În această lucrare mi-am propus studierea dificultăților întâmpinate la testările imunohematologice pretransfuzionale la pacienții cu infecții severe… [307489]

CAPITOLUL 4

[anonimizat] /și sepsis și pentru care au fost cerute diferite produse labile de sânge.

Cazurile studiate au fost selectate pe o [anonimizat] a SCJU Sf Apostol Andrei Constanța. In studiul efectuat pe o periadă de un an în Unitatea de transfuzii au fost transfuzați un număr de 5700 pacienți

Probele de la pacienți ( eșantioane). Pentru recolarea probelor au fost folosite vacutainere sau seringi de unica folosinta. [anonimizat]/ [anonimizat], salonul, Identificarea pozitiva a pacientului fiind foarte importantă Se preleveaza un volum de 5-7 [anonimizat], se antiseptizeaza regiunea cu alcool sanitar si se face punctia fie aplicand un vacutainer fie cu o seringa.

Se recoltează o proba de sange pe vacuum fara anticoagulant pentru ser (compatibilitate, met. Simonin, [anonimizat]) si o proba de sange pe vacuum cu anticoagulant EDTA pentru determinare grup met. [anonimizat]. Se recolteaza sange venos ([anonimizat])

Testările pretransfuzionale efectuate :

Determinare grup sanguin prin cele două metode complementare metoda beth Vincent ( globulară ) și metoda Simonin ( serică), [anonimizat] ( DAI) , prin tehnica de aglutinare în coloană de gel

Testele de compatibilitate directă :[anonimizat] ( TCD), efectuate atât prin metoda clasică ( macrometodă) cât și prin tehnica de aglutinare în coloană de gel

Testele de compatibilitate se efectueaza intre serul pacientului primitor si hematiile din fiecare punga ce urmeaza sa fie transfuzata.

[anonimizat]-pozitiv, [anonimizat] D-negativ, inclusiv pentru unitatile trombocitare.

[anonimizat] :

aglutinarea hematiilor are loc in coloana de gel ce contine reactantul/[anonimizat] – ID iar mediul de reactie este reprezentat de diferitele tipuri de gel.

Dupa distributia reactantilor si o [anonimizat], cartelele -[anonimizat] – System, [anonimizat] :

Fig.4.1. [anonimizat]:

1. Reactie negativa:

Hematiile neaglutinate sedimenteaza complet la fundul microtubului.

2. Reactia pozitiva :

Hematiile aglutinate formeaza o linie rosie la suprafata gelului sau sunt dispersate la diverse niveluri ale coloanei de gel

Scala standardizata de lectura a rezultatelor pozitive este:

4 (+) : hematiile aglutinate formeaza o linie rosie la suprafata gelului

3 (+) : hematiile aglutinate se gasesc la suprafata gelului dar sunt prezente hematii aglutinate si in treimea superioara a coloanei de gel

2 (+) : hematiile aglutinate sunt dispersate in treimea superioara si medie a coloanei de gel

1 (+) : hematiile aglutinate sunt dispersate in treimea inferioara a coloanei de gel cu cateva hematii libere in varful microtubului

3. Dubla populatie eritrocitara (camp mixt de aglutinare ) :

Hematiile aglutinate formeaza o linie rosie la suprafata gelului in timp ce hematiile neaglutinate sedimenteaza complet la fundul microtubului.

Suspensiile de gel folosite au fost de trei tipuri:

1. Suspensii de gel neutru pentru: proba serica- Simonin a grupajului ABO, teste enzimatice si test salin (la 22°C sau la 4°C).

2. Suspensii de gel cu antiseruri eritrocitare de tip monoclonal sau policlonal pentru grupaj eritrocitar : ABO/D , fenotip Rhesus/Kell sau

3. Suspensii de gel cu ser antiglobulinic polispecific sau monospecific pentruTest Coombs Direct si Indirect.

Fig.4.2. Linia Diamed

Fig.4.3. Pipetarea serurilor de la pacient ( DAI)

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Dificultati de precizare a grupului sanguin si fenotipului Rh

Validarea grupului ABO prin cele două metode: globulară (Beth Vincent) și serică ( Simonin) este indispensabilă înainte de administrarea oricărui produs de sânge

Figura 5.1. Determinarea grupului sanguin prin metoda pe placă și pe cartelă

Discordanța între cele două metode și dubla populație eritrocitară sunt principalele dificultăți de validare a grupei ABO

Discordanța între cele două metode poate fi prin lipsă sau prin exces de aglutinare

Poliaglutinarea

Datorată expunerii antigenului eritrocitar ascuns T la pacienții cu infecții bacteriene sau virale. Antigene T-like : Tk, Th, Tx, Tr. De exemplu, antigenul Tx apare ca urmare a infecției cu Pneumococcus, iar Tk apare ca urmare a infectării cu Bacteroides fragilis. Tn este exprimatîn hemopatii maligne. Hematiile aglutinează cu toate serurile, de asemenea cu toți martorii – auto, allo și AB).

Fenotip B câștigat. La pacienții cu gupa A1 cu infecții, cancer de colon și suprainfecție bacteriană, structura antigenelor de supragață este modificată sub acțiunea unei enzime bacteriene – diacetylaza. N-acetyl-galacrozamina este sindată în galactozamină, structură apropiată de antigenul B. Hematiile acestor pacienți aglutinează serurile anti B( policlonale și mai rar monoclonale), fenomenul fiind tranzitoriu.

Aspectul reacției Beth Vincent este de AB, B sau dublă populație

Rezolvarea situației: Se caută diagnosticul de infecție. Se folosesc seruri monoclonale

Se efectuează testul autolog. Serul pacienților A ( anticorpi anti- B) nu va aglutina hematiile B căștigat. ( test auto negativ)

Fenotip A caștigat. Pacient de grup O sau B cu un A suplimentar câștigat. ( de exemplu Tn in hemopatii maligne)

Aspect de grup A, AB sau dublă populație. Aceeași rezolvare.

Figura 5.2. Discordanță de grup. Metoda pe placă – B.V. ( AB) si SIMONIN ( O) la acelasi pacient

Teste de compatibilitate pozitive

Testul salin pozitiv,

Fig.5.3.Test enzimatic pozitiv cu serul ca atare ( Amet, 3) și negtiv cu serul diluat 1/10, 1/30.1/50)

Fig.5.4. Teste negative cu serul diluat ( 1/10, 1/30, 1/50)

Fig.5.5. Pacienta B.E. cu DAI pozitiv și teste de compatibilitate pozitive

DAI se efectuează prin test enzimatic și test Coombs indirect (antiglobulinic, AHG), ambele la 37 grade, dar poate fi efectuat și prin test salin ( la rece, temperatura camerei).

Se testează serul pacientului față de un panel de hematii cu specificitate ( structură antigenică ) cunoscută

Reacțiile pozitive care apar la TCI și T. Enzimatic arată anticorpi de clasă IgG. Ac anti Rh – sunt anticorpi iregulari de clasă IgG apar mai ales la testul enzimatic.

Anticorpii ecidențiați prin TCI au cea mai importantă semnificație clinică în activitatea transfuzională ( nu administrăm niciodată produse la care TCI este pozitiv)

Reacțiile care au loc la temperatura camerei și prin centrifugare imediată evidențiază anticorpii de clasă IgM, aglutinine la rece sau formarea de rulouri. Majoritatea nu au semnificație clinică

Cand reacțiile sunt pozitive atât la rece cât și la cald ( T.salin, TCI) – există anticorpi iregulari din ambele clase IgM și IgG

Reacție pozitivă la T. Enzimatic și mai ales TCI: Ac iregulari de clasă IgG. Reacție pozitivă la testul salin, la temperatura camerei, Ac de clasă IgM

Exemple de pacienți la care au fost probleme de testare

1.N.R. , cu valvulopatie operată și colecistită acută

La primul eșantion- discordanță între metode

Ulterior s-a determinat grupul și fenotipul:

Grup AB+, fenotip ccDEe, Kell negativ

Test Coombs direct pozitiv ( ++), DAI pozitiv (++)

Fig.5.6. Determinarea grupului și TCD+

Fig. 5.7. Determinarea fenotipului Rh și Kell

Fig.5.8. Testrarea compatibilității prin Testul salin și TCI, cu 2 unitati CER

Izofenotip AB+, ccDEe, Kell negativ

Fenotip compatibil AB+, ccDEE, Kell negativ, pentru care testul enzimatic a fost pozitiv și nu s-a administrat

Cazul nr.2

F. , 49 ani, STI/ortopedie – proteza de sold ( reinterventie)

Urocultura Enterococcus spp ( 6.08)

Plaga sold: s-a izolat Acinetobacter baumanii( 9.08)

Hemoglobina 6.1

Grup O+, fenotip CCDee, Kell negativ

TCD +/-

Bilirubina directă 0.38

LDH 1348

Intre 28.07 si 05.08 pacienta a primit 8 unitati CER O+

Se solicita din nou 2 unitati CER. DAI pozitiv, Testele de compatibilitate – pozitive

La consultul hematologic se decide să nu se mai solicite CER, fiind vorba de o hemoliză în cadrul sepsisului.

După tratamentul antiinfecțios, Hb crește la 9 grame iar LDH scade la 924 ( 15.08)

Cazul nr.3.

B.I. . STI3/Urologie I.T.U.

grup A+ fenotip CcDee. DAI +

Hb 5.4

S-au testat 3 unitati CER A+ fenotipul pacientei ( izogrup, izofenotip Rh)

1 unitate CER SL O izofenotip, 1 unitate O deleucocitat izofenotip

1 unitate CER Onegativ fara hemolizine ( CER universal, din rezerva pentru UPU)

Teste pozitive ( salin, enzimatic, TCI) cu toate unitatile, inclusiv cu serul diluat 1/10

S-a decis sa nu se administreze transfuzia. După tratamentul antiinfecțios, hemoglobina a crescut peste 7, și s-a renunțat la solicitarea de CER

Fig.5.9. Pacienta B.A. , DAI pozitiv( prin comparație V.M. –DAI negativ)

Fig.5.10. Pacienta B.A. Teste de compatibilitate pozitive

Cazul nr.4.

C.F. , K1, 45 ani, Pancreatită

Gr. A+, DAI +

Fig.5.11. pacientul C.F.cu test salin pozitiv pentru unitatea de sânge nr.2

Hb= 6

S-au testat

3 unitati CER , cu rezultate pozitive ( +++, +–, +-) , deci nu s-au administrat

2 unitati O+ deleucocitat cu rezultate negative ( –), care s-au administrat ( 10.08)

Dupa tratamentul specific, la o nouă solicitare de concentrat eritrocitar, s-a testat o unitate izogup izoRh

A+, cu rezultatele testărilor negative , care s-a administrat ( 19.08)

CAPITOLUL 6

CONCLUZII

In studiul efectuat pe o periadă de un an în Unitatea de transfuzii au fost transfuzați un număr de 5700 pacienți

Dintre aceștia, am identificat un număr de 11 pacienți cu sepsis, adulți și copii, la care au fost întâmpinate probleme la testările pretransfuzionale

In 2 cazuri – dificultati de precizare a grupului sanguin si fenotipului Rh, în special prin poliaglutinare

In 9 cazuri, dificultăți la selectarea unei unități de concentrat eritrocitar compatibil, datorită reacțiilor pozitive ( aglutinare sau hemoliză ) la cele trei teste de compatibilitate pretransfuzionale obligatorii conform OMS

În majpritatea cazurilor pacienții au prezentat anticorpi iregulari, dificil de identificat tot datorită poliaglutinării

La copii și la un adult s-a administrat inițial CER O negativ gără hemolizine, fiind vorba despre o hemoglobină foarte mica ( între 5-6)

La restul adulților s-a renunțat l administrarea tratamentului transfuzional cu CER, iar după administrarea tratamentului antiinfecțios specific, valorile hemoglobinei au crescut, neavând sângerare activă și măduva ososasă hematopietică fiind indemnă la acești pacienți.

După remiterea stării septice, în două cazuri care au necesitat CER testările au avut rezultat negativ și s-a putut administra un produs izogrup.

Există modificări imunoinflamatorii în compartimentele celulare (de exemplu creșterea dramatică a numărului de leucocite) ale pacienților septici. Ulterior, atunci când pacientul se află în stadiul de imunosupresie în sepsis clinic , expresia HLA-DR este mai scăzută.

Una dintre provocările din cadrul sindromului septic este aceea de a identifica și eradica, cât mai curând posibil, sursa de infecție.

Identificarea agentului cauzal este esențială în evoluția ulterioară a bolii, deoarece succesul terapeutic este legat de izolare și efectuarea antibiogramei.

BIBLIOGRAFIE

1. Manzo VE, Bhatt AS – The human microbieme in hematopoiesis and hematologic disorders. Blood . 2015;126(3):311-318

2. Lei YMK, Nair L, Alegre ML – The interplay between the intestinal microbiota and the immune system. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015;39(1);9-19

3. Heber E, Rao LD, Verma M- Microbiota analysis: Trends in cancer epidemiology, challenges and opportunities. Int J Cancer Res Mol Mech. 2015;1(1):1-7

4. Yamamoto ML, Schiestl RH- Lymphoma caused by intestinal microbiota. Int J Environ Res Public Health.2014;11;9038-9049

5. Cines DB, Liedman H, Stasi R- Pathobiology od secundary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009;46(1 suppl 2):S2-14

6. Wang Y, Xue J, Zhou W et al. –Oral microbiota distinguishes acute lymphoblastic leukemia pediatric hosts from healthy population. PloS ONE.2014;9(7):e102216.doi.10.1371

7. Taur Y, Jeng RR, Parales Ma et al. – The effect of intestinal tract bacterial diversity on mortality following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 2014;124(7):1174-1182

8. Rauff B, Idrees M, Shah SA et al. –Hepatitis asociatted aplastic anemia: a review. Virology Journal. 2011;8:87-92

9. Baker CN, Thomsberry C, Facklam RR – Synergism killing kinetics

and antimicrobial susceptibility of group A & B streptococci.

Antimicrob Agents Chemother, 1981, 19, 716-725.

10. Baker CJ, Webb BJ, Barrett FF – Antimicrobial susceptibility of

group B streptococci isolated from a variety of clinical sources.

Antimicrob Agents Chemother, 1976, 10, 128-131.

11. Centers for Disease Control – Early-onset group B streptococcal

disease – United States, 1998-1999, MMWR, Morb Mortal Wkly Rep,

2000, 49, 793-796.

12. Escobar GJ, De-kun L, Armstrong MA et al, for the Neonatal Infection

Study Group – Neonatal sepsis workups in infants = 2000 grams at birth:

a population-based study. Pediatrics, 2000, 106(2), 256-263.

13. Gerdes JS – Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal

sepsis. Clin Perinatol, 1991, 18(2), 361-381.

14. Gerdes JS – Diagnosis and management of bacterial infection in the

neonate. Pediatr Clin N Am, 2004, 51, 939-959.

15. Gerdes JS, Polin RA – Sepsis screen in neonates with evaluation of

plasma fibronectin. Pediatr Infect Dis J, 1987, 6, 443-446.

16. Gerdes JS, Polin RA – Neonatal septicemia. In: Burg FD, Inglfinger

JR, Polin RA et al, editors. Gellis & Kagan’s current pediatric therapy.

Volume 17. Philadelphia: WB Saunders; 2002, 347-351.

17. Kim KS, Anthony BF – Penicillin tolerance in group B streptococci

isolated from infected neonates. J Infect Dis, 1981, 144, 411-419.

18. Neofax. In: Young TE, Mangum B, editors – A manual of drugs used in

neonatal care; 16th edition. Raleigh (NC): Acorn Publishing, 2003, 10-27.

19. Odio CM, Faingezicht I, Salas JL et al – Cefotaxime vs.

conventional therapy for treatment of bacterial meningitis of infants

and children. Pediatr Infect Dis J, 1986, 5, 402-407.

20. Perelman R, Delepine N – Maladies bactériennes du nouveau-né.

In: Perelman R, Amiel-Tison Claude, Desbois JC, Périnatologie,

1278-1344, Maloine, 1985.

21. Polin RA – The „ins“ and „outs“ of neonatal sepsis. J Pediatr, 2003,

143(1), 3-4.

22. Popescu V, Arion C, Dragomir D – Infecțiile bacteriene neonatale. Curs

de Pediatrie – Infecțiile nou-născutului, Litografia IMF, București, 1971.

23. Siegel JD, Shannon KM, De Passe BM – Recurrent infection

associated with penicillin-tolerant group B streptococci: a report of

two cases. J Pediatr, 1981, 99, 920-924.

24. Sinha A, Yokoe D, Platt R – Intrapartum antibiotics and neonata

invasive infections caused by organisms other than group B

streptococcus. J Pediatr, 2003, 142, 492-497.

25. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff A et al – Changes in pathogens

causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J

Med, 2002, 347, 240-247.

26.Olga.O.Blumenfeld, PhD, Dept. of Biochemistry, Albert Einstein College of Medicine, New York, N.Y.,10461, USA September, 2015

27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles

28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/