Incidenta Si Implicatiile Medico Legale ale Traumatismelor Dento Parodontale Prin Agresiune

CUPRINS

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL I

PROBLEMELE MEDICO LEGALE IN ODONTOSTOMATOLOGIE 5

1.1. Definiția, problematica, istoricul și obiectul odontostomatologiei medico-legale 5

1.2. Principiile metodologice generale si cadrul organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale 8

1.3. Actele medico-legale 9

1.4. Rolul specialistului stomatolog în activitaea de expertiză

medico-legală 9

CAPITOLUL II

ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO LEGALA 11

2.1. Obiectivele odontostomatologiei medico-legale 11

2.2. Probleme ale expertizei. Particularitatile morfofunctionale ale regiunii OMF. Aprecierea gravității leziunilor 12

2.3. Etiomorfologia leziunilor traumatice. Diagnostic diferential si cauzal 15

2.4. Clasificarea traumatismelor dentoparodontale 16

2.5. Sechele ale traumatismelor dento-parodontale 21

2.6. Criterii de individualizare a leziunilor față de fondul patologic preexistent 24

2.7. Timpul de îngrijiri medicale în leziunile dentare 26

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL III

SCOPUL LUCRARII 27

CAPITOLUL IV

MATERIAL SI METODA 29

CAPITOLUL V

REZULTATE SI DISCUTII 30

CONCLUZII 37

BIBLIOGRAFIE 38

CAPITOLUL I

PROBLEMELE MEDICO LEGALE

IN ODONTOSTOMATOLOGIE

1.1. Definiția, problematica, istoricul și obiectul odontostomatologiei medico-legale

În introducerea făcută de către Warren Harvey la unul din cele mai recente tratate din acest domeniu intitulat "Dental Identification and Forensic Odontology"), acesta arată: "probabil că cea mai bună definiție a odontologiei în medicina legală este aceea a lui Keiser Nielsen (1967), care o descrie ca folosirea și examinarea adecvată a dovezilor dentare, în interesul justiției, astfel încât constatările dentare să poată fi prezentate și evaluate în mod adecvat.

Înainte de a încerca să dăm o definiție proprie acestui domeniu interdisciplinar de preocupări, vom scoate în evidență, pornind de la o succintă trecere în revistă a datelor de istoric, care este problematica și care sunt obiectivele odontostomatologiei medico-legale.

Preocupările în acest domeniu s-au intensificat după al doilea război mondial, când o serie de cercetători au abordat probleme de stomatologie legală, cum au fost D. Schranz (Ungaria), F. Strom (Norvegia), G. Bohne, H. Euler, R. Venter (R.F.G.), W. Pilz (R.D.G.), G. Gustafson (Suedia), Furuhata și K. Jamamoto (Japonia) etc.

În multe țări se țin în prezent cursuri speciale de stomatologie legală; în altele, acest învățământ are un caracter de perfecționare sau supraspecializare.

În țara noastră, începând din anul universitar 1971, cursul de medicină legală a fost
adoptat pentru studenții Facultății de Stomatologie, programa analitică conținând, pe
lângă problemele fundamentale ale medicinei legale, capitole privind odonto-stomatologia medico-legală.

Cel mai semnificativ fapt – nu numai din punct de vedere istoric – pentru învățământul stomatologic și în domeniul medicinei legale este apariția în România, în anul 1930, a lucrării profesorului Mina Minovici intitulată "Medicina-legală aplicată la arta dentară".

În virtutea unor particularități structurale și morfologice, în special de rezistență la acțiunea agenților fizici și chimiei și în general la cea a factorilor de mediu extern, formațiunile dento-maxilare se utilizează astăzi pe o scară largă în activitatea de identificare biocriminalistică. În condițiile vieții moderne a crescut frecvența traumatismelor buco-maxilo-faciale, iar în raport cu progresele terapeutice și exigențele impuse de asistența medico-socială și creșterea responsabilității specialistului, în legătură imediată cu modul de desfășurare și consecințele directe ale activității sale, se, dezvoltă o problematică diversă, lărgindu-se în mod corespunzător cadrul preocupărilor odonto-stomatologiei legale.

Această ramură a medicinei se conturează astfel mai bine, ca o specialitate aparte, rezultată din necesitatea obiectivă de aprofundare a unei problematici particulare prin conținut și obiective, într-o activitate de cercetare cu caracter interdisciplinar.

Acestea constituie motive care au determinat și o reorganizare, o planificare și un
schimb de experiență în domeniul cercetării șființifice de specialitate pe plan internațional, aspecte concretizate prin înființarea unei secțiuni separate de stomatologie legală în
cadrul Federației Dentare Internaționale (F.D.I.), iar în 1973, cu ocazia celui de al IX-lea
Congres al Academiei Internaționale de Medicină Legală și Medicină Socială a avut loc
și o reuniune a Societății de odonto-stornatologie legală. Ulterior, cu ocazia Reuniunii
Internaționale de Științe Juridice, care a avut loc la Zurich în septembrie 1975, s-a instituit Societatea InternaționaIă de Odonto-Stomatologie Judiciară (I.S.F.O.S.) cu sediul la
Toronto, societate în care au fost aleși ca membri și reprezentanți ai țării noastre (prof. dr. doc. P. Firu, prof. dr. M. Terbancea, prof. Dr. I. Quai și conf dr. V. Dragomirescu) .

În lucrarea "Dicționar portativ. (manual) de medicină legală, criminalistică și științele naturii", Neureiter, Pietrusky și Schutt sistematizează două mari categorii de preocupări ale stomatologiei legale:

I. a. legătura dintre leziunile dentare și tratamentul stomatologic;

b. legătura dintre leziunile traumatice dentare și patologia stomatologică;

II. a. semnificația criminalistică a dinților și a danturii, prin urmele lăsate de dinți (leziuni prin mușcare);

b. stabilirea vârstei și identității la persoane și cadavre, pe baza detenninării exacte a statusului dentar.

Mai menționăm sistematizarea problemelor de stomatologie legală făcută de Rotzscher, în 1968, astfel:

răniri (lezări) ale dinților;

răniri (leziuni) produse de dinți;

dintele – o componentă specifică individuală;

4. dintele după moarte.

Bazându-ne pe diversitatea aspectelor ce rezultă din partea generală de expertiză
medico-legală cât și din informarea teoretică, indispensabilă formulării unor aprecieri
nehazardate, la care se poate adăuga experiența didactică, exclusivă din acest domeniu,
într-o continuitate de peste 10 ani, noi am sistematizat problematica și obiectivele "odonto-stomatologiei medico-legale", după cum urmează:

1. studiul modificărilor dentare sub acțiunea factorilor tanatologici și rezistența sistemului dento-maxilar și a lucrărilor protetice la acțiunea factorilor de mediu extem după
moarte (aspecte tanato-stomatologice);

2. interpretarea medico-legală și stomatologică a traumatismelor buco-maxilo-faciale, în contextul principalelor situații și al agenților de traumatizare, al aspectelor etiopato-genice și al posibilităților terapeutice specifice de reparare a prejudiciilor morfo-funcționale (traumatologie medico-legală odonto-stomatologică);

3. identificarea criminalistică prin criterii odonto-stomatologice, locul, valoarea și
limitele acestora în cadrul biotraseologiei (identificarea odonto-stomatologică);

4. interpretarea responsabilității medicale în stomatologie, în funcție de particularitățile tratamentului de specialitate, de caracterul specific al accidentelor

terapeutice în diferite etape și de metodele și tehnicile utilizate în diferitele specialități stomatologice (chirurgie buco-maxilo-facială, terapie conservatoare și operatorie, protetică, stomatologie infantilă etc.).

1.2 Principiile metodologice generale si cadrul organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale

Expertizele medicale considerate global au drept caracteristică folosirea datelor științei medicale în scopul obținerii unor informații legate de sănătatea fizică sau psihică a subiectului.

În general, obiectul expertizei medico-legale rezultă din următoarele domenii principale de efectuare: expertiza pe cadavre, expertiza persoanei, expertiza de laborator și expertiza pe bază de acte (documente medicale). O expertiză medico-legală se deosebește de un certificat medical obișnuit, care atestă un diagnostic de specialitate, specifică tratamentul și perioada de timp în care acesta a fost aplicat, recomandările principale și, uneori, eventuale aprecieri prognostice. Expertiza medico-legală obiectivează sau justifică fiecare afirmație de acest gen și, în esență, furnizează criterii de specialitate în activitatea de probațiune judiciară. Rezolvarea diverselor probleme ridicate de activitatea de anchetă sau judecată impune aplicarea unei metodologii specifice în furnizarea acestor criterii, în scopul asigurării și creșterii eficienței actului medical pentru justiție.

Principiile generale care guvernează activitatea de probațiune judiciară prin expertiza medico-legală rezultă din caracteristicile acestui domeniu de granită între știintele biomedicale și cele social-juridice.

Cadrul instituțional de desfășurare a acestei activități, pe lângă particularitățile privind problematica, obiectul și diversitatea situațiilor de efectuare a expertizelor, imprimă în plus caracterul specific și autonom al medicinei legale.

Expertiza medico-legală constituie o probă imediată, primară, implicând o activitate desfășurată în timp util, deoarece prin temporizare o serie de urme biologice, lezionale sau de aspecte morfologice etc. se pot modifica sau distruge sub acțiunea factorilor de mediu.

Un alt principiu de bază al activității de expertiză îl constituie caracterul complex al fi acesteia, care rezultă din abordarea unor probleme ce privesc și alte specialități medicale, însă particulare ca frecvență și nosologie pentru specialitatea noastră, putându-se vorbi de adevărate aspecte medico-legale ale patologiei traumatologice, psihiatrice, toxicologice, sexologice etc.

Un alt principiu de bază care trebuie să fie cuprins în metodologia expertizei medico-legale este acela al organizării ierarhice a expertizei. Din acest punct de vedere, expertiza medico-legală se supune ierarhiei similar sistemului din legea pentru organizarea și funcționarea Ministerului Public, Ministerului Justiției și Ministerului de Interne.
Un principiu general metodologic al activității de expertiză îl reprezintă: operativitatea ei, principiu de care se leagă nemijlocit rezolvarea în timp util a lucrărilor solicitate
de către organele judiciare și, indirect, eficiența expertizelor medico-legale în activitatea
de probațiune.

Un alt principiu, adus destul de recent în discuție în legătură cu expertiza medico-legală, indiferent de domeniul în care se efectuează și obiectul acesteia, este de a nu face interpretări sau formula concluzii judiciare.

Organul judiciar este cel care soluționează cauza în întregime, iar expertiza oferă concluzii numai cu privire la o anumită chestiune, pentru care sunt necesare cunoștințele
unui specialist. Expertul nu face altceva decât să cerceteze date izolate ale cauzei și să întocmească un raport bazat pe cunoștințele sale de specialitate.

1.3. Actele medico-legale

Expertizele medico-legale se pot diferenția și clasifica în raport de solicitare: expertize la cererea organelor de stat și cererea persoanelor, în raport de obiect; expertize de cadavru, documente medicale și corpuri delicte(urme biologice, fragmente de țesuturi) etc. În raport de momentul solicitării: constatări medico-legale și expertize propriu-zise.

Orice expertiză medico-legală constituie un act oficial de stat care, prin puterea sa probantă ajută din plin progresul relațiilor sociale prin limitarea fenomenului infracțional.

1.4. Rolul specialistului stomatolog în activitaea de expertiză medico-legală

În scopul stabilirii adevărului, într-o expertiză medico-legală medicul stomatolog are aceleași sarcini ca și medicul legist, responsabilitatea sa în rezolvarea problemelor de specialitate fiind angajată în aceeași măsură cu cea a expertului.

Rolul specialistului stomatolog în rezolvarea problemelor de expertiză medico-legală va consta, deci, în furnizarea elementelor cu caracter medical de specialitate care pot fi obiectivate sau demonstrate științific. Interpretarea medico-legală a acestor date revine în

sarcina medicului legist, care are rolul de coordonator al unor astfel de date cu cele furnizate de anchetă, numai el fiind în măsură de a explica interrelația: victimă – instrument vulnerant – agresor și condițiile locului faptei.

CAPITOLUL II

ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGALA

2.1. Obiectivele odontostomatologiei medico-legale

Odontostomatologia medico-legală este un capitol dezvoltat relativ recent, care oferă probe științifice justiției, prin interpretarea datelor din sfera OMF. Aceasta obligă la colaborarea între medicul legist și medicul de specialitate, pentru rezolvarea problemelor specifice, atât pe persoane, cât și pe cadavru.

Această colaborare constă, de cele mai multe ori, în obținerea de la medicul stomatolog de date privind leziunile OMF (etiologia, tratamentul aplicat, evoluția particulară a cazului, diagnosticul diferențial cu leziunile preexistente unui episod traumatic), în vederea acordării de către medicul legist a unui număr corect de zile de îngrijiri medicale.

În România, Mina Minovici a sistematizat experiența proprie și datele existente în acea epocă în literatură, în “Medicina legală aplicată la arta dentară”. În prezent, termenul de odontologie medico-legală este acceptat atât de Federația Internațională Dentară, cât și de Interpol.

Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt:

– constatarea leziunilor traumatice OMF, ceea ce implică și obiectivarea patogeniei lor, a rolului terenului patologic local și general în evoluția leziunilor traumatice, diagnosticul diferențial cu leziunile netraumatice preexistente, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, problelme de terapie specifică;

– stabilirea legăturii de cauzalitate între tratamentul de specialitate aplicat și eventualele complicații sau sechele consecutive acestuia;

– rezolvarea problemelor de identiifcare pe resturi dentare și ale masivului facial;

– probleme de biotraseologie odontostomatologică, ce implică identificarea

agresorului pe baza amprentelor dentare lăsate prin mușcarea corpului uman sau a diverselor corpuri delicte;

– rezolvarea problemelor de culpă medicală.

Prin aceste obiective, odontostomatologia medico-legală devine un capitol ala medicinei legale, cunoștințele medicului de specialitate fiind încadrate în normele expertizei medico-legale, iar colaborarea sa cu medicul legist este obligatorie. Această colaborare este necesară, dat fiind faptul că cele mai multe leziuni traumatice OMF apar în cadrul unor politraumatisme, care prin natura lor, interesează justiția. Pe de altă parte, în caz de identificare pe resturi umane, se pot găsi numai dinți izolați de alte piese osoase, ceea ce impune colaborarea între odontostomatolog și specialistul în antropologie medico-legală.

2.2. Probleme ale expertizei. Particularitatile morfofunctionale ale regiunii OMF. Aprecierea gravității leziunilor

Problemele expertizei medico-legale in cadrul traumatismelor OMF rezulta din:

a. situarea acestei regiuni în ansamblul anatomic cranio-facial, face să fie una din cele mai expuse regiuni la acțiunea diferiților agenți traumatici, deci foarte vulnerabilă;

b. vecinătatea și cuprinderea unor organe cu funcții vitale primordiale, precum și a principalelor organe de simț;

c. separat sau concomitent, funcția vizuală, respiratorie, fonatorie, masticatorie și de deglutiție, auditivă, precum și, în ansamblu, funcția fizionomică, prejudiciul estetic putând avea caracter temporar sau permanent (desfigurare);

d. particularități ale aspectelor lezionale traumatice de evoluție, de vindecare și de restabilire a funcționalității bucale, care, foarte frecvent, se asociază cu tulburări de ordin general (sornato-psihice);

e. în condițiile vieții moderne a crescut considerabil frecvența traumatismelor în aceste regiuni..

Particularitățile morfofuncționale ale acestei regiuni sunt :

– densa ei vascularizație care asigura o grabire a proceselor de vindecare,dar poate determina si hemoragii posttraumatice intense

– bogata inervație, reprezentată de multiplele ramificații senzitive ale trigemenului și motorii ale facialului, și de a căror integritate depind o bună funcționalitate regională și îndeplinirea armonioasă a actelor fiziologice de masticație, deglutiție, fonație, mimică, este răspunzătoare și de intensitatea procesului reflexogen, care poate duce, în anumite condiții, la apariția șocului traumatic.

-substratul osos, reprezentat de cele două oase maxilare, în care sunt implantați dinții (mandibula, os arcuit, multicudat, mobil, cu o structură compactă și maxilarul superior, fix, cu o structură spongioasă și care prezintă o serie de cavități pe care le delimitează – sinusuri sau participă la conturarea acestora – orbite, fose nazale), realizează relieful feței, determinând vulnerabilitatea și posibilitățile variabile de vindecare a leziunilor traumatice.

Dinții au un rol primordial în asigurarea funcțiilor masticatorie fonatorie și fizionomică-estetică. Totalitatea țesuturilor care mențin dintele în alveolă și permit transmiterea la osul maxilar a tuturor solicitărilor mecanice ce acționează asupra dinților în timpul masticației poartă, după cum se știe, numele de paradonțiu. Unitatea dinte-paradonțiu nu poate fi strict delimitată din punct de vedere anatomic. Structura funcțională a paradonțiului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul osului, deoarece în aceeași măsură stimulii ce pornesc de la dinte scad în intensitate, iar osul intră treptat sub influența altor stimuli, de origine musculară. Unitatea țesuturilor paradontale este exprimată și prin vascularizația și inervația comună, ca și prin procesele patologice care afectează deopotrivă toate elementele componente.

În timpul ocluziei, doi dinți vecini vin din contact cu un antagonist, formând o unitate masticatorie. Pierderea a 5 dinți, adică a 1,5 unități masticatorii fac ca masticația să fie deficitară, realizând un prejudiciu morfofuncțional. Funcția de masticație este pierdută
când este vorba de o edentație posttraumatică totală, când edentația posttraumatică de la
nivelul unui maxilar necesită o-proteză mobilă sau în situațiile de deformări ale maxilarelor soldate cu tulburări grave în functia masticatorie.

Din punct de vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare, majoritatea fiind formate din luxațiile dentare, dintre care, într-o cercetare făcută
de noi în anul 1969, luxațiile parțiale se constată într-o proporție de 25,7%, iar cele complete cu expulzie, în proporție de 8,6%. Foarte frecvent aceste tipuri de leziuni aduc în
discuție preexistența unui fond patologic care diminuează rezistența la agentul mecanic
(parodontopatii, carii, obturații, lucrări protetice, devitalizări).

Vechimea leziunilor traumatice, prin temporizarea prezentării la examinare, reprezin-tă o cauză care prejudiciază discriminarea lor de fondul patologic local preexistent, impunându-se examinări complementare de specialitate.

S-a observat că luxațiile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de parodontopatie cronică. În legătură eu tratamentul, apreciem că el trebuie adresat, în primul rând, acestui fond patologic, contribuind indirect și pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor traumatice. În aceste cazuri, în certificatele medico-legale trebuie menționat că durata timpului de îngrijiri medicale se prelungește nu datorită gravității traumatismului, ci prin coexistența terenului premorbid, mai ales dacă ținem seama de faptul că o luxație parțială sau totală este mai costisitoare din punct de vedere terapeutic decât o simplă fractură coronară, atunci când aceasta nu necesită o reconstituire ortopedică.

Criteriile de evaluare a gravității leziunilor rezultă din:

– intensitatea traumatismului (tradus în interesarea unor regiuni anatomice importante pentru realizarea funcțiilor principale mai sus menționate);

– extinderea și profunzimea leziunilor (traduse în prejudiciul morfofuncțional, ce antrenează estimarea individualizată a timpului de îngrijiri medicale și eventual a caracterului leziunilor sechelare);

– posibilitățile de reparare morfologică și de recuperare funcțională;

– natura agentului vulnerant, apt de a determina leziuni de gravitate deosebită ( chiar mortale);

– riscul apariției complicațiilor, chiar în situația aplicării unui tratament adecvat;

– localizarea leziunilor traumatice (limitate sau asociate);

– conduita terapeutică corespunzătoare, în raport cu un diagnostic bine precizat, instituirea în timp util, rezolvarea competentă și urmărirea evoluției ulterioare.

Criteriile de încadrare în prevederile legislației penale sunt prevăzute de articolele
180, 181 și 182 din Codul penal, cu exemplificările făcute în raport cu localizarea
topografică și posibilitățile de evoluție, precum și cu baremul orientativ dat în "Îndreptarul pentru lucrări practice de odontostomatologie legală" (I.M.F. București, 1975, pag. 76-81).

2.3. Etiomorfologia leziunilor traumatice. Diagnostic diferential si cauzal

Lovirea activă se poate produce cu corpuri contondente, dintre cae cel mai frecvent cu mijloace de atac proprii (pumnul, capul, unghiile) sau prin folosirea unor corpuri cu lame sau vârfuri ascuțite (înțepătoare, înțepătoare-tăietoare, tăietoare sau tăietoare –
despicătoare) sau prin proiectile (arme de foc).

Leziunile dento-alveolare produse prin lovire activă cu corpuri contondente interesează de regulă dinții frontali și se însoțesc totdeauna de leziuni labiale sau gingivale,

Cele produse prin lovire cu corpuri tăioase sau înțepătoare se pot limita la interesarea părților moi, putând fi penetrante sau nu în regiunile cavitate, iar la nivelul arcadelor dentare, pot interesa și regiunile laterale.

Nu trebuie subestimate nici leziunile consecutive unor traumatisme de intensitate minimă. Astfel, în contuziile dento-paradontale se pot produce striviri ale ligamentului alveolo-dentar cu mici extravazate sangvine și infiltrații ale fibrelor colagene. Evoluția este
legată de gradul interesării vaselor pulpare și anume:

– dacă pachetul vasculo-nervos apical rămâne intact, tulburările retrocedează și se
produce o restructurare integrală a țesutului parodontal, pulpa păstrându-și vitalitatea; durerile diminuează și dispar, iar în câteva zile dintele se consolidează;

– dacă pachetul vasculo-nervos apical este zdrobit sau rupt se produce mortificarea
pulpei cu tot cortegiul de complicații consecutive: gangrenă, parodontită apicală acută,
supurații perimaxilare, parodontită croni9ă granulornatoasă, fistule, chisturi etc. Semnele
mortificării pulpare sunt constituite de schimbare de culoare, sunet mat la percuție, persistența sensibilității spontane și la presiune, răspuns negativ la testele de vitalitate

(termic, electric, frezajul dentar explorator).

Din punct de vedere clinic apar: o ușoară mobilitate a dintelui și sensibilitate la presiune și percuție. La testarea sensibilității pulpare prin probele termice s-a găsit fie o
hiperreactivitate, fie, din contră, a hiposensibilitate. Aceste simptome dispar de obicei după câteva zile, alteori numai după câteva săptămâni. De aceea nu se poate pune imediat
posttraumatic indicație de depulpare.

Diagnosticul trebuie corect precizat și prin completarea exa-
minărilor clinice de specialitate cu cele paraclinice (radiologic), că nu totdeauna se pot
prevedea complicațiile de la prima sau unica examinare și că expertiza și în cazul leziunilor minime, de acest gen, în aprecierea timpului de îngrijiri medicale în vederea vindecrii leziunilor, trebuie să prevadă eventualitatea complicații lor În concluzii.

Particularitățile de evoluție În raport cu vârsta victimei ca și prejudiciul morfofuncțional și estetic trebuie de asemenea să fie în atenția expertului.

În lovirea activă leziunile au, pe lângă cea mai variată localizare, și un polimorfism simptomatologic în funcție de diversitatea agenților traumatici vulneranți

În cadrul lovirii active trebuie avute în vedere și traumatismele accidentale produse de animale, de exemplu cele produse prin lovire cu copita de cal. În aceste cazuri se produc plăgi contuze cu fragmentări extesive de os, leziuni care trebuie diferențiate de cele prin cădere, unde se constată excoriații sau contuzii superficiale ale părților moi și fracturi simple sau multiple însă liniare și, în general, închise.

Deci traumatismele prin lovire activă pot fi de la cele mai simple până la leziuni grave, ce se încadrează în prevederile articolelor 181 și 182 din Codul penal.

2.4. Clasificarea traumatismelor dentoparodontale

Organizația Mondială a Sănătății clasifică traumatismele dento-parodontale astfel:

1. Leziuni dentare: fisura smalțului, fractura smalțului, fractura coronară necomplicată,fractura coronară complicată, fractura radiculară.

2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxația, luxația cu intruzie, luxația cu extruzie, luxațialaterală, avulsia.

3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutivă de alveolă, fractura peretelui alveolar, fractura de proces alveolar, fractură de maxilar sau mandibulă.

4. Leziuni ale gingiei și mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substanță

Clasificarea International Association of Dental Traumatology (IADT) [31]

1. Fracturi: fisura smalțului (infracția), fractura smalțului, fractura coronară necomplicată, fractura coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.

2. Luxații: contuzia, subluxația, extruzie, luxația laterală, intruzia, avulsia

3. Leziuni ale gingiei și mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea

1. Fracturi

Fisurile smalțului

• Se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafața smalțului care nu traversează joncțiunea amelo-dentinară. Sunt frecvent trecute cu vederea.

• Structuri interesate – smalțul dentar.

Fracturile smalțului

• Interesează smalțul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.

• Structuri interesate – smalțul dentar.

Fracturile coronare necomplicate (fără interesare pulpară)

• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea pulpei.

• Structuri interesate- smalțul și dentina.

Fracturile coronare complicate ( cu interesare pulpară)

• Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare cu expunerea pulpei dentare.

• Structuri interesate- smalțul, dentina și pulpa dentară.

Fracturile corono-radiculare

• Sunt complicații ale unor traumatisme extinse.

• Fractura interesează coroana și o parte din rădăcină.

• Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii multiple care pot genera mici fragmente

• Adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip “daltă” în care segmentul coronoradicular rămane atașat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui fiind identică cu cea a dintelui.

• Acest tip de fractură interesează frecvent și pulpa dentară.

• Structuri interesate – smalțul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale, pulpa dentară.

• Interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în necomplicate și complicate.

Fracturile radiculare

• Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puțin frecvente.

• Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordarea terapeutică a fracturilor radiculare este complexă și pune sub semnul intrebării tratamentul endodontic, realizat adeseori inutil.

• Liniile de fractură pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.

• În raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi:

– profunde cand linia sau liniile de fractură sunt inconjurate de suport osos

– superficiale cand sunt situate aproape de osul crestal.

• Structuri interesate – dentina, cementul, ligamentul periodontal.

Fractura alveolară

• Fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară

• Dinții asociați fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul alveolar.

• Structuri interesate osul alveolar +/- dinți.

2. Luxațiile

Contuzia

• Traumatism care afectează ligamentele periodontale manifestată prin hemoragie și edem.

Subluxația

• Traumatism dentar care afectează ligamentele periodontale, evidențiată prin creșterea mobilității dintelui, neinsoțită de deplasarea lui.

• Câteva ligamente periodontale sunt rupte, determinând ușoară sângerare în șanțul gingival.

Luxația extruzivă

• Traumatism dentar caracterizat prin deteriorarea totală sau parțială a ligamentelor periodontale rezultand slăbirea ancorării și deplasarea axială a dintelui din alveolă.

• Alveola osoasă este intactă, iar deplasarea axială generează aspectul de protruzie mai mult sau mai puțin accentuată a dintelui interesat.

• Structurile afectate

• pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt,

• ligamentele periodontale: o parte sunt rupte și restul sunt elongate,

• rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafață.

Luxația laterală

• Traumatism dento-parodontal caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de erupție.

• Este însoțită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afectează un singur dinte.

• În cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forțat în peretele osos deplasat, dintele devenind imobil.

• Structuri interesate

• Pachetul vasculo-nervos pulpar este rupt.

• Ligamentele periodontale sunt parțial sau total rupte.

• Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.

• Apexul dintelui este blocat.

• Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.

Luxația intruzivă

• Repezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoțită de fractura cominutivă a osului alveolar.

• De regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulți dinți.

• Structuri interesate

• Pachetul vasculo-nervos apical este rupt.

• Ruperea ligamentelor periodontale.

• Contuzia ligamentelor periodontale.

• Contuzia osului alveolar.

• Plagă la nivelul marginii gingivale.

Avulsia dentară

• Traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport și este deplasat in afara alveolei.

• Structuri interesate

• Ruptura pachetului vasculo-nervos pulpar.

• Separarea ligamentelor periodontale.

•Expunerea totală a dintelui in afara alveolei.

3. Leziuni ale gingiei și mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale

• Reprezintă o leziune superficială sau profundă însoțită de pierderea continuității, cel mai adesea produsă de un obiect ascuțit.

Contuzia gingiei sau a mucoasei orale

• Apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent

• Nu este însoțită de discontinuități la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.

Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale

• Reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând o suprafață anfractoasă, sangerandă.

Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă a dinților și țesuturilor moi. De cele mai multe ori evenimente produse accidental in activități cotidiene pot determina afectări importante ale dinților, structurilor de suport și țesuturilor moi invecinate.

2.5. Sechele ale traumatismelor dento-parodontale

În general sunt procese resorbtive prin acțiunea osteoclastelor care participă la remodelarea radiculară și osoasă.

Resorbția de suprafață.

Este tranzitorie, limitată la cement și apare in timpul proceselor de reatașare. Sub acțiunea macrofagelor și a osteoclastelor se crează o cavitate pe suprafața radiculară. Cavitatea resorbită va fi ulterior parțial sau total reparată cu un nou cement prin inserția de noi fibre Sharpey. În cazul în care cavitatea inițială este suficient de adâncă pentru a veni in contact cu tubulii dentinari care comunică cu o pulpă infectată, se poate dezvolta o resorbție inflamatorie. Deși acest tip de resorbție poate să apară după toate tipurile de luxații, este mai frecvent intalnită după luxațiile laterale. Poate afecta rădăcina la orice nivel, fiind vizibilă radiologic după aproximativ două luni de la traumatism. În fracturile radiculare resorbția de suprafață se manifestă in apropierea liniei de fractură.

Resorbția imflamatorie

Apare la dinții cu necroză pulpară iar in urma resorbției cementului de către osteoclaste intr-o zonă cu ligamentele periodontale necrozate sau absente, tubulii dentinati sunt expuși. Materialul necrotic și bacteriile din pulpă ajung prin tubulii dentinari pe suprafața radiculară și apare răspunsul inflamator. Procesul osteoclastic este intreținut de

către toxinele bacteriene. Viteza resorbției este influențată de gradul infecției și mai puțin de varsta pacientului. Procesul poate progresa pană la eliminarea cauzei și instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similară celei din resorbția de suprafață prin atașarea unor noi ligamente periodontale. În cazul unei arii extise de afectare, cel mai probabil se produce o apoziție de țesut osos caracteristic resorbției de inlocuire.

Resorbția de înlocuire – Anchiloza

Constă in remodelarea cu țesut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan resorbție osteoclastică și apoziție osteoblastică.Viteza resorbției de inlocuire este corelată cu varsta pacientului fiind accelerată în cazul pacienților tineri. Aproximativ 50% din remodelările osoase au loc într-un an în cazul pacienților tineri, comparativ cu 2% la adulți în același interval [17,31].

Un dinte anchilozat este un dinte parțial sau total ancorat la alveola osoasă printr-o punte sau prin punți de os extinse de la dentina radiculară la peretele alveolar. Apare in traumatisme care au generat daune importante in stratul cel mai intim al ligamentului periodontal și uneori și in cement. Evenimente competitive de vindecare au loc intre apoziția de os și formarea unui nou țesut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os din celule derivate din măduva osoasă in timp ce din ligamentele periodontale intacte se formează un nou cement și noi fibre Scharpey. Acest echilibru fragil există in cazul unor defecte de 1-4mm² pe suprafața radiculară și este influențat de tipul imobilizării. Dacă defectele sunt mai mari de 4 mm², vindecarea cu țesut periodontal nou este puțin probabilă.

Se produce o resorbție progresivă a dentinei radiculare și inlocuirea ei cu țesut osos, rădăcina dintelui devenind o parte integrantă a procesului de remodelare osoasă. Anchiloza este o complicație care duce în mod inevitabil la pierderea dinților. La copii și adolescenți pierderea dinților este inițiată rapid și este de așteptat în termen de 1-5 ani. La adulți dintele poate rămane funcțional timp de mai mulți ani.

Anchiloza tranzitorie

În cazurile de anchiloză minoră (<4 mm²) produsă în urma unui traumatism, după cateva luni poate să apară resorbția podurilor osoase. Din punct de vedere clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la o mobilitate normală. Procesul de resorbție a zonei

anchilozate pare să fie influențat de tipul și durata imobilizarii. Imobilizările rigide mențin anchiloza, in timp ce imobilizarea flexibilă permite mici mișcări ale dinților care par să inducă procesul de resorbție. Obliterarea canalului radicular constă in depunerea de țesut dur dentar de-a lungul canalului radicular. Apare in cazul revascularizării cu succes a dinților traumatizați. Depunerea accelerată de țesut dur poate oblitera total sau parțial canalul radicular, iar după o perioadă mai lungă de timp conținutul este necrozat și neinfectat. Discolorarea coroanei dentare in galben este deseori intalnită. Obliterare canalului radicular reprezintă o complicație des intalnită in luxațiile cu deplasare.

Resorbție inflamatorie internă

Este un eveniment care are loc atunci cand frontul de revascularizare intalnește o zonă de țesut infectat situat coronar, cum ar fi pulpa sau tubuli dentinari infectați.

Suprafața internă de resorbție este un eveniment care are loc atunci cand un front de revascularizare intalnește o zonă de țesut pulpar ischemic. Poate fi vizualizată apical sau pe suprafața unei rădăcini fracturate.

Resorbția cervicală radiculară

Este un proces resorbtiv cu debut cervical și evoluție apicală sau coronară datorat imposibilității cementoblastelor de a proteja rădăcina de activitatea osteoclastelor. Reprezintă o reacție intarziată față de un eveniment traumatic localizat la nivelul joncțiunii smalț-cement sub inserția epitelială. Apariția ei nu este corelată cu statusul pulpar, afectand atat dinți vitali cat și devitali. Poate apare după luxații, tratamente ortodontice, proceduri de albire, intervenții chirurgicale parodontale sau ortodontice. Se observă o zonă de radiotransparență in zona cervicală a dintelui, adiacentă osului crestal.

Prezența bacteriilor la nivelul sulcusului intreține și dezvoltă leziunea care are tendința de a se limita la dentină. Evoluția este in direcție apicală și incizală de-a lungul predentinei și precementului, dar fără a depăși aceste straturi de protecție și fără a penetra spațiul pulpar sau parodontal. Nu există un tratament ideal pentru resorbția cervicală radiculară. Apare ca o reacție intarziată față de o traumă inițială care se manifestă uneori, la distanță de ani față de evenimentul cauzal. Chirurgia parodontală poate oferi o soluție dacă leziunea este expusă, eliminată și restaurată cu compozit.

2.6. Criterii de individualizare a leziunilor față de fondul patologic preexistent

In precizarea legăturii de cauzalitate dintre prejudiciul fizic incriminat și caracterul morfofuncțional evolutiv sau sechelar se impun urmatoarele criterii:

A. criterii anamnestice și etiologice;

B. criterii clinice și de evoluție:

– locale și generale;

– morfologice și funcționale;

– obiective și subiective.

C. criterii paraclinice și de specialitate.

A.

1. demonstrarea realității traumatismului buco-maxilo-facial în antecedente. În cazul unor traumatisme vechi, în care leziunile asociate ale părților moi s-au vindecat fără urme, realitatea traumatismului poate fi probată numai cu acte medicale doveditoare din perioada respectivă, obținute de la serviciile la care s-a făcut examinarea de urgență. În celelalte cazuri, trebuie avut În vedere dacă prejudiciul morfofuncțional prezentat putea fi efectul traumatismului respectiv, considerând natura și dimensiunile agentului vulnerant, modul de acțiune etc. și mai ales dacă acest prejudiciu nu poate fi preexistent traumatismului incriminat;

2. posibilitatea legăturii dintre traumatism și prejudiciul tizic constatat

Este necesar să se facă legătura între posibilitățile producerii tipului de leziune și mecanismul traumatic susținut.

3. concordanța de sediu între acțiunea traumatică și leziunea prezentată nu pot fi luate în considerație, de exemplu, fracturi le coronare ale molarilor
când găsim numai mici echimoze limitate la buze;

4. continuitatea în timp a tulburărilor morfofuncționale de la data traumatismului incriminat la data examinării.

5. excluderea sau confirmarea cauzelor care să pledeze pentru caracterul patologic netraumatic al leziunilor buco-maxilo-faciale. Când se bănuiesc asemenea leziuni, trebuie să se facă o anamneză amănunțită cu privire atât la condițiile locale, cât și la cele generale, organice sau sistemice, care pot să le determine.

B.

1. criteriile clinice generale: dacă pledează pentru o afecțiune sornatică cu răsunet stomatologic, atunci criteriile clinice generale trebuie să concorde cu caracterul leziunilor locale prezentate. Pe de altă parte, gravitatea unor leziuni traumatice buco-maxilo-faciale poate fi accentuată de tulburările generale, de exemplu de formarea unor hematoame extinse ale părților moi sau ale planșeului cavității bucale la persoanele cu tulburări de coagulare din cursul unor afecțiuni hepatice cronice, afecțiuni hemoragipare etc.;

2. criteriile clinice locale: ele trebuie diferențiate, în sensul că:

– pledează pentru un traumatism recent, provocat sau autoprodus, accidental;

– pledează pentru un traumatism vechi, net ratat sau cu caracter sechelar;

– susțin fondul patologic local cronic, preexistent;

3. criteriile morfologice: ajută la diferențierea leziunilor cronice de cele recente
posttraumatice, cu particularități în funcție de natura agentului vulnerant (corp tăietor,
înțepător, contondent, substanță caustică, agenți fizici) și de mecanismul de producere;

4. criteriile funcționale se referă în mod special la aspectele lezionale cronice sau
sechelare, tură a fi subestimate în celelalte cazuri, instalarea lor făcându-se concomitent
cu prejudiciul morfologic și fiind accentuate de adăugarea tulburărilor de ordin psihogen,
datorită acțiunii brutale a agresiunii mecanice și a înseși situației conflictuale create,
Aceste tulburări funcționale, deși sunt tranzitorii în majoritate, pot persista și după vindecarea anatomică a leziunilor, necesitând uneori tratamente fizioterapice sau de reeducare.

C. Din cadrul criteriilor paraclinice, examinările radio logice sunt necesare pentru
localizarea diferitelor fracturi, precizarea aspectelor lezionale și depistarea complicațiilor
(osteite, osteoperiostite, abcese subperiostale, osteoporoze) care apar după un traumatism; de asemenea pentru diferențierea unor leziuni specifice, parazitare sau tumorale,
fără legătură de cauzalitate cu traumatismul incriminat. Astfel, examenul radiologic poate

completa diagnosticul diferențial dintre o parodontită marginală acută localizată posttraumatică și o parodontopatie cronică preexistentă.

În concluzie, pentru estimarea gravității traumatismului din această regiune, criteriile medicale se exprimă prin timpul de îngrijiri medicale preconizat în vederea vindecării, precizarea complicațiilor și sechelelor, a prejudiciului funcțional și a celui estetic (desfigurate).

2.7. Timpul de îngrijiri medicale în leziunile dentare

CAPITOLUL III

SCOPUL LUCRĂRII

In cadrul leziunilor traumatice produse prin agresiune ,cele din sfera OMF,ocupa un loc special, iar afecțiunile dento-parodontale sunt in număr crescut.Datorită zonei topografice, aceste leziuni prezinta caracteristici proprii anatomo-clinice ,pot fi izolate sau complexe, iar prin vindecare pot realiza tulburari morfologice , funcționale , fizionomice sau chiar desfigurări .

Scopul principal al studiului este de a stabili incidența traumatismelor dento-parodontale in cadrul traumatismelor prin agresiune, importanța si principalele aspecte pe care le are de rezolvat o expertiza medico-legala in teritoriul odontostomatologic, in restabilirea stării de sănătate fizică, psihică si socială a pacienților.

MATERIAL ȘI METODĂ

A. Studiul s-a realizat pe baza materialului selectat din cazuistica serviciului de Medicina-Legala ,din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Sf. Apostol Andrei , din Galați , rezolvat in perioada 2010-2012. Au fost luați in studiu un numar de 830 de cazuri cu leziuni dento-parodontale ,selectați din 5519 pacienți care s-au adresat Serviciului de Medicina Legala in urma unor traumatisme prin agresiune . S-au urmarit aspectele și particularitățile expertizei medico-legale in traumatismele dento-parodontale produse prin agresiune.

Direcțiile cercetării au urmarit identificarea frecvenței leziunilor dento-parodontale in funcție de:sex , vârstă ,mediul de proveniența, agent vulnerant, tipul leziunilor , severitatea si gravitatea lor in funcție de numărul de zile de ingrijiri medicale .

Modul de lucru a presupus analizarea fiecarui certificat medico-legal reținându-se principalele aspecte:

– precizarea diagnosticului

– aprecierea datei producerii traumatismului

– precizarea naturii agentului vulnerant

– fondul patologic preexistent

– stabilirea raportului traumatism/prejudiciu morfo-fucțional

-estimarea prejudiciului estetic

-precizarea timpului de ingrijiri medicale

REZULTATE ȘI DISCUȚII

In anul 2010 , dintr-un numar de 1799 cazuri de traumatisme prin agresiune, rezolvate la Serviciul de Medicina-Legala,din cadrul Spitalului Clinic de Urgențe Sf. Apostol Andrei din Galați, un numar de 308 cazuri au prezentat traumatisme dento-parodontale produse prin agresiune -(17%), in 2011 s-au prezentat 1851 din care 235cazuri cu traumatisme dento-parodontale -(13%), iar in 2012 din 1869 prezentari cu traumatisme prin agresiune,287 cazuri cu traumatisme dento-parodontale prin agresiune -(15%).

Fig.1 Incidența traumatismelor dento-parodontale in cadrul traumatismelor prin agresiune in perioada 2010-2011

In perioada 2010-2012,proporția traumatismelor dento-parodontale din cadrul traumatismelor prin agresiune este constantă.

Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă ,a dinților și țesuturilor moi. Pot determina afectări importante ale dinților, structurilor de suport și țesuturilor moi.

Leziuni ale gingiei și mucoasei orale:

– dilacerarea -leziune superficială sau profundă însoțită de pierderea continuității

– contuzia -apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent

– nu este însoțită de discontinuități la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.

– abraziunea – leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând o suprafață anfractoasă, sangerandă.

In studiul efectuat,cazurile care au prezentat leziuni ale parților moi,fără afectarea dinților și structurilor de suport ,au fost:in anul 2010-110 pacienți,in anul 2011-72 pacienți,in anul 2012-96 pacienți.

Nu se poate sustine natura posttraumatica recenta a leziunilor dentare, in lipsa hemoragiilor locale (infiltrate gingivale, echimoze etc.), a leziunilor traumatice asociate ale partilor moi in concordanta de sediu cu cea a leziunii dento-alveolare sau cel putin a altor leziuni faciale.

In proportie de 90%,traumatismele dento-parodontale se asociaza cu alte traumatisme din sfera BMF si craniocerebrale determinind o gravitate deosebita si particularitati in evolutie,tulburari psiho-afective ale pacientilor care se vor integra mai greu in societate

Conform rezultatului deductiilor statistice ,varsta pacientilor ,pentru fiecare an analizat ,este urmatoarea:

1. Anul 2010 – varsta este cuprinsa intre 13 ani si 73 de ani,cu un procent de 49% pacienti cu varsta de pana la 30 de ani,33% cu varste intre 30-50 de ani ,16% cu varste intre 50-70 de ani si 2% cu varsta de peste 70 de ani.(Fig .2)

Fig.2 Anul 2010-structura lotului pe interval de varsta

2. Anul 2011-varsta este cuprinsa intre 13 ani si 74 de ani,cu un procent de 47% pacienti cu varsta de pana la 30 de ani,36% cu varste intre 30-50 de ani ,16% cu varste intre 50-70 de ani si 1% cu varsta de peste 70 de ani.(Fig.3)

Fig.3 Anul 2011-structura lotului pe intervale de varsta

3. Anul 2012-varsta este cuprinsa intre 12 ani si 78 de ani ,cu un procent de 43% pacienti cu varsta pana in 30 de ani,43% cu varsta intre 30-50 de ani ,14% cu varsta intre 50-70 de ani.(Fig.4)

Fig.4 Anul 2012-structura pe intervale de varsta

Distributia in functie de sexul pacientilor si mediul de provenienta:

Anul 2010 – sex masculin 231 pacienti – urban – 116

– rural- 115

– sex feminin 77 paciente –urban – 41

-rural – 36

Fig.5 Anul 2010-repartitia pe sexe si mediul de provenienta

Anul 2011-sex masculin 196 pacienti-urban-103

-rural-93

-sex feminin 39 paciente-urban-28

-rural-11

Fig.6 Anul 2011-repartitia pe sexe si mediul de provenienta

Anul 2012-sex masculin 243 pacienti-urban-142

-rural-101

-sex feminin 44 paciente-urban-31

-rural-13

Fig.7 Anul 2012-repartitia pe sexe si mediul de provenienta

Repartitia cazurilor pe sexe evidentiaza predominanta barbatilor (81%) fata de femei(19%), iar mediul de provenienta este impartit egal intre urban si rural .

Tabloul etiologic al traumatismelor dento-parodontale prin agresiune este dominat de agent vulnerant corp contondent ,cu diferite caracteristici ale suprafeței de contact (plană, neregulată, cu suprafața mare sau mică), de la pumn, picior, bâtă, până la planul de susținere (sol)

Fig.8 Agenti traumatici mecanici

Actiunea agentilor traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea unor leziuni caracteristice.

Evolutia oricarei leziuni traumatice poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie fiind infectia); ea se poate vindeca fara sechele sau cu constituirea unor modificari morfologice ireversibile, insotite sau nu de tulburari functionale.

In studiul efectuat,tipul lezionar parodontal a avut o incidenta mai mare (72%) fata de cel dentar(28%).

Fig .9 Proportia leziunilor dentare si parodontale

Incidenta detectata a leziunilor parodontale a fost:

-afectare ligamentara ,hemoragie si edem , fara mobilitate dentara(contuzia) 33%

-expunerea totala a dintelui in afara alveolei(avulsia) 25%

-ligamente rupte/elongate ,radacina dintelui este expusa pe o anumita suprafata(luxatia extruziva)

luxatie cu mobilitate dentara gr . II 23%

luxatie cu mobilitate dentara gr . III 14%

luxatie cu mobilitate dentara gr . IV 1%

-usoara mobilitate dentara,sangerare in santul gingival 3%

-dinti blocati axial in osul alveolar, plaga la nivelul marginii gingivale (luxatie intruziva) 1%

Fig.10 Incidenta leziunilor parodontale

Afectarea parodontiului, in functie de severitatea agresiunii ,implica urmarirea evolutiei si depistarea aparitiei complicatiilor.In leziunile consecutive unor traumatisme de intensitate mica ,contuziile,se pot produce striviri ale ligamentului alveolo-dentar cu mici extravazate sangvine si infiltratii ale fibrelor colagene.

In cadrul traumatismelor dento-parodontale,leziunile dentare ,au reprezentat 28%,incidenta tipurilor de fracturi analizate este:fracturi ale smaltului 36%,din care cu interesarea marginii incizale 29% iar a unghiurilor proximale 7%, fracturi necomplicate 22%,fracturi complicate 24%,fracturi corono-radiculare 11% si fracturi radiculare 7%.

Fig.11 Incidenta fracturilor dentare

In cazuistica cercetata, am mai sesizat: un numar de 12 pacienti a caror lucrare protetica a fost fracturata si 3 pacienti cu lucrare protetica decimentata in urma agresiunii cu pumnii.

Conform datelor prezentate, in leziunile traumatice odontostomatologice produse prin agresiune, incidenta afectarii dintilor din grupul frontal este dominanta.

Din lotul de 830 de pacienti cuprinsi in studiu , rezolvati in serviciul de Medicina-Legala din cadrul Spitalului Sf. Apostol Andrei din Galati,in perioada 2010-2012, un caz a fost diagnosticat cu Infirmitate fizica permanenta.

Pentru victima, constatarile medicale au o importanta specifica ,iar pentru societate sunt o proba juridica, astfel numarul de zile de ingrijiri medicale recomandate in raport cu gravitatea traumatismului, reprezinta un aspect important de subliniat:

traumatisme minore pana in 20 de zile de ingrijiri medicale-97%

traumatisme moderate intre 20-40 zile de ingrijiri medicale-2%

traumatisme majore-peste 40 zile de ingrijiri medicale-1%

Fig.12 Zile de ingrijiri medicale

B. In cea de-a doua etapa a studiului s-a urmarit analiza principalelor aspecte pe care le are de rezolvat o expertiza medico-legala in teritoriul odontostomatologic in restabilirea starii de sanatate fizica, psihica si sociala a pacientilor.

Materialul de studiu a fost selectat aleatoriu din cazurile rezolvate de serviciul de Medicina Legala din cadrul Spitalului Clinic de Urgenta Sf. Apostol Andrei din Galati in raport cu adresabilitatea lor in perioada 2010-2012 pentru traumatisme dento-parodontale prin agresiune.

In studiul personal am inclus un numar de 20 de cazuri care au prezentat leziuni localizate la nivelul tesuturilor moi, dinti si suport parodontal.

Mecanismele de producre al leziunilor a fost reprezentat de lovire activa, directa, pacientii afirmand ca au fost loviti de anumite persoane cu pumnii si picioarele.

Modul de lucru a presupus analiza certificatelor medico-legale, retinandu-se urmatoarele aspecte:

partea introductiva

date de identitate ale persoanelor examinate

locul si data examinarii

scurt istoric al circumstantelor savarsirii agresiunii

simptomatologia subiectiva

partea descriptiva

descrierea sistematica a leziunilor: localizare, felul, forma, dimensiuni, directia axului, culoarea echimozelor, marginile leziunii

completarea cu examenele de specialitate stomatologice si radiologice

(2 dintre pacienti nu au adus documente medicale stomatologice si nici radiologice, unul renuntand la examinarea stomatologica iar celalalt refuzand examinarea din lipsa banilor)

natura agentului vulnerant

precizarea felului lovirii (activ/pasiv)

data producerii traumatismului

daca necesita sau nu zile de ingrijire medicala pentru vindecare

daca leziunile i/au pus viata in primejdie si daca au produs infirmitate fizica permanenta sau slutire.

Examenul stomatologic cuprinde:

examinarea exobucala

se descrie leziunea traumatica fara a preciza natura etiologica a acesteia

examinarea endobucala:

se apreciaza gradul de deschidere a cavitatii orale

se examineaza leziunile partilor moi labiale, ale mucoasei fixe si mobile, arcadele si dintii, planseul bucal si bolta palatina.

Sangerarile de la nivelul santului gingival sunt determinate de luxatii, fracturi corono-radiculare sau fracturi alveolare. Leziunile dentare din punct de vedere morfologic, pot fi fracturi: coronare (partiale/totale), corono-radiculare, radiculare, luxatii cu diferite grade de mobilitate, avulsii.

Gradul de afectare al dintilor se face clinic si radiologic, esential pentru stabilirea diagnosticului diferential.

In fisa stomatologica se noteaza:

examenul clinic

examenele paraclinice

diagnostic

recomandari de tratament.

In interpretarea consecintelor traumatismelor medicul legist trebuie sa tina cont de patologia dentara preexistenta, care are un rol favorizant: fracturile coronare se produc c u usurinta pe dinti cariati, iar luxatiile si avulsiile se produc mai usor pe fondul parodontopatiei marginale cronice.

In concluziile din certificatul medico legal se impune rezolvarea urmatoarelor aspecte:

precizarea diagnosticului si demonstrarea realitatii traumatismului

aprecierea datei traumatismului

existenta fondului patologic

precizarea naturii agentului traumatic si a mecanismului de producere a leziunilor

stabilirea legaturii si raportului de cauzalitate intre traumatism si prejudiciul morfofunctional

estimarea prejudiciului estetic

precizarea timpului de ingrijiri medicale necesar in vederea vindecarii

aprecieri cu caracter prognostic

posibilitati si mijloace de ameliorare in cazul prejudiciului morfofunctional

aprecierea infirmitatii.

Durata ingrijirilor medicale se acorda in functie de tipul si gravitatea leziunilor traumatice, de numarul dintilor lezati.

Se impun urmatoarele precizari:

pierderea unuia sau a mai multor dinti nu poate fi considerata pierdere de organ

pierderea functiei masticatorie este considerata in urmatoarele situatii:

edentatie posttraumatica totala

edentatie la unul dintre maxilare care necesita o proteza mobila

deformari ale maxilarelor urmate de tulburari grave masticatorii

pierderea a 2,5 unitati masticatorii realizeaza un prejudiciu morfofunctional, daca nu poate sa fie remediata, se considera infirmitate

se considera pierderea unui numar mai mare de 4 dinti o leziune grava. Daca lipsurile dentare nu pot fi substituite printr-o proteza fixa leziunea trebuie considerata ca o infirmitate

nu se considera slutire pierderea dintilor frontali

infirmitatea permanenta este o boala posttraumatica caracterizata prin modificari morfofunctionale ireversibile.

Caz clinic I

A.V., in varsta de x ani, sex x, cu domiciliul in x, victima unei agresiuni ,a fost consultat in data de x , in cadrul Serviciului de Medicina Legala Galati.

Istoric: Afirma ca in data de x in jurul orei x,00 a fost lovit de catre o persoana cu pumnul

Constatari:

Acuze pacient: dureri regiune maxilara si buza superioara

Examen obiectiv medico-legal:

Pe fata vestibulara a buzei inferioare paramedian dr. prezinta doua infiltrate violacei – rosiatice de 0,5/0,5 cm si 0,3/0,3 cm

Pe fata vestibulara a buzei superioare median prezinta o plaga verticala, cu margini neregulate, de 0,8/0,2 cm, cu depozit albicios-galbui

La examenul dintilor se constata: resturi cariate ale dintilor 11 si 12 – incisiv central superior dr si incisiv lateral superior dr, prezent dinte 18. Se constata alveolele dentare corespunzatoare dintilor 21 si 22 in curs de cicatrizare.

Se recomanda examen stomatologic.

Documente medicale (in ordine cronologica)

Examenul stomaologic nr.xxx din x efectuat in cadrul Spitalului Judetean Galati – Urgente Stomatologice, rezulta ca sus-numitul prezinta: luxatii dentare prin traumatism dento-alveoloar 12 si 11 cu grad I (resturi radiculare) Avulsie dentara prin traumatism dento-alveolar 21, 22 in urma radiografiei dentare observandu-se alveolele mici ceea ce rezulta o insertie minimala a dintilor 21, 22 cu o mobilitate grad III-IV; insertie minimala in parodontiul marginal adiacent. Rest radicular ramas restant pe arcada superioara 18. Se recomanda proteza maxilara mobila sau lucrari proterice conjuncte pe implanturi. Igiena bucala defectuoasa in urma dintilor avulsionati 21, 22 de dimensiuni minimale, nu se puteau realiza lucrari protetice conjuncte pe perioade viabile de timp (ani) si nici nu se putea realiza refacerea functiei masticatorii si fizionomice, dintii avulsionati si cei restanti 12 si 11 fiind dinti de extras.

Concluzii:

Numitul A.V. prezinta leziuni de violenta ce au putut fi prin lovire cu sau de corp dur.

Leziunile pot data din x

Necesita 11 – 12 (unusprezece-douasprezece) zile de ingrijiri medicale cu vindecare de la data producerii si efectuarea unei lucrari protetice dentare mobile, daca nu survin complicatii.

Leziunile nu i-au pus in primejdie viata si nu i-au produs infirmitate permanenta sau slutire.

Caz clinic II

L.M.,in varstă de x ani,de sex x ,cu domiciliul in x , victima unei agresiuni ,a fost consultat in data de x , in cadrul Serviciului de Medicina Legala Galați.

Istoric: afirmă că in seara de x a fost lovit de către o persoana cu pumnii.

Constatari:

1. Acuze pacient:sensibilitate la rece la nivelul dinților incisivi centrali si laterali inferior stg.

2. Examen obiectiv-medico-legal:

-Pe buza inferioară la limita dintre roșul buzei si fața internă median – eroziune a mucoasei de 0,4/0,3 cm,acoperită cu depozite de fibrină ,continuată pe roșul buzei cu o excoriație rozie de 0,5/0,4 cm.

-La examenul dinților se constata: fractură coronară in 1/3 incizală a dintelui incisiv central superior stg.(21),fără deschiderea camerei pulpare si fracturi coronare la nivelul dintelui incisiv lateral inferior stg. (32) in 1/3 medie la unirea cu 1/3 incizală,cu deschiderea camerei pulpare , cu pulpă dentară de culoare roșietică si in 1/3 incizală a dintelui incisiv central inferior stg.(31) aparent fără deschiderea camerei pulpare.

I se recomandă examen stomatologic.

3.Documente medicale (in ordine cronologica).

Examenul stomatologic efectuat ambulator la data de x ,in cadrul Cabinetului de Urgențe Stomatologice – Spital jud. Galați,nr. Registru x : traumatism dento-alveolar , fractură coronară 1/3 incizală 21,31,32, traumatismul roșului buzei inferioare la nivelul 31,32: se recomandă devitalizare (pulpectomie) la 21,31,32 si refacere morfo-funcțională a dinților enumerați mai sus prin lucrare protetică conjunctă fizionomică sau parțial fizionomică.

Concluzii:

1.Numitul L.M. prezintă leziuni traumatice care au putut fi produse prin lovire cu corp dur ,posibil pumn.

2.Leziunile pot data din x.

3.Necesita 4-5 (patru-cinci) zile de ingrijiri medicale pentru vindecare de la data vatamarii ,dacă nu survin complicații , cu restaurare protetică prin lucrare protetică fixă a celor trei dinți cu fracturi coronare parțiale.

Caz clinic III

B.T..in varstă de x ,sex x,cu domiciliul in x , victima unei agresiuni ,a fost consultat in data de x , in cadrul Serviciului de Medicina Legala Galați.

Istoric: afirmă că in data de x a fost lovită de catre o persoană cu o sticlă

prin aruncare de la aproximativ 0.50-1 m.

Constatari:

Examen obiectiv-medico-legal:

-Pe roșul buzei superioare ,paramedian stg.-plaga interesănd mucoasa,de 0,8/0,1 cm.,acoperita cu crusta brun-negricioasa,aderenta,căreia îi corespunde pe fața interna către roșul buzei-trei mici plăgi ale mucoasei dispuse pe o lungime de aprox. 0,8 cm.,oblic-orizontale,acoperite cu depozite de fibrina,pe un fond ușor tumefiat

-La examenul dinților se constata :fractura coronara la nivelul dintelui incisiv central superior stg. (21) cu deschiderea camerei pulpare ,cu plaga dentara de culoare roziu-gălbuie; se mai constata mică fractură la nivelul unghiului mezial dinte incisiv central superior dr. (11) cu marginile ascuțite ; ușoară mobilitate anormală la nivelul dintelui incisiv lateral superior stg. (22) care este dureros la percuție.

– I se recomandă examen stomatologic.

3. Documente medicale (în ordine cronologică):

Din referatul medical al Cabinetului de Urgențe Stomatologice-Spital jud. Galați,rezultă că a fost examinat la data de x cu nr. înreg.x, efectuîndu-se și radiografie dentară 11,21,22 și constatîndu-se : traumatism dento-alveolar ,traumatismul roșului buzei la nivel 21 , fractură coronară 1/3 incizală 21, luxație dentară 22 cu mobilitate gradul I-II ; se recomandă refacere morfo-funcțională 21 prin lucrare protetică conjunctă fizionomică sau parțial fizionomică cu ajutorul unui dispozitiv corono-radicular , alimentație moale, semisolidă, lichidă, dispensarizare 14-21 zile.

Concluzii:

1.Numita B.T. prezintă leziuni traumatice care au putut fi produse prin lovire cu corp dur.

2. Leziunile pot data din x

3. Necesită 7-8 (șapte-opt) zile de îngrijiri medicale pentru vindecare de la data vătămării , dacă nu survin complicații, cu restaurarea protetică a dintelui cu fractură coronară(21).

CONCLUZII

Caracteristicile lotului de studiu au fost:

81,6% pacienți de sex masculine si 18,4 % de sex feminine cu o medie a vărstei cuprinsă intre 35 – 40 ani;

mecanismul de producere al leziunilor a fost prin acțiune directă, agent vulnerant – corpuri contondente (pumn, picior, bătă, par etc.);

in urma agresiunilor au rezultat 72% leziuni parodontale si 28% leziuni dentare;

proporția leziunilor parotodontale 33% contuzie, 25% avulsie, 23% luxație cu mobilitate grad II, 14% luxație cu mobilitate grad III, 1% luxație intruzivă;

proportia fracturilor odontale: 36% fracturi ale smalțului, 22% fracturi necomplicate, 24% fracturi complicate, 11% fracturi corono-radiculare, 7% fracturi radiculare;

in leziunile traumatice odontostomatologice produse prin agresiune, incidența afectarii dinților din grupul frontal este dominantă;

durata ingrijirilor medicale in leziunile traumatice dento-parodontale a fost in medie de pănă la 20 de zile.

Traumatismele dento-parodontale produse prin agresiune au o frecvență crescută ,afectând anual un numar important de oameni. Acestea rezultă prin lovirea, adesea severă, a dinților si părților moi, faciale, determinând afectări importante atât ale dinților, structurilor de suport cât si țesuturilor moi invecinate.

Consecințele unei astfel de agresiuni sunt adesea dramatice pentru cel implicat, atât din perspectiva impactului fizic si psihic cât si social.

BIBLIOGRAFIE