Incidenta Cancerului Gastric

Incidența cancerului gastric se află totuși ridicată la nivel mondial, clasându-se în continuare pe locul 2 a cauzelor de deces prin neoplazii și pe locul 4 ca cel mai frecvent tip de cancer.

Utilizarea diverselor metode radioimagistice de detectare a cancerului gastric a făcut ca incidența să rămâna la un nivel crescut în ultimele decenii datorită faptului că aduce un aport semnificativ diagnosticului precoce, ajutând astfel la instituirea unui tratament cât mai din timp. Astfel se dovedeste incidența crescută a cancerului gastric în stadii incipiente, dar si instituirea tratamentului cu scop curativ.

La noi în țară s-a raportat un numar destul de crescut in anii anteriori cu o medie de 3000-3500 de cazuri noi pe an, cu un raport de 2:1 in favoarea barbaților, diferențiindu-se de la o zonă geografică la alta cu predominanță mai mare în regiunea de vest a țării.

Vârsta este și el un factor important în apariția neoplaziei gastrice, cu un vârf de incidență in intervalul 50 – 70 de ani, dar cu specificația că, apariția la o vârstă mai tânară sau înaintată aduce cu sine si un carcter mai fulminant și mai sever al bolii.

Nu există o cauză certă de apariție a cancerului gastric, dar s-au demonstrat în timp că multipli factori de risc care împreună cu mutațiile genetice ce pot avea loc în mucoasa gastrică, pot duce la formarea neoplaziei gastrice. De aceea este imperios necesar sa putem diagnostica din timp apariția modificarilor, pentru a putea interveni cât mai rapid cu un tratament de intenție curativă. Astfel utilizarea tehnicilor radioimagistice de cea mai nouă generație, au un cuvânt greu de spus în diagnosticarea precoce a leziunilor, fie prin depistarea rapidă, fie prin localizarea exactă, fie prin detectarea diseminarilor locale și la distanță, salvând astfel viața pacientului prin institurea rapidă a tratamentului.

2. Epidemiologie: Cancerul gastric este una dintre cele mai vechi patologii, ramânând înca o patologie abstractă, prima analiză statistică majoră privind incidența si mortalitatea acestui tip de cancer a fost făcută in Italia, Verona între anii 1760-1839, demonstrând în acea perioadă ca era cel mai agresiv tip de cancer având cea mai mare rată a mortalității. În anii 1930 a fost in continuare cea mai frecventă cauză de deces prin cancer in Statele Unite și în Europa incidența și mortaliatea acestui tip de cancer au scazut dramatic in ultimele decenii, ramânând insa o problemă majoră de sanatate publică clasându-se acum pe locul al patrulea ca cel mai frecvent tip de cancer și a doua cauză de deces prin cancer la nivel mondial. In ultimii 30 de ani însă, se observă o creștere de până la cinci, șase ori a adenocarcinomului de cardie în țarile dezvoltate. Tumorile de cardie reprizintă în prezent aproape jumătate din cancerele de stomac în rândul barbaților din Marea Britanie și SUA.

2.1 Incidența:

Regiunea geografică: incidența diferă mult de la o regiune la alta și de la o țara la alta, însa majoritatea țarilor în care se înregistrează un număr crescut de cazuri de cancer se găsesc în statele situate in vestul Statelor Unite ale Americii, în Nordul Europei, în Chile, Brazilia, China, Ungaria, Japonia, etc. În țara noastră cancerul gastric reprezintă cea mai frecventă formă de tumora malignă care afectează tubul digestiv, incidența si aici prezentând variații geografice, fiind mai pronunțat in vestul tarii decat in alte regiuni. În fiecare an la noi în țara sunt depistate aproximativ 3000-3500 de cazuri în cea mai mare parte aflându-se în stadii avansate de boală.

Sexul: Raportul între sexe fiind de 2:1 fiind mai frecvent la barbați decat la femei

Rasa: ratele de apariție a cancerului gastric sunt semnificativ mai mari in rândurile populației de culoare, și a celor cu deficit socio-economic.

Vârsta: incidența crește odată cu înaintarea în varstă, cel mai frecvent se întalnește între 50 si 70 de ani, rar sub 45 de ani, dar trebuie să amintim că formele de cancer gastric întalnite la tineri sunt mult mai agresive decat cele întalnite la vârste inaintate.

2.2 Factorii de risc:

Cancerul gastric este o patologie multifactorială, depinzând în cea mai mare măsură de dispoziția geografică, de predispoziție adesea moștenită, de factorii de mediu si stilul de viață care contribuie major la etiologia acestei boli. Factorii de risc sunt considerați adevărate cauze de apariție, dată fiind corelația între ei si apariția bolii.

Infecția cu Helicobacter Pylori: reprezintă cel mai important factor de risc la ora actuală. H. pylori este un bacil gram negativ ce dă cea mai frecventă infecție bacteriană cronică la nivel mondial. Țarile cu rată ridicată de cancer gastric, s-a demonstrat că au de obicei o prevaleță ridicată a infecției cu acest bacil. Însă este interesant faptul că deși acest bacil este foarte des întalnit, numai un procent mic de aproximativ 5% dezvoltă cancer gastric, demonstrând astfel ca este nevoie si de un teren individual ce accentuează modificarea mucoasei pentru apariția tumorii.

Dieta: există dovezi că, consumul de alimente cu conținut crescut de sare, alimente conservate prin afumare carnea, peștele, care au conținut crescut de nitrozamine, pot iniția procesul de carcinogeneza. Aportul alimentar de vitamin C conținută în fructe, legume și alte produse de origine vegetală este asociat cu un risc redus de cancer gastric. Cu toate acestea, nu este sigur daca schimbarea dietei unei persoane de a include un consum mai mare de legume si fructe ar reduce semnificativ riscul de a dezvolta boala.

Fumatul si alcoolul: studiile au demonstrat o relație directa intre numarul de țigari fumate si durata, acesta crescând riscul cu pana la 1,5 – 2 de apariție. Consumul de alcool nu a fost demonstrat ca ar avea o influența crescută.

Obezitatea: un studiu efectuat in Suedia a demonstrat că obezitatea crește riscul de apariție a bolii de 2-3 ori, prin favorizarea bolii de reflux cu apariția in timp a metaplaziei la nivelul mucoasei esofagului si zonei de joncțiune cardia-esofag, favorizând apariția adenocarcinomului de cardie și a esofagului Barrett. În SUA un studiu demonstrează că un indice de masă corporală peste medie asociază un risc crescut de mortalitate prin cancer la stomac in rândul barbaților.

Expunerea la substanțe toxice: nichel, azbest, substanțe radioactive

Altele: factorii genetici demonstrați, prin incidența crescuta a bolii la mai mulți membrii ai aceleiași familii. Aproximativ 10% din cancerele gastrice sunt explicate prin cauze genetice. Anemia pernicioasă, deficitul de vitamin B12 se asociază cu gastrita atrofică care în timp duce la modificări de ordin tumoral în mucoasa gastrică.

2.3 Profilaxia

Se face prin evitarea factorilor favorizanți ce duc la apariția bolii:

Modificările stilului de viața: evitarea alimentelor conservate în sare sau prin afumare; creșterea consumului de legume, fructe și produse cereale; evitarea fumatului și a inhalarii pasive a fumului de țigara; evitarea consumului excesiv de bauturi alcoolice.

Eradicarea infecției cu Helicobacter Pylori: se face de obicei cu tripla terapie, aceasta constă în asocierea a două antibiotice și un antisecretor, având o rată de eradicare de 80%, cu răspuns stabil și durabil. Terapia de eradicare a dus la o rată semnificativ scazută de apariție a cancerului gastric. Cu toate acestea ratele de reinfecție sunt mai mari în țările in curs de dezvoltare chiar dacă eradicarea a fost efectuată cu succes.

Aportul crescut de antioxidanti: cum ar fi vitaminele C, E pot avea un efect protector asupra riscului de apariție. Astfel suplimentarea dietei cu aceste vitamine și alți antioxidanți, are un rol preventiv în rândul populațiilor cu rate ridicate de cancer gastric.

Screeningul si controlul medical: aici exemplul cel mai evident este populația Japoniei, unde în urma impunerii unui screening bine pus la punct în decursul anilor rata de mortalitate a scăzut la jumatate prin depistarea în fazele incipiente a cancerului gastric și rezolvarea lor cu creșterea semnificativă a speranței de viată.

3. Anatomia stomacului:

Din punct de vedere embriologic, stomacul derivă din dilatația intestinului primitiv la sfarșitul săptamânii a cincea a vieții intrauterine, iar în săptamâna a șaptea își dobândește forma anatomica normala și poziția prin coborâre și rotație, iar printr-o dilatație și elongație apare marea curbura.

Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, el ocupa cea mai mare parte a regiunii subfrenice stângi denumita și loja gastrică. Proximal stomacul prezintă un orificiu numit cardia, prin care se leaga cu esofagul iar distal pilorul constituie limita cu duodenul. Cardia spre deosebire de pilor nu prezintă un sfincter anatomic individualizat, joncțiunea eso-gastrică fiind relativ fixă, pe când joncțiunea pilorică este mai mobilă. Descriptiv, stomacul este ușor de recunoscut datorită formei sale de literă „J” având o lungime totala de 20-25 cm (lungime calculată între cele două orificii), lațime de aproximativ 12-14 cm, grosime de 8 cm, având o capacitate totală evaluată la 1,2-2 litri. Toate acestea variând în funcție de anumiți factori precum: gradul de umplere, tonusul musculaturii, tipul constituțional, vârsta, poziția corpului, presa abdominală etc.

Rezervorul gastric are 2 mari porțiuni: una verticală numită și regiunea fundico-corporeală și alta orizontală numită regiunea antro-pilorică. Regiunea corporeală cuprinde marea masă a celulelor parietale, fiind limitată în dreapta de mica curbură iar în stânga de marea curbură. Limita dintre corp și antru este marcată de unghiul gastric aici este si punctul unde mica curbură devine brusc din poziție verticală în poziție orizontală. Un alt unghi important este unghiul lui His format de fundul gastric și marginea stangă a esofagului.

Porțiunea verticală reprezintă aproximativ 2/3 din stomac și este la rândul său împarțită în fornix și corpul stomacului. Fornixul sau fundul stomacului reprezintă singura porțiune a stomacului care conține aer, este orientat catre diafragm, unde vine în raport cu cordul, pleura și plamânul stâng, delimitarea inferioară se face prin linia orizontală care strabate unghiul cardiac. De la acest nivel se continuă cu corpul.

Porțiunea orizontală sau regiunea antro-pilorică, cuprinde antrul și canalul piloric, delimitate de șanțul prepiloric. Antrul piloric este segmentul cel mai dilatat al porțiunii orizontale, iar canalul piloric are forma unui tub ce conduce catre pilor, acesta din urmă fiind porțiunea terminală a stomacului, prevăzut cu un sfincter.

3.1 Raporturile stomacului

Fața anterioară se află în raport direct în partea superioară cu fața viscerală a ficatului, respectiv lobul stâng și lobul pătrat, în dreapta și în stânga prin intermediul diafragmei și al recesului costodiafragmatic, formează spațiul semilunar Traube (cu peretele toracic), inferior formează trigonul Labbe (raport cu peretele anterior al abdomenului)

Fața posterioară la nivel superior se află în raport cu diafragmul lombar stâng, fața viscerală a splinei, vasele splenice. La inferior se află în raport cu corpul și coada pancreasului, fața anterioară a rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, colonul transvers și mezocolonul aferent, iar prin intermediul acestuia cu flexura duodeno-jejunală.

Curbura mică are raport cu omentul mic și cu vasele gastrice iar curbura mare are raporturi cu ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte, artera gastroepiploică stângă și ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice.

3.2 Mijloacele de fixare

Menținerea în poziție a stomacului este rezultatul a 3 factori: continuitatea superior cu esofagul și inferior cu duodenul, ligamentele de susținere și presa abdominală. Ligamentele de susținere sunt compuse din două foițe anterioară și posterioară, între aceste două foițe aflându-se principalele vase ce asigură aportul sangvin al stomacului, ganglionii și vasele limfatice gastrice, cu excepția regiunii posterioare a fornixului gastric.

Aceste ligamente sunt: ligamentul gastro-hepatic ce continuă peritoneul visceral al stomacului la nivelul micii curburi, ligamentul gastro-frenic susține fornixul gastric prin legarea la cupola diafragmatică stângă, ligamentul gastro-lienal se află între marea curbură și hilul splenic, ligamentul gastro-colic fixează porțiunea orizontală a stomacului de colonul transvers.

Porțiunea cardială a stomacului si partea abdominală a esofagului sunt menținute în poziție prin intermediul membranei frenico-esofagiene Leimer-Bertelli. Susținerea stomacului în partea duodenală se realizează prin intermediul fasciei de coalescență duodeno-pancreatice Treitz care îl menține fixat de peretele abdominal posterior.

3.3 Vascularizația și inervația

Stomacul este cel mai bogat vascularizat ca porțiune din tubul digestiv, irigația arterială asigurându-se în principal din trunchiul celiac prin 4 ramuri principale: artera gastrică stângă și artera gastrică dreaptă acestea anastomozându-se si dând arcada arterială pentru mica curbură și arterele gastro-epiplolice dreaptă și stângă anastomozându-se și dând arcada marii curburi.

Fornixul gastric este vasularizat de artere gastrice scurte, in numar de 4-6 ce iși au originea la nivelul trunchiului arterei lienale, arterei gastro-epiploice stângi și arterei polare superioare a splinei, acestea distribuindu-se la nivelul feței anterioară și posterioară a fornixului iar de la nivelul lor emerg ramuri ce vascularizează fața posterioară și flancul stâng al esofagului.

Rețeaua anastomotică este deosebit de bogată la aceste nivele fapt ce explică în practica rezistența crescută a stomacului în caz de ischemie, el pastrându-și vitalitatea și în cazul ligaturii tuturor celor 4 pediculi principali.

Vascularizația venoasă este satelită sistemului arterial, venele însoțind arterele. Vena gastrică dreaptă, drenează direct în vena portă. Vena gastrică stângă se varsă în vena splinică după trecerea acesteia prin ligamentul gastro-splenic. Vena gastro-epiploică dreaptă se unește cu vena colică dreaptă și formează triunghiul venos al lui Henle, care se varsă în vena mezenterică superioară, înainte ca aceasta să se unească cu confluentul spleno-portal.

Drenajul limfatic are o deosebită importanță pentru înțelegerea metastazării cancerului gastric. Vasele limfatice drenează în ganglionii perigastrici, situați pe arcadele vasculare ale micii și marii curburi ajungînd în ganglionii pancreato-splenici, gastrici stîngi și pilorici și apoi în grupul celiac de unde mai apoi limfa se drenează în ganglionii preaortici și în cisterna lui Pequet iar de aici în canalul toracic. Intramural rețeaua limfatică se divide în: rețeaua mucoasă, rețeaua submucoasă și rețeaua subseroasă. Din rețeaua subseroasă limfa este drenată ascendent către ganglionii supradiafragmatici și descendent către principalele stații ganglionare ale stomacului. Ascendent limfa se drenează în ganglionii limfatici ai mediastinului posterior iar apoi prin intermediul ganglionilor hilari stângi ajunge la nodulii limfatici supraclaviculari, metastazarea acestora în cancerele gastrice determină adenopatia supraclaviculară (semnul Virchow-Troisier), reprezentând un semn de graviditate pentru prognosticul bolii. Japonese Research Society of Gastric Cancer a lărgit și stratificat aceasta clasificare, descriind 16 stații limfoganglionare împarțite în patru grupe în funcție de localizarea tumorii primare.

Grupul 1 cuprinde ganglionii formați pe partea dreptă a cardiei,

Grupul 2 cuprinde ganglionii formați pe partea stângă a cardiei,

Grupul 3 ganglionii situați pe mica curbură gastrică,

Grupul 4 ganglionii marii curburi gastrice,

Grupul 5 ganglionii sateliți arterei gastrice drepte, în partea superioară a pilorului distal de grupul ganglionar 3 de pe mica curbură gastrică,

Grupul 6 ganglionii situați în partea inferioară a pilorului, sateliți ai arterei gastroepiploice drepte,

Grupul 7 ganglionii sateliți ai arterei gastrice stângi,

Grupul 8 reprezentat de ganglionii care se întind de-a lungul arterei hepatice comune,

Grupul 9 ganglionii din jurul trunchiului celiac, incluzând originea arterelor hepatică și splenică,

Grupul 10 ganglionii hilului splenic,

Grupul 11 ganglionii stiuați de-a lungul arterei splenice, de la originea sa pâna la nivelul cozii pancreasului,

Grupul 12 format din ganglionii formați la nivelul ligamentului hepatoduodenal,

Grupul 13 format din ganglionii situați posterior de capul pancreasului,

Grupul 14 ganglionii situați la rădăcina mezenterului, de-a lungul arterei mezenterice superioare,

Grupul 15 ganglionii aflați de-a lungul arterei colice medii,

Grupa 16 ganglionii sateliți ai aortei și ai venei cave inferioare.

Iar pe baza clasificarii de mai sus s-au format mai multe tehnici chirurgicale de evidare ganglionară în caz de cancer gastric.

Inervația stomacului provine din sistemul nervos intrinsec și extrinsec. Sistemul nervos intrinsec este reprezentat de plexul submucos al lui Meissner și de plexul mienteric al lui Auerbach, situat în peretele gastric între fiberele musculare longitudinale și circulare. Sistemul nervos extrinsec este asigurat de parasimpaticul colinergic reprezentat prin nervii vagi și simpaticul adrenergic, reprezentat de nervii splanhnici. Nervul vag își are originea în nucleul dorsal al vagului din planșeul ventriculului al IV-lea și dupa ce traversează un lung traiect cervical și intratoracic ajunge la nivelul joncțiunii eso-gastrice prin trunchiuri nervoase distincte, vagul stâng – anterior, vagul drept – posterior. Vagul stâng dă imediat sub cardia o ramură hepatică și se continuă de-a lungul micii curburi prin nervul lui Latarjet, ramura antropilorică se va conserva în cursul vagotomiilor supraselective. Vagul drept situat posterior dă o ramură în plexul celiac, apoi se continuă pe fața posterioară a micii curburi. Inervația simpatică pornește de la nivelul segmentelor medulare T5-T10, urmează traiectul nervilor spinali corespunzători, ajung în ganglionii prevertebrali și apoi prin intermediul nervului splanhnic mare, pe care îl traversează ajungând în plexul celiac. Aici fibrele fac sinapsă cu deutoneuronul căii și părăsesc plexul celiac ajungând la plexul mienteric Auerbach urmărind traiectul arterei gastrice stângi.

4. Fiziologia stomacului:

Stomacul, ca și un organ al tubului digestiv îndeplinește mai multe funcții, asociate în principal cu depozitarea și digestia alimentelor, astfel stomacul are 3 funcții majore: motorie, secretorie și endocrină.

Activitatea contractilă a stomacului diferă ca intensitate la nivelul fornixului gastric, unde are rol de rezervor funcțional, fața de nivelul piloric unde are rol de amestec si de evacuare. Traiectul bolului alimentar începe din cavitatea bucală, ajunge în esofag unde cu ajutorul undelor peristaltice este propulsat spre stomac. Relaxarea sfincterului esofagian inferior, duce la relaxarea fundului și a corpului gastric controlat prin mecanism nervos (fibre aparținând nervului vag). În stomac alimentele se amestecă cu sucul gastric formând chimul. Chimul este propulsat apoi cu ajutorul peristaltismului antral, în duoden prin sfincterul piloric. Joncțiunea gastro-duodenală ce include și sfincterul piloric are rolul de a regla golirea conținutului gastric cu o frecvență ce să permită digestia în duoden, dar și de a preveni regurgitarea acestuia înapoi în stomac.

Funcția secretorie este realizată de glandele dispuse pe întreaga suprafață a mucoasei gastrice. Aceste glande sunt unicelulare și secretă mucus, un alt tip de glande ce se numesc glande tubuloase pătrund în submucoasă iar după regiunea în care se gasesc se împart în: glande cardiale – secretă mucus, glande pilorice – secretă mucus dar și pepsinogen, glande fundice sau oxintice formate din corp și pol inferior – cele mai importante deoarece secretă HCl și factor intrinsec Castle la nivelul corpului și celulele principale ce secretă pepsinogen la polul inferior al glandei. Produsul de secreție al acestor glande este sucul gastric – un lichid incolor, ușor opalescent secretat in volum de 1-1,5 litri pe 24 de ore, având densitatea in jur de 1000, foarte acid având un pH de 1,5 – 2.

Funcția endocrină este reprezentată de gastrină, unul dintre cei mai cunoscuți hormoni produs în regiunea antrală. Acțiunea gastrinei constă în reglarea secreției clorhidropeptice cu stimularea motilitații gastrice. Un alt hormon secretat la nivel gastric dar în cantitate semnificativ mai mică este somatostatina, aceasta având rol inhibitor al secreției de gastrină.

5. Histologie și morfopatologie:

Stratigrafia peretelui gastric, este aceeași ca în toate organele tubului digestiv, format din 4 tunici:

Mucoasă, unde aici mai întalnim musculara mucoasei, care este un element de diagnostic extrem de important

Submucoasă

Musculară

Seroasă sau adventice

Din punct de vedere histologic, stomacul este împarțit în 3 regiuni:

regiunea cardială,

regiunea fundică și a corpului,

regiunea antrului și a canalului piloric.

Tunica mucoasă, este formată din epiteliu simplu cilindric de tip mucos cu invaginari spre lamina propria, ele se mai numesc și cripte gastrice. La baza criptelor gastrice se află lamina propria cu glandele gastrice, care sunt simple tubulare ramificate. Tot aici mai găsim și celule parietale (oxintice) și celule principale (pepsinogene, zimogene). Musculara mucoasei prezintă două straturi unul intern – circular si unul extern – longitudinal, fibrele musculare netede determină mișcari localizate și favorizeaza expulzarea secrețiilor glandelor gastrice.

Tunica submucoasă este formată din țesut conjunctiv lax, bogat în fibre colagene și elastice și tot aici gasim plexul submucos Meissner.

Tunica musculară este bine dezvoltată, formată din fibre musculare netede dispuse în 3 straturi: longitudinal – extern, strat circular – mijlociu (formând sfincterele cardial și piloric), strat oblic – intern, acoperind plexul mienteric Auerbach.

Tunica seroasă sau adventicea este alcatuită de un mezoteliu dispus pe un strat conjunctiv – strat subseros.

Morfopatologia aparatului digestiv, aici fiind vorba de stomac, prezintă diferite tipuri de leziuni, dintre care amintim leziunile nontumorale:

Gastritele, care sunt inflamații gastrice erozive și nonerozive. Cele erozive se caracterizează prin prezența în mucoasa gastrică normală a unor zone de necroză sau a unor eroziuni care se pot extinde în profunzimea peretelui gastric ducând la formarea unui ulcer acut. Macroscopic se observă mici zone de peteșii ce se conturează sub forma unor eroziuni ca mici lipsuri de substanță. Vindecarea este de obicei completă și se realizează în câteva zile. Gastritele nonerozive sunt defapt boli inflamatorii cronice mergând de la alterări superficiale ale mucoasei gastrice până la atrofii severe. Aici amintim tipuri de gastrită nonerozivă: gastrita autoimună(gastrita de tip A); gastrita infecțioasă(gastrita de tip B); gastrita de reflux; gastrita granulomatoasă; gastrita eozinofilică; gastrita hiperplastică(boala Menetrier).

Erozunile gastrice și ulcerul acut. Eroziunea este o lipsă de substanță a zonei superficiale a mucoasei gastrice sau duodenale, iar când aceasta lipsă de substanță interesează și musculara mucoasei aceasta se transformă în ulcer acut sau ulcer de stress. Ulcerul ca și leziune poate fi definit ca o lipsă de substanță bine circumscrisă, situată de obicei în segmenul distal al stomacului sau în duodenul proximal, mai rar întalnindu-se în porțiunea inferioară a esofagului (esofagul Barrett), produsă de acțiunea digestivăa sucului gastric. Principalele complicații ale ulcerului peptic sunt: hemoragia, perforația, stenoza pilorică sau gastrică și malignizarea.

Tumorile gastrice se împart în: tumori benigne și tumori maligne.

Tumorile benigne ale stomacului: dintre cele mai frecvente întalnim leiomiomul. Este o tumoră care se dezvoltă din musculara gastrică, este uni sau multinodular și proemină sub mucoasa gastrică. Leiomioamele voluminoase se pot ulcera producând hemoragii și dureri care se pot confunda ușor celor din ulcerul peptic.O alta tumoră benignă este polipul hiperplazic, care apare sub forma unui nodul unic sau multiplu, pediculat sau sesil. Fără să fie o leziune neoplazică adevarată, el rezultă din inflamația cronică și hiperplazia regenerativă a mucoasei gastrice, neavând potențial de malignizare. Polipul adenomatos, este o leziune neoplazică adevarată, se întalnește cel mai frecvent în antru, are dimensiuni variabile, in medie și este cel mai adesea solitar și sesil. Microscopic este alcătuit din structuri viloase (adenomul vilos), din glande tubulare (adenomul tubular) sau o combinație între cele două marginite de un epiteliu intestinal sau epiteliu superficial gastric (adenomul tubulo-vilos). Riscul malignizării polipului adenomatos crește în raport cu dimensiunea și este foarte mare pentru polipii ce depașesc în diametru. Adenomul vilos se malignizează mai frecvent față de adenomul tubular. Alte tumori benigne întalnite la nivel gastric dar mai rare pot fi: fibrom, neurofibrom, tumori vasculare, lipomul.

Tumorile maligne în proporție de peste 95% sunt adenocarcinoame. Punctul de plecare al acestor tumori sunt celulele mucoase ale epiteliului normal de suprafață sau focarele de metaplazie intestinală. Localizarea lor cea mai frecventă este în regiunea antrală și prepilorică, dar s-au descoperit și localizări în diferite părți ale stomacului. Anatomopatologii, au clasificat în funcție de nivelul invaziei în profunzimea peretelui gastric, carcinomul se poate prezenta în două feluri:

Cancer gastric avansat

Cancer gastric de început

Cancerul gastric avansat s-a numit așa deoarece în momentul depistarii, a penetrat dincolo de submucoasă, a trecut de musculară și s-a extins chiar la nivelul seroasei. Din punct de vedere macroscopic el se prezintă sub 3 forme: carcinomul polipoid sau vegetant, ia aspectul unei mase conopidiforme, vegetante, solidă, cu diametrul de până la 10 cm suprafața este neregulată, de obicei ulcerată și proemină în lumenul stomacului. Există posibilitatea infiltrării peretelui în profunzime; carcinomul ulcerat, apare ca o ulcerație cu diametru de până la 10 cm neregulată, puțin adâncă, marginile sunt proeminente și dure; carcinomul difuz sau infiltrativ, el produce îngroșarea peretelui gastric mai mult de 2 cm, invazia tumorală induce fibroza extensivă a submucoasei și a muscularei oferindu-i o indurație particulară, scăzându-i capacitatea normala de până la 5-6 ori.

Cancerul gastric de început , este o noțiune introdusă de catre cercetătorii japonezi și definește doar limitarea expansiunii tumorale la mucoasă și submucoasă gastrică. Cu toate acestea cancerul gastric fiind doar incipient, la aproximativ 20% din cazuri deja sunt depistate metastaze limfonodale locale. Tumora se dezvoltă în regiunea distală a stomacului și este împarțită în 3 tipuri macroscopice:

Tipul I: masă polipoidă sau nodulară care proemină în lumenul stomacului

Tipul II: cancer superficial, împarțit în : supradenivelat (a); plan (b); subdenivelat (c).

Tipul III: cancer excavat, ulceriform.

Formele microscopice:

Cel mai frecvent tip histologic este adenocarcinomul, variând de la tumori înalt diferențiate, întâlnit în formele polipoide, la carcinoame slab diferențiate sau anaplazice din linita plastică sau tumorile ulcerate.

Carcinomul mucosecretant, în care celulele canceroase, conțin în centru o pată de mucus care face ca nucleul să se disloce spre periferie, de aici rezultă și denumirea“celule în inel cu pecete”. Uneori mucusul din jurul celulelor canceroase poate fi extrem de bogat încat celulele canceroase plutesc dislocate, de aici reiese denumirea de carcinom mucinos.

Adenocarcinomul papilar, unde structurile normale sunt acoperite de celule tumorale cu dispoziție papilară

Alte forme microscopice, rar întalnite: carcinomul epidermoid, carcinomul adenoscoamos, carcinomul medular.

La nivel gastric, pe langa formele tumorale descrise mai sus, se mai pot întalni alte tumori maligne, cum ar fi : limfomul gastric primitiv, întalnindu-se între vârsta de 40 și 60 de ani, fară diferențe între sexe. Din punct de vedere macroscopic se prezintă sub forma unei mase tumorale ulcerate sau infiltrative la nivelul antrului sau fundului gastric. Microscopic, se diferențiază limfoame gastrice primitive cu diferite grade de malignitate, grad scăzut, grad crescut și grad intermediar. Cele mai frecvente întalnite sunt cele cu grad scăzut de malignitate, cu o proporție de 50%. Alte tumori întalnite la nivel gastric dar cu frecveță rară sunt tumora carcinoidă și leiomiosarcomul.

6. Metode utilizate in explorarea imagistică a tumorilor gastrice

6.1 Ecografia

Este o tehnică iefitnă și din ce în ce mai accesibilă, este neiradiantă, și este indicată fară restricții și femeilor insărcinate și copiilor.

Ca și dezavantaje ar fi că, este limitată în cazul diagnosticelor de finețe, este perturbată de prezența aerului în cavitatea abdominală (intestin gros, stomac)

Pregătirile necesare efectuarii ecografiei abdominale se rezumă doar la abținerea de a mânca a pacientului cu 6 ore înainte de efectuarea investigației.

6.2 Radiografia abdomină simplă

Tehnica radiografiei abdominale simple

Radiografia abdominală simpla (pe gol) este o metodă de explorare radiologică ce utilizează proprietațile razelor X. Radiografia reprezită scop de diagnostic sau de îndrumare spre a efectua alte investigații, spre a diagnostica cât mai corect o anomalie sau afecțiune a unui organ.

Metoda

Pacientul se poziționează în dreptul aparatului de radiografiat, fără haine sau obiecte metalice ce pot interfera cu aparatul de radiografie, se indică să stea nemișcat sau într-o poziție idicată de examinator, în expir sau în inspir. Colaborarea cu examinatorul este esențială pentru efectuarea unei radiografii de calitate.

Trebuie să cuprindă tot abdomenul, pentru asta se folosesc filme de 35-40, iar timpul de expunere sa fie doar de câteva milisecunde.

Avantaje

Cost redus față de alte investigații

Vizualizarea întregului abdomen

Posibilitatea de a o face la patul bolnavului.

Dezavantaje

Este iradiantă

Purtătoare a unei cantitați mici de informație asupra unor leziuni fine si condiționată de anumiți factori

6.3 Examenul Radiologic cu Bariu “Bariu – Pasaj”

Aceasta tehnica de investigație se efectuează cu ajutorul unei substanțe de contrast , mai exact este vorba de sulfatul de bariu. Este una dintre primele metode de investigare a tractului digestiv superior și este totuși utilizat în continuare în ciuda faptului ca s-au dezvoltat alte metode mult mai bune de investigare a acestui segment.

Tehnică:

Pacientul este rugat sa nu consume alimente in jur de 4-6 ore înainte de investigație, apoi ii se va da sa bea un amestec format din pulbere de sulfat de bariu cu lichid aromatizat de preferat sau apă, apoi se recomandă a se bea apa carbogazoasă cu o pastilă care ajută la destinderea gazoasă a stomacului pentru o vizualizare mai bună.

Metodă:

Pacientul va fi rugat sa stea în picioare sau în diferite poziții specificate de radiolog în timpul investigației cu raze x. Durata investigației depinde de tipul patologiei suspectate de radiolog, însa nu va depași 10-15 minute.

Avantaje:

Costul redus

Accesibilitate mare

Permite diagnosticarea rapida a unor patologii des întâlnite

Dezavantaje:

Expunere la radiații

Sensibilitate si specificitate relativ scăzute în ceea ce privesc neoplaziile

6.4 Computer tomografia

Computer tomografia (CT) este o metodă valoroasă în diagnosticul afecțiunilor de natură tumorală la nivel gastric și în diagnosticarea cu precizie a diseminărilor diverselor procese tumorale în cavitatea abdominală și nu numai.

Principiul metodei

Computer tomografia este metoda imagistică în care cu ajutorul unui fascicul îngustat (colimat) de rază x , se produce imaginea unui plan din regiunea de interes.

Acesta metodă, permite realizarea de secțiuni în axul regiunii de interes în grosime de la 1 mm pana la 10 – 20 mm. Față de radiologia clasică, este net superioară având o rezoluție de densitate net superioară.

Ct-ul este folosit în diagnosticul cancerului gastric atât nativ cât si cu substanța de contrast. Substanțele de contrast folosite sunt substanțe iodate care se administrează fie oral fie iv, sau împreună.

Metodă

Pacientul se așează în decubit dorsal, se efectuează o radiografie numerică a întregului abdomen pentru localizarea exactă a segmentului ce trebuie investigat. Explorarea începe nativ cu secțiuni de 8 sau 10 mm si intrevale tot de 8 sau 10 mm. În cazul unor leziuni mai mici se impune o colimare de 2 sau 4 mm. Substanța de contrast se administreaza iv, având mai multe faze de captare si de eliminare.

Indicații

Diagnosticul tumorilor abdominale, diagnosticul tumorilor secundare diseminate, monitorizarea pacientului postoperator , terapie intervențională, diagnosticarea afecțiunilor vasculare, obstructive si traumatice.

Contraindicații

Se contraindică pacienților incluși in categoriile: femei însarcinate, copii, celor care prezintă reacții adverse la substanțele pe bază de iod.

Avantaje

O bună tehnică de detectare și evaluare a proceselor expansive intraabdominale

Prezintă o sensibilitate și specificitate net superioară ultrasonografiei si radiografiei clasice

Este o metodă mai accesibilă decât RMN-ul și poate fi folosită în locul acesteia unde se permite

Dezavantaje

Utilizează radiații ionizante în doze mari, fiind una dintre cele mai iradiante investigații

Prin folosirea substanțelor de contrast se acceptă posibilitatea apariției efectelor adverse cu consecințele lor.

Costul crescut in comparație cu alte investigații.

6.5 Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN)

Este o metodă de diagnostic inițial dezvoltată pentru evaluarea sistemului nervos central, în prezent însa utilizată pe o scara mult mai largă în diagnosticarea proceselor patologice ce interesează țesuturile moi.

Metoda

Metoda exploatează proprietatea ionilor de hidrogen de a se alinia la expunerea într-un câmp magnetic. Protonii de H sunt supuși unui câmp magnetic, ei își vor schimba orientarea de la una anarhică la una orientată pe direcția câmpului magnetic sau împotriva câmpului magnetic, survenind astfel o magnetizare a țesutului. Aceștia odată aliniați sunt supuși undelor radio care rotesc diverși protoni din țesut, situație care duce la formarea unui semnal care este captat la unul din capetele RMN-ului prevăzut cu un receptor. De la receptor informația se transmite catre un analizator la nivelul computerului unde este procesat și transpus în imagini.

Pentru un contrast mai bun și o acuratețe mai mare se folosesc substanțe de contrast, care spre deosebire de substanțele de contrast folosite în computer tomografie, acestea nu sunt pe bază de iod. Un exemplu este substanța de contrast numita Gadolinium DTPA (GD-DTPA), este un agent de contrast nespecific extracelular, care are o toleranță foarte bună la administrarea intravenoasă.

Indicații

Studiul amanunțit al vaselor și țesuturilor moi din cavitatea abdominală, cu diagnosticarea diverselor patologii ce implică aceste structuri

Identificarea proceselor de expansiune tumorala din abdomen

Evaluarea pacienților cu intoleranță la substanțele de contrast pe bază de iod folosite in CT

Contraindicații

La pacienții cu pacemaker cardiac, clipuri hemostatice feromagnetice, defibrilatoare cardiace automate. Aceste devin contraindicații absolute datorită componentei feroase și interacțiunii acesteia cu aparatul de Rezonanța Magnetică

Avantaje

Oferă o rezoluție superioară asupra țesuturilor moi față de CT

Are o sesibilitate mai mare asupra studiului pe zone și regiuni limfatice

Nu este iradiantă

Dezavantaje

Este o tehnică ce impune costuri ridicate

Este o metodă sesibilă la efectuare astfel pot aparea artefacte la cele mai mici miscari

Este limitată la pacienții cu contraindicați

6.6 Alte metode de investigație

În ultimii ani au fost dezvoltate noi metode de diagnosticare prin tehnici imagistice ce utilizează interacțiunea dintre o camera, lumină si țesuturi cu scopul de a crește acuratețea diagnosticului precoce al cancerelor tubului digestiv.

Endoscopia cu autoflorescență

Se bazează pe interacțiunea dintre lumină cu o lungima de undă specifică si fluoroforii din țesuturi. Ea are o sensibilitate crescută asupra diagnosticării precoce a displaziei severe la nivelul tractului gastrointestinal.

Endoscopia cu magnificație și Narrow Band Imaging

NBI este endoscopia cu lumină în bandă îngustă, tehnică ce îmbunatațeste vizualizarea patternului mucoasei și a vaselor din mucoasă și submucoasă folosind spectrul luminos.

Endoscopia ultrasonografică

Ecoendoscopia (EUS), este cea mai buna metoda de diagnosticare și stadializare la pacienții cu tumori gastrice. Ea evaluează extensia locoregională și modalitatea adecvată de tratament.

Endoscopia Ultrasonografică cu substanță de contrast Doppler Color

Evaluează masa tumorală prin studierea angiogenezei în special în formele subdenivelate de cancer gastric. Substanța de contrast îmbunatațește acuratețea ecoendoscopiei în stabilirea gradului de invazie tumorală cu pâna la 90%. Folosirea sa în modul Power Doppler permite evaluarea vascularizației “in vivo”

PARTEA SPECIALĂ

7. Material și metodă

Motivația și motivele care au stat la baza acestui studiu efectuat, este frecvența încă crescută de apariție a tumorilor gastrice in populație și dignosticul încă cu întarziere a acestora. În acest studiu retrospectiv pe care l-am efectuat am subliniat importanța metodelor radioimagistice de detectare a neoplasmelor gastrice și diseminările locale ale acestora.

Lotul de pacienți studiați provine atât din Clinica de Gastroenterologie din cadrul Spitalului Județean de Urgență din Timișoara cât și din Secția de Oncologie a Clinicii OncoHelp. Acest lot reprezintă pacienții internați cu suspiciune de neoplasm gastric din perioadele ianuarie- martie a anilor 2012 si 2013, cunoscându-se frecvența de prezentare a paciențiilor cu această patologie predominant în primele luni ale anului.

7.1 CRITERII DE INCLUDERE ȘI DE EXCLUDERE DIN LOT

Criterii de Includere

Pacient cu suspiciune la internare de tumoră gastrică;

Anamneză și examen clinic efectuate;

Ecografie abdominală efectuată;

Examen CT și/sau RMN efectuat;

Gastroscopie efectuată;

+/- Alte investigații imagistice efectuate

+/- Examen anatomopatologic efectuat

Criterii de Excludere

Pacienții noncomplianții la anamneză;

Examene de diagnosticare incomplet efectuate sau incomplet descrise;

Pacienții a căror suspiciune la internare nu s-a confirmat;

Pacienți care ulterior s-au transferat la alte clinicii spre investigații suplimentare

Numarul total de pacienți internați cu acest diagnostic sau suspiciune de diagnostic, a fost de 131. Pe baza criteriilor de mai sus în studiu efectuat au rămas 50 de pacienți.

7.2 METODELE RADIOIMAGISTICE FOLOSITE PENTRU INVESTIGAREA PACIENȚIILOR

Diagnosticul radiologic al acestei patologii presupune depistarea, recunoașterea și descrierea procesului neoplazic, aprecierea naturii sale și încercarea pe cât posibil a stadializării sale.

Ecografia

Este o metodă clinică de investigare ieftină și non iradiantă, mai ales a proceselor de diseminare a cancerului gastric, oferă informații referitoare la consistența structurilor (lichide, solide, calcificări, îngroșări).

Ultrasonografia joacă un rol important în depistarea precoce a cancerelor din cavitatea abdominală si pelvină, și este metoda care investighează cel mai frecvent diseminarile locale abdominale ale cancerului gastric, cel mai adesea în ficat.

Poate fi utilizată în ghidarea puncțiilor biopsie acolo unde este cazul și în urmarirea pe termen lung a pacientului.

Ecografia poate detecta totuși leziuni tumorale de 10-20 mm pentru care are o sensibiliatate de 30 % , iar pentru tumori cu dimensiunea de peste 25 mm se apropie la o sensibilitate de 100 %. Deși sensibilitatea este mai mica decât cea de CT , totuși ea poate detecta aceste leziuni.

Computer Tomografia

Este investigația de primă intenție folosită în stadializarea tumorilor de stomac, având rol deosebit în estimarea prognosticului.

Este o bună tehnică de detectare și evaluare a proceselor expansive abdominale.

Este o tehnică superioară ecografiei în stabilirea extinderii mai exacte a procesului tumoral.

Utilizarea contrastului cu substanțe specifice realizarii lui, duce la un beneficiu suplimentar in diagnosticarea cu exactitate a procesului proliferativ.

Sensibiliatea sa este de aproximativ 75% pentru tumori de mărime mică 10-15 mm, și aproape 100% pentru tumori mai mari de 15 mm. Aduce informații despre prezența calcificărilor, hemoragiilor acute intratumorale sau intraperitoneale, precum și a componentelor chistice.

Este o tehnică utilizată cu succes în urmarirea postoperatorie a paciențiilor cu rezecții gastrice.

Deși este o tehnică care folosește radiații ionizante și substanțe pe bază de iod ce pot fi puternic alergene, are avantajul de a fi mai accesibilă decât RMN-ul.

Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN)

RMN-ul este o tehnică valoroasă în diagnosticul și stadializarea tumorilor de stomac, metoda este similară ca cea utiliată de CT, dar are o afinitate mai mare asupra studiului țesuturilor moi.

Are avantajul ca poate fi folosită ca alternativă a CT-ului acolo unde acesta nu poate fi utilizat, un bun exemplu ar fi acela pe pacienții cu reacții adverse la substanța de contrast.

Stadializarea neoplasmelor facută prin RMN este mai sensibilă decât cea facută prin CT prin faptul ca poate dectecta cu ușurință trombii venoși, extensia tumorală în organele din jur și depistarea adenopatiilor.

Poate fi utilizată de asemenea în urmarirea pacientului postoperator și pe termen lung, însă are dezavantajul de a avea un cost ridicat și o disponibilitate redusă.

Radiografia abdominală simplă

Valoarea ei în diagnosticul neoplasmelor gastrice este redusă, având o specificitate și o sensibilitate redusă. Informațiile care le oferă sunt reduse la depistarea calcificarilor.

Este folosită preliminar ca și investigație de excludere a unui traumatism abdominal cu pneumoperitoneu, sau a unei ingerări de corpuri dure decât ca diagnostic a unui proces proliferativ gastric.

Examinarea Bariu – Pasaj

Este una dintre cele mai vechi metode de investigație radiologică, care încă este folosită in diagnosticare, având avantajul ca este ieftină, relativ rapidă ca efectuare și nu implică aparatură complexă în efectuarea sa.

Valoarea ei în diagnosticarea neoplaziilor gastrice sau esofagiene este însă limitată de sensibilitatea si specificitatea care sunt mici, neputând decât preciza daca este sau nu un obstacol pe calea de pasaj a sulfatului de bariu

Ca și reacții adverse, pacienții pot prezenta constipație, greață si dureri abdominale după administrarea substanței cu bariu.

Gastroscopia (Endoscopia digestivă superioară)

Este o metodă relativ nouă în medicină, a luat un avânt extraordinar în lumea gastroenterologiei, ea fiind cea mai bună metodă de investigație a neoplaziilor de tub digestiv superior, având avantajul de a vedea în timp real și de a putea preleva probe de biopsie, spre a orienta diagnosticul într-o zonă extrem de precisă.

Are de asemenea avantajul de a putea putea trata chirurgical minim invaziv polipii si procesele neoplazice cu dimensiuni mici, poate rezolva o hemoragie digestivă superioară si poate fi folosită spre supravegherea paciențiilor tratați de aceste patologii.

Ca orice investigație medicală și aceasta are complicațiile sale, cum ar fi, hemoragia, infecția, perforația esofagului, a stomacului, a duodenului.

Alte investigații radioimagistice utilizate în evaluarea paciențiilor cu neoplasme gastrice

Ecoendoscopia (EUS) este o metodă de ultimă generație care prin intermediul unui mic transducer ecografic atașat fibroscopului se poate aprecia gradul de extindere tumorală si stadializarea cu precizie a tumorii.

CT toracic, RX toracice, ambele pentru a aprecia daca există sau nu metastaze la distanță.

Rezultatele statistice obținute

8.1 CARACTERISTICILE PACIENȚILOR CU NEOPLAZIE GASTRICĂ CARE AU PARTICIPAT LA STUDIU

Pacienții care au participat la acest studiu sunt in numar de 131, din care s-au selectat un lot care întruneau caracterele imagistice și patologice astfel încât numarul lor a ramas de 50 de pacienți.

Pacienții au vârstele cuprinse între 23 și 80 de ani.

Majoritatea paciențiilor fac parte din grupul de vârstă 60-69 de ani, 20 pacienți urmați de pacienții din grupul de 70-79 de ani , 17 la numar, apoi cei din grupa 50-59 de ani cu 9 pacienți, apoi grupa de peste 80 de ani cu 2 pacienți si grupele de sub 50 de ani cu câte 2 pacienți. (comform tabelului 1. Graficului 1.)

Tabel 1. Repartiția pe grupe de vârstă:

*De specificat ca din grupa din prima grupă de vârstă pacientul are 23 de ani

Graficul 1. Raprotul pacienților pe grupe de vârstă.

Din lotul studiat având neoplazii gastrice, bolnavii de sex masculin sunt în număr de 29, comparativ cu cele de sex feminin în număr de 21, cum se poate observa mai jos (tabel 2. Grafic 2.)

Tabel 2. Raportul pe sexe al paciențiilor internați cu tumora de stomac.

Graficul 2. Raportul pacienților pe sexe.

În privința mediului de proveniență, din lotul studiat, am constatat ca 26 de persoane provin din mediul rural și 24 de persoane provin din mediul urban (tabel 3. Grafic 3.)

Tabel 3. Repartiția în funcție de mediul de proveniență al lotului studiat.

Graficul 3. Mediul de proveniență al pacienților din lotul studiat

Factorii de risc crescuți care constau în fumat, lucrător în mediu toxic sau consum ridicat de alcool, au fost descoperiți la aproximativ la 32 de pacienți după cum urmează.(tabelul 3. graficul 3.)

Tabel 4. Imparțirea lotului pe factorii de risc.

*De menționat faptul că 8 pacienți din lotul studiat au în comun ca factorii de risc: consumul de alcool și fumatul.

Grafic 4. Împarțirea lotului pe facorii de risc

Comorbiditățile asociate cu care sunt pacienții studiați sunt destul de importante în vederea realizării unui plan de investigare radioimagistică și de tratament. Acestea sunt expus în tabelul 4, graficul 4.

Tabel 5. Comorbiditățile paciențiilor din grupul sudiat

*de specificat că din cei cu HDS, 5 au prezentat și anemie

Graficul 5. Pacienții care au comorbidități asociate.

Urmărind și studiind situația paciențiilor, am observat ca aceștia aveau o simptomatologie variată mergând de la forme asimptomatice, dureri epigastrice, scădere ponderală, până la febră, subfebrilități sau chiar mase palpabile în epigastru. (tabel 5, grafic 5)

Tabel 6. Simptomatologia clinică a paciențiilor studiați.

*O bună parte din pacienți au prezentat asocieri între cele de mai sus.

Grafic 6. Repartiția paciențiilor în funcție de simptomatologie

8.2 REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR IMAGISTICE ASUPRA LOTULUI DE PACIENȚI STUDIAT

Metodele imagistice folosite atât la internare cât și in timpul supravegherii intraspitalicești au fost urmatoarele: Ecografia, Radiografia abdominală simplă, Computer Tomograf, Computer Tomograf cu Substanță de contrast, Contrast Enhanced Ultrasonography (CEUS), Rezonanță Magnetică Nucleară și Gastroscopie.

Dintre lotul paciențiilor studiat pacienții au beneficiat de tehnicile radioimagistice uzuale dupa cum urmează (tabel 7.)

Tabel 7.Împarțirea pacientilor in funcție de investigația efectuată

*Pacienții au fost investigați prin asocierea mai multor tehnici imagistice.

Ecografia, ca și tehnică imagistică ce utilizează ultrasunetele a fost utilizată la un număr de 37 de pacienți din lot. Cu ajutorul său s-au detectat o serie de modificari atât locale cât si la distanță. Ele sunt reprezentate în graficul 7.

Graficul 7. Reprezentarea modificarilor ecografice

Computer Tomografia, este una dintre cele mai folosite investigații în diagnosticarea și monitorizarea pacientiilor cu această patologie. Din lotul studiat un numar de 43 de pacienți au fost investigați iar în urma rezultatelor unii pacienții au prezentat modificari de esofag terminal, de antru gastric, corp/difuze, metastazări hepatice și carcinomatoză peritoneală. (tabel 7. grafic 7)

Tabelul 8. Modificari imagistice in CT

*un numar de 6 pacienți au prezentat modificări multiple

Graficul 8. Reprezentarea grafică a modificarilor din CT asupra paciențiilor

Gastroscopia, cea mai folosită tehnică de diagnosticarea a cancerului localizat pe tractul digestiv superior, are avantajul de a putea lua și biopsie pentru examenul histopatologic. Pe lotul de pacienți studiat de mine a fost aplicată aceasta investigație pe 32 dintre ei, restul fie nu beneficiaseră pană la momentul colectarii datelor, fie nu se putea efectua această investigație. Datele colectate sunt prezentate în tabelul 9, graficul 9.

Tabel 9. Datele pacienților investigați prin gastroscopie

Grafic 9. Datele obținute din gastroscopie.

Datele obținute prin RMN nu pot fi concludente deoarece pacienții care au luat parte la această inestigație sunt în numar mic și unii dintre ei au fost investigați și cu alte metode.

Datele obținute prin Radiografie abdominală simplă, de asemenea nu sunt concludente deoarece această investigație a fost facută pentru a exclude alte leziuni asociate, fie ele traumatice sau de altă natură. Numarul paciențiilor care au luat parte la ea este de 10 și toți dintre ei au fost investigați și prin alte metode.

8.3 REZULTATELE EXAMENELOR HISTOPATOLOGICE

Diagnosticul de certitudine în tot ceea ce înseamnă proces neoplazic se face prin examinarea histopatologică. În cazul de față, examinarea s-a facut pe probe de biopsie în majoritatea cazurilor facute cu ajutorul gastroscopiei, dar unele au fost facute și din material prelevat intraoperator. După interpretarea rezultatelor am obținut urmatoarele (tabel 10. Grafic 10)

Tabel 10. Repartiția paciențiilor în funcție de rezultatul histopatologic

Grafic 10. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de rezultatul histopatologic

28 din cazurile studiate au fost diagnosticate cu adenocarcinom gastric de tip intestinal

În 4 cazuri a fost vorba de adenocarcinom gastric de tip difuz ( cu “celule în inel cu pecete”)

Iar in 2 cazuri a fost vorba de adenocarcinom gastric de tip mixt (tabel 11, grafic 11)

Tabel 11. Tumorile gastrice diagnosticate prin histopatologie

Grafic 11. Reprezentarea grafică a tipurilor de tumori din rezultatelor histopatologice

Din rezultatul histopatologic prezentat mai sus, a reieșit un numar de 9 cazuri care au prezentat alte tipuri de leziuni față de cele descrise. Acestea sunt descrise in tabelul 12, graficul 12.

Tabel 12. Clasificarea tipului de leziune histopatologică

Grafic 12. Reprezentarea grafică a leziunilor descrise histopatologic

Din studiu efectuat a reieșit că 10 pacienți prezintă determinari secundare , dintre care 8 pacienți cu metastaze hepatice si 2 pacienți cu carcinomatoză peritoneală ( tabel 13)

Tabel 13. Localizarea diseminarilor.

ALTE TEHNICI UTILIZATE DE INVESTIGARE ȘI DIAGNOSTICARE

Pentru investigarea paciențiilor din lotul studiat, s-au mai folosit urmatoarele tehnici, pentru un diagnostic mai exact:

Contrast enhanced ultrasonography (CEUS) a fost utilizat la 11 dintre pacienții studiați,

PET-CT, a fost utilizat pentru 1 pacient,

Ecoendoscopia, a fost utilizată pentru 2 pacienți.

Discuții

Lotul studiat, de 50 de pacienți a fost format din persoane cu vârste cuprinse între 23 – 81 de ani.

Cele mai multe cazuri s-au încadrat în grupele de varstă 60-69 de ani și 70-79 de ani, ambele grupe totalizând un procentaj de 74% din totalul paciențiilor studiați. Cel mai tânăr pacient are 23 de ani și cel mai vârstnic are 81 de ani. Clinic pacienții au prezentat hemoragie digestivă superioară, dureri epigastrice, scădere în greutate, fatigabilitate și anemie, 8 dintre pacienții find diagnosticați întamplator, ei fiind asimptomatici.

Diagnosticul de certitudine a fost pus prin examen histopatologic din acestea reieșind ca 41 de cazuri prezentau adenocarcinom cu varietațile sale iar 9 pacienți aveau alte tipuri de leziuni cum ar fi gastrita atrofică, polipi gastrici sau ulcer gastric.

Ca și metode de investigație au fost folosite Ecografia abdominală, Radiografie abdomen pe gol, Computer Tomografie, Rezonanță Magnetică Nucleară și gastroscopia. Comparativ cu metodele de diagnosticare folosite în alte state cum ar fi SUA, sau Japonia, acolo unde rata de apariție a cancerului gastric a scazut drastic în ultimele decade, Gastroscopia a fost de primă intenție urmată apoi de Ecografie și Computer Tomografie. În statele menționate mai sus rata de detecție și tratare a crescut, astfel, face ca incidența și gravitatea cazurilor sa fie și la noi în scadere față de anii precedenți. Ideal ar fi ca și aici la fel ca în Japonia, sa fie implementat un program de screening național care sa includă un regim alimentar sănătos, teste specifice pentru Helicobacter Pylori și o gastroscopie o data la 2 ani persoanelor peste 45 de ani , iar rezultatele pozitive or să apară cu rapiditate.

Ecografia: metoda folosită pentru investigarea a 37 de pacienți, a relevat în 30% din cazuri o îngrosare a peretelui gastric si în 19% a depistat diseminari la distanță respectiv ficat sau peritoneu. 51% din cazuri au fost fără modificari însemnate.

Computer Tomografia: fiind cea mai utilizată metodă în studiu luând parte la ea 43 de pacienți, în toate cazurile au fost depistate modificari fie de structură gastrică fie diseminari locale sau la distanță.

Gastroscopia: din ce în ce mai folosită si cea mai potrivită pentru depistarea acestui tip de neoplazie, a fost utilizată pe 32 de pacienți din lotul studiat, in 66% din cazuri depistându-se modificari la nivelul celor 2/3 gastrice superioare, iar 19% la nivelul 1/3 gastrice superioare, restul având modificari multiple sau date neconcludente.

Rezonanța Magnetică Nucleară: o metodă folosită în 4 din cazurile studiate, a relevat detalii cu o sensibilitate mai mare în ceea ce privește modificarile tesuturilor moi afectate, aducând un avantaj în stabilirea tratamentului de urmat.

Comparativ cu alte sudii efectuate în Asia, mai exact in Koreea, unul dintre ele fiind cel al lui Hyuk Yoon și Nayoung Kim intitulat “Diagnosis and Management of High Risk Group For Gastric Cancer” , rata de depistare a cancerelor gastrice este mentinută ca fiind ridicată. Dar noile metode de investigație arată că o depistare cât mai precoce crește semnificativ rata de supraviețuire. Depistarea cancerelor în studiul efectuat în Koreea se face de elecție prin Endoscopie cu confirmare histopatologică la fel ca și în studiu efectuat de mine, doar ca in Koreea a avansat extrem de mult Narrow bandingul fiind astfel de o sensibilitate mai mare.

Concluzii

Scopul acestui studiu a fost de a scoate în evidență importanța majoră și reala necesitate de utilizare a metodelor radioimagistice moderne pentru diagnosticarea și urmărirea neoplaziilor gastrice.

Cele mai eficiente tehnici imagistice abordate în acest studiu au fost:

Ecografia, fiind o tehnică ieftină si foarte la îndemână și-a dovedit utilitatea prin o sesibilitate foarte bună în detectarea diseminărilor locale sau la distanță, fiind însă într-un dezavantaj atunci când vine vorba de certitudine diagnostică.

Computer Tomografia, fiind aproape indispensabilă atât urmaririi cât și diagnosticării pacienților în evoluție, cu o sesnsibilitate semnificativ crescută față de ecografie a adus informații extrem de prețioase despre localizarea tumorală si o stadializare cât mai specifică.

Rezonanța Magnetică Nucleară, fiind folosită doar pe câțiva dintre pacienții luați în studiu care nu au putut fi investigați prin alte metode datorită complicațiilor.

Gastroscopia, cea mai folosită metodă de investigație a tubului digestiv superior din ultimii ani, folosită din ce în ce mai mult și la noi, utilizată în acest studiu pe 32 dintre pacienți, aduce un aport major în diagnosticare atât prin vizualizare direct lezională cât si prin prelevarea probelor biopsice.

În concluzie un studiu atent al informațiilor aduse prin intermediul explorărilor imagistice aduce un beneficiu extrem de important în diagnosticarea cat mai precoce și instituirea cât mai rapidă a unui tratament cu intenție curativă.