Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter [621796]

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

1

I. PARTEA SPECIALĂ

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

2

OBIECTIV

Am ales ca obiectiv al acestei lucrări identificarea celor mai frecvente complicații ale
abordului vascular și modul în care acestea afectea ză abordul, cu rolul de a preveni și scădea
numărul de complicații care pot duce la pierderea acestuia, ținând cont de faptul că fără abord
vascular, pacientul nu poate efectua hemod ializa și este condamnat.

MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul retrosp ectiv a fost realizat pe un număr de 53 de pacienți cu boală cronică renală,
din Centrul de Hemodializă al Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” din
Constanța, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2016.
În urma analizei foilor de observație ale pacienților, am stabilit următorii parametri pe care
i-am urmărit la fiecare pacient :

– Mediul de provenien ță
– Sexul
– Vârsta
– Tipul de abord vascular
– Etiologie
– Prevalență
Menționăm că datele obținute nu pot fi interpretate statistic întrucât pacienții au fost aleși
pe criterii de severitate , ținându -se cont de multiplele comorbidități pe care le -au prezentat.
De asemenea, la momentul începerii dializei , dacă celelalte centre nu au avut disponibilitatea
primirii pacienților, aceștia au fost tratați în Spitalul Județean, unde au și rămas ulterior.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

3
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

În tabelul atașat mai jos este reprezen tat num ărul pacienților care se află în tratament de
substituție renală și prezintă complicații ale abordului va scular, în funcție de mediul de
proveniență .

Rural Urban
Femei 11 15
Bărbați 15 12
Total 26 27

Se poate observa că dintr -un total de 53 de pacienți, 26 provin din mediul rural și 27
provin din mediul urban. Așadar, distribuția este aproape egală. O explicație este pusă pe
seama faptului că pacienții tratați în secția de Hemodializă a Spitalului Clinic Județean de
Urge nță Constanța nu au fost aleși în funcție de mediul de proveniență, ci au fost selecționați
pe criterii de gravitate , având multiple comorbidități și o speranță de viață mai mică.
Luând în considerare faptul că , pacienții din mediul rural au condiții de viață și muncă
precare, o activitate fizică mai intensă și un status socio -economic mai scăzut , ne așteptam ca
numărul de pacienți care prezintă complicații ale abordului vascular să fie mai mare în mediul
rural. Însă, observând egalitatea dintre cele două medii de proveniență , nu ne rămâne decât să
ne gândim că, deși condițiile de trai sunt mai bune in mediul urban, există destule persoane
care nu respectă regimul alimentar și lichidian pe care îl impune hemodializa și nu își
îngrijesc în mod corespunzător abordul vascular.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

4
Distribuția cazurilor în funcție de sex
În perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2016 s-au înregistrat un num ăr de 167 de episoade
de com plicații ale abordului vascular. Dintre aceste episoade, 83 s-au înregistrat la femei, iar
84 la bărbați .

Femei Bărbați Total
83 84 167

Din punct de vedere procentual, distribuția este egală, 50% femei și 50% bărbați.

50% 50%Distribuția cazurilor de complicații ale
abordului vascular în funcție de sex
Masculin
Feminin

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

5
Din punct de vedere statistic, nu putem concluziona că unul dintre sexe este mai predispus
la complicații ale abordului vascular față de celălalt . Acest lucru se datorează faptului că lotul
studiat nu a fost selecționat pe criterii de sex, ci de sever itate.
Și din partea sexului feminin și din partea sexului masculin există paci enți care respe ctă
regulile de îngrijire a le abordului vascular, dar și pacienți neglijenți. În afara nerespectării
regulilor de igienă, fiecare în parte se confruntă cu st resul psihic pe care îl adu ce tratamentul
de substituție a funcțiilor renale. Limitarea desfășurării activităților zilnice , îndepărtarea de
colegi și prieteni, teama de a nu fi judecați de ceilalți sau de a nu fi o povară pentru familie
precum și frica de a nu le scădea capacitatea de muncă își pun amprenta asupra fiecăruia.
Astfel, atât femeile cât și bărbații pot răspunde la fel la noua viață care le este pusă în față
iar dacă nu reușesc să își adune resursele fizice și psihice pentru a se adapta noului regim, le
va fi greu să lupte cu boala , să se îngrijească pe sine, să respecte regulile de igienă ale
abordului vascular și să țină la distanță complicațiile .

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

6
Distribuția cazurilor în funcție de tipul de abord vascular

Pe toată perioada studiului s -au înregistrat un număr de 167 de episoade de complicații ale
abordului vascular.
Din aceste 167 de episoade, 10% au fost complicații ale abordului vascular temporar, 38%
au fost complicații ale abordului vascular permanent și 52 % au fost complicații ale fistulei
arterio -venoase.
Complicații Număr de cazuri
Complicațiile abordului vascular temporar 16
Complicațiile abordului vascular permanent 64
Complicațiile fistulei arterio -venoase 87
.
Astfel, pe primul loc din punct de vedere al numărului episoadelor de complicații ale
abordului vascular , se situează fistula arterio -venoasă, fiind urmată de abordul vascular
permanent, iar pe ultimul loc se găsește abordul vascular temporar.
Alegerea tipului de abord vascular este foarte importantă. Un pacient care vine la camera de
urgență cu intoxiație acută are nevoie de o singură ședință de dializă și astfel, va beneficia de
un acces vascular temporar (cateter venos central) . Însă, un pacient cunoscut cu boală cronică
renală, a cărui clearance la creatinină scade la aproximativ 20 -25 ml /min, trebuie să ia serios
în calcul tratamentul de substituție renală f iindcă acum este momentul ideal pentru a efectua
accesul vascular. Hemodializa se începe de la un clearance la creatinină <10 ml/min sau <15
ml/min la persoanele diabetice.
Ținând cont de faptul că, hemodializa presupune accesul repetat la circulația pacientului și
pentru maturarea fistulei art erio-venoase este nevoie de 6 -12 săptămâni, momentul efectuării
abordului vascular este crucial. De aceea este important să explicăm din timp pacienților
cronici necesitatea hemodializei. Mulți dintre ei doresc să amâne cât mai mult începerea
terapiei de s ubstituție renală și ajung la camera de urgență cu edeme, hiperkaliemie sau
acidoză metabolică.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

7
Astfel, există multiple avantaje ale inițierii precoce a hemodializei, cum ar fi prevenirea
complicațiilor datorate bolii cronice renale, evitarea începer ii dializei în urgență, un status
nutrițional mai bun al pacientului, care automat îi asigură un prognostic mai bun.
În urma studiului efectuat, putem observa că cea mai mică incidență a complicațiilor
abordului vascular în hemodializă o întâlnim la a bordul vascular temporar, pe când cea mai
mare se întâlnește la fistula arterio -venoasă.

Acest lucru poate fi explicat prin faptul că, abordul vascular temporar poate fi utilizat
pentru câteva ore sau câteva luni , pe când fistula arterio -venoasă poate fi folosită pentru o
perioadă îndelungată și de aici riscul mai mare de complicații. Totodată , întâlnim ma i multe
tipuri de complicații ale fistulei arterio -venoase , cum ar fi stenoze, tromboze, infecții, edeme
ale mâinii , ischemia membrului,debit in suficient, sindrom de furt, hematomul sau efracția
fistulei arterio -venoase.
Totuși, în hemodializă cateterul venos central prezintă riscuri mult mai mari în momentul
efectuării abordului, cum ar fi pneumotorax, hidrotorax și sângerare. Este necesar să efectuăm
o radiografie de control după montarea cateterului, să verificăm permeabilitatea înainte de
fiecare utilizare și să îl heparinizăm după fiecare utilizare. Orice manevră la nivelul
cateterului trebuie efectuată cu mască de protecție, de către pe rsonal instruit în manevrarea
abordului vascular, altfel există riscul de pierdere a abordului.
10%
38%52%Distribuția cazurilor de complicații în funcție
de tipul de abord
Abord vascular temporar
Abord vascular permanent
Fistula arterio-venoasă

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

8
Fistula arterio -venoasă trebuie să fie efectuată doar de un chirurg cardio -vascular iar
reușita ei ține nu numai de capitalul vascular al pacientului, ci ș i de experiența chirurgului.
Este o manevră delicată, de aici și complicațiile redutabile. De asemenea, este foarte
importantă îngrijirea fistulei pe toată perioada maturării, cât și după această perioadă.
Deoarece fistula arterio -venoasă este un tip de ab ord vascular permanent, necesită o îngrijire
de lungă durată . Nu trebuie puncționată decât de personalul de la hemodializă, deoarece
puncționarea incorectă duce la pierderea abordului. Nu trebuie măsurată tensiunea arterială la
membrul care prezintă fistul a și orice complicație care apare la nivelul fistulei trebuie adusă la
cunoștința personalului medical și tratată . Nerespectarea regulilor de îngrijire a abordului
vascular duce la apariția complicațiilor și la riscul de pierdere a abordului.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

9
Distribuția pe sexe în funcție de tipul de abord vascular

Femei Bărbați
Compli cațiile abordului vascular
temporar 8 8
Complicațiile abordului vascular
permanent 38 26
Complicațiile fistulei arterio –
venoase 37 50

Distribuția pe sexe în funcție de ti pul de abord vascular înregistrează același număr de
cazuri pentru femei și bărbați în ceea ce privește complicații le abordului vascular temporar .
La abordul vascular permanent , numărul episoadelor de complicații este mai mare la f emei, în
timp ce la fistula arterio -venoasă, bărbații au prezentat un număr mai mare de cazuri de
complicații.

0102030405060
Complicațiile abordului
vascular temporarComplicațiile abordului
vascular permanentComplicațiile fistulei
arterio -venoaseBărbați
Femei

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

10
Distribuția pe sexe în funcție de mediul de proveniență

Din totalul de 53 de pacienți studiați, am redat anterior totalitatea femeilor, 26 și totalitatea
bărbaților, 27. Tabelul de mai jos arată diferența dintre numărul femeilor și al bă rbaților din
cele două medii de proveniență, rural și urban.

Rural Urban
Femei 11 15
Bărbați 15 12

Grafic, putem vizualiza mai ușor diferențele întâlnite între cele două medii.

Astfel, în mediul rural observăm un număr mai mare al cazurilor de complicații ale
abordului vascular, la bărbați. Acest lucru poate fi pus pe seama faptului că, viața în mediul
rural este mai grea decât în mediul urban și de obicei, bărbații sunt cei care muncesc pentru a –
0246810121416
Rural UrbanBărbați
Femei

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

11
și întreține familia. Astfel, ei practică o serie de munci fizice care îi țin departe de un mediu
curat și liniștit , iar capacitatea lor de a re specta regulile de îngrijire ale accesului vascular este
mai mică. De asemenea, bărbații îngrijidu -se de muncă, nu dau o importanță prea mare bolii ,
iau mai puțin în seamă riscurile la care se expun și complicațiile care pot apărea din cauza
neatenției lor .
În mediul urban însă, lucrurile stau invers. Numărul femeilor care prezintă complicații ale
abordului vascular este mai mare decât numărul bărbaților. O cauză ar putea -o reprezenta
statusul emoțional al celor două sexe. Femeile au o tendință mai mar e la depresie decât
bărbații , tendință ce este oricum mai crescută în mediul urban, decât în cel rural . Modificările
pe care le aduce tratamentul de substituție renală în viața lor , precum schimbarea activităților
cotidiene obișnuite, limitarea efortului f izic, teama de a se întâlni cu prietenii și a primi
întrebări despre tratamentul pe care îl urmează , le schimbă starea de spirit și le scade dorința
de a se îngriji sau de a urma tratamentul și regulile de igienă ale accesului vascular.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

12
Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Grupele de vârstă stabilite pentru studiu sunt cuprinse între 20 și >70 de ani. Acestea sunt:
– Grupa A : < 20 ani
– Grupa B: 20 -30 ani
– Grupa C: 30 -40 ani
– Grupa D: 40 -50 ani
– Grupa E: 50 -60 ani
– Grupa F: 60 -70 ani
– Grupa G: > 70 ani
În intervalul de timp 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2016 s-au înregistrat următoarele date :
<20
ani 20-30
ani 30-40
ani 40-50
ani 50-60
ani 60-70
ani >70
ani
Complicațiile
abordului vascular
temporar 0 0 3 3 5 3 2
Complicațiile
abordului vascular
permanent 0 0 5 10 22 15 12
Complicațiile fistulei
arterio -venoase 0 5 19 11 21 16 15
Total 0 5 27 24 48 34 29

Se poate observa că în studiul nostru nu am întâlnit niciun episod de complicație a
abordului vascular la persoane cu vârsta mai mică de 20 de ani . Însă, acest lucru nu exclude
posibilitatea existenței complicațiilor la această categorie. Pacienții ti neri care necesită
tratament de substituție renală sunt de obicei arondați spitalelor private , de aceea, statistic nu
putem concluziona incidența complicațiilor la această categorie de vârstă.
În același timp, cel mai mare număr de cazuri l -am întâlni t la grupa de vârsta E : 50-60 ani.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

13

Distribu ția cazurilor pe grupe de vârstă, din punct de vedere procentual

Cel mai mic procent îl întâlnim la grupa de vârstă 20 -30 de ani. Acest lucru se datorează
faptului că, persoanele mai tinere prezintă mai puține comorbidități decât persoanele
vârstnice. Totodată, aceste persoane au un prognostic mai bun și o capacitate mai mare de a
respecta regulile igieno -dietetice, dar sunt și mai conștienți în ceea ce priv ește complicațiile
care pot apărea în urma accesului vascular. De asemenea, starea psihică a acestora este mai
bună , deoarece reușesc să se reintegreze mai ușor în societate și dacă este nevoie, să își
schimbe locul de muncă.
Cel mai mare procentaj este cel al grupei de vârstă 50-60 de ani.
Odată cu înaintarea în vârstă, crește și numărul comorbiditățilo r, evoluând bolile vechi sau
apărând altele noi. Desigur, un rol important îl are și depresia , care scade capacitatea de
îngrijire a persoanei respective, dar și anxietatea datorată nevoii de adaptare a persoanei la
noile condiții de viață.

3%
16%
14%
29%20%17%Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă
Gr. 20-30
Gr. 30-40
Gr. 40-50
Gr. 50-60
Gr. 60-70
Gr. >70

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

14

Distribuția cazurilor la pacienții din grupa de vârstă 50 -60 de ani

La această categorie de vârstă am observat cea mai mare incidență a complicațiilor
accesului vascular : 48 de cazuri, adic ă 29% din totalitatea episoadelor de complicații ale
abordului vascular.
În tabelul de mai jos vom arăta distribuția episoadelor de complicații în funcție de tipul
abordului vascular , pentru grupa de vârstă 50 -60 de ani :
Complicații Nr. episoadelor de complicații
Complicațiile abordului vascular temporar 5
Complicațiile abordului vascular permanent 22
Complicațiile fistulei arterio -venoase 21

Observăm că numărul cel mai mic al cazurilor de complicații ale abordului vascular la
pacientul hemodializat din grupa de vârstă 50 -60 de ani este la abordul vascular temporar.

10%
46%44%Distibuția cazurilor de complicații
pentru grupa de vârstă 50 -60 ani
Abord vascular temporar
Abord vascular permanent
Fistula arterio-venoasă

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

15

Abordul vascular permanent, cât și fistula arterio -venoasă sunt foarte apropiate ca numă r al
episoadelor de complicații.
Numărul cel mai mare al cazurilor de complicații ale abordului vascular se întâlnește la
această grupă de vârstă din mai multe motive. Odată cu trecerea anilor, bolile pre zente în
antecedentele heredo colaterale și personale patologice ale pacienților se agravează . De
asemenea, apar altele noi. Diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, obezitatea, duc la
progresia rapidă a fenomenelor de ateroscleroză și ateromatoză care afectează vasele de sânge
și scad calitatea acestora . Astfel, fie accesul vascular este dificil de realizat, fie se pierde
repede.
Majoritatea femeilor intră la menopauză după vârsta de 50 de ani. Așadar, scad
capacitățile de refacere și de protecție ale organismului, crește riscul de obezitate și de apariție
a unor boli noi , precum și riscul de infecții . Totodată, aceste modificări hormonale pot
determina apariția unor tul burări psihice care vor influența mai departe viața pacientelor care
au nevoie de terapie de substituție a funcțiilor renale . Odată cu înaintare în vârstă, scade și
posibilitatea de autoîngrijire, activitatea fizică și apare sedentarismul.
O problemă importantă la această categorie de vârstă o reprezintă și schimbarea locului de
muncă. Pacienții care au locuri de muncă ce îi solicită foarte mult trebuie să înceteze și să
încerce să se reorienteze. Însă de cele mai multe ori acest lucru nu este posibil . Astfel,
pacienții devin depresivi, necomplianți la regimul de îngrijire al accesului vascular și crește
riscul de apar iție a complicațiilor.
Toate acestea boli supraadăugate și situații neplăcute reprezintă comorbidități și cresc
riscul de complicați i la nivelul accesului vascu lar.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

16

Distribuția cazurilor pe sexe în funcție de grupa de vârstă

Femei Bărbați
Gr. 20 -30 ani 2 3
Gr. 30 -40 ani 14 13
Gr. 40 -50 ani 13 11
Gr. 50 -60 ani 27 21
Gr. 60 -70 ani 7 27
Gr. > 70 ani 20 9

Observăm o diferență substanțială a numărului de complicații între cele două sexe la grupa
de vârstă 60 -70 de ani . Aici, prevalența este mai mare în rândul bărbaților deoarece aceștia
amână mai mult vizita la medic atunci când observă o problemă la nivelul accesului vascular,
respectă mai puțin decât femeile regimul igieno -dietetic și sunt mai puțin riguroși în ceea ce
privește îngrijirea abordului vascular. Complianța acestora la tratament este mai redusă, iar
riscurile de a dezvolta o complicație a abordului vascular sunt mai mari.
051015202530
Gr. 20-30
aniGr. 30-40
aniGr. 40-50
aniGr. 50-60
aniGr. 60-70
aniGr. > 70
aniDistribuția pe sexe a cazurilor de complicații ale abordului
vascular în funcție de grupa de vârstă
Bărbați
Femei

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

17
Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă în funcție de tipul de abord
vascular

Abordul vascular temporar este cel care are cea mai mică incidență a cazurilor de
complicații , indiferent de grupa de vârstă. La polul opus se află fistula arterio -venoasă, la care
am întâlnit episoade de complicații inclusiv la grupa de vârstă 20 -30 de ani, la care celelalte
modalități de abord vascular, n u au prezentat.
Grupa de vârstă 50 -60 de ani prezintă cel mai mare număr de cazuri de complicații, mai
ales în rândul abordului vascular permanent și al fistulei arterio -venoase. Acest lucru se
datorează faptului că, odată cu înaintarea în vârstă boli le asociate se înmulțesc. Pe lângă acest
lucru, cu cât un pacient este în terapie de substituție a funcțiilor renale de mai mult timp, cu
atât îngrijirea trebuie să fie mai atentă, atât din partea acestuia, cât și din partea personalului
medical.
La grupa de vârstă 30 -40 de ani, am obsevat că cel mai mare număr de episoa de de
complicații l -am întâlnit în rândul fistulei arterio -venoase.

0510152025
Gr. 20-30 ani Gr. 30-40 ani Gr. 40-50 ani Gr. 50-60 ani Gr. 60-70 ani Gr. > 70 ani
Abord vascular temporar Abord vascular permanent Fistula arterio-venoasă

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

18
Distribu ția cazurilor de complicații ale abordului vascular temporar pe
grupe de vârstă

Pentru grupele de vârstă < 20 ani și 20 -30 ani nu s -a înregistrat niciun caz de complicație a
abordului vascular. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că, persoanele tinere au un capital
vascular net superior față de cel al vârstnicilor , mai puține bo li asociate, un răspuns mai bun
în ceea ce privește respectarea regulilor de îngrijire a accesului vascular ș i un status psiho –
social mai puternic, care le permite să facă față mai ușor noului stil de viață .
De asemenea, trebuie să ținem cont de faptul că vârsta nu a reprezentat un criteriu de
selecție, lotul studiat fiind ales pe criterii de severitate.

19%
19%
31%19%13%
Gr. 30-40 ani Gr. 40-50 ani Gr. 50-60 ani Gr. 60-70 ani Gr. >70 ani

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

19
Distribuția cazurilor de complicații ale abordului vascular permanent pe
grupe de vârstă

Observ ăm c ă nici în cazul abordul ui vascular permanent nu am întâlnit niciun caz de
complicație pentru grupele de vârstă < 20 de ani și 20-30 de ani. De altfel, cel ma i mic număr
de episoade de complicații s-a întâlnit la grupa de vârstă 30 -40 de ani, iar cel mai mar e la
grupa de vârstă 50 -60 de ani .
Înaintarea în vârstă aduce odată cu ea o scădere a capitalului vascular, modificări
degenerative la nivelul întregului organism , o complicanță mai scăzută la tratament, o
capacitate mai slabă de a respecta regulile de îngrijire ale accesului vascular, modificări
hormonale în rândul femeilor și tulburări psihice . Însumarea acestor condiț ii crește riscul de
apariție a complicațiilor abordului vascular la pacienți i hemodializați .

8%
16%
34%23%19%
Gr. 30-40 ani Gr. 40-50 ani Gr. 50-60 ani Gr. 60-70 ani Gr. > 70 ani

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

20
Distribuția cazurilor de compli cații ale fistulei arterio -venoase în funcție
de grupa de vârstă

Am observat că, față de abordul vascular temporar și abordul vascular permanent, la
fistula arterio -venoasă am întâlnit cazuri de complicații și la grupa de vârstă 20 -30 de ani.
Desigur, față de celelalte grupe de vârstă, aceasta are cea mai mică rată de apariție a
complicațiilor . Faptul că aceste episoade de complicații apar și la vârstele mai mici se
datorează timpului de maturizare a fistulei arterio -venoase, care poate fi între 6 și 12
săptămâni . În tot acest timp, persoanele tinere desfășoară activități care pot pune în pericol
fistula , nevoia de îngrijire a acesteia până la maturizare fiind mai mare.
Majoritatea cazurilor de complicații ale fistulei arterio -venoase o observăm la grupa de
vârstă 50 -60 de ani. Afectarea vasculară aterosclerotică, capitalul vascular deficitar,
obezitatea , menopauza, eșecul îngrijirii accesului vascular, toate concură la apariția
complicațiilor fistulei arterio -venoase.

6%
22%
13%
24%18%17%
Gr. 20-30 ani Gr. 30-40 ani Gr. 40-50 ani Gr. 50-60 ani Gr. 60-70 ani Gr. > 70 ani

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

21
Distribuți a cazurilor de complicații ale abordului vascular temporar în
funcție de etiologie

Tip de complicație Nr. de cazuri
Disfuncție de cateter 9
Pneumotorax 1
Hemotorax 1
Sângerare 5

Dintr -un total de 16 cazuri de complicații, î n cazul abordului vascular temporar prin cateter
venos central am întâlnit un singur episod de pneumotorax și un singur episod de hemotorax .
Numărul episoadelor de disfuncții de cateter a ajuns la 9, iar cel al sângerărilor, la 5 episoade.
Pe primul loc ca număr al ca zurilor de complicații ale cateterului venos central, în funcție
de etiologie, se situează disfuncția de cateter, urmată pe locul al doilea de sângerare.
0123456789
Disfuncție de
cateterPneumotorax Hemotorax SângerareEtiologie

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

22
Distribuția cazurilor de complicații ale abordului vascular temporar în
funcție de etiologie

Disfuncția de cateter poate fi determinată de numeroase cauze printre care se numără
lungimea ina decvată, răsucirea cateterului , deplasarea de la locul de inserare care va necesita
fie repoziționarea cateterului , dacă este posibil, fie înlocuirea lui sau înfundarea cateterului
dacă nu se face o irigare regulată a acestuia .
Sângerarea se produce în urma lezării unei artere în procesul de cateterizare. Sângerarea
poate fi minimă sau poate duce la hemoragie masivă, cu hematom sau hemotorax.
Pneumotorax ul apare în urma înțepării cu acul a domului pleural, la puncția Seldinger .
Hemotorax ul este cauzat de producerea unei soluții de continuitate între artera sau vena
centrală și cavitatea pleurală, la puncția Seldinger

57%
6%6%31%
Disfuncție de cateter
Pneumotorax
Hemotorax
Sângerare

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

23

Distribuția cazurilor de complicații ale abordului vascular permanent în
funcție de etiologie

Tip de complicație Nr. de cazuri
Disfuncție de cateter 15
Hemoragie 8
Infecții 15
Retenție fragment de cateter 1
Tromboză de cateter 13
Tromboză de venă centrală 7
Stenoză de venă centrală 5

0246810121416
Etiologie

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

24

Distribuția cazurilor de complicații ale abordului vascular permanent
în funcție de etiologie

Observăm că în cazul abordului vascular permanent , cel mai mic număr de complicații este
cel al retenției de fragment de cateter – doar 1 caz, adică 2% din totalitatea cazurilor de
complicații la acest tip de abord . Cel mai mare număr al episoadelor de complicații l -am
întâlnit în cazul infecțiilor abord ului vascular permanent și al disfuncțiilor de cat eter.
Este foarte important de reținut că a doua cauză de mortalitate întâlnită la pacienții
hemodializați, după bolile cardio -vasculare, este infecția.
Infecția se datorează atât scăderii imuni tății pacientului hemodializ at, cât și asocierii altor
boli și a lipsei de îngrijire adecvată a accesului vascular. Este necesar ca după efectuarea
abordului vascular permanent, plaga să fie protejată cu un pansament steril până la scoaterea
firelor, acest lucru prevenind a pariția infecțiilor. De asemenea, igiena personală este deosebit
23%
13%
23%
2%20%11%8%Disfuncție de cateter
Hemoragie
Infecții
Retenție fragment cateter
Tromboză de cateter
Tromboză de venă centrală
Stenoză de venă centrală

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

25
de importantă pentru protejarea accesului vascular. O igienă personală deficitară va duce la
creșterea riscului de apariție a infecțiilor. Infecțiile odată apărute, vor treb ui tratate cu
antibiotice în încercarea de a salva accesul vascular. Însă dacă infecția nu este diagnosticată în
timp util, poate determina pierderea abordului vascular permanent.

Distribuția cazurilor de infecții ale abordului vascular permanent în funcție
de grupa de vârstă
Gr. 30 -40 ani 1
Gr. 50 -60 ani 5
Gr. 60 -70 ani 5
Gr. > 70 ani 4

Pentru grupele de vârstă < 20 ani, 20 -30 ani și 40-50 de ani nu s -a înregistrat niciun caz de
infecție a abordului vascular permanent.
Am observat că i nfecțiile se întâlnesc mai frecvent la persoanele în vârst ă. Acestora le este
mai greu să respecte regulile de igienă impuse de accesul vascular . Totodată, ele au o
imunitate mai scăzută care le scade rezistența în fața infecțiilor, asociază multiple
comorb idități și au un risc mai mare de traumatisme.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

26
Distribuția cazurilor de complicații ale fistulei arterio -venoase în funcție
de etiologie

Tip de c omplicații Nr. de cazuri
Stenoze FAV 4
Tromboze FAV 9
Infecții FAV 7
Edem al mâinii 8
Ischemia membrului 4
Pseudoanevrism 19
Debit insuficient 11
Sindrom de furt 7
Hematom FAV 10
Efracție FAV 8

În cazul fistulei arterio -venoase am identificat un număr de 87 de episoade de complicații.
Dintre acestea, cele mai multe au fost repr ezentate de pseudoanevrism, 19 episoade , iar cele
mai puține au fost reprezentate de steno ze ale fistulei arterio -venoase și ischemii de membru,
fiecare cu câte 4 episoade.
Pseudoanevrismele se pot datora unor defecte de structură ale pereților arterei sau venei.
Aceste defecte de structură duc de cele mai multe ori la incapacitatea de creare a fistulei
arterio -venoase, sau, dacă se reușește efectuarea ei, la apariția co mplicațiilor de tipul
pseudoanevrismului. De asemenea, pseudoanevrismul poate să apară în urma unor defecte de
tehnică, precum tensiunea în anastomoză sau în urma puncțiilor incorecte ale fistulei arterio –
venoase.
După pseudoanevrisme, următoarea comp licație în funcție de numărul de cazuri a fost
debitul insuficient. O fistulă arterio -venoasă funcțională trebuie să aibă un debit de 200 -400
ml/min. Orice afecțiune care apare la nivelul fistulei și scade acest debit, duce la dializă
ineficientă. Debitul insuficient apare la fistule incomplet maturate sau stenozate.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

27

În rândul infecțiilor fistulei arterio -venoase am întâlnit un număr de doar 7 cazuri.
Infecțiile fistulei sunt totuși deosebit de importante fiindcă răsunetul lor pe plan local și
general pun e în pericol viața pacientului. Ținând cont că pacientul hemodializat este un
pacient care are un status imun scăzut, depistare precoce a infecției accesului vascular și
tratamentul corespunzător sunt imperios necesare.
Hematomul apare în urma unor puncții necorespunzătoare, la care se asociază starea de
hipocoagulabilitate a pacienților și anticoagularea care se folosește în timpul dializei. În lipsa
unei hemostaze eficiente, riscul de apariție al unui hematom este destul de ridicat, plasâ ndu-l
pe acesta pe locul 3 în studiul nostru, la număr de cazuri.
Trombozele fistulei arterio -venoase pot apărea precoce sau tardiv. Cele precoce se
datorează tehnicii chirurgicale sau puncționării premature, înainte de maturarea
corespunzătoare a fistulei, iar cele tardive apar de obicei în urma stenozelor. Cel mai mare risc
de dezvoltare a trombozelor îl au pacienții hipotensivi. Tratamentul trombozei precoce
necesită revizuirea chirurgicală de urgență a fistulei iar pentru tromboza tardivă este n ecesară
fie angioplastie, fie trombectomie chirurgicală .

02468101214161820
Etiologie

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

28

Distribuția în funcție de etiologie a FAV

Sindromul de furt apare ca urmare a insuficienței arteriale periferice prin debit excesiv la
nivelul fistulei. Clinic apare un hematom pulsatil, slab pulsatil sau nepulsatil la locul de
inserție a cateterului venos central fie la începerea dializei, f ie la câteva ore. Ecografia
evidențiază locul de efracție arterială. Sindromul de furt poate duce la ischemia membrului.
Edemul mâinii apare ca rezultat al creșterii presiunii hidrostatice venoase ca urmare a
anastomozei arterio -venoase latero -lateral e. Ameliorarea edemului se poate face prin
transformarea chirurgicală a anastomozei într -una terminală de partea venei.

5%10%
8%
9%
5%
22%13%8%11%9%Stenoze FAV
Tromboze FAV
Infecții FAV
Edem al mâinii
Ischemia membrului
Pseudoanevrism
Debit insuficient
Sindrom de furt
Hematom FAV
Efracție FAV

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

29

Distribuția cazurilor de complicații repreze ntate de disfuncția de cateter
în funcție de tipul de abord

Dintre cele două căi de abord vascular la care am întâlnit ca și complicație disfu ncția de
cateter, am observat că incidența este mai mare în cazul abordului vascular permanent.
Având în vedere că abordul vascular permanent are o durată de viață super ioară abordului
vascular temporar , riscurile de apariție a disfuncției de cateter sunt mai ridicate. Exploatarea
mai intensă și pe o durată mai lungă, îngrijirea necorespunzătoare , malpoziția cateterului,
toate acestea sunt cauze care au determinat un numă r mai mare al cazurilor de complicații ale
abordului vascular permanent, comparativ cu cele ale abordul vascular temporar.

38%
62%
Abord vascular temporar Abord vascular permanent

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

30
Concluzii :
1. Pacientul hemodializat este un pacient care necesită tratament interdisciplinar. Este
nevoie de o întreagă echipă medicală care să colaboreze eficient pentru tratarea sa.

2. Accesul vacular are o importanță crucială în terapia de substituție renală a pacienților
hemodializați. Trebuie să evităm pierderea abordului vascular pentru că odată pierdut,
șansele să realizăm unul nou sunt mici, iar f ără posibilitatea accesului vascular,
pacienții sunt condamnați la moarte.

3. Protejarea capital ului vascular este esențială. De aceea este necesară educarea
pacientului și familiei acestuia cât și instruirea p ersonalul medi cal în vederea îngrijiri i
adecvate a abordului vascular.

4. În lotul studiat s -a înregistrat un număr crescut de complicații la grupa de vârstă 50 -60
ani, acest lucru datorându -se comorbidităților și modificărilor degenerative asociate
vârstei.

5. Cateterul v enos central presupune numeroase riscuri atât la momentul abordului:
pneumotorax, hemotorax, sângerare cât și în timpul utilizării : disfuncția de cateter,
infecții de aceea este de preferat să nu ajungem în situații de urgență în care este
obligatorie montarea cateterului . Astfel, este obligatorie:

– urmărirea pacientului și realizarea fistulei arterio -venose când eRFG < 30
ml/min/1,73 m2
-dacă s-a montat cateterul venos central, trebuie respectate regulile de îngrijire : pentru
orice manipulare a cateterului este nevoie de mască de protecție și mănuși; se face
inspec ția acestuia înainte de utilizare ; dup ă utilizare, se heparinizează și se pansează
de către personalul de la hemodializă.

6. Fistula arterio -venoasă este utilizată pentru abordul vascular de lungă durată, de aceea
și îngrijirea acesteia presupune un efort mai mare din partea pacientului și cadrelor
medicale. Cele mai frecvente complicații întâlnite au fost pseudoanevrismele și
tromboza . Pentru a preveni ace ste complicații trebuie respectate regulile de asepsie și
antisepsie, trebuie să instruim personalul medical să nu măsoare tensiunea arterială la
brațul care prezintă fistula și să nu o puncționeze. Puncționarea incorectă a fistulei
duce la pierderea abord ului vascular.

Incidenț a complicațiilor abordului vascular în hemodializă: fistulă și cateter

31
Bibliografie:
1. Adrian Covin, Maria Covic, Liviu Segall, Paul Gusbeth – Tatomir : Manual de nefrologie,
Editura Polirom 2007 , p. 279, p . 281-283, p. 297 -300, p . 303
2. Victor Stoica, Viorel Scripcariu: Compendiu de specialit ăți medico -chirurgicale , Editura
Medicală 2016, p. 473, p. 492 -502
3. Mark Beers MD, Robert S. Porter MD, Thomas V. Jones MD, Justin L. Kaplan MD,
Michael Berkwits MD : Manualul Merk de diagnostic și tratament, Ediția a XVIII -a, Editura
ALL 2009, p. 1985, p. 19 87, p.1988 -1989
4. Prof. Tuța Liliana, Note de curs, Nefrologie, an V
5. Nicolae Ursea, Manual de Nefrologie , Fundația Română a Rinichiului, București 2001,
p.576 -606, p.607, p. 607 -626, p. 1315
6. Eduard Circo, Endocrinologie clinică, Editura Ex Ponto, 19 98
7. Ursea Nicolae, Ionescu – Târgoviște Constantin, Hipertensiunea de origine renală, Editura
medicală 1971
8. Grigore T. Popa, Boala cronică renală, Universitatea de Medicină și Farmacie din Iași
9. Adrian Covic, Hemodializa – Principii teoretice și pract ice, Casa Editoriala Demiurgic, Iași
2010, p. 38, p. 42 -45, p. 76, p. 115 -135
10. NKF KDOQI hemodialysis and peritoneal dialysis adequacy guidelines : www.kdoqi.org –
Guideline 1: Timing of Hemodialysis Initiati on
11. Alexandru Cioc âlteu : Tratat de Nefrologie, Editura Na țional, București, p.643, p.652 -653
12. Universitatea Politehnică București – Aparatul de dializă :
http://ro.scribd.com/doc/181361108/Aparatdedializa -doc
13. National kidney Foundation, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical
practice guidelines. www.kidney.org/proffesionals/kdoqi.2003
14. https://www.asn -online.org/education/distancelearning/curricula/dialysis/
HemodialysisMachinesYoung.pdf