Infarctul Miocardic

CUPRINS:

Capitolul 1-Parte teoretica:

Motivatie

Notiuni de anatomie si fiziologie umana

Infarctul de miocard acut

Definitie

Etiopatogenie

Simptomatologie

Tratament

Capitolul 2-Parte practica:

2.1 Prezentarea cazului clinic

2.2 Concluzii generale asupra lucrarii

Lista abrevieri

Bibliografie

Capitolul 1: Partea teoretica

Motto: “Păzeste-ti inima mai mult decât

orice, căci din ea ies izvoarele vietii.”

(Prov.4:23)

Motivatie:

Bolile cardiovasculare, reprezinta cea mai frecventa cauza de deces in Romania, iar decesul prin infarctul de miocard acut, reprezinta aproximativ 20% din totalul deceselor. Un management corect al acestor cazuri, poate avea ca rezultat o reducere a mortalitatii sau ar putea mari sansele de recuperare, imbunatatirea starii de sanatate si a vietii supravietuitorilor, scaderea ratei insuficientei cardiace postinfarct. Asistentii medicali, au un rol major in acordarea primului ajutor in caz de infarct de miocard acut, iar deciziile lor pot influenta rata supravietuirilor, dar si starea de sanatate a pacientilor care depasesc faza acuta.

De foarte multe ori, primul cadru medical care intra in contact cu un bolnav, care sufera un sindrom coronarian acut, este asistentul medical si de aceea el trebuie sa aiba cunostinte temeinice despre simpomatologia, diagnosticul, conduita terapeutica si planul de recuperare al acestor pacienti. Acestea fiind spuse vom trece la tratarea principalelor capitole ale acestei lucrari.

1.2 Notiuni de anatomie si fiziologie umana

Inima este un organ musculo-cavitar. Este formata din doua cavitati asezate superior, numite atriul drept si atriul stang, si din doua cavitati dispuse inferior numite ventriculul drept si ventriculul stang. Prezinta pentru descriere trei fete numite, dupa raporturile principale, sterno-costala, pulmonara(in raport cu plamanul stang) si diafragmatica .Cordul are un varf orientat inferior si o baza orientata superior. Are si o margine numita margine dreapta. Atriile sunt separate de ventriculi prin santul coronar.Ventriculul este intrerupt anterior de originea arterelor mari (trunchiul pulmonar si artera aorta). Ventriculii sunt separati intre ei prin santurile interventriculare anterior si posterior. Fiecare atriu prezinta o prelungire “in fund de sac” numita urechiusa sau ( auricul). Aceasta incadreaza arterele mari de la baza cordului, formand un ansamblu numit “corona cordis”.

Cavitatile inimii. Atriile sunt separate intre ele prin septul interatrial, iar ventriculii prin septul interventricular. Atriile pot fi separate de ventriculi printr-un plan transversal numit planul ventil al inimii. In acest plan se gasesc inele fibroase, care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept si stang si separa, de fapt, atriul de ventricul. In atriul drept se deschid orificiile venelor cava superioara si inferioara si orificiul sinusului coronar.

Este tapetat pe aproape jumatate din suprafata cu muschi pectinati . Pe septul interatrial se gaseste o depresiune numita fosa ovala.

Inferior in atriul drept se observa orificiul atrio-ventricular drept marginit de valve tricuspida.In viata intrauterina fosa ovala este in mod normal deschisa si se numeste fereastra ovala. Persistenta ferestrei ovale dupa nastere reprezinta o comunicare patologica intre “inima dreapta” care vehiculeaza sange neoxigenat, si “inima stanga” care transporta sange oxigenat. In atriul stang se deschid orificiile celor patru vene pulmonare, doua drepte si doua stangi. In partea inferioara este orificiul atrio-ventricular stang bicuspid sau mitral. La interiorul ambelor cavitati se vad mici orificii prin care se deschid venele mici ale inimii.Ventriculul drept comunica cu atriul drept prin orificiul tricuspid. Pentru fiecare valvula a acestui orificiu, exista in ventriculul drept cate un muschi alungit proeminent in cavitate, numit muschi papilar. De pe varful acestor muschi se intind pana la marginea libera a cuspidei corespunzatoare asa-numitele corzi tendinoase. Acestea nu permit valvulelor sa se rasfranga in atrii in timpul contractiei ventriculare. Restul peretelui ventricular este tapetat cu fascicule muscular dispuse nesistematizat, numite trabecule. Acestea proemina fata de peretele ventricular si au rolul de a mari suprafata de contact cu sangele. Din ventriculul drept pleaca superior trunchiul pulmonar. El incepe la nivelul orificiul trunchiului pulmonar, prevazut cu trei valvule in forma de cuib de randunica, numite valvule semilunare.

Ventriculul stang comunica cu atriul stang prin valve mitrala. In acest ventricul exista doi muschi papilari legati prin corzi tendinoase de cuspidele corespunzatoare.Si aici exista trabecule musculare dispuse in retea. Din partea superioara a ventriculului pleaca aorta ascendenta, care incepe la nivelul orificiul aortic prevazut cu trei valvule.

STRUCTURA INIMII.

Masa musculara cardiaca poarta numele de miocard.Acesta este acoperit la exterior de epicard si la interior, de endocard. Endocardul este un epiteliu unistratificat, care se continua la nivelul orificiilor arteriale si venoase cu tunica intima a vaselor care vin sau pleaca din inima. Este asezata pe un strat de tesut conjunctiv subendocardic care contine numeroase terminatii nervoase. Scheletul fibros al inimii este suportul conjuctiv fibros care se insera pe fibrele miocardului. Este format de partea superioara, membranoasa, a septului interventricular si de inele fibroase, care limiteaza orificiile atrio-ventriculare si ale arterelor pulmonara si aorta. Miocardul nu este uniform repartizat de-a lungul peretelui cardiac. Astfel peretii atriilor sunt mai subtiri decat cei ai ventriculilor, iar peretele ventriculului drept este mai subtire decat al celui stang. Miocardul este format din tesut muscular de tip adult si din tesutul nodal (excito-conductor). Miocardul de tip adult, care reprezinta cea mai mare parte, are fibrele dispuse in trei straturi si orientate longitudinal si circular. El are rol in executarea contractiei, iar celulele sale se numesc miocite de lucru.

Tesutul nodal este format din miocite de tip embrionar care pot genera si conduce impulsul nervos.Acest tesut formeaza sistemul excito-conductor organizat astfel:

Nodulul sino-atrial Keith-Flack se gaseste in atriul drept subepicardic, langa orificiul venei cave superioare.El genereaza stimuli electrici cu frecventa de 72/minut si conduce intreaga activitate cardiaca.

Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara este situata la baza septului inter-atrial pe partea dreapta.Intre cei doi noduli nu exista o legatura directa cu structura excito-conductoare. Stimulul electric emis din nodulul subatrial ajunge la nodulul atrio-ventricular din aproape in aproape prin intermediul miocitelor de lucru.

3. Fasciculul atrio-ventricular Hiss este singura cale de comunicare electrica intre atrii si ventricule. Pleaca de la nodulul atrio-ventricular si coboara pe partea dreapta a septului interventricular.El se imparte intr-o ramura dreapta pentru ventriculul drept si o ramura stanga, care strabate septul interventricular ajunge in ventriculul stang si se bifurca intr-o ramura anterioara si una posterioara subendocardic.

Reteaua Purkinje este reprezentata de totalitatea terminatiilor nervoase in care se impart ramurile fasciculului Hiss. Fibrele acestei retele sunt in contact cu miocitele de lucru

Ciclul cardiac.

Circulatia intracardiala.

In planul longitudinal atriile si ventriculele sunt separate prin septul interatrial si septul interventricular. Fiecare atriu comunica cu ventriculul de aceeasi parte prin orificiile atrioventriculare, prevazut cu valve. In atriul drept se deschid venele cave (superioara si inferioara) si sinusul coronarian (care dreneaza venele coronariene). Prin orificiul atrioventricular drept, prevazut cu valve tricuspida, atriul drept comunica cu ventriculul drept unidirectional. In atriul stang se deschid cele 4 vene pulmonare. Prin orificiul atrioventricular stang, prevazut cu valva bicuspida sau mitrala, atriul stang comunica unidirectional cu ventriculul stang. Putem spune ca inima este impartita in doua jumatati: stanga ce contine sange cu oxigen si dreapta care contine sange cu dioxid de carbon. Din ventriculi pornesc cele doua artere mari, artera aorta din ventriculul stang si artera pulmonara din ventriculul drept. La baza acestor doua artere se afla valvulele sigmoide sau semilunare. Aparatul valvular al inimii este acela care imprima un sens obligatoriu circulatiei intracardiace a sangelui: vene – atrii – ventricule – artere.

Ciclul cardiac.

Succesiunea unei contractii – sistola si a unei relaxari cardiace – diastola, constitutie ciclul sau revolutia cardiaca. Durata ciclului cardiac este de 0,8 secunde la un ritm de 70 de contractii/minut. Datorita intarzierii propagarii stimulului prin nodulul atrio – ventricular exista un asincronism intre sistola atriala sic ea ventriculara – sistola atriilor precede cu 0,1 secunde pe cea a ventriculelor.

Sistola atriala dureaza 0,1 secunde. Contractia atriilor determina trecerea sangelui in ventricule asigurand umplerea acestora cu 30 % din sangele continut in atrii, dupa care atriile intra in diastole. In timpul sistolei atriale ventriculele sunt in diastole. Valvele atrio – ventriculare sunt deschise. Sangele nu reflueaza din atria in venele cave deoarece la orificiile lor de varsare exista fibre circulare miocardice, care le inchid.

Diastola atriala dureaza 0,7 secunde. In parallel si corespunzator inceputului diastole atriale are loc sistola ventriculara.

Sistola ventriculara urmeaza dupa sistola atriala si dureaza 0,3 secunde. Este determinate de potentialul de actiune transmis de la nodulul sinoatrial la cel atrioventricular si prin fasciculul His si reteaua Purkinje la miocardul ventricular.

Se desfasoara in doua faze. In faza izovolumetrica, se realizeaza punerea sub tensiune a fibrelor miocardice, asociata cu cresterea usoara a presiunii intraventriculare, ceea ce determina inchiderea valvelor atrioventriculare. In acest moment se produce zgomotul sistolic (Z1). In a doua faza ( de ejectie ) ventriculul fiind o cavitate complet inchisa, presiunea intraventriculara continua sa creasca, depasind presiunea din aorta si din trunchiul arterei pulmonare. Ca urmare are loc deschiderea valvulelor semilunare de la baza acestor vase si expulzarea sangelui in ele.

Diastola ventriculara dureaza 0,5 secunde. Cand presiunea intraventriculara scade devenind inferioara celei din arterele mari are loc inchiderea valvulelor semilunare ( zgomotul diastolic – Z2) care impiedica reintoarcerea sangelui in ventricule. Scaderea in continuare a presiunii intraventriculare sub valoarea celei atriale, determina deschiderea valvelor atrioventriculare. Urmeaza faza de umplere, pasiva a ventriculelor, cu sange provenit din atrii, in proportie de 70 %.

Diastola generala dureaza 0,4 secunde. Atriile si ventriculele se relaxeaza. La sfarsitul acestei faze are loc sistola atriala a ciclului cardiac urmator.

Durata fiecarui ciclu cardiac, variaza in functie de frecventa cardiac cu care este in raport invers proportional; ( exemplu la un ritm de 40 contractii pe minut, durata ciclului cardiac este de 1,5 secunde). Cresterea frecventei cardiace se numeste tahicardie, iar scaderea frecventei cardiace, bradicardie.

Paramentrii functionali ai activitatii cardiace. Activitatea ritmica a inimii ca dubla pompa aspiratoare – respingatoare poate fi exprimata prin o serie de parametrii functionali precum: frecventa cardiac, debit sistolic, debit cardiac, travaliu cardiac.

Frecventa cardiaca reprezinta numarul de cicluri cardiace ( contractii – relaxari) realizat de inima pe minut.

Debitul sistolic (Ds) – cantitatea de sange expulzat de ventricule la fiecare sistola ( 70 – 90ml ).

Debitul cardiac (Dc) – cantitatea de sange expulzata de inima intr – un minut; reprezinta produsul dintre debitul sistolic ( Ds ) si frecventa cardiac (Fc) pe minut.

Debitul cardiac creste in timpul efortului muscular, al sarcinii, al febrei si scade in timpul somnului.

Travaliul cardiac – lucrul mechanic efectuat de inima intr-o anumita perioada de timp si este de aproximativ 86 gr/m pentru fiecare sistola a ventriculului stang si de aproximativ 1/5 din aceasta valoare pentru ventriculul drept.

Ciclul cardiac este insotit de manifestari mecanice, acustice si electrice.

Manifestarile mecanice sunt:

socul apexian, care se percepe ca o “lovitura” a varfului inimii, in timpul sistolei, in spatial V intercostal stang;

pulsul arterial reprezinta expansiunea sistolica a peretilor arterelor, produsa de variatia de volum arterial din timpul expulziei sangelui din inima.

Unda pulsatila reprezinta transport de energie. Ea se propaga cu o viteza de 5m/s, de 10 ori mai repede decat unda sanguine care reprezinta transport de materie. Prin inregistrarea undei pulsatile se obtine un grafic characteristic numit sfigmograma. Pulsul are unele caractere pe care medicul le poate interpreta, obtinand astfel informatii asupra activitatii cardiace si a starii peretilor vasculari.

Manifestarile acustice sunt reprezentate de cele doua zgomote cardiace:

Zgomotul sistolic, prelungit si cu tonalitate joasa, este produs de inchiderea valvelor atrio – vetriculare in timpul sistolei ventriculare.

Zgomotul diastolic, scurt si ascutit, este consecinta inchiderii valvulelor semilunare de la baza aortei si arterei pulmonare, in timpul diastole ventriculare.

Manifestarile acustice se datoreaza vibratiilor sonore produse in timpul ciclului cardiac.

Manifestarile electrice ale inimii se apreciaza prin EKG, care reprezinta inregistrarea grafica a succesiunii fenomenelor electrice care au loc in miocard ( variatiile potentialelor electrice din timpul ciclului cardiac ). Inima genereaza current electric. In diastola fibrele musculare cardiace sunt incarcate cu sarcini positive la exteriorul membrane si negative la interior (polarizare de repaus ). In sistola polaritatea membrane se inverseaza, exteriorul devenind negativ fata de interior ( depolarizare ).

Regiunea de inima care intra in activitate devine negative in raport cu zonele aflate inca in repaus. Diferentele de potential electric intre aceste regiuni se transmit pana la suprafata corpului si pot fi culese cu ajutorul unor electrozi aplicati pe piele, care masoara diferenta de potential in trei situatii:

Intre bratul stang si bratul drept,

Intre bratul drept si piciorul stang,

Intre bratul stang si piciorul stang.

Vascularizatia inimii.

Vascularizatia arteriala. Cordul primeste sange oxigenat prin intermediul a doua artere coronare, care pleaca din prima parte a aortei ascendente numita bulbul aortic. Artera coronara stanga dupa un traiect de 1 cm, se imparte in doua ramuri:

-artera interventriculara anterioara, care coboara in santul interventricular anterior;

-artera circumflexa coronara, care merge in partea stanga a santului coronar.

Artera coronara dreapta, intra in partea dreapta a santului coronar.

Toate arterele se termina pe fata diafragmatica a inimii. Ultimele ramificatii ale vaselor coronare sunt de tip terminal; adica reprezinta unica sursa de vascularizatie a unui teriotoriu de miocard. Aceasta explica de ce, in obstructia ramurilor arteriale coronare, teritoriul muscular deservit de ele, neavand alta sursa de vascularizatie se necrozeaza producandu-se infarctul miocardic. In realitate intre vasele coronare pot exista anastomoze, dar de calibru mic si ineficiente practice.

Vascularizatia venoasa. Cea mai mare vena a inimii se numeste sinusul coronar si se gaseste in partea diafragmatica a santului coronar.Se deschide in atriul drept. Preia prin afluentii sai 60% din sangele venos al inimii.In sinusul coronar se deschid venele:

-vena mare a inimii, care vine din santul interventricular anterior, trece prin partea stanga a santului coronar si se deschide in partea stanga a sinusului

-vena medie a inimii, care vine din santul interventricular posterior

-vena mica a inimii, care vine din partea dreapta a santului coronar si se varsa in partea dreapta a sinusului venos.

Aproximativ 40% din sangele venos al cordului este preluat de venele anterioare si venele mici ale cordului. Acestea se deschid prin mici orificii in toate cavitatile inimii.

Sistemul Circulator.

Acest sistem poate fi comparat cu o retea imensa de vase comunicante prin care sangele este pus in miscare datorita fortei de pompa aspiro-respingatoare a inimii. Aceasta retea vasculara poate fi sistematizata in doua teritorii distincte:

Marea circulatie, in care sangele oxigenat pleaca din ventriculul stang, este transportat prin artere la organe si tesuturi unde pierde oxigenul la nivelul retelei de capilare. Sangele neoxigenat se intoarce prin vene la inima in atriul drept.

Mica circulatie, in care sangele neoxigenat pleaca din ventriculul drept, ajunge prin arterele pulmonare in plamani, se oxigeneaza la nivelul retelei de capilare si se intoarce prin venele pulmonare la inima in atriul stang.

GENERALITATI PRIVIND STRUCTURA VASELOR.

Tipurile de vase din care este format sistemul circulator sunt:

Arterele, care transporta sange oxigenat (exceptie arterele pulmonare care transporta sange neoxigenat). Dupa calibrul si tesutul predominant in tunica medie, arterele pot fi:

-artere mari (elastice);

– artere mijlocii (musculo-elastice);

-artere mici sau arteriole (musculare)

Strcutura arterelor:au peretele format din mai multe tunci: tunica intima la interior, reprezentata de un epiteliu (endoteliu); tunica medie este formata din fibre musculare si elastice in cantitati si in proportii variate; tunica externa (adventicea) formata din tesut conjunctiv, vasa vasorum si fibre nervoase vegetative dispuse in retea in jurul arterei.

Capilarele. Sunt vase de calibru foarte mic cu peretele foarte subtire, format numai din endoteliu.Capilarele fac legatura intre arteriole si venule.

Venulele.Aduna sange din reteaua de capilare, se continua cu venele.

Venele.Transporta sange neoxigenat(cu exceptia venelor pulmonare sange oxigenat). Peretele lor este mai subtire decat cel arterial, iar diametrul este mai mare decat al arterelor. Venele sunt de culoare albastra si nu au puls. Au structura asemanatoare cu arterele, dar tunicile medie si externa sunt mult mai subtiri.

SISTEMUL VASCULAR AL MARII CIRCULATII

Artera aorta are originea in ventriculul stang, la nivelul orificiului aortic. Are trei parti: aorta ascendenta, crosa aortei si aorta descendenta. Se termina in abdomen, unde se imparte in arterele iliace commune dreapta si stanga.

Aorta ascendenta are prima parte dilatata numita bulbul aortic. De aici pleaca arterele coronare.

Crosa (arcul aortic) inconjoara superior pediculul pulmonar stang. Se termina la nivelul ligamentului arterial, acesta se formeaza prin fibrozarea canalului arterial, care leaga viata intrauterina artera pulmonara stanga de artera aorta. Din arcul aortic se desprind in ordine: trunchiul brahio-cefalic (care se imparte in artera subclavie dreapta si carotida comuna dreapta), artera carotida comuna stanga si artera subclavie stanga.

Aorta descendenta are doua mari segmente:toracic si abdominal. Aorta toracica se termina la nivelul vertebrei T12 unde strabate diafragma, coboara prin torace, cuprinsa intre esofag (anterior) si coloana vertebrala (posterior). Are ramuri parietale: arterele intercostale 3-11, arterele subcostale si arterele diafragmatice superioare. Are si ramuri pentru viscerele toracice: artere bronsice,esofagiene,pericardice si mediastinale.

Aorta abdominala se termina la nivelul vertebrei L5, unde se bifurca, are un traiect retroperitoneal si este situata anterior de coloana vertebrala si la stanga venei cave inferioare. Ramuri:artere diafragmatice inferioare-dreapta si stanga; trunchiul celiac care se imparte in artera gastrica stanga, artera hepatica comuna si artera splenica, arterele suprarenale mijlocii, arterele renale, artera mezenterica superioara, artere genitale(ovariene sau testiculare), patru artere lombare de fiecare parte; artera mezenterica inferioara si artera sacrala medie.

Arterele iliace commune dreapta si stanga sunt ramurile terminale ale aortei abdominale. Se termina dupa 4-5 cm, anterior de articulatiile sacro-iliace. Aici se divid in arterele iliaca interna si externa.

Artera iliaca externa strabate spre interior fosa iliaca si paraseste pelvisul, posterior de jumatate de ligamentul inghinal. De aici se continua cu artera femurala.Ramuri:artera circumflexa iliaca profunda si artera epigastrica inferioara.

Artera iliaca interna coboara pe peretele lateral al pelvisului. Dupa 3-5 se imparte in ramuri:

ramuri parietale: artera rusinoasa interna, artera iliolombara, artera sacrala laterala, obturatoare, fesiera inferioara si fesiera superioara.

ramuri viscerale: artera ombilicala, artere vezicale, artera ductului deferent, artera vaginala,artera uterine si artera rectal medie.

INFARCTUL DE MIOCARD ACUT

1.3.1 Definitie

Infarctul miocardic este o zona de necroza ischemica a miocardului,produsa prin oblitierea unei ramuri coronariene.

1.3.2 ETIOPATOGENIE:

Aproape toate infarctele de miocard acut sunt rezultatul aterosclerozei arterelor coronare; o placa de aterom care se ulcereaza precipita tromboza locala cu ocluzia lumenului coronarian. Factorii precipitanti ai evenimentului acut, identificabili la unele cazuri, pot fi: efortul fizic intens si prelungit, stresul psihic, interventiile chirurgicale, accidental vascular cerebral. Cauze rare ale infarctului de miocard sunt arterita coronariana, spasmul coronarian prelungit, disectia de aorta ascendenta, embolia coronariana in cadrul endocarditei bacteriene subacute sau prin mobilizarea trombilor intracavitari preexistenti, hipercoagulabilitatea de cauza hematologica.

1.3.3 SIMPTOMATOLOGIE:

Semnele prodromale apar la aproximativ jumatate din pacientii cu infarct de miocard acut si constau intr-un angor instabil aparut cu cateva zile sau ore inaintea debutului infarctului de miocard. Durerea precordiala reprezinta elemental dominant si essential pentru diagnostic. Durerea se localizeaza retrosternal sau precordial, are caracter constrictiv, iradiaza in tot toracele, umarul stang, brate, mandibula , uni sau bilateral; durata este peste 30 de minute, obisnuit cateva ore, nu cedeaza la nitroglicerina. Pot exista si localizari atipice ale durerii: brate, spate, mandibula, occiput, epigastru. Intensitatea durerii este de obicei mare, dar poate fi moderata sau chiar absenta mai ales la diabetic, varstnici, si in perioada post operatorie. Alte semne clinice pot insoti durerea sau pot reprezenta singurele manifestari in cazul infarctului de miocard indolor.

Manifestarile digestive; greata, varsaturi, sughit, diaree, pot devia atentia spre o patologie abdominala, motiv pentru care e prudent ca la orice pacient cu asemenea simptome, mai ales daca prezinta si factori de risc coronarian, sa efectueze o electrocardiograma. Oboseala accentuata brusc instalata, anxietatea, sincopa, paloarea si transpiratiile profuse trebuie sa constituie de asemenea semnale de alarma. Edemul pulmonar acut si embolia cerebrala sau periferica reprezinta complicatii ale infarctului de miocard, dar pot apare si ca eveniment dominant prin severitatea prezentarii clinice.

MODIFICARI ELECTROCARDIOGRAFICE.

Aspectul EKG poate fi normal sau neconcludent in primele minute sau chiar ore de la debutul simptomatologiei, astfel incat e necesar sa se studieze inregistrarile EKG in dinamica si eventual comparativ cu un traseu de referinta anterior. Semnele clasice ale infarctului de miocard acut sunt: unda Q patologica de necroza, supradenivelarea segmentului ST si unda T negative, elevarea segmentului ST reprezinta baza diagnosticului precoce, deoarece apare mai repede decat unda Q si e mai specifica decat modificarile undei T. Caracteristicile pentru infarctul de miocard in primele ore-zile este si evolutivitatea aspectului ST-T pe EKG: unde T initial inglobata in segmentul ST incepe sa se negativeze dupa cateva ore, iar dupa cateva zile ST revine la linia izoelectrica, unda Q care persista de obicei ca marker al unui infarct de miocard vechi.

Alte expresii de EKG ale IMA, mai putin tipice, sunt blocul de ramura stanga sau sub denivelarea ST importanta cu T negativ, amplu, simetric modificari aparute recent, ce se mentin peste 6 ore, asa numitul infarct nonQ. Zona infarctului se poate stabili in functie de derivatiile EKG unde modificarile sunt cel mai bine exprimate; prezenta supradenivelarii ST difuze, in toate derivatiile, ridica suspiciunea de pericardita.

Modificari enzimatice. Din celulele miocardice necrozate in infarctul de miocard acut se elibereaza in circulatie enzime ce pot fi dozate prin reactii chimice specifice. Nivelul foarte crescut al acestor enzime poate insemna necroza extinsa sau poate surveni in caz de reperfuzie spontana, dupa trombolitice sau angioplastie coronariana.

Creatinkinaza(CK) depaseste limita normala la cateva ore dupa debutul infarctului de miocard acut, atinge maximul la 12-24 ore si revine la normal in 3-4 zile. Specifica miocardului, deci cu mai putine cresteri fals positive, este izoenzima CK-MB a carei dozare reprezinta la ora actuala, in tarile cu nivel ridicat al asistentei medicale, cel mai larg utilizat test pentru diagnosticul infarctului de miocard acut.

Lactidehidrogenaza(LDH) creste la 1-2 zile dupa infarctul de miocard acut, atinge maximul la 3-6 zile si revine la normal dupa 1-2 saptamani. Dozarea LDH este utila cand bolnavul s-a prezentat la peste 24 ore de la debutul durerii.

DIAGNOSTIC POZITIV.

Diagnosticul pozitiv al infarctului de miocard acut se face pe criterii clinice (durere tipica), electrocardiografice si enzimatice. Prezenta a 2 din cele 3 categorii de criteria diagnostic e suficienta pentru confirmarea infarctului de miocard acut.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL.

Cele mai frecvente cauze de durere toracica anterioara pot pune probleme de diagnostic diferential cu infarct de miocard acut. Sunt fie afectiuni ale altor aparate si sisteme; locomotor, pleuropulmonar, digestive, discutate la “Angorul stabil”, fie boli cardiovasculare, ale caror particularitati sunt rezumate in cele ce urmeaza:

Angina instabila se prezinta cu durere precordiala recurenta si prelungita, cu raspuns slab la nitroglicerina; EKG poate prezenta modificari ST-T tranzitorii, mai frecvent ST subdenivelat cu T negativ; lipsesc manifestarile EKG tipice infarctului de miocard acut si saltul enzimatic.

Pericardita produce durere retrosternala prelungita insotita de frecatura pericardica si supradenivelare ST pe EKG, dar modificarile sunt difuze, prezente in toate derivatiile, unda Q si cresterea enzimatica sunt absente. Se insoteste deseori de febra chiar de la debut, durerea se accentueaza in inspir si diminua in pozitia aplecat inainte. Ecocardiografia precizeaza diagnosticul prin evidentierea lichidului pericardic.

Disectia de aorta toracica poate simula un infarct de miocard acut prin durerea violent aparuta brusc; in favoarea diagnosticului de disectie de aorta pledeaza iradierea posterioara sau spre membrele inferioare a durerii,

Inegalitatea pulsului la arterele radiale si/sau femurale, aparitia unui suflu de insuficienta aortic,lipsa modificarilor EKG in dinamica si a cresterii enzimatice.

TRATAMENT.

Soarta bolnavului cu infarct de miocard acut se

hotaraste, in mare masura, in primele 4-6 ore de la debutul durerii. Este deci important ca pacientii cu risc de accident coronarian acut; anginosi, cu infarct de miocard acut in antecedente, cu factori multipli de risc coronarian, sa fie informati asupra simptomelor de infarct de miocard acut si sa solicite cat mai precoce asistenta medicala.

Tratamentul infarctului de miocard acut in etapa prespitaliceasca. In caz de stop cardiac; puls carotidian absent, zgomote cardiace absente, se cheama ajutoare si se incepe imediat resuscitarea primara: respiratie si masaj cardiac, in asteptarea sosirii defibrilatorului. Majoritatea aritmiilor letale, sunt potential letale: fibrilatie ventriculara, tahicardie ventriculara apar in primele 1-2 ore de la debut cand pacientul este inca in afara spitalului. Combaterea durerii se face cu analgetice uzuale (metamiazol 1 g intravenos sau intramuscular) sau la nevoie cu opiacee: morfina 2-8 mg intravenos sau subcutan repetat la 5-15 min pana la calmarea durerii sau aparitia reactiilor adverse (hipotensiune, depresie respiratorie, varsaturi). Nu se va administra bolnavilor cu tensiunea arterial sub 100 mmHg. Anxietatea se contracareaza cu sedative (diazepam 5-10mg parenteral)

Nitroglicerina tableta sau spray sublingual se administreaza pacientilor cu tensiunea arteriala de cel putin 100 mmHg, avand rol in limitarea zonei de necroza si combaterea durerii. Aspirina in doza unica de 1 tableta, cu rol antiagregant, este indicata doar pacientilor cu ulcer activ sau sangerare digestiva in ultimul an.

TRATAMENTUL INFARCTULUI DE MIOCARD ACUT IN SPITAL.

Pacientul este plasat plasat pentru primele 24-36 de ore (sau mai mult in cazurile cu complicatii) intr-o unitate de terapie intensiva coronariana unde exista posibilitatea monitorizarii permanente a EKG si cel putin intermitente a tensiunii arteriale. In aceasta perioada se va mentine repausul absolut la pat, urmand apoi reluarea treptata a mobilizarii .Oxigenoterapia si administrarea nitroglicerinei in perfuzie sunt utile pana la cedarea dureri. Se continua combaterea durerii si anxietatii cu medicamente enumerate la tratamentul prespitalicesc. Betablocantele se vor administra tuturor bolnavilor care nu au contraindicatii, din primele ore ale infarctului de miocard acut; ele diminueaza consumul de oxigen miocardic limitand astfel aria de necroza. Tromboliza farmacologica are ca obiectiv liza trombului intracoronarian cu reluarea fluxului sanguin in zona de infarct, ceea ce duce la ameliorarea semnificativa a prognosticului atat imediat (terapia trombolitica asociata cu aspirina asigura diminuarea mortalitatii intraspitalicesti cu 30-50%) cat si pe termen lung. Metoda este aplicabila daca prezentarea s-a facut in primele 6 ore de la debut. Indicatia de tratament se pune pe baza prezentei durerii anginoase tipice de peste 30 minute si a supradenivelarii ST. Respectarea contraindicatiilor( traumatisme sau interventii chirurgicale recente, accident vascular cerebral in antecedente, ulcer activ sau care a sangerat in ultimul an, hipertensiune arteriala necontrolata sau suspiciunea de disectie aortica, diateze hemoragice, resuscitare prelungita recenta) asigura minimizarea frecventei complicatiilor hemoragice, dintre cele mai periculoase sunt cele intracerebrale.

Preparatele trombofibrinolitice mai frecvent utilizate sunt streptokinaza si activatorul tisular al plasminogenului (alteplaza). In centrele dotate cu facilitate pentru cateterism cardiac de urgenta, o alternative la tromboliza farmacologica o reprezinta angioplastia coronariana de prima intentie.Din motive de accesibilitate, in majoritatea cazurilor metoda ramana insa rezervata pacientilor la care tromboliza medicamentoasa e contraindicata sau a fost ineficienta, bolnavii prezentand angor postinfarct sau avand testul de efort pozitiv pentru ischemie la 3 saptamani dupa infarct.

Anticoagulantele (Heparina) se administreaza in toate infarcte de miocard acut fara risc hemoragic, pe perioada imobilizarii absolute, cu scopul de a mentine permeabilitatea coronariana obtinuta prin tromboliza farmacologica sau prin angioplastie si a preveni accidentele embolitice, rata perfuziei se ajusteaza in functie de parametrii coagularii.

Tratamentul complicatiilor.Tulburarile de ritm si de conducere sunt prezente la toti bolnavii cu infarct de miocard acut, dar nu toate necesita tratament (de exemplu extrasistole atriale si extrasistole ventriculare izolate, blocul atrioventricular de grad I). 80% din cazurile de fibrilatie ventriculara apar in primele 12 ore de la debut, exceptand fibrilatia ventriculara terminala din socul cardiogen. Prognosticul fibrilatiei ventriculare primitive e bun daca aritmia a aparut in perioada de monitorizare si socul electric extern s-a aplicat imediat, fara a irosi timpul cu initierea manevrelor de resuscitare.

Complicatiile hemodinamice ale infarctului de miocard acut sunt reprezentate de insuficienta de pompa ce apare in necrozele miocardice intinse sau secundar complicatiilor mecanice si se poate manifesta ca staza pulmonara, cu dispnee, ortopnee, raluri de staza, pana la edem pulmonar acut; tratamentul consta in administrarea de diuretice si vasodilatatoare parenteral si inhibitori ai enzimei de conversie oral.

O alta forma de exprimare clinica a insuficientei de pompa o constituie sindromul de debit cardiac mic cu hipotensiune sub 90 mmHg si fenomene de hipoperfuzie sistemica: alterarea statusului cerebral, oligurie, extremitati palide, reci, tablou ce corespunde socului cardiogen. Aceasta complicatie severa necesita plasarea unui cateter pentru monitorizarea presiunii din capilarul pulmonar si administrarea de fluide si amine simpatomimetice (dopamine, dobutamina) in perfuzie. Combinatia intre staza pulmonara de diverse grade si sindromul de debit cardiac mic este posibila, cea mai dramatica maifestare si cu mortalitatea cea mai mare constituind-o edemul pulmonar acut cu soc cardiogen.

Complicatiile mecanice ale infarctului de miocard. Ruptura de perete liber ventricular se manifesta clinic prin tamponada cu insuficienta cardiac dreapta acuta si soc, urmat de disociatie electromecanica; mortalitatea este aproape de 100%, cu exceptia cazurilor la care se reuseste interventia chirurgicala de corectie cat mai curand dupa stabilirea diagnosticului. Ruptura de sept interventricular si ruptura de muschi papilar cu insuficienta mitrala acuta se manifesta clinic prin aparitia unui suflu intens holosistolic si a insuficientei biventriculare. Diagnosticul se precizeaza cu ajutorul ecocardiografiei cu Doppler color si a cateterismului. Pentru stabilizarea hemodinamica pana la operatie se recurge la inotrop pozitive si diuretice sub controlul presiunii din capilarul pulmonar.

Trombozele intracavitare. Formarea de trombi aderenti la endocardul ventricular e mai frecventa in infarctele de mari si reprezinta un indiciu de prognostic prost. Tratamentul anticoagulant cu heparina din primele zile ale infarctului de miocard acut se va continua cu anticoagulante orale 3-6 luni sau nedefinit daca s-a produs déjà o embolie sistemica.

Capitolul 2-Parte practica

2.1 Prezentarea cazului clinic

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:

Carne slaba de pui, vita, peste;

Orez;

Mamaliga;

Branzeturi slabe, desarate;

Bauturi nealcoolizate;

Paste fainoase, paine de grau, secara, cartofi, fasole, anumite fructe permise in diabet, toate acestea cantarite.

Alimente interzise:

Carne grasa sau alte grasimi animale;

Dulciuri, zahar, sucuri cu zahar;

Alcool sau bauturi alcoolizate;

Energizante/excitante;

Pepene rosu, banane si alte fructe cu continut crescut in zaharuri.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Nu se stie alergica la medicamente.

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

CONCLUZII GENERALE

Fisa tehnica

PUNCTIA VENOASA:

Definitie:

Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de punctie.

Scop:

explorator

recoltarea sangelui pentru examene de laborator: biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice.

terapeutic

– administrarea unor medicamente sub forma injectiei si a perfuziei intravenoase,

– recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale,

– executarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui

– sangerare 300-500 ml in edemul pulmonar acut, hipertensiune arteriala.

Locul punctiei.

Materiale:

de protectie

– perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama, aleza,

– instrumentar si materiale sterile – ace de 25 – 30 mm, diametrul de 6/10, 7/10, 10/10 mm ( in functie de scop), pense, manusi chirurgicale, tampoane.

– alte materiale: garou sau banda Esmarch, eprubete uscate si etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala ( materialele se vor pregati in functie de scopul punctiei)

Pacientul:

Pregatirea psihica- se informeaza asupra scopului punctiei

Pregatirea fizica – pentru punctia la venele bratului, antebratului:

-se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient cat si pentru persoana care executa punctia ( decubit dorsal)

– se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului.

– se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima

– se dezinfecteaza tegumentele

– se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei,

strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera,

– se recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele devenind astfel

turgescente.

Executarea punctiei:

Asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza vizavi de bolnav:

-se fixeaza vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos a tesuturilor vecine,

– se fixeaza seringa, gradatiile fiind orientate in sus, acul atatsat cu bizoul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor,

– se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul – in directive oblica ( unghi de 30 de grade ), apoi peretele venos – invingandu-se o rezistenta elastic, pana cand acul inainteaza in gol.

– se schimba directia acului 1-2 cm in lumenul venei,

– se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui, perfuzie.

– in caz de sangerare, se prelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena care se introduce in vasul collector, garoul ramanand legat pe brat,

– se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului si a pumnului,

– se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se retrage brusc acul

– se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie vertical.

Ingrijirea ulterioara a pacientului:

-se face toaleta locala a tegumentului,

– se schimba lenjeria daca este murdara,

– se asigura o pozitie comoda in pat,

– se supravegheaza pacientul.

Pregatirea sangelui pentru trimiterea la laborator:

-se face imediat.

Reorganizarea.

ACCIDENTE: INTERVENTIILE

ASISTENTEI.

-Hematom ( prin – se retrage acul si se comprima locul punctiei

infiltrarea sangelui 1-3 minute.

in tesutul perivenos)

-Strapungerea venei – se retrage acul in lumenul venei

(perforarea peretelui opus)

2.2 Concluzii generale asupra lucrarii

Lucrarea are doua parti principale, partea teoretica unde este expusa anatomia si fiziologia sistemului circulator, infarctul de miocard – definitie, etiopatogenie, diagnostic, tratament, recuperare, si partea practica in care se face prezentarea unui studiu de caz, reprezentat de o pacienta cu infarct de miocard acut, care necesita cateva interventii terapeutice de inalta performanta, dar si unele uzuale. In prezentarea acestui caz m-am folosit de cunostintele acumulate in cei trei ani de studiu teoretic si practic, de abilitatile pe care mi le-am insusit prin observarea evolutiei starii de sanatate a pacientilor prin evaluarea nevoilor fundamentale ale acestora in orele de pregatire practica.

Aceasta lucrare este inclinata spre partea practica reprezentata de aportul personal – studiul clinic care reprezinta 65%, iar partea teoretica 35%.

Studiul clinic m-a ajutat sa inteleg mai bine ca pe cat de important este aportul tratamentului medicamentos si chirurgical pe atat de important este tratamentul recuperator si de intretinere, nursingul din spital si continuarea lui la domiciliu, pentru imbunatatirea starii de sanatate si al nivelului vietii pacientilor si redarea lor ca membri activi ai societatii.

Respectand un stil de viata echilibrat se pot preveni multe afectiuni patologice, in cazul nostru infarctul de miocard acut, care la ora actuala reprezinta cea mai frecventa cauza de deces si aproximativ 20 % din totalul deceselor. Acordarea orelor necesare de somn, stoparea fumatului, respectarea dietei corespunzatoare reprezentata de regimul alimentar: hiposodat, hipolipidic si hipoglucidic bogat in fibre de origine vegetala, precum si mobilizarea activa a pacientei prin plimbari usoare si gimnastica medicala vor constitui un benefeciu major in recuperarea medicala a pacientei si in desfasurarea aproape normala a activitatilor personale si cotidiene.

Lista de abrevieri medicale:

HTA – Hipertensiune arteriala,

DZ – Diabet Zaharat,

NYHA – New York Heart Association,

EKG – Electrocardiograma,

IMA – Infarctul Miocardic Acut,

LDH – Lactat Dehidrogenaza,

ACD – Artera Coronara Dreapta

VSI – Stent Ventricular

AMI – Infarct Miocardic

MG – Artera Marginala II

Bibliografie:

1 Maria Suta, Anatomie si Fiziologie Umana, Ed. Ovidius University Press 2000

Stelica Ene, Elena Emilia Iancu, Gabriela Brebenel, Ofelia Tanase, Anatomie si Fiziologie Umana Ed. Gimnasium 2006,

Maria Suta, Medicina Interna, Ed. Ovidius Unviversity Press 2000,

Lucretia Titirca, Tehnici de Evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, Ed. Viata Medicala Romaneasca,

http://rezidentiat.3x.ro/rom/ima.htm