Infarctul Cerebral

CUPRINSUL LUCRĂRII DE LICENȚĂ

Capitolul I – Parte introductivă……………………………………………………………………

1.1. Introducere. Actualitatea temei………………………………………………….

1.2. Motivația alegerii temei…………………………………………………………….

1.3. Scopul lucrării……………………………………………………………………….

Partea I-a

Fundamentarea teoretică a lucrării

Capitolul II – Noțiuni de anatomie a sistemului nervos central……………………..

2.1.Vascularizarea arterială………………………………………………………………….

Capitolul – III. Noțiuni privind accidentul vascular cerebral ischemic……………………

3.1. Etiologia infarctului cerebral…………………………………………………………..

3.1.1. Infarctele cerebrale de origine trombotică……………………………….

3.1.2. Infarctele cerebrale prin embolii de origine cardiacă………………….

3.1.3. Infarctele cerebrale prin arterite infecțioase și inflamatorii…………..

3.1.4. Infarctele cerebrale prin hemopatii…………………………………………

3.1.5. Infarctele cerebrale de origine traumatică……………………………

3.1.6. Factori de risc…………………………………………………………………..

3.2. Manifestări clinice…………………………………………………………………………

3.2.1. Hemipareza spastică…………………………………………………………

3.3. Diagnostic clinic…………………………………………………………………………………

3.4. Tratamentul………………………………………………………………………………………

3.5. Profilaxia………………………………………………………………………………………….

Partea a II-a.

Contribuții personale

Capitolul – IV. Organizarea și desfășurarea cercetării……………………………………………..

4.1. Ipoteza de lucru. Scop. Sarcini. Obiective……………………………………………..

4.2. Prezentarea lotului de pacienți………………………………………………………….

4.3. Metode de evaluare………………………………………………………………………….

4.4. Programul kinetic……………………………………………………………………………..

Capitolul -V. Prezentarea și interpretarea rezultatelor……………………………………………..

Capitolul – VI. Concluzii……………………………………………………………………………

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………..

CAPITOLUL I – PARTE INTRODUCTIVĂ

Introducere. Actualitatea temei

Accidentul vascular cerebral (AVC) este o afecțiune cerebro-vasculară care se datorează întreruperii bruște a fluxului sangvin cerebral.

Accidentul vascular cerebral reprezintă a treia cauză de mortalitate după afecțiunile cardiace și boala neoplazică și prima cauză în rândul bolilor neurologice.

Conform statisticilor mondiale la 15-30% din bolnavii post AVC persistă deficiențe funcționale severe și în 40% deficiențe funcționale moderate. Boala cerebrovasculară cauzează 10% din totalul deceselor. Peste două treimi din accidentele vasculare cerebrale se produc la persoane de peste 65 de ani.

AVC constituie o problemă majoră de sănătate, cu implicații sociale, cu efecte devastatoare asupra calității vieții pacientului și chiar a familiei acestuia. Problema majoră pe care o reprezintă accidentele vasculare cerebrale este cea a instalării dizabilităților pe termen lung, pacienții care supraviețuiesc în urma producerii unui AVC rămân adesea cu simptome persistente ca: deficiențe de echilibru, deficiențe de percepție, afazie, paralizia unor părți ale corpului, depresie și alte deprecieri ale funcției cognitive, majoritatea neputând să-și reia activitatea pe care o desfășurau înaintea debutului bolii.

Activitatea de recuperare neuromotorie, a bolnavilor cu AVC impune asistența unei echipe specializate alcătuite din medic neurolog, internist, psihiatru, psiholog a logopedului și kinetoterapeutului specializat, care va analiza particularitățile specifice fiecărui bolnav în parte, va identifica obiectivele reabilitării și le va concretiza numai de comun acord cu pacientul. Terapia recuperatorie trebuie menținută și după externarea pacientului pentru întreținerea sau îmbunătățirea abilităților și posibilităților lui.

Motivația alegerii temei

Medicina îndreptată către boală este necesar să fie completată cu medicina îndreptată către incapacitate, având în vedere că scopul medicinii nu este numai prevenirea și vindecarea bolii ci și refacerea individului la o viată socială normală.

Statistic, peste 40% dintre pacienții cu AVC ischemic, reușesc să recupereze în totalitate dizabilitățile survenite inițial. Șansele de recuperare depind de zona afectată din creier, suprafața leziunilor, capacitatea creierului sănătos de a prelua funcțiile zonei moarte, de bolile asociate, de capacitatea nativă de revenire la normal. Creierul are o capacitate mare de refacere și adaptare. Neuronii sănătoși realizează noi conexiuni și preiau funcțiile neuronilor morți în urma privației de oxigen și substanțe hrănitoare. Aceste sinapse se realizează în timp, prin exerciții repetate în cadrul programelor de recuperare medicală, când pacientul practic reînvață anumite activități neuro-motorii cum sunt mersul, apucarea obiectelor, menținerea echilibrului în ortostatism, etc. Cu cât starea fizică și psihică este mai bună, cu atât cresc șansele de recuperare medicală prin kinetoterapie, fizioterapie, masaj.

În lucrarea de față mi-am ales această afecțiune deoarece este foarte frecventă în zilele noastre, pentru de a informa și a arăta importanța și eficiența programelor de kinetoterapie aplicate bolnavilor cu hemipareză, un stadiu bal evoluției post AVC ischemic.

Scopul lucrării

Această lucrare dorește să scoată în evidență beneficiile asocierii procedeelor de recuperare medicală ale kinetoterapiei în îmbunătățirea capacității funcționale și readaptarea la viața cotidiană persoanelor diagnosticate cu hemipareză, având ca scop principal recuperarea somato-funcțională, motrică sau reeducarea funcțiilor secundare, aceasta ducând nu numai la o stare fizică mai bună, ci și la creșterea tonusului psihic și reintegrare socială.

Recuperarea handicapului motor are la bază în special mișcarea. Programul kinetoterapeutic se adaptează fiecărui pacient în funcție de starea lui și a deficitului funcțional. Datorită unui program de recuperare corect alcătuit și aplicat, un număr mare de bolnavi care au suferit un AVC pot duce o viață normală în cadrul comunității proprii.

Partea I-a

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

Cap.II. Noțiuni de anatomie a sistemului nervos central (4,10)

Sistemul nervos efectuează înglobarea tuturor informațiilor care provin din interiorul sau exteriorul organismului, asigurând adaptarea acestuia la modificările survenite, coordonarea activității aparatelor și sistemelor ce alcătuiesc corpul uman, determinând unitatea funcțională a organismului și legătura dintre acesta și mediul extern.

Sistemul nervos este o rețea complexă de nervi și celule. Sistemul nervos este alcătuit din sistemul nervos central și din sistem nervos periferic. Sistem nervos periferic este alcătuit din rădăcinile nervilor spinali, plexuri nervoase și nervi și cuprinde fibre nervoase motorii somatice și vegetative (nervi motorii), fibre nervoase sensitive somatice (nervi senzitivi) dar și fibre nervoase atât sensitive cât și motorii (nervii mixti).

Sistemul nervos central (nevrax), unde sunt reunite elementele nervoase din cutia craniană și canalul vertebral: măduva spinării, cerebelul, trunchiul cerebral, diencefalul, emisferele cerebrale.

Figura 1 – Sistemul nervos (15)

Sistemul nervos central este înfășurat de meninge care este o membrană alcătuită din trei straturi: duramater-extern, arahnoida-mijlociu, piamater-intern. Meningele conține lichidul cefalorahidian între straturile extern și mijlociu. Prin secționare, organele sistemului nervos central prezintă două tipuri de substanțe:

– Substanța cenușie, dispusă periferic la nivelul emisferelor cerebrale și a cerebelului, formând cortexul cerebral (scoarța), celelalte organe ale sistemului nervos central conțin substanța cenușie la interior și cea albă la exterior. Este formată din corpii neuronali, ganglionii substanței cenușii și fibre nervoase amielinice.

– Substanța albă este formată din prelungirile mielinizate ale neuronilor și ganglionii substanței albe.

Măduva spinării se găsește situată în canalul vertebral, cavitate care străbate longitudinal coloana vertebrală. Are forma unui cilindru ușor turtit antero-posterior, lungă de aproximativ 45 cm și o structură stratificată asemănătoare structurii cerebrale.

Măduva spinării este formată din substanța cenușie, dispusă central și substanța albă dispusă periferic. Măduva spinării are funcția de conducere și o funcție reflexă.

Funcția de conducere este realizată prin intermediul fasciculelor de la nivelul substanței albe care conduce:

-stimulii primiți din mediul intern sau extern spre etajele superioare ale sistemului nervos central prin fibre ascendente sau căi ale sensibilității.

– comenzile motilității, de la scoarța cerebrală și centrii motori subcorticali, la musculatura corpului, prin fibre descendente sau căi ale motilității.

Funcția reflexă de răspuns la diferiți stimuli fără intervenția directă a celorlalte etaje ale sistemului nervos central.

Măduva spinării este conectată cu receptorii și efectorii prin 31 de perechi de nervi spinali.

Nervii spinali sunt: 8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrali și unul coccigian. Se distribuie metameric doar la nivelul regiunii toracale a măduvei, în rest se unesc formând plexuri nervoase care sunt: cervical, brahial, lombar, sacrat, coccigian.

Figura 2 – Nervii (15)

Plexul cervical este format din ramurile ventrale ale nervilor C1- C4. Ramurile plexului cervical se distribuie gâtului.Una din ramurile lui, nervul frenic, cu originea în C3-C4, inervează diafragma.

Plexul brahial este format din ramurile ventrale ale nervilor C5- C8 și primul nerv toracal și inervează centura scapulară și membrul superior. Plexul se găsește în șanțul subclavicular și regiunea axilară. După anastomoză nervii ies sub formă de trunchiuri, continuându-se la nivelul membrelor superioare.

Ramurile ventrale ale nervilor toracici se numesc nervi intercostali, în număr de 12. Ei inervează musculatura și pielea din pereții toracelui și abdomenului.

Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale primilor 4 nervi lombari. Ramurile lui se distribuie la peretele abdominal, la organele genitale externe precum și la membrele inferioare.

Plexul sacrat este format din ramurile ventrale ale L5,S1,S2,S3 fiind destinat centurii pelviene și membrului inferior. Plexul rușinos conține fibre din ramura ventrală a nervului S4. El se distribuie la viscerele pelviene, organele genitale externe, perineu.

Plexul sacro-coccigian, alcătuit din din ramurile ventrale ale nervilor S4-S5 și ale nervului coccigian.Se distribuie la mușchii perineului.

Trunchiul cerebral este localizat între măduva spinării și diencefal, fața posterioară a trunchiului fiind acoperită de cerebel. Trunchiul cerebral este format din trei etaje: bulbul rahidian (măduva prelungită), puntea, mezencefalul.

În trunchiul cerebral ajung informații de la tot corpul, de aici sunt monitorizate echilibrele de bază, și se intervine în controlul fin al mișcărilor.

Structural, la exteriorul trunchiului cerebral se află substanța albă, iar în interior este localizată substanța cenușie organizată sub formă de nuclei.

La acest nivel cei mai importanți nuclei existenți sunt:

– centrii unor funcții vitale: respirator și cardio-vascular.

– centri reflexi simpli: al deglutiției, al sughițului, al tuse, al strănutului , centrii salivari, lacrimal.

– nuclei sensitivi și motori ai nervilor cranieni III –XII; au origine cerebrală primele două perechi.

– nuclei de pe traseul căilor de conducere ai sensibilității profunde conștiente.

– nucleul rosu, cu rol în în menținerea tonusului muscular, coordonarea mișcărilor, în motilitatea involuntară.

– substanța neagră, cu rol în în mecanismul somn-veghe, în motilitatea involuntară.

Nervii cranieni sunt în număr de 12 perechi de nervi care pleacă sau ajung din sau în trunchiul cerebral. Ei trimit și primesc informații despre cap, gât și majoritatea organelor interne.

Cerebelul sau creierul mic este localizat în zona postero-inferioară a cutiei craniene și are raport posterior cu osul occipital. Este împărțit în două emisfere cerebeloase unite printr-o parte mediană numită vermis. Sructural, la exterior se află un strat de substanță cenușie care formeză scoarța cerebelului, și substanță albă la interior. Are rolul de a controla direct contracția musculară.

Cerebelul intră în mod activ în controlul mișcărilor voluntare și involuntare. Modulează activitatea nervoasă a căilor motorii principale astfel încăt să țină organismul în echilibru în poziția aleasă, sau în mișcare, în funcție de modelele memorizate. Ajustează continuu activitatea musculară permițând efectuarea corectă a fiecărei mișcări. Controlează fiecare mișcare și garantează că poziția corpului este perfecă față de centrul de greutate și în raport cu spațiul înconjurător. Astfel pentru realizarea acestora primește continu informații de la măduva spinării prin intermediul mușchilor voluntari sau involuntari, al receptorilor pentru echilibru și al tuturor proprioceptorilor răspândiți în piele.

Diencefalul sau creierul intermediar se află deasupra trunchiului cerebral, sub emisferele cerebrale și este constituit din patru formațiuni care au funcții distincte:

Talamusul, reprezintă centru de triere și regrupare a informațiilor venite pe traseul căilor ascendente. Deasemenea este activator al cortexului cerebral. Îndeplinește patru funcții: funcția de releu, de asociație, motorie, de talamus nespecific.

Epitalamusul, conține glanda epifiză, are legătură cu analizatorul olfactiv.

Metatalamusul, alcătuit din doi nuclei-corpi geniculați, mediali și laterali, unul fiind situat pe traseul căilor audutive, celălalt pe traseul căilor vizuale.

Hipotalamusul controlează multe funcții vitale ale organismului precum și glanda pituitară cea mai importantă glandă endocrină.

În hipotalamus există centre nervoase care supraveghează și coordonează sistemele vieții vegetative ale organismului: termoreglarea, circulația, digestia, excreția, reproducerea, echilibrul mediului intern. Implicat în elaborarea emoțiilor și senzațiilor de plăcere și durere.

Emisferele cerebrale sau creierul mare, prezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central. Recepționează și prelucrează stimulii, găzduiește cele mai avansate funcții psihice umane. Acesta este locul unde toate celelalte părți ale creierului transmit mesajele pentru a fi luată o decizie.

În număr de două dreapta și stânga separate incomplet printr-un șanț sagital, cele două emisfere sunt legate în partea inferioară prin formațiuni de substanță albă care realizează conexiunea dintre ele, realizând unitatea funcțională a creierului.

Structural, substanța albă este dispusă la interior iar substanța cenușie este dispusă la suprafață și formează cortexul cerebral sau scoarța cerebrală. Scoarța cerebrală are multe șanțuri care provoacă apariția circumvoluțiilor cerebrale. Șanțul central Rolando și șanțul lateral Sylvius delimitează cei patru lobi ai emisferelor cerebrale: frontal, parietal, occipital, temporal.

Fiecare lob este alcătuit din neuroni gata să primească și să transmită informații. Fiecare lob îndeplinește una sau mai multe funcții specifice.

Rolul lobilor parietali este de a primi și prelucra stimuli tactili, lobii occipitali sunt centri ai vederii, lobii temporali împlicați în răspunsul emoțional, memorie și vorbire iar lobii frontali implicați în luarea deciziilor, rezolvarea problemelor și planificare.

Cortexul cerebral este un țesut viu și extrem de rapid care desfășoară numeroase funcții cum ar fi recepționarea, interpretarea, memorarea datelor cu privire la organism și mediul extern, organizarea răspunsurilor cele mai potrivite, funcționarea motorie.

Cortexul cerebral are două părți distincte:

– Paleocortexul, cu rol în reglarea actelor de comportament instinctual, în procesele psihice afective, centru primar de integrare a impulsurilor legate de miros.

– Neocortexul, format din trei zone cu funcții diferite si anume: neocortexul senzitiv, unde fiecare zonă a corpului are o reprezentare corticală direct proporțională cu sensibilitatea acesteia (cele mai reprezentate buzele, limba, mâna); neocortexul motor, care se află în lobul frontal, este locul de unde pornesc impulsuri motorii către musculatură; neocortexul de asociație care are roluri legate de memorie, personalitate, funcții vegetative.

Figura 3- Emisferele cerebrale (3)

2.1.Vascularizarea arterială (15)

Creierul este un organ bogat vascularizat. Alimentarea abundentă cu sânge este asigurată de o rețea arterială foarte ramificată care satisface necesitățile energetice ale activității nervoase constante. Creierul primește aproximativ 15% din debitul cardiac și utilizează aproximativ 25% din consumul de oxigen al corpului.

Creierul este vascularizat de arterele carotide interne și arterele vertebrale care formează o anastomoză complexă la baza creierului – cercul arterial al lui Wilis.

Vasele diverg din această anasomoză și ajung în diverse regiuni cerebrale.

În marea majoritate arterele carotide interne și vasele care se desprind din acestea se distribuie formațiunilor derivate din prozencefal. Lobul occipital al emisferei cerebrale este irigat de arterele vertebrale și ramurile lor, care asigură și vascularizarea trunchiului cerebral și cerebelului. Sângele venos de la nivelul creierului drenează în sinusurile durei mater. Întreruperea acută a alimentării cu sânge a creierului pentru mai mult de câteva minute provoacă leziuni neurologice permanente. Astfel de accidente vasculare cerebrale ischemice precum și hemoragii intracraniene reprezintă actual surse majore de morbiditate și mortalitate.

Cap.III. Noțiuni privind accidentul vascular cerebral ischemic (1,6,7,9,12)

Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă o gravă suferință a sistemului nervos central, determinat de modificări circulatorii cerebrale și este caracterizat prin pierderea mobilității unei părți din corp, cu sau fără tulburări de echilibru sensitiv senzoriale și de limbaj.

Ischemia este caracterizată prin scăderea debitului sanguin într-o regiune a creierului care nu mai primește oxigen și glucoză absolut necesare desfășurării activităților metabolice, acumulându-se local produși de catabolism.

Ischemia, poate fi rapid reversibilă când pacientul se recuperează rapid și lent reversibilă sau ireversibilă corespunzătoare infarctului cerebral.

Figura 4 – AVC ischemic (17)

3.1. Etiologia infarctului cerebral (12)

Infarctul cerebral reprezintă aproximativ 85% din totalul accidentelor vasculare cerebrale este descris printr-o necroză a țesutului cerebral cauzată de o scădere a debitului sanguin arterial către creier. În cea mai mare parte a cazurilor la originea necrozei ischemice se află o leziune arterială.

Cauzele reducerii debitului sanguin cerebral către o regiune cerebrală pot fi următoarele:

– obstruarea parțială sau totală a diametrului interior al vasului de sânge ce irigă zona respectivă.

– constituirea unui trombus, sau deplasarea lui pe calea torentului sanguin.

– deplasarea și fixarea într-un punct anume în circulația cerebrală a unei formațiuni vegetative bacteriene la nivelul valvelor inimii – endocardită infecțioasă.

– obstruări de natură inflamatorie.

– anomalii vasculare legate de o afecțiune de dezvoltare a învelișului pereților vasculari,etc.

Drept urmare acea regiune a corpului controlată de zona afectată a creierului nu mai funcționează adecvat.

Etiologia infarctului cerebral este multiplă, însă factorii etiologici se manifestă printr-un mecanism fiziopatologic comun și anume ocluzia arterială realizată prin tromboză sau embolie.

3.1.1. Infarctele cerebrale de origine trombotică (1,6,12)

Ateroscleroza reprezintă cea mai frecventă cauză a ischemiei cerebrale. Aproximativ 70%-75% din accidentele vasculare cerebrale ischemice sunt datorate leziunilor aterosclerotice.

Ateroscleroza este explicată prin formarea progresivă în decursul anilor pe peretele intern al arterelor a unor depozite lipidice și țesut conjunctiv fibros.

Primele leziuni ale aterosclerozei încep să se dezvolte în deceniul al 2-lea de viață mărindu-se lent și progresiv și nu devin simptomatice decât după decada a 5-a sau 6-a de viață. Acest fapt indică, că simptomatologia clinică nu apare decât atunci când leziunile arteriale sunt atât de importante încât debitul sanguin cerebral local devine insuficient.

Leziunile aterosclerotice au la bază alterarea comportamentului plachetar. Statisticile arată că în momentul accidentului clinic, tromboformarea joacă un rol esențial;

Transformarea conjunctivă a intimei contribuie la aderarea plachetelor de peretele arterial, formându-se trombusul inițial. Astfel intervin factori multipli în acest fenomen de adezivitate. Se accentuează rolul factorului de coagulare Willebrand, format în endoteliul vascular, absolut necesar adevității plachetare la peretele arterial lezat, care pare să crească în cantitate pe măsura extinderii leziunilor aterosclerotice.

Prin aderarea și agregarea trombocitelor se realizează primul pas al formării trombusului care se numește trombus alb plachetar arterial, format din numeroase plachete sanguine (trombocite) câteva leucocite și hematii, iat ulterior apar și filamente de fibrină, consolidate între ele. Trombusul alb instabil se transformă în trombus roșu stabil (cheag de sânge) compus în special din hematii, leucocite și plachete, într-o rețea de fibrină, pe seama fenomenului de coagulare.

În procesul de coagulare de coagulare se disting 3 stadii: formarea complexului tromboplasmatic, formarea trombinei, și formarea fibrinei.

Trombusul format poate avea o evoluție variabilă astfel:

– Trombușii se pot interioriza prin acoperirea lor de către endoteliul arterial ce proliferează. Astfel ei sunt încorporați în grosimea peretelui arterial și devin identici din cu leziunile aterosclerotice, artera devenind din ce în ce mai stenozantă.

– Alți trombi murali se desagregă fără a antrena tulburări manifestate clinic.

– Alte cazuri trombusul mural se detașează pe peretele arterial și embolizează prin torentul circulator sanguin și se fixează în circulația retiniană sau cerebrală.

Pe lângă mecanismul esențial placă de aterom – tromboză, există cazuri particulare care relevă procese diferite.

Scăderea bruscă a tensiunii arteriale poate declanșa un accident cerebral ischemic.

Un caz mai rar este dat de sindromul de furt subclaviar. Acesta manifestă prin semne de insuficiență vertebro – bazilară, în timpul unei activități musculare a brațului. Este dat o stenoză foarte strânsă a subclaviei înaintea originii arterei vertebrale. Circulația sanguină este derivată dintr-o vertebră în cealaltă în momentul efortului muscular, spoliind trunchiul bazilar.

Un alt caz frecvent întâlnit, este reprezentat de leziunile proprii ale tensiunii arteriale. Hipertensiunea adaugă leziuni de hialinizare a micilor artere cerebrale făcând imposibilă daptarea circulației cerebrale la funcțiile normale ale presiunii arteriale sistemice. Astfel pe lângă leziunile date de ateroscleroză, hipertensivul este expus ocluziilor foarte distale provocând lacunele. Multiplicarea lacunelor duce la tablouri clinice de pseudobulbar și demență arteriopatică.

Infarctul cerebral se poate produce în două moduri:

– se produce brutal, fără semne clinice și simptome, în aproximativ 30%. Această formă nu beneficiază de posibilitatea terapeutică de dezobstrucție arteriale medicamentoase. Dacă pacienții beneficiază de reeducare funcțională precoce și prelungită, ei se pot recupera parțial târziu.

– se produce după apariția unor semne premonitorii – accidente ischemice tranzitorii. Aceste accidente deși nu lasă sechele trebuie să fie semne de alarmă și trebuie să conducă la o atitudine preventivă în ceea ce privește eliminarea factorilor de risc ai aterosclerozei.

Procesul aterosclerotic interesează de obicei vasele cu calibru mare, cel mai frecvent la nivelul bifurcațiilor, curbelor arteriale, în locurile unde artera este fixată, foarte puțin arterele mici și arteriorele.

3.1.2. Infarctele cerebrale prin embolii de origine cardiacă (6,12)

Eboliiile cele mai frecvente sunt cele de la nivelul cavităților inimii. Emboliile cerebrale se produc în cursul multiplelor cardiopatiilor, incluzând:

Infarctul de miocard. Aproximativ 50% din emboliile de origine cardiacă au legatură cu un infarct de miocard recent sau mai vechi.

Fibrilația atrială, este o cauză importantă de embolie. Se produce în timpul schimbării bruște a ritmului cardiac, a acceselor de fibrilație auriculară intermitentă, tratamentului de reducere a frecvenței cardiac.

Valvulopatiile reumatismale reprezintă aproximativ 26% din emboliile de origine cardiacă. Cele mai zgomotoase sunt sunt leziunile localizate la nivelul valvei mitrale și aortice. Stenoza mitrală este cea mai frecventă vulvopatie care este la originea emboliei cerebrale.

Prolapsul valvei mitrale. Manifestările ischemice cerebrale ale prolapsului valvei mitrale sunt de tipul accidentelor ischemice tranzitorii sau parțiale.

Endocarditele infecțioase sunt boli extrem de emboligene prin migrarea unor emboli formați din (streptococ, stafilococ, pneumococ).

Bolile cardiace congenitale datorate unor deficiențe congenitale cum ar fi defecte septale ventriculare sau atriale, stenoza arterei pulmonare, stenoza aortică, etc.

Intervențiile chirurgicale pe cord deschis.

3.1.3. Infarctele cerebrale prin arterite infecțioase și inflamatorii (6,12)

Arteritele aortice sifilitice prin emboliile cerebrale pe care le produc și meningitele de natură sifilitică sunt cauze principale ale infarctelor cerebrale.

Tuberculoza secundară poate determina arterită tuberculoasă cerebrală sau meningita tuberculoasă cu fenomene de tromboză.

Trebuie avut în vedere importanța reală a leziunilor arteriale inflamatorii ce duc la o tromboză locală în cazul leziunilor infecțioase amigdaliene.

Multiple afecțiuni incluse în grupul colagenozelor determină arterite inflamatorii cefalice care pot constitui cauza unor accidente cerebrale ischemice: boala Takayasu, angeita granulomatoasă, granulomatoza Wegener, lupusul eritematos, poliatrita reumatoidă, sclerodermia, trombangeita obliterantă (boala Buerger).

3.1.4. Infarctele cerebrale prin hemopatii (12)

Creșterea vâscozității sângelui sângelui, chiar în absența leziunilor vasculare cerebrale, poate sta la baza atacurilor ischemice cerebrale tranzitorii sau permanente.

Creșteri ale vâscozității sanguine sunt determinate de următoarele situații: anemia acută, poliglobulia(creștere a numărului globulelor roșii, determinănd o încetinire a fluxului sanguin), trombocitopeniile primare și secundare(creșterea peste valoarea normală a numărului de trombocite, însoțită de o creștere a adezivității plachetare), leucemiile acute, mielomul multiplu, disglobulinemiile.

3.1.5. Infarctele cerebrale de origine traumatică (6)

Traumatismele cervicale și craniene pot cauza tromboze sau embolii cerebrale.

Traumatismele mai severe ale regiunii gâtului (contuziile gâtului, contuzii faringiene și amigdaliene intraorale, fracturile și luxațiile coloanei vertebrale, plăgile penetrante ale gâtului), stau la baza leziunilor arteriale fie printr-o plagă profundă, fie printr-o contuzie care provoacă o compresiune violentă putând determina ruptura peretelui arterei declanșându-se astfel un proces de tromboză locală cu sau fără embolie cerebrală ulterioară. În cursul traumatismelor craniene, apar leziunile ischemice cerebrale, bolnavii prezentând ocluzii la nivelul arterelor cerebrale.

3.1.6. Factori de risc (1)

Factorii de risc sunt reprezentați de:

– Modul de viață: încărcarea lipidică legată sau nu de obiceiurile alimentare, fumatul, consumul crescut de alcool,folosirea de cocaină sau droguri, folosirea anticoncepționalelor, obezitatea, sedentarismul .

– Caracteristici fiziologice: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, nivelul crescut de colesterol din sânge, afecțiuni ale arterelor coronare, afecțiuni cardiace respectiv fibrilația atrială, afecțiuni ale valvelor cardiace, tulburări hormonale, tulburări de hemostază și de coagulare.

– Caracteristici individuale: factorii ereditari de boli cerebrovasculare, vărsta, sexul, rasa, factori psihici, prezența unui accident vascular cerebral, a unui accident vascular ischemic tranzitoriu în trecut.

3.2. Manifestări clinice (9)

Diagnosticul clinic de infarct cerebral, formele clinice, semnele și simptomele diferă în funcție de localizarea anatomică a leziunii:

– Afectări ale arterei cerebrale medii care deservește fața laterală a emisferei cerebrale, se caracterizează prin hemipareză, deficit hemisenzitiv, afazie motorie Broca caracterizată prin vorbire ezitantă cu dificultate în găsirea cuvintelor iar capacitate de înțelegere rămăne intactă, afazie de tip central Wernicke caracterizată prin înțelegere dificilă și vorbire argotică, apraxie (lipsă coordonare în mișcări), devierea conjugată a globilor oculari către partea lezată.

– Afectări ale arterei cerebrale anterioare care deservește fața medială a emisferei cerebrale, se caracterizează prin paralizia gambei, a labei piciorului, coapsei cu sau fără pareza brațului, pierderea sensibilității corticale a membrului inferior, reflexe de apucare și de supt, incontinență urinară.

– Afectări ale arterei cerebrale posterioare care deservește fața inferioară a emisferei cerebrale, se caracterizează prin pierderea vederii intr-o jumătare din câmpul vizual, orbire corticală, deficit parțial de memorie, disestezii spontane dureroase, pierderea compactă a sensibilității.

– Afectări ale arterei cerebrale posterioare care deservește trunchiul cerebral, diencefalul, se caracterizează prin hemiplegie controlaterală, dezorientare, paralizia mișcărilor de verticalitate ale achilor, paralizia nervului III, nistagmus de convergență (mișcare oscilatorie ritmică și involuntară a globilor oculari).

– Afectări ale arterei bazilare care deservește trunchiul cerebral, se caracterizează prin paralizie de nerv facial, pareza privirii conjugate, pareza abducției ochilor, ataxie (tulburare a coordonării mișcărilor voluntare), deficit sensitiv hemifacial, scăderea sensibilității termice și dureroase într-o jumătate de hemicorp.

– Afectari ale arterei vertebrale care deservește trunchiul cerebral, se caracterizează prin disfuncții ale percepției dureroase și termice pe o jumătate de corp cu sau fără față, vertij, ataxie, nistagmus.

Chiar dacă infirmitățile determinate de leziunile neurologice sunt relativ aceleași respectiv afectarea motricității, a sensibilității, a vorbirii, a coordonării, handicapurile bolnavului pot fi mult mai grave și complexe cum ar fi incapacitatea de locomoție, autoîngrijire, comunicare, comportament sau deficiență de independență fizică, de integrare socială, economică, ocupațională.

3.2.1. Hemipareza spastică (15)

Hemipareza spastică este un sindrom de neuron motor central. Reprezintă un deficit motor unilateral care afectează un întreg hemicorp. Poate avea drept cauză fiecare dintre agenții care induc o leziune la nivelul neuronului motor central – sindrom piramidal, cea mai mare parte a leziunilor fiind localizate deasupra nivelului găurii occipitale.

Neuronul motor central este aparținător căii piramidale a motilității voluntare. O leziune este localizată anatomic de partea opusă membrelor la care se constată paralizia. Acest fapt apare deoarece traiectele nervoase care transmit impulsuri pentru mișcările voite ale membrelor se încrucișează în bulbul rahidian în drumul lor de la scoarță la măduvă, astfel o leziune într-o jumătate emisferică determină totdeauna o paralizie în partea opusă.

Pacientul prezintă următoarele semne și simptome: exagerarea reflexelor osteotendinoase care sunt vii și mult amplificate, existența sincineziilor – mișcări ale musculaturii afectate care se produc involuntar, însoțind mișcările musculaturii sănătoase, hipertonia sau spasticitatea. Aceste simptome apar împreună cu deficitul motor și scăderea forței musculare la forțele afectate.

Deficitul motor este parțial și incomplet, nefiind abolită mobilitatea, este afectată mișcarea reflex condiționată voluntară, în special gradul de complexitate și finețe în utilizarea mâinii. Apare scăderea forței musculare. Deficitul motor este mai evident la nivelul mușchilor extensori ai membrelor superioare și mușchilor flexori ai membrelor inferioare. Drept urmare pacientul cu hemipareză spastică are o poziție caracteristică, acesta având membrul superior în flexie și adducție – antebrațul flectat pe braț și pumnul strâns cu mâna în pronație și membrul inferior de partea afectată în extensie.

Pacientul este testat solicitândui-se să întindă brațele și să le mențină în această poziție câteva secunde. Membrul superior paretic nu va fi menținut în poziție căzând lent. Deasemenea i se cere să realizeze mișcări de flexie-extensie ale membrelor inferioare cu menținerea lor în anumite poziții constatându-se dificultate sporită în a efectua mișcările cu partea afectată, membrul paralizat rămânând tot timpul în urma celui sănătos.

Spasticitatea este rezistența unui mușchi la întindere pasivă. Realizarea extensiei brațului flectat pe antebraț al pacientului va întâmpina o rezistență foarte mare care cedează brusc în momentul în care se crește forța de presiune asupra antebrațului pacientului.

3.3. Diagnostic clinic (17)

Diagnosticarea se pune prin coroborarea următoarelor criterii de diagnostic:

– Anamneza (vârstă, sex, antecedente personale, istoric);

– Examen clinic, semne clinice, examen funcțional;

– Investigații de laborator ;

– Teste imagistice imagistice realizate prin tomografia computerizată CT și rezonanța magnetică nucleară RMN, metode prin care se vizualizează accidentele vasculare cerebrale ischemice, permit stabilirea rapidă a diagnosticului și tratamentului, modificările ischemice observându-se după prima oră de la instalarea simptomelor.

– Angiografia cerebrală, un examen radiologic care permite examinarea volumului interior al unui vas sanguin și ale ramurilor în care se împarte acest vas.

– Ventriculografia, investigație de explorare a ventriculilor cu ajutorul tehnicilor de imagerie medicală.

Diagnosticul se impune într-o dublă accepțiune respectiv stabilirea structurilor nervoase afectate și a sectorului arterial sau a sectoarelor arteriale lezate.

3.4. Tratamentul (6)

Scopul tratamentului este:

– tratamentul suferinței neuronale

– îndepărtarea cauzelor care au generat ischemia cerebrală

– recuperarea leziunilor ischemice

– tratarea cauzelor afecțiunii vasculare și prevenirea apariției necrozei cerebrale

– trebuie asigurat un aport crescut de oxigen și glucoză la nivel cerebral

– recuperarea neuromotorie a bolnavului.

Tratamentul medicamentos (6)

Pentru îndeplinirea obiectivelor terapeutice sunt posibile tratamentul medical pentru controlul fiziopatologic al leziunii neurologice și tratamentul chirurgical pentru înlăturarea leziunii responsabilă de producerea afecțiunii vasculare cerebrale.

Tratamentul medicamentos este individualizat de la caz la caz și include administrarea de medicamente vasodilatatoare cerebrale, anticoagulantele pentru prevenirea trombozelor și prevenirea emboliilor arteriale cerebrale, dioxidul de carbon, diureticile tiazidice, antiagregantele, antivitaminele K, etc.

Tratament igieno-dietetic (1)

Tratamentul igieno-dietetic constituie o parte componentă a fazei precoce a programului de recuperare, un factor determinant în evoluția și eficiența măsurilor ulterioare de recuperare.

Asigurarea unei alimentații corecte, satisfacerea integrală a nevoilor organismului prin aportul de substanțe energetice, minerale, biocatalizatori. Regim hipocaloric, hipolipidic, hiposodat. Evitarea alcoolului, tutunului. Înlăturarea tulburărilor psihice și emoționale.

Pentru cei care nu pot să își reia activitățile profesionale se recomandă combaterea instalării pozițiilor vicioase și a redorilor articulare, prevenirea producerii escarelor, a tulburărilor sfincteriene. Deasemenea se recomandă efectuarea unor activități casnice minimale care vor păstra o stare bio-psiho-afectivă pozitivă.

Tratament kinetic (2, 5, 13, 14)

Imediat ce există certitudinea clinică a stopării procesului de infarctizare, începerea cât mai precoce a programului de recuperare este o condiție principală în calculul șanselor refacerii funcționale a bolnavului. Recuperarea bolnavului se face prin introducerea acestuia într-un program de recuperare complex și individualizat, îndelungat în timp, care începe în secția de terapie intensivă și se continuă într-o clinică de recuperare medicală sau la domiciliul bolnavului.

Recuperarea medicală impune munca în echipă specializată, care include medici de diferite specialități, kinetoterapeut, terapeut ocupațional, logoped, sociolog, neurofiziolog, psiholog și asistente medicale.

O caracteristică importantă a recuperării este faptul că pacientul trebuie să se implice cât mai activ. Bolnavul trebuie să își dea seama de importanța necesității tratamentului de recuperare precum și de urmările lui favorabile. Implicarea activă a acestuia în programul de reabilitare are ca scop final o mai bună învățare a procesului motor, dar poate reduce și incidența complicațiilor secundare, cum ar fi bolile cardiovasculare sau osteoporoza.

Kinetoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile cele mai corespunzătoare folosite în recuperarea motorie a bolnavului pe care îl recuperează.

Tratamentul recuperator este folosit pentru combaterea spasticității de la nivelul mușchilor flexori ai membrelor superioare și mușchilor extensori ai membrelor inferioare,

evitarea atrofiei musculaturii paralizate, recâștigarea coordonării fine a brațelor, mâinilor precum și menținerea mobilității și troficității musculare.

Recuperarea va începe cu posturări a pacienților în pat pentru a evita apariția poziției vicioase, a durerilor, escarelor. Se continuă cu mobilizări pasive, ridicare în așezat, ridicare din așezat în ortostatism și invers, antrenarea echilibrului, stabilității și coordonării, antrenarea mersului, reeducarea membrului superior.

Perioada acută în ictus ischemic are o durată de circa 1-4 săptămâni. Obiectivele acestei perioade sunt salvarea vieții și stabilizarea funcțiilor vitale ale pacientului.

1.Posturarea reprezintă poziții impuse corpului în întregime sau doar al unor părți cu scop terapeutic sau preventiv pentru corectarea/prevenirea instalării unor tulburări vicioase de statică. Posturile corective se utilizează cu posturile de facilitare, urmărind ca posturarea unui membru paretic să satisfacă ambele cerințe. Menținerea posturilor corective poate fi liberă – postură autocorectivă; liber ajutată cu suluri, chingi; fixată – postură exteroceptivă cu ajutorul unor orteze statice.

În acest stadiu acut al bolii (6-8 zi în condiții de hemodinamică stabilă), pentru a preveni apariția contracturilor și instalarea unor poziții vicioase la membrele paretice, poziția bolnavului se schimbă la 2-3 ore. Bolnavul se așează în poziții corective care să alterneze cu pozițiile de repaus.

Elementele posturării sunt decubitul dorsal, flexia genunchilor, abducția forțată a policelui, extensia pumnului, dorsiflexia plantară.

2. Relaxarea musculară, reunește relaxarea generală și relaxarea locală.

Pentru relaxarea generală (proces în strânsă legătură cu relaxarea psihică) bolnavul se plasează în anumite poziții din care se efectuează manevre de masaj, vibrații.

Pentru relaxarea locală (la un grup muscular, un segment de membru sau la un membru în totalitate) sunt folosite metode ca: conștientizarea stării de relaxare musculară ca stare inversă a contracției musculare; posturarea segmentului de membru în sprijin pe un plan orizontal sau în chingi, suspendând astfel orice activitate musculară în segmentul respectiv; scuturarea ritmică a membrului de către terapeut concomitent cu efortul bolnavului de a relaxa musculatura la maxim; masaj pe grupele musculare antagoniste mușchilor spastici.

3. Mobilizările pasive, determină cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor:

– mențin păstrarea mobilității articulațiilor în limite normale, conservă troficitatea structurilor articulare prin stimularea circulației sanguine locale.

– cresc amplitudinea mișcărilor articulare, mențin excitabilitatea neuro-musculară.

– limitează apariția contracturii-retracturii musculare prin întinderea prelungită a mușchiului.

– asigură menținerea moralului bolnavului datorită prezenței kinetoterapeutului.

– asupra aparatului circulator, mișcările pasive au efecte mecanice ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare și asupra circulației veno-limfatice, prevenind edemele.

Mobilizările pasive se încep din ariculațiile mari ale membrelor trecând treptat la cele mici. Mișcările pasive se execută sistematic prin mișcări lente, progresive cu creșterea presiunii la capetele cursei mișcării, forța aplicată în mobilizarea activă fiind dependentă de momentul apariției durerii. Viteza imprimată mișcării, ritmul și durata mobilizării pasive sunt variabile legate de obiectivul terapeutic urmărit.O ședință de mobilizare articulară nu trebuie să depășească 10 minute și se va repeta de 4-5 ori pe zi.

4. Mobilizările active, (7-10 zile de la boală), includ contracția musculară voluntară a segmentului de membru corespunzător. Se încep în lipsa contraindicațiilor. Exercițiile recomandate a fi practicate activ trebuie să înlăture efortul fizic, avănd ca cerință dozarea strictă a sarcinii și creșterea ei treptată. Se distind exerciții de mobilizare activă reflexă și voluntară.

Mobilizarea articulară reflexă este utilă pentru bolnavii hemiparetici care prezintă deficit de contracție musculară major. Sunt acele contracții musculare ce apar ca răspuns la stimuli sensitivi în cadrul arcurilor reflexe motoare.

Mobilizarea activă voluntară este realizată tehnic prin mobilizarea auto-pasivă și mobilizarea liberă. Mobilizarea auto-pasivă se realizează prin acordarea unui ajutor bolnavului care realizează o mișcare a cărei amplitudine și forță se află sub parametrii normali. Ajutorul acordatde kinetoterapeut este de susținere a contracției musculare voluntare, direcționarea mișcării, susținerea segmentului mobilizatîn desfășurarea mișcării voluntare complexe.

Mobilizarea activă contra rezistență este contraindicată, deoarece agravează deficitul neuro-motor existent.

5. Tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă

Facilitarea neuro-musculară proprioceptivă FNP vizează orice procedură prin care aferența sensitivă periferică din mușchi, tendoane, articulații este utilizată pentru facilitarea dezvoltării unei contracții musculare voluntare. Se referă atât pentru procedeele de facilitare a contracției musculare voluntare, cât și pentru acelea ce conduc la inhibiția ei. Rolul facilitării neuro-musculare proprioceptive este de a ușura sau inhiba contracția musculară.

În recuperarea neuro-motorie, tehnicile specifice de stimulare folosite, influențează reactivitatea neuro-musculară a bolnavului printr-o acțiune negativă și pozitivă.Tehnicile de influențare negativă se folosesc în încercarea de a bloca sau reduce influența centrilor nervoși inferiori de reglare și control al mișcării. Tehnicile ersonae încearcă recondiționarea reacțiilor automate și a celor de integrare aflate la nivelul etajelor superioare ale sistemului nervos central.

Metoda Bobath are la bază două principii:

 –  Inhibiția sau suprimarea activității tonice reflexe anormale, rezultatul fiind reducerea și reglarea tonusului muscular. Se face prin găsirea pentru ficare bolnav în parte a pozițiilor reflex inhibitorii.

 –  Facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru care se succedă, în scopul dezvoltării lor adecvate, urmată de exersarea unui program de activități elementare. Constă în stimularea unor mișcări de răspuns spontan din partea bolnavului, controlat într-o postură inhibitorie.

Metoda Kabat, se bazează pe efortul muscular voluntar maximal al bolnavului, care este o nevoie de adaptare instantanee la modificările mediului, modificări care sunt transmise creierului ca o informație continuă de semnale. Cu cât totalitatea informațiilor, în special informații proprioceptive este mai mare, cu atât răspunsul muscular este mai puternic. Este fundamentată pe contracție musculară puternică.

Particularități:

– Folosirea schemelor de mișcare în spirală sau în diagonală.

– Creșterea coordonării mișcării unui segment corporal și a segmentelor între ele în timpul contracției musculare voluntare dezvoltată într-un segment.

– Folosirea rezistenței maxime cu scopul obținerii iradierii schemei de mișcare dintr-o parte a corpului în alta.

– Utilizarea de tehnici de facilitare care servesc la dezvoltarea mișcării sau a posturii (contact manual, întindere musculară, poziționarea, presiuni, rezistența la mișcare etc).

6. Masajul

Masajul este manual sau mecanic, efectele lui fiind atât mecanice cât și reflexe. Efectele mecanice constau în vasodilatație cu ameliorarea circulației, favorizarea reîntoarcerii limfatice și a rezorbției eventualelor edeme și efecte metabolicre musculare. Masajul ameliorează nutriția mușchiului prin favorizarea circulației sanguine și limfatice. În cazul hipertoniilor de origine centrală, masajul constă în neteziri lungi, cu ritm și intensitate scăzută, pe mușchii antagoniști. Abordarea mușchilor spastici ste contraindicată deoarece efectele relaxante sunt induse reflex pe musculatura agonistă.

7. Tratament balneofizioterapeutic

Balneofizioterapia folosește efectele biologice ale factorilor fizici (termici, mecanici, electrici, acustici, radiații electromagnetice, mișcările de diferite feluri), factori care acționează prin stimularea diferitelor sisteme și organe, mecanismul lor de acțiune fiind acela al creșterii capacității de adaptare al organismului, urmărind creșterea progresivă a capacității funcționale a organului vizat cât și a întregului organism.

Procedeele și mijloacele utilizate în recuperare sunt terapia termică, razele infraroșii, hidroterapia, aplicațiile de parafină, căldura profundă, terapia prin frig, terapia cu ultraviolete, electroterapia, masajul, cura balneară.

8. Terapia ocupațională

Terapia ocupațională (ergoterapia sau terapia prin muncă) stă la baza reeducării profesionale și are scopul de a realiza legătura dintre terapia prin mișcare și posibilitatea realizării unor activități uzuale ale vieții, prin folosirea potențialului funcțional. Face parte din recuperarea medicală. Scopul terapiei ocupaționale este refacerea la maximum posibil a capacității fizice și psihice a bolnavului cu ajutorul activității, pentru obținerea unui nivel maxim de independență a bolnavului față de necesitățile sale zilnice, de nevoile familiei, față de muncă. Constă în orientarea bolnavului spre activități selecționate care au ca scop ameliorarea capacităților fizice, prevenirea incapacității, evaluarea comportamentului și reacțiilor psihologice a bolnavului, antrenarea bolnavului către o atitudine corectă față de activitate, stabilirea de relații interpersonale stimulatoare.

Urmărește trei obiective importante:

– restabilirea funcției fizice, respectiv ameliorarea forței mușchilor, creșterea mobilității în articulațiile afectate, perfecționarea coordonării dintre ochi și mână, ameliorarea dexterității manuale, creșterea rezistenței la efort.

– tratarea-antrenarea în scopul corectării disfuncțiilor senzitivo-motorii.

– selecționarea activităților utile în scop terapeutic și recuperator.

3.5. Profilaxia (7)

Având în vedere că marea parte a tablourilor clinice de suferință cerebrală vasculară apare pe un fond de ateroscleroză, se impune luarea din timp a unor măsuri de profilaxie a acestei afecțiuni și aplicarea unui tratament pe măsura posibilităților atunci când boala a fost depistată. Obiectivul tratamentului profilactic este depistarea factorilor de risc la fiecare caz în parte.

În ceea ce privește profolaxia primară, aceasta se referă la reglarea modului de viață și muncă respectiv:

– o alimentație rațională, regim alimentar hipolipidic, hipoglucidic și bogat în acizi grași nesatirați.

– practicarea zilnică a mișcării în aer liber, exerciții fizice care au ca scop mobilizarea capacității de rezervă a aparatului cardio-vascular.

– evitarea fumatului și a abuzului de alcool.

– respectarea normelor de igienă a muncii, a perioadelor de activitate și de odihnă.

– controlul tensiunii arteriale

– combaterea aterosclerozei și prevenirea accidentelor trombembolice.

Măsurile profilactice secundare, prin tratamentul semnelor clinice manifestate au ca scop stoparea evoluției bolii, prevenirea trecerii de la un stadiu incipient la unul mai avansat.

Partea a II-a. CONTRIBUȚII PERSONALE

Cap. IV. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1. Ipoteza de lucru. Scop. Sarcini. Obiective

Ipoteza

Studiul pleacă de la ipoteza că dacă unor pacienți cu hemipareză spastică se va aplica precoce un program kinetic de recuperare corect instituit, atunci șansele de refacere funcționale a acestora sunt mult mai rapide.

Programele intensive de recuperare stimulează mecanismele cerebrale de refacere cu bune rezultate funcționale.

Scop

Scopul lucrării este de a demonstra eficiența procedurile de recuperare în vederea reabilitării pacienților, prin elaborarea unui program kinetic individualizat, adaptat fiecărui pacient în parte.

Sarcini:

– Identificarea lotului de pacienți;

– Stabilirea mijloacelor de apreciere a pacienților;

– Stabilirea programelor kinetice de recuperare și testarea acestora;

– Monitorizarea, analiza și interpretarea rezultatelor obținute în urma tratamentului kinetic.

Obiective:

– recunoașterea complicațiilor și prevenirea lor

– reducerea oricărei infirmități

– reducerea incapacității de muncă

– recâștigarea capacităților pierdute în urma apariției bolii

– crearea unei noi stări de echilibru bazată pe redobândirea independenței funcționale

– reintegrarea familială și socială în comunitate.

4.2. Prezentarea lotului de pacienți

S-au luat în studiu un lot de 11 pacienți, 6 bărbați și 5 femei, cu diagnosticul de hemipareză spastică, post accident vascular cerebral ischemic, internați pentru tratament de recuperare în Spitalul Județean – Baia Sărată din Deva.

Studiul s-a efectuat pe o perioadă de 6 luni, între noiembrie 2015 – mai 2016, pacienții fiind evaluați inițial (înainte de începerea tratamentului) până în momentul în care am elaborat lucrarea. Studiul s-a desfășurat în sala de kinetoterapie din cadrul centrului de recuperare Baia Sărată din Deva, sub supravegherea kinetoterapeutului de acolo.

Sala de kinetoterapie era dotată cu dispozitive pentru dezvoltarea mobilității articulare, spaliere, saltele.

Tabel nr.1. Prezentarea lotului de pacienți

4.3. Metode de evaluare

Înainte de începerea tratamentului recuperator trebuie cunoscute următoarele stări patologice: deficitul motor, măsura în care sincineziile și spasticitatea afectează realizarea mișcării; dacă există sau nu comandă nervoasă; sensibilitatea proprioceptivă; deficiențele de schemă corporală a bolnavului.

Bilanțul motor global

Testează calitatea mișcărilor și cuprinde bilanțul articular, bilanțul muscular, testarea tonusului muscular, evaluarea controlului muscular și a coordonării.

Bilanțul motor global este constituit din mișcări complexe în cadrul cărora acționează simultan mai mulți mușchi sau grupe musculare. Mișcările se realizează în ordinea crescândă a dificultății lor.

Testarea se bazează pe cele mai reprezentative mișcări:

Tabel nr.2. Examenul centurii scapulare și al membrului superior

Bilanțul social –scala de incapacitate Barthel

Reîntoarcerea într-o activitate, capacitatea de autoservire impune la o exploatare cât mai amănunțită a mâinii.

Scala de incapacitate Barthel – măsoară performanțele pacienților în zece activități ale vieții cotidiene în funcție de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 de puncte care corespunde unei autonomii complete.

Tabel nr.3. Scala de incapacitate Barthel

4.4. Programul kinetic

Același program kinetic s-a aplicat tuturor pacienților. Programul kinetic a avut particularități în funcție de deficiențele fiecărui pacient în parte, respectând însă anumite etape ale reeducării neuromotorii astfel:

Mobilizările pasive (durata 20 minute).

A. S-au realizat mobilizări pasive la nivelul articulației mâinii.

1. Pacientul așezat în decubit dorsal – s-au executat mișcări de flexie și extensie a degetelor precum și mobilizări pasive ale fiecărui deget în parte.

2. Pacientul așezat în decubit dorsal – s-au realizat mișcări de flexie și extensie la nivelul articulației mâinii, urmate de circumducții, înclinări radiale și cubitale.

B. S-au realizat mobilizări pasive la nivelul articulației cotului.

1. Pacientul în decubit dorsal – s-au executat flexii și extensii ale antebrațului pe braț.

2. Pacientul în decubit dorsal – kinetoterapeutul realizează o priză de întrepătrundere a degetelor la nivelul articulației mâinii „ clasica poziție de strângere a mâinii ” prin care se realizează mișcări pasive de pronație și supinație pentru articulația cotului.

C. S-au realizat mobilizări pasive la nivelul articulației umărului.

1. Pacientul așezat în decubit dorsal dar mai aproape de marginea patului de lucru – se realizează flexia și extensia brațului.

2. Pacientul așezat în decubit dorsal – s-au realizat mobilizări pasive ale umărului urmărind rotația externă și extensia acestuia.

3. Pacientul așezat în decubit dorsal – am realizat pasiv adducții și abducții însoțite de circumducții ale brațului.

4. Pacientul așezat în decubit dorsal – s-au executat mișcări pasive de rotație internă și externă la nivelul umărului.

Mobilizările active (durata 20 minute).

A. Diagonalele Kabat au fost executate doar la nivelul membrului superior de jos în sus și de sus în jos, în două direcții. Diagonalele Kabat au fost executate sub forma schemelor de bază.

Diagonalele de mișcare folosite :

D1 – Flexie membrul superior : Flexie – Adducție – Rotație externă.

D1 – Extensie membrul superior : Extensie – Abducție – Rotație internă.

D2 – Flexie membrul superior : Flexie – Abducție – Rotație externă.

D2 – Extensie membrul superior : Extensie – Adducție – Rotație internă.

B. Exerciții active pentru articulația mâinii.

1. Pacientul în poziția șezând în fața unei mese cu antebrațul sprijinit pe masă și cu mâna în afara mesei, antebrațul se află în poziție intermediară, în mâna acestuia aflându-se un pahar. Pacientul realizează cu paharul în mână înclinații radiale și cubitale.

2. Pacientul în poziția șezând cu antebrațul sprijinit pe masa de lucru, antebrațul aflându-se în poziție neutră. Pacientul realizează o supinație întorcând fața dorsală a mâinii pe o bucată de plastilină. Menține poziția obținută după care revine în poziția de start (pronație).

3. Pentru antrenarea manipulării unor obiecte, pacientul aflat în poziția șezând experimentează tipuri de prehensiune: exerciții prin care încheie și descheie nasturi, desfiletatul unui borcan, exerciții cu priză pe obiecte mici (mânuirea șurubelniței, prinderea unei lingurițe, desenarea cu un creion).

C. Exerciții active pentru articulația cotului.

1. Pacientul în poziție șezând pe un scaun – introduce mâna sub coapsă cu fața palmară orientată spre scaun, realizând în limita posibilității apropierea antebrațului de corp, determinând extesia cotului. Exercițiul are ca obiectiv menținerea cotului în extensie.

2. Se efectuează același exercițiu cu fața palmară orientată spre coapsă, această poziție a feței palmare producând o extensie mai pronunțată a cotului.

D. Exerciții active pentru articulația umărului.

1. Pacientul aflat ortostatism – kinetoterapeutul cu brațele ridicate în flexie, situat în fața pacientului căruia i se cere atingerea brațelor flectate ale kinetoterapeutului. Acest exercițiu are ca obiectiv realizarea flexiei articulației umărului pacientului “baterea palmei”.

2. Exerciții la roata mărinărească (pentru umăr).

3. Exerciții la scripeți.

Cap.V. PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Grafice – EXCEL –

PROCENTAJUL PE SEXE AL LOTULUI DE PACIENȚI – Grafic nr. 1

PROCENTAJUL PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE DIAGNOSTICUL SECUNDAR – FACTORI DE RISC – Grafic nr. 2

PROCENTAJUL PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE ZONĂ – Grafic nr. 3

REPARTIZAREA PACIENȚILOR PE VÂRSTĂ – Grafic nr. 4

REPARTIZAREA PACIENȚILOR PE GRUPE DE VÂRSTĂ – Grafic nr. 5

Tabel nr.4. Evaluarea valorilor pacienților la flexie/extensie la nivelul umărului (11)

Testarea inițială și testarea finală.

Grafice – EXCEL –

Reprezentarea valorilor inițiale și finale ale pacienților la flexie – grafic nr.6

Reprezentarea valorilor inițiale și finale ale pacienților la flexie – grafic nr.7

Reprezentarea mediei valorilor inițiale și finale ale pacienților la flexie și extensie – grafic nr.8

Tabel nr.5. Evaluarea valorilor pacienților la flexie/extensie la nivelul cotului. (11)

Testarea inițială și testarea finală.

Grafice – EXCEL –

Reprezentarea valorilor inițiale și finale ale pacienților la flexie – grafic nr.9

Reprezentarea valorilor inițiale și finale ale pacienților la flexie – grafic nr.10

Reprezentarea mediei valorilor inițiale și finale ale pacienților la flexie și extensie – grafic nr.11

Tabel nr.6. Evaluarea centurii scapulare și al membrului superior.

Testarea inițială și testarea finală.

Legendă :

A – Menținerea brațului întins în flexie

B – Coborârea brațului la orizontală și revenire în flexie

C – Ridicarea brațului pentru a atinge umărul opus

D – Încrucișarea mâinilor la ceafă

E – Deschiderea mâinii pentru a prinde un obiect

F – Mobilizarea izolată a degetelor

G – Mișcarea de opunere a policelui față de degete

Grafic nr. 12 – EXCEL

Valorile medii inițiale și finale la examinarea centurii scapulare și a membrului superior

Tabel nr.7. Rezultatele obținute în urma evaluării pacienților conform scalei de incapacitate Barthel

Testarea inițială și testarea finală.

Legendă :

A – Autoservirea la masă G – Transferul la toaletă

B – Baia H – Transferul în pat/fotoliu

C – Igiena personal I – Mersul

D – Îmbrăcatul Î – Urcatul scărilor

E – Controlul intestinal

F – Controlul vezical

Grafice – EXCEL

Grafic nr.13 – Reprezentarea valorilor inițiale și finale a pacienților în urma rezultatelor obținute cu ajutorul Scalei de incapacitate Barthel.

Grafic nr.14 – Reprezentarea statisctică a valorilor medii inițiale și finale conform activităților Scalei de incapacitate Barthel

Cap.VI. CONCLUZII

Din studiu, în urma interpretării rezultatelor am concluzionat următoarele :

1. Procentul hemiparezei a fost mai mare la bărbați decât la femei, din cei 11 pacienți 6 au fost bărbați și 5 femei, adică 55% din pacienți au fost bărbați, iar 45% au fost femei.

2. Dintre factorii de risc (diagnosticul secundar) cel mai frecvent întâlnit a fost HTA care a aparut la 10 pacieți, alți factori de risc frecvent întâlniți fiind cardiopatia ischemică, diabetul zaharat, hipercolesteremia.

3. Procentul pacienților cu hemipareză spastică care provin din mediul urban este mai mare decât procentul pacienților cu hemipareză spastică care provin din mediul rural, astfel 64% pacienți provin din mediul urban iar 36% pacienți provin din mediul rural.

4. Datorită tehnicilor kinetice aplicate, majoritatea pacienților au avut o evoluție pozitivă de refacere la nivelul membrului superior obținând parțial independența necesară, necesitând ajutor minim pentru realizarea activităților uzuale.

5.Valorile inițiale obținute cu indicele Barthel au arătat un grad mai redus de independența funcțională a pacienților. Urmarea aplicării programului de recuperare, starea pacienților s-a îmbunătățit, gradul de independență al acestora a crescut, valorile evaluării finale dovedind eficiența programului de recuperare fizică aplicat.

6. Kinetoterapeutul cât și familia pacientului trebuie să aibe un rol psihologic asupra moralului acestuia în etapa de recuperare deoarece sprijinul moral are o importanță deosebită în reintegrarea socială.

7. Recuperarea depinde de următorii factori: gravitatea leziunii, vârsta și capacitatea pacientului, momentul instituirii tratamentului, cooperarea pacientului, participarea și conștiinciozitatea în efectuarea exercițiilor, de metodele folosite.

8. Principalul obiectiv urmărit în programul de recuperare kinetic este acela de a reeduca și pregăti pacientul pentru reluarea activităților cotidiene și de a asigura cât mai mult independența pacientului în activitățile sale.

9. Recuperarea pacienților cu hemipareză spastică s-a realizat în funcție de gravitatea bolii, kinetoterapeutul trebuind să țină cont de particularitățile fiecărui pacient și să realizeze un program kinetic de recuperare accesibil fiecărui pacient în parte, astfel prin recuperare s-a urmărit dezvoltarea mobilității articulare, dezvoltarea forței musculare, scăderea greutății corporale, reeducarea echilibrului.

Propuneri :

– Informarea populației cu privire la incidența accidentelor vasculare cerebrale și manifestările acestora.

– Informarea populației privind importanța programelor de recuperare prin kinetoterapie.

– Între kinetoterapeut, medic și psiholog trebuie să existe o strânsă colaborare.

BIBLIOGRAFIE

1. Arseni C. (1982), Ischemia cerebrală, Editura Medicală, Tratat de neurologie, vol.IV, Partea I, București.

2. Arseni C. (1979), Recuperarea medicală a bolnavilor cu afecțiuni neurologice, Editura Medicală, Tratat de neurologie, vol.V, București.

3.Abrahams P., (2011), Atlasul corpului uman-structura și funcțiile organismului, Editura Corint, București.

4. Cezar TH. N.,Voiculescu B., Niță C., Cârmaciu R., Sălăvăstru C., Ciornei C., (2007), Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București.

5. Kiss I., (2004), Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București.

6. Mateescu R., (2006), Afecțiunile neurologice pe înțelesul tuturor, Editura M.A.S.T., București.

7. Marcovici H., Zolog A., (1990), Accidentul vascular cerebral, Clinică și terapie, Editura Facla, Timișoara.

8. Ministerul sănătății al Republicii Moldova, (2012), Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral. Protocol clinic național. Chișinău.

9. Nemeș D., Amăricăi E., Suciu O., Popa D., Cațan L., Surducan D., (2010), Fizioterapia în afecțiunile neurologice, LITO U.M.F.T. Timișoara.

10. Oravițan M., (2007), Ghid de anatomie Organe, aparate și sisteme, Editura Mirton, Timișoara.

11. Pantea C., (2013), Ghid practic de artrologie, miologie și goniometrie. Membrul superior. Editura Mirton, Timișoara.

12. Sîrbu E., (2008), Contribuții la studiul neurorecuperării în accidentul vascular cerebral ischemic, Editura Eurobit, Timișoara.

13. Sbenghe T., (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București.

14. Sbenghe T., (1987), Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare. Editura Medicală, București.

15. www.anatomie.romedic.ro

16. www.hofigal.eu/poze_revista

17. www.romedic.ro