În unele centre, endoscopia digestivă a fost înlocuită de capsula Crosby pentru prelevarea de biopsii de la nivelul intestinului subțire. [302596]

INTRODUCERE

Gastroenterologia pediatrică a evoluat ca o subspecialitate a pediatriei și a gastroenterologiei. Dezvoltarea istorică rapidă a gastroenterologiei pediatrice a [anonimizat].

Universitatea din Londra a jucat un rol important în recunoașterea academică a gastroenterologiei pediatrice (inclusiv a hepatologiei) printr-o [anonimizat], a cărui cercetare în imunologie s-a axat pe boala gastroenterologică la copil și pe utilizarea de culturi de organe intestinale fetale (1).

Catalizatorul special pentru gastroenterologia pediatrică a [anonimizat] o [anonimizat] (1).

Endoscopia asociată cu biopsii endoscopice a fost o piatră de temelie pentru un diagnostic precis și acum ocupă un loc central în gastroenterologia pediatrică (2).

Esofagogastrosocopia pediatrică a evoluat de-a lungul timpului. Astfel, dintr-o [anonimizat] a devenit o procedură de rutină care se poate efectua în ambulator folosind sedare intravenoasă și ecrane mari.

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] a reduce stresul emoțional cauzat de separarea de părinți și de pregătirea în sine pentru efectuarea procedurii.

[anonimizat] a fost înlocuită de capsula Crosby pentru prelevarea de biopsii de la nivelul intestinului subțire.

Dolf Weijers împreună cu biochimistul van de Kamer, a [anonimizat], unul dintre primele centre de gastroenterologie pediatrică. The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) a luat naștere tot din inițiativa lui Dolf Weijers în anul 1967 (3).

Interacțiunile dintre gastroenterologie și hepatologie au fost formalizate în momentul în care Merv Silverberg și Dan Caplan au propus înființarea The North American Society for Pediatric Gastroenterology (NASPGN) în 1973, cu Silverberg ca președinte și Caplan ca secretar (1).

[anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat] o fundație pentru a sprijini cercetătorii tineri și care să încurajeze rezidenții de pediatrie să considere gastroenterologia ca și subspecialitate. La numele societății s-a [anonimizat] (1).

[anonimizat] 1960, a dezvoltat un program clinic și de cercetare în gastroenterologie pediatrică (1).

Începând cu sfârșitul anilor 1960 au fost organizate conferințe internaționale regulate în ceea ce privește gastroenterologia pediatrică, începând din Europa și America de Nord și care s-au extins pe plan internațional, în anul 2000 cele patru societăți majore de gastroenterologie pediatrice întâlnindu-de la Congresul Mondial din Boston. Aceste conferințe au fost un catalizator important pentru dezvoltarea acestei discipline (1).

Primul manual în această disciplină a fost publicat în 1971, cu Arnold Silverman, Claude Roy și Frank Cozzetto în calitate de co-autori, toți de la Centrul de Gastroenterologie Pediatrică din Denver (4).

Această specialitate este de doar 40-50 de ani. O mare parte din obiective au fost atinse, dar rămân multe de făcut pentru copiii cu boli gastrointestinale, atât în tratamentul și prevenire acestor boli, precum și ca o provocare pentru lumea în curs de dezvoltare.

În România, prima structură autonomă de gastroenterologie pediatrică a fost înființată în Iași în anul 1995, în cadrul Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “Sf. Maria”.

În 1808 Broussais a descris gastrita cronică drept cea mai frecventă și mai importantă boală. Treizeci de ani mai târziu concluziile sale au fost susținute de modificările observate post-mortem (5).

În 1945, odată cu apariția gastroscopiei, Rudolf Schindler a considerat gastrita una dintre cele mai discutate boli ale corpului uman (6). Acesta nu a susținut etiologia bacteriană a gastritei cronice, în schimb au apărut multiple teorii etiologice precum masticația insuficientă, diete alimentare necorespunzătoare, consumul de alcool, cofeină, nicotină, condimente, medicamente, metale grele, infecții cronice ale amigdalelor și sinusurilor, tulburări circulatorii și factori psihologici (7).

Ulterior, acuratețea informațiilor morfopatologice a crescut prin intermediul examenului histopatologic, probele fiind recoltate inițial în timpul autopsiei, iar mai târziu prin biopsii endoscopice (8, 9).

Cu cât informațiile morfologice și topografice au fost mai bine cunoscute, au fost recunoscute diferite tipuri și modele de distribuție ale gastritelor și au fost concepute numeroase clasificări.

Warren și Marshall au propus în 1984 ca și etiologie pentru gastrita cronică “idiopatică”, infecția bacteriană cu Helicobacter pylori (H. pylori), revoluționând astfel, managementul bolii gastroduodenale (7).

Câțiva ani mai târziu, asocierea dintre H. pylori și gastrită, ulcerul peptic și cancerul gastric a devenit recunoscută și acceptată cu diferite grade de entuziasm și o gamă largă de opinii în ceea ce privește implicațiile clinice (8). La scurt timp după ce a fost identificată etiologia gastritelor, au fost introduse terapii eficiente pentru tratamentul infecției cu H. pylori.

Mai multe gene ale H. pylori, precum vacA și cagA au fost identificate ca fiind legate de virulență cu implicații clinice și epidemiologice. În prezent, o intervenție chirurgicală este limitată la tratamentul complicațiilor unui ulcer gastoduodenal (perforație, hemoragie).

CApitolul 1

CONSIDERAȚII PRIVIND GASTRITA LA COPIL

Termenul de gastrită este adesea unul vag. Clinicienii se referă la un pacient cu dureri epigastrice sau dispepsie ca având gastrită, iar radiologii pun diagnosticul de gastrită pe baza unor modificări radiologice nespecifice, cum ar fi hipertrofia sau neregularitatea mucoasei. Cu toate acestea, gastrita nu este un diagnostic clinic sau radiologic. Cel mai adesea, este un diagnostic histologic realizat prin biopsii endoscopice aleatorii sau vizate.

Unele condiții (H. pylori, boala intestinală inflamatorie, gastroenterita alergică) care lezează mucoasa gastrică pot duce la inflamație. Astfel, gastrita, după cum sugerează sufixul -ită, se caracterizează prin prezența celulelor inflamatorii (10). Inflamația mucoasei gastrice și/sau duodenale este rezultatul final al unui dezechilibru între factorii defensivi și cei agresivi de la nivelul mucoasei. Gradul de inflamare și prezența acestui dezechilibru poate duce ulterior la diferite grade de gastrită și/sau ulcerații ale mucoasei (11).

Deși gastrita a fost asociată cu multiple etiologii, în majoritatea cazurilor pediatrice etiologia gastritei este necunoscută (idiopatică). Numeroase studii au raportat H. pylori ca fiind factorul etiologic pentru gastritele moderate până la severe (12).

PREVALENȚA GASTRITEI

Prevalența gastritei H. pylori-negativă nu a fost evaluată în mod adecvat. În cele mai multe cazuri, datele sunt derivate din studii retrospective care nu s-au concentrat asupra acestui subiect. Oricum, o dată cu scăderea prevalenței infecției cu H. pylori la copiii din țările dezvoltate, rata gastritei idiopatice este în prezent mai evidentă.

Autorii unui studiu efectuat în SUA în anul 2013 pe 135 de copii, au raportat prezența gastritei la 104 copii (75%), din care 4 (3,8%) copii au avut gastrită cu H. pylori, și 10 (9,6%) copii au avut o etiologie non-H. pylori pentru gastrita lor. Un total de 90 (86%) de copii au prezentat gastrită H. pylori-negativă (idiopatică) (13). Un alt studiu efectuat pe 358 de copii la care s-au realizat examinări histopatologice, a raportat 214 (60%) cazuri cu infecție cu H. pylori. 144 de copii au fost diagnosticați cu gastrită H. pylori-negativă (14).

Într-un studiu prospectiv pe 491 pacienți adulți, autorii au raportat prezența gastritei la 200 (40,7%) de pacienți, dintre care 41 (20,5%) au fost diagnosticați cu gastrită H. pylori-negativă. Gastrita determinată de consumul de alcool și fumat a fost semnificativ asociată cu gastrita H. pylori-negativă (15).

Prevalența infecției cu H. pylori este diferită între țările în curs de dezvoltare și țările dezvoltate. Această diferență a atras atenția multor cercetători. În țările dezvoltate, prevalența infecției la copii a fost raportată la <10%, iar la copiii din mediul socioeconomic precar, infecția a fost raportată la peste 50% (16). Un studiu a raportat prevalența infecției în India ca fiind de 22%, 56% și 87% la grupele de vârstă 0-4 ani, 5-9 ani și respectiv 10-19 ani (17).

În România, autorii unui studiu efectuat la Cluj-Napoca pe 194 de copii, au raportat prevalența infecției cu H. pylori ca fiind de 36,6%, cu o prevalență mai crescută la copiii cu ulcer duodenal (98,9%), urmați de cei cu gastrită nodulară (52,6%). Sexul predominant a fost cel feminin. Infecția cu H. pylori a fost asociată cu un grad semnificativ al activității la examenul histopatologic. Prezența foliculilor limfoizi a fost semnificativ asociată cu infecția cu H. pylori (18).

ETIOPATOGENIA GASTRITEI

Leziunile mucoasei se produc atunci când agenții cauzatori precum acidul gastric și antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) depășesc mecanismele de apărare ale mucoasei. Mecanismele de apărare gastrice pot fi împărțite în trei componente majore: mecanisme pre-epiteliale, epiteliale și post-epiteliale (tabel 1.I) (19).

Tabel 1.I Mecanisme de apărare ale mucoasei gastrice (20)

Mecanismul de apărare pre-epitelial constă în principal dintr-un strat de mucoasă care conține mucus, bicarbonat și fosfolipide active de suprafață care protejează celulele epiteliale de contactul cu agenți nocivi precum sucul gastric. Mucusul și bicarbonatul sunt secretate de celulele epiteliale gastrice. Prin urmare, pH-ul de la suprafața celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice este menținut în interval neutru (20).

Celulele epiteliale de suprafață reprezintă a doua linie de apărare. Nu numai prin secreția lor de mucus și bicarbonat sau prin complexele lor de joncțiune strânsă care limitează difuzia ionilor de hidrogen, ci și prin migrarea acestora la locul unei leziuni în vederea restabilirii acesteia (20).

Fluxul sanguin din stratul submucos gastric reprezintă mecanismul de apărare post-epitelial. Fluxul sanguin oferă o cantitate adecvată de micronutrienți și oxigen celulelor epiteliale, necesară secreției de mucus și bicarbonat. De asemenea, fluxul sanguin elimină acidul și alți produși toxici (20).

Prostaglandinele joacă un rol important prin intensificarea mecanismelor de apărare pre-epiteliale, epiteliale și post-epiteliale. Prostaglandinele reglează secreția de bicarbonat și mucus, inhibă secreția de acid gastric și sunt importante în menținerea restabilirii celulelor epiteliale și a fluxului sanguin (20).

Cauzele de gastrită sunt reprezentate de:

Cauzele gastritelor acute:

medicamente: AINS (aspirina, ibuprofenul, naproxenul), fierul, colchicina, agenți chimioterapici (mitomicina C, 5-fluor-2-dezoxiuridina, floxuridina);

băuturi alcoolice;

infecții bacteriene: H. pylori (cel mai frecvent), H. heilmanii (rar), streptococi (rar), stafilococi (rar), specii de Proteus (rare), specii de Clostridium (rare), E. coli (rar), tuberculoza (rar), sifilis secundar (rar);

infecții virale (CMV);

infecții micotice: candidoza, histoplasmoza;

infecții parazitare;

stresul acut (șoc);

radiații;

intoxicația și alergia alimentară;

refluxul biliar (mediu alcalin este important pentru activarea enzimelor digestive);

traumatisme directe (21).

Cauzele gastritelor cronice:

Cauze infecțioase:

infecția cu H. pylori (cea mai frecventă cauză a gastritei cronice);

infecția cu Helicobacter heilmannii;

gastrita granulomatoasă asociată cu infecții gastrice – micobacterioza, sifilisul, histoplasmoza, mucomicoza, blastomicoza, anisakidoza;

gastrita cronică asociată cu infecții parazitare – specii de Strongyloides, schistosomiaza, Diphyllobothrium latum;

gastrita virală (CMV sau herpesvirusul).

Cauze neinfecțioase:

gastrita autoimună;

gastropatia chimică – de obicei, legată de refluxul biliar cronic și aportul cronic de AINS și aspirină;

gastropatia uremică;

gastrita cronică neinfecțioasă granulomatoasă – aceasta poate fi asociată cu boala Crohn, sarcoidoza, granulomatoza Wegener, corpuri străine, consumul de cocaină, gastrita granulomatoasă izolată, boala granulomatoasă cronică a copilăriei, granulomul eozinofilic, granulomatoza alergică și vasculita, noduli reumatoizi, amiloidoza tumorală, granuloame asociate cu carcinomul gastric, limfomul gastric, histiocitoza cu celule Langerhans;

gastrita limfocitară, inclusiv gastrita asociată cu boala celiacă (gastrita colagenică);

gastrita eozinofilică;

gastrita post-radiații;

boala grefă-contra-gazdă;

gastrita ischemică (22).

Descoperirea infecției cu H. pylori a demolat dogma istorică a medicinei care susținea că “stomacul este un organ steril”. Datele actuale sugerează că stomacul uman sănătos are un microbiom dominat de Prevotella, Streptococcus, Veillonella, Rothia și Haemophilus. O schimbare în abundență de Firmicutes Phylum și genurile Streptococcus și Prevotella poate fi găsită în stomacul infectat cu H. pylori și în cancerul gastric. Inhibarea farmacologică a secreției de acid gastric și atrofia gastrică permite supraviețuirea și proliferarea altor microbi, care sunt în mod natural distruși de acizi (23).

Patogenia infecției cu H. pylori

H. pylori este un bacil gram-negativ și reprezintă cea mai frecventă cauză de gastrită cronică. În anul 1982, Warren și Marshall au cultivat și au identificat organismul inițial sub denumirea de Campylobacter pylori. Din 1989, a fost redenumit și recunoscut a fi asociat cu gastrita cronică atât la adulți cât și la copii. Ca o recunoaștere a acestei descoperiri, ei au primit Premiul Nobel pentru medicină în 2005. După 1990, infecția cu H. pylori a fost asociată cu ulcerul peptic, atrofia, metaplazia intestinală și cancerul gastric la adulți (24). De asemenea, H. pylori este un cofactor în dezvoltarea limfomului gastric cu celule B – MALT (limfoamele cu țesut limfoid asociat mucoasei) (25). Deși cele mai multe raportări de H. pylori asociat cancerului gastric au fost la adulți, există raportări și la copii cu vârstă între 11 și 16 ani (26).

Riscul de dezvoltare a acestor patologii, în prezența infecției cu H. pylori depinde de o varietate de caracteristici a bacteriei sau gazdei și de factorii de mediu (fig. 1.1).

Fig. 1.1 Reprezentarea schematică a factorilor care contribuie la patologia gastrică în infecția cu H. pylori (27)

Practic, toate persoanele infectate cu H. pylori au gastrită, dar există variații individuale și geografice considerabile în ceea ce privește intensitatea, distribuția inflamației și asocierea cu manifestări extradigestive.

H. pylori este o bacterie gram-negativă, spiralată, cu motilitate crescută determinată de prezența flagelilor unipolari multipli. Este microaerofilă și producătoare de urează. H. pylori populează mucusul adiacent mucoasei gastrice. Bacteria prezintă caracteristici adaptative importante care îmbunătățesc supraviețuirea organismului într-un mediu acid: forma sa, motilitatea, cerința sa redusă de oxigen, molecule de adeziune care sunt trofice pentru anumite celule gastrice și producția sa de urează. Ureaza bacteriană transformă ureea în amoniu și bicarbonat, neutralizând acidul gastric și oferind protecție în mediu ostil, puternic acid al stomacului (28).

H. pylori, care este foarte heterogen, are un genom de aproximativ 1600 de gene. Genele care sunt asociate cu virulența bacteriei sunt vacA, cagA, oipA și dupA (29).

Citotoxina vacuolizantă (vacA)

Practic, toate tulpinile de H. pylori au un vacA funcțional care codifică o citotoxină vacuolizată. vacA poate induce multiple activități celulare, inclusiv formarea membranei canalului și eliberarea citocromului c din mitocondrie, procese care duc la apoptoză și la legarea la receptorii celulelor membranare, care este urmată de inițierea unui răspuns proinflamator (30). În plus, vacA poate inhiba în mod specific activarea și proliferarea celulelor T (31).

Diferențele în structura vacA la regiunea de semnal (s1 și s2) și la regiunea de mijloc (m1 și m2) contribuie la variații în activitatea vacuolizantă a diferitelor tulpini de H. pylori (32). Tulpinile s1/m1 sunt cele mai citotoxice, urmate de tulpinile s1/m2. Cu toate acestea, tulpinile s2/m2 nu au nicio activitate citotoxică, iar tulpinile s2/m1 sunt rare (32). Multe studii din țările occidentale, inclusiv America Latină, Orientul mijlociu și Africa au arătat că persoanele care sunt infectate cu vacA, tulpinile s1 sau m1 au un risc crescut de ulcer peptic și/sau cancer gastric, comparativ cu cei infectați cu tulpinile s2 sau m2 (32).

Citotoxina asociată genei A (cagA)

cagA este situat la un capăt al insulei de patogenitate cag (PAI), care este o regiune de aproximativ 40 kbp, care se crede că a fost încorporată prin transfer orizontal dintr-o sursă necunoscută în genomul H. pylori (33). cagA PAI codifică un sistem de secreție de tip IV (T4SS), prin care cagA este livrat în celula gazdă (34). cagA interacționează cu diferite molecule țintă din celulele gazdă, iar cea mai studiată este domeniul citoplasmatic Src omologie-2 a fosfatazei Src omologie-2 (SHP-2), care este cunoscută a avea activitate oncogenică (35).

În țările occidentale s-a raportat că persoanele infectate cu tulpini cagA-pozitive prezintă un risc mai mare de a dezvolta ulcer peptic și/sau cancer gastric față de cei infectați cu tulpini cagA-negative (36).

Proteina inflamatorie exterioară (oipA)

oipA este una dintre proteinele membranei externe, cu funcție de adeziune (37). Un studiu a demonstrat că oipA are funcție de inducere a inflamației și în dinamica actinei prin fosforilarea a multiple căi de semnalizare care de obicei interacționează cu cag PAI (cagA), realizând căi conexe (38).

Un studiu a demonstrat că statutul de oipA-pozitiv a fost predictor independent determinant al cancerului gastric și al ulcerului duodenal (39).

Promotorul ulcerului duodenal (dupA)

Patogenia dupA pare să se implice în inducerea de IL 8 în antrum, ceea ce duce la gastrită predominant antrală, care este o caracteristică recunoscută ulcerului duodenal. În plus, s-a demonstrat că tulpinile dupA a H. pylori induc producerea de IL 12 a monocitelor (40).

Patogenia antiinflamatoarelor nesteroidiene

Patogenia leziunilor intestinale mici induse de AINS a fost mai bine înțeleasă decât cea a leziunilor gastrice. Pentru patogenia leziunilor intestinale induse de AINS au fost propuse trei etape (fig. 1.2) (41):

În primul rând, AINS care au fost absorbite în enterocite inhibă fosforilarea oxidativă mitocondrială.

Pe de altă parte, inhibarea fosforilării oxidative determină disfuncții ale joncțiunilor intracelulare strânse și crește permeabilitatea intestinală (42).

În al treilea rând, prin mucoasa a cărui permeabilitate a fost crescută, enterocitele sunt expuse la conținutul luminal: acizii biliari, enzimele hidrolitice/proteolitice, secrețiile pancreatice și bacteriile intestinale, rezultând chemotaxismul neutrofilelor cu activarea neutrofilelor ceea ce determină inflamații nespecifice și ulcerații (43, 20).

Fig. 1.2 Fiziopatogenia propusă pentru leziunile mucoasei intestinale induse de AINS (20)

CLASIFICAREA GASTRITELOR

Descoperirea H. pylori de către Robin Warren și Barry Marshall în 1982 a stabilit că cea mai frecventă formă de gastrită este cea infecțioasă. Cu toate acestea, prezența H. pylori într-o probă de biopsie nu înseamnă că bacteria este agentul etiologic unic. În unele cazuri sunt prezenți mai mulți agenți etiologici. Prezența H. pylori este asociată cu leziuni tisulare și modificări histologice specifice gastritei cronice (44).

Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor a fost destinat să fie un ghid practic, subliniind care dintre caracteristicile morfologice ale gastritei la biopsiile endoscopice trebuie să fie documentate și cum aceasta ar putea fi clasificată, raportul patologic final putând stabili ulterior tipul, gravitatea și amploarea patologiei gastrice legată de etiologie acolo unde este posibil. O diagramă unică a fost concepută pe care s-au înregistrat parametrii cheie (fig. 1.3). Diagrama a fost prezentată la congresul mondial de gastroenterologie din Sydney în anul 1990 și ulterior publicată în Jurnalul de Gastroenterologie și Hepatologie în anul 1991 (44, 45).

Fig. 1.3. Clasificarea Sydney a gastritelor (45)

Pentru formularea unui diagnostic complet și standardizat, în septembrie 1994, la Houston, Sistemul Sydney a fost revizuit (tabel 1.II) (46).

Tabel 1.II Clasificarea endoscopică după Sistemul Sydney actualizat, Houston, 1994 (47)

Cunoscându-se riscul de cancer asociat gastritelor atrofice, un grup internațional de gastroenterologi și anatomopatologi – OLGA (the Operative Link for Gastritis Assessment) au propus un sistem de stadializare a gastritelor care are la bază fenotipurile histologice de gastrită atrofică în concordanță cu riscul progresiv de cancer gastric (tabel 1.III) (48, 49).

Tabel 1.III Sistemul OLGA de clasificare a atrofiei gastrice (48)

1.3.1 GASTRITELE ACUTE

Gastrita acută este un termen care acoperă un spectru larg de entități care induc modificări inflamatorii ale mucoasei gastrice. Mai multe tipuri de etiologii împărtășesc aceeași prezentare generală clinică. Cu toate acestea, ele diferă prin caracteristicile lor histologice. Inflamația poate implica întregul stomac (pangastrita) sau o regiune a stomacului (gastrita antrală). Gastrita acută poate fi împărțită în 2 categorii: erozivă (eroziuni superficiale, eroziuni profunde, eroziuni hemoragice) și non-erozive (cauzate de infecția cu H. pylori) (21).

Multe dintre formele de gastrită cronică pot prezenta o formă acută, cu progresia spre gastrită cronică prin persistența prejudiciului sau prin sechele. Acesta este cazul gastritelor asociate cu aportul pe termen lung de AINS și de refluxul biliar în stomac, consumul excesiv de alcool, fumatul, medicamentele și radiațiile postchimioterapie, substanțele acide și alcaline în încercările suicidare, uremia, stresul sever (traumatisme, arsuri, intervenții chirurgicale), ischemia și șocul, infecțiile sistemice, traumatisme mecanice, precum și leziunile mucoasei asociate intubației și infecții virale (21).

Gastrita acută eroziv-hemoragică

AINS (aspirina, ibuprofenul, naproxenul) sunt cei mai frecvenți agenți asociați cu gastrita erozivă acută. Aceasta rezultă atât din administrarea orală cât și sistemică a acestor medicamente, fie în doze terapeutice, fie în supradozări (21).

Cele mai multe dintre aceste entități sunt diagnosticate endoscopic, de obicei, la pacienții care au prezentat hemoragii gastrointestinale. În cazul în care diagnosticul este clar din contextul clinic și rezultatele endoscopice, biopsiile nu sunt necesare de la nivelul eroziunilor sau hemoragiilor. Cu toate acestea, există gastrite care pot avea eroziuni sau leziuni hemoragice, iar în aceste cazuri, biopsiile sunt esențiale pentru diagnostic (de exemplu în cadrul infecției cu H. pylori, boala Crohn, CMV, gastrita alergică). Prin urmare, ori de câte ori, diagnosticul este incert, ar trebui prelevate biopsii (10).

Din cauza gravitației, agenții cauzatori se găsesc pe marea curbură a stomacului. Astfel, se explică dezvoltarea gastritei acute distal sau în apropierea marii curburi a stomacului, în cazul administrării AINS pe cale orală. Cu toate acestea, mecanismul major al prejudiciului este reducerea sintezei prostaglandinelor. Prostaglandinele sunt substanțe chimice de menținere a mecanismelor care conduc la protejarea mucoasei de efectele dăunătoare ale acidului gastric. Efectele pe termen lung ale administrări de AINS pot duce la fibroză și formarea de stenoze (21).

Gastrita acută infecțioasă

Infecția bacteriană este o altă cauză a gastritei acute. H. pylori este cea mai frecventă cauză de gastrită. Complicațiile rezultă dintr-o infecție cronică, mai degrabă, decât dintr-o infecție acută. Transmiterea bacteriei este asigurată de la o persoană la alta pe cale oral-fecală sau prin ingestia de apă și alimente contaminate. Acesta este motivul pentru care prevalența este mai mare în clasele socio-economice mai precare și în țările în curs de dezvoltare (21).

H. pylori începe de obicei ca o gastrită acută în antrum, cauzând inflamație intensă, și de-a lungul timpului, se poate extinde pentru a implica întreaga mucoasă gastrică, rezultând gastrita cronică (21).

Faza inițială (acută) a infecției este subclinică la marea majoritate a subiecților. În urma contaminării, organismele pătrund prin stratul de mucus vâscos și se multiplică în imediata apropiere a celulelor epiteliale de suprafață. Epiteliul răspunde la infecție cu epuizarea de mucină, exfoliere celulară și modificări de regenerare compensatorii. Infiltrarea cu polimorfonucleare în epiteliul foveolar și de suprafață și edemul laminei propria sunt evidente. În câteva cazuri de gastrită acută cu Helicobacter pylori, care au fost studiate histologic, se pare că există o implicare relativ egală a antrumului și a corpului gastric (50). Această fază acută este însoțită de hipoclorhidrie profundă și de un eșec al secreției de acid ascorbic în sucul gastric (51, 52).

Faza acută este de scurtă durată. La o mică parte din oameni, și mai ales în copilărie, bacteria poate fi eliberată spontan, infiltratul de polimorfonucleare dispare și se revine la normal. Cu toate acestea, la majoritatea celor infectați cu H. pylori, răspunsul imun al gazdei nu elimină infecția și în următoarele 3-4 săptămâni, există o acumulare treptată a celulelor inflamatorii cronice, care vor domina tabloul histologic. Ca urmare, diagnosticul de gastrită neutrofilică acută cedează locul unei gastrite cronice active (52, 53).

Helicobacter heilmanii este o bacterie elicoidală, gram-negativă, spiralată. Prevalența H. heilmanii este extrem de scăzută (0,25%-1,5%). Sursa de infecție cu această bacterie este neclară, dar contactul cu animalele este considerat a fi mijlocul de transmitere (21).

Tuberculoza este o cauză rară de gastrită, dar un număr tot mai mare de cazuri s-au dezvoltat la pacienții care sunt imunocompromiși. Gastrita cauzată de tuberculoză este în general asociată cu boala pulmonară sau diseminată (21).

De asemenea, sifilisul secundar al stomacului este o cauză rară de gastrită (21).

Gastrita flegmonoasă este o formă mai puțin frecventă a gastritei cauzată de numeroși agenți bacterieni, inclusiv streptococi, stafilococi, specii de Proteus, specii de Clostridium și Escherichia coli. Aceasta este asociată cu un aport recent și mare de alcool, o infecție a tractului respirator concomitentă și SIDA. Flegmonoasă înseamnă o răspândire difuză a inflamației sau în interiorul țesutului conjunctiv. În stomac, aceasta implică infecții ale straturilor profunde ale stomacului (submucoasă și muscularis). Ca urmare, infecția bacteriană purulentă poate duce la cangrenă. Gastrita flegmonoasă este rară. Diagnosticul clinic este de obicei stabilit în sala de operație, deoarece acești pacienți se prezintă cu abdomen acut care necesită explorare chirurgicală imediată. Fără un tratament adecvat, aceasta poate progresa spre peritonită și moarte (54).

Infecțiile virale pot provoca gastrită. Citomegalovirus (CMV) este o cauză virală comună a gastritei. De obicei, este întâlnită la pacienții imunocompromiși, inclusiv la cei cu cancer, imunosupresie, transplant și SIDA. Implicarea gastrică poate fi localizată sau difuză. În acele rare ocazii când infecția apare la un copil imun competent, se manifestă ca boală Menetrier. Este foarte rară la adulții imun competenți, acefastă constatare sugerând o afecțiune malignă ocultă sau deficit imun precoce (55). Pe de altă parte, infecția cu CMV este atât de frecventă la pacienții imunosupresați, încât în unele cazuri este dificil de precizat dacă acesta este un agent patogen sau un comensal. Infecția tinde să apară în fundusul și corpul gastric și poate determina îngroșarea peretelui, ulcerații, hemoragii și perforații (56, 57). Histologic se pot observa: inflamație, edem, necroză și corpi de incluziune citomegalică în celulele epiteliale și endoteliale (58). Spre deosebire de infecția cu virus herpetic, care tinde să fie superficială, CMV afectează de obicei porțiuni mai profunde ale mucoasei. Tratamentul cu ganciclovir poate fi benefic la pacienții cu imunitate suprimată, recuperarea are loc, de obicei, în decurs de 1-2 luni (10).

Infecțiile fungice care cauzează gastrita includ Candida albicans, histoplasmoza și mucomicoza, mai ales la nou-născuți bolnavi, copii malnutriți și la cei cu arsuri sau cu deficiențe imunitare (fig.1.4) (59).

Fig. 1.4. Gastrită cu Candida albicans (colecția cl. V Pediatrie)

Infecțiile parazitare sunt cauze rare de gastrită. Anisakidoza este cauzată de un nematod care se încorporează în mucoasa gastrică de-a lungul marii curburi. Anisakidoza este dobândită prin consumul de sushi sau alte tipuri de pește contaminat. De multe ori provoacă dureri abdominale severe, care dispar în curs de câteva zile (54).

Gastrita acută non-infecțioasă

Gastrita ulcero-hemoragică este cel mai frecvent observată la pacienții care sunt în stare critică. Gastrita ulcero-hemoragică este considerată a fi secundară ischemiei legate de hipotensiunea arterială și de șoc sau de eliberarea de substanțe vasoconstrictoare, dar etiologia este adesea necunoscută. Mucoasa gastrică prezintă multiple peteșii, majoritatea în fundusul și corpusul gastric sau se poate prezenta cu hemoragie difuză. Patologia poate fi asemănătoare cu gastrita indusă de tratamentul cu AINS, cu excepția faptului că localizarea leziunilor este diferită. Această formă de gastrită poate pune viața în pericol în cazul în care pacientul prezintă hemoragie și poate necesita inclusiv gastrectomie de urgență (54).

Boala inflamatorie intestinală și colita microscopică par a fi invers asociate cu infecția cu H. pylori (60). Dovada microscopică a gastritei acute poate fi observată la pacienții cu boala Crohn, deși manifestările clinice sunt rare (apar la doar aproximativ 2-7% dintre pacienții cu boală Crohn). Gastrita este acum recunoscută și ca o condiție observată atât în boala Crohn cât și în colita ulceroasă (54). La copii, boala Crohn este cea mai frecventă cauză de gastrită granulomatoasă (46). Simptomele care pot apărea sunt similare cu cele ale bolii peptice acide și cu cele ale golirii gastrice întârziate, hematemeza și melena nefiind obișnuite (61). Anomalii macroscopice și/sau histologice sunt prezente la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului în peste 80% dintre copiii cu boală Crohn. Cu toate acestea, unele dintre aceste modificări sunt nespecifice, și incidența devine de 30% în cazul în care caracteristicile specifice bolii Crohn (celulele gigant și granuloamele non-cazeificate) sunt luate în considerare (62). Dovada endoscopică și/sau histologică a prezenței bolii Crohn la nivel gastric poate apărea în absența unor simptome gastrointestinale superioare și uneori, poate preceda boala de colon. Nu de puține ori, constatările gastroscopice și histologice duc la schimbarea diagnosticului de colită ulceroasă în boală Crohn (63).

Gastrita eozinofilică este adesea întâlnită în gastroenterita eozinofilică, dar poate fi asociată și cu diferite patologii, incluzând alergii alimentare (alergia la proteinele laptelui de vacă, la proteinele din soia), boli vasculare de colagen, infecții parazitare, cancerul gastric, limfomul, boala Crohn, vasculite, alergii medicamentoase și infecția cu H. pylori. Toate straturile peretelui gastric pot fi implicate, iar infiltratul eozinoflilic poate fi neuniform. Prin urmare, diagnosticul prin endoscopie cu biopsii nu este întotdeauna relevant (10).

1.3.2 GASTRITELE CRONICE

În gastrita cronică, este descrisă infiltrarea cronică a mucoasei gastrice cu celule inflamatorii (predominant plasmocite și limfocite, foliculi limfoizi ocazionali, neutrofile și eozinofile) și atrofia epiteliului glandular. Gastrita cronică atrofică implică regiunea foveolară, fără atrofie glandulară. Gastrita cronică atrofică conține inflamație mai extinsă, însoțită de atrofie glandulară. Infecția cu H. pylori este cea mai frecventă cauză de gastrită cronică (22).

Gastrita cronică asociată infecției cu H. pylori

De obicei, infecția cu H. pylori este dobândită în timpul copilăriei, persistând ca și gastrită cronică dacă organismul nu este eradicat. O dată cu progresul gastritei de-a lungul anilor, mucoasa gastrică suferă o serie de modificări care pot duce la atrofie glandulară, metaplazie intestinală, cu creșterea riscului de displazie gastrică și carcinom (64, 65).

În Statele Unite, prevalența gastritei cu H. pylori la copii, pare a fi dependentă de vârstă. Sub vârsta de 5 ani sunt raportate puține cazuri, dar prevalența crește o dată cu vârsta, devenind cea mai frecventă cauză de gastrită la adolescenți (10, 66).

Dacă răspunsul imun inițial nu elimină infecția, prezența continuă a H. pylori conduce la dezvoltarea unui al doilea răspuns imun care are ca scop prevenirea efectelor dăunătoare ale agenților patogeni intraluminali. Acest răspuns de a doua linie implică recrutarea de celule B amorsate în foliculi limfoizi, cu producerea de celule plasmatice cu rol de sinteză a anticorpilor IgA, protectori ai mucoasei. Dacă în prezența anticorpilor IgA, răspunsul rămâne insuficient pentru a eradica H. pylori, înseamnă că stimularea antigenică persistă și formarea de foliculi devine o trăsătură caracteristică a gastritei cronice cu H. pylori (67). Această achiziție a țesutului limfoid “organizat” în mucoasa gastrică constituie un țesut limfoid asociat mucoasei (MALT) (52).

Cele două componente ale reacției la H. pylori, acută (inflamatorie) și cronică (imună), sunt considerate a fi controlate de două tipuri de celule T-helper, celule Th1 care promovează inflamația și care prin activarea celulelor T CD8+ duc la formarea de autoanticorpi și leziuni epiteliale mediate celular, și celule Th2 care sunt responsabile de răspunsul imun secretor, care are potențial de a reduce încărcătura bacteriană (52, 68).

În cazul infecției cu H. pylori, această discrepanță între răspunsurile Th1 și Th2 este cea mai evidentă la copii, în care modelul limfo-folicular este dominant și este suficient pentru a pentru a da naștere la o nodularitate caracteristică a mucoasei, dar activitatea polimorfonucleară este minimă sau absentă (fig. 1.5) (52).

Tulpinile diferite de H. pylori prezintă diferențe ale factorilor de virulență, iar aceste diferențe influențează rezultatul clinic al infecției cu H. pylori. Persoanele infectate cu tulpini vacA sunt mai susceptibile de a dezvolta ulcer peptic față de persoanele infectate cu tulpini care nu secretă această toxină. Persoanele infectate cu tulpini cagA sunt mai susceptibile de a dezvolta carcinomul gastric și ulcerul peptic (69).

Fig. 1.5 Gastrită nodulară cu H. pylori (colecția cl. V Pediatrie)

Majoritatea persoanelor infectate nu dezvoltă complicații clinice semnificative și rămân purtătoare de gastrită cronică asimptomatică. Unele persoane care prezintă și factori de risc suplimentari pot dezvolta ulcer peptic, limfoame MALT sau adenocarcinoame gastrice. Persistența infecției cu H. pylori este de natură să permită acumularea de mutații în genomul celulelor epiteliale gastrice, ceea ce duce la un risc crescut de transformare malignă și progresia la adenocarcinom. Studiile au raportat dovezi privind acumularea de mutații la nivelul epiteliului gastric, secundar deteriorării ADN-ului oxidativ asociat cu inflamația cronică și secundar deficitului de reparare a ADN-ului indus de infecția cronică bacteriană (69).

Gastrita cronică granulomatoasă

Gastrita granulomatoasă este o entitate rară. Aceasta este o tulburare recesivă X-lincată care apare la băieți și în care se poate observa implicarea granulomatoasă a peretelui gastric. Atunci când este prezentă, simptomele sunt cele ale golirii gastrice întârziate și o îngustare antrală este prezentă pe radiografia cu substanță de contrast. Nu există modificări endoscopice specifice, dar de multe ori mucoasa antrală este palidă, strălucitoare și hipertrofiată. Histologic se poate întâlni inflamație focală, cronică, activă în antrum, cu granuloame sau celule gigant multinucleare (10).

Tuberculoza este o cauză de gastrită cronică infecțioasă granulomatoasă. Aceasta poate afecta stomacul și poate forma granuloame cazeoase. Fungii, inclusiv cryptococcus, pot provoca, de asemenea, granuloame și necroză, în special la pacienții imunodeprimați. De asemenea, gastrita granulomatoasă a fost asociată cu infecția cu H. pylori (69).

Gastrita la pacienții imunocompromiși

Infecția cu CMV a stomacului este observată la pacienții care au la bază imunosupresia. Histologic, un infiltrat inflamator ușor neuniform se poate observa în lamina propria. Incluziuni eozinofilice intranucleare tipice și ocazional incluziuni intracitoplasmatice mai mici sunt prezente în celulele epiteliale gastrice și în celulele endoteliale sau mezenchimale din lamina propria. Necroza severă poate duce la ulcerații (22).

Herpes simplex este o cauză rară de gastrită și eroziuni la pacienții imunodeprimați. Virusul herpes zoster-varicela este o cauză foarte rară de gastrită la adulți și eventual la copii (69).

Gastrita atrofică

Gastrita atrofică autoimună este asociată cu anticorpi anti-factor intrinsec (FI) și anti celule parietale gastrice. Corpusul gastric suferă o atrofie progresivă în cazul apariției deficienței de FI, iar pacienții pot dezvolta anemie pernicioasă (70).

Dezvoltarea gastritei atrofice cronice (uneori numită gastrită de tip A), limitată la nivelul mucoasei corpusului și fundusului și atrofia difuză marcată a celulelor parietale caracterizează gastrita autoimună atrofică. În plus față de hipoclorhidrie, gastrita autoimună este asociată cu anticorpi anti celule parietale gastrice și anticorpi anti FI care cauzează deficit de FI, care la rândul său scade disponibilitatea de cobalamină, în cele din urmă determinând anemie pernicioasă la unii pacienți (22).

Acest tip de gastrită a fost raportat în asociere cu mai multe boli autoimune (sclerodermia, diabetul zaharat insulino-dependent, tiroidita autoimună, vitiligo) (10).

Gastrita autoimună este o boală relativ rară, dar reprezintă cea mai frecventă cauză a anemiei pernicioase în zonele cu climă temperată. Riscul de adenocarcinom gastric a fost raportat ca fiind de cel puțin 2,9 mai mare la pacienții cu anemie pernicioasă față de populația generală, și există, de asemenea, un risc crescut de tumori carcinoide gastrice (71).

Gastrita atrofică asociată infecției cu H. pylori

Atrofia gastrică este definită, în mod convențional, ca pierderea de țesut glandular din leziunile repetate sau continui ale mucoasei gastrice și este un numitor comun pentru toate procesele patologice care determină leziuni progresive, inclusiv infecția prelungită cu H. pylori. Astfel, pierderea glandelor poate fi determinată de eroziuni sau ulcerații ale mucoasei, cu distrugerea stratului glandular, sau ca urmare a unui proces inflamator prelungit. Atunci când se produce o astfel de pierdere, are loc înlocuirea cu țesut fibros (72).

Prevalența și severitatea atrofiei la pacienții cu gastrită cronică cu H, pylori crește o dată cu timpul (73). Cu toate acestea, atrofia nu este un efect al îmbătrânirii populației, nu există nici o dovadă că atrofia apare ca un fenomen de îmbătrânire fiziologică, iar vârstnicii fără gastrită au un acid gastric normal (74).

Prevalența pozitivității H. pylori scade odată cu creșterea atrofiei glandulare. Există două motive:

în primul rând, H. pylori colonizează numai epiteliul gastric; astfel, bacteria este absentă din zona de metaplazie completă;

în al doilea rând, H. pylori se dezvoltă numai în prezența unui pH acid, iar hipoclorhidria stomacului este defavorabilă H. pylori (75).

Atrofia în gastrita cu H. pylori ar putea rezulta din efectele directe ale bacteriei sau ca o consecință a inflamației de la nivelul stomacului sau a răspunsului imun. Leziuni directe prin citotoxină și prin produșii de amoniac pot duce la distrugerea celulelor epiteliale, dar acesta este puțin probabil un mecanism important în stratul glandular, deoarece colonizarea bacteriană este limitată la suprafața și epiteliul foveolar. Cu toate acestea, infecția cu H. pylori cu tulpini cagA pozitive este cel mai probabil asociată cu atrofia, dar acest fapt nu argumentează în mod necesar un mecanism direct (76). Astfel de tulpini sunt “proinflamatorii” și ar putea determina, de asemenea, eliminarea crescută de agenți cu potențial autodistructiv, cum ar fi proteaza și radicalii liberi din celulele inflamatorii.

Gastrita chimică reactivă cronică

Gastrita chimică reactivă cronică este asociată cu aportul pe termen lung de aspirină sau AINS. De asemenea, se dezvoltă atunci când conținutul intestinal care conține bilă refluează în stomac. Deși refluxul biliar poate apărea la un stomac intact, cele mai multe cazuri de reflux biliar sunt de obicei observate la pacienții cu gastrectomie parțială, în care leziunile se dezvoltă în apropierea stromei chirurgicale (77).

Mecanismele prin care bila lezează epiteliul gastric implică efectele mai multor constituenți biliari. Atât lisolecitina, cât și acizii biliari pot perturba bariera gastrică mucoasă, permițând difuzia din interior a ionilor pozitivi de hidrogen și care conduce la prejudiciu celular. Sucul pancreatic contribuie, de asemenea, la leziunile epiteliale, în plus față de acizii biliari (22).

Gastrita limfocitară

Gastrita limfocitară este un tip de gastrită cronică caracterizată prin infiltrarea densă a suprafeței și a epiteliului foveolar de către limfocitele T și asociază un infiltrat cronic în lamina propria. Deoarece histologia sa este similară cu cea a bolii celiale, gastrita limfocitară a fost propusă a rezulta din antigenii intraluminali (78).

Titruri ridicate de anticorpi anti-H. pylori au fost găsite la pacienții cu gastrită limfocitară, și în studii limitate, inflamația a dispărut după ce infecția cu H. pylori a fost eradicată (79). Cu toate acestea, mulți pacienți cu gastrită limfocitară sunt serologic negativi pentru H. pylori. Un număr de cazuri se poate dezvolta secundar la intoleranța la gluten și la medicamente, cum ar fi ticlopidina (80).

Gastrita eozinofilică

Un număr mare de eozinofile pot fi observate la pacienții cu infecții parazitare, cum ar fi cele cauzate de Eustoma rotundatum și Anisakis marina. Gastrita eozinofilică poate face parte din spectrul de gastroenterită eozinofilică. De obicei, antrumul gastric este afectat și poate determina obstrucție gastrică, dar această condiție poate afecta orice segment al tractului gastrointestinal și poate fi segmentară (81). Pacienții prezintă frecvent eozinofile în sângele periferic (81).

În unele cazuri, în special la copii, gastroenterita eozinofilică poate duce la alergii alimentare, de obicei la lapte sau proteine din soia. Gastroenterita eozinofilică poate fi, de asemenea, găsită la unii pacienți cu tulburări ale țesutului conjunctiv (sclerodermie, polimiozită, dermatomiozită) (82).

Gastrita de iradiere

Gastrita de iradiere apare de obicei după 2-9 luni de radioterapie. Doza la care 5% din pacienți dezvoltă complicații la cinci ani, atunci când întreg stomacul este iradiat, este estimat a fi de 50 Gy. Dozele mici de radiații (până la 15 Gy) provoacă leziuni ale mucoasei reversibile, în timp ce doze mai mari provoacă leziuni ireversibile cu atrofie și ulcerații determinate de ischemie. Modificările reversibile constau în modificări degenerative ale celulelor epiteliale și infiltrat inflamator nespecific cronic în lamina propria. Cantități mai mari de radiații provoacă daune permanente ale mucoasei, cu atrofie a glandelor fundice, eroziuni ale mucoasei și hemoragie capilară (83).

Gastrita ischemică

Gastrita ischemică se crede că rezultă din trombii aterosclerotici care provin din arterele celiace și mezenterice superioare (84).

DIAGNOSTICUL GASTRITELOR

1.4.1 DIAGNOSTICUL CLINIC

De obicei, infecția acută cu H. pylori nu este detectată clinic, dar persistența bacteriei determină gastrită cronică, care este frecvent asimptomatică, dar se poate manifesta ca durere epigastrică, greață, vărsături, anorexie, sațietate precoce sau pierdere în greutate. Simptomele pot apărea o dată cu dezvoltarea complicațiilor gastritei cronice cu H. pylori, care includ ulcerul peptic, adenocarcinomul gastric și limfomul MALT (22).

Manifestările gastritei autoimune sunt în principal legate de deficiența în cobalamină, care nu este absorbită în mod adecvat din cauza deficienței de factor intrinsec care rezultă din atrofia severă a celulelor parietale gastrice. Boala are un debut insidios și progresează lent. Deficitul de cobalamină afectează sistemul hematologic, gastrointestinal, precum și cel neurologic (85).

Manifestarea hematologică cea mai importantă este anemia megaloblastică, iar în cazuri rare se poate dezvolta purpura determinată de trombocitopenie. Simptomele anemiei includ slăbiciune, amețeli, vertij, tinitus, palpitații, angină pectorală și simptome de insuficiență cardiacă congestivă (72).

Există mai multe manifestări gastrointestinale ale deficitului de cobalamină. Poate apărea glosita, iar anorexia și scăderea moderată în greutate sunt asociate ocazional cu diareea care rezultă din sindromul de malabsorbție asociat cu modificările megaloblastice ale celulelor epiteliale intestinale (86).

Manifestările neurologice sunt determinate de demielinizarea, urmată de degenerarea axonală și moartea neuronală. Sunt afectați nervii periferici, cordoanele posterioare și laterale ale măduvei spinării și cerebelul. Semnele și simptomele sunt: amorțeală și parestezii la nivelul extremităților, slăbiciune și ataxie. Pot să apară tulburări sfincteriene. Tulburările funcției mental variază de la iritabilitate ușoară până la demență severă sau psihoză (22).

În bolile multisistemice, simptomele specifice legate de implicarea gastrică pot fi minore. Granuloamele cazeoase secundare tuberculozei pot fi găsite în absența unei boli pulmonare la pacienții care sunt malnutriți, imunodeprimați sau alcoolici (72).

Pacienții cu boală Crohn și implicare gastrică pot acuza dureri epigastrice, greață și vărsături. Implicarea gastrică în boala Crohn este aproape invariabil asociată cu boli intestinale.

Sarcoidoza stomacului este de obicei asociată cu inflamație granulomatoasă în alte organe, în special în plămâni, în ganglionii hilari sau glandele salivare. Aproximativ 10% dintre pacienții cu afectare sarcoidozică a stomacului sunt asimptomatici. Pacienții care prezintă simptome sunt cei cu ulcer gastric, hemoragie și stenoză pilorică (22).

Gastrita limfocitară afectează mai ales pacienții de vârstă medie sau vârstnici. Aceasta poate fi asociată cu infecția cronică cu H. pylori, enteropatia glutenică și boala Menetrier. Aceasta poate reprezenta o reacție de hipersensibilitate care implică corpul gastric (22).

Unii pacienți cu gastroenterită eozinofilică au la bază tulburări ale țesutului conjunctiv. Cei cu afectare predominantă a mucoasei se pot prezenta cu greață, vărsături și dureri abdominale legate de ingerarea de anumite alimente. Cei cu afectarea și îngroșarea muscularei propria asociată cu rigiditate pot prezenta simptome legate de obstrucția evacuării. Mulți pacienți au antecedente de alergie, eozinofilie periferică, astm, eczeme sau sensibilitate alimentară. Unii răspund la îndepărtarea acestor alimente din dietă, iar tratamentul cu steroizi este adesea util (82).

Boala grefă contra gazdei urmează unui transplant de măduvă osoasă alogenă sau după transfuzii, mai ales la pacienții care sunt imunocompromiși. Pacienții cu boală grefă contra gazdei au simptome precum greața, vărsăturile și durerile la nivelul abdomenului superior fără diaree (22, 87).

Examenul fizic contribuie relativ puțin la evaluarea și gestionarea gastritei cronice. Cu toate acestea, unele constatări sunt asociate în mod specific cu anumite complicații ale gastritei cu H. pylori și ale gastritei autoimune. În gastrita atrofică necomplicată asociată H. pylori, rezultatele clinice sunt puține și nespecifice. Sensibilitatea epigastrică poate exista. În cazul în care ulcerele gastrice coexistă, hemoragiile oculte pot fi prezente în materiile fecale. De asemenea, poate apărea halena, durerile abdominale sau disconfortul asociate cu meteorismul sau cu suprainfecția bacteriană (22).

Aspectele clinice pot rezulta din dezvoltarea anemiei pernicioase și din complicațiile neurologice, la pacienții cu gastrită atrofică autoimună. În deficiența severă de cobalamină, pacientul este palid, cu tegumente și conjunctive subicterice. Pacienții pot prezenta tahicardie, iar inima poate fi mărită, cu prezența unui suflu sistolic la ascultație (22).

1.4.2 DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Diagnosticul de gastrită cronică poate fi stabilit prin examenul histologic. Prin urmare, evaluarea histologică a biopsiilor endoscopice este esențială. Identificarea cauzei principale a gastritei cronice și evaluarea complicațiilor specifice pot necesita mai multe teste de laborator. Imposibilitatea de a diagnostica corect cauza principală a gastritei cronice poate duce la morbiditate, iar imposibilitatea de a identifica și de a trata infecția cu H. pylori în prezența ulcerului peptic poate duce la recurența și complicațiile ulcerului (22).

Teste de laborator

Gastrita atrofică poate fi evaluată prin măsurarea în ser a raportului pepsinogen I/pepsinogen II. Pepsinogenul I și II sunt sintetizate și secretate de celulele principale gastrice. După ce au fost secretați în lumenul gastric, aceștia sunt convertiți în pepsine active proteolitice. Nivelul de pepsinogen I scade în ser pe măsură ce celulele principale gastrice sunt pierdute în timpul atrofiei gastrice, rezultând un raport pepsinogen I/pepsinogen II scăzut. Măsurarea nivelurilor în ser de pepsinogen I și II și calcularea raportului pepsinogen I/pepsinogen II sunt utile în screening-ul pentru gastrita atrofică și cancerul gastric în regiuni cu o incidență ridicată a acestor boli. Totuși, sensibilitatea și specificitatea testului sunt relativ scăzute (84,6%, respectiv 73,5%) (72).

Determinarea infecției cu H. pylori

Testarea H. pylori este utilizată pentru a diagnostica infecția și pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Există mai multe tipuri de testare a H. pylori care pot fi efectuate, acestea putând fi neinvazive sau invazive. Dintre testele neinvazive, enumerăm:

antigenul H. pylori din materiile fecale – acest test rapid se bazează pe imunocromatografia anticorpilor monoclonali din probele de scaun. Testul are o specificitate de 98% și o sensibilitate de 94%. Rezultatele sunt pozitive în stadiile inițiale ale infecției și poate fi folosit pentru a determina eradicarea după tratament. Are un cost accesibil (88).

testul respirator cu uree marcată pentru depistarea H. pylori – pacienților li se cere să bea uree (de obicei, cu o băutură), marcată cu un izotop de carbon (carbon 13 sau carbon 14). După o anumită perioadă, concentrația de carbon marcat este măsurată în aerul expirat. Concentrația este ridicată numai atunci când ureaza este prezentă în stomac. Deoarece stomacul uman nu produce urează, o astfel de reacție este posibilă numai în infecția cu H. pylori. Testul respirator este costisitor, dar devine din ce în ce mai disponibil. Alte probleme sunt reprezentate de rezultatele fals negative datorate infecției cu forme cocoide de H. pylori care nu produc la fel de multă urează sau aportul de antibiotice, bismut, blocante antihistaminice H2 sau IPP (88).

H. pylori anticorpi IgG – serologia H. pylori are specificitate și sensibilitate înalte (>90%). Ea se bazează în prezent pe cuantificarea anticorpilor IgG împotriva H. pylori prin intermediul unei metode de imunoenzimatică cu detecției prin chemiluminiscență. Acest test este util pentru detectarea unui pacient recent infectat, dar acesta nu este un test bun pentru urmărirea pacienților tratați., deoarece rezultatele nu indică infecție prezentă cu H. pylori. Titrul de anticorpi poate rămâne ridicat pentru o lungă perioadă de timp după eradicarea H. pylori (88). Numărul de rezultate fals-pozitive este legat de vârstă și crește odată cu vârsta (tabel 1.IV).

Tabel 1.IV. Teste neinvazive de testate a infecției cu H. pylori (89)

VPP = valoare predictivă pozitivă;

VPN = valoare predictivă negativă.

Testele imagistice nu sunt utile în diagnosticul infecției cu H. pylori. Ele pot fi utile la pacienții cu complicații ale gastritei (boala ulceroasă, cancerul gastric, limfomul MALT).

Testele invazive necesită țesut gastric pentru detectarea organismului și includ:

histopatologia;

testul rapid al ureazei;

cultura;

reacția în lanț a polimerazei (90) (tabel 1.V).

Tabel 1.V Teste invazive de testate a infecției cu H. pylori (89)

Pentru diagnosticul infecției cu H. pylori, se recomandă efectuarea de endoscopie digestivă superioară cu prelevarea de biopsii gastrice (din antrum și corpus) și efectuarea examenului histopatologic. De asemenea, se recomandă ca diagnosticul inițial să se bazeze pe un examen histopatologic pozitiv plus testul rapid al ureazei pozitiv sau pe cultura pozitivă (91).

Cultura este singura metodă care este considerată a fi 100% specifică, o cultură pozitivă fiind suficientă pentru a dovedi infecția cu H. pylori, dar sensibilitatea este mai mică (92). Din acest motiv, rezultate concordante la cel puțin 2 teste sunt necesare pentru a dovedi infecția cu H. pylori. Definirea unui statut negativ H. pylori este ca toate cele 2 sau 3 teste invazive efectuate să fie negative (92).

Testele bazate pe detectarea anticorpilor (IgG, IgA) împotriva H. pylori în ser, sânge integral, urină, salivă nu sunt sigure pentru a fi utilizate în condiții clinice. Se recomandă efectuarea testelor de depistare a infecției cu H pylori la cel puțin două săptămâni după oprirea terapiei cu IPP și la patru săptămâni după oprirea antibioticelor (91).

Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea directă a mucoasei cu localizarea sursei de sângerare și este procedura ideală pentru detectarea gastritei, duodenitei și a ulcerului peptic în populația pediatrică (91).

La copii, endoscopia poate releva un aspect nodular în antrumul gastric care rezultă din hiperplazia limfoidă. Cu toate acestea, doar aproximativ 50% dintre copiii infectați cu H. pylori au prezentat modificări la endoscopie (91).

TRATAMENTUL GASTRITELOR

Terapia medicală se administrează în funcție de cauză și constatările patologice.

Nu există nicio terapie specifică pentru gastrita acută, cu excepția cazurilor determinate de H. pylori. Se administrează fluide și electroliți în funcție de necesități, în special în cazul în care pacientul prezintă vărsături. Se întrerupe administrarea de medicamente cunoscute a determina gastrita (AINS, prednison).

Tratamentul specific depinde de etiologia gastritei.

În general, managementul medical este ineficient în tratarea gastritei flegmonoase. Nu există niciun tratament antiviral eficace pentru eradicarea infecției cu virusul citomegalic, deși 2 agenți (ganciclovir, foscarnet) s-au dovedit a fi virostatice. Tratamentul candidozei include o varietate de agenți precum: nistatinul, clotrimazolul, itraconazolul, fluconazolul, amfotericina B și ketoconazolul. Tratamentul histoplasmozei diseminate include o varietate de agenți, inclusiv amfotericina B, itraconazolul și fluconazolul. Toate s-au dovedit a fi eficiente. Nu există medicamente disponibile pentru a trata anisakidosis. Îndepărtarea endoscopică poate fi necesară (54).

Unele entități manifestate prin gastrită cronică nu au protocoale de tratament bine stabilite. De exemplu, în gastrita limfocitară, au fost raportate unele cazuri cu vindecare spontană. Cu toate acestea, având în vedere faptul că boala are o evoluție cronică, se recomandă tratament. Unele studii au raportat un tratament de succes al gastritei limfocitare exudative cu omeprazol (22).

Inițial, recomandările specifice pentru eradicarea infecției cu H. pylori au fost limitate la ulcerul peptic. Cu toate acestea, în anul 1997, „Digestive Health Initiative” (DHI) cu ocazia „International Update Conference on H. pylori” au extins recomandările pentru testarea și tratamentul H. pylori (93).

Astfel, recomandările privind infecția cu H. pylori sunt:

în prezența ulcerului peptic asociat cu H. pylori, se recomandă eradicarea microorganismului;

tratarea infecției cu H. pylori în absența ulcerului peptic, la copiii cu simptome dispeptice;

o strategie de “testare și tratament” nu este recomandată la copii;

la copiii infectați cu H. pylori care au o rudă de gradul întâi cu cancer gastric, tratamentul poate fi recomandat;

supravegherea ratelor de rezistență la antibiotice a tulpinilor de H. pylori la copii și adolescenți este recomandată în diferite țări și arii geografice (93).

Copiii ar trebui tratați astfel:

regimurile de eradicare de primă linie sunt: terapia triplă cu IPP + amoxicilină + claritromicină sau imidazol; terapia secvențială, sau săruri de bismut + amoxicilină + un imidazol;

testarea sensibilității la antibiotice pentru claritromicină este recomandată înainte de prima linie de terapie bazată pe claritromicină, mai ales la copiii din zonele cu un nivel ridicat de rezistență (>20%). Același lucru este valabil și pentru metronidazol, deși acest lucru este mai mult controversat.

se recomandă ca durata triplei terapii să fie de 10-14 zile. Costurile, toleranța și efectele adverse trebuie luate în considerare (93).

Este propus un algoritm de eradicare a infecției cu H. pylori la populația pediatrică (fig. 1.6).

Fig. 1.6 Algoritm propus de tratament a infecției cu H. pylori la populația pediatrică. AMO – amoxicilină; CLA – claritromicină; MET – metronidazol; EDS – endoscopie digestivă superioară; FISH – hibridizare fluorescență in situ; IPP – inhibitori de pompă de protoni.

*În unele zone cu rezistență la claritromicină >20% sau cu rezistență necunoscută, cultura și testarea sensibilității trebuie efectuate, iar tratamentul trebuie să fie ales în mod corespunzător. Dacă testarea sensibilității nu a fost efectuată sau a eșuat, antibioticele trebuie alese în raport cu fiecare copil (93).

Copiii diferă de adulți în ceea ce privește infecția cu H. pylori prin prevalența diferită a bacteriei, rata de complicații, absența/raritatea tumorilor maligne gastrice, problemele specifice vârstei, teste diagnostice, tratament, precum și prin rata mare de rezistență la antibiotice.

Afecțiunile maligne gastrice asociate cu infecția cu H. pylori apar de obicei la vârsta adultă, doar câteva cazuri de limfoame la vârsta pediatrică fiind raportate.

De asemenea, diagnosticul diferențial pentru durerile abdominale și sindromul dispeptic este diferit. Copii sunt adesea în imposibilitatea de a oferi descrieri precise amplasării și caracterului durerii.

Acestea, dar și alte diferențe explică de ce unele recomandări pentru adulți nu pot fi aplicate și la copii (93).

Următorul tabel rezumă diferite scheme de tratament ale infecției cu H. pylori la copil (tabel 1.VI):

Tabel 1.VI Scheme de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori la copii, în conformitate cu cele mai recente recomandări ale grupului ESPGHAN (93)

S – sensibil; R – rezistent; CLA – claritromicină; AMO – amoxiciclină; MET – metronidazol; IPP – inhibitor de pompă protonică; BIS – săruri de bismut; DOX – doxiciclină; LEV – levofloxacină

Scopul tratamentul este de a obține o rată de eradicare de cel puțin 90% de la prima încercare (94). O rată inițială mare de eradicare va împiedica dezvoltarea rezistenței la antibiotice și răspândirea tulpinilor rezistente de H. pylori în populație. Pentru pacient, un nivel ridicat de succes terapeutic inițial va reduce nevoia de tratamente suplimentare și efectuarea de proceduri invazive, inclusiv endoscopia.

În prezent, nu există suficiente dovezi privind efectul benefic a suplimentării cu probiotice la tripla terapie pentru eradicarea infecției cu H. pylori la copii (95). Tratamentul cu probiotice pare capabil să reducă efectele secundare ale terapiei de eradicare a infecției cu H. pylori și indirect poate îmbunătăți rata de eradicare deși efectele benefice par să fie specifice tulpinii. Sunt necesare mai multe studii pe copii pentru a demonstra orice beneficiu a probioticelor în managementul infecției cu H. pylori, inclusiv efectul acestora asupra severității gastritei cu H. pylori (95).

EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL GASTRITELOR

Prognosticul gastritei este strâns legat de cauza care stă la bază. Gastrita cronică asociată infecției cu H. pylori poate evolua la unii pacienți ca o boală asimptomatică, în timp ce alți pacienți pot prezenta simptome dispeptice. Evoluția clinică poate fi agravată atunci când pacienții dezvoltă oricare dintre posibilele complicații ale infecției cu H. pylori, precum ulcerul peptic sau tumori maligne gastrice (fig. 1.7) (22, 96).

Fig. 1.7. Posibilități de evoluție a infecției cu H. pylori (96)

Gastrita cu H. pylori este cea mai frecventă cauză de limfom MALT, care apare la 0,1% din persoanele infectate. Pacienții cu gastrită atrofică cronică pot avea un risc de 12 până la 16 ori mai crescut de a dezvolta carcinom gastric, în comparație cu populația generală. Aproximativ 10% dintre persoanele infectate dezvoltă ulcer și riscul de cancer gastric se situează în intervalul 1-3% (97). Eradicarea H. pylori determină vindecarea rapidă cu dispariția infiltrării neutrofilelor din mucoasa gastrică. Dispariția componentei limfoide poate dura mai multe luni după tratament. Datele privind evoluția gastritei atrofice după eradicarea H. pylori au fost contradictorii. Urmărirea după mulți ani de la eradicarea infecției nu a demonstrat o regresie a atrofiei gastrice în majoritatea studiilor, în timp ce altele raportează o îmbunătățire a gradului de atrofie și metaplazie intestinală (22, 98).

În ceea ce privește timpul de progresie a bolilor la persoanele infectate cu H. pylori, toți pacienții dezvoltă o gastrită superficială în primele săptămâni de infecție, urmată de o gastrită cronică activă care se dezvoltă după luni sau ani. După decenii, pacienții pot dezvolta gastrită antrală sau pangastrită, în funcție de localizarea infecției. Inflamația antrală poate conduce la metaplazie gastrică, care susține dezvoltarea ulcerului duodenal. Pangastrita poate duce la atrofie și metaplazie intestinală, două premise pentru dezvoltarea cancerului gastric sau ulcerului gastric. În contrast, gastrita cronică activă poate duce la dezvoltarea limfoamelor MALT (99) (fig. 1.8).

Fig. 1.8. Timpul de progresie a bolilor la persoanele infectate cu H. pylori (99)

Pacienții cu gastrită autoimună prezintă aclorhidrie, hipergastrinemie, pierderea pepsinei și pepsinogenul, anemie și un risc crescut de neoplasme gastrice. Prevalența neoplaziilor gastrice la pacienții cu anemie și un risc crescut de neoplasme gastrice. Prevalența neoplaziilor gastrice la pacienții cu anemie pernicioasă este raportată a fi de aproximativ 1-3% pentru adenocarcinom și 1-7% pentru carcinoidele gastrice (69, 100, 101).

MANIFESTĂRI EXTRADIGESTIVE ALE INFECȚIEI CU H. PYLORI

În ultimii ani, numeroase studii au evocat rolul infecției cu H. pylori într-o varietate de manifestări extragastrice.

H. pylori are capacitatea de a eluda răspunsul imunologic evocat de gazdă. Această infecție cronică are producție locală dar și difuzare sistemică de citokine proinflamatorii, care pot influența sistemele organice îndepărtate, determinând astfel manifestări extragastrice (tabel 1.VII) (102).

Tabel 1.VII Manifestări extragastrice a infecției cu H. pylori (103)

La vârsta pediatrică, au fost raportate mai puține manifestări extradigestive ale infecției cu H. pylori (tabel 1.VIII).

Tabel 1.VIII Manifestări extradigestive a infecției cu H. pylori la copii (104)

Anemia sideropenică

Studiile din literatură au raportat că infecția cu H. pylori ar putea fi o cauză potențială de anemie sideropenică. Anemia sideropenică care nu răspunde la terapia cu fier, poate fi rezolvată prin eradicarea H. pylori de la nivel gastric (105).

Explicația biologică pentru infecția cu H. pylori care determină anemie sideropenică rămâne incertă. Inițial, s-a considerat că anemia sideropenică este determinată de pierderile oculte de sânge datorită gastritei cronice active superficiale indusă de H. pylori (106). Studiile ulterioare nu au confirmat această teorie (107). Infecția cu H. pylori poate determina tulburări în asimilarea fierului și creștere necesarului de fier. Hipoaciditatea determinată de pangastrită și un nivel scăzut de acid ascorbic în stomacul pacienților infectați cu H. pylori poate afecta absorbția fierului la nivel duodenal (108). În plus, nivelurile mucoasei gastrice de lactoferină (o proteină de legare a fierului) sunt crescute la pacienții infectați cu H. pylori cu deficit de fier, ceea ce indică un posibil rol între creșterea sechestrării de lactoferină și utilizarea fierului de către organism (109). Alternativ, H. pylori poate concura cu gazda infectată pentru fierul alimentar disponibil. H. pylori dispune de mai multe sisteme de achiziție a fierului, care poate capta cu aviditate fierul disponibil în micromediul din lumenul stomacului (110).

Purpura trombocitopenică autoimună

Un grup de pacienți cu purpură trombocitopenică cronică imună a răspuns prin creșterea trombocitelor în urma eradicării infecției cu H. pylori, dar acest răspuns nu a fost observat la fiecare caz (111). Potențialul de mimetism molecular, cu anticorpi antiplachetari în ser care recunosc citotoxina asociată proteinei genei A a H. pylori, oferă o explicație biologică pentru aparenta asociere (112). Studiile efectuate pe copiii cu purpură trombocitopenică imună au obținut rezultate contradictorii. Astfel, sunt necesare studii suplimentare pentru a include această entitate ca manifestare extradigestivă a infecției cu H. pylori.

Tulburări nutriționale și deficitul de dezvoltare staturo-ponderală

Suferințele gastrointestinale produse de infecția cu H. pylori manifestate prin grețuri, vărsături, inapetență, dureri epigastrice, pot fi asociate și cu tulburări nutriționale cronice care sunt frecvente în țările în curs de dezvoltare.

Statutul socio-economic joacă probabil un rol important în viteza de creștere. De asemenea, sexul ar putea fi un factor care contribuie în acest sens. Într-un studiu s-a constatat că doar băieții cu infecție H. pylori aveau statură și greutate mai mică în comparație cu cei neinfectați (113). Alte studii au demonstrat efecte asupra greutății, dar niciun efect asupra creșterii staturale (114). Unii autori consideră că pacienții de vârstă pediatrică prezintă un risc crescut de episoade diareice repetate ceea ce duce la tulburări de creștere (115).

Alți autori sugerează că infecția cu H. pylori ar putea proteja copiii de alți agenți patogeni intestinali care provoacă boli diareice (116). Un studiu efectuat pe copii coreeni cu vârstă cuprinsă între 10 și 15 ani, a sugerat că deficiența de fier indusă de infecția cu H. pylori determină statura mică la copii, mai degrabă decât infecția bacteriană per se (117).

Studii recente subliniază importanța hipoclorhidriei și a polimorfismului IL-1β în deficitul de fier la copii infectați cu H. pylori.

Consecințele hipoclorhidriei în infecțiile timpurii cu H. pylori la copii din zonele sărace pot contribui, de asemenea, la creșterea prezenței bolii diareice, tulburărilor de creștere, a sindromului de malabsorbție și la afectarea funcției cognitive (118, 119).

Infecția cu H. pylori este însoțită de o perioadă de câteva luni de hipoclorhidrie. Hipoclorhidria la copiii infectați cu H. pylori a fost asociată cu deficiența de fier. Polimorfismul IL-1β poate controla existența și durata hipoclorhidriei. Polimorfismul proinflamator al IL-1β este asociat cu hipoferitinemie și reducerea concentrației de hemoglobină. Perioada de hipoclorhidrie asociată cu infecția cu H. pylori creează o potențială fereastră pentru achiziția de alte infecții enterice și de boli diareice (120).

Consecințele clinice și potențialul sinergism dintre infecția cu H. pylori și boala diareică vor promova nu numai malnutriția și retardul de creștere dar și tulburările cognitive (120).

Hipoclorhidria indusă de infecția cu H. pylori poate avea ca rezultat modificări în microbiota intestinală și astfel contribuie la mici modificări ale permeabilității intestinale și malabsorbție, având, de asemenea, impact asupra malnutriției și a deficitului de creștere (fig. 1.9) (120).

Figura 1.9 Potențiale implicări ale infecției H. pylori la copii în țările în curs de dezvoltare (120)

Alergiile alimentare

Alergia alimentară reprezintă un răspuns atipic al sistemului imun de la nivelul mucoasei gastrointestinale apărut în urma interacțiunii acestuia cu antigenele ingerate. Prin alergie alimentară se înțeleg toate reacțiile adverse la alimente declanșate de mecanismul imunologic. La bolnavii infectați cu H. pylori, proteinele bacteriene au efect chemotactic pentru bazofile și astfel mucoasa gastrică este infiltrată cu aceste celule (121).

Majoritatea cercetărilor aduc numeroase argumente care demonstrează că H. pylori este un factor de risc în alergia alimentară la copil. Dintre acestea cele mai importante sunt: inflamația mucoasei gastrice prin care se realizează o creștere a permeabilității pentru alergenii alimentari, prevalența înaltă a tulpinilor cagA pozitive, inducerea de către bacterie a unor substanțe proinflamatorii, creșterea titrului IgE la bolnavii infectați cu H. pylori cagA pozitive (122). Unii autori sugerează că H. pylori poate fi un factor patogenic în diverse boli dermatologice ca urticaria, dermatita atopică și angioedemul. Pentru explicarea mecanismului de acțiune s-a postulat ipoteza că bacteria, prin potențialul proinflamator pe care îl are, constituie un trigger ce declanșează o succesiune de evenimente imune prin care se realizează depleția inhibitorului C1-esterazei (123, 124).

CAPITOLUL 2

CONSIDERAȚII PRIVIND ULCERUL PEPTIC LA COPIL

Ulcerele peptice reprezintă discontinuități ale mucoasei gastrice sau duodenale cu penetrarea muscularei mucoasei și cu expunerea submucoasei (fig. 2.1, 2.2) (125, 126).

Fig. 2.1 Ulcere gastrice (colecția cl. V Pediatrie )

Fig. 2.2 Ulcere duodenale (colecția cl. V Pediatrie)

Ulcerele primitive sunt cauzate de modificări ale funcției gastrice (creșterea producției de HCl și funcția pepsinei); acestea sunt leziuni unice și sunt de obicei situate la nivelul micii curburi și la nivelul antrumului. Ulcerele secundare, dimpotrivă, sunt cauzate de evenimente patogenice extragastrice, precum stressul sau medicamentele. Ele pot fi multiple și pot fi localizate oriunde la nivelul stomacului (127).

O cauză frecventă a ulcerului peptic la vârsta pediatrică este infecția cu H. pylori, urmată de utilizarea de agenți anti-inflamatori nonsteroidieni (aspirina și ibuprofenul) (128, 129).

2.1 PREVALENȚA ULCERULUI GASTRODUODENAL LA COPIL

Ulcerul peptic este considerat neobișnuit, dar cu potențial vital la vârsta pediatrică (130).

Prevalența generală este estimată la 1,7% în populația pediatrică și la 3,4 din 10000 din internări. Ulcerul peptic primar poate apărea la orice vârstă, dar frecvența sa este mai mare la copiii mai mari și la adolescenți (131).

Frecvența estimată în Statele Unite este de 1 caz la 2500 de internări. Datele pentru țările în curs de dezvoltare, în special în Africa, sunt rare, dar ulcerul peptic este tot mai recunoscut în lumea în curs de dezvoltare. O rată a prevalenței de 2% s-a raportat în rândul copiilor care prezentau dureri abdominale. Majoritatea cazurilor sunt ulcere duodenale. Ulcerul peptic este mai frecvent la băieți decât la fete cu un raport de 1,5:1. La sugarii și la copiii de vârstă mică nu există nicio diferență în funcție de sex în incidența ulcerelor peptice primare (132).

Ulcerul peptic la copii este raportat la nivel mondial, cu toate că este relativ rar în comparație cu adulții (tabel 2.I) (133).

Tabel 2.I Epidemiologia bolii peptice ulceroase la nivel mondial în populația pediatrică (127)

UP – ulcer peptic; AINS – antiinflamatorii nonsteroidiene

2.2 ETIOPATOGENIA ULCERULUI GASTRODUODENAL

Infecția cu H. pylori reprezintă în prezent principala cauză a ulcerului gastroduodenal primar la copil, care influențează procedurile de diagnostic și tratament (90, 133) (fig. 2.3).

Fig. 2.3 Patogenia H. pylori în ulcerul gastroduodenal (133)

Ulcerele primare apar mai frecvent la pacienții cu grupa sanguină 0, poate fi familial în 30-40% din cazuri. Se poate asocia cu un nivel crescut de gastrină, dar această constatare este inconstantă la copii (133).

Ulcerul gastroduodenal apare ca rezultat a unei situații medicale stresante sau în urma unei intervenții chirurgicale. Acesta poate apărea în urma unei arsuri severe ( ulcerul Curling), în urma unor leziuni craniene severe (ulcerul Cushing) și în urma ingestiei de AINS. Ischemia de la nivelul mucoasei, în asociere cu creșterea producției de acid gastric și pepsină și cu scăderea producției de prostaglandine și mucus, au fost implicate în dezvoltarea ulcerelor peptice secundare (132).

Cu toate că prevalența gastropatiei determinate de utilizarea de AINS este necunoscută, se pare că aceasta este în creștere, mai ales la copiii cu artrită cronică tratați cu AINS. Prezentările de caz au demonstrat prezența de ulcere gastrice la doze mici de ibuprofen la copii, chiar și după una sau două doze (138).

În general, ulcerul gastroduodenal rezultă dintr-o interacțiune între forțele de protecție care previn formarea unei leziuni gastrice sau duodenale și cele care contribuie la inflamația mucoasei și ulcerație (tabel 2.II).

Tabel 2.II Mecanisme de protecție și agresiune pentru ulcerul gastroduodenal (132)

Oricare dintre următoarele entități poate fi asociată cu ulcerul peptic:

ciroza hepatică;

boala pulmonară obstructivă cronică;

gastrita alergică și gastrita eozinofilică;

infecția cu citomegalovirus;

boala grefă contra gazdă;

gastropatia uremică;

gastrita Henoch-Schönlein;

gastropatia corozivă;

boala celiacă;

gastropatia de reflux biliar;

boală autoimună;

boala Crohn;

alte gastrite granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X, tuberculoza);

gastrita flegmonoasă și gastrita emfizematoasă;

alte infecții, inclusiv virusul Epstein-Barr, HIV, Helicobacter heilmannii, herpes simplex, sifilis, Candida albicans, histoplasmoza, mucomicoza și anisakiasis;

agenți chimioterapeutici: 5-fluorouracil, metotrexat și ciclofosfamida;

radiații locale care duc la avarii ale mucoasei, ceea ce poate duce la dezvoltarea ulcerului duodenal;

consumul de cocaină care provoacă vasoconstricție localizată având ca rezultat reducerea fluxului de sânge, ceea ce poate duce la deteriorarea membranei mucoasei (139).

2.3 CLASIFICAREA ULCERELOR

Ulcerele pot fi clasificare în acute și cronice sau pot fi clasificate în funcție de localizarea lor (tabel 2.III).

Ulcerele acute sunt cele care nu au avut timp să producă nicio reacție fibrotică în jurul lor și ele pot fi foarte superficiale. Atunci când sunt multiple și pe scară largă, acestea sunt de multe ori denumite în continuare “eroziuni” (140).

O clasificare utilă este cea a lui Johnson (tabel 2.IV). Aproape toate ulcerele cronice duodenale apar la nivelul bulbului și cele care ocupă un loc mai distal ridică suspiciunea sindromului Zollinger-Ellison (140).

Ulcerele acute tind să perforeze cu ușurință, deoarece acolo nu este nicio reacție fibrotică și acestea pot sângera din vasele mucoasei superficiale, mai degrabă decât din vasele mari (arterele splenice sau pancreaticoduodenale) care pot fi erodate de ulcerele cronice (140).

Tabel 2.III Clasificarea ulcerului gastroduodenal în funcție de localizare (140)

Tabel 2.IV Clasificarea ulcerelor gastrice benigne (după Johnson, 1957) (141)

Clasificarea este importantă deoarece ulcerul diferă în patogeneză și management. Managementul unui pacient cu ulcere multiple, recurente, agresive din sindromul Zollinger-Ellison este foarte diferit de cel al unui pacient ulcere acute determinate de administrarea de AINS.

Clasificarea Forrest se bazează pe caracteristicile endoscopice ale hemoragiei digestive superioare. Această clasificare este unanim acceptată (142) (tabel 2.V).

Tabel 2.V Clasificarea Forrest (142)

Ulcerele benigne sunt endoscopic caracterizate prin dimensiuni mici, de formă ovală sau rotundă și au o bază alb-gri. Marginile sunt subțiri și plane. Poate fi prezent un vas bazal, acesta reprezentând o sursă de hemoragie. De obicei, pliurile gastrice converg spre ulcer.

Ulcerele maligne prezintă margini neregulate, cu o bază necrotică acoperită de fibrină. Cu toate acestea, doar examenul histologic poate diferenția cele două tipuri de ulcer (127).

2.4 DIAGNOSTICUL ULCERULUI GASTRODUODENAL

Obținerea unui istoric medical, în special pentru existența unei boli ulceroase, a infecției cu H. pylori, a ingestiei de AINS sau fumatul este esențial pentru a obține un diagnostic corect. De obicei, ulcerele gastrice și duodenale nu pot fi diferențiate doar în funcție de istoric, deși există unele constatări care pot fi sugestive.

Durerea epigastrică este cel mai frecvent simptom al ambelor tipuri de ulcer. Aceasta este caracterizată printr-o senzație de arsură și apare la scurt timp după masă în cazul ulcerului gastric și la 2-3 ore după masă, în cazul ulcerului duodenal. Alimentația și antiacidele calmează durerea din ulcerul duodenal, dar asigură ameliorarea minimă a ulcerului gastric.

Durerea ulcerului duodenal trezește adesea pacientul în timpul nopții. Aproximativ 50-80% din pacienții cu ulcer duodenal prezintă dureri nocturne, față de numai 30-40% dintre pacienții cu ulcere gastrice și 20-40% dintre pacienții cu dispepsie nonulceroasă. Durerea cu radiere posterioară este sugestivă pentru ulcerul gastric perforat posterior complicat cu pancreatită (140).

Pacienții cu obstrucție ca urmare a unui ulcer duodenal cronic, netratat, prezintă de obicei un istoric de sațietate și meteorism asociată cu greață și vărsături care are loc la câteva ore după ingestia de alimente (140).

Alte manifestări ale ulcerului pot fi:

dispepsia (eructații, meteorism, intoleranța la alimente cu grăsimi);

arsuri;

pirozis;

hematemeză sau melenă determinate de hemoragia gastrointestinală; melena poate fi intermitentă pe parcursul mai multor zile sau pot apărea episoade multiple într-o singură zi;

simptome determinate de prezența anemiei (oboseală, dispnee);

apariția bruscă a simptomelor poate indica o perforație (140).

Simptomele de alarmă sunt reprezentate de:

sângerare sau anemie;

sațietate precoce;

pierderea în greutate inexplicabilă;

disfagie progresivă sau odinofagie;

vărsături recurente;

istoric familial de ulcer sau cancer gastric (140, 143).

2.4.1 DIAGNOSTICUL CLINIC

De obicei, un examen clinic general în cazul ulcerului necomplicat este fără caracter informativ. Paloarea tegumentară poate sugera pierderea de sânge. O asociere de durere epigastrică sau duodenală cu anemia ar trebui să ridice suspiciunea de ulcer gastroduodenal la copil. Inspecția atentă, ascultația, palparea abdomenului, inclusiv examinarea rectală sunt importante, chiar dacă toate constatările pot fi normale. Hemoragia însoțește ulcerul gastroduodenal în 15-20% din pacienți și pot fi suficient de severe pentru a fi necesare transfuziile de sânge. Șocul poate rezulta din hemoragie. Peritonita poate rezulta din perforare în aproximativ 5% din copiii cu ulcer gastroduodenal (132).

2.4.2 DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Din cauza costurilor și a lipsei de disponibilitate a resurselor, investigarea unui copil cu dureri abdominale ar trebui să fie țintită. Următoarele investigații pot fi indicate:

Nivelul hemoglobinei este utilizat pentru diagnosticarea anemiei și pentru a determina gravitatea acesteia. De asemenea, pentru diagnosticarea anemiei feriprive, se indică determinarea nivelului de fier.

Endoscopia digestivă superioară (EDS) este procedura ideală pentru diagnosticarea ulcerului gastroduodenal la copii și adolescenți. EDS poate fi efectuată în condiții de siguranță la toate grupele de vârstă. Aceasta permite vizualizarea directă a ulcerului, locația, numărul acestora și se pot preleva biopsii. La copiii cu duoden sau pilor sever deformat, pot exista unele dificultăți în vizualizarea duodenului. De asemenea, activitatea ureazei poate fi evaluată prin EDS. Din punct de vedere terapeutic, EDS permite controlul sângerării folosind agenți vasoconstrictori (epinefrina) sau prin utilizarea electrocoagulării. Monitorizarea răspunsului și eficacitatea tratamentului medical se poate face, de asemenea, prin EDS. Pentru ulcerul gastroduodenal la copil, diagnosticul endoscopic și microbiologic este recomandat (140).

Radiografia cu substanță de contrast efectuată de către un radiolog experimentat poate fi o alternativă la EDS atunci când aceasta nu este disponibilă. Oricum, radiografia nu este la fel de sensibilă ca EDS pentru diagnosticarea ulcerelor mici (<0,5 cm). De asemenea, aceasta nu permite obținerea de biopsii pentru a exclude o boala malignă sau pentru identificarea infecției cu H. pylori (140).

Angiografia poate fi necesară la pacienții cu hemoragie masivă în care nu se poate efectua endoscopia. Este necesară o rată a sângerării active de 0,5 ml/min sau mai mult pentru ca angiografia să fie în măsură să identifice cu exactitate sursa sângerării. Angiografia poate descrie sursa hemoragiei și poate contribui la asigurarea terapiei necesare sub forma unor injectări directe a agenților vasoconstrictori (140).

Estimarea gastrinei serice poate fi utilă în caz de suspiciune a sindromului Zollinger-Ellison (132, 140).

Un nivel de gastrină serică după repaus alimentar trebuie să fie obținut în anumite cazuri pentru screening-ul sindromului Zollinger-Ellison.

Astfel de cazuri sunt reprezentate de:

pacienții cu ulcere multiple;

ulcerele distale de bulbul duodenal;

antecedente familiale de ulcere gastroduodenale;

ulcerul peptic asociat cu diareea, steatoreea sau pierderea în greutate;

ulcerul peptic care nu este asociat cu infecția cu H. pylori sau utilizarea de AINS;

ulcerul peptic asociat cu hipercalcemie sau litiază renală;

ulcerul refractar la terapia medicală;

ulcerul recurent după o intervenție chirurgicală (140).

Un test de stimulare a secretinei poate fi necesar în cazul în care diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison nu poate fi făcut pe baza nivelului gastrinei serice. Acest test poate diferenția sindromul Zollinger-Ellison de alte patologii cu un nivel al gastrinei serice crescut, cum ar fi utilizarea terapiei antisecretorii cu IPP, insuficiența renală sau obstrucția gastrică (140).

Pentru diagnosticul infecției cu H. pylori sunt disponibile teste invazive și neinvazive.

Testele invazive necesită efectuarea endoscopiei digestive superioare și sunt reprezentate de: testul rapid al ureazei, examenul histopatologic și cultura (89).

Testele neinvazive sunt reprezentate de: testul respirator cu uree marcată, detectarea antigenului în scaun și a anticorpilor anti – H. pylori în sânge. Aceste teste sunt utilizate pentru a determina eradicarea infecției în urma tratamentului, în timp ce serologia este utilizată pentru studii epidemiologice deoarece anticorpii rămân până la 1 an prezenți după eradicarea infecției astfel, acest test poate fi nesigur (89).

2.5 TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRODUODENAL

Tratamentul inițial al ulcerului gastroduodenal la copil este medical. Tratamentul ulcerului, la fel ca și la gastrite cuprinde eradicarea infecției cu H. pylori. Acest lucru, așa cum am descris la capitolul Tratamentul gastritelor se realizează printr-o combinație de medicamente cu rolul de a reduce producția de acid și/sau îmbunătăți apărarea la nivelul mucoaselor în combinație cu antibioticele. Succesul tratamentului cu blocante antihistaminice H2 și IPP, precum și eradicarea infecției cu H. pylori a eliminat practic nevoia de intervenție chirurgicală. Deși colonizarea cu H. pylori poate fi ridicată, nu există nicio dovadă că eradicarea infecției la pacienții asimptomatici este justificată (140).

Ulcerele determinate de utilizarea de AINS sunt tratate prin oprirea medicamentelor cauzatoare și prin administrarea de medicamente care promovează vindecarea mucoasei stomacului.

Tratamentul profilactic cu IPP s-au dovedit a reduce semnificativ riscul de ulcer gastric și duodenal (144). Terapia de întreținere cu medicamente antisecretorii (blocante antihistaminice H2 și IPP) timp de 1 an este indicat la pacienții cu risc ridicat.

2.6 EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL

Intervenția chirurgicală este necesară într-un procent mic de sugari și la copiii cu complicații ale ulcerului gastroduodenal (perforație, obstrucție, dureri greu de rezolvat și hemoragii care nu răspund la tratamentul medical sau la cel endoscopic) (127).

În ceea ce privește ulcerele determinate de ingestia de AINS, incidența perforării este de aproximativ 0,3% pe an, iar incidența obstrucției este de aproximativ 0,1 % pe an (127).

Ulcerele gastroduodenale hemoragice

Hemoragia este cea mai frecventă complicația a ulcerului gastroduodenal la copil. Cele mai multe cazuri sunt auto-limitate și se remit cu tratament conservator. Cu toate acestea, într-o hemoragie acută, cel mai important pas clinic este resuscitarea și restabilirea volumului sanguin. Următorii pași sunt critici:

se montează două catetere venoase.

un bolus de 20 ml/kg de cristaloizi se infuzează rapid pentru a combate șocul și se poate repeta dacă este necesară așteptarea transfuziei de sânge.

se montează o sondă urinară, aceasta oferind o estimarea a perfuziei organelor ca răspuns la resuscitarea cu fluide. O diureză de 1-2 ml/kg este considerată satisfăcătoarea, dar ar trebui utilizată în corelație cu alți parametri clinic.

este plasat un tub nasogastric pentru efectuarea de spălături, prevenirea aspirației și monitorizarea permanentă a hemoragiei.

Cu aceste măsuri inițiale (etapele 1 – 4), cele mai multe sângerări de la nivelul ulcerului peptic se opresc.

Se va efectua o EDS imediat ce pacientul este stabil, de obicei, în termen de 24 de ore de la internare. EDS confirmă diagnosticul și poate fi o metodă terapeutică. Agenții vasoconstrictori (epinefrina, 1:10000 diluție) pot fi injectați. De asemenea, pot fi utilizate electrocoagularea sau fotocoagularea.

Angiografia poate fi necesară la pacienții cu hemoragie digestivă masivă, la care endoscopia nu poate fi realizată. Angiografia poate descrie sursa hemoragiei pentru a permite injectarea directă a epinefrinei (132).

Agenții utilizați pentru terapia de injectare includ epinefrina diluată (1:10000), trombina și fibrina (145).

Terapia prin injectare de epinefrină diluată reduce necesitatea unei intervenții chirurgicale și a unei transfuzii de sânge (145).

Injectarea în submucoasă de epinefrină determină vasoconstricție locală și agregarea trombocitelor. În sângerarea activă a ulcerelor, acest lucru induce o hemostază precedată de edem la nivelul mucoasei și albire. Din moment ce epinefrina nu induce tromboza vasului, sângerarea se poate repeta (145).

Preparatele injectabile de trombină și fibrină sunt utilizate la adulți, dar nu și la copii deoarece necesită un canal endoscopic mai larg (146).

Clipurile metalice sunt de asemenea valabile pentru hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice, chiar dacă procedura poate fi dificilă din punct de vedere tehnic pentru ulcerele localizate la nivelul peretelui posterior a bulbului duodenal, cât și pentru cele localizate la nivelul curburii mici (145).

Reapariția sângerării este raportată în 10-30% din cazuri și are loc de obicei în prima săptămână după endoscopia terapeutică primară. Tratamentul endoscopic poate fi repetat pentru resângerare (139).

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în cazul unui ulcer gastroduodenal hemoragic sunt:

eșuarea tratamentului endoscopic;

identificarea unei sângerări arteriale;

identificarea vaselor la baza ulcerului;

reapariția sângerării;

pierderea mai mult de 50% din volumul de sânge estimat a pacientului într-o perioadă scurtă de timp (8-24 ore) (132).

Intervenția chirurgicală la pacienții cu ulcere de stress determinate de leziuni cerebrale sau arsuri poate fi vagotomia și antrectomia. Gastrectomia totală este rareori efectuată pentru a trata mai multe ulcere gastrice la copii și adolescenți (139).

Ulcerele gastroduodenale perforate

Ulcerul gastroduodenal perforat este o urgență ce pune viața în pericol, copilul prezentându-se cu dureri abdominale severe și cu semne posibile de șoc (146, 147).

Când apare perforația, aceasta este de obicei pe peretele anterior din prima parte a duodenului, determinând atât peritonite chimice cât și bacteriene (132).

Perforația este însoțită de instalarea bruscă a durerii abdominale, vărsături și distensie abdominală generalizată (132).

Durerea de umăr poate fi prezentă din cauza iritației diafragmatice. La examinarea copiilor în faza acută se evidențiază rigiditatea abdominală și diminuarea activității intestinale. La sugari, perforația poate apărea în absența unui stress cunoscut. O radiografie abdominală pe gol poate fi utilă deoarece poate obiectiva prezența unui pneumoperitoneu. Pacienții care se prezintă târziu la spital pot prezenta stare toxică și deshidratare, necesitând resuscitare cu fluide de urgență și corectarea dezechilibrelor electrolitice și acido-bazice. Se montează o sondă urinară și se plasează un tub nasogastric. Copilul ar trebui să înceapă antibioterapia cu spectru larg. Se efectuează intervenția chirurgicală imediat ce copilul este stabilizat. Intervenția chirurgicală poate consta în închiderea simplă. Această intervenție poate fi realizată și laparoscopic (132).

Obstrucția gastrică

Obstrucția gastrică apare ca urmare a inflamației cronice urmată de fibroză la nivelul pilorului. Aceasta este adesea însoțită de inflamație acută și edem la nivelul mucoaselor, ceea ce determină obstrucție luminală. Obstrucția gastrică este o complicație mai puțin frecventă a ulcerului peptic la copil. Aceasta se caracterizează prin vărsături episodice recurente. Vărsăturile conțin alimente consumate cu câteva zile înainte. Pierderea în greutate nu este caracteristică, dar un copil care se prezintă târziu la spital este sever deshidratat și palid (132).

De obicei, diagnosticul este confirmat de EDS. Aceasta evidențiază un stomac dilatat cu îngustarea pilorului și deformarea bulbului duodenal.

Tratamentul constă în resuscitarea agresivă cu cristaloizi, asigurând diureza adecvată. Decompresia nasogastrică și lavajul este necesar, în timp ce anemia și hipoproteinemia trebuie corectate. Aceste măsuri împreună cu medicamentele antiulceroase permit dispariția edemului și alimentația orală poate fi introdusă treptat (139).

Terapia definitivă constă în vagotomie tronculară bilaterală cu piloroplastie sau în prezența fibrozei severe se practică gastrojejunostomia (132).

2.7 PROGNOSTICUL ULCERULUI GASTRODUODENAL

De obicei, ulcerul peptic este o boală benignă, fără o mortalitate ridicată în cazul în care este diagnosticat și tratat precoce. Atunci când este tratată cauza ulcerului gastroduodenal, prognosticul este excelent (148). Rata de mortalitate pentru ulcerul gastroduodenal este de aproximativ 1 deces la 100000 de cazuri (127). Rata de mortalitate rămâne mai mare la nou-născuți, precum și la sugarii și copiii mici cu boli sistemice sau care prezintă hemoragie acută sau perforații (127).

CAPITOLUL 3

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL

MOTIVAȚIA

Patologia gastrică la copil, în primul rând gastritele și mai puțin ulcerele, reprezintă o temă de actualitate, cu numeroase controverse în rândul cercetătorilor, dar și a clinicienilor având în vedere stilul alimentar de tip fast-food tot mai frecvent practicat în rândul tinerelor generații.

De la deficitul de masticație, până la conținutul ridicat în colesterol și carbohidrați și scăzut în vitamine și fibre alimentare, toate contribuie la dezechilibre precum constipația, obezitatea și implicit la apariția gastritelor și ulcerelor gastroduodenale.

De asemenea, mass-media prin reclamele care promovează diferite alimente intens procesate contribuie la alimentația nesănătoasă a copilului.

Ritmul alert în care ne desfășurăm activitatea, tehnologia disponibilă de la vârste tot mai mici, scurtează timpul necesar abordării unui stil alimentar sănătos.

Patologia caracteristică adultului întâlnită din ce în ce mai frecvent la copil, terapia agresivă a acestor boli, corticoterapia, tulpini noi de bacterii și virusuri și multirezistența la antibiotice toate contribuie la apariția gastritelor și ulcerelor gastroduodenale.

Aparent nesemnificative pe lângă transformările majore prin care trecem, totuși gastritele și ulcerele își au locul lor aparte prin complicațiile care pot apărea, prin manifestările digestive, uneori destul de supărătoare și care pot influența activitatea zilnică, dar și prin manifestările extradigestive asociate infecției cu H. pylori.

Autoadministrarea abuzivă de medicamente AINS pentru simptomatologii minime, dar și depresiile din rândul adolescenților ce determină autoadministrarea polimedicamentosă sau consumul de anumite substanțe în scop suicidar contribuie la apariția gastritelor erozive, a ulcerelor gastroduodenale și a stenozelor în diferite segmente ale tubului digestiv superior.

Lumea haotică în care trăim, alimentația care dintr-o necesitate s-a transformat într-o plăcere, stresul care uneori ajunge până la depresii și suicid, consumul de alcool, cafea și de substanțe disleptice, fumatul, toate întâlnite la vârste din ce în ce mai mici, clasează patologia gastrică (cel mai frecvent gastritele si ulcerele gastroduodenale) pe un un loc important în patologia nu numai a adultului, ci și a copilului.

Toți acești factori m-au determinat să aleg acest subiect pentru teza de doctorat, având convingerea că această patologie, nu numai că este o patologie de actualitate, dar va rămâne și o patologie a viitorului care va fi din ce în ce mai greu de controlat prin terapia actuală de care dispunem și la care trebuie să facem față la transformările continuii și la complicațiile cu potențial vital care pot apărea.

Deși în zilele noastre internetul reprezintă o sursă puternică de informații, există o importanță paradoxală, în special pentru clinicieni și cercetători, de a avea o sursă de încredere cu informații verificate și actualizate, pe diferite regiuni privind patologia gastrică la copil. Aceasta a fost o altă motivație de a alege această temă de doctorat, astfel am avut oportunitatea să contribui prin cercetările personale la completarea acestui capitol.

OBIECTIVELE STUDIULUI

Având în vedere caracteristicile de creștere și dezvoltare la copil este de așteptat ca unele trăsături clinice, endoscopice, bacteriologice și histologice, precum și complicațiile și terapia bolii, să prezinte anumite nuanțe care să particularizeze această patologie în comparație cu aceeași patologie a adultului.

În plus, posibila suferință esofagiană și duodenală de proximitate, malnutriția sau obezitatea, manifestările extradigestive ale infecției cu H. pylori, ca și patologia asociată, pot modifica tabloul clinico-evolutiv al bolii, antrenând dificultăți de diagnostic și solicitând atitudini terapeutice diferite.

Plecând de la aceste premize lucrarea își propune următoarele obiective:

evaluarea distribuției cazuistice în funcție de sex, vârstă, mediu de proveniență în vederea descoperirii de anumite particularități legate de acești parametri atât în cazul gastritelor cât și a ulcerelor gastroduodenale;

cuantificarea și compararea metodelor de diagnostic disponibile și stabilirea unui protocol de investigare optim pentru afecțiunile gastrice în vederea obținerii unor date corecte pentru regiunea noastră;

analizarea diferitelor tipuri de gastrite și ulcere gastroduodenale și a diagnosticelor secundare endoscopice asociate;

studierea și realizarea unor corelații între aspectelor clinice (specifice și nespecifice) și infecția cu H. pylori;

studierea implicării atât digestive cât și extradigestive a infecției cu H. pylori;

stabilirea schemelor de tratament în funcție de etiopatogenia bolii, modificarea parametrilor clinici, persistența aspectelor endoscopice și rata de recidivă a afecțiunii;

evaluarea complicațiilor bolii și a particularităților evolutive;

compararea rezultatelor obținute cu date din literatură.

capitolul 4

MATERIAL ȘI METODe de studiu

4.1 MATERIALUL INVESTIGAT

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 3 ani (01.04.2013-31.03.2016), pe un lot de 1757 de pacienți de ambele sexe, cu vârstă cuprinsă între 0 luni și 18 ani, internați preponderent în clinica a V-a de Gastroenterologie Pediatrică, dar și în celelalte clinici ale Spitalului de Urgență pentru Copii “Sf. Maria”, Iași, cu tablou sugestiv pentru gastrită sau ulcer gastroduodenal, la care s-a practicat endoscopie digestivă superioară.

Criteriul principal de includere în studiu a fost diagnosticarea certă a afecțiunii prin efectuarea EDS cu prelevarea de biopsii din mucoasa gastrică și/sau duodenală.

În această perioadă s-au efectuat 2042 de EDS, din care am exclus 256 de EDS efectuate în scopul verificării răspunsului la terapie și nu în scop de diagnostic inițial. Iar din cei 1786 de copii care au efectuat EDS în scop diagnostic, am mai exclus încă 29 de copii care nu aveau date complete. Numărul final de copii pe care s-a efectuat studiul a fost de 1757 de pacienți.

Limitele studiului au constat în investigațiile de laborator indisponibile datorită fluctuării fondurilor existente (studierea tulpinilor vacA și cagA a H. pylori, analizarea antigenului H. pylori din materiile fecale pe toată perioada de studiu) și de imposibilitatea de urmărire pe termen lung a pacienților (datorită numărului foarte mare, dar și a necooperării din partea acestora). De asemenea, am încercat să obținem fonduri pentru studierea răspunsului imun celular al celulelor T CD4+ și CD8+ în infecția cu H. pylori, dar fără un rezultat favorabil.

4.2 METODE DE STUDIU UTILIZATE

Cercetarea s-a bazat pe acumularea datelor din foile de observație ale pacienților și din biletele de externare aflate în baza de date a spitalului.

De asemenea, am folosit condicile cu rezultatele endoscopiilor și condicile cu rezultatul de laborator al antigenului H. pylori fecal. Participarea la ședințele de endoscopie digestivă atât pasiv, cât și activ sub supravegherea Prof. Univ. Dr. Marin Burlea a fost utilă pentru interpretarea imaginilor endoscopice.

Condicile de endoscopie au fost de un real folos în selectarea inițială a pacienților, acestea conținând evidența tuturor endoscopiilor digestive.

4.2.1 STUDIUL FOII DE OBSERVAȚIE

Studiul foii de observație a făcut posibilă colectarea unor date importante despre pacient:

perioada internării,

vârsta, sexul, mediul de proveniență (rural sau urban),

simptomele ce au determinat pacientul să se interneze,

antecedentele personale patologice și cele heredo-colaterale,

boli asociate,

obiceiuri alimentare,

factori psihologici care ar putea influența apariția bolii,

tratamente administrate anterior internării (AINS, antibiotice, corticosteroizi).

La examenul clinic s-a pus accent pe:

aspectul tegumentelor (paloarea, sugerând o posibilă anemie),

parametrii hemodinamici (frecvența cardiacă, tensiune arterială, diureză, în special la copiii cu hemoragie digestivă),

examenul aparatului digestiv (apetit, localizarea durerii, tranzitul intestinal, prezența vărsăturilor).

În ceea ce privește investigațiile paraclinice am ținut cont de datele din literatură, de etiologia, evoluția și complicațiile patologiei studiate.

Având în vedere datele existente în literatură privind asocierea infecției H. pylori la copil cu anemia sideropenică, purpura trombocitopenică imună, statura mică, creșterea ponderală deficitară, alergia alimentară, am urmărit următorii parametri:

hemoleucograma cu numărul de trombocite și valoarea hemoglobinei și a indicilor eritrocitari utili în clasificarea anemiilor (VEM, HEM, CHEM),

sideremia,

valoarea proteinelor, talia, greutatea,

prezența alergiilor alimentare.

Deși asocierea dintre infecția H. pylori și diabetul zaharat a fost mai mult studiată la adult, în studiul nostru am urmărit și la copil prezența diabetului zaharat și valorile glicemiei.

Având în vedere stilul alimentar al tinerelor generații, am urmărit și prezența obezității în rândul copiilor.

Pentru a stabili dacă există asociere între bolile parazitare și infecția cu H. pylori am urmărit examenul coproparazitologic.

Pentru studierea prezenței infecției cu H. pylori prin metode neinvazive am avut posibilitatea recoltării de antigen H. pylori din materiile fecale (în ultimul an de studiu) și a anticorpilor anti-H.pylori IgG.

Ecografia abdominală permite explorarea tubului digestiv și evaluarea structurii peretelui, a peristalticii, a conținutului precum și aprecierea relației acestuia cu organele înconjurătoare contribuind astfel la orientarea diagnosticului și la existența complicațiilor (perforații, stenozări). Din acest motiv, acolo unde s-a efectuat, am studiat parametrii patologici ai ecografiei.

Plecând de la ideea că antrumul gastric este cel mai frecvent loc al inflamației, iar stratul submucos este frecvent colonizat de H. pylori, determinând îngroșarea peretelui gastric la acest nivel, autorii unui studiu au demonstrat că aceste indicii pot fi utile în diagnosticul de gastrită prin ecografie, iar intervențiile și măsurile inutile pot fi evitate în unele cazuri (149).

Ulcerul gastric poate fi evidențiat ecografic sub forma unei structuri ecogene, vizibile pe suprafața endoluminală a stomacului. Peretele gastric subiacent este îngroșat, hipoecogen. Secreția gastrică este abundentă.

În ceea ce privește tratamentul, s-a urmărit medicația administrată în faza acută, inclusiv administrarea de transfuzii, în special în anemiile posthemoragice.

În plus față de foaia de observație, biletele de externare ale pacienților au furnizat date privind recomandările de tratament la domiciliu.

4.2.2 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Endoscopia digestivă și prelevarea de biopsii sunt fundamentale pentru diagnosticul și managementul bolilor digestive. Aceasta permite vizualizarea directă a mucoasei esofagului, stomacului și duodenului proximal. Prelevarea corectă a biopsiilor este necesară pentru diagnosticul precis. Comunicarea dintre endoscopist și anatomopatolog facilitează eficiența colectării de țesut și analizarea acestuia.

EDS este o procedură prin care se introduce un endoscop mic flexibil prin gură și care permite endoscopistului să examineze mucoasa părții superioare a tractului gastrointestinal (esofagul, stomacul și duodenul) (150). EDS este utilizată atât în scop diagnostic, cât și terapeutic.

Funcția standard de diagnostic include: inspecția, biopsiile, fotografierea și înregistrarea video. Observațiile în scop diagnostic sunt făcute cu privire la leziunile focale benigne sau maligne, modificările difuze ale mucoasei, obstrucții luminale, motilitate, compresiune extrinsecă. Procedurile endoscopice terapeutice includ: polipectomia, dilatarea stenozelor, plasarea de stent, extragerea corpilor străini, tratamentul hemoragiilor digestive superioare (injecție, coagulare, scleroterapie) (150).

În realizarea studiului am utilizat fibroendoscoape flexibile, subțiri, de dimensiuni mici, adaptate copiilor, cu posibilitate de vizualizare video, stocare și prelucrare a imaginilor obținute (Olympus și Pentax).

În ceea ce privește procedurile intervenționale, endoscoapele pediatrice standard cu diametrul 5-6 mm nu permit pasajul tuturor accesoriilor disponibile, făcând dificilă utilizarea lor (151).

Indicațiile endoscopiei digestive superioare:

pentru diagnosticul unori boli ale tractului digestiv superior în prezența unor semne și simptome sugestive (dispepsie, disfagie, pirozis, vărsături recurente, greața, epigastralgii);

urmărirea evoluției bolii;

prelevarea de biopsii;

intervenții terapeutice (extragerea corpilor străini, controlul hemoragiei, dilatarea stenozelor, ablația unor formațiuni, gastrostomia percutanată endoscopică) (152).

Contraindicațiile endoscopiei digestive superioare:

posibile perforații;

pacienți instabili din punct de vedere medical;

adolescenți sau părinți care refuză efectuarea endoscopiei;

tratamentul anticoagulant, diverticul faringian, chirurgia capului și gâtului (contraindicații relative).

Complicațiile endoscopiei digestive superioare:

Complicațiile endoscopice se vor produce în mod inevitabil, în cazul în care un endoscopist practică multe proceduri. Complicațiile majore legate de procedurile de diagnostic pot fi defalcate în:

complicații cardio-pulmonare,

complicații legate de sedare,

complicații infecțioase,

perforație,

sângerare (153):

Pregătirea pacientului pentru endoscopie

Pacienții trebuie să primească explicații detaliate asupra tehnicii endoscopiei și a posibilelor complicații. Explicațiile trebuie oferite atât copiilor pentru a le diminua anxietatea și posibila durere provocată de procedură, cât și părinților. În acest sens, am obținut „Consimțământul informat” semnat atât de copiii de peste 13 ani cât și de părinți, doar după ce

ne-am asigurat că procedura și riscurile au fost bine înțelese.

Pentru a reduce riscul de aspirație a conținutului gastric în timpul anesteziei și pentru o bună vizibilitate a mucoasei se impune restricția alimentară. La copii sub 10 ani și la cei care nu colaborează, endoscopia se practică sub anestezie generală (154).

Cu jumătate de oră înainte de anestezie, se obține abord venos periferic și se administrează midazolam (0,5 mg/kg) pentru scăderea anxietății, hipnoză, amnezie și atropină (0,02 mg/kg) pentru cuparea reflexelor vegetative.

În cazul în care endoscopia se realizează sub anestezie generală, se folosește ca medicație hipnotică de scurtă durată propofol (3 mg/kg), diazepam (0,5 mg/kg), pentothal (5 mg/kg) sau ketamină (2 mg/kg), cu monitorizarea permanentă a copilului (puls, TA, EKG, temperatură centrală). Se practică IOT dacă se apreciază că endoscopia digestivă va dura mai mult de 10 minute. Accesul părinților este permis imediat după trezirea copilului pentru a diminua stresul acestuia determinat de procedură (154).

Pentru prevenirea reflexului de vărsătură ce poate apărea la introducerea endoscopului, se realizează anestezia locală orofaringiană cu trei puf-uri de xilină 10%.

Este folosită o piesă bucală în timpul proceduri cu rol de protecție a endoscopului, facilitând poziționarea corectă a endoscopului între cerul gurii și limbă.

Endoscopia digestivă superioară ne-a permis prelevarea de biopsii pentru depistarea infecției cu H. pylori (testul rapid al ureazei și examenul microscopic) și în unele cazuri pentru efectuarea examenul histopatologic (fig. 4.1).

Fig. 4.1 Prelevarea de biopsii

4.2.3 METODA STATISTICĂ

Datele privind lotul luat în studiu au fost organizate într-o structură tabelară conținând un număr de 90 variabile categoriale și 2 variabile continui.

Prelucrarea acestor date a fost făcută utilizând platforma SPSS 17.0 și programul excel 2016.

Rezultatele sunt prezentate sub formă de frecvențe pentru variabilele calitative și indicatori de tendință centrală pentru cele continui (media a fost preferată ținând cont de numărul mare de cazuri). În măsura în care a fost considerată relevantă distribuția valorilor, acestea au fost reproduse sub formă de histogramă.

Lotul de studiu a fost stratificat în funcție de diferiți parametri – semnificația diferențelor constatate a fost apreciată utilizând în special teste non-parametrice de tip chi pătrat (ținând cont de numărul mare de variabile categoriale). Testul chi pătrat este un test neparametric utilizat pentru a compara două sau mai multe repartiții de frecvențe, pentru două loturi provenite din aceeași populație, deci cu o repartiție de frecvență similară, dar care are o caracteristică diferită.

În cazul variabilelor de tip continuu a fost utilizat testul t-student (asumția de egalitate a variantelor a fost verificată prin testul Levene) – eventualele diferențe semnificative constatate au fost raportate sub forma unui interval de confidență.

Raportul de risc și raportul șanselor au fost calculate în cazul variabilelor ce codifică situații ce pot fi considerate factori de risc pentru apariția unor evenimente clinice.

În cazul variabilelor ce codificau teste diagnostice au fost calculate sensibilitatea, specificitatea, puterea de predicție pozitivă și negativă conform definițiilor standard utilizând un standard de referință.

Extrapolarea rezultatelor obținute în populația generală trebuie făcută cu prudență având în vedere că datele provin din analiza unui lot (influențat probabil de o serie de factori – unii evidenți, reprezentati de sezonalitate, accesibilitate) și nu a unui eșantion reprezentativ.

CAPITOLUL 5

REZULTATE

GASTRITE

Rezultate demografice

Cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită și/sau cu ulcer gastroduodenal au avut o distribuție inegală a numărului de cazuri în funcție de luna internării, cu o prevalență mai mare a cazurilor în lunile februarie-martie și octombrie-noiembrie, în cele 4 luni fiind diagnosticate aproximativ jumătate din cazuri (tabel 5.I, fig. 5.1).

Tabel 5.I. Repartiția pacienților în funcție de luna internării

Fig. 5.1. Repartiția pacienților în funcție de luna internări

În lotul studiat, sexul feminin a reprezentat aproximativ două treimi din întregul lot cu un procent de 68,92% (1211 de copii de sex feminin), față de o treime reprezentată de sexul masculin cu un procent de 31,08% (546 de copii) (fig. 5.2).

Fig. 5.2 Structura lotului de pacienți în funcție de variabila sex

Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență a evidențiat o frecvență mai mare a copiilor din mediu rural cu un procent de 63,35% (1113 de copii din mediu rural), față de cei din mediu urban cu un procent de 36,65% (644 de copii din mediu urban) (fig. 5.3).

Fig. 5.3 Structura lotului de pacienți în funcție de mediu de provenință

Prezența patologiei gastrice a fost mai frecventă la adolescenți. Cea mai mare frecvență

s-a înregistrat la vârsta de 16 ani cu 272 de cazuri din cei 1757 de pacienți (15,5%) (tabel 5.II, fig. 5.4). Această patologie afectează și copiii cu vârste foarte mici, cea mai mică frecvență fiind la vârsta de 1 an cu 4 cazuri.

Tabel 5.II Repartiția pacienților în funcție de vârstă

Fig. 5.4 Histograma vârstei copiilor cu patologie gastrică

Vârsta medie a copiilor din lotul de studiu a fost de 13,18 ani, aceasta prezentând o deviație standard de 3,504 DS (tabel 5.III).

Tabel 5.III Indicatori statistici ai vârstei în lotul de studiu

Analiza statistică a evidențiat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a patologiei gastrice la sexul masculin (12,27 + 3,871 DS), față de sexul feminin (13,60 + 3,242 DS) (tabel 5.IV), diferența medie fiind de 1,3 ani; interval de confidență 95% 0,98-1,68; p<0,001 (tabel 5.V, fig. 5.5).

Tabel 5.IV Vârsta medie în funcție de sexul pacienților

Tabel 5.V Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei în funcție de sexul pacienților

Fig. 5.5 Structura lotului de pacienți în funcție de vârstă și sex

Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a patologiei gastrice în mediu urban (12,73 + 3,649 DS), față de mediu rural (13,44 + 3,392 DS) (tabel 5.VI), diferența medie fiind de 0,7 ani; interval de confidență 95% 0,37-1,04; p<0,001 (tabel 5.VII, fig. 5.6).

Tabel 5.VI Vârsta medie în funcție de mediul de provenință

Tabel 5.VII Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei în funcție de mediul de provenință

Fig. 5.6 Structura lotului de pacienți în funcție de vârstă și mediu de provenință

Manifestări digestive ale infecției cu Helicobacter pylori

Din cei 1757 de copii diagnosticați cu diferite forme de gastrită și/sau ulcere gastroduodenale, 542 (30,85%) au asociat infecție cu H. pylori, ceilalți 1215 (69,15%) neprezentând infecția în momentul diagnosticului (fig. 5.7).

Fig. 5.7 Structura lotului de studiu în funcție de prezența/absența infecției cu H. pylori

Prezența infecției cu H. pylori a fost aproximativ asemănătoare de-a lungul celor 4 ani de studiu. În anul 2013, prevalența infecției a fost de 33,00%, în anul 2014 a fost de 30,99%, în anul 2015 de 29,20%, iar în anul 2016 de 30,89% (fig. 5.8).

Fig. 5.8 Prevalența infecției cu H. pylori de-a lungul celor 4 ani de studiu

Compararea metodelor de diagnostic a infecției cu H.pylori

Din 574 de copii la care infecția cu H. pylori a fost diagnosticată prin testul ureazei, la 541 de copii (94,25%), infecția a fost confirmată prin examenul microscopic direct (tabel 5.VIII). Din analiza statistică s-a observat că există o diferență foarte puternic semnificativă între cele două metode de identificare a infecției cu H. pylori (χ2; p<0,001) (tabel 5.IX).

Tabele 5.VIII Concordanța rezultatelor testului ureazei vs microscopie directă

Tabel 5.IX Parametrii estimați în compararea dintre infecția cu H. pylori diagnosticată prin testul ureazei vs examen microscopic direct

Raportându-ne la rezultatele obținute prin examenul microscopic, testul ureazei a avut valori ale sensibilității (Sn=99,81%) și specificității (Sp=97,28%) foarte bune. Testul ureazei a prezentat 1 caz fals negativ și 33 de cazuri fals pozitive.

Din 25 de copii la care infecția cu H. pylori a fost diagnosticată prin dozarea Ag H. pylori fecal, la 19 copii (76,00%), infecția a fost confirmată prin examenul microscopic direct (tabel 5.X). Din analiza statistică s-a observat că există o diferență foarte puternic semnificativă între cele două metode de identificare a infecției cu H. pylori (χ2; p<0,001) (tabel 5.XI).

Tabel 5.X Concordanța rezultatelor testului ureazei vs microscopie directă

Tabel 5.XI Parametrii estimați în compararea dintre infecția cu H. pylori diagnosticată prin dozarea Ag H. pylori fecal vs examen microscopic direct

Dozarea Ag H.pylori fecal are valori ale sensibilității (Sn=82,60%) și specificității (Sp=89,28%) acceptabile. Folosind ca metodă de diagnostic dozarea Ag H.pylori fecal am găsit 6 cazuri fals pozitive.

Rezultate demografice în infecția cu Helicobacter pylori

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor care au prezentat infecție cu H. pylori a fost mai mare (14,10 + 2,833 DS), față de copiii la care H. pylori a fost absent (12,78 + 3,694 DS) (tabel 5.XII), diferența medie fiind de 1,3 ani; interval de confidență 95% 0,96 – 1,66; p<0.001 (tabel 5.XIII, fig. 5.9).

Tabel 5.XII Vârsta medie de diagnostic a infecției cu H. pylori

Tabel 5.XIII Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. prezența/absența infecției cu H. pylori

Fig. 5.9 Structura lotului de pacienți cu infecție cu H. pylori în funcție de vârstă

Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila sex a evidențiat o frecvență de 26,75% la băieți și o frecvență de 73,25% la fete (fig. 5.10). Din analiza statistică

s-a observat că există o diferență semnificativă a acestei asocieri (χ2, p=0.009) (tabel 5.XIV).

Tabel 5.XIV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și variabila sex

Fig. 5.10 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de sex

Posibilitatea sexului feminin de a prezenta gastrită cu H. pylori este de 1,34 ori mai mare comparativ cu posibilitatea sexului masculin (OR=1,34).

Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila mediu de provenință a evidențiat o frecvență de 24,72% în mediu urban și o frecvență de 75,28% în mediu rural (fig. 5.11). Din analiza statistică s-a observat că există o diferență puternic semnificativă a acestei asocieri (χ2; p<0,001) (tabel 5.XV).

Tabel 5.XV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și variabila mediu de provenință

Fig. 5.11 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de mediu de proveniență

Șansa de prezență a gastritei cu H. pylori la pacienții din mediu rural este de 2,2 ori mai mare față de pacienții din mediu urban (OR=2,2).

Principalele tipuri de gastrită diagnosticate prin endoscopie digestivă superioară, în ordinea frecvenței au fost reprezentate de: gastrita purpurică (44,28%), gastrita nodular-purpurică (22,65%), gastrita difuză (12,35%), gastrita nodular-antrală (8,99%), gastrita eroziv-hemoragică (4,38%), gastrita hipertrofică (4,15%), gastrita erozivă (1,99%), gastrita hemoragică (0,46%), gastrita nodular-aftoidă (0,46%) și gastrita atrofică (0,29%) (tabel 5.XVI, fig. 5.12).

Tabel 5.XVI Principalele tipuri de gastrită la copii

Fig. 5.12 Principalele tipuri de gastrită la copii

Analizând repartiția diferitelor tipuri de gastrită în funcție de prezența infecției cu H. pylori s-a observat că aceasta a fost mai frecventă în formele de gastrită nodulară (nodular-antrală, nodular-purpurică și nodular-aftoidă) (tabel 5.XVII, fig. 5.13). Din cei 542 de copii care au prezentat infecție cu H. pylori, în 320 de cazuri a fost asociată cu o formă de gastrită nodulară (59,04%).

Parametrii de performanța diagnostică a gastritei nodulare pentru infecția cu H. pylori au fost reprezentați de sensibilitate – 59,04%, specificitate – 79,9%, valoarea predictiv pozitivă 56,7% și valoare predictiv negtivă 81,4%.

Din analiza statistică am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și anumite tipuri de gastrită: gastrita nodular-antrală (χ2; p<0,001), nodular-purpurică (χ2; p<0,001), purpurică (χ2; p<0,001), difuză (χ2; p<0,001) și eroziv-hemoragică (χ2; p=0,001).

Tabel 5.XVII Repartiția tipurilor de gastrită cu H. pylori

Fig. 5.13 Repartiția tipurilor de gastrită cu H. pylori

Asocierea dintre gastrită și refluxul duodenogastric

Din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, refluxul duodenogastric a fost prezent la 628 de pacienți (35,74%) (fig. 5.14).

Fig. 5.14 Structura lotului de pacienți cu gastrită reactivă

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor care au prezentat RDG a fost mai mare (13,58+3,18 DS), față de copiii la care RDG a fost absent (12,96 + 3,654 DS) (tabel 5.XVIII), diferența medie fiind de 0,6 ani; interval de confidență 95% -(0,28 – 0,96); p<0,001 (tabel 5.XIX, fig. 5.15).

Tabel 5.XVIII Vârsta medie de diagnostic a RDG la copiii cu gastrită

Tabel 5.XIX Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. prezența/absența RDG

Fig. 5.15 Structura lotului de pacienți cu RDG în funcție de vârstă

Prin analiza statistică nu am găsit nicio asociere semnificativă între tipurile de gastrită și prezența refluxului biliar (tabel 5.XX). De asemenea, nu am găsit nicio asociere semnificativă nici între diferitele tipuri de duodenită și refluxul duodenal.

Tabel 5.XX Repartiția tipurilor de gastrită asociată cu reflux duodenogastric

Asocierea dintre gastrită și boala de reflux gastroesofagian

Din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, boala de reflux gastroesofagian a fost prezentă la 1017 pacienți (57,88%) (fig. 5.16).

Fig. 5.16 Structura lotului de pacienți cu gastrită și RGE

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor cu gastrită la care BRGE a fost prezentă a fost mai mare (13,59 + 3,244 DS), față de copiii cu gastrită la care BRGE a fost absentă (12,63 + 3,764 DS) (tabel 5.XXI), diferența medie fiind de 0,96 ani; interval de confidență 95% -(0,63 – 1,29); p<0,001 (tabel 5.XXII, fig. 5.17).

Tabel 5.XXI Vârsta medie de diagnostic a BRGE la copiii cu gastrită

Tabel 5.XXII Testul t pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. prezența BRGE la copiii cu gastrită

Fig. 5.17 Structura lotului de pacienți cu gastrită și BRGE în funcție de variabila vârstă

Din cei 542 de pacienți cu gastrită cu H. pylori, la 315 a fost prezentă și BRGE.

Din analiza statistică nu s-a observat o diferență semnificativă a asocierii dintre infecția cu H. pylori și BRGE (χ2; p>0,05) (tabel 5.XXIII).

Tabel 5.XXIII Parametrii estimați în testarea asocierii între gastrita cu H. pylori și BRGE

Nici calculul odds ratio (OR=1,01) nu a adus elemente în plus, valoare estimată fiind nesemnificativă.

Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între BRGE și următoarele tipuri de gastrită (indiferent de prezența sau absența infecției cu H.pylori): gastrita atrofică (χ2; p>0,05), gastrita nodular antrală (χ2; p>0,05), gastrita nodular purpurică (χ2; p>0,05), gastrita purpurică (χ2; p>0,05), gastrita erozivă (χ2; p>0,05), gastrita hemoragică (χ2; p>0,05), gastrita difuză (χ2; p>0,05), gastrita hipertrofică (χ2; p>0,05), gastrita nodular aftoidă (χ2; p>0,05).

Singura asociere semnificativă a fost între BRGE și gastrita eroziv-hemoragică (χ2; p<0,05). Din 77 de copii cu gastrită eroziv-hemoragică, 54 au prezentat și esofagită de diferite grade. Posibilitatea de prezență a BRGE la pacienții cu gastrită eroziv-hemoragică este de 1,75 mai mare față de absența acestuia (OR=1,75).

Din analiza statistică, asocierea dintre gastrita reactivă (RDG prezent), infecția cu H. pylori și BRGE a fost nesemnificativă (χ2; p>0,05).

Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la endoscopia digestivă superioară

Endoscopia digestivă superioră a obiectivat în plus față de diagnosticul principal de gastrită și ulcer gastroduodenal (analizat în capitol separat) și diferite forme de duodenită, diferite grade și forme de esofagită, corpi străini ce au necesitat extragerea endoscopică, hemoragie digestivă superioară, polipi cu diferite localizări (duodenal, gastric sau esofagian), reflux gastroesofagia, stenoză esofagiană, varice esofagiene. Cele mai frecvente patologii asociate gastritelor la vârstă pediatrică au fost duodenitele cu 1338 cazuri (76,1%) și esofagitele cu 1017 cazuri (57,8%) (tabel 5.XXIV, fig. 5.18).

Tabel 5.XXIV Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la EDS

Fig. 5.18 Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la EDS

Au fost 19 cazuri de polipi cu diferite localizări (esofagian, gastric, duodenal) (fig. 5.19, 5.20).

Fig. 5.19 Polip gastric (colecția cl. V Pediatrie)

Fig. 5.20. Polip esofagian (colecția cl. V Pediatrie)

Din cei 1757 de copii cu diferite tipuri de gastrite, prezența corpilor străini a fost obiectivată în 2 cazuri. În ambele cazuri a fost necesară extragerea lor. Corpii străini au fost reprezentați de o monedă și o cheie (fig. 5. 21).

Fig. 5.21 Corpi străini intragastrici (colecția cl. V Pediatrie)

În ceea ce privește patologia esofagiană asociată gastritei la copii, cea mai frecventă formă de esofagită întâlnită a fost esofagita grad I cu 866 de cazuri (49,28%), urmată de esofagita grad II (7,11%), pe ultimul locul aflându-se esofagul Barrett cu doar 1 caz raportat pe perioada studiului (tabel 5.XXV). În total, patologia esofagiană a fost prezentă în 57,12% din cazurile diagnosticate cu gastrită.

Tabel 5.XXV Repartiția patologiei esofagiene asociată gastritei

Esofagita micotică a fost prezentă în 2 cazuri (fig. 5.22).

Fig. 5.22 Esofagita micotică (colecția cl. V Pediatrie)

Din cei 1757 de pacienți diagnosticați cu gastrită, 1338 (76,1%) din cazuri au asociat la examenul endoscopic și diferite forme de duodenită. Cea mai frecventă formă de duodenită a fost duodenita difuză cu 736 de cazuri (41,9%), urmată de duodenita purpurică în 318 cazuri (18,1%), duodenita granulară în 130 de cazuri (7,4%), duodenita eroziv-hemoragică în 76 de cazuri (4,3%), pe ultimele locuri situându-se duodenita pseudopolipoidă în 44 de cazuri (2,5%) și duodenita granular-purpurică în 34 de cazuri (1,9%) (tabel 5.XXVI).

Tabel 5.XXVI Repartiția tipurilor de duodenită asociată gastritei

Duodenita pseudopolipoidă a fost prezentă în 44 de cazuri (2,5%) (fig. 5.23).

Fig. 5.23 Duodenită pseudopolipoidă (colecția cl. V Pediatrie)

Simptomatologia gastritelor la copil

Principalele simptome care au determinat internarea pe clinica de gastroenterologie pediatrică și care s-au concretizat ulterior în diagnosticul de gastrite au fost reprezentate în ordinea frecvenței de: dureri abdominale în 1664 de cazuri (94,7%), greață în 668 de cazuri (38,0%), vărsături în 468 de cazuri (27,2%), inapetență în 243 de cazuri (13,8%), pirozis în 144 de cazuri (8,2%), cefalee în 130 de cazuri (7,4%), vertij în 87 de cazuri (5,0%), constipație în 57 de cazuri (3,2%), meteorism abdominal în 56 de cazuri (6,2%), astenie în 26 de cazuri (1,5%) și sațietate precoce în 17 cazuri (1,0%) (tabel 5.XXVII, fig. 5.24).

Tabel 5.XXVII Simptomatologia gastritelor la copil

Fig. 5.24 Simptomatologia gastritelor la copil

Din analiza statistică, asociind simptomele mai sus menționate cu infecția cu H. pylori, am găsit semnificative asocierile dintre durerile abdominale și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05) (tabel 5.XXVIII) și dintre vărsături și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05).

Durerile abdominale au fost prezente la 1664 de copii de ambele sexe. Din cei 1664 de copii, 522 de copii (31,37% din cei 1664 de copii) au prezentat și infecție cu H.pylori (fig. 5.25).

Tabel 5.XXVIII Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și durerile abdominale

Fig. 5.25 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de prezența durerilor abdominale

Dintre simptomele nespecifice am găsit o singură asociere puternic semnificativă, cea dintre cefalee și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,01) (Tabel 5.XXIX). Din cei 130 de copii care prezentau cefalee, la 54 de copii (41,54%) s-a asociat și infecția cu H. pylori.

Tabel 5.XXIX. Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și cefalee

Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și celelalte simptome: greața (χ2; p>0,05), inapetența (χ2; p>0,05), pirozis (χ2; p>0,05), meteorismul abdominal (χ2; p>0,05), constipația (χ2; p>0,05), vertij (χ2; p>0,05), astenia (χ2; p>0,05), sațietatea precoce (χ2; p>0,05).

Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu gastrite

Au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu gastrite au primit în antecedente pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut influența apariția patologiei gastrice. Astfel, 105 copii (6,0%) au primit în antecedente tratamente cu AINS, 78 de copii (4,4%) au primit corticoterapie, 170 de copii (9,7%) au primit antibioterpie recurentă, iar 146 de copii (8,3%) au primit alte tratamente (tabel 5.XXX).

Tabel 5.XXX Tratamente utilizate în antecedente la copii diagnosticați cu gastrite

Asocierea gastritelor cu alte patologii

Pe lângă gastrite și ulcere gastroduodenale, unii dintre copii au prezentat și alte patologii asociate, fie diagnosticate cu ocazia aceleiași internări, fie boli cronice, diagnosticate anterior internării actuale.

Unii au prezentat doar anumiți parametri modificați. Cea mai frecventă modificare a parametrilor biologici a fost hipocalcemia cu un procent de 36,4% (639 de cazuri din 1757).

Bolile respiratorii (infecții ale căilor superioare sau inferioare) s-au situat pe locul doi ca și frecvență cu un procent de 8,8% (154 de cazuri din 1757), urmate de anemia hipocromă microcitară cu un procent de 8,2% (144 de cazuri din 1757), de sindromul de hepatocitoliză cu un procent de 6,4% (112 de cazuri din 1757), de boli psihologice (depresie, tendințe anxioase, psihotraumă, conflicte intrafamiliale, stres și abandon școlar) cu un procent de 6,0 (106 de cazuri din 1757), de hipotrofia ponderală cu un procent de 5,4% (95 de cazuri din 1757), pe ultimele locuri situându-se cavernomul portal cu 4 cazuri și trombocitopenia și prezența hemoroizilor cu câte 1 caz (tabel 5.XXXI, fig. 5.26).

Din cei 1757 de copii cu gastrită obiectivată prin endoscopie digestivă superioară, la 11 copii s-a efectuat și colonoscopia. Din cei 11 copii care au efectuat colonoscopie, la 9 s-a obiectivat prezența rectocolitei nespecifice, iar la 1 copil au fost prezenți hemoroizii.

La alergii am inclus atât alergiile medicamentoase, cât și alergiile alimentare.

La boli cardiace am inclus toate malformațiile întâlnite la vârsta pediatrică: persistența de canal arterial, defect septal atrial sau ventricular, prolaps de valvă mitrală, insuficiență mitrală sau tricuspidiană.

Afectările scheletale au fost reprezentate de: cifoze, scolioze, pectus excavatum.

Bolile renale cele mai frecvent întâlnite au fost: infecția de tract urinar, cistita, litiaza renală.

Dintre bolile genitale, cele mai frecvente au fost ovarele polichistice obiectivate ecografic și vulvovaginitele.

Printre bolile dermatologice s-au numărat ptiriazisul versicolor, dermatitele, xeroza cutanată.

Tabel 5.XXXI Diferite patologii asociate gastritelor la copil

Fig. 5.26 Diferite patologii asociate gastritelor la copil

Manifestări extradigestive ale infecției cu H. pylori

Cunoscând implicarea H. pylori în manifestări extradigestive, am analizat din punct de vedere statistic toate posibilele asocieri între infecția cu H. pylori și patologiile întâlnite.

Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și anumite patologii: anemia hipocromă microcitară (χ2; p>0,05), anemia posthemoragică (χ2; p>0,05), hipotrofia staturală (χ2; p>0,05), obezitatea (χ2; p>0,05), alergiile (χ2; p>0,05), bolile parazitare (χ2; p>0,05), sindromul de malabsorbție (χ2; p>0,05), bolile cardiace (χ2; p>0,05), bolile renale (χ2; p>0,05), bolile genitale (χ2; p>0,05), bolile psihologice (χ2; p>0,05), bolile neurologice (χ2; p>0,05), bolile dermatologice (χ2; p>0,05), bolile oncologice (χ2; p>0,05), afectările scheletale (χ2; p>0,05), hiperglicemia (diabet zaharat confirmat sau hiperglicemie la internarea studiată) (χ2; p>0,05), hiposideremia (χ2; p>0,05), hipoproteinemia (χ2; p>0,05), hipocalcemia (χ2; p>0,05), hipomagnezemia (χ2; p>0,05), trombocitopenia (χ2; p>0,05).

Anemia feriprivă a fost prezentă la 26 de copii de ambele sexe. Anemia hipocromă microcitară a fost prezentă la 144 de copii, dintre aceștia, 26 au asociat și hiposideremie. Din cei 26 de copii cu anemie feriprivă, 7 au prezentat și infecție cu H. pylori (tabel 5.XXXII). Din analiza statistică s-a observat că există o asociere foarte puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și anemia feriprivă (χ2; p<0,001) (tabel 5.XXXIII).

Tabel 5.XXXII Structura lotului de copii cu anemie feriprivă în funcție de prezența infecției cu H.pylori

Tabel 5.XXXIII Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și anemia feriprivă

Hipotrofia ponderală a fost prezentă la 95 de copii de ambele sexe. Din cei 95 de copii, 17 copii (17,89%) au prezentat și infecție cu H.pylori (fig. 5.27). Din analiza statistică s-a observat că există o asociere puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și hipotrofia ponderală (χ2; p<0,01) (tabel 5.XXXIV).

Tabel 5.XXXIV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și hipotrofia ponderală

Fig. 5.27 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție cu H pylori în funcție de prezența hipotrofiei ponderale

Calculul parametrilor de șansă (OR=0,47) și risc (RR=0,49) nu aduce parametrii în plus, valoarea estimată fiind nesemnificativă.

Sindromul de hepatocitoliză a fost prezent la 92 de copii de ambele sexe. Din cei 92 de copii, 20 copii (21,73%) au prezentat și infecție cu H.pylori (fig. 5.28). Din analiza statistică s-a observat că există o asociere puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și sindromul de hepatocitoliză (χ2; p<0,01) (tabel 5.XXXV).

Tabel 5.XXXV Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și sindromul de hepatocitoliză

Fig. 5.28 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție H pylori în funcție de prezența sindromului de hepatocitoliză

Calculul parametrilor de șansă (OR=0,51) și risc (RR=0,56) nu aduce parametrii în plus, valoarea estimată fiind nesemnificativă.

Bolile respiratorii au fost prezente la 118 copii de ambele sexe. Din cei 118 copii, 36 copii (30,50% din cei 118 copii) au prezentat și infecție cu H. pylori (fig. 5.29). Din analiza statistică s-a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și bolile respiratorii (χ2; p<0,05) (tabel 5.XXXVI).

Tabel 5.XXXVI Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și bolile respiratorii

Fig. 5.29 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție cu H pylori în funcție de prezența bolilor respiratorii

Calcularea parametrilor de șansă (OR=0,66) și risc (RR=0,74) nu aduce elemente suplimentare, valoarea obținută fiind nesemnificativă.

Sindromul de deshidratare acută a fost prezent la 28 de copii de ambele sexe. Din cei 28 de copii, 4 copii (14,28%) au prezentat și infecție cu H. pylori (fig. 5.30). Din analiza statistică

s-a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și sindromul de deshidratare acută (χ2; p<0,05) (tabel 5.XXXVII).

Tabel 5.XXXVII Parametrii estimați în testarea asocierii între infecția cu H. pylori și sindromul de deshidratare acută

Fig. 5.30 Structura lotului de pacienți cu/fără infecție cu H pylori în funcție de prezența sindromului de deshidratare acută

Calculul parametrilor de șansă (OR=0,31) și risc (RR=0,4) nu aduce elemente suplimentare, valoarea estimată fiind nesemnificativă.

Modificări ecografice

Din cei 1757 de copii, 988 (56,23%) au efectuat ecografii abdominale. Dintre cei care au efectuat ecografie abdominală, modificările întâlnite în patologia studiată au fost reprezentate de colecistopatii (colecistopatie alitiziaică sau litiazică, colecist septat, colecist hipoton) într-un procent de 10,1% (177 de cazuri), stază gastrică într-un procent de 20,0% (352 de cazuri), stază duodenală într-un procent de 8,1 (142 de cazuri), aerocolie într-un procent de 9,2% (161 de cazuri) și steatoză hepatică într-un procent de 3,4 % (60 de cazuri) (tabel 5.XXXVIII).

Tabel 5.XXXVIII Modificări ecografice întâlnite în gastrite la copii

Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și modificările ecografice: colecistopatiile (χ2; p>0,05), staza gastrică (χ2; p>0,05), staza duodenală (χ2; p>0,05), aerocolia (χ2; p>0,05), steatoza hepatică (χ2; p>0,05).

Examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie prelevate prin EDS

Din cei 1757 de copii luați în studiu, 97 de copii au efectuat examenul histopatologic a fragmentelor prelevate prin EDS de la nivelul mucoasei gastrice (82 de la nivelul mucoasei gastrice antrale și 15 de la nivelul mucoasei gastrice fundice), iar 106 copii au efectuat examene histopatologic pentru bolile asociate gastritelor sau pentru stabilirea diagnosticelor endoscopice secundare (97 de biopsii prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și 9 de la nivelul mucoasei esofagiene). În total au fost 194 de copii care au beneficiat de examenul histopatologic (unii copii au avut atât biopsii gastrice, cât și duodenale sau esofagiene).

La examenul histopatologic, în funcție de numărul de bacterii H. pylori prezent la nivelul fragmentului biopsiat, rezultatul final a fost notat cu H. pylori+, H. pylori ++ și H. pylori +++.

În ceea ce privește infecția cu H. pylori, din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+ obținut la examenul histopatologic (χ2; p>0,05), în schimb am obținut semnificație statistică foarte puternică la asocierea rezultatului de la microscopie directă atât cu H. pylori++ (χ2; p<0,001) (tabel 5.XXXIX), cât și cu H. pylori+++ (χ2; p<0,001) (tabel 5.XL). Din 36 de cazuri la care s-a demonstrat prezența infecției cu H. pylori prin microscopie directă și care au efectuat și examen histopatologic, la 17 cazuri (47,22%) a fost confirmată infecția cu H. pylori++ la examenul histopatologic (fig. 5.31). Din 44 de cazuri la care s-a demonstrat prezența infecției cu H. pylori prin microscopie directă și care au efectuat și examen histopatologic, la 9 cazuri (20,45%) a fost confirmată infecția cu H. pylori+++ la examenul histopatologic (fig. 5.32).

Raportând prezența H. pylori++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 47,22%, specificitatea de 97,08%, valoarea predictiv pozitivă de 80,95% și valoarea predictiv negativă de 90,78%.

Raportând prezența H. pylori+++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 20,45%, specificitatea de 100%, valoarea predictiv pozitivă de 100% și valoarea predictiv negativă de 80,11%.

Tabel 5.XXXIX Parametrii estimați în testarea asocierii între rezultatul la microscopie directă și H. pylori++ obținut la examenul histopatologic

Fig. 5.31 Asocierea între rezultatul la microscopie directă și H. pylori++ obținut la examenul histopatologic

Tabel 5.XL Parametrii estimați în testarea asocierii între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+++ obținut la examenul histopatologic

Fig. 5.32 Asocierea între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+++ obținut la examenul histopatologic

De asemenea, am analizat asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezulatele la examenul histopatologic privind prezența bacteriei.

În mod similar, asocierea dintre prezența infecției H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylori+ la examenul histopatologic a fost nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ2; p>0,05).

Asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylor++ la examenul histopatologic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001).

De asemenea, asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylori+++ la examenul histopatologic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001).

Am analizat asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic cu diferite patologii asociate gastritelor.

Astfel, am găsit nesemnificativă asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile dermatologice (χ2; p>0,05), dar și cu bolile parazitare (χ2; p>0,05).

În schimb, asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice (diferite alergii alimentare sau medicamentoase) a fost foarte puternic semnficativă statistic (χ2; p<0,001) (tabel 5.XLI).

5 din copiii cu gastrite care asociau și alergii au beneficiat de examen histopatologic. Dintre aceștia, la 4 cazuri au fost prezente eozinofilele la biopsiile prelevate din mucoasa gastrică (fig. 5.33).

Tabel 5.XLI Parametrii estimați în testarea asocierii dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice

Fig. 5.33 Asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice

Deși asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile parazitare a fost nesemnificativă statistic, totuși asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și bolile parazitare a fost semnificativă statistic (χ2; p>0,05) (tabel 5.XLII).

12 din copiii cu gastrite care asociau și infecții parazitare au beneficiat de examen histopatologic. Dintre aceștia, la 7 cazuri au fost prezente eozinofilele la biopsiile prelevate din mucoasa duodenală (fig. 5.34).

Tabel 5.XLII Parametrii estimați în testarea asocierii dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și bolile parazitare

Fig. 5.34 Asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și bolile parazitare

Din analiza statistică, asocierea dintre nodulii limfoizi descriși la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și prezența infecției H. pylori a fost nesemnificativă (χ2; p>0,05).

ULCERE GASTRODUODENALE

Rezultate demografice

Din cei 1757 de copii luați în studiu, ulcerul gastroduodenal nou diagnosticat a fost prezent în 32 de cazuri (1,82%) (fig. 5.35). Din cei 32 de pacienți, 17 au fost cu ulcer gastric și 15 cu ulcer duodenal (fig. 5.36, 5.37). Ulcerul a fost evidențiat prin endoscopie digestivă superioară. Un caz de ulcer gastric s-a asociat și cu ulcer esofagian.

Fig. 5.35 Frecvența ulcerului gastroduodenal

Fig 5.36 Ulcere gastrice (colecția cl. V Pediatrie)

Fig 5.37 Ulcere duodenale (colecția cl. V Pediatrie)

Din cele 32 de cazuri de ulcer gastroduodenal, 7 cazuri au fost în anul 2013, 10 cazuri în anul 2014, 12 cazuri în anul 2015 și 3 cazuri în anul 2016 (fig. 5.38).

Figura 5.38 Repartiția ulcerului gastroduodenal pe ani

Prin analizarea incidenței sezoniere a ulcerului gastroduodenal, s-a observat că ulcerul menține aceeași distribuție sezonieră ca și gastritele, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în lunile februarie-martie și octombrie-noiembrie. În fiecare lună am avut cel puțin un caz (tabel 5.XLIII).

Tabel 5.XLIII Repartiția sezonieră a ulcerelor gastroduodenale

Analizând distribuția pacienților în funcție de variabila sex, am obținut o repartiție egală, 16 pacienți (50% din cazuri) de sex masculin și 16 pacienți de sex feminin (50% din cazuri) (fig. 5.39).

Fig. 5.39 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de variabila sex

Din analizarea repartiției ulcerului gastroduodenal în funcție de variabila mediu de proveniență, s-a observat o frecvență mai mare a copiilor cu ulcer gastroduodenal în mediu rural cu un procent de 68,75% (22 de cazuri din 32), față de cei din mediu urban cu un procent de 31,25% (10 cazuri din 32) (fig. 5.40).

Fig 5.40 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de mediu de proveniență

Repartiția pacienților cu ulcer gastroduodenal în funcție de sex și mediu a fost una egală, 16 copii de sex feminin (5 din mediu urban și 11 din mediu rural) și 16 copii de sex masculin (5 din mediu urban și 11 din mediu rural) (fig. 5.41).

Fig. 5.41 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de sex și mediu de proveniență

Vârsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal la copil a fost 13,19+3,477 DS. (fig. 5.42).

Fig. 5.42 Repartiția pacienților cu ulcer gastroduodenal în funcție de vârstă

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor cu ulcer gastroduodenal de sex masculin a fost mai mare (14,63 + 2,306 DS), față de copiii cu ulcer gastroduodenal de sex feminin (11,75 + 3,907 DS) (tabel 5.XLIV), diferența medie fiind de 2,8 ani; interval de confidență 95% 0,55 – 5,19; p<0.05 (tabel 5.XLV, fig. 5.43).

Tabel 5.XLIV Vârsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal în funcție de sexul pacienților

Tabel 5.XLV Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. sexul pacienților cu ulcer gastroduodenal

Fig. 5.43 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de vârstă și sex

Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a ulcerului gastroduodenal în mediu urban (12,20 + 5,095 DS), față de mediu rural (13,64 + 2,460 DS) (tabel 5.XLVI), dar fără semnificație statistică, diferența medie fiind de 1,43 ani; interval de confidență 95% (- 4,13) – (+1,26); p>0,05 (tabel 5.XLVII, fig. 5.44).

Tabel 5.XLVI Vârsta medie în funcție de mediul de provenință a pacienților cu ulcer gastroduodenal

Tabel 5.XLVII Testul pentru compararea valorilor medii ale vârstei vs. mediul de provenință a pacienților cu ulcer gastroduodenal

Fig. 5.44 Structura lotului de pacienți cu ulcer gastroduodenal în funcție de vârstă și mediu de provenință

Simptomatologia ulcerelor gastroduodenale la copil

Durerea abdominală a fost principalul simptom pentru care pacienții cu ulcer gastroduodenal s-au internat pe clinica de gastroenterologie, înregistrând un procent de 87,5% (28 de cazuri din 32) (tabel 5.XLVIII).

Tabel 5.XLVIII Simptomatologia ulcerului gastroduodenal la copil

Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu ulcere gastroduodenale

La fel ca și la gastrite, au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu ulcere gastroduodenale au primit în antecedente pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut influența apariția patologiei gastrice. Au existat 2 cazuri de ulcere postadministrare AINS (tabel 5.XLIX).

Tabel 5.XLIX Tratamente utilizate în antecedente la copii diagnosticați cu ulcere gastroduodenale

Ulcerul gastroduodenal și infecția cu H. pylori

Din cele 17 cazuri de ulcer gastric, în 5 cazuri (29,41%) a fost prezentă și infecția cu H. pylori (tabel 5.L).

Tabel 5.L Asocierea dintre ulcerul gastric la copil și infecția cu H. pylori

În cazul ulcerului duodenal, infecția cu H. pylori a fost prezentă la 12 copii din 15 (80%) (tabel 5.LI).

Tabel 5.LI Asocierea dintre ulcerul duodenal la copil și infecția cu H. pylori

Complicațiile ulcerului gastroduodenal la copil

Din cele 32 de ulcere gastroduodenale, 4 ulcere gastrice au fost complicate cu hemoragie digestivă superioară, copiii prezentând la internare vărsături “în zaț de cafea” sau hematemeză (fig. 5.45). Niciun ulcer gastric din cele 4 nu a asociat și infecție cu H. pylori. Pe parcursul celor 3 ani de studiu nu au fost ulcere complicate cu perforație.

Fig. 5.45 HDS la un copil cu ulcer gastric (colecția cl. V Pediatrie)

TRATAMENTUL GASTRITELOR ȘI ULCERELOR GASTRODUODENALE

Scheme de tratament administrate în infecția cu H. pylori

Cea mai frecventă schemă de tratament administrată pentru gastrite și ulcere gastroduodenale la copil a fost cea compusă din amoxicilină + claritromicină + inhibitor de pompă de protoni. Aceasta a fost utilizată în 539 de cazuri. Ca frecvență, amoxicilina + ciprofloxacina + inhibitor de pompă de protoni a fost cea de-a două schemă folosită (24 de cazuri), pe ultimul loc situându-se schema compusă din claritromicină + metronidazol + inhibitor de pompă de protoni (4 cazuri) (tabel 5.LII).

Tabel 5.LII Scheme de tratament administrate în infecția cu H. pylori

AMO-amoxicilină, CLA-claritromicină, CIP- ciprofloxacină, MET-metronidazol, IPP-inhibitor de pompă de protoni

Tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni

Aproape toți pacienții (1753 de copii din 1757) au primit tratament, atât pe perioada internării cât și la domiciliu cu inhibitori de pompă de protoni. Inhibitorii de pompă de protoni utilizați ca unică terapie, în asociere cu alte simptomatice sau în schemele de terapie pentru eradicarea infecției cu H. pylori au fost reprezentați de esomeprazol în 846 de cazuri (48,2%), pantoprazol în 883 de cazuri (50,3%) și omeprazolul în 24 de cazuri (1,4%) (tabel 5.LIII).

Tabel 5.LIII Inhibitori de pompă de protoni administrați în gastrite și ulcere gastroduodenale

Analizând administrarea inhibitorilor pe parcursul celor 3 ani de studiu, s-a observat că principalii IPP utilizați în pediatrie au fost esomeprazolul și pantoprazolul. Dacă în anul 2013 esomeprazolul a fost cel mai frecvent IPP utilizat, începând cu anul 2014, patoprazolul a luat locul superior al esomeprazolului (fig. 5.46).

Figura 5.46 Repartiția inhibitorilor de pompă de protoni îm funcție de anii de studiu

Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

În plus față de schemele de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori și IPP, în unele cazuri pacienții au mai primit și alte tratamente simptomatice. Cele mai utilizate tratamente simptomatice au fost reprezentate de trimebutin în 582 de cazuri (33,1% din pacienți au primit acest tratament), domperidon în 485 de cazuri (27,6% din pacienți), antiacide în 484 de cazuri (27,5% din pacienți), pe ultimul rând ca și frecvență situându-se antimicoticele în 3 cazuri (0,2% din pacienți) și bismuthul într-un caz (0,1%) (tabel 5.XLIV, fig. 5.47).

Tabel 5.XLIV Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

Fig. 5.47 Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

Având în vedere că trimebutinul și domperidonul au fost cei mai utilizați pe lângă schemele de eradicare a infecției cu H. pylori și IPP am studiat și utilizarea acestora pe parcursul anilor de studiu. Astfel, în timp ce domperidonul a scăzut ca frecvență de administrare începând cu anul 2014, trimebutinul a crescut (fig. 5.48).

Fig. 5.48 Repartiția trimebutinului și a domperidonului în funcție de anii de studiu

Tulpinile cagA și vacA a H. pylori

Pe parcursul studiului, la 9 copii cu infecție H. pylori prezentă s-a studiat prezența tulpinilor cagA și vacA prin metoda Westernblot. La 3 copii, tulpinile cagA și vacA, atât IgG cât și IgA au fost negative. La 5 copii H. pylori IgA a fost pozitiv, 3 pentru cagA și 2 pentru vacA. La 5 copii H. pylori IgG a fost pozitiv, toți 5 pentru cagA (fig. 5.49).

Fig. 5.49 Repartiția pacienților cu tulpini vacA și cagA a H. pylori

CAZURI PARTICULARE PE PARCURSUL CELOR TREI ANI DE STUDIU

Heterotopia de mucoasă gastrică

Heterotopia de mucoasă gastrică reprezintă un defect congenital și constă în prezența de mucoasă gastrică de-a lungul tubului digestiv. De obicei, acestea nu sunt mai mari de 1 cm și sunt asimptomatice (155, 156). Există studii care au raportat că această anomalie ar putea fi implicată în dezvoltarea stenozelor, a ulcerului, poate determina perforație sau fistule esofagotraheale legate de capacitatea acestora de a secreta acid clorhidric sau poate avea loc progresia malignă a acetora (156, 157). Aceste complicații pot fi agravate de infecția cu H. pylori (158).

Pe parcursul celor 3 ani de studiu am întâlnit 3 astfel de cazuri, toate asociate cu gastrită. Două cazuri au fost cu heterotopie de mucoasă gastrică la nivelul esofagului și un caz cu heterotopie la nivel duodenal, toate confirmate de examenul anatomopatologic. La un caz de heterotopie gastrică de la nivelul esofagului a fost prezentă și infecția cu H. pylori, în celelalte două cazuri, bacteria fiind absentă.

EDS a relevat în cazul adolescentei de 16 ani, urmărită timp de 3 ani pentru heterotopie de mucoasă gastrică la nivelul 1/3 inferioare a esofagului, fără infecție cu H. pylori, prezența mai multor formațiuni pseudopolipoide cu vârfuri ușor erodate cu dimensiuni de aproximativ 0,5 cm (fig. 5.50 a, b); stomac cu pliuri hipertrofice, cu congestie nodular-purpurică și eroziuni cu depozite hematice în regiunea antrală, lichid de stază cu bilă (fig. 5.51); duoden cu congestie difuză, fără ulcerații; mucoasă friabilă.

Fig. 5.50 (a, b) Heterotopie gastrică în partea distală a esofagului (colecția cl. V Pediatrie)

Fig. 5.51 Gastrită nodular-purpurică cu pliuri hipertrofice, reflux biliar (colecția cl. V Pediatrie)

Examenul histopatologic al probelor de biopsie prelevate de la nivelul formațiunilor pseudopolipoide a relevat prezența de celule secretoare de acid, de tip oxintic, glandulare, epiteliale gastrice atașate epiteliului esofagian, fără metaplazie sau displazie intestinală. De asemenea, au fost consemnate câteva focare microhemoragice și un discret infiltrat inflamator (fig. 5.52 – A, B, C).

Figura 5.52 Examen histopatologic HEx100 A – epiteliu gastric atașat epiteliului esofagian;

B – inflamație și microhemoragii în epiteliul esofagian; C – inflamație și microhemoragii în epiteliul gastric

Ulcer gastric după administrarea pe termen scurt de AINS

Un caz aparte a fost al unei paciente de 2 ani și 10 luni ce a dezvoltat ulcer gastric după administrarea de AINS (ibuprofen), 3 doze (150 mg/8ore), în doză corespunzătoare vârstei, pentru o infecție de tract respirator superior. Motivele internării au fost reprezentate de dureri epigastrice și de o vărsătură în ”zaț de cafea” (159).

EDS a evidențiat în zona antrală prepilorică o ulcerație ovoidală cu dimensiuni de 2/3 cm, la 2 cm de pilor, mucoasă gastrică antrală purpurică și lichid de stază cu resturi alimentare (fig. 5.53). Testul rapid al ureazei și examenul microscopic direct au fost negative pentru H. pylori.

Fig. 5.53 EDS: ulcer prepiloric ovoidal de 2/3 cm (colecția cl. V Pediatrie)

Tumoră gastrică infiltrativă

Un alt caz deosebit a fost al unei paciente în vârstă de 12 ani, cu însemnat retard staturo-ponderal (-3,65DS), cu antecedente heredo-colaterale semnificative (mama și tata cu ulcer duodenal, bunic matern cu cancer gastric), cu suferință digestivă trenantă constând în disfagie, dureri abdominale localizate în epigastru adesea însoțite de vărsături alimentare postprandiale, uneori sangvinolente.

În urma repetatelor internări s-a diagnosticat imagistic și endoscopic o formațiune tumorală invadând stomacul în porțiunea lui medie.

S-a practicat și laparotomie unde s-a costatat o tumoră infiltrativă, fără adenopatie regională și s-a practicat biopsie din întregul perete gastric. Biopsia a relevat leziuni de gastrită cronică și nu s-au decelat semne de infiltrat tumoral neoplazic.

Existând discordanță între aspectul tumoral al leziunii care era sugestiv pentru un adenocarcinom gastric infiltrativ (diagnostic sugerat și de examinarea CT) și rezultatele examenului anatomopatologic s-a propus familiei o intevenție chirurgicală de extirpare a zonei cu păstrarea cât mai mult din structura stomacului. Familia a refuzat strategia de tratament propusă și au cerut externarea pentru a fi tratați într-un serviciu chirurgical din afara țării.

Imaginile descrise la EDS au fost: esofag cu congestia mucoasei în treimea inferioară cu ulcerații multiple acoperite cu depozit fibrinos, stomac de dimensiuni mici, mucoasă palidă cu ulcerații multiple circulare, proeminente, conopidiforme, acoperite cu depozit albicios fibrinos în regiunea antrală, corporeală și fundică și duoden cu mucoasă palidă (fig. 5.54, 5.55).

Figura 5.54 Ulcerații multiple, conopidiforme, la nivel gastric (colecția cl. V Pediatrie)

Figura 5.55 Prelevarea de biopsii de la nivelul tumorii gastrice (colecția cl. V Pediatrie)

CAPITOLUL 6

DISCUȚII

GASTRITE

Rezultate demografice

S-a sugerat că patologia gastrică (gastritele și boala ulceroasă) a devenit mai răspândită în țările occidentale în secolul al XIX-lea, din cauza unei schimbări în epidemiologia infecției cu H. pylori (160). Plecând de la această ipoteză, de la schimbările de mediu (care pot determina modificări al modelului de gastrită) și de la alimentația actuală, am studiat câteva aspecte ale gastritelor și bolii ulceroase la copil.

În studiul nostru, analizând distribuția sezonieră a copiilor cu diferite tipuri de gastrită, s-a observat o frecvență mai mare în a doua jumătate a toamnei (octombrie-noiembrie) și în lunile de iarnă-primăvară (februarie-martie). Standardele de viață, dietele sezoniere sărace în fructe și legume proaspete, mai ales în timpul iernii, deficiențele de vitamine și infecțiile frecvente din copilărie pot influența această distribuție sezonieră.

Patologia gastrică a fost mai frecventă în rândul adolescenților, copii în vârstă de 16 ani înregistrând frecvența cea mai mare, cu o medie a vârstei de 13,18+3,504. Această distribuție ar putea fi explicată de alimentația adolescenților de tip fast-food, de consumul de sucuri carbogazoase, alcool și cafea. Complianța mai bună a acestora la endoscopia digestivă cu posibilitatea diagnosticării certe, ar putea contribui, de asemenea, la devierea frecvenței spre vârsta majoratului.

Sexul feminin a fost afectat în 68% din cazuri (1211 de fete din totalul de 1757), iar distribuția cazurilor în funcție de mediu de provenință a evidențiat o frecvență mai mare a copiilor din mediu rural cu un procent de 63,35%. Studiind aceste variabile și ulterior analizându-le în funcție de vârsta pacienților, am constatat că pacienții de sex masculin dezvoltă boala la vârste mai mici comparativ cu sexul feminin care dezvoltă boala la vârste mai mari, diferența medie fiind de 1,3 ani; interval de confidență 95% 0,98-1,68; p<0,001. Vârsta medie de diagnostic a gastritelor la sexul masculin a fost 12,27+3,871 DS, iar la sexul feminin a fost 13,60+3,242 DS. Din analiza statistică, am observat că pacienții din mediu urban dezvoltă boala la vârste mai mici decât cei din mediu rural diferența medie fiind de 0,7 ani; interval de confidență 95% 0,37-1,04; p<0,001.

Mai mult de 50% din populația globului este infectată cu H. pylori, care este dobândită aproape întotdeauna în primii 5 ani de viață (161). În țările dezvoltate, prevalența variază între 1,2% și 12,2% (162, 163). În țările în curs de dezvoltare, prevalența este mai mare. La copiii indieni, prevalența infecției cu H. pylori a fost raportată ca fiind 45% (165). În Bolivia seroprevalența la vârsta de 9 ani a fost de 70%, iar în Alaska de 69% (163, 165).

În România, autorii unui studiu retrospectiv efectuat în Cluj Napoca, pe 194 de copii, au raportat prevalența generală a infecției cu H. pylori ca fiind de 36,6% (18). Într-un alt studiu din România, Târgu Mureș, efectuat pe 1041 de copii cu vârste cuprinse între 2 și 18 ani, prevalența a fost asemănătoare, de 33,05% (166). În studiul nostru, am obținut o prevalența a infecției cu H. pylori de 30,85%, asemănătoare cu cea raportată în studiile din România. Prevalența bacteriei a fost aproximativ asemănătoare de-a lungul celor 4 ani de studiu.

Compararea metodelor de diagnostic a infecției cu H.pylori

Autorii unui studiu au obținut specificitatea, sensibilitatea, valoarea predictiv pozitivă și negativă pentru examenul microscopic pe frotiu de identificare a H. pylori de 77%, 73%, 97% și respectiv 51% (167). Autorii unui alt studiu efectuat pe 103 pacienți au raportate o specificitate de 100% și o sensibilitate de 92,9%. În acest studiu, testul respirator cu uree marcată 14C a fost luat ca metodă de referință (168).

În studiul nostru, din 574 de copii la care infecția cu H. pylori a fost diagnosticată prin testul ureazei, la 541 de copii (94,25%), infecția a fost confirmată prin examenul microscopic direct. Din analiza statistică s-a observat că există o diferență foarte puternic semnificativă între cele două metode de identificare a infecției cu H. pylori (χ2; p<0,001). Având ca metodă de referință microscopia directă pentru identificarea H. pylori, am obținut valori foarte bune ale sensibilității (Sn=99,81%) și specificității (Sp=97,28%). Testul ureazei a prezentat 1 caz fals negativ și 33 de cazuri fals pozitive.

O metaanaliză a 89 de studii (10858 de pacienți) a evaluat rezultatele testul Ag H.pylori din materiile fecale la pacienții netratați și au observat că valorile medii ale sensibilității, specificității, valorii predictiv pozitive și a valorii predictiv negative au fost de 91%, 97%, 92% și respectiv 87%, concluzionând cu faptul că IPP par să afecteze acuratețea testului, dar este un test eficient la copii și că acesta prezintă cu raport cost-eficiență avantajos (169).

În studiu nostru, am obținut valori mai mici, dar acceptabile, de 82,60%, 89,28%, 76% și respectiv 92,59%, sub media raportată în literatură. În acest caz, menționăm că Ag H. pylori s-a lucrat doar pe o perioadă de 1 an și că valorile obținute sunt aplicate pe un număr mai mic de pacienți.

Sensibilitatea și specificitatea diferitelor metode de diagnostic a infecției cu H. pylori sunt redate în tabelul de mai jos (tabel 6.I).

Tabel 6.I Teste de diagnostic pentru identificarea infecției cu H. pylori (170)

Rezultate demografice în infecția cu H. pylori

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor care au prezentat infecție cu H. pylori a fost mai mare (14,10 + 2,833 DS), față de copiii la care H. pylori a fost absent (12,78 + 3,694 DS), diferența medie fiind de 1,3 ani; interval de confidență 95% 0,96 – 1,66; p<0.001. Astfel, s-a observat predispoziția pacienților de a prezenta infecția la vârste mai mari sau chiar dacă H. pylori a fost prezent la o vârstă mai mică, simptomele au apărut la o vârstă mai mare, motiv ce a determinat prezența la medic.

Vârsta medie de diagnostic a infecției cu H. pylori a fost de 14,10+2,833DS, mai mare față de cea raportată în Târgu Mureș, unde vârsta medie de diagnostic a infecției cu H. pylori a fost de 12,9 (166). O creștere a prevalenței infecției cu H. pylori o dată cu vârstă, indiferent de starea economică a țării a fost observată în mai multe studii din întreaga lume.

Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila sex a evidențiat o frecvență de 26,75% la băieți și o frecvență de 73,25% la fete. Din analiza statistică s-a observat că există o diferență semnificativă a acestei asocieri (χ2, p=0,009). Gastritele cu H. pylori au fost mai frecvente la copiii de sex feminin (73,25%), la fel ca și în studiu efectuat la Târgu Mureș (166). Posibilitatea sexului feminin de a prezenta gastrită cu H. pylori este de 1,34 ori mai mare comparativ cu posibilitatea sexului masculin (OR=1,34). Această predominanță a copiilor de sex feminin ar putea fi explicată prin adresabilitatea mai mare la medic și printr-o reactivitate mai crescută la această categorie.

Repartiția copiilor cu infecție cu H. pylori în funcție de variabila mediu de provenință a evidențiat o frecvență de 66,52% în mediu rural în studiul din Târgu Mureș (166). Noi am obținut o frecvență de 75,28% în mediu rural. Din analiza statistică s-a observat că există o diferență puternic semnificativă a acestei asocieri (χ2; p<0,001). Posibilitatea de prezență a gastritei cu H. pylori la pacienții din mediu rural este de 2,2 ori mai mare față de pacienții din mediu urban (OR=2,2).

Principalele tipuri de gastrită diagnosticate prin endoscopie digestivă superioară, în ordinea frecvenței au fost reprezentate de: gastrita purpurică (44,28%), gastrita nodular-purpurică (22,65%), gastrita difuză (12,35%), gastrita nodular-antrală (8,99%), gastrita eroziv-hemoragică (4,38%), gastrita hipertrofică (4,15%), gastrita erozivă (1,99%), gastrita hemoragică (0,46%), gastrita nodular-aftoidă (0,46%) și gastrita atrofică (0,29%).

Analizând asocierea acestora cu infecția cu H. pylori s-a observat că aceasta a fost mai frecventă în formele de gastrită nodulară (nodular-antrală, nodular-purpurică și nodular-aftoidă). Aspectul macroscopic nodular al gastritelor este un fenomen frecvent raportat în literatură în infecția cu H. pylori la copil (171, 172). Autorii unui studiu au raportat gastrita nodulară asociată cu H. pylori în 71% din cazuri (173). În studiul nostru, procentul a fost de 59,04%. Parametrii de performanță ai gastritei nodulare pentru infecția cu H. pylori raportată într-un studiu efectuat pe 49 de copii la care gastrita nodulară și H. pylori s-au asociat în 14 cazuri, au fost: sensibilitate 40%, specificitate 85,7%, valoare predictiv pozitivă 87,5% și valoare predictiv negativă 36,4% (174). În studiul nostru, acestea au fost de 59,04%, 79,9%, 56,7% și respectiv 81,4%. Într-un studiu în care gastrita nodulară la copii a fost urmărită pe termen lung prin prelevarea de biopsii prin endoscopie digestivă după 3 ani de la diagnosticul inițial de gastrită nodulară cu H. pylori, au observat persistența gastritei nodulare la 18 din 27 de pacienți, iar la 16 a fost prezentă și infecția cu H. pylori. Autorii acestui studiu au ajuns la concluziile că există o asociere puternică între gastrita nodulară și infecția cu H. pylori și că prezența nodularității antrale pe o perioadă lungă de timp poate sugera reinfecția cu H. pylori ceea ce necesită noi abordări terapeutice pentru tratamentul și gestionarea pacienților diagnosticați cu gastrită nodulară în zonele endemice pentru infecția cu H. pylori (175).

De asemenea, din analiza statistică am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și anumite tipuri de gastrită, printre care și 2 tipuri de gastrită nodulară: gastrita nodular-antrală (χ2; p<0,001), nodular-purpurică (χ2; p<0,001), purpurică (χ2; p<0,001), difuză (χ2; p<0.001) și eroziv-hemoragică (χ2; p=0,001).

Relația dintre gastrita nodulară și infecția cu H. pylori rămâne neclară. Deși asocierea dintre H. pylori și cele două tipuri de gastrită a fost semnificativă din punct de vedere statistic, totuși sensibilitate și specificitatea obținută în studiul nostru nu au fost foarte bune. În plus, aceste rezultate ar trebui să fie studiate ținând cont și de alți parametri, cum ar fi: nutriția, prezența alergiilor alimentare, infiltrarea eozinofilică observată la examenul histopatologic.

Asocierea dintre gastrita cu H. pylori și refluxul duodenogastric

În plus față de acidul gastric și H. pylori, refluxul biliar este unul din factorii principali implicați în procesele fiziopatologice care determină leziuni ale mucoasei gastrice la pacienții cu gastrită cronică. Refluxul duodenogastric devine patologic atunci când este excesiv sau durează o perioadă lungă de timp. Leziunile gastrice ale mucoasei provocate de refluxul biliar sunt frecvente post-intervenție chirurgicală. Multe studii au început să dea atenție gastritei determinate de refluxul duodenogastric primar (176, 177).

Refluxul biliar este considerat a fi asociat cu inflamația cronică a mucoasei gastrice, edemul laminei propria, hiperplazia foveolară, atrofia antrală și metaplazia intestinală (178).

Medicamentele prokinetice au o influență benefică la copii cu leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice determinate de refluxul duodeno-gastric (179).

În studiul nostru, din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, refluxul duodenogastric a fost prezent la 628 de pacienți (35,74%). Vârsta medie a copiilor care au prezentat RDG a fost mai mare (13,58+3,18 DS), față de copiii la care RDG a fost absent (12,96 + 3,654 DS), diferența medie fiind de 0,6 ani; interval de confidență 95% -(0,28 – 0,96); p<0,001. Astfel, s-a observat predispoziția copiilor de a prezenta gastrită reactivă la vârste mai mari, față de celelalte forme de gastrită, fiind necesară o perioadă mai lungă de acțiune a RDG pentru a determina leziuni gastrice. Prin analiza statistică nu am găsit nicio asociere semnificativă între tipurile de gastrită și prezența refluxului biliar și nici între diferitele tipuri de duodenite asociate gastritelor și prezența RDG.

Asocierea dintre gastrita cu H. pylori și boala de reflux gastroesofagian

Relația dintre gastrita cu H. pylori și BRGE a fost controversată în literatura din ultimul deceniu (180, 181, 182). Infecția cu H. pylori a fost asociată cu un risc semnificativ redus de a dezvolta BRGE, esofag Barrett și adenocarcinom esofagian în contrast cu riscul său crescut pentru ulcerul peptic și cancerul gastric (181, 183). Sunt și autori care susțin că există un risc crescut de a dezvolta BRGE după eradicarea infecției cu H. pylori, postulând astfel un posibil rol protector al infecției cu H. pylori (184).

Sunt disponibile date limitate în ceea ce privește relația dintre infecția cu H. pylori și BRGE la populația pediatrică. Autorii unui studiu au raportat că eradicarea infecției cu H. pylori nu a fost asociată cu amplificarea simptomelor de BRGE la copii (185). Unii autori nu au găsit nicio diferență semnificativă între esofagita de reflux și infecția cu H. pylori la copil, în timp ce alți autori au raportat o prevalență semnificativ mai mare a infecției cu H. pylori la copii cu esofagită de reflux, în comparație cu copiii cu gastropatie hiperemică (186, 187). Autorii unui studiu efectuat în România, la Târgu Mureș, pe 376 de copii la care prevalența BRGE în populația H. pylori pozitivă a fost de 11,6%, au raportat că datele obținute nu susțin ipoteza conform căreia H. pylori are un rol protector în ceea ce privește prezența BRGE și de asemenea, bacteria nu a fost un factor de risc pentru BRGE (188).

În studiul nostru publicat, efectuat pe 72 de copii la care am obiectivat prezența refluxului prin pH-metrii și prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și examenul microscopic a fragmentelor de biopsie prelevate prin EDS, am observat că prezența H. pylori nu a fost un factor important în refluxul gastroesofagian. Cu toate acestea, relația infecției bacteriene cu esofagita a fost invers proporțională. Astfel, infecția cu H. pylori a fost statistic mai mare în primul grad de esofagită ceea ce a confirmat ipoteza că bacteria ar încetini dezvoltarea esofagitei (189).

În studiul actual, din cei 1757 de copii diagnosticați cu gastrită, BRGE a fost prezentă la 1017 pacienți de ambele sexe. vârsta medie a copiilor cu gastrită la care BRGE a fost prezentă a fost mai mare (13,59 + 3,244 DS), față de copiii cu gastrită la care BRGE a fost absentă (12,63 + 3,764 DS), diferența medie fiind de 0,96 ani; interval de confidență 95% (-0,63 – -1,29); p<0,001. Astfel, a fost evidențiată predispoziția copiilor cu gastrită de a prezenta BRGE la vârste mai mari. Din cei 542 de pacienți cu gastrită cu H. pylori, la 315 a fost prezentă și BRGE. Din analiza statistică nu s-a observat o diferență semnificativă a acestei asocieri (χ2; p>0.05). Astfel, BRGE nu a influențat prezența sau absența gastritei cu H. pylori. Nici calculul odds ratio (OR=1,01) nu a adus elemente în plus, valoarea estimată fiind nesemnificativă. Dacă gastritele în general au apărut la vârste mai mici comparativ cu gastrita asociată cu BRGE care a apărut mai târziu, putem concluziona că în lotul nostru întâi a apărut gastrita și ulterior RGE ce a determinat esofagită, evenimente independente de prezența infecției cu H. pylori. Astfel, nu putem susține rolul protector al infecției cu H. pylori sugerat de unii autori, dar nici faptul că infecția cu H. pylori în sine, determină apariția RGE, studii ulterioare fiind necesare pentru stabilirea unei posibile asocieri.

Asociind diferitele tipuri de gastrită cu BRGE, singura asociere semnificativă a fost între BRGE și gastrita eroziv-hemoragică (χ; p<0,05). Posibilitatea de prezență a BRGE la pacienții cu gastrită eroziv-hemoragică este de 1,75 mai mare față de absența acestuia (OR=1,75).

Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la EDS

Principalele diagnostice secundare asociate gastritelor obiectivate prin EDS au fost reprezentate de diferite forme de duodenită, diferite grade și forme de esofagită, reflux duodenogastric, hernie hiatală prin glisare, corpi străini ce au necesitat extragerea endoscopică, hemoragie digestivă superioară, polipi cu diferite localizări (duodenal, gastric sau esofagian), stenoze esofagiană și varice esofagiene.

Deși gastritele și esofagitele sunt bine studiate la copii, literatura este foarte limitată în ceea ce privește prezența duodenitelor la copii. Autorii unui studiu efectuat pe 2772 de copii, au raportat o prezența a duodenitelor în 352 de cazuri (12,7%) (190). În studiul nostru, duodenitele au fost prezente în 1338 de cazuri (76,1%), fiind cea mai frecventă patologie asociată gastritelor la vârsta pediatrică. Cea mai frecventă formă de duodenită a fost duodenita difuză cu 736 de cazuri (41,9%), urmată de duodenita purpurică în 318 cazuri (18,1%), duodenita granulară în 130 de cazuri (7,4%), duodenita eroziv-hemoragică în 76 de cazuri (4,3%), pe ultimele locuri situându-se duodenita pseudopolipoidă în 44 de cazuri (2,5%) și duodenita granular-purpurică în 34 de cazuri (1,9%).

Esofagitele reprezintă inflamația epiteliului scuamos esofagian și pot fi determinate de diferite cauze: refluxul gastroesofagian acid și non-acid, alergii alimentare, dismotilități determinare de infecții, traumatisme sau cauze iatrogene. BRGE este răspândită atât la sugari cât și la adolescenți ceea ce sugerează că boala poate apărea de la vârste mici (191). BRGE determină retard de creștere în populația pediatrică (191). Autorii unui studiu efectuat în UK au raportat incidența BRGE ca fiind de 0,84:1000/an (192). Hernia hiatală, anomaliile esofagiene congenitale și tulburările neurologice au fost principalii factori de risc. S-a sugerat că mulți copii cu diagnosticul de BRGE continuă să aibă simptome în adolescență și la adulții tineri (193). EDS permite vizualizarea directă a mucoasei esofagiene și biopsiile de mucoasă esofagiană permit evaluarea anatomiei microscopice (194). La endoscopie, pacienții cu BRGE prezintă esofagită, eroziuni, exudate, ulcere, stenoze, hernie hiatală și posibile arii de metaplazie esofagiană. Identificarea esofagitei prin EDS are o specificitate de 90-95% și o sensibilitate mai scăzută de 50% (195).

În studiul nostru, patologia esofagiană asociată gastritelor a fost prezentă la 1017 cazuri din 1757 (57,8%). Aceasta a fost reprezentată de esofagita gradul I în procent de 49,28% (866 de cazuri), esofagita de gradul II în procent de 7,11% (125 de cazuri), esofagita de gradul III în procent de 1,02% (18 cazuri), esofagul Barrett în procent de 0,06% (1 caz), esofagita micotică în procent de 0,11% (2 cazuri) și esofagita aftoidă în procent de 0,28% (5 cazuri).

Simptomatologia asociată gastritelor în general și în infecției cu H. pylori în particular

Durerile abdominale recurente sunt frecvent întâlnite în patologia pediatrică. Durerile abdominale recurente la copii sunt considerate acele dureri abdominale recurente cronice, 3 sau mai multe episoade dureroase, suficient de severe pentru a afecta activitatea școlară și care ocupă o perioadă egală sau mai mare de 3 luni (196).

Prevalența acestora la copiii școlari este raportată ca fiind 10% (196).

Având în vedere că durerea abdominală este cel mai frecvent simptom întâlnit la copiii cu gastrită, este necesar ca la internare să facem diagnosticul diferențial al durerii abdominale. Astfel, durerea abdominală poate avea următoarele cauze: gastrointestinale (constipația, refluxul gastroesofagian/esofagitele, dispepsia nonulceroasă, colecistita, boli intestinale inflamatorii, pancreatite), genito-urinare (infecția tractului urinar, boli cu transmitere sexuală), boli intestinale funcționale (durerea abdominală recurentă a copilăriei, sindromul intestinului iritabil), traumatisme, musculo-scheletale, neurologice (neoplasmul sistemului nervos central) (196). În afară de cauzele patologice ale durerii abdominale, la copilul mare de sex feminin trebuie să adăugăm durerile abdominale legate de ciclul menstrual.

Autorii studiului din România, Târgu Mureș, efectuat pe 1041 de copii, au raportat ca și prezență a simptomatologiei: durerile abdominale în 249 de cazuri (52,09%), greața și vărsăturile în 98 din cazuri (20,50%), inapetența în 29 de cazuri (6,06%), pierderea în greutate în 4 cazuri (0,83%) și alte simptome (gust amar, pirozis, constipație, erupții cutanate) în 99 de cazuri (20,71%) (166).

În studiul nostru, principalele simptome care au determinat internarea pe clinica de gastroenterologie pediatrică și care s-au concretizat ulterior în diagnosticul de gastrite au fost reprezentate în ordinea frecvenței de: dureri abdominale în 1664 de cazuri (94,7%), greață în 668 de cazuri (38,0%), vărsături în 468 de cazuri (27,2%), inapetență în 243 de cazuri (13,8%), pirozis în 144 de cazuri (8,2%), cefalee în 130 de cazuri (7,4%), vertij în 87 de cazuri (5,0%), constipație în 57 de cazuri (3,2%), meteorism abdominal în 56 de cazuri (6,2%), astenie în 26 de cazuri (1,5%) și sațietate precoce în 17 cazuri (1,0%).

Din analiza statistică, asociind simptomele mai sus menționate cu infecția cu H. pylori, am găsit semnificative asocierile dintre durerile abdominale și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05) și dintre vărsături și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05). Durerile abdominale au fost prezente la 1664 de copii de ambele sexe. Din cei 1664 de copii, 522 de copii (31,37% din cei 1664 de copii) au prezentat și infecție cu H.pylori. Deși aceste asocieri au fost semnificative din punct de vedere statistic, nu putem afirma că infecția cu H. pylori în sine determină prezența durerilor abdominale și a vărsăturilor, această simptomatologie putând fi prezentă și în gastritele fără infecție cu H. pylori. În plus, trebuie să ținem cont și de factorul declanșator, de alte patologii asociate, de alimentație și de condițiile de igienă.

Dintre simptomele nespecifice am găsit o asociere puternic semnificativă între cefalee și infecția cu H. pylori (χ2; p<0,05).

Migrena este o afecțiune frecventă constând în dureri de cap primare cu o prevalență de 15% în societățile vestice (197).

Cefaleea este raportată frecvent de pacienții cu diferite simptome gastrointestinale (198, 199).

Cu toate acestea, în ultimii ani, cercetările s-au concentrat asupra rolului activității H. pylori în patogeneza migrenei. Este postulat că cefaleea recurentă secundară infecției cu H. pylori ar putea fi rezultatul efectelor sistemice vasospastice a substanțelor proinflamatorii eliberate de mucoasa gastrică infectată (200).

De asemenea, s-a demonstrat că eradicarea infecției cu H. pylori reduce semnificativ frecvența, intensitatea și durata atacurilor de migrenă (201, 202).

Într-un studiu retrospectiv în care s-a analizat simptomatologia a 143 de copii (cu vârste cuprinse între 2 și 15 ani, vârsta medie fiind 8,9 ani), autorii au ajuns la concluzia că nu sunt simptome specifice în gastrita cu H. pylori la copil, observațiile acestora sugerând că durerile abdominale recurente la copiii cu infecție cu H. pylori par a fi cauzate în special de patologia gastroduodenală secundară, decât de infecția bacteriană în sine (203).

Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu gastrite

Antiinflamatoarele non-steroidiene sunt probabil unele dintre cele mai utilizate medicamente din lume pentru efectele lor antiinflamatorii și antipiretice, atât la adulți cât și la copii (204, 205).

Ele sunt frecvent utilizate pentru controlul febrei și sunt considerate a fi medicamente sigure. Contrar beneficiilor lor, există dovezi care demonstrează că printre efectele lor adverse se numără gastritele, ulcerul peptic, hemoragia digestivă și perforația. Autorii unui studiu recent au raportat un risc crescut de la copii de hemoragie digestivă superioară asociată cu utilizarea de medicamente precum AINS, steroizi pe cale orală și antibiotice (206).

În studiul nostru, 105 copii (6,0%) au primit în antecedente tratamente cu AINS, 78 de copii (4,4%) au primit corticoterapie, 170 de copii (9,7%) au primit antibioterapie recurentă, iar 146 de copii (8,3%) au primit alte tratamente.

Academia Americană de Pediatrie descurajează asocierea terapeutică dintre ibuprofen și acetaminofen datorită raportului scăzut beneficiu-risc (207).

Cele mai frecvente strategii de prevenire a efectelor adverse a medicamentelor constau în utilizarea de medicamente gastro-protectoare (208).

Asocierea gastritelor cu alte patologii

Pe lângă gastrite și ulcere gastroduodenale, unii dintre copii au prezentat și alte patologii asociate, fie diagnosticate cu ocazia aceleiași internări, fie boli cronice, diagnosticate anterior internării actuale.

Unii au prezentat doar anumiți parametri modificați. Cea mai frecventă modificare a parametrilor biologici a fost hipocalcemia cu un procent de 36,4% (639 de cazuri din 1757). Bolile respiratorii (infecții ale căilor superioare sau inferioare) s-au situat pe locul doi ca și frecvență cu un procent de 8,8% (154 de cazuri din 1757), urmate de anemia hipocromă microcitară cu un procent de 8,2% (144 de cazuri din 1757), de sindromul de hepatocitoliză cu un procent de 6,4% (112 de cazuri din 1757), de boli psihologice (depresie, tendințe anxioase, psihotraumă, conflicte intrafamiliale, stress și abandon școlar) cu un procent de 6,0 (106 de cazuri din 1757), de hipotrofia ponderală cu un procent de 5,4% (95 de cazuri din 1757), pe ultimele locuri situându-se cavernomul portal cu 4 cazuri și trombocitopenia și prezența hemoroizilor cu câte 1 caz.

Infecția cu H. pylori la copil a fost asociată cu diverse patologii extragastrice: anemia feriprivă, purpura cronică trombocitopenică idiopatică, întârziere în creștere și diabetul zaharat.

Rolul postulat al H. pylori în patogeneza manifestărilor extraintestinale se bazează pe următoarele considerente: inflamația locală are efecte sistemice, gastrita cu H. pylori este un proces cronic care poate dura mai multe decenii, infecția persistentă induce un răspuns inflamator și imun cronic care este capabil de a induce leziuni atât la nivel local, cât și la distanță de locul principal al infecției (200, 209).

În plus față de cauzele deja cunsocute ale anemiei prin deficit de fier, în ultimele două decenii, a fost stabilită o asociere între H. pylori și anemia feriprivă la vârsta pediatrică (117, 210, 211).

Dovada cea mai convingătoare a relației cauză-efect dintre anemia feriprivă și infecția cu H. pylori la copil este demonstrarea efectelor benefice ale eradicării H. pylori asupra anemiei feriprive pre-existente. Efectul benefic al eradicării H. pylori a fost evaluat într-un număr de studii clinice și intervenționale (tabel 6.II) (212).

Tabel 6.II Studii clinice randomizate de eradicare a H. pylori pentru anemia feriprivă și deficitul de fier la copii (200)

Hb = hemoglobină; AF = anemie feriprivă; DF = deficit de fier

În studiul nostru, anemia hipocromă microcitară a fost prezentă la la 144 de copii, dintre aceștia, 26 au asociat și hiposideremie. Din cei 26 de copii cu anemie feriprivă, 7 au prezentat și infecție cu H. pylori. Din analiza statistică s-a observat că există o asociere foarte puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și anemia feriprivă (χ2; p<0,001).

Dovezile disponibile în ceea ce privește infecția cu H. pylori și efectul acesteia asupra creșterii la copil rămân controversate. Infecțiile acute și cronice pot afecta creșterea liniară prin interferarea cu absorbția micronutrienților, apetitului și metabolismului (217). Cu toate acestea, creșterea și dezvoltarea copiilor este dictată și de factori precum dieta, statutul socio-economic, alte infecții și genetică (218). Există studii care susțin sau contrazic această asociere (tabel 6.III).

Tabel 6.III Studii transversale privind asocierea dintre infecția cu H. pylori și întârzierea în creștere (200)

IMC = indice de masă corporală; DAP = dureri abdominale recurente; AF = anemie feriprivă

În studiul nostru, hipotrofia ponderală a fost prezentă la 95 de copii de ambele sexe. Din cei 95 de copii, 17 copii (17,89% din cei 95 de copii) au prezentat și infecție cu H.pylori. Din analiza statistică s-a observat că există o asociere puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și hipotrofia ponderală (χ2; p<0,01). Calculul parametrilor de șansă (OR=0,47) și risc (RR=0,49) nu a adus parametrii în plus, valoarea estimată fiind nesemnificativă. Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și hipotrofia staturală (χ2; p>0,05).

Conform rezultatelor obținute, infecția cu H. pylori la copii are un efect negativ asupra dezvoltării ponderale, dar nu influențează dezvoltarea staturală. Evident, și în acest caz trebuie să ținem cont și de alți parametri (genetici, alimentari, de mediu, socio-economici, patologii asociate). Din punct de vedere al alimentației, trebuie să avem în vedere și consumul de gluten, care la vârsta pediatrică poate determina o intoleranță tranzitorie, ce determină sindromul de malabsorție (fără confirmarea bolii celiace) care este frecvent asociat cu hipotrofia ponderală.

Din moment ce Helicobacter spp au fost izolate din probele de ficat de la o varietate de mamifere, a fost sugerat că bacteriile pot fi implicate în patogeneza bolilor cronice de ficat și a carcinomului hepatic (227, 228).

Referitor la studiile umane, un microorganism care seamănă cu H. pylori a fost detectat pentru prima oară în mucoasa vezicii biliare rezecate de la un pacient cu litiază biliară (229).

Autorii a diferite studii, au raportat prezența H. pylori în probele de ficat de la pacienții cu colangită sclerozantă primară și ciroză biliară primară prin tehnici de biologie moleculară (230, 231). De asemenea, unii autori au raportat o prevalență foarte mare de anticorpi anti-H. pylori la pacienții cu ciroză, comparativ cu lotul martor (232).

Deși ADN Helicobacter spp a fost detectat cu succes în probele de ficat la indivizii cu carcinom hepatic primar, a rămas întrebarea dacă aceste constatări au corespuns cu adevărata colonizare a ficatului sau dacă ADN-ul H. pylori ar fi putut rezulta din transferul retrograd al acestui ADN din duoden în ficat. Izolarea H. pylori pe mediu de cultură cu ajutorul unor probe de ficat a fost crucială pentru adevărata colonizare bacteriană (231, 233)

Deși nu putem demonstra implicarea certă a H. pylori în patologia hepatică la copil, totuși în studiul nostru, din analiza statistică s-a observat că există o asociere puternic semnificativă între infecția cu H. pylori și sindromul de hepatocitoliză (χ2 ; p<0,01). Sindromul de hepatocitoliză a fost prezent la 92 de copii de ambele sexe. Din cei 92 de copii, 20 copii (21,73% din cei 92 de copii) au prezentat și infecție cu H.pylori.

Creșterea enzimelor hepatice poate avea diferite cauze la vârsta pediatrică, cauze pe care nu le-am exclus în momentul asocierii cu infecția cu H. pylori. În primul rând, ar fi trebuit excluși copiii care au primit în antecedente tratamente cu antibiotice, acetaminofen sau alte tratamente cu metabolizare hepatică. De asemenea, trebuie ținut cont și de alte patologii care determină creșterea enzimelor hepatice (alte infecții, boli de nutriție și metabolism, boli endocrine, boli autoimune, parazitoze intestinale). Oricum, creșterea valorilor transaminazelor a fost ușoară (sub 3 x valoarea normală).

În literatură este cunoscută asocierea dintre infecția cu H. pylori și astm. Având în vedere că în studiul nostru, în patologia bolilor respiratorii, în afară de astm am inclus și alte boli respiratorii (ale căilor respiratorii superioare și inferioare), nu putem susține că această asociere rămâne viabilă. Astfel, bolile respiratorii au fost prezente la 118 copii de ambele sexe. Din cei 118 copii, 36 copii (30,50% din cei 118 copii) au prezentat și infecție cu H. pylori. Din analiza statistică s-a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și bolile respiratorii (χ2; p<0,05).

Ținând cont de faptul că în simptomatologia gastritelor au fost prezente vărsăturile, hematemeza, tulburările de tranzit și inapetența și având în vedere că pacienții de vârstă pediatrică sunt mai predispuși la deshidratare, am studiat și asocierea dintre sindromul de deshidratare acută și infecția cu H. pylori. Sindromul de deshidratare acută a fost prezent la 28 de copii de ambele sexe. Din cei 28 de copii, 4 copii (14,28% din cei 28 de copii) au prezentat și infecție cu H. pylori. Din analiza statistică s-a observat că există o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și sindromul de deshidratare acută (χ2; p<0,05).

H. pylori poate susține creșterea sau descreșterea sensibilității la agenți patogeni enterici. În funcție de vârsta de achiziție și locul anatomic de colonizare, H. pylori scade secreția de acid gastric la unii pacienți ceea ce ar putea reduce eficacitatea barierei gastrice acide la agenți patogeni intestinali, în același timp putând crește secreția de acid gastric în altele (234).

Modificări ecografice asociate gastritelor

În încercarea de a găsi anumite modificări ecografice care să fie markeri pentru gastritele și ulcerele cu H. pylori și astfel să putem limita tehnicile de diagnostic invazive (endoscopia digestivă superioară cu prelevarea de biopsii), am asociat diferite aspecte întâlnite la ecografie cu infecția cu H. pylori.

Din cei 1757 de copii, 988 (56,23%) au efectuat ecografii abdominale. Dintre cei care au efectuat ecografie abdominală, modificările întâlnite în patologia studiată au fost reprezentate de colecistopatii (colecistopatie alitiazică sau litiazică, colecist septat, colecist hipoton) într-un procent de 10,1% (177 de cazuri), stază gastrică într-un procent de 20,0% (352 de cazuri), stază duodenală într-un procent de 8,1 (142 de cazuri), aerocolie într-un procent de 9,2% (161 de cazuri) și steatoză hepatică într-un procent de 3,4 % (60 de cazuri).

Din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între infecția cu H. pylori și modificările ecografice: colecistopatiile (χ2; p>0,05), staza gastrică (χ2; p>0,05), staza duodenală (χ2; p>0,05), aerocolia (χ2; p>0,05), steatoza hepatică (χ2; p>0,05).

Examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie prelevate prin EDS

Analizarea histopatologică a fragmentelor de biopsie a fost realizată în cadrul Spitalului de Copii “Sf. Maria”, Iași, în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică.

H. pylori este printre puținele bacterii care pot fi observate pe secțiunile tisulare. Avantajul major al acestei metode este acela că se poate stabili cu certitudine tipul de gastrită, gradul displaziei, prezența metaplaziei intestinale și caracterul benign sau malign al leziunilor. Principalele dezavantaje ale metodei constau în faptul că la endoscopia digestivă sunt necesare mai multe biopsii și tratamentul cu antisecretoare scade densitatea bacteriilor/unitate de volum, astfel sensibilitatea metodei scade. În plus, tratamentul cu IPP determină transformarea formelor spiralate în forme cocoide ceea ce le fac greu de diferențiat pe structurile histologice de elemente tisulare (235).

H. pylori poate fi observată folosind colorația hematoxilin-eozină, metoda având o sensibilitate de 69-93% și o specificitate de 87-90%. Specificitatea poate fi îmbunătățită până la 90-100% prin utilizarea colorațiilor Giemsa, Warthin-Starry, Genta (235, 236).

În studiul nostru, din cei 1757 de copii luați în studiu, 97 de copii au efectuat examenul histopatologic a fragmentelor prelevate prin EDS de la nivelul mucoasei gastrice (82 de la nivelul mucoasei gastrice antrale și 15 de la nivelul mucoasei gastrice fundice), iar 106 copii au efectuat examene histopatologice pentru bolile asociate gastritelor sau pentru stabilirea diagnosticelor endoscopice secundare (97 de biopsii prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și 9 de la nivelul mucoasei esofagiene). În total au fost 194 de copii care au beneficiat de examenul histopatologic (unii copii au avut atât biopsii gastrice, cât și duodenale sau esofagiene).

La examenul histopatologic, în funcție de numărul de bacterii H. pylori prezent la nivelul fragmentului biopsiat, rezultatul final a fost notat cu H. pylori+, H. pylori ++ și H. pylori +++.

În ceea ce privește infecția cu H. pylori, din analiza statistică nu am obținut o asociere semnificativă între rezultatul la microscopie directă și H. pylori+ obținut la examenul histopatologic (χ2; p>0,05), în schimb am obținut semnificație statistică foarte puternică la asocierea rezultatului de la microscopie directă atât cu H. pylori++ (χ2; p<0,001) (tabel 42), cât și cu H. pylori+++ (χ2; p<0,001). Din 36 de cazuri la care s-a demonstrat prezența infecției cu H. pylori prin microscopie directă și care au efectuat și examen histopatologic, la 17 cazuri (47,22%) a fost confirmată infecția cu H. pylori++ la examenul histopatologic. Din 44 de cazuri la care s-a demonstrat prezența infecției cu H. pylori prin microscopie directă și care au efectuat și examen histopatologic, la 9 cazuri (20,45%) a fost confirmată infecția cu H. pylori+++ la examenul histopatologic.

De asemenea, am analizat asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatele la examenul histopatologic privind prezența bacteriei.

În mod similar, asocierea dintre prezența infecției H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylori+ la examenul histopatologic a fost nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ2; p>0,05). Asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylor++ la examenul histopatologic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001). De asemenea, asocierea dintre prezența infecției cu H. pylori prin testul ureazei și rezultatul H. pylori+++ la examenul histopatologic a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001).

Raportând prezența H. pylori++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 47,22%, specificitatea de 97,08%, valoarea predictiv pozitivă de 80,95% și valoarea predictiv negativă de 90,78%. Raportând prezența H. pylori+++ la rezultatele examenului microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 20,45%, specificitatea de 100%, valoarea predictiv pozitivă de 100% și valoarea predictiv negativă de 80,11%. Aceste rezultate au fost probabil influențate și de numărul mic de examinări histopatologice, dar și de focusarea pe analizarea gradului de inflamație și nu a prezenței infecției cu H. pylori.

Având în vedere datele obținute (sensibilitate și specificitate scăzute), costul ridicat, considerăm că examenul histopatologic nu poate fi utilizat ca metodă de screenig a infecției cu H. pylori, acesta putând fi utilizată în formele de gastrită severă, ulcere gastroduodenale sau alte modificări gastroduodenale suspecte.

Gastrita eozinofilică este definită din punct de vedere histologic ca eozinofilie marcată în stomac, dar studiile mari pe copii lipsesc (237). Endoscopia cu examenul histopatologic al biopsiilor pune diagnosticul de certitudine. La examenul histologic se observă creșterea numărului de eozinofile în lamina propria. Numărul mare de eozinofile poate fi de asemenea prezent în musculară și în stratul seros, ceea ce poate determina hiperplazia criptelor, necroza celulelor epiteliale și atrofie vilozitară (238).

În studiul nostru, asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile alergice (diferite alergii alimentare sau medicamentoase) a fost foarte puternic semnificativă statistic (χ2; p<0,001). 5 din copiii cu gastrite care asociau și alergii au beneficiat de examen histopatologic. Dintre aceștia, la 4 cazuri au fost prezente eozinofilele la biopsiile prelevate din mucoasa gastrică.

Există o varietate de cauze cunoscute ale eozinofiliei tractului digestiv: infecții parazitare, diferite alergii, boala de reflux gastroesofagian, boli inflamatorii intestinale, reacții la medicamente, boli maligne, sindromul Churg-Stauss, boala celiacă, lupusul eritematos sistemic și transplantul de organe solide. Dintre aceste cauze, infecțiile parazitare sunt cele mai frecvente cauze de eozinofilie gastrointestinală în țările în curs de dezvoltare.

În țările dezvoltate, cauzele alergice au devenit cauza dominantă pentru eozinofilia intestinală. Printre cauzele de eozinofilie gastrointestinală, a fost raportată și infecția cu H. pylori. Dintre medicamentele care determină eozinofilie la acest nivel se numără: sărurile de aur, azatioprina, gemfibrozilul, enalaprilul, carbamazepina și cotrimoxazolul (239).

Deși asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și bolile parazitare a fost nesemnificativă statistic, totuși asocierea dintre eozinofilele descrise la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei duodenale și bolile parazitare a fost semnificativă statistic (χ2; p>0,05). 12 copiii cu gastrite care asociau și infecții parazitare au beneficiat de examen histopatologic. Dintre aceștia, la 7 cazuri au fost prezente eozinofilele la biopsiile prelevate din mucoasa duodenală. În această asociere, numărul mic de cazuri analizate ar putea să influențeze rezultatele statistice.

Aspectul microscopic al gastritelor nodulare este un fenomen frecvent întâlnit la copiii cu infecție cu H. pylori și se caracterizează prin hiperplazia limfonodulară a mucoasei antrale (172, 240).

Inflamația determinată de H. pylori la nivelul mucoasei gastrice nu se observă întotdeauna macroscopic la endoscopie, dar este identificată la examinarea histologică a biopsiilor gastrice (241).

Aspectul nodular observat la endoscopie poate fi întâlnit mai frecvent la copii decât la adulți. Nodularitatea, observată mai des la nivelul antrumului gastric, se numește gastrită nodular-antrală sau hiperplazie limfonodulară gastrică (241).

În studiul nostru, aspectul macroscopic de gastrită nodulară a fost întâlnit în 564 de cazuri, dintre care 158 a fost gastrită nodular-antrală. Prezența infecției cu H. pylori a fost prezentă la 101 din 158 copii cu gastrită nodular-antrală și la 215 din 398 de copii cu gastrită nodular-purpurică. De altfel, asocierea dintre infecția cu H. pylori și gastrita nodular-antală și cu cea nodular-purpurică au fost semnificative din punct de vedere statistic. În contrast, din analiza statistică, asocierea dintre nodulii limfoizi descriși la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la nivelul mucoasei gastrice și prezența infecției H. pylori a fost nesemnificativă (χ2; p>0,05).

ULCERE GASTRODUODENALE

Ulcerele gastroduodenale reprezintă un fenomen relativ rar la copii. Ulcerele gastrice sau duodenale sunt de obicei, secundare unor boli sistemice sau medicamente la copiii mici, acestea neprezentând recurențe. În contrast, ulcerul duodenal la copiii mai mari și adolescenți prezintă recăderi și este cunoscut a fi legat de coexistența gastritei antrale active cronice și de infecția cu H. pylori (242). Factorii de mediu sunt factorii majori definitorii pentru ulcerul peptic asociat infecției cu H. pylori. Cu toate acestea, studii recente au arătat că numărul ulcerelor H. pylori-negative este în creștere (243).

Autorii unui studiu retrospectiv efectuat în Japonia pe 283 de copii (vârsta medie 11,5 ani) au raportat prezența ulcerului duodenal la 100 din 283 de copii, iar a ulcerului gastric la 43 din 283 de copii. Prevalența infecției cu H. pylori a fost de 83,0% în cazul ulcerului duodenal ți de 44,2% în cazul ulcerului gastric. Infecția cu H. pylori a fost asociată cu ulcerul duodenal și cel gastric la copii cu vârste cuprinse între 10-16 ani (244).

Există diferite raportări despre ulcerul gastroduodenal la copil din diferite părți ale lumii (tabel 6.IV) (245).

Tabel 6.IV Studii despre ulcerul peptic la copil (245)

În studiu nostru, din cei 1757 de copii, ulcerul gastroduodenal nou diagnosticat a fost prezent în 32 de cazuri (1,82%). Din cei 32 de pacienți, 17 au fost cu ulcer gastric și 15 cu ulcer duodenal. Ulcerul a fost evidențiat prin endoscopie digestivă superioară. Un caz de ulcer gastric

s-a asociat și cu ulcer esofagian. Aceste date sprijină ideea că ulcerul gastroduodenal este foarte rar la vârsta pediatrică.

Din cele 32 de cazuri de ulcer gastroduodenal, 7 cazuri au fost în anul 2013, 10 cazuri în anul 2014, 12 cazuri în anul 2015 și 3 cazuri în anul 2016.

Prin analizarea incidenței sezoniere a ulcerului peptic, s-a observat că ulcerul menține aceeași distribuție sezonieră ca și gastritele, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în lunile februarie-martie și octombrie-noiembrie. Factorii de mediu și cei alimentari justifică această distribuție sezonieră a ulcerului gastroduodenal, la fel ca și în cazul gastritelor.

În literatura internațională este raportată o dominanță a copiilor de sex masculin asociată ulcerului peptic (252). În studiu nostru, analizând distribuția pacienților în funcție de variabila sex, am obținut o repartiție egală, 16 pacienți (50% din cazuri) de sex masculin și 16 pacienți de sex feminin (50% din cazuri). Această repartiție este influențată și de cauzele ulcerului gastroduodenal, de obiceiurile alimentare, de igienă, de prezența diferiților factori de stres și de utilizarea de medicamente. Acești factori țin de obiceiuri, de etnie și de factori de mediu.

Din analizarea repartiției ulcerului gastroduodenal în funție de variabila mediu de proveniență, s-a observat o frecvență mai mare a copiilor cu ulcer gastroduodenal în mediu rural cu un procent de 68,75% (22 de cazuri din 32), față de cei din mediu urban cu un procent de 31,25% (10 cazuri din 32). Repartiția pacienților cu ulcer gastroduodenal în funcție de sex și mediu a fost una egală, 16 copii de sex feminin (5 din mediu urban și 11 din mediu rural) și 16 copii de sex masculin (5 din mediu urban și 11 din mediu rural).

Vârsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal la copil a fost 13,19+3,477 DS.

În lotul studiat, vârsta medie a copiilor cu ulcer gastroduodenal de sex masculin a fost mai mare (14,63 + 2,306 DS), față de copiii cu ulcer gastroduodenal de sex feminin (11,75 + 3,907 DS), diferența medie fiind de 2,8 ani; interval de confidență 95% 0,55 – 5,19; p<0,05. Astfel, se observă o predispoziție a copiilor de sex feminin de a dezvolta ulcerul gastroduodenal la o vârstă mai mică.

Analiza statistică a demonstrat o valoare mai mică a vârstei medii de diagnostic a ulcerului gastroduodenal în mediu urban (12,20 + 5,095 DS), față de mediu rural (13,64 + 2,460 DS) (tabel 48), dar fără semnificație statistică, diferența medie fiind de 1,43 ani; interval de confidență 95% (- 4,13) – (+1,26); p>0,05.

Simptomatologia ulcerelor gastroduodenale la copil

Simptomatologia ulcerului peptic diferă la copii față de adulți. La populația adultă, complicațiile precum hemoragia și perforația sunt simptome majore, în timp ce la copil, durerile abdominale cronice sunt cele mai frecvente (253). Într-un studiu multicentric din Europa în care s-a analizat frecvența ulcerelor la copii prin endoscopie digestivă superioară, simptomatologia cea mai frecvent relatată a fost reprezentată de sensibilitatea epigastrică, durere ce trezea copilul din somn, hematemeză, melenă și stagnare în greutate (254). Un alt studiu raportează durerile abdominale cronice ca cea mai frecventă simptomatologie la copiii cu ulcer peptic (137).

Datele noastre au fost în concordanță cu literatura. Astfel, durerea abdominală a fost principalul simptom pentru care copiii luați în studiu s-au internat pe clinica de gastroenterologie pediatrică, înregistrând un procent de 87,5% (28 din 32 de copii). Copiii cu ulcer peptic au mai prezentat greață în procent de 40,6%, vărsături alimentare sau în “zaț de cafea” în procent de 37,5%, inapetență în procent de 9,4% asociată cu cefalee, astenie sau sațietate precoce.

Tratamente utilizate în antecedente la copiii cu ulcere gastroduodenale

La fel ca și la gastrite, au existat cazuri în care pacienții diagnosticați cu ulcere gastroduodenale au primit în antecedente pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut influența apariția patologiei gastrice. Au existat 2 cazuri de ulcere postadministrare AINS.

Ca exemplificare, la capitolul Cazuri particulare pe parcursul celor trei ani de studiu, am prezentat cazul unei fetițe de 2 ani și 10 luni care a dezvoltat ulcer gastric după administrarea de AINS (ibuprofen), 3 doze (150 mg/8ore), în doză corespunzătoare vârstei, pentru o infecție de tract respirator superior. Menționăm că fetița provenea dintr-un mediu socio-economic bun, alimentată corespunzător vârstei, fără alte patologii asociate. De altfel, infecția de tract respirator superior nici nu mai era evidentă la internarea pe clinica noastră, vărsătura în zaț de cafea și durerile epigastrice fiind motivele internării.

Trei cazuri au primit în antecedente antibioterapie recurentă și un caz a primit corticoterapie.

Asocierea dintre ulcerul gastroduodenal și infecția cu H. pylori

Ulcerele H. pylori-pozitive la copii împărtășesc unele caracteristici cu cele observate la adulți, acestea apărând mai frecvent la copiii mai mari și la pacienții de sex masculin, iar rata de recurență este scăzută în cazul în care infecția este eradicată (249).

Autorii unui studiu au raportat ulcerul gastric H. pylori-pozitiv la 23 din 27 de copii (85,2%) și ulcerul duodenal H. pylori-pozitiv la 10 din 13 copii (76,9%). Din 7 copii care au avut atât ulcer gastric, cât și duodenal, 5 (71,4%) au prezentat și infecție cu H. pylori (245).

În studiul nostru, din cele 17 cazuri de ulcer gastric, în 5 cazuri (29,41%) a fost prezentă și infecția cu H. pylori. În cazul ulcerului duodenal, infecția cu H. pylori a fost prezentă la 12 copii din 15 (80%).

Complicațiile ulcerului gastroduodenal la copil

Ulcerul gastroduodenal rămâne o boală cu o înaltă morbiditate și mortalitate, în ciuda disponibilității de medicamente antiacide eficiente.

Principalele complicații ale ulcerului peptic sunt perforația, hemoragia și obstrucția. Introducerea terapiilor de eradicare a infecției cu H. pylori și a medicamentelor antiacide au diminuat necesitatea intervenției chirugucale elective, dar chirurgia complicațiilor acute nu s-a redus (130). Perforația ulcerelor peptice are loc în 10% din cazuri de ulcer la adulți și în 12,5% din cazuri la copii (255, 252).

Perforația ulcerului peptic este de obicei împărțită în două grupe, primară și secundară ulcerului gastroduodenal. Ulcerul peptic primar nu este asociat cu altă patologie, dar marea majoritate a ulcerelor primare sunt asociate cu infecția cu H. pylori. Stresul sever din bolile sistemice, arsuri, traumatisme craniene și boala Crohn, precum și ingestia de medicamente AINS pot fi însoțite de ulcerații secundare (256, 257).

Perforația ulcerului gastroduodenal este un motiv de abdomen acut, dar această condiție clinică poate fi mascată de prezența altor boli. Majoritatea copiilor se prezintă cu dureri abdominale episodice. În plus, perforația poate fi asociată cu vărsături și trezire nocturnă. Până la 90% din copiii cu ulcere sunt diagnosticați prin endoscopie digestivă superioară dacă prezintă dureri abdominale (258).

Din cele 32 de ulcere gastroduodenale din studiu nostru, 4 ulcere gastrice au fost complicate cu hemoragie digestivă superioară, copiii prezentând la internare vărsături “în zaț de cafea” sau hematemeză. Niciun ulcer gastric din cele 4 nu a asociat și infecție cu H. pylori. Pe parcursul celor 3 ani de studiu nu au fost ulcere complicate cu perforație.

TRATAMENTUL GASTRITELOR ȘI ULCERELOR GASTRODUODENALE

Scheme de eradicare a infecției cu H. pylori

Infecția cu H. pylori la copiii mici și adolescenți este o infecție cronică, persistentă care determină gastrită cronică, gastrită atrofică, metaplazie intestinală și chiar adenocarcinom gastric (259, 260). Prin urmare, eradicarea infecției cu H. pylori este necesară pentru a scădea riscul de dezvoltare a cancerului gastric (261, 262). Rezistența la antibiotice este principala cauză de eșec în tratamentul infecției cu H. pylori. Cele mai multe studii au confirmat o creștere a rezistenței la macrolide, în timp ce rezistența la metronidazol a rămas stabilă sau a scăzut. Într-un studiu multicentric prospectiv, autorii au raportat o rată de a rezistenței la claritromicină de 31,8% și una de 25,7% la metronidazol la copiii din 8 țări incluse în studiu (263).

Ratele de rezistență a H. pylori pot varia în rândul pacienților în funcție de vârsta, sex, starea bolii și regiune. În unele țări, rezistența la antimicrobiene a evoluat o dată cu utilizarea agenților antibacterieni (260). Autorii unui studiu, au adunat ratele de rezistența a H. pylori la agenții antimicrobieni care sunt administrați în mod obișnuit în diferite țări (tabel 6.V) (264).

Tabel 6.V Rezistența primară a H. pylori la antimicrobiene în conformitate cu o revizuire a studiilor publicate începând cu anul 2000 (264)

Infecția cu H. pylori la copii și adolescenți este caracterizată de o gastrită mai ușoară și o incidența mai scăzută a ulcerului peptic decât la adulți (276). În tratamentul acestor pacienți, precum și la copiii cu ulcer peptic și la cei cu rude de gradul întâi cu antecedente de cancer gastric, eradicarea infecției cu H. pylori este frecvent recomandată (91). Infecția cu H. pylori ar trebui, de asemenea, să fie suspectată la copiii cu deficit de fier care sunt refractari la tratament, fapt demonstrat și în studiul nostru (277).

Ținând cont de datele din literatură și de experiența anterioară a medicilor de pe clinica V Pediatrie, schemele de eradicare a infecției cu H. pylori au fost administrate în 567 de cazuri.

Anterior, am raportat prezența H. pylori la 542 de copii. Cele 542 de cazuri au fost diagnosticate prin examenul microscopic direct. Diferența dintre cele 542 de cazuri raportate și 567 de cazuri în care s-au administrat schemele de eradicare a infecției cu H. pylori provine din prezența H. pylori la testul ureazei sau la examenul histopatologic sau prezența Ag fecal, dar cu un examen microscopic negativ.

Menționăm că tratamentul a fost administrat în prezența certă a simptomatologiei și că s-a ținut cont și de asocierea cu alte patologii. De exemplu, o gastrită cu H. pylori prezent asociată cu o infecției urinară cu E. Coli sensibilă la ciprofloxacină a fost tratată cu schema de tratament AMO+CIP+IPP.

Cea mai frecventă schemă de tratament administrată pentru gastrite și ulcere gastroduodenale la copil a fost cea compusă din amoxicilină + claritromicină + inhibitor de pompă de protoni. Aceasta a fost utilizată în 539 de cazuri. Ca frecvență, amoxicilina + ciprofloxacina + inhibitor de pompă de protoni a fost cea de-a două schemă folosită (24 de cazuri), pe ultimul situându-se schema compusă din claritromicină + metronidazol + inhibitor de pompă de protoni (4 cazuri).

Administrarea de inhibitori de pompă de protoni

Tratamentul cu IPP în boala peptică a crescut dramatic în ultimele 3 decenii la pacienții de toate vârstele (278). IPP au dobândit popularitate pentru supresia acidă deoarece aceștia inhibă ultima etapă a secreției gastrice acide, indiferent de stimulentul secreției acide și poate fi administrat o dată pe zi la majoritatea pacienților (279).

La sugarii cu vârstă cuprinsă între 1-11 luni, IPP inhibă semnificativ secreția gastrică acidă și reduce refluxul acid. Pantoprazolul s-a dovedit a fi mai eficient la o doză de 1,2 mg/kgc comparativ cu 0,6 mg/kgc (280). Esomeprazolul administrat la o vârstă cuprinsă între 1-24 luni, s-a demonstrat a fi eficient la o doză cuprinsă între 0,25 mg/kgc și 1 mg/kgc, cu cât doza este mai mare, crește procentul de timp în care pH gastric este >4 și se reduce procentul de timp în care pH-ul intraesofagian este <4 (281).

La copiii peste 1 an, multe studii au demonstrat eficiența IPP pentru tratamentul esofagitelor erozive și pentru tratamentul H. pylori (279).

Inhibiția pe termen lung a secreției de acid gastric prin utilizarea de IPP determină hipergastrinemie, hiperplazia celulelor enterocromafin-like, deficit de vitamină B12, hipomagnezemie, enterocolită necrozantă, osteoporoză, gastrită atrofică și creșterea frecvenței infecțiilor (295). Aceste aspecte au fost studiate în special la adulți, studiile pe copii fiind limitate. Există raportări ale unui studiu efectuat pe 133 de copii cu vârste cuprinse între 0,1-1,6 ani (la începutul tratamentului) care au primit tratament cu IPP timp de 32-47 luni. Frecvența utilizării IPP a fost lansoprazol > omeprazol > pantoprazol > esomeprazol > rabeprazol. Majoritatea pacienților au primit tratamentul în două doze. Hiperplazia celulelor parietale a fost observată în 0-16% din pacienți, dar contrar așteptărilor, histologia gastrică a fost normală când tratamentul a continuat mai mult de 48 de luni și când pacienții au fost tratați cu doze mai mari. Nivelurile gastrinei au crescut până la >90 pg/ml la 73 de copii, dar vitamina B12 a rămas normală (282).

În studiul nostru, aproape toți pacienții (1753 de copii din 1757) au primit tratament, atât pe perioada internării cât și la domiciliu cu inhibitori de pompă de protoni. Inhibitorii de pompă de protoni utilizați ca unică terapie, în asociere cu alte simptomatice sau în schemele de terapie pentru eradicarea infecției cu H. pylori au fost reprezentați de esomeprazol în 846 de cazuri (48,2%), pantoprazol în 883 de cazuri (50,3%) și omeprazolul în 24 de cazuri (1,4%).

Analizând administrarea IPP pe parcursul celor 3 ani de studiu, s-a observat că principalii IPP utilizați în pediatrie au fost esomeprazolul și pantoprazolul. Dacă în anul 2013 esomeprazolul a fost cel mai frecvent IPP utilizat, începând cu anul 2014, patoprazolul a luat locul superior al esomeprazolului. O explicație pentru această inversiune ar fi costul, pantoprazolul fiind mai ieftin decât esomeprazolul, dar și faptul că simptomatologia unor copii se remite mai repede sub tratament cu pantoprazol.

Alte tratamente utilizate în patologia gastrică a copilului

Tratamentul gastritelor constă în supresia acidității. Există două tipuri principale de medicație: IPP și antagoniștii de H2 receptori. Antagoniștii de H2 receptori inhibă receptorii H2 ai celulelor parietale. Aceștia intră rapid în acțiune și pot fi administrați oricând pe parcursul zilei. Există forme cu administrare orală și intravenoasă. Pacienții pot dezvolta toleranță la antagoniștii H2 receptori ceea ce poate limita administrarea pe termen lung. Cimetidina blochează citocomul P450 și astfel poate interacționa cu anticoagulantele, fenitoina, propranololul și antidepresivele triciclice. Cimetidina a fost de asemenea, asociată cu ginecomastia care este reversibilă la întreruperea tratamentului (196). Un alt antagonist de H2 receptori este ranitidina, a cărui metabolizare este în ficat. Tratamentul prelungit cu ranitidină poate determina malabsorbția vitaminei B12 (283).

Antiemeticele se administrează dacă pacienții prezintă greață și vărsături și dacă la endoscopia digestivă superioară se asociază prezența esofagitei sau a refluxului biliar.

În plus față de schemele de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori și IPP, în unele cazuri pacienții din studiul nostru au mai primit și alte tratamente simptomatice. Cele mai utilizate tratamente simptomatice au fost reprezentate de trimebutin în 582 de cazuri (33,1% din pacienți au primit acest tratament), domperidon în 485 de cazuri (27,6% din pacienți), antiacide în 484 de cazuri (27,5% din pacienți), pe ultimul rând ca și frecvență situându-se antimicoticele în 3 cazuri (0,2% din pacienți) și bismuthul într-un caz (0,1%).

Domperidonul este un agent prokinetic care acționează ca antagonist al receptorilor periferici de dopamină-2, dar spre deosebire de metroclopramid, acesta nu traversează ușor bariera hematoencefalică, iar raportările privind efectele adverse asupra sistemului nervos central sunt rare (284).

The European Medicines Agency’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) a efectuat o evaluare a medicamentelor care conțin domperidon și a recomandat modificări pentru utilizarea acestora pe întreg teritoriul Uniunii Europene, inclusiv în utilizarea acestor medicamente numai pentru a ameliora simptomele de greață și vărsături, limitănd sau ajustând doza în funcție de greutate. Reducerea dozei recomandate și a duratei tratamentului a fost considerată esențială pentru minimizarea riscurilor sale. Medicamentele care conțin domperidon au fost autorizate la nivel național în statele membre ale UE pentru tratamentul greței și a a vărsăturilor (inclusiv la copii, în unele state membre), dar și pentru simptome precum meteorismul sau pirozisul. Revizuirea a fost făcută cu privirea la efectele medicamentului asupra inimii (prelungirea intervalului QT și aritmii). Forma injectabilă a domperidonului a fost retrasă în anul 1985 din cauza unor astfel de efecte secundare (285).

PRAC a recomandat ca medicamentele care conțin domperidon să fie disponibile exclusiv pentru gestionarea simptomelor de greață și vărsături, dar doza trebuie redusă la 10 mg de până la trei ori pe zi, pe cale orală pentru adulți și adolescenți cu o greutate de peste 35 kg. La acești pacienți, medicamentul poate fi administrat și sub formă de supozitoare de 30 mg de două ori pe zi. În cazul în care medicamentul este licențiat la copiii sub 35 kg, acesta trebuie administrat pe cale orală, în doză de 0,25 mg/kg de până la trei ori pe zi. Medicamentul nu trebuie utilizat mai mult de o săptămână (285).

O metaanaliză despre efectele adverse a domperidonului a raportat relevante 4 articole din 15. Dimensiune cumulată de fost de 120 de pacienți cu vârste între 0 și 12 luni, cu doze variind între 0,5 mg/kg și 1,8 mg/kg. Toate cele 4 studii s-au concentrat doar pe prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă, nu și pe celelalte efecte adverse. Două dintre studii nu au găsit schimbări a intervalul QT, în timp ce celelalte două au raportat o creștere a intervalului QT (286).

Totuși, trebuie ținut cont și de efectele secundare extrapiramidale, cum ar fi distonia, parkinsonul, acatizia și dischinezia tardivă care sunt efectele secundare ale antagoniștilor dopaminei și care pot fi observate în special la sugari și la copiii foarte mici (287).

Pe parcursul studiului nu au fost observate efecte adverse ale medicamentelor, în special a domperidonului/ În schimb s-a ținut cont de raportările și recomadările din literatură, astfel s-a obsevat că domperidonul a scăzut ca frecvență de administrare începând cu anul 2014.

Tulpinile cagA și vacA a H. pylori

CagA și vacA s-au dovedit a influența starea de boală și sunt factorii de virulență ai H. pylori cei mai studiați. Aceste toxine au efecte multiple asupra celulelor gazdă care în final duc la boală. CagA a fost primul factor de virulență al H. pylori asociat cu boli mai severe (288).

CagA, vacA s1m1 și iceA1 sunt genotipurile predominante ale H. pylori izolate din populația pediatrică sud-est europeană. CagA și VacA sunt factori de virulența importanți în populația pediatrică, dar nu s-au asociat cu creșterea incidenței leziunilor precanceroase gastrice (289).

Pe parcursul studiului, la 9 copii cu infecție H. pylori prezentă s-a studiat prezența tulpinilor cagA și vacA prin metoda Westernblot. La 3 copii, tulpinile cagA și vacA, atât IgG cât și IgA au fost negative. La 5 copii H. pylori IgA a fost pozitiv, 3 pentru cagA și 2 pentru vacA. La 5 copii H. pylori IgG a fost pozitiv, toți 5 pentru cagA.

CONCLUZIILE TEZEI

Cea mai importantă cauză identificată la vârsta pediatrică este infecția cu H. pylori, iar la copilul mic, utilizarea AINS este importantă nu prin frecvența, cât prin amploarea leziunilor care pot apărea la doze corespunzătoare vârstei. Pentru identificarea infecției cu H. pylori, endoscopia cu prelevarea de biopsii urmată de testul ureazei și/sau microscopia directă rămâne gold standardul, recoltarea Ag H. pylori fiind rezervat pentru testarea eficienței tratamentului având în vedere valorile mai mici, dar acceptabile ale sensibilității și specificității.

Relația dintre gastrita nodulară și infecția cu H. pylori rămâne neclară. Deși asocierea dintre H. pylori și cele două tipuri de gastrită nodulară (nodular-antrală și nodular-purpurică) a fost semnificativă din punct de vedere statistic, totuși sensibilitatea și specificitatea obținută în studiul nostru nu au fost foarte bune. În plus, aceste rezultate ar trebui să fie studiate ținând cont și de alți parametri, cum ar fi: nutriția, prezența alergiilor alimentare, infiltrarea eozinofilică observată la examenul histopatologic.

Nu putem susține rolul protector al infecției cu H. pylori sugerat de unii autori, dar nici faptul că infecția cu H. pylori în sine, determină apariția RGE, studii ulterioare fiind necesare pentru stabilirea unei posibile asocieri.

Deși am obținut asocieri semnificative din punct de vedere statistic între diferite manifestări clinice și infecția cu H. pylori, nu putem afirma că infecția cu H. pylori în sine determină prezența durerilor abdominale și a vărsăturilor, această simptomatologie putând fi prezentă și în gastritele fără infecție cu H. pylori, dar și în duodenitele asociate gastritelor. În plus, trebuie să ținem cont și de factorul declanșator, de alte patologii asociate, de alimentație și de condițiile de igienă.

În ceea ce privește manifestările extradigestive ale infecției cu H. pylori, din analiza statistică s-a observat asocierea semnificativă dintre infecția cu H. pylori și anemia feriprivă, hipotrofia ponderală (nu și cea staturală), sindromul de hepatocitoliză, bolile respiratorii și sindromul de deshidratare acută, dar toate aceste asocieri necesită studii viitoare mai aprofundate, care să țină cont și de anumiți parametri care pot influența rezultatele aceastor asocieri.

Bibliografie

Walker-Smith J, Walker WA. The Development of Pediatric Gastroenterology: A Historical Overview. Pediatr Res 2003; 53: 706–715.

Cremer M, Peeters JP, Emonts P et al. Fiber endoscopy of the gastrointestinal tract in children. Experience with newly designed fiberscopes. Endoscopy 1974; 6: 186–184.

Strandvik B. ESPGAN: The European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: 25 Years Memories 1968–1992. Tryckt and Bunden: Goteborg, 1993.

Roy C, Silverman A, Cozzetto FJ. Pediatric Clinical Gastroenterology. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1971.

Schindler R, Ortmayer M. Hystopatology of Chronic Gastritis. Am J Dig Dis 1942; 9(12): 411-415.

Genta RM. Review article: after gastritis – an imaginary journey into a Helicobacter-free world. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(4): 89–94.

Faber K. Gastritis and its Consequences. London: Oxford University Press, 1935.

Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1(8390): 1311–5.

Genta RM. A year in the life of the gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 119: 252–4.

Dohil RD, Hassall E, Jevon G, Dimmick J. Gastritis and Gastropathy of Childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29(4): 378-394.

Blecker U, Mehta DI, Gold BD. Pediatric gastritis and peptic ulcer disease. Indian J Pediatr 1999; 66(5): 725-33.

Gold BD, Colletti RB, Abbott M et al. Medical position statement: The north American society for pediatric gastroenterology and nutrition. Helicobacter pylori infection in children: Recommendations for diagnosis and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 490–497.

Elitsur Y. Helicobacter-negative gastritis: The pediatric perspective. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1182–1183.

Kara N, Urganci N, Kalyoncu D, Yilmaz B. The association between Helicobacter pylori gastritis and lymphoid aggregates, lymphoid follicles and intestinal metaplasia in gastric mucosa of children. J Pediatr Child Health 2014; 50: 1–5.

Nordenstedt H, Graham DY, Kramer JR et al. Helicobacter-pylori negative gastritis: Prevalence and risk factors. Am J Gastroenterol 2013; 108: 65–71.

Rowland M. Transmission of Helicobacter pylori: is it all child’s play? Lancet 2000; 355: 332-333.

Gill HH, Majumdar P, Shankaran K, Desi HG. Age related prevalence of H. pylori antibodies in Indian subjects. Indian J Gastroenterol 1994; 13: 92-94.

Slăvescu KC, Șarban C, Pîrvan A et al. Prevalența infecției cu Helicobacter pylori la copiii cu gastrită și ulcer gastro-duodenal în nord-vestul și centrul României. Clujul Med 2012; 85(3): 456-461.

Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL et al. (eds.) Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2008, 1855–1872.

Matsui H, Shimokawa O, Kaneko T et al. The pathophysiology of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)-induced mucosal injuries in stomach and small intestine. J Clin Biochem Nutr 2011; 48(2): 107–111.

Medscape: Acute Gastritis (Wehbi M) http://emedicine.medscape.com/article/175909, accesată pe 05.06.2016.

Medscape: Chronic Gastritis (Akiva JM) http://emedicine.medscape.com/article/176156, accesată pe 06.06.2016.

Nardone G, Compare D. The human gastric microbiota: Is it time to rethink the pathogenesis of stomach diseases? United European Gastroenterol J 2015; 3(3): 255–260.

Hassall E, Dimmick JE. Unique features of Helicobacter pylori disease in children. Dig Dis Sci 1991; 36: 417-23.

Wang TC, Fox JG. Helicobacter pylori and gastric cancer: Koch's postulates fulfilled? Gastroenterology 1998; 115: 780-3.

Blecker U, McKeithan TW, Hart J, Kirschner BS. Resolution of Helicobacter pylori-associated gastric lymphoproliferative disease in a child. Gastroenterology 1995; 109: 973-7.

Kusters JG, Van Vliet AHM, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. Clin Microbiol Rev 2006; 19(3): 449–490.

Figueiredo C, Machado JC, Yamaoka Y. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. Helicobacter 2005; 10(1):14-20.

Alm RA, Ling LSL, Moir DT et al. Genomic-sequence comparison of two unrelated isolates of the human gastric pathogen Helicobacter pylori. Nature 1999; 397(6715): 176–180.

Atherton JC. The pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastro-duodenal diseases. Annu Rev Pathol 2006; 1: 63–96.

Sundrud MS, Torres VJ, Unutmaz D, Cover TL. Inhibition of primary human T cell proliferation by Helicobacter pylori vacuolating toxin (VacA) is independent of vacA effects on IL-2 secretion. Natl Acad Sci USA 2004; 101(20): 7727–7732.

Atherton JC, Cao P, Peek RM et al. Mosaicism in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobacter pylori. Association of specific vacA types with cytotoxin production and peptic ulceration. J Biol Chem 1995; 270(30): 17771–17777.

Censini S, Lange C, Xiang Z et al. Cag, a pathogenicity island of Helicobacter pylori, encodes type I-specific and disease-associated virulence factors Natl Acad Sci USA 1996; 93(25): 14648–14653.

Backert S, Selbach M. Role of type IV secretion in Helicobacter pylori pathogenesis. Cell Microbiol 2004; 10(8): 1573–1581.

Hatakeyama M. Oncogenic mechanisms of the Helicobacter pylori CagA protein. Nat Rev Cancer 2004; 4(9): 688–694.

Yamaoka Y, Kikuchi S, El Zimaity HMT et al. Importance of Helicobacter pylori oipA in clinical presentation, gastric inflammation, and mucosal interleukin 8 production. Gastroenterology 2002; 123(2): 414–424.

Yamaoka Y, Kwon DH, Graham DY. A Mr 34,000 proinflammatory outer membrane protein (oipA) of Helicobacter pylori. Natl Acad Sci USA 2000; 97(13): 7533–7538.

Tabassam FH, Graham DY, Yamaoka Y. Helicobacter pylori activate epidermal growth factor receptor- and phosphatidylinositol 3-OH kinase-dependent Akt and glycogen synthase kinase 3β phosphorylation. Cell Microbiol 2009; 11(1): 70–82.

Graham DY, Opekun AR, Osato MS et al. Challenge model for Helicobacter pylori infection in human volunteers. Gut 2004; 53(9): 1235–1243.

Hussein NR, Argent RH, Marx CK et al. Helicobacter pylori dupA is polymorphic, and its active form induces proinflammatory cytokine secretion by mononuclear cells. J Infect Dis 2010; 202(2): 261–269.

Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson AJ, Russell AS. Side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small and large intestine in humans. Gastroenterology 1993; 104: 1832–1847.

Higuchi K, Umegaki E, Watanabe T et al. Present status and strategy of NSAIDs-induced small bowel injury. J Gastroenterol 2009; 44: 879–888.

Feldman M. Ulcers of the small and large intestine. Philadelphia: Saunders, 2006, 2587–2597.

Stolte M, Meining A. The updated Sydney system: classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment. Can J Gastroenterol 2001; 15(9): 591-8.

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161-1181.

Dimmick JE, Jevon GP, Hassall E. Pediatric gastritis. Perspect Pediatr Pathol 1997; 20:35.

Mihu Ion, Pleșca Viorica . Gastroenterologie pediatrică. Ghid practic: Chișinău, 2007, 218.

Rugge M, De Boni M, Pennelli G et al. Gastritis OLGA-staging & gastric cancer risk: a twelve year clinico-pathological follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(10): 1104–11.

Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc 2010; 71(7): 1150–8.

Morris A., Nicholson G. Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am J Gastroenterol 1987; 82: 192–199.

Sobala GM, Schorah CJ, Shires S et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on gastric juice ascorbic acid concentrations. Gut 1993; 34: 1038–1041.

Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. Chapter 38. Pathology of Gastritis and Peptic Ulceration. Academic Unit of Pathology, University of Leeds, Leeds, LS2 9JT, United Kingdom (Dixon MF) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2461/, accesată pe 06.06.2016

Sobala GM, Crabtree J, Dixon MF et al. Acute Helicobacter pylori infection: clinical features, local and systemic immune response, gastric mucosal histology and gastric juice ascorbic acid concentrations. Gut 1991; 32: 1415–1418.

Rada-Palomino A, Muñoz-Duyos A, Pérez-Romero N et al. Phlegmonous gastritis: A rare entity as a differential diagnostic of an acute abdomen. Description of a case and a bibliographic review. Rev Esp Enferm Dig 2014; 106(6): 418-424.

Arnar DO, Gudmundsson G, Theodors A et al. Primary cytomegalovirus infection and gastric ulcers in normal hosts. Dig Dis Sci 1991; 36: 108-111.

Aqel NM, Tanner P, Drury A et al. Cytomegalovirus gastritis with perforation and gastrocolic fistula formation. Histopathology 1991; 18: 165-8.

Goodgame RW. Gastrointestinal cytomegalovirus disease. Ann Int Med 1993; 119: 924-35.

Andrade JS, Bambirra EA, Lima GF et al. Gastric cytomegalic inclusion bodies diagnosed by histologic examination of endoscopic biopsies in patients with gastric ulcer. Am J Clin Pathol 1983; 79: 493-6.

DiFebo G, Miglioli M, Calo G et al. Candida albicans infection of gastric ulcer frequency and correlation with medical treatment: Results of a multicentre trial. Dig Dis Sci 1985; 30: 178-81.

Sonnenberg A, Genta RM. Inverse association between Helicobacter pylori gastritis and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(1): 182-6.

Schmidt-Sommerfeld E, Kirschner BS, Stephens JK. Endoscopic and histologic findings in the upper gastrointestinal tract of children with Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 11: 448-54.

Lenaerts C, Roy CC, Vaillancourt M et al. High incidence of upper gastrointestinal tract involvement in children with Crohn's disease. Pediatrics 1989; 83: 777-81.

Jevon GP, Madhur R. Endoscopic and Histologic Findings in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol 2010; 6(3): 174–180.

Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345: 784–789.

Asaka M, Sugiyama T, Nobuta A et al. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Japan: results of a large multicenter study. Helicobacter 2001; 6: 294–299.

Snyder JD, Hardy SC, Thorne GM et al. Primary antral gastritis in young American children. Low prevalence of Helicobacter pylori infections. Dig Dis Sci 1994; 39: 1859-63.

Genta RM, Hamner HW, Graham DY. Gastric lymphoid follicles in Helicobacter pylori infection: frequency, distribution, and response to triple therapy. Hum Pathol 1993; 24: 577–583.

Ernst PB, Jin Y, Navarro J et al. Overview of the immune response to H. pylori. In Hunt RH, Tytgat GNJ (ed.). Helicobacter pylori: Basic Mechanisms to Clinical Cure., London, United Kingdom Kluwer: Academic Publishers, 1994, 295–305.

Baker CJ, Gilsdorf JR, South MA, Singleton EB. Gastritis as a complication of varicella. South Med J 1973; 66: 539-41.

Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune atrophic gastritis–pathogenesis, pathology and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10(9): 529-41.

Sepulveda AR, Patil M. Practical approach to the pathologic diagnosis of gastritis. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1586-93.

Medscape: Atrophic Gastritis (Zayouna N) http://emedicine.medscape.com/article/176036 , accesată pe 06.06.2016.

Maaroos HI, Vorobjova T, Sipponen P et al. An 18-year follow-up study of chronic gastritis and Helicobacter pylori association of CagA positivity with development of atrophy and activity of gastritis. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 864–869.

Katelaris PH, Seow F, Lin B, et al. The effect of age, Helicobacter pylori infection and gastric atrophy on serum gastrin and gastric acid secretion in healthy men. Gut 1993; 34: 1032–1037.

Clyne M, Labigne A, Drumm B. Helicobacter pylori requires an acidic environment to survive in the presence of urea. Infect Immun 1995; 63: 1669–1673.

Fox JG, Correa P, Taylor NS et al. High prevalence and persistence of cytotoxin-positive Helicobacter pylori strains in a population with high prevalence of atrophic gastritis. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1554–1560.

Gao L, Weck MN, Stegmaier C et al. Alcohol consumption and chronic atrophic gastritis: population-based study among 9,444 older adults from Germany. Int J Cancer 2009; 125(12): 2918-22.

Lambert R, André C, Moulinier B, Bugnon B. Diffuse varioliform gastritis. Digestion 1978; 17(2): 159-67.

Mäkinen JM, Niemelä S, Kerola T et al. Epithelial cell proliferation and glandular atrophy in lymphocytic gastritis: effect of H pylori treatment. World J Gastroenterol 2003; 9(12): 2706-10.

Ruget O, Burtin P, Cérez H et al. Chronic diarrhea associated with villous atrophy and lymphocytic gastritis, caused by ticlopidine. Gastroenterol Clin Biol 1992; 16(3): 290-96.

Sheikh RA, Prindiville TP, Pecha RE, Ruebner BH. Unusual presentations of eosinophilic gastroenteritis: case series and review of literature. World J Gastroenterol 2009; 15(17): 2156-61.

Ingle SB, Hinge (Ingle) CR. Eosinophilic gastroenteritis: An unusual type of gastroenteritis. World J Gastroenterol 2013; 19(31): 5061–5066.

Flobert C, Cellier C, Landi B, et al. Severe hemorrhagic gastritis of radiation origin. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22(2): 232-4.

Chambon JP, Bianchini A, Massouille D et al. Ischemic gastritis: a rare but lethal consequence of celiac territory ischemic syndrome. Minerva Chir 2012; 67(5): 421-8.

Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368(2): 149-60.

Arvanitakis C. Functional and morphological abnormalities of the small intestinal mucosa in pernicious anemia–a prospective study. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1978; 25(4): 313-8.

Ross WA, Ghosh S, Dekovich AA et al. Endoscopic biopsy diagnosis of acute gastrointestinal graft-versus-host disease: rectosigmoid biopsies are more sensitive than upper gastrointestinal biopsies. Am J Gastroenterol 2008; 103(4): 982-9.

Medscape: Helicobacter Pylori Infection (Santacroce L) http://emedicine.medscape.com/article/176938, accesată pe 11.06.2016.

Chey WD et al and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1808–1825.

Guarner J, Kalach N, Elitsur Y et al. Helicobacter pylori diagnostic tests in children: review of the literature from 1999 to 2009. Eur J Pediatr 2010; 169: 15–25.

Koletzko S, Nicola LJ, Karen J et al on Behalf of the H pylori Working Groups of ESPGHAN and NASPGHAN. Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children. JPGN 2011; 53: 230–243.

Feydt-Schmidt A, Russmann H, Lehn N et al. Fluorescence in situ hybridization vs. epsilometer test for detection of clarithromycinsusceptible and clarithromycin-resistant Helicobacter pylori strains in gastric biopsies from children. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2073–9.

Kalacha N, Bontemsb P, Cadranelb S. Advances in the treatment of Helicobacter pylori infection in children. Ann Gastroenterol 2014; 27(4): 1-9.

Malfertheiner P, Megraud F, O‘Morain C et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646-664.

Pacifico L, Frederick O, Bonci E et al. Probiotics for the treatment of Helicobacter pylori infection in children. World J Gastroenterol 2014; 20: 673-683.

Conteduca V, Sansonno D, Lauletta G et al. H. pylori infection and gastric cancer: state of the art (review). Int J Oncol 2013; 42(1): 5-18.

Wang F, Meng W, Wang B, Qiao L. Helicobacter pylori-induced gastric inflammation and gastric cancer. Cancer Lett 2014; 345(2): 196-202.

Iacopini F, Consolazio A, Bosco D et al. Oxidative damage of the gastric mucosa in Helicobacter pylori positive chronic atrophic and nonatrophic gastritis, before and after eradication. Helicobacter 2003; 8(5): 503-12.

Telford JL, Covacci A, Rappuoli R, Chiara P, Immunobiology of Helicobacter pylori infection. Curr Opin Immunol 1997; 9(4): 498–503.

Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997; 337(20): 1441-8.

Sjöblom SM, Sipponen P, Järvinen H. Gastroscopic follow up of pernicious anaemia patients. Gut 1993; 34(1): 28-32.

Roubaud BC, Franceschi F, Salles N, Gasbarrini A. Extragastric diseases and Helicobacter pylori. Helicobacter 2016; 18(1): 44–51.

Gastroenterology Research and Practice: Editorial Helicobacter pylori and Systemic Disease (Kuo CH, Chen YH, Goh KL, Chang LL). http://dx.doi.org/10.1155/2014/358494, accesată pe 25.06.2016.

Sherman PM, Lin FYH. Extradigestive manifestations of Helicobacter pylori infection in children and adolescents. Can J Gastroenterol 2005; 19(7): 421-424.

Kostaki M, Fessatou S, Karpathios T. Refractory iron-deficiency anaemia due to silent Helicobacter pylori gastritis in children. Eur J Pediatr 2003; 162: 177-9.

Yip R, Limburg PJ, Ahlquist DA et al. Pervasive occult gastrointestinal bleeding in an Alaska native population with prevalent iron deficiency: Role of Helicobacter pylori gastritis. JAMA 1997; 277: 1135-9.

Sarker SA, Davidsson L, Mahmud H et al. Helicobacter pylori infection, iron absorption, and gastric acid secretion in Bangladeshi children. Am J Clin Nutr 2004; 80: 149-53.

Ashorn M. Acid and iron disturbances related to Helicobacter pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 137-9.

Choe YH, Oh YJ, Lee NG et al. Lactoferrin sequestration and its contribution to iron-deficiency anemia in Helicobacter pyloriinfected gastric mucosa. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 980-5.

Velayudhan J, Hughes NJ, McColm AA et al. Iron acquisition and virulence in Helicobacter pylori: A major role for FeoB, a highaffinity ferrous iron transporter. Mol Microbiol 2000; 37: 274-86.

Michel M, Cooper N, Jean C et al. Does Helicobacter pylori initiate or perpetuate immune thrombocytopenic purpura? Blood 2004; 103: 890-6.

Takahashi T, Yujiri T, Shinohara K et al. Molecular mimicry by Helicobacter pylori CagA protein may be involved in the pathogenesis of H pylori-associated chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Hematol 2004; 124: 91-6.

Richter T, Richter T, List S et al. Five-to 7-year-old children with Helicobacter pylori infection are smaller than Helicobacternegative children: A cross-sectional population-based study of 3,315 children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 472-5.

Sherman PM, Macarthur C. Current controversies associated with Helicobacter pylori infection in the pediatric population. Front Biosci 2001; 6: E187-92.

Passaro DJ, Taylor DN, Meza R et al. Acute Helicobacter pylori infection is followed by an increase in diarrheal disease among Peruvian children. Pediatrics 2001; 108: E87.

Rothenbacher D, Blaser MJ, Bode G, Brenner H. Inverse relationship between gastric colonization of Helicobacter pylori and diarrheal illnesses in children: Results of a population-based crosssectional study. J Infect Dis 2000; 182: 1446-9.

Choe YH, Kim SK, Hong YC. Helicobacter pylori infection with iron deficiency anaemia and subnormal growth at puberty. Arch Dis Child 2000; 82: 136-40.

Harris PR, Serrano CA, Villagrán A et al. Helicobacter pylori – associated hypochlorhydria in children, and development of iron deficiency. J Clin Pathol 2013; 66: 343–7.

Queiroz DMM, Rocha AMC, Melo FF et al. Increased gastric IL-1β concentration and iron deficiency parameters in H. pylori infected children. PLoS One 2013; 8: e57420.

Queiroz DMM,  Rocha AMC, Crabtree JE. Unintended consequences of Helicobacter pylori infection in children in developing countries – Iron deficiency, diarrhea, and growth retardation. Gut Microbes 2013; 4(6): 494–504.

Nijevitch AA, Loguinovskaya VV, Tyrtyshnaya LV et al. Helicobacter pylori infection and reflux esophagitis in children with chronic asthma. J Clin Gastroenterol 2004; 38(1): 14-18.

Heyman M, Desyeux JF. Cytokine- induced alteration of the epithelial barrier to food antigens in disease. Ann NY Acad Sci 2000; 915: 304-311.

Gorado G, Luzzi I, Pahcchiarotti C et al. Helicobacter pylori seropositivity in children with atopic dermatitis as role manifestation of food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12(2): 112.

Ignat A, Burlea M, Lupu VV, Gimiga N, Păduraru G. Manifestări extradigestive asociate infecției cu Helicobacter pylori. Ro J Pediatr 2013; 62(2): 130-39.

De Giacomo C, Bacchini PL, Lombardi M et al. La patologia gastrica. In: De Angelis GL (ed.). L'endoscopia Digestiva in età Pediatrica e Giovanile, Rome, Italia: EMSI, 2002, 49–68.

Imrie C, Rowland M, Bourke B, Drumm B. Is Helicobacter pylori infection in childhood a risk factor for gastric cancer? Pediatrics 2001; 107(2): 373–380.

Update on Peptic Ulcers in the Pediatric Age (Guariso G, Gasparetto M) http://dx.doi.org/10.1155/2012/896509, accesată pe 12.05.2016.

Blecker U, Gold BD. Gastritis and peptic ulcer disease in childhood. European Journal of Pediatrics 1999; 158(7): 541–546.

Capretta A, Da Dalt L, Zangardi T et al. Upper gastrointestinal bleeding after ingestion of Ibuprofen. SIGENP 2007; 39: 75-76.

Hua MC, Kong MS, Lai MW et al. Perforated peptic ulcer in children: a 20-year experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45: 71–4.

Barone M.A. Oski’s Essential Pediatric. Chapter 191. Peptic Ulcer Disease. Adapted from Motil K.J: 527.

Paediatric Surgery: A Comprehensive Text For Africa Volume 2. Chapter 60. Peptic Ulcer Disease in Children (Sowande OA, Aldrink JH), http://www.global-help.org/publications/books/help_pedsurgeryafrica60.pdf, accesată pe 19.06.2016

Shu-Ching H, Bor-Shyang S, Shui-Cheng L et al. East etiology and treatment of childhood peptic ulcer disease in taiwan: a single center 9-year experience. Afr Med J 2009; 86(3):100–109.

Kalach N, Bontems P, Koletzko S et al. Frequency and risk factors of gastric and duodenal ulcers or erosions in children: a prospective 1-month European multicenter study. Eur J of Gastroenterol Hepatol 2010; 22(10): 1174–1181.

Brown K, Lundborg P, Levinson J et al. Incidence of peptic ulcer bleeding in the US pediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(6): 733–736.

Egbaria R, Levine A, Tamir A, Shaoul R. Peptic ulcers and erosions are common in Israeli children undergoing upper endoscopy Helicobacter 2008; 13(1): 62–68.

Mouzan MI, Abdullah AM. Peptic ulcer disease in children and adolescents. J Trop Pediatr 2004; 50: 328-330.

Berezin SH, Bostwick HE, Halata MS et al. Gastrointestinal bleeding in children following ingestion of low-dose ibuprofen. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44(4): 506–508.

Medscape: Peptic Ulcer Disease (Anang BS), http://emedicine.medscape.com/article/181753, accesată pe 20.06.2016

Peptic ulcer – stomach and duodenum (Johnson AG), http://anatomedunesa.weebly.com/uploads/1/8/7/1/1871495/peptic_ulcer_stomach_and_duodenum.pdf, accesată pe 20.06.2016

Johnson HD. Etiology and classification of gastric ulcers. Gastroenterology 1957; 33: 121–3.

Ajayi1 AO, Ajayi1 EA, Raimi TH. Application of Forrest Classifiction in the Risk Assessment and Prediction of Rebleeding in Patients with Bleeding Peptic Ulcer in Ado-Ekiti, Nigeria. Am J Med Med Sci 2014; 4(4): 108-113.

Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007; 102(8): 1808-25.

Lai KC, Lam SK, Chu KM et al. Lansoprazole reduces ulcer relapse after eradication of Helicobacter pylori in nonsteroidal anti-inflammatory drug users – a randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18(8): 829–836.

Mougenot JF, Belli D, Cadranel S. Endoscopic therapy for nonvariceal bleeding. In: Winter MS, Murphy JF, Mougenot HS et al (eds.). Pediatric Gastrointestinal Endoscopy Textbook and Atlas, Hamilton, Canada: BC Decker, 2006, 137–141.

J. C. Dakubo, S. B. Naaeder, and J. N. Clegg-Lamptey, “Gastro-duodenal peptic ulcer perforation,” Zhongguo Dang dai er ke Za Zhi, vol. 10, no. 5, pp. 593–595, 2008.

Kleigman RM, Berhman RE, Jenson HB et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Philadelphia: Philadelphia, 2007, Chapter 332.

Bardou M, Youssef M, Toubouti Y et al. Newer endoscopic therapies decrease both re- bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses. Gastroenterology 2003; 123: 239.

Cakmakci E, Ucan B, Colak B, Cinar HG. Novel Sonographic Clues for Diagnosis of Antral Gastritis and Helicobacter pylori Infection. A Clinical Study. J Ultrasound Med 2014; 33(9): 1605-1610.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Endoscopic Procedures, http://www.asge.org/press/press.aspx?id=548, accesată pe 30.05.2016.

Lupu VV. Refluxul gastroesofagian la copil. București: Editura Medicală Amalteea, 2015, 78-80.

[Guideline] ASGE Standards of Practice Committee, Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 75(6): 1127-31.

[Guideline] ASGE Standards of Practice Committee, Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA et al. Complications of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55(7): 784-93.

Daneshmend TK, Bell GD, Logan RFA. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey. Gut 1991; 32: 12–5.

UyanIkoğlu A, Coșkun M, Binici DN, Kibar YI. Giant inlet patch in cervical oesophagus. Endoscopy 2011; 19: 75–6.

Lupu VV, Ignat A, Paduraru G et al. Heterotopic Gastric Mucosa in the Distal Part of Esophagus in a Teenager. Medicine (Baltimore) 2015; 94(42): e1722.

Rosztóczy A, Izbéki F, Németh I et al. Detailed esophageal function and morphological analysis shows high prevalence of gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus in patients with cervical inlet patch. Dis Esophagus 2012; 25: 498–504.

Gutierrez O, Akamatsu T, Cardona H et al. Helicobacter pylori and heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus (the inlet patch). Am J Gastroenterol 2003; 98: 1266–70.

Ignat A, Paduraru G, Marin AC et al. Gastric ulcer after short-term nonsteroidal anti-inflammatory drugs administration in a small child-case report. Ro J Pediatr 2015; 64(4): 403-460.

Baron JH, Sonnenberg A. Hospital admissions for peptic ulcer and indigestion in London and New York in the 19th and early 20th centuries. Gut 2002; 50: 568–570.

Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl Med 2002; 347: 1175–86.

Mourad-Baars PE, Verspaget HW, Mertens BJ, Luisa Merain M. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in young children in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 213–6.

Rajindrajith S, Devanarayana NM, de Silva HJ. Helicobacter Pylori Infection in Children. Saudi J Gastroenterol 2009; 15(2): 86–94.

Kate V, Ananthakrishanan N, Ratnakar C, Badrinath S. Anti-H.pylori IgG seroprevalence rates in asymptomatic children and adults form south India. Indian J Med Microbiol 2001; 19: 20–5.

Gold BJ. Helicobacter pylori infection in children. Curr Prob Pediatr 2001; 31: 247–66.

Mărginean O, Pitea AM, Brînzaniuc K. Helicobacter pylori Gastritis in Children – Assessment of Resistance to Treatment on the Casuistry of the Ist Pediatric Clinic Tîrgu Mureș. AMM 2015; 21(5): 487-90.

Hernández F, Rivera P, Sigarán M, Miranda J. Diagnosis of Helicobacter pylori: comparison of an urease test, histological visualization of curved bacteria and culture. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 199; 33(1): 80-2.

Nysaeter G, Berstad K, Weberg R et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Rapid urease test, microscopy of smears and culture from ventricular biopsy compared with the 14C-urea breath test. Tidsskr Nor Laegeforen 1992; 112(18): 2356-8.

Gisbert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a systematic review. Helicobacter 2004; 9(4): 347-68.

Lee JY, Kim N. Diagnosis of Helicobacter pylori by invasive test: histology. Ann Transl Med 2015; 3(1): 10.

Cadranel S, Goossens H, De Boeck M et al. Campylobacter pyloridis in children. Lancet 1986; 1: 735-736.

Oderda G, Lerro P, Poli E et al. Childhood nodular gastritis and Campylobacter pylori. Endoscopy 1988; 20: 86.

Kostaki M, Fessatou S, Karpathios Th. Nodular gastritis and Helicobacter pylori infection in childhood. Ann Gastroenterol 2000; 13(2): 138-14.

Mazigh Mrad S, Abidi K, Brini I et al. Nodular gastritis: An endoscopic indicator of Helicobacter pylori infection in children. Tunis Med 2012; 90(011): 789-792.

Akcam M, Artan R, Gelen T et al. Long-term aspects of nodular gastritis in children. Pediatr Int 2007; 49(2): 220-5.

Hermans D, Sokal EM, Collard JM et al. Primary duodenogastric reflux in children and adolescents. Eur J Pediatr 2003; 162: 598–602.

Pashankar DS, Bishop WP, Mitros FA. Chemical Gastropathy: A distinct histopathologic entity in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 653–657.

Genta RM. Differential diagnosis of reactive gastropathy. Semin Diag Pathol 2005; 22: 273–283.

Szarszewski A., Korzon M., Kaminska B, Lass P. Duodenogastric reflux: clinical and therapeutic aspects. Arch Dis Child 1999; 81(1): 16–20.

Celinski K, Slomka M, Kasztelan-Szczerbinska B et al. Helicobacter pylori infection and the risk of adenocarcinoma of the esophagus. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska 2004; 59: 424–7.

Ahmed N, Sechi LA. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology: new threats of the old friend. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2005; 4: 1.

Guliter S, Kandilci U. The effect of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastronterol 2004; 38: 750–5.

Labenz J, Blum AL, Bayerdorffor E et al. Curing Helicobacter pylori infection patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterology 1997; 112: 1442–7.

Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori in gastroesophageal reflux disease: causal agent, independent or protective factor? Gut 1997; 41: 277–80.

Levine A, Milo T, Broide E et al. Influence of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux symptoms and epigastric pain in children and adolescents. Pediatrics 2004; 113: 54–8.

Özçay F, Güraken F, Demir H et al. Helicobacter pylori infection and reflux esophagitis in children. Helicobacter 2002; 7: 328–9.

Daugule I, Rumba I, Alksnis J. Helicobacter pylori infection among children with gastrointestinal symptoms: a higher prevlance of infection among patients with reflux oesophagitis. Acta Paediatrica 2007; 96: 1047–9.

Grama A, Duicu C, Sigmirean M et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Helicobacter pylori in Children. Acta Medica Marisiensis 2011; 57(3): 194-197.

Lupu VV, Ignat A, Ciubotariu G et al. Helicobacter pylori infection and gastroesophageal reflux in children. Dis Esophagus 2015; doi: 10.1111/dote.12429.

Alper A, Hardee S, Rojas-Velasquez D et al. Prevalence and Clinical, Endoscopic, and Pathological Features of Duodenitis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62(2): 314-6.

Vakil N. Disease definition, clinical manifestations, epidemiology and natural history of GERD. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 759–764.

Ruigómez A, Wallander MA, Lundborg P et al. Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary care. Scand J Gastroenterol 2010; 45: 139–146.

El-Serag HB, Gilger M, Carter J et al. Childhood GERD is a risk factor for GERD in adolescents and young adults. Am J Gastroenterol 2004; 99: 806–812.

Gillett P, Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy. Special considerations in children. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000; 10: 669–712.

Richter JE. Diagnostic tests for gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci 2003; 326: 300–308.

Ian Kang. Gastritis and Gastric Ulcers. In: Pohl JF, Jolley C, Gelfond D (eds.). Pediatric gastroenterology. London: CRC Press, 2014, 115-122.

Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine headache in the United States.Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 1992; 267(1): 64–9.

Holtmann G, Goebell H, Holtmann M, Talley NJ. Dyspepsia in healthy blood donors. Pattern of symptoms and association with Helicobacter pylori. Dig Dis Sci 1994; 39(5): 1090–8.

Imanieh MH, Dehghani SM, Haghighat M et al. Migraine headache and acid peptic diseases in children. Iran Red Crescent Med J 2009; 11(2): 181–3.

Pacifico L, Anania C, Osborn JF et al. Consequences of Helicobacter pylori infection in children. World J Gastroenterol 2010; 16(41): 5181–94.

Tunca A, Turkay C, Tekin O et al. Is Helicobacter pylori infection a risk factor for migraine? A case-control study. Acta Neurol Belg 2004; 104(4): 161–4.

Bradbeer L, Thakkar S, Liu A, Nanan R. Childhood headache and H. pylori-a possible association. Aust Fam Physician 2013; 42(3): 134–6.

Blecker U, Hauser B, Lanciers S et al. Symptomatology of Helicobacter pylori infection in children. Acta Paediatr 1996; 85(10): 1156-8.

Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009; 104: 728–738.

Dills R, Anderson LA, Pierce CA. The role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pediatric patients. Pharmacol Res 2012; 65: 5–8.

Bianciotto M, Chiappini E, Raffaldi I et al. Italian Multicenter Study Group for Drug and Vaccine Safety in Children. Italian Multicenter Study Group for Drug and Vaccine Safety in. Drug use and upper gastrointestinal complications in children: a case-control study. Arch Dis Child 2013; 98: 218–221.

Sullivan JE, Farrar HC. Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics; Committee on Drugs. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011; 127: 580–587.

Cardile S, Martinelli M, Barabino A et al. Italian survey on non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding in children. World J Gastroenterol 2016; 22(5): 1877–1883.

Realdi G, Dore MP, Fastame L. Extradigestive manifestations of Helicobacter pylori infection: fact and fiction. Dig Dis Sci 1999; 44: 229–236.

Choe YH, Kim SK, Hong YC. The relationship between Helicobacter pylori infection and iron deficiency: seroprevalence study in 937 pubescent children. Arch Dis Child 2003; 88: 178.

Choe YH, Kwon YS, Jung MK et al. Helicobacter pylori-associated iron-deficiency anemia in adolescent female athletes. J Pediatr 2001; 139: 100–104.

Pacifico L, Osborn JF, Tromba V et al. Helicobacter pylori infection and extragastric disorders in children: A critical update. World J Gastroenterol 2014; 20(6): 1379–1401.

Choe YH, Kim SK, Son BK et al. Randomized placebo-controlled trial of Helicobacter pylori eradication for iron-deficiency anemia in preadolescent children and adolescents. Helicobacter 1999; 4: 135–139.

Sarker SA, Mahmud H, Davidsson L et al. Causal relationship of Helicobacter pylori with iron-deficiency anemia or failure of iron supplementation in children. Gastroenterology 2008; 135: 1534–1542.

Gessner BD, Baggett HC, Muth PT et al. A controlled, household-randomized, open-label trial of the effect that treatment of Helicobacter pylori infection has on iron deficiency in children in rural Alaska. J Infect Dis 2006; 193: 537–546.

Fagan RP, Dunaway CE, Bruden DL et al. Controlled, household-randomized, open-label trial of the effect of treatment of Helicobacter pylori infection on iron deficiency among children in rural Alaska: results at 40 months. J Infect Dis 2009; 199: 652–660.

Stephensen CB. Burden of infection on growth failure. J Nutr 1999; 129(2): S534–S538.

Goodman KJ, Joyce SL, Ismond KP. Extragastric diseases associated with Helicobacter pylori infection. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8: 458–464.

Perri F, Pastore M, Leandro G et al. Helicobacter pylori infection and growth delay in older children. Arch Dis Child 1997; 77: 46–49.

Oderda G, Palli D, Saieva C et al. Short stature and Helicobacter pylori infection in italian children: prospective multicentre hospital based case-control study. The Italian Study Group on Short Stature and H pylori. BMJ 1998; 317: 514–515.

Quiñonez JM, Chew F, Torres O, Bégué RE. Nutritional status of Helicobacter pylori-infected children in Guatemala as compared with uninfected peers. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: 395–398.

Ertem D, Pehlivanoglu E. Helicobacter pylori may influence height in children independent of socioeconomic factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 232–233.

Sood MR, Joshi S, Akobeng AK et al. Growth in children with Helicobacter pylori infection and dyspepsia. Arch Dis Child 2005; 90: 1025–1028.

Süoglu OD, Gökçe S, Saglam AT et al. Association of Helicobacter pylori infection with gastroduodenal disease, epidemiologic factors and iron-deficiency anemia in Turkish children undergoing endoscopy, and impact on growth. Pediatr Int 2007; 49: 858–863.

Cherian S, Forbes D, Sanfilippo F et al. Helicobacter pylori, helminth infections and growth: a cross-sectional study in a high prevalence population. Acta Paediatr 2009; 98: 860–864.

Gulcan M, Ozen A, Karatepe HO et al. Impact of H. pylori on growth: is the infection or mucosal disease related to growth impairment? Dig Dis Sci 2010; 55: 2878–2886.

Fox JG, Yan LL, Dewhirst FE et al. Helicobacter bilis sp. nov., a novel Helicobacter species isolated from bile, livers, and intestines of aged, inbred mice. J Clin Microbiol 1995; 33: 445–454.

Franklin CL, Beckwith CS, Livingston RS et al. Isolation of a novel Helicobacter species, Helicobacter cholecystus sp. nov., from the gallbladders of Syrian hamsters with cholangiofibrosis and centrilobular pancreatitis. J Clin Microbiol 1996; 34: 2952–2958.

Kawaguchi M, Saito T, Ohno H et al. Bacteria closely resembling Helicobacter pylori detected immunohistologically and genetically in resected gallbladder mucosa. J Gastroenterol 1996; 31: 294–298.

Nilsson HO, Taneera J, Castedal M et al. Identification of Helicobacter pylori and other Helicobacter species by PCR, hybridization, and partial DNA sequencing in human liver samples from patients with primary sclerosing cholangitis or primary biliary cirrhosis. J Clin Microbiol 2000; 38: 1072–1076.

Rabelo-Gonçalves EMA, Roesler BM, Zeitune JMR. Extragastric manifestations of Helicobacter pylori infection: Possible role of bacterium in liver and pancreas diseases. World J Hepatol 2015; 7(30): 2968–2979.

Pellicano R, Leone N, Berrutti M et al. Helicobacter pylori seroprevalence in hepatitis C virus positive patients with cirrhosis. J Hepatol 2000; 33: 648–650.

Xuan SY, Li N, Qiang X et al. Helicobacter infection in hepatocellular carcinoma tissue. World J Gastroenterol 2006; 12: 2335–2340.

Sachs G, Weeks DL, Melchers K, Scott DR. The gastric biology of Helicobacter pylori. Annu Rev Physiol 2003; 65: 349–369.

Laine L, Lewin DN, Naritoku W et al. Prospective comparison of H&E, Giemsa, and Genta stains for the diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1997; 45: 463-7.

Fallone CA, Loo VG, Lough J et al. Hematoxylin and eosin staining of gastric tissue for the detection of Helicobacter pylori. Helicobacter 1997; 2: 32-5.

Ko HM, Morotti RA, Yershov O, Chehade M. Eosinophilic gastritis in children: clinicopathological correlation, disease course, and response to therapy. Am J Gastroenterol 2014; 109(8): 1277-85.

Hogan SP, Rothenberg ME. Eosinophilic function in eosinophil-associated gastro-intestinal disorder. Curr Allergy Asthma Rep 2006; 6(11): 65–71.

Zuo L, Rothenberg ME. Gastrointestinal eosinophilia. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27(3): 443–455.

Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1: 1273-5.

Prieto G, Polanco I, Larrauri J et al. Helicobacter pylori infection in children: clinical, endoscopic and histologic correlations. Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 420-5.

Lickstein LH, Matthews JB. Elective surgical management of peptic ulcer disease. Probl Gen Surg 1997; 14: 37–53.

Oderda G, Mura S, Valori A, Brustia R. Idiopathic peptic ulcers in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 268-270.

Kato S, Nishino Y, Ozawa K et al. The prevalence of Helicobacter pylori in Japanese children with gastritis or peptic ulcer disease. J Gastroenterol 2004; 39(8): 734-8.

Uğraș M, Pehlivanoğlu E. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer in eastern Turkish children: is it more common than known? Turk J Pediatr 2011; 53: 632-637.

Mitchell HM, Bohane TD, Tobias V et al. Helicobacter pylori infection in children: potential clues to pathogenesis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: 120-125.

Roma E, Kafritsa Y, Panayiotou J, Liakou R. Is peptic ulcer a common cause of upper gastrointestinal symptoms? Eur J Pediatr 2001; 160: 497-500.

Elitsur Y, Lawrence Z. Non-Helicobacter pylori related duodenal ulcer disease in children. Helicobacter 2001; 6: 239-243.

Tam YH, Lee KH, To KF et al. Helicobacter pylori-positive versus Helicobacter pylori-negative idiopathic peptic ulcers in children with their long-term outcomes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 299-305.

Huang SC, Sheu BS, Lee SC et al. Etiology and treatment of childhood peptic ulcer disease in Taiwan: a single center 9-year experience. J Formos Med Assoc 2010; 109: 75-81.

Rick JR, Goldman M, Semino-Mora C et al. In situ expression of cagA and risk of gastroduodenal disease in Helicobacter pylori-infected children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 167-172.

Chan KL, Tam PK, Saing H. Long-term follow-up of childhood duodenal ulcers. J Pediatr Surg 1997; 32: 1609-11.

Chiang B, Chang M, Lin M et al. Chronic duodenal ulcer in children: clinical observation and response to treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 8: 161-5.

Kalach N, Mention K, Guimber D et al. Helicobacter pylori infection is not associated with specific symptoms in nonulcer-dyspeptic children. Pediatrics 2005; 115: 17-21.

Testini M, Portincasa P, Scacco S et al. Contractility in vitro and mitochondrial response in small and large rabbit bowel after anastomosis. World J Surg 2002; 26(4): 493–498.

Quinn S, Rowland M, Drumm B. Peptic ulcer disease in children. Current Pediatrics 2003; 13: 107–113.

Yildiz T, Ateș M, Karaaslan E. Peptic Ulcer Perforation in a Child: Case Report. J Acad Emerg Med 2011; 177–179.

Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforated peptic ulcer: how to improve outcome? Scand J Gastroenterol 2009; 44(1): 15–22.

Parsonnet J. The incidence of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9(2): 45–51.

Mégraud FH. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut 2004; 53: 1374–1384.

You WC, Brown LM, Zhang L et al. Randomized double-blind factorial trial of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric lesions. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 974–983.

Zhou LY, Lin SR, Ding SG et al. The changing trends of the incidence of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication in Shandong area. Chin J Dig Dis 2005; 6: 114–115.

Megraud F, Coenen S, Versporten A et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013; 62(1): 34-42.

Seo JH, Woo HO, Youn HS, Rhee KH. Antibiotics resistance of Helicobacter pylori and treatment modalities in children with H. pylori infection. Korean J Pediatr 2014; 57(2): 67–71.

Boyanova L, Nikolov R, Lazarova E et al. Antibacterial resistance in Helicobacter pylori strains isolated from Bulgarian children and adult patients over 9 years. J Med Microbiol 2006; 55(1): 65–68.

Rafeey M, Ghotaslou R, Nikvash S, Hafez AA. Primary resistance in Helicobacter pylori isolated in children from Iran. J Infect Chemother 2007; 13: 291–295.

Nguyen TV, Bengtsson C, Yin L et al. Eradication of Helicobacter pylori in children in Vietnam in relation to antibiotic resistance. Helicobacter 2012; 17: 319–325.

Zevit N, Levy I, Shmuely H et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Israeli children. Scand J Gastroenterol 2010; 45: 550–555.

Oleastro M, Cabral J, Ramalho PM et al. Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains isolated from Portuguese children: a prospective multicentre study over a 10 year period. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2308–2311.

Seo JH, Jun JS, Yeom JS et al. Changing pattern of antibiotic resistance of Helicobacter pylori in children during 20 years in Jinju, South Korea. Pediatr Int 2013; 55: 332–336.

Vécsei A, Kipet A, Innerhofer A et al. Time trends of Helicobacter pylori resistance to antibiotics in children living in Vienna, Austria. Helicobacter 2010; 15: 214–220.

Kim YM, Lee YJ, Oh SH et al. Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori Isolated from Korean Children. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 14: 45–51.

Kato S, Fujimura S. Primary antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in children during the past 9 years. Pediatr Int 2010; 52: 187–190.

Ogata SK, Godoy AP, da Silva Patricio FR, Kawakami E. High Helicobacter pylori resistance to metronidazole and clarithromycin in Brazilian children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: 645–648.

Liu G, Xu X, He L et al. Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori isolated from Beijing children. Helicobacter 2011; 16: 356–362.

Kato S, Fujimura S, Udagawa H et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains in Japanese children. J Clin Microbiol 2002; 40: 649–653.

Gottrand F, Cullu F, Turck D et al. Normal gastric histology in Helicobacter pylori-infected children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 74–78.

Barron JJ, Tan H, Spalding J et al. Proton pump inhibitor utilization patterns in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45(4): 421–427.

Ward RM, Kearns GL. Proton Pump Inhibitors in Pediatrics – Mechanism of Action, Pharmacokinetics, Pharmacogenetics, and Pharmacodynamics. Paediatr Drugs 2013; 15(2): 119–131.

Kierkus J, Furmaga-Jablonska W, Sullivan JE, et al. Pharmacodynamics and safety of pantoprazole in neonates, preterm infants, and infants aged 1 through 11 months with a clinical diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 2011; 56(2): 425–434.

Omari TI, Haslam RR, Lundborg P et al. Effect of omeprazole on acid gastroesophageal reflux and gastric acidity in preterm infants with pathological acid reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44(1): 41–44.

Tolia V, Boyer K. Long-term proton pump inhibitor use in children: a retrospective review of safety. Dig Dis Sci 2008; 53(2): 385–393.

Medscape: Pediatric Helicobacter Pylori Infection (Sultan MI) http://emedicine.medscape.com/article/929452, accesată pe 22.07.2016.

Glassman M, George D, Grill B. Gastroesophageal reflux in children. Clinical manifestations, diagnosis and therapy. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 71–98.

European Medicines Agency: PRAC recommends restricting use of domperidone http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2014/03/news_detail_002039.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1, accesată pe 02.08.2016

Cohen S, Bueno de Mesquita M, Mimouni FB. Adverse effects reported in the use of gastroesophageal reflux disease treatments in children: a 10 years literature review. Br J Clin Pharmacol 2015; 80(2): 200–208.

Dhakal OP, Dhakal M, Bhandari D. Domperidone-induced dystonia: a rare and troublesome complication. BMJ Case Rep 2014; 2014: bcr2013200282.

Crabtree JE, Taylor JD, Wyatt JI et al. Mucosal IgA recognition of Helicobacter pylori 120 kDa protein, peptic ulceration, and gastric pathology. Lancet 1991; 338: 332–335.

Homan M, Luzar B, Kocjan BJ et al. Prevalence and clinical relevance of cagA, vacA, and iceA genotypes of Helicobacter pylori isolated from Slovenian children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49(3): 289-96.