Indiferent de cauza care determină apariția comei, managementul și tratamentul în urgență a pacientului comatos trebuie cunoscut și aplicat imediat. [303526]

CUPRINS

Introducere

Coma reprezintă cea mai severă tulburare a stării de conștiență caracterizată prin alterarea până la pierderea totală a funcției de relație cu conservarea parțială a [anonimizat] o cunoaștere aprofundată a [anonimizat], grave entități patologice. Abordarea practică a stărilor comatoase este o [anonimizat] a etiopatogeniei, cât și din punct de vedere al managementului acestora.

Stăpânirea acestor noțiuni trebuie să caracterizeze sfera de interes din orice domeniu medical: neurochirurgi, neurologi, interniști, endocrinologi, toxicologi și mai ales a [anonimizat]. Subiectul ales prezintă importanță din perspectiva cadrelor medicale privind eficientizarea tratamentului dar și din prisma pacienților privind prognosticul acestora.

Principalul obiectiv al medicului practicant este de a stabili diagnosticul și cauza care a [anonimizat].

[anonimizat] a pacientului comatos trebuie cunoscut și aplicat imediat.

[anonimizat].

În cadrul acestei lucrări de licență s-a încercat comprimarea datelor legate de stările comatoase ce apar în practica de zi cu zi. [anonimizat] o [anonimizat], clasifică și definesc coma și stările comatoase. În fiecare subcapitol am urmărit evidențierea elementelor esențiale ce stau la baza acestei patologii. Pentru a [anonimizat], această teorie fiind necesară oricărui practician.

Cea de-a [anonimizat], care au ajuns în cadrul Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon”, Iași în perioada calendaristică 01.01.2016-31.12.2016 prezentând stări comatoase de diferite etiologii.

Scopul acestei lucrări derivă din multiple considerente. [anonimizat], a ridicat o adevărată provocare privind managementul ideal. [anonimizat].

PARTEA TEORETICĂ

Capitolul I: NOȚIUNI TEORETICE DESPRE SINDROMUL COMATOS

Stările confuzionale și comele sunt printre cele mai frecvente probleme ale medicinei generale. Se estimează ca mai mult de 5% din prezentările la camerele de gardă ale marilor spitale municipale se datorează unor afecțiuni care determină alterarea conștienței. Afectarea minoră a conștienței (confuzie) nu poate fi separată ușor de scăderea nivelului de conștiență ( somnolență , stupor și coma ), deoarece acestea sunt produse de multe afecțiuni medicale similare. [ 8,9 ]

Trecerea de la starea de “ conștiență “ la starea de “ inconștiență “, [anonimizat] s-a deteriorat progresiv . [6]

I.1. Definiție:

Coma provine de la cuvântul grecesc “ koma “ [anonimizat]iență cu deprimarea accentuata a reactivității, ajungându-se până la areactivitate, indiferent de aplicarea unor stimuli nociceptivi intenși . [6].

Plum și Posner au definit coma ca fiind o stare patologică în care pacientul stă cu ochii închiși, nu răspunde și nu prezintă reacție motorie la nici un fel de stimuli externi. Definirea termenului de comă diferă de la un autor la altul. De exemplu, Maria Homeag definește coma ca fiind “Afectarea în diferite grade a vieții de relație (conștiență, sensibilitate, receptivitate, motilitate) cu păstrarea în limite fiziologice a funcțiilor vegetative (respirație, circulație, termoreglare) – excepție face coma depășită.“.Lev D. Crivceanschii definește coma după următoarea terminologie:” sindrom clinic caracterizat prin perturbarea profundă și, în general, de lungă durată a stării de conștiență, la care se adaugă reducere marcată a reactivității sistemului nervos central la stimulii externi și diverse perturbări din partea indicilor vitali. “ , etc.

Starea de constiență reprezintă acea stare funcțională a creierului în care acesta are abilitatea de a percepe semnalele extero-, intero- și proprioceptive de a reacționa într-un mod mai mult sau mai puțin adecvat și de a memoriza. Plum și Posner ( 1980) au definit starea de conștiență ca fiind acea stare de veghe față de propria persoana și față de mediul înconjurător . În 1997, Hobson prezintă starea de conștiență ca o abilitate a creierului de a elabora o prezentare unitară asupra lumii, corpurilor și propriei persoane. [6,11]

I.2. Anatomia și fiziologia stării de conștiență:

Nivelul normal al stării de conștiență ( stare de veghe ) depinde de activarea emisferelor cerebrale de către neuronii SRAA (sistem reticulat activator ascendent ) de la nivelul trunchiului cerebral. Starea de veghe menține la nivelul cortexului acel grad difuz de excitabilitate necesar desfășurării funcțiilor cerebrale specifice și proceselor psihice complexe. [8,9]

Structurile cerebrale implicate în menținerea stării de conștiență sunt reprezentate de: SRAA (sistem reticulat activator ascendent ) de la nivelul trunchiului cerebral, diencefalul, sistemul limbic și cortexul cerebral. [6]

Fig.1. Sistemul activator ascendent reticulat [5]

SRAA (sistem reticulat activator ascendent ) este un sistem fiziologic ce conține neuroni localizați bilateral în materia cenușie medială tegmentală a trunchiului cerebral și care se extinde de la bulb la diencefal. A fost descris în 1940 de Moruzzi și Magoun. Are un rol esențial în menținerea stării de veghe.

Diminuarea stării de veghe este dependentă într-o maniera semicantitativă de masa totală de cortex sau de SRAA (sistem reticulat activator ascendent) lezată și nu este reprezentată focalizat în nicio regiune a emisferelor. [22]

Studiile actuale arată că SRAA ( sistem reticulat activator ascendent) este un sistem complex în care sunt implicați numeroși neurotransmițători și neuromodulatori ca dopamina, norepinefrina, acetilcolina, GABA, glutamatul și alții. La nivelul emisferei drepte există o activitate noradrenergică și serotoninergică mai mare comparativ cu emisfera stângă unde primează activitatea dopaminergică și acetilcolintransferanei ilustrându-se o asimetrie a neurotransmițătorilor și a neuromodulatorilor.[8,9]

Din punct de vedere anatomic, diencefalul este alcătuit din talamus, hipotalamus, metatalamusul, epitalamusul și subtalamusul

Fig.2. Diencefalul [5]

Hipotalamusul joacă un rol important în producerea stării de veghe.

Sistemul limbic cuprinde calea olfactivă, substanța perforată anterioară, corpul amignalian, stria terminală, aria septală și hipocampul.

O serie de experimente arată că scoarța cerebrală nu ar fi implicată în producerea stării de veghe. Studii pe animale arată că după decorticare totală animalul prezintă scurte perioade de veghe alternând cu perioade de somn reținute de necesitățile vegetative, iar cele pe creierul provenit de la bolnavi care au prezentat come prelungite după TCC ( traumatism cranio-cerebral ) au arătat leziuni extinse ale substanței albe cerebrale fără leziuni ale trunchiului cerebral. [33]

Cauzele pierderii stării de conștiență:

Vătămarea sau lezarea a emisferelor cerebrale prin ischemie, traumatism sau alte afecțiuni mai rare;

Suprimarea funcției cerebrale prin medicamente, toxice, hipoxie sau tulburări metabolice interne cum ar fi hipoglicemia , insuficiența hepatica sau hipercalcemia ;

Leziunile trunchiului cerebral care determină afectarea proximală a SRAA (sistem reticulat activator ascendent ). [8,9]

I.3. Etiopatogenia comei :

În multe cazuri etiologia comei este evidentă (de exemplu traumă, stop cardio-respirator,ingerarea de medicamente cunoscute ), dar există și cazuri în care etiologia producerii comei este necunoscută sau greu de identificat.

Cauzele care pot determina apariția unei come se împart în două categorii: cauze structurale și cauze toxico-metabolice

Cauzele structurale cuprind afecțiuni ale SRAA ( sistem reticulat activator ascendent ) din trunchiul cerebral, ale diencefalului și ale cortexului,de obicei bilateral. Leziunile distructive care produc coma afectează, de asemenea, structurile adiacente trunchiului cerebral, ale punții superioare, ale mezencefalului și diencefalului, care sunt implicate în funcția pupilară și în mișcările ochiului. Leziunile emisferice, în cele mai multe cazuri, determină coma într-un mod indirect, când o masă tumorală mare în una sau ambele emisfere comprimă secundar trunchiul cerebral superior și SRAA (sistem reticulat activator ascendent ) diencefalic.

Cauzele toxic-metabolice cuprind elemente ce deprimă doar funcționalitatea creierului.

Cele mai importante mecanisme patogenice care duc la apariția unei come sunt:

Leziuni distructive sau expansive supratentoriale bilaterale care afectează direct funcția corticală;

Leziuni diencefalice care afectează SRAA (sistem reticulat activator ascendent );

Leziuni de masa infratentoriale extrinseci ale trunchiului cerebral care comprimă secundar formațiunea reticulată a trunchiului cerebral;

Leziuni în masă la nivelul trunchiului cerebral sau talamusului sau leziuni distructive care afectează SRAA (sistem reticulat activator ascendent );

Leziuni supratentoriale de masă care comprimă secundar structurile SRAA (sistem reticulat activator ascendent );

Tulburări metabolice ce determină deprimarea funcției cerebrale. [6]

I.4. Fiziopatologia comelor:

Fiziopatologia reprezintă totalitatea mecanismelor prin care se produc modificările negative la nivelul organismului, modul de apariție a bolii.

Diversitatea foarte mare a factorilor etiologici determină un dezechilibru alfuncției formațiunilor corticosubcorticale care are drept rol menținerea stării de veghe,determinând instalarea comei prin cele două mecanisme:

Leziunea primitiva cerebrală;

Perturbarea gravă a metabolismului energetic al cortexului și al formațiunii subcorticale. [33]

Coma de origine metabolică are ca substrat oprirea alimentării cu energie ( hipoxie, ischemie, hipoglicemie) sau poate apărea datorită alterării răspunsurilor neurofiziologice ale membranelor neuronale ( epilepsie, intoxicații cu medicamente sau alcool, metaboliți endogeni toxici sau anestezie ). Rezervele de glucoză ale creierului asigură energie pentru aproximativ 2 minute după ce fluxul de sânge de la nivel cerebral este oprit,iar conștiența este pierdută în aproximativ 8-10 secunde.

În comele datorate hiponatremiei,hiperosmolaritații, hipercalcemiei, hipercapniei și encefalopatiilor de origine renală sau hepatică simptomele specifice sunt asociate cu tulburări metabolice ale neuronilor și astrocitelor. Din grupul medicamentelor depresive ale sistemului nervos central, anestezicele și unele toxice endogene determină apariția comei prin suprimarea SRAA (sistem reticulat activator ascendent ) și a cortexului.

Deși toate tulburările metabolice alterează electrofiziologia neuronală, singura tulburare principală a activității electrice a creierului întâlnită în practica clinică este epilepsia. [8,9]

I.5. Clasificare :

În literatura de specialitate clasificarea comelor este pusă în evidență prin diferite criterii care diferă de la un autor la altul:

Clasificarea comelor în funcție de etiopatogenie.

Atât Plum și Posner ( 1980 ), cât și Richmond au clasificat comele în funcție de etiopatogenie, fiind puse în evidență cinci mari categorii de cauze care determină apariția unei come.

De asemenea,și Boudouresques se include printre cei care au realizat o clasificare a comelor din punct de vedere a etipatogeniei.

Come prin leziuni ale sistemului nervos central ( come neurologice )

Comele traumatice:

Contuzia cerebrală

Contuzia cerebrală prin hematoame

Edem cerebral acut

Afectarea primară posttraumatică a trunchiului cerebral

Comele prin tulburări ale circulației cerebrale:

Hemoragia cerebrală la nou-născut

Hemoragia subarahnoidiană prin anevrism intracranian rupt

Ocluzia sinusurilor venoase

Embolia arterelor cerebrale

Tromboza arterelor cerebrale

Encefalopatia hipertensivă

Hemiplegia infantile

Comele din cadrul infecțiilor sistemului nervos central :

Meningite acute

Encefalite acute

Abces cerebral

Encefalite demielinizante

Encefalopatia toxică

SIDA

Comele tumorale :

Tumori cerebrale primitive

Metastaze de la tumori extracerebrale

Comele prin obstrucția căilor de drenaj al lichidului cefalo-rahidian (LCR )

Hidrocefalia gigant

Coma epileptică ( postictală ) [19,21]

Comele metabolice cuprind comele care apar din cauza unui dezechilibru metabolic major:

Anomalii al metabolismului glucidic :

Hipoglicemii

Acidoza diabetică

Coma diabetică

Anomalii ale metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei

Anomalii ale metabolismului aminoacizilor cu lanțuri ramificate

Acidemiile genetice

Boala urinilor cu “ miros de arțar “

Hipoxiile tisulare :

Asfixii

Submersie

Anemii severe

Cardiopatii congenitale

Soc : cadiogen , hipovolemic , toxiinfecțios

Hipo- și hipercalcemii

Hipo- și hipernatremii

Hipotermie

Comele din insuficiență hepatică și renală [19,21]

Comele toxice includ comele determinate de o multitudine de substanțe toxice

Alcool etilic, metilic

Solvenți organici

Hidrazida

Betabocante

Opiacee

Barbiturice și benzodiazetine

Monoxid de carbon

Miorelaxante

Etilenglicol

Antihistaminice

Insecticide organofosforate

Comele endocrine :

Coma addisoniană

Coma mixedematoasă

Coma tireotoxică

Comele de cauză psihiatrică:

Schizofrenia

Isteria

Depresia

Psihoza

Catatonia [22]

Clasificarea comelor după cauză:

După unii autori, comele mai pot fi clasificate în două mari categorii ce pun în evidență cauzele care determină apariția lor. Cele două mari categorii sunt reprezentate de cauze de origine extracraniene și cauze de origine intracraniene. [6]

Tabel I. Clasificarea comelor după cauză.

Clasificarea comelor în funcție de profunzime:

Stadializarea comelor în funcție de profunzime împarte această entitate în patru grade în funcție de severitatea afectării organismului. Aceasta stadializare a fost făcută de Mollaret și Goulon după cum urmează:

Coma de gradul I, denumităși coma ușoară sau vigila:

Prezintă reacție verbală sau motorie la stimuli verbali sau nociceptivi

Prezintă tonus muscular normal

Prezintă reflexe conservate

Absența tulburărilor vegetative

Coma de gradul II, denumităși coma propriu-zisă:

Absenț areacției la stimuli verbali

Prezintă reacție motorie la stimuli nociceptive

Prezintă hipotonie sau hipertonia musculară

Prezintă o diminuare a reflexelor

Prezintă conservarea reflexelor vegetative

Coma de gradul III, denumită și coma carus:

Prezintă abolirea reactivității

Prezintă reacție motorie stereotipă

Prezintă abolirea reflexelor

Prezintă abolirea reflexului cornean și diminuarea celui fotomotor

Prezintă tulburări vegetative variabile și tranzitorii

Coma de gradul IV, denumită și coma depășită sau ireversibilă:

Prezintă areactivitate totală

Prezintă abolirea respirației

Prezintă midriază fixă bilaterală

Menținerea vieții se face numai prin mijloace artificiale [19,21]

Clasificarea comelor după tratamentul chirurgical sau medical abordat:

În funcție de protocolul terapeutic abordat în cazul unei come, acestea se împart în două categorii majore:

Comele de cauză chirurgicală sunt acele come care necesită pe lângă tratamentul medicamentos și un tratament chirurgical. În această categorie intră comele de origine neurologică:

Comele determinate de ruperea unei malformații vasculare intracraniene

Comele de cauză tumorală ( tumori primare cerebrale sau metastatice )

Comele determinate de abcese cerebrale

Comele traumatice

Comele de cauză medicală sunt acele come care necesită un tratament medical fără a se interveni chirurgical în tratarea lor, aici intrând:

Comele metabolice:

Coma hepatică

Coma diabetică

Coma uremică

Coma hiper- și hiponatremică

Coma hipoglicemică

Comele din bolile infecțioase:

Sepsis

Encefalite virale

Meningite bacteriene

Comele determinate de diferite vitamine:

Deficit de vitamina PP ( pelagra )

Deficit de vitamina B1 ( encefalopatia Wernicke )

Comele toxice:

Comele medicamentoase

Coma alcoolică

Coma oxicarbonică

Coma metanolică

Come endocrine:

Coma addisoniană

Coma mixedematoasă

Coma tireotoxică [6]

Capitolul II : DIAGNOSTICUL COMELOR

II.1. Diagnostic clinic:

Indiferent de etiologia precizată sau neprecizată a unei come,examenul clinic al pacientului comatos va începe cu examinarea funcțiilor vitale ( tensiune arteriala – TA, frecvență cardiacă – FC, frecvență respiratorie – FR, temperatură, puls, SaO2 ), apoi se va continua cu examinarea clinică a pacientului pe aparate șisisteme.

Evaluarea din punct de vedere clinic a unui pacient comatos are drept scop urmărirea celor trei criterii principale :

Culegerea de date prin efectuarea corectă a unei anamneze

Efectuarea examenului clinic general

Efectuarea examenului neurologic [6]

Anamneza:

Anamneza reprezintă sursa de informații cea mai importanta care ajută la punerea diagnosticului. Interogatoriul minuțios al persoanelor din jurul pacientului va urmări sa stabilească mediul și condițiile în care s-a instalat coma, primele simptome apărute, antecedentele bolnavului și tratamentul efectuat.

Condițiile de debut ale comei pot atrage atenția asupra etiologiei posibile implicație în mecanismul de apariție al acesteia.

Debutul brusc poate apărea într-o coma hipoglicemică, coma vasculară ( prin ruperea unei malformații vasculare cerebrale sau în urma unui accident vascular cerebral ), coma traumatică, etilico-traumaticăși printr-o comă toxică ( intoxicația cu oxid de carbon )

Debutul insidios apare de cele mai multe ori în comele metabolice, în comele ce preced o meningită, encefalită sau un abces cerebral.

Simptomatologia premergătoare apariției comei poate fi variată în funcție de cauza care determină coma. Se vor cere informații despre prezența următoarelor semne și simptome ca vertij, cefalee, tulburării de vedere și de vorbire, vărsături, prezența sau absența semnelor specifice pentru afectarea neurologică ( convulsii sau deficiențe motorii ), dar nu numai. Convulsiile și deficiențele motorii pot apărea și în come toxice sau de origine metabolică.

Inspecția mediului în care este găsit pacientul poate pune în evidență cauza care a declanșat apariția comei. Un gest suicidal al pacientului poate fi o cauză, acesta fiind pus în evidență prin depistarea la domiciliul bolnavului a unor ambalaje de la medicamente sau recipiente cu substanțe toxice sau probe care să arate tentativa de suicid (scrisori de motivare a gestului). Poate exista și o expunere accidentală la toxice. Aceasta apare în cazul intoxicațiilor cu oxid de carbon sau alte gaze toxice ce ne trimit spre o comă toxică. În această categorie intră și condițiile de viață ale victimei: consumul cronic de alcool, dar și de medicamente, care pun în evidență o comă etilico-traumatică sau toxică.

Antecedentele patologice ale pacientului cum ar fi cele renale, hepatice, cardiace, psihiatrice sau diabetice ne ajută să ne orientăm asupra cauzei care a putut determina apariția comei. De exemplu: prezența patologiei renale pledează spre o comă uremică,bolile hepatice ne trimit spre come hepatice sau come hipoglicemice, bolile endocrine ca boala Addison, hipo- sau hipertiroidia ridică suspiciune de comă de cauză endocrină, cele psihice și tentativele autolitice indică de cele mai multe ori come toxice, etc . [6,7]

Efectuarea examenului clinic general:

Examenului clinic general aduce numeroase informații în legătură cu etiologia stării de inconștiență a unui pacient. Fiecare semn clinic depistat este luat în calcul și i se va acorda importanța cuvenită:

Vârsta pacientului:

Tânără: în cazul unui pacient tânăr putem suspiciona o meningită

Medie: suspicionăm o intoxicație endogenă sau exogenă

Senilă: suspicionăm o comă de origine cerebrală sau uremică [19,21]

Tegumentele și mucoasele

Deshidratarea apare în come metabolice ( coma diabetică sau uremică), come de origine endocrină ( coma addisoniană );

Cianoza apare într-o coma toxică ( cu substanțe methemoglobinizante ) sau în orice altă comă care are drept factor etiologic hipoxia;

Transpirațiile sugerează prezența unei come hipoglicemice sau a unei come toxice ( intoxicație cu organofosforate, anticolinergice , etc );

Febra poate indica o meningită, stare septică sau o hemoragie intracerebrală;

Hipotermia sugerează o etiologie toxică a comei ( alcoolică, barbiturică,etc ) sau una metabolică ( coma uremică ), infecții;

Congestia facială poate ilustra o comă toxică cel mai frecvent ( alcoolică, atropinică ) sau o comă determinată de o hemoragie cerebrală;

Purpura se întâlnește în comele metabolice ( uremică sau hepatică ) și în coma din sindromul Waterhouse-Friderichson;

Semnele de “ marcă traumatică“ sunt specific comelor de cauză neurologică (comele traumatice, etilico-traumatice sau postcritică);

Icterul pune în evidență o coma hepatică, dar mai poate fi întâlnitși în comele toxice complicate cu hemoliza acuta ( toluen, salicilați, hidrazidă, etc );

Semnele de puncționare venoasă ne duc cu gândul la o comă toxică (injectare de heroină, opiacee, etc ) . [6]

Respirația:

Tipul respirației poate ilustra o anumită etiologie a comei, astfel sunt puse în evidență următoarele:

Respirație Kussmaul:

aceasta este amplă, acceleratăși profundă

poate fi prezentă în acidoză, coma diabetică și uremică

Respirație de tip Cheyne-Stokes:

descrisă ca fiind o respirație crescendo-descrescendo

prezentă în hemoragie cerebrală, intoxicație cu opiacee, decompensare cardiacă, hipertensiune intracraniană, uremie.

Respirație apneustică:

are un ritm neregulat cu pauze prelungite la inspir și expir

apare în infarctul de trunchi cerebral

Respirație ataxică:

are un ritm complet neregulat cu amplitudine variabilă

prezentă în hematomul cerebral, encefalomielita acută diseminată, meningoencefalite [19]

Frecvența respirațiilor:

În acesta se include bradipneea, definită ca scăderea ritmului respiraților sub 10 respiratii pe minut și trahipneea definită ca accelerarea ritmului respiraților.

Tipul de halenă:

Mirosul urât al cavității bucale definit cu termenul de halenă poate pune în evidență cauza care a determinat ca victima să-și piardă starea de conștiență. [6]

Tabel II. Tipuri de halenă sugestive pentru etiologia comei

Sistemul circulator :

La nivelul sistemului circulator examenul clinic poate pune în evidență prezența unor anomalii congenitale ca valvulopatii, insuficiența cardiacă, HTA ( hipertensiune arteriala ), etc.

Modificările suferite de tensiunea arterială sunt ilustrate prin cele doua entități: bradicardie (scăderea frecvenței cardiace sub 60 bat / min ) și tahicardia ( creșterea frecvenței cardiace peste 100 bat / min ) dar și prin valori scăzute sau crescute a tensiunii arteriale.

Bradicaria apare în comele de origine neurologicăînsoțite de fenomene de hipertensiune intracraniană, AVC ( accident vascular cerebral ).

Tahicardia sugerează o comă dată de prezența meningitei, encefalitei sau de o comă toxică. [22]

Hipertensiunea arterială reprezintă un semn esențial prezent în encefalopatie hipertensivă, hemoragia cerebrală.

Hipotensiunea arterială apare în coma alcoolică sau intoxicația cu barbiturice, în IMA( infract de miocard acuta ), septicemie și criza addisoniană [8,9]

Efectuarea examenului neurologic:

După obținerea datelor de la aparținători și efectuarea examenului clinic general se trece la efectuarea examenului neurologic care are două puncte esențiale: determinarea nivelului stării de conștiență și determinarea principalelor tulburări neurologice.

Evaluarea stării de conștiență

Pentru evaluarea nivelului de conștiență a pacientului, este necesară determinarea intensității de stimulare pentru a trezi un răspuns și calitatea răspunsului primit . În cazul în care pacientul nu răspunde la stimularea verbală sau la agitare puternică, examinatorul aplică o sursă de durere pentru a trezi pacientul. Mai multe metode pentru asigurarea unui stimul suficient de dureros pentru a trezi pacientul, fără a provoca leziuni tisulare sunt ilustrate în Fig.3. [17,32].

Fig.3. Metode de stimulare dureroasa [16]

Evaluarea nivelului stării de conștiență cuprinde două elemente esențiale: stabilirea gradului de profunzime a comei și stabilirea severității comei.

Gradul de profunzime al comei:

În practica medicală pentru aprecierea profunzimii comei se folosește clasificarea dată de Mollaret și Goulon, clasificare care prezintă patru stadii ale comei, bazate pe amploarea manifestărilor clinice ( Tabel III ) [19,21]

Tabel III . Stadializarea profunzimii comelor

Severitatea comei este apreciată în practica medicală prin calcularea scorului Glasgow. Scorul Glasgow are trei componente principale: răspunsul la stimulii verbali, răspunsul la stimulii motori, respectiv deschiderea ochilor. Pentru fiecare categorie se atribuie o notă, iar la final notele se aduna rezultând scorul Glasgow. Acesta arata informații legate de gradul de suferință neurologică dar și despre evoluția și prognosticul unei come. [17,32]

Tabel IV. Scorul Glasgow

După calcularea scorului Glasgow, rezultatul obținut se interpretează astfel:[6]

Tabel V. Interpretare scor Glasgow

Descoperirea disfuncțiilor neurologice:

Descrierea exactă a mișcărilor spontane și provocate are o mare importanță atunci când urmărim disfuncțiile neurologice. Pot apărea o multitudine de semne care să arate tulburări neurologice cum ar fi modificările oculare și ale respirației, semnele de iritație meningiană, modificări ale reflexelor și a tonusului muscular, prezența rigidității ( prin decorticare sau decerebrare), etc.

Examinarea reflexului fotomotor pupilar, a mișcărilor oculare atât spontane, cat și provocate, și tiparul respirator sunt puncte esențiale care ajută la diferențierea comelor. Aceste examinări arată reflexele trunchiului cerebral.

Reflexul fotomotor pupilar trebuie examinat cu o lumină puternică, difuză și dacă răspunsul este absent, trebuie confirmată cu o lentilă amplificatoare. Tonusul palpebral, testat prin ridicarea pleoapelor arată o rezistență la deschidere și o viteză de închidere redusă progresiv pe măsură ce coma avansează. [8,9]

Fig.4.Examinarea reflexului fotomotor pupilar.[5]

Fig.5.Examinarea tonusului palpebral [5]

Tabel VI. Modificări pupilare în stările comatoase[6]

Mișcările globilor oculari sunt esențiale în diagnosticul fizic al comei, deoarece examinează o largă porțiune a trunchiului cerebral. Pe măsură ce pacientul se trezește sau cade în coma profundă, axele oculare redevin paralele. Mișcările oculare spontane în comă iau în general forma de privire rătăcită orizontal conjugată.

Din mișcările reflexe ale ochiului se pot obține doua informații diferite. Întâi, în coma rezultând din afectarea ambelor emisfere sau din depresia medicamentoasă ori metabolică, ochii se mișcăușor sau „lejer“ dintr-o parte în alta în direcția opusa sensului de rotire a capului. În al doilea rând, mișcările oculocefalice conjugate demonstrează integritatea căilor trunchiului cerebral extinzându-se de la măduva cervicală superioară și bulb. [8,9]. Modificările de motilitate ale globilor oculari apar în paralizia nervilor oculomotori, în cazul lezării diencefalului, ale punții și mezencefalului, în come metabolice, toxice,etc.

Fig.6. Dimensiunile și reactivitatea pupilelor în funcție de topica leziunii cerebral. [21]

Tulburările respiratorii sunt implicate în mare măsură în diagnosticul comelor. La examenul clinic al pacientului în stare de comă sunt evidențiate următoarele tipuri de respirații în funcție de etiologia acesteia:

Tabel VII. Tulburări respiratorii în stările comatoase[6,15]

Fig.7. Paternele respiratorii la pacienții în stare de comă, în funcție de nivelul leziunii [21]

cerebrale: a – respirație Cheyne-Stokes; b – hiperventilare neurogenă centrală, c – respirație

apneuistică, d – respirație „cluster”, e – respirație ataxică.

În categoria semnelor de iritație meningiană intră rigiditatea occipitală prezentă în meningită, tumori cerebrale, hemoragie subarahnoidiană și semnul Kernig și Brudzinski care sugerează o comă de etiologie neurologică. [19,21,6]

Modificarea reflexelor și a tonusului muscular sunt semne de afectare ale sistemului nervos central dar și a celui periferic. Astfel, într-un AVC ( accident vascular cerebral ) sau în cazul unor tumori cerebrale apare hiperreflexia unilaterală însoțită de semnul Babinsky. În caz de hipoglicemie apare semnul Babinsky bilateral, iar în caz de intoxicație cu sedative sau în coma diabetică este evidențiată o diminuare sau o abolire reflexelor patelare. Modificările tonusului muscular apar în supradozare cu barbiturice sau hipoglicemie,manifestate printr-o hipotonie generalizată. Postura de decorticare ( flexia extremităților superioare cu extensia și rotația internă a membrelor inferioare ) sunt caracteristice leziunilor corticale iar postura de decerebrare (extensia tuturor extremităților ) apare în leziunea mezencefalului și are un prognostic nefavorabil. [17,32,6].

Fig.8. Postura de decorticare . [21] Fig.9.Postura de decerebrare [21]

II.2. Diagnosticul paraclinic:

Diagnosticul clinic, împreună cu toate punctele sale este urmat de diagnosticul paraclinic care cuprinde totalitatea explorărilor care ajută la punerea diagnosticului de comăși la precizarea cauzei care a determinat-o.

Diagnosticul paraclinic cuprinde investigațiile de laborator, puncția lombară și cele imagistice ( computer- tomografie, angio-CT , IRM, angio-IRM, electroencefalograma – EEG , etc ).

În funcție de datele obținute prin anamneza de la aparținători, de semnele și simptomele prezentate de pacient se poate suspecta o anumită etiologie a comei. Daca aparținătorii nu furnizează informații despre modul și circumstanțele de instalare ale comei, se ia în calcul așa-numita “ comă de etiologie neprecizată “ iar explorarea va fi exhaustivă pentru a putea verifica fiecare ipotezăîn parte.

Examenul paraclinic al pacientului comatos începe cu explorările de laborator, teste sanguine obligatorii:

Hemoleucograma [17,32,18]

Glicemia:

Valoarea normală a glicemiei este 70-120 mg/dl. Valorile ce nu se încadrează în intervalul acesta sunt considerate valori patologice ( hipoglicemie sau hiperglicemie ). Valorile patologice ale glicemiei potevidenția o comă toxică sau neurologică,dar și o comă hipo-/ hiperglicemică.

Ureea și creatinina:

Valoarea normală este 16,7-45,8mg/dl în cazul ureei și în cazul creatininei valoarea normală este de 0,6-1,3 mg/dl. Acesta sunt mult crescute în cazul unei come uremice și apar creșteri moderate în coma hepatică.

Enzimele hepatice: Apar valori crescute în comele hepatice și a celor de etiologie toxică

Electroliții serici ( magneziu,clor, potasiu, calciu, sodiu ):

Tabel VIII. Valori normale ale electroliților serici.

Determinarea lor este foarte importantă, deoarece pe baza variațiilor patologice ale valorilor normale se poate pune diagnosticul pozitiv în anumite come toxice ( intoxicație cu metanol, etanol, hidrazidă, etc ) sau în comele metabolice.

Amoniemia:

Valoarea normală la femei este cuprinsă între 11-51 µmol /l, iar la bărbați între 16-60 µmol/l. Acestea cresc în coma hepatică.

Osmolaritatea: O creștere a acesteia apare în coma hiperosmolară.

Dacă suspectăm o comă toxică, se recomandă efectuarea unor teste toxicologice cantitative și calitative.

Dacă suspectăm o comă de cauză infecțioasă, se recomandă efectuarea unor teste ca:

Determinarea titlurilor unor anticorpi în caz de infecții virale

Examene parazitologice

Examen oftalmologic pentru evidențierea carioretinitei

Prelevarea de secreții patologice ( LCR , sputa , hemoculturi , urina )

Dacă suspectăm o comă metabolică determinăm:

Cetonemia și cetonuria pentru a pune diagnosticul de comă diabetică

Hormonii ( cortizol, hormonii tiroidiei ) pentru a preciza tipul de comă endocrină

Glicozuria pentru a pune diagnosticul de comă diabetică. [1,6,25]

Din explorările imagistice fac parte computer-tomografia ( CT ), angio-CT-ul, IRM , angio-IRM-ul și electroencefalograma ( EEG-ul ).

Computer-tomografia ( CT-ul ) este o metodă imagistică neinvazivă care ar trebui să se facă la orice pacient aflat în “coma de etiologie neprecizată”. Computer-tomografia ( CT-ul ) efectuat în urgență la un pacient în comă pare a fi ușor de interpretat în cazul unui infarct extins sau a unei hemoragii acute. Diagnosticul de infarct acut este greu de pus, mai ales dacă există și edem bilateral. Acest caz va fi greu de diferențiat de “ creierul hipernormal “.

Angio-CT-ul are la bază injectarea unei substanțe de contrast care să evidențieze zonele de perfuzie scăzută în cazul în care Computer-tomografia ( CT-ul ) nu a evidențiat deja infarctul. Această metodă poate evidenția zonele de ocluzie sau de stenoză ale vaselor intracraniene.

Imagistica prin rezonanta magnetica ( IRM-ul ) oferă aproximativ aceleași informații ca și Computer-tomografia , dar prezintă o serie de dezavantaje, deoarece acestă metodă imagistică este contraindicată unui număr de pacienți care prezintă tije și proteze metalice, implanturi dentare, peace-maker cardiac,etc.

Sonografia Doppler intracraniană evidențiază fluxul de sânge din artere, în special din artera cerebrală medie. Absența fluxului în creier confirmă moartea cerebrală. Procedura este utilă și pentru a urmări pacienții care au accident vascular cerebral , leziuni ale capului și cei cu encefalopatie hipoxică sau ischemică. [17,17,25]

Electroencefalograma ( EEG-ul ) are drept scop punerea în evidență a activității electrice a creierului. Este o investigație care ajută la evaluarea prognosticului urmărind activitatea creierului la pacienții paralizați. Electroencefalograma determină măsurători electrofiziologice obiective ale disfuncției cerebrale și completează evaluarea clinică și neuroimagistică a pacienților comatoși.[24]

Puncția lombară este o explorare invazivă care joacă un rol foarte important în diagnosticul neurologic, în special la pacientul aflat în comă. De exemplu, pacienții cu hemoragii subarahnoidiene prezintă în lichidul cefalo-rahidian sânge, fiind pus în evidență prin puncție lombară, iar diagnosticul de meningită bacteriană sau encefalopatia virală este pus tot prin această metodă invazivă, care este obligatorie pentru a începe tratamentul antibiotic sau antiviral necesar. [17,32,1]

II.3. Diagnostic diferențial:

Diagnosticul diferențial al unei come cuprinde o categorie în care este ilustrată o diferențiere a comei în funcție de etiologie, în urma examenului clinic, a anamnezei și a semnelor clinice evidențiate în trei clase, după cum urmează:

Come: – lipsesc semnele de focalizare neurologică;

– examenul computer-tomografic este normal;

– examenul lichidului cerebro-spinal ( LCS ) este normal.

Intoxicații acute: alcool etilic, alcool metilic, etilenglicol, barbiturice, opiacee, oxid de carbon, betabolcante ,etc

Infecții sistemice severe: pneumonii, malaria, septicemii, sindrom Waterhouse-Freidechsen

Status postcriză epileptică

Șoc: hipovolemic, septic, cardiogen, anafilactic

Tulburări metabolice: cetoacidoză diabetică, uremie, coma hepatică, hipoglicemie, etc.

Tulburări de termoreglare: hipotermie, hipertermie

Encefalopatie hipertensivă și eclampsia

Encefalopatie hipercapnică sau hipoxică

Come : – prezintă sindrom meningian, dar fără semne de focalizare neurologică

– examenul computer-tomograf normal sau anormal

– examenul lichidului cerebro-spinal prezintă o creșterea hematiilor sau a leucocitelor.

Meningita acută bacteriană

Meningite neoplazice și parazitare

Hemoragie subarahnoidiană datorită unui anevrism rupt, uneori traumă

Unele forme de encefalită virală.

Come : – prezintă semne de focalizare neurologică sau suferită a trunchiului cerebral

– computer-tomografia cerebrală anormală

– examenul lichidului cerebro-spinal (LCS ) cu modificări

Tumori cerebrale

Abcese cerebrale

Empiem subdural

Hemoragii cerebeloase sau pontine

Hemoragii epidurale sau subdurale

Hemoragii cerebrale sau infarct cerebral [2,3,7]

Cea de-a doua categorie inclusă în diagnosticul diferențial este reprezentată de stările patologice cu care poate fi confundată coma. Aici intră:

Tulburările stării de conștiență:

Confuzia este definită drept o stare de dezorientare temporo-spațială însoțită de afectarea atenției;

Delirul este o stare patologică caracterizată prin dezorientare, tulburări de memorie, instabilitate emoțională, halucinații,putând fi însoțită de stări de agitație;

Stuporul este definit printr-o stare de somnolență din care pacientul își revine atât spontan, cât și la aplicarea unui stimul dureros;

Obnubilarea este o combinație între stupor și confuzie; pacientul este într-o stare de somnolență avansată,dar atunci când se aplică un stimul dureros acesta reacționează dar prezintă semne de confuzie. [6]

Stările de “ nonrăspuns, afecțiuni ce mimează coma:

Catatonia este un sindrom specific hipomobil, asociat cu psihoze majore. Apare frecvent în patologia psihiatrică, dar poate apăreași în unele afecțiuni metabolice sau intoxicații acute. Pacientul pare conștient,are ochii deschiși, dar nu fac mișcări voluntare sau responsive.

Starea vegetativă a fost descrisă pentru prima dată de Jennett și Plum și include pacienții care anterior au fost în stare de comă, au deschis pleoapele și lasă impresia că sunt într-o stare de vigilență. Aceasta apare în urma unor leziuni corticale extinse datorate unei hipoxii cerebrale prelungite sau a unor traumatisme cranio-cerebrale severe.

Mutismul akinetic descris de Cairns în 1941, prezintă un pacient treaz complet sau parțial care rămâne imobil și tăcut cât timp nu este stimulat. Această stare poate fi determinată de hidrocefalie, de tumori la nivelul celui de-al treilea ventricul sau de leziuni bilaterale mari în girusul ciungulat.

Starea de blocaj interior prezintă o pseudocomă în care pacienții treji, dar nu prezintă dorința de a vorbi sau de a efectua mișcări ale membrelor, feței sau faringelui. Cauze care determină starea de blocaj sunt infarctele sau hemoragia punții anterioare.

Hipersomnia reprezintă o stare de somn prelungit, pacientul doarme toată ziua, dar atunci când este trezit se orientează imediat temporo-spațial.[8,9]

Capitolul III: TRATAMENTUL , EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL COMELOR

TRATAMENTUL

Tratamentul în urgență a comelor acute are drept scop prevenirea deteriorării sistemului nervos central ( SNC ). Trebuie sa se intervină rapid și eficient pentru a combate toate dezechilibrele apărute în organism ( hipoglicemie, hiperglicemie, hipotensiune, hipoxie, hipercapnie, hipertermie, etc ) . Indiferent de cauza care determină apariția comei, managementul și tratamentul în urgență a pacientului comatos trebuie cunoscut și aplicat imediat. Acesta cuprinde următoarele etape:

Tabel IX.Managementul pacientului comatos

Asigurarea oxigenării:

Pentru a funcționa în parametri normali, creierul are nevoie de un aport de oxigen adecvat și constant,iar oxigenarea lui depinde de o respirație eficientă.

Inițial pacientul este poziționat în decubit lateral stâng sau drept astfel încât secrețiile și vomica sa nu ajungă în arborele traheobronșic. Secrețiile trebuie aspirate imediat pentru a nu favoriza apariția atelectaziei sau a bronhopneumoniei. Există însă și situații în care intubația orotraheală (IOT) și ventilația mecanică este obligatorie, de exemplu: prezența apneei, a respirației de tip apneustic sau ataxic, creșterea presiunii intracraniene, prezența semnelor de hipoventilație alveolară, etc. [2,3,7]

Monitorizarea aportului de oxigen se face cu ajutorul pulsoximetrului, care arată saturația oxigenului în sânge ( SaO2 ) și pulsul pacientului. De asemenea este utilă și monitorizarea neinvazivă a dioxidului de carbon (CO2 ). La un pacient comatos ar fi ideal să se mențină PaO2 > 100mmHg și PaCO2 = 35-40 mmHg [17,32,1]

Menținerea circulației: Circulația sanguină trebuie menținută deoarece alterarea transportului de oxigen la creier este un factor cauzator al stării comatoase. Se verifică pulsul și presiunea arterială apoi pentru a o menține se pune un cateter venos și unul arterial, se înlocuiește volumul de sânge pierdut și se administrează agenți vasoactivi (dopamina, dobutamina, adrenalina, norepinefrina și vasopresina ). Se menține tensiunea arterială sistolică între 70-80 mmHg folosind agenți hiper-/ hipotensivi.

În caz de hipertensiune arterială, administrăm Nitropusiat de sodiu 5-10 µ/kg/min i.v în perfuzie până la obținerea efectului pozitiv sau Labetalol 20 mg i.v. în bolus, 20-80 mg rebolus la fiecare 10 minute,maxim 300 mg sau Sulfat de magneziu 1-2 g i.v. lent

În caz de hipotensiune arterială administrăm volume expander Hidroxietilamidon 500ml i.v. în perfuzie sau Dextran 70 500 ml i.v. în perfuzie

Determinarea glicemiei: Pe lângă oxigen și fluxul de sânge, creierul mai are nevoie și de glucoză pentru a funcționa normal, de aceea determinarea glicemiei este esențială. Nivelul normal al glicemiei trebuie să se mențină în intervalul 80-110 mg/dl. Atât în hiperglicemie, cat și în hipoglicemie, creierul are de suferit. Dacă se suspicionează o hipoglicemie, se administrează Glucoza 33 % 20-60 ml i.v. în bolus.

Odată cu creșterea presiunii intracraniene datorate unei leziuni în masă, se administrează manitol 25-50 g dintr-o soluție de 20 % i.v. în perfuzie 10-20 min .

Tratarea infecției:

Atunci când se suspicionează o infecție drept cauză a instaurării comei, se merge pe identificarea agentului patogen, fie prin hemoculturi în urgență, urmată de antibiogramă.

Printre cei mai comuni agenți patogeni se numără: Staphylococus aureus, speciile de Pseudomonas și Escherichia coli

Tratamentul începe cu Cefalosporine de generația a III-a ( Cefotaxim 2h la 6h sau Ceftriaxona 2g la 12 h ). Unii doctori mai adaugă și Vancomicina 2g la 12 h pentru infecția cu S. pneumoniae rezistent la Cefalosposine.

Encefalita herpetică este o cauză care poate determina apariția comei. Tratamentul constă în administrarea unui antiviral, Aciclovir 10 mg/kg la 8 h

Temperatura:

Mai multe anomalii metabolice și structurale duc la apariția hipertermiei sau hipotermiei, iar aceste stări pot exacerba anomalii ale metabolismului cerebral.

Temperatura peste 38,58 °C trebuie scăzută cu ajutorul antipireticelor și, dacă este necesar, se scade temperatura și prin metode fizice (de exemplu,pătura de răcire). Hipotermia severă, sub 34.8°C, duce la pneumonii, aritmii cardiace, hipovolemie acidoză metabolică, trobocitopenie și leucopenie. Creșterea temperaturii se face treptat .

Temperatura:

Mai multe anomalii metabolice și structurale duc la apariția hipertermiei sau hipotermiei, iar aceste stări pot exacerba anomalii ale metabolismului cerebral.

Temperatura peste 38,58 °C trebuie scăzută cu ajutorul antipireticelor și, dacă este necesar, se scade temperatura și prin metode fizice (de exemplu,pătura de răcire). Hipotermia severă, sub 34.8°C, duce la pneumonii, aritmii cardiace, hipovolemie acidoză metabolică, trobocitopenie și leucopenie. Creșterea temperaturii se face treptat .

Oprirea crizelor:

→ →

Înainte de camera de urgență În camera de urgență Terapie intensivă

+

Fig.10. Managementul statusului epileptic [16]

Administrarea de tiamină ( vitamina B1 ) se face în cazul unei intoxicații cu alcool etilic 50-100 mg i.v. în bolus în momentul administrării glucozei sau la scurt timp după administrarea ei.

Administrarea antidoturilor specifice: Atunci când există o suspiciune că pacientul a ingerat o substanță toxică sau un anumit drog se administrează un antagonist specific (antidot ) pentru a inversa efectele severe date de ingestia drogului.

Tabel X. antidoturi specifice:

Controlul agitației: Starea de agitație a pacientului poate fi diminuată și controlată mai întâi prin plasarea acestuia într-un mediu liniștit ( cameră ), asigurându-i un confortatât termic, cât și emoțional, apoi putându-se administra doze scăzute de Lorazepam ( 0,5-1 mg oral la 4 h ) pentru controlul acesteia. La pacienții care indică un consum cronic de alcool sau de droguri sedative, este nevoie de doze mai mari din cauza instalării toleranței. [8,9]

Odată ce funcțiile vitale au fost protejate, se trece la realizarea istoricului și a examenului pacientului comatos pe aparate și sisteme.

Tabel XI. Examinarea pacientului comatos

După efectuarea examenului clinic și depistarea cauzei comei, tratamentul va fi efectuat în funcție de etiologia acesteia și prezența complicațiilor. Daca etiologia comei rămâne neidentificată după evaluarea clinică inițială, după aplicarea măsurilor terapeutice specifice etiologiei suspectate inițial( toxice, metabolice, etc )sau după efectuarea Computer-tomografiei cerebrale, este necesară repetarea etapelor pentru a putea stabili diagnosticul corect. [17,32,18]

EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL COMEI

Evoluția și prognosticului unei stări comatoase depinde pe de o parte de etiologia ei și rapiditatea precizării diagnosticului, iar pe de altă parte de antecedentele patologice ale pacientului, complicațiile apărute și momentul internării în spital. Astfel, comele metabolice au un prognostic mai bun decât comele hipoxice sau cele traumatice. Pentru a monitoriza prognosticul în cazul unui pacient cu traumatisme cranio-cerebrale sau cu comă post-atac de cord sunt folosite potențialele evocate. Absența bilaterală a potențialelor evocate corticale somatosensitive este asociată cu moarte sau stare vegetativă. [8,9]

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL IV : PARTEA PERSONALĂ

V.1. Scopul lucrării :

Coma, respectiv stările confuzionale, reprezintă o patologie frecventă în medicina curentă, incidența lor fiind destul de ridicată. Se estimează că mai mult de 3% din prezentările la camerele de gardă ale marilor spitale municipale sunt cauzate de prezența acestei entități, denumită comă sau stare comatoasă.

Studiile arată că 82 % din totalul stărilor comatoase sunt cauzate de intoxicațiile alcoolice, traumatismelor craniene și vertebromedulare, respectiv bolilor cerebrovasculare, iar restul de 18 % sunt cauza altor etiologii.

Scopul studiului din cadrul lucrării de licență este de a sintetiza și analiza informațiile despre pacienții prezentați în stare comatoasă în cadrul serviciului UPU-SMURD al Spitalului Clinic Județean „Sf. Spiridon”, Iași în anul calendaristic 2016.

Gravitatea manifestărilor clinice si paraclinice întalnite la pacienții aflați în comă care au beneficiat de tratament în Departamentul de Urgență al Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon” Iași precum si numărul crescut al acestora a argumentat preocuparea noastră pentru această temă.

Prin lucrarea prezentă mi-am propus identificarea următoarelor:

Analiza etiologiei stărilor comatoase la pacienții care au beneficiat de asistentă medicală în serviciul de primire urgențe, Iași

Identificarea modalităților de prezentare a pacienților în unitatea de primire urgențe, bazată pe principalele semne și simptome

Descrierea reală a tabloului clinic asociat cu patologiile preexistente

Analiza rezultatelor investigațiilor inițiale corelate cu simptomatologia

Analiza tratamentului efectuat în intervalele: pre-spital/spital și managementul ulterior

V.2. Obiectivele lucrării :

Managementul pacienților a fost descris în numeroase ghiduri cu scopul de a uniformiza intervenția de urgență, suferind de-a lungul timpului abordări diferite și îmbunătațite în raport cu rezultatele obținute până în acel moment. Abordarea inițială a pacientului comatos este foarte importantă deoarece are o contribuție importantă la scăderea morbidității și a mortalității, cât și pentru supraviețuirea pe termen lung a pacienților. Recuperarea acestora este în raport cu instituirea precoce a tratamentului adecvat fiecărui caz în parte.

Obiectivele lucrării prezentate sunt conturate în contextul unui studiu retrospectiv și descriptiv al cazurilor de comă la care s-a intervenit în cadrul serviciului UPU-SMURD al Spitalului Clinic Județean „ Sf.Spiridon´´, Iași în perioada 01.01.2016-31.12.2016.

Lucrarea de licență evidențiază următoarele obiective:

determinarea incidenței cazurilor de stări comatoase în funcție de diferite criterii;

stabilirea cauzelor care au dus la apariția stării comatoase;

managementul în urgență a pacienților aflați în stare comatoasă;

mijloacele terapeutice utilizate în departamentul de urgență pentru rezolvarea cazurilor de comă;

evaluarea patologiilor asociate care pot influența evoluția cazurilor.

V.3. Material și metodă:

Pentru întocmirea lucrării de licență am realizat un studiu retrospectiv și descriptiv asupra pacienților sosiți în cadrul serviciului UPU-SMURD al Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon´´, Iași în timp anului calendaristic 2016, care au ca diagnostic coma, indiferent de etiologia acesteia.

În urma analizei registrelor din arhiva Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon´´, Iași, s-au identificat 206 cazuri de comă ce au sosit în cadrul serviciului UPU-SMURD în perioada 01.01.2016-31.12.2016. Analiza retrospectivă a cazurilor s-a făcut pe baza foilor de observație în care s-au identificat motivele prezentării, investigațiile clinice și paraclinice, precum și tratamentul efectuat în urgență pentru fiecare caz în parte în perioada analizată.

Din fiecare foaie de observație s-au extras și cuantificat următoarele date pentru realizarea studiului din cadrul lucrării de licență:

Date de identificare alepacienților ( numele și prenumele, sexul, vârsta, mediul de proveniență), data și ora la care au sosit în cadrul serviciului UPU-SMURD al Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon´´, Iași.

Examenul clinic al pacientului la internare:

Starea pacientului;

Scorul de comă Glasgow;

Valoarea tensiunii arteriale

Valoarea frecvenței cardiace

Valoarea frecvenței respiratorii

Valoarea temperaturii

Valoarea saturației oxigenului în sânge

Semne și simptome specifice

Condiții de viață și comportament.

Prezența antecedentelor patologice personale ( consumul de alcool, AVC, HTA, ICC, DZ, BPOC, BCR, HC, CH, insuficiență respiratorie acută și cronică, neoplasm și afecțiuni psihice ).

Examenul paraclinic al pacientului la internare:

Analiza gazelor din sânge

Analiza electroliților ( K⁺, Na⁺, Ca²⁺, Cl⁻)

Analiza glicemiei

Analiza alcoolemiei

EKG

Tratamentul în urgență efectuat în funcție de tipul de comă.

Evoluția pacienților

Informațiile colectate și introduse sub formă de baze de date au fost analizate statistic având ca suport programul Microsoft Excel.

V.4. Rezultate și discuții :

În urma datelor obținute din foile de observație, au fost identificați 206 pacienți care au prezentat stări comatoase și au fost transportați la Spitalul Clinic Județean „ Sf. Spiridon´´, Iași în anul 2016. Un numar seminificativ pentru această patologie gravă din punct de vedere a complicațiilor , evoluției si respectiv a prognosticului .

V.4.1. Datele generale ale pacienților:

Repartitia cazurilor pe sexe :

Tabel XII . Distribuția pacienților în funcție de sex.

Fig.11. Distribuția pacienților în funcție de sex.

Analiza din punct de vedere a incidenței cazurilor în funcție de sex reliefează faptul că predomină pacienții de genul masculin, într-un procent de 55 % ( 114 pacienți ). Diferența dintre valorile procentelor cele două sexe nu este foarte mare, astfel că restul de 45 % este reprezentat de genul feminin ( 92 pacienți ).

Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

În cazul acestor pacienți, media de vârsta este de 60,21 de ani. Vârsta minimă înregistrată este de 19 ani ( un singur pacient de sex masculin ), iar vârsta maximă înregistrată este de 93 de ani ( un singur pacient de sex feminin ).

Tabel XIII. Distribuția pacienților în funcție de vârstă.

Fig.12. Incidența pacienților în funcție de vârstă.

Din analiza datelor legate de vârsta pacienților prezentați în serviciul UPU-SMURD al Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon´´, Iași , respectiv din analiza Fig.2. se observă faptul că predomină intervalul de vârstă peste 60 de ani ( 54 % ), urmat de pacienții cu vârsta cuprinsă între 40-60 de ani (32% ), apoi de pacienții cu vârsta cuprinsă între 25-40 de ani (10 %). Pacienții cu vârsta sub 25 de ani prezintă cel mai mic procent ( 4 % ) din totalul lotului analizat în cadrul lucrării de licență.

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de provenianta:

Tabel XIV. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență.

Fig.13. Incidența cazurilor în funcție de mediul de proveniență.

Totodată, se poate observa faptul că în cazul mediului de proveniență al pacienților sosiți în comă, predominant este mediul urban, într-un procent de 54 %, respectiv 112 din 206 pacienți. Mediul rural reprezintă 46 % din total. Diferențele procentuale dintre cele două medii nu sunt foarte mari (8%), de aceea se poate spune că incidența cazurilor de stări comatoase este aproximativ egală.

Caracteristici temporale :

Distribuția cazurilor în fiecare lună calendaristică :

Tabel XV. Distribuția cazurilor în funcție de lunile anului în care au sosit în serviciul UPU-SMURD

Fig.14. Distribuția cazurilor în funcție de lunile anului în care au sosit în serviciu

În cursul anului 2016 s-a înregistrat următoarea incidență a stărilor comatoase după cum urmează:

în lunile de iarnă: decembrie un procent de 8%, ianuarie un procent de 9%, iar februarie cu un procent de 6 %.

în lunile de primăvară: martie un procent de 10%, aprilie un procent de 7%, iar în mai un procent de 6%.

în lunile de vară s-au înregistrat următoarele procente: luna iunie un procent de 7%, luna iulie un procent de 12% și în luna august un procent de 10 %.

în lunile de toamnă s-au înregistrat următoarele procente: septembrie 6 %, octombrie 10 %, noiembrie 9 %.

Analizând valorile sus menționate, concluzionăm faptul că în lunile de vară s-a înregistrat cel mai crescut procent al cazurilor de comă ( 29 % ), urmat de lunile de toamnă ( 25 % ) iar la final se situează lunile de iarnă și primăvară având un procent egal ( 23 % ).

Distributia in functie de mijlocul de transport:

Tabel XVI. Distribuția pacienților în funcție de mijloacele cu care au ajuns la spital

Fig.15. Distribuția pacienților în funcție de mijloacele cu care au sosit la spital.

Reprezentarea grafică a mijloacelor prin care pacienții în stare comatoasă s-au prezentat în serviciul UPU-SMURD al Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon „ Iași arată că un procent foarte ridicat ( 97 % ) este reprezentat de pacienții transportați cu ajutorul ambulantelor. Procentul de 3 % este reprezentat de mijloacele proprii prin care pacienții s-au deplasat la unitatea medicală.

Descrierea caracteristicilor clinico-evolutive și biologice

Analiza frecvenței simptomelor inițiale, de solicitare a intervenției de urgență

Motivele prezentării în urgență (acuze subiective)

Tabel XVII. Motivele prezentării

Fig.16.Motivele prezentării

Dupa sosirea pacientului în cadrul serviciului UPU-SMURD s-a efectuat anameneza pacienților conștienți de unde s-a dedus o serie de acuze care au determinat venirea paciențior la spital ca : dureri abdominale , varsături alimentare , cefalee , vertij , parestezii , palpitații , etc . În cazul pacienților inconștienți anamneza a fost imposibil de realizat .La examenul clinic pacienții au prezentat diferite semne si simptome ( ascultație cardiacă și pulmonară normală sau anormală , raluri sibilante , raluri crepitante , semnul Babinski pozitiv sau negativ , etc .)

Din datele culese din foile de observație s-a reliefat faptul că majoritatea pacienților s-au prezentat in cadrul serviciului UPU-SMURD din cauza alterării starii de conștiență , etiologia acesteia neputand fi precizată, respectiv 109 de pacienți. Pe locul al doilea se situează tahipneea , urmată de tahicardie si apoi de hipertermie ca simptome care alterează starea pacientului . Pe langă acestea , HTA este prezentă la 61 de pacienți, iar dispnee la 58 de pacienți din lotul nostru de studiu . Se poate observa în Fig 16 faptul că există o paletă largă de simptome care perturba starea generală a pacienților cum ar fii afazia , agitație , cefalee , vertij , etc . care pot fii simptome specifice unei anumite patologii ( simptome patognomonice ) dar si simptome nespecifice . Acestea ne pot trimite cu gandul la un posibil diagnostic .

V.4.2. Examenul clinic la internare :

Examenul clinic a evidențiat atât manifestări clinice specifice comei cât și alte manifestări nespecifice care ridică semne de întrebare pentru medicul practicant. În categoria manifestărilor specifice unei stări comatoase sunt modificări respiratorii (respirația Kussmaul , respirația Cheyne-Stokes, etc .) , mărcile traumatice ( placă contuza ,fractură , echimoză , hematom , etc ) , modificări pupilare ( mioză , midriază , anizocorie ) , tipul de halenă ( etanolică , fetida , cetoacidozică , etc ) .

Tabel XVIII. Distribuția pacienților în funcție de starea prezentată la internare.

Fig.17. Distribuția pacienților în funcție de starea generală prezentată.

Din Fig.17 se poate observa că majoritatea pacienților comatoși transportați în Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon „Iași au fost încadrați în categoria pacienților aflați în stare critică, reprezentând un procent de 66 %, urmat de un procent 18 % reprezentat de pacienții încadrați în categoria celor resuscitați și de un procent de 16 % încadrați în categoria pacienților urgenți. Toate datele furnizate atât de foile de observație, cât și de Fig.7. relatează faptul că stările comatoase reprezintă o patologie care afectează starea pacientului într-un mod nefavorabil.

Tabel XIX. Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absenta anomaliilor respiratorii.

Fig.18 Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența tulburărilor respiratorii.

În categoria cauzelor care pot determina apariția unei come regăsim tulburarile respiratorii ca: dispnee, tahipnee, tipurile de respirații ( Kusmaul, Cheyne-Stocker ), etc. Analizând foile de observație ale pacienților comatoși prezentați pe secția UPU-SMURD, am identificat o parte din tulburari respiratorii într-un procent de 26 % din total. Restul de 74% din numărul pacienților aflați în stare comatoasă nu se încadrează în această categorie.

Tabel XX. Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența mărcilor traumatice.

Fig.19. Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența mărcilor traumatice.

Fie că se produc prin cădere de la același nivel sau de la înălțime, fie prin accident rutier sau prin agresiune fizică, mărcile traumatice, în funcție de gravitatea și localizarea lor,pot determina apariția unei come traumatice. În cazul lotului de pacienți analizați, s-a identificat un număr de 40 pacienți care au prezentat mărci traumatice cauzate de diferiți factori și de nivele de gravitate variabile. Procentul este destul de scăzut, doar 19 % din pacienți.

Tabel XXI. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența modificărilor pupilare prezente.

Fig.20. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența modificărilor pupilare

Modificările pupilare și ale globilor oculari sunt foarte importante în punerea unui diagnostic de comă. Acestea apar în anumite intoxicații cu substanțe toxice și în leziuni ale trunchiului cerebral. Se poate observa din diagrama mai sus reprezentată faptul că incidența modificrilor pupilare în cazul pacienților comatoși din lotul studiat este reprezentat într-un procent relativ scăzut, 15 %. Restul de 85 % intră în categoria celor fără modificări pupilare.

Tabel XXII. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de modificare pupilară prezentată.

Fig.21. Distribuția în funcție de tipul de modificare pupilară prezentată.

În cadrul studiului efectuat, în foile de observație s-a identificat un număr de 30 de pacienți care au prezentat modificari pupilare sub diferite forme. Distribuția acestora este exemplificată în Fig. 21 dominând într-un procent de 36 % pacienții cu anizocorie. Procentul scade la 30 % pentru pacienții cu mioză fixă bilaterală,urmat de pacienții cu midriază fixă bilaterală într-un procent de 27 %. Pe ultimul loc se află pacienții în stare comatoasă cu midriaza fixă unilaterală cu un procent de 7 %.

Monitorizare inițială: valorile parametrilor funcțiilor vitale (FR, FC, SpO2, TA) :

Urmărirea stării de conștiență :

Tabel XXIII . Distribuția pacienților în funcție de valoarea scorului Glasgow prezentat

Fig.22 .Distribuția pacienților în funcție de scorul Glasgow

Monitorizarea inițială a pacientului ia în calcul scorul de comă Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale), necesar pentru clasificarea comei precum si pentru dirijarea terapiei în intervenția de urgență. A fost calculat la toți pacienții și se bazează pe trei elemente esențiale: deschiderea ochilor, răspunsul motor și răspunsul verbal, fiecare dintre acestea primind un punctaj în funcție de reactivitatea pacientului.

În practică se poate folosi formula memotehnică AVPU, reprezentând:

A= Alert; GCS=14-15

V= Răspuns Vocal; GCS=9-13

P= Răspuns la durere – Pain; GCS=4-8

U= Inconștient – Unresponsive; GCS=1-3

Tabel XXIV. Scorul Glasgow și interpretarea sa

Diagrama arată că procentul cel mai crescut îl au pacienții cu scor Glasgow de mai puțin de 4 puncte în valoare de 41 %. Procentul scade la valoarea de 22 % pentru pacienții cu un scor Glasgow de 9-13 puncte. Pentru pacienții cu scor Glasgow de 7-8 puncte,respectiv 4-5 puncte se înregistrează un procent egal între cele două categorii de 11 %, fiind urmat de un procent de 10 % pentru pacienții cu scorul de 6-7 puncte și cel mai scăzut procent înregistrat pentru pacienții cu scorul de 15 puncte ( 5 % ).

Frecvența respiratorie

Tabel XXV . Distribuția pacienților în funcție de valoarea frecvenței respiratorii prezentate la sosire

Fig.23.Distribuția în funcție de valoarea frecvenței respiratorii.

Respirația este foarte importantă pentru asigurarea oxigenării adecvate și eficiente a întregului organism. În cazul pacienților comatoși din lotul de studiu, un procent de 45 % au prezentat valori patologice, peste 18 respirații pe minut ( tahipnee ) și 16 % au prezentat valori scăzute ale frecvenței respiratorii ( bradipnee ). Pe lângă tulburari respiratorii înregistrate,un procent de 39 % din pacienții sosiți în stare comatoasă au prezentat o valoare cuprinsă între 12-18 respirații pe minut, adică o frecvență respiratorie normală.

Tensiunea arterială sistolică

Tabelul XXVI.Distribuția pacienților în funcție de valoare tensiunii arteriale

Fig.24. Distribuția pacienților în funcție de valoarea tensiunii arteriale

Cele două entități patologice, hipotensiunea arterială ( hTA ) și hipertensiunea arterială (HTA) pot fi atât cauze care determină apariția stării comatoase, cât și factori nefavorizanți în evoluția unui pacient comatos. În cazul nostru, cei mai mulți pacienți au prezentat la sosirea în cadrul serviciului UPU-SMURD valori normale ale tensiunii arteriale, cuprinse într-un procent de 55 %. Un procent de 30 % dintre pacienți au prezentat HTA, iar restul de 15 % au prezentat hTA.

Frecventa cardiaca

Tabel XXVII. Distribuția pacienților în funcție de valoarea frecvenței cardiace prezentate la sosire.

Fig.25.Distribuția în funcție de valoarea frecvenței cardiace.

În categoria anomaliilor cardiace se încadrează bradicardia ( FC < de 60 bătăi/min ) și tahicardia ( FC > 100 bătăi/min ). La fel ca HTA și hTA, aceste anomalii cardiace contribuie la prognosticul unui pacient aflat în comă. Fig.25 ne exemplifică distribuția pacienților în funcție de valoarea frecvenței cardiace ce s-a înregistrat în momentul sosirii pacientului în Spitalul Clinic Județean „ Sf. Spiridon „ Iași, în secția UPU-SMURD. 52 % din numarul pacienților comatoși au prezentat o frecvență cardiacă normală. În categoria rezultatelor patologice intră pacienții ce au prezentat tahicardie într-un procent de 36 % și într-un procent mai scăzut, de 12 % se încadrează pacienții ce au prezentat bradicardie.

SpO2 și necesitatea administrării de oxigen

Tabel XXVIII Distribuția pacienților în funcție de valoarea SaO₂ prezentată la sosire.

Fig.26. Distribuția pacienților în funcție de valoarea SaO₂ .

Din Fig.26 se distinge faptul că cei 206 pacienți comatoși care au sosit în Spitalul Clinic Județean „ Sf.Spiridon”, Iași au prezentat diferite valori ale SaO₂. 77 % dintre pacienți se încadrează în categoria celor care prezintă o valoare normală a SaO₂,cazurile de hipoxemie ușoară urmează după cele care prezintă o valoare normală, într-un procent de 13 %. Valorile procentuale înregistrate scad către 8 % în cazul pacienților cu hipoxemie severă și apoi către 2% în cazul pacienților cu hipoxemie medie.

Termperatura corporala

Tabel XXIX. Distribuția pacienților în funcție de valoarea temperaturii corporale prezentate la sosire.

Fig.27. Distribuția pacienților în funcție de valoarea temperaturii corporale.

Atât hipotermia, cât și hipertermia sunt de diferite grade. Creșterea temperaturii corporale poate evidenția prezența unui focar infecțios, încadrându-se în multitudinea de factori etiologici care pot determina apariția unei come. Reprezentarea grafică a distribuției pacienților în funcție de valoarea temperaturii corporale arată un procent de 43 % din cazuri în care temperatura este în parametri normali. Dacă facem o comparație între numărul cazurilor de hipotermie și numărul cazurilor de hipertermie, se observă faptul că există o diferență de 15 % între cele două patologii, respectiv cazurile de hipertermie au o frecvență mai mare în comparație cu cele de hipotermie.

Semne de instabilitate hemodinamică

Identificarea semnelor de instabilitate hemodinamică are prioritate în managementul pacientului acut, acestea fiind bazate pe monitorizarea inițială a pacientului, corelând datele obținute anterior. Ulterior, după stabilirea acestora, intervenția de urgență este îndreptată spre stabilizarea acestuia în funcție de simptomatologia de prezentare. În special, semnele clinice de șoc precum frecvența cardiacă mai mică de 40 bătăi/minut sau mai mare de 140 bătăi/minut și hipotensiunea arterială, cu o valoare a tensiunii arteriale sistolice mai mică de 90mmHg, constituie o urgență în vederea instituirii tratamentului medicamentos. Sincopa este un alt semn din semnele de instabilitate hemodinamică, alături de ischemia miocardică și insuficiența cardiacă.

Tabel XXX .Distributia pacientilor de instabil hemodinamic

Fig .28. Distribuția pacienților de instabil hemodinamic

În lotul de 206 pacienți am identificat 38 de cazuri de pacienți instabili hemodinamic , reprezentand un procent de 18 % . Identificarea pacienților a avut la bază analiza tensiunii arteriale sistolice , a frecvenței cardiace, prezența sincopei si a comorbiditaților ( insuficiența cardiacă si ischemie micoradică ) S-au identificat un numar de 31 de pacienți cu hipotensiune arteriala dintre care 17 au prezentat tahicardie si 14 au prezentat bradicardie . Dintre cei 38 de pacienți instabili hemodinamici , 7 au prezentat sincopa . În ceea ce privește insuficiența cardiaca si ischemia miocardică , un numar de 30 de pacienți prezintă insuficienția cardiacă decompensată si doar doi pacienți prezintă semne de ischemie miocardica .

Modalitatea de prezentare a comei

Cu o importanță deosebită se va stabili etiologia comelor, având ca obiectiv corelarea simptomatologiei și semnelor clinice după evaluarea inițială în urgență.

Tabel XXXI. Distribuția cazurilor în funcție de absența sau prezența intoxicațiilor

Fig.29 . Distribuția în funcție de absența sau prezența intoxicațiilor.

Intoxicațiile,indiferent de natura lor, aduc asupra organismului modificări în funcție de cantitatea substanței toxice ingerate. Din foile de observație analizate se poate relata faptul că majoritatea cazurilor în care este prezentă intoxicația, aceasta este în scop autolitic prin ingestie polimedicamentoasă ( 8 pacienți ). Trei (3) pacienți prezintă intoxicație cu etilen glicol, 2 pacienți prezintă intoxicație cu metanol, 1 pacient s-a intoxicat cu substanțe etnobotanice și unul cu alcool medicinal.

Tabel XXXIII. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența APP-urilor.

Fig.31. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența APP-urilor.

Existența patologiilor personale asociate au o importanță foarte mare în determinarea cauzei cât și prognosticului unui pacient aflat în stare comatoasă. Din câte se poate observa în diagrama mai sus reprezentată, cazurile pacienților comatoși care prezintă antecedente personale patologice sunt destul de ridicate, într-un procent de 67 %, mult peste jumătate. În cadrul rubricii pacienților fără APP, intră atât cei care nu le prezintă, cât și cei ce nu au documente care să ateste existența lor. Acestea sunt într-un procent de 33 %.

Tabel XXXIV. Incidența APP-urilor în funcție de numărul pacienților comatoși.

Fig.32. Incidența APP-urilor în funcție de numărulpaciențilorcomatoși.

În ceea ce privește incidența antecedentelor personale patologice raportată la numărul pacienților comatoși ajunși pe secția UPU-SMURD am analizat foile de observație ale acestora, concluzionând următoarele: pe primul loc de afla HTA într-un procent de 21%, urmată de ICC și DZ, patologii aflate pe același loc în cazul incidenței într-un procent de 13%. Afecțiunile psihice reprezintă un procent de 10%. Imediat sub el se încadrează AVC-urile într-un procent de 9 %. La egalitate, cu un procent de 8 %, sunt cirozele hepatice și BPOC-ul urmate de cancer într-un procent de 7 %. Pe ultimele locuri de încadrează insuficiența respiratorie (4%), hepatita cronică ( 4% ) și boala cronică de rinichi( BCR ) într-un procent de 3 %. Toate aceste patologii se găsesc fie asociate între ele, fie unice consemnate în foile de observație.

Tabel XXXV. Distribuția comelor în funcție de scorul GCS prezentat la sosire

Fig.33. Distribuția comelor în funcție de scorul GCS prezentat la sosire.

Diagnosticul de comă poate fi pus și din punct de vedere al scorului Glasgow înregistrat în urma efectuării examinării ( răspunsul motor, verbal și ocular ). Astfel, pe primul loc se situează comele de gradul IV, într-un procent de 41 %, urmate de pacienții obnubitanți, într-un procent de 22 %. Pe locul al treilea,la egalitate, se află comele de gradul al III-lea și comele de gradul I, cu un procent de 11 %. Incidența comelor de gradul al II-lea este destul de scăzut, reprezentând 10 % din totalul de 100 %, iar pe ultimul loc se găsesc pacienții ce nu prezintă suferință neurologică, într-un procent de 5 %.

Tabel XXXVI. Incidența comelor în funcție de diagnostic

Fig.34. Incidența comelor în funcție de diagnostic

Din datele culese din foile de observație și din Fig.34 s-a constatat faptul că pacienții ajunși în cadrul Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon – Iași prezintă come de diferite etiologii. Diagnosticul de comă a fost pus pe baza investigațiilor realizate, a semnelor și simptomelor specifice distribuindu-se în ordine descrescătoare astfel:

25 % come de etiologie neprecizată

17 % come etanolice

11 % come postresuscitare

9 % come de gradul al III-lea

8 % come hipercapnice

7%, la egalitate, sunt comele de gradul al II-lea și comele diabetice

6 % come de gradul al IV-lea

4 % come neurologice

3 % come de gradul I

2 % come hepatice

1 % come hipoxice

V.4.3. Evaluare paraclinica :

Examenul paraclinic al pacientului la internare

Tabel XXXVII. Distribuția pacienților în funcție de rezultatul analizelor.

Fig.35.Distribuția pacienților în funcție de rezultatul analizelor.

Modificarea rezultatelor analizelor arată că la nivelul organismului uman s-au înregistrat o serie de perturbări care pot influența evoluția cazului. În Fig.26 se pot observa variații ale gazelor sanguine, a electroliților ( K⁺ , Na⁺ , Ca²⁺ si Cl⁻ ) și ale glicemiei.

Tabel XXXVIII.Distribuția pacienților în funcție de valoarea Cl⁻

Fig.36.Distribuția pacienților în funcție de valoarea Cl⁻

Prezența electroliților este importantă pentru funcționarea normală a mușchilor, inimii și nervilor, de aceea prezența dezechilibrelor afectează funcționarea normală a organismului uman. În urma analizelor efectuate se poate observa că cei mai mulți pacienți comatoși au prezentat valori normale ale clorului seric, într-un procent de 71 %. Restul de 29 % este împărțit în două categorii, 22% pentru pacienții care au prezentat creșteri ale clorului seric și 7 % pentru pacienții cu hipocloremie.

Tabel XXXIX. Distribuția pacienților în funcție de valoarea Na⁺

Fig.37..Distribuția pacienților în funcție de valoarea Na⁺

Sodiul este principalul ion cu sarcină electrică pozitivă al mediului extracelular și principalul ion intravascular care influențează osmolaritatea serică. Creșterea bruscă a sodiului seric produce creșterea bruscă a osmolarității serice,iar scăderea sodiului seric produce scăderea bruscă a osmolarității. Fig.37 distribuie pacienții în funcție de valorile înregistrate după efectuarea analizelor, astfel că într-un procent de 64 % sunt încadrați pacienții care au prezentat valori normale. Procentul scade la 23 % pentru pacienții care au prezentat hipoNatremie,iar pe ultimul loc se încadrează cei cu hiperNatremie, într-un procent de 13 %.

Tabel XL. Distribuția pacienților în funcție de valoarea K⁺

Fig.38. Distribuția pacienților în funcție de valoarea K⁺

Excitabilitatea celulelor nervoase și musculare, inclusiv a miocardului, este dependentă de gradientul de potasiu. Modificări minore ale concentrației serice a potasiului pot avea consecințe majore asupra ritmului șifuncției cardiace. Din câte se poate observa, în cazul pacienților comatoși sosiți în cadrul serviciului UPU-SMURD, Iași 62 % se încadrează în categoria celor care nu prezintă modificări ale potasiului seric. În cazul celor care prezintă modificări,se includ cei cu hipoKalemie, într-un procent de 17 % și cei cu hiperKalemie într-un procent de 21%.

Tabel XLI. Distribuția pacienților în funcție de valoarea Ca²⁺

Fig.39. Distribuția pacienților în funcție de valoarea Ca²⁺

Calciul este cel mai abundent mineral din organism. Este esențial pentru rezistența osoasă,funcția neuromusculară și joacă un rol major în contracția miocardică. Diagrama de mai sus ne exemplifică prezența pacienților cu hipercalcemie într-un procent de 65 %, situându-se pe locul întâi. 30 % din pacienții comatoși ajunși în secția UPU-SMURD , Iași sunt pacienți ce prezintă valori normale ale calcemiei. Cei mai puțini sunt cei care prezintă hipocalcemie, un procent de 5 %.

Tabel XLII.Distribuția pacienților în funcție de valoarea glicemiei

Fig.40. Distribuția pacienților în funcție de valoarea glicemiei.

Glucoza este cea mai importantă zaharidă care se găsește în mod normal în organele și sângele omului și constituie combustibilul cel mai prețios pentru obținerea energiei necesare activității omului. Valorile pot varia în funcție de diferiți factori care le pot influența, astfel apărând hiper- și hipoglicemiile. În cazul pacienților din lotul de studiu, cei mai mulți s-au prezentat în Spitalul Clinic Județean “ Sf. Spiridon “, Iași cu valori crescute ( hiperglicemie ), într-un procent de 72 %. Pentru cealaltă entitate patologică, hipoglicemia, numărul pacienților este mult mai mic. Doar 2 % din aceștia au prezentat valori scăzute ale glicemiei. Restul de 26 % îl reprezintă pacienții cu valori normale ale glicemiei.

Tabel XXXII. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența consumului de alcool.

Fig.30. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența consumului de alcool.

Printre factorii care pot determina sau pot contribui la apariția stării comatoase se numără și consumul de alcool,în funcție de cantitatea ingerată. Din foile de observație s-a dedus faptul că majoritatea pacienților care au prezentat ca semn specific al consumului de alcool, halena etanolică,sunt consumatori cronici de alcool. 68 % din numărul total de pacienți sosiți în stare comatoasă nu au prezentat semne care sa ateste consumul de alcool.

Tabel XLIII.Distribuția cazurilor în funcție de alcoolemie.

Fig.41.Distribuția cazurilor în funcție de alcoolemie.

În ziua de astăzi consumul de alcool este o mare problemă a societății. Alcoolul este un factor care contribuie la apariția comei, în funcție de cantitatea ingerată. Din Fig.41 . se poate observa că incidența cazurilor în care valoarea alcoolemiei este mare predomină într-un procent de 52 %, fiind urmată de pacienții cu o alcoolemie de valoare medie, într-un procent de 29 %. Pe ultimul loc se încadrează cei cu valori scăzute ale alcoolemiei, într-un procent de 19 %.

Tabel XLIV.Distribuția în funcție de prezența sau absența tulburărilor acido-bazice

Fig.42.Distribuția în funcție de prezența sau absența tulburărilor acido-bazice

Tabel XLV.Definiția acidozei metabolice și respiratorii.

Tabel XLVI.Definiția alcalozei metabolice și respiratorii.

Din datele culese din foile de observație și cele oferite de reprezentarea grafică de mai sus, se poate spune că predomină pacienții comatoși cu acidoză respiratorie, într-un procent de 32% , apoi într-un procent de 26 % se încadrează pacienții comatoși ce nu au prezentat tulburări acido-bazice. Procentul de 18 % este alocat pacienților ce au prezentat acidoza metabolică, iar pe ultima poziție, la egalitate, cu un procent de 12 % se situează alcaloza metabolică și respiratorie.

Tabel XLVII.Distribuția cazurilor în funcție de tipul de modificarile prezente pe ECG .

Fig.43.Fibrilație ventriculară Fig.44.Fibrilație atrială

Fig.45.Extrasistolă ventriculară Fig.46. Asistolă

Fig.47.Distribuția cazurilor în funcție de tipul de modificari prezente pe ECG.

Cea mai frecventă modificare apărută pe ECG în cazul pacienților comatoși sosiți în cadrul secției UPU-SMURD Iași este reprezentată de fibrilația atrială ( FiA ), într-un procent de 39 % . Este o anomalie compatibilă cu viața , dar care necesită tratament. În secțiunea anomaliilor cardiace incompatibile cu viața se numără asistola și fibrilația ventriculară. Acestea apar la pacientul în SCR. Din cei 206 pacienți, 23 % au prezentat asistolă ( ritm care nu necesita aplicarea șocului electric extern ), iar 14 % au prezentat fibrilație ventriculară ( știm că necesită aplicarea șocului electric extern ). Din citirea ECG s-a mai constatat faptul că unii pacienți au prezentat blocuri de ram, 12 % bloc de ram drept și 4% bloc de ram stâng. Extrasistolele ventriculare sunt și acestea prezente la unii pacienți comatoși prezentați, într-un procent de 5 %.

V.4.4. Tratamentul comelor:

Descrierea caracteristicilor de conduită terapeutică, intervenția medicală în urgență și după stabilizare

Tratamentul comelor presupune îndeplinirea unor obiective imediate și pe termen lung :

obiective imediate:

stabilizarea hemodinamică,

identificarea și tratarea cât mai rapidă a cauzelor declanșatoare,

ameliorarea simptomatologiei.

obiective pe termen mediu/lung:

ameliorarea prognosticului prin scăderea mortalității.

Managementul in urgenta al comelor are ca scop atât identificarea si tratarea cauzei cat si corectarea factorilor de risc și ameliorarea simptomatologiei.

In tratamentul ICA se utilizează numeroase mijloace farmacologice dar și fizice (ex: ventilație mecanică):

Oxigenoterapie – stabilizarea funcției respiratorii (administrare de oxigen, ventilație non-invazivă, intubație oro-traheală ( IOT ) și ventilație mecanică( VM )) si asigurarea unei cantitați corespunzatoare de oxigen la țesuturi prin combaterea hipoxiei determinată de:

scăderea oxigenului alveolar

diminuarea hemoglobinei

tulburari în sistemul circulator

probleme care interferează cu difuziunea pulmonară

Tabel XLVII. Oxigenoterapie

Fig .48. Oxigenoterapie

Oxigenoterapia reprezintă administrarea oxigenului la concentrații mai mari decât cele din aerul ambiant ( 20,9% ), având drept scop corectarea unor cercuri vicioase induse de prezența hipoxemiei

Este indicată când hipoxemia este dovedită prin PaO2<60 mm Hg sau SaO2<90% AA

Din figura de mai sus se poate deduce faptul că majoritatea pacienților aflați în stare comatoasă ( 54% ) au necesitat intubație oro-traheală și ventilație mecanică pentru a corecta hipoxemia . Pe langă intubatia oro-traheală și ventilația mecanică s-a mai utilizat ventilația non-invaziva la un numar de 48 de pacienții aflați în stare comatoasă , administrandu-se oxigen prin intermediul ochelarilor nazali , măstii de oxigen , canulei nazale , etc

Tabel XLVIII. Distribuția cazurilor în funcție de prezența sau absența IOT

Fig.49. Distribuția pacienților în funcție de absența sau prezența IOT

Starea generală a pacienților comatoși este foarte oscilantă, de aceea există cazuri în care intubația orotraheală este necesară pentru asigurarea unui suport vital la parametri normali. Din reprezentarea grafică, Fig. 49 se observă că incidența cazurilor ce au necesitat intubație orotraheală(53%) este mai mare comparativ cu cei care nu au avut nevoie (47%).

Tratament medicamentos :

Având în vedere multitudinea de factori care cauzează apariția stărilor comatoase, tratamentul se face în funcție de etiologie. În cadrul Spitalului Clinic Județean „ Sf. Spiridon”,Iași s-au prezentat în cursul anului 2016 pacienți cu o varietate de cauze care au determinat apariția stării comatoase, necesitând tratament de urgență. Pentru efectuarea tratamentului, cauzal s-au utilizat soluții de reechilibrare hidroelecrolitică, sedative și hipnotice, medicație cardio-vasculară, antibiotice, medicație de resuscitare, medicație bronhodilatatoare, etc.

Tabel XLIX.Soluții de reechilibrare hidroelectrolitică

Fig.50.Distribuția în funcție de utilizarea soluțiilor de reechilibrare hidroelecrolitică

Soluțiile de reechilibrare hidroelectrolitică ajută la restabilirea rapidă a volumului lichidian, asigurarea presiunii osmotice și coloidosmotice normale, ce permite transportul normal al oxigenului și CO2. Pacienții aflați în stare comatoasă necesită tratament de reechilibrare hidroelectrolitică. În fig.50 se evidențiază soluțiile de reechilibrare hidroelecrolitică utilizate în cadrul secției UPU-SMURD Iași clasificate în soluții cristaloide isotone ( ser fiziologic 0,9% , ser glucozat 5%, ser glucozat 10%, ser ringer ) într-un procent de 74 %, soluții coloide ( gelofusin, voluven ) într-un procent de 19 % și soluții hipertone ( NaCl 5,85% , KCl 7,45% ) într-un procent de 4%.

Tabel M. Clasificarea antibioticelor în funcție de utilizarea în numărul pacienților.

Fig.51. Clasificarea antibioticelor în funcție de utilizarea în numărul pacienților.

Antibioticele sunt o grupă de medicamente care se folosesc la tratamentul bolilor infecțioase provocate de bacterii. În cazul pacienților comatoși cu semne și simptome care să ne ducă cu gândul la o infecție care a determinat apariția acestei stări, de exemplu, în cazul unui șoc septic sau o meningită, se administrează antibiotic până la confirmarea diagnosticului. Se poate observa că cel mai utilizat antibiotic în lotul de studiu este Cefortul, într-un procent de 61 %, urmat de Ciprofloxacin cu un procent de 29 %. La egalitate se află Ciprinolul și Vancomicina într-un procent de 4 %, iar pe ultimul loc se află clindamicina și Ceftriaxone, la egalitate, având un procent de 1 %.

Tabel MI. Clasificarea psiholeptice în funcție de utilizarea în numărul pacienților.

Fig.52. Clasificarea psiholeptice în funcție de utilizarea în numărul pacienților.

Medicamentele pshioleptice sunt medicamente care au acțiune hipnotică, sedativă și neuroleptică. Dintre acestea s-au utilizat anestezice generale cu administrare intravenoasă: Midazolam ( din clasa benzodiazepinelor ), Propofol, Ketamina, Fentanyl, tranchilizante benzodiazepinice: Diazepam. Cel mai mult utilizat este Midazolamul la un număr de 59 de persoane, urmat de Propofol într-un procent de 30 %. Pe locul al treilea este situat Fentanylul într-un procent de 20%. Diazepamul și Ketamina sunt situate pe ultimele două poziții, fiind utilizate într-un procent scăzut.

Tabel MII.Medicație pentru resuscitare cardio-pulmonară.

Fig.53.Medicație pentru resuscitare cardio-pulmonară.

Din datele culese din foile de observație s-a constatat că un număr de 35 de persoane au intrat în stop cardio-respirator , necesitând resuscitare cardio-pulmonară ( masaj cardiac extern, ventilație mecanică, medicație de resuscitare, aplicare de șoc electric extern în funcție de ritmul cardiac prezentat pe ECG ). Protocolul de resuscitare este prezentat in Fig.54

Fig.54 Protocolul de resuscitare

Tabel MIII. Alte medicamente distribuite în funcție de utilizarea în numărul pacienților

Fig.55.Alte medicamente distribuite în funcție de utilizarea în numărul pacienților.

Fig.56. Alte medicamente distribuite în funcție de utilizarea în numărul pacienților

În Fig. 55 si 56 sunt ilustrate majoritatea medicamentelor utilizate în cadrul serviciului UPU-SMURD pentru pacienții ajunși în stare comatoasă. Tratamentul este unul simptomatic și are drept scop susținerea funcțiilor vitale ( respirație și circulație ), compensarea pierderilor, reechilibrare hidroelectrolitică, combaterea hipertermiei sau hipotermiei, etc până la descoperirea factorului declanșator și aplicarea măsurilor specifice de tratament, de exemplu, intoxicație, hipoglicemie, AVC, HTA, traumatism, etc. Medicamentele utilizate sunt diverse. Medicația bronhodilatatoare și mucolitică s-a administrat la 49 dintre pacienți, cea cardio-vasculară a fost administrată la 34 de pacienți. Pacienților care au necesitat medicație pentru oprirea sângerării, li s-a administrat Etamsilat și vitamina K. Dopamina și Lystenon sunt medicamente neurotransmițătoare și s-au utilizat la 29 de pacienți. În grupa vitaminelor intră vitamina B1, B6 și C administrate la un număr de 69 de pacienți. Având și cazuri de intoxicație, s-a administrat Toxogonin unui pacient intoxicat cu ogranofosforice și alcool etilic celor doi pacienți intoxicați cu etilenglicool. Corticoterapia, ca HHC și Dexametazona, a fost administrată la 58 de pacienți. Pentru protecția gastrică, s-a administrat Controloc și Quamatel la un număr de 83 de pacienți din totalul de 206 sosiți în cadrul Spitalului Clinic Județean “Sf.Spiridon “, Iași.

V.4.5. Evoluția pacienților:

Tabel MIV.Distribuția cazurilor în funcție de clinica unde au fost internați.

Fig.57.Distribuția cazurilor în funcție de clinica unde au fost internați.

În funcție de diagnostic, pacienții comatoși au fost internați pe diferite secții pentru a li se face tratamentul corespunzător, iar monitorizarea să fie la cel mai înalt nivel. Astfel, majoritatea cazurilor au fost dirijate către spitalul de neurochirurgie, 27 % din cazuri. 14 % din cazuri au fost dirijate către clinica II Medicală, iar 8 % către clinica de pneumofiziologie. La egalitate, într-un procent de 7 %, se încadrează cei dirijați către clinica de boli infecțioase și cei externați. Procentul scade la 5 % pentru pacienții internați în clinica de nefrologie și clinica III Medicală. 4 % din cei 206 pacienți comatoși au fost dirijați către următoarele clinici: I Medicală, UPU ,Chirurgie, Cardiologie, Gastroenterologie, Diabet și boli metabolice. Restul de 3 % îi include pe cei care au fost internați la IRO.

Tabel MV. Distribuția pacienților în funcție de evoluție.

Fig.58.Distribuția pacienților în funcție de evoluție.

Majoritatea pacienților comatoși care au sosit în cadrul Spitalului Clinic Județean „Sf.Spiridon”, Iași au fost internați pe diferite secții în funcție de cauza care a determinat apariția comei, reprezentând un procent de 89 %. 13 din cei 206 pacienți au fost externați după efectuarea tratamentului în cadrul secției UPU-SMURD, deoarece nu au prezentat complicații, iar 5 % au decedat din cauza comorbidităților asociate și agravării stării generale.

Tabel MVI.Incidența SCR în numărul pacienților sosiți în serviciul UPU-SMURD .

Fig.59. Incidența SCR în numărul pacienților sosiți în serviciul UPU-SMURD

Stopul cardio-respirator se numără atât printre cauzele care pot determina apariția unei come, cât și printre consecințele instalării comelor de diferite etiologii. În cazul pacienților studiați din serviciul UPU-SMURD al Spitalului Clinic Județean „ Sf . Spiridon „ Iași, un procent de 17 % au instalat stop cardio-respirator fie în cadrul spitalului, fie în afara lui (domiciliu, loc public, etc). Restul de 83 % se încadrează în rubrica pacienților care nu au instalat stop cardio-respirator. Cel mai frecvent ritm prezentat de pacientul aflat în stop cardio-respirator este asistola, la 13 pacienți urmată de 9 pacienți ce au prezentat bradiasistolă. Pe langă acestea pacenții au mai prezentat : FV ( fibrilație ventriculară ), 8 pacienți si TV (Tahicardie ventricuară) fara puls la 5 dintre aceștia.

Tabel MVII. Incidența SCR în funcție de locul instalării.

Fig.60. Incidența SCR în funcție de locul instalării.

Din datele furnizate de foile de observație și ilustrate prin graficul de mai sus, se poate deduce faptul că incidența stopului cardio-respirator este crescută in prespital , reprezentand un procent de 69 % . În cazul stopurilor cardio-respiratorii instalate în spital, procentul este ceva mai mic, respectiv 31 %.

Tabel MVIII. Incidența decesului în numărul pacienților.

Fig.61. Incidența decesului în numărul pacienților.

Din câte se poate observa, incidența decesului în cadrul pacienților comatoși analizați este destul de mică, doar un procent de 5 %. Faptul că doar 10 pacienți din cei 206 au decedat este un lucru îmbucurător.

ELEMENTELE DE NURSING

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL

Activitățile exercitate de asistentul medical sunt reglementate de către Ordinul Asistenților Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenților Medicali din România. Conform reglementărilor europene și naționale, asistentul medical generalist exercită următoarele roluri esențiale:

dă îngrijiri competente persoanelor a căror stare le cere, ținând cont de nevoile fizice, afective și spirituale ale bolnavului în mediul spitalicesc, familial, la școală, la locul de muncă etc.;

observă situațiile sau condițiile fizice sau afective care exercită un efect important asupra sănătății și comunică aceste observații celorlalți membri ai echipei sanitare;

formează și dirijează personalul auxiliar necesar pentru a răspunde nevoilor serviciului de asistență din orice instituție de sănătate.

Cu această responsabilitate, asistentul medical generalist trebuie să aprecieze în orice moment care sunt îngrijirile de care fiecare bolnav are nevoie.

Altfel am putea spune că asistenta trebuie sa fie:

Conștiința celui care este lipsit de conștiință;

Ochiul celui care și-a pierdut vederea;

Mână pentru cel căruia i-a fost amputată;

Dragostea de viață pentru cel ce încearcă să se sinucidă;

Măsuri generale de îngrijire:

Îngrijirea bolnavilor inconștienți, comatoși, trebuie făcută întotdeauna cu convingerea fermă că printr-o îngrijire și un tratament conștiincios susținut și permanent, ei pot fi salvați.

OBIECTIVE:

Pregătirea condițiilor de îngrijire;

Asigurarea poziției corespunzătoare;

Permeabilizarea căilor respiratorii superioare, asigurarea respirației;

Urmărirea, notarea funcțiilor vitale și a tulburărilor de termoreglare;

Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor de urina și fecale;

Asigurarea igienei corporale;

Igiena cavității bucale;

Prevenirea uscării corneei;

Asigurarea igienei părului;

Prevenirea escarelor;

Asigurarea alimentației;

Prevenirea complicațiilor și incidentelor;

Urmărirea altor tulburări care pot apărea în starea de comă;

Tabel : Măsuri generale de îngrijire a pacienților comatoși:

V.5. Concluzii:

Studiul a fost efectuat asupra unui număr de pacienți prezentați în Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului „Sf. Spiridon” Iași, în perioada calendaristică 01.01.2016-31.12.2016 cu diagnosticul de comă, indiferent de cauza care a determinat apariția acesteia. Având o etiopatogenie destul de variabilă, numărul pacienților incluși în studiu este destul de mare.Astfel, putem spune că incidența cazurilor în județul Iași este mult mai crescută decât în celelalte județe ale Moldovei.

În județul Iași, în cursul perioadei calendaristice 01.01.2016-31.12.2016, s-au înregistrat 206 cazuri de comă cu etiologie foarte diversificată, de la traumatisme, stop cardio-respirator, consum de alcool, la hipoglicemii și intoxicații, etc.

În lotul de studiu s-au clasat pe primul loc cazurile de comă în care vârsta pacientului este peste 60 ani, 111 pacienți ( 54 % ). Vârsta minimă înregistrată este de 19 ani, un singur pacient de sex masculin, iar cea maximă este 93 ani, un pacient de sex feminin.

Predomină cazurile provenite din mediul urban, într-un număr de 112 pacienți și sexul masculin într-un procent de 55 % ( 114 pacienți ).

Dacă luăm în calcul zilele în care s-au prezentat la Spitalul Clinic Județean “ Sf. Spiridon“, Iași, cele mai multe cazuri s-au înregistrat în zilele de marți și vineri, 35 de pacienți pentru fiecare zi în parte. Analizând datele pentru fiecare zi a săptămânii, variațiile acestora nu sunt foarte mari.

La fel ca în cazul zilelor, în lunile anului 2016 s-au înregistrat un număr aproximativ egal de cazuri pentru fiecare lună în parte. Cele mai multe s-au înregistrat în luna iulie.

În urma datelor culese din foile de observație, putem spune că majoritatea pacienților prezintă antecedente personale patologie, cele mai frecvente fiind HTA prezentă la 44 dintre pacienți, DZ prezent la 28 dintre pacienți, ICC la fel ca și DZ, iar afecțiunile psihice prezente la 21 de pacienți. Pe lângă acestea, au mai fost găsite și altele, respectiv: AVC, BPOC, insuficiența respiratorie, BCR, CH, HC și neoplasm.

Tratamentul efectuat în secția UPU-SMURD pentru pacienții aflați în stare comatoasă a fost unul simptomatic, până la descoperirea cauzei care a determinat apariția comei. S-au utilizat soluții de reechilibrare hidroelecrolitică la un număr de 206 pacienți. Pe lângă acestea s-a mai administrat medicație psihotropă cu scopul de a seda pacientul. Cel mai frecvent utilizat a fost Midazolamul, administrat la 59 de pacienți, urmat de Propofol, administrat la 57 dintre pacienți. În cazul SCR s-a administrat medicația de resuscitare ( Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonat de sodiu, Xilina și Atropina ) la un număr de 35 de persoane. După aflarea cauzei care a determinat instalarea stării comatoase, s-a trecut la medicație specifică.

Dacă analizăm evoluția pacienților în stare comatoasă, putem observa că 10 pacienți au decedat, 183 necesită internare pentru tratarea afecțiunilor care au cauzat apariția comei și 15 pacienți sunt externați deoarece sunt în afara oricărui pericol.

După stabilizarea pacienților, aceștia au fost transferat pe secții sau au fost externați. Cele mai multe cazuri au fost transferate către clinica de neurochirurgie, într-un procent de 27 %, iar pe locul al doilea s-a clasat clinica II Medicală unde au fost transferate 14 % dintre cazuri.

Din analiza datelor culese din foile de observație se poate spune că starea comatoasă este o entitate destul de frecventă în populația județului Iași, a cărei evoluție depinde foarte mult de vârsta pacientului, prezența sau absența comorbidităților, de managementul și tratamentul în urgență a acestora, etc.

BIBLIOGRAFIE

Adrian Colibaba. Curs De Prim Ajutor.Ed. Medicala, 2012;

Allan H.Ropper , Robert H. Brown , Coma And Related Disorders Of Consciousness- Adams And Victor’s Principles Of Neurology-8th. Ed. Medical Publishing Division , 2009;

Brian R. Walker, Nicki R. Colledge, Stuart H. Ralston, Ian D. Penman, Neurological Failure ( Coma ) – Davidsons Principles And Practice Of Medicine 22ed. Ed. Elsevier Limited , 2014;

C. Keith Stone, Roger L. Humphries.Neurologic Emergencies-Current Diagnosis And Treatment Emergency Medicine, Eighth Edition. Ed.  Mcgraw Hill Education, 2016;

Cezar Th. Niculescu , Anatomia și fiziologia omului. Compendiu. Ed . Corint , 2009

Cristian Dinu Popescu. Neurology For Medical Students – Second Edition. Ed. „Gr. T. Popa” Publisher, U.M.F. Iași , 2015;

Cristina Bologa. Abordarea In Urgenta A Starilor Comatoase.Ed.Infomedica ,2003

David Hui. Neurology – Approach To Internal Medicine ,A Resource Book For Clinical Practice , Third Edition. Ed.Spinger 2011;

Dennis L. Kasper ,Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo. Harrison's Principles Of Internal Medicine – Volume 1 , 19th Edition. Ed. Mcgraw Hill Education , 2015;

Dennis L. Kasper ,Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo. Harrison's Principles Of Internal Medicine – Volume 2 , 19th Edition. Ed. Mcgraw Hill Education , 2015;

Grigoras Ioana. Anestezie Si Terapie Intensiva. Principii De Baza. Ed . Institutul European , 2008;

Gunter Seidel, Marek Jauß.Principii Si Practica In Accidentul Vascular Cerebral. Ed.Farmamedia ,2013;

Hans Anton Adams, Andreas Flemming, Lars Friedrich, Heiner Ruschulte. Atlas De Medicina De Urgenta. Ed .Farmamedia , 2014;

Http://Www.Bmj.Ro/Articles/2005/02/01/Statusul-Epileptic-Un-Ghid-Bazat-Pe-Dovezii ;

Http://Www.Mymed.Ro/Table/Ghid-De-Boli/Neuro/ ;

Ileana Antohe.Nursing Clinic – Note De Curs. Ed. Gr.T.Popa, 2009 ;

Jeffrey J. Schaider, Roger M. Barkin, Stephen R. Hayden, Richard E. Wolfe, Adam Z. Barkin, Philip Shayne, Peter Rosen,Rosen And Barkin’s. Coma-In 5-Minute Emergency Medicine Consult, 5th Edition. Ed . Wolters Kluwer , 2014 ;

Jerome B. Posner , Clifford B. Sapper , Nicholas D.Schiff , Fred Plum.Plum And Posner's Diagnosis Of Stupor And Coma -Fourth Edition. Ed.Oxford University Press, 2007 ;

Leonard Azamfirei.Tehnici Și Manopere De Îngrijire A Bolnavului Critic. Targu Mures , Ed.University Press , 2004 ;

Lev D. Crivceanschii. Urgente Medicale -Ghid Practice. Chisinau 2014 ;

Lucretia Titirca. Urgentele Medico-Chirurgicale. Sinteze Pentru Asistentii Medicali, Editia A III-A. Ed. Medicala , 2017 ;

Manji.Oxford Handbook Of Neurology. Ed.Oxford University Press , 2008 ;

Maria Homeag. Urgente Medicale – Curs – Editia A II-A. Ed. Pim 2015 ;

Mark D.Levine , William S.Gilmore. The Washington Manual Of Emergency Medicine. Ed . Lippincott Williams & Wilkins(Wolters Kluwer), 2017 ;

Maurice Victor, Allan H. Ropper, Raymond D. Adams. Adams & Victor's Principles Of Neurology 7th Edition. Ed. Mcgraw-Hill Professional , 2000 ;

Page Mm, Alberti Kg, Greenwood R, Gumaa Ka, Hockaday Td, Lowy C, Et Al. Treatment Of Diabetic Coma With Continuous Low-Dose Infusion Of Insulin. Bmj 1974;2:687-90 ;

Peter Cameron, Mark Little. Textbook Of Adult Emergency Medicine,4th Edition. Ed. Elsevier, 2014 ;

Preotu-Cimpoeșu Diana Carmen.Protocoale Și Ghiduri În Medicina De Urgență – Note De Curs. Ed Pim 2010 ;

Robert E. Rakel , David P. Rakel. Textbook Of Family Medicine , Ninth Edition. Ed. Elsevier Saunders , 2016 ;

Sanda‐Maria Copotoiu, Leonard Azamfirei. Ghid De Bună Practică În Terapia Intensive. Ed. University Press , 2010 ;

Solange Tamara Rosu. Nursing General -Note De Curs. Ed. Pim ,2012 ;

Szatmari Szabolcs,Szasz Joszef Attila. Urgente Neurologice. Ed.  Farmamedia , 2014 ;

Tintinalli Je, Kelen Gd, Stapczynski Js.Emergency Medecine, A Comprehensive Study Guide 6th Edition. Ed.American College Of Emergency Phisicians, 2008 ;

Vincent Markovchick, Peter Pons, Katherine Bakes, Jennie Buchanan, Adela Golea. Medicină De Urgență: Secrete. Ed. Hipocrate, 2015 ;

Violetta Vacariu. Ghid De Nursing. Ed. Victor Babes, 2014 .

DECLARAȚIE

Subsemnatul …………………………………………………………………………., student în anul ……., specializarea ……………………………… Facultatea de Medicină declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlu ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare, facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că studiul de literatură și datele experimentale prezentate în lucrare sunt rezultatul propriei mele activități, iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Iași, (data)

Student (Prenume, nume)

……………………………………….

(semnătura în original)