ÎN INTOXICAȚIILE ACUTE LA COPIL ȘI ADOLESCENT PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT Prof. Univ. Dr. ULMEANU CORIOLAN EMIL… [616978]

Doctorat

ÎN INTOXICAȚIILE ACUTE LA COPIL ȘI ADOLESCENT PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT Prof. Univ. Dr. ULMEANU CORIOLAN EMIL… [616978]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DE MEDICINA ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINA GENERALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

AFECTAREA HEPATICĂ
ÎN INTOXICAȚIILE ACUTE LA COPIL ȘI
ADOLESCENT
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT
Prof. Univ. Dr. ULMEANU CORIOLAN EMIL
DOCTORAND: [anonimizat]. BOGHIȚOIU DORA ANDREEA

BUCUREȘTI
2016

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

2

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

3 CUPRINS
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 7
PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ………………………….. ……………………….. 12
CAPITOLUL I –NOȚIUNI DE FARMACOCINETICĂ PEDIATRICĂ ………………………….. …………………….. 13
I.1. Absorbția xenobioticelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 13
I.2. Distribuția xenobioticelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 15
I.3. Metabolismul xenobioticelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 17
I.4. Excreția xenobioticelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 23
CAPITOLUL II – ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE HEPATICĂ ………………………….. ………………………….. ……… 26
II.1. Anatomie macroscopică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 26
II.2. Anatomie microscopică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 27
II.3. Anatomie funcțională ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 28
II.3.1. Unitatea funcțională hepatică ………………………….. ………………………….. …………………………. 28
II.3.2. Zonarea structurală și metabolică a parenchimului hepatic ………………………….. …………….. 30
CAPITOLUL III – AFECTAREA HEPATICĂ TOXICĂ ………………………….. ………………………….. …………….. 34
III.1. Definiția afectării hepatice toxice ………………………….. ………………………….. ………………………….. 34
III.2. Clasif icarea afectării hepatice toxice ………………………….. ………………………….. ……………………… 34
III.2.1. Clasificarea afectării hepatice în funcție de tipul toxicului ………………………….. ……………… 34
III.2.2. Clasific area afectării hepatice în funcție de parametrii biochimici ………………………….. ……. 35
III.2.3. Clasificarea afectării hepatice în funcție de aspectele histopatologice ………………………….. 37
III.3. Mecanisme celulare patogenice ale afectării hepatice toxice ………………………….. ……………….. 38
III.3.1. Bioactivarea metabolică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 39
III.3.2. Injuria mitocondrială ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 39
III.3.3. Injuria canaliculară și colestatică ………………………….. ………………………….. …………………….. 40
III.3.4. Alterarea homeostaziei calciului ………………………….. ………………………….. ……………………… 40
III.3.5. Stimularea apoptozei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 41
III.3.6. Stimularea autoimunității ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 41
III.4. Factori de risc asociați cu afectarea hepatică toxică ………………………….. ………………………….. .. 41

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

4 III.4.1. Factorii de risc pentru injuria hepatică toxică asociați xenobioticelor ………………………….. . 42
III.4.2. Factorii de risc pentru injuria hepatică toxică asociați organismului expus ……………………. 42
CAPITOLUL IV –DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI PARACLINIC AL AFECTĂRII HEPATICE LA
COPILU L CU INTOXICAȚIE ACUTĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 45
IV.1. Diagnosticul clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 45
IV.2. Diagnosticul paraclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 47
IV.2.1. Teste de evaluare a injuriei hepatocitare ………………………….. ………………………….. …………. 47
IV.2.2. Teste de evaluare a colestazei ………………………….. ………………………….. ………………………… 49
IV.2.3. T este de evaluare a capacității hepatice de transport și de metabolizare ……………………… 50
IV.2.4. Teste de evaluare a capacității hepatice de sinteză ………………………….. ……………………….. 51
IV.2.5. Alte investigații paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 52
IV.3. Markeri biologici noi ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 55
IV.3.1. Tehnicile transcriptomice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 56
IV.3.2. Tehnicile metabonomice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 57
IV.3.3. Tehnicile proteomice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 58
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 60
CAPITOLUL V –STUDIUL PERSONAL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 61
V.1. SCOPUL ȘI MOTIVAREA STUDIULUI ………………………….. ………………………….. ………………………… 61
V.2. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 61
CAPITOLUL VI – ANALIZA RETROSPECTIVĂ A INTOXICAȚIILOR ACUTE CARE AU ASOCIAT
AFECTARE HEPATICĂ ACUTĂ ÎN PERIOADA 2010 -2014 ………………………….. ………………………….. ……. 63
VI.1. INTRODUCERE. SCOP. OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………………………….. 63
VI.2. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 63
VI.2.1. Tipul studi ului și caracteristicile lotului ………………………….. ………………………….. ……………. 63
VI.2.2.Protocol de investigații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 64
VI.2.3. Prelucrarea statistică a datelor ………………………….. ………………………….. ……………………….. 67
VI.2.4. Probleme de etică medicală ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 67
VI.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 67
VI.3.1. Epidemiologia afectării hepatice acute toxice ………………………….. ………………………….. …… 67

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

5 VI.3.2. Analiza caracteristicilor demografice ………………………….. ………………………….. ………………. 68
VI.3.3. Analiza circumstanțelo r expunerii ………………………….. ………………………….. …………………… 73
VI.3.4. Analiza etiologiei afectării hepatice toxice ………………………….. ………………………….. ……….. 74
VI.3.5. Analiza manifestărilor clinice și a modificărilor paraclinice asociate afectării hepatice toxice
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 80
VI.3.5.1. Analiza severității afectării hepatice toxice ………………………….. ………………………….. ……. 80
VI.3.5.2. Analiza manifestărilor clinice în funcție de severitatea afectării hepatice …………………… 84
VI.3.5.3. Insuficiența hepatică acută ………………………….. ………………………….. ………………………….. 87
VI.3.5.4. Afecta rea renală asociată afectării hepatice toxice ………………………….. ……………………… 91
VI.3.5.5. Analiza modificărilor paraclinice ………………………….. ………………………….. …………………… 92
VI.3.6. Analiza abordării terape utice și a duratei spitalizării ………………………….. ……………………. 100
VI.3.7 Analiza deceselor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 106
VI.3.7.1. Analiza deceselor în funcție de manifestările clinice ………………………….. ………………….. 107
VI.3.7.2. Analiza deceselor în funcție de modificările paraclinice ………………………….. …………….. 113
VI.3.7.3. Analiza deceselor în funcție de abordarea terapeutică ………………………….. ………………. 118
VI.4. LIMITELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 121
VI.5. CONCLUZII PARȚIALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 121
CAPITOLUL VII – CERCETARE FUNDAMENTALĂ: EVALUAREA BIOMARKERILOR HEPATICI
UZUALI, A ASPECTELOR HISTOPATOLOGICE ȘI A UNOR NOI BIOMARKERI LA ANIMALELE
DE LABORATOR DUPĂ ADMINISTRAREA UNOR SUBSTANȚE CU POTENȚIAL TOXIC
HEPATIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 127
VII.1. INTRODUCERE . OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 127
VII.2. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 128
VII.3. STUDIUL 1 – EVALUAREA PARAMETRILOR HEPATICI UZUALI LA ANIMALELE DE LABORATOR
DUPĂ ADMINISTRAREA UNOR SUBSTANȚE CU POTENȚIAL TOXIC HEPATIC ………………………….. ….. 130
VII.3.1. Ipoteză de lucru. Obiective. ………………………….. ………………………….. …………………………. 130
VII.3.2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 130
VII.3.3. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 131
VII.4. STUDIUL 2 – EVALUAREA MODIFICĂRILOR HISTOLOGICE HEPATICE DUPĂ ADMINISTRAREA
UNOR SUBSTANȚE CU POTENȚIAL HEPATOTOXIC ………………………….. ………………………….. …………. 142
VII.4.1. Ipoteză de lucru. Obiective. ………………………….. ………………………….. …………………………. 142

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

6 VII.4.2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 142
VII.4.3. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 144
VII.5. STUDIUL 3 – EVALUAREA UNOR NOI BIOMARKERI HEPATICI LA ANIMALELE DE LABORATOR,
DUPĂ ADMINISTRAREA UNOR SUBSTANȚE CU POTENȚIAL TOXIC HEPATIC ………………………….. ….. 150
VII.5.1. Ipoteză de lucru. Obiective. ………………………….. ………………………….. …………………………. 150
VII.5.2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 150
VII.5.3.Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 151
VII.6. CONCLUZII PARȚIALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 159
CAPITOLUL VIII – STUDII DE CAZ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 162
VIII.1. Intoxicație acută voluntară cu izoniazidă ………………………….. ………………………….. ……………. 162
VIII.2. Intoxicație acută accidentală cu ciuperci cu perioadă lungă de incubație ………………………… 163
VIII.3. Intoxicație acută accidentală cu acid valproic ………………………….. ………………………….. ……… 164
VIII.4. Intoxicație acută voluntară cu colchicină ………………………….. ………………………….. ……………. 165
VIII.5. Intoxicație acută voluntară cu paracetamol și acid acetilsalicilic ………………………….. ………… 167
CAPITOLUL IX – PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL AFECTĂRII HEPATICE ÎN
INTOXICAȚIILE ACUTE LA COPIL ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 169
IX.1. Evaluarea clinică și paraclinică a p acientului cu intoxicație acută care asociază și afectare
hepatică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 169
IX.2. Principii de tratament al intoxicațiilor acute care asociază afectare hepatică …………………….. 171
CAPITOLUL X –CONCLUZII FINALE. ORIGINALITATEA STUDIULUI ………………………….. ………… 176
X.1.Concluzii finale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 176
X.2. Origin alitarea studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 180
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 182

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

7 INTRODUCERE

Intoxicațiile acute la grupa de vârstă pediatrică reprezintă una dintre princi palele cauze
de mortalitate și de morbiditate, cu impact major în ceea ce privește mortalitatea prematură și
alterarea calității vieții. De aceea există o preocupare permenentă l a nivel global pentru
analizarea atât a incidenței , dar și a particularităților acestor intoxicații la copil.
În anul 2014, centrele antitoxice din Statele Unite au raportat un număr de 2.165. 142 de
expuneri umane, continuând trendul descendent observat după anul 2008, când s -a înregistrat
un maximum de 2 .491.049 de cazuri. Dintre acestea, 1.326. 789 de cazuri (61,28%) au fost
expuneri la pacienți de vârstă pediatrică, cu cea mai mare incidență la grupa de vârstă sub 6 ani,
care a reprezentat 47,7% din to talul expunerilor. Deși la pacienții cu vârstă mai mică de 13 ani
s-a constat at o predominență a sexului masculin, după această vârstă sexul feminin este implicat
în marea majoritate a expunerilor. Analizând motivația expunerii, s -a constat at că la copii i cu
vârstă mai mică de 5 ani domină intoxicațiile accidentale, reprezentând 62,4% din totatul
acestor expuneri, în timp ce pentru intervalul de vârstă 13 -19 ani expunerile sunt predominant
voluntare, reprezentând 26,36% din totalul expunerilor voluntare în registrate și 58,5% din
totalul intoxicațiilor la această grupă de vârstă [1].
În ceea ce privește mortalitatea secundar expunerilor toxice, la vârsta pediatrică , în anul
2014 s – au înregistrat 88 de decese (7,5%) , constatându -se o scădere comparat iv cu anul 2013
(99 de decese; 8,1%) [2]. Deși la grupa de vârstă 0 -6 ani s -au înregistrat cele mai multe cazuri de
intoxicații, mortalitatea este redusă ( 16 cazuri; 1,4%), cele mai multe cazuri de intoxicații fatale
înregistrându – se la grupa de vârstă 13 -19 ani (61 de decese; 5,2%) . Etiologia intoxicații lor, atât
în cazurile fatale cât și non -fatale , a fost diferită în funcție de grupele de vârstă. Astfel , la grupa
de vârstă 0 -5 ani cele mai multe expuneri au fost la substanțe nemedicamentoase: produse
cosmet ice și de igienă personală (14%) și produse de uz casnic (11%) iar dintre cele
medicamentoase pe primul loc se află analgezicele (9,34%). Marea majoritate a deceselor a fost
secundară expunerii la gaze și vapori (20%) și produse de uz casnic (14%). La grup a de vârstă
13-19 ani etiologia intoxicațiilor fatale este dominată de expunerile la substanțe de abuz
(23,88%) și medicamente (55,22%). Diferențe în funcție de vârsta au fost înregistrate și în ceea
ce privește necesitatea spitalizării, 12,7 % din copii c u vârstă mai mica de 5 ani și 16,5% din cei
aparținând grupei de vârstă 6 -12 ani necesitând spitalizare pentru tratamentul intoxicației, în
timp ce la grupa de vârstă 13 -19 ani 61,1% dintre pacienți au neces itat tratament intraspitalicesc
[1].
Pentru Euro pa, raportările nu sunt uniforme, incidența, etiologia și rata de mortalitate în
cazul intoxicațiilor acute la copil variind de la o țară la alta și chi ar în cadrul aceleași țări,
secundar diferențelor socio -economice. Astfel , țările dezvoltate beneficiază de o legislație care
impune un control strict al accesului la substanțe cu potențial toxic, medicamentoase sau
nemedicamentoase, limitând astfel expunerile toxice la vârsta pediatrică. În țările cu un nivel
socio -economic scăzut, incidența expunerilor tox ice fatale sau non -fatale este mult mai mare,
deoarece acest cadru legislativ lipsește de obicei, permițând ambalarea neadecvată a
substanțelor cu potențial toxic (pesticide, solvenți organici, hidrocarburi). În ceea ce privește

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

8
vârsta, raportările sunt si milare celor din Statele Unite ale Americii cu doua vârfuri de
incidență, la cei cu vârsta mai mic ă de 5 ani și la cei aparținând grupei de vârstă 15 -19 ani [3].
În ceea ce privește mortalitatea, raportările Organizației Mondiale a Sănătății
poziționează intoxicațiile acute pe locul trei printre cauzele de moarte accidentală la populația
pediatrică , cu peste 3000 de decese anual [3]. O analiză a informațiilor primite de la centrele
antitoxice din Europa a permis o ierarhizare a țarilor , în funcție de rata de deces prin intoxicații
acute la copil, România ocupând locul 6 din cele 38 de state analizate.

Federația Rusă
Belarus
Kazahstan
Estonia
RepublicaMoldova
Romania
Ucraina
Lituania
Kârgâzstan
Grecia
Bulgaria
Letonia
Albania
Finlanda
Belgia
Belgia
Azerbaidjan
Polonia
Uzbekistan
Republica Cehă
Croația
Norvegia
Ungaria
Macedonia
Marea Britanie
Suedia
Portugalia
Georgia
Slovacia
Spania
Israel
Elveția
Germania
Franța
Austria
Olanda
Slovenia
Italia
Danemarca

Numărul de decese la 100000de locuitori
Grafic I. Rata mortalitații prin intoxicații acute la grup a de vârstă 0 -19 ani în Europa [3]

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

9 Deși în prezent România nu dispune de o structură care să cu antifice ex punerile toxice la
nivel național, datele obținute de la principalele centre antitoxice sunt deosebit de utile pentru a
contura caracteristici le intoxicațiilor acute la copil în această zonă. Primul studiu cu privire la
intoxicațiile acute la copil a fost unul epidemiologic , realizat în perioada 1997 -2006 la nivelul
centrului antitoxic din cadrul Spitalului de Urgență pentru Copii ”Grigore Alexandrescu” din
București. În ace astă perioadă au fost înregistrate în București și în 6 județe din sudul României
11.890 de cazuri de intoxicații acute la copil. Cele mai multe expuneri au fost accidentale
(78%), la grupa de vârstă 1 -4 ani (65%) și la sexul masculin [4].
Colaborar ea mai multor centre antitoxice : București, Timișoara, Cluj Napoca și Iași, în
perioada 20 06-2010 , a permis realizarea unui studiu la nivel național al epidemiologiei
intoxicațiilor acute la copil. Analiza celor 6 .099 de cazuri de intoxicație acută internate și tratate
în cele 4 centre antitoxice a permis următoarele concluzii: intoxicațiile ac ute cel mai des
întâlnite au fost cele medicamentoase, expunerea în cele mai multe dintre cazuri a fost
accidentală (58%), grupa de vârsta cea mai expusă în cazul intoxicațiilor a cute accidentale a
fost 1 -5 ani , sexul feminin a fost cel mai frecvent implic at în expunerile voluntare (82%). În
cazul intoxicațiilor medicamentoase, cele mai multe cazuri au fost secundar asocierii mai
multor agenți farmac ologici (44%), neuroleptice (25, 65%) și antiinflamatorii nesteroidiene
(8%). Etiologia nemedicamentoasă a fos t dominate de intoxicațiile acute cu ciuperci (12,7%),
urmate de etanol (11%), monoxid de carbon (7,5%), produse de uz casnic (6,52%) , și
insecticide inhib itoare de colinesterază (4,48%) [5].
În ceea ce privește mortalitatea în cazul intoxicațiilor acute la copil , în cadrul unui
studiu studiu efectuat în perioada 2004 -2012 în cadrul INML ”Dr. Mina Minovici” , au fost
analizate 69 de cazuri de deces secundar intoxicațiilor acute. Acest studiu a identificat ca
principală cauză de deces intoxicația acută cu m onox id de carbon (33%), urmată de intoxicațiile
plurimedicamentoase (13%) și cu insecticide inhibito are de colinesterază (13%). Intoxicațiile
plurimedicamentoase au fost intoxicații voluntare grave , cel mai frecvent implicate fii nd
antiinflamatoriile și an algez icele, antidiabeticele orale și m edicamentele sedative -hipnotice [6].
Deoarece majoritate a xenobioticelor, medicamentoase sau nemedicamentoase , sunt
metabolizate la nivel hepatic, ficatul este expus în permanență la diverse substanțe capabile să
deter mine modificări structurale sau funcționale la acest nivel , cu posibiliatea evoluției către
insuficiență hepatică. Compromitera funcției hepatice , atât de necesară menținerii homeostaziei
meta bolice a întregului organism, are consecințe importante, declanș area insuficienței multiple
de organe și s isteme putând conduce la deces [7]. De aceea , injuria hepatică toxică trebuie
recunoscută și tratată cu promptitudine, pentru a preveni evoluția către insuficiență hepatică
acută. Întrucât modificările clinice și p araclinice nu sunt specifice, ele putând mima orice formă
de afectare hepatică, incidența reală a injuriei de cauză toxică nu este cunoscută. Datele din
literatură demonstrează că principala cauză de insuficiență hepatică acută este cea toxică
medicamentoa să, reprezentând aproximativ 20% din cazurile de insuficiență hepatică acută la
copil și un procent mult mai însemnat la adult. Dintre medicamente , acetaminofenul este , de
departe , cel mai frecvent agent etiologic incriminat, fiind responsabil de peste 15% din totalul
cazurilor de insuficiență hepatică acută, în timp ce alte medicamente cu potențial hepatotoxic de
tipul tuberculostaticelor sau antiep ilepticelor reprezintă doar 5% [8]. În anul 2011 ,
Administrația Americană a Alimentelor și Medicamentelor a raportat un număr de 160.794
cazuri de intoxicație cu acetaminofen, în 12 % dintre cazuri fiind implicați pacienți cu vârsta

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

10 mai mică de 18 ani. Injuria hepatică secundar expunerii la acetaminofen a fost identificată la
12.863 de copii , reprezentând 8% din totalul cazurilor de intoxicație analizate. Expunerile
accidentale au fost cele mai frecvente (42%) și au asociat o evoluție mult mai severă comparativ
cu expunerile voluntare [9]. Intoxicațiile acute cu ciuperci reprezintă o altă cauză importantă de
injurie hepatică , speciile de tipul Amanita, Galerina și Lepiota fiind cel mai frecvent i mplicate ,
secundar conținutului ridicat în amatoxine – toxine intens hepatotoxice [10]. În raportul
centrelor antitoxice din Statele Unite ale Americii pentru anul 2014 au fost înregistrate 6 .117 de
expuneri la ciuperci , în cele mai multe cazuri, 3 .562 (58,23%) , fiind implicați copii cu vârsta
mai mică de 6 ani. Deși numărul de expuneri la vârsta pediatrică este importa nt (73,74%),
evoluția a fost una favorabilă , fără a fi înregistrat nici un deces secundar expunerii la ciuperci
pentru pacienț ii cu vârstă mai mică de 19 ani [1]. Datele din Europa sunt mai puțin precise ,
deoarece nu există un sistem integrat de raportare. Un studiu al Centrului Toxicologic de
Informare din El veția desfășurat în perioada 1995 -2009 a raportat un număr de 5 .638 de
intoxi cații cu ciuperci reprezen tând 1,2 % din totalul intoxicațiilor analizate și un număr de 32
de decese [11]. Un alt studiu retrospectiv , realizat în Turcia în perioada 2000 -2007 , a analizat
294 de cazuri de intoxicație acută cu ciuperci, în 30,6% din cazuri fi ind implicați copii [12].
În Rom ânia, studiile cu privire la afectarea hepatică toxică sunt puține. Un studiu mai
amplu al afectării hepatice în intoxicațiile acute medicamento ase la copil a fost realizat în cadrul
Secției de Toxicologie și Terapie Intensivă a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Grigore
Alexandrescu” din București în perioada 1997 -2006. Au fost raportate 6 .453 de cazuri de
intoxicație acută , dintre care 3 .464 (53%) au fost secundar e expunerii la medicamente.
Afectarea hepatică a fost prezentă la 6 dintre pacienții cu intoxicație acută medicamentoasă
(0,17%), în toate cazurile fiind secundară expunerii la paracetamol , singu r sau în combinație cu
aspirina [4]. Un alt studiu, bicentric, care a evaluat afectarea renală în cazul intoxicațiilor acute
internate în perioada 2003 -2012 în cadrul Secției de Toxicologie și Terapie Intensivă a
Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Grigore Alexandrescu” din Bucureșt i și a l Secției de
Nefrologie -Toxicologie din Cluj Napoca , a constatat asocierea injuriei hepatice în 45 de cazuri
(54,8%), 26 dintre acestea evolunâd către insuficiență hepatică acută [6]. Analizarea cazurilor
de intoxicație acută cu ciuperci la copil , în cadrul unui studiu desfășurat în perioada 2009 -2013 ,
a permis identifica rea unui număr de 39 de cazuri ( 26,71%) care au asociat modificări clinice și
paraclinice sugestive pentru diagnosticul de hepat ită acută toxică, din totalul celor 149 de cazuri
evalu ate [13].
Întrucât până în prezent nu există un studiu care să evalueze afectarea hepatică în
intoxicațiile acute medicamentoase , dar și cu substanțe nemedicamentoase , la pacienții
pediatrici, în lucrarea de față mi -am propus să realizez o analiză amă nunți tă în ceea ce privește
etiologia , caracteristicile demografice, profilul clinic și paraclinic , precum și evoluția specifică
în cazurile de intoxicație acută care asociază afectare hepatică.
Studiul personal este structurat în 4 părți. Prima parte cuprinde un studiu retrospectiv ,
bicentric , pe o perioadă de 5 ani , între 2010 -2014 , pe un lot de pacienți cu vârst a cuprinsă între
0 și 18 ani , internați cu diagnosticul de intoxicație acută și care au asociat , de la internare sau în
evoluție , afectare hepatică ac ută. Lotul de pacienți va fi selectat dintre cazurile de intoxicații
acute internate și tratate în cadrul secției de Toxicologie și Terapie Intensivă a Spitalului Clinic
de Urgență pentru Copii ”Grigore Alexandrescu” din București și a Secției de Nefrologi e-
Toxicologie a Spitalului de Urgență pentru Copii Cluj -Napoca.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

11 În a doua parte mi -am propus să realizez un studiu experimental , în colaborare cu
Departamentul de Farmacologie și Toxicologie Clinică al UMF ”Carol Davila” București. În
cadrul acestui studiu voi analiza din punct de vedere biochimic și histopatologic efectele care
apar la animale de laborator secundar expunerii la substanțe cu potențial hepatotoxic. Voi
evalua atât testele de afectare hepatică uzuale ( aminotransferaze, bilirubină, fosfatază alcalină) ,
cât și o serie de biomarkeri noi , după administrarea de paracetamol, acid valproic și izoniazidă.
În partea a treia a studiului doctoral voi prezenta , in extenso , câteva dintre cazurile
reprezentative de afectare hepatică de etiologie toxică ana lizate în lotul studiat, subliniind
particularitățile clino -evolutive asociate .
Ultima parte a studiului doctoral va cuprinde o propunere de protocol care să permită o
abordare diagnostică și terapeutică eficientă a pacientului cu intoxicație acută care asociază și
afectare hepatică.
Elaborarea acestei teze de doctorat , în care am dorit să realizez o analiză complexă a
afectării hepatice de cauză toxică la pacientul pediatric , nu ar fi fost posibilă fară ajutorul unor
persoane cărora doresc să le mulțumes c.
Cu deosebită stimă mulțumesc Domnului Profesor Doctor Coriolan Emil Ulmeanu,
conducătorul stiinți fic al acestei teze de doctorat , pentru încrederea acordată, pentru îndrumarea
cu tact și profesionalism în realizarea și finalizarea acestui proiect științ ific, dar și pentru
contribuția pe care a avut -o și o are în formarea mea ca medic .
Mulțumesc tuturor membrilor comisiei de doctorat pentru răbdarea cu care au analizat
lucrarea de față , precum și pentru sugestiile valoroase.
Pentru suportul oferit în real izarea studiului personal le sunt recunoscătoare colegilor
din secția de Nefrologie și Toxicologie a Spitalului Urgență pentru Copii Cluj -Napoca și
Doamnei Conferențiar Doctor Isabel Ghiță , din cadrul Depatamentului de Farmacologie și
Toxicologie clinică a l UMF ”Carol Davila”.
Doamnei Doctor Viorela Nițescu și cole gilor din Secția de Toxicologie –Terapie
Intensivă a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Grigore Alexandrescu” le mulțumesc
pentru sfaturile prețioase, pentru încurajarea și suportul oferite atât pe parcursul anilor de
pregătire ca medic , cât și pe parcursul perioadei studiilor doctorale.
Mulțumesc și sunt recunoscătore familiei mele și prietenilor, pentru suportul moral,
înțelegerea și răbdarea constantă, fapt care m -a ajutat să finalizez ac eastă teză .

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

12

PARTEA GENERALĂ –
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

13
CAPITOLUL I–NOȚIUNI DE FARMACOC INETICĂ PEDIATRICĂ

Orice substanță capabilă să producă alterarea funcțiilor unor sisteme și organe ale
corpului sau chiar deces , atunci când intră în contact cu organismul este definită ca toxic ă.
Magnitudinea efectului toxic este influențată de numeroși factori dependenți de
substanța toxică: proprietățile fizice și chimice ale acesteia, cantitatea de toxic cu care
organismul int ră în co ntact, de organismul care este expus la toxic: starea de s ănătate, gradul de
dezvoltare al întregului organism și , în particular , al proceselor implicat e în absorbția și
metabolizarea xenobioticelor, precum și de condițiile în care a avut loc expun erea.
Prima corelație între doză și efectul toxic a f ost făcută de Paracelsus (1493 -1541) care a
concluzionat: ”toate substanțele sunt otravă și nimic altceva decât otravă. Doar doza face ca un
lucru să nu fie otravă”.
Astfel, toxicul devine un concept c antitativ, orice substanță având potențial toxic.
Cantitatea de xenobiotic la care organismul este expus și, implicit, răspunsul organismului la
această interacțiune sunt influențate de procesele de absorbție, de distribuția la nivelul
organismului prin in termediul circulației sangvine, de procesele de metabolizare și, ulterior, de
excreție.
Farmacoc inetica definește totalitatea acestor procese prin care org anismul acționează
asupra unui xenobiotic cu care a intrat în contact. Scopul acesteia este de a în țelege
comportamentul xenobioticelor la nivelul organismului uman, modul în care organismul
acționează asupra acestora și, în final, de a putea estima răspunsul farmacologic sau t oxicologic
[14].
Din punct de vedere farmacoc inetic, populația pediatrică tr ebuie considerată o populație
specială, deoarece schimbările anatomice, fiziologice și biochimice care au loc încă din
perioada neonatală, inf luențează biodisponibilitatea xenobioticelor și, implicit, potențialul lor
toxic.
I.1. Absorbția xenobioticelor
Expunerea copiilor la xen obiotice, medicamentoase sau nemedicamentoase, are loc pe
mai multe căi, cel mai des întâ lnite fiind cele extravasculare și în special calea orală. Spre
deosebire de administrarea intravenoasă, situație în care biodisponibilitatea este 100%, în cazul
căilor extravasculare substanța trebuie să fie întâi absorbită pentru a putea ajunge în circulația
sistemică. Acest proces depinde atât de proprietățile fizice și chimice ale xenobioticului
(greutate moleculară, dimensiuni, solubilitate ), cât și de factorii locali de la nivelul tractului
gastrointestinal, factori care variază cu vârsta (pH –ul gastrointestinal, evacuarea gastrică,
motilitatea, activitatea enzimatică).
Factori care influențează absorbția pe cale orală:
1. pH-ul gastric: d epinde de secreția acidă gastrică. La naștere pH -ul gastric este
neutru (6 -8), urmând apoi o scădere și din nou o creștere a acestuia în primele 2 săptamâni

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

14 postnatal, pentru ca , ulterior, până la vârsta de 3 ani, valorile să scadă progresiv , până la cele de
adult (1.4 -2) [15].
Aceste variații ale conținutului de acid gastric influențează descompunerea și absorbția
xenobioticelor. Astfel, cu cât pH –ul este mai puțin acid cu atât:
– substanțele care sunt acid labile, de tipul antibioticelor beta -lactamice, vor avea
o biodisponibilitate și, deci, un risc de toxicitate mai mare .
– acizii organici slabi vor avea o absorbție mai scăzută, secundar ionizării
accentuate de mediul a clorhidric [16]. Astfel, biodisponibilitatea fenitoinei, fenobarbitalului sau
a acetaminofenului este mult mai redusă la sugar și la copilul mic comparativ cu adultul.
– bazele ( atropină, cafeină, metilxantine) sunt absorbite m ult mai rapid
comparativ cu adultul, putând crește riscul de toxicitate al acestora [17].
2. Evacuarea gastri că este un alt parametru care variază cu vârsta. Astfel, la adult
evacuarea gastrică este bifazică, cu o fază rapidă, ce durează 10 -20 de minute, urmată de o fază
lentă [18]. La copil, timpul de evacuare gastrică este prelungit și neregulat, mai ales în pr imul
an de viață, astfel încât, pentru substanțele care se absorb preponderent la nivel gastric, rata de
absorbție este mai mare , în timp ce, pentru cele care se absorb la nivel intestinal, efectele pot să
apară cu întârzier e. Aceste modificări pot explic ă absorbția întârziată a fenobarbitalului,
digoxinei sau sulfonamidelor administrate pe cale orală [19].
3. Funcția biliară și pancreatică influențează capacitatea de solubilizare și, implicit,
de absorbție a substanțelor liposolubile, având, de asemenea, o evoluție dependentă de vârstă.
Activitatea alfa amilazei, a lipazei, precum și a altor enzime pancreatice la nivelul duodenului,
este mult redusă, mai ales la sugar. De asemenea, secreția biliară este inferioară adultului, având
drept consecință scăderea absorbției substanțelor lipofile, a căror solubilitate variază direct
proporțional cu concentrația sărurilor biliare. De importanță pentru toxicologie este expunerea
la vitamine liposolubile ( D, E), precum și la compuși lipofilici , de tipul insecticidel or
organoclorin ate (DDT) [20].
4. Funcția intestinală este un factor determinant al absorbției xenobioticelor,
întrucât intestinul subțire ocupă principalul rol în digestia și absorbția principalilor nutrienți, în
funcția de barieră pentru enzimele digest ive, pentru compușii cu potențial toxic sau pentru
bacterii, precum și în eliminarea compușilor nedigerați sau neabsorbiți , către intest inul gros
[20]. Imaturitatea mucoasei intestinale este asociată cu o suprafață funcțională redusă, ce oferă
un număr mai redus de receptori și de proteine transportoare, precum și cu o motilitatea
intestinală scăzută . Aceste particularități sunt responsabile de o permeabilitate crescută, î n
special pentru xenobioticele cu greutate moleculară mare .
5. Imaturitatea sistemelor de transport activ la nivelul membranelor celulare
influențează atât absorbția, cât și metabolizarea și excreția diverselor xenobiotice. Una dintre
cele mai importante clase de proteine transportoare este cea a glicoproteinei P, localizată la
nivelul celu lelor epiteliale ale organelor cu funcție excretorie: membrana canaliculară a
hepatocitului, tubulilor proximali renali sau enterocitele de la nivelul peretelui i ntestinal [21].
La nivel intestinal, glicoproteina P favorizează transportul direct al diverse lor substanțe la
nivelul peretelui intestinal și inhibă recaptarea xenobiotice lor după excreția hepatobiliară,
procese care conferă un rol protector impotriva compușilor cu potențial toxic [22]. Există s tudii
care au concluzionat că nivelurile glicoprotein ei P la nivelul mucoasei intestinale se modifică,
în sensul creșterii, cu vârsta. Această proteină trasportoare atinge concentrațiile maxim e la

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

15 adultul tânar astfel încât , la vârstă mică, protecția împotriva compușilor cu potențial toxic
ingerați este mai redusă [23] [24].
6. Flora intestinală influențează metabolismul sărurilor biliare și motilitatea
tractului gastrointestinal [15], influențând în mod indirect și procesele de absorbție ale
diverselor xenobiotice. Flora intestinală intervine și în procesul de metabolizare al
xenobioticelor într –o manieră dependentă de vârstă și dietă . Digoxina este unul dintre
medicamentele a cărui m etabolizare este dependentă de dezvoltarea florei intestinale anaerobe.
La nivel intestinal , o parte din digoxina absorbită e ste transformată în metaboliți inactivi care
ulterior sunt excretați urinar , d ar acest mecanism devine funcțional doar după vârsta de 16 luni
[25]. Blake și colaboratorii au cuantificat capacitatea de excreție a digoxinei în urma inactivării
la nivelul fl orei intestinale astfel: 1 -3% la sugar, 7% la copilul de vârstă școlară, 10 % la
adolescent și 40 % la adult [26].
7. Metabolismul intestinal – presistemic: procesele metabolice care au loc la nivelul
lumenului și peretelui tractului digestiv modifică abso rbția unor substanțe cu care organismul
vine în contact pe cale orală. Enzimele implicate în procesele metabolice de la acest nivel
aparțin familiei citocrom P450, în special subclasa CYP3A, implicate în metabolismul a peste
70% din medicament e [27].
Factorii care influențează absorbția pe cale cutanată sunt reprezentați de:
1. grosimea epidermei, absorbția fiind invers proporțională cu aceasta
2. gradul de hidratare
3. suprafața corporeală raportată la greutate, raport care variază invers proporțional
cu vârsta, astfel încât, cu cât co pilul este mai mic, cu atât gradul de expunere este mai mare .
Astfel, administrarea cutanată a medicamente lor de tipul lidocainei sau a preparatelor
cortizonice, poate fi urmată de toxicitate sistemică la vârsta mică [28].
În ceea ce privește calea de administrare intramusculară, biodisponibilitatea substanțelor
este dependentă de vascularizația zonei, de capacitatea de pătrundere a s ubstanței la nivelul
endoteliu lui capilar, precum și de volumul de distribuție, condiții pu țin influențate de vârstă.
I.2. Distribuția xenobioticelor
Indiferent de modalitatea prin care o substanță intră în contact cu organismul, odată ce
este absorbită, pătrunde în circulația sistemică și este distribuită către diverse țesuturi și fluide
ale co rpului. Rata de distribuție, precum și cantitatea de xenobiotic distribuită, sunt sumarizate
în parametrul numit volum aparent de distribuție (Vd) – raportul dintre cantitatea de xenobiotic
la care organismul a fost expus și concentrația lui plasmatică. C oncentrația plasmatică m ică a
unei substanțe raportată la doza la care organismul a fost expus, definește un volum de
distribuție mare și presupune o distribuție importantă a acelei substanțe către diversele țesuturi
ale corpului. Dacă volumul de distribuț ie este mic, concentrațiile plas matice fiind crescute
raportat la doza administrată, substanța are capacitatea de a se leaga extensiv de proteinele
plasmatice.
Factori care influențează distribuția xenobioticelor:
1. legarea de proteinele pl asmatice depinde a tât de afinitatea substanței pentru
proteine , cât și de unele proprietăți ale organismului expus, care prezintă variații în
funcție de vârstă: cantita tea de proteine din organism, numărul de situsuri de legare

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

16 disponibile , prezența unor compuși endogeni ca re influențează legarea xenobioticelor de
proteinele plasmatice.
Cu cât vârsta este mai mică, cu atât legarea xenobioticelor de proteinele plasmatice este
mai redusă. Acest lucru se datorează cantității totale de proteine din organism , care este mai
scăzut ă la nou – născut și la sugar, dar, mai ales, număru lui redus de situsuri de legare . Astfel,
deși cantitatea totală de proteine la nou -născut nu diferă substanțial de cea a adultului, 6g/l
comparativ 7g/l la adult, capacitatea de legare este, totuși, mult mai scăzută, la această vârstă
predominând albumina fetală cu capacitate de legare redusă [20]. Întrucât substanțele acidofile
se leagă preponderent de albumină, în timp ce bazele se leagă de glo buline, alfa1 acid
glicoproteine și de lipoprotei ne [29], dedu cem că la vârsta de nou -născut și sugar aceste
substanțe vor avea o legare mai redusă de proteinele plasmatice și, în consecință, o concentrație
plasmatică mai mare a fracțiunii libere active.
Rata de legare de proteinele serice atinge valorile adultului î n jurul vârstei de 1 an,
pentru substanțele acide, și după vârsta de 3 -4 ani, pent ru cele bazice [30].
Indiferent de vârstă, legarea de proteinele plasmatice influențează concentrațiile
plasmatice doar în cazul substanțelor care au o capacitate crescută de legare de proteinele
plasmatice ( peste 95%) [31].
2. bilirubina neconjugată și acizii grași liberi au efect competitiv cu substanțele
acidofile în ceea ce privește capacitatea de legare de proteinele plasmatice. Astfel, în condițiile
unei hiperbilirubinemii cu predominanță indirectă, administrarea unor medicamente acidofile de
tipul sulfonamidelor sau cefalosporinelor de generația a treia (ceftriaxon), favorizează
eliberarea bilirubinei de la nivelul situsurilor de legare de pe albumină, crescând nivel ul
bilirubinei și, în cazul nou -născuților, ris cul de icter nuclear [32]. În sens invers, orice condiție
care asociază creșterea nivelului seric de bilirubină poate fi însoțită de creșterea fracțiunii libere
a unui medicament administrat concomitent , secundar efectului competitiv al bilirubinei pentru
situsurile de legare de la nivelul proteinelor plasmatice. Această situație poate să apară fără
modificarea concentrației totale a medicamentului respectiv, crescând, astfel, riscul de toxic itate
la concentrații o bișnuite [33].
În ceea ce privește efectul acizilor grași liberi, există studii care au demonstrat o scădere
a legării de proteinele plasmatice pentru unele medicamente de tipul fenitoinei, fenilbutazonei,
acidului salicilic sau a medicamentelor anticoag ulante, atunci când există nivele le serice de
acizi grași liberi sunt crescute [34] [35].
3. permeabilitatea crescută a barierei hemato -encefalice, specifică vârstelor mici,
este un alt factor care influențează di stribuția xenobioticelor . În acest e condiții , la nivelul
sistemului nervos central pot să pătrundă și să se acumuleaze cantități importante de substanțe,
atât din cele care străbat în mod obișnuit această st ructură, dar și unele care nu concentrează în
mod nor mal la acest nivel .
4. compoziția organismului se modifică odată cu vârsta, antrenând modificări și în
ceea ce privește ditribuția diverselor substanțe cu care copilul intră în contact. Deoarece
xenobioticele sunt distribuite la nivelul organismului în funcție de coeficientul d e partiție
lipide: apă, cele 2 schimbări majore care au loc în perioada de creștere ș i dezvoltare : scăderea
apei extracelulare și creșterea țesutului adipos, au consecințe importante.
Astfel, cantitatea totală de apă, exprimată ca procent din greutatea cor poreală, scade de
la 80% la nou născut, până la 60 -63% la vârsta de 1 an și 55% la vârsta de 12 ani.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

17 Com partimentul extra celular al apei se modifică în același sens, scăzând de la 40 % din
greutatea corporeală la nou -născut, până la valorile de adult (20%). Aceste variații sunt
importante mai ales pentru substanțele hidrosolubile, al căror volum de distribuție este astfel
mai mare la copilul mic comparativ cu adultul, necesitând cantități mai mari pentru obținerea
aceluiași efect. Un exemplu în acest sens su nt aminoglicozidele care, pentru a atinge aceleași
concentrații plasmatice, la copil necesită doze mai mari raportat la greutate comparativ cu
adultul [36].
Conținutul de țesut adipos se modifică în sensul creșterii odată cu vârsta, de la 10 -15%
la nașter e, la 25 -30% la 1 an , urmând o nouă scădere la pubertate ( 13 -15%), mai ales în cazul
sexului masculin. În cazul adultului, țesutul adipos reprezintă aproximativ 30% din greutatea
corporeală la sexul masculin și 35% la sexul feminin. Creșterea conținutul ui de grăsimi cu
vârsta este asociată cu creșterea volumului de distribuției pentru substanțele liposolubile, și,
deci, cu expunerea la cantități mai mari raportate la greutatea corporeală pentru atingerea
efectelor terapeutice sau toxice.
I.3. Metabolismu l xenobioticelor
Se referă, în general, la transformarea enzimatică a xenobioticelor lipofile în molecule
mai polare, care pot fi excretate de rinichi în detrimentul acumulării tisulare [37].
Procesele metabolice de transformare a xenobioticelor sunt grupa te în 2 faze. Faza I, sau
reacțiile de activare ( oxidative, reducătoare sau de hidroliză) , se desfășoară sub acțiunea
enzimelor aparținând familiei c itocrom P450. Aceste reacții determină modificări structurale ale
compusului inițial prin adăugarea sau pri n evidențierea unei grup ări polare , cu scopul de a -l
transforma într –unul mai hidrosolubil. În urma acestor reacții, pot, însă, să fie generați
metaboliți intermediari , cu potențial toxic , care necesită detoxifiere sub acțiu nea enzimelor fazei
II. Faza II , sau reacțiile de detoxifiere, presupune conjugarea compușilor rezultați în urma
reacțiilor fazei I cu grupări sulfat, acid glucuronic, glutation sau glicină, cu scopul de a le crește
hidrosolubilitatea sau de a le scădea potențialul toxic.
Deși procesele metabolice au loc la nivelul mai multor organe: rinichi, plămâni, tract
gastrointestinal sau piele, ficatul ocupă rolul cel mai important. Metabolismul hepatic depinde
de mai mulți factori: legarea de proteinele plasmatice, fluxul sangvin hepatic, sisteme le de
transport, dar, de departe, cea mai importantă etapă, asupra căreia modificările d ependente de
vârstă au cel mai mare impact, este activitatea enzimatică. Metabolismul intrinsec hepatic
presupune aceleași două tipuri de reacții, dar și intervenția un or mecanisme de transport a
metaboliților rezultați la nivelul hepatocitului către spațiul interstițial, pentru ca, ulterior, să
poată ajunge în circulaț ia sistemică și să fie excretați renal sau biliar. Activitatea acestor sisteme
de transport a fost defi nită ca faza III de metabolism.
Faza I de metabolism însumează reacții de oxidare, reducere sau hidroliză sub acțiunea
enzimelor aparținând familiei citocrom P450. Aceasta cuprinde peste 50 de proteine localizate
la nivelul membranei reticulului endoplasm atic neted din hepatocit, dar și din alte organe, la
nivelul micr ozomilor [16]. Conținutul hepatic de citocrom P 450 rămâne stabil din timpul vieții
intrauterine pâna la vârsta de 1 an , reprezentând aproximativ 30 -60% din valorile adultului și
va ajunge l a valorile maximale în jurul vârstei de 10 ani [38]. Deși sunt descrise peste 15
izoforme, subfamiliile CYP 1, CYP2 și CYP 3 sunt cele mai implicate în metabolismul
compușilor exogeni, peste 80% dintre medicamente fiind metabolizate de către aceste enzime, a

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

18 căror expresie este dependentă de vârstă [39]. Celelalte subfamilii CYP cunoscute sunt
implicate, mai ales, în me tabolizarea compușilor endogeni , având, deci, importanță mai red usă
în ceea ce privește farmacoc inetica și toxic ocinetica.

CYP 1A
Subfamili a CYP1A are 2 izoforme A1 și A2, dar numai forma A2 este implicată în
metabolismul xenobioticelor. Aceasta reprezintă aproximativ 13 % din totalul enzimelor
aparținând citocrom P450, dar expresia ei este absentă la nivelul structurilor hepatice fetale,
devenind detectabilă după primele 3 luni de viață și atingând valoarea maximală după vârsta de
3 ani [40].
CYP 1A2 este principala cale metabolică pentru teofilină și cafeină, modificarea
activității sale enzimatice cu vârsta generând necesitatea adaptării do zelor acestor 2
medi camente. Astfel, Anderson și colaboratorii au concluzionat că necesarul de teofilină pentru
a atinge aceleași concentrații plasmatice tre buie să fie redus cu 50% la nou – născut față de
adult , în timp ce copii cu vârste între 2 și 10 an i necesită doze cu 50 % mai mari decât ale
adultului [41].

CYP 2C
Este o subfamilie de enzime cu importante implicații metabolice care cuprinde 4
izoforme: CYP2C8, CYP2C9, CYP2C18 și CYP2C19, reprezentând aproximativ 20% din
totalul citocrom P450 [42]. Dintre aceste izoforme, CYP2C9 ocupă ponderea cea mai mare și
este responsabilă pentru metabolizarea a aproximativ 15 % dintre medicamente, dar și a unor
substanțe endogene, de tipul acidului ar ahidonic sau acidului linoleic. Dintre substraturile
exogene as upra cărora acționează, amintim antiinflamatoriile nesteroidiene, anticonvulsivante
(fenitoina), antidiabeticele orale, anticoagulantele de tipul warfarinei și antagoniștii de
receptori ai angiotensinei II.
Activitatea enzimatică a CYP2C9 este dependentă de vârstă, la naștere reprezentând
aproximativ 30 % din valoarea de adult , cu creșteri de până la 50% la vârsta de sugar.
Fenitoina, una dintre substanțele a cărei metabolizare se realizează preponderent sub acțiunea
CYP2C9, are, din acest motiv, o kinet ică dependentă de vârstă. Astfel, timpul de înjumătățire al
fenitoinei la nou născutul prematur este prelungit (75 de ore) comparativ cu nou născutul la
termen (20 de ore) sau la cel cu vârstă peste 10 -14 zile (8 ore) [43]. În general, pentru obținerea
acelorași efecte, medicamentele metabolizate prin intermediul CYP2C9 necesită doze rapo rtate
la greutatea corporeală cu 50-100% mai mari la copil comparativ cu adultul [41].
Activitatea catalitică a CYP2C19 este detectată încă de la nou -născut , reprezentân d 12-
15% din valorile adultului , la care ajunge în jurul vârstei de 10 ani. Deși reprezintă doar 5% din
capitalul hepatic de citocrom P450 , această enzimă este implicată în metabolizarea a numeroase
medicamente: inhibitori de pompă de protoni (omeprazol, p antoprazol, lansoprazol), unele
antipsihotice, precum și unele anticonvulsivante. Totuși, marea majoritate a substanțelor
metabolizate de CYP2C19 dispun și de alte căi de metabolizare, cel mai frecvent prin
intermediul CYP3A4, astfel încât deficiența acest eia legat ă de vârstă nu modifică substanțial
farmacoc inetica acestor substanțe .

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

19
CYP2D
Are ca principal reprezentant izoforma CYP2D6, o enzimă polimorfică ce reprezintă
sub 2% din totalul concent rației de citocrom P450. La nou -născut, activitatea catali tică a acestei
enzime este 20% din cea maximală, ajungând similară celei de adult până în vârsta de 10 ani.
Este implicată în metabolizarea multor medicamente de tipul antiaritmicelor clasa I,
betablocantelor, antidepresivelor triciclice, antipsihoticelor inhibitori ai recaptării serotoninei,
dextrometorfanului sau codeinei.
Secundar marcatului polimorfism genetic – peste 80 de variante alelice identificate,
activitatea catalitică a acestei enzime poate fi încadrată în 3 mari categorii , cu implicații atât î n
terapeutică, cât și în toxicologie. Asocierea a două alele nefuncționale este urmată de absența
oricărei activități enzimatice – ”metabolizatori slabi„ și crește foarte mult riscul de toxicitate
pentru substanțele metabolizate de CYP2D6 sau, în cazul med icamentelor care necesită
metabo lizare pentru a deveni active ( codeine, tramadol), de absența efectelor terapeutice
benefice [44]. În partea opusă a sp ectrului, duplicații ale CYP2D6 sunt urmate de o activitate
enzimatică mult crescută față de cea normală – ”metaboliza tori ultrarapizi„. În consecință,
aceștia nu pot să mențină niveluri plasmatice eficiente ale medicamentelor metabolizate pe
această cale enzimatică sau sunt expuși unor cantități excesive, potențial toxice din metaboliții
formați sub acțiune a acestei enzime.

CYP 2E
Reprezintă aproximativ 7% d in întregul conținut de citocrom P450 și este implicat în
metabolizarea a numeroase medicamente de tipul anestezicelor vo latile (sevofluran, isofluran),
acetaminofenului, cimetidin ei sau clorzoxazonei, d ar și a etanolului sau a tetraclorurii de
carbon. Ingestia cronică de alcool determină creșterea activității enzimatice. Această
modificare , asociată cu depleția rezervelor de glutation indusă de consumul de alcool , crește
toxicitatea hepatică a acetaminof enului prin acumularea metabolitului intermediar.
Activitatea catalitică a enzimei este, de asemenea, dependentă de vârstă, înregistrând
creșteri graduale pe parcursul primelor luni de viață, ajungând la valorile de adult între 1 și 10
ani [45].

CYP 3A
Este cea mai importantă subfamilie de enzime citocrom P450 de la nivelul ficatului și
are cel puțin 3 izoforme implicate în metabolismul xenobioticelor: CYP3A4, CYP3A5 și
CYP3A7 , a căror activitate enzimatică predomină în funcție de vârsta și de etapele de creștere
și dezvoltare, cu importante implicații în ceea ce privește farmacodinamica.
CYP3A4 este izoforma cu concentrația cea mai mare la nivelul structurilor hepatice – în
zona centrolobulară, precum și la nivelul enterocitelor situate la nivelul supraf eței lumenului
intestinal. CYP3A4 este implicată în metabolizarea a numeroase substanțe exogene și
endogene. Dintre substanțele exogene medicamentoase, antihistaminicele, antibioticele
macrolide, benzodiazepinele, antihipertensivele, antiaritmicele chimiot erapicele și
imunosupresoarele, prokineticele, au reprezentanți a căror metabolizare este dependentă de
acțiunea catalitică a CYP3A4. De asemenea, sunt supuse metaboli zării sub acțiunea acestei
enzime și substanțe endogene de tipul cortizolului, estradiolu lui, testosteronului,

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

20 progesteronului, precum și xenobiotice nemedicamentoase: micotoxine (aflatoxina B 1,
sterigmatocistina), amine heterociclice.
CYP3A5 este omoloagă în proporție de 83 % cu CYP3A4 și are substrate sim ilare, dar
concentrația hepatică și, implicit, și activitatea catalitică este mult mai mică [46]. Din punct de
vedere al dezvoltării activității enzimatice în raport cu vârsta, studiile efectuate atât in vitro, cât
și în vivo, folosind diversele substrate ale ac estor izoforme , au concluzionat că activitatea
catalitică este mult redusă în primele luni postnatal, ca apoi, în primii 2 -3 ani de viață, să ajungă
la valori care le depășesc pe cele ale adultului [46].
CYP3A7 este izoforma majoritară la nivelul structurilor fetale, activitatea sa catal itică
înregistrând un maximum în prima săptămână postnata l. După acestă perioadă activitatea
enzimat ică înregistrează o scădere importantă, astfel încât, la sfârșitul primului an de viață
însumează sub 10% din valorile nou -născutului [47]. La adult, aceast ă izoformă este absentă.
Astfel, putem concluziona că CYP3A4, izoforma cu activitatea cea mai importantă în
procesele metabolice ale adultului, nu este detectabilă la nou născut, dar activitatea enzimatică
crește progresiv cu vârsta, în timp ce izoforma C YP3A7, ale cărei nivele sunt nedetectabile la
adult, reprezintă aproximativ 30% din întreaga cantitate de citocrom P450 din structura hepatică
fetală.
Alcool dehidrogenaza este enzima responsabilă de metabo lizarea etanolului. Deși la
nou-născut activita tea acestei enzime este redusă, până la vârsta de 2 ani activitatea atinge, sau
chiar depășește, valorile de adult [48].
În urma metabolizării compusului inițial sub acțiunea enzimelor a parținând fazei I,
rezultă fie un pr odus de metabolism care este excret at în mod direct, fie un metabolit
intermediar care necesită trasformări ulterioare sub acțiunea enzimelor fazei II. În unele cazuri,
metabolitul intermediar instabil, toxic , este capabil să se lege ireversibil de glutation sau de
enzimele care conțin gru pări sulfurice.

Faza II de metabolism are ca scop creșterea solubilitații în apă a metaboliților
intermediari rezultaț i în urma reacțiilor fazei I prin reacții de metilare, acetilare, sulfatare sau
glucuronidare, sub acțiunea unor enzime specifice, a căro r activitate este, de asemenea,
dependentă de vârstă.

Reacțiile de acetilare presupun conjugarea diverselor xenobiotice cu grupări acetil sub
acțiunea N acetiltransferazei 2, enzimă a cărei activitate este condiționată genetic. Sunt definite,
astfel, 2 fe notipuri: acetilatori lenți, care au risc crescut de a asocia efecte toxice atunci când
intră în contact cu medicamente substrat ale enzimei și acetilatori rapizi.
Importanța relației cu etapele de dezvoltare ale copilului a fost subliniată de studii in
vivo care au concluzionat că până la vârsta de 2 luni toți copii sunt, din punct de vedere
fenotipic, „acetilatori lenți”, la grupa de vârstă 7 -12 luni, 62% au fost în cadrați ca ”acetilatori
rapizi” [49], iar până la vârsta de 3 ani activitatea sa enzimatică este comple t exprimată [50].

Reacțiile de metilare presupun transferul unor grupă ri metil sub acțiunea S -, N- sau
O-metiltransferazelor. Tiopurin S -metiltransferaza este implicată în metabolismul unor
medicamente imunosupresive de tipul tiopurinelor (me rcaptopurina, azatioprina sau tioguanina)

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

21 iar N -metiltransferaza este implic ată în metabolizarea teofilinei , activitatea enzimatică
înregistrând niveluri crescute încă de la vârsta de nou -născut [15].

Reacțiile de glucuronidare presupun conjuga rea cu acid glucuronic , reacții catalizate
de enzime aparținând familiei uridin 5 –difosfoglucuronil transferazelor. Substratul acestor
enzime este reprezentat de compuși endogeni sau exogeni , hidrofobi, cu scopul de a le crește
solubilitatea în apă și, implicit, ex creția pe cale renală. Similar citocromului P450 , există mai
multe subfamilii și multiple izoforme ale UGT.
UGT 1A1 este responsabilă de metabolizarea bilirubinei. Activitatea catalitică a acestei
enzime este nedetectabilă la nivelul structurilor hepatice fetale, dar nivelurile cresc imediat
după naș tere, atingând valorile de adult după apoximativ 3 -6 luni [20].
UGT1A6 catalizează reacțiile de metaboliza re ale acetaminofenului. A ctivitatea
enzimatică este absent ă în structurile fetale, dar începe să creasc ă după naștere și ajunge la
valorile de adult după vârsta de 10 a ni [51]. Deși glucuronoconjugarea acetaminofenului este
redusă la vârstă mică, metabolizarea acestui compus, extrem de folosit în practica pediatrică,
este compensată prin accelerarea, la ace astă vârstă, a reacțiilor de sulfatare sau oxidare. Un
studiu al kineticii acetaminof enului, realizat de Miller și colaboratori , a urmărit ponderea
fiecărei căi de metabolizare a acestui compus , prin măsurarea produșilor de metabolism în
urină. La nou- născut și la copilul mic s–a constatat o eliminare urinar ă crescută de APAP –
sulfat comparativ cu copilul mare și cu adultul, sugerând că deficiența glucuronidării
identificată la vârste mici este compe nsată prin reacțiile d e sulfatare [52].
UGT2B7 este una di ntre izoformele cele mai studiate atât in vitro, cât și in vivo, fiind
responsabilă , în special, de metabolizarea morfinei. Similar celorlalte izoforme, activitatea
catalitică a UGT2B7 începe să crescă după naștere, când reprezintă aproximativ 10% din
valorile specifice adultului, valori la care ajunge între 6 și 30 de luni [53]. Alte xenobiotice a
căror metabolizare necesită reacții de glucuronidare sub acțiunea UGT2B7, permițând, astfel,
studierea dezvoltării activității catalitice a acesteia, sunt benzod iazepinele (lorazepam),
antagonisii opiaceelor (naloxonă), anti inflamatoriile nesteriodiene. Unul dintre cele mai studiate
medicamente metabolizate cu ajutorul UGT2B7 este cloramfenicolul, întrucâ t administrarea
acestuia la nou -născut este u rmată de instal area sindromului „ copilului cenușiu ”caracterizat
prin vărsături, distensie abdominală, cianoză și, in final, colaps cardiovascular și deces,
secundar unor concentrații plasmatice crescute ale metaboliților toxici ai acestui medicament a
cărui metabolizare este deficitară la această vârstă.
UGT2B17 acționează asupra compușilor endogeni de tipul steroizilor androgenici.

Reacțiile de sulfatare presupun cuplarea diverselor substanțe endogene sau exogene cu
o moleculă sulfat sub acțiunea sulfotranserazelor (S LUT), cu scopul de a le crește solubilitatea
în apă sau de a le scădea toxicitatea. Există 2 tipuri de sulfotransferaze, depinzând de
localizarea intracelulară și de funcție: citosolică, implicată în metabolizarea moleculelor
endogene sau exogene de dimens iuni mici (medicamente, hormoni, amine biologice,
acetaminofen) și membranară, necesară metabolizării moleculelor de dimensiuni mai mari, mai
ales de origine endogenă.
Deși au o răspândire tisulară largă, un rol important în procesele de metabolism îl au
sulfotransferazele de la nivelul structurii hepatice. Activitatea acestora este identificabilă încă

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

22 din perioada fetală și modul de evoluție a fost studiat cel mai mult folosind ca substrat
acetaminofenul, un medicament cu largă utilizare la populația pedi atrică. La nou -născut, sugar,
dar și la copilul preșcolar, calea majoritară în metabolismul acetaminofenului este sulfatarea,
astfel încât APAP – sulfatul este principalul produs de metabolism . După această v ârstă , reacțiile
de glucuronidare domină metaboli sul acestui medicament. Gow și colaboratorii au concluzionat
că, deși rata de formare a APAP sulfatului rămâne cons tantă de la nou -născut la adult, formrea
APAP -glucuronidului suferă modificări dependente de vârstă [54].
O altă familie de enzime implicate în faza II de metabolism este cea a glutation S –
transferazelor (GST). Principalul rol al acestora este în detoxifierea compușilor electofilici de
tipul poluanților, carcinogenilor sau chimioterapicelor, prin conjugarea acestora cu glutationul,
un peptid fo rmat din trei aminoacizi: glicină, cisteină și acid glutamic.
Ca și în cazul celorlalte enzime implicate în metabolismul hepatic, evoluția GST este
corelată cu vârsta. Astfel , GSTA1 și A2 sunt identificate la nivelul structurii hepatice încă din
perioada fetală, dar activitatea catalitică ajunge la valorile de adult după primii 2 ani de viață.
Glutation S transferaza M are , la copil, niveluri similare cu cele ale adultului încă de la naștere,
în timp ce GST P, deși la naștere este detectată în concentrații mici , este absentă în structura
hepatică a adultului [55].
În concluzie, ambele faze ale metabolismului hepatic sunt catalizate d e enzime a căror
activitate este dependentă de vârstă , crescând riscul de toxicitate la populația pediatrică . Astfel,
produsu l final de metabolism al unui xenobio tic și, implicit, impactul său asupra organismului
depinde, pe de o parte, de procesele de dezvoltare ale activită ților catalitice ale enzimelor și, pe
de altă parte, de balanța dintre cele două faze de metabolism, faza I de activare și faza II de
detoxifiere.
Faza III de metabolism definește activitatea sistemelor de transport care favorizează
pasajul transmembranar al diverselor molecule. Deși acestea au o distribuție tisulară largă, în
procesele de metabolizare al e medicamentelor și al e altor xenobiotice rolul cel mai important îl
au cele cu localizare hepatică și renală.
Absorbția hepatică a anionilor organici, cationilor sau a sărurilor biliare este favorizată
de proteine tra nsportoare specializate, localizate la n ivelul membranei hepatocitare bazolaterale,
în timp ce eliminarea diverselor molecule de la nivelul hepatocitului se realizează prin
intermediul proteinelor tra nsportoare aparținând familiei ABC (ATP binding cassete) – pompe
de eflux ATP dependente. Excreț ia produșilor de metabolism hepatic , molecule foarte
hidrosolubile , necesită astfel de mecanisme specializate, întrucât membrana hepatocitară
lipofilică acționează ca o barieră împotriva efluxului moleculelor hidrofile. Alterarea acestui
proces are drept c onsecință acumularea intrahepatocitară a metaboliților rezultați î n urma
reacțiilor fazei I și II , care pot avea efecte toxice directe asupra componentelor celulare sau pot
inhiba aceste sisteme enzimatice.

Glicoproteina P este implicată în excreția xeno biotice lor de la nivelul tractului digestiv
sau al rinichiului. Dintre medicamente, digoxina, verapamilul , chimioterapice de tipul
vinblastină sau daunorubicină sau ciclosporina A , necesită cuplarea cu glicoproteina P în
vederea excreției . Activitatea aces tei enzime este dependentă de vârstă, în sensul în care cu cât
vârsta este mai mică, cu atât eliminarea dependentă de glicoproteina P este mai accelerată,
necesitând doze mai mari pentru obținerea efectelor terapeutice sau to xice [43].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

23 Alte molecule trans portoare dependente de ATP sunt proteinele MDR (multi -drug
resistance) . Sunt responsabile de efluxul metaboliților rezultați în urma reacțiilor de sulfatare ,
de conjugare cu glutationul sau de glucuronidare. Au o largă distribuție tisulară, dar cea mai
activă la nivel hepatic este proteina MDR 2.
Sistemul transportor al anionilor organici (OAT) și al cationilor organici (OCT)
intervine, mai ales, la nivel renal.
I.4. Excreția xenobioticelor
Excreția xenobioticelor cu care organismul intră în contact se re alizează în pr icipal pe
calea renală și într -o mai mică măsură pe calea biliară.
Întrucât clearance -ul renal al oricărei substanțe este ilustrat de ecuația:
CLr=filtrare glomerulară + secreție tubulară – reabsorbție tubulară,
putem deduce că rata de eli minare a unui xenobiotic poate fi influențată de factorii care
interferă cu aceste procese.

Filtrarea glomerulară
Cantitatea de substanță filtrată de glomerul în unitatea de timp depinde de capacitatea
funcțională a glomerulului, de fluxul sangvin renal, precum și de capacitatea de legarea de
proteinele plasmatice a compusului filtrat [56].
Fluxul sangvin renal crește cu vârsta, de la 12 ml/min la naștere, până la 140 ml/min la 1
an, secundar creșterii debitului cardiac și scăderii re zistenței vasculare pe riferice [57]. La
naștere, rata de filtrare glomerulară variază între 2 și 4 ml/min/1,73 m² și, până la vârsta de 1 an ,
ajunge la valorile de adult, ulterior , continuând să crească până înainte de pubertate [58].
Implicații le, din punct de vedere farmacolo gic sau toxicologic , legate de variațiile dependente
de vârstă ale ratei de filtrare glomerulare apar atunci când organismul este expus la substanțe a
căror eliminare depinde exclusiv de acest proces . Un astfel de exemplu su nt antibioticele
aminoglicozide , care necesită o ajustare a dozelor și a intervalului de administrare, în special la
nou-născut, pentru a evita efectele toxice.

Procesele de secreție și de reabsorbție se realizează prin mecanisme active sau pasive
la nivelul componentelor tubulare ale n efronului : tubul proximal , ansa H enle și tubul distal.
Tubul contort proximal reprezintă cea mai importantă componentă, întrucât la nivelul acestuia
au loc majoritatea proceselor de secreție și reabsorbție. La naștere, capacitatea funcțională
tubulară este mică, secundar dimensiunilor mai reduse comparativ cu structurile glomerulare
aferente, fluxului renal scăzut către zona corticală, precum și unui număr mai mic de celule
tubulare corticale funcționale.
Întrucât multe medicamente au nevoie, pentru a fi se cretate renal, de intervenția
sistemelor de transport de la nivelul membranei tubulare, evaluarea funcției acestora, precum și
a schimbărilor dependente de vârstă, este importantă.
Sistemul anionilor este responsabil de secreția a numeroase xenobiotice, d intre care
amintim antibiotice beta lactamice (penicilină, ampicilină, meticilină), substanțe de contrast
iodate, albastru de metilen, diuretice, barbituricele sau salicilații în doze toxice, inhibitori ai
enzimei de conversie ai angiotensinei sau blocanți de receptori ai angi otensinei. Folosind acidul
para-animo -hipuric ca substrat pentru acest sistem transportor, Alcorn și colaboratorii au

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

24 evidențiat faptul că , la naștere , funcția secretorie a rinichiului reprezintă aproximativ 20 -30%
din cea a adultului, la care ajunge în jurul vârstei de 1 an [59]. În consecință, xenobioticele care
sunt secr etate activ pe calea para -amino -hipuratului vor avea o excreție renală care variază
invers proporțional cu vârsta.
Un alt sistem transportor localizat la nivelul mem branei tubulare renale este cel al
glicoproteinei P, implicată în secreția a numeroase medicamente: digoxină, blocanți ai canalelor
de calciu, chimoterapice, imunosupresoare. Digoxina este una dintre substanțele intens studiate,
întrucât excreția se realiz ează atât prin filtrare glomerulară, cât, mai ales, prin secreție tubulară
activă prin intermediul glicoproteinei P. Aceasta asociază o rată de eliminare renală diferită
pentru diverse etape de creștere și dezvo ltare ale copilului și anume: 1,92 l/h/1,73m² la nou
născut, 3,94 l/h/1,73m² la 3 luni și 5,20 l/h/1, 73m² la vârsta de 1 an și jumătate [60]. Întrucât
sistemul de transport al glicoproteinei P continuă să se dezvolte până aproape de pubertate,
capacitatea de eliminare a digoxinei crește , astfel încâ t copiii preșcolari necesită doze de până
la 3 ori mai mari , raportat la greutatea corp oreală , în comparație cu adultul [61].
Reabsorbția tubulară presupune trecerea substanțelor din lumenu l tubular în celulele
tubulare prin mecanisme active sau pasive . Acest pro ces este influențat atât de vârstă, ajungând
la nivelul de adult după vârsta de 2 ani, dar și de factori locali de tipul pH -ului urinar.
Mecanismele active sunt implicate în reab sorbția moleculelor endogene: glucoză,
aminoacizi , sodiu, potasiu, ac id uric, sau a unor molecule exogene, dar cu structură similară.
Secundar acestor procese, apa trece pasiv din lumenul tubular în spațiul tubular. În aceste
condiții, moleculele exogene, care au capacitatea de a traversa membranele celulare (neutre sau
liposolubile), urmează pasiv traseul parcurs de apă. Reabsorbția tubulară depinde de
proprietățile fizico -chimice ale substanței, precum și de pH -ul mediului. Un pH urinar scăzut,
cum este cel al sugarilor, va determina creșterea reabsorbției tubulare pentru substan țele slab
acide, scăzând, deci, eliminarea lor [62]. Aceasta are implicații a tât în farmacologie, cât și în
toxicologie, modificarea pH -ului urinar reprezentând una dintre metodele utilizate pentru a
facilita eliminarea unui toxic. Astfel, alcaliniz area urinii este utilă în expunerea la fenobarbital,
o substanță acidă, în timp ce excreția amfetaminelor (baze), este favorizată de acidifierea urinei.
Imaturitatea funcțiilor renale în cazul populației pediatrice are drept consecință
prelungirea timpului de înjumătățire pentru substanțele a căror eliminare se realizează
predominant la acest nivel.
Excreția pe calea biliară este dependentă mai ales de proprietățile fizico -chimice ale
xenobioticelor, fiind principala cale de eliminare pentru compușii polari cu greutate moleculară
mare. Odată ajunse la nivelul intestinului , xenobioticele sau metabol iții acestora sunt fie
eliminate, fie reabsorbite în cadrul circuitului enterohepatic. Imaturitatea mucoasei intestinale și
a sistemelor de transport de la acest n ivel, precum și a florei intestinale , sunt factori care variază
cu vârsta și care influențează reabsorbția de la nivel intestinal a xenobioticelor.
Cunoașterea kineticii diver selor xenobiotice și a part icularităților specifice populației
pediatrice este ex trem de utilă în cazul expunerilor toxice , permițând o estimare a debutului
manifestărilor toxice , precum și a duratei acestora. Î nțelegerea modului în care un medicament
sau o substanță nemedicamentoasă este vehiculată la nivelul organismului permite o r ecoltare
corectă a probelor biologice necesare confirmării și cuantificării expunerii toxice , precum și o
interpretare facilă a acestora. Totuși , în cazul expunerii la o cantitate importantă de toxic
kinetica acestuia poate fi modificată , în sensul încetin irii ratei de absorbție, a satu rării enzimelor

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

25 implicate în metabolismul hepatic , precum și a scăderii ratei de eliminare renală, în special
pentru compușii excretați la ni velul tubilor renali proximal [63].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

26 CAPITOLUL II – ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE HEPATIC Ă

Ficatul este cel mai voluminos organ al corpului și, totodată, cel mai important
”compartiment extr acelular” [64], fiind responsabil de multiple funcții metabolice cu r ol vital la
nivelul organismului.
Raportat la greutate, ficatul are dimensiunile cele mai mari în să ptămâna a 9 a de viață
intrauter ină, când reprezintă aproximativ 10 % din greutatea corporeală fetală. La naștere
reprezintă aproximativ 5% din greutatea corporeală pentru ca la adult să reprezinte aproximativ
2-2,5% din greutate, respectiv 1.400 de grame la sexul feminin și 1 .800 de grame la sexu l
masculin [65].
II.1. Anatomie macroscopică

Ficatul este localizat la nivelul cadranului superior drept, imediat sub diafragm. Întrucât
marginile superioară și inferioară pot fi decelate în urma ex amenului clinic, se poate estima cu
destul de mare acuratețe diametrul anteroposterior hepatic, ca indicator al dimensiunilor
ficatului. Astfel, marginea superioară poate fi identificată prin percuție la nivelul liniei
medioclaviculare în spațiul V interco stal, iar marginea inferioară se palpează. La adult și la
copilul mare marginea inferioară a ficatul ui nu depășește rebordul costal. La sugar ace astă
structură poate fi palpată , în mod normal, la 2-3 cm sub rebordul costal, cum, de asemenea,
lobul stâng he patic poate fi palpabil în epigastru, element de patologie la vârstă mai mare.
Clasificarea anatomică se referă la împărțirea structurii hepatice în lobi, prin structuri
bine marcate. Se descriu, astfel, 2 lobi principali, drept și stâng, separați la nivel ul feței
diafragmatice hepatice prin ligamentul falciform, și doi lobi auxiliari, caudat și pătrat, separați
la nivelul feței viscerale de fisura hilului hepatic.
Clasificarea funcțională sau segmentația ficatului, este mult mai utilă și are la bază
distri buția intrahepatică a elementelor pediculului hepatic, vasculare și ductale.
În anul 1957, Couinaud a definit o organizare a structurii hepatice în teritorii
funcționale, folosind ca element director distribuția intrahepatică a venelor hepatic e și a vene i
porte. El a descris , astfel, patru sectoare și opt segmente, dintre care segmentul I este
reprezentat de lobul caudat. Pe baza topografiei craniale a celor 3 vene hepatice, structura
hepatică este împărțită în 4 sectoare: lateral și paramedian , drept și stâng și, în funcție de
topografia transversală a venei porte, fiecare sector este împărțit în segmente [66]. Această
clasificare este utilă pentru înțelegerea distribuției afectării hepatice vasculare, precum și pentru
chirurgia hepatică și transplantul h epatic, dar mai puțin pentru celelalte procese care se
desfășoară la nivel ficatului.
Din punct de vedere vascular, ficatul are, de asemenea, o structură complexă. Circulația
aferentă hepatică este reprezentată de vena portă și de artera hepatică, care păt rund în ficat pe la
nivelul hilului hepatic și, împreună cu canalul hepatic comun, formează triada portală, care ,
ulterior , se ramifică progresiv în interiorul structurii hepatice.
Vena portă asigură aproximativ 70% din fluxul sangvin hepatic și 40% din c antitatea de
oxigen care ajunge la acest nivel, restul fiind furnizate prin intermediul arterei hepatice [67].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

27 Vena portă colectează sângele de la nivelul stomacului, pancreasului, intestinului subțire și
gros, splinei și, odată pătrunsă în structura hepat ică, se ramifică în 2 ramuri principale: dreaptă
și stângă, apoi ramuri mai mici, care deservesc fiecare segment hepatic.
Deși la nivelul venei porte sângele colectat din teritoriile deservite este amestecat, pot
exista condiții fiziologice sau patologice în care fluxul portal care ajunge într –o anumită zonă a
ficatului să nu conțină sânge de la toate organele drenate, modificând, astfel, concentrația de
nutrienți sau toxine care ajunge în zona respectivă. Spre exemplu, în condiții fiziologice,
sângele dre nat de la nivelul stomacului și splinei are tendința de a se distr ibui către lobul stâng
hepatic [64]. În condiții patologice, cum ar fi expunerea la concentrații toxice de acetaminofen,
expunerea la cupru, fier sau fosfor sau la diverși carcinogeni exogen i, există, de asemenea, o
afectare predomi nant a anumitor zone hepatice. Astfel, Faa și colaboratorii au constatat că, la
copil, fierul se acumulează prepondrent la nivelul lobului stâng [68], în timp ce cuprul se
acumulează preponderent la nivelul lobului stâng la nou -născut și la nivelul lobului drept în
boala Wilson [69]. De asemenea, expunerea la nitrozamine este asociată cu o rata mai mare de
apariție a carcinomului hepatic la nivelul lobulu i stâng comaparativ cu dreptul [70].
Artera hepatică însoțește ramurile venei porte la nivelul triadelor portale și deservește
atât structura hepatică, cât și pe cea a tractului biliar. Deși fluxul sangvin este inferior celui din
vena portă, reprezintă principala sursă de oxigenare hepatică.
Ambele surse vasculare s e ramifică la nivelul structurii hepatice până la nivelul
sinusoidelor, de unde sângele emerge către venulele hepatice terminale și este colectat în final
la nivelul celor trei vene hepatice mari și, ulterior, în vena cavă.
Inervația ficatului este realiza tă de sistemul nervos autonom, prin intermediul fibrelor
nervoase simpatice provenind de la nivelul plexului ganglionar celiac și al celo r parasimpatice
din nervul vag [65].
II.2. Anatomie microscopică

Parenchimul hepatic este constituit din mai multe tip uri celulare biologic active:
hepatocite, celule endoteliale sinusoidale, celule Kupffer, celule stelate, celule epiteliale bilare
și limfocite, fiecare îndeplinind funcții diferite. Hepatocitele sunt cele mai numeroase,
reprezentând aproximativ 60% din to tal, restul fiind reprezentat de celule Kuffer (4%), celule
endoteliale sinusoidale (10%), celule ale epiteliului biliar (1%), li mfocite (5%) și celule stelate
[65].
Hepatocitu l este o celulă cu numeroase funcții metabolice și are o structură bogată în
organite intracelulare: peste 1 .000 de mitocondrii cu rol în oxidarea acizilor grași,
gluconeogeneză, stocarea sau eliberarea de energie, reticul endoplasmatic responsabil de sinteza
proteinelor și a trigliceridelor, precum și de biotransformarea medicamentel or, aparat Golgi cu
rol în metabolismul proteic și în secreția biliară, lizozomi și peroxizomi hepatocitari, precum și
particule de glicogen și lipide intracitoplasmatice.
La adult, hepatocitele sunt dispuse în cordoane unistratificate, anastomozate între ele și
cu distribuție radiară în jurul unei venule hepatice terminale. Acest aspect este prezent la copil
doar după vârsta de 5 ani, până atunci hepatocitele având o distribuție pluristratificată [71]. Pe
suprafața fiecărei astfel de celule există zone de contact cu celulele învecitate: hepatocite

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

28 (domeniu lateral), sinusoide capilare (domeniu bazal) sau canaliculi biliari (domeniu apical),
ultimele două fiind prevăzute și cu microvili pentru a crește suprafața de contact [65].
Celulele endoteliale sinuso idale sunt separate de polul bazal hepatocitar prin spațiul
Disse, care conține plasmă, țesut de susținere, celule stelate hep atice și constituie un rezervor de
factori de c reștere, citokine sau albumină [65]. Celulele endoteliale sinusoidale diferă de al te
celule endoteliale prin faptul că, la nivelulul lor, prezintă o fenestrație care permite transferul
fluidelor și a diverselor particule către hepatocit.
Celulele epiteliale biliare delimitează conductul prin care circulă bila secretată de
hepatocit, da r au și un rol activ în modificarea compoziției fluidului canalicular.
Celulele Kupffer reprezintă aproximativ 30% din celulele hepatice neparenchimatoase și
aparțin sistemului fagocitar macrofagic. Sunt localizate preponderent în zona dinspre lumen a
endo teliului sinusoidal unde intervin în procesul de fagocitoză al particulelor străine ajunse la
nivelul sângelui. Sunt, de asemenea, cea mai importantă sursă de citokine, contribuind, astfel, la
medierea proceselor inflamatorii hepatice. Principalul lor rol este de apărare împotriva agenților
infecțioși sau a celulelor tumorale, acționând atât ca celulă prezentatoare de antig en, cât și ca
celulă efectoare [72].
Celulele stelate , numite și celule Ito , sunt localizate la nivelul spațiului Disse. Principala
lor funcție este aceea de a stoca lipidele și vitamina A , dar intervin și în procesele de sinteză a
matricii extracelulare. În urma unei injurii hepatice, aceste celule sunt activate, proliferează și se
transformă în miofibroblași, cu rol în procesul de fibro ză hepatică .
Celulele hepatice natural killer (NK) sunt localizate în vecinătatea celulelor endoteliale
sinusoidale și a celulelor Kupffer și intervin în procesul de distrugere a celulelor maligne care
ajung la acest nivel prin intermediul fluxului sangvin .
Matricea extracelulară este formată din proteine (colagen tip I, II, IV, V, elastină),
glicoproteine (fibronectină, lamini nă, osteonectină), proteogli cani (heparan sulfat, cond roitin
sulfat) și glicozaminoglicani. Se regăsește în cantitatea cea mai mare la nivelul zonei periportale
și scade progresiv de -a lungul acinului, până la nivelul zonei perivenoase [73].
II.3. Anatomie funcțională
II.3.1. Unitatea funcțională hepatică
Arhitectonica hepatică este strâns interconectată cu funcția exocrină a acestui o rgan. De
aceea, toți constituenții celulari intrahepatici trebuie priviți din această perspectivă și sunt
organizați în așa numitele unități funcționale hepatice, definite ca cea mai mică unitate distinctă
din punct de vedere structural și auto -suficientă, care poate îndeplini toate funcțiile cun oscute
ale organului respectiv [74].
În ceea ce privește structura hepatică , aceasta are același aspect histologic indiferent de
secțiunea care este examinată , reprezentat de multiple unități, formate din patru sa u șase triade
portale, dispuse împrejurul unei vene centrale. Cu toate acestea nu a fost încă descrisă o unitate
structurală și funcțională care să îndeplinească toate funcțiile hepatice.
Primele concepte definite, au fost unele structurale. Astfel, în an ul 1883, Kiernan a
definit lobulul hepatic clasic ca o structură hexagonală centrată de o venă centrală, ram al venei
hepatice și care are în cele 6 colțuri câte o triadă portală. Delimitarea acestor unități structurale

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

29 este imprecisă la om, deoarece țesut ul conjunctiv este în cantitate redusă și deoarece există
numeroase anastomoze între lobulii adiacenți [74].
Următorul model, propus de Mall, este cel al lobulului portal , centrat de triada portală și
având la periferie venule hepatice. Din punct de vedre funcțional, și acesta a avut o utilizare
limitată [71].
Rappaport și colaboratorii au introdus în 1954 noțiunea de acin hepatic ca model de
unitate funcțională hepatică, organizată în funcție microcirculația hepatică. Acesta este axat de o
triadă porta lă și cuprinde zona de parenchim hepatic dintre două sau mai multe venule hepatice
terminale (v ene centrale) în care drenează [75]. Întrucât sângele perfuzează hepatocitele din
fiecare acin într -un mod unidirecț ional, pornind de la nivelul triadei portale până la periferia
acinului, respectiv vena centrală hepatică, compoziția în ceea ce privește aportul de nutrienți și
de oxigen diferă substanțial [76]. În funcție de proximitatea față de sursele vasculare,
parenchimul hepatic acinar este , astfel , împărțit în trei zone diferite , atât din punct de vedere al
proceselor metabolice , cât și al gradului de oxigenare. Zona 1 este cea mai apropiată de baza
acinului și, implicit, de aportul venos portal și hepatic, fiind cea mai bogată zonă în ceea ce
privește aport ul de oxigen și de nutrienți [77]. În timpul pasajului la nivel sinusoidal conținutul
sângelui arterial și portal se schimbă, pe măsură ce unii constituienți sunt resorbiți iar alții sunt
secretați de către hepatocit . Hepatocitele localizate în vecinătatea venei centrale aparțin zonei 3
și primesc cea mai redusă cantitate de nutrienți și de oxigen , dar reprezintă zona cea mai activă
din punct de vedere al metabolismului xenobioticelor, conținând cea mai mare cantitate de
enzime aparținând fazelor I și II de metabolism. Hepatocitele dintre aceste două zone alcătuiesc
zona intermediară 2. Deoarece majoritate a injuriilor hepatice au o distribuție zonală, periportală
sau centrolobulară, această clasificare devine extrem de utilă.

Figura II – 1. Unitățile funcționale hepat ice (adaptat după Mescher ) [78]

Noțiunea de lobul hepatic primar a fost introdusă de Matsumoto, în urma studiilor
tridimensionale , subliniind rolul septurilor vasculare în organizarea arhitecturii hepatice
lobulare. Acestea sunt reprezent ate de ramurile terminale ale venei porte (venule portale) care
delimitează lobi adiacenți – structuri de formă conică, ce conțin sinusoidele care emerg din 2

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

30 venule portale adiacente. Astfel, parenchimul hepatic este compus din lobuli primari și, prin
asocierea acestora (6 -8) în formă hexagonală, din lobuli secundari , care core spund lobulului
hepatic clasic [74].
II.3.2 . Zonarea structurală și metabolică a parenchimului hepatic
Conceptul de zonare a parenchimului h epatic se referă la faptul că diversele fu ncții
metabolice ale ficatului se desfăsoară în zone d istincte ale lobulului hepatic [79].
Indiferent de modul în care unitatea funcțională hepatică este defin ită, localizarea
hepatocitele î n cadrul acestor unități se realizează în funcție de poziția pe care o ocupă la
nivelul axului vascular porto -central. Astfel, hepatocitele care sunt localizate în vecinătatea
triadei portale definesc zona periportală, corespunzân d zonei 1 descrise de Rappaport . Zona
centrolobulară, corespunzând zonei 3 a acinului hep atic, este constituită din hepatocitele
localizate în jurul venei centrale a ferente , iar populația de hepatocite dintre aceste 2 zone
corespunde zonei intermediare (zona 2).
Metabolismul glucozei, detoxifierea amoniacului, metabolismul xenobioticelor, al
lipidelor și al aminoacizilor, precum și sinteza bilei, toate sun t procese cu distribuție zonală . Cu
toate acestea, nu toate funcțiile hepatice au caracteristici zonale. Spre exemplu, sinteza unor
proteine serice, de tipul transportorilor transferinei sau a albuminei, are loc l a nivelul tuturor
hepatocitelor [80].

Metabolismul carbohidraților

Hepatocitele preiau monozaharidele de tipul glucozei, galactozei și fructozei de la
nivelul sângelui portal și le metabolizează sub influență hormonală: insulina, care stimulează
producția de glucoză și glucagonul cu rol inhibitor, cu scopul menținerii euglicemiei.
Reacțiile de gluconeogeneză au loc predominant la nivelul zonei periportale, întrucât, la
acest nivel, există concentrații de două – trei ori mai mari al e principalelor enzime responsabile
de acest proces: glucozo -6-fosfataza, fructozo -1,6 difosfataza și fosfoenolpiruvat carboxikinaza.
Un argument în plus pentru această distribuție este acela că gluconeogeneza este un proces
consumator de energie, care tre buie să se desfăsoare într -o zonă în care metabolismul energetic
oxidativ pr edomină, adică zona periportală [81].
Reacțiile de glicoliză se desfăsoară preponderent la nivelul zonei centrolobulare, întrucât
enzimele care catalizează aceste reacții, glucokin aza și piruvatkinaza, se găsesc în concentrații
mult mai mari în acest compartiment hepatic.
Enzimele implicate în metabolismul glicogenului – glicogen sintetaza și glicogen
fosforilaza sunt distribuite în mod egal la nivelul întregului acin hepatic, dar, întrucât
glicogenosinteza și glicogenoliza sunt procese dependende de concentrația substratului, poate
exista, totuși, și în acest caz, o distribuție zonală [81]. Activitatea acestor enzime depinde de
statusul nutrițional și, implicit, de nivelul de nutr ienți sau de repausul alimentar, precum și de
statusul hormonal și de stre s, variațiile acestora influențând distribuția zonală a reacțiilor
implicate în metabolismul glucozei [80].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

31 Metabolismul proteinelor

Aminoacizii sunt folosiți de ficat pentru pro ducerea de energie, gluconeogeneză și
cetogeneză, precum și pentru sinteza proteică [81]. Ficatul este responsabil de sinteza a
numeroase proteine: albumină, reactanți de fază acută, factori ai coagulării sau fibrinolitici,
protein e transportoare sau fracț iuni ale complementului, pe care, ulterior, le secretă ca proteine
plasmatice. Marea majoritate a proceselor de sinteză proteică are loc la nivelul zonei
periportale, dar proteine de tipul alfa 1 antitripsinei sau alfa fetoproteinei sunt sintetizate în zon a
perivenoasă.
Tot la nivel hepatic au loc și procesele de degradare ale aminoacizilor, cu formarea
amoniacul ui. O altă sursă importantă de amoniac este și cea intestinală, prin intermediul venei
porte . Indiferent de proveniență, acesta este un compus ext rem de toxic pentru organism și
ficatul este principalul organ cu rol în detoxifiere. Degradarea hepatică a amoniacului se face pe
două căi. Ciclulul ureei, prin care amoniacul este transformat în uree, sub acțiunea carbamoil –
fosfat sintetazei și a arginaz ei I, este considerat o cale de detoxifiere cu afinitate mic ă, dar
capacitate crescută. Acest proces se desfășoară la nivelul hepatocitelor periportale, întrucât este
dependent de concentrațiile crescute de oxigen din acestă zonă a hepatocitului [82]. Canti tatea
de amoniac restantă este u lterior trasformată în glutamină , sub acțiunea glutamin -sintetazei,
enzimă cu mare afinitate pentru amoniac, dar cu capacitate redusă, localizată la nivelul zonei
perivenoase.

Metabolismul lipidelor

Ficatul ocupă un loc i mportant în metabolismul colesterolului, acizi lor grași și al
lipoproteinelor.
Acizii grași ajung la nivel hepatic prin intermediul venei porte și sunt metabolizați prin
intermediul reacțiilor de beta oxidare. În condiții de exces alimentar, glucoza este, de asemenea,
transformată în acizi grași, astfel încât reacțiile de beta oxidare devin saturate și acizii grași
restanți sunt stocați la nivel hepatic sub formă de trigliceride. În situația inversă, de aport
alimentar limitat, acizii grași sunt eliberați de la nivelul depozitelor și oxidați cu producerea de
corpi cetonici. Deoarece sunt reacții ale metabolismului energetic oxidativ, reacțiile de beta
oxidare ale acizilor grași se desfășoară preponderent la nivelul zonei periportale. Reacțiile
lipogenice se desfășoa ră în zona perivenoasă. Enzimele responsabile de aceste reacții se
regăsesc într -o concentrație ma i mare la nivelul acestei zone [83], în concordanță cu cele
glicolitice, întrucât excesul de carbohidrați este trasformat în acizi grași.
Principalel e lipoproteine sintetizate de ficat sunt cele cu greutate moleculară foarte mic ă
(VLDL), responsabile de transportul colesterolului și al trigliceridelor către alte țesuturi. Ac est
proces are loc la nivelul zonei perivenoase [84].
Homeostazia colesterolulu i este, de asemenea, controlată de ficat. La acest nivel,
colesterolul poate fi si ntetizat sub acțiunea 3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A sau poate fi
eliberat de la nivelul chilomicronilor sau al lipoproteinelor, procese care se desfășoar ă la nivelul
zonei periportale [85].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

32
Metabolismul bilei și al acizilor biliari

Bila este produsă la nivelul hepatocitului, dar compoziția acestui fluid se modifică în
cursul pasajului la nivelul canaliculilor bili ari. R eprezintă una din caile importante de e xcreție a
unor compuși endogeni sau exogeni, precum și o sursă de săruri biliare, necesare absorbției
lipidelor de la nivelul intestinului. Fluxul biliar este influențat de circuitul enterohepatic al
sărurilor biliare, precum și de rata de secreție a acestora sau a celorlalți constituienți ai bilei:
colesterol, fosfolipide [65].
Întrucât la nivelul zonei periportale se găsește cea mai mare densitate de canaliculi
biliari, precum și cea mai mare concentrație de ATP -ază canaliculară și de hidroximetilglutaril
CoA re ductază, cu rol limitativ în sinteza colesterolului și a acizilor biliari, formarea și secreția
bilei se realizează, predo minant, la nivelul acestei zone [81].

Metabolismul xenobioticelor

Organismul uman este expus zilni c la o varietate de xenobiotice : medicamente, produse
de uz casnic, poluanți din mediu , dintre care unele cu potențial toxic ridicat . Principalul
mecanism de apărare al organismului este reprezentat de reacțiile de metabolizare, care au ca
scop scăderea toxicității și creșterea solubilităț ii în apă a acestor compuși, pentru a putea fi ușor
eliminați. Deși aceste reacții au loc și la nivelul altor organe, rinichi sau intestin, ficatul ocupă
rolul principal în procesul de metabolizare și detoxifiere al xenobioticelor. Acest proces
presupune r eacții de oxidare, hidroxilare sau reducere în cadrul fazei I de metabolism, urmate
de reacții de conjugare cu glutation, acid glucuronic sau sulfuric în cadrul fazei II.
Reacțiile fazei I se desfășoară predominant sub acțiunea enzimelor familiei citocrom
P450 localizate la nivelul zonei perivenoase (centrolobulare) , zonă în care concent rația acestor
enzime este maximală. Marea majoritate a xenobioticelor este metabolizată la nivel hepatic sub
acțiunea enzimelor citocrom P450, astfel încât aceste procese au loc preponderent la nivelul
zonei perivenoase.
Deși în urma acestor reacții rezultă, în general, produși netoxici, solubili în apă și care
pot fi mai ușor eliminați pe cale renală, există unele situații în care, sub acțiunea enzimelor
CYP, se formează me taboliți intermediari reactivi și potențial toxici. Spre exemplu,
brombenzenul, tetraclorura de carbon, nitrozaminele sau compușii alilici devin hepatotoxici
doar după ce sunt metabolizați la nivel hepatic sub acțiunea enzimelor fazei I [87]. Aceștia sunt
ulterior detoxifiați prin conjugarea cu glutation. Întrucât concentrația celulară de glutation scade
de la nivelul zonei periportale către zona perivenoasă, la nivelul zonei perivenoase există un
dezechilibru între procesul de generare a metaboliților hepa totoxici și reacțiile de detoxifiere,
favorizând apariția injuriilor toxice la acest nivel [81].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

33
Tabel II. 1.Subfamilii de citocrom P45 0 și specificitatea de substrat [86].

Citocrom P450 Substrat
CYP1A2 Cafeină
Clozapine
Teofilină
CYP2A6 Halotan
Nicotină
CYP2C9 Warfarina
Ibuprofen
Diclofenac
Tolbutamidă
CYP2C19 Omeprazol
CYP2D6 Metoprolol
Haloperidol
Encainida
Dextrometorfan
Clorpromazină
Codeină
CYP2E1 Acetamonofen
Halotan
Tetraclorura de carbon
Cloroform
CYP3A4 Ciclosporina A
Estradiol
Lova statin
Midazolam
Nifedipină
Chinidină

Reacțiile fazei II au, de asemenea, o distribuție zonală. Reacțiile de glucuronidare sau de
conjug are cu glutation se desfășoară la nivelul zonei perivenoase, în timp ce reacțiile de
sulfatare au loc în zona peripor tală [80].
O bună cunoștere și înțelegere a heterogenității morfologice și funcționale a
hepatocitelor este necesară pentr u a putea estima localizarea injuriei toxice la nivelul
parenchimului hepatic pr ecum și impactul acest eia asupra celorla lte funcții metabolice de care
ficatul este răspunzător.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

34 CAPITOLUL III – AFECTAREA HEPATICĂ TOXICĂ

Toxicitatea definește capacitatea unei substan țe de a produce efecte nedorite , într –o
manieră globală (toxicita te sistemică) sau organ specifică, atunc i când ajunge î n organism într -o
cantitate suficientă. Prin localizarea sa la interfața dintre tractul digestiv și circulația sistemică ,
precum și prin rolul pivotal pe care îl are în procesele de biotransformare și detoxifiere ale
xenobioticelor, ficatul este expus cons tant unor cantități importante de substanțe cu potențial
toxic și implicit, injuriei toxice.
III.1. Definiția afectării hepatice toxice

Hepatotoxicitatea presupune prezența unei injurii structurale hepatice asociată cu
alterarea funcțiilor acestui organ, secundar expunerii la diverse xenobiotice [88]
Injuria hepatică toxică a fost defini tă, în urma unui consens internaț ional , ca o creștere a
nivelurilor serice ale aminotransferazelor sau a bilirubinei conjugate de cel puțin două ori limita
superioară a no rmalului sau o creștere a aminotransferazelor, bilirubinei totale și fosfatazei
alcaline , cu condiția ca cel puțin una dintre acestea să aibă valori de peste două ori limita
superioară a normalului [89]. Ulterior , această definiție a fost revizuită , consid erându -se că
nivelul seric al aminotrasferazelor de peste trei ori limita superioară a normalului și al
bilirubinei totale de peste două ori limita superioară a normalului sunt definitorii pentru injuria
hepatică acută [88]. Această nouă definiție , care co mbină nivelurile alaninaminotransferazei și
ale bilirubinei totale , are la bază constatarea că apariția icterului în condițiile unei injurii
hepatocelulare constituie un factor de prognostic negativ , cu o mortalitate între 10 și 50% ,
depinzând de agentul h epatotoxic [90].
Etiologia toxică trebuie întotdeauna avută în vedere a tunci când manifestări specifice de
suferință hepatică sunt asociate unui istoric de expunere la diverse xenobiotice.
În funcție de intervalul de timp dintre contactul cu compusul hepa totoxic și apariția
manifestărilor clinice sugestive pentru injuria hepatică, afectarea hepatic ă toxică se împarte în
acută și cronică. În contextul intoxicațiilor acute, injuria hepatică are un caracter acut, secundar
expunerii la anumite concentrații cri tice de medicamente sau alte xenobiotice.
III.2. Clasificarea afectării hepatice toxice

Afectarea hepatică toxică acută poate fi defintită și clasifi cată în funcție de mai mulți
parametri : tipul toxicului , modif icările markerilor enzimatici, mecanismele patologice
incriminate , precum și asp ectele histopatologice .
III.2.1 . Clasificarea afectării hepatice în funcție de tipul toxicului
Toxicele care determină afectarea structurii hepatice într -o manieră predictibilă,
dependentă de doză și după un interva l scurt , la majoritatea persoanelor expuse , sunt definite ca
hepatotoxice intrinseci.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

35 Hepatotoxicitatea intrinsecă apare secundar depășirii mecanismelor de detoxifier e
hepatică atunci când ficatul este expus unor cantitați importante dintr -un compus hepato toxic
sau un metabolit al acestuia. Hepatotoxicitatea intrinsecă poate să fie , la rândul ei , directă sau
indirectă, în funcție de modul în care compusul hepatotoxic acționează asupra structurii
hepatice. Afectarea directă presupune injuria directă a hepato citului și a tuturor structurilor
intracelulare, rezu ltatul fiind efectul citotoxic (necroză sau steatoză).Tetraclorura de carbon este
cel mai cunoscut hepatotoxic intrins ec cu acțiune citotoxică , dar mecanisme similare au și
paracetamolul, cloroformul sa u fosforul. Hepatotoxicitatea intrinsecă indirectă presupune
alterarea unor procese metabolice intracelulare care in final produc alterări structurale de tip
citotoxic sau colestatic, un exemplu în acest sens fiind tox inele din ciuperci al căror mec anism
hepatotoxic se bazează, iniț ial, pe inhibarea ARN polimerazazei 2 cu alterarea secundară a
sintezei proteice.
Atunci când nu există o corelație între doza de hepatotoxic și apariția sau severitatea
injuriei hepatice și ace asta apare într – o maniera impredic tibilă, hepatotoxicitatea este
idiosincrazică. Acest timp de injurie hepatică apare independent de doza de hepatotoxic și este
mai ales dependentă de particul aritățile organismului expus. Î n funcție de mecanismele
implicate , poate fi metabolică sau imunolo gică. În cazul toxicității idiosincrazice metabolice , un
rol important îl au factorii genetici, particularități le genetice ale enzimelor implicate în fazele Iși
II ale metabolismului hepatic, care cresc susceptibiliatea organismului expus la injuria hepati că
toxică [91]. Un astfel de exemplu este izoniazida, a căr ei toxicitate este favorizată de existența
unor modificări genetice legate de activitatea N acetiltransferazei 2, enzimă responsabilă de
metabolizarea hepatică a acestui compus.
Hepatotoxicitatea i diosincrazică imunologică este o reacție de hipersens ibilizare față d e
un anumit xenobiotic, în special sub stanțe medicamentoase . Aceast tip de reacție mediată imun
depinde de interacțiunea dintre compusul hepatotoxic și sistemul imun al organismului expus și
este, de obicei , însoțită de manifestări extrahepatice de hipersensibilitate de tipul erupțiilor
cutanate sau eozinofiliei.
III.2.2. Clasif icarea afectării hepatice în funcție de parametrii biochimici

Clasificarea biochimică a injuriei hepatice toxice are la bază mo dificări ale
alaninaminotransferazei (ALT) , ca marker de injurie hepatică, și ale fosfatazei alcaline (FAL)
ca indicator de disfuncție hepato -biliară.
În funcție de acești parametri , injuria hepatică toxică poate fi clasificată în
hepatocelu lară, colestatică sau mixtă.
Afectarea hepatocelulară acută este definită de creșteri ale ALT de peste 2 ori limita
superioară a normalului sau de un raport ALT/FAL mai mare sau egal cu 5 [89]. Valorile
bilirubinei totale pot fi normale, dar în formele se vere de injurie hepatocelulară sunt întotdeauna
crescute și sunt un indicator de prognostic rezervat.
Majoritate a xenobioticelor produc acest tip de injurie hepatică, severitatea variind de la
forme asimptomatice până la insuficiență hepatică acută. Cei mai mulți dintre pacienți au
simptome similare hepatitei acute v irale: fatigabilitate, anorexie , greață, vărsături, dureri la
nivelul hipocondrului drept. E voluția acestui tip de injurie hepatică este în general favorabilă ,
cu norma lizarea parametrilor bio chimici.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

36 Afectarea colestatică este definită de creșteri ale fosfatazei alcaline de peste două ori
limita superioară a normalului și de un raport ALT/FAL mai mic sau egal cu 2 [89].
Manifestările clinice specifice sunt icterul sclerotegumentar și pruritul.
Tipul mixt de afectare hepatică este folosit pentru a descrie aspectul clinic și biologic
intermediar, putând avea caracteristici ale ambelor t ipuri de injurie hepatică acută: hepatocelular
sau colestatic. Din punct de vedere biochimic se constată atât cr eșteri ale
alaninaminotransferazei , dar, mai ales , ale fosfatazei alcaline , asociind un raport ALT/FAL mai
mare decât 2 , dar m ai mic decât 5. [89].
Deși n u exis tă o corelație între magnitudinea creșterii acesto r enzime și severitatea
afectării hepatice, de finirea tipul de injurie este utilă pentru estimarea evoluției în timp.
Afectarea colestatică este asociată cu un risc mai scăzut de deces dar normalizarea parametrilor
biochimici necesită un timp mai îndelungat. De asemenea , atât injuria colestatică , cât și cea
mixtă au risc de evoluție către cronicizare [92].

Tabel III.1. Tipuri biochimice de afectare hepatică (adaptat după Almasio et al, 2011 ) [93]

Parametrii
biochimici Hepatocelular Colestatic Mixt
ALT >2 Normal >2
FAL Normal >2 >2
ALT/FAL ≥5 ≤ 2 2-5
Acetaminofen
Acid valproic
Allopurinol
Amiodaronă
Amoxicilină -acid
clavulanic
AINS
Baclofen
Izoniazidă
Ketoconazol
Lisinopril
Losartan
Metotrexat
Omeprazol
Paroxetină
Rifampicină
Risperidonă
Sertralină
Statine
Tetraciclină
Trovafloxacină Antidepresive triciclice
Ciprofloxacină
Clorpromazină
Clopidogrel
Contraceptive orale
Eritromicină
Estrogeni
Fenotiazine
Irbesartan
Mirtazapină
Penicilina G
Derivați de sulfoniluree
Steroizi anabolizanți
Terbinafină

Amitriptilină
Azatioprină
Captopril
Carbamazepine
Clindamicină
Ciproheptadine
Enalapril
Flutamidă
Nitrofurantoin
Fenobarbital
Fenitoină
Sulfonamide
Trimethoprim –
sulfametoxazol
Verap amil

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

37 III.2.3. Clasificarea afectării hepatice în funcție de aspectele histopatologice

Histologia hepatică, deși nu este întotdeauna foarte specifică, rămâne metoda cea mai
acurată de stabi lire a tipul ui de injurie .
Injuria hepatică citotoxică (hepatoce lulară) acută poate asocia două aspecte morfologice :
necroză hepatică sau steatoză .
Necroza hepatică presupune moartea celulei hepatice care, indiferent de etiologie , suferă
un proces de degenerare balonizantă nespecifică. Sugestivă pentru injuria hepatic ă de natură
toxică este prezența corpilor acidofili Councilman.
Poate fi limitata la câteva celule (necroză focală) sau poate afecta un grup mai mare de
hepatocite (necroză confluentă). Atunci când injuria afectează întregul lobul (necroză
submasivă) sau chiar întreg ficatul (necroză masivă) evoluția este căt re insuficiență hepatică
acută [77].
Necroza confluentă poate fi , la rândul ei , subdivizată în necroză zonală sau nonzonală ,
în funcție de modul de distribuție al leziunilor la nivelul unității funcți onale hepatice – acinul
hepatic . În ceea ce privește necroza zonală, localizarea injuriei depinde de concentrația de
oxigen de la nivelul acinului , precum și de cea a principalelor enzime responsabile de
metabolismul hepatic al xenobioticelor, putând fi su gestivă pentru un anumit agent etiologic.
Astfel , necroza centrolobulară definește prezența leziunilor la nivelu l zonei 3 a acinului
hepatic. E ste secundară expunerii la metaboliți intermediari toxici formați la nivelul lobulului
sub acțiu nea enzimelor ci tocrom P450, așa cum se întâmplă în cazul expunerii la acetamainofen
sau efectului toxic direct pe care îl exercită asupra hepatocitului toxice de tipul cloroformului,
tetraclorurii de carbon sau a toxinelor din ciuperci, în special cele din genul Amanita phalloides .
Zonele 1 și 2 sunt mult mai rar afectate. Alterarea hepatoci telor din zona 1 este specifică
xenobiotic elor cu acțiune toxică directă , deci dependentă de concentrație: fosfor, sulfat feros
sau cocaină , în timp necroza hepatocitelor zonei 2 este secundară expunerii la toxice de tipul
beriliului sau furosemidului.
Necroza nonzonală sau necoza hepatocelulară generalizată este caracterizată , din punct
de vedere histopatologic , de prezența necrozei hepatocitare asociată inflamației portale și
paren chimatoase. Aspectul este similar cu cel din hepatita acută virală și , în majoritatea
cazurilor , distincția poate fi făcută pe baza datelor clinice și paraclinice. Poate fi asociat ă cu
expunerea la toxice d e tipul izoniazidei, fenitoinei , halotanului sau s ulfonamidelor.
Steatoza este o formă specială de injurie hepatic ă citotoxică, caracterizată de
acumularea intracelulară de acizi grași . Este specifică xenobioticelor capabile să altereze
metabolismul mitocondrial al acizilor grași, reacțiile de esterifica re și de oxidare. În funcție de
aspectul histopatologic al veziculelor încărcate cu acizi grași , steatoza poate fi macroveziculară
sau microveziculară. Steatoza macroveziculară este entitatea cel mai des întâlnită și presupune
prezența unor vacuole încărca te lipidic care să ocupe cel puțin jumătate din citoplasma unui
hepatocit, împingând nucleul către periferie. Acest aspect este sugestiv pe ntru expunerea la
alcool, ster oizi anabolizanți, nit rofurantoin, tetraciclină, antiinflamatorii nesteroidiene de tipu l
ibuprofenului, indometacinului sau sulindacului, agenților antihipertensivi (meto prolol) sau a
chimioterapicelor [94]. Steatoza microveziculară presupune existența unor mici vezicule
încărcate lipidic cu o distribuție difuză în interiorul hepatocit ului, dar fără a modifica poziția

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

38 central ă a nucleului hepatocitar. Acidul valproic este agentul etiolo gic cel mai frecvent
incriminat în apariția steatozei microveziculare. Acesta este metabolizat hepatic sub acțiunea
enzimelor citocrom P450 cu formarea de del ta-4-en acid valproic, metabolit cu efect inductor
asupra acu mulării lipidice intrahepatice [95]. Alte xenobiotice implicate în apariția steatozei
microveziculare sunt c ocaina, agenții antiretrovirali , aspirina și acidul salicilic sau alcaloizii
piridinici din plante de tipul Lycopodium serratum.
Steatohepatita presupune o asociere între steatoză , injurie hepatocitară și inflamație. Este
o formă rară de afectare hepatic ă toxică [96] și apare cel mai frecvent în asociere cu expunerea
la amiodaronă, agenți ch imioterapici, metotrexat sau tamoxifen.
Fosfolipidoza presupu ne acumularea intrahepatocitară , mai ale s la nivelul lizozomilor,
de fosfolipide, generând un aspect „spumos‟ al hepatocitelor și celulelor Kupffer [94]. Poate
îmbrăca și un aspect acut , dar apare, cel mai frecvent, după expunerea de durată la anumite
medicamente. Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este amiodarona , dar poate fi
asociată și cu expunerea la amitriptilin ă, clorfeniramină sau clorpromazină [97].
Injuria hepatică colestatică apare secundar alterării structurale sau funcționale a
canaliculilor biliari , fie prin legarea de moleculele transportoare canaliculare , fie prin alterarea
filamentelor actinice de la nivelul sistemului canalicular intrahepatic. Indiferent de mecanismul
implicat, consecința este alterarea proceselor de formare și transport ale bilei la acest nivel și
acumularea , la nivelul structurii hepatice, a acizilor biliari toxici și a diverșilor produși de
excreție [98].
Din punct de vedere al aspectu lui histologic, injuria hepatică colestatică poate fi
împărțită în două mari categorii: colestază pură (canaliculară) și hepatită colestatică
(hepatocanaliculară).
Colestaza pură , canaliculară, este definită de prezența colestazei hepatocitare, a
canaliculilor biliari di latați cu do puri de bilă în interior și de absența semnelor histologice de
inflamație și necroză [99]. Injuria este localizată , cel mai frecvent , la nivelul zonei 3 și este
consecința alterării mecanismelor de transport a le sărurilor biliare. Expunerea la medicamente
de tipul steroizilor anabolizanți, estogenilor, rifampicinei sau a antidiabeticelor orale
(glibenclamid) poate să determine apariția acestui tip de injurie hepatică.
Colestaza hepatocanaliculară este caracterizată , din punct de vedere histologi c, de
asocierea colestazei canaliculare cu injurie hepatocelulară și cu inflamație portală. Hepatita
colestatică este una di ntre formele de injurie hepatică cel mai des întâlnită , fiind secundară
expunerii la antibiotic e beta -lactamice, macrolide sa u la ne uroleptice fenotiazinice . Deși
prognosticul este mult mai bun decât în cazul injuriei hepatocelulare, unele cazuri , care asociază
și colangită, pot să evolueze către cronicizare secundar ductopeniei progresive [96].
III.3. Mecanisme celulare patogenice al e afectării hepatice toxice

Deși injuria celulară hepatică afec tează preponderant hepatocitul , secundar rolului
acestuia în metabolismul xenobioticelor , și celelalte celule din structura hepatică pot fi ținte
pentru d iversele substanțe hepatotoxice . Acest ea acționează prin alterarea structurii celulare,
inhibarea activității enzimatice, anihilarea efectului citoprotector al glutationului, generarea
unui răspuns inflamator sau a unei reacții de hiperse nsibilitate sistemică de tip IV [100].
La nivel molecula r există mai multe mecanisme implicate în apariția injuriei hepatice:
alterarea homeostaziei calciului și injuria membrane i celulare, injuria canaliculară și colestatică,

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

39 bioactivarea metabolică, stimularea autoimuni tății și injuria mitocondrială [101]. Un
hepatotoxic poate să declașeze unul sau mai multe din aceste mecanisme concomitent, dar
rezultatul final al acestor procese este moartea celulei hepatice cu apariția m anifestărilor clinice
sugestive.
III.3.1. Bioactivarea metabolică
Privind injuria hepati că acută toxi că ca un proces care se desfășoară în mai multe etape,
putem spune că bioactivarea metabolică este pasul inițial deoarece în marea majoritate a
cazurilor, această injurie este secundară producerii de metaboliți intermediari reactivi , în urma
reacțiilor de metabolizare sub acțiunea enzimelor aparținând familiei citocrom P450.
Principalul rol metabolic al acestor enzime , localizate p reponderant la nivelul reticulu lui
endoplasmatic hepatocitar , este de a transforma diversele xenobiotice liposolub ile în produși
mai hidrosolubili care pot fi excretați la nivel renal sau biliar. În urma acestor reacții, în funcție
de compusul primar metabolizat, pot să rezulte metaboliți intermediar i reactivi, pr oces numit
bioactivare. Aceștia necesită , pentru detoxi fiere, conjugarea cu molecule polare , în cadrul celei
de a doua faze a metabolismului hepatic .
În co ndițiile expunerii la concentrații mari de xenobiotice, așa cum se întâmplă în cazul
intoxicațiilor acute, concentrația acestor metaboliți intermediar toxi ci va depăși resursele
hepatice de detoxifiere , determinând legarea acestor compuși toxici de diversele structuri
intracelulare cu inițierea proceselor patologice care , în final, conduc la apoptoză sau necroză
hepatocitară. Astfel , locul apariției injuriei hepatice va coincide cu cel al bioactivării diverselor
xenobiotice [98].
III.3. 2. Injuria mitocondrială
Mitocondria are un rol foarte impor tant, atât în condiții fiziologice de funcționare a
ficatului , cât și în instalarea injuriei hepatice toxice. Toxice le care alterează mitocondria din
punct de vedere structural sau funcțional (enzimatic) pot să inducă injurie hepatică.
Modificarea de către toxice a proceselor de beta oxidare a acizilor grași, fosforilare
oxidativă și a celor din cadrul ciclului acidul ui tricarboxilic alterează principalele surse
energetice ale hepatocitului. Alterarea proceselor de beta oxidare mitocondrială într –o manieră
acută, așa cum se întâmplă în cazul intoxicațiilor, determină apariția stetozei microveziculare,
caracterizată de acumularea de vezicule lipidice de dimensiuni mici la nivelul citoplasmei
hepatocitare. Întrucât perioada de instalare a injuriei hepatice este scurtă, aceste vezicule de
dimensiuni mici nu se unesc pentru a genera aspectul de steatoză macroveziculară spec ifică
expunerilor c ronice. Cosecințele metabolice ale acestui proces sunt reprezentate de instalarea
unui important deficit energetic hepatocitar , precum și de scăderea producției hepatice și
eliberarea către țesutur i de corpi cetonici și glucoză [102].
De asemenea , mitocondria este principala sursă de specii reactive de oxigen , capabile să
inducă moartea celulei hepatice atunci când porul de permeabilitate mitocondrială tranzitorie,
structură proteică de la nivelul membrane celulare interne, este deschis s ub acțiunea unor
substanțe exogene sau endogene [103]. Acestă structură permite un influx intracelular de
protoni care alterează sinteza mitocondrială de adenozintrifosfat ( ATP ), având drept consecință
apariția unor modificări structurale ale matricei și m embrane i externe mitocondriale . Secundar
alterării membranei mitocondriale sunt eliberate în citoplasma hepatocitară o serie de proteine

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

40 proapoptotice care în condiții fiziologice sunt izolate în spaț iul intramembranar mitocondrial
[104].
III.3.3. Injuria canaliculară și colestatică
Metabolismul bilei este una din tre funcțiile importante ale ficatului. Colestaza este un
proces fiziopatologic care apare secundar alterării structurale sau func ționale a canaliculilor
biliari , retenția constituenților biliari fiind asociată cu stimularea apoptozei hepatocitare [105].
Hepatotoxicitatea sărurilor b iliare este dependentă de caracterul hidrofob al acestora , de
efectul de detergent pe care îl exercită asupra epiteliului biliar și a hepatocitelor , dar și de
compozi ție. Acizii biliari primari sunt formați la nivel hepatic din colesterol și, ulterior , sunt
conjugați la nivelul bilei cu glicină și taurină. C onjugarea acidului c henodeoxic olic cu glicină
este mult mai toxică pentru hepatocit decât decât cea cu taurină [106].
Acești constituenți biliari, dacă se acumulează în cantități suficiente , pot induce
apoptoza hepatocitelor prin intermediul receptorului Fas, membru al familiei de receptori ai
factorului de necroză tisulară (TNF -R), care este translocat de la nivel i ntracitoplasmatic către
membrana celulară unde stimulează moartea celulară prin apoptoză.
Alterările structurale canaliculare presupun distrugerea filamentelor de actină care
înconjoară canaliculii biliari și care favorizează contra cțiile pulsatile neces are progresiei
fluidului intracanalicular cătr e ductele biliare [98]. Acest tip de injurie poate fi consecința
expunerii la toxine de tipul phaloidinei, specifică ciuperci lor aparținând genului Amanita
phalloides , dar și a unor medicamente de tipul colchic inei sau a unor agenți chimioterapici.
III.3.4. Alterarea homeostaziei calciului
Întrucât numeroase procese metabolice dependente de ionul de calciu sunt implicate în
mecanismele moleculare ale hepatotoxicității, alterarea homeostaziei acestui ion crește r iscul de
injurie hepatică.
În condiții fiziologice, la nivelul hepatocitelor cea mai mare concentrație de calciu este
sechestrată la nivelul mitocondriilor și al reticului endoplasmatic și doar o mică cantitate es te
liberă în citoplasmă [98]. Menținerea h omeostaziei intrahepatocitare a calciului , în condițiile în
care, la nivel extracelular , concentrațiile acestui ion sunt mult mai crescute , este rezultatul
acțiunii unor proteine care leagă calciu și al unor sisteme enzimatice de eflux activ – calciu și
magneziu adenozintrifosfatazele, localizate atât la nivelul membranei hepatocitare , cât și a l
reticulului endoplasmatic. Toxicele care alterează aceste structuri, așa cum se întâmplă în cazul
intoxicațiilor cu acetaminofen, fier, chinină [107], unele pestici de [108] sau care cresc
permeabilitatea membranei hepatocitare, determină un influxul crescut de calciu la nivelul
celulei. Alterarea homeostaziei hepatocitare a calciului declanșează o serie de mecanisme
patogenice care pot afecta oricare dintre organitel e intracelulare și , în final , pot conduce la
moartea celulei hepatice. Principalul efect al influxului intracelular de calciu este activarea unor
enzime proteolitice (calpaine) care acționează asu pra proteinelor citoscheletului [108]
determinând alterarea dispunerii fiziologice a filamentelor de actină cu rol în menținerea
structurii celulare [107]. Nucleul, membrana celulară și mitocondria pot fi , de asemena , alterate
deoarece influxul intracelular de calciu activează o serie de endonucleaze și fosfolipaze calciu
dependendente, efectul comun al acestor modificări fiind moartea cel ulei hepatice [108].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

41 III.3.5. Stimularea apoptozei
Apoptoza este o formă de moarte celulară ”programată”, caracterizată de fragmentarea
nucleului și a componentelor intracitoplasma tice sub acțiunea unor enzime proteolitice. Aceste
fragmente celulare conferă un aspect histologic specific – corpi Councilman și sunt eliminate de
sistemul fagocitar hepatic. Ace astă formă de moarte celulară este consecința creșterii
permeabilității membr anei celulare mitocondriale și acumularii intramitocondriale de protoni cu
efect inhibitor asupra sintezei de adenozintrifosfat [104].
În cazul injuriei hepatice de etiologie toxică, alterarea permeabilității membranare este
declanșată de către toxice fie prin acțiune direct ă asupra mitocondriei , fie prin intermediul altor
mecanisme patogenice care influe nțează funcționarea acesteia .
III.3.6 . Stimularea autoimunității
Cele mai multe dintre xenobiotice au greutate moleculară mic ă și nu au capacitate
imunog enică. Atunci când un compus rezultat în urma reacțiilor de metabolizare hepatică are
capacitatea de a se lega cova lent de o macromoleculă de tip proteic, lipidic sau acid nucleic,
complexul format va avea valoare antigenică pentru sistemul imunitar și va determina
declanșarea unei reacții imune , orientată fie impotrivă xenobioticului ( răspuns imun clasic) , fie
împotriva structurilor hepatocelulare modificate (răspuns autoimun).
Reacțiile de hipersensibilizare de tip IV sunt cel mai frecvent întâlnite și sunt
caracterizate de prezența eozinofilie i și a limfocitozei cu limfocite atipice. Prezența la nivel
hepatic a infiltratelor inflamatorii formate din neutrofile , monocite și celule Kuppfer contribuie
la agravarea injuriei hepatice, prin producerea de ci tokine și chemokine precum și d e specii
reactive de oxigen [109 ]. Reacțiile de hipersensibilitate de tip II , asociate cu prezența
anticorpilor specifici circulanți , apar mai rar, cel mai cunoscut xenobiotic care acționează astfel
fiind halotanul , care determi nă injurie hepatic ă imunologică prin formarea de anticorpi
antiCYP2E1 [91].
În concluzie disfuncțiile toxice ale tuturor acesto r structuri intracelulare sunt urmate de
alterarea metabolismului energetic celu lar precum și de inducerea stre sului oxidativ int racelular ,
secundar producerii în exces de specii reactive de oxigen , cu instalarea injuriei hep atocitare
[110].
III.4. Factori de risc asociați cu afectarea hepatică toxică

Riscul de instalare a injuriei hepatice toxice depinde de o serie de factori con stituționali
sau dobândiți ai organismului expus , dar și de proprietățile xenobioticului.
În general , dependența de proprietățile toxicului și de doză caracterizează injuria
hepatică acută intrinsecă , în timp ce injuria hepatică idiosincrazică , a cărei apa riție nu este
dependentă de doza de toxic , este influențată , mai ales , de particularitățile organismului expus.
Totuși , această diferențiere nu este completă [111], riscul de instalare a injuriei hepatice acute
idiosincrazice fiind asociat și cu dozele zil nice care depășesc 50 mg [112]. Pe de altă par te,
injuria hepatică acută declanșată de expunerea la acetaminofen – cel m ai cunoscut hepatotoxic
intrinse c, poate să apară și la doze terapeutice [113].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

42 III.4.1. Factorii de risc pentru injuria hepatică toxică asociați xenobioticelor
1. Cantitatea
Întrucât intoxicațiile acute sunt rezultatul expunerii organismului la o cantitate critică de
toxic capabilă să determine efecte negative asupra anumitor organe și sisteme, cantitatea de
hepatotoxic sau doza , în cazul expunerilor medicamentoase , este un factor extrem de important
de care depinde instalar ea injuriei hepatice .
2. Particularitățile fizico -chimice ale toxicului influențează proc esele de absorbție,
distribuție , metabolizare și excreție și , implicit , cantitat ea de toxic care va ajunge la nivel
hepatic. Greutatea moleculară, gradul de ionizare și solubilitatea sunt caracteristicile de c are
depind cel mai mult farmacocinetica și toxic inetica unui compus. Astfel , cu cât un compus este
mai lipofil și mai polar , cu atât el se absoarbe mai repede de la nivelul porții de intrare în
organism, indiferent dacă expunerea este digestivă sau cut anată și este mai greu de eliminat pe
cale renală. Caracterul lipofil al toxicului favorizează și pătrunderea în interiorul hepatoc itului,
contribuind la potențarea ef ectului hepatotoxic [111].
Pentru expunerea inhalatorie , cel mai important parametru este dimensiunea particulelor
de compus toxic , întrucât doar pariculele cu un diametru sub 1 micron sunt capabile să ajungă la
nivelu l cailor respi ratorii inferioare [114].
III.4.2. Factorii de risc pentru injuria hepatic ă toxică asociați organismului expus
1. Vârsta este un f actor care influențează farmacoc inetica xenobioticelor , în special prin
diferențele care există în cadrul procesului de metabolizare hepatică, cu implicații evidente și în
ceea ce privește creșterea potențialului hepatotoxic al diverselor xenobiotice. O excepție o
constituie expunerea la acetaminofen, copiii de vârs tă mic ă fiind mult m ai puțin afectați decât
adulții, secundar capacității crescute de sinteză hepatică de glutation și a unei activități intense a
enzimelor implicate în reacț iile de sulfatare [115]. Totuși , vârsta pediatrică este predispusă
injurie hepatice toxice secundar expunerii la anumite medic amente. Astfel , sugarii și copiii mai
mici de doi ani sunt mult mai susceptibili potențialului hepatotoxic al acidului valproic [116].
Aspirina este un alt medicament cu potențial hepatotoxic ridicat la copil, atât la doze toxice,
când se comport ă ca un hepatotoxic intrinse c, cât și terapeutice.
Tipul de injurie hepatică diferă în funcție de vârstă , în sensul în care la copii predomină
afectarea hepatocelulară , în timp ce la vârstnici predomină tipul colestatic sau mixt. De
asemenea , incidența insuficien ței hepatice acute toxice este mai mare la populația pediatrică
[117], reprezentând aproximativ 20% din totalitatea cazurilor de insuficiență hepatică acută [8].
2. Sexul influențează potențialul hepatotoxic al xenobiotice , secundar diferențelor
existente în concentrația diverselor enzime implicate în procesele de detoxifiere hepatică.
Astfel , concentrația hepatică a CYP3A4, izoenzima cea mai abundentă și cu cea mai intensă
activitate în procesul de detoxifiere hepatică a medicamentelor dintre enzimele aparți nând
superfamiliei citocromP450, este de aproximativ două ori mai mare la sexul fem inin comparativ
cu cel masculin [118]. Hunt și colaboratorii au confirmat studiile precedente în ceea ce privește
concentrația hepatică a CYP3A4 identificând o activitate cu 24% mai mare la sexul feminin
[117].
Reacțiile de glucuronidare și sulfatare aparținând fazei II de metabolizare hepatică sunt
mai reduse la sexul fenimin. Astfel de diferențe sunt importante în cazul expunerii la

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

43 acetaminofen , a cărui metabolizare este dependentă de aceste reacții, sexul masculin asociind o
rată de eliminare mult mai crescută [119].
3. Polimorfismul genetic
Procesele de biotransformare ale xenobioticelor catalizate de enzime le aparțin ând
familiei citocromP450 au cel mai important rol î n patogenia injuriei hepatice toxice. Deși există
numeroase variații genetice ale acestor enzime , contribuția acestora la creșter ea riscului de
afectare hepatică toxică este destul de limitat [120].
Variațiile genetice ale N -acetiltransferazei 2 (NAT2) sun t responsabile de existența a
două fenotipuri : acetilatori lenți și acetilatori rapizi, cu implicații în potențialul hepatotoxic al
medicamentel or metabolizate prin acetilare [121]. Un astfel de exemplu este intoxicația cu
izoniazidă , în care fenotipul len t este asociat cu risc mai mare de afectare hepatică toxică. De
asemenea , variațiile altor enzime aparținând fazei II de metabolism: gluta tion-S transferaza și
superoxid dismutaza sunt asociate cu un ri sc mai mare de afectare hepatică toxică în condițiile
expunerii la izoniazidă sau la unele antiinflamatorii nesteroidiene [120].
4. Statusul nutriț ional al pacientului poate influența riscul de constituire a injuriei
hepatice în cazul expunerilor toxice. Astfel , reducerea concentrațiilor intrahepatice de glu tation
asociate unui status nutriț ional deficitar reprezintă un factor de risc pentru injuria hepatică
toxică , mai ales în cazul intoxicației cu acetaminofen . Pe de altă parte , și obezitatea este
considerat ă un factor de risc pentru injuria hepatică toxică , având un ef ect inductor asupra
izoenzimei CYP2E1.
5. Consumul de alcool este o situație rar întâlnită în cazul pacienților pediatrici . Cel mai
frecvent , ingestia de alcool este asociată cu cea a altor substanțe toxice , la adolescenții cu
tentative de s uicid sau parasuicid . În cazul expunerii la substanțe al căror metabolism hepatic
este dependent de enzimele microzomale: acetaminofen, cocaină sau izoniazidă, consumul
cronic de alcool este considerat un factor de risc pentru injuria hepatică toxică , secundar
efectului inductor asupra CYP2E1 și a depleției depozitelor intrahepatice de glutation [122].
În cazul intoxicație i cu acetaminofen , alcoolul are un comportament dual. Cosumul
cronic de alcool are efecte negative , prin inducția enzimelor responsabile de metabolizarea
acetaminofenului , consecința fiind acumularea unor cantități mai mari de N -acetil -para-
benzochinonimină , în timp ce expunerea acută scade rata de metabolizare către metabolitul
toxic , prin inhibiție enzimatică competitivă [122].
6. Comor biditățile
Efectul hepatotoxic al diverșilor compuși poate fi potențat atunci când expunerea se
produce pe fondul unei alte patologii acute sau cronice, hepatice sau extrahepatice.
Intercurențele de etiologie virală, în special virusurile gripale, paragri pale și
rinovirusurile determină o scădere a depozitelor hep atice de glutation și cresc riscul de injurie
hepatică toxică indu să de acetaminofen [123].
Patologia hepatică preexistentă acută sau cronică crește , de ase menea , riscul de injurie
hepatică toxică, în special prin alterarea enzimelor implicate în metabolismul hepatic al
xenobioticelor: fami lia citocrom P450 și , în mai mică masură , a celor aparținând fazei II de
metabolism hepatic, dar și prin modificarea legării de proteinele plasmatice sau a excreț iei
biliare. Infecția cu virusul hepatitic C este considerat ă un indicator de prognostic negativ în
cazul intoxicației cu acetaminofen, evoluția acestor pacienți fiind în general mai gr avă, către

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

44 insuficiență hepatică acută și chiar către deces într –o prop orție mult mai mare comparativ cu cei
fară patolo gie hepatică preexistentă [124].
Bolile cronice care asociază în evoluție malnutriție protein -calorică determină o scădere
a depozitelor hepatice de glutation, crescând toxicitatea hepatică a compușilor a că ror
detoxifiere implică conjugarea cu acesta.
7. Medicația concomitentă poate constitui un factor de risc pentru injuria hepatică acută ,
prin acțiunea pe care o exercită asupra enzimelor implicate în metabolismul hepatic al
xenobioticelor. Accelerarea act ivității izoenzimelor aparținând familiei citocrom P450, în
special a CYP3A4, are drept consecință acumularea de metaboliți intermediari toxici, care
depășesc resursele de detoxifiere ale fazei II de metabolism și se acumulează la nivelul
hepatocitului und e exercită un efect citotoxic. Dintre medicamente , rifampicina, izoniazida,
fenobarbitalul sau fenitoina au un efect inductor notabil asupra izoenzimelor CYP .
Asocierea izoniazidă – rifampicină este însoțită mult mai frecvent de injurie hepatică
toxică , comparativ cu expunerea separată l a aceste medicamente. Afectarea hepatică toxică ,
secundar acestei expuneri , este asociată cu o frecvență de apariție și o severitate mai mare la
copil [125]. Amploarea efectul hepatotoxic al acestei combinații este consecin ța efectului
inductor pe care rifampicina îl exercită asupra enzimelor microzomale. De asemenea , în
condițiile unei intoxicații cu acetaminofen , administrarea concomitentă de izoniazidă cr ește
riscul de afectare hepatică și renală [126].
Cel de al doilea m ecanism prin care o substanță poate să potențeze efectul unui
hepatotoxic este inhibarea activității enzimatice a citocrom P450, rezultatul fiind acumularea
compusului toxic. Un astfel de mecanism este important mai ales pentru compușii care sunt
hepatotox ici în mod direct și care nu necesită bioactivare pentru a altera structura hepatică.
Și inhibarea reacțiilor fazei II po ate fi implicată în creșterea riscului de hepatotoxicitate
al compușilor a căror detoxifiere se realizează în ace astă etapă. Astfel , efectul inhibitor
competitiv pe care îl exercită fenitoina asupra reacțiilor de sulfatare sau glucuronidare , este
responsabil de creșterea riscului de injurie hepatică indusă de acetaminofen, chiar la doze mai
mici decât cele considerate toxice [127].
Întru cât alterarea funcțiilor metabolice hepatice are un impact major asupra funcționării
întregului organism, identificarea factorilor de risc pentru afectare hepatică , la pacienții cu
intoxicație acută , este extrem de importantă.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

45 CAPITOLUL IV –DIAGNOSTICUL CL INIC ȘI PARACLINIC AL
AFECTĂRII HEPATICE LA COPILUL CU INTOXICAȚIE ACUTĂ

IV.1. Diagnosticul clinic
Evaluarea pacientului cu intoxicație acută, la care se urmărește instalarea afectării
hepatice toxice, trebuie să pornească de la premiza că nu există mani festări clinice care să fie
specifice pentru etiologia toxi că [128].
Injuria hepatică toxică se manifestă extrem de variat, atât din punct de vedere clinic, cât
și biologic și poate mima orice formă de afectare hepatică acută. Severitatea afectării hepati ce
cuprinde un spectru larg, de la creșteri a simptomatice ale aminotransferazelor , până la
insuficiență hepatică acută.
Afectarea hepatică subclinică, diagnosticată doar pe baza alterării probelor funcționale
hepatice, apare cu o frecvență redusă în contex tul intoxicațiilor acute.
În cazul hepatotoxicelor intrinseci, exemplul clasic fiind acetaminofenul, tabloul clinic
este similar cu cel din hepatitele acute virale. Evoluția este ondulantă și se disting trei stadii
[129]. În primele 24 de ore de la expuner e, tabloul clinic este dominat de manifestări
gastrointestinale nespecifice: anorexie, greață, vărsături, dureri abdominale difuze, diaree.
Aceste simptome se ameliorează în următoarele 24 -72 de ore. Totuși, în ace astă perioadă injuri a
hepatică toxică prog resează, determinând apariția hepatomegaliei și a durerilor localizate la
nivelul h ipocondrului drept și alterarea probelor funcționale hepatice (amino transferaze,
bilirubină). Ultimul stadiu al evoluției (72-96 de ore de la expunere) este cel în care inju ria
hepatică este maximală. Reapar manifestările gastrointestinale de la debut și semnele specifice
de insuficiență hepatică acu tă: icter, encefalopatie hepatică , fenomene hemoragice implicând,
cel mai frecvent, mucoasa tractului digestiv – evidente clinic sub formă de hematemeză,
rectoragii sau melenă, da r și la locurile de venopuncție .
La populația pediatrică, manifestările neurologice specifice encefalopatiei hepatice sunt
mai dificil de evaluat, de aceea stadializarea encefalopatiei hepatice diferă de cea a adultului.
Din punct de vedere cognitiv, modificările din stadiile inițiale cuprind deficiențe minime de
concentrare și de memorie, modificări ale personalității, tulburarea ritmului somn -veghe sau, în
cazul copiilor de vârstă mică, iritabilitate și plâns inconsolabil. Pe masură ce injuria cerebrală
toxică progresează, alterarea statusului mental devine evidentă. Pacienții sunt obnubilați,
dezorientați, somnolenți, dar au și perioade de agitație psihomotorie marcată, asociată cu
tahicardie, diaforeză, midriază [130], evoluția fiind, în final, către comă.
Din punct de vedere neuromotor, în stadiile inițiale se constată hipertonie musculară și o
exagerare a reflexelor osteotendinoase. În evoluție sunt asociate mișcări necoordonate de tipul
asterixis – cu specificitate crescută pentru encefalopatia hepatică , un tremor fin, apraxia
construcțională, evidentă clinic prin incapacitatea cop ilului de a desena sau a scrie sau ataxia. În
stadiile finale, apare hipotonia musculară generalizată, reflexele osteotendi noase sunt abolite și
pacienții adoptă poziții de decorticare sau de decerebrare.
O stadializare a encefalopatiei hepati ce în funcție de vârstă a fost propusă de Grupul
Pediatric de Studiu al Insufucienței Hepat ice Acute (PALFSD) [131]. Pentru copiii aparținând

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

46 grupei de vârstă 0 -4 ani, c riteriile diferă de cele ale adultului , ulterior , aplicându -se aceleași
criterii diagnostice .

Tabel IV.1 -1. Stadii ale encefalopatiei hepatice [131]
Stadiul Manifestari clinice Reflexe
osteotendinoase Semne neurologice
I

COPIL Plâns inconsolabil
Incapacitate de concentrare
Inversarea ritmului somn -veghe Normal/
Hiperreflexie Dificil sau
imposibil de evaluat

ADULT Confuzie
Schimbări de dispoziție
Alterarea ritmului somn -veghe Normal Tremor
Apraxie
Modificări ale
scrisului
II

COPIL Plâns inconsolabil
Incapacitate de concentrare
Inversarea ritmului somn -veghe Normal/
Hiperreflexie Dificil sau
imposibil de evaluat

ADULT Somnolent
Modificări de comportament
Scăderea inhibițiilor Hiperreflexie Disartrie
Ataxie
III
COP IL Somnolență
Stupoare Hiperreflexie Dificil sau
imposibil de evaluat

ADULT Stupoare
Răspunde la stimuli verbali Hiperreflexie
Babinski + Rigiditate
IV

COPIL Coma
Răspunde la stimuli dureroși (IVa)
Nu răspunde la stimuli dureroși
(IVb) Absente Decereb rare
sau decorticare

ADULT Coma
Răspunde la stimuli dureroși (IVa)
Nu răspunde la stimuli dureroși
(IVb) Absente Decerebrare
sau decorticare

În acest ultim stadiu , afectarea hepatică este asociată frecvent și cu o afectare a funcției
renale , semnaliz ată de instalarea oligurie i, definită ca scădere a volumului urina r sub 0,5 -1
ml/kg /h la nou -născut și sugar și sub 20 0 ml/m²/24 ore la copilul mare [132]. Afectarea renală
acută apare fie ca o consecință a expunerii la hepatotoxice care asociază și potenț ial nefrotoxic:
acetaminofenul, unele specii de ciuperci, fie secundar alterării perfuziei renale , secundar
modificărilor hemodinamice induse de disfuncția hepatică severă, modificări care definesc
sindromul hepato -renal .
Semne de afectare cardiovasculară , sub forma tahicardiei sinusale și a hipotensiunii
arteriale, dar și de afectare respiratorie (edem pulmonar acut), sunt asociate cu o frecvență
crescută în evoluția insuficie nței hepatice acute [133].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

47 Decesul prin insuficiență multiplă de organe și siste me are loc, cel mai frecven t, în
această etapă [134].
În cazul hepatotoxicelor care acționează prin mecanism idiosincrazic, manifestările
clinice de afectare hepatică pot fi însoțite de manifestări sistemice: febră, erupții sau adenopatii.
În intoxicațiil e acute grave, indiferent de etiologie, care asociază în evoluție colaps
hemodinamic, injuria hepatică acută apare secundar scăderii perfuziei parenchimului hepatic.
Manifestările clinice de afectare hepatică sunt eclipsate, însă, în astfel de situații, de severitatea
tabloului clinic al intoxicației. Un astfel de exemplu este intoxicația cu insecticide inhibito are de
colinesterază, în contextul căreia afectarea hepatică este frecvent asociată, dar al cărei tablou
clinic este dominat de manifestările coline rgice.

IV.2. Diagnosticul paraclinic

În condițiile unui tablou clinic nespecific, evaluarea paraclinică este etapa cea mai
importantă pentru stabilirea diagnosticului de afectare hepatică tox ică, pentru identificarea
tipului de injurie și a severității a cesteia , precum și pentru urmărirea evoluției, unele dintre
probele paraclinice având și valoare prognostică.
Indiferent de etiologia injuriei hepat ice, există o serie de parametri biochimici care
evaluează integritatea structurală și fun cțională a ficatul ui, cunoscuți în practica curentă sub
denumirea de probe funcționale hepatice. Acestea crupind:
1. Teste de evaluare a injuriei hepatocitare
2. Teste de evaluare a colestazei
3. Teste de evaluare a capacității hepatice de transport și de metabolizare
4. Teste de eva luare a capacității hepatice de sintez ă
IV.2.1. Teste de evaluare a injuriei hepatocitare
Determinarea nivelului seric al aminotransferazelor este cel mai utilizat indicator de
necroză hepatocelulară. Aceste enzime nu sunt constituente normale ale sângelui și nu
îndeplinesc alte funcții în afara organului de origine. Prezența lor în cantități mici la nivelul
circulației periferice este consecința turnover -ului celular normal sau a eliberării acestora dintr –
o sursă nonvasculară [135].
Alanin -aminotransferaz a (ALT) este localizată preponderent la nivel hepati c, dar în
cantități reduse se regă sește și la nivelul musculaturii scheletice și cardiace. Pe baza structurii
moleculare și a specificității tisulare sunt descrise 2 izoenzime al e acesteia, ALT1 și ALT2
[135]. ALT1 este localizată la nivelul hepatocitului, a celulelor epiteliale tubulare renale și a
celulelor epiteliale din structura glandelor salivare, în timp ce ALT2 este localizată la nivelul
cortexului adrenal, corpilor neuronali, miocitelor cardiace, fibrelor musculare sche letice și
pancreasului endocrin [136]. Diferențierea celor două izoenzime poate să contribuie la
identificarea sursei tisulare de creștere a nivelului seric al alanin -aminotransferazei [137].
Aspartat -aminotransferaza (AST) este mai puțin specifică celulei hepatice regăsindu –
se, în special, la nivelul creierului, țesutului cardiac și musculaturii scheletice. Există, de
asemenea, două izoenzime cu localizare mitocondriala și citosolică. Izoenzima citosolică este
responsabilă de nivelu rile circulante normale ale AST, în timp ce izoforma mitocondrială

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

48 ajunge în circulație doar în condițiile unei necroze tisulare extinse [138], în special în zona
centrolobulară (zona 3).
Creșterile ușoare ale aminotransferazelor, de pâna la 3 ori limita superioară a
normalului, pot reprezenta variante ale normalului pentru până la o treime din populația
sănătoasă [138]. Un studiu realizat de Rozen și colaboratorii a concluzionat că există o limită a
valorilor aminotransferazelor sugestivă pentru prezența injuriei hepatice acute: AST > 200U/L
(sensibilita te 91%, specificitate 95%) și ALT>300 U/L (sensibilitate 96%, specificitate 94%)
[139].
Deși valoarea aminotransferazelor nu este întotdeauna concordantă cu severitatea
histologic ă a injuriei hepatice, scăd erea nivelurilor circulante putând semnifica fie recuperare
hepatică, fie evoluția injuriei către insuficiență hepatică acută fulminantă, mag nitudinea creșterii
înregistrate de acești parametri poate fi sugestivă pentru o anumită etiologie.

Tabel IV.2 .1–1. Modificări ale probelor paracli nice în injuria hepatică acută [140]

Etiologia afectării
hepatice Creșteri ALT
(X limita superioară a
normalului) AST/ALT
Hepatită virală 10-40 < 1
Hepatită alcoolică 2-8 > 2
Hepatită toxică >40 >1 la debut
Injurie in chemică >40 >1 la debut

Afectarea hepatică toxică este semnalizată de creșteri importante ale nivelului seric ale
ambelor aminotransferaze, frecvent de peste 100 de ori limita superioară a normalului . În
intoxicația acută cu acetaminofen, valori maxime ale AST > 3000UI/L sunt prezente în peste
90% din cazuri [141], valori care nu sunt comune altor etiologii. În cazul unei injurii hepatice
severe, care progresează către insuficiență hepatică acută, scăderea transamizarelor apare
secun dar necrozei hepatice extensive , în acest context reprezentând un indicato r de prognostic
nefavorabil .
În afara valorilor crescute, de interes pentru patologia hepatică este și raportul
AST/ALT. În boala Wilson sau în afectarea hepatică etanolică, AST depășeș te ALT și raportul
AST/ALT este ≥ 2. În afectarea hepatică toxică nivelurile aminotrasferazelor cresc rapid în
primele 24 de ore, cele ale AST fiind , inițial , mai mari [142], secundar distribuției preponderent
în zona centrolobulară a acinului hepatic, zonă cu expunere toxi că importantă. Ulterior, după ce
ating valorile de vârf, niv elul ambelor aminotransferaze scade, mai accelerat în cazul aspartat –
aminotrasferazei, raportul AST/ALT devenind subunitar. Această inversare a raportului este
explicată de timpul de înjumătățire mai scurt pentru aspartat -aminotransferază, de aproximativ
17 ore, comparativ cu alanin -aminotrasferaza, al cărei timp de înjumătățire este de aproximati v
47 de ore [142].
De asemenea, acest raport este util și pentru a diferenția creșterile de cauză hepa tică ale
aminotrasferazelor de cele extrahepatice. Astfel, necroza musculară determină o creștere rapidă

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

49 a nivelului seric al AST, determinând un raport AST/ALT > 3, natura musculară a creșterii
putând fi confirmată și prin alte probe paraclinice: creatinf osfokinaza sau la ctat dehidrogenaza
[137].
Pentru a putea interpreta modificările aminotranferazelor, este necesară cunoașterea
intervalelor de referință pentru populația pediatrică, precum și a factorilor nonhepatici care
influențează valorile acestora. V alorile de referință la copil variază în funcție de vârstă și de sex,
dar valori anormale sunt considerate cele peste percentila 95. Primul studiu care a urmărit
adaptarea valorilor normale ale alanin -aminotransferazei în funcție de vârstă și de sex s -a
desfășurat la Londra , în anul 2009 , și a concluzionat că percentila 95 pentru alanin –
aminotransferază , pentru grupa de vârstă 0 -18 luni , este la 60 U/L la sexul masculin și 55 U/L la
sexul feminin. După această vârstă valorile scad până la 40 U/L la băieți ș i 35 U/L la fete [143].
În anul 2010, un studiu al Asociației Americane de Gastroenter ologie a definit limita maximă
pentru alanin -aminotransferază ca fiind 26 U/L pentru băieți și 22 U/L pentru fete , la grupa de
vârsta 12 -17 ani [144]. Un studiu efectuat în anul 2013 pe un număr de peste 260 .000 de
subiecți, a furnizat rezultate asemănătoare [145].

Tabel IV.2.1 -2. Noi intervale de referință pentru alanin -aminotransferază [145]

Sex Vârstă (ani) ALT (U/L)
Feminin 0-11 < 29
12-17 < 25
≥18 < 33
Masculi n 0-11 < 30
12-17 < 31
≥ 18 < 45

În ceea ce privește aspartat -aminotransfera, nivel ul seric normal este superior celui al
alanin -aminotrasferazei până la vârsta de 15 ani la băieți și de 20 de ani la fete, apoi pattern -ul
se inversează [146].
Variaț ii ale valorilor aminotransferazelor sunt determinate și de momentul zilei, de
indexul de masă corporeală, de injuria musculară sau chiar de efortul fizic, de hemoliză [140].
Dezavantajele dozării aminotrasferazelor sunt reprezentate de faptul că ele sunt eliberate
în circulație după constituirea injuriei hepatice, indiferent de etiologie și că au valoare
prognostică limitată .
IV.2.2 . Teste de evaluare a colestazei
Fosfataza alcalină (FAL) aparține unei familii de enzime distribuită la nivelul a
numeroase țesuturi, dar este considerată, în primul rând, un marker de injurie hepatobiliară și de
colestază [147]. În anul 2009, Food and Drug Administration (FDA) a recomandat introducerea
dozării fosfatazei alcaline printre biomarkerii folosiți în di agnosticarea injuriei hepatice [148],
iar Consiliul Organizațiilor Internaționale ale Stiințelor Medicale (CIOMS) a introdus ca
indicatori pentru colestază o creștere a fosfatazei alcaline de mai mult de două ori limita

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

50 superioară a normalului sau un raport alanin -amin otransferază/fosfatază alcalină mai mic de 2
[94].
Nivelurile serice normale vari ază cu vârsta, fiind mult mai crescute la copil comparativ
cu adultul, dar și cu sexul, baieții având niveluri serice mai mari decât fetele. La copilul sănatos,
nivelul fosfat azei alcaline are o evoluție tetrafazică, nivelurile cele mai crescute înregistrându -se
în perioada de sugar și la pubertate și cele mai scăzute în jurul vârstei de șase -opt ani și la
sfârșitul perioadei pubertare [149 ].
Creșterea nivelurilor serice se da torează acumulării acizilor biliari, care stimulează
sinteza acestei enzime la nivelul celulel or epiteliale ductale , secundar unui efect de ”detergent”
asupra membranei canalicuare, determinând acumularea acestei enzime în sânge [121]. În cazul
afect ării hepatice de etiologie toxică, creșterea nivelul seric al fosfatazei alcaline sugerează
prezența colesta zei și se coreleză cu diversele tipuri histologice. Astfel, colestaza
hepatocanaliculară asociază creșteri importante ale fosfatazei alcaline, de trei pân ă la zece ori
limita superioară a normalului, în timp ce în cazul colestazei canaliculare pure creșterile sunt
moderate, de până la trei ori limita superioară a normalului [150].
Totuși, deoarece ace astă enzimă este prezentă și la nivelul altor țesuturi: o sos, intestinal,
renal, placentar, pentru identificarea sursei hepatice este nevoie de teste adiționale: dozarea
nivelului seric al gamma glutamiltranspeptidazei, dozarea izoenzimelor fosfatazei alcaline
[151].
Gamma glutamiltraspeptidaza (GGT) are speci ficitate mai scăzută pentru structura
hepatică comparativ cu fosfataza alcalină, însă o sensibilitate foarte mare [152] și permite
diferențierea dintre sursa hepatică și cea extrahepatică de creștere a fosfatazei alcaline.
Valorile serice normale ale gluta miltranspepti dazei variază cu vârsta. La nou -născutul la
termen, activitatea acestei enzime este de aproximativ șase -șapte ori mai mare comparativ cu
adultul, apoi nivelul seric înce pe să scadă [153].

Tabel IV.2.2 -1. Intervale de referință ale GGT la c opil [154]
Vârstă Sex masculin (U/L) Sex feminin (U/L)
0-6 luni 12-122 15-132
6-12 luni 1-39 1-39
1-12 ani 3-22 4-22
13-18 ani 2-42 4-24
IV.2.3 . Teste de evaluare a capacității hepatice de transport și de metabolizare
Bilirubina serică este un indicato r al funcției metabolice a ficatului, întrucât nivelurile
serice depind de o serie de procese care se desfăsoară la acest nivel: captarea bilirubinei
indirecte de către hepatocit, conjugarea, secreția bilirubinei conjugate. Valorile de referință,
exceptând perioada neonata lă, se situează în intrevalul 0,3 -1,2 mg/dl [155].
Hiperbilirubinemia apare secundar producerii în exces de bilirubină indirectă sau a
alterării proceselor de captare, conjugare sau excreție hepatică . Astfel, hiperbilirubinemia cu
predom inanța bilirubinei indirecte apare în situația unei producții excesive, secundar hemolizei
sau eritropoezei ineficiente, scăderii capacității de captare a hepatocitului sau a alterării
proceselor de conjugare, așa cum se întâmplă în sindroamele genetice Cr igler-Najar sau Gilbert.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

51 Hiperbilirubinemia cu predominanța bilirubinei directe este specifică afectării hepatice,
permițând excluderea altor cauze de hiperbilirubinemie, dar nu diferențiază cauzele hepatice de
cele obstructive [142]. Etiologia hepatică es te variată, incluzând atât defecte genetice (sindrom
Dubin Johnson sau sindrom Rotor), cât și cauze infecțioase, metabolice sau toxice. În condițiile
unei etiologii toxice, hiperbilirubinemia se însoțește, de obicei, de creșteri ale enzimelor de
injurie he patocitară, creșterile izolate ale acestui parametru fiind rare. Asocierea creșterii
nivelului seric al aminotrasferazelor, ca markeri de injurie hepatocelulară, cu cel al bilirubinei,
în absența cauzelor obstructive, este cunoscută ca ”legea lui Hy” (Hy l aw). Hy Zimmerman a
fost primul care a constatat că atunci când un xenobiotic poate determina o injurie
hepatoc elulară suficient de importantă încât să afecteze funcționalitatea hepatică globală,
exprimată prin alterarea capacității de metabolizare și de t ransport a bilirubinei, injuria toxică
are risc crescut de evoluție căt re insuficiența hepatică acută [156] și este un indicator de
prognostic negativ, morta litatea fiind de 10 până la 50% [90].
IV.2.4. Teste de evaluare a capacității hepatice de sinteză
Timpul de protrombină (PT) este utilizat pentru evaluarea integrității căii extriseci de
coagulare, dar și pentru funcția de sinteză hepatică, întrucât ace astă etapă a coagulării este
dependentă de o serie de proteine sintetizate de către ficat: factorul I, II,V, VII și X. Deoarece,
în condiții normale, acești factori sunt sintetizați în exces, alterarea timpilor de coagulare apare
doar atunci când funcția de sinteză hepatică este substanț ial afectată [138].
Intervalul de referință pentru timpul de protomb ină este 9,5 -13,5 secunde, dar există
variații importante, în funcție de reactivii tromboplastinici folosiți pentru determinare. În anul
1983, pentru a limita aceste variații, mai ales la pacienții aflați sub tratament anticoagulant,
Organizația Mondială a Sanătății a introdus un nou parametru, INR (international normalized
ratio) [157]. Acest parametru adaptează timpul de protrombină în funcție de un indice de
sensibilitate specific fiecărui reactiv tromboplastinic (ISI), calculat în raport cu un standard de
referință, pentru care ISI = 1.
INR = [PT pacient/ PT mediu] ISI, formulă în care timpul de protrombină mediu este o
medie geometrică a timpilor de protrombină obținuți de la 20 de voluntari sănăto și de ambele
sexe, folosind același reactiv tromboplasti nic.
Deși a fost introdus în practică pentru a standardiza timpul de protrombină în perioada
tratamentelor anticoagulante, determinarea INR a fost extinsă și în patologia hepatică, inclusiv
în clasificările CHILD Pugh sau PELD (Pediatric End Stage Liver D isease). Deoarece
mecanismele care determină alterarea coagulării diferă în cele două situații, generând
discrepanțe al e valorilor INR, tot mai multe studii sugerează că în cazul pacienților cu injurie
hepatică, dozarea INR este de utilitate limitată [158][ 159][160] .
Prelungirea timpului de protrombină nu este un marker specific de afectare hepatică,
fiind întâlnit și în diverse deficiențe ale factorilor de coagulare, în coagularea intravasculară
diseminată, malabsorbție, patologia obstructivă biliară sau s ecundar ingestiei de medicamente
anticoagulante sau care scad producția endogenă de vitamina K. Însă, atunci când este asociat
injuriei hepatocelulare, este un indicator de prognostic nefavorabil, de evoluție către
insuficiență hepatică acută și, totodată, unul dintre criteriile utilizate pentru stabilirea necesi tății
transplantului hepatic (C riteriile King´s College Hospital).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

52 În cazul injuriei hepatice toxice, prelungirea timpului de protrombină cu mai mult de trei
secunde apare în peste 90% din cazuri, încă din primele 24 -36 de ore de la expunerea la
hepatotoxic, dar revine rapid la normal după ce nivelurile maxime ale aminotransferazelor sunt
atinse [142].
Albumina serică este sintetizată doar la nivel hepatic, dar scăderea nivelului seric nu
este un indicator fidel al funcției de sinteză hepatică în cazul injuriei acute, deoarece timpul de
înjumătățire este lung, de aproximativ 20 de zile și există și alte etiologii responsabile pentru
instalarea hipoalbuminemiei: scăderea aportului de proteine, pierd erile proteice din sindromul
nefrotic, nefropatia diabetică sau enteropatiile cu pierdere de proteine, stările catabolice.
În cazul injuriei hepatice acute, inclusiv în cea de etiologie toxică, dozarea nivelurilor
serice de prealbumină este considerată mai utilă, datorită timpului de înjumătățire mult mai
redus, de numai 2 -3 zile comparativ cu cel al albuminei.

Tabel IV.2.4 –1. Intervale de referință pentru prealbumină la copil (adaptat dupa Custer, 2008)
[155]
Vârsta Nivel seric de prealbumină
(mg/dl)
Nou născut 7-39
1-6 luni 8-34
6 luni -4 ani 2-36
4-6 ani 12-30
6-19 ani 12-42

IV.2.5. Alte investigații paraclinice
În afara probelor funcționale hepatice uzuale, pentru evaluarea funcției hepatice și
pentru excluderea altor etiologii ale injuriei hepat ice acute , pot fi necesare ș i alte investigații
paraclinice .
Glicemia este un parametru util pentru evaluarea funcției hepatice, întrucât la nivelul
ficatului au loc cele mai importante procese necesare homeostaziei glucozei. La pacienții care
asociază afe ctare hepatică, hipoglicemia apare secundar alterării proceselor de gluconeogeneză
și de glicogenoliză, în condițiile unui aport alimentar redus, iar hiperglicemia poate să apară
secundar incapacității hepatocitelor de a stoca glicogenul.
Întrucât ficatul dispune de o rezervă funcțională importantă, scăderea sintezei hepatice
de glucoză presupune o injurie severă și rapidă a acestui organ, situație întâlnită mai ales în
cazul expunerilor toxice [161]. Asocierea hipoglicemiei la pacienții cu insuficiență he patică
acută este considerată un indicator de prognostic nefavorabil [162][163], astfel încât evaluarea
constantă a acestui parametru se impune odată ce diagnosticul de injurie hepatică a fost stabilit.
Amoniacul este, de asemenea , un indicator de alterare a funcției hepatice, procesele de
transformare a acestui produs toxic de metabolism în uree desfășurându -se la n ivelul ficatului .
Nivelurile serice ale amoniacului sunt crescute la marea majoritate a pacienților cu
encefalopatie în cadrul insuficienței he patică acută, dar alterarea neurologică severă poate să
apară și în condițiile unor valori normale ale acestui parametru [164]. Pe de altă parte, creșterea

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

53 nivelurilor serice poate avea și o etiologie nonhepatică: medicamentoasă – acid valproic,
salicilați , opiacee, barbiturice, chimioterapice, anestezice, sângerare gastrointestinală, nutriție
parenterală, defecte congenitale ale ciclului ureei, șoc, injurii musculare severe, insuficiență
renală sau urosepsis [165], astfel încât determinarea amoniemiei în p ractica clinică are o
utilitate cont roversată [166].
Ecografia abdominală este cea mai utilizată metodă imagistică de evaluare a ficatului,
fiind o procedură neinvazivă, puțin costisitoare și disponibilă. Permite obținerea de informații
structurale legate de dimensiunile și suprafețele ficatului, ecogenitatea și ecostructura
parenchimului hepatic, arhitectura vasculară, precum și de aspectul colecistului și tractului
biliar. Nu există , însă, modificări ecografice specifice pentru natura toxică a afectării h epatice,
aspectul fiind similar cu cel din hepatitele acute de diverse etiologii.
Hepatomegalia este modificarea întâlnită cu frecvența cea mai mare. Reducerea globală
a ecogenității parenchimului hepatic, secundar edemațierii hepatocitelor și creșterea
concomitentă a ecogenității ramurilor portale, secundar modificării proprietaților acustice,
generează aspectul de ”cer înstelat” sau ”pestriț” [4] al structurii hepatice, aspect întâlnit și în
alte etiologii: limfom Burkitt, leucemie, sindromul șocului tox ic sau insuficiență cardiacă
dreaptă [167]. Îngroșarea pereților veziculei biliare, edemul pericolecistic sau creșterea
ecogenității conținului apar, de asemenea, cu o frecvență crescută în cazul injuriei hepatice
acute și există studii care corelează grad ul de îngoșare parietală cu severitatea necrozei
hepatocitare, exprimată prin modificarea probelor funcționale hepatice [168] [169 ].
Tehnicile elastografice sunt tehnici neinvazive, folosite pe scară largă pentru evaluarea
gradului de fibroză în afecțiunil e hepatice cronice, prin măsurarea rigidității parenchimului
hepatic. Tot mai multe studii demonstrează, însă, că rigiditatea hepatică poate să crească și în
condițiile inflamației celulare și a le necrozei și edemului hepatocitar, modificări întâlnite în
injuria hepatică acută [170][171][172], inclusiv în cea de etiologie toxică. Arena și colaboratorii
au constatat că există o corelație strânsă între valorile rezultate în urma măsurătorii rigidității
hepatice prin tehnica elastografiei tranzitorii și cele a le aminotransferazelor. Această corelație a
fost observată atât la debut, când ambii parametri măsurați sunt maximali, cât și în evoluția
injuriei hepatice acute, când, odată cu scăderea nivelului aminotrasferazelor, scade și rigiditatea
hepatică [172].
Markerii virusologici, specifici pentru etiologia hepatitică (A, B sau C), precum și
pentru citomegalovirus sau virusul Ebstein Barr, trebuie evaluați la toți pacienții cu injurie
hepatică acută, mai ales dacă datele an amnestice nu sunt concludente pentru et iologia toxică a
afectării hepatice.
În ceea ce privește etilogia hepatitică, pentru orientarea diagnosticului se dozează
anticorpii de tip imunoglobiline M pentru virusul hepatitic A (Ig M VHA), antigenul de
suparafață pentru virusul hepatitic B (AgHBs), anticorpii de tip imunoglobuline M pentru
antigenul central al virusului hepatitic B (IgM HBc) și anticorpii antivirus hepatitic C (anti
HCV).
Pentru celelalte etiologii virale, respectiv citomegalovirus și virusul Ebstein Barr, testele
de diagnostic cupr ind dozarea anticorpilor de tip IgM anticitomegalovirus (IgM anti CMV) sau
reacția de polimerizare în lanț, având sensibilitate și specificitate mai mare, anticorpi de tip IgM
împotriva antigenului capsidei virale a virusului Ebstein Barr (VCA IgM).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

54 Examenele toxicologice sunt necesare pentru detectarea, ident ificarea și, în unele
cazuri, măsurarea nivelului toxicului în diverse produse biologice și, deci, pentru confirmarea
naturii toxice a afectării hepatice acute .
Testele calitative permit identifica rea toxicului în produse biologice: cel mai frecvent în
urină, dar și în sânge [173]. Au avantajul unui diagnostic rapid pentru un număr mare de clase
de medicamente sau de substanțe de abuz: paracetamol, opiacee, benzodiazepine, barbiturice,
antidepresive triciclice, amine simpatomimetice, fenciclidină, cocaină, heroină,
tetrahidrocanabinoizi. Deoarece pot apărea rezultate fals pozitive , secundar reacțiilor cu alte
substanțe existente în produsul biologic analizat, obținerea unui istoric amănunțit al medic ației
pacientului și confirmarea prin teste cu sensibilitate și specificitate mai mare sunt obligatorii.

Tabel IV.2.5 -1. Rezultate fals pozitive ale determinărilor calitative [174]
Substanță analizată Reacție fals pozitivă cu:
Alcool Alcool izopropilic
Amfetamine/metamfetamine Clorpromazină, prometazină,
labetalol, ranitidină, selegilină
Barbiturice Ibuprofen, naproxen
Benzodiazepine Sertralină
Canabinoizi Ibuprofen, naproxen, pantoprazol
Opiacee Dextrometorfan,ofloxacină,
rifampicină,verapamil
Metadonă Clorpromazină, quetapină, verapamil,
tioridazin
Fenciclidină Dextrometorfan, ibuprofen, imipramină,
tramadol, venlafaxină

Testele cantitative măsoară concentrația toxicului sau a metaboliților acestuia și sunt
utile pentru confirmarea diagnosticu lui de intoxicație și evaluarea severității intoxicației, iar
prin determin ări repetate, monitorizarea kineticii toxicului în organism. În general, aceste teste
ar trebui solicitate de către clinician, pe baza anamnezei și a examenului clinic și doar atunc i
când rezultatul obținut ar putea să modifice conduita terapeutică [175].
Academia Americană de Toxicologie Clinică a elaborat o listă a toxicelor a căror
determinare cantitativă poate influența tratamentul și care ar trebui să fie disponibilă în
servicii le de urgența [175] .

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

55 Tabel IV.2.5 -2. Determinări toxicologice cantitative recomandate în Departamentele de Urgențe
[6] [175] [176]
TOXIC NIVEL TOXIC
Acetaminofen >150 mg/L la 4 ore de la ingestie
Salicilați >30 mg/dL
Fenobarbital >50 mg/L
Carbamaze pină >30 mg/L
Fenitoină >20 mg/L
Acid valproic >150 mg/L
Digoxin >2.0 ng/mL
Etanol >100 mg/dL
Etilenglicol >30 mg/dL
Metanol >20 mg/dL
Carboxihemoglobină >15 %
Methemoglobină >15 %
Litiu >2.0 mEq/L
Fier >300 mcg/ Dl
Teofilină >20 mg/ml

Dintre acestea, deosebit de utile în ceea ce privește afectarea hepatică sunt determinările
nivelurilor serice pentru a cetaminofen, salicilați, fier , acid valproic și etanol .

IV.3. M arkeri biologici noi
Deși testele funcționale hepatice sunt folosite pe scară l argă, deoarece reprezintă o
metodă neinvazivă de identificare a injuriei hepatice și permit stabilirea tipului și severității
leziunilor, au o specificitate redusă pentru structura hepatică [138].
Din acest motiv, există în permanență încercarea de a iden tifica noi biomarkeri, care să
permită un diagnostic mai rapid și mai precis al injuriei hepatice. Ozer și colaboratorii au
postulat atributele unui biomarker ideal pentru diagnosticarea injuriei hepatice: să aibă
specificitate de organ, să se coreleze cu modificări histopatologice bine definite, să aducă
informații suplimentare celor obținute prin dozarea nivelurilor aminotransferazelor, să poată fi
implementat ca metodă de screening, să fie o procedură neinvazivă și să își păstreze
caracteristicile între specii, astfel încât util izarea clinică să fie posibilă [137].
Tehnicile ”omice” sunt tehnologii molecular -genetice care studiază interacțiunile
complexe dintre diversele componente ale organismului: genom, transcriptom, proteom și
metabolom. Atunci când aceste tehnologii sunt folosite pentru a cuantifica răspunsul unui
organism la un anumit medicament, metodele poartă numele de farmacogenomice,
farmacoproteomice și farmacometabonomice, iar când vizează toxicitatea, se numesc metode

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

56 toxicogenomice, toxicop roteomice și toxicometabonomice, reprezentând o sursă importantă
pentru selectarea unor biomarkeri de injurie hepatică [177].
Toxigenomica studiază modificările structurale și funcționale care apar la nivelul
diverselor celule, secundar expunerii la subst anțe toxice și cuprinde tehnicile transcriptomice,
metabonomice și proteomice.
IV.3.1. Tehnicile transcriptomice
Studiază expresia moleculelor de ARN la nivelul celular, prin măsurarea nivelurilor
serice ale ARN mesager (mARN) și microARN (miARN).
MicroA RN sunt particule de ARN de dimesiuni mici, noncodante, dar care au un rol
important în cadrul proceselor de diferențiere, proliferare sau apoptoză celulară prin reglarea, la
nivel posttranscripțional, a expesiei genic e. Majoritatea formelor de mi ARN sunt localizate la
nivel intracelular, dar există și variante care sunt stabile în spațiul extracelular, la nivelul
diverselor fluide. Localizarea extracelulară, precum și modificarea specifică pentru anumite
organe a profilului acestora , în momentul apariției diverselor procese patologice , încurajea ză
ideea că dozarea mi ARN poate fi folosită ca marker de diagnostic neinvaziv.
În ceea ce privește structura hepatică, au fost identi ficate numeroase tipuri de mi ARN
implicate atât în reglarea dezvoltării hepatice din timpul embriogenezei, cât și a procese lor
fiziologice sau patologice [178], două tipuri de microparticule de ARN avâ nd specificitate
crescută: miARN -122 și miARN -192. Mi ARN -122 reprezintă aproximativ 70% din întreaga
cantitate existentă la nivel hepat ic.
Wang și colaboratorii au fost primii care au constatat la șoareci o modificare a profilului
seric pentru mi ARN după expunerea la doze toxice de acetaminofen [179]. Există date care
sugereaz ă că nivelurile serice ale mi ARN -122 au un pattern similar și la oameni, în cazul
expunerii la doze toxice de acetaminofen [180][181], având, de asemenea, și valoare predictivă
pentru instalarea injuriei hepatice toxice la pacienții asimptomatici [182].
Studierea tipului de mi ARN, precum și a modului de evoluție în situația unei injurii
hepatice, poate fi utilă și pentru stabilirea etiologiei acestei injurii. În cazu rile injuriei h epatice
toxice, nivelurile mi ARN sunt mult crescute comparativ cu cele înregistrate în cazul etiologiei
virale sau a carcinomului hepatoc elular [183], iar identificarea profilului mi ARN permite
diferențierea dintre etiologia toxică și cea ischemică [184].
În concluzie, atributele mi ARN ca potențial marker de injurie hepatică pot fi sumarizate
astfel [178]:
 specificitate de țesut – miARN -122 și mi ARN -192 – sunt abundente și specifice
structurii hepatice;
 sensibiliate crescută – nivelurile serice cresc în fazele inițiale, înaintea
modificării aminotransferazelor;
 valoare predictivă – există corelație î ntre nivelurile serice ale mi ARN -122 ș i
severitatea histopatologică a bolii și rata de supraviețuire;
 neinvaziv – miARN sunt constituienți cu stabilitate crescută pentru marea
majoritate a fluidelor organismului;

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

57 IV.3.2. Tehnicile metabonomice
Studi ază modificările reacțiilor metabolice celu lare apărute secundar unei expuneri
toxic e. Întrucât principalele funcții ale ficatului sunt reprezentate de sinteza diverșilor compuși
endogeni și de metabolizarea xenobioticelor, expunerea structurii hepatice la substanțe
hepatotoxice va modifica profilu l metabolic endogen [177]. Aceste modificări metabolice
preced pozitivarea markerilor proteici de injurie hepatică, care sunt eliberați doar dacă celula
hepati că este distrusă [185].
Cele mai multe studii metabonomice au evaluat metaboliți implicați în str esul oxidativ și
în alterarea funcției mitocondriale de tipul a cidului oftalmic, acilcarnitinelor și acidului
piroglutamic, dar și profilul acizilor biliari.
Acidul oftalmic este un marker de stres oxidativ secundar depleției de glutation [186].
Sinteza a cidului oftalmic se realizează la nivel hepatic, sub acțiunea glutation sintetazei și γ
glutamilcisteinsitetazei, enzime implic ate și în sinteza de glutation [187]. Consumul excesiv de
glutation în cadrul proceselor de detoxifiere a unor xenobiotice determ ină o stimulare a
activității acestor enzime și, în consecință, a sintezei de acid oftalmic. În cazul injuriei hepatice
toxice, depleția glutationului este insoțită de o creș tere proporțională a nivelului seric de acid
oftalmic [186], astfel încât determin area acestuia poate constitui un indicator indirect de
expunere toxică.
Acizii biliari sunt comp uși sintetizați de hepatocitele din zona centrolobulară din
colesterol, fiind principala cale de eliminare a colesterolului din organism. Ulterior, sunt
conjuga ți cu glicină, în cea mai mare proporție, sau cu taurină și excretați în intestin unde, sub
acțiunea florei locale, acizii biliari primari (acidul colic și acidul chenodeoxicolic) sunt
transformați în acizi biliari secundari: acidul deoxicolic, litocolic ș i ursodeoxicolic. Deși marea
majoritatea a acestor produși este reabsorbită de la nivelul intestinului prin circuitul
enterohepatic, o cantitate redusă ajunge în circulația sistemică în condiții f iziologice [188].
Alterarea homeostaziei acizilor biliari es te o consecință bine documentată a injuriilor hepatice
toxice medicamentoase [189], acumularea acestora având, de asemenea, efect citotoxic asupra
celulei hepatice. Deși în cazul injuriei hepatice toxice nivelul seric total al acizilor biliari crește,
identificarea profilului acestora oferă date suplimentare în ceea ce privește tipul histologic,
severitatea și prognosticul injuriei hepatice. Folosind hep atoxice capabile să inducă diverse
tipuri de afectare hepatică, studiile preclinice au demonstrat că inju ria hepatică necrotică și
colestatică modifică cel mai mult nivelul seric și urinar al acizlor biliari [190], necroza fiind
asociată cu creșterea nivelurilor tuturor acizilor biliari primari, în timp ce colestaza a fost
asociată cu creșterea preponderentă a formelor conjugate: acidul g licocolic și taurocolic [191].
Studiile efectuate atât la adulți [192], cât și la copii [189] cu injurie hepatică toxică au permis
concluzia că acizii biliari conjugați au valori crescute la acești pacienți și că nivelurile s erice
sunt corelate cu severitatea toxicității hepatice.
Acidul piroglutamic este un costituent intermediar în sinteza glutationului. Expunerea
la hep atotoxice care determină stres oxidativ și, implicit, consum de glutation, este asoc iată cu
creșteri ale n ivelului seric de ac id piroglutamic [193][194]. Există studii care au evidențiat că
depleția de glutation, indusă de expunerea la acetaminofen [195] sau la hidrazină, a determinat
o creștere a acidului piroglutamic în ser, urină și țesutul hepatic î ntr-o manieră dependentă de
doza de toxic [196].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

58 Acilcarnitinele sunt compuși intermediari în cadrul procesului de beta oxidare a acizilor
grași, fiind necesare pentru transportul intramitocondrial al acizilor grași cu lanț lung.
Hepatotoxicele care acționează la nivel mitocondrial sunt capabile să altereze acest proces
metabolic , cu acumularea acestor produși în sânge. Studiile preclinice au concluzionat că
nivelurile maxime de palmitoilcarnitină sunt atinse înaintea celor ale alaninaminotransferazei
[193][197] . De asemenea, s -a constat at că nivelurile serice ale acilcarnitinelor sunt influențate,
în cazul injuriei toxice induse de acetaminofen, de rapiditatea administrării tratamentului
antidotic cu N -acetilcis teină (NAC) [198]. Date concordante au fost obținute și în urma studiilor
clinice, evaluarea nivelurilor serice ale acilcarnitinelor la copiii expuși la doze toxice sau
terapeutice de acetaminofen evidențiind un mod similar de evoluție cu cel înregistrat la șoareci
[199].
IV.3.3. Tehnicile proteomice
Studi ază efectul compuși lor toxici asupra sintezei diverselor tipuri de proteine celulare.
În ceea ce privește structura hepatică, numeroase proteine au fost studiate pentru a putea stabili
dacă oferă date suplimentare față de testele funcționale hepatice uzua le și pot fi propuse ca
markeri de injurie acută.
Malat dehidrogenaza (MDH) catalizează reacția de oxidare a malatului în oxaloacetat,
reacție importan tă pentru numeroase cic luri metabolice. Deși este prezentă în diverse țesuturi
(cord, musculatură schelet ică, creier), ac tivitatea enzimatică de la nivel hepatic este cea mai
importantă. În structura hepatică MDH are o localizare periportală, creșterea nivelurilor
plasmatice fiind un indicator de injurie tisulară [137]. De asemenea, măsurarea activității
enzimatice la pacienți cu afectare hepatică a permis o cuantificare mai acurată a severității
injuriei hepatocelu lare comparativ cu aspartat -aminotransferaza [200]. Intervalul de referință
pentru subiecții sănătoși este 79 -176 U/L și nu variază în funcție de v ârstă sau de sex [201].
Glutamat dehidrogenaza (GLDH) este o enzimă mitocondrială produsă preponderent
la nivel hepatic , unde are o distribuție zonală, cu o concentrație mai mare în zona centrolobulară
comparativ cu cea periportală [202].
Evaluarea nivel ului seric al GLDH în studii preclinice a permis concluzionarea faptului
că această enzimă are o specificitate mai mare pentru injuria hepatică comparativ cu cea a
aminotransferazelor și nu este influe nțată de injuria musculară [202][203]. De asemenea,
GLD H se corelează mult mai bine cu aspectul histopatologic. Nivelul seric crește odată cu
constituirea injuriei hepatice și revine la normal imediat ce evoluția este către recuperare, în
timp ce nivelurile alanin -aminotransferazei rămân cres cute o perioadă mu lt mai lungă [204],
observații similare fiind obținute și într -un studiu clinic la pacienți expuși la acetaminofen
[201]. În cazul injuriei toxice produsă de acetaminofen, s -a constat at că GLDH are și valoare
predictivă în ceea ce privește prognosticul evo lutiv, având valori de cel puțin două ori mai mari
la cei a căror evol uție a fost către deces [20 1].
Paraoxanza 1 (PON 1) este o enzimă sintetizată în princip al la nivel hepatic, dar
activi tatea enzimati că este detectabilă și la nivel renal, neuronal sau p ulmonar. Rolul principal
în organism este de detoxifiere a compușilor organofosforici și de a proteja lipoproteinele cu
densitate scăzută de modificări le oxidative [107].
PON 1 este sintetizată la nivel microzomal hepatic, de unde o parte este elibe rată î n
circulație, legată de lipoproteine cu densitate mare și o parte este stocată la nivelul structurii

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

59 hepatice, având rol protector împotriva stres ului oxidativ [205]. O s cădere a nivelurilor serice ,
secundar scăderii sin tezei hepatice a enzimei sau a lipoproteinelor cu densitate mare , este
considerată indicator de injurie hepatică atât acută [206], cât și cronică [207].
Cheratina 18 (K18) aparține familiei citocheratinelor, proteine componente ale
citoscheletului celulelor epiteliale și este specifică stru cturii hepatice, reprezentând aproximativ
5% din întregul conținut proteic al ficatului [208]. În timpul injuriei hepatice, această proteină
este eliberată în spațiul extracelular, astfel încât măsurarea nivelurilor serice poate constitui un
marker de dist rugere hepatocitară.
Atât forma completă de cheratină 18, cât și cea clivată sub acțiunea caspazelor în cadrul
procesului de apoptoză , au fost evaluate în numeroase studii, permițând identificarea
mecanismului exact de injurie hepatocitară: necrotic sau ap optotic, formele de cheratină
corelându -se susținut cu aspectul histologic [209][210][211].
Proteina cu mobilitate ridicată HMGB 1 este o proteină ale cărei funcții biologice
depind de localizarea acesteia la nivelul celulei. La nivel nuclear este esenți ală pentru legarea
ADN -ului nuclear, la nivel citosolic este implicată în procesele autofagice, iar la nivel
extracelular are capacitatea de a semnaliza distrugerea celular ă. Sursa hepatică pentru HMGB 1
este reprezentată fie de hepatocitul în curs de necr ozare, fie de monocite sau macrofage care
secretă forma acetilată de HMGB 1 cu rol mediator inflamator [210].
Există studii preclinice sau clinice care au evaluat modificările HMGB 1 în condițiile
injuriei hepatice toxice, în special postexpunere la acetam inofen, și care au permis concluzia că
această moleculă este un marker sensibil de necroză hepatocitară și, totodată, un marker de
prognostic negativ [182] [211] .
Glutation S transferaza alfa (GSTα) este o enzimă aparținând fazei II de detoxifiere
hepa tică. Are rol protector în condițiile expunerii la diverse xenobiotice, catalizând reacțiile de
conjugare a metaboliților intermediari toxici , rezultați în urma fazei I , cu glutationul. Cele mai
mari concentrații se găsesc la nivelul ficatului și doar o mi că parte la nivel renal. Hepatic, este
localizată la nivelul hepatocitelor din zona cent rolobulară, fiind sensibilă la injuriile care
afecteză această zonă metabolică a ficatului [137].
În condițiile unei injurii toxice , nivelul seric al GST α se modifică mult mai precoce
comparativ cu cel alanin -aminotransferaz ei și se corelează cu aspectul histopatologic de necroză
hepatocitară centrolobulară [212].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

60

PARTEA SPECIALĂ

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

61 CAPITOLUL V –STUDIUL PERSONAL

V.1. SCOPUL ȘI MOTIVAREA STUDIULUI
Întrucât modificările structurale și funcționale hepatice secundar expunerilor toxice sunt
asociate cu un tablou clinic și paraclinic nespecific, incidența reală a afectării hepatice toxice nu
este pe deplin cunoscută. Instalarea injuriei hepatice are con secințe asupra întregului organism,
secundar rolului pivotal pe care ficatul îl are în menținerea homeostaziei metabolice și în
procesele de detoxifiere ale substanțelor endogene sau exogene. Luarea unor decizii terapeutice
rapide și țintite, care să îmbun ătățească prognosticul pacientului cu intoxicație acută care
asociază afectare hepatică, presupune o bună cunoaștere a substanțelor care acționează asupra
structurii hepatice, a modului prin care acestea acționează, a dozelor toxice, precum și a
profilului clinic și paraclinic asociat.
Pornind de la aceste date, în cadrul acestei teze mi -am propus o analiză detaliată a
intoxicațiilor acute ale copilului care asociază afectare hepatică toxică , din punctul de vedere al
etiologiei, al manifestărilor clinice și modificărilor paraclinice asociate, precum și al mijloacelor
terapeutice utilizate. Am urmărit, totodată, și din punct de vedere evolutiv intoxicațiile acute
care au asociat afectare hepatică , în încercarea de a identifica o serie de factori de risc asoci ați
cu un prognostic nefavorabil, de evoluție către deces.
Deoarece în urma acestei analize am constatat o asociere semnificativă între anumite
toxice și instalarea injuriei hepatice, mi -am propus să evaluez, în cadrul unui studiu
experimental, folosind an imale de laborator, modul în care expunerea la aceste toxice modifică
parametrii biochimici hepatici uzuali și aspectul histologic hepatic. Tot în cadrul acestui studiu
experimental, mi -am propus să evaluez o serie de parametri biochimici noi, în încercar ea de a
identifica, dintre aceștia, markeri biologici care să permită un diagnostic mai precoce al injuriei
hepatice.
Pe baza datelor obținute, mi -am propus, în final, să elaborez o propunere de protocol de
diagnostic și tratament în cazul intoxicațiilor acute ale copilului care asociază afectare hepatică.
V.2. MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul personal este structurat în patru părți. În prima parte, am realizat un studiu
retrospectiv bicentric, pe o perioadă de 5 ani, în cadrul căruia am analizat toate cazurile de
intoxicație acută la pacienții cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani , diagnosticate și tratate în cadrul
departamentului de Toxicologie – Terapie intensivă al Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii
„Grigore Alexandrescu‟ din București și în cadrul de partamentului de Toxicologie și
Nefrologie pediatrică al Spitalului de Urgență pentru Copii din Cluj Napoca. Dintre aceștia, am
selectat lotul de studiu de 77 de pacienți care au asociat, de la internare sau în evoluție, afectare
hepatică , definită ca o creștere a nivelurilor serice ale aminotransferazelor sau ale bilirubinei
conjugate de cel puțin două ori limita superioară a normalului sau o creștere a
aminotransferazelor, bilirubinei totale și fosfatazei alcaline, cu condiția ca cel puțin una dintre
acestea să aibă valori de peste două ori limita superioară a normalului . Am analizat cazurile
selectate din punct de vedere al etiologiei, caracteristicilor demografice și circumstanțiale,

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

62 profilului clinic și paraclinic precum al duratei spitalizării și al abordării terapeutice. Am studiat
cazurile care au ev oluat către deces și am evaluat , la aceste cazuri, existența unor asocie ri cu
anumiți agenți etiologici , manifestări clinice sau modificări paraclinice, pentru a identif ica
factorii predi ctivi pentru deces .
În partea a doua, pe baza constatărilor obținute în urma studiului retrospectiv, am
realizat un studiu experimental, pe animale de laborator, în cadrul căruia am evaluat impactul pe
care anumite substanțe identificate a ave a potențial hepatotoxic îl au a supra aspectul ui structural
și a parametrilor biochimici hepatici uzuali și am încercat identificarea unor marker biologici
noi, care să fie asociați injuriei hepatice cu sensibilit ate și specificitate superioare testelor
uzuale. Experimentul de laborato r este constituit din trei părți. În prima parte a acestui studiu
experimental, am evaluat modul în care expunerea la paracetamol, izoniazidă și acid valproic
modifică parametrii hepatici uzuali. În a doua parte a studiului, am urmărit modificările
structu rale hepatic e după administrarea acestor substanțe cu potențial hepatotoxic cunoscut , iar
în a treia parte, am evaluat o serie de biomarkeri noi asociați injuriei hepatice induse prin
expunerea la doze toxice de paracetamol.
În a treia parte a studiului p ersonal am analizat și prezentat, in extenso , unele dintre
cazurile din cadrul lotului de studiu care au asociat o serie de particularități diagnostice sau
evolutive interesante.
În ultima parte, am elaborat un algoritm de diagnostic și tratament al cazuri lor de
intoxicație acută ale copilului care asociază afectare hepatică.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

63 CAPITOLUL VI – ANALIZA RETROSPECTIVĂ A INTOXICAȚIILOR
ACUTE CARE AU ASOCIAT AFECTARE H EPATICĂ ACUTĂ ÎN
PERIOADA 2010 -2014

VI.1. INTRODUCERE. SCOP. OBIECTIVE
Toxicologia clinică eva luează efectele nedorite care apar la nivelul organismului,
secundar expunerii acestuia la diverse substanțe, în special medicamentoase, dar și
nemedicamentoase. Expunerea toxică nu are același impact asupra tuturor organelor și
sistemelor de la nivelul or ganismului uman, unele structuri fiind mai susceptibile injurie i toxice.
Întrucât ficatul este organul cu cel mai important rol în cadrul proceselor de detoxifiere ale
xenobioticelor, structura hepatică este constant expusă și predispusă la injurie toxică.
Cercetarea de față are ca scop conturarea caracteristicilor demografice, clinice,
paraclinice și evolutive ale afectării hepatice la pacienții pediatrici cu intoxicație acută, pentru a
permite o diagnosticare rapidă, precum și instituirea unui tratament p recoce și țintit, elemente
cu impact semnificativ asupra prognosticului pacientului.
Obiectivele principale ale acestui studiu sunt:
1. Identificarea agenților etiologici cu potențial hepatotoxic
2. Analiza caracteristicilor demografice și circumstanțiale ale i ntoxicațiilor acute care
asociază afectare hepatică, pentru a identifica posibile grupe de risc pentru expunerea
toxică
3. Descrierea profilului clinic și paraclinic al afectării hepatice toxice în intoxicațiile acute
la copil
4. Aprecierea severității afectării hepatice toxice, a relației dintre etiologie și se veritatea
leziunilor, precum și descrierea celor mai frecvente manifestări clinice asociate
5. Evaluarea abordării terapeutice și a impactului metodelor aplicate asupra evoluției
6. Analiza factorilor de risc a sociați afectării hepatice toxice care evoluează către deces
7. Propunerea unui protocol de diagnostic și tratament al intoxicațiilor acute care asociază
afectare hepatică
VI.2. MATERIAL ȘI METODĂ
VI.2.1. Tipul studiului și caracteristicile lotului
Studiul de față este unul observațional, descriptiv și retrospectiv, cu o durată de 5 ani, în
perioada 2010 -2014. Este un studiu bicentric, realizat în două centre antitoxice pediatrice: secția
de Toxicologie – Terapie intensivă a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Grigore
Alexandrescu” din București și secția de Nefrologie și Toxicologie Pediatrică din cadrul
Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii din Cluj Napoca.
Lotul de studiu a fost alcătuit din pacienți cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani, internați
cu diagnosticul de intoxicație acută, care au prezentat, la internare sau în evoluție, afectare
hepatică. În total, au fost selectați pentru studiu 77 de pacienți, 38 dintre pacienți fiind

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

64 diagnosticați și tratați în departamentul de Toxicologie din Cluj Napoca și 39 dintre pacienți în
departamentul de Toxicologie – Terapie intensivă din București.
Pentru selectarea cazurilor care au fost incluse în lotul de studiu, am folosit definiția
afectării hepatice acute elaborată în urma unui consens internațional: o creștere a nivelurilor
serice ale aminotransferazelor sau ale bilirubinei conjugate de cel puțin două ori limita
superioară a normalului sau o creștere a aminotransferazelor, bilirubinei totale și fosfatazei
alcaline, cu condiția ca cel puțin una dintre acestea să aibă valori de peste două ori limita
superioa ră a normalului [89].
Au fost excluși din studiu pacienții cunoscuți cu afectare hepatică anterior expunerii
toxice, precum și cei care, deși au fost expuși la substanțe cu potențial hepatotoxic, nu a u
dezvoltat afectare hepatică.
VI.2.2.Protocol de investigații
Datele pacienților incluși în lotul de studiu au fost obținute din foile de observație clinică și
introduse într -o bază de date în care am consemnat, pentru fiecare pacient, următoarele:
 Datel e de identificare: inițiala numelui și a prenumelui
 Caracteristicile demografice: vârstă, sex, mediul de proveniență
 Agentul etiologic incriminat
 Circumstanțele expunerii: accidentală sau voluntară
 Semnele clinice de afectare hepatică la internare și în e voluție: manifestări
gastrointestinale nespecifice, de tipul vărsăturilor, durerilor abdominale, modificărilor
de t ranzit intestinal, hepatomegalie , icter, semne specifice instalării insuficienței
hepatice – encefalopatia hepatică , manifestările hemoragice secundar coagulopatiei
 Semne de afectare multisistemică: convulsii, semne de șoc, oligurie, sindrom hepato –
renal
 Analize cu valoare diagnostică pentru afectarea hepatică acută: alanin -aminotransferaza
(ALT), aspartat -aminotransferaza (AST), fosfataza alca lină, bilirubina totală, bilirubina
directă, bilirubina indirectă, timpul de protrombină (timp Quick), INR
 Severitatea afectării hepatice toxice
 Analize cu valoare diagnostică pentru diferitele etiologii
 Durata spitalizării
 Intervalul de timp dintre expu nere și primele gesturi terapeutice
 Tratamentul efectuat
Analiza foilor de observație clinică a presupus evaluarea datelor de anamneză, a celor
furnizate de examenele clinice de la internarea pacientului și de la evaluările zilnice, efectuate
pe durata spi talizării, a probelor paraclinice care să ateste prezența injuriei hepat ice, dar și a
altor complicații, a testelor efectuate pentru identificarea agentului etiologic precum și a
mijloacelor terapeutice utilizate .
Din datele anamnestice, am urmărit identi ficarea circumstanțelor expunerii la substanța cu
potențial hepatotoxic, tipul de toxic și cantitatea la care a fost expus pacientul, manifestările
clinice asociate, intervalul de timp de la expunere și până la prezentarea într -o unitate medicală.
Din date le furnizate în urma examenului clinic, am urmărit prezența hepatomegaliei, a
icterului, a modificărilor sugestive pentru instalarea insuficienței hepatice acute – manifestări
neurologice specifice encefalopatiei hepatice sau sindromul hemoragic secundar coagulopatiei,
dar și a manifestărilor gastrointestinale care, deși nu sunt specifice, sunt prezente, la debut, în
marea majoritate a intoxicațiilor care asociază afectare hepatică.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

65 Dimensiunile și structura hepatică au fost evaluate clinic la toți pacie nții și ecografic, atunci
când acest tip de investigație a fost disponibil. Am considerat că ficatul este mărit în dimensiuni
(hepatomegalie) atunci când marginea inferioară a fost descrisă la mai mult de 2 cm sub
rebordul costal la copil și la mai mult de 3,5 cm la nou născut [213].
Pentru a verifica dacă pacienții analizați au avut o evoluție gravă, către insuficiență hepatică
acută, am folosit criteriile PALFSG – Pediatric Acute Liver Failure Study Group [131]:
– Nu există istoric de boală hepatică cronică
– Modificări biochimice sugestive pentru afectarea hepatică acută
– Prezența coagulopatiei definită ca timp de protrombină ≥ 15 secunde sau INR ≥1,5
care nu se corectează la administrarea de vitamină K, la pacienți care asociază
manifestări clinice de encefa lopatie hepatică sau timp de protrombină ≥ 20 secunde
sau INR ≥ 2, indiferent de prezența sau absența encefalopatiei.
Am urmărit, de asemenea, descrierea unor semne de suferință neurologică, sugestive
instalării encefalopatiei hepatice. Pe ntru cuantificare a severității, am folosit criteriile elaborate
de același grup de studiu, criterii care diferă de cele ale adultului pentru copiii cu vârsta < 4 ani
și sunt similare cu cele folosite la adult după această vârsta [131].

Tabel VI.2 -1. Stadiile encefalopatie i hepatice la pacientul pediatric [131]

Stadiul
Manifestări clinice Reflexe
osteotendinoase
Asterixis Semne neurologice
I

COPIL Plâns inconsolabil
Incapacitate de concentrare
Inversarea ritmului somn veghe Normale/hiperre
flexie Dificil sau
imposibil d e evaluat

ADULT Confuzie
Schimbări de dispoziție
Alterarea ritmului somn veghe Normale Tremor
Apraxie
Modificări ale
scrisului
II

COPIL Plâns inconsolabil
Incapacitate de concentrare
Inversarea ritmului somn veghe Normale/hiperre
flexie Dificil sau
imposibil de evaluat

ADULT Somnolent
Modificări de comportament
Scăderea inhibițiilor Hiperreflexie Disartrie
Ataxie
III

COPIL Somnolență
Stupoare Hiperreflexie Dificil sau
imposibil de evaluat

ADULT Stupoare
Răspunde la stimuli verbali Hiperreflexie
Babinski + Rigiditate
IV

COPIL Comă
Răspunde la stimuli dureroși (IVa)
Nu răspunde la stimuli dureroși
(IVb) Absente Decerebrare
sau decorticare

ADULT Comă
Răspunde la stimuli dureroși (IVa)
Nu răspunde la stimuli dureroși
(IVb) Absente Decerebrare
sau decorticare

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

66 Hipoglicemia a fost definită ca valori al e glucozei serice sub 60 mg/dl [214].
Oliguria a fost definită ca scădere a v olumului urinar sub 0,5 -1 ml/kg /h. Pentru definirea
sindromului hepato -renal, am folosit criteriile elaborate de Inter national Ascites Club (IAC):
afectare hepatică acută sau cronică se veră; creatinină serică peste 1, 5 mg/dl; lipsa de răspuns,
exprimată prin persistența nivelurilor serice crescute ale creatininei, la expansiunea volemică și
la stoparea medicației diuretic e; absența șocului; absența tera piei cu medicamente nefrotoxice;
absența afectării renale parenchimatoase, definită de proteinurie peste 500 mg/zi, hematurie
peste 50/câmp sau aspecte ultasonografice patologice [215].
Am selectat pacienții care au asociat șoc pe baza prezenței semnelor de perfuzie tisulară
inadecvată: oligurie, alterarea statusului mental, puls periferic filiform sau absent, timp de
recolorare capilară peste 2 secunde, extremități reci, cianotice , precum și a alterării semnelor
vitale: tahi cardie, hipotensiune arterială, instabilitate termică și tahipnee. Modificările semnelor
vitale (frecvență cardiacă, frecvență respiratorie și tensiune arterială) au fost raportate la valorile
normale pe grupe de vârstă [216].
Analiza modificărilor paracli nice a presupus evaluarea parametrilor hepatici specifici:
alanin -aminotransferaza, aspartat -aminotransferaza, bilirubina totală, bilirubina directă,
bilirubina indirectă, fosfataza alcalină, timpul de protrombină și INR -ul, dar și a glicemiei,
echilibrulu i acido -bazic, parametrilor funcționali renali (uree, creatinină).
Pentru cuantificarea severității afectării hepatice, am utilizat scala publicată de Institutul
Național pentru Diabet, Boli Digestive și Renale din Statele Unite ale Americii (NIDDK).
Aceas ta permite încadrarea injuriei hepatice în cinci grade de severitate, pe baza prezenței
icterului, a semnelor de insuficiență hepatică, duratei spitalizării, precum și a prognosticului
[217]. Astfel, afectarea hepatică poate fi:
Ușoară (1+) – creșteri ale aminotransferazelor și/sau fosfatazei alcaline, dar cu un nivel
al bilirubinei totale < 2,5 mg/dl și INR < 1,5
Moderată (2+) – creșteri ale aminotransferazelor și/sau fosfatazei alcaline, asociate cu
un nivel al bilirubinei totale > 2,5 mg/dl și INR > 1,5
Moderat severă (3+ ) – creșteri ale aminotransferazelor și/sau fosfatazei alcaline,
asociate cu un nivel al bilirubinei totale > 2,5 mg/dl și spitalizare ( sau prelungirea spitalizării)
secundar injuriei hepatice toxice
Severă (4+) – creșteri ale aminotra nsferazelor și/sau fosfatazei alcaline, bilirubină totală >
2,5 mg/dl și cel puțin una dintre următoarele:
 Icter sau simptome prelungite, mai mult de 3 luni, sau
 Semne de decompensare hepatică ( INR > 1,5, encefalopatie, ascită), sau
 Alte insuficiențe de organ cauzate de afectarea hepatică toxică
Fatală (5+) – deces sau transplant hepatic secundar afectării hepatice toxice
Totodată, am urmărit dacă pentru identificarea agentului etiologic s -au efectuat
determinări toxicologice. Atunci când acestea au fost efectuate, au fost folosite atât metode
calitative, cât și cantitative, produsele biologice utilizate fiind sângele și urina. Din urină s -au
efectuat atât teste screeneing – teste cromatografice cu flux lateral rapide, de identificare a unor
medicamente, s ubstanțe de abuz sau a metaboliților acestora (TOX/see), precum și examene
toxicologice mai complexe, folosind metoda gaz -cromatografiei, cuplată cu spectrometrie de

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

67 masă. Determinările din sânge au fost unele cantitative și au permis stabilirea nivelelor serice
pentru diverse medicamente: acid valproic, paracetamol, salicilați.
Expunerea la anumite toxice, de tipul insecticidelor inhibito are de colinesterază sau a
nitriților, a fost evaluată prin intermediul unor parametri care cuantifică efectul acestor
substanțe asupra organismului: nivelurile serice de pseudocolinesterază , respectiv de
methemoglobină.
VI.2.3. Prelucrarea statistică a datelor
Datele obținute în urma analizei minuțioase a pacienților din lotul de studiu, au fost
analizate folosind programu l IBM SPSSv20 și au fost exprimate în formă de pr ocente, medii,
mediane, valoare modală sau abateri standard. Pentru a verifica dacă asocierile constatate între
diverse variabile categoriale (vârstă, sex, mediu de proveniență, etiologie) sunt semnificative
din punct de vedere statistic, am folosit testul Pearson Chi – pătrat, pentru eșantioanele mai
mari de 5 și testul Fischer´s exact test, atunci când numărul de observații a fost mai mic de 5,
considerând semnificative rezultatele probabilității statistice (p) mai mici de 0,05. Pentru a
evalua dacă mediile provenind de la 2 eșantioane independente diferă semnificativ statistic, am
folosit testul t independent. Pentru compararea eșantioanelor în care distribuția variabilelor nu a
fost simetrică, și nu am pu tut calcula media, sau pentru compararea variabilelor ordinale, am
folosit testele nonparametrice Kruskal Wallis. Am folosit analiza multivariabilă prin regresie
logistică pentru a cuantifica contribuția diverșilor factori de risc (variabile independente) la
decesul pacienților analizați în lot și pentru un model de predicție a decesului la pacienții cu
intoxicații care asociază afectare hepatică.
VI.2.4. Probleme de etică medicală
Analiza foilor de observație clinică și etapele alcătuirii lotului de studi u au fost realizate
în conformitate cu legislația medicală în vigoare.
VI.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII
VI.3.1. Epidemiologia afectării hepatice acute toxice
Pe durata studiului, respectiv ianuarie 2010 – decembrie 2014, în cele 2 centre antitoxice
au fost int ernate și tratate 4 .844 de intoxicații acute, la pacienți cu vârsta cuprinsă între 0 și 18
ani. În cadrul Secției de Toxicologie –Terapie intensivă a SCUC „Grigore Alexandrescu” au
fost internate 4 .280 de intoxicații acute, cu o medie anuală de 850 de cazu ri. În cadrul Secției de
Nefrologie –Toxicologie din Cluj Napoca, pe parcursul perioadei studiate, au fost internate 564
de cazuri de intoxicație acută, cu o medie anuală de 112 cazuri.
Am inclus în studiul personal un număr de 77 de cazuri care au prezent at, la internare
sau în evoluție, pe parcursul spitalizării, semne de afectare hepatică acută. Prevalența injuriei
hepatice acute în lotul studiat a fost de aproximativ 1,6%. Deși numărul anual de intoxicații
internate și tratate în cele două centre a înre gistrat fluctuații foarte mici, numărul cazurilor de
afectare hepatică toxică a înregistrat o scădere, de la 38 de cazuri în anul 2010, la 5 cazuri în
2013 și 13 cazuri în anul 2014.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

68

Grafic VI.3 -1. Evoluția numărului total de intoxicații acute și a afec tării hepatice toxice pe
durata studiului
VI.3.2. Analiza caracteristicilor demografice
Pacienții din lotul de studiu au avut vârste cuprinse între 0 și 18 ani, cel mai tânăr
pacient fiind un nou -născut de 27 de zile, internat cu diagnosticul de intoxicați e acută gravă cu
substanțe methemoglobinizante. Analiza frecvenței afectării hepatice acute toxice în funcție de
vârstă, identifică cele mai multe cazuri la pacienții cu vârs ta între 17 și 18 ani (n = 12, 15,5%).
Un alt vârf de incidență apare tot la pacie ntul adolescen t, la vârsta de 14 ani (n = 8, 10,4%). În
cazul pacienților de vârstă mică, cele mai multe cazuri au fost înregist rate la copii i de 3 ani (n =
7, 9,1%).
Vârsta medie a pacienților din lotul de studiu a fost de 10,3 ± 5,5 ani, vârsta mediană 11
ani, iar vârsta modală 14 ani. Vârsta medie a fetelor în lotul de studiu a fost de 11,62 ± 5,07
ani, iar cea a băieților de 8,77 ± 5,66 ani, vârsta medie a fetelo r fiind semnificativ statistic mai
mare (p = 0,023, testul t).
Analizând vârsta medie a p acienților în funcție de circumstanțele expunerii, am constatat
că vârsta medie a pacienților cu intoxicații voluntare a fost de 15,56 ± 1,80 ani, semnificativ
statistic mai mare comparativ cu cea a pacienților cu intoxicații accidentale, a căror vârstă
medie a fost 7,81 ± 4,87 ani (p = 0,00, testul t).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

69
Tabel VI.3 -1. Vârsta pacienților în lotul
studiat

Vârst a

(ani) Număr de
cazuri Procent
0 5 6.5
1 1 1.3
2 1 1.3
3 7 9.1
4 2 2.6
5 4
5.2
6 3 3.9
7 2 2.6
8 3 3.9
9 5 6.5
10
4 5.2
11 3 3.9

12 1
1.3
13 6
7.8
14
8 10.4
15 5
6.5
16 5
6.5

17 12 15.5
Total 77 100.0 Grafic VI.3 -2. Histograma cu vârsta pacienților
în lotul studiat

În continuare, am analizat lotul studiat din punct de vedere al distribuție i pe grupe de
vârstă și am constat at că intoxicații acute care asociază afectare hepatică au apărut la toate
grupele de vârstă.

Tabel VI.3 –2. Distribuția pe grupe de vârstă în lotul studiat

Grupa de vârsta (ani) Număr de
cazuri Procent Procent cumulativ
<1 an 5 6.5 6.5
1-4 ani 11 14.3 20.8
5-9 ani 17 22.1 42.9
10-14 ani 22 28.6 71.4
15-18 ani 22 28.6 100.0
Total 77 100.0

Analiza distribuție i pacienților din lotul studiat pe grupe de vârstă pune în evidență
două vârfuri de incidență: primul , la grupa de vârstă 10 – 14 ani (28,6%) și, cel de al doilea, la
pacienții cu vârsta cuprinsă între 15 și 18 ani (28,6%). Deși datele din literatură identifică drept

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

70 principală grupă de risc, în ceea ce privește intoxicațiile acute, cea a copiilor cu vârs ta cuprinsă
între 1 și 5 ani [218], în lotul de studiu am observat că incidența cea mai mare a intoxicațiilor a
fost la adolescent. De asemenea, am constatat, la această grupă de vârstă, o predominanță a
sexului feminin, expunerile fiind voluntare, ca tent ative de suicid sau parasuicid. Date
interesante am obținut și în ceea ce privește grupa de vârstă 5 -9 ani, majoritatea raportărilor
poziționând pacienții apa rținând acestei grupe de vârstă în categoria cu cel mai mic risc de
expunere acută toxică. În cadr ul studiului, am observat că numărul de cazuri de intoxicație
acută, la această grupă de vârstă, este mult mai mare comparativ cu cel înregistrat la pacienții cu
vârsta cuprinsă între 1și 4 ani.

Grafic VI.3 -3. Distribuția pe grupe de vârstă în lotul stu diat
Lotul studiat a cuprins 42 de fete, reprezentând 54,5% din totalul cazurilor analizate, și
35 de băieți, respectiv 45,5%, constatându -se un raport fete/băieți de 1,2:1.
Tabel VI.3 -3. Distribuția pe sexe în lotul studiat
Sexul pacienților Număr de cazu ri Procent Procent cumulativ
Feminin 42 54.5 54.5
Masculin 35 45.5 100.0
Total 77 100.0

În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților din lotul studiat, numărul de
cazuri prove nite din mediul rural (n = 40, 51,9%), este nesemnificativ m ai mare comparativ cu
cel proven ind din mediul urban (n = 37, 48,1%).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

71

Grafic VI.3 -4. Distribuția pe sexe în lotul studiat
Analizând distribuția lotului de pacienți în funcție de grupele de vârstă și mediul de
proveniență, am constat at că toat e cazurile aparținând grupei de vârstă < 1 an provin din mediul
rural, asocierea fiind semnificativă statistic (p < 0,05, test chi pătrat). Doi dintre sugari au
prezentat methemoglobinemie toxică secundar expunerii la nitriți prin folosirea, pentru
prepara rea hranei, a apei de puț. Celelalte 3 cazuri care au asociat afectare hepatică acută la
grupa de vârstă sub 1 an, au fost secundare expunerii accidentale la ciuperci necomestibile.
Toate cele 5 cazuri au fost expuneri accidentale, secundar neglijenței apa rținătorilor, care au
folosit pentru alimentația sugarilor surse nesigure de hrană.

Grafic VI.3 -5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență în lotul studiat
În continua re, am analizat lotul de studiu combinând cei trei parametri demografici:
sexul, grupa de vârstă și mediul de proveniență și am obținut o serie de constatări interesante.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

72 Tabel VI.3 -4. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă, sexe și mediul de proveniență
Mediul
de
proveniență Sex Grupe de vârsta
Total
n (%) 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani
Rural Sex feminin
n (%) 1(1.3) 1(1.3) 1(1.3) 10(12.98) 5 (6.49) 18(23.37)
masculin
n (%) 4(5.19) 5(6.49) 3(3.9) 5(6.49) 5 (6.49) 22(28.57)

Total 5
(6.49) 6
(7.8) 4
(5.19) 15
(19.48) 10
(12.98) 40
(51.9)
Urban Sex feminin
n (%) 0 (0) 3(3.9) 7(9.09) 5(6.49) 9 (11.68) 24(31.16)
masculin
n (%) 0(0) 2(2.6) 6(7.8) 2(2.6) 3 (3.9) 13(16.88)

Total 0
(0) 5
(6.49) 13
(16.88) 7
(9.09) 12
(15.58) 37
(48.05)
Total Sex feminin
n (%) 1(1.3) 4(5.19) 8(10.39) 15(19 .48) 14(18.18 42(54.54)
masculin
n (%) 4(5.19) 7 (9.09) 9(11.68) 7(9.09) 8 (10.39) 35(45.45)

Total 5
(6.49) 11
(14.28) 17
(22.07) 22
(28.57) 22
(28.57) 77
(100)

Astfel, pentru grupa de vârstă sub 1 an, toți pacienții provin din mediul rural, existâ nd o
asociere semnificativă statistic (p = 0,023, Fisher´s exact test). Pentru grupa de vârstă 5 -9 ani,
am costatat că majoritatea pacienților provin din mediul urban (n = 13, 16,88 %), asociere
semnificativă din punct de vedere statistic (p < 0 ,05, test chi pătrat). Pentru pacieții cu vârsta
cuprinsă între 10 si 14 ani, am constat at predominența celor provenind din mediul rural (n = 15,
19,48%), dar asocierea este doar marginal semnificativă (p = 0,07, test chi pătrat).
În ceea ce privește distribuția lotului în funcție de grupa de vârstă și sex, am constatat
că la grupele de vârstă 10 -14 ani și 15 -18 ani există o predominanță a pacienților de sex
feminin, însumând 37,66% din totalul cazurilor analizate, dar analiza statistică nu identifică o
asociere s emnificativă în tre sexul pacienților și aceaste grupă de vârstă (p = 0,168, test chi
pătrat). Grupa de vârstă 1 -4 ani este dominată de pac ienții de sex masculin (n = 7, 9,09%),
constatare explicată de particularitățile comportamentale ale acestei vârste, băieții având un
pronunțat caracter „explorator‟, acesta realizându -se, cu predilecție, prin ingestie.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

73 VI.3.3. Analiza circumstanțelor expunerii
În lotul studiat, expunerea accidentală a fost întâlnită cu o frecvență mai mare decât cea
voluntară, înre gistrându -se 52 de cazuri de intoxicație acută accidentală (67,53%) și 25 de
cazuri de intoxicație voluntară (32,47%).

Grafic VI.3 –6. Intenția expunerii în lotul studiat
În continuare , am urmărit existența unor corelații între intenția expunerii și vâr sta sau
sexul pacienților din lotul de st udiu, obținând date interesante.

Tabel VI.3 -5. Distribuția cazurilor în funcție de grupa de vârstă, sex și intenția expunerii
Vârstă Sex Accidentală
Număr (%) Voluntară
Număr (%) Total
0-1 an Feminin 1(20) 0 1(20)
Masculin 4 (80) 0 4 (80)
Total 5 (100) 0 5 (100)
1-4 ani Feminin 4 (36.36) 0 4 (36.36)
Masculin 7 (63.63) 0 7 (63.63)
Total 11 (100) 0 11 (100)
5-9 ani Feminin 7 (41.18) 0 7 (41.18)
Masculin 10 (58.82) 0 10 (58.82)
Total 17 (100) 0 17 (100)
10-14 ani Feminin 8 (36.36) 7 (31.82) 15 (68.18)
Masculin 6 (27.27) 1 (4.54) 7 (31.82)
Total 14 (63.63) 8 (36.36) 22 (100)
15-18 ani Feminin 1 (4.54) 13 (59.09) 14 (63.63)
Masculin 4 (18.18) 4 (18.18) 8 (36.36)
Total 5 (22.72) 17 (77.27) 22 (100 )
Total 52 (67.53) 25 (32.47) 77(100)

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

74 Analizând intenția expunerii în funcție de vârstă, am constat at că, în cazul pacienților cu
vârstă mai mică de 10 ani, toate cele 33 de cazuri de intoxicație acută au fost expuneri
accidentale la substanțe toxice, e xpunerea accidentală fiind semnificativ statistic asociată cu
vârsta până în 10 ani (p < 0,05, test C hi pătrat). La grupa de vârstă 10 -14 ani, expunerea a fost,
de asemenea, în majoritate a cazurilor, una accidentală (14 cazuri, versus 7 cazuri de expunere
voluntară), în timp ce la pacienții cu vârsta peste 15 ani, intoxicațiile au fost, predominant,
voluntare. În cazul expunerilor voluntare, e xistă o asociere semnificativă statistic cu grupa de
vârstă 15 -18 ani (p < 0,05, test chi pătrat).
Analiza lotului studiat în funcție de intenția expunerii și de sexul pacienților, a permis
următoarele observații: în cazul expunerilor accidentale, numărul de pac ienți de sex masculin
(n = 31, 59,61%) este mai mare decât a l celor de sex feminin (n = 21, 40,38%), difer ența fiind
semnificativă statistic (p < 0,05, test chi pătrat), iar în cazul expunerilor voluntare, există o
asociere semnificativă cu sexul feminin (p < 0,05, test chi pătrat).
Putem concluziona că în lotul de studiu expuner ea voluntară este semnificativ statistic
asociată cu grupa de vârstă 15 -18 ani și cu sexul feminin, în timp ce expunerea accidentală este
asociată cu grupa de vârstă până în 10 ani și cu sexul masculin.
VI.3.4. Analiza etiologiei afectării hepatice toxice
Analiza etiologiei intoxicații lor acute care au asociat afectare hepatică este prezentată în
tabelul VI.3 -6.și în graficul VI.3 -7.
Tabel VI.3 -6. Etiologia intoxicațiilor în lotul studiat
Etiologie Numar de
cazuri Procent

Medicamentoasă
Analigezice și antipiretice:
paracetamol
13
16.9%
Antiepileptice: acid valproic 2 2.6%
Neuroleptice atipice: clozapină 1 1.3%
Tuberculostatice: izoniazidă 3 3.9%
Antigutoase:colchicină 1 1.3%
Intoxicații plurimedicamentoase 6 7.8%
Nemedicamentoasă
Substanțe psihoactive noi 1 1.3%
Insecticide inhibitoare de
colineste rază: diazinon, dimethoat,
tomoxa n 7 9.1%
Alte pesticide: metaaldehida 1 1.3%
Nitriți 2 2.6%
Ciuperci necomestibile 40 51.9%

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

75

Grafic VI.3 -7. Etiologia intoxicațiilor în lotul studiat
Se observ ă că majoritatea c azurilor au fost expuneri la substanțe t oxice
nemedicamentoase (n = 51, 66,2%), în timp ce expunerile medicamentoase, la un singur
medicament sau în diverse asocieri, reprezintă 33 ,8% (n = 26).
Etiologia medicamentoasă a intoxicațiilor cu un singur medicam ent este do minată de
paracetamol (n = 13, 50%), cu o frecvență mult mai redusă urmând int oxicațiile cu izoniazidă (n
= 3, 11,5%), acid valproic (n = 2, 7,7%), neurolept ice de tipul clozapinei (n = 1, 3,8%) și
colchicină (n = 1, 3,8%). Ne -a atras atenția intoxicația cu colchicină, un alcaliod natural,
derivat din plante de tipul brândușei de toamnă (Colchicum autumnale) și a unor specii de crin
(Gloriosa superba), folosit pentru tratamentul gutei. Deși este rar descrisă în literatură,
intoxicația cu colchi cină are un potențial evolutiv extrem de sever secundar toxicității sistemice,
în special asupra structurilor cu activitate mitotică crescută, și a lipsei tratamentului antidotic .
Colchicina este un medicament cu index terapeutic foarte mic, expun erea la d oze peste 0,5
mg/kg fiind considerată toxi că, iar cele peste 0,8 mg/kg sunt considerate fatal e [219]. Doza
ingerată de către pacientă a fost de 20 mg de col chicină, respectiv 0,4 mg/kg , dar evoluția a fost
către deces , deoarece un alt parametru care influe nțează riscul de deces este intervalul de timp
între ingestie și primele gesturi terapeutice. Pacienta s -a prezentat în prima unitate medicală la
20 de ore de la ingestia toxică. Întrucât absorbția după administrarea pe cale orală este rapidă,
30-120 de mi nute, inițierea tratamentului la mai mult de 2 ore de la ingestie inf luențează
negativ rata de supraviețuire [220].
Din totalul cazurilor analizate în studiu, 6 (7,8%) au fost intoxicații
plurimedicamentoase, paracetamolul fiind, și în acest context, medi camentul cel mai frecvent
identificat (4 cazuri): coingestie de paracetamol, ibuprofen și acid acetilsalicilic – 2 cazuri,
paracetamol, clorfeniramină, pseudoefedrină și metamizol – 1 caz, paracetamol, ketoprofen și
ampicilină – 1 caz. De remarcat este fa ptul că, în 3 dintre cazuri, pacienții au consumat
preparate care conțin asocieri medicamentoase: paracetamol+clorfeniramină+pseudoefedrină
(Paracetamol Sinus) sau paracetamol+acid acetilsalicilic (Antinevralgic). Un caz de afectare

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

76 hepatică toxică a apăru t după coingestia de barbiturice (fenobarbital) și opiacee (tramadol), iar
altul, după ingestia de medicamente cardiotrope: betabolcante (metoprolol) și blocante de calciu
(verapamil). În acest ultim caz, afectarea hepatică a fost, probabil, o consecință a instabilității
cardiovasculare severe (pacienta a prezentat 2 stopuri cardiorespiratorii resuscitate în primele
ore de la ingestie), care a determinat instalarea injuriei hepatice ischemice.

Grafic VI.3 -8. Etiologia intoxicațiilor medicamentoase în lot ul studiat
Analizând etilogia nemedicamentoasă în lotul studiat, am constatat că cele mai multe
cazuri (n = 40) care au asociat afectare hepatică toxică, au fost secundare expunerii la ciuperci
necomestibile, probabil aparținând speciei Amanita Phallioides , specie cu un conținut ridicat în
toxine (amatoxine). Ajunse în organism, amatoxinele au un efect citotoxic pronunțat, în special
asupra structurilor hepatice și renale, determinând intoxicații grave, cu mortalitate ridicată,
peste 20% [221]. Această evol uție severă, frecvent către deces, am observat -o și în studiul de
față, 8 pacienți (20%), dintre cei internați pentr u intoxicație acută cu ciuperci evoluând către
deces.
O altă categorie important ă de substanțe nemedicamentose identificată în cadrul lotul ui
studiat, este rep rezentată de pesticide (n = 8, 15,66%). Intoxicațiile cu pesticide reprezintă o
problemă de sănătate publică la nivel mondial, Organizația Mondială a Sănătății raportând
anual un număr de aproximativ 3 milioane de intoxicați i cu astfel de substanțe, dintre care, cele
mai multe sunt expuneri la insecticide organof osforate [222]. Șapte cazuri din lot au fost
intoxicații acute cu insecticide inhibitoare de colinesterază: diazinon – 5 cazuri, dimetoat – 1
caz și un caz de intoxicație acu tă cu tomoxan. Expunerea la metaaldehidă, un moluscocid, a
fost întâlnită într -un singur caz de ingestie accidentală, la un pacient în vârstă de 3 ani.
Două (3,92%) dintre cazurile de afectare hepatică toxică au apărut la pacienți cu
methemoglobinemie tox ică, în cadrul intoxicației acute cu nitriți. Aceste substanțe nu au un

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

77 efect hepatotoxic direct, dar alterarea severă a oxigenării tisulare, precum și instabilitatea
hemodinamică prezentă în ambele cazuri, au determinat instalarea injuriei hepatice.
Lotu l de studiu a cuprins și un caz (1, 96%) de intoxicație acută voluntară, prin inhalare,
cu substanțe psihoactive noi. Sub această denumire su nt grupate o serie de substanțe naturale
sau de sinteză, al căror consum, prin inhalare, ingestie sau injectare, are efecte similare celor
produse de substanțele ilicite [223]. Pacientul, în vârstă de 16 ani, s -a prezentat la spital pentru
manifestări neurologice: tulburări de mers și echilibru, bradilalie, halucinații , apărute după ce a
fumat o țigară care afirmativ co nținea astfel de substanțe, compoziția exactă nefiind cunoscută.
Pe parcursul internării s -a constat at prezența sindromului de citoliză hepatică, în absența unor
cauze infecțioase, a rabdomiolizei și a afectării cardiace, exprimată prin modificarea traseul ui
EKG și prin creșterea nivelului enzimelor cardiace (mioglobină, troponină și creatinfosfokinaza
fracțiunea MB). De remarcat la acest caz este efectul toxic multisistemic (neurologic, cardiac și
hepatic) al acestor produse, a căror compoziție nu este c unoscută.

Mi-am pus problema dacă frecvența expunerii la o anumită categorie de toxice este
influențată de caracteristicile demografice ale pacienților din lotul de studiu : grupe de vârstă,
sex, mediul de proveniență sau de intenția expune rii, obținând rezultate interesante.

Grafic VI.3 -9. Intoxicații acute nemedicamentoase în lotul studiat

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

78 Tabel VI.3 -7. Distribuția afectării hepatice toxice în funcție de etiologie, sex și mediul de
proveniență
Etiologie Mediu de proveniență Sex
Rural Urban Feminin Masculin
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Medicamentoasă:
Paracetamol 4 15.4% 9 34.6% 10 38.5% 3 11.5%
Acid valproic 0 0.0% 2 7.7% 2 7.7% 0 0.0%
Clozapina 0 0.0% 1 3.8% 0 0.0% 1 3.8%
Izoniazida 3 11.5% 0 0.0% 2 7.7% 1 3.8%
Colchicina 1 3.8% 0 0.0% 1 3.8% 0 0.0%
Intoxicatii
plurimedicamentoase 3 11.5% 3 11.5% 6 23.1% 0 0.0%
Total intoxicații
medicamentoase 11 42.3% 15 57.7% 21 80.8% 5 19.2%
Nemedicamentoasă:
Substanțe psihoactive
noi 1 2.0% 0 0.0% 0 0.0% 1 2.0%
Insecticide inhibitoare
de colinesterază 4 7.8% 3 5.9% 5 9.8% 2 3.9%
Metaaldehida 1 2.0% 0 0.0% 1 2.0% 0 0.0%
Nitriți 2 3.9% 0 0.0% 0 0.0% 2 3.9%
Ciuperci necomestibile 21 41.2% 19 37.3% 15 29.4% 25 49.0%
Total intoxicații
nemedicamentoase 29 56.90% 22 43.13% 21 41.17% 30 58.82%

Etiologia medicamentoasă a fost as ociată semnificativ statistic cu sexul feminin (p =
0,01, test chi pătrat), f ără a exista o diferență semnificativă în ceea ce privește mediul de
proveniență (11 cazuri din mediul rural, versus 15 cazuri din mediul urban).
În cazu l expunerilor nemedicamentoase, am constatat o asociere semnificativă cu sexul
masculin (p = 0,01, test chi pătrat). Analizând mediul de proveniență, am observat că 29 dintre
pacienți, reprezentând 56,9%, au provenit din mediul rural, dar asocierea între mediul rural și
etiologia nemedic amentoasă nu este semnificativă statistic (p = 0,24, test chi pătrat).
Deși analiza statistică nu a identificat asocieri semnificative între expunerea la anumite
grupe de toxice și mediul de proveniență al pacienților, am obținut, totuși, o serie de obser vații
interesante.
Intoxicațiile cu nitriți au apărut doar la pacienți proveniți din mediul rural, fapt explicat
de folosirea în mod obișnuit a apei de puț pentru prepararea hranei. Intoxicațiile cu insecticide
inhibitoare de colinesterază , au apărut cu o frecvență cresc ută la pacienții provenind mediul
urban – 42,9% din totalul intoxicațiilor cu această etiologie. Deoarece insecticidele sunt
substanțe folosite în agricultură, este surprinzătoare identificarea acestei etiologii la pacienții
din mediul urba n. În cazul intoxicațiilor cu ciuperci necomestibile, numărul de cazuri provenind
din mediul rural este nesemnificativ mai mare decât cel al pacienților din mediul urban (21 de

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

79 cazuri din mediul rural, versus 19 cazuri din mediul urban). Aceste date diferă substanțial de
alte studii care au evaluat expunerea la ciuperci necomestibile și care au raportat o asociere
clară între consumul de ciuperci necomestibile și mediul rural [6][13] . În ceea ce privește
consumul de substanțe psihoactive noi, proveniența ca zului din mediul rural este deasemenea
surprinzătoare, accesul la astfel de substanțe fiind destul de limitat, secundar introducerii și în
România a unor reglementări legislative care au interzis comercializarea acestui tip de substanțe
de abuz.
Paracetamo lul, responsabil de 50% dintre intoxicațiile medicamentoase în lotul studiat, a
fost identificat într -o proporție mult mai mare la pacienț ii provenind din mediul urban ( 69,2% ,
versus 30,8% din mediul rural), dar diferența nu este semnificativă din punct de vedere statistic.
Am constatat, însă, că există o asociere între expunerea la paracetamol și sexul feminin (p <
0,05, test chi pătrat).
O altă constatare interesantă este cea în legătură cu intoxicația cu tuberculostatice, toate
cazurile provenind din m ediul rural (n = 3), fapt care ar putea fi explicat de nivelul socio –
economic scăzut al populației, factor favorizant pentru infecția cu bacilul Koch [224].
Analizând mai amănunțit etiologia intoxicațiilor în funcție de sexul pacienților, am
constat at că sexul feminin a fost asociat semnificativ statistic cu expuner ea la paracetamol, la
asocieri plurimedicamentoase și la insecticide inhibitoare de colinesterază, această constatare
putând fi explicată de caracterul voluntar al ingestiei, în scop de suicid sa u parasuicid.
Tabel VI.3 -8. Distribuția afectării hepatic toxice, în funcție de etiologie și grupe de vârstă
Etiologie Grupe de vârstă
0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani
N % N % N % N % N %
Medicamentoasă:
Paracetamol 0 0.0 2 7.7 1 3.8 3 11.5 7 26.9
Acid valproic 0 0.0 0 0.0 2 7.7 0 0.0 0 0.0
Clozapina 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 3.8
Izoniazida 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 11.5
Colchicina 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 3.8 0 0.0
Intoxicații
plurimedicamentoase 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 3.8 5 19.2
Total intoxicații
medicamentoase 0 0 2 7.7 3 11.53 5 19.23 16 61.53
Nemedicamentoasă:
Substanțe psihoactive
noi 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 2.0
Insecticide inhibitoare
de colinesterază 0 0.0 3 5.9 0 0.0 4 7.8 0 0.0
Metaaldehida 0 0.0 1 2.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
Nitriți 2 3.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
Ciuperci necomestibile 3 5.9 5 9.8 14 27.5 13 25.5 5 9.8
Total intoxicații
nemedicamentoase 5 9.80 9 17.64 14 27.50 17 33.33 6 11.76

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

80 Substanțele nemedicamentoase au dominat etiologia intoxicațiilor la pacienții cu vârstă
până în 14 ani. Pentru grupa de vârstă sub 1 an, toate intoxicațiile din lotul de studiu sunt
intoxicații nemedicamentoase, prin expunere accidentală la nitriți și la ciuperci necomestibile.
La grupa de vârstă 1 -4 ani, domină, de as emenea, etiologia nemedicamentoasă, cele mai
frecvente fiind intoxicațiile accidentale cu ciuperci și cu insecticide organofosforate. Cazurile
de expunere medicamentoasă la paracetamol, întâlnite la această grupă de vârstă, au fost
consecința neglijenței p ărinților , care au lăsat copiii nesupravegheați și nu au depozitat
corespunzător medicamentele. În ceea ce privește grupa de vârstă 5 -9 ani, majoritatea
covârșitoare a intoxicațiilor este secundară expunerii accidentale la ciuperci necomestibile (14
cazuri , versus 3 cazuri de intoxicații medicamentoase). Pentru intervalul de vârstă 10 -14 ani,
deși domină etiologia nemedicamentoasă accidentală, s -au înregistrat și 5 cazuri de expuneri
medicamentoase voluntare, în scop suicidar, dintre care, cea cu colchicină , a fost o intoxicație
extrem de gravă, cu evoluție către deces.
Intoxicațiile medicamentoase, cu un singur medicament sau plurimedicamentoase, sunt
întâlnite cu cea mai mare frecvență la grupa de vâr stă 15 -18 ani.
Analiza distribuției pacienților în fun cție de etiologie și intenția expunerii, a ar ătat că
expunerea voluntară a fost asociată semnificativ cu etiologia medicamentoasă (p = 0,026, test
chi pătrat), 76% dintre intoxicațiile voluntare din lotul de studiu fiind expuneri la substanțe
medicamentoa se. O constatare interesantă am obținut în ceea ce privește intoxicațiile
plurimedicamentoase, toate cazurile înregistrate fiind intoxicații voluntare, la paci enți
aparținând grupei de vârstă 15 -18 ani și sexului feminin. Intoxicațiile accidentale au fost
secundare expunerii la substanțe nemedicamentoa se, în special la ciuperci neco mestibile.
Această analiză complexă a etiologiei, în funcție de caracteristicile demografice și
circumstan țiale ale intoxicațiilor acute care au asociat afectare hepatică, a per mis
concluzionarea că: etiologia nemedicamentoasă a fost asociată semnificat iv statistic cu sexul
masculin, grupa de vârstă sub 1 an și expunerea accidentală la toxic, iar e tiologia
medicamentoasă a fost semnificativ statistic asociată cu expunerea volunta ră, sexul feminin și
grupa de vârstă 15 -18 ani.
VI.3.5. Analiza manifestărilor clinice și a modificărilor paraclinice asociate afectării
hepatice toxice
Afectarea hepatică toxică poate mima, din punct de vedere clinic și paraclinic, orice
formă de injurie hepatică. Severitatea injuriei hepatice depinde de agentul etiologic și de
cantitatea de toxic cu care organismul a intrat în contact și cuprinde un spectru larg de
modificări clinice și paraclinice, de la creșteri asimptomatice ale aminotransferazelor, pâ nă la
insuficiență hepatică acută și deces.
VI.3.5.1. Analiza severității afectării hepatice toxice
Am considerat utilă analiza distribuției lotului studiat în funcție de grade de severitate,
utilizând, ca punct de plecare, scala de severitate a injuriei hepatice toxice publicată de Institutul
Național pentru Diabet, Boli Digestive și Renale din Statele Unite ale Americii (NIDDK).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

81 Tabel VI.3 -9. Distribuția lotului studiat în funcție de severitatea afectării hepatice
Grad de
severitate Număr de
cazuri Procent Procent valid Procent cumulativ
Ușoară 39 50.6 50.6 50.6
Moderată 10 13.0 13.0 63.6
Severă 21 27.3 27.3 90.9
Fatală 7 9.1 9.1 100.0
Total 77 100.0 100.0

Cele mai multe dintre cazurile analizate în studiu au asociat o formă ușoară de afectare
hepatică (50,6%). Forma severă a fost întâlnită la 27,3% dintre pacienții din lot, iar forma fatală,
reprezentând decesele secundar afectării hepatice toxice, a fost prezentă la 9,1% dintre cazuri.
Deși afectarea hepatică ușoară domină , formele grave (sev eră și fatală) ocupă un loc important,
sumând 36,4% din cazuri.

Grafic VI.3 -10. Severitatea afectării hepatice toxice în lotul studiat
Întrucât în cadrul proceselor de absorbție și metabolizare ale xenobioticelor există
diferențe în funcție de vârstă, m i-am pus problema dacă vârsta pacienților influențează și
severitatea injuriei hepatice.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

82

Grafic VI.3 -11. Severitatea afectării hepatice toxice în raport cu grupele de vârstă
În urma acestei analize am obținut date interesante. Astfel, la grupa de vârstă sub 1 an,
formele ușoare de injurie hepatică reprezintă 60% din totalul cazurilor înregistrate, în timp ce
formele severe și fatale apar în proporție de 40%, subliniind severitatea intoxicațiilor la această
grupă de vârstă.
În cazul pacienților cu vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani, cele mai multe cazuri au asociat
forme ușoare de afectare hepatică toxică, reprezentând 81,8% din totalul intoxicațiilor
înregistrate la această grupă de vârstă, iar formele severe au apărut într -o proporție mult mai
mică, respec tiv 9,09%. Nu s – au înregistrat forme fatale de afectare hepatică toxică la această
grupă de vârstă.
Cele mai grave fo rme de afectare hepatică au apărut la pacienții cu intoxicație acută
aparținând grupelor de vârstă 5 -9 ani, înregistrându -se 6 cazuri de afectare hepatică severă
(35,3%) și 3 cazuri de afectare hepatică fatală (17,65%), și 10 -14 ani, cu 5 cazuri cu afectare
hepatică severă (22,7%) și 3 cazuri (13,64%), în care afectarea hepatică a condus la decesul
pacienților. În ceea ce privește grupa de vârstă 15 -18 ani, deși sumează cele mai multe cazuri,
nu s-a înregistrat nici un caz de afectare hepatică fatală, dar forma severă a fost asociată într -o
proporție de 36,36%. Analizând aceste date, putem concluziona că cele mai grave forme de
afectare hepa tică au apărut la pacienții aparținând grupei de vârstă 5 -9 ani , urmați de cei din
grupa de vârstă 10 -14 ani, marea majoritate fiind expuneri accidentale la substanțe
nemedicamentoase.
Am analizat lotul de pacienți în funcție de etiologie și de severitat ea afectării hepatice,
cu scopul de a identifica existența unor asocieri semnificative statistic între expunerea la o
anumită categorie de toxic e și severitatea leziunilor pe care acest ea le determină la nivelul
structurii hepatice.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

83 Tabel VI.3 -10. Distribuția lotului în funcție de etiologie și severitatea afectării hepatice
Etiologie Severitate n (%) Total
n (%) Ușoară Moderată Severă Fatală
Medicamentoasă:
Paracetamol 6 (23.07) 3 (11.53) 4 (15.38) 0 (0) 13 (50)
Anticonvulsivante 1 (3.85) 0 (0) 1 (3.85) 0 (0) 2 (7.69)
Neuroleptice atipice 1 (3.85) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3.85)
Tuberculostatice 2 (7.69) 1 (3.85) 0 (0) 0 (0) 3 (11.53)
Colchicină 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3.85) 1 (3.85)
Plurimedicamentoasă 4 (15.38) 0 (0) 2 (7.69) 0 (0) 6 (23.07)
Tota l intoxicații
medicamentoase 14 (53.85) 4 (15.38) 7 (26.92) 1 (3.85) 26(100)
Nemedicamentoasă:
Substanțe psihoactive noi 1 (1.96) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.96)
Insecticide inhibitoare de
colinesterază 5 (9.80) 2 (3.92) 0 (0) 0 (0) 7 (13.72)
Meta aldehidă 1 (1.96) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.96)
Nitriți 2 (3.92) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (3.92)
Ciuperci 16 (31.37) 4 (7.84) 13 (25.49) 7 (13.72) 40 (78.43)
Total intoxicații
nemedicamentoase 25 (49.01) 6 (11.76) 13 (25.49) 7 (13.72) 51 (100)

Forma cea mai g ravă de afectare hepatică toxică care a determinat și decesul pacienților
am întâlnit –o predominant în cazul etiologiei nemedicamentoase (7 cazuri, versus 1 caz pentru
etiologia medicamentoasă). Acest lucru este explicat de faptul că majoritatea acestor fo rme
grave (87,5%) a fost secundară intoxicațiilor cu ciuperci necomestibile. Analiza statistică ne
arată că între forma fatală de injurie hepatică toxică și etiologia nemedicamentoasă există o
asociere semnificativă (p < 0,05, test chi pătrat). În ceea ce privește etiologia medicamentoasă,
singurul caz în care afectarea hepatică a condus la decesul pacientului a fost intoxicația cu
colchicină, subliniind gravitatea evolutivă a acestui tip de intoxicație.
Etiologia formei severe de afectare hepatică toxică este dominată, de asemenea, de
toxicele nemedicamentoase, reprezentate, în toate cazurile, de consumul de ciuperci
necomestibile. Analiza statistică a acestor date identificăcă pentru lotul de studiu existența unei
asocieri semnificative între forma sever ă de afectare hepatică și intoxicația cu ciuperci (p <
0,05, test chi pătrat). În cazul expunerii medicamentoase, constatăm că paracetamolul este
asociat cel mai frecvent cu formele severe de afectare hepatică toxică, fie singur (4 cazuri), fie
în combinaț ie cu alte medicamente (2 cazuri), reprezentând 30% din totalul intoxicațiilor care
au asociat afectare hepatică severă și 85,7% în cadrul etiologiei medicamentoase a acestei
forme.
Analizând severitatea leziunilor hepatice asociate intoxicațiilor cu insec ticide inhibitoare
de colinesterază și cu nitriți, am obținut date interesante. Deși expunerea la aceste toxice a
determinat intoxicații foarte grave, responsabile de 41,66% dintre decesele înregistrate în lotul
studiat, afectarea hepatică asociată a fost încadrată în form ele ușoară sau moderată. Această

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

84 constatare reflectă datele din literatura de specialitate, în care acestor agenți etiologici nu li se
atribuie un efect hepatotoxic direct, afectarea hepatică fiind o consecință a toxicității sistemice
[129]. Mi -am pus problema dacă intenția expunerii toxice influențează severitatea afectării
hepatice și am constat at că formele cele mai grave de afectare hepatică toxică, respectiv severă
și fatală, sunt asociate semnificativ cu expunerile accidentale (p < 0, 05, test chi pătrat). Cele
mai multe dintre cazurile de expunere toxică voluntară (n = 14, 56%) au determinat forme
ușoare de afectare hepatică, dar nu există o asociere semnificativă din acest punct de vedere.
VI.3.5.2. Analiza manifestărilor clinice în funcție de severitatea afectării hepatice
În continuare , mi-am propus să analizez ce corelații există între gradele de severitate ale
injuriei hepatice și diferitele manifestări clinice.
Tabel VI.3-11. Manifestări clinice asociate injuriei hepatice în fu ncție de severitate
Manifestări clinice Severitate Total
Nr. (%) Ușoară Moderată Severă Fatală
nr. (%) nr. (%) nr. (%) nr. (%)
Manifestări
gastrointestinale Da 35 (89.7) 10 (100) 21 (100) 7 (100) 73 (94.8)
Nu 4 (10.3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (5.2)
Total 39 (100) 10 (100) 21 (100) 7 (100) 77 (100)
Icter Da 6 (15.4) 7 (70) 9 (42.9) 7 (100) 29 (37.7)
Nu 33 (84.6) 3 (30) 12 (57.1) 0 (0) 48 (62.3)
Total 39 (100) 10 (100) 21 (100) 7 (100) 77 (100)
Hepatomegalie Da 17(43.6) 3 (30) 19 (90.5) 7 (100) 46 (59.7)
Nu 22 (56.4) 7 (70) 2 (9.5) 0 (0) 31 (40.3)
Total 39 (100) 10 (100) 21(100) 7 (100) 77 (100)
Encefalopatie gr I- II 0 (0) 0 (0) 3 (14.3) 0 (0) 3 (3.9)
gr III 0 (0) 0 (0) 6 (28.6) 0 (0) 6 (7.8)
gr IV 0 (0) 0 (0) 1 (4.8) 7 (100) 8 (10.4)
Nu 39 (100) 10 (100) 11 (52.4) 0 (0) 60 (77.9)
Total 39 (100) 10 (100) 21 (100) 7 (100) 77 (100)
Manifestări
hemoragice Da 0 (0) 0 (0) 2 (9.5) 7 (100) 9 (11.7)
Nu 39 (100) 10 (100) 19 (90.5) 0 (0) 68 (88.3)
Total 39 (100) 10 (100) 21 (100) 7 (100) 77 (100)
Șoc Da 7 (17.9) 1 (10) 1 (4.8) 7 (100) 16 (20.8)
Nu 32 (82.1) 9 (90) 20 (95.2) 0 (0) 61 (79.2)
Total 39 (100) 10 (10) 21 (100) 7 (100) 77 (100)
Convulsii Da 7 (17.9) 3 (30) 1 (4.8) 6 (85.7) 17 (22.1)
Nu 32 (82.1) 7 (70) 20 (95.2) 1 (14.3) 60 (77.9)
Total 39 (100) 10 (100) 21 (100) 7 (100) 77 (100)
Afectare renală Da 5 (12.8) 1 (10) 5 (23.8) 2 (28.6) 12 (15.6)
Nu 34 (87.2) 9 (90) 16 (76.2) 5 (71.4) 65 (84.4)
Total 39 (100) 10 (100) 21 (100) 7 (100) 77 (100)

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

85 Forma ușoară de afectare hepatică a asociat următoarele manifestări clinice:

 Manifestări gastrointestinale: au fost prezente la mar ea majoritate a pacienților (89, 7%)
 Icter: a fost prezent doar la 6 pacienți (15, 4%), marea majoritate fiind forme anicterice
 Hepatomegalie: de celat ă la examenul clinic la 43, 6% dintre pacienți
 Encefalopatie hepatică : nici unul dintre pacienții cu afectare hepatică ușoară nu a asociat
afectare neurologică
 Manifestări hemoragice: nu au fost asociate în nici un caz de afectare hepatică ușoară
 Șoc: 7 din tre pacienți (17 ,9%) au asociat manifestări clinice specifice, etiologi a fiind
reprezentată de intoxicațiile cu nitriți și cu insecticide inhibitoare de colinesterază
 Convulsii: au prezentat 7 pacienți (17 ,9%)
 Afectare renală: au asociat 5 pacienți (12 ,8%). Trei dintre cazuri au fost intoxicații cu
insecticide inhibitoare de colinesterază și 1 caz intoxicație cu nitriți, afectarea renală
apărând în cadrul insuficienței multiple de organe și sisteme. Intoxicația cu izoniazidă a
fost un alt caz care a asoci at în evoluție și afectare renală , în ace astă situație mecanismul
cel mai probabil fi ind rabdomioliza

Forma moderată :

 Manifestări gastrointestinale: au fost prezente la toți pacienții (n = 10, 100%)
 Icter: au prezentat majoritatea pacienților (70%)
 Hepa tomegalie: decelabilă la 30%( n = 3) dintre pacienți
 Encefalopatie hepatică : nu au fost identificate modificări neurologice sugestive la nici
unul dintre pacienți (0%)
 Manifestări hemoragice: au fost absente la toți pacienții cu forme moderate de afectare
hepatică (0%)
 Șoc: 1 singur pacient (10%) din subgrupa afectării hepatice moderate a asociat
manifestări specifice șocului în condițiile expunerii la insecticide inhibitoare de
colinesterază
 Convulsii: au prezentat 3 dintre pacienți (30%)
 Afectare renală: a asociat 1 pacient (10%)

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

86 Forma severă :

 Manifestări gastrointestinale: asociate în toate cazurile (n = 21, 100%)
 Icter: au prezentat do ar 9 din cei 21 de pacienți (42, 9%)
 Hepatomegalie: au asociat ce i mai mulți dintre pacienți (90, 5%)
 Encefalopatie: 11 (52,4%) dintre cei 21 de pacienți au asociat manifestări neurologice
sugestive. Trei dintre aceștia (14, 3%) au fost încadrați în gradul II de severitate, 6
(28,6%) în gradul III și 1 pacient (4, 8%) în gradul IV de severitate
 Manifestări hemoragice: p rezente la un număr redus de pacienți (n = 2, 9,5%)
 Semne de șoc: 1 caz (4, 8%)
 Convulsii: 1 caz (4, 8%)
 Afectare renală: au asociat 5 dintre pacienții cu afectare hepatică severă (23, 8%) . Trei
dintre pacienți au fost cazuri de intoxicație cu paracetamol și 2 intoxi cații cu ciuperci
necomestibile , subliinind potențialul nefrotoxic al acestora

Forma fatală :

 Manifestările gastrointestinale: asociate la toți pacienții (100%)
 Icter: au prezentat toți pacienții (100%). Aceste date sunt concordante cu cele cunos cute
în litera tură sub numele de Legea lui Hy : afectarea hepatică acută care asociază icter are
un prognostic mult mai rezervat , cu o mortalitate între 10 și 50% [225 ]
 Hepatomegalie: decelabilă la toți pacienții (100%)
 Encefalopatie: severă, grad IV a fost prezentă la toți pacienții (100 %)
 Manifestări hemoragice: au asociat toți pacienții (100%)
 Semne de șoc: au fost prezente la toți pacienții (100%)
 Convulsii: au prezentat 6 dintre pacienți (85 ,7%)
 Afectare renală : 2 cazuri (28, 6%), reprezentate de 1 caz d e intoxicație acută accidentală
cu ciuperci necomestibile și 1 caz de intoxicație acută voluntară cu colchicină, ambele
fiind asociate cu potențial nefrotoxic cunoscut.
Am constatat că manifestările gastrointestinale: greață, vărsături, dureri abdominale,
modificări ale tranzitului intestinal, deși au specificitate redusă pentru afectarea hepatică toxică,
au fost prezente în toate cazurile indiferent de gradul de severitate.
Icterul a fost prezent mai ales în formele severe (42 ,9%) și fatale (100%) de inj urie hepatică,
existând o asociere semnificativ statistică între prezența icterului și seve ritatea afectării hepatice

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

87 (p = 0, 08, test chi pătrat). De asemenea , hepatomegalia a fost asociată cu o frecvență mult mai
mare în cazul formelor severe și fatale co mparativ cu cele ușoare sau moderate.
Manifestările hemoragice de tipul hematemezei, melenei sau epistaxisului au fost asociate
predominant formelor fatale de afectare hepatică. Deși toate cazurile severe de afectare hepatică
au asociat modificări ale para metrilor coagulării, acestea au fost evidente clinic doar la 2 dintre
pacienți (9 ,5%). Această constatare este concordantă cu datele din literatură conform cărora
parametrii coagulării nu se corelează cu riscul de sângerare la pacienții cu afectare hepatic ă
[226].
În ceea ce privește semnele de șoc și convulsiile , am constat at că sunt asociate mai ales cu
etiologia intoxicațiilor și mai puțin cu severitatea leziunilor hepatice. Astfel , din totalul
cazurilor care au asoc iat în evoluție semne de șoc , 41,2% au apărut la pacienții cu forme ușoare
de afectare hepatică, în cadrul tabloului de intoxicație acută gravă cu insecticide inhibitoare de
colinesterază sau cu nitriți.
Aceeași constatare se desprinde și în cazul afectării renale , aceasta fiind asociată
agenților etiologici cu potențial nefrotoxic cunoscut (paracetamol, ciuperci) sau celor ca re au
determinat o evoluție severă către insuficiența multiplă de organe și sisteme, independent de
afectarea hepatică.

VI.3.5.3. Insuficiența hepatică acută
Insuficie nța hepatică acută este etapa finală în evoluția unei injurii hepatice , indiferent
de etiologie, dar cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de intoxicațiile medicamentoase și
de hepatitele acute virale [227].
În ceea ce privește etiologia medicamentosă , intoxicațiile cu paracetamol sunt
responsabile pentru cele mai multe dintre cazurile de insuf icientă hepatica acută [228].
Expunerile pot fi volunatre în scop suicidar sau accidentale, secundar consumului simultan de
combinații analgezice care conțin par acetamol sau depozitării inadecvate a medicamentelor
care rămân la dispoziția copiilor.
Cu o frecvență mult mai redusă afectarea hepatică poate să evolueze către insuficiență
hepatica acută în cazul expunerii la medicația anticonvulsivantă, tuberculostat ice,
antiinflamator ii nesteroidiene sau anestezice [229].
În lotul studiat 30 dintre pacienții cu afectare h epatică toxică, reprezentând 38, 9% din
totalul cazurilor analizate, au evoluat către insuficien ță hepatică acută. Am efectuat o analiză
amănunțită a etiologiei intoxicațiilor care au evoluat către insuficiență hepatică acută și am
încercat să identific existența unor asocieri semnificative statistic între tipul de toxic și riscul
evolutiv către acestă formă extrem de gravă de afectare hepatică.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

88 Tabel VI.3 -12. Etiologia insuficienței hepatice acute în lotul studiat
Etiologie Insuficiență hepatica
NU DA
număr de cazuri % număr de cazuri %
Medicamentoasă:
Paracetamol 8 10.4% 5 6.5%
Anticonvulsivante 1 1.3% 1 1.3%
Neuroleptice atipice 1 1.3% 0 0.0%
Tuberculostatice 3 3.9% 0 0.0%
Colchicina 0 0.0% 1 1.3%
Intoxicatii plurimedicamentoase 4 5.2% 2 2.6%
Total intoxicații
medicamentoase 17 22.1% 9 11.7%
Nemedicamentoasă:
Substanțe psihoactive noi 1 1.3% 0 0.0%
Insecticide i nhibitoare de
colinesterază 7 9.1% 0 0.0%
Metaaldehidă 1 1.3% 0 0.0%
Nitriți 2 2.6% 0 0.0%
Ciuperci necomestibile 19 24.7% 21 19.5%
Total intoxicații
nemedicamentoase 30 37.7% 21 19.5%

Analiza etiologie i a permis identificarea paracetamolului ca prin cipală cauză în cazul
intoxicațiile medicamentoase , reprezentând 77 ,78% din totalul intoxicațiilor medicamentoase
care au evoluat către insuficiență hepatică acută. Intoxicațiile au fost doar cu paracetamol , în 5
dintre cazuri , și cu paracetamol plus combi nații de analgezice care conțin paracetamol , în 2
dintre cazuri, observație concordantă cu datele din literatură. Am analizat , în continuare , care a
fost riscul de evoluție către insuficiență hepatică acută în condițiile unei injurii hepatice
secundare exp unerii la paracetamol și am constatat că, pentru lotul de studiu, nu există o
asociere semnificativă între expunerea la paracetamol și evoluția către forma finală de injurie
hepatică.

Tabel VI.3 -13. Estimarea riscului de evoluție către insuficiență hepati că acută pentru
intoxicațiile acute cu paracetamol
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Paracetamol (Da / Nu) 1.026 .301 3.491
For cohort Insuficiență hepatică acută = Nu 1.010 .630 1.620
For cohort Insuficiență hepatică acută = Da .985 .464 2.090
N of Valid Cases 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

89 În lotul de studiu, toxicele nemedicamentoase au fost asociate cu o frecvență mult mai
mare (70%) cu evoluția că tre insuficien ță hepatic ă acută. Toate cele 21 de cazuri înregistrate au
fost secundare expunerii acc identale la ciuperci necomestibile, analiza statistică identificând o
asociere semnificativă între evoluția către insuficiență hepatică acută și intoxicația cu ciuperci
(p = 0,01, Fisher´s exact test).

Tabel VI.3 -14. Estimarea riscului evolutiv către insu ficiență hepatică acută pentru intoxicațiile
cu ciuperci

Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Ciuperci (Da / Nu) .291 .110 .770
For cohort Insuficiență hepatică = Nu .628 .432 .912
For cohort Insuficiență hepatică = Da 2.158 1.138 4.094
N of Valid Cases 77

De asemenea, analiza statistică a evidențiat faptul că riscul de evoluție către insuficiență
hepatică acută este de 2,1 ori mai mare la pacienții cu intoxicație acută cu ciuperci decât la cei
cu alte tipuri de intoxicați e.
Din punct de vedere fiziopatologic, instalarea insuficienței hepatice acute presupune
existența unor zone extinse de necroză hepatocitară, cu pierderea consecutivă a funcției
hepatice. Pierderea funcției hepatice de sinteză determină alterarea parametri lor coagulării,
exprimată clinic prin sindrom hemoragipar, iar pierderea funcției de detoxifiere determină
instalarea manifestărilor neurologice specifice encefalopatiei hepatice, secundar acumulării
produșilor de metabolism endogen, în special a amoniacul ui, cu efect toxic asupra structurilor
neuronale.
Stadializarea encefalopatiei hepatice se realizează cu dificultate la copil, gradele I și II
având manifestări clinice greu de diferențiat. În lotul de studiu , la 17 dintre pacienți (22,07%),
am identificat , pe baza semnelor neurologice, asocierea encefalopatiei hepatice, în restul
cazurilor care au fost etichetate ca insuficiență hepatică acută diagnosticul fiind susținut pe baza
modificărilor specifice ale parametrilor coagulării.
Analizând etiologia intox icațiilor care au asociat encefalopatie, am constatat că
substanțele nemedicamentoase sunt mult mai frecvent asociate cu apariția manifestărilor
neurologice și cu o severitate mai mare a encefalopatiei (8 cazuri de encefalopatie grad IV
comparativ cu 0 caz uri la etiologia medicamentoasă). Toate cazurile înregistrate au apărut la
pacienți cu intoxicație acută cu ciuperci, existând o asociere semnificativă între expunerea la
ciuperci și evoluția către encefalopatie hepatică (p < 0,05, test chi pătrat). În cee a ce privește
etiologia medicamentoasă, cele 3 cazuri au fost reprezentate de 2 intoxicații cu paracetamol și
de o intoxicație severă cu acid valproic.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

90 Tabel VI.3 -15. Analiza etiologiei encefalopatiei hepatice în lotul studiat
Etiologie Encefalopatie
gr I-II gr III gr IV Fără
encefalopatie
Număr de
cazuri (%) Număr de
cazuri (%) Număr de
cazuri (%) Număr de cazuri
(%)
Medicamentoasă :
Paracetamol 0 (0) 1 (3.84) 0 (0) 12 (46.15)
Anticonvulsivante 0 (0) 1 (3.84) 0 (0) 1 (3.84)
Neuroleptice ati pice 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3.84)
Tuberculostatice 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (11.54)
Colchicina 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3.84)
Intoxicații
plurimedicamentoase 0 (0) 1 (3.84) 0 (0) 5 (19.23)
Total n (%) 0 (0) 3 (11.54) 0 (0) 23 (88.46)
Nemedicamentoasă :
Subs tanțe psihoactive noi 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.96)
Insecticide inhibitoare de
colinesterază 0 (0) 0 (0) 0 (0) 7 (13.72)
Alte pesticide 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.96)
Nitriți 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (3.92)
Ciuperci necomestibile 3 (5.88) 3 (5.88) 8 (15.68) 26 (50 .98)
Total n (%) 3 (5.88) 3 (5.88) 8 (15.68) 37 (72.54)

Pierderea funcției hepatice declanșează, în organism, o cascadă de modificări, la nivelul
diverselor organe și sisteme, fiind asociată cu o mortalitate ridicată. În lotul studiat, rata de
mortalita te în rândul celor care au asociat insuficiență hepatica acută a fost de 23,33%.
Întrucât vârsta < 10 a ni este considerată, la pacienții cu insuficiență hepatică acută ,
factor de risc pentru deces în abse nța transplantului hepatic [229], am analizat lotul de pacienți
în funcție de evoluția către insuficiență hepatică acută și grupele de vârstă.

Tabel VI.3 -16. Distribuția lotului studiat în funcție de prezența insuficienței hepatice și de
grupele de vârstă
Insuficiența hepatică acută Grupe de vârstă
Total 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14
ani 15-18
ani
Total intoxicații Număr 5 11 17 22 22 77
% 6.49% 14.30% 22.07% 28.57% 28.57% 100.00%

Fără
insuficiență
hepatică acută Număr 3 10 8 12 14 47
% din grupe
de vârstă 60.0% 90.9% 47.05% 54.5% 63.6%
% din total 3.9% 13.0% 10.4% 15.59% 18.2% 61.0%

Insuficiență
hepatică acută număr 2 1 9 10 8 30
% din grupe
de vârstă 40.0% 9.1% 52.94% 45.45% 36.4%
% din total 2.6% 1.3% 11.69% 12.98% 10.4% 39.0%

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

91 Am constatat că, dintre cele 33 de cazuri de afectare he patică toxică înregistrate la grupa
de vârstă sub 10 ani, 12 (36,36%) au evoluat către insuficiență hepatică acută în timp ce, pentru
grupa de vârstă peste 10 ani, 18 dintre cei 44 de pacienți au evoluat către această formă gravă de
afectare hepatică (40,9 %). Analiz a deceselor din lotul de studiu a identificat faptul că, din
totalul celor 13 pacienți decedați, 8 au asociat în evoluție modificările clinice și paraclinice
sugestive insuficienței hepatice și 7 dintre aceștia au vârsta sub 10 a ni. Putem, astfel , afirma că
vârsta sub 10 ani a pacienților cu insuficiența hepatică acută reprezintă un factor de risc pentru
deces. Calcularea riscului de deces pentru aceste cazuri a evidenția t faptul că pacienții cu vârsta
sub 10 ani au avut un risc de 1,5 ori m ai mar e de evoluție către deces comparativ cu cei cu
vârsta peste 10 ani.
Tabel VI.3 -17. Estimarea riscului de deces la pacienții cu vârsta până în 10 ani
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Vârsta sub 10 ani (Sub 10 ani /
Peste 10 ani ) 1.750 .341 8.982
For cohort Deces = Deces 1.500 .462 4.871
For cohort Deces = Supraviețuitor .857 .536 1.372
N of Valid Cases 30

VI.3.5.4. Afectarea renală asociată afectării hepatice toxice
Întrucât există numeroase definiții propuse pentru injur ia renală toxică, iar elementul
comun al acestora este reprezentat de creșterea concentrației serice a creatininei și a produșilor
de retenție azotată, am ales acești parametri pentru selectarea din lotul de pacienți cu afectare
hepatică toxică, pe aceia c are au asociat în evoluție și afectare renală. Doisprezece (15,58%)
dintre pacienții cu intoxicație acută din lotul de studiu, au asociat, în evoluție, afectare renală,
etiologia acesteia fiind reprezentată de: paracetamol – 3 cazuri, ciuperci – 3 cazuri, insecticide
inhibitoare de colinesterază – 3 cazuri și câte 1 caz pentru intoxicațiile cu nitriți, izoniazidă și
colchicină. Mecanismele de producere a le injuriei renale acute la pacienții cu intoxicație acută
care ascociază afectare hepatică toxică sunt v ariate și depind, în mare măsură, de agentul
etiologic implicat. În cazul intoxicațiilor cu paracetamol și cu ciuperci, afectarea renală poate fi
consecința atât a efectului nefrotoxic direct al acestora, cât și a alterării perfuziei renale,
secundar modif icărilor hemodinamice induse de disfuncția hepatică asociată, adică de instalarea
sindromului hepato -renal. Întrucât toți cei 6 pacienți au evoluat către forma cea mai severa de
afectare hepatică – insuficiența hepatică acută, și nu au asociat modificări p araclinice de
afectare renală organică (hematurie, proteiurie), am definit aceste c azuri de afectare hepatică ca
sindrom hepato -renal.
Mioglobinuria a reprezentat mecanismul de producere a injuriei renale în cazul
intoxicației cu izoniazidă, pacienta asoci ind valori foarte crescute ale cretinfosfokinazei,
sugerând o rabdomioliză importantă. Precipitarea masivă a mioglobinei la nivelul tubilor renali
determină necroză tubulară acută și este una dintre cauzele principale de afectare renală
intrinsecă.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

92 În caz ul intoxicațiilor cu insecticide inhibitoare de colinesterază și cu nitriți, care au
asociat forme ușoare de afectare hepa tică, disfuncția renală a apărut secundar tulburărilor
cardiovasculare asociate, toți cei 4 pacienți prezentând semne de șoc.
Intoxica ția cu colchicină are efecte asupra multor organe și sisteme, astfel încât
mecanismul afectării renale este multifactorial: hipovolemia, secundară pierderilor masive de
lichide la nivel gastrointestinal, hipotensiunea, secundară disfuncției cardiovasculare sau
mioglobinuria, secundară rabdomiolizei. În cazul analizat, hipovolemia și compromiterea
cardiovasculară au reprezentat factorii determinați pentru instalarea injuriei renale.
Întrucât tulburările hemodinamice pot determina apariția afectării renale at ât de tip
prerenal, cât și de tip renal (necroză tubulară acută), este nevoie de investigații suplimentare
pentru a diferenția cele 2 categorii, dar caracterul retrospectiv al studiului a limitat obținerea
acestor date.
VI.3.5.5. Analiza modificărilor par aclinice
Evaluarea parametrilor specifici hepatici la pacienții cu intoxicație acută permite
stabilirea asocierii afectării hepatice toxice, aprecierea severității acesteia, precum și urmărirea
evoluției către recuperare sau către instalarea insuficienței de organ.
În lotul studiat am urmărit evoluția aminotransferazelor (ALT și AST), ca indicatori de
injurie hepatocelulară, și bilirubina totală și parametrii coagulării (timp Quick și INR), pentru a
evalua funcția hepatică.
Pentru început, mi -am propus să stabilesc momentul de instalare a afectării hepatice la
pacienții din lotul de studiu, analizând valorile aminotransferazelor la internare. Am constatat că
la 55 dintre aceștia (71,4%), alterarea acestor parametri a fost prezentă încă de la internare și la
22 dintre pacienți (28,6%) valorile aminotrasferazelor au fost în limite normale la internare, dar
s-au modificat în evoluția intoxicației acute. Analizând etiologia intoxicațiilor la care afectarea
hepatică a apărut în evoluție, am identificat următoarel e etiologii toxice : paracetamol – 6 cazuri,
asocieri medicamentoase – 4 cazuri, izoniazidă – 3 cazuri, insecticide inhibitoare de
colinesterază – 5 cazuri, ciuperci necomestibile – 4 cazuri.

Grafic VI.3 -12. Intoxicații care au asociat afectare hepatică în evoluție

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

93 Am evaluat, ulterior, acești indicatori de afectare hepatică la internare, în momentul din
evoluție când au atins valorile maximale și în momentul externării sau al decesului.
Tabel VI.3 -18. Media valorilor aminotransferazelor
Aminotransferaz e Media N Std.
Deviation Median
ALT internare 941.7013 77 1677.05 168.0000
ALT maxim 2383.9091 77 3457.20 356.0000
ALT externare 1029.5468 77 2604.78 113.0000
AST internare 1010.5584 77 1947.45 219.0000
AST maxim 2288.1039 77 3409.42 394.0000
AST exter nare 804.4026 77 2551.04 51.0000

Folosind testul t pentru eșantioane independente, am stabilit că valorile medii ale
aminotransferazelor la internare diferă semnificativ de cele înregistrate în celelalte 2 momente
analizate (p < 0,003 , testul t ).

Tabel VI.3 -19. Testul t pentru eșantioane independente
T Df Valoarea
p Mean
Diff Std. Error
Diff CI 95%
Lower Upper
ALT
internare -1.862 75 .066 -965.82 518.56 -1998.85 67.22
-1.043 11.602 .318 -965.82 926.39 -2991.97 1060.34
ALT
maxim -3.067 75 .003 -3161.65 1030.71 -5214.92 -1108.3 8
-2.051 12.222 .062 -3161.65 1541.44 -6513.39 190.10
ALT
externare -3.942 75 .000 -2955.87 749.82 -4449.58 -1462.16
-2.380 11.833 .035 -2955.87 1242.02 -5666.22 -245.52
AST
internare -1.595 75 .115 -966.18 605.75 -2172.91 240.54
-.885 11.576 .394 -966.18 1092.17 -3355.52 1423.16
AST
maxim -3.547 75 .001 -3539.61 997.88 -5527.48 -1551.73
-2.186 11.904 .050 -3539.61 1619.29 -7070.90 -8.31
AST
externare -3.963 75 .000 -2907.46 733.68 -4369.03 -1445.88
-2.087 11.442 .060 -2907.46 1393.26 -5959.62 144.70

Urmărind evoluția aminotransferazelor în lotul studiat, am constatat că valorile medii ale
aspartat -amiotransferazelor au fost mai mari la debutul afectării hepatice toxice, comparativ cu

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

94 cele ale alanin -aminotransferaz elor, iar raportul AST/ALT a fost mai mare decât 1, aspect
sugestiv injuriei hepatice toxice , secundar e distribuției intralobulare a ace stor enzime. În
evoluție, valori le au avut un trend descrescător, devenind inferioare celor ale alanin –
aminotransferazelor, raportul AST/ALT pentr u valorile maxime fiind 0,96, iar în momentul
final 0,78, aspect similar cu cele raportate în literatură [230].
Am analizat în detaliu valorile aminotransferazelor pentru fiecare pacient din lotul de
studiu la internare și în evoluție și am definit creșter ile acestora ca ușoare, dacă valorile au fost
mai mici decât 5 ori limita superioară a normalului, moderate , între 5 -10 ori limita superioară a
normalului , și severe , dacă valorile au fost mai mari de 10 ori limita superioară a normalului.
La internare, 2 2 dintre pacienți au avut valori normale ale acestor enzime , 21 dintre
pacienți, reprezentând 27,3 %, au asociat cr eșteri ușoare , 11 (14,3%) creșteri moderate și 23
(29,9%) creșteri marcate ale aminotransferazelor. Pe parcursul spitalizării, marea majorita te a
cazurilor (n = 56, 72,72%) a asociat o creștere a valorilor aminotransferazelor față de cele de la
internar e. La restul pacienților (n = 21, 27,28%), valorile maxime ale aminotransferazelor au
fost la internare, ulterior înregistrând un declin constan t până la normalizare.
Analizând valorile maximale pentru fiecare pacient, folosind aceleși criterii pentru
definirea magnitudinii creșterilor aminotransferazelor, am constat at că, dintre cei care la
internar e au prezentat valori normale, 17 (77,28 %) au a sociat creșteri ușoare, 4 (18,18%),
creșteri moderate și într -un singur caz (4,54%) , reprezentat de o intoxicație
plurimedicamentoasă cu paracetamol și antiinfalamatorii nesteroidiene , pacienta a asociat
creșteri marcate ale aminotransferazelor, semnificân d o injurie hepat ocelulară importantă. Cinci
dintre cei cu creșteri ușoare și 4 dintre cei cu creșteri moderate ale aminotransferazelor la
internare, au evoluat, de asemenea, către valor i considerate marcat crescute. Opt dintre aceste 9
cazuri au fost into xicații cu ciuperci necomestibile și doar un singur caz de expunerea toxică
plurimedicamentosă la paracetamo, antiinflamat oare nesteroidiene și salicilați .
O constatare interesantă am obținut în ceea ce privește cei 23 de pacienții care de la
internare au asociat creșteri marcate ale valorilor aminotrasferazelor , pentru 16 dintre aceștia
(69.57%), valorile acestor parametri continuând să crescă pe parcursul internării. 14 pacienți au
asociat creșteri cu de peste 10 ori limita superioară a normalului , etiologia fiind reprezentată de
ciuperci necomestibile în 11 dintre cazuri, paracetamol în 2 cazuri și acid valproic într -un caz .
Rezultatele acestei analize subliniază potențialul evolutiv sever al afectării hepatice care apare
în cadrul intoxicațiilor acut e cu ciuperci .
În continuare, am analizat parametrii biochimici ai funcției hepatice: bilirubina totală
(BT), timp Quick (TQ) și INR în aceleași 3 momente ale evoluției intoxicației și, folosind testul
t pentru eșantioane independente, am stabilit că valor ile medii diferă, de asemenea,
semnificativ între cele 3 momente analizate (p < 0,01).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

95 Tabel VI.3 -20. Media valorilor parametrilor biochimci ai funcției hepatice
Parametri i biochimici Media N Std. Deviation Mediana

BT internare
1.2425
77
1.16
.7500
BT maxim 1.8834 77 2.09 1.0900
BT externare 1.2430 77 1.98 .5600

TQ internare
22.0169
77
24.44
14.8000
TQ maxim 34.1039 77 51.55 16.8000
TQ externare 22.1870 77 35.17 12.7000

INR internare
1.5873
77
1.32
1.1800
INR maxim 4.7708 77 17.01 1.3600
INR externare 2.2488 77 4.64 1.0500

Am urmărit modificările bilirubinei totale și ale parametrilor coagulării, în evoluția
fiecărui caz de intoxicație acută asociat cu afectare hepatică.
La internare doar 27 (35%) dintre pacienți au asociat creșteri ale valorilor bilirubinei
totale peste lim ita superioară a normalului, etiologia fiind reprezentată de intoxicațiile cu
ciuperci, în 17 dintre cazurile analizate, paracetamol singur sau în asociere în 8 cazuri, acid
valproic într -un caz și insecticide inhibitoare de colinesterază într-un caz. Dint re cei 50 de
pacienți care au avut la internare valori normale ale bilirubinei, 7 au asociat, în evoluție, creșteri
ale bilirubinei totale peste limita superioară a normalului: 3 intoxicații cu insecticide inhibitoare
de colinesterază, 2 intoxicații cu ciu perci și 2 intoxicații plurimedicamentoase. 43 dintre
pacienții din lotul de studiu nu au asociat creșteri ale bilirubinei totale pe parcursul spitalizării.
În ceea ce privește parametrii coagulării, am constatat că, modificări ale valorilor
timpului de pr otrombină și ale INR , au fost prezente, încă de la internare, la 42 dintre pacienți,
reprezentând 54,5% din totalul cazurilor analizate. La 35 dintre cazurile analizate, valorile
acestor parametri au fost normale la internare, dar, în evoluția intoxicație i, 7 dintre ei au asociat
modificări ale parametrilor coagulării: 3 cazuri de intoxicație cu insecticide inhibitoare de
colinesterază, 2 intoxicații cu ciuperci necomestibile și câte 1 caz dintre intoxicațiile cu
paracetamol și izoniazidă.
Analizând valor ile medii ale aminotransferazelor în funcție de etiologia intoxicațiilor,
am obținut, pentru lotul studiat, o serie de date interesante. Cele mai mari valori la internare,
atât pentru alanin -aminotransferază , cât și pentru aspartat -aminotransferază , au fos t asociate
intoxicației cu acid valproic, urmată de intoxicația cu ciuperci și de cea cu paracetmol. Datele
din literatură identifică vârsta mai mica de 7,5 ani [231], suferințele neurologice preexistente,
tratamentul anticonvulsivant cronic, nivelurile se rice crescute de acid valproic și administrarea
concomitentă a unor medicamente cu efect inductor asupra citocrom P450 [232] ca factori de
risc pentru afectarea hepatică toxică indusă de acidul valproic. Deși aceste observații sunt
asociate, mai ales, cu e xpunerea cronică la acest medicament , apartenența pacienților din lotul
de studiu la intervalul de vârstă 5 -6 ani, diagnosticul de epilepsie și tratamentul cronic cu acid
valproic anterior expunerii toxice, pot să explice alterarea marcată a valorilor
amin otrasferazelor. În ceea ce privește intoxicația acută cu ciuperci sau cu paracetamol, datele
obținute nu sunt surprinzătoare, fiind cunoscut potențialul hepatotoxic important al acestor

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

96 toxice. Cele mai mici valori ale aminotransferazelor la internare au f ost asociate expunerii acute
la izoniazidă.

Tabel VI.3 -21. Media valorilor aminotransferazelor în funcție de etiologie
Etiologie ALT
internare ALT
maxim ALT
externare AST
internare AST
maxim AST
externare
Paracetamol Media 992.15 1782.62 843.46 831.69 1794.5 859.92
Std.
Dev 1532.85 2658.14 2497.30 1352.07 2940.0 2924.06
Anticonvulsivante Media 1926.50 3595.00 111.00 1729.00 3551 78.00
Std.
Dev 2544.88 4904.49 4.24 2083.14 4659.8 21.21
Neuroleptice
atipice Media 76.00 96.00 37.00 304.00 304.00 57.00
Std.
Dev
Tuberculostatice Media 16.67 243.00 118.00 34.33 938.00 81.67
Std.
Dev 1.53 71.34 63.17 3.51 354.46 30.57
Colchicină Media 142.00 160.00 160.00 745.00 920.00 920.00
Std.
Dev
Intoxicații pluri –
medicamentoase Media 174.50 2538.67 2167.50 128.67 2246.5 1227.33
Std.
Dev 314.67 5019.54 5110.40 196.09 4752.6 2932.88
Substanțe
psihoactive noi Media 113.00 115.00 56.00 369.00 389.00 33.00
Std.
Dev
Insecticide
inhibitoare de
colinesterază Media 55.71 164.29 47.14 82.71 192.43 96.71
Std.
Dev 67.28 57.32 29.97 128.36 90.79 77.42
Alte pesticide Media 162.00 162.00 94.00 66.00 66.00 40.00
Std.
Dev
Nitriți Media 120.50 214.50 32.05 97.50 131.50 68.00
Std.
Dev 67.18 200.11 2.76 82.73 34.65 53.74
Ciuperci
necomesti bile Media 1338.48 3378.10 1349.70 1510.25 3154.3 1028.30
Std.
Dev 1991.36 3749.36 2686.18 2444.94 3750.2 2938.95
Total Media 941.70 2383.91 1029.55 1010.56 2288.1 804.40
Std.
Dev 1677.05 3457.20 2604.78 1947.45 3409.4 2551.04

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

97 Pentru a verifica dacă etiologia influențează semnificativ statistic modificările
parametrilor biochimici urmăriți, am testat, folosind testul nonparametric Kruskal Wallis,
ipoteza nulă formulată, prin care se consideră că valorile aminotransferazelor nu sunt
influențate de eti ologia intoxicației. Pentru un p < 0,05, ipoteza nulă este respinsă, ceea ce
permite afirmația că modificările aminotransferazelor sunt influențate de tipul de toxic.

Tabel VI.3 -22. Test Kruskal Wallis pentru influența etiologiei asupra valorilor
aminotra nsferazelor

Am analizat, de asemenea, modul în care funcția hepatică a fost influențată de diversele
etiologii întâlnite în lotul de studiu, evaluând valorile bilirubinei totale și ale parametrilor
coagulării pentru fiecare categorie etiologică. Am con statat că cele mai importante modificări
ale funcției hepatice au apărut în intoxicațiile cu acid valproic, paracetamol și ciuperci.
Pentru a verifica dacă etiologia inf luențeză severitatea afectării funcției hepatice, am
testat, și în acest caz, ipoteza n ulă formula tă prin care am considerat că valorile bilirubinei
totale și ale parametrilo r coagulării nu sunt influențate de etiologia toxică . Pentru un p statistc >
0,05, ipoteza este reținută, ceea ce înseamnă că tipul de toxic nu influențează afectarea fu ncției
hepatice.

Tabel VI.3-23. Test Kruskal Wallis pentru influența etiologiei asupra valorilor parametrilor
funcției hepatice

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

98 În concluzie, tipul de toxic influențează severitatea injuriei hepatocelulare, exprimată
paraclinic prin modificarea nivelur ilor aminotransferazelor, dar, odată leziunile constituite,
etiologia nu mai influențează evoluția către alterarea funcției hepatice.
Încadrarea afectării hepatice în grade de severitate a fost făcută pe baza nivelurilor
bilirubinei totale, INR -ului și a m anifestărilor clinice. Deoarece alterarea funcției hepatice,
exprimată paraclinic prin modificarea nivelurilor bilirubinei și a parametrilor coagulării, apare
după ce o proporție importantă de hepatocite au suferit procese de necroză, mi -am propus să
analizez dacă și valorile aminotransferazelor, ca indicator de injurie hepatocelulară, variază în
funcție de gradul de severitate.

Tabel VI.3 -24. Valorile medii ale aminotransferazelor în funcție de severitatea afectării hepatice

Severitate ALT
internare ALT
maxim ALT
externare AST
internare AST
maxim AST
externare
Ușoară Media 448.820 544.333 141.053 418.743 537.692 74.333
N 39 39 39 39 39 39
Std.
Dev 834.309 831.339 193.808 697.211 686.312 102.952
Moderată Media 785.600 1094.800 345.800 1089.700 1340. 900 81.200
N 10 10 10 10 10 10
Std.
Dev 1243.967 1562.720 461.198 1933.770 1841.624 84.155
Severă Media 1259.809 4359.571 1345.857 1396.047 3789.809 936.381
N 21 21 21 21 21 21
Std.
Dev 1533.061 3683.557 3229.149 1757.431 3470.086 2708.163
Fatală Media 2956.428 8547.571 6007.571 3038.285 8888.428 5509.142
N 7 7 7 7 7 7
Std.
Dev 3788.349 3921.306 3931.322 4631.614 4347.573 5261.792
Total Media 941.701 2383.909 1029.546 1010.558 2288.103 804.402
N 77 77 77 77 77 77
Std.
Dev 1677.050 3457.20 4 2604.778 1947.448 3409.419 2551.040

Din an aliza acestor date am observat că forma ușoară de afectare hepatic ă asociază cele
mai mici valori medii ale alanin -aminotransferazei la intern are – 448,82 U/L, în timp ce , în
forma fatală, aceste valori sunt de aproximativ 6 ori mai mari – 2956, 42 U/L. Aceeași evoluție
am constatat -o și în cazul valorilor aspartat -aminotransferazei, existând diferențe semnificative
între gradele de severitate.
Analizând valorile medii ale acestor parametri în dinamica intoxica ției acute, am
constatat că, pentru formele ușoare și moderate de afectare hepatică, valorile

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

99 aminotransferazelor înregis trează inițial o creștere până la valorile maximale , pentru ca, ulterior,
să scadă, în timp ce, pentru formele severe sau fatale, valori le asociază creșteri constante, la
externere sau în momentul decesului pacientului fiind superioare celor de la internare.
Am testat ipoteza nulă formulată prin care se consideră că valorile medii ale
aminotransferazelor nu diferă semnificativ între grade le de severitate, în dinamica intoxicației.
Pentru un p < 0,05, ipoteza formulată este respinsă, ceea ce înseamnă că valorile
aminotransferazelor sunt diferite, în funcție de gradul de severitate al afectării hepatice,
înregistrând valorile cele mai mici î n cazurile de afectare hepatică ușoară și cele mai mari în
cazul formei fatale.

Tabel VI.3 -25. Testul Kruskal Wallis pentru valorile aminotransferazelor în raport cu
severitatea afectării hepatice toxice

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

100 VI.3.6. Analiza abordării terapeutice și a d uratei spitalizării
Am început analiza abordării terapeutice prin evaluarea intervalului de timp între
expunerea toxică și primele gesturi terapeutice, întrucât acest interval are o importanță
deosebită în cazul intoxicațiilor acute, putând influența semni ficativ prognosticul pacientului.
Pentru toți pacienții din lotul de studiu am obținut, din foile de observație, date despre intervalul
de timp între expunere și prezentarea într -o unitate medicală, deși la unii dintre pacienți. primele
gesturi terapeutice au fost inițiate de către serviciul de ambulanță .
Intervalul mediu între expunere și prezentarea într -o unitate medicală a fost de 14,53 ±
13,13 ore, fapt care poate fi explicat de numărul mare de intoxicații cu ciuperci cu perioadă
lungă de incubație, s ituație în care manifestările clinice apar la un interval mai mare de 6 ore de
la consum. Intervalul maxim a fost de 72 de ore, în cazul unui pacient cu expunere acută
accidentală la ciuperci necomestibile, iar cel mai mic de 30 de minute, în cazul unei in toxicații
acute accidentale cu insecticide inhibitoare de colinesterază.
Mi-am pus problema dacă severitatea afectării hepatice este influențată de intervalul de
timp dintre expunerea toxică și inițierea primelor gesturi terapeutice și am constatat că, cu cât
media acestui interval este mai mare cu atât mai severă este injuria hepatică.

Tabel VI.3 -26. Intervalul mediu de timp între expunere și primele gesturi terapeutice, raportat la
severitatea afectării hepatice toxice

Grad de severitate Număr de cazu ri Valoarea medie Std. Deviation
Ușoară 39 10.6923 10.54275
Moderată 10 12.5000 14.33140
Severă 21 18.5714 11.24087
Fatală 7 26.7143 20.45087
Total 77 14.5325 13.13219

Am verificat dacă această constatare este semnificativă din punct de vedere stati stic,
aplicând metoda analizei dispersionale (ANOVA) . Pentru un p < 0,05 (p = 0,007), putem
afirma că intervalul mediu de timp dintre ingestie și aplicarea primelor măsuri terapeutice
influențează severitatea afectării hepatice toxice.

Tabel VI.3 -27. Testul ANOVA pentru intervalul de timp între expunere și primele gesturi
terapeutice, în raport cu severitatea intoxicației
ANOVA
Sum of Squares Df Mean Square F Valoarea p .
Between
Groups 1997.790 3 665.930 4.376 .007
Within
Groups 11108.754 73 152.175
Total 13106.544 76

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

101 Aceste constatări sunt ilustrate în graficul VI.3 -13

Graficul VI.3 -13. Distribuția lotului în funcție de intervalul dintre expunerea toxică și inițierea
tratamentului și severitatea afectării hepatice.
Am urmărit, în continua re, dacă acest interval influențează și evoluția către deces a
pacienților. Deși interval ul mediu este mai mare la subgrupul celor care au evoluat către deces,
diferența nu este semnificati vă statistic (18,45 ± 19,58 ore la cei decedați versus 15,38 ± 12,1 2
ore la cei care au supraviețuit, p = 0,6, testul t).
Abordarea terapeutică a p acientului cu intoxicație acută care asociază afectare hepatică
trebuie să urmeze, inițial, etapele comun e pentru orice intoxicație. Am analizat, astfel, lotul de
pacienți, din punct de vedere al aplicării metodelor de decontaminare gastrointestinală prin lavaj
gastric sau administrare d e cărbune activat, al administră rii tratament ului antidotic sau al
folosirii mijloacelor de epurare extracorporeală.
În lotul studiat, decontam inarea gastrointestinală prin lavaj gastric s -a efectuat în 17
cazuri, reprezentând 22% din totalul cazurilor analizate. Această constatare poate să fie
explicată și de intervalul lung de timp între expunere și prezentarea într -o unitate medicală,
întrucât utilizarea lavajului gastric, ca metodă de decontaminare gastrointestinală, este
recomandată doar în prime le 60 de minute de la expunere [233 ]. Cărbunele activat a fost
administrat la 6 (7,8%) dintre pacienții din lot: intoxicații medicamentoase – 4 cazu ri,
intoxicație cu ciuperci – 1 caz, intoxicație cu pesticide – 1 caz. La 5 dintre acești pacienți au fost
aplicate, concomitent, ambele metode de decontaminare gastrointestinală.
Tratamentul antidotic a fost folosit în 58 dintre cazurile analizate (75,3%) . Deși numărul
de antidoturi disponibile este destul de restrâns, în lotul studiat, etiologia toxică a beneficiat, în
mare măsură, de acest tip de tratament. Pentru intoxicația acută cu paracetamol, singur sau în
combinații, s -a folosit tratamentul antidot ic cu N acetilcisteină, la toți pacienții. Pentru
intoxicația cu ciuperci, tratamentul antidotic cu penicilina G a fost instituit la 30 (75%) dintre
cei 40 de pacienți. Expunerea la insecticide inhibitoare de colinesterază a beneficiat, în 100%
din cazuri, de tratamentul antidotic cu atropină și cu reactivatori de colinesterază, iar în cazul
methemoglobinemiei toxice, prin intoxicație acută cu nitriți, toți pacienții au beneficiat de
administrarea de albastru de metil. Un alt toxic întâlnit în lotul de stud iu, pentru care este
disponibil tratament antidotic, este izoniazida, la toți cei 3 pacienți (100%) instituindu -se
tratament cu vitamina B6. Dintre toxicele medicamentoase identificate în lotului de studiu, nu
beneficiază, în momentul de față, de tratament antidotic, acidul valproic, clozapină și

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

102 colchicină, deși există studii care subliniază potențialul efect antidotic al levocarnitinei în
intoxicația acută cu aci d valproi c [234].
Tehnicile de epurare extracorporeală utilizate la pacienții din lotul de stu diu, au fost
reprezentate de hemoperfuzia pe coloană de cărbune activat, hemodializa și suportul hepatic
extracorporeal (dializa hepatică). De aceste tehnici au beneficiat 23 dintre pacienții din lotul de
studiu (29,9%). Hemoperfuzia pe coloană de cărbune activat a fost metoda folosită la 19 dintre
pacienți, la 6 dintre aceștia într -o singură ședință, iar la ceilalți 13 pacienți, în 2 ședințe. Cele 2
cazuri din lotul analizat la care s -a instituit hemodializa ca metodă de epurare extracorporeală,
au fost r eprezentate de o intoxicație acută gravă cu colchicină și de o intoxicație
plurimedicamentoasă cu paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene și salicilați, ambele cazuri
asocii nd, pe lângă afectarea hepatică și afectare renală severă – insuficiență renală acută.
Sistemele de suport hepatic extra corporeal au fost utilizate la 6 dintre pacienții din lotul de
studiu: în cazul a 4 dintre pacienți în asociere cu hemoperfuzia pe coloană de cărbune activat iar
la 2 dintre ei ca unică metodă . Etiologia acestor int oxicații a fos t reprezentată de ciuperci, în 5
dintre cazurile analizate, și de acid valproic, într -un caz.
Ulterior, mi -am propus să analizez distribuția paciențior din lotul de studiu în funcție de
abordarea terapeutică și severitatea afectării hepatice .

Tabel VI.3 -28. Distribuția lotului în funcție de abordarea terapeutică și severitatea afectării
hepatice
Abordare
terapeutică Severitate
Ușoară Moderată Severă Fatală Total
Număr (%) Număr (%) Număr (%) Număr (%)
Decontaminare
gastrointestinală 11 (61.1) 4 (22.2) 1 (5.6) 2 (11.1) 18(100)
Antidot 28 (48.3) 8 (13.8) 18 (31) 4 (6.9) 58(100)
Epurare
extracorporeală 1 (5) 4 (20) 8 (40) 7 (35) 20(100)

Astfel, din cele 18 cazuri la care s -au aplicat metodele de decontaminare
gastrointestinală, cele m ai multe (n = 11, 61,1%) au asociat forme ușoare de afectare hepatică
toxică și doar 3 dintre pacienți (16,66%) au evoluat către forme severe sau chiar fatale. Deși au
fost aplicate la un număr restrâns de pacienți, metodele de decontaminare gast rointestin ală au
fost asociate semnificativ statistic cu evoluția către o formă ușoară de afectare hepatică, în timp
ce pentru pacienții la care nu s -au folosit, s -a constat at o evoluție mai frecventă către forma
severă de afectare hepatică toxică (p < 0,05, Fisher´ s exact test).
În ceea ce privește tratamentul cu antidot, deși cele mai multe cazuri la care s -a folosit
au evoluat către o formă ușoară de afectare hepatică, analiza statistică nu a identificat o asociere
semnificativă între instituirea acestui tratament și forma ușoară de afectare hepatică .

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

103 Tehnicile de epurare extracorporeală sunt metode costisitoare și cu o disponibilitate
redusă. În consecință, constatarea că fol osirea acestor metode a fost asociată semnificativ
statistic (p < 0,05, Fisher´s exact te st) cazurilor cu forme grave de afectare hepatică (n = 15,
75%), este plauzibilă și nu indică o eficiență redusă a acestora, ci, mai degrabă, o utilizare
limitată la cazurile cu severitate crescută. Totuși ,cinci dintre cazurile la care s -au aplicat
metod ele de epurare extracorporeale au fost încadrate, pe baza modificărilor paraclinice de la
internare, în formele ușoară ș i moderată de afectare hepatică . Toate aceste cazuri au fost
intoxicații acute accidentale cu ciuperci, cunoscut fiind potențialul evol utiv extrem de sever al
acestui tip de intoxicații.
Durata medie de spitalizare, pen tru pacienții din lotul studiat a fost de 6,53 ± 6,1 zile,
cu o durată mediană de 5 zile și una modală de 4 zile. Datele obținute diferă de cele din
literatură, majoritat ea autorilor raportând o durată medie de spitalizare pentru cazurile cu
intoxicație acută de 2 -4 zile [235][236][237 ]. Această constatare subliniaz ă faptul că
intoxicațiile acute care asociază afectare hepatică au o severitate mai mare, necesitând o
spital izare prelungită .
Cea mai lungă spitalizare a fost de 39 de zile, înregistrată în cazul unei intoxicații acute
accidentale cu substanțe methemoglobinizante (nitriți) , la un sugar în vârstă de 1 lună, neglijat,
cu multiple comorbidități. Cea mai scurtă du rată de spitalizare a f ost de 1 zi, în cazul unui nou –
născut în vârstă de 28 de zile, cu același diagnostic, care a evoluat către deces în mai puțin de
24 de ore de la internare, secundar hipoxiei tisulare extreme. În România, cea mai frecventă
cauză pentru methemoglobinemia toxică este expunerea accidentală la nitrații din pânza
freatică, atunci când, pentru alimentația sugarului, se folosește apa de puț. În ambele cazuri,
afectarea hepatică nu a fost consecință efectului hepatotoxic direct al acestor subs tanțe, ci al
tulburărilor severe de perfuzie tisulară, inclusiv la nivelul structurii hepatice.

Grafic VI.3 -14. Durata spitalizării în lotul studiat

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

104 Am analizat valorile medii, maxime și minime ale duratei spitalizării pentru fiecare
etiologie în parte , anali ză prezentată în tabelul VI.3 -29. Întrucât intoxicațiile acute cu
colchicină, neuroleptice atipice și substanțe psihoactive noi au fost reprezentate de câte un caz,
nu s -a putut calcula durata medie de spitalizare. Perioada de spitalizare, în cazul acestor
etiologii, a fost următoarea: intoxicația acută cu colchicină – 2 zile, decesul pacientei
producându -se într -un interval de aproximativ 72 de ore de la expunere, intoxicația cu
neuroleptice atipice – 2 zile, intoxicația cu substanțe psihoactive no i – 6 zile.

Tabel VI.3 -29. Durata medie a spitalizării în funcție de etiologie
Etiologie Durata spitalizării Std.
Error
Medicamentoasă:
Paracetamol Media 4.00 .620
Minimum 1
Maximum 7
Anticonvulsivante Media 12.00 10.000
Minimum 2
Maximum 22
Tuberculostatice Media 6.67 1.453
Minimum 4
Maximum 9
Intoxicații plurimedicamentoase Media 7.17 1.579
Minimum 4
Maximum 14
Nemedicamentoasă:
Insecticide inhibitoare de colinesterază Media 12.71 2.909
Minimum 5
Maximum 24
Nitriți Media 20.00 19.000
Minimum 1
Maximum 39
Ciuperci necomestibile Media 5.58 .583
Minimum 2
Maximum 24

Pentru marea majoritate a etiologiilor identificate în lotul de studiu durata medie de
spitalizare a fost de peste 5 zile . Expunerile toxice nemedicamentoase au necesitat perioade de
spitalizare mai mari, comparativ cu expunerile medicamentoase (7,10 ± 6,73 zile, versus 5,42 ±
4,57, pentru cele medicamentoase), dar această diferență nu este semnificativă statistic (p = 0,2,
t-test).
Folosind testul t pentru eșantioane independente, am analizat dacă durata medie de
spitalizare a pacienților care au evoluat către deces diferă de cea a celor care au supraviețuit și

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

105 am constat at că valorile nu diferă semnificativ statistic ( 6,75 ± 7,75 versus 6,48 ± 5,82 , p =
0,89).
Am analizat, în continuare, dacă durata de spitalizare a fost influențată de severitatea
afectării hepatice toxi ce, obținând date interesante. Cea mai mică durată de spitalizare s -a
înregistrat în cazul paciențil or care au asociat forme fatale de afectare hepatică, decesul,
secundar injuriei hepatice, survenind după o perioadă medie de 3,14 ± 0,9 zile. Această
constatare subliniază, încă o dată, severitatea intoxicațiilor care asociază afectare hepatică
toxică. Aș a cum ne așteptam, intoxicațiile care asociază forme ușoare de afectare hepatică au
avut o durată de spitalizare mai mică decât cele care au asociat forme moderate sau severe.

Tabel VI.3 -30. Durata spitalizării în funcție de severitatea afectării hepatice
Durata spitalizare
Severitate Numărul de
cazuri Valoarea medie Std. Deviation Mediana
Ușoară 39 6.33 6.733 5.00
Moderată 10 7.60 5.562 6.00
Severă 21 7.52 5.980 6.00
Fatală 7 3.14 .900 3.00

Total 77 6.53 6.108 5.00

Pentru a verifica dacă diferenț ele în ceea ce privește durata de spitalizare, raportată la
severitatea afectării hepatice, sunt semnificative din punct d e vedere statistic, am testat ipoteza
nulă formulată prin care se consideră că durata de spitalizare nu diferă în funcție de severitat ea
afectării hepatice toxice. Pentru un p < 0,05, această ipoteză este respinsă, ceea ce înseamnă că
durata spitalizării este influențată de severitatea injuriei hepatice.

Tabel VI.3 -31. Test Kruskal Wallis pentru influența severității afectării hepatice asupra duratei
spitalizării

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

106 VI.3.7 Analiza deceselor
În lotul pacienților cu intoxicație acută car e au asociat afectare hepatică s-au înregistrat
13 decese, reprezentând 16,9% din totalul cazurilor din lotul de studiu. Raportat la numărul
total de c azuri de intoxicație acută, înregistrate în perioada studiului, rata mortalității este de
0,26%.

Grafic VI.3 -15. Distribuția anuală a deceselor prin intoxicație acută cu afectare hepatică
Etiologia deceselor a fost următoarea: insecticide inhibitoare de colinesterază – 4 cazuri,
nitriți – 1 caz, ciuperci necomestibile – 7 cazuri, colchicină – 1 caz. Marea majoritate a cazuril e
care au evoluat către deces a fost secundară expunerii la substanțe nemedicamentoase și cea mai
frecventă etiologie este reprezent ată de ciupercile necomestibile. Consumul ciupercilor din flora
sălbatică reprezintă o practică curentă în România, dar și în alte țări din Europa [12 ] [238] , dar
incidența reală a expunerilor toxice nu este cunoscută. Deși numeroase specii au potențial to xic,
cele mai severe intoxicații, asociate cu o rat ă de mortalitate de peste 50%, apar după consumul
ciupercilor din genul Amanita. Specia Amanita phalloides asociază cel mai sever prognostic,
doza l etală fiind de numai 0,1 mg/kgc [173 ]. Cu toate acestea, analiza statistică nu a identificat
o asociere semnificativă î ntre intoxicația cu ciuperci și evoluția către deces (p = 0,56, Fisher´s
exact test) și riscul de deces nu diferă substanțial comparativ cu cel din intoxicațiile cu alte
etiologii din lotul stud iat.

Tabel VI.3 -32. Estimarea riscului de deces la pacienții cu intoxicație acută cu ciuperci
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Ciuperci (Da / Nu) 1.096 .332 3.623
For cohort Deces = Deces 1.079 .399 2.918
For cohort Deces = Supraviețuire .985 .805 1.204
N of Valid Cases 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

107 Analiza statistică evidențiază, însă, o asociere semnificativă între intoxicația cu
insecticide inhibitoare de colinesterază și evoluția către deces (p < 0,05, Fisher´s exact test),
doar 3 dintre cei 7 pacienții cu intoxicație acută cu insecticide supraviețuind.

Tabel VI.3 -33. Estimarea riscul ui de deces la pacienții cu intoxicație cu insecticide inhibitoare
de colinesterază
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Insecticide inhibitoare de
colinesterază (Da / Nu) 9.037 1.731 47.172
For cohort Deces = Deces 4.444 1.834 10.771
For cohort Deces = Supraviețuire .492 .208 1.162
N of Valid Cases 77

Constatăm, astfel, că riscul de deces al pacienților cu intoxicație cu inhibit oare de
colinesterază, c are au asociat afectare hepatică toxică, este de 4,4 ori mai mare comparativ cu
alte expuneri toxice.
Am ana lizat lotul de pacienți în funcție de evoluția către deces și de manifestările
clinice, de parametrii biochimici și de abord area terapeutică. Am urmărit identificarea unor
factori de risc pentru deces, care să permită o mai bună înțelegere a riscului evolutiv fatal al
pacienților cu intoxicație acută, care asociază afectare hepatică.
VI.3.7 .1. Analiza deceselor în funcție de ma nifestările clinice
Pentru subgrupul pacienților decedați, am analizat frecvența cu care au fost asociate
diferitele manifestări clinice și am estimat riscul de deces pentru cele pentru care am constat at o
asociere semnificativă statistic.
Hepatomegalia a fost identificată în urma examenului clinic la 46 dintre pacienții din lot,
reprezentând 59,7%. Am urmărit cum a fost asociată aceasta la pacienții din subgrupul care au
evoluat către deces și am constatat că, din totalul celor 13 decese, 11 pacienți (84 ,6%) au
prezentat această modificare.

Tabel VI.3 -34. Analiza prezenței hepatomegaliei la pacienții cu afectare hepatică toxică
Total Deces Supraviețuire
Hepatomegalie Da Count 11 35 46
% within
Hepatomegalie 23.9% 76.1% 100.0%
% of Total 14.3% 45.5% 59.7%
Nu Count 2 29 31
% within
Hepatomegalie 6.5% 93.5% 100.0%
% of Total 2.6% 37.7% 40.3%
Total 13 64 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

108 Mi-am pus problema dacă prezența hepatomegaliei influențează riscul de deces al
pacienților din lotul de studiu . Analiza statistică a permis concluzia că riscul de deces este de
3,7 ori mai mare la pacienții care asociază hepatomegalie comparativ cu cei la care
dimensi unile ficatului au fost normale .

Tabel VI.3 -35. Estimarea riscului de deces la pacienții cu hepatomegalie
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Hepatomegalie (Da / Nu) 4.557 .934 22.235
For cohort Deces = Deces 3.707 .882 15.584
For cohort Deces = Supraviețuire .813 .675 .980
N of Valid Cases 77

Icterul a fost prezent la 29 dint re pacienții analizați (37,7%). Nouă dintre aceștia,
reprezentând 31%, au evoluat către deces , iar 20 au supraviețuit. Analizând lotul deceselor, am
constatat că icterul a fost prezent la 69% dintre pacienții decedați și numai 4 dintre cei care au
decedat nu au asociat acest semn clinic.

Tabel VI.3 -36. Analiza prezenței icterului la pacienții cu afectare hepatică toxică

Total Deces Supraviețuire
Icter Da Count 9 20 29
% within Icter 31.0% 69.0% 100.0%
% of Total 11.7% 26.0% 37.7%
Nu Count 4 44 48
% within Icter 8.3% 91.7% 100.0%
% of Total 5.2% 57.1% 62.3%
Total 13 64 77

Riscul de deces al pacienților din lotul de studiu care asociază icter, este de 3,7 ori mai
mare decât al celor care nu sunt icterici, intervalul de încredere arătându -ne că acest rezultat
este semnificativ statistic.

Tabel VI.3 -37. Estimarea riscului de deces la pacienții cu icter
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Icter (Da / Nu) 4.950 1.361 18.000
For cohort Deces =Deces 3.724 1.260 11.009
For cohort Deces= Supraviețuire .752 .581 .974
N of Valid Cases 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

109 Modificările neurologice specifice diverselor grade de encefalopatie au fost întâlnite la
17 (22,1% ) dintre pacienții analizați. Zece (58,8%) dintre pacienții care au asoci at modificări
ale statusului mental au supraviețuit și 7 dintre pacienți au decedat. Întrucât la copil, în special
la cel de vârstă mică, manifestările neurologice pot să fie dificil de diagnosticat, la 6 dintre
pacienții decedați, reprezentând 46,15% din totalul deceselor, aceste semne nu au fost
identificate.

Tabel VI.3 -38. Analiza encefalopatiei la pacienții cu afectare hepatică toxică
Total
Deces Supraviețuire
Encefalopatie Da Count 7 10 17
% within Encefalopatie 41.2% 58.8% 100.0%
% of T otal 9.1% 13.0% 22.1%
Nu Count 6 54 60
% within Encefalopatie 10.0% 90.0% 100.0%
% of Total 7.8% 70.1% 77.9%
Total 13 64 77

Riscul de deces al pacienților din lot care au prezentat semne de afectare neurologică
specifice encefalopatiei e ste de 4,1 ori mai mare comparativ cu cel al pacienților care au evoluat
fără modificări neurologice.

Tabel VI.3 -39. Estimarea riscului de deces la pacienții cu encefalopatie
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Encefalopatie (D a / Nu) 6.300 1.748 22.711
For cohort Deces = Deces 4.118 1.595 10.628
For cohort Deces = Supraviețuire .654 .435 .981
N of Valid Cases 77

În ceea ce privește manifestările hemoragice, acestea au fost absente la marea majori tate
a pacienților – 88,3%. Nouă dintre cazu rile analizate au prezentat sângerări, cu localizări
diverse (epista xis, hematemeză, melenă). Deși frecvența de apariție a acestor manifestări fost
redusă în cadrul lotului de studiu, mortalitatea celor la care au apărut a fost ridicată, 8 (88,9%)
dintre aceștia evoluând către deces și doar 1 pacient supraviețuind. Analizând lotul deceselor,
am constatat că 8 dintre pacienți au asociat manifestări hemoragice, reprezentând 61,54% din
totalul deceselor din lot.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

110 Tabel VI.3 -40. Analiza ma nifestărilor hemoragice la pacienții cu afectare hepatică toxică
Total Deces Supraviețuire
Manifestări
hemoragice Da Count 8 1 9
% within Manifestări
hemoragice 88.9% 11.1% 100.0%
% of Total 10.4% 1.3% 11.7%
Nu Count 5 63 68
% within Man ifestări
hemoragice 7.4% 92.6% 100.0%
% of Total 6.5% 81.8% 88.3%
Total 13 64 77

Analiza riscului de deces identifică faptul că prezența sindromului hemoragipar este
asociată cu un risc de 12 ori ma i mare de evoluție către deces . Această obse rvație subliniază
faptul că, deși frecvența de apariție este redusă, atunci când sunt prezente, manifestările
hemoragice sunt un indicator de prognostic nefavorabil.

Tabel VI.3 -41. Estimarea riscului de deces la pacienții cu manifestări hemoragice
Valu e 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Manifestări hemoragice (Da /
Nu) 100.800 10.418 975.256
For cohort Deces = Deces 12.089 5.041 28.992
For cohort Deces = Supravietuitor .120 .019 .762
N of Valid Cases 77

Folosind metoda de reg resie logistică a m analizat care dintre manifestările hepatice
specifice ar putea constitui un factor predictiv pentru deces.

Tabel VI.3 -42. Rezultatele modelului de regresie logistică al manifestărilor specifice hepatice
Factor predictiv B S.E. Wald Df Valoarea p Exp(B)
Encefalopatie -.180 1.157 .024 1 .877 .836
Icter .551 1.152 .229 1 .632 1.736
Manifestări hemoragice -4.067 1.538 6.992 1 .008 .017
Constant 2.422 .548 19.562 1 .000 11.267

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

111 Dintre acestea, doar manifestările hemoragice constituie un f actor predictiv pentru
deces, independent de alte variabile.
Afectarea funcției renale, exprimată clinic prin oligurie și paraclinic prin creșterea
valorilor ureei și creatininei, a fost întâlnită la 12 (15,6%) dintre pacienții din lotul de studiu.
Dintre aceștia, 5 (41,66%) au decedat și 7 au supraviețuit.

Tabel VI.3 -43. Analiza afectării renale la pacienții cu afectare hepatică toxică

Total Deces Supraviețuire
Afectare
renală Da Count 5 7 12
% within Afectare renală 41.7% 58.3% 100.0%
% of T otal 6.5% 9.1% 15.6%
Nu Count 8 57 65
% within Afectare renală 12.3% 87.7% 100.0%
% of Total 10.4% 74.0% 84.4%
Total 13 64 77

Riscul de deces al pacienților cu intoxicație acută care asociază afectare hepatică, dar și
renală, este de 3,4 ori mai mare comparativ cu cei la care funcția renală se menține normală.

Tabel VI.3 -44. Estimarea riscului de deces la pacienții cu afectare renală
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Afectare renala (Da / Nu) 5.089 1.299 19.939
For cohort Deces = Deces 3.385 1.333 8.600
For cohort Deces = Supraviețuire .665 .409 1.082
N of Valid Cases 77

Asocierea convulsiilor în cadrul tabloului clinic, a fost identificată la 22,1% dintre
pacienți. Dintre aceștia, 7 au supraviețuit și 10 a u decedat, reprezentând 58,8% din totalul
intoxicațiilor care au asociat afectare hepatică și care au prezentat și convulsii. Trei dintre
cazurile care au evoluat către deces, reprezentând 23%, nu au asociat manifestări paroxistice în
evoluție.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

112 Tabel VI.3 -45. Analiza convulsiilor la pacienții cu afectare hepatică toxică
Total Deces Supraviețuire
Convulsii Da Count 10 7 17
% within
Convulsii 58.8% 41.2% 100.0%
% of Total 13.0% 9.1% 22.1%
Nu Count 3 57 60
% within
Convulsii 5.0% 95.0% 100.0%
% of Total 3.9% 74.0% 77.9%
Total 13 64 77

Analiza statistică identifică faptul că riscul de deces al pacienților din lotul de studiu
care au asociat convulsii în evoluție, este de 1 1,7 ori mai mare decât al celor fără manifestări
paroxistice.

Tabel VI.3 -46. Estimarea riscului de deces la pacienții cu convulsii
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Convulsii (Da / Nu) 27.143 5.995 122.897
For cohort Deces = Deces 11.765 3.642 37.999
For cohort Deces = Supravi ețuire .433 .245 .767
N of Valid Cases 77

Am urmărit, la pacienții analizați, prezența semnelor de șoc: semne de perfuzie tisulară
inadecvată, oligurie, alterarea statusului mental, puls periferic filiform sau absent, timp de
recolorare capilară peste 2 secunde, extremități reci, cianotice, precum și a alterării semnelor
vitale (tahicardie, hipotensiune arterială, instabilitate termică, tahipnee).

Tabel VI.3 -47. Analiza prezenței semnelor de șoc la pacienții cu afectare hepatică toxică .
Total Deces Supraviețuire
Șoc Da Count 13 3 16
% within Șoc 81.3% 18.8% 100.0%
% within Deces 100.0% 4.7% 20.8%
% of Total 16.9% 3.9% 20.8%
Nu Count 0 61 61
% within Șoc 0.0% 100.0% 100.0%
% within Deces 0.0% 95.3% 79.2%
% of Total 0.0% 79.2% 79.2%
Total 13 64 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

113 Am identificat, astfel, prezența șocului la 16 dintre pacienții cu afectare hepatică toxică,
reprezentând 20,8% din totalul pacienților analizați. Am constatat că toți pacienții decedați au
prezentat, în evoluție, semne de șoc și că, dintre cei care au prezentat semne de șoc, doar 3
(18,75%) au supraviețuit. Întrucât toți pacienții care au decedat au prezentat semne de șoc,
riscul de deces, în cazul asocierii semnelor sugestive, nu poate fi calculat.
Coma a fost prezentă la 24 (31,2%) dintre pacienți. Dintre aceștia, 13 au evoluat către
deces și 11 au spraviețuit. Toți cei 13 pacienți (100%), din lotul de studiu, care au evoluat către
deces, au asociat prezența comei în cadrul tabloului clinic.

Tabel VI.3 -48. Analiza prezenței comei la pacienții cu afectare hepatică toxică
Total Deces Supraviețuire
Comă Da Count 13 11 24
% within Comă 54.2% 45.8% 100.0%
% within Deces 100.0% 17.2% 31.2%
% of Total 16.9% 14.3% 31.2%
Nu Count 0 53 53
% within Comă 0.0% 100.0% 100.0%
% within Deces 0.0% 82.8% 68.8%
% of Total 0.0% 68.8% 68.8%
Total 13 64 77

Riscul de deces, raportat la această manifestare clinică, nu poate fi calculat, deoarece toți
cei 13 pacie nți care au evoluat către deces au asociat diverse grade de comă.
VI.3.7 .2. Analiza deceselor în funcție de modificările paraclinice
Mi-am pus problema dacă între valorile medii ale paramet rilor biochimici specifici:
aminotransferazele, bilirubină totală și parametrii coagulării , înregistrate la internare la
subgrupul de pacienți decedați și la cel al pacienților care au supraviețuit există diferențe
semnificative.

Tabel VI.3 -49. Valorile medii ale parametrilor biochimici la internare
N Media Std. Deviation Std. Error
Mean
ALT internare Deces 13 1632.7692 3064.68963 849.99197
Supraviețuire 64 801.3281 1218.71938 152.33992
AST internare Deces 13 1743.0000 3588.84689 995.36704
Supraviețuire 64 861.7813 1410.19848 176.27481
BT internare Deces 13 2.1431 1.82698 .50671
Supraviețuire 64 1.0595 .88431 .11054
TQ internare Deces 13 45.9462 52.83278 14.65318
Supraviețuire 64 17.1563 6.85007 .85626
INR internare Deces 13 2.8500 2.81169 .77982
Supraviețuire 64 1.3308 .43005 .05376

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

114 Am folosit testul t pentru eșantioane independente pentru a testa această i poteză .
Analiza statistică nu a identificat diferențe semnificative ale valorile medii ale
aminotransferazelor la internare la cei care au decedat față de cei care au supraviețuit . Pentru
bilirubina seric ă totală, timpul Quick și INR , valorile medii difer ă semnificativ statistic între
cele 2 subgrupuri (p < 0,05, testul t), înregistând valori mult mai mari la pacienții care au
evoluat către deces. .

Tabel VI.3 -50. Corelație între parametrii biochimici și deces
Levene's Test
for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. T Df Valoarea
p Mean
Diff Std.Error
Diff CI 95%
Lower Upper
ALT Equal
variances
assumed 17.295 .000 1.648 75 .104 831.441 504.524 -173.622 1836.504
Equal
variances
not
assumed .963 12.78
1 .353 831.44 1 863.535 -1037.372 2700.254
AST Equal
variances
assumed 11.718 .001 1.50 75 .138 881.218 587.639 -289.418 2051.855
Equal
variances
not
assumed .872 12.76
2 .399 881.218 1010.855 -1306.746 3069.183
BT Equal
variances
assumed 18.838 .000 3.264 75 .002 1.083 .331 .422 1.744
Equal
variances
not
assumed 2.089 13.16
4 .057 1.083 .518 -.035 2.202
TQ Equal
variances
assumed 48.225 .000 4.293 75 .000 28.789 6.706 15.429 42.150
Equal
variances
not
assumed 1.961 12.08
2 .073 28.789 14.678 -3.167 60.746
INR Equal
variances
assumed 20.122 .000 4.190 75 .000 1.519 .362 .796 2.241
Equal
variances
not
assumed 1.944 12.11
4 .076 1.519 .781 -.1821 3.220

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

115

Grafic VI.3 -16.Corelație între valorile bilirubinei totale la internare și deces

Grafic VI.3 -17. Corelație între valorile parametrilor coagulării la internare și deces
Întrucât am constat at că acești parametri diferă semnificativ la pacienții care au decedat,
am analizat, în continuare, care este riscul de deces al pacienților care asocia ză valori ale
bilirubinei și timpului de protrombină în afara valorilor de referință, respectiv peste 1 ,2 mg/dl
pentru bilirubina totală [155] și peste 13,5 secunde pentru timpul de protrombină [239]. Am ales
pentru cuantificarea coagulopatiei timpul de pr otrombină, deoarece există controverse atât între
hepatologi, cât și între toxicologi în ceea ce privește utilizarea valorilor INR la pacienții cu
afectare hepatică toxică, acest parametru fiind special conceput pentru urmărirea pacienților cu
tratament cu anticoagulante [240].
Hiperbilirubinemia a fost întâlnită la 27 dintre pacienții, reprezentând 35% din totalul
cazurilor analizate în cadrul studiului. Dintre aceștia, 21 au supraviețuit și 6 (22,2%) au decedat.
În lotul deceselor, doar 3 dintre pacienț i au avut valori normale ale bilirubinei serice totale,
restul (76,92%) asociind valori anormale ale acestui parametru al funcției hepatice.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

116 Tabel VI.3 -51. Analiza hiperbilirubinemiei la pacienții cu afectare hepatică toxică
Total Deces Supravieț uire
Hiperbilirubinemie Da Count 6 21 27
% within
Hiperbilirubinemie 22.2% 77.8% 100.0%
% of Total 7.8% 27.2% 35%
Nu Count 7 43 50
% within
Hiperbilirubinemie 14% 86% 100.0%
% of Total 9.1% 55.9% 65%
Total 13 64 77

Riscul de deces al pacienților care au asociat hiperbilirubinemie la internare a fost de
1,77 ori mai mare comparativ cu cel al pacienților la care nivelul bilirubinei a fost în limite
normale.

Tabel VI.3 -52. Estimarea riscului de deces la pacienții cu hiperbilirub inemie
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Hiperbilirubinemie
(Da / Nu) 5.556 1.389 22.214
For cohort Deces = Deces 1.775 .5240 5.8790
For cohort Deces = Supravietuitor .569 .1701 1.9085
N of Valid Cases 77

Alterarea coagu lării, exprimată paraclinic prin prelungirea timpului de protrombină , a
fost prezentă la 49 dintre pacienț ii analizați, reprezentând 63, 6% din totalul lotului de studiu.

Tabel VI.3 -53. Analiza prelungirii timpului de protrombină la pacienții cu afectare hepatică
toxică
Total Deces Supraviețuire
Coagulopatie Da Count 13 36 49
% within Coagulopatie 26.5% 73.5% 100.0%
% of Total 16.9% 46.7% 63.6%
Nu Count 0 28 28
% within Coagulopatie 0.0% 100.0% 100.0%
% of Total 0.0% 36.4% 36.4%
Total 13 64 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

117 Deoarece la toți pacienții din lotul de studiu care au decedat am identificat prelungirea
timpului de protrombină, riscul de deces, raportat la acest parametru, nu poate fi calculat.
Menținerea euglicemiei este una dintre cele mai impo rtante funcții metabolice ale
ficatului. Prezența hipoglicemiei este un indicator de reducere semnificativă a rezervei
funcționale hepatice. Mi -am propus să analizez dacă instalarea hipoglicemiei este un indicator
de prognostic nefavorabil pentru pacienții din lotul de studiu și am obținut date interesante.

Tabel VI.3 -54. Analiza hipoglicemiei la pacienții cu afectare hepatică toxică

Total Deces Supraviețuire
Hipoglicemie Da Count 6 2 8
% within
Hipoglicemie 75.0% 25.0% 100.0%
% of Total 7.8% 2.6% 10.4%
Nu Count 7 62 69
% within
Hipoglicemie 10.1% 89.9% 100.0%
% of Total 9.1% 80.5% 89.6%
Total Count 13 64 77

Valori scăzute ale glicemiei au fost înregistrate la 8 dintre pacienții, reprezentând 10,4%
din totalul cazurilor analizate. D intre aceștia, 6 au evoluat către deces (75%) și 2 au
supraviețuit. Analizând lotul deceselor, am constatat că 6 (46,2%) dintre cele 13 cazuri de deces
au asociat hipoglicemie, restul cazurilor care au evoluat către deces prezentând valori normale
ale aces tui parametru.
Calcularea riscului de deces în cazul prezenței hipoglicemiei, a permis constatarea că
pacienții care au asociat această modificare au avut un risc de deces de 7,3 ori mai mare decât
cei care au avut valori normale ale glicemiei.

Tabel VI.3 -55. Estimarea riscului de deces la pacienții cu hipoglicemie
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Hipoglicemie (Da / Nu) 26.571 4.477 157.711
For cohort Deces = Deces 7.393 3.295 16.588
For cohort Deces = Supraviețuire .278 .084 .926
N of Valid Cases 77

Folosind regresia logistică, am urmărit care dintre parametrii hepatici uzuali: alanin –
aminotransferaza, aspartat -aminotransferaza, bilirubina t otală și parametrii coagulării, pot fi
considerați factori de predicție ai unei evoluții către deces, respectiv cei pentru care p statistic <
0,05.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

118 Tabel VI.3 -56. Rezultatele modelului de regresie logistică
Factor
predictor B S.E. Wald df Valoarea
P Exp(B) 95% C.I.for
EXP(B)
Lower Upper
AST -.001 .001 3.782 1 .052 .999 .997 1.000
ALT .002 .001 3.391 1 .066 1.002 1.000 1.003
BT -1.026 .361 8.090 1 .004 .359 .177 .727
TQ .012 .024 .253 1 .615 1.012 .965 1.061
INR 1.513 .732 4.274 1 .039 4.540 1.082 19.054
Constant 3.998 .889 20.215 1 .000 54.508

Rezultatele analizei st atistice au arătat că doar valorile bilirubinei totale și ale INR –ului
pot fi considerate factori de prognostic pentru evoluția către deces, independent de celelalte
variabile.

VI.3.7 .3. Analiza deceselor în funcție de abordarea terapeutică
Am analizat, în continuare, impactul pe care metodele terapeutice aplicate l -au avut
asupra evoluției pacienților din lotul de studiu.

Tabel VI.3 -57. Analiza metodelor de decontaminare gastrointestinală
Total Deces Supraviețuire
Decontaminare
gastrointestinală Da Count 5 13 18
% within
Decontaminare 27.8% 72.2% 100.0%
% of Total 6.5% 16.9% 23.4%
Nu Count 8 51 59
% within
Decontaminare 13.6% 86.4% 100.0%
% of Total 10.4% 66.2% 76.6%
Total 13 64 77

Decontaminarea gastrointestinală prin lavaj sau a dministrare de cărbune activat a fost
aplicată l a un număr restrâns de cazuri (n = 18), reprezentând 23,4% din totalul celor analizate.
Această situație este explicată prin prezentarea tardivă la spital , în lotul de studiu intervalul
mediu de timp între ex punere și preze ntarea într -o unitate medicală fiind de 14,53 ± 13,13 ore.
Cinci dintre pacienții la care s -au aplicat aceste metode, reprezentând 27,8%, au decedat și 13
au supraviețuit. La 59 dintre pacienții din lotul de studiu nu au fost apli cate metode le de
decontaminare. Dintre aceștia, 51 au suparviețuit și doar 8 (13,6%) au decedat. Analizând
subgrupul celor decedați, am constat at că metodele de decontaminare gastrointestinală au fost
aplicate la 38,5% dintre aceștia, în timp ce 61,5% nu au beneficia t de aceste metode.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

119 Am formulat ipoteza nulă prin care se consideră că decontaminarea gastrointestinală nu
influențează prognosticul pacienților. Am verificat această ipoteză cu testul Fischer și am
considerat că pentru un p statistic mai mic de 0,05 ipot eza nulă este respinsă, ceea ce înseamnă
că efectuarea decontaminării gastrointestinale a avut impact asupra stării finale a pacienților.

Tabel VI.3 -58. Fischer´s Exact Test
Value Df Asymp.
Sig.(2 sided) Valoarea
p Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi -Squar e 1.987a 1 .159
Continuity Correctionb 1.103 1 .294
Likelihood Ratio 1.818 1 .178
Fisher's Exact Test .169 .147
N of Valid Cases 77

Deoarece, în cazul pacienților din lotul de studiu, am obținut un p > 0,05, ipoteza este
reținută, efectu area decontaminării neinfluențând starea finală a pacienților analizați. Această
constatare poate fi explicată de faptul că, deși protoco lul comun al EAPCCT (Asociația
Europeană a Toxicologilor clinici și C entrelor antitoxice) și AACT (Academia Americană d e
Toxicologie Clinică) recomand ă efectuarea lavajului gastric doar în prima ora de la ingestie
[233][241], această recomandare nu a fost respectată pentru toți pacienții din lotul de studiu,
limitând eficiența acestor metode. Astfel, dintre cei 17 pacienți cărora li s -a efectuat
decontaminare gastointestinală prin lavaj, doar 3, reprezentând 17,65%, s -au prezentat într -o
unitate medicală la mai puțin de o oră de la ingestie. Deși în cele 2 centre antitoxice din
București și din Cluj Napoca s -a respectat int ervalul de timp recomandat, marea majoritate a
pacienților s -a prezentat, inițial, în alte unități medicale. Se desprinde, deci, necesitatea
elaborării și aplicării la nivel național a unor protocoale privind etapele de abordare ale unui
pacient cu intoxic ație acută.
Deși de tratament antidotic beneficiază un număr limitat de intoxicații, în lotul de studiu
75,3% din totalul cazurilor a nalizate au fost expuneri toxice pentru care un astfel de tratament
este disponibil. Dintre aceștia 49 (84,5%) au supravieț uit și 9 (15,5%) au evoluat către deces. În
cazul pacienților care nu au primit antidot, evoluția către deces a fost întâlnită la 4 dintre cazuri
reprezentând 21,1%, în timp ce 15 au supraviețuit.

Tabel VI.3 -59. Analiza tratamentului cu antidot
Total Deces Supraviețuire
Antidot Da Count 9 49 58
% within Antidot 15.5% 84.5% 100.0%
% of Total 11.7% 63.6% 75.3%
Nu Count 4 15 19
% within Antidot 21.1% 78.9% 100.0%
% of Total 5.2% 19.5% 24.7%
Total 13 64 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

120 În cazul pacienților care au primit tratament antidotic specific etiologi ei calcularea
riscului de deces a obținut o valoare subunitară, astfel încât tratamentul antidotic poate să fie
considerat factor de protecție în cazul intoxicațiilor acute .

Tabel VI.3 -60. Estimarea riscului de deces raportat la administrarea de antidot
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Antidot* (Da / Nu) .689 .185 2.558
For cohort Deces = Deces .737 .256 2.123
For cohort Deces = Supraviețuire 1.070 .828 1.384
N of Valid Cases 77

Tehnicile de epurare extracorporeală și de suport hepatic extracorporeal au fost folosite
la 23 dintre pacienții analizați, reprezentând 29,9% din totalul cazurilor. În rândul celor la care
s-au aplicat aceste tehnici s -au înregistrat 7 decese (30,4%), restul de 16 pacienți supraviețuind.
54 (70,1%) dintre pacienții din lotul de studiu nu au întrunit criterii de inițiere a acestor metode.
Dintre aceștia, 6 au decedat, reprezentând 11,1% din totalul celor care nu au beneficiat de
măsurile de epurare extr acorporeală și suport hepatic extracorporeal , și 46,15% din totalul
deceselor.

Tabel VI.3 -61. Analiza tehnicilor de epurare extracorporeală și de suport hepatic extracorporeal
Total Deces Supraviețuire
Epurare
extracorporeală Da Count 7 16 23
% within Epurare
extracorporeală 30.4% 69.6% 100.0%
% of Total 9.1% 20.8% 29.9%
Nu Count 6 48 54
% within Epurare
extracorporeală 11.1% 88.9% 100.0%
% of Total 7.8% 62.3% 70.1%
Total 13 64 77

Tabel VI.3 -62. Estimarea riscului de deces la pacie nții la care s -au instituit tehnici de epurare
extracorporeală
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for Epurare extracorporeală și suport
hepatic (Da / Nu) 3.500 1.025 11.956
For cohort Deces = Deces 2.739 1.033 7.263
For cohort Dec es = Supraviețuire .783 .588 1.042
N of Valid Cases 77

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

121 Analiza riscului de deces, în raport cu aplicarea acestor tehnici, identifică o mortalitate
mai mare în rândul pacienților la care s -au instituit aceste metode. Această constatare poate fi
explic ată de faptul că metodele de suport hepatic extracorporeal au rolul de susținere temporară
a funcției hepatice până în momentul în care pacientul poate beneficia de transplant hepatic sau
evoluează către refacere. Întrucât în rândul celor care au întrunit criteriile de inițiere a tehnicilor
de suport hepatic nici unul dintre pacienți nu a beneficiat de t ransplant hepatic, rata de
mortal itate este justificat crescută. Disponibiliatatea redusă a metode lor de epurare
extracorporeală este un alt factor care ar putea explica rata de mortalitat e crescută asociată
cazurilor la care s -au instituit , întrucât ace ste tehnici au fost folosite doar atunci când au fost
epuizate toate celelalte mijloace terapeutice și evoluția pacienților a fost nefavorabilă.
Analizând toate aceste aspecte putem concluziona că, pentru lotul de studiu, aplicarea tehnicilor
de epurare extracorporeală și suport hepatic nu a contribuit la ameliorarea prognosticului
pacienților .
VI.4. LIMITELE STUDIULUI sunt date de :
 dimensiunile reduse ale lo tului de studiu, secundar prevalențe i scăzute a injuriei hepatice
asociată intoxicațiilor acute ale copilului , cât și de durat a studiului
 numărul redus de cazuri asociate unei anumite etiologii a împiedicat formularea unor
observații semnificative statist ic cu privire la potențialul hepatotoxic al agentului
etiologic respectiv
 imposibilitatea evaluării prospective pentru pacienții din lotul de studiu, informațiile la
care am avut acces fiind incomplete în unele cazuri.
 caracterul bicentric al studiului, existând diferențe în ceea ce privește protocol ul de
investigații și de tratament al pacienților analizați. Ecografia abdominală, determinările
toxicologice din sânge sau urină, determinările echilibrului acido -bazic, au fost realizate
la un număr restrân s de pacienți, astfel încât nu a fost posibilă formularea unor concluzii
în ceea ce privește aceste metode paraclinice. În ceea ce privește abordarea terapeutică,
au fost, de asemenea, diferențe, întrucât metodele de epurare extracorporeală și de
suport he patic au avut o disponibilitate limitată.
VI.5. CONCLUZII PARȚIALE

1. Studiul personal, observațional și retrospectiv, a cuprins analiza tuturor cazurilor de
intoxicație acută, interna te și tratate în cele 2 centre antitoxice pediatrice: București și
Cluj Na poca, în perioada ianuarie 2010 – decembrie 2014. Ulterior, pentru constituirea
lotului de studiu, am selectat cazurile care au asociat, de la internare sau în evo luție
afectare hepatică . Totalul cazurilor de intoxicație acută a fost de 4 .844, 77 dintre ac estea
asociind modificări sugestive de afectare hepatică. Prevalența afectării hepatice toxice în
lotul studiat a fost de 1,6%, indicând o creștere, comparativ cu raportările anterioare.
Deși numărul anual de cazuri de intoxicație s -a menținut relativ cons tant, prevalența
afectării hepatice toxice a scăzut semnificativ, de la 38 cazuri în anul 2010, la 13 cazuri,
în anul 2014.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

122 2. Cu toate că frecvența de apariție a afectării hepatice toxice este redusă, aceasta asociază
o severitate crescută, rata mortalității în rândul p acienților cu intoxicație acută care
asociază și injurie hepatică fiind de 16,9%. Dacă ne raportăm la totalitatea cazurilor de
intoxicație din perioada de studiu, obținem un procent de 0,26%.
3. Vârsta medie a pacienților a fost de 10,3 ani, dar s -au înregistrat cazuri de afectare
hepatică toxică în cazul tuturor grupelor de vârstă. Vârsta cea mai mică întâlnită în lotul
de studiu a fost de 28 de zile, în cazul unei intoxicații acute grave cu nitriți, care a
evoluat rapid către deces. Deși pacienți i cu vârst a sub 1 an ocupă o pondere redusă în
lotul de studiu (6,49%) mortalitatea la această grupă de vârstă este mare (40%),
sugerând potențialul evolutiv sever al intoxicațiilor acute care asociază afectare hepatică
toxică la nou -născut și sugar. Am co nstatat 3 vârfuri de incidență, două în perioada de
adolescență, la pacienții cu vârsta între 17 și 18 ani (n = 12, 15,5%) și la cei cu vârsta
cuprinsă între 14 și 15 ani (n = 8, 10,4%) și unul în cazul copiilor de vârstă mică, la
intervalul de vârstă 3 -4 ani (n = 7, 9,1%).
4. Cele mai multe dintre expunerile toxice în lotul studiat au fost accidentale (n = 52,
67,53%), toxicul cel mai frecvent identificat fiind ciupercile necomestibile. O informare
eficientă a populației asupra riscului asociat consumul de ci uperci din flora sălbatică ar
putea preveni o parte din tre aceste intoxicații cu potențial evolutiv extrem de sever.
Analizând intenția expunerii în funcție de parametrii demografici: vârstă, sex și mediu
de provenință , am constatat că intoxicațiile volunt are sunt asociate cu grupa de vârsta
15-18 ani și cu sexul feminin, iar cele accidentale, cu vârsta până în 10 ani și cu sexul
masculin, neexistând diferențe în ceea ce privește mediul de provenință al pacienților.
5. Etiologia intoxicațiilor acute care au as ociat afectare hepatică este dominată de toxicele
nemedicamentoase (n = 51, 66,2%). Aceste intoxicații au fost și cele mai severe, din
totalul celor 13 decese, 12 (92,3%) fiind secundare expunerii la toxice
nemedicamentoase. Majoritatea cazurilor de expune re nemedicamentoasă a fost
reprezentată de intoxicațiile acute cu ciuperci (78,43%), urmată de cele cu pesticide
(15,66%) și de intoxicațiile acute cu substanțe methemoglobinizante – nitriți (3,92%).
Elaborarea unor programe naționale de informare a popula ției asupra potențialului toxic
crescut al acestor substanțe, utilizate preponderent în mediul rural, sau al folosirii unor
surse nesigure de hrană, cum sunt ciupercile sau apa de puț, ar putea contribui la
scăderea incidenței acestor intoxicații. Etiologi a medicamentoasă a fost identificată la 26
dintre pacienți, reprezentând 33,8% din totalul cazurilor din lotul de studiu. Cele mai
multe sunt expuneri la un singur medicament (n = 20, 76,9%), expuneri le
plurimedicamentoase fiind întâlnite doar la 6 dintre pacienții analizați. În cazul
expunerilor la un singur medicament, paracetamolul a fost cel mai frecvent agent
etiologic identificat, 13 (65%) din cele 20 de cazuri fiind secundare expunerii la
paracetamol. Și în cazul expunerilor plurimedicamentoase etio logia a fost dominată de
paracetamol. 5 (83,33%) dintre cele 6 cazuri identificate în lotul de studiu au fost
combinații de paracetamol, în special cu antiinflamatoare nesteroidiene sau salicilați. O
constatare interesantă, în ceea ce privește intoxicațiil e plurimedicamentoase, a fost aceea
că pacienții au asociat atât paracetamolul ca atare, cât și medicamente a căror denumire
comercială diferă, dar care toate au în compoziție paracetamol: Antinevralgic –
combinație de paracetamol cu acid acetilsalicilic, Parasinus – paracetamol,

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

123 clorfeniramină, pseudoefedrină. Întrucât doar 3 dintre intoxicațiile în care a fost implicat
paracetamolul au fost accidentale , secundar neglijenței părinților care au depozitat
necorespunzător medicamentele , iar restul au fost int oxicații voluntare, ca tentative de
suicid sau parasuicid, analiza efectuată semnalizează necesitatea unor campanii de
informare asupra potențialului hepatotoxic al acestui medicament folosit pe scară largă,
precum și a impunerii unor măsuri care să contro leze accesibilitatea pacienților, în
special a celor de vârstă pediatrică, la paracetamol.
6. Analiza etiologiei în funcție de caracteristicile demografice și circumstanțiale, a
identificat o asociere a intoxicațiilor nemedicamentoase cu sexul masculin, gru pa de
vârstă sub 1 an, și expunerea accidentală, iar pentru intoxicațiile medicamentoase, o
asociere cu grupa de vârstă 15 -18 ani, sexul feminin și caracterul voluntar al expunerii.
7. Încadrarea afectării hepatice, asociată fiecărui caz de intoxicație acută din lotul de
studiu, în grade de severit ate după modelul scalei publicat e de Institutul Național pentru
Diabet, Boli Dogestive și Renale din Statele Unite, a permis constatarea că cele mai
multe cazuri au asociat o formă ușoară de afectare hepatică ( n = 3 9, 50,6%). Forma
moderată a fost întâlnită la 10 dintre pacienții din lotul de studiu, reprezentând 13%, iar
cea severă, la 20 dintre pacienți (25,9%). Opt dintre cazuri le analizate (10,4%) au
asociat o formă fatală de afectare hepatică toxică, responsabil ă de evoluția către deces.
8. Afectarea hepatică toxică a avut un spectru larg de manifestări în cadrul lotului de
studiu, de la creșteri asimptomatice ale aminotrasferazelor, așa cum am constatat în
cazul intoxicațiilor cu neuroleptice atipice sau cu substa nțe psihoactive noi, până la
tabloul extrem de sever, cu afectare neurologică și coagulopatie, specific insuficienței
hepatice acute. Manifestările clinice întâlnite la pacienții cu intoxicație acută care au
asociat afectare hepatică, au fost, în ordinea f recvenței: simptome gastrointestinale de
tipul vărsăturilor, durerilor abdominale și modificărilor de tranzit, prezente la marea
majoritate a pacienților (94,8%); hepatomegalia în 59,7% din cazuri; icterul la 37,7%
dintre cazurile analizate; manifestări ne urologice, specifice encefalopatiei hepatice în
22,1% din cazuri; manifestări paroxistice convulsive în 22,1% din cazuri; semne
specifice de șoc la 20,8% dintre pacienții analizați; semne de afectare renală în 15,6%
din cazuri și manifestări hemoragice la 11,7% dintre pacienții din lotul de studiu. Deși
modificarea parametrilor coagulării a fost prezentă la un număr mult mai mare de
pacienți (n = 49), manifestări hemoragice au asociat doar 18,36 % dintre aceștia, riscul
de sângerare nefiind corelat cu modif icarea timpilor coagulării. În urma analizei
manifestărilor clinice, am constat at, de asemenea, că manifestările gastrointestinale, deși
nespecifice, au fost asociate cu o frecvență mult mai mare afectării hepatice toxice
comparativ cu hepatomegalia sau ic terul.
9. Analizând manifestări le clinice în raport cu gradele de severitate ale afectării heptice
toxice, am constatat că manifestările gastrointestinale au fost prezente la marea
majoritate a pacienților, indiferent de gradul de severitate. Icterul, hepatom egalia,
manifestările hemoragice, encefalopatia au fost cu atât mai frecvente, cu cât gradul de
severitate al injuriei hepatice a fost mai mare. În ceea ce privește prezența semnelor de
șoc, a convulsiilor sau a afectării funcției renale, acestea au fost a sociate, mai ales, cu
etiologia intoxicațiil or și mai puțin cu severitatea afectării hepatice toxice.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

124 10. Insuficiența hepatică acută, ca etapă finală în evoluția unei injurii hepatice, a fost
diagnosticată la 30 dintre pacienți, reprezentând 38,9% din totalul cazurilor analizate.
Etiologia nemedicamentoasă a fost cel mai frecvent implicată, toate cazurile fiind
reprezentate de intoxicații acute cu ciuperci. Analiza statistică a evidențiat că riscul de
evoluție către insuficiență de organ este de 2,1 ori mai ma re în cazul intoxicațiilor cu
ciuperci comparativ cu alte etiologii. Paracetamolul, singur sau în combinație cu alte
medicamente, este principalul agent etiologic medicamentos, responsabil de 77,78%
dintre cazurile de expunere medicamentoasă care au evolua t către insuficiență hepatică
acută.
11. Modificările aminotransferazelor, ca markeri de injurie hepatocelulară, au fost prezente,
de la internare, la 55 dintre pacienții analizați, în timp ce la 22 dintre pacienți,
reprezentând 28,6%, acestea au apărut în evo luția intoxicației. Analiza etiologică a
acestor cazuri a identificat insecticidele inhibitoare de colinesterază, dintre toxicele
nemedicamentoase, și paracetamolul și izoniazida, dintre cele medicamentoase, ca
principali agenți etiologici pentru care inju ria hepatică se constituie în evoluția
intoxicației. Analiza statistică identifică o asociere semnificativă între expunerea la
insecticide inhibitoare de colineterază și asocierea în evoluție a afectării hepatice.
Cunoașterea toxicelor care pot determina i nstalarea injuriei hepatice în evoluția
intoxicației acute este deosebit de importantă pentru practician, întrucât semnalizează
necesitatea urmăririi în dinamică a parametrilor specifici hepatici, chiar dacă valorile
inițiale indică lipsa afectării hepati ce toxice.
12. Am urmărit, în dinamică, valorile aminotransferazelor, definind creșterile înregistrate ca
ușoare, dacă valorile au fost mai mici decât 5 ori limita superioară a normalului,
moderate, între 5 și 10 ori limita superioară a normalului, și severe, dacă valorile au fost
mai mari de 10 ori limita superioară a no rmalului. Am constatat că, la internare, 22
dintre pacienți au avut valori normale ale acestor enzime de injurie hepatocelulară , 21
dintre pacienți (27,3 %) au asociat cr eșteri ușoare , 11 (14,3 %) creșteri moderate și 23
(29,9%) creșteri marcate ale aminotransferazelor. Pe parcursul spitalizării, pentru mare a
majoritate a cazurilor (n= 56, 72,7 2%) am constatat o creștere a valorilor
aminotransferazelor față de cele de la internare, aspect suges tiv pentru progresia în timp
a leziunilor hepatocelulare. Analizând valorile maximale pentru fiecare pacient, folosind
aceleași criterii pentru definirea magnitudinii creșterilor aminotransferazelor, am
constat at că, dintre cei care, la internare, au asociat valori normale, 17 (77,27%) au
asociat creșteri ușoare, 4 (18,18%) creșteri moderate și într -un singur caz, reprezentat de
o intoxicație plurimedicamentoasă cu paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene și
salicilați, pacienta a asociat creșteri marcate a le aminotransferazelor, semnificând o
injurie hepatocelulară importantă. Cinci dintre cei cu creșteri ușoare și 4 dintre cei cu
creșteri moderate ale aminotransferazelor la internare, au evoluat, de asemenea, către
valor i considerate marcat crescute. Opt dintre aceste 9 cazuri au fost intoxicații cu
ciuperci necomestibile subliniind potențialul evolutiv sever al afectării hepatice asociat
acestui tip de intoxicație.
13. În studiul personal, am urmărit afectarea funcției hepatice prin modificările valorilor
bilirubinei serice totale și ale parametrilor coagulării. La internare, 27 dintre pacienții
analizați au asociat valori ale bilirubinei totale peste limita superioară a normalului și 4 2

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

125 dintre pacienți, modificări ale paramet rilor coagulării. Dintre pacienții care la internare
au avut valori normale ale acestor parametri biochimici , 7 au asociat modificări
sugestive instalării disfuncției hepatice, etiologia cea mai frecvent ascociată fiind cea
nemedicamentoasă, reprezentată de insecticidele inhibitoare de coli nesterază și de
ciuperci. Analiza de față subliniază, astfel, evoluția imprevizibilă a afectării h epatice
toxice asociată intoxicațiilor acute și necesitatea urmăririi constante a parametrilor
funcției hepatice în dinamica unei astfel de intoxicații .
14. Urmă rind modificările parametrilor hepatici în raport cu etiologia, am constatat că
valorile aminotransferazelor la internare diferă semnificativ între grupele etiologice din
lotul de studiu, în timp ce valorile bilirubinei totale și ale parametrilor coagulări i nu sunt
influențate de tipul de toxic, permițând concluzia că tipul de toxic influențează
severitatea injuriei hepatocelulare, dar odată leziunile constituite, etiologia nu mai
influențează evoluția către alterarea funcției hepatice.
15. Timpul mediu de la e xpunerea toxică până la prezentarea într -o unitate medicală a fost
de 14,53 ± 13,13 ore. Analiza statistică identifică existența unor diferențe semnificative
ale acestui interval în raport cu severitatea afectării hepatice toxice , afectarea hepatică
fiind cu atât mai severă cu cât intervalul mediu dintre expunere și primele gesturi
terapeutice este mai mare . În ceea ce privește evoluția către deces, deși acest interval
este mai mare la cei care au decedat comparativ cu cei care au supraviețuit ( 18,45 ±
19,58 ore, față de 15,38 ± 12,12 ore), diferența nu este semnificativă statistic.
16. În studiul personal, durata medie de spitalizare a fost de 6,53 ± 6,1 zile. Întrucât în
literatura de specialitate durata medie de spitalizare pentru intoxicații le acute este în tre 2
și 4 zile, putem concluziona că intoxicațiile care asociază afectare hepatică sunt mai
severe și necesită tratament de specialitate pe o perioadă mai îndelungată. Totuși, în
cazul pacienților la care afectarea hepatică a fost încadrată în gradul cel mai mare de
severitate – fatală, perioada medie de spitalizare a fost cea mai mica. În aceste cazuri,
decesul secundar injuriei hepatice a survenit după o perioadă medie de 3,14 ± 0,9 zile,
subliniind, încă o dată, severitatea intoxicațiilor care asociază afectare hepatică toxică.
17. Analiza abordării terapeutice a intoxicațiilor care au asociat afectare hepatică a
evidențiat faptul că limitarea contactului cu toxicul, prin aplicarea metodelor de
decontaminare gastrointestinală, a fost asociată cu formele ușo are de afectare hepatică și
că tehnicile de epurare extracorporeală au fost asociate cu formele grave de injurie
hepatică toxică. Această ultimă constatare nu indică o eficiență redusă a acestor metode,
ci o utilizare limitată la cazurile severe, secundar disponibilității reduse.
18. Analiza deceselor în lotul de studiu identifică o rată de mortalitate pentru intoxicațiile
acute care asociază afectare hepatică de 16,9%. Etiologia deceselor a fost reprezentată
de intoxicația acută cu ciuperci ( n = 7, 53,8%), i nsecticide inhibitoare de colinesterază
(n = 4, 30,8%), nitriți (n = 1, 7,7%) și colchicină (n = 1, 7,7%).
19. Am analizat care dintre manifestările clinice au fost asociate cu un risc crescut de deces
pentru pacienții din lotul de studiu. Dintre manifestăril e clinice specifice afectării
hepatice, au reprezentat factori de risc pentru deces hepatomegalia, icterul, encefalopatia
și manifestările hemoragice. Folosind metoda regresiei logistice, am identificat că doar
asocierea manifestărilor hemoragice constitui e factor predictiv pentru deces independent
de alte variabile, în cazul pacienților cu intoxicație acută care asociază și afectare

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

126 hepatică. Afectarea multisistemică a fost observată la un număr mare dintre pacienții din
lotul de studiu. Dintre manifestări le extrahepatice, convulsiile, șocul și afectarea renală
au fost, de asemenea, asociate cu creșterea riscului de deces.
20. Analiza parametrilor paraclinici în raport cu riscul de deces, a evidențiat faptul că
hipoglicemia este modificarea cu cel mai mare imp act asupra riscului de deces, pacienții
care au asociat modificări ale glicemiei având un risc de deces de 26 de ori mai mare
comparativ cu cei la care valorile glicemiei au fost în limite normale. Prin regresie
logistică, am identificat că, dintre paramet rii biochimici uzuali, valorile bilirubinei totale
și ale INR -ului constituie factori predictivi pentru deces, independent de alte variabile.
21. Analizând decesele în funcție de abordarea terapeutică, am constatat că decontaminarea
gastrointestinală prin la vaj gastric sau administrarea de cărbune activat, nu a avut nici un
impact asupra stării finale a pacienților din lot ul de studiu. Această observație poate fi
explicată de fapt ul că, dintre cele 17 cazuri la care s -a efectuat decontaminarea prin lavaj
gastric, doar 3 au ajuns într -o unitate medicală la mai puțin de o oră de la expunere. În
celelalte cazuri, decontaminarea gastrointestinală prin lavaj s -a efectuat după un interval
care depășește intervalul optim stabilit de protocoalele internaționale, limit ând, astfel,
eficiența acestei metode.
22. Deși de tratament antidotic beneficiază un număr limitat de intoxicații, în lotul de studiu
75,3% din totalul cazurilor analizate au fost intoxicații cu toxice pentru care un astfel de
tratament este disponibil. Anali za riscului de deces la pacienții care au primit antidot ne
arată administratrarea tratamentului antidotic poate fi considerat factor de protecție în
intoxicațiile acute .
23. Tehnicile de epurare extracorporeală și de suport hepatic extracorporeal au fost folo site
la 23 dintre pacienții analizați, reprezentând 29,9% din totalul cazurilor. Analiza riscului
de deces, în raport cu aplicarea acestor tehnici, identifică o mortalitate mai mare în
rândul pacienților la care s -au instituit aceste metode. Această consta tare poate fi
explicată de faptul că metodele de suport hepatic extracorporeal au rolul de susținere
temporară a funcției hepatice până în momentul în care pacientul poate beneficia de
transplant hepatic sau evoluează către refacere. Întrucât în rândul ce lor care au întrunit
criteriile de inițiere a tehnicilor de suport hepatic nici unul dintre pacienți nu a beneficiat
de transplant hepatic, rata de mortalitate este justificat crescută. Disponibiliatatea redusă
a metodelor de epurare extracorporeală este u n alt factor care ar putea explica rata de
mortalitate crescută asociată cazurilor la care s -au instituit, intrucât aceste tehnici au fost
folosite doar atunci când au fost epuizate toate celelalte mijloace terapeutice și evoluția
pacienților a fost nefavo rabilă.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

127 CAPITOL UL VII – CERCETARE FUNDAMENTALĂ: EVALUARE A
BIOMARKERILOR HEPATICI UZUALI , A ASPECTELOR
HISTOPATOLOGICE ȘI A UNOR NOI BIOMARKERI LA ANIMALELE
DE LABORATOR DUPĂ ADMINISTRAREA UNOR SUBSTANȚE CU
POTENȚIAL TOXIC HEPATIC

VII.1 . INTRODUCERE . OB IECTIVE
Ipoteza de lucru a fost: afectarea hepatică poate să apară după expunerea la variate
substanțe medic amentoase sau nemedicamentoase. Afectarea toxică a ficatului poate acoperi un
spectru larg de modificări, de la creșteri asimptomatice ale parametri lor biochimici până
insuficiență hepatică acută sau deces, evoluția depinzând în mare măsură de tipul de toxic și de
doza la care organismul a fost expus. Pentru diagnosticarea injuriei hepatice sunt folosiți în
practica curentă o serie de parametri biochi mici, cunoscuți sub denumirea de teste funcționale
hepatice. Întrucât acești parametri se modifică abia după ce leziunile hepatocelulare sunt
constituite și modificările nu su nt proporționale cu extensia leziunilor hepatice , este nevoie de
noi markeri biol ogici care să faciliteze o diagnosticare precoce a afectării hepatice toxice,
permițând o intervenție terapeutică rapidă și țintită.
Pentru a demonstra această ipoteză de lucru, am studiat modul în care diverse substanțe
cu potențial hepatotoxic cunoscut alterează din punct de vedere structural și funcțional ficatul.
În acest scop, animalele de laborator au fost expuse la paracetamol, izoniazidă și acid valproic.
Am urmărit în ce măsură aceste expuneri toxice determină modificari histopatologice și ale
profilului biochimic și totodată modul în care aceste modificări sunt influențate de doza
administrată și de momentul evaluarii paraclinice. Într -o etapă ulterioară am analizat o serie de
markeri biologici: lactat dehidrogenaza, interleukina 1α ,malonil aldehida și unele fracțiuni de
ARN, cu scopul de a verifica dacă modificările acestor parametri sunt asociate injurie hepatice
cu o specificitate și o sensibilitate superioare parametrilor hepatici uzuali .

Planul de lucru experimental a cuprins următoar ele obiective:
1. Aprecierea modului în care expunerea la paracetamol, izoniazidă și acid valproic
influențează para metrii biochimici uzuali: alanin -aminotrasferaza, aspartat –
aminotransferaza, fosfataza alcalină, bilirubina serică totală.
2. Caracterizarea modi ficarilor histologice hepatice induse de expunerea la doze toxice
de paracetamol, acid valproic și izoniazidă
3. Evaluarea unor noi markeri biologici la animale de laborator la care injuria hepatică
a fost indusă prin administrarea unor doze toxice de paracet amol

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

128 VII.2 . MATERIAL ȘI METODĂ
VII.2.1. Animale utilizate
S-au folosit șoareci albinoși masculi cu greutatea cuprinsă între 25 și 35 grame sau
șobolani rasa Wistar masculi cu greutatea cuprinsă intre 250 -300 g. Animalele au fost furnizate
de biobaza Uni versității de Medicină și Farmacie ,,Carol Davila”, București. Loturile de
animale au fost aduse în laboratorul de lucru cu cel puțin 24 de ore înaintea începerii testului
unde s -au menținut condiții standard de mediu. Animalele au avut acces ad libitum la hrană și
apă. Animalele au fost cazate în cuști din plexiglas (cu pat de talaș) , câte 12 animale (șoareci) ,
respectiv 6 animale (șobolani) per cușcă. Temperatura ambientală a fost cuprinsă ȋntre 21 și
24 °C, iar umiditatea relativă a fost menținută ȋntre 45-60%. Fiecare lot de experiment a fost
alcătuit din 12 animale de laborator.

VII.2.2. Substanțe utilizate
– Paracetamol (Sigma Aldrich), sub formă de pulbere cu puritate de 99%
– Acid valproic (Sigma Aldrich), sub formă de pulbere cu puritate de 99%
– Izoniazidă (Sigma Aldrich), sub formă de pulbere cu puritate de 99%
– Soluție salină 0,9%
Toate substanțele folosite în cadrul experimentelor sunt corespunzătoare standardelor analitice.

VII.2.3. Doze și mod de administrare ale substanțelor
Substanțele a u fost ad ministrat e intraperitoneal sau oral. În cadrul experimentelor care
au vizat determinarea parametrilor biochimici uzuali, administrarea paracetamolului s-a realizat
la șobolani, pe cale orală, prin gavaj. Administrarea intraperitoneală s -a efectuat la șoare ci, în
cadrul experimentelor care a u vizat determinarea modificărilor histopatologice și a fracțiunilor
de miARN . Acidul valproic și izoniazida au fost administrate pe cale orală, prin gavaj , în cadrul
tuturor experimentelor .
Dozele administrate au fost co respunzătoare dozei letale 50, specifice fiecărui toxic, căii
de administrare și animalului folosit în cadrul experimentului. Astfel, pentru paracetamolul
administrat intraperitoneal, la șoareci, doza folosită în cadrul studiului a fost de 400 mg/kg,
doză corespunzătoare dozei letale 50 [242]. Pentru șobolani, paracetamolul a fost administrat pe
cale orală, prin gavaj, în doza de 2000 mg/kg, DL50 pentru aceste animale de laborator fiind
considerată 1944 mg/kg [243 ].
Pentru acidul valproic, administrarea a f ost făcută la șobolani, pe cale orală, prin gavaj.
Doza folosită în cadrul experimentelor a fost de 700 mg/kg, doza letală 50 pentru aceste
animale d e laborator fiind de 670 mg/kg [244 ]
În ceea ce privește toxicitatea izoniazidei, DL50 la șobolani, după a dministrare orală,
este de 650 mg/kg [245 ]. În cadrul studiului experimental, toxicitatea izoniazidei a fost evaluată
la șobolani după ce substanța a fost administrată în doză de 700 mg/kg, pe cale orală, prin gavaj.

VII.2.4. Determinările parametrilor biochimici uzuali
Animalele de laborator au fost cântărite zilnic și au fost monitorizate din punct de
vedere al aspectului general (blană, mucoase, bot, urechi), urmărindu -se eventuala apariție a

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

129 unor modificări de aspect sau comportament. Probele de sâng e au fost recoltate după 12 ore de
post alimentar.
Conform protocolului de lucru, în cele 3 momente ale experimentului s -au recoltat probe
sanguine și s -au măsurat valorile serice ale alanin -aminotransferazei, aspartat –
aminotransferazei, fosfatazei alcalin e, bilirubinei serice totale. Determinările biochimice au fost
realizate de firma MedCenter SRL, firmă acreditată RENAR. Animalele de laborator au fost
anesteziate cu eter dietilic, care asigură o instalare rapidă și o durată scurtă a anesteziei, precum
și revenirea facilă din anestezie. Probele sanguine au fost recoltate prin puncția sinusului
retroorbital cu ajutorul unor pipete Pasteur din sticlă, cu lungimea de 145 mm. Cu vârful pipetei
s-a realizat puncția plexului venos retroorbital, cu recoltarea a 2 ml sânge. Sângele a fost
recoltat în eprubete cu separator de ser. Determinările serice pentru probele hepatice au fost
efectuate cu ajutorul bioanalizoarelor specifice.

VII.2.5. Determinările histopatologice
După administrarea substanțelor hepatotoxice , animalele de laborator au fost anesteziate
cu eter dietilic și sacrificate. După sacrificare, de la fiecare animal de experiență s -a prelevat
ficatul, fiecare probă fiind, inițial, analizată macroscopic, apoi și microscopic. Au fost efectuate
examene mic roscopice cu colorații clasice (hematoxilin -eozina sau eozina), extemporanee și în
parafină. Piesele stabilizate timp de 7 zile în parafină au fost secționate cu criotomul, obținându –
se secțiuni transversale necesare analizei la microscopul optic cu mărire de x4, x10, x40, x100.
Piesele recoltate au fost analizate prin comparație cu țesut omolog, de la animale de laborator
martor (injectate doar cu soluție salină izotonă, pentru a păstra condițiile de lucru și stresul
asupra animalului). Au fost obținute, a stfel, lame de țesut pe care s -au putut observa și analiza
modificările apărute secundar fiecărei expuneri toxice.

VII.2.6. Determinările markerilor biologici noi: lactat dehidrogenaza, interleukina 1 α,
malonil aldehida, fracțiunile de miARN
Conform prot ocolului de lucru, animalele de laborator au fost expuse la doze toxice de
paracetamol, ulterior, recoltându -se probele biologice. Pentru determinarea lactat
dehidrogenazei și a interleukinei 1 α, probele au fost recoltate folosind aceeași metodă cu cea
folosită pentru celelalte determinări biochimice. Determinarea nivelurilor serice ale lactat
dehidrogenazei s -a efectuat cu ajutorul bioanalizoareleor specifice, iar cele pentru interleukina
1α, prin metoda ELISA. Pentru determinarea malonil aldehidei, pent ru fiecare animal din
loturile de studiu s-a prelevat țesut hepatic. După administrarea substanțelor hepatotoxice,
animalele de laborator au fost anesteziate cu eter dietilic și sacrificate. După sacrificare, de la
fiecare animal de experiență s -a prelevat ficatul. Fragmentul de țesut hepatic a fost cântărit și,
ulterior, a fost omogenizat într -o proporție de 1:9 cu o soluție de clorură de potasiu 1,15%.
Acest homogenat hepatic a fost folosit pentru măsurarea peroxidării lipidice, folosind metoda
spectrofo tometrică cu acidul tiobarbituric.
În cadrul experimentului care a vizat determinarea fracțiun ilor specifice de miARN
animalele de laborator tratate cu paracetamol au fost anesteziate cu eter dietilic care asigură o
instalare rapidă și o durată scurtă a a nesteziei, precum și revenirea facilă din anestezie. Probele
sanguine au fost recoltate prin puncția sinusului retroorbital, cu ajutorul unor pipete Pasteur din
sticlă, cu lungimea de 145 mm. Cu vârful pipetei s -a realizat puncția plexului venos retroorbit al,

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

130 cu recoltarea a 0,4 ml sânge. Sângele a fost recoltat în eprubete cu separator de ser și, ulterior ,
centrifugat timp de 10 minute la 14000 g. Plasma rezulatată după centrifugare a fost decantată și
stocat ă la -80 C. MiARN din plasm ă a fost izolat folos ind miRNe asy Kit (Qiagen, Germania),
împreună cu un kit de curățare: RNeasy MinElute (Qiagen) folosind protocolul producătorului,
iar cantitatea și calitatea miARN a fost evaluată folosind un kit specific pentru bioanalizor .
Datele obținute au fost analiz ate folosind un soft pus la dispozitie de producator:
http://pcrdataanalysis.sabiosciences.com/pcr/arrayanalysis.php .

VII.2.7. Analiza statistică a rezultatelor
Datele obținute au fost analizate cu ajutorul Microsoft Office -Excel . Pentru fiecare lot în
parte s -au calculat mediile și deviațiile standard (STDEV), după care s -a aplicat testul t -Student .
Rezultatele au fost considerate semnificative statistic dacă p < 0,05.

VII.2.8 . Avizul etic
Cercetările experimentale realizate în cadrul acestei lucrări au fost în conformitate cu
Directiva Europeană 86/609/EEC/24.11.1986 și cu HG 37/30.01.2002, referitoare la protecția
animalelor utilizate în scopuri experimentale sau pentru alte scopuri științifice și s -au efectuat
după ce a fost obținut avizul Comisiei de Etică a Universității de Medicină și Farmacie „Carol
Davila”.
VII.3. STUDIUL 1 – EVALUAREA PARAMETRILOR HEPATICI UZUALI LA
ANIMALELE DE LABORATOR DUPĂ ADMINISTRAREA UNOR SUBSTA NȚE CU
POTENȚIAL TOXIC HEPATIC
VII.3.1. Ipoteză de lucru. Obiective.
Administrarea unor substanțe cu potențial hepatotoxic determină modificări ale
parametrilor biochimici hepatici, care variază în funcție de tipul de toxic, de doza administrată
și de inte rvalul de timp dintre expunerea toxică și momentul testării. Pornind de la aceste date,
în cadrul studiului personal experimental, am încercat să evidențiez efectele pe care
paracetamolul, acidul valproic sau izoniazida le au asupra structurii hepatice, pr in evaluarea
parametrilor biochimici specifici.
Studiul de față și -a propus să stabilească modul în care expunerea la paracetamol, acid
valproic si izoniazidă modifică o serie de parametri biochimici hepatici la animalele de
laborator care au fost tratate cu acești compuși cu potențial hepatotoxic cunoscut. Pentru
îndeplinirea acestui obiectiv s -au realizat mai multe experimente.
VII.3.2. Material și metodă
 Animale utilizate
În cadrul acestei etape s -au folosit șobolani rasa Wistar masculi, cu greutatea cup rinsă între
250-300 grame. Animalele au fost furnizate de biobaza Universității de Medicină și Farmacie
,,Carol Davila”, București. Loturile de animale de laborator au fost aduse în laboratorul de
lucru , cu cel puțin 24 de ore înaintea începerii testului, unde s -au menținut condiții standard de
mediu. Animalele au avut acces ad libitum la hrană și apă. Animalele au fost cazate în cuști din
plexiglas (cu pat de talaș) câte 6 animale (șobolani) per cușcă. Temperatura ambientală a fost

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

131 cuprinsă ȋntre 21 și 24 °C, iar umiditatea relativă a fost m enținută ȋntre 45 -60%. Fiecare lot de
experiment a fost alcătuit din 12 animale de laborator.
 Substanțe utilizate
– Paracetamol
– Acid valproic
– Izoniazidă
– Soluție ser fiziologic
Soluțiile de paracetamol, acid valproic si iz oniazidă au fost realizate după dizolvarea
acestora cu clorură de sodiu 9‰. Concentrațiile soluțiilor au fost calculate astfel încât să se
administreze un volum de 0,1 ml/10 grame de animal, iar lotul martor a primit soluție de ser
fiziologic, câte 0,1 ml /10 grame de animal.
 Protocol de lucru
Parametrii biochimici analizați au fost alanin -aminotransferaza (ALT), aspartat –
aminotransferaza ( AST), fosfataza alcalină (FAL) și bilirubina totală. La șobolani, recoltările s –
au făcut după ce acestora li s -au admin istrat paracetamol, acid valproic si izoniazidă oral, prin
gavaj. Determinările biochimice au fost făcute la 2 ore, la 24 și 48 de ore de la expunerea
toxică , pentru recoltarea probelor folosindu -se protocolul prezentat.
VII.3.3. Rezultate și discuții
A.1. Evoluția ALT după administrarea de paracetamol, acid valproic și izoniazidă
În cadrul acestui experiment a m urmărit evoluția valorilor ALT în dinamică, după
administrarea celor 3 substanțe cu potențial hepatotoxic cunoscut. În pri ma etapă a acestui
exper iment, compușii au fost administrați prin gavaj cu 2 ore înaintea testării, doze le folosite
fiind de 2000 mg/kg pentru paracetamol, 700 mg/kg pentru acid valproic, și 700 mg/kg pentru
izoniazidă. Ulterior, s -au recoltat probele și s -au determinat niveluril e serice ale ALT, conform
protocolului de lucru.
Tabel VII.3.3 –1. Valorile ALT la 2 ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid Valproic Izoniazidă Martor
1 99 58 44 52
2 100 74 42 50
3 88 80 33 33
4 120 65 60 44
5 103 54 65 48
6 96 42 22 50
7 120 32 29 42
8 122 40 43 46
9 98 62 70 38
10 94 41 80 30
11 120 40 77 59
12 88 54 * 57
Medie 104 53.5 51.3636364 45.75
StDev 12.4029566 14.326549 19.0610156 8.5159165
t-test 1.803E -08 0.1787989 0.34810144

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

132 Am analizat nivelurile serice ale alanin -aminotransferazei pentru cele 3 substanțe la
toate animalele de experiență din acest lot de studiu și am calculat valorile medii ale acestui
parametru, pentru a putea compara modul în care acesta a variat în raport cu tipul de toxic . Am
constatat că cea mai mare valoare medie a ALT a fost asociată expunerii la paracetamol,
aceasta înregistrând o dublare comparativ cu martorul. În cazul expunerii la izoniazidă și acid
valproic, valo rile înregistrate nu au diferit semnificativ statistic de cele obținute în cad rul lotului
martor, sugerând faptul că injuria hepatocelulară, determinată de expunerea la aceste toxice,
este mult mai redusă comparativ cu cea indusă de expunerea la paracetamol.

Grafic VII.3.3 -1. Evoluția valorilor medii ale ALT la 2 ore postexpunere

În următoarea etapă, substanțele au fost administrate prin gavaj cu 24 ore înaintea
determinării nivelurilor serice ale alaninaminotransferazei.

Tabel VII.3.3 –2. Valorile ALT la 24 de ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Mar tor
1 * 508 * 52
2 1520 455 605 50
3 1811 766 755 33
4 1966 399 309 44
5 1504 700 1000 48
6 * 590 599 50
7 * 889 877 42
8 1700 902 805 46
9 1500 677 * 38
10 * 508 * 52
11 1520 455 605 50
12 1811 766 755 33
Medie 1666.833333 654 707.1428571 44.77777778
StDev 169.4240607 166.1427406 188.4314295 6.643728344
t-test 5.34339E -06 8.83099E -06 0.00024698

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

133 Și la 24 de ore de la expunerea toxică, cele mai mari valori ale alanin -aminotrasferazei
au fost înregistrate la lotul expus la paracetamol. Valoa rea medie a ALT pentru acest lot a fost
semnificativ statistic mai mare compa rativ cu lotul martor (1633 UI/L versus 44, 77 UI/L, pentru
lotul martor, p < 0,0000001, t -test). Pentru loturile expuse la acid valproi c și la izoniazidă, am
obținut , de asemenea, valori semnificativ statistic mai ma ri comparativ cu lotul martor, 654
UI/L și, respectiv, 707 UI/L.
Putem concluziona, astfel, că la 24 de ore de la expunerea toxică, apar modificări
biochimice sugestive constituirii leziunilor hepatocelulare, indifere nt de tipul de toxic, dar cele
mai mari valori au fost înregistrate după expunerea la paracetamol.

Grafic VII.3.3 -2. Evoluția valorii medii ale ALT la 24 de ore postexpunere

În ultima etapă a acestui experiment, cele 3 substanțe au fost administrate pr in gavaj, cu
48 ore inaintea testarii. Am urmărit modificările nivelului seric al alaninaminotrasferazei pentru
fiecare animal din lotul de studiu și, ulterior, am calculat valori medii ale acesteia, pentru
fiecare lot.

Tabel VII.3.3 –3. Valorile ALT la 4 8 de ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 * * * 52
2 2200 490 * 50
3 2420 800 800 33
4 1966 * 450 44
5 1460 700 890 48
6 * 900 605 50
7 * 889 852 42
8 1990 902 880 46
9 1680 677 * 38
10 * * * 52
11 2200 490 * 50
12 2420 800 800 33
Medie 2042 738.6666667 753.8571429 44.83333333
StDev 318.9717856 153.4050557 152.5145694 6.643710476
t-test 7.49886E -07 1.45597E -06 2.83308E -05

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

134
Pentru toate toxicele analizate am constatat valori medii ale ALT mai mari compar ativ
cu lotul martor, diferențele fiind semnificative statistic (p < 0,05, testul t). Observațiile sunt
similare etapelor anterioare, paracetamolul fiind toxicul asociat cu cele mai mari creșteri ale
animotransferazei (2042 UI/L versus 44, 83 UI/ L la lotul martor). În cazul loturilor expuse la
izoniazidă și acid valproic, valorile medii ale parametrului analiza t sunt comparabile (753 ± 152
UI/L pentru i zoniazidă, versus 738 ± 153 UI/L , pentru acid valproic) și mult inferioare celor
obținute la lotul expus l a paracetamol, s ugerând un potențial de injurie hepatoceluară mai redus
al acestor hepatotoxice.

Grafic VII.3.3 -3. Evoluția valorilor medii ale ALT la 48 de ore postexpunere

Analizând în dinamică valorile alanin -aminotransferazei pentru cele 3 toxice f olosite,
am constatat că pentru lotul expus la paracetamol valorile acestui parametru se modifică din
primele 2 ore de la administrare, asociind creșteri importante în toate cele 3 momente ale
experimentului. Astfel, la 2 ore, valorile ALT înregistrează o creștere cu 127% față de lotul
martor, la 24 de ore, cu 3622%, iar la 48 de ore aceste valori continuă să se modifice,
înregistrând o creștere cu 4300% față de martor. Pentru loturile expuse la izoniazidă și acid
valproic, la 2 ore de la expunere, creștere a valorilor medii ale ALT a fost modestă în raport cu
lotul martor, pentru lotul expus la izoniazidă înregistrându -se o creștere a valorii medii cu 12%,
respectiv 17% pentru lotul expus la acid valproic. Atunci când testarea acestui parametru s -a
efectuat la 24 de ore de la expunere în aceste 2 loturi s -au înregistrat valori semnificativ mai
mari comparativ cu lotul martor, dar cu aproximativ 50% mai mici c omparativ cu cele obținute
postexpunere la paracetamol. Totuși, după primele 24 de ore de la expunere , am constatat o
stabilizare a valorilor ALT, rezultatele obținute la 48 de ore de la expunerea toxică fiind
similare cu cele ale loturilor pentru care evaluarea acestui parametru de injurie hepatocelulara s –
a realizat la 24 de ore postexpunere.
În urma a cestui experiment putem concluziona că, dintre cele 3 substanțe cu potențial
hepatotoxic, paracetamolul este asociat cu creșteril e cele mai precoce și mai importante ale
alani n-aminot ransferazei, valorile menținând un trend crescător în toate etapele de an aliză. În
cazul expunerii la celelalte 2 substanțe hepatotoxice, modificările valorilor medii ale ALT sunt

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

135 comparabile pentru toate cele 3 momente ale experimentului , sugerând un efect citotoxic
similar.

A.2. E voluția AST după administrarea de paracetamol , acid valproic și izoniazidă
Acest experiment a vizat evaluarea evoluției aspartat -aminotransferazei după
administrarea celor 3 substanțe cu potențial hepatotoxic. În acest sens, substanțele au fost
administrate conform protocolului de lucru și nivelurile serice a le AST au fost determinate la 2 ,
24 și 48 de ore postexpunere.

Tabel VII.3.3 -4. Valorile AST la 2 ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 166 200 160 130
2 250 190 196 122
3 290 230 203 147
4 389 100 252 124
5 103 140 100 166
6 190 290 205 128
7 120 300 199 150
8 122 190 230 163
9 289 236 261 175
10 360 154 233 150
11 398 228 180 145
12 279 128 * 100
Medie 246.3333333 198.8333333 201.7272727 141.6666667
StDev 101.1083028 59.2759554 43.0983883 20.604 74595
t-test 0.00832125 0.006931871 0.0033198

Am calculat valorile medii ale asparta t-aminotransferazei pentru fiecare lot și am
constatat că lotul expus la paracetamol a asociat cea mai mare valoare medie a acestui
parametru biochimic, înregistrând o creștere cu 74% a valorii AST comparativ cu martorul.
Pentru izoniazidă și acid valproic, creșterile acestui parametru au fost comparabile, media
valorilor fiind superioară din punct de vedere statistic celei înregistrate de martor (p < 0,05,
testul t)
Analiza valorilor medii la 24 de ore de la expunere, evidențiază creșteri semnificative
ale aspartat -aminotransferazei pentru toate cele 3 loturi expuse la hepatotoxice în raport cu
martorul (p < 0,05, testul t). Cea mai mare valoare medie a fost înregistrat ă tot la lotul expus la
paracetamol (429 ,9 U/L), urmată d e expunerea la izoniazidă ( 348, 27 U/L) și de cea la acid
valproic (284 ,90 U/L).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

136 Tabel VII.3.3 -5. Valorile AST la 24 de ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 480 250 440 147
2 553 260 196 122
3 600 230 270 147
4 606 100 252 124
5 430 * 490 166
6 380 120 205 128
7 120 300 504 150
8 * 440 380 163
9 * 550 261 175
10 360 154 233 150
11 550 400 600 145
12 220 330 * 159
Medie 429.9 284.9090909 348.2727273 148
StDev 154.7594585 132.5316117 133.8717778 15.99479082
t-test 0.000489517 0.004607141 0.000578229

În ultima etapă a acestui experiment, am analizat valorile asparta t-aminotransferazei la
48 de ore de la expunerea toxică. Lotul expus la paracetamol asociază, și în acest moment al
experimentului, cele mai mari valori, în registrând o creștere de 1016% comparativ cu martorul.
Lotul expus la izoniazidă a înregistrat valori cu 487% mai mari, în timp ce pentru acidul
valproic, s -au înregistrat cele mai mic i creșteri față de lotul martor, respectiv cu 372% mai mari.

Tabel VII.3.3 -6. Evoluția valorilor AST la 48 de ore de la expunere
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 * 660 899 150
2 1860 * * 122
3 1640 887 1111 220
4 1230 459 895 124
5 1887 * 899 166
6 1201 888 * 128
7 * 439 1203 150
8 * * 799 163
9 * * * 175
10 1999 1022 * 150
11 1888 864 600 145
12 2222 666 * 179
Medie 1740.875 735.625 915.1428571 156
StDev 338.7353087 199.9055636 183.2066971 26.34387974
t-test 4.19476E -06 9.990 43E-05 4.0907E -05

În finalul acestui experiment putem concluziona că și pentru aspartat -aminotransferază
cele mai mari valori s -au obținut în cazul expunerii la paracetamol, pentru toate cele 3 momente
de determinare. Astfel, la 2 ore s -a înregistrat o creștere cu 74% față de valorile lotului martor,
la 24 de ore cu 190%, iar la 48 de ore, valorile au fost de 10 ori mai mari comparativ cu

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

137 martorul (creștere cu 1016%). Pentru loturile expuse la izoniazidă și acid valproic creșterile
înregistrate la 2 ore postexpunere au fost modeste, cu 42, respectiv 40% comparativ cu lotul
martor. La 24 de ore de la expunerea la dozele toxice de izoniazidă, valoarea medie a AST a
fost cu 135% mai mare, iar la 48 de ore s -a înregistrat o creștere cu 487%. Pentru lotul expu s la
acid valproic creșteriile au fost comparabile, cu 93% la 24 de ore, respectiv 372% la 48 de ore.

Grafic VII.3.3 -4. Evoluția AST în cele 3 momente ale experimentului

A.3. Evoluția fosfatazei alcaline după administrarea de paraceta mol, acid valproic
si izoniazidă

Urmatorul experiment a vizat evaluarea nivelurilor serice ale fosfatazei alcaline după
administrarea celor 3 substanțe cu potențial hepatotoxic, determinările biochimice realizându -se
în cele 3 momente stabilite în cadrul protocolului.
În acest scop, în prima etapă a acestui experiment toxicele au fost administrate conform
protocolului de lucru, cu 2 ore înaintea testării.

Tabel VII.3.3 -7. Evoluția valorilor fosfatazei alcaline la 2 ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 166 200 160 193
2 277 190 196 202
3 242 230 401 177
4 144 224 252 186
5 224 140 100 199
6 295 290 205 254
7 310 333 199 188
8 338 190 230 163
9 210 236 261 210
10 201 154 233 230
11 180 228 188 162
12 155 128 193 140
Medie 228.5 211.9166667 218.1666667 192
StDev 61.58260036 56.81909646 68.73237148 29.55785288
t- test 0.075216609 0.260268016 0.281116116

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

138 Analizând valorile medii ale acestui parametru pentru toate cele 3 categorii de toxic, am
constatat că pentru nici unul d intre acestea creșterile fosfatazei alcaline nu diferă, semnificativ
statistic, de cele înregistrate la lotul martor (p > 0,05, testul t). În cazul expunerii la
paracetamol, valoarea medie a fost cu 19% mai mare comparativ cu cea a martorului, iar pentru
izoniazidă și acid valproic, creșterile au fost de 14, respectiv 10 %.

Tabel VII.3.3 -8. Evoluția valorilor fosfatazei alcaline la 24 de ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 * * 350 193
2 410 220 * 202
3 242 230 * 177
4 178 452 * 275
5 * 140 447 199
6 299 366 576 254
7 333 333 502 188
8 338 190 240 163
9 447 236 * 210
10 * * 233 230
11 490 228 188 162
12 501 * * 166
Medie 359.7777778 266.1111111 362.2857143 201.5833333
StDev 104.7916216 92.19115943 138.6493 154 34.40798922
t- test 0.008802974 0.03135618 0.017580391

Atunci când determinările biochimice s -au efectuat la 24 de ore postexpunere, toate cele
3 loturi cu expunere toxică au asociat creșteri semnificative ale fosfatazei alcaline comparativ
cu mart orul (p < 0,05, testul t). Dintre toate, izoniazida a determinat cele mai importante
modificări ale parametrului analizat, valorile medii raportate la cele obținute pentru lotul
martor, fiind cu 80% mai mari. Pentru paracetamol, valoarea medie a fost cu 78 % mai mare, iar
pentru acidul valproic, doar cu 32%.
La 48 de ore de la expunere, am constatat aspecte similare celor de la determinarea
precedentă: Toate cele 3 loturi au înregistrat valori ale fosfatazei alcaline semnificativ mai mari
comparativ cu marto rul, pentru loturile expuse la paracetamol și izoniazidă creșterile fiind de
119%, respectiv 118%, iar pentru acidul valproic, de 52%.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

139 Tabel VII.3.3 -9. Evoluția valorilor fosfatazei alcaline la 48 de ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid va lproic Izoniazidă Martor
1 * * 366 193
2 410 280 * 202
3 388 230 * 177
4 * * * 275
5 * * 449 199
6 489 366 576 254
7 440 333 502 188
8 477 349 240 163
9 447 236 * 210
10 * * 555 230
11 * 350 389 162
12 * * * 166
Medie 441.8333333 306.2857143 439.5714286 201.5833333
StDev 35.1255684 52.73305899 109.3629046 34.40798922
t- test 2.10344E -05 0.003420202 0.000444534

Grafic VII.3.3 -5. Evoluția în dinamică a valorilor fosfatazei alcaline

Întrucât fosfataza alcalină e ste un marker de disfuncție hepato biliară, putem concluziona
că toate aceste toxice determină un grad de injurie canaliculară, exprimată biochimic prin
creșterea acestui parametru. Totuși , creșterile înregistrate au fost modeste, pentru nici una dintre
substanțe raportul ALT/FAL nu a fost ≤ 2, aspect sugestiv tipului colestatic de injurie hepatică.

A.4. Evoluția bilirubinei totale după administrarea de paracetamol, acid valproic și
izoniazidă

Alterarea funcțiilor metabolice ale ficatului , secundar necroz ei hepatocelulare, are
impact asupra întregului organism. În cadrul acestui experiment am urmărit modul în care
expunerea la cele 3 substanțe cu potențial hepatotoxic modifică funcția hepatică, prin
cuantificarea bilirubinei totale , ca marker al funcției d e sinteză și excreție a ficatului.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

140 Tabel VII.3.3 -10 Evoluția valorilor bilirubinei la 48 de ore de la expunerea toxică
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 0.77 * * 0.55
2 0.62 0.77 0.99 0.47
3 * 0.65 * 0.42
4 0.7 0.72 0.61 0.45
5 * 0.81 * 0.51
6 0.83 0.73 * 0.52
7 0.45 0.81 0.59 0.5
8 * * 0.47 0.33
9 0.9 0.66 * 0.47
10 0.98 0.74 0.79 0.46
11 0.99 0.8 0.88 0.58
12 * 0.4 0.86 0.6
Medie 0.78 0.709 0.741428571 0.488333333
StDev 0.173925271 0.11631423 0.173734491 0.070099136
t- test 0.003209956 0.00163467 0.003431627

Întrucât, din experimentele precedente, am constatat că injuria hepatocelulară,
cuantificat ă din punct de vedere biologic prin intermediul nivelurilor serice ale
aminotransferazelor, este cea mai severă la 48 de ore de la expunerea toxică, comparativ cu
evaluările făcute la 2 și la 24 de ore postexpunere, am ales acest moment pentru dozare a
bilirubinei totale. Analiza valorii medii a bilirubinei totale, la 48 de ore postexpunere, identifică
creșteri semnificative stati stic pentru toate cele trei toxice comparativ cu lotul martor (p < 0,05,
testul t). Pentru lotul expus la paracetamol, creșterea a fost de 60%, pentru izoniazidă de 52% și
pentru acid valproic de 45% față de lotul martor. Putem concluziona că, în prezența
modificărilor enzimelor de citoliză hepatică (alanin -aminotransferaza și aspartat –
aminotransferaza), creșterile bilirubinei totale sunt un indicator de alterare a funcției hepatice
care apare precoce, încă de la 48 de ore de la expunere, pentru toate cele 3 toxice folosite în
cadrul experimentului.

Grafic VII.3.3 –6. Evoluția bilirubinei totale la 48 de ore postexpunere

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

141 În urma acestui studiu am putut concluziona că parametrii biochimici hepatici folosiți în
practica curentă pen tru definirea injuriei hepatice: alanin -aminotrasferaza, aspartat –
aminotransferaza și fosfataza alcalină se modifică diferit în funcție de etiologia toxică. Astf el,
parametrii de injurie hepato celulară (ALT, AST) au asociat cele mai importante creștreri la
loturile expuse la paracetamol, subliniind faptul că, în cazul a cestui tip de expunere toxică,
necroza hepatocitară este mai importantă comparativ cu expunerea l a izoniazidă sau acid
valproic . De asemenea, am constatat că, deși toate cele trei toxice det ermină modificări ale
valorilor aminotransferazelor, încă de la 2 ore de la expunerea toxică, în cazul loturilor expuse
la paracetamol, nivelurile serice ale acestor enzime înregistrează o creștere importantă pe toată
durata studiului , în timp ce, pentru i zoniazidă și pentru acidul valproic, nivelurile serice se
stabilizează după primele 24 de ore de la expunere.

Grafic VII.3.3 -7. Valorile aminotransferazelor pentru cele 3 loturi tratate

Deși ambele aminotransferaze sunt markeri de injurie hepatoce lulară, la debutul injuriei
hepatice toxice creșterile aspartat -aminotransferazei sunt mai importante comparativ cu cele ale
alanin -aminotransferazei, pentru toate substanțele analizate înregistrându -se un raport
AST/ALT supranumerar (2,36 pentru paracetam ol, 3,73 pentru acidul valproic și 3,94 pentru
izoniazidă). La 24 de ore de la expunere, valorile medii ale ALT le depășesc pe cele ale AST,
pentru toate toxicele analizate raportul AST/ALT fiind subunitar, pentru ca la 48 de ore, acest
aspect să se mențin ă doar pentru paracetamol și acid valproic, lotul expus la izoniazidă
înregistrând, în acest moment al experimentelor, creșteri mai importante ale aspartat –
aminotransferazei.
În ceea ce privește fosfataza alcalină ca marker de disfuncție hepatobiliară, am constatat
că cele mai importante creșteri au fost înregistrate la loturile expuse la paracetamol și la
izoniazidă, în timp ce expunerea la acid valproic determină creșteri mai modeste ale acestui
parametru. Folosind raportul ALT/FAL (raportate ca multipli ai limitei superioare a normalului)

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

142 [246] pentru clasificarea injuriei hepatice toxice, am constatat că pentru toate cele tre i toxice
analizate acest raport este mai mare de 5, indicând tipul hepatocelular de afectare hepatică.

VII.4. STUDIUL 2 – EVALUAR EA MODIFICĂRILOR HISTOLOGICE
HEPATICE DUPĂ ADMINISTRAREA UNOR SUBSTANȚE CU POTENȚIAL
HEPATOTOXIC
VII.4.1 . Ipoteză de lucru. Obiective.
Deși evaluarea parametrilor biochimici hepatici specifici este utilă pentru stabilirea
diagnosticului de injurie hepatică , biopsia hepatică rămâne „metoda de aur ”, furnizând date
complexe despre tip ul de injurie hepatică pentru fiecare tip de toxic, despre extensia și
severitatea leziunilor, precum și despre evoluția în timp a acestora. Fiind o metodă invazivă,
utilizarea ac esteia este destul de limitată în practica curentă, evaluarea modificărilor structurale
hepatice secundar expunerilor toxice făcându -se, mai ales, prin intermediul studiilor
experimentale
Pornind de la această observație, în cadrul acestui studiu , am eval uat modul în care
expunerea la doze toxice de paracetamol modifică structura hepatică, precum și evoluția
temporală a leziunilor. Totodată, am analizat care sunt leziunile hepatice cel mai frecvent
asociate anumitor tipuri de expuneri toxice, folosind ca s ubstanțe paracetamolul, izoniazida și
acidul valproic, agenți farmaceutici cu notabile efecte hepatotoxice. Î n cadrul acestui studiu mi –
am propus să identific un model temporal de evoluție a leziunilor structurale hepatice induse de
paracetamol, precum și o analiză comparativă a modificărilor histopatologi ce asociate cel mai
frecvent diverselor etiologii toxice.
VII.4.2. Material și metodă
 Animale utilizate
În cadrul acestui studiu , s-au folosit șoareci albinoși masculi, cu greutate cuprinsă între 25 și
35 de grame și șobolani masculi rasa Wistar, cu greutate cuprinsă între 200 și 250 de grame.
Animalele au fost furnizate de biobaza Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila”,
București. Animalele au fost adăpostite în cuști standard, de plexiglas transparent, cu talaș
curat, cu apă și mâncare disponibile ad libitum , cu iluminare standard, în cicluri de 12 ore (12
ore lumină/12 ore întuneric), ventilație și temperatură constantă, de 21°C ± 2°C, iar umiditatea
relativă a fost menținută între 45 -60%. Studiul s -a realizat după o aclimatizare de cel puțin 3
zile a animalelor de laborator la noul mediu.
Pentru experimentul în care s -au urmărit, în dinamică, modificările histologice hepatice
după administrarea de paracetamol s -au folosit loturi formate di n 12 șoareci, iar pentru
experimentul care a vizat evaluarea modificărilor histologice după expunerea la 3 hepatotoxice:
paracetamol, acid valproic și izoniazidă, loturile au fost formate din câte 12 șobolani.
 Substanțe utilizate
– Paracetamol .
– Acid valp roic
– Izoniazidă
– soluție ser fiziologic

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

143  Protocol de lucru
În cazul administrării intraperitoneale, doza de paracetamol folosită a fost de 400 mg/kg.
Substanța a fost inițial dizolvată cu clorură de sodiu 9‰, pentru a obține o concentrație care să
permit ă administrarea unui volum de 0,1 ml/grame de șoarece. Lotul martor a primit soluție de
ser fiziologic câte 0,1 ml/10 g de șoarece. Evaluarea modificărilor histologice s -a realizat la 30
de minute, la 2 ore, la 24 de ore și, respectiv, la 48 de ore de la e xpunerea toxică.
În cadrul celui de al doilea experiment al acestui studiu, administrarea celor 3 substanțe
hepatotoxice s -a realizat prin gavaj, doza de paracetamol fiind de 2000 mg/kg și de 700 mg/kg
pentru acid valproic și izoniazidă. Prelevarea probelo r hepatice s -a realizat la 48 de ore
postexpunere. Animalele de laborator au fost anesteziate cu eter etilic și, apoi, eutanasiate,
prelevându -se, imediat după eutanasiere, fragmente de biopsie din tesutul hepatic. După
obținerea fragmentelor tisulare, s -a realizat o stabilizare în parafină a fragmentelor, urmată, la 4
zile, de secționarea cu un microtom și obținerea de preparate pentru colorațiile tisulare. După
obtinerea lamelor, s -a efectuat o stadializare a activității necroinflamatorii, pentru fiecare
animal de laborator, și, ulterior, o comparație între mediile scorurilor de necroză obținute.
Pentru a putea evalua modificările structurale hepatice induse prin expunerea la substanțele
hepatotoxice, m -am axat pe identificarea ariilor de necroză hepatocel ulară și am cuantificat
severitatea acestor leziuni hepatice astfel:
– 0 – fără leziuni evidente
– 1 (+) – leziuni congestive și necrotice, limitate la un număr restrâns de hepatocite,
localizate, preponderent, în zona centrolobulară (necroză focală)
– 2 (++ ) – leziuni congestive și necrotice ale hepatocitelor din zona centrolobulară, cu
aspect confluent (necroză confluentă zonală)
– 3 (+++) – leziuni congestive și necrotice, confluente la nivelul zonei controlobulare,
cu extensie către celelalte zone ale lobul ui hepatic
– 4 (++++) – zone importante de congestie și necroză hepatocitară, cu aspect
confluent, localizate la nivelul întregului lob hepatic, cu extensie către zonele
centrolobulare ale lobulilor învecinați (necroză confluentă „ în punte‟)
Totodată, am urmărit și prezența altor tipuri de modificări histologice: aspecte sugestive
modificărilor steatotice (▲) sau reacțiilor inflamatorii marcate (Δ).
Fotografiile realizate după obținerea lamelor, s -au efectuat cu ajutorul unui microscop
cu cameră digitală Celestron LCD Pentaview
 Prelucrarea statistică a datelor
Datele obținute au fost introduse într -o foaie de calcul Microsoft Office – Excel și
interpretate din punct de vedere statistic. Rezultatele obținute sunt prezentate ca medii și
deviații standard, i ar testarea semnificației statistice s -a realizat folosind testul t -Student,
rezultatele semnificative statistic având un p < 0,05.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

144 VII.4.3. Rezultate și discuții

B.1. Studiu experimental privind modificările histologice înregistrate la animalele
de laborator, după administrarea de paracetamol

În cadrul acestui experiment, am urmărit identificarea leziunilor apărute la nivelul
structurii hepatice, după administrarea de paracetamol, cuantificarea acestora, cu ajutorul
scorului de necroză, precum și evoluția în timp a acestor leziuni.
În prima etapă, am evaluat severitatea leziunilor necrotice hepatice, la 30 de minute
după administrarea intraperitoneală a paracetamolului, rezutatele obținute fiind prezentate în
tabelul următor.

Tabel VII.4.3 -1. Sco rul de necroză înregistrat de lotul injectat cu paracetamol, in doza de
400mg/kg comparativ cu martorul
Paracetamol Martor
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 1 0
5 1 1
6 1 0
7 0 0
8 0 1
9 0 0
10 0 0
11 1 0
12 1 1
Medie 0.416666667 0.25
StDev 0.493006649 0.433012702
t-test 0.338800696

Deși după 30 de minute de la expunerea toxică, majoritatea animalelor de laborator ( n =
7, 58,33%) nu a asociat modificări histologice la nivelul parenchimului hepatic, în cazul celor la
care au apărut, acestea au fost de severitate redusă, fiind încadrate grad 1, conform protocolului
de lucru, respectiv prezența de leziuni congestive și necrotice limitate la un număr restrâns de
hepatocite.
Analizând valoarea medie a acestui scor la animalele expuse la paracetamol, am
constatat că acesta nu diferă semnificativ statistic de cea obținută în cazul lotului martor (0,41
pentru lotul injectat cu paracetamol comparativ cu 0,25 la lotul martor, p = 0,33, testul t).

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

145

Grafi c VII.4.3 -1. Scorul de necroză, la 30 de minute postexpu nere

Evaluarea structurii hepatice, la 2 ore de la administrarea intraperitoneală a
paracetamolului, a evidențiat faptul că leziunile hepatice toxice progresează, fiind prezente la
toate animalele de laborator din lotul expus la toxic cu grade diferite de severitate.

Tabel VII.4.3 –2. Scorul de necroză înregistrat de lotul injectat cu paracetamol, la 2 ore
postexpunere comparativ cu martorul
Paracetamol Martor
1 * 0
2 2 0
3 1 0
4 * 0
5 1 1
6 1 0
7 2 0
8 2 1
9 1 0
10 2 0
11 * 0
12 3 1
Medie 1.666666667 0.25
StDev 0.666666667 0.433012702
t-test 0.000477614

Așa cum se observă din datele prezentate în tabelul de mai sus, la 2 ore de la expunerea
toxică, majoritatea animalelor de laborator din lotul cu expunere toxică, a asociat zone focale de
necroză sau zone confluente, localizate la nivelul zonei cetrolobulare. Am calculat și în această
etapă valoarea medie a scorului de necroză și am constatat că aceasta diferă semnificativ față de
cea înregistrată în cazul lotului martor.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

146 Analizând compa rativ valorile obținute la 30 de minute și la 2 ore de la expunerea
toxică, am constatat că la 2 ore leziunile hepatice, cuantificate prin scorul de necroză, sunt mai
severe, indicând o progresie a injuriei toxice (1,66 la 2 ore, versus 0,41 la 30 de minut e).

Grafic VII.4.3 -2. Scorul de necroză înregistrat de lotul injectat cu paracetamol, la 2 ore
postexpunere
Rezultate înregistrate în cadrul etapelor ulterioare ale acestui experiment, respectiv la 24
și la 48 de ore de la administrarea de paracetamol, in doza de 400 mg/kg, au permis observația
că injuria hepatică toxică continuă să evolueze în tot acest interval.
Tabel VII.4.3 –3. Scorul de necroză la 24 de ore postexpunere
Paracetamol Martor
1 * 0
2 3 0
3 2 0
4 * 0
5 3 1
6 * 0
7 3 0
8 1 1
9 1 0
10 2 0
11 * 0
12 3 1
Medie 2.25 0.25
StDev 0.829156198 0.433012702
t-test 0.001062715

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

147 Tabel VII.4.3 -4. Scorul de necroză la 48 de ore postexpunere
Paracetamol Martor
1 * 0
2 3 0
3 4 0
4 * 0
5 4 1
6 * 0
7 3 0
8 4 1
9 * 0
10 4 0
11 * 0
12 4 1
Medie 3.71428571 0.25
StDev 0.45175395 0.4330127
t-test 2.0097E -06

Comparativ cu lotul martor, lotul expus la paracetamol a înregistrat o valoare medie a
scorului de necroză mai mare, atât când evaluarea s -a făcut la 24 de ore, cât și la 48 de ore. De
asemenea, comparând loturile expuse la paracetamol, am constatat că severitatea leziunilor
necrotice hepatice a fost mai mare atunci când examinarea s -a făcut la 48 de ore de la expunerea
toxică.
Putem concluziona că, secundar expunerii la do ze toxice de paracetamol, la nivelul
structurii hepatice apar m odificări, începând cu primele 30 de minute de la expunere (valoarea
medie a scorului de necroză fiind de 0,41) și că injuria hepatică continuă să progreseze pe toată
durata celor 48 de ore pos texpunere, ajungând la o valoare medie a scorului de necroză de 3,71.
Evoluția în dinamică a leziunilor hepatice cuantificate cu scorul de necroză este prezentată în
graficul următor

Grafic VII.4.3 -3. Scorul de necroză în cele 4 momente ale experimentul ui

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

148 B.2. Studiu experimental privind modificările histologice înregistrate la animalele
de laborator, la 48 de ore după administrarea de paracetamol, acid valproic și izoniazidă

Rezultatele obținute în urma analizei histologice a parenchimului hepatic, exp rimate ca
scor de necroză conform protocolului de lucru, sunt prezentate în următorul tabel.

Tabel VII.4.3 -5. Modificările histologice hepatice, la 48 de ore postexpunere
Paracetamol Acid valproic Izoniazidă Martor
1 +++ * * –
2 ++++ ▲ ++++ –
3 * ▲ Δ –
4 +++ +++ Δ –
5 * +++ * –
6 ++++ * * –
7 ++++ * ++++ –
8 * * Δ –
9 ++++ ▲ * –
10 +++ ▲ Δ –
11 ++++ ▲ Δ –
12 * ▲ Δ –
Medie +++ ▲ Δ –

Așa cum se observă din tabelul de mai sus, lotul martor nu a prezentat leziuni hepatice
la 48 de ore de la ad ministrarea serului fiziologic. În cadrul lotului expus la paracetamol, au
dominat modificările de necroză hepatocelulară, în diverse grade de severitate, în timp ce pentru
lotul expus la acid valproic, leziunile necrotice hepatocelulare au fost mai puțin severe, dar au
fost identificate mult mai frecvent zone cu aspect steatotic (incluziuni lipidice
intrahepatocitare). Leziunile de necroză hepatocitară și de steatoză identificate la lotul tratat cu
acid valproic sunt similare celor descrise și de alți auto ri [247].
Lotul care a primit izoniazidă a prezentat atât semne de afectare hepatocelulară dar mai
ales modificări specifice unei reacții inflamatorii marcate, în special, în zona periportală, date
concordante cu cele din literatură [248][249 ].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

149 Tabe l VII.4.3 -6. Aspecte morfologice hepatice normale și asociate expunerii toxice

Sectiune microscopică printr -un lob hepatic
normal la lotul martor

Lot tratat cu paracetamol: necroză
hepatocitară, edem și congestie a venei
centrolobulare

Lot tratat c u izoniazidă: distrucții
hepatocitare, edem, celule infiltrative
inflamatorii, congestie hepatică marcată

Lot tratat cu acid valproic: distrucții
hepatocitare, edem, vacuolizări, steatoza
hepatică și congestie a venei centrolobulare

În urma acest ui studiu am obținut o serie de observații interesante. Modificările
structurii hepatice diferă în funcție de etiologia expunerii toxic, necroza hepatocelulară fiind
aspectul dominant în cazul expunerii la paracetamol. Pentru acidul valproic, leziunile nec rotice
sunt asociate modificărilor de tip steatotic, iar expunerea la izoniazidă asociază modificări
importante de tip inflamator. Alterarea arhitectonicii normale a ficatului apare precoce în cazul
expunerii la paracetamol, acestea progresând în mod const ant în primele 48 de ore
postexpunere.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

150 VII.5. STUDIUL 3 – EVALUAREA UNO R NOI BIOMARKERI HEPATICI LA
ANIMALELE DE LABORATOR, DUPĂ ADMINISTRAREA UNOR SUBSTANȚE CU
POTENȚIAL TOXIC HEPATIC
VII.5.1. Ipoteză de lucru. Obiective.
Afectarea hepatică toxică asoci ază un risc evolutiv către insuficiență acută de organ într –
o manieră puțin previzibilă, cu consecințe dramatice asupra întregului organism. Deși
determinarea nivelurilor serice ale aminotrasferazelor este în prezent metoda cea mai des
utilizată pentru cua ntificarea injuriei hepatice, acestea se modifică după ce injuria
hepatocelulară este deja constituită, iar nivelurile serice se corelează slab cu severitatea
modificărilor histopatologice. Înțelegerea mecanismelor patologice implicate în declanșarea
proce sului de necroză hepatocitară, precum și cuantificarea modificărilor pe care acestea le
produc la nivel genomic, al profilului metabolic sau proteic, devine o problemă de maximă
importanță. Este nevoie, deci, de identificarea unor noi markeri, care să perm ită diagnosticarea
afectării hepatice cu o sensibilitate și o specificitate superioară aminotransferazelor. În cadrul
acestui experiment, mi -am propus evaluarea modului în care expunerea la paracetamol,
substanță cu notabile efecte hepatotoxice modifică ni velurile serice ale lactat dehidrogenazei,
interleukinei 1, malonilaldehidei și ale unor fracțiuni ale miARN -ului plasmatic.

VII.5.2. Material și metodă
 Animale utilizate
Pentru realizarea acestor obiective au fost folosite mai multe loturi de animale de laborator.
În cazul determinării lactat dehidrogenazei, interleukinei 1α și a malonilaldehidei au fost
constituite loturi care au inclus 12 șobolani rasa Wistar masculi, cu greutatea cuprinsă între 250 –
300 g. Animalele au fost furnizate de biobaza Univers ității de Medicină și Farmacie ,,Carol
Davila”, București și au fost aduse în laboratorul de lucru cu cel puțin 24 de ore înaintea
începerii testului, menținându -se condiții standard de mediu. Animalele au avut acces ad libitum
la hrană și apă. Animalele a u fost cazate în cuști din plexiglas (cu pat de talaș), câte 6 animale
per cușcă. Temperatura ambientală a fost cuprinsă ȋntre 21 și 24 °C, iar umiditatea relativă a
fost menținută ȋntre 45 -60%.
Pentru studiul fracțiunilor de miARN, loturile au fost cons tituite din câte 12 șoareci
albinoși masculi, cu greutate cuprinsă între 25 și 35 de grame. Animalele au fost furnizate, de
asemenea, de biobaza Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București.
Animalele au fost adăpostite în cuști standar d de Plexiglas transparent, cu talaș curat, cu apă și
mâncare disponibile ad libitum , cu iluminare standard, în cicluri de 12 ore (12 ore lumină/12
ore întuneric), ventilație și temperatură constantă de 21°C ± 2°C, iar umiditatea relativă a fost
menținută între 45 -60%.
Studiul s -a realizat după o aclimatizare de cel puțin 3 zile a șoarecilor la noul mediu.
 Substanțe utilizate
– Paracetamol
– Soluție de ser fiziologic

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

151  Protocol de lucru
Pentru determinarea lactat dehidrogenazei, interleukinei 1α și a malonil aldehidei
paracetamolul a fost administrată prin gavaj, iar în cazul determinărilor miARN -ului substanța a
fost administrată injectabil, intraperitoneal, după ce aceasta a fost dizolvată cu clorură de sodiu
9‰. Concentrațiile soluțiilor au fost calculate a stfel încât să se administreze un volum de 0,1
ml/10 grame de animal. Lotul martor a primit soluție de ser fiziologic, câte 0,1 ml/10 g șoarece .
Concentrațiile lactat dehidrogenazei au fost determinate în trei momente: 2 ore, 24 de ore
și 48 de ore, iar pe ntru interleukina 1α și malonilaldehidă determinările s -au făcut la 48 de ore
de la expunere. Pentru dozarea lactat dehidrogenazei s -au folosit bioanalizoarele utilizate și în
cazul parametrilor hepatici uzuali, iar dozarea interleukinei a fost făcută pr in metoda ELISA.
Pentru determinarea conținutului hepatic de malonil dehidrogenază s -a folosit metoda acidului
tiobarbituric. În condițiile unui pH acid (3 ,5) și a unor temperaturi înalte (100 °C )
malonilaldehida formează împreună cu acidul tiobarbituric u n complex de culoare roșie, care
poate fi detectat prin metoda spectrofotometrică [250].
Pentru evaluarea fracțiunilor specifice de miARN s-au făcut determ inări la 30 de minute,
2 ore și respectiv, 24 de ore de la administrarea paracetamolului in doza de 4 00mg/kg (doza
toxică). Pentru fiecare moment de determinare, șoarecii au fost anesteziați cu eter etilic și s-au
prelevat câte 0,4 ml sânge . Întreaga cantitate de sânge obținută a fost centrifugată timp de 10
min la 14000 g. Plasma rezultată după centrifug are a fost decantată și stocată la -80°C. MiARN –
ul a fost puri ficat din plasma utilizând MiR Neasy Mini kit (Qiagen Sciences). Screeningul
întregului genom s -a făcut prin reacții de polimerizare în lanț: RT miARN PCR (Reverse
Transcription Polymerase Chain Reaction) după un protocol furnizat de producător
(SABiosciences, Qiagen), iar în etapa următoare s -a realizat o evaluare cantitativă a expresiilor
genice, folosind o a doua reacție de polimerizare în lanț RT -qPCR (Real time Quantitative
Polymerase Chain Reaction). Datele obținute astfel au fost analizate cu ajutorul unui soft pus la
dispoziție de producător: http://pcrdataanalysis.sabiosciences.com/pcr/arrayanalysis.php
 Preluc rarea statistică a datelor
Prelucrarea statistică a datelor s-a realizat prin calcularea mediilor și a deviațiilor
standard, iar pentru testarea semnificației statistice s -a folosit testul t Student.
VII.5.3.Rezultate și discuții
C.1. Evaluarea lactat d ehidrogenazei după administrarea de paracetamol

Lactat dehidrogenza este o enzimă cu largă distribuție la nivelul întregului organism, cu
localizare intracitoplasmatică. Întrucât una din cele 5 izoforme ale acestei enzime predomină la
nivelul structurii h epatice, mi -am propus, în cadrul acestui experiment, să evaluez modul în care
nivelurile serice ale acestei enzime sunt influențate de expunerea la paracetamol. În acest scop,
paracetamolul a fost administrat în doză toxică, prin gavaj, și nivelurile seric e ale lactat
dehidrogenazei au fost determinate la 2 ore, 24 de ore și 48 de ore de la expunerea toxică.
Modificările în dinamică ale valorilor lactat dehidrogenazei sunt prezentate în tabele
următoare.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

152 Tabel VII.5.3 -1. Evoluția v alorilor lactat dehidr ogenazei la 2 ore de la expunerea toxică
Paracetamol Martor
1 488 335
2 450 350
3 600 377
4 557 380
5 666 370
6 770 128
7 880 150
8 601 420
9 599 380
10 633 299
11 698 287
12 888 300
Medie 652.5 314.6666667
StDev 132.0078912 87.28624685
t-test 0.000166119

Tabel VII.5.3 -2. Valorile lactat dehidrogenazei la 24 de ore postexpunere
Paracetamol Martor
1 889 350
2 690 350
3 1040 377
4 990 380
5 666 370
6 770 128
7 880 338
8 601 420
9 903 380
10 1210 299
11 698 287
12 888 300
Medi e 852.0833333 331.5833333
StDev 169.0372042 72.02830269
t-test 1.47781E -06

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

153 Tabel VII.5.3 –3. Valorile lactat dehidrogenazei la 48 de ore de la expunerea toxică
Paracetamol Martor
1 999 350
2 899 350
3 * 377
4 990 380
5 * 370
6 888 128
7 880 338
8 * 420
9 903 380
10 1210 299
11 1111 287
12 * 300
Medie 985 331.5833333
StDev 112.5144435 72.02830269
t-test 3.49336E -06

Analizând datele prezentate, am constatat că valorile lactat dehidrogenazei la lotul expus
la paracetamol cresc în toa te cele 3 momente ale experimentului, diferențele față de cele
înregistrate la lotul martor fiind semnificative din punct de vedere statistic (p < 0,05, testul t).
Întrucât lactat dehidrogenaza es te o enzimă intracitoplasmatică ale cărei niveluri serice su nt
influențate de integritatea hepatocitului, am analizat, în con tinuare, dacă magnitudinea creșterii
înregistrate de acest parametru este superioară celor înregistrate în cazul altor enzime
intrahepatocitare. Astfel, pentru loturile expuse la paracetamol , am comparat creșteri le lactat
dehidrogenazei, exprimate procentual în raport cu lotul martor, cu cele ale al anin-
aminotransferazei. Am constatat că valorile ALT înregistrează creșteri mult mai importante în
toate momentele în care aceste 2 enzime au fost evaluate, date ilustrate în graficul următor.

Grafic VII.5.3 –1. Evoluția valorilor lactat dehidrogenazei și alanin -aminotransferazei după
expunerea la paracetamol

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

154 Putem concluziona că , lactat dehidrogenaza se modifică mult mai puțin în cazul
expunerilo r toxice comparativ cu alanin -aminotransferaza și nu poate fi considerată un marker
de injurie hepatică cu sensibilitate mai mare.

C.2. Evaluarea interleukinei 1α după 48 de ore de la a dministrarea de paracetamol

Orice proces patologic de la nivelul orga nismului este însoțit de o reacție inflamatorie
mediată prin intermediul unor substanțe cu rol proinflamator, eliberate de celulele cu rol
imunologic. În ceea ce privește structura hepatică, celulele cu funcție imunologică, reprezentate
în principal de cel ulele Kuffer și de celulele endoteliale sinusoidale, ocupă o pondere
importantă. Mi -am pus problema dacă afectarea de natură toxică a ficatului este însoțită de o
reacție inflamatorie capabilă să agraveze leziunile inițiale prin eliberarea de mediatori ci totoxici
(citokine) și dacă determinarea nivelurilor serice ale acestora poate fi utilizată ca biomarker al
injuriei hepatice.
În acest scop, am evaluat valorile serice ale interleukinei 1α după expunerea la
paracetamol, substanța toxică fiind admin istrată prin gavaj, cu 48 ore înaintea testării.
Interleukina 1α este una dintre numeroasele citokine cu rol proinflamator eliberată de la
nivelul celulelor Kuppfer, după ce acestea au fost activate secundar unei expuneri toxice.
Aceasta intervine în amplifi carea injuriei he patice prin efectul chemotactic pe care îl exercită
asupra altor celule infla matorii, în special neutrofile și prin creșterea expresiei moleculelor de
adeziune la nivelul celulelor endoteliele hepatice , determinând, astfel, o amplificare a efectelor
citotoxice celulare și a proceselor de necroză [251]. Identificarea asocierii unei reacții
inflamatorii importante, prin determinarea valorilor serice ale interleukinei 1α, ar putea avea un
rol deosebit, în special în terapeutica injuriei hepa tice toxice, antagonizarea efectelor
inflamatorii putând limita progresia leziunilor.

Tabel VII.5.3 -4. Valorile interleukinei 1α la 48 de ore postexpunere
Paracetamol Martor
1 2.1 0.5.
2 2.2 0.7
3 2.5 0.6
4 * 0.3
5 1.6 0.5
6 1.8 0.4
7 * 0.7
8 * 0.2
9 1.3 0.1
10 1.4 0.5
11 2 0.5
12 * 0.4
Medie 1.8625 0.445454545
StDev 0.387096564 0.182725011
t-test 3.32269E -05

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

155 Analiza valorilor medii ale interleukinei 1 α a identificat, pentru lotul expus la doze
toxice de paracetamol, o valoare semnifica tiv mai mare comparativ cu cea a lotului martor,
înregistrând o creștere cu 318% ( 1,86 pg/ml versus 0,44 pg/ml pentru lotul m artor, p <
0,000001 , testul t).

Grafic VII.5.3 –2. Valoarea medie a inteleukinei 1α la 48 de ore po stexpunere la paracetamol

În urma acestui experiment putem concluziona că, în cazul expunerii la doze toxice de
paracetamol, la nivelul structurii hepatice se declanșează o reacție inflamatorie importantă,
exprimată biologic prin modificarea concentrațiil or serice ale unor citokine proinflamatorii.
Determinarea nivelului seric pentru interleukina 1α permite semnalizarea asocierii procesului
inflamator, precum și cuantificarea magnitudinii acestui a, aspecte extrem de importante, mai
ales pentru înțelegerea elementelor agravante în cursul unei injurii hepatice toxice.

C.3. Evaluarea malonilaldehidei după 48 ore de la administrarea de paracetamol

Deși mecanismele care stau la baza apariției injuriei hepatice, secundar expunerii la
xenobiotice, nu sunt pe d eplin cunoscute, este unanim acceptat că stresul oxidativ are un rol
important în generarea și progresia leziunilor structurale și, implicit, și funcționale hepatice. În
cazul expunerilor toxice la nivel hepatic apare un dezechilibru între producerea de sp ecii
reactive de oxigen și mecanismele implicate în neutralizarea acestora, reprezentate, în principal,
de glutation. Rezultatul final al acestui dezechilibru este alterarea oxidativă a diverselor
componente celulare : proteine, acizi nucleici sau lipide. Peroxidarea lipidelor este una dintre
etapele importante în cadrul stresului oxidativ, speciile reactive de oxigen acționând asupra
acizilor grași nesaturați liberi cu formarea, inițial, a peroxizilor de hidrogen și, ulterior, a unor
produși finali, de tip ul acroleinei sau malonilaldehidei [252]. Evaluarea acestor componente
permite obținerea unei imagini asupra severității proceselor oxidative de la nivel hepatic .
În cadrul acestui experiment, am urmărit să evaluez stresul oxidativ declanșat la nivelul
structurii hepatice, secundar expunerii toxice, prin măsurarea concentrațiilor de
malonilaldehidă. Întrucât datele din literatura de specialitate identifică o corelație redusă între
nivelul seric de malonilaldehidă și severitatea procesului oxidativ hepatic [253], am ales
determinarea acesteia de la nivelul țesutului hepatic.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

156 În acest sens, am expus lotul animalelor de laborator la paracetamol, depleția de
gluatation în cadrul expunerii la doze semnificative de paracetamol fiind bine documentată.
Toxicul a f ost administrat, prin gavaj, cu 48 ore înaintea testării, ulterior, probele fiind
prelevate și prelucrate conform protocolului de lucru.

Tabel VII.5.3 -5. Valorile malonilaldehidei la 48 ore postexpunere
Paracetamol Martor
1 280 150
2 303 160
3 267 176
4 332 152
5 * 144
6 270 140
7 * 120
8 * 185
9 280 152
10 305 159
11 350 162
12 * 150
Medie 298.375 154.1666667
StDev 28.11999956 15.97306761
t-test 3.67294E -06

Analiza concentrației medii a malonilaldehidei la nivelul țesutului hepatic a identificat
pentru lotul expus la hepatotoxic valo ri cu 94% mai mari comparativ cu cele înregistrate pen tru
lotul martor, respectiv 298, 37 nmol/g țesut hepatic pentru lotul expus la paracetamol comparativ
cu 154 nmol/g țesut hepatic pentru martor ( p < 0,000001, testul t) .
În urma acestui experiment p utem concluziona că în cazul expunerii la hepatotoxice,
stresul oxidativ cuantificat prin determinarea concentrațiilor hepatice de malonil aldehidă ocupă
un loc important . Această constatare poate să aibă ap licații importante, în special în terapeutică,
o intervenție rapidă care să vizeze antagonizarea efectelor oxidative putând limita propagarea
injuriei hepatice.

Grafic VII.5.3 -3. Evoluția malonilaldehidei la 48 de ore de la e xpunerea la paracetamol

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

157 C.4. Evaluarea miARN -ului plasmatic după administrarea de paracetamol

Întrucât toate procesele fiziologice sau patologice care se desfășoară la nivelul
organismului sunt dependente de expresia unor gene specifice, identificarea fac torilor care
intervin în etapele procesului de transcripție și de translație a informației genetice a AND -ului
nuclear la sinteze diverselor structuri proteice este extrem de importantă.
În cadrul acestor procese un rol deosebit a fost atribuit unor fragm ente de ARN ,
noncodante, denumite miARN, care intervin în reglarea expresiei genice prin legarea de ARN –
ul mesager și interferarea cu procesul de translație a secvențelor nucleotidice în secvențe de
aminoacizi [254 ]. Alterarea sintezei diverselor proteine codificate de către ARN -ul mesager
vizat de către particulele de miARN are implicații deosebite în cadrul proceselor de diferențiere
celulară, proliferare sau apopt oză [255]. Deoarece datele din literatura de specialitate identifică
o specificitate de țes ut pentru diversele categorii de miARN, iar pentru structura hepatică o
predominanță a miARN -122 și miARN -192 [180] am urmărit, în acest experiment, modificările
nivelurilor acestor parametri după administrarea de paracetamol. Pentru a evalua în dinamică
aceste modificări, dozările s -au făcut la 30 de minute, la 2 ore și la 24 de ore de la expunerea
toxică.
Analizând literatura de specialitate am folosit, pentru a cuantifica diferențele existente
între loturile cu expunere toxică și loturile martor în cee a ce privește concentrația miARN,
parametrul numit „ fold change value”( FCV) [256][257 ]. Astfel , concentrația medie a celor 2
form e de miARN, 122 , respectiv 192 , a fost exprimată ca fold change comparativ cu lotul
martor. Evoluția temporală a valorilor F CV pentru miARN -122 și miARN –192 este prezentată
în tabelele următoare.

Tabel VII.5.3 -6. Expresia hepatică a miARN exprimată ca fold change value la 30 de minute de
la expunerea toxică

MiARN -122 MiARN -192
1 *
2 1.8 0.7
3 2.8 0.8
4 * 0.4
5 2.1 0.5
6 2.2 0.7
7 2.6 0.9
8 1.6 1
9 2 0.5
10 2.1 0.4
11 *
12 1.7 0.3
Medie 2.1 0.62
StDev 0.374165739 0.222710575
t-test 1.87153E -06 1.90366E -05

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

158 Tabel VII.5.3 –7. Expresia hepatică a miARN exprimată ca fold change value la 2 ore de la
expunerea toxică

MiARN -122 MiARN -192
1 * *
2 * *
3 8.2 6
4 * *
5 8.1 5.8
6 7.9 7
7 9.1 6.3
8 8 6.1
9 8.4 6.4
10 7.6 8.2
11 * *
12 9.4 6.9
Medie 8.3375 6.5875
StDev 0.57432025 0.723597782
t-test 5.1395E -09 1.68816E -07

Tabel VII.5.3 -8. Expresia hepatică a miARN exprimată ca fold change value la 24 ore de la
expunerea toxică
MiARN -122 MiARN -192
1 * *
2 * *
3 8.9 6.1
4 * *
5 9.1 5.6
6 7.9 7.2
7 9.1 6.3
8 9.9 6.9
9 * *
10 10.4 8.2
11 * *
12 7.3 6.8
Medie 8.942857143 6.728571429
StDev 0.9911856 43 0.781416819
t-test 1.13318E -06 1.91799E -06

Analizând valorile medii ale FVC, am constatat că expresia mi ARN -122 este mai mare
la lotul la care s -a administrat paracetamol comparativ cu cea a lotului martor, încă din primele
30 de minute de la expuner ea toxică. În etapa ulterioară a experimentului, atunci când expresia
miARN -122 a fost evaluată la 2 ore de la expunerea toxică, am constatat o creștere marcată a
FVC (8,33 la 2 ore comparativ cu 2,1 la 30 de minute) p entru ca în următoare 24 de ore
nivelu rile să se stabilizeze, valoarea medie a FCV fiind de 8,94. Putem concluziona că

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

159 nivelurile miARN -122 se pozitivează precoce după expunerea toxică și cea mai importantă
creștere a expresiei acestui marker se înregistrează în primele 24 de ore.
Comparând ac este date cu cele obținute în cadrul studiului modificărilor histologice
hepatice, secundar expunerii la paracetamol, am obținut o serie de observații interesante. Astfel,
la 30 de minute postexpunere, scorul de necroză la lotul la care s -a administrat par acetamol este
similar cu cel al lotului martor , în timp ce valorile miARN -122 înregistrează o dublare
comparativ cu martorul (FCV=2,1). Am analizat momentul în care nivelul miARN
înregistrează cea mai importantă creștere, respectiv la 2 ore postexpunere, comparat iv cu
modificările histologice și am constatat că, deși raportat la lotul martor, creșterile miARN -122
sunt extrem de importante (FCV -8,33), modificările histopatologice înregistrate au fost minime,
marea majoritate a animalelor evaluate prezentân d zone de necroză limitate la un număr
restrâns de hepatocite. Aceste observații permit concluzia că miARN -122 este un indicator
precoce de injurie hepatică, nivelurile crescând înaintea constituirii unor leziuni histopatologice
evidente.
În ceea ce priveș te expresia miARN -192, deși la 30 de minute postexpunere se
înregistrează o creștere comparativ cu lotul martor, magnitudinea acesteia este inferioară celei
înregistrate în cazul miARN -122 (0,62, versus 2,1), această diferență menținându -se și atunci
când determinările au fost făcute la 2 ore și la 24 de ore de la expunerea toxică.
Evoluția valorilor medii ale FCV pentru miARN -122 și miARN -192 în cele 3 momente
ale experimentului este ilustrată în graficul următor.

Graficul VI I.5.3-4. Valorile mediii ale FVC pentru miARN -122 și miARN -192

VII.6. CONCLUZII PARȚIALE

1. Parametrii biochimici hepatici folosiți în practica curentă pentru definirea injuriei
hepatice: alanin -aminotrasferaza, aspartat -aminotransferaza și fosfataza alcali nă se
modifică diferit în funcție de etiologia toxică. Astfel, parametrii de injurie
hepatocelulară (ALT, AST) au asociat cele mai importante creșteri la loturile expuse la
paracetamol, subliniind faptul că, în cazul acestui tip de expunere toxică, necroza
hepatocitară este mai importantă comparativ cu expunerea la izoniazidă sau acid

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

160 valproic. Fosfataza alcalină, ca marker de disfuncție hepatobiliară, a înregistrat cele mai
importante creșteri la loturile expuse la paracetamol și la izoniazidă, în timp ce
expunerea la acid valproic determină creșteri mai modeste ale acestui parametru.
2. Deși ambele aminotransferaze sunt markeri de injurie hepatocelulară, la debutul injuriei
hepatice toxice, creșterile aspartat -aminotransferazei sunt mai importante comparativ cu
cele ale alanin -aminotransferazei, pentru toate substanțele analizate înregistrându -se un
raport AST/ALT supraunitar.
3. Folosind raportul ALT/FAL (raportate ca multipli ai limitei superioare a normalului)
pentru clasificarea injuriei hepatice toxice, am constatat că, pentru toate cele trei toxice
analizate, acest raport este mai mare de 5, indicând tipul hepatocelular de afectare
hepatică.
4. În prezența modificărilor enzimelor de citoliză hepatică , creșterile bilirubinei totale sunt
un indicator de alterare a funcției hepatice, care apare precoce, încă de la 48 de ore de la
expunere, pentru toate cele 3 substanțe hepatotoxice folosite în cadrul experimentului.
5. Expunerea la doze toxice de paracetamol determină apariția unor modificări structurale
hepatice pr ecoce. În condițiile administrării intraperitoneale, aceste modificări sunt
prezente după primele 30 de minute de la expunere, iar în cazul administrării pe cale
orală, aceste modificări sunt decelabile după primele 2 ore de la expunerea toxică.
Leziunile dominante sunt cele de necroză hepatocelulară, variind de la necroză focală,
până la necroză confluentă, „în punte”, în funcție de momentul în care s -a efectuat
examenul anatomopatologic.
6. Expunerea la doze toxice de acid valproic determină apariția la nive l hepatic a unor zone
de necroză celulară focală asociate, în special, cu zone cu aspect steatotic, în timp ce, în
condițiile expunerii la izoniazidă, aspectul histopatologic este nespecific, întâlnindu -se
zone de necroză hepatocelulară, în diverse grade d e severitate, asociate cu o reacție
inflamatorie importantă.
7. Deși valorile serice ale lactat dehidrogenazei au înregistrat creșteri semnificative după
expunerea la paracetamol, acid valproic și izoniazidă, creșterile sunt mult mai reduse
comparativ cu cele înregistrate pentru alaninaminotranferază pentru aceleași momente
de testare, respectiv 2 ore, 24 de ore și 48 de ore de la expunerea toxică. Putem
concluziona că lactat dehidrogena za se modifică mult mai puțin în cazul expunerilor
toxice compa rativ cu al anin-aminotransferaza și nu poate fi considerată un marker de
injurie hepatică cu sensibilitate mai mare.
8. Expunerea la doze toxice de paracetamol este însoțită de declanșarea unor reacții
inflamatorii importante la nivelul structurii hepatice, cuantificate , din punct de vedere
biochimic, prin creșterea nivelurilor serice ale interleukinei 1 α.
9. Stresul oxidativ este un mecanism implicat în generarea și progresia leziunilor hepatice,
secundar expunerii la doze toxice de paracetamol. Evaluarea concentrației hep atice de
malonilaldehidă, metabolit rezultat în urma proceselor de peroxidare lipidică, a
evidențiat o dublare a acestui parametru la lotul expus la paracetamol comparativ cu
lotul martor, subliniind importanța proceselor oxidative printre mecanismele pato logice
ale injuriei hepatice induse de acest toxic.
10. Valorile miARN -122, exprimate ca fold change value, s -au modificat precoce, începând
cu primele 30 de minute de la expunerea la paracetamol și cea mai importantă creștere a

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

161 expresiei acestui marker se înr egistrează în primele 24 de ore postexpunere, după care
valorile se stabilizează.
11. MiARN -122 este un indicator precoce de injurie hepatică, nivelurile crescând înaintea
constituirii unor leziuni histopatologice evidente: scorul de necroză la lotul la care s-a
administrat paracetamol a fost similar cu cel al lotului martor la 30 de minute
postexpunere, în timp ce valorile miARN -122 înregistrează o dublare comparativ cu
martorul (FCV=2,1).
12. Expresia miARN -192 se modifică, de asemenea, precoce după expunerea la
paracetamol, dar magnitudinea creșterii este inferioară celei înregistrate de miARN -122,
diferențe care se mențin pentru toate etapele de determinare, respectiv 2 și 24 de ore.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

162 CAPITOLUL VIII – STUDII DE CAZ

Dintre pacienții analizați în cadrul stud iului, am ales să prezint câteva cazuri clinice
reprezentative pentru afectarea hepatică de etiologie toxică la copil.
VIII.1. Intoxicație acută voluntară cu izoniazidă
Pacientă în vârstă de 15 ani, se internează în clinica noastră, prin transfer dintr – o altă
unitate medicală, pentru convulsii tonico -clinice generalizate, urmate de vărsături și comă.
Debutul manifestărilor a fost brusc, în plină stare de sănătate, cu un episod de convulsii tonico –
clonice generalizate, cu durată de aproximativ 4 -5 minute, u rmate de vărsături incoercib ile.
Familia solicită ambulanța care transportă pacienta la cea mai apropiată unitate medicală, unde
prezintă un nou episod de convulsii tonico -clonice generalizate. Este intuba tă orotraheal, se
montează sondă nazogastrică și ur inară, se stabilește abord venos și se instituie tratament cu
diazepam, perfuzie de reechi librare hidro -electrolitică, E ste transferată către Spitalul de Urgență
pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, unde ajunge la aproximativ 6 ore de la debut. În
momentul prezentării în clinica noastră pacienta este comatoasă , Glasgow 8, intubată
orotraheal. Nu răspunde la stimuli verbali, dar răspunde prin agitație marcată la stimuli dureroși
profunzi. Saturație în oxigen în aerul atmosferic 9 7-98%, AV=80 bpm, TA=148/96 mmHg. Are
sondă nazogastrică pe care se exteriorizează lichid portocaliu, iar pe sonda urinară, urină de
culoare portocalie. Nu are semne de iritație meningeană și nici semne neurologice de focar. Nu
a repetat convulsiile pe durata transportului.
Din istori cul medical al pacientei, obținut de la mamă, am reținut că pacienta se afla de 4
luni în tratament cu medicamente tuberculostatice (izoniazidă, rifampicină ) și vitamina B6.
Pacienta își administra singură medicamentele.
Pe baza manifestărilor clinice : co nvulsii tonico -clonice generalizate, vărsături
incoercibile și comă, a aspectului roșu -portocaliu al lichidului gastric și al urinei la mai mult de
6 ore de la debut și a istoricului medical al pacientei, se ridică suspiciunea de intoxicație acută
cu tuber culostatice. Primele analize de laborator, recoltate în Unitatea Primiri Urgențe, au
detectat prezența ac idozei metabolice pH 7,24, BE -8,2 mmol/l, lactat seric 4, 6 mmol/l, HCO3
17,1mmol/l. Probele funcționale hepatice au identificat hiperbilirubinemie cu p redominanța
bilirubinei directe, dar cu valori normale ale transaminazelor. De asemenea, creatinfosfokinaza
și glicemia au avut valori peste limita superioară a normalului. Restul analizelor:
hemoleucogramă, probe renale, coagulogramă au fost în limite nor male, iar examenul
toxicologic rapid din urină a fost pozitiv doar pentru benzodiazepine, utilizate pentru cuparea
convulsiilor.
Pacienta a fost internată în secția ATI, unde a fost detubată și s -a instituit tratament cu
cărbune activat, administrat pe son da nazogastrică, doze seriate la interval de 6 ore, perfuzie
endovenoasă cu glucoză și electroliți și tratament antidotic cu vitamina B6 intravenos. La 6 ore
de la internarea pe secția de ATI, deoarece starea pacientei s -a ameliorat, nu a mai repetat

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

163 convu lsiile, coma s –a superficializat, iar parametrii hemodinamici erau în limite normale, s -a
decis transferul în Departamentul de Toxicologie.
Analizele paraclinice, repetate la 8 ore de la internare, au arătat dispariția acidozei pH
7,41, BE – 4 mmo/l, HCO3 21,1mmol/l, dar creșterea valorilor bilirubinei, creatinfosfokinazei,
precum și creșterea transaminazelor, fără modificarea enzimelor de colestază: GGT și fosfatază
alcalină. Examenul sumar de urină a evidențiat prezența în urină a glucozei, a corpilor cet onici
și a bilirubinei. Ulterior, probele paraclinice s –au recoltat zilnic, evidențiind instalarea afectării
hepatice t oxice și a rabdomiolizei toxice , valorile maxime inregistrându -se în a 5 zi de la
ingestie: AST 747 U/L, ALT 295 U/L, creatinfosfokinaza 5067 U/L. Ecografia abdominală a
decelat un ficat cu dimensiuni normale, dar cu structură difuz modificată, cu aspect
micronodular al parenchimului, fără dezorganizare de arhitectonică, restul structurilor
examinate având aspect ecografic normal. În Depart amentul de Toxicologie s –a continuat
tratamentul cu perfuzie endovenoasă cu glucoză și electroliți, vitamina B6, 500 mg/zi, și s –a
adăugat silimarina și arginină , odată cu apariția semnelor de afectare hepatică. Evoluția clinică a
fost lent favorabilă, înc epând cu ziua a 2 a se suprimă sonda nazogastrică și urinară, pacienta
devenind conștientă, cooperantă, orientată temporo -spațial având, însă, asociat, dureri
musculare la nivelul membrelor superioare și inferioare, care s -au remis începând cu ziua a 6 a
de la internare. Pe parcursul internării, pacienta a fost evaluată psihologic și, inițial, a negat
ingestia voluntară, dar examinarea psihiatrică stabilește natura autoagresivă a actului,
recomandându -se, la externarea din departamentul de toxicologie, tran sferul către un serviciu de
psihiatrie pediatrică. În ziua a 8 a de internare, deoarece starea pacientei era net ameliorată și
probele paraclinice arătau o îmbunătațire a funcției hepatice și o scădere semnificativă a
valorilor creatinfosfokinazei, se deci de transferul către departamentul de psihiatrie, dar părinții
refuză, solicitând externarea pacientei.
Sunt de remarcat, în acest caz, complicațiile intoxicației cu izoniazidă, care, în afara
triadei diagnostice clasice: comă, convulsii și acidoză metaboli că severă, asociază în evoluție și
afectare hepatică și rabdomioliză importantă.

VIII.2. Intoxicație acută accidentală cu ciuperci cu perioadă lungă de incubație
Pacientă în vârstă de 10 ani, se internează de urgență în departamentul de Toxicologie ,
prin transfer dintr -o altă unitate medicală, cu suspiciunea unei hepatite toxice după ingestie de
ciuperci. Din anamneză reținem că, cu 24 de ore anterior prezentării în prima unitate medicală,
pacienta a consumat ciuperci culese din pădure. După aproximativ 12 ore prezintă vărsături,
dureri abdominale și scaune diareice, motiv pentru care se stabilește diagnosticul de Intoxicație
acută accidentală cu ciuperci necomestibile și se inițiază tratamentul antidotic cu penicilina G, 1
milion UI/Kg/zi și perfuzie de re echilibrare hidro -electrolitică. Probele paraclinice la internare
evidențiază sindrom de hepatocitoliză (ALT 958 U/L, AST 312 U/L) și alterarea coagulogramei
(INR 1 ,45, timp Quick 20, 2 sec). Deoarece la 24 de ore de la internare a în prima unitate
medicală pacienta devine somnolentă și probele funcționale hepatice continuă să se degradez e,
este transferată în departamentul de Toxicologie. La intern are în serviciul de Toxicologie
pacienta este cu stare generală alterată, obnubilată, echilibrată cardio -respira tor (FR 20R/min,
AV 110 bpm, TA 110/61 mmHg). Prezintă icter sclero -tegumentar, dureri abdominale
colicative, scaune diareice, iar ficatul este palpabil la 2 cm sub rebordul costal. Investigațiile

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

164 paraclinice efectuate la internare evidențiază accentuarea sindromului de hepatocitoliză (ALT
3941 U/L, AST 640 U/L), a hiperbilirubinemiei ( bilirubină totală 4mg/dl, cu predominanța
bilirubinei directe 2 ,5 mg/dl) și alterarea marcată a coagulogramei (INR 1 ,88, timp Quick 28, 2
sec), dar cu funcție r enală normală, echilibrată electrolitic și acido -bazic. Se decide inițierea
manevrelor de epurare extracorporeală, efectuându -se o ședință de hemoperfuzie pe co loană de
cărbune activat cu durata de 4 ore. Deoarece starea pacientei se menț ine alterată, persistă
modificar ea stării de conștiență, durerile abdominale și scaunnele diareice, iar paraclinic nu se
constată o ameliorare a parametrilor funcției hepatice, în a doua zi de la internare se efectuează
o sedință de dializă hepatică, cu durata de 6 ore, în timpul căreia nu s-au înregistrat incidente,
pacienta menținându -se echilibrată cardiac și respirator. Inițial, starea generală se ameliorează,
pacienta devine orientată temporo -spațial, este stabilă hemodinamic și respirator, dar persită
icterul sclero -tegumentar. După aproximativ 5 ore, prezintă melenă și hematochezie, iar
paraclinic se constată prăbușirea parametrilor coagulării (INR 11,6, timp Quick 111, 4 sec,
activitate protrombinică 5, 5%). Se administrează plasmă proaspătă congelată, concentrat
trombocitar izogrup izoRH, tratament cu inhibitori de pompă de protoni și se inițiază o nouă
ședință de hemoperfuzie. Din punct de vedere hemodinamic, manopera a fost bine suportată de
pacientă, dar, din punct de vedere clinic, starea pacientei se mențiene gravă, continuă să
prezinte hematochezie, se constată o accentuare a icterului, iar probele paraclinice evidențiază o
creștere a hepatocitolizei (ALT 4936 U/L, AST 5085 U/L) și a valorilor bilirubinei (5, 98
mg/dl), tombocitopenie și persistența alterării severe a probelor d e coagulare. Întrucât statusul
neurologic se degradează , inițial prezentând somnolență alternând cu perioade de agitație psiho –
motorie și, ulterior, comă, se mai efectuează o sedință de dializă hepatică. După 24 de ore,
pacienta se menține cu stare general ă gravă, comă profundă (Reed 4), prezintă respirație
stertoroasă, dar este stabilă hemodinamic. Se constată o scădere a valorilor aminotransferazelor
(ALT 4021 U/L, AST 3815 U/L), dar cu o creștere a bilirubinei (6, 06mg/dl) și menținerea
modificărilor para metrilor coagulării – tablou paraclinic sugestiv pentru existența unei necroze
hepatocitare extinsă; asociază anemie normocromă normocitară și trombocitopenie. În
următoarele ore, survine o degradare progresivă a stării generale, pacienta asociază hiperter mie,
respirație stertoroasă, fe tor hepatic. Începe să prezinte perioade de desaturare ( SaO2 80 -85%),
ulterior, bradipnee extremă și respirație de tip gasping. În a cincea zi de la internare, prezintă
stop cardio -respirator ireversibil la manevrele de resu scitare și se declară decesul.
Particularitatea acestui caz este severitatea injuriei hepatice indusă de consumul de
ciuperci necomestibile, în ciuda tratamentului complex : suportiv, antidotic cu penicilină G și de
epurare extracorporeală, atât prin hemop erfuzie pe coloană de cărbune activat, cât și prin dializă
hepatică.

VIII.3. Intoxicație acută accidentală cu acid valproic
Pacientă în vârstă de 6 ani și 3 luni se internează pentrue greață și vărsături,
simptomatologie debutată cu 72 de ore anterior și pentru care a primit tratament la domiciliu cu
paracetamol. Din anamneză reise diagnosticul de epilepsie postraumatică, pentru care pacienta
primea, de apro ximativ 5 luni, tratament zilnic cu acid valproic. În ziua internării, pacienta
asociază dureri abdo minale, icter sclero -tegumentar și alterarea stării de conștiență, iar probele
paraclinice evidențiază prezența hepatocitolizei marcate și a coagulopatiei, stabilindu -se

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

165 diagnosticul de insuficiență hepatică de etiologie neprecizată. Este transferată de ur gență în
Clinica de Toxicologie și Nefrologie a Spitalului de Urgență pentru Copii, Cluj Napoca. La
internare, pacienta prezenta stare generală alterată, comă Reed 2, tegumente și mucoase icterice,
vărsături, hepatomegalie, dar este echilibrată cardiac și respirator. Investigațiile paraclinice
atestă decompensare hepatică severă (ALT 7063 U/L, AST 6846 U/L, bilirubină totală 6,18
mg/dl, cu predominanța bilirubinei directe 4,94mg/dl, timp Quick 40 ,9 secunde), și
hipocalcemie (calciu total 8 ,1 mg/dl și calciu ionic 3, 92 mg/dl) , restul probelor paraclinice:
hemoleucogramă, glicemie, electroliți serici, parametrii funcției renale, menținându -se în limite
normale. Nu a fost disponibilă determinarea valorilor amoniacului seric, parametru cu
importanță diagnostică și prognostică în cazul afectării hepatice toxice induse de acidul
valproic. Întrucât etiologia nu era cunoscută, pacienta a fost evaluată serologic pentru virusurile
hepatitice (anticorpi anti HAV, antigen HBs, anticorpi anti HVC), citom egalovirus (antico rpi
anti CMV) , virusul Ebstein Barr (anticorpi anti EBV), Toxoplasma Gondi (anticorpi
antiToxoplasma ), teste care au infirmat etiologia infecțioasă. Ceruloplasmina serică a av ut, de
asemenea, valori normale . La reluarea anamnezei, părinții au constatat la domiciliu absența unei
cantități de aproximativ 60 de mililitri din siropul de acid valproic concentrație 57 mg/ml,
respectiv 3420 mg de acid valproic, corespunzând unei doze de aproximativ 163 mg/kg. Deși
determinarea nivelului seric de acid valproic est e un element important pentru estimarea
severității intoxicației, la momentul respectiv aceasta investigație nu a fost disponibilă.
Pe baza modificărilor paraclinice și a prezenței simptomatologiei neurologice, se decide
instituirea terapiei de substituție hepatică. Astfel, la 12 ore de la internare, se montează cateter
de dializă temporară și se inițiază prima sedință de dializă hepatică, cu o ușoară ameliorare
neurologică, respectiv, superficializarea comei. Deoarece simptomatologia persistă, după 48 de
ore de la prima sedință se reia dializa hepatică și, la aproximativ 12 ore, se obține o ameliorare
neurologică semmnificativă și ameliorarea probelor paraclinice hepatice (ALT 3726 U/L, AST
3202 U/L, bilirubină totală 4 ,06 mg/dl, bilirubină directă 3, 2 mg/d l). În continuare, tratamentul
a fost unul conservator al insuficienței hepatice, cu evoluție lent favorabilă. Pacienta a fost
externată la 22 de zile de la internare, cu ameliorarea semnificativă a probelor de citoliză
hepatică (ALT 114 U/L, AST 63 U/L), dar cu persistența unei colestaze importante (GGT 239
U/L).
Particularitatea cazului este reprezentată de apariția unei forme severe de afectare
hepatică, secundar expunerii acute, accidentale, la o supradoză de acid valproic, la o pacientă
aflată în trata ment cronic. Deși datele din literatură sugerează că intoxicațiile severe apar la
doze care depășesc 400 mg/kg [258] doza ingerată de către pacientă și care a determinat o
formă gravă de afectare hepatică a fost de 163 mg/kg.

VIII.4. Intoxicație acută vol untară cu colchicină
Pacientă în vârstă de 14 ani, se internează în departamentul de Toxicologie, prin transfer
dintr -o altă unitate medicală, pentru vărsături, scaune diareice și alterarea stării de conștiență.
Din afirmațiile pacientei reise că, în urma unui conflict în familie, cu 12 ore anterior internării
în prima unitat e medicală a ingerat 20 de comprimate de colchicină La internare în prima
unitate medicală pacienta era somnolentă, dar cu stare de conștiență păstrată, echilibrată
respirator și hemodi namic (AV 98 bpm, TA 91/51mmHg), prezenta semne de deshidratare

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

166 (buze uscate, pliu cutanat abdominal cu elasticitate diminuată), dar cu diureză normală.
Deoarece probele paraclinice au evidențiat alterarea funcției hepatice (AST 450 U/L, ALT 79
U/L) și ren ale (creatinină 2,2 mg/dl), se decide transferul interspitalicesc. Pacienta a ajuns în
clinica noastră cu stare generală alterată, somnolentă, dar orientată temporo -spațial, scor
Glasgow 14, pupile miotice, facies încercănat, tegumente și mucose uscate, pl iu cutanat
abdominal cu elasticitate diminuată. Extremitățile erau reci, cianotice, iar semnele vitale erau
următoarele: FR 14 R/min, SaO2 98% în aerul atmosferic, AV 88 bpm, TA 90/60 mmHg.
Abdomenul era destins de volum, sensibil difuz la palpare, iar sca unele diareice. Diureză
aproximativ 20ml în 6 ore. Investigațiile paraclinice au evidențiat sindrom de citoliză (ALT 142
U/L, AST 745 U/L), alterarea coagulogra mei (timp Quick 41,8 sec, INR 3, 4) și a parametrilor
funcției renale (uree 128 mg/dl, creatinină 2,69 mg/dl), dar echilibrată ionic și acido -bazic. Deși
pacienta era stabilă hemodinamic și nu prezenta semne clinice sau electrocardiografice de
afectare cardiacă, valorile peptidului natriuretic tip B și ale fracțiunii MB a creatinkinezei erau
crescute (CKMB 80 ng/ml, BNP 155 pg/ml), sugerând efectul cardiotoxic al colchicinei. Se
interneză în Departamentul de Terapie Intensivă și se instituie tratament cu perfuzie de
reechilibrare hidro -electrolitică și acido -bazică, ranitidină, oxigenoterapie și este m onitorizată
cardiac. La aproximativ 12 ore de la internare, prezintă hemoragie conjunctivală și metroragie.
Statusul neurologic se alterează, prezentând perioade de agitație marcată, alternând cu
somnolență. Prezintă cianoză a buzelor și extremităților, ti mp de recolorare capilară peste 3
secunde. Diureza 50 ml în cele 12 ore de la internare. Se practică încărcare volemică cu soluții
cristaloide (ser fiziologic și soluție Ringer), se administrează plasmă proaspătă congelată, masă
eritrocitară și masă tromb ocitară, câte 1 unitate de tip adult. La 24 de ore de la internare,
prezintă metroragie importantă și se asociază tratament hemostatic cu fitomenadionă, etamsilat
și adrenostazin. La 36 de ore de la internare, pacienta se menține cu stare generală extrem d e
gravă, obnubilată. Prezintă icter sclero -tegumentar, dar este echilibrată respirator (FR 16 R/min
, SaO2 98%) și hemodinamic (AV 100 bpm, TA 110/70 mmHg). Ficat la 4 cm sub rebordul
costal, sensibil la palpare. Oligurie. Persistă metroragia. Paraclinic, se constată agravarea
progresivă a probelor funcționale hepatice (ALT 160 U/L, AST 920 U/L, fosfatază alcalină 784
U/L) și renale (uree 139 mg/dl, creatinină 2,84 mg/dl, acid uric 10,88 mg/dl), persistența
coagulopatiei (INR 2,2, activitate protrombinică 1 8,8%) și a trombocitopeniei. Întrucât pacienta
se menținea cu stare generală extrem de gravă și probele paraclinice au evidențiat agravarea
insuficienței hepatice și renale, în condițiile unei terapii suportive adecvate, se decide inițierea
tehnicilor de e purare extrarenală prin hemodializă, motiv pentru care pacienta este transferată
într-o altă unitate medicală, dotată cu echipamentul necesar acestei proceduri. S -a inițiat o
sedință de hemodializă cu durata de 4 ore, care s -a desfășurat fără incidente. La aproximativ 6
ore, prezintă sindrom hemoragipar important, cu sângerare difuză la nivelul cavității bucale și
nazale , vărsături ”în zaț de cafea” și bradicardie, urmată de stop cardio -respirator ireversibil la
manevrele de resuscitare. Se declară decesul la 72 de ore de la ingestie.
Am prezentat acest caz deoarece intoxicația cu colchicina este rar întâlnită, ami ales la
populația pediatrică, dar are un potențial evolutiv extrem de sever secundar toxicității sistemice
și absenței tratamentului antidotic s pecific. Colchicina este un medicament cu index terapeutic
foarte mic, expunerea la doze peste 0 ,5 mg/kg fiind asociată cu mortalitate ridicată [259]. Doza
ingerată de pacientă a fost de 2 0 mg de colchicină, respectiv 0, 4 mg/kgcorp, dar evoluția a fost

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

167 una extrem de severă, cu deces în a treia zi de la ingestie, în ciuda tratamentului suportiv
susținut.
VIII.5. Intoxicație acută voluntară cu paracetamol și acid acetilsalicilic
Pacientă în vârstă de 17 ani, se internează în departamentul de Toxicologie, pri n transfer
dintr -o altă unitate medicală, pentru ingestie voluntară plurimedicamentoasă. Afirmativ cu 12
ore anterior internării în prima unitate medicală, în urma unui conflict în familie, pacienta a
ingerat 40 de t ablete de paracetamol de 500 mg și 20 de tablete de antinevralgic – 1 comprimat
conținând 250 mg de acid acetil salicilic, 20 mg de cafeină și 150 mg de paracetamol. Doza
totală de paracetamol a fost de 442 mg/kgc, iar cea de acid acetilsalicilic de 96 mg/kgc, plasând
pacienta în grupa de risc pe ntru afecta re hepatică toxică. După 6 ore de la ingestie prezintă
greață, vărsături, dureri abdominale, motiv pentru care, după aproximativ 12 ore de la
expunerea toxică este adusă de părinți la spital, unde se decide internarea. La internare în prima
unitate medicala, pacienta era cu stare generală mediocră, prezentă în mediu, orientată temporo –
spațial, echilibrată cardio -respirator. Tegumentele erau normal colorate. Prezenta vărsături
bilioase, dureri abdominale, localizate predominant în epigastru. S -a efectuat lavaj gastric și s -a
instituit tratament cu perfuzie de reechilibrare hidroelectrolitică, hepatotr ofice, tratament cu
inhibitori de pompă de protoni. Probele paraclinice recoltate la 8 ore de la internare au
evidențiat sindrom de citoliză (ALT 498 U/L, AST 330 U/L) bilirubină totală , fosfatază
alcalină, probe funcționale renale în limite normale. Deoarece în evoluție se constată alterarea
progresivă a probelor funcționale hepatice (ALT 520 U/L, AST 46 6 U/L) și alterarea
parametrilor coagulării (INR 1,72, timp Quick 24 sec), se decide transferul în clinica noastră. La
internare în departamentul de Toxicologie pacienta este cu stare generală mediocră, prezintă
icter sclerotegumentar. Echilibrată cardiac (AV 80 bpm, TA 127/60 mmHg) și respi rator (FR 16
resp/min, SatO2 99 %), ficat cu marginea inferioa ră la rebordul costal. Persista vărsăturile
bilioase și durerile abdominale difuze. Probele paraclinice de la internare au evidențiat
progresia afectării hepatice (ALT 802 U/L, A ST 518 U/L, bilirubina totală 1,75 mg/dl, INR 2 ,3,
timp Quick 25 sec), probe funcționale renale cu valori normale (uree 22 mg/dl, creatinină 0 ,9
mg/dl) și acidoză metabolică (pH 7,29, exces de baze – 12,8 mmol/l, bicarbonat 13, 6 mmol/l).
Se instituie tratament antidotic cu N acetilcist eina, conform protocolului (doza de atac 140
mg/kgc, urmată de doze de întreținere de 70 mg/kc, la interval de 4 ore), tratament de
reechilibrare hidroelectrolitică și acido -bazică, plasmă proaspătă congelată și hepatotrofice. La
24 de ore de la internare, starea generală se alterează, pacienta devine somnolentă. Persistă
vărsăturile bilioase și durerile abdominale și asociază și scaune semiconsistente, iar probele
paraclinice indică o alterare marcată a funcției hepatice (ALT 9897 U/L, AST 10014 U/L,
hiper bilirubinemie, INR 2 ,8, timp Quick 38 sec), dar și instalarea afectării renale toxice
(creatinină 1 ,9 mg/dl). Se continuă tratamentul, dar la 36 de ore de la internare, starea generală
devine gravă, prezintă convulsii tonice generalizate și bradicardie (AV 40-45 bpm), pentru care
se asociază în tratament atropină. Ulterior, statusul neurologic se altereaza, pacienta devenind
neresponsivă la stimuli verbali și dureroși, iar probele paraclinice indică agravarea sindromului
de citoliză (ALT 12589 U/L, AST U/L) , a hiperbilirubinemiei (bilirubină totală 1 ,45mg/dl), a
parametrilor de coagulare (INR 5 ,76, timp Quick 35 ,9 sec) și a celor specifici funcției rena le
(uree 69 mg/dl, creatinină 3, 3 mg/dl). Deoarece în următoarele 4 ore statusul neurologic rămâne
stațion ar, dar valorile aminotransferazelor încep să scadă (ALT 7759 U/L, AST 3659 U/L) și

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

168 parametrii coagulării continuă să se deterioreze, aspect sugestiv pentru necroză hepatică masivă,
se decide transferul pacientei într -un departament de hepatologie, în vede rea instituirii terapiei
de epurare extracorporeală, prin dializă hepatică sau a transplantului hepat ic, pacienta întrunind
un scor PELD (Pediatric End Stage Liver Disease) de 39, estimând o rat ă de mortalitate de
52,6%.
Particularitatea acestui caz este evoluția severă a acestei intoxicații, care a asociat
afectare hepatică și renală, secundar efectului toxic cumulativ al celor 2 medicamente:
paracetamolul și acidul acetilsalicilic.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

169
CAPITOLUL IX – PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRA TAMENT AL
AFECTĂRII HEPATIC E ÎN INTOXICAȚIILE ACUTE LA COPIL

Intoxicațiile acute reprezintă urgențe medicale datorită potențialului evolutiv extrem de
sever. Abordarea pacientului intoxicat are ca punct de plecare o anamneză cât mai detali ată și
un examen clinic riguros, pe baza c ărora poate fi formulat un diagnostic și ulterior elaborat și
aplicat un plan terapeutic specific etiologiei.
IX.1. Evaluarea clinică și paraclinică a pacientului cu intoxicație acută care
asociază și afectare hepatică
În cazul pacienților de vârstă pediat rică, datele anamnestice sunt, în general, obținute de
la aparținători și trebuie să conțină informații despre etiologia expunerii (substanța toxică,
concentrația, denumirea comercială în eventualitatea în care există asocieri de substanțe în
cadrul acelui ași produs), magnitudinea expunerii (cantitatea de toxic la care pacientul a fost
expus) , încadrarea în doze toxice, prin raportarea la greutatea corporeală, precum și despre
momentul ingestiei. Cunoașterea timpului scurs de la expunere este extrem de imp ortantă, atât
pentru interpretarea unor parametri biochimici (ex. nivelul seric de paracetamol a cărui recoltare
se face la 4 ore de la ingestie), precum și pentru stabilirea abordării terapeutice. Tot în cadrul
anamnezei trebuie obținute informații legate de statusul pacientului anterior expunerii, în sensul
prezenței comorbidităților (inclusiv tulburări de natură psihiatrică) sau a eventualelor tratamente
cronice, întrucât o situație frecvent întâlnită este cea a intoxicațiilor acute voluntare, cu
medicam ente din cadrul medicației curente a pacientului respectiv.
O atenție deosebită trebuie acordată manifestărilor clinice pe care pacientul le -a asociat
postexpunere, pentru o estimare inițială a severitații intoxicației și, implicit, a necesității inițierii
unor intervenții terapeutice de urgență. Asocierea anumitor manifestări clinice poate, de
asemenea, sugera etiologia toxică, chiar dacă expunerea nu este confirmată de către pacient sau
aparținători.
Examenul clinic trebuie să cuprindă, în primul rând, ev aluarea rapidă a parametrilor
vitali (frecvență respiratorie, frecvență cardiacă, tensiune arterială, temperatură) și a stării de
conștiență, precum și identificarea principalelor sindroame toxice caracteristice (toxidroame).
În situația în care, pe baza anamnezei, s -a ridicat suspiciunea expunerii la substanțe cu potențial
hepatotoxic, este necesară o evaluare atentă a structurii hepatice, precum și identificarea
semnelor clinice asociate disfuncției hepatice severe: icter, factor hepatic, diateză hemorag ică,
prezența manifestărilor neurologice specifice encefalopatiei hepatice.
Investigațiile paraclinice urmăresc identificarea prezenței injuriei hepatice, stabilirea
etiologiei, prin confirmarea etiologiei toxice, atunci când acest lucru este posibil, și p rin
excluderea altor cauze de afectare hepatică acută, stabilirea severității și a riscului evolutiv către
insuficiență hepatică acută, precum și evoluția către complicații renale, septice, metabolice,
neurologice sau cardiace, asociate frecvent stadiului final al evoluției unei injurii hepatice.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

170 Investigațiile paraclinice inițiale pentru stabilirea prezenței și severității injuriei hepatice
cuprind:
 Aminotransferaze (ALT, AST)
 Bilirubina totală precum și fracțiunile directă și indirectă
 Fosfataza alcalină
 Glicemie
 Parametrii coagulării (timp Quick, INR)
 Amoniemie
 Proteine serice și electroforeza proteinelor
 Hemoleucogramă completă
 Ultrasonografie abdominală
 Grup sangvin și Rh, dacă starea pacientului este sever alterată și se preconizează
necesitatea terapi ilor substitutive
În cadrul investigațiilor paraclinice pentru stabilirea etiologiei injuriei hepatice, sunt
necesare determinări toxicologice din sânge și/sau urină, precum și testari serologice pentru
excluderea altor cauze de afectare hepatica acută.
 Teste toxicologice:
 Determinări cantitative din ser:
– acetaminofen – nivel hepatotoxic > 150 μg/ml, la 4 ore de la ingestie, > 75
μg/ml, la 8 ore de la ingestie sau > 10 μg/ml, la mai mult de 20 de or e de la
ingestie [260 ]
– salicilați – nivel toxic > 300 μ g/ml
– acid valproic – nivel toxic > 150 μg/ml
– fier- sideremie > 300 μg/dl
– alcool etilic – alcoolemie > 50mg/dl
 Determinări calitative din urină putând identifica prezența toxicului sau a
metaboliților specifici
 Teste serologice pentru etiologia hepatitic ă A, B, C, E, dar și pentru afectarea
hepatică din cadrul infecției cu virusul Ebstein Barr, Citomegalovirus sau
Herpesvirus

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

171  Cupremie, cuprurie, ceruloplasmină, autoanticorpi atunci când anamneza nu este
sugestivă pentru expunerea la substanțe cu potential hepatotoxic și contextul
clinic este sugestiv pentru boală Wilson sau hepatită autoimună
 Deteminarea unor parametri care certifică, în mod indirect, expunerea la anumite
toxice: methemoglobină, pentru intoxicația cu nitriți – nivel toxic > 1% pentru
copil și peste 2% la nou născut [261], pseudocolinesterază serică pentru
intoxicația cu insecticide inhibitoare de colinesterază
Pentru evaluarea complicațiilor asociate insuficienței hepatice acute sunt recomandate
următoarele investigații:
 Complicații renale: uree, creatinină, ionogramă urinară, proteinuria pe 24 de ore,
examen de urină și sediment urinar
 Complicații metabolice: ionogramă serică, cu evaluarea principalilor electroliți –
sodiu, potasiu, clor, echilibru acido -bazic, inclusiv nivelul seric de la ctat cu rol
prognostic
 Complicații pulmonare: radiografie pulmonară, pentru evidențierea edemului
pulmonar acut
 Complicații cardiace: monitorizarea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale,
electrocardiogramă cu 12 derivații
 Complicații neurologice: mo nitorizarea presiunii intracraniene la pacienții cu
encefalopatie grad IV [133], EEG, examene imagistice de tipul computer –
tomografiei sau rezonanței magnetice nucleare
 Complicații septice: marker inflamatori, culturi din sânge și din urină
În cazul pacien ților care asociază insuficiență hepatică acută toxică, parametrii
biochimici care evaluează funcția hepatică trebuie monitorizați mult mai des, ritmul depinzând
de severitatea injuriei. În formele ușoare este suficientă determinarea zilnică în timp ce pen tru
cazurile severe evaluarea biochimică se face la interval de 4 -6 ore [262]

IX.2. Principii de tratament al intoxicațiilor acute care asociază afectare hepatică
Abordarea terapeutică a pacienților cu intoxicații acute care asociază afectare hepatică
presupune, inițial, parcurgerea etapelor comune tuturor intoxicațiilor acute, cunoscând, pentru
fiecare etapă, metodele cele mai eficiente pentru substanțele cu potențial hepatotoxic:
1. Evaluarea și stabilizarea funcțiilor vitale
2. Limitarea absorbției toxicului depinde de calea de pătrunde a toxicului în organism
și presupune decontaminarea gastrointestinală, pentru expunerea pe cale orală,
spălarea cu apă, pentru expunerea tegumentară sau oculară, scoaterea pacientului din
mediu și, eventual, oxigenoterapie pen tru expunerea inhalatorie.
Protocolul comun al Asociației Europene a Toxicologilor și Centrelor Antitoxice
(EAPCCT) și al Academiei Americane de Toxicologie Clinică (AACT) nu indică utilizarea de
rutină a lavajului gastric ca metodă de decontaminare gastr ointestinală și limitează indicațiile
pentru această procedură la cazurile severe de intoxicație care asociază risc vital și numai în
primele 60 de minute de la expunere [233] [241]. În cazul substanțelor cu risc hepatotoxic,

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

172 cunoscând potențialul evoluti v sever către insuficiență hepatică acută, lavajul gastric trebuie
efectuat întotdeauna, dacă nu există contraindicații și dacă pacientul se prezintă în mai puțin de
o oră de la expunere.
Adminstrarea de cărbune activat, în doză unică sau doze repetate, r eprezintă o metodă
utilă de decontaminare gastrointestinală, în cazul toxicelor care sunt adsorbite de cărbune.
Dintre substanțele cu potențial hepatotoxic, acidul acetilsalicilic, paracetamolul, izoniazida,
fierul și ciupercile beneficiază de această meto dă pentru limitarea absorbției.
3. Dintre metodele disponibile pentru accelerarea eliminării toxicului, în situația
unei intoxicații acute care asociază afectare hepatică, cele mai utile sunt tehnicile de epurare
extracorporeală. Aceste metode favorizează e liminarea toxicului propriu -zis, în cazul sistemelor
de suport hepatic extracorporeal și a produșilor toxici endogeni, acumulați secundar instalării
disfuncției hepatice. Alegerea metodei de epurare extracorporeală depinde de proprietățile
fizico -chimice ale toxicului și de capacitatea de legare de proteinele plasmatice. Astfel,
hemodializa este indicată pentru hepatotoxicele cu greutate moleculară mică și cu
hidrosolubilitate crescută: acid acetilsalicilic, acid valproic. Hemoperfuzia pe coloană de
cărbu ne activat este deosebit de utilă pentru intoxicația cu ciuperci cu perioadă lungă de
incubație, în special din specia Amanita Phalloides, dar și pentru acetaminofen, acid valproic și
salicilați.
4. Tratamentul antidotic este deosebit de util, dar este aplica bil doar în situațiile în
care, pentru toxicul incriminat, există un astfel de tratament. În ceea ce privește intoxicațiile cu
substanțe hepatotoxice, utilizarea tratamentului antidotic este limitată la intoxicația cu
paracetamol (N acetilcisteina), ciup erci (penicilina G) și intoxicația cu fier (deferoxamina).

În ceea ce privește afectarea hepatică asociată intoxicației, tratamentul trebuie ierarhizat
în funcție de severitate. Când tabloul clinic și paraclinic nu indică evoluția către insuficiență
hepa tică acută, tratamentul afectării hepatice toxice este unul suportiv și presupune:
 Regim dietetic hipercaloric, bogat în carbohidrați, dar cu conținut lipidic și
proteic limitat, dacă pacientrul tolerează aportul oral
 Corectarea dezechilibrelor hidroelectr olitice asociate, folosind soluții cristaloide
și electroliți, în funcție de pierderile calculate
 Menținerea valorilor glicemiei peste 60 mg/dl, prin administrarea de soluții de
glucoză 5% sau 10%
 Agenți hepatoprotectori: silimarina în doză de 5 mg/kg/zi, care poate fi crescută
până la 20 -50 mg/kg/zi în intoxicația cu ciuperci necomestibile din specia
Amanita phalloides [221 ]

Atunci când sunt identificate manifestările clinice sugestive insuficienței hepatice acute,
pacientul trebuie transferat într -o sec ție de terapie intensivă pediatrică. Trebuie avut în vedere
faptul că transplantul hepatic reprezintă singura metodă terapeutică eficientă și că evoluția
pacienților către decompensare este impredictibilă, dar favorizată de multitudinea de
complicații as ociate: hemoragice, renale, cardiovasculare, neurologice, metabolice sau
infecțioase, care necesită tratament precoce și țintit.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

173 Necesarul nutrițional
 aport caloric crescut cu 20 -30% față de necesarul caloric, în funcție de vârstă
 carbohidrați: 10 -15 g/kg/zi
 proteine:
– restricție proteică, în funcție de severitatea encefalopatiei: 1 -2 g/kg/zi, în
stadiile incipiente (I -II), 0,5 -1 mg/kg/zi, în formele severe
– suplimentare cu aminoacizi cu catena ramificată (Amino Hepa)
 lipide: 8 mg/kg/zi, cu 50% tr igliceride cu lanț mediu, a căror absorbție nu este
dependentă de sărurile biliare [263]
Tratamentul coagulopatiei presupune:
 vitamina K parenteral, administrare profilactică la toți pacienții, doze
concordante cu vârsta pacientului: 2,5 mg < 1an, 5 mg < 1 0 ani, 10 mg > 10 ani
 plasmă proaspătă congelată, în doză de 10 -15 ml/kg când pacientul prezintă
sângerare evidentă sau când este necesară o manevră invazivă.
 crioprecipitat 5 ml/kg, când pacientul asociază hipofibrinogenemie (fibrinogen
80 mg/dl)
 masă trombocitară, dacă pacientul asociază trombocitopenie severă (trombocite
sub 10000/mmc) sau dacă numărul de trombocite este sub 50000/mmc, dar este
necesară o procedură invazivă
 profilaxia sângerării gastrointestinale cu ranitidină 2 -4 mg/kg/zi
Tratament ul complicațiilor neurologice
 limitarea aportului proteic la 0,5 -1 g/kg/zi
 poziționarea pacientului cu capul ridicat la 20 -30 de grade
 evitarea medicației sedative, în special a benzodiazepinelor. Pentru manevrele
care necesită sedare, se pot folosi barb iturice cu durată scurtă de acțiune:
tiopental 1,5 -5 mg/kg/doză sau propofol 1 -2 mg/kg
 manitol, în doză inițială de 0,5 g/kg, cu posibilitatea unor doze seriate de 0,25 –
0,5 g/kg, la interval de 4 -6 ore, cu menținerea osmolarit ății plasmatice sub 320
mmol/l [262]
 lactuloză, administrată pe cale orală sau pe sondă nazogastrică, dacă pacientul nu
tolerează aportul oral, în doză de 1 -2 g/kg, maxim 20 de grame /zi, cu ajustarea
dozelor până când pacientul asociază scaune acide (pH < 6) sau diaree
 antibioterapie cu aminopeniciline, vancomicină sau metronidazol pentru
reducerea producție de amoniac endogen
Tratamentul complicațiilor renale
 evitarea medicamentelor cu potențial nefrotoxic
 menținerea volumului intravascular, prin administrarea de soluții cristaloide ( ser
fizilogic, soluție Ringer) în bolus 10 -15 ml/kg sau albumină
 furosemid 2 -3 mg/kg, intravenos, dacă apar semne de supraîncărcare volemică:
edem pulmonar, edem cerebral, hipertensiune arterială
 corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazic e: hiperpotasemie,
acidoză metabolică

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

174  terapia de substituție extrarenală indicată de: supraîncărcare lichidiană, refractară
la tratamentul depletiv, tulburări electolitice și acido -bazice, refractare la
tratament, manifestări clinice de uremie
Tratamentul complicaților metabolice necesită corecție în funcție de parametrii
pacientului
 hiponatremia: clorură de sodiu 5,85% în doză de 0,5 -1 ml/kg/zi, fără a depăși 2
ml/kgc/zi
 hipopotasemia: clorură de potasiu 7,46%, în doză de 3 ml/kg, dacă nivelul K
seric > 3 mmol/l, 4 ml/kgc, dacă nivelul este între 2,5 -3 mmo/l, 5 ml/kg, dacă
nivelul este între 2 -2,5 mmol/l și 6 ml/kg, pent ru un nivel seric sub 2 mmol/l
[263]
 hipoglicemia: perfuzie continuă cu glucoză, cu un ritm de 4 -6 mg/kg/minut, 50 –
80 ml/kg/zi, pentru so luția de glucoză 10%, până la stabilizarea nivelului
glicemie.
Tratamenul complicațiilor cardiovasculare
 umplerea patului vascular cu ser fiziologic sau soluție Ringer
 agenți vasopresori: noradrenalină 0,05 -0,1 μg/kgc/min, care poate fi crescută
până la m axim 2 μg/kg/minut sau dopamină 10 -20 μg/kg/minut
 evitarea medicației vasoconstrictoare
Tratamentul complicațiilor septice
 antibioterapie empirică, cu spectru larg, care să acopere cei mai frecvenți agenți
etiologici asociați (stafilococi, streptococci, ba cilli gram negativi): cefotaxim
100-200 mg/kg/zi, în 3 prize, sau vancomicină 40 mg/kg/zi, în 4 prize, sau
meropenem 60 -80 mg/kg/zi, în 3 prize
 antifungice: fluconazol 3 -6 mg/kg/zi
Necesitatea folosirii tehnicilor de suport hepatic (dializa hepatică) trebu ie evaluată
constant la pacienții cu insuficiență hepatică acută toxică. Aceste tehnici constituie o metodă de
substituție a funcției hepatice până ce evoluția pacientului va fi fie către regenerarea structurii
hepatice, cu reluarea funcției, fie către tra nsplant hepatic.
Întrucât transplantul hepatic la copil se realizează cu dificultate în România și rata de
supraviețuire posttransplant este influențată, în mare măsură, de severitatea injuriei hepatice, în
special de instabilitatea hemodinamică și de seve ritatea encefalopatiei [264], instituirea
tratamentului substitutiv hepatic poate să aibă un impact important asupra prognosticului de
supraviețuire al pacientului.
Cele mai folosite metode de dializă hepatică sunt reprezentate de sistemul recirculant de
absorbție moleculară (MARS) și de sistemul de separare și absorbție a plasmei fracționate
(PROMETHEUS), indicațiile instituirii acestor tehnici fiind similare cu cele pentru transplant
hepatic, pe baza identificării, la pacientul respectiv, a unor indicato ri de prognostic nefavorabil.
Criteriile King´s College Hospital reprezintă unul dintre cele mai folosite scoruri, asociind o
valoare predictivă pozitivă între 70 și 100% și o specificitate de 92% în estimarea
prognosticului [265].

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

175 Criteriile King´s Coll ege Hospital de prognostic nefavorabil [266] :

1.Insuficiența hepatică din intoxicația acută cu paracetamol:
 pH arterial < 7,30
 sau asocierea următoarelor trei:
– INR > 6,5 sau timpul de protrombină > 100 sec
– creatinină serică > 3,4 md/dl
– encefalopatie hepa tică gradul III sau IV
Utilizarea valorii lactatului seric > 3 mmol/l alături de aceste criterii, a fost asociată cu o
creștere a acurateței de estimare a riscului de deces [267].

2.Insuficiența hepatică de altă etiologie:
 INR > 6,5 sau timpul de protromb ină > 100 secunde
 sau asocierea următoarelor trei:
– vârstă < 10 ani sau > 40 de ani
– etiologia medicamentoasă sau hepatita seronegativă
– bilirubină serică >17,5 mg/dl
– INR > 3,5 sau timp de protrombină > 50 secunde
Intervalul de timp dintre instalarea icterul ui și a encefalopatiei > 7 zile
Aplicarea acestor metode de dializă hepatică se poate face intermitent, în ședințe de 6 -8
ore, sau continuu, la pacienții care asociază instabilitate hemodinamică sau forme severe de
edem cerebral acut. Criteriile de întreru pere a suportului hepatic extracorporeal sunt
reprezentate de bilirubina serică < 11,7 mg/dl sau de ameliorarea encefalopatiei hepatice [268].
Transplantul hepatic rămâne modalitatea de tratament curativ pentru pacienții cu
insuficiență hepatică acută.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

176 CAPITOLUL X –CONCLUZII FINALE. ORIGINALITATEA STUDIULUI

X.1.Concluzii finale

1. Studiul personal a urmărit o analiză detaliată a afectării hepatice de natură toxică. Este
primul studiu național în care, pentru evaluarea injuriei hepatice toxice, au fost folos ite
date de toxicologie clinică, dar și de toxicologie experimentală. Datele clinice au fost
obținute în cadrul unui studiu retrospectiv bicentric, pe o perioadă de 5 ani (2010 -2014)
pe un lot de pacienți cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani, care au fost diagnosticați cu
intoxicație acută și care au asociat, de la prezentare sau în evoluție, afectare hepatică.
Date le experimentale au vizat evaluarea modificărilor histopatologice și biochimice
induse de expunerea la unele dintre substanțele cu potențial hep atotoxic, identificate în
cadrul studiului clini c, precum și a unor noi markeri de diagnostic ai injuriei hepatice.
2. Analiza retrospectivă a cazurilor de intoxicație acută internate și tratate în cele două
centre antitoxice din București și Cluj Napoca, în p erioada ianuarie 2010 – decembrie
2014, a identificat asocierea unor modificări clinice și paraclinice de afectare hepatică la
77 din totalul celor 4844 de pacienți. Prevalența afectării hepatice toxice a fost de 1,6%
3. Vârsta medie a pacienților a fost de 10,3 ani, dar s -au înregistrat cazuri de afectare
hepatică toxică în cazul tuturor grupelor de vârstă. Am identificat 3 vârfuri de incidență,
două în perioada de adolescență, la pacienții cu vârsta între 17 și 18 ani (n = 12, 15,5%)
și la cei cu vârsta cup rinsă între 14 și 15 ani (n = 8, 10,4%) și unul în cazul copiilor de
vârstă mică, la intervalul de vârstă 3 -4 ani (n = 7, 9,1%).
4. Analizând intenția expunerii în funcție de parametrii demografici: vârstă, sex și mediu de
provenință, am constatat că intoxic ațiile voluntare sunt asociate cu grupa de vârsta 15 -18
ani și cu sexul feminin, iar cele accidentale, cu vârsta până în 10 ani și cu sexul masculin,
neexistând diferențe în ceea ce privește mediul de provenință al pacienților.
5. Etiologia intoxicațiilor acu te care au asociat afectare hepatică este dominată de toxicele
nemedicamentoase (n = 51, 66,2%). Aceste intoxicații au fost și cele mai severe, din
totalul celor 13 decese, 12 (92,3%) fiind secundare expunerii la toxice
nemedicamentoase. Majoritatea cazuri lor de expunere nemedicamentoasă a fost
reprezentată de intoxicațiile acu te cu ciuperci ( 78,43%), urmată de cele cu pesticide
(15,66%) și de intoxicațiile acute cu substanțe methemoglobinizante – nitriți (3,92%).
Elaborarea unor programe naționale de info rmare a populației asupra potențialului toxic
crescut al acestor toxice, utilizate preponderent în mediul rural, sau al folosirii unor surse
nesigure de hrană, cum sunt ciupercile sau apa de puț, ar putea contribui la scăderea
incidenței acestor intoxicați i.
6. Etiologia medicamentoasă a fost identificată la 26 dintre pacienți, reprezentând 33,8%
din totalul cazurilor din lotul de studiu. Cele mai multe sunt expuneri la un singur
medicament (n = 20, 76,9%), expuneri le plurimedicamentoase fiind întâlnite doar l a 6
dintre pacienții analizați. În cazul expunerilor la un singur medicament, paracetamolul a
fost cel mai frecvent agent etiologic identificat, 13 (65%) din cele 20 de astfel de

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

177 intoxicații fiind secundare expunerii la paracetamol. Și în cazul expunerilor
plurimedicamentoase etiologia a fost dominată de paracetamol. Cinci (83,33%) dintre
cele 6 cazuri identificate în lotul de studiu au fost combinații de paracetamol, în special
cu antiinflamatoare nesteroidiene sau salicilați. O constatare interesantă în c eea ce
privește in toxicațiile plurimedicamentoase a fost aceea că pacienții au asociat atât
paracetamolul, ca atare, cât și medicamente a căror denumire comercială diferă, dar toate
au în compoziție paracetamol: Antinevralgic – combinație de paracetamol cu acid
acetilsalicilic, Parasinus –paracetamol, clorfeniramină, pseudoefedrină. Doar 3 dintre
intoxicațiile în care a fost implicat paracetamolul au fost accidentale, secundar neglijenței
părinților, care au depozitat necorespunzător medicamentele, restul f iind intoxicații
voluntare, ca tentative de suicid sau parasuicid. Analiza efectuată semnalizează
necesitatea impunerii unor măsuri care să permită un control stric t al accesibilității
pacienților la acest medicament, precum și utilitatea unor campanii de informare asupra
potențialul hepatotoxic important al paracetamolului.
7. Analiza etiologiei, în funcție de caracteristicile demografice și circumstanțiale a
identificat o asociere a intoxicațiilor nemedicamentoase cu sexul masculin, grupa de
vârstă sub 1 an și expunerea accidentală, iar pent ru intoxicațiile medicamentoase o
asociere cu grupa de vârstă 15 -18 ani, sexul feminin și caracterul voluntar al expunerii.
8. Afectarea hepatică toxică a avut un spectru larg de manifestări în cadrul lotului de studiu,
de la creșteri asimptomatice ale aminotrasferazelor, până la tabloul extrem de sever cu
afectare neurologică și coagulopatie, specific insuficienței hepatice acute. Manifestările
clinice întâlnite la pacienții cu intoxicație acută care au asociat afectare hepa tică au fost,
în ordinea frecvenței: simptome gastrointestinale de tipul vărsăturilor, durerilor
abdominale și modificărilor de tranzit, prezente la marea majoritate a pacienților
(94,8%); hepatomegalia în 59,7% din cazuri; icterul la 37,7% dintre cazurile analizate;
manifestări neurologice specifice encefalopatiei hepatice în 22,1% din cazuri; manifestări
paroxistice convulsive în 22,1% din cazuri; semne specifice de șoc la 20,8% dintre
pacienții analizați; semne de afectare renală în 15,6% din cazuri și m anifestări
hemoragice la 11,7% dintre pacienți. Deși modificarea parametrilor coagulării a fost
prezentă la un număr mult mai mare de pacienți (n = 49), manifestări hemoragice au
asociat doar 18,36 % dintre aceștia, riscul de sângerare nefiind corelat cu m odificarea
timpilor coagulării.
9. Încadrarea afectării hepatice asociată fiecărui caz de intoxi cație acută din lotul de studiu
în grade de severitate, după modelul scalei publicate de Institutul Național pentru D iabet,
Boli Digestive și Renale din Statele Unite, a permis constatarea că cele mai multe cazuri
au asociat o formă ușoară de afectare hepatică (n = 39, 50,6%). Forma moderată a fost
întâlnită la 10 dintre pacienții din lotul de studiu, reprezentând 13%, iar cea severă, la 20
dintre pac ienți (25,9%) . Opt dintre cazuri (10,4%) au asociat o formă fatală de afectare
hepatică toxică, responsabilă de evoluția către deces.
10. Analizând manifestările clinice în raport cu gradele de severitate ale afectării hepatice
toxice, am constatat că manifestările gastroi ntestinale au fost prezente la marea
majoritate a pacienților indiferent de gradul de severitate. Icterul, hepatomegalia,
manifestările hemoragice, encefalopatia au fost cu atât mai frecvente, cu cât gradul de
severitate al injuriei hepatice a fost mai mar e. În ceea ce privește prezența semnelor de

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

178 șoc, a convulsiilor sau a afectării funcției renale, acestea au fost asociate, mai ales, cu
etiologia intoxicațiilor și mai puțin cu severitatea afectării hepatice toxice.
11. Insuficiența hepatică acută, ca etapă fi nală în evoluția unei injurii hepatice, a fost
diagnosticată la 30 dintre pacienți, reprezentând 38,9% din totalul cazurilor analizate.
Expunerea nemedicamentoasă a fost cel mai frecvent implicată, toate cazurile fiind
reprezentate de intoxicații acute cu ciuperci. Analiza statistică a evidențiat că riscul de
evoluție către insuficiență de organ este de 2,1 ori mai mare în cazul intoxicațiilor cu
ciuperci comparativ cu alte etiologii. Paracetamolul, singur sau în combinație cu alte
medicamente, este princip alul agent etiologic medicamentos, responsabil de 77,78%
dintre cazurile de expunere medicamentoasă care au evoluat către insuficiență hepatică
acută.
12. Modificările aminotransferazelor, ca markeri de injurie hepatocelulară, au fost prezente
de la internare la 55 dintre pacienții analizați, în timp ce la 22 dintre pacienți,
reprezentând 28,6%, acestea au apărut în evoluția intoxicației. Analiza etiologică a
acestor cazuri a identificat insecticidele inhibitoare de colinesterază, dintre toxicele
nemedicamentoa se, și paracetamolul și izoniazida, dintre cele medicamentoase, ca
principali agenți etiologici pentru care injuria hepatică se constituie în evoluția
intoxicației. Analiza statistică identifică o asociere semnificativă între expunerea la
insect icide inhib itoare de colinest erază și asocierea, în evoluție, a afectării hepatice.
Cunoașterea toxicelor care pot determina instalarea injuriei hepatice în evoluția
intoxicației acute este deosebit de importantă pentru practician, întrucât semnalizează
necesitatea u rmăririi în dinamică a parametrilor specifici hepatici, chiar dacă valorile
inițiale indică lipsa afectării hepatice toxice.
13. Folosirea unor markeri care să permită diagnosticarea injuriei hepatice toxice înaintea
constituirii leziunilor de necroză hepatoce lulară, exprimate biochimic de modificarea
nivelului seric al aminotransferazelor, devine, astfel, extrem de importantă. În studiul
experimental, efectuat în a doua parte a studiul personal, am constatat că valorile
miARN -122 s -au modificat precoce, începâ nd cu primele 30 de minute de la expunerea
la hepatotoxic, înaintea constituirii unor leziuni histopatologice evidente: scorul de
necroză la lotul la care s -a administrat paracetamol a fost similar cu cel al lotului martor
la 30 de minute postexpunere, în timp ce valorile miARN -122 înregistrează o dublare
comparativ cu martorul. Expresia miARN -192 se modifică, de asemenea, precoce după
expunerea toxică, dar magnitudinea creșterii este inferioară celei înregistrate de miARN –
122. Deși rezultatele sunt promiț ătoare, este nevoie de studii suplimentare, în special
studii clinice, pentru stabilirea utilității acestor biomarkeri pentru diagnosticarea precoce
a injuriei hepatice toxice.
14. În cadrul studiului clinic, durata medie de spitalizare a fost de 6,53 ± 6,1 z ile. Întrucât, în
literatura de specialitate, durata medie de spitalizare pentru intoxicații acute este între 2 și
4 zile, putem concluziona că asocierea afectării hepatice în tabloul unei intoxicații acute
determină o evoluție mai severa a acesteia, care necesită tratament de specialitate pe o
perioadă mai îndelungată.
15. Analiza abordării terapeutice a intoxicațiilor care au asociat afectare hepatică a arătat că
limitarea contactului cu toxicul, prin aplicarea metodelor de decontaminare
gastrointestinală, a fost asociată cu formele ușoare de afectare hepatică și că tehnicile de

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

179 epurare extracorporeală au fost asociate cu formele grave de injurie hepatică toxică.
Această ultimă constatare nu indică o eficiență redusă a acestor metode, ci o utilizare
limitată l a cazurile severe, secundar costurilor ridicate și disponibilității reduse.
16. Analiza deceselor identifi că, pentru intoxicațiile acute care asociază afectare hepatică , o
rată de mortalitate de 16,9 %. Etiologia deceselor a fost reprezentată de intoxicațiiile
acută cu ciuperci ( n = 7, 53,8%), insecticide inhibitoare de colinesterază (n = 4, 30,8%),
nitriți (n = 1, 7,7%) și colchicină (n = 1, 7,7%).
17. În cazul pacienților cu afectare hepatică toxică, evoluția către deces a fost asociată cu
prezența unor manifestă ri clinice și a unor modificări paraclinice. Identificarea acestora
este deosebit de utilă, acestea putând constitui factori de pro gnostic, care să permită
identificarea precoce a cazurilor cu potențial evolutiv sever și care necesită o intervenție
terapeu tică precoce și complexă. Dintre manifestările clinice specifice afectării hepatice,
au reprezentat factori de risc pentru deces hepatomegalia, icterul, encefalopatia și
manifestările hemoragice. Folosind metoda regresiei logistice, am identificat că doar
manifestările hemoragice constituie factor predictiv pentru deces în cazul pa cienților cu
intoxicație acută care asociază și afectare hepatică. Dintre manifestările extrahepatice,
convulsiile, șocul , coma și afectarea renală au fost, de asemenea, asociate cu creșterea
riscului de deces. Analiza parametrilor paraclinici, în raport cu riscul de deces, a
evidențiat faptul că hipoglicemia este modificarea cu cel mai mare impact asupra riscului
de deces, pacienții care au asociat modificări ale glicemiei având un risc de deces de 26
de ori mai mare comparativ cu cei la care valorile glicemiei au fost în limite normale.
Prin regresie logistică am identificat că, dintre parametrii biochimici uzuali, valorile
bilirubinei totale și ale INR -ului constituie factori pr edictivi pentru deces, independent de
alte variabile.
18. Analiza deceselor în funcție de abordarea terapeutică a permis o serie de observații
interesante. Decontaminarea gastrointestinală, prin lavaj gastric sau administrarea de
cărbune activat, nu a avut nic i un impact asupra stării finale a pacienților din lotul de
studiu. Această constatare poate fi explicată de faptul că, dintre cele 18 cazuri din lotul
de studiu la care au fost aplicate aceste tehnici , doar 3 au ajuns într -o unitate medicală la
mai puțin de o oră de la expunere, intervalul considerat optim în cadrul protocoalelor
internaționale. Administrarea tratamentului antidotic, atunci când etiologia a beneficiat
de astfel de tratament, a fost asociată cu o rată de supraviețuire mai mare. Tehnicile de
epurare extracorporeală și de suport hepatic extracorporeal au fost folosite la 23 dintre
pacienții analizați, reprezentând 29,9% din totalul cazurilor. Analiza riscului de deces, în
raport cu aplicarea acestor tehnici, identifică o mortalitate mai mare î n rândul pacienților
la care s -au instituit aceste metode. Această constatare este explicată de faptul că nu toate
toxicele beneficiază de tehnicile de epurare extracorporeală, că metodele de suport
hepatic extracorporeal au rolul de susținere temporară a funcției hepatice, dar, mai ales,
de faptul că aceste tehnici sunt deosebit de costisitoare și cu o disponibilitate limitată. Pe
baza acestor observații, putem concluziona că doar tratamentul antidotic a fost asociat cu
o creștere a ratei de supraviețuire, dar că în cazul celorlalte mijloace terapeutice eficiența
a fost limitată, fie de abaterea de la protocoalele internaționale, fie de disponibilitatea
redusă a metodei. Este nevoie, deci, de conceperea și implementarea unor protocoale
naționale, care să of ere un plan ierarhizat de abordare pacientului cu intoxicație acută

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

180 care asociază afectare hepatică, motiv pentru care studiul personal se încheie cu
propunerea unui astfel de protocol de diagnostic și tratament al intoxicațiilor acute care
asociază afect are hepatică .
19. Pentru o abordare terapeutică eficientă, este necesară cunoașterea tuturor mecanismelor
patogenice prin care se constituie injuria hepatică, dar și a celor care contribuie la
extensia leziunilor. În acest sens, în partea experimentală a stud iului personal, am urmărit
dacă stresul oxidativ, cuantificat prin valorile malonilaldehidei, sau o reacție inflamatorie
marcată, cuantificată prin determinarea nivelului seric de interleukină 1α, sunt implicate
în injuria hepatică toxică, indusă prin expu nerea la doze toxice de paracetamol. Am
constatat că ambii parametri investigați au suferit modificări importante la lotul cu
expunere toxică, subliniind implicarea acestor mecanisme în patogenia injuriei hepatice
toxice. Utilizarea acestor biomarkeri în p ractica curentă poate fi deosebit de utilă,
întrucât instituirea unor tratamente țintite ar putea limita pregresia leziunilor declanșate
de expunerea toxică.

X.2. Originalitarea studiului

Studiul de față a pornit de la ideea că expunerea toxică nu are aceleași efecte asupra
tuturor organelor și sistemelor de la nivelul organismului uman. Întrucât ficatul este cel mai
important organ în cadrul proceselor de detoxifiere ale xenobioticelor, structura hepatică este
constant expusă și predispusă la injurie t oxică. Perturbarea numeroaselor funcții îndeplinite de
acest organ, secundar injuriei toxice, are consecințe serioase asupra întregului organism, dar,
deoarece tabloul clinic al afectării hepatice toxice este nespecific, incidența reală a afectării
hepatic e toxice nu este cunoscută. Pentru clinician, este necesară o bună cunoaștere a entităților
cu risc hepatotoxic, a factorilor de risc asociați, a metodelor de diagnosticare rapidă, precum și a
celor mai eficiente mijloace terapeutice, obiective pe care mi le-am propus și le -am realizat în
cadrul acestui studiu detaliat și complex.
Prima parte a studiul personal este reprezentată de o cercetare retrospectivă, pe o
perioadă de 5 ani, a afectării hepatice asociate intoxicațiilor acute ale copilului și
adolesc entului . Lotul de studiu a fost selectat dintre cazurile de intoxicații acute internate și
tratate în două dintre cele mai importante centre antitoxice de pe teritoriul României: București
și Cluj Napoca, fiind primul studiu care evaluează afectarea hepati că toxică la nivel
multicentric. Deși prevalența injuriei hepatice toxice nu este foarte mare, în lotul studiat fiind de
1,6 %, acest studiu identifică potențialul evolutiv sever al intoxicațiilor care asociază afectare
hepatică, rata mortalității în acest e cazuri fiind de 16,88%.
Pornind de la această constatare, am realizat o analiză amănunțită a cazurilor de
intoxicație acută care au asociat afectare hepatică. Am evaluat pacienții din punctul de vedere al
caracteristicilor demografice și al circumstanțel or în care a survenit intoxicația, pentru a
identifica grupele cele mai expuse. Am stabilit principalii agenți etiologici cu potențial
hepatotoxic, am evaluat spectrul de modificări clinice și am apreciat asocierea acestora cu
diverse clase etiologice. Afe ctarea hepatică a fost urmărită în dinamică și, prin evaluarea
parametrilor biochimici specifici, au fost identificate cazurile în care aceasta nu a fost evidentă
de la internare. Am analizat lotul de studiu și din punctul de vedere al abordării terapeutic e,

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

181 precum și al impactului pe care terapiile aplicate l -a avut asupra evoluției pacienților. Analiza
deceselor a adus date importante despre etiologiei acestora, precum și despre principalii factori
care cresc riscul de deces în rândul pacienților cu afec tare hepatică acută toxică, elemente
deosebit de utile pentru identificarea grupelor de pacienți cu risc c rescut de evoluție către
deces.
Un element de originalitate al tezei îl constituie structurarea afectării hepatice pe grade
de severitate și conturar ea tabloului clinic specific fiecărui grad. De asemenea, pentru fiecare
dintre gradele de severitate ale afectării hepatice toxice am făcut aprecieri în ceea ce privește
etiologia, durata spitalizării, eficiența metodelor terapeutice aplicate.
Un alt eleme nt de originalitate este reprezentat de cercetarea fundamentală realizată în a
doua parte a studiului personal, în colaborare cu Departamentul de Farmacologie Clinică și
Toxicologie al UMF „Carol Davila‟ din București. În cadrul acestei cercetări, într -o primă
etapă, am urmărit aspectele histopatologice și biochimice asociate injuriei hepatice induse de
expunerea la diverse substanțe cu efect hepatotoxic cunoscut. Într -o etapă ulterioară, am evaluat
o serie de markeri biologici care să permită identificare a precoce, cu o sensibilitate și
specificitate mai mare, a injuriei hepatice toxice , permițând un diagnostic de suferință hepatică
înaintea constituirii leziunilor de necroză hepatocelulară, evaluate în prezent prin modificarea
aminotransferazelor. Rezulta tele studiului confirmă eficiența acestor biomarkeri în diagnosticul
afectării hepatice într -o etapă premergătoare creșterii parametrilor actuali de evaluare hepatică.
Aceste constatări permit aprecierea că , folosirea în practica curentă a acestor markeri biologici
ar putea crește rata de diagnosticare a suferinței heptice în stadii incipiente, cu impact major
asupra evoluției pacienților și constituie o premisă pentru o cercetare clinică ulterioară.
În a treia parte a studiului personal, sunt analizate unele cazuri din lotul de pacienți
studiați, prezentate in extenso datorită particularităților clinico -evolutive asociate.
În partea finală a studiului am elaborat un algoritm de diagnostic și de tratament al
pacienților cu intoxicație acută care asociază afectare hepatică, util pentru o diagnosticare
rapidă și pentru instituirea unui tratament ierarhizat și eficient.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

182 BIBLIOGRAFIE

1. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Mcmillan N, Schauben JL. 2014 annual
Report of the American Association of Poison Control Centers ’ National Poison Data System
(NPDS):32nd Annual Report. Clin Tox. 2015; 53(10): 962 –1146
2. Mowry JB, Spyker DA, Cantilena jr LR, Mcmillan N, Ford M. 2013annual
Report of the American Association of Poison Control Centers ’ National Poison Data System
(NPDS):31st Annual Report. Clin Tox. 2014; 52: 1032 –1283
3. Dinesh S, Towner E, Vincenten J, Segui -Gomez M, Racioppi F. European
Report on Child Injury Prevention.
http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/injury/world_report /European_report.pdf
4. Nițescu V. Afectarea hepatică și renală în intoxicațiile acute medicamentoase la
copil. Protocoale terapeutice. Teză de doctorat. București. UMF Carol Davila. 2007
5. Ulmeanu C, Nițescu V, Bizo A, Gafencu M, Iordache C, Jitareanu C.
Epidemiologia intoxicațiilor acute la copil în România – studiu multicentric pe 5 ani.În
Congresul Național de Pediatrie; 2011; București.
6. Ulmeanu A. Nefropatiile toxice în intoxicațiile acute la copil și adolescent.
Protocoale de diagnostic și tratame nt. Teză de doctorat. București. UMF Carol Davila. 2013
7. Cho SM, Murugan R ,Al -Khafaji A. Fulminant Hepatic Failure. In Vincent JL,
Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP, editors. Textbook of Critical Care. 6th
ed.Philadelphia,USA: Elsevier Saunders. 2011; 102: 771 -779
8. Murray KF, Hadzic N, Wirth S, Bassett M, Kelly D. Drug -related hepatotoxicity
and acute liver failure. J Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2008; 47(4): 395-405
9. Ahmad SR. Hepatotoxicity in association with acetaminophen poisonings in the
U.S. 2011. http://www.pharmacoepi.org/pub/1c13856b -2354 -d714 -51a0 -eb084e97151c
10. Santi L, Maggioli C, Mastroroberto M, Tufoni M, Napoli L, Caraceni P. Acute
Liver Failure Caused by Amanita phalloides Poisoning. Int J Hepatol.vol. 2012; A rticle ID
487480 , 6 pages, 2012; doi: 10.1155/2012/487480
11. Schenk -Jaeger KM, Rauber -Lüthy C, Bodmer M, Kupferschmidt H, Kullak –
Ublick GA, Ceschi A. Mushroom poisoning: a study on circumstances of exposure and patterns
of toxicity. Eur J Intern Med. 2012 ; 23 (4): 85-89
12. Eren SH, Demirel Y, Serdal U, Can A, Korkmaz I, Güven FMK. Mushroom
poısonıng: retrospectıve analysıs of 294 cases.Clinics. 2010; 65(5): 491-496
13. Barb VI. Evaluarea clinico -terapeutică și de laborator a intoxicațiilor cu ciuperci
la copii. Teză de d octorat. Sibiu. Universitatea Lucian Blaga. 2013
14. Boroujerdi M. The Influence of Routes of Administration on ADME. In:
Boroujerdi M, editor. Pharmacokinetics and Toxicokinetics. New York, USA: CRC Press,
Taylor & Francis Group. 2015; 1: 1-38
15. Fernand ez E, Perez R, Hernandez A, Tejada P, Arteta M, Ramos J. Factors and
Mechanism for Pharmacokinetic Differences between Pediatric Population and Adults.
Pharmaceutics. 2011; 3 (1): 53-72
16. Hong Lu, Rosenbaum S. Developmental Pharmacokinetics in Pediatric
Populations. J Pediatr Pharmacol Ther, 2014; 19(4): 262 -276.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

183 17. Bartelink IH, Rademaker CM, Schobben AF, van den Anker J. Guidelines on
paediatric dosing on the basis of developmntal physiology and pharmacokinetic considerations.
Clin Pharmacokinet. 2006; 45: 1077 -1097
18. Koren G. Therapeutic drug monitoring principles in neonate. Clin Chem. 1997;
43: 222-227
19. Heimann G. Enteral absorbtion and bioavailability in children in relation with
age. Eur J Clin Pharmacol. 1980; 18(1): 43-50
20. De Zwart LL., H aenen HEMG, Versantvoort CHM, Sips AJAM.
Pharmacokinetics of ingested xenobiotics in children: A comparison with adults. RIVM Report
623860011/2002. Netherlands: National Institute for Public Health and Environment. 1 -69
21. Thiebaut F, Tsuruo T, Hamada H, Gottesman MM, Pastan I, Willingham MC.
Cellular localization of the multidrug resistance gene product in normal human tissues.
Proceeding of the National Academy of Science USA. 1987; 84: 7735 -7738.
22. Van Tellingen O. The importance of drug -transporting P-glycoproteins in
toxicology. Toxicol Lett. 2001; 120(1 -3): 31-41
23. Van Kalken CK, Giaccone G, van der Valk P, Kuiper CM, Hadisaputro MM,
Bosma SA, Scheper RJ, Meijer CJ, Pinedo HM. Multidrug resistance gene (P -glycoprotein)
expression in the human fet us. The American Journal of Pathology. 1992; 141 (5): 1063 – 1072
24. Mahmood B, Daood MJ, Hart C, Hansen TWR, Watchko JF . Ontogeny of P –
Glycoprotein in Mouse Intestine, Liver, and Kidney. Journal of Investigative Medicine. 2001;
49(3): 250-257
25. Linday L, Dobkin JF, Wang TC, Butler VP Jr, Saha JR, Lindenbaum J. Digoxin
inactivation by the gut flora in infancy and childhood. Pediatrics. 1987; 79(4): 544-548
26. Blake MJ, Castro L, Leeder JS, Kearns GL. Ontogeny of drug metabolizing
enzymes in the neonate . Semin Fetal Med 2005; 10(2): 123 -128
27. Friis- Hansen B. Body composition during growth. In vivo measurements and
biochemical data correlated to differential anatomical growth. Pediatrics. 1971; 41(1): 264 -274
28. Kearns GL. Impact of developmental phar macology on pediatric study design:
overcoming the challenges. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106, S128 -S138
29. Strolin Benedetti M, Whomsley R, Baltes EL. Differences in absorbtion,
distribution, metabolism and excretion of xenobiotics between the paediat ric and adult
population. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2005; 1: 447-471
30. Yokoi T. Essential for starting a pediatric clinical study : pharmacokinetics in
children. J Toxicol. Sci. 2009; 34: SP307 -SP312
31. Batchelor KH, Marriot JF. Paediatric Pharm acokinetics: key considerations. Br J
Clin Pharmacol. 2013; 79 (3): 395-404
32. Ahlfors CE. Unbound bilirubin associated with kernicterus: a historical
approach. J Pediatr 2000; 137(4): 540-544
33. Jong tG. Pediatric Development: Physiology. Enzymes, Drug Metabolism,
Pharmacokinetics and Pharmacodinamics. In :Bar -Shalom D, Rose K. Pediatric formulations. A
roadmap. Advances 9in the Pharmaceutical Sciences Series Springer. 2014; 2: 9-24
34. Fredholm BB, Rane A, Persson B. Diphenylhydantoin binding to protein s in
plasma and its dependence on free fatty acid and bilirubin concentration in dogs and newborn
infants. Pediatric Research. 1975; 9: 26 -30

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

184 35. Rudman D, Bixler TJ, DelRio AE. Effect of free fatty acids on bindings of drugs
by bovine serum albumin by hum an serum albumin and by rabbit serum. J Pharmacol Exp Ther.
1971; 176: 261 -272
36. Pacifici GM. Clinical Pharmacokinetics of aminoglycosides in neonate: a
review. Eur J Clin Pharmacol. 2009; 65: 419-427
37. Coleman MD. Drug biotransformational system – origins and aims. In :Coleman
MD, editor. Human Drug Metabolism: An introduction, 2nd ed. Chichester. UK: Wiley –
Blackwell. 2010; 2: 13-22
38. De Wildt SN, Johnson TN, Choonara I. The effect of ageon drug metabolism.
Pediatr. Perinatal Drug Ther. 2003; 101 -106.
39. Hines RN. Developmental expression of drug metabolizing enzymes: impact on
disposition in neonates and young children. Int J Pharm. 2013; 452(1 -2): 3-7.
40. Strolin Benedetti M, Baltes EL. Drug metabolism and disposition in children.
Fundam Clin. Ph armacol. 2003; 17,281 -299
41. Anderson GD, Lynn AM. Optimizing pediatric dosing: A developmental
pharmacologic approach. Pharmacotherapy. 2009; 29: 680-690
42. Shimanda T, Yamazaki M, Mimura M, Inui Y, Guengerich FP. Interindividual
variation in human live r cytochrome P -450 enzymes involved in the oxidation of drugs,
carcinogens and toxic chemical : studies with liver microsome of 30 Japanese and 30
Caucasians. J Pharmacol Exp Ther. 1994; 270(1): 414-423
43. Leeder S, Koren G, Aranda J. Pharmacogenetics, Ph armacogenomics, and
Pharmacoproteonomics. In: Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors.
Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, USA: Saunders. 2007; 56: 321-331
44. Stamer UM, Musshoff F, Kobilay M, Madea B, Hoeft A, Stuber F.
Concentrations of tramadol and O -desmethyltramadol enantiomers in different CYP2D6
genotypes. Clin. Pharmacol. Ther. 2007; 82: 41-47
45. Vieira I, Sonnier M, Cresteil T. Developmental expression of CYP2El in the
human liver. Hypermethylation control of ge ne expression during the neonatal period. Eur. J.
Biochem. 1996; 238, 476 -483
46. DeWildt SN, Kearns GL, Leeder JS, Van Den Anker JN. Cytochrome P450 3A.
Clin Pharmacokinet. 1999; 37: 485-505
47. Lacroix D, Sonnier M, Monion A, Cheron G, Cresteil T. Expess ion of the
CYP3A in the liver. Evidence that the shift between CYP3A7 and CTP3A4 occurs immediately
after birth. Eur J Biochem. 1997; 247: 625-634
48. Kearns GL. Pharmacogenetics and development: are infants and children at
increased riskof adverse outcome s? Current Opinion in pediatrics. 1995; 2: 220 -223
49. Pariente -Khayat A, Pons G, Rey E, Richard MO, D´ Athins P, Moran C,
Badoual J, Olive G. Caffeine acetylator phenotyping during maturation in infants. Pediatric
Research. 1991; 29: 492-495
50. Leeder JS, Kearns GL. Pharmacogenetics in pediatrics. Implications for practice.
Pediatric Clinics of North America. 1997; 44:55 -77
51. Alam SN, Roberts RJ, Fischer LJ. Age –related diffrences in salicylamide and
acetaminophen conjugation in man. J Pediatr. 1977; 90: 130 -135

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

185 52. Miller RP, Roberts RJ, Fischer LJ. Acetaminophen elimination kinetics in
neonates, children, and adults. Clin Pharmacol Ther. 1976; 19, 284 –294.
53. Choonara IA, McKay P, Hain R, Rane A. Morphine metabolism in children. Br J
Clin Pharmacol . 1989; 28: 599 -604
54. Gow PJ, Ghabrial H, Smallwood RA, Morgan DJ, Ching MS. Neonatal hepatic
drug elimination. Pharmac Toxicol. 2001; 88: 3-15
55. McCarver GD, Hines R. Ontogeny of human drug -metabolizing enzymes: phase
II conjugation enzymes and regula tory mechanisms. J Pharmacol Ex Therap. 2002; 300: 361 –
366
56. Gal P, Reed MD. Principles of Drug Therapy. In: Kliegman RM, Berhman RE,
Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, USA:
Saunders. 2007; 57: 331-339
57. Hook JB, Bailie MD. Perinatal renal pharmacology. Ann Rev Pharmacol
Toxicol. 1979; 19: 491-509
58. Kearns GL, Abdel – Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder JS,
Kauffman RE. Developmental Pharmacology –drug disposition, action, and therapy in infants
and children. N Engl J Med. 2003; 349: 1157 -1167
59. Alcorn J, Mcnamara PJ. Ontogeny of hepatic and renal systemic clearance
pathway in infants: part II. Clin Pharmacokinet. 2002; 41: 1077 -1094.
60. Halkin H, Radomsky M, Millman P, Almog S, Blieden L, Boich is H. Steady
state serum concentrations and renal clearance of digoxin in neonates, infants and children .Eur
J Clin Pharmacol. 1978; 13(2), 113 -117
61. Chen N, Aleksa K, Woodland C, Reider M, Koren G. Ontogeny of drug
elimination by the human kidney. Ped iatr. Nephrol. 2006; 21: 160-168
62. Alcorn J, McNamaraPJ. Using ontogeny information to build predictive models
for drug elimination. Drug Discov Today. 2008; 13: 507-512
63. Welling PG. Differences Between Pharmacpkinetics and Toxicokinetic s*.
Toxicologi c Pathology. 1995; 23(2): 143-147
64. Malarkey D, Johnson K, Ryan L, Boorman G, Maronpot R. New Insights into
Functional Aspects of Liver Morphology.Toxicol pathol. 2005; 33: 27-34
65. Baumann U, Millar A, Brown R. Structure Function and Repair of the Liv er. In
Kelly D, editor. Diseases of the Liver and Biliary System in Children, 3rd. Ed. Chichester, UK:
Wiley -Blackwell. 2008; 1: 3-16
66. Rutkauskas, Gedrimas V, Pundzius J, Barauskas G, Basevičius A. Clinical and
anatomical basis for the classification of the structural parts of liver. Medicina (Kaunas). 2006;
42(2): 98-106
67. Burt AD, Day CP. Pathophysiology of the liver.In MacSween RNM, Burt AD,
Anthony PP, editors. Pathology of the liver. New York, USA:Churchill Livingstone. 2002; 67-
105
68. Faa G, Sc iot R, Farci AM, Callea F, Ambu R; CongiuT, Van Eyken P, Cappai G,
Marras A, Costa V. Iron concentration and distribution in the newborn liver. Liver. 1994; 14:
193-199

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

186 69. Faa G, Nurchi V, Demelia L, Ambu R, Parodo G, Congiu T, Sciot R, Van Eyken
P, Silv agni R, Crisponi G. Univen hepatic copper ditribution in Wilson´ disease. J Hepatol.
1995; 22: 303-308
70. Richardson FC, Boucheron JA, Dryoff MC, Popp JA,Swenberg JA.
Biochemical and morphologic studies of heterogeneous lobe responses in heptocarcinogene sis.
Carcinogenesis. 1986; 7: 247-251
71. Roskams T, Desmet V, Verslype C. Development, structure and function of the
liver. In Burt AD, Portmann BC, Ferrell LD, editors. Macsween´ s Pathology of the liver.
Edinburgh, UK: Churchil Livingstone. 2007; 1: 1-74
72. Vekmans K, Braet F. Structural and functional aspects of the liver and liver
sinusoidal cells in relation to colon carcinoma metastasis. World J Gastroenterol. 2005; 11(33):
5095 -5102
73. Puschel G, Jungermann K. Integration of Function in the Hepa tic Acinus:
Intercellular communication in Neural and Humoral Control of Liver Metabolism . Progr Liver
Dis. 1994; 12: 19-46
74. Saxena R, Theise N, Crawford JM. Microanatomy of the human liver –
Exploring the hidden interfaces. Hepatol. 1999; 30 (6): 1339 -1346
75. McCuskey R. The hepatic microvascular system in heath and its response to
toxicants. The anatomical record 291.2008: 661 -671
76. Gumucio JJ. Hepatocyte heterogeneity: The Coming of Age From the
Description of a Biological Curiosity to a Partial U nderstanding of Its Physiological Meaning
and Regulation. Hepatol. 1989; 9(1): 154-160
77. Crawford JM. The liver. In Cotran RS, Kumar V, Collins T, editors. Robbins
Phatologic basis of disease, six ed. Philadelphia, USA: WB Saunders, 1999; 19: 845 -902
78. Mescher AL. Hepatic lobule structure& function. In Mescher AL, editor.
Junqueira's Basic Histology: Text and Atlas. 12th ed.NewYork, USA: McGrawHill. 2010; 16:
293-296
79. Jungermann K, Kietzmann T. Zonation of parenchymal and nonparenchymal
metabolism i n liver. Annu Rev Nutr. 1996; 16: 179-203
80. Calnot A, Perret C. Liver zonation. In Monga SPS, editor. Molecular Pathology
of Liver Diseses.New York, USA: Springer Science. 2011; 2: 7-16
81. Katz N. Metabolic heterogeneity of hepatocytes across the Liver Acinus.The
Journal of Nutrition. 1992; 122: 843 -849
82. Takei Y, Kauffman FC, Misra KK, Yamanaka H, Thurman RG. Regulation of
urea synthesis in regions of the liver lobule by oxygen. Biochim. Biophys. Acta. 1990; 1036:
242-244
83. Katz N. Metabolism of li pids. In Thurman R G, Kauffman FC, Jungermann K,
editors. Regulation of Hepatic Metabolism. New York, USA: Plenum Press. 1986; 9: 237 -252
84. Guzman M, Castro J. Zonation of fatty acid metabolism in rat liver. Biochem. J.
1989; 264: 107-113.
85. Jungermann K, Katz N. Functional specialization of different hepatocyte
populations. Physiol Rev 1989; 69: 708-764

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

187 86. Watkins P. The role of cytochrome P450s in Drug -Induced Liver Disease. In
Kaplowtz N, DeLeve L, editors. Drug -induced Liver Diseas e..New York, USA: Marcel Dekker .
2002; 2: 15-33
87. Thurman RG, Kauffman FC, Baron J. Biotransformation and zonal toxicity. In
Thurman RG, Kauffman FC, Jungermann K, editors .Regulation of Hepatic Metabolism. New
York, USA: Plenum Press. 1986; 13: 321-382
88. Navarro VJ, S enior JR. Drug -related hepatotoxicity.N Engl J Med. 2006; 354:
731-739
89. Benichou C. Criteria of drug -induced liver disorders: report of an international
consensus meeting. J Hepatol. 1990; 11: 272-276
90. Zimmerman HJ. Drug -induced Hepatic Injury. In Zi mmerman HJ, editor.
Hepatotoxicity: The Adverse Effects of Drugs and Other Chemicals on the Liver. 2nd ed.
Philadelphia, USA: Lippincott, Williams &Wilkins. 1999; 16: 427-456
91. Schjott J. Adverse Effects of drugs and Toxins on the Liver. In Mizuguchi Y,
editor. Liver Biopsy in Modern Medicine.Intech. 2011; 10: 137-162
92. Verma S, Kaplowitz N. Diagnosis, managenent and prevention of drug -induced
liver injury. Gut. 2009; 58: 1555 -1564
93. Almasio PL, Licata A, Randazzo C. Drugs and Toxins Effects on the Li ver. In
Mizuguchi Y, editor. Liver Biopsy in Modern Medicine. Intech. 2011; 9: 117-136
94. Ramachandran R, Kakar S. Histological Patterns in drug -induced liver disease. J
Clin Pathol. 2009; 62: 481-492
95. Konig SA, Schenk M, Sick C, Holm E, Heubner C, Wei ss A, Konig I, Hehlmann
R. Fatal liver failure associated with valproate therapy in a patient with Friedreich´s disease:
Review of valproate hepatotxicity in adults. Epilepsia. 1999; 40: 1036 -1040
96. Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC, Pelaez G, Pachkori a K, García -Ruiz E,
García -Muñoz B, González -Grande R, Pizarro A, Durán JA, Jiménez M, Rodrigo L, Romero –
Gomez M, Navarro JM, Planas R, Costa J, Borras A, Soler A, Salmerón J, Martin -Vivaldi R.
Drug -induced liver injury: an analysis of 461 incidences submi tted to the Spanish registry over
a 10-year period. Gastroenterol. 2005; 129(2): 512–521
97. Letteron P, Fromenty B, Terris B, et al. Acute and chronic hepatic steatosis lead
to in vivo lipid peroxidation in mice.J Hepatol. 1996; 24: 200-208
98. Cullen P. Mechanistic classification of liver injury. Toxicol P athol . 2005; 33: 6-8
99. Goodman ZD. Drug hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 2002; 6: 381-397
100. Murray KF. Drug -induced Liver Disease. In Kelly D, editor. Diseases of the
Liver and Biliary System in Ch ildren, 3rd. Ed. Chichester, UK: Wiley -Blackwell. 2008; 9:
207-230
101. Lee W. Drug -induced Hepatotoxicity: N Engl J Med. 2003; 349: 474-485
102. Fromenty B, Pessayre D.Inhibition of mitochondrial β oxidation as a mechanism
of hepatotoxicity. Pharmacol. Th er. 1995; 67: 101-154
103. Lemasters JJ, Neiminen AL, Qian T, Trost LC, Elmore SP, Nishimura Y, Crowe
RA, Cascio WE, Bradham CA, Brenner DA, Herman B. The mitochondrial permeability
transition in cell death: A common mechanism in necrosis, apoptosis and a utophagy. Biochim.
Biophys. Acta. 1998; 1366: 177-196

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

188 104. Russmann S, Kullak -Ublick GA, Grattagliano I. Current Concepts of
Mechanisms in Drug -Induced Hepatotoxicity. Curr Med Chem. 2009; 16 (23): 3041 -3053
105. Patel T, Roberts LR, Jones BA, Gores GJ. Dysregulation of apoptosisas a
mechanism of liver disease:An overview. Semin Liver Dis. 1998; 18: 105-114
106. Malhi H, Gores GJ. Cellular an Molecular Mechanisms of Liver Injury.
Gastroenterol. 2008; 134(6): 1641 -1654
107. Sight A, Bahat TK, Sharma OP. Cl inical Biochemistry of Hepatotoxicity. J Clin
Toxicol. 2011; S4: 001
108. Boelsterli UA. Disruption of cellular calcium homeostasis. In Boesterli UA,
editor. Mechanistic Toxicology. The molecular basis of how chemicals disrupt biological
targets. New York, USA: Taylor & Francis. 2003; 6: 148-154
109. Jaeschke H. Reactive oxygen and mechanisms of inflammatory liver injury.J
Gastroenterol Hepatol. 2000; 15: 718-724
110. Jaeschke H, Gores GJ, Cederbaum AI, Hinson JA, Pessayre D, Lemsters JJ.
Mechanism of Hepat otoxicity. Toxicological Science. 2002; 65: 166-176
111. Chen M, Suzuki A, Borlak J, Andrade RJ, Lucena MI. Drug -induced liver
injury: Interactions between drug properties and host factors. J Hepatol. 2015; 63(2): 503-514
112. Lammert C, Einarsson S, Saha C, Niklasson A, Bjornsson E, Chalasani N.
Relationship between daily dose of oral medications and idiosyncratic drug -induced liver
injury: Search for signals. Hepatol. 2008; 47(6): 2003 -2009
113. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, Davern TJ, Lalani E, Hynan LS, Reisch JS,
Schiødt FV, Ostapowicz G, Shakil AO, Lee WM. Acetaminophen -Induced Acute Liver Failure:
Results of a United States Multicenter, Prospective Study. Hepatol. 2005; 42(6): 1364 -1372
114. Ambre J. Principles of pharmacology for the clinician. In Haddad LM,
Winchester JF, editors. Clinical management of Poisoning and Drug Overdose. 2nd ed.
Philadelphia, USA: W.B. Saunders Company. 1990; 2: 22-46
115. Nelson SD, Bruschi SA. Mechanisms of Acetaminophen -Induced Liver Disease.
In Kaplowitz N, DeLeve L D, editors.Drug -Induced Liver Disease. New York, USA: Marcel
Dekker. 2002; 13: 287-352
116. Leeder S, Pirmohamed M. Anticonvulsant Agents. In Kaplowitz N, DeLeve LD,
editors.Drug -Induced Liver Disease. New York, USA: Marcel Dekker.2002;18:425 -446
117. Hunt CM, Yuen NA, Stirnadel -Farrant HA, Suzuki A. Age -related differences in
reporting of drug -associated liver injury: data -mining of WHO Safety Report Database. Regul
Toxicol Pharmacol. 2014; 70(2): 519-526
118. Wolbold R, Klein K, Burk O, Nüssler AK, Neuhau s P, Eichelbaum M, Schwab
M, Zanger UM. Sex is a major determinant of CYP3A4 expression in human liver. Hepatol.
2003; 38(4): 978-988
119. Abernethy DR, Divoll M, Greenblatt DJ, Ameer B. Obesity, sex, and
acetaminophen disposition. Clin Pharmacol Ther. 198 2; 31: 783–790
120. Chalasani N, Björnsson E. Risk factors for idiosyncratic drug -induced liver
injury. Gastroenterology. 2010 ; 138(7): 2246 -2259
121. Sturgil MG, Lambert GH. Xenobiotic -induced hepatotoxicity: mechanisms of
liver injury and methodsof moni toring hepatic function.Clin Chem. 1997; 43(8): 1512 -1526

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

189 122. Andrade RJ. Drug hepatotxicity. In Reddy RJ, Faust T, editors. The Clinician´s
Guide to Liver Disease. Thorofare, USA: SLACK Incorporated. 2006; 16: 321-343
123. Kalsi SS, Dargan PI, Waring SW, Wood DM. A review of the evidence
concerning hepatic glutathione depletion and susceptibility to hepatotoxicity after paracetamol
overdose. Open Access Emergency Medicine 2011; 3: 87–96
124. Nguyen GC, Sam J, Thuluvath PJ. Hepatitis C is a predictor of ac ute liver injury
among hospitalizations for acetaminophen overdose in the United States: a nationwide analysis.
Hepatol. 2008; 48(4): 1336 -1341
125. Steele MA, Burk RF, DesPrez RM. Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin.
A meta -analysis. Chest. 1991; 99(2): 465-471
126. Murphy R, Swartz R, Watkins PB. Severe Acetaminophen Toxicity in a Patient
Receiving Isoniazid. Ann Intern Med. 1990; 113(10): 799-800
127. Teoh NC, Chitturi S, Farell GC. Liver Disease Caused by Drugs. In Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed.Philadelphia, USA: Saunders Elsevier. 2010;
86: 1413 -1447
128. Pitchumoni CS. Drugs (and environmental agents) induced Liver Injury . Journal
of Postgraduate Medicine. 2004; 36(VII): 278-285
129. Zimmerman HJ. Chemical hepatic Injury. In Haddad LM, Winchester JF.
Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 2nd ed. Philadelphia, USA: W.B.
Saunders. 1990; 13: 226-295
130. Myer E. Acute toxic -metabolic encephalopathy in children. UptoDate. 2010
131. Squires HR, Shneider BL, Bucuvalas J, Alonso E, Sokol RJ, Narkewicz MR,
Dhawan A, Rosenthal P, Rodriguez -Baez N, Murray KF, Horslen S, Martin GM, Lopez JM,
Soriano H, McGuire BM, Jonas M M, Yazigi N, Shepherd RW, Schwarz K, Lobritto S, Thomas
DW, Lavine JE, Karpen S, Ng V, Kelly D, Simonds N, Hynan LS. Acute Liver Failure in
Children: The First 348 Patients in The Pediatric Acute Liver Failure Study Group. J Pediatr.
2006; 148(5): 652 -658
132. Gregory M. Acute renal failure. In Comprehensive Pediatric Hospital Medicine.
Philadelphia, USA: Mosby Elsevier. 2007; 108: 687-693
133. Riley T, Sadana A. Drug -induced Hepatic Failure. In Brent J, Wallace KL,
Burkhart KK, Phillips SD, Donovan WJ, edi tors. Critical Care Toxicology. Diagnosis and
Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, USA: Elsevier Mosby. 2005; 17:
189-212
134. Dyer KS. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in children and
adolescents.UptoDate. 2011
135. Amacher DE . Serum Transaminase Elevation as Indicators of Hepatic Injury
Following the Administration of Drugs. Regul Toxicol Pharmacol. 1998; 27: 119-130
136. Lindblom P, Rafter I, Copley C, Andersson U, Hedberg JJ, Berg AL,
Samuelsson A, Hellmold H, Cotgreave I, G linghammar B. Isoforms of alanine
aminotransferases in human tissues and serum -differential tissue expression using novel
antibodies. Arch. Biochem. Biophsy. 2007; 466(1): 66-77
137. Ozer J, Ratner M, Shaw M, Bailey W, Schomaker S. The current state of ser um
biomarkers of hepatotoxicity. Toxicol. 2008; 245: 194-205

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

190 138. Thapa BR, Walia A. Liver Function Tests and their Interpretation. Indian J
Pediatrics. 2007; 74(7): 663-671
139. Rozen P , Korn RJ, Zimmerman HJ. Computer analysis of liver function tests and
their interrelationship in 347 cases of viral hepatitis. Isr J Med Sci. 1970; 6: 67-79
140. Dufour RD, Lott AJ, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and
Monitoring of Hepatic Injury. I. Performance Characteristics of laboratory tests. Clin C hem.
2000; 46(12): 2017 -2049
141. Weiss MJ, Ray K, Henthorn PS, Lamb B, Kadesch T, Harris H. Structure of
human liver/bone/kidney alkaline phosphatase gene. J Biol Chem. 1988; 263: 12002 -120010
142. Dufour RD, Lott AJ, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and
Monitoring of Hepatic Injury. II. Recomandations for Use of Laboratory Tests in Screening,
Diagnosis, and Monitoring.Clin Chem. 2000; 46 (12): 2050 -2068
143. England K, Thorne C, Pembrey L, Tovo PA, Newell ML. Age – and Sex -related
Referen ce Ranges of Alanine Aminotransferase Levels in Children: European Paediatric HCV
Network. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 71-77
144. Schwimmer JB, Dunn W, Norman GJ, Pardee PE, Middleton MS, Kerkar N,
Sirlin CB. SAFETY study: alanine aminotransfer ase cutoff values are set too high for reliable
detection of pediatric chronic liver disease. Gastroenterol. 2010; 138(4): 1357 -1364
145. Laboratory Corporation of America Holdings internal data on files. New ALT
Reference Intervals for Children and Adults . 2013. L10808 -0113 -2
146. Siest G, Schiele F, Galteau MM, Panek E, Steimetz J, Fagnani F, Gueguen R.
Aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase activities in plasma: statistical
distributions, individual variations, and reference values. Clin Chem.1975;21:1077 -1087
147. Ramaiah SK. A toxicologist guide to the diagnostic interpretation of hepatic
biochemical parameters. Food Chem Toxicol. 2007; 45: 1551 -1557
148. FDA guidance for industry. Drug -induced liver injury. Premarketing clinical
evalu ation. 2009. www.fda.gov/ Drugs/
GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidance/ucm064993.htm
149. Turan S, Topcu B, Gökçe I, et al. Serum Alkaline Phosphatase Levels in Healthy
Children and Evaluation of Alkaline Phosphatase z -scores in Different Types of Rickets. J Clin
Res Pediatr Endocrinol. 2011; 3(1): 7-11.
150. Kullak -Ublick GA. Drug -Induced Cholestatic Liver Disease. In Madame Curie
Bioscience Database [Internet]. Austin (TX): Landes Bioscience. 2000
151. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver en zyme alteration: a guide for
clinicians. Canadian Medical Association Journal. 2005; 172(3): 367-379
152. Sheehan M, Haythorn P. Predictive Values of various liver function tests with
respect to the diagnosis of liver disease. Clin Biochem. 1979; 12: 262-263
153. Knight JA, Russell EH. γ -Glutamiltransferase and alkaline phosphatase activities
compared in serum of normal children and childre n with liver disease. Clin Chem . 1981; 27:
48-51
154. Crabera -Abreu JC, Green A. γ -Glutamiltransferase: value of its me asurment in
paediatrics. Ann Clin Biochem. 2002; 39: 22-25

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

191 155. Custer JW. Blood Chemistries and Body Fluids. In Custer JW, Rau RE, editors.
The Harriet Lane Handbook: a Manual for Pediatric House Officers, 18th ed. Philadelphia,
USA: Elsevier Mosby. 2009; 27: 677-689
156. Senior J.R. : How can ” Hy s law” help the clinicia n? , Pharmacoepidemiol Drug
Saf. 2006; 15: 235 -239
157. WHO Expert Committee on Biologic Standardization. 33rd Report. Tehnical
Report Series No 687. Geneva: World Health Organization.198 3.
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16123e/s16123e.pdf
158. Robert A, Chazouillères O. Prothrombin time in liver failure: time, ratio, activity
percentage, or international normalized ratio?. Hepatol. 1996; 24(6): 1392 -1394
159. Wei Y, Li J, Zha ng L, Zheng D, Shi B, Cong Y. Assessment of validity of INR
system for patients with liver disease associated with viral hepatitis. J Thromb Thrombolysis.
2010; 30(1): 84-89
160. Gatt A, Chen D, Pruthi RK, Kamath PS, Leise MD, Ashrani AA, Nichols WL,
He R. From Vitamin K Antagonists to Liver International Normalized Ratio: A Historical
Journey and Critical Perspective.Semin Thromb Hemost. 2014; 40(08): 845 -851
161. Cryer PE. Hypoglycemic disorders. In Crye PE, editor. Hypoglycemia:
Pathophysiology, Diagnosi s, and Treatment. New York, USA: Oxford University Press. 1997;
8: 127-168
162. Srivastava KL, Mittal A, Kumar A, Gupta S, Natu SM, Kumar R, Govil YC.
Predictors of outcome in fulminant hepatic failure in children. Indian J Gastroenterol. 1998;
17(2): 43-45
163. Kaur S, Kumar P, Kumar V, Kumar Sarin S, Kumar A. Etiology and prognostic
factors of acute liver failure. Indian Pediatrics. 2013; 50: 677-679
164. Suchy FJ. Fulminant Hepatic failure. In Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF, editors. Nels on Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, USA: Saunders
Elsevier. 2007: 360; 1701 -1705
165. Hawkes ND, Thomas GAO, Jurewicz A, Williams OM, Hillier CEM, McQueen
IFN, Shortland G. Non -hepatic hyperammonaemia: an important, potentially reversible cau se of
encephalopathy. Postgrad Med J. 2001; 77: 717-722
166. 166.Lockwood AH. Blood ammonia levels and hepatic encephalopathy. Metab
Brain D is. 2004 ; 19(3-4): 345-349
167. Abu-Judeh H. The “Starry Sky” Liver with Right -Sided Heart Failure. American
Journal of Roentgenology. 2002; 178: 78 -78
168. Suk KT, Kim CH, Baik SK, Kim MY, Park DH, Kim KH, Kim JW, Kim HS,
Kwon SO, Lee DK, Han KH, Um SH. Gallbladder wall thickening in patients with acute
hepatitis. J Clin Ultrasound. 2009; 37(3): 144-8
169. Juttner HU , Ralls PW, Quinn MF, Jenney JM. Thickening of the gallbladder wall
in acute hepatitis: ultrasound demonstration. Radiology 1982; 142: 465–466.
170. Viganò M, Massironi S, Lampertico P, Iavarone M, Paggi S, Pozzi R, Conte D,
Colombo M. Transient elastograp hy assessment of the liver stiffness dynamics during acute
hepatitis B. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22(2): 180-184

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

192 171. Sagir A, Erhardt A, Schmitt M, Häussinger D. Transient elastography is
unreliable for detection of cirrhosis in patients with acu te liver damage. Hepatol. 2008; 47(2):
592-595
172. Arena U, Vizzutti F, Corti G, Ambu S, Stasi C, Bresci S, Moscarella S, Boddi V,
Petrarca A, Laffi G, Marra F, Pinzani M. Acute viral hepatitis increases liver stiffness values
measured by transi ent elasto graphy. Hepatol. 2008 ; 47(2): 380-384
173. Ulmeanu C. Diagnosticul intoxicațiilor acute la copil. În Ulmeanu C, NițescuV,
editori. Intoxicațiile acute la copil și adolescent. O ltenița, România: Tridona. 2015; 4(3): 14 -39
174. Markway CE, Baker SN. A rewiew of the Methods, Interpretation , and
Limitation of Urine Drug Screen. Ortopedics. 2011; 34(11): 877-881
175. Proudfoot A, Donovan WJ. Diagnosis of Poisonings. In Brent J, Wallace K,
Burkhart K, Phillips S, Ward Donovan J, editors. Critical Care Toxicology : Diagnosis and
Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, USA:Elsevier Mosby. 2005; 2:
13-28
176. Nițescu V, Ulmeanu C. Intoxicația acută cu anticonvulsivante. În Ulmeanu C,
Nițescu V, editori. Intoxicațiile acute la copil și adolescent . Oltenița, România: Tridonia. 2015;
15: 134-145
177. Beger RD, Bhattacharyya S, Yang X, Gill PS, Schnackenberg LK, Sun J, James
LP. Translational biomarkers of acetaminophen -induced acute liver injury. Arch Toxicol. 2015;
89(9): 1497 -1522.
178. Arrese M, Eguchi A, Feldstein A. Circulating microRNA: Emerging Biomarkers
of Liver Disease. Semin Liver Dis. 2015; 35: 43-53
179. Wang K, Zhang S, Marzolf B, Troisch P, Brightman A, Hu Z, Hood LE, Galas
DJ. Circulating microRNAs, potential biomarkers for drug -induc ed liver injury. PNAS. 2009;
16(11): 4402 -4407
180. Starkey Lewis PJ, Dear J, Platt V, Simpson KJ, Craig GND, Antoine DJ, French
NS, Dhaun N, Webb DJ, Costello EM, Neoptolemos JP, Moggs J, Goldring CE, Park KB.
Circulating MicroRNAs as Potential Markers o f Human Drug -Induced Liver Injury. Hepatol.
2011; 54(5): 1767 – 1776
181. Dear JW, Antoine DJ, Starkey -Lewis P, Goldring CE, Park BK. Early detection
of paracetamol toxicity using circulating liver microRNA and markers of cell necrosis. Br J
Clin Pharmacol. 2014; 77(5): 904-905
182. Antoine DJ, Dear JW, Starkey Lewis P, Platt V, Coyle J, Masson M,
Thanacoody RH, Gray AJ, Webb DJ, Moggs JG, Bateman DN, Goldring CE, Park BK.
Mechanistic Biomarkers Provide Early and Sensitive Detection of Acetaminophen -Induced
Acute Liver Injury at First Presentation to Hospital.Hepatol. 2013; 58(2): 777-787
183. Ding X, Ding J, Ning J, Yi F, Chen J, Zhao D, Zheng J, Liang Z, Hu Z, Du Q.
Circulating microRNA -122 as a potential biomarker for liver injury. Mol Med Rep. 2012; 5(6):
1428 -32
184. Ward J, Kanchagar C, Veksler -Lublinsky I, Lee RC, McGill MR, Jaeschke H,
Curry SC, Ambros V R. Circulating microRNA profiles in human patients with acetaminophen
hepatotoxicity or ischemic hepatitis. Proceedings of the National Academy of Sci ences of the
United States of America. 2014; 111(33): 12169 -12174.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

193 185. McGill MR, Sharpe MR, Williams CD, Taha M, Curry SC, Jaeschke H. The
mechanism underlying acetaminophen -induced hepatotoxicity in humans and mice involves
mitochondrial damage and nuc lear DNA fra gmentation. J Clin Invest. 2012 ; 122(4): 1574 -1583
186. Soga T, Baran R, Suematsu M, Ueno Y, Ikeda S, Sakurakawa T, Kakazu Y,
Ishikawa T, Robert M, Nishioka T, Tomita M. Differential metabolomics reveals ophthalmic
acid as an oxidative stress b iomarker indicating hepatic glutathione consumption. J Biol Chem.
2006; 281(24): 16768 -16776
187. Yang X, Salminen WF, Schnackenberg L. Current and emerging biomarkers of
hepatotoxicity.Current Biomarker Findings. 2012; 2: 43-55
188. Burkard I, von Eckards tein A, Rentsch KM. Differentiated quantification of
human bile acids in serum by high -performance liquid chromatography -tandem mass
spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2005; 826(1 -2): 147-159
189. James L, Yan K, Pence L, Simpson P, Bhattacharyya S, Gill P, Letzig L, Kearns
G, Beger R. Comparison of Bile Acids and Acetaminophen Protein Adducts in Children and
Adolescents with Acetaminophen Toxicity. PLoS One. 2015; 10(7): e0131010
190. Yamazaki M, Miyake M, Sato H, Masutomi N, Tsu tsui N, Adam KP, Alexander
DC, Lawton KA, Milburn MV, Ryals JA, Wulff JE, Guo L. Perturbation of bile acid
homeostasis is an early pathogenesis event of drug induced liver injury in rats. Toxicol Appl
Pharmacol. 2013; 268(1): 79-89.
191. Lou L, Schomaker S , Houle C, Aubrecht J, Colangelo JL. Evaluation of serum
bile acid profiles as biomarkers of liver injur y in rodents. Toxicol Sci. 2014 ; 137(1): 12-25
192. Woolbright BL, McGill MR, Staggs VS, Winefield RD, Gholami P, Olyaee M,
Sharpe MR, Curry SC, Lee WM, Jaeschke H, the Acute Liver Failure Study Group.
Glycodeoxycholic acid levels as prognostic biomarker in acetaminophen -induced acute liver
failure patients. Toxicol Sci. 2014; 142(2): 436-444
193. Sun J, Ando Y, Ahlbory -Dieker D, Schnackenberg LK, Yang X , Greenhaw J,
Pence L, Qian F, Salminen W, Mendrick DL, Beger RD. Systems Biology Investigation to
Discover Metabolic Biomarkers of Acetaminophen -Induced Hepatic Injury Using Integrated
Transcriptomics and Metabolomics. J Mol Biomark Diagn. 2013; S1: 002
194. Waters NJ1, Waterfield CJ, Farrant RD, Holmes E, Nicholson JK. Integrated
metabonomic analysis of bromobenzene -induced hepatotoxicity: novel induction of 5 –
oxoprolinosis. J Proteome Res. 2006; 5(6): 1448 -1459
195. Duewall JL, Fenves AZ, Richey DS, Tran LD, Emmett M. 5 -Oxoproline
(pyroglutamic) acidosis associated with chronic acetaminophen use. Proceedings (Baylor
University Medical Center). 2010; 23(1): 19-20.
196. Bando K, Kunimatsu T, Sakai J, Kimura J, Funabashi H, Seki T, Bamba T,
Fukusaki E. GC -MS-based metabolomics reveals mechanism of action for hydrazine induced
hepatotoxicity in rats. J Appl Toxicol. 2011; 31(6): 524-535
197. Bhattacharyya S, Pence L, Beger R, Chaudhuri S, McCullough S, Yan K,
Simpson P, Hennings L, Hinson J, James L. Acylcarn itine Profiles in Acetaminophen Toxicity
in the Mouse: Comparison to Toxicity, Metabolism and Hepatocyte Regeneration. Metabolites.
2013; 3(3): 606-622

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

194 198. McGill MR, Li F, Sharpe MR, Williams CD, Curry SC, Ma X, Jaeschke H.
Circulating acylcarnitines as biomarkers of mitochondrial dysfunction after acetaminophen
overdose in mice and humans. Arch Toxicol. 2014; 88(2): 391-401
199. Bhattacharyya S, Yan K, Pence L, Simpson PM, Gill P, Letzig LG, Beger RD,
Sullivan JE, Kearns GL, Reed MD, Marshall JD, Van Den Anker JN, James LP. Targeted liquid
chromatography -mass spectrometry analysis of serum acylcarnitines in acetaminophen toxicity
in children. Biomark Med. 2014; 8(2): 147-159
200. Kawai M, Hosaki S. Clinical usefulness of malate dehydrogenase and its
mitoc hondrial isoenzyme in comparison with aspartate aminotransferase and its mitochondrial
isoenzyme in sera of patients with liver disease. Clin Biochem. 1990; 23(4): 327-34
201. Schomacher S, Warner R, Bock J, Johnson K, Potter D, Van Winkle J, Aubrecht
J. Assessment of Emerging Biomarkers of Liver Injury in Human Subjects. Toxicol Sci. 2013;
132(2): 276-283
202. O´Brien PJ, Slaughter MR, Polley SR, Kramer K. Advantages of glutamate
dehydrogenase as a blood biomarker of acute hepatic injury in rats. Lab Anim. 2002; 36: 313-
321
203. Merrick BA, Bruno ME, Madenspacher JH, Wetmore BA, Foley J, Pieper R,
Zhao M, Makusky AJ, McGrath AM, Zhou JX, Taylor J, Tomer KB. Alterations in the rat
serum proteome during liver injury from acetaminophen exposure. J Pharmacol Ex p Ther.
2006; 318(2): 792-802
204. Harrill HA, Eaddy JS, Rose K, , Cullen JM, Ramanathan L, Wanaski S, Collins
S, Ho Y, Watkins PB, Lecluyse EL. Liver biomarker and in vitro assessment confirm the
hepatic origin of aminotransferase elevations lacking histo pathological correlate in beagle dogs
treated with GABAA receptor antagonist NP260. Toxicol Appl Pharmacol. 2014; 277(2): 131-
137
205. Ferre´ N, Camps J, Cabre´ M, Paul, A, Joven J. Hepatic paraoxonase activity
alterations and free radical production in ra ts with experimental cirrhosis. Metabolism 2001; 9:
997–1000
206. Kedage V, Muttigi MS, Shetty MS, et al. Serum Paraoxonase 1 Activity Status
in Patients with Liver Disorders. Saudi J Gastroenterol : Official Journal of the Saudi
Gastroenterology Associati on. 2010; 16(2): 79-83
207. Ferré N, Camps J, Prats E, Vilella E, Paul A, Figuera L , Joven J. Serum
Paraoxonase Activity: A New Additional Test for the Improved Evaluation of Chronic Liver
Damage. Clin Chem. 2002; 48(2): 261 -268
208. Adebayo D, Mookerjee RP, Jalan R. Mechanistic biomarkers in acute liver
injury: Are we there yet? J Hepatol. 2012; 56( 5): 1003 -1005
209. Eguchi A, Wree A, Feldstein AE. Biomarkers of liver cell death. J Hepatol.
2014; 60: 1063 -1074
210. Antoine DJ, Williams DP, Kipar A, Jenki ns RE, Regan SL, Sathish JG,
Kitteringham NR, Park BK. High -mobility group box -1 protein and keratin -18, circulating
serum proteins informative of acetaminophen -induced necrosis and apoptosis in vivo. Toxicol
Sci. 2009; 112(2): 521-531
211. Antoine DJ, Jen kins RE, Dear JW, Williams DP, McGill MR, Sharpe MR, Craig
DG, Simpson KJ, Jaeschke H, Park BK. Molecular forms of HMGB1 and keratin -18 as

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

195 mechanistic biomarkers for mode of cell death and prognosis during clinical acetaminophen
hepatotoxicity. J Hepatol. 2012; 56(5): 1070 -1079
212. Beckett GJ, Foster GR, Hussey AJ, Oliveira DB, Donovan JW, Prescott LF,
Proudfoot AT. Plasma glutathione S -transferase and F protein are more sensitive than alanine
aminotransferase as markers of paracetamol (acetaminophen) -induced liver damage. Clin
Chem. 1989; 35(11): 2186 -2189
213. Boamah L, Balistreri W. Manifestation of Liver Disease. In Kliegman RM,
Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed.,
Philadelphia, USA: Saunders Elsevier. 2007 ; 352: 1661 -1668
214. Pesce MA. Laboratory testing in Infants and Children. In Kliegman RM,
Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed.
Philadelphia, USA: Saunders. 2007; 715: 2943 -2954
215. Salerno F, Gerbes A, Gin es P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and
treatment of hepatorenal s yndrome in cirrhosis. Gut. 2007; 56(9): 1310 -1318
216. Mathers LH, Frankel LR. Pediatric Emergencies and Resuscitation. In Kliegman
RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed.
Philadelphia, USA: Saunders. 2007; 66: 387-405
217. Fontana RJ, Watkins PB, Bonkovsky HL, Chalasani N, Davern T, Serrano J,
Rochon J. Drug -Induced Liver Injury Network (DILIN) Prospective Study: Rationale, Design
and Conduct. Drug Safety : An International Journal of Medical Toxicology and Drug
Experience. 2009; 32(1): 55–68.
218. Rodgers Jr GC, Condurache T, Reed MD, Bestic M, Gal P. Poisonings. In
Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson Te xtbook of Pediatrics.
18th ed. Philadelphia, USA: Saunders. 2007; 58: 339-357
219. Ozdemir R, Bayrakci B, Teksam O. Fatal poisoning in children: acute colchicine
intoxication and new treatment approaches. Clin Toxicol. 2011; 49(8): 739-43
220. Erden A, Kar agoz H, Gümüscü HH, Karahan S, Basak M, Aykas F, Bulut K,
Cetinkaya A, Avci D, Poyrazoglu OK. Colchicine intoxication: a report of two suicide cases.
Therapeutics and Clinical Risk Management. 2013; 9: 505-509.
221. Ulmeanu C, Ulmeanu A. Intoxicațiile acu te cu ciuperci. În Ulmeanu C, Nițescu
V, editori.Intoxicațiile acute la copil și adolescent. Oltenița, România.Tridonia. 2015; 40: 334-
342
222. Balali -Mood B. Chemestry and Classification of OP Compounds. In Balali –
Mood M, Abdollah M, editors. Basic and C linical Toxicology of Organophosphor us
Compounds. London: Springer -Verlag. 2014; 1: 1-24
223. Nițescu V. Intoxicațiile acute cu substanțe psihoactive noi. În: Ulmeanu C,
Nițescu V, editori.Intoxicațiile acute la copil și adolescent. Oltenița, România: Trid onia. 2015;
28: 260-266
224. Davies PDO. Risk factors for tuberculosis. Monaldi Arch Chest Dis. 2005;
63(1): 37-46
225. Temple R. Hy’s law: Predicting serious hepatotoxicity. Pharmacoepidemiol.
Drug Saf. 2006; 15: 241–243

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

196 226. Tripodi A, Caldwell SH, Hoffm an M, Trotter JF, Sanyal AJ. Review article: the
prothrombin time test as a measure of bleeding risk and prognosis in liver disease. Aliment
Pharmacol Ther. 2007; 26(2): 141-148
227. Streetz KL, Tacke F, Koch A, Trautwein C. Acute liver failure. Diagnosis and
therapy. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2013; 108(8): 639-45.
228. Jaeschke H . Acetaminophen: Dose -Dependent Drug Hepatotoxicity and Acute
Liver Failure in Patients. Dig Dis. 2015; 33(4): 464-71
229. Gotthardt D, Riediger C, Weiss KH, Encke J, Schemme r P, Schmidt J, Sauer P.
Fulminant hepatic failure: etiology and indications for liver transplantation Nephrol Dial
Transplant. 2007; 22 (8): 5 -8
230. Kim RW, Flamm SL, Di Bisceglie AM, Bodenheimer Jr. HC. Serum activity of
alanine aminotransferase (ALT) as an indicator of health and disease. Hepatol. 2008; 47(4):
1363 -1370
231. Gopaul S, Farrell K, Abbott F. Effects of age and polytherapy, risk factors of
valproic acid (VPA) hepatotoxicity, on the excretion of thiol conjugates of (E) -2,4-diene VPA
in peo ple with epilepsy taking VPA. Epilepsia. 2003; 44(3): 322-328
232. Al-Rouby NM, Gawish SM. Histological Study on the Possible Protective Effect
of Nigella Sativa Oil on Experimentally Induced Hepatotoxicity in Albino Rats Treated with
Sodium Valproate. Glo Adv Res J of Med Med Sci. 2013; 2(4): 90-99
233. Vale JA. Position statement: gastric lavage. American Academy of Clinical
Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol
Clin Toxicol. 1997; 35(7): 711-719
234. Perrott J, Murphy NG, Zed PJ. L -carnitine for acute valproic acid overdose: a
systematic review of published cases. Ann Pharmacother. 2010; 44(7 -8): 1287 -1293
235. Ozdogan H, Davutoglu M, Bosnak M, Tutanc M, Haspolat K. Pediatric
poisonings in southeast of Turkey: epidemiological and clinical aspects. Hum Exp Toxicol.
2008; 27(1): 45-48
236. Assar S, Hatami S, Lak E, Pipelzadeh M, Joorabian M. Acute poisoning in
children. Pak J Med Sci. 2009; 25(1): 51-54.
237. Vasavada H, Desai P. Clinical Profile And Outco me Of Children Presenting
With Poisoning (A Hospital Based Study). National Journal of Integrated Research in Medicine.
2013; 4(4): 1 -7
238. Broussard CN, Aggarwal A, Lacey SR, Post AB, Gramlich T, Henderson JM,
Younossi ZM. Mushroom poisoning –from diarrh ea to liver transplantation. Am J
Gastroenterol. 2001; 96(11): 3195 -3198.
239. Tuazon SA. Phrotrombin time. emedicine.medscape.com. 2014
240. Delaney KA. Hepatic Principles. In Flomenbaum NE, Goldfrank LR., Hoffman
RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, edi tors. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th
Edition. New York,USA: McGraw -Hill. 2006; 26: 412-422
241. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Höjer J, Mégarbane
B, Thanacoody R, Caravati EM. Position paper update: gastric lavage for gastro intestinal
decontamination. Clinical Toxicology. 2013; 51: 140–146
242. Fraschini F, Demartini FG, Esposti D. Pharmacology of Silymarin. Clin Drug
Invest. 2002; 22(1): 51-65.

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

197 243. Gini G. How far Chemistry and Toxicology are Computational Sciences. In:
Amigoni F, Schiaffonati V, editors. Methods and Experimental Tehniques in Computer
Engeneering.Springer. 2014; 2: 15-34
244. Valproic acid (T3D2558). The Toxin and Toxin Target Database. 2014.
http://www.t3db.ca/toxins/T3D2558
245. Schiller E. Tracheo -bronchi al epithelium.În Schiller E, editor. Free Radicals and
Inhalation Pathology: Respiratory System, Mononuclear Phagocyte System Hypoxia and
Reoxygenation Pneumoconioses and other Granulomatoses Cancer.New York, USA: Springer.
2004; 7 (2): 160-177
246. Kleiner DE, Chalasani PN, Lee WM, Fontana RJ, Bonkovsky HL, Watkins PB,
Hayashi PH, Davern TJ, Navarro V, Reddy R, Talwalkar JA, Stolz A, Gu J, Barnhart H,
Hoofnagle JH. Hepatic Histological Findings in Suspected Drug -Induced Liver Injury:
Systematic Evaluatio n and Clinical Associations. Hepatol. 2014; 59(2): 661 –670
247. Khan SK, Shakoor KA, Jan MA, Khattak AM, Shah SH. Study of
histopathological changes in the liver of albino rats, induced by toxic dose of Valproic acid.
Gomal journal of medical sciences. 2005; 3(1): 15-18
248. Maryam S, Bhatti ASA, Shahzad AW. Protective Effects of Silymarin in
Isoniazid Induced Hepatotoxicity in Rabbits. Annals. 2010; 16(1): 43 – 47
249. Gourishankar A, Navarro F, Debroy AN, Smith KC .Isoniazid hepatotoxicity
with clinical an d histopathology correlate.Ann Clin L ab Sci. 2014 ; 44(1): 87-90.
250. Janero DR. Malondialdehyde and thiobarbituric acid -reactivity as diagnostic
indices of lipid peroxidation and peroxidative tissue injury. Free Radic Biol Med. 1990; 9(6):
515-540
251. Blazka ME, Elwell MR, Holladay SD, Wilson RE, Luster MI. Histopathology of
Acetaminophen – Induced Liver Changes: Role of Interleukin 1α and Tumor Necrosis Factor α
*. Toxicol Pathol . 1996 ; 24(2): 181-189
252. Cooley JC, Lunte CE. Detection of Malondialdehyde in vivo Using
Microdialysis Sampling with CE -Fluorescence. Electrophoresis. 2011; 32(21): 2994 -2999
253. Vuppalanchi R, Juluri R, Bell LN, Ghabril M, Kamendulis L, Klaunging JE,
Saxena R, Agarwal D, Johnson MS, Chalasani N. Oxidative Stress in Chronic Liv er Disease:
Relationship Between Peripheral and Hepatic Measurements. Am J Med Sci. 2011; 342 (4):
314-317
254. Park HK, Jo W, Choi HJ, Jang S, Ryu JE, Lee HJ, Lee H, Kim H, Yu ES, Son
WC. Time -course changes in the expression levels of miR -122, -155, and – 21 as markers of
liver cell damage, inflammation, and regeneration in acetaminophen – induced liver injury in
rats.J Vet Sci. 2016; 17(1): 45-51
255. Elfimova N, Schlattjan M, Sowa JP, Dienes HP, Canbay A, Odenthal M.
Circulating microRNAs: promising cand idates serving as novel biomarkers of acute hepatitis.
Front Physiol. 2012; 3(476): 1-6
256. Zhang Y, Jia Y, Zheng R, Guo Y, Wang Y, Guo H, Fei M, Sun S. Plasma
MicroRNA -122 as a Biomarker for Viral -, Alcohol -,and Chemical -Related Hepatic Diseases.
Clin Ch em. 2010; 56(12): 1830 –1838
257. Qureshi R, Sacan A. A novel method for the normalization of microRNA RT –
PCR data. BMC Medical Genomics. 2013; 6(1): S14

Afectarea hepatică în intoxicațiile acute la copil și adolescent. Protocol de diagnostic și tratament

198 258. Isbiter GK, Balit CR, Whyte IM, Dawson A. Valproate overdose: a comparative
cohort study of self p oisonings. Br J Clin Pharmacol. 2003; 55(4): 398-404.
259. Finkelstein Y, Aks SE, Hutson JR, Juurlink DN, Nguyen P, Dubnov -Raz G,
Pollak U, Koren G, Bentur Y. Colchicine poisoning: the dark side of an ancient drug. Clin
Toxicol. 2010; 48(5): 407-414
260. Nițescu V.Intoxicația acută cu paracetamol (acetaminofen). În Ulmeanu C,
Nițescu V, editori. Intoxicațiile acute la copil și adolescent. Oltenița. România:Tridonia. 2015;
20: 171-188
261. Nițescu V. Intoxicația acută cu substanțe methemoglobinizante
(Methem oglobinemia toxică). În Ulmeanu C, Nițescu V, editori. Intoxicațiile acute la copil și
adolescent. Oltenița. România:Tridonia. 2015; 35: 298-304
262. Whitington PF, Alonso EM, Squires RH. Acute liver failure. In Kelly D, editor.
Diseases of the Liver and B iliary System in Children. Third ed. Oxford.UK: Wiley – Blackwell.
2008; 7: 169-188
263. Bhatia V, Lodha R. Intesive Care Management of Children with Acute liver
Failure. Indian J Pediatr. 2010; 77: 1288 -1295
264. Novelli G, Rossi M, Morabito V, Pugliese F , Ruberto F, Perrella SM, Novelli
S, Spoletini G, Ferretti G, Mennini G, and Berloco PB. Pediatric Acute Liver Failure With
Molecular Adsorbent Recirculating System Treatment. Transplantation Proceedings. 2008; 40:
1921 –1924
265. Polson J, Lee WM. AASL D position paper: the management of acu te liver
failure. Hepatol. 2005 ; 41(5): 1179 -1197
266. O'Grady J, Alexander G, Hayllar K, Williams R. Early indicators of prognosis in
fulminant hepatic failure.". Gastroenterol.1989;97 (2): 439 –445
267. Bernal W, Don aldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early
predictor of outcome in paracetamol -induced acute liver failure: a cohort study. Lancet. 2002;
359(9306): 558-563
268. Feally N, Bellomo R. MARS. In Kellum JA, Bellomo R, Ronco C, editors.
Conti nuous Renal Replacement Therapy . 2nd ed.New York, USA: Oxford University Press.
2016; 23: 187-191

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: ÎN INTOXICAȚIILE ACUTE LA COPIL ȘI ADOLESCENT PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT Prof. Univ. Dr. ULMEANU CORIOLAN EMIL… [616978] (ID: 616978)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

ÎN INTOXICAȚIILE ACUTE LA COPIL ȘI ADOLESCENT PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT Prof. Univ. Dr. ULMEANU CORIOLAN EMIL… [616978]

Copyright Notice

REABILITAREA IMPLANTO -PROTETIC Ă; PRIORITATE A SOLUȚIILOR MODERNE DE TRATAMENT AL PACIENTULUI EDENTAT PAR ȚIAL ÎNTINS ȘI TOTAL Coordonato r… [618436]

SECURITY SOLUTIONS FOR CLOUD COMPUTING SOLUȚII DE SECURITATE PENTRU CLOUD COMPUTING Conducători știintifici: prof. dr.ing. Octavian PROȘTEAN prof…. [619051]

Protocoale de securitate distribuite Conduc¸ ator » stiint »i¯c: Prof. univ. dr. Florian M. BOIAN Doctorand Lect. univ. Horea Gavril OROS… [607351]

Coperta Întruparea Fiului Lui Dumnezeu Cuvântul Taină A Iubirii Divine Faţă De Oameni [617076]

ACADEMIA DE POLIȚIE „ALEXANDRU IOAN CUZA‖ ȘCOALA DOCTORALĂ „ORDINE PUBLICĂ ȘI SIGURANȚĂ NAȚIONALĂ‖ TEMA: EXECUTAREA SANCȚ IUNILOR CONTRAVENȚIONALE ÎN… [631882]

Cartea și valoarea cǎrții ȋn opera lui UMBERTO ECO Doctorand: DELIA IOANA MORAR Coordonator științific: Prof. univ. dr. VASILE VOIA CLUJ -NAPOCA 2013… [618112]

Copyright Notice

Similar Posts