In Romania este estimat faptul ca jumatate din populatie poate suferi de una din peste cele 100 de boli reumatismale de-a lungul vietii . [307821]

Licență

In Romania este estimat faptul ca jumatate din populatie poate suferi de una din peste cele 100 de boli reumatismale de-a lungul vietii . [307821]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS" – GALAȚI

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

SPECIALITATEA KINETOTERAPIE

Kinetoterapia în afecțiun ile degenerative

ale articulației șoldului

Conducător științific:

Absolvent: [anonimizat]2020-

CAP 1. INTRODUCERE

O [anonimizat] .

S-a demonstrat faptul ca peste 100 milioane de persoane din Europa sufera de afectiuni reumatice conform datelor pubilicate de Organizatia Mondiala a Sanatatii. [anonimizat] a [anonimizat] o limitare a mobilitatii articulare

In Romania este estimat faptul ca jumatate din populatie poate suferi de una din peste cele 100 de boli reumatismale de-a lungul vietii .

1.1. Importanța teoretică și practică a [anonimizat] ( fie aceasta cronica sau acuta ) de aceea tratamentele nu pot garanta faptul ca pot stopa degradarea ce poate avea loc a staticii sau dinamicii unei articulatii si majoritatea cadrelor medicale de specialitate ii indruma pe pacineti spre a cere ajutorul kinetoterapeutului.

Este cunoscut faptul ca tratamentul aplicat prin kinetoterapie solicita intreg organismul uman . Datorita contractiei musculare se poate observa efectul in toate functiile organismului. [anonimizat] a efectua obligatiile zilnice sau chiar si dependenta de alte persoane unde este cazul au parte de un efect devastator asupra psihicului persoanei in cauza .

1.2. Reflectarea temei în literatura de specialitate

PROFILAXIA COXARTROZEI ȘI GONARTROZEI

Prin termenul de profilaxie reiese punerea in practica a tuturor procedeelor cunoscute pentru a putea intrerupe unei boli sau a limitarii acesteia pe care le poate produce .

Prevenția primară .

Rolul acestei preventii este de a reusi sa impedice aparitia si instalarea bolii prin a selecta atitudinile lucrative

Prevenția secundară

Rolul acestei preventii este de a reusi sa stopeze o evolutie a bolii printr un tratament si un diagnositc pus precoce

Prevenția terțiară

Rolul acestei preventii este de a reabilita invalizarea totala in favoarea unei ameliorari functionale .

Investigarea precoce are o importanta deosebita pentru a putea reusi sa prevenim aparitia coxartrozei.

Diagnosticul precoce

Acest diagnostic are rolul de a reusi sa impiedice sau sa incetineasca evolutia unei leziuni prin toate caile terapeutice .

Persoana in cauza care sufera de aceasta boala trebuie sa fie mult mai atenta la partea de igiena si sa puna un accent mai mare asupra organismului . Cateva reguli care pot fi folositoare pentru pacient :

o mentinere a greutatii ideale deoarece cresterea in greutate favorizeaza inaintarea coxartrozei ;

se va evita mersul pe teren accidentat ;

se va evita mersul pe distante lungi ;

se recomanda o incaltaminte cat mai comoda ;

se va evita miscarile bruste ;

respectarea si executarea cat mai desa a unui program kinetic intocmit de un kinetoterapeut ;

se va incerca corectarea inegalitatii membrelor inferioare ;

Se va evita statul in picioare pe un termen mai lung decat cel permis

Pentru aceasta boala este recomandat inotul , ciclsimul in limita suportabilitatii.

Recuperarea medicală a coxartrozei

Mobilizarea articulațiilor (Kinetoterapie)

Cele 3 stadii ale bolii sunt urmatoarele :

stadiul inițial (ȘI)

In momentul in care apar dureri la statul in picioare ( ortostatism ) ,la mersul pe distante lungi sau o reducere a amplitudinii miscarii a soldului .

stadiul evoluat (SE)

In momentul in care durerile apar chiar si in repaus

stadiul final (SF)

In momentul in care apar dureri interne frecvente pana la anchilozare

Obiectivele urmarite sunt urmatoarele :

o scadere trepatata a durerii

stabilitatea soldului sa fie cat mai mare

echilibru in mers si coordonare .

Reducerea durerii se poate realiza :

– Printr-un tratament medicamentos adecvat , folosirea de analgezice si antiinflamatoare

– Incerea unui program de fizioterapie ce poate contine : curenti interferentiali , curenti galvanici , curenti diadinamici , precum si alte antiinflamatoare : laser , ultrasunete

Componentele programului Kinetic sunt:

Posturile

2. Tonifierea musculaturii

3. Refacerea mobilității articulare

4. Refacerea stabilității:

5. Recâștigarea controlului muscular dinamic pentru mers.

7. Creșterea poziției bazinului

1.3. Scopul lucrării

Principalul scop pe care am ales sa-l prezint este de a putea demonstra ca doar un tratament medicamentos nu este la fel de eficient fata de un program kinetoterapeutic combinat cu un tratament medicamentos , pentru a reusi ameliorarea acestei boli artrozice sau pentru a putea stopa evolutia ei ( doar unde este cazul )

Plecand de la aceste premize si observand implicatiile sociale , profesionale si familiale m au determinat sa mi indrept atentia catre aceasta categorie de bolnavi si sa incerc sa gasesc solutii pentru scurtarea suferintei .

De la argumentele prezentate mai sus am incercat sa scurtez suferinta bolnavilor si sa asigur durabilitate rezultatelor obtinute in urma programului kinetic.

1.4. Obiectivele și sarcinile lucrării

Obiectivele și sarcinile prezentului studiu constau în:

Expunerea problemei acestui traumatism.

O documentare adecvata pornind de la literatura de specialitate.;

Stabilirea unei metodologii de lucru

Alegerea pacientilor in centrul in care a fost efectuat studiul de caz

Urmarirea evolutiei si interpretarea rezultatelor obtinute in urma efectuarii studului de caz

O prelucrare a datelor obtinute

Formarea de concluzii si prezentarea acestora

1.5 Ipoteza lucrării

Ipoteza de la care am plecat cand am inceput acest studiu a fost de a demonstra că tratamentul kinetic intocmit de un cadru de specialitate împreună cu medicația asociată este mult mai eficace în tratamentul coxartrozei, comparativ cu administrarea medicației în mod individual, fără a aplica și tratament kinetic corespunzător,acest lucru contribuind în același timp la oprirea sau stagnarea avoluției afecțiunii. Un rol important in ipoteza lucrarii este importanta mijloacelor si procedeelor selectate daca pacientii urmeaza schema de recuparare pentru a putea fi recuperati .

Cap.2 FUNDAMENTAREA TEORETICO-

STIINȚIFICĂ ȘI METODICĂ A LUCRĂRII

2.1 Anatomia articulației coxofemurale

Articulația coxofemurală este o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare, având o mare importanță în statică și locomoție. În această articulație sunt unite capul femural și acetabulul.

Fig. 2.1.Coxalul

Între osul coxal și femur se află această articulație , care este capabilă să realizeze mișcări în toate planurile.

Bazele anatomice ale coxalului

Coxalul (fig. 2.1.) este un os plan, voluminos și neregulat, torsionat ca o alice. Este format din 3 piese distincte: ilionul, pubele, și ischionul.

Ilionul (os ilium)

Formează porțiunea superioară a osului și reprezintă mai mult din jumătatea lui. Ilionul prezintă un corp (corpus ossis ilii) care participă la formarea acetabulului și o porțiune superioară, turtită, comparată cu o aripă, aripa osului.

Ischionul (os ischii)

Cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului, el are un corp și o ramură. Corpul participă la formarea acetabulului, constituind porțiunea posteroinferioară a acestei cavități. La limita dintre corp și ramură se găsește tuberozitatea ischiatică.

Pubele (os pubis)

Reprezintă porțiunea anteroinferioară a osului, el are un corp și două ramuri. Corpul participă la formarea porțiunii anteroinferioare a acetabulului. El se unește cu ilionul, iar la locul de unire se găsește eminența iliopectinee. De la corp pleacă înainte ramura superioară, ea cotește în unghi ascuțit (unghiul pubelui) și se continuă cu ramura descendentă sau inferioară. Ramura inferioară a pubelui se unește cu ramura ischionului, formând ramura ischiopubiană.

Coxalul, prezintă două fețe, patru margini și patru unghiuri.

Fața anterioară a articulației coxofemurale este în raport cu:

Mușchiul psoas iliac (iliopsoas) care este alcătuit în partea superioară din două porțiuni:

mușchiul psoas

Origine: -pe fața laterală a ultimei vertebre toracale și a primelor patru vertebre toracale

mușchiul iliac

Origine: -în fosa iliacă care o căptușește

Inserție: -tendon comun pe micul trohanter.

Acțiune: -acțiunea principală o are asupra articulației coxofemurale, este cel mai important flexor al coapsei pe bazin ;pe lângă acțiunea principală de flexor, iliopsoasul mai are o acțiune secundară de rotație a coapsei , iar spre sfârșitul fazei de pendulare gradează extensia coapsei pe bazin.

Inervație:-iliopsoasul primește mai multe ramuri scurte din plexul lombar și câteva ramuri din nervul femural L2, L3,L4.

Fig.2.2

Mușchiul drept anterior Origine: – la nivelul spinei iliace antero-inferioare

prin tendonul reflectat pe sprânceana cotiloidă în partea supero-internă.

Inserție: – formează tendonul quadricepsului împreună cu vastul intern, vasul extern și cruralul.

Acțiune: – flexor al coapsei pe bazin.

Inervație: – ramura quadricepsului din nervul rural.

Fig. 2.3

Mușchiul croitor

Origine: – la nivelul spinei iliace antero-superioare de unde merge oblic în jos și înăuntru.

Inserție: – pe fața internă a extremității superioare a tibiei.(pes anserinus).

Acțiune: – flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator extern al coapsei pe

bazin.

Inervație: – inervat de ramuri ale nervului femural.

Fig.2.4

Fața superioară

Fața superioară a articulației coxofemurale este în raport cu:

Mușchiul fesier mijlociu

Origine: -pe porțiunea fosei iliace externe cuprinsă între cele două linii semicirculare

Inserție: -pe creasta oblică a feței externe a marelui trohanter.

Acțiune: -este un puternic abductor și rotator înăuntru.

Fig.2.5

Fața posterioară

Fața posterioară a articulației coxofemurale este acoperită de mușchii rotatori externi care de sus în jos sunt:

Mușchiul piriform

Origine: -pe fața anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate (a2-a, 3-a, 4-a)

Inserție: -tendon pe marginea superioară a marelui trohanter.

Acțiune: -ca și ceilalți mușchi, pelvi-trohanterieni, rotește coapsa în afară, -dacă coapsa este flectată, este un abductor al acesteia, -ca și abductorul intern este un stabilizator posterior al soldului.

Inervație: -nervul piramidal din plexul sacrat.

Fig.2.6

Mușchii gemenipelvieni

Origine: -gemenul superior -pe spina sciatică iar cel inferior -pe tuberozitatea ischionului.

Inserție: -fibrele musculare merg înafară, se apropie prin marginile corespunzătoare și formează un șanț, prin care trece tendonul obturatorului intern pe a cărui tendon se atașează și merg spre cavitatea digitală a marelui trohanter.

Acțiune: -sunt rotatori înafară.

Inervație: -ramuri din plexul sacrat.

Mușchiul obturator intern

Origine: -pe fața internă a membranei obturatoare, la periferia osoasa a găurii obturatoare.

Inserție: -pe partea cea mai ridicată a fosetei digitale a marelui trohanter.

Acțiune: -puternic rotator înafară al coapsei.

Inervație: -de nervul obturator intern, ramură din plexul sacrat.

Mușchiul obturator extern

Origine: -pe fața externă a cadrului osos al găurii obturatoare

Inserție: -tendon în fundul cavității digitale a marelui trohanter.

Acțiune: -rotator înafară dar datorită poziției sale sub colul femural este un veritabil coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al șoldului.

Mușchiul pătratul crural

Origine: -tuberozitatea ischiatică

Inserție: -pe creasta intertrohanteriană.

Acțiune:-puternic rotator înafară al coapsei.

Inervație:-este inervat de o ramura din plexul sacrat. Acești mușchi sunt acoperiți de:

Mușchiul fesier mare

Origine: -pe câmpul fosei iliace externe și pe porțiunea respectivă a crestei iliace, pe ligamentul sacrotuberal și părțile laterale ale sacrului și coccigelui, pe aponevroza dorso-

lombară

Inserție: -pe tractul ilio-tibial, creasta fesieră ramură externă a liniei aspre, pe tuberculul femural și marginea posterioară a aponevrozei tendinoase a fasciei lata.

Fig.2.7

Fața inferioară

Fața inferioară a articulației coxofemurale este în raport cu:

Mușchiul pectineu

Origine: -pe creasta pectineală și pe ligamentul lui Cooper

Inserție: -pe creasta pectineală a femurului (linia mijlocie a trifurcației liniei aspre a femurului).

Acțiune: -este adductor al coapsei, flexor și rotator înafară.

Inervație: -e inervat de ramuri din nervul crural.

Micul adductor, adductorul mijlociu și adductorul mare.

Inserțiile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubiană de unde coboară pe fața internă a diafizei femurale.

Acțiune: -sunt adductori ai coapsei și foarte slabi rotatori înafară.

Inervație: – adductorii primesc ramuri din nervul obturator-plexul lombar

Fig.2.8

Fața externă

Fața externă a șoldului este acoperită de expansiunea aponevrotică a fasciei lata denumită și bandeleta lui Maissiat, care pornește de la creasta iliacă, acoperă fesierul mijlociu și marele trohanter și coboară pe fața externă a coapsei, spre gambă. în partea anterioară a acestei lame aponevrotice într-o dedublare a sa se află mușchiul tensor al fasciei lata care se insera sus pe spina iliacă antero superioară iar în jos fibrele sale se

confundă cu cele ale fasciei lata. Este abductor și flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul mare, ajută la menținerea poziției verticale la tendința de cădere înainte. Prin presiunea exercitată asupra trohanterului împinge capul în articulație devenind stabilizator extern al șoldului. Inervație: -primește ramuri din gluteul superior.

Inervația șoldului

Inervația senzitivă a capsulei articulare este dependentă de 3 teritorii nervoase:

Ramura profundă a nervului obturator, care se distribuie feței anterointerne a capsulei. în 10 până la 30% din cazuri există nervul obturator accesoriu care dă ramuri articulare .

Nervul crural dă ramuri articulare la fața anterosuperioară a capsulei. Aceste ramuri articulare nasc din nervul quadricepsului și nervul pectineu (ramuri din musculocutanat

intern).

3.Nervul sciatic prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale pătratului crural inervează fața posterioară a capsulei. Nervul sciatic dă și o ramură articulară a genunchiului.

2.2 Biomecanica articulației coxofemurale

Articulația coxofemurală este a doua articulație ca marime(după genunchi), are o suprafață de 16cm2, iar suprafața totală de contact (în timpul mișcărilor) e de 25-30cm2. Ca articulație portantă este structurată atât pentru sprijin în stând, cât și în mers, precum și pentru oscilație, mișcare în faza de propulsie.

Sprijinul rămâne desigur principala problemă biomecanică a șoldului luând parte la el factorii osoși, o capsulă puternică cu ligamente de întărire, geometria capului și a colului femural, forța musculaturii periarticulare.

Coxofemurala face parte din grupa diartrozelor și anume a celor sferoide (enartroze) care realizează mișcarea reciprocă a celor două capete osoase (cotilul și capul femural), adică jocul articular, după regula articulațiilor ovoide în care caz rularea capetelor se face întotdeauna în aceeași direcție cu mișcarea oscilatorie a segmentului respectiv cu direcția de angulare.

rticulația coxofemurală se prezintă ca o articulație sferoidală tipică cu trei axe de mișcare. La nivelul ei se pot produce următoarele mișcări:

flexie-extensie

abducție-adducție

circumducție

rotație

Pentru studiul static și dinamic al șoldului și bazinului este necesar să reconsiderăm câteva noțiuni fundamentale generale ce decurg din noțiunile de centru de greutate al corpului și din linia gravitațională. Pentru subiectul în ortostatism linia gravitațională traversează corpul în puncte practic constante:C1, C7, D10, S2, pentru a cădea la 4 cm înaintea gleznelor.

Fig.2.9

Corpul se află în echilibru dacă forțele ce acționează asupra părților constitutive sunt neutralizate prin forțe egale și de sens contrar.

Echilibrul spontan este realizat dacă centrii de gravitate ai fiecărui segment din corp ți diferiții centri de mișcare ai articulațiilor se află situați pe aceeași linie gravitațională care traversează aria de susținere a sistemului.

Condițiile de echilibru al bazinului în stațiune bipodală,pornind de la poziția de echilibru ideală în care membrele inferioare sunt egale ca lungime,linia gravitațională importe linia biarticulară coxofemurală CAB în două segmente egale astfel că fiecare membru inferior are aceeași distanță față de linia gravitațională.În această situație grautatea suportată de fiecare șold (P1 și P2) este identică și egală cu greutatea corpului din care scădem greutatea membrelor inferioare , împărțite în două.

Fig. 2.10

Această situație nu este decât pentru un anumit moment valabilă pentru că în realitate centrul de greutate suferă mici deplasări în plan frontal.

Atunci când centrul de gravitate G se deplasează către A, P1 crește împreună cu cele două componente ale sale. În acest caz componenta orizontală din A se deplasează spre componenta orizontală B, rupând echilibrul ceea ce face ca șoldul suprasolicitat să se așeze în abducție iar celălalt în adducție. Fiecare șold suportă în afară de jumătatea din greutatea corporală, tensiunea forșelor musculare de echilibrare.

Fig.2.11

În stațiune unipodală echilibrul este menținut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței Pauwels.

În stațiune bipodală echilibrul este menținut de antagonismul între abductori și adductori. Balanța Pauwels demonstrează că presiunea statică exercitată de greutatea corpului pe

capul femural este egală cu de patru ori această greutate.Tot lui Pauwels îi revine meritul de a fi prezentat rolul suprafeței portante al articulației coxofemurale în patologia artrozei.

Fig.2.12

Deși are o suprafață de contact mare, suprafața de presiune propriu-zisă este limitată la polul superior și parțial în mijlocul articulației.

În ortostatism bipodal, presiunea care se exercită pe capul femural este egală cu jumătate din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior respectiv, în stațiunea unipodală presiunile sunt mult mai mari, căci intervine forța structurii periarticulare.

În bipedism se poate realiza o statică fără să intervină vreo contracție musculară stabilizatoare a șoldului .Așa ceva se întâmplă când linia de gravitație trece posterior de articulație în care caz căderea pe spate este blocată de ligamentul Bertin-Bigelow, ligament anterior foarte puternic.

Această situație o întâlnim în stări patologice, în condiții obișnuite de bipedism contracția musculară posturală fiind prezentă. Un rol constant în stabilirea bipodala îl are acțiunea antagonistă a abductorilor și adductorilor.

Cea mai bună presiune intraarticulară și în statică și în mers, când înregistrăm și o foarte bună congruență, cu o bună înzăvorâre articulară, este poziția șoldului de extensie-rotație internă și abducție. Ca o regulă generală în artrokinetică, poziția cea mai stabilă a unei articulații este aceea în care ligamentele și capsula sunt cel mai întinse.

Geometria articulară

Cotilul nu acoperă complet capul femural fiind necesar pentru acesta existența bureletului cartilaginos de pe marginea lui. Acest parametru al gradului de acoperire este măsurabil pe radiografie prin "unghiul de acoperire''' format din linia verticală care cade în centrul capului femural și linia oblică care pleacă de la acest punct tangent la marginea supero-externă a cotilului. Unghiul de acoperire sau unghiul Wiberg trebuie să fie cel puțin egal cu 25-30° pentru a considera că pericolul subluxației capului femural nu există. La copilul mic, după naștere, această displazie stă la baza subluxației sau luxației de șold.

Aceleași consecințe pot rezulta și dintr-o prea mare oblicitate a cotilului, "unghiul de oblicitate " fiind format dintr-o linie oblică de la partea infero-internă a cotilului la cea supero-externă și linia orizontală. Un unghi mai mare de 10° poate deveni favorabil alunecării capului femural.

Segmentul proximal al femurului are o configurație geometrică extrem de importantă pentru mecanica articulară. Se știe că axul colului femural nu este în prelungirea celui femural făcând un "unghi de înclinație'' de 125-135°. înclinarea capului femural este în plan frontal. Transmiterea presiunii în ortostatism și în mers nu direct pe axul osului femural a dus la dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca niște arce de rezistență în zona colului. Mărimea unghiului de înclinație are influență asupra staticii și dinamicii șoldului prin intermediul schimbării forțelor musculare.

În afara unghiului de înclinație, femurul prezintă și "unghiul de torsiune" format de axul transvers al condililor femurului și axul colului femural. Acest unghi poate varia între 8 si 25°.(normal 12°). Când acest unghi crește, vorbim de "anteversie" în care caz diafiza este rotată lateral (în afară). Anteversia femurului induce genu valg și piciorul plat. Retroversia induce genu var cu un picior cav.

Acțiunea mecano-funcțională exercitată asupra șoldului de musculatură 1.mușchii flexori principali:

-mușchiul psoas iliac

-mușchiul tensor al fasciei lata

-mușchiul croitor

-mușchiul pectineu

-mușchiul drept anterior, micul și abductul mijlociu -mușchiul drept intern 2.mușchii extensori:

-mușchiul fesier mare -sforarii coapsei

-mușchiul semitendinos

-mușchiul biceps femural

-mușchiul mare adductor

3.-mușchii abductori:

principali:

-mușchiul fesier mijlociu

secundari:

-mușchiul tensor al fasciei lata

-mușchiul fesier mare

-mușchiul psoas iliac

4.mușchii adductori :

– principali:

-mușchii adductori

-mușchiul drept intern

– secundari:

-mușchiul pectineu

-mușchiul fesier mare

-mușchiul psoas iliac

5.mușchii rotatori externi:

-mușchiul piramidal

-mușchii gemeni superior și inferior

-mușchii obturatori interni și externi

-mușchiul pătratul crural

-mușchiul fesier mare

6.mușchii rotatori interni:

-micul și mijlociul fesier

2.3 Fiziopatologia Coxartrozei secundare

Fiziopatologia artrozei coxofemurale trebuie interpretată în cadrul balanței Pauwels.După teoria acestuia dat fiind pârghia de forțe la nivel pelvin, pe capul femural în sprijinul unipodal se exercită de patru ori greutatea corpului. Configurația normală a articulației face ca suprafața de sprijin să fie limitată, și în consecință încărcarea pe unitatea de suprafață foarte mare. Orice abatere de la relațiile unei morfologii normale sau alte cauze care produc creșterea presiunii pe unitatea de suprafață, conduc la apariția proceselor degenerative la nivelul cartilajului și deci a artrozei.

2.3.1 Definiția Coxartrozei

Coxartroza este cunoscută și sub numele de artroza soldului și reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la articulația șoldului.

2.3.2 Etiopatogenie

Boala este una din cele mai des întâlnite artroze, cu a anumită frecvență mai crescută la bărbați decât la femei.

Coxartrozele se observă mai ales la subiecți peste 45ani, iar frecvența lor crește odată

cu vârsta. O analiză a cauzelor care produc apariția ei permite distingerea a două grupe de coxartroze: coxartroze secundare și coxartroze primitive numite și idiopatice.

Coxartroza primitivă (primară, esențială sau indiopatica) evoluează în absența unei cauze decelabile, încadrându-se într-un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulația șoldului concomitent cu alte localizări articulare. Ea reprezintă 45% din cazurile de coxartroză și practic nu atrage după sine deficite funcționale sesizabile de pacient, lasă o mobilitate peste unghiurile utile ale șoldului, iar radiografia nu arată distructii sau pensări importante ale spațiului articular.

Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvoltă pe fondul unei cauze locale preexistente care modifică anatomia articulară, afectează circulația capului femural sau crează distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar când sunt bilaterale nu au simetrie perfectă în aspectul radiologic, sau în simptomatologie clinică.

Frecvența coxartrozei este destul de mare și ea crește o dată cu înaintarea în vârstă Lawrence arată că la subiecții între 15 și 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt

prezente la 10% din cazuri în vreme ce aceleași leziuni radiologice le întâlnește la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani.

Rasa, climatul, modul de viață nu par să influențeze frecvență coxartrozei, totuși de exemplu, coxartroza apare rar în China.

Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroză rămân clinic multe și Kellgren și Lawrenc arată că numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroză la șold prezentau semne clinice de suferință.

2.3.3 Mecanismul de producere al Coxartrozei

Fig.2.13

Coxartroza în mecanismul de producere este caracterizată prin 2 aspecte:

1.Pe de o parte cresc tensiunile articulare din cauze mecanice: încărcare excesivă sau defecte arhitecturale congenitale sau post-traumatice sau alte cauze:necroza aseptică de cap femural,hemofilie,tulburări de metabolism,artropatii nervose,coxite infecțioase

2.Pe de altă parte se alterează țesutul cartilaginos ceea ce duce la dezvoltarea artrozei Coxartroza manifestă o ușoară preferință pentru sexul feminin, la care predomină net diversele forme de displazie congenitală de șold.

Formele secundare se manifestă în general mai precoce (între 40 și 60 ani) decât formele primare (după 60 ani).

Semnele determinate de coxartroză sunt în principal constituite de:

durere;

redoare articulară (rigiditatea);

impotența funcțională. Tulburările survin de obicei insidios.

2.3.4 Factori de risc în producerea Coxartrozei

Procesele artrozice sunt determinate în linii generale de factori diferiți, care uneori acționează simultan sau cumulativ.

Uzura și îmbătrânirea articulațiilor se întâlnesc și pot grăbi transformarea degenerativă a articulațiilor.

Artroza este determinată de uzură articulațiilor și acest proces de uzură nu este

inevitabil, căci poate fi în mare măsură diminuat. Îmbătrânirea articulațiilor este în schimb un proces inevitabil și care începe foarte de timpuriu, chiar din timpul pubertății, adică înainte că dezvoltarea oaselor și creșterea în înălțime să se fi terminat.

Diferitele profesiuni, care se bazează pe anumite mișcări însoțite de șocuri resimțite de articulații, determina uzura articulara.

Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziții "vicioase", denumite tulburări statice, care în timp duc la dureri și la artroze.

Majoritatea acestor tulburări statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumită vârstă.

Obezitatea este un factor important de supraîncărcare articulara.

Această boală grăbește uzura și formarea artrozelor. Încetinirea circulației locale în articulație ca urmare a proceselor de ateroscleroza, stagnarea anormală a sângelui venos la cei cu varice, colesterolul în sânge crescut, creșterea coagulabilității sângelui se repercutează în procesul de nutriție a țesuturilor articulare și vor duce la uzura mai rapidă a articulațiilor.

Rolul factorilor endocrini a fost pus mult în discuție.

Totuși, în măsura în care obezitatea este determinată endocrin poate fi luată în considerație și starea glandelor endocrine.

2.3.5 Cauzele producerii Coxartrozei Luxația congenitală a soldului este una din cauzele importante ale bolii.

Ea apare adesea cu caracter ereditar și se transmite pe linie feminină, mai ales la fetițe, ca o malformație a acelei cavități hemisferice menită să conțină și să articuleze capul osului femural.

Această cavitate nu mai are capacitatea de a cuprinde capul femural, care rămâne astfel în afara articulației și când copilul începe să meargă malformația devine evidenta, capul fixându-se în afara acestei cavități.

Ca simptom al acestei luxații, se constată că mersul este șchiopătat, dar nu exista dureri.

Subluxația de șold este o altă cauză a bolii.

Aceasta reprezintă în fond o luxație incompletă a acestei articulații. În timpul mersului capul osului femural tinde să alunece în sus, ceea ce are ca urmare întinderi ligamentare.

Perioade variabile de timp, cei cu subluxații de șold nu au dureri și nici nu șchioapătă.

Fără examene radiolagice ei își pot ignora malformația până când apare artroza. În raport cu gradul subluxației, cu încărcarea ponderală (gradul de obezitate) și a solicitărilor fizice, coxartroza poate apare după 40 de ani, după 50 sau după 60 de ani.

2.3.6 Clasificarea Coxartrozei

Marneffe clasifică coxartrozele în patru stadii:

Stadiul 1: cap femural sferic (sau ușor aplatizat), pensare articulară și congruență articulară.

Stadiul inițial de artroză

( clinic asimptomatic )

Debutul ditrucției superficiale a

cartilajului articular.

“Laminasplendes”

deteriorată, condrocite

fusiforme ( Hist )

Eroziunea fibrelor colagene golite

de substanțele fundamentale

( Electronomicroscopie )

Fascicule de fibre culcate

tangențial complet denudate

(EM)

Fig.2.14

Stadiul 2: capul femural și-a pierdut sfericitatea cu înfundarea zonei portante, interlinie articulară congruență sau discret incongruență .

Stadiul 2 de artroză ( redoare matinală, durere în

mers )

Accentuarea procesului de

distrucție în zone radiale

profunde ( Hist )

Ulcerație produsă în cartilaj,

codrocit denudat pe cale

de distrucție ( EM baleiaj )

Cavități condrocitale goale

între fibre de colagen

denudat

Fig.2.15

Stadiul 3: cap femural deformat, interlinie articulară pensată, nereglată, discongruență cu condensarea cotilului și subluxația capului.

Stadiul 3 ( mobilitate articulară limitată,

pusee inflamatorii-artroză manifestă )

Imagine histologică, cartilaj distrus

până la nivelul osului,

formațiuni chistice care ating în

profunzime cavitatea medulară

Aceeași imagine prin microscopie

electronică de baleiaj

Țesut cartilaginos erodat până la os

subcondral

Fig.2.16

Stadiul 4: cap femural foarte deformat cu imagine "în picătură", distracția interliniei articulare. Cotilul apare incontinient, cu condensări și geode. Raportul cap-cotil se prezintă ca o subluxație.

Stadiul 4 ( articulația este anchilozată, pusee inflamatorii

frecvente )

Țesut de reparație din cavitatea

medulară

Deschiderea cavității medulare

și apariția de țesut reparator

( EM de baleiaj )

În acest stadiu ARTROZA ESTE

O MALADIE DUREROASĂ

ȘI FOARTE INVALIDANTĂ,

este stadiul chirurgical.

Fig.2.17

2.3.7. Diagnostic diferențial .

Cu timpul intensitatea durerilor și limitarea mișcărilor sunt tot mai supărătoare. În timp, se ajunge la imposibilitatea mișcărilor în articulația lezată.

Dacă leziunile sunt de o singură parte, mersul este posibil, iar dacă sunt bilateral, bolnavul nu se poate deplasa.

Diagnosticul se bazează atât pe simptomatologie, examenul clinic, cât și pe examenul radiologic.Medicul specialist radiolog constata niște modificări caracteristice ale articulației șoldului (apar osteofite, adică excrescențe osoase de diferite forme și mărimi). Evoluția este lentă, progresivă cu impotența funcțională ce se accentuează în timp determinând invaliditatea după 7-15 ani de evoluție. Datorită intensificării durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie musculară, bolnavul resimțind

necesitatea sprijinului în baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial unilaterală devine bilaterală prin suprasolicitare excesivă a coxofemuralei opuse .

Diagnostic pozitiv

-se bazează pe anamneză,examen clinic și examen radiologic sau TC precizând de la început forma clinică (primitivă sau secundară)deoarece coxartroza secundară poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.

Fig.2.18

Diagnostic diferențial .

-de departe cel mai important diagnostic diferențial este coxartroza coxită.Pentru acest motiv vom menționa aici câteva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei:

Criterii radiografice

Leziunile radiologice în coxartroză constau în: îngustarea interliniei articulare, alterarea structurilor osoase, deformările capului femural și ale cotilului, deplasările capului femural în raport de cotii și apozițiile marginale numite și osteofitoze. Pensarea interliniei articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular.

Fig.2.19

Osteofitoza, care se dezvoltă atât în jurul circumferinței cartilaginoase a cotilului cât și la suprafața colului femural, constituie un important aspect radiologic.

Osteoscleroza apare de regulă la nivelul zonelor de sprijin, mai ales atunci când există și o pensare a spațiului articular

-remaniere osoasa rapidă

-fară osteofitoză

Alte diagnostice diferențiale se face cu: -sciatică (atunci când e vorba de o durere posterioară a feșei și coapsei) la care manevrele de elongație a sciaticului sunt pozitive.

Diagnostic diferențial .

-de departe cel mai important diagnostic diferențial este coxartroza coxită.Pentru acest motiv vom menționa aici câteva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei:

Criterii radiografice

Leziunile radiologice în coxartroză constau în: îngustarea interliniei articulare, alterarea structurilor osoase, deformările capului femural și ale cotilului, deplasările capului femural în raport de cotii și apozițiile marginale numite și osteofitoze. Pensarea interliniei articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular.

Fig.2.19

Osteofitoza, care se dezvoltă atât în jurul circumferinței cartilaginoase a cotilului cât și la suprafața colului femural, constituie un important aspect radiologic.

Osteoscleroza apare de regulă la nivelul zonelor de sprijin, mai ales atunci când există și

pensare a spațiului articular -remaniere osoasa rapidă

-fară osteofitoză

Alte diagnostice diferențiale se face cu: -sciatică (atunci când e vorba de o durere posterioară a feșei și coapsei) la care manevrele de elongație a sciaticului sunt pozitive.

2.4 Examenul obiectiv în Coxartroză

Debutul bolii este insidios, cu durere și o stare de oboseală a articulației coxofemurale.În 10 % din cazuri primele dureri apar la genunchi antrenând erori de diagnostic

Examen clinic al aparatului locomotor

Inspecție:

Anterior : se urmărește egalitatea membrelelor inferioare,prezența flexumului la șold și genunchi,linia orizontală dintre spinele iliace anterosuperioare.

Posterior : se urmărește orizontala spinelor iliace posterosuperioare și axul

col.vertebrale;se urmărește prezenta basculării bazinului cu hiperlordoza lombara și scolioza,bazinul înclinat pe partea piciorului mai scurt.Dacă pacientul este așezat pe un taburet și scolioza lombară persista înseamnă că scolioza se datorează unei alte cauze lombare.

Decubit dorsal:se urmărește prezenta poziției vicioase a soldului,se măsoară lungimea

membrelor inferioare(reală,aparentă),se măsoară perimetrul coapsei 10cm deasupra rotulei

Palpare:

Localizarea durerilor se face prin palpare:durerea este anterior în regiunea inghinală,extern la nivelul trohanterului și posterior la nivel ischiotrohanterian.

Palparea articulației la nivel inghinal sau fesier este dureroasă. Mersul devine șchiopătat, cu înclinarea anterioară a trunchiului. Membrul inferior ia o poziție vicioasă de flexie, rotație internă, adducție și se scurtează. Apar hipotrofii de mușchi fesier și cvadriceps, pliul fesier coboară.

Treptat mobilitatea șoldului se degradează, mai afectate fiind rotațiile, abducția și extensia.Semnul Patrick devine intens pozitiv .

Limitarea de mobilitate se evidențiază prin semnul Patrick:flexie-abductie-rotatie externă.

Cu trecerea timpului durerea apare la mers și obliga pacientul să se opresca pt că ulterior să apară mersul șchiopătat(stadiul tulb.de dinamică).Examenul obiectiv în această perioadă nu evidențiază decât o discretă hipotonie de mijlociu fesier și cvadriceps, o contractură a adductorilor și o discretă limitare a rotației interne și extensiei.

examenul clinic în clinostatism, notând atât simetria membrelor inferioare (

lungimea segmentelor, volumul, aspectul) cât și atitudinile spontane ale șoldului afectat (flexum și rotația externă);

examenul clinic în ortostatism apreciază:

modificările de statică, punând în evidență atitudinea vicioasă în flexum, rotația externă a șoldului;

inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fără flexum) și coloanei

(aprecierea lordozei lombare);

examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea și stabilitatea) frecvent se decelează imposibilitatea stațiunii unipodale prin insuficiență de mușchi fesier mijlociu;

testare a posibilității poziției ghemuit – frecvent incompletă prin durere și redoare articulară sau imposibilă;

examenul mersului, analizând lungimea și regularitatea pasului, direcția piciorului în raport cu axul de mers (prezența rotației externe), bascularea de bazin și hiperlordoza lombară, insuficiența stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.

Toate aceste mișcări ale articulației coxofemurale se execută în jurul axei de mișcare și se materializează în trei varietăți principale: flexia-extensia; abducția-adducția; circumducția și rotația.

Principalele simptome care ajută la diagnosticarea coxartrozei sunt:

1.Durerea și redoarea

2.Tulburări de statică

3.Tulburări de tonus muscular

4.Tulburări de mers

Prezența acestor semne dovedesc decompensarea coxartrozei.Aceasta poate fi algica,infamatorie,statică,musculară,dinamică.

Durerea – inițial apare după solicitări mecanice marcate, poziții monotone, prelungite, în ortostatism, și care, progresiv începe să însoțească pacientul în cursul zilei; perioadele indolore sunt din ce în ce mai reduse peste zi dar pentru că durerea în coxartroză este de tip mecanic, ea se va calma după repausul nocturn. După o perioadă de repaus sau imobilizare sunt prezente dificultăți la reluarea mișcării; totuși redoarea după imobilizarea de repaus dispare rapid.

În evoluția coxartrozei durerea este factor perturbator în desfășurarea mersului, inducând mersul protectiv pentru șoldul afectat, cu pasul scurt și balans pentru a încărca mai puțin capul femural . Acest mers inițiat prin durere declanșează treptat un lanț de decompensări de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungându-se la restrângerea marcată a ariei de mers.

Durerea este determinată de modificările articulare și periarticulare și are iradiere inghinală, peritrohanteriană, în fesă și pe fața anterioară și/sau medială a coapsei până în genunchi – „șoldul care țipă în genunchi” – ce pot determina suspicionarea eronată a unei leziuni a genunchiului.

Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicați mai mulți factori:

stază vasculară medulară a osului spongios subcondral;

reacția congestivă sinovială cu epanșament articular;

reacția procesului de condroliză;

contractură și retracția dureroasă a maselor musculare, consecutiv modificărilor

articulare.

Redoarea articulară

Șoldul prezintă o limitare articulară progresivă cu tendință la dezvoltarea unor poziții vicioase (flexum de șold în rotație externă).

Inițial, limitarea mobilității articulare este dată de răspunsul articular antalgic prin apărare musculară periarticulară la mobilizarea și încărcarea dureroasă.

Progresiv, se dezvoltă flexumul care scade presiunea articulară dar modifică solicitarea musculară, tendinoasă și ligamentară (mișcările cel mai precoce interesate în coxartroză sunt cele de extensie și rotație, explorate prin manevrele Leri respectiv Forestier). Această situație fiziopatologică dezvoltă progresiv scleroză și retracție capsulo-tendinoasă și ligamentară, cu organizarea poziției vicioase – flexum ireductibil cu adducție și rotație externă. În acest stadiu evolutiv se dezvoltă osteofitoza, posibil responsabilă de redoarea articulară.

Redoarea și poziția vicioasă instalate la nivelul șoldului au ecou asupra segmentelor articulare supra și subiacente șoldului. Astfel în lanțul cinematic al membrului inferior se dezvoltă concomitent și progresiv afectări la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral dar și pe șoldul și genunchiul contralateral prin suprasolicitare compensatorie.

Bilanțul pacientului trebuie să stabilească dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere, redoare, reacție inflamatorie) dar și nivelul funcțional, cuantificând:

perimetrul de mers și prezența durerii;

relația durere-ortostatism prelungit;

reacția prin solicitarea sportivă;

prezența unor elemente clinico-funcționale de vecinătate (genunchi, coloană lombo-

sacrată, membrul inferior contralateral) ;

utilizarea de baston sau cârje (cadru).

Flexumul soldului face parte din poziția antalgică a soldului pt că relaxează ligamentele și reduce presiunea intraarticulară scăzând durerea,însă flexumul antalgic menținut timp îndelungat la care se adauga contracția musculară pe mușchii adductori și pelvitrohanterieni și mușchii rotatori externi duce la fixarea articulației în poziție vicioasă : flexie-adductie-rotatie externă.Poziția vicioasă este frecvența la coxartroza secundara avansată.

Blocajul șoldului determină tulburări de statică cu efecte nefavorabile asupra coloanei dorsale și asupra genunchilor.Tulburările de statică devin dureroase,ele produc devieri,deformări și limitări de mobilitate.Tulburările de statică se pun în evidență la examenul clinic ,la inspecția ortostatismului.

2.5. Tratamentul Coxartrozei

Tratamentul artrozei de șold are ca obiective:

-Indepartarea cauzelor care modifică mecanica articulara (luxația congenitală,coxa vară, coxa valga, obezitatea);

Combaterea contracturii musculare, calmarea durerilor, restabilirea funcțiilor articulare prin gimnastică și reeducarea mersului;

Refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.

Toate aceste obiective terapeutice vor fi individualizate de la caz la caz și succesul

depinde de prezentarea la medic a pacientului de la primele simptome. Tratamentul

medicamentos constă în antiinflamatoare nesteroidiene; relaxante – când există

contractură. Tratamentul cortizonic este total contraindicat.

Pentru durerile apărute după un efort, aspirina sau algocalminul pot aduce o scădere a

durerilor.

Tratamentul chirurgical cuprinde o serie de tehnici care au atât partizani cât și

adversari.

Operațiile corective se adresează coxartozelor incipiente și bolnavilor mai tineri. Intervențiile antalgice sunt rezervate coxartrozelor avansate, foarte dureroase și în

care mersul a devenit imposibil.

În cazul artroplastiilor, din păcate, prin aceste intervenții nu se suprima intotdeuna durerile, iar materialele folosite nu rezistă un timp îndelungat.

Protezele de șold încearcă să inlocuiasa capul și gâtul osului femural.

Fig.2.20

Hotărârea unei intervenții chirurgicale este foarte serioasă și are încă o serie de neajunsuri imprevizibile.

Persoană care suferă de afecțiuni cardiace, hepatice, bolnavii de rinichi și cei obezii

sunt excluși de la intervenție.

Măsurile chirurgicale sunt adesea urmate de complicații tromboembolice. Tratamentul profilactic constă în aplicarea regulilor de igienă ale articulației șoldului

1.evitarea ortostatismului prelungit;

2.evitarea mersului prelungit;

3.menținerea greutății corporale sub limita normală;

4.utilizarea bicicletei ergonomice;

5.evitarea șchiopătării prin control mental al mersului;

6.utilizarea bastonului dacă e necesar;

7.evitarea poziției șezând prelungită pentru că favorizează flexia șoldului;

8.corectarea inegalității de membre inferioare;

9.evitarea purtării tocurilor înalte;

10.evitarea meseriilor care încarcă mult șoldurile;

11.executarea programului de gimnastică de 3x/zi și de 2x/zi se va păstra repaus postural cu articulațiile în extensie

2.5.1 Terapii asociate

TERMOTERAPIA are acțiune analgetica și decontracturanta.

Ea consta în nămol, parafina, infraroșii, bai calde sărate, sulfuroase, termale, naturale. MASAJUL este foarte important în artroze, căci tonifica mușchii și ameliorează circulația în

țesuturile periarticulare.

Masajul combate atrofiile musculare care pot contribui la uzura articulațiilor.

BALNEOTERPIA constituie un important factor terapeutic în artroze.

Coxartroza reprezintă evoluția procesuluidegenerativ reumatismal la nivelul articulațiilor coxofemurale. Coxartroza apare mai ales după 40 de ani, iar frecvența ei crește cu vârsta.

Profilaxia reumatismului degenerativ se poate face în toate stațiunile cu profil reumatologic, ca de exemplu: Amara, Bazna, Govora, Băile Herculane, Olănești, Bălțătești, Călimănești, Caciulata, Eforie Nord, Pucioasa, Felix, Nicolina-Iasi, Sovata, Vatra Dornei, Slănic -Moldova, Sângeorz-Băi, Techirghiol, altele.

NU se recomandă cura balneară celor cu nevralgii acute, legate de spondiloze sau infecții bacteriene sau virale intercurente.

Se evită recomandarea curei pentru cei cu coxartroze în episodul dureros acut sau cel cu

atitudini vicioase ireductibile.

Trebuie de asemenea se se evite balneoterapia la cei cu decompensări vasculare, hepato-renale sau cu ateroscleroza avansată.

Se recomandă ca cei care au suferit de boli reumatismale să se apere de frig, de umezeală, să combată acțiunea nocivă a unor poziții vicioase prin exerciții și mișcări care să le asigure suplețea.

Obezitatea trebuie combătută prin regim alimentar hipocaloric și printr-un control permanent al greutății corporale.

2.5.2. Tratamentul kinetic

În general,în programul de tratament și recuperare în coxartroza se urmăresc următoarele obiective generale:

1.Scăderea durerilor

2.Creșterea stabilității

3.Creșterea mobilității

4.Creșterea gradului de coordonare și a echilibrului la mers

Obiective specifice:

1.Scăderea durerii : în afara tratamentului medicamentos scăderea durerii se face prin masaj.

Masaj sedativ,miorelaxant în zonele dureroase ale col.lombare și masaj tonizant pe fese și coapse.Este importantă poziționarea pacientului pt a putea aborda structurile periarticulare

.Manevre de drenaj venolimfatic care se alternează cu respirații profunde pt a favoriza întoarcerea venosa;membrul inferior este pus în poziție antidecliva(planta să fie mai sus decât șoldul).La încheierea masajului se aplică tracțiuni în ax.

Kinetoterapia se aplică sub forma repausului la pat,postura cu șoldul și genunchiul în extensie pt evitarea fixării șoldului în poziție vicioasă.Piciorul va fi în unghi grept față de gamba.

2.Refacerea stabilității șoldului

Se realizează prin exerciții analitice de tonifiere musculară. Aceste exerciții se adresează în deosebi și pelvitro- hanteriorilor.

Pozițiile de stabilitate sunt cu atât mai important de refăcut, cu cât musculatura este mai slabă. Se știe că se poate menține bipedismul în prezența doar a tricepsului sural și a capacității funcționale a musculaturii spatelui și abdomenului, toți ceilalți mușchi putând fi

paralizați, cu condiția păstrării unei poziții funcționale a membrelor inferioare, a bazinului și a șoldului.

De aceea, reducerea

eventualului flexum, a rotației externe și mai rar a adducției , reprezintă obiective importante în recuperare.

Se urmărește tonifierea musculaturii astfel se combate hipotonia și atrofia musculară și se reface echilibrul dintre mușchii agoniști și antagoniști.Se folosesc ex.izometrice și ex.izotonice cu creșterea progresivă a rezistenței,se aplică ex.analitice și în lanț kinetic închis mai ales pt m.abductori și pelvitrohanterieni.

De asemenea se urmărește creșterea stabilității bazinului, menținerea unei funcționalități cât mai perfecte a coloanei lombare (suplețe, forță musculară, abdominală și paravertebrală) a genunchiului homolateral, mobilitate, stabilitate activă, și a întregului membru inferior heterolateral (mobilitate și stabilitate pentru șold și genunchi).

3.Creșterea mobilității articulare

Deși realizarea stabilității șoldului (prin tonifiere musculară) este mai importantă în coxartroză decât mobilitatea, totuși nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare.

În stadiul inițial încercăm să prevenim apariția redării articulare, iar în celelalte două stadii urmărim recuperarea gradelor de mișcare pierdute. Din punct de vedere funcțional ne interesează mai des mișcarea de flexie- extensie apoi abducția și rotația internă.

Refacerea mobilității articulare trebue să se facă fără durere și se realizează prin: – mobilizări pasive – în hipotonii musculare foarte mari când nu mobilizează articulația.

mobilizări anto-pasive executate de bolnavi, mâna sau membru inferior sănătos.

mobilizări activo-pasive – din suspendat în chingă cu tracțiune la scripete.

mobilizări activo-libere pe planșetă talcata sau încălțat cu șosete cu akotting- uri

pentru flexie și abducție.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articulară a unui coxartric este pedalarea pe bicicletă, pentru că realizează evitarea încărcării articulației șoldului. Cu bicicleta termometrica sau simplă se realizează și creșterea forței și rezistenței musculare. Precizând că este bine șoldul, să se lucreze numai cu descărcare de greutate, pe masă de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau și mai bine prin hidroterapie în bazin cu apă caldă.

Avantajele hidrokinetoterapiei constă în asocierea suplurii de greutate în apa, cu efectul decontracturant și antialgic al apei calde și cu realizarea unei bune tonifieri musculare.

4.Controlul motor,coordonare și echilibrul la mers

Ex.globale care reintegrează șoldul în scheme normale de mișcare.Pacientul trebuie să-și controleze flexia șoldului,să-și păstreze lordoza lombară și să-și controleze mișcările de abducție și adducție fără ascensionarea hemibazinului și rotarea lui.

Se fac ex.de recuperare a mersului cu controlul mental al șchiopătarii.Se urmărește corectarea poziției bazinui,menținerea funcționalității col.lombare,a genunchiului și a întregului membru inferior de partea opusă

Terapia ocupațională se execută din șezând cu activități bazate pe pedalaj,giroplane,alunecare pe skateboard

Sporturi indicate:înot,ciclism,călărie

Cura balneara în statiuni cu profil reumatismal,mai ales în statini cu bazine pt HKT unde pacientul beneficiază de acțiunea factorilor naturali de cura.

Tratament de recuperare de 2x/an.

5.Tonifierea musculaturii

Deosebit de importantă este tonifierea musculaturii adductoare a șoldului care este indispensabilă pentru stațiunea unipodală, pentru mersul echilibrat fără latero-flectări hemo-laterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu și mic, tensorul fasciei lata, reprezintă musculatura principală abductoare și laterostabilizatoare. La Coxartroză, pe baza bilanțului muscular de obicei este nevoie și de tonifierea mușchilor rotator ( mai ales intern), extensori ai șoldului și extensori ai genunchiului, apoi flexori și rotatori ai șoldului.

6. Recâștigarea controlului muscular dinamic pentru mers.

Elementul de bază este recuperarea prin exerciții active: contracții izometrice la început, apoi exerciții dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate și în final contrarezistență.

7.Creșterea forței musculare în special a abductorilor. Exerciții active pe întreaga amplitudine de mișcare, avându-se în vedere problemele biomecanice și de stres compresiv asupra articulației, ca și în cazurile de obezitate (se instituie un program pentru slăbire), inegalitate a membrelor inferioare, displazia congenitală a șoldului (o creștere a congruenței suprafețelor articulare se poate obține prin creșterea tocului – pantofi ortopedici pe partea opusă coxartrozei); Tehnicile de mobilizare activă nu se efectuează cu schimbări bruște ale direcției și cu modificări bruște ale velocității mișcării. Acestor pacienți predispuși la accelerarea schimbărilor degenerative li se recomandă să evite alergarea, mersul și ortostatismul prelungit și să practice mai ales înotiil, ciclismul și exercițiile din pozițiile de descărcare. Utilizarea cârjei este recomandată.

Tehnici kinetice de tratament

1. Posturile

-Coxartroza are tendința de a instala poziții vicioase ale șoldului și în special , flexumul și rotația externă care agravează disfuncția.

Posturile au caracter preventiv în stadiul inițial, sunt corectoase în stadiul evolutiv și devin în stadiul final căci nu mai pot fi eficiente.

Posturile libere se folosesc pentru evitarea ( corectarea) flexumului se păstrează 10°-30°

și se repetă de 3-4 ori pe zi, și pentru evitarea rotației externe când se mențin 5°-10° se repetă de mai multe ori pe zi.

Posturile fixe se utilizează pentru noapte, obligând membrul inferior să rămână în poziția anatomică și se realizează prin atele realizate din fașă gipsată sau materiale termoplastice.

Posturile libere sunt pozițiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau a reduce o deviație:

intern), extensori ai șoldului și extensori ai genunchiului, apoi flexori și rotatori ai șoldului.

6. Recâștigarea controlului muscular dinamic pentru mers.

Elementul de bază este recuperarea prin exerciții active: contracții izometrice la început, apoi exerciții dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate și în final contrarezistență.

7.Creșterea forței musculare în special a abductorilor. Exerciții active pe întreaga amplitudine de mișcare, avându-se în vedere problemele biomecanice și de stres compresiv asupra articulației, ca și în cazurile de obezitate (se instituie un program pentru slăbire), inegalitate a membrelor inferioare, displazia congenitală a șoldului (o creștere a congruenței suprafețelor articulare se poate obține prin creșterea tocului – pantofi ortopedici pe partea opusă coxartrozei); Tehnicile de mobilizare activă nu se efectuează cu schimbări bruște ale direcției și cu modificări bruște ale velocității mișcării. Acestor pacienți predispuși la accelerarea schimbărilor degenerative li se recomandă să evite alergarea, mersul și ortostatismul prelungit și să practice mai ales înotiil, ciclismul și exercițiile din pozițiile de descărcare. Utilizarea cârjei este recomandată.

Tehnici kinetice de tratament

1. Posturile

-Coxartroza are tendința de a instala poziții vicioase ale șoldului și în special , flexumul și rotația externă care agravează disfuncția.

Posturile au caracter preventiv în stadiul inițial, sunt corectoase în stadiul evolutiv și devin în stadiul final căci nu mai pot fi eficiente.

Posturile libere se folosesc pentru evitarea ( corectarea) flexumului se păstrează 10°-30°

și se repetă de 3-4 ori pe zi, și pentru evitarea rotației externe când se mențin 5°-10° se repetă de mai multe ori pe zi.

Posturile fixe se utilizează pentru noapte, obligând membrul inferior să rămână în poziția anatomică și se realizează prin atele realizate din fașă gipsată sau materiale termoplastice.

Posturile libere sunt pozițiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau a reduce o deviație:

Pentru flexum, poziția de bază va fi decubitul ventral cu o mică pernă sub abdomen,

pentru delordozare. Se accentuează forța de extensie a șoldului, aplicând o a doua pernă sub genunchi și, eventual, o greutate pe bazin. Din decubit dorsal, se plasează o pernă sub bazin, membrul afectat este întins, iar cel sănătos se sprijină pe talpă.

Pentru derotația externă, pacientul se așează în decubit heterolateral, membrul inferior afectat încrucișează pe cel sănătos, șoldul este flectat, piciorul se sprijină de pat prin marginea

internă, iar călcâiul este ușor ridicat. Din decubit dorsal, șoldul și genunchiul sunt flectate (MI sănătos extins). Se lasă să cadă coapsa liber spre linia mediană, piciorul rulând pe marginea lui internă.

Pentru adducție, din decubit dorsal se evită deplasarea membrului sănătos și se aplică o pernă între coapse. Posturile libere se țin de la 10-30 minute și se repetă de 3-4 ori pe zi.

prin montaje cu scripeți și contragreutăți, realizându-se poziționarea dorită;

prin atele schimbate progresiv.

2.Se urmărește menținerea forței și mobilității șoldului pentru o stabilizare bună și pentru o distribuție adecvată a forțelor de încărcare prin:

Mobilizările pasive – sunt utilizate în scopul menținerii mișcărilor normale sau al recâștigării lor, caz în care se asociază cu întinderile.

Mobilizările pentru flexia șoldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziția ischiogambierilor retracturați. Extensia se execută tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat.

Abducția și adducția necesită și ele fixarea bazinului. Rotațiile pasive se execută în decubit ventral, cu gamba flectată, sau în decubit dorsal, rulând cu două mâini coapsa.

Mișcările activo-pasive

Aceste mișcări sunt mai indicate decât manevrele pasive. Sunt preferate exercițiile de suspendare-tracțiune cu ajutorul scripeților, mobilizările fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sau cu membrul inferior sănătos.

Mobilizările active libere

Sunt cele mai utilizate în recuperarea redorilor articulare ale șoldului.

Exerciții de facilitare

În condițiile limitării unor mișcări prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, se folosește tehnica contracție-relaxare (hold-relax). De obicei, este vorba de ischiogambieri, adductori și psoasiliac. Se execută o contracție izometrică a mușchiului contracturat la nivelul de rezistență dureroasă a acestuia. Apoi se face brusc o relaxare. Se poate asocia și o întindere a mușchiului pentru a câștiga treptat amplitudine de mobilitate. Unele tehnici FNP, cum sunt RO, RC, ILO au prin ele însele valoare de tehnici de inhibiție activă. Combinarea acestor tehnici, modul concret de aplicare, precum și adăugarea unor elemente FNP (rotația articulației, atingeri ușoare, vibrații) rămâne deschisă practicii kinetoterapeutice, deoarece rezultatele pot diferi în funcție de tipul articulației lezate.

Exerciții de pedalaj

Mobilizarea articulațiilor prin pedalajul la bicicletă este larg utilizată, deoarece permite mișcarea fără a încărca suprafașa portantă. Se poate realiza concomitent și tonifierea musculară (cvadriceps).

6.Stretchingul reprezintă tehnica de bază în kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articulară determinată de scurtările adaptative ale țesutului moale, și constă în întinderea (elongarea) acestuia și menținerea acestei întinderi o perioadă de timp. Stretchingul propriu-zis începe doar după ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de mișcare. Diferite modalități de aplicare a stretchingului se întâlnesc în cadrul antrenamentului sportiv, unde s-a constatat că, folosirea acestuia în partea de pregătire a organismului pentru efort (așa numita "încălzire"), a redus cu peste 35% accidentele sportive.

2.5.3 Program kinetic Coxartroză

Tabel 2.1

TIPUL EXERCIȚIULUI

NR . DE REPETARI

OBSERVAȚII

Balansarea piciorului înainte și înapoi

cu genunchiul întins 8-10 ori

Din poziția decubit ventral

Ridicarea piciorului sus, genunchiul întins

cu

8-

10 ori

Ridicarea piciorului cu genunchiul în flexie

8-

10 ori

Din poziția pe genunchi, sprijin pe

10

palme

ori

Așezarea șezutei pe călcâie și revenire

Ducerea unui picior întins sus, urmată de îndoirea genunchiului și ducerea lui spre piept

5 ori cu

fiecare

picior

Cu fața la oglindă și sprijin la bară se execută semigenuflexiuni.

de 10 ori

Cu fața la scara fixă , brațele apucă bara în dreptul pieptului, piciorul așezat pe a treia treaptă , se execută flexii-extensii.

de 10 ori

Cu spatele la scara fixă, brațele apucă bara în dreptul bazinului și se execută semigenuflexiuni.

de 10 ori

CAP. 3.MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru acest sutdiu de caz au fost alesi si monitorizati 9 pacienti ( atat femei cat si barbati ) care au beneficiat de un program de recuperare balneo-fizio-kinetic in cadrul Centrului Delfinul din Galati

Pentru a selecta subiectii am studiat radiografia acestora impreuna cu medicii din centru pentru a putea alege conform ipotezei cazurilor de lucru

Pe o perioadă de 5luni (septembrie 2019-ianuarie 2020) am dedus faptul ca aceasta boala este mai adesea intalnita in randul femeilor fata de cel al barbatilor .

Fig.3.1

Bărbați

42,85%

Femei

57,14%

Pentru realizarea acestui studiu de caz au participat pacienti cu varsta cuprinsa intre 49 ani si 65 ani atat din mediul urban cat si din mediul rural . Am dedus faptul ca in mediul urban am intalnit mai multi pacienti din cei selectati care sufera de aceasta boala fata de cei din mediul rural

Fig. 3.2

Am decis sa aleg din esantionul de pacienti coxartrozele secundare , care nu au fost operate pentru a putea vedea o recupareare a amplitudinii miscarii

Atat programul kinetic cat si cel de fizioterapie a durat 30 zile ( cel de fizioterapie doar 10 zile la recomandarea medicului incluzand curenti interferentiali , diadinamici , tecarterapia , ultrasunete si laser fiecare pacient avand un program individual stabilit ) dupa care au fost indrumati spre a continua exercitiile stabilite sub supravegherea unui kinetoterapeut . Pacientii au fost evaluati atat initial la sosirea in centru cat si la terminarea recuperarii .

Dotarea salii de kinetoterapie care au folosit la intocmirea si punerea in practica a programului kinetic : scripete , saltele , banca de gimnastica , spalier dar si aparate confectionate de imaginatia kinetoterapeutului pentru a atrage atentia mai mult in efectuarea exercitiilor de catre pacient .

3.1. Subiecții investigați

M.R., cu varsta de 49 ani ,sex M, domiciliat in mediul urban si cu urmatorul diagnostic

Insuficiență mușchi fesier mijlociu, drept femural ca urmare a Coxartrozei bilaterale.

2. S.A.M, cu varsta de 64 ani , sex M , domiciliat in mediul urban si cu urmatorul diagnostic :

Insuficiență cvadriceps femural ca urmare a Coxartrozei bilaterale, Obezitate, varice

3.G.M, cu varsta de 56 ani , sex F , domiciliat in mediul rural si cu urmatorul diagnostic :

Insuficiență cvadriceps drept ca urmare a Coxartrozei drepte secundare, Inegalitate de membre,

4. B.R , cu varsta de 54 ani , sex F, domiciliat in mediul rural si cu urmatorul diagnostic :

Insuficiență cvadriceps drept și fesier mijlociu drept ca urmare a Coxartrozei drepte secundare, Proteza de șold stâng , varice

5. S.N , cu varsta de 55 ani , sex F, domiciliat in mediul urban si cu urmatorul diagnostic :

Coxartroza bilaterala decompensata algic și inflamator cu insuficiență a tensorului fasciei lata,

6. M.M, cu varsta de 66 ani , sex F , domiciliat in mediul urban si cu urmatorul diagnostic :

Coxartroza stanga secundară cu insuficiență a mușchilor adductori, Hernie de disc lombara operată,

7. C.M., 58 ani, sex F, mediu urban, diagnostic:

Coxartroză dreaptă cu insuficiență de fesieri, Varice hidrostatice.

8. N.M., 53 ani, sex F, mediu rural, diagnostic:

Coxartroză stângă cu insuficiență de cvadriceps stâng, Hernie de disc lombară operată.

9. T.N., 58 ani, sex M, mediu urban, diagnostic:

Coxartroză bilaterală decompensată algic și inflamator cu insuficiență de biceps femural,Diabet.

3.2. Organizarea și desfășurarea cercetării.

Studiul de caz pe care am ales sa-l incep s-a desfasurat in Centrul Delfinul din Galati deoarece am considerat ca in acest centru pot beneficia de toate conditiile pentru a pueta efectua studiul .

Pentru acest studiu am putut alege un lot de pacienti ce au ales un program balneo-fizio-kinetic , in favoarea doar unui tratament medicamentos . Pacientii avand doar coxartroze secundare , fara a fi nevoie de operatie , excluzand coxartrozele posttraumatice cu afectare intraarticulara .

3.3 Metode și tehnici de cercetare utilizate

Datele colectate au fost ordonate în fișe individuale din care am editat doar un exemplar pentru exemplificare, restul putând fi vizualizate în anexele atașate acestei lucrări.Fișele respective cuprind:

Tabel 3.2

Indexul WOMAC pentru evaluarea durerii artrozice la membrele inferioare

Gradul de dizabilitate al pacienților a fost stabilit pe baza:

Bilanțului muscular (testing muscular) ce reprezinta tehnici de examen manual pentru a putea evalua ce forta are fiecare muschi sau grupa musculara in parte . Scopul acestui testing muscular este a alcatui diagnosticul si a putea preciza nivelul de leziune .

Pentru a testa forta musculara se foloseste o scara cuprinsa intre 0-5 ( avand 6 trepte ) . Forta 5 reprezinta forta normala a muschiului care ii permite acestuia o miscare pe toata amplitudinea contra unei forte exterioare .

Forta 4 ( buna ) si este reprezentata de capacitatea unui muschi de a deplasa antigravitational , segmentul contra unei rezistente medii

Forta 3 este acceptabila si poate mobiliza muschiul fara o alta contrarezistenta segmentul .

Forta 2 este mediocra cu eliminarea gravitatiei permite muschiul sa mobilizeze segmnetul.

Forta 1 reprezinta doar contractia unui muschi prin palparea acestuia sau a tendonului.

Forta 0 : muschiul nu realizeaza nici un fel de contractie .

Am realizat testingul muscular pentru:

Flexia șoldului:

Mușchii principali: iliopsoas

Mușchi accesori: dreptul anterior, croitorul, tensorul fasciei lata,pectineul, adductorii.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit controlateral, cu coapsa de testat susținută cu genunchiul extins.

Stabilizarea: se realizează pe pelvis în basculare posterioară, prin apucarea spinei iliace

anterosuperioare.

F1 : nu se poate palpa din cauza planului profund în care se găsește.

F2 : din poziția de decubit controlateral, membrul inferior este susținut de kinetoterapeut , se indică subiectului să execute o flexie a coapsei pe bazin, cu genunchiul flectat, pentru a evita contracția izometrică a ischiogambierilor.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit dorsal cu membrul inferior opus extins, cel testat flectat la 90 grade.

F3 : din poziția antigravitațională, subiectul execută flexia șoldului, fără rezistență.

F4 : aceeași poziție, se opune o ușoară rezistență în treimea distală a coapsei pe partea anterioară, la jumătatea cursei de mișcare.

F5 : rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Extensia șoldului:

Mușchii principali: fesierul mare, semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural.

Mușchi accesori:piriform, adductorul mare.

Poziția fără gravitație: decubit controlateral, cu coapsa de testat susținută cu genunchiul extins.

Stabilizarea: se realizează pe bazin la nivelul sacrului, deoarece apare riscul compensării de către mușchii spinali.

F1 : palparea în centrul fesei și a pliului subfesier.

F2 : din poziția de decubit controlateral, membrul inferior este susținut de kinetoterapeut , se indică subiectului să execute o extensie a coapsei pe bazin, cu genunchiul flectat, pentru a evita contracția izometrică a ischiogambierilor.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit ventral cu genunchiul flectat la 90 grade.

F3 : din poziția antigravitațională, subiectul execută extensia șoldului, fără rezistență.

F4 : aceeași poziție, se opune o ușoară rezistență în treimea distală a coapsei pe partea posterioară, la jumătatea cursei de mișcare.

F5 : rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Abducția șoldului:

Mușchii principali: fesierul mic și mijlociu , tensorul fasciei lata.

Mușchi accesori:mare fesier și croitor.

Poziția fără gravitație: decubit dorsal, cu genunchiul extins.

Stabilizarea: se realizează pe pelvis.

F1 : palparea pentru fesierii mic și mijlociu lateral de articulația coxofemurală, sub creasta iliacă, iar pentru tensorul fasciei lata, caudal de SIAS..

F2 :abducția coapsei cu genunchiul extins prin alunecare pe planul patului sau prin susținere de către kinetoterapeut.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit controlateral cu genunchiul de sprijin flectat din șold și genunchi pentru a stabiliza bazinul și trunchiul, iar genunchiul homolateral extins..

F3 : din poziția antigravitațională, subiectul execută abducția șoldului, fără rezistență.

F4 : aceeași poziție, se opune o ușoară rezistență în treimea distală a coapsei pe partea laterală, la jumătatea cursei de mișcare.

F5 : rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Adducția șoldului:

Mușchii principali:adductorul lung, add scurt, pectineu, gracilis, add mare.

Poziția fără gravitație: decubit dorsal, cu membrul inferior opus abdus, cu genunchiul în

extensie.

Stabilizarea: se realizează pe pelvis.

F1 : palparea pentru adductorul lung pe fața internă a coapsei în jumătarea superioară; pectineul deasupra adductorului lung; al treilea fascicul al marelui adductor, la nivelul condilului medial al femurului; adductorul scurt și partea superioară a marelui adductor sunt acoperiți de ceilalți mușchi.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit homolateral membrul inferior controlateral susținut de kinetoterapeut în abducție, cu genunchiul extins.

F3 : din poziția antigravitațională, subiectul execută adducția șoldului, fără rezistență.

F4 : aceeași poziție, se opune o ușoară rezistență în treimea distală a coapsei pe partea medială, la jumătatea cursei de mișcare.

F5 : rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Rotația externă a șoldului:

Mușchii principali: obturator extern, obturator intern, pătrat femural, piriform, gemen superior, gemen inferior, fesier mare.

Mușchi accesori:biceps femural și croitor.

Poziția fără gravitație: decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90 grade, sprijinite de kinetoterapeut..

Stabilizarea: se realizează pe creasta iliacă.

F1 : medial de marele trohanter.

F2 :din poziția fără gravitație, subiectul execută rotația externă.

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând la marginea mesei cu șoldul și genunchiul la 90 grade, gamba atârnând liber.

F3 : din poziția antigravitațională, subiectul execută rotația externă, fără rezistență.

F4 : aceeași poziție, se opune o ușoară rezistență în treimea distală a gambei pe partea medială, la jumătatea cursei de mișcare.

F5 : rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Rotația internă a șoldului:

Mușchii principali: fesierul mic și mijlociu , tensorul fasciei lata.

Mușchi accesori:semitendinos și semimembranos.

Poziția fără gravitație: decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90 grade, sprijinite de kinetoterapeut.

Stabilizarea: se realizează pe creasta iliacă.

F1 : palparea pentru fesierii mic și mijlociu lateral de articulația coxofemurală, sub creasta iliacă, iar pentru tensorul fasciei lata, caudal de SIAS..

F2 :din poziția fără gravitație, subiectul execută rotația internă.

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând la marginea mesei cu șoldul și genunchiul la 90 grade, gamba atârnând liber.

F3 : din poziția antigravitațională, subiectul execută rotația internă a șoldului, fără rezistență.

F4 : aceeași poziție, se opune o ușoară rezistență în treimea distală a gambei pe partea laterală, la jumătatea cursei de mișcare.

F5 : rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Testingului articular s-a efectuat cu goniometrul pentru mișcările efectuate de această articulație: flexie și extensie, abducție și adducție, rotație și circumducție. Datorită lungimii colului și înclinării sale pe diafiză, mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție se asociază cu mișcări de rotație.

Flexia activă se face de la 0° (poziția de start) la 90° (genunchi întins) și ajunge la 125° (genunchi flectat), iar cea pasivă atinge 145-150°.

Poziția de preferat este în decubit dorsal, mai rar, în decubit lateral, cu partea de

testat în sus.

Goniometrul se plasează pe marele trohanter, cu brațul fix spre creasta iliacă,

paralel cu axa lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară) și brațul mobil de-alungul

coapsei, către condilul lateral.

Atenție:

să se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mâna a spinei iliace antero-superioare

mușchii ischiogambieri retracturați limitează flexia când genunchiul este întins.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata și croitorul. Până la orizontală intervin și adductorii și dreptul intern, iar de la orizontală în sus-fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Mușchii flexori sunt mai puternici decât mușchii extensori.

Fig.3.3

Măsurarea flexiei cu goniometrul

Extensia cu genunchiul întins este de 15-20°, iar cu el flectat nu depășește 10°.

Extensia pasivă atinge 30°.

Poziția preferabilă pentru testare este decubitul ventral (uneori se recurge și la decubitul lateral). Goniometrul se așează ca la testarea flexiei.

Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei și de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulației opuse și accentuarea curburii lombare. în această poziție, ligamentele ilio-pubian și ischio-femural se întind și fixează puternic capul în cavitate.

Extensorii principali sunt: semimembranosul, semitendinosul și bicepsul femural, ajutați de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu și de fesierul mic. în menținerea poziției de hiperextensie intervine și fesierul mare. Când coapsa se află dincolo de orizontală, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern și pătratul femural.

Flexia-extensia se realizează pe un ax transversal în plan sagital.

Abducția are valori variabile în funcție de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45°.

Măsurarea standard se execută din poziția de decubit dorsal, cu genunchiul întins. Brațul fix al goniometrului se plasează orizontal pe o linie paralelă cu linia celor două spine iliace antero-superioare, iar brațul mobil, pe fața anterioară a coapsei, spre mijlocul patelei.

Fig.3.4

Măsurarea extensiei cu goniometrul

Se măsoară abducția și din decubit lateral, și din decubit dorsal, în acest ultim caz executându-se însă o abducție asociată cu flexia genunchiului, ceea ce dă o amplitudine de 50-60°.

Atenție:

o mișcare de abducție a șoldului opus mărește aparent unghiul coxofemuralei testate.

bascularea laterală a bazinului poate fi de asemenea cauză de eroare în măsurătoare.Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă de abducție este de 60°, astfel că ambele coapse formează între ele un unghi de 120°. în flexia maximă a coapselor, abducția atinge 70°, între ambele coapse formându-se un unghi de 140°.

Abducția este efectuată de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu și croitor. Este limitată prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian (când coapsa e în extensie) și

ligamentului pubo-femural (când coapsa este în flexie). Mușchii abductori sunt mai slabi ăi mai puțini ca număr decât adductorii.

Fig.3.5

Măsurarea abducției cu goniometrul

Adducția este imposibilă din poziția anatomică zero, cu membrele pelviene aliniate unul lângă altul. Pentru aprecierea acestei mișcări membrul opus trebuie abdus, măsurarea făcându-se în același fel ca și în cazul abducției. Valoarea amplitudinii ei este de 30°. Se mai poate testa abducția combinându-se cu flexia șoldului, asociind sau nu și o flexie a genunchiului.