În condiții normale, dezvoltarea embrionară stanga dreapta rezultă în formarea SITUS [619964]

3
INTRODUCERE

În condiții normale, dezvoltarea embrionară stanga –dreapta rezultă în formarea SITUS
SOLITUS, în care organele se vor așeza asimetric în pozițiile lor anatomice. Atunci când acest
proces este perturbat, o multitudine de malformații se produc, începând de la situs inversus,
situația în care toate organele sunt așezate “in oglindă”, mergând până la situațiile de situs mixt,
unde doar unele organe prezintă un situs inversus. Acestea din urmă au fost denumite sindroame
heterotaxice.
În cadrul sindroamelor hetrotaxice, inima este sediul unor multiple și variate tipuri de
malformații, amintind aici defectele de sept interatrial și interventricular, anomalii de întoarcere
venoasă, canal atrioventricular comun, izomerism atrial, și , mai nou , izomerism ventricu lar.
Lucrarea noastră și -a propus o trecere în revistă a principalelor aspecte de izomerism
evidențiate atât la ecografia fetală , cât și pe piese de disecție de embrion. De asemenea, s -au
evidențiat structurile cardiace importante pentru o mai bună re cunoaștere a posibilelor viitoare
cazuri de izomerism atrial.

4
PARTEA GENERALĂ

1890s THE AGNEW CLINIC PAINTING BY THOMAS EAKINS CLASS OF MEDICAL
STUDENTS OBSERVING SURGERY BY SENIOR PHYSICIAN

5
DEZVOLTAREA CORDULUI

PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALĂ

Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite în continuare în funcție
de dominanta fiecărei etape.
A. Faza de disc embrionar
În zilele 18 -19, embrionul prezintă:
 foița ectodermala, ce prezintă șanțul primitiv (un șanț central, dispus
longitudinal)
 foița mezodermala
 foița endodermala
Discul tridermic este înconjurat de cavitatea amniotică și de vezica ombilicală .

B. Formarea tuburilor endocardice
a) Diferențierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare
mezodermala la extremitatea cefalică a discului embrionar, în mezodermul situat anterior de
placa procordala (viitoarea membrană orofaringiană) [30].
b) Formarea celor două tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se
dispune ca o potcoavă în jurul extremității cefalice a plăcii neurale.
Dacă facem o secțiune transversală aici, observăm că grupurile de celule angioformatoare
ale ariei cardiogene se găsesc în mezodermul lateral al discului.
Din aceste două grupuri celulare se condensează două cordoane pline, ce se vor tuneliza
imediat, formînd cele două tuburi endocardice.

6
C. Formarea tubului cardiac primitiv are loc în ziua 22. Prin cudarea transversală a
embrionului, cele două tuburi endocardice se apropie, apoi fuzionează, d ând naștere tubului
cardiac primitiv.
Acest tub are raport dorsal cu partea anterioară a intestinului primitiv și este legat de
pereții viitoarei cavități pericardice prin grupuri de celule ce formează mezocardurile dorsal,
ventral (dispare rapid), arterial și venos.
Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din mezodermul adiacent, numit
placa mioepicardica , se dezvolta mioca rdul si epicardul.
Între endocard și placă, apare gelatina cardiacă care va fi invadată de celule endocardice
și va forma cardioglia .

D. Etapa de tub cardiac rectiliniu .
Ca urmare a diferitelor tipuri de mișcări și a dispariției mezocardurilor dorsal și ventral,
tubul cardiac răm âne fixat numai la extremități, anterior prin mezocardul arterial, iar posterior
prin mezocardul venos.
Este un tub rectiliniu, cu o extremita te anterioară, de unde pleacă cele două aorte dorsale ,
și o extremitate posterioară, unde vin cele trei perechi de vene: viteline, ombilicale și cardinale
comune.
În această etapă, tubul cardiac are mai multe segmente (zone dilatate): trunchiul arteria l,
bulbul cardiac, ventriculul primitiv, atriul primitiv și sinusul venos.[19]

E. Etapa de ansă cardiacă (cordul în "U")
În această perioadă, creșterea tubului cardiac este marcată de dilatarea importantă a
segmentului bulbo -ventricular.

7
Drept urmare, dispoziția generală a tubului cardiac este cu o singură cudura, fapt ce duce
la comparația cu aspectul literei"U".
Între cavități apar zone înguste, numite șanțul bulbo -ventricular și canalul atrio –
ventricular.

Fig. 1. Etapa de ans ă cardiacă (cordul în "U").
(cord uman fetal, imagine din arhiva catedrei)
1- Aortă; 2 -Pulmonară; 3 -Con; 4 – Șanț conal; 5-Ventricul drept; 6 -Șanț bulbo -ventricular;
7-Ventricul stâng; 8-Limita canalului atrio -ventricular; 9-Canal atrio -ventricular

8
F. Etapa de "cor sigmoideum"
În această etapă continuă creșterea în lungime a tubului cardiac. Acesta, datorită faptului
că este fixat la extremități, se cudeaza și ia forma literei "S" . Se ajunge astfel la urmatorele
raporturi:
 posterior este așezat sinusul venos
 la mijloc este atriul primitiv
 antero -inferior este partea bulbo -ventriculară. [15]

PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICA

SEPTAREA ATRIILOR

A.Formarea septului intermediar
Pe peretele anterior și pe cel posterior al canalul ui atrio-ventricular, apar dou ă
proeminenț e sagitale care se unesc și formeaz ă septul intermediar. Acesta separ ă orificiul at rio-
ventricular drept de cel stâng.

B.Formarea septului prim
Pe peretele superior al atriului primitiv se formează un pliu endocardic numit septul prim
(septum primum).
Acesta crește descendent , iar între el și septul intermediar se formează un orificiu numit
foramen primum.

9
Continuând creșterea, septul prim se unește cu septul intermediar și foramen primum
dispare .
Concomitent cu acest proces, în partea superioară a septului prim apare o perforație
numită foramen secundum.

C. Formarea septului secund
La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul
secund (septum s ecundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) si are un brat
superior si unul inferior.[17]
El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si
orificiul secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele d oua atrii comunica in viata
intrauterina). [29]
Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar
marginea inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale -falx septi.

EVOLUȚIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL ȘI
SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV

A. Formarea septului spiral
În lumenul bulbu lui cardiac apar două proeminen țe endocardice numite creste bulbare ,
dreaptă și st ângă.[13]
Acestea se unesc și formează septul spiral , care are trei părți:
 parte inferioară ce participă la formarea septului interventricular membranos
 parte mijlocie ce separă c onul pulmonarei de conul aortei
 parte superioară ce formează septul aortico -pulmonar.

10
B. Separarea trunch iului arterial primitiv in aortă si pulmonar ă
Se realizează prin intermediul părții superioare a septului spiral (septul aortico –
pulmonar).
Trunchiul arterial primitiv are inițial patru valve (sau creste bulbare): anterioară,
posterioară, dreaptă și stâ ngă.
Septul aortico -pulmonar împarte valvel e dreaptă și stângă în câte două jumătăți, astfel
încât, în final , cele două ostii arteriale au fiecare cîte trei valve.

C. Septarea ventriculului primitiv
Are loc astfel: pe peretele in ferior al ventriculului, apare o plică endocardică numită
septul interventricular, ce se dezvolta spre superior.
Între marginea sa liberă si septul intermediar se delimitează un orificiu numit foramen
interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioară a septului spira l, se formează septul
membranos. Acesta închide , în final , orificiul interventricular, definitiv ând separarea
ventriculilor.

11

Fig. 2 Cord uman 7 săptămâni . Fața diafragmatică. Cornul stâng al sinusului venos se
observă între atriul stâng și ventriculul stâng.(imagine din arhiva catedrei)

FORMAREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII ȘI A ȚESUTULUI
EXCITOCONDUCTOR

În luna a două, cardioglia se condensează și dă naștere scheletulu i fibros al inimii, fapt ce
definitivează septarea. Singura legătură dintre atrii și ventricule rămîne fasciculul Hiss.
Țesutul excito -conductor este de origine neuroectodermala, provenind din crestele
neurale.
Celulele nervoase pătrund prin mezocar dul arteria l și venos și invadează peretele
cordului, pentru a se concentra în nodul ii și fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va
diferenția în peretele drept al sinusului venos, care se va îngloba , ulterior , în atriul drept. [25]

12
ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI

Aceste anomalii pot fi clasificate in doua mari grupe: de pozitie si interne.
Anomaliile de poziție se numesc ectopii. Ele pot fi:
• ectopia cardiacă, datorată: unui plus de descensus (ectopia abdominală), unui deficit de
descensus (ectopia cevicotoracic ă), nesud ării plicilor laterale, c nd cordul este la suprafața
toracelui, acoperit numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternală);
• ectopia cervicală, câ nd cordu l este așezat cu vârful în sus.
Lipsa de dezvoltare a pericardului însoțește toate ectopiile.

Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:
1. La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:
• defect tip septum primum, când acesta nu fuzionează cu septul intermediar și persistă
orificiul prim;
• defect tip septum secundum, când acesta este scurt și orificiul oval rămâne neacoperit;
• defect de tip sinus venos, când sinusul nu se încorporează complet în atriu, prin urmare
septul secund se dezvoltă anormal și nu mai blochează orificiul oval;
• defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este însoțit întotdeauna
de maladia albastră.[23]

2. La nivelul ventriculilor, prin defect de sept interventricular:
• lipsa septului membranos;
• cordul trilocular, când lipsește în tota litate septul interventricular.

13
3. La nivelul vaselor mari, prin:
• transpoziția completă a vaselor mari; în acest caz, aorta situată anterior pleacă din ventriculul
drept, iar trunchiul pulmonar este posterior și pleacă din ventriculul stâng. Sunt asociate și multe
defecte septale, care permit fluxurile circulatorii.
• dezvoltarea a normala a conului arterial, urmată de lipsa de spiralizare a septului aortico –
pulmonar.
• diviziunea inegală a trunchiului arterial. Rezultă două artere inegale, frecvent stenozate.
• persistența trunchiului arterial. Există , în acest caz , un singur vas emergent, ce dă naștere aortei
și trunchiului pulmonar. Se datorează lipsei de dezvoltare a septului aortico -pulmonar.
• fereastra aortică; e ste un orificiu prin care aorta comunică cu trunchiul pulmonar. Se produce
print r-un defect al septului aortico -pulmonar.

4. Anomalii valvulare:
• stenoze, atrezii (tunelizare incompletă), dezvoltări incomplete, f uzionări sau lipsa unor valvule;
• transpoziția totală sau parțială a orificiilor v enoase în cavitățile atriale.
• atrezia sub aortică, manifestă prin prezența unei benzi de țesut fibros inferior de valva aortică.
Se datorează unei lipse de degenerare.

5. Anomalii asociate. Cea mai cunoscută este tetralogia Fallot , caracterizată prin:
• stenoza arterei pulmonare;
• aorta "călare" pe septul interventricu lar, avînd drept consecință faptul că în timpul sistolei
ventriculare, aorta primeș te sînge din ambii ventriculi;
• persistența orificiului interventricular;

14
• hipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depăși stenoza arterei
pulmonare.[22]

15

ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A CORDULUI ADULT

Noțiuni generale

Prin convenție, structurile corpului sunt descrise în poziție anatomică. Astfel, localizarea
structurilor în organ sau raporturile organelor sunt descrise cu subiectul în ortostatism și privind
spre observator. Din acest punct de vedere, anatomia cardiacă a suferit multe variații de -a lungul
timpului , fiind descrisă cu axul lung supero -inferior.
De-a lungul acestui capitol , precum și în restul lucrării, voi încerca să descriu anatomia
cordului strict în poziție anatomică.
Cordul este un organ fibromuscular care constă dintr -o pereche de pompe musculare
prevăzute cu valve.
Chiar dacă structura fib romusculară și țesutul conductor al acestor două pompe sunt
intricate, fiecare pompă este fiziologic separată, fiind interpuse în serie , în dubla circulație. În
ciuda dispoziției funcționale în serie, cele două pompe sunt de obicei descrise topografic în
paralel.[42]
Pentru a facilita descrierea anatomică, cordul este reprezentat ca având o formă
piramidală cu o bază situată superior, posterior și la dreapta, un vârf situat inferior, anterior și la
stânga și trei fețe.
Atriul drept este anterior, inferior și la dreapta atriului stâng; de asemenea este parțial
anterior față de ventriculul stâng , prin prisma septului atrioventricular.
Ventriculul drept formează partea anterioară a masei ventriculare, doar partea sa
inferioară fiind la dreapta ventriculului s tâng, iar partea sa superioară (orificiul pulmonar) este la
stânga și ușor superior față de valva aortică.

16
Atriul stâng formează partea posterioară a cordului, in timp ce ventriculul stâng formează
majoritar partea inferioară. În esență, atriile sunt la d reapta și posterior față de ventriculii
corespunzători.
Dispoziția prezentată este de mare importanță în planificare și interpretarea radiografiilor,
studiilor tomografice și de rezonanță magnetică și a ecocardiografiilor.
Învelit în pericard, cordul ocup ă mediastinul mijlociu. Circa o treime din masa cordului
este localizată la dreapta liniei mediane.
Compartimentarea cordului în patru camere duce la demarcarea pe suprafață a limitelor
vizibile ca șanțuri.
Șanțul interatrial separă atriile. Șanțul atrioventricular sau coronar separă atriile de
ventriculi, este dispus oblic și conține trunchiurile coronare principale.
Coboară la dreapta pe fașa sternocostală și separă atriul drept și urechiușa sa de marginea
dreaptă, oblică a atriului drept și a infundibulului său. Spre stânga este întrerupt de trunchiul
arterei pulmonare și , posterior de acesta , de aortă. În continuare, la stânga, șanțul coronar trece
peste marginea obtuză și coboară la dreapta , separând baz a atriilor de ventriuli, pe fața
diafragmatică.
Apoi , santul coronar trece peste marginea ascuțită a cordului și continuă pe fața
sternocos tală; este înclinat la 45° față de planul sagital.
Ventriculii sunt separați de septul interventricular , ale cărui margini murale core spund
șanțurilor interventriculare. Șanțul interventricular anterior, vizibil pe fața sternocostală , este
aproape paralel cu marginea obtuză a cordului.
Pe fața diafragmatică, șanțul interventricular posterior este mai aproap e de mijlocul masei
ventriculare. Șanțurile interventriculare se întind de la șanțul coronar spre incizura apicală , pe
marginea ascuțită.
Axul lung care unește baza cu vârful măsoară circa 12 cm , iar axul transversal, antero –
posterior , circa 6 cm , pe când axul transversal măsoară 8 -9 cm maxim um. Greutatea cordului

17
variază între 280 și 340g la bărbați și între 230 și 280 g la femei. Raportat la greutatea corpului,
cordul cântărește 0,45% la bărbat și 0,40% la femeie.[42]

Configurația externă și raporturi

Baza anatomică a cordului are formă patrulateră, este așezată posterior și la dreapta și
corespunde posterior vertebrelor toracice T5 -T8 în decubit dorsal și T6 -T9 în ortostatism. Este
formată de atriul stâng și , în mică măsură , de atriul drept.
Superior are raport cu bifurcația trunchiului arterei pulmonare , iar inferior cu șanțul
coronar care conține sinusul coronar.
Atriile sunt separate de șanțul interatrial, iar punctul de intersecție al acestuia cu șanțul
coronar și cu șanțul interventricular poster ior poartă numele de ”crucea cordului” (crux cordis).
Porțiunea atriului stâng situată între orificiile venelor pulmonare formează peretele
anterior al sinusului oblic al pericardului, prin intermediul acestuia având raport posterior cu
esofagul.
Termenul de ”bază” a cordului poate produce confuzie când este utilizat pentru a descrie
secțiuni prin șanțul coronar sau prin joncțiunile ventriculo -arteriale. În această situație, termenul
indicat ar fi baza ventriculilor. [42]

18

Fig. 3 Fata sternocostala inimii -schema
1-a. marginala, 2 -v.mica acordului, 3 -a.coronara dreapta, 4 -a.coronara stanga, 5 -a.circumflexa,
6-sinus coronar, 7 -a.interventriculara anterioara

Vârful inimii este format de vârful ventriculului stâng, orientat inferior, anterior și la
stânga. Acesta este acoperit de plămânul stâng și pleura.
În timpul sistolei ventriculare, vârful atinge peretele anterior al toracelui , cel mai adesea
în dreptul spați ului cinci , intercostal , pe linia medioclaviculară. În timpul examenului clinic,
vârful cordului este decelat palpatoriu ca șoc apexian.
Fața sternocostală este convexă și privește anterior și superior. Constă dintr -o parte
atrială, superior și la dreapta , și o parte ventriculară , inferior și la stânga șanțului atrioventricular.

19
Partea atria lă este formată aproape integral de atriul drept, atriul stâng fiind ascuns de
vasele mari. O mică parte din auriculul stâng apare la stânga trunchiului arterei pulmonare.
Partea ventriculară este formată de ventriculul drept (două treimi) și de ventriculu l stâng (o
treime), fiind separați de șanțul interventricular anterior.
Fața sternocostală este separată de stern și cartilajele costale III -VI de pericard și este
acoperită de pleură și marginile anterioare ale plămânilor , cu excepția unei zone triunghiulare la
incizura cardiacă a plămânului stâng.

Fig. 4. Fata diafragmatica a cordului
1-ventricul stang, 2 -atriu stang, 3 -crosa aortei, 4 -VCS, 5 -atriu drept 6 -sant
interventricular posterior, 7 -ventricul drept

20
Fața diafrag matică a cordului este în mare parte orizontală, fiind așezată pe centrul
tendinos al diafragmei și este formată de ventriculi, în mare parte de ventriculul stâng. Este
separată de baza anatomică a inimii prin șanțul coronar și este traversată oblic de șan țul
interventricular posterior.
Fața diafragmatică intră in raport, prin intermediul pericardului și a l diafragmei , cu lobul
stâng hepatic și fornixul gastric.

Fig.5 Baza cordului.
1-ventricul stang, 2 -,4,14 -vene pulmonare, 3 -atriu stang, 5 -auricul s tang, 6,7 -aa
pulmonare, 8 -crosa aortei, 9 -VCS, 10 -auricul drept, 12 -sant terminal, 13 -atriu drept, 15 -VCI, 16 –
ventricul drept

21
Suprafața stângă a cordului privește superior, posterior și la stânga și constă , în mare
parte , din ventriculul drept , dar și din atriul stâng și auriculul stâng.
Este convexă, fiind mai lată superior unde este străbătută de șanțul coronar și se
îngustează spre vârful inimii. Este separată prin pericard de nervul frenic stâng și prin pleură de
concavitatea plămânului stâng.
Suprafa ța dreaptă a cordului este rotunjită și este formată de atriul drept. Este separată
prin pericard și pleură de fața mediastinală a plămânului drept. Pe suprafața atriului drept se
remarcă șanțul terminal, granița dintre partea primitivă și partea venoasă, sinusală a atriului. [42]

Marginea inferioară a cordului sau marginea acută este ascuțită, subțire și aproape
orizontală și este formată , aproape în totalitate , de ventriculul drept , cu o mică contribuție din
partea ventriculului stâng, distal de incizura cardiacă. [43]

Configurația internă

Atriul drept
Atriul drept are o formă globuloasă și prezintă două părți distincte din punct de vedere
embriologic: o parte sinusală , cu originea în cornul drept al sinusului venos și o parte primitivă
care la cordul adult este reprezentată de vestibulul valvei tricuspide și auriculul drept.
Partea sinusală sau venoasă are pereți netezi , iar partea atrială propriu -zisă, primitivă ,
prezintă mușchi pectinați.
Atriul primitiv este separat de partea sinusală de către crista terminalis. Acest relief
muscular pornește din partea superioară a septului, trece anterior de ostiul venei cave superioare
și ajunge la dreapta ostiului venei cave infe rioare.

22
Corespunde pe suprafața externă șanțului terminal. Nodul sinoatrial este localizat în
partea superioară a șanțului lateral și inferior de ostiul venei cave superioare.
Mușchii pectinați pornesc de la creasta terminală și merg aproape paralel spre auriculul
drept unde formează numeroase trabeculații.
Venele cave superioară și inferioară se deschid în partea venoasă a atriului drept. Vena
cavă superioară se deschide printr -un ostiu care privește inferior și anterior și nu are valvă , pe
când vena cavă inferioară, de calibru mai mare, se deschide în partea cea mai inferioară a atriului
drept în apropierea septului și prezintă spre anterior valva lui Eustachio sau valva venei cave
superioare. Este de diferite dimensiuni și se găsește spre marginea dreapt ă a venei.

Fig.6 Configuratia interna a atriului drept.
1-VCS, 2 -auricul drept, 3 -creasta terminala, 4 -mm pectinati, 5 -tricuspida, 6 -sinus
coronar, 7 -VCI, 8 -fosa ovala, 9 -sept interatrial

23
Spre lateral, valva lui Eustachio este în continuitate cu partea inferioară a crestei
terminale , iar spre medial este în continuitate cu valva sinusului coronar. Această valvă este un
pliu de endocard care are în structură și fibre musculare , iar în viața intrauterină are funcția de a
dirija sângele oxigenat provenit d e la placentă , prin foramen ovale , în atriul stâng.
La adult, valva are dimensiuni variate, poate lipsi sau poate fi înlocuită de o rețea
fibroasă, cribiformă, rețeaua Chiari. [44]
Această rețea poate reprezenta un suport pentru formarea unui tromb care poate migra în
atriul stâng și poate duce la embolii arteriale paradoxale.
Prezența unei rețele Chiari este asociată cu defecte septale interatriale. [45]
Când are un grad înalt de remanență poate separa atriul drept, situație ce trebuie
diferențiată de cor triatriatrum dexter, când persistența întregii valve a sinusului venos drept
separă atriul drept în două camere. [46]

24

Fig. 7. Tesutul excitoconductor al inimii -componente
1-nodul sinoatrial, 2 -VCS, 3 -nodul atrioventricular, 4 -fascicul atrioventricular, 5 -ramura
dreapta, 6 -fibre Purkinje, 7 -bandeleta moderatoare, 8 -m.papilar anterior

Peretele septal prezintă fosa ovală, o depresiune ovală, superior și la stânga ostiului venei
cave inferioare. Podeaua sa este septul atrial primar – septu m primum. Marginile fosei ovale sunt
proeminente și sunt formate prin invaginarea pereților atriali. [42]
O fantă poate fi observată în partea superioară a fosei ovale în până la o treime dintre
inimile sănătoase prin care atriile pot comunica.
Sinusul coronar se deschide în partea venoasă a atriului, între orificiul venei cave
inferioare, fosa ovală și vestibulul orificiului atrioventricular drept. Particularitățile anatomice ale
sinusului coronar vor fi discutate în alt capitol.

25
În pereții atriului dre pt se găsesc numeroase orificii mici de deschidere ale venelor atriale
mici și ale venelor cardiace anterioare.
Ostiile venelor atriale mici sunt mai numeroase pe peretele septal. Uneori vena marginii
drepte se poate deschide printr -un orificiu mai mare.
Antero -inferior , în atriul drept, se găsește vestibulul oval al valvei tricuspide. În ace astă
regiune se află o zonă triunghiulară de mare importanță clinică – trigonoul lui Koch.
Acesta este demarcat de inserția foiței septale a valvei tricuspide, margin ea anteromedială
a ostiului sinusului coronar și de tendonul lui Todaro.
În acest trigon se găsește nodul atrioventricular și conexiunile sale atriale. Antero –
superior de inserția tendonului lui Todaro, peretele septal este format de componenta
atrioventr iculară a septului membranos între atriul drept și tractul de ejecție al ventriculului
stâng.
Peretele atrial proemină în interior deasupra septului membranos formând mulajul aortei
(torus aorticus). Acesta marchează poziția sinusului aortic non -coronaria n.

Ventriculul drept
Ventriculul drept are formă piramidală cu o bază și trei pereți – anterior, posterior și
septal. Baza corespunde orificiului atrioventricular drept, este situată în plan frontal și este
prevăzută cu valva tricuspidă.
Aparatul valvular tricuspid este format din inelul atrioventricular drept sau tricuspid, trei
cuspide (anterioară, posterioară și septală), cordaje tendinoase și mușchi papilari.
Inelul atrioventricular drept sau tricuspid este definit ca linia de tranziție de la endocardu l
atrial la endocardul valvular și nu este situat într -un singur plan. [42]
Inserția foiței septale este situată deasupra inserțiilor foițelor anterioară și posterioară,
mai aproape de atriul drept. [47

26
Trigonul fibros drept trimite două prelungiri tendi noase – fila coronaria care întăresc
inelul inelul deși nu acoperă întreaga circumferință.
Țesutul conjunctiv din jurul valvelor atrioventriculare separă masele miocardice atriale și
ventriculare complet, cu excepția punctului de penetrarea al fascicululu i atrioventricular, și
variază în densitate și dispoziție în jurul circumferinței valvulare. [42]
Cuspidele au formă relativ triunghiulară și reprezintă pliuri endocardice cu un miez
conjunctiv care se continuă la nivelul marginii libere cu cordaje tendino ase și la nivelul bazei cu
inelul atrioventricular.
Cuspida septală participă la delimitarea trigonului Koch. Unei cuspide i se pot descrie o
zona bazală, care se extinde 2 -3 mm da la nivelul inelului, vascularizată și inervată, o zona clară
cu puține inserții tendinoase și o zona dură, opacă, neomogenă mar ginală care primește cele mai
multe inserții de cordaje tendinoase. [42]
Deși este construită ca o valvă tricuspidă, valva atrioventriculară dreaptă funcționează ca
o valvă bicuspidă, foița septală fiind fixată între trigonul fibros stâng și drept, septul atrial și
septul ventricular, deci cu mobilitate mult redusă. [42]
Cordajele tendinoase sunt structuri fibroase care ancorează cuspidele de mușchi papilari
și împiedică prolapsul valvei în timpul sistolei ventriculare. [42, 47] Cordajele false ancorează
cuspidele la pereții ventriculari sau mușchi papilari între ei sau la pereții ventriculari.
Mușchii papilari sunt mase musculare, unice sau multiple, fixate cu baza pe miocardul
ventricular și prezintă la vârf inserția cordajelor tendinoase. Mușchiul papila r anterior este cel
mai voluminos, este atașat peretelui anterior și este în raport cu trabecula septomarginală.
Mușchiul papilar posterior este atașat peretelui posterior și este frecvent bifid. Mușchiul papilar
septal sau mușchiul lui Lancisi, ca o struc tură individuală este mai puțin frecvent și are, de
asemenea,[48] raport cu trabecula septomarginală.
Din punct de vedere topografic, ventriculul drept prezintă un compartiment proximal, de
recepție, aflat sub nivelul valvei tricuspide și un compartiment d istal, de ejecție , sau infundibul.
Pereții compartimentului de recepție sunt acoperiți de trabecule musculare. [34]

27

Fig. 8. Structura interna a ventriculului drept
1-trunchiul pulmonar, 2 -valvule semilunare, 3 -bandeleta moderatoare, 4 -mm papilari, 5 –
trabecule, 6 -corzi tendinoase, 7 -tricuspida

Cele două compartimente ale ventriculului drept sunt separate la nivelul tavanului
ventriculului drept de creasta supraventriculară.
Această creastă este o structură musculară, bine definită, arcuată, care se întinde oblic
anterior și la dreapta de la septul interventricular spre peretele atrioventricular.

28
La nivelul septului, creasta supraventriculară este în continuitate sau se inser ă între
brațele de inserție ale trabeculei septomarginale.
Această bandă musculară întărește partea septală a ventriculului drept, fiind în
continuitate la nivelul apexului cu bandeleta moderatoare și mușchiul papilar anterior. [43] De
asemenea, trabecula septomarginală dă naștere la numeroase trabeculații spre peretele liber al
ventriculului drept cu rol probabil de rezistență. [34]
Trabeculațiile sunt caracteristice compartimentului de recepție, pe când compartimentul
de ejecție are pereții netezi.
Trabecula septomarginală împreună cu marginea liberă a cuspidei anterioare a valvei
tricuspide și cu mușchiul papilar anterior delimitează o fereastră care separă compartimentul de
recepție, situat inferior față de acest orificiu și cel de ejecție situat supe rior. [49]
Compartimentul de ejecție se continuă superior cu infundibulul pulmonarei. Ostiul
trunchiului arterei pulmonare este prevăzut cu valva pulmonară.
Această valvă este situată la distanță față de celelalte valve cardiace, în plan oblic și este
formată din trei cuspide semilunare care sunt atașate atât de infundibulul pulmonarei (ventricul
drept) cât și de partea inițială a trunchiului arterei pulmonare.
Linia de inserție are aspect crenelat și nu există un inel valvular circular, propriu -zis ca în
cazul valvelor atrioventriculare. [42] La adult, cele trei cuspide sunt numite în funcție de poziția
lor: anterioară, stângă și dreaptă (posterioare).
Cuspidele reprezintă pliuri endocardice cu miez fibros mai bine reprezentat la zonei de
inserție și la nivelul marginii libere.
Marginea liberă a fiecărei cuspide prezintă un nodul central – nodulul lui Arantius – cu
importan ță în apoziția și competența valvei. [50]

29

Fig. 9. Planul ventil al inimii

Atriul stâng
Atriul stâng este mai mic în volum decât decât atriul drept dar are pereți mai groși. [42]
Forma sa este intens discutată în literatură , având implicații în evaluarea volumului său în
diferite aritmii, cel mai adesea fiind considerată cuboidală sau trapezoidală. [42, 51]
Atriul stâng este așezat posterior față de atriul drept, oblic față de planul sagital și cel
frontal.
Pereții atriului stâng sunt netezi. Peretele posterior, de formă patrulateră , formează în
mare parte baza anatomică a cordului și peretele anterior al sinusului oblic al pericar dului. [42]

30
Peretele septal prezintă pliul endocardic concav spre atriul drept, numit falx septi – valva
fosei ovale. [34]

Fig. 10. Configuratia interna a atriului si ventriculului stang
1-ventricul stang, 2 -aorta, 3 -aa pulmonare. 4 -atriu stang

La unir ea peretelui anterior cu cel lateral se găsește orificiul auriculului stâng care este
mai lung și mai îngust decât cel drept și are marginile crenelate.
Toți mușchii pectinați ai atriului stâng se găsesc în auriculul stâng. [34]
Cele patru vene pulmonare se deschid în peretele posterolateral al atriului stâng. Ostiile
lor sunt netede și ovale, cele două de pe partea stângă fiind adesea fuzionate. În atriul stâng se
mai deschid vene cardiace mici. Antero -inferior și spre stânga se găsește ostiul atrioventri cular
stâng care prezintă valva mitrală.

31

Fig. 11. Valvele cordului in diastole
1-mitrala, 2 -valva aortica, 3 -valva pulmonara, 4 -tricuspida

Fig.12. Valvele cordului in sistola
1-mitrala, 2 -valva aortica, 3 -valva pulmonara, 4 -tricuspida

32
Ventriculul stâng
Ventriculul stâng este construit în concordanță cu funcția sa de pompă puternică care
împinge coloana de sânge împotriva presiunilor mari din circulația sistemică.
Are formă conică, este mai lung și mai îngust decât ventriculul drept și se întinde la
șanțul atrioventricular la vârful inimii pe care îl formează. [34, 42]
Axul său lung este orientat anterior, inferior și la stânga. În secțiune transversală este
aproap e circular, cu pereți de până la trei ori mai groși decât ai ventriculului drept.

Fig.13 Aspectul intern al ventriculului stang
1-mm papilari, 2 -auricul stang, 3 -mitrala, 4 -corzi tendinoase

33
Ventriculul stâng prezintă un compartiment de recepție situat d istal de valva mitrală și un
compartiment de ejecție, proximal de valva aortică și o regiune trabeculară apicală. Spre
deosebire de ventriculul drept unde orificiul tricuspid este situat la distanță de cel pulmonar,
ostiul mitral și cel aortic sunt în cont act, fiind separate de continuitatea mitro -aortică. [52]

Fig. 14 Valvele cordului

Inferior de marginile libere ale cuspidelor mitrale, p ereții ventriculului stâng prezintă
trabecule. Aceste trabecule sunt mai fine și mai intricate decât în ventriculul drept , cu maxim de
dezvoltare la nivelul apexului.
Peretele anterior corespunde septului interventricular , iar peretele lateral formează fața
sternocostală și diafragmatică a inimii.

34
Baza ventriculului este formată de orificiul at rioventricular stâng care prezintă valva
mitrală.
Complexul valvular mitral este format, ca și în cazul valvei tricuspide , din inelul mitral,
cuspide mitrale, cordaje tendinoase și mușchi papilari.
Ostiul atrioventricular stâng este mai îngust decât cel drept , iar inelu l mitral are forma
literei ”D”.[43]
Ostiile mitral, tricuspid și aortic sunt ancorate strâns la centrul tendinos al inimii. Inelul
mitral este mai puternic între trigonul fibros stâng și drept pentru că primește prelungiri fibroase
din aceste structuri al e scheletului fibros al inimii.
La acest nivel cuspida anterioară a valvei mitrale este în continuitate cu spațiul
subcomisural dintre sinusul coronar stâng și cel non -coronarian și formează cortina aortică. [53]
Cuspidele valvei mitrale sunt denumite în funcție de poziție, anterioară sau anteromedială
și posterioară sau posterolaterală.
Cuspida anterioară are inserția pe inelul mitral mai restrânsă decât cuspida posterioară ,
însă are o înălțime mai mare, se extinde mai mult în ventricul.
Cuspida posteri oară are inserția pe inelul mitral mai extinsă însă este mai îngustă. În
ansamblu, cuspidele acoperă o suprafață similară din ostiul atrioventricular stâng.[54]
Cordajele tendinoase ancorează cuspidele mitrale la mușchii papilari. Particular pentru
valva m itrală au fost descrise cordaje tendinoase de rezistență care au rol în menținerea formei
ventriculului stâng. Acestea se inseră în regiunea bazală a comisurilor mitrale.[55]
Mușchii papilari ai valvei mitrale sunt în număr de doi, anterior și posterior. A ceștia sunt
atașați pereților ventriculari corespunzători.
Compartimentul de ejecție al ventriculului stâng este delimitat de septul interventricular
și de cuspida anterioară a valvei mitrale.

35
Acesta se termină la nivelul valvei aortice. Valva aortică est e similară ca arhitectură cu
valva pulmonară , fiind formată din trei cuspide semilunare, două anterioare, stângă și dreaptă , și
una posterioară.
Ca și în cazul valvei pulmonare, nu se poate discuta despre un inel aortic propriu -zis.
Inserția celor trei cu spide se realizează atât la nivelul peretelui aortic , cât și la nivelul
miocardului ventricular , iar linia de inserție este semilunară.
Funcția valvulară este dependentă de această manieră de inserție. [55]
Între cuspidele aortice și peretele aortic cores punzător se găsesc sinusurile aortice ale lui
Valsalva, mai proeminente decât sinusurile trunchiului arterei pulmonare.
Limita lor superioară este situată superior de marginea liberă a cuspidei corespunzătoare,
la nivelul crestei supravalvare. [34, 42]
La nivelul sinusurilor aortice au originea arterele coronare. Partea inferioară a sinusurilor
conține mai mult țesut fibros și este rigidă , pe când partea superioară conține mai mult țesut
elastic și are un grad de distensibilitate. [42]
În sistola ventric ulară, par tea superioară a sinusurilor se destinde, raza crescând cu 16% și
”trage” comisurile valvulare , astfel încât orificul aortic deschis are aspect triunghiular. În sistola
ventriculară, cuspidele nu ajung la peretele aortic, fapt important în închide rea ulterioară a
valvei , dar și pentru alimentarea arterelor coronare. [37, 42]

36
VASCULARIZAȚIA CORDULUI

Vascularizația arterială
Vascularizația arterială a cordului este asigurată de arterele coronare. Sistemul arterelor
coronare pare a fi o achiziție filogenetică recentă: pești și amfibieni au o singură arteră coronară
și doar 60% din păsări au două artere coronare.
Arterele coron are la om au un trai ect predominant subepicardic, uneori intramura l (pe sub
așa-numitele punți miocardice). [56]
Arterele coronare au originea în bulbul aortei, la nivelul sinusurilor aortice. Nivelul
ostiului în cadrul sinusului este variabil. Calibrul ar terelor coronare, atât a l trunchiurilor
principale , cât și a l ramurilor mari , variază între 1,5 mm – 5,5 mm la origine.
Calibrul lor poate crește până la vârsta de 30 de ani. Anastomoze între arterele coronare
sunt numeroase la făt și se estompează la adu lt.
Cele mai frecvente regiuni unde sunt prezente anastomoze la adult sunt la apex, fața
sternocostală a ventriculului drept, fața diafragmatică a ventriculului stâng și crux cordis. [42]

Artera coronară dreaptă
Artera coronară dreaptă are originea în si nusul aortic drept, de obicei, ca un trunchi unic.
Coboară între trunchiul arterei pulmonare și auriculul drept pentru a pătrunde în partea dreaptă a
șanțului coronar.
Ocolește , apoi, marginea dreaptă a inimii, ajunge pe fața diafragmatică și continuă în
șanțul interventricular posterior ca arteră interventriculară posterioară. [49]
Artera coronară dreaptă dă ramuri pentru ambele atrii și pentru partea anterioară a
septului interatrial, pentru ventriculul drept, atât pe fața sternocostală , cât și pe fața
diafragmatică ; prin artera interventriculară posterioară dă ramuri pentru fața diafragmatică a

37
ventriculului stâng și pentru treimea posterioară a septului interventricular și a fasciculul ui His
(ramuri septale posterioare).

Fig. 15. Arterele coronare
“ F.H. Netter Atlas de anatomie a omului ed.4”

38
Vascularizația , atât a nodului sinoatrial , cât și a nodului atrioventricular , este asigurată cel
mai frecvent de către artera coronară dreaptă. [37, 42]

Fig. 16. Ramurile arterelor coronare -Schema.

Artera coronară stângă
Artera coronară stângă are originea în sinusul aortic stâng, cel mai frecvent printr -un
trunchi comun , al cărui diametru este superior celui al arterei coronare drepte.

39
De la origine coboară anterior și spre stânga, între trunchiul arterei pulmonare și auriculul
stâng și pătrunde în partea stângă a șanțului coronar. După un traiect de lungime variabilă, de
obicei aproximativ 1 cm, se bifurcă în artera interventriculară anterioară și artera circumflexă.
[49]
Artera interventriculară anterioa ră coboară în șanțul interventricular, având un raport
variabil cu vena cardiacă mare și aproape invariabil ajunge la apexul cardiac. [42]
Artera interventriculară anterioară dă ramuri pentru ventriculul stâng, câteva ramuri de
calibru mic pentru ventriculul drept și ramuri septale anterioare pentru două treimi anterioare ale
septului interventricular.
Dintre arterele pentru ventriculul stân g, cea mai voluminoasă este numită și arteră
diagonală și poate avea originea în trifurcația trunchiului arterei coronare stângi. [34]
Artera circumflexă, de calibru comparabil cu artera interventriculară anterioară, parcurge
șanțul coronar pe fața pulmona ră și ajunge pe fața diafragmatică unde se termină, de obicei, cu o
ramură posterioară pentru ventriculul stâng.
Artera circumflexă dă ramuri atriale pentru atriul stâng și ramuri ventriculare stângi, cea
mai voluminoasă fiind artera marginii obtuze , pe fața pulmonară. [37] Într -o minoritate din
cazuri , artera circumflexă dă ramuri pentru nodul sinoatrial și pentru nodul atrioventricular. [42]
Dominanță coronariană
Termenul de dominanță coronariană se referă la artera care dă artera interventriculară
poste rioară. [57]
Folosind această paradigmă, artera coronară dreaptă este cel mai frecvent dominantă – în
aproximativ 60% din cazuri, însă termenul este înșelător pentru că artera coronară stângă, cu
calibru mai mare, vascularizează aproape întotdeauna un vol um mai mare de miocard. [42]

40
Drenajul venos al miocardului

Considerații generale
Studiul drenajului venos al inimii a fost în umbra a numeroase studii despre arterele
coronare până de curând, însă importanța clinică a venelor coronare nu trebuie subestimată.
Dezvoltarea cardiologiei intervenționale a adus venele inimii în atenție , iar siguranța și ef iciența
acestor manevre necesit ă cunoști ințe detaliate de anatomie și funcție.
Literatura nu abundă în materiale despre aceste vene , iar o clasificar e cu utilitate clinică
nu este ușor de conturat. [58]
Sistemul venos cardiac este format din vene cu o variabilitate înaltă. Cea mai
proeminentă clasificare împarte sistemul venos cardiac în sistemul venos cardiac mare și
sistemul venos cardiac mic – vasel e thebesiene. Mai mult, sistemul venos cardiac mare conține
atât tributare, cât și non -tributare , ale sinusului coronar.

Clasificarea venelor cardiace
Venele cardiace au fost clasificate inițial în trei grupuri.
 Primul grup conține sinusul coronar și tri butarele sale care drenează majoritatea
sângelui venos al miocardului.
 Al doilea grup conține venele cardiace anterioare care drenează sângele venos al
regiunii anterioare a ventriculului drept și se deschid direct în atriul drept.
 Al treilea grup conțin e vene care drenează miocardul subendocardic și se deschid
direct în camerele inimii.[59]
O nouă clasificare cu implicație clinică împarte venele cardiace în două mari grupuri:
sistemul venos cardiac mare și mic. Sistemul venos cardiac mic conține venele t hebesiene iar
sistemul venos cardiac mare conține tributare și non -tributare al sinusului coronar. Tributarele
celor două sisteme pot comunica.

41
Un al treilea compartiment este prezent – sistemul venos cardiac compus care acoperă
regiuni ale miocardului care drenează în ambele sisteme descrise mai sus. [60] Două treimi
externe ale miocardului drenează în sistemul venos cardiac mare și în final în a triul drept.
Treimea internă a miocardului este drenată de tributarele sistemului venos cardiac mic.
Ventriculul stâng este drenat de tributare ale sinusului coronar , pe când ventriculul drept și
ambele atrii sunt drenate de non -tributare ale sinusului co ronar.
Partea venoasă a atriului drept este drenată de tributare ale sistemului venos cardiac mare ,
iar auriculul drept este drenat de sistemul venos cardiac mic.[61]

Sistemul venos cardiac mare
Sistemul venos cardiac mare este format de vene epicardice care dreneză majoritatea
sângelui venos al miocardului.
Cele mai voluminoase vene sunt localizate în șanțurile interventriculare și drenează în
sinusul coronar. Majoritatea venelor conțin valvule care nu pot fi observate ușor chiar și metode
imagistice co mplexe. [32]
Valvulele venoase sunt de obicei pliuri endocardice incomplete , localizate la ostiile
venoase. Venele mari au o medie de 2,5 -3 valve.
Cunoașterea acestor aspecte se poate dovedi importantă înainte de cateterizare în terapia
de resincronizare cardiacă și administrarea intraoperatorie, retrogradă , de soluție pentru
cardioplegie. [63]

Sinusul coronar
Sinusul coronar drenează majoritatea sângelui venos al miocardului.
Este localizat în șanțul atrioventricular stâng, continuă vena cardiacă mare și se deschide
în atriul drept.

42
Joncțiunea cu vena cardiacă mare este marcată de trei repere: vena oblică a atriului stâng
– cel mai frecvent, valva lui Vieussens și marginea stâ ngă a manșonului miocardic al sinusului
coronar. [64]
Sinusul coronar are raporturi cu atriul stâng , fiind acoperit de auriculul stâng. Primește
sângele venos al ventriculului stâng în sistola ventriculară și drenează în atriul drept , în sistola
atrială. [65]
Sinusul coronar se contractă , în mod normal , în timpul sistolei atrial e, la pacienți în ritm
sinusal. [66] Sinusul coronar are de obicei formă tubulară, cu calibru și lungime variabilă.
Diametrul său este între 6 -16 mm, fiind mai mare la deschiderea î n atriul drept.
Lungimea sa variază între 2 și 5 cm. [67]
Venele cardiace mari și sinusul coronar au dimensiuni mai mari la pacienți cu insuficiență
cardiacă sau cu fibrilație atrială. [68]
Venele cardiace mari drenează în sinusul coronar. Tributarele sa le principale sunt vena
cardiacă mare, vena cardiacă mijlocie, vena cardiacă mică, vena oblică a atriului stâng și vena
marginală stângă.
Canularea sinusului coronar este importantă în multe proceduri de cardiologie
intervențională. Trecerea cateterului po ate fi obstrucționată de valva lui Thebesius.
Această valvă este prezentă în 65% -85% din cazuri , iar în 29% acoperă o treime din
ostiu. [69] Poate fi înlocuită de o rețea Chiari. [70]
Trecerea cateterului în vena cardiacă mare poate fi obstrucționată de valva lui Vieussens
care are o incidență de 63% -85% în studii de disecție. [71]

Vena cardiacă mare
Vena cardiacă mare drenează sângele venos de la nivelul suprafeței anterioare a ambilor
ventriculi, partea anterioară a septului, regiune a apicală și atriul stâng.

43
Are originea în șanțul interventricular anterior în apropierea vârfului cardiac și urcă fie la
stânga m, fie la dreapta arterei interventriculare anterioare. [72]
Apoi, trece între trunchiul pulmonar și auriculul stâng și intră î n șanțul coronar.
La acest nivel formează baza triunghiului Brocq și Mouchet , având un raport înalt
variabil cu artera circumflexă. După ce părăsește triunghiul, stă de obicei superficial de artera
circumflexă. [73]

Vena cardiacă mijlocie
Vena cardiacă mijlocie drenează pereții diafragmatici ai ventriculilor și partea posterioară
a septului interventricular. Are originea în apropierea vârfului cardiac ca un vas unic sau din
două vase mai mici. [74]
Se poate anastomoza cu vena cardiacă mare la vârful inimii pentru a forma un cerc venos.
[72] Drenează, de obicei, în sinusul coronar aproape de ostiul de vărsare în atriul drept dar poate
drena direct în atriul drept. [75]

Vena cardiacă mică
Vena cardiacă mică, cu un diametru de aproximativ 1 m m, drenează peretele
posterolateral al ventriculului drept și atriul drept și este, de obicei, o tributară a sinusului
coronar dar poate drena direct în atriul drept sau în vena cardiacă mijlocie. [60, 64] Este mai
frecventă la bărbați. [76]

Vena marginal ă stângă
Vena marginală stângă sau vena marginii obtuze este prezentă în 70 -95% din cazuri și
drenează miocardul ventricular stâng. [60]
Este superficială față de artera circumflexă. [72]

44
Este o tributară a venei cardiace mari în 80% din cazuri , iar în r estul cazurilor drenează în
sinusul coronar. [64]
Anastomozele între venele ventriculului stâng sunt relativ comune, în special între vena
cardiacă mare, mijlocie și vena marginală stângă. [32]
În terapia de resincronizare cardiacă, vena marginală stângă este o țintă pentru
amplasarea de sonde de stimulare.
Vena marginală stângă este frecvent absentă la pacienții cu infarcte posterolaterale
precedente. Acest fapt are implicații în selecția pacienților pentru resincronizare cardiacă. [77]

Vena oblică a at riului stâng
Vena oblică a atriului stâng sau vena lui Marshall este vestigiul venei cave superioare
stângi și are traiect pe peretele lateral al atriului stâng, între atriul și auriculul stâng pentru a se
deschide la joncțiunea dintre vena cardiacă mare ș i sinusul coronar. [78] Este prezentă în 85% –
92% din cazuri, are traiect scurt și un diametru mediu de 1 mm.
Importanța venei oblice a atriului stâng constă în activarea tahiaritmiilor atriale și rar
poate persista ca venă cavă superioară stângă patentă. [ 79]36

Venele cardiace anterioare – non-tributare ale sinusului coronar
Venele cardiace anterioare drenează peretele anterolateral al ventriculului drept în atriul
drept. În 5% -27% din cazuri formează un trunchi comun înainte de vărsare. [32, 76] A fost
descris un canal venos profund în miocardul atriului drept pentru drenajul venelor cardiace
anterioare. [80]
Cea mai mare dintre aceste vene cardiace anterioare este vena marginală dreaptă. Aceasta
drenează fețele anterioare și posterioare ale ventricululu i drept. În o treime din cazuri, vena
marginală dreaptă continuă ca venă cardiacă mică și drenează în sinusul coronar. [62]

45
Sistemul venos cardiac mic
Sistemul venos cardiac mic este o rețea intramiocardică și subendocardică bidirecțională
formată din sinu soide, canale și lacune. [60, 81]
Sistemul cardiac venos mic asigură nutriția miocardului și a fost demonstrat că o inimă de
pisică poate funcționa pentru o oră prin perfuzia de sânge defibrinat prin vasele thebesiene. [82]
Mai mult, vasele thebesiene cr esc în diametru la pacienții cu infarct miocardic cronic.
[32]
La pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă există congestie venoasă preponderent în
venele epicardice și nu în vasele thebesiene. [83]
Vasele thebesiene asigură comunicarea dintre sistemul coronar intramural și lumenul
celor patru camere cardiace prin orificii mai mici de 0,5 mm, fără va lve. [73]

46

PARTEA SPECIALĂ

The anatomy of Dr Willem Roell
Oil painting, 1909 -1910, by BF Landis after Cornelis Troost

47
SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI

Scopul studiului

 Studiul septului interventricular la embrion, făt și la adult prin utilizarea noilor tehnici de
fotografie digitală de înaltă rezoluție.
 Compararea aspectului anatomic cu cel imagistic al diferitelor structuri cardiace fetale și
la adult

Definirea studiului.
Studiul constă în:
* Disecții minuțioase, sub lupă a 2 corduri fetale și a 3 corduri adult.
* Utilizarea tehnicilor fotografice digitale în surprinderea diferitelor structuri cardiace de
interes
* Realizarea unui comentariu.

48
MATERIALE ȘI METODĂ

Lucrarea a fost realizată în laboratorul de anatomie al Facultății de Medicină a
Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București. S -au fol osit în acest scop un
număr de 3 feti și 6 corduri adult. Au fost folosite și imagini din baza de date a Disciplinei de
Anatomie , precum și imagini ecografice din baza de date a Spitalului Un iversitar de Urgență
București.
Prelevare de la cadavru
Cordurile au fost ținute în formol 9% pe o perio adă de 72 de ore. S -a practicat spălarea
acestora cu apă de robinet, trecându -se la disecția amănunțită a preparatului anatomic, disecție
orientată către evidențierea elementelor ana tomice necesare acestui studiu.
Studiu macroscopic, fotografiere, disecție, prelucrare informatică.
Pentru îndeplinirea obiectivelor acestui studiu, s -a efectuat disecția macroscopică
amănunțită a cadavrelor de care am dispus .
Pe măsura înaintării în disecție, s -au realizat fotografii ale preparatelor studiate utilizând
tehnici de microfotografie digitală, folosind aparatură ce constă în:
 cameră digitală profesională NIKON D300
 obiective: Nikkor 50mm f1.8, Jupiter 8
 adaptoare macro danubia
 dispersor de lumină
 software: „Nikon camera control”
Se reușește astfel obiectiv area structurilor , mai ales a celor de dimensiuni mici.
Imaginile obținute folosind tehnologia descrisă mai sus au fost studiate și supuse unei
prelucrări informatice pe calculatoarele din dotarea catedrei de anatomie.

49
REZULTATE ȘI DISCUȚII

Eșecul co mplet în ruperea simetriei bilaterale are ca rezultat apariția izomerismului stâng
(asociat cu plămân stâng trilobat, polisplenie) sau izomerismului drept (plămân drept bilobat și
asplenie).
Izomerismul este întotdeauna însoțit de malformații cardiace severe și complexe.
În condiții normale, dezvoltarea embrionară stânga –dreapta rezultă în formarea SITUS
SOLITUS, în care organele se vor așeza asimetric , în pozițiile lor anatomice. Atunci când acest
proces este perturbat, o multitudine de malformații se produc, începând de la situs inversus,
situația în care toate organele sunt așezate “in oglinda”, me rgand până la situațiile de situs mixt,
unde doar unel e organe prezintă un situs inversus. Acestea din urmă au fost denumite sindroame
heterotaxic e.
Sindroamele heterotaxice sunt acompaniate de mai multe tipuri de malformații:
– Malrotația intestinului subțire cu risc crescut de volvulus
– Atrez ie biliar ă
– Malformații scheletale, de sistem nervos central sau de tract urinar
– Asplenie sau polisplenie
– Dextrocardie
S-a demonstat că șoarecii la care gena Pitx2 nu se exprimă prezintă isomerism atrial drept
cu întoarcere venoasă defectuoasă și defec te septale atriale similar e cu cele din heterotaxie.
La pacienții cu izomerism atrial stâng , acesta este acompaniat de duplicarea bilaterală a
structurilor de partea stângă , precum și de malpozi ția stomacului și de polisplenie.

50
Lucrarea noastră și -a pro pus o trecere în revistă a dif erențelor morfologice , cât și a celor
mai importante structuri cardiace, atât anatomic cât și imagistic , pentru o mai bună recunoaștere
a posibilelor viitoare cazuri de izomerism atrial.
Izomerismul de dreapta constă în:
– asplenie
– bronhie dreaptă bilaterală
– plămâni trilobati
– atriul stâng cu aspect de atriu drept

Izomerismul de stânga este însoțit de:
– splină bilaterală
– bronhie dreaptă cu aspect de bronhie stângă
– plămân drept bilobat
– ficat situat medi an în cavitatea abdominală
– atriu drept cu aspect de atriu stâng
– alte malformații cardiace
Schimbarea tiparului de identificare dreapta -stânga a urechiuselor ridică suspiciunea de
izomerism atrial.

51
Aspectul ecografic normal la făt, util în identificarea unui eventual izomerism.
În stânga se observă aspectul normal de situs solitus abdominal, iar în dreapta se evidențiază
aspectul ecografic normal al cordului, cu axul orientat spre stânga (așa -numita levocardie).

Aspect de situs inversus. Se remarcă aspectul “ în oglinda” al organelor supramezocolice.
Ficatul și vena cavă inferioară sunt la dreapta, aorta fiind situată la stânga .

52
Cord f etal cu situs inversus complet și dextrocardie.
Axul cordului privește spre dreapta. Ventriculul drept este situat în stânga , intrând în
raport cu peretele toracic. Aorta descendentă coboară la dreapta.

53
Ambele imagini evidențiază o dextrocardie. În stânga se remarcă și o hernie hiatală
congenitală. În dreapta fătul prezintă și o agenezie pulmonară dre aptă.

54
Două exemple de izomerism. Este prezent așa -numitul semn al “ vasului dublu”: azygos și
aorta sunt dilatate și situate una lângă cealaltă. Poziția stomacului diferă între cele două
cazuri. Diagnosticul este pus funcție de localizarea vaselor.

55
Izomerism stâng la un cord de 3 luni. Apectul urechiu șelor este un bun indicator .

Trunchiul arterial este neseptat. Urechiușa dreaptă are aspectul celei stângi, fapt ce
sugerează izomerismul stâng. Schimbarea tiparului de identificare dreapta – stânga a urechiușelor
ridică suspiciunea de izomerism a trial. Ambele urechiușe au forma de cârlig a urechiușei stângi.

56
Cord 6 luni. Izomerism atrial stâng. Urechiușa dreaptă are
aspectul de deget îndoit, aspect caracteristic urechiușei stângi.

57
Făt de 14 săptămâni. Ficatul are o poziție centrală iar cordul are ambele urechiușe cu
aspect de urechiușa stânga (izomerism de stânga). După îndepărtarea ficatului se observă
că stomacul este situat în dreapta.

58
Izomerism stâng. Urechiușa dreaptă are aspect morfolgic de urechiușă stângă.

Urechiușa stânga poate fi identificată după următoarele caractere: margini crenelate,
incizuri care delimitează lobuli auriculari, vârful auricular cu aspect de deget îndoit, orientat
anterior sau poster ior. Urechiușa poate fi situată anterior sau posterior de pediculul arterial.
Pentru urechiușa dreaptă, tiparul de identificare presupune existența unei baze largi și a
vârfului bont, cu reliefuri reduse.

59
Defect septal atrioventricular (sau de canal at rioventricular) în cadrul unui izomerism
stâng la un cord de 6 luni.

Se observă un ventricul incomplet septat și un canal atrioventricular mărginit de cinci
cuspide. Un atriu unic comunică cu un ventricul parțial septat.

60

Izomerism de stâng a cu defect septal atrioventricular. Poziția vaselor pune
diagnosticul de certitudine.

61
Izomerism atrial stâng -aspectul intern al atriului drept .

Atriul drept are un aspect neted asemănător cu cel al atriului stâng, mușchii pectina ți
lipsind. Auriculul drept , de asemenea , este morfologic identic cu cel stâng. Izomerismul de
stânga este însoțit de un defect septal atrioventricular , caracterizat printr -o comunicare unică
atrioventriculara ce prezintă o singură valvă cu 5 cuspide.
Imagi nea identifică cuspidele superioară și inferioară ce se atașează pe creasta septului
interventricular. Linia galbenă indică marginea atriala a defectului. Linia roșie urmărește creasta
septului interventricular.

62
Aspectul ventriculului drept in cadrul u nui izomerism stang cu un defect septal
atrioventricular. Vedere anterioara.

Trunchiul pulmonarei este dilatat.
Valva atrioventriculara este comuna celor doi ventriculi

63
Aspectul intern al atriului drept in cazul unui izomerism stang.

Atriul drept a fost disecat pentru a vedea aspectul sau intern. Muschii pectinatii se
regasesc doar la nivelul urechiusei drepte, in rest ei lipsind, peretele atrial fiind neted. Septul
interatrial prezinta un mic defect atrial la nivelul fosei ovale.

64
Aspectul atriul ui stang la acelasi cord cu izomerism stang.

Vedere din pos terior a atriului stang care a fost disecat pentru a evidentia aspectul sau cu
pereti netezi, muschii pectinati fiind cantonati doar la nivelul urechiusei stangi. Se observa
existenta unui defect de sept interatrial de mici dimensiuni.

65
Vena cava superioara stanga in cadrul unui izomerism atrial stang.

Ventriculul stang a fost disecat pentru a evidentia aspectul sau intern si al valvei aortice. Se
observa un defect septal atrioventricular cu valva atrioventricular a comuna.

66
Izomerism de dreapta cu aorta avand originea in ventriculul drept. Se oserva si un defect
de canal atrioventricular cu existenta unei valve atrioventriculare comune.

Ventriculul drept este hipertro fiat.
Trabeculele carnoase sunt bine organizate.
Aorta continua tractul de ejectie ventricular.

67

Fat cu izomerism de dreapta. Venele pulmonare se varsa in stanga pe cand vena cava
inferioara in dreapta. Atriile comunica cu ventriculii printr -un orifici u unic.

68
CONCLUZII

 Izomerismul atrial este o afectiune congenitala ce tinde sa capete noi valente prin noile
descoperiri ce demonstreaza atat implicarea sa in multe din bolile congenitale ale nou –
nascutului dar si faptul ca la baza multora dintre malformatii sta o afectare a organogenezei,
mai exact a afectarii simetriei stanga -dreapta.
 Aspectul urechiuselor este un bun marker al descoperiri unui izomerism, identificarea
putandu -se face foarte usor ecografic.
 Izomerismul atrial drept – ambele urech iușe au formă piramidală a urechiușei drepte.
 Izomerismul atrial stâng – ambele urechiușe au formă de cârlig a urechiușei stângi.
 Descoperirea unui tip de izomerism cardiac ne conduce cu ideea unor alte malformatii, unele
de o gravitate majora, astfel un c ontrol complet fiind obligatoriu in acest caz.
 Cunoaterea structurilor anatomice, a morfologiei lor, este de asemenea de o mare importanta,
fara de care diagnosticarea si stabilirea unui tratament chirurgical devine imposibila, cu
consecinte dintre cele ma i grave.
 Lucrarea de fata a reusit sa aduca imagini de cea mai buna calitate ce ilustreaza un grup de
malformatii cardiace ce pana nu demult erau necunoscute.

69
BIBLIOGRAFIE
1. Savona, V.C. and V. Grech, Concepts in cardiology – a historical perspective. Images
Paediatr Cardiol, 1999. 1(1): p. 22 -31.
2. Bay, N.S. and B.H. Bay, Greek anatomist herophilus: the father of anatomy. Anat Cell
Biol, 2010. 43(4): p. 280 -3.
3. Fuller ton, J.B. and M.E. Silverman, Claudius Galen of Pergamum: authority of
medieval medicine. Clin Cardiol, 2009. 32(11): p. E82 -3.
4. Jones, R., Leonardo da Vinci: anatomist. Br J Gen Pract, 2012. 62(599): p. 319.
5. Harvey, W., Exercitatio Anatomica de Mot u Cordis et Sanguinis in Animalibus. 1628,
Frankfurt: W. Fitzeri.
6. Loukas, M., et al., Raymond de Vieussens. Anatomical Science International, 2007.
82(4): p. 233 -236.
7. Loukas, M., et al., Adam Christian Thebesius, a historical perspective. Internati onal
Journal of Cardiology, 2008. 129(1): p. 138 -140.
8. DeRuiter, M.C., et al., The development of the myocardium and endocardium in mouse
embryos. Fusion of two heart tubes? Anat Embryol (Berl), 1992. 185(5): p. 461 -73.
9. Kirby, M.L., Cardiac Develomp ent 2007: Oxford University Press.
10. Hamburger, V. and H.L. Hamilton, A series of normal stages in the development of
the chick embryo. J Morphol, 1951. 88(1): p. 49 -92.
11. Lopez -Sanchez, C., V. Garcia -Martinez, and G.C. Schoenwolf, Localization of cells
of the prospective neural plate, heart and somites within the primitive streak and epiblast of avian
embryos at intermediate primitive -streak stages. Cells Tissues Organs , 2001. 169(4): p. 334 -46.
12. Spratt, N.T., Location of organ -specific regions and their relationship to the
development of the primitive streak in the early chick blastoderm. Journal of Experimental
Zoology, 1942. 89(1): p. 69 -101.

70
13. Garcia -Martinez, V. and G.C. Schoenwolf, Primitive -streak origin of the
cardiovascular system in avian embryos. Dev Biol, 1993. 159(2): p. 706 -19.
14. Yang, X., et al., Cell Movement Patterns during Gastrulation in the Chick Are
Controlled by Positive and Negative Chemot axis Mediated by FGF4 and FGF8. Developmental
Cell. 3(3): p. 425 -437.
15. Abu -Issa, R. and M.L. Kirby, Heart field: from mesoderm to heart tube. Annu Rev
Cell Dev Biol, 2007. 23: p. 45 -68.
16. Rosenquist, G.C., Location and movements of cardiogenic cells in the chick embryo:
the heart -forming portion of the primitive streak. Dev Biol, 1970. 22(3): p. 461 -75.
17. Dehaan, R.L., Migration patterns of the precardiac mesoderm in the early chick
embrvo. Exp Cell Res, 1963. 29: p. 544 -60.
18. Ehrman, L.A. and K.E. Yutzey, Lack of regulation in the heart forming region of
avian embryos. Dev Biol, 1999. 207(1): p. 163 -75.
19. Waldo, K.L., et al., Conotruncal myocardium arises from a secondary heart field.
Development, 2001. 128(16): p. 3179 -88.
20. Mjaatvedt, C .H., et al., The outflow tract of the heart is recruited from a novel heart –
forming field. Dev Biol, 2001. 238(1): p. 97 -109.
21. Waldo, K.L., et al., Cardiac neural crest is necessary for normal addition of the
myocardium to the arterial pole from the se condary heart field. Dev Biol, 2005. 281(1): p. 66 -77.
22. Sabin, F.R., Studies on the origin of the blood vessels and of red blood corpuscles as
seen in the living blastoderm of chick during the second day of incubation. Contrib. Embryol.
Carnegie Inst.W ash., 1920. 9: p. 215 –262.
23. Linask, K.K. and J.W. Lash, Early heart development: Dynamics of endocardial cell
sorting suggests a common origin with cardiomyocytes. Developmental Dynamics, 1993. 196(1):
p. 62 -69.

71
24. Linask, K.K., Regulation of heart m orphology: Current molecular and cellular
perspectives on the coordinated emergence of cardiac form and function. Birth Defects Research
Part C: Embryo Today: Reviews, 2003. 69(1): p. 14 -24.
25. Moreno -Rodriguez, R.A., et al., Bidirectional fusion of the heart -forming fields in the
developing chick embryo. Dev Dyn, 2006. 235(1): p. 191 -202.
26. Camenisch, T.D., et al., Regulation of cardiac cushion development by hyaluronan.
Exp Clin Cardiol, 2001. 6(1): p. 4 -10.
27. Moorman, A., et al., Development of t he heart: (1) formation of the cardiac chambers
and arterial trunks. Heart, 2003. 89(7): p. 806 -14.
28. Manner, J., Cardiac looping in the chick embryo: a morphological review with special
reference to terminological and biomechanical aspects of the loopi ng process. Anat Rec, 2000.
259(3): p. 248 -62.
29. de la Cruz, M.V., et al., Living morphogenesis of the ventricles and congenital
pathology of their component parts. Cardiol Young, 2001. 11(6): p. 588 -600.
30. van den Hoff, M.J.B., et al., Formation of Myocardium after the Initial Development
of the Linear Heart Tube. Developmental Biology, 2001. 240(1): p. 61 -76.
31. Anderson, R.H., N.A. Brown, and A.F. Moorman, Development and structures of the
venous pole of the heart. Dev Dyn, 2006. 235(1): p. 2 -9.
32. Saremi, F., H. Muresian, and D. Sánchez -Quintana, Coronary Veins: Comprehensive
CT-Anatomic Classification and Review of Variants and Clinical Implications. RadioGraphics,
2012. 32(1): p. E1 -E32.
33. Anderson, R.H., et al., Development of the heart: (2) Septation of the atriums and
ventricles. Heart, 2003. 89(8): p. 949 -58.
34. Filipoiu, F.M., Cordul – Anatomie, repere embriologice și noțiuni de infrastructură a
miocardului. Atlas explicit și comentat. 1 ed. 2012, Bucharest: Prior & Books

72
35. Perez -Pomares, J.M., et al., Origin of coronary endothelial cells from epicardial
mesothelium in avian embryos. Int J Dev Biol, 2002. 46(8): p. 1005 -13.
36. Wessels, A. and J.M. Perez -Pomares, The epicardium and epicardially derived cells
(EPDCs) as cardiac ste m cells. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol, 2004. 276(1): p. 43 -57.
37. Mureșian, H., The Clinical Anatomy of the Coronary Arteries. 1st ed. 2009,
Bucharest: Editura Enciclopedică.
38. Gonzalez -Sanchez, A. and D. Bader, In vitro analysis of cardiac pr ogenitor cell
differentiation. Dev Biol, 1990. 139(1): p. 197 -209.
39. Sabin, F.R., Studies on the origin of blood vessels and of red corpuscles as seen in the
living blastoderm of the chick during the second day of incubation. Contributions to
Embryology, 1920. 9: p. 213 -262. 114
40. Bogers, A.J., et al., Development of the origin of the coronary arteries, a matter of
ingrowth or outgrowth? Anat Embryol (Berl), 1989. 180(5): p. 437 -41.
41. Adams, R.H., et al., Roles of ephrinB ligands and EphB receptors in cardiovascular
development: demarcation of arterial/venous domai ns, vascular morphogenesis, and sprouting
angiogenesis. Genes & Development, 1999. 13(3): p. 295 -306.
42. Standring, S., Gray's Anatomy. Fortieth Edition ed. 2008: Churchill Livingstone
Elsevier.
43. Anderson, R.H., R. Razavi, and A.M. Taylor, Cardiac an atomy revisited. J Anat,
2004. 205(3): p. 159 -77.
44. Powell, E.D.U. and J.M. Mullaney, THE CHIARI NETWORK AND THE VALVE
OF THE INFERIOR VENA CAVA. British Heart Journal, 1960. 22(4): p. 579 -584.
45. Schneider, B., et al., Chiari's network: Normal anatom ic variant or risk factor for
arterial embolic events? Journal of the American College of Cardiology, 1995. 26(1): p. 203 -210.
46. Yavuz, T., et al., Giant Eustachian Valve: with Echocardiographic Appearance of
Divided Right Atrium. Texas Heart Institute Journal, 2002. 29(4): p. 336 -338.

73
47. Silver, M.D., et al., Morphology of the human tricuspid valve. Circulation, 1971.
43(3): p. 333 -48.
48. Restivo, A., et al., The medial papillary muscle complex and its related septomarginal
trabeculation. A normal a natomical study on human hearts. Journal of Anatomy, 1989. 163: p.
231-242.
49. Ranga V, A.N., Panaitescu V, Ispas A., Anatomia Omului. Viscerele Toracelui. 2002,
București: Cermaprint.
50. Schoen, F.J., Evolving concepts of cardiac valve dynamics: the c ontinuum of
development, functional structure, pathobiology, and tissue engineering. Circulation, 2008.
118(18): p. 1864 -80.
51. Lester, S.J., et al., Best method in clinical practice and in research studies to
determine left atrial size. Am J Cardiol, 19 99. 84(7): p. 829 -32.
52. Anderson, R., Clinical anatomy of the aortic root. Heart, 2000. 84(6): p. 670 -673.
53. Muresian, H., The clinical anatomy of the mitral valve. Clin Anat, 2009. 22(1): p. 85 –
98.
54. Ranganathan, N., et al., Morphology of the hum an mitral valve. II. The value leaflets.
Circulation, 1970. 41(3): p. 459 -67.
55. McCarthy, K.P., L. Ring, and B.S. Rana, Anatomy of the mitral valve: understanding
the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Heart Journal – Cardiovascular
Imaging, 2010. 11(10): p. i3 -i9.
56. MURESIAN, H., Coronary arterial anomalies and variations.
57. Schlesinger, M.J., Relation of anatomic pattern to pathologic conditions of the
coronary arteries. Arch Pathol, 1940. 30: p. 403 -415.
58. O. Enciu, C.M.P. , Al.T. Ispas, F.M. Filipoiu, R. Stănciulescu, A. Miron, The Venous
Drainage of the Myocardium. Revista Română de Anatomie funcțională și clinică, macro – și
microscopică și de Antropologie, 2015. XIV(2): p. 197 – 202.

74
59. von Ludinghausen, M., Clinical an atomy of cardiac veins, Vv. cardiacae. Surg Radiol
Anat, 1987. 9(2): p. 159 -68.
60. von Ludinghausen, M., The venous drainage of the human myocardium. Adv Anat
Embryol Cell Biol, 2003. 168: p. I -VIII, 1 -104.
61. von Ludinghausen, M., et al., Atrial veins of the human heart. Clin Anat, 1995. 8(3):
p. 169 -89.
62. von Lüdinghausen, M., The venous drainage of the human myocardium. Advances in
anatomy, embryology, and cell biology, 2003. 168: p. I -VIII, 1 -104.
63. Anderson, S.E., J.L. Quill, and P.A. Iaizzo, Venous valves within left ventricular
coronary veins. J Interv Card Electrophysiol, 2008. 23(2): p. 95 -9.
64. Ortale, J.R., et al., The anatomy of the coronary sinus and its tributaries. Surg Radiol
Anat, 2001. 23(1): p. 15 -21.
65. von Degenfeld, G., et al., Selective pressure -regulated retroinfusion of fibroblast
growth factor -2 into the coronary vein enhances regional myocardial blood flow and function in
pigs with chronic myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol, 2003. 42(6): p. 1120 -8.
66. Saremi, F., et al., Coronary venous aneurysm in patients without cardiac arrhythmia
as detected by MDCT: an anatomic variant or a pathologic entity. JACC Cardiovasc Imaging,
2010. 3(3): p. 257 -65.
67. Maric, I., et al., Tributaries of the human and canine coronary sinus. Acta Anat
(Basel), 1996. 156(1): p. 61 -9.
68. D'Cruz, I.A., C. Johns, and M.B. Shala, Dynamic cyclic changes in coronary sinus
caliber in patients with and without congestive heart failure. Am J Cardiol, 1999. 83(2): p. 275 -7,
a6.
69. Kautzner, J., Thebesian valve: the guard dog of the coronary sinus? Europace, 2009.
11(9): p. 1136 -7.

75
70. Hellerstein, H.K. and J.L. Orbison, Anatomic variations of the orifice of the human
coronary sinus. Circulation, 1951. 3(4): p. 514 -23.
71. Karaca, M., et al., The anatomic barriers in the coronary sinus: implications for
clinical procedures. J Interv Card Electrophysiol, 2005. 14(2): p. 89 -94.
72. Pejkovic, B. and D. Bogdanovic, The great cardi ac vein. Surg Radiol Anat, 1992.
14(1): p. 23 -8.
73. Ho, S.Y., D. Sanchez -Quintana, and A.E. Becker, A review of the coronary venous
system: a road less travelled. Heart Rhythm, 2004. 1(1): p. 107 -12.
74. Sato, K., et al., Efficacy of intracoronary or in travenous VEGF165 in a pig model of
chronic myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol, 2001. 37(2): p. 616 -23.
75. Malhotra, V.K., et al., Coronary sinus and its tributaries. Anat Anz, 1980. 148(4): p.
331-2.
76. Parsonnet, V., The anatomy of the veins of t he human heart with special reference to
normal anastomotic channels. J Med Soc N J, 1953. 50(10): p. 446 -52.
77. Van de Veire, N.R., et al., Non -invasive visualization of the cardiac venous system in
coronary artery disease patients using 64 -slice comput ed tomography. J Am Coll Cardiol, 2006.
48(9): p. 1832 -8.
78. de Oliveira, I.M., et al., Anatomic relations of the Marshall vein: importance for
catheterization of the coronary sinus in ablation procedures. Europace, 2007. 9(10): p. 915 -9.
79. Cabrera, J .A., et al., The architecture of the left lateral atrial wall: a particular
anatomic region with implications for ablation of atrial fibrillation. Eur Heart J, 2008. 29(3): p.
356-62.
80. Filipoiu, F.M., et al., Anatomical description of the deep venous c hannel from the
anterior vestibular wall of the right atrium. Rom J Morphol Embryol, 2013. 54(3): p. 581 -5. 117
81. Loukas, M., et al., Cardiac veins: a review of the literature. Clin Anat, 2009. 22(1): p.
129-45.

76
82. Pratt, F.H., The nutrition of the he art through the vessels of Thebesius and the
coronary veins. American Journal of Physiology –Legacy Content, 1898. 1(1): p. 86 -103.
83. Ratajczyk -Pakalska, E., P. Bloch, and A. Kulig, Angioarchitectonics of the venous
vessels and morphological changes in coronary heart disease. Basic research in cardiology, 1991.
86(6): p. 554 -560.
84. Ansari, A., Anatomy and clinical significance of ventricular Thebesian veins. Clinical
Anatomy, 2001. 14(2): p. 102 -110.
85. Sun, Y., et al., Coronary sinus -ventricular ac cessory connections producing
posteroseptal and left posterior accessory pathways incidence and electrophysiological
identification. Circulation, 2002. 106(11): p. 1362 -1367.
86. Antz, M., et al., Electrical conduction between the right atrium and the lef t atrium via
the musculature of the coronary sinus. Circulation, 1998. 98(17): p. 1790 -1795.
87. Gonzalez ‐Juanatey, C., et al., Persistent left superior vena cava draining into the
coronary sinus: report of 10 cases and literature review. Clinical cardiol ogy, 2004. 27(9): p. 515 –
518.
88. RAGHIB, G., et al., Termination of Left Superior Vena Cava in Left Atrium, Atrial
Septal Defect, and Absence of Coronary Sinus A Developmental Complex. Circulation, 1965.
31(6): p. 906 -918.
89. Biffi, M., et al., Left su perior vena cava persistence in patients undergoing pacemaker
or cardioverter -defibrillator implantation*: A 10 -year experience. Chest, 2001. 120(1): p. 139 –
144.
90. Sarodia, B.D. and J.K. Stoller, Persistent left superior vena cava: case report and
literature review. Respiratory care, 2000. 45(4): p. 411 -416.
91. de Oliveira, Í.M., et al., Anatomic relations of the Marshall vein: importance for
catheterization of the coronary sinus in ablation procedures. EP Europace, 2007. 9(10): p. 915 –
919.

77
92. Haissa guerre, M., et al., Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
originating in the pulmonary veins. New England Journal of Medicine, 1998. 339(10): p. 659 –
666. 118

93. Webb, J.G., et al., Percutaneous transvenous mitral annuloplasty in itial human
experience with device implantation in the coronary sinus. Circulation, 2006. 113(6): p. 851 -855.
94. Maselli, D., et al., Percutaneous mitral annuloplasty: an anatomic study of human
coronary sinus and its relation with mitral valve annulus and coronary arteries. Circulation, 2006.
114(5): p. 377 -80.
95. Kurotobi, T., et al., Marshall vein as arrhyth mogenic source in patients with atrial
fibrillation: correlation between its anatomy and electrophysiological findings. Journal of
cardiovascular electrophysiology, 2006. 17(10): p. 1062 -1067.
96. Menasche, P., et al., Retrograde coronary sinus perfusion: a safe alternative for
ensuring cardioplegic delivery in aortic valve surgery. The Annals of thoracic surgery, 1982.
34(6): p. 647 -658.
97. Muresian, H., The clinical anatomy of the mitral valve. Clinical anatomy, 2009.
22(1): p. 85 -98.
98. Kronzon, I., et al., Echocardiographic evaluation of the coronary sinus. Journal of the
American Society of Echocardiography, 1995. 8(4): p. 518 -526.
99. Snider, A., T. Ports, and N. Silverman, Venous anomalies of the coronary sinus:
detection by M -mode, two -dimensio nal and contrast echocardiography. Circulation, 1979. 60(4):
p. 721 -727.
100. Saremi, F., Revisiting Cardiac Anatomy: A Computed -Tomography -Based Atlas
and Reference. 2011: John Wiley & Sons.
101. Cazeau, S., et al., Cardiac resynchronization therapy. Eu ropace, 2003. 5(s1): p. S42 –
S48.

78
102. Tops, L.F., et al., Noninvasive evaluation of coronary sinus anatomy and its relation
to the mitral valve annulus implications for percutaneous mitral annuloplasty. Circulation, 2007.
115(11): p. 1426 -1432.
103. Plas s, A., et al., Assessment of coronary sinus anatomy between normal and
insufficient mitral valves by multi -slice computertomography for mitral annuloplasty device
implantation. European Journal of Cardio -Thoracic Surgery, 2008. 33(4): p. 583 -589.
104. Shi nbane, J.S., et al., Anatomic and electrophysiologic relation between the coronary
sinus and mitral annulus: implications for ablation of left -sided accessory pathways. American
heart journal, 1998. 135(1): p. 93 -98.
105. Josephson, M.E., Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations.
2008: Lippincott Williams & Wilkins.
106. Bardy, G.H., et al., Developments, complications and limitations of catheter –
mediated electrical ablation of posterior accessory atrioventricular pathways. The A merican
journal of cardiology, 1988. 61(4): p. 309 -316.
107. Kistler, P.M., et al., Focal atrial tachycardia from the ostium of the coronary sinus:
electrocardiographic and electrophysiological characterization and radiofrequency ablation.
Journal of the American College of Cardiology, 2005. 45(9): p. 1488 -1493.
108. Lin, W. -S., et al., Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non –
pulmonary vein ectopy. Circulation, 2003. 107(25): p. 3176 -3183.
109. Lesh, M.D., et al., Curative pe rcutaneous catheter ablation using radiofrequency
energy for accessory pathways in all locations: results in 100 consecutive patients. Journal of the
American College of Cardiology, 1992. 19(6): p. 1303 -1309.
110. Jackman, W.M., et al., Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways
(Wolff –Parkinson –White syndrome) by radiofrequency current. New England Journal of
Medicine, 1991. 324(23): p. 1605 -1611.
111. KASS, D.A., Cardiac resynchronization therapy. Journal of cardiovascular
electrophysiolog y, 2005. 16(s1): p. S35 -S41.

79
112. Linde, C., K. Ellenbogen, and F.A. McAlister, Cardiac resynchronization therapy
(CRT): clinical trials, guidelines, and target populations. Heart Rhythm, 2012. 9(8): p. S3 -S13.
113. Brignole, M., et al., 2013 ESC Guideli nes on cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy. European heart journal, 2013: p. eht150.