În societatea post -moderna a secolului XXI [614462]

1

În societatea post -moderna a secolului XXI…
NAFLD este la momentul actual una din cele mai frecvente condiț ii patologice
cronice hepatice la nivel mondial, având o prevale nță în creștere de până la 10 -20% din
populația generală. Incidența steatozei hepatice în creștere se datorează asocierii sale
frecvente cu obezi tatea și sindromul metabolic.
Se poate astfel aprecia că prin creșterea prevalenței obezității și a tulburărilor
metab olismului lipidic, impactul clinic și economic al steatohepatitei non -alcoolice va
deveni enorm.
Prevalența globală a NAFLD după o metaanaliză recentă este de 25,24%, cu valorile
cele mai crescute în Orientul Mijlociu și America, cea mai mică fiind în Afri ca.
Steatoza hepatică non -alcoolică are o prevalență în creștere în țările dezvoltate (15 –
45%) .
Hepatopatiile cronice sunt la momentul actual o preocupare asidua pentru specialistii
din multe tari, iar NAFLF (non -alcoholic fatty liver disease), ficatul gra s non -alcoolic
ocupa o pondere din ce in ce mai ridicata in randul acestora.
In conditiile socio -economice ale secolului XXI ( a industrializarii, a digitalizarii si a
schimbarii stilului de viata) prezente in tarile puternic dezvoltate si a celor in curs de
dezvoltare, a crescut prevalenta cazurilor de obezitate si a celor de sindrom metabolic.
Legatura stransa intre schimbarea obiceiurilor alimentare/ tipului de alimente si
aparitia obezitatii este o preocupare nu numai a medicilor nutritioniti si diabeto logi.
Cresterea prevalentei cazurilor de toleranta alterata la glucoza si diabet zaharat nou –
descoperit la persoane din ce in ce mai tinere, precum si legatura stransa intre
NAFLD/NASH, obezitate si diabet zaharat, face ca ficatut gras non -alcoolic sa fie o tema
actuala in preocuparile multor specialisti (medici internisti, nutritionisti, diabetologi,
gastroenterologi, cardiologi, oncologi).

2
NASH (non -alcoholic steatohepatitis), steatohepatita non -alcoolica se incadreaza ca
o boala fibrozanta hepatica progr esiva catre ciroza hepatica si hepatocarcinom, cu costuri
socio -medicale foarte mari.
NAFLD este o preocupare actuala si pentru medicii pediatri, in conditiile in care a
crescut prevalenta obezitatii si a sindromului metabolic in randul copiilor.
Plecand de la necesitatea diagnosticarii precoce a acestei afectiuni, lucrarea de fata
isi propune sa cerceteze in ce masura determinari serologice uzuale si speciale, determinari
antropometrice pot incadra afectiunea, astfel incat sa permita o stadializare corect a si o
abordare terapeutica eficienta, tradusa in practica prin costuri mici din partea sistemului
medical, pastrand acuratetea diagnostica.
Steatoza hepatică non -alcoolică, ficatul gras non -alcoolic (non alcoholic fatty liver
disease – NAFLD) reprezintă depunerea de lipide în interiorul hepatocitelor . Acumularea
de lipide este evidențiată prin metode histologice sau imagistice, în lipsa unui consum
semnificativ de alcool, datorată consumului de medicamente cu potențial hepatotoxi c sau
anumitor boli genetice.
Steatoza hepatică este considerată componentă a sindromului metabolic ce asociază
obezitatea cu diabetul zaharat DZ, hipertensiunea art erială HTA și dislipidemia .
Manifestările clinico -biologice ale stetohepatitei non -alcoolice pot os cila de la
steatoza hepatică simplă la steatoza asociată cu inflamație medie (clasa 1 și 2 ), până la
steatohepatita severă non -alcoolică (clasele 3 și 4) .
Steatoza hepatică, din punct de vedere histologic este definită prin acumularea de
lipide la nivel he patic, în marea majoritate trigliceride, care conferă probelor histologice un
aspect de steatoză macroveziculară, fără a asocia alte leziuni hepatocitare sau distrucț ie
hepatică (clasele 1 și 2) .
Steatohepatita non -alcoolică (NASH non -alcoholic stetohepati tis) se definește
histologic drept acumulare de lipide la nivel hepatocitar cu asociere de leziuni de tipul:
balonizarea hepatocitelor, prezența corpilor Mallory (hialinului), inflamație parcelară și
fibroză (hepatita lobulară) .

3
Clasele 1 și 2 de steatoză hepatică afectează în mod egal femeile și bărbații, în timp
ce clasele 3 și 4 de NAFLD pot progresa către ciroza hepatică și au o ușoară prevalență la
sexul f eminin (ciroza criptogenică).
Steatoza hepatică nu are încă stabilit un nivel al prevalenței . Dintre pacienții cu
biopsie hepatică , prevalența steatozei hepatice este cuprinsă între 7-9%, în timp ce steatoza
hepatică alcoolică are o prevalență de 10 -15 ori mai mare.
Majoritatea cazurilor de NAFLD apar în decadele de vârstă 5 și 6 de viață, fiind mai
frecventă la femei 65 -83%. Încă nu s-a stabilit dacă este implicat un factor hormonal sau se
datorează prevalenței mai mari a obezității în rândul populației de sex feminin .
Comorbiditățile care se asociază cu NAFLD sunt: obezitatea 51,4%, diabetul z aharat
tip 2 (DZ tip 2 ) 22,5%, dislipidemia 69,1%, hipertensiunea arterial ă (HTA) 39,4% și
sindromul metabolic 40,7%. Procentul progresiei fibrozei și rata medie anuală de progresie
a NASH este de 40,7%. Incidența carcinomul ui hepatocel ular (HCC) în rândul subiecților
cu NAFLD este de 0,44 la 1000 locuitori. Mortalitatea prin hepatopatii și mortalitatea în
NAFLD și a NASH este de 0,77 la 1000 locuitori ( MEDIE 0,33 -1,77), respectiv 11,77 la
1000 locuitori. Mortalitatea generală prin NAFLD este de 1,94 la 1000 locuitori.
Steatoza hepatică non-alcoolică se definește ca afectarea hepatică apărută în
condițiile unei ingestii zilnice de alcool sub 20 grame. Factorii etiologici ai steatozei
hepatice non -alcoolice (NAFLD) sunt: obezitatea, hipertrigliceridemia, d iabetul zaharat,
by-passul jejuno -ileal pentru obezitatea morbidă , nutriția parenterală totală prelungită ,
anumite medicamente (tamoxifen, amiodarone, diltiazem), expunerea profesională la
solvenți organici.
Steatoza hepatică non-alcoolică se asociază în majoritatea cazurilor cu unul sau mai
multe componente ale sindromului metabolic: insulinorezistența , toleranță alterată la
glucoză , diabetul zaharat, obezitatea abdominală , hipertensiunea sau di slipidemia.
NAFLD se asociază cel mai frecvent cu obezitatea , la 69 -100% din cazuri , apărând și
la pacienții care au efectuat intervenții chirurgicale pentru diminuarea greutății .
Trebuie menționat însă că nu toți pacienții supraponderali prezintă steatohepatită .
Asocierea NAFLD cu diabetul zaharat sau cu valori crescute ale glicemiei apare la 34 -75%

4
din cazuri . din rândul pacienților cu diabet zaharat, o prevalență mai mare a NAFLD apare
la cei cu DZ tip 2 insulino -necesitant.
Factorii de risc pentru NAFLD sunt:
 Indexul de masa corporală peste 25 kg/mp
 Circumferi nța abdominală peste 94 cm la bărbați și peste 80 cm la femei
 Valorile tensionale peste 135/85 mmHg
 Nivelul seric al glucozei peste 6,1 mmol/l, 110 mg/dl
 Nivelul seric al trigliceridelor peste 1,7 mmol/l, 150 mg/dl
 HDL -colesterol sub 1,0 mmol /l la bărbați și sub 1,3 mmol/l la femei
 Nivelul seric al feritinei peste 359 micrograme/l
La pacienții cu obezitate cu BMI > 30kg/mp la care s-a efectuat biopsie hepatică s-a
evidențiat steatoza pentru 85% din cazuri , fibroza ușoară sau medie pentru 30% din cazuri
sau ciroza hepatică la 1-2% din cazuri (24, 25) .
Studiile cu biopsii seriate la pacienții obezi cu valori crescute ale transaminazelor au
evidențiat fibroza septală pentru 10% din subiecți și ciroza hepatică la 10% din cazuri (26).
Biopsiile hepatice au evidențiat NASH pentru 69% din cazuri , 22% steatoza simplă și
numai 8% au fost biopsii cu histologie normală .
La subiecții cu obezitate supuși chirurgiei bariatrice, 71% au prezentat aspect
histologic de steatoza simplă , 26% steatohepatita și numai 4% au evidențiat aspect
histologic normal. La pacienții cu obezitate există o perioada de ani în care rămân
asimptomatici sau prezintă simptomatologie atipică înainte de a se manifesta tipic sau
prîntr-o complicație a cirozei hepatice sau a hipertensiunii portale.
Insulinorezistența este o manifestare comună în NASH, iar hiperinsulinemia pare să
joace un rol patogenic major în progresia NASH, chiar în absenț a diabetului zaharat.
Progresia către diabet zaharat la acești pacienți este dependent ă și de alți factori cum sunt:
metabolismul periferic al grăsimilor, eficienț a celulelor pancreatice, stadiul fibrozei
hepatice.

5
NAFLD și NASH au fost descri se și la pacienți fără factorii de risc clas ici. Există un
grup de pacienți relativ tineri, majoritatea bărbați cu modificări histologice ușoare , dar cu
obezitate centrală sau viscerală și hiperinsulinism, care nu îndeplinesc criteriile BMI de
obezitate, la care există însă steatohepatită non-alcoolică NAFLD.
Hiperlipemiile (hipertrigliceridemiile și hipercolesterolemiile) se asociază frecvent ca
factor de risc în apariția NAFLD și NASH (20 -81%) (36,37) . Hipertrigliceridemia este un
predictor important pentru steatoza hepatică la pacienții evaluați ecografic de rutină ; la
acești pacienți cu NASH și hipertrigliceridemie pe preparatele histologice se evidențiază
fibroza uneori extinsă .
Steatoza hepatică macroveziculară poate fi indusă de anumite medicamente sau
toxine: corticosteroizi, bleomicina, warfarina, methotrexat, estrogeni în doze mari,
amiodarona, tamoxifen, tetraclorura de carbon .
Steatoza hepatică macroveziculară poate apărea și în alte boli metabolice în afară
obezității și a diabetului zaharat: by -pass jejuno -ileal, malnutriția protein -calorică , nutriția
parenterală totală , boli pancreatice, boli inflamatorii intestinale, cașexii , anemii severe. By-
pass-ul jejuno -ileal determin ă apariția la un interval de 12 -24 luni a stetohepatitei non –
alcoolice.
Malnutriția (carența protei că și denutriția ) deter mină apariția NAFLD, mecani smul
incriminat fiind deficitul de excreție al trigliceridelor în plasmă . În aceste cazuri steatoza
hepatică presupune afectarea hepatocitelor p eriportale cu aspect de steatoză
macroveziculară , ulterior panacinară . Introducerea unei diete bogate în proteine determină
mobilizarea lipidelor din zona perivenulară cu ameliorarea steatozei hepatice.
NAFLD poate apărea în afecțiunile metabolice congenitale, aspectul histologic fiind
cel de steatoza macroveziculară : galactozemia, in toleranță ereditară la fructoză ,
tirozinemia, homocist einuria, deficitul sistemic de carnitina , glicogenoze, boala Wilson,
sindromul Schwachman ( afecțiune transmisă autoz omal recesiv cu insuficiență
pancreati că, pancitopenie, steatoza hepatică ), abetalipoproteinemia, steatoza hepatică
familială .

6
Steatoza hepatică poate apărea și în hepatitele c ronice virale VHC ( în special
genotipul 3), în unele boli sistemice. NAFLD este prezența și în alte afecțiuni
endocrinologice: sindromul de ovar polichistic, hipotiroidism, hipopituitaris m.
În sindromul ovarelor polichistice mecanismul patogenic al steatozei –
steatohepatitei este reprezentat de asemeni de rezistența la insulină ; rezistența la insulină
expli că asocierea steatohepatitei cu nivele crescute ale transaminazelor la peste 50% din
pacientele cu ovar polichistic.
NAFLD se poate asocia și cu alte afecțiuni endocrinologice; tulburările axului
hipotalamo -hipofizar cu hipopituitarism secundar și modificări ale hormonului de creștere
și a factorului de creștere insulin -like. În NAFLD apare scăderea nivelului seric al
hormonilor tiroidieni și secundar boli ale glandei tiroide, boli pancreatice prin scăderea
rezistenței la insulină și scăderea nivelului seric al peptidului 1 glucagon -like. Apar
modificări ale glandelor suprarenale prin creștere a nivelului seric al hormonilor
glucocorticoizi și activarea secundară a sistemului renină -angiotensină -aldosteron. În
NAFLD/NASH apar modificări gonadice cu scăderea nivelului hormonilor sexuali și a
nivelului globulinei ce leagă hormonii sexuali.
La nivelul țesutului adipos apare scăderea nivelului adiponectinei, scăderea leptinei,
creștere a nivelului proteinei stimulatoare a acilării . Aceste modificări apar prin tulburarea
homeostaziei energetice și glicolipidice cu alterare distribuției corporal e a țesutului adipos
pe de o parte, iar pe de altă parte prin modificări hormonale care au funcții cheie în
metabolism, în procesele imune și procesul de inflamație , incluși v la nivel hepatic. Relația
între nivelul hormonal și citokine, expresia tisulară a adipokinelor implicate în patogeneza
NAFLD are încă nevoie de date și studii suplimentare . NAFLD este prezentă și la pacienții
cu lipodistrofie familială , mecanismul incriminat fiind același – rezistența la insulină care
apare și la acești pacienți . În ultimele decenii se discută tot mai mult de NAFLD/NASH și
la populația pediatri că datorită prevalenței crescute a obezității la copii.
Patogenia NAFLD nu este încă complet elucidată . Ficatul gras non -alcoolic este
rezultatul unor defecte de sinteză , degradare sau secreție în metabolismul hepatic al
lipidelor.
Lipidele se acumulează în ficat prin:

7
 Aport crescut de lipide sau acizi grași în alimentație
 Aport excesiv de glucide
 Scăderea beta-oxidării acizilor grași sau a sintezei crescute de acizi grași la
nivelul mitocondriilor hepatice
Steatoza hepatică /steatohepatita non -alcoolică are legătură strânsă cu obezitatea,
rezistența la insulină și cu sindromul metabolic. Steatoza hepatică și steatohepatita sunt
consecințele combinării între componentele genetice și cele de mediu.
În patogeneza NAFLD există teoria dublei lovituri, prima lovitură fiind existența
inflamație i la nivel hepatic, ulterior a două lovitură fiind stresul oxidativ care determină
apariția steatohepatitei.
La pacienții cu obezitate apar la nivel hepatic niveluri serice crescute de acizi grași
care determină disfuncție hepatocitară prin alterarea membranelor celulare. La acești
pacienți apare de asemeni disfuncție a macrofagelor hepatice care inițiază NASH prin
creștere a sensibilității hepatocitelor la endotoxine.
În evoluția naturală a NAFLD/NASH și fibroza nu există o relație lineară , unii
pacienți dezvoltând de la început NASH. Mecanismul de apariție a NAFLD/NASH este
alterarea metabolismului glucidic, cu alterarea niv elului plasmatic al glucozei.
Homeostazia glucozei are loc prin mecanismul de glicogenoliză și gluconeogeneză
(GNG) amorsate de hiperinsulinemie și hiper glucagon emie. Gluconeogeneza menține
nivelul normal al glucozei serice , fiind strâns legată de metabolismul proteic care
eliberează aminoacizii precursori, în special alanina. Postprandial ficatul direcționează
aminoacizii cu lanț ramificat și alanina către țesuturile periferice, cu sinteza din glucoză a
glicogenului și a acizilor grași . Mecanis mul de sinteză a glicogenului este unul indirect
care are ca substrat compuși gluconeogenetici derivă ți din metabolitii glucozei: lactatul,
fructoză și alanina.
În NASH/NAFLD și ciroza apare astfel hiperglicemie și toleranță alterată la glucoză .
Toleranța alterată la glucoză apare secundar rezistenței la insulină la nivelul țesut urilor
periferice (celulele musculare, hepatocite, țesutul adipos) și de asemeni ca răspuns
inadecvat al celulelor beta pancreatice care nu pot asigura nivelul corespunzător de

8
insulină , secundar scăderii masei de celule pancreatice funcționale . Există dovezi care arată
că răspuns ul la insulină este s căzut pr Într-un defect de receptor insulinic, cât și de
postreceptor la nivelul hepatocitelor subiecților cu NAFLD. În NASH apare de asemenea
scăderea clereance -ului hepatic al insulinei și glucagonului, cu hiperinsulin ism și
hiperglucagonemie .
Factori care conduc la hiperglicemie:
 Scăderea gradului de preluare hepatică a glucozei
 Scăderea sintezei hepatice de glicogen
 Rezistență hepatică la insulină
 Trecerea glucozei prin șunturi portosistemice
 Rezistență periferică la insulină
 Anomalii hormonale (în ser): Glucagon ↑,Cortizol ↑,Insulină ↓, cu
mențiunea că în hemocromatoză este inițial crescută prin insulinorezistență , apoi
scăzută .
Factori care conduc la hipoglicemie:
 Gluconeogeneză scăzută
 Stocuri scăzute de glicogen hepatic
 Rezistență hepatică la glucagon
 Aport oral scăzut
 Hiperinsulinemie secundară șunturilor portosistemice
În NAFLD/NASH peroxidarea hepatică a lipidelor genereaz ă intermediari metabolici
toxici, ce induc răspuns inflamator hepatic. Steatoza hepatică izolată apare mai frecvent
decât steatohepatita și nu s-a putut încă demonstra dacă acumularea hepatică a lipidelor
determină inflamație sau dacă inflamația secundară generează disfuncție hepatocitară cu
acumulare secundară de lipide și apariția steatozei.
Activarea lipocitelor hepatice – celulele Ito (celulele de sto care a lipidelor) este cel
mai precoce eveniment implicat în dezvoltarea fibrozei hepatice, a infiltrați ei cu acizi grași
a ficatul ui care amorsează producția de țesut fibros .

9
Celulele Ito au fost descrise de Toshio Ito în secolul XX și sunt celule stelate
depozitante de lipide și de vitamina A, fiind situate în spațiul subendotelial Disse. Aceste
celule sunt sunt activate de peroxidaza lipidi că și determină secundar proliferarea
lipocitelor care activează cascada fibrogeneti că.
Celula Ito, sub actiunea EGF (factorul epidermal de creștere ) se transformă în
miofibroblast care secretă colagen I și III, cu apariția secundară a fibrozei. Ulterior, celula
Ito activată determină secreția de proteaze care remodelează matricea extracelulară .
Hepatocitele restante proliferează formând noduli de regenerare care sunt delimitați de
benzi de fibroză .
La pacienții obezi insulina determină inhibarea oxidării acizilor grași liberi, cu
creștere a secundară a nivelului acizilor grași liberi toxici și a nivelului seric al acizilor grași
liberi plasmatic i. Nivelul acizilor grași liberi plasma tici crește și prin sinteza lor de novo,
iar scăderea oxidării acestora duce și la scăderea exportului lor din hepatocite sub forma de
trigliceride, cât și la acumularea lor în hepatocite cu apariția steatozei hepatice. Acizii grași
în exces determină stres oxidativ care inițiază apoptoza hepatocitelor urmată de activarea
celulelor stelate implicate în procesul de fibroză . În acest mecanism sunt implicate citokine
inflamatorii sistemice și tisulare – adipocitokine: adiponectina, leptina, rezistina și TNF-
alfa, cu rol major în patogeneza NAFLD.
Rezistența la insulină generează de asemeni scăderea lipolizei, cu creștere a secundară
a fluxului de acizi grași dinspre țesutul adipos către ficat. Hiperinsulinemia activează
lipogeneza de novo, aceasta fiind markerul NAFLD. În mod fiziologic, insulina are
următoarele efecte: stimulează captarea glucozei la nivel muscular, inhibă glucone ogeneza
hepatică , scade lipoliza la nivelul țesutului adipos cu scăderea producției hepatic e de
lipoproteine cu densitate scăzută (VLDL).
Insulinorezistența se caracterizează prin scăderea sensibilă tății la insulină în
țesuturile țintă, în special în ficat, mușchi , țesut adipos – cu creștere a nivelului seric al
glucozei, scăderea utilizării sale la nivel muscular și creștere a lipolizei. Creștere a lipolizei
secundară insulino rezistenței determină eliberarea de acizi grași liberi din țesutul adipos,
creștere a producției hepatice de VLDL și scăderea HDL (lipoproteine cu densitate
crescută ). Acizii grași liberi, citokinele proinflamatorii, adipokinele și disfuncția
mitocondrială perturbă semnalizarea mediată de insulină , cu scăderea utilizării glucozei la

10
nivel muscular, gluconeogenezei hepatice, disfuncția celulelor beta pancreatice și apariț ia
hiperglicemiei.
Insulinorezistența determină și disfuncție endotelială , cu scăderea producției de oxid
nitric și creștere a eliberării de endotelină , mecanism patogenic implicat în apariția HTA,
componentă a sindromului metabolic. Insulinorezistența a fost demonstrată la pacienții cu
NAFLD/NASH prin tehnica HOMA.
Evaluarea insulino rezistenței prin indicele HOMA (homeostasis model assessement)
a fost descrisă în 1985 de Matthews și colab., aceasta m etodă determină nivelul glicemiei
și insulinemiei a jeune la un subiect. În conditii bazale, relația glicemie – insulină reflectă
echilibrul între producția hepatică de glucoza și secreția de insulină a celulelor beta
pancreatice, existând o bucla de feed -back între hepatocit și celulele beta. Hiperglicemia a
jeune reflectă deficiența sintezei celulelor beta pancreatice și rezistența la insulină .
Creștere a rezistenței la insulină se asociază cu nivele crescute ale insulinemiei bazale
și funcție redusă a celulelor beta pancreatice, apărând scăderea capacitații de compensare a
creșterii valorilor glicemiei.
Modelul HOMA 1 nu a inclus diferențe le de sensibilitate la insulină care există în
țesuturile periferice și Ficat ; astfel, la glicemii peste 180mg/dl există variații privind
creștere a secreție i de insulină , scăderea gluconeogenezei hepatice, pierderile renale de
glucoza, variațiile induse de nivelul proinsulinei circulante .
Indicele HOMA 2 este o ecuatie computerizata care tine seama de variațiile de mai
sus. Utilizarea indicelui HOMA 2 se face pentru pacienții cu BMI > 25kg/mp și pentru
subiecții cu suspiciune de insulinorezistența : sindromul metabolic, diabetul zaharat, ovarul
polichistic.
Rezistența la insulină se calculează folosind indicele HOMA 1.
IR = FPI (mU/l ) x FPG (mmol/l/22,5 ) sau când se folosesc exprimă rile în mg/dl, numitorul
va fi 405.
Funcția celulelor beta pancreatice (beta HOMA 1 – B%) se calculează cu formula:
 HOMA1 : B% = 20x FPI (mU/l)/FPG (mmol/l) – 3,5; FPI reprezintă insulină
bazala, a jeune, iar FPG este glicemia bazala, a jeune.

11
Valorile obținut e prin calcul se înscriu în modul urmator: < 2 normal, > 2 posibila
rezistența la insulină , > 2-5 probabilitate crescută de rezistența la insulină , > 5 valoare
medie la pacienții diabetici.
Factorii care influențează rezistența la insulină la NAFLD sunt reprezentați de
tulburarea metabolismului acizilor grași , a metabolismului citokinelor și de variabile
genetice. Rezistența la insulină apare secundar unor modificări la nivelul re ceptorului
insulinic, modificări prereceptor, modificări la nivelul receptorului insulinic sau modificări
postreceptor. Cauzele prereceptor sunt reprezentat e de modificări ale moleculei de insulină
induse de mutații genetice și de prezența anticorpilor ant i-insulină . Cauzele care afectează
direct receptorul de insulină sunt: scăderea numărului acestor receptori, reducerea
capacității de legare a insulinei, mutații genetice ale receptorului insulinic sau de prezența
de anticorpi blocanți ai receptorului. Cauzele postreceptor includ defectele de transmitere a
semnalului sau de mutații ale transportorului 4 al glucozei GLUC 4, transportor responsiv
la insulină .
Rezistența la insulină poate fi determinată și de: scăderea activității fizice, creștere a
nivelulu i de acizi grași liberi, inflamația cronică , medicamente (glucocorticoizi ), disfuncții
mitocondriale. Rezistența la insulină determină creștere a riscului de apariție a sindromului
metabolic, a diabetului zaharat și a afecțiunilor cardiovasculare .
În NAFLD un alt mecanism patogenic implicat este peroxidarea lipidi că, mecanism
care induce apariția leziunilor celulare și amorsării stresului oxidativ prin balansul între
compuși i pro-oxidanți și substanțele antioxidante.
Acizii grași sunt supuși beta-oxidării la nivel mitocondrial, rezultând radicali liberi.
Radicali i liberi sunt reprezentați de: superoxid, peroxid de hidrogen, radicali hidroxi fiind
generați de mitocondrii, peroxizomi sau de citocromul P 450 în timpul metabolismului
lipidic. În timpul peroxidării se generează malonildialdehida, aceasta fiind un indicator
folosit în cuantifi carea stres ului oxidativ. Malonildialdehida este un produs toxic care
induce mutageneza, carcinogeneza prÎntr-un mecanism de alterare a membranelor celulare
și a membranelor mitocondriale.
Dietele bogate în acizi grași polinesaturați determina scăderea nivelului de alfa
tocoferol (vitamina E) și accelerează peroxidarea lipidi că. Acizii grași liberi sunt liganzi

12
pentru receptorii peroxizomali, iar din degradarea l or rezultă radicali liberi ( hidroxid,
peroxid, superoxid, acizi dicarboxilici) care au efect toxic asupra mitocondriilor și induc
necroza și apoptoza.
În NAFLD ca factori patogenici sunt incriminat e: modificări le metabolismului
lipidic, creștere a nivelului de radicali libei, creștere a per oxidării lipidice intrahepatice cu
producerea de citokine anormale care induc necroza și fibroza hepatocitară . În NASH au
fost evidențiate modificări morfologice mitocondriale : balonizarea lor, pierderea cristelor,
apariția de incluziuni proteice sau fosfolipidice. Injuriile mitocondriale și pierderea
echilibrului între factorii pro -apoptotici și cei anti -apoptotici sunt elemente descrise în
NAFLD.
Citokinele pro -inflamatorii favorizează apariția inflamație i și necrozei hepa tocitare,
iar excesul de acizi grași liberi produce activarea celulelor stelate care amorsează procesul
de fibrogenez ă. În patogenia NAFLD sunt implicate numeroase citokine, adipokine,
miokine care dictează evoluția bolii de la simplă steatoză către NASH. Celulele Kupffer
hepatice, celulele stelate sunt răspunzatoare de cascada acestor citokine, dezechilibrul între
citokinele pro -inflamatorii (TNF alfa , IL6) și adiponectina fiind mar ca procesului
patogenic în NAFLD.
Rol important în etiologia NASH îl are acumularea intra hepatică de grăsimi
(colesterol, diacilglicerol ) care induc insulinorezistența prin stimularea proteinei 1c de
legare a sterolului și prin lipogeneza de novo urmată de acumulare de molecule lipotoxice
la nivel hepatic. Simultă n are loc și scăderea nivelului de acizi grași polinesaturați și a
eicosanoizilor cu rol hepatoprotector.
În încercarea de elucidare a mecanism elor patogenice ale NASH, studiile au
demonstrat că inflamația este prezent a încă de la început la nivelul grăsimi i viscerale,
ulterior aparând și la nivel hepatic, la acest nivel un rol crucial având -ul citokinele și
chemokinele: proteina chemotacti că din macrofage (MCP -1) și TNF -alfa.
TNF (tumor necrosis factor) este o citokina proinflamatorie cu rol de a distruge
celulele tumorale și de a induce necroza hemoragi că la nivelul tumorilor transplantate la
animalele de laborator. TNF -alfa ( cașexina ) este un factor citotoxic produs de macrofage și
limfocite. Gena pentru TNF se află pe cromozomul 6; TNF -alfa este produs și de monocite,

13
neutrofile, keratinocite, astrocite, microglii, de celulele musculare netede. La contactul
macrofagelor, limfocite lor T -CD4+ și a celulelor natural killer (NK) cu lipopolizaharidele,
se des cărcă mari cantități de TNF -alfa.
Efectele TNF – alfa sunt:
 Efect citolitic asupra celulelor tumorale
 Efect chemotactic asupra neutrofilelor
 Creștere a permeabilității endoteliale
 Activarea proceselor metabolice în adipocite și celulele musculare cu rol în
reacțiile inflamatorii
 Stimularea fagocitozei la nive lul mac rofagelor
 Creștere a rezistenței la insulină
 Factor de creștere pentru fibroblaști și stimularea sintezei de colagen
La pacienții cu NAFLD/NASH apare creștere a nivelului TNF -alfa, precum ș i
creșterea exprimării receptorului să u de tip 1 (TNF -R1), mai mult în NASH de cât în
steatoza hepatică simplă . Creștere a nivelului TNF -alfa se corelează cu fibroza, pacienții cu
NASH prezentând o augm entare a fenomenelor de apoptoză, comparativ cu steatoza
hepatică simplă. TNF -alfa se corelează cu factorul nuclear KB, TNF -R1, activitatea
inflamatorie și gradul de fibroza.
Conceptul de inflamație în obezitate a fost introdus de Hotamisgil, care a observat
relația dintre obezitate, creștere a expresiei TNF -alfa la nivelul adipocitelor și a activității
insulinice în aceste celule. Atât TNF -alfa cât și receptorul s ău se corelează cu indexul de
masă corporală BMI. TNF -alfa stimulează fosforilarea substratului 1 al receptorului de
insulină , scăzând astfel afinitatea sa pentru insulină . De asemeni stimulează ik kinaza beta
(IKKB) și determin ă activarea căii inflamatorii, precum și blocarea semnalului pentru
receptorul de insulină .
Disfuncția mitocondrială reprezintă principalul mecanism care face legatura între
obezitate și bolile metabolice. Acumularea de specii reactive de oxigen care rezultă din
descreștere a activității lanțului respirator determină acumularea de grăsimi oxidate, ce apar
din peroxidarea lipidi că și care declanșează necroza, inflamația și fibroza.

14
Visfatina (NAMPT – nicotinamide phosphoribosyltransferase) este o molecula cu
activitate extracelulară citokin-like și intracelulară cu proprietăți proinflamatorii, care
induce producția de TNF -alfa și IL6. La pacienții cu NAFLD apare creștere a nivelului de
visfatina, iar pieredea în greutate se asociază cu des creștere a nivelului hepatic și plasmatic
al acesteia. Producerea de specii reactive de oxigen la nivel mitocondr ial determină lizarea
ADN -ului mitocondrial și a lanțului polipeptidic respirator, cu gene rarea secundară de
TNF -alfa la nivel hepatic.
Adiponectina (AD P) este o proteină sintetizată exclusiv de către adipocite. Spre
deosebire de alți hormoni secretați de țesutul gras, producția de adiponectină scade la
pacienții obezi. Gena adiponectinei se găsește la nivelul cromozomului 3. Expresia genei
adiponectinei în țesutul gras alb scade în obezitate, în timpul administrării de
glucocorticoizi, agoniști beta adrenergici și TNF -alfa și crește la pacienții cu
adrenalectomie , subponderali, în prezența factorului de creștere insulin -like 1 (IGF1).
La subiecții umani nivelul plasmatic normal al adiponectinei este
N = 0,3-5 micrograme/ml, de 1000 ori mai mare de cât nivelul leptinei sau al insulinei.
Nivelul AD P este s căzut la pacienții diabetici comparativ cu cei non -diabetici, corelându –
se negativ cu nivelul seric al insulinei și cu nivelul plasmatic al trigliceridelor și al
glicemiei. Tiazolindionele cresc nivelul plasmatic al adiponectinei, în timp ce agoniști gen
metformin nu au efect asupra nivelului AD P.
La nivelul celulelor endoteliale, adiponectina are efect antiinflamator, inhibând
adeziunea endotelială indusă de TNF -alfa. Efectul sau antiinflamator se produce prin
inducția antagoniști lor receptorilor IL 1 și IL 10 în diferite celule și simultă n prin inhibiția
IL 6 și a interferonului gama (IFN -gama). Există două tipuri de receptori pentru
adiponectină : adipo R1, prezent în special la nivelul mușchi lor scheletici și adipo R2
predominent în ficat. Celulele stelate hepatice exprimă ambele tipuri de receptori ai
adiponectinei, iar aceasta inhibă proliferarea, migrarea și expresia TGF -beta1, care este
principalul activator al sintezei extracelulare de matrix. În NASH și în fibroza hepatică ,
adiponectina suprimă activitatea celulelor Kupffer și a celulelor stelate.
La nivelul macrofagelor, adiponectina inhibă sinteza de TNF -alfa și IL 6.
Diminuarea producției de citokine proinflamatorii are loc prin diminuarea translo cării la
nivelul nucleul ui. Efectul antiinflamator al adiponectinei la nivelul macrofagelor este

15
mediat de tall -like receptorul 4 (TLR -4). Procesul de fibroză în injuria hepatică are loc prin
transformarea celulelor hepatice stelate în miofibroblaști .
Prin intermediul celor doi receptori ai adiponectinei care sunt prezenți la nivelul
celulelor stelate, ADP inhibă proliferarea și migrarea indusă de factorul de creștere derivat
din trombocite, inhibând de asemeni proteina macrofagi că chemotacti că (MCP -1). Nive lul
adiponectinei se corelează cu gradul de steatoz ă, inflamație și fibroză . Adiponectina prin
amplifi carea genelor care codifi că enzimele implicate în oxidarea lipidelor, induc e
scăderea sintezei lipidice și previn e steatoza hepatică .
Leptina este o proteină cu greutate moleculară 16KD a, produsă la nivelul
adipocitelor. La nivel hipotalamic se leagă de receptorii al fa-melanocortin și determină
inhibarea neuropeptidului y , inducând sațietate a. Leptina are rol și în procesul de
reproducere, reglând secreția de gonatropin -Rh la nivel hipotalamic. Leptina este o
citokină prezentă în special la nivelul țesutului adipos, dar și la nivelul celulelor hepatice
stelate, fiind implicată în procesul de fibrogeneză și de progresie a bolii hepatice.
Rolul leptin ei este acela de a scădea apetitul și de a crește cheltuielile energetice,
determinând astfel acumularea de grăsimi la nivelul țesutului adipos și reducerea
lipotoxicității . Prin creștere a nivelului de acizi grași liberi care ajung la nivel hepatic,
leptina induce defosforilarea substratului 1 al receptorului insulinic, prevenind acumularea
de acizi grași liberi.
Studii pe preparate bioptice seriate au arătat că nivelul leptinei la pacienții cu
NAFLD nu se corelează cu gradul steatozei, nivelul său seric neputând face diferența între
steatoza și NASH. La pacienții cu NASH s -a observat că apare creștere a nivelului de
leptină , asociată cu scăderea semnificativă a transaminazelor de -a lungul urmăririi . Nivelul
leptinei nu se corel ează cu BMI și nici cu HOMA. Hormonul exercit ă efect proinflamator
și pro-fibrogenetic în ficatul expus la toxice, având rolul de a regla nivelul citokinelor
proinf lamatorii și pro-angiogenice. La copiii cu NASH creștere a nivelului leptinei se
asociază cu scăderea gradului injuriei hepatice. Scăderea nivelului seric de leptină poate fi
indusă de stres, efort fizic intens, sedentarism și de variațiile în greutate.
Interleukina 6 (IL -6) este un polipeptid format din 184 aminoacizi cu greutate
moleculară de 21 KDa. Este o citokină produsă de macrofage, limfocite le T și B,

16
fibroblaști , celulele endoteliale, keratinocite, condrocite, adipocite. IL-6 apare ca răspuns la
infecții bacteriene /virale, inflamații și traumatisme. IL -6 este considerată cel mai puternic
inductor al producției hepatice de reactanți de fază acută : fibrinogen, amiloid seric,
proteina C reactiva (CRP), amiloid seric A, haptoglobina și complement. În prezența IL-6
ficatul scade sinteza de albumină și transferină , determinând inițierea procesului de
regenerare hepatocitară . IL-6 stimulează răspuns ul imun de tip celular și umoral și
stimulează producția de imunoglobulină. De asemeni, IL -6 determină activarea, creștere a
și diferențierea celulelor T, acționând pe celulele limfoide și nelimfoide , modulând
răspuns ul imun și inflamator al organismului.
Receptorul pentru IL -6 (IL -6 R) este un complex proteic membranar compus din
două subunitați structurale și funcționale : o subunitate ligand -specifi că IL-6 R alfa și o
subunitate semnal izatoare, IL -6 R beta. IL-6 determină creștere a lipolizei și creștere a
nivelului acizilor grași liberi, inhibând lipoprotein -lipaza. La pacienții obezi, 15 -30% din
producția de IL -6 are loc în țesutul adipos. Creștere a nivelului de IL -6 se corelează pozitiv
cu riscul cardiovascular , nivelul sau crescând la pacienții cu sindrom metabolic. Datorită
efectului să u în reglarea inflamație i, factor implicat în patogenia NAFLD, IL -6 este
considerată factor generator al NAFLD, fiind incriminată ca cel mai impo rtant inductor al
reactanților de faza acută .
Rezistina este o citokină secretată de asemeni de adipocite cu rol în dezvoltarea
insulino -rezistenței și apariția obezității și a diabetului zaharat. Hipoglicemia determină
creștere a sintezei de rezistină , fiind incriminată că factor patogenic al NAFLD. Creștere a
nivelului rezistinei induce toleranță alterată la glucoză și rezistența la insulină , prin
creștere a producției hepatice de glucoză și scăderea preluării glucozei la nivelul
musculaturii striate. Nivelul seric al rezitinei este mai mare la femei comparativ cu
bărbați i, corelându -se pozitiv cu BMI și cu obezitatea tro nculara. Studiile au arătat că
există un polimorfism al genei rezistinei legat de apariția obezității și a diabetului zaharat.
La pacienții cu NAFLD și NASH, nivelul rezistinei se corelează negativ cu cel al
adiponectinei.
Adiponutrin (ADPN) este o citokină ce aparține fosfolipazelor și se exprimă la
nivelul țesutului adipos și al hepatocitelor , având activitate acil -hidrolazi că. Intervine în
acumularea hepatică de trigliceride și apariția NAFLD, inducând adipogen eza și poate fi

17
astfel utilizată ca biomarker în sindromul metabolic. Nivelul să u plasmatic este
de 1,25 -4 nUI/ml.
Kruppel -like factor 6 (KLF6) este o citokină multifunțională cu rol în homeostazia
glucidi că și lipidi că. KLF6 induce adipogeneza la nivelul preadipocitelor și fibroblastelor.
Polimorfism ul funcțional al genei KLF6 a fost recent studiat și s-a observat că este un nou
regulator al met abolismului glucidic și lipidic în ficatul gras. Nivelul KLF6 este un
predictor al fibrozei în NAFLD.
Hepassocin (HPS) este o citokină implicată în regenerarea hepatocitară , jucând un
rol important în proliferarea hepatocitară prÎntr-un mecanism autocrin. Această hepatokină
induce acumularea hepatică de lipide. Blo carea HPS determină inhibarea crește rii celulare,
nivelul să u fiind s căzut la pacienții cu hepatocarcinom . Studiile recente au arătat că la
pacienții cu NAFLD nivelul hepassocinei este mai mare de cât la subiecții fără NAFLD,
acest nivel corelându -se cu nivelul hepatic de lipide și cu scorul de activitate al NAFLD.
Utilizarea acidului oleic crește expresia HPS la nivelul hepatocitelor. HPS joa că un rol ca
biomarker în urmărirea pacienți lor cu NAFLD și diabet zaharat.
Fetuina A este o glicoproteină care are rol inhibitor endogen al receptorului tirozin –
kinazic al insulinei. Fetuina este implicată în patogenia insulino rezistenței și a diabetului
zaharat tip 2, nivelul să u plasmatic fiind crescut în sindromul metabolic și în DZ. Fetuina
A secretată la nivel hepatic induce un grad s căzut de inflamație și reprimă producția de
adiponectină .
Factorul de creștere fibroblas tică 21 (FGF 21) aparține unei familii de factori de
creștere alături de FCF 19, FCF 23, care intervin asupra metabolismului, inter acționând cu
proprii lor receptori. Nivelul FGF 21 crește la nivel hepatic, fiind un important reglator al
nivelului glicemiei și al metabolismului lipidic. Administrarea în scop terapeutic al FGF 21
recombinat la animalele de experiența determină scăderea glicemiei și a nivelului
trigliceridelor, reducând steatoza hepatică . Studii epidemiologice au evidențiat nivele
serice crescute de FGF 21 la pacie nții cu obezitate, hipertrigliceridemie și diabet zaharat
tip 2, precum și la subiecții cu NAFLD.
Proteina transportoare a retinolului (retinol binding protein 4, RBP 4) este o
adipokină a cărei sursă principală este țesutul hepatic și adipocitele; are rol de transport a

18
retinolului de la ficat la țesut uri. Studii recente au arătat creștere a nivelului RBP 4 la
pacienții cu steatoză hepatică .
Visfatina este o adipokină produsă de adipocite și de celulele inflamatorii cu m sunt
macrofagele. În ultimii ani a fost propusă ca marker al disfuncție i endoteliale, cu rol în
producerea aterosclerozei. Nivelul visfatinei crește la pacienții obezi și se coreleză cu
nivelul transaminazelor, al IL -6 și al CRP.
Irisina este o miokină recent descoperită implicată în homeostazia energeti că și
metaboli că, care se secretă în timpul și după efortul fizic. Scăderea nivelului de irisină se
asociază cu creștere a trigliceridelor intrahepatice, evidențiindu -se prin rezonanța
magneti că. Nivelul irisinei este similar la pacienții cu stetoză hepatică și cu NASH,
corelându -se bine cu inflamația portală .
Adiposense M 30 este o metodă non-invazivă ELISA pentr u detecția apoptozei la
nivelul celulelor cu origine epitelială . La nivelul celulelor apoptoice se activează caspaza
care are rolul de a scinda proteinele intracelulare.
Caspazele sunt proteaze implicate în desfășurarea apoptozei. Rolul implicării
caspazei în apoptoza a fost elucidat în 1993, fiind identi Ficat e 14 caspaze la mamifere, 11
caspaze la nive lul celulelor umane Caspazele 1-10 și caspaza 14. Caspazele care intervin în
apoptoza se pot impărți în două grupe: inițiatorii 2, 8, 9 și 10 și caspazele efectorii 3, 6 și 7.
Caspazele 1, 4, 5 și 11 au rol în reglarea inflamație i, iar caspaza 14 este implicată în
diferențierea keratinocitelor.
Procesul de apoptoză implică mai multe etape: condensarea celulei, generarea de
denivelări buloase la nivelul suprafeței celulare, discontinuități la nivelul nucleolemei cu
fragmentarea moleculelor de ADN, dezint egrarea mitocondriilor și eliberarea citocromului
C, fragmentarea celulei în vezicule ( corpii apoptoici ), cu expunerea fosfatidilserinei la
suprafața membranei celulare. Apoptoza presupune trei mecanism e: calea extrise că, calea
intrise că și apoptoza prin AIF (apoptosis inducing factor).
Calea extrinse că este mediată prin receptorii Fas sau TNF activați direct de
limfocite le T. Inițial este recrutată molecula adaptatoare FADD ( Fas Associate Deth
Domain), apoi se activează caspaza 8 (caspaza inițiator) ce activează direct caspaza 3
(caspaza efector ), care degradează proteinele țintă, urmată de moartea celulei. Calea

19
intrinse că a apoptozei sau mitocondrială este inițiată de activarea factorului de transcriere
p53 care determină creștere a exprimă rii proteinei proapoptoice Bad. Aceasta activează
proteina Bax care determină eliberarea citocromului C din mitocondrii. De asemeni se
eliberează Apaf 1 (apoptoic protease activati ng factor) din membrana mitocondriilor, care
împreună cu citocromul C și caspaza 9 formează un complex – apoptozom. Apoptozomii
determina activarea caspazei 3 din calea extrinse că determinând astfel denaturarea
proteinelor țintă și moartea celulară .
Apoptoza prin AIF (Apoptosis Inducing Factor) este inițiată prin eliberarea
proteinelor AIF din spațiul intramembranar al mitocondriilor, care inițiază în citosol faza
de degradare celulară . Procesul de îmbătrânire este un declin al capacității de menține re a
homeostaziei fiziologice, urmat de pierderea treptată a masei celulare prin apoptoză .
Citokeratina 18 este un marker non -invaziv de di agnostic în NASH/ NAFLD cu rol
predictor în evaluarea bolii și care se corelează foarte bine cu rezultatele histologice în
NASH privind apariția inflamație i lobulare, a balonizării celulare și a fibrozei, extrem de
util în practi ca clinica .
Apoptosense M 30 – CK 18 este o metodă foarte utilă și reproductibilă a detectării
apoptozei la nivelul celulelor epiteliale keratin 18 (k18). Specificitatea acestei metode
ELISA rezidă în faptul că poate cuantifi ca nivelul de caspază solubilă care scindează
keratina 18. Este o metodă ELISA bazată pe anticorpi monoclonali M 30 specifici keratinei
18 (ccK18), fiind un test cantitativ cu specificitate înaltă în detecția apoptozei celulelor
epiteliale. Creștere a nivelului seric de M 30 – CK 18 este un indicator al apo ptozei
hepatocitelor; nivelul său putându -se corela cu scoru l METAVIR al gradului de fibroză .
De asemeni se corelează și cu nivelul transaminazelor.
Ficatul detine atât o funcție endocrină , intervenind în metabolismul general prin
funcția de sinteză a hepatocitelor, cât și prin funcția exocrină responsabilă de sinteză și
eliberarea bilei. Funcția de sinteză presupune eliberarea proteinelor plasmatic e – albumina,
lipoproteine, glicoproteine, p rotrombina, fibrinogen, alfa și beta globuline non -imune .
Ficatul intervin e în metabolismu l glucidic, proteic și mineral. În metabolismul
glucidic , ficatul are rol în fosforilarea și polimerizarea glucidelor în glicogen, deci în

20
homeostazia glucidi că. De asemeni intervine în procesul de gluconeogeneză (sinteza
glucidelor din lipide și proteine). Toate aceste procese sunt insulinodependente.
Ficatul are funcție de echilibru proteic și funcție protein -formatoare, funcție
ureogenă . În metabolismul lipidic, ficatul are rol în absorbția grăsimi lor și în fosforilarea
acestora, în sinteza și eterifi carea colesterolului, sinteza lipoproteinelor, a fosfolipidelor și
a trigliceridelor . Ficatul are rol în depozitarea și conversia unor vitamine (A, D, K).
Ficatul inte rvine în degradarea toxinelor și a medicamente lor, rol endocrin -like,
acționând asupra unor hormoni: tiroxina, glucagon , insulină , hormonul de creștere . Are rol
în depozitarea vitaminelor A, B2, D, K. Ficatul are rol în metabolismul mineral prin
depozitarea fierului și a cuprului și homeostazia apei și a electroliților .
Ficatul are o mare capacitate de regenerare, astfel încât după o hepatectomie parțială
procesul de regenerare debutează după 24 ore, atingând un maxim la 4-5 zile și se
finalizează la 14 zile.
Funcția biliară hepatică presupune secreția și excreția bilei care intervine în absorbția
și digestia grăsimi lor, în absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E și K), în absorbția
fierului ș i a calciului . Secreția zilnică de bilă este de 600 -1000 ml, fiind compusă din apă
97%, săruri biliare, pigmenți biliari, lecitină și colesterol.
La niv el perisinusoidal se găsesc tipuri speciale de celule:
 Celule Kupffer (macrofage), care derivă din monocitele circulante și
aparțin sistemului fagocitar mononuclear. Celulele Kupffer au forma stelată , nucleu
eucromatic și prezintă mai multe organite comparativ cu celulele endoteliale. Au rol
în sinteza unor proteine de export ale ficatul ui și conțin structuri implicate în
degradarea cito plasmati că – lizozomi, fagoli zozomi și corpi reziduali. Celulele
Kupffer, prin capacitate a de fagocitoză intervin în imun itate; prezintă receptori
pentru complement, imun oglob uline și intervin de asemeni în sinteza citokinelor.
 Celule hepatice stelate (celule interstițiale ) / celule Ito (lipocite, celule
striate) sunt celule mai rare, o celula Ito la 25 hepatocite. Aceste celule conțin
numeroase picături lipidice și au raport str âns cu fibrele conjuntive din spațiul Disse;
parte din aceste celule inconjoară capilarele sinusoide. Celulele Ito vin în contact cu
hepatocitele, fără a creea joncțiuni . Rolul acestor celule: secretă colagen II organizat

21
sub forma de fibre de reticulină , sinteza de factori de creștere ai hepatocitelor,
depozitarea de lipide și vitamina A exogena, iar prin sinteza de colagen sunt
implicate în procesul de fibroză .
 Celulele “pit” -criptale sunt asimilate cu celule neuroendocrine, vizibile la
microscopia electroni că. Aceste celule prezintă la nivel cito plasmatic granule
electronodens e, fiind consideră te limfocite circulante mari cu granulații , celule
natural killer (NK).
Ficatul normal are în compoziție 5 grame lipide la 100 grame de țesut hepatic.
Lipidele hepatice sunt reprezentat e de fosfolipide 50% , triacilglicerol 20%, colesterol 7%
și restul de 23 % de alte lipide.
Hepatoci tele normale conțin un număr mic de picături lipidice care se vizualizează
prin microscopia opti că, fiind situate în apropierea reticulului endoplasmic neted, a
mitocondriilor și peroxizomilor. REN sintetizează triacilglicerol care este procesat în
reticulul endoplasmic rugos și aparatul Golgi, fiind eliberat ca lipoproteine de export.
În NAFLD apare o creștere importantă a volumului și masei hepatice, iar lipidele
sunt reprezentat e în proporție mai mare în țesutul hepatic uscat , de până la 50%. La
necropsie ficatul în NAFLD apare galben deschis. În NAFLD acumularea de lipide este un
proces adesea difuz, existând însă și acumulări focale .
La fragmentele hepatice recoltate prin puncție -biopsie în timpul prelucrării apare
dizolvarea picături lor lipidice, rămân and astfel vacuole cito plasmatic e în interiorul
hepatocitelor. Acumularea de lipide în hepatocite poate fi confirmată pe secțiunile
înghețate prin metode histochimice utilizând roșu Scharlach -Rot sau negru Sudan.
Preparatele histologice în microscopia opti că pot evidenția depozitele lipidice ca steatoză
macroveziculară sau steatoză microveziculară .
Steatoza macroveziculară este aspectul histologic cel mai frecvent întâlnit –
hepatocitele conținând în aceste preparate o vacuola lipidi că unică, mare cu diametrul
de 1 -10 microni, care împinge nucleul periferic. Steatoza microveziculară , mai puțin
frecventă , se caracterizează prin numeroase picături mici, cu diametrul sub 1 micron, care
inconjoară nucleul.

22
În patogenia NAFLD sunt implicați mai mulți factori: anomalii ale metabolismului
lipidic, generarea de produși oxidoreactivi, creștere a per oxidării lipidelor hepatice,
citokine. Se consideră că acționează simultă n mai multe mecanism e pa togenice care
determină proce se pro și antioxidante, conducând la apariția necrozei și fibrozei
hepatocitare. Evoluția NAFLD a fost studiată ultrastuctural pe modele diferite de injurie
hepatică experimentală .
La nivel hepatic, inițial lipidele se acumulează în reticulul endoplasmic sub forma
unor vacuole legate de membrana celulară . Ulterior, aceste vacuole fuzionează și străbat
bariera reticulului endoplasmic și apare astfel o tranziție de la steatoza microveziculară la
cea macroveziculară .
În hepatocitele expuse injuriei alcoolice, depunerea lipidelor se face în zona 3
acinară . Aceeași distribuție apare și în cazul obezității , precum și la pacienții cu by -pass
chirurgical jejuno -ileal.
Pentru pacienții cu cașexie , malnutriție protein -calorică , anemii severe, intoxicații cu
fosfor, tratament corticoid, afectarea hepatică apare preponderent la nivelul hepatocitelor
din zona 1.
În cursul evoluției , steatoza hepatică se însoțește de un răspuns inflamator variabil.
Astfel, steatoza hepatică necompl icată are un răspuns inflamator minim . În evoluție însă,
hepatocitele încărcate cu lipide se pot rupe, formând chiste lipidice. Aceste chiste lipidice
antrenează reacție inflamatorie mixtă și infiltrat inflamator cu macrofage, limfocite ,
eozinofile, celule gigante, generând lipogranuloame. Acestea se pot asocia cu fibroza
adiacentă , aspect ul nefiind caracteristic bolii hepatice alcoolice. Histologic în spațiile porte
pot fi detectate macrofage pline cu lipide care persistă și după rezolu ția steatozei.
În NAFLD elementele histologice caracteristic e sunt reprezentat e de degenerarea
lipidi că și inflamația lobulară (hepatita). Pe preparatele histologice la acești pacienți pot fi
prezente sau pot lipsi degenerarea hepatocitară , necroza, fibroza, ciroza și corpii hialini de
tip Mallory. Unele studii au definit însă mai strict diagnoasticul de NAFLD, incluzând
steatohepatita și balonizarea hepatocitară sau degenerarea și fibroza hepatică .

23
Histologic toți pacienții cu NASH prezintă steatoză moderată până la severă , adesea
de tip macrovezicular. Degenerarea lipidi că este difuză sau localizată , frecvent în zona
centrală și însoțită de chisturi lipidice.
Inflamația este adesea centrolobulară , uneori existând afectare a ariilor portale și
periportale. Corpii Mallory apar în procente variabile 9 -90%, fiind mici, rari, comparabili
cu aceia din hepatita alcoolică . Corpii Mallory sunt prezenți în special la cei cu diabet
zaharat și dislipidemie.
Fibroza în NASH variază de la absența până la severă și poate fi perisinusoidală ,
centrolobulară sau septală . În NASH fibroza ușoară sau moderată apare între 15 și 50%.
Ciroza hepatică apare la adulți în proporție de 7-16%. Studii comparative între NASH și
hepatita alcoolică au constatat o prevalență mai mare a vacuolizării nucleare și a steatozei
în NAFLD.
NAFLD influențează patogeneza bolii aterosclerotice cardiovasculare . S-a
demonstrat prin studii clinice că pacienții cu NAFLD au un risc mai mare să dezvolte boli
cardiovasculare , cerebrovasculare, vasculare periferice și afectare microvasculară
(retinopatie și nefropatie) datorită faptului că ficatul steatozic crește nivelurile de citokine
proaterogene și nivelul de factori procoagu lanți.
La pacienții cu NAFLD se re găsesc criteriile de definiție a sindromului metabolic:
HTA, dislipidemie, hiperglicemie, obezitate abdominală . La pacienții cu sindrom
metabolic incidența eveniment elor cardiovasculare majore este mult mai mare dacă
asociază steatoza hepatică .
Mecanism ele implicate în apariția eveniment elor cardiovasculare la subiecții cu
steatoză sunt:
 Steatoza hepatică întreține inflamația care eliberează mediatori
proinflamatori de la nivelul grăsimi i viscerale
 Rezistența la insulină determină modificări le la nivel vascular: disfuncție
endotelială , modificări în structura matricei extracelulare, proliferare celulară ,
modificări la nivelul receptorului de captare al LDL -colesterolului cu scăderea
clearance -ului de LDL -colesterol

24
 Apariția aterosclerozei mediată de proteina C reactiva (CRP), ce determina
eliberarea unei cantități crescute de inhibitor 1 al activatorului plasminogenului și
activarea de receptori de adeziune la nivelul celulelor endoteliale
 În NAFLD apar modificări de coagulare
La pacienții cu NAFL D apare o îngroșare a spațiul ui intimă -medie la nivel carotidian
și disfuncție endotelială . NAFLD induce afectarea cardiovasculară prin citokinele
proinflamatorii eliberate la nivel hepatic ce ajung în circulația sistemi că, precum și prin
intermediul factorilor hemostatici hepatici și mediatorii stresului oxidativ. S -a observat la
pacienții cu NAFLD după examinare prin rezonanța magneti că nucleară (RMN) că sunt
prezente dificultăți în funcția contractilă la nivelul ventricului stâng .
În NAFLD apar și boli coronariene non -fatale, accident ischemic tranzitor (AIT),
accident vascular cerebral (AVC) non -fatal. Abordarea terapeuti că a pacienți lor cu
NAFLD ce asociază patologie cardiovasculară presupune scăderea rezistenței la insulină ,
modifi carea factoril or de risc cardiometabolic : scăderea în greutate cu dieta adecvată și
exercițiu fizic, abordarea componentelor sindromului metabolic.
Adipozitatea viscerală (grăsimea intraabdominală ) se află distribuită în interiorul
cavității peritoneale, printre organele interne, spre deosebire de grăsimea subcutanată care
se află sub piele și de cea intramusculară care se găsește intercalată printre fibrele
musculare. Excesul de grăsime abdominală este denumit obezitate centrală . Riscul pentru
bolile metabolice și cardiovasculare este dictat de acest tip de adipozitate viscerală și nu de
cantitatea totală de țesut adipos.
În țările industriali zate, obezitatea este o problemă majoră de sănatate publi că,
apărută secundar accelerării urbanizării , stilului de viață sedentar și dietei bogate în lipide
și carbohidrați .
Obezitatea reprezintă un factor de risc major pentru apariția bolilor cardiovasculare și
a dibetului zaharat tip 2, afecțiuni care sunt cauza principală de mortalitate și morbiditate
în țările industria lizate. Riscul cardiovascular este același la femei și bărbați, indiferent de
tipul de dispunere a grăsimii.

25
Etiologia obezității este multifactorială , fiind incriminați factori genetici și de mediu.
Obezitatea reprezintă un dezechilibru între aportul caloric și consumul energetic al
organismului. Există studii care demonstrează că adipozitatea viscerală , dispilidemia și
scăderea sensibilității la insulină sunt secundare consumului excesiv de fructoză . Alti
factori incriminați în inducerea obezității sunt hipercorticismul, sindromul Cushing,
anumite medicamente (steroizii, dexametazona).
Studii populaționale au evidențiat faptul că bărbați i au de două ori mai multă grăsime
viscerală (abdominală ) comparativ cu femeile în premenopauză. La menopauză când scade
nivelul de estrogeni, grăsimea se redistri buie la nivelul abdomenului. La bărbați , care sunt
predispuși la acumularea de grăsime la nivel abdominal, obezitatea abdominală se
corelează cu un nivel s căzut de testosteron.
Pentru definirea diagnosticului de obezitate centrală se folosesc doi parametri:
circumferința taliei (valori peste 102 cm la bărbați și peste 88 cm la femei ) și raportul
talie-șold, raport între circumferința taliei și cea a șoldului .
Circumferința taliei se măsoară în ortostatism, la jumatatea distanței între creasta
iliacă și rebordul costal, la sfârșitul expirului, fiind folosită pentru estimarea obezității
abdominale, fiind și factor predictor de mortalitate și morbiditate independent de BMI.
Subiecții cu circumferința taliei crescută sunt predispuși la hipertensiune art eriala (HTA),
diabet zaharat tip 2, sindrom metabolic, indiferent de greutatea corporală .
Definiția OMS a obezității abdominale: raportul talie -șold peste 0,9 la bărbați și peste
0,85 la femei. Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Renale apreciază că
raportul talie -șold peste 0,8 la femei și peste 1 la bărbați indică risc crescut pentru boli
cardiovasculare .
Raportul talie -înălțime se definește ca raportul între circumferința taliei și înălțime .
Valori mari ale acestui raport indi că risc crecut de boli cardiometabolic e secundare
obezității abdominale. Raportul talie -înălțime , numit și index al obezității centrale a fost
propus de Parikh et al l. în 2004, cu scopul de a substitui circumferința taliei în definirea
sindromului metabolic. Raportul talie -înălțime este un predictor mai util pentru evaluarea
riscului de infarct miocardic , AVC, moarte subită decât indicele de masă corporală (BMI).

26
Circumferi nța taliei s -a dovedit prin studii mai semnificativă statistic în aprecierea riscului
cardiovascular asociat obezității abdominale comparativ cu BMI.
Tabloul clinic al pacienți lor cu steatoza hepatică este variabil și depinde de tipul
depozitelor lipidice și de etiologia bolii. Cel mai adesea pacienții sunt asimptomatici ,
uneori prezintă disconfort sau sensibilitate la palpare în hipocondrul drept. La aproximativ
48% dintre subiecți simptomatologia este absentă ; 45-62% descriu dure ri la nivelul
hipocondrului drept, 70% fatigabilitate.
Hepatomegalia însoțește steatoza hepatică , fiind cauzată de glicogeneza hepatică .
Apariția eritrozei palmare sau a hemangioamelor sugerează ciroza hepatică . La copii apare
frecvent acantosis nigricans .
Steatoza moderată nu se însoțește însă de modificări clinice sau ale testelor de
laborator.
Steatoza severă determină dureri la nivelul hipocondrului drept, clinic fiind însoțită
de hepatomegalie regulată de consistența fermă sau renitentă , margine inferioară hepatică
ascutita. Pentru steatoza hepatică simplă nu apar semnele de insuficiența hepato celulară
sau de hipertensiune portală .
Pacienții cu steatoză hepatică asociază frecvent obezitate 69 -100%, diabet zaharat
36-75%, hiperlipemie 20 -80%.
Semne le și simptomele în NASH nu sunt specifice. Unii autori notează absența
simptomelor în NASH în procente variind între 48 și 100%. Alți autori găsesc simptome ca
obosela, fatigabilitate la 45 -62 %, durere la nive lul hipocondrului drept la 30 -62%, aceste
simptome putând fi prezente în patologia biliară sau la pacienții care asociază obezitate și
hiperinsulinism.
Steatoza hepatică nu determină constant modificări biochimice ; pot apărea crește ri
ale nivelului transaminazelor AST și ALT, inferior a două ori normalul. Poate crește și
GGT și moderat fosfataza alcalină . Raportul AST/ ALT > 2 sugerează etiologia alcoolică a
bolii hepatice, în timp ce în NASH, AST /ALT < 1. Poate crește nivelul imun oglobuline A
(Ig A ), iar prezența anticorpilor antinucleari apare la 30 % din pacienți . În NASH pot

27
apărea depozite sinusoidale de IgA în 25% din cazuri , iar raportul s căzut IgG/ IgA se
asociază cu un grad mai mare de fibroză .
La pacienții cu steatoză hepatică este indicat screeninigul markerilor virali hepatitici,
existând asociere frecventă a steatozei hepatice cu infecția VHC. Hiperlipemia apare în
NAFLD, frecvent la copii și la pacienții cu sindrom metabolic. La pacienții cu NASH
testele funcționale renale, ceruloplasmi na, alfa 1 antitripsina, electroliții sunt normale.
Pot apărea crește ri ale nivelului feritinei sau fierului și valori s căzute ale saturației
transferinei. La pacienții cu NASH și supraîncărcare cu fier, suferința hepatică este mai
severă . Frecvența afectării metabolismului fierului este cuprinsă între 20-60 %. Când
feritina este mult scăzută se indi că testarea pentru gena hemocromatozei, la acești pacienți
indicându -se eliminarea fierului din dieta. Pot apărea de asemeni și anticorpi anti -fibră
musculară neteda ASMA. Scăderea numărului de trombocite apare în hipersplenismu l ce
însoțește ciroza hepatică . În NASH se asociază frecvent obezitatea cu hipertrigliceridemia.
Datorită crește rii incidenței hepatopatiei steatozice non -alcoolice au fost introduse
tehnici noi no n-invazive de stadializare și monitorizare, în încercarea de a înlocui biopsia
hepatică . Au apărut testele Fibrotest/ Fibromax sub îndrumarea cercetătorilor francezi,
Profesor Dr. Thierr y POYNARD de la spitalul universitar Pitié-Salpêtrière din Paris și
elastografia hepatică (Fibroscan Echosens ) cu rol în stadializarea hepatopatiilor cronice
de etiologie virală , alcoolică , steatoza non -alcoolică .
Acuratețea testelor non -invazive prin experiența acumulată în ultimele două decenii
se apropie de rezultatele examenului histologic în aprecierea gradului de fibroză hepatică ,
găsindu -și locul atât în stabilirea diagnosticului și stadializării , cât și în estimarea
prognosticului și recomandărilor terapeutice.
Fibroscan – elastografia în diagnosticul NAFLD este o modalitate modernă ,
neinvazivă de determinare a gradului de fibroză , utilă în stadializarea bolilor hepatice. Se
bazează pe analiza deplasării unei unde elastice de șoc care se propaga la nivel hepatic.
Elastografia se efectuează cu ajutorul aparatului Fibroscan , sub patent Echosens, Franta.
Fibroscan evaluează duritatea hepatică prin elastometrie impulsională, o variantă a
examinării echografice. Aparatul posedă un transduct or care emite unde de frecvenț ă și
amplitudine joasă , ce sunt reflectate diferit de țesutul hepatic, în funcție de duritetea

28
parenchimatoasa, fiind apoi receptate de sondă . Viteza de reflectare a undelor variază
invers proporțional cu duritatea parenchimului hepatic. Se cuantifi că astfel elasticitatea
parenchimului hepatic prin calcularea mediei mai multor determinări care se efectuează în
aceeași zona explorată , fiind validate numai testările acceptate de aparat după eliminarea
artefactelor.
Fibroscan ul emite unde cu frecventă joasă ce sunt reflectate de parenchimul hepatic
și recaptate de transductorul aparatului. Viteza de receptare este invers proporțional a cu
duritatea țesutului hepatic, astfel cu cât gradul de fibroza este mai avansat, cu atât duritatea
țesutului hepatic este mai mare.
Elasticitatea parenchimului hepatic se evaluează pe o adancime de 2 cm și
o suprafața de 1 cm. Volumul explorat este de minim 100 de ori superior eșantionului
tisular obținut prin biopsie hepatică . Este o metodă neinvazivă , indoloră , simplă , rapidă ,
reproductibilă de evaluare hepatică .
Elastografia este utilă în evaluarea NAFLD, hepatitelor cronice virusale VHB, VHC,
a cirozei hepatice ori care ar fi etiologia acesteia, hepatopatiei etanolice, hepatitele toxice și
medicamentoase , bolii Wilson, hemocromatozei, în cazul contraindicațiilor biopsiei
hepatice.
Rezultatul final al examinării este o medie a 10 determinări succesive validate, pe
baza acestora gradul fibrozei este cuprins între 0 și 4. Sensibilitatea metodei este foarte
bună, pentru fibroza > F2 f iind de 80%, pentru F3 de 90%, iar pentru F4 de 97%.
Rezultatele multor studii au evidențiat o corelație pozitivă între stiffness -ul hepatic și
severitatea fibrozei hepatice la pacienții cu NAFLD, evidențiindu -se faptul că în funcție de
gradul fibrozei, acești pacienți pot dezvolta complicații cum sunt hipertensiunea portală sau
carcinomul hepatocelular.
Rezultatele Fibroscan au o concordanța foarte bună cu cele ale biopsiei hepatice, cu o
acuratețe limitată la pacienții obezi la care se recomandă utilizarea sondei XL în locul
sondei standard M.
Factorii ce pot influența acuratețea și reproductibilitatea Fibroscan sunt: variabilitatea
introbservator și experiența examinatorului, valoarea mar e a intervalului interquartil ( IQR),

29
valorile mici ale elasticității , măsurarea în spații intercostale diferite, BMI crescut,
variabilitatea nivelului transaminazelor, spații intercostale înguste . Chiar determinări
obținute prin două măsurători validate conform standardelor impuse de firma producătoare
(10 determinări valide, cu rata de succes peste 60 % și IQR < 1/3 din valoarea finală ), de
cele mai multe ori nu obțin exact aceeași valoare.
Comparativ cu biopsia hepatică , metodă invazivă , Fibroscan ul este o metodă
neinvazivă , nedureroasă , cu rezultat imediat , se poate repeta de câte ori este necesar,
găsindu -și locul în monitorizarea evoluției în timp a bolilor hepatice. Limitările metodei
sunt dictate de prezența ascitei, a spații lor intercostale prea înguste , existența obezității .
Fibrotest / Fibromax este o investigație dezvoltată de Bio Predictive – Franta care
asociază cinci teste non -invazive: Fibro -Test, Acti -Test, Ste ato-Test, Nash -Test și Ash-
Test pentru cuantifi carea fibrozei, steatozei și a modificări lor necro -inflamatorii hepatice.
Testele au o valoare predictiva pozitivă de 70 – 80 %.
Limitele Fibrot est/Fibromax se datorează acelor afecțiuni în care apar modificări ale
parametrilor serici incluși în algoritmul de predicție : hepatitele acute, bolile inflamatorii
sau infecțioase acute insoțite de creștere a alfa -2 macroglobulinei, sindromul Gilbert,
colestaza extra hepatică , subiecții aflați în tratament cu ribavirina care poate induce
hemoliza și scăderea haptoglobinei.
Recoltarea probelor se face a jeune, recoltandu -se sânge venos, fără anticoagulant;
necesită separarea serului prin centrifugare și se lucrează în aceeași zi, iar când nu este
posibil, serul se stochează la 2-8 grade Celsius sau la -20 grad e, în funcție de n umăr ul de
zile de pastrare. Tehnologia elaborată de Bio -Predictive utilizează algoritmuri brevetate și
validate științific , cu foarte bun control de calitate .
Avantajele Fibrotest -ului sunt că pot departaja foarte fidel între absența fibrozei și
prezența fibrozei masive, F0 fără de F4, fiind un test neinvaziv, ușor de realizat.
Dezavantajul major este acela că rămân e o metod ă puțin sensibilă în departajarea stadiilor
de fibroză ușoară și moderată , F1, F2, F3.
Echografia – diagnosticul ultrasonografic al NAFLD este o metod ă uzuală de
apreciere a structurii hepatice, cu mare grad de subiectivitate , rezultatele variind în funcție
de examinator și de tipul de aparat folosit. Subiectivismul medicului examinator în

30
formu larea diagnosticului de steatoza hepatică poate ajunge până la 34%, ceea ce relevă
variabilitatea interobservatorie.
Sunt admise drept criterii de diagnostic al stetozei hepatice următoarele elemente:
hiperecogenitatea hepatică , atenuarea posterioară la nivelul lobului drept h epatic, scăderea
contrastului hepatorenal, diminuarea vizibilității diafragmului drept și a vizibilității vaselor
intrahepatice.
În formu larea diagnosticului de steatoză hepatică , mărimea ficatul ui apreciată prin
măsurarea diametrelor celor doi lobi hepatici nu influențează semni ficativ impresia
subiectivă în formularea diagnosticului.
Echografia abdominală este o metodă de screening pentru aprecierea steatozei
hepatice. Prezența steatozei la examinarea echografi că se contu rează ca primă impresie
subiectivă înainte de măsurători le diametrelor lobilor hepatici și se bazează pe asocierea
hiperechogenității hepatice (atenuarea posterioară) la nivelul lobului drept , iar siguranța
diagnosti că se obține după aprecierea scăderii vizibilității diafragmului drept și a vaselor
intrahepatice.
Fibroza hepatică este u neori este greu de diferențiat de infiltrarea grasă a ficatul ui.
Pot apărea erori de interpretare în diagnosticul diferențial între steatoza focală și
formațiunile intrahepatice hipoechogene.
Mijloacele imagistice moderne au demonstrat că steatoza poate afecta inegal ficatul ,
anumite zone aparând mai puțin încărcate gras (fatty -free areas), sau pe fondul unui ficat
normal echografic apar zone cu încărcare grasă (steatoza parcelară ). Explicația care s-a dat
acestei modificări ar fi variabilitatea vascularizației arterio -porto -venoase, zonele mai bine
bine vascularizate fiind mai puțin încărcate gras.
Echografia nu poate face diferența între steatoza simplă (asimptomatică ) și
steatohepatita, unde apare sindrom citolitic hepatic. De aceea diagnosticul de steatoza/
steatohepatita impune metode de laborator asociate imagisticii .
Steatoza hepatică difuză este ușor și fidel diagnosticată echografic, metoda având o
sensibilitate de 90%, tradu căndu-se prin ficat hiperechogen în comparație cu corticala
renală, aspect “ strălucitor ” însoțit frecvent de “ atenuare posterioară ” care se datorează

31
absorbției parțiale a ultrasunetelor de către țesutul gras. În funcție de intensitatea atenuării
posterioare se poate aprecia steatoza ca fiind ușoară (atenuare discreta), moderată (atenuare
evidenta) și severă ( diafragm posterior greu sau imposibil de vizualizat echografic).
Steatoza hepatică parcelară și fatty-free areas su nt situații frecvent întâlnit e în examinarea
echografi că.
Aspectul echografic este acela de imagine intercalată de țesut hepatic cu ecogenitate
diferită : hipoechogen pe fondul unui ficat hiperechogen în fatty-free areas sau de imagine
hiperechogena pe fondul unui ficat neomogen în steatoza parcelară cu delimitare netă,
adesea cu contur geografic al ariilor și cu dimensiuni variabile. Aceste entități nu modifi că
niciodată suprafața hepatică și nu infiltrează sau invadează structurile vasculare.
Diagnosticul diferențial al zonelor fatty -free areas este dificil, fiind necesar a se
exclude tumorile hepatice primitive sau secundare apărute pe un ficat steatozic . În aceste
cazuri se impune imagistica de tip echografie cu contra st (CEUS), CT abdomen sau RMN.
Echografia este o metod ă utilă de apreciere a steatozei hepatice, cu avantajul de a fi o
metoda neinvazivă , reproductibilă , precum și o metodă de apreciere cantitativă a steatozei
care se corelează bine cu aspectul histologic hepatic.
Studiile au arătat că la pacienții cu st eatoza hepatică non-alcoolică există o legatură
pozitivă între parametrii antropometrici ai adipozității abdominale și parametrii echografici
ai steatozei hepatice.
Examenul CT (computer -tomografia abdominală ) în diagnosticul NAFLD este o
tehni că imagistică optimă pentru evidențierea grăsimi i hepatice, diagnosticul bazându -se
pe diferențe le de atenuare între ficat și splină . Sensibilitatea și specificitatea în detectarea
ficatul ui gras este de 84% , respectiv 99%.
La examenul CT nativ, fără substanța de contrast se poate observa infiltrația difuză
sau focală , cu reducerea diferențierii dintre ficat și splină , infiltrare grasă focală nodulară
sau infiltrare grasă libera, segmentară sau septală .
La examenul CT cu substanță de contrast crește sensibilitatea detectării NAFLD,
imaginile indicând atenuarea parenchimului hepatic prin steatoză , în faza portală

32
observandu -se dezvoltarea de pseudosepturi sinusoidale ste atozice în parenchimul hepatic,
ceea ce este echivalent cu severitate crescută a steatozei.
Utilitatea RMN în evaluarea NAFLD – pentru evaluarea steatozei hepatice se
utilizează secvențe care diferențiază apa de țesutul gras și permite detectarea fidelă a
încărcării grase a ficatul ui. Examinarea se completează cu injectarea de gadolinium și se
interpretează diferența de intensitate a semnalului hepatic și splenic în secvența fast -spin
echo și fat-sat. Dezavantajul examinării RMN este timpul lung de examinare și costul
ridicat . Cuantifi carea steatozei hepatice necesită calculul T2 al ficatul ui și este o metodă
sensibilă în detecția stadiilor incipiente ale NAFLD.
Biopsia hepatică este metoda care permite diagnosticul și stadializarea
NAFLD/ NASH în funcție de gradul de fibroză , balonizare a hepatocitelor, inflamație
conform clasifi cării Brunt. Este însă o metoda invazivă rezervata în ultima perioadă pentru
formele severe de boală sau în cazul în care diagnosticul este incert.
Biopsia hepatică se poate efectua sub ghidaj ech ografic, computer tomografic sau
prin echoendoscopie , asigurând diagnosticul de certitudine pentru stetohepatită . Biopsia
hepatică se poate efectua transjugular, prin chirurgie deschisa sau prin laparoscopie.
Biopsia hepatică rămân e o metoda invazivă , cu mortalitate variabila
1/1000 – 1/10.000. Complicații le sale sunt: durerea la locul puncție i, durerea în umăr ,
perforații ale organelor adiacente (colecist, intestin subțire, colon, pulmon), peritonită
biliară , hemoper itoneul, fistula arterio -biliară cu hemobilie, sincopa vagală .
Limitele sale sunt reprezentat e de cantitatea mică de țesut hepatic prelevat , care poate
să nu fie relevantă pentru întreg parenchimul hepatic. Tehni că biopsiei hepatice recomandă
prelevarea unui fragment de minim 15 mm, cu 6 -8 spații porte pentru a nu subevalua
fibroza. Este necesar un ac de minim 16 gauge. O limita a biopsiei hepatice ar reprezenta -o
și variabilitatea interpretării între diferiți anatomopatologi și chiar în timp pentru același
examinator.
S-au stabilit scoruri de evaluare a fibrozei, cel mai simplu fiind scorul METAVIR:
F1 – fibroza în spațiile porte, F2 – câteva septuri din spațiul port în parenchimul hepatic,
F3 – septuri ( punți ) porto -portale și porto -centrale, F4 – ciroză .

33
Discordanțele în evaluarea stadializării METAVIR pot apărea până la 33% din
examinări privind încadrarea F1, F2, F3, iar discordanțele între F3 și F4 – ciroza pot
apărea până la 15% dintre pacienți , când au fost prelevat e fragmente bioptice separate între
cei doi lobi hepatici. În pofida limitelor sale, biopsia hepatică rămân e standardul de aur în
stadilizarea fibrozei hepatice.
Analiza histologi că a fragmentului recoltat prin biopsie hepatică rămân e standardul
în aprecie rea prezenței și a nivelului injuriei hepatice în NAFLD, fiind uni ca metodă de
departajare între steatohepatita (NASH ) și fibroză . Leziunile histologice ale NAFLD
cuprind steatoza, inflamația lobulară și portală , injuria hepatocitară fiind descrisă ca
balonizare și apoptoză sau fibroză .
Biopsia hepatică poate stabili gradul fibrozei, corelații cu sindromul metabolic,
variabilitatea susceptibilității etnice și prezența hepatocarcinom ului la pacienții cirotici sau
non-cirotici cu NAFLD.
Există diferențe histologice în funcție de locul biopsiei, lobul drept sau lobul stâng
hepatic, zonele subcapsulare putând prezent a o fibroză mai avansată decât ariile de biopsie
prelevat e din parenchimul liber. De asemen ea, fragmentele bioptice mici sub 16 mm
evidențiază o mai mare variabilitate în aprecierea gradului de fibroză decât fragmentele
bioptice mai lungi de 16 mm. Este foarte importantă prepararea histologi că a fragmentului
de biopsie hepatică în vederea citirii lui.
Aspectul histologic al fragmentelor variază , astfel 2/3 din biopsii evidențiază diferite
forme în NAFLD; 6% din biopsii sunt aparent normale sau prezintă caracteristic i de altă
boala hepatică , de exemplu în hemocromatoză , injuria indusă de medicamente , bolile
autoimune . Unele studii au evidențiat slaba corelare cu nivelul ALT și cu activitatea
necroinflamato rie, respectiv gradul de fibroză la pacienții cu NAFLD biopsiați .
Biopsia hepatică poate aprecia pe lângă activitatea necroinflamatorie și fibroza,
remodelarea arhitecturala hepatică . Măsurarea keratinei 18 (K18), marker ce evaluează
apoptoza hepatocitară , la nivelul fragmentului bioptic, promite a deveni un biomarker de
evaluare a NASH, cu sensibilitate și specificitate între 77-92%.

34
Dezavantajele biopsiei hepatice în NAFLD ar fi: invazivitatea metodei, lipsa unui
tratament etiologic al bolii în afara recomandărilor de dietă , a scăderii în greutate și a
exercițiu lui fizic, noile metode neinvazive de evaluare.
Spectrul histologic al NAFLD cuprinde variate forme de s teatoză macroziculară , cu
sau fără inflamație lobulară sau portală și steatohepatita. Progresia către fibroză și
remodel are arhitecturala apare la 10 -15% din pacienții cu NASH, iar ciroza la 15 -25%.
În NAFLD este prezentă histologic acumularea de trigliceride în hepatocite, astfel
încât prezența a peste 5 % a hepatocitelor steatozice în secțiunile histologice este acceptat
drept criteriu de diagnostic. În NAFLD steatoza este macroveziculară , definită drept o
încărcare intracito plasmatic ă masiva cu grăsime , care împinge nucleul la periferie. Steatoza
microveziculară nu este comună în NAFLD, fiind prezente doar arii mici hepatocitare cu
acest aspect. În NAFLD este prezentă inflamația lobulară , portală și se poate observa
lipogranulomatoza. Injuriile hepatocitare și fibroza indi că progresia către steatohepatită .
În cadrul evaluarii histologice a steatozei, aceasta se raportează semi cantitativ . Cele
mai multe metode, care sunt și reproductibile, urmăresc arhitectura acinară hepatică în
treimi procentuale: 0 -33% steatoz a medie, 33-66% stetoza moderată , peste 66 % steatoza
severă . La adulți , în mod distinctiv, steatoza din NAFLD are predilecție de a debuta în
zona 3 a acinului hepatic ( perivenular ). Pentru steatoza severă poate fi ocupat întregul acin.
Pentru aspectele histologice ale NASH, m ajoritatea histopatologilor acceptă drept
criter ii, injuria hepatocitară sub forma balonizării și existența inflamație i lobulare care se
localizează tipic în zona 3.
Fibroza nu apare drept caracteristic ă a NASH. Injuria hepatocitară în NASH poate fi
găsită sub formă de balonizare, apoptoză sau necroză litică. Balonizarea hepatocitelor care
apare în NASH se asociază cu evoluție agresiva a bolii și cu creștere a incidenței cirozei
hepatice.
Balonizarea hepatocitelor întâlnită pe prepar atele histologice poate fi prezentă de
asemenea în sindromul metabolic, fiind extinsă , hepatocitele apar ând mărite , cu cito plasmă
palidă , nucleu hipercromatic, cu nucleol proeminent. Sunt prezente alterări ale filamentelor
citoscheletului, alături de steatoza microveziculară , cu pierderea keratinei
hepatocitare 8 și 18.

35
În NASH preparatele histologice evidențiază corpi apoptoici (acidofili) care
caracterizează injuria hepatică și moartea celulară programată . Există teste de
imunohistochimie ce evidențiază keratina 18, aceasta fiind recent propusă să fie inclusă ca
biomarker în evaluarea NASH. Număr ul de corpi acidofili pe milimetru cub de țesut
hepatic (indexul corpilor acidofili) este un element complementar care caracterize ază
NASH.
Inflamația lobulară este adeseori medie, fiind o inflamație mixtă de
celule – limfocite , puține eozinofile, rare neutrofile. Este întâlnit pe preparatele histologice
fenomenul de “satelitoza” unde în jurul hepatocitelor balonizate sunt observate celulele
inflamatorii. Apar de asemeni agregate de celule Kupffer și lipogranulomatoza.
În NASH, infiltratul inflamator portal cu mononucleare nu apare frecvent, fiind cel
mult mediu. În NAFLD netratată aprare creștere a infiltrat ului portal, acesta fiind propus ca
marker de severitate al bolii, corelându -se cu diagnosticul de stetohepatită .
Fibroza în NASH debutează deseori în zona acinară 3 și se caracterizează prin
depozite de colagen și de matrice fibroasa extracelulară în rețea de-a lungul sinusoidelor
zonei 3 și a hepatocitelor.
La pacienții cu NASH și obezitate morbidă , precum și la pacienții pediatrici cu
NASH a fost observată histologic fibroza portală , fără fibroza perisinusoidală sau
pericelulară . În boala avansată apare bridging fibroza și ciroza. Ciroza secundară NASH
este în mod obișnuit macroveziculară sau mixtă . În stadiul cirotic sau alte forme de boală
activă , fibroza perisinusoidală poate fi sau nu întâlnită . În absența unui fragment bioptic cu
NASH prelevat anterior diagnosticului d e ciroză, aceasta se etichetează drept ciroza
criptogenică .
Metaanalize pe aspectele histologice întâlnit e în NASH au arătat că prezența
inflamație i la biopsia inițial a este un predictor indepe ndent al progresiei spre fibroză
avan sată.
Activarea celulelor stelate în NASH stimulează formarea de colagen. Scorul de
activitate al celulelor stelate se măsoară prin imunohistochimie , determinând nivelul
actinei fibrelor musculare netede, care permite evaluarea progresiei fibrozei în NAFLD.
Apare o reacție ductulară – proliferare ductulară la nivelul tractului portal, ce derivă din

36
celulele progenitoare periportale – însoțită de prezența neutrofilelor și de modificări
stromale. Toate acestea se pot corela cu rezistenț a la insulină , scăderea replicării
hepatocitare și progresia spre fibroza.
Studii recente în NAFLD au evidențiat transformă ri și tranziții la nivelul celulelor
ductulare, transformă ri din celule epiteliale în celule mezenchimale , via celule acinare. Alt
aspect întâlnit pe preperatele histologice în NASH include corpii Mallory -Deuk,
megamitocondriile, nucleii glicogenați și prezența depozit elor de fier.
Corpii Mallory -Deuk , anterior numiți corpi Mallory sau hialinul Mallory, sunt
incluziuni cito plasmatic e eozinofilice , așezate în proximitatea nucleului sau a hepatocitelor
balonizate din zona 3. Aceștia sunt prezenți frecvent în zonele de fibroza perisinusoidală .
Sunt compuși din filamente de keratina 8 și 18, ubicuitină .
Corpii Mallory -Denk se corelează cu creștere a activității necroinflamatorii și cu
creștere a incidenței cirozei, fiind un criteriu de diagnostic ferm pentru NASH. Acești a pot
apărea de asemeni și în alte afecțiuni hepatice: consumul de alcool, consumul de
medicamente , în colestaza cronică , în bolile metabolice și carcinomul hepatocelular.
În histologia NASH apar prezente megamitocondriile (mitocondrii gigante),
descrise ca rotunde sau sub forma de ac, eozinofilice și prezente ca incluziuni
citoplasmatic e în hepatocitele cu steatoza microveziculară . Microscopia electroni că
evidențiază prezența acestor mitocondrii anormale care își pierd cristele, prezintă
membrană multilamelară și incluziuni paracristaline. Megamitocondriile ce apar în NASH
se consideră a fi rezultatul injuriei hepatocitare ce apare prin peroxidarea lipidelor.
Nucleii glicogenați sau vacuolizați sunt prezenți în hepatocitele periportale, iar
prezența lor pe preparatele histologice pledeaza pentru etiologia non -alcoolică a
modificări lor hepatice din obezitate, diabet zaharat.
Histologia evidențiază în NAFLD sideroza hepatică care este deseori
medie (+1, +2) și apare în hepatocitele periportale sau în celulele reticulului endotelial
panacinar. Semni ficatia depozitelor de fier și metabolismul afectat al fierului în patologia
și progresia NAFLD nu sunt încă bine studiate.

37
Numeroase studii au ca end-point rezoluția leziunilor histologice în NASH, cu sau
fără tratament. S -au comunicat numeroase îmbunătățiri ale gradului steatozei hepatice
diagnosticată după criteriile histologice (ste atoza, inflamație lobulară , balonizare, grad de
steatohepatita, grad de fibroza ), după utilizarea de diferiț agenți terapeutici ce includ
pioglitazonele și rosiglitazona, metforminul, vitamina E și C, modificări le dietei, chirurgia
bariatri că. Deseori, după renunțarea la aceste măsuri terapeutice, ameliorarea histologi că se
pierde, impunând necesitatea continuării măsurilor terapeutice. Cu toate acestea,
tratamentul a la long cu rosiglitazonă a arătat că efectul sau antiste atogenic nu se menține ,
în ciuda crește rii sensibilității la insulină . În contrast, chirurgia obezității prezintă efecte
benefice asupra afectării hepatice pe termen lung.
Evaluarea histologi că pot transplant hepatic a evidențiat creștere a inflamație i portale,
asociată cu rezoluția NASH, aspect ce pare a fi independent de tipul intervenției
terapeutice ( medicală, dietetică, chirurgicală ).
Stadializarea histologi că a leziunilor hepatice în NAFLD – primul sist em de grading
necroinflamator și de staging al fibrozei în NASH a apărut în 1999, în efortul de a
răspunde la nevoia de standardizare a criteriilor histologice utilizate în diagnostic și de a
găsi un sistem de scor histologic similar celui din hepatitele cronice.
Evaluarea histologi că a severității bolii, cuantificând steatoza, inflamația lobulară și
portală , cuprinde trei niveluri al gradului de activitate.
Staging -ul se bazează pe caracteristic ile patern -ului și pe evoluția fibrozei din
NASH, modificări le inițial e fiind prezente în zona 3 – spațiul perisinusoidal (stage 1 ),
ulterior aparând modificări în spațiul portal și fibroza peri portală (stage 2), bridging,
fibroză (stage 3 ) și ciroză (stage 4 ). Acest sistem de scorifi care are avantajul de a putea fi
aplicat la întregul spectru histologic al NAFLD, atât la a adulți cât și la copii, cuantificând
prÎntr-un scor numeric grading -ul de activitate al bolii (NAFLD, NASH), putând fi folosit
în trialuri seriate de biopsii pre și postterapeutic.
Aspecte histologice speciale în NAFLD – există diferențe între aspectele histologice
prezente la populația caucaziană comparativ cu cea asiati că. Astfel la asiatici există un
procent mai mare de țesut adipos, reflectat în indexul de masa corporală (BMI ), drept
urmare incidența și prevalența NAFLD și fibrozei avansate sunt mai mari la aceasta

38
populație. Descrierea histologi că nu este însă diferită la cele două populații ( asiati că și
caucaziană ).
Aspecte histologice la pacienții bariatrici – este puțin studiată încă această
categorie de pacienți , datorită numărului mic de cazuri la care s-au prelevat probe
histologice. Majoritatea pacienți lor au grade diferite de steatoză – frecvent medie, fibroza
aparând rar.
NASH la pacienții cu transplant hepatic – NAFLD apare pe ficatul transplantat , fie
ca recurență , fie ca proces “de novo”. Incidența recurenței steatozei la pacienții
transplantați hepatic cu ciroza hepatică criptogenică sau NASH este cuprinsă între 25-
100%, în timp ce NASH se dezvoltă la 10 -37% din pacienții transplantați . Recurenț a
NASH poate progresa către fibroza și ciroza, totusi rar poate fi cauza de decompensare pe
grefa hepatică .
Apariția “de novo“ a stetozei ș i/sau a NASH pe grefa hepatică este consecința
dezechilibrului metabolic, pacienții transplantați având risc crescut de dezvoltare a
obezității , a diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei, prin
diminuarea activității fizice.
Medicația antirejet, în principal steroizii și ciclosporina sunt recunoscuți drept factori
de risc în apariț ia ficatul ui gras la nivelul grefei, mecanismul incriminat fiind acela de
activare a căilor diabetogene.
Diagnosticul diferențial al NAFLD și NASH se face cu steatoza alcoolică , cu
steatoza drog -indusă (tamoxifen, glucocorticoizi, ter apia antiretro virală la pacienții cu
HIV), cea din bolile metabolice ( boala Wilson, tirozinemia), cu cea din lipodistrofie, cea
secundară procedurilor chirurgicale (by-pass-ul jejuno -ileal, derivațiile biliopancreatice),
cu cea care apare în cadrul nutriției parenterale sau a malnutriție i. Aspectul histologic al
biopsiilor hepatice poate fi comun pentru diferitele etiologii ale steatohepatitei și de aceea
este esențială corelația clinico -patologică pentru diferențierea corectă .
Steatohepatita non -alcoolică vs . steatohepatita alcoolică – se discută încă limita
nivelului consumului de alcool în ficatul gras non -alcoolic, fiind luate în calcul
interacțiunile complexe ale gazdei ( genetice și metabolice) cu tipul de alcool ingerat,
paternul băutorului și de potenți alul beneficiu al consumului redus de alcool privind

39
insulino -rezistența . Rămâne o problemă tranșarea diagnosticului între NASH și steatoza
hepatica de etiologie alcoolică, mulți pacienți negând consumul de alcool.
În boala alcoolică este prezentă macrocitoza, cu sensibilitate scăzută 27 -52%, dar
specificitate înaltă 85 -90%. Hipertrigliceridemia, steatoza și hemoliza sunt elementele
sindromului Zieve ce apare la consumatorii de etanol.
Crește ri ale valorilor transaminazelor AST și ALT, ale bilirub inei apar la
aproximativ 33 % din pacienții cu steatoza alcoolică , nivelul AST fiind mai crescut de cât al
ALT, la acești pacienți raportul AST > ALT > 2.
Pentru diagnosticul diferențial al celor două entități s-au propus modele non –
invazive, steatoza alcool ică/NAFLD index (alcoholic liver disease ALD /NAFLD,
index ANI). Indexul ANI se bazează pe volumul corpuscular VEM, raportul AST/ ALT,
indexul de masa corporală BMI, sex. ANI > 0 indi că ALD (alcohol liver disease), în timp
ce ANI < 0 indi că diagnosticul de NAFLD. Determinarea carboxihidrattransferinei poate
indica consumul de alcool.
Raportul aminotr ansferazelor poate ghida diagno sticul:
 AST/ALT < 1 apare în NASH incipientă și medie
 AST/ALT = 1-2 apare în NASH severă
 AST/ALT > 2 este prezent pentru st eatoza alcoolică
Cei mai mulți anatomopatologi sunt de acord că din punct de vedere histologic nu
există diferențe între NAFLD necomplicat și steatoza indusă de alcool.
Aspectele caracteristic e ale steatozei induse de alcool, care nu se re găsesc î n NAFLD
sunt:
 Necroza hialină sclerozantă , care combină fibroza perivenulară și necroza
hepatocitară în zona 3
 Leziunile venoocluzive
 Degenerarea alcoolică spumoasă , care reprezintă steatoza microveziculară a
zonei 3 și colestaza

40
Există un consens care stabilește că modificări le histologice din NASH sunt mai
ușoare decât cele observate în steatoza indusă de alcool.
În NAFLD aspectele histologice ale leziunilor includ steatoza severă , nucleii
glicogenați și lipogranulomatoza, modificări care apar mai frec vent comparativ cu cosumul
de alcool. În stetoza alcool -indusă apare mai frecvent fibroza densă , alcătuită predomina nt
din colagen de tip II care indică mai degrabă consumul de alcool de cât etiologia
metaboli că. Raportul transferină totală /transferină parțial desilată > 0,013 are specificitate
de 98% și sensibilitate de 80% în diagnosticul consumului de alcool.
Prin imunohistochimie se poate detecta receptorul insulinic ( RI), iar creștere a
expresiei protein -tirozin -fosfatazei poate face distincția între NASH și steatoza alcoolică .
Receptorul insulinic este prezent mai frecvent în NASH comparativ cu steatoza etanoli că
unde nivelul RI este normal, iar expresia prot ein-tirozin -fosfatazei este redusă .
Pentru pacienții cu steatoză alcoolică poate apărea colestază severă , iar în cazuri le
grave apare insuficiența hepatică cu encefalopatie progresivă și tulburări ale testelor de
coagulare
Sindromul metabolic și NAFLD – modificările întâlnite în NAFLD pot fi prezente
ca manifestari secundare în cadrul afectării sistemice induse de insulinorezistență . Pacienții
cu ficat gras prezintă semne ale insulino rezistenței și sindromului metabolic care includ
obezitatea, diabetul zaharat, hiperlipemia, hipertensiunea arterială , modificări le
fibrinolizei. Sindromul metabolic se poate asocia cu sindromul ovarului polichistic,
hirsutismul, obezitate , oligo sau amenoree.
Lipodistrofia – infiltrarea grasă a ficatul ui este o caracteristic ă comună ce însoțește
lipodistrofia, boala ce poate fi congenitală sau dobandită , caracterizată prin distribuția
variată a grăsimi i distrofice. În mod frecvent se asociază cu diabetul zaharat,
hipertrigliceridemia, paniculită și cu pierderea focală sau difuză a grăsimi i subcutanate.
Mecanismul de apariție a bolii pare să fie afectarea preadipocitelor, diagnosticul fiind
stabilit de imaginile obținut e la secțiunea transversală în aria de atrofie grasă focală . Uneori
la acești pacienți poate apărea ciroza hepatică , mai frecvent la femei. Se descrie și o formă
de boală famili ală, în care distrofia se însoțește de NAFLD. Formele severe de lipodistrofie
se caracterizează de scăderea nivelului leptinei.

41
Bolile mitocondriale – în boala Madelung, caracterizată prin lipomatoza simetrică
este prezentă insulinorezistența și dislipidemia, boala asociind mutații la nivelul ADN
mitocondrial și sindrom MIDD ( diabet zaharat și surzenie). Mutații la nivelul ADN -ului
mitocondrial pot apărea la unii pacienți cu NASH. În ciroza criptogenică au fost de
asemeni descrise boli mitocondriale.
Boala Weber – Christian este o p aniculită nodulară febrilă se caracterizează prin
episoade recurente de febră și noduli subcutanați ce ap ar la nivelul coapselor, brațelor ,
spatelui, membrelor inferioare. Nodulii subcutanați sunt sensibili la palpare, deseori
eritematoși și supradenivelați . Histologic este prezentă necroza țesutului subcutanat, care
apare infiltrat cu lipofage, aparâ nd fibroza. Progresiv nodulii regresează și determină
apariția de zone de primate, acoperite de tegument normal. Clinic apare febra, artralgii,
greață , vărsături , dureri abdominale, hepatomegalie. Apar și ulcerații la nivelul membrelor
inferioare, în special la pacienții obezi cu NASH. Boala poate afecta viscerele – plămânii ,
cordul, splina, rinichii, suprarenalele, iar cazurile cu afectare viscerală au rata de
mortalitate crescută.
Nu se cunoaște etiologia bolii, fiind considerată o paniculită idiopati că lobulară .
Biologic pot fi de tectate nivele crescute de CIC – complexe imune circulante , o reacție
mediată imun ologic. Este prezentă steatohepatita, sugerand o dereglare sistemi că a
metabolismului lipidic. Apar crește ri moderate ale transaminazelor, uneori chiar
steatohepatita acută cu icter, histologic fiind prezenți corpii Mallory.
La pacienții cu afectare cutanată , boala se caracterizează prin exacerbari și remisiuni
ale leziunilor. Boala apare mai frecvent la femei, 75 % din cazuri . Radiografia toraci că este
utilă pentru excluderea bolilor granulomatoase sau infecți oase sistemice ( sarcoidoza,
tuberculoza). Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie cutanată , care confirmă
diagnosticul de paniculită .
Tratamentul bolii include utilizarea de corticosteroizi și a medicamente lor
imun osupresoare; mai pot fi folosiți agenți fibrinolitici, hidroxiclorochina, azatioprina,
ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolat.
Modifi carea stilului de viață , scăderea în greutate și exercițiile fizice reprezintă setul
de măsuri indicat e pe lângă tratamentul medicamentos în ficatul gras non -alcoolic datorită

42
existenței la majoritatea cazurilor a obezității , sindromului metabolic și a insulino –
rezistenței .
Modifi carea stilului de viață poate preveni NAFLD și de asemenea poate sprijini
vinde carea pacienți lor cu NASH. Incurajarea activității fizice, în special la persoanele
sedentare, scăderea consumului de calorii , schimbarea obiceiurilor alimentare în mod
gradual și susținut ajută la scăderea în greutate la persoanele supraponderale sau obeze.
La pacienții cu NAFLD/ NASH schimbare a stilului de viață și incurajarea scăderii în
greutate trebuie întotdeuna recomandate, sub îndrumarea unui nutriționst care să ghideze și
să supravegheze dieta, ajutând și la motivarea pacienți lor.
Recomandarea privind exercițiu l fizic și pierderea în greutate la pacienții cu NASH
se bazează pe importanța rolului lipotoxicității în patogenia acestei boli. Lipotoxicitatea
prezentă în NAFLD determină injurie hepatocitară prin intermediul excesului de acizi grași
liberi și a metaboliților acestora ( acid fo sfatidic, acid lipofosfatidic, lipofosfatidil -colinei,
ceramide, diacil -glicerol, trigliceride).
Teoria dublei lovituri în patogenia NASH, indi că drept prima lovitură acumularea în
exces de trigliceride la nivel hepatic, iar ca cea de -a două lovitură stres-ul oxidativ și
întregul ansamblu de modificări secundare per oxidării lipidice, care induc injuria celulara ,
inflamația și fibroza. Fluxul de acizi grași către ficat este controlat prin lipoliza de la
nivelul adipocitelor, ficatul putând determina creștere a expresiei tranlocazei acizilor grași .
Al doilea contributor major în creștere a fluxului de acizi grași către ficat, cu
amorsarea macanismelor de lipotoxicitate este lipogeneza ”de novo ”, prin excesul de
carbohidrați . Insulino -rezistența este un alt mecan ism major implicat în supresia
postprandială a lipolizei.
Lipogeneza ”de novo”, de la nivel hepatic este un mecanism ce determină creștere a
nivelului de acizi grași indusă de hiperinsulinism, mecanism care însoțește insulino –
rezistența , prin folosirea defectuoasă a glucozei la nivel muscular.
Ambele mecanism e, insulinorezistența și hiperinsulinismul, au un rol esențial în
patogenia NASH. Postprandial apare întreruperea lipolizei din adipocite, iar nivelul
insulinei sangvine acționează asupra receptorulu i insulinic de la nivelul adipoctelor.

43
Statusul de insulinorezistență determină secundar tulburarea lipolizei, cu eliberarea în
exces de acizi grași liberi în sânge . Corecția insulino rezistenței previne tulburările
metabolismului lipidic și lipoliza de la nivelul adipocitelor, intervenind în mecanismul
patogenic de apariție a NAFLD.
Pierderea în greutate și exercițiu l fizic au un rol major în mecanismul de semnalizare
insulini că de la nivelul adipocitelor. Utilizarea tiazolindionelor aduce beneficii ca agen t
terapeutic în NASH, îmbunătățind sensibilitatea la insulină , prevenind activarea c -jun
kinazei de la nivelul adipocitelor, kinaza care are rol de a diminua responsivitatea
adipocitelor la insulină .
Metforminul determină îmbunătățirea matabolismului gluci dic prin intermediul
semnalizării insulinice la nivel hepatic, s căzand producția de glucoza la acest nivel.
Hiperinsulinismul determină insulinorezistența la nivelul mușchi lor scheletici și
creștere a metabolismului lipidic la nivel hepatic, cu amorsarea mecanism elor de
lipotoxicitate și acumularea de trigliceride. Hiperinsulinismul este astfel implicat în
patogenia ficatul ui gras și se însoțește de creștere a transaminazelor, iar prin diminuarea
beta-oxidării mitocondriale se activează lipogeneza.
Studiile recente au evidențiat faptul că asocierea dietei de 1200 -1500 Kcal/zi cu
activitatea fizi că (mers, fitness) determină odată cu scăderea în greutate, scăderea grăsimi i
viscerale care este sursa majoră de acizi grași care se depun în ficat la pacienții obezi. Sunt
recomandate atât exercițiile aerobice, cât și cele de rezistență care ameliorează pe lângă
constant ele biologice și rezistența la insulină , determinând scăderea gradului de steatoza
hepatică , demonstrată prin rezonanța magneti că cu spectroscopie.
Se recomanda exercițiile aerobice de intensitate moderată , 20-60 minute zilnic,
minim 5 zile saptamanal. Pentru supraponderali se recomanda scăderea consumului caloric
cu 600 -800 K cal/zi, asociat cu exercițiu l fizic care se întinde pe o perioada de 2 luni,
asociere care este urmată de pierederea în greutate de aproximativ 10%.
Pentru subiecții cu BMI > 25 kg/mp, diagnosticați ecografic cu steatoza hepatică , se
recomanda jogging, 20 minute, de două ori zilnic, timp de 3 luni, urmată de pierderea în
greutate aproximativ 10%, cu îmbunătățirea gradului de steatoză .

44
La pacienții diagnosticați cu NASH prin biopsie hepatică se recomandă dieta
cu < 30% grăsimi și < 10% grăsimi saturate, mers pe jos minim um 30 minute zilnic timp
de 12 săptămâni , eventual adaugare tratament cu vitamina E, la acești a pierderea în
greutate fiind de 5%.
La subiecții urmăriți cu BMI > 25 kg/mp și NASH la biopsia hepatică și
ALT > 1,5N, studiile au impus scădere a în dietă a carbohidrați lor care să
reprezinte 40 -45% din totalul caloric , combinat cu exercițiu l fizic. La acești pacienți
observați prin biopsie hepatică de control s -a evidențiat ameliorare histologi că, însoțită de
scăderea grăsimi i viscerale.
La pacienții cu toleranță alterată la glucoza se recomanda dieta cu < 30% grăsimi și
< 10% grăsimi saturate, asociat cu exercițiu l fizic de rezistență timp de 9 luni, urmat de
normalizarea valorilor glicemice, scădere ponderală și reducerea încărcării grase hepatice,
evidențiate prin spectroscopie de rezonanța magneti că.
La pacienții cu NAFLD diagnosticați prin biopsie hepatică , steatoză hepatică la
examinarea echografică și insoțite de crește ri ale nivelului ALT, restricția calorică și
exercițiile fizice aerobice 45 minute zilnic, au determinat scăderi în greutate de
aproximativ 5 kg și normalizarea valorilor ALT.
Studiile au evidențiat astfel că modifi carea stilului de viață , asociată cu exercițiu l
fizic și cu scăderea în greutate, îmbunătățesc sensibilitatea la insulină și previn apariția
diabetului zaharat, scăderea în greutate cu 5 -10% fiind benefi că pacienți lor cu NASH și
NAFLD.
Studii prospective pe loturi mari de pacienți (50.000 subiecți ) au evidențiat că
sedentarismul predispune la insulinorezistență cu toate complicații le ce derivă de aici , în
primul rând riscul de diabet zaharat, în timp ce mersul pe jos o ora zilnic scade riscul
apariție i obezității cu 24 % și riscul de diabet zaharat cu 24 %.
Anumite alimente sau componente ale acestora cresc insulinorezistența și favorizează
lipotoxicitatea hepatică . Astfel, consumul ridicat de grăsimi poate induce tranzitor
insulinorezistență , chiar și în absența obezității sau a diabetului zaharat.

45
Mecanismul incriminat este reprezentat de creștere a în circulație a nivelului de acizi
grași liberi, care sunt eliberați cu ajutorul li poproteinlipazei de la nivelul țesutului adipos,
muscular și de la nivel hepatic. Alimentația tip fast -food este tipic bogată în grăsimi, sirop
de porumb cu conținut înalt de fructoză și grăsimi industriale tip trans. În timpul procesului
de dehidrogenare, acizii grași nesaturați se transformă în acizi grași saturați trans, care sunt
implicați în inducerea NASH, a bolilor cardiovasculare și a obezității . În concluzie
modifi carea stilului de viață și a dietei sunt prima linie terapeuti că în NASH.
Indicațiile de tratament în NAFLD nu sunt încă bine stabilite. S -a convenit că în
cadrul NAFLD, stetohepatita are indicație fermă de tratament medicamentos , pe lângă
recomandarile ferme de schimbare a stilului de viață , exercițiu fizic și dieta.
Pacienții cu boala hepatică incipientă , dar cu factori de risc pentru fibroza hepatică
(peste 50 ani, diabetici, cu HTA sau cu insulinorezi stența ) au indicație de tratament
medicamentos .
Principala țintă a agenților farmacologici în NASH este îmbunătățirea sensibilității la
insulină , dat fiind faptul că insulinorezistența are un rol primordial în inițierea și evoluția
steatohepatitei și a progresiei către fibrogeneză . Trialurile care au utilizat molecule ce
ameliorează insulinorezistența , cum sunt glitazonele, au arătat că nu este suficientă
corecția acesteia pentru a îmbunătăți funcția hepatică .
Agenții farmacologici utilizați în NASH se pot grupa în agenți ce acționează asupra
insulino rezistenței : glitazone, medicamente care induc scăderea în greutate, metforminul și
hepatoprotectoarele: acid ursodeoxicolic, agenți citoprotectori ( pentoxiflin, probucol),
agenți antiapoptoici, agenți antiinflamatori, acizi o mega -3 polinesaturați (PUFA).
Glitazonele sunt agoniști ai PPAR -gamma ( receptor al peroxizomului proliferativ
activat), un receptor nuclear care are rolul de a iniția diferențierea adipocitelor
insulinorezistente din mari, în adipocite mici, metab olic-active, sensibile la insulină . Acești
agenți determină modifi carea derivaților metabolici ai lipidelor și reducerea eliberării de
acizi grași , precum și scăderea nivelului TNF -alfa și a rezistinei, precum și creștere a
producției de adiponectină . În urma acțiunii glitazonelor, crește depozitarea acizilor grași
în țesutul adipos, scade producția hepatică de glucoză , precum și creștere a degrădarii
glucozei la nivel muscular. Mecanismul de acțiune al acestei clase de medicamente este

46
acela de a redistribui grăsimi le din țesutul adipos în alte țesut uri (mușchi , ficat), crescând
sensibilitatea la insulină .
Glitazonele utilizate în tratamentul NASH determină scăderea semnificativă a
transaminazelor, acțiune debutată precoce de la inițierea terapiei și menținută pe toată
durata tratamentului, îmbunătățind semni ficativ sensibilitatea la insulină și determinând
scăderea încărcării grase hepatice. Apare a stfel diminuarea gradul ui de steatoza și implicit
de inflamație intralobulara. Au fost folosite ca tratament pioglitazona, rosiglitazona, al
căror efect se menține pe perioada terapiei, dar în caz de întrerupere apare din nou
creștere a nivelului transaminazelor. Ambele medicamente și-au dovedit prin studii efecte
de scădere a gradului de steatoză și de control al glicemiei, singura diferență între cele
două medicamente fiind aceea de creștere a nivelului seric al trigliceridelor la subiecții
tratați cu rosiglitazonă . Dozele utilizate sunt: pioglitazona 30 mg/zi, rosiglitazona 4 mg
x2/zi.
Metforminul (siofor) face parte din sulfonilureice, este un medicament care
determina scăderea rezistenței la insulină , scăderea gradului de steatoza ș i a expresiei
TNF -alfa, concomitent cu îmbunătățirea sensibilității la insulin ă.
Metforminul induce scăderea în greutate l a pacienții cu prediabet și la cei cu diabet
zaharat, precum și scăderea nivelului transaminazelor. Dozele recomandate sunt de
500 mg x3/zi. Studiile au arătat că la aceste doze metforminul determina scăderea
semnificativă a volumului hepatic și a indexului de masa corporală .
Orlistat este un inhibitor reversibil al lipazelor gastrice și pancreatice care determină
blocarea absorbției trigliceridelor din dietă în proporție de aproximativ 30% și este indicat
pacienți lor cu obezitate, BMI > 30kg/mp, în asociere cu dieta hipo calorică . Studiile au
evidențiat că la pacienții obezi care au prim it orlistat, scăderea în greutate a fost de
aproximativ 6%, fiind însoțită de scăderea nivelului transaminazelor și a gradului de
steatoza, mai puțin a inflamație i și a fibrozei. Doza este de 120 mg x3/zi. La pacienții cu
NAFLD, agenții antioxidanți au rolul de a preveni progre sia steatozei spre steatofibroză și
fibroză . Acești agen ți sunt: vitamina E (alfa -tocoferol), vitamina C, N-acetil cisteina,
betaina.

47
Vitamina E (alfa-tocoferol) este un antioxidant potent care acționează asupra
peroxidării lipidice, determinând supresia expresiei TNF -alfa, IL -1, IL -6, IL -8 și a
monocitelor și celulelor Kupffer, inhibând colagenul alfa -1. Dozele de 400 -1200 UI/zi oral,
administrate 4 -10 luni, determină scăderea gradului de steatoză , de inflamați, de fibro za și
reducerea nivelului factorului de creștere TGF -beta1.
Vitamina C , utilizată în mai multe studii în doze de 1000 mg/zi, asociat cu
vitamina E, doza de 1000 ui/zi, au evidențiat ameliorarea scorului de fibroză .
Betaina este un component al ciclului metabolic a metioninei, iar studii recente au
evidențiat că doze zilnice de 20 mg, administrate la pacienții cu NASH, determină
normalizarea nivelului s eric al ALT, scad gradul de steatoză și de necro inflamație .
N-acetil cisteina determină creștere a nivelului de glutation în hepatocite și prin
activarea sa la nivelul speciilor reactive de oxigen din hepatocit previn e stresul oxidativ de
la nivelul celulei hepatice și scad nivelul ALT. Doza recomandata este de 1 g/zi, pentru
3 luni.
Clofibratul a fost folosit în trialuri clinice la pacienții cu NASH, în doze de 2 g/zi.
Gemfibrozilul folosit de asemeni în studii clinice în doze de 600 mg/zi, nu a dat
rezultate notabile.
Sartanii ca blocanți ai receptorilor angiotensinei, induc ”in vivo” atenuarea fibrozei
hepatice și au efect hepatoprotector.
Olmesartanul are efect antist eatgenic, antifibrotic și antiinflamator, determinând
reducerea gradului de fibroza și a nivelului plasmatic de TGF -beta 1, precum și scăderea
activității celulelor stelate.
Pentoxifilina are rolul de a induce scăderea nivelului TNF -alfa și a altor citokine
proinflamatorii, implicate în patogeneza obezității , a insulino rezistenței și a încărcării grase
progresive hepatice care apar în NASH și care induc fibrogeneza. Doza este de 1200 mg/zi.
Studiile care au folosit pentoxifilină au evidențiat scăderea nivel ului ALT, a gradului de
steatoză și de balonizare la nivelul hepatocitelor.

48
Acizii grași omega -3 polinesaturați sunt prezenți în cantități crescute în pește,
fructele de mare sau medicamente . Doza utilă pare a fi 1000 mg/zi.
Acidul ursodeoxicolic (UD CA) este epimerul non-hepatotoxic al acidului
chenodezoxicolic, care determină scăderea nivelului transaminazelor precum și
ameliorarea nivelului seric al glicemiei și al GGT, s căzand gradul de steatoză , măsurat prin
testele non -invazive.
Acidul ursodeoxicolic are efect de stabilizare a membranelor și efect citoprotectiv
mitocondrial, prin scăderea nivelului de acizi biliari hidrofobi, are efect citoprotector
asupra hepatocitelor, s căzand stresul oxidativ la pacienții cu NAFLD. De asemenea
determină scăderea nivelului TNF -alfa, îmbunătățind sensibilitatea la insulină . Dozele
folosite în cele mai multe studii au fost de 13 -15 mg/kgc/zi, timp de minim um 12 luni, 250
mg x3/zi.
Ipoteza de lucru – determinări le non -inazive de inflamație și fibroză sunt de
actualitate în diagnosti cul modern al bolilor hepatice. Datorită crește rii incidenței
hepatopatiei steatozice non -alcoolice au fost introduse tehnici noi non -invazive de
stadializare și monitorizare a hepatopatiilor.
În litera tura de specialitate determinări le non -invazive incear că să gaseas că corelații
între diferiți i parametri care caracterizează inflamația din NAFLD în efortul de a depista
fazele precoce ale bolii. În încercarea de a înlocui biopsia hepatică au fost introduse
tehnici le de testare Fibrotest/ Fibromax și Fibroscan .
Lucrarea de față are ca scop determinarea non-invazivă a inflamație i din NAFLD
prin utilizarea biomarkerilor serici și compararea acestora cu testele standardizate:
Fibrotest/ Fibromax și Fibroscan .
Alegerea biomarkerilor enumerați mai jos s-a făcut din panelul de biomarkeri care
caracterizează sindromul inflamator din NAFLD , comparând studiile din literatura de
specialitate.
Biomarkerii serici specifici inflamație i adipocitare din NAFLD aleși pentru ace astă
lucrare sunt:

49
 ADP – adiponectina
 Leptina
 IL-6 – interleukina -6
 Apoptosense -M30
Obiective le studiului – stabilirea corelațiilor între biomarkeri serici și datele
antropometrice , precum și interrelația între diferiți param etrii care caracterizează NAFLD:
 Determinarea corelației între parametrii clinici de obezitate și prezența
steatozei hepatice
 Determinarea corelației între markerii de inflamație asociati obezității și
prezența și gradul NASH
 Determinarea corelației între markeri biochimici de citoliza hepatică și
prezența și gradul NASH
 Determinarea corelației între markeri biochimici de colestaza și prezența și
gradul NASH
 Stabilirea de interrelații între biomarkerii , alesi în lucrarea de fa ța, care
caracterizează inflamația adipocitara si datele antropometrice
 Stabilirea de interrelații între markeri biochimici de citoliza hepatică și
datele antropometrice
 Stabilirea de interrelații între markeri biochimici de colestaza si datele
antropomet rice
 Stabilirea de corelații între parametrii serici și evaluarile non -invazive
standardizate și validate clinic ale fibrozei : Fibrotest/Fibromax și Fibroscan.
Am efectuat un studiu observațional longitudinal pe un lot de 456 de pacienți
internați în Clini ca de Medicină Internă a Institutului Clinic Fundeni în perioada
1 martie 2015 – 1 iunie 2017 cu diagnostic de hepatopatie cronică . S-au calificat , conform
criteriilor de includere și excludere , un lot de 96 pacienți eligibili pentru studiu . Limitarea
la 96 de pacienți a fost dată de numărul de determinări existente în KIT -urile de
biomarkeri. In final s -au validat 87 de determinări adică 87 de pacienț i au intrat în lotul de
studiu.

50
Pentru selectarea pacienți lor eligibili pentru studi u au fost aplicate următoarele
criterii de selecție :
 Vârsta între 18 și 80 ani
 Suspiciune clinică actuală sau diagnostic anterior de NASH
 Semnarea unui acord infomat, aprobat de Comisia de Eti că a Institutului
Clinic Fundeni
Definiție de caz: NASH a fost definită pe baza modificări lor biochimice , ecografice
și a evaluarilor non -invazive ale fibrozei hepatice, stabilite și standardizate în ghidurile
clinice inter național e EASL și AASLD (anexa nr. 4)
 Hepatopatie virală cronică definită ca prezența antigenului HBs în ser la
momentul screening -ului sau a Ac anti VHC cu viremie detectabilă
 Hepatopatii auto imune (colangita sclerozantă primitiva , ciroza biliară
primitiva , hepatita auto imun ă)
 Consumul recunoscut de etanol, cuanti ficat cu ajutorul chestionarului
CAGE
 Exclude rea hepatopatiilor cu compenentă geneti că – boala Wilson,
hemocromatoza
 Excluderea hepatopatiilor cu origine vasculară – sindrom Budd Chiari
 Excludere hepatopatiei de etiologie cardiacă
 Excluderea hepatopatiei în boli hematologice
 Pacienți i care au beneficiat în antecedente de transplant de organe solide sau
maduvă osoasă .
 Pacienți i fără diagnostic ( până la momentul prezentării ) de diabet zaharat
tip 1 sau 2
 Pacienți i cu antecedente personale de interve nții chirurgicale în sfera
abdominală superioară
 Pacienți i cu boala renală cronică sau patologii inflamatorii cronice
(boli reumatologice, boli inflamatori i intestinale, patologii respiratorii necesitând
corticoterapie inhalatorie sau sistemi că)

51
 Pacienți cu patologii neoplazice active sau în primii 5 ani după tratament
curativ
 Hepatopatii medicamentoase
În lotul de 87 de pacienți , vârsta medie este de 54,95 ani .
Din lotul de 87 de pacienți 41 sunt de sex masc ulin.
Repartițiile pe sexe și grupe de vârsta sunt reprezentat e în Tabelul 5.1. Figura 5.1. și
respectiv Tabelul 5.2., Figura 5.2.
O treime dintre persoanele din eșantion au vârsta cuprinsă între 51 -60 de ani.
O pondere ridicat ă o au și persoanele cu vârste cuprinse între 61 și 70 de ani (26,4%),
precum și cele cu vârste între 41 și 50 de ani (18,4%). Ponderi mai mici au persoanele din
celelalte categorii de vârstă.
Pacienții incluși au fost evaluați din punct de vedere clinic și al parametrilor de
laborator. S -au determinat markeri de citoliza hepatică , colestază , markeri de inflamație
adipocitara, respectiv markeri nespecifici de inflamație și gradul de fibroza hepatică
estimată non-invaziv.
Pentru respectarea criteriilor de exc ludere s -au folosit chestionare pentru anamneza
atentă , dar și determinări serologice ale markerilor virali și tumorali, precum și markerilor
specifici pentru boli inflamatorii și autoimune , hepatice sau sistemice. S -au determinat
cerulopaslmina seri că, sideremie și transferină serică pentru excluderea hepatopatiilor
genetice.
Echografia abdominală a fost utilizată în excluderea patologiilor vasculare hepatice.
Pacienții eligibili au fost evaluați pe baza unui chestionar de ghidare a anamnezei
precum și pe baza unei fișe clinice conținând date antropometrice, de laborator și
imagistice . La aceeași internare s -au determinat markerii specifici menționați , s-au
completat datele din chestionarul individual și fișa clinică . Ulterior s -a realizat evaluarea
finală a cazurilor și transferul datelor de pe suport de hartie pe suport electronic. În
versiunea electroni că, datele au fost codi ficate și consolidate Într-un fișier unic.

52
Chestionarul individual a avut ca scop colectarea datelor demografice și a
antece dentelor perso nale patologice. (Anexei …) . Acesta a fost completat după obține rea
consimțămâtului informat al pacienți lor. A cuprins date referitoare la sex, vârsta , stil de
viață (consum de alcool și cuantifi carea acestuia), precum și date despre antecedente
heredo -colaterale referitoare la hepatopatii cronice.
Secțiunea chestionarului referioare la antecedentele personale patologice a cuprins
informații despre diagnostice anterioare de hepatopatii cronice și tratamente urmate,
cu accentuarea hepatitelor virale și tratamentul ui specific acestora, antecedente
trasfuzionale, intervenții stomatologice, intervenții chirurgicale anterioare, tratamente
urmate în antecedente indicat e pentru boli hepatice cronice. De asemenea, au fost evaluate
tratamentele curente ale pacienți lor în vederea excluderii acelor pacienți care urmează
tratamente cu puter nic efect hepatotoxic.
Fișa clinică pentru fie care subiect eligibil a inclus următorii parametri:
 Date demografice (sex, vârsta , mediul – urban/rural)
 Date antropometrice (circumferința abdominală , înălțime , greutate,
pe baza cărora s -a calculat indicele de masa corporală BMI;
formula BMI = greutate (kg)/ înălțime (m2)
 Teste uzuale non hepatice (hemograma, creatininemie)
 Teste hepatice uzuale (ALT, AST, GGT, fos fataza alcalină ,
bilirubina totală )
 Teste pentru sindroamele metabolice (colesterol total cu fracțiunile HDL și
LDL, trigliceride serice, glicemie, hemoglobina glic ozilata, acid uric )
 Markeri nespecifici de inf lamaț ie (fibrinogen, CRP, VSH )
 Markeri specifici pentru inflamație asociată steatozei (adiponectina, leptina,
IL-6, apoptosense M30 )
 Evaluarea fibrozei hepatice prin Fibroscan (anexa 5) și Fibromax (anexa 6)
 Evaluarea ec hografi că a abdomenului superior, incluzând diametrul lobului
drept hepatic LDH (valoare normală sub 14 cm) și diametrul longitudinal al splinei
(valoare normală sub 11cm). Aceasta a fost efectuată de un singur examinator,
pe același aparat de -a lungul înrolării .

53
Majoritatea acestor investigații au fost efectuate în laboratoarele specializate ale
Institutului Clinic Fundeni, incluzând laboratorul de echografie al Clinicii de Medicină
Internă și Laboratorul Central de Analize al Institutului Clinic , acreditate de către
Institutiile publice specifice și cu un proces de calibrare standardizat.
Determinare a markerilor specifici (adipokine) s-a făcut în cadrul Laboratorulului
Central de analize, cu ajutorul kiturilor (Anexa KIT…) :
 Human Adiponectin (ADP) ELISA Kit – catalog number: E01A0125,
CUSABIO / ELISA KIT importator Blue Gene
 Human Leptin (LEP) ELISA – Catalog number : CSB – e04649H,
 Human IL -6 (Interleukina 6) ELISA –
 M30 Apoptosense® CK18 Kit – Prod. No. 10011 , importator Firma BIO
Supply ,
Analizele biochimice au fost efectuate din sânge venos, recoltat dimineața a jeun.
Valorile normale, conform standarelor Lab oratorului Institutului Clinic Fundeni (Anexa 7 ).
Determinarea Fibromax s-a făcut în cadrul laboratoarelor privat e specializat e în
acest sens.
Determinarea sttifness -ului cu ajutorul Fibroscan s-a făcut în Laboratorul de
Imagistică Fibros can al Clinicii de Medicină Internă , pe un aparat Echosens, respectând
normele impuse, examinările fiind efectuate de același examinator instruit special .
Echografia abdomianala a fost efectuată cu ajutorul unui aparat Phillips Epiq 7
(© Koninklijke Philips N.V., 2004 – 2019) și toate determinări le au fost făcut e de către
același examinator specializat în echografie abdominală .
Diagnosticul pozitiv de steatoză hepatică s-a făcut pe baza datelor biochimice ,
aspectului ecografic (ecostructură neomogenă, cu atenuare posterioară de grade variate)
precum și pe baza valorilor obținut e la evaluarile Fibromax și Fibroscan (Anexa 5,
Anexa 6). Astfel, s -a considerat ca specifi că pentru NASH o valoare a stiffness -ului
hepatic ( Fibroscan ) de 7,1 – 13 KPa. La evaluarea Fibromax s -a considerat că diagnosti că

54
pentru steatoza valori cuprinse între S1 și S3 pentru steatotest și N1 – N2 pentru NASH
test.
Datele colectate au fost sto cate în forma electroni că Într-un fișier de tip
Microsoft© Excel 2010 care a inclus toate variabilele din chestionar (Anexa…) și
din fișa clinica (Anexa…) .
În cadrul studiului efectuat, analiza statistică și reprezentările grafice au fost realizate
cu ajutorul programului SPSS 20 (Statisti căl Package for the Social Sciences IBM Corp.
Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk,
NY: IBM Corp ).
SPSS 20 este o linie modulară de produse complet integ rate pentru procesul analitic
care cuprinde planifi care, colectarea datelor, accesul, pregătirea și managementul datelor,
analiza, întocmirea de rapoarte și prezența rea rezu ltatelor.
Analiza datelor statistice s -a făcut pe un eșantion format din 87 de pacienți.
În cadrul cercetării, pe lângă analiza descriptivă a variabilelor (medie, mediană,
valoare modală, abatere standard, minim ul și maxim ul) având în vedere tipul acestora și
obiectivele formulate, am folosit metoda ANOVA One -Way , Testul χ2 (chi-pătrat ),
coeficientul de corelație Spearman (rho) , testul post hoc Bonferroni , și Tabelul
încrucișat pentru analizarea și interpretarea datelor . (Anexa … Metode Statistice)
Respectarea principiului selecției aleatorii a subiecților de studiu se bazează pe faptul
că internarea pacienți lor constituie, dintr -o perspectivă populațional -statisti că, un fenomen
cu tentă aleatorie în sine. De aceea putem considera că pacienții internați într-o anumită
perioadă de timp sunt reprezentativi pentru populația de subiecți eligibili, dat fiind că nu au
fost selectați în mod subiectiv .
S-a respectat principiul de baza al eticii medicale și al cercetării medicale și anume
acela al asigurării consimțământului informat. Nu au existat subiecți care să îș i decline
participarea la studiu după informarea a cestora privind scopul, obiectiv ele și conținutul
studiului. De asemenea au fost informați că refuzul de a participa la studiu prin inrolare nu
influențează natura și calitate a serviciilor medicale pentru care s-au prezentat .

55
Procesarea datelor și informațiilor s-a făcut în toate etapele cercetării cu respectarea
deplină a cerințelor legale și a eticii privind protejarea datelor confidențiale sau cu caracter
personal.
Din punct de vedere clinic, s -au luat în considerare circumferința abdominală și
indicele de masa corporală (BMI) ca predictori pentru steatoza și gradul steatozei .
Date antropometrice – procentul ( %) celor cu circumferința taliei crescută și al celor
cu talie normală din total – în ceea ce privește circumferința taliei, la majoritatea
pacienților (75%) se constată valori crescute ale acesteia.
Datele privind indicele de masă corporală la lotul studiat – procentul ( %) celor cu
obezitate și încadrare în funcție de grad (supraponderal, obez grad I, II, III, morbidă ) – mai
mult de jumătate dintre pacienți (58,6%) au un indice de masă corporală ce indică
obezitate de gradul II, iar 31% au obezitate de gradul I. Doar 6,9% sunt normoponderali,
iar 3,4% au obezitate de gradul III.
Variații ale hemogramei – determinarea parametrilor hemo leucogramei se
dovedeste utilă în aprecierea comorbidităților pacienți lor; pe baza lor au fost excluși
pacienții cu anemii severe (ce pot indi ca alte patologii), cauze infecțioase ale unui posibil
sindrom inflamator. Macrozitoza a fost evaluată ca marker indirect al consumului cronic
de etanol. Număr ul de trombocite a fost determinat ca marker al hipertensiunii portale, dar
și ca marker în bolile infecțioase acute și boli hem atologice. Rezultatele v alorice au fost
folosite mai departe pentru a ob ține corelații cu indicator i mai fideli ai funcției hepatice și
presiunii din vena portă .
Modificări le hemoglobinei (Hb) – valorile hemoglobinei la 93,1% dintre pacienții
cuprinși în studiu sunt în limite fiziologice. La 5,7% dintre aceștia se constată valori
crescute.
Volumul eritrocitar mediu (VEM) – valorile a 92% dintre subiecții studiați se
încadrează în limitele fiziologice.
Leucocite – în timp ce 20,7% dintre pacienți au valori crescute ale leucocitelor,
pentru 78,2% dintre aceștia numărul leucocitelor se află în limite fiziologice.

56
Trombocite – trombocitopenia (semn de ciroza hepatică) este constatat ă la doar 8%
dintre subiecții studiului. La 89,7% dintre subiecți numărul trombocitelor se situează în
limite normale, iar la 2,3% se constată valori crescute.
AST ( marker al citolizei hepatice ) are valori peste limitele fiziologice la mai mult
de o treime dintre pacienți (36,8%)
ALT (marker al citolizei hepatice) are valori peste limitele fiziologice la mai mult
de jumătate dintre subiecți (57,5%).
GGT (marker al citolizei hepatice) – din totalul pacienților urmăriți, 9,2% au valori
crescute ale GGT.
BRT (marker al colestazei hepatice) – la majoritatea pacienților (75,9%) se
încadrează în limitele fiziologice. La 16,1% BRT are valori scăzute, în timp ce la 8% are
valori peste Limitele normale.
Albumina serică (marker al sintezei hepatice) – în ceea ce privește nivelul
albuminei, doar 5,7% dintre pacienții luați în studiu au valori mai mici decât cele
fiziologice, în timp ce 3,4% au valori peste limitele normale.
Colesterol seric (determinant al metabolismului lipidic ) – mai mult de jumătate
(59,8%) dintre subiecții studiului au valori ale colesterolului peste limitele fiziologice.
HDL -Colesterol (determinant al metabolismului lipidic ) -majoritatea covârșitoare
a subiecților studi ului (86,2%) au valori ale HDL – Colesterol sub limitele fiziologice.
LDL – Colesterol (determinant al metabolismului lipidic ) – 55% dintre pacienții
studiați au valori crescute peste limitele fiziologice ale LDL – Colesterol.
Trigliceridelor serice (determinant al metabolismului lipidic ) – jumătate dintre
subiecții studiulu i (49,4%) au valori crescute peste limitele normale, iar cealaltă jumătate
(50,6%) au valori normale.
Glicemia (determinant al metabolismului glucidic ) – 62,1% dintre subiecții
studiului au valori normale ale glicemiei, 35,65% au valori crescute, în timp ce 2,3% au
valori scăzute.

57
Hemoglobina glicozilată ( marker a controlului glicemic pe termen mediu ) din
total pacienți – 26,4% au avut nivele crescute ale HB glicolizate, 47,1% au avut valori
scăzute, iar 26,4% au avut valori normale.
Hemoglobina glicoliz ată la pacienți cu glicemie crescută – 71% au avut un nivel
peste limitele normale ale hemoglobinei glicolizate, 3,2% au avut un nivel scăzut, iar
25,8% au avut un nivel fiziologic al hemoglobinei glicolizate.
Diabet zaharat tip 2 – la 35,6% dintre subiecții studiului s -au consta tat valori
crescute ale glicemiei, doar 16,1% din totalul eșant ionului au diabet zaharat (nou
descoperit) .
Acidului uric (determinant al metabolismului proteic ) – conform protocolului
EASL de evaluare a NAFLD – aproximativ o treime (34,5%) dintre subiecții studiului
prezintă valori crescute peste limitele fiziologice ale acidului uric.
VSH (marker al sindromului inflamator) are valori crescute peste limitele
fiziologice la 62,1% dintre pacienții incluși în studiu.

CRP (marker al sindromului inflamator) – are și ea valori peste limitele
fiziologice în cazul a 62,1% dintre subiecții eșantionului studiat.
Leptina (LEP) – se constată că valoarea medie a leptinei la subiecții studiului este
de 18,77 ng/ml, iar mediana de 5,10 ng/ml.
Valorile leptinei se abat de la medie în plus sau în minus cu 30,40 ng/ml.
Valoarea minim ă constatat ă a fost de 0,10 ng/ml, în timp ce valoarea maxim ă a fo st
de 137,80 ng/ml.
Leptina (LEP) – aproximativ jumătate dintre subiecți (49,4%) au avut valori scăzute
ale leptinei, sub limita normală, în timp ce cealaltă jumătate dintre subiecți au avut valori
fiziologice ale L eptinei. La 2 pacienți (2,3%) valorile constatat e au fost peste limitele
normale.

58
Adiponecti na (ADP) – analizat ă în funcție de riscul pentru rezistența la insulină și
arterioscleroză. Astfel, la 20,7% s -a constatat un risc scăzut, la 4,6% un risc normal, la
12,6% un risc crescut, în timp ce la 61,1% s -a constatat un risc foarte mare.
Apoptosense M30 – la 18,4% dintre subiecții studiului nivelul apoptosense M30 a
fost peste limitele fiziologice.
Interleukina 6 (IL -6) – la toți pacienții luați în studiu nivelul IL -6 a avut valori peste
limita fiziologică.
Corelație între valoarea Circumferinței Abdominale (taliei) și Colesterolul seric
– la cei cu circumferința taliei în limite fiziologice se contată o pondere ridicat ă (83,3%) a
celor cu valori normale a colesterolului, în timp ce la cei cu circumferința abdominală
peste limitele normale predomină persoanele (66,7%) cu valori crescute ale colesterolului.
Pentru a testa relația dintre perimetrul abdominal și nivelul colesterolului, am utilizat
testul chi -pătrat, pentru calcularea căruia am pornit de la următoarele ipoteze:
 Ipoteza H0 = Nu există o asociere semni ficativă statistic între cele două
variabile
 Ipoteza H1 = Există o asociere semni ficativă statistic între cele două
variabile
Întrucât nu sunt respectate toate condițiile d e validare a rezultatului
testului chi -pătrat, am luat în considerare și rezultatul testului exact al lui Fisher
(Fisher's Exact Test ).
Se constată prezența unei asocieri semni ficative între cele două variabile . Mai precis,
mărimea Circumferinței T aliei este asociată cu mărimea nivelului Colesterolului
(valori crescute ale colesterolului apar frecvent la persoanele cu circumferința taliei peste
limitele normale).
Coeficientul V a lui Cramer (Cramer’s V=0,352) ne indică o legătură de intensitate
scăzută între cele două variabile.

59
Corelație între Circumferința Abdominală (taliei) și Trigliceridele –
ca și în cazul nivelului colesterolului, se constată o asociere semni ficativă și între
Perimetrul Abdominal și nivelul Trigliceridelor (χ2=5,976; df=1, p=0.015; Fishers’s exact
test=0,026).
Doar 16,7% dintre cei cu perimetrul abdominal în limite normale au valori crescute
ale trigliceridelor, în timp ce la 54,7% persoanele cu circumferința taliei peste limitele
fiziologice se constată valori crescute ale trigliceridelor.
Corelație între BMI și Colesterolul – pentru a testa asocierea dintre indicele de
masă corporală și nivelul colesterolului, am utilizat tot testul chi -pătrat.
Întrucât p < 0.05, se acceptă ipoteza H1. Testul chi -pătrat bivariat (χ2) a indicat
prezența unei diferențe semni ficative între nivelul BMI și nivelul Colesterolului
(χ2=11,453; df=3, p=0.010).
La 59,3% dintre pacienț ii cu obezitate gradul I s -au gasit valori crescute ale
colesterolului peste limitele fiziologice. Această situație se întâlnește și în cazul a 64,7%
dintre pacienții cu obezitate gradul II și la 100% dintre pacienții cu obezitate gradul III.
Coeficientul V a lui Cramer (Cramer’s V=0,363) ne indică o
legătură de intensitate scăzută între cele două variabile – nivelu l BMI și nivelul
Colesterolului .

Corelație între BMI și Trigliceridele – se constată o asociere semni ficativă statistic
(χ2=9,662; df=3, p=0.022), dar de intensitate mică (Cramer’s V=0,333).
Valorile crescute ale trigliceridelor sunt constatat e, de regulă, la persoanele cu
obezitate.
Corelație între Circumferința Abdominală ( taliei ) și Adiponectina (ADP) –
testul c hi pătrat bivariat (χ2) a indicat prezența unei asocieri semni ficative între
Adipozitatea A bdominală și nivelul Adiponectinei (ADP) (χ2=4,521; df=3; p = 0,0210).
Astfel, din tabelul de contingență de mai jos, se observă că o pondere însemnată dintre cei
cu circumferința taliei în limite normale (83,3%), cât și o pondere ridicat ă a celor cu
circumferința taliei peste limitele normale (58,7%) au un risc pentru rezisten ța la insulină
foarte crescut, determinat de nivelul A dipone ctinei (ADP) .

60
Corelație între BMI și Adiponectina (ADP) – în ceea ce privește nivelul modi ficat
al Adinopectinei (ADP) , sunt diferențe semni ficative statistic în funcție de gradul de
obezitate relevat de Indicele de Masă Corporală (BMI) (χ2=5,758; df=9; p=0,00764).
Ponderi cuprinse între 58,8% și 83,3% ale subiecților cu diferite nivele ale BMI au un risc
foarte mare pentru rezistența la insulină.
Corelație între BMI și Leptina (LEP) – rezultatul obținut în urma aplicării testului
chi-pătrat ne arată lipsa unei asocieri semnificative statistic ( χ2=7,671; df=6, p=0,263)
între Indicele de Masă C orporală (BMI) și nivelul Leptinei (LEP) .
Cu excepția persoanelor normop onderale la care s-au constatat nivele normale ale
Leptinei în proporție de 100%, la persoanele cu diferite grade de obezitate, ponderea
persoanelor cu valori scăzute ale Leptinei a variat de la 48,1% la 66,7%.
Corelația între BMI și A poptosense M30 – în ceea ce privește prezența valorilor
crescute a le apoptosense M30 raportat la Indicele de Masă C orporală (BMI) , se constată
ponderi relativ asemănătoare (cuprinse între 11,8% și 33,3%), indiferent de nivelul
indicelui de masă corporală. Doar la cei cu obezi tate gradul III, apoptosense M30 se
încadrează în valorile normale, însă numărul extrem de mic de cazuri (3 subiecți) ne face
să excludem din analiză această categorie .
Rezultatul testului chi -pătrat ne confirmă absența unei asocieri semni ficative între
BMI și nivelul Apoptosense M30 .
Nu s -a putut stabili o corelație între Circumferința Abdominală (taliei) și valorile
Interleukina 6 (IL -6) deoarece în toate cazurile din lotul studiat nivelul de Interleukina 6
(IL-6) a fost crescut.
Nu s -a putut stabili o corelație între Indice de Masă Corporală (BMI) și valorile
Interleukina 6 (IL -6) deoarece în toate cazurile din lotul studiat nivelul de Interleukina 6
(IL-6) a fost crescut.
Corelație nivel A lbumina cu dimensiuni le Splinei din examenul echografic –
pentru a face o corelație între nivelul albuminei și dimensiuni le splinei din examenul
ecografic am folosit analiza de varianță ANOVA One -Way . Rezultatul a arătat că

61
nu există o diferență semni ficativă statistic între dimensiuni le medii ale Splinei raportat la
nivelele Albuminei (scăzut, normal sau crescut).
Se observă că dimensiunea medie a splinei la pacienții cu valori scăzute ale
albuminei a fost de 9,42 cm, la pacienții cu albumina în limite normale dimensiunea medie
a splinei a fost de 10,36 cm, iar la pacienții cu valori crescute ale albuminei dimensiunea
medie a splinei a fost de 9,96 cm.
Relație Apoptosense M30 cu Gradul S teatozei din echografie – rezultatul obținut
în urma aplicării testului chi -pătrat ne arată lipsa unei asocieri semni ficative statistic
(χ2=5,010 ; df=2, p=0,082) între nivelul Apoptosense M30 și Gradul S teatozei din
echografie .
În tabelul de mai jos pot fi urmărite ponderile fiecărui grad de steatoză în funcție de
nivelul A poptosense M30 (valori normale sau valori crescute).
Relație Apoptosense M30 cu Gradul Fibrozei (Fibrotest ) – la trecerea în revistă a
valorilor cuprinse în ta belul încrucișat de mai jos și a pragului de semnificație p pentru
rezultatul testului chi -pătrat se observă lipsa unei asocieri semni ficative statistic între
nivelul Apoptosense M30 și Gradul F ibrozei la Fibrotest.
Relație Apoptosense M30 cu NASH Test – nu se constată diferențe semni ficative
între cei cu un nivel normal al Apoptosense M30 și cei cu valori crescute ale A poptosense
M30 în ceea ce privește ponderea diferitelor grade de steatoză pe scala NASH .
În tabelul următor se poate observa că există un procent asemănător al celor cu N2
atât în rândul celor cu un nivel normal al apoptosense, cât și în rându l celor cu un nivel
crescut al A poptosense M30 . Aceeași situație se constată și în cazul N1, cât și în cazul N0.
Relație dintre Leptina (LEP) si Nash T est – pragul de semnificație p=0,612
pentru relația dintre nivelul Leptinei (LEP) și rezultatele Nash Test arată că
această relație nu are semnificație statistică . Excluzând cele 2 cazuri în care valorile
leptinei sunt peste valorile normale, se observă ponderi asemănătoare pentru fie care grad
de la Nash Test, indiferent de nivelul leptinei (valori scăzute sau valori normale).

62
Relația dintre examinarea echografi că dimensiuni Lobului Drept al Ficat ului
(LDH) si dimensiuni Splinei cu SteatoTest – în cazul dimensiuni lor splinei și al lobului
drept al ficatul ui (LDH) , am pornit la compararea valorilor medii ale acestora în funcție de
SteatoTest folosind metoda ANOVA One -Way.
Rezultatele analizei de varianță ne -au indicat prezența unor diferențe semni ficative
atât ale dimensiuni lor și aspectului echografic al Lobului D rept al Ficatul ui (LDH) și a
dimensiuni lor Splinei , în funcție de rezultatele obținute la Steato Test.
Dimensiunea medie a lobului drept al ficatul ui (LDH) la pacienții cu S1 (m = 14,49
cm) diferă semni ficativ de dimensiunea medie a lobului drept al ficatul ui la pacienții
cu S2 (m = 15,66 cm).
Dimensiunea medie a splinei la pacienții cu S1 (m = 9,79 cm) diferă semni ficativ atât
față de dimensiunea splinei la cei cu S2 (m = 10,84), cât și față de dimensiunea splinei la
cei cu S3 (m = 11,30), precum se observă în rezultatele testului Bonferroni .
Relația dintre examinarea echografi că dimensiuni Lobului Drept al Ficatului
(LDH) si dimensiuni Splinei cu NASH Test – rezultatul testului ANOVA One-Way a
arătat că există o diferență semni ficativă statistic doar între dimensiuni le
Lobului D rept al Ficatul ui (LDH) în funcție de rezultatele NASH Test .
Se observă că dimensiunea medie a lobului drept al ficatul ui la pacienții cu N0
(m=14,34 cm) este semni ficativ diferită atât față de dimensiunea la cei cu N1 (m=15,42
cm), cât și față de dimesniunea la cei cu N2 (m=16,09 cm).
În cazul celor trei categorii de rezultate de la NASH Test dimensiuni le medii ale
Splinei se observa că nu diferă semnificativ .
Relația dintre examinarea echografi că a dimensiuni Lobului Drept al Ficatului
(LDH) si dimensiuni le Splinei cu Fibroscan (stiffness) – pentru a determina existența
unei relații semni ficative statistic între dimensiuni le splinei, respectiv a lobului drept al
ficatul ui (LDH) și rezultatele Fibroscan am folosit tot analiza de varianță ANOVA One –
Way.

63
Rezultatele au arătat că există diferențe semni ficative statistic între diferitele grade
de fibroză obținute în urma Fibroscan atât în ceea ce privește dimeniunile Splinei, cât și
cele ale Lobului Drept ale Ficatul ui (LDH) , obținute echografic.
În tabelul următor pot fi urmărite valorile medii ale dimensiuni lor splinei și ale
lobului drept al ficatul ui (LDH) în funcție de gradul fibrozei, iar în tabelul cu rezultatele
testului Bonferroni pot fi văzute între care categorii de fibroză există diferențe
semni ficative ale dimensiuni lor splinei , respectiv al Lobului Drept al Ficatului (LDH) .
Relație dintre Steatoza (grad echografic) și Steato Test ( Fibromax ) – în urma
aplicării testului chi-pătrat se constată prezența unei asocieri semni ficative statistic
(χ2 = 66,058; df = 6, p < 0,001) între gradul steatozei rezultate în urm a ecografiei și gradul
din Steato Test rezultat în urma testării Fibrom ax.
Coeficientul V a lui Cramer (Cramer’s V=0,616) ne indică o legătură de intensitate
moderată între cele două variabile.
Se poate observa că :
 Majoritatea pacienților cu steatoză gradul 1 la ecograf au o bținut valoarea
S1 la Fibromax
 Majoritatea pacienților cu steatoză gradul 2 la ecograf au obțin ut valoarea
S2 la Fibromax
 Majoritatea celor cu steatoză grad 3 la ecograf au obținut valoarea S3 la
Fibromax
Relația dintre Leptina (LEP) și Adiponectina (ADP) – deși analiza corelațională
bazată pe coeficientul de corelație Spearman a arătat o relație semni ficativă statistic între
Leptina (LEP) și Adiponectina (ADP) , în sensul în care creșterea uneia dintre ele este
însoțită de creșterea celeilalte, rezultatele obținute în urma aplicării testului chi -pătrat ,
care indică asocierea dintre cele două variabile, ne arată că aceasta nu este semni ficativă
statistic (χ2 = 9,948; df = 6, p = 0,127).
Se constată ponderi ridicat e de subiecți cu un risc foarte mare pentru rezistență la
insulină atât în rândul celor cu valori scăzute ale leptinei, cât și în rândul celor cu un nivel
normal al leptinei.

64
Leptina (LEP) – Adiponectina (ADP) – Interleukina 6 (IL-6) – Apoptosense M30
– pentru analiza normalității distribuției celor patru variabile
Leptina (LEP) , Adiponectina (ADP) , Interleukina 6 ( IL-6), Apoptosense M30 , am folosit
testele Kolmogorov -Smirnov și Shapiro -Wilk . Întrucât lotul analizat are doar 87 de
pacienți pentru analiza normalității distribuției se pretează mai mult testul Shapiro -Wilk ,
astfel că am citit din tabelul următor rezultatele obținute la acest test.
Întrucât nivelul de semnificație p, în cazul testării norm alității, este mai mic de 0.05
( p < 0.05 ), putem spune că cele patru variabile analizate nu sunt normal distribuite.
Pentru a determina relația dintre nivelurile Leptinei (LEP) , Adiponectinei (ADP) ,
Interleukina 6 ( IL-6), Apoptosense M30 am folosit coeficientul de corelație Spearman ,
întrucât, din analiza normalității distribuției variabilelor, nu sunt îndeplinite toate
condițiile pentru folosirea coeficientului de corelație Pearson .
Pentru măsurarea relației dintre variabilele menționate anterior am pornit
de la 2 ipoteze , și anume:
 Ipoteza H0: Nu există o legătură semni ficativă între variabile
 Ipoteza H1: Există o legătură semni ficativă între variabile
Prin analiza de corelație bivariată, bazată pe coeficientul de corelație Spearman , se
observă prezența unei corelații pozitive semni ficative statistic între următoarele perechi de
variabile:
 Leptina (LEP) și Adiponectina (ADP) – (rho=0,212; p =0.048) ;
 Leptina (LEP) și Interleukina 6 ( IL-6) – (rho=0,219; p =0.041).
Valori scăzute ale Leptinei (LEP) sunt însoțite de valori scăzute ale Adiponectinei
(ADP) și Interleukina 6 ( IL-6), precum și valori crescute ale Leptinei (LEP) sunt însoțite
de valori crescute ale Adiponectinei (ADP) și Interleukina 6 ( IL-6).
Valoarea testului rho este interpretabilă prin ea însăși, exprimând intensitatea
asocierii dintre variabile. În modelul de descriere propus de Hopkins (2000) cu privire la
interpretarea valorilor coeficienților de corelație, o valoare a lui rho sub 0,3 arată o
corelație scăzută între variabile.

65
În cazul nostru, corelații între cele două perechi de variabile sunt de
intensitate redusă.
Steatoza hepatică non-alcoolică are o prevalență în creștere în țările dezvoltate
(15-45%), însă doar 10 -15% din cazuri progreseaza către fibroza avansată , ciroza și
carcinom hepatocelular. Prezența inflamației hepatociare (a steatohepatitei) este cel mai
important predictor al progresiei fibrozei în NAFLD. Alți predictori sunt balonizarea
hepatocitară , prezența Corpilor -Mallory și a infiltratul ui inflamator ce lular difuz. Este bine
cunoscută relația dintre steatoza și sindromul metabolic (excesul ponderal,
insulinorezistența , hiperglicemia, hipoadiponectinemia), însă impactul inflamație i asupra
NAFLD este încă insuficient cunoscut. Una din ipotezela actuale în NAFLD este aceea că
inflamația are originea la nivel extrahepatic și anume la nivelul microbiotei intestinale.
Scopul acestei lucrări a fost acela de a evidenția posibilele legături între componente ale
sindromului inflamator hepatic și NAFLD.
Studii din literatura de specialitate sugerează că NAFLD are o componenta geneti că,
întocmai ca celelalte patologii metabolice. Astfel, conceptul actual al patogenezei în
NAFLD cuprinde interacțiunea factorilor genetici cu factori de mediu, la un pacient cu
susceptibilitate crescută . Printre factorii de mediu se număr a aportul caloric crescut, mai
ales sub formă de carbohidrați procesați, acizi i grași saturați și sedentarismul . Între
factorii genetici, poli morfismul genei PNPLA3 se corelează cu nivelul crescut de ALT,
exprimând astfel injuria hepatică și progresia mai rapidă către fibroza hepatică la pacienții
cu NAFLD sau NASH.
Reacția inflamatorie bazată pe secreția de mediatori (citokine, chemochine și
eicosanoizi) care afectază hepatocitul în NAFLD poate avea ca origine țesutul adipos
visceral ( reprezentat în exces la pacienții cu NAFLD). Adipozitatea viscerală este un triger
proinf lamator, însă inflamația poate să apară și în țesutul celular subcutanat la pacienții
obezi. În consecință are loc eliberarea de chemochine și citokine de la nivelul
macrofagelor, mai ales MCP -1 (macrophage chemotactic protein 1) și TNF-α (factor de
necroza tumorală -α). Un studiu recen t ”in vivo” a arătat că la cobaii cu dietă bogată în
grăsimi (colest erol) are loc un fenomem de up -regulation al macrofagelor și transcripției
genelor citokinelor în țesutul adipos la 6 -16 săptămâni , ce îl precede pe cel hepatic
(la 16 -26 săptămâni ). Semnale cheie inflamatorii (IL -1 β, antagonistul receptorului IL -1,
TNF -α și macrofage CD 11B și CD 11C pozitive) au fost asociate cu inflamația

66
hepatocitară . Un alt sudiu a evidențiat că existența inflamație i adipocitelor cu sub strat
macrofagic este responsabilă pentru insulinorezistența hepatică și periferi că la cobaii cu
dieta hiperlipidi că, acest proces fiind ireversi bil.
Scăderea diferențierii celulelor ce compun țesutul adipos și inflamația acestuia
alterează eliberarea adiponectinei, o adipokina cheie în sensibilitatea la insulină și cu efect
antiiflamator. Adiponectina blochează formarea și eliberare TNF -α, nivelul ei s căzand la
pacienții cu diabet zaharat și sindrom metabolic. La pacienții cu NAFLD nivelur ile serice
scăzute de adiponectina se corelează invers proporțional cu severitatea steatozei și cu
prezența steatohepatitei. Căile de semnalizare implicate în legatură dintre inflamația
hepatică și insulin orezistență includ IKK (kinaze IkB), NF -kB (factor nuclear k B) și JNK
(capătul N-terminal al kinazei c -Jun).
Pe lângă macrofagele recrutate în țesutul adipos inflamat, limfocite le și macrofagele
circulante contribuie la inflamația sistemi că prezentă în sindromul metabolic. Astfel,
niveluri crescute de coleste rol seric se asociază cu creștere a activității secretorii a
limfocite lor circulante . Pe de altă parte , administrarea de simvastatin sau ezetimib
determină scăderea nivelului seric al proteinei C reactive – hs și a moleculelor de adeziune,
reducere a eliberării limfocitare de of TNF -α, IFN -γ și IL-2 și are efect antiinflamator
puternic la pacienții cu ins ulinorezistență .
Microbiomul intestinal contribuie și el semni ficativ la inflamația din NASH. Studii
recente evidențiază alterarea florei intestinale în obezitate și creștere a permeabilității
mucoasei intestinale în NASH. Pe modele animale s-a dovedit că sterilizarea conținutul ui
intestinal sau modifi carea lui prin probiotice au efect asupra inflamație i și injuriei
hepatocitare , scazându -le. Toate aceste dovezi subliniază faptul că inflamația în NASH are
multiple surse.
Hepatocitul , ca origine a inflamație i în NASH , a fost evaluat mai ales în studii
experimentale pe animale cu obezitate, insulinorezistență și diabet. Menține rea cobailor cu
o dieta hiperg lucidi că, hiperlipidi că accele reaza progresia către diabet cu
hipoadiponectinemie și NASH cu fibroza hepatică . Cobaii cu dieta normală și fenotip
predispozant au dezvoltat în schimb doar steatoza. Debutul afectării hepatice este tardiv, la
circa 6-15 luni. Într-un alt studiu, cobailor li s -a administrat o dieta bogată în colesterol,
fructoză , asociat ă diminuării activității fizice (sindromul obezității induse de stilul de

67
viață ), ceea ce a dus la steatoza asociată obezității cu modificări necroinflamatorii, dar fără
balonizare hepatocitară (criteriu major pentru diagnosticul de NASH) și fără fibroza.
Concept ul patogenic al NASH are la bază asocierea de cauze metabolice și
inflamatorii. Acumularea de molecule lipidi ce, în pricipal trigliceride în ficatul gras
non-alcoolic participă direct la patogeneza necro inflamație i în NASH. Steatoza în sine
(strict acumularea de trigliceride în hepatocit) nu predisp une inevitabil la steatohepatită ,
fapt demonstrat recent de studii care arată că formarea trigliceridelor are efect protector
împotriva inflamație i și injuriei celulare, și nu efect favoriza nt al acestora. Pe de altă parte ,
un anume tip de dieta poate cauza injurie hepatocitară directă amorsând stres infracelular
(mitocondrial, oxidativ), și inducând ulterior apoptoza hepatocitară și recrutarea celulelor
inflamatorii în NASH. Astfel diferențierea NASH / non-NASH nu este dată de cantitatea
de trigliceride acumulate hepatic, ci de tipul d e molecule lipidice care se acumulează
suplimentar. Cercetarea actuală în acest sens se bazează pe studii ale lipidomului uman,
căutând să identifice tipurile de lipide acumulate , factorii genetici și de mediu care
contribuie la acumularea lor. De asemenea se caută corelații între lipide și mediatorii
lipotoxici, căi proinflamatorii , profibrotice și histologia hepatică .
Determinarea originii inflamație i în NASH, fie din injuria mitocondriilor
hepatocitare, fie din alterarea autofagiei, inflamazom, stres oxidativ, senescența sau
expresia aberantă a pro teinei p53, stă la baza studiilor pentru tratamente noi cu mecanism e
țintă în NASH. Actualele opțiuni terapeutice (vitamina E, glitazone le, acid ursodeoxicolic,
inhibit ori de lipază) au un efect general de reducere a severității steatozei, dar efectele pe
inflamație sunt insuficient studiate (cu exceptia ezetimibului ), iar e fectele pe scăderea
gradului de fibroză sunt minore. În ciuda studiilo r largi asupra axului intest in-ficat,
diabetului de tip 2 și NAFLD, există insuficiente date în legatură cu efectele probioti celor
sau altor substanțe cu acțiune asupra microbiotei intestinale , asupra ameliorării patologiei
hepatice. Doar chirurgia bariatri că sau scăderea semnificativă în greutate asociată cu
activitat ea fizi că intensă ( ambele ducând la scădere insulino rezistenței ), s-au dovedit
eficiente în ameliorarea st eatozei și inflamație i în NASH. O posibilă explicație pentru
aceasta ar fi că ameliorarea sensibilității la insulină și scăderea hiperinsulinemiei duce la
schimbări în turnover -ul și stocarea speciilor lipidice hepatotoxice. În aces caz, tratamentul
paliativ și chiar curativ al NASH ar fi schimbarea stilului de viață și scăderea ponderală .

68
Majoritatea adipokinelor identi ficate până acum au valori crescute în obezitate, iar
creștere a CCL2 ( chemokine C -C motif ligand 2) contribuie la creștere a numărului de
macrofage din țesutul adipos. Acest ea produc proteine inflamatorii (IL6, TNF ), care au
niveluri serice crescute în obezitate, iar la nivelul țesutului apare stare de inflamație cronică
ușoară . TNF împiedică semnalizarea prin insulină și are un rol crucial în progresia NASH.
Proteinele eliberate din grăsimea viscerală sunt transportate prin sistemul port la nivelul
ficatul ui, ceea ce expli că efectele negative ale obezității asupra he patocitului. IL -6 este
eliberată din grăsimea viscerală și are un e fect de up -regulation asupra SOCS3 (suppressor
of cytokine signalling 3) din ficat, ceea ce produce insulinorezitență hepatică . De asemenea
IL6 este inductor de CRP, marker de inflamație sistemi că. Leptina este produsă de
adipocite, iar nivelul ei ridicat caracterizează obezitatea și leptino -rezistența . Leptina
previne acumularea lipidi că în țesuturile non-adipoase (incusiv în ficat) și scade nivelul de
steatoryl -CoA reductaza, cu rol în limita rea sintezei de acizi grași mononesaturați . Efectul
fibrogenetic al leptinei a fost dovedit deocamdată doar prin studii experimentale pe modele
animale . La nivel hepatic, le ptina are efectul de a induce producția de TGF -β (transforming
growth factor β) și CTGF (factor de creștere al țesutului conjunctiv) în celulele stelate. La
subiecții umani o asoc iere directă între nivelul circu lant al leptinei și gradul de fibroză
hepatică nu a fost confirmat încă.
Prin prezentul studiu s -au evaluat markeri specifici și nespecifici ai inflamație i și
ai obezității viscerale în diagnosticul NAFLD . De asemenea s -a urmărit specificitatea și
precocitatea modificări lor serice în raport cu aspectul imagistic și biochimic al severității
bolii hepatice.
Gradul de severitate al bolii hepatice a fost evaluat non -invaziv prin echografie și
Fibroscan (meto de ultrasonografice consacrate). De asemenea a fost evaluat prin
determinarea citolizei, colestazei , sindromului hepatopriv și combinat prin Fibromax.
S-a constatat că, din punct de vedere imagistic , majoritatea pacienți lor au fost
încadrați ca având steatoză grad 2 sau 3 (ecografic și prin Fibroscan ), cu modificări
specifice ale dimensiuni lor ficatul ui.
Din punctul de vedere al sindromul metabolic, s -au constatat corelații între nivelul
seric al colesterolului, trigliceridelor cu BMI și circumferința abdominală . Investigațiile

69
serologice au fost concordante în diagnosticul gradului de afectare hepatică , prin corelațiile
pozitive între aspectul ecografic și valorile SteatoTest / NashTest respectiv cu Fibroscan .
ADIPONECTINA (ADP) este o adipokină cu niveluri serice crescute, secretată de
țesutul adipos, într-o relație invers proporțională cu BMI. Prezintă forme circulante variate,
atât ca polimer cât și ca hetero -oligomer în asociere cu proteina din familia CTRP
(C1q/TNF -related protein ). Studii epidemiologice au evidențiat că nivelul s căzut de
adiponectină se asociază cu NASH independent de insulinorezistența și de BMI. E fectul
hepatoprotector al adiponectinei a fost dovedit în studii experimentale pe modele animale
sau pe celule hepatice izolate. Creștere a nivelului de adiponectina poate fi benefi că în
bolile hepatice, cu efect protectiv asupra steatozei și NASH -ului.
Concentraț iile serice ale ad iponectiei au valori de ordinul μg/mL, ceea ce indi că
faptul că adiponectina constituie o fracțiune importantă din proteinele plasmatic e. În ciuda
concentrației crescute, adiponecti na are un clearance hepatic rapid, cu un timp de
înjumătățire de 75 minute.
Adipozitatea viscerală se asociază cu niveluri circulante crescute de acizi grași liberi
și cu concentraț ii crescute de proteine eliberate din adipocite care nu includ adiponectina .
De asemenea, obezitatea vis cerală se asociază cu hipoadiponectinemie și efecte sistemi ce
negative.
Un studiu recent a dovedit că BMI și concentrația serică de adiponectină pot prezice
nivelurile serice de ALT și GGT , dar nu și insulinorezistența . Niveluri s căzute de
adiponectină au fost asociate cu NASH chiar independent de BMI și insulinorezistență .
Analiza multivariată a evidențiat că nivelul s căzut de adiponectin ă este factor predictiv
pentru steatoza hepatică și niveluri crescute de ALT și GGT la pacienții obezi. Alte studii
au arătat că niveluri mici de adiponectin ă au o str ânsă asociare cu gradul steatozei, al
necro inflamație i și fibrozei. Până la 90% din pacienții cu NASH în faze incipiente pot fi
diagnosticați printr -o evaluare combinată a nivelului seric de adiponectina, indicelui
HOMA -IR și nivelului seric al colagenului IV. S -a dovedit că adiponectinemia este cu
20 până la 60% mai scăzută la pacienții cu NAFLD de cât la subiecții sănătoși. Acest l ucru
sugerează că și căile de semnalizare având că substrat rec epetori de adiponectină sunt
alterate în NAFLD. Adiponectina se corelează invers proporțional cu nivelul seric de
trigliceride și LDL -colesterol. Creștere a nivelului adiponectiei are ca efect scădere a

70
eliberării de VLDL și creșterea catabolismului VLDL, ducând la un profil lipidic favorabil
pentru scădere gradului de depozitare lipidice în ficat. Semnalizarea inter celulară
prin receptorul AdipoR2 crește activitatea PPARα (peroxisome -proliferator activated
receptor α), ceea ce stimulează beta-oxidarea lipidi că, scade sinteza lipidelor prevenind
astfel acumularea în exces a trigliceridelor.
Efectul antiinflamator al adiponectiei a fost studiat pe modele experimentale animale
în hepatita mediată autoimun . S-a dovedit că adiponectina scade nivelul de TNF, crește
nivelul de IL -10 eliberată din celulele Kupffer și de asemenea scade sinteza de CRP în
hepatocite. Această activitate antiin flamatori e care stă la baza scăderii activității factorului
NFkB (nuclear factor kappa B) în celule preactivate sau creștere a tranzitorie a activității
aceluiași factor NFk B, induce o stare de toleranță la stimuli inflamatori.
În prezentul studiu, valorile adiponectinei s -au corelat cu valorile circumferinței
abdominale și cu BMI , în sensul că, la pacienții cu țes ut adipos excesiv adiponectinemia a
fost scăzută . Acesta constatare se regă sește și în datele din literatură , susținând relevanța
valorilor adiponectinemiei în evaluarea profilului lipidic al pacienți lor cu obezitate.
LEPTINA (LEP) este un hormon antiobezitate derivat din adipocite, produs al
genei Ob , care intervine în controlul lipotoxicității prin limita re acumulări i de trigliceride
și reglarea depunerii de matrix intracelular (comp onent al fibrozei). Acțiunile sale includ
reglarea aportului alimentar , distribuția grăsimi i viscerale, termogeneza, induce rea
angiogenezei, modularea sistemului imun și a efectului insulinei. Majoritatea acestor
acțiuni se desfasoară prin intermediul receptorilor transmembranari, cel mai important
fiind receptorul Ob -R, care determină sensibilitatea țesut urilor la leptină .
Relația strânsă dintre leptină și țesutul adipos sugerează implicarea acesteia în
patogenia NAFLD. Unele studii recente au evidențiat că nivelul seric al leptinei este
crescut la subiecții cu NASH, fiind asociat cu gradul de steatoza hepatică , dar nu și cu
inflamația sau fibroza. A ceste rezultate nu au fost confirmat e de alte studii pe aceasta temă ,
ceea ce indi că rolul încă neclar al leptinei în patogenia NASH.
De remarcat, că în comparație cu alți markeri de inflamație adipocitară, nivelul
leptinemiei diferă semni ficativ la femei față de bărbați . Acest lucru se datorează faptul ui că
femeile au un procent mai mare de țesut adipos de cât bărbați i, deci leptina este secretată în

71
cantitate mai mare. Datele din literatură arată că leptinemia se corelează cu BMI și cu masa
de țesut adipos. Coroborând aceasta cu v alorile leptinemiei în NASH, rezulta că nivelul
seric al leptin ei diferă la pacienții cu NASH și obezitate, față de cei cu NASH
normoponderali.
La pacienții obezi se discută de o leptino rezistență , ceea ce expli că diferența
semnificativă între valorile leptinemiei la pacienții cu steatoza ușoară față de cei cu
steato za medie/ avansată . Mecanismul implicării leptinei în NASH are la bază
insulinor ezistența data de leptină (ceea ce alterează semnalizarea intracelulară cu
acumularea de acizi grași în hepatocit) dar promovează și o reacție proinflamatorie ( ceea
ce duce la trecere a din stadiul de steatoza în stadiul NASH ).
Un studiu recent efectuat pe 47 de pacienți a evidențiat faptul că valori le leptinemiei
s-au corelat cu gradul de steatoză, fibroză și inflamație hepatică (evaluate histologic)
precum și cu indicii antropometrici ( nivelul seric al lipidelor, glicemiei, insulinemiei,
peptidului C și al ALT ). Nu s -au consta tat corelații între nivelul leptinemiei și BMI.
Acest fapt se re găsește și în lotul de pacienți pe care l-am evaluat în acest studiu . Pe
de altă parte , nivelul seric al leptinei nu s -a corelat cu severitatea inflamație i și a
gradului de fibroza hepatică . În studiul nostru, leptina nu s -a corelat cu evaluarea prin
SteatoTest a NASH . Acest lucru sugerează faptul că este necesara o ecuatie complexă
pentru a determina rolul leptinei în diagnostul non invaziv al inflamație i din NASH.
INTERLEUKINA -6 (IL-6) are un rol complex în patogenia bolilor hepatice , însă
implicarea în NAFLD este deocamdată controversată . IL-6 activează diverse celule imune ,
hepatocite, celule stem hematopoietice și osteoclaste. Funcții le sale includ inducerea
inflamație i și oncogenezei, reglarea sistemului imun și a hematopoiezei. Inițial s-a
considerat că IL-6 are un rol hepatoprotector în NAFLD contribuind la diminuarea
stresului oxidativ și prevenirea disfuncție i mitocondri ale. Acest efect a fost confirma t în
studii experimentale pe modele animale , în patologia ischemi că și în regenerarea hepatică
posthepatectomie parțială .
IL-6 are de asemenea un rol important ca reactant de faza acută , mediind sinteza
proteinelor de faza acută (CRP, ami loid A). Astfel este sugerat rolul proinflamator al IL – 6
în NAFLD ( în antagonism cu teoria inițial ă). În studii experimentale , pe animale cu

72
obezitate indusă , care au primit tratament cu anticorpi anti -IL-6 apare creștere a
sensibilității la insulină . Putem considera IL-6 ca marker predictiv al insulino rezistenței și
al riscului cardiovascular . La pacienții post chirurgie bariatri că, scădere a concentrației de
IL-6 se asociază cu pierderea în greutate și ameliorarea sensibilității la insulină .
S-a observat recent o co relație între nivelul cresut de IL -6 și NAFLD a tât pe modele
exper imeta le cât și la subiecți umani. De asemenea, expresia IL -6 în hepatocite se
corelează cu severitatea NAFLD.
Pe de o parte, IL -6 contribuie la regenerarea hepatică dar sensibiliează hepatocitul
la potentiale injurii . De asemenea , stimulează apoptoza hepatocitară , induce
insulinorezistența , contribuind astfel la apariția NASH. Acest rol paradoxal al IL -6 a fost
demonstrat într-un alt studiu utilizând tocilizumab (anticorp antireceptor IL -6) pentru
pentru neutralizarea mecanism elor induse prin IL-6. Aceasta duce la creștere a gradului de
steatoză pe de o parte, dar și la ameliorarea distrucție i hepatocitare la cobaii cu deficit de
metion in-colină .
În studiu nostru, toți pacienții au prezen tat valori serice ale IL -6 peste limita
normală . Acest lucru a împiedi cat găsirea de corelații cu datele antropometrice sau cu
parametrii de injurie hepatică și inflamație . Valorile crescute ale IL -6 în lot se pot expli ca
prin faptul că majoritatea pacienți lor au prezentat indice de masa corporală și
circumferința abdominală cu valori crescute , deci status proinflamator . Nu s -a
determinat nivelul intrahepatocitar de IL -6 pentru a stabili corelații cu aspectul
histopatologic al NAFLD.
Apoptosense M30 – se consideră că apotoza hepatocitară are un rol important în
fibrogeneza și evoluția hepatopatiilor cronice către ciroză . Evaluare a apoptozei
hepatocitare în studii mai noi are la baza determinarea Keratin 18 (ccK18), fragment de
keratină clivată prin caspaze și care este exprimată în hepatocite. Neo -epitopul ccK18 este
determinat cu ajutorul anticorpilor monocolonali M30. Astfel, testul ELISA Apoptosene
M30 este util în stadializarea gradului de fibroză și în predicția evoluției NAFLD către
NASH.
Dove zi pentru specificitatea rolului M30 în bolile hepatice au fost obținut e la
pacienți cu carcinom hepatocelular sau cu injurie hepatică prin VHC. Studii ulterioare au

73
sugerat că apotoza hepatocitară se corelează cu niveluri crescute de ccK18 în diverse tipuri
de patologii hepatice , incluz ând steatohepatita alcoolică și non-alcoolică .
Un studiu recent a evaluat sensibilitatea testului Apoptosense M30 în diagnosticul
pozitiv al NAFLD. Rezultatele au arătat că nivelul plasmatic de ccK18 a fost cel mai
ridicat la: pacienții cu NASH versus pacienții cu NAFLD și pacienții cu NASH versus
pacienții din lotul de control. Pacienții cu NAFLD nu au avut valori semni ficativ mai mari
față de pacienții din lotul de control. Nivelul ccK18 s -a corelat cu BMI, prezența diabetului
zaharat, glicemia a jeun, hemoglobina glicozilata, prezența dislipidemieie, valoarea
colesterolului tot al, LDL -colesterol, nivelul transamizazelor și feritinei. Studiul menț ionat
a indicat o valoare a ccK18 de peste 240U/L ca fiind diagnosti că pentru NASH , cu o
specificitate de 95% și sensibilitate de 76.7% .
În alte studii s -a consta tat că o creștere a ccK18 cu 10 UI/L crește valoarea
prognosti că pentru NASH cu 70%. Un alt studiu găsește corelații pozitive între nivelul
ccK18 , ALT și insul inorezistența adipocitară , însă fără corelații semni ficative cu steatoza,
inflamația lobulară, fibroza hepatică , BMI sau sindromul metabolic.
S-a demostrat că există o co relație pozitivă între nivelul seric al ccK18 și
steatohepatita ce apare la pacienții post-chirurgie bariatri că. În primele 6 luni
postprocedural se evidențiază o scădere semnificativă a ccK18 și a transaminazelor. Din
punct de vedere histologic, s -a demonstrat că o scădere a ccK18 de 100U/L este însoțită de
rezoluția NASH exprimată prin diminuarea balonizării pe preparatele histologice și
scăderea gradului steatozei cu cel puțin o unitate.
În studiul nostru, s -au demonstrat corelații semni ficative statistic între indicii
antropometrici și Adiponectină , dar valorile Leptinei, IL -6 și Apoptosense M30 nu au
variat semni ficativ în funcție de gradul de fibroză evaluată prin Fibroscan , Fibromax
sau echografie . Putem deduce de aici că, nici una dintre aceste molecule nu este
specif ică pentru inflamația din steatoză și că nu putem stabi li un diagnostic de
certitudine care să înlocui ască proba histologi că pe baza determinări lor serologice.
În schimb , valorile Fibromax și Fibroscan au fost concludente în evaluarea gradului
fibrozei corelat cu aspectul ecografic. Acest lucru sugerează că acuratețea imagisticii și a

74
ecuaț iilor complexe folosind multipli parametri serologici rămân e standarul actual
non-invaziv în diagnosticul NAFLD.
Limitările studiului și direcț ii de cercetare – principala limita re a studiului o
constituie număr ul mic de pacienți eligibili incluși la care s-au putut determina nivelul
seric al markerilor inflamatori. Totodata, efectuarea unui studiu transversal neces ită
recrutarea de pacienți în diverse grade de evoluție a patol ogiei studiate și cu diverse
afecțiuni ce ar putea influența nivelurile s erice ale parametrilor studiaț i. Un astfel de studiu
transversal ar putea determina diferente semnificative statistic in expresia moleculelor
studiate in patologii variate.
O altă limita re o constituie determina rea punctuala a parametrilor, fără a lua în
calcul momentul inițial al diagnosticului și tratamente le anterioare ( homeopate sau
alopate ). De menț ionat aici că lipsa unor documente medicale care să ateste evoluția
hepatopatiei poate face dificila evaluarea corecta și încadrarea actuala a pacienți lor.
NAFLD, ca entitate patologică, este extrem de raspandită în populația generală și astfel
ignorată sau supra diagnosticată în centre medicale prima re sau secundare.
Direcț ii viitoare de cercetare au la baza lotul actual de pacienți , ce va fi monitorizat
conform ghidurilor actuale de diagnostic și management . Se va î ncerca analizarea
periodi că a parametrilor biologici și imagistic i în funcție de tratamentul urmat și
eficacitatea lui . Se va face corela rea acestei analize cu posibil ele modificări în valorile
makerilor specifici ce acompaniaza NAFLD.
Din datele studiate, corelate cu literatura de specialitate, s -au putut stabili
următoarele concluzii:
 Există o legatură intricată semnificativă între markeri ai sindromului
metabolic și apariția NAFLD :
o Patologii ce sunt cuprinse în sindromul metabolic reprezintă factori
cauza tori ai NAFLD
o Markeri i serologici uzuali în evaluarea afectării hepatice și marker ii
specifici ai inflamație i adipocitare siste mice nu pot stabili exact
momentul apariție i steatohepatitei / NASH

75
o Crește ri ale nivelurilor markeri lor (uzuali și specifici) se corelează
cu apariția patologiilor sistemice ( impactul la nivel hepatic depinde
de factori geneti ci precum și de factori predispozanț i locali și de
progresia în sine a afecțiuni i hepatice în absența tratamentelor
specifice, incluzând dieta, hepatoprotectoare și antioxidanți )
o Inflamația în NASH nu este la fel de evidenta prin markeri
inflamatori serologici ca în alte p atologii cu substrat asemănator
(deși are ca expresie sindromul de citoliza hepatică )
 Evaluarea și diagnosticul NAFLD la momentul actual trebuie să
cuprinda atât componenta biochimic ă cât și date de imagistică :
o Nu există markeri s erologici specifici pentru NASH (în ciuda
multiple lor studii, de mici dimensiuni care au încercat să stabil ească
corelații directe între nivelul seric al divers elor molecule de
inflamație și steatohepatita)
o Echografia abdominală aduce informații de ne înlocui t în orientarea
diagnosticului către steatoza hepatică (este o metoda utilă pentru
monitorizarea și evoluției bolii, având de asemenea avantajul unei
evaluă ri care poate indi că lărgirea și nuanțarea exploră rii complexe a
pacienți lor)
o Teste imagistice de tipul Fibroscan au fost validate în diagnosticul
gradul ui de fibr oză hepatică în hepatopatii virale și non-virale, însă
nici în acest caz rezultatele nu sunt concordante cu biopsia hepatică
și lasa loc de discuț ii în ceea ce priveș te gradele inițial e ale afectării
hepatocitare
o Ecuaț ii complexe utilizând markeri serolo gici, de tipul Fibromax,
Fibrotest, SteatoTest nu au rol diagnostic inițial , necesitând integrare
cu date biologice și ecografice, dovedindu -se utile în monitorizarea
pacienți lor pornind de la un nivel inițial (de bază)
În ciuda aparentei lipse de impo rtanță a patologiei steatozice hepatice (fiind un
diagnostic suprautilizat), NAFLD impune probleme diagnostice și terapeutice cu
importanț ă deosebit ă în managementul pe termen lung al pacienți lor cu sau fără alte

76
patologii. Pe de altă parte , incidența în creștere a sindromul metabolic însoțită de creștere a
frecvenț ei NAFLD în populația generală , face ca acestă patologie să constituie o cauza
importantă de morbiditate și mortalitate în hepatologie. Se remar că un număr din ce în ce
mai mare de pacienț i cu ciroza hepatică având că substrat NAFLD, parte dintre ei dev enind
candidați pentru transplant hepatic.
Se impun studii ulterioare pentru a caracteriza inflamația hepatică asociată
sindromului metabolic în faze precoce, corelată cu aspectul histologic și imagistic . Această
necesitate este dictată de nevoia de a determina și valida în studii populaționale un panel
minim de teste specifice, sensibile și cost-eficiente pentru diagnosticul și monitorizare a
NAFLD /NASH .