Importanta Refacerii Contactelor Ocluzale In Cazul Proceselor Carioase la Dintii Laterali

Lucrare de licență

Importanța refacerii contactelor ocluzale în cazul proceselor carioase la dinții laterali

Cuprins

INTRODUCERE

Este cunoscut faptul că, în cursul evoluției lor, procesele carioase pot afecta vitalitatea dintelui unde au apărut. Mredicul stomatolog își concentrează adesea toate eforturile în această direcție de conservare a vitalității dentare, iar uneori, o dată finalizată etapa medicamentoasă și ortopetică uită un alt aspect important: menținerea unei ocluzii echilibrate, sănătoase.

De multe ori cariile profunde distrug suprafața ocluzală a dinților, distrugând astfel cupzi de sprijin sau ghidaj, cu repecusiuni asupra oclziei dentare, favorizând apariția unor disfuncții. În cazuri grave pot apare chiar dizarmonii ocluzale grafe, cu afectarea articulației temporo-mandibulare. Probleme de malocluzie ridică și prezența obturațiilor incorect efectuate, ce nu refac morfologia ocluzală corect, lăsând o suprafață netedă sau concavă unde stopurile ocluzale nu se regăsesc.

Prin această lucrare ne-am propus să refacem ortopedic suprafețele coronare distruse dar și să înlocuim unele obturații care nu satifăceau acest deziderat și, prin dispensarizarea pacienților să observăm evoluția în timp a întregului sistem stomatognat.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

CARIA DENTARĂ la dinții laterali

I.1. DEFINIȚIA CARIEI DENTARE

Caria dentară este un proces distructiv cronic al țesuturilor dure ale dintelui, fără caracter inflamator, producând necroza si distrucția acestora, urmate de cavitație coronara sau radiculara. Caria se dezvolta numai pe dinții in contact cu mediul bucal si niciodată pe dinții complet incluși sau foarte bine izolați de mediul bucal.

Inițial caria dentara a fost considerata ca o boala cu evoluție ireversibila. Harndt, de numele caruia este legata definitia clasica a cariei, o denumește drept „un proces distructiv cronic, care evolueaza fara fenomene inflamatorii tipice, provocand necroza tesuturilor dentare si, in final, infectarea pulpei”.

În prezent caria dentară este considerată un proces dinamic desfășurat la interfata dintre placa bacteriana si dinte. Transformarea leziunii carioase initiale reversibile necavitare intr-o leziune cavitara este consecinta perturbarii echilibrului dintre procesele permanente de demineralizare si remineralizare.

Caria este practic o boala multifactoriala, caracterizata printr-o distrucție localizata a țesuturilor dure dentare sub acțiunea microorganismelor. Pentru formarea unei carii dentare este insa necesara interacțiunea in timp a unei microflore bucale cariogene cu alimente fermentabile pe un teren susceptibil. (Iliescu A., Gafar M.)

1.2. DIAGNOSTICUL CARIEI DENTARE

I.2.1. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al cariei dentare se pune pe:

Sensibilitate la rece, dulce, acru, ce inceteaza odata cu indepartarea excitantului. In unele cazuri durerea poate lipsi (carii superficiale)

Pata alba cretoasa pe suprafata smaltului sau pete brun maronii (marmoratii) in santuri si gropite;

Pierdere de substanta dura dentara (cavitate carioasa);

Prezenta dentinei ramolite in cavitatea carioasa;

Sensibilitatea dureroasa la indepartarea dentinei alterate, mai ales in cavitatile profunde;

Dupa indepartarea dentinei alterate camera pulpara ramane inchisa;

Percutia in axul dintelui este negativa;

Testele de vitalitate sunt pozitive, asemanatoare cu cele ale unui dinte normal.

I.2.2. Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferential al cariei dentare simple se face cu:

Distrofiile dentare, unde gasim pierdere de substanta dura fara dentina alterata;

Fracturile dentare coronare nepenetrante, unde gasim pierderea de substanta dura dentara, existenta traumatismului in antecedente, insa lipseste dentina alterata;

Abraziunea dentara precum si alte leziuni necarioase (eroziunea, fisura, atritia etc.) unde exista pierdere de substanta dura dentara, dar fara dentina alterata;

Colorații exo sau endogene ale smaltului, la care lipseste pierderea de substata dura dentara si dentina alterata;

Hiperemia preinflamatorie la care exista pierdere de substanta dura dentara cu toate semnele cariei, insa durerea la rece, dulce, acru persista 8-10 minute dupa incetarea actiunii excitantului;

Pulpita cronica inchisa propriu-zisa la care, spre deosebire de caria simpla, forajul explorator nu produce sensibilitate dureroasa;

Gangrena pulpara in care gasim proces carios profundm cu cmaera pulpara deschisa, insensibilitate dureroasa si lipsa hemoragiei la palparea cu sonda in camera pulpara si pe tot traiectul canalelor radiculare. Testele de vitalitate sunt negative. (Țuculina M.)

I.3. EVOLUȚIE SI COMPLICAȚII

Caria dentara este un proces progresiv, care nu se poate vindeca spontan. Poate fi reversibilă în stadii precoce. Evolutia sa poate fi rapida sau lenta și pot exista perioade intermitente de accelerare sau stagnare.

Complicatiile cariei dentare pot fi:

Imediate – pulpita si gangrena, iar prin extensia lor supuratiile intra sau perimaxilare;

Tardive – tulburarea functiilor aparatului dento-maxilar ca urmare a dsifunctiilor dentare produse de procesul carios (resturi radiculare, edentatii, migrari).

La distanta – boala de focar si tulburarile functionale ale aparatului dento-maxilar cu implicatii asipra starii de sanatate a organismului.

I.4. DETECTAREA CARIEI DENTARE

Detectarea clinica a cariei dentare necesita o bună iluminare directa sau reflectanta in oglinda dentara, iar pacientul si examinatorul trebuie sa aiba poziții confortabile si adecvate.

Datele obținute în timpul examenzlui clinic se înscriu in fisa pacientului concis și clar, deoarece acest document are semnificație medico-legala. Pentru o examinare optimă, dintele trebuie sa fie uscat si curățat de detritusuri alimentare. Astfel pot fi detectate mai ușor leziunile mici sau ariile decalcificate, defectele de la marginea obturațiilor, cariile din fisuri sau fosete. Examinarea este mult mai ușoară daca pacientul este izolat cu diga, aceasta oferind atât pe o izolare perfecta cât si avantajul contrastului. Daca sonda agata într-o zona moale, decolorata de pe suprafața dintelui, bănuim prezenta unei carii înainte de a avea o radiografie care sa arate o modificare de culoare a dentinei in aceeași zona. In zonele proximale, radiografia este combinata cu o examinare clinica foarte atenta a eventualelor leziuni carioase. O leziune incipienta nu se extinde dincolo de joncțiunea smalt-dentina. Pe măsura evolutiei carei, procesul de decalcifiere va continua lateral de joncțiunea smalt-dentina si va iniția caria in dentina, care va evolua mai rapid decat caria in smalt si va avea tot o forma conica, de aceasta data insa cu baza spre joncțiunea smalt-dentina. (Andreescu C.)

Capitolul II

Tratamentul ortopedic al cariei dentare cu materiale fizionomice

II.1 Tratamentul plăgii dentinare

II.1.1.Plaga dentinara

Plaga dentinară este leziunea produsă in dentină prin actul chirurgical de preparare a cavității; prezintă următoarele caracteristici:

– este o plagă nesângerandă, acesta reprezentând un avantaj prin faptul că oferă o bună vizibilitate, dar și un dezavantaj prin lipsa mecanismelor de apărare sanguină;

– este expusă direct factorilor nocivi din mediul bucal;

– este o plagă infectată datorită persistenței în canaliculele dentinare a „bacteriilor pioniere" chiar și după îndepărtarea dentinei alterate;

– prezența limfei dentinare, care este un lichid clar, fără elemente figurate, cu compoziție chimică diferită de a limfei sau a plasmei. (Țuculina M.)

Tratamentul plăgii dentinare are drep obiective:

– combaterea microinfiltrației marginale

– stabilirea unei atitudini față de detritusul dentinar remanent (DDR).

Tratamentul plăgii dentinare este:

– tratament convențional;

– tratamentul de hibridizare

Prin tratamentul convențional se păstrează DDR în canaliculele dentinare sub forma cepurilor intracanaiiculare cu rol retentiv și sigilant și se îndepărtează DDR de la suprafața plăgii dentinare.

Tratamentul de hibridizare reprezintă crearea unui strat hibrid care să realizeze aderența între materialul de obturație și plaga dentinară.

Din punct de vedere morfo-patologic dentina poate fi:

1) Dentină de aspect normal-este compusă din 4 zone:

– dentină sănătoasă propriu-zisă care nu conține microorganisme;

– dentină parțial demineralizată, care conține „bacteriile pioniere";

– dentina transparentă sau scleroasă, care nu permite trecerea bacteriilor, dar în schimb este penetrată de acizii care produc demineralizarea;

– dentina opacă prin care intra bacteriile patogene.

2) Dentina dură pigmentată care prezintă aceleași zone morfofuncționale ca și dentina sănătoasă, cu modificare doar a proporțiilor.

3) Dentina dură cu mici zone de dentină alterată care conține toate cele 4 zone descrise anterior, în plus prezintă la suprafață o zonă de distrucție ireversibilă. (Iliescu A. Gafar M.)

Concepția tradițională a școlii de stomatologie bucureștene presupunea următoarea schemă de tratament a plăgii dentinare, care se făcea in funcție de adâncimea cavităților și aspectul dentinei de pe peretele pulpar:

– în cavitățile superficiale tratamentul constă în toaleta plăgii realizată cu soluții antiseptice și degresarea.

– în cavitățile de adâncime medie cu dentină de aspect normal se face toaleta cu aceleași mijloace ca în situația precedentă și aplicarea unui strat protector reprezentat de obturația de bază: dacă dentina este dură dar pigmentată se adaugă în plus alte mijloace de sterilizare reprezentate de impregnare albă sau neagră cu azotat de argint, aplicarea de cimenturi antiseptice;

– în cavitățile profunde, toaleta se face numai prin degresare. Dacă dentina este dură și de aspect normal tratamentul (coafaj indirect) se face cu hidroxid de calciu într-un timp. Când dentina este dură și pigmentată și în situația clinică de dentină dură cu mici zone de dentină alterată se realizează coafajul indirect într-un timp cu aplicarea Ca(OH)2 sau în 2 timpi, primul timp fiind aplicarea unei paste cu antibiotice, urmat de aplicarea Ca(OH)2

Concepția actuală a școlii de stomatologie bucureștene pornește de la ideea că o obturație etanșă, fără alt tratament antiseptic, realizează anihilarea „bacteriilor pioniere". Cercetări recente arată că aceste bacterii rămân în canaliculele dentinare în 35-50% din cazuri, după exereza dentinei alterate indiferent de forma clinică de plagă dentinară.

Din păcate însă marea majoritate a materialelor de obturație, prin contracția de polimerizare, dau posibilitatea apariției microspațiilor marginale prin care se propagă fluidele bucale și, în consecință, se reactivează potențialul patogen al eventualelor bacterii.

De aceea, atunci când se utilizează pentru obturație materiale care au contracție mare de polimerizare este indicată protejarea plăgii dentinare cu materiale antiseptice ca hidroxidul de calciu și C.I.S. Acestea au acțiune remineralizantă, prin obturarea canaliculelor dentinare cu fosfați de calciu și apariția dentinei transparente (scleroase), precum și acțiune neodentinogenetică. (Gafar M., Andreescu C)

II.1.2. Detritusul dentinar remanent (DDR)

În urma manoperelor de tăiere a dentinei, în timpul preparării cavităților, dar și în timpul tratamentului endodontic, indiferent de tipul de instrument utilizat pentru aceasta, rotativ sau de mână, rezultă o cantitate considerabilă de rumeguș dentinar, alcătuit dintr-o matrice de colagen mineralizată, care acoperă plaga dentinară sub forma unui strat superficial aderent ce poartă numele de detritus dentinar remanent (DDR) sau „smear layer", semnalat pentru prima dată de Boyde in anul 1963 și introdus in literatura de specialitate românească de prof. Iliescu în 1999.

DDR este alcătuit dintr-o peliculă organică amorfă, cu grosimea de 1-2 micrometri în compoziția căreia intră cristale de hidroxiapatită și apare ca o consecință a degradării colagenului din structura țesuturilor dure dentare. Acesta își pierde aspectul fibrilar și se ar și se transformă într-o masă amorfă de gelatină. în plus, particulele rezultate din frezaj blochează și canaliculele dentinare formând cepuri intracanaliculare de DDR de lungime variabilă.

DDR este foarte aderent, nu poate fii îndepartat de spălarea cu apă sub presiune, sau cu solvenți organici, detergenti, ser fiziologic sau, într-o anumită măsură, chiar de peroxidul de hidrogen.El poate fii îndepărtat prin demineralizare acidă terapeutică și prin chelatori ( EDTA).

Grosimea DDR depinde de:

– tipul instrumentului de tăiere;

– mărimea și forma cavității

– folosirea apei pentru răcire în timpul manoperelor de tăiere a dentinei;

Utilizarea frezelor cu granulație mare și lipsa răcirii cu apă în timpul lucrului determină formarea unui DDR de grosime maximă, de până la 10-15 micro metri.

Se poate spune deci că DDR este un liner iatrogen,iar ca semnificație funcțională reprezintă un liner natural pentru că, prin grosimea canalelor de difuziune dintre particulele sale minerale, filtrează limfa dentinară, reducând astfel permeabilitatea dentinei mai mult decât orice liner sau lac. El impiedică astfel pătrunderea bacteriilor în canaliculele dentinare, dar permite însă difuziunea lentă a produșilor acestora spre pulpă.

Atitudinea de combatere a microinfiltrației marginale depinde de modul de abordare a tratamentului plăgii dentinare prin tratament convențional sau prin hibridizare.

Atitudinea terapeutică față de DDR este următoarea:

1) îndepărtarea DDR prin gravare acidă cu acid fosforic 37% (15 sec.), acid citric sau chelatori (EDTA).

2) Fixarea DDR la plaga dentinară prin intermediul rășinilor adezive

3) Fixarea DDR prin glutaraldehidă, acid tanic sau clorură ferică

4) îndepărtarea DDR și înlocuirea sa printr-un protector dentinar remanent(PDR) care se obține prin gravarea acidă, urmată de precipitarea cu o soluție de oxalat feric 5%. PDS este un strat artificial care conferă o puternică legătură între plaga dentinară și materialul de obturație.

– la suprafața plăgii dentinare hibridizate, probabilitatea de eșec prin apariția de fisurări ale stratului hibrid crește direct proporțional cu întinderea acesteia.

II.2. CLASIFICAREA CAVITĂȚILOR

Clasificarea cavităților se face după următoarele criterii:

a) După numărul suprafețelor implicate:

-carii simple care interesează 1 suprafață;

-carii compuse care interesează 2 suprafețe;

-carii complexe care interesează 2 sau mai multe suprafețe.

b) După numele suprafeței pe care se găsește procesul carios (de ex. carie distală);

c) După anatomia-topografică- clasificarea lui Black:

• cavitatea de clasa I – rezultă în urma tratamentului leziunilor coronare care evoluează în toate fosele și fisurile de pe suprafața ocluzală a molarilor și premolarilor (clasa I A) din cele 2/3 ocluzale vestibulare și orale ale molarilor (clasa I B) și de la nivelul suprafeței palatinale ale frontalilor maxilari (clasa I C).

• cavitatea de clasa a II-a – rezultă în urma tratamentului cariilor care evoluează pe suprafețele proximale ale molarilor și premolarilor. De obicei accesul este greu atât pentru prepararea cavității cât și pentru obturarea ei. însă extinderea procesului carios dictează modalitatea de obturare.

• cavitatea de clasa a III-a – rezultă în urma tratamentului cariilor care evoluează pe suprafețele proximale ale incisivilor și caninilor cu păstrarea unghiului incizal. Clasificarea lor aparte se justifică prin tehnica comună de preparare și materialelor comune folosite la obturare.

• cavitatea de clasa a IV-a-rezultă în urma tratamentul cariei de pe fețele proximale ale incisivilor și caninilor, situație în care unghiul incizal este prăbușit și trebuie refăcut cu material restaurator adecvat. Prepararea acestei cavități se justifică prin gradul de extindere a procesului carios, modalitățile diferite de preparare a cavității, precum și particularitățile tehnice de obturare.

• cavitatea de clasa a V-a – rezultă în urma tratamentului cariilor care au evoluat în 1/3 gingivală (de colet) a fețelor vestibulare și orale ale dinților. în acest caz este vorba de coroana anatomica a dinților și debutul carios în smalț. Tratamentul cariilor de colet cu localizare pe suprafața radiculară, seamănă cu cele de clasa a V-a dacă facem abstracție de unele particularități.

• cavitățile de clasa a VI – sunt cavitățile rezultate în urma tratamentului leziunilor de la nivelul marginilor incizale ale dinților anteriori sau de la nivelul vârfului cuspizilor dinților laterali. Tot în această clasă sunt incluse și cavitățile atipice de genul MOD. Este o clasă adițională, inexistentă în clasificarea lui Black. (Iliescu A., Gafar M.)

II. 3. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CARIEI DENTARE

Sunt de a împiedica evoluția procesului distructiv și a reface soluția de continuitate de la nivelul țesuturilor dure.

Suprimarea procesului carios se realizează prin exereza tuturor țesuturilor alterate și totodată a microorganismelor patogene, iar lipsa de substanță dură care rezultă în urma acestui proces se va înlocui cu un material heterogen, în ultimă instanță o microproteză care în termeni tehnici poartă numele de "obturație".

Obturația are rolul de a reface anatomia dintelui și de a restabili funcțiile pierdute, în primul rând a celor masticatorii și fizionomice. Această dublă menire se exprimă în formula deja consacrată de "refacere morfofuncțională"-cele două atribute neputând fi separate între ele.

Obturația prin prezența ei trebuie să împiedice evolutia leziunii carioase în țesuturile sănătoase învecinate. Tratamentul finalizat prin obturație are deci atât un rol curativ-restaurativ cât și unul profilactic.

Cavitatea carioasă se prezintă sub formă neregulată iar înainte de obturare trebuie să se transforme într-o casetă corespunzătoare, urmând anumite principii, aplicând reguli și tehnici, folosind un instrumentar corect. Aceste elemente de conduita sunt cuprinse în secțiunea "pași în prepararea cavității" si este considerată etapa chirurgicală a tratamentului cariei. (Țuculina M.)

II.4. TERAPIA CARIEI DENTARE

Terapia cariei dentare simple cunoaște 3 timpi, și anume:

Timpul 1 sau etapa chirurgicală a terapiei cariei simple.

Timpul 2 sau etapa medicamentoasă sau tratamentul plăgii dentinare

Timpul 3 sau etapa ortopedică-etapa de restaurare a substanței pierdute.

II.4.1.Tratamentul chirurgical al cariei dentare

Tratamentul chirurgical reprezintă îndepărtarea țesuturilor dentare alterate (a cariei) și pregătirea cavității respective, aptă de a primi și reține materialul de restaurație coronară.

Indepărtarea țesuturilor alterate, duce la apariția unei cavități cu pereții alcătuiți din țesuturi dentare sănătoase, care necesită o pregătire suplimentară.

Etapele pregătirii cavităților

Principiile de origine ale stomatologiei restaurative au fost formulate de Black, cu un secol în urmă. În ultimii ani, ca urmare a apariției materialelor de restaurare adezive a fost posibilă redefinirea conceptului de stomatologie restaurativă.

Prepararea cavităților este un procedeu terapeutic prin care realizăm indepartarea tesuturilor dure dentare afectate de procesul carios si a unei mici parti de tesuturi sanatoase in vederea inserarii unei obturatii.

Nu există în stomatologie alt domeniu care să aibă importanță mai mare. în cazul în care nu reușim, prin mijloace de profilaxie, să controlăm răspândirea bolii: depistarea la timp a leziunii incipiente, prepararea corectă a cavității și obturarea adecvată, pot fi considerate adevărate mijloace de profilaxie a edentațiilor, a mutilării unei părți din organism.

Prepararea cavității (etapa chirurgicală) devine astfel componenta cheie, deoarece dacă fundamentul este necorespunzător, obturația ca element de suprastrucutră are condiții precare de stabilitate și se va compromite sub acțiune stress-urilor funcționale.

Orice cavitate are forma unei casete sau derivă din această formă de bază. Prepararea ei se face în mod diferit pe fețele aceluiași dinte și are trăsături comune pe fețele omologe ale unor dinți diferiți.

Prepararea corectă a cavităților este însoțită de proceduri sistematice bazate pe principii bine definite fizice și mecanice. Pentru a înțelege prepararea cavităților este imperios necesară cunoașterea la perfecțiune a anatomiei dinților. Este necesar, ca dintele de operat să fie văzut în minte, ca o pictură atât pe din afară, cât și prin interior.

Trebuie să se cunoască, direcția prismelor de smalț, grosimea smalțului, dentina, mărimea și poziția pulpei, regiunea subgingivală precum și alți factori care ar contribui la acuratețea preparării cavităților. Se impune de asemenea a diferenția procese patologice de cele cu manifestare clinică fiziologică.

în plus acești factori legând dinții de mediul înconjurător, se vor aprecia și lua în considerare proprietățile fizice, chimice și compatibilitatea diferitelor materiale de restaurare. în afară de acestea sunt necesare informații în ceea ce privește mecanismul de tăiere al instrumentarului și menajarea pacientului. (Andrian S.)

Pentru eficiența în prepararea cavității, procedurile au fost divizate în faze sau etape după cum urmează:

II.4.2. Stabilirea conturului marginal

înseamnă plasarea marginilor cavității într-o poziție ce o va ocupa în final prepararea, cu excepția finisării pereților de smalț și a marginilor cavității. Conturul marginal se va vizualiza și stabili înainte de a începe sculptarea în țesuturile dure.

Sunt și situații în care vizualizarea clară al viitorului contur marginal este estompată, cum ar fi: carii extensive, smalț fracturat, etc.

Exista două principii generale, fără excepție, după care conturul marginal este stabilit, indiferent de tipul de cavitate preparat.

a) tot smalțul subminat va fi îndepărtat,

b) toate marginile cavității vor fi plasate într-o poziție care să permită o bună finisare a marginilor viitoarei restaurații. Cel de-al doilea deziderat necesită o divizare deoarece diferă la cavitățile din șanțuri fose și fisuri comparativ cu cavitățile suprafețelor netede.

• Stabilirea conturului marginal în cazul cavităților preparate în șanțuri fose și fisuri

Extinderea conturului marginal în fose și fisuri este controlat de doi factori:

1. gradul de implicare al smalțului de către procesul carios;

2. extensia care trebuie să fie făcută de-a lungul Fisurilor obținându-se margini sănătoase și netede.

Ca rezultat al acestor doi factori, în procesele de stabilire ale conturului marginal sunt implicate o serie de condiții care pot fi interpretate ca reguli ce trebuiesc urmate în stabilirea conturului în fosete și fisuri:

• extinderea marginilor cavității până în structuri dentare sănătoase, rezultând un smalț nesubminat care se sprijină pe dentina sănătoasă.

• extinderea marginilor cavității în așa fel să includă toate fisurile care nu pot să fie eliminate printr-o ameloplastie potrivită.

• când două fose sau fisuri au între ele o structură dentară sănătoasă mai mică de 0,5 mm, acestea se vor uni, eliminând acea structură.

• a se evita plasarea marginilor pe eminențe exagerate cum ar fi pantele cuspidiene sau crestele de smalț. Dacă extensia include 1/2 sau mai mult din panta cuspidiană soluția va fi scurtarea și refacerea cuspidului. Dacă extensia este peste 2/3, încoronarea este procedura cea mai potrivită. Acesta va îndepărta marginația din zona supusă stresului masticator.

• extensia marginilor să permită un acces suficient pentru prepararea cavității, aplicarea restaurației și efectuarea finisării.

În aplicarea acestor reguli, extensia conturului marginal nu poate să fie efectuată în mod exagerat, și oricum perfecționarea materialelor de obturație a permis o abordare mai conservatoare a extensiei, decât cea imaginată de Black.

În mod natural conturul natural tipic variază cu forma anatomică a dintelui care trebuie operat. Pe fața ocluzală, în fose și fisuri extensia conturului marginal nu va fi o linie dreaptă de la un punct la altul; din contra pantele cuspidiene vor fi ocolite prin curbe netede care protejează structurile puternice ale acestor elemente cât mai mult posibil.

Un alt exemplu de genul acesta este fața ocluzală a premolarului I superior la care extensia cuprinde: șanțul intercuspidian, fosele M și D și apoi fisurile radiante vestibulare și orale. Contrurul marginal care rezultă după această preparare, seamănă cu un fluture în zbor, și adesea este numită tip de preparare "fluture".

Cea mai îngustă porțiune a preparării în direcție VO este între cei doi cuspizi. Deci pantele cuspidiene vor fi cât mai mult protejate sau mai bine zis, cruțate, având posibilitatea, ca să menținem în același timp și alte principii.Pe fața ocluzală a molarilormandibulari, toate șanțurile vor fi incluse în conturul marginal, extinzându-se în fisurile lor existente. (Iliescu A.)

Pentru fosele de pe suprafața orală (palatinală) a frontalilor maxilari; și din cele 2/3 ocluzale ale molarilor, extinderea și minimum de proceduri, vor fi criteriile de bază în cadrul extensiei.

Stabilirea conturului marginal în cazul preparării cavităților pe suprafețele netede. Suprafețele netede, cu excepția preparărilor de clasa a V-a includ numai suprafețele proximale. Următoarele reguli vor fi respectate în stabilirea conturului marginal la acest nivel:

extinderea marginilor cavității până în țesuturile sănătoase, fără a lăsa smalț subminat.

a se evita terminarea marginilor pe pantele cuspidiene sau crestele de smalț.

extinderea marginilor pentru a permite un acces suficient manoperelor adecvate.

extinderea marginilor gingivale ale cavității apical de contact pentru a permite o curățire optimă dintre marginea gingivală și dintele adiacent.

extinderea marginilor vestibulare și orale în cazul cavităților proximale, în interiorul ambrazurilor respective pentru a permite o curățire eficientă a spațiului dintre marginile preparate și dintele adiacent. Scopul acestei extensii este să plaseze marginile, departe de contactele strânse cu dintele adiacent, în așa fel ca aceste margini să fie vizibile, ușor de instrumentat și în final ușor de curățat. în cazul preparării cavității de clasa a III-a se acceptă localizarea marginii incizale în zona punctului de contact, mai ales dacă restaurarea se efectuează cu materiale estetice sau dacă ambrazura este îngustă și nu permite păstrarea unui unghi incizal puternic.

Desigur, toate aceste modificări trebuie să rămână în interiorul unor limite și nu intenționează să permită operatorului să se abată de la aceste principii în favoarea unor proceduri optime stomatologice. (Andrian S.)

II.4.3 Ameloplastia

Uneori fosele și fisurile nu sunt așa de pentrante (de adânci) în smalț și nu necesită prepararea de cavitate. Dacă astfel de formațiuni anatomice sunt îndepărtate și rotunjite zona devine curățibilă, lustruibilă și conservatoare. Această procedură de remodelare a suprafețelor smalțului cu instrumentar rotativ potrivit este numită "ameloplastie".

Operatorul va stabili și alege zonele care se pretează la astfel de procedură. O fisură va fi eliminată printr-o preparare normală dacă nu penetrează mai mult de 1/3 în grosimea smalțului. Dacă este mai mică decât 1/3 fisura va fi pregătită după procedura"ameloplastiei". Aceastä procedura este aplicatä santurilor suplimentare (fisuri sau nu) extinzändu-se pe pantele cuspidiene.

O altä situatie unde ameloplastia este indicatä este pe o fisurä superficialä care se apropie sau intercepteazä o creastä vestibularä sau oralä pentru cä dacä in aceastä situatie se practica prepararea de cavitate cu sigurantä se va trece pe altä fatä a dintelui.

Ameloplastia poate de asemenea sä fie aplicatä si la dintii la care nu este anticipatä o preparare. Oricum este necesarä o prudenta extremä in selectionarea acestor zone si adäncimea pänä la care smaltul va fi indepärtat.

Utilizând procedura ameloplastiei este posibil a rämäne cu cavitatea pe o singurä suprafata dentarä si a realiza o unire netedä a suprafetei dentare cu materialul restaurativ. (Gafar M.)

Un exemplu este fisura lingualä a molarului 1 mandibular care se terminä pe creasta de smalj ocluzo-lingualä. Extensia santului poate sä ajungä la cca 2 mm in interior fata de creasta lingualä si restul de sant remodelat va oferi portiunea terminalä a fisurii mai micä decät 1/3 din adäncimea santului. Altfel cavitatea ar trebui extinsä pe fața linguală deoarece nu poate sä se termine pe creastä.

Aceastä procedura nu va fi urmată dacă fisura poate să fie transformată într-un sanț cu baza plată printr-o reducere minima de smalț și dacă nu poate să fie menținut un contact centric.

II.4.4. Obținerea formei de rezistență.

Forma de rezistenta poate sä fie definitä ca o sculptare si plasare a perejilor cavitäjii, care sä permitä in asa maniera, ca restauratia si dintele sä reziste fortelor ocluzale si sä fie in afara pericolului de fracturare.

Principii fundamentale implicate în obținerea formei de rezistență sunt:

(1) a se folosi cavități cu bază plana, care ajută dintele să reziste la forțe ocluzale prin virtutea existensei unghiurilor drepte,

(2) reducerea extensiei pereților cavității, pentru a permite cuspizilor și crestelor de smalț de a avea suficientă dentină ca suport,

(3) acoperirea sau includerea corespunzätoare a dinților distruși in restaurare ca să prevină fractura lor prin forțe laterale,

(4) să furnizeze suficientă grosime materialului restaurativ pentru a-i preveni fractura sub incărcătura ocluzală.

În principiu suprafetele cavității formează planuri drepte. De altfel joncțiunea acestor planuri se termină în unghiuri diedre, care prin definiție sunt drepte în unele proceduri, dar este de dorit ca această unire să se facă prin unghiuri rotunjite. Aceasta reduce concentrația de stressuri la joncțiunea planurilor și va reduce incidența fracturii dinților cât și a materialului de restaurație.

În cazul dinților cu rezistență scazută prin extensia procesului carios, pentru a obține acest principiu este necesar ca restaurația să se extindă atât pe fețele vestibulare cât și pe cea orală a dintelui.

Astfei in cazul cavităților ocluzale, peretele pulpar este poziționat perpendicular pe axul lung al dintelui. În cazul cavităților proximo-ocluzale, peretele pulpar are aceeași localizare ca mai sus iar peretele gingival este de asemenea perpendicular pe axul lung al dintelui. Joncțiunea pereților laterali, cu peretele pulpar și gingival este ușor rotunjită.

În cazul dinților devitali, se aplică condiții speciale în obținerea formei de rezistență din cauza naturii casante a structurilor restante. Cuspizii se reduc, apoi se acoperă și se refac cu material restaurativ, pentru a preveni fisurarea sau fractura structurilor dentare rămase în acord cu principiile de mai sus. (Țuculina M.)

II.4.5. Obținerea formei de retenție

"Forma de retenție"-este acea sculptare sau design al cavității care permite cel mai eficient restaurației să reziste forțelor dizlocatoare. în unele împrejurări atât forma de rezistență cât și forma de retenție sunt efectuate în același timp și sunt discutate împreună, deși sunt două entități separate.

în cazul în care se folosește amalgamul ca material de obturație, au loc câteva preparări specifice. în aceste preparări pereții V și O ai porțiunii ocluzale ai preparării ca și partea proximală, converg spre suprafața ocluzală. Această convergență nu va fi prea exagerată pentru a nu lăsa prisme de smalț nesusținute la nivelul conturului marginal al suprafeței ocluzale.

O retenție suplimentară a restaurației în aria proximală este obținută prin sporirea unghiurilor PAP-V și PAP-O. Aceasta se obține prin plasarea unui mic șanț care taie în două aceste • unghiuri diedre. Această formă de retenție se termină la joncțiunea smalț-dentină dar nu o subminează, la o distanță de minim 0,2 mm.

Altă formă de retenție include micile zone de subminare a unghiurilor la 0,2 mm distanță de joncțiunea smalț-dentină, cum ar fi unghiul incizal în preparările de clasa a III-a sau șanțul de-a lungul unghiurilor diedre, cum ar fi unghiului diedru olcuzo-pulpar și gingivo-pulpar în cavitățile de clasa a V-a-pe molari pentru preparările pentru amalgam.

Odată cu apariția tehnici etching s-a oferit o nouă dimensiune formei de retenție și rezistență în cazul preparărilor pentru compozite.

II.4.6. Obținerea formei de conveniență

Forma de conveniență este aceea sculptură sau formare a cavității care va permite o observare adecvată, accesibilitate și operare ușoară în prepararea și restaurarea cavității. Pentru a obține această formă, de multe ori este necesară extensia mezială, vestibulară sau orală a pereților pentru a câștiga un acces adecvat la porțiunea cea mai adâncă a cavității.

Extensia marginilor vestibulare pe dinții anteriori este contraindicată din motive estetice.

II.4.7. Îndepărtarea dentinei reziduale alterate restante

La dinții la care leziunea carioasă este minimă, materialul cariat este complet îndepărtat o dată cu etapele anterioare de preparare. Oricum, dacă va urma dentina cariată, după această etapă, este bine ca acum să fie îndepărtată.

Dacă peretele pulpar și parapulpar este format și stabilit la un nivel corespunzător, și există o mică zonă de dentină cariată pe ei, numai această zonă va fi îndepărtată, lăsând în urmă o zonă rotundă pe acești pereți. Nivelul sau poziția pereților nu va fi modificată.

Caria progresează în dentină, și o zonă de decalcifieri precede penetrarea microorganismelor. Această zonă de decalcifiere adesea apare discromică în comparație cu dentina sănătoasă, și încă nu arată textura moale a cariei. Această condiție de dentină poate fi numită dentină "afectată" și diferă de dentina "infectată" ne fiind semnificativ invadată de microorganisme. Este o practică acceptată de a permite rămânerea dentinei afectate pe dinții preparați.

Folosirea aspectului cromatic numai pentru a determină câtă dentină se va îndepărta este un criteriu nesatisfăcător subiectiv. Astfel, pe de o parte apare riscul unei exereze excesive iar pe de altă parte de a lăsa material carios.

Adesea caria cu dentină ramolită, manifestă aceeași culoare ca dentina înconjurătoare astfel încât nu poate să diferențieze dentina infectată de cea afectată. Pe de altă parte, dentina discromică distinctă, cu siguranță afectată, este adesea sănătoasă și comparabilă în fermitate cu dentina înconjurătoare neafectată.

O descriere clinică exactă a locului unde se oprește dentina infectată și începe dentina afectată este practic imposibil. Este o decizie empirică care este sporită prin cunoștințe și experiență. Din fericire, decizia nu necesită mare exactitate și pentru aceasta nu este necesar ca toată dentina invadată de microorganisme să fie îndepărtată.

În cavitățile superficiale și medii, îndepărtarea masei cu microorganisme și ulterior sigilarea cavității cu material de restaurație, distrug aceste câteva bacterii restante, sau în cel mai rău caz le face inactive sau le ține în stare de latență.

Chiar în cavitățile profunde, unde poate să aibă loc o invazie a pulpei, este necesar numai coafajul pulpar indirect, între virulența germenilor și rezistența pulpei existând un echilibru care va fi favorabil pulpei dentare. Această procedură este adesea însoțită de îndepărtarea întregii dentine alterate, moi împreună cu numeroasele microorganisme.

În cavitățile mari cu țesut cariat extensiv, îndepărtarea acestui material poate să se termine în timpul doi al preparării. Este mult mai eficace să îndepărtezi țesutul cariat înaintea timpului 1 deoarece efortul cheltuit în prepararea unei cavități pentru un anumit material restaurator poate deveni inutil constatându-se că materialul este total neadecvat pentru o restaurare satisfăcătoare.

O situație în care îndepărtarea țesutului cariat este indicată prima în prepararea cavităților este în cavități orale cu numeroase și extinse procese carioase. în aceste situații se pot aborda mai mulți dinți: caria se poate îndepărta și obtura cu materiale de obturație temporară, într-una sau mai multe ședințe.

După ce toți dinții care au carii sunt tratați în așa manieră se reia fiecare dinte individual pentru un tratament corespunzător. Procedura stopează progresia cariei împiedicând afectarea tuturor dinților, procedură care este numită "controlul cariei".

În general se acceptă că zone mari de țesut carios, este mai bine să fie îndepărtate cu ajutorul excavatoarelor acționând de la periferia procesului spre centru, de jur împrejurul leziunii – astfel bucăți mari de țesut alterat sunt înlăturate.

În ceea ce privește îndepărtarea dentinei dure, colorate, opiniile variază între folosirea excavatoarelor, frezelor globulare din oțel cu turație foarte mică și freze globulare din carbid la turații înalte. Există multe considerente în îndepărtarea acestui tip de țesut alterat din cavitățile profunde de altfel toate având legătură cu pulpa.

Traumatizarea poate să rezulte din cauza creării căldurii fricționale din timpul folosirii frezelor. Pulpa se poate infecta, impactând microorganismele în canaliculele dentinare, datorita presiunii mari exercitate cu excavatorul, sau poate să se expună dacă se folosesc alte instrumente.

Metoda ideală pentru îndepărtarea materialului carios va fi una în care se exercită o presiune minimă, căldură fricțională aproape zero (zero) și există un control complet al instrumentului folosit. Dacă ne luăm după acest raționament: folosirea frezei globulare din carbid, rotație redusă și răcirea cu aer va oferi operatorului un control optim al instrumentarului, minimalizând presiunea, și generarea de căldură și permite vizibilitate adecvată a zonei de operat. (Gafar M.)

Caria dentară în mod ideal, se va curăța până ce rămâne dentină de aspect dur și normal colorată. Oricum nu se va aplica o presiune mare cu sonda sau alt instrument mai ales unde se crede existența unui strat subțire, pentru a nu expune inutil pulpa.

II.4.9. Finisarea pereților de smalț și a marginilor

Scopul finisării pereților de smalț este acela de a realiza o închidere marginală cât mai bună între materialul restaurator și structurile dentare, să efectueze o joncțiune marginală netedă, pentru a oferi o rezistență maximă marginală atât a materialului restaurator cât și a smalțului.

Câteva considerații sunt reflectate în finisarea pereților și marginilor de smalț și mijloacele prin care se efectuează:

– direcția prismelor de smalț,

– suportul prismelor de smalț atât la nivelul joncțiunii smalț-dentină cât și lateral,

– tipul de material restaurator ce va fi aplicat în cavitate,

– localizarea marginilor,

– gradul de netezime (finisare) dorit.

Din punct de vedere teoretic prismele de smalț radiază de la joncțiunea smalț-dentină la suprafața externă a smalțului și sunt perpendiculare pe suprafață.

Deci, prismele converg spre centrul șanțurilor, fosetelor, fisurilor și diverg la nivelul cuspizilor și crestelor de smalț. Pe suprafața netedă din treimea gingivală ele se înclină ușor spre apical.

Prismele smalțului ocluzal par să fie mai dure decât cele ale smalțului mezial, vestibular, distal și oral. Aceasta se poate atrjbui cantității de întrepătrundere și răsucire a prismelor în comparație cu prismele drepte ale smalțului lateral. Smalțul cu astfel de prisme întrepătrunse este numit "smalț noduros".

Având cunoștința despre direcția prismelor de smalț pe diverse suprafețe, operatorul va finisa pereții de smalț (cu excepția când se utilizează procedura acid etching) în conformitate cu aceasta în așa fel ca toate prismele care formează pereții de smalț să aibă capătul interior pe dentină sănătoasă.

Prismele întregi formează conturul marginal și se pot sprijinii în partea laterală a cavității pe prisme scurte paralele cu prismele lungi, dar în același fel, terminate pe dentină sănătoasă.

Un mic mănunchi de prisme de smalț care sunt ieșite în afară pereților cavității sunt subiectul fracturii, chiar dacă au suport dentinar. Aceasta obligă ca pereții de smalț și conturul marginal să aibă o curbură lină sau linie dreaptă. Când două margini se întâlnesc, unghiul va fi ușor rotunjit pe suprafața de smalț. (Andreescu C.)

În cazul folosirii turbinei apar doi factori:

(1) absența stimulului tactil,

(2) rapida îndepărtare a structurilor dentare.

Aceste instrumente sunt mult mai eficiente și lasă suprafețe mult mai netede decât în cazul folosirii frezelor cu tăietură transversală, frezelor diamantate, sau pietrelor de carborundum. Dacă aceste freze se atașează la piesa micro aer se obține o excelentă finisare.

Gradul de finisare depinde și de materialul restaurator, astfel că devine foarte mare la inlay în comparație cu amalgamul. Oricum instrumentarul pentru finisare, indicat, este orientativ, important este de a nu se ignora această fază.

Teșirea conturului marginal-bizotarea

Această teșire nu este o rutină ci se aplică în preparările pentru anumite materiale cum ar fi incrustațiile și rășinile compozite.

Această tehnică permite operatorului să nu țină cont de absența unei creste puternice și să se folosească de avantajul bizoului. Acest bizou în cazul rășinilor compozite crește zona necesară pentru etching și în plus face această zonă mai eficientă în dizolvarea capătului prismelor de smalț.

Alt avantaj este cel estetic prin realizarea unei zone de creștere gradată în grosime a materialului dinspre margini spre obturație. În concluzie se va sublinia și se va reaminti că în caz că nu se utilizează tehnica etching bizoul este contraindicat. (Cârligeru V.)

II.4.10. Toaleta finală a cavității

Ultimul pas în prepararea cavității este toaleta finală a cavității. Această procedură include:

– îndepărtarea tuturor așchiilor și debriurilor care s-au acumulat,

– uscarea cavității,

– efectuarea unei inspecții finale completă a preparării, în scopul de a descoperii dentina cariată restantă, margini de smalț nesănătoase sau orice alte condiții care fac cavitatea inacceptabilă pentru a primi un material de obturație.

Procedura obișnuită de efectuare a toaletei cavității, eliberează cavitatea de resturile fine cu ajutorul apei calde de la spray. Uscarea cavității se va face în prima fază cu bulete de vată sterile urmată de uscarea cu aer cald de la sonda unitului dar nu mai mult de 10 secunde. Se contraindică uscarea excesiv (până apare culoarea albicioasă) și nici aplicarea de alcool sau altor produse rapid volatile.

CAPITOLUL III

Noțiuni de ocluzologie

III.1. Relația de ocluzie dentară

Ocluzia dentară reprezintă totalitatea contactelor interarcadice realizate atât în poziții diagnostice, considerate statice (ocluzia centrică, ocluzia de intercuspidare maximă, ocluzia cap la cap în protruzie și laterotruzie), cât și în toate celelate poziții în care rapoartele dento-dentare sunt posibile. (Popescu R.)

Determinanții relației de ocluzie dentară

1. Determinantul anterior este reprezentat de arcadele dentare. În studiul determinantului anterior trebuie luate în discuție următoarele repere: ariile ocluzale, cuspizii de sprijin și de ghidaj, curbele de ocluzie, planul de ocluzie și triunghiul Bonwill.

2. Determinantul funcțional este reprezentat de mușchii mobilizatori ai mandibulei, care realizează deplasarea multidirecțională a mandibulei în mițcarea de la o ocluzie la alta.

3. Determinantul posterior al ocluziei dentare este reprezentat de articulația temporo-mandibulară. Această articulație este o diartroză ce face legătura între baza craniului și mandibulă, și este singura articulație mobilă a capului. (Ioniță S., Petre A.)

Tipuri de ocluzie dentară

1. Ocluzia de intercuspidare maximă – este o poziție statică în care prin întrepătunderea cuspizilor dinților celor două arcade dentare se realizează numărul maxim de contacte dento-dentare. Când poziția de intercuspidare maximă coincide cu cea de relație centrică situația este cunoscută drept Point Centric (PC). Dacă aceste poziții nu corespund este vorba de Long Centric (LC).

2. Ocluzia centrică – reprezintă rapoartele dento-dentare ce se stabilesc atunci când mandibula se află în poziția de relație centrică (RC). Orice raport dento-dentar realizat în afara poziției de relație centrică reprezintă o ocluzie excentrică.

3. Ocluzia de necesitate – atunci când realizarea intercuspidării maxime este împiedicată de prezența unui obstacol ocluzal cum sunt obturațiile sau protezele unidentare prea înalte se declanșează la nivelul mușchilor mobilizatori ai mandibulei contracții reflexe de evitare a obstacolului ocluzal. Se produce o deviație a mandibulei ce va duce la stabilirea unor contacte dentare antagoniste multiple din necesitatea de a se evita contactele ocluzale anormale.

4. Ocluzia habituală – când ocluzia de necesitate este acceptată de organism aparatul dento maxilar se adaptează la această situație, fără să apară manifestări patologice la nivelul componentelor sale (ocluzie de obișnuință).

5. Ocluzia traumatică – când dizarmonia ocluzală depășește potențialul adaptativ al aparatului dento-maxilar și apar manifestări patologice la diverse nivele se conturează o entitate clinică numită ocluzie traumatică. (McNeil C.)

III.2. Disfunția ocluzală

Disfuncția ocluzală prezintă o serie de manifestări clinice specifice:

1. Semne clinice dento-parodontale – durerea dentară, mobilitatea dentară determinată de trauma ocluzală, leziunile cuneiforme, abrazia patologică, pierderea vitalității dentare, fisura Stielmann, retracșii gingivale, pungi parodontale, modificări radiculare.

2. Semne clinice neuro-musculare

3. Semne clinice la nivelul ATM – durere, zgomote, dischinezii

4. Manifestări clinice complexe – mialgii localizate, dureri în sfera orbitară, sindromul dureros al feței, dureri cervicale. (Popescu R.)

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

STUDIU CLINICO-STATISTIC

IV. 1. Scopul lucrării

Procese carioase pe dinți laterali sunt citate cel mai frecvent în literatura și în diverse statistici de specialitate. Posibilitățile de restaurare sunt multiple și sunt foarte bine cunoscute de toți medicii stomatologi. Scopul acestei lucrări este de a evidenția importanța refacerii corecte a morfologiei ocluzale, cu restabilirea punctelor de contact naturale, pentru a avea o masticație corectă și pentru menținerea stării de sănătate a articulației temporo-mandibulare dar și a întregului sistem stomatognat în ansamblu.

IV.2. Material și metodă

Acest studiu a cuprins 56 de pacienți ce s-au prezentat în clinica de stomatologie pe o perioadă de trei ani, 2011-2014. Patologia urmărită a fost reprezentată de procesele carioase simple și complicate la dinții laterali.

Acestor pacienți li s-a efectuat un examen clinic amănunțit, cu evaluarea statusului odontal dar și a stării de sănătate în general. În urma stabilirii diagnosticului de carie s-a stabilit planul de tratament individualizat în fiecare cay în parte. Acolo unde a fost cazul mai întâi am efectuat tratamentul endodontic și apoi refacerea coronară. Toate obturațiile au fost realizate din material compozit, urmând etapele necesare pentru clasa I a și clasa a II-a.

Prepararea cavităților de clasa I și a-II-a cu materiale compozite

Deoarece materialele compozite sunt incompatibile cu mediul umed, izolarea cu diga este obligatorie. Înaintea fixării ei se recomandă stabilizarea punctelor de contact determinate cu ajutorul hârtiei de articulație peste care se vor aplica lacuri (varnish).

Pentru a realiza preparația ocluzală se va utiliza freza sferică sau pară de turbină cu care se realizează conturul marginal, apoi cu freza sferică pentru piesă se îndepărtează dentina alterată. Când este inclusă și o suprafață proximală în preparație trebuie îndepărtat smalțul decalcificat și nesusținut de dentină sănătoasă, contactul cu dintele vecin va fi desființat, atât la nivel gingival cât și la nivelul marginilor proximale orale și vcstibulare.

Metoda adezivă permite modificarea tehnicilor de preparație, astfel încât nu mai este necesară o forma geometrică, retenția fiind compensată de adeziune, nu mai este nevoie de pereți plani și șanțuri de retenție bine exprimate, pentru a evita contracția exagerată a materialului de restaurare compozit. Astfel se realizează pereți ușor concavi și unghiuri interne rotunjite, cu ajutorul frezelor sferice. Prepararea este finalizată prin bizotarea marginilor cavității pentru creșterea suprafeței de retenție prin demineralizare acidă și aplicarea bondingului.

Prepararea cavităților pe dinți devitali

Reconstituirile coronare compozite pe dinți devitali au unele particularități în comparație cu reconstituirile realizate pe dinți vitali. Cea mai mare problemă o reprezintă realizarea formei de retenție, care presupune uneori utilizarea de mijloace suplimentare de retenție. Restaurarea prin obturație a dinților devitali se face atunci când pot fi menținuți din coroana dintelui cel puțin doi pereți rezistenți, paraleli între ei. Pregătirea cavităților are câteva particularități și anume:

– conturul cavității se face în limitele procesului carios pentru a nu lăsa pereți de smalț nesusținuți de dentină;

– îndepărtarea dentinei alterate se face în totalitate pentru a preîntâmpina apariția cariei secundare și recidivei de carie , care poate evolua mult mai rapid pe un dinte devital;

– pentru mărirea retenției obturația trebuie să pătrundă și în camera pulpară, dar prin mărirea cantității de material restaurator crește contracția de priză a compozitelor. Pentru a cotracara aceste neajunsuri se aplică un strat subțire de obturație de bază din inomer de sliclă la intrarea în canalele radiculare, iar în restul camerei pulpare se va insera materialul de obturație coronară compozit. Materiale moderne îmbunătățite cu fibre de sticlă pot ocupa o bună parte din volumul coronar;

– rezistența se asigură prin scurtarea pereților de smalț nesusținuți și refacerea lor cu material de obturație;

– finisarea marginilor cavității constă în îndepărtarea smalțului crenelat;

– bizotarea marginilor de smalț se face în unghi de aproximativ 45 de grade cu o freză diamantată fină.

B. Particularități de preparare a cavităților pe dinți laterali devitali restaurați cu materiale compozite

– forma cavității va fi cea obținută după accesul la camera pulpară și îndepărtarea dentinei alterate complet;

– exereza totală a dentinei alterate este obligatorie;

– formele preparației vor fi rotunjite, evitând crearea de unghiuri interne accentuate;

– trebuie păstrat pe cât posibil smalțul în zona cervicală, în absența sa obturația de compozit este contraindicată.

Tehnica de obturație cu materiale compozite a cavităților de clasa a-I a pentru dinți devitali

– se alege un material compozit hibrid;

– se aplică obturație de bază cu C.I.S;

– demineralizarea smalțului 15-20 sec;

– spălare cu jet puternic de apă.;

– uscare cu aer;

– se aplică agentul adeziv și se fotopolimerizează;

– se aplică materialul compozit în trei straturi: vestibular, oral și ocluzal;

– se adaptează în ocluzie supă verificarea punctelor de contact cu ajutprul hârtiei de articulație;

– se finisează și se lustruiește.

Tehnica de obturație cu materiale compozite a cavităților de clasa a-II-a pentru dinții devitali

– alegerea unui compozit hibrid;

– izolarea se face de preferență cu diga;

– se aplică obturație de bază cu C.I.S păstrând forma cavității;

– demineralizarea smalțului 15-20 sec;

– spălare cu jet puternic de apă;

– uscare cu aer;

– demineralizarea marginilor de smalț și a dentinei;

– se aplică o matrice transparentă;

– se aplică bondingul și se fotopolimerizează;

– se aplică pana dinspre lingual;

În cavitatea verticală trebuie să aplicăm materialul compozit în straturi astfel: primul strat este aplicat pe peretele cervical și se fotopolimerizează prin aplicarea lămpii pe pana reflectorizantă dacă am fixat o astfel de pană, sau simplu dinspre ocluzal; al doilea strat se aplică pe peretele lingual, evitându-se contactul cu peretele vestibular prin umectarea spatulei în bonding – se fotopolimerizează dinspre lingual; se scoate pana și se aplică dinspre vestibular; se aplică al doilea strat de compozit pe peretele vcstibular și se polimerizează dinspre vestibular; se fotopolimcrizează o bilă din material compozit pe degetul acoperit cu mănușă curată, care se introduce într-un prim strat de material aplicat în porțiunea verticală nepolimerizat pentru a obține punctul de contact- se fotopolimerizează dinspre ocluzal; se adaugă straturi de compozit dinspre ocluzal până la umplerea cavității.

C. Izolarea câmpului operator

Este imperios necesar să izolăm foarte bine câmpul operator, deoarece dinții se găsesc într-o baie de salivă, limba poate să obstrucționeze vizibilitatea și poate apare sângerare gingivală iar în aceste condiții restaurarea cu material compozit nu poate fi realizată corect.

Câteva metode se pot întrebuința pentru controlul umidității în cavitatea bucalăsunt: ejectorul de salivă, aspiratorul chirurgical, rulourile cu și fără filamente de vată intrasulculare și în mod ideal diga.

Rulourile de vată

Sunt confecționate din vată hidrofilă, iar în ultima vreme din vată acoperită cu hârtie absorbantă. Conform anatomiei vestibulului și a spațiului paralingual, rulourile sunt confecționate în lungimi și grosimi diferite, numerotate de la 1 la 4.

Ejectorul de salivă

Aceste fenomene neplăcute au loc mai ales când s-a realizat și anestezia zonei respective. Pentru contracarare se aplică pe capătul canulei o compresă de tifon de 2×2 cm ce se va fixa prin ligatură și astfel se va preveni aspirația țesuturilor moi. Acest sistem de aspirație este destinat evacuării numai a lichidelor, fără debriuri sau substanțe solide care ar produce obliterarea canulei și întreruperea sistemului de aspirație.

Aspiratorul chirurgical

Este confecționat fie din materiale care rezistă la sterilizare, folosit pentru multiple utilizări, fie din material plastic destinat unei singure utilizări. Canula are un diametru de 10 mm și permite evacuarea rapidă a lichidelor și debriurilor din zona operatorie. în mod obișnuit este mânuit de asistenta medicală și este foarte eficient când se lucrează la patru mâini.

Diga

Dr. Stanford Christian Barnum a fost primul care a imaginat și utilizat diga, la începutul anilor 1860, în New York. Primește și astăzi pomenire de mulțumire, din lumea largă pentru contribuția sa deosebită adusă progresului stomatologiei.

Scopul: se utilizează pentru izolarea dinților de operat și a dinților adiacenți, de mediul umed al cavității orale.

Avantaje:

– asigură o bună vizibilitate;

– asigură un câmp operator curat și uscat;

– protejează pacientul împotriva aspirației sau înghițirii de debriuri sau instrumentar;

– protejează împotriva medicamentelor iritante și a instrumentelor tăioase;

– protejează operatorul împotriva contagiunii cu posibile infecții prezente în cavitatea bucală;

– este economică, eliminând conversația inutilă, lavajele bucale frecvente și prelungite;

– păstrează calitățile optime ale materialelor stomatologice;

– asigură retracția părților moi;

– păstrează concentrația optimă a medicamentelor.

Dezavantaje:

– neacceptare de către pacient din motive psihologice;

– consumator de timp;

– nu se poate aplica pe dinții tineri insuficient erupți, molarii de minte (uneori) și ocazional pe dinții cu malpoziții exagerate;

– nu este tolerată de pacienții care suferă de astm. Părți componente:

Cauciucul: are forma pătrată cu dimensiuni 12,5×12,5 sau 15×15 cm. Este de unică folosință și sterilă.

Grosimi: subțire (0,12 mm), medium (0,20 mm); gros (0,25 mm); extragros (0,30 mm); grosime specială (0,35 mm).

Pentru un bun contrast se preferă culoarea: verde, albastru, maro, roșu, negru.

Primele 2 grosimi se indică în endodonție, iar celelalte trei în terapia leziunilor odontale simple.

Rama este un cadru metalic de care se fixează piesa de cauciuc.

Tipuri:Young cadru metalic în forma de "U" ușor de manipulat. Dezavantajul ca este radioopac în caz de radiografie.

Starlite Visufram – identică cu cea de mai sus dar confecționată din plastic radiotransparent.

Nygard-Ostby confecționată din material plastic radiotransparent de formă ovalară cu o față concavă și una convexă-ceea ce îi oferă o mulare pe fața pacientului și izolare perfectă împotriva contaminării operatorului.

Clamele cu rolul de a fixa piesa de cauciuc pe dintele de operat și a realiza retracția gingivală.

Componente – un inel întrerupt iar la cele două extremități ale arcului de cerc format pornește câte un braț. Pe fiecare braț se găsesc două icuri, cu rol de ancorare pe dinți și câte un orificiu destinat plasării forcepsului.

Clasificare – în funcție de rol și de aspectul brațelor clamelor se clasifică în:

– clame cu patru puncte de fixare;

– clame circumferențiale; (Iliescu A., Gafar M.)

D. Selectarea culorii

Înainte de a se aplica diga, se va determina culoarea materialului de obturație cu ajutorul unei chei de culori. Dacă dinții sunt uscați, vor avea altă tentă a culorii decât atunci când sunt umezi. Fiecare sistem compozit este prevăzut cu o cheie de culori proprie dar putem utiliza și un sistem internațional cunoscut precum cheia de culori Vita Pan. La determinarea culorii, dinții vor fi umezi, iar lumina, de preferat, va fi cea naturală.

Pentru unele truse de compozit fabricantul a prevăzut trusa cu pigmenți ce se pot adiționa pastei universale, pentru obținerea de efecte cât mai apropiate de dinții naturali.

E. Sterilizarea cavității

Literatura oferă controverse asupra acestui subiect. Canaliculele dentinare au un diametru ce variază de la 1-4 micrometri. În funcție de distanța joncțiunii smalț-dentină și pulpă, multe canalicule au dimensiunea suficientă care să permită penetrarea germenilor.

Cercetătorii au găsit microorganisme în canaliculele dentinare și au conclus că numărul acestora este mult mai mic decât la suprafața leziunii carioase. Problema care se ridică este că dacă aceste bacterii restante sunt sau nu capabile să extindă procesul carios în țesuturile de sub dintele restaurat. În ultimă instanță prezența dentinei reparatorii constituie o barieră sigură împotriva progresiunii bacteriilor. Un alt posibil răspuns ar fi că bacteriile pot să fie în stare latentă ca rezultat al alterării mediului înconjurător propice dezvoltării lor în cazul restaurării dentare. (Kidd E)

Antisepticele comune folosite în sterilizarea cavităților sunt antiseptice care dezinfectează numai suprafața când sunt aplicate numai un timp scurt. Dacă unul din agenții utilizați în sterilizarea cavității sunt lăsați o perioadă mai lungă în cavitate – vor penetra pe calea canaliculelor dentinare și vor afecta pulpa în mod ireparabil. În cavitățile profunde unde pulpa expusă nu se poate vedea cu ochiul liber, aplicarea unor astfel de agenți sigur duce la moartea ei.

Chiar dacă se poate considera că suprafața este suficient dezinfectată, este puțin probabil faptul că această condiție s-ar menține o perioadă lungă de timp, pentru că există diferențe între coeficientul termic de expansiune al dintelui și al materialului de obturație.

Aceasta a făcut demonstrabilă permeabilitatea pentru cele mai multe din materialele folosite. Un mare procent de cavități nesterilizate nu au prezentat carii pe pereții interni din cauza penetrării acestui fluid. De aceea se poate ca resursele naturale ale dintelui sau acțiunea germicidă a materialului de restaurație să distrugă aceste bacterii invadatoare. Efectul germicid sau protector al unor materiale folosite în restaurările dinților vor fi luate în discuție la sterilizarea cavităților. Această gamă de materiale pornește de la cele care conțin fluor până la cele ce conțin depozite de materiale corozive pe pereții cavității în apropierea amalgamului, iar ZOE are proprietăți germicide prelungite. În final un fapt pare să fie sigur: o toaletă bine executată este esențială și că principiile sănătoase ale procedurilor de restaurare trebuie să fie aplicate, bazându-se pe cunoașterea potențialului acestora. De asemenea nu este permis de a lăsa dentina proaspăt tăiată, neprotejată, acțiunii florei orale o perioadă mai mare de timp.

Restaurări coronare cu obturație armată

Obturația armată reprezintă o soluție de tratament pentru restaurarea dinților devitali care nu pot beneficia de tratament prin obturație clasică datorită distrucției coronare mari. Această metodă de tratament folosește ca mijloc de retenție suplimentară pivoți ancorați în canalul radicular. Aceștia pot fi: prefabricate sau confecționate în cabinet. Cei prefabricați se pot fixa în canalul radicular prin fricțiune sau prin înșurubare. Pivoții din fibră de sticlă se cimentează cu rățini speciale.

– îndepărtarea resturilor de material de obturație;

– cimentarea pivotului prin introducerea pastei de obturație cu acul Lentullo în canalul radicular;

– aplicarea materialului de obturație direct sau cu ajutorul unor conformatoare coronare. Cele mai utilizate sunt conformatoarele anatoforme din acetat de celuloză, care se adaptează pe dinte intim și în care se poate introduce apoi materialul de obturație.

Materiale utilizate

În vederea realizării obturațiilor la pacienții cuprinși în acest studiu am folosit următoarele materiale: trusa de compozit Gaenial (GC), hidroxid de calciu fotopolimerizabil Septocal (Septodont), compozit îmbunătățit cu fibre de sticle, Everix Posterior (GC), ionomer de sticlă Fuji IX (GC).

IV. 3. Rezultate

Din totalul de 56 de pacienți implicați în studiu 37 au fost femei și 19 au fost bărbați.

Fig. 1 Repartiția pe sexe a pacienților

Un total de 73 de obturații au fost realizate. Din acestea 36 au reprezentat tratamentul unor carii primare, 15 au reprezentat retratarea unor carii simple prin înlocuirea obturațiilor existente și 22 au fost obturații definitive după un tratament endodontic.

Fig 2. Numărul total de obturații

În ceea ce privește dinții care au fost tratați, din totalul de 73, 32 au fost molarii unu, 12 molari doi, 19 premolari doi și 10 premolari unu.

Fig 3. Tipul de dinti tratati

În ceea ce privește repartiția la nivelul arcadelor dentare am efectuat 42 de obturații pe arcada inferioară și 31 pe arcada superioară.

Fig 4. Distribuția obturații la nivelul celor două arcade dentare

IV.4. Cazuri clinice

Cazul clinic nr 1

Pacienta C.S, în vârstă de 37 de ani s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară acuzând dureri la rece la nivelul 3.6. De asemenea pacienta a semnalat și retenționarea ocazională a alimentelor interdentar la nivelul 3.6. – 3.7.

Din anamneză a reiețit că pacienta avea un tratament odontal efectuat la nivelul 3.6 în urmă cu trei ani.

Examenul clinic obiectiv efectuat prin inspecție și palapare a decelat existența unei obturații din material fizionomic la nivelul 3.6., incorect adaptată. Pe fața distală a dintelui exista o lipsă de substanță dură dentară cu un proces carios. Obturația, deși din material fizionomic nu corespundea din punct de vedere cromatic și nu refăcea corect relieful ocluzal al dintelui.

Fig.5 Aspectul initial al obturației din material fizionomic la nivelul 3.6.

Pacienta prezenta sensibilitate la jetul de aer și apă rece. Diagnosticul a fost de carie secundară.

Cu ajutorul unei freze cilindrice montată la turbine am îndepărtat obturașia existent în întregime, folosind răcire cu apă în permanență. În cursul îndepărtării obturației de durată am curățat și procesul carios de pe fața distală. Am constatat existența unei obturații de bază pe care am decis să o păstrăm .

Fig. 6 Aspect din timpul îndepărtării obturației existente.

Fig.7 Aspectul cavității preparate după îndepărtarea obturației existente

Cavitatea astfel preparată a fost izolată și am realizat toaleta cavității cu soluție Cavidex. Ca plan de tratament am refăcut mai întâi peretele distal distrus cu ajutorul unei matrici de celluloid și unei pene din lemn. Pentru a asigura o închidere marginală bună am aplicat mai întâi un strat de compozit fluid pe peretele gingival iar apoi am refăcut peretele până la planul ocluzal cu material compozit normal, utilizând smalț.

Fig.8 Refacerea peretelui distal cu material compozit

Am aplicat ca material de obturație de bază Everix posterior, material îmbunătățit cu fibre de sticlă care asigură o mai mare rezistență la fracturare a pereților în cazul unor cavități extinse.

Fig.9 Aplicarea obturației de bază

Am aplicat apoi un strat subțire de dentină, refăcând morfologia coronară, cu atenție la păstrarea șanțului intercuspidian și refacerea cuspizilor.

Fig. 10 Aplicarea startului de dentină

La final am aplicat un strat de smalț, refăcând complet cuspizii și am acordat o atenție deosebită realizării închiderii marginale la nivelul bizoului.

Fig. 11 Aplicarea startului de smalț

Am verificat adaptarea în ocluzie a obturației cu ajutorul unei hârtii de articulație. Contactele premature au fost îndepărtate cu ajutorul unei freze diamantate cu granulație fină.

Fig. 12. Verificarea adaptării ocluzale

La final obturația a fost lustruită cu gume fine și extrafine.

Fig 13. Aspectul final al obturației

Cazul clinic nr2.

Pacientă în vârstă de 67 de ani se prezintă în cabinetul de medicină dentară acuzând retenționarea de alimente la nivelul 34 – 35. Examenul clinic obiectiv a evidențiat faptul că pacienta avea o obturație veche din ionomer de sticlă. De asemeni am remarcat faptul că pacienta prezenta o abrazie generalizată datorată vârstei. La nivelul feței meziale a 36 prezenta un proces carios.

Ca plan de tratament am hotărât tratarea procesului carios de la nivelul 36 și refacrea obturației cu material compozit. Deoarece pacienta nu prezenta dureri la nivelul 35 iar examenul radiologic nu a indicat posibilitatea existenței unei recidive de carie sub obturația din ionomer am decis îndepărtarea parțială a obturației din ionomer și folosirea ca obturație de bază.

Fig. 14 Aspectul inițial la nivelul 26 – 35.

Fig 15. Aspect din timpul tratamentului

După realizarea celor două cavități am izolat cei doi dinți și am efectuat mai întâi obturația la nivelul feței meziale a 36. Am uscat cele două cavități, am aplicat acidul demineralizant pe care l-am lăsat să acționeze după indicațiile producătorului. Am spălat bine și am refăcut izolarea. Am uscat cu jet de aer și am aplicat bondingul în strat subțire. Acesta a fost fotopolimerizat 20 de secunde.

Fig 16. Realizarea obturației la nivelul 36 și aplicarea stratului de dentină la nivelul 35.

Cavitatea de pe 36 având dimensiuni mici am realizat-o într-o singură etapă. Pentru cavitatea de pe 35 am aplicat mai întâi un strat de dentină ți apoi un strat de smalț. Stratul de smalț a fost aplicat întâi distal pentru a reface punctual de contact cu 36 și apoi ocluzal.

Fig 17. Refacerea punctului de contact

Fig 18. Obturația finală

Pacienta prezentând abrazie generalizată prezenta o ocluzie habituală. A fost necesară refacerea suprafeței ocluzale astfel încât să corespundă unei suprafețe abrazate. Verificarea ocluziei s-a facut cu o hârtie de articulație iar eventualele contacte premature au fost îndepărtate cu o freză diamantată. La final obturația a fost lustruită cu gume.

Fig. 19 Adaptarea ocluzală a obturației finale

Cazul clinic nr 3

Pacientă în vârstă de 24 de ani se prezintă în cabinetul de medicină dentară acuzând dureri spontane, intense la nivelul 46. Pacienta afirmă că durerea a cedat în trecut la antiinflamatorii nesteroidiene dar că acum acestea iși fac din ce în ce mai greu efectul, durerea reapărând la un interval scurt de timp.

La examenul clinic am observant la nivelul 46 un process carios profund, cu multă dentină alterată, cu sensibilitate la palparea cu sonda. Examenul radiologic a confirmat deschiderea camerei pulpare datorită evoluției procesului carios spre profunzime. Indicația de tratament a fost extirparea vitală. Am efectuat tratamentul endodontic în doi timpi, realizând obturația de canal în a doua ședință.

Fig. 20. Tratamentul endodontic la nivelul 4.6.

Fig. 21. Ocluzia la nivelul 16 – 46.

Procesul carios a evoluat spre mezial distrugând partial cuspidul mezio-vestibular, cu afectarea implicită a cheii lui Angle.

Fig. 22. Aplicarea obturației de bază

După efetuarea obturației de canal am aplicat un strat subțire de ionomer fotopolimerizabil. Peste acesta am aplicat un strat intermediar de obturație de bază din rășină îmbunătățită cu fibră optică. În vederea aplicării acestui strat a fost necesară aplicarea unui strat de bonding de generația a șaptea, autogravan (GBond, GC).

Am aplicat apoi straturi succesive de dentină, urmărind refacerea reliefului ocluzal, a șanțurilor și a cuspizilor distruși. Fiecare strat a fost fotopolimerizat 20 de secunde.

Fig 23. Aplicarea stratului de dentină

La final am aplicat stratul de smalț, realizând morfologia coronară finală.

Fig 24. Aspect din timpul aplicării stratului de smalț.

La final am verificat din nou ocluzia. Cele câteva contacte premature înregistrate de hârtia de articulație au fost îndepărtate cu o freză diamantată de granulație fină.

Fig 25. Marcajul cu hârtia de articlație

Obturația a fost lustruită cu ajutorul unei periuțe special de lustruit și pasta cu particule diamantate (DiaPolish, GC).

Fig 26. Aspectul final al obturației din material compozit

Cazul clinic nr. 4

Pacient A. O. în vârstă de 39 de ani se prezintă în cabinetul de medicină dentară acuzând dureri spontane la nivelul 26. Examenul clinic obiectiv a evidențiat prezenșa unei obturații din material fizionomic incorrect adaptate. Pacientul afirmă în cursul anamnezei existenșa unor dureri la nivelul ATM. De asemeni la auscultație am perceput cracmente și crepitații. Obturația existent nu era correct adaptată ocluzal. Diagnosticul a fost de parodontită apicală acută.

Tratamentul a început prin asanarea focarului endodontic. După finalizarea obturației de canal am realizat o obturașie coronară provizorie din ionomer de sticlă. În următoarea ședință am îndepărtat aproximativ 2 mm din aceasta și am realizat obturația de durată din compozit.

Fig. 27. Situația inițială la nivelul 26.

Fig.28 Pregătirea cavității

Am aplicat acidul demineralizant pentru 20 de secunde, urmat de lavaj puternic, uscare și reizolarea dintelui. Pentru o mai bună adeziune am folosit un adeziv de generația a 7-a, self etch, G-Bond (GC). După fotopolimerizarea acestuia am aplicat un strat subțire de dentină.

Fig.29 Aplicarea stratului de dentină

Stratul de smalț a fost adăugat încetul cu încetul, realizând închiderea marginală pe toți pereții cvității, polimerizând fiecare parte adăugată pe rând. Am refacut creasta oblică de smalț distrusă pentru a obține o adaptare ocluzală cât mai bună.

Fig. 30 Realizarea morfologiei ocluzale

Am reverificat ocluzia cu ajutorul hârtiei de articulație, și am îndepărtat contactele premature cu o freză diamantată. La final am lustruit obturația cu ajutorul unei perii speciale și pasta de lustruit DiaPolish (GC).

Fig. 31. Verificarea ocluziei cu hârtia de articulație

IV.4. Discuții

Este evidentă necesitatea realizării de obturații corect adaptate atât marginal cât și ocluzal. Analiza clinică a pacienților cuprinși în acest studiu demonstrează efectele negative pe care le are destabilizirarea ocluziei mai ales prin pierderea cheii lui Angle chiar și unilateral.

Am constatat chiar cum apariția unei disfuncții ocluzale unilaterale poate destabiliza ocluzia la nivelul întregii cavități orale prin suprasolicitarea dinților de pe arcada opusă rezultând alte complicații dento-parodontale.

Mount și Hume afirmă că echilibrul dat de elementele din “quintul lui Hanau” trebuie menținut pe tot parcursul vieții, chiar dacaă în timp apare uzura dentară. Apariția de modificări iatrogene la nivelul relațiilor interdentare poate induce presiuni nedorite ce au ca rezultat uzură excesivă și stress muscular. Dacă există un ghidaj anterior musculature nu poate dezvolta presiuni asupra dinților sau articulației, nu poate exista un punct de sprijin în jurul căruia mandibular să se poată roti distal, iar brațul de forță devine ineficient prin lungimea prea mare.

Prin refacerea corectă a morfologiei ocluzale am urmărit re-echilibrarea ocluziei pacienților din studiu urmând ca prin dispensarizarea lor să obsevăm efectele terapeutice în timp.

Un mare avantaj al utilizării materialelor composite este faptul că sunt nițte material mult mai conservative, în sensul că preparația pentru o astfel de obturație se realizează minim invaziv, nu ca în cazul amalgamului. Se acceptă păstrarea de pereți de smalț subțiați sau partial nesusținuți de dentină, iar tehnicile adhesive modern garantează o bună închidere marginală chiar în zone solicitate în ocluzie. Un mare dezavantaj al acestor material însă este contracția de priză, ce apare în urma fotopolimerizării. Uneori însă modulul de elsticitate al materialului compozit compensează astfel încât foța de contracție să nu fie transmisă și stratului de bonding, și nu apare o separație la acest nivel. (Devlin H.)

Un alt avantaj al acestor materiale este după părerea noastră posibilitatea refacerii cu mare precizie a suprafețelor ocluzale distruse. Desigur, priceprea și îndemânarea medicului au un rol important, dar aceste material composite sunt ideale pentru refacerea corectă a cuspizilor distruți, precum și refacerea șanțurilor și fosetelor.

Mount și Hume citează și câțiva factori incriminați în apariția unor eșecuri ale acestor obturații correct realizate și anume: deficiențe ale structurii dentare, deficiențe ale materialului de restaurare utilizat (menționând cele mai frecvente erori la nivelul pragului gingival la cavitățile de clasa a doua ), modificări datorate îmbătrânirii materialului.

IV.5. Concluzii

Procesele carioase extinse afectează ocluzia în special dacă apar la nivelul molarului de șase ani

Procesele carioase care implică distrugerea cuspizilor de sprijin pot determina și alte complicații ca urmare a apariției unei disfunții ocluzale

Obturațiile care nu refact correct contactele dento-dentare periclitează la fel de mult funcționalitatea normal a aparatului dento-maxilar ca și pierderea contactelor dento-dentare prin carii sau extracție.

Prin restaurarea corectă a morfologiei ocluzale putem reabilita ocluzia normal

Adaptarea în ocluzie prin verificarea stopurilor oclzale cu ajutorul hârtiei de articulație este un pas foarte important în realizarea obturațiilor de durată

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE