Importanța temei [306651]

CAPITOLUL 1. [anonimizat] a [anonimizat].

Ortezarea mâinii constituie unul din capitolele fundamentale ale recuperării medicale.

[anonimizat], asistarea acelor funcții parțial pierdute.

Rolul ortezei este multiplu:

[anonimizat] a funcției

de a permite controlul unei mișcări direcționate

asistarea segmentelor ale căror grupe musculare au o forță limitată

de a reduce durerea și presiunea în segmentele respective prin transferul de forță de la o zonă topografică la alta

de protecție a structurilor segmentului respectiv

de asigurare a unei aferențe senzoriale corespunzătoare

de a conferi posibilitatea atașării de dispozitive ajutătoare.

Poliartrita reumatoidă este o [anonimizat]. Majoritatea pacienților prezintă o evoluție cronică fluctuantă a bolii, care, netratată, [anonimizat] o reducere a speranței de viață. Poliartrita rematoida afectează aproximativ 1% din populația adultă și reprezintă în lumea civilizată cea mai frecventă cauză de handicap motor și funcțional potențial reversibile în cazul unui tratament precoce și adecvat.

[anonimizat] (adică suficient de devreme) a agenților care reduc probabilitatea leziunilor ireversibile. Se presupune precizarea corectă a diagnosticului de poliartrită reumatoidă (uneori dificilă în stadiile incipiente), urmată de evaluarea periodică a activității bolii, a eficienței programului terapeutic și a [anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat], prognostic de viață. Monitorizarea evoluției poliartritei reumatoide și a [anonimizat]. Pacienții aflați în perioada inițială a bolii, [anonimizat], până când maladia poate fi temperată.

[anonimizat], care să fie discutat în detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prognosticului bolii și a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]. Fără îndoială că diversele preparate farmacologice constituie baza terapiei poliartritei reumatoide. [anonimizat], care include eforturi multidisciplinare pentru menținerea funcției articulare cât mai complete a bolnavului. Medicină fizică, recuperarea și reeducarea, terapia ocupațională sunt menite să contribuie la conservarea integrității funcționale a aparatului locomotor.

Ortezele sunt mijloacele care asigură repausul în poziții funcționale, între ședințele kinetice și pe timpul nopții, pe tot parcursul programului de reabilitare, cu deprinderea acestor poziții și corectarea celor antialgice, disfuncționale. Alegerea ortezei se face în funcție de leziunile și deformațiile existente în momentul examinării pacientului.

În cazul în care s-au produs alterări structurale importante ale articulațiilor, care generează durere cronică și deficit funcțional ireversibil, opțiunea terapeutică se poate îndrepta către soluția chirurgicală.

Se impune aplicarea unei strategii de menținere a unui status bun de sanătate generală.

Tratarea temei în literatura de specialitate

Poliartrita reumatoidă este o boală imunoinflamatorie cronică și progresivă , iar prin potențialul de afectare sistemică, boala își revendică, pe drept cuvant, locul printre colagenoze.

Secolul al XVIII-lea a găsit medicii în faza primelor descrieri ale poliartritei reumatoide, pe care păreau să o distingă de alte artropatii cu largă descriere, cum erau guta, artroza, pe baza unor observații sporadice, epidemiologice (prevalența feminina) sau clinice (caracterul deformant și evoluția cronică spre invaliditate).

Deși nu exista nicio indoială că Sydenham (1676), Landré-Beauvais (1800) și alții au descris cazuri indentificabile ca poliartrita reumatoida, este meritul lui Garrod (1859) de a fi realizat că se găseste in fața unei entitati nosologice distincte și de a fi atașat artritei atributul de „reumatoidă”. În anul 1940, Waller a descoperit factorul reumatoid (FR) IgM în serul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă și cu el primul marker imunologic al unei boli reumatice, deschizând perspective noi în clasificarea și consolidarea cadrului acesteia.

Poliartrita este o boala exemplară pentru întregul capitol al reumatismelor inflamatorii cronice și nu intamplător studiile care i-au fost dedicate au prilejuit descoperiri cu valoare doctrinară și practică în imunopatologie. Una din cele mai spectaculoase descoperiri științifice în cercetarea afecțiunilor autoimune din ultimii zece ani a fost identificarea în serul pacienților cu poliartrită reumatoidă, a unor autoanticorpi care recunosc epitopii citrulinați , cunoscuți sub numele de anticorpi antiproteine citrulinate(ACPA).

Poliartrita reumatoidă afectează cu predilecție articulațiile mici ale membrelor, în mod simetric și distructiv, putând cointeresa virtual oricare dintre structurile conjunctive ale corpului.

Ortezarea constituie unul dintre capitolele fundamentale ale recuperării medicale. Ortezele asigură prevenirea sau corectarea deformărilor și menținerea articulației într-o poziție funcțională. Ortezele mâinii sunt de o mare diversitate, fiind printre primele categorii de orteze utilizate în practica medicală. Ortezele de mâna folosite în poliartrita reumatoidă sunt: orteze de repaus (folosite în perioada puseului articular), orteze funcționale (când mâna reumatoidă prezintă deformații) și orteze dinamice.

Motivația alegerii temei

Mâna reprezintă segmentul terminal al membrului superior, la nivelul său concretizându-se rezultatul cinematic al pârghiilor articulare supraiacente. Din punct de vedere funcțional, mâna nu poate fi disociată de antebraț – poziționarea sa spațială este conferită de radius, osul antebrațului care se articulează cu masivul carpian, iar marea amplitudine de acțiune a mâinii este consecința variantelor mișcării efectuate în lanț cinematic (antebraț-mână-degete).

În cadrul poliartritei reumatoide, mâna este prima interesată și suferă importante modificări care afectează calitatea vieții individului.

Prehensiunea, care este funcția cea mai importantă a complexului mâinii, suferă o importanată modificare datorită deviației cubitale a degetelor și anchilozei.

Un pas important al recuperării prehensiunii îl reprezintă ortezarea.

Ortezele sunt mijloace care asiguară atât repausul in pozitii functionale, între sedintele kinetice cât și pe timpul nopții, pe parcursul programului de reabilitare, cu deprinderea acestor poziții și corectarea celor antialgice, disfuncționale. Alegerea ortezei se face in funcție de leziunile și deformațiile existente în mometul examinării pacientului. Exista orteze ușoare, simple pentru corectarea / prevenirea deformărilor degetelor (degetul în butonieră, degetul în gât de lebedă).

În perioada puseului articular sunt folosite ortezele de repaus, iar în timpul programului kinetic se folosesc ortezele dinamice. Pacientul trebuie să deprindă atat modul corect de aplicare, montarea ortezei precum și gesturile corecte, tipurile de prehensiune favorabile care nu agravează deformațiile existente.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI

2.1. Aspecte fundamentale de anatomie, vascularizație, inervație și biomecanică a mâinii

Complexul mâinii cuprinde, din punct de vedere anatomic, urmatoarele structuri:

– osoase

– musculare

– articulare

– vasculare

– nervoase

Structurile osoase sunt reprezentate prin:

Carpul- este format din cele 8 oase carpiene care sunt mici și scurte, așezate pe doua rânduri transversale (unul superior și altul inferior). Rândul superior este format din patru oase, care dinafară-înăuntru sunt: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform. Rândul inferior este format din patru oase, care dinafară-înăuntru sunt: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu cârlig.

Metacarpul- este alcătiut din cinci oase metacarpiene. Ele se numerotează dinafară-înăuntru, de la I la IV. Fiecare metacarpian are un corp, o bază și un cap. Primul metacarpian este scurt și gros, al doilea este cel mai lung, după care descresc în lungime până la ultimul, care este și cel mai subțire.

Falangele- cu excepția degetului mare, care este numit și police, care are doua falange, toate celelalte degete au câte trei falange, numite de sus in jos: proximală, medie și distală.

Structurile muscular sunt reprezentate de:

Tabel Nr. 1

Fig nr. 1

Structurile articulare ale mâinii:

Aici se încadrează atât articulațiile oaselor carpului cu radiusul cât și articulațiile oaselor carpului între ele. Aceste articulații nu pot fi separate deoarece ele acționează împreună cu toate că aici există capsule articulare.

Articulația radiocarpiană este o articulație sinovială elipsoidală, biaxială. Suprafețele articulare sunt reprezentate de: fața interioară a epifizei distale a radiusului și fața interioară a ligamentului triunghiular care împreună formează o concavitate; oasele scafoid, semilunar și piramidal care împreună formează o suprafață convexă. Sunt acoperite de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulară și ligamente: ligamentul radiocarpian palmar și dorsal; ligamentul ulnocarpian; ligamentul colateral radial al carpului și ligamentul colateral ulnar al carpului.

Articulațiile intercarpiene sunt articulații plane. Oasele carpului sunt așezate pe două rânduri, unite între ele prin ligamente. La acest nivel se descriu următoarele articulații: articulațiile rândului proximal, articulațiile rândului distal și articulațiile mediocarpiene.

Articulațiile rândului proximal sunt articulații plane. Suprafețele articulare se află între scafoid semilunar și piramidal. Sunt acoperite de cartilaj hialin. Sunt unite prin: două ligamente interosoase, două ligamente plane (intercarpopalmare) și două dorsale (intercarpodorsale).

Articulațiile rândului distal. Trapezul, trapezoidul, osul capitat și osul cu cârlig se articulează între ele formând trei articulații plane. Suprafețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt trei ligamente posterioare similare celor din rândul proximal.

Articulația mediocarpiană unește rândul proximal, exceptând pisiformul, cu rândul distal al carpului. Rândul proximal prezintă medial o cavitate glenoidă formată din piramidal, semilunar și fața internă a scafoidului, iar lateral un mic condil format de scafoid. Rândul distal prezintă medial un condil voluminos format din osul capitat și osul cu cârlig care pătrunde în cavitatea glenoidă a rândului precedent. Mijloacele de unire sunt o capsulă articulară laxă și ligamente (ligamentul radial al carpului situat pe fața palmară, ligamentul posterior).

Articulațiile carpometacarpiene ale degetelor 2, 3, 4, 5 sunt identice. Articulația carpometacarpiană a policelui este diferită, e o articulație sinovială în șa care se realizează între trapez și primul metacarpian. Suprafețele articulare sunt reprezentate de: fețișoara articulară patrulateră de pe fața inferioară a trapezului, concave și fețișoara convexă a primului metacarpian. Sunt acoperite de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară groasă, căptușită cu sinoviala. Articulațiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt articulații plane. Cele patru oase metacarpiene (2, 3 ,4, 5) se articulează cu cele ale rândului distal carpian. Sunt articulații în șa cu mișcări mai puțin ample. Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulară întărită de: un ligament interosos și de mai multe ligamente carpometacarpiene palmare (în număr de 4-5) și carpometacarpiene dorsale. Mișcările posibile sunt de alunecare.

Articulațiile intermetacarpiene. Cu excepția primului metacarpian care este independent, celelalte metacarpiene sunt unite între ele la extremitățile lor proximale prin articulații plane, iar la extremitățile lor distale printr-un ligament. Unirea extremităților proximale se face prin suprafețe articulare reprezentate prin acele fețișoare articulare mici prin care metacarpienele vin în contact pe laturi. Aceste articulații sunt diartroze planiforme.

Articulațiile degetelor

Falangele sunt unite prin articulații interfalangiene iar primele falange sunt unite cu metacarpienele formând articulații metacarpofalangiene. Articulațiile metacarpofalangiene sunt articulații sinoviale de tip elipsoidal. Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulară și de ligamente. Articulațiile interfalangiene – degetele prezintă câte două articulații, una proximală și alta distală, excepție face policele care are o singură articulație. Acestea sunt articulații sinoviale în balama. Suprafețele articulare proximale: extremitatea proximală a celei de-a doua, este o trohlee. Suprafețele articulare distale: extremitățile proximale a celei de-a doua și a treia falange. Mijloacele de unire sunt capsula articulară căptușită cu sinovială și ligamente: un ligament palmar, două ligamente colaterale.

Vascularizația mâinii:

Grupele muscular ale mâinii sunt vascularizate prin intermediul arcadei palmare superficiale și a arcadei palmare profunde. Din convexitatea arcadei palmare superficiale se desprind arterele digitale palmare commune, ce se divid în câte doua artere digitale palmare proprii, care coboară cu ramurile din nervii median și ulnar, pe fețele care se privesc ale ultimelor patru degete, anastompzându-se în pulpa degetelor. Ele se anastomozează și cu arterele digitale posterioare. Arcada palmară profundă este în contact cu bazele metacarpienelor II-IV și este acoperită de tendoanele mușchilor flexori ai degetelor, superior de arcul palmar superficial. Din convexitatea arcadei palmare profunde ies patru artere metacarpieme palmare, care se îndreaptă spre degete. În spațiile interosoase, cele patru artere dau ramurile perforate pentru arterele metacarpiene dorsal și se anastomozează apoi la baza degetelor cu arterele palmare commune, provenite din arcada suprficială.

Sângele venos este drenat prin vene profunde și vene superficiale. La nivelul mâinii venele profunde metacarpiene palmare se deschid în arcul venos palmar profund, pe când venele profunde metacarpiene dorsal drenează în venele dorsal ale măinii și în venele radiale. Venele superficiale sunt reprezentate de rețeaua venoasă de pe fața dorsal a mâinii, cu origine în venele digitale dorsal. Ele formează în regiunea dorsal a treimii medii a falangei proximale arcuri venoase digitale. Din capetele acestor arcade, pleacă venele metacarpiene dorsal, câte una-două pentru fiecare spațiu interosos, precum și venele intercapitale, care trec printre capetele metacarpienelor, stabilind anastomoze cu venele digitale palmare commune. Venele metacarpiene dorsale se anastomozează intre ele pe fața dorsală a mâinii, alcătuind rețeaua venoasă dorsală a mâinii. În palmă se formează arcul venos palmar superficial, situat între aponevroza palmară și tegument, mai puțin dezvoltat decât cel dorsal, cu care se anastomozează lateral și medial.

Inervația mâinii:

Mâna este inervată de 3 nervi: nervul median, ulnar și radial. Fiecare dintre aceștia prezintă componente senzitive și motorii.

Nervul median este responsabil pentru inervarea musculaturii implicate în mișcările fine și funcția de prindere a mâinii. Acesta iși are originea în fibrele laterale și mediale ale plexului brahial (C5-T1). La nivelul antebrațului, ramurile motorii inervează mușchii pronatori și flexori ai mâinii. Ramura anterioară interosoasă inervează, de asemeni, mușchii flexori și pronatori. Proximal față de articularția pumnului, ramura palmară cutanată oferă senzații eminenței tenare. Pe masură ce nervul median trece prin canalul carpian, ramurile motorii recurente inervează musculatura tenară. De asemeni, inervează musculatura indexului și a degetelui mediu. Ramurile digitale senzoriale inervează policele, indexul, degetul mediu și maginea radială a inelarului.
Nervul ulnar este responsabil pentru inervarea musculaturii implicate în funcția de apucare a mâinii. Își are originea în fibrele mediale ale plexului brahial (C8-T1). Ramurile motorii inervează mușchi flexori ai inelarului și degetului mic. Proximal față de articulația pumnului, ramura cutanată palmară oferă inervație eminenței hipotenare. Ramura dorsală inervează porțiunea ulnară a feței dorsale a mâinii și degetului mic și o parte a inelarului. La nivelul mâinii, ramurile superficiale formează nervii digitali, care inervează degetul mic și latura ulnara a inelarului. Ramurile motorii profunde trec prin canalul Guyon alaturi de artera ulnară. Inervează musculatura hipotenară, toți mușchii interosoși, mușchii adductori și flexori.
Nervul radial este responsabil pentru inervarea extensorilor pumnului, care controlează poziția mâinii și o stabilizează. Își are originea în fibrele posterioare ale plexului brahial (C6-C8). La nivelul antebrațului proximal, nervul radial se divide în ramuri superficiale și profunde. Ramurile posterioare profunde interosoase inervează toată musculatura compartimentului extensor. Ramurile superficiale inervează senzitiv porțiunea radială a feței dorsale a mâinii, fața dorsală a policelui și cea a indexului, degetului mediu, jumatatea radială a inelarului proximal fața de articulația distală interfalangiană.

Fig nr. 2

Biomecanica articulațiilor mâinii

Articulațiile mâinii sunt în general articulații plane, fiecare permițând mișcări de mică amplitudine. Mișcările articulațiilor mâinii se produc simultan, atât în articulația radiocarpiană, cât și în cea mediocarpiană. Ele se realizează printr-o deplasare "în etaj" a segmentelor regiunii: al doilea rând carpian se deplasează pe primul iar acesta pe antebraț.

Acest complex articular permite mișcări de flexie, extensie, adducție, abducție și circumducție.

Flexia (flexia palmară) este mișcarea prin care palma se apropie de fața anterioara a antebrațului și se produce in articulația radiocarpiană.

Extensia este mișcarea prin care dosul mâinii se apropie de fața posterioară a antebrațului. Mișcarea se realizează în jurul unui ax transversal care trece prin osul semilunar. Se produce in articulația mediocarpiană.

Adducția este mișcarea prin care marginea ulnară a mâinii se înclină către marginea ulnar a antebrațului.

Abducția este inversul mișcării de adducție.

Adducția si abducția se realizeaza in jurul unui ax sagital ce trece prin osul capitat.

Policele poate executa mișcări ample, la care participă falangele policelui, primul metacarpian, trapezul și scafoidul. Aceste mișcări sunt: flexia care este mișcarea paralela cu palma în care policele traverseaza transversal palma ajungând spre baza ultimelor degete și are o amplitudine de 10-15° în articulația trapezoido -metacarpiană, la care se adaugă încă 70-75° din articulațiile metacarpo-falangiene încât vârful policelui atinge baza degetului V; extensia este mișcarea paralela cu fața dorsală a mâinii și consta în orientarea policelui posterior de index. Adducția este miscarea prin care policele se apropie de degetul al doilea.

Abducția este mișcarea incersă adducției. Mișcarea de opozabilitate este o combinație între abducție, flexie, rotație a policelui. Mișcările degetelor 2, 3, 4, 5 sunt mișcări de flexie și extensie care se execută în jurul unui ax radio-ulnar ce trece prin capul metacarpienelor. Mișcarea activă are amplitudini de 90° și crește de la degetul 2 spre degetul 5. Poate ajunge și până la 100° când sunt flectate concomitent toate cele patru degete. Amplitudinea mișcării de extensie este variabilă și progresează de la 0-90° în caz de laxitate. Mișcarea de înclinare marginală a degetelor este o mișcare prin care falanga poate fi dusă în sens ulnar (adducție) sau radial (abducție). Amplitudinea acestor mișcări variază individual de la un deget la altul, media fiind de 15-20ș. Indexul are cea mai mare mobilitate. Circumducția rezultă prin executarea succesivă a mișcărilor descrise anterior.

Mișcările din articulațiile interfalangiene sunt mișcări de flexie și extensie. În articulațiile proximale flexia poate ajunge la 100ș, fiind mai amplă la degetele 4 și 5 și mai redusă la degetele 2 și 3. În articulațiile distale nu depășește 90ș. Mișcarea de extensie este posibilă în articulațiile interfalagiene proximale și numai la anumite persoane în cele distale. Amplitudinea progresează de la 0-20ș.

2.2. Evaluarea pacientului cu poliartrita reumatoida

2.2.1. Aspecte fundamentale ale poliartritei reumatoide

Poliartrita reumatoidă este o suferință caracterizată de o inflamație cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare, exprimată clinic prin artrită prezentă la mai multe articulații, de unde si numele de poliartrită.

Prevalența bolii este apreciată a fi intre 0,3 si 2%, iar incidența ei variază intre 0,9 și 1,5‰/an. Vârful incidenței se intalnește in decadele a patra și a cincea ale vieții. Femeile fac această boală de 2-3 ori mai des ca bărbații.

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca și în cazul altor boli cronice, reumatice sau nereumatice, etiologia este multifactorială, situație în care factorii de mediu interacționează cu un genotip susceptibil.

Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că antigenul cauzal este un element declanșator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul începe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă proliferativă și infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai frecvent boala având un caracter progresiv.

În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor, deoarece celulele și sistemele biologice umorale acționează complex, simultan și au un mare grad de interdependență. Ele se desfășoară în două planuri, în structura sinovialei și în cavitatea articulară, între cele două compartimente existând multiple influențe reciproce.

Fig nr. 3

Formele clinice ale poliartritei reumatoide

1. Artrita cronică juvenilă

Clasificarea ACR (American College of Rheumatology) distinge pentru artrita cronică juvenilă 3 forme: forma sistemică, cu debut situat, în general, înaintea vîrstei de 6 ani, forma cu debut poliarticular, forma cu debut pauciarticular.

2 .Sindromul Felty considerat boală imuno-inflamatorie de graniță între poliartrita reumatoidă „malignă”, lupusul eritematos sistemic și sindromul Sjögren.

3. Poliartrita reumatoidă seronegativă este o entitate controversată, care nu prezintă diferențe semnificative de grad, incidență și asocieri de manifestări clinice, morfologice, radiologice și biologice față de forma sero-pozitivă.

4. Poliartrita reumatoidă la vârstnic. Principalele caracteristici ale acestei forme clinice, al cărei debut se situează după vîrsta de 60 ani, sunt: frecvența mai mare la bărbați; afectarea oligoarticulară asimetrică cu debut la nivelul articulațiilor mari; distrucții articulare mai frecvente; atrofii musculare precoce; afectarea stării generale; lipsa afectării viscerale.

5. Poliartrita „malignă”. Definită ca poliartrita reumatoidă cu vasculită, poliartrita malignă (sau fulminantă) se caracterizează prin gravitatea tabloului clinic, interesare pluriviscerală și evoluție rapidă. Este vorba fie de o evoluție gravă de la început, cu tablou clinic și biologic apropiat de al unei colagenoze, fie de o agravare a bolii pe fondul unor terapii neadecvate.

2.2.2. Evaluarea clinică a pacientului cu poliartrită reumatoidă

Atât la momentul diagnosticului cât și periodic în evoluție, este obligatorie evaluarea atentă a pacientului cu poliartrita reumatoida – pentru:

cuantificarea activitații bolii

identificarea remisiunii și a recăderilor

aprecierea răspunsului terapeutic

identificarea manifestărilor iatrogene

managementul terapeutic flexibil

Evaluarea clinică vizează focalizarea pe două tipuri de domenii:

subiectiv – pacientul fiind solicitat să aprecieze:

durata redorii matinale de la momentul trezirii până la completa dispariție a senzației de înțepenire articulară;

intensitatea durerii – apreciată pe o scală vizuală VAS de la 0 la 100mm (0 = durere absentă, 100 = durere insuportabilă);

activitatea global a bolii – apreciată pe o scală vizuală VAS de la 0 la 100mm; calitatea vieții – în relație cu funcționalitatea articulară – apreciată prin chestionarul de calitate a vieții HAQ ( Health Assessment Questionnaire), care reprezinta o succesiune de 20 itemi.

Obiectiv – se axează în principal pe cuantificarea articulațiilor dureroase și a celor tumefiate, amplitudinea de mișcare a articulațiilor și forța musculară a segmentelor afectate:

Numarul articulațiilor dureroase (NAD)

Numarul articulațiilor tumefiate (NAT)

Bilanțul articular (BA)

Bilanțul muscular (BM).

Numărătoarea articulară vizează articulațiile potențial afectate de boală 68 de articulații, în varianta simplificată – 28 articulații; se apreciază ca relevantă numaratoarea a 44 de articulații: 2 temporomandibulare; 2 sternoclaviculare; 2 acromioclaviculare; 2 scapulohumerale; 2 coate; 2 radiocubitocarpiene; 10 metacarpofalangiene; 1- interfalangiene proximale; 2 genunchi; 10 metatarsofalangiene.

Tabloul clinic al pacientului cu poliartrită reumatoidă

Poliartrita reumatoidă este o boala cronica autuimună, cu afectare atât articulară cât și extraarticulară.

Debutul poliartritei reumatoide poate fi aparent declanșat de traume psihice (48%), efort fizic și traumatisme articulare (3%) sau expunere la frig și infecții ale căilor respiratorii superioare (27%), imprejurări pe baza cărora s-au facut diferite speculații etiologice. Primele manifestări sunt de obicei vagi și nu atrag atenția pacientului sau medicului că boala ce va urma va fi una articulară: simptome generale (astenie, inapetență, insomnie, irascibilitate, uneori depresie, etc), parestezii, slăbirea forței musculare, artralgii tranzitori, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza, hiperhidroza, sindromul Raynaud etc.

Afectare articulară. Debutul articular propriu-zis imbracă in 73% din cazuri aspectul unei oligoartrite distale simetrice, cu prinderea mâinilor și mai rar a picioarelor. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul degetelor II și III, fiind interesate articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene proximale. Cele doua simptome majore – durere și redoare – au un orar tipic „inflamator” care se desfașoară aproape invariabil dupa urmatorul scenariu: bolnavul este trezit din somn de durere în a doua jumatate a nopții, se ridică din pat pentru a se mișca, ceea ce îi ameliorează durearea, apoi readoarme spre dimineață; la trezire redoarea este maximă, durează peste 30 de minute, dar gesturile uzuale o reduc treptat. Durata acestui debut matinal este un bun indicator al activitații inflamatorii a artritei reumatoide. Gesturile repetitive cotidiene fac să reapară durerea și redoarea pentru ca, de regula, a doua jumatate a zilei să fie penibilă și bolnavul să fie obligat să se refugieze in pat devreme. La examenul obiectiv se constată semne de inflamație: tumefiere, sensibilitate și mai rar roșeață.

Tumefierea articulațiilor interfalangiene proximale conferă degetelor II si III aspectul de „fus”, iar cea care interesează articulațiile metacarpofalangiene estompează proeminențele date de capetele proximale ale metacarpienelor când pumnul este strâns. Pe fața lor palmară se palpează bombări dureroase. Semnul Gaensslen este pozitiv: durere când examinatorul comprimă lateral întregul șir al articulațiilor metacarpofalangiene „ca și cum ar strânge mâna bolnavului”.În plus, mâinile sunt transpirate, calde, tremurande, „neîndemanatice”, cu forța de prehensiune scazută și cu eritriza palmară.

După câteva luni sau ani de la debut, boala intră in în așa-zisa perioada de stare, în care tabloul clinic articular se accentuează progresiv sau prin puseuri acute\subacute succesiv, care antrenează deformările carateristice și alterările cartilaginoase ireversibile. La examenul obiectiv se constată tumefierea locală, concomitent cu limitarea dureroasă a mișcărilor pasive. Pielea din jurul articulațiilor este subțire, transparentă și adesea heperpigmentată. Scăderea forței musculare și un grad de hipotrofie a mușchilor din vecinatatea articulațiilor afectate sunt manifestări obișnuite în această fază. Preponderența grupurilor musculare flexoare realizează inițial aspectul caracteristic de „ contractură în flexie”. Pe masură ce boala progresează apar deformările caracteristice datorate alterărilor cartilajului și capsului articulare, precum și procesului de remodelare a capetelor osose. Deformările sunt la început reductibile, apoi se fixează prin anchiloză fibroasă.

La nivelul feței dorsale a mâiniilor se observă mai întai o tumefiere „ pastoasă” și sensibilă care la apasare cedează cu o rezistență elastică, „în clapa de pian”, apoi atrofia mușchilor interosoși, eventual chiar chisturi sinoviale și nodului subcutanați. Aplatizarea dosului mâinii constrastează cu cele doua tumefieri invecinate – ale articulației pumnului si ale șirului de articulații metacarpofalangiene – pentru a realiza aspectul de mână „în spate de camilă”, când este privită din profil. Deviația cubitală a ultimelor patru degete, consecință a artritei metacarpofalangiene, apare la 70% din bolnavi în primii cinci ani de evoluție și este precoce la o treime dintre aceștia. La început, deviația este vizibilă numai în flexie, apoi și în extensie, fiind reductibilă și nu neaparat egală pentru toate degetele. În forme avansate, unghiul acestora cu axul lung palmar poate ajunge chiar 60ș și deformația, care este mai accentuată la mâna dominantă, se fixează („laba de cârtiță”). Deformațiile individuale ale degetelor pot genera diferite aspecte:

Degete în „gât de lebadă” prezentă la primele doua degete;

Deformația „în butonieră” care interesează mai ales degetele IV și V

Degete „în ciocan”

Policele „în Z”

Police „addus”

„Mâna de pianist”

Police în baionetă

Fig nr. 4

Mai sunt afectate:

-articulațiile cotului

– articulațiile umărului

– articulațiile soldului

– articulațiile genunchiului

– articulațiile piciorului

– articulația temporo-mandibulară

Afectarea extreaarticulară. Manifestările extraarticulare apar de obicei tardiv, după cele articulare și aproape întotdeauna numai la pacienții cu factorul reumatoid (FR) prezent.

Sunt afectate urmatoarele organe: plămânii, cordul, rinichii, organele digestive.

Stabilirea diagnosticului de poliartrită reumatoidă reprezintă încă o provocare.

Sunt acceptate criteriile ARA (American Rheumatism Association) :

Redoare matinală de minim 60 minute, persistând minim 6 săptămâni;

Artrita în minim 3 sedii articulare simultane confirmate de medic;

Artrita articulațiilor mici ale mâinilor;

Artrita simetrică, persistentă pentru minim 6 săptămâni;

Prezența nodululor reumatoizi;

Prezența factorului reumatoid;

Existența semnelor radiologice caracteristice.

Existența a cel puțin 4 din cele 7 criterii reprezintă condiția obligatorie pentru diagnosticul poliatritei reumatoide.

Evaluarea paraclinică a pacientului cu poliartrită reumatoidă vizează:

Determinări obligatorii: VSH, CRP- dozare cantitativă, hemoleucograma, creatinina, TGP, TGO, examen de urină.

Determinări complementare: FR- determinare cantitativă și discriminativă (IgM, IgA), anticorpi antipeptid ciclic citrulinat (anti-CCP- 1 si 2), complementul seric, CIC, anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Sa (anti-vimentina)

Examen hematologic

Examenul lichidului sinovial – artrocenteza este facultativă, putând identifica: celularitatea, nivelul glucozei, nivelurile de C2, C4, C3,FR, haptoglobina.

Examenul membranei sinoviale

Evaluarea radiologică: sunt obligatorii radiografii-perechi ale mâinilor și picioarelor, la nivelul cărora se cuantifică scorul eroziunilor și/sau pensărilor spațiilor articulare. Au fost descrise multiple sisteme de evaluare și cuantificare radiografică a modificărilor osteoarticulare din poliartrita reumatoidă, cele mai cunoscute fiind sistemele propuse de Sharp și Larsen, ulterior modificate și larg ulilizate:

Scala Larsen – atribuie un grad per articulație pentru a descrie toate modificările radiografice: gradul 1 pentru fiecare articulație atunci când tumefacția părților moi periarticulare și osteoporoza sunt singurele modificări de boala prezente și grade de 2 la 5 în funcție de extinderea eroziunilor articulare. Această metodă nu evaluează pensările articulare și ia în calcul 20 de digitale și 1-4 regiuni ale articulației radiocubitocarpiană, fiind oferit ca scor final o sumare a acestor grade.

Metoda Sharp cuantifică eroziunile osoase pe 34 de articulații de la nivelul mâinii și pumnului pe o scala de la 0 la 5 și pensările de spații articulare la nivelul a 36 de articulații pe o scală de la 0 la 4, separat pentru fiecare articulație. Sumarea scorurilor eroziunilor și pensărilor articulare pentru fiecare articulație realizează scorul Sharp total.

Fig nr. 5

Modificari radiologice:

Stadiul I – fara leziuni distructive, eventual osteoporază;

Stadiul II – osteoporoză, cu sau fără eventuale leziuni distructive osoase și cartilaginoase ușoare; deformările sunt absente, dar poate fi prezentă limitarea mobilității; atrofii musculare de vecinatate;

Stadilu III – osteoporază; leziuni distructive ale osului și cartilajului; subluxații și devieri fără anchiloză fibroasă sau osoasă; atrofii muaculare excesive; posibili noduli subcutanați;

Satdiul IV – la modificările stadiului III se adaugă semnele de anchiloză osoasă.

Fig nr. 6 Fig nr. 7

Evaluarea funcțională a pacientului cu poliartrită reumatoidă

Indiferent de patologia pe care o prezintă un pacient care urmează un program de recuperare, acesta trebuie evaluat funcțional, pentru a fi corect încadrat conform clasificării Internationale IFC care sunt:

Infirmitatea reprezintă disturbări sau pierderi semnificative la nivelul structurilor sau funcțiilor oranismului.

Activitatea reprezintă realizarea, de catre un individ, a unei sarcini sau acțiuni.

Limitarea de activitate reprezintă dificultatea întâmpinată în realizarea unei activități. Participarea reprezintă impicarea individului în diferite situații de viață, în relație cu starea de sănătate, structura și funcțiile organismului, activitățiile și factorii de viață.

Restricția de participare reprezintă dificultatea de implicare a individului în diferite situații de viață.

Înaintea alcătuirii programului kinetic, în cadrul evaluării funcționale a pacientului trebuie luate în considerare și mediul de viață, condiția socială, resursele (aparatura ajutatoare, persoanele care pot să-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale) bolnavului.

Există scale funcționale de evaluare globală a pacientului, în alcătuirea cărora au fost luate în considerare cele trei aspecte ale clasificării IDH. În literatură se cunoaște noțiunea și termenul de „evaluare a ADL” (activities of daily living). La fiecare poziție se acordă un calificativ (scor). Evaluarea se realizează în dinamică.

Pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă se folosește frecvent indexul funcțional LEE și scala HAQ.

Bilanțul funcțional este important deoarece furnizează informații complexe, pacientul fiind pus să îndeplinească acțiuni care necesită oarecare abilități în raport cu modul de execuție , terapeutul, după aprecierea deficitelor funcționale, își alcatuiește corespunzator programul de recuperare.

Evaluarea prehensiunii.

Prehensiunea este posibilitatea de care dispune mâna omului de a prinde obiectele ca într-o pensă.

Aceasta presupune existența urmatoarelor elemente principale:

– doua brațe de pensa rigide, care se articulează la unul din capetele lor. Cu cât capetele libere ale brațelor de pensă se depărteaza sau se apropie mai mult, cu atat amplitudinea de prehensiune este mai mare.

– o articulație sau un șir de articulații, care să permit deschiderea și închiderea acestei pense.

– un aparat musculotendinos intact, care să mobilizeze brațele pensei în sensul dorit pentru prehensiune sau deprehensiune.

– o acoperire tegumentară și de țesuturi moi și suficiente pentru a permite închiderea și deschiderea pensei.

Se descriu mai multe tipuri de prehensiune:

de finețe – priza este terminală, între pulpele policelui și indexului; exemple: ținerea unui ac de cusut, culegerea unei bile.

bidigitală subtermino-terminală – priza este între pulpa policelui și fața externă a indexului; exemple: ținerea unei farfurii între police și index, a cheii pentru a o rasuci în broască.

Bidigitală – prin adducție policele se aplică pe marginea externă a indexului făcut cârlig; exemple: se pot prinde obiecte late, subțiri și lungi (ziare).

Bidigitală – prinza lungă indice-index: în acest caz policele se aplică pe indexul flectat; exemple: prinderea unei pense de disecție, a sabiei de scrimă.

Bidigitală latero-laterală, în special între index și medius; exemple: ținerea unei țigări.

Tridigitală termino-subterminală – priza este între primele trei degete extinse, în care policele cu falanga distală extinsă se aplică pe marginea laterală a mediusului; extemple: prinderea unui creion de scris sau a unor obiecte mai mici, prinderea unui bisturiu.

Polidigitală (de forță) – exemple: apucarea unui ciocan, prinderea cu mâna întraga a unor unelte grele ( sapă, ciocan) care sunt ținute de mâner pentru a fi utilizate cu forță.

Digito-palmară- priza este fără participarea policelui, cele patru degete formează un carlig; exemple: apucarea unei pârghii, a volanului.

Mișcarea de opoziție este apropierea activă a „coloanei policelui” de ultimele patru degete.

Amplitudinea mișcarii de opoziție poate fi determinată cu ajutorul scării 0-8, propusă de Clement Baciu. Scara 0-8 constă în atingerea succesivă cu pulpa policelui a opt zone palmare, reprezentate de bazele și de pulpele celorlalte patru degete.

Cotația se face astfel:

0 = policele balant, nu poate executa nicio mișcare;

1 = pulpa policelui poate atinge baza indexului;

2 = pulpa policelui poate atinge pulpa indexului;

3 = pulpa policelui poate atinge baza mediusului;

4 = pulpa policelui poate atinge pulpa mediusului;

5 = pulpa policelui poate atinge baza inelarului;

6 = pulpa policelui poate atinge pulpa inelarului;

7 = pulpa policelui poate atinge baza degetului mic;

8 = pulpa policelui poate atinge pulpa degetului mic.

Justificarea evaluării atente a prehensiunii constă în faptul că poliartrita reumatoidă este o entitate care perturbă condițiile biomecanice precizate, cu perturbarea prehensiunii.

2.2.3. Evaluarea calității vieții la pacienții cu poliartrită reumatoidă

Analizarea și asigurarea calității vieții constituie aspectul fundamental al asistenței medicale, indiferent de domeniul de aplicare. Deoarece calitatea vieții reprezintă reflectarea subiectivă a stării de sănătate fizică dar și mentală și socială, sunt necesare diferite mijloace de măsurare, de cuantificare specifice. Indiferent de modalitatea de evaluare functională standardizată, aceasta trebuie să țină seama și să reflecte calitatea vieții, statutul clinico-funcțional al pacientului. Pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă, evoluția leziunilor articulare, evidențiate radiologic, se exprimă prin dizabilitate fizică și afectarea calității vieții.

Din multitudinea de scale utilizate pentru evaluarea calității vieții, doar câteva s-au dovedit a fi valide, fiind folosite în practică. Există scale care nu au specificitate pentru poliartrita reumatoidă, dar sunt utile în compararea calității vieții pacienților cu afecțiuni diferite: Nottingham Health Profile ( NHP ), the Sickness Impact Profile ( SIP ) și Short Form Health Survey-36 ( SF-36 ); aceste scale au sensibilitate moderată pentru modificările clinice și funcționale specifice bolii. Cu specificitate pentru poliartrita reumatoidă și cu o importantă utilitate practică este Arthritis Impact Measurement Scale ( AIMS ) care prezintă variante adaptate mai multor regiuni geografice. Un alt chestionar destinat doar pacienților cu artrită reumatoidă care să prezinte specificitate ar putea fi reprezentat de Rheumatoid Arthritis Quality of Life ( RAQoL ), chestionar ale cărui rezultate s-au dovedit a se corela cu statusul funcțional și gradul de activitate al bolii.

Clasificarea capacității functionale ( Steinbroker)

Clasa I – capacitatea funcțională normală (sunt posibile toate ativitățiile cotidiene și activitățiile);

Clasa II ˗ capacitatea funcțională ușor redusă (activitatea cotidiana și activitatea profesională e ușor diminuată din cauza durerii);

Clasa III ˗ capacitatea funcțională limitată (este posibilă o mică parte din activitatea cotidiană: autoîngrijire și ocupații zilnice simple, activitatea profesională e aproape imposibilă);

Clasa IV ˗ infirmitate importantă (pacientul este imobilizat la pat/fotoliu rulant, nu se poate autoîngrijii, activitatea profesională este imposibilă).

2.3. Recuperarea pacientului cu poliartrită reumatoidă

Obiectivele programului de recuperare la un pacient cu poliartrită reumatoidă sunt:

Ameliorarea simptomatologiei prin controlul durerii și inflamației;

Prevenirea, încetinirea și stoparea distrucțiilor și deformăriilor articulare;

Prezervarea funcției articulare , prevenirea complicațiilor și ameliorarea calității vieții;

Prevenirea și reducerea dizabilitățiilor, a handicapului motor.

Mijloace de tratament

Metodele de tratament folosite în recuperarea bolnavilor de PR pot fi introduse simultan sau succesiv, având în vedere obligativitatea individualizării terapiei. În orice caz, astăzi nu este de conceput un tratament singular în PR (adică numai tratament medicamentos); acestuia trebuie să i se adauge, obligatoriu, și celelalte metode folosite în vederea recuperării funcționale a bolnavului. Scopul este stabilizarea bolii, adică împiedicarea evoluției progresive. Numai în faza exudativă, algică, acută, imobilizarea de scurtă durată prin aparate gipsate, este binevenită, ea având un efect relaxant, decontracturant și antalgic. Kinetoterapeutul  fixează articulația în aceste poziții funcționale, și nu antalgice, care sunt vicioase.

Repausul influențează favorabil evoluția bolnavului prin :

reducerea stress-ului asupra cartilajului

reducerea circulației și a hiperpermeabilității vasculare

ameliorarea metabolismului local

scăderea presiunii intracavitare printre ale cărei consecințe se numără și formarea pseudochisturilor subcondrale

La repaus absolut se recurge doar în cazul pacienților febrili, cu afectare articulară și/sau sistemică severă, fără a se depăși de regulă 14 zile. Durata repausului general este apreciată în funcție de: scăderea temperaturii, reducerea redorii matinale, ameliorarea gradului de mișcare și a abilității segmentare, ceea ce este deosebit de important fiind măsurile de prevenire și combatere a pozițiilor vicioase în timpul repausului terapeutic sau nocturn. Este necesară sublinierea necesității de posturare în poziții funcționale, nu extreme, ceea ce influențează favorabil recuperarea capacității funcționale.

Tratamentul igieno-postural cuprinde:

Evitarea surplusului ponderal

alimentație complexă bogată în calciu și vitamine

alimentație hiposodată

pentru prevenirea sau corectarea deformărilor se recurge la orteze cu rol antialgic și

de evitare a posturilor vicioase. Sunt făcute din materiale termosensibile pe care pacientul le poartă noaptea și cu intermitenta în timpul zilei alternând cu ședințele de kinetoterapie.

Tratament medicamentos

În tratamentul general, cel mai frecvent se utilizează medicamente din clasele: antialgice, antiinflamatoare (nesteroidiene și cortizonice), imunosupresive (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexat), remitive ( săruri de aur, d-penicilamina, antipaludice de sinteză), medicație remisivă biologică.

Substanțele antiinflamatoare nesteroidiene cele mai folosite sunt aspirina și indometacinul. Sărurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci când sunt administrate la începutul bolii. Terapia imunosupresivă își găsește o indicație majoră în cazurile în care există o vie activitate imunologică manifestată printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existența unei adenopatii, sau a unui panus abundent

Tratamentul fizical-kinetic

Electroterapia:

Curentul galvanic (curent continuu), se poate aplica sub formă de galvanizare simplă,

ionogalvanizare, și băi galvanice.

Curentul diadinamic (curent de joasă frecvență). Se începe cu formula de introducere

difazat fix și se continuă fie cu perioadă scurtă (efect rezorbtiv), fie cu perioadă lungă ( efect antialgic).

TENS (curent de joasă frecvență)

Biostimularea laser (curent de înaltă frecvență)

Hidrotermoterapia

Aplicațiile de căldură (împachetări cu parafină, băi locale etc.) ameliorează durerea, reduc inflamația, produc relaxarea musculară și diminuează redoarea matinală în cazul aplicării lor imediat după trezire. Indicația termoterapiei menționate se referă doar la cazurile în care boala nu se află în puseu inflamator.

Se pot face băi la 36șC simple ̸ cu plante ̸ cu sare.

Se recurge mai des la crioterapie, masaj cu gheață urmat de kinetoterapie pentru efect antiinflamator și antialgic.

Masajul se face pe musculatura adiacentă articulațiilor afectate pentru efectele: sedativ,

decontracturant, de prevenire a aderențelor fibroase.

Kinetoterapia

În puseul acut articulațiile trebuie puse în repaus absolut cu ajutorul ortrzelor.

Programul de KT trebuie început precoce, imediat dupa diagnosticarea pacientului. Programul de KT trebuie individualizat, adaptat zilnic și are continuitate absolută. Mobilizările articulare se efectuează în limita amplitudinii funcționale. În timpul ̸ după efectuarea programului de KT se evită durerea și disconfortul articular.

Kinetoterapia are drept obiective:

Corectarea posturii și aliniamentului corpului: evitarea deviației cubitale a mâinii și a dislocării falangelor:

Mâna se posturează cu ajutorul ortezelor cu pumnul în ușoară extensie (10ș˗25ș), degetele în flexie de 30ș˗ 40ș (în articulațiile metacarpofalangiene), policele în poziție de abducție ˗ opoziție.

Se vor evita activitățile care solicita mult flexorii degetelor, deci se preferă apucarea obiectelor cu ambele mâinii nu doar cu o mâna, prehensiunea va folosi mai mult palma decât degetele; pentru cele mai diverse activități, atunci când este posibil, se vor utiliza in special podul palmei și marginea laterală a mâinii.

Se vor evita activitățiile in care poziția mâinii este de flexie în metacarpofalangiene si extensie în interfalangienele proximale. Vor fi preferate pozițiile de flexie ale interfalangienelor proximale cu extensie de metacarpofalangiene.

Se vor evita activitățiile care obligă la menținerea unei poziții de deviere a pumnului , respectiv se va acționa în așa fel încât să se păstreze o aliniere perfectă a mâinii cu antebrațul.

Alegerea și aplicarea unei orteze la nivelul mâinii, se poate face numai după o evaluare completă a statusului clinico-funcțional local.

Totdeauna trebuie respectate urmatoarele principii generale în ortezarea mainii:

orteza trebuie să corespundă cât mai fix conturului mâinii și antebrațului;

lungimea ortezei să fie suficient de lungă , prelungindu-e de ce cele mai multe ori până în 1/3 proximală a antebrațului;

lațimea ortezei la nivelul antebrațului trebuie să fie suficientă pentru asigurarea stabilității sale;

orteza trebuie să asigure o extensie de minim 15ș-30ș la nivelul gâtului mâinii, cu particularizare în funcție de scopul ortezei;

reliefurile osoase transversate de orteza sunt protejate;

arcurile anatomice ale mâinii sunt absolut respectate de forma ortezei;

degetele sunt plasate mereu în poziție funcțională;

policele este plasat totdeauna în abducție și opoziție cu indexul;

segmentele ortezei pentru degete trebuie să aibă o lungime suficientă pentru asigurarea suportului adecvat, fără a bloca pensele normale și fără a exercita presiuni anormale;

modalitatea de prindere a ortezei trebuie să fie facilă, sigură, ușor de manevrat.

Principalele orteze indicate in recuperarea mâinii reumatoide sunt:

Ortezele de repaus. Obiectivele imobilizarii cu ajutorul acestor orteze sunt:

limitarea durerii în contextul combaterii procesului inflamator prin repaus articular; prevenirea sau combaterea deviațiilor articulare, a dezvoltării pozițiilor vicioase, a deformațiilor la nivelul pumnului, degetelor; menținerea în poziție neutră de lucru a mâinii. Ortezele sau atelele de repaus în perioadele de decompensare ale bolii sunt indicate 24 ore din 24 ore, verificându-se menținerea troficității structurilor tegumentare.

Fig nr. 8

Orteze dinamice – sunt deosebit de importante pentru limitarea tendinței la

deviație și controlul solicitărilor în diferite tipuri de prehensiune. Prin stretching-ul pasiv realizat pentru mușchii intrinseci și tendoanele msculare palmare, ortezele: consolidează arcurile palmare; limitează tendința pentru deformații ale degetelor, deformația cubitală a degetelor cu instabilitate sau subluxația articulațiilor metacarpofalangiene și luxația anterioară a carpului; mențin condițiile biomecanice optime, după intervențiile corective ortopedico-chirurgicale;

Fig nr. 9

Orteze de corecție – sunt orteze speciale, practic tot din categoria ortezelor

dinamice, cu rol de combatere / reducere a pozițiilor vicioase, atât de frecvent descrise de boală.

Pacienții care au fost tratați chirurgical, cu endoprotezare sau artroplastii la nivelul complexului mâinii reumatoide trebuie ortezați postoperator. Sunt indicate ortezele dinamice, care contoleză mișcările, mai ales pe flexie / exensie, cu prevenirea înclinațiilor laterale (abducție / adducție).

Fig nr. 10

Menținerea ̸ crșsterea mobilității articulare

Se începe cu mobilizări pasive în puseul inflamator continuate și dupa suspendarea repausului articular care au ca scop : menținerea senzatiei kinestezice, prevenirea retracțiilor musculare, menținerea mobilității articulare. Mobilizările se fac dinspre distal spre proximal și se obțin efecte mai bune în apă la 36șC.

După mobilizările pasive se trece progresiv la mobilizări active asistate care se fac fără gravitație sau cu gravitație redusă cu ajutorul scripeților sau pe suprafețe plane lustruite sau prin imersia segmentului în apă caldă și în final se ajunge la mobilizări active libere care se efectuează în special dimineața. Se efectuează în limita amplitudinii maxime posibile pe toate axele fiziologice de mișcare.

Exercițiile de stretching previn sau combat retractura musculară, cresc amplitudinea articulară.se execută la limita maximă a mișcării active o presiune moderată de cateva secunde, fără durere.

Menținerea sau creșterea forței musculare se realizeazaă prin exerciții izometrice ( exerciții

care nu solocită articulațiile, sunt simple și au o durată scurtă) și prin exerciții izotonice ( mișcari active rezistive). Se tonifică: extensorii degetelor, flexorul superficial al degetelor, mușchii interosoși, mușchii policelui.

Terapia ocupațională

Este o formă de kinetoterapie care urmărește obținerea capacității funcționale în activitatea zilnică. Obiectivele terapiei ocupaționale sunt: influențarea mobilității articulare, înteținerea tonusului muscular, creșterea coordonării și abilității mișcărilor.

Terapia ocupațională cuprinde ergoterapia specifică care vizează deficitul funcțional prezent ( prehensiune), și ergoterapia nespecifică se adresează segmentelor neafectate și încearcă dezvoltarea unor atitudini și gestualitați compensatorii. Obiectivul principal al terapiei ocupaționale este reeducarea prehensiunii.

Tratamentul ortopedic-chirurgical

Procedurile ortopedo-chirurgicale se adresează în special situațiilor cu deteriorări mari articulare, cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales în poziții vicioase. În aceste cazuri, pentru câștigarea unei mobilități articulare se fac alungiri de tendoane sau se montează proteze articulare.

Tratamentele locale pot fi practicate oricând în evoluția bolii, iar cele ortopedico-chirurgicale în stadiile avansate de suferință.

Tratamentul balnear în poliartrita reumatoidă

În tratamentul poliartritei reumatoide se poate recurge, în raport cu perioada de evoluție a bolii, la următorii factori terapeutici naturali, de care bolnavul poate beneficia pe parcursul curelor balneoclimatice:

apele minerale: acratoterme, oligominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu, Moneasa), ape sărate slab concentrate (Mangalia, Eforie, Techirghiol) în formele stabilizate, cu predominența manifestărilor proliferative. Apele utilizate au efecte antialgice, sedative, decontracturante, trofice și o influență favorabilă asupra tonusului neuro-vegetativ. În poliartrita reumatoidă, la debut se mai pot recomanda și ape termale ușor radioactive (Felix, 1 Mai) sau ape carbogazoase (Geoagiu).

nămolurile terapeutice, mai ales sub formă de băi diluate, utile pentru efectul asupra țesutului conjunctiv și pentru efectele imunologice. Aplicarea nămolurilor terapeutice este limitată și strict adaptată stadiului evolutiv al bolii.

bioclima. Se recomandă bioclimatul sedativ, indiferent, din stațiuni precum Felix, 1 Mai, Călimănești, Govora, pentru utmătoarele efecte biologice:

punerea în repaus a funcțiilor neurovegetative și endocrine

scăderea reactivității centrilor vasomotori diencefalic

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării

Mâna este cel mai complicat segment de membru din organism având o mare complexitate anatomo-fiziologică. Atât structura, cât și funcția sa sunt adaptate activității umane. Mâna nu este doar "organul" prehensiunii și al celei mai importante sensibilități discriminative, în același timp este și un „organ” al personalității umane și profesionalității. De aceea, componentele sale (tegument, tendoane, nervi, oase, articulații) necesită o integritate completă; lipsa sau deficitul oricărui component pot compromite total funcțiile mâinii.

Prezentul studiu are drept scop fundamental demonstrarea importanței pe care o deține introducerea și conceperea cât mai precoce, a unui plan terapeutic adecvat, fundamentat pe metode fizical-kinetice beneficiind de aportul deosebit de important al ortezării în cadrul reabilitării complexe a pacientului cu poliartrită reumatoidă, în vederea obținerii unei funcționalității optime la nivelul mâinii (reeducarea prehensiunii și a diverselor activități indinspensabile vieții ) într-o perioadă optimă de timp. Reluarea prehensiunii la un astfel de pacient contribuind la câștigarea independenței, ceea ce-i va permite o integrare socială sau profesională, cu creșterea indicelui de calitate a vieții. Un pas important al recuperării prehensiunii îl reprezintă ortezarea.

În practica medicală de recuperare noțiunea de orteză este aproape indispensabilă în aspectele patologice ale membrului inferior și ale extremității distale a celui superior (mâna).

Ortezarea permite realizarea primelor obiective ale programului de recuperare și anume:

♦ menținerea aliniamentului fiziologic al complexului mâinii și al membrului superior în totalitatea sa

♦ Prevenirea deformărilor și combaterea pozițiilor vicioase

♦ Utilizarea sectorului funcțional restant al complexului mâinii

♦ Derularea corespunzătoare a sedințelor de terapie ocupațională

Scopul lucrării a fost impus de efectele poliartritei reumatoide asupra mâinii, de implicațiile acestora asupra calității vieții, precum și de importanța ortezării mâinii pentru menținerea statusului funcțional.

Ortezarea mâinii reumatoide este unul dintre cele mai importante gesturi terapeutice deoarece este singura posibilitate de a contracara forțele agravante reprezentate de gesturile obișnuite și activitățiile uzuale legate de autoservire.

Ortezele sunt aparate care asigură repausul în poziții funcționale pe tot parcursul de reabilitare, cu deprinderea acestor poziții și corectarea celor antialgice, disfuncționale.

Principalele orteze indicate în recuperarea mâinii reumatoide sunt:

Ortezele de repaus – acest grup de orteze, aplicate atât diurn cât și nocturn, sunt indicate pentru menținerea complexului mâinii în parametrii funcționali, cu prevenirea deformațiilor articulare.

Ortezele corectoare, funcționale – când mâna reumatoidă prezintă deformații, pentru derularea corectă a programului kinetic și asistarea diferitelor activități cotidiene.

Ortezele dinamice – sunt deosebit de importante pentru limitarea tendinței la deviație și controlul solicitărilor în diferite tipuri de prehensiune.

Ipotezele cercetării sunt :

Evaluarea completă (clinico-funcțională și paraclinică) a pacienților cu poliartrită reumatoidă

Eficacitatea asistenței medicale complexe se corelează cu precocitatea aplicării având impact pozitiv asupra procesului de recuperare

În cadrul complexității programului de asistență medicală, ortezarea are un loc și un rol deosebit, fiind totdeauna asociată kinetoterapiei

Alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual și stadiului de poliartrită reumatoidă

Îndeplinirea celor trei aspecte esențiale ale ortezării: controlul mișcărilor corpului, menținerea independenței ambulatorii, derularea programului kinetic din cadrul asistenței medicale de recuperare.

Sarcinile cercetării sunt :

să stabilească tipul exercițiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea evolutivă a pacientului;

să stabilească perioada optimă de tratament în urma căruia se obtine ameliorarea statusului funcțional

să stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării programului de recuperare complex al pacientului cu poliartrită reumatoidă , în raport cu patologia asociată a fiecăruia

să stabilească tipul de orteză utilizat, modul de purtare al acesteia și perioada optimă pentru purtarea acesteia și nu în ultimul rând momentul ortezării

să stabilească numărul optim al ședințelor de program recuperator , precum și ritmul internărilor pentru refacerea cît mai completă a mâinii reumatoide

alcătuirea programului kinetic, alternat cu ortezarea, pe care pacientul va trebui să îl urmeze la domiciliu, în condițile desfășirării unui regim relativ normal de viață și muncă.

3.2. Metode de cercetare utilizate:

În cadrul studiului efectuat am luat în considerare următoarele tipuri de metode de cercetare:

– Metoda studiului bibliografic – reprezentată prin familiarizarea și aprofundarea referințelor bibliografice (reviste, atlase , tratate) existente în biblioteca facultății, biblioteca UMF – Craiova, date informaționale computerizate care au făcut posibilă consultarea în acest domeniu;

– Metoda observării și înregistrării datelor – a fost reprezentată prin măsurarea parametrilor fiziologici semnificativi, (subiectivi și obiectivi), corelați cu patologia studiată, obținuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute în ergofiziologie care au respectat normele internaționale aplicate și la noi în țară;

– Metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute – a cuprins prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, a tipologiei specifice; determinarea scalelor utilizate; interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

– Metoda grafică – deosebit de importantă deoarece se obține o bună vizualizare a efectelor experimentelor, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetării, a cuprins reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora;

– Metoda scalară de evaluare – pentru pacienții luați în studiu, am folosit scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obținute) – scala Visual Analogue (VAS) pentru durere și scale nominale (clasificarea simplă în diferite categorii, fără existența unor relații speciale între acestea ).

3.3. Modalități fizical-kinetice folosite în programul de recuperare la pacientul cu poliartrită reumatoidă

Recuperarea unui pacient cu poliartrită reumatoidă presupune o activitate de echipă, în

cadrul căreia fiecare membru trebuie să-și cunoască foarte bine îndatoririle, aplicând optim mijloacele și metodele de recuperare, pentru realizarea obiectivelor programului. Principalele mijloace și metode folosite aparțin: ortezării, kinetoterapiei, masajului, electroterapiei, terapiei ocupaționale, psihoterapiei. Am inclus și psihoterapia deoarece kinetoterapeutul – membrul echipei de recuperare care își petrece cel mai mult timp din programul de recuperare cu pacientul – are o contribuție esențială în reechilibrarea profilului psihic al bolnavului. Nu trebuie omis tratamentul medicamentos, pe care pacientul îl urmează permanent, conform prescripțiilor medicale.

Obiectivele de bază ale tratamentului poliartritei reumatoide sunt:

reducerea inflamației și durerii;

prezervarea funcției;

prevenirea deformărilor.

Obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt:

menținerea ̸ creșterea mobilității articulare

menținerea ̸ creșterea forței musculare

creșterea rezistenței la efort

prevenirea ̸ corectarea diformitățiilor

minimalizarea efectului deformărilor articulare

menținerea ̸ creșterea capacității de desfășurare a ADL

3.3.1. Electroterapie

Electroterapia este un prețios adjuvant terapeutic. Se aplică bolnavului chiar la pat cuprinzând:

curent galvanic : care se poate aplica fie sub formă de ionogalvanizare cu clorură de calciu (efect decontracturant) sau cu sulfat de magneziu (efect antiinflamator), fie sub formă de băi galvanice 4-celulare cu polul pozitiv pe membrele superioare și polul negative pe membrele inferioare, cu intensitate la prag, timp de 20 minute.

Curent diadinamic : se începe cu formula de introducere difazat fix și se poate continua fie cu perioadă scurtă (efect rezorbtiv), fie cu perioadă lungă (efect antialgic)

Biostimularea laser: se realizează pe puncte dureroase.

3.3.2. Hidrotermoterapia

Procedurile fizioterapice calde (împachetări cu parafină, băi locale etc.) ameliorează durerea, produc relaxarea musculara și diminuează redoarea matinală în cazul aplicării lor imediat după trezire. Indicația termoterapiei menționate se referă doar la cazurile în care boala nu se află în puseu inflamator. Mai des se recurge la crioterapie, masaj cu gheață urmat de kinetoterapoe pentru efect antiinflamator și antialgic. Se pot face băi la 36șC simple, cu plante sau cu sare.

3.3.3. Masajul

Definește folosirea în scop profilactic și terapeutic a unui ansamblu de procedee manuale sau mecanice care se adresează părților moi ale organismului (piele, țesut celular subcutanat, mușchi, vase de sânge și limfatice, nervi și organe interne).

Modalitatea de acțiune a masajului este:

– mecanică, cu acțiune locală;

– reflexă, cu acțiune la distanță, chiar generală.

Acțiunea locală se realizează prin intervenția asupra pielii și țesutului celular subcutanat, circulației limfatice, sanguine, activității cardiace, excitabilității neuro-musculare. precum și asupra pragului de sensibilitate dureroasă.

Masajul se realizează pe musculatura adiacentă articulațiilor afectate pentru efectele: sedativ, decontracturant, de prevenire a adetențelor fibroase.

3.3.4. Kinetoterapia

Se începe cu mobilizări pasive în puseul inflamator care au drep scop :

– menținerea senzației kinestezice,

– prevenirea retracțiilor musculare

– menținerea mobilității articulare.

După mobilizările pasive se trece progresiv la mobilizări active asistate care se fac fără gravitație sau cu gravitație redusă și în final se ajunge la mobilizări active libere care se efectuează în special dimineața (pentru a combate redoarea matinală). Se efectuează în limita amplitudinii maxime posibile pe toate axele fiziologice de mișcare, lent, fără durere și disconfort, dinspre distal spre proximal, minim 2 ședințe pe zi a câte 15-20 minute.

Exercițiile de stretching previn sau combat retractura musculară, cresc mobilitatea articulară.

Cu ajutorul exercițiilor izometrice și izotonice se menține sau se crește forța musculară. Cu ajutorul acestora se reduce deviația cubitală a degetelor, prin tonifierea aparatului extensor , se reduce degetul "în gât de lebădă" prin tonifierea flexorului superficial al degetelor și extensorii pumnului, se reduce degetul "în butonieră" prin tonifierea flexorului comun profund al degetelor, și policele "Z" prin tonifierea mușchilor scurt flexor, lung abductor și opozantul policelui.

În puseul inflamator al bolii, articulațiile afectate sunt inflamate și dureroase și pot exista semne și simptome sistemice. În acest stadiu se vor utiliza orteze și posturi pentru a menține repausul articular și a preveni diformitățiile. Mobilizările articulare active și pasive se vor executa doar pînă în acel punct al arcului de mobilitate în care apare durerea și fără a se aplica stretchingul la sfârșitul excursiei de mișcare. Mișcările pe întregul arc de mișcare se vor practica de 1-2 ori pe zi, suficient pentru a prezerva mobilitatea articulară. Exercițiile izometrice fără rezistență se pot utiliza pentru menținera tonusului muscular. Exercițiile active rezistive, stretchingul sunt contraindicate în faza acută a bolii.

În afara puseului inflamator se recomandă:

Scurte perioade de repaus articular și atele cu scop reventiv sau corectiv

Streching la capătul arcului de mișcare pentru a crește mobilitatea

Continuarea mobilizărilor active și pasive pe toată amplitudinea de mișcarem- pentru a caștiga mobilitatea limitată anterior

Exerciții gradate de tonizare izometrică, cu scopul de a menține ̸crește forța și reziztența musculară.

Exerciții izotonice rezistive cu stres articular minimal.

3.3.5. Ortezarea

Ortezarea are următoarele obiective:

Punerea în repaus a articulațiilor inflamate

Stabilizarea articulațiilor

Corectarea deformărilor și atitudinilor vicioase

Ortezele trebuie confecționate corect, din materiale adecvate pentru a nu crește stressul articular pe articulațiile învecinate. De exemplu orteza pentru articulațoia radiocarpiană poate crește stressul pe articulațiile metacarpofalangiene.

Există câteva tipuri de orteze care se incică mai frecvent la pacienții cu poliartrită reumatoidă:

Atela volară de repaus – care are obiectivele: scăderea inflamației prin punerea în repaus, poziționarea corectă în timpul somnului.

Orteza pentru stabilizarea articulației radiocarpiene – are rol în îmbunătățirea funcționalității mâinii și a prehensiunii, atunci când acestea sunt limitate din cauza inflamației

Orteza de protecție pentru articulația metacarpofalangiană – asigură protecția articulației metacarpofalangiene împotriva deviației cubitale și a subluxației palmare, menține aliniamentul articulației metacarpofalangiene, permițând flexia de la 0 la 25ș

Orteza combinată pentru stabilizarea pumnului și protecția articulației metacarpofalangiene

Orteza pentru posturarea deviației cubitale – previne deviația ulnară și menține aliniamentul corect al articulației metacarpofalangiene în cursul penselor și prizelor.

Terapia ocupațională

Terapia ocupațională și ergoterapia ocupă un rol important în tratamentul recuperator complex al mâinii reumatoide, deoarece asigură mișcării finalizarea funcțională.

Aceasta folosește activități normale pentru a antrena articulațiile si mușchii lezați. Se dorește integrarea persoanei deficiente în grup, rezultatele acesteia fiind următoarele:

-eliminarea apatiei

-creșterea încrederii în propria persoană

-antrenarea creativității

-favorizarea comunicării

-ameliorarea comportamentului social

-finalitatea practică a activității

-rol psihologic

-creșterea calității vieții

Durata unei ședințe de terapie ocupațională este de 60-90 min/2-3 ori pe săptămână. Se are în vedere întreg membrul superior, insistând pe mișcările deficitare.

Activitățiile folosite sunt:

tricotat, croșetat;

scris la mașină;

activități casnice diverse.

Precauții în privința tratamentului în poliartrita reumatoidă :

Evitarea oboselii

Respectarea durerii

Redoarea va îngreuna desfășurarea activitățiilor matinale. Se va recomanda un duș sau o baie caldă la trezire.

Evitarea activitățiilor statice , cu stress mecanic crescut și rezistive

Căldura ar putea fi benefică pentru reducerea durerii și redorii, dar nu se indică în faza acută.

Exercițiile rezistive vor fi contraindicate atunci cand există instabilitate articulară.

CAPITOLUL 4. CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA EXPERIMENTULUI

4.1. Prezentarea lotului de subiecți

Studiul a fost realizat pe un lot de 15 pacienți, internați în Spitalul Județean De Urgență Nr. 1 și Spitalul Filantropia Craiova, în perioada octombrie 2011 – aprilie 2012.

Durata internării în Clinica de Recuperare a fost, în majoritatea cazurilor cuprinsă intre 9 -12 de zile.

La lotul de pacienți studiați am făcut o evaluare completă (etiopatogenică, clinică, funcțională), cu ajutorul echipei multidisciplinare care a asigurat asistența medicală.

În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală ( pe aparate și sisteme, mai ales funcția cardiovasculară – tensiune arterială, frecvență cardiacă, funcția respiratorie, digestivă, neurologică).

După evaluarea clinică generală, fiecare pacient a fost examinat cu multă atenție pentru aparatul locomotor, în special trenul superior ( membrele superioare).

Examinarea am efectuat-o analitic, fiecare articulație apoi global, pentru întregul membrul superior, simetric, stânga – dreapta.

Fig nr. 11

La nivelul mâinii, examinarea a cuprins următoarele etape :

inspecție – s-a urmărit aspectul morfologic comparativ ( stânga – dreapta) al mâinilor, precum și al membtrului superior , în totalitate.

palpare – cu atenție, pentru: reperele anatomice normale, aprecierea tegumentelor mâinii, punctele dureroase musculo-tendinoase, articulare, zonele de inervație musculară, tonusul și troficitatea grupelor musculare, tulburările de sensibilitate superficială.

Bilanț articular și muscular – pentru toate mișcările, în toate planurile, activ și pasiv, analitic și global.

Fig nr. 12

Evaluarea paraclinică a constat din probele screening de laborator și examinarea imagistică – radiologică.

Evaluarea funcțională am realizat-o în conformitate cu clasificarea internațională ICF, fiecare pacient a completat scala de evaluare a calității vieții HAQ,scala vizual analogă de apreciere a durerii VAS, inițial – la momentul includerii în studiu, și final după derularea programului de recuperare.

Bilanțul articular al mâinii

Articulațiile carpo-metacarpiene realizează căușul mainii, care are forma unui șanț de la eminența hipotenară până la a doua articulație metacarpiană. El este alcătuit prin opozția dintre metacarpianul I și V în articulația carpometacarpiană.

Articulațiile metacarpofalangiene – permit mișcari de flexie, extensie și de lateralitate. Rotația unei falange în jurul axei proprii e posibilă doar în mod pasiv și are cam 45ș.

– flexia degetelor. Poziția de zero este cu pumnul și degetele extinse. Flexia activă are 90ș; ea crește de la degetul II la V. Se poate măsura cu o rigla: distanța dintre vârful degetului și primul pliu de la pumn, la nivelul eminenței tenare.

– extensia degetelor variază de la un individ la altul. Ea poate fi cuprinsă de la 0ș la 90ș, în acest din urma caz existând o hiperlaxitate articulară. Se masoară prin aprecierea distanței dintre vârful degetului și planul orizontal al mâinii.

– lateralitatea (abducția-adducția) constă în îndepărtarea și apropierea degetelor față de axa mediană a mâinii, care trece prin degetul III. Mișcarea este posibilă doar în extensie. Amplitudinea medie este de 15ș-20ș , variind de la deget la deget. Indexul are lateralitatea cea mai mare. Masurarea distanței (în cm) dintre doua vârfuri a doua degete alăturate este o metoda mai rapidă de evaluare.

– circumducția este posibilă prin combinarea acestor mișcări.

– rotația axială este doar pasivă și măsoară 45ș.

Articulațiile interfalangiene permit doar mișcari de flexie și extensie în jurul unui

ax transversal. Flexia interfalangiană proximală are 100ș, fiind mai mare la ultimele doua degete. În articulația interfalangiană distal are maxim 90ș. Extensia din poziția de zero este posibilă doar din articulațiile interfalangiene distal și doar la unele personae cu hiperlaxitate articulară. Valoarea sa nu depășește 20ș.

Bilanțul articular al policelui:

1.În articulația scafoido-trapezoidală amplitudinea de mișcare este foarte limitată.

2.În articulația trapezoid-metacarpiană se produce:

– abducția, care este mișcarea de îndepărtare a policelui de pe planul palmei, mișcarea fiind în plan perpendicular pe palmă, cu valoare de 60ș-70ș.

– aducția, care este mișcarea de revenire a policelui abdus în poziția inițială.

Măsurarea cu goniometrul se face astfel: se așează brațul fix la nivelul spațiului dintre metacarpianul I și II, astfel încât să urmeze mișcarea indexului, în timp ce brațul mobil urmează mișcarea policelui.

– flexia este mișcarea ce are loc în plan frontal, paralelă cu mâna, care baleiază policele de-a latul palmei, ducându-l până la baza ultimelor degete. Amplitudinea este de 10ș-15ș. Cu rigla se procedează astfel: se masoară distanța dintre metacarpofalangiene și baza degetului V.

– extensia este mișcarea în același plan cu flexia, prin care policele se îndepartează de marginea laterală a indexului în afară. Valoarea este de 20ș-25ș.

Măsurarea cu goniometrul: brațul fix se așează de-a lungul metacarpianului II, în timp ce brațul mobil urmează mișcarea metacarpianului I. Cu rigla: se măsoară distanța dintre articulația metacarpofalangiană a indexului și cea a policelui.

– circumducția metacarpianului I însumează toate mișcările amintite.

– rotația axială este doar pasivă.

3. În articulația metacarpofalangiană se produc mișcările:

– flexia: se adaugă la flexia în articulația trapezoid-metacarpofalangiană. Poziția inițială este cu falanga I în prelungirea primului metacarpian. Dupa flexie, vârful policelui ajunge la baza degetului V. Este de 70ș-75ș. Măsurarea cu goniometrul se face prin așezarea bratului fix de-a lungul metacapianului I, iar brațul mobil de-a lungul primei falange.

4. În articulația interfalangiană exista:

– flexie de 80ș-90ș.

– extensie activă de 10ș și pasivă de maxim 25ș.

Mișcarea specifică policelui este opozabilitatea, care se realizeaza prin combinarea mișcărilor din “coloana articulară” a policelui ( flexie, abducție, rotație axială), astfel încât pulpa să ajungă în fața celorlalte degete. Global, metacarpianul I face o mișcare de rotație longitudinal de 90ș-120ș.

Testarea muscular la mâna

Degetele II-V

Flexia falangelor în articulația intefalangiană distală are loc prin acțiunea mușchiului

flexor comun profund al degetelor. Testarea se face astfel: se vor stabiliza falangele medii, la fiecare deget în parte, pentru a nu apare flexia și din articulația interfalangiană proximală.

Poziția fără gravitație (FG): antebrațul intermediar, mâna în sprijin pe masă, cu marginea ulnară, pumn, degete relaxate pentru a nu evita punerea în tensiune pasivă a tendoanelor flexorilor. F1- palpăm mușchiul la antebraț în treimea proximală, pe fața anterioară, iar tendonul pe falanga a doua, pe fața palmară a degetului. F2- se execută flexia falangei distale.

Poziția antigravitațională (AG): antebraț supinat, sprijinit pe masă, pumn, degete relaxate. F3- flexia falangei distal.

F4, 5- rezistență pe pulpa degetelor.

Flexia falangelor în articulația interfalangiană proximală. Mușchiul flexor comun

superficial și flexor comun profund produc această mșscare. Testarea se face astfel: se stabilizează pumnul în poziție neutra, precum și prima falangă la fiecare deget.

Poziția FG: antebraț intermediar, pumnul și articulațiile metacarpofalangiene relaxate în poziție neutră; articulațiile care nu se testează sunt în extensie. F1- palpăm mușchiul pe fața palmară a antebrațului, iar tendonul la pumn, între palmarul lung și flexorul cubital al carpului. F2-flexia interfalangienelor proximale.

Poziția AG: antebrațul supinat, sprijinit de masă, pumn și articulații metacarpofalangiene relaxate; toate degetele care nu se testează se mențin în extensie. F3- flexia celor doua falange distale. F4,5- rezistență pe falanga mijlocie.

Flexia falangelor proximale în articulațiile metacarpofalangiene

Mușchii acestei mișcari sunt: flexor comun profund, flexor superficial al degetelor, interosoșii dorsali, interosoșii palmari. (Testarea degetului V)

Poziția FG: cu antebrațul intermediar. F1- palparea mușchiului pe eminența hipotenară; F2- flectarea degetului V, menținând articulația interfalangiană în extensie.

Poziția AG: antebrațul supinat, sprijinit de masă; F3- flexia din metacarpofalangiene, restul articulațiilor degetului V fiind extinse; F4,5- rezistența pe falanga proximală , pe fața ei palmară.

Adducția degetelor

Mișcarea este realizată de mușchii interosoși palmari. Se stabilizează mâna prin susținere ușoară.

Poziția FG: antebrațul supinat sprijinit, de masă. F1- palparea mușchilor nu este posibilă; F2- adducția degetelor.

Poziția AG: antebraț în sprijin pe masă cu marginea ulnară, degetele răsfirate ( pentru interosoșii II si III) și braț rotat intern, antebraț pronat complet, mâna pe marginea ei radiară, degete răsfirate (pentru interososul I). F3- se execută adducția degetelor; F4,5- rezistență aplicată succesiv pentru fiecare deget, pe falanga proximală.

Abducția degetelor

Mișcarea are loc cu participarea mușchilor interosoși dorsali și abductorului

degetului V. Stabilizăm mâna prin susținere ușoară.

Poziția FG: antebraț pronat, în sprijin pe masă, mâna liberă, articulațiile

metacarpofalangiene ușor flectate și degetele adduse. F1- palpăm primul interosos dorsal între degetele I și II, pe latura radială a celui de-al doilea metacarpian, ceilalți interosoși între metacarpienelor respective, abductorul degetului V pe margine cubitală a sa; F2- se abduc degetele.

Poziția AG: pentru interososul I și II, antebrațul pe marginea cubitală, mâna

liberă, articulațiile metacarpofalangiene flectate și degetele adduse; pentru interosoșii III și IV și abductorul degetului V, brațul e rotat intern, antebrațul complet rotat, mâna în sprijin pe marginea radiară, metacarpofalangienele ușor flectate și degetele adduse. F3- abducția degetelor; F4,5- rezistență pe capul distal al falangei proximale, cu împingerea sa în adducție.

Extensia degetelor în articulațiile metacarofalangiene. Mișcarea are loc cu ajutorul

mușchiului extensor comun al degetelor (mușchi principal) și al mușchilor extensor propriu al indexului și extensor propriual degetului mic (mușchi accesori).

Se stabilizează pumnul și articulațiile metacarpiene.

Poziția FG: antebraț intermediar, cu degetele flectate. F1- palparea mușchiului

extensor communal degetelor pe fața dorso-medială a antebrațului proximal, mușchiul extensor propriu al indexului pe fața dorsală a mijlocului antebrațului, iar tendonul extensorului propriu al degetului V latero-ular față de tendonul extensorului comun al degetelor pe dosul mâinii. F2-extensia din metacarpofalangiene, cu interfalangienele proximale și distale flectate.

Poziția AG: antebraț pronat, sprijinit pe masă, degetele flectate. F3- extensia din metacarpofalangiene, restul articulațiilor rămân flectate. F4,5- rezistență pe fiecare deget, pe falanga proximală.

Extensia în articulațiile interfalangiene. Mușchii extensori principali sunt lombricalii.

Mai contribuie: extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului II și al degetului V. Se stabilizează metacarpienele. Poziția FG: antebraț în poziție indiferentă, sprijinit, pumn în poziție neutră, metacarpofalangienele extisse, interfalangienele proximale și intefalangienele distale flectate. F1- nu putem palpa mușchii lombricali. F2- metacarpienele se flectează concomitant cu extensia interfalangienelor proximale și interfalangienele distale. Poziția AG: la fel, dar cu antebrațul supinat. F3- ca la F2. F4,5- rezistență pe unghia degetului de testat, împingându-se degetul în flexie.

Degetul I (policele)

Flexia în articulațiile metacarpofalangiene. Mișcarea este realiză cu ajutorul mușchilor: flexor scurt al policelui, flexor lung al policelui. Poziția FG: antebraț supinat la 90ș, policele se flecteaza pe palmă. F1- palparea mușchilor la nivelul eminenței tenare. F2- flectarea din articulația metacarpofalangiană, cu interfalangiana extinsă. Poziția AG: cot flectat astfel încât fața palmară a policelui "privește" tavanul, metacarpofalangienele și intefalangienele extinse. F3- flexia din metacarpofalangiană, cu interfalangiana în extensie. F4,5- rezistență pe falanga proximală, împingînd în extensie.

Flexia în articulația interfalangiană a policelui. Mușchiul care realizează mișcarea este mușchiul flexor lung al policelui. Poziția FG: antebraț supinat la 90ș, policele se flectează pe palmă. F1- palparea tendonului pe fața palmară a falangei proximale. F2- flectarea falangei proximale. Pozitia AG: cot flectat astfel încât fața palmară a policelui "privește" tavanul, metacarpofalangienele și intefalangienele extinse. F3- flectarea din interfalangiană. F4,5- rezistență pe falanga distală.

Extensia în articulațiile metacarpofalangiene. Mușchii sunt extensor scurt al policelui și extensor lung al policelui. Poziția FG: antebraț pronat, cu metacarpofalangiana și interfalangiana flectate. F1- palpam tendonul mușchiului pe marginea radiară a tabacherei anatomice. F2- extensia falangei proximale, cu interfalangiana flectată. Poziția AG: antebraț indiferent în sprijin pe masă, cu metacarpiana și interfalangiana flectate. F3- extensia falangei proximale, cu menținerea intergalangienei flectate. F4,5- rezistență pe falanga proximală.

Extensia în articulația intergalangiană. Mușchiul extensor lung al policelui realizează mișcarea. Poziția FG și AG sunt la fel. F1- palpăm tendonul mușchiului pe marginea ulnară a tabacherei anatomice și pe fața dorsală a falangei distale. F2- extensia falangei distale. Rezistența se va aplică pe spatele falangei distale.

Abducția policelui. Mișcarea este realizată de lungul abductor al policelui și scurtul abductor. Poziția FG: antebraț pronat 45ș, pumn în poziție neutră și policele addus. F1- palpăm tendonul la nivelul pumnului, distal de stiloida radială. F2- abducerea policelui, alunecând pe masă. Poziția AG: antebraț supinat 45ș, police addus. F3- abducerea pe plan diagonal între cel de extensie și cel de abducție propriu-zisă. F4,5- rezistență pe primul metacarpian.

Adducția policelui. Mușchiul respunzator de mișcare este adductorul policelui. Poziția FG: metacarpofalangienele II-V sunt în poziție neutră, police abdus, toate articulațiile extinse. F1- palparea fețelor palmare ale spațiilor interdigitale I-II. F2- aducția policelui spre palmă, fără a mișca celelalte articulații. Poziția AG: antebraț pronat și în rest la fel. F3- adducția policelui. F4,5- rezistențaă pe primul metacarpian.

Opozabilitatea policelui si degetului mic. Mușchii sunt: opozantul policelui, opozantul degetului mic. Poziția FG: cot pe masaă, cu antebrațul perpendicular pe masă, pumnul în poziție neutră și policele addus și extins. F1- se palpează opozantul policelui pe marginea laterală a primului metacarpian; opozantul degetului V se palpează pe fața palmară a metacarpianului V. F2- se adduc la întalnire pulpele policelui și a degetului mic. Poziția AG- antebrațul supinat și sprijinit, pumn în poziție neutră, policele addus și extins. F3- opozabilitatea ca la F2. F4,5- rezistență cu ambele maini pe metacarpienele I și V, încercând o “derotare” a celor 2 degete.

The Health Assessment Questionnaire (SCALA HAQ)

În cadrul diferitelor studii efectuate în ceea ce privește evaluarea calității vieții pacienților cu artrită reumatoidă, a factorilor și a diferitelor activități zilnice uzuale ce pot influența acest aspect, aproape constant folosit în compararea scorurilor a fost HAQ.

Scala HAQ cuprinde opt domenii de activitate zilnică ce implică o derulare corespunzătoare a prehensiunii și a funcționalității articulațiilor mari și mici afectate în procesul patogenic al bolii. Fiecare din componentele scalei este cotat cu scoruri cuprinse intre intre 0 si 3, în funcție de dificultatea de desfășurare a activității respective :

0-fără nici o dificultate,

1-bine, cu oarecare dificulate,

2-rău, cu multă dificultate,

3-incapacitate de efectuare, cel mai rău.

Dacă nu există un raspuns pentru toate domeniile unei întrebări, nu se va ține seama de aceasta, cotația fiecarui element al scalei corespunde valorii maxime acordate în evaluarea domeniilor componente. Completarea se face de către examinator sau de către bolnav într-o perioadă scurtă de aproximativ 5 minute, cu posibilitatea monitorizării in timp a statusului clinico-functional.

Scorul total al scalei se obține însumând cotațiile pentru fiecare element component al scalei. Valorile mici ale scorului final sunt obținute prin împărțirea sumei la numărul elementelor evaluate, neluându-se în considerare elementele la care pacientul nu a răspuns. Evoluția favorabilă a scorului scalei HAQ este echivalentă reducerii valorii obținute prin însumarea cotațiilor pentru fiecare dintre componentele scalei.

Chestionar HAQ – versiunea cu 20 itemi :

Puteți singur:

( ) – să vă îmbrăcați (inclusiv încheiat la șireturi și la nasturi)?

( ) – să vă spălați pe păr?

Puteți singur:

( ) – să vă ridicați de pe scaun?

( ) – să vă urcați și să vă dați jos din pat?

Puteți singur:

( ) – să tăiați carnea?

( ) – să ridicți la gură o cană plină?

( ) – să deschideți o cutie nouă de lapte?

Puteți singur:

( ) – să mergeți pe teren plat?

( ) – să urcați 5 trepte?

Puteți singur:

( ) – să vă spălați și să vă uscați pe corp?

( ) – să vă faceți baie in cadă?

( ) – să vă așezați și să vă ridicați de pe toaletă?

Puteți singur:

( ) – să ajungeti de jos un obiect de 2-3 kg situat deasupra capului?

( ) – să vă aplecati pentru a ridica ceva de pe podea?

Puteți singur:

( ) – să deschideti usile de la masina?

( ) – să deschideti un borcan care nu a mai fost deschis anterior?

( ) – sa deschideti si sa inchideti un robinet?

Puteți singur:

( ) – merge la cumparaturi?

( ) – să urcati si sa coborati din masina?

( ) – puteti trebalui prin casa sau curte?

Pacientului i se solicita sa acorde fiecarui item un scor apreciat cu 4 variante de raspuns:

0= miscarea se face fara nicio dificultate

1= miscarea se face cu oarecare dificultate

2 = miscarea se face cu multa dificultate

3= miscare imposibil de efectuat

Chestionarul vizual analog pentru evaluarea activitatiilor uzuale zilnice ( ADL-urile)

Pornindu-se de la utilitatea scalei vizual analoge, cu autoaprecierea unui parametru sau a unei activitați, prin plasarea unui marcaj pe o scala de la 0 la 10 sau de la 0 la 100, s-a alcatuit și un chestionar care are în structura sa un element scalar vizual.

Acest chestionar este util pentru că permite monitorizarea rapidă și facilitatea a ADL-urilor, utilizând 8 întrebari corelate cu cele mai importante activitați uzuale zilnice, fiecare fiind cotată separat în funcție de cât de dureroasă este derularea activitații respective :

activitatea se poate derula normal,

1- activitatea se desfășoară uneori cu durere

2- activitatea se derulează în majoritatea cazurilor cu dificulate,

3- întotdeauna derularea activității se derulează cu dificultate datorită durerii.

Al doilea component al chestionarului constă în aprecierea parametrului durere pe o scala de la 0 la 100 (0-lipsa durerii, 100-durere maxima) pe un interval de timp ce corespunde ultimelor 7 zile anterioare examinării.

Scorul final se obține prin însumarea cotațiilor pentru fiecare element, putându-se calcula și un scor parțial al celor 8 întrebări (cotațiile însumate și împărțite la numărul elementelor ce au fost evaluate) ce se va însuma ulterior scorului obținut pe scala vizual analogă pentru durere. Valori mici corespund unui status funcțional apropiat de normal în timp ce valorile mari reflectă un status funcțional alterat, durerea având astfel impact direct asupra modului de desfășurare a activitaților zilnice.

Tabelul nr. 2

Toți subiecții luați în studiu s-au caracterizat prin gravitatea medie a afecțiunii, deficite funcționale a presupus imposibilitatea prehensiunii de finețe și forță, aspect important deoarece toți subiecții sunt adulți. Pacienții studiați au avut o vârstă cuprinsă între 37 și 69 ani cu o medie de 53 ani.

La orice pacient cu poliartrită reumatoidă care urmează un program de recuperare, bazat pe ortezare și kinetoterapie , trebuie cunoscute și luate în considerare toate afecțiunile asociate, acestea putând influența tipul și modul de aplicare al ortezei și kinetoterapiei.

Afecțiunile asociate constatate la bolnavii din lot sunt prezentate în tabelul nr. 3 .

Tabelul nr.3

Trebuie precizat că la stabilirea disgnosticului clinico-funcțional au contribuit examenele medicilor specialiști boli interne, cardiologie, de recuperare.

Tabelul nr. 4

Unde: 1 = sex feminin și 2 = sex masculin,

U = mediu urban și R = mediu rural,

1 = hipertensiune arterială și 2 = tensiune arterială normală

1 = diabet zaharat și 2 = glicemie normală

1= fumător și 2 = nefumător

4.2. Alcătuirea și modul de aplicare al programului terapeutic complex

Recuperarea pacienților cu poliartritǎ reumatoidǎ este un proces complex , de duratǎ, care se desfǎșoarǎ pe parcursul mai multor luni sau ani, datoritǎ caracterului cronic și evolutiv al afecțiunii.

Toți pacienții au beneficiat în trecut de recuperare medicală, însă acum pe lângă programul de recuperarea le-am recomandat să poarte și orteză.

Am luat în considerare urmǎtoarele obiective de bazǎ ale tratamentului care sunt:

– reducerea inflamației și a durerii,

– menținerea/ creșterea mobilitǎții articulare

– menținerea/ creșterea forței musculare

– creșterea rezistenței la efort

– prevenirea sau minimalizarea efectului deformǎrilor articulare

– realizarea corectă pentru menținerea/creșterea capacitǎții de desfǎșurare a ADL-urilor

– informarea bolnavului despre boalǎ.

Pentru realizarea acestor obiective am aplicat:

O ședință de kinetoterapie pe zi

Ortezare funcțională a mâinii – intermitent programului kinetic și de TO

O ședință de masaj pe zi

O ședință de termoterapie pe zi

O ședință de electroterapie pe zi

O ședință de terapie ocupațională la două zile

Kinetoterapia

În recuperarea bolnavului cu poliartrită reumatoidă am ținut seama de anumite particularități biomecanice legate de articulații și de structurile periarticulare interesate.

Tabloul deficitelor funcționale ale bolnavului cu PR, alături de scăderea mobilității articulare presupune și următoarele aspecte caracteristice:

scăderea forței musculare

durerea

instabilitatea articulară și răspunsul perturbat la încărcare

mersul ineficient energetic sau dificil

afectarea prehensiunii

reducerea capacității de muncă și de autoîngrijire

Kinetoterapia (utilizarea mișcării ca mijloc terapeutic) urmărește realizarea unor obiective generale:

– relaxarea;

– corectarea posturii și aliniamentului corpului;

– creșterea mobilității articulare;

-creșterea forței muscular și rezistenței musculare;

– refacerea coordonării și controlului.

Aceste obiective se realizează prin 2 tipuri de tehnici:

a)-Akinetice imobilizarea:de punere în repaus, de contenție sau de corecție

posturările: corective sau de facilitare

b)-Kinetice, definite prin contracție musculară și/sau mișcare

dinamice (pasive sau active)

statice, în care contracția musculară nu determină mișcare

Având la bază contracții izometrice, izotonice sau izokinetice, exercițiul fizic a fost orientat spre realizarea controlului motor prin parcurgerea a 4 etape fundamentale: mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlată și abilitatea.

Abordarea reducerii de mobilitate articulară, cu consecințele sale funcționale semnificative, s-a făcut prin: mobilizări adaptate stadiului de evoluție al bolii, posturări funcționale, folosirea atelelor sau ortezelor dinamice, utilizarea obiectelor casnice adaptate restantului funcțional al bolnavului, terapie ocupațională adecvată.

În exercițiile terapeutice adresate elementului muscular am urmărit câteva scopuri precise, adaptate fiecărui bolnav:

combaterea atrofiei de neutilizare

creșterea forței musculare

creșterea rezistenței musculare, prin exerciții repetate, cu încărcare mică. Exercițiile rezistive au fost lent progresive iar rezistențele utilizate au fost reprezentate mâna kinetoterapeutului, scripeți, greutăți

menținerea câștigului de forță: persoanele sedentare au efectuat zilnic programul de kinetoterapie, cele active – de 2 ori pe săptămână

În întocmirea planului de recuperare motorie s-a pornit de la cunoașterea intensității durerilor prezentate de bolnav, a perioadei evolutive a bolii, a bioritmurilor pacientului și de la o atentă auto – observare a acestuia. Astfel, s-au respectat câteva reguli generale:

durerea menținută 1 – 2 ore după ședința de kinetoterapie a fost un indicator de supradozare a intensității exercițiilor fizice

durata unui exercițiu a început de la 2 -3 minute și a crescut progresiv, iar exercițiul s-a efectuat de 2 -6 ori pe zi pentru fiecare grup muscular, cu bolnavul relaxat

stabilirea raportului mobilizare – repaus a avut la bază auto-observarea bolnavului

programul de kinetoterapie s-a efectuat dimineața, cu bolnavul odihnit, la aprox. 3 ore după masă, după o pregătire prealabilă: duș, baie caldă, masaj, medicație antialgică

în perioada acută, începerea kinetoterapiei s-a făcut după 7 – 8 zile de imobilizare

Elementul fundamental pentru menținerea calității vieții bolnavului este: reeducarea prehensiunii.

Programul de kinetoterapie a fost unul individualizat, recomandându-se însă pentru fiecare pacient respectarea unor principii generale:

de la gesturi simple se progresează spre gesturi de finețe

controlul privirii bolnavului asupra fiecărui exercițiu

posturarea comodă

introducerea posturărilor de „îngreunare” a gesticii

ședințe repetate pe parcursul zilei, fără apariția oboselii

menținerea interesului bolnavului printr-o mare varietate de exerciții

alternarea gesturilor specifice muncii cu cele recreative

manipularea aparaturii nu trebuie să expună la riscuri

nu se lucrează doar pentru redobândirea abilității mâinii ci și pentru integrarea ei în lanțul kinetic al membrului superior ca și în activitatea bimanuală.

Primele 2 ședințe de recuperarea s-au derulat doar cu ortezare, apoi s-au introdus toate metodele de recuperare, deoarece a fost nevoie de obișnuirea pacienților cu orteza.

La sfârșitul perioadei de internare am efectuat pacienților un program kinetic pe care să îl

realizeze la domiciliu.

"Program kinetic pentru domiciliu" :

Cu antebrațul sprijinit pe suprafața de lucru, mâna inafara acesteia, incercați să atingeți cu degetele marginea mesei. Relaxați si apoi ridicați cât puteti de mult degetele în sus.

Fig. nr. 13

Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacientul execută mișcarea de

înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenței opuse de terapeutul fizical.

Fig. nr.14

Antebrațul și mâna cu vârful degetelor sprijinite pe o masă; pacientul execută percuții repetate pe planul mesei, degetele se mențin în semiflexie.

Antebrațele sprijinite pe suprafața de lucru. Palmele orientate în jos. Pacientul apropie și îndepărtează cât poate de mult vârfurile degetelor.

Antebrațul sprijinit pe o masă în supinație; pacientul execută activ/activ cu rezistență flexia falangei II (întâi cu fiecare deget în parte, apoi cu toate odată).

Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacientul execută deplasarea mâinii prin mișcări de flexie – extensie ale degetelor.

Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacientul execută extensia fiecărui deget în parte, apoi toate degetele simultan.

Antebrațul sprijinit pe o masă; pacientul împinge o bilă prin extensia articulației interfalangene distale.

Terapeutul fizical imobilizează articulațiile interfalangiene proximale; pacientul execută flexii – extensii active ale interfalangienelor distale.

Palmele sprijinite pe o masă cu ultima falangă în afara mesei, terapeutul fizical imobilizează articulațiile interfalangiene proximale; pacientul execută flexia din interfalangienele distale activ, apoi învinge rezistența opusă de kinetoterapeut.

Antebrațul sprijinit pe o masă; pacientul sortează obiecte mici (mărgele) de diferite mărimi.

Antebrațul sprijinit pe suprafața de lucru. Palma orientată în sus. Atingeți pe rând cu policele, fiecare deget al mâinii. Incercați să mențineți extinse celelalte degete. Repetați și pentru cealalta mana.

Antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie, policele în opoziție față de index cu un burete între ele; pacientul execută presiuni asupra buretelui.

Antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie cu sprijin pe vârfuri; pacientul execută mișcări de abducții – adducții cu policele în rectitudine.

Antebrațul sprijinit pe o masă; pacientul apucă și mută obiecte foarte mici (bile) cu policele și celelalte degete pe rând folosind vârful degetelor.

Antebrațul sprijinit de masă prin marginea sa cubitală, cu pumnul în extensie.

Ulterior se comandă flexia falangei distale, menținând falangele proximale în extensie.

Fig nr. 15

Mâna așezată cu fața palmară pe masă și cu degetele în adducție. Se fac exerciții contrarezistenței opuse de terapeutul fizical la nivelul falangelor distale, pentru fiecare spațiu.

Fig nr. 16

Mâna sprijinită pe masă și cu degetele în abducție. Pacientul realizează adducția degetelor contra unei rezistențe opuse de terapeutul fizical.

Fig nr. 17

Se sprijină mâna pe fața dorsală, terapeutul fizical imobilizând trapezo-metacarpiana, ultimele 4

metacarpiene și pumnul. Se comandă flexia falangei proximale; contrarezistența se aplică pe fața dorsală a primei falange.

Terapeutul fizical menținând fixată prima falangă și primul metacarpian. Pentru mobilizarea

cu contrarezistența, se opune rezistență pe fața palmară a falangei distale- pentru flexie și pe unghie – pentru extensie.

Ortezarea

Ortezarea pacienților a cuprins o serie de adaptări funcționale, adică măsuri care să permită bolnavului o independență maximă pentru capacitatea sa funcțională diminuată sau pierdută.

Ortezarea are următoarele obiective:

Punerea în repaus a articulațiilor inflamate

Stabilizarea articulațiilor

Corectarea deformărilor și atitudinilor vicioase.

Fig nr. 18

Aceste obiective sunt realizate prin utilizarea unor mecanisme compensatorii:

– ajutoare tehnice: dispozitive ajutătoare (cârje, bastoane, cărucioare etc )

– orteze: atele, benzi și bandaje elastice, alte dispozitive statice și dinamice. Acestea au fost utile pentru a degaja și stabiliza articulațiile, pentru reducerea mișcărilor articulare, pentru menținerea articulațiilor în poziții funcționale, fiind adaptate individual.

Ortezele trebuie confecționate corect, din material adecvate pentru a nu crește stressul mecanic pe articulațiile învecinate. De exemplu orteza pentru articulația radiocarpiană poate crește stressful pe articulațiile metacarpofalangiene.

Ortezele complexului mâinii sunt de o mare diversitate. Oricare dintre ortezele

complexului mâinii trebuie să respecte precizările generale ale ortezelor.

Principalele calități pe care oricare dintre ortezele complexului mâinii trebuie să le îndeplinească:

– confortabilitate

– proprietățile terapeutice generale

– degajarea pliurilor de flexie a degetelor

– degajarea pliului primului spațiu interdigita (de opozabilitate al policelui)

– degajarea pliurilor palmare distal

– asigurarea unui srijin în trei puncte

– criteriu estetic (pentru o complianță maximă a pacientului).

Fig nr. 19

Trebuie precizat un aspect des întâlnit în practica medical – refuzul inițial pentru a purtarea acestor orteze din partea pacienților. După utilizarea ortezelor în stadiile inițiale ale afecțiunii, cu controlul parametrului durere, cei mai mulți dintre pacienți acceptă ortezarea numai dacă nu pot derula activitățile cotidiene.

Câteva dintre ortezele folosite în recuperarea mâinii reumatoide sunt : Manutrain, Thumb

Orthosis EQ, Manu EQ Basis, etc.

Masajul

Reprezintă un ansamblu de tehnici care își exercită efectul asupra mai multor structuri și funcții ale organismului, influențându-le specific:

tegument: stimularea receptorilor cutanați, eliberarea din mastocite a unor substanțe de tip histaminic sau acetylcholinic active local sau la distanță

țesut conjunctiv: accentuarea metabolismului acestuia, cu ameliorarea elasticității planurilor superficiale cutanate, subcutanate și perimusculare

musculatura accesibilă a trunchiului și membrelor: ameliorarea circulației musculare, creșterea metabolismului muscular și o mai bunp eliminare a metaboliților acetuia, efecte trofice musculare, efecte facilitatorii proprioceptive și exteroceptive

circulația veno – limfatică: favorizarea eliminării edemelor

în condiții fiziopatologice de durere și inflamație: diminuarea durerilor prin modificare metabolismului celular, cu eliminarea cataboliților și modificarea pragului pentru durere; efecte antiinflamatorii prin acțiune hiperemiantă, vasodilatatoare și de resorbție a edemelor

influențarea favorabilă a contracturilor musculare reflexe la durere

masajul reflex: are efecte antialgice, de resorbție, de refacere a consistenței și elesticității mușchilor și tendoanelor

S-a recurs la utilizarea a 2 grupe de manevre fundamentale: masajul superficial, cu efecte predominant sedative, calmante, miorelaxante, analgetice, decontracturante și masajul profund asupra structurilor musculare, tendinoase și periostale, cu efecte excitante, tonifiante, vasculo-trofice, de înlăturare a lichidelor de stază și edemelor.

4) Termoterapia

Forma de aplicare a termoterapiei va fi dictată de stadiul bolii (puseu inflamator sau remisiune) și de modificările testelor biologice.

Pentru acest tip de terapie am urmărit utilizarea de căldură superficială, blândă, în a cărei aplicare am contat pe obținerea efectului antialgic, de reducere a redorilor articulare, de relaxare musculară și chiar de resorbție a edemelor, precum și pe efectul lor de facilitare a kinetoterapiei.

În fazele acute ale artritei am apelat la crioterapie, care are o acțiune de anihilare a proceselor inflamatorii și este folosită cu următoarele efecte demonstrate:

reducerea durerilor

reducerea inflamației sinoviale

reducerea spasmelor musculare

facilitarea mobilizărilor precoce

5) Electroterapia

În funcție de stadiul evolutiv al bolii, pentru pacienții incluși în studiu am recurs la diferite forme de electroterapie, fiecare urmărind anumite efecte specifice:

– Curentul galvanic, aplicat cu ajutorul electrozilor plăci sau ca baie hidroelectrolitică parțială (băi galvanice 2- sau 4-celulare) sau generală (baia Stanger), a fost util mai ales pentru efectul său antialgic, dar și sedativ și de resorbție a edemelor și infiltratelor inflamatorii. Aplicat sub formă de ionogalvanizare (ionoforeză), curentul galvanic permite transportarea medicamentelor ionizabile prin piele sau mucoase spre focarul de inflamație. Se pot utiliza în cadrul acestei modalități: antiinflamatoare nesteroidiene, corticoizi, clorură de calciu, sulfat de magneziu etc.

– Curenții Träbert și curentul de joasă frecvență analogic (aparatul TENS) au fost utilizați strict pentru efectul lor antialgic.

– Curenții diadinamici, situați tot în domeniul curenților de joasă frecvență, au fost utilizați datorită efectelor antialgice, eutrofice, vasculare și antispastice.

– Ultrasunetele au fost folosite pentru acțiunea antialgică, de fibrinoliză, de reavivare celulară și antiinflamatorie.

Fig. Nr. 20

– Curenții de medie frecvență exercită mai multe tipuri de efecte: analgezic, trofic, decontracturant și de influențare a sistemului neuro-vegetativ.

– Curenții de înaltă frecvență și-au dovedit utilitatea prin efectele lor: analgetic, sedativ, de relaxare musculară, de ameliorare a metabolismului precum și o acțiune cu impact imunologic, prin efectul de creștere a fagocitozei.

– Radiația laser, de natură electromagnetică și fotonică a fost utilizată pentru efectele sale antialgice și antiinflamatorii, având ca substrat mecanisme care se manifestă la nivel celular: activarea / inhibarea unor sisteme enzimatice, modificarea polarizării membranei celulare. De terapia laser au beneficiat pacienți cu forme avansate de PR, cu bursite, tenosinovite, noduli reumatoizi.

6) Terapia ocupațională

Activitațile indicate în cadrul terapiei ocupaționale au fost nonrezistive si au promovat mobilizarea articulației pe toatǎ amplitudinea arcului de mișcare și creșterea rezistenței musculare. Ele au fost atractive și interesante pentru pacient. În timpul activitǎților recreative, lucrative și ADL s-au aplicat principiile protecției articulare. În prescrierea activitǎților s-a ținut seama de toate articulațiile afectate.

De exemplu: coaserea macrameului pe un plan înclinat este o activitate potrivitǎ pentru a crește mobilitatea umărului și a cotului, dar este contraindicatǎ dacǎ bolnavul prezintǎ sinovita MCF; jocuri: puzzel, lego.

Fig nr. 21 Fig nr. 22

Utilizarea tricotajului, croșetatului și a altor tipuri tradiționale de lucru manual este controversatǎ. Ele trebuie evitate, în principiu, deoarece necesitǎ contracții statice prelungite ale mușchilor mâinii. De asemenea, ele favorizeazǎ deviația cubitalǎ și subluxația articulației radiocarpiene.

Efectele adverse pot fi prevenite prin utilizarea unei atele de extensie MCF, exerciții de streching a mușchilor intrinseci ai mâinii, folosind o ortezǎ de stabilizare a articulației CMC a policelui recomandarea unor pauze repetate și scurte pentru repausul articular și muscular în timpul desfǎșurǎrii activitǎților.

ADL-urile – includ activitǎțile de autoîngrijire și casnice, constituie o parte importantǎ a programului de recuperare a bolnavilor cu poliartritǎ reumatoidǎ.Activitǎțile de autoîngrijire au fost efectuate pânǎ la limita oboselii și durerii chiar și în stadiile acute precoce.

Numǎrul și gradul complexitǎții activitǎților crecand progresiv pe masurǎ ce se amelioreazǎ forța și rezistența și se diminueazǎ durerea și disconfortul.

Aceste activitǎți au fost folosite pentru mentinerea/cresterea:

– mobilitǎții articulare

– forței musculare;

– rezistenței fizice a pacientului.

Activitățile s-au desfǎșurat pe baza unui orar zilnic, pe care bolnavul l-a stabilit împreunǎ cu terapeutul, în care activitǎțile au fost întrerupte de perioade de repaus, potrivit cu stadiul bolii, toleranța la efort și particularitațile de interesare articularǎ și sistemicǎ, care afecteazǎ performanța individualǎ a fiecarui pacient.

Pentru menținerea forței musculare și a amplitudinii articulare în timpul ADL-urilor toate articulațiile au fost mobilizate pe amplitudinea maximǎ, folosind contracții musculare cu efect tonizant.

Ștersul prafului de pe mobilǎ se va face cu ajutorul unui manual de pânzǎ (asemenea mânușii de baseball), ținând degetele întinse și evitând astfel contracția staticǎ prelungitǎ și forțele de deformare care apar atunci când bolnavul ține o cârpǎ de praf în mânǎ.

Pozițiile care fac sǎ predomine forțele interne, cum este priza strânsǎ sau cele în care predominǎ forțele externe, cum este gestul de a sprijini bǎrbia cu fața dorsalǎ sau lateralǎ a degetelor, contribuie la deformare și trebuie evitate. Deschiderea borcanelor se va face cu mâna dreaptǎ și închiderea cu stânga. Cârpa de vase se va agǎța de robinet și va fi presatǎ între palme evitând stoarcerea prin rǎsucire.

Presiunea pe fața lateralǎ dinspre police a degetelor, trebuie de asemenea evitatǎ, aceasta contribuind la deviația radialǎ a degetelor. Evitarea acestor presiuni s-a facut prin:

– evitarea sprijinirii bǎrbiei în palmǎ sau degete;

– apucarea și ridicarea cǎnii cu douǎ mâinii în loc de a o apuca cu indexul, degetul mijlociu și policele;

– rotirea capacului unui borcan cu palma și nu cu degetele;
– folosirea robinetului tip manetǎ în locul celui cu infiletare pentru a evita folosirea degetelor la rǎsucirea robinetului;

– folosirea unui deschizǎtor de cutii de conserve electric în locul celui manual.

Fig nr. 23

De asemenea, prizele strânse au fost evitate – aceste poziții fac sǎ creascǎ forța muscularǎ care contribuie la realizarea prizelor, iar aceastǎ situație favorizeazǎ deviația cubitalǎ și dezaxarea articularǎ. Aceste aspecte se întâlnesc și în situații ca:

folosirea foarfecii, a cleștelui, a șurubelniței, cǎratul gǎleții sau a coșului;

folosirea lingurii pentru a amesteca în mâncare.

când se ridicǎ în picioare, pacientul va fi instruit sǎ se sprijine pe palme, încǎrcând greutatea corpului pe articulațiile radiocarpiene și ținând degetele întinse;

când se scot sau se agațǎ umerașele în dulap, ele vor fi de preferințǎ ridicate și sprijinite pe podul palmei.

se va evita presiunea excesivǎ și de duratǎ pe pulpa policelui, cum se întâmplǎ în mișcarea de deschidere a ușii de la mașinǎ, în timpul coaserii unei țesǎturi dense, sau a ridicǎrii în ortostatism, posturi care favorizeazǎ dislocarea articulației policelui.

Am instruit pacienții sǎ foloseascǎ o mecanicǎ corectǎ a corpului, în timpul diferitelor activitǎți:

– când deschid un sertar, pacientii trebuie sǎ se așeze chiar în fața acestuia și sǎ nu îl manevreze dintr-o parte.

– pentru a apuca obiectele de pe rafturi, de asemenea, pacienții se vor așeza exact în fața raftului, nu într-o parte. Pumnul și degetele vor fi folosite menținând aliniamentul articular.

Fig nr. 24

Fiecărui pacient i-am aplicat un grupaj de metode fizikal-kinetice, ordinea aplicării lor fiind menționată în următorul tabel. Am considerat necesară respectarea ordinii aplicării metodelor terapeutice și de recuperare, deoarece fiecare dintre acestea potențează efectul celei imidiat următoare, rezultând astfel, pe cât posibil, realizarea obiectivelor propuse.

Tabelul nr. 5

CAPITOLUL 5. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE

Toți pacienții incluși în studiu au fost evaluați complex clinic, paraclinic : screening, probe de laborator, examen radiologic și funcțional: folosind scalele pentru durere (VAS 10cm) și scale pentru calitatea vieții (HAQ).

Toți pacienții care au participat la studiu au fost ortezați. Orteza are rolul de a limita durerea, de a preveni sau combate deviațiile și deformările articulare.

Analiza statistico-matematică a cazurilor din cadrul studiului prospective desfășurat pe un lot de pacienți care prezentau poliartrită reumatoidă, internați în Spitalul Județean De Urgență Nr. 1 și Spitalul Filantropia, în perioada octombrie 2011 – aprilie 2012 este următoarea:

Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă: în cadrul lotului se constată o incidență

mai mare la grupa de vârstă cuprinsă între 55 – 69 ani, reprezentând 53%.

Tabelul nr. 6 Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Graficul nr. 1 Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Repartiția cazurilor pe sexe: se observă, în cazul lotului de pacienți luat în studiu,

predominanța poliartritei reumatoide la sexul feminine, care sunt în număr de 10, ceea ce reprezintă 67%, comparativ cu sexul masculine, în număr de 5, ceea ce reprezintă 33%.

Tabelul nr.7 Repartiția cazurilor în funcție de sex

Gaficul nr. 2 Repartiția cazurilor în funcție de sex

Repartiția cazurilor pe medii de proveniență: se observă că numărul cazurilor cu

poliartrită reumatoidă este mai mare în mediul rural (11), ceea ce reprezintă un procent 73%, în comparație cu cel din mediul urban (4), ceea ce reprezintă un procent de 27%.

Tabelul nr. 8 Repartiția cazurilor pe mediu de proveniență

Graficul nr. 3 Repartiția cazurilor pe mediu de proveniență

Repartiția cazurilor în funcție de factorul fumat: se observă că majoritatea

pacieților incluși în studiu au fost nefumători (73%).

Tabelul nr. 9 Repartiția cazurilor în funcție de factorul fumat

Graficul nr. 4 Repartiția cazurilor în funcție de factorul fumat

Repartiția cazurilor în funcție de stadiul de boală: se observă că 7 pacienți (47%)

din cei 15 se încadrează în stadiul II, 5 pacienți ( 33%) în stadiul III, 3 pacienți (20%) în stadiul IV.

Tabelul nr. 10 Repartiția cazurilor în funcție de stadiul de boală

Graficul nr. 5 Repartiția cazurilor în funcție de stadiul de boală

Repartiția cazurilor după gradul de activitate: se observă incidența crescută în cazul pacienților cu un grad de activitate mediu ( 67%), față de pacienții cu grad de activitate redus (27%) sau cu grad intens de activitate (7%).

Tabel nr. 11 Repartiția cazurilor după gradul de activitate

Graficul nr. 6 Repartiția cazurilor după gradul de activitate

Tabelul nr.12 Valorile inițiale și finale pentru scala VAS și scala HAQ

Repartiția cazurilor pe scorul inițial al scalei VAS pentru durere: în cadrul

lotului de pacienți luat în studiu se constată un procent ridicat la scorul 9 – durere foarte mare, 39%, la scorul 10 % – durere extremă, 17%, scorul 8 – durere mare, 22%, scorul 7 – durere medie un procent de 11%, scorul 6 – durere moderată, 11%.

Tabel nr. 13 Repartiția cazurilor pe scorul initial al scalei VAS pentru durere

Graficul nr. 7 Repartiția cazurilor pe scorul initial al scalei VAS pentru durere

Repartiția cazurilor pe scorul final al scalei VAS pentru durere: în cazul lotului

de pacienți luat în studiu se constată un procent ridicat la 5 – durere moderă, un procent de 33%, la scorul 4 – senzație de disconfort (28%).

Tabelul nr. 14 Repartiția cazurilor pe scorul final al scalei VAS pentru durere

Graficul nr. 8 Repartiția cazurilor pe scorul final al scalei VAS pentru durere

Tabelul nr. 15 Evoluția scalei VAS în funcție de sex

Am observat că scorul scalei VAS a suferit o îmbunătățire de 73,26% în cazul femeilor și de 83,4% în cazul bărbațiilor. Procentul mare de ameliorare se datorează faptului că pacienții au beneficiat de o multitudine de proceduri cu efect anialgic. Procentul de îmbunătățire a scorului scalei VAS este mai mare la bărbați probabil pentru că aceștia se află în tadiul inițial de boală.

Graficul nr.10 Evoluția scalei VAS în funcție de sex

Tabelul nr.16 Evoluția scalei VAS în funcție de mediul de proveniență

La sfârșitul programului de recuperare scorul scalei VAS s-a îmbunătățit cu 85% în cazul pacienților din mediul urban și cu 76,7 % în cazul pacienților din mediul rural. Pacienții din mediul urban prezintă un procent de ameliorare mai bun datorită faptului că au avut posibilitate mult mai mare de respectare a regulilor de ingienă ortopedică din cadrul poliartritei reumatoide ( evitare frig, curent, umezeală, etc).

Graficul nr. 11 Evoluția scalei VAS în funcție de mediul de proveniență

Tabelul nr. 17 Evoluția scalei VAS în funcție de stadiul bolii

Procentul de ameliorare al scorului scalei VAS în cazul pacienților aflați în stadiul II de boală este de 82,9%, față de 77,8% la pacienții aflați în stadiul III de boală și față de 67,8% în cazul pacienților cu stadiul IV de boală. Procentul de îmbunătățire al scorului scalei VAS este mai mare la pacienții cu stadiul de boală II deoarece durerea din cadrul acestui stadiu a fost ameliorată cu mai multa ușurință decât durerea din stadiul III și IV. Procentul scorului scalei VAS a pacienților cu stadiul III și IV de boală nu este mai mare datorită numărului mic de zile de internare a pacienților.

Graficul nr.12 Evoluția scalei VAS în funcție de stadiul bolii

Tabelul nr.18 Evoluția scalei VAS în funcție de gradul de activitate

Procentul de îmbunătățire a scorului scalei VAS la pacienții cu grad de activitate redus este de 77,7%, la pacienții cu grad de activitate mediu este de 81,5%, iar la pacienții cu grad de activitate intens este de 70%. Pacienții cu grad de activitate mediu prezintă procentul de ameliorare mai mare datorită faptului că aceștia realizează o activitate moderată care nu influențează negativ boala, așa cum întâmplă la pacienții care realizează acivitate intensă ce exacerbează durerea.

Graficul nr.13 Evoluția scalei VAS în funcție de gradul de activitate

Tabelul nr. 19 Repartiția cazurilor pe scorul inițial al scalei HAQ a calității vieții

Grafic nr. 14 Repartiția cazurilor pe scorul inițial al scalei HAQ a calității vieții

Repartiția cazurilor pe scorul final al scalei HAQ a calității vieții: se observă că programul de recuperare a dus la creșterea calității vieții pacienților, cu ameliorarea scorului HAQ final.

Tabelul Nr. 20 Repartiția cazurilor pe scorul final al scalei HAQ a calității vieții

Graficul nr. 15 Repartiția cazurilor pe scorul final al scalei HAQ a calității vieții

Tabelul nr.21 Evoluția scorului HAQ în funcție de sex

Am observat o ameliorare a sorului scalei HAQ cu 46,5% la femei și cu 50% la bărbați.

Procentul mic de ameliorarea a scorului scalei HAQ se datorează perioadei scurte de monitorizare a pacienților din cadrul studiului. Procentul de îmbunătățire este mai mare la bărbați deoarece aceștia prezintă o intensitate a durerii mai mica ceeea ce permite realizarea ADL-urilor cu ușurință.

Graficul nr. 16 Evoluția scorului HAQ în funcție de sex

Tabelul nr. 22 Evoluția scalei HAQ în funcție de mediu de proveniență

Am observat ca scorul scalei HAQ s-a ameliorat cu 45% în cazul pacienților din mediul rural și cu 58,5% în cazul pacienților din mediul urban. Pacienții din mediul urban prezintă un procent de îmbunătățire mai mare datorită faptului ca aceștia au mai mult acces la diferitele metode de îmbunătățire a calității vieții.

Graficul nr. 17 Evoluția scalei HAQ în funcție de mediu de proveniență

Tabelul nr.23 Evoluția scalei HAQ în funcție de stadiul de boală

Ameliorarea scorului scalei HAQ la pacienții cu stadiul de boală II este de 48,7%, la pacienții cu stadiul de boală III este de 40%, iar la pacienții cu stadiul de boală IV este de 38,4%.

Pacienții cu stadiul de boală II prezintă o un procent de îmbunătățire mai mare deoarece în acest stadiu nu este afectată activitatea pacientului la fel de mult ca în stadiile III și IV cand apar deformările articulare ( stadiul IV).

Graficul nr.18 Evoluția scalei HAQ în funcție de stadiul de boală

Tabelul nr.24 Evoluția scalei HAQ în funcție de gradul de activitate

Procentul de ameliorare a scorului scalei HAQ la pacienții cu grad de activitate redus este de 48,4%, față de 49% la pacienții cu grad de activitate mediu și față de 44,7% la pacienții cu gdrad de acivitate intens. Ameliorarea scorului scalei HAQ este mai bună la pacienții cu grad de activitate mediu deoarece aceștia realizează activitate moderată ce nu exacerbează durera, care are un impact negativ asupra calității vieții) și în același timp menține funcționalitatea mâinii.

Graficul nr. 19 Evoluția scalei HAQ în funcție de gradul de activitate

Rezultatele prezentate în acest capitol confirmă importanța ortezării pentru ameliorarea statusului funcțional al pacientului cu PR și implicit pentru ameliorarea calității vieții acestuia.

CAPITOLUL 6. CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Analizând datele rezultate după efectuarea studiului prospective asupra celor 15 pacienți internați cu poliartrită reumatoidă, în Spitalul Județean De Urgență Nr. 1 și Spitalul Filantropia, în perioada octombrie 2011 – aprilie 2012, mi-am permis elaborarea următoarelor:

Concluzii pe lotul de pacienți:

După ce le-am explicat rolul pe care îl are orteza în programul de recuperare, atât femeile

cât și bărbații, au acceptat cu ușurință să folosească orteza, indiferent de staduiul de boală. Pacienții din mediul rural, față de cei din mediul urban, au acceptat cu greutate utilizarea ortezei în cadrul programului de recuperare. Pacienții cu grad de activitate redus și mediu, în comparație cu pacienții cu grad de activitate intens, au acceptat cu ușurință folosirea ortezei.

În urma introducerii ortezei în programul complex de recuperare al pacienților din studiu,

s-a observat evoluția favorabilă a scorului VAS. Procentul de imbunătățirea a scorului scalei VAS este mai mare la bărbați (83,4%) decât la femei (73,26%) , la pacienții din mediul urban

( 85%) decât la cei din mediul rural (76,7%), la pacienții cu stadiul de boală II (82,9%) decât la cei cu stadiul de boală III (77,8%) și IV (67,8%) și la pacienții cu grad de activitate mediu (81,5%) decât la cei cu grad de activitate redus (77,7%) și intens (70%).

Purtare ortezei a avut ca rezultat ameliorarea calității vieții, obiectivată prin

scădererea valorilor medii pe scala HAQ. Procentul ameliorării a fost mai mare la bărbați (50%) decât la femei (46,5%), la pacienții din mediul urban (58,5%) față de cei din mediul rural (45%), în cazul pacienților cu stadiul de boală II ( 48,7%) față de pacienții cu stadiul de boală III (40%) și IV (38,4%) și la pacienții cu grad de activitate mediu (49%) în comparație cu pacienții cu grad de activitate redus (48,4%) sau intens (44,7%).

Concluzii generale:

Mâna reprezintă o "piesă" esențială a corpului uman, cu structură și funcționalitate intim

corelate, patologia sa necesitând totdeauna o evaluare precoce, rapidă, corectă pentru luarea unei decizii terapeutice corespunzătoare ce asigură refacerea sa integral.

Evaluarea mâinii la pacientul cu poliartrită reumatoidă trebuie să fie complex și trebuie

să sedesfășoare corect pentru a facilita conceperea și instituirea cât mai precoce posibil, a unui tratament recuperator adecvat, individualizat, astfel încât să permită o integrare cât mai reușită și plină de optimism în viața social a pacientului cu poliartrită reumatoidă.

Reabilitarea în poliartrita reumatoidǎ este un act medical complex și laborios, cu inițiere

precoce de către o echipă medicală multidisciplinară. Fără un program de reeducare corespunzător aceste perturbări determină sechele definitive, invalidante, cu impact negativ asupra derulării reeducării membrului superior și a prehensiunii.

Introducerea și conceperea cât mai precoce, a unui plan terapeutic adecvat, fundamentat

pe kinetoterapie în cadrul reabilitării complexe a mâinii pacientului cu poliartrită reumatoidă, are o importanță deosebită pentru obținerea unei funcționalități optime la nivelul membrelor superioare ( reeducarea prehensiunii și coordonării).

Ortezarea alături de celelalte forme de tratament rămâne o componentă de bază în

tratarea pacienților cu poliartrită reumatoidă, având o contribuție importantă în prevenirea deformărilor articulare, în creșterea mobilității articulare, a tonusului muscular, a stabilității.

Efectul invalidant al poliartritei reumatoide impune perfecționarea continuă a metodelor

și mijloacelor terapeutice, precum și creșterea diversificării executării acestora, mai ales în cadrul terapiei ocupaționale, unde psihicul uman este cel mai solicitat.

Kinetoterapeutul reprezintă unul dintre membrii echipei medicale care asigură asistența

medical a pacientului cu poliartrită reumatoidă, contribuind nu doar la recuperarea din punct de vedere kinetic, dar și din punct de vedere educațional.

BIBLIOGRAFIE

RODICA TRĂISTARU, ROXANA POPESCU – Recuperarea membrului superior protezat și ortezat, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2010;

ROXANA POPESCU, RODICA TRĂISTARU, PETRICĂ BADEA – Ghid de evaluare clinică și fucțională în recuperarea medicală, volumul I și II, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004;

AGOTA EDIT FERSCHIN, MIHAELA NICULESCU, MARIA RODICA MĂNESCU, MIHAIL RELU STĂNESCU – Anatomia descriptvă și clinică a membrului superior, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004;

ALEXANDRINA NICU, IOAN ONAC, LUMINIȚA POP, RODICA UNGUR, LIVIU POP – Evaluare clinică articulară și musculară, Editura Universitară "Iuliu Hațieganu" Cluj, 2002;

PAULINA CIUREA, ANCA ROȘU, ANCA MUȚETESCU, FLORIN VREJU – Reumatologie, Editura Medicala Universitară, Craiova, 2007;

RADU PĂUN – Tratat de medicină internă-Reumatologie, Editura Medicală, București, 1999;

FRANK NETTER – Atlas de anatomie umană, Ediția a treia, Editura Medicală Callisto, Bucuresti, 2010;

TUDOR SBENGHE – Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996;

TUDOR SBENGHE – Recuperarea medical a sechelelor postraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucuresti, 1981;

DAIANA POPA, VIRGIL POPA – Terapie ocupațională pentru bolnavii cu dediciențe fizice, Editura Universității din Oradea, 1996;

IAROSLAV KISS – Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 2007;

CONSTANTIN ALBU, TIBERIU LEONARD VLAD, ADRIANA ALBU – Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, 2004;

KISS I. – Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice, Editura Medicală, București, 1989;

KISS I.. – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 1990;

PAPILIAN V. – Anatomia omului. Aparatul Locomotor, Volumul I, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1974;

RĂDULESCU A. – Electroterapie, Editura Medicală, București, 1993;

RODICA TRĂISTARU, ROXANA POPESCU – Kinetoterapia pentru forță și rezistență în practica medicală, Editura Universitară Craiova, 2007;

TUDOR SBENGHE – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987;

TUDOR SBENGHE – Kinesiologie, Editura Medicală, București, 2005;

RODICA COTOMAN – Kinetoterapie, metodica desfășurării activității practice, Editura Fundației România de Mâine, 2005;

ADRIANA SARAH NICA – Recuperare medicala. Editura Universitara Carol Davila Bucuresti 2003;

ELENA TAINĂ AVRAMESCU – Kinetoterapia în activități sportive, Ed. Didactică și Pedagogică 2006.

www.doctorulmeu.net

www.scribd.com