Incidenta Botulismului In Romania

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………………………

Capitolul I: Clostridium botulinum

I.1 Caracteristici microbiologice…………………………………………………

I.2 Mecanism de actiune

I.3 Caracteristici de patogenitate ………………………………………………

I.4 Epidemiologie

I.4.1 Incidenta botulismului in romania

Capitolul II: Toxina botulinică in preparate farmaceutice

II.1 Considerații generale……………….……………………………………………

II.2 Specialitati farmaceutice………………………………………………………..

II.3 Informatii importante pentru siguranta privind produsele care contin toxina botulinica…………………………………………………………………………………….

Capitolul III: Aplicații terapeutice ale toxinei botulinice

III.1 Aplicatii in neurologie……………………………………………………..

III.2 Aplicatii in estetica…………………………………………………………

III.3 Aplicatii in endocrinologe…………………………………………………

III.4 Aplicatii in urologie………………………………………………………..

Capitolul IV: Raportul beneficiu-risc al produsului farmaceutic Dysport utilizat……..

in tratamentul paraparezei spastic la copii……………………………………………….

Concluzii…………………………………………………………………………………….

Bibliografie………………………………………………………………………………….

Introducere

Scopul acestei lucrari este de a evidentia efectele toxinei botulinice atât din punct de vedere toxicologic cât și din punct de vedere farmacologic.

Toxina botulinică, elaborată de specia Clostridium botulinum este cea mai toxica substanța cunoscută, doza letală fiind de doar 1-2 micrograme. Bacilul botulinic este responsabil de producerea unor toxiinfecții rare dar severe, cunoscute sub numele de botulism. Căile pătrundere în organism sunt digestivă, cutanată si respiratorie. Botulismul este o boală infectioasă neurotoxică, paralitică ce debutează prin afectarea nervilor cranieni si ulterior a celor rahidieni; pe masură ce boala avansează sunt afectați si mușchii respiratori declanșându-se insuficiența respiratore.

Botulismul alimentar a fost descris pentru prima dată la sfarșitul secolului al XIX-lea, insă cel mai probabil această boală a insoțit omenirea de-a lungul evoluției sale. Termenul de “botulism” provine din latinescul “botulus” care în traducere înseamnă carnat. Această denumire a fost atribuită în anul 1820 cand Justinus Kerner a descris asocierea între consumul de carnați si apariția paraliziei musculare la 230 de pacienți din sudul Germaniei, dar fară a decela cauza exactă sau mecanismul fiziologic prin care se producea.[1]

In anul 1895, belgianul Emile Pierre van Ermengem, profesor de bacteriologie, a publicat prima descriere a bacteriei Clostridium botulinum, demonstrind prin experiente pe animale de laborator ca aceasta toxina determina paralizii musculare.[3]

Toxina purificata a fost obtinuta pentru prima data in anul 1928 de Snipe Tessmer si Hermann Somner,[2] insa proprietatea ei de a bloca transmiterea neuromusculara a fost identificata abea in 1949 de Arnold Burgen, professor de farmacologie la universitatea din Cambridge.[4]

Toxina botulinica a fost initial izolata pentru a fi utilizata ca arma biologica. In 1930, japonezii au pus în hrana prizonierilor de razboi culturi de Clostridium botulinum, cu efecte letale. In Statele Unite ale Americii, in timpul celui de-al doilea razboi mondial s-a produs toxina botulinica pentru a fi folosita ca arma biologica, insa productia ei a fost intrerupta in urma “Convenției armelor biologice și toxinelor” din 1972. O echipa ONU, dupa o vizita in Iraq, dupa Razboiul din Golf din 1990 a raportat ca autoritatile de acolo au admis ca poseda 19000 L de toxina botulinica concentrata, suficienta pentru a ucide prin inhalare un numar de oameni egal cu de trei ori populația globului.

S-a estimat că, dacă toxina botulinică este imprăștiată ca aerosoli într-o zonă cu populație densă, poate ucide sau paraliza 10% din populație pe o distanță de 0,5 km în direcția vântului.

In terapeutica, toxina botulinica a fost folosita pentru prima data in anul 1980 de catre medicul oftamolog american Alen B. Scott pentru corectarea strabismului.[5] In prezent, toxina botulinica de tip A si B este folosita pentru o serie de afectiuni neurologice, oftalmologice, endocrinologice, urologice si estetice. Mai sunt numeroase indicatii ce ar putea fi dezvoltate si multe cercetari sunt axate in aceasta directie. Toxina botulinica este o substanta extrem de activa a carei istorie completa nu a fost scrisa inca.

I.Clostridium botulinum

I.1 Caracteristici microbiologice

Habitat:

Specia Clostridium botulinum face parte din familia Bacillaceae, genul Clostridium

Clostridium botulinum, agentul botulismului prezinta doua forme: vegetative si sporulata. In stare vegetativa este prezent in intestinal omului si al animalelor de unde odata cu materiile fecale se elimina in mediul extern unde v-a persista in stare sporulata.

Sporii servesc la înmulțirea, răspândirea și supraviețuirea în condiții nefavorabile. Sunt larg raspandiți in sol si sunt foarte rezistenti la conditiile de mediu; la adapost de radiatiile solare si umezeala sporii pot supravietui zeci de ani, unele specii putandu-se chiar multiplica. Nu se multiplica in organism ci in alimente unde elibereaza o exotoxina cu neurotropism fata de sistemul nervos periferic. Bacteria se reproduce prin sporii in formare sporii sunt celule reproductive care asteapta cele mai bune conditii pentru a creste si a se multiplica.

Rezistenta fata de factorii fizici si chimici:

Spre deosebire de formele vegetative care nu sunt foarte rezistente, putand fi distruse la temperaturi de 60°C dupa doar 15-20 de minute, sporii sunt foarte rezistenti.

Sporii pot fi distrusi prin:

– autoclavare la 120°C, timp de 30 de minute, la presiunea de 1 atmosferă;

– mentinerea in Poupinel timp de 1 oră la 180°C;

– expunerea la glutaraldehida si dezinfectanti pe baza de halogeni timp de 2-3 ore;

– expunerea la formaldehida și derivati fenolici timp de 4-5 zile.

Neurotoxinele botulinice sunt rezistente la aciditatea gastrica dar sunt termolabile, putand fi distruse prin fierbere in 15-20 de minute.

Caractere morfotinctoriale (cmt):

Din punct de vedere morfotinctorial se prezinta ca bacilli care in coloratia gram se coloreaza pozitiv in violet.

Sunt bacilli mari, necapsulati, cu capetele rotunjite si cili peritrichi care in prezenta oxigenului formeaza un spor ovalar central sau subterminal mai mare decat diametrul celulei bacteriene; bacteria este deformata de spor luand aspect de barcuta.

Fig.1 Clostridium botulinum in coloratia gram.[21]

Caracteristici de cultura:

Nefiind un germene pretentios, creste pe medii de cultura simple (geloza), in conditii de anaerobioza, la o temperatura optima de 37ºC. După 1-2 zile formează colonii mari de tip S, transparente, înconjurate de o zonă pufoasă.

Structura antigenica:

Bacilul Clostridium botulinum produce 7 tipuri antigenice de exotoxine, notate de la A la G, deci exista 7 tipuri de bacilli botulinici diferiti in functie de tipul de tulpina implicat. Sunt neurotoxine cu structura aproape identica care inhiba eliberarea de acetilcolina determinand slabiciune musculara sau paralizie, in functie de cantitate.

Diferentierea tipurilor de Clostridium botulinum se face pe baza reactiilor de descompunere a maltozei sau zaharozei, hidrolizei esculinei și descompunerii proteinelor cu eliberare de indol.

I.2. Mecanism de actiune

Neurotoxinele botulinice se elibereaza sub forma unui singur lant polipeptidic cu toxicitate redusa; masa sa moleculara variaza intre 150kDa si 165kDa in functie de tipul de neurotoxina inplicat. Toxina botulinica este o metaloproteinaza zinc-dependenta care sub actiunea unei proteinaze bacteriene este scindata in doua lanturi proteice legate printr-o punte disulfurica devenind astfel una din cele mai puternice toxine existente in natura.

Fig2 Structura schematica a toxinei botulinice.[7]

Lantul greu (heavy chain), cu o greutate moleculara de 100 kDa este responsabil de adeziunea celulară si pătrunderea intracelulară la nivelul terminatiei nervoase, iar lantul usor (light chain), cu o greutate moleculara de 50 kDa este responsabil de activitatea enzimatica intracelulara a toxinei.

Toxinele produse de Clostridium botulinum prezinta neurotropism fata de sistemului nervos preiferic. Actiunea lor se desfasoara la nivelul sinapselor neuroefectoare adica la locul de contact dintre un neuron si organul efector (muschi sau glanda). In structura unei sinapse putem distinge: membrana presinaptica, membrana postsinaptica si fanta sinaptica (spatiul dintre cele doua membrane).

Complexul neurotoxină-receptor este internalizat prin endocitoza. Odata ajunse intracelular, diferitele tipuri de neurotoxine se leaga de receptori diferiti, actionează prin mecanisme diferite, dar au acelasi rezultat: inhibarea eliberării de acetilcolina in fanta sinaptica.

Inhibarea eliberarii acetilcolinei in fanta sinaptica are loc prin clivarea legăturilor peptidice din structura proteinelor. Fiecare toxina are un loc specific de activitate. Neurotoxinele B, D, F și G cliveaza sinaptobrevina, neurotoxina C cliveaza sintaxina iar toxinele de tip A și E acționeaza asupra unei proteine asociata complexului sinaptic cu o greutate moleculară de 25 kDa.

Fig 3-Locul de activitate al neurotoxinelor botulinice.[8]

Toxinele cliveaza doar proteinele libere. Daca aceste proteine sunt ancorate în complexul vezicula sinaptica-membrana presinaptica nu pot fi clivate de neurotoxine.

Toxina botulinica impiedica eliberarea acetilcolinei la nivelul jonctiunilor neuromusculare. Prin urmare, neurotoxinele blocheaza transmiterea sinaptica si influxul nervos nu mai ajunge la nivelul fibrei musculare, astfel contractia musculara nu se mai produce avand ca rezultat instalarea unei paralizii flaste. Cand este ingerata in cantitati mari, ca in toxiinfectia alimentara, poate fi fatala, paralizand toti muschii din corp.

I.3 Caracteristici de patogenitate

Clostridium botulinum, agentul etiologic al botulismului este patogen prin toxinogeneză. Nu se multiplică în organism ci în alimente unde produce o exotoxină cu neurotropism fată de sistemul nervos periferic.

Exista 7 tipuri antigenice de exotoxine, notate de la A la G, deci exista 7 tipuri de bacilli botulinici diferiti in functie de tipul de tulpina implicat. Omul este sensibil la neurotoxinele A, B, E, mai rar F.

Clostridiun botulinum ca specie cuprinde 4 grupe de tulpini

→ Grupul I include bacili care secretă enzime proteolitice cu formare de gaz, ceea ce se poate observa în cazul unor conserve alimentare bombate, și produc toxine de tipul A, B sau F.

→ Grupul II include bacili care secreta enzime zaharolitice si produc toxine de tipul B, E sau F.

→ Grupul III include bacili care secreta enzime de tipul C sau D si care nu produc botulism uman.

→ Grupul IV include bacili care secreta o enzima de tipul G care  a fost asociat cu moartea subita, dar fara boala neuroparalitica.

Bacilii care aparțin grupului II au temperatura optimă de creștere cuprinsă între 25˚C și 30˚C, iar restul au temperatura optimă de crestere cuprinsă între 30˚C și 37˚C.

O tulpină produce aproape întotdeauna un singur tip de toxină. Numai bacilii care aparțin grupului I si II au proprietatea de a cauza botulism uman. Bacilii botulinici ce apartin grupului I au sporii cei mai rezistenti și sunt responsabili în cea mai mare parte de producerea botulismului la om. Poate sa apara un răspuns imun umoral cu producerea de anticorpi antitoxină dar care este ineficient din punct de vedere al protecției și al diagnosticului.

Genele ce codifica diferitele tipuri de neurotoxine botulinice se gasesc la nivel cromozomal, in cazul tipurilor A, B, E, F, integrate in genomul unor bacteriofagi, in cazul tipurilor C si D, sau la nivel plasmidian in cazul tipului G. Alaturi de gena ce codifica neurotoxina botulinica se gasesc si genele ce codifica proteinele hemaglutinante (HA) si proteinele non-toxinicece non-hemaglutinante (NTNHA); aceste trei componente formeaza complexul neurotoxinic. Proteinele non-toxinice se leaga covalent de neurotoxina si au rolul de a-i creste toxicitatea si de a-i mari stabilitatea chimica la nivelul tractului gastro-intestinal.

Botulismul:

Bacilul botulinic este responsabil de producerea unor toxiinfecții rare dar severe, cunoscute sub numele de botulism. Botulismul este o boala infectioasa neurotoxica, paralitica ce debuteaza prin afectarea nervilor cranieni si ulterior a celor rahidieni; pe masura ce boala avanseaza sunt afectati si muschii respiratori declansandu-se insuficienta respiratore.

Boala are o evoluție sporadică, dar cel mai frecvent evolueaza în focare familiale sau de colectivitate in stransa relatie cu alimentele contaminate consumate.

Trebuie cunoscut faptul ca botulismul nu se transmite de la un om la altul, ci numai prin intermediul alimentatiei, astfel incat este necesara o atentie sporita la ceea ce mancam.

Botulismul reprezinta o urgenta medicala deoarece boala poate fi fatala. Prezentarea la medic este absolut necesara. Alertarea autoritatilor poate folosi si altor personae care ar putea consuma alimentele infestate.

Forme clinice de botulism:

Botulismul alimentar

Apare prin ingestia toxinei preformate in alimentele contaminate cu spori de Clostridium botulinum.  Bacteriile daunatoare traiesc si se inmultesc in mediile cu foarte putin oxigen, cum ar fi alimentele ambalate sub forma de conserva. De cele mai multe ori sunt incriminate alimentele care au un conținut redus de acid cum ar fi conservele de legume, zarzavaturi, fructe si carnea sau alimentele păstrate prin sărare sau afumare care sunt consumate fără o nouă prelucrare termică. In aceasta forma de botulism, mortalitatea este de aproximativ 7,5%.

Botulismul infantil

Apare prin ingestia sau inhalarea sporilor de Clostridium botulinum urmata de productia toxinei in intestinul sugarului. Botulismul la copil, apare in general in primul an de viata si reprezinta un caz particular al toxiinfectiei alimentare botulinice. Dezvoltarea toxinei in intestinul copiilor este posibila datorita slabei dezvoltari a florei bacteriene intestinale protectoare si datorita absentei acizilor biliari inhibitori ai dezvoltarii clostridiilor, care sunt prezenti in intestinul adultilor. In majoritatea cazurilor raportate copiii aveau sub 6 luni iar alimentul cel mai frecvent incriminat ca sursa de infectie a fost mierea de albine, dar si legume sau fructe neprelucrate termic. In aceasta forma de botulism, mortalitatea este de aproximativ 1,5%.

Botulismul plagilor

Apare prin contaminarea unor leziuni tegumentare cu spori de Clostridium botulinum. Daca bacteriile patrund intr-o rana pot cauza o infectie foarte periculoasa, urmata de producerea de toxina botulinica la nivelul plagii. La nivelul ranilor contamiante, bacilii se cantoneaza si sporuleaza. Botulismul plagilor poate fi produs doar de tipul A de neurotoxina. In aceasta forma de botulism, mortalitatea este de aproximativ 10%

Simptomalogia intoxicatiei:

Botulismul alimentar isi face simtita prezenta prin greutate la inghitire, respiratie si vorbire, slabiciunea muschilor faciali, vedere dubla, greata, varsaturi, crampe abdominale si paralizie. Simptomele apar intre 12 si 36 de ore de la patrunderea toxinei in organism.

Botulismul infantil isi face simtita prezenta prin aparitia constipatiei, plansete slabe, fara putere, oboseala, dificultati la supt, miscari ciudate, imposibilitatea de a-si controla capul, si paralizie. Simptomele apar intre 12 si 36 de ore de la patrunderea toxinei in organism.

In botulismul plagilor paralizia se manifesta initial local, la nivelul membrului traumatizat si ulterior se generalizeaza. Simptomele apar intre 5 si 10 zile de la patrunderea toxicului in organism.

Diagnostic:

Diagnosticul prezumtiv se stabilește după anamneză și examen fizic. În vederea stabilirii diagnosticului de botulism, medicul va cauta eventualele semne ale slabiciunii musculare sau ale parezei. Pentru confirmarea diagnosticului este necesara analiza produselor patologice de catre un institut specializat, dar astfel de investigatii necesita timp si de aceea examenul clinic efectuat de catre medic are mare importanta, întrucat poate stabili un tratament initial in timp util.

Diagnosticul de laborator urmărește stabilirea exacta a tipului de exotoxină implicat in aparitia toxiinfectiei.

Produsele patologice recoltate de la pacient sunt reprezentate de ser, probe de alimente, materii fecale sau fragmente de organe.

Probele de alimente, materii fecale sau fragmente de organe sunt însămânțate în tuburi cu mediu lichid pentru anaerobi. Tuburile sunt incubate în condiții de strict anaerobioză timp de 4 zile. Supernatantul culturilor este apoi inoculat intraperitoneal la șoarece.

Metoda constă în injectarea intraperitoneala a supernatantului sau serului bolnavului (recoltat steril) în doze egale la mai multe perechi de șoareci. Unul din parteneri din fiecare pereche este protejat în prealabil cu o doză de antitoxină botulinică cunoscută (4 tipuri antigenice A,B,E,F-in cazul botulismului uman). În 24 ore  va supraviețui un singur șoarece, și anume cel protejat cu antitoxina corespunzătoare toxinei existente în produsele patologice recoltate de la pacient.

Tratament:

Tratamentul initial presupune curățarea sistemului digestiv prin inducerea vomei și administrarea de medicamente pentru facilitarea activității intestinale. În cazul botulismului aparut la nivelul unei plagi deschise, se recurge uneori și la indepartarea chirurgicala a țesuturilor contaminate. 

În cazul botulismului transmis prin alimente și al botulismului aparut la nivelul ranilor se poate administra initial ser antibotulinic polivalent (A,B,E) sau bivalent (A,B). Dupa stabilirea diagnosticului de laborator se administreaza ser specific monovalent. Cu cât această identificare se face mai repede, cu atât cresc șansele terapeutice și se reduce riscul de complicații existând posibilitatea administrării serului monovalent imediat ce se cunoaște tipul toxinei circulante, chiar dacă pacientul a primit inițial ser antitoxic polivalent. Antitoxina se ataseaza de toxina circulanta si blocheaza actiunea acesteia asupra nervilor.

Antitoxina nu se administreaza în cazul botulismului infantil întrucat nu acționeaza pe germenii din tubul digestiv. Actualmente se testeaza actiunea unor imunoglobuline speciale care par a reduce durata si severitatea bolii.  Potrivit cercetătorilor, aceasta este eficientă în reducerea duratei și a severității bolii.

Diagnosticul si tratamentul in stadiul precoce al bolii este foarte important deoarece toxina botulinica afecteza muschii corpului. Botulismul poate sa duca la o multitudine de complicatii, pericolul cel mai mare fiind acela ca bolnavul nu poate respire. Acest fapt reprezinta principala cauza a mortii la pacientii cu botulism.

Pacienții care supraviețuiesc botulismului pot avea probeleme respiratorii și oboseală ani de zile, în aceste cazuri fiind necesară terapia pe termen lung. Tratamentul post botulism poate include și un program de reabilitare pentru îmbunătățirea vorbirii, capacității de înghițire și a altor funcții alterate de instalarea afecțiunii.

Profilaxie:

Cel mai important aspect in prevenirea botulismului il reprezinta manipularea si prepararea adecvata a alimentelor.

Specialistii recomanda:

→orice produs preparat in casa sa fie fiert cel putin 15 minute;

→evitarea prepararii alimentelor cu mai mult de 2-3 ore inaintea consumului in cazul in care nu se pot asigura conditiile de temperatura necesare pastrarii; in cazul alimentelor ce vor fi consumate dupa mai mult de 2-3 ore de la preparare asigurarea pastrarii lor se face la temperaturi de 4-8°C;

→evitarea contactului intre alimentele nepreparate si cele preparate;

→alimentele pregatite pentru sugari se recomanda a se consuma imediat dupa preparare, fara a fi reincalzite sau pastrate la frigider;

→conservele alimentare care sunt bombate pot contine gaz produs de Clostridium botulinum si se recomanda sa nu se desfaca;

I.4 Epidemiologie

Botulismul este o boală infecțioasă care apare în focare familiale sau cazuri izolate strict dependent de consumul de alimente contaminate, de obicei preparate în casă. Pot să apară de asemenea epidemii de amploare mai mare, atunci când alimentul comtaminat este preparat industrial și comercializat la nivel național.

Datorită potențialului său letal, botulismul a atras atenția cercetătorilor și astfel, prin studii ample s-au obținut numeroase date despre prevalența în lume a diferitelor tipuri de Clostridium botulinum. Majoritatea acestor studii au arătat că incidența bolii este în stransă relație cu nivelul de contaminare al solului cu spori dar și cu obiceiurile alimentare ale diverselor populații.

În regiunile vestice ale Statelor Unite ale Americii predomină botulismul de tip A, pe când în regiunile estice predomină botulismul de tip B. Sursa de infecție este frecvent reprezentată de conservele preparate în casă. Tipul E este asociat consumului de produse din pește, având o frecvență crescută în Alaska. În Asia predomina botulismul de tip A, iar in Europa s-a raportat o frecventa crescuta a botulismului cu toxină de tip B. Aria geografică de distribuție a tipului F nu a fost bine definită.

I.4.1 Incidenta botulismului in Romania

Rata incidentei anuale a cazurilor confirmate si probabile de botulism inregistrate in Romania, in perioada 2001-2010, prezentata in graficul de mai jos, a urmat un trend usor ascendent.

0,16

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

Graficul 1. Rata incidentei de botulism in Romania pe perioada 2001-2010.

In anul 2010, in Romania au fost inregistrate 23 de cazuri de botulism (confirmate si probabile). Rata incidentei anuale a cazurilor confirmate de botulism la nivel national in anul 2010 a fost de 0.10%000. Desi este o valoare destul de mare este mai scazuta decat in anul precedent cand s-a inregistrat o valoare de 0.13%000, rata care situa Romania in anul 2009 pe prima pozitie in randul Uniunii Europene.

Din cele 23 de cazuri de botulism, 2 au fost clasificate ca si probabile (pe baza criteriilor clinice si a expunerii la aliment contaminat) si 21 de cazuri au fost confirmate. Diagnosticul a evidentiat in 18 cazuri toxina botulinica de tip B iar la 3 cazuri serul recoltat a fost insuficient pentru determinarea tipului de toxina.

Cele mai afectate judete au fost Timis cu 5 cazuri, Bihor cu 4 cazuri si Arad cu 4 cazuri.

Fig.4 Rata incidentei de botulism pe judete, Romania 2010

Din graficul de mai jos putem observa ca in anul 2010 lunile cele mai afectate au fost mai si decembrie, inregistrand un procent de peste 0,02%000.

0,03

0,02

0,01

0,00

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Graficul 2. Rata incidentei lunare de botulism, Romania 2010

Din cele 23 de cazuri de botulism inregistrate, 20 apartin grupei de varsta cuprinse intre 15 si 65 de ani, 2 cazuri apartin grupei de varsta cuprinse intre 5 si 14 ani si un singur caz a fost inregistrat in cadrul varstei de peste 65 de ani.

25

20

15

10 86.9%

5

0

5-14 ani 15-65 ani peste 65 ani

Graficul 3. Distributia cazurilor de botulism pe grupe de varsta, Romania 2010

În 19 cazuri (82.6%) alimentele incriminate au fost produse alimentare preparate in gospodaria proprie. Într-un singur caz produsul alimentar a fost achizitionat din comert, iar in 3 cazuri nu a putut fi identificat alimentul suspect de producerea imbolnavirii.

Concluzie:

Datorita caracterului anaerob al acestor bacili, formele vegetative sunt foarte putin raspandite, iar contaminarea se realizeaza in mod curent cu spori. O apreciere relativă a nivelului de contaminare a solului cu spori de Clostridium botulinum, în anumite zone geografice din România se poate face prin studierea incidenței botulismului pe județe. Astfel putem observa ca județele cu cea mai mare incidență sunt cele din vestul țării, contaminarea facandu-se cel mai frecvent cu spori de Clostridium botulinum tip B. Infecțiile cu toxină A, E și F nu sunt specifice pentru țara noastră. Desi varsta nu reprezinta un factor favorizant s-a constatat ca o prelevanta mare a botulismului se intalneste in cadrul categoriei de varsta 15-65 de ani. In anul 2010, cea mai mare incidenta a toxiinfectiei botulinice s-a inregistrat in lunile mai si decembrie, fapt ce poate fi corelat cu consumul mare de produse alimentare preparate si conservate in propria gospodarie. Pentru a evita o epidemie la nivel familial sau chiar general, cand produsul alimentar incriminat este preparat la scara industriala, medicii trebuie sa alerteze autoritatile ori de câte ori apar cazuri repetate cu simptomatologie ce poate sugera expunerea la un agent patogen cu potential epidemic.

II.Toxina botulinica in preparate farmaceutice

II.1 Consideratii generale:

Toxina botulinica de tip A si B se foloseste in tratamentul unor afectiuni neurologice sau non-neurologice datorate hiperactivitatii musculaturii netede sau a glandelor exocrine, respectiv in scop cosmetic, pentru tratamentul ridurilor de expresie.

Toxinele botulinice sunt incluse in clasa miorelaxantelor cu actiune periferica.[23]

Farmacoterapie:

Preparatele farmaceutice pe baza de toxina botulinica sunt indicate pentru corectarea strabismului, in blefarospasm, spasm hemifacial, torticolis, spasticitatea membrelor, hiperhidroza, hipersalivatie si ameliorarea ridurilor. Efectele obtinute sunt temporare, reinjectarea fiind necesara dupa o perioada de timp cuprinsa intre 2 si 6 luni, in functie de afectiunea tratata.

Farmacodinamie:

Fig.5 Mecanismul de actiune al neurotoxinelor botulinice [18]

Preparatele farmaceutice pe baza de toxina botulinica actioneaza prin blocarea eliberarii acetilcolinei la nivelul sinapselor neuroefectoare determinand producerea unei denervări parțiale reversibile a mușchilor injectați sau a glandelor exocrine. Mecanismul prin care paralizia musculara se remite in timp ramane necunoscut, insa poate fi asociat cu resintetizarea intraneuronala a proteinei afectate si/sau cu refacerea terminatiilor nervoase.

Farmacotoxicologie:

Reactiile adverse raportate dupa administrarea preparatelor farmaceutice ce contin toxina botulinica sunt rare si de severitate usoara spre moderata. In general reactiile adverse apar in primele zile dupa injectare si includ: dureri, senzatii de arsura si usturime, umflaturi sau vanatai la locul de injectare, cefalee, slabiciune musculara, hiposalivatie.

In cazul toxinei botulinice au fost semnalate foarte rar reactii adverse asociate cu raspandirea ei la distanta fata de locul de administrare.  În cazul in care toxina botulinica se raspandeste din zona injectata catre alte regiuni ale corpului, cauzeaza simptome asemanatoare botulismului cum ar fi greutate la inghitire, respiratie si vorbire, slabiciune musculara, vedere dubla, greata, varsaturi, crampe abdominale si paralizie. .

Se impune prudenta in caz de sarcina si alaptare. Toxina botulinica nu induce afectarea sistemului nervos central, deoarece o molecula cu o greutate de 150 kDalton nu poate penetra bariera hematoencefalica.

Contraindicatiile sunt putine si sunt reprezentate de infectii la nivelul locurilor de injectare propuse, alergie la unul dintre ingredientele produsului, miastenie sau asocierea cu aminozide (antibiotice cu spectru larg administrate pe cale parenterala ca streptomicina, gentamicina, neomicina).

Farmacografie:

Administrarea se face pe cale parenterala doar de catre medicii specialisti pregatiti in acest sens si numai in unitati specializate (spitale si clinici). Pentru o difuzie cat mai buna injectarea se face de obicei in mai multi muschi. In privinta sigurantei, la injectarea toxinei botulinice nu exista probleme importante daca este administrata in doza corecta acolo unde exista indicatii. Doza optima  este reprezentata de cantitatea minima necesara pentru a atinge un rezultat predeterminat  fara a provoca un efect advers  (slabiciune). [12]

Factorii clinici 18esentiali18 pentru stabilirea dozei sunt: greutatea pacientului, volumul muschiului, numarul de muschi de injectat si eventualul rezultat al terapiei anterioare. Tratamentul se poate incepe cu doze mici, care pot fi crescute, in functie de necesitati.

Exista posibilitatea formarii de anticorpi impotriva toxinei botulinice, cu aparitia rezistentei la tratament. Pentru a limita acest risc trebuie sa se respecte un interval de timp de minim 2-3 luni intre doua injectari consecutive.

Utilizarea la copii inseamna atentie la doza injectata pe muschi, pe kilogram corp, la doza totala pe individ, si la intervalul dintre injectari. Administrarea toxinei botulinice se recomanda numai dupa varsta de 2 ani.

Terapia cu toxina botulinica nu este periculoasa, deoarece doza totala 18folosita pentru scopuri terapeutice este de 50 – 600 de ori mai mica decat doza toxica.

Alegerea dozei de injectat se face dupa recomandarile ghidurilor de specialitate si considerand situatia particulara a fiecarui pacient. Unitățile de toxină botulinică ale diferitelor preparate farmaceutice nu sunt interschimbabile de la un produs la altul.

II.2 Specialitati farmaceutice

Toxina botulinica tip A

Toxina botulinică de tip A este disponibila in Romania sub forma a doua produse: Produsul Dysport® al firmei farmaceutice Ipsen Ltd. din Marea Britanie și produsul Vistabel, al firmei farmaceutice Allergan Inc. din Irlanda. Vistabel este denumirea utilizata in Europa pentru binecunoscutul Botox® cosmetic, al firmei Allergan Inc din SUA.

Activitatea biologica a celor doua produse de toxina botulinica tip A indicata de firmele producatoare, este de 500 unitati Speywood pentru un flacon de Dysport si 50 unitati Allergan pentru un flacon de Vistabel. Produsele nu pot fi comparate plecand de la datele inscrise de firmele producatoare, deoarece o unitate de Dysport nu este echivalentă cu o unitate de Vistabel. Produsele se prezintă sub formă de pulbere albă pentru soluție injectabilă, într-un flacon transparent din sticlă. Înainte de injectare, medicamentul trebuie dizolvat într-o soluție injectabilă de clorură de sodiu 0,9%. Administrarea se face pe cale parenterala (intramuscular sau subcutanat).

Dysport

Compozitie: toxina botulinica tip A (12,5 ng), 500 unitati  Speywood pe flacon, solutie de albumina serica umana, lactoza. (900 kDalton)

Fig.6 Specialitatea Dysport; toxina botulinica tip A

Pentru obtinerea de Dysport 500 unitati Speywood, liofilizat, se utilizeaza o solutie injectabila de clorura de sodiu 0,9%. Dozele variaza si trebuie sa fie adaptate fiecarui pacient si patologiei tratate. Prin diluarea unui flacon in 2,5 ml obtinem 200 unitati pe ml iar prin diluarea unui flacon in 1 ml obtinem 500 unitati pe ml.  Doza maxima nu trebuie sa depaseasca niciodata 1000 unitati.

Indicatii:

→strabism (privire incrucisata la adult);

→blefarospasm (contractii anormale ale musculaturii pleoapelor);

→spasm hemifacial (contracture care afecteaza jumatate de fata);

→torticolis spasmodic (miscari anormale ale gatului in rotatie sau in extensie);

→spasticitatea membrelor la adulti si copii (tonus muscular excesiv);

→hiperhidroza (transpiratie excesiva);

→Dysport poate fi folosit si pentru ameliorarea temporara a ridurilor de expresie insa cantitatea necesara acestui tratament este mult mai mica decat cea necesara pentru o persoana. Avand in vedere ca produsul desfacut nu poate fi pastrat se recomanda utilizarea produsului Vistabel.

Vistabel

Compozitie: toxina botulinica tip A, 50 de unități Allergan pe flacon, solutie de albumina serica umana. (900 kDalton)

Fig.7. Specialitatea Vistabel, toxina botulinica tip A

Pentru obtinerea de Vistabel 50 unitati Allergan, liofilizat, se utilizeaza o solutie injectabila de clorura de sodiu 0,9%. Dozele variaza si trebuie sa fie adaptate fiecarui pacient. Prin diluarea unui flacon in 1,25 ml obtinem 40 unitati pe ml.  Doza maxima nu trebuie sa depaseasca 50 unitati.

Indicatii:

→ ameliorarea temporară a aspectului ridurilor verticale, moderate spre severe, dintre sprâncene, observate în momentul încruntării, la adulți cu vârsta sub 65 de ani, atunci când severitatea acestor riduri are un impact psihologic important pentru pacient.

→Vistabel este denumirea utilizata in Europa pentru binecunoscutul Botox cosmetic, al firmei farmaceutice Allergan Inc din SUA. Produsul original (Botox) este disponibil si in concentratii mai mari (100 si 200 unitati Allergan) in acest mod avand indicatii terapeutice asemanatoare produsului Dysport.

Toxina botulinica tip B

In Romania, toxina botulinica de tip B, disponibila sub denumirea de NeuroBloc apartine firmei  Eisai Europe Ltd din Marea Britanie.

Acest preparat este disponibil sub forma de solutie injectabila gata preparata intr-un flacon din sticla tip I; flaconul este inchis cu dop din cauciuc, sigilat cu capace din aluminiu. NeuroBloc se recomandă numai pentru administrare intramusculară. 

NeuroBloc

Compozitie: toxina botulinica tip B (tulpina de fasole), succinat disodic, clorură de sodiu, albumină serică umană, acid clorhidric (pentru ajustarea pH-ului), apă pentru preparate injectabile.

Fig.8 Specialitatea Myobloc, toxina botulinica tip B

Fiecare flacon are o capacitate de 3,5 ml si este disponibil in trei variante: 0,5ml, 1ml sau 2ml:→ flacon cu 0,5 ml conține toxină botulinică de tip B 2500 U;

→ flacon cu 1,0 ml conține toxină botulinică de tip B 5000 U;

→ flacon cu 2,0 ml conține toxină botulinică de tip B 10000 U;

Potența NeuroBloc este de 5000 unitati/ml. Unitățile exprimate sunt unități de tip B, care nu sunt interschimbabile cu unitățile utilizate pentru exprimarea potenței preparatelor care conțin toxină botulinică tip A. Doza maxima nu trebuie sa depaseasca 15000 unitati.

Pentru a permite împărțirea dozei totale în mai multe injecții, NeuroBloc poate fi diluat cu soluție injectabilă de clorură de sodiu 0,9%. Dilutia trebuie efectuata în seringă, aspirând mai întâi cantitatea dorită de NeuroBloc și adăugând apoi clorura de sodiu corespunzatoare.

Indicatii:

→distonie cervicala (torticolis spasmodic);

→la pacienții care sunt rezistenți la administrarea toxinei botulinice de tip A;

II.3 Informatii importante pentru sigurantă privind produsele farmaceutice care contin toxina botulinica:

Informatii referitoare la manipularea produsului farmaceutuc:

→Fiolele de toxina botulinica trebuie sa fie transportate si depozitate la rece, la temperaturi cuprinse intre 2-8°C.  

→ În momentul preparării, soluția nu se va agita pentru ca toxina să nu-și piardă calitățile.

→Dupa reconstituire, preparatul poate fi pastrat la frigider pentru maxim 4 ore.

→Imediat după utilizare, soluția injectabilă reconstituită ramasa in flacon și/sau seringă trebuie inactivată cu 2 ml soluție de hipoclorit de sodiu (soluție Javel) și nu trebuie golita ci trebuie depozitata în conformitate cu normele în vigoare.

→Mănușile, materialele, flacoanele si seringile utilizate trebuie depozitate în containere speciale în conformitate cu normele în vigoare.

Informatii referitoare în caz de accident în timpul manipulării:

În cazul unui accident în timpul manipulării medicamentului, fie în stare uscată în vid, fie

reconstituită, trebuie inițiate imediat măsurile adecvate descrise mai jos.

→Orice deversare trebuie curățată fie cu un material absorbant înmuiat într-o soluție de hipoclorit de sodiu (soluție Javel) în cazul produsului uscat în vid, fie cu un material absorbant uscat în cazul produsului reconstituit.

→Suprafețele contaminate trebuie curățate cu un material absorbant înmuiat într-o soluție de hipoclorit de sodiu (soluție Javel) și apoi uscate.

→Dacă un flacon este spart, procedați conform descrierii de mai sus, adunați cu grijă cioburile de sticlă și curățați medicamentul, evitând tăieturile.

→În caz de împroșcare pe piele, spălați cu o soluție de hipoclorit de sodiu (soluție Javel) și apoi clătiți bine cu apă din abundență.

→În caz de împroșcare în ochi, spălați bine ochii cu apă din abundență sau cu o soluție de spălare a ochilor.

→Dacă personalul medical se rănește (se taie sau se înțeapă), acționați ca mai sus și luați măsurile medicale corespunzătoare, în funcție de doza injectată.

Informații referitoare la siguranța administrarii:

→Trebuie respectate tehnicile recomandate de administrare și îndrumările specifice de dozare (inclusiv recomandările de utilizare a dozei minime eficace cerințelor individuale).

→Unitățile de toxină botulinică nu sunt interschimbabile de la un produs la altul.

→Produsele care conțin toxină botulinică trebuie administrate numai de către medici cu experiență adecvată referitoare la administrarea produsului și utilizarea echipamentelor necesare.

→Pentru reducerea la minim a riscurilor apariției de reacții grave datorate răspândirii efectului toxinei, este esențial ca doza, atenționările și măsurile de precauție să fie respectate cu strictețe, conform prevederilor din rezumatul caracteristicilor produsului respectiv.

→La preparatele care conțin toxină botulinică s-au raportat foarte rar reacții adverse grave care se bănuiește că sunt legate de răspândirea toxineila distanta fata de locul de administrare.

→S-au raportat cazuri foarte rare de reacții adverse cu rezultat letal.

→Pacienții cu tulburări neurologice preexistente sau cu dificultăți la înghițire prezintă un risc crescut de apariție a unor astfel de reacții adverse și trebuie tratați și monitorizați cu ajutorul unor măsuri de precauție deosebită.

→Pacienții sau persoanele care asigură supravegherea și îngrijirea acestora trebuie informați asupra riscului răspândirii toxinelor și trebuie sfătuiți să solicite consult medical imediat în cazul apariției unor tulburări de înghițire, de vorbire sau respiratorii.

→Aproximativ 1 din 4 pacienți poate manifesta reacții adverse în urma injectării. Reacțiile adverse pot fi asociate cu tratamentul, cu tehnica de injectare sau cu ambele.

→În cadrul indicațiilor aprobate în prezent, raportul beneficiu-risc este acceptabil.

→Orice reacție adversă apărută după utilizarea produselor care conțin toxină botulinică trebuie raportată deținătorului autorizației de punere pe piață și/sau autorităților locale de reglementare, în modul obișnuit.

III Aplicatii terapeutice ale toxinei botulinice

Toxina botulinica, cea mai toxica substanta existenta in natura, pare sa fie un medicament cu aplicatii din ce in ce mai numeroase. Despre orice otrava se spune ca in cantitati mici vindeca, iar in cantitati mari omoara; pe acest principiu se bazeaza si preparatele farmaceutice pe baza de toxina botulinica care au o doza terapeutica mult mai mica decat cea letala.

Incepand din anul 1980 cand a fost folosita pentru prima data de catre medicul american Alen B. Scott pentru corectarea strabismului [5], aplicatiile terapeutice ale toxinei botulinice sunt in continua expansiune. Efectul toxinei botulinice de a dizolva spasmul muscular este folosit azi in tratamentul unor numeroase afectiuni, cele mai fregvente aplicatii regasindu-se in neurologe, estetica, endocrinologe si urologie.

III.1 Aplicatii in neurologie

Tratamentul cu toxina botulinica al unor afectiuni neurologice se bazeaza pe capacitatea acesteia de a inhiba eliberarea de acetilcolina la nivelul placii neuromusculare ceea ce determina paralizia terminatiilor nervoase la nivelul muschiului injectat care de obicei atinge un maxim la 7-14 zile dupa injectare si se mentine pentru o perioada de 3-6 luni.

Pentru a intelege efectul toxinei botulinice, trebuie inteles mecanismul de functionare al muschilor. Creierul trimite mesaje muschilor pentru a-i face sa se contracte si sa se miste. Aceste mesaje ajung mai intai la maduva spinarii de unde sunt conduse de catre nervii periferici catre muschi. O substanta, numita acetilcolina, transmite acest mesaj de la nerv la muschi. Uneori, o anomalie la nivelul creierului sau maduvei spinarii, poate duce la aparitia de mesaje exagerate sau necoordonate catre muschi. Atunci, acesti muschi pot provoca spasme, distonii sau spasticitate, capatand pozitii contorsionate, uneori dureroase. Toxina botulinica impiedica descarcarea de acetilcolina de la nivelul terminatiilor nervoase catre muschi, blocand astfel comanda anormala de la creier. Aceasta reduce spasmul muscular dar si posturile anormale sau durerea asociata.

Spasmul reprezinta o contractie brusca, involuntara, a unui muschi sau grup de muschi.

Distonia este o tulburare a miscarii, caracterizata prin contractii musculare involuntare, care provoaca adesea posturi vicioase si torsionate, ale segmentelor afectate. Mecanismele neurologice care fac ca muschii sa fie relaxati atunci cand nu sunt solicitati nu mai functioneaza corect. Adesea, muschii antagonisti se contracta simultan, ca si cand ar exista o competitie pentru a prelua controlul partii de corp respective. 

Spasticitatea este o afectiune neurologica in care muschii afectati de spasticitate au un grad crescut de rigiditate. Reprezinta o tulburare a sistemului nervos central in care anumiti muschi primesc continuu impulsuri de a se contracta. Spasticitatea este starea musculară în care apare rezistența excesivă a mușchiului la întindere pasivă.

Toxina botulinica purificata este injectata in anumiti muschi in scopul de a provoca relaxarea acestora, reducand contractiile excesive. Acest tip de terapie presupune controlarea hiperactivitatii musculare. Injectarea toxinei botulinice se recomanda sa se faca sub control electromiografic facilitand astfel inocularea toxinei strict in muschiul afectat.

Electromiografia este un examen care are drept scop studierea activitatii electrice a muschilor si nervilor. Electromiograma permite inregistrarea electrica a activitatii musculare si detectarea anomaliilor de la nivelul sistemului nervos periferic.

Fig.9 Control electromiografic. [11]

In momentul acesta, toxina botulinica este folosita in numeroase afectiuni neurologice: cum ar fi strabismul paralitic, blefarospasmul, blefarospasmul esential benign, spasmul hemifacial, distonia cervicala, distonia focala a mainii, spasticitatea membrelor la adulti si copii.

Toxina botulinica a fost folosita si aprobata pentru prima data in tratamentul strabismului dobandit, o tulburare oculara neuromusculara.

Strabismul  reprezintă o afectiune vizuala caracterizată prin deviatia axei unui ochi in raport cu celalalt. Strabismul poate se fie congenital, datorat lipsei de coordonare a miscarilor globilor oculari sau dobandit, rezultat in urma unui accidentului vascular cerebral, hipertensiunii arteriale, sclerozei multiple, sau diabetului zaharat , in acest caz numindu-se strabism paralitic. Strabismul congenital apare la copii cel mai adesea pana la varsta de 2-3 ani si nu reprezinta o urgenta; el este urmarit trei patru luni incercandu-se readucarea privirii in paralel prin exercitii. Situatia este grava si reprezinta o urgenta atunci cand apare, brusc, la omul adult; strabismul la adult asociat cu diplopie are la baza o boala neurologica.

In strabismul dobandit, cel mai des ochiul deviaza spre nas. Strabismul paralitic are ca principala manifestare diplopia. Bolnavul vede bine cu fiecare ochi in parte insa vede dublu cand priveste cu amandoi. Pana la vindecarea ochiului deviat, ochiul sanatos trebuie acoperit.

Toxina botulinica impiedica contractiile musculare pentru o perioada de cateva luni dupa ce a fost injectata. Administrarea se face in musculatura afectata de strabism determinand relaxarea acesteia si permitand musculaturii din partea opusa sa modifice pozitia ochiului. Toxina botulinica poate fi folosita si ca tratament suplimentar atunci cand interventia chirurgicala nu reuseste sa corecteze in intregime deviatiile globilor oculari.

Toxina botulinica este folositacu succes atat in tratamentul blefarospasmului cat si complicatiilor datorate lui cum este blefarospasmul esential benign si spasmul hemifacial.

Blefarospasmul este o afectiune dobandita caracterizata printr-o contractie involuntara a muschiului orbicular al pleoapelor. Spasmele pot fi agravate de oboseala, stress, cofeina si fumat. In cele mai multe cazuri nu se identifica o etiologie responsabila, cel mai des fiind asociat cu iritatiile si infectiile ochiului sau cu paralizia faciala periferica. Se poate manifesta pentru o perioada de citeva zile, saptamini sau luni. Adesea spasmul este insotit de o lacrimare in cursul masticatiei. Contractiile apar la fiecare cateva secunde si pot dura cateva minute. Spasmul poate sa dispara de la sine fara tratament sau poate persista timp indelungat in acest caz fiind asociat cu o boala neuromusculara cronica. Toxina botulinica impiedica contractile involuntare  pentru aproximativ 3-4 luni. Foarte rar se poate ca efectul sa fie permanent.

Blefarospasmul esential benign este caracterizat prin contractii musculare involuntare la nivelul muschiului orbicular al pleoapelor care nu provoaca durere dar determina discomfort datorita tulburarilor vizuale care apar cand ochiul este inchis fortat de catre un spasm. În cazuri grave poate determina inchiderea ochiului pina la incetarea miscarilor. Toxina botulinica impiedica contractile involuntare  pentru aproximativ 3-4 luni. In cazul sesiunilor repetate de tratament, doza poate fi crescuta de pâna la doua ori daca raspunsul la tratamentul initial este considerat insuficient – de regula definit ca un efect care nu dureaza mai mult de doua luni.

Spasmul hemifacial se caracterizeaza printr-o contractie unilaterala involuntara a muschilor inervati de nervul facial. Cea mai fregventa cauza care duce la declansarea bolii este contactul dintre un vas de sange si nervul facial. Spasmul hemifacial implica miscari involuntare ale muschilor din jurul ochiului si gurii pe o jumatate din fata. Simptomele sunt deseori intermitente si se intensifica atunci cand pacientul foloseste musculatura faciala, de exemplu in timpul vorbirii. Spasmul hemifacial este nedureros, dar stanjenitor, mai ales pentru persoanele care isi desfasoara activitatea in public. Spasmul hemifacial este o afectiune cronica iar recuperarea spontana este foarte rara. Injectarea toxinei botulinice la nivelul muschilor afectati determina reducerea contractiilor excesive pentru o perioada de 3-4 luni.

Toxina botulinica reprezinta o modalitate inovativa de a reduce contractile musculare excesive si durerea asociata distoniilor focale.

Distonia cervicala (torticolisul spasmodic) este cea mai comuna forma de distonie focala. Torticolisul poate fi banal, congenital sau spasmodic.

Torticolisul banal  apare dupa o miscare brusca a gatului, dupa o pozitie nefiziologica in timpul somnului si dispare de obicei dupa 3-4 zile.

Torticolisul congenital  este cauzat de o  trauma a tesuturilor moi ale gitului inainte sau in timpul nasterii. Tratamentul este necesar pentru a preveni cresterea asimetrica a copilului.

Torticolisul spasmodic reprezinta o tulburare neurologica cronica care determina intepenirea gatului la dreapta, stanga, superior sau inferior. Muschii agonisti si antagonisti se contracta simultan. Este o afectiune dureroasa caracterizeazata printr-o contracție susținută a mușchilor din regiunea cervicală. determinand capul sa se incline intr-o parte. Capul este tipic indreptat lateral spre muschiul afectat si rotat spre zona opusa. Injectarea toxinei botulinice in muschii afectati determina relaxarea lor pentru o perioada de 3-4 luni.

Distonia focala a mainii se caracterizeaza prin pierderea vitezei si fluentei unei miscari in timpul unei afectiuni specifice. Distonia focala a mainii este o crampa functionala, trecatoare, limitata la un anumit grup muscular care participa la un act profesional, intotdeauna acelasi (crampa scriitorului, innotatorului). Caracterul functional al crampei este relevant prin fatul ca orice alte miscari in afara actului profesional se fac in conditii normale.  In general, crisparea este insotita de o durere, care survine de la inceperea actului profesional si impiedica continuarea lui.  Se examineaza musculatura antebratului pentru a afla ce muschi sunt implicati in distonie si se observa ca anomaliile apar atat in repaus cat si in timpul unor miscari active. Selectarea muschilor in care se injectează toxina botulinica se face pe baza examenului clinic, pe baza acuzelor pacientului referitor la grupele musculare dureroase si pe baza modificarilor electromiografice ce dovedesc activitate excesivă. In ceea ce priveste raspunsul la tratament se constata o ameliorare a posturii anormale a regiunii afectate si o scadere a intensitatii durerii sau chiar recuperarea completa a functiei pentru o perioada de 3-4 luni.

Injectiile locale cu toxina botulinica ocupa un rol important in tratamentul distoniilor focale provocand o paralizie trecatoare a muschilor afectati, usurand kineziterapia care joaca un rol fundamental, deoarece ea actioneaza concomitent pentru decontractarea muschilor hiperactivi si pentru favorizarea consolidarii muschilor antagonisti.

Una din cele mai importante aplicatii ale toxinei botulinice pare sa fie spasticitatea membrelor datorata unor leziuni la nivel cerebral.

Spasticitatea membrelor reprezinta o afectiune neurologica in care muschii afectati de spasticitate au un grad crescut de rigiditate. Toxina botulinica este utilizata din 1989 in terapia spasticitatii cu rezultate bune. Pentru pacienti, spasticitatea inseamna tulburari ale mobilitatii, dar si dureri. Urmari importante sunt afectarea functiei de apucare a mainii si/sau a mersului, aparitia contracturii musculare cu scurtari ale muschilor si tendoanelor. Spasticitatea este o crestere a tonusului muscular care are drept urmare tulburarea miscarilor si scaderea fortei musculare. Boala afecteaza atat copii cat si adultii, insa factorii declansatori sunt diferiti.

In cadrul spasticitatii membrelor putem distinge mai multe forme:

→Monopareza- afectarea unui singur membru.

→Parapareza- afectarea membrelor inferioare..

→Hemipareza- afectarea unei jumătăți corporale (mână și picior pe aceeasi parte)

→Tetrapareza- sunt afectate toate membrele.

Terapia spasticitatii trebuie individualizata, in functie de simptomatologia clinica si situatia individuala a pacientului. Terapia cu toxina botulinica urmareste in general ameliorarea deficitelor functionale pentru a facilita exercitiile fizioterapeutice si strategiile de reabilitare sau ingrijire. Analiza atenta a necesitatilor bolnavului este foarte importanta in planificarea obiectivelor terapiei. Documentarea spasticitatii se face in functie de tonusul muscular, frecventa spasmelor, forta musculara si handicapul global.

Spasticitatea membrelor la adulti este consecinta unui accident vascular cerebral, unei leziuni traumatice la nivelul creierului sau ca rezultat al evolutiei sclerozei multiple. Este o afectiune neurologica in care muschii afectati de spasticitate au un grad crescut de rigiditate producand dureri, dificultati in respectarea ritualului de igiena sau a altor activitati cotidiene. Cea mai intalnita forma de spasticitate la adulti este monopareza. Tratamentul cu toxina botulinica vizeaza diminuarea spasticitatii grupelor musculare si inlaturarea durerii. Efectul toxinei botulinice consta in reducerea tonusului muscular hiperactiv prin blocarea de scurta durata a conexiunilor dintre nervi si muschi, avand ca rezultat paralizia temporara a muschiului spastic. Spasticitatea membrelor la copii  este consecinta lezarii sau dezvoltarii anormale a sistemului nervos central (paralizie cerebrala). Paralizia cerebrala denumeste un grup de boli ce afecteaza controlul miscarii si al posturii. Boala poate surveni in timpul sarcinii, in timpul nasterii sau in primii 2-3 ani de viata. Muschii sunt "intepeniti", permanent incordati, msicarile sunt dificile, daca nu chiar imposibile. Din cauza afectarii zonelor din creier care controleaza miscarea, un copil afectat de aceasta boala nu-si poate misca muschii in mod normal, iar atunci cand motilitatea este redusa poate duce la disabilitate.  Cele mai intalnite forme de spasticitate la copii sunt parapareza, hemipareza si tetrapareza. Desi simptomele variaza de la usoare la severe, boala nu se inrautateste pe masura ce copilul creste.

Chemodenervarea locala cu toxina botulinica este o metoda eficient folosita pentru reducerea hiperactivitatii musculare. Prin tratamentul cu toxina botulinica cei mai multi pacienti isi pot imbunatati semnificativ abilitatile. Relaxarea grupelor musculare spastice influenteaza pozitiv atat pozitia vicioasa a membrului cat si durerea asociata favorizand astfel exercitiile fizioterapeutice, strategiile de reabilitare si ingrijire.

Efectul clinic dureaza 2-6 luni, in functie de marimea si functia muschiului injectat. Ameliorarea simptomelor este mentinuta si imbunatatita de terapia fizica.

III.2 Aplicatii in estetica

Ridurile sunt pliuri ale pielii ce apar in general ca o consecinta a procesului de imbatranire. Odata cu inaintarea in varsta, pielea isi pierde elasticitatea devenind tot mai putin capabila sa isi pastreze hidratarea. Dermatologii explica faptul ca nu doar anii ci si mostenirea genetica sau factori precum frigul si radiatiile solare pot duce la imbatranirea pielii.

Ridurile de pe chipul nostru sunt de doua tipuri: statice sau riduri de varsta, formate prin pierderea elasticitatii pielii, scaderea nivelului de hidratare si expunerea prelungita la soare sau frig, respectiv dinamice sau riduri de expresie, aparute ca urmare a contractiei muschilor. Primele riduri de expresie devin vizibile de obicei in jurul varstei de 24-25 de ani iar pe masura trecerii timpului acestea se adancesc si se alungesc devenind din ce in ce mai usor remarcat.

Injectiile cu toxina botulinica sunt folosite pentru atenuarea temporara a ridurilor inca din anii ’80. Tehnica foloseste toxina botulinica de tip A si se mai numeste dezinervare cosmetica deoarece injecta intr-o anumita arie blocheaza in mod reversibil transmiterea impulsului nervos de la nerv la musculatura faciala raspunzatoare de aparitia ridurilor de expresie. Toxina botulinică acționează prin paralizarea unor filete nervoase, care sub acțiunea toxinei nu mai contractă fibrele musculare. Acest efect determina pe de o parte relaxarea completa a grupului muscular injectat iar pe de alta parte, va produce intinderea tegumentului ce acopera respectiva grupa musculara, care va deveni astfel fara riduri. Atat relaxarea musculaturii cat si pielea destinsa vor beneficia de o vasodilatatie locala cu o oxigenare bogata a tegumentului care ii va conferi o culoare mai aprinsa si mai luminoasa. Intr-un cuvant, inseamna intinerirea regiunii tratate cu aproximativ 5-10 ani.

Toxina botulinica actioneaza numai asupra ridurilor dinamice, in special asupra celor din etajul superior al fetei. De obicei se obtin rezultate foarte bune asupra ridurilor de pe frunte, ridurilor dintre sprincene, de la coltul ochiului (laba gistii) sau de pe gat dar se poate folosi si in cazul ridurilor din jurul gurii sau de la nivelul barbiei. Mai multe arii pot fi injectate simultan deoarece efectele secundare sunt rare, problema cea mai frgvanta fiind reprezentata de echimoza temporara.

Dupa tratament ridurile de expresie dispar, iar chipul devine mai luminos si mai destines. Efectele devin vizibile dupa 24-48 de ore si sunt amplificate in timp de 7-14 zile. Tratamentul trebuie reluat dupa 4-6 luni deoarece contractia musculara reapare treptat iar ridurile si liniile fine devin vizibile din nou. Injectata cu regularitate rezultatele devin mai durabile si mai bune deoarece muschii sunt antrenati sa se relaxeze. Rrezultatele sunt variabile de la o persoana la alta, in functie de tipul si marimea ridurilor, de sanatatea si fermitatea pielii.

Procedura este simpla si sigura; injectarea se face cu un ac fin in zona dorita. Deoarece acul este fin si se injecteaza putin lichid durerea este minora si de obicei nu exista discomfort. Reactiile adverse apar foarte rar, sunt temporare si pot fi reprezentate de: greata, dureri de cap, simptome de gripa, durere si inrosirea zonei injectate sau cadere pleoapei pentru cateva saptamani daca este atins muschiul ridicator al pleoapei.

Injectiile cu toxina botulinica reprezinta un tratament nechirurgical simplu si eficient de estompare a ridurilor. Firmele producatoare monitorizeaza activitatea medicilor consumatori, iar pe lista apar zilnic mii de pacienti care sunt injectati cu toxina botulinica in scop estetic.

III.3 Aplicatii in endocrinologe:

Hiperhidroza  reprezinta o crestere anormala a secretiei sudorale. Conform unor statistici hiperhidroza la nivelul palmelor, talpilor sau axilelor, afectează aproximativ 0,5% din populație. Cele mai multe cercetari arata ca exista o legatura intre situatia psihologica si transpiratie. Transpiratia este un proces fiziologic normal cu rol important in mentinerea constanta a temperaturii corpului. Transpiratia excesiva a pielii creeza un mediu umed unde germenii si bacteriile pot cauza multiple complicatii dermatologice. Tratamentul impotriva transpiratiei excessive cu toxina botulinica de tipul A vizeaza blocarea glandelor sudoripare. Solutia de toxina botulinica diluata se injecteaza local intradermic prin intermediul unor ace extrem de fine. Eficacitatea infiltratiilor se manifesta dupa doua-trei zile si se mentine pentru o perioada de 6-8 luni. In general, terapia vizeaza zone cum ar fi axilele, mainile si picioarele.

Hipersalivatia reprezinta secretia involuntara de saliva in cavitatea bucala. Poate sa apara in unele afectiuni bucale: stomatite, gingivite, parodontite, carii dentare, in afectiuni ale urechii medii, in boli digestive sau boala Parkinson. Hipersalivatia produce dificultati in masticatie si aerofagie. La copii, hipersalivatia apare frecvent datorita controlului muscular putin dezvoltat. Injectarea toxinei botulinice la nivelul glandelor salivare blocheaza nervii stimulatori salivari, reducand secretiile la un nivel normal pentru o perioada de 4-6 luni.

III.4 Aplicatii in urologie

Datorita capacitatii relaxante musculare, toxina botulinica si-a gasit de curand aplicabilitate si in urologie pentru tratamentul fisurilor anale si simptomelor asociate cu adenomul de prostata.

Fisurile anale sunt reprezentate de crapaturi alungite, in general foarte dureroase, localizate la nivelul pliurilor radiale ale anusului. Initial fisura anala afecteaza doar stratul superficial (epiteliul) pentru ca ulterior sa cuprinda toate straturile mucoasei canalului anal. O fisura anala cu cat persista mai mult cu atat se vindeca mai greu.

Fisurile anale sunt cauzate de traumatisme ale canalului anal; cele mai commune traumatisme sunt reprezentate de episoadele repetate de diaree sau constipatie. In fisura anala sfincterul intern este contractat involuntar iar vasele de sange care trec prin el sunt colabate rezultand un flux de sange diminuat catre zona fisurii ceea ce duce la intarzierea cicatrizarii.

Injectiile locale cu toxina botulinica are ca efect relaxarea musculaturii submucoase. Scopul tratamentului este de a rupe cercul vicios al contracturii sfincteriene care duce la o permanenta lezare a mucoasei canalului anal. Relaxarea musculaturii face ca durerile sa dispara si permite cicatrizarea si regenerarea mucoasei fisurate. Procesul incepe in citeva ore de la injectare si dureaza in medie doua luni, timp suficient pentru o vindecare completa si nedureroasa. Procedura de injectare dureaza citeva minute si nu necesita pregatire sau anestezie. Efectele adverse sunt rare, principalul efect advers fiind lipsa puterii de contentie a gazelor si materiilor fecale. Abordarea terapeutica a fisurilor anale prin metoda injectarii locale cu toxina botulinica reprezinta o solutie de vindecare rapida si ar trebui sa constituie o etapa obligatorie inainte de a decide un tratament chirurgical.

Adenomul de prostata este una dintre cele mai frecvente afectiuni intalnite la barbati odata cu inaintarea in varsta; este cea mai frecventa tumora benigna a barbatului de peste 60 de ani.

Prostata este un organ musculo-glandular care inconjoara uretra si face parte din aparatul reproducator masculin. Cresterea diferitelor structuri ale glandei prostatice determina aparitia adenomului de prostata ceea ce duce la comprimarea si strangularea uretrei. Simptomele adenomului de prostata constau in infectii ale tractului urinar, mictiuni frecvente si incapacitatea de a goli vezica urinara.

Cercetatorii de la Universitatea de Medicina din Pittsburgh in colaborare cu cei de la Universitatea de Medicina din Taiwan au injectat toxina botulinica de tip A la pacientii care sufereau de adenom de prostata si au constatat ca atat simptomele cat si calitatea vietii acestor pacienti s-au imbunatatit considerabil. Injectarea toxinei botulinice direct in prostata determina relaxarea acesteia diminuand astfel presiunea asupra uretrei. Rezultatele obtinute de echipa de cercetatori sunt incurajatoare, indicand faptul ca toxina botulinica ar putea reprezenta in viitorul apropiat un tratament simplu, sigur si eficient al adenomului de prostata. [10]

IV. Raportul beneficiu-risc al produsului Dysport utilizat in tratamentul paraparezei la copii

In “Spitalul Clinic de Recuperare Medicala Baile Felix”, secția medicină fizică și balneologie copii din Băile 1 Mai se foloseste toxina botulinica in tratamentul paraliziei cerebrale, respectiv in tratamentul spasticitatii membrelor la copii.

Doamna doctor Carmen Avram a avut in evidenta pe perioada august 2009 – mai 2010, 10 pacienti diagnosticați cu parapareza spastic.

Au fost inclusi in studiu copii care aveau achizitionat mersul susținut.

Pentru observarea raportului beneficiu-risc al produsului Dysport a fost necesara:

→Evaluarea deficitelor motorii inainte si dupa tratament.

→Observarea reacțiilor adverse.

→Urmarirea evoluției spasticității; aceasta s-a facut initial la 1, 3, 7 respectiv 14 zile si ulterior copiii au fost adusi pentru  evaluarea rezultatelor la 1, 3, 6 respectiv 9 luni. 

Descrierea lotului:

Lotul studiat a fost compus din 10 copii dintre care 6 baieti si 4 fete cu varste cuprinse intre 2,5 ani cel mai mic si 6 ani cel mai mare. Avand in vedera ca administrarea toxinei botulinice se recomandă numai după vîrsta de 2 ani, copii sub aceasta varsta nu au fost inclusi in tratament.

Fig. Varsta si numarul pacientilor monitorizati in tratamentul cu Dysport.

Dintre cei 10 pacienti 6 au fost din mediul rural si 4 din mediul urban. Se observa ca numarul mai mare de pacienti este din mediul rural. Desi diferenta nu este semnificativa putem considera ca accesul mai bun la asistența medicală scade semnificativ procentul de suferință fetală la naștere.

Obiectivele terapiei:

→Diminuarea spasticitatii grupelor musculare si inlaturarea durerii.

→Cresterea comfortului, imbunatatirea somnului.

→Usurarea igienei si imbracatului.

→Inlaturarea ajutorului (mana mamei, mergator cu sau fara roti, cadru de mers);
→Cresterea distantei parcurse, diminuarea numarului de caderi.

→Ameliorarea mersului, mobilitatii si echilibrului.

→Prevenirea complicatiilor (retractii musculare, scurtari ale muschilor si tendoanelor).

→Relaxarea grupelor musculare spastice care sa permita ulterior efectuarea unui tratament recuperator în condiții optime.

Indicatiile injectarii cu toxina botulinica in parapareza:

Indicația absolută a injectărilor cu toxină botulinică:

→Boala spastică a copilului la care nu s-a instalat retracția musculară.

Indicația relativă a injectărilor cu toxină botulinică:

→Boala spastică a copilului la care retracția musculară este instalată, dar la care o scădere a hiperactivitatii musculare ar putea permite obținerea unui sector de motricitate în limite relativ normale;

→Miastenie.

Contraindicațiile injectării cu toxină botulinică in parapareza:

→Copii cu varste mai mici de 2 ani.

→Alungirea excesivă și prematură a grupelor musculare spastice a căror relaxare prin blocarea plăcii neuromusculare nu ar aduce niciun beneficiu.

→Pentru relaxarea grupelor musculare spastice s-a aplicat chemodenervarea locala cu toxina botulinica tip A. În acest scop s-a folosit produsul Dysport.

Compozitia produsului Dysport:

→Toxina botulinica tip A: 12,5 ng, 500 unitati  Speywood pe flacon.

→Alte ingrediente: solutie de albumina serica umana, lactoza. 

→Pentru obtinerea de Dysport 500 unitati Speywood, liofilizat, se utilizeaza o solutie injectabila de clorura de sodiu 0,9%. 

Principii de dozare:

Stabilirea dozelor se face tinand cont de:

→Greutatea copilului.
→Grosimea muschiului si amploarea fenomenului spastic la nivelul muschiului.
→Numarul muschilor de injectat.

Atentionari special:

→Doza medie trebuie se fie cuprinsă între 20-30unitati/Kg.corp.

→Doza toxica sa fie de minim 50 de ori mai mare decât doza terapeutica.

→S-a dizolvat toxina liofilizată în 2,5 ml ser fiziologic, obținând o diluție de 200 u/ml;

→În momentul preparării soluția nu se agita energic pentru ca toxina să nu-și piardă calitățile;

Tab.1 Repartiția in functie de doza totală injectată/caz.

→S-a administrat toxina botulinica în funcție de greutatea corporală, in cantitate de 25-30u/kgcorp, fără a depăși doza de 300u/mușchi.

→Injectarea s-a facut la nivelul ischiogambierilor si tricepsului sural (la nivelul gemenilor si muschiului solear).

Aparitia efectului terapeutic in timp:

Tab.2 Aparitia efectului therapeutic in timp.

Rezultatele obținute – criterii de apreciere globală

Excelent: →Instalarea efectului la toxină în maximum 14 zile de la injectare;

→Obținerea unui mers independent;

Bun: →Instalarea efectului la toxină în 30 de zile de la injectare și incomplet;

→Obținerea îmbunătățirii sectorului de motricitate si mers posibil susținut;

Eșec: →Lipsa instalării efectului la toxina botulinică;

→Absența rezultatelor tratamentului recuperator postinjecțional.

Tab.3 Interpretarea rezultatelor obtinute.

Fig.10 Interpretarea rezultatelor obtinute.

Remiterea efectului terapeutic:

Tab.4 Remiterea efectului therapeutic in timp.

Reactii adverse:

→Nu au fost raportate de reacții adverse majore cum ar fi raspandirea toxinei la distant fata de locul de admunistrare.

Efecte secundare:

→1 din 10 pacienti au prezentat senzatie de arsura si usturime la locul injectarii.

→2 din 10 pacientii au prezentat stare de oboseală musculară.

→1 din 10 pacienti a prezentat cefalee.

Interpretatea rezultatelor:

→Efectului terapeutic pozitiv a fost evidentiat la 60% dintre pacienți în primele 24 –72 de ore iar la 40% dintre pacienti in 7-14 zile cu un efect maxim dupa prima respectiv a doua saptamana. Efectul cel mai rapid s-a constatat la varste mici si doze mari  (30 U / Kg.corp).

→Rezultatele obtinute conform criteriilor de apreciere globala au fost excelente in 80% din cazuri si bune in 20%.

→Nu au fost semnalate efecte legate de raspandirea toxinei la distanta fata de locul de administrare.

→Efectele secundare au fost de intensitate usoara si s-au remis intr-un interval de timp relativ scurt (24-48 de ore). 40% dintre pacienti au prezentat efecte secundare reprezentate de senzatie de usturime la locul injectarii, stare de oboseala si cefalee.

→Remiterea efectului terapeutic a survenit intr-un interval de timp cuprins intre 2-6 luni, cu o pondere de 50% in intervalul 3-4 luni.

→La controalele ulterioare, respectiv dupa 1, 3, 6 si 9 luni, 80% dintre pacienti au avut o evolutie semnificativ inbunatatita, restul de 20% necesitand o noua reinjectare.

Concluzii:

Chemodenervarea locala cu Dysport este o metoda eficienta, pentru reducerea paraparezei spastice la copii, fara efecte secundare semnificative. Toxina botulinică s-a dovedit a fi un bun analgetic si relaxant muscular de o utilitate exceptionala in programul de recuperare. Prin blocarea placii neuromusculare muschii devin mai relaxati permitand achizitia și ameliorarea mersului evitându-se astfel instalarea retracției musculare, scurtari ale muschilor si tendoanelor.

Avand efect tranzitor, toxina botulinica reprezinta doar o etapa in recuperarea  paraliziilor cerebrale,  neputand inlocui kinetoterapia, electroterapia sau chirurgia ortopedica. Pentru a beneficia din plin de efectele ei se recomanda inceperea programului de recuperare dupa o saptamana de la aparitia efectului terapeutic.

In prezent, raportul beneficiu-risc al produsului Dysport este acceptabil. Principalul dezavantaj al tratamentului cu toxina botulinica il reprezinta pretul ridicat. Costurile acestui tratament (1700-1800 RON), necesitatea reinjectării și lipsa acoperirii costurilor de către casa de asigurări scade complianța pacienților la acest tratamen

Bibliografie

[1] Frank J. Erbguth. "Historical notes on botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, and the idea of the therapeutic use of the toxin". (2004)

[2] Snipe, P. Tessmer & Sommer, H. "Studies on Botulinus Toxin: 3. Acid Precipitation of Botulinus Toxin” (1928).

[3] E.P.van Ermengem, "Ueber einen neuen anaëroben Bacillus und seine Beziehungen zum Botulismus" (1897).

[4] A. S. V. Burgen, F. Dickens, and L. J. Zatman. "The action of botulinum toxin on the neuro- muscular junction" (1949)

[5] Dressler D. "Pharmakologische Aspekte therapeutischer Botulinum-Toxin-Präparationen" (2006); 18: 132-133;

[6] Prentice Hall. “Brock Biology of Microorganisms” (11th ed. 2005).

[7] http://emedicine.medscape.com/article/325451-overview

[8] Montecucco C, Molgó J "Botulinal neurotoxins: revival of an old killer" (2005).

[9] http://www.innovateus.net/health/what-botulinum-toxin

[10] http://www.sfatulmedicului.ro

[11] http://www.painmd.tv/electrodiagnostics

[12] Raportul bolilor transmisibile pentru anul 2010, Romania. 33-34;

[13] Danzig R. Biological warfare: a nation at risk-a time to act. Strategic Forum. 1996;58:1-4.

[14] Cole LA. The specter of biological weapons. Sci Am. 1996; 275:60-65.

[15] Shapiro RL, Hatheway C, Becher J, Swerdlow DL. Botulism surveillance and emergency response: a public health strategy for a global challenge. JAMA. 1997; 278:433-435

[16] Edgar TS. Clinical utility of botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy: comprehensive review. J Child Neurol 2001;16:37-46.

[17] Maior C.Gușteriețean, Riscuri CBRN în teatre de operații: amenințarea biologică, Revista forțelor terestre, august, 2007.

[18] http://www.themicrobiologyblog.com/2008/11/botulinum-toxin-for-treatment-of.html

[19] Bennett M, Scheller RH. A molecular description of synaptic vesicle membrane trafficking. Annu Rev Biochem 1994;63:63-100.

[20] Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity and Immunology. Muscle Nerve 1997; 20: Suppl. 6, S146-S168.

[21] http://www.nhs.uk/conditions/Botulism/Pages/Introduction.aspx

[23] Memomed, editura universitara, ed.17, 2011, p715-716;