Importanța reactanților de fază acută în infecțiile copilului [309348]

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA PEDIATRIE

Importanța reactanților de fază acută în infecțiile copilului

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Ș.L. DR. CUZIC VIVIANA

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

INTRODUCERE

Inflamația reprezintă cel mai vechi mecanism fiziologic al rezistenței organismului față de agresiunea străină structurilor proprii. [anonimizat]:

[anonimizat] ([anonimizat]);

[anonimizat], pe de o [anonimizat]-[anonimizat];

inflamația („inflamare” = a arde) reprezintă o reacție complexă a [anonimizat].

Markerii biologici câștigă o importanță din ce în ce mai mare în diagnostic. Exemple în acest sens sunt dimerii D [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], sensibilitatea redusă a unora dintre acestea (exemplu: hemocultura), contaminarea specimenelor biologice sau reținerea de a recurge la mijloace invazive de diagnostic (exemplu: biopsiile). [anonimizat], leucocitele sau proteina C reactivă, sunt supuși unor variații circumstanțiale pe seama tipului de infecție și stadiului în care se află aceasta.

Reactanții de fază acută sunt constituenți ai plasmei care apar sau cresc în timpul unei stări inflamatorii. Din această categorie fac parte: viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactivă, [anonimizat], cum ar fi transferina.

[anonimizat], a unui proces inflamator. Aceștia au valoare diagnostică într-o mare varietate de afecțiuni asociate cu un proces inflamator (malignități, infecție, traumatisme și necroze tisulare), fiind utili în cursul urmăririi evoluției fazelor acute de boală.

P A R T E A G E N E R A L Ă

2.1. Reacția inflamatorie sistemică

Reacția inflamatorie reprezintă un mecanism nespecific de apărare a organismului față de un agent nociv: bacterie, virus, autoanticorpi, tumoră, [anonimizat]. [anonimizat], un anumit organ, o anumită zonă a organismului, sau poate antrena o reacție sistemică (febră, leucocitoză și creșterea pronunțată a concentrației unor proteine denumite proteine ale reacției inflamatorii).

Țesuturile reacționează la o injurie (fizică, chimică, infecțioasă sau imună) printr-o [anonimizat], protejând astfel structurile din jurul acestuia. Astfel, indiferent de etiologie (infecțioasă sau traumatică), procesele inflamatorii și unele boli maligne induc un răspuns generalizat numit generic ,,reacție de fază acută’’. Aceste modificări sunt acute deoarece se instalează în decurs de ore sau zile după apariția infecției sau leziunii.

Răspunsul de fază acută are proprietatea de a fi un răspuns generalizat, indiferent de natura localizată sau sistemică a evenimentului declanșator. Răspunsul de fază acută tipic apare în caz de :

infecții bacteriene (pneumonie bacteriană, febră reumatică, tuberculoză, nefrită interstițială);

arsuri;

infarct miocardic;

leziuni multiple (inclusiv fracturi osoase);

status post-intervenții chirurgicale;

afecțiuni sau infecții cronice: artrită reumatoidă, boala Crohn;

boli autoimune;

neoplazii (carcinom renal, boala Hodgkin).

În mod clasic, formele de manifestare clinică ale inflamației sunt reprezentate de tumor, rubor, calor și dolor. Aceste patru caracteristici sunt cunoscute din Antichitate si au fost enunțate de Celsus. În 1958, Rudolf Virchow a adăugat între formele clinice de manifestare ale inflamației, disfuncția de organ (functio laesa). Inflamația poate fi nespecifică (modificările morfologice ce au loc nu sugerează tipul agentului etiologic) sau specifice, care prin natura infiltratului inflamator orientează către etiologia procesului inflamator.

Corelat cu tipul agentului etiologic, inflamațiile au o anumită durată de timp, astfel încat se poate vorbi de inflamații acute, subacute sau cronice. Din punct de vedere morfopatologic, inflamațiile pot fi de tip exsudativ, alterativ sau proliferativ.

2.2. Diagnosticul etiologic al infecției corelat cu testele inflamatorii

Metode de laborator utilizate în diagnosticul infecțiilor bacteriene

Diagnosticul infecțiilor bacteriene se realizează în principal prin metode directe de detectare a microorganismelor prin examinare microscopică sau prin detectarea antigenelor sau prin izolarea bacteriilor în medii de cultură. Metodele de diagnostic molecular reprezintă metode directe de diagnostic pentru anumite specii de bacterii.

Microscopia

Metoda gram rămâne extrem de utilă în diagnosticul infecțiilor bacteriene deoarece este rapidă, ieftină și demonstrează prezența bacteriei, precum și a infiltratului inflamator. Dezavantajul metodei este acela că prezintă sensibilitate scăzută și agentul microbian trebuie confirmat în culturi bacteriene.

Detectarea rapidă a antigenelor specifice

Principalele teste de detectare rapidă a antigenelor bacteriene includ reacția de aglutinare, prin care se detectează Streptococul de grup A în nazofaringe, respectiv Haemophilus Influenzae tip B, Streptococcus pneumoniae, Streptococi de grup B și Neisseria meningitidis în lichidul cefalorahidian. Realizarea de rutină a reacției de aglutinare este scumpă și nu oferă avantaje adecvate. O metodă rapidă de detectare a antigenului Streptococcus pneumoniae în urina pacienților cu infecție pneumococică clinic manifestă este metoda BINAX și este recent utilizată în USA.

Culturi bacteriene

Izolarea agentului microbian se realizează din produse biologice : sânge, urină, lichid cefalorahidian, etc. Sistemele automate folosite curent (BACTEC, BECTON DICKINSON, BACT/ALERT, ORGANON TEKNIKA) monitorizează continuu culturile de sânge și au condus la detectarea mult mai rapidă a bacteriilor.

Metode de laborator utilizate în diagnosticul virusologic

Culturi virale

Culturile virale prezintă atât avantaje cât și dezavantaje, comparativ cu alte metode de diagnostic. Culturile virale sunt singurele dintre metodele diagnostice care izolează virusuri viabile ce pot fi păstrate pentru studii viitoare. Dezavantajele metodei sunt reprezentate de: costul ridicat, timpul relativ prelungit de determinare virală, dar și varietatea virusurilor.

Microscopia electronică

Infecțiile virale pot fi diagnosticate ocazional utilizând microscopia electronică prin vizualizarea directă a particulelor virale. Metoda prezintă avantajul de a putea fi vizualizate mai multe tipuri de particule virale. Dezavantajele includ costul și complexitatea întreținerii microscopului electronic.

Citologia

Nu este de obicei o metodă sensibilă de determinare virală. Virusurile ce pot fi determinați prin această metodă sunt agenți etiologici ai afecțiunilor respiratorii (adenovirus, citomegalovirus, virusul rujeolic).

Metode moleculare de diagnostic

Metodele moleculare de diagnostic sunt cele mai folosite în determinarea și identificarea agenților patogeni pentru care culturile și serologia sunt greu de realizat. Reacția în lanț a polimerazei (PCR) prezintă sensibilitate și specificitate înaltă și de aceea reprezintă o metodă de elecție pentru identificarea directă a acidului nucleic microbian.

Metoda se bazează pe abilitatea ADN sau ARN polimerazei de a copia secvențe a unor gene țintă, folosind nucleotide complementare. PCR este eficientă deoarece permite detectarea prin intermediul aceleași reacții, a mai multor agenți ce pot produce același sindrom clinic. De exemplu, s-a descris posibilitatea detectării prin PCR, simultan a enterovirusurilor, HSV-1, HSV-2 și a virusului varicelo-zosterian la pacienții ce prezentau meningită sau encefalită. Prin această metodă se poate detecta rezistența antivirală la pacienții cu infecție HIV, dar și la cei cu infecție cu citomegalovirus. Adițional, în unele laboratoare de referință există protocoale experimentale care folosesc PCR pentru identificarea altor germeni cum ar fi : Bartonella, B. pertussis, Legionella, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virusul Epstein Barr.

Serologie

Măsurarea anticorpilor antivirali a reprezentat una din primele metode utilizate pentru diagnosticul specific al infecțiilor virale și rămâne un important instrument în diagnosticul virusologic de laborator. Rolul serologiei poate fi pentru diagnosticarea infecțiilor acute sau pentru determinarea statusului imun în cazul infecțiilor virale specifice. Serologia este indicată pentru virusuri ce nu pot fi identificați prin culturi.

Anticorpii specifici virali devin detectabili la câteva săptămâni de la debutul infecției. Anticorpii virali de tip Ig M sunt deseori detectabili cu puțin înaintea anticorpilor tip Ig G specifici. Nivelul Ig M scade în aproximativ 1-2 luni, cu toate că poate persista un titru scăzut, un an sau mai mult în cazul unor infecții virale. Anticorpii tip Ig G persistă mai mult timp, chiar pe toată durata vieții. Absența anticorpilor specifici tip Ig M sau Ig G semnifică susceptibilitate la infecție; prezența anticorpilor specifici tip Ig M cu sau fără anticorpi tip Ig G specifici semnifică infecție foarte recentă; prezența anticorpilor tip Ig G, dar fără anticorpi tip IgM semnifică trecerea prin infecție.

Relația dintre debutul simptomatologiei infecției și prezența anticorpilor specifici virali depind de perioada de incubație a infecției. În infecțiile cu perioade scurte de incubație, cum ar fi infecțiile respiratorii, anticorpii sunt absenți la debutul simptomelor. În infecții virale cu perioade de incubație de >1 lună, anticorpii specifici virali tip Ig G și Ig M sunt în general prezenți încă de la debutul simptomatologiei.

2.3. Leucocitele

Leucocitele sau globulele albe (gr. leukos = alb, kytos = celulă) sunt celule ale sistemului imunitar care apără organismul de agenți patogeni și corpuri străine. Există mai multe tipuri de leucocite, limfocite si monocite, ambele fiind produse de celule din măduva osoasă și organele limfopoetice precum splina, amigdale, ganglioni limfatici. Valorile normale ale numărului de leucocite sunt diferite la adulți față de copii. În mod normal, la adultul sănătos, într-un litru de sânge există între 4×109 și 11×109 leucocite, alcătuind aproximativ 1% din sânge.

Numărătoarea de leucocite cu determinarea formulei leucocitare evaluează distribuția diverselor tipuri de leucocite. Se identifică o sută de celule albe și apoi se clasifică în funcție de morfologia lor. Se determină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite. Leucocitele sunt identificate și numărate prin examinarea la microscop a frotiului de sânge. Neutrofilele nesegmentate sunt elemente imature, iar creșterea numărului lor (devierea la stânga a formulei leucocitare) apare în caz de creștere a producției de leucocite.

Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este creșterea numărului și imaturității neutrofilelor circulante, leucocitoză cu neutrofilie. Eliberarea neutrofilelor se datorează acțiunii directe a interleukinei-1 asupra măduvei osoase hematogene.

În funcție de aspectul lor, leucocitele se împart în 5 tipuri principale,iar în funcție de morfologie se împart în 2 clase: polimorfonucleare (nucleu lobat, cu forme diferite)- neutrofile, eozinofile, bazofile și celule cu un singur nucleu – monocite și limfocite.

Neutrofilele

Neutrofilele sunt celule care au un nucleu cu 2 – 5 lobi. În interior conțin granule cu diverse enzime, printre care lizozim, cu rol în distrugerea peretelui bacterian, precum și alte enzime cu rol în apărarea antimicrobiană. Neutrofilele sunt considerate prima linie de apărare a organismului în fața unei agresiuni.

Acestea sunt specializate în fagocitarea agenților patogeni și pot părăsi vasele de sânge printr-un proces de diapedeză. Numărul neutrofilelor crește în infecții.

Eozinofilele

Aceste celule au adesea un nucleu bilobat (2 lobi). Ca și neutrofilele, conțin granulații în plasmă. Sunt celule mobile, mișcarea acestora se produce pe baza unor agenți chemotactici. Eozinofilele sunt celule fagocitare, ele distrug bacteria ingerată prin mecanisme asemănătoare cu neutrofilele. Numărul eozinofilelor crește, în special, în infecții parazitare. De asemenea, numărul de eozinofile crește în alergii sau afecțiuni ca astmul.

Bazofilele

Bazofilele sunt celule cu nucleu polilobat, cu granulații în citoplasmă. Sunt celule mobile, cu proprietăți fagocitare.

După ce sunt activate, aceste celule eliberează o substanță, histamină, cu rol în inflamație.

Monocitele

Sunt cele mai mari dintre leucocite. Au un nucleu cu formă reniformă (de bob de fasole) și, după ce sunt formate și eliberate în circulație, migrează în țesuturi, unde pot rămâne și ani de zile. Monocitele sunt celule mobile, ele pot fagocita microorganisme, celule lezate sau moarte și participă la elaborarea unor răspunsuri ale sistemului imunitar.

Limfocitele

Limfocitele sunt un grup de celule, cu nucleu mare și citoplasma lipsită de granulații. Se împart în 2 tipuri: limfocite T și limfocite B. La rândul lor, limfocitele T sunt de două 2 tipuri – T helper, și T citotoxice. Limfocitele B sunt celule producătoare de anticorpi, care, odată atașați unei bacterii, aceștia vor produce fagocitarea de către o celulă specializată. Mai există limfocite „killer”, care distrug unele tumorale sau infectate viral.

Proprietățile fizice ale leucocitelor, precum volumul, conductivitatea și granularitatea se pot schimba din cauza prezenței celulelor imature sau ale leucocitelor maligne la leucemie. Limfocitele, un subtip al leucocitelor, trăiesc de la câteva ore la câțiva ani și intervin în infecții. Acestea sunt de două tipuri – limfocite B, care intervin în imunitatea umorală (sintetizează anticorpi și luptă împotriva antigenelor) și limfocite T (limfocite cu memorie) care intervin în sinteza de anticorpi, acestea fiind formate în timus. Monocitele, un alt subtip al leucocitelor, formate de asemenea în măduva osoasă și organele limfopoetice, rămân în circulație timp de 24 de ore după care trec în țesuturi și intervin în fagocitoza bacteriilor și a resturilor celulare rămase în urma agenților patogeni.

Leucocitele se împart în două grupe principale: granulocite și a-/non-granulocite.

Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezenței în citoplasmă de granulații distincte și se identifică trei tipuri de granulocite în funcție de afinitățile de colorare pe frotiul de sânge colorat Wright: neutrofile, eozinofile și bazofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite și leucocite polimorfonucleare datorită nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite și monocite nu conțin în general granulații citoplasmatice distincte și au nucleul nonlobulat, fiind denumite și leucocite mononucleare.

Formula leucocitară

Formula leucocitară constă în diferențierea numărului total de leucocite circulante în cele cinci tipuri de leucocite, exprimate procentual și respectiv în numarul absolut, fiecare dintre acestea îndeplinind o funcție specifică. Este de preferat raportarea fiecărui tip de leucocite în valori absolute. Formula leucocitară este efectuată automat de catre analizor. Există anumite situații însă în care este necesară efectuarea manuală a formulei leucocitare: număr de leucocite prea mic/prea mare, prezența de celule anormale semnalizată de analizor prin anumite mesaje de avertizare/chiar eșecul analizorului de a indica formula leucocitară. În aceste cazuri se efectuează numărătoarea microscopică: frotiul de sânge venos (recoltat pe EDTA; heparina poate produce deformări ale leucocitelor) sau frotiul de sănge capilar.

Leucocitoza (numărul leucocitelor peste 15 000/mm3) cu neutrofilie indică suspiciunea de infecție bacteriană, însă este dificil de a diferenția o infecție bacteriană de o infecție virală pe baza numărului de leucocite. Riscul de infecție bacteriană este asociat cu creșterea numărului de leucocite. Nivelul absolut al neutrofilelor, nivelul proteinei C reactive (CRP) și al procalcitoninei sunt de asemenea teste inflamatorii utilizate în cazul screening-ului infecțiilor bacteriene la sugari și copii.

Numărătoarea de leucocite (formula leucocitară) evaluează distribuția diverselor tipuri de leucocite. Se identifică o sută de celule albe și apoi se clasifică în funcție de morfologia lor. Se determină astfel procentul relativ din fiecare tip de leucocite. Leucocitele au un rol important în apărarea organismului. Există două tipuri majore de leucocite: polimorfonucleare (granulocite) și mononucleare (monocite și limfocite); ele sunt identificate și numărate prin examinarea la microscop a frotiului de sânge. Neutrofilele nesegmentate sunt mai puțin mature, iar creșterea numărului lor (devierea la stângă a formulei leucocitare) apare în caz de creștere a producției de leucocite.

Granulocitele și monocitele realizează apărarea nespecifică a organismului prin fagocitoză. Fagocitoza se produce în trei etape distincte:

(1) recunoașterea și atașarea particulei de leucocitul în cauză;

(2) înglobarea particulei, cu formarea vacuolei fagocitare;

(3) omorârea și degradarea materialului ingerat.

Legarea proteinelor opsonizate (opsoninele sunt proteine serice care se leagă specific de moleculele aflate pe suprafața agenților patogeni și facilitează legarea de receptorii leucocitari specifici pentru opsonine) induc înglobarea particulei. Leucocitul emite pseudopode care înconjoară particula în cauză, formând în final vacuola fagocitară. Membrana vacuolei va fuziona cu membrana granulelor lizozomale, cu eliberarea conținutului granulelor în fagolizozom și degradarea leucocitelor. Ultimul pas din cadrul fagocitozei este omorârea și degradarea agentului patogen, realizată prin acțiunea hidrolazelor acide lizozomale.

Una din cele mai sensibile teste ale reacției de fază acută este creșterea numărului și imaturității neutrofilelor circulante, leucocitoză cu neutrofilie. Eliberarea neutrofilelor se datorează acțiunii directe a interleukinei-1 asupra măduvei osoase hematogene.

Numărul absolut de neutrofile este folosit ca marker de infecție bacteriană, riscul acesteia din urmă crescând cu creșterea nivelului absolut de neutrofile. Multe ghiduri recente au sugerat că o neutrofilie de 7 000 – 10 000 /mm3 este indicator de infecție bacteriană. Un nivel al numărului de neutrofile mai mare de 7 000 – 10 000/mm3 are sensibilitate (posibilitatea de a avea un test pozitiv în caz de boală) de 76-82% și specificitate (probabilitatea de a avea un test negativ în lipsa bolii) de 74-78%, o valoare predictivă pozitivă (probabilitatea de a avea o boală, când testul este pozitiv) de 7-8%, respectiv o valoare predictivă negativă (probabilitatea de a nu avea boala, când testul este negativ) de 99% de a indica prezența unei infecții bacteriene.

Neutropenia (numărul de neutrofile mai puțin de 1500/mm3) este indicator de infecție bacteriană (exemplu: Salmoneloză, Bruceloză) sau este întâlnită, de asemenea, în cadrul unei infecții sistemice severe (meningococemie, tuberculoză miliară). Neutropenia este un indicator de prognostic nefavorabil în cazul pneumoniei pneumococice, meningococemiei și septicemiei cauzate de bacili enterici. O ușoară neutropenie se întâlnește frecvent în infecții virale sistemice (mononucleoză, rujeolă, rubeolă, varicelă). Neutropenia asociată cu trombocitopenie poate orienta asupra diagnosticului de infecție cu citomegalovirus la pacienții transplantați sau la cei cu SIDA. Infecția congenitală cu citomegalovirus, rubeolă, toxoplasma, pot determina valori moderat sau sever scăzute ale numărului de neutrofile.

Limfocitoza reprezintă un indicator al infecției virale, un exemplu fiind infecția cu virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, virusuri hepatitice, dar există situații când limfocitoza este prezentă în infecții bacteriene acute (exemplu: Bordetella pertusis), când aceasta devine și un indicator al severității bolii. Există infecții virale (exemplu: infecții cu virusul Epstein-Barr) în care este prezentă limfocitoză atipică (mai mult de 50% limfocite). Un grad mai diminuat al numărului de limfocite se întâlnește în infecțiile cu Citomegalovirus, HIV, hepatită cu virus A, B, C, virus herpetic, adenovirus. Limfocitoza ușoară se întâlnește în infecțiile virale (rubeolă, rujeolă, varicelă), dar și în unele infecții bacteriene (Mycobacterium tuberculosis, Salmonella).

Limfocitopenia este definită ca număr de limfocite mai mic de 1 500/mm3 în sângele periferic sau, mai puțin de 2 000/mm3 în cazul copiilor mai mici de 6 ani. Nivelul limfocitelor scade în infecții virale (exemplu: infecția HIV, rubeolă, varicelă), în infecții granulomatoase (exemplu: tuberculoza), dar și în infecții bacteriene acute.

Monocitoza este definită ca număr de monocite în sângele periferic mai mult de 800/mm3 la copii și mai mult de 500/mm3 la adulți. Monocitoza precedă de obicei neutropenia, iar nivele ușor crescute ale monocitelor sunt întâlnite frecvent în infecții bacteriene și în infecții virale.

2.4. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

Grecii antici au observat că sedimentarea sângelui poate fi utilizată ca metodă de diagnostic de bază. Aceasta fost introdusă de Westergreen, metodă utilizată și în prezent. Măsurarea vitezei de sedimentare a hematiilor prin metoda Westergreen se face prin aprecierea procentului de hematii care se depun în plasmă. Atunci când un tub cu sânge venos este poziționat vertical, eritrocitele au tendința de a se depune pe fundul eprubetei, sub acțiunea forței gravitaționale. După o oră se citește înălțimea coloanei de plasmă, aceasta reprezentând viteza cu care se depun eritrocitele (VSH).

VSH este afectată de modificări ale concentrației proteinelor plasmatice cum sunt fibrinogenul, proteina C reactivă și imunoglobulinele. Concentrația acestor proteine crește rapid în caz de leziune tisulară sau ca răspuns la stimuli inflamatori. Când hematiile se grupează în rulouri, ca urmare a creșterii concentrației serice de proteine asimetrice, cum sunt reactanții de fază acută (fibrinogen, haptoglobină, macroglobulină), scade potențialul negativ al hematiilor (responsabil de menținerea eritrocitelor normale în suspensie), iar hematiile vor sedimenta mai rapid, determinând creșterea VSH.

Afecțiuni cronice, precum tuberculoza sau bolile maligne se asociază cu modificări ale imunoglobulinelor plasmatice care determină o creștere a VSH.

Unele studii au folosit VSH-ul drept marker al infecțiilor bacteriene. Aceste studii au evidențiat faptul că VSH-ul are o sensibilitate mult crescută față de cea a numărului de leucocite, dar prezintă aceeași specificitate. VSH-ul nu a putut fi un indicator mai predictiv de infecție bacteriană decât numărul leucocitelor, care s-a dovedit a fi un indicator mult mai specific și mult mai sensibil în aceste studii. Astfel, clinicienii nu au recomandat VSH-ul ca marker în screening-ul infecțiilor bacteriene.

Nivele crescute ale VSH-ului se întâlnesc cel mai frecvent în infecții bacteriene și în infecții cu micobacterii și sunt normale sau ușor crescute în infecții virale, necomplicate. Un nivel moderat crescut de aproximativ 20 mm/oră (90% are valori mai puțin de 30 mm/oră) al VSH-ului se întâlnește în infecții ale căilor respiratorii superioare de etiologie virală, cu excepția cazurilor când agentul etiologic este adenovirusul, în care se înregistrează valori ale VSH – ului de 40 mm/oră. Un VSH normal sau ușor crescut la copiii cu examen clinic obiectiv și hemogramă normale, dar cu febră prelungită este predictibil pentru diagnosticul de infecție virală necomplicată în proporție de 90%.

Valori ale VSH – ului peste 50 mm/oră orientează clinicianul în a suspecta o infecție bacteriană localizată, endocardită, infecție cu Mycobacterium tuberculosis sau infecții fungice. Aproximativ 70% dintre copiii cu artrită de șold de etiologie bacteriană prezintă valori ale VSH – ului peste 30 mm/oră. Într-unul dintre studiile prospective și alte câteva studii retrospective la copii cu artrită bacteriană s-a evidențiat un VSH peste 30 mm/oră în procent de 80-90% (media a fost de 65%). Valoarea crescută a VSH –ului menținută și în a doua săptămână este asociată frecvent cu drenaj chirurgical inadecvat sau antibioterapie ineficientă. Un procent de 50% dintre copiii cu artrită cu Streptococcus pyogenes au avut VSH peste 60 mm/oră. Anumite studii au demonstrat că o creștere a VSH peste 100 mm/h este mai obișnuită în infecții decât în afecțiuni maligne. Totuși, testul poate fi normal la pacienți cu neoplasme sau cu boli ale țesutului conjunctiv, astfel că VSH nu poate fi utilizat pentru excluderea acestor boli ca diagnostic la un pacient a cărui simptomatologie indică aceste afecțiuni.

Valori foarte crescute ale VSH–ului (peste 100 mm/oră) sunt marker pentru infecții bacteriene (infecții de tract urinar, meningite, artrite), dar VSH–ul nu poate fi indicator de complicații sau prognostic.

Sedimentarea hematiilor apare atunci când eritrocitele agregă sub forma unei coloane. În mod normal hematiile dintr-o probă de sânge sedimentează lent datorită încărcăturii de suprafață negative a acestora, ce determină celulele adiacente să se respingă când distanța intercelulară scade sub un nivel minim. În anumite afecțiuni care determină creșterea proteinelor de fază acută (α-globuline, fibrinogen) sau imunoglobulinelor, proteinele plasmatice se atașează pe suprafața hematiilor și reduc potențialul de suprafață, determinând agregarea hematiilor și creșterea sedimentării acestora.

VSH-ul reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sânge anticoagulat într-o oră. Cu cât hematiile sedimentează mai repede, cu atât VSH-ul este mai mare, fiind un indicator de răspuns de fază acută. O creștere a VSH-ului apare la cel puțin 24 ore după inițierea răspunsului inflamator, iar după încheierea răspunsului de fază acută scade, cu un timp de înjumătățire de 96-144 ore.

În comparație cu CRP și amiloidul A seric, VSH-ul este crescut și în cazuri în care se produce creșterea concentrației imunoglobulinelor, complexelor imune și altor proteine.

Pregătire pacient – à jeun/postprandial.

Specimen recoltat – sânge venos.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de sodiu 3.8% tamponat sau vacutainer cu EDTA K3 (pentru metoda microfotometrică capilară).

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul.

Cauze de respingere a probei – cantitate insuficientă, specimen coagulat, specimen hemolizat.

Stabilitate probă

2 ore la temperatura camerei (18-26°C); testul ar trebui efectuat la cel mult 2 ore după recoltare. Dacă este ratată citirea la 1 oră, sângele nu poate fi remixat și refolosit pentru VSH. Testul trebuie efectuat la temperatura camerei.

12 ore la 2-8°C; dacă sângele a fost refrigerat, trebuie reechilibrat la temperatura camerei înaintea efectuării testului.

24 ore la 4 – 8 ° C – pentru probele recoltate pe K3 EDTA; sângele refrigerat, trebuie reechilibrat la temperatura camerei înaintea efectuării testului.

Metode

metoda manuală Westergreen: se așează tubul în poziție verticală într-un suport gradat milimetric și se citește nivelul de sedimentare a hematiilor în mm după o oră; în unele teste este citit rezultatul și după un interval de 2 ore, dar acesta nu furnizează informații suplimentare.

metoda automată de citire VSH (cu ajutorul unui sistem de raze infraroșii).

metoda microfotometrică capilară: măsoară capacitatea de agregare a eritrocitelor (prima etapă a sedimentării) în prezența aglomerinelor, la 37°C.

Valori de referință:

Bărbați:                                                                  Femei:

<50 ani:    <15 mm/h                                          <50 ani:     <20 mm/h

50-85 ani: <20 mm/h                                         50-85 ani: < 30 mm/h

>85 ani:    <30 mm/h                                          >85 ani:     <42 mm/h

Copii (0-18 ani): <10 mm/h

2.5. Proteina C reactivă (CRP)

Proteina C reactivă a fost descrisă pentru prima oară în 1930, demonstrându-se capacitatea sa de a precipita polizaharidul C extras din peretele pneumococului. Aceasta poate determina aglutinarea pasivă a eritrocitelor acoperite cu substrat legat. Se sintetizează primar în hepatocit; sinteza sa este inițiată de antigeni, complexe imune, bacterii, fungi sau traumatisme (chiar la 4-6 h după injurie). CRP activează complementul pe calea clasică pentru a opsoniza și a îndepărta microorganismele și în plus, acționează ca o proteină reglatoare în activarea complementului.

CRP este o proteină neglicozilată cu structură pentamerică care migrează electroforetic în apropierea zonei gamma. Aceasta este un reactant de fază acută ce crește rapid, dar nespecific, ca răspuns la leziuni tisulare și inflamație, fiind un indicator mai sensibil și mai prompt decat VSH.

Rolul fiziologic al CRP este complex și multiplu:

• printr-un mecanism dependent de calciu se leagă de reziduurile de fosforil-colină ale multor fosfolipide și în special ale polizaharidului C pneumococic (de unde îi provine și numele);

• se leagă de cromatină și histone, având rol în clearance-ul detritusurilor celulare;

• este un factor major de opsonizare – se leagă de fagocite și accelerează fagocitarea antigenelor și microorganismelor;

• se leagă de fracțiunea C1q a complementului, determinând activarea complementului pe calea clasică;

• se leagă de lipoproteinele LDL și deține un rol important în îndepărtarea acestora de la nivelul plăcii aterosclerotice.

CRP este un trigger proinflamator deoarece stimulează producția monocitară de IL-1, IL-6 și TNF-α. Deși principala sursă de CRP este ficatul, date recente indică faptul că țesutul arterial poate produce atât CRP, cât și proteine aparținând sistemului complementului. Nivelul CRP poate înregistra creșteri foarte mari, de 100 ori sau mai mult, după traumatisme severe, infecții bacteriene, inflamații, intervenții chirurgicale sau proliferări neoplazice.

Nivelul plasmatic normal al proteinei C reactive este sub 1 mg/dL, dar crește dramatic și foarte rapid în prezența infecțiilor bacteriene, când valoarea sa ajunge >100 mg/L. Odată cu rezoluția acestor infecții, nivelul CRP scade în câteva zile. Nivele moderat crescute de CRP de 10-100 mg/L se întâlnesc în boli inflamatorii precum lupusul eritematos sistemic (LES), bolile maligne, insuficiența cardiacă congestivă și în sarcină. În infecțiile virale nivelul CRP este normal până în momentul suprainfecției bacteriene. Proteina C reactivă este extrem de utilă ca marker inflamator de urmărire a pacienților operați. În cazurile necomplicate, nivelul CRP crește, atingând un vârf în primele 48-72 de ore postoperator, și revine la normal în primele șapte zile. Dacă apar complicații postoperatorii, ca inflamații sau stare septică, nivelul de PCR rămâne crescut.

Concentrația de CRP nu crește în infecțiile virale sau cele cu spirochete. Astfel, în absența traumei, concentrațiile foarte mari pot fi sugestive pentru infecția bacteriană. În plus, concentrațiile măsurate în dinamică sunt utile pentru monitorizarea răspunsului la terapia antimicrobiană. La pacienții cu meningită bacteriană, concentrațiile foarte mari pot fi utilizate ca markeri predictivi pentru sechelele neurologice. Răspunsul CRP la inflamație apare chiar și în perioada neonatală, când nivelele serice sunt importante în diagnosticul de stare septică bacteriană.

Spre deosebire de celelalte proteine de fază acută, cum sunt 1-antitripsina și haptoglobina, CRP nu este afectată de hormonii estrogeni (fie endogeni în sarcină, fie exogeni în tratamentul cu contraceptive orale) sau de medicația antiinflamatorie și imunosupresivă.

Concentrația de CRP este utilă și în evaluarea clinică a evoluției unor afecțiuni ca: artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, colită inflamatorie sau infarctul miocardic.

Durata de timp în care apar modificările nivelului CRP de la debutul inflamației și injuriei tisulare a fost intens studiată. În contrast cu VSH –ul, CRP crește mult mai rapid (6-8 ore) și atinge concentrația maximă (16-24 ore) mult mai devreme, ca răspuns la stimulul inflamator. Revenirea la valori normale se face rapid (6 zile), în timp ce VSH –ul revine la normal în câteva săptămâni (2-6 săptămâni) datorită imunoglobulinelor, în ciuda remisiei simptomatologiei. Anemia, policitemia, nivelul proteinelor, vârsta pacienților nu influențează nivelele CRP.

Deoarece CRP se degradează rapid, având un timp de înjumătățire sub 24 ore, determinările seriate furnizează informații importante privind răspunsul la terapie. În infecțiile bacteriene invazive, CRP are valori crescute, frecvent între 150 – 350 mg/l. În schimb, în cele mai multe infecții virale, nivelele CRP tind să fie mult diminuate, mai puțin de 20- 40mg/l. Valori mai mari de 100mg/l sunt cel mai frecvent asociate cu infecții bacteriene, cu toate că unele infecții virale (adenovirus, citomegalovirus, virus urlian) pot determina nivele înalt crescute ale CRP-ului.

Studii recente au indicat nivelul CRP drept marker de infecție bacteriană, nivelul acestuia fiind comparat cu alți markeri de laborator. În aceste studii s-a arătat că nivelul CRP prezintă o valoare predictivă negativă de 81 – 98%, respectiv o valoare predictivă pozitivă de 30 – 69% de a distinge o infecție bacteriană invazivă, severă de o infecție bacteriană neinvazivă, ușoară. Nivelele CRP au fost comparate cu nivelele leucocitelor, CRP având o valoare predictivă pozitivă, respectiv o valoare predictivă negativă mai bună sau egală cu nivelul leucocitelor. În timp ce unul dintre autori a concluzionat că nivelul CRP nu are vreun avantaj prin compararea cu nivelul leucocitelor, în alte centre medicale CRP face parte dintre indicatorii de infecție bacteriană în protocolul stabilit din departamentul de urgență.

CRP, ca marker specific al inflamației, este folosit pentru stabilirea diferitelor stadii ale inflamației și pentru diagnosticul și răspunsul la tratament în cazul infecțiilor.

Structură și funcție

CRP-ul este alcătuit din cinci subentități identice, fiecare având greutatea de 21 k Da, asociate prin legături provenind din limfocitele T. Sinteza CRP este indusă de IL-6, efectul inductor fiind potențat de către IL-1. În absența unui proces inflamator, concentrația serică de CRP este sub 0,1 mg/dl (în orice caz sub 0,5mg/dl), dar în cursul unui proces inflamator poate crește de câteva sute de ori și chiar până la 3000 de ori, ceea ce o fac un indicator extrem de util pentru detectarea și monitorizarea inflamației. Nivelul CRP crește specific în multe procese inflamatorii acute infecțioase sau neinfecțioase.

CRP se leagă cu mare afinitate de polizaharidul C al pneumococului (de unde și denumirea), iar ulterior s-a demonstrat că această proprietate de legare se manifestă și asupra altor glicoproteine conținând N-actil-galacto-amino-6-fosfat ca reziduu glucidic terminat, aflate în peretele a numeroase bacterii, fungi și protozoare. Legarea mai sus amintită duce la activarea complementului pe cale clasică (prin intermediul C1q), procesul de activare fiind la fel de eficient ca și cel realizat de imunoglobulinele G, se realizează astfel o capsonizare a microorganismelor, facilitându-se îndepărtarea lor de către celulele fagocitare. CRP-ul prezintă o afinitate crescută și față de cromatică, servind ca ligonal pentru fosfolipide și acizii nucleici eliberați prin distrucția celulelor. Alte efecte ale CRP-ului constau în:

interacțiunea cu receptorul Fc al monocitelor și limfocitelor;

inhibarea agregării plachetelor sangvine;

readucerea agregării de citokine proinflamatorii;

induce proliferarea limfocitelor T supresoare cu rol în limitarea sintezei de anticorpi.

Rezultă deci, că CRP-ul este indus de citokine, dar valoarea produsă, ea limitează acțiunea acestora și în ansamblu acționează ca un modulator al proceselor imune.

Implicații în patologie

Datorită ratei de sinteză deosebit de rapidă, care survine încă de la debutul bolii, CRP-ul reprezintă un indicator important în monitorizarea infecțiilor și în general a inflamațiilor acute și cronice. De fapt, CRP-ul s-a dovedit utilă în:

-diagnosticul infecțiilor postoperatorii;

-urmărirea recidivelor septicemice sau meningite la nou-născuți;

-diagnosticul infecțiilor la leucemici;

-depistarea unor infecții intercurente la bolnavii cu lupus eritematos sistemic.

De notat însă că, CRP-ul crește și în stări patologice în care nu se decelează o infecție, ci doar o inflamație specifică.Valori crescute ale CRP-ului au fost astfel decelate în puseuri ale unui reumatism poliarticular acut, în poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, sindromul Reiter, sindromul Behat și rectocolita hemoragică. CRP reprezintă unul din cei mai sensibili reactanți de faza acută. Nivelurile sale plasmatice cresc dramatic (de 100 de ori sau mai mult) după traumatisme severe, infecții bacteriene, inflamații chirurgicale sau în cursul unor proliferări tumorale. În mod tradițional, determinarea CRP a fost utilizată pentru a evalua și a monitoriza activitatea afecțiunilor inflamatorii, pentru a depista infecțiile postoperatorii și respingerea grefelor.

Pregatire pacient – à jeun.

Specimen recoltat – sânge venos.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare.

Volum probă – minim 0.5 mL ser.

Cauze  de respingere a probei – specimen intens lipemic sau intens hemolizat.

Stabilitate probă – serul este stabil 3 zile la temperatura camerei; 8 zile la 4-8șC; 6 luni la –20 șC.

Metoda – latex–imunoturbidimetrie.

Valori de referință – <0.5 mg/dL.

Limita de detecție – 0.0425 mg/dL (4.05 nmol/L).

2.6. Fibrinogenul

Fibrinogenul (factorul I al coagulării) este o glicoproteină dimerică cu greutate moleculară de aproximativ 340 kD, prezentă în plasmă și în α-granulele plachetare. Este sintetizat în ficat la o rata de 1.7-5 g/zi. Fiecare din cele două subunități conține trei lanțuri polipeptidice: Aα, Bβ si γ. Fibrinogenul are o structură trinodulară, domeniul central globular fiind denumit domeniul E, care cuprinde capetele N-terminale ale celor șase lanțuri polipeptidice, iar domeniile D conțin capetele C-terminale ale celor trei lanțuri. Timpul de înjumătățire al fibrinogenului este de 3-5 zile.

Fibrinogenul constituie substratul de acțiune atât pentru trombină, ultima enzimă din cascada coagulării, cât și pentru plasmină, enzimă a sistemului fibrinolitic. Trombina se leagă la domeniul central al fibrinogenului și eliberează câte două fibrinopeptide A și B de la nivelul fiecărei molecule, expunând astfel situsurile de legare din domeniul E complementare situsurilor din domeniile D ale altor monomeri de fibrină. Aceste situsuri de legare complementare duc la formarea inițial a protofibrilelor de fibrină, care agregă în fibre groase, iar acestea se ramifică într-o rețea de fibre interconectate.

Plasmina clivează atât fibrinogenul, cât și fibrina. În urma acțiunii plasminei asupra fibrinogenului sunt eliberate fragmentele X, Y, D și E. Fragmente similare sunt eliberate în urma digestiei fibrinei, precum și D-dimeri și alți produși de degradare care prezintă legături covalente încrucișate. Deși fragmentul X poate încă polimeriza într-un cheag slab, fragmente Y și D inhibă polimerizarea monomerilor de fibrină. În plus, fibrinogenul aparține grupului proteinelor de fază acută, cu valori crescute ce apar după 24-48 ore de la producerea procesului inflamator, evoluând în paralel cu creșterea valorilor vitezei de sedimentare a hematiilor.

Fibrinogenul scade în: afecțiuni hepatice grave (ciroză hepatică), boli congenitale cu deficit de sinteză sau în sindromul de coagulare diseminată intravasculară.

Pregatire pacient – à jeun.

Specimen recoltat – sânge venos.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sânge = 1/9)

Presiunea realizată de garou trebuie sa fie între valoarea presiunii sistolice și cea a presiunii diastolice și nu trebuie să depășească 1 minut. Dacă puncția venoasă a eșuat, o nouă tentativă pe aceeași venă nu se poate face decât după 10 minute.

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parțială a probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mișcări de inversiune a tubului.

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin cel puțin 90%; proba intens hemolizată, intens lipemică sau coagulată.

Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500 g.

Stabilitate probă – proba este stabilă 4 ore la temperatura camerei, iar plasma separată câteva luni la -20șC.

Metoda – coagulometrică (Clauss): în prezența unui exces de trombină, timpul de coagulare al unei plasme citratate, diluate (1/10), săracă în trombocite este invers proporțional cu concentrația de fibrinogen. Testul determină nivelul funcțional de fibrinogen.

Valorile de referință variază în funcție de vârstă:

Tabelul 1: Valorile normale ale fibrinogenului în funcție de vârstă

Valori scăzute ale fibrinogenului apar în:

• creșterea consumului de fibrinogen: în CID și în reacțiile de hiperfibrinoliză din cancere metastatice, leucemie acută promielocitară, complicații obstetricale; consumul de fibrinogen poate începe foarte rapid, de aceea dozarea acestuia trebuie facută la intervale scurte de timp. Cand CID se suprapune peste răspunsul de fază acută, fibringenul poate fi fals crescut;

• scăderea sintezei de fibrinogen: în afecțiuni hepatice severe însoțite de scăderea parenchimului hepatic (ciroză hepatică, intoxicație cu ciuperci), în afecțiuni însoțite de irigare hepatică anormală (insuficiență cardiacă dreaptă);

• terapia trombolitică: scăderea concentrației de fibrinogen depinde de doza și de tipul medicației administrate: streptokinaza și urokinaza determină scăderea pronunțată a fibrinogenului (valori < 10mg/dL); activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) și prourokinaza determină scăderea moderată a fibrinogenului;

• terapia cu L-asparaginaza;

• afibrinogenemia congenitală, caracterizată prin lipsa completă a fibrinogenului, este una din cele mai rare deficiențe de factori ai coagulării, este moștenită autosomal recesiv și apare la homozigoți sau dublu heterozigoți pentru mutațiile respective;

• indivizii heterozigoți pentru deficiență congenitală de fibrinogen (hipofibrinogemia) sunt asimptomatici dacă nivelul fibrinogenului este >50 mg/dL, iar atât nivelul funcțional (activitatea) cât și cel antigenic sunt scăzute.

Deficiența severă de fibrinogen trebuie considerată la un pacient cu istoric hemoragic și care are PT și aPTT prelungite. Deficiențele ușoare pot să nu prelungească nici PT, nici aPTT, astfel fibrinogenul trebuie măsurat la pacienți cu tendință hemoragică chiar atunci când PT și aPTT sunt normale.

• la pacienții cu disfibrinogenemie congenitală,  fibrinogenul coagulabil este scăzut, iar concentrația plasmatică a acestuia este normală sau scăzută. Disfibrinogenemia congenitală este moștenită autosomal dominant, aproximativ 50% din pacienți sunt asimptomatici fiind descoperiți la testările de laborator de rutină datorită timpilor de coagulare prelungiți, unul din patru pacienți prezintă sângerare prelungită postoperator, iar 20% prezintă tendință spre tromboză.

• consumul moderat de alcool scade nivelul de fibrinogen.

Valori crescute ale fibrinogenului se întâlnesc în:

• creșterea sintezei de fibrinogen:

– în cadrul răspunsului de fază acută din infecții, inflamații, tumori, traumatisme, arsuri. În cazul distrucției celulare întinse (de exemplu, în intervenții chirurgicale, infarct miocardic, radioterapie) fibrinogenul revine la normal după răspunsul de fază acută, spre deosebire de procesele inflamatorii cronice active din afecțiuni reumatismale și boli de colagen, în care nivelul acestuia rămâne crescut pe durate lungi de timp.

– ca răspuns compensator la pierderea de proteine (în special a albuminei) la pacienții cu sindrom nefrotic, mielom multiplu;

– boală hepatică, ciroză hepatică, tratament cu estrogeni;

– hipertensiune, diabet, obezitate.

2.7. Procalcitonina

Procalcitonina (PCT) reprezintă un precursor al calcitoninei, constituit din 116 aminoacizi. După procesarea procalcitoninei rezultă calcitonina și un peptid cu 21 aminoacizi (catacalcin).

PCT prezintă concentrații crescute în infecții severe de cauza bacteriană, fungică și parazitară, precum și în sepsis. Afecțiunile virale (hepatita B, infecția HIV, infecția CMV, meningita virală), alergice (reacțiile de hipersensibilitate de tip I-IV) și autoimune nu determină o creștere a nivelului de procalcitonină. De asemenea, infecțiile bacteriene limitate și bolile inflamatorii cronice nu se însoțesc de creșterea procalcitoninei.

Procalcitonina este produsă ca răspuns general la endotoxină sau la mediatorii eliberați cu ocazia infecțiilor bacteriene – Il – 1 beta, TNF alfa și Il – 6 – și se corelează cu extinderea și severitatea infecției. Din cauza faptului că aceasta este atenuată de interferonul gamma, procalcitonina nu semnalează corect infecțiile virale. Procalcitonina prezintă sensibilitate si specificitate superioare în comparație cu CRP ca marker în sepsis.

Nivelul de procalcitonină evidențiază gradul răspunsului inflamator sistemic. Endotoxinele bacteriene au un rol crucial în procesul de inducere a acestei proteine. Alți factori care influențează nivelul de procalcitonină sunt reprezentați de: tipul și mărimea organului infectat, speciile bacteriene, gradul de inflamație și starea de reactivitate imună a organismului. PCT devine detectabilă în 2-4 ore de la evenimentul declanșant, atingând niveluri maxime după 12-24 ore. În absența unui stimul persistent, PCT este eliminată, timpul de înjumătățire fiind de 24-35 ore. Din acest motiv, parametrul poate fi utilizat pentru monitorizarea în dinamică a pacienților.

Niveluri crescute se întâlnesc și în șocul sever, sindromul răspunsului inflamator sistemic (SIRS) și în sindromul disfuncției multiple de organ (MODS), chiar în absența focarelor bacteriene. În aceste cazuri nivelurile de procalcitonină sunt de obicei mai mici decât la pacienții cu focare bacteriene.

Recomandări pentru determinarea procalcitoninei:

diagnosticul diferențial al infecțiilor sau inflamațiilor (bacteriene/non-bacteriene);

monitorizarea pacienților cu risc de infecții, în scopul detectării complicațiilor septice (postoperator, după transplant de organe, în cursul tratamentului imunosupresor, după traumatisme multiple);

pentru evaluarea prognosticului și a evoluției clinice la pacienții cu boli infecțioase sau inflamatorii severe: peritonite, sindromul de detresă respiratorie a adultului de cauză bacteriană, meningită bacteriană, pancreatită de etiologie biliară, sepsis la nou-născuți, SIRS.

Pregătire pacient – nu este necesară.

Specimen recoltat – sânge venos.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare.

Volum probă – minim 1 mL de ser.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat.

Stabilitate probă – serul separat care nu este analizat în 24 ore trebuie congelat și păstrat la – 20 °C.

Metodă – imunocromatografică.

Testul folosește anticorpi monoclonali de șoarece anti-catacalcin conjugat cu aur colidal și anticorpi policlonali de oaie anti-calcitonină legați de fază solidă. După pipetarea probei în caseta testului, anticorpii conjugați se vor lega de PCT din probă și vor forma complexe antigen-anticorp. Complexele migrează prin capilaritate, ajung în zona care conține banda testului și se leagă de anticorpii anti-calcitonină fixați la nivelul fazei solide, rezultând un “sandwich”. La o concentrație a PCT ≥ 0.5 ng/mL acest complex “sandwich” poate fi vizualizat sub forma unei benzi roșii. Intensitatea culorii benzii este direct proporțională cu nivelul de PCT din probă și corespunde unuia din cele 4 intervale de concentrație stabilit cu ajutorul unui card de referință: < 0.5 ng/mL, ≥ 0.5 ng/mL, ≥ 2 ng/mL și ≥ 10 ng/mL.

Astfel, este utilizată o exprimare semicantitativă a rezultatelor, după cum urmează:

Valori de referință: < 0.5 ng/mL.

Limita de detecție: 0.05 ng/mL.

Interpretarea rezultatelor

Tabelul 2: Valorile procalcitoninei și interpretarea rezultatelor

Nivelul procalcitoninei (PCT) crește rapid în ser după expunerea la endotoxina bacteriană. Nivelul crește la aproximativ 2 – 4 ore de la expunerea la agentul microbian, mult mai rapid decât s-a observat în cazul CRP. Nivelele PCT rămân scăzute în infecții virale și în boli inflamatorii cronice (exemplu: lupus eritematos sistemic, boala Crohn), dar cresc semnificativ în infecții bacteriene și suprainfecții.

Nivelul procalcitoninei poate fi crescut și în unele afecțiuni a căror etiologie nu este de natură infecțioasă, precum:

șoc cardiogen sever și/sau prelungit;

anomalii de perfuzie ale organelor, severe și prelungite;

cancer pulmonar cu celule mici sau carcinom medular tiroidian cu celule C;

imediat după un traumatism major, intervenție chirurgicală majoră, arsuri severe;

tratamente care stimulează eliberarea de citokine proinflamatorii;

nou-născuți (în primele 48 de ore de la naștere).

Concentrații peste 0,5 ng /ml indică în general o infecție acută acompaniată de reacție inflamatorie sistemică. În mod particular, valori crescute ale PCT au fost raportate la pacienții cu infecții bacteriene severe și inflamație septică, sepsis sever sau șoc septic. Reacțiile inflamatorii locale, infecțiile sau colonizările superficiale bacteriene nu induc creșterea PCT sau induc doar concentrații plasmatice moderat crescute.

Studiile arată corelarea dintre creșterea nivelului PCT cu un grad crescut al severității infecției bacteriene. Determinările seriate ale PCT s-au corelat bine cu răspunsul la tratament astfel încât, nivelul PCT scade în cazul unui tratament antibiotic eficient și se menține ridicat în cazul eșecului terapeutic. Studii prospective la sugari și copii internați în terapie intensivă au urmărit să realizeze o corelație între nivelele PCT ca marker al infecției bacteriene cu nivelele numărului de leucocite și CRP.

2.8. Hemoglobina

Policitemia poate fi prezentă în cazul pacienților cu repetate episoade de pneumonie și care ar putea prezenta defecte imunologice. Anemia este întâlnită în boli cronice, de exemplu în tuberculoză, endocardită subacută, osteomielită cronică, dar și în boli acute. Aproximativ 50% dintre copiii cu infecții bacteriene acute severe prezintă anemie (Hb < 11 g/dl) pe toată durata internării. Anemia hemolitică nonimună este întâlnită în infecții virale (citomegalovirus, virus rujeolic).

2.9. Pleureziile

Pleureziile sunt afecțiuni inflamatorii ale pleurei de etiologie variată: infecție, neoplasm, traumatism, obstrucție vasculară pulmonară sau boli inflamatorii generalizate.

Etiopatogenie

Spectrul etiologic al pleureziilor, în funcție de natura și originea procesului inflamator este sistematizat în tabelul 3.

Tabelul 3: Spectrul etiologic al pleureziilor

Procesul infecțios este cea mai frecventă cauză de pleurezie la copil, agenții etiologici care domină spectrul etiologic fiind reprezentați de bacterii și virusuri. Bacteriile pot pătrunde în cavitatea pleurală pe cale circulatorie de la un focar septic aflat la distanță (septicemie) sau printr-un proces de contiguitate (fistulă bronhopleurală, pneumonie, supurație a peretelui toracic, abces subfrenic).

În faza inițială, de inflamație exudativă, cantitatea de lichid este minimă (stadiul de pleurezie uscată) și lichidul este steril. Creșterea permeabilității membranelor pleurale produce o acumulare importantă de lichid (revărsat pleural) care devine rapid purulent (empiem pleural). Astfel, formarea empiemul pleural parcurge 3 faze:

faza de revărsat cu lichid clar (glucoza și pH-ul lichidului pleural sunt normale);

faza fibrinopurulentă, caracterizată prin acumulare crescută de fibrină, polimorfonucleare și bacterii în pleură; în lichidul pleural ph-ul și glucoza scad, iar LDH crește;

faza de empiem, în care lichidul este franc purulent.

Dacă revărsatul fibrinopurulent nu este drenat la timp, proliferarea fibroblaștilor la nivelul suprafețelor pleurale poate antrena formarea de membrane, cu apariția pleureziilor închistate.

Dintre bacteriile aerobe, cel mai frecvent agent etiologic izolat la copil este Stafilococul auriu. Pleurezia stafilococică poate fi consecutivă unei pneumonii stafilococice, unui abces pulmonar sau unei fistule bronhopleurale, sau poate apărea în cursul unei septicemii, după o stafilococie cutanată sau osteomielită stafilococică. Fibroza chistică constituie o situație favorizantă pentru o infecție pulmonară stafilococică.

Haemophilus influenzae constituie, în ordinea frecvenței, al doilea agent bacterian al pleureziilor purulente la copil, iar la copilul mic (sub vârsta de 2 ani ) tinde să devină, după statistici recente, cel mai frecvent agent bacterian izolat. La copilul mare, pleurezia cu Haemophilus influenzae este în mod particular asociată cu otita medie supurată și cu pneumonia. Pseudomonas aeruginosa domină spectrul etiologic al pleureziilor care evoluează pe un teren imunodeprimat sau la bolnavii care au fost supuși unei terapii respiratorii prelungite. Infecțiile pleuropulmonare cu germeni anaerobi sunt rare la copil. Streptococii microaerofili, Fusobacterium nucleatum și Bacteroides melaninogenicus sunt constituenți normali ai florei bacteriene care populează cavitatea bucală și faringele. În aceste cazuri infecția se produce prin aspirarea masivă a secrețiilor orofaringiene, secundară perturbării mecanismelor locale de apărare (clearing mechanisms), în situații de stare comatoasă sau disfagie. Infecțiile mediastinale si subdiafragmatice pot, de asemenea, constitui o sursă de infecție pleurală cu germeni anaerobi.

Tuberculoza pulmonară la copil determină frecvent pleurezie uscată și mai rar revărsat pleural. Acumularea de lichid în pleură este rezultatul unei reacții imunologice declanșate la nivelul membranelor pleurale. Incidența maximă de apariție a revărsatului pleural coincide cu dezvoltarea imunității mediate celular, care se instalează de regulă la 6 luni de la primoinfecția tuberculoasă. Apariția unui revărsat bilateral indică o diseminare hematogenă a bacilului Koch. Empiemul tuberculos este rar (2% din pleureziile tuberculoase), fiind o complicație frecventă a unei fistule bronhopleurale.

Infecțiile virale cu Mycoplasma pneumoniae sunt asociate în peste 20% din cazuri cu pleurezii, frecvent tranzitorii și cu expresie clinică minimă sau asimptomatice.

Pleureziile neoplazice pot fi produse prin metastaze sau , mai rar, la copil, în cadrul unui mezoteliom pleural. Celulele neoplazice produc obstrucția canalelor limfatice din pleură, determinând scăderea drenajului pleural, în special pentru proteine.

Cu excepția pleureziilor din cadrul septicemiei, restul pleureziilor de origine sistemică sunt în general pleurezii cu lichid clar. Inflamația membranelor pleurale, care apare frecvent în evoluția colagenozelor (artrită juvenilă, lupus eritematos sistemic), face parte din procesul inflamator sistemic și are aceleași mecanisme.

Manifestări clinice

Simptomatologia clinică variază în funcție de etiologie, de vârstă, de cantitatea de lichid intrapelural și de intervalul care s-a scurs de la debut. Manifestările clinice pot fi sistematizate astfel:

semne funcționale: durere toracică, tuse;

semne fizice:

-inspecție: dispnee cu tahipnee, ortopnee, cianoză;

-palpare: diminuarea sau abolirea vibrațiilor vocale;

-percuție: matitate sau submatitate variabilă cu poziția;

-auscultație: diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (rar), frecătură pleurală;

c. semne generale variabile după etiologie;

Investigații de laborator

Examenul lichidului pleural

Examenul lichidului pleural extras prin toracocenteză este indispensabil, atât pentru stabilirea tipului de pleurezie, cât și pentru excluderea colecțiilor lichidiene neinflamatorii (hidrotorax, hemotorax, chilotorax). Ghidarea locului de puncție se face radiologic pentru pleureziile neînchistate și ultrasonografic în cazul existenței aderențelor pleurale.

Aspectul microscopic al lichidului ale valoare orientativă în diagnostic. Un lichid clar poate sugera un exsudat inflamator neinfecțios, un transudat sau o infecție virală sau tuberculoasă. Nu poate fi exclusă însă o pleurezie bacteriană la debut sau decapitată de antibiotice.

Aspectul purulent al lichidului orientează diagnosticul către pleurezie de etiologie bacteriană. Colorația Gram pe frotiu poate fi de mare ajutor, în special în cazurile în care bolnavul a beneficiat de o terapie cu antibiotice anterioară. Mirosul fetid al lichidului conduce la suspiciunea unei infecții cu germeni anaerobi.

Aspectul citologic poate diferenția o pleurezie tuberculoasă sau virală de o pleurezie bacteriană cu lichid clar. În infecția tuberculoasă sau virală există o predominanță limfocitară, în timp ce infecțiile bacteriene se caracterizează prin prezența masivă a polimorfonuclearelor neutrofile. Prezența celulelor atipice, maligne, precizează diagnosticul de boală neoplazică.

Studiile biochimice ale lichidului pleural pot diferenția un exsudat de un transsudat. Diagnosticul etiologic definitiv în infecțiile bacteriene este stabilit prin culturile microbiologice din lichid. În 2/3 din cazuri culturile sunt pozitive. În situația în care culturile și colorația Gram sunt negative, se poate recurge la depistarea antigenelor bacteriene solubile în lichidul pleural prin tehnica contraimunoelectroforezei.

Revărsatele pleurale infecțioase care apar în cursul evoluției unei pneumonii bacteriene pot fi clasificate în revărsate lichidiene purulente (empiem) și revărsate lichidiene nepurulente. Cele nepurulente, în funcție de stadiul pleureziei, pot fi libere și închistate. Determinarea pH-ului lichidului pleural poate diferenția revărsatele lichidiene libere (pH peste 7,30) de cele închistate și de empiem (pH sub 7,30). În acest sens, scăderea ph-ului în lichidul pleural poate avea importanță terapeutică și prognostică, în cazul pneumoniilor bacteriene netuberculoase însoțite de pleurezie (pleurezia tuberculoasă asociază constant o scădere a pH-ului pleural fără importanță prognostică).

Examenul citologic, biochimic și bacteriologic al lichidului pleural este fundamental pentru diagnsoticul etiologic al pleureziilor (tabelul 4).

Tabelul 4: Examenul lichidului pleural – orientări etiologice

Exsudatele sanguinolente netraumatice pun problema unei neoplazii, unui infarct pulmonar, unei fistule pancretico-pleurale, a unei colagenoze sau a unei tuberculoze.

În cazuri rare, în care examenul lichidului pleural extras prin toracocenteză nu elucidează diagnosticul, se poate recurge la biopsie pleurală și chiar la toracoscopie. Investigarea pleureziilor tuberculoase trebuie completată cu alte examene etiologice specifice: IDR Mantoux (intradermoreacție negativă nu exclude tuberculoza), evidențierea BK în spută, lichidul gastric, materiile fecale și în secrețiile bronșice (prin bronhoscopie).

Tratamentul pleureziilor

Măsurile terapeutice vizează tratamentul etiologic specific al afecțiunii cauzale, tratamentul simptomatic, atât general cât și funcțional respirator, cât și tratamentul eventualelor complicații.

Tratamentul simptomatic

Măsurile suportive generale cuprind: repausul la pat, sedarea bolnavului, combaterea pierderilor hidroelectrolitice determinate de dispnee și febră și administrarea de oxigen în caz de hipoxie. Tratamentul simptomatic are ca obiectiv: calmarea durerii, combaterea febrei și a tusei iritative și ameliorarea sindromului funcțional respirator în cazul unor revărsate lichidiene masive. Durerea pleurală, prezentă în faza de pleurezie ,,uscată”, poate fi intensă, necesitând administrare de analgezice pe cale orală. În cazul în care se asociază spasme ale musculaturii toracice, administrarea de antispastice (calciu gluconic i.v. sau spray cu etil-clorid) poate contribui la calmarea durerii. În anumite situații, când intensitatea durerii este mare, se pot practica instilații cu lidocaină (soluție 1%, 1-2 ml) în teritoriile nervoase aferente. În faza terminală a pleureziilor neoplazice, morfina este analgezicul de elecție. Revărsatele pleurale masive, însoțite de dispnee importantă și hipoxie, necesită toracocenteze evacuatorii repetate sau drenaj pleural.

Tratamentul etiologic

Procesele inflamatorii pleurale neinfecțioase, care apar în cursul bolilor maligne (limfoame, leucemii, tumori), al colagenozelor, al sarcoidozei, beneficiază de tratament specific fiecărei afecțiuni. Pleurezia tuberculoasă necesită tratament cu tuberculostatice și corticoterapie. Revărsatele pleurale infecțioase netuberculoase beneficiază de tratament antibiotic și în anumite condiții de tratament chirurgical.

Alegerea inițială a schemei de antibiotice se bazează pe contextul clinic, aspectul macroscopic al lichidului și eventual pe aspectul frotiului cu colorație Gram. Având în vedere că infecția poate fi polimicrobiană și că germenul nu este cunoscut în faza inițială, se va institui o poliantibioterapie cu spectru larg (ampicilină + gentamicină sau o cefalosporină + aminoglicozid) pe cale endovenoasă și în doze adecvate. După izolarea germenului, tratamentul va fi ghidat după antibiogramă

Tabelul 5: Tratamentul administrat în funcție de agentul etiologic

.

Durata tratamentului cu antibiotice trebuie să fie suficient de mare pentru a preveni recăderile. În medie, durata tratamentului este de 2-3 luni. Instituirea tratamentului chirurgical și alegerea procedeului chirurgical adecvat se face în funcție de agentul etiologic, de evoluția clinică și de apariția eventualelor complicații. Puncția pleurală este indicată atât în scop diagnostic, cât și evacuator, în revărsatele pleurale libere cu pH în lichidul pleural peste 7,30 și cu o concentrație de LDH sub 1000 u/l. Drenajul pleural prin toracotomie închisă (tubul de dren este fixat la peretele toracic) este tehnica curent folosită și este indicată în următoarele situații:

când pH-ul lichidului pleural scade sub 7,30 sau concentrația LDH în lichid crește peste 1000 u/l;

în revărsatele pleurale cu tendință la închistare;

în empiemele de etiologie stafilococică sau cu Haemophilus.

Oprirea drenajului pleural se face când bolnavul devine asimptomatic și opacitatea radiologică dispare. În medie, durata drenajului pleural este de 7-10 zile. Complementar, se practică kinetoterapie respiratorie pentru a evita apariția sechelelor.

În cazul în care empiemul este închistat (situație frecventă în infecțiile cu anaerobi sau în stafilocociile pleuropulmonare diagnosticate tardiv) se poate aplica drenajul pleural cu toracotomie deschisă (cu rezecție costală). Se recomandă în aceste situații introducere pe tubul de dren în cavitatea empiemului a 250 000 U de streptokinază diluată în 100 ml ser fiziologic. Streptokinaza poate produce liza aderențelor pleurale. Alte procedee chirurgicale (drenajul deschis cu supapă, decorticarea pleurală și toracotomia extrapleurală) au indicații limitate.

Prognostic

Prognosticul pleureziilor este determinat de contextul epidemiologic, de tipul și volumul revărsatului pleural, de vârsta bolnavului, de momentul în care a debutat tratamentul raportat la debutul bolii și de apariția complicațiilor. În funcție de contextul etiologic, pleureziile neoplazice au un prognostic sever, în timp ce pleureziile virale sau cu Mycoplasma au un prognostic excelent. De asemenea, prognosticul funcțional respirator al pleureziei tuberculoase este bun. Prognosticul pleureziilor neinfecțioase este legat de afecțiunea cauzală.

Prognosticul empiemelor pleurale este legat de vârstă, de corectitudinea și rapiditatea instituirii tratamentului și de apariția complicațiilor. În urmă cu 30 de ani mortalitatea în empiemele pleurale era de aproape 100%. Actualmente, cu o terapie promptă și bine condusă se pot obține vindecări fără sechele. Statisticile recente raportează o mortalitate de 12% din cazuri, mai crescută sub vârsta de 1 an. Prezența unor complicații (fistula bronhopleurală sau fibrotoraxul), deși rară, poate determina un prognostic nefavorabil.

2.10. Pneumonia

Definiție

Pneumoniile reprezintă un ansamblu de leziuni ale parenchimului pulmonar, produse prin acțiunea unor factori infecțioși (virusuri, bacterii, ricketsii, fungi, protozoare), factori fizici (iradiere, șoc termic, barotraumă), factori chimici (inhalare de pulberi, substanțe volatile, fluide) sau factori imunologici. Acțiunea acestor factori produce leziuni predominant la nivelul alveolelor (alveolită) și al interstițiului pulmonar, uneori cu afectare simultană a bronșiilor.

Tabelul 6: Agenți patogeni implicați în etiologia pneumoniilor

Pneumonia pneumococică

Infecția perenchimului pulmonar produsă de pneumococi (Strepcococcus pneumoniae) (84 serotipuri) are următoarele caracteristici:

infecția acută, de obicei non-supurativă (spre deosebire de pneumoniile cu stafilococ auriu, Klebsiella pneumoniae, germeni anaerobi);

are distribuție lobară sau segmentară (în semiologia clasică, pneumonia francă lobară este asociată etiologiei pneumococice);

are uneori debut brusc caracteristic, evocator pentru etiologie: febră în platou, frison unic, solemn și junghi toracic;

Factori de risc

Următoarele situații patologice favorizează apariția infecției cu pneumococ:

disfuncție imunologică;

deficit de sinteză de anticorpi;

primar: hipo sau agammaglobulinemie;

secundar: HIV, mielom multiplu, leucemie limfatică cronică;

neutropenie;

disfuncție splenică: asplenie, sicklemie, thalasemie;

patologie cronică: diabet cu acidoză, insuficiență cardiacă congestivă cronică, boală pulmonară obstructivă cronică, obstrucție endobronșică, cu infecție pulmonară secundară.

Tablou clinic

Debutul

Este caracteristic la copilul mare, cu triada menționată (febră în paltou, frison, junghi toracic submamelonar). La sugar poate evolua ca bronhopneumonie, ce survine după câteva zile de la debutul unei infecții, aparent banale, de căi respiratorii superioare.

În multe cazuri, debutul este atât de evocator încât permite inițierea unui tratament vizând etiologia pneumococică încă din prima zi de boală. Copilul are un frison unic prelungit (,,solemn”), urmat de ascensiunea febrilă 39-40°C (continuă, în platou) și junghi submamelonar în hemitoracele afectat.

Copiii mici (sugarii și preșcolarii) au la debut manifestări mai estompate, cu frisoane multiple, cu oscilații mari ale febrei, cu alterarea stării generale și deseori, cu semne extrarespiratorii foarte evidente. Prin examenul clinic al bolnavului putem obiectiva o serie de manifestări care, și ele, la rândul lor, întăresc suspiciunea etiologiei pneumococice:

faciesul este vultuos, cu hiperemia obrajilor, ce pot fi disproporționat de congestionați față de restul tegumentelor, uneori doar cu pometul omonim hiperemic, reprezentând semnul Jaccoud;

la nivelul buzelor sau al nărilor se observă herpes nazolabial, iar limba prezintă un depozit sabural important;

bolnavul tușește inițial foarte puțin sau chiar deloc, iar restul datelor obținute prin examenul fizic pulmonar sunt foarte sărace.

Perioada de stare

Aceasta cuprinde manifestări ale disfuncției ventilatorii sub forma unui sindrom funcțional respirator cu: tuse frecventă umedă, cu spută ruginie , dispnee cu geamăt expirator scurt, tahipnee, polipnee, bătăi preinspiratorii de aripioare nazare (tiraj sub- și intercostal) asociate semnelor fizice de condensare pulmonară.

La inspecție se remarcă diminuarea ampliațiilor costale în hemitoracele afectat.

Prin palpare putem percepe accentuarea transmisiei vibrațiilor vocale în zona corespunzătoare procesului pneumonic (la sugar și la preșcolarul foarte mic, această manevră poate oferi rezultate fals pozitive datorită peretelui toracic subțire).

La percuție, zona de condensare pneumonică prezintă matitate, dar cu rezonanță mai puțin lemnoasă în comparație cu un revărsat pleural masiv.

Examenul stetacustic oferă elementele decisive pentru diagnostic:

murmur vezicular înăsprit, până la sulfu tubar;

vocea sau plânsul se transmit mai ușor prin zona de condensare decât prin parenchimul normal, producând bronhofonie;

în inspir, se auscultă raluri crepitante fine, localizate în jurul zonei de maximă audibilitate a suflului tubar;

În toată această perioadă, se mențin semnele generale și extrapulmonare: febră în platou, astenie, alterare a stării generale, anorexie, obnubilare până la comă, convulsii cu facilitare febrilă. Această etapă durează, în medie, 10 zile.

Defervescența

După 10-14 zile se produce o scădere bruscă a temperaturii, însoțită și de alte fenomene denumite generic „criză pneumonică”: criză sudorală cu transpirații profuze, criză urinară cu poliurie, criză cardiocirculatorie cu paloare, bradicardie, hipotensiune, și criză hemoragică, cu scăderea semnificativă a leucocitozei.

În unele cazuri, aceste fenomene de scurtă durată sunt atât de dramatice, încât generează falsa impresie a unui risc vital pentru bolnav. Rareori, mai ales la pacienții cu deficite imune, se poate consemna prelungirea manifestărilor din perioada de stare și chiar agravarea acestora.

Pot apărea:

complicații infecțioase: septicemie, meningită, endocardită, miocardită, pericardită purulentă, artrită, peritonită, nefrită intrainfecțioasă;

complicații hemodinamice: insuficiență cardiacă congestivă, colaps, tulburări de ritm cardiac, stop cardiac;

complicații respiratorii: necrozarea blocului pneumonic, abces pulmonar, fistulă bronhopulmonară, afectare pleurală (pleurezie parapneumonică, exsudativă, cu aspect de empiem pleural), insuficiență respiratorie restrictivă, prin carnificarea pneumoniei (organizarea fibroasă a blocului pneumonic).

Evoluția

De regulă, evoluția este foarte bună, vindecarea producându-se cu ,,restitutio ad integrum” după aproximativ 3-4 săptămâni.

Factorii de prognostic nefavorabil în pneumonia pneumococică sunt:

infecție cu serotip 3;

existența bacteriemiei;

icterul;

afectarea concomitentă a mai multor lobi;

leucopenia;

hipotensiunea arterială;

existența complicațiilor extrapulmonare (meningită, endocardită, artrită);

Mortalitatea este sub 1% și poate să apară la pacienții cu risc crescut, la imunodeprimați precum: SIDA, hipogammaglobulinemie, neutropenie, etc.

Investigații paraclinice

Tabloul radiologic

Aspectul tipic este al unei opacități triunghiulare, cu marginile nete, baza la periferie și vârful la hil, de intensitate subcostală, omogenă, fără caracter retractil sau de împingere contralaterală a mediastinului.

Rareori se pot consemna aspecte evocatorii pentru un revărsat pleural.

Tabloul biologic

În faza de stare se remarcă un sindrom inflamator biologic cu VSH accelerată, leucocitoză cu neutrofilie (uneori pot fi observate granulații toxice intraleucocitare în neutrofile) și devierea la stânga a formulei leucocitare (se consemnează prezența în sângele periferic a nesegmentatelor și metamielocitelor, fenomen numit mielemie), proteina C reactivă intens pozitivă, fibrinogenul crescut, alfa 2 globulinele crescute.

Determinarea gazelor sanguine prin pulsoximetrie sau micrometoda ASTRUP obiectivează gradul de insuficiență respiratorie, sumar de urină modificat (urobilinogen crescut, albuminurie minimă, cilindrurie cu clilindrii hialini).

Uneori, la debutul bolii, există bacteriemii tranzitorii, ce pot fi obiectivate prin hemoculturi repetate.

Etiologia pneumococică poate fi documentată folosind metodele de izolare a antigenelor pneumococice în sânge sau urină, la cazurile cu hemoculturi negative.

Diagnosticul pozitiv

Debut evocator (febră, frison, junghi), urmat de tuse cu expectorație ruginie la un bolnav cu semne fizice de condensare pulmonară, semne radiologice (condensare lobară sau multilobară), precum și modificări biologice (inflamație acută și, uneori, hemoculturi pozitive).

Tratament

În prezent, nu mai este acceptat postulatul clasic ,,toate pneumoniile pneumococice vor fi tratate cu penicilină G”.

Mulți autori citează România (alături de Hong-Kong, Israel, Franța, Spania, Slovacia, Ungaria) ca zonă unde există rate extrem de ridicate (23-50%) a tulpinilor de pneumococ parțial sau total rezistent la penicilină. Spre deosebire de alți agenți patogeni (Stafilococ auriu, Haemophillus, etc.), pneumococul nu are rezistență mediată prin procesul de sinteză a betalactamazelor. Acest fapt face inutilă înlocuirea penicilinei, în caz de eșec terapeutic, cu alte combinații ce conțin inhibitori ai betalactamazelor (Augumentin = amoxicilină + acid clavulanic, Timentin = ticarcilină + acid clavulanic, Unasyn = ampicilină + sulbactam).

Rezistența la betalactamine a pneumococului este mediată cromozomial, probabil prin schimb de material genetic cu alți streptococi. Prin acest proces se produc alterări ale afinității PBP-urilor (penicilinase-binding proteins): 1a, 1b, 2x, 2a, 2b, 3 și 4, dintre care cea mai importantă este 2b, deoarece inhibiția acestei proteine (prin antibiotice betalactamice) produce liza peretelui celular.

Rezistența bacteriană multiplă se transferă între bacterii prin conjugare. A fost identificat un transposon (Tn 1545) ce conferă o rezistență concomitentă la cloramfenicol, eritromicină și tetraciclină.

Datorită acestor aspecte, se recomandă tratament cu penicilină 200 000 UI/kg/zi intravenos, sau amoxicilină pe cale orală 75-90 mg/kg/zi (formele cu gravitate medie). Studii recente par a confirma superioritatea administrării continue pe cale intravenoasă a unor doze relativ mici de penicilină, deoarece acțiunea bactericidă a acesteia depinde de durata expunerii și nu de peak-ul seric.

La pneumococii parțial rezistenți la penicilină, alternativele terapeutice sunt: pe cale orală Cefprozil sau Cefpodoxin-axetil, sau parenteral cu doze mari (peste 100 mg/kg/zi) de Ceftriaxon (Rocephin, Lendacin) sau Cefatoxin (Claforan, Naspor, Spirosine). Alte alternative ar fi Vancomicina sau Imipenem (Tienam = imipenem + cilastin), dar numai pentru bolnavi riguros selectați.

Pentru pneumococii cu rezistență înaltă la penicilină (CMI cu valori peste 2 µg/ml), prima opțiune este Vancomicina (40-60 mg/kg/zi, în 4 prize pe cale i.v. în perfuzie lentă de aproximativ 30 minute) și/sau Ceftriaxon/Cefatoxin. În cazurile cu pneumococi rezistenți la Ceftriaxonă (CMI peste 4 µg/ml) aceasta ar putea fi înlocuită cu Rifampicină. Asocierea devine obligatorie la pacienții cu infecție concomitentă a sistemului nervos central, deoarece Vancomicina nu penetrează bariera hematoencefalică.

Alternativa terapeutică la acest tip de pneumococi rezistenți o constituie Imipenemul (50 mg/kgc/zi i.v), însă trebuie acordată atenție cazurilor cu retenție azotată sau afectare meningeală concomitentă, deoarece Tienam-ul crește riscul convulsivant. Durata tratamentului parenteral (i.m. sau i.v.) este de 7-10 zile.

În funcție de gravitatea bolii și de manifestările asociate bolii, pacientului i se pot administra și: cardiotonice, oxigen pe mască sau sub izoletă, simptomatice (atitermice, analgezice, sedative, antitusive). În situații extreme, cu ineficiență a efortului ventilator, se impune intubația și ventilația asistată a bolnavului.

La copiii cu empiem este uneori necesar drenajul cavității pleurale. Pacienții cu risc crescut (sindroamele de asplenie, splenectomizații, cei cu drepatocitoză), pot beneficia de vaccinare antipneumococică (PneumoVac 23).

2.11. Bronhopneumonia

Definiție

Bronhopneumonia este o patologie acută infecțioasă a căilor aeriene inferioare în care, alături de procesul alveolitic și perialveolitic, evocator pentru un proces pneumonic, este prezentă și o componentă bronșică (exsudat purulent în bronșii).

Patogenie

Bronhopneumonia apare la sugari sau copii cu diverse deficite ale mecanismelor de apărare antiinfecțioasă: distrofie, prematuritate, rahitism, boli anergizante (rujeolă, gripă, tuse convulsivă, infecție HIV), neutropenie (neutropenie indusă iatrogen: terapie citostatică, corticoizi, iradiere, cloramfenicolul, săruri de aur), anomalii ale mecanismelor de clearance mucociliar (sindromul cililor imobili, mucoviscidoză), alterarea structurii surfactantului (aspirație de lichid amniotic sau meconiu la nou-născut, aspirație sau înghițire de hidrocarburi). De cele mai multe ori, bronhopneumonia este precedată de o afecțiune virală aparent banală, care, prin efect citopatic asupra epiteliului respirator deschide poarta pentru proliferarea bacteriană.

Etiologie

Etiologia proceselor pneumonice este în strânsă corelație cu vârsta copilului:

La nou-născut, cel mai frecvent sunt incriminați Streptococcus B, Escherichia coli, alți bacili gram negativi, Staphilococcus aureus, Chlamidia trachomatis;

Între 1 și 5 ani, în prim plan se află etiologia virală (virusul sincițial respirator, virusurile paragripale și gripale, adenovirusurile) și, mai rar, etiologia bacteriană, responsabilă de 30% din pneumoniile acestui grup de vârstă (Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae tip B sau tulpini netipabile, stafilococ auriu, Chlamidia trachomatis);

La copii peste 5 ani, pe prim plan se află pneumococul, și, mai rar Haemophillus influenzae și Mycoplasma pneumoniae. În România, etiologia cu Haemophillus influenzae pare a fi mai des incriminată decât în țările vest europene și SUA, din cauza faptului că nu se face în mod curent vaccinare anti-haemophillus (influenzae) tip B.

Histologic

Aspectul tipic îl reprezintă bronhoalveolita, ce este constituită dintr-un exsudat inflamator abundent ce ocupă lumenul alveolar (alveolita) și bronșiile, asociat cu noduli peribronșici Charcot.

Debutul bolii propriu-zise este precedat de manifestări ce sunt în general etichetate ca banale de către familie. În aceste câteva zile (în general 3-4 zile, maximum o săptămână) se observă tuse, rinoree cu diverse aspecte (seroasă, seromucoasă, mucopurulentă), obstrucție nazală, febră, alimentație dificilă, vărsături și alterarea reactivității (agitație sau somnolență).

Progresiv apare degradarea senzoriului, sugarul devenind hiporeactiv, febra devine înaltă și mai greu reductibilă cu mijloace antitermice uzuale, iar semiologia respiratorie devine dramatică. Tabloul clinic este în general denumit sindrom funcțional respirator (SFR) și este expresia mecanismelor compensatorii induse de insuficiența respiratorie acută (prin hipoxemie, hipercapnie, acidoză).

Sindromul funcțional respirator este compus din tuse frecventă, tahipnee, tiraj subcostal sau intercostal, mișcări de retropulsie a capului (mișcări de piston), bătăi preinspiratorii de aripioare nazale, balans toraco-abdominal (în inspir se observă o ascensionare a abdomenului, iar în expir o bombare toracică) și dispnee expiratorie cu geamăt expirator scurt. În această fază se observă apariția cianozei, ce se accentuează progresiv, inițial fiind perioronazală, apoi se generalizează.

Examenul clinic decelează, prin percuție, submatitate, iar auscultatoriu pot fi obiectivate atât participarea bronșică (raluri subcrepitante), cât și cea pneumonică (bronhofonie, raluri crepitante localizate, diferite grade de modificare a transmiterii murmurului vezicular – fie diminuare în formele cu predominanță a tulburărilor de ventilație sau, mai frecvent, respirație suflantă, până la suflu tubar).

Alte modificări clinice observate la unii sugari cu bronhopneumonie sunt:

distensie abdominală prin ileus paralitic (indus de hipoxie, colaps circulator, hipopotasemie, etc);

semne de iritație meningeală (meningismul poate fi observat și în absența unei infecții a SNC, produs prin edem cerebral acut);

hepatomegalie cu consistență moale și reflux hepatojugular sau, rareori, icter, vărsături în zaț de cafea (prin hemoragie digestivă superioară).

La sugarii distrofici, la imunodeprimați, la copii cu teren particular (cu mucoviscidoză, bronșiectazie, malformații de căi aeriene), bronhopneumonia evoluează în contextul unei infecții sistemice, uneori oligosimptomatic și într-un procent ridicat cu sfârșit letal.

Investigații paraclinice

1.Radiologice

Prin examen radiologic este confirmată existența zonelor de condensare pulmonară, cu diverse aspecte mai mult sau mai puțin tipice:

a)forma cu focare micronodulare diseminate (pseudogranulică);

b)forma cu distribuție segmentară (pseudolobară);

c)forma paravertebrală;

d)forma hilio-bazală;

2.Biochimice

Prin examene uzuale pot fi obiectivate: sindromul inflamator (VSH crescută, CRP pozitivă, fibrinemie crescută, alfa 2 globuline crescute) și modificările echilibrului acido-bazic, precum și ale gazelor sanguine (micrometoda ASTRUP). Pentru a monitoriza bolnavii în stare critică este necesar un pulsoximetru (acesta măsoară indirect, noninvaziv, valorile saturării hemoglobinei în oxigen cu ajutorul unui algoritm ce evaluează caracteristicile absorbției luminii de către hemoglobină și oxihemoglobină). Această metodă este utilă pentru evaluarea eficienței oxigenoterapiei, putând stabili, eventual, necesitatea inițierii ventilației asistate.

3.Bacteriologice

Acestea vizează determinarea etiologiei bronhopneumoniei prin efectuarea de culturi din spută, sânge, lichid pleural (în formele cu participare pleurală), sau, cu totul excepțional, din aspiratul pulmonar. La bolnavii care au fost tratați cu antibiotice, are o valoare foarte mare frotiul colorat Gram sau albastru de metilen, acesta putând orienta diagnosticul etiologic prin vizualizarea germenilor la cazurile în care culturile rămân sterile.

Diagnosticul pozitiv

Se stabilește prin corelația clinico-radiologică, la un sugar sau un copil imunodeprimat, care prezintă sindrom funcțional respirator, stare generală alterată și modificări stetacustice evocatoare pentru sindromul de condensare pulmonară.

Diagnosticul diferențial

Acesta este dificil la bolnavii la care simptomatologia respiratorie tinde să fie înlocuită de un tablou neurologic, cu letargie, convulsii, comă, meningism, hipotonie generalizată, sau la acei bolnavi cu bacteriemie și tulburări severe de hemostază (cu coagulare intravasculară diseminată). În fața unor afecțiuni extrem de grave, amenințătoare de viață, un examen clinic incomplet sau superficial poate rata diagnosticul.

La copiii cu sindrom funcțional respirator bine exprimat trebuie excluse: bronșiolita, în special formele grave, așa numitele forme edematoase, crizele severe de astm, stafilococia pleuropulmonară, pneumonia cu Pneumocystis carinii, tuberculoza miliară, pneumonia interstițială limfoidă în cadrul infecției HIV, sindromul de detresă respiratorie al adultului, aspirația de corp străin, decompensările survenite la copii cu maladii cardiace congenitale.

Tratament

Vizează eradicarea agentului etiologic, folosind antibiotice alese empiric inițial, pe criterii de probabilitate, în funcție de grupa de vârstă a bolnavului, ulterior reevaluate în funcție de rezultatele examenelor bacteriologice și ale antibiogramei:

-la nou-născut se recomandă asocierea ampicilină + gentamicină, sau ampicilină + cefotaxim;

-la copilul peste o lună și sub 5 ani sunt folosite clasic asocieri de betalactamine cu aminoglicozide: penicilină + gentamicină.

În cazurile severe, inițial, până la sosirea antibiogramei, se pot asocia penicilină + oxacilină + gentamicină (sau kanamicină) sau cefalosporină de generația a II-a + aminoglicozid.

Se citează (Klein J.) și opțiuni terapeutice mai puțin agresive, mai ales la cei cu forme mai puțin severe: amoxicilină oral sau amoxicilină + acid clavulanic. În cazurile severe se recomandă utilizarea unei cefalosporine parenterale (cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxonă) sau a cloramfenicolului injectabil intravenos. Alți autori (Mircea Nanulescu) recomandă la sugar, pentru infecțiile nozocomiale, oxacilină + gentamicină, până la izolarea germenului. Dacă este un sugar cu vârstă sub 5 luni, iar pneumonia evoluează în afebrilitate, se ridică suspiciunea de infecție cu Chlamidia trachomatis și se adaugă un macrolid (eritromicină sau claritromicină).

-la copilul mare și adolescent, în formele ușoare, se poate administra un macrolid (eritromicină), sau la cei cu vârste peste 10 ani, claritromicină sau azitromicină, sau la cei care nu tolerează o tetraciclină retard (vibramicină);

-la copilul alergic la penicilină, sunt de evaluat următoarele alternative: macrolide sau cloramfenicol.

Tabelul 7: Antibioterapia în bronhopneumonie

Durata tratamentului variază în funcție de etiologie și de teren, fiind de minimum 10 zile pe care parenterală (în stafilococia pleuro-pulmonară durata este de 6 săptămâni, din care 3 intravenos). Alte mijloace terapeutice folosite sunt reprezentate de: oxigenoterapie, hidratarea, corecția tulburărilor acidobazice și hidroelectrolitice pe cale endovenoasă, drenajul colecțiilor pleurale, corecția anemiei severe prin transfuzie de masă eritrocitară, etc. Unii copii necesită administrarea de cardiotonice, anticonvulsivante (atenție la efectul depresor al benzodiazepinelor asupra centrilor respiratori), de analgezice și antipiretice.

Terapia antivirală devine necesară la două categorii de bolnavi:

sugari cu risc crescut de evoluție severă cu virus sincițial respirator: cei cu maladie congenitală de cord, displazie bronho-pulmonară, imunodeficiență, boală pulmonară cronică preexistentă la cei cu vârsta sub 6 săptămâni;

cei care printr-o evoluție prelungită, ar putea agrava o boală cronică preexistentă (malformații congenitale, suferințe ale sistemului nervos central, boli ereditare metabolice), la acești bolnavi se poate administra ribavirină în aerosoli.

Evoluție, complicații și prognostic

Acestea depind de două categorii de factori: vârsta și terenul bolnavului, respectiv de etiologia bronhopneumoniei.

Semnificație nefavorabilă au:

vârstă mică (mai puțin de 3 luni);

imunodepresia (HIV, fibroză chistică, copil splenectomizat cu vârstă sub 5 ani și care nu a fost vaccinat antipneumococic,etc);

asocierea unor malformații congenitale sau a unor boli ereditare (siclemia);

infecțiile nosocomiale;

stafilococul auriu (în mod deosebit cel rezistent la meticilină-MRSA).

Acești copii pot prezenta evoluții particulare, cu tendință la abcedare pulmonară sau în alte organe (ficat, rinichi, sistem nervos central), cu apariția revărsatului pleural para- sau metapneumonic, cu diateză hemoragică (coagulare intravasculară diseminată). Tot la acest grup de bolnavi sunt mai frecvente sechelele la distanță (atelectazii, bronșiectazii, fibroză pulmonară sau bronșiolită obliterantă).

3. P A R T E A S P E C I A L Ă

Obiectivul studiului

Infecțiile la copil reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate, reprezentând 70% din patologia pediatrică.

Premisele acestei lucrări pornesc de la observațiile din literatura de specialitate privind importanța testelor inflamatorii în orientarea etiologică a infecțiilor, a monitorizării lor și a conduitei terapeutice.

Obiectivul studiului a fost acela de a constata dacă reactanții de fază acută aduc beneficii în diagnosticul etiologic al infecțiilor la copil, sub aspectul precizării de infecție virală sau bacteriană.

Am urmărit în acest sens modificarea în dinamică a testelor inflamatorii în infecțiile virale și bacteriene respiratorii.

Material și metodă

Studiul a fost efectuat retrospectiv pe un număr de 46 de pacienți internați în Clinica de Pediatrie a Spitalului Județean de Urgență Constanța, în perioada 1 octombrie 2016 – 1 ianuarie 2017.

Dintre aceștia, 23 de pacienți au fost internați cu diagnosticul de pneumonie lobară și am selectat 23 de pacienți spitalizați cu diagnosticul de pneumonie acută interstițială din totalul de 950 de copii diagnosticați cu infecție de căi respiratorii inferioare.

Am formulat diagnosticul de infecție de căi respiratorii inferioare virală sau bacteriană, pe baza tabloului clinic, a modificărilor testelor inflamatorii (numărul de leucocite, numărul de neutrofile, reactanții de fază acută, precum proteina C reactivă și VSH) și pe aspectul radiografiei pulmonare.

Managementul studiului

Pentru fiecare pacient s-a întocmit o fișă de consemnare a datelor, informațiile fiind obținute din fișa de observație a pacientului. Astfel, s-au urmărit:

Vârsta;

Sexul;

Mediul de proveniență;

Debutul bolii;

Simptomele la debut;

Examenul clinic la internare: starea generală, funcțiile vitale (temperatura, aliura ventriculară, tensiunea arterială, frecvența respiratorie), semnele clinice de infecție;

Investigațiile paraclinice:

hemoleucograma (număr de leucocite, formula leucocitară);

reactanții de fază acută (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen);

exudatul nazal și faringian;

radiografia pulmonară;

computer tomografie toracică;

Prevalența cazurilor de infecții de căi respiratorii inferioare din totalul cazurilor internate în perioada 1 octombrie 2016 – 1 ianuarie 2017

Din analiza graficului, se observă că numărul infecțiilor de căi respiratorii inferioare (950 de cazuri) a reprezentat mai mult de jumătate (60,89%) din totalul internărilor (1560 de cazuri).

Distribuția cazurilor de pneumonii interstițiale și pneumonii lobare din totalul pacienților internați cu infecții de căi respiratorii inferioare

Pneumoniile acute interstițiale au reprezentat cauza majoră de internare în spital în perioada studiată ( 1 octombrie 2016 – 1 ianuarie 2017), ceea ce coincide cu datele din literatura de specialitate. Pneumonia acută interstițială este una dintre infecțiile respiratorii cu importantă variație sezonieră, majoritatea îmbolnăvirilor fiind diagnosticate în perioada de iarnă.

Distribuția cazurilor pe sexe

S-a înregistrat o preponderență netă a numărului de cazuri de pneumonie interstițială la sexul masculin (625 de cazuri; 67,42%), comparativ cu sexul feminin (302 cazuri; 32,58%). În același timp, s-au înregistrat 14 cazuri (60,87%) de pneumonie lobară la sexul masculin și 9 cazuri (39,13%) de sex feminin.

Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Se observă o incidență mai crescută a pneumoniei interstițiale în mediul rural (52,10%; 483 cazuri), comparativ cu mediul urban (47,90%; 444 cazuri). În cazul pneumoniei lobare, aceasta prezintă o incidență ușor crescută în mediul rural (56,52%; 13 cazuri), față de mediul urban (43,48%; 10 cazuri).

Distribuția cazurilor în funcție de nivelul socio-economic și educativ al familiei

Figura 5: Distribuția cazurilor în funcție de nivelul socio-economic și educativ al familiei

Nivelul socio-economic scăzut sau mediu crește frecvența pneumoniilor interstițiale (68,50%, respectiv 26,11%) și lobare (60,87%, respectiv 26,09%), ca urmare a consecinței aglomerației din locuințe, fumatului pasiv, încălzirii deficitare, îngrijirii necorespunzătoare și asistenței medicale solicitate cu întârziere, față de nivelul socio-economic crescut, care se întâlnește în 5,39% din cazurile de pneumonie interstițială, respectiv 13,04% din pneumoniile lobare.

Distribuția cazurilor de infecții de căi respiratorii inferioare în funcție de vârstă

Pneumoniile lobare s-au înregistrat în proporție mai mare la grupa de vârstă 3-6 ani (7 cazuri) și 6-16 ani (10 cazuri), în timp ce pneumoniile acute interstițiale au fost mai frecvente la copii cu vârsta până la 3 ani (17 cazuri).

Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc asociați (afecțiuni coexistente)

Pneumoniile, atât cele interstițiale, cât și cele lobare, au apărut mai frecvent la pacienți cu afecțiuni coexistente: pacienți cu malformații congenitale de cord (mai ales malformații cu șunt stânga-dreapta), cu mucoviscidoză, precum și la cei cu malnutriție protein calorică.

La pacienții cu paralizii cerebrale și la sugarii cu reflux gastroesofagian au fost mai frecvente pneumoniile de aspirație.

De asemenea, s-a constatat faptul că pneumoniile au avut o incidență mai mare la copiii proveniți din familii în care părinții sunt fumători (expunerea la fumat diminuă reactivitatea arborelui bronșic).

Distribuția cazurilor în funcție de manifestările clinice

Nu există criterii clinice de certitudine pentru diferențierea pneumoniei virale de cea bacteriană. În pneumoniile lobare sunt sugestive: febra (39-40°C), însoțită de stare toxică, frison și alterarea stării generale. La examenul fizic al aparatului respirator s-a constatat prezența sindromului de condensare.

Sugestive pentru etiologia virală au fost următoarele elemente clinice: vârsta mică, febra < 38,5°C și modificări minime la examenul fizic al aparatului respirator.

În funcție de vârstă:

simptomatologia pneumoniei la sugar:

-tuse;

-tahipnee;

-dispnee;

-vărsături;

-iritabilitate;

-refuzul alimentației;

simptomatologia pneumoniei la preșcolari și școlari:

-tuse;

-vărsături după tuse;

-dureri abdominale;

-cefalee;

Studiul cazurilor în funcție de gravitatea insuficienței respiratorii acute

Figura 9: Studiul cazurilor în funcție de gravitatea insuficienței respiratorii acute.

Se constată faptul că insuficiența respiratorie acută a fost ușoară în 71% din cazuri , medie în 21% și severă în 8% din pacienții cu pneumonie lobară, în timp ce pacienții cu pneumonie interstițială au prezentat insuficiență respiratorie, formă ușoară în 79% din cazuri, medie în 16% din cazuri și severă 5% din cazuri, necesitând terapie intensivă și îngrijiri de specialitate.

Distribuția cazurilor în funcție de numărul de leucocite la internare

Figura 10: Distribuția cazurilor în funcție de numărul de leucocite la internare.

Este dificil de a diferenția o infecție bacteriană de o infecție virală pe baza numărului de leucocite. Studiul a arătat că riscul de infecție bacteriană este asociat cu creșterea numărului de leucocite.

Majoritatea pacienților diagnosticați cu pneumonie lobară, 21 din 23 de cazuri au prezentat leucocitoză, media numărului de leucocite fiind de 26 000 leucocite / mm3. La acești pacienți s-a observat și o creștere a numărului absolut de neutrofile, media fiind peste 10 000 / mm3.

În comparație, la pacienții cu pneumonie interstițială, numărul de leucocite a fost normal în 50% din cazuri, sau scăzut. La această categorie de pacienți s-a înregistrat și un nivel ușor crescut al monocitelor ( > 1200 / mm3).

Distribuția cazurilor în funcție de valoarea proteinei C reactive la internare

Figura 11: Distribuția cazurilor în funcție de valoarea proteinei C reactive la internare.

La pacienții cu pneumonii lobare s-a evidențiat la internare, în majoritatea cazurilor, o valoare crescută a proteinei C reactive (între 5-20 mg%), comparativ cu pacienții cu pneumonii interstițiale, la care s-au înregistrat valori sub 10 mg% în majoritatea cazurilor.

Distribuția cazurilor în funcție de valorile proteinei C reactive după 5 zile de la internare

Figura 12: Distribuția cazurilor în funcție de valorile proteinei C reactive după 5 zile de la internare.

Analizând valorile proteinei C reactive după 5 zile de la internare, se observă că, atât în pneumoniile interstițiale, cât și în cele lobare, proteina C reactivă se normalizează la majoritatea pacienților.

Distribuția cazurilor în funcție de valoarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) la internare:

Figura 13: Distribuția cazurilor în funcție de valoarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) la internare.

La pacienții cu pneumonii interstițiale, valorile vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) au fost normale sau ușor crescute (între 10-30 div/h), în timp ce la cei cu pneumonii lobare s-a constatat la mai mult de jumătate din cazuri valori ale VSH-ului între 30 div/h și 120 div/h.

Distribuția cazurilor în funcție de valoarea VSH-ului după 5 zile de la internare:

Figura 14: Distribuția cazurilor în funcție de valoarea VSH-ului după 5 zile de la internare.

Analizând valorile VSH-ului la 5 zile după internare, se observă că acestea rămân crescute, în ciuda remisiei simptomatologiei, atât la pacienții cu pneumonii intersițiale, cât și la pacienții cu pneumonii lobare.

Distribuția cazurilor în funcție de valorile proteinei C reactive și VSH-ului la internare:

Se observă din studiul efectuat că în contrast cu VSH, proteina C reactivă crește mult mai rapid, ca răspuns la stimulul inflamator, atât în pneumoniile interstițiale, cât și în cele lobare.

Distribuția cazurilor în funcție de valorile proteinei C reactive și VSH, la 5 zile de la internare:

Dacă proteina C reactivă crește mult mai rapid ca răspuns la stimulul inflamator, revenirea la normal se face rapid după 5 zile. La majoritatea copiilor, atât cei cu pneumonii interstițiale, cât și cei cu pneumonii lobare, valorile CRP se normalizează sau înregistrează scăderi mari după 5 zile de la internare. În contrast, VSH-ul revine la normal mult mai lent.

Distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare:

Figura 15: Distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare.

Durata de spitalizare a pacienților cu pneumonii lobare (12 zile) a fost aproape dublă comparativ cu durata de spitalizare a pacienților cu pneumonii interstițiale (7 zile).

Rezultate și discuții

Infecțiile respiratorii de căi inferioare reprezintă o cauză importantă de morbiditate în patologia pediatrică, fiind principala cauză de spitalizare.

Incidența infecțiilor respiratorii virale a fost mai mare comparativ cu infecțiile respiratorii bacteriene.

Nu s-au evidențiat criterii clinice de certitudine care să permită diferențierea dintre pneumoniile virale și cele bacteriene.

Analiza valorilor proteinei C reactive, vitezei de sedimentare a hematiilor, numărului de leucocite și formulei leucocitare a evidențiat că toți acești parametrii pot fi utilizați ca test de diagnostic în identificarea tipului de infecție virală sau bacteriană.

S-a observat că valoarea proteinei C reactive se normalizează sau înregistrează scăderi semnificative la 5 zile de la internare, atât în cazul pacienților cu pneumonii interstițiale, cât și în cazul pacienților cu pneumonii lobare, în timp ce VSH-ul revine la normal mult mai lent, în ciuda remisiei simptomatologiei.

Prezentare cazuri clinice

CAZUL I

NUME ȘI PRENUME: O.R.C

SEX: masculin

DOMICILIU: localitatea Tuzla, județul Constanța

VÂRSTA: 4 ani și 6 luni (data nașterii: 24.03.2012)

DATA INTERNĂRII: 03.10.2016 (ora 17:45)

DATA EXTERNĂRII: 08.10.2016

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 6 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: febră (39,4 °C), vărsături

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: primul copil; născut la termen; GN=2750 g; scor APGAR=10; naștere naturală; alimentat cu lapte praf până la 8-9 luni, apoi cu lapte de vacă; diversificat la 5 luni; vaccinat conform schemei; profilaxia rahitismului efectuată cu vitamina D3; neagă alergii medicamentoase; pneumopatie dreaptă în urmă cu 6 luni tratată în ambulator cu Azytrox.

EXAMEN CLINIC: stare generală influențată, facies încercănat, faringe și amigdale intens hiperemice, raluri bronșice bilateral, tuse semiproductivă.

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

03.10.2016

-Hemoglobină: 11 g/dl (11-14 g/dl)

-Număr leucocite: 13,72 mii/µL (5-15 mii/µL)

-Neutrofile: 80,3% (30-65%), 11,03 mii/µL (1,5-8 mii/uL)

-Limfocite: 13,6% (40-70%), 1,86 mii/µL (3-5 mii/µL)

-Monocite: 5,9% (0-12%), 0,81 mii/µL (0,2-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0,1% (0-8%), 0,01 mii/µL (0,1-1 mii/µL)

-Număr trombocite: 432 mii/µL (200-490 mii/µL)

-VSH: 116 mm/h (<10 mm/h)

-Proteina C reactivă: 16,97 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-Număr leucocite: 13,72 mii/µL (5-15 mii/µL)

-Radiografie toraco-pulmonară: condensare pulmonară lob mediu și inferior drept, precum și bază lob superior drept; Diagnostic: Pneumopatie dreaptă.

TRATAMENT (3.10.2016-8.10.2016):

-Ceftamil (500 mg la 12 ore, intravenos);

-Gentamicină (50 mg la 12 ore, intravenos);

-Hemisuccinat de hidrocortizon (50 mg de 4 ori pe zi, intravenos);

-Eubiotic (1 plic pe zi);

-Tantum Verde spray (2 pufuri de 3 ori pe zi);

-Combaterea febrei la nevoie (Paracetamol, împachetări hipotermizante, Perfalgan 20 ml);

-Monitorizare: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim cortizon;

CAZUL II

NUME ȘI PRENUME: B.V.R.

SEX: masculin

VÂRSTA: 4 ani și 5 luni (data nașterii: 07.04.2012)

DOMICILIU: localitatea Constanța, județul Constanța

DATA INTERNĂRII: 05.10.2016 (ora 02:35)

DATA EXTERNĂRII: 08.10.2016

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 4 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: tuse productivă, febră (39,3° C)

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: născut la termen, prin operație cezariană; GN=3350 g; scor APGAR=10; externat dupa 3 zile; icter fiziologic; diversificat la 5 luni; vaccinat conform schemei; profilaxia rahitismului cu Vigantol

EXAMENUL CLINIC: facies încercănat, tegumente palide, faringe hiperemic, adenopatie latero-cervicală bilaterală, raluri crepitante bazal stânga, tuse productivă.

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

04.10.2016

-Hemoglobină: 12,10 g/dl (10,70-14,10 g/dl)

-Număr leucocite: 12,15 mii/µL (4-12 mii/µL)

-Neutrofile: 48,70% (37-72 %), 5,92 mii/µL (1,56-7,00 mii/µL)

-Limfocite: 40,40 % (46-76%), 4,91 mii/µL (1,80-9,12 mii/µL)

-Monocite: 9,40% (2-8 %), 1,02 mii/µL (0,15-,96 mii/µL)

-Eozinofile: 2,20% (0,70-7%), 0,26 mii/µL (0,04-0,54 mii/µL)

-Număr trombocite: 418 mii/µL (150-450 mii/µL)

-VSH: 32 div/h (5-10 div/h)

-Fibrinogen: 301 mg/dl (150-400 mg/dl)

-Examen bacteriologic exsudat faringian: Streptococ beta hemolitic de grup A = absent

-Urocultură: <1000 UPC/ml; nu s-au izolat germeni

05.10.2016

-Hemoglobină: 11,5 g/dl (11-14 g/dl)

-Număr trombocite: 456 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Număr leucocite: 32,45 mii/µL (5,5-15,5 mii/µL)

-Neutrofile: 62,5 % (30-75 %), 20,28 mii/µL (1,5-8,5 mii/µL)

-Limfocite: 20,5% (25-55 %), 6,65 mii/µL (2-8 mii/µL)

-Monocite: 16,5% ( ≤10 %), 5,37 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0,3% (≤7%), 0,09 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Bazofile: 0,2% (≤ 2 %), 0,06 mii/µL (≤0,2 mii/µL)

-Proteina C reactivă: 19,77 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 84 mm/h (<10 mm/h)

-Fibrinogen: 720 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Radiografie toraco-pulmonară: opacitate neomogenă hilio-toracic stâng;

Diagnostic: Pneumonie lob inferior stâng.

TRATAMENT (05.10.2016 – 08.10.2016)

-Ceftamil (400 mg la 12 ore, intravenos);

-Gentamicină (30 mg la 12 ore, intravenos);

-Eubiotic (1 plic de 2 ori pe zi);

-Combaterea febrei la nevoie: Paracetamol, împachetări hipotermizante;

-Monitorizare: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim pediatrie;

CAZUL III

NUME ȘI PRENUME: S.E.

SEX: feminin

DOMICILIU: localitatea Constanța, județul Constanța

DATA INTERNĂRII: 01.10.2016 (ora 19:07)

DATA EXTERNĂRII: 08.10.2016

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 8 zile

VÂRSTA: 2 ani și 4 luni (data nașterii: 25.05.2014)

MOTIVELE INTERNĂRII: febră (39,4° C), tuse productivă, inapetență, rinoree seroasă

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: copil rang II; GN=2900 grame; scor APGAR=9; naștere cezariană; icter fiziologic; alimentat la sân 1 an și 9 luni; diversificat la 5 luni; ține capul la 2-3 luni; merge la 1 an și 1 lună; neagă alergii alimentare și medicamentoase.

EXAMENUL CLINIC: stare generală influențată; hipotrofie (indice ponderal = 0,86); facies palid, încercănat; faringe și amigdale discret congestive; rinoree seroasă; țesut conjunctiv-adipos slab reprezentat; raluri subcrepitante bazal.

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

03.10.2016

-Hemoglobină: 10,6 g/dl (11-14 g/dl)

-Număr leucocite: 18,04 mii/µL (6-17 mii/µL)

-Neutrofile: 82,2% (30-75%), 14,84 mii/µL (1,5-8,5 mii/µL)

-Limfocite: 9,3% (30-55%), 1,68 mii/µL (3-9,5 mii/µL)

-Monocite: 8,3% (≤10%), 1,49 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0% (≤7%), 0 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 289 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 41,34 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-Radiografie toraco-pulmonară: opacitate neomogenă de intensitate medie în câmpul pulmonar inferior stâng; opacitate omogenă cu aspect fusiform în treimea inferioară a scizurii oblice stângi (pleurezie interlobară);

Diagnostic: pneumonie lob inferior stâng cu pleurezie interlobară.

07.10.2016

-Proteină C reactivă: 5,77 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 50 mm/h (<10 mm/h)

-Fibrinogen: 589 mg/dl (140-300 mg/dl)

-Coprocultură (Salmonella, Shigella): Shigella-negativ

Salmonella-negativ

-Antigen Rotavirus/Adenovirus în materii fecale: Antigen Rotavirus-negativ

Antigen Adenovirus-negativ

TRATAMENT (01.10.2016. – 08.10.2016):

-Cefort (500 mg la 12 ore, intravenos);

-Gentamicină (20 mg la 12 ore, intravenos);

-Hemisuccinat de hidrocortizon (25 mg la 6 ore, intravenos);

-PEV (Glucoză 5% 350 ml, NaCl 5,8% 10 ml, KCl 7,4% 5 ml, Ca gluconic 10% 4 ml);

-Eubiotic (1 plic de 2 ori pe zi);

-Combaterea febrei la nevoie: Perfalgan, Nurofen (5 ml la 8 h), împachetări hipotermizante;

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim cortizon;

CAZUL IV

NUME ȘI PRENUME: M.E.M

SEX: feminin

DOMICILIU: localitatea Constanța, județul Constanța

VÂRSTA: 1 an și 3 luni (data nașterii: 30.07.2015)

DATA INTERNĂRII: 31.10.2016 (ora 20:46)

DATA EXTERNĂRII: 14.11.2016

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 15 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: tuse productivă, dispnee ușoară, inapetență

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: copil rang III; naștere naturală; GN=4200 grame; scor APGAR=10; alimentat exclusiv la sân până la 7 luni; ridică capul la 1 lună; stă în șezut la 2 luni; neagă alergii alimentare sau medicamentoase.

EXAMENUL CLINIC: hipotrofie (IP = 0,81); tegumente marmorate; faringe și amigdale hiperemice cu secreții posterioare; tuse spastică; ușoară dispnee

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

31.10.2016

-Hemoglobină: 10,5 g/dl (11,3-14,1 g/dl)

-Număr leucocite: 21,99 mii/µL (5-20 mii/µL)

-Neutrofile: 31,7% (20-65%), 6,95 mii/µL (1,5-8,5 mii/µL)

-Limfocite: 58,8% (40-65%), 12,94 mii/µL (4-10,5 mii/µL)

-Monocite: 8,5% (≤10%), 1,88 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0% (≤5%), 0,01 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 380 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 1,3 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 48 div/h (<10 mm/h)

-Fibrinogen: 550 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Radiografie toraco-pulmonară: opacitate de tip alveolar întinsă 1/3 medie pulmonară, de intensitate medie (proces de condensare);

Diagnostic: bronhopneumonie.

08.11.2016

-Hemoglobină: 11,3 g/dl (11,3-14,1 g/dl)

-Număr leucocite: 5,13 mii/µL (4,1-5,3 mii/µL)

-Neutrofile: 63,3% (20-65%), 11,45 mii/µL (1,5-8,5 mii/µL)

-Limfocite: 31% (40-65%), 5,61 mii/µL (4-10,5 mii/µL)

-Monocite: 5,6% (≤10%), 1,02 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0% (≤5%), 0 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 879 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 0,03 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 4 mm/h (<10 mm/h)

-Fibrinogen: 310 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Radiografie toraco-pulmonară: opacitate întinsă alveolară ce ocupă 2/3 bazal pulmonar drept.

TRATAMENT (31.10.2016.-14.11.2016):

-Ceftamil (300 mg la 8 ore, intravenos);

-Gentamicină (40 mg la 12 ore, intravenos);

-Hemisuccinat de hidrocortizon (25 mg la 8 ore, intravenos);

-Ventolin 0,3 ml (SF 9%, 2,7 ml);

-Lordestin (2,5 mg, per os);

-Combaterea febrei la nevoie: Paracetamol 125 mg intrarectal, împachetări hipotermizante;

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim cortizon.

CAZUL V

NUME ȘI PRENUME: B.E.M.

SEX: feminin

DOMICILIU: localitatea Constanța, județul Constanța

VÂRSTA: 2 ani și 4 luni (data nașterii: 16.07.2014)

DATA INTERNĂRII: 12.11.2016 (ora 15:54)

DATA EXTERNĂRII: 21.11.2016

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 9 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: tuse productivă, febră (39°C)

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: primul copil, născut prin operație cezariană la termen, GN=4000 grame, scor APGAR=9, alimentat la sân 1 an și 2 luni, diversificare începută la 6 luni, a urmat profilaxia rahitismului carențial comun, vaccinat conform schemei, neagă alergii alimentare și medicamentoase.

EXAMENUL CLINIC: stare generală ușor modificată, facies încercănat, faringe discret hiperemic.

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

12.11.2016

-Hemoglobină: 10,1 g/dl (11-14 g/dl)

-Număr leucocite: 22,03 mii/µL (5-15 mii/µL)

-Neutrofile: 69,5% (30-65%), 15,31 mii/µL (1,5-8 mii/µL)

-Limfocite: 20,1% (40-70%), 4,42 mii/µL (3-5 mii/µL)

-Monocite: 10% (0-12%), 2,2 mii/µL (0,2-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0,2% (0-8%), 0,05 mii/µL (0,1-1 mii/µL)

-Număr trombocite: 285 mii/µL (200-490 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 24,3 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 110 div/h (<10 mm/h)

-Fibrinogen: 650 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Radiografie toraco-pulmonară: zonă de condensare lob mijlociu și inferior stâng

Diagnostic: pneumonie lob inferior stâng

18.11.2016

-Hemoglobină: 11,5 g/dl (11-14 g/dl)

-Număr leucocite: 15,52 mii/µL (6-17 mii/µL)

-Neutrofile: 35,8% (30-75%), 5,54 mii/µL (1,5-8,5 mii/µL)

-Limfocite: 48,8% (30-55%), 7,58 mii/µL (3-9,5 mii/µL)

-Monocite:11,9% (≤10%), 1,85 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 2,8% (≤ 7%), 0,44 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 489 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 1,6 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 40 div/h (<10 div/h)

-Fibrinogen: 310 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Radiografie toraco-pulmonară: ușoară voalare a bazei pulmonului stâng

TRATAMENT (12.11.2016-21.11.2016):

-Ceftamil (500 mg la 12 ore, intravenos);

-Hemisuccinat de hidrocortizon (30 mg la 6 ore, intravenos);

-Eurespal (5 ml de 2 ori pe zi, per os);

-Eubiotic (1 plic pe zi, per os);

-Combaterea febrei la nevoie: Paracetamol 250 mg intrarectal, împachetări hipotermizante;

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim cortizon;

CAZUL VI

NUME ȘI PRENUME: R.C.P

SEX: masculin

DOMICILIU: localitatea Mangalia, județul Constanța

VÂRSTA: 4 ani și 8 luni (data nașterii: 14.11.2011)

DATA INTERNĂRII: 11.08.2016

DATA EXTERNĂRII: 16.08.2016

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 6 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: febră (38,5°C), vărsături, inapetență, tuse rară, stare generală alterată

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: al doilea copil; născut la termen prin operație cezariană; GN=3000 grame; scor APGAR=9; alimentat natural 1 an și 4 luni; diversificat la 4 luni; incomplet vaccinat; a efectuat incomplet profilaxia rahitismului

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

11.08.2016

-Hemoglobină: 13 g/dl (11-14 g/dl)

-Număr leucocite: 8,37 mii/µL (3,7-4,9 mii/µL)

-Neutrofile: 40,3% (30-75%); 3,37 mii/µL (1,5-8,5 mii/µL)

-Limfocite: 47,8% (25-55%); 4 mii/µL (2-8 mii/µL)

-Monocite: 8,2% (≤10%); 0,69 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 3,1% (≤7%); 0,26 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 331 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 0,14 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 54 div/h (<10 div/h)

-Fibrinogen: 480 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Cultură exsudat faringian: Streptococcus pyogenes – absent

-Radiografie toraco-pulmonară: zonă de condensare lob mijlociu stâng

TRATAMENT (11.08.2016-16.08.2016):

-Ceftamil (500 mg de 2 ori pe zi, intravenos);

-Gentamicină (30 mg de 2 ori de zi, intravenos);

-Hemisuccinat de hidrocortizon (25 mg la 6 ore, intravenos);

-PEV I: glucoză 5% 250 ml, ser fiziologic 9‰ 50 ml, KCl 74,5% 4ml, calciu gluconic 10% 5 ml;

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim cortizon.

CAZUL VII

NUME ȘI PRENUME: A.M.S.

SEX: feminin

DOMICILIU: localitatea Tulcea, județul Tulcea

VÂRSTA: 1 an și 4 luni

DATA INTERNĂRII: 02.02.2017 (ora 20:05)

DATA EXTERNĂRII: 16.02.2017

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 14 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: febră (39° C), tuse productivă, urină hipercromă.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: copil rang V; GN=3400 g; naștere naturală, la termen; prezentație craniană; icter fiziologic; alimentat natural exclusiv 8 luni, apoi diversificat; vaccinat conform schemei; neagă alergii alimentare și medicamentoase.

EXAMENUL CLINIC: faringe discret hiperemic; urină hipercromă, cu miros înțepător.

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

06.02.2017

-Hemoglobină: 8,5 g/dl (11,3-14,1 g/dl)

-Număr leucocite: 11,18 mii/fL (5-20 mii/fL)

-Neutrofile: 50 % (30-75%)

-Limfocite: 34,3 % (40-65 %)

-Monocite: 14 % (≤ 10 %)

-Eozinofile: 3 % (≤ 5 %)

-Număr trombocite: 740 mii/fL (150-450 mii/fL)

-Proteină C reactivă: 8,94 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 102 mm/h (<100 mm/h)

-Fibrinogen: 840 mg/dl (140-360 mg/dl)

-urocultură: E Coli >100 000 UFC/ml urină

-Radiografie toraco-pulmonară (03.02.2017): ușoară accentuare a interstițiului pulmonar infrahilar

-Radiografie toraco-pulmonară (07.02.2017): desen interstițial infrahilar drept accentuat

-Radiografie toraco-pulmonară (15.02.2017): opacități alveolare pulmonare dreapta

-Echografie (10.02.2017): ficat,colecist, pancreas, splină normale; rinichi, vezică urinară normale; fără lichid peritoneal.

TRATAMENT (02.02.2017-15.02.2017):

-Ceftamil (400 mg la 12 ore, intravenos);

-Gentamicină (18 mg la 12 ore, intravenos);

-Eubiotic (1 plic de 2 ori pe zi);

-PEV (Glucoză 5% 300 ml, NaCl 5,8% 6 ml, KCl 7,4% 3 ml, Ca gluconic 10% 3 ml);

-Combaterea febrei la nevoie: Paracetamol supozitor 125 mg, împachetări hipotermizante;

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație 1-3 ani.

CAZUL VIII

NUME ȘI PRENUME: M.V.

SEX: masculin

DOMICILIU: localitatea Constanța, județul Constanța

VÂRSTA: 3 ani și 5 luni (data nașterii: 06.09.2013)

DATA INTERNĂRII: 16.02.2017 (ora 00:55)

DATA EXTERNĂRII: 22.02.2017

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 7 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: tuse productivă; wheezing; febră (39°C).

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: copil rang I; GN=3400 gr; scor APGAR=8; vaccinat conform schemei; alimentat la sân 10 luni.

EXAMENUL CLINIC: stare generală modificată; tegumente palide;

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

16.02.2017

-Hemoglobină: 11,6 g/dl (11-14 g/dl)

-Număr leucocite: 4,2 mii/µL (3,7-4,9 mii/µL)

-Limfocite: 10,8 % (30-55%); 1,83 mii/µL (3-9,5 mii/µL)

-Monocite: 7,1 % (≤10 %); 1,2 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0,1 % (≤7 %); 0,01 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 366 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 22 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 88 div/h (<10 div/h)

-Fibrinogen: 548 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Radiografie toraco–pulmonară (15.02.2017): desen pulmonar accentuat perihilar și hiliobazal bilateral; opacifierea sinusului costo-diafragmatic stâng;

Diagnostic: pleurezie pulmonară stângă.

-Echografie (17.02.2017): imagine transonică avasculară aparent delimitată 19/8 mm, cu proiecție între lobul hepatic stâng și drept. Colecist fără modificări. Căi biliare principale permeabile. Pancreas, splina fără modificări. Rinichi, vezică urinară fără modificări. Fără lichid peritoneal.

TRATAMENT (16.02.2017-22.02.2017):

-Cefort (750 mg la 12 ore, intravenos);

-Gentamicină (18 mg la 12 ore, intravenos);

-Hemisuccinat de hidrocortizon ( 45 mg la 6 ore, intravenos);

-Koflet (5 ml la 8 ore, per os);

-aerosoli cu Ventolin 0,6 ml;

-Combaterea febrei la nevoie: Paracetamol supozitor 250 mg, împachetări hipotermizante;

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim cortizon;

CAZUL IX

NUME ȘI PRENUME: B.Ș.R.

SEX: F

DOMICILIU: localitatea Chirnogeni, județul Constanța

VÂRSTA: 1 an și 5 luni (data nașterii: 15.05.2015)

DATA INTERNĂRII: 12.10.2016.

DATA EXTERNĂRII: 31.10.2016.

NUMĂR ZILE SPITALIZARE: 19 zile

MOTIVELE INTERNĂRII: febră (38°C); vărsături; tuse productivă; dispnee ușoară; somnolență.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE: al V-lea copil, născut la 6 luni și jumătate; GN=1000 g; alimentat la sân 2 săptămâni; diversificat la 7 luni; vaccinat conform schemei.

EXAMENUL CLINIC: stare generală influențată; tegumente palide; faringe hiperemic; amigdale hiperemice, hipertrofice; țesut conjunctiv-adipos slab reprezentat.

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

12.10.2016.

-Hemoglobină: 9,9 g/dl (11,3-14,1 g/dl)

-Număr leucocite:13,41 mii/µL (5-20 mii/µL)

-Neutrofile: 75% (30-75%)

-Limfocite: 20,3 % (40-65%)

-Monocite: 5,7% (≤10%)

-Eozinofile: 0,7% (≤5%)

-Număr trombocite: 164 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 38,62 mg/dl (<0,5 mg/dl)

-VSH: 104 div/h (<10 div/h)

-Fibrinogen: 850 mg/dl (140-360 mg/dl)

-Antigen Rotavirus/Adenovirus în materii fecale: -Ag Rotavirus: negativ

-Ag Adenovirus: negativ

14.10.2016.

-VSH: 61 mm/h (< 10 mm/h)

-Fibrinogen: 568 mg/dl (160-390 mg/dl)

19.10.2016.

-Hemoglobină: 10,1 g/dl (11,3-14,1 g/dl)

-Număr leucocite: 40,41 mii/µL (4,1-5,3 mii/µL)

-Neutrofile: 62,2% (20-65%); 25,17 mii/µL (1,5-8,5 mii/µL)

-Limfocite: 26% (40-65%); 10,49 mii/µL (4-10,5 mii/µL)

-Monocite: 11,3% (≤10%); 4,56 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile: 0,3% (≤5%); 0,12 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 1159 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 5,6 mg/dl (<5 mg/dl)

-VSH: 25 mm/h (<10 mm/h)

-Fibrinogen: 338 mg/dl (160-390 mg/dl)

28.10.2016.

-Hemoglobină: 8,8 g/dl (11,3-14,1 g/dl)

-Număr leucocite: 13,35 mii/µL (5-20 mii/µL)

-Neutrofile: 41,4% (20-65%); 5,53 mii/µL (1,5-8,5 mi/µL)

-Limfocite: 37,8% (40-65%); 5,05 mii/µL (4-10,5 mii/µL)

-Monocite: 15,1% (≤10%); 2,01 mii/µL (0,3-1 mii/µL)

-Eozinofile:4,3% (≤5%); 0,57 mii/µL (0,05-0,7 mii/µL)

-Număr trombocite: 116 mii/µL (150-450 mii/µL)

-Proteină C reactivă: 2,68 mg/dl (< 0,5 mg/dl)

-VSH: 16 mm/h (<10 mm/h)

-Fibrinogen: 494 mg/dl (160-390 mg/dl)

-Radiografie toraco-pulmonară (18.10.2016): opacitate alveolară neomogenă în treimea bazală pulmonară dreaptă.

-Echografie abdominală (12.10.2016): fără lichid în cavitatea peritoneală; fără modificari echografice; aerocolie abdominală.

TRATAMENT:

12.10.2016. – 20.10.2016.

-Ceftamil (400 mg la 12 ore, intravenos);

-Gentamicină (20 mg la 12 ore, intravenos);

-Hemisuccinat de hidrocortizon (40 mg la 12 ore, intravenos);

-Eubiotic (1 plic/zi);

-Combaterea febrei la nevoie: Paracetamol 250 mg intrarectal, împachetări hipotermizante.

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim cortizon;

21.10-2016. – 31.10.2016.

-Meronem (150 mg intravenos, la 8 ore în PEV cu SF 9 ‰ 30 ml, pe pompă);

-Amikacin (50 mg la 12 ore, intravenos);

-Eurespal sirop (5 ml de două ori pe zi);

-Combaterea febrei la nevoie: Paracetamol 250 mg intrarectal, împachetări hipotermizante.

-Supraveghere: stare clinică, tensiune arterială, aliură ventriculară, frecvență respiratorie, temperatură, diureză, scaun;

-Alimentație regim 1-3 ani;

3.6. Concluzii

În urma acestui studiu putem afirma că:

Proteina C reactivă (CRP) crește rapid, dar nespecific, ca răspuns la leziunile tisulare și inflamație, fiind un indicator mai sensibil și mai prompt decât viteza de sedimentare a hematiilor. Împreună cu alte examinări bacteriologice este un marker util pentru diferențierea infecțiilor bacteriene (cu valori semnificativ crescute ale proteinei C reactive) de infecții virale ( cu valori normale sau ușor crescute ale proteinei C reactive).

În asociere cu nivelul CRP, considerat drept indicator general al infecției și inflamației în organism, rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) este de asemenea crescută în prezența infecției.

CRP crește mai repede și scade mai rapid decât VSH, reprezentând o reflexie mai sensibilă și mai precisă a fazei de răspuns acut, decât rata de sedimentare a eritrocitelor.

Determinarea proteinei C reactive în infecțiile respiratorii inferioare reprezintă o strategie utilă pentru a reduce utilizarea antibioticelor și reprezintă un parametru cheie pentru a ghida individual durata antibioterapiei.

Studiul de față a reflectat beneficiile utilizării reactanților de fază acută (proteina C reactivă, VSH, fibrinogen) în diagnosticul, urmărirea evoluției și managementul infecțiilor respiratorii la copil.

Listă abrevieri

Ag = antigen

CID = coagulare intravasculară diseminată

CMV = Citomegalovirus

CRP = proteina C reactivă

dL = decilitru

g = grame

GN = greutate la naștere

Hb = hemoglobină

Ig = imunoglobulină

IL = interleukină

i.m. = intramuscular

i.v. = intravenos

kD = kilodalton

kg = kilograme

mg = miligrame

ng = nanograme

PCT = procalcitonină

SIRS = sindromul răspunsului inflamator sistemic

SNC = sistem nervos central

UFC = unități formatoare de colonii

VSH = viteza de sedimentare a hematiilor

Bibliografie

Al-Gwaiz L.A, Babay H.H. – ,,The diagnostic value of absolute neutrophil count, band count and morphologic changes of neutrophils in predicting bacterial infections.”, Med Princ Pract 2007.

Anita K. M. Zaidi and Donald A. Goldmann – ,,Textbook of Pediatrics”, 17 th edition Infectious Diseases, Diagnostic Microbiology, 2003.

Benson R., Tondella ML, Bhatnagar J. – ,,Development and evaluation a novel multiplex PCR technology for molecular differential detection of bacterial respiratory disease pathogens.”, J Clin Microbiol, 46:2074-2077, 2008.

Borja Gomez, MD, Santiago Mintegi, MD, Edurne Lopez, MD. – ,,Diagnostic value of leukopenia in young febrile infants”, vol 31, number 1, January 2012, pg 92-95.

Carlos Perez-Mendez, MD, Cristina Molinos – Norniella, MD. – ,, Low risk of bacteremia in otherwise healthy children presenting with fever and severe neutropenia”, Pediatr Infect Dis J., vol 29, number 7, July 2010, pg. 671-672.

Ciofu Eugen , Ciofu Carmen – ,,Esențialul în pediatrie”, ediția a 2-a, Editura Medicală AMALTEA, 2002.

Fischbach F, Dunning III M. – ,,Manual of Laboratory and Diagnostic Tests’’, Philadelphia, 8 Ed, 2009, 110-111, 1237.

Floarea Iordăchescu – ,,Tratat de pediatrie”, vol. 1, Editura Național, 2006.

Francesco Dati & Erwin Metzmann – ,,Acute Phase Proteins. In Proteins Laboratory Testing and Clinical Use’’, Media Print Taunusdruck GmbH, Frankfurt am Main; 2005, 52-53.

Frecuș Corina, Mihai Cristina, Mihai Lavinia, Bălașa Adriana, Cuzic Viviana, Ungureanu Adina, Mangu Florin – ,, Pediatrie – Recuperare pediatrică”, editura Andrei Șaguna, Constanța, p. 116-126, 2017.

Gendrel D., Raymond J., Coste J. – ,,Comparison of procalcitonin with C-reactive protein, interleukin 6 and interferon-alpha for differentiation of bacterial vs. viral infections.”, Pediatr Infect Dis J, 18(10): 875-81, 1999.

Gendrel D, Bohuon C – ,,Procalcitonin as a marker of bacterial infection.”, Pediatr Infect Dis J 2000 Aug; 19(8): 679-87.

Geormăneanu Mircea – ,,Pediatrie”, ed. 2, editura Didactică și Pedagogică, p. 182 – 184, 1983.

Georgescu Adrian – „Compendiu de pediatrie” , ediția a 2-a, Editura ALL, 2006.

Geormăneanu M. – „Pediatrie”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1979

Ion Anca – ,,Urgențe în Pediatrie”, Editura Medicală, p. 347-351, 1991.

Isaacman D.J, Kaminer K, Veligeti H – ,,Comparative practice patterns of emergency medicine physicians and pediatric emergency medicine physicians managing fever in young children”, 108(2): 354-8, 2001.

Jaye DL, Waites KB – ,,Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics”, Pediatr. Infect Dis J, 16:735-747, 1997.

Jerome O. Klein – ,,Pneumonias” in ,,Gellis & Kagan’s Current Pediatric Therapy”, ed. 15, Ed. WB Saunders, p 572-575, 1996.

Joan M Henqst – ,,Reactive C protein in infection”, Journal of paediatrics, vol 142, pg. 3-13, 2003.

Jonathan Cohen – ,,Infectious Disease”, 2nd edition, September, pg. 74-85, 2003.

Laborator Synevo (www.synevo.ro) – ,,Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate”, Catalog, 2010.

Lacour A, Zamora S, Andreola B – ,,Validation of a laboratory risk index score for identification of severe bacterial infection in children with fever without source”, 95:968-973, 2010.

Marcus, N., Mor M., Amir, L., Mimouni, M. and Waisman, Y. – ,,Validity of the quickread C-reactive protein test in the prediction of bacterial pneumonia in the pediatric emergency department. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine”, p. 158-161, 2008.

McIntosch Kenneth – ,,Pneumonia in Pediatric Medicine”, ed. II, Editors Mary Ellen Avery, Lewis R. First, Ed. Williams & Wilkins, p. 1168-1170, 1994.

Munteanu I. – „Diagnostic diferențial pediatric”, Editura Medicală, București, 1987.

Nanulescu Mircea – ,,Urgențe în Pediatrie”, Editura Dacia, p. 32-38, 1994.

Olaciregui I, Hernandez U, Munoz JA. – ,,Markers that predict serious bacterial infection in infants under 3 months of age presenting with fever of unknown origin”, p. 501-505, 2009.

Popescu Valeriu – ,,Patologia aparatului respirator la copil. Pneumoniile acute”, cap. 23, pag. 309-358, Editura Teora, 1999.

Popescu Valeriu – „Actualități în pediatrie”, Editura Almatea, vol. I, 2000.

Popescu Valeriu – “Actualități în pediatrie”, Editura Almatea, vol. II, 2000.

Pulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C – ,,Reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection”, 108:1275-1279, 2001.

Robert C. Stern – ,,Bacterial Pneumonia” in ,,Nelson Textbook of Pediatrics”, ed. 13, Ed. WB Saunders, 899-904, 1987

Sarah S Long (Editor), Larry K.Pickering (Editor), Charles G.Prober (Editor) by Churchill Livingstone, by Okdokey – ,,Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 2nd Edition”, Chapter 301 – ,,Laboratory Diagnosis of Infection Due to Viruses”, pg. 1392-1395, October 2002.

Stoenescu M. – „Ghid de date pediatrice”, Editura Medicală, 1985.

Stroia Valeria – „Curs de pediatrie”, vol. I , Ovidius University Press, 1998.

Stroia Valeria – „Curs de pediatrie”, vol. II , Ovidius University Press, 2001.

Stroia Valeria – „Curs de pediatrie”, vol. III , Ovidius University Press, 2002.

Stroia Valeria, C. Fiscuci, C. Frecuș, L. Mihai, A. Bălașa, V. Cuzic – “Pediatrics”- curs de Pediatrie în limba engleză, 2001.

Șerban M., Golea C., Cucuruz M.- „Pediatria”, Editura Brumar, Timișoara, 1998.

Thomas L. – ,,Clinical Laboratory Diagnostics’’, First Edition, Frankfurt/Main, 1998, 698-699.

Valeriu Popescu, Constantin Arion, Dimitrie Dragomir – ,,Pneumologie pediatrică”, vol. II, Patologia pleurei, p. 196-216, UMF Carol Davila, București, 1993.

Zavarache Cristina – ,,Importanța testelor inflamatorii în orientarea etiologică a unor infecții și în monitorizarea evoluției lor”, p. 4-11, Sibiu, 2013.