În cea de a cincea săptămână de viață intrauterină începe un proces de proliferare mezodermică între cele două foițe ale mezodermului dorsal dar și o… [309696]

1. Embriologia splinei

În cea de a cincea săptămână de viață intrauterină începe un proces de proliferare mezodermică între cele două foițe ale mezodermului dorsal dar și o proliferare a [anonimizat]-se astfel primordiul splenic. Cortexul glandelor suprarenale sunt derivate tot din mezoderm.

Fig.1. A. [anonimizat] a 5-a. Splina și pancreasul în mezogastrul dorsal. B. Poziția splinei și stomacului în săptămâna a 11-a [5].

[anonimizat]. Va avea loc o degenerare a foiței posterioare a mezogastrului dorsal și a peritoneului adiacent. Lungirea și fuziunea mezogastrului dorsal cu peretele posterior determină și poziția finală a pancreasului, [anonimizat].

Splina va rămâne intraperitoneală iar la sfârșitului celei de a [anonimizat], ea va forma conexiuni doar prin ligamentele formate din mezogastrul dorsal: [anonimizat], gastrolineal care îl leagă de curbura mare a stomacului și renolienal cuprinzând coada pancreasului și vasele splinei [3,4,5].

Fig.2. [anonimizat]. [anonimizat] [5].

Originea duală a [anonimizat]. [anonimizat] a splinei adulte fiind dovezile acestui fapt.

[anonimizat], parenchimul și capsula splenică. În săptămâna a 9-a de viață reticulul va fi bine reprezentat având deja reticulocite imature și multe spații închise cu pereți subțiri iar în a 11-12-a săptămână se va produce diferențierea celulelor sanguine, a [anonimizat]. [anonimizat] o [anonimizat] [3,4,7].

O [anonimizat], influxul de celule hematopoietice și celule endoteliale. Inițierea procesului se justifică prin acțiunea sinergică a proteinelor Pod-1 (Capsulina) și Bapx-1, a factorului de transcripție Pbx-1, a Nkx-2.5 și a oncogenei Hox-11 . Precursorii celulelor splenice exprimă ca primi markeri Pbx1 și Hox 11, markeri fără de care mugurele splenic nu se va dezvolta .

Există o cale genetică și una transcriptională dependentă de Pbx1-Hox11. Pbx1 [anonimizat]-regulator central . Bapx1, Pod1, Nkx2-5, Hox11 și Pbx1 sunt exprimați atât în condensarea mezenchimală cât și în fazele mai avansate de dezvoltare ale splinei .

[anonimizat] 11 este responsabilă de producerea celulelor pe calea a mai multe linii celulare. În lipsa Hox11 se oprește dezvoltarea splinei într-un stadiu timpuriu. Un proces independent de Hox 11 este formarea primordiului splenic înainte de invazia celulelor hematopoietice, în timp ce un proces dependent de Hox 11 este diferențierea a precursorilor celulelor splenice. Pod-1 (Capsulina) controlează o etapă timpurie în dezvoltarea splinei iar în absența acesteia, primordiul splenic nu se va mai dezvolta, celulele precursoare fiind distruse [7].

Fig.3. A. Primordiul splinei (Sadler,1995). În dreapta, calea ierarhică de transcripție Pbx1-Hox11 care reglează ontogeneza splinei, cu calea dependentă de Pbx1 în roșu. Linia roșie punctată arată că Nkx2.5 are încă un rol nedemonstrat în dezvoltarea splinei. B. Pbx1 reglează direct Hox11 iar în schimb Hox11 reglează propriul promotor împreună cu Pbx1 [6].

2. Anatomia splinei

Splina este un organ abdominal parenchimatos intraperitoneal, supramezocolic, situat în hipocondrul stâng (cadranul superior stâng), de regulă unic, cu functie de organ limfoid și de filtrare a globulele roșii vechi sau anormale [1,9].

Fig.4. Pancreasul și splina: locație [1].

Loja splenică are formă paralelipipedică și șase pereți : pereții superior, lateral și posterior (cupola diafragmatică tapetată de peritoneul parietal), peretele inferior (flexura colică stângă, mezocolonul transvers și ligamentul frenicocolic stâng sau sustentaculum lienis), pereții medial și anterior lipsesc, realizându-se o comunicare largă cu loja gastrică.

2.1. Configurația splinei

Culoarea splinei este brun-roșcată iar consistență este fermă-elastică, ușor friabilă, cu dimensiunile, greutatea și volumul aflate într-o relație de variație cu sexul, vârsta, stările fiziologice și patologice, valorile medii fiind de 12 /8 / 4 cm, cu o greutate în jurul a 150-200 g care se reduce odată cu înaintarea în vârstă.

Axul longitudinal al splinei este paralel cu coasta a X-a iar orientarea acestuia se modifică în funcție de poziție, de respirație sau de starea de plenitudine a stomacului sau a colonului, iar în ciuda protecției oferite de coastele IX, X,XII, splina este deosebit de vulnerabilă la lacerațiile din contextul unor fracturi coastale și nu în ultimul rând din cauza vascularității sale bogate, sângerează profund.

Este deosebit de vulnerabilă, ruperea ei producându-se în urma unui traumatism cu generare de fracturi de coaste inferioare stângi. O splină mărită care se proiectează sub marginea costală poate fi vulnerabilă în timpul unui traumatism abdominal cu obiect contondent care poate rupe capsula subțire a splinei . Ruperea splenică determină o hemoragie severă și poate necesita o splenectomie totală sau parțială. . Este foarte dificil să suturezi țesutul splenic și din acest motiv se practică frecvent splenectomia, eliminându-se astfel o sursă severă de hemoragie intraperitoneală. În timpul unei splenectomii totale, coada pancreasului este vulnerabilă și poate fi lezată fiindcă trece prin ligamentul splenorenal împreună cu vasele splenice.

Fig.5. Splina : forma și suprafață anatomică. Suprafața costală (a) și suprafața viscerală (b) [2].

Comformația sa diferă în funcție de individ însă din cauza prezenței capsulei fibroase , forma sa se păstrează relativ constantă, ovoidală („bob de cafea”). În ceea ce privește configurația, putem observa :

două fețe: fața parietală orientată lateral în contact cu diafragmul și fața viscerală orientată medial la nivelul careia găsim o creastă care se bifurcă inferior împărțiind-o în segment postero-medial (fața renală) și antero-medial împărțit de hilul splenic în segment prehilar (față gastrică), retrohilar, inferior (față colică) ;

două margini : superioară (crenelată, subțire, ascuțită între fața diafragmatică și cea gastrică ) și inferioară (groasă, rotunjită, între fața diafragmatică și cea renală);

două extremități: anterioară (antero-infero-laterală) și posterioară (postero-supero-medială).

Hilul splenic este un șanț longitudinal aflat pe suprafața covexă a splinei la 1,5 cm de creastă, prevăzut cu 6-8 fosete, prin care trec vasele și nervii splinei care formează pediculul splenic.

Splinele accesorii (20%) sunt mici noduli de țesut splenic, cu diametrul de aproximativ 1 cm, care se formează la distanță de splina principală. Localizarea obișnuită este la nivelul hilului splenic dar se poate localiza și în apropierea cozii pancreasului, în ligamentul gastrosplenic sau splenorenal, în mezenter sau în apropierea ovarului sau a testiculelor [1,2,8,9].

2.2. Proiecția splinei

Proiecția splinei se află pe fața posterioară a hemitoracelui stâng, având superior marginea superioară a coastei IX, inferior marginea inferioară a costei XI, posterior verticala ce intersectează coasta X la 5 cm de linia proceselor spinoase, anterior intersecția coastei X cu linia axilară medie [3,9].

Localizată în cadranul superior stâng, aceasta are o poziție care variază cu respirația fiind direct afectată de mișcările diafragmului, chiar dacă nu este (spre deosebire de ficat) atașată de diafragm. La capacitatea reziduală funcțională (poziția între inspire și expir), hilul splinei trece de coasta X din partea stângă. În general o splină sănătoasă, nemărită nu este palpabilă la examinarea fizică și nu se proiectează sub marginea costală [1,2].

2.3. Raporturile splinei

Raporturi cu mușchiul diafragm, recesul pleural costo-diafragmatic stâng, marginea inferioară a plămânului stâng și coastele IX-XI cu spațiile corespunzătoare se stabilesc pe fața diafragmatică a splinei.

Raporturi cu fața posterioară a stomacului la nivelul feței gastrice, fața posterioară a cozii pancreasului la nivelul regiunii retrohilare prin ligamentul lieno-renal, flexura colică stângă, fața anterioară a rinichiului și a glandei suprarenale stângi la nivelul feței renale care se sprijină pe coasta XI, fața anterioară a rinichiului stâng, porțiunea prerenală a pancreasului, glanda suprarenală sângă se stabilesc la nivelul feței viscerale [3,9].

Când splina este în mod anormal mărită, poate apăsa tare pe stomac și colon provocând durere. Există o apropiere strânsă între splină și coada pancreasului, respectiv flexura colică stângă (flexura splenică) [2].

Fig.6. Splina in situ: relații peritoneale [1].

2.4. Mijloace de fixare a splinei

Splina intraperitoneală se așează în propiul său compartiment și este menținută în poziție anatomică cu ajutorul: presei abdominale și tonicitatății mușchilor pereților abdominali; pediculului splenic; ligamentului frenicocolic stâng; ligamentului gastrosplenic (leagă splina de stomac și conține vase gastrice scurte și vase epiploice lungi); ligamentului lieno-renal (leagă splina de rinichi și include coada pancreasului anterior gasindu-se ramuri ale vaselor splenice); ligamentului pancreaticosplenic; ligamentului frenicosplenic (conectează splina la diafragmă). Înțepătura din partea stângă, sub coaste , se crede a fi cauzată de întinderea învelișului peritoneal și a ligamentului splenocolic datorită umflării splinei în timpul exercițiilor fizice [1,2,8,9].

2.5. Vascularizația splinei

Artera splenică are o lungime cuprinsă în intervalul de 8-23 cm, descrie un traiect sinuos (față de vena splenică care are traiect rectiliniu), retroperitoneal de-a lungul marginii superioare a corpului și cozii pancreasului, ajungând superior de vena splenică și se ramnifică în interiorul ligamentului splenorenal de la nivelul hilului splenic. În mod normal, își are originea la nivelul trunchiul celiac împreună cu artera hepatică comună și artera gastrică stângă sau poate varia, observându-se desprinderi ale acesteia de la nivelul aortei, artera mezenterică superioară sau se poate prezenta ca o bifurcație din trunchiul celiac, aceste variante fiind însă mai rare [1,3,4,8,9].

Artera splenică pătrunde în ligamentul reno-lienal în dreptul cozii pancreasului iar apoi la nivelul hilului splenic se bifurcă în 80 % din cazuri într-un trunchi superior și inferior, care pătrund în hil și se subdivizează la rândul lor în parenchimul splenic în ramuri segmentare: trunchiul superior se ramnifică în artera polară superioară si artera mezolienală superioară iar trunchiul inferior se ramnifică în artera mezolienală inferioară și artera polară inferioară [3,4,8,9].

Fig.7. Vascularizația arterială a pancreasului. A. Vedere anterioară B. Aorta abdominala a fost înlăturată pentru a arăta originile trunchiului celiac și artera mezenterică superioară [2].

Variabilitatea ramurilor respectiv colateralelor arterei splenice prezintă un important aspect chirurgical, pensarea greșită a acestora ducând la necroza teritoriului corespunzător: arterele gastrice scurte își au originea din trunchiul superior sau din artera polara superioară, artera gastro-epiploică stângă își are originea din trunchiul inferior sau din artera polară inferioară , artera cozii pancreasului provine frecvent din trunchiul inferior și mai rar din trunchiul arterei lienale sau din artera gastroeepiploică stângă.

Ramurile segmentare se ramnifică la intrarea în splină în ramuri trabeculare care după mai multe ramnificări vor pătrunde în pulpa splinei, purtând numele de artere pulpare/centrale și vor fi înconjurate de tecile și foliculii limfatici din reticulul splinei, iar apoi se vor ramnifica formând în cordoanele pulpei roșii un mănunchi de arteriole penicilate care vor fi urmate de capilarele glumare care se vor deschide în sinusoidele splenice [4,9].

Fig.8. Trunchiul celiac [2].

Splina este vulnerabilă la infarct (întrerupere a alimentării cu sânge care duce la moartea țesuturilor), deoarece artera splenică nu are artere colaterale și este singura sursă devasculariza-ție a glandei.

Drenajul venos al splinei se realizează începând cu venele trabeculare mari care se continuă apoi sub forma a 2-3 trunchiuri venoase mari ce ies din splină prin orificiile hilului și formează la 3 cm de hil vena splenică.

Vena splenică trece prin spatele pancreasului, unde se unește cu vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă. Vena splenică are traiect rectiliniu inferior de artera lienală și posterior de pancreas pe care fie îl amprentează fie îi străbate parenchimul, plasându-se anterior de rinichiul și glanda suprarenală stângă [1,3,4,9].

Vena mezenterică inferioară se varsă preponderent în unghi drept în vena lienală formând trunchiul spleno-mezaraic posterior de corpul pancreasului. Trunchiul se unește cu vena mezenterică superioară la joncțiunea dintre capul și corpul pancreasului și dau naștere venei porte.

Fig.9.Drenajul venos al stomacului, duodenului, pancreasului și splinei [10].

Disecțiile arată clar cum vena portă este formată prin unirea venei mezenterice superioare și a venei splenice langă ficat. În 70 % din cazuri vena splenică primește sânge de la vena mezenterică inferioară , înainte de a se uni cu vena mezenterică superioară.

Sângele venos al splinei este cărat de vena splenică direct în vena portă , în timp ce sângele de la pancreas are mai multe variante : majoritatea venelor pancreatice (de la coada și corpul pancreasului) se deschid în vena splenică; puține (de la capul pancreasului) se deschid în vena superioară mezenterică sau drenează direct în vena portă.

Vena gastrică stângă, venele gastrice scurte, venele pancreatice și vena cardioesofagiană sunt alți afluienți ai venei splenice. Sângele de la mica curbura a stomacului vine în mod normal direct în vena portă, în timp ce sângele care vine dispre marea curbură ajunge la vena portă pe calea venei splenice și a arterei mezenterice superioare.

Fig.10. Joncțiunea venei mezenterice inferioare cu artera splenică [2].

Vasele limfatice profunde se formează în pulpa albă și vor însoții venele până în hil unde se afla nodulii limfatici lienali care adună limfă și de la fornixul gastric și coada pancreasului.

Fig.11.Drenajul limfatic al splinei , pancreasului și duodenului [2].

Splina drenează inițial spre nodulii limfatici splenici, apoi direct sau indirect spre trunchiul intestinal (calea indirectă poate fi prin nodulii limfatici pancreatici superiori sau prin nodulii pancreatici superiori și cei celiaci). Mai departe limfa ajunge la ganglionii pancreaticolienali și mai apoi la ganglionii celiaci [2,3,4,9].

2.6. Inervația splinei

Splina este inervată vegetativ, preponderent simpatic, prin plexul periarterial splenic cu origine în plexul celiac. Principalul rol al inervației simpatice este cel vasomotor prin care se reglează fluxul sanguin lienal și nu în ultimul rând de contracție a fibrelor musculare capsulare . Splina are puține fibre senzitive și nu are celule ganglionare autonome [3,4,9].

Fig.12.Inervația autonomică a pancreasului , duodenului și splinei [2].

Plexul splenic este un derivat al plexului celiac și inervează splina. Pancreasul,duodenul și splina primesc inervție simpatică de la ganglionul celiac și de la cel mezenteric superior. Fibrele postsinaptice trec delungul ramurilor trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare. Fibrele presinaptice formează marele și micul nerv splehnic. Inervația parasimpatică este asigurată de trunchiurile vagale (în principal trunchiul posterior). Fibrele simpatice și parasimpatice vin alături de artera splenică către splină cu denumirea de plex splenic [1,2].

3. Structura histomorfologică a splinei și funcțiile ei

3.1. Structură generală

Splina este un organ limfoid mare și este deasemenea singurul organ limfatic care incorporează direct fluxului sanguin. Organul este acoperit la exterior de o tunică seroasă reprezentată de peritoneul visceral care la nivelul hilului se continuă cu ligamentele splinei iar sub acesta se află o tunica fibroasă numită și capsula splinei, în componența căreia se găsesc fibre de colagen, multe fibre elastice care permit modificări de volum, fibre musculare cu rol în contracția și terminații nervoase libere [2,9].

Plaje de țesut conjunctiv numite trabecule se extind dinspre capsula fibroasă spre hilul splinei, subdivizând țesutul splinei în mici cămăruțe. Ramurile trabeculelor fibroase și vasele pe care le au (vene și artere trabeculare) determină arhitectura splinei. Între trabeculele fibroase se află o pânză de țesut conjunctiv fin reticular (pulpa splenică). Trabeculele împart parenchimul (pulpa splenică) în compartimente incomplet delimitate [2,3,11].

Fig.13.Secțiune prin splină [11].

Cea de a doua componentă conjunctivă a splinei este o rețea cu rol de susținere al pulpei albe și roșii (parenchimul splenic) , purtând numele de reticul, în ochiurile căreia se găsesc celule celule reticulare, limfocite , macrofage, APC-uri [9,11].

3.2. Pulpa albă

În componența pulpei albe intră tecile limfoide periarteriale și de foliculii limfoizi (corpusculii Malpighi), de dimensiuni variabile ,care constau în clone ale celulelor beta care proliferează în raspunsul împotriva antigenelor. Arterele trabeculare urmează traiectul trabeculelor , apoi pătrund în parenchim unde sunt înconjurate rapid de limfocite T formând teaca limfoidă periarterială, purtând acum numele de artere centrale. Tecile limfatice periarteriale for primi în jurul lor limfocite B formând foliculii limfoizi în cadrul cărora artera centrala (acum arteriolă) va ocupa o poziție excentrică [2,3,9,11].

La nivelul tecilor și foliculilor artera centrală dă ramuri care ajung în zona marginală și mai puține în pulpa roșie. În jurul foliculilor avem zona marginală cu numeroase sinusuri sanguine, țesut lax, macrofage active, puține limfocite și celule prezentatoare de antigen, jucând un rol important în rolul imunologic al splinei. Când intră în pulpa albă , arteriola dau naștere arteriolelor penicilate drepte care au în zona terminală o teacă de celule reticulare , celule limfoide și macrofage [3,4,11].

Fig.14. Strucura splinei [2].

3.3. Pulpa roșie

Arterele penicilate care prezintă o tecă reticulară, capilarele glumare,sinusurile venoase și cordoanele Billroth intră în alcătuirea pulpei roșii. Cordoanele Billorth sunt structurate pe o rețea de celule reticulare și fibre de reticulină incluzând limocite T, limfocite B, plasmocite, multe macrofage și celule migrate din fluxul circulator. Cordoanele sunt despărțite de sinusurile venoase, structuri înconjurate de o membrană bazală incompletă și tapetate de un endoteliu discontinuu organizat pe un schelet de reticulină [3,9,11].

Pulpa roșie este formată din cavități (sinusuri splenice), pline de sânge (agregate a unor mase mari de celule roșii),fapt sugerat și de nume. Funcția pulpei roșii este de a îndepărta eritrocitele bătrâne și defecte din fluxul sanguine. Sinusurile sale numeroase și pânza reticulară din compoziție oferă consistența moale, spongioasă a organului [2].

3.4. Circulația splenică închisă și deschisă

Nu este complet cunoscut modul în care sângele circulă din capilarele arteriale în sinusurile splenice. Există trei teorii ale circulației la nivelul splinei: teoria circulației deschise, conform căreia arterele penicilate se deschid direct în cordoanele splenice, sângele trecând prin spațiile intercelulare ale cordoanelor Bilroth înainte de a ajunge la sinusurile splenice; teoria circulației închise, conform căreia sângele din capilarele splenice trece direct în sinusurile splenice; teoria circuației mixte, conform căreia în funcție de circumstanțele funcționale ale organismului circulația poate fi închisă sau deschisă. Din sinusurile splenice sângele ajunge în sistemul venos [4,9,11].

3.5. Funcțiile splinei

În viața intrauterină splina are funcție hematopoietică atât pe linia alba cât și pe cea rosie și își reia funcția în timpul vieții adulte în cazul unei mielodisplazii. Splina este o componentă a sistemului reticuloendotelial și are un rol important în degradarea eritrocitelor îmbătrânite, 25% din hemoliza fiziologică având loc în splină. Hematiile au o durată de viață de 120 de zile iar după această perioadă, acestea sunt degradate în splină, ficat sau în circulație deoarece încep să prezinte unele modificări (creșterea consumului de oxigen, deshidratatare) care duc la o scădere a randamentul în realizarea funcțiilor.

La nivelul splinei sunt oprite hematiile anormale, iar sistemul de selecție este foarte sensibil și permite chiar și „sechestrarea” hematiilor care prezintă modificări. Hematia ajunge din vasul de sânge în pulpa albă a splinei, apoi în pulpa roșie, unde vor circula foarte lent deoarece peretele acestor vase este căptușit cu macrofage (celule mari ce realizează fagocitoza).

În splină poate avea loc o hemoliza patologică, în boli ce afecteaza morfologia eritrocitelor (sferocitoza, siclemie, thalasemie), manifestându-se preponderent cu anemie și splenomegalie. Tot în splină sunt îndepărtate resturile de cromatină ale eritrocitelor (corpi Howell-Jolly), corpii Heinz (precipitate de Hb), granulele de hemosiderină; sunt distruse granulocitele anormale și trombocitele normale (70%)/ anormale (90%) sunt distruse și stocate 1/3 din numărul total (se poate ajunge la 80% din total în caz de splenomegalii) [13,14,15,16,17].

Splina intervine în fagocitoză și în trasmiterea informației imunologice pe cale celulară și umorală. Funcția imună este îndeplinită prin activitatea de filtrare (splina alături de ficat și măduva osoasă elimină antigenele, complexele imune, celulele îmbătrânite, germenii cu ajutorul macrofagelor și polinuclearelor), de epurare ( în splină se realizează captarea antigenelor, activarea complementului, producerea tufsinei care stimulează comunicarea între fagocite și alte celule imunocompetente) și de reglare a răspunsului imun ( maturarea și diferențierea celulelor imune, asigurarea activității limfocitelor T supresoare și hepler).

În pulpa rosie se găsesc macrofage, monocite, limfocite NK (2,8). Pulpa albă este cel mai mare organ limfoid al corpului, adăpostind 25% din totalul de limfocite T și 10-15% din limfocitele B. Bacteriile încapsulate necesită prezența anticorpiilor si a sistemului C activat, astfel la splenectomizați apare un deficit de activare a C inclusiv pe calea alternă.

Splina are funcție de rezervor, stochează până la 1/3 din masa trombocitară și 50% din populația de granulocite, limfocite, monocite, valorii exacerbate în caz de splenomegalie. Debitul sangvin lienal este de 10 L/ora, 300 ml sânge rămânând stagnant la nivelul cordoanelor și sinusoidelor, iar în situații critice (hipovolemie,hipoxie) sângele este eliberat în circulație, fenomen cu impact hemodinamic. Nu în ultimul rând, splina are rol metabolic, ea depozitează fier sub formă de feritină și formează depuneri excesive în boli hemolitice [13,14,15,16,17,18,19].

4. Explorarea radio-imagistică a splinei

4.1. Radiografia abdominală simplă

Radiografia este metoda de explorare radiologică bazată pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice, capabile, după developare, să redea imaginea obiectului străbătut de fasciculul de raze X. Imaginea latentă se înnegrește în zonele în care radiațiile ajung fără să fie absorbite și rămâne mai transparentă în acele părți care au absorbit în întregime sau în măsură mai mare fotonii incidenți. Sunt vizibile imaginile ficatului, a rinichilor și a splinei, datorită în special relativei radiotransparențe a unui strat subțire adipos care înconjoară aceste viscere, țesutul adipos prezentând un coeficient de atenuare inferior altor părți moi.

4.2. Ecografia abdominală

Ușurința cu care se propagă ultrasunetele printr-un țesut depinde de masa particulei (care determină densitatea țesutului) și de forțele elastice care leagă particulele între ele. Viteza de propagare a ultrasunetelor prin țesuturi este determinată de elasticitatea țesutului. Fiecare ecou care se întoarce la transductor generează un semnal electric a cărui putere (amplitudine) este determinată de puterea ecoului. Transformarea semnalului electric într-o imagine ce apare pe un monitor, se bazează pe viteza relativ constantă de propagare a ultrasunetelor prin țesuturi.

Prin măsurarea timpului de la transmisia ultrasonică și până la recepția ecoului poate fi estimată adâncimea până la care au pătruns ultrasunetele. Măsurarea vitezei de curgere a sângelui folosind ultrasunetele se bazează pe fenomenul general prin care frecvența unei unde este dependentă de viteza relativă dintre emițătorul și receptorul acesteia. Acesta este efectul Doppler, care este aplicabil la orice fel de undă, atât electromagnetică (lumina), cât și mecanică (ultrasunete) [20].

Ultrasonografia este frecvent prima modalitate imagistică utilizată pentru evaluarea splinei. La ecografie splina este omogenă, ușor mai ecogenă decât cortexul renal normal și izo-la ceva mai hiperechoică decât parenchimul hepatic. Doppler color este util în evaluarea patologiei vasculare în hilul splenic. Leziunile focale splenice sunt adesea subtile și adesea nespecifice, apărând ca leziuni hipoecoice. Prin urmare, fiecare eterogenitate focală detectată la ecogreafie ar trebui să fie evaluată în continuare prin imagini CT sau MR [23,24,27].

4.3. Tomografia computerizată

Tomografia axială computerizată este o metodă de investigație care deși se bazează pe utilizarea razelor X nu produce o imagine directă prin fasciculul emergent, ci prin intermediul unor foarte numeroase măsurători dozimetrice cu prelucrarea matematică a datelor culese. Ea construiește, prin calcul, imaginea radiologică a unui strat transversal al corpului examinat [20].

Pe CT nemodificat, splina este omogenă cu valori de atenuare cuprinse între 40 și 60 de unități Hounsfield (HU). Imaginile nemodificate sunt utilizate în principal pentru detectarea calcificărilor splenice. După injecția intravenoasă de contrast, splina normală se îmbunătățește într-un model macinat în timpul fazelor venoase arteriale și portale timpurii. Modelele de îmbunătățire sunt variabile și includ eterogenitate difuză, cordală și serpentină. Așa cum am menționat anterior, modelul de îmbunătățire este cauzat de debitele variabile prin circulația deschisă și închisă. Acest model de îmbunătățire neomogen nu trebuie confundat cu boala splenică. Fazele venoase portal-mijlocie până târziu ale îmbunătățirii contrastului vor arăta o îmbunătățire omogenă a splinei normale. Scanările de fază întârziate la 3 minute după injecția de contrast sunt utile pentru excluderea lacerațiilor splenice la pacienții post-traumatici [25,27].

4.4. Imagistica prin rezonanță magnetică

IRM constituie o metodă de investigație, care se bazează pe fenomenul fizic al rotației protonilor de hidrogen în jurul axului propriu care se numește mișcare de spin. În stare de repaus, protonii de H din corpul omenesc sunt orientați anarchic. Dacă îi supunem unui câmp magnetic extern intens, ei se aliniază cu axul paralel sau antiparalel cu direcția câmpului magnetic. Sub acțiunea unui alt câmp exterior, protonii își pierd orientarea și alinierea, revenind la poziția lor inițială de echilibru, trec printr-o fază de tangaj, care constă într-o mișcare de rotație analogă mișcării unui titirez în timpul căreia emit un semnal de rezonanță recepționat de bobinele detectoare. Protonii de H care se văd mai bine sunt cei legați de apă și grăsimi. Aceste două medii dense în protoni apar albe; osul (15% apă) apare negru ca și plămânul. Fluidele în mișcare având protonii în mișcare au semnale foarte slabe [20].

Pe imaginile cu greutate T1 (WI), splina normală are o intensitate omogenă a semnalului scăzută, care este puțin mai mică decât cea a ficatului și a mușchiului. Pe T2-WI, intensitatea semnalului este mai mare decât cea a parenchimului hepatic. Totuși, intensitatea semnalului splenic variază în funcție de vârsta pacientului. La nou-născut, pulpa albă nu este încă maturizată, ceea ce duce la o intensitate mai mare a semnalului hypointens decât parenchimul hepatic normal pe T2-WI și mai mult semnal izointens pe T1-WI. În primele luni de viață, caracteristicile imagistice evoluează la modelul normal al adulților. Secvențele de puls utilizate pentru imagistica MR a splinei sunt similare cu cele utilizate pentru imagistica de ficat de rutină. Imaginile MR obținute după administrarea dinamică a unui agent de contrast gadolinium pot arăta un model neomogen de îmbunătățire în faza arterială, similar cu modelul de îmbunătățire a contrastului pe CT [26,27].

4.5. Angiografia

Procedură de examinare raidologică indicată atunci când se dorește obținerea unor informații de detaliu despre aspectul și funcționalitatea unui vas sanguin și al ramificațiilor lui. Se pot depista și vizualiza stenoze, ocluzii, prezența plăcilor de aterom, sau a unui tromb. Uneori se pot depista defecte de tip disecție a pereților arteriali, anevrisme. Se mai recomandă pentru a reface diametrul unui vas prin angiplastie, sau vizualiza rețeaua vasculară a unei tumori – pe aceeași cale se poate practica în acest caz și introducerea de medicamente chimioterapice direct în sistemul circulator al tumorii.

Examinarea presupune introducerea în sistemul circulator a unei substanțe de contrast pe bază de iod prin intermediul unui cateter într-una din arterele sau venele mari, până la nivelul vasului de examinat și efectuarea de radiografii în serie. Nu se practică la gravide, la astmatici, persoane cu alergii variate și la persoanele alergice la iod, sau la care testarea prealabilă la produsul de injectat a dus la apariția unei reacții alergice. În afară de angiografia radiologică se mai utilizează angiografia digitală, imaginile fiind obținute cu ajutorul unei camere. Această examinare se efectuează cu spitalizare de 1-2 zile. Introducerea cateterului se face după aplicarea anesteziei locale, uneori generală. Pacientul este supravegheat permanenet e toată durata spitlaizării și procedurii medicale [21].

La început acest deziderat a fost realizat prin injectarea directă a substanței de contrast printr-un cateter introdus până în vecinătatea regiunii de explorat, metodă care se perpetuează până în zilele noastre în arteriografia “clasică” sau cu substracție digitală (DSA).

O etapă cu adevarat revoluționară în imagistică medicală a început și în domeniul explorării sistemului vascular odată cu introducerea în practica clinică curentă a metodelor de imagistică secțională de tip tomografie computerizată (CT), respectiv imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) care au permis prin angio-CT și angio-RM obținerea imaginilor angiografice de tip arterial, prin injectare unei subsțante de contrast la nivelul unei vene periferice, ceea ce a înlăturat inconvenientele – disconfortul pacientului, accidentele și incidentele – legate de cateterismul vascular. [22].

4.5.1. Angio-computer tomografia

Angio-computer tomografia, denumită și Angio-CT, reprezintă o investigație care combină tehnologia clasică a tomografiei computerizate cu cea a angiografiei convenționale, pentru a crea imagini detaliate ale vaselor de sange din corp. La o tomografie computerizată normală, razele X trec prin corpul pacientului, iar un calculator preia semnalul rezultat, alcatuind o imagine în secțiune a zonei examinate. Astfel, investigația tomografică rezultată reprezintă o succesiune de secțiuni ale corpului.

Angio-CT-ul este o investigație similară computer-tomografiei convenționale, dar pacientului i se injectează substanță de contrast printr-o vena periferică cu puțin timp înaintea investigarii tomografice. Astfel, pentru ca locul de injectare este reprezentat de o vena periferică, angio-CT-ul reprezintă o investigație mult mai puțin invazivă decat angiografia clasică. Medicul poate solicita aceasta examinare pentru a diagnostica îngustarea sau ocluzia arterelor într-o zonă a corpului, ocluzia venelor, dilatarile anevrismale, embolia pulmonara sau alte afecțiuni vasculare [28].

4.5.2. Angiografia prin rezonanță magnetică

Angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) este un grup de tehnici bazate pe imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pentru a imagina vasele de sânge. Angiografia cu rezonanță magnetică este utilizată pentru a genera imagini cu artere (și mai puțin vene) pentru a le evalua pentru stenoză (îngustare anormală), ocluzii, anevrisme (dilatații ale peretelui vasului, cu risc de rupere) sau alte anomalii.

Un avantaj al MRA în comparație cu angiografia cateterului invaziv este caracterul non-invaziv al examinării (nu trebuie introduse catetere în organism). Un alt avantaj, comparativ cu angiografia CT și angiografia cateterului, este că pacientul nu este expus la nicio radiație ionizantă. De asemenea, mediile de contrast utilizate pentru RMN tind să fie mai puțin toxice decât cele utilizate pentru angiografia CT și angiografia cateterului, cu mai puține persoane având orice risc de alergie. Cele mai mari dezavantaje ale metodei sunt costurile sale relativ mari și rezoluția spațială oarecum limitată. Perioada de timp a scanărilor poate fi, de asemenea, o problemă, CT-ul fiind mult mai rapid. De asemenea, este exclusă la pacienții pentru care examenele RMN pot fi nesigure (cum ar fi un stimulator cardiac sau metal în ochi sau anumite agrafe chirurgicale) [29].

4.5.3. Angiografia cu substracție digitală

Angiografia cu substracție digitală (DSA) este o tehnică fluoroscopică folosită pe larg în radiologia intervențională pentru vizualizarea vaselor de sânge. Structurile radioopace, cum ar fi oasele, sunt eliminate („scăzute”) digital din imagine, permițând astfel reprezentarea corectă a vaselor de sânge.

Imaginea fără contrast (imaginea de mască) a regiunii este luată înainte de a injecta material de contrast. Imaginile cu contrast sunt luate succesiv în timp ce materialul de contrast este injectat, aceste imagini arată vasele opacifiate suprapuse anatomiei și sunt stocate pe computer. Imaginea de mască este scăzută din imaginile de contrast pixel cu pixel iar imaginile de substracție rezultate arată numai vasele umplute. Imaginile scăzute pot fi vizualizate în timp real și chiar dacă pacientul stă nemișcat, trebuie să existe un anumit grad de înregistrare greșită a imaginilor datorită mișcării dintre achiziția imaginii de mască și imaginile de contrast ulterioare. Efectul este proeminent la interfețele cu contrast ridicat, cum ar fi țesutul moale os, capse metalice și colaci și aerul intestinal [30].

4.6. Scințigrafia

Scintigrafia, cunoscută și sub denumirea de scanare Gamma, este un test diagnostic în medicina nucleară, unde radioizotopii atașați la medicamentele care au ca țintă un anumit organ sau țesut (radiofarmaceutice) sunt luați intern și radiația gamma emisă este capturat de detectoare externe (camere gamma) pentru a forma imagini bidimensionale într-un proces similar cu captarea imaginilor cu raze X. În schimb, tomografia cu emisie SPECT și pozitron (PET) formează imagini tridimensionale și, prin urmare, sunt clasificate ca tehnici separate de scintigrafie, deși folosesc și camere gamma pentru a detecta radiațiile interne.

O utilizare extensivă a scintilografiei este în tehnicile de imagistică medicală care folosesc detectoare de raze gamma numite camere gamma. Detectoarele acoperite cu materiale care scintilează atunci când sunt supuse razelor gamma sunt scanate cu detectoare optice de fotoni și contoare de scintilație.

Un tip special de cameră gamma este SPECT (tomografia computerizată cu un singur foton). O altă tehnică medicală de scintilografie, tomografia cu emisie de pozitron (PET), care folosește scintilațiile provocate de fenomenele de anihilare electron-pozitron [31,32].

Scintigrafia splenică este un instrument economic, accesibil și precis în diagnosticul diferențial al splinei accesorii la pacienți după splenectomie. Costurile scăzute ale scintigrafiei splinei și posibilitatea efectuării acesteia în toate institutele de medicină nucleară ar trebui să contribuie la aplicarea mai largă a acestuia în caz de leziuni radiologice ambigue aflate în abdomenul superior stâng la pacienții oncologici. În comparație cu alte studii, SSS permite scanarea splinei accesorii / splenozei în localizări neobișnuite, fără a fi necesară o doză suplimentară de radiație și re-injectare. [33,34].

5. Aspecte patologice ale vascularizației arteriale splenice

5.1. Anevrismul/Pseudoanevrismul arterei splenice

În ciuda faptului că patogeneza anevrismului de arteră splenică rămâne incomplet elucidată, de cele mai multe ori putem spune că observăm o pierdere a mediei caracterizată prin distrugerea fibrelor elastice și pierderea mușchilor netezi. Din punct de vedere histopatologic, acestea sunt clasificate în două tipuri: adevărate și pseudoanevrisme [59,60,61].

Anevrismele adevărate sunt măriri vasculare care implică toate straturile peretelui arterei: intima, media și adventicea. Examinarea histologică a anevrismului de arteră splenică relevă de obicei îngroșarea subendotelială, fragmentarea elastică a laminei, fibroza și acumularea de glicozaminoglicani în subintimă și în medie. Se pot observa, de asemenea, modificări secundare precum tromboza luminală și ateroscleroză. Calcificarea, hiperplazia intimei, displazia arterială, displazia fibromusculară și degenerarea medială sunt cele mai frecvente aspecte histopatologice întâlnite. Anevrismul arterei splenice este o arteră splenică patologic dilatată, care are mai mult de 1 cm în diametru. Anevrismele de arteră splenică gigantice apar rar și au mai mult de 10 cm în diametru. Pseudoanevrismele sunt măriri care implică 1-2 straturi ale peretelui arterei. Pseudoanevrismul arterei splenice implică o perturbare focală a peretelui vasului. Este mai puțin întâlnit decât anevrismul de arteră splenică adevărat și apare mai frecvent la bărbați decât la femei [36,40,61,64].

Majoritatea anevrismelor de arteră splenică provin din corpul principal al arterei splenice. Dintre anevrismele adevărate, 74–87%, 20–22% și <6% provin din treimea distală, respectiv treimea mijlocie și proximală. Femeile sunt afectat de patru ori mai des decât bărbații și este de cele mai multe ori observat în a cincea și a șasea decadă de viață [36,37,38,42,62,63,64].

Cele mai frecvente comorbidități observate în cadrul unor studii mari retrospective la pacienții cu anevrism de arteră splenică au fost hipertensiunea arterială (47-52%), hiperlipidemia (44-47%) și consumul de tutun (11-47%), ceea ce evidențiază rolul aterosclerozei în dezvoltarea de patologiei [38,39,41].

Anevrismele de arteră splenică sunt diagnosticate de cele mai multe ori accidental, 80-97,5% fiind asimptomatice. Pacienții simptomatici au manifestări nespecifice, cum ar fi dureri de cadran superior epigastric sau stâng (49%), greață și vărsături și anorexie [26].. În cazul unei rupturi spontane de anevrism de arteră splenică sunt prezente dureri abdominale cu debut brusc, semnul Kehr, sângerare gastrointestinală și instabilitate hemodinamică. Sângerarea poate rezulta și din fistulizarea anevrismului de arteră splenică în organele învecinate [36,37,38,39,44].

Ruptura de anevrism de arteră splenică apare în sarcină (95%) cu o rată a mortalității materno-fetale de 75%, în timp ce rata mortalității rupturii de pseudoaneurism este de aproape 100%. Factorii de risc importanți care pot duce la o ruptură de anevrism includ un diametru mai mare de 2 cm, sarcina (predominant în al treilea trimestru), anevrism de arteră splenică simptomatic, hipertensiune arterială portală și transplant de ficat [36,37,38,41,42,43].

Diagnosticarea anevrismelor de arteră splenică este frecvent întâmplătore, putând fi evidențiate printr-o calcifiere asemănătoare unui inel în cadranul superior stâng al unei radiografii abdominale simple. La gravide ecografia este adesea folosită din cauza lipsei de expunere la radiații. Va apărea ca o masă anechoică, cu sau fără calcifiere de-a lungul periferiei sale și cu vascularizația pusă în evidențiată de un Dopller color. În cazul anvrismelor de diametru mic ecografia este mai puțin utilă. O masă hipodensă cu sau fără calcificare periferică, poate apărea la CT , cu extravazarea contrastului în caz de ruptură de anevrism. La RMN, anevrismul va apărea ca o zonă circulară bine definită cu hiposemnal la periferie și intensitate semnal diferită în interior, în funcție de viteza fluxului de sânge și prezența/absența unui tromb.

Angiografia cu substracție digitală este metoda imagistică standard atât pentru anevrismele de arteră splenică, cât și pentru pseudoanevrisme, deoarece permite localizarea precisă a anevrismului și a sursei de sângerare, precum și detectarea circulației colaterale și a anevrismului intra-abdominal. Permite și intervenția terapeutică prin embolizare transarterială.

Fig.15. Anevrism de arteră splenică la evaluarea CT [40].

În ceea ce privește pseudoanevrismul arterei splenice, ecografia și CT-ul, inclusiv Angio CT-ul și Angio RMN-ul nu sunt adesea utilizate, deoarece nu permit efectuarea concomitentă a unor intervenții terapeutice. Prezența unui pseudoanevrism trebuie tratată de urgență, deoarece riscul de ruptura este aproape de 100% [35,36,40].

5.2. Fistula arteriovenoasă splenică

Fistula arteriovenoasă splenică este rară și poate fi congenitală sau dobândită. Schmidt și colaboratorii., au clasificat fistulele arteriovenoase splenice congenitale în intrasplenice și hemangiomatoase, iar pe cele dobândite în secundare leziunilor traumatice, iatrogene sau spontane. Apar mai frecvent la femei (80%), în special la cele multipare, iar apariția sa la bărbați este probabil asociată unui traumatism penetrant sau unei intervenții chirurgicale anterioare [40,45,49].

Această patologie trebuie luată în considerare la un pacient cu semne de hipertensiune portală acută fără boală hepatică cronică. Suspiciunea clinică crește dacă auzim un zgomot caracteristic în epigastru, cadranul superior stâng sau în zona flancului stâng în 30% până la 60% din cazuri. Aceste simptome sunt secundare fluxului de sânge prin șuntul arteriovenos, ceea ce duce la creșterea bruscă a presiunii și a congestiei în interiorul sistemul venos portal și mezenteric. Netratat va duce în cele din urmă la hipertensiune portală și sângerare variceală, și scleroza intrahepatică care determină hipertensiune portală ireversibilă care persistă în ciuda tratamentului.

Ecografia cu Doppler color este neinvazivă și ieftină și poate documenta prezența fistulei, hipertensiunii portale și splenomegaliei și poate exclude o afecțiune hepatică. Există un flux de sânge turbulent și pulsatil cu viteza crescută în interiorul fistulei și imediat distal de ea, împreună cu o arteră splenică aferentă dilatată și alungită. Fistula se poate diagnostica cu scanarea CT și RMN cu contrast și Angio- MR și Angio-CT [35,45,46,47,48,49,50,51].

Arteriografia celiacă sau splenică selectivă este standardul de aur pentru diagnosticul fistulei arteriovenoase, datorită preciziei sale ridicate în localizarea anomaliilor vasului și a circulației colaterale, și permite, de asemenea, efectuarea concomitentă a unor proceduri. Vom puteam observa o arteră splenică rigidă și o venă splenică dilatată care se umple mai devreme în faza arterială. Ultrasonografia Doppler permite un diagnostic rapid în special în timpul urgențelor medicale care prezintă sângerare masivă gastrointestinală [40,46].

5.3. Șuntul splenorenal spontan

Șuntul splenorenal spontan este un șunt porto-sistemic care apare mai frecvent la pacienții cu ciroză hepatică și hipertensiune portală. Prevalența la pacienții cu ciroză hepatică variază de la 18,5% la 21%, cu apariție mai ridicată în rândul celor cu carcinom hepatocelular și paciențiilor cu un indice de masă corporală crescut, fapt legat de riscul crescut de carcinom în rândul persoanelor obeze. Este asociată cu creșterea sepsisului intestinal și cu encefalopatie porto-sistemică cronică, recurentă și refractară [52,53,54,55].

Ecografia Doppler permite un diagnostic neinvaziv prin detectarea direcției fluxului de sânge portal. Vom observa vase de sânge orientate inferior, provenite din hilul splenic spre rinichiul stâng cu dovezi ale fluxului sanguin splenofugal și volumul splenic semnificativ crescut, venă renală stângă dilatată cu flux sanguin la o viteză mai mare de 20 cm / sec și venă splenică dilatată (mai mare de 5 mm) cu fluxul de sânge la o viteză mai mare de 15 cm / sec. Scanarea CT trebuie să fie efectuată în ciuda unei constatări negative la ecografie, din cauza sensibilității sale scăzute [40,53,54].

Fig.16. Aspect de șunt splenorenal spontan la evaluarea CT cu contrast [40].

Angiografia sau portografia sunt considerate încă standardul de aur, dar invazivitatea și costul îl fac să fie mai puțin potrivit pentru utilizarea inițială sau urmăririi apropiate. Se poate vizualiza și prin CT și RMN. Este importantă vizualizarea imagistică a paciențiilor cu transplant hepatic pentru pentru a crește șansa supraviețuirii grefei și pentru a reduce riscul de tromboză venală portală post-transplant, deoarece prezența acestor șunturi scade fluxul sanguin portal [40,56,57,58].

5.4. Infarctul splenic

În infarctul splenic fluxul de sânge către splină este compromis, producând un infarct parțial sau complet (moartea țesutului din cauza lipsei de oxigen). Infarctul splenic apare atunci când artera splenică are una dintre ramurile sale sunt obstruate, de exemplu de un cheag de sânge. Printre cauzele infarctului splenic pot fi: leucemia, limfomul, mielofibroza, stări de hipercoagulabilitate, tulburări tromboembolice, traumatisme abdominale, tulburări pancreatice, boli vasculare autoimune, boli de colagen [65,66,67,74,75,76].

Pentru a confirma diagnosticul se folosește cel mai frecvent o tomografie abdominală, deși ecografia abdominală are și ea avantajele ei. Testarea radiografică este necesară pentru diagnosticarea rapidă a acestei boali rare. În faza în care suspectăm un infarct splenic hiperacut, scanarea CT abdominală cu contrast intravenos este modalitatea imagistică aleasă. Infarctul splenic apare ca o zonă în formă de pană cu vârful îndreptat spre hil și baza capsulei splenice. Pe măsură ce infarctul se maturizează, țesutul afectat poate apărea normal, lichefiat, cicatrizat. La ecografia abdominală apar zone hipoecogene în formă de pană reprezentative pentru infarctul splenic; în evoluție zona hipoecogenă a infarctului poate fi însoțită de retracția capsulei splenice. La RMN în T1 leziunile pot fi hipo- sau hipersemnal în comparație cu restul splinei în funcție de cantitatea de sânge din zona afectată și semnalul preexistent al organului [67,68,69,70,76,77].

Nu există tratament specific, cu excepția tratamentului afecțiunii de bază și asigurarea diminuării durerii. Infarctul splenic poate fi indus pentru tratamentul unor afecțiuni cum ar fi hipertensiunea portală sau existenșa unor traumatisme splenice , sau poate fi utilizat înainte de splenectomie pentru micșorarea pierderilor de sânge. Îndepărtarea chirurgicală a splinei (splenectomie) este necesară în cazul apariției unor complicații; splenectomia predispune la infecții severe post-splenectomie. Complicațiile includ ruptura de splină, hemoragie, apariția unui abces (de exemplu, dacă o cauză ar fi endocardita infecțioasă) sau formarea unui pseudocist. Splenectomia se justificată pentru pseudochistele persistente datorită riscului ridicat de rupere ulterioară [71,72,73,74].

Fig.17. Aspect de infarct splenic la CT [74].

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Lucrarea de față își propune expunerea aspectelor anatomice și patologice ale vascularizației lienale prin prezentarea imaginilor obținute prin disecție pe cadavru uman formolizat și prezentarea unei serii de cazuri clinice, respectiv a iconografiei obținute prin tehnici imagistice noninvazive și invazive precum: tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și angiografia cu substracție digitală.

2. Obiectivul lucrării de licență este studiul variabilității vascularizației renale din punct de vedere al:

• originii

• traiectului

• identificării aspectelor malformative cu incidentă crescută

Variantele anatomice ale arterei lienale sunt comune în populația generală și au o importanță din ce în ce mai accentuată, având în vedere perfecționarea tehnicilor chirurgicale aferente patologiei splenice și pancreatice, precum și a creșterii numărului de proceduri din sfera radiologiei intervenționale.

Materiale și metodă

– Iconografia anatomica a fost obtinuta prin disecția a cinci cadavre formolizate din cadrul laboratoarelor de anatomie si studierea bazei de date a Disicplinei de Anatomie.

– Iconografia imagistica si angiografica a fost obținuta prin studierea bazei de date a secției de Radiologie și Imagistică a Spitalului de Urgență Elias din Bucuresti.

Rezultate

Fig.18. Trunchi celiac – configuratie clasica

În imagine se poate observa ramurile trunchiul celiac, reprezentate de:

artera gastrică stângă

artera splenică

artera hepatică comună.

Fig.19. Trunchi hepato-splenic

Imaginea surprinde o variantă antomică a trunchiului celiac, respectiv a configurației hepato-splenice, în care artera gastrică stângă are originea direct din aorta abdominală. Iar trunchiul celiac este format de artera hepatică comună și artera splenică.

Fig.20. Trunchi gastro-lienal

În imagine se observă o configurație aparte a trunchiuui celiac, format din artera gastrică stângă și artera lienala, artera hepatică comună avand originea direct din aorta abdominală.

Fig.21. Trunchiul gastro-lienal

Imaginea de disecție evidențiază un alt trunchi gastro-lienal, ce se desprinde de pe fața anterioară a aortei abdominale și după un scurt traiect se împarte în artera gastrică stângă și artera lienală. Artera lienală are traiect normal și se împarte în porțiunea sa distală într-un trunchi superior și unul inferior.

ASPECTE IMAGISTICE

Variante anatomice

Fig.22. Tomografie cu substanță de contrast – origine separată, direct din aortă a ramurilor ce compun în mod normal trunchiul celiac: a. splenică, a. gastrică stangă și artera hepatică comună.

Fig.23. Reconstrucție 3D tomografie computerizată postcontrast

Fig.24. Reconstrucție 3D tomografie computerizată postcontrast

Cel doua imagini tomografice expun o variantă anatomică a arterei lienale, ce are originea în acest caz la nivelul arterei mezenterice superioare.

Fig. 25. Reconstrucție 3D tomografie computerizată postcontrast – trunchi hepato-splenic cu evidențierea unei dilatații anevrismale la nivelul arterei splenice.

Fig.26. Reconstrucție 3D tomografie computerizată postcontrast – formațiunea anevrismală este localizată la nivelul trunchiului inferior al arterei lienale.

CAZ URI CLINICE

Caz 1

Fig.27. Tomografie computerizată cu injectare de contrast- se observa traiectul arterei splenice, ce prezintă o dilatație anevrismală de aspect sacular.

Fig.28. Reconstrucție MIP tomografie computerizată- Remarcăm poziționarea către anterior a formațiunii anevrismale, inserată la nivelul 1/3 medie a arterei splenice, ce comprimă parenchimul pancreatic.

Fig.29. Reconstrucție 3D tomografie computerizată postcontrast – Putem observa prezența la nivelul arterei splenice a unui anevrism sacular, orientat anterior si inferior .

Caz 2

Fig.30. Tomografie computerizată cu injectare de contrast- Putem observa la nivelul arterei lienale în vecinatatea hilului splenic prezenta unui anevrism disecant, de asepect secular cu colet de dimensiuni crescute.

Fig. 31. Reconstrucție MIP tomografie computerizată- Remarcăm încărcarea neomogenă la nivelul sacului anevrismal.

Fig.32. Reconstrucție 3D tomografie computerizată postcontrast – Imaginea evidentiază conturul neregulat al peretelui anevrismal.

Fig.33. Reconstrucție 3D tomografie computerizată postcontrast – Remarcăm diametrul redus al segmentului postanevrismal al arterei lienale, aspect datorat extensiei disecției de la nivelul peretelui anevrismal.

CAZ 3

Fig.34. Tomografie computerizată cu injectare de contrast- Acumulare sangvinolentă localizată la nivelul hilului splenic, ce fuzează către medial.

Fig.35. Reconstrucție MIP tomografie computerizată- se observa încărcare în timp arterial a venei lienale, imagine sugestivă pentru fistula arterio-venoasă.

Fig.36. Reconstrucție MIP tomografie computerizată- Dilatații venoase la nivelul parenchimului splenic ce extravazează contrast.

CAZ 4

Fig.37. Angiografie cu substracție digitală – injectare selectivă artera lienala cu evidențierea "blush"-ului arterial sugestivă pentru hemoragie acută.

Fig.38. Angiografie cu substracție digitală – embolizare cu spirală din platină a arterei lienale, se observa lipsa încărcării cu substanță de contrast la nivelul ramurilor distale ale arterei.

CAZ 5

Fig.39. Angiografie cu substracție digitală – injectare selectivă arteră lienală cu evidențierea blushului arterial sugestiv pentru hemoragie acută, la nivelul ramurilor ce se desprind din artera polară inferioară.

Fig. 40. Angiografie cu substracție digitală –evidențierea stagnării substanței de contrast în timp de achiziție venos.

Fig.41. Angiografie cu substracție digitală – injectare a particulelor emboligene la nivelul arterei lienale, ca metodă terapetică prechirurgicală. .

CAZ 6

Fig.42. Angiografie cu substracție digitală – injectare selectivă arteră lienală, se remarcă prezența unui anevrism sacular, de dimensiuni crescute, orientat inferior.

CONCLUZII

Tomografia computerizată cu injectare de substanta de contrast, reprezinta metoda de elecție pentru investigarea patologiei lienale, de cauza vasculara sau parenchimatoasa.

Variabilitatea anatomica a arterei lienale se refera in primul rand la originea acesteia, iar existenta acestor variante trebuie evidentiate preprocedural prin metode imagistice nonivazive.

O bună cunoaștere a anatomiei lienale este esențială pentru interpretarea în mod corect și riguros a informațiile oferite de investigațiile radio-imagistice, precum și in vederea alegerii metodei terapeutice optime.

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomy An Essential Textbook, Anne M. Gilroy, MA ,Thieme Medical Publishers, Inc, 2013,pag. 215,221,251-254 .

2. THIEME Thieme Atlas of Anatomy, Neck and Internal Organs – 1st Ed (2010) – Michael Schuenke (2)

3. Conf.Univ.Dr.G.Lupu – Anatomia Aparatului digestiv – Lucrări practice, Editura Universitară „Carol Davila, București, 2010, pag.106-113.

4. Prof. Dr.V.Ranga – Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, Editura Cerma, pag. 169-187.

5. Langman’s Meddical Embryologgy 12th Edition, T.W.Saddler,Ph.D , pag.85,213,214.

6.https://dev.biologists.org/content/132/13/3113?fbclid=IwAR3Qil3pe5fBvcWkzbGDwaZDv4s5sYuWejuvGND0QoZJehYi_sMrcJeWQpU

7. Lidia Chircor, Loredana Surdu, EMBRIOLOGIE UMANĂ, Constanța: Ex Ponto, 2014, pag. 437-441.

8. Prof. univ. dr. med. Sorin BOLINTINEANU, Ș.l. dr. med. Monica VAIDA, Conf. univ. dr. med. Alina ȘIȘU, Asist. univ. dr. med. Luminioara ROȘU, Prof. univ. dr. med. Andrei MOTOC,Ș.l. dr. med. Alexandra FAUR,Conf. univ. dr. med. Izabella PETRE, Ș.l. dr. med. Elena POP, Asist. univ. dr. med. Corina MATU, Asist. univ. dr. med. Agneta PUSZTAI, Asist. univ. dr. med. Codruța PETRESCU, ANATOMIA OMULUI, Volumul III: CAVITATEA ABDOMINO-PELVINĂ, Semestrul II, Ediție revizuită și adăugită, Editura „Victor Babeș”,Timișoara, 2018.

9. Florin Mihail Filipoiu, Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina, ediția a doua, Editura Universitară „Carol Davila, București, 2010, pag. 150-156

10. F.H.Netter, Atlas de Anatomie a Omului, editia a 5-a, Editura Medicală CALLISTO

11. Luiz Carlos Junqueira, Jose Carneiro, Histologgie tratat & atlas, editia a 11-a, Editura Medicală CALLISTO, pag.274-280

12. http://www.esanatos.com/boli/bolile-splinei/Patologia-chirurgicala-a-splin13828.php

13. Irinel Popescu, Mircea Beuran, Manual de chirurgie, volumul II, Editura Universitară „Carol Davila, București, 2007

14. Fiziologie umană, I. Haulică, ediția a III-a, revizuită și adaugită, 2007,pag. 909-923

15. Anatomia și fiziologia omului, Bogdan Voiculescu, Cezar Th. Niculescu, Cristian Niță, 2007, Ed. Corint, Ediția a II-a

16. Esențial în fiziologie, Gheorghe Petrescu, volumul I, 2008

17. https://en.wikipedia.org/wiki/Spleen

18. "Spleen: Information, Surgery and Functions". Childrens Hospital of Pittsburgh – Chp.edu. 2010-11-17. Archived from the original on 2011-09-26. Retrieved 2011-04-03.

19. Lodin-Sundström, Angelica; Schagatay, Erika (June 2010). "Spleen contraction during 20 min normobaric hypoxia and 2 min apnea in humans". Aviation, Space, and Environmental Medicine. 8 (6): 545–549. doi:10.3357/ASEM.2682.2010. PMID 20540444.

20. Alina Adriana Feiler, Ana-Maria Ungureanu, Manual de radiologie și imagistică medicală, volumul I, Toracele, Editura Victor Babeș, Timișoara, 2012.

21. https://www.csid.ro/dictionar-medical/angiografie-11294187

22.https://monzametropolitan.ro/presa/angiografia-rm-o-noua-abordare-fara-utilizarea-substantei-de-contrast/

23. Catalano O, Sandomenico F, Vallone P, D’Errico AG, Siani A. Contrast-enhanced sonography of the spleen. Semin Ultrasound CT MR. 2006;27:426–33.

24. Vanhoenacker FM, Op de Beeck B, De Schepper AM, et al. Vascular disease of the spleen. Semin Ultrasound CT MR. 2007;28:35–51.

25. Fenchel S, Boll DT, Fleiter TR, Brambs HJ, Merkle EM. Multislice helical CT of the pancreas and spleen. Eur J Radiol. 2003;45(Suppl 1):S59–72.

26. Hilmes MA, Strouse PJ. The pediatric spleen. Semin Ultrasound CT MR. 2007;28:3–11.

27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371192/

28. http://www.chirurgievasculara.ro/angio-ct.php

29. https://en.wikipedia.org/wiki/Magnetic_resonance_angiography

30. https://radiopaedia.org/articles/digital-subtraction-angiography?lang=us

31. thefreedictionary.com > scintigraphy Citing: Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers, 2007 by Saunders; Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. 2007; McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine, 2002 by The McGraw-Hill Companie

32. https://en.wikipedia.org/wiki/Scintigraphy

33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4372766/

34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3389951/

35. Vanhoenacker FM, Op de Beeck B, De Schepper AM, Salgado R, Snoeckx A, Parizel PM. Vascular disease of the spleen. Seminars in Ultrasound, CT and MR. 2007;28:35–51. doi: 10.1053/j.sult.2006.10.006.

36. Al-Habbal Y, Christophi C, Muralidharan V. Aneurysms of the splenic artery – a review. Surgeon. 2010;8:223–231. doi: 10.1016/j.surge.2009.11.011.

37. Tessier DJ, Stone WM, Fowl RJ, Abbas MA, Andrews JC, Bower TC, et al. Clinical features and management of splenic artery pseudoaneurysm: case series and cumulative review of literature. J Vasc Surg. 2003;38:969–974. doi: 10.1016/S0741.

38. Lakin RO, Bena JF, Sarac TP, Shah S, Krajewski LP, Srivastava SD, et al. The contemporary management of splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2011;53:958–964. discussion 965. doi: 10.1016/j.jvs.2010.10.055.

39. Mattar SG, Lumsden AB. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg. 1995;169:580–584. doi: 10.1016/S0002-9610(99)80225-6.

40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5472936/

41. Pulli R, Innocenti AA, Barbanti E, Dorigo W, Turini F, Gatti M, et al. Early and long-term results of surgical treatment of splenic artery aneurysms. Am J Surg. 2001;182:520–523. doi: 10.1016/S0002-9610(01)00744-9.

42. Hogendoorn W, Lavida A, Hunink MG, Moll FL, Geroulakos G, Muhs BE, et al. Open repair, endovascular repair, and conservative management of true splenic artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60:1667–1676. e1. doi: 10.1016/j.jvs.2014.08.067.

43. Lee PC, Rhee RY, Gordon RY, Fung JJ, Webster MW. Management of splenic artery aneurysms: the significance of portal and essential hypertension. J Am Coll Surg. 1999;189:483–490. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00168-4.

44. Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, Gloviczki P, Oldenburg WA, Pairolero PC, et al. Splenic artery aneurysms: two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg. 2002;16:442–449. doi: 10.1007/s10016-001-0207-4.

45. Schmidt JH, Howard RJ, Herrera MA, Hawkins IF. Splenic arteriovenous fistula with portal hypertension, ascites, and diarrhea. South Med J. 1988;81:670–672. doi: 10.1097/00007611-198805000-00033.

46. Siablis D, Papathanassiou ZG, Karnabatidis D, Christeas N, Katsanos K, Vagianos C. Splenic arteriovenous fistula and sudden onset of portal hypertension as complications of a ruptured splenic artery aneurysm: Successful treatment with transcatheter arterial embolization. A case study and review of the literature. World J Gastroenterol. 2006;12:4264–4266. doi: 10.3748/wjg.v12.i26.4264.

47. Yadav R, Tiwari MK, Mathur RM, Verma AK. Unusually giant splenic artery and vein aneurysm with arteriovenous fistula with hypersplenism in a nulliparous woman. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8:384–386. doi: 10.1510/icvts.2008.196121.

48. Saddekni S, Anis KH, Hegazi AA, Hamed MF, Abdel Aal AK. Traumatic complex splenic arteriovenous fistula causing prehepatic portal hypertension and variceal bleeding: the importance of the diagnosis for the endovascular treatment approach. Vasc Endovascular Surg. 2014;48:180–185. doi: 10.1177/1538574413513340.

49. Azar CR, Al-Kutoubi AO, Mourad FH. A short case of a splenic arteriovenous fistula coexisting with portal hypertension secondary to hepatitis C: Radiologic diagnosis and treatment. J Med Imaging Radiat Oncol. 2010;54:134–136. doi: 10.1111/j.1754-9485.2010.02151.x.

50. Buchholz RR. Arteriovenous fistula of the splenic vessels; report of a case following splenectomy. Ann Surg. 1959;149:590–592. doi: 10.1097/00000658-195904000-00023.

51. Piscaglia F, Valgimigli M, Serra C, Donati G, Gramantieri L, Bolondi L. Duplex Doppler findings in splenic arteriovenous fistula. J Clin Ultrasound. 1998;26:103–105. doi: 10.1002/(SICI)1097-0096(199802)26:2<103::AID-JCU10>3.0.CO;2-N.

52. Chen JS, Chuang SC, Wang SN, Chang WT, Kuo KK, Lee KT, et al. Natural course of splenic artery aneurysm with associated spontaneous splenorenal shunt in non-cirrhotic liver: an 18-year observational follow-up and review of literature. Kaohsiung J Med Sci. 2013;29:55–58. doi: 10.1016/j.kjms.2012.08.009.

53. Tarantino G, Citro V, Conca P, Riccio A, Tarantino M, Capone D, et al. What are the implications of the spontaneous spleno-renal shunts in liver cirrhosis? BMC Gastroenterol. 2009;9:89. doi: 10.1186/1471-230X-9-89.

54. von Herbay A, Frieling T, Häussinger D. Color Doppler sonographic evaluation of spontaneous portosystemic shunts and inversion of portal venous flow in patients with cirrhosis. J Clin Ultrasound. 2000;28:332–339. doi: 10.1002/1097-0096(200009)28:7<332::AID-JCU3>3.0.CO;2-9.

55. Culafic D, Perisic M, Vojinovic-Culafic V, Sagic D, Kerkez M. Spontaneous splenorenal shunt in a patient with liver cirrhosis and hypertrophic caudal lobe. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15:289–292.

56. Bagheri M, Hajati A, Hosseini M, Ostad SP. Comparison of findings of spontaneous splenorenal shunt in color Doppler sonography with multislice CT scan (64 slices) in liver transplant candidates. Eur J Radiol. 2012;81:2027–2036. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.06.008.

57. Lee SG, Moon DB, Ahn CS, Kim KH, Hwang S, Park KM, et al. Ligation of left renal vein for large spontaneous splenorenal shunt to prevent portal flow steal in adult living donor liver transplantation. Transpl Int. 2007;20:45–50. doi: 10.1111/j.1432-2277.2006.00392.x.

58. Tallón Aguilar L, Jiménez Riera G, Suárez Artacho G, Marín Gómez LM, Serrano Díaz-Canedo J, Gómez Bravo MA. Posttransplantation portal thrombosis secondary to splenorenal shunt persistence. Transplant Proc. 2010;42:3169–3170. doi: 10.1016/j.transproceed.2010.05.075.

59. Uyar IS, Okur FF, Akpinar BA, et al. Giant splenic artery aneurysm: a case report. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013; 21:799–802.

60. Bakhos CT, McIntosh BC, Nukta FA, et al. Staged arterial embolization and surgical resection of a giant splenic artery aneurysm. Ann Vasc Surg 2007; 21:208–210

61. Yadav S, Sharma P, Singh PK, et al. Giant splenic artery aneurysm: a rare but potentially catastrophic surgical challenge. Int J Surg Case Rep 2012; 3:533–536.

62. Yadav R, Tiwari MK, Mathur RM, et al. Unusually giant splenic artery and vein aneurysm with arteriovenous fistula with hypersplenism in a nulliparous woman. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 8:384–386.

63. Karsidag T, Soybir G, Tuzun S, et al. Splenic artery aneurysm rupture. Chirurgia (Bucur) 2009; 104:487–490

64. https://journals.lww.com/mdjournal/FullText/2015/07020/Management_of_Giant_Splenic_

Artery_Aneurysm_.8.aspx

65. Chapman, J; Bhimji, SS (2018), "article-29380", Splenic Infarcts, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 28613652, retrieved 2019-02-27

66. Jaroch MT, Broughan TA, Hermann RE (October 1986). "The natural history of splenic infarction". Surgery. 100 (4): 743–50. PMID 3764696.

67. Nores M, Phillips EH, Morgenstern L, Hiatt JR (February 1998). "The clinical spectrum of splenic infarction". Am Surg. 64 (2): 182–8. PMID 9486895.

68. Görg C, Seifart U, Görg K (2004). "Acute, complete splenic infarction in cancer patient is associated with a fatal outcome". Abdom Imaging. 29 (2): 224–7. doi:10.1007/s00261-003-0108-9. PMID 15290950.

69. O'Keefe JH, Holmes DR, Schaff HV, Sheedy PF, Edwards WD (December 1986). "Thromboembolic splenic infarction". Mayo Clin. Proc. 61 (12): 967–72. doi:10.1016/s0025-6196(12)62638-x. PMID 3773568.

70. Frippiat F, Donckier J, Vandenbossche P, Stoffel M, Boland B, Lambert M (1996). "Splenic infarction: report of three cases of atherosclerotic embolization originating in the aorta and retrospective study of 64 cases". Acta Clin Belg. 51 (6): 395–402. doi:10.1080/22953337.1996.11718537. PMID 8997756.

71. Salvi PF, Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F, Stagnitti A, Chirletti P (2007). "Splenic infarction, rare cause of acute abdomen, only seldom requires splenectomy. Case report and literature review". Ann Ital Chir. 78 (6): 529–32. PMID 18510036.

72. Pachter HL, Hofstetter SR, Elkowitz A, Harris L, Liang HG (September 1993). "Traumatic cysts of the spleen–the role of cystectomy and splenic preservation: experience with seven consecutive patients". J Trauma. 35 (3): 430–6. doi:10.1097/00005373-199309000-00016. PMID 8371303.

73. Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM (March 2005). "Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience". J Trauma. 58 (3): 492–8. doi:10.1097/01.TA.0000154575.49388.74. PMID 15761342.

74. https://en.wikipedia.org/wiki/Splenic_infarction

75. Wand O, Tayer-Shifman OE, Khoury S, Hershko AY. A practical approach to infarction of the spleen as a rare manifestation of multiple common diseases. Ann. Med. 2018 Sep;50(6):494-500.

76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430902/

77. Șerban Alexandru Georgescu, Radiologie și imagistică medicală Manual pentru începători, ediția a II-a integral revăzută și adăugită, Editura Universitară „Carol Davila, București, 2009.