Incidenta Si Epidemiologie

CUPRINS

Partea I

I.1 Introducere……………………………………………………………………………………pagina 3

I.2 Incidență și epidemiologie……………………………………………………………….pagina 3

I.3 Etiologie. Factori de risc………………………………………………………………….pagina 4

I.4 Diagnostic pozitiv……………………………………………………………………………pagina 5

I.5 Clasificare și stadializare…………………………………………………………………pagina 12

I.6 Diagnostic diferențial………………………………………………………………………pagina 16

I.7 Complicații…………………………………………………………………………………….pagina 18

I.8 Principii terapeutice………………………………………………………………………..pagina 20

I.9 Prognostic. Evoluție………………………………………………………………………..pagina 25

Partea a-II-a

II.1 Scopul și obiectivele cercetării………………………………………………………..pagina 26

II.2 Materiale si metode……………………………………………………………………….pagina 27

II.3 Rezultate și discuții………………………………………………………………………..pagina 27

II.4 Concluzii………………………………………………………………………………………pagina 72

ABREVIERI ȘI ACRONIME…………………………………………………………………pagina 74

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………….pagina 76

Partea I

I.1 Introducere

Limfoamele fac parte din categoria sindroamelor limfoproliferative și reprezintă aproximativ 15% dintre afecțiunile maligne ale copilăriei. [1]

În cadrul limfoamelor se evidențiază limfoame Hodgkiniene și non-Hodgkiniene.

Boala Hodgkin/ limfom malign Hodgkin/ limfogranulomatoză malignă este o afecțiune malignă tumorală a sistemului limfohistiocitar, cu proliferare celulară malignă, cu prezența de celule Reed-Sternberg, ce derivă din celulele limfoide imature, și un infiltrat celular limfoid polimorf. [2]

Limfoamele non-Hodgkin sunt reprezentate de un grup de afecțiuni heterogene cu afectarea limfocitelor B/T, cu proliferare malignă monoclonală, fiind tumori solide ce vor evolua de la nivelul țesutului limfoid.

I.2 Incidență și epidemiologie

Incidența limfomului non-Hodgkin se caracterizează printr-o creștere relativ continuă și reprezintă 63% dintre limfoamele ce apar în perioada copilăriei și 5-6% dintre cancerele copilului. [1,3]

Afectarea persoanelor de gen masculin este de două ori mai frecventă comparativ cu persoanele de gen feminin și de asemenea poate să debuteze la orice vârstă, dar în special sunt afectați copiii cu vârste cuprinse între 7 și 10 ani.

În Europa și America de Nord, în cele mai multe dintre cazuri, originea limfoamelor non-Hodgkin este reprezentată de limfocitele B, în schimb, în Japonia limfoamele T sunt crescute ca și număr.

La copii, formele cu implicare la nivel mediastinal sau gastrointestinal au o frecvență crescută și de asemenea sunt prezente forme agresive (limfom limfoblastic, limfom cu celule mici neclivate). [4]

În majoritatea cazurilor sunt diseminate, difuze, cu malignizare crescută a celulelor B/T imature, cu extindere la nivelul măduvei osoase, sistemului nervos central.

Afectarea cu limfom Hodgkin are o incidență în Europa ce variază între 3,3 în Suedia și 6,9 în Italia. Aceasta pare să fie mai scăzută în zonele reci, unde scleroza nodulară este mai frecventă. [3]

Boala predomină la pacienți de gen masculin cu un raport de 2/1 față de pacienți de gen feminin și în general apare în intervalul 5-6 ani și respectiv 10-11 ani de viață. [2]

I.3 Etiologie.Factori de risc.

I.3.1 Factori genetici

În copilărie, o mare proporție dintre celulele limfoide se află într-un status activ de reorganizare moleculară pentru a permite producerea de anticorpi , imunoglobuline, factori necesari unui răspuns imun corespunzător în fața expunerii unui antigen.

Apariția de deleții, mutații, translocații ar putea duce la întreruperea stării de rearanjare celulară normală, cu posibilitate de determinare a transformării maligne. [3]

Delețiile de braț scurt 1p, 3p sunt asociate cu un prognostic slab în limfoamele non-Hodgkin, la fel ca și deleția brațului lung 11q. În cadrul limfoamelor Burkitt, a fost observată în 80% din cazuri translocatia t(8;14)(q24;q32), cu implicarea genei c-Myc situată pe cromozomul 8 uman, cu expresia ulterioară aberantă a proteinei c-Myc, contribuind la patogeneza limfomului Burkitt.

În limfoamele T celulare, uneori pot fi prezente translocații TCR (T cell receptor)

alpha delta(14q11) sau beta(7q34). Cel mai frecvent s-a observat translocația t(11;14)(p13;q11), dar poate fi prezentă și t(2;5)(p23;q35). [5]

I.3.2 Factori infecțioși

Factorii implicați în etiologia limfomului pot fi reprezentați de HTLV-1, HTLV-2 (human –T cell leukemia/lymphome virus), retrovirus ARN, prin stimularea producerii de IL-2, asocierea fiind evidențiată în special în Japonia, America de Sud, Africa de Vest.

De asemenea este frecventă prezența virusului Epstein-Barr (EBV), cu incidența crescută în zonele tropicale, Africa subsahariană.

HIV-ul (human immunodeficiency virus) poate influența apariția limfoamelor prin depresia profundă a celulelor T-helper și este legat în special de afectarea extraganglionară. [3]

Virusul herpetic uman (tulpinile 6,8), dar și Helicobacter pylori pot fi incriminați în legătura etiopatogenică cu limfoamele, cel din urmă în special în apariția limfoamelor gastrice. [4]

Virusul hepatitic C poate duce la transformare malignă prin acțiunea directă sau indirectă asupra limfocitelor B.

Există în prezent 3 teorii conform cărora acest virus ar putea fi implicat în etiopatogenie:

antigenele virale realizează o stimulare continuă externă a receptorilor limfocitelor cu proliferare ulterioară

replicarea virusului in celulele B cu efect oncogen mediat de proteinele virale intracelulare

teoria “lovește și fugi” conform căreia se realizează o distrucție permanentă a limfocitelor B determinată de un virus tranzitoriu intracelular. [6]

I.3.3 Factori familiali și de mediu

Au fost incriminate tratamentul cu antibiotice, imunosupresoare, expunere la pesticide, ierbicide, profesiile din cadrul agriculturii, vopsitorii, tăbăcării.

Antecedentele familiale de afectare cresc riscul apariției bolii.

I.3.4 Imunodepresia

Pacienții la risc sunt considerați cei cu sindrom de imunodeficiență combinată severă, sindrom Sjogren, boala inflamatorie intestinală, sindrom Wischott-Aldrich, pacienți cu tranplant de organ.

Malignitatea anterioară pare sa crească riscul de aparitie al limfomului non-Hodgkin, mai ales la pacienți care în antecedente au fost diagnosticați și tratați pentru limfom de tip Hodgkin. [5]

I.4 Diagnostic pozitiv

I.4.1 Aspecte clinice

Ganglionii limfatici, organe limfopoietice ce se întâlnesc în organismul uman în număr de aproximativ 500-700 pot fi împărțiți în două mari grupe: ganglioni superficiali (subcutanați) și respectiv profunzi (viscerali). La copilul nou-născut, aceștia vor fi nepalpabili, apoi dimensiunea lor va crește progresiv până la pubertate (maxim 3mm pentru cei cu localizare occipitală sau axilară și maxim 1cm în regiunea inghinală sau cervicală), cu scădere ulterioară în perioada de adult.[7]

Aceștia, alături de celelalte structuri limfatice din corp contribuie la prevenirea acumulării lichidului în țesuturi, apărare împotriva agenților patogeni, dar de asemenea și la menținerea unui volum și a unei presiuni a sângelui normale la nivelul organismului uman.[8]

În cadrul limfomului de tip Hodgkin, debutul în 80% din cazuri, se va realiza printr-o adenopatie superficială unilaterală nedureroasă, cu consistență fermă. [9]

În majoritatea cazurilor, adenopatiile se întâlnesc cu localizare cervicală, frecvent supraclaviculare, neinflamatorii.Un criteriu evocator pentru boala Hodgkin poate fi

considerat apariția durerii în teritoriul ganglionar după ingestia de alcool.

Adenopatiile mediastinale ca și circumstanțe de diagnostic pot fi evidențiate la un examen sistematic imagistic la nivel toracic (10% din cazuri), ca și opacități asimetrice, policiclice, cu localizare în mediastinul antero-superior. [4] Rar pacienții pot prezenta o adenopatie foarte voluminoasă (“bulky”), în care diametrul transversal maxim al tumorii este mai mare decât o treime din diametrul transvers al toracelui la nivelul vertebrelor toracale 5-6 și/sau are o dimensiune mai mare de 10cm. [10]

În 2/3 din cazurile în care afectarea cervicală este prezentă, va putea fi evidențiată și o implicare mediastinală, de cele mai multe ori asimptomatică. Dar, uneori, pot să apară simptome precum tuse non-productivă, dispnee, dureri toracice anterioare sau sindromul de venă cavă superioară. [11]

Frecvent, localizarea debutului bolii Hodgkin este asociată cu subtipul histologic. (Tabelul 1.4.1.1)

Tabelul 1.4.1.1 Modul de debut al limfomului Hodgkin în funcție de subtipul histologic[4]

Limfadenopatia este frecvent întâlnită la copii datorită hiperplaziei limfoide fiziologice astfel încât decizia de a efectua biopsia pentru realizarea unui diagnostic corect și de certitudine poate fi deseori amânată. Situațiile în care ar putea fi indicată efectuarea precoce a unei biopsii ganglionare pot include: atunci când nu se identifică un focar infecțios în teritoriul drenat respectiv, sau există o adenopatie cu dimensiuni mai mari de 2cm; de asemenea atunci când limfadenopatia stagnează sau continuă să iși mărească dimensiunile și după 4-8 săptămâni.

O treime dintre copii pot prezenta clinic și semnele de evolutivitate “B” definite de clasificarea Ann Arbor. Acestea includ febră mai mare de 38 ̊C, pierdere în greutate mai mult de 10% în ultimele 6 luni fără altă cauză explicabilă, dar și transpirații nocturne. Prezența acestora este considerată a avea o valoare prognostică necesitând o terapie mai agresivă pentru vindecare.De asemenea pruritul generalizat poate fi întalnit în clinica pacienților cu limfom. [12]

Hepatomegalia sau splenomegalia pot fi prezente în special în cazurile avansate.

În ceea ce privește limfomul malign non-Hodgkin, debutul acestuia depinde de localizare. Caracteristică este dezvoltarea rapidă a tumorii și diseminarea acesteia pe cale hematogenă, astfel încat majoritatea copiiilor se vor prezenta cu boli metastatice avansate. [8]

Cel mai frecvent, la copii, tumora primară implică abdomenul, mediastinul sau regiunea craniocervicală, dar poate fi prezentă la orice nivel cu țesut limfoid.[13]

Frecvent, și în cazul limfomului de tip non-Hodgkin, localizarea debutului se corelează cu subtipul histopatologic.(Tabelul 1.4.1.2) [14]

Tabelul 1.4.1.2 Corelația între subtipul histopatologic al limfomului malign non-Hodgkin și localizarea primară frecventă.LMNH=limfom malign non-Hodgkin.Adaptat după Thomas W. McLean et al.[14]

În afectarea regiunii capului, gâtului, poate să implice inelul lui Waldeyer (reprezentând al doilea sediu ca frecvență de localizare extraganglionară), cavitățile sinusale paranazale și în general orice structură osoasă, inclusiv craniul. De asemenea, poate asocia afectare renală, antrenarea de tulburări prin infiltrare difuză sau prin determinare de metastaze tumorale la nivelul parenchimului renal, dar și implicare ovariană. Prin afectare testiculară poate să apară o creștere tumorală unilaterală sau bilaterală, de obicei nedureroasă.

Alte manifestări clinice, precum febra (tip Pel Epstein), pierdere în greutate, dureri abdominale, osoase, dureri retrosternale, tuse cronică pot fi prezente în tabloul clinic al copilului cu limfom malign non-Hodgkin. [15]

Cel mai frecvent tip de febră prezent în cadrul malignităților limfoproliferative este febra de tip Pel Ebstein. Se caracterizează printr-o alternanță regulată a intervalelor febrile, urmate de perioade lipsite de creșterea temperaturii corporale peste valoarea fiziologică. Ca și exemplu, poate exista un interval de 3 zile în care temperatura crește progresiv, apoi existând 3 zile în care febra se menține constant crescută, ulterior urmând un alt interval de 3 zile în care febra scade până la dispariție. Iar toată această perioadă, va fi urmată de 9 zile afebrile. Acest tip de variație se întâlnește în special în tipul Hodgkin de limfom. [16]

Cea mai frecventă prezență extraganglionară a limfomului non-Hodgkin o reprezintă cea din sfera digestivă, în special în determinările secundare, astfel încat la debut poate împrumuta simptomatologia acestui segment: greață, vărsături, modificări de apetit, de tranzit, hemoragii de origine digestivă, dureri. În evoluție pot să apară complicații precum ocluzie, invaginație intestinală, și chiar peritonită.

O altă localizare, mult mai rară ca si tumoră primară, ce apare în special în formele agresive, este reprezentată de sistemul nervos central. Pacienții pot prezenta o clinică în care se pot regăsi durererea de cap nespecifică, tulburări psihice, manifestări de hipertensiune intracraniană, de implicare de nervi localizați la acest nivel (paralizie oculomotorie, hipoestezie mentonieră). [4]

Există în general un polimorfism al posibilităților de localizare, astfel încât și debutul poate fi variat, dependent de locul de prezentare al malignității.

Se consideră că există o predominanță a 5 simptome care apar mai frecvent în leucemiile și limfoamele pediatrice: durere(95%), fatigabilitate(83%), hemoragii(66%), infecții recurente(59%), anorexie sau scădere ponderală(56%). [17]

I.4.2 Examinări de laborator

În ceea ce privește limfomul Hodgkin, hemoleucograma poate evidenția modificări ale parametrilor eritrocitari, având ca și consecință apariția unei anemii normocrome normocitare. De asemenea se pot întâlni alterări ale liniei leucocitare, cu apariția de neutrofilie, eozinofilie sau monocitoză, limfopenie. Inițial se poate evidenția o trombocitoză, dar în fazele avansate ale bolii acestea scad. [8]

În sporadice cazuri, prin invazie medulară se poate produce pancitopenie, și rareori se pot declanșa anemii sau trombocitopenii autoimune. [4]

În limfomul malign non-Hodgkin, modificările hemoleucogramei sunt discrete.

Examinările biologice pot decela o viteză de sedimentare a hematiilor cu nivel crescut,

utilizată de asemenea pentru monitorizarea progresiei bolii.

Monitorizările includ evaluarea funcției hepatice, renale, cu dozarea ureei, creatininei, a albuminei serice, bilirubinei, transaminazele AST (aspartat amino-transferaza), ALT (alanin amino-transferaza). LDH(lactat dehidrogenaza) prezintă de cele mai multe ori valori crescute și constituie si un parametru de prognostic, corelându-se cu dimensiunea tumorală.

În examinările de laborator necesită incluse monitorizarea acidului uric, a potasemiei, fosfatemiei dar și a calcemiei (datorită hipocalcemiei care poate apărea secundar hiperfosfatemiei) pentru evaluarea existenței sindromului de liză tumorală. Acesta este prezent la copiii cu forme masive tumorale, cu încărcătură tumorală crescută.

În caz de pacientul prezintă o constelatie de simptome ce includ febra, sepsis, sau neutropenie, necesită de asemenea evaluarea timpului de protrombină (PT), timpului de tromboplastină parțial activată (APTT), fibrinogenului, existența D-Dimerilor, pentru a exclude o coagulare intravasculară diseminată (CID), care ar necesita o terapie promptă urgentă, dar și efectuarea unei hemoculturi, uroculturi.[13]

I.4.3 Examinarea măduvei osoase

În cadrul limfomului Hodgkin, adesea rezultatul este fiziologic. Frecvent invadarea acesteia se realizează în caz de dimensiuni mari ale tumorii și prezența de semne “B”, și coincide cu apariția de granuloame limfocitare care pot sau nu să prezinte celule Reed Sternberg. [4]

Dacă în măduva osoasă, mai mult de 25% sunt blaști, reprezintă o leucemie acută limfoblastică, iar dacă există într-un procent mai mic decât această valoare, în cadrul limfomului malign non-Hodgkin, se apreciază stadiul IV de evoluție.

Pentru a evalua, concretiza o boală minimă reziduală se folosește PCR (reacția de polimerizare în lanț), în special după terapie.[6]

I.4.4 Examinare histopatologică

Efectuarea biopsiei și a examenului histopatologic ulterior reprezintă examenul esențial pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului.

În cadrul limfomului Hodgkin, se realizează o prelevare a unui fragment tumoral dintr-o adenopatie periferică cel mai frecvent, uneori putându-se realiza, atunci când este cazul și de la nivelul unui alt organ implicat.

Caracteristica pentru acest tip de limfom este prezența celulelor Sternberg-Reed(RS).

Acestea sunt celule mari, pot fi uni- sau polinucleate, cu incluziuni eozinofilice și

citoplasma eozinofilică.Denumirea lor provine de la cei care au descris pentru prima dată celula clasică binucleată din cadrul limfomului Hodgkin, și anume în 1898 Carl Sternberg, iar în anul 1902 Dorothy Reed.

Există mai multe variante ale celulelor RS și anume:

mononucleare: prezintă un singur nucleu, de dimensiuni mari, cu un nucleol proeminent eozinofilic

lacunare:celule mari, cu nucleu multilobulat, nucleoli mici și citoplasma eozinofilică care prezintă o retracție în jurul nucleilor realizând astfel o”lacună”

tip pleomorf: nuclei multipli neregulați

tip “popcorn”: celule mici cu nuclei polilobulați, realizând aspect de floricele de porumb

tip “mummy”: prezintă nucleu compact, absența nucleolilor, iar citoplasma este bazofilă. [18]

În cadrul limfomului malign non-Hodgkin, biopsia trebuie sa aibă în vedere teritoriul ganglionar sau extraganglionar cu dimensiunile cele mai crescute.Se poate realiza prin intervenție chirurgicală, prin aspirație pe ac fin, biopsie medulară, dar și prin prelevarea de lichide de la nivelul organismului, de la nivel pleural, pericardic, lichid de așcită sau lichid cefalorahidian (LCR).

Prin intervenția chirurgicală se poate realiza recoltarea unui fragment tumoral corespunzător pentru efectuarea unui examen ulterior al acestuia, și poate fi de 2 feluri, respectiv excizională, când se extrage în totalitate ganglionul sau de tip incizional când se va obține doar o probă dintr-o masă tumorală de dimensiuni crescute.

Prin realizarea pe ac fin a biopsiei nu va necesita chirurgie, fiind un plus al acestei metode, dar uneori nu se va putea obține un material suficient pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

Examinarea medulară, dar si a lichidelor biologice este importantă pentru aprecierea extensiei malignității. [13]

I.4.5 Analiza imunofenotipică și citogenetică

Imunofenotiparea are un rol important în cadrul limfoamelor și leucemiilor, pentru excluderea unei proliferări non-limfomatoase, sau a unei hiperplazii reacționale de tip limfomatos, pentru analizarea prezenței unor proteine virale, oncogene.

Efectuarea este utilă pentru confirmarea tipului celular B sau T ca și origine în

proliferare. Se realizează pe fragmente de țesut congelate sau fixate cu parafină.

Există aspecte generale ale legăturii dintre tipul limfocitar și antigenele de suprafață:

-majoritatea celulelor limfocitare: sunt reactive pentru CD45-antigen comun leucocitar (LCA)

-celulele B: în general prezintă CD19, CD20 și CD22; într-o proporție mai scăzută sunt reactive pentru alte 2 antigene evidențiate deseori pe celulele T: CD5,CD43. Limfomul folicular este frecvent pozitiv pentru CD10.

-celulele T: CD2,CD3,CD5,CD7, în special în copilărie;dar sunt prezente și CD4 sau CD8.

-celulele natural-killer: asociate cu CD16,CD56,CD57. [19]

În cadrul celulelor tumorale Hodgkin, antigenele de suprafață sunt reprezentate în special de CD15, CD20,CD30. Celulele Reed-Sternberg în 70% din cazuri prezintă CD30 si CD15. Antigenul CD20 este exprimat în aproximativ 10% din cazuri. De asemenea a fost evidențiat receptor pentru IL-2, Ki-1, receptor transferină.[11]

Într-un studiu publicat în Germania în 2007, s-a confirmat o dublă pozitivitate CD4,CD8 a celulelor T la nivelul ganglionilor limfatici la pacienți cu NLPHL (limfom Hodgkin nodular cu predominanță limfocitară). [20]

În ceea ce privește analiza citogenetică, a fost evidențiată expresia exagerată a genei c-myc, proteina bcl-2, p53, bcl-6. Gena c-myc totuși nu pare a influența prognosticul pacienților și evoluția acestora.Un studiu publicat în 2015 confirmă că prezența sau absența c-myc nu modifică evolutia pacienților cu limfom cu celule mari B. [21]

În cadrul limfomului malign non-Hodgkin, anomaliile imunofenotipice, citogenetice depind de tipul histopatologic al clasificării WHO.(Tabelul 1.4.5.1)

Tabelul 1.4.5.1 Asocierea dintre tipurile histopatologice ale limfomului malign non-Hodgkin conform clasificarii WHO si caracteristicile imunofenotipice si citogenetice. CD=cluster of differentiation(antigene de suprafata).[10]

I.4.6 Examinări imagistice

Examinările imagistice din limfoamele maligne pot include: radiografie toracică, computer tomografie(CT) regiune cervicală, torace, abdomen și pelvis, ecografie abdominală, ecocardiogramă, rezonanță magnetică nucleară(RMN), PET-CT(computer tomografie cu emisie pozitronică).

Radiografia la nivel toracal necesită a fi realizată pentru evaluarea implicațiilor la nivel mediastinal și a posibilelor complicații.De exemplu, se poate realiza diagnosticul formei “bulky” de boală, dacă tumora este mai mare sau egală cu 33% din maximul cavității intratoracice.

CT-ul se realizează pentru a monitoriza gradul de extindere al bolii la diagnostic.

Utilizarea PET-CT-ului are ca și avantaj că poate evidenția activitatea proliferativă de la nivel tumoral, prin administrarea unui analog radioactiv al glucozei, 18-fluoro-2-deoxiglucoză (FDG). [11]

De asemenea, aceste tehnici imagistice se pot utiliza și pentru aprecierea răspunsului la terapie, dispariția completă a tumorii sau existența de boală minimă reziduală.

Un studiu publicat în 2015 evidențiază că utilizarea FDG-PET sau numai a CT-ului reprezintă o modalitate favorabilă de diagnostic negativ, de confirmare a remisiunii complete. Dar există si cazuri de rezultate fals-pozitive, astfel încat pentru o monitorizare cât mai viabilă a bolii minime reziduale este necesară confirmarea prin biopsie. [22]

Atunci când pacientul prezintă semne și simptome clinice de implicare a sistemului nervos central, va necesita un CT sau RMN la acest nivel. [11]

Există o multitudine de investigații care în funcție de extensie necesită efectuate pentru un diagnostic complet, stadializare și formulării deciziei asupra managementului ulterior.

I.5 Clasificare si stadializare

Limfoamele, după cum am precizat, se clasifică în 2 mari categorii: de tip Hodgkin, respectiv non-Hodgkin.

Prin cumularea aspectelor clinice, paraclinice și de laborator, a datelor rezultate prin efectuarea examenelor histopatologice, imunofenotipice, citogenetice s-au putut realiza de-a lungul timpului mai multe clasificări ale acestor malignități.

I.5.1 Clasificare histopatologică

În ceea ce priveste limfomul Hodgkin, în 1966, la conferința de la Rye, s-a realizat prima clasificare histopatologică, care l-a împărțit în 4 tipuri: forma cu predominanță limfocitară, forma cu celularitate mixtă, cu scleroză nodulară, respectiv depleție limfocitară.

Clasificarea WHO a reorganizat ulterior clasificarea limfoamelor maligne Hodgkin. (Tabelul 1.5.1.1) [23]

Tabelul 1.5.1.1 Clasificarea histopatologică WHO a limfoamelor Hodgkin.[23]

Fiecare dintre aceste tipuri prezintă particularități proprii.

Forma cu scleroză nodulară se caracterizează prin prezența de celule tumorale în număr redus, înconjurate de limfocite, plasmocite, fibroblaști, histiocite.Sunt prezente multiple celulele lacunare și de asemenea benzi de colagen fibroase ce divid țesutul în noduli.

În forma cu celularitate mixtă se întalnesc 5-15 celule Reed-Sternberg pe câmp înconjurate de multiple tipuri celulare( eozinofile, limfocite, histiocite, plasmocite, celule epitelioide).

Forma cu depleție limfocitară mai este denumită și sarcomul Hodgkin.Este considerată cea mai agresivă formă și apare în special la pacienți cu vârste avansate, iar din punct de vedere histopatologic apar limfocite cu/fără histiocite și câteva celule Reed-Sternberg.

Iar cea cu bogăție limfocitară se caracterizează prin prezența de celule Reed-Sternberg

delimitate aproape în totalitate de limfocite. [10]

În ceea ce privește clasificarea histopatologică a limfomului non-Hodgkin, există o multitudine de tipuri, iar ultima clasificare, WHO, evidențiază neoplazii ale precursorilor,

dar și ale celulelor de la periferie.(Tabelul 1.5.1.2)

Tabelul 1.5.1.2 Categoriile de neoplazii maligne conform clasificării WHO și exemple de limfoame întâlnite reprezentative pentru acestea.[23]

La copil, cel mai frecvent apar limfomul Burkitt, limfomul limfoblastic T și anaplastic cu celule mari.

Limfomul Burkitt afectează în special pacienți de gen masculin și este asociat frecvent cu existența virusului Epstein-Barr, în special în tipul endemic, african. Reprezintă aproximativ o treime din limfoamele non-Hodgkin ce apar la copii. De asemenea, în etiopatogenia acestui tip de limfom, un rol important ar putea sa îl reprezinte malaria, prin inhibarea răspunsului imun împotriva virusului Epstein-Barr. Prognosticul acestor copii este în directă legatură cu dimensiunea tumorală în momentul diagnosticului. [24]

Limfomul limfoblastic cu celulă B se caracterizează histologic printr-o creștere neuniformă, diminuare arhitecturală ganglionară, având aspect de “cer înstelat”. Acest tip apare mult mai frecvent la copii decât la adulți. Este o formă agresivă, dar și vindecabilă prin tratament adecvat. [4]

Limfomul anaplastic cu celule mari se caracterizează prin expresia membranară constantă a antigenului CD30. Predomină la genul masculin și frecvent determină implicări extraganglionare, cutanate. În cadrul acestuia se descriu 2 entități clinico-patologice: tipul sistemic, ce prezintă ALK (anaplastic large kinase) pozitivă, și care poate conferi implicare cutanată secundară, sau tipul primar cutanat. În cel din urmă tip, 25% dintre pacienți pot prezenta remisiune spontană.Caracteristica pentru subtipul sistemic este că prezintă translocația t(2;5). [25]

I.5.2 Stadializare

Limfomul Hodgkin, din punct de vedere anatomo-clinic, se împarte conform modificărilor Cotswold ale clasificării Ann Arbor astfel:

Stadiul I: este afectat un grup unic ganglionar localizat supradiafragmatic sau subdiafragmatic sau este implicată o structură limfoidă (timus, splina, inelul lui Waldeyer) sau este afectat un singur teritoriu extralimfatic.(IE)

Stadiul II: sunt afectate cel puțin 2 arii ganglionare situate de aceeași parte a diafragmului; este interesat un singur organ sau teritoriu extralimfatic de aceeași parte față de diafragm.(IIE)

Stadiul III: interesări de ambele părți diafragmatice ganglionare, cu posibila afectare a unui teritoriu sau organ extralimfatic.(IIIE)

III.1: afectare regiune abdominală superioară(splina, ganglioni celiaci, portali, hilari hepatici

III.2: afectare regiune abdominală inferioară(ganlioni mezenterici, iliaci, para-aortici)

Stadiul IV: implicarea unuia sau mai multor organe sau țesuturi extralimfatice (nu prin contiguitate de la ganglion adiacent), indiferent de interesarea ganglionară.

Pentru fiecare stadiu, se va nota A sau B , respectiv a sau b.

A, respectiv B- reprezinta absența, respectiv prezența semnelor de evolutivitate “B”.

a, respectiv b- reprezinta absența, respectiv prezența semnelor biologice inflamatorii.

De asemenea se vor nota:

-E- implicarea unui organ extralimfatic prin contiguitate din vecinătate.

-X- masă tumorală mare, “bulky”.

-CS- clinical stage

-PS- pathological stage

În funcție de stadializare, se definesc 2 grupe de risc, utile în hotărârea tratamentului ulterior și anume:

risc scăzut: stadiul I, stadiul IIA, fără forma “bulky”, fără simptome B

risc crescut: stadiul IIB, stadiul III, stadiul IV, forma “bulky”.[4]

În ceea ce privește limfoamele la copii de tip non-Hodgkin, principala calsificare stadială este realizată de sistemul St. Jude astfel:

Stadiul I: tumoră unică (extraganglionară) sau afectarea unei singure arii anatomice ( ganglionară) exceptând mediastinul sau abdomenul

Stadiul II: tumoră unică (extraganglionară) cu implicarea ganglionului regional

sau tumoră primară gastrointestinală cu/fără afectarea ganglionilor mezenterici

sau de aceeași parte a diafragmului: ≥ 2 arii ganglionare

2 tumori extraganglionare cu/fără implicare

ganglionară regională

Stadiul III: -tumori primare intratoracice

-boală intraabdominală primară extinsă

– ≥2 arii ganglionare sau extraganglionare pe ambele părți ale

diafragmului

Stadiul IV: orice tip de afectare asociată cu implicarea sistemului nervos central sau măduva osoasă.

Stadiile I și II sunt considerate ca făcând parte din grupul cu risc scăzut, iar III și IV cu risc crescut, boli avansate. [10]

I.6 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al limfoamelor în general este destul de vast, în special al adenopatiei. Pentru limfomul Hodgkin, practic orice afecțiune care poate prin evoluție să determine apariția unei adenopatii poate constitui un element de diagnostic diferențial. De asemenea și cu alte tumori solide, manifestare reactivă la o infecție regională, infecția cu virusul HIV(human immunodeficiency virus), dar și cu limfomul de tip non-Hodgkin, mai ales cu subtipul cu celule mari B și anaplastic cu celule mari, ambele putând prezenta expresia antigenului CD30. [26]

Pentru limfomul non-Hodgkin diagnosticul diferențial se realizează în general cu poliadenopatii reacționale( toxoplasmoză, mononucleoza infecțioasă), sarcoidoza ganglionară, leucemia cu tricoleucocite, boli infecțioase( bruceloza). [4]

Cele două tipuri de limfoame, Hodgkin și non-Hodgkin, prezintă aspecte proprii, diferențiale.(Tabelul 1.6.1) [4,10,16]

Tabelul 1.6.1 Diagnostic diferețial între limfomul Hodgkin și non-Hodgkin.Adaptat după[4,10,16]

I.7 Complicații

Prin evoluția lor, limfoamele pot determina apariția unor asocieri diagnostice, unor complicații, care, în funcție de agresivitate, pot pune în joc prognosticul vital imediat.

I.7.1 Sindromul de liză tumorală

Acesta reprezintă o complicație metabolică și se întâlnește în special la pacienți cu malignități de dimensiuni crescute, fiind un factor ce se corelează cu dimensiunea tumorală.

Mai frecvent apare în cadrul limfoamelor de tip non-Hodgkin și se datorează eliberării în circulatie, de către tumoră, spontan, dar mai frecvent sub efect terapeutic, a potasiului, fosfat, citokine, acizi nucleici, care sunt metabolizați în hipoxantine, ulterior xantine, și în final acid uric.

Din punct de vedere al parametrilor de laborator, se caracterizează prin:

-hiperuricemie(>8mg/dL sau o valoare superioară celei normale în cazul copiiilor)

-hiperfosfatemie(>4,5mg/dL la adult, respectiv >6,5mg/dL la copii)

-hiperkaliemie(>6mmol/L)

-hipocalcemie(<7mg/dL calciu corectat; <1,12mg/dL calciu ionizat) [27]

Pentru diagnostic sunt necesare cel puțin 2 criterii dintre cele enumerate cu cel puțin 3 zile înainte și 7 zile după tratamentul citotoxic.

Parametrii clinici pentru a diagnostica sindromul de liză tumorală sunt reprezentați de confirmarea de laborator a acestuia asociat cu cel puțin un criteriu din următoarele:

-leziune acută renală(creatinina≥1,5x limita superioară normală sau rata de filtrare glomerulară ≤60ml/minut)

-aritmie cardiacă sau moarte subită

-criza, pierdere a stării de conștiență

Se consideră 2 grupe, cu risc scăzut și cu risc crescut, de sindrom clinic de liză tumorală.

Pacienții cu risc crescut pot asocia implicare renală, oligurie, hiperkaliemie,

hiperfosfatemie. Dar, de asemenea sunt incluși și pacienți ce prezintă stadiul III sau IV al limfomului Burkitt cu o valoare a lactat dehidrogenazei(LDH) ≥2x limita superioară normală sau pacienți care prezintă forma ”bulky”de boală.

Pacienții cu risc scăzut pentru a dezvolta sindrom de liză tumorală sunt considerați cei cu limfom Hodgkin, stadiile I și II ale limfoamelor non-Hodgkin.

I.7.2 Sindromul de venă cavă superioară și de mediastin superior

Sindromul de venă cavă superioară(SVCS) se traduce prin obstrucția acesteia, astfel încât întoarcerea sangvină către inimă va fi restricționată. Atunci când se asociază și obstrucția traheei, se poate aprecia un sindrom mediatinal superior(SMS). La copii, limfomul reprezintă cea mai frecventă cauză a acestui sindrom.

Clinic, se poate manifesta printr-o dilatare a venelor de la nivel cranio-cervical, dar și ale peretelui toracic, transpirații faciale, edemațierea extremitătilor superioare.De asemenea pot fi prezente manifestări respiratorii precum tuse, dispnee.

Mai rar, prin cauzarea apariției unui edem la nivel cerebral, pot să apară simptome de sistem nervos central precum dureri, confuzie, sincope.

În general debutul este insidios, dar în cazul tumorilor cu crestere rapidă, acestea se pot instala și acut.

I.7.3 Complicații cardiace

Pericardita și tamponada cardiacă reprezintă complicații ce pot apărea în cursul malignitătilor. Pericardita poate fi determinată prin invazie directă tumorală sau mai rar prin intermediul determinărilor secundare.

Frecvent este asimptomatică, dar în cazuri severe poate duce la compresia asupra inimii dar și la apariția tamponadei cardiace.

În caz de acumulare rapidă a lichidului, pot apărea simptome în prezența unui volum de 200 mL. Dar dacă se produce într-un ritm lent, țesutul pericardic se poate destinde și poate rezista chiar și la un volum mai mare de 2L.

Se poate caracteriza prin apariția de tuse, dispnee, dureri toracice, disfagie, tahicardie, dar mai ales prezența de puls paradoxal, cu scăderea presiunii sistolice ≥10mmHg în inspir.

Triada lui Beck’s descrie tamponada pericardică:

-hipotensiune arterială

-presiune venoasă jugulară crescută

-zgomote cardiace asurzite

I.7.4 Pleurezie

La copii, pleurezia apare mai frecvent datorită pneumoniei, anomaliilor congenitale cardiace, și mai rar datorită neoplaziilor.

În multe cazuri este asimptomatică, dar în acumulări crescute pot să apară dispnee, ortopnee, tuse, durere, și mai rar apare compromiterea dinamicii respiratorii astfel încât să necesite intervenție de urgență.

I.7.5 Urgența hipertensivă

Este o complicație mai rară în cadrul limfoamelor. În special poate să apară în caz de limfom non-Hodgkin cu implicare la nivel renal.[28]

I.7.6 Obstrucție de venă cavă inferioară

Aceasta poate fi determinată de o masă tumorală abdominală, de dimensiuni crescute (limfoame, neuroblastom). Pacienții se pot prezenta cu oligurie, edeme ale membrelor inferioare.

I.7.7 Infecții respiratorii recurente

Pot să apară în special datorită terenului imunocompromis. Agenți patogeni frecvenți sunt agenții virali, Pneumocystis carinii, Mycoplasma dar și Candida sau Aspergillus. [29]

Incidența infecțiilor fungice invazive la pacienții cu malignități hematologice prezintă o tendință de creștere, iar în privința limfoamelor mai frecvent se întâlnesc în cadrul limfoamelor non-Hodgkin și se asociază cu neutropenie severă anterioară.

Frecvent acestea sunt cauzate de Aspergillus spp. și Candida spp.[30]

I.8 Principii terapeutice

I.8.1 Chimioterapia

În cadrul limfomului Hodgkin, utilizarea chimioterapiei este realizată pentru focarele metastatice, dar și pentru reducerea câmpurilor necesare radioterapiei, care poate fi dăunătoare mai ales copiiilor care continuă ulterior creșterea și dezvoltarea.

Standardul terapeutic îl reprezintă combinația mai multor agenți chimioterapeutici.

Cei mai utilizati agenți pentru tratamentul limfomului Hodgkin sunt reprezentați de: mecloertamina(M), vincristin(O), prednison(P), procarbazina(P), doxorubicin(A),

metotrexat(MT), bleomicin(B), vinblastin(V), etoposid(E), dacarbazin(D) și

ciclofosfamida(C).

Cele mai folosite combinații sunt: MOPP, COPP, ABVD, COPP-ABV, ABVE-PC, BEACOPP, STANFORD V. (Tabelul 1.8.1.1)

Se consideră că pacienților cu risc scăzut( stadiul I sau II, fără forma “bulky”sau simptome B) li se administrează ABVE sau ABVD 2-4 cicluri asociate cu doză scăzută (15-25 Gy) de radioterapie.

Tratamentul pacienților cu risc crescut ( stadiile IIb,III,IV sau forma “bulky”) constă în chimioterapie COPP-ABV sau ABVE-PC sau ABVD sau BEACOPP 6 cicluri asociată cu

radioterapie (15-25 Gy).[10]

În forma “bulky”se poate administra în loc de ABVD, STANFORD V, conform unui studiu publicat în 2015 de Ranjana H. Advadi et al. [31] în care se evidențiază că nu există nici o diferență important statistică între cele două regimuri.

Tabelul 1.8.1.1 Cele mai frecvente combinații chimioterapeutice utilizate în tratamentul limfomului Hodgkin.i.v.=administrare intravenoasă,p.o.=administrare pe cale orală. [11]

În ceea ce privește limfomul malign non-Hodgkin, în formele localizate de boală tratamentul este reprezentat de intervenție chirurgicală urmată de chimioterapie.

În cadrul limfomului Burkitt, primul ca prezență la copii,în cadrul formelor rezecabile se folosesc: ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina,prednison. În formele incomplet

rezecabile: ciclofosfamida, vincristina, prednison, metotrexat in doză mare(3g/m2),

doxorubicina, cytarabina, etoposide.

În cazul limfomului limfoblastic: prednison, vincristina, daunorubicin, L-asparginase, ciclofosfamida, cytarabina, mercaptopurine, methotrexat.

În tipul anaplazic: vincristina, doxorubicin, ciclofosfamida, prednison, mercaptopurine, methotrexat.

În stadiile III, IV de boală se utilizează polichimioterapia și se realizează și profilaxia afectării sistemului nervos central, prin radioterapie craniană. [13]

I.8.2 Radioterapia

Radioterapia de tip “involved field”(IFRT) are un rol important atribuit vindecării limfomului Hodgkin. Întotdeauna trebuie să se țină cont de afectarea țesutului normal, mai ales la nivelul sânilor, ovare, inimă, plămâni. În general, la copii, doza nu depășește 25 Gy(Gray). Dar, datorită riscurilor pe termen lung (fibroză pulmonară, hipotiroidism, cancer de sân,ovar, se încearcă definirea grupului de pacienți care nu necesită radioterapie. [11]

Un studiu publicat în 2014 evaluează pacienți cu limfom cu celule mari B, forma limitată, fără tumoră “bulky”, care primesc tratament cu R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorubicin, Vincristin, Prednison) fără radioterapie și respectiv, cu radioterapie. Rezultatul evidențiază că asocierea radioterapiei nu îmbunătățește semnificativ rata de supraviețuire sau de recădere. [33]

I.8.3 Chirurgia

Limfoamele reprezintă afecțiuni tumorale chimiosensibile, astfel încât majoritatea nu necesită intervenție chirurgicală. Dar atunci când necesită, importantă este evaluarea țesuturilor înconjurătoare, pentru a realiza excizie cu margine de siguranță, astfel încât întreg țesutul tumoral să fie excizat.

Vor necesita rezecții atunci când sunt voluminoase și pot determina complicații precum obstrucție căi respiratorii, ocluzie intestinală.

Dar indiferent dacă se realizează intervenție chirurgicală, datorită potențialului metastatic crescut, va necesita în majoritatea cazurilor asocierea de chimioterapie. [14]

I.8.4 Alte modalități terapeutice

Transplantul medular ca metodă terapeutică, poate fi realizat în caz de recidivă, în special în cazurile de limfom malign non-Hodgkin.

Se realizează tratament chimioterapeutic agresiv, însotit sau nu de radioterapie totală.

Anticorpii monoclonali au rolul de a distruge celulele tumorale, fără a induce și afectarea

celor normale. Rituximab are specificitate pentru CD20.

Noile studii încearcă să introducă imunizare prin vaccin cu imunoglobuline idiotip(IgD localizate pe suprafața limfocitelor B).

I.8.5 Complicații ale tratamentului

Trombocitopenia este una dintre cele mai comune efecte secundare ale terapiei oncologice pediatrice. Se poate prezenta sub formă de peteșii, sângerări la nivelul mucoaselor, dar riscul de hemoragie masivă spontană amenințătoare de viată este rară.

Neuropatia de tip periferic poate să apară secundar administrării de Vincristin, din acest punct de vedere preferându-se înlocuirea cu Vinblastin.

De asemenea pot să apară hiperpigmentări, alopecie, greață, vomă.

Doxorubicin determină afectare cardiacă, cisplatin distrugere renală, dar și ototoxicitate.

Ciclofosfamida poate determina apariția cistitei hemoragice. [4]

În ceea ce privește toxicitatea cardiacă conferită de tratamentul anti-neoplazic se consideră că administrarea de Dezrazoxane ar conferi protecție cardio-vasculară de lungă durată față de doxorubicin, fără să compromită eficacitatea tratamentului. De asemenea si inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei ar încetini progresia clinică sau subclinică a cardiotoxicității tratamentului anti-neoplazic. [33]

Anticorpii monoclonali folosiți în tratamentul oncologic s-ar părea că ar putea induce reacții adverse de hipersensibilitate: urticarie, anafilaxie, trombocitopenie autoimună, neutropenie, anemie hemolitică, dar ar induce și reacție de eliberare a cytokinelor, sindrom de liză tumorală și efecte la nivel cardiac. [34]

Pe tremen lung pot apărea multiple complicații.Printre acestea se numără infecții datorate imunodepresiei, hipotiroidism, pericardite, leziuni miocardice, coronare datorate radioterapiei.

De asemenea, o altă complicație redutabilă este afectarea funcției reproductive, atât la pacienți de gen feminin, cât și masculin cu posibila inducere a fertilității.

Există de asemenea și risc de complicații tumorale secundare: leucemii, limfoame, dar și tumori solide.

Un studiu publicat în 2011 evidențiază un risc mai crescut al tumorilor secundare și implicarea mai multor arii anatomice după afectarea unui tratament combinat, chimioterapie asociat cu radioterapie, decât în cazul administrării unice de chimioterapie. [35]

Este considerată o complicație importantă a tratamentului pentru limfomul Hodgkin apariția unei malignități secundare ulterioare. Se apreciază că există un risc de la 6

până la 15 ori mai mare la pacienții ce au avut anterior această afectare de a dezvolta leucemii, limfom non-Hodgkin sau sarcoame, comparativ cu populația generală.

Riscul începe să crească la 5 ani de la tratament și continuă sa crească concomitent cu trecerea timpului încă 15-20 ani, ulterior stagnând. [36]

I.9 Prognostic.Evoluție

În general, prognosticul limfomului Hodkgin la copil este bun, cu o supraviețuire generală de 90%. Rapiditatea răspunsului la tratament pare a fi un factor ce influențează prognosticul. [11]

În general, acesta depinde de mai mulți parametri, asfel încât s-a formulat un indice internațional de prognostic(IPI).

Deci vor influența prognosticul în sens negativ următorii parametrii:

albumina serică <40 g/L;

hemoglobina <105 g/L;

genul masculin

stadiul IV de boală

leucocitoză(>15000/mm3), cu limfocitopenie. [37]

În ceea ce priveste limfomul malign non-Hodgkin, supraviețuirea la 5 ani în general depinde de tipul histopatologic astfel încât în cazul limfomului Burkitt este de aproximativ 85%, limfoblastic 70%, anaplazic(60%).

Limfoamele Hodgkin reprezintă unul dintre cancerele cu cea mai crescută rată de vindecare. În ultimele două decenii, prognosticul limfoamelor maligne non-Hodgkin a crescut semnificativ, astfel încât realizarea unui tratament polichimioterapic, asociat cu un tratament suportiv eficient, determină în foarte multe cazuri vindecarea și supraviețuirea copiiilor cu limfom non-Hodgkin.[13]

Partea a-II-a

II.1 Scopul si obiectivele cercetării

Limfoamele sunt malignități care se află pe locul trei ca și frecvență de apariție la copii și adolescenți, fiind precedate de leucemii și cancere la nivel cerebral.(Figura 2.1.1) [1]

Figura 2.1.1 Reprezentarea procentuală a tipurilor de cancere din sfera pediatrică.[1]

Scopul acestei lucrări este de a evidenția aspectele clinice, paraclinice și cele biologice implicate în diagnosticarea limfoamelor la copii.

Obiectivele acestei lucrări cuprind:

– frecvența limfoamelor în funcție de sex și mediul de proveniență;

– corelații între frecvența factorilor de risc și prezența limfoamelor;

– analiza modificărilor clinice și paraclinice în momentul diagnosticării;

– calcularea incidenței copiilor diagnosticați cu diferite tipuri de limfom;

– evaluarea unor factori cu posibil rol prognostic;

II.2 Materiale și metode

Am pornit de la obiectivele enumerate anterior și am efectuat un studio analitic de tip retrospectiv realizat pe un lot de 21 de pacienți, cu diagnostic confirmat de limfom, internați la Spitalul de Copii din Brasov, pe o perioadă de 10 ani (intervalul 2005-2014).

Datele utilizate au fost prelucrate din foile de observație ale bolnavilor scoase din arhiva spitalului.

Pentru obținerea și prelucrarea datelor am utilizat metoda studiului statistic, sinteze în tabele și grafice.

Pentru cazuistica clinică am urmărit studiul pacienților ca: vârstă, sex, mediul de proveniență, antecedentele și condițiile de viață, motivele internării, aspectele clinice, paraclinice și de laborator.

II.3 Rezultate și discutii

Cei 21 de pacienți analizați, internați între anii 2005 si 2014, au fost diagnosticați la vârste cuprinse intre 2 ani și 15 ani. Majoritatea pacienților, un procent de 48% dintre copii se încadrează în intervalul de vârstă 6-11 ani, 24% au vârstă sub 6 ani, minimul fiind reprezentat de vârsta de 2 ani, iar restul de 28% dintre copii si adolescenți au fost diagnosticați la o vârstă mai mare de 11 ani, vârsta maximă de diagnostic fiind reprezentată de 15 ani.(Figura 2.3.1)(Tabelul 2.3.1)

Figura 2.3.1 Repartiția pacienților afectați în funcție de vârsta la diagnostic.

Alegerea acestor intervale de vârstă nu este întâmplătoare, deoarece se consideră că limfoamele la copii au frecvența maximă de apariție între 5-6 ani și respectiv 10-11 ani.

Tabelul 2.3.1 Reprezentarea pacienților studiați în funcție de vârsta la care au fost diagnosticați cu limfom malign.

În ceea ce privește afectarea în funcție de gen, pacienții analizați au prezentat o predominanță a genului masculin (67%), cu un raport în favoarea baieților de ≈2/1 față de paciente(33%).(Figura 2.3.2)

Figura 2.3.2 Categoriile de pacienți afectați în funcție de gen: masculin, respectiv feminin

Baieții sunt de 4 ori mai mult afectați decât fetele, la vârste mai mici de 6 ani (80% față de 20%).Ulterior, la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 si 11 ani, vom avea un procent al genului masculin de 70%, față de 30% la genul feminin. Apoi, simultan cu creșterea în vârstă, după 11 ani, raportul tinde sa se echivaleze, afectarea cu limfom producandu-se fără diferențiere în funcție de gen. (Tabelul 2.3.2) (Figura 2.3.3)

Astfel încât, în cadrul lotului de pacienți studiați, preponderența afectării genului masculin se menține la vârste mici, ulterior diminuându-se.

Deși în copilărie afectarea genului masculin este predominantă, ulterior, la adulți,cu avansarea în vârstă, acest raport va tinde la inversare, afectând în special persoanele de gen feminin.[1]

Tabelul 2.3.2 Reprezentarea pacienților în funcție de intervalele de vârstă și evidențierea genului afectat predominant corespunzător fiecărui interval.Nr.=număr.

Figura 2.3.3 Preponderența genului afectat în funcție de intervalele de vârstă. F=genul feminin.M=genul masculin.

În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților, procentul este favorabil zonei rurale (68%), față de mediul urban care este reprezentat in proporție de 32%. (Figura 2.3.4)

Figura 2.3.4 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență respectiv rural sau urban.

Statusul socio-economic al pacienților ar fi un parametru important de evidențiat, putând fi un factor care ar putea influența evoluția ulterioară a bolii.

Un procent semnificativ de copii au cel putin un părinte fără un loc de muncă (67%), iar dintre aceștia 24% au ambii părinți fără un loc de muncă stabil.(Figura 2.3.5)

Referitor la condițiile de viață ale pacienților, se evidențiază în literatură și o așa-numită “limită a aglomerației”. Acest termen se referă la numărul de persoane ce trăiesc într-o locuință raportat la numărul de camere.(Tabelul 2.3.3) [16]

Această relație a mediului de viață la pacienții studiați evidențiază faptul că există așa numita “aglomerație”, depășind valoarea medie considerată limita normală a numărului de persoane pe numărul de camere. (Figura 2.3.6)

Toți acești factori pot fi considerați într-o anumită proporție indicatori ai statusului socio-economic al pacienților.

Figura2.3.5 Repartizarea pacienților în funcție de statusul socio-economic evaluat prin existența sau absența locului de muncă “stabil” al parinților.

Tabelul 2.3.3 Relația dintre numărul de camere si numărul maxim de persoane care pot locui fără a depăși limita “aglomerației”[16]

Figura 2.3.6 Reprezentarea valorilor medii a numărului de persoane/numărul de camere în mediul în care locuiesc pacienții împreună cu familiile lor.

Astfel încat, deși numărul maxim acceptat la 1 cameră este de 2 persoane, media pacienților analizați a fost de 3,6 . În cadrul locuințelor cu 2 camere, o valoare normală considerată era de 3 persoane, comparativ cu 4,6 ce corespunde unei creșteri de 1,6 față de medie. Iar în cazul celor cu 3 camere, valoarea a fost de 5,5/ 3 camere, comparativ cu numărul considerat acceptat de 5.

De asemenea, în mediul de viață al pacienților s-a evidențiat și expunerea pasivă la fumul de țigară, evaluând prezența a cel puțin unui părinte fumător.

Un procent semnificativ, de 71,42% dintre copii locuiesc într-un mediu “poluat” de fumul de țigară, fiind afectați astfel de așa-numitul “fumat pasiv”, față de un procent mult mai scăzut de pacienți, 28,58% care nu sunt expuși zilnic acestui agent poluant în mediul în care trăiesc.(Figura 2.3.7)

Figura 2.3.7 ”Fumatul pasiv”-reprezentarea procentuală a pacienților în funcție de expunerea la un mediu în care cel puțin un părinte fumează.

Fumul de țigară conține peste 5000 de substanțe dăunătoare corpului uman, toxice și carcinogene.[38]

A fost evidențiată o legătură între expunerea maternă la sovenți, diverși agenți, în special hidrocarburi aromatice, alifatice, prezente și la nivelul fumului de țigară și riscul copiiilor de a dezvolta o leucemie sau un limfom non-Hodgkin. [39]

De asemenea, un alt studiu publicat de A.H. Clawson et al. evidențiaza că un procent de 66,7% dintre copiii și adoleșcenți bolnavi de cancer raportează că au fost expuși fumului de țigară în mediul în care locuiesc.(Figura 2.3.8)[40]

În ceea ce privește frecvența de apariție a limfomului, se observă o tendință de creștere a cazurilor noi în ultimii ani.

Dintre cazurile analizate, am observat că între anii 2005-2009, primii 5 ani de studiu, au fost mai puține diagnostice de limfom la copil (38,9%) comparativ cu ultimii 5 ani, 2010-

2014 când s-a înregistrat un procent de 61,1% din totalul cazurilor diagnosticate în

perioada 2005-2014.(Figura 2.3.9)

Figura 2.3.8 Repartizare pacienți (copii și adolescenți) afectați de cancer în funcție de prezența sau absența expunerii la fumul de tigară în mediul în care trăiesc conform A.H.Clawson et al.[40]

Figura 2.3.9 Repartiția cazurilor de limfom din perioada 2005-2014 diagnosticate în primii 5 ani din studiu (2005-2009) și respectiv ultimii 5 ani (2010-2014).

Cele două categorii principale de limfoame, Hodgkin și non-Hodgkin, au fost prezente în proporții diferite în cadrul cazurilor studiate.

Dintre cei 21 de pacienți, doar un procent de 29% au fost diagnosticați cu limfom de tip non-Hodgkin, restul de 71% având ca diagnostic limfomul Hodgkin.(Figura 2.3.10)

Figura2.3.10 Distribuția pacienților în funcție de tipul de limfom prezent în cadrul diagnosticului, Hodgkin, respectiv non-Hodgkin.

Pacienții diagnosticați cu limfom Hodgkin au fost împărțiți în funcție de subtipul prezent conform clasificării histopatologice WHO.

Cel mai frecvent subtip histopatologic întâlnit este reprezentat de cel ce prezintă celularitate mixtă (MC) într-un procent de 46,66%. Acesta este urmat de limfomul Hodgkin caracterizat prin scleroză nodulară (NS) (40%).

Într-o proporție mult mai mică sunt prezente și limfoamele cu predominanță limfocitară sau “bogăție” limfocitară(LR) într-un procent de 6,66% și respectiv tipul cu depleție limfocitară(LD) (6,66%).(Figura 2.3.11)

Aceste rezultate le-am comparat cu date din literatură [10] în ceea ce priveste frecvența subtipurilor histopatologice ale limfomului Hodgkin.(Tabelul 2.3.6)

Figura 2.3.11 Tipurile histopatologice ale limfoamelor Hodgkin întalnite la pacienții studiați.MC=celularitate mixtă;NS=scleroză nodulară;LR=predominanță limfocitară ; LD=depleție limfocitară.

Tabelul 2.3.4 Evidențierea comparativă a frecvenței subtipurilor histopatologice ale limfomului de tip Hodgkin întâlnite în cadrul studiului efectuat, și respectiv date din literatură conform Purna A.K.[10]

Din punct de vedere al stadiului bolii Hodgkin, prin evaluarea pacienților, am observat o predominanță la diagnostic a stadiului II, într-un procent de 80%, comparativ cu un procent de 20% corespunzător unui stadiu III de boală. (Figura 2.3.12)

Stadializarea s-a realizat conform clasificării Ann Arbor.

Figura 2.3.12 Repartizarea pacienților cu limfom Hodgkin în funcție de stadiul bolii la diagnostic, conform clasificării Ann Arbor.

În etiopatogenia limfoamelor au fost incriminați și diverși factori virali, care ar putea interveni atât prin inducerea imunosupresiei, dar și prin deteriorare genetică prin capacitatea lor oncogenă și prin scăderea funcției imune.Acestea sunt cunoscute ca făcând parte din grupul virusurilor limfotrope.[23] Pacienții analizați au prezentat serologie pozitivă pentru Virusul Epstein-Barr într-o proporție de 23,8%.Și de asemenea a fost prezent într-o proporție de 9,52% Virusul Hepatitic C. (Figura 2.3.13)

Rolul Virusului Hepatitic C în evoluția limfoamelor, în special cele non-Hodgkin cu imunofenotip B, în prezent este susținut preponderent prin date statistice.

Figura 2.3.13 Prezența virusurilor limfotrope la pacienții incluși în studiu.VHC=Virus Hepatitic C;EBV=Virus Epstein-Barr.

Au fost efectuate mai multe studii pentru evidențierea legăturii dintre virusul hepatitic C și limfoamele non-Hodgkin.

Un studiu publicat la 1 ianurie 2012, efectuat pe o perioadă de 2 ani (ianuarie 2009-decembrie 2010), pe un lot de 292 de pacienți din Pakistan, diagnosticați cu limfom malign non-Hodgkin, a fost evidențiată o serologie pozitivă pentru virusul hepatitic de tip C la 52 (17,8%) dintre acestia.(Figura 2.3.14) [41]

Un alt studiu din anul 2004 efectuat pe un eșantion de 227 de pacienți cu limfom malign non-Hodgkin din Egipt, evidențiază că 95(42%) dintre pacienți prezentau anticorpi. (Figura 2.3.14) [42]

Dar există și studii care nu confirmă asocierea dintre limfoamele non-Hodgkin si virusul hepatitic C.

De exemplu un studiu din Germania evidențiază că doar 3(4,3%) din 69 de pacienți au evidențiat pozitivitate.(Figura 2.3.14) [43]

De asemenea,dintr-un lot de 164 de pacienți din Franța, doar 3(1,83%) au prezentat acest virus.(Figura 2.3.14) [44]

La noi în țara, în 2014 s-a publicat un studiu efectuat la Cluj, pe 200 de pacienti prezentând limfom malign non-Hodgkin, iar dintre aceștia un procent de 20% au

prezentat asocierea cu virusul hepatitic C. [45]

Datorită polimorfismului rezultatelor, se înainteaza ideea conform căreia asocierea dintre limfomul malign non-Hodgkin si prezența virusului hepatitic C ar fi realizată doar datorită prevalenței acestei infecții în anumite teritorii geografice.(Figura 2.3.14) [23]

Figura 2.3.14 Reprezentarea grafică a studiilor ce prezintă numărul pacienților afectați de limfomul malign non-Hodgkin care asociază și serologie pozitivă pentru Virusul hepatitic C. Evidențierea relației dintre acest procentaj de pacienți și prevalența VHC din teritoriile geografice respective.VHC=virus hepatitic C; LMNH=limfom malign non-Hodgkin. [41,42,43,44,45]

Ulterior, am dorit compararea acestor rezultate ale studiilor cu cele obținute prin analizarea retrospectivă a pacienților din Brașov. (Tabelul 2.3.5)

Tabelul 2.3.5 Evidențierea caracteristicilor anumitor zone teritoriale in ceea ce privește prevalența VHC comparativ cu procentul cazurilor în care se întalnește concomitent limfomul LMNH si VHC în aceste arii geografice.[41,42,43,44,45]

Pe baza datelor comparate, s-ar putea afirma că, se pare, că în zonele teritoriale cu prevalență mai crescută a existenței virusului hepatitic C (Egipt, Pakistan,România), există de asemenea si un număr de cazuri mai ridicat de co-asocierea limfomului malign non-Hodgkin și virusul hepatitei tip C, comparativ cu zonele geografice în care prevalența este scăzută (Germania, franța), și respectiv și numărul acestor cazuri.

Dar aceste date nu pot exclude cu certitudine rolul virusului hepatitic C de a induce dezvoltarea limfomului malign.

Un alt virus cu un rol poate mai bine evidențiat în etiopatogenia limfoamelor este virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent se regăsește la nivelul limfocitelor B. Este implicat în apariția limfomului Burkitt, dar și alte tipuri de limfoame Hodgkin si non-Hodgkin. [46]

După cum am evidențiat în (Figura 2.3.13), cazurile analizate au prezentat asocierea acestuia în 24% din cazuri, iar dintre acestea preponderent este prezent limfomul non-Hodgkin(14%), iar restul de 10% limfomul Hodgkin.(Figura 2.3.15)

Astfel încat se poate afirma o tendință a virusului Epstein Barr de a determina apariția în special a limfomului de tip non-Hodgkin, dar fără a exclude implicarea acestuia în asocierea cu tipul Hodgkin de limfom.

Figura 2.3.15 Distribuția tipurilor de limfom asociate cu EBV. LH=limfom Hodgkin; LMNH=limfom malign non-Hodgkin; EBV=virus Epstein-Barr.

În ceea ce privește greutatea corporală a pacienților analizați, am observat că mai mult decât jumătate dintre aceștia prezentau o greutate considerată normală într-un procent de 52,3%. Iar 47,7% dintre pacienți s-au încadrat într-un interval de greutate corporală suboptimal. (Figura 2.3.16)

Temperatura corporală a celor 21 de copii și adoleșcenți, măsurată la nivel axilar, a variat, dar proporția cea mai mare a fost reprezentată de o temperatură corporală normală (<37,5°C), într-un procent de 67%.Doar 33% dintre pacienți au prezentat o valoare crescută a temperaturii axilare, cel puțin 37,5°C.(Figura 2.3.17)

Figura 2.3.16 Statusul ponderal al pacienților incluși în studiu. IMC=indice masă corporală(kg/).

Figura 2.3.17 Reprezentarea procentului de pacienți care au prezentat valori normale, respectiv valori crescute ale temperaturii corporale măsurate la nivel axilar.

Valorile temperaturilor crescute s-au încadrat între o valoare minimă de 38,5 °C si respectiv o maximă de 39,8 °C.(Figura 2.3.18)

Figura 2.3.18 Reprezentarea grafică a valorilor temperaturilor măsurate la nivel axilar crescute peste limita fiziologică la copiii incluși în studiu, cu evidențierea valorii minime si respectiv maxime.

Atât prezența febrei, cât și a scăderii statusului ponderal, fac parte din categoria semnelor generale considerate semne de evolutivitate “B”, astfel acești pacienți se pot caracteriza prin stadii avansate de boală.

Din punct de vedere al debutului, majoritatea pacienților au avut un debut insidios. Un procent de 84,3% au prezentat o simptomatologie cu o datare mai lungă de 1 săptămână, adică un debut insidios.În schimb, doar 15,7% au prezentat un debut acut, cu simptome și semne apărute în cel mult săptămâna anterioară prezentării la medic.(Figura 2.3.19)

Figura 2.3.19 Distribuția cazurilor de limfom din studiu în funcție de modalitatea de debut: acut respectiv insidios, diferențierea fiind realizată de intervalul de 1 săptămână.

Dintre cazurile studiate, în regim de urgență s-au prezentat pacienți în proporție de 38% din total, restul copiiilor reprezentați de un procent de 62% s-au prezentat prin intermediul unui bilet de trimitere de la medicul de familie.(Figura 2.3.20)

Figura 2.3.20 Reprezentarea grafică a pacienților care s-au prezentat în regim de urgență

În cadrul eșantionului de pacienți studiați, am observat un polimorfism din punctul de vedere al clinicii la debut, al acuzelor la internare.(Tabelul 2.3.6) (Figura 2.3.21)

Un procent de 71,42% dintre pacienti au prezentat adenopatie, fiind manifestarea majoră de debut a afecțiunii. De asemenea, frecvent întâlnite au fost inapetența dar și scăderea ponderală într-o pondere de 42,85% dintre copiii introduși în studiu.

Temperatura corporală măsurată la nivel axilar a depăsit limita considerată fiziologică la 33,33% dintre pacienți, aceștia prezentând ca și unul din motivele internării febra.

Acuzele de durere au fost întâlnite într-un procent mai scăzut. Durerile cu localizare abdominală au fost prezente in 23,80% cazuri, iar dureri cu sediul retrosternal au fost evidențiate la 14,28% dintre pacienți.

De asemenea în 14,28% cazuri, tusea de tip spastic s-a constituit într-o manifestare de debut a pacienților cu limfom.

O manifestare mai puțin frecventă, aparută în 9,52% cazuri este reprezentată de dispnee.

Se evidențiază că semnele și simptomele limfoamelor la debut se pot constitui în diverse tablouri clinice, mai mult sau mai puțin caracteristice, depinzând în principal de localizarea malignității, de structurile implicate, extindere și complicații.

Tabelul 2.3.6 Reprezentarea motivelor la internare, ale acuzelor pacienților și distribuția acestora la numărul, respectiv procentul de pacienți din totalul pacienților internați.

Figura 2.3.21 Reprezentarea grafică a motivelor internării, a semnelor și simptomelor reprezentând acuze ale pacienților la internare.

Asa cum am evidențiat , cea mai frecventă manifestare la debut a fost reprezentată de existența adenopatiei.

Prezența adenopatiei din regiunea cervicală, cel mai frecvent motiv de internare întâlnit la pacienții incluși în studiu, am analizat-o atât în funcție de localizare, cât și de dimensiuni și de număr.

În ceea ce privește numărul adenopatiilor, la examenul fizic s-a evidentiat într-un procent de 71,5% o adenopatie unică, iar la 28,5% dintre pacienți s-a constatat o poliadenopatie.(Figura 2.3.22)

Importanța evidențierii numărului adenopatiilor îl reprezintă posibilitatea de stadializare a extinderii bolii, astfel având implicit și un rol prognostic pentru evoluție, implicarea a mai mult de 2 regiuni ganglionare producându-se în stadii avansate.

Figura 2.3.22 Clasificarea adenopatiilor din regiunea cervicală decelate la examenul fizic în funcție de numărul acestora.

Din punct de vedere al localizării, adenopatia decelată a fost prezentă în special laterocervical în 80% din cazuri, în 60% din cazuri pe partea stângă, iar în 20% pe partea dreaptă. Localizarea laterocervicală bilaterală a fost întâlnită în 13,33% cazuri. Cu o frecvență scăzută, doar 6,66% dintre copiii cu adenopatie au prezentat localizare supraclaviculară.(Figura 2.3.23)

Aspectele teoretice evidențiaza că, la debut, la adult, în cazurile în care apar adenopatiile superficiale (80%), acestea sunt în cel puțin 70% din cazuri cu localizare în regiunea cervicală, în special supraclaviculară.[4]

Contrar acestui aspect, conform cazurilor analizate, adenopatia supraclaviculară a reprezentat localizarea cea mai rară, pacienții prezentând majoritar o adenopatie laterocervicală.

Figura 2.3.23 Reprezentarea grafică a localizării adenopatiei decelabilă la examenul fizic.

Pacienții pe care i-am analizat, după cum am evidențiat (Figura 2.3.23) au prezentat de asemenea o adenopatie cu localizare predominant pe partea stângă (60%), într-un procent de 3 ori mai mare comparativ cu partea dreaptă (20%).

Un studiu din 2015 referitor la factorii care ar putea sugera caracterul malign al unei limfadenopatii cervicale persistente, evidențiază că la un grup de pacienți cu vârste sub 18 ani, riscul unei adenopatii cervicale de a avea caracter malign este de 3,423 ori mai mare în localizarea pe partea stângă.(Figura 2.3.24) [47]

Figura 2.3.22 Reprezentarea grafică a riscului unei adenopatii cervicale de a avea caracter malign în funcție de localizarea pe partea dreaptă sau stangă. [48]

În ceea ce priveste dimensiunea adenopatiilor, majoritatea pacienților au prezentat adenopatii cu diametrul cuprins intre 2-4 cm (73,33%), iar un diametru mai mare de 4cm au prezentat copii într-un procent de 26,66%.(Figura 2.3.23)

Prin analiza dimensiunilor, nici un pacient nu a prezentat forma “bulky”, în care dimensiunea limfadenopatiei să depășească 10 cm.

Importanța evidențierii dimensiunilor adenopatiilor o constă atât în caracterizarea evoluției bolii, a stadializarii, implicit a prognosticului afecțiunii în relație cu pacientul, dar și a managementului ulterior și a intensității tratamentului recomandat.

Dar de asemenea este utilă pentru realizarea unui diagnostic clinic diferențial sau orientarea către efectuarea unei biopsii, astfel încat o adenopatie mai mare de 2 centimetri va prezenta o indicație certă de efectuare a unui examen histopatologic.[12]

Figura 2.3.23 Distribuția pacienților cu adenopatie cervicală în funcție de dimensiunea acesteia exprimată în centimetri. cm=centimetri

În efectuarea studiului retrospectiv al celor 21 de pacienți, am observat de asemenea și aspectele examenelor de laborator.

Hemoglobina, am evaluat-o pentru a urmări existența unei posibile anemii asociate, care în general apare sub formă de anemie normocromică, normocitară.

Am analizat-o conform criteriilor WHO(World Health Organization) de diagnostic, care clasifică valorile normale ale hemoglobinei în funcție de gen și de vârstă.

Severitatea anemiei am cuantificat-o in 3 grade: ușoară, moderată, respectiv severă, conform criteriilor WHO(World Health Organization) Astfel, dintre cei 21 de pacienți, un procent de 43% au prezentat valori suboptimale ale hemoglobinei, asociind existența anemiei, în schimb restul pacienților (57%) au avut valori serice normale ale hemoglobinei.

Dintre cei 43% dintre copii la care s-a evidențiat un nivel patologic al hemoglobinei, 33% prezintă o anemie usoară, și doar 10% se încadrează diagnosticului de anemie moderată. Nici un pacient nu a corespuns criteriilor de anemie severă.(Figura 2.3.24)

Figura 2.3.24 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de prezența sau absența anemiei (Hb≥12g/dL), respectiv în funcție de severitatea acesteia. Anemie usoară (Hb=10-12g/dL) ; Anemie moderată (Hb=8-10 g/dL); Hb=hemoglobina; g=gram; dL=decilitru.

Comparativ, un studiu retrospectiv realizat pe un eșantion de 1077 de pacienți adulți cu limfom malign, publicat în 1998, a evidențiat prezența anemiei la 341 de pacienți, echivalentul unui procent de 32%.(Figura 2.3.25) [48]

Un alt studiu ce urmărește prezența concomitentă a limfoamelor și a anemiei, a fost publicat în 2010, efectuat pe un grup de 312 pacienți adulți din America. Înainte de a se institui tratamentul chimioterapeutic, 45% dintre pacienți aveau valori scăzute ale hemoglobinei, 34% dintre aceștia prezentau o anemie usoară (Hb<12g/dL), iar 11% o anemie moderată (Hb<10g/dL).(Figura 2.3.25) [49]

Figura 2.3.25 Reprezentarea grafică a frecvenței anemiei asociată cu diagnosticul de limfom la pacienții Spitalul de Copii Brasov evaluați în acest studiu), comparativ cu frecvența anemiei concluzionată de alte 2 studii publicate in 1998(Anglia) ,respectiv 2010(America), studii ce s-au realizat pe eșantioane de adulți ce prezentau diagnostic de limfom.[48,49]

Prin evaluarea analizelor hematologice ale pacienților am observat și modificări la nivelul liniei albe celulare.

În 52,39% din cazuri, leucococitele au avut valori normale, încadrându-se în intervalul 4000-12000/mm3.

La 38,09% dintre pacienți s-a evidențiat o leucocitoză. Dintre aceștia, 38% au prezentat un nivel ușor crescut al leucocitelor, fără să depășească valoarea de 20000/mm3 și doar în 9,52% din cazuri s-a concluzionat o leucocitoză marcată de peste 20000/mm3.

(Figura 2.3.26)

Se evidențiază astfel că modificarea numărului de leucocite prin examinările de laborator nu este o constantă necesară asociată diagnosticului de limfom la debut.

Figura 2.3.26 Distribuția pacienților în funcție de nivelul hematologic al leucocitelor/ mm3.WBC(white blood cells)=leucocite.

Prin analiza limfocitelor, s-a evidențiat un polimorfism al rezultatelor. La 33,3% dintre pacienți am observat o limfopenie, cu o valoare de sub 20%. În 14,20% cazuri, limfocitele erau crescute peste valoarea considerată normală. Majoritatea pacienților s-au încadrat în intervalul de referință, fiziologic (20-40%).(Figura 2.3.27)

Figura 2.3.27 Distributia pacienților în funcție de numărul de limfocite rezultat prin efectuarea hemoleucogramei ;nivel în limite fiziologice(20-40%)/ scăzut(<20%)/ crescut(>40%).

Prin analiza monocitelor, în majoritatea cazurilor(76%), acestea s-au încadrat în limite fiziologice, adică între 0% si 8%. La 24% dintre pacienți, nivelul monocitelor a fost peste valoarea considerată normală, cu prezența monocitozei, fără ca existența acesteia să fie considerată specifică pentru diagnosticul limfomului.(Figura 2.3.28)

Figura 2.3.28 Împărțirea pacienților în funcție de lipsa sau prezența monocitozei(≥9%) la analiza hematologică.

Am dorit evidențierea atât a nivelul de monocite, cât și de limfocite, datorită importanței lor, implicării în prognosticul limfoamelor maligne.

Ultimele studii au încercat să evidențieze legătura acestora cu prognosticul limfoamelor, în special cele de tip difuz ce afectează celulele de tip B.

Un studiu publicat în anul 2014 a avut ca obiectiv sublinierea legăturii dintre nivelul de monocite, limfocite, raportul dintre acestea și răspunsul la terapie al pacienților, supraviețuirea, dar și riscul de reapariție ulterioară. Realizat pe un eșantion de 222 de pacienți tratați cu R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamidă, Doxorubicin, Vincristin, Prednison), retrospectiv, acest studiu a evidențiat că valori scăzute ale limfocitelor, asociat cu un nivel crescut de monocite corespunde unei rate scăzute de răspuns la terapie, implicit la supraviețuire. Astfel încât se pot constitui în factori de prognostic

negativ.

Dar nu s-a observat totuși o corelație semnificativă cu riscul de reapariție al cancerului. [50]

De asemenea, un studiu publicat în iunie 2015, efectuat pe un grup de pacienți diagnosticați cu limfom Hodgkin, tip scleroză nodulară, a evidențiat o rată de supraviețuire la 10 ani în medie de 65% la cei cu monocitoză, comparativ cu un procent de 81% la pacienții cu valori scăzute ale monocitelor, evidențiindu-se astfel importanța valorilor serice ale monocitelor.(Figura 2.3.29) [51]

Figura 2.3.29 Reprezentarea procentuală a probabilității de supraviețuire la 10 ani a pacienților diagnosticați cu limfom Hodgkin, tip scleroză nodulară, în funcție de nivelul seric al monocitelor.[51]

În ceea ce privește nivelul de neutrofile al pacienților, am evidențiat 3 categorii de pacienți: cu neutrofile scăzute, normale și respectiv crescute.Pacienții studiați, într-un procent de 47,63%, s-au încadrat într-un interval fiziologic, respectiv 50-70%. Într-un procent de 38,09%,pacienții au prezentat neutrofilie, cu depășirea limitei considerate normale de 70%. Iar prin analiza hemoleucogramei a 14,28% dintre copii, am concluzionat existența unei neutropenii.(Figura 2.3.30)

Figura 2.3.30 Distribuția pacienților în funcție de nivelul de neutrofile: scăzut(<50%), crescut(>70%), respectiv în limite fiziologice(50-70%).

Neutrofilia frecvent se asociază limfoamelor de tip Hodgkin, în schimb neutropenia o întâlnim în cadrul diagnosticului de limfom malign non-Hodgkin.

În urma analizării nivelului sanguin de trombocite al pacienților am observat că un grup majoritar de pacienți, de 57,15% au prezentat un număr normal de trombocite, având valori între 150000-400000/mm3. În 28,57% din cazuri s-a evidentiat un număr crescut de trombocite și doar în 14,28% din cazuri a fost diagnosticată o trombocitopenie. (Figura 2.3.31)

În limfoamele Hodgkin, când apare modificarea numărului de plachete sanguine, în stadiile incipiente apare o modificare în sensul creșterii numărului acestora, în schimb stadiile avansate se vor caracteriza printr-o trombocitopenie.[1]

Figura 2.3.31 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de numărul de trombocite/mm3: fiziologic=150000-400000/mm3 ; trombocitopenie<100000/mm3; trombocitoză>400000/mm3.

Pentru a evalua afectarea hepatică a celor 21 de pacienți incluși în studiu, am urmărit valorile transaminazelor hepatice, a AST(aspartat amino-transferaza)(TGO), respectiv a ALT(alanin amino-transferaza)(TGP).

AST s-a evidențiat crescută în 14,28% cazuri la o valoare de peste 35U/L, iar ALT a avut valori de peste 45 U/L în 19,04% din cazuri.(Figura 2.3.32) (Tabelul 2.3.7)

Am evidențiat de asemenea și variația atât a alanin amino-transferazei (Figura 2.3.33), dar și a aspartat amino-transferazei (Figura 2.3.34) la cei 21 de pacienți marcând valorile peste limita fiziologică.

Valoarea maximă crescută a alanin amino-transferazei (ALT) a fost de 105U/L, iar a aspartat amino-transferazei de 91 U/L.

Figura 2.3.32 Reprezentarea grafică a pacienților ce prezintă modificări în afara intervalului de referință a transaminazelor, respectiv (0-35U/L) pentru AST și ( 0-45U/L) pentru ALT. AST=aspartat amino-transferaza, ALT=alanin amino-transferaza.

Tabelul 2.3.7 Reprezentarea evaluării afectării hepatice în cadrul eșantionului de pacienți prin urmărirea valorilor serice ale transaminazelor hepatice AST(U/L), respectiv ALT(U/L).AST=aspartat-amino transferaza.ALT=alanin amino transferaza.N=normal.

Figura 2.3.33 Reprezentarea variației valorilor ALT-ului pacienților, cu evidențierea valorilor ce depășesc limita fiziolgică (45U/L).ALT=alanin amino-transferaza

Figura 2.3.34 Reprezentarea variației valorilor AST-ului pacienților, cu evidențierea valorilor ce depășesc limita fiziolgică (35U/L).AST=aspartat amino-transferaza.

Un determinant important în prognosticul pacienților cu limfom este LDH-ul (lactat dehidrogenaza). Astfel am analizat nivelul acestuia prezent în sângele pacienților incluși în studiu, observând că 48% dintre aceștia aveau un nivel normal de lactat dehidrogenază ( 240-480 U/L). Restul pacientilor (52%) au evidențiat o crestere a LDH-ului de cel puțin 500U/L astfel: 38% cu un nivel cuprins în intervalul 500-1000 U/L, iar 14% cu valori superioare nivelului de 1000 U/L.(Figura 2.3.35)

Figura 2.3.35 Reprezentarea procentuală a pacienților în funcție de nivelul sanguin al LDH-ului .LDH=lactat dehidrogenaza.

Importanța determinării nivelului de LDH constă în faptul că acesta reprezintă un parametru ce este inclus in formularea Indexului International de Prognostic(IPI), formulat pentru prima dată în 1996, ulterior revizuit în 2007(R-IPI), astfel încât simpla creștere a LDH-ului față de valoarea fiziologică, va plasa pacientul într-un grup cu prognostic intermediar.

De asemenea, se consideră că pacienții care au cel puțin de 2 ori mai mare nivelul

LDH-ului față de limita superioară fiziologică(500U/L), se încadrează în grupul cu risc crescut de a dezvolta sindrom de liză tumorală.

Conform acestui aspect, 14% dintre pacienti sunt incluși în acest grup, având o valoare a LDH-ului peste 1000U/L.

Într un studiu publicat in 2012 de Milanovic N.et al.[52] a fost evidențiată asocierea între nivelul crescut de LDH și încărcătura, dimensiunea tumorală mărită.

Ulterior, prin evaluarea nivelului de fibrinogen, am observat în 43% dintre cazuri o valoare a fibrinogenului ce s-a încadrat în intervalul fiziologic (180-450 mg%).

La un procent de 57% dintre copii a fost evidențiată o fibrinogenemie, cu valori peste 450 mg%, dar cu o valoare maximă ce nu a fost superioară celei de 650mg%.(Figura 2.3.36)

Figura 2.3.36 Repartiția pacienților în functie de nivelul de fibrinogen: fiziologic(180-450 mg%), respectiv crescut peste valoarea normală.

Apoi, am continuat evaluarea parametrilor inflamatori, analizând nivelul VSH-ului (mm/h) (viteza de sedimentare a hematiilor). Am evidențiat în 76,17% dintre cazuri o creștere peste 10mm/h (limita fiziologică), doar 23,83% dintre copii având o valoare normală.

Pacienții ce au prezentat nivel crescut al vitezei de sedimentare al hematiilor, i-am împartit in 3 categorii în functie de valoare(10-29mm/h, 30-50 mm/h, respectiv >50mm/h) pentru a evalua implicarea acestui parametru în prognosticul favorabil, respectiv nefavorabil al pacienților, în special în tipul Hodgkin de limfom, conform criteriilor.(Tabelul 2.3.8).

Astfel, un procent de 42,85% dintre pacienti au prezentat un nivel al VSH-ului cuprins intre 30-50 mm/h, 19,04% au avut o valoare ce depaseste 50 mm/h, si numai 14,28% s-au incadrat in intervalul de 10-29 mm/h. (Tabelul 2.3.9) (Figura 2.3.37)

Tabelul 2.3.8 Corelația prognosticului limfomului malign în funcție de valoarea VSH(mm/h) și semnele de evolutivitate “B”.VSH=viteza de sedimentare hematii.Adaptat după Brusamolino et al.[53]

Astfel, in ceea ce priveste prognosticul pacientilor studiati in corelatie cu nivelul VSH (mm/h), 38,09% se vor incadra intr-un prognostic favorabil, 19,04% nefavorabil, iar asteptarile ulterioare la 42,87% dintre pacienti vor fi influentate de prezenta/absenta semnelor de evolutivitate “B”.(Figura 2.3.38)

Tabelul 2.3.9 Evidențierea numărului, respectiv procentului de pacienți ce prezintă valori patologice ale VSH-ului, și respectiv distribuirea în funcție de nivelul de creșstere al acestuia.VSH=viteza de sedimentare a hematiilor(mm/h).Nr.=număr.

Figura 2.3.37 Reprezentarea grafica a pacientilor in functie de nivelul VSH(mm/h). VSH=viteza de sedimentare e a hematiilor(mm/h).

Figura 2.3.38 Distribuția pacienților inclusi în studiu în funcție de prognosticul ulterior corelat cu nivelul vitezei de sedimentare a hematiilor(VSH)(mm/h).

Dintre pacienții care au prezentat un nivel crescut al VSH-ului peste valoarea fiziologică, 62,5% prezintă limfom de tip Hodgkin, iar 37,5% limfom non-Hodgkin.(Figura 2.3.39)

Figura 2.3.39 Distribuția pacienților cu VSH(mm/h) crescut în afara valorii fiziologice în funcție de tipul de limfom Hodgkin/non-Hodgkin.LH=limfom Hodgkin, LMNH= limfom malign non-Hodgkin, VSH= viteza de sedimentare a hematiilor.

De asemenea, în cadrul studiului celor 21 de pacienți, am evaluat nivelul proteinei C reactive (CRP) (mg/L) astfel încât s-au evidențiat următoarele: în 42,87% din cazuri, valorile s-au încadrat într-un interval normal (<1 mg/L); la 28,57% dintre pacienți a prezentat o valoare cuprinsă între 1-10 mg/L; în 23,8% proteina C reactivă a avut o valoare superioară nivelului de 10 mg/L, cu un maxim de 20 mg/L, iar în 4,76% din cazuri a depășit valoarea de 20 mg/L.(Figura 2.3.40)

Deci, proteina C reactivă a avut valori crescute peste nivelul fiziologic acceptat de 1mg/L în aproximativ 57% dintre cazurile studiate.

Dintre aceștia, 43% reprezentate de limfom de tip Hodgkin,iar 14% sunt copii cu limfom de tip non-Hodgkin.(Figura 2.3.41)

Figura 2.3.40 Distribuția pacienților dependentă de nivelul proteinei C reactive(CRP) (mg/L).

Figura 2.3.41 Reprezentarea pacienților ce prezintă un nivel al proteinei C reactive crescut și procentajul tipului de limfom diagnosticat la acești pacienți.CRP=proteina C reactiva; LH=limfom Hodgkin; LMNH=limfom malign non-Hodgkin.

Astfel, din numărul total de pacienți diagnosticați cu un limfom de tip Hodgkin, un procent de 60% au prezentat o valoare a CRP peste 1 mg/L.

Comparativ (Figura 2.3.42), un studiu publicat de Wieland et al.[54] din anul 2003, Austria, a evidențiat la 61 din 95 de pacienți (copii și adoleșcenți) diagnosticați cu limfom Hodgkin, adică într-un procent de 64%, un nivel crescut al proteinei C reactive la diagnostic, cu o valoare medie de 21mg/L.

Figura 2.3.42 Reprezentarea grafică procentuală comparativă a cazurilor cu limfom Hodgkin asociat cu nivel crescut de proteina C reactivă din studiul actual (Spitalul de Copii Brasov), respectiv studiul din 2003,Austria,publicat de către Wieland et al.[54]. CRP=proteina C reactivă; LH=limfom Hodgkin.

De asemenea, un alt studiu din 2012, Germania, publicat de Haase R. et al.[55] a analizat 573 de pacienti (copii și adoleșcenți), cu limfom Hodgkin, și a concluzionat că 83,9% dintre pacienții ce prezentau nivel crescut de proteina C reactivă aveau și o valoare a VSH-ului (viteza de sedimentare a hematiilor) peste 30mm/h.

Comparativ, pacienții pe care i-am analizat cu limfom Hodgkin care au prezentat o creștere a proteinei C reactive, au prezentat de asemenea și o crestere a VSH-ului(vitezei de sedimentare a hematiilor), dar doar un procent de 66,66% dintre aceștia au avut un nivel de cel puțin 30mm/h. (Figura 2.3.43)

Figura 2.3.43 Reprezentarea grafică a pacienților cu limfom Hodgkin internați la Spitalul de Copii Brasov (2005-2014), evaluați în actualul studiu, ce prezintă asociat nivel ridicat al CRP-ului, dar și VSH>30mm/h, comparativ cu procentul pacienților evaluați în studiul publicat de Haase R.et al.,în 2010, Germania[55]. LH=limfom Hodgkin,CRP=proteina C reactivă, VSH=viteza de sedimentare hematii.

În ceea ce privește evoluția limfoamelor, una dintre complicațiile importante care poate să apară este reprezentată de sindromul de liză tumorală. Pentru a evidenția riscul dezvoltării acestui sindrom, am urmărit dozarea acidului uric, potasiului dar și a calciului, datorită hipocalcemiei care poate să apară secundar hiperfosfatemiei.

Astfel la 23,8% dintre pacienți s-a evidențiat un nivel al acidului uric peste limita de 8mg/dL. La 19,04% dintre copii a fost prezentă hipocalcemia, iar 14,28% dintre pacienți au avut ionograma caracterizată de hiperpotasemie, cu valori peste 6 mmol/L.(Figura 2.3.44)

Cel puțin 2 dintre modificările hematologice evidențiate sunt necesare pentru diagnosticul paraclinic de sindrom de liză tumorală.

Figura 2.3.44 Evidențierea sindromului de liză tumorală la pacienții evaluați, care necesită pentru diagnostic cel puțin 2 dintre modificările: hiperuricemie, hiperpotasemie, respectiv hipocalcemie.

Pentru a confirma un diagnostic clinic de sindrom de liză tumorală, am urmărit valorile creatininei serice. Pentru un diagnostic clinic este necesară asocierea dintre sindromul biologic și o leziune acută renală, corespunzând creșterii nivelului seric de creatinină de 1,5 ori față de limita superioară fiziologică.

Doar un procent de 10% dintre pacienți au prezentat valori crescute, dar nici unul dintre aceștia nu a asociat o creatinemie de 1,5 ori mai mare decât maximul valorii serice normale.(Figura 2.3.45), astfel încat nu se poate confirma existența unui sindrom de liză tumorală clinică, ci numai paraclinică, pe baza hiperuricemiei, hiperpotasemiei si hipocalcemiei.

Figura 2.3.45 Repartizarea pacienților în funcție de valoarea creatininei serice, cu evidențierea faptului că atunci când are valori ce depășesc intervalul fiziologic, nu atinge un nivel de 1,5 ori mai mare decât normal, adică de 2mg/dL. N=normal.

La examenul imagistic al pacienților s-au evidențiat la nivel toracic blocuri adenopatice mediastinale superioare in 33,3% din cazuri, dar de asemenea și prezența pleureziei , pericarditei în 4,7% din cazuri.

La nivel abdominal, splenomegalia a fost confirmată în 23,8% cazuri, iar adenopatiile intraabdominale într-un procent de 28,5%.(Figura 2.3.46)

Figura 2.3.46 Reprezentarea grafică a diagnosticelor concluzionate prin efectuarea examinării imagistice a pacienților.

Cei 21 de copii și adoleșcenți diagnosticați atât cu limfom de tip Hodgkin, cât și non-Hodgkin au prezentat de asemenea și alte diagnostice asociate.(Figura 2.3.47)

Importanța acestora constă din faptul că ele pot constitui atât afecțiuni, manifestări ca atare, dar pot fi și complicații ale evoluției acestei malignităti, care la rândul lor pot să ducă la apariția unor complicații majore.

Sindromul superior de compresie mediastinală, întalnit în proportie de 23,8%, poate să ducă la deces prin obstrucție de trahee sau complicații cardio-vasculare.[28]

Dar, de asemenea, unele dintre aceste diagnostice secundare pot fi în relație cu etiopatogenia limfoamelor. Într-un procent de 4,76% este prezentă malformația cardiacă congenitală, iar in 9,52% din cazuri agenezia renală.

Unele studii asociază susceptibilitatea pacienților din sfera pediatrică care au prezente malformații, anomalii congenitale, cu un risc mai crescut de a dezvolta cancer comparativ cu populația generală.

Un studiu publicat in 2012 confirmă că există o probabilitate mai mare de a dezvolta un tip de cancer pentru un copil care asociază o anomalie genetică, cele cromozomiale asociindu-se preferențial cu leucemiile, iar cele non-cromozomiale cu tumorile solide, inclusiv limfoamele. [56].

Un studiu din 2013 constată o relație de pozitivitate între defectele la nivelul inimii și cancerul la copii. [57]

Un articol publicat în Jurnalul American de Epidemiologie in 2012, evidențiază un risc de 3 ori mai mare în ceea ce privește cancerul la copii cu defecte congenitale. [58]

Figura 2.3.47 Reprezentarea grafică a diagnosticelor secundare ale pacienților cu limfoame maligne evaluați in studiu.

II.4 Concluzii

Conform datelor obținute și rezultatelor analizate, se pot evidenția următoarele:

1. Tipul de limfom întâlnit frecvent a fost limfomul Hodgkin (71%) și au predominat subtipurile histopatologice CM (celularitate mixtă)(46,66%) și respectiv NS (scleroză nodulară)(40%), iar la diagnostic, stadiul II de boală a fost predominant.

2. Virusul Epstein-Barr a prezentat pozitivitate în 23,8% din cazuri, iar virusul hepatitic C în 9,52%, neputându-se confirma sau infirma relația de patogenitate dintre VHC și limfom, existând posibilitatea să existe această asociere doar datorită prevalenței virusului.

3. În majoritatea cazurilor, debutul afecțiunii a fost insidios (84,3%), iar manifestarea clinică de debut predominantă a fost reprezentată de prezența adenopatiei, întâlnită la 71,42% dintre pacienți.

4. Contrar aspectelor teoretice, adenopatia a avut localizarea preferențial laterocervical (83,33%) și de asemenea a predominat regiunea laterocervicală stângă(60%).

5. Într-un procent semnificativ de 71,5% dintre pacienții ce au prezentat adenopatia cervicală, aceasta a fost unică, și a avut în special dimensiuni cuprinse între 2 si 4 cm.

6. Hemoleucograma pacienților a evidențiat existența anemiei în 43% din cazuri, 33% dintre pacienți prezentând o anemie ușoară și doar 13% au îndeplinit criteriile pentru o anemie moderată.Nici un pacient nu a prezentat la internare anemie severă.

7. CRP-ul (proteina C reactivă) a avut un nivel crescut peste limita fiziologică în 57% din cazuri, asociindu-se preponderent cu limfomul de tip Hodgkin(43%).

8. Un procent de 34% dintre pacienții cu limfom de tip Hodgkin au prezentat concomitent creșterea CRP(proteina C reactivă), dar și un VSH(viteză de sedimentare hematii) cu o valoare mai mare decât 30 mm/h.

9. Afectarea cu limfom s-a realizat preponderent la pacienți cu vârste cuprinse între 6 si 11 ani(48%) și respectiv copii de gen masculin cu un raport de 2/1 față de genul feminin, dar după această vârstă raportul tinde să se echivaleze.

10. Tendința de apariție a cazurilor de limfom la copii a prezentat o creștere în ultimii 5 ani aferenți studiului (2010-2014) cu 22,2% mai mult decât în cei 5 ani precedenți (2005-2009).

11. Prin evaluarea informațiilor legate de activitatea profesională a părinților, dar și prin raportarea numărului de persoane la numărul de camere în care trăiesc, s-ar putea afirma că cel puțin 67% dintre pacienți provin din familii cu status socio-economic mai defavorizat.

12. Expunerea pasivă in mediul in care trăiesc la fumul de țigară, “fumatul pasiv” ca și posibil factor implicat în etiopatogenie, a fost descris într-un procent semnificativ de 71,42% dintre cazuri.

13. Lactat dehidrogenaza (LDH), ca și parametru inclus în formularea indexului de prognostic, a avut valori crescute peste limita fiziologică la 52% dintre pacienți, dintre care 38% au prezentat creșteri între 500 si 1000 U/L, iar 14% au prezentat valori superioare nivelului de 1000 U/L, aceștia din urmă prezentând risc mai crescut de a dezvolta sindrom de liză tumorală.

14. Prin analiza VSH-ului (viteza de sedimentare a hematiilor), ca și determinant al prognosticului, majoritatea pacienților (76,1%) au prezentat nivel patologic al acestuia, predominant încadrându-se între 30 si 50 mm/h(42,85%), iar 19,04% dintre copii au avut valori peste 50mm/h, considerându-se un prognostic nefavorabil cert.

15. Anomaliile congenitale, ca și posibil factor însoțitor sau declanșator al cancerului au fost puțin frecvente: agenezie renală (9,5%),malformație cardiacă (4,76%).

ABREVIERI ȘI ACRONIME

ALK – anaplastic lymphoma kinase

ALT – alanin amino-transferaza

APTT – timpul de tromboplastină parțial activată

ARN – acid ribonucleic

AST – aspartat amino-transferaza

bcl-2 – B-cell lymphoma-2

CD – cluster differentiation

CID – coagulare intravasculară diseminată

CRP – proteina C reactivă

CT – computer tomografie

EBV – Epstein-Barr Virus

FDG – fludeoxiglucoză

HIV – human immunodeficiency virus

HTLV – human T lymphotropic virus

i.v. – intra-venos

IFRT – Involved-Field Radiation Therapy

IL-2 – Interleukina-2

IMC – indice masă corporală

IPI – Indice Prognostic Internațional

LCR – lichid cefalorahidian

LD – depleție limfocitară

LDH – lactat dehidrogenaza

LH – limfom Hodgkin

LMNH – limfom malign non-Hodgkin

LR – predominanță (rich) limfocitară

MC – celularitate mixtă

NLPHL – nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma

NS – scleroză nodulară

p.o. – per oral

PCR – reacție de polimerizare în lanț

PET-CT – Possitron Emission Tomography Computerized Tomography

PT – timp de protrombină

R-IPI – Index Internațional de prognostic revizuit

RMN – rezonanță magnetică nucleară

RS – Reed Sternberg

SMS – sindrom mediastinal superior

SVCS – sindrom de venă cavă superioară

TCR – T cell receptor

VHC – virusul hepatitic C

VSH – viteză de sedimentare hematii

WHO – World Health Organization

BIBLIOGRAFIE

1. Simon Bailey, Rod Skinner. Lymphoma, Pediatric Haematology and Oncology. NY: Oxford University Press; 2010; 444-448.

2. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu. Hematologie și oncologie. Esențialul în pediatrie ediția a-2-a. București: Editura Medicală Almatea; 465-468.

3. John S. Lileyman, Ian M. Hann, Victor S. Blanchette. Lymphomas. Pediatric Hematology.London: Elsevier Health Science; 1999; 565-578.

4. Cătălin Dănăilă. Sindroame limfoproliferative. Hematologie Oncologică,elemente de diagnostic și tratament. Iași: Universitatea de Medicină și farmacie “G.T.Popa”Iasi; 175-233.

5. J. Martin Johnston, Max J.Coppes et al. Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma. 2014. ( Accesat în 25 ianuarie, 2015, la <URL: http://emedicine.medscape.com/article/987540-overview#a5> )

6. Jan Peveling-Oberhag, Luca Arcaini et al. Hepatitis C-associated B-cell non-Hodgkin lymphomas. Epidemiology, molecular signature and clinical management. Journal of Hepatology.2013;59:169-177.

7. Valeriu Popescu. Sindromul adenomegalic. Algoritm de diagnostic si terapeutic in pediatrie. Bucuresti: Editura Medicala Amaltea; 2003; 566-571.

8. Rachel U Sidwell, Mike A Thompson. Oncology. Easy Paediatrics. Boca Raton: Taylor & Francis Group; 2011; 348-350.

9. Hans Ewerbeck, Judith Remischovsky. Lymph Node Enlargement. Differential

Diagnosis in Pediatrics- A Compendium of Symptoms and Findings. NY: Springer;

1980; 162-164.

10. Purna A Kurkure, Brijesh Arora. Lymphomas in Children. In: A Parthasarathy, PSN Menon. IAP Textbook of Pediatrics. Jaypee Brothers Medical Publishers; 2013; 753-760.

11. Sue Zupanec. Lymphoma. In: Deborah Tomlinson, Nancy E. Kline. Pediatric Oncology Nursing Advanced Clinical Handbook Second Ed. Springer; 2010; 33-56.

12. Doug K. Graham, Ralph R. Quinones et al. Neoplastic Disease. In: William W. Hay, Robin R. Deteding et al. Current Diagnosis & Treatment Pediatric Ed 22. McGraw-Hill Education; 2014; 1822-1829.

13. Adriana Diaconu, Alice Balaceanu, Camelia Diaconu. Diagnosticul LMNH la copil. Concepte actuale privind limfoamele non-Hodgkin la copil. Bucuresti: Editura medicala; 2011; 56-71, 79-112.

14. Thomas W. McLean, Marcia M. Wofford. Oncology. In: Karen J. Marcdante, Robert M. Kliegman. Essentials of Pediatrics Ed.7. Philadelphia: Elsevier; 2015; 538-546.

15. Alfred Reiter, Adolfo A.Ferrando. Hematologic Malignancy. In: Stuart H. Orkin, David E. Fisher et al. Oncology of Infancy and Childhood. Philadelphia: Saunders; 2009 ; 419-432.

16. Manish Narang. General Pysical Examination. Approach to Practical Pediatrics. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011; 116-120, 357-358.

17. Richard D.W. Hain, Satbir Singh Jassal. Palliative care emergencies. Paediatric Palliative Medicine. NY: Oxford University Press; 2010; 176-188.

18. Robin Sabharwal et al. Update on Hodgkin’s lymphoma Review Article. Clinical Cancer Investigation Journal.; 2013; 2; 106-112.

19. University of Medicine & Dentistry of New Jersey. Immunophenotyping Lymphoma.Hematopathology. 2006. ( Accesat in 25 martie, 2015, la <URL: http://pleiad.umdnj.edu/hemepath/immuno/immuno.html>)

20. Y.H.Oh, A.Weng et al. CD4/CD8-Double positive T cells in nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma (NLPHL). Hematologica the hematology jurnal. 2007; 92; 3.

21. Gabriel C.Caponetti et al. Isolated MYC cytogenetic abnormalities in diffuse large B-cell lymphoma do not predict an adverse clinical outcome. 2015 ( Accesat in 5 iunie, 2015, la <URL: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/10428194.2015.1034699#.VedU1n0nKqI>)

22. Deepa Bhojwani et al. The role of FDG-PET/CT in the evaluation of residual disease in paediatric non-Hodgkin lymphoma. British Journal of Haematology. 2015; 168; 845-853.

23. Ana-Maria Vladareanu. Capitolele 1 si 2. Limfoamele in corelatie cu virusurile limfotrope.Bucuresti: Editura medicala Almatea; 2007; 25-27,65-79.

24. Ali H. Kanbar et al. Burkitt Lymphoma and Burkitt-like Lymphoma Clinical presentation. 2014.( Accesat in 15 iunie ,2015, la <URL: http://emedicine.medscape.com/article/1447602-clinical>)

25. Delong Liu et al. Anaplastic large cell lymphoma. 2013.( Accesat in 15 iunie, 2015, la <URL: http://emedicine.medscape.com/article/208050-overview#a5>)

26. Bradley W. Lash et al. Hodgkin lymphoma differential diagnoses. 2015. ( Accesat in 29 iulie ,2015, la <URL: http://emedicine.medscape.com/article/201886-differential >)

27. Scott C. Howard, Deborah P. Jones, Ching-Hong Pui. Review article current concepts the tumor lysis syndrome. The New England Journal of Medicine. 2011; 364; 1844-1854.

28. James H. Feusner, Caroline A. Hastings, Anurag K. Hastings. Supportive Care in Pediatric Oncology. 2015: Springer; 30-33, 45-50, 60-66, 122.

29. Timothy G. Barrett, Anthony D. Lander, Vin Diwakar. Oncology. Paediatric Vade-Mecum Ed 14. Boca raton: Taylor & Francis Group.; 2002; 180-187.

30. Cristina Lucia Blag, G.Popa. Infectii fungice invazive:factori de risc si evolutie la pacientii cu hemopatii maligne. Acta medica Transilvanica. 2011;1(2); 71-74.

31. Ranjana H. Advani et al. Randomized Phase III Trial Comparing ABVD Plus Radiotherapy With the Stanford V Regimen in Patients With Stages I or II Locally Extensive, Bulky Mediastinal Hodgkin Lymphoma: A Subset Analysis of the North American Intergroup E2496 Trial. Journal of clinical oncology. 2015; 33(25).

32. Thierry Lamy et al. R-CHOP with or without Radiotherapy in Non-Bulky Limited-Stage Diffuse Large B Cell Lymphoma (DLBCL): Preliminary Results of the Prospective Randomized Phase III 02-03 Trial from the Lysa/Goelams Group. Blood. 2014; 124(21); 393.

33. Steven E. Lipshultz et al. Cardiovascular Disease in Adult Survivors of Childhood Cancer. Annual Review of Medicine. 2015; 66; 161-176.

34.Brian Baldo. Adverse events to monoclonal antibodies used for cancer therapy: Focus on hypersensitivity responses. 2013; 2.

35. Anthony J. Swerdlow et al. Second Cancer Risk After Chemotherapy for Hodgkin's Lymphoma: A Collaborative British Cohort Study. Journal of clinical oncology. 2011; 34.

36. David C. Hodgson, Flora E. van Leeuwen. Second Malignancy Risk After Treatment of Hodgkin Lymphoma. In: Andreas Engert, Anas Younes. Hodgkin Lymphoma. Springer International Publishing; 2015; 375-409.

37. Hasenclever D., Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. The New England Journal of Medicine. 1998; 339(21); 1506-1514.

38. Reinskje Talhout et al. Hazardous Compounds in Tobacco Smoke. Int J Environ Res Public Health. 2011; 8(2); 613-628.

39. Lucia Miligi et al. Risk of Childhood Leukaemia and Non-Hodgkin's Lymphoma After Parental Occupational Exposure to Solvents and Other Agents. Occup Environ Med. 2013; 70.(9); 648-655.

40. Ashley H.Clawson et al. Tobacco Use and Exposure Among Youth Undergoing Cancer Treatment. J Pediatr Health Care. 2015; 29(1); 80-87.

41. Shaikh Khalid Muhammad et al. Hepatitis C Virus Infection in Non-Hodgkin’s Lymphoma: A Case-Control Study. Hepatitis Monthly. 2012; 12(1); 16-22.

42. Karen D.Cowgill.et al. Case-control study of non-Hodgkin's lymphoma and hepatitis C virus infection in Egypt. Int. J.Epidemiol. 2004; 33(5); 1034-1039.

43. Ellenrieder V. et al. HCV and HGV in B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J.Hepatol. 1998; 28(1); 34-39.

44. Hausfater P.et al. Hepatitis C virus infection and lymphoproliferative diseases: prospective study on 1,576 patients in France. Am.J.Hematol. 2001; 67(3); 168-171.

45. Tünde Tőrők-Vistai, Ljubomir Petrov. Infecția cu virus hepatitic B și C la pacienți cu limfoame maligne non-Hodgkin: prevalență, particularități clinice, biologice, evolutive și terapeutice. Clujul Medical. 2012; 2(85); 243-248.

46. Mike Sharland. Specific Infections. Manual of chilfhood infections Ed.3. NY: Oxford University Press; 2011; 517-520.

47. Celenk F.et al. Predictive factors for malignancy in patients with persistent cervical lymphadenopathy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015.

48. I.Moullet et al. Frequency and significance of anemia in non-Hodgkin's lymphoma patients. Ann Oncol. 1998; 9(10); 1109-1115.

49. Truong, Pauline T.et al. Population-Based Analysis of the Frequency of Anemia and its Management Before and During Chemotherapy in Patients With Malignant Lymphoma. American Journal of Clinical Oncology. 2010; 33; 465-468.

50. Markovic O. et al. Comparison of prognostic impact of absolute lymphocyte count absolute monocyte count, absolute lymphocyte count/absolute monocyte count prognostic score and ratio in patients with diffuse large B cell lymphoma. Eur. J. Intern. Med. 2014; 25(3); 296-302.

51. Tadmor T.et al. Absolute Monocyte Count and Lymphocyte-Monocyte Ratio Predict Outcome in Nodular Sclerosis Hodgkin Lymphoma: Evaluation Based on Data From 1450 Patients. Mayo Clin Proc. 2015; 90(6); 756-764.

52. Milanovic N.et al. Significance of tumor burden, vascular endothelial growth factor, lactate dehydrogenase and beta-2 microglobulin serum levels in advanced diffuse large B cell lymphoma. J. BUON. 2012; 7(3); 497-501.

53. Toby A.Eyre, Andrew J.King, Graham P.Collins. Classical Hodgkin’s lymphoma: past, present and future perspectives. British Journal of Hospital Medicine. 2013; 74(11); 612-618.

54. Wieland A. et al. C-reactive protein (CRP) as tumor marker in pediatric and adolescent patients with Hodgkin disease. Med.Pediatr.Oncol. 2003; 41(1); 21-25.

55. Haase R. et al. Evaluation of the prognostic meaning of C-reactive protein (CRP) in children and adolescents with classical Hodgkin's lymphoma (HL). Klinische Padiatrie. 2012; 224(6); 377-381.

56. Paul Graham Fisher et al. Cancer in Children with Nonchromosomal Birth Defects. The Journal of Pediatrics. 2012; 160; 978-983.

57. Lorenzo D.Botto et al. Cancer Risk in Children and Adolescents with Birth Defects: A Population-Based Cohort Study. 2013. ( Accesat in 20 august, 2015, la <URL:http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0069077#references>).

58. Susan E.Carozza et al. Are Children With Birth Defects at Higher Risk of Childhood Cancers?. Am. J. Epidemiol. 2012; 175(12); 1217-1224.