Importanta Medicatiei Neurotrofice Asociata Tehnicilor Moderne de Recuperare la Pacientii cu Avc

IMPORTANȚA MEDICAȚIEI NEUROTROFICE

ASOCIATĂ TEHNICILOR MODERNE DE RECUPERARE LA PACIENȚII CU AVC

TEZĂ DE DOCTORAT

CUPRINS

INTRODUCERE

Accidentul vascular cerebral (AVC), continuă să reprezinte o afecțiune neurologica gravă care ucide anual mii de persoane, fiind una dintre principalele cauze de mortalitate și morbiditate din lume. Accidentul vascular este un factor etiologic al instalării dezabilitatilor pe termen lung, acienții care supraviețuiesc în urma producerii unui AVC rămân adesea cu simptome persistente ca: deficiențe de echilibru, eficiențe de percepție, fazia, paralizia unor părți ale corpului, depresia și alte deprecieri ale funcției cognitive. Din acest motiv accidentul vascular cerebral reprezintă o problemă majoră de sănătate atât din punct de vedere al mortalității ridicate cât și din perspectiva sechelelor cu efecte devastatoare asupra calității vieții pacientului și chiar a familiei acestuia.

Afecțiunile creierului, ale măduvei spinării, cele cardiace, alături de alte boli cronice severe influențează desfășurarea activității sistemului nervos prin diverse mecanisme, fapt care determină în timp apariția unor deficiențe motorii, senzoriale și neuropshiologice.

În urma studiilor clinice randomizate cât și a tehnicilor de cercetare s-a ajuns la concluzia că neuroreabilitarea motorie a suferit îmbunătățiri în ultima perioadă, fizioterapia clasica fiind înlocuită cu procedee noi care însumează cunoștințe de reînvățare motorie și plasticitate cerebrală.

Cele mai multe dintre bolile sistemului nervos sunt cronice, fapt care obligă ca neuroreabilitarea să se desfășoare continuu, pe o perioadă mai lungă de timp, bolnavii fiind urmăriți pe tot parcursul vieții după stabilirea diagnosticului. Un exemplu în acest sens sunt pacienții diagnosticați cu accident vascular cerebral ischemic în cazul cărora boală vasculară progresează . Scopul terapeuților este de încetini progresia bolii, în acest sens fiecărui pacient oferindu-i asistare neurologica care include medicație, fizioterapie și alte proceduri de recuperare, cu scopul de al reintegra în societate și familie.

Mecanismele de neuroregenerare au o strânsă legătură cu proteinele, mitocondrii sinapse și factori vasculari intre toți aceștia existând o puternică conexiune. Paralel cu acestea întâlnim factorii implicați în procesele de neurotroficitate, neuroprotectie și neuroregenerare. Creierul înmagazinează o rezervă fixă, în corelare cu dezvoltarea intrauterina și din primii ani de viață. Pe lângă această rezervă fixă, putem vorbi și despre o rezervă activă, care este în strânsă legătură cu stilul de viață și cu factorii de risc. La acest nivel putem să intervenim atât prin exerciții cerebrale cât și prin tratament. Tratamentul instituit este necesar să fie multimodal și multifactorial, folosind nu doar o singură moleculă și un singur mecanism, ci mai multe molecule biologice sintetizate prin tehnologii avansate, având acțiune sinergica. Procesele neurobiologice nu acționează într-un singur sens și doar într-o anumită fază, neuroprotectia folosită în faza acută, cu rolul de a limita leziunea cerebrală, este înlocuită și continuată de tehnicile de neurorecuperare. Factorii neurotrofici își au rolul bine stabilit în ambele faze postleziune, acționând atât multimodal cât și pleiotropic.

În această direcție se înscrie și lucrarea de fată în care mi-am propus o abordare corelata asupra neurorecuperarii și neurotroficitatii . În acest sens am studiat rolul medicației neurotrofice, referindu-mă la un singur neurotrofic și anume Cerebrolysin, alături de folosirea tehnicilor de recuperere, în cazul pacienților care au suferit un accident vascular cerebral. Ca procedeu de recuperare modern am folosit orteză robotizată Lokomat. Astfel, scopul lucrării este de a scoate în evidență beneficiile corelării proceelor de recuperare alături de administrare medicației neurotrofice, în cazul de fata balneofizioterapia alături de Lokomat și Cerebrolysin.

LISTA DE ABREVIERI

Partea I-a

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

Capitolul I

ANATOMIA CREIERULUI UMAN

1.1. Organizarea sistemului nervos

Vertebratele de la cele mai involuate, până la om, ființa supremă, poseda un sistem complex, înalt diferențiat, numit sistem nervos, care are rolul de a recepționa, prelua și lega informațiile, care totodată da și un răspuns corespunzător, fapt care realizează adaptarea organismului la schimbările din jurul lui [1].

Din punct de vedere topografic sistemul nervos prezintă două părți:

prima parte este SNC – care la rândul lui este alcătuit din encefal și măduva spinării;

a doua parte – sistemul nervos periferic, care este alcătuit din nervi,

aceste două părți formând totuși un întreg funcțional [1,2].

Encefalul reprezintă partea anterioară a telencefalului, fiind împărțit în două emisfere conectate la nivelul corpului calos.Encefalul îndeplinește numeroase funcții, printre care amintim: determinarea inteligenței, a personalității, planificarea și organizarea funcției motorii, interpretarea impulsurilor senzoriale, și reprezintă porțiunea cea mai voluminoasă a creierului, fiind alcătuită din materie cenușie ordonată sub formă de circumvoluțiuni la exterior și albă la interior [1,5].

Trunchiul cerebral este porțiunea SNC care transmite informațiile de la nervii periferici și măduva spinării spre partea superioară a creierului, fiind acoperit pe partea posterioara de cerebel și pedunculii cerbelosi.

Trunchiul cerebral reunește trei componente: mezencefalul , bulbul rahidian și puntea [1,2] și îndeplinește mai multe funcții, printre care amintim: starea de alertă, trezirea, respirația, tensiunea arterială, digestia, sistemul cardiac, precum și transmiterea informațiilor recepționate de nervii periferici și măduva spinării spre părțile superioare ale creierului.

Telencefalul atinge dezvoltarea cea mai înaltă la om și dă naștere prin dezvoltarea sa la cele 2 emisfere cerebrale. Cele două emisfere cerebrale se separă prin scizuri interemisferice, în interiorul lor găsinduse corpul calos, prin care este facilitată cea mai importantă legătura dintre emisferele cerebrale.

Fiecărei emisfere i se descriu trei fețe (internă, externă și inferioară) și doi poli denumiți anteriori sau frontali, respectiv posterior sau occipital. Fata externă este prevăzută cu scizura lui Rolando, scizura lui Sylvius și scizura perpendiculară externă. Diametral opus pe fata internă se afla scizura coloso – marginală, scizura perpendiculară internă și scizura calcarină.Fața inferioară este tăiată în două de șanțul lateral, iar scizurile descrise anterior delimitează patru lobi cerebrali: frontal, parietal, temporal și occipital [1,2,7,12]

1.2. Lobii emisferelor cerebrale

1. Lobul frontal este situat între scizura lui Rolando și scizura lui Sylvius. Pe partea externă are două șanțuri transversale și un șant vertical prelolandic: șanțul frontal superior și șanțul frontal inferior.Cele două șanțuri ale feței externe delimitează patru circumvoluțiuni:frontala ascendenta,frontala I situata superior,frontala II ,frontala II denumita si mijlocie ,frontala III.

2. Lobul parietal se situează între scizura lui Rolando, scizura lui Sylvius și scizura perpendiculară externă. La nivelul acestei fețe se evidențiază existența unui șanț în forță de T care realizează trei circumvoluții: parietala ascendenta, parietala I și parietala II. Parietala ascendentă se unește cu frontală ascendentă și ocolește extremitatea inferioară a scizurii lui Rolando. Punctul de unire a celor 2 circumvoluțiuni se numește operculul rolandic. Sub operculul rolandic și prima circumvoluțiune temporară, în profunzimea scizurii lui Sylvius apare lobul insulei sau insula lui Reil.[1]

Porțiunea anterioară a circumvoluției parietale II formează împreună cu circumvoluția temporală I, pliul parieto-temporal al lui Broca denumită și plica supramarginala care înconjoară extremitatea posterioara a scizurii Sylviniene. [1,48]

3. Lobul temporal se găsește pe fata externă sub scizura lui Sylvius, are două șanțuri transversale care delimitează circumvoluțiile: temporală I, temporală II și temporală III.

Prezintă următoarele șanțuri:

-sanțul temporal superior care delimitează girul temporal superior

-sanțul temporal mijlociu care delimitează girul medial

-sanțul temporal inferior care se afla la baza creierului și delimitează girul omonim sau a III-a circumferința temporală

4. Lobul occipital se găsește pe fata externă fiind delimitat anterior de scizura perpendiculară și trei circumvoluții occipitale.

Pe fata internă se evidențiază scizura perpendiculară internă care împreună cu scizura calcariana face o delimitare a cuncusului. Tot la nivelul scizurii calcariene întâlnim girusul lingualis, o formațiune prezentă și pe fața internă a lobului temporal.

Pe fața inferioară cele două șanțuri occipitale delimitează circumvoluțiile occipitale, laterale și mediane [1,2,5,12].

Scoarță cerebrală este considerată ca fiind centrul memoriei, al voinței, al stărilor emoționale, al comportamentului , al senzațiilor și al conștiinței, un organ superior de integrare a funcțiilor din organism.[5,6]

1.2.1.Ariile lobului frontal

Aria mototorie primară sau Aria 4. De la acest nivel pleacă o parte importantă a fibrelor corticospinale și corticonucleare. De jos în sus se afla zonele care comanda mușchii fetei, laringele, faringele, limba, mușchii membrelor superioare, trunchi și membrele inferioare, continuând apoi de sus în jos cu reprezentarea trunchiului, membrului superior, capului, limba și faringe. Se obține astfel un homunculus răsturnat.[1]

Se evidențiază și prezența unei arii motorie suplimentară ce se prelungește pe fata mediană a lobului frontal, înaintea reprezentării membrului inferior. Aici apare obiectul mișcării, se stabilește succesiunea mișcărilor motorii și programul de desfășurare a acestora. De la acest nivel pleacă planul spre aria 4, acesta fiind în legătură și cu zonele care preced mișcarea denumite zonele prefrontale.

Ariile 9,12- lobul prefrontal. Sunt arii de asociație care primesc aferențe de la ariile senzitivo-senzoriale și facilitează acestor arii să constate necesitatea și consecința reacțiilor care se impun, planificând astfel planul viitoarei acțiuni. La nivelul lobului frontal sau la nivelul cortexului orbito-frontal se identifică zone responsabile de contrastul unor funcții vegetative, în memoria de scurtă durată, durere și reacții emoționale. Tot la acest nivel identificăm sediul integrării sentimentelor și a reacțiilor emoționale unde se conturează personalitatea individului [1]. Distrugerea acestor câmpuri atrag după sine tulburări intelectuale, comportamentale, de afectivitate, vegetative.

Ariile 44 (centrul motor al vorbirii Broca) și 45. Sunt reprezentate de centrii motori ai vorbirii care comandă funcțiile mușchilor laringofaringieni. După transmiterea la nivelul ariei 4 va urma contracția musculaturii responsabilă cu articularea cuvântului. Aria Wernike numită aria senzoriala a limbajului cu rol în înțelegerea mesajului rostit sau citit este localizată la nivelul extremității posterioare a girului temporal superior și partea adiacentă a lobului parietal(ariile 40, 39).

În concluzie putem afirmă că lobul frontal ,considerat ca fiind cel mai dezvoltat la om, reprezintă sediul personalității individuale umane specifice fiecărui individ, a emoțiilor, sentimentelor și creativității individuale.[1]

1.2.2. Ariile lobului parietal

Ariile 3,1,2: sunt situate la nivelul girului postcentral având cea mai mare reprezentare corticala și reprezintă aria somestezica I. Această arie coincide cu centrul de integrare generală a corpului la care ajung căile sensibilității conștiente tactile, termice și dureroase și pe care sunt reprezentate diferite regiuni ale corpului, zone cu o mare densitate de receptori.

Aria someztezica II : face parte din lobul parietal găsindu-se pe versantul superior al scizurii laterale până la lobul insulei. Neuronii corespunzători aczători acestei arii răspund în cea mai mare parte la stimuli cutanați, reprezentarea corpului la acest nivel fiind mai puțin precisă.

Ariile 5 și 7: se situează posterior de șanțul postcentral, corespunde girului parietal superior și a unei părți din girul parietal inferior, fiind arii de asociație. Aria 5 este incriminata de aprecierea mișcării și primește aferențe cutanate și kinestezice. Aria 7 și partea adiacentă a ariei 19 este responsabilă în aprecierea mișcării obiectelor în spațiu precum și a schemei corporale. Pacienții depistați cu leziuni la nivelul lobului parietal posterior au deficiențe în aprecierea relațiilor spațiale ale diferitelor obiecte și chiar a propriei persoane.[1]

Ariil 39 și 40: sunt reprezentate de girul angular și supramarginal, aceasta fiind aria senzorială a limbajului lui Werniche, această emisferă având rolul de edificare a schemei corporale.

Aria 43: este aria senzibilitătii gustative corticale, pe lângă proiecțiile limbice, fiind situată în partea inferioară a girului postcentral. Leziuni la acest nivel determina tulburări de limbaj, afazie Weniche, tulburări de sensibilitate sau tulburări de schema corporală[1,2].

1.2.3.Ariile lobului temporal

Aria 41(aria auditiva primară) și aria 42: sunt ariile de integrare a impulsurilor auditive sau segmentul cortical al analizatorului auditiv. Aceste arii își au locul pe fata Sylviana a girului temporal superior care corespunde girilor transverși a lui Heschl.

Aria 42 și aria 22:sau porțiunea adiacenta a girului temporal superior reprezintă aria auditivă secundară, lezarea acestor arii determinând hipoacuzie sau surditate corticală iar stimularea lor duce la acufene.

Ariile 22,21,20: corespund girilor temporal superior, mijlociu și inferior. La nivelul ariei 22 se transmit acele informații vestibulare cu ajutorul cărora se realizează conștientizarea poziției în spațiu. La nivelul lobului temporal găsim și o parte din aria Werniche. Ariile de asociație a lobului temporal sunt reprezentate de aceste ultime arii alături de alte zone din vecinătatea lor cu rol de intervenție în procesele de sinteză a creierului: limbaj, memorie, comportament emoțional și afectiv[1,2].

1.2.4. Ariile lobului occipital

Aria 17 denumită și aria vizuală primară este localizată pe marginile scizurii calcaline, la acest nivel având loc proiecția corticală a impulsurilor vizuale. Odată cu vătămarea acestor zone poate apărea cecitate corticală.

Ariile 18,19: sunt așezate concentric în jurul ariei 17 în regiunea pericalcalina. Aceste arii se numesc de transfer deoarece transferă informațiile vizuale în senzații vizuale. Alături de aria 17 și alte arii din vecinătate (7) participă la acomodarea la distanță și lumină și intervin în mișcările reflexe ale ochilor[1].

Arii corticale vegetative:toți centrii vegetativi au anumite caracteristici generale dintre care amintim:

– sunt conectați în ambele sensuri cu talamusul, hipotalamusul, sitemul limbic și centrii vegetativi din trunchiul cerebral.

– își au originea în apropierea ariilor responsabile cu viața emoțională, în apropierea celor somatici, fapt care le facilitează reglarea anumitor funcții(exemplu: centrul secreției salivare este așezat lângă cel motor al ochiului)

Ariile 23 și 24 : cu localizare pe girul cingular, pe fata mediană a lobului frontal, sunt responsabile cu modificările cardio-vasculare, de vasodilatație și midriaza, aria 24 fiind considerată cel mai important centru supresor al activității vegetative. Aria 38 de la nivelul lobului temporal este responsabilă cu creșterea presiunii arteriale.

1.3.Vascularizația cerebrală

Irigația creierului, cel mai bogat organ vascularizat, este constituită dintr-o circulație arterială și o circulație venoasa.

Nevoia vitală de oxigen la nivelul țesutului nervos a fost demonstrata experimental prin producerea unor leziuni severe și permanente la nivelul cortexului pisicii, în urma întreruperii de aproape 3 minute a circulației cerebrale.[1,17,20,29]

1.3.1.Vascularizația arterială

Vascularizația arterială cerebrală este asigurată de sistemul carotidian și sistemul vertebro-bazilar [4]. Circulația arterială provine din anastamoza a patru artere: sistemul carotidian, constituit din cele două artere carotide interne, și sistemul vertebrobazilar în alcătuirea căruia intra cele două artere vertebrale.[23,37]

Sistemul carotidian se întinde de la arcul aortic până la poligonul lui Willis. Este format din:

-Artera carotida comună(ACC)

-Artera carotida internă

-Arterele cerebrale tributare

Artera carotidă comună (ACC) ia naștere din trunchiul brahiocefalic iar ACC stînga ia naștere din arcul aortic.În porțiunea pietroasă ACI prezintă două ramuri: artera caroticotimpanică și artera pterigoidiană. Artera caroticotimpanică cu calibru mic,se anastomozează cu ramura timpanică anterioară a arterei maxilare și a arterei stilomastoidiene.[1,17,29] Ramurile terminale a ACI sunt:artera cerebrală medie(ACM)si artera cerebrală anterioară(ACA). Arterele comunicante posterioare merg anterior de artera carotidă internă în raport posterior de nervul oculomotor, după care se anastomozează cu artera cerebrală posterioară (ramură terminală a arterei bazilare),și prezintă un calibru variabil.[10,37]Artera cerebrală anterioară (ACA) este ramura cu calibru mai mic,cea mai distală ramură a ACI, ia naștere la nivelul chiasmei optice,la nivelul scizurii interemisferice.9]Artera cerebrală medie sau artera lui Szlvius,este cel mai voluminos și cea mai importantă ramură a ACI, fiind și ramura terminală a ACI.Artera cerebrală medie merge din ACI imediat înaintea ieșirii arterei cerebrale anterioare,trece peste trigonul olfactiv și se îndreaptă spre valea lui Szlvius,dorsal de lobul temporal și înaintea lobului insulei[9,34].

Imeidiat de la origine, artera cerebrală medie dă o serie de artere perforante,care pătrunzând în creier prin orificiile spațiului perforat anterior;au mare importanță în patologia cerebrovasculară,irigă parțial capul și în întregime corpul nucleului caudat,cea mai mare parte a putamenului,globului palid,jumătatea superioară a capsulei interne,inclusiv genunchiul acestuia.[9,10,11,13,34]Ramurile corticale sunt:artere orbitofrontale,artere frontale,artere prerolandice,artere postrolandice,artere parietale anterioare, artere parietale posterioare ,cu traiect ascendent;artere parietooccipitale,cu traiect orizontal,artere temporale anteriare,mijlocii și posterioare,cu traiect descendent.[1,7.9,11,34,35,37]

Sistemul vertebrobazilar este constituit din cele două artere vertebrale,artera bazilară și arterele cerebrale posterioare.

Artera vertebrală, ramură a subclaviei,prezintă un traiect subdivizat în patru porțiuni.[26]Cele mai importante ramuri intracraniene sunt:

– artera spinală anterioară,care irigă decusația piramidală,structuri mediane din treimea inferioare a bulbului

– artera cerebeloasă postero-inferioară,irigă fața inferolaterală a emisferei cerebeloase,vermisul,amigdala cerebeloasă,plexul coroid al ventriculului IV,p spinotalamic prin intermediul arterei fosetei laterale a bulbului irigă și pedunculul cerebelos inferior,fasciculul spinotalamic lateral,nucleul și tractul nervului trigemen,nucleul ambiguu,nucleul tractului solitar,partea inferioară a nucleilor vestibulari.[1,17,18,29]

Artera cerebrală posterioară ia naștere din bifurcarea arterei bazilare la nivelul porțiunii superioare a punții. Ramurile corticale sunt:arterele temporale anterioare, mijlocii, posterioare, artera parietooccipitale și artera calcarină.Acestea vascularizează fața inferioară a lobilor temporali și occipitali,fața mediană a lobilor parietali și occipitali,zona vizuală a cortexului occipital și hipocampul.[1,7,9,11,34,37]

1.3.2.Sistemul venos cerebral

Circulația venoasă este foarte complexă.Traiectul venelor este independent de cel al arterelor,aproape întreaga cantitate de sânge,care părăsește creierul se drenează prin sinusurile venoase și venele jugulare interne.Venele sunt avalvulare, drenajul venos realizându-se prin venele corticale, de la nivel cortical,în sinusuri venoase, iar din structurile profunde,intraparenchimatoase,de la baza craniului,prin sistemul venos profund.[34,38]

Vena jugulară internă ia naștere la baza craniului, la nivelul găurii posterioare,terminându-se la nivelul articulației sterno-claviculare,unde se unește cu vena subclaviculară,formând trunchiul brahio-cefalic.[10,11].

Capitolul II

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.1. Etiologia AVC

Patologia vasculara cerebrală însumează totalitatea afecțiunilor sistemului nervos a căror baza o reprezintă leziunile ischemice, hemoragice sau mixte provocate de afectarea primară sau secundară a unuia sau mai multor vase cerebrale. Incidenta AVC se mărește marcant odată cu înaintarea în vârstă, aceasta afecțiune fiind o cauză importantă de incapacitate în rândul vârstnicilor. [31]

Accidentul vascular cerebral (AVC) este inclus în rândul afecțiunilor neurologice acute, de risc major, care survine în două moduri:fie prin blocarea fluxului sanguin al unei artere de la un anumit nivel cerebral, fie o dată cu apariția unei hemoragii cerebrale. La nivel global această boală provoacă decesul a peste cinci milioane de oameni și tot aceluiași număr de oameni sunt înregistrați cu dezabilitati. (Lopez AD et al, 2006)

Bolile cerebro-vasculare, din care face parte și AVC-ul, constituie o problemă de sănătate majoră fiind a treia cauza de deces și prima cauza de dizabilitate după vârsta de 65 de ani, supraviețuitorii rămânând cu sechele care necesită recuperare și îngrijire ani în șir.

Bolile cardiovasculare care erau considerate boli ale vârstei a 3-a și a sexului masculin, spre sfârșitul mileniului doi constatăm o migrare a incidenței acestei boli spre vârsta adultă fiind prezența la ambele sexe. În urma studiilor făcute s-a stabilit că riscul unui AVC pe parcursul vieții este între 8% și 10% (Seshadri S, et al 2006), fiind în continuă creștere. Se apreciază că până în anul 2030, aceasta maladie va fi principala cauză de mortalitate.

AVC-ul se definește ca având o dezvoltare rapidă a semnelor clinice specifice tulburărilor funcției cerebrale, având durata de peste 24 de ore sau provocând decesul, nedepistand o altă cauză evidentă în afara celei vasculare [31]

Cauzele AVC-ului:

– tromboze 40%

– embolii 30%

– afecțiuni lacunare 20%

– afecțiuni hemoragice 10%[31]

Boala vasculare cerebrală determina o disfuncție definitiva sau trazitorie a creierului, în patogenia căruia un rol decisiv îl are sistemul arterial sau venos care activează prin obturare sau/și hemoragie. [32]

În toate țările dezvoltate incidenta cazurilor de boala vasculară este în continuă creștere, acest fapt se datorează pe de o parte frecventei mări a hipertensiunii arteriale și arteriosclerozei și pe de altă parte dorinței de prelungire a duratei medii de viață, fapt care favorizează apariția AVC-ului, determinată de apariția sclerozei vasculare accentuate de vârstă.

Bolile cerebrovasculare includ tulburări ale sistemului vascular care determină ischemia sau infarctizarea parenchimului cerebral dar și hemoragii cerebrale care sunt provocate de afectarea primară sau secundară a uneia sau mai multor artere cerebrale [33]

În țările cu o dezvoltare mai mare, bolile cerebrovasculare reprezintă a III-a cauza de deces, urmate fiind de bolile de cancer și coronariene, fiind incriminate pentru multe din invaliditățile fizice sau mentale[34]

AVC-urile sunt reprezentate de două tipuri:

– accidente hemoragice

– accidente ischemice

2.2. Epidemiologia AVC

Accidentele vasculare cerebrale sunt considerate în intreaga lume a doua mare cauză a deceselor, în 2005 reprezentând aproximativ 10% din numarul total al deceselor la nivel mondial,un procent ridicat,de 85% având loc in țarile subdezvoltate.[154] Incidența și mortalitatea AVC sunt puternic marcate de speranța de viața a populației,precum și de imbătrânirea prematura a populației la nivel mondial.[155,156].

Mortalitatea determinată de această maladie este de 6-7 ori mai mare în regiunea din sud-estul Europei comparativ cu țarile din vest. Din studiile elaborate de unii autori(Popescu B,Bajenaru O,2009) doar un procent de 20% dintre bolnavii cu AVC se recupereaza din punct de vedere neurologic în urma acestei maladii ,cu recâștigarea independenței funcționale.

In urma datelor furnizate observam diferențe la nivel mondial în ceea ce privește incidența mortalității in urma unui AVC:intre SUA si Japonia,Europa de Vest si Europa de Est.Asiaticii (japonezii si chinezii) au o incidența mai mare pentru AVC,de asemenea rasa neagra este mai predispusă la AVC decât rasa alba.[15,16]

Costurile medicale cu privire la îngrijirile ce trebuiesc acordate pacienților cu AVC și costurile indirecte datorate incapacițătii de munca , sunt uriase.Durata medie de spitalizare este de 28 de zile,cu unele variații.Unul din patru paturi sunt ocupate de catre pacienții cu AVC,cu preconizare de crestere a acestor date,o data cu îmbatrânirea populației.Pe întreg globul se estimează că AVC necesită un procent de 2-4% din totalul sumelor decontate de serviciile de sănătate.

Conform statisticilor O.M.S.,România se află pe primele locuri in lume ,atât din punct de vedere al mortalității ,cât și al invalidității.Din punct de vedere al mortalitații,incidența este de 3-4 ori mai mare comparativ cu alte țari a Uniunii Europene și de 6-7 ori mai mare decât în America.Obinerea acestor date nefavorabile sunt datorate sistemului sanitar care nu acordă importanța cuvenită acestei maladii.Studiile elaborate de unii autori din București (Cinteză M et al,2007) arată că pentru grupa de vârstă pâna la 40 de ani,incidența AVC este de 0,1%,pentru grupa de vârstă 40-55 ani,incidența crește la 1,8%,iar pentru vârsta de 55-70 de ani,incidența se mărește la 4,3%.

Totuși în ultimii ani , în țarile dezvoltate ,se rapoteaza o ușoara scădere a incidenței AVC-ului,fapt datorat eforturilor susținute in direcția prevenției.

Bolile cerebrovasculare implică probleme psiho-sociale grave care constau în apariția deficitelor motorii,senzoriale,de echilibru, de percepție grave.Toate aceste deficite, pe termen lung, constituie o cauză frecventa de depresie si epilepsie, precum si principalul factor de apariție a dizabilităților .

2.3. Clasificarea bolilor cerebrovasculare

2.3.1. Bolile cerebrovasculare ischemice

În urma unui studiu a Asociației Americane de Stroke, din numărul total de accidente vasculare, aproximativ 87% sunt de tip ischemic iar restul de 13% de tip hemoragic(Kelyy BM, Pangilian PH Jr and Rodriguez GM, 2007;American Heart Association/ American Stroke Association 2008).

Ischemia cerebrală este consecința existenței unui flux sanguin cerebral insuficient de care creierul are nevoie. (Sullivan J. 2008). Oprire fluxului de sânge pentru câteva secunde până la câteva minute determina o ischemie tranzitorie, care în funcție de intensitatea să se poate finaliza cu leziuni neuronale reversibile sau ireversibile. Necroze masive la nivelul celulelor în caz de infarct al țesutului cerebral iar deficite focalizate, în caz de întrerupere focalizata a fluxului sanguin.

Accidentele vasculare ischemice sunt determinate de apariția unor tromboze arteriale, a unei stenoze sau a unei ocluzii arteriale embolice[35]

Tromboza arterială de origine aterosclerotica a vaselor intră sau extracraniene reprezintă suferința arterelor mari și medii care afectează irigația sanguină a organelor ținta. [36]

Tromboza este prezenta pe o placă ateromatoasa în urma rupturii plăcii, necrozei sau hemoragiei de sub placă și de asemenea în zonele în care fluxul sanguin este modificat datorită stenozelor ateromatoase suficient de strânse pentru a avea un efect hemodinamic important. [37]

Trombii determina obturarea arterelor, embolii la distanță, pot fi lizați, încorporați în placa care ia determinat. Acest proces se poate afla în stadii diverse de evoluție, la nivele arteriale diferite sau pe aceeași arteră. [38]

La acest nivel se produc și suferințe focale atunci când ariile perifocale nu mai pot realiza autoreglarea perfuziei iar fluxul sanguin cerebral prezintă fluctuații ale presiunii sanguine sistemice. Aceste anomalii nu pot fi previzibile și se crede că sunt dependente de gradul de maturitate al leziunii cerebrale și de distanța față de focarul lezional. [39]

Bolile care determină apariția ischemiei sunt: boli ale vaselor mici, ateroame, boli vasculare inflamatorii, congenitale, infecții, traumatisme [39]

Diferențele de presiune arterială la cele două brațe, emboliile retiniene precum și presiunea retiniana redusă coincid cu diagnosticul afecțiunilor vasculare cărora le sunt atribuite un risc crescut pentru apariția unui AVC ischemic.

În concluzie putem afirmă că tromboza arterială de origine aterosclerotica din componența vaselor intră sau extracraniene reprezintă o suferință a arterelor medii și mari cu perturbarea irigației sanguine a creierului. [31]

Vasoconstricția este localizată în spasmul cerebral în urma unei hemoragii subarahnoidiana sau putem constata apariția unei vasoconstricții cerebrale reversibile în urma unei migrene, traumatism sau eclampsii. [40]

Embolia reprezintă o cauză clasică de ischemie. Embolia cerebrală este determinată de două mecanisme:

-unul arterio-arterial care are ca punct de plecare dintr-un aterom

-unul trombo-arterial cu punct de plecare din trombii localizați în atriul stâng [31]

2.3.2. Bolile vasculare cerebrale hemoragice

Hemoragia cerebrală este definită ca fiind o formă anatomo-clinica a maladiei vasculare cerebrale definită prin scurgerea sângelui în parenchimul cerebral, intraventricular, meningeal sau subarahnoidian sau prin ruptura vasculară.

Bolile vasculare cerebrale hemoragice includ hemoragiile intraparenchimatoase și hemoragia meningee. [31]

Apariția hemoragiei intraparenchimatoase este determinată de boala hipertensiva sau datorită rupturii unor anevrisme vasculare și reprezintă 20% din totalul AVC-urilor. [31]

Hemoragiile datorate HTA sunt localizate la următoarele nivele:

Putamen și capsula internă adiacentă

Talamus

Protuberanta

Cerebel

Substanță albă cerebrală a emisferei-foarte rar [41, 42, 43]

Cu toate aceste putem afirmă că nu toți pacienții care prezintă hemoragii cerebrale primare prezintă și HTA sau au afectări ale arterelor mici, perforante ale creierului. [39]

În unele cazuri incriminate de hemoragie sunt rupturile unor malformații sau afecțiuni vasculare rare.

Totuși incriminate pentru apariția hemoragiilor, cel mai frecvent par să fie rupturile anevrismelor de tip Charcot-Buchard ale unor artere perforante mici, cu originea în ganglionii bazali, în talamus și emisferele cerebrale [41, 42, 43]

Ca și factori de risc amintim:

HTA fiind implicată în 75% dintre bolnavii cu AVC

varsta-incidenta maximă fiind în jurul vârstei de 60 +-5 ani

sex-mai frecvent la cel masculin

obezitate

diabet zaharat

alcoolism cronic sau acut

tratamentul anticoagulant

eforturi fizice, stări de stres emoțional [41, 42, 43]

Hemoragii cerebrale propriu-zise sunt de tip arterial, sunt localizate în nucleii bazali, au un debut brutal, sunt prezente în general la hipertensivi de cele mai multe ori asociate cu o stare de stres, reprezintă o stare gravă cu tulburări vegetative și hemiplegie. Acestea nu se tratează chirurgical având o rezorvare conservatoare cu șanse de supraviețuire dar urmate de sechele.

Din grupa hemoragiilor cerebrale discutăm și despre hemoragiile intraventriculare și subarahnoidiene, de cauze diverse. [18, 19, 20, 21, 22]

Hematomul primar intracerebral-este un revărsat sanguin, de etiologie încă slab elucidat, de tip venos, situat în substanță albă, are caracter evolutiv, singura opțiune fiind tratamentul chirurgical. [23]

Hematoamele secundare intracerebrale (se datorează metastazelor cerebrale, traumatismelor, anevrismelor și angioamelor cerebrale). Tratamentul în cazul acestora este cel chirugical și rezolvarea cauzei care l-a determinat.

Hematomul inventricular secundar este necesar să fie tratat concomitent cu boală care l-a cauzat și este determinat de angioamele sau anevrismele de plex coroid[24, 25, 26]

Hemoragiile subarahnoidiene sunt secundare unei cauze și se tratează împreună cu cauza care le-a determinat.

Hematoamele subarahnoidiene acute și subacute apar după un traumatism determinat de o contuzie sau dilacerare cerebrală.

Hematomul subdural apare în urma unei contuzii mici sau medii, având natura traumatica.

Hematomul intradural se va trata chirurgical.

Hematomul extradural se tratează chirurgical. [28, 39, 30]

2.4. Factori de risc în AVC

Se considera că fiecare persoană prezintă un anumit factor de risc pentru AVC dar studiile de specialitate au incriminat anumiți factori care cresc riscul producerii unui AVC.

Factorii de risc care pot determina un AVC se împart în două categorii:

-factori de risc care nu pot fi modificați

-factori care se pot modifica

Factorii de risc care nu pot fi modificați sunt: vârsta, sexul, antecedentele familiale, antecedente personale, rasa și factori geografici

Factori de risc care pot fi controlați: HTA, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, afecțiuni cardiace, sedentarismul, obezitatea, fumatul, tulburaăi de ritm cardiac, consumul de toxice.

Scopul prevenției primare este de diminuare a riscului de AVC în rândul persoanelor care nu prezintă simptome.

Hipertensiunea arterială: O valoare ridicată a tensinii arterială (TA) reprezintă un mare factor de risc pentru mortalitatea vasculară. [44]

Reducerea TA până la valorile normale scade riscurile producerii unui accident vascular și coronar, în funcție de profunzimea scăderii. [45, 46]

TA trebuie adusă la valoarea de 140/85 mmHg sau sub aceste valori, [47] pentru acest lucru fiind necesară administrarea unei combinații de medicamente antihipertensive.

Studiile cu privire la eficacitatea medicației antihipertensive nu au scos în evidență o anumită clase de antihipertensive. [45, 48, 49]

Totuși studiul LIFE (Lasartan Intervention for Endpoint reduction în hypertension) dovedește că lasartanul are o acțiune superioară atenololului în rândul pacienților hipertensivi. [50, 51]

Studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack) a demonstrat că clortalidona da rezultate mai bune decât amlodipina și lisinoprilul. [52] Beta-blocantele sunt utilizate în continuare pentru tratamentul inițial și ulterior al HTA. [47]

Pacienții cu fluctuații semnificative ale TA, cu niveluri foarte ridicate sau foarte scăzute ale T A în primele 24 de ore după AVC au șanse mai mari de deteriorare neurologica precoce și un prognostic prost. [53]

Diabetul zaharat. Nu există dovezi că un nivel glicemic controlat scade incidenta accidentelor vasculare. [54] La pacienții cu diabet zaharat nivelul T A trebuie menținută sub 130/80 mmHg. [57] Instituirea unui tratament cu statine reduc riscul de apariție a unui episod major cardiovascular, inclusiv AVC. [55, 56]

Hiperlipidemia: În studiul SPARCL(Stroke Prevention by Aggresive Reduction în Cholesterol Levels), medicamentația cu statine(atorvastatina)a adus beneficii în recurenta AVC. [58] iar studiul Heart Protection Study arata ca simvastatina a scăzut incidenta evenimentelor vasculare în rândul pacienților care au suferit un AVC. [59] Cu toate aceste reducerea absolută a riscului de AVC în terapia cu statine este scăzută iar oprirea tratamentului cu statine în faza acută a AVC-ului se traduce printr-un risc crescut de deces sau dependentă. [60]

Tulburările respiratorii din timpul somnului. Constituie cu atât un factor de risc a AVC cât și o consecință a acestuia, care se corelează cu un pronostic mai prost și mortalitate crescută AVC pe termen lung. [61]

Peste jumătate din pacienții cu AVC prezintă tulburări respiratorii în cursul somnului, cei mai mulți dintre ei sub forma apneei obstructive de somn. Apneea se poate ameliora după un AVC, dar este posibil să necesite tratament.

Obezitatea. Se admite relația între hemoragia cerebrală și supraponderabilitate, obezitatea fiind un factor de risc care cuprinde toată patogenia cerebro-vasculara.

Scăderea în greutate poate fi importantă după un AVC deoarece odată cu ea scade și greutatea. [62] Consumul de alimente în cantități mari în strânsă legătură cu sedentarismul determina rapid o supraîncărcare ponderală.

Vârsta. Hemoragia cerebrală își are rareori debutul intre 20-40 ani, vârstă cu procentajul cel mai ridicat fiind între 40-60 de ani, după această vârstă incidenta scade. [63]

Toxicele. Consumul de cafea în cantități mari este incriminata ca și factori de risc, alături de cel al nicotinei care determină o serie de dereglări metabolice prin efectul vasoconstrictor și tahicardizant.

Alcoolul constituie un factor de risc prin acțiunea asupra vaselor cerebrale unde determina endotelioza capilara și o hemoliză arteriolară. [63]

Anotimpul. Variațiile de temperatură din sezonul rece reprezintă un factor de risc deoarece pe lângă creșterea tensionala intervine și o scădere a nivelului de coagulare sanguin ceea ce favorizează condiitile patogenice de producere a ictusului hemoragic. [63]

Sedentarismul. Se constată că lipsa mișcării din activitatea fizică determina apariția aterosclerozei, evoluția vieții moderne ducând la reducerea drastică a activității fizice.

Sexul. Studiile au arătat că decesul datorat AVC este mai crescut în rândul bărbaților, decât în rândul femeilor, femeile fiind protejate de secreția de hormoni feminini(estrogeni).

Odată cu instalarea menopauzei această protecție scade iar după vârsta de 75 de ani femeile sunt mai predispuse la AVC. [63]

2 5. Diagnosticul AVC

Conceptul „timpul înseamnă creier” swe referă la faptul că accidentul vascular cerebral, trebuie să fie considerat o urgență. Timpul scurs de la debutul simptomelor până la momentul contactului cu serviciile medicale constitue partea predominantă a întârzierilor. [76, 77, 78]

2.5.1. Simptomatologia AVC

Recunoașterea unui AVC se face pe baza unor simptome care includ:

senzație de amorțeală și slăbiciune, care apare brusc la nivelul fetei, a mâinilor și picioarelor, de cele mai multe ori pe o parte a corpului;

tulburări de vedere prezente la unul sau ambii ochi;

dificultate de vorbire sau perceperea vorbirii;

pierderea echilibrului sau a capacității de coordonare;

cefalee instalată fără o cauză prealabilă. [76, 77, 78]

Pacienții care au suferit un AVC trebuie transpotrati fără întârziere la unitatea de urgență neuro-vasculara cea mai apropiată, pentru a li se institui un tratament cât mai rapid. [79]

Examinarea din punct de vedere neurologic este aprofundata, o scală utilă în stabilirea deficitului neurologic este The National Institutes to Healt Stroke Scale (scala NIHSS). Aceasta scală ne dă informații cu privire la localizarea leziunilor vasculare fapt care permite medicului examinator să stabilească rapid localizarea atacului cerebral, precum și severitatea lui. [79]

Scopul acestor examinări este că diagnosticul a fie pus în cela mai scurt timp iar tratamentul instituit să fie prompt și eficient. [80]

Examinarea pacienților suspecți de AVC se face în centre primare de urgență neurovasculara, deoarece acești pacienți necesită îngrijiri speciale. Centrele respective sunt dotate cu personal specializat, cu experiență, capabil să institue un diagnostic corect iar apoi un tratament adecvat [79] precum și accesul la tehnicile medicale și chirurgicale avansate.

În aceste unități multidisciplinare pacienții sunt internați în faza acută, cu continuarea tratamentului 1-2 zile, după care la 1-2 săptămâni de la debutul bolii pacienții se internează în unități dee recuperare unde se institue un tratament de recuperare necesar și particular fiecărui individ. [79]

Primul pas pe care medicul îl parcurge pentru stabilirea unui diagnostic este realizarea anamnezei. În timpul anamnezei medicul va urmări semnele vitale, extremitățile, capul, gâtul și umerii precum și o analiză din punct de vedere cardiac. Medicul va culege informații cu un detaliu cât mai precis referitor la simptomele existente, la modul de instalare al acetora, la facorii de risc potențiali, la alte afecțiuni asociate pe care bolnavul le are.

2.5.2. Investigații folosite în diagnosticarea AVC

După o anamneză cât mai detaliată medicul va efectua un examen fizic al pacientului în urma căruia vă recomandă mai multe invetigatii, în vederea stabiliri cu exactitate a unui diagnostic și instituirea unui tratament exact. [79]

Dintre investigațiile obligatorii amintim:

CT – permite stabilirea rapidă a diagnosticului, este și va rămâne cel mai utilizat test neuroimagistic în evaluarea pacienților suspecți de AVC. Pacienții cu un presupus AVC trebuie să aibă acces cu prioritate la imagistica cerebrală, deoarece timpul este crucial;

RMN – este o analiză de rezonanță magnetică nucleară;

ecografia sau ultrasonografia DOPPLER, care permite observarea fluxului sanguin;

puncția lombara se efectuează când se suspectează o hemoragie la nivelul creierului;

angiograma cerebrală – identifică obstrucții ăla vaselor cerebrale;

electrocardiograma sau monitorizarea HOLTER – când o afecțiune cardiacă este bănuita a fi cauza AVC-ului;

electroencefalografia (EEG) – poate evidenția aritmii cardiace cum ar fi fibrilația atriala sau poate indica ischemia acută;

analize sanguine: hemoleucograma, glicemia, evaluarea funcțiilor rinichilor și ficatului, hemograma, saturație O2. [81]

Diagnosticul diferențial. Afecțiunile care pot mima un AVC și pe care trebuie să le excludem sunt: hipoglicemia, hiperglicemia, encefalopatia hipertensivă, intoxicații (inclusiv cu etanol), uremia, afectarea spinală.

2.6. Tratamentul AVC

Un prim pas în stabilirea tratamentului o reprezintă determinarea cauzei care a produs boala. Astfel dacă este vorba despre un AVC ischemic, tratamentul instituit trebuie să aibă în vedere restabilirea circulației sanguine.

Tratamentul AVC-ului ischemic se face în funcție de cauză formării cheagului de sânge precum și de nivelul lui de localizare. Terapia instituita de medicul neurolog va avea ca prim scop dizolvarea cheagurilor de sânge.

Recomandări în cazul unui stroke ischemic:

monitorizarea stării neurologice, a pulsului, TA , a temperaturii și saturației de oxigen

administrarea de oxigen în cazul în care saturația oxigenului scade sub 95%

echilibrarea hidrica și electrolitica

evitarea scăderi bruște a TA

măsurarea și monitorizarea glicemiei

evaluare febrei și tratarea ei

prevenirea complicațiilor

administrarea de rtPA intravenos în primele 4-5 ore de la debutul AVC –ului ischemic

aspirină administrata în 48 de ore din momentul debutului unui AVC ischemic [80]

Tratamentul AVC hemoragic. În cazul apariției unui AVC hemoragic medicul încearcă controlarea hemoragiei, scăderea tensiunii arteriale și a presiunii intracraniene precum și inițierea unui tratament medicamentos intravenos care să conțină uree, manitol sau corticosteroizi.

În cazul în care se evidențiază prezența unui anevrism se poate apela la tehnici chirurgicale în vederea îndepărtării acestuia. Tratamentul este endovascular ceea ce presupune ghidarea unei artere mari până în creier, cu scopul de a îndepărta cheagul de sânge care obturează artera. [79]

Atât în cazul producerii unui AVC ischemic cât și în cazul unui AVC hemoragic poate rămâne o zonă de țesut cerebral mort iar succesiunea unor AVC-uri repetate poate determina apariția dementei vasculare. [79]

Capitolul III

RECUPERAREA PACIENȚILOR CU AVC

3.1. Aspecte privind recuperarea post AVC

Accidentul vascular cerebral se definește ca fiind o afecțiune neurologica cu efecte grave, generată de blocarea irigării cu sânge a unor zone de la nivelul creierului, sau prin apariția unei hemoragii cerebrale. Astfel spus, accidentul vascular reprezintă un sindrom clinic care apare o dată cu lezarea substanței cerebrale în urma unor evenimente vasculare ischemice sau hemoragice. [64] Majoritatea bolilor neurologice fie ele centrale sau periferice generează anumite sechele disfuncționale, unele dintre acestea fiind definitive, altele având caracter tranzitoriu și gravitate variabilă.

Cu toate că putem afirmă că unele infirmități generate de bolile neurologice sunt relativ monotone, handicapurile pacientului neurologic sunt de cele mai multe ori grave și profunde traduse prin multe incapacitați: de locomoție, comunicare, autoangrijire, comportament, independenta fizică, orientare, integrare socială și economică. [64]

Recuperarea și asistarea bolnavului cu probleme neurologice reprezintă un proces de lungă durată, chiar dacă cu unele întreruperi, uneori pe tot parcursul vieții.

Trebuie să se țină cont de faptul că recuperarea pacienților cu AVC este necesar să se facă prin mai multe metode active, perfecționate, care să includă readucerea și menținerea bolnavilor neurologici într-o stare neuropshica și fizică cât mai bună, după care se instituie recuperarea motorie și psihică urmată de reintegrarea socioprofesionala a acestor bolnavi.

În cazul acestor terapii se impun o serie de responsabilități din partea cadrelor medicale, astfel încât îngrijirea pacienților cu disfuncții neuropshice și invalidități fizice să se finalizeze cu reducere dependentei acestora. [65]

Datorită nivelului de gravitate, a urmărilor lor și a numărului în continuă creștere, accidentele vasculare constituie cea mai dezbătuta problema în patologia creierului. Bolnavii care prezintă afecțiuni vasculare trebuie să beneficieze de o investigare amănunțită și o asistentă medicală calificată. [66]

Cercetările lui Wisnant (1986-reeditata în 2006) au subliniat faptul că rata de supraviețuire în 30 de zile de la apariția unui AVC s-au evidențiat la 82% din pacienții cu tromboze, la 48% din pacienții cu hemoragii subarahnoidiene și doar 16% cazurile cu hemoragii intracerebrale.

Indicele de mortalitate în urma unui AVC se situează astăzi între 20% și 30%. Pacienții care suferă de AVC rămân adesea cu sechele care persista ani în șir, cum ar fi: deficiențe senzoriale, deficiențe în percepție, deficiențe în menținerea echilibrului, stare de depresie, afazie, dementă, paralizia funcțiilor motorii, degenerări ale funcțiilor cognitive. [67]

Măsurarea acestor indici ne arată faptul că AVC reprezintă o probleme majoră de sănătate, nu atât prin rata mortalității, cât prin efectele asupra capacității motorii și cognitive a celor care supraviețuiesc, a calității vieții pacientului suferind și a familiei acestuia.

În cele mai multe cazuri recuperarea la domiciliu nu poate fi făcută deoarece pe lângă dizabilitățile provocate de boala neurologica se mai adauga suferințele coexistente cum ar fi: HTA, diabetul, afecțiunile cardiace. Acestea din urmă îngreunează aplicarea metodelor de recuperare și determină creșterea dependentei și izolarea socială.

Debutul în cazul accidentului vascular este de cele mai multe ori brutal, bolnavul prezentând anumite semne neurologice: deficit motor, deficit senzitiv, tulburări de echilibru, tulburări vizuale, tulburări neuropsihologice plus unele semne asociate cum ar fi; durere de cap, pierderea stării de cunoștință, crize de epilepsie. [68]

AVC este a treia cauza de deces la nivel mondial și determină cel mai mare grad de handicap pentru adulți în țările dezvoltate. [71]

Unul din factorii care determină invaliditatea pe termen lung și alterarea celorlalte funcții din viața de zi cu zi este incapacitatea de a merge în mod independent precum și recâștigarea vitezei de mers. [73]

Tratamentul AVC este unul costisitor și presupune alocarea unui buget mare, în același timp abordarea fizioterapiei după un AVC este diversa în funcție de bazele teoretice asumate de către fizioterapeuții care oferă terapia. [73, 74]

Studiile clinice recente pun în discuție utilizarea mai multor clase de medicamente în vederea recuperării dizabilităților survenite în urma unui AVC, în concordanță cu abordările fizioterapeutice și ocupaționale. [75]

Chiar și în condițiile unei îngrijiri optime în unități specializate mai puțin de o treime dintre pacienții care au suferit un AVC se recuperează complect. [83] Recuperarea bolnavului post-AVC se face prin introducerea acestuia într-un plan de recuperare complex și individualizat nelimitat de timp care începe în secția de terapie intensivă și se continuă într-o clinică de recuperare medicală sau la domiciliul pacientului. Recuperarea are scopul de a dă șansa persoanelor cu dezabilitati să-și mențină la un nivel optim funcțiile fizice, intelectuale, psihice și sociale. [84]

Un factor cheie al recuperării medicale îl constituie faptul că recuperarea este instituita de o echipă multidisciplinara, specializată, care va include: kinetoterapeut, terapeut ocupațional, medic specialist de recuperare, logoped, sociolog, neurofiziolog, psiholog și asistente medicale. Studiul „Stroke Unit Trialist Collaboration”[82] a arătat o mai bună supraviețuire în rândul pacienților internați într-un serviciu special dedicat bolnavilor cu AVC și beneficiile pe termen lung al tratamentului din unitățile cardiovasculare. [85] O mare importantă o au și serviciile speciale de după recuperare. O meta-analiză arată faptul că recuperarea continuata după externare în primul an de la debutul AVC-ului reduce deteriorarea funcțională a pacientului. [86]

Momentul optim pentru începerea tratamentului este mult discutat. Studii pe animale[87, 88] susțin că perioada preinfarct este momentul optim de începere al recuperării. Alte studii au raportat ameliorarea prognosticului dacă recuperarea se începe la 24-48 de ore în AVC-ul ischemic și în primele 20-30 de zile în cazul AVC-ului hemoragic. [89, 90] Timpul de mobilizare al pacientului este important deoarece o serie de complicații (contracturi, escare, constipație și pneumonie) sunt legate de mobilizare. [91]

Rezultatele studiului AVERT evidențiază faptul că o recuperare instituita în primele 24 de ore arata că terapia fizică imediată este bine perceputa fără a da reacții adverse. [92, 93] În primele 3 luni are loc cea mai bună perioadă de recuperare iar după 6 luni ameliorările sunt minore. Puținele studii făcute la mai mult de un an de la debutul AVC-ului nu pot demonstra o mai bună recuperare în această fază. [94]

În faza precoce se produce o ameliorare funcțională concomitent cu rezolvarea unor probleme patologice în consens cu edemul hemoragic, leziunea metabolica și tensiunea arterială. [31] Faza care urmează este atât de reorganizare structurală cât și funcțională la nivelul creierului fapt ce implică neuroplasticitatea și restituția cailor nervoase lezate parțial. Neuroplasticitatea poate fi influențată de o serie de factori negativi externi precum: stimularea mediului înconjurător, stimularea electrică, agenți farmacologici.

Un aspect important al neuroplasticitatii în vederea recuperării o reprezintă faptul că modificările de la nivel neuronal au loc în funcție de utilizare de unde rezultă că participarea repetată la programele terapeutice au o influență asupra reorganizării funcționale de la nivel cerebral. [97, 31]

Studiile au arătat că o intensitate mai mare a recuperării se corelează cu o dependentă funcțională mai mare. [95] Cu toate acestea modul de organizare al recuperării precum și calitatea exercițiilor de recuperare au evidențiat rezultate mai bune decât numărul mare al orelor de terapie. [96]

Patologii asociate AVC. Recuperarea poate să fie limitată sau chiar întreruptă de apariția unor patologii asociate celei neurologice. Dintre aceste patologii asociate amintim: sindromul durerii regionale complexe, flebite, tulburări sfincteriale, escare, infecția urinara, hipotenstiune ortostatica, constipația, aspirația și pneumonia bacteriana, convulsii, căderile, agitația, disfagia. [31, 97].

Pneumonia bacteriană – constituie una dintre complicațiile prezente la bolnavii cu AVC[99] și principala cauză de aspirație. [100] Pentru evitarea acestei complicații este necesară schimbarea repetată a poziției pacientului în pat și terapia fizică pulmonara.

Escarele – în cazul apariție escarelor este necesară folosirea unor suprafețe speciale, schimbarea frecvență a poziției, hidratarea pielii din regiunea lezata[101] și menținerea pielii uscată.

Căderile – sunt frecvente[până la 25% ]în urma unui AVC acut în timpul recuperării, [102] și după perioada de recuperare. [103]

Infecțiile tractului urinar și incontinență – în cazul apariției infecțiilor trebuie instituit un tratament cu antibiotice. Incidenta mai mare a infecțiilor urinare și a incontinentei este la pacienții mai vârstnici, cu tulburări cognitive și dizabilități multiple. [104]. Majoritatea infecțiilor urinare survin în urma folosirii cateterelor a demeuri, riscul infecțiilor fiind mai redus odată cu reducerea timpului de cateterizare. [130]

Disfagia și alimentația – este un simptom prezent la 50% din pacienții cu AVC cu hemiplegie[105] având un grad mai pronunțat în fazele acute ale bolii. [106] Disfagia este urmată de o serie de complicații și mortalitate crescută, malnutriția determinând un prognostic prost. [107]

Depresia post AVC – se asociază cu obținerea de rezultate slabe în timpul procesului recuperator. [108] Procentul de pacienți depresivi este mai puțin de 33%. Motivele depresii post AVC includ dezabilitate fizică, tulburări cognitive și gradul de severitate al AVC-ului. [109]

Durerea și spasticitatea – durerea de umăr este frecvența, mișcarea lui fiind o metodă de recuperare preventivă. [110]

Tot în timpul recuperării mai pot apărea și complicații neurologice datorită evoluției progresive a AVC-ului, encefalopatia toxică sau metabolica și convulsivă.

3.2. Obiectivele programului recuperator:[31]

Principalele obiective ale programului recuperator sunt:

– recunoașterea complicațiilor și prevenirea lor

– managementul comorbidităților

– recâștigarea capacităților pierdute în urma apariției bolii

– redobândirea independenței funcționale

– îmbunătățirea calității vieții

– reintegrarea familială și socială în comunitate

– prevenirea recurențelor

Severitatea AVC-ului la momentul inițial da informații importante cu privire la prognosticul recuperării. Evaluarea pacienților în urma unui AVC va cuprinde evaluare medicală funcțională și a factorilor de risc. [31, 126] În urma terapiilor de recuperare 80% dintre bolnavi se recuperează parțial, 10% se recuperează complect iar 10% rămân în stadiul vegetativ. [31]

3.3. Metode și mijloace de recuperare

Reabilitarea și reintegrarea pacienților cu AVC trebuie făcută ținând seama de tipul bolii care a cauzat deficitul. Recuperarea se focalizează în principal pe modul de reducere a handicapului și pe managementul dezabilitatilor. Cu toate acestea stabilirea diagnosticului este primordial, în funcție de acesta se stabilește programul de recuperare. [111]

Kinetoterapia. Denumită terapia prin mișcare reprezintă tratamentul definitoriu în recuperarea pacienților cu handicap fizic. Kinetoterapia conferă mai multe tehnici și metode ce folosesc facilitarea neuromusculara. [112]

Tehnicile folosite:

-tehnici directinate către agoniști – contractii repetate

– inițiere ritmică

– tehnici care se referă la inversarea agoniștilor

-inversia lentă

-inversia lentă cu opunere

-stabilizare ritmică

– tehnici a căror punct de pornire este relaxarea

– contracții repetate

– hold relax

– inversia lentă cu hold-relax

– rotația ritmică

Recuperarea mobilității se face în funcție de zona motorie afectată, tehnicile de recuperare urmăresc antrenarea bolnavului pentru învățarea tehnicilor adaptate pentru diminuarea disfuncției neurologice care a survenit în urma bolii. Programul de recuperare va viza întreținerea somatica de tip pasiv. Acest lucru se realizează prin:

Posturări – cu rolul de a ameliora circulația venoasa și de reducere a spasticitatii. [113] Posturarile reprezintă cel mai precoce tratament, care se face cu scopul de prevenire a escarelor, contracturilor, spasticitatii. Unele studii au arătat că posturarile realizate corect în faza flasca determina o scădere a nivelului de spasticitate. [113] Există trei posturi care se folosesc cu alternare la un interval de două ore:decubit dorsal, decubit lateral pe partea sănătoasă și decubit lateral pe partea afectată.

Mobilizări pasive se efectuează de către kinetoterapeut, nu se depășește pragul durerii, se repeta de câte ori este posibil într-o zi, au drept scop prevenirea redorii articulare și a contracției musculare.

Ortezarile se folosesc când există retracturi.

Kinetoterapia activă se instituie atunci când starea generală permite, când bolnavul este cooperant. [114]

Mobilizări active reflexe- sunt propuse atunci când activitatea voluntară nu este prezenta[115] iar mobilizarea activa voluntară se face în urma celei reflexe cu scopul de evidențiere a contracției musculare voluntare comandată. Contracția va fi dinamica, cu creșteri de amplitudine și de forță musculară și cu dezvoltarea sau recâștigarea coordonării.

Tratamentul disfuncției motorii se face cu scopul de a obține o cât mai bună coordonare a mersului și un bun control al mișcării voluntare. O dată cu obținerea acestora nivelul de asistare este redus iar complexitatea programului de recuperare crește.

Metode de recuperare neuromotorie. Metoda senzorială Rood – are la baza importanta ghidajului senzorial prin stimulare cutanata ușoară, gheață, periaj, cu scopul de a trezi activitatea voluntară. [31]

Metoda Kobath- are la baza teoria angajării sistemului proprioceptiv în mecanismul de declanșare și perfecționare a mișcării. Promovează mișcarea activa voluntar. [116]

Metoda Bobath- are drept scop reducerea activității tonice în exces, care deranjează schema normală a mobilității active. [31]

Metoda Brunnstrom-pune accent pe dezvoltarea actelor de flexie și reflexie prin antrenament, activitatea sinergica a mușchilor în activitate voluntară. [31]

Metoda Knott și Voss are la baza întinderi rapide și rezistența normală a activității musculare a membrelor. [31]

Pentru a scădea spasticitatea este cunoscută utilizarea de către kinetoterapeuți a strechingului pasiv(mișcare pasivă a unei articulații) și strechingul activ (utilizează forța agonistului).

Pe lângă acestea pentru scăderea spasticitatii se mai folosesc atelele, stimularea electrică.

Electroterapia. Stimularea electrică funcțională utilizează stimulatori electrici pentru a controla mușchii, [120] curentul electric acționând ca un stimul fiziologic ce declanșează contracția musculară.

Curentul electric are rolul de a stimula declanșarea contracției musculare, este folosit ca metoda antialgica în vederea obținerii unei circulații mai bune, resorbitiv, fibrolitic. [129]

Curentul galvanic – se utilizează datorită potențialului antialgic. Curenții de joasă frecvență se folosesc în terapia musculaturii spastice iar curenții de frecvență medie se folosesc pentru efectele antialgice.

Toate metodele enumerate au rolul de a reda echilibrul pacienților cu AVC, a ameliora controlul motor și simetria.

Kinetoterapeuții lucrează cu diferite metode terapeutice pe care le necesita pacientul în funcție de gradul de deficiențe, de simptomele unor boli asociate.

În timpul recuperării pacientul va fi monitorizat pentru a evita bolile cardiace asociate și se va evalua repetat deficientele neurologice.

Tratamentul medicamentos – se utilizează diazepam, baclofen, tizonidine, clomidina, gabapentin și toxina botulinica eficienta asupra tonusului muscular al membrelor. [117, 118]

Tratamentul chirurgical al spasticitatii presupune alungirea mușchilor, a tendoanelor și rizotomia dorsala selectivă. [31] Pentru testarea spasticitatii se utilizează Scala Ashworth care are la baza urmărirea rezistenței la mișcare pasivă mobilizând pasiv de mai multe ori, cu o viteză variabilă, un segment dintr-un membru în raport cu segmentul care este menținut fix. Se utilizează Scala Preston care cuprinde trei grade de măsurare a hipertoniei: ușoară, moderată sau severă.

Pentru ameliorarea echilibrului și prevenirea căderilor este necesară instituirea unui program funcțional cu o durată de o oră, de trei ori pe săptămână, timp de opt săptămâni. [31] Acest program a dat rezultate bune prin creșterea vitezei mersului și a calității vieții. Antrenamentul electromecanic al mersului împreună cu terapia fizică este mai eficientă decât fizioterapia singură. [119] Rolul reprezentat de echilibru în recuperarea medicală este recunoscut de specialiștii din domeniul recuperării, echilibrul fiind considerat o unitate componentă a coordonării, organizate sub formă de sistem(Blume 1981 citat de R. Mono 1992). Echilibrul a unui individ, component a funcției coordonative, este condiționat de felul în care receptorii periferici trimit date referitoare la poziția segmentelor față de corp și date referitoare la mediu. (Sbenghe 2002 p. 376).

O tehnică actuala în recuperarea mișcării o reprezintă tehnica robotizată de asistare a mișcării. În ultimii ani utilizarea de tehnici robotizate de recuperare au devenit din ce în ce mai populare în domeniul reabilitării fapt ce impune ca pacientul să se implice mai activ în timpul terapiei, permite perioade mai lungi de formare, cu repetiții mai precise și reduce volumul de muncă al terapeuților în timpul reabilitării[69, 70].

Terapia ocupațională (TO). Are ca scop creșterea abilitaților funcționale utile în procesul de autoingrijire, fiind inclusă în modelele neurologice de reabilitare bazată pe recuperarea funcțională.

AOTA (American Occupational Therapy Association) presupune o formă de tratament care folosește metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface unele dintre capacitățile utilizate în activitățile zilnice necesare fiecărui individ, cu scopul de a compensa disfuncția și de a diminua deficientele fizice.

Cu alte cuvinte terapia ocupaționala presupune participarea activă a bolnavului la tratament, lucru esențial în eficiență terapiei ocupaționale. [121] Termenul ocupațional se referă la folosirea direcționată către un anumit scop al timpului, energiei, activității de muncă productivă, de joacă sau destindere. În urma terapiei ocupaționale 47-76% dintre pacienți au fost înregistrați cu câștigarea independenței parțiale sau totale, independente măsurate prin scale diferite dintre care cea mai utilizate este scala Fim. Indicii prezenți în aceste scale se referă la îmbrăcat, mâncat, toaleta, transferuri și igiena personală. Există anumiți factori care duc la apariția unui rezultat slab și anume: vârsta avansată, AVC sever, infarctul miocardic, deficit motor sever, diabet zaharat, echilibru slab în șezând, tulburări mentale, incontinenta sau amânarea recuperării după AVC. [31]

Ergoterapia. În cadrul programului de ergoterapie pacientul va reînvăța gesturile cotidiene și se va urmări o creștere a vitezei și coordonării. În timpul ședinței se utilizează scheme din kinetoterapie precum și diverse jocuri iar în urma refacerii motricității voluntare activității de bază i se alătură și programe de integrare în mediu și societate. Studiile care compara ergoterapia bazată pe activități curente(A. D. L. ) cu terapia obișnuită au raportat un prognostic mai bun în grupul cu intervenție activă. [122] Efectele cele mai evidente au fost observate la pacienții mai în vârstă pentru folosirea intervențiilor focalizate. [122] Eficienta ergoterapiei nu a fost demonstrata la pacienții care au mai mult de un an de la AVC.

Logopedia. Comunicarea verbală constituie principalul mod de comunicare, în absența limbajului celelalte moduri de comunicare fiind mai puțin eficiente.

Recuperarea afaziei este net superioară deși în unele cazuri se constată o recuperare spontană. Aceasta presupune o colaborare intre medicul neurolog, logoterapeut și fiziokinetoterapeut.

Afazia și dizartria constituie simptome frecvente după AVC care influențează calitatea vieții. [123] O treime din pacienții cu AVC acut prezintă simptome de afazie dar peste șase luni de la inițierea tratamentului doar 18% dintre bolnavi mai prezintă afazie. [31] Doua meta-analize au stabilit faptul că afazia este ameliorata dacă logopedia se instalează cât mai precoce. [124;125]La pacienții care prezintă leziuni emisferice extinse recuperarea este redusă iar pacienții a căror leziuni la nivelul lobului frontal posterior sunt minime, prezintă ameliorări precoce. Pacienții cu afazie globală alături de extinderea unor leziuni vor beneficia de o recuperare minoră. [31]

Hidrokinetoterapia. Apa este considerată ca fiind un factor important în programul de kinetoterapie, proprietățile sale fizice, biochimice și termice sunt un beneficiu în programul de recuperare.

Pentru efectuarea procedurilor kinetoterapeutice se folosește apa la o temperatură de 35-36 C. În acest fel se urmărește efectul antialgic și miorelaxant. Totodată se evita și efectul cardiac, riscul cardiovascular fiind prezent la majoritatea bolnavilor cu AVC.

În cazul pacienților cu probleme cardiovasculare se va face un control cardiologic iar kinetoterapia se va iniția în ședințe de câte 10 minute, până la 30 de minute în următoarele zile.

În cadrul programului de kinetoterapie pacientul va urma următoarele proceduri;posturari în apă, mobilizare pasivă, exerciții cu încărcare progresivă cu efect în recuperarea mersului, exerciții globale cu ajutorul cărora se fac mișcări de tip intermediar. Temperatură ridicată a apei reduce durerea și contracturile, în apă se pot reduce tulburările de echilibru și coordonare. [31]

Magnetoterapia. Câmpurile magnetice determina o relaxare și sedare asupra sistemului nervos.

Tehnicile bazate pe constrângere. Se referă la efectuarea de exerciții intensive ale membrului paralizat, cu mobilizarea membrului sănătos. În urma studiului EXCITE s-au constatat rezultate bune ale acestei metode la 3-9 luni de la instalarea AVC-ului, raportând rezultate pozitive asupra mișcării brațului. [128]

Masoterapia. Masajul are rolul de îmbunătățire a circulației sanguine și de a diminua contracțiile musculare. În caz de flasciditate se optează pentru proceduri de stimulare(frământări), iar în caz de spasticitate se optează pentru proceduri blânde. Efectuarea masajului are drept scop un efect sedativ, de relaxare supra bolnavului. Putem vorbi despre mai multe tipuri de masaj:masaj cu gheață, (realizat cu scopul de a scădea spasticitatea), netezirea(se realizează la nivelul mușchilor spastici), vibrațiile, în caz de flasciditate, fricțiunile atunci când întâlnim un umăr blocat, masaj reflex. [127]

Psihoterapia. Depresia survenită în urma unui AVC are o strânsă legătură cu rezultatele slabe în timpul programului de recuperare și cu un pronostic final prost. [108]

Factorii care determină apariția depresiei în urma unui AVC țin de dizabilitățile fizice accentuate, deficientele cognitive și nivelul de severitate al AVC-ului. [108]

Psihoterapia este instituita cu scopul de a reduce epidodul depresiv.

3.4. Antrenamentul locomotor robotizat în recuperarea post AVC

În urma producerii unui accident vascular cerebral intervin o serie de deficiențe la nivelul diferitelor sisteme, rezultând o structură de bază complexă de invaliditate. Mecanismele folosite pentru recuperarea acestor deficiențe sunt în continuare doar parțial înțelese și elucidate.

În timp ce recuperarea post AVC poate înainta spre obținerea unor rezultate cât mai bune, impactul acesteia asupra recuperării funcției motorii rămâne modestă, indiferent de metoda aplicată în timpul recuperării. [132]Unul dintre cele mai discutate caracteristici ale recuperării mersului este faptul că pacientul trebuie să se implice cât mai activ. [132]. Implicarea activă a pacientului în programul de reabilitare are drept scop final o mai bună învățare a procesului motor, dar poate reduce și incidenta complicațiilor secundare, cum ar fibolile cardiovasculare sau osteoporaza.

Incapacitatea de deplasare este un factor de handicap pe termen lung, fiind considerat un obiectiv cheie în vederea reabilitării. [132]

Pentru o cât mai bună îmbunătățire a funcției motorii, în ultimii ani s-a studiat utilizarea tehnicilor robotizate de recuperare a mersului. [69, 70]În urma acestor studii s-au raportat o serie de beneficii terapeutice dintre care amintim: îmbunătățirea independenței mersului[133], tonusul muscular, [134]viteza de mers, mobilitatea. [134, 135]

Nivelurile de activitate ambulatorii la pacienții cu AVC sunt limitate datotita efectelor adverse pe care boala în sine o are asupra funcției de mers. Aceasta depreciere este o abatere de la starea normală de funcționare a corpului cu o pierdere a structurii fiziologice și anatomice. [138]

Disabilitatea se referă la incapacitatea de a îndeplini o sarcină sau funcție. AVC-ul determina mai multe deficiențe fizice, psihice și cognitive cere combinate produc un handicap. [139]

În urma unor studii efectuate s-a demonstrat că potențialul terapiei robotizate este mai mare în primele etape ale AVC-ului. [140, 141, 142]. Pacienții în stadiul acut de AVC beneficiază de un grad mai evident de sprijin din partea terapiei robotizate. Mai multe beneficii au fost semnalate când terapia robotizată a fost alternata cu terapie convențională, ducând la concluzia că robotul este mai degrabă un ajutor decât un înlocuitor pentru terapeut. [142]

Roboții au fost studiați și utilizați ca o tehnologie de asistenta bio-medicala din 1960, în activități cotidiene, în cazul persoanelor cu disfuncții motorii. Apoi, în anul1990 au fost folosiți în tehnicile de terapie pentru o serie de exerciții care au avut scop refacerea funcției motorii. În anul 2000 s-a început utilizarea lor în terapia mișcării membrului superior, post AVC. (Hilmann M, Reinkensmeyer-American Stroke Association 2007)

Cercetarea științifică în domeniul roboticii medicale a fost inițiată de Lovely în 1986 și Borbeau în 1987, într-un studiu pe pisici și rozătoare. Odată cu finalizarea acestui studiu să demonstrat capacitatea de învățare de la nivelul măduvei spinării după secțiuni medulare. Mai târziu, Visintin(1989), Barbeau(2003) și Werning(1991), după studii la indivizii umani cu leziuni medulare acute sau cronice au demonstrat că mobilitatea este mult îmbunătățită după efectuarea antrenamentelor pe bandă rulantă, cu susținerea parțială a greutății corpului.

Astăzi, roboții au o largă utilizare în tratarea disabilităților survenite în urmaAVC-ului. Utilizarea lor se face pe scară largă în mai multe terapii:

– traumatisme vertebro-medulare

– accidente vasculare cerebrale(AVC)

– scleroza multiplă(SM)

– boala Parkinson

– paralizii cerebrale(PC)

– traumatism cranio-cerebral(TCC)

Studierea terapiei cu roboți medicali utili în recuperarea mersului au arătat că o refacere cât mai bună este posibilă dacă terapia este intensă, precoce și prelungită. [69;70]

Avantajele utilizării roboților medicali sunt repezentate de faptul că nu obosesc, asigură un program dinamic de antrenament chiar cu depășirea condiției umane, au capacitatea de a reproduce exercițiile fizice executate de specialiști, au un program de quantificare a rezultatului.

Unul dintre aparatele robotizate utilizate în reeducarea mersului este dispozitivul Lokomat.

Lokomatul-utilizarea ortezei robotizate Lokomat. Este o orteză pentru mers cu acționare electrică, controlată de un computer cu rolul cu rolul de a asista antrenamentul pe o bandă rulantă. Ortezele pentru mers sunt prevăzute cu un dispozitiv de acționare pentru articulația șoldului și unul pentru articulația genunchiului. [131]

Lokomatul susține deplasarea prin mers, cu ghidarea picioarelor pacientului pe baza unui tipar fiziologic al mersului, cu posibilitatea de a opta pentru nivelul de susținere al greutății corpului.

Lokomatul asigura toate beneficiile antrenamentului locomotor robotizat, funcții de antrenament, facilități de cercetare și evaluare cât și antrenamentul pe bandă rulantă asistata manual.

Funcțiile de bază ale aparatului locomotor robotizat sunt:

– antrenament intensiv, funcțional

– tipar fiziologic al mersului, controlat prin computer;

– susținerea greutății;

– orteza reglabilă;

– parametri funcționali reglabili (viteza, forța, greutate) în funcție de cerințele pacientului;

– feed back-ul vizual al evoluției performanțelor;

– înregistrarea datelor pentru a compara evoluția;[131]

Unele studii au dovedit faptul că tehnica robotizată poate fi în unele cazuri mai eficientă decât formele convenționale de terapie. [136;137]

Capitolul IV

MEDICAȚIA NEUROTROFICA

4.1. Considerații generale, definiție

Factorii neurotrofici sunt definiți ca fiind componentă a sistemului endogen de apărare cu rol de reglare a acestuia contra diferitelor tipuri de leziuni (degenerative, ischemice, traumatice)

Neuroplasticitatea, neuroprotectia, neurotroficitatea și neurogeneza reprezintă procese biologice endogene, cu elemente ce se autopatrund rezultând activități endogene de apărare. [144, 145, 146]

Factorii neurotrofici însumează totalitatea proteinelor cu rol în creșterea și supraviețuirea neuronala în timpul dezvoltării neuronale. În 1986 Levi-Mantalcini și Cohen primesc premiul nobel pentru descoperirea factorilor de creștere. Creșterea este o caracteristică reprezentativa tuturor vietăților. În procesul de creștere contribuie o serie de elemente printre care și substanțele trofice. [152].

Mai multe elemente intervin în procesul de creștere printre care și substanțele trofice. Citokinele se definesc ca fiind proteine cu rol în reglarea troficității, care se clasifica în patru grupe:interleukine, factori de necroza tumorala, interferoni și factori de creștere. Aceștia au rol în reglarea răspunsurilor imune și inflamatorii, diferențiere, proliferare. Factorii de creștere sunt produși la nivelul majorității țesuturilor, inclusiv la nivelul sistemului nervos central.

Neurotrofinele(NT)-au rol în dezvoltarea și funcționarea neuronala[153] Principalele neurotrofine sunt:

-BDNF-este izolat în 1982 din creierul de porc, fiind localizat în cea mai mare parte la nivelul sistemului nervos central;este un factor înrudit cu NGF, având structura proteica aproximativ similară;

-NGF-cu rol în creșterea și supraviețuirea neuronilor senzitivi, accelerând sinteza de neurotransmițători;promovează o posibilă conexiune între sistemul nervos și cel imunitar;este sintetizat și eliberat de la nivelul creierului bazal anterior

-NT-3(neurotrofina 3)-se evidențiază într-o primă fază iar apoi intervine pe tot parcursul embriogenezei

-NT-4/5-clonata de la Xenopus și în cele din urmă de la mamifere;

-NT-6-celula care o produce nu o și eliberează, este descoperită la pești;

-GDNF(Glial cell line-derived neurotrophic factor)-este unul din cei mai recenți factori neurotrofici descoperiți, alături de CNTF;Are influență la nivelul mai multor neuroni cu precădere la neuronii spinali senzitivi și motorii, stimulează neuronii dopaminergici și neuronii motori, reglează funcțiile de dezvoltare ale rinighiului, spermatogeneza;

-CNTF(Ciliary neurotrophic factor)-nu este omolog cu alte neurotrogine, are rol în reducerea aportului alimentar (mecanism leptin like), antiinflamator și neuroprotector(Krady et al, 2008). La începuturile cercetării a fost considerat un factor implicat în supraviețuirea neuronilor ciliari de la găină. [153]

În condiții normale, factorii neurotrofici asigură menținerea ADN-lui la nivel celular și implicit funcționarea neurovasculara.

Datorită acțiunilor în mai multe direcții, factorii neurotrofici au o potenta terapeutica situată la un nivel superior, implicată în cele mai importante afecțiuni ăla SNC.

Factorii neurotrofici au un rol decisiv în bolile neurogenerative (dementă, Alzheimer, dementa vasculara, mixtă), AVC, traumatisme cerebrale. Intervenția factorilor neurotrofici are loc în faza acută prin limitarea morții celulei necrozate și în faza de recuperare când sunt activate mecanismele neuroreparatorii.

Un alt rol al factorilor neurotrofici este reprezentat de păstrarea troficității neuronilor adulți precum și de regenerarea neuronala după leziuni.

Abordarea terapeutica actuală, este una care acționează în mai multe direcții având ca țintă precisă totalitatea mecanismelor implicate.

Cercetările experimentale evidențiază eficacitatea mărită a medicației multimodale, implict a factorilor neurotrofici în îmbunătățirea evoluției acestei boli. [144, 145, 146]

Tratamentul specific în AVC consta în:[144]

restabilirea fluxului sanguin în zona afectată prin mijloace farmacologice și prin reperfuzarea zonei de penumbră;

creșterea rezistenței țesutului cerebral din zona afectată, cu ajutorul neuroprotectiei;

prevenirea complicațiilor;

instituirea unui program de recuperare;

prevenirea recurentelor.

Terapia trombolitica se aplică doar la 7-14% dintre pacienții cu AVC, tromboliza având o fereastră terapeutica de doar 4-5h, limitând astfel accesul la tratament. Astfel terapia adjuvanta este cea care presupune implicarea factorilor neurotrofici.

Datorită complexității fizioterapeutice a AVC-ului, existenta posibilității unor scheme terapeutice adjuvante, având fereastra terapeutice extinsă, reprezintă o obtiune importanta în rândul pacienților la care terapia trombolitica nu a fost posibilă.

Studiile efectuate demonstrează că terapia adjuvanta în AVC este necesar să aibă ca prim scop mecanismele implicate în cascadă fiziopatogenica a AVC, medicația cu efect neuroprotector pleiotropic și mecanismul de acțiune multimodal.

Factorii neurotrofici ocupa un loc fruntaș în rândul cercetărilor științifice, datorită importanței teoretice și mai ales a perspectivelor aplicative, ultimul deceniu fiind un pas înainte în cerecetarea neurologica. Cele mai bune efecte neuroprotectoare au fost evidențiate în ischemia cerebrală, unde o dată cu administrarea de factori neurotrofici este încetinită moartea neuronala, fapt care duce la o recuperare funcțională mai bună în urma accidentului vascular ischemic.

Cele mai multe studii clinice în domeniu au avut drept scop folosirea unui preparat farmaceutic în componența căruia se întâlnesc factori neurotrofici-Cerebrolysin.

2.2. Cerebrolysin – utilizat ca factor neurotrofic

Cerebrolysin, un amestec de fragmente active biologic ale principalilor factori neurotrofici având acțiune asemănătoare factorilor neurotrofici endogeni. Eficacitatea acestuia a fost dovedită în numeroase studii clinice și teste efectuate pe animale.

În condiții patologice, Celebrolysin acționează prin schimbarea mecanismelor endogene de apărare, a celor de neuroprotectie și neuroregenerare. [148]

Inurma studiilor expermentale în vivo și vitro s-a demonstrat efectul neuroprotector poleiotropic al Cerebrolysin și mecanismul sau de acționare multimodal. [145]

Mecanismul de acțiune al Cerebrolysinului este unul multimodal. Intervenția în neuroprotectie are loc prin modulare simultana la niveluri diferite a cascadelor moleculare patogenice implicate în ischemia cerebrală și neurodegenerare.

În urma studiilor clinice s-a evidențiat capacitatea de inhibare a sistemului proteolitic implicat în deistrugerea neuronala, de inhibare a procesului apoptotic-like care survine în urma toxicității și a stresului oxidativ, precum și de diminuare a procesului inflamator.

În urma studiilor expermentale s-a evidențiat faptul că Cerebrolysin reduce formarea beta-amiloidului prin inhibarea kinazelor CDK5 și GSK3beta implicate în procesul de fosforilare a proteinei precursoare a amiloidului, etapa esențială în mutarea și transportul acesteia. [148]

S-a demonstrat că Cerebrolysin, asemenea factorilor neurotrofici endogeni, actionaza ca stimulator al mecanismelor endogene ale neurodegenerarii: neuroplasticitatea (prin stimularea sprouting-ului neuronal și sinaptogeneza) și neurogeneza, toate acestea ducând în final la recuperarea funcțiilor.

S-a demonstrat faptul că adăugarea Cerebrolysinului în medii de cultură a dus la o creștere a supraviețuirii neuronale cu stimularea sinaptogenezei și a sprouting-ului. [149]

De asemenea la nivelul cortexului frontal și a hipocampului s-a evidențiat o creștere importantă a numărului de celule și neuroni noi. [148]

Indicațiile Cerebrolysinului. Cerebrolysin este indicat în tratamentul AVC, TCC, dementei. Din punct de vedere clinic, administrarea Cerebrolysinului în patologia AVC, TCC și dementei are drept scop:

îmbunătățirea capacitătilor motorii;

ameliorarea performanțelor cognitive;

îmbunătățirea funcției globale;

grad scăzut al tulburărilor comportamentale;

îmbunătățire a activităților zilnice.

În cazul AVC acute ischemice și hemoragice neuroreabilitarea trebuie începută precoce ( în primele 48 de ore). [111]

Dozele recomandate la administrare se sabilesc în funcție de schema terapeutică. Astfel în cazul AVC-ului avem două scheme de tratament în funcție de faza bolii:

scheme de tratament la inițiere – în care dozele sunt de 30-50ml/zi, timp de 10 zile.

schema de tratament în vederea recuperării post AVC, este un tratament cronic intermitent, cu doze de 10ml/zi, 10 zile /lună consecutiv, lunar. [144]

Contraindicații. Studiile efectuate au scos în evidență faptul că tratamentul cu Cerebrolysin nu a crescut rata reacțiilor adverse în comparație cu tratamentul cu placebo și nu a demonstrat existenta efectelor toxice apărute în urma administrării Cerebrolysinului. [151]

Siguranța data de Cerebrolysin a fost dovedită în urma studiilor clinice randomizate, controlate cât și de studiile de supraveghere după punerea pe piață. [150]

Sudiile clinice controlate, cu placebo nu raportează o incidență mai mare a reacțiilor adverse în grupurile în care s-a administrat Cerebrolysin, de unde rezultă faptul că administrarea se poate face în siguranță la pacienții cu AVC hemoragic încă din faza acută (Shiy et all, 1990) ceea ce permite scurtarea perioadei critice de la începutul tratamentului.

Cu toate acestea pe baza profilului farmacologic al Cerebrolysinului este nevoie să se sporească atenția în urma asocierii cu antidepresivele sau inhibitori MAO. În acest caz cele două preparate nu trebuie administrate într-o perfuzie. [144]

Se recomanda atenție sporită în caz de epilepsie și convulsii de tip grand mal, în acest caz se pot intensifica crizele convulsive. Se evita administrarea în caz de hipersensibilitate la hidrolizat de proteina din creier de porcina sau la oricare din excipienții produsului și în caz de afectare a funcției renale. [144]

Partea a II-a

CONTRIBUȚII PROPRII

Capitolul V

IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE

Accidentul vascular este a treia cauza de deces la nivel mondial,daunele produse de acesta având proporții înfricoșătoare,fiind caracterizat printr-un debut brusc a unui deficit neurologic.

Impactul devastator pe care accidentul vascular cerebral îl produce asupra pacientului,familiei și resurselor medicale este dublat de complicațiile semnificative,cu durata lungă,cu consecințe grave asupra capacităților fizice și psihice,precum și cu posibilitate crescută de recurenta.

Numeroși factori extrinseci și intrinseci pot modula capacitatea de adaptare a sistemului nervos. Programele intensive de recuperare par să stimuleze mecanismele cerebrale de refacere, cu rezultate funcționale bune. În condițiile în care sistemul nervos central este lezat acesta reacționează spontan prin optimizarea funcționară a organismului. Leziunile de la nivelul cerebreal sunt o problemă reală, nu un simplu incident, cu consecințe dintre cele mai grave, printre care: dizabilitate cronică, scarerea calității vieții și costuri ridicate.

Agenții neurotrofici și neuroprotectori au deschis noi orizonturi în tratamentul accidentului vascular determinând o creștere a gradului de supraviețuire și a potențialului de recuperare chiar și în cazul pacienților care s-au prezentat la medic mult prea târziu de la producerea evenimentului cerebral

În ultimul timp s-a încercat tot mai mult ,prin numeroase trialuri clinice,o abordare corectă pentru neuroprotectie și recuperare, deoarece nu sunt elucidate pe deplin natura mecanismelor fiziopatologice și legătura dintre aceste două categorii.

Factorii neurotrofici sunt molecule modulatoare cu activitate neuroprotectiva pleiotropica imeidiata și efect multimodal îndelungat. Datorită efectului terapeutic unic, principiul de tratament,are la bază,pe lângă administrarea acută,și repetarea periodica,la intervale de timp stabilite. Astfel se obține o stimulare endogena de neurorecuperare pe termen lung. Neuroprotectia farmacologica și neurorecuperarea sunt procese a căror abordare este benefic să se facă împreună.

Abordarea terapeutică în cadrul reabilitării se focalizează pe interesul comun al terapeutului și al pacientului, acest interes fiind dorința de a recupera deficiențele și a transforma dizabilitate în abilitate. Astfe,un lucru esențial în cadrul programului de reabilitare este potențialul real,individual , de recuperare funcțională.

Timpul și intensitatea reabilitării sunt în strânsă dependenta cu timpul scurs din momentul de debut, de starea anterioară a pacientului, de patologiile asociate și nu în ultimul rând de resursele disponibile. Măsurile de reabilitare au drept scop reducerea simptomelor pe care leziunea le-a provocat, recuperarea deficiențelor și îmbunătățirea calității vieții. În acest sens un loc fruntaș îl ocupa metodele neurofiziologice și de stimulare electrică funcțională în asociere cu utilizarea agenților farmacologici.

Scopul lucrării este de a demonstra eficința Cerebrolysinului alături de procedurile de recuperare in vederea reabilitarii post AVC ,importanta utilizării ortezei robotizate Lokomat alături de efectuarea tehnicilor de recuperare, beneficiul asocierii factorului neurotrofic – Cerebrolysin cu folosirea antrenamentului lokomat (orteză robotizată) și cu efectuarea tehnicilor de recuperare în vederea reabilitării pacienților post AVC.

În studiul de față sau înrolat un număr de 200 pacienți postAVC. Studiul s-a efectuat pe o durată de 12 luni, pacienții fiind evaluați inițial, la 6 luni, respectiv la 12 luni. Pentru această analiză am divizat pacienții în patru loturi:

– lot BFT+Cerebrolysin

– lot BFT +Lokomat

– lot BFT+Cerebrolysin + Lokomat

– lot BFT- acesta fiind lotul martor

Fiecărui pacient i s-a întocmit o fișă de studiu pe baza documentelor medicale ale acestuia. Toți pacienții luați în studiu și-au dat acordul pentru derularea lui.

Studiul lucrării are următoarele obiective:

– demonstrarea eficienței Cerebrolysin asociat tratamentului recuperator

– demonstrarea eficienței antrenamentului robotizat–Lokomat asociat tratamentului recuperator

– beneficiile asocierii Cerebrolysin cu Lokomat și cu recuperare

Capitolul VI

MATERIAL ȘI METODĂ

6.1. Material

S-au luat în studiu 200 pacienți post accident vascular cerebral internați pentru tratament de recuperare în Spitalul Clinic de Recuperare Băile Felix și Spitalul de Neurologie Oradea, în perioada 2011-2013. S-a efectuat un studiu prospectiv pe o perioadă de 12 luni, pacienții fiind evaluați inițial (înainte de începerea tratamentului, la 6 luni, respectiv 12 luni.

În perioada studiată au ieșit din studiu 21 pacienți, rămânând în total 179 cazuri, divizate în 4 lotui:

Lot BFT+Cerebrolysin – 71 pacienți care au efectuat balneofizioterapie, cu excepția antrenamentului Lokomat, și li s-a administrat Cerebrolysin

Lot BFT+Lokomat – 18 pacienți care au efectuat balneofizioterapie și antrenament Lokomat, și cărora nu li s-a administrat Cerebrolysin

Lot BFT+Cerebrolysin+Lokomat – 22 pacienți care au efectuat balneofizioterapie și antrenament Lokomat, și li s-a administrat Cerebrolysin

Lot BFT (lot control) – 68 pacienți care au efectuat balneofizioterapie, cu excepția antrenamentului Lokomat, și nu li s-a administrat Cerebrolysin

Criteriile de includere:

– AVC ischemic sau hemoragic

– Durata de AVC la începerea tratamentului mai mică sau egală cu 6 luni

– Consimțământ informat

Criterii de excludere:

– AVC în antecedente

– program recuperator în antecedente

– recidivă de AVC în timpul studiului

– neprezentarea la toate cele 3 evaluări

6.2. Metode utilizate

Intocmirea fisei de studiu. Fiecărui pacient i s-a completat o fișă tip de studiu pe baza documentelor medicale ale acestuia (foaia de observație; biletul de externare din secția neurologie), precum și rezultatul evaluărilor cu ajutorul testelor standardizate.

Fișa de studiu a cuprins date referitoare la:

vârstă;

sex;

mediu de proveniență;

diagnostic clinic;

topografia AVC;

forma și localizarea deficitului motor;

factori de risc;

semne clinice;

patologie asociată;

complicații;

durata de la debutul AVC la momentul începerii tratamentului;

tipul tratamentului;

rezultatele evaluărilor: indicle barthel, scorul Aschworth și scor FIM

Toți pacienții incluși în studiu au fost informați asupra caracterului acestuia și și-au dat acordul pentru a putea fi derulat.

FIȘĂ DE STUDIU

Medicația de studiu

Studiile clinice precedente au scos în evidentă efectul neuroprotector superior al produsului Cerebrolysin , în comparație cu celelalte molecule luate în studii, fapt pentru care am ales Cerebrolysin ca medicație de studiu în această lucrare.

Cerebrolysin este o combinație de fragmente biologic active ale principalilor factori neurotrofici naturali , cu greutate moleculara mica(<10kD) care străbat bariera hemato-encefalica si exercită la nivelul SN o influentă similară factorilor neurotrofici naturali.Factorii dezvoltarii neuronale, contribuind si la mentinerea troficitătii neuronilor adulti, precum si la regenerarea neuronala după leziuni.

Administrarea Cerebrolysin.

Cerebrolysin, după evaluarea inițială, s-a administrat 10ml./zi, în doză unică, timp de 10 zile pe lună,  sol.perfuzabilă, i.v.lent după diluare cu ser fiziologic până la un volum de 100 ml.,timp de un an, pâna înainte de evaluarea finală.

Medicația asociata permisă

Se pot administra urmatoarele tratamente daca este necesar, pe tot parcursul studiului, în funcție de cerințele individuale:

-medicatia necesară privind tratamentul simptomelor secundare: antitermice, antihipertensive, antidiabetice, antibiotice, în dozele prestabilite.

-reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică

-tratamentul general al AVC, inclusiv tromboliza.

Medicatia asociată interzisă

Unele medicamente sau asocieri de clase medicamentoase trebuie evitate pe parcursul studiului, astfel:

-tratament concomitent cu alte neuroprotectoare ,excepție facând cele care acționează periferic (amantadina,diazepam,piracetam,citicolina)

-tratament concomitent cu preparate care acționează prin dilatarea vaselor sanguine( nicergolina,pentoxifilin,vinpocetina,vincamin,ginko-biloba)

Tratamentul de recuperare, cu procedurile stabilite, se fac timp de 14 zile o dată la 6 luni.

Mijloacele terapeutice folosite au fost:

kinetoterapia, prin utilizarea unei game diverse de posturări, tehnici și metode, tipuri de exerciții și mobilizări pasive, active, ori activo-pasive

hidrokinetoterapia, prin imersia pacientului în apa termală la temperatura de 36 – 37oC în bazine colective, în special în bazine treflă sub stricta supraveghere a kinetoterapeutului

masoterapia, prin aplicarea diferitelor tehnici de masaj adaptate și strict individualizate au fost efectuate fie în salon sau în cabinetul de masaj

electroterapia cu utilizarea curenților de joasă, medie ori înaltă frecvență, în funcție de nivelul spasticității, prezența complicațiilor cum ar fi redorile articulare sau retracturile musculo-ligamentare sau a patologiei asociate a aparatului locomotor

terapia ocupațională pentru performarea ADL prin autoîngrijire, casnice, profesionale și socială în raport cu etapa de viață în care se află pacientul

termoterapia, sub forma undelor scurte doza III pentru scăderea spasticității

crioterapia sub forme diverse aplicate fie pentru scăderea spasticității, fie în AND stadiul II, ameliorarea circulației veno-limfatice

terapia contrastantă sub forma afuziunilor sau băilor alternante ale membrelor superioare sau inferioare, având ca scop ameliorarea circulației venoase

psihoterapia a fost efectuată individual de către un psiholog

Nu s-au aplicat scheme terapeutice rigide, tratamentul recuperator fiind strict individualizat.

Antrenamentul cu Lokomat se face în timpul cât pacientul este internat în clinica de recuperare (cele 14 zile ,la 6 luni), timp de 30 de minute pe zi.

Orteza robotizată Lokomat. Lokomat-ul este o orteză robotizată computer-controlată, ce încorporează un sistem avansat de susținere a greutății corporale combinat cu o bandă de alergare. Datorită acestor caracteristici, terapia cu Lokomat permite un antrenament locomotor funcțional mai intensiv, cu o durată mai lungă și mai fiziologic.

Mișcarea funcțională și stimularea senzorială joacă un rol important în reabilitarea pacienților cu afecțiuni de natură neurologică în urma unui accident vascular cerebral.

Sistemul Lokomat se compune dintr-o orteză robotică pentru mers și un sistem performant de susținere a greutății corporale combinate cu o bandă de alergare.

Pacienții aflați într-un scaun cu rotile pot fi trecuți de pe o rampă pe banda de alergare și pot fi fixați cu ușurință la nivelul sistemului Lokomat cu seturi speciale de harnașament și manșoane

Motoare controlate computerizat, sincronizate exact cu viteza benzii de alergare mișcă picioarele pacientului în cadrul unor traiectorii care reproduc modelele fiziologice de mers.

O interfață convenabilă cu utilizatorul îi permite terapeutului să opereze cu ușurință sistemul Lokomat și să regleze parametrii de antrenament pentru a se potrivi necesităților individuale ale pacientului.

Funcționarea automată diminuează efortul fizic depus de către terapeuți și permite efectuarea unor ședințe de terapie mai lungi și mai eficiente.

Ortezele Lokomat, care pot fi interschimbate și ajustate cu ușurință, oferă o terapie locomotorie optimizată atât pentru adulți cât și pentru copii

Sistemul de suspensie dinamic, cu inerție redusă, permite o descărcare precisă a pacientului și susține un mers mai fiziologic pentru o stimulare senzorială optimizată.

Motivare sporită prin controlul forței de ghidare în funcție de pacient

Sistemul LokomatPro dispune, în plus, de capacitatea de măsurare a activității pacientului prin intermediul traductoarelor de forță montate direct la nivelul dispozitivelor de acționare și oferă posibilitatea de reglare a nivelului de asistare a mersului pentru fiecare picior între forța de ghidare completă și forța de ghidare zero.

Forța de ghidare permanent ajustabilă pentru fiecare picior permite încurajarea pacienților să lucreze mai intens prin reducerea forței de ghidare în stadiile avansate de reabilitare sau permite antrenarea specifică a pacienților cu paralizie unilaterală.

Un sistem integrat de biofeedback monitorizează mersul pacientului și oferă un feedback de performanță vizual în timp real spre a motiva pacientul în sensul unei participări active a acestuia la antrenament

Parametrii Lokomat sunt ajustabili în funcție de anatomia pacientului: lățimea șoldului, lungimea gambei și a coapsei, pașii și forța.
Dimensiunea și poziția manșetelor pot fi ajustate individual. Manșetele special concepute reduc probabilitatea apariției inflamațiilor articulațiilor în timpul și după ședințele de tratament.
Sistemul revoluționar de susținere "Levi" facilitează susținerea dinamică a greutății pacienților în timpul tratamentului. 

Feedback-ul avansat se realizează prin crearea unui spațiu de lucru virtual și transpunerea pe ecran al informațiilor primite de la senzorii de forță.

Funcționalități:

Mers fiziologic indus de un feedback funcțional relevant

Feedback-ul funcțional încurajează implicarea pacienților în propria terapie

Medii virtuale îmbietoare pentru a-i angaja și motiva pe pacienți

Intensitatea și nivelul de dificultate sunt ajustabile în funcție de abilitățile cognitive și de nevoile specifice ale fiecărui pacient

Mișcările de care are nevoie pacientul se bazează pe principii fiziologice și biomecanice

Parametrii măsurați:

L-WALK: Înregistrează performanța de mers a pacientului pentru fiecare pas și stochează datele în memorie în vederea analizării și documentării

L-STIFF: Măsoară rigiditatea articulațiilor șoldului și genunchiului pacientului în timp ce picioarele pacientului sunt mișcate în cadrul unui șablon de mișcare și se înregistrează valorile de cuplu de forță

L-FORCE: Măsoară forța izometrică generată de pacient în timp ce acesta se află într-o poziție statică

L-ROM: Măsoară cu precizie gama de mișcare pasivă a articulației șoldului și genunchiului pacientului fără susținerea mecanismelor de acționare ale sistemului Lokomat

Operare ușoară:

Parametrii pot fi schimbați ușor în timpul ședinței de recuperare în funcție de nevoile pacientului.

Pacienții pot fi mutați ușor din scaunul cu rotile în Lokomat.

Trecerea ușoară de la terapia automată în cea manuală.

Prin sistemul de susținere dinamică a greutății (LEVI) pacenții pot fi ridicați din scaunul cu rotile și parțial/total susținuți

Tratamentele preprogramate oferă instalarea rapidă a pacientului

Spațiu optim pentru terapeut în jurul pacientului

Operare și control prin ecran touch screen de un singur terapeut.

Orteze robotice pentru șold și genunchi cu 4 senzori de forță adaptabile la pacienți cu:

Lungime femur între 35-47 cm

Lățime bazin între 29-51 cm

Levi: suport dinamic al greutății corporale cu ajustare automată în timpul mersului între 0-85kg

Greutate maximă pacient 135 kg

Înălțime maximă 202 cm

Covor rulant:

Viteza de operare pe Lokomat între 0-3,2 km

Mânere ajustabile în lățime și înălțime

Rampă pentru urcare scaun cu rotile

Scaune glisante pe ambele părți pentru terapeuți

Fig.VI.1. Orteza robotizată Lokomat

Indicele Barthel ce testează 10 funcții pentru utilizarea celor 10 ADL pentru autoîngrijire. Indicele are un punctaj ce se aplică pentru fiecare din cele 10 funcții investigate. Pacienții au parcurs obligatoriu toți itemii. Punctajul pe iteme este diferențiat și independent luându-se în considerare importanța funcției în cadrul ADL și motricitatea implicată în funcția respectivă. Asistența acordată pacienților a fost fie sub formă de ajutor cu contact fizic, ajutor sub formă verbală sau ajutor prin dispozitive speciale.

Punctajele itemilor arată în ce măsură pacientul “face și nu ceva ce el ar trebui să facă”.

Gradarea predispune combinarea următoarelor posibilități de evaluare:

0-5-10-15

0-5-10

Interpretarea scorului obținut este următoarea:

0-20 – foarte sever

25-45 – sever

50-70 – moderat

75-95 – ușor

100 – fără deficit

Cele 10 funcții analizate sunt următoarele:

1 – alimentația

2 – igiena personală

3 – folosirea toaletei

4 – îmbăierea

5 – îmbrăcat – dezbrăcat

6 – controlul sfincterului anal

7 – controlul sfincterului vezical

8 – transferul din scaun în pat și invers

9 – mersul pe teren plat

10 – urcat – coborât treptele.

Scala Aschworth modificată. Pentru evaluarea nivelului spasticității de tip piramidal s-a utilizat scala Aschworth modificată, care reprezintă o scală standardizată care demonstrează rezistența la mișcarea pasivă. Acest sistem asigură o supraveghere gradată a nivelului de rezistență resimțită de către examinator. Include 5 grade de severitate a tonusului muscular notate de la 0 la 4. Bohanon modifică scala introducând nivelul 1+ (16).

Interpretarea scorului Aschworth este următoarea:

Scala FIM (Functional Independence Measure). Reprezintă un sistem de măsurare standardizat, fiind cea mai utilizată scala în prezent.

FIM are 6 domenii, în dreptul fiecăruia se trece cifra scorului adecvat (pe o scala de la 7 la 1). Cu cât scorul este mai mare cu atât individul este mai sănătos, fără fenomene disfuncționale.

1. Auto-îngrijire

A. Mâncatul

B. Îngrijitul

C. Spălatul

E. Imbrăcatul corpului superior

F. Imbrăcatul corpului inferior

2. Controlul sfincterelor

G. Vezica urinară

H. Intestinul

3. Mobilitate-transferuri

I. Pat-scaun-fotoliu rulant

J. W. C.

K. Baie, duș

4. Locomoție

L. Mers / Scaun cu rotile

M. Scări

5. Comunicare

N. Înțelegere

O. Exprimare

6. Capacitate cognitivă socială

P. Interacțiunea socială

Q. Rezolvarea problemelor

R. Memoria

Punctajul. Nivelele de independența funcțională sunt în număr de 7 pe o scala descrescătoare (de la 7 = complet independent și până la 1 = complet dependent). Punctajele se atribuie după cum urmează:

Pacientul nu necesită ajutor = Autosuficienta /autonomie

7 = independența completă

6 = independența modificată

Pacientul necesită ajutor = Independența modificată

5 = supraveghere

4 = asistență minimă (pacientul 75%)

3 = asistență moderată (pacientul 50%)

= Dependență compleăa

2 = asistență intensă (pacientul 25%)

1 = asistență totală (pacientul 0%)

Scorul final motor = suma punctajelor obținute în domeniile:

auto-îngrijire

controlul sfincterelor

mobilitate-transferuri

locomoție

Scorul final cognitivo-comportamental = suma punctajelor obținute în domeniile

comunicare

cogniție socială

Scorul total FIM = suma scorurilor tuturor domeniilor

Evaluarea calității vieții – Scala SS-QOL (Stroke Specific Quality of Life Scale). Pentru fiecare întrebare există următorul punctaj:

Cu ajutor total / Nu pot să fac deloc / Total de acord – 1 punct

Cu ajutor susținut / Fac cu mare greutate / În mare parte de acord – 2 puncte

Cu ajutor moderat / Fac cu greutate / Nici de acord, nici dezacord – 3 puncte

Cu ajutor minim / Fac cu puține probleme / Dezacord moderat – 4 puncte

Fără ajutor – Fac fără probleme – Total dezacord – 5 puncte

Punctajul total este cuprins între 49-245, cu cât punctajul este mai mare, cu atât gradul de funcționalitate este mai ridicat.

Întrebările sunt grupate în 12 itemi, itemii fiind grupați la rândul lor în 3 domenii:

– Domeniul fizic: energie, mobilitate, autoîngrijire, funcționalitatea extremităților, vorbirea, vederea, munca (punctaj: 30-150)

– Domeniul psihic: dispoziția, personalitatea, gândirea (punctaj: 11-55)

– Domeniul social: rolul familiei, rolul social (punctaj: 8-40)

1. Energy Energie (punctaj: 3-15)

1. 1. I felt tired most of the time. De cele mai multe ori mă simt obosit

____ 2.2. I had to stop and rest during the day. În timpul zilei mă opresc din acticitate pentru a mă odihni

____ 3. I was too tired to do what I wanted to do. Sunt prea obosit pentru a face ceea ce vreau.

____ 2. Family Roles Rolul în familie (punctaj: 3-15)

1. 1. I didn't join in activities just for fun with my family. Nu mă alătur familiei în activitățile distractive

____ 2. I felt I was a burden to my family. Simt că sunt o povară pentru familia mea.

____ 3. My physical condition interfered with my personal life. Starea mea fizică interferează cu viața mea personală.

____ 3. VorbireaLanguage (punctaj: 5-25)

1. 1. Did you have trouble speaking? Aveți probleme de vorbire? (vă blocați, vă bâlbâiți, pronunțați neclar)For example, get stuck, stutter, stammer, or slur your words?

____ 2. Did you have trouble speaking clearly enough to use the telephone? Aveți probleme de vorbire pentru a vă exprima clar la telefon?

____ 3. Did other people have trouble in understanding what you said? Alte persoane au probleme în a întelege ceea ce ați spus?

____ 4. Did you have trouble nding the word you wanted to say? Aveți probleme în a găsi cuvântul pe care vrei să-l spuneți?

____ 5. Did you have to repeat yourself so others could understand you? Trebuie să repetați ceea ce spuneți astfel încât ceilalți să înțeleagă?

____ 4. Mobility Mobilitatea (punctaj: 6-30)

1. 1. Did you have trouble walking? Aveți dificultăți la mers? (If patient can't walk, go to question 4 and score questions 2-3 as (În cazul în care pacientul nu poate merge, se trece la întrebarea 4 și noteză întrebările 2-3 întrebări cu 1

____ 2. Did you lose your balance when bending over to or reaching for something? Vă pierdeți echilibrul atunci când vă aplecați?

____ 3. Did you have trouble climbing stairs? Aveți probleme cu urcatul scărilor?

____ 4. Did you have to stop and rest more than you would like when walking or using a wheelchair? Trebuie să vă opriți și să vă odihniți atunci când mergeți pe jos sau folosisți un scaun cu rotile?

____ 5. Did you have trouble with standing? Aveți probleme cu statul în picioare?

____ 6. Did you have trouble getting out of a chair? Aveți probleme când vă ridicați de pe scaun?

Mood 5. Dispoziția (punctaj: 5-25)

1.1. I was discouraged about my future. Sunteți îngrijorat pentru de viitorul dvs. ?

____2. I wasn't interested in other people or activities. Nu sunteți interesat de alte persoane sau activități?

3. I felt withdrawn from other people. Mă simt izolat de alte persoane.

4. I had little con dence in myself. Am puțină încredere în mine.

5. I was not interested in food. Nu am poftă de mâncare.

____ 6. Personality Personalitatea (punctaj: 5-15)

1.1. I was irritable. Sunt irascibil.

2. I was inpatient with others. Nu am răbdare cu alte persoane

3. My personality has changed. Personalitatea mea s-a schimbat.

____ 7. Self CareAutoîngrijirea (punctaj: 5-25)

1.1. Did you need help preparing food? Aveți nevoie de ajutor la prepararea mâncării?

2. Did you need help eating? Aveți nevoie de ajutor pentru a mânca? For example, cutting food or preparing food? De exemplu, tăierea alimentelor

3. Did you need help getting dressed? Aveți nevoie de ajutor pentru a vă îmbrăca? For example, putting on socks or shoes, buttoning buttons, or De exemplu, încălțarea de șosete sau pantofi, încheierea nasturilor, folosirea fermoarului?

4. Did you need help taking a bath or a shower? Aveți nevoie de ajutor pentru a face baie sau duș?

5. Did you need help to use the toilet? Aveți nevoie de ajutor pentru a folosi toaleta?

____ 8. Social Roles Rolul social (punctaj: 5-25)

1.1. I didn't go out as often as I would like. Nu particip la viața socială cât de des aș dori.

2. I did my hobbies and recreation for shorter periods of time than I would like. Pentru hobby-uri și activități de recreere îmi petrec mai puțin timp decât mi-aș dori.

3. I didn't see as many of my friends as I would like. Nu-mi văd prietenii mei așa de des cum mi-aș dori.

4. I had sex less often than I would like. Fac sex mai rar decât mi-ar plăcea.

5. My physical condition interfered with my social life. Starea mea fizică a interferat cu viața mea socială.

___9. Thinking Gândirea (punctaj: 6-30)

1.1. It was hard for me to concentrate. Îmi vine greu să mă concentrez.

2. I had trouble remembering things. Am probleme în a-mi aminti unele lucruri.

3. I had to write things down to remember them. Trebuie să-mi notez pentru a-mi aminti unele lucruri.

10. Upper Extremity Function Funcționalitatea extremităților (punctaj: 5-25)

1.1. Did you have trouble writing or typing? Aveți probleme cu scrisul sau tastarea la calculator?

2. Did you have trouble putting on socks? Aveți probleme cu încălțarea șosetelor?

3. Did you have trouble buttoning buttons? Aveți probleme cu încheierea nasturilor?

4. Did you have trouble zipping a zipper? Aveți probleme la folosirea fermoarului?

5. Did you have trouble opening a jar? Aveți probleme cu deschiderea unui borcan?

____11. Vision Vederea (punctaj: 5-15)

1.1. Did you have trouble seeing the television well enough to enjoy a show? Aveți probleme în a viziona emisiunile la televiziune astfel încât să nu vă puteți delecta?

2. Did you have trouble reaching things because of poor eyesight? Aveți probleme să ajungeți la un obiect din cauza vederii?

3. Did you have trouble seeing things off to one side? Aveți probleme în a vedea lucrurile cu o anumită parte?

____12. Work/Productivity Munca / Productivitatea (punctaj: 5-15)

1.1. Did you have trouble doing daily work around the house? Aveți probleme în realizarea activităților zilnice gospodărești?

2. Did you have trouble nishing jobs that you started? Aveți probleme în a finaliza munca începută?

3. Did you have trouble doing the work you used to do? Aveți probleme în realizarea muncii pe care obișnuiți să o faceți?

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplicației EPIINFO, versiunea 6. 0, program al Centrului de Control și Prevenție a Bolii – CDC (Center of Disease Control and Prevention) din Atlanta, adaptat prelucrărilor din statistica medicală. S-au calculat medii ale parametrilor, intervale de frecvențe, deviații standard, teste de semnificație statistică prin metoda Student (testul t) și 2 .

Distribuția de teste este una similară celei normale, fiind utilizată de ipoteze ce implică date numerice.

Testul t denumit și testul Student ține cont de deviația standard a eșantionului.

Sensibilitatea la schimbare poate fi evaluată în tipuri variate de cercetare clinică sau studii observaționale pe termen lung. Pentru a măsura sensibilitatea la schimbare am folosit sistemul de calcul statistic “talia efectului” (ES).

ES este o metodă de standardizare a magnitudinii schimbării unei variabile după o perioadă determinată de timp. El reprezintă media schimbării pentru o variabilă exprimată în unități de deviații standard. Această standardizare permite comparația valorilor schimbării unei variabile într-un studiu. De asemenea, ES poate fi folosit pentru compararea acelorași variabile între diferite studii.

Formula de calcul pentru ES este:

ES = (m1 – m2) / s1

în care:

ES = effect size

m1 – valoarea mediei scorului inițial

m2 – valoarea mediei scorului după o perioadă determinată

s1 – valoarea deviației standard a scorului inițial

Interpretarea este:

< 0,2 – schimbare neimportantă

0,2 – 0,49 – schimbare mică

0,5 – 0,8 – schimbare moderată

0,8 sau > – schimbare majoră

Capitolul VII

REZULTATE

7.1. Eficiența tratamentului cu Cerebrolysin asociat tratamentului recuperator

Pentru a determina eficiența tratamentului cu cerebrolysin la pacienții post AVC, am efectuat un studiu comparativ, între 2 loturi de pacienți, primul care a beneficiat de tratament cu Cerebrolysin asociat balneofizioterapiei, și al doilea care a efectuat doar balneofizioterapie. Menționamăm că nici unul dintre pacienții celor două loturi nu au efectuat antrenament Lokomat. Cele două loturi au fost: lot BFT+Cerebrolysin (71 pacienți) și lot BFT (68 pacienți).

7.1.1. Date demografice

Distribuția în funcție de sex

Tabel VII.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Din punct de vedere al distribuției în funcție de sex, raportul bărbați/femei a fost de aproximativ 1:1 atât atât în lotul cu Cerebrolysin, cât și în cel fără, chiar dacă bărbații au reprezentat peste 50% (50,70% vs 51,47%) (p=0,878).

Fig.VII.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Distribuția în funcție de vârstă

Tabel VII.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Majoritatea pacienților au avut vârste peste 65 ani, neexistând diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT (p=0,882). Vârsta medie a fost de 64,06 ani la lotul BFT+Cerebrolysin și de 64,12 ani la lotul BFT.

Fig.VII.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Tabel VII.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Din punct de vedere al distribuției în funcție de mediul de proveniență al pacienților, predomină mediul urban atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât și lotul BFT (54,93% vs 61,76%) (p=0,160). Raportul urban/rural este 1,2:1 în lotul BFT+Cerebrolysin și 1,6:1 în lotul BFT.

Fig.VII.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

7.1.2. Carateristicile AVC

Diagnosticul

Tabel VII.4. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic

Atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât și în lotul BFT, majoritatea pacienților s-au prezentat pentru recuperare postAVC ischemic (69,01% vs 66,18%). Pacienții cu AVC hemoragic au reprezentat 30,99%, respectov 33,82%. Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al diagnosticului (p=0,550).

Fig.VII.4. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic

Localizarea hemiplegiei

Tabel VII.5. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea hemiplegiei

Peste 50% dintre pacienți au avut localizare globală (56,34% vs 58,82%), în special dreaptă (32,39% vs 30,88%). Localizarea facio-brahială a fost de 35,21% în lotul BFT+Cerebrolysin și de 35,29% în lotul BFT. Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al localizării hemiplegiei (p=0,642).

Fig.VII.5. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea hemiplegiei

Forma deficitului motor

Tabel VII.6. Distribuția cazurilor în funcție de forma deficitului motor

Hemipareza a fost prezentă la peste 67,61% dintre pacienți lotului BFT+Creberolysin și la 70,59% la lotul BFT (p=0,524).

Fig.VII.6. Distribuția cazurilor în funcție de forma deficitului motor

Topografia AVC

Tabel VII.7. Distribuția cazurilor în funcție de topografia AVC

ACAS – Artera cerebrală anterioară – teritoriu superficial; ACAP – Artera cerebrală anterioară – teritoriu profund

ACMS – Artera cerebrală mijlocie – teritoriu superficial; ACMP – Artera cerebrală mijlocie – teritoriu profund; ACP – Artera cerebrală posterioară

La peste 90% dintre pacienți localizarea a fost pe artera cerebrală mijlocie (90,14% la lotul BFT+Cerebrolysin, respectiv 92,64% la lotul BFT), în special în teritoriu superficial (57,75% vs 57,35%) (p=0,338).

Fig.VII.7. Distribuția cazurilor în funcție de topografia AVC

Semnele clinice

Spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât și în lotul BFT (92,96% vs 94,12%).

Tulburările de coordonare și control au apărut în 83,10% în lotul BFT+Cerebrolysin și în 88,24% dintre pacienții lotului BFT.

Tulburările de sensibilitate au fost prezente la 33,80% în lotul BFT+Cerebrolysin și în 36,76% dintre pacienții lotului BFT.

Tabel VII.8. Distribuția cazurilor în funcție de semnele clinice

Tulburările de deglutiție s-au întâlnit la 5,63% din lotul BFT+Cerebrolysin și la 5,88% din lotul BFT, tulburările de echilibru la 57,75%, respectiv 51,47%, iar sindromul de neglijare la 5,63%, respectiv 5,88%.

Afazia a fost prezentă la 15,49% dintre pacienții lotului BFT+Crebrolysin și la 17,65% dintre pacienții lotului BFT, în special cea senzitivă (9,86%, respectiv 10,29%). Dizartria s-a înregistrat la 11,27, respectiv 13,24% dintre pacienții celor două loturi.

Modificările scapulo-humorale s-au identificat la 80% dintre pacienți (81,69%, respectiv 85,29%).

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,779).

Fig.VII.8. Distribuția cazurilor în funcție de semnele clinice

7.1.3. Factori de risc

Tabel VII.9. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc

Atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât și în lotul BFT, cei mai frecvenți factori de risc au fost HTA (71,83% vs 72,06%), dislipidemia (47,89% vs 51,47%) și obezitatea (46,48% vs 48,53%). Stresul cotidian este prezent la peste o treime dintre pacienți (33,80% vs 36,76%). Consumul zilnic de alcool este declarat de 16,90%, respectiv 19,12%, iar fumatul de 23,94%, respectiv 26,47%. Diabetul zaharat a abut o prevalență de 12,68%, respectiv 13,24%.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT în ceea ce privește factorii de risc (p=0,681).

Fig.VII.9. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc

7.1.4. Patologia asociată

Tabel VII.10. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Cardiopatia ischemică s-au înregistrat la 70,42% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin și la 73,53% dintre pacienții lotului BFT.

Valvulopatiile și tulburările de ritm s-au înregistrat la 11,27%, respectiv 9,86% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin și la 10,29%, respectiv 5,88% dintre pacienții lotului BFT.

Infactul miocardic în antecedente a fost înregistrat la 4,23%, respectiv 5,88% dintre pacienți. Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,638).

Fig.VII.10. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

7.1.5. Complicații

Tabel VII.11. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

Atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât și în lotul BFT cele mai frecvente complicații au fost redorile articulare (35,21% vs 32,35%) și infecțiile urinare (28,17% vs 26,47%).

Retracțiile musculo-ligamentare s-au înregistrat la 16,90% din lotul BFT+Cerebrolysin și la 20,59% din lotul BFT, iar escarele de decubit au fost prezente la 8,45% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin și la 11,76% la pacienții lotului BFT.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,210).

Fig.VII.11. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

7.1.6. Durata de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperare

Tabel VII.12. Distribuția cazurilor în funcție de durata de la debut la începerea tratamentului

Durata de la debutul bolii la începerea tratamentului recuperator a fost la majoritatea pacienților din ambele loturi cuprinsă între 3-6 luni (57,75% la lotul BFT+Cerebrolyzin și 60,29% la lotul BFT). Media duratei a fost de 3,32 luni, respectiv 3,35 luni.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT din punct de vedere al duratei de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperare (p=0,579).

Fig.VII.12. Distribuția cazurilor în funcție de durata de la debut la tratament

7.1.7. Tratamentul de recuperare

Tabel VII.13. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul de recuperare

În loturile BFT+Cerebrolysin și BFT, kinetoterapia și masajul au fost efectuate de toți pacienții, hidrokinetoterapia a fost efectuată d 52,11%, respectiv 54,41% dintre pacienții celor 2 loturi. Electroterapia cu diverse forme de curenți de joasă și înaltă frecvență a fost aplicată la 71,83% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin și la 73,53% din lotul BFT, iar terapia ocupațională ocupă a fost aplicate la peste 85% dintre pacienți (85,92% vs 88,24%).

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT din punct de vedere al tratamentului de recuperare (p=0,579).

Fig.VII.13. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul de recuperare

7.1.8. Eficiența tratamentului cu Cerebrolysin

Evaluarea defictului motor – Indicele Barthel

Tabel VII.14. Evoluția indicelui Barthel

Inițial deficitul motor foarte sever și sever s-a întâlnit la 43,66% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin și 42,65% la lotul BFT, iar deficitul motor moderat și ușor la 56,34%, respectiv 57,35% (p=0,639).

După 6 luni procentul pacienților cu deficit foarte sever și sever s-a redus la deficit moderat cu 9,86% la lotul BFT+Cerebrolysin și cu 5,89% la lotul BFT, în timp ce, dintre cei cu deficit motor moderat sau ușor, la 5,63%, respectiv 4,41% deficitul motor a dispărut.

Față de evaluarea de la 6 luni, la 12 luni, procentul pacienților cu deficit motor foarte sever și sever s-a redus la deficit motor moderat la 4,22% din lotul BFT+Cerebrolysin, respectiv cu 2,94% la lotul BFT.

La evaluarea finală, deficitul motor a dispărut la 16,90% din lotul BFT+Cerebrolysin și la 14,71% din lotul BFT.

Evoluția deficitului motor evaluat prin indicele Barthel este mai bună la pacienții cu Cerebrolysin față de cei cărora nu li s-a administrat Cerebrolysin, chiar dacă din punct de vedere statistic diferența nu este semnificativă (p=0,122).

Fig.VII.14. Evoluția deficitului motor evaluat prin indicele Barthel

Efectul terapiei asupra indicelui Barthel evaluat prin indicatorul statistic mărimea efectului (effect size – ES), arată un efect foarte bun în ambele loturi, dar mai mare la pacienții lotului BFT+Cerebrolysin (ES=2,60 vs ES=2,02).

Fig.VII.15. Evoluția valorii medii a indicelui Barthel

Evoluția spasticității – Scala Aschworth

Tabel VII.15. Evoluția indicelui Achworth

0 – Nu există creșterea tonusului; 1 – Ușoară creștere a tonusului manifestat la sfârșitul sau începutul arcului de mișcare; 1+ – Ușoară creștere a tonusului manifestat la mijlocul arcului de mișcare; 2 – Creșterea marcată a tonusului în cea mai mare parte a mișcării; 3 – Creșterea considerabilă a tonusului – mișcări pasive dificile; 4 – Partea afectată rigidă în flexie sau extensie

Evaluarea spasticității prin scala Aschworth arată o evoluție bună atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât și în lotul BFT. Astfel, dacă inițial la lotul BFT+Cerebrolysin procentul pacienților cu scor 2 a fost de 43,66%, la 6 luni acesta a scăzut cu 11,27%, iar la evaluare de la 12 luni cu încă 7,04%, ajungând la 25,35%.

La lotul BFT, procentul pacienților cu scor 2 a fost de 42,26%, la 6 luni acesta a scăzut cu 7,04%, iar la evaluare de la 12 luni cu încă 5,63%, ajungând la 29,58%.

Fig.VII.16. Evoluția scorului Aschoworth

La 12 luni procentul pacienților scor 2 din lotul BFT a scăzut cu 12,68%, compartiv cu în lotul BFT+Cerebrolysin unde reducerea a fost cu 18,31% (p=0,145).

Fig.VII.17. Evoluția scorului Aschoworth – comparativ Lot BFT+Cerebrolysin – lot BFT

Evoluția independenței funcționale – Scala FIM

Tabel VII.16. Evoluția scorului FIM

Evoluția pacienților evaluați prin scorul FIM a fost bună în ambele loturi. Mărimea efectului la 12 luni față de evaluarea inițială a fost mai mare la lotul BFT+Cerebrolysin decât la lotul BFT, atât la domeniul motor (ES=2,23, respectiv ES=2,18), cât și la cognitiv-comportamental (ES=1,50, respectiv ES=1,42), dar fără a exista diferențe semnificative (p=0,594).

Fig.VII.18. Evoluția scorului FIM pe domenii

Evoluția calității vieții – Scala SS-QOL

Tabel VII.17. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

La domeniul fizic am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT (102,27 vs 103,51, p=0,767), lucru valabil și la 6 luni (124,15 vs 119,23, p=0,138) și la 12 luni (135,22 vs 132,78, p=0,495).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost foarte bună la ambele loturi, efecte mai mari înregistrându-se la lotul cu B+C (ES=1,67 vs ES=1,22 la 6 luni, respectiv ES=2,51 vs 2,27 la 12 luni).

La domeniul psihic am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT (23,44 vs 24,50, p=0,812. La 6 luni diferența dintre cele două devine semnificativă (30,12 vs 27,20, p=0,044), iar la 12 luni diferența este din nou nesemnificativă (38,12 vs 36,54, p=0,422).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost foarte bună la lotul BFT+Cerebrolysin și slabă la lotul BFT la 6 luni (ES=0,91 vs ES=0,37) și foarte bună la ambele loturi la 12 luni (ES=2,00 vs 1,66).

Fig.VII.19. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

La domeniul social am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT (17,12 vs 16,22, p=0,682). La 6 și la 12 luni diferența se menține nesemnificatvă (19,22 vs 17,78, p=0,497, respectiv 21,06 vs 19,27, p=0,412).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost moderată la ambele loturi la 6 luni (ES=0,61 vs ES=0,47) și foarte bună la ambele loturi la 12 luni (ES=1,14 vs 0,92).

În ceea ce privește scorul total SS-QOL am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT (142,83 vs 144,23, p=0,765). La 6 diferența devine slab semnificativă (176,49 vs 164,21, p=0,043), iar la 12 luni diferența devine din nesemnificatvă (194,40 vs 188,59, p=0,126). Față de valoarea inițială mărimea efectului asupra calității vieții fost foarte bună ambele loturi, atât la 6 luni (ES=2,06 vs ES=1,44), cât și la 2 luni (ES=3,47 vs 3,20).

Fig.VII.20. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

7.2. Eficiența antrenamentului Lokomat asociat tratamentului recuperator

Pentru a determina eficiența antrenamentului Lokomat la pacienții post AVC, am efectuat un studiu comparativ, între 2 loturi de pacienți, primul care a beneficiat de antrenament Lokomat asociat balneofizioterapiei, și al doilea care a efectuat doar balneofizioterapie. Menționamăm că nici unul dintre pacienții celor două loturi nu au beneficiat de tratament cu Cerebrolysin.

– lot BFT+Lokomat (22 pacienți)

– lot BFT (68 pacienți)

7.2.1. Date demografice

Distribuția în funcție de sex

Tabel VII.18. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Din punct de vedere al distribuției în funcție de sex, în lotul cu antrenament Lokomat au predominat net bărbații (83,33%), în timp ce în lotul fără antrenament Lokomat raportul bărbați/femei a fost de aproximativ 1:1 (51,47%) (p<0,001).

Fig.VII.21. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Distribuția în funcție de vârstă

Tabel VII.19. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

În ambele loturi 50% dintre pacienți au avut vârste peste 65 ani, neexistând diferențe semnificative între lotul BFT+Lokomat și lotul BFT (p=0,324). Vârsta medie a fost de 63,67 ani la lotul BFT+Lokomat și de 64,12 ani la lotul BFT.

Fig.VII.22. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Tabel VII.20. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Din punct de vedere al distribuției în funcție de mediul de proveniență al pacienților, predomină mediul urban atât în lotul BFT+Lokomat, cât și lotul BFT (55,56% vs 61,76%) (p=0,202). Raportul urban/rural este 1,3:1 în lotul BFT+Lokomat și 1,6:1 în lotul BFT.

Fig.VII.23. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

7.2.2. Caracteristicile AVC

Diagnosticul

Tabel VII.21. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic

Atât în lotul BFT+Lokomat, cât și în lotul BFT, majoritatea pacienților s-au prezentat pentru recuperare postAVC ischemic (72,22% vs 66,18%). Pacienții cu AVC hemoragic au reprezentat 27,78%, respectov 33,82%. Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al diagnosticului (p=0,202).

Fig.VII.24. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic

Localizarea hemiplegiei

Tabel VII.22. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea hemiplegiei

Atât în lotul BFT+Lokomat, cât și în lotul BFT, peste 50% dintre pacienți au avut localizare globală (55,56% vs 58,82%), în special dreaptă (33,33% vs 30,88%). Localizarea facio-brahială a fost de 38,89%, respectiv 35,29%. Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al localizării hemiplegiei (p=0,761).

Fig.VII.25. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea hemiplegiei

Forma deficitului motor

Tabel VII.23. Distribuția cazurilor în funcție de forma deficitului motor

Hemipareza a fost prezentă la peste 66,67% dintre pacienți lotului BFT+Creberolysin și la 70,59% la lotul BFT (p=0,406).

Fig.VII.26. Distribuția cazurilor în funcție de forma deficitului motor

Topografia AVC

Tabel VII.24. Distribuția cazurilor în funcție de topografia AVC

ACAS – Artera cerebrală anterioară – teritoriu superficial; ACAP – Artera cerebrală anterioară – teritoriu profund

ACMS – Artera cerebrală mijlocie – teritoriu superficial; ACMP – Artera cerebrală mijlocie – teritoriu profund; ACP – Artera cerebrală posterioară

În ambele loturi la peste 90% dintre pacienți localizarea a fost pe artera cerebrală mijlocie (94,44% la lotul BFT+Lokomat, respectiv 92,64% la lotul BFT), în special în teritoriu superficial (61,11% vs 57,35%) (p=0,491).

Fig.VII.27. Distribuția cazurilor în funcție de topografia AVC

Semnele clinice

Tabel VII.25. Distribuția cazurilor în funcție de semnele clinice

Spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic atât în lotul BFT+Lokomat, cât și în lotul BFT (88,89% vs 94,12%).

Tulburările de coordonare și control au apărut în 83,10% în lotul BFT+Lokomat și în 88,24% dintre pacienții lotului BFT.

Tulburările de sensibilitate au fost prezente la 27,78% în lotul BFT+Lokomat și în 36,76% dintre pacienții lotului BFT.

Tulburările de deglutiție s-au întâlnit la 5,56% din lotul BFT+Lokomat și la 5,88% din lotul BFT, tulburările de echilibru la 50,00%, respectiv 51,47%, iar sindromul de neglijare la 5,56%, respectiv 5,88%.

Afazia a fost prezentă la 16,67% dintre pacienții lotului BFT+Lokomat și la 17,65% dintre pacienții lotului BFT, în special cea senzitivă (11,11%, respectiv 10,29%). Dizartria s-a înregistrat la 11,11%, respectiv 13,24% dintre pacienții celor două loturi.

Modificările scapulo-humorale s-au identificat la 80% dintre pacienți (83,33%, respectiv 85,29%).

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+ Lokomat și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,734).

Fig.VII.28. Distribuția cazurilor în funcție de semnele clinice

7.2.3. Factori de risc

Tabel VII.26. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc

Atât în lotul BFT+Lokomat, cât și în lotul BFT, cei mai frecvenți factori de risc au fost HTA (77,78% vs 72,06%), dislipidemia (61,11% vs 51,47%) și obezitatea (50,00% vs 48,53%). Stresul cotidian este prezent la peste o treime dintre pacienți (38,89% vs 36,76%). Consumul zilnic de alcool este declarat de 22,22%, respectiv 19,12%, iar fumatul de 27,78%, respectiv 26,47%.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Lokomat și lotul BFT în ceea ce privește factorii de risc (p=0,637).

Fig.VII.29. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc

7.2.4. Patologia asociată

Tabel VII.27. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Cardiopatia ischemică s-au înregistrat la 77,78%, respectiv 66,67% dintre pacienții lotului BFT+Lokomat și la 72,06%, respectiv 73,53% dintre pacienții lotului BFT. Valvulopatiile și tulburările de ritm s-au înregistrat la 11,11%, respectiv 5,56% dintre pacienții lotului BFT+Lokomat și la 10,29%, respectiv 5,88% dintre pacienții lotului BFT. Infactul miocardic în antecedente nu s-a înregistrat la nici un caz din lotul BFT+Lokomat, dar a fost prezent la 5,88% dintre pacienții lotului BFT. Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Lokomat și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,159).

Fig.VII.30. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

7.2.5. Complicații

Tabel VII.28. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

Atât în lotul BFT+Lokomat, cât și în lotul BFT cele mai frecvente complicații au fost infecțiile urinare (33,33% vs 26,47%) și redorile articulare (27,78% vs 32,35%).

Retracțiile musculo-ligamentare s-au înregistrat la 16,67% din lotul BFT+Cerebrolysin și la 20,59% din lotul BFT, iar escarele de decubit au fost prezente la 11,11% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin și la 11,76% la pacienții lotului BFT.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,695).

Fig.VII.31. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

7.2.6. Durata de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperare

Tabel VII.29. Distribuția cazurilor în funcție de durata de la debut la începerea tratamentului

Durata de la debutul AVC la începerea tratamentului recuperator a fost la majoritatea pacienților din ambele loturi cuprinsă între 3-6 luni (61,11% la lotul BFT+Lokomat și 60,29% la lotul BFT). Media duratei a fost de 3,44 luni, respectiv 3,35 luni.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Lokomat și lotul BFT din punct de vedere al duratei de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperarw (p=0,258).

Fig.VII.32. Distribuția cazurilor în funcție de durata de la debut la tratament

7.2.7. Tratamentul de recuperare

În loturile BFT+Lokomat și BFT, kinetoterapia și masajul au fost efectuate de toți pacienții, hidrokinetoterapia a fost efectuată d 55,56%, respectiv 54,41% dintre pacienții celor 2 loturi.

Tabel VII.30. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul de recuperare

Electroterapia a fost aplicată la 72,22% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin și la 73,53% din lotul BFT, iar terapia ocupațională ocupă a fost aplicate la 83,33%, respectiv 88,24%). Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT din punct de vedere al tratamentului de recuperare (p=0,636).

Fig.VII.33. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul de recuperare

7.2.8. Eficiența antrenamentului Lokomat

Evoluția deficitului motor – Indicele Barthel

Tabel VII.31. Evoluția indicelui Barthel

Inițial deficitul motor foarte sever și sever s-a întâlnit la 50,00% dintre pacienții lotului BFT+Lokomat și 42,65% la lotul BFT, iar deficitul motor moderat și ușor la 50,00%, respectiv 57,35% (p=0,142).

După 6 luni procentul pacienților cu deficit foarte sever și sever s-a redus la deficit moderat cu 11,11% la lotul BFT+Lokomat și cu 5,89% la lotul BFT, în timp ce, dintre cei cu deficit motor moderat sau ușor, la 5,56%, respectiv 4,41% deficitul motor a dispărut.

Față de evaluarea de la 6 luni, la 12 luni, procentul pacienților cu deficit motor foarte sever și sever s-a redus la deficit motor moderat la 5,46% din lotul BFT+Lokomat, respectiv cu 2,94% la lotul BFT.

La evaluarea finală, deficitul motor a dispărut la 11,11% din lotul BFT+Lokomat și la 14,71% din lotul BFT.

Evoluția deficitului motor evaluat prin indicele Barthel este mai bună la pacienții cu antrenament Lokomat față de cei care au urmat doar tratament BFT, din punct de vedere statistic diferența este semnificativă (p=0,019).

Fig.VII.34. Evoluția deficitului motor evaluat prin indicele Barthel

Efectul terapiei asupra indicelui Barthel evaluat prin indicatorul statistic mărimea efectului (effect size – ES), arată un efect foarte bun în ambele loturi, dar mai mare la pacienții lotului BFT+Lokomat (ES=2,78 vs ES=2,02).

Fig.VII.35. Evoluția valorii medii a indicelui Barthel

Evoluția spasticității – Scala Aschworth

Inițial în lotul BFT+Lokomat procentul pacienților cu scor 2 a fost de 40,91%, la 6 luni acesta a scăzut cu 9,09%, iar la evaluare de la 12 luni cu încă 9,09%, ajungând la 22,73%.

Tabel VII.32. Evoluția indicelui Achworth

0 – Nu există creșterea tonusului; 1 – Ușoară creștere a tonusului manifestat la sfârșitul sau începutul arcului de mișcare; 1+ – Ușoară creștere a tonusului manifestat la mijlocul arcului de mișcare; 2 – Creșterea marcată a tonusului în cea mai mare parte a mișcării; 3 – Creșterea considerabilă a tonusului – mișcări pasive dificile; 4 – Partea afectată rigidă în flexie sau extensie

La lotul BFT, procentul pacienților cu scor 2 a fost de 42,26%, la 6 luni acesta a scăzut cu 7,04%, iar la evaluare de la 12 luni cu încă 5,63%, ajungând la 29,58%.

Fig.VII.36. Evoluția scorului Aschoworth

La 12 luni procentul pacienților scor 2 din lotul BFT a scăzut cu 12,68%, compartiv cu n lotul BFT+Lokomat unde reducerea a fost cu 18,18% (p=0,134).

Fig.VII.37. Evoluția scorului Aschoworth – comparativ Lot BFT+Lokomat – lot BFT

Evoluția independenței funcționale – Scala FIM

Tabel VII.33. Evoluția scorului FIM

Evoluția pacienților evaluați prin scorul FIM a fost bună în ambele loturi. Mărimea efectului la 12 luni față de evaluarea inițială a fost mai mare la lotul BFT+Lokomat decât la lotul BFT, atât la domeniul motor (ES=2,43, respectiv ES=2,18), cât și la cognitiv-comportamental (ES=1,73, respectiv ES=1,42), dar fără a exista diferențe semnificative (p=0,389).

Fig.VII.38. Evoluția scorului FIM pe domenii

Evoluția calității vieții – Scala SS-QOL

Tabel VII.34. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

La domeniul fizic am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Lokomat și lotul BFT (104,01 vs 103,51, p=0,824), lucru valabil și la 6 luni (125,12 vs 119,23, p=0,167) și la 12 luni (136,87 vs 132,78, p=0,326).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost foarte bună la ambele loturi, efecte mai mari înregistrându-se la lotul cu B+C (ES=1,64 vs ES=1,22 la 6 luni, respectiv ES=2,55 vs 2,27 la 12 luni).

La domeniul psihic am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Lokomat și lotul BFT (24,12 vs 24,50, p=0,812. La 6 luni și la 12 se menține diferența nesemnificativă dintre cele două (29,41 vs 27,20, p=0,184, respectiv 39,79 vs 36,54, p=0,242).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost moderată la lotul BFT+Lokomat și slabă la lotul BFT la 6 luni (ES=0,69 vs ES=0,37) și foarte bună la ambele loturi la 12 luni (ES=2,05 vs 1,66).

La domeniul social am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Lokomat și lotul BFT (15,66 vs 16,22, p=0,741). La 6 și la 12 luni diferența se menține nesemnificatvă (17,82 vs 17,78, p=0,286, respectiv 19,49 vs 19,27, p=0,258).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost moderată la ambele loturi la 6 luni (ES=0,69 vs ES=0,47) și foarte bună la ambele loturi la 12 luni (ES=1,23 vs 0,92).

Fig.VII.39. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

În ceea ce privește scorul total SS-QOL am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorile la lotul BFT+Cerebrolysin și lotul BFT (143,79 vs 144,23, p=0,816). La 6 diferența devine slab semnificativă (172,35 vs 164,21, p=0,055), iar la 12 luni diferența rămâne semnificatvă (196,15 vs 188,59, p=0,028).

Față de valoarea inițială mărimea efectului asupra calității vieții fost foarte bună ambele loturi, atât la 6 luni (ES=2,16 vs ES=1,44), cât și la 2 luni (ES=3,96 vs 3,20).

Fig.VII.40. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

7.3. Eficența tratamentului cu Cerebrolysin asociat antrenamentului cu Lokomat și tratamentului recuperator

Pentru a determina eficiența tratamentului cu Cerebrolysin asociat cu antrenamentul Lokomat la pacienții post AVC, am efectuat un studiu comparativ, între 2 loturi de pacienți, primul care a beneficiat de tratament cu Cerebrolysin asociat balneofizioterapiei și antrenamentului Lokomat, și al doilea care a efectuat doar balneofizioterapie.

– lot BFT+Lokomat+Cerebrolysin (22 pacienți)

– lot BFT fără Cerebrolysin fără Lokomat (68 pacienți)

3.1. Date demografice

Distribuția în funcție de sex

Tabel VII.35. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Din punct de vedere al distribuției în funcție de sex, în lotul cu Cerebrolysin și antrenament Lokomat au predominat net bărbații (86,36%), în timp ce în lotul fără antrenament Lokomat raportul bărbați/femei a fost de aproximativ 1:1 (51,47%) (p<0,001).

Fig.VII.41. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Distribuția în funcție de vârstă

Tabel VII.36. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Majoritatea pacienților au avut vârste peste 65 ani, neexistând diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT (p=0,153). Vârsta medie a fost de 62,91 ani la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și de 64,12 ani la lotul BFT.

Fig.VII.42. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Tabel VII.37. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

Din punct de vedere al distribuției în funcție de mediul de proveniență al pacienților, predomină mediul urban atât în lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cât și lotul BFT (68,18% vs 61,76%) (p=0,202). Raportul urban/rural este 2,1:1 în lotul BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și 1,6:1 în lotul BFT.

Fig.VII.43. Distribuția cazurilor în funcție de mediu de proveniență

7.3.2. Diagnosticul

Tabel VII.38. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic

Atât în lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cât și în lotul BFT, majoritatea pacienților s-au prezentat pentru recuperare postAVC ischemic (72,73% vs 66,18%). Pacienții cu AVC hemoragic au reprezentat 27,27%, respectov 33,82%. Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al diagnosticului (p=0,166).

Fig.VII.44. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic

7.3.3. Caracteristcile AVC

Localizarea hemiplegiei

Tabel VII.39. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea hemiplegiei

Peste 50% dintre pacienți au avut localizare globală (54,55% vs 58,82%), în special dreaptă (31,82% vs 30,88%). Localizarea facio-brahială a fost de 36,36% în lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și de 35,29% în lotul BFT. Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al localizării hemiplegiei (p=0,474).

Fig.VII.45. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea hemiplegiei

Forma deficitului motor

Tabel VII.40. Distribuția cazurilor în funcție de forma deficitului motor

Hemipareza a fost prezentă la peste 68,18% dintre pacienți lotului BFT+Cerebrolysin și la 70,59% la lotul BFT (p=0,363).

Fig.VII.46. Distribuția cazurilor în funcție de forma deficitului motor

Topografia AVC

Tabel VII.41. Distribuția cazurilor în funcție de topografie

ACAS – Artera cerebrală anterioară – teritoriu superficial; ACAP – Artera cerebrală anterioară – teritoriu profund

ACMS – Artera cerebrală mijlocie – teritoriu superficial; ACMP – Artera cerebrală mijlocie – teritoriu profund; ACP – Artera cerebrală posterioară

Atât în BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cât și în lotul BFT, la peste 90% dintre pacienți localizarea a fost pe artera cerebrală mijlocie (95,46%, respectiv 92,64%), în special în teritoriu superficial (63,64% vs 57,35%) (p=0,280).

Fig.VII.47. Distribuția cazurilor în funcție de topografia AVC

Semnele clinice

Tabel VII.42. Distribuția cazurilor în funcție de semnele clinice

Spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic atât în lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cât și în lotul BFT (90,91% vs 94,12%).

Tulburările de coordonare și control au apărut în 81,82% în lotul BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și în 88,24% dintre pacienții lotului BFT.

Tulburările de sensibilitate au fost prezente la 27,27% în lotul BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și în 36,76% dintre pacienții lotului BFT.

Tulburările de deglutiție s-au întâlnit la 4,55% din lotul BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și la 5,88% din lotul BFT, tulburările de echilibru la 54,55%, respectiv 51,47%, iar sindromul de neglijare la 4,55%, respectiv 5,88%.

Afazia a fost prezentă la 13,64% dintre pacienții lotului BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și la 17,65% dintre pacienții lotului BFT, în special cea senzitivă (9,09%, respectiv 10,29%). Dizartria s-a înregistrat la 13,64%, respectiv 13,24% dintre pacienții celor două loturi.

Modificările scapulo-humorale s-au identificat la 72,73% dintre pacienții lotului BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și la 85,29% dintre pacienții lotului BFT.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,582).

Fig.VII.48. Distribuția cazurilor în funcție de semnele clinice

7.3.3. Factori de risc

Tabel VII.43. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc

Atât în lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cât și în lotul BFT, cei mai frecvenți factori de risc au fost HTA (72,73% vs 72,06%), dislipidemia (54,55% vs 51,47%) și obezitatea (45,45% vs 48,53%). Stresul cotidian este prezent la peste o treime dintre pacienți (36,36% vs 36,76%). Consumul zilnic de alcool este declarat de 18,18%, respectiv 19,12%, iar fumatul de 22,7%, respectiv 26,47%.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT în ceea ce privește factorii de risc (p=0,815).

Fig.VII.49. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc

7.3.4. Patologia asociată

Tabel VII.44. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Cardiopatia ischemică s-au înregistrat la 72,73%, respectiv 54,55% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin+Lokomat și la 72,06%, respectiv 73,53% dintre pacienții lotului BFT.

Valvulopatiile și tulburările de ritm s-au înregistrat la 13,64%, respectiv 9,09% dintre pacienții lotului BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și la 10,29%, respectiv 5,88% dintre pacienții lotului BFT.

Fig.VII.50. Distribuția cazurilor în funcție de patologia asociată

Infactul miocardic în antecedente s-a înregistrat la 4,55% din lotul BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și la 5,88% dintre pacienții lotului BFT.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+ Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,153).

7.3.5. Complicații

Tabel VII.45. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

Atât în lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cât și în lotul BFT cele mai frecvente complicații au fost redorile articulare (31,82% vs 32,35%) și infecțiile urinare (27,27% vs 26,47%).

Retracțiile musculo-ligamentare s-au înregistrat la 13,64% din lotul BFT+Cerebrolysin +Lokomat și la 20,59% din lotul BFT.

Fig.VII.51. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

Escarele de decubit au fost prezente la 9,09% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin+Lokomat și la 11,76% la pacienții lotului BFT.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT în ceea ce privește patologia asociată (p=0,229).

7.3.6. Durata de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperare

Tabel VII.46. Distribuția cazurilor în funcție de durata de la debut la începerea tratamentului

Durata de la debutul bolii la începerea tratamentului recuperator a fost la majoritatea pacienților din ambele loturi cuprinsă între 3-6 luni (63,64% la lotul BFT+Cerebrolyzin+Lokomat și 60,29% la lotul BFT). Media duratei a fost de 3,52 luni, respectiv 3,35 luni.

Fig.VII.52. Distribuția cazurilor în funcție de durata de la debut la tratament

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolyzin+Lokomat și lotul BFT din punct de vedere al duratei de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperarw (p=0,166).

7.3.7. Tratamentul de recuperare

Tabel VII.47. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul de recuperare

În loturile BFT+Cerebrolysin+Lokomat și BFT, kinetoterapia și masajul au fost efectuate de toți pacienții, hidrokinetoterapia a fost efectuată d 40,91%, respectiv 54,41% dintre pacienții celor 2 loturi.

Fig.VII.53. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul de recuperare

Electroterapia a fost aplicată la 72,73% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin+Lokomat și la 73,53% din lotul BFT, iar terapia ocupațională ocupă a fost aplicate la 86,36%, respectiv 88,24%.

Nu există diferențe semnificative între lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT din punct de vedere al tratamentului de recuperare (cu excepția antrenamentului Lokomat) (p=0,204).

7.3.8. Eficiența tratamentului cu Cerebrolysin asociat antrenamentului Lokomat

Evoluția deficitului motor – Indicele Barthel

Tabel VII.48. Evoluția indicelui Barthel

Inițial deficitul motor foarte sever și sever s-a întâlnit la 45,45% dintre pacienții lotului BFT+Cerebrolysin+Lokomat și 42,65% la lotul BFT, iar deficitul motor moderat și ușor la 54,55%, respectiv 57,35% (p=0,574).

După 6 luni procentul pacienților cu deficit foarte sever și sever s-a redus la deficit moderat cu 13,63% la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și cu 5,89% la lotul BFT, în timp ce, dintre cei cu deficit motor moderat sau ușor, la 9,09%, respectiv 4,41% deficitul motor a dispărut.

Față de evaluarea de la 6 luni, la 12 luni, procentul pacienților cu deficit motor foarte sever și sever s-a redus la deficit motor moderat la 9,06% din lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, respectiv cu 2,94% la lotul BFT.

La evaluarea finală, deficitul motor a dispărut la 18,18% din lotul BFT+Cerebrolysin +Lokomat și la 14,71% din lotul BFT.

Evoluția deficitului motor evaluat prin indicele Barthel este mai bună la pacienții cu Cerebrolysin asociat cu antrenament Lokomat față de cei care au urmat doar tratament BFT, din punct de vedere statistic diferența este semnificativă (p<0,001).

Fig.VII.54. Evoluția deficitului motor evaluat prin indicele Barthel

Efectul terapiei asupra indicelui Barthel evaluat prin indicatorul statistic mărimea efectului (effect size – ES), arată un efect foarte bun în ambele loturi, dar mai mare la pacienții lotului BFT+Cerebrolysin+Lokomat (ES=3,58 vs ES=2,02).

Fig.VII.55. Evoluția valorii medii a indicelui Barthel

Evoluția spasticității – Scala Aschworth

Tabel VII.49. Evoluția indicelui Achworth

0 – Nu există creșterea tonusului; 1 – Ușoară creștere a tonusului manifestat la sfârșitul sau începutul arcului de mișcare; 1+ – Ușoară creștere a tonusului manifestat la mijlocul arcului de mișcare; 2 – Creșterea marcată a tonusului în cea mai mare parte a mișcării; 3 – Creșterea considerabilă a tonusului – mișcări pasive dificile; 4 – Partea afectată rigidă în flexie sau extensie

În lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat inițial procentul pacienților cu scor 2 a fost de 45,45%, la 6 luni acesta a scăzut cu 13,64%, iar la evaluare de la 12 luni cu încă 9,09%, ajungând la 22,73%.

La lotul BFT, procentul pacienților cu scor 2 a fost de 42,26%, la 6 luni acesta a scăzut cu 7,04%, iar la evaluare de la 12 luni cu încă 5,63%, ajungând la 29,58%.

Fig.VII.56. Evoluția scorului Aschoworth

La 12 luni procentul pacienților scor 2 din lotul BFT a scăzut cu 12,68%, compartiv cu n lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat unde reducerea a fost cu 22,73% (p=0,016).

Fig.VII.57. Evoluția scorului Aschoworth – comparativ Lot BFT+Cerebrolysin+Lokomat – lot BFT

Evoluția independenței funcționale – Scala FIM

Tabel VII.50. Evoluția scorului FIM

Evoluția pacienților evaluați prin scorul FIM a fost bună în ambele loturi. Mărimea efectului la 12 luni față de evaluarea inițială a fost mai mare la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat decât la lotul BFT, atât la domeniul motor (ES=2,67, respectiv ES=2,18), cât și la cognitiv-comportamental (ES=2,20, respectiv ES=1,42), dar fără a exista diferențe semnificative (p=0,122).

Fig.VII.58. Evoluția scorului FIM pe domenii

Evoluția calității vieții – Scala SS-QOL

Tabel VII.51. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

La domeniul fizic am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT (105,12 vs 103,51, p=0,671), la 6 luni diferența devine semnificatvă (127,88 vs 119,23, p=0,016), iar la 12 luni revine nesemnificativă (138,56 vs 132,78, p=0,133).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost foarte bună la ambele loturi, efecte mai mari înregistrându-se la lotul cu BFT+Cerebrolysin+Lokomat (ES=1,86 vs ES=1,22 la 6 luni, respectiv ES=2,74 vs 2,27 la 12 luni).

La domeniul psihic am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT (23,79 vs 24,50, p=0,903). La 6 luni se și la 12 menține diferența nesemnificativă dintre cele două (29,76 vs 27,20, p=0,267, respectiv 39,44 vs 36,54, p=0,122).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost moderată la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și slabă la lotul BFT la 6 luni (ES=0,82 vs ES=0,37) și foarte bună la ambele loturi la 12 luni (ES=2,16 vs 1,66).

La domeniul social am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin+ Lokomat și lotul BFT (16,18 vs 16,22, p=0,741). La 6 și la 12 luni diferența se menține nesemnificativă (18,05 vs 17,78, p=0,286, respectiv 20,64 vs 19,27, p=0,258).

Față de valoarea inițială mărimea efectului a fost moderată la ambele loturi la 6 luni (ES=0,62 vs ES=0,47) și foarte bună la ambele loturi la 12 luni (ES=1,49 vs 0,92).

Fig.VII.59. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

În ceea ce privește scorul total SS-QOL am obținut următoarele rezultate:

Inițial nu au existat diferențe semnificative între scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat și lotul BFT (145,09 vs 144,23, p=0,816). La 6 diferența devine slab semnificativă (175,69 vs 164,21, p=0,055), iar la 12 luni diferența rămâne semnificativă (198,645 vs 188,59, p=0,028).

Față de valoarea inițială mărimea efectului asupra calității vieții a fost foarte bună ambele loturi, atât la 6 luni (ES=2,42 vs ES=1,44), cât și la 2 luni (ES=4,24 vs 3,20).

Fig.VII.60. Evoluția scorului SS-QOL pe domenii

7.4. Evoluția comparativă a pacienților cu AVC în funcție de tipul terapiei

Efectul asupra deficitului motor evaluat prin indicele Barthel a fost foarte bun la toate cele 3 loturi cu terapii asociate, dar și la lotul martor. Astfel, mărimea efectului (effect size – ES), a fost ES=3,58 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,78 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,60 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,02 la lotul BFT.

Fig.VII.61. Mărimea efectului comparativ în funcție de terapie – deficitul motor

În ceea ce privește evoluția spasticității, la 12 luni procentul pacienților scor 2 a scăzut cu 22,73% la BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cu 18,31% la lotul BFT+Cerebrolysin, cu 18,18% la lotul BFT+Lokomat și 12,68% la lotul BFT.

Fig.VII.62. Reducerea procentului pacienților cu scor Aschwoth 2

Impactul asupra independenței funcționale a fost unul pozitiv la toate cele trei loturi cu terapii asociate și la lotul martor, atât asupra scorului motor, cât și asupra scorului de cogniție. Astfel, mărimea efectului asupra scorului motor a fost ES=2,67 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,43 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,23 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,18 la lotul BFT.

În cazul cogniției s-a înregistrat ES=2,20 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,73 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,50 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=1,42 la lotul BFT.

Efectul asupra scorului total FIM a fost de ES=2,75 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,53 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,29 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,09 la lotul BFT.

Fig.VII.63. Mărimea efectului comparativ în funcție de terapie – independența funcțională

Calitatea vieții a fost de asemenea influențată pozitiv, indiferent de tratamentele aplicate, în toate cele trei domenii: fizic, psihic și social.

La domeniul fizic am înregistrat ES=2,74 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,55 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,51 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,27 la lotul BFT.

La domeniul psihic am înregistrat ES=2,16 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,05 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,00 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=1,66 la lotul BFT.

La domeniul social am înregistrat ES=1,49 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,23 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,14 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=0,92 la lotul BFT.

Impactul asupra scorului total de calitate a vieții a fost ES=4,24 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=3,96 la lotul BFT+Lokomat, ES=3,47 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=3,20 la lotul BFT.

Fig.VII.64. Mărimea efectului comparativ în funcție de terapie – calitatea vieții

Capitolul VIII

DISCUȚII

Din punct de vedere al distribuției în funcție de sex, raportul bărbați/femei a fost de aproximativ 1:1. Date din literatura de specialitate arată frecvența mai mare a AVC hemoragic la bărbați, iar cel ischemic în procente apropiate la ambele sexe [8, 123].

Vârsta medie a pacienților luați în studiu a fost în jur de 64 ani, date apropiate celor din studiile de specialitate [41, 44]. Un studiu din Marea Britanie arată că aproximativ jumatate din numarul de AVC, de prim episod, apare la populația de peste 65 de ani.[163]

Peste 50% dintre pacienți au avut localizare globală (56,34% la lotul BFT+Cerebrolysin, 55,56% la lotul BFT+Lokomat, 54,55% la lotul BFT+Cerebrolysim+Lokomat și 58,82% la lotul BFT), în special dreaptă (32,39%, 33,33%, 31,82%, respectiv 30,88%).

Topografia AVC evidențiază afectarea cu preponderență a ACM – teritoriu superficial atât în cazul AVC trombotic (57,75%, 61,11%, 63,64%, resectiv 57,35%). Întâlnim rezultate apropiate în alte studii [91, 104, 112].

Spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât și în lotul BFT (92,96%, 88,89%, 90,91%, respectiv 94,12%). Spasticitatea este un element important de diagnostic, evoluție și program de recuperare [88, 89, 112, 130].

Studiile privind spasticitatea post AVC, arată că aceasta,în faza cronică, poate afecta negativ indicii de calitate a vieții si valorile ADL.[173]

În toate cele 4 loturi cei mai frecvenți factori de risc au fost HTA, dislipidemia și obezitatea. Studii efectuate de numeroși autori au arătat importanța afecțiunilor cardio-vasculare ca și factori de risc, evoluție și recuperarea pacienților cu AVC, precum și măsurile de profilaxie a acestora [41, 43, 44, 123]. Intr-un studiu din Australia, hipertensiunea, fumatul, diabetul si hipercolesterolemia sunt principalii factori de risc pentru AVC.[159]

Referitor la diabet, ca factor de risc, studiul INTERSTROKE [160], a demonstrat o pondere de 12% la subiecții luați în studiu, cu o incidenta mai mare in cazul accidentelor ischemice.[160]

În studiul INTERSTROKE [160],se dă hipertensiunea ca cel mai important factor de risc în toate formele de AVC,cu o pondere mai mare la populația sub 45 de ani.În urma acestor date putem spune că o mare importanță o au programele care se ocupă de preventie. Pe această temă s-au făcut 17 studii randomizate care arată că un control sistematic al hipertensiunii s-a finalizat cu o scădere cu 38% a incidenței AVC.[161]

În unele studii obezitatea abdominala este considerată factor de risc pentru AVC ischemic,cu o pondere mai mare la pacienții sub 65 de ani.[162]

Unele studii arată că factorii de risc vasculari sunt asociați cu creșterea posibilității apariției AVC[160]. În studiul INTERSTROKE fumatul a fost notat ca factor de risc calculat la peste o treime(18,9%)dintre pacienții luați in studiu.[160]

Cele mai frecvente complicații au fost infecțiile urinare (28,17%, 33,33%, 27,27%, respectiv 26,17%) și redorile articulare (35,21%, 27,78%, 31,82%, respectiv 32,35%). O serie de complicații (contracturi, escare, constipație, pneumonie) sunt legate de timpul de mobilizare.[91]Datele recente cu privire la incontinența urinară arată o prevalentă de 40-60% la AVC acut.Un procent destul de ridicat, de 25%, rămân incontinenți la externare, iar 15% ,chiar dupa la 1 an.[170] Evaluarea și tratamentul fizic au evidențiat îmbunatățiri ale ratelor incontinenței. Unele date de specialitate au dat disfagia orofaringiana ca prezentă la panâ la 50% dintre pacienții cu AVC , hemiplegici , cu grad mai ridicat în faza acută de AVC.[105]

În studiile de specialitate ,depresia post AVC a fost raportată la aproximativ 33% dintre pacientii cu AVC ,in comparație cu 13% dintre pacienții fara AVC.[109]

Durata de la debutul bolii la începerea tratamentului recuperator a fost la majoritatea pacienților a fost cuprinsă între 3-6 luni (57,75%, 61,11%, 63,64%, resctiv 60,29%) Media duratei a fost de 3,32-3,52 luni.

Studiile pe animale arată că perioada preinfarct este momentul optim de incepere al recuperarii.[87,88].Alte studii au raportat ameliorarea pronosticului dacă recuperarea este instituita la 24-48 de ore în AVC ischemic și în primele 20-30 de zile in cazul AVC hemoragic.[89-90]

O meta-analiză a demonstrat ca o buna recuperare imeidiat dupa externare,reduce gradul de deteriorare a funcțiilor vitale și îmbunătățește calitatea vieții.[86]

Tratamentul recuperator, indiferent de tipul de AVC (trombotic, embolic, hemoragic) a fost strict individualizat ținându-se cont de vârstă, afecțiuni asociate, factori de risc, gradul deficitului motor și forma acestuia, complicații etc. Programul de recuperare a urmărit ameliorarea statusului funcțional, cu diminuarea deficitului motor, scăderea gradului de dependență al pacienților, prevenirea și combaterea complicațiilor, reinserția lor familială și socio-profesională, fiind incluși în program doar acei pacienți care au fost echilibrați hemodinamic și nu au prezentat risc vital [91, 104, 130].

Durata unei serii de recuperare a fost de 14 zile , în concordantă cu datele de specialitate din literatură.[167]

În toate loturile kinetoterapia și masajul au fost efectuate de toți pacienții, hidrokinetoterapia a fost efectuată de peste 50% dintre pacienți. Electroterapia cu diverse forme de curenți de joasă și înaltă frecvență a fost aplicată la 72-74% dintre pacienți, iar terapia ocupațională a fost aplicată la 83-86% dintre pacienți.

În urma terapiilor de recuperare, 80% dintre bolnavi se recuperează parțial, 10% se recuperează complect, iar 10% ramân în stadiul inițial .[31]

Nu există tehnică de recuperare care să aducă beneficii net superioare în cazul recuperării post AVC. [165,166]

În studiul EXCITE am găsit rezultate pozitive referitoare la tehnica de recuperare bazată pe constrângere, unde se raportează rezultate pozitive ale acestei metode la 3-9 luni de la debutul AVC, cu beneficii asupra coordonarii brațelor.[128]

Un studiu asupra utilizării ergoterapiei la pacienții post AVC arată o îmbuntățire a funcțiilor în grupul de interventie care presupune această activitate.[164]

O meta-analiză privind ergoterapia a subliniat o ameliorare a indicilor ADL, cu rezultate mai bune la pacienții cu varstă înaintată si intervenții focalizate.[122]

Studiile realizate referitor la modelele de recuperare, a arătat că nu există un anumit model de fizioterapie,care să fie net superior în recuperarea post AVC.[171-172] Cu toate acestea, unul dintre studii arată că antrenamentul electromagnetic al mersului, alături de terapia fizică, poate fi mai eficientă decat fizioterapia singură.[119]

Doua meta analize au arătat ca vorbirea este ameliorată dacă inițierea logopediei se face precoce.[124]

Studiile din literatură arată că potențialul terapiei robotizate este mai mare daca antrenamentul este instituit in primele etape ale AVC-ului. [140,141,142] O intensitate mai mare a recuperarii se corelează cu o dependență funcțională mai mare.

Unele studii au arătat că tehnica robotizată este în unele cazuri mai eficientă decât formele convenționale de terapie.[136,137]

Studierea terapiei robotizate in domeniul medical,utilizati in recuperarea mersului au aratat ca o refacere cat mai buna este posibila daca terapia este intensa , precoce si prelungita.[69,70]

Efectul asupra deficitului motor evaluat prin indicele Barthel a fost foarte bun la toate cele 3 loturi cu terapii asociate, dar și la lotul martor. Astfel, mărimea efectului (effect size – ES), a fost ES=3,58 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,78 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,60 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,02 la lotul BFT.

Intr-un studiu pe 146 de pacienti tratati cu Cerebrolysin s-a evidentiat ameliorarea semnificativa a indicelui Barthel la sfârșitul tratamentului , cu menținerea efectului si la 3 luni de la inceperea tratamentului[143], precum si ameliorarea semnificativa a performantelor cognitive. Un studiu pe 1069 de pacienti, in 52 de centre, tratati cu Cerebrolysin arata o scadere de peste 9% a ratei mortalitatii la pacientii cu AVC ischemic moderat/sever.[150]

În ceea ce privește evoluția spasticității, la 12 luni procentul pacienților scor 2 a scăzut cu 22,73% la BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cu 18,31% la lotul BFT+Cerebrolysin, cu 18,18% la lotul BFT+Lokomat și 12,68% la lotul BFT. Date privind evoluția spasticității și testarea acesteia apar în lucrările lui Biernaskie, Bobath, Paolucci, Salter [19, 88, 89, 112].

Impactul asupra independenței funcționale a fost unul pozitiv la toate cele trei loturi cu terapii asociate și la lotul martor, atât asupra scorului motor, cât și asupra scorului de cogniție. Astfel, mărimea efectului asupra scorului motor a fost ES=2,67 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,43 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,23 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,18 la lotul BFT.

În cazul cogniției s-a înregistrat ES=2,20 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,73 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,50 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=1,42 la lotul BFT.

Într-un studiu pe 146 de pacienti ,referitor la ameliorarea performantelor cognitive, evaluate pe scara SST(Short Syndrome Test) ,s-a evidențiat o diferența semnificativă în favoarea Cerebrolysinului.[143]

Efectul asupra scorului total FIM a fost de ES=2,75 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,53 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,29 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,09 la lotul BFT.

Calitatea vieții a fost de asemenea influențată pozitiv, indiferent de tratamentele aplicate, în toate cele trei domenii: fizic, psihic și social. La domeniul fizic am înregistrat ES=2,74 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,55 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,51 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,27 la lotul BFT. La domeniul psihic am înregistrat ES=2,16 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,05 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,00 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=1,66 la lotul BFT. La domeniul social am înregistrat ES=1,49 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,23 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,14 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=0,92 la lotul BFT. Impactul asupra scorului total de calitate a vieții a fost ES=4,24 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=3,96 la lotul BFT+Lokomat, ES=3,47 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=3,20 la lotul BFT.

În urma producerii unui AVC intervin o serie de deficiențe la nivelul diferitelor sisteme, rezultând o structură complexă de invaliditate. Mecanismele folosite pentru recuperarea acestor deficiențe sunt în continuare doar parțial ințelese și elucidate. Până în prezent nu există metode definitive, medicamente sau scheme de tratament exacte în vederea tratării pacienților de consecințele acestei boli.

Aceste rezultate demonstrează încă o dată importanța tratamentului recuperator la bolnavul cu AVC, indiferent de tipul acestuia, necesitatea instituirii precoce, importanța respectării unui anumit calendar în vederea obținerii unor rezultate favorabile cu ameliorarea statusului funcțional, prevenirea sechelelor și a complicațiilor, obținerea unui grad cât mai înalt de independență funcțională, integrare socio-familială și profesională.

Activitatea de recuperare a pacientului cu AVC presupune o muncă în echipă unde fiecare are un rol bine stabilit și la fel de important; medicul neurolog, medicul de recuperare medicală, kinetoterapeutul, fiziokinetoterapeutul, ergoterapeutul, asistentul medical și cel social, ortezistul.

Capitolul IX

CONCLUZII

In cercetarea intreprinsă am evaluat, într-un studiu comparativ între patru loturi de pacienți, eficienta tratamentului recuperator (balneofizioterapie) alături de tratamentul cu Cerebrolysin, eficiența tratamentului recuperator alături de antrenamentul Lokomat si beneficiile asocierii Lokomat ,Cerebrolysin si recuperare,comparativ cu lotul martor care a efectuat doar recuperare. Astfel putem formula urmatoarea concluzie:

1. In studiul de față raportul bărbați/femei a fost de aproximativ 1:1, iar vârsta medie a fost de 64 de ani.

2. Cu privire la diagnostic putem spune că majoritatea pacienților au început tehnicile de recuperare în urma producerii unui AVC ischemic

3. Peste 50% dintre pacienți au avut localizare globală, cu preponderență pe partea dreaptă și formei deficitului motor a fost hemipareza la 67-70%.

4. Topografia AVC a fost la peste 90% dintre pacienți localizarea a fost pe artera mijlocie,cu precădere in teritoriul superficial.

5. Referindu-ne la semnele clinice, spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic, urmată de tulburări de coordonare, afazie și modificări scopulo-humorale.

6. Factorii de risc cel mai frecvent întâlniți au fost hipertensiunea arterială, dislipidemia și obezitatea. Stresul cotidian este prezent la o treime din pacienți, consumul zilnic de alcool este declarat de aroximati 17% dintre pacienți, iar fumătorii reprezintă în jur de 24%.

7. Cardiopatia ischemică s-a înregistrat la 72-74% dintre pacienți, valvulopatiile și tulburări de ritm la 11% respectiv 10%. Diabet zaharat a avut o prevalență de13-17%.

8. In ambele loturi cele mai frecvente complicații au fost redorile articulare și infecțiile urinare întâlnite la 27-35% dintre pacienți. Retracțiile musculo-ligamentare au reprezentat 16-20%, iar escarele de decubit au fost prezente la 9-12% din cazuri.

9. Din punct de vedere al duratei de timp de la debutul bolii până la începerea tratamentului recuperator, aceasta a fost cuprinsa între 3-6 luni.

10. Kinetoterapia și masajul au fost efectuate de toți pacienții, hidrokinetoterapia a fost efectuată de peste 50% dintre pacienți. Electroterapia cu diverse forme de curenți de joasă și înaltă frecvență a fost aplicată la 72-74% dintre pacienți, iar terapia ocupațională a fost aplicată la 83-86% dintre pacienți.

11. Efectul asupra deficitului motor evaluat prin indicele Barthel a fost foarte bun, indiferent de terapia aplicată. Efectul cel mai puternic s-a înregistrat la lotul care a asociat tratamentului recuperator, Cerebrolysin și antrenament Lokomat (ES=3,58), urmat de lotul BFT+Lokomat (ES=2,78), lotul BFT+Cerebrolysin (ES=2,60) și lotul BFT-lot martor (ES=2,02).

12. În ceea ce privește evoluția spasticității, la 12 luni procentul pacienților scor 2 a scăzut cu 22,73% la BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cu 18,31% la lotul BFT+Cerebrolysin, cu 18,18% la lotul BFT+Lokomat și 12,68% la lotul BFT.

13. Impactul asupra independenței funcționale a fost unul pozitiv la toate cele trei loturi cu terapii asociate și la lotul martor, atât asupra scorului motor, cât și asupra scorului de cogniție. Efectul asupra scorului total FIM a fost de ES=2,75 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,53 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,29 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=2,09 la lotul BFT.

14. Calitatea vieții a fost de asemenea influențată pozitiv, indiferent de tratamentele aplicate, în toate cele trei domenii: fizic, psihic și social, cel mai impact fiind asupra domeniului social. Impactul asupra scorului total de calitate a vieții a fost ES=4,24 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=3,96 la lotul BFT+Lokomat, ES=3,47 la lotul BFT+Cerebrolysin și ES=3,20 la lotul BFT.

15.Măsurarea acestor indici , ne ajută să concluzionăm ca AVC reprezintă o problemă majoră de sanătate cu efecte negative asupra funcțiilor motorii și cognitive a celor care supraviețuiesc, a calității vieții suferindului și a familiei sale.

16 Recuperarea și asistarea bolnavului cu probleme neurologice reprezintă un proces de lungă durată ,chiar dacă cu unele întreruperi ,proces care se poate întinde uneori pe tot parcursul vieții.

17.Programele intensive de recuperare par să stimuleze mecanismele cerebrale de refacere cu rezultate funcționale bune.

18.În studiul de față am încercat o abordare cât mai corectă și benefică pentru neuroprotectie și recuperare, deoarece nu sunt elucidate pe deplin natura mecanismelor fiziopatologice si legatura dintre aceste două categorii. Astfel, putem concluziona că utilzarea factorului neurotrofic, Cerebrolysin , alături de tehnicile de recuperare, aduce beneficii notabile în procesul de recuperare post AVC.

19.Abordarea terapeutica actuală, în vederea reabilitării post AVC, este una care acționează în mai multe direcții, având ca țintă precisă totalitatea mecanismelor implicate în casacada fiziopatogenica a AVC, medicația cu efect neuroprotector pleiotropic și mecanismul de acțiune multimodal.

20. În urma acestui studiu putem concluziona faptul că datorită importanței teoretice și mai ales a perspectivelor aplicative, factorii neurotrofici ocupă un loc fruntaș în rândul cercetărilor ștințifice.

21.Referitor la folosirea Lokomatului, cu rol în îmbunătațirea funcției motorii, putem concluziona faptul că, au fost semnalate beneficii atunci cand terapia robotizată a fost asociată cu terapie clasică de recuperare. Rezultate mai bune s-au obținut în primele etape ale AVC-ului ,cu o serie de beneficii dintre care amintim : îmbunătățirea independenței mersului,tonusul muscular,viteza de mers,mobilitatea.

22. Rezultatele acestui studiu constituie o dovadă favorabilă în vedere utilizării terapiei asociate dintre Cerebrolysin, utilizat ca factor neurotrofic, tratament recuperator,cu procedurile și tehnicile clasice de recuperare, și ortezele robotizate cu rol în reeducarea mersului, Lokomat.

23. Aceste rezultate demonstrează încă o dată importanța tratamentului recuperator la bolnavul cu AVC, indiferent de tipul acestuia, necesitatea instituirii precoce, importanța respectării unui anumit calendar în vederea obținerii unor rezultate favorabile cu ameliorarea statusului funcțional, prevenirea sechelelor și a complicațiilor, obținerea unui grad cât mai înalt de independență funcțională, integrare socio-familială și profesională.

24.Cu toate că în urma acestui studiu am obținut dovezi favorabile în ceea ce privește beneficiile asocierii Cerebrolysin (ca factor neurotrofic) cu Lokomat (orteza robotizata de reeducare a mersului) și recuperare medicală , un studiu aprofundat, pe o perioadă mai lungă de timp, care să includă mai mulți pacienți înrolați în studiu,ar fi de o reală utilitate în stabilirea unei scheme terapeutice exacte , cu rol în recuperarea precoce a deficiențelor și in transformarea dizabilităților în abilități..

CAPITOLUL X

ORIGINALITATEA TEZEI SI CONTRIBUTIILE INOVATIVE

În urma rezultatelor obținute pe toată durata efectuării studiului și pe e parcursul elaborarii tezei de doctorat, am adus o serie de contribuții personale in cadrul acestei lucrari:

– evaluarea beneficiului administrării Cerebrolysin , alături de efectuarea procedurilor de recuperare medicală, în vederea recuperării deficiențelor la pacienții post AVC ;

– evaluarea beneficiului utilizarii ortezei robotizate de reeducare a mersului ,Lokomat ,alături de efectuarea procedurilor de recuperare medicală ,cu scopul de a îmbunătăti funcția motorie , mult deteriorată în cazul producerii unui AVC.

– evaluarea beneficiului asocierii dintre Cerebrolysin, Lokomat și tehnicile de recuperare medicală.

-sinteza adusa la zi cu privire la utilizarea factorilor neurotrofici și a roboților medicali, alături de terapia clasică de recuperare medicală.

Bibliografie

Werner Kahle,Michael Frotsher-Atlas de Anatomie a Omului,Sistemul nervos si organelle senzoriale,Ed.Calilisto,2011.

Tarsoly Emil-Anatomie funcțională-Editura Medicina,Budapesta,1999

Badiu Gh.,Teodorescu Exarcu-Fiziologia și fiziopatologia sistemului nervos,Editura Medicală,București,1988

Harrison –Principiile Medicinei Interne editia a XIV.a/editia a II-a în limba română,editura Teora,2003;

Brodal P – The Central Nervous System – Structure and Function. 3rd. Oxford University Press; 2003;

Carpenter MB – Core text of neuroanato. Fourth Edition, motor Willkins Editura 2001.

Cezar TN – Anatomia și Fiziologia Omului. Editura Corint, București, 2004, pag. 193

Cinteză M, Pană B, Cocohino E et al – Prevalence and control of cardio-vascular risk factors in Romania – cardio-zone national study – Medica – A J of Clin Medicine, 2007: 277 – 288;

Clarke DD, Sokoloff L – Circulation and energy metabolism of the brain. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. New York: Raven Press; 1999; 638-639;

Crossman AR – Vascular supply of the brain. In: Gray’s anatomy, Susan Standring (edit.) 39-ed. Elsevier Churchill Livingstone, London, 2005, pp:295-306

Dănăilă L, Golu M – ’’Vascularizația arterială și venoasă a creierului’’ – In Dănăilă L, Golu M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001.

Drăgoi GS – Anatomia Omului. Reprografia Universității de Medicină din Craiova, 1990, 152-164.

Edvinsson L, Krause DN – Cerebral blood flow and metabolism. Lippincott, William & Willkins Ed, 2002.

http://www.dspbihor.ro/wp-content/uploads/2011/10/Legislatie/Ghid de diagnostic si tratament boli cerebrovasculare MS 2009

http://www.stroke.org.uk/sites/default/files/Stroke statistics1988

http://www.uic.edu/com/ferne/pdf2/saem_0501/morris_stroke_saem_0501

Keith L Moore,Arthur F. Dalley,Anne M, Agur R,-Anatomie clinica,Fundamente si Aplicatii,Ed. Callisto, an 2012

Douglas Gould,James D.Fix-BRS Neuroanatomy, editia 5-a, pag.416,an 2013.

Bobath B.-Adult Hemiplegia-Evaluation and Treatment , Third Edition, 1981

Dankelaar D,Hans J,-Clinical Neuroanatomy Brain Circuitry and Its Disorders, Ed. Springer Verlarg, an 2011.

Campeanu E., Argintam D.-Neurologie clinica,vol. 1, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1996.

Michel T, Torbey,Magdy H Selim; The Stroke Book,Ed. Cambridge University Press,an 2013,editia nr. 2,pag 400

Rodica Minodora Dahnovici-doctorand;Teza de doctorat,rezumat-Accidentele vasculare cerebrale hemoragice,studiu clinic,histologic si imunologic,Facultatea de Medicina si farmacie Craiova,2011.

Ifrim M.- Atlas de anatomie umana, vol 3 Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1985.

KaryCalomfirescu S.,Mos M.- Profilaxia primara a accidentelor vasculare cerebrala, Ed. Imprimeria de Vest ,Oradea 1995.

Lisnik Oberstein,Gherman D,C.-Pronosticul evolutiei ictusului ischemic cerebral dupa indicii evolutiei potentialelor evocate motorii.Prima conferinta Nationala de Stroke,Bucuresti,1998

Lazar L.-Balneofizioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira ,Oradea, 2001

Margarit M.,Margarit F.-Principii kinetoterapeutice in bolile neurologice, Ed.Universitatii din Oradea,1997.

Frank H, Netter MD-Atlas de anatomie a omului,editia 5-a,Ed. Callisto,anul 2013,pag.99-146.

Sullivan P., Markos P., Minor A.-An Integrated Approach to Therapeutic Exercise, New York 2008.

Lazar L.,Marcu F.,Tont I.-Geriatrie si recuperare specifica,Ed. Universitatii din Oradea 2009;

Virginia I. Georgescu S. Anca Campeanu-Neurologie clinica. Bucuresti Ed.All-1999

Kory-Calomfirescu Stefania,Neurologie Practica ,Ed. Casa Cartii de Stiinta Cluj-Napoca 2000

Roditis Spyridon doctorand-Teza de doctorat –Hemoragia cerebrala la bolnavii hipertensivi,rezumat,Iasi 2012;

Any Docu Axelerad,Ildiko Toldisan,Anca Hancu-Infarct miocardic,insuficienta cardiaca si stroke,masuri de imbunatatire a calitatii vietii-Conferinta nationala de Stroke,Constanta 2000;

Arseni C.,Popoviciu L.,Semiologie Neurologica Ed. Didactica si Pedagogica ,Bucuresti 1991

Lacusta V,Bondarciuc A,Ionescu Targoviste,Sidorencu I,-Studiul influentei terapiei cuantice asupra sistemului nervos central si periferic.The Bulletin of the European Postgraduate Centre of Acupuncture and Homeophathy nr. 4, anul 2000;

Challa V,Moody D,Bell M,-The Charcot-Bouchard aneurism controversy;impact of a new histologic technique J.Neurology Exp.Neurol.1992;51

Weatherall DJ.,Ledingham GG.,Warrell D.A.-Tratat de Medicina, Neurologie,Ed. Tehnica Bucuresti 1999

Popa C.,-Contributii la studiul etiopatogenezei, ramolismentelor din teritoriul arterei cerebrale posterioare-Teza de doctorat Bucuresti 1992

Marcutiu Viorica,Stanescu A.,Alecu C.,Popescu Diana-Rolul etilismului Rev. Neurologie ,Psihiatrie, Neurochirurgie, Nr.2 Bucuresti 1989

Pascu I.,Mady E., Suciu V.,Habor T.,-Lipidele si lipoproteinele serice in bolile cerebro-vasculare ischemice Al xx-lea Congres National de Neurologie Bucuresti 1985

Popescu Ileana Anca-Factori de risc in accidentele vasculare cerebrale ischemice si profilaxia lor primara-Rev. Neurologie Psihiatrie , Neurochirurgie Nr.1-1990 Bucuresti 9-14

Lewington S.,Clarke R, Qizilbash N. ,Petro R.,Collins R-Age –specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality; a meta-analysis of individual data for one milion adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ;360

Neal B., MacMahon S.,Chapman N-Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists,and other blood-pressure-lowering drugs; results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood pressure Lowering Traeatment Trialists Colllaboration. Lancet 2000; 356:1955-1964.

Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, Casiglia E, Kerlikowske K, Coope J: Antihypertensiv drugs in very old people: a subgroup metaanalysis of randomised controlled trials. INDIANA Group. Lanced 2000; 353:793-796.

Mansia G, De Baker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K,Ruilop L.,Rinkiewicz A., Schimieder RE,Struijker Boudier HA ,Zanchetti A.,Vahanian A.,Camm J,De Caterina R,Dean V,Dichstein k,Filippatos G,Funk-Brentano C,Hellemans I,Kristensen SD,Mc Gregor K,Sechtem U,Silber S,Tendera M,Widimsky P,Zamorano JL ,Erdine S,Kiowski W, Mgabiti-Rosei E,Ambrosioni E,Lindholm LH,Manolis A,Nilsson PM, Redo J,Struijker-Boudier HA,Vigimaa M,Adamopoulus S,Bertomeu V,Clement D,Farsang C,Gaita D,Lip G,Mallion JM,Man olis AJ,O`Brien E,Ponikowski P,Ruskitzka F,Tamargo J,Van Zwieten P,Waeber B, Wliams B-The task force for the managment of arterial hypertension of the European Societi of H,The task force for the management of arterial hypertension of arterial hHypertension .Eur Heart J 2007;1462-1536

Mircea Radu Gorgan-Neurochirurgie-Note de curs editia a II-a,Bucuresti,2012,ISBN-978-973-O-13769-9.

Blach Hr Elliot WJ,Grandits G,Grambsch P,Lucente T,White WB,Neaton JD,Grimm RH,Hansson L, Lacourciere Y,Muller J ,Sleight P,Weber MA,Williams G,Wittes J,Zanchetti A,Anders RJ-Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points trial JAMA 2003;289;2072-2082.

Dahlof B,Devereux RB,Kjeldsen SE,Julius S,Beevers G,Faire U,Fyhrquist F,Ibsen H ,Kristiansson K,Lederballe-Pedersen O,Linholm LH , Nieminen MS,Omvik P, Oparil S,Wedel H ,-Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study;a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359;995-1003,

Kizer JR,Dahlof B,Kjeldsen SE, Julius S,Beevers G,De Faire U,Fyhrquist F,Ibsen H,Kristianson K,Lederbale-Pedersen O,Lindholm LH,Nieminen MS,Omvik P,Oparil S,Wedel H,Wachtell K,Edelman JM,Snapinn SM,Harris KE,Devereux RB-Srtoke reduction in hypertensive adults with cardiac hypertrophy randomised to losartan versus atenolol;Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study.Hypertension 2005;45;46-52

ALLHAT innvestigators-Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patiens randomised to pravastatin vs usual care;The Anthyhipertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attach Trial JAMA 2002;288;2998-3007

Castillo J ,Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M,Davalos A-Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome .Stroke 2004;35;520-526

Turner RC ,Cull CA,Frighi V,Holman RR;Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin,or insulin in patientd with type 2 diabetes mellitus;progresive requirement for multiple therapies.UK Prospective Diabetes Study group JAMA;2000;281;2005-2012.

Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,Hitman GA, Neil HA,Livingstone SJ,Thomason MJ,Machness MI, Charlton –Menys V,Fuller JH-Primary preventions of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Colaborative Atorvastatin Diabetes Study ;multicentre randomised placebo-controlled trial .Lancet 2004;364;685-696

Kearney PM,Blackwell L,Collins R,Keech A,Simes J,Peto R,Armitage J, BaigentC;Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins; a meta-analysis.Lancet 2008;371;117-125

Mancia G,Optimal controle of blood pressure in patiens with diabetes reduces the incidence of macro-and microvascular events J. Hypertens Suppl 2007;25 Suppl 1;S7-12.

Amarenco P,Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M,Rudolph A, Silesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch K,Zivin J,-High –dose atorvastatin after stroke or transiert ischemic attack. Engl J Med 2006;355;549-559.

Heart Protection Study Collaborative Group;MRC –BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individual;a randormised placebo controled trial. Lancet 2002,360.

Blanco M,Nombela F,Castellanos M,Rodriques-Yanez M,Garcia Gil M,Leira R,Lizasoain I,Serena J,Vivancos J,Moro MA,Davalos A,Castillo J,-Statin Neurrology 2007;69;904-910.

Bassetti CL; Sleep and stroke. Semin Neurol 2005;25;19-32.

Neter JE,Stam BE,Kok FJ,Grobbee DE, Geleijnse JM,-Influense of weight reduction on blood pressure; Ameta-analysis of randomised controled trials.Hypertension 2003;42;878-884.

http;//www.news-medical.net/health/what-is-a-Stroke-Romanian.aspx

Lucrare de licenta-Aspect nursing in recuperarea pacientului cu AVC ischemic-Consultanta Educationala.ro

C. Arseni,L. Popovici si I. Pascu-Recuperarea bolnavilor cu afectiuni cerebrale ischemice-1994

H.Marcovici,A Zolog-Accidentul vascular cerebral,Clinica si Terapie p.33,2004

Asplung K. Et.al,1998,Zhu et al 1998, Brown AV et al 2003

Revista AGERO Stuttgart-Interviu cu Dr Dima Stefanita-Tratament de ultima ora in AVC,2008

Colombo G,Joerg M, Schreics R,Dietz V,-Training tape the runing with paciens paraplegic to be used orteze robot-J Rehabil Res Dev 2000,37,693-700

Lunenburger L.,Colombo G,Riener R., Dietz V,-Biofeedbach in training move with Lokomat robotic orthese-Conf. Proc. IEEE Eng Med Biol Soc 2004 7;4888-4891

OMS;Report Mondial a Sanatatii 2003-Jurnal de Neuroengineering si Reabilitare 2012

http//www.jneuroengrehab.com/content 9/1/65

Mauritzk K.-Formare mersului in hemiplegia Eur. J. Neurologie 2002,9;23-29

Davidson I.,Waters K.,-Fizioterapeutii lucreaza cu pacientii cu AVC –Sondaj national.Fizioterapie 2000,86 [2] 69-80

Popescu C.D.-Recuperarea in bolile cerebro-vasculare a x-a Conferinta Nationala de Stroke cu participarea internationala 3-4 oct. 2002, Bucuresti, Publicat in Revista Romana de Stroke ,vol. I ,nr. I 2002

Keskin O.,Kalemoglu H.,Ulusoy Re,A clinic investigation into prehospital and emergency departament delays in acute stroke care.Med Princ Pract 2005;14;408-412.

Chang K,Tseng H.,Tan T.-Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung Taiwan.Stroke 2004;35;70-704.

Yurf,San Jose MC, Manzanila BM,Oris My,Gan R,-Sources and reasons for delaysin the care of acute stoke patiens J Neurol Sei 2002;199;49-54

Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic si accidentul ischemic tranzitoriu – 2008.

http//emedicine.medscape.com-Acute stroke Manegement.

http//www.eso-stroke.org-Eso Guidlines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009.Walker, Nottingham, UK,Joanna Wordlaw,Edinburgh,UK.

Stroke Unit Trialist Collaboration; Organised inpacient [stroke unit] care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD000197.

Hache W,Donnan G,Fieschi C,Kaste M,von Kummer R,Broderich JP,Brott T,Frankel M,Grotta JC,Haley EC,JR Patel S,Tilley BC,Albersdo G,;Association of Outcome with early stroke treatment; pooled analysis of ATLANTIS,ECASE, andNINDS rt-PA stroke trials.Lancet 2004;363;768-774.

WHO; International classification of funtionong disability and Health,Geneva World Health Organisation,2001

Lincolon NB.,Husbands S,Trescoli C,Drummond AE,Gladman JR.,Berman P; Five years follow up of a randonised controlled trial of a stroke rehabililation unit.BMJ 2000;320;549.

Legg L,Langhorne P;Rehabilitation therapy services for stroke patiens living at home;systematic rewiew of randomised trials.Lancet 2004;363;352-356.

Barbay S,Plautz E,Friel KM, Frost F,Stowe A,Dancause N,Wang H,Nudo RJ;Delayed rehabilitative training following a small ischamic infarct in non-human primate primary cortex.Soc Neurosci abstr 2001;27;931-934.

Biernaskie J,Chernenko G, Corbett D;Eficacy of rehabilitative experiens declines with time after focal ischemic brain injuri. J Neurosci 2004;24;1245-1254.

Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, Morelli D,Troisi E, Coiro P, Bragoni M;Early versus delayed inpacient stroke rehabilitation; a matched comparison conducted in Italy. Arch Phyl Med Rehabit 2000; 81; 695-700.

Salter K, Jutai J,Hartley M,Foley N,Bhogal S,Bayona N,Teasell R; Impact of early vs delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke. J Rehabil Med 2006;38;113-117.

Langhorne P,Stott DJ,Robertson L,Mac Donald J, Jones L,McAlpine C,Dick F,Taylor GS, Murray G; Medical complications after stroke; a multicenter study.Stroke 2000;31;1223-1229.

Diserens K,Michel P, Bogousslavsky J;Early mobilisation after stroke;Review of the literature.Cerebrovasc Dis 2006;22;183-190.

Bernhardt J, Dewey H, Thrift A,Donnan G;Iactive and alone; physical acrivity within the first 14 days of acute stroke unit care. 2004;35;1005-1009.

Aziz N,Leonardi-Bee J,Walker M, Philips M, Gladman J, Legg L,;Therapy based rehabilitation services for patiens living at home more than one years after stroke-A Cochrane rewiew. Cochrane detabase of systematic rewiews 2007.

Kwakkel G,van Peppen R, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S,Richards C,Ashburn A,Miller K, Lincoln N, Patridge C, Wellwood I, Langhorne P;Effects of augmented exercise therapy time after stroke;a meta-analisys.Stroke 2004;35;2529-2539.

Evans A,Perez I, Harraf F,Melbourne A,Steadman J,Donaldson N,Kalra L;Can differences in managment processes explain different outcomes between stroke unit and stroke –team care Lancet2001;358;1586-1592.

L.Denti,M.Franceschini,-Outcome predictors of rehabilitation for first stroke in the elderly, Eur J Phys Rehabil Med 2008;44;3-11

Anne Little,Sleep and exercise in stroke rehabilitation;Journal of the American Heart Association,2008.

Weimar C, Roth MP, Zillessen G, Glahn J, ML, Busse O, Habert RL, Diener HC;-Complications following acute ischemic stroke.Eur Neurol 2002;48;133-100.

Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V,Cervera A,Torres F,Planas AM;-Interleukin 10, monocytes and increased risk of early infections in ischemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77;1279-1281

Reddy M, Gill SS, Rochon PO;Preventing preasure ulcers; a systematic review.JAMA 2006;296;974-984.

Machintosh SF,Goldie P,Hill K;-Falls incidense and factors associated with falling in older, community-dwelling, chronic survivors and matched controls. Aging Clin Exp Res 2005;17;74-81.

Machintosh SF, Hill KD, Dodd KJ,Goldie PA,Culham EG;Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following storke rehabilitation. Arch phys Med Rehabil 2006; 87; 1583-1589.

Jorgensen L, Engstad T, Jacobsen BK;- Self –reported urinary incontinence in noninstitutionalizaid long-terms stroke survivors; A population-based study. Arch Phys Med Rehabit 2005;86;416-420.

Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teaseel R,-Dysphagia after stroke;incidence,diagnosis, and pulmonary complications.Stroke 2005;36;2756-2763.

Mann G, Hankry GJ, Cameron D,-Swallowing funcion after stroke;prognostis and prognostic factors at 6 months.Stroke 1999;30 744-748.

Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES,Teasell RW; Prolonged length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished stroke rehabilitation patients. Arch phys Med Rehabit 1996; 340-345.

Hachett ML, Anderson CS;-Predictors of depression after stroke; a systematic review of observational studies. Stroke 2005 ;36;2296-2301.

Linden T, Blomstrand C, Stroog I-Depressive disorders after 20 months in elderly stroke patiens; a case –control study. Stroke 2007;38;1860-1863.

Vuagnat H, Chantraine A,-Shoulder pain in hemiplegia revisited; contribution of functional electrical stimulation and ather therapies. J Rehabil Med 2003;35; 49-54

CD Popescu, O. Bejanaru, D. Fior Muresanu, V. Bohotin,R. Buia, B.O. Popescu-Revista romana de Neurologie-vol 5 an 4 2006-Protocol terapeutic ptr. recuperarea deficientelor neurologice la pacientii dupa AVC si traumatism cranio-cerebral.

Paolucci S,Grasso MG,Antonucci G, Bragoni M, Troisi E, Morelli D, Coiro P, De Angelis D,Rizzi F,- status after inpacient stroke rehabilitation; 1-years follow –up and prognostic factors, fondazione IRCCS Santa Lucia, Rome,Italy in Archives of Physical Medicine –Rehabilitation, Ian 2001, 82[1] 2-8.

Lazar L, Moca Olimpia, Kory- Mercea Marilena-Importanta tratamentului postural in hemiplegiile dupa accidentele vasculare cerebrale, Revista Acta Neurologica Transilvaniei nr. 2,2000.

Chamess A,-Stroke. Head Injuri, A Guide TO Functional outcomes in Physical Therapy Management, Maryland Aspen Publication,2001.

Tilling K, Serne JA, Wolfe CD-Multilevel growth curve models with covariate effects; application to recovery after stroke, Division of Public Health Sciences, King College, london in Statistics in Medicine,2001, 20[5];685-704.

Panturin E.,The Bobath concept,Clinical Rehabilitation 2001,15[1];111-3.

Brashear A,Gordon MF,Elovic E,Kassicieh VD, Marciniak C,Do M,Lee CH,Jenkins S,Turkel C-Intramuscular inject.ion of botulinum toxin for the treatmen of wrist and finger spasticity after a stroke.N Engl Med 2002;347;395-400 .

Pittock SJ, More AP,Hardiman O, Ehner E, Kovac M, Bojakowski J,Al Khawaja I,Brosman M,Kanovsky Z,Coxon E;-A double-blind randomised placebo controled evaluation of three doses of botulinum toxin type A in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 15 289-300.

Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M,-Electromechanical-assisted training for walking after stroke.Cochrane Database Syst REV 2007;CD006185.

Price CL, Pandyan AD-Electrical stimulation for preventing and treating post stroke shoulder pain; a systematic Cochrane rewiew. Clin Rehabit 2001;15;5-19.

James AB. Clinical Interpretation of occupation therapy goal achievemant for persons with postacute cerebrovascular accident in an –campus sudent clinic,in American Journal of Occupational Therapy, Jan-feb,2001 ;55;43-5

Walker MF,Leonardi Bee J, Bath P, Langhorrne P,Dewery M, Coor S,Drummond A, Gilberson L, G ladman JR ,Parker C,-Individual patient data meta analysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke 2004;35;2226-2232.

Engelter ST,Gostynski M, Papa S, Frei M, Born C,Ajdacic-Gross V,Gutzwiller F,Lyrer PA; Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke;incidence,severity ,fluency,etiology and thrombolysis.Stroke 2006;37;1379-1384.

Robey RR;The efficacy of tratment for aphasic persons;a meta –analysis. Brain Lang 1994;47;582-608.

Robey RR; A meta-analysis of clinical outcomes in treatment of aphasia. J Speech Lang 1998;41;172-187.

John Young, Anne Forster,Review of stroke rehabilitation,BMJ 2007;334;86-90

Reyson D, Susan-The foot in hemiplegia,Pshysical therapy of the Foot and Aukle,2000,11-22.

Wolf SL,Winstein CJ, Miller JP,Taub E,Uswatte G,Morris D, Giuliani C, Lihgt KE, Nichols-Larsen D.-Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 month after stroke;the EXCITE randomised clinical trial.JAMA 2006;296;2095-2104.

Tache Giorgiana- Ghid de medicina fizica si recuperare medicala .Ed.Sripta-Bucuresti 2001.

Thomas L,Cross S,Barrett J,Leathley M,Sutton C,Watkins C,-Treatment of urinary incontinence after stroke in adults.Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004462.

WWW.Hocoma.com-Instructiuni de folosire –Lokomat-August 2011

Mauritz K;Gait training in hemiplegia-Eur J Neurology 2002,9;23-29.

Pohl M,Werner C,Holzgraefe M,Kroczek G,Wingendorf I,Hoolig G,Kokh R,Hesse S,-Repetitive locomotor training and physioteraphy improve walking and basic activities of daily living after a singel-blind,randomised multicentre trial;Clin Rehabilitation 2007,21;17-27.

Mayr A,Kofler M,Quirbach E,Matzak H,Frohlich K,Saltuari L;-Prospective,blinded,randomisedcrossover study of gait rehabilitation in stroke patiens using the Lokomat gait orthosis.Neurorehabilitation and Neural Repair 2007,21,307-314.

Simons C, van Asseldonk E,Folkersman M, van den Hoek J;-First clinical results with the new innovative robotic gait trainer LOPES.Gait and Posture 2009.

Schwartz I,Sajin A,Fish I, Neeb M,Shochina M,Katz-Leurer M,Meine Z-The effectiveness of lokomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute stroke patiens;a randomised controled trial.PMR 2009,1;516-523.

Tong R,Ng M,Li L;Efectiveness of gait training using an electromechanical gait trainer ,with and withhout functional electric stimulation ,in subacute stroke;a randomized control trial.Arch phys Med and Rehabilitation 2006,87;1298-1304

Arene N. Hidler J-Understanding motor impairment in the paretic lower limb After a stroke ;a review of the literature.Top stroke rehabilitation 2009,16;346-356.

Langhorne P, Coupar F,Polloch A,-Motor recovery after stroke a systematic review. The lancet Neurology 2009,8;741-754.

Hornby T,Campbell D,Zemon D,Kahn J;Clinical and quantitative evaluation of robotic-asisted tradmill walking to retrain ambulation after spinal cord injury. T Spinal Cord injury Rehabilitation 2005,11;1-17.

Israel J,Campbell D,Kahn J,Hornby;Metabolic costs and muscle activity patterns during robotic –and therapist-assisted tradmill walking in individuals with incomplete spinal cord injury.Phys Therapy 2006,86;11;1466-1478.

Hesse S,Werner C,-Connecting research to the needs of patients and clinicians iraksienen O,Huuskonen P,Jakala P,Juhakoski M,Sandell K,Tarkka I,Sivenius J,-Effects of intensive therapy using gait trainer or floor walking exercices early after stroke. J Rehabilitation medicine 2009,41;3;166-1

Ladurner G et al.Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke; a randomised controlled trial .J Neural Transm 2005,112;415-428.

Cerebrolysin–Continuitate in tratamentul acut si de neuroreabilitare al AVC si TCC.Efect dovedit de modificare a evolutiei bolii in dementa.-EVER Neuro Pharma ;1-9.

Alvarez X A et al,Cerebrolysin reduces microglial activation in vivo and in vitro;a potential mechanism of neuroprotection,J Neuronal Trasnsm 2000;59;281-292.

Alvarez X A et al.A-24 week duble blind, placebo-controlled study of three dosage of cerebrolysin in patients with mild and Alzheimer disease.European Journal of Neurology 2006,13,43-54. 2011

Hong Z Et al.The clinical efficacy of cerebrolysin in treatment of acute ischaemic stroke.CHIN J Geriatr Heart Brain Vessel Dis 2005;7[5];331-333

Muresanu DF.Neuromodulation with Pleiotropic and Multimodal, Drugs-Future Approaches to Treatmen of Neurological Disorders Brain Edema Acta Neurologica Supplementum ,vol106,4-60.2010.

Hartbauer M,et al.Antiapoptotic effects of the peptidergic drug Cerebrolysin on primary cultures of embryonic chich cortical neurons. J Neural Transm.2001 b;108;459-473.

Hong Z et al Double-blind,placebo-controlled,randomized trial to evaluate the safety and efficacy of Cerebrolysin in patiens with Acute ischaemic Stroke in Asia-CASTA.World Stroke Congres 2010.

O Bejenaru,C Tiu,H Moessler F. Muresanu,B O,Popescu,Philipp Novak-Eficacitatea si siguranta Cerebrolysinului la pacientii cu accident vascular cerebral hemoragic.-Journal of Medicine and Life.

Muresanu FD-Factori neurotrofici.Ed.Libripress,Bucuresti,Romania,2003.

CD Popescu –curs-Stimularea neuroprotectiei cerebrale prin mijloace farmacologice si de neuroreabilitare;Clinica de Neurologie –Spital clinic de recuperare UMF-GR.T.Popa Iasi.

Lopez,AD;Mathers,CD,Ezzati,M;Jamison,DT;Murray,CJ;Povara globala a bolii si a factorilor de risc,2001;analiza sistematica a datelor de sanatate a populatiei,Lancet,vol.367.

Bonita,R-Epidemiologia accidentului vascular cerebral.V Lancet.339.1992.

Lup,CDA-Impactul accidentului vascular cerebral-V.Br Med Bull.6,p256-286,2000

Alan.S.Go et al,Heart Diseases and Stroke Statistics-2013 Update:Areport From the American Heart Association Circulation-2013;

Thorvaldsen P,Asplund K,Kuulasma K,Rojakangas AM,Schroll M,-Stroke incidence ,case fatality,and mortality in the WHO MONICA Project.Word Heath Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease.Stroke J of AHA 3,1995;

Kmiman M,W.-Risk factor stroke mortality in man and women-J.Cardiovasc Risk 3(5) 447-52,1996;

Donnell JM,Xavier D,Lisheng Liu,Hangye Zahang,Siu Lim Chin,Rao-Melacini P.,Rangarajan S,Shofiquel Islam,MC Queen JM et al.-On behalfof the INTERSTROKE investigators-Risk factors for ischamic and intracerebral hemoragic stroke in 22 contries-a case control study,Lancet 2010;376;112-23;

Chalmers J,Mac Mahon S,Anderson C,Neal B,Padgers A,-Clinicans Manual on blood preassure and prevention Science Press Ltd,London,p 25-32,2000;

Seung+Han Suk,Sacco RL, Boden+Albala B,Cheun J.F. et al+Abdominal obesitz and risk of ischemic stroke+The Nothern Manhattan stroke studz.Stroke,J of AHA,2003,34,158+1592

Shaper AG,Philips AN,Pococh SJ,Walker M,Mac Farlone PW,-Risk faktors for stroke in middle aged British mean.BMJ 302,1991.

Sackley C,Wade DT,Mant D,Atkinson JC,Yudkin P,Cardoso K,Levin S,Lee VB,Reel K-Cluster randomized pilot controlled trial of an occupational therapy interventionfor resident with stroke in UK care homes.Stroke 2006;37;2336-2341.

Van Peppen RP,Kwakkel G,Wood-Dauphinee S,Hendriks HJ, Van der Wes PJ,Dekker J,-The impact of physical therapy on function outcomes after stroke.Clin Rehabit 2004;18,833-863.

Pollock A,Baer G,Pomeroy V-Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function folowing stroke;a sistematic review.Clin Rehabil 2007;21;395-410.

Ghid de reabilitare medicala a bolnavului cu accident vascular cerebral-Protocol clinic national-Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova- Chisinau,2012.

Cinteza Delia;Recuperarea medicala a bolnavilor cardiaci sechelari dupa accidentul vascular cerebral,Ed.Libra Vox,Bucuresti,2003.

Batavia AL,De Jong G-Disability chronic illnes and risk selection Arch.Psyc Med.Rehab,2001,82:546-55

Thomas LH,Barrett j,Cross S,French B,Leathley M,Sutton C,Watkins C,-Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults.Cochrane Database Syst Rev 2005 CD004462.

Van Peppen RP,Kwakkel G,Wood-Dauphinee S,Hendriks HJ,Van der Wees PJ,Dekker J-The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke:wats the evidence Clin Rehabit 2004;18:833-862.

Pollock A,Baer G,Langhorne P,Pomeroy V,-Physioterapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke:a systematic review.Clin Rehabil 2007;395-410.

Satkunam LE:Rehabilitation medicine:3.Management of adult spasticity.CMAJ 2003;169 1173-1179.

Bibliografie

Werner Kahle,Michael Frotsher-Atlas de Anatomie a Omului,Sistemul nervos si organelle senzoriale,Ed.Calilisto,2011.

Tarsoly Emil-Anatomie funcțională-Editura Medicina,Budapesta,1999

Badiu Gh.,Teodorescu Exarcu-Fiziologia și fiziopatologia sistemului nervos,Editura Medicală,București,1988

Harrison –Principiile Medicinei Interne editia a XIV.a/editia a II-a în limba română,editura Teora,2003;

Brodal P – The Central Nervous System – Structure and Function. 3rd. Oxford University Press; 2003;

Carpenter MB – Core text of neuroanato. Fourth Edition, motor Willkins Editura 2001.

Cezar TN – Anatomia și Fiziologia Omului. Editura Corint, București, 2004, pag. 193

Cinteză M, Pană B, Cocohino E et al – Prevalence and control of cardio-vascular risk factors in Romania – cardio-zone national study – Medica – A J of Clin Medicine, 2007: 277 – 288;

Clarke DD, Sokoloff L – Circulation and energy metabolism of the brain. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. New York: Raven Press; 1999; 638-639;

Crossman AR – Vascular supply of the brain. In: Gray’s anatomy, Susan Standring (edit.) 39-ed. Elsevier Churchill Livingstone, London, 2005, pp:295-306

Dănăilă L, Golu M – ’’Vascularizația arterială și venoasă a creierului’’ – In Dănăilă L, Golu M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001.

Drăgoi GS – Anatomia Omului. Reprografia Universității de Medicină din Craiova, 1990, 152-164.

Edvinsson L, Krause DN – Cerebral blood flow and metabolism. Lippincott, William & Willkins Ed, 2002.

http://www.dspbihor.ro/wp-content/uploads/2011/10/Legislatie/Ghid de diagnostic si tratament boli cerebrovasculare MS 2009

http://www.stroke.org.uk/sites/default/files/Stroke statistics1988

http://www.uic.edu/com/ferne/pdf2/saem_0501/morris_stroke_saem_0501

Keith L Moore,Arthur F. Dalley,Anne M, Agur R,-Anatomie clinica,Fundamente si Aplicatii,Ed. Callisto, an 2012

Douglas Gould,James D.Fix-BRS Neuroanatomy, editia 5-a, pag.416,an 2013.

Bobath B.-Adult Hemiplegia-Evaluation and Treatment , Third Edition, 1981

Dankelaar D,Hans J,-Clinical Neuroanatomy Brain Circuitry and Its Disorders, Ed. Springer Verlarg, an 2011.

Campeanu E., Argintam D.-Neurologie clinica,vol. 1, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1996.

Michel T, Torbey,Magdy H Selim; The Stroke Book,Ed. Cambridge University Press,an 2013,editia nr. 2,pag 400

Rodica Minodora Dahnovici-doctorand;Teza de doctorat,rezumat-Accidentele vasculare cerebrale hemoragice,studiu clinic,histologic si imunologic,Facultatea de Medicina si farmacie Craiova,2011.

Ifrim M.- Atlas de anatomie umana, vol 3 Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1985.

KaryCalomfirescu S.,Mos M.- Profilaxia primara a accidentelor vasculare cerebrala, Ed. Imprimeria de Vest ,Oradea 1995.

Lisnik Oberstein,Gherman D,C.-Pronosticul evolutiei ictusului ischemic cerebral dupa indicii evolutiei potentialelor evocate motorii.Prima conferinta Nationala de Stroke,Bucuresti,1998

Lazar L.-Balneofizioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira ,Oradea, 2001

Margarit M.,Margarit F.-Principii kinetoterapeutice in bolile neurologice, Ed.Universitatii din Oradea,1997.

Frank H, Netter MD-Atlas de anatomie a omului,editia 5-a,Ed. Callisto,anul 2013,pag.99-146.

Sullivan P., Markos P., Minor A.-An Integrated Approach to Therapeutic Exercise, New York 2008.

Lazar L.,Marcu F.,Tont I.-Geriatrie si recuperare specifica,Ed. Universitatii din Oradea 2009;

Virginia I. Georgescu S. Anca Campeanu-Neurologie clinica. Bucuresti Ed.All-1999

Kory-Calomfirescu Stefania,Neurologie Practica ,Ed. Casa Cartii de Stiinta Cluj-Napoca 2000

Roditis Spyridon doctorand-Teza de doctorat –Hemoragia cerebrala la bolnavii hipertensivi,rezumat,Iasi 2012;

Any Docu Axelerad,Ildiko Toldisan,Anca Hancu-Infarct miocardic,insuficienta cardiaca si stroke,masuri de imbunatatire a calitatii vietii-Conferinta nationala de Stroke,Constanta 2000;

Arseni C.,Popoviciu L.,Semiologie Neurologica Ed. Didactica si Pedagogica ,Bucuresti 1991

Lacusta V,Bondarciuc A,Ionescu Targoviste,Sidorencu I,-Studiul influentei terapiei cuantice asupra sistemului nervos central si periferic.The Bulletin of the European Postgraduate Centre of Acupuncture and Homeophathy nr. 4, anul 2000;

Challa V,Moody D,Bell M,-The Charcot-Bouchard aneurism controversy;impact of a new histologic technique J.Neurology Exp.Neurol.1992;51

Weatherall DJ.,Ledingham GG.,Warrell D.A.-Tratat de Medicina, Neurologie,Ed. Tehnica Bucuresti 1999

Popa C.,-Contributii la studiul etiopatogenezei, ramolismentelor din teritoriul arterei cerebrale posterioare-Teza de doctorat Bucuresti 1992

Marcutiu Viorica,Stanescu A.,Alecu C.,Popescu Diana-Rolul etilismului Rev. Neurologie ,Psihiatrie, Neurochirurgie, Nr.2 Bucuresti 1989

Pascu I.,Mady E., Suciu V.,Habor T.,-Lipidele si lipoproteinele serice in bolile cerebro-vasculare ischemice Al xx-lea Congres National de Neurologie Bucuresti 1985

Popescu Ileana Anca-Factori de risc in accidentele vasculare cerebrale ischemice si profilaxia lor primara-Rev. Neurologie Psihiatrie , Neurochirurgie Nr.1-1990 Bucuresti 9-14

Lewington S.,Clarke R, Qizilbash N. ,Petro R.,Collins R-Age –specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality; a meta-analysis of individual data for one milion adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ;360

Neal B., MacMahon S.,Chapman N-Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists,and other blood-pressure-lowering drugs; results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood pressure Lowering Traeatment Trialists Colllaboration. Lancet 2000; 356:1955-1964.

Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, Casiglia E, Kerlikowske K, Coope J: Antihypertensiv drugs in very old people: a subgroup metaanalysis of randomised controlled trials. INDIANA Group. Lanced 2000; 353:793-796.

Mansia G, De Baker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K,Ruilop L.,Rinkiewicz A., Schimieder RE,Struijker Boudier HA ,Zanchetti A.,Vahanian A.,Camm J,De Caterina R,Dean V,Dichstein k,Filippatos G,Funk-Brentano C,Hellemans I,Kristensen SD,Mc Gregor K,Sechtem U,Silber S,Tendera M,Widimsky P,Zamorano JL ,Erdine S,Kiowski W, Mgabiti-Rosei E,Ambrosioni E,Lindholm LH,Manolis A,Nilsson PM, Redo J,Struijker-Boudier HA,Vigimaa M,Adamopoulus S,Bertomeu V,Clement D,Farsang C,Gaita D,Lip G,Mallion JM,Man olis AJ,O`Brien E,Ponikowski P,Ruskitzka F,Tamargo J,Van Zwieten P,Waeber B, Wliams B-The task force for the managment of arterial hypertension of the European Societi of H,The task force for the management of arterial hypertension of arterial hHypertension .Eur Heart J 2007;1462-1536

Mircea Radu Gorgan-Neurochirurgie-Note de curs editia a II-a,Bucuresti,2012,ISBN-978-973-O-13769-9.

Blach Hr Elliot WJ,Grandits G,Grambsch P,Lucente T,White WB,Neaton JD,Grimm RH,Hansson L, Lacourciere Y,Muller J ,Sleight P,Weber MA,Williams G,Wittes J,Zanchetti A,Anders RJ-Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points trial JAMA 2003;289;2072-2082.

Dahlof B,Devereux RB,Kjeldsen SE,Julius S,Beevers G,Faire U,Fyhrquist F,Ibsen H ,Kristiansson K,Lederballe-Pedersen O,Linholm LH , Nieminen MS,Omvik P, Oparil S,Wedel H ,-Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study;a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359;995-1003,

Kizer JR,Dahlof B,Kjeldsen SE, Julius S,Beevers G,De Faire U,Fyhrquist F,Ibsen H,Kristianson K,Lederbale-Pedersen O,Lindholm LH,Nieminen MS,Omvik P,Oparil S,Wedel H,Wachtell K,Edelman JM,Snapinn SM,Harris KE,Devereux RB-Srtoke reduction in hypertensive adults with cardiac hypertrophy randomised to losartan versus atenolol;Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study.Hypertension 2005;45;46-52

ALLHAT innvestigators-Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patiens randomised to pravastatin vs usual care;The Anthyhipertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attach Trial JAMA 2002;288;2998-3007

Castillo J ,Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M,Davalos A-Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome .Stroke 2004;35;520-526

Turner RC ,Cull CA,Frighi V,Holman RR;Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin,or insulin in patientd with type 2 diabetes mellitus;progresive requirement for multiple therapies.UK Prospective Diabetes Study group JAMA;2000;281;2005-2012.

Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,Hitman GA, Neil HA,Livingstone SJ,Thomason MJ,Machness MI, Charlton –Menys V,Fuller JH-Primary preventions of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Colaborative Atorvastatin Diabetes Study ;multicentre randomised placebo-controlled trial .Lancet 2004;364;685-696

Kearney PM,Blackwell L,Collins R,Keech A,Simes J,Peto R,Armitage J, BaigentC;Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins; a meta-analysis.Lancet 2008;371;117-125

Mancia G,Optimal controle of blood pressure in patiens with diabetes reduces the incidence of macro-and microvascular events J. Hypertens Suppl 2007;25 Suppl 1;S7-12.

Amarenco P,Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M,Rudolph A, Silesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch K,Zivin J,-High –dose atorvastatin after stroke or transiert ischemic attack. Engl J Med 2006;355;549-559.

Heart Protection Study Collaborative Group;MRC –BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individual;a randormised placebo controled trial. Lancet 2002,360.

Blanco M,Nombela F,Castellanos M,Rodriques-Yanez M,Garcia Gil M,Leira R,Lizasoain I,Serena J,Vivancos J,Moro MA,Davalos A,Castillo J,-Statin Neurrology 2007;69;904-910.

Bassetti CL; Sleep and stroke. Semin Neurol 2005;25;19-32.

Neter JE,Stam BE,Kok FJ,Grobbee DE, Geleijnse JM,-Influense of weight reduction on blood pressure; Ameta-analysis of randomised controled trials.Hypertension 2003;42;878-884.

http;//www.news-medical.net/health/what-is-a-Stroke-Romanian.aspx

Lucrare de licenta-Aspect nursing in recuperarea pacientului cu AVC ischemic-Consultanta Educationala.ro

C. Arseni,L. Popovici si I. Pascu-Recuperarea bolnavilor cu afectiuni cerebrale ischemice-1994

H.Marcovici,A Zolog-Accidentul vascular cerebral,Clinica si Terapie p.33,2004

Asplung K. Et.al,1998,Zhu et al 1998, Brown AV et al 2003

Revista AGERO Stuttgart-Interviu cu Dr Dima Stefanita-Tratament de ultima ora in AVC,2008

Colombo G,Joerg M, Schreics R,Dietz V,-Training tape the runing with paciens paraplegic to be used orteze robot-J Rehabil Res Dev 2000,37,693-700

Lunenburger L.,Colombo G,Riener R., Dietz V,-Biofeedbach in training move with Lokomat robotic orthese-Conf. Proc. IEEE Eng Med Biol Soc 2004 7;4888-4891

OMS;Report Mondial a Sanatatii 2003-Jurnal de Neuroengineering si Reabilitare 2012

http//www.jneuroengrehab.com/content 9/1/65

Mauritzk K.-Formare mersului in hemiplegia Eur. J. Neurologie 2002,9;23-29

Davidson I.,Waters K.,-Fizioterapeutii lucreaza cu pacientii cu AVC –Sondaj national.Fizioterapie 2000,86 [2] 69-80

Popescu C.D.-Recuperarea in bolile cerebro-vasculare a x-a Conferinta Nationala de Stroke cu participarea internationala 3-4 oct. 2002, Bucuresti, Publicat in Revista Romana de Stroke ,vol. I ,nr. I 2002

Keskin O.,Kalemoglu H.,Ulusoy Re,A clinic investigation into prehospital and emergency departament delays in acute stroke care.Med Princ Pract 2005;14;408-412.

Chang K,Tseng H.,Tan T.-Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung Taiwan.Stroke 2004;35;70-704.

Yurf,San Jose MC, Manzanila BM,Oris My,Gan R,-Sources and reasons for delaysin the care of acute stoke patiens J Neurol Sei 2002;199;49-54

Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic si accidentul ischemic tranzitoriu – 2008.

http//emedicine.medscape.com-Acute stroke Manegement.

http//www.eso-stroke.org-Eso Guidlines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009.Walker, Nottingham, UK,Joanna Wordlaw,Edinburgh,UK.

Stroke Unit Trialist Collaboration; Organised inpacient [stroke unit] care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD000197.

Hache W,Donnan G,Fieschi C,Kaste M,von Kummer R,Broderich JP,Brott T,Frankel M,Grotta JC,Haley EC,JR Patel S,Tilley BC,Albersdo G,;Association of Outcome with early stroke treatment; pooled analysis of ATLANTIS,ECASE, andNINDS rt-PA stroke trials.Lancet 2004;363;768-774.

WHO; International classification of funtionong disability and Health,Geneva World Health Organisation,2001

Lincolon NB.,Husbands S,Trescoli C,Drummond AE,Gladman JR.,Berman P; Five years follow up of a randonised controlled trial of a stroke rehabililation unit.BMJ 2000;320;549.

Legg L,Langhorne P;Rehabilitation therapy services for stroke patiens living at home;systematic rewiew of randomised trials.Lancet 2004;363;352-356.

Barbay S,Plautz E,Friel KM, Frost F,Stowe A,Dancause N,Wang H,Nudo RJ;Delayed rehabilitative training following a small ischamic infarct in non-human primate primary cortex.Soc Neurosci abstr 2001;27;931-934.

Biernaskie J,Chernenko G, Corbett D;Eficacy of rehabilitative experiens declines with time after focal ischemic brain injuri. J Neurosci 2004;24;1245-1254.

Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, Morelli D,Troisi E, Coiro P, Bragoni M;Early versus delayed inpacient stroke rehabilitation; a matched comparison conducted in Italy. Arch Phyl Med Rehabit 2000; 81; 695-700.

Salter K, Jutai J,Hartley M,Foley N,Bhogal S,Bayona N,Teasell R; Impact of early vs delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke. J Rehabil Med 2006;38;113-117.

Langhorne P,Stott DJ,Robertson L,Mac Donald J, Jones L,McAlpine C,Dick F,Taylor GS, Murray G; Medical complications after stroke; a multicenter study.Stroke 2000;31;1223-1229.

Diserens K,Michel P, Bogousslavsky J;Early mobilisation after stroke;Review of the literature.Cerebrovasc Dis 2006;22;183-190.

Bernhardt J, Dewey H, Thrift A,Donnan G;Iactive and alone; physical acrivity within the first 14 days of acute stroke unit care. 2004;35;1005-1009.

Aziz N,Leonardi-Bee J,Walker M, Philips M, Gladman J, Legg L,;Therapy based rehabilitation services for patiens living at home more than one years after stroke-A Cochrane rewiew. Cochrane detabase of systematic rewiews 2007.

Kwakkel G,van Peppen R, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S,Richards C,Ashburn A,Miller K, Lincoln N, Patridge C, Wellwood I, Langhorne P;Effects of augmented exercise therapy time after stroke;a meta-analisys.Stroke 2004;35;2529-2539.

Evans A,Perez I, Harraf F,Melbourne A,Steadman J,Donaldson N,Kalra L;Can differences in managment processes explain different outcomes between stroke unit and stroke –team care Lancet2001;358;1586-1592.

L.Denti,M.Franceschini,-Outcome predictors of rehabilitation for first stroke in the elderly, Eur J Phys Rehabil Med 2008;44;3-11

Anne Little,Sleep and exercise in stroke rehabilitation;Journal of the American Heart Association,2008.

Weimar C, Roth MP, Zillessen G, Glahn J, ML, Busse O, Habert RL, Diener HC;-Complications following acute ischemic stroke.Eur Neurol 2002;48;133-100.

Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V,Cervera A,Torres F,Planas AM;-Interleukin 10, monocytes and increased risk of early infections in ischemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77;1279-1281

Reddy M, Gill SS, Rochon PO;Preventing preasure ulcers; a systematic review.JAMA 2006;296;974-984.

Machintosh SF,Goldie P,Hill K;-Falls incidense and factors associated with falling in older, community-dwelling, chronic survivors and matched controls. Aging Clin Exp Res 2005;17;74-81.

Machintosh SF, Hill KD, Dodd KJ,Goldie PA,Culham EG;Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following storke rehabilitation. Arch phys Med Rehabil 2006; 87; 1583-1589.

Jorgensen L, Engstad T, Jacobsen BK;- Self –reported urinary incontinence in noninstitutionalizaid long-terms stroke survivors; A population-based study. Arch Phys Med Rehabit 2005;86;416-420.

Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teaseel R,-Dysphagia after stroke;incidence,diagnosis, and pulmonary complications.Stroke 2005;36;2756-2763.

Mann G, Hankry GJ, Cameron D,-Swallowing funcion after stroke;prognostis and prognostic factors at 6 months.Stroke 1999;30 744-748.

Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES,Teasell RW; Prolonged length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished stroke rehabilitation patients. Arch phys Med Rehabit 1996; 340-345.

Hachett ML, Anderson CS;-Predictors of depression after stroke; a systematic review of observational studies. Stroke 2005 ;36;2296-2301.

Linden T, Blomstrand C, Stroog I-Depressive disorders after 20 months in elderly stroke patiens; a case –control study. Stroke 2007;38;1860-1863.

Vuagnat H, Chantraine A,-Shoulder pain in hemiplegia revisited; contribution of functional electrical stimulation and ather therapies. J Rehabil Med 2003;35; 49-54

CD Popescu, O. Bejanaru, D. Fior Muresanu, V. Bohotin,R. Buia, B.O. Popescu-Revista romana de Neurologie-vol 5 an 4 2006-Protocol terapeutic ptr. recuperarea deficientelor neurologice la pacientii dupa AVC si traumatism cranio-cerebral.

Paolucci S,Grasso MG,Antonucci G, Bragoni M, Troisi E, Morelli D, Coiro P, De Angelis D,Rizzi F,- status after inpacient stroke rehabilitation; 1-years follow –up and prognostic factors, fondazione IRCCS Santa Lucia, Rome,Italy in Archives of Physical Medicine –Rehabilitation, Ian 2001, 82[1] 2-8.

Lazar L, Moca Olimpia, Kory- Mercea Marilena-Importanta tratamentului postural in hemiplegiile dupa accidentele vasculare cerebrale, Revista Acta Neurologica Transilvaniei nr. 2,2000.

Chamess A,-Stroke. Head Injuri, A Guide TO Functional outcomes in Physical Therapy Management, Maryland Aspen Publication,2001.

Tilling K, Serne JA, Wolfe CD-Multilevel growth curve models with covariate effects; application to recovery after stroke, Division of Public Health Sciences, King College, london in Statistics in Medicine,2001, 20[5];685-704.

Panturin E.,The Bobath concept,Clinical Rehabilitation 2001,15[1];111-3.

Brashear A,Gordon MF,Elovic E,Kassicieh VD, Marciniak C,Do M,Lee CH,Jenkins S,Turkel C-Intramuscular inject.ion of botulinum toxin for the treatmen of wrist and finger spasticity after a stroke.N Engl Med 2002;347;395-400 .

Pittock SJ, More AP,Hardiman O, Ehner E, Kovac M, Bojakowski J,Al Khawaja I,Brosman M,Kanovsky Z,Coxon E;-A double-blind randomised placebo controled evaluation of three doses of botulinum toxin type A in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 15 289-300.

Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M,-Electromechanical-assisted training for walking after stroke.Cochrane Database Syst REV 2007;CD006185.

Price CL, Pandyan AD-Electrical stimulation for preventing and treating post stroke shoulder pain; a systematic Cochrane rewiew. Clin Rehabit 2001;15;5-19.

James AB. Clinical Interpretation of occupation therapy goal achievemant for persons with postacute cerebrovascular accident in an –campus sudent clinic,in American Journal of Occupational Therapy, Jan-feb,2001 ;55;43-5

Walker MF,Leonardi Bee J, Bath P, Langhorrne P,Dewery M, Coor S,Drummond A, Gilberson L, G ladman JR ,Parker C,-Individual patient data meta analysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke 2004;35;2226-2232.

Engelter ST,Gostynski M, Papa S, Frei M, Born C,Ajdacic-Gross V,Gutzwiller F,Lyrer PA; Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke;incidence,severity ,fluency,etiology and thrombolysis.Stroke 2006;37;1379-1384.

Robey RR;The efficacy of tratment for aphasic persons;a meta –analysis. Brain Lang 1994;47;582-608.

Robey RR; A meta-analysis of clinical outcomes in treatment of aphasia. J Speech Lang 1998;41;172-187.

John Young, Anne Forster,Review of stroke rehabilitation,BMJ 2007;334;86-90

Reyson D, Susan-The foot in hemiplegia,Pshysical therapy of the Foot and Aukle,2000,11-22.

Wolf SL,Winstein CJ, Miller JP,Taub E,Uswatte G,Morris D, Giuliani C, Lihgt KE, Nichols-Larsen D.-Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 month after stroke;the EXCITE randomised clinical trial.JAMA 2006;296;2095-2104.

Tache Giorgiana- Ghid de medicina fizica si recuperare medicala .Ed.Sripta-Bucuresti 2001.

Thomas L,Cross S,Barrett J,Leathley M,Sutton C,Watkins C,-Treatment of urinary incontinence after stroke in adults.Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004462.

WWW.Hocoma.com-Instructiuni de folosire –Lokomat-August 2011

Mauritz K;Gait training in hemiplegia-Eur J Neurology 2002,9;23-29.

Pohl M,Werner C,Holzgraefe M,Kroczek G,Wingendorf I,Hoolig G,Kokh R,Hesse S,-Repetitive locomotor training and physioteraphy improve walking and basic activities of daily living after a singel-blind,randomised multicentre trial;Clin Rehabilitation 2007,21;17-27.

Mayr A,Kofler M,Quirbach E,Matzak H,Frohlich K,Saltuari L;-Prospective,blinded,randomisedcrossover study of gait rehabilitation in stroke patiens using the Lokomat gait orthosis.Neurorehabilitation and Neural Repair 2007,21,307-314.

Simons C, van Asseldonk E,Folkersman M, van den Hoek J;-First clinical results with the new innovative robotic gait trainer LOPES.Gait and Posture 2009.

Schwartz I,Sajin A,Fish I, Neeb M,Shochina M,Katz-Leurer M,Meine Z-The effectiveness of lokomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute stroke patiens;a randomised controled trial.PMR 2009,1;516-523.

Tong R,Ng M,Li L;Efectiveness of gait training using an electromechanical gait trainer ,with and withhout functional electric stimulation ,in subacute stroke;a randomized control trial.Arch phys Med and Rehabilitation 2006,87;1298-1304

Arene N. Hidler J-Understanding motor impairment in the paretic lower limb After a stroke ;a review of the literature.Top stroke rehabilitation 2009,16;346-356.

Langhorne P, Coupar F,Polloch A,-Motor recovery after stroke a systematic review. The lancet Neurology 2009,8;741-754.

Hornby T,Campbell D,Zemon D,Kahn J;Clinical and quantitative evaluation of robotic-asisted tradmill walking to retrain ambulation after spinal cord injury. T Spinal Cord injury Rehabilitation 2005,11;1-17.

Israel J,Campbell D,Kahn J,Hornby;Metabolic costs and muscle activity patterns during robotic –and therapist-assisted tradmill walking in individuals with incomplete spinal cord injury.Phys Therapy 2006,86;11;1466-1478.

Hesse S,Werner C,-Connecting research to the needs of patients and clinicians iraksienen O,Huuskonen P,Jakala P,Juhakoski M,Sandell K,Tarkka I,Sivenius J,-Effects of intensive therapy using gait trainer or floor walking exercices early after stroke. J Rehabilitation medicine 2009,41;3;166-1

Ladurner G et al.Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke; a randomised controlled trial .J Neural Transm 2005,112;415-428.

Cerebrolysin–Continuitate in tratamentul acut si de neuroreabilitare al AVC si TCC.Efect dovedit de modificare a evolutiei bolii in dementa.-EVER Neuro Pharma ;1-9.

Alvarez X A et al,Cerebrolysin reduces microglial activation in vivo and in vitro;a potential mechanism of neuroprotection,J Neuronal Trasnsm 2000;59;281-292.

Alvarez X A et al.A-24 week duble blind, placebo-controlled study of three dosage of cerebrolysin in patients with mild and Alzheimer disease.European Journal of Neurology 2006,13,43-54. 2011

Hong Z Et al.The clinical efficacy of cerebrolysin in treatment of acute ischaemic stroke.CHIN J Geriatr Heart Brain Vessel Dis 2005;7[5];331-333

Muresanu DF.Neuromodulation with Pleiotropic and Multimodal, Drugs-Future Approaches to Treatmen of Neurological Disorders Brain Edema Acta Neurologica Supplementum ,vol106,4-60.2010.

Hartbauer M,et al.Antiapoptotic effects of the peptidergic drug Cerebrolysin on primary cultures of embryonic chich cortical neurons. J Neural Transm.2001 b;108;459-473.

Hong Z et al Double-blind,placebo-controlled,randomized trial to evaluate the safety and efficacy of Cerebrolysin in patiens with Acute ischaemic Stroke in Asia-CASTA.World Stroke Congres 2010.

O Bejenaru,C Tiu,H Moessler F. Muresanu,B O,Popescu,Philipp Novak-Eficacitatea si siguranta Cerebrolysinului la pacientii cu accident vascular cerebral hemoragic.-Journal of Medicine and Life.

Muresanu FD-Factori neurotrofici.Ed.Libripress,Bucuresti,Romania,2003.

CD Popescu –curs-Stimularea neuroprotectiei cerebrale prin mijloace farmacologice si de neuroreabilitare;Clinica de Neurologie –Spital clinic de recuperare UMF-GR.T.Popa Iasi.

Lopez,AD;Mathers,CD,Ezzati,M;Jamison,DT;Murray,CJ;Povara globala a bolii si a factorilor de risc,2001;analiza sistematica a datelor de sanatate a populatiei,Lancet,vol.367.

Bonita,R-Epidemiologia accidentului vascular cerebral.V Lancet.339.1992.

Lup,CDA-Impactul accidentului vascular cerebral-V.Br Med Bull.6,p256-286,2000

Alan.S.Go et al,Heart Diseases and Stroke Statistics-2013 Update:Areport From the American Heart Association Circulation-2013;

Thorvaldsen P,Asplund K,Kuulasma K,Rojakangas AM,Schroll M,-Stroke incidence ,case fatality,and mortality in the WHO MONICA Project.Word Heath Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease.Stroke J of AHA 3,1995;

Kmiman M,W.-Risk factor stroke mortality in man and women-J.Cardiovasc Risk 3(5) 447-52,1996;

Donnell JM,Xavier D,Lisheng Liu,Hangye Zahang,Siu Lim Chin,Rao-Melacini P.,Rangarajan S,Shofiquel Islam,MC Queen JM et al.-On behalfof the INTERSTROKE investigators-Risk factors for ischamic and intracerebral hemoragic stroke in 22 contries-a case control study,Lancet 2010;376;112-23;

Chalmers J,Mac Mahon S,Anderson C,Neal B,Padgers A,-Clinicans Manual on blood preassure and prevention Science Press Ltd,London,p 25-32,2000;

Seung+Han Suk,Sacco RL, Boden+Albala B,Cheun J.F. et al+Abdominal obesitz and risk of ischemic stroke+The Nothern Manhattan stroke studz.Stroke,J of AHA,2003,34,158+1592

Shaper AG,Philips AN,Pococh SJ,Walker M,Mac Farlone PW,-Risk faktors for stroke in middle aged British mean.BMJ 302,1991.

Sackley C,Wade DT,Mant D,Atkinson JC,Yudkin P,Cardoso K,Levin S,Lee VB,Reel K-Cluster randomized pilot controlled trial of an occupational therapy interventionfor resident with stroke in UK care homes.Stroke 2006;37;2336-2341.

Van Peppen RP,Kwakkel G,Wood-Dauphinee S,Hendriks HJ, Van der Wes PJ,Dekker J,-The impact of physical therapy on function outcomes after stroke.Clin Rehabit 2004;18,833-863.

Pollock A,Baer G,Pomeroy V-Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function folowing stroke;a sistematic review.Clin Rehabil 2007;21;395-410.

Ghid de reabilitare medicala a bolnavului cu accident vascular cerebral-Protocol clinic national-Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova- Chisinau,2012.

Cinteza Delia;Recuperarea medicala a bolnavilor cardiaci sechelari dupa accidentul vascular cerebral,Ed.Libra Vox,Bucuresti,2003.

Batavia AL,De Jong G-Disability chronic illnes and risk selection Arch.Psyc Med.Rehab,2001,82:546-55

Thomas LH,Barrett j,Cross S,French B,Leathley M,Sutton C,Watkins C,-Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults.Cochrane Database Syst Rev 2005 CD004462.

Van Peppen RP,Kwakkel G,Wood-Dauphinee S,Hendriks HJ,Van der Wees PJ,Dekker J-The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke:wats the evidence Clin Rehabit 2004;18:833-862.

Pollock A,Baer G,Langhorne P,Pomeroy V,-Physioterapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke:a systematic review.Clin Rehabil 2007;395-410.

Satkunam LE:Rehabilitation medicine:3.Management of adult spasticity.CMAJ 2003;169 1173-1179.