În ultimele decenii, cercetările în glaucom au făcut reale progrese, iar [629650]

1
SCURT ISTORIC

În ultimele decenii, cercetările în glaucom au făcut reale progrese, iar
utilizarea științelor exacte a făcut ca datele clinice să fie mai pr ecise.Afecțiunea
este astăzi bine cunoscută prin perfecționarea metodelor de examinare și impune
din ce în ce mai mult o mai bună sistematizare.Pentru aceasta s -a parcurs un drum
lung și sinuos cu studii anatomice, histochimice, clinice și experimentale. În 1834
Schlemm individualizea ză canalul care -i poartă numele,iar în 1881 Leber arată o
diminuare a filtrării în ochiul glaucomatos față de cel normal. Maggiore în 1917
descrie canalele colectoare ca vase nesanguine ce merg de la canalul lui Schlemm
la plexul venos intrascleral și înce pe să se clarifice modul de formare și eliminare a
umoarei apoase.Descoperirea venelor apoase de către Ascher în 1942 dă un nou
impuls acestor cercetări și -i permite lui Ashton în 1951 să arate,prin impregnare cu
neopren,traiectul precis al acestor vase în scurgerea umoarei apoase.În 1951
Morton Grant utilizează tonografia în aprecierea funcționării căilor de drenaj și
arată că 75% din rezistența la scurgere este la nivelul trab eculului, iar în 1954
Goldmann măsoară tensiunea oculară prin aplanație și calculează debitul umoarei
apoase.
Individualizarea celor două forme clinice: glaucom cu unghi inchis și
glaucom cu unghi deschis în urma Congresului de la Liege din 1958 pe rmite
stabilirea unei concepții unanime terapeutice. Secțiunea,de către Barkan în 1941,a
membranei ce constituie un rest embrionar care acoperă trabeculul,făcându -l
nefuncțional a fost un pas înainte în rezolvarea chirurgicală a glaucomului
congenital.Utili zarea agenților osmotici începând din 1958 a constituit una din
marile achiziții ale terapeuticii moderne în glaucom. Folosirea microscopului
operator a permis efectuarea trabeculectomiei de către Cairns în 1965 și a
operațiilor fistulizante protejate.Efectuarea iridectomiei curative în fază reversibilă
a bolii în glaucomul cu unghi închis și a operațiilor filtrante protejate în fază
ireversibilă a bolii,precum și a iridectomiei profilactice la celălalt o chi în
glaucomul cu unghi închi,a făcut ca numărul cazurilor de orbire prin această formă
de glaucom să scadă foarte mult.
Astfel,odată cu trecerea anilor omul și intelectul uman au stimulat și
declanșat în permanență acțiuni ce au pus în mișca re procesele de existență
umană .Aflați în secolul al XXI -lea,tehnologia a avansat inimaginabil,aflându -se tot
mai multe date despre aparatul vizual si bolile asociate inclusiv glaucomul .Cu toate
acestea încă nu s -a descoperit niciun tratament care să vindece glaucomul deoarece
orice pier dere a vederii care s -a produs î nainte de diagnosticarea glaucomului este
ireversibil ă. Vestea bună este că majoritatea medicamentelor pentru glaucom sunt
eficiente în reducerea PIO, ținând astfel sub control această afecțiune .

2
CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL

1.1 ANATOMIA ANALIZATORULUI VIZUAL
Analizatorii sunt sisteme complexe și unitare care au rolul de a recepționa, conduce
și transforma în senzații, excitațiile adecvate primite din mediul extern și intern. Ei
contribuie la realizarea integră rii organismului în mediu și la coord onarea funcțiilor
organismului.Prin intermediul analizatorului vizual organismul primește cele mai
multe informații despre lumea exterioară. Vederea furnizează informați i asupra
mediului înconjurător, ea ne permite să recunoaștem obiectele și viețuitoarele din
jurul nostru, distanța dintre el e și cea care ne separă de ele, de aceea are o
importanță fiziologică considerabilă, nu numai în d iferențierea luminozității, form ei
și culorii obiectelor, dar și în orientarea în spațiu, menținerea echili brului și a
tonusului cortical.
Cercetările arată că aproximativ 80% din amintirile pe care le păstrăm sunt
înregistrate prin vedere .La naștere vederea este imperfectă,ea îmbunătățindu -se
progresiv,astfel încât,se consideră că în jurul vârstei de șase ani, funcția vizuală este
maximă,ea reducându -se odată cu înaintarea în vârstă.
Analizatorul vizual, ca și ceilalți analizatori ai organismului, este un sistem
funcț ional uni tar, care din punct de vedere morfologic si funcțional cuprinde trei
segmente:
I. Un segment periferic sau receptor, care primește excitațiile exterioare
specifice;
II. Un segment de conducere (că ile nervoase) care conduc influxul nervos
de la segmentul perif eric către scoarța cerebrală;
III. Un segment cen tral sau cerebral, unde excitația este transformată în
senzație vizuală;

3

Figura 1 – Anatomia globului ocular

I. Segmentul periferic este format din globul ocular și anexele globului ocular .
Globul ocular este o formațiune aproximativ sferică, ușor aplatizată supero –
inferior, situată î n partea anterioară a orbitei, cu diametrul antero -posterior de
aproximativ 24 -25 mm. Globul ocular este format din trei straturi supra puse care
formează peretele lui și din medii transparente cuprinse în interiorul l ui. Cele trei
straturi sunt:
1. Stratul fibros
2. Stratul vascular
3. Stratul nervos (retina).
1. Stratul fibros sau tunica externă fibroasă ,are rolul de a forma un înveliș protector
globului ocular și este format din două porțiuni distincte: corneea și sclera .
Corneea reprezintă partea anterioară a stratului fibros,este mai subțire în partea
centrală și mai groasă spre periferie .Constituie prima și cea mai importantă
suprafață optică(dioptru) ce participă la refracție,pe lânga rolul său protector, are
rol optic î nsem nat datorită transparenței sale și contribuie cu circa 60 -70% la
puterea dioptrică totală a ochiului . Împreună cu sclera, datorită structurii și
rezistenț ei sale are rol în menț inerea formei globul ui ocular. Zona de trecere dintre
cornee si scleră se numește „limb sclero -corneean”,la nivelul căruia se petrece și
procesul de nutriție prin îmbibiție de vase sanguine datorită avasculării corneei.
Sclera sau sclerotica c ontinuă posterior corneea și alcătuiește cea mai mare parte a
învelișului extern a ochiului , cca 5/6. Este formată dintr -un țesut fibros dens, este
dură,opacă și inextensibilă la adult.Are o culoare albă -sidefie și nu poate fi

4
străbătută de razele luminoase. Culoarea sclerei la copil este al băstruie iar la bătrâni
ușor gă lbuie. Sclera,prin structura și rezistența sa, menț ine forma globulu i ocular,
are un rol protector și servește drept aponevroză pentru inserț iile musculaturii
extrinseci și intriseci a globului ocular. Prin rigiditate a sa față de presiunea
conținutului globului ocular contribuie la reglarea tensiunii intraoculare .În grosimea
ei se ramifică vase de sânge și nervi, precum ș i canalul lui Schlemm, vecin limbului
sclero -cornean care are rol fiziologic în circulaț ia lichidel or din interiorul ochiului.
2. Stratul vascular sau tunica mijlocie vasculară numită și „Uvee” este situată sub
scleră fiind intens vascularizată și bogată în celule pigmentare de culoare închisă.
Uveea este compusă din trei părți anatomice și funcționale distincte: irisul , corpul
ciliar si coroida .
Irisul formează partea anterioară a uveei, fiind situat înapoia corneei ș i înaintea
cristalinului, este o membrană ce are forma unui disc și prezintă în mijlocul său un
orificiu numit pupilă,care reglează cantitatea de lumină ce ajunge la nivelul retinei.
Culoarea irisului variază de la individ la individ.În unghiul irido -corneean se
gasește rețeaua trabeculară,formată de lame separate de spații trabecular e,al căror
rol este de a evacua umoarea apoasă din camera anterioară,aceasta ajunge în
canalul lui Schlemm și apoi în circulația venoasă și limfatică.
Irisul îndeplinește rolul de diafragmă a ochiului,limitând fluxul luminos care ajunge
pe retină,atunci câ nd luminozitatea ambiantă este slabă,fibrele radiale ale irisului se
contractă producând midriază iar atunci când luminozitatea este crescută,fibrele
circulare produc mioză. Marginea periferică a irisului se continuă cu corpul ciliar .
Corpul ciliar reprezi ntă segmentul intermediar al uveei, fiind alcătuit din procesele
ciliare,care secretă umoarea apoasă și mușchiul ciliar,care intervine în acomodație
prin acțiunea sa asupra cristalinului.
Coroida este o membrană intens vascularizată și bogată în pigmenți ,fiind situată
între sclerotică și retină ,ocupă cele 2/3posterioare ale glubului ocular.Formează
astfel ecranul opac al ochiului, având un rol însemnat î n menținerea tonusului
ocular și în nutriț ia celulelor retiniene . La polul posterior, coroida prezintă u n
orificiu care corespunde la mei ciuruite a scleret icii, prin care trec fibrele nervului
optic .
3. Stratul nervos sau tunica internă nervoasă este reprezentată de retină ,receptorul
vizual propriu -zis,cu o suprafață de aproximativ 2cm2 ,fiind o membrană de natură
nervoasă situată între coroidă și corpul vitros,ce căptușește interiorul globului
ocular de la papilă până la orificiul pupilar. Retina reprezintă stratul receptor pentru
lumină al globului ocular,este o membrană nervoasă,foarte subțire,perfect
trans parentă și este alcătu ită din zece straturi de celule unele dintre ele fiind

5
epiteliul pigmentar și fotoreceptorii. ”In vivo” retina are culoarea roz iar culoarea
roșie -portocalie a fundului de ochi este dată de coroida subiacentă care conține o
mare cantit ate de vase sanguine și celule pigmentare .
Epiteliul pigmentar este format dintr -un singur șir de celule epiteliale care conțin
un pigment numit melanină, ce absoarbe lumina.Epiteliul pigmentar asigură nutriția
retinei.
Fotoreceptorii transformă undele lumi noase ajunse pe suprafața retinei,în flux
nervos .Sunt de două feluri: conurile și bastonașele .Acestea sunt inegal repartizate în
retină și conțin pigmenț i vizuali diferiți. Bastonașele reprezint ă receptorii vederii
nocturne , fără culori iar pigmentul acestora este rodopsina.Spre periferie,scade
numărul celulelor cu conuri și crește cel al bastonașelor ,periferia retiniană fiind cea
care asigură maximul vederii nocturne,care apreciază diferenț ele între alb,negru și
cenușiu. Conurile reprezintă receptorii vederii diurne colorate, percep detaliile și
culorile. Concentrarea maximă a celulelor cu conuri fiind realizată la nivelul
maculei. Există trei tipuri de conuri: unul pentru perceperea luminii roșii, altul
pentru percepe rea luminii verzi și al treilea pentru lum ina albastră.Pigmentul
fotosensibil al conurilor este iodopsina. În centrul retinei se află papila nervului
optic ,care corespunde orificiului de ieșire a nervului optic și de trecere a arterei și
venei centrale a ochiului.
Dinspre anterior spre posterior,conținutul propriu -zis al globului ocular este
constituit din: umoarea apoasă ,cristalinul și corpul vitros .
Umoarea apoasă este un lichid transparent ,secretat de corpul ciliar în camera
posterioară ,care trece în camera anterioară(situată între fața posterioară a corneei și
fața anterioară a irisului) prin pupilă și se elimină prin canalul lui Schlemm în
sistemul venos al ochiului.Umoarea apoasă a re rol în menținerea presiunii
intraoculare și în transportul substanțelor n utritive pentru cornee și cristalin.
Cristalinul are forma unei lentile biconvexe, perfect transparentă și elastică, cu
diametrul de 9 mm și grosimea de 5 mm fiind situată posterior față de iris.
Cristalinul este înconjurat de un ligament circular numit zonula lui Zinn, pe care se
inserează mușchii ciliari.Prin puterea sa de acomodație permite focalizarea luminii
la nivelul retinei și își poate modifica refracția cu ajutorul mușchiului ciliar,
permițând o imagine clară atât pentru vederea la distanță cât și pentru cea de
aproape. Cristalinul nu are nervi si este avascular iar nutriția sa este asigurată de
către umoarea apoasă , prin intermedi ul capsulei,datorită unui fenomen de difuziune
și osmoză .Acesta se comp une din apa(60%), proteine (35 %),din care unele solubile,
altele insolubile, grăsimi, glutation, fermenți, vitamine.

6
Corpul vitros este o substanță gelatinoasă care umple spațiul dintre cristalin și
retină și menține volumul globului ocular.Masa vitroasă este alcătuită din apă(98%)
acid hialuronic și co lagen,transmițând razele de lumină de la cristalin la retină .
Acesta nu se regenerează niciodată,poate fi îndepărtat prin vitrectomie și înlocuit
cu ser fiziologic. Corpul vitros în totalitatea sa are un rol însemnat în dezvoltarea și
menț inerea formei glo bului o cular, are rol optic, nutritiv,de susținere a retinei și de
menț inere a tonusului ocular .
Anexele globului ocular sunt:
 Orbita
 Pleoapele
 Aparatul lacrimal
 Conjunctiva
 Musculatura extrinsecă
Orbitele sunt două cavități osoase situate de o parte ș i de alta a foselor nazale, între
neurocraniu și viscerocraniu. Ele adăpostesc: globul ocular și capsula sa (Tenon),
mușchii oculari, muș chiul orbitar Muller, corpul adi pos al orbitei, artera oftalmică
cu ramurile ei, venele orbitei,nervii cranieni I,II,III,IV, Va,Vb,VI ș i cei vegetativi .
Pleoapele sunt formaț iuni cutanaeo -musculo -membranoase, mobile, care închid
înainte orbita și protejează astfel partea anterioară a globului ocular. Pleoapa
superioară este mai mobilă,datorită acțiunii mușchiului ridicător al pl eoapei
superioare.Pe marginea pleoapelor, în porțiunea medială,se găsesc orificiile
canalelor lacrimale, numite punct lacrimal superior și inferior .Pe marginea liberă a
pleoapeor se inserează cilii.Fiecare folicul ciliar conține două glande sebacee Zeiss .
Tot pe marginea pleoapelor,în partea superioară,se deschid glandele sebacee
Meibomius .Prin produșii de secreție participă la formarea stratului lipidic extern al
filmului lacrimal.
Vascularizația pleoapei este bogată, reprezentată de arterele palpebrale superioare
și inferioa re provenite din artera facială și oftalmică . Această vascularizație bogată
explică patologia inflamatorie a pleoapei și buna cicatrizare a plă gilor . Pleoapele au
rolul de a proteja globul oc ular fiind animate de mișcă ri spontane de clipit 20 -30
ori/min.Clipitul mai poate fi declanșat și reflex sub acțiunea unei iritaț ii pe ramurile
trigeminale de l a nivelul pleoapei sau corneei,ori poate fi declanșat senzorial prin
excitație auditivă sau vi zuală.
Aparatul lacrimal asigură producerea, răspândirea pe suprafaț a corneo –
conjunctivală ș i drenajul lacrimilor spre cavitatea nazală. Este alcatuit dintr -un
aparat secretor ,reprezentat de glanda lacrimală principală(care asigură secreția
lacrimală reflexă) ,glandele accesorii(care produc secreția lacrimală de bază) ș i un

7
aparat excretor ,reprezentat de canaliculele nazo -lacrimale,ce elimină lacrimile în
cavitatea nazală. Secreția lacrimală reprezintă un lichid alcalin incolor, alcătuit din
98% apa, 2% substanț e solide (electroliti: Na+, K+, Cl -) ,glucoză , uree, a minoacizi
și protei ne,lizozim și lactoferină .
Lacrimile au:
– rol optic, asigurând transparența și integritatea corneei prin menț inerea
stabilității filmului lacrimal;
– rol mecanic,favorizând alunecarea pleoapelor în mișcarea de clipit și
îndepărtarea impurităților de pe suprafața corneei;
– rol bactericid,datorită conținutului de lizozim;
– rol in mimică .

Conjunctiva este o membrană mucoasă, subțire și transparentă, care protejează și
acoperă fața posterioară a pleoapelor și fața anterioară a sclerei.Este puternic
vascularizată și inervată,conținând numeroși receptori senzitivi. Conjunctiva are o
slabă apărare antivirală constituind poarta de intrare pentru infecț iile aerogene.

Musculatura extrinsecă a globului ocular permite orientarea axului vederii în
direcția obiectului fixat, motilitate a fiind asigurată de doi mușchi oblici ș i patru
mușchi drepț i.Inervația este dată de nervul cranian III (oculomotor) pen tru dreptul
superior,inferior, intern și mușchiul oblic mic ; nervul VI (abducens) pentru dreptul
extern; nervul IV (trohlear) pentr u mușchiul oblic mare.

Tabelul 1. Mușchii oculomotori
Denumire Acțiune
A.Mușchii drepți ai
globului ocular -Mușchiul drept superior

-Mușchiul drept inferior

-Mușchiul drept intern

-Mușchiul drept extern
-Ridică globul ocular,
efect de adducție și rotație
internă
-Coboară ochiul,efect de
adducție și rotație externă
-Mișcări de lateralitat e,
spre medial
-Mișcări de lateralitate,
spre exterior
B.Mușchii oblici ai
globului ocular -Mușchiul oblic mare

-Mușchiul oblic mic -Rotator intern,abducția și
coborârea ochiului
-Efect rotator extern

8
II. Segmentul de conducere este reprezentat de calea optică. Acesta începe chiar
de la retină, unde se găsesc primul ș i al doilea neuro n bipolar . Axonii celui de -al
doilea neuron intră în alcă tuirea nervului optic . Cei doi nervii optici, după ce intră
în cutia craniană prin orificiul cranian al găurii optice, se întâlnesc deasupra
hipofizei și formeză o încrucișare care se numește chiasma optică . Dincolo de
chiasmă, calea de conducere se continuă sub numele de "tracturi optice", fiecare
tract constituind fibre nervoase de la ochiul de ace eași parte și fibre de la ochiul de
pe partea opusă. Aceste fibre au un nucleu special unde fac sinapsa c u cel de -al
treilea neuron al că ii optice. Axonii acestui ultim neuron se vor îndreapta spre
scoarța cerebrală ș i se vor termina î n lobul occipital , unde se află segmentul central.
III. Segmentul central sau cerebral al ana lizatorului vizual este situat în scoarța
cerebrală a lobul ui occipital. Aici are loc transformarea excitației luminoase în
senzația vizuală .Se poate considera că vederea este o funcție așa de comple xă încât
la rea lizarea ei participă creierul î n totalitatea lui .

1.2 FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL
Globul ocular sau segmentul per iferic al analizatorului vizual, funcționează sub
acțiunea excitantului periferic care este lumina. Razele de lumină, pătrunzând prin
corneea transparentă în interiorul globului ocular, sunt refractate,după legile
refracției, de către mediile refringente ale globului ocular și formează pe retină
imaginea obiectului așezat în fața ochiului. Sistemul optic al ochiului fiind un
sistem convergent formeză de asemenea o imagine reală,răsturnată și mai mică. La
nivelul globului ocular razele lumin oase suferă o triplă refracție, la nivelul corneei
și a celo r două fețe ale cristalinului. Î n sistemul dioptric al globului ocular, rolul
principal în formarea imaginii îl j oacă cristalinul ,care funcț ionează ca o lentilă
biconvexă.A propierea obiectului de lentilă determină depărtarea imaginii de
lentilă,iar depărtarea obiectului de lentilă determină apropierea imaginii de aceasta.
Globul oc ular normal, care poartă denumirea de oc hi emetrop, este astfel alcătuit,
încât imaginea unui obiect de la care razele vin paralel cu axa oc hiului să se
formeze exact pe retină, fără ca în globul ocular să se producă vreo modificare.
Modificarea curburii cristalinului pentru formarea imaginii pe retină poartă numele
de acomod are vizuală pentru distanță.În distanțele pentru care se face acomodarea
vizuală,putem distinge un punct de depărtare maximă,dincolo de care nu se mai
face acomodarea,se nume ște punctum remotum , și un punct de depărtare minimă,la
care imaginile sunt încă clare , se numește punctum proximum . Acomodarea
vizuală pentru distanță se realizează prin activitatea mușc hiului ciliar care, prin

9
fibrele aparatului suspensor acționează asupra cristal inului,elasticitatea acestuia
jucând un rol important în acomodare .
În afară de acomodarea pentru distanță,oc hiul face și o acomodare față de
intensitatea luminii, care pătrunde în oc hi prin pupilă.Astfel pupila se poate mări
sau micșora cu ajutorul mușc hilor dilatatori sau mușc hilor sf incteri ai irisului.
Acomodarea pentru distanță și la lumină se realizează prin contracția mușc hiului
ciliar și prin fibrele nervului oculomotor ce acționează asupra mușc hilor circulari ai
irisului și micșorează pupila ( mioză ), precum și pentru fibrele care acționează
asupra mușc hilor radiari și măresc pupila ( midriază ). Acomodarea față de distanță,
cât și față de lumină se fac prin mișcări re -exe,care sunt involuntare și spontane.
Retina v izuală este membrana sensibilă a oc hiului. Excitantul natural este energia
luminoasă care, la acest nivel,se trans formă în energie bioelectrică. Pentru a se
produce o senzație vizuală,lumina trebuie să aibă o intensitate care să depășească
pragul excitație i. Astfel,dacă retina a stat mai multă vreme în întuneric , cantitatea
de lumină necesară excitației celulelor vizuale este mai mică .
Sub acțiunea luminii,în retină,se produc urmatoarele fenomene:
 Motorii -sub inf uența luminii,celulele pigmentare emit prelungiri
pseudopodice ,care se întind printre conuri și bastonașe ;
 Chimice – Rodopsina și I odopsina ,substanțe aparținând celulelor cu
bastonașe respectiv cu conuri se descompun la lumină si se refac la
întuneric și le atribuie rolul formării imaginii ;
 Electrice – Celulele vizuale produc curenți de acțiune,care sunt conduși
pe calea nervilor optici la segmentul central al analizatorului,unde se
transformă în senzație vizuală .
Acuitatea vizuală reprezintă capacitatea oc hiului de a distinge cele mai mici
amănunte ale c orpurilor pe care le privește.P entru a determina acuitatea vizuală se
folosesc tablouri cu litere,cifre sau semne de diferite mărimi.
Câmpul vizual desemnează acea parte a lumii externe cuprinsă de oc hi respectiv
atunci cand privirea sa este fixată într -o direcție anumită.El este determi nat de
celulele fotosensibile aflate la periferia retinei, care au rolul important în lărg irea
câmpului vizual necesar orientării în spațiu,în precizarea formei,mărimii și distanței
corpului din natură .
Persiste nța imaginii vizuale constă în e fectul produs de lumină asupra retinei si nu
dispare în același timp cu întreruperea excitantului,ci mai durează 1/30 dintr -o
secundă,deoarece descompunerea substanțelor c himice din celulele vizuale sub
acțiunea luminii nu se oprește brusc și este necesar un timp oarecare pentru ca
aceste substanțe să se refacă.

10
CAPITOLUL II

GLAUCOMUL

Figura 2 – Creșterea presiunii intraoculare în glaucom
2.1 DEFINIȚIE
Glaucomul reprezintă un grup de boli oculare care au ca trăsături comune
următoarele elemente: presiunea intraoculară crescută, afectarea nervului optic,
reducerea câmpului vizual și a acuității vizuale . În glaucom, prin distrugerea
progresivă a fibrel or nervului optic, nerv care este responsabil de transmiterea
informa țiilor de la ochi la creier, se produce restrângerea treptată a câmpului vizual
și, în final, se poate ajunge la orbire . Astfel, celulele nervoase: cu conuri și
bastonașe, neuronii bipolari și gan glionari multipolari, precum și fibrele nervoase
ce formează nervul optic mor progresiv .
Pe parcursul evoluției glaucomului,când numărul celulelor ganglionare lezate este
mare, se instale ază defectele severe de vedere. Când pacientul devine conștient de
reducerea câmpului vizual, af ecțiunea sa e ste într -un stadiu deja avansat.
Această afecțiune p oate însă exista și când pr esiunea intraoculară este normală. De
asemenea , sunt frecvente cazurile de presiune intraoculară mărită (temporar), fără
să se fi declanșat glaucomul. Pierderea câmpului vizual asociat glaucomului este
permanent și ireversibil. Glaucomul este a doua cauză de orbire la nivel mondial .
În România se es timează că există mai mult de 13 0.000 de cazur i.
În ochiul uman se produce î n mod constant un fluid (umo area apoasă) cu rol
hrănitor pentru structurile oculare, însă acest fluid trebuie să se elimine î n echilibru l

11
cu rata producerii sale. La pacienț ii cu glauco m apare un dezechilibru datorită unui
deficit de eliminare a umoarei apoase,acumulându -se și producând creș terea
tensiunii in traoculare.
Tensiunea oculară normală este între 10 și 21 -22 mmHg, însă acest inte rval este
calculat în mod statistic ș i are doar rol orientativ. Valoarea normală a tensiuni i
intraoculare trebuie stabilită pentru fiecare pacient în parte pe baza examinărilor
amănunțite. Astfel, trebuie menționat faptul că există persoane sănătoase, fără
glauco m, a căror tensiune depășeș te valoarea de 21 -22mmHg și nu prezintă semne
de boală, dar există ș i persoane cu o mai mare fragilitate a nervului optic care
dezvoltă glaucom î n ciuda unei tensiuni considerată normală (ex. 15-16 mmHg).

2.2 ETIOPATOGENIE
Glaucomul se datorează în principal morții celulare a celulelor nervoase retiniene
și a axonilor, precum a celulelor gliale și a altor celule din zona discului optic .
Moartea celulară s e poate realiza printr -unul din următoarele moduri: prin necroză
sau prin apoptoză sau moarte celulară programată . În glaucom, cel puțin unele
celule nervoase (celulele ganglionare) mor prin apoptoză.
Patogeneza de glaucom ,câmp lar g deschis și dezbătut,este încă incertă,deși studii
recente au clarificat unele dintre mecanismele implicate. O creștere a presiunii
intraoculare este cu siguranță unul dintre principal ii factori și cel mai evident risc
pentru dezvoltarea neuropatiei glauc omatoase . Astfel, PIO ridicată, o tensiune
arterială sistemică redusă și dereglarea vasc ulară acționează ca factori de risc în
dezvoltarea afectării glaucomatoase.
Alți factori ce duc la creșterea riscului de glaucom:
 Antecedentele familiale (glaucom în familie) ;
 Înaintarea în vârstă;
 Diabetul și bolile vasculare;
 Miopia severă;
 Hipertensiunea arterială ;
 Hipotensiune arterială;
 Dureri de cap de tip migrenos.
Deși există și tipuri de glaucom fără presiune intr aoculară crescută , principalul
factor de risc pentru glaucom este repre zentat de presiunea intraoculară crescută .
Influența vârstei asupra glaucomului se explică prin cresterea PIO cu vârsta
(“îmbătrânirea” reț elei trabeculare de dr enaj a umorii apoase), prin creșterea
numă rului factorilor de risc de -a lungul vi eții ș i prin pierderea de fibre nervoase î n

12
cursul procesului de senescență. Ereditatea joacă un rol important,dar nu decisiv
atât în apariția unei PIO crescute cât și î n conf igurarea unei anumite sensibilități a
nervului optic. Codul genetic poa te determi na toleranța presională a fiecă rui individ.
Lipsa autoreglării vasculare de asemenea poate fi moștenită. Deci, persoanele cu
istoric familial de glaucom necesită o atenție sporită din partea medicului. Deș i nu
există nicio diferență între femei și bărbați în ceea ce privește creșterea PIO, s -a
constatat că femeile au un risc mai crescut de a dezvolta afectare glaucomatoasă la
valori normale ale PIO, datorită frecvenț ei mai mari a vasospasmului . Miopii au un
risc ridicat de glaucom (primitiv cu un ghi deschis) printr -o sensibilitate crescută a
nervului optic și prin tulburări de perfuzie oculară .

2.3 FIZIOPATOLOGIE
La nivel mondial se est imează un număr de bolnavi de glaucom între 65 ș i 105
milio ane, dintre care 10% sunt deja în stadiul de orbire bilaterală. Se estimează 7,5
milioane de cazuri de gla ucom primitiv cu unghi deschis și cu unghi î nchis ,raportat
la o populație de 1150 milioane. În România nu există statistici oficiale dar
extrapolâ nd datele de la niv el european, putem aproxima numărul d e bolnavi din
Româ nia, ca fiind de aproximativ 140.000 de mii , dintre care 132.000 de bolnavi cu
glaucom primitiv cu unghi deschis.
Medicii și cercetătorii nu cunosc încă exact care este cauza care prod uce
glaucomul. Boala se asociază , de cele mai m ulte or i, cu o presiune crescută în ochi,
cauza fiind un fluid numit umoare apoasă.Aceasta este un lichid transparent produs
în per manență î n interiorul o chiului care are scopul de a scălda și hră ni ochiul.
La un ochi sănătos, acest lichid este produs și eliminat din ochi în proporț ii
aproximativ egale. Astfel se menține o presiune constantă în interiorul ochiului,
numită presiune intraoculară (PIO). Presiunea intraoculară este considerată
normală atunci când valoarea ei este între 10 și 21 mm Hg.La pacienții cu presiune
intraoculară crescută (peste 21 mmHg), ochiul continuă să producă umoare apoasă,
dar este incapabil să o elimine cu un debit normal. În timp, această presiune
intraoculară crescută poate deteriora nervul optic, ceea ce va duce la pierderea
treptat ă a vederii. Dacă presiunea intraoculară nu scade, se poate ajunge chiar la
orbire.
Un alt element important în fiziopatologia glauc omului este hipoperfuzia oculară,
dată de hipotensiunea arterială și de tulburările de autoreglare vasculară
(capacitatea u nui organ de a -și regla propria perfuzie sanguină în funcție de
necesităț i).

13
Presiunea de perfuzie oculară este diferența dintre tensiunea arterială (TA) și PIO,
iar fluctuațiile PIO sau ale TA nu au nici un efect asupra perfuziei retinien e sau a
nervului o ptic atunci câ nd mecanismele de autoreglare sunt in tacte. La
glaucomatoș i frecvent ,autoreglarea este deficitară, iar fluctuațiile tensionale și
presionale care apar,sunt mult mai dăunătoare decâ t un nivel constant crescut.

2.4 ANATOMIA PATOLOGICĂ
Tensiunea oculară sau oft almotonusul este rezultat al stării de echilibru dintre
conținutul ochiului și elasticitatea pereților săi, deci ea asigură componente lor
interne ale globului ocular,condițiile necesare bunei funcționă ri. Presiunea intra –
oculară variază î ntre anumi te limite fiziologice, care dacă sunt depăș ite au
reperc usiuni asupra aparatului optic ș i asupr a metabolismului ocular perturbâ nd
funcționarea normală a vederii.Î n reglare a tensiunii oculare un rol esențial il au doi
factori : – umoarea apoasă și circulaț ia ei;
– sistemul vascular uveal .
Umoarea apoasă circulând permanent î n interiorul ochiului este elem entul cel mai
important al reglării tensionale.Se formează î n interiorul camerei posteri oare,
printr -un proces de secreț ie al epite liului ciliar, trece prin pupilă în camera
anterioară și după ce și -a îndeplinit rolul său metabolic este evacuată î n afara
ochiului pe la nivelul unghiului irido -cornean, s e scurge prin porii trabecului în
canalul lui Schlemm și în venele apoase a jungând astfel în circulația venoasă . Dacă
se produce prea multă umoare ap oasă, sau dacă eliminarea ei este îngreunată,
aceasta se egalează pe cale reflexă (homeostazia tensională a adultului).
Tensiunea oculară depinde de circulația sanguină oculară care întreține un tonus de
bază relativ stabil. Relațiile dintre tensiunea sanguină ș i tensiunea ocula ră suferă
variații neînsemnate datorită unei reglă ri nervoase eficace.
Modificarea tensiunii arteriale are o influență slabă și trecătoare și se datorează în
principal schimbă rii de volum a sa ngelui din interiorul ochiului și în al doilea râ nd,
modifică rii debitului ciliar .Creș terea tensiunii venoase episclerale (care are valoare a
normală de 10mm Hg), este responsabilă de anumite forme de hipertensi uni oculare
(glaucom secundar).
Datorită acestor factori,î n unghiul camerular, la nivelul trabecului se constată,
scleroza ș i proliferare a celulară care duc la închiderea spațiilor trabeculare.Retina
prezintă degenerescența fibrelor nervoase și a celor ganglionare ( proliferare d e
țesut glial în retină și nervul optic, consecutiva un ui proces inflamator sau din
naștere),secundară, uveea prezintă fenomene de scleroză vasculară.Nervul optic
suferă astfel o degenerescență cavernoasă .

14
Conjunctiva,corneea ș i sclera au aspect normal. Uneori în stadiul avansat,irisul
prezintă zone î ntinse de atrofie , ele se manifestă printr -o rarefiere difuză a stromei
anterioare.
În faza de început, câ nd diagnosticul nu este sigur, se recurge la probele de
provocare: ingerare de lichide, insti larea midria ticelor, care duc e la creșterea
tensiunii intraoculare î n ochiul glaucomatos. Se va face examenul curbei
nictemerale, va lorile confirmâ nd diagnosticul. La examinarea mai at entă se poate
observa,camera anterioară mai mică și pupila mai dilatată față de celălalt
ochi,unghiul camerular rămânâ nd deschis. În faza finală a bolii, în corpul vitros
apar modificări degenerat ive.

2.5 CLASIFICARE
Clasificarea divers elor tipuri de glaucom se face în principal în funcție de cauza
determinantă a creș terii PIO, aceasta fiind de regulă reprezentată de creșterea
rezistenței la scurgerea umorii apoase prin rețeaua trabeculară (situată la nivelul
unghiului irido -corneean).
În funcție de vârsta la care apar,glaucoamele pot fi: congenitale , infantile , juvenile
și ale adultului .
În funcție de cauza determinantă,există: glaucom primitiv (când nu se cunoaște
cauza) sau secundar (când se cunoaște cauza).
În funcție de configurația unghiului dintre iris ș i cornee,există: glaucom cu unghi
deschis și glaucom cu unghi închis.
Cel mai frecvent tip de glaucom și cel mai periculos, de altfel, prin debutul și
evoluția insidioasă este Glaucomul Primitiv cu Unghi Deschis (GPUD).
 Glaucomul congenital
Este o afecț iune oculară foarte gravă, ușor de diagnosticat însă greu de tratat și cu
consecințe foarte grave și rapide. În lipsa diagnosticului la naștere și a intervenției
chirurgicale, se ajunge repede la orbire . Mecanismul acestei afecț iuni este
urmă torul: umoarea apoasă de la nivelul ochilor se scurge printr -un mic canal
(canalul lui Schle mm) în circulație. La unii nou -născuți, acest canal este înfundat
iar lichidul neavând pe unde să se scurgă , se tot acum ulează în ochi.
Ochii cresc, devin tot mai mari (buftalmie),totodată crește și tensi unea înăuntrul
ochiulu i care, prin presiune distruge nervul optic, ducâ nd ast fel la pierderea
definitivă a vederii .

15
Din acest motiv, orice nou -născut trebuie examinat ș i la nivelul ochilor.
Diagnosticul este foarte simplu :
― copilul este agitat,plânge,nu are poftă de mâncare,apare fotofobia ;
― ochii su nt foarte mari datorită măririi corneei(uneori foarte frumoș i),mai
poartă denumirea de „ochi de bou” ;
― corneea ocupă aproape toată suprafața anterioară a ochilor. În unele situaț ii,
corneea este „încețoșată.În această situație, a apă rut deja edemul corneean
ceea ce semnifică un stadiu mai avansat al glaucomului congenital, care
impune o operație specială, de mare urgență. În caz contrar, copilul rămâne
repede fără vedere.

 Glaucomul primitiv cu unghi deschis

Este cea mai frecventă formă de glaucom, fiind responsabil de peste 90 % din
cazurile de glaucom. De obicei survine odată cu înaintarea în vârstă, câ nd sistemul
de drenaj al umorului apos devine din ce în ce mai puțin eficient, crescând astfel
presiunea intraoculară .Cele mai multe persoane nu a u simptome sau semnale de
alarmă timpurii. Scăderea acuității vizuale este remarcată î n fazele avansate sau
foarte avansate ale bolii. Se caracterizează printr -o hipertensiune oculară primitivă
care evoluează cu ungh iul camerural deschis.
Prezintă urmatoarele semne :
― creșterea tensiunii intraoculare;
― modificări caracteristice de câmp vizual;
― excavație papilară

Acest tip de glaucom se dezvoltă lent și tăcut, fără durere sau alte simpt ome, iar
uneori este depistat câ nd o mare parte din fibrele nervului optic sunt dis truse, cu
pierderea ireversibilă a vederii. În mod obiș nuit, glaucomul cu unghi deschis
răspunde bine la medicație, în special în cazul în care este diagnosticat din vreme și
s-a administrat un tratament adec vat.
Se întâlnește după vâ rsta de 55 -60 ani, la ambele sexe. Datorită absenț ei
simptomelor subiective, glaucomul cronic simpl u este forma cea mai periculoasă.
Despre GPUD se poate afirma că apare pe ochi unde unghiul camerular are o
conformație normală, i ar creș terea PIO apare prin drenajul insuficient al umorii
apoase la nivelul rețelei trabeculare.Afecț iunea este cronică, se dezvoltă pe
parcursul mai multor ani.

Simptomele obiectiv e sunt reduse. Ochiul este liniștit , pupila este puțin mai largă
și reac țiile pupilare mai leneșe( tensiunea ocul ară crescută între 25 -35 mmHg). La
fundul de ochi se constată o excavație papilară, caracterizată printr -o înfundare în
formă de că ldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vă d pe pr ofunzimea

16
papilei, apoi dispar ș i reapar la nivelul margi nilor papilare deplasate nazal.În jurul
papilei se observă uneori inele alb -gălbui de atrofie a reț elei coroidiene.
Boala nu doare, ochii nu -l supără pe bolnav decâ t foarte rar, defectele d e câmp
vizual sunt determinat e doar de oftalmolog. În concluzie î n diagnosticul
glaucomului un rol major il au adresa bilitatea pacientului la medic și nivelul de
pregă tire al medicului respectiv. Boala este descoperită de obicei accidental, cu
ocazia unui consult oftalmologic. Odată dia gnosticată , boala trebu ie tratată .
 Glaucomul primitiv (congestiv) cu unghi închis
Glaucomul primitiv cu unghi î nchis este determinat de o predispoziție anatomică a
globulu i ocular, ce conduce la obstrucția parțială sau totală a drenajului umorului
apos prin blocarea unghiului de către periferia irisului.Este mult mai rar întâlnit ș i
este foarte diferit de glaucomul primiti v cu unghi deschis fiindcă ,de regulă,
presiunea intraoculară crește foarte rapid. Există două tipuri de glaucom congestiv:
acut și cronic . În realitate este vorba de aceeași formă, care însă evoluează diferit
de la un anumit stadiu.
Glaucomul congestiv acut se manifestă printr -o criză (atac) de hipertensiune
oculară. În atacul de glaucom se produce închiderea completă a unghiului irido –
cornean, presiunea intraoculară crește brusc la niveluri foarte mari cu apariția
următoarelor semne și simptome:
― înroș irea ochiului, pupilă semi -dilatată, vedere încețoșată ,redusă ;
― durere oculară intensă, cefalee (durere de cap);
― halouri col orate în jurul luminilor, lăcrimare, fotofobie;
― crampe abdominale,stare de greaț ă și vomă .
Atunci câ nd unele din tre acest e simptome apar, este necesar ca pacientul să se
prezinte , de urgenț ă, la medicul oftalmolog,deoarece,dacă nu este tratat imediat,
atacul de glaucom poate să ducă la orbire!
Glaucomul congestiv cronic are ca etapă de evoluție,stadiul prodromal(perioada
de invazie) ,care se manifestă prn tulburări vizuale tranzitorii,ce constau în:
― vederea în cercuri colorate (curcubeu) în jurul surselor de lumină .Acest
simptom ap are din cauza edemului corneean,provocat de creș terea tensiunii
oculare ;
― încețoșări periodice ale vederii;
― dureri oculare și perioculare,mai ales dimineața;
Simptomele acestea durează câteva minute și apoi dispar fără urme. La început
prodroamel e sunt rare, apoi devin din ce î n ce mai frecvente. Primele semne de
boală (prodroamele), sunt produse deseori de in somnie, de presiune psihică,
oboseală,nervi,stres,alimentație abundentă, utilizarea locală sau generală de
atropină .Acest stadiu poate dura luni sau ani.

17
 Glaucomul secundar
În glaucomul secundar există o cau ză oculară sau extraoculară care determin ă
creșterea tensiunii oculare. Afecțiunea care face dificilă scurgerea umorii apoase
poate declanșa,glaucomul secundar.
Glaucomul secundar este,de obicei,unilateral și evoluează î n mod subacut, cu
fenomene subiective alarmante, alteori evoluția lui poate fi insidioasă, cronică.
Diagnosticul se pune în urma cercetă rii sistematice a tensiunii oculare, a unghiului
camerular, a fundului de ochi.Clinic,el poate fi secundar unor afecț iuni de origine
inflamatorie,vasculară, traumatică, tumorală, postoperatorie.
Mai există glaucoame secundare unor uveite, unor leziuni retinien e, glaucoame
alergice, de natură cristaliniană (glauco m prin intumescenț a crist alinului, prin
hipermaturitatea cataractei).

 Glaucomul absolut
Constituie faza initială a glaucomului netratat sau insuficient tratat.
El se caracterizează prin absenț a totală a vederii și o tensiune oculară crescută și
ireductibilă.La examenul obiectiv, în jurul corneei,vasele au aspect de „cap de
meduză”,datorită jenei circulat orii vasculare, corneea prezintă un edem epitelial,
camera anterioară este mică , pupila dilatată și rigidă, cristalinul este opacifiat.
Mioticele ș i betablocantele nu mai au eficacitate chiar și perfuziile cu substanțe
hipersomatice nu ajută la normalizarea tensiunii intraoculare .
Intervenț iile fistulizante pot fi utile dar insuficiente.

2.6 TABLOU CLINIC
Glaucomul este o boală “vicleană ”, care d e cele mai multe ori nu prezintă niciun
semn bolnavului, astfel că în momentul î n care bolnavul constată sau
conștientizează o înrăutăț ire a vederii, de cele mai multe ori este prea tâ rziu. Orice
pierdere a vederii care s -a produs până în momentul diagnosticului și al î nceperii
tratamentului este ireversibilă . Cum glaucomul nu prezintă simptome ,decât atunci
când este prea târziu , singurul mod de a descoperi această afecț iune din timp este
de a efe ctua controale periodice și investigaț ii specifice la medicul oftalmolog.
Manifestări tardive ale glaucomului:
 Glaucom congenital –fotofobie,buftalmie,încețoșarea corneei;
 Glaucom primitiv cu unghi deschis –singurul simptom este reprezentat de
pierderea vederii;
 Glaucom primitiv cu unghi închis –înroșirea ochiului,vedere încețoșată,
durere oculară,fotofobie,stare de rău cu greață și vomă.

18
2.7 INVESTIGAȚII
Investigaț iile necesare pentru diagnosticarea și urmărirea evoluț iei glaucomului
sunt:
 Tonometria sau măsurarea tensiunii oculare (TIO)
Valorile normal e sunt cuprinse între 10 și 20 -21mmHg.V alorile de 22 -23mmHg
sunt la limită, impunâ nd con troale oftalmologice periodice ș i cor elarea cu alte
examene oculare.V alorile de peste 23 -24mmHg, găsite î n mod repetat, pledează
serio s pentru acest diagnostic, dar și î n acest caz trebuie corelate cu alte examină ri,
precum: pahimetrie, câ mp vizual, tomografie de nerv optic (HRT) .
Există și glaucomul cu „tensiune joasă” sau „fară tensiune”,în acest caz celelalte
măsurători pot confirma sau infirma diagnosticul . Pahimetria (grosimea corneei)
este foarte importantă în evaluarea corectă a presiunii intraoculare!
Presiunea intraoculara se masoară cu Tonometrul Goldmann și cu Tonometrul
computerizat non-contact .

 Gonioscopia
Gonioscopia reprezintă o examinare prin care se evidențiază unghiul camerular al
ochiului ș i permite diagnosticarea glaucomului ca fiind cu unghi deschis , realizând
astfel diagnosticul diferențial de alte tipuri de glaucoame (cu unghi închis ,
glaucoame secundare ).
Gonioscopia este indicată și în cazul pacienților cu hipertonie oculară și a
suspecților de glaucom. Această investigație se face la începutul evaluării clinice și
se va repeta o dată pe an sau ori de câ te ori va fi ne voie pentru a su rprinde
modifică ri structurale a le unghiului camerular, modificări care pot apărea î n
evolutia bolii.
 Examenul câ mpului vizual
Explorează funcția vizuală. Cel mai frecvent se folosește perimetria computerizată
care permite identificarea modificărilor de câmp vizual și analiza cantitativă a
acestora.În glaucom, deficitele perimetrice cel mai frecvent î ntalnite la debutul
bolii sunt:
― scotomul mic paracentral;
― treapta nazală;
― scotoamele arcuate;
― scăderea difuză a sensibilităț ii retiniene.
Ghidul Societății Europene de Glaucom recomandă ca pentru st abilirea unui
diagnostic corect,să fie efectuate minim două examină ri ale campului vizual.

19
Dacă boala nu este tratată sau este tratată incore ct aceste deficite vor progresa,atât
în suprafaț ă cât ș i în profunzime ,în final ducând la scăderea semnificativă a
acuității vizuale sau chiar la orbire. De a ceea este foarte important ca în evoluția
bolii să fie apreciată progresia acestor deficite cu ajustarea în consecință a atitudinii
terapeutice.
 Examinarea fundului de ochi (FO)
Această examinare decelează modifică ri la nivelul strat ului fibrelor nervoase,
modifică ri la nivelul discului optic (excavație lărgită, modifică ri de culoare ș i
grosime ale inelului neuroretinian , hemoragii discale, asimetrii î n aspec tul nervului
optic drept și stâng), modifică ri parapapilare. Această investigație se realizează cu
picături pentru dilatarea pupilei.
 Pahimetria
Pahimetria (ultrasonic ă sau optică)măsoară grosimea centrală a corneei și reprezintă
un cr iteriu important de diagnostic î n special în cazul pacienț ilor cu hipertonie sau a
suspectului de glaucom. Pentru a aduce valoarea tensiunii măsurate cât mai aproape
de valoarea presiunii intraoculare, se măsoară cu pahimetrul pentru a lua în calcul
rezistența corneeană, în funcție de grosimea acesteia (histeresis). Este utilizată
pentru corectarea tensiunii oculare și în chirurgia refractivă.
 Exploră ri imagistice ale nervului optic
Din aceste explorări fac parte tomografia laser în coerență optică (OCT) a nervului
optic sau a retinei . Aceste investigații permit detectarea modifică rilor structurale de
la nivelul fibrelor nervului optic, care le preced cu 3 -5 ani pe cele funcți onale.

Toate examinările expuse anterior furnizează informații importante și reprezintă
metode complementare de diagnostic pentru medic, acesta le interpretează și le
folosește pentru a stabili un diagnostic corect.Odată confirmat diagnosticul de
glaucom se va in iția un tratament prompt, adecvat și individualizat. Monitorizarea
bolii glaucomatoase va trebui să evalueze eficiența și toleranța medicației prescrise,
să depisteze la timp semnele clinice și paraclinice de progresie a bolii. Un tratament
va fi considera t eficient atunci când se obține presiunea intraoculară țintă,adică
acea presiune care stopează sau încetinește la maximum progresia bolii.În acest
sens sunt obligatorii examinări periodice ale bolnavului glaucomatos.Se recomandă
ca tonometria și examenul fundului de ochi să fie repetate de patru ori pe an,
examenul câmpului vizual de două ori pe an, gonioscopia o dată pe an, iar OCT -ul
o dată pe an.

20
2.8 DIAGNOSTIC
Diagnosticul de glaucom este relativ simplu și nu implică investigații neplă cute
pentru pacient. Dificultatea majoră este reprezentată de faptul că glaucomul n u are
simptome aproape de loc până î n mo mentul când vederea este mult afectată.
Astfel, marea majoritate a pacienților sunt diagnosticați în faze avansate ale bolii
când, î n ciuda trata mentului corect efectuat, evoluția că tre orbire este greu de oprit.
Din fericire, în zilele noastre există metode eficiente de diagnosticare la timp, a
glaucomului, cu condiția ca fiecare persoană care are peste 40 de ani să meargă la
oftalmolog periodic ș i să efectueze investigaț iile necesare .
Pentru a stabili diagnosticul, medicul oft almolog apelează la 4 teste simple:
― măsurarea presiunii intraoculare ;
― examinarea papilei nervului optic ;
― examinarea un ghiului de drenaj (este necesară pentru st abilirea tipului de
glaucom,cu unghi î nchis sau deschis, deoarece modalităț ile terapeutice pot fi
diferite) ;
― examinarea câmpului vizual (stabilește în ce măsură este afectată capac itatea
pacientului de a vedea,în mod caracteristic,în glaucom se produce o îngustare
a câmpului vizual dinspre periferie că tre centru).
Din datele rezultate î n urma ac estor investigaț ii, medicul poate stabili diagnosti cul
de glaucom , tipul acestuia și cât de avansată este boala.
Este foarte important diagnosticul precoce ș i corect al glaucomului, precum ș i
prevenirea progresiei bolii prin controale oftalmolo gice repetate. Tensiunea
intraoculară și examenul fund ului de ochi trebuie sc realizate la toate controalele.

2.8.1 DIAGNOSTIC POZITIV
Glaucomul este o afecțiune care po ate duce la orbire și reprezintă o problemă
importantă de sănătate publică.Un diagnostic corect în stadiile incipiente ale bolii și
un tratament eficient va modifica substanțial calitatea vieții pacientului, în final cu
costuri semnificativ mai mici atât p entru acesta cât și pentru societate .
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza modificărilor de tensiune oculară,modificări
însemnate în campul vizual și în examinarea fundului de ochi.
Atunci când glaucomul evoluează numai cu unul dintre aceste semne este vorba de
un glaucom incom plet,monos imptomatic .

21
Din punct de vedere al diagnosticului, glaucomul c u unghi deschis este lipsit la
început de orice simptome s ubiective.E lementul durer os nu apare în semiologia
glaucomulu i,fapt ce duce ca acești bolnavi să ajungă la orbire,fără ca ei să știe.
De aceea se recomandă ca la orice tulburare vizuală sesizată la persoanele c e
depășesc 40 de ani să se examineze si stematic tensiunea oculară ș i orice prescriere
de ochelari să nu se facă fară un examen ocular complet .
Odată diagnosticat,î n egală măsură, sunt necesare 6 examinări a câmpului vizual,în
primii 2 ani de la diagnostic,apoi la fiecare 6 luni. Tomografia în coerență optică
(OCT) și Pent acam se efectuează în funcție de recomandarea medicului. Este foarte
important ca rezultatele investigațiilor să fie văzute de un medic oftalmolog, ele
trebuie interpretate în context clinic și nu înlocuiesc consultul oftalmologic.

2.8.2 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
În glaucomul cu unghi deschis ,diagnosticul diferențial se face în primul râ nd cu
celelalte forme de glaucom și anume:
― cataractă senilă incipientă, lipsind hipertensiunea oculară;
― glaucomul cu unghi închis se diferențiază prin examene gonioscopice.
În criza de glaucom acut,diagnosticul fiind ușor de stabilit,î ntre cr ize când
există porțiuni deschise ale unghiului, diagnosticul se face după nivelul
presional și întinderea unghiului închis .
Tono grafia completează diagnosticu l:
― glaucomul secundar, unde se constată pigmentări ale trabeculului, exsudate ,
corpi străini,tumori, vase de neoformație;
― glauco mul congenital tardiv unde se gă sesc anomalii ale unghiului .
În glaucomul congenital ,diagnosticul diferențial se face cu:
― megalocorneea,care este o creștere a diametrului cornean strict izolată și fără
a se însoți de niciun semn funcțional.Corneea rămâne perfect transparentă,
nu există anomalii ale unghiului iar tensiunea oculară este normală;
― distrofia corneeană congenitală,t ensiunea oculară,tonografia fiind normale;
― rupturi ale corneei prin forceps,dar aici diametrul cornean este normal;
― edemele congenitale ale corneei;
În glaucomul cu unghi închis ,diag nosticul diferențial se face cu:
― uveită hipertensivă acută;
― glaucom secundar;
― iridociclită acută( edem redus, tulburarea umo rii apoase din camera anterioară.

22
2.9 TRATAMENT
Tratame ntul glaucomului se concentrează pe menținerea vederii prin încetinirea
evoluț iei leziun ilor de la nivelul nervului optic. La adulț i, tratamentul nu poate
restitui vederea ce a fost pierdută din cauza glaucomului.Totuși, la unii dintre copii,
anumite leziuni produse de glaucomul congenital pot fi reversibile.La ora actuală ,
majoritatea tratamentelor glaucomului sunt îndreptate spre scă derea presiunii de la
nivelul oc hiului (presiunea intraoculară). Lezarea nervului optic se poate produce
la orice valoare a presiunii intraoculare, chiar ș i la valorile considerate normale.

Tratamentul glaucomului nu vindecă boala , ci d oar are scopul de a o st abiliza (de
a-i opri ev oluția). De asemenea, pierder ea de vedere cauzată de glaucom până la
momentul descoperirii lui, nu poate fi recuperată. Niciun tratament, inclusiv
chirurgical, nu poate recupera funcția pierdută. Tratamentul este însă obligatoriu
pentru a stopa boala. Î n lipsa tratamentului (medical ș i/sau chirurg ical) glaucomul
duce la orbire. Din păcate, mai ales în cazul glaucoamelor așa -zise „cu tensiune
joasă”, chiar în prezența tratamentului și mai ales dacă acesta a fost început relativ
târziu, glaucomul poat e progresa, chiar până la orbire.

Din fericire există o gamă largă de opțiuni terapeutice cu eficiență ridicată .
Ținând cont de elemente le determinante ale glaucomului, terapia ar trebui să
țintească atât scăderea presiunii intraoculare cât și protecția nervului optic și
îmbunătățirea condiț iilor circulatorii.În momentul actual,î ntregul arsenal terapeutic
se adresează cu succes,scăderii PIO la niveluri care să prevină progresia afectării
glaucomatoase .

Opțiunile terapeutice sunt reprezenta te de:
― tratamentul medicamentos cu picături, care administrate într -un ritm
caracteristic,pot scădea și menține redusă PIO;
― tratamentul laser, ce vizează repermeabilizarea reț elei trabeculare;
― tratam entul chirurgical (filtrant), care „măreș te” calea de drenaj a umo arei
apoase.

Este foarte important ca pac ienții să meargă regulat la control la medicul
oftalmolog, astfel încât presiunea intraoculară și afectarea câmpului vizual să poată
fi monitorizate, deoar ece glaucomul se poate agrava fără ca pacientul să -și dea
seama. De asemenea, este foarte important c a tratamentul prescris să fie urmat
consecvent.

23
2.9.1 TRATAMENT PROFILACTIC
Majoritatea factorilor de risc, precum vârsta, rasa și istoricul familial, pentru
glaucom nu pot fi modificați. Persoanele cu vâ rsta peste 20 de ani vor necesita un
consult oftalmologic ce cuprinde ș i test e pentru glaucom la fiecare 3 până la 5 ani.
Pentru persoane le ce au un istoric de glaucom în familie sau care prezintă alț i
factori de r isc pentru glaucom este necesară o consultare cu medicul specialist ,
pentru efectuarea unor evaluări ale funcției oculare mai frecvente. Perso anele cu risc
crescut necesită controale regulate efectuate de că tre un medic oftalmolog.

Sfaturi util e,preventive pentru pacienții glaucomatoș i:
― să ingereze o cantitate suficientă de lichide,dar repartizate î n prize mici ,
(ingestia rapidă determină creș terea PIO) ;
― să doarmă pe o pernă mai înaltă (la unii pacienț i, PIO crește cu schimbarea
poziț iei corpulu i);
― să doarmă/se odihnească suficient ;
― să facă sport (pentru ameliorarea circulaț iei);
― să urmeze un regim alimentar bogat în vitamine și să rac în gră simi;
― să consume fructe și legume î n fiecare zi ;
― să consume carne de pește cel puțin o dată pe săptămână;
― să nu fumeze ;
― să-și controleze greutatea .

Cea mai importantă este prezentarea la medic în timp util: după 40 de ani e bine
de a se face un exa men oftalmologic cel puțin o dată pe an,dacă există suspiciunea
de glaucom,contro alele trebuie să se intensifice .
În concluzie ,dacă boala a fost diagnosticată și tratată corespunză tor, pacient ul
glaucomatos poate avea o viață absolut normală. El trebuie însă să respecte
tratamentul și să se prezinte cu rigurozitate la contr oalele oftalmologice periodice .

2.9.2 TRATAMENT MEDICAMENTOS
Este important de știut că majoritatea medicamentelor sunt eficiente în reducerea
presiunii intraoculare. Cele mai multe medi camente de acest tip se prezintă sub
formă de pică turi pentru ochi. Acestea sunt ușor de administrat, o dată sau de mai
multe ori pe zi. Dacă acestea nu controlează suficient evoluț ia bolii, s e recurge la
tratamentul laser ș i apoi la cel chirurgical.
Trebuie înț eles faptul că pentru a avea un rezultat bun în păstrarea unei vederi cât
mai bune, trebuie să existe o seriozitate crescută din partea p acientului. Pacientul

24
trebuie să respecte cu strictețe tratamentul prescris și să meargă cu regularitate l a
medicul oftalmolog pentru control .
Controalele se vor efect ua la diverse perioade de timp,în funcție de caz pentru a se
măsura presiunea intraoculară ș i a face un examen al fundului de ochi, iar o dată la
6 luni se va face un examen al câ mpului vizual.

Glaucomul se poate agrava fără ca pacientul să -și dea seama, de aceea este foarte
importantă ad ministrarea zilnică a tratamentului. Paci entul glaucomatos trebuie luat
în evidență și de că tre medic ul de familie. Acesta trebuie să știe când să trimită un
pacient de urgență la oftalmolog, având în vedere că, în atacul de glaucom, pe lângă
simptomele oc ulare (vedere încețoșată ce poate scădea rapid, halouri colorate în
jurul surselor de lumină, dureri oculare ș i perioculare ) apar ș i simptome gene rale ce
pot domina tabloul (grețuri, vărsături, br adicardie, extremități reci), fă când astfe l
mai greu diagnos ticul diferenț ial.

Tratamentul antiglaucomatos este scump, dar înscrierea la medicul de familie
asigură pacientului acc esul la medicamente compensate, majoritatea fiind gratuite.

Alegerea celui mai adecvat tratament pentru fiecare pacient depinde de tipul de
glaucom sau de stadiul de evoluție al bolii:
― medicamentos local (picături), la gla ucom primitiv cu unghi deschis ș i la
glaucom secundar. Pică turile se vor administr a zilnic, la ora fixă, în funcție
de indicația medicului ;
― medicamentos general, la atacul acut de glaucom ș i pre sau postoperatoriu.
Se vor administra comprimate sau per fuzii venoase cu scopul de a scădea
tensiunea intraoculară.
Nu există medicamente capabile să vindece glaucomul,deoarece vederea pierdută
prin glaucom nu poa te fi redată. De aceea, diagnosti carea la timp a bolii, atunci
când vederea nu este mult afectată, este esențială !

2.9.3 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Terapia cu laser
Aceasta terapie urmărește îmbunătățirea drenajului umoarei apoase,în acest caz
acționându -se asupra rețelei trabeculare.Se recomandă ca terapia cu laser să fie
utilizată atunci când terapia medicamentoasă și -a pierdut eficiența și nu mai dă
rezultate sau când anumite chimioterapice produc reacții adverse ce nu mai pot fi
suportate de către pacient .

25
Terapia cu laser este indicată pentru:
― glaucom primitiv cu unghi î nchis (iridotomie, iridoplastie);
― glaucom primitiv cu unghi deschis ( trabeculoplastie, iridoplastie).

 Tratament chirurgical
În cazul î n care tratamen tul medicamentos sau laser nu da u rezultate cu privire la
scăderea presiunii in traoculare este nevoie de operație.
Se efectueză pentru:
― glaucomul congenital (prima intenție);
― atacul acut de glaucom (nu răspunde la tratament laser și medicamentos);
― glaucom primitiv cu unghi deschis (de compensat medicamentos, precum și
la pacienții necomplianț i la tratament sau la cei cu valori aproape normale ale
PIO ,dar la care glaucomul continuă să avanseze).
Tratament ul chirurgical al glaucomului nu vindecă boala ci ar e ca scop oprirea
evoluției ei. Intervenția chirurgicală cea mai frecventă pentru tratamentul
glaucomului este trabeculectomia .Aceasta este o procedură pentru reducerea
presiunii intraoculare prin înlăturarea unei părți a rețelei trabeculare a ochiului și a
structurilor adiacente. Aceasta permite drenarea umorii apoase din interiorul
ochiului sub c onjunctivă, unde este absorbită,această intervenție este mult mai
puternic ă și susținut ă în timp.
Prin operație, se creează o cale artificială (un orif iciu) de eliminare a flu idului în
exces din ochi, în funcț ie de d ecizia medicului,acesta poate să efectueze ș i
implantarea unui dispo zitiv de drenaj (Shunt).
În urma operaț iei,cel puțin pentru început (1 -2 săptămâni), intervine o scădere
temporară a vederii datorată reducerii bruște a tensi unii oculare.Astfel, după
operaț ie, mai toți pacienții simt o scă dere a v ederii dar care este însă tranzitorie,
după aproximativ 2 -4 săptămâ ni vederea revenind la cea de dinai nte de operaț ie.
Recomandări după operaț ia de glaucom :
― este interzisă expuner ea la praf, vâ nt;
― este interzis înotul (piscină, lac, mare) timp de 6 -8 săptămâni;
― în primele 2 săptămâni după operație se recomandă ajutor la spă latul pe cap
pentru a nu intra apă în ochi;
― este interzis machiatul ochilor timp de 6 săptămâ ni;
― este interzis fr ecatul la ochi (trebuie evitat pentru 3 -4 luni) ;
― sunt interzise traumatismele locale, eforturile fizice intense, mai ales în
primele 6 -8 săptămâ ni.
Controale le postoperatorii obligatorii sunt: prima zi după operaț ie,monitorizare în
prima săptămână ,după l a 6 săptămâni ș i apoi de 2 ori pe an.

26
2.10 EVOLUȚIE.PROGNOSTIC.COMPLICAȚII
 Evoluție
Evoluț ia glaucomului se fac e lent, spre cecitate bilaterală prin scăderea treptată a
vederii .În lipsa tratamentului , glauco mul duce la pierderea completă si ireversibilă
a vederii prin distrugerea totală a nervului optic. Stadiul î n car e glaucomul este
depistat este și cel în care el va ramane, în cazul î n care tratamentul instituit este
eficient, fibrele nervoase pierdute nefi ind regenerabile.
De cele mai multe ori glaucomul este diag nosticat la un control de rutină . De aceea
este recomandabil anual, un consult oftalmologic complet, tuturor persoanelor mai
ales celor trecute de 40 de ani, în special dacă provin din familii cu caz de glaucom.
 Prognostic
Glaucomul este o boală „insidioasă”, fără manifestări zgomotoase, cu o incidență
din ce în ce mai crescută, care netratată corect și la timp, duce la orbire permanentă
și ireversibilă. Vizitele p eriodice la medicul oftalmolog, investigațiile complete ș i
corecte, tratamentul corect administrat în funcț ie de ca z, efectuat cu seriozitate de
către pacient, pot preveni efectele nedorite ale acestei boli.
„Tratamentul corect și instituit la timp, împreună cu cooperarea pacientului
reprezintă elementele esențiale în preve nirea orbirii cauzate de această boală
cruntă.” – Josef Flammer.
În conc luzie, glaucomul nu ar trebui să reprezin te o problemă pentru nimeni, cu
tratamentul corect, orice persoană poate duce o viață normală și activă, fără riscul
de a orbi.
 Complicații
Tratamentul medicamentos poate avea reacții adverse locale precum:
― înroș irea ochilor;
― creșterea genelor;
― pigmentarea tegumentului periocular;
― reacț ii aler gice sau sindrom de ochi uscat.
Daca apar astfel d e reacții, medicul oftalmolog va decide mod alitatea de tratament
ulterioară adaptată fiecărui caz î n parte.
În cazul tratamentului chirurgical ,complicațiile după operaț ia de glaucom pot fi
multiple, ia r unele dintre ele chiar grave.Dintre acestea fac parte:
― scăderea severă a tensiunii intraoculare;
― pierderea parțială a conț inutulu i globului ocular ;
― inflamații ,infecții;

27
― endoftalmită;
― cataractă;
― hifemă(sângerare în camera anterioară a ochiului);
― decolare de coroidă;
― durere oculară;
― hipotonie oculară (ochi moale) ;
― hemoragie intraoculară sau conjunctivală;
― ineficienț a trabeculectomie i (nu scade tensiunea intraoculară ).

Cea mai gravă complicație este infecția intraoculară , deoarece poate duce la
pierderea ochiului. Di n fericire, este extrem de rar întalnită.
Scăderea foarte mare și bruscă a tensiunii oculare ,după operație,poate determina
scăderea vederii , de aceea, pacientul poate vedea în primele zile de după operație
chiar mai rău decât înainte de operație. Nu e motiv de îngrijorare, pentru că aceste
complicații sunt trecă toare, fie spo ntan, fie prin mici intervenții, de genul „spălarii”
sângerării, sau strâ ngerii m ai puternice a firelor de sutură. Odată cu vindecarea
acestor complicații postoperatorii trecătoare, revine ș i vederea la nivelul inițial.

O altă complicație frecventă, dar mai tardivă, este apariț ia cataractei , sau avansarea
unei cataracte pre -existente. Acest lucru determină scă derea vederii, d ar de data
aceasta nu este o scădere temporară, ci permanentă , deoarece c ataracta „nu trece de
la sine” și se rezolvă doar prin oper ație de cataractă.Cataracta apare sau avansează
în special în cazuri de scădere mare și bruscă de tensiune oculară .

Toate acestea sunt complicații care pot necesita intervenții suplimentare,dar care în
majoritatea cazurilor se rezolvă favorabil cu recupe rarea completă a funcțiilor
ochiului. Pentru a evita complicațiile și mai ales infecțiile, un rol important il are și
pacientul care trebuie să respecte instrucțiunile și tratamentele indicate.

28

29