IMPORTANȚA LAPAROSCOPIEI DE DIAGNOSTIC ÎN PRACTICA MEDICALĂ [310776]

UNIVERSITATEA "TITU MAIORESCU"

[anonimizat].univ.dr. [anonimizat]. Lucian Pripiși

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

Abrevieri

INTRODUCERE

Contextul de abordare a temei. Sănătatea și păstrarea sau recâștigarea acesteia a constituit dintotdeuna un deziderat al omului. [anonimizat], care asigură o bună întreținere fizică și psihică a populației, [anonimizat] a devenit o preocupare majoră. Cu toate acestea stresul ambiental entropic tinde în permanență să altereze această stare care determină apariția de boli. Rata de apariție a unor cazuri de boală crește asociat cu rata de creștere demografică. Bolile sunt foarte diverse. Unele ating stadii mai grave care necesită tratament chirurgical. Chirurgia devine astfel o componentă de bază din practica medicală. Hipocrate afima încă din sec. IV că „Ceea ce medicina nu poate vindeca bisturiul va reuși”.

Pentru a recomanda o intervenție chirurgicală este necesar însă un diagnostic de elecție care să nu supună pacientul la un stres inutil. La ora actuală metodele de diagnostic cunosc o [anonimizat] a stabili conduita de tratament optimă pentru fiecare pacient. Pentru un diagnostic corect medicul trebuie să dispună nu numai de cunoștințe temeinice dar și de unelte adecvate de investigare cât mai performante.

Motivația alegerii temei. Există în practica chirurgicală situații în care diagnosticul rămâne incert în ciuda tuturor metodelor de diagnostic utilizate. [anonimizat] (exp. [anonimizat]). Laparoscopia, [anonimizat], [anonimizat] o opțiune ideală pentru soluționarea acestor situații întrucât permite o vizualizare la fața locului a leziunilor.

Importanța studierii subiectului. [anonimizat]. [anonimizat] o [anonimizat], s-a luptat permanent pentru practicarea unor incizii cât mai mici realizate în scop diagnostic și din 1980 și în scop terapeutic.

[anonimizat] a confirma sau infirma diagnosticul care a indicat pacientul pentru operație. Rezultatul diagnosticului laparoscopic poate duce la modificarea conduitei terapeutice (exp. când operația s-a realiazat pentru rezecția unui colecist litiazic și laparoscopia a evidențiat un neoplasm de unghi colonic drept se convertește intervenția pentru hemicolectomie dreaptă). Există cazuri în care investigațiile preoperatori sunt neconcludente (exp. sindroame dureroase acute nespecifice) în care numai laparoscopia poate stabili la fața locului cauza reală a durerilor. În endometrioze laparoscopia este metoda de diagnostic de elecție. Mai mult în cazul carcinomatozei laparoscopia este singura care oferă o confirmare a diagnosticului prin analiza histopatologică a biopsiilor recoltate laparoscopic, diagnostic care este strict necesar pentru instituirea unui tratament chimioterapic. În cazul unor dureri postoperatorii (exp. după o apendicectomie clasică deschisă), laparoscopia de diagnostic poate confirma existența diverticulului Mekel.

Stadiul actual de cunoaștere. Chirurgia laparoscopică ca tehnică a generat o revoluție în practica operatorie medicală în timpul ultimelor decade. Se efectueză de obicei prin intermediul mai multor orificii de mici dimensiuni (0,5-1,5 cm) la nivelul peretelui abdominal (3-4) (laparoscopia clasică), sau printr-un singur orificiu, cu ajutorul unor dispozitive speciale (SILS – single-incision laparoscopic surgery). Laparoscopia este o tehnică chirurgicală minim invazivă utilizată astăzi pentru diagnosticul și tratamentul diverselor afecțiuni ale organelor intraabdominale și pelviene (exp. colecist, stomac, splină, intestin subțire, colon, ovare, trompe, uter) sau ale pereților cavității abdominale (exp. hernie hiatală, hernie inghinală). O bună parte din intervenții nu se desfășoară pe abdomen (exp. hemoroizi, varice, sân, tiroidă, membre, regiune dorso-lombară etc.). În prezent laparoscopia este utilizată mai ales în tratamentul minim invaziv a numeroase afecțiuni. În scop diagnostic este folosită pentru investigarea cauzelor în dureri abdominale și pelviene acute și cronice, în traume, în investigații intratoracale sau al diferitelor organe cavitare. Mult apreciată este implementarea acestei tehnici pentru decelarea și stadializarea neoplaziilor și a diseminărilor metastatice. Îndiferent de scop, utilizarea laparoscopiei implică realizarea unui diagnostic la fața locului a organului sau zonei cavitare suspectate a fi bolnave, abia după aceea intervenindu-se în scopul tratării deficienței constatate fie tot laparoscopic, fie, după necesități, prin chirurgie clasică deschisă.

Deși primită cu reticență în prima perioadă a dezvoltării ei, minimalizarea traumei chirurgicale asupra pacienților și beneficiile de diagnostic pentru medici a adus în atenția specialiștilor această tehnică prin eforturile și viziunea câtorva pionieri din istoria recentă a medicinii. Astăzi laparoscopia este utilizată de ginecologi, urologi, în chirurgia abdominală și toracală, cât și în ortopedie. Utilizată inițial numai pentu pacienți tineri și adulți sănătoși, astăzi este utilizată pentru o gamă largă de pacienți care include sugari, copii, vârstnici, obezi și pacienți cu boli cronice grave cum ar fi cancerul.

Perspective și necesități de cercetare ulterioare. Aplicația acestui tip de chirurgie a crescut considerabil de-alungul anilor și va continua să crească o dată cu rafinarea tehnicilor laparoscopice. Din punct de vedere tehnic studiile trebuie orientate pentru a stabili care sunt noile limite, pentru implementarea progreselor tehnologice, pentru o formare continuă a specialiștilor și pentru a găsi căi de simplificare a procedurilor [].

Asocierea altor tehnici de diagnostic, mai ales a celor imagistice, care cunosc la rândul lor o dezvoltare deosebită, oferă promisiuni pentru un diagnostic mai eficent. Acestea pot fi asociate înainte de intervenția laparoscopică, dar mai ales pot fi aplicate în timpul intervenției laparoscopice, oferind posibilitatea unei mai bune vizualizări , mărirea clarității imaginii care permite decelarea mai bună a detaliilor.

Scopul studiului. Prezentul studiu își propune să aducă un plus de cunoaștere în domeniu realizând o analiză critică a indicatorilor care pot fi folosiți pentru a aprecia importanța de utilizare a laparoscopiei în practica chirurgicală cu evidențierea importanței acestui act medical pentru realizarea unui diagnostic mai eficient.

Obiectivele studiului sunt:

(1) investigarea stadiului actual de dezvoltare a tehnici laparoscopice și de utilizare a acesteia în scop diagnostic,

(2) descrierea tehnicii de realizare a intervențiilor laparoscopice (aparatură, instrumentar, procedură de lucru, condiții de realizare, simptome postoperatorii, recuperare postoperatorie),

(3) analiza critică comparativă a avantajelor și dezavantajelor oferite de tehnica laparoscopică în diagnosticul și tratamentul chirurgical,

(4) analiza recomandărilor medicale de utilizare a laparoscopiei în scop diagnostic și de tratament,

(5) analiza eficienței de utilizare a laparoscopiei în scopul unui diagnostic medical cât mai eficient,

(6) analiza tendințelor și a posibilităților de lărgire a utilizării laparoscopiei pentru diagnosticul medical.

Actualitatea și importanța temei. Prin subiectul abordat, tema este de mare actualitate întrucât își propune să evidențieze reușitele medicale ale aplicării acestei tehnici în scopul unui diagnostic medical și tratament chirurgical cât mai eficient, cu un stres minimal asupra pacientului în comparație cu alte procedee medicale și modul în care acestea se pot complementa. Se evidențiază de asemenea criterile care trebuie utilizate în alegerea acestei proceduri de diagnostic și tratament și indicatorii care oferă posibilitatea de cuantificare a eificenței de utilizare.

PARTEA GENERALĂ (STUDIU TEORETIC)

STUDIU DOCUMENTAR PRIVIND ANALIZA STADIULUI ACTUAL DE CUNOAȘTERE ÎN DOMENIUL LAPAROSCOPIEI

Capitolul 1

Definiția laparoscopiei ca tehnică chirurgicală minim invazivă

Laparoscopia este o metodă de explorare/diagnostic minim invazivă care permite vizualizarea directă a organelor intracavitare, recoltarea de probe (biopsie sau aspirație). Laparoscopia exploratorie este utilizată ca o unealtă de diagnostic și procedură chirurgicală care permite examinarea vizuală a organelor intraabdominale [], intrapelviene [] sau intratoracele [], pentru a detecta eventuale stări patologice și a le remedia.

Laparoscopia exploratorie nu numai ca facilitează diagnosticul unor afecțiuni, ce nu au fost descoperite prin alte investigații, dar face posibilă intervenții cu caracter terapeutic [].

Laparoscopia este o procedură chirurgicală care se realizează prin incizii foarte mici la nivelul corpului (abdomen, torace, organe cavitare), folosind instrumente de specialitate. Un telescop subțire, constuit special pentru uz medical, numit laparoscop este introdus în cavitatea corpului sau a unui organ prin intermediul unui tub numit trocar. Prin conectarea cu o sursă de lumină de intensitate ridicată (fibră optică) și cu o cameră video de înaltă rezoluție, chirurgul poate vizualiza interiorul cavității pe un monitor TV [].

Acest tip de chirurgie este numită “chirurgie minim invazivă”, din cauza inciziilor foarte mici practicate și totodată a impactului minim asupra structurilor organismului [].

Chirurgia laparoscopică este astăzi preferată chirurgiei deschise pentru numeroase tipuri de intervenții datorită naturii ei minim invazive. Acestea presupun leziuni corporale mai mici, cauzează mai puțină durere, o spitalizare mai scurtă și mai puține complicații.

Laparoscopia trebuie diferențiată de endoscopia transvaginală, transuretrală, esofagiană sau rectală, tehnici care nu presupun penetrarea peretelui corpului ci se realizează prin introducerea aparaturii de investigare prin orificii și canale naturale ale corpului.

De asemenea nu trebuie confundată cu laparotomia care presupune tăierea peretelui corpului pentru a intra în interiorul cavității abdominale sau toracice și care se realizează prin intervenții chirurgicale „deschise”.

Capitolul 2

Terminologie specifică

Laparoscopia este un examen al cavității intraperitoneale care permite vizualizarea suprafeței interne peritoneale, organele intraabdominale folosind un instrument specific – laparoscopul.

“Laparo” vine de la un cuvânt grecesc care înseamnă “flanc” (regiunea corpului între coaste și șolduri), prin extensie “abdomen”, iar “tomie” provine de la grecescul “a tăia” [].

Termenul “laparoscopie” [] este în general utilizat atunci când acest tip de intervenție chirurgicală se efectuează la nivelul abdomenului și al pelvisului. În ortopedie se numește “artroscopie”.

“Laparoscopul” (din grecescul “laparo” – flanc, abdomen și “scope” – a privi) este un dispozitiv care se introduce printr-un orificiu practicat de cele mai multe ori într-o zonă din apropierea ombilicului sau în plica acestuia. La acest dispozitiv se branșează a cameră video care trasmite pe un ecran al unui monitor imaginea organelor interne și a acțiunilor chirurgicale efectuate. Pentru intervenția laparoscopică se practică alte 1-2 incizii prin care se introduc instrumentele necesare actului chirurgical și insuflarea de CO2 pentru ușurarea manevrelor chirurgicale intraabdominale.

Terminologia utilizată în cazul intervențiilor minim invazive este destul de variată. Astfel după terminologia franceză în practica clinică este utilizat termenul de “celioscopie”. Termeni sinonimi pot fi considerați termeni precum “laparoscopia exploratorie”, “laparoscopia diagnostică” și “laparoscopia de stadializare”. Totuși între aceste denumiri există diferențe.

Se poate vorbi despre o “laparoscopie exploratorie” (“exploratory laparoscopy”) atunci când intervenția chirurgicală se desfășoară laparoscopic, iar după insuflare și introducerea laparoscopului se realizează inspecția video a întregii cavității intraperitoneale în scopul descoperirii unor leziuni sau metastaze la distanță și pentru a se stabili o conduită terapeutică ulterioară. Laparoscopia exploratorie este primul pas în cazul oricărei intervenții chirurgicale laparoscopice, chiar atunci când exită un diagnostic prezumtiv “cunoscut” deoarece această tehnică permite vizualizarea la fața locului a întregii cavități abdominale pentru descoperirea leziunilor asociate diferitelor organe.

Termenul de “laparoscopie diagnostică” (“diagnostic laparoscopy”) definește cel mai bine situația în care pacientul nu are un diagnostic stabilit cu certitudine sau la care explorările imagistice nu s-au dovedit a fi concludente (exp. în cazul abdomenului acut traumatic, a cancerului colorectal, a unor simptome care ar impune intervenții chirurgicale de urgență). Laparoscopia diagnostică realizează și explorare a cavității abdominale, dar permite, în același timp, diagnosticarea bolii nu numai vizual dar și histopatologic, prin efectuarea de biopsii ale leziunilor suspecte. În cazul bolnavilor cronici, la care imagistica nu a putut stabili clar un diagnostic cert, laparoscopia diagnostică oferă o soluție salvatoare care ar putea evidenția de exemplu un cancer de colon sau rect.

Un alt termen utilizat în articolele științifice de specialitate este cel de “laparoscopie de stadializare” (“staging laparoscopy”) care face referire la utilizarea metodei laparoscopice, de cele mai multe ori în asociere cu ecografia laparoscopică, în vederea stadializării cât mai exacte a unei tumori diagnosticate în prealabil prin endoscopie sau imagistic, dar la care extensia exactă intraperitoneală nu se cunoaște cu certitudine. Este deci tipul de intervenție prin care se pot diagnostica metastaze, în special cele de dimensiuni mici sau chiar o altă patologie abdominală asociată, care a scăpat diagnosticului imagistic [].

“Laparoscopia terapeutică” presupune utilizarea laparoscopiei în scopul efectuării unor rezecții (excizia unei porțiuni între două secțiuni chirurgicale) sau ablații (îndepărtarea unui organ sau formațiune) intraabdominale. Astfel sunt bine cunoscute extrem de numeroase intervenții chirurgicale care se pot realiza pe cale laparoscopică minim invazivă, alternativ față de chirurgia deschisă invazivă.

“Laparotomia“ (de la grecescul “laparo” – flanc, abdomen și “tomie” – a secționa, tăia) este incizia chirurgicală practicată în zona abdominală ca primă manevră a tuturor intervențiilor chirurgicale asupra viscerelor. Termenul este sinonim cu “celiotomia” [].

“Laparocelul“ (de la grecescul “laparo” – flanc, abdomen și “kele” – tumoare, hernie) este o hernie care se dezvoltă în cavitatea abdominală și care traversează peretele abdominal. Acest laparocel nu trebuie confundat cu hernia inghinală sau hernia crurală [].

Capitolul 3

Istoricul și dezvoltarea laparoscopiei

Începuturile chirurgiei laparoscopice trebuie căutate din cele mai vechi timpuri când s-au încercat diferite acțiuni de endoscopie. Prima sursă de lumină endoscopică a fost folosită de venețianul Gulio Cesare Aranzi care, în 1587, a folosit o cameră obscură și iluminarea cu un fascicol de lumină pentru a vizualiza cavitatea nazală []. Endoscopia poate fi astfel considerată drept premergătoarea laparoscopiei, ea oferind posibilitatea de a intra în interiorul corpului uman prin orificiile naturale ale acestuia și de a inspecta diferite organe cavitare localizate în proximitatea suprafeței corpului.

Primul dispozitiv de iluminare care a permis iluminarea prin reflexie, a fost utilizat în investigații noninvazive, limitate la introspecții intraureterale, intrarectale și intravaginale de Phillip Bozzini care, în 1805, a inventat “Lichtleiter”, un conductor de lumină care a permis o iluminare mai bună intracavitară a organelor interne la animale [].

Un alt moment de cotitură în dezvoltarea chirurgiei endoscopice a fost reprezentat de Antonin J. Desormeaux care, în 1853, folosește primul „Lichtleiter” la om, iar în 1865, a proiectat endoscopul. La acest dispozitiv lumina era inițial concentrată printr-un sistem de lentile și apoi condusă la locul de investigație []. Această invenție îl desemnează pe Desormeaux ca „părintele” endoscopiei. În 1876, Nitze a folosit pentru prima oară un endoscop (Zystoskop) cu sursă de lumină integrată.

Laparoscopia propriu-zisă putem considera că a apărut acum mai bine de 100 de ani de când s-a efectuat prima vizualizare a cavității peritoneale folosindu-se un telescop rudimentar și utilizând drept sursă de lumină un bec obișnuit. Inspectarea cavității peritoneale era făcută direct, chirurgul privind printr-un capăt al telescopului exact ca printr-o lunetă. Vizualizarea cavității peritoneale presupunea practicarea unor incizii necesare introducerii dispozitivului de iluminare și de vizualizare. Anul de naștere al laparoscopiei poate fi considerat anul 1901 când Georg Kelling, chirurg german, a realizat prima laparoscopie diagnostică utilizând “Koelioscopia” adică un cistoscop la un pneumoperitoneu la câine []. În același an 1901 Dimitri Oskarovich Ott, ginecolog rus, a utilizat “Ventroscopia” adică asocierea unei oglinzi care reflecta lumina.

Un deceniu mai târziu, în 1910 Hans Christian Jacobeus, internist suedez, a efectuat prima celioscopie la om, respectiv examinarea cavității abdominale și toracale pentru evaluarea pacienților cu ascită, marcând anul de naștere al laparoscopiei diagnostice. Tot el a introdus temenul de laproscopie și toracoscopie ca tehnici de investigare minim invazive la om []. Acest medic a publicat în 1911 referiri la 115 intervenții efectuate însă fără a realiza pneumoperitoneu [].

În 1911, Bertrand M. Bernheim a discutat asupra utilizării diagnosticului laparoscopic în locul laparotomiei în suspectarea metastazelor. El a utilizat termenul de «organoscopie».

În anii care au urmat tehnica laparoscopică a fost permanent imbunătățită prin introducerea unor noi invenții [].

În 1913, Kalk, introduce sistemul optic la 45°/50°, și în 1929 face comunicări asupra utilizării laparoscopiei în intervențiile hepatobiliare și în pucția hepatică.

Otto Goetze, în 1918, a inventat acul de insuflare și un sistem de insuflație manual []. Pneumoperitoneul a fost inițial realizat prin insuflare de aer până când ginecologul elvețian Richard Zollikofer a utilizat pentru prima oară CO2, în anul 1924 [], discutând despre avantajele utilizării acestui gaz în comparație cu aerul sau azotul. Cu această invenție s-a făcut posibilă și utilizarea fără riscuri a curentului de înaltă frecvență.

Internistul german Heinz Kalk, in 1927, utilizează pentru prima oară un sistem de lentile cu vedere la 135° și două trocare, iar în 1951 publică o serie de 2000 de cazuri personale fără nici un deces [], stabilind astfel laparoscopiei un statut de metodă de diagnostic eficientă cultivată în cadrul școlii de laparoscopie pe care a înființat-o în Germania.

În 1934, J. Ruddock, chirurg american, descrie laparoscopia ca pe o bună metodă de diagnostic, iar în 1936, Boesch, relatează sterilizarea prin inervenții asupra trompelor uterine.

În 1938, Janos Veress, chirurg din Ungaria, a utilizat pentru prima dată acul cu obturator, care îi va purta numele, pe care îl promovează pentru realizarea pneumotoraxului nu în intervențiile laparoscopice [].

Este meritul lui Fourestier că a îmbunătățit laparoscopia prin introducerea în 1952 a sursei de lumină “rece” cu xenon, evitând astfel inconvenientul arsurilor viscerale abdominale de până atunci. În același an, Hopkins introduce un sistem de lentile rigide în optica sistemului laparoscopic.

În 1944, Raoul Palmer utilizează laparoscopia in diagnosticul sterilității, inventează canula uterină și utilizează anestezia generală.

Preluarea imaginii a fost perfecționată de Harold Hopkins și N.S.Kapany încă din 1954, care au realizat „fibroscopul” care transmitea imaginea prin fibre de sticlă printr-un tub flexibil [].

In 1966 Kurt Semm realizează primul sistem automat de insuflare pentru crearea „camerei de lucru” []. Cu acest procedeu a început era intervențiilor chirurgicale laparoscopice.

Inițial respinsă de chirurgi, laparoscopia a fost utilizată din ce în ce mai frecvent de ginecologi care au recunoscut potențialul operatoriu al acestei intervenții. În anii 70-80 ginecologul Kurt Semm a utilizat pe scară largă toate invențiile tehnice ale laparoscopiei. Pe lângă inventarea unui sistem de insuflare automat cu monitorizarea debitului de aer și a presiunii intraabdominale a dezvoltat cleștele de coagulare bipolar, cârligul electrod, cât și instrumente pentru realizarea de noduri intracorporale [].

Apariția și dezvoltarea fibrelor optice și a luminii reci a permis în anii 80 efectuarea unui pas uriaș in laparoscopie, acest lucru permițând nu numai extinderea procedeelor terapeutice chirurgicale dar și înflorirea unei masive industrii specializate în manufacturarea instumentarului laparoscopic.

Dezvoltarea în 1986 a primei camere video condusă de un chip de computer de către Circon Corporation, care proiecta imagini color pe un monitor a reprezentat un moment în care laparoscopia a spart toate limitările [].

Cel care avea să revoluționeze chirurgia laparoscopică a fost chirurgul francez Dubois, care în 1988 a realizat cuplarea laparoscopului la o cameră miniaturizată, transpunând astfel imaginea cavității abdominale pe monitorul video TV, deschizănd astfel drumul dezvoltării și diversificării intervențiilor laparoscopice spre performanțele de astăzi.

Prima intervenție laparoscopică printr-un singur port a fost raportată în 1997. Ea este utilizată însă și astăzi mai ales în intervenții de tatament.

La noi în țară s-au efectuat primele laparoscopii diagnostice chiar de la începutul anilor 60, la spitalul Giulești [] .

Deși tehnica a fost inițial primită cu destule rezerve din partea specialiștilor, laparoscopia a fost permanent utilizată de-a lungul timpului în numeroase ramuri chirurgicale de către specialiști inventivi care au avut curajul unei inițiative inovatoare. Astfel laparoscopia a fost implementată în ginecologie, hernioplastie, apendicectomie, în abordul colonului, al stomacului, suprarenalectomia, cervicoscopie [].

În ziua de astăzi laparoscopia se desfășoară în condiții de vizualizare perfecte grație aparaturii video de ultimă generație cu camere digitale 3CC, a sistemelor optice care permit o focalizare până la vizualizarea aproape desăvârșită a detaliilor foarte fine, precum și datorită sistemelor moderne de procesare a imaginilor, toate acestea conferind o imagine video de foarte bună calitate. Tehnica s-a extins de la investigațiile abdominale la cele toracale, incluzând și intervenții asupra creierului și inimii. Ultimele succese în laparoscopie au fost marcate în 1994 [] când a fost inrodusă robotica în sala de operații folosindu-se un braț robotic pentru a manevra camera video care a înlocuit operatorul uman. Ulterior, în anul 1996 a fost efectuată o operație laparoscopică prin intermediul Internetului, pacientul și chirurgul fiind situați în locații diferite [].

În perioada modernă laparoscopia este o tehnică cu o largă aplicabilitate atât în domeniul diagnosticului minim invaziv cât și în realizarea unor intervenții chirurgicale de tratament cu impact minim asupra pacientului. Râmân însă și în continuare întrebări referitoare la oportunitatea utilizării laparoscopiei în diagnosticul medical.

Capitolul 4

Stadiul actual de dezvoltare și utilizare al laparoscopiei

Laparoscopia a apărut ca o tehnică de diagnostic explorator, ea permițând o vizualizare efectivă a organelor intracavitare sau a cavității unor organe, facilitând stabilirea unui dignostic mai precis.

4.1. Utilizarea laparoscopiei în diagnostic

Laparoscopia diagnostică sau exploratorie este utilizată atunci când nu se poate stabili un diagnostic precis utilizând tehnici neinvazive (ultrasunete, computer tomograf, RMN, etc.).

Această tehnică de investigare s-a dezvoltat ca o metodă informatică importantă pentru diagnosticul unui spectru larg de afecțiuni benigne și maligne.

Laparoscopia diagnostică este astăzi utilizată în []:

Chirurgia generală – pentru a examina organele inraabdominale incluzând vezica biliară, căile biliare, ficatul, apendicele, intestinele, pancreasul. Se pot evalua în acest fel cauzele unor dureri abdominale acute sau cronice. Se poate diagnostica cu precizie apendicita, prezența unor mase abdominale neoplazice.

Ginecologie – pentru diagnosticul cauzelor durerii pelviene în caz de endometrioză, sarcini ectopice, chisturi ovariene, boli inflamatorii pelviene, infertilității și cancerului. Se poate de asemenea diagnostica chiar în absența unor dureri, endometrioza, maladii inflamatorii ale pelvisului, sarcina ectopică, chisturile ovariene.

În urgență – permite stabilirea cauzelor în caz de abdomen acut sau a localizării și gravității unor leziuni traumatice intraabdominale.

Laparoscopia exploratorie se utilizează cel mai frecvent pentru a constata rezultatele unui act operator anterior practicat prin chirurgie deschisă, pentru a stabili eficiența actului operator practicat și a stabili conduita de tratament ulterioară.

Laparoscopia de stadializare [] este utilizată în oncologie pentru stadializarea maselor neoplazice nedescoperite sau descopetite anterior prin alte tipuri de investigații sau pentru descoperirea metastazelor locale sau diseminate la distanță. De asemenea se pot efectua biopsii din diferite structuri intraabdominale sau recolta lichid ascitic, care vor fi ulterior observate la microscop sau analizate prin alte procedee.

Sintetizând bibliografia consultată, în care descriu cazuri clinice investigate cu ajutorul laparoscopiei, făcând referire la tehnica utilizată și reușitele de diagnostic înregistrate, se poate spune că ele fac referire la: diagnosticul cauzelor durerilor și a tulburărilor intraabdominale cronice, diagnosticul cauzelor durerilor intraabdominale și pelviene acute, evidențierea și stadializarea neoplaziilor, localizarea metastazelor și stabilirea naturii lor, diagnosticarea cauzei abdomenului acut, diagnosticarea localizării și a gravității unor leziuni traumatice.

4.2. Utilizarea laparoscopiei în tratament

Un număr extrem de mare de rapoarte fac referire la diferite tipuri de intervenții chirurgicale reușite practicate laparoscopic, minim invaziv. Acestea includ intervențiile la nivelul abdomenului, pe inimă, organele genitale, nervi, ureche, nas, sinusuri, gât, articulații, vase de sânge, organe intraabdominale sau intratoracice. Aceste intervenții pot fi realizate utilizând diferite instrumente și dispozitive concepute special pentru a fi utilizate în laparoscopie.

Dintre cele practicate în mod frecvent în prezent putem enumera cele care fac referire la chirurgia bariatrică, intervenții pe colon, rect, intestin subțire, esofag, corecția herniilor, intervenții pe rinichi și suprarenală, ficat, căi biliare și vezică biliară, pancreas, coloana vertebrală, splină, stomac, în ginecologie, sau pe tiroidă și paratoroide.Tehnica „single incision laparoscopic surgery”[] a fost utilizată pentru a efectua mai multe tipuri de intervenții chirurgicale precum: inclusiv by-pas gastric reglabil, apendicectomie, colecistectomie, colectomie, restaurarea în caz de hernie, histerectomie, manșon gastric nefrectomie și sacrocolpopexie.

Fiind o tehnică minim invazivă, care produce stress operator mai scăzut, laparoscopia este utilizată cu succes la toate categoriile de pacienți începând cu sugarii, copii [], adulți și vârstnici. Nici starea de întreținere a organismului nu are o importanță foarte mare întrucât intervenția nu lezează major starea de homeostazie a organelor și organismului.

Capitolul 5

Tehnica laparoscopică

5.1. Generalități

Tehnica laparoscopică propriu-zisă [] constă în vizualizarea cavității intraperitoneale cu ajutorul unei camere video, după realizarea unei “incinte” numite "cameră de lucru" in interiorul cavității abdominale a pacientului, prin ridicarea peretelui abdominal (Fig.1).

Obținerea “camerei de lucru” se poate realiza prin două metode:

insuflarea unui gaz inert (CO2) în interiorul cavității peritoneale care se destinde, depărtând astfel peretele abdominal (situat anterior) de conținutul cavității abdominale;

ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul unui elevator special, metoda denumită "gasless" (fără gaz), care permite de asemenea realizarea unui spațiu suficient de lucru.

Fiecare metodă prezinta avantaje și dezavantaje. Metoda insuflării de gaz, este cel mai des folosită. Ea prezintă avantajul că realizează mult mai ușor și rapid “camera de lucru”, cât și o bună vizualizare a organelor interne. Ca dezavantaj este faptul ca CO2, fiind un gaz care în organismul uman este "considerat" deșeu metabolic, poate determina tulburări respiratorii și cardiace la persoanele mai în vârstă. De asemenea presiunea exercitată de gaz pentru a destinde peretele abdominal afectează mișcările diafragmei și implicit respirația pacientului în timpul operației.

Pentru a obține “camera de lucru” numită și pneumoperitoneu se practică o incizie transversală de cca. 10 mm de obicei în plica ombilicală, sau în jurul ombilicului, prin care se introduce un ac special, cu protecție, acul Veress (Fig.2). Acesta se cuplează la capătul exterior cu un insuflător de gaz prin intermediul unui tub flexibil. Acul Veress se introduce în cavitatea abdominală, și insuflă sub control electronic, o cantitate de gaz suficientă astfel încât să destindă peretele abdominal. Cavitatea realizată permite chirurgului o mai ușoară observare a organelor din cavitatea abdominală și oferă un spațiu mai larg pentru manevre operatorii.

Printr-o altă incizie sau prin incizia acului Veress se introduce laparoscopul (Fig.2). Laparoscopul este un minitelescop prevăzut cu o lumină și o cameră video în capăt care permite observarea interiorului cavității abdominale. Laparoscopul preia imagini din cavitatea abdominală pe care le transmite unui monitor (Fig.3) aflat în sala de operație, permițând astfel vizualizarea întregului spațiu investigat.

Se utilizează de asemenea un echipament video care permite nu numai observarea în timp real dar și realizarea de documente care pot fi utilizate postoperator.

În funcție de necesități se realizează alte 2-4 mici incizii de 1-1,5 cm în peretele abdominal prin care se introduc instrumente chirurgicale care se folosesc pentru explorarea abdomenului (Fig.2). Explorarea este posibilă prin intermediul imaginilor captate de laparoscop și transmise pe monitor. Instrumentele o dată plasate pot fi utilizate pentru a face diferite manevre chirurgicale (tăierea unor țesuturi cicatriciale care au prins unele organe, preleva de biopsii din diferite organe dacă este sesizată o anomalie).

După terminarea manevrelor exploratorii sau operatorii, se înlătură instrumentarul utilizat pentru investigație și gazul (CO2) este eliberat din cavitatea abdominală prin incizia practicată și apoi inciziile sunt închise prin suturi sau copci sau acoperite cu bandaje sau benzi sterile.

O intervenție laparoscopică pracată în scop diagnostic se desfășoară într-un interval de cca. 20-60 de minute. Timpul se prelungește în cazul necesității practicării unei unei intervenții de tratament.

5.2. Aparatura și instrumentarul necesar pentru o intervenție laparoscopică

5.2.1. Echipamentul laparoscopic specific

Pentru a realiza o intervenție chirurgicală laparoscopică trebuie să se dispună de un echipament care să creeze pneumoperitoneul (“camera de aer”), sursă de lumină, cameră video, un cablu cu telescop și instrumente pentru a manipula organele interne intraabdominale.

Echipamentul specific este reprezentat de laparoscop. Laparoscopul este un aparat dotat cu lentile similar telescopului care permite amplificarea imaginii unor structuri ale corpului, o lumină puternică pentru a le lumina, și o cameră video miniaturală care permite vizualizarea acestor imagini de către un observator. Camera video trimite imagini din interiorul corpului la un monitor TV aflat în sala de operație. Instrumentele chirurgicale de specialitate care se utilizează în actul operator sunt introduse în cavitatea abdominală prin mici incizii.

Se poate vorbi de “turnul de laparoscopie” (Fig.4) care cuprinde toate componentele necesare actului operator. Echipamentul minimal pentru a realiza o intervenție laparoscopică este alcătuit din:

laparoscop (telescop) (Fig.5,6,7,8), care se introduce printr-un trocar de 10mm cu cablu optic flexibil care conectează telescopul cu sursa de lumina rece (exp. Visiport);

sistem cameră video de înaltă rezoluție (Fig.9,10);

monitor TV mobil de înaltă rezoluție (Fig.9);

sursa de lumina rece cu un bec de 300-400W de xenon (Fig.11) cu cablu de ghidare a lumini;

insuflător  electronic de gaz (Fig.12), reglat pentru o anumită presiune și debit;

sistem de irigare/aspirație (aspirator/irigator electronic cu debit ridicat) (Fig.13);

echipament pentru electrochirurgie bipolară și unipolară (Fig.14);

monitor.

Aceste echipamente vor realiza 4 circuite: (1) circuitul de insuflare, (2) circuitul de imagine, (3) circuitul de electrochirurgie, (4) circuitul de spălare aspirare (Fig.15).

În prezent tehnica laparoscopică dispune de aparatură video de mare performanță utilizând camere digitale 3CC, sisteme optice care permit o focalizare foarte bună a detaliilor și sisteme moderne de procesare a imaginilor.

5.2.2. Instrumentarul laparoscopic

Instrumentarul laparoscopic este o varianta redefinită a instrumentarului chirurgical clasic. Astfel pentru laparoscopie instrumentele trebuie să fie mai lungi și fixate pe brațe articulate.

Instrumentarul specific pentru laparoscopie este format din:

Instrumente de pentrare :

acul Veress (Fig.16) sau trocar Hasson – pentru insuflație obișnuită sau deschisă;

trocare de 10-22 mm în care să pătrundă laparoscopul (Fig.17);

trocare de 5 mm prin care să treacă diferite instrumente (Fig.17);

Instrumente endoscopice:

manipulatoare pentru organe;

foarfeci laparoscopice care trec prin portul de 5mm sunt suficiente pentru disecții generale. Se preferă microfoarfeci pentru a tăia adeziunile cât mai aproape de fimbrie sau pentru intervenții în locații delicate. Este important ca unul dintre lame să fie fixat pentru a permite o tracțiune delicată înainte de tăiere ;

forceps (Fig.18,19). În tehnica laparoscopică se utilizează o paletă largă de forcepse. Este mai puțin importantă diversitatea lor ci este indicată perfectarea tehnicii în utilizare a unuia sau maximum două. Este important să se dispună de cel puțin unul din fiecare, un forceps atraumatic și un forceps cu dinți pentru tracțiuni mai puternice;

pense de prehensiune, pense de biopsiere și disectoare (Fig.20);

coagulator bipolar, clipsuri și capse pentru a obține hemostază;

laser (opțional) este utilizat pentru a distruge cu precizie țesuturi;

Instrumentarul trebuie bine alese în functie de tipul de intervenție urmărit. Este necesară prezența la îndemână, alături de instrumentarul specific laparoscopiei, a instrumentarului de chirurgie deschisă în cazul necesității conversiei.

Pentru proceduri avansate se pot utiliza: electrocoagulator unipolar; suporturi pentru ace de prelevare a biopsiilor; clip forceps; canulă de aspirare-irigare (necesară pentru evacuarea ascitei sau lavaj peritoneal citologic, etc.); pense Grasper sau atraumatice; cârligul electrod; pensă bipolară; disector cu ultrasunete ori pensa Ligasure pentru realizarea hemostazei, disecție sau adezioliză (opțional); sondă de ecografie laparoscopică (opțional).

5.2.3. Sisteme de insuflare și medii de destensie

Chirurgul trebuie să aleagă dintr-o gamă largă de sisteme de insuflare (Fig.12), atât mecanice cât și electronice. Sistemul electronic menține presiunea intraperitoneală la un nivel constant presetat. Astfel chirurgul poate realiza intervenția chirurgicală fără a fi nevoit să monitorizeze permanent presiunile și volumele.

Cavitatea abdominală este un spațiu potențial care să permită vizualizarea organelor intraabdominale cu o destensie adecvată. De obicei pentru destensie în laparoscopie se utilizează gaze precum CO2 sau NO2.

CO2 este mai repede absorbit, netoxic și nu esate un gaz combustibil. Singurul său risc major este hipercarbia care se dezvoltă numai la o rată de absorbție peste 100ml/min. Din această cauză, pacienții sunt hiperventilați în timpul intervenției. Presiunea intraabdominală nu se va ridica peste 15 mm Hg. Presiuni mai mari vor crește rata de absorbție și riscul de embolie gazoasă. Embolia cu CO2 a fost raportată la rate de 1:10.000 până la 1:60.000. Diagnosticul timpuriu al acesteia se poate face ascultând caracteristicile. murmurului "mill wheel".

NO2 este mai puțin rapid absorbit în fluidele organismului și poate duce la discomfort subfrenic. Nu este de asemenea inflamabil și nu este combustibil. Riscul de embolie este similar cu cel pentru CO2.

5.3. Descrierea procedurii laparoscopice

5.3.1. Condițiile realizării examenului laparoscopic

Nu există simptome specifice care să indice necesitatea sau oportunitatea de a realiza o intervenție laparoscopică. Laparoscopia, atât atunci când este utilizată în scop diagnostic, cât și în scop de tratament, este o metodă care necesită abordare chirurgicală. Din această cauză pacientul trebuie informat în prealabil de acest lucru, de posibilitatea apariției unor complicații, subliniindu-se și faptul că există posibilitatea apariției necesității unor transfuzii de sânge sau a necesității de a converti intervenția laparoscopică într-o operație chirurgicală clasică deschisă atunci când apar complicații sau atunci când apare o altă necesitate de a indeplini corespunzător actul terapeutic. Intervenția optimă pentru fiecare caz în parte este dependentă de experiența și limitele chirurgului care va practica operația laparoscopică.

În consecință pregătirea pentru o asemenea intervenție implică luarea tuturor măsurilor care se iau și în cazurile de intervenție chirurgicală clasică și anume:

Internare în spital;

Realizarea prealabilă a unui set complet de analize preoperatorii;

Pregătirea fizică și psihologică a pacientului;

Intervenția se execută în blocul operator care trebuie pregătit corespunzător;

Existența unor condiții de sterilitate adecvate;

Anestezie generală cu intubație oro-traheală (IOT) și poziționare specifică a pacientului pe masa de operație;

Utilizarea unui instrumentar specific corespunzător tipului de intervenție care va fi realizat;

Terapie intensivă postoperatorie.

Pregătirea psihologică a pacientului este deosebit de importantă. Aceasta presupune o discuție detaliată cu pacientul, de preferat însoțit de un membru al familiei, în care este informat în detaliu asupra desfășurării întregului demers chirurgical, a rezultatelor posibile favorabile sau defavorabile ale investigației diagnostice și a eventualelor riscuri și complicații care pot apare. Se insistă asupra înțelegerii pacientului, astfel încât să se poată limita la maxim teama și stesul acestuia.

5.3.2. Metodologia de realizare a intervenției chirurgicale laparoscopice

Tehnica laparoscopiei diagnostice este o metodă de investigație simplă și destul de sigură atunci când este practicată de medici cu experiență și cu un instrumentar adecvat.

Principalii timpi ai acestui tip de intervenție sunt menționați conform literaturii de specialitate [,].

Este recomandat ca astfel de intervenții să fie efectuate de echipe de chirurgi cu experiență, familiarizați cu astfel de intervenții și care să aibe competența alegerii unei dotări tehnice adecvate.

Intervențiile se efectuează după o pregătire preoperatorie adecvată a pacientului în condiții de anestezie.

Durata intervențiilor variază, în funcție de complexitatea acestora, variind între 30 minute până la 5-6 ore (în medie 1-2 ore).

6.3.2.1. Evaluarea preoperatorie

Laparoscopia diagnostică este de obicei o procedură selectivă. Evaluarea preoperatorie trebuie să includă analize privind dinamica sanguină, examen de urină, investigații abdominale cu ultrasunete sau scanarea cavității toracice prin EKG și investigații radiologice. În unele cazuri, trebuie realizată investigarea prin endoscopie, și/sau raze X.

Chirurgul și anestezistul trebuie să investigheze istoricul, medicația și să stabilească otpțiuni pentru controlul durerii.

În cazul fumătorilor, fumatul trebuie oprit imediat întrucât fumatul poate ridica riscul complicațiilor anesteziei (exp. dificultăți respiratorii, tuse, greață, infecții toracale). Dacă pacientul este sub medicație anticoagulantă (exp. aspirină, coumadină, Plavix) acest tratament trebuie întrerupt cu o săptămână înainte de intervenție.

Pacienții vârstnici, asmatici, cei cu hipertensiune, sau cei care sunt sub inhibitori ai ECA, trebuie să-și ajusteze tratamentul sub un strict control medical.

La femei intervenția nu se practică în timpul mensturației. Dacă se estimează că se va efectua administrarea de substanțe de contrast pentru evidențierea trompelor uterine pacienta trebuie să furnizeze informații cu privire la istoricul menstrual.

Pentru anumite proceduri poate fi sugerată o autodonare de sânge autolog pentru a se putea face transfuzii în timpul intervenției.

Pentru unii pacienți cu un grad ridicat de obezitate poate fi necesară o scădere în greutate înainte de intervenție. De asemenea uneori sunt necesare radiografii pulmonare.

În ziua intervenței pacientul se va interna în spital dimineața devreme, va semna documentele aferente intervenței, care urmează să fie analizate de către anestezist. Astfel va fi întrebat referitor la medicația actuală și dozele acesteia, alergii la medicamente, experiențe anterioare la anestezie (reacții alergice, timpul de recăpătare a cunoștinței) și alte înrebări. Adesea este util pentru pacient să facă o listă a acestor informații în prealabil, astfel încât informațiile să poată fi oferite cu ușurință la solicitatea lor de către personalul spitalului.

5.3.2.2. Constituirea echipei operatorii

Laparoscopia este o procedură specială care necesită personal medical de înaltă specializare și experiență, obținută nu numai după efectuarea unor cursuri specifice și absolvirea unui examen de competență, dar mai ales după realizarea unui număr mare de astfel de intervenții în situații simulate virtual.

Spre deosebire de chirurgia clasică deschisă, în care există un operator principal care poate realiza tehnica chirurgicală fără a fi nevoit să se bazeze prea mult pe ajutoarele sale, laparoscopia este o intervenție de "echipă", în care este tot atât de importantă "mâna întâi" cât și "mâna a doua", uneori cele două roluri putându-se interschimba.

5.3.2.3. Pregătirea pacientului

Înainte de intervenția chirurgicală există o serie de etape preoperatorii pe care pacientul trebuie să le parcurgă. Cu 24 de ore înainte de intervenție trebuie efectuată o igienă corporală drastică, respectiv duș cu apă și săpun insistând asupra zonei ombilicale și a zonei unde se va face introducerea trocarelor.

Întrucât laparoscopia necesită anestezie generală, în majoritatea cazurilor cu 24 de ore inainte de intervenție, pacientul va avea un regim alimentar foarte ușor. Este de preferat în numeroase cazuri o curățare preoperatorie a intestinului cu laxative sau clismă pentru a permite o mai bună vizualizare a acestuia și a preveni eventuale complicații în cazul unei leziuni accidentale a intestinului.

În cazul utilizării unei medicații anticoagulante (exp. aspirină, warfin) tratamentul se întrerupe cu câteva zile înaintea intervenției pentru a preveni sângerări abundente în timpul operației.

La pacienții cu diabet zaharat sau hipoglicemie intervenția laparoscopică se va practica dimineața devreme pentru a evita reacții cauzate de nivelul scăzut de zahăr în sânge.

5.3.2.4. Pregătirea sălii de operație

Intervențiile laparoscopice se efectuează în sala de operație. Aceasta trebuie pregătită ca pentru orice altă intervenție chirurgicală asigurându-se condiții de sterilitate corespunzătoare a ambientului, mesei, instrumentarului și echipamentului medical care va fi utilizat (Fig.21).

Masa de operație trebuie să fie corespunzătoare cu tipul și localizarea intervenției care va fi efectuată. De asemenea aparatura și instrumentarul vor fi amplasate cât mai ergonomic pentru a permite chirurgilor o utilizare cât mai comodă. Uneori este necesară repoziționarea intraoperatorie a meselor pentru a permite schimbarea poziției pacientului (exp. a picioarelor).

Chirurgii trebuie să fie familiarizați cu fiecare piesă din echipamentul utilizat în cadrul intervenției și cu mecanica sa de operare.

Înainte de a anestezia pacientul, echipa operatorie trebuie să verifice dacă insuflatorul funcționează și are rezerva necesară de gaz, dacă sursă de lumină funcționează și echipamentul video este în bună stare de funcționare. Aceasta va preîntâmpina defecțiuni care ar putea duce la complicații serioase în timpul operației.

Trebuie să fie disponibile rafturi mobile pentru camera video și monitorul TV, pentru video-recoder, sursa de lumină și insuflator, care permit o bună organizare a sălii de operație.

5.3.2.5. Poziția pacientului

Pacientul este condus în sala de operație și se așează în poziția cea mai adecvată intervenției în funcție de localizarea deficienței care urmează a fi investigată. Poziția trebuie să fie cea mai practică și să permită o mobilizare ușoară a oganelor abdominale și accesul instumentarului laparoscopic care va fi utilizat. O atenție deosebită trebuie acordată pentru a se evita lezarea nervilor și a organelor interne printr-o poziție defectuoasă a pacientului, mai ales a celora din fosa popliteană și plexul brahial. Dacă o anumită parte a pacientului este în contact cu un obiect metalic aceasta poate fi un risc de arsuri elocrochirurgicale.

5.3.2.6. Anestezia

În sala de operație pacientul este supus unei anestezii de obicei generale (Fig.22). Aceasta este preferată într-o intergvenție laparoscopică pentru că se conferă o relaxare musculară mai eficientă și este posibilă intubația respiratorie.

Anestezia generală se realizează prin utilizarea diferitelor anestezice administrate pe cale respiratorie, digestivă sau parenterală (venoasă) care antrenează o pierdere completă a stării de conștiență. Acest tip de anestezie asociază – narcoza (pierderea constienței), datorată administrării unui agent anestezic, prin inhalare (exp.protoxid de azot sau de agenți halogenați), sau pe cale intravenoasă (exp. barbiturice, ketamina, etomidat, diprivan);
analgezia (suprimarea durerii) care este obținută cu ajutorul substanțelor morfinomimetice (exp. fenoperidina, fentanilul) și curarizarea (folosirea unei substanțe paralizante), care permite relaxarea musculară necesară unei bune desfășurări a intervenției.

Starea pacientului în timpul operației sub anestezie este monitorizată permanent prin controlul funcțiilor vitale (activitate cerebrală, respirație, activitate cardiacă, presiune arterială).

5.3.2.7. Pregătirea preoperatorie a pacientului (Fig.23)

Se realizează dezinfecția zonei unde se va practica incizia (exp. zona ombilicală).

Se golește vezica urinară. Unii chirurgi preferă să lase un cateter Foley în timpul procedurii mai ales dacă procedura laparoscopică este mai îndelungată. Pentru proceduri scurte golirea vezicii este suficientă.

5.3.2.8. Poziția echipei operatorii și a echipamentului (Fig.24)

În general echipa operatorie este formată dintr-un chirurg care dirijează strategia intervenției, un al doilea chirurg care în laparoscopia diagnostică are rolul de a pune în evidență cât mai favorabil diferitele aspecte (părți) ale organelor inspectate, și un al treilea medic (sau asistentă) care mânuiește camera video cu ajutorul căreia se vizualizează cavitatea abdominală.

Chirurgul principal (mâna 1) stă într-o parte a pacientului, ajutorul (mâna 2) în partea opusă, iar cel care mânuiește camera video se va plasa de obicei langă ajutor, spre capul pacientului. În acest fel chirurgul este capabil să urmărească în mod continuu toate echipamentele (insuflător, sursa de lumină, sistemul de irigare, generatorul electric). Alternativ cei 2 chirurgi pot sta ambii în aceiași parte a pacientului cu monitorul pe partea opusă.

Toate imaginile sunt vizualizate pe un monitor aflat lateral, la capul pacientului sau spre picioarele pacientului, situat pe un troliu special unde se mai află și celelalte aparate specifice laparoscopiei. Monitorul TV (1 sau 2) trebuie să stea astfel încât fiecare membru al echipei operatorii să poată urmări procedura. Dacă este un singur monitor, este cel mai bine să fie plasat la picioarele pacientului.

Poziția chirurgilor și a mesei cu aparatură și instrumentar este variabilă în funcție de zona de interes în care se va face intervenția.

5.3.2.9. Procedura operatorie de realizare a pneumoperitoneul (“camera cu aer”) []

Insuflarea cu CO2 a cavitãtii peritoneale constituie prima etapã a intervenției laparoscopice, realizându-se “camera de lucru”, (Fig.25). la o presiune intraperitonealã de 12 mm Hg, mai rar între 8-10 mm Hg.

Pentru realizarea pneumoperitoneului se realizează o puncție în orb (fară posibilitatea de vizualizare intraabdominală) cu acul Veress (Fig.26). În general se utilizează un ac sw 7 cm. Pentru pacienți obezi sunt disponibile și ace de 15 cm. Înainte de inserție se verifică mecanismul de eliberare al acului pentru a evita puncția viscerală. Pentru a insera acul Veress peretele abdominal este ventilat cu o mână și și realizează puncția. Poziția intraperitoneală este confirmată prin injectare a 5 ml soluție salină prin acul Veress. Soluția trebuie să curgă fără rezistență și nu trebuie să se întoarcă când se încearcă aspirarea ei. Apoi se depune o picătură de soluție salină pe orificiul extern al acului. Aceasta trebuie să cadă în tubul acului când s-a creat presiune negativă prin ridicarea peretelui abdominal anterior.

Poziționarea corectă a acului Veress se verifică prin testul aspirației, sau al picăturii sau prin valoarea presiunii din abdomen (negativã sau panã la 5 mm Hg).

După poziționarea acului Veress se insuflă CO2 (Fig.26) cu un debit de 2 litri/minut, care permite pacientului să se adapteze gradat la pneumoperitoneu. Când se obține o presiune de 14 mm coloană de mercur, se plasează aparatul pe debit automat pentru a se menține presiunea. Cele mai multe insuflătoare își vor ajusta automat debitul (de obicei la mixim 6 l/min.).

În cazurile de distensie intestinală marcată, sau alte situații ce nu permit insuflația la volume normale, presiunea pneumoperitoneului va fi mai mică decât cea obișnuită care este de 12 mmHg.

5.3.2.10. Introducerea trocarului principal

Trocarul este un instrument folosit pentru a facilita accesul laparoscopului și a diferitelor instrumente în cavitatea peritoneală. Acesta poate fi inserat prin trei tehnici (a) după insuflarea aerului cu acul Veress, (b) prin tehnica Hasson și (c) prin inserție directă.

a. Introducerea trocarului după insuflația prin acul Veress. După realizarea presiunii dorite se lărgește puțin incizia cutanatã realizată de acul Veres și se introduce primul trocar de 10 mm pentru laparoscop, prin mișcări de înșurubare. Cu aceasta se încheie manevrele oarbe.

b. Introducerea trocarului prin tehnica Hasson presupune un control inițial digital al eventualelor aderențe în zona de interes. Apoi se introduce și se fixează o canulă cu diametrul de 10mm cu pereți foarte subțiri, prevăzută cu o valvă închisă, într-un orificiu practicat inițial printr-o minilaparotomie în peretele abdominal (Fig.27). Orificiul aponevrotic se etanșează cu 2-3 fire. După deschiderea valvei canulei se introduce trocarul prin care se introduce laparoscopul și se insuflă gazul de distensie prin acul Veress inserat tot prin canulă.

c. Introducerea directă a trocarului se realizează prin înșurubarea acestuia (Fig.28), după o ușoară elevare a peretelui abdominal, întrucât prezintă un vârf ascuțit, astfel încât va străbate toate straturile peretelui abdominal și va pătrunde în cavitatea abdominală .

Primul trocar este destinat introducerii laparoscopului. Indiferent de tehnică, acest trocar se direcționează prin cavitatea abdominală astfel încât să se preîntâmpine traumatisme ale vaselor principale (Fig.29). Introducerea laparoscopului. Trocarul trebuie să străpungă cavitatea abdominală cât mai sus posibil pentru a asigura o vizualizare panoramică. . Trocarul este împins prin peretele abdominal prin mișcări ușoare de rotație. Momentul în care trocarul străpunge aponevroza și apoi peritoneul este perceput de operator ca o “rezistență depășită”.

Ocazional, trocarul trebuie plasat deasupra ombilicului (aceasta trebuie realizată sub directă vizualizare laparoscopică printr-un orificiu subombilical sau supraombilical inițial).

În cazul abdomenului laparatomizat insuflația se va realiza la distanță de cicatricea operatorie, posibil în hipocondrul drept pe linia medioclaviculară – punctul Murphy.

5.3.2.11. Amplasarea laparoscopului

Odata trocarul inserat, prin canalul acestuia se introduce un telescop (Fig.30) de 10 mm care se va cupla cu o camera video și cu o sursa de lumină rece. Așadar inspecția cavității peritoneale se va face cu ajutorul acestui telescop care este numit laparoscop și toate imaginile vor fi urmărite pe un monitor TV de înaltă rezoluție.

Trecerea laparoscopului prin canalul trocarului și poziționarea sa corectă intraperitoneal se confirmă imediat prin apariția imaginii pe motor.

Laparoscoapele diagnostice standard au un diametru variabil între 5-11 mm. Cel de 5 mm este adecvat pentru inspecție dar nu este suficient pentru proceduri mai complexe.

Sursa de lumină este de asemenea un element esențial. În general o sursă de lumină standard de 150 W este suficientă numai pentru laparoscopia diagnostică. Proceduri complexe necesită surse mai puternice (lămpi de lahogen de 250-400W).

După introducerea laparoscopului, sub control pe monitor, se inspectează zona abdominală și se realizează liza aderențelor, care facilitează introducerea trocarelor secundare.

5.3.2.12. Introducerea trocarelor secundare și a instrumentelor de lucru

De abicei se plasează pacientul în poziția Trendelenburg pentru a permite ieșirea intestinului gros din cavitatea pelviană sub acțiunea gravitației.

Dacă se vor efectua și alte manevre (biopsii, ecografie laparoscopică) sau este necesară adezioliza, se vor mai introduce și alte trocare (Fig.31) de dimensiuni necesare introducerii diferitelor instumente în locurile corespunzătoare leziunii sau organului de explorat (Fig.32). Se pot insera astfel 2-5 trocare de 5 mm pentru instrumente sub directa vizualizare în locațiile de puncție auxiliare. Aceste trocare secundare sunt inserate având grijă să se evite vasele epigastrice lateral și median și vezica urinară. În timpul inserării acestor trocare secundare în unghi spre punga lui Douglas uterul este ținut anterior. Secundar, în unele proceduri, este necesară folosirea trocarelor de 8-12 mm în locul celor de 5 mm. Trocarele de lucru se vor introduce prin transiluminarea peretelui sub control videoscopic.

Locul de implantare a trocarelor secundare se face sub control laparoscopic, prin împingerea trocarelor prin peretele abdominal prin mișcări ușoare de rotație. Poziția trocarelor secundare este ales în funcție de conformația pacientului, a a organelor intraabdominale care vor fi inspectate sau în funcție de preferințele operatorului sau de tipul de intervenție.

5.3.2.13. Colaborarea cu anestezistul

Presiunea penumoperitoneului și măsura poziției Trendelenburg trebuie adaptată la nevoile hemodinamice și respiratorii ale fiecărui pacient în parte. Comunicarea permanentă și colaborarea cu anestezistul în timpul desfașurării actului operator sunt obligatorii. Aceasta este extrem de important pentru că poate fi necesar să se reducă poziția Trendelenburg, să se scadă presiunea intraabdominală sau să se convertească laparoscopia în orice moment în timpul desfășurării procedurii.

Ăn unele cazuri se pot realiza infiltrații cu diverse soluții anestezice locale în scop antialgic postoperator la toate punctele de abord alese pentru introducerea trocarelor.

5.3.2.14. Realizarea investigației laparoscopice – Inspectarea

abdomenului și a pelvisului

Inspecția laparoscopică presupune realizarea unei investigații a peretelui și a organelor intraabdominale și intrapelviene în mod sistematic și minuțios (Fig.33).

Explorarea cavității peritoneale trebuie să fie completă și amănunțită, lucru valabil pentru laparoscopia exploratorie din orice operație laparoscopică. Această inspecție a cavității peritoneale de multe ori nu se poate realiza doar cu laparoscopul care oferă doar o “imagine de survol” a viscerelor abdominale. Este necesară, implantarea unor trocare ajutătoare (de regulă două – pentru două pense de tracțiune sau una de tracțiune și una de disecție/hemostază). În caz de aderențe, se practică adezioliza laparoscopică folosind foarfeca simplă sau cuplată la circuitul electric, cârligul electrod, disectorul cu ultrasunete, etc.

După o primă inspecție de ansamblu a abdomenului, explorarea se va face ordonat, astfel încât să fie inspectate toate cele patru cadrane abdominale și pelvisul, explorând și zonele greu accesibile cum ar fi bursa omentală.

Pentru o bună explorare este necesară poziționarea adecvată a mesei operatorii.

Inspectarea abdomenului superior. Se începe inspecția cu abdomenul superior. Se rotește laparoscopul pentru a vizualiza cecul și apendicele (Fig.34,35), folosind o sondă dacă este necesar. Se examinează cursul colonului ascendent până la flexia hepatică. Se examinează lobul drept al ficatului și vezica biliară. Adeziuni sub-diafragmatice pot indica boli inflamatorii prepelvice (sindrom Fitz-Hugh-Curtis). Evitând ligamentul falciparum se rotește laparoscopul pentru a vizualiza lobul stâng al ficatului și stomacul. La final se rotește laparoscopul de jur împrejur pentru a vizualiza colonul descendent.

Inspecția etajului supramezocolic se va realiza cu masa de operație în poziție Trendelenburg, ceea ce facilitează mobilizarea marelui epiploon caudal vizualizându-se organele vizibile din hipocondul drept: ficatul pe ambele fețe, numai segmentele posterioare scăpând directei vizualizări. Apoi, prin ridicarea feței viscerale hepatice, se inspectează vezica biliară, pediculul hepatic, porțiunea anteroduodenală și flexura hepatică a colonului. De asemenea se explorează stomacul pe fața anterioară și joncțiunea esogastrică. Pentru aceasta este nevoie de ridicarea cu o pensă depărtătoare a lobului stâng hepatic. Pentru vizualizarea feței posterioare gastrice se creează o breșă avasculară în ligamentul gastrocolic pătrunzându-se în bursa omentală astfel având acces și la fața anterioară a pancreasului. Se vor explora atent și cupolele diafragmatice tapetate de peritoneu în eventualitatea depistării unor metastaze la acest nivel.

Apoi se trece la explorarea cadranului abdominal superior stâng, inspectându-se splina (rotind masa de operație spre dreapta), coada pancreasului și flexura stângă a colonului.

La aceste inspectări se pot diagnostica anomalii la nivelul ficatului, vezicii biliare, la nivelul esofagului abdominal, al pancreasului și splinei (Fig.36).

Inspectarea ficatului. Ficatul este primul organ parenchimatos care captează atenția într-o intervenție laparoscopică. La nivelul ficatului pot fi diagnosticate:

Ciroza hepatică ca o suprafață micro/macronodulară;

Hepatite cronice care prezintă o moderată hepatomegalie, consistență fermă, biosie;

Stenoză hepatică care prezintă hepatomegalie și consistență flască;

Tumori benigne – hemangiom care au o structură vasculară anarhică, bine delimitată, unic/multiplem și culoare violaceu/roșcat;

Metastaze hepatice care se vizualizează sub foma unor noduli albicioși, duri. Acestea sunt prelevați pentru biopsie;

Tumori hepatice primitive

Pentru detectarea unor metastaze la acest nivel, care ar schimba prognosticul și atitudinea terapeutică, explorarea acestuia trebuie să fie minuțioasă. O bună imagine de ansamblu a ficatului se obține ținând laparoscopul la cca.5 cm depărtare, iar imaginile de detaliu prin apropierea camerei sau din rotița de zoom a instrumentului. Se va vizualiza partea vizibilă a feței diafragmatice a acestuia de-o parte și de alta a ligamentului rotund până la nivelul ligamentului falciform, apoi se va trece la partea viscerală a acestuia folosind o pensă depărtătoare. Se va nota orice leziune suspectă, începând cu ciroza hepatică care, în fapt, este subdiagnosticată prin metodele imagistice noninvasive. În cazul cirozei micronodulare fără semne de hipertensiune portală, laparoscopia este considerată chiar metoda cea mai importantă de diagnostic.

Căutarea metastazelor hepatice va fi principalul scop în explorarea ficatului într-un cancer colorectal. Morfologia metastazelor este variată. Uneori acestea apar ca “pete de ceară” sau noduli albicioși de dimensiuni variabile, diseminate sau confluente, alteori sunt floride, dure, multiple sau unice. Decelarea lor obligă la efectuarea biopsiei folosind ace speciale (exp. Tru-cut, Menghini, Roholm-Iversen, etc.), pensa de biopsie sau foarfecele. Se preferă prelevarea unui fragment tumoral de peste 0,5 cm necesar unui examen histopatologic corect.

Este de asemenea necesară efectuarea ecografiei laparoscopice pentru a detecta eventuale metastaze intraparenchimatoase, nevizibile la laparoscopia diagnostică și/sau nedetectate nici preoperator. Se va avea în vedere evitarea lezării sau puncționării unor formațiuni hepatice hemangiomatoase, identificate datorită aspectului caracteristic macroscopic, când sunt subcapsulare, sau prin ecografierea cu examen Doppler (când sunt profunde), datorită hemostazei foarte dificile la nivelul acestora.

La nivelul vezicii biliare se pot pune în evidență tumori. În neoplasmul de cap de pancreas, ampulom vaterian, când vezica biliară este puternic destinsă, iar în neoplasmul de hil heatic vezica biliară este flască, fără conținut.

La nivelul esofagului abdominal vizibil după ridicarea lobului stâng hepatic, se evidențiază hiatusul esofagian lărgit în cazul unei hernii hiatale.

Achalazie în cazul unei periesofagite de intensitate variabilă cu perete esofagian îngroșat;

Neoplasm esofagian inferior permițând evaluarea operatibilității acestuia.

La nivelul stomacului fața anterioară este ușor accesibilă. Fața posterioară este mai dificil de explorat, necesitând pătrunderea în bursa omentală. Leziunile pot fi apreciate prin intermediul laparoscopiei cu o evidență mai slabă decât cu ajutorul endoscopiei. Se poat eaprecia operabilitatea unor tumori gastrice, pentru cele care depășesc seroasa gastrică.

La nivelul splinei, care este ușor accesibilă, se pot evidenția splenomegalia, infarcte, hematoame, tumori splenice.

La nivelul pancreasului, retroperitoneal este greu accesibil, necesitând pătrunderea în bursa omentală. Se poate diagnostica pseudochistul pancreatic, neoplasme pancreatice, pancreatita cronică.

Inspectarea etajului submezocolic. Pacientul fiind în decubit dorsal, rotat alternativ spre stânga sau spre dreapta, se va explora marele oment și intestinul subțire (derulându-l buclă cu buclă de la valva ileocecală la unghiul Treitz). Se continuă cu explorarea apendicului, ceco-ascendentului, colonului transvers, descendent și sigmoid. Prin transparența peritoneului se vor inspecta aorta abdominală inferioară, bifurcația ei și vasele iliace, eventual ureterele.

Explorarea este dificilă. Presupune ridicarea marelui epiplon. La aceste investigații se pot evidenția tumori ale intestinului subțire, colonului și rectului.

Inspectarea pelvisului [] este mai ușoară. Necesită orientarea mesei în poziție Trendelenburg, pentru poziționarea cranială a anselor intestinale. Se vor vizualiza rectul, vezica urinară, uterul, trompele și ovarele la femeie (Fig.37), acordându-se atenție și decelării unor leziuni metastatice peritoneale sau lichid minim de ascită la nivelul cel mai decliv al cavității peritoneale, fundul de sac Douglas (recoltându-se pentru examen citologic). Fiecare organ în parte trebuie mobilizat și palpat cu ajutorul unor instrumente speciale, care pot fi folosite și în palparea peritoneului, a fundului de sac Douglas și a ligamentului lat, care de asemenea trebuiesc verificate.

Se poate manipula rectul cu pensele atraumatice laparoscopice sau, dacă pacientul se găsește în poziție ginecologică, se poate mobiliza transanal folosind rectosigmoidoscopul rigid sau flexibil. Ulterior este posibilă explorarea endoscopică totală a colonului până la valva ileocecală. La femei, aflate în poziție ginecologică, dacă este necesar, se poate mobiliza facil uterul cu ajutorul unui manipulator uterin introdus transvaginal. Astfel poate fi diagnosticată patologia ovariană (tumori benigne/maligne) ale trompelor și uterului.

Pentru cancerul colorectal, mai ales în cadrul unei laparoscopii de stadializare, în explorarea cavității peritoneale, se va acorda atenție mărită decelării locației tumorii pe cadrul colic și a invaziei locale a acesteia, explorării ficatului, peritoneului și a adenopatiilor regionale.

Ureterele și vezica sunt de asemenea explorate în părtile lor subperitoneale accesibile.

Inspectarea foițelor peritoneului. Aspectul peritoneului trebuie evaluat în detaliu în ceea ce privește strălucirea sa, vascularizația sa și structura sa. În inspecția foițelor peritoneale se vor căuta mai ales leziuni metastatice de tip carcinomatoză peritoneală, în special cele de mici dimensiuni care ar scăpa altfel diagnosticului imagistic. Acestea apar sub forma unor noduli găbui albicioși similari cu petele de ceară, consisteță fermă, larg diseminați,+/- ascită

Se va inspecta atent marele și micul epiploon, peritoneul visceral și cel parietal, de la nivelul peritoneului diafragmatic până la nivelul fundului de sac Douglas. Orice nodul suspect se poate exciza laparoscopic și da la examenul histopatologic.

Pentru examen citologic și eventual bacteriologic se va recolta lichidul de ascită întâlnit de regulă în sacul Douglas. Lichidul colectat în sacul Douglas trebuie evaluat în ceea ce privește volumul său, aspectul și mai ales trebuie recoltat pentru a putea fi supus unor analize imunologice și histochimice specifice.

Celule neoplazice în centrifugatul lichidului de lavaj peritoneal, ar semnifica diseminare tumorală intraperitoneală. Metoda este foarte simplă, fiind inițial descrisă în chirurgia deschisă pentru stadializarea cancerelor ovariene, gastrice și colorectale și adaptată apoi pentru laparoscopie. În esență, constă în instilarea intraperitoneală prin canula de aspirare-irigare a cca 200-300 ml ser fiziologic și apoi aspirarea acesteia la nivelul pelvisului.

În cadrul inspectării peritoneului se poate diagnostica și tuberculoza peritoneală, pseudomixomul peritoneal ca o masă gelatinoasă colorată și prezența lihidului ascitic.

Inspectarea colonului și rectului intraperitoneal se face începând de la cec spre rect, din aproape în aproape, ajutându-ne, dacă este necesar, de două pense de tracțiune, preferabil atraumatice tip Babcock, și înclinând masa spre dreapta sau stânga în funcție de zona inspectată. Intestinul gros se poate vizualiza direct doar pe fața sa anterioară, explorându-se mai ușor segmentele mobile colon transvers și sigmoid, decât cele fixe cecoscendent și colon descendent.

O tumoră dezvoltată spre peretele posterior al acestor segmente scapă de obicei vizualizării. Și tumorile mici fără expresie pe seroasă, indiferent de localizare, pot fi greu de decelat. În astfel de cazuri se va folosi ecografia laparoscopică. Localizarea exactă a unei tumori decelate vizual se realizează prin colonoscopie intraoperatorie totală sub vizualizarea laparoscopului (sub rezerva manipulării ulterioare mai dificile și mai riscante a unui colon destins de aer). Odată descoperită tumora se va stabili invazia în peretele intestinal sau în organele adiacente (parametru T) folosind ecografia laparoscopică, care poate arăta și invazia vasculară cu ajutorul examenului ecoDoppler.

Inspectarea grupelor ganglionare. Se poate realiza facil la indivizii slabi, fără mezouri infiltrate grăsos. Pentru explorarea cu acuratețe și decelarea adenopatiilor patologice, în special cele peste 10 mm, este necesară însă utilizarea ecografiei laparoscopice.

Adenopatiile din grupele ganglionare paracolice se pot vizualiza mai facil la nivelul arcadei marginale paracolice, iar cele intermediare pe traseul vaselor sanguine care irigă segmentul colonic respectiv.

Au o semnificație prognostică nefavorabilă adenopatiile din stația centrală, de la originea arterei mezenterice din aortă, vizibile pentru colonul stâng la nivelul emergenței din aortă a mezentericei inferioare.

Decelarea unei adenopatii este urmată de biopsierea ei, de preferat prin disecție laparoscopică și excizia ganglionului întreg, ori prin puncție ghidată vizual și ecografic folosind ace biopsice speciale heparinate (“fine needle aspiration citology”).

Inspectarea uterului și a trompelor lui Fallope. Examinarea organele pelviene se începe cu uterul. Se notează forma, mărimea, poziția și mobilitatea sa. Aceste caracteristici pot ghida un diagnostic pentru un miom, adenomioză, fuziune aberant Mulleriană.

Vizualizarea în jurul ligamentelor poate evidenția endometrioza. Se inspectează trompele uterine și se prelevează probe cu ajutorul unei sonde sau forceps. Se urmărește traseul trompei analizând prezența unor eventuale infecții anterioare sau endometrioză (Fig.38,39). Se notează grosimea peretelui și mobilitatea ampulei. Se notează adeziunea peritubală sau hidrosalpinxisul. În caz de infertilitate, după terminarea inspecției organelor pelviene, se trece la cromoperturbare pentru a evalua permeabilitatea trompelor. O tehnică mai sofisticată pentru a evalua trompele uterine este salpingoscopia care realizează o examinare mai detaliată a mucoasei trompelor.

Inspectarea ovarelor. Se termină inspecția în jurul ligamentului, a trompei uterine și a ovarului înainte de a continua pe partea opusă. Ovarul se manipulează cu o sondă sau forceps pentru a examina toată suprafața sa și pentru a-i evalua mobilitatea. Se notează din nou orice semn de endometrioză sau adeziuni.

Inspectare ligamentelor uterosacrale. La finalul unei investigații ginecologice se examinează ambele ligamente uterosacrale și punga lui Duglas. Pentru o vizualizare clară poate fi necesar să se aspire lichidul liber. Este o indicație comună pentru endometroză sau adeziuni.

Cromoperturbarea (Fig.40) este un element de bază pentru un diagnostic laparoscopic pentru infertilitate pentru a evalua permeabilitatea trompelor. Pentru aceasta se injectează o soluție diluată de albastru de metilen (1:20) prin canula cervicală. Se urmărește trecerea lichidului prin tubul Fallope și trecerea colorantului prin fibmbrie.

Manevre asociate cu laparoscopia diagnostică utile stadializării de exemplu a neoplasmului colorectal amintite deja, cum ar fi biopsiile leziunilor suspecte hepatice, peritoneale sau adenopatice, recoltarea lichidului de ascită (Fig.41) sau de lavaj peritoneal, ecografia laparoscopică în caz de nevoie se vor continua cu laparoscopie terapeutică (creearea de stome, etc.). Orice leziune suspectă hepatică sau peritoneală se va putea biopsia și trimite pentru examen histopatologic extemporaneu.

Efectuarea manevrelor asociate, în special biopsice, trebuie să se încheie cu asigurarea unei hemostaze perfecte prin electrocoagulare și, după caz, aplicarea locală de pelicule hemostatice tip Surgicel sau Tachocomb. Controlul hemostazei este și unul din avantajele biopsiilor laparoscopice comparativ cu cele transparietale ghidate ecografic sau tomografic.

3.5.2.15. Disecția

În cazul necesității de a trece de la laparoscopia diagnostică la laparoscopia de tratament este necesară disecția, care are modalități de rezolvare diferită față de chirurgia deschisă. Se practică disecția ascuțită sau disecția boantă.

Disecția ascuțită se realizează prin secționarea țesuturilor cu ajutorul cârligului electrod (specifică laparoscopiei) și prin disocierea țesuturilor utilizând foarfeca sau pensa de disecție. Secționarea cu cârligul electrod se face utilizând curent coagularea. Pentru țesuturi fibroase și vase de sânge se utilizează curent de tăiere după curentul de coagulare. Țesuturile avasculare vor fi secționate simplu, iar cele vasculare după o prealabilă cuagulare.

Disecția boantă este mai rar utilizată. Este eficientă în colecistită acută, obezitate, colecist scleroatrofic. Se realizează cu canula sistemului de aspirație-irigare sau cu un tampon montat.

3.5.2.16. Hemostaza

După efectuarea unei disecții este necesară hemostaza. În laparoscopie aceasta se realizează prin electrocauterizare fiind realizată tot cu cârligul electrod. Este indicată pentru vase mici. Pentru hemoragii difuze sau cele cauzate de decapsularea ficatului se va utiliza spatula Berci. Pentru vasele mari (exp. artera cistică și ramurile ei) se folosesc clipsuri, sau se folosește dispozitivul Liga-Sure.

3.5.2.17. Ligaturi și suturi intracorporale

În cazul practicării intervențiilor operatorii prin tehnica laparoscopică există necesitatea de a realiza ligaturarea unor țesuturi utilizând ligaturi și suturi realizat fie cu material resorbabil fie cu materiale neresorbabile.

Intracorporal se utilizează materiale de sutură ușor manipulabile (exp. mătasea umectată în prealabil pentru a elimina buclele rămase în urma ambalării) cu o lungime a firelor de 10 cm pentru o sutură unică. În acest scop se utilizează tehnica Rosser, tehnica Szabo-Berci sau dispozitive mecanice care pot ușura sutura și nodul intracorporal (exp. Endo-Stich, Quick-Stich). În cazurile unei intervenții laparoscopice avansate se pot utiliza stapplere lineare și circulare, care oferă o siguranță mai mare nodurilor și suturilor comparativ cu cele realizate manual.

3.5.2.18. Exsuflația și scoaterea trocarelor

După încheierea evaluărilor zonei intraabdominale și intrapelviene se îndepărtează porturile auxiliare, examinând inciziile pentru sângerare. Apoi se îndepărtează laparoscopul și se permite gazului intraabdominal să iasă prin tub. Se scoate pacientul din poziția Trendelenburg pentru a optimiza decompresia pneumoperitoneului. Exsuflația, adică scoaterea aerului din cavitatea abdominală, trebuie realizată complet cu trocarele pe loc pentru a preveni eventuale însămânțări neoplazice la orificiile de trocar dar și a durerilor postoperatorii date de pneumoperitoneul rezidual. Apoi se scot trocarele.

5.3.2.19. Închiderea inciziilor abdominale

Inciziile în peretele cavității abdominale se suturează cu suturi non-resorbabile care se îndepărtează după 5-7 zile. Este indicat să se plaseze o sutură fascială resorbantă în sutura mai mare de 10 mm de la nivelul inciziei ombilicale urmată de o sutură neresorbabilă cutanată (Fig.42).

5.3.3. Simptome postoperatorii

Se recomandă ca pacientul care a suferit o intervenție laparoscopică să fie asistat timp de 24 de ore, timp în care pot apare diferite simptome care pot sugera o problemă și anume:

Dureri în zona șoldurilor, cutiei toracice sau ceafă din cauza remanenței unei cantități mici de gaz sub diafragmă după operație. Aceste dureri dispar în caz normal după 24 de ore, gazele fiind absorbite de organism;

Disconfort și învinețierea zonei din jurul inciziilor asociată cu dureri ușoare;

Sângerări sau drenaj în jurul rănilor indiferent de modul de suturare a inciziilor, care dispar însă după 24 de ore;

O senzație de imflare a abdomenului și dureri asemănătoare cu cele menstruale;

O durere în gât timp de mai multe zile;

Disconfort și învinețire în jurul injecției anestetice timp de 7-10 zile;

Scurgeri de lichid colorat în cazul utilizării unor coloranți de contrast în timpul investigației (exp. evidențierea dacă una sau ambele trompe fallopiene sunt deschise). Aceste scurgeri sunt normale.

În unele cazuri, mai ales după intervenții laparoscopice mai complicate, pot apare simptome mai severe precum dureri și unflături persistente, febră mare, vomismente severe, tulburări de tanzit intestinal sau urinar, etc., care pot fi cauzate de o infecție postoperatorie. În acest caz, dacă tulburările persită câteva zile, trebuie cerut consult medical de specialitate la spital și intervenit pentru remedierea acestor deficiente.

5.3.4. Recuperarea postoperatorie

După o intervenție laparoscopică pacientul resimte efectele anesteziei, care durează cca. 24 de ore după efectuarea acesteia. Unii pacienți se simt bolnavi și vomită. Acestea sunt efecte colaterale comune ale anesteziei și pot trece ușor. Pentru a evita eventuale complicații este necesar a se realiza o monitorizare atentă de către personalul medical timp de câteva ore până la trezirea completă și recăpătarea abilității de a mânca, bea și urina în compartimentul de terapie intensivă.

Dacă spitalul este părăsit în ziua intervenției, în cazul unei intervenții ușoare, timp de 24 de ore, sunt indicate câteva măsuri de siguranță (exp. să nu se conducă mașina, sau să se opereze aparatură electrocasnică, să se bea multă apă și o dietă ușoară, să nu se bea alcool sau să se fumeze, să se desfășoare activități fizice și intelectuale ușoare, să existe prezența unei persoane adulte responsabile).

Timpul de recuperare este variabil. Acesta depinde de complexitatea intervenției (s-a efectuat exclusiv în scop dagnostic sau a intervenit și necesitatea de a trata o condiție patologică), starea de sănătate generală a pacientului sau dacă acesta dezvoltă anumite complicații.

De obicei externarea se face în aceiași zi după o intervenție laparoscopică practicată în scop diagnostic, iar recuperarea completă se realizează după 5 zile. Timp de o lună se limitează activitatea fizică mai ales ridicarea de greutăți.

Înainte de a părăsi spitalul se fac recomandări pacienților pentru îngrijirea plăgilor operatorii și se stabilește data de îndepărtare a firelor sau a copcilor sau pentru verificarea dizolvării benzilor adezive.

Timp de câteva zile sunt normale dureri ușoare sau jenă în zona inciziilor operatorii sau dureri de gât dacă s-a folosit un tub de ventilație. În acest interval se administrează medicație pentru calmarea durerii.

În unele cazuri, o cantitate din gazul utilizat pentru a destinde cavitatea abdominală poate rămâne în abdomen după intervenție și poate cauza balonare, crampe, dureri de umăr, deoarece gazul poate induce iritații ale diafragmei, care la rândul ei poate irita nervii care se termină la umăr. Aceste simptome sunt normale și în mod normal trec după 1 sau 2 zile după ce organismul a resorbit întreaga cantitate de gaz.

În zilele sau săptămânile după intervenție, pacienții pot resimți de asemenea oboseală mai mare deoarece organismul a utilizat multă energie pentru a se vindeca. Din această cauză se recomandă reprize intermediare de somn.

Recuperarea postoperatorie poate fi accelerată printr-un regim de viață sănătos, o dietă ușoară (lipsa din dietă a alcoolului, fumatului, grăsimilor), exerciții fizice, o atitudine pozitivă. Recuperarea poate fi încetinită dacă există alte probleme de sănătate înainte de intervenție (exp. diabet, fumatul, obezitatea) sau complicații apărute în timpul intervenției.

În general recuperarea, ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale, este individuală.

În urma unei intervenții laparoscopice cicatricile inciziilor practicate sunt mici (Fig.43).

5.4. Single-incision (single-port) laparoscopic surgery

Single-incision laparoscopic surgery (SILS), cunoscută și ca single-port laparoscopic surgery, este o tehnică de chirurgie laparoscopică recent dezvoltată. Este și mai puțin invazivă decât tehnica laparoscopică clasică, întrucât în acest caz, chirurgul operează printr-o singură incizie realizată de obicei prin ombilicul pacientului, astfel încât, în urma intervenției, rămâne o singură cicatrice mică. Operația efectuându-se, de cele mai multe ori, prin penetrație prin ombilic, acest tip de intervenție mai este denumită și „endoscopie transombilicală”.

Dezvoltată inițial pentru intervenții de liposucție, tehnica s-a extins rapid pentru intervenții urologice, ginecologice, intervenții asupra rinichilor sau colonului.

Single-incision laparoscopic surgery este realizată printr-o singură incizie de cca 1-2mm practicată în ombilic, minimalizând astfel cicatrizarea și durerea rănii de incizie față de cazul practicării de incizii multiple pentru pătrunderea instumentarului în cazul laparoscopiei clasice []. Se preferă locația intraombilicală deoarece aici peretele abdominal este cel mai subțire, fără grăsime și peritoneul este strâns sub fascie, iar cicatricea postoperatorie este invizibilă.

Echipamentul pentru această tehnică se poate împărți: porturi de acces și instrumente de manipulare. Există numeroase porturi de acces (Fig.44) (exp. sistemul GelPOINT de la Applied Medical, dispozitivul SILS de la Covidien, TriPort+, TriPort și QuadPort+ de la Advanced Surgical Concepts și Uni-X de la Pnavel). Instrumentele de manipulare vin în trei configurații: standard (Fig.45,46), articulate și preîndoite rigide (Fig.47).

Instrumentele de manipulare standard sunt rigide și au fost dezvoltate în ultimii 30 de ani pentru folosintă în laparoscopie. Articularea este proiectată pentru a depăși una dintre provocările inerente ale acestei tehnici și anume scăderea triangulației instumentului, incluzând care port de acces este folosit, capacitatea chirurgicală proprie și consturile care sunt semnificativ mai mari decât instrumentele standard.

Single-port laparoscopy este îmbunătățită prin utilizarea de dispozitive medicale specializate (exp. portul de acces multiplu fabricat de Covidiens și instrumentele laparoscopice de articulație angulare fabricate de Cambridge Endoscopic Devices, Inc.

Portul flexibil, care poate fi montat printr-o incizie mică practicată în ombilic, permite chirurgilor utilizarea de până la trei dispozitive laparoscopice simultan. Anumite instrumente articulate pot fi introduse prin intermediul unor astfel de porturi specializate, oferind chirurgilor manevrabilitate și acces la țesutul țintă dintr-un singur punct de acces []. Cu toate acestea singura apendicectomie laparoscopică a fost realizată cu ajutorul unui telescop de operare standard de 10 mm, în formă de "Y", cu un canal pentru instrumentar de 5 mm [].

Numeroase tehnici folosesc instrumente speciale. Cele mai multe operații de single-port laparoscopic surgery raportate în Statele Unite și Europa, până la sfârșitul deceniului trecut, au folosit instrumentele de serie []. TriPort + poate fi inserat cu trocarul său printr-o incizie (Fig.48) de 15 mm practicată în ombilic. Acest dispozitiv permite inserarea a patru instrumente care pot fi folosite simultan. În cazul unei colecistectomi inserarea unui al patrulea instrument devine esențială pentru a obține o vizualizare suficientă.

Inițial s-au inserat mai multe trocare într-o incizie unică mai mare practicată în ombilic unde peretele abdominal este mai subțire (fig.49). Ulterior s-au dezvoltat dispozitivele uniport care permit inserarea până la trei instrumente prin canalul portului unic (Fig.50).

5.5. Tendințe în tehnica laparoscopică

5.5.1. Laparoscopia asistată robotic

O dezvoltare relativ recentă a laparoscopiei este folosirea roboților care sunt utilizați în realizarea procedurii chirurgicale, numită „laparoscopie asistată robotic” [].

În această tehnică chirurgul utilizează o consolă localizată în sala de operație (Fig.51). pentru a desfășura manevrele specifice utilizând brațe robotice controlate (Fig.52), care manevrează camera video și echipamentul chirurgical. Sistemul robotic oferă o vizualizare 3D și posibilități crescute de mișcare a instrumentelor în interiorul corpului pacientului. De asemenea reduc mișcările neintenționate ale camerei video care sunt frecvente când aceasta este manevrată de un operator uman. În acest caz chirurgul controlează mișcările brațului robotic cu piciorul prin intermediul unor pedale, prin comenzi vocale sau dintr-un panou de control portabil. Această tehnică permite în acest fel desfășurarea unor operații complexe cu o precizie crescută și incizii mai mici (Fig.53). Se estimează că acest procedeu prezintă un risc mai scăzut de complicații decât laparoscopia obișnuită, cât și timpi de recuperare mai mici.

Utilizarea de echipamente precum instrumente controlate termic, instrumente chirugicale cu posibilități sporite de rotație și articulare, sisteme video mai performante și multiple echipamente robotice vor determina extinderea utilizării tehnicii laparoscopice în viitor.

Sistemele de ancorare și ghidare magnetică (MAGS) sunt concepute pentru a manevra intraabdominal instrumentele chirurgicale folosind un magnet extern. Poate fi manipulată astfel regiunea fundică a vezicii biliare. Magneții pot oferi manevrabilitate dar se reduce exponențial forța lor cu grosimea peretelui abdominal și adună obiectele metalice din sala de operație.

Sistemele robotice și de operare de la distanță pot îmbunătăți tehnica chirurgicală laparoscopică. Abilitatea de a insera instrumente și a le manevra de la distanță face posibil un grad de libertate și o triangulație care nu este posibilă decât printr-un singur port. Avantajul semnificativ al sistemului constă în lipsa necesității unui spațiu larg de mișcare a chirurgilor pentru a manevra instrumentele [].

5.5.2. Microlaparoscopia

Microlaparoscopia a luat avânt în ultimii ani. Procedura presupune folosirea unor laparoscoape de dimensiuni mai mici de 2 mm comparativ cu cele de 5–10 mm utilizate frecvent în laparoscopia clasică (Fig.54). Folosirea acestui echipament oferă cele mai largi perspective laparoscopiei diagnostice deoarece permite realizarea intervenției chirurgicale în cabinetele medicale sub anestezie locală prin sedare conștientă, în timpul căreia pacientul rămâne treaz dar foarte relaxat. Echipamentul video și foto este similar celui utilizat în intervențiile laparoscopice clasice [].

5.5.3. Chirurgia endoscopică translumenală

Endoscopia este o variantă opțională de daignostic mai puțin invazivă decât laparoscopia. Inițial limitată la iluminarea prin peretele abdominal, puncțiile stomacale accidentale din timpul intervențiilor de polipectomie, au arătat potențialul unui alt tip de abord al cavității peritoneale, care să nu practice incizii transabdominale. S-a dezvoltat astfel chirurgia endoscopică translumenală (NOTES) [] care se practică prin inserția trocarelor și a laparoscopului prin orificii naturale (Fig.55). Este considerată o chirurgie neinvazivă cu numeroase beneficii incluzând preîntâmpinarea totală a infecțiilor rănii, a adeziunilor, herniei, scăderea durerii și a perioadei de recuperare, anestezie și analegezie minimă și lipsa cicatricilor externe. Tehnica presupune plasarea unui endoscop flexibil (Fig.56) printr-unul din orificiile naturale ale corpului (exp. gură, anus, vagin, uretră) pentru a se asigura accesul la spațiul necesar intervenției. Rămân însă încă inconveniente de instrumentar, închiderea sigură a viscerotomiei și reticența pacienților. Totuși avantajele de reducere a durerii, aspectul cosmetic, timpul mai mic de recuperare sunt avantaje care susțin implementarea tehnicii mai ales pentru realizarea unui diagnostic unde viscerotomia este exclusă.

O punte între această tehnică și laparoscopia clasică este realizată deja prin implementarea din ce în ce mai largă a laparoscopiei cu o singură incizie, care folosește un endoscop flexibil, aceasta fiind pasul înainte către endoscopia translumenală.

PARTEA SPECIALĂ (CERCETĂRI PERSONALE)

STUDIU APLICATIV PRIVIND ANALIZA EFICIENȚEI UTILIZĂRII TEHNICII LAPAROSCOPIEI EXPLORATORII ÎN DIAGNOSTICUL MEDICAL

Capitolul 1

Premise

Managementul corect și adecvat al bolilor, mai ales în cazuri grave care au o manifestare acută, implică un diagnostic cât mai precis. Este cazul abdomenului acut și al leziunilor traumatice care impun acțiuni medicale de urgență, și mai ales cel al neoplaziilor în care este necesară o stadializare cât mai precisă a leziunii pentru a crea posibilitatea alegerii unui tratament de elecție chirurgical sau chimioradioterapic specific pentru fiecare caz în parte, fie curativ fie paliativ.

Deși, în ultimii ani, s-au făcut progrese tehnice deosebite în tehnicile medicale de diagnostic neinvazive cum ar fi mijloacele de investigație imagistice moderne (exp. ecografia transparietală, tomografia computerizată (TC) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN)), și uneori chiar PET (positron emission tomography), aceste tehnici au, de cele mai multe ori, o sensibilitate ce nu depășește 80% în evaluarea diseminării neoplaziilor abdominale, în special a leziunilor infracentimetrice []. Pentru o investigație mai aprofundată, care să ofere date mai concludente, necesare în evaluarea pacientului, în vederea unui management medical eficient, este necesară utilizarea unor tehnici invazive.

Așa cum afirma dr. Nicolau A.E. de la spitalul clinic de urgență din București „În urgență, laparoscopia rămâne ultimul mijloc diagnostic și primul mijloc terapeutic.” []

Laparoscopia se situează așadar la granița dintre tehnicile neinvazive și tehnicile chirurgicale deschise invazive. Utilizarea laparoscopiei necesită echipament specific și personal medical specializat. Ca orice intervenție chirurgicală presupune riscuri și are o serie de avantaje care oferă oportunități, dar și dezavantaje care îi limitează utilizarea. Este așadar necesară evidențierea, evaluarea, clasificarea și cuantificarea acestor indicatori care pot da indicii valoroase pentru recomandarea utilizării laparoscopiei în diagnosticul unor pacienți care prezintă anumite simptome clinice sau pentru anumite categorii de pacienți cu un diagnostic prezumtiv cunoscut.

Prezentul studiu își propune să aducă un plus de cunoaștere în domeniu încercând să realizeze o analiză critică a indicatorilor care pot fi folosiți pentru a aprecia importanța de utilizare a laparoscopiei în diagnosticul medical.

Capitolul 2

Materiale si metodologie de lucru

2.1. Materiale

Ca material de studiu a fost utilizată baza de date de la secția chirurgie a spitalului CF2 București, care cuprinde fișele cu “protocolul operator” al intervențiilor chirurgicale pentru o prioadă de 3 ani, cuprinsă între 2014-2016. Au fost investigate un număr de 2634 operații chirurgicale dintre care 313 au fost identificate a fi realizate utilizând tehnica laparoscopică, ele fiind alese pentru studiu.

Au fost analizate de asemenea fotografii și inregistrări video realizate în timpul unor intervenții chirurgicale laparoscopice efectuate la acest spital în cazul unor intervenții de laparoscopie exploratorie practicate în scopul confirmării unor diagnostice clinice, cât și astfel de materiale disponibile pe Internet.

Pentru cazurile cu un diagnostic complex (tumori, abdomen acut, abces postoperator, sindrom ascitic), au fost consultate și buletinele analiză de la alte tipuri de investigații diagnostice.

Pentru a realiza un studiu comparativ s-a utilizat baza de date disponibilă pe Internet (Google Academic, Google Scholar) care cuprinde articole științifice de specialitate publicate de specialiști în diferite reviste științifice medicale de prestigiu, articole existente în cadrul bibliotecilor electronice disponibile pe Internet referitoare la utilizarea laparoscopiei. Au fost consultate articole tip comunicare (care consemnează relatări clinice asupra unor cazuri) și articole tip review (care prezintă analize critice).

2.2. Metodologie de lucru

Datele din protocolul operator al operațiilor identificate a fi realizate prin tehnica laparoscopică au fost introduse într-o bază de date personală realizată în aplicația Excel care a cuprins următorii parametrii: numărul fișei, sexul și vârsta pacientului, diagnosticul clinic, durata operației, procedura chirurgicală aplicată prin tehnica laparoscopică sau care a fost ulterior convertită la operație clasică deschisă, complicații evidențiate în timpul intervenției, manevre (intervenții) operatorii asociate, diagnosticul postoperator.

Datele înregistrate au fost supuse unei analize statistice retrospective realizate cu aplicația Excel și interpretate utilizând testul statistic de calcul procentual. Procentul s-a aplicat referitor la numărul de intervenții laparoscopice analizate (total sau pe ani), sau referitor la tipul de intervenție la care s-a făcut referire.

Au fost analizați următorii parametrii statistici: rata (frecvența) și/sau distribuția numerică și procentuală a parametrilor analizați.

Rata (frecvența) reprezintă incidența numerică și procentuală de apariție a manifestării fenomenului analizat față de totalul luat în studiu.

Distribuția reprezintă ponderea numerică sau procentuală a diferitelor variante analizate din totalul fenomenului analizat.

În cadrul studiului statistic s-a analizat:

rata de realizare a operațiilor chirurgicale laparoscopice față de operațiile chirurgicale clasice deschise,

distribuția pe sexe a pacienților care au suferit intervenții chirurgicale laparoscopice,

distribuția pe vârste a pacienților care au suferit intervenții chirurgicale laparoscopice,

rata și distribuția recomandării unei intervenții laparoscopice în funcție de diagnosticul clinic,

rata și distribuția intervențiilor chirurgicale laparoscopice efectuate,

rata și distribuția tipurilor de intervenții laparoscopice practicate în scop declarat diagnostic,

rata și distribuția cazurilor de operații finalizate (rezolvate) prin tratament chirurgical laparoscopic,

rata și distribuția intervențiilor operatorii asociate,

rata și distribuția operațiilor laparoscopice convertite în operații clasice deschise,

distibuția duratei intervențiilor chirugicale laparoscopice,

rata de confirmare/infirmarea sau completare a diagnosticului clinic prin laparoscopie exploratorie,

rata de constatare a unui cumul de patologii prin laparoscopie diagnostică,

rata de constatare a unor complicații (patologii asociate) prin laparoscopie diagnostică.

S-a realizat de asemenea o analiză critică comparativă a eficienței utilizării tehnicii laparoscopice în realizarea unui diagnostic cât mai eficient utilizând ca indicatori:

– rata de confirmare, infirmare și completare a diagnosticului clinic prin diagnostic postoperator,

– rata de evidențiere a unor complicații sau cumul de patologii,

– elemente observate la cazurile mai complexe analizate (tumori, abdomen acut, abces postoperator, sindrom ascitic),

Datele au fost comparate cu relatările clinice consemnate și discuțiile purtate pe marginea rezultatelor obținute de către specialiștii care au realizat comunicări referitoare la specificul și eficiența utilizării laparoscopiei exploratorii în diagnosticul medical și perspectivele acestei intervenții minim invazive, consemnate în literatura de specialitate.

Analiza materialului imagistic (fotografii și filme) realizate în timpul operațiilor laparoscopice a permis o analiza critică a modului în care se desfășoară ele, care a cuprins:

identificarea și familiarizarea cu instrumentarul general și specific utilizat în intervențiile laparoscopice,

identificarea manevrelor operatorii,

decelarea manevrelor generale de chirurgie față de cele specifice intervenției laparoscopice,

identificarea și realizarea de aprecieri critice asupra oportunităților, limitelor, riscurilor fiecărei manevre operatorii și a intervenței per ansamblu,

identificarea provocărilor tehnice ale unei operații laparoscopice,

identificarea abilităților necesare fiecărui chirug din echipa operatorie și a echipei per ansamblu.

În urma analizei statistice realizate și a analizei critice a datelor din literatura de specialitate au fost stabilite subiectele de dezbatere necesare a fi abordate în cadrul discuțiilor pentru a încerca să aducă un plus de cunoaștere domeniului, respectiv stabilirea importanței laparoscopiei exploratorii pentru efectuarea unui diagnostic eficient.

Astfel au fost creionate următoarele subiecte de discuție:

analiza aplicării tehnicii laparoscopice în practica chirurgicală;

analiza avantajelor și dezavantajelor intervențiilor laparoscopice;

analiza indicațiilor și recomandărilor medicale de utilizare a laparoscopiei;

analiza asocierii laparoscopiei diagnostice cu alte tipuri de intervenții chirurgicale în vederea definitivării tratamentului chirurgical;

analiza asocierii laparoscopiei diagnostice cu alte tehnici de diagnostic;

analiza eficienței utilizării laparoscopiei în scop diagnostic.

Prin dezbaterea acestor subiecte s-a încercat evidențierea eficienței și siguranței intervențiilor laparoscopice în vederea validării oportunității utilizării ei în scop diagnostic.

Capitolul 3

Rezutate

3.1. Rata de realizare a operațiilor chirurgicale laparoscopice față de operațiile chirurgicale clasice deschise.

Analiza „protocolului operator” al intervențiilor chirurgicale a permis evidențierea numărului și a ratei de realizare a intervențiilor chirurgicale laparoscopice în comparație cu operațiile chirurgicale clasice deschise, analiză prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1.

Numărul și rata de realizare a operațiilor chirurgicale în perioada 2014-2016

Din totalul de 2634 de intervenții chirurgicale realizate în cadrul spitalului, numai 11,88%, respectiv 313, au fost realizate pe cale laparoscopică în perioada celor 3 ani analizați. Rata minimă (9,08%) a fost inregistrată în anul 2014, înregistrând un maxim de 13,98% în 2015 și o scădere ușoară la 11,98% în 2016, rată care se situează totuși peste media celor 3 ani analizați.

3.2. Distribuția pe sexe a pacienților care au suferit intervenții chirurgicale laparoscopice

Din numărul total de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice în intervalul analizat, 214 (68,37%) au fost femei și 99 (31,63%) bărbați. Distribuția numerică și procentuală este prezentată în tabelul 2.

Tabelul 2.

Numărul și distribuția pe sexe a pacienților

supuși unei operații chirurgicale laparoscopice în perioada 2014-2016

Deși în toți anii femeile au fost mai numeroase, s-a evidențiat o ponderea mai mare a femeilor în anul 2014, iar a bărbaților în anii 2015 și 2016, în anul 2016 existând o tendință de echilibrare a ponderii celor 2 sexe la un raport de 2 femei la 1 bărbat.

3.3. Distribuția pe vârste a pacienților care au suferit intervenții chiurgicale laparoscopice

Distribuția pe vârste a pacienților care au suferit intervenții chirurgicale laparoscopice în perioada analizată este prezentată în Fig.57.

Grupa de vârstă care a prezentat predominanță în apariția unor afecțiuni care s-au pretat a fi tratate laparoscopic a fost cuprinsă între 60-69 de ani, urmată de grupa 40-49 de ani și apoi 50-59 de ani. Cum era de așteptat grupele cu vârste foarte tinere (sub 20 de ani) și foarte înaintate (peste 80 de ani) au avut reprezentarea cea mai mică. Astfel, vârsta minimă la care pacienții au fost supuși unei operații laparoscopice a fost 16 ani pentru operații ușoare de apendicectomie și chistectomie ovariană, iar vârsta maximă a fost de 86 de ani pentru o colecistectomie. Totuși unul din cazurile cele mai complexe la care diagnosticul a fost soluționat cu ajutorul laparoscopiei exploratorii a fost cazul unei paciente de 18 ani diagnosticată clinic cu sindrom ascitic.

Analizând distribuția între cei 3 ani analizați (Fig.58) se remarcă pentru anul 2015 o creștere explozivă a pacienților de vârstă 60-69 de ani care au necesitat intervenții chirurgicale laparoscopice. Cea mai echilibrată grupă de vârstă a fost cea cuprinsă între 30-39 de ani.

3.4. Rata și distribuția recomandării unei intervenții laparoscopice în funcție de diagnosticul clinic

Intervenții chirurgicale laparoscopice au fost recomandate în cazul unor diagnostice clinice conform datelor prezentate în Fig.59.

Majoritatea intervențiilor laparoscopice au fost recomandate în cazuri de colecistite (41 cazuri) liatiazice acute (45 cazuri ) sau cronice (57 cazuri), litiază veziculară (11 cazuri), icter mecanic (2 cazuri), apendicite acute (18 cazuri), chisturi renale (2 cazuri) sau ovariene (11 cazuri), tumori hepatice (4 cazuri), tumori și neoplasm de colon (8 cazuri), rect (2 cazuri) sau ovarian (3 cazuri), ciroză hepatică decompensată (1 caz), hernii ombilicale (8 cazuri), supraombilicale (1 caz), inghinale (14 cazuri) și hiatală (1 caz).

Laproscopia a fost indicată și în cazuri de colică biliară (29 cazuri), colică abdominală (2 cazuri), abdomen acut (3 caz), sindrom algic pelvin (1 caz), suspiciune de sarcină extrauterină (1 caz), peritonită (1 caz) sau sindrom ascitic (1 caz) mai ales pentru a obține informații diagnostice suplimentare care să faciliteze o intervenție reparatorie eficientă.

Au existat și recomandări de intervenții laparoscopice în caz de complicații ale unor operații anterioare: varicocel (3 cazuri), eventrații (4 cazuri), abces postoperator (1 caz), sindrom aderențial/aderențe peritoneale (4), sindrom subocluziv sau ocluzii intestinale (3).

În 2 cazuri s-a recomandat diagnoză laparoscopică în caz de obezitate morbidă și în alte 2 cazuri pentru a stabili un diagnostic definitiv.

3.5. Rata și distribuția intervențiilor chirurgicale laparoscopice efectuate

Se poate afirma că orice operație chirurgicală în general și orice operație laparoscopică în special are ca primă etapă o etapă exploratorie în care se investighează interiorul abdomenului pentru a confirma sau infirma diagnosticul clinic sau pentru a completa diagnosticul clinic. În funcție de situație și de scopul planificat al intervenției se trece apoi la intervenție laparoscopică de tratament în vederea soluționării deficiențelor constatate. Când condițiile o impun laparoscopia se convertește în operație chirugicală clasică deschisă.

Analiza distribuției tipurilor de intervenții practicate prin aplicarea tehnicii laparoscopice a permis identificarea evoluției cazurilor cu un diagnostic clinic care a indicat pacientul pentru o intervenție laparoscopică. Astfel, în Fig.60 este prezentată rata și distribuția cazurilor care au trecut de la o explorare laparoscopică la o intervenție laparoscopică practicată în scop de tratament sau au necesitat conversie la operație chirurgicală deschisă.

Datele din Fig.60, referitoare la rata de realizare a laparoscopiei exploratorii, fac referire la cazurile la care s-a făcut în mod expres referire la realizarea unei intervenții cu scop diagnostic. În aceiași ordine de idei, laparoscopii de tratament s-au realizat în aproape toate cazurile (excepție 4 cazuri) întrucât și cazurile supuse diagnosticului laparoscopic au fost ulterior tratate chirurgical prin tehnica laparoscopică. De asemenea și cazurile incluse în categoria conversiilor au fost începute pe cale laparoscopică, dar, datorită complexității intervenției sau a complicațiilor apărute, au fost convertite pentru a fi soluționate prin chirurgie clasică deschisă.

Analiză numerică a evidențiat o dominanță a laparoscopiilor de tratament care au fost de fapt principalul scop operator. În decursul celor trei ani analizați se poate observa o creștere a ponderii laparoscopiilor efectuate în scop declarat diagnostic după anul 2014 corelat cu cel al conversiilor.

3.6. Rata și distribuția tipurilor de intervenții laparoscopice practicate în scop declarat diagnostic.

9,27% din intervențiie laparoscopice efectuate au fost realizate în scop declarat diagnostic (Fig.60). Analizând distribuția pe ani a intervențiilor de diagnostic laparoscopic (Fig.61) se observă o creștere a numărului acestor operații de la (1,56%) în 2014 la 12,80% in 2015 și 9,68% în 2016, aspect care poate fi pus pe seama perfecționării actului operator în cadrul spitalului, corelat cu necesitățile afecțiunilor pe care le-au prezentat pacienții.

Laparoscopia diagnostică a fost indicată și realizată în mod expres în cazurile unui diagnostic clinic conform datelor din Fig.62.

Laparoscopie exploratorie s-a utilizat, cum era de așteptat, mai ales pentru obținerea de informații suplimentare în cazul unui diagnostic clinic de tumori de colon ascendent, descendent, sigmoid sau rect și a tumorilor hepatice, permitând confirmarea prezenței tumorii, a localizării exacte a acesteia, prezența unor tumori multiple sau de metastaze în 31,03% din cazurile supuse unei intervenții laparoscopice declarat realizate în scop diagnostic; sau pentru confirmarea prezenței și stabilirea naturii unui chist ovarian (6,9% din cazuri).

Laparoscopie exploratorie a fost utilizată de asemenea pentru confirmare în caz de diagnostic clinic de hernie, aderențe sau eventrație (13,79% din cazuri), apendicită acută (6,9%) sau pentru stabilirea cauzei unor simptome de abdomen acut (10,34% din cazuri), ocluzie intestinală sau sindrom subocluziv (10,34% din cazuri), cât și în cazuri singulare de colică abdominală, sindrom algic pelvin, suspiciune de sarcină extrauterină, pelviperitonită, abces postoperator sau sindrom ascitic.

În urma realizării intervenției laparoscopice exploratorii problemele constatate au fost rezolvate în cadrul aceleiași intervenții operatorii pe cale laparoscopică sau prin chirurgie clasică deschisă după cum este prezentat în Fig.63.

Laparoscopia exploratorie practicată a permis rezolvarea cazurilor investigate prin practicarea de intervenții de tratament. Majoritatea cazurilor supuse în mod expres unei diagnoze laparoscopice (86,05% din cazuri) au fost rezolvate pe cale laparoscopică prin practicarea de viscerolize cu sau fară cure de eventrație (30,23% din cazuri), apendicectomii (11,63% din cazuri), și cazuri singulare de rezecții de tumori, secționare de legătură Treitz, excizie sarcină ectopică, colecistectomie, detriolare de abces, evacuare de chiste, evacuare de hidrocel, necrectomie sau hemostază de ovar. În 11,63% din cazuri s-a practicat drenaj, în 4,65% lavaj, iar în 6,98% din cazuri biopsii hepatice sau peritoneale. 13,95% din cazurile investigate prin laparoscopie exploratorie au necesitat conversie la intervenții chiurgicale deschise pentru a realiza enterectomie, disecția aderențelor, colectomie sigmoidă, hemicolectomie, rezecție rectosigmoidă sau pancreatita acută severă (PAS).

De remarcat durata scurtă a acestor intervenții care au fost finalizate, inclusiv cura laparoscopică de tratament, într-un interval de maxim 1 oră în 48,28% din cazuri și în decurs de maximm 2 ore în 27,59% din cazuri. Intervenții mai îndelungate cuprinse între 2 ore și 20 minute și 5 ore și 30 de minute au fost necesare în cazuri singulare de rezecții tumorale sau tratament de abces postoperator toate convertite pe cale clasică.

3.7. Rata și distribuția cazurilor de operații finalizate (rezolvate) prin tratament chirurgical laparoscopic

Laparoscopii de tratament au fost realizate în aproape toate cazurile analizate (excepție 2 cazuri în care s-au efectuat numai investigații diagnostice cu colectare de probe biopsice și 2 cazuri în care s-au realizat numai intervenții asociate). Rata și distribuția tipurilor de operații finalizate prin tratament laparoscopic este prezentată în Fig.64. Dupa cum se observă, cea mai mare pondere o înregistrează colecistectomiile (71,25% din cazuri), urmate de curele de hernie și eventrații (9,27% din cazuri), și de apendicectomii (6,07% din cazuri). Cazuri mai rare au fost reprezentate de tratamente ale aparatului genital feminin (histerectomie, anexectomie, salpingectomie – 3,19% din cazuri), chistectomii ovariene sau rezecții de ovar (1,28% din cazuri), de rezecții sau reparații tumorale (1,92% din cazuri), de cură de varicocel și de hemicolectomii (0,64% dein cazuri). Cazuri singulare, cu o pondere de 0,32% fiecare, au fost înregistrate pentru splenectomie, chistectomie renală și sigmoidectomie Reyborold.

Distribuția pe ani a operațiilor laparoscopice este prezentată în Fig.65 din care se observă faptul că doar colecistectomii, cure de hernie și varicocel, apendicectomii și tratamentele aparatului genital feminin au fost realizate în toți anii analizați, restul intervențiilor fiind efectuate numai în unul sau doi din anii intervalului analizat, ele având și ponderi sub 10% din totalul operațiilor laparoscopice realizate în scop terapeutic.

Pentru rezolvarea pe cale laparoscopică a problemelor biliare s-a realizat colecistectomie. În 44,39% dintre cazurile de colecistectomii a fost necesară asocierea unei viscerolize sau adeziolize, iar în 31,84% din cazuri de drenaj tub hepatic. Cazuri singulare au necesitat o colecistectomie retrogradă, anterogradă sau parțială, sau completarea intervenției cu aplicarea de plasă, cură Saliery, operație Hartman, realizarea de lavaj peritoneal, puncție pentru evacuarea de chiste hepatice sau au fost recoltate probe pentru examenul histopatologic. În cazuri mai grave laparoscopia de tratament a fost convertită la operație deschisă (5 cazuri).

Cazurile de hernii ombilicale (14% din cazuri), supraombilicale (4% din cazuri) și inghinale (40% din cazuri) au fost tratate laparoscopic prin aplicarea de plase. Cazuri mai rare au necesitat asocierea de visceroliză (16% din cazuri) sau drenaj (caz singular). Similar au fost tratate și eventrațiile, prin tehnica Rives (4% din cazuri), prin aplicare de plasă mobilă (8% din cazuri) sau proteză ventrolight (4% din cazuri), cazuri singulare necesitând visceroliză și drenaj.

Apendicectomiile au fost însoțite de visceroliză, cură de hernie ombilicală, disecția aderențelor sau au fost asociate cu colecistectomia.

Tratametele aparatului genital feminin (anexectomiile, chistectomia ovariană, rezecția ovariană, salpingectomia), care au reprezentat cazuri singulare, au fost însoțite de cele mai multe ori de visceroliză.

3.8. Rata și distribuția intervențiilor operatorii asociate

În cazul existenței unor complicații diagnosticate în rare cazuri clinic, sau a decelării unor complicații în urma diagnozei laparoscopice s-au efectuat manevre operatorii asociate în intervenției laparoscopice. Tipurile și rata de aplicare a acestor manevre asociate este prezentată în Fig.66.

După cum se poate observa, în cele mai multe cazuri s-a impus visceroliză datorită existenței unor aderențe, în vederea mobilizării organelor, astfel încât să se faciliteze actul operator de rezecție sau reparație (130 cazuri), sau explorarea eficientă a cavității abdominale sau pelviene (3 cazuri). Drenajul tub hepatic sau multiplu (75 cazuri ) și puncția de chiste hepatice (3 cazuri) au fost realizate asociat în patologii ale ficatului și vezicii biliare. Drenajul peritoneal (1 caz), evacuarea de hidrocel (2 cazuri), drenaj sac Duglas (2 cazuri) au fost realizate în caz de abdomen acut, sau intervenții reparatorii asupra tumorilor de colon, rect sau ovar. În alte 3 cazuri s-a recurs și la lavaj peritoneal.

Laparoscopia exploratorie a facilitat și colectarea de lichid ascitic (4 cazuri) și recoltarea de biopsii (4 cazuri) pentru exemenul histopatologic sau bacteriologic.

Visceroliza (42,49% din cazuri) și drenajul tub hepatic sau multiplu (24,28% % ) au fost cele mai frecvente intervenții asociate operațiilor laparoscopice întreprinse atât în scop diagnostic cât și de tratament. În cazuri mai rare s-a realizat lavaj peritoneal, drenaj de sac Douglas, puncție chiste hepatice.

3.9. Rata și distribuția operațiilor laparoscopice convertite în operații clasice deschise

Din totalul de 313 operații efectuate pe cale laparoscopică în perioada analizată 15 cazuri (4,79%) au necesitat convertirea la operație chirurgicală deschisă (Fig.60) .

Dacă în 2014 nici una din operații nu a fost convertită pe cale clasică, în 2015 au fost convertite 4,8% din cazuri, iar în 2016, 7,26% din cazuri.

Tipul de intervenție realizată pe cale laparoscopică și finalizată pe cale clasică deschisă în funcție de diagnosticul clinic prezumtiv din cazurile menționate mai sus sunt prezentate sintetic în tabelul 3.

Tabelul 3.

Distribuția intervențiilor laparoscopice convertite pe cale clasică

Cele mai numeroase dintre operațiile convertite pe cale clasică au fost reprezentate de colecistectomii (5 cazuri – 33,33%), 4 cazuri (26,67%) de rezecții/reparații tumori de colon sau rect, 3 cazuri (20%) de intervenții în caz de ocluzii, celelalte cazuri (abces postoperator, pancreatită acută severă (PAS), rezecție de ansă ileacă și realizare de colostomie) fiind înregistrate singular (fiecare având o pondere de 6,67%).

Distibuția duratei intervențiilor chirugicale laparoscopice

Operațiile laparoscopice analizate s-au desfășurat într-un timp care a variat între minim 25 de minute și maxim 7 ore și 50 de minute. Distribuția medie înregistrată în perioada analizată, în ceea ce privește durata operațiilor laparoscopice, este prezentată în Fig.67.

Frecvența medie maximă (pentru perioada celor 3 ani analizați) a fost înregistrată pentru operații cu o durată care a variat între 1 și 2 ore, urmată de cele cu o durată de până la 2 ore. Aceste intervale s-au înregistrat pentru marea majoritate a intervențiilor laparoscopice de rutină (colecistectomii, cure de hernie, apendicectomii, viscerolize). Frecvent astfel de operații au putut fi reduse ca durată chiar sub 1 oră (13,74% din cazuri). Intervențiile peste 2 ore au fost înregistrate pentru operații mai complexe, efectuate mai ales pentru decelarea și rezecția unor tumori, în cazul constatării unor complicații intraoperatorii (aderențe, varicocel, ascită, hernii) sau în cazul în care a fost necesară conversia laparoscopiei exploratorii sau a laparoscopiei de tratament la operație chirurgicală deschisă. În astfel de cazuri, operațiile s-au putut prelungi chiar până la 5 ore și într-un singur caz pană la peste 7 ore.

Durata operațiilor convertite clasic a variat între 60 minute și 7 ore și 30 de minute. De observat că și în acest caz majoritatea operațiilor au fost finalizate în decurs de 3 ore, doar 14,29% fiind soliționate în intervale cuprinse între 3-5 ore, 14,29% într-un interval de 5 ore și 30 de minute. Un singur caz al unei paciente de 50 de ani diagnosticată clinic cu neoplasm rectal a necesitat o intervenție care s-a prelungit la 7 ore și 50 de minute datorită cumulului de patologii și complicații care a necesitat rezecție retrosigmoidiană laparoscopică, urmată de conversie pe cale perineală pentru realizarea de splenectomie de necesitate, anastomoza colo-colică termino-terminală, ileostenoză.

Analizând durata operațiilor laparoscopice desfășurate în fiecare din cei 3 ani luați în studiu (Fig.68) se poate observa o scădere în timp a operațiilor cu o durată sub 1 oră și o creștere a operațiilor cu durate de 1-2 ore sau peste 2 ore.

3.11. Rata de confirmare/infirmarea sau completare a diagnosticului clinic prin laparoscopie exploratorie

Întrucât orice intervenție laparoscopică a fost efectuată în urma indicațiilor examenului clinic, scopul explorației laparoscopice a fost confirmarea sau infirmarea diagnosticului clinic, cât și obținerea de informații suplimentare la fața locului asupra afecțiunilor pacientului. Tabloul analizei critice efectuate în acest sens este prezentat în Fig.69.

In cazurile operațiilor laparoscopice investigate, diagnosticul clinic a fost confirmat laparoscopic în 98,4% din cazuri. La 71,1% dintre aceste cazuri, în urma diagnosticului laparoscopic, s-au obținut informații suplimentare. referitoare la:

tipul de afecțiune (exp. colecistită acută sau cronică, colicistită litiazică, pericolecistită, etc.);

localizarea exactă a leziunii (exp. a tumorii, herniei, chistului) decelat în zona abdominală sau pelviană);

gradul de dezvoltare al afecțiunii (exp. stadiul tumorii, metastazei, varicocelului);

mărimea leziunii (exp. mărimea chistului)

alte leziuni nedecelate clinic (exp. aderențe, pancreatită, apendicită, colecistită, tumori/chisturi);

Analiza distribuției pe ani a permis evidențierea faptului că numărul de confirmări fără informații suplimentare a scăzut de la 40,63% în 2014, la 25,60% în 2015 și la 25,00% în 2016, în favoarea confirmărilor de diagnostic înregistrate cu obținerea unor informații suplimentare prin explorarea laparoscopică care a crescut de la 57,81% în 2014, la 73,60% în 2015 și la 72,58% în 2016.

Cele mai importante informații suplimentare au fost obținute în cazul unor diagnostice de tumori cu sau fără diseminări metastazice, în ceea ce privește un cumul de patologii sau a prezenței unor complicații intraoperatori.

Doar în (1,6%) din cazuri diagnosticul clinic a fost infirmat:

polifibromatoza uterină evidențiind o tumoră uterină;

colecistita acută litiazică fiind cauzată de o fistulă colecisto-duodenală;

o colică biliară fiind cauzată de aderențe peritoneale;

apendicita acută fiind de fapt o apendicită cronică cu aderențe granulare;

varicocelul fiind cauzat de un chist ovarian voluminos.

În 2014 și 2015 a fost infirmate câte un singur caz reprezentând 1,56%, respectiv, 0,8%, iar în 2016, 3 cazuri care au reprezentat 2,42%.

3.12. Rata de constatate a unui cumul de patologii prin laparoscopie diagnostică

În 6,71% din cazuri diagnosticul clinic a evidențiat un cumul de patologii. Explorarea laparoscopică a cavității abdominale a pacienților a permis creșterea evidențierii unor astfel de patologii cumulate în 23,96% din cazuri (Fig.70), ceea ce reprezintă o creștere cu 17,25 procente (Fig.71).

Maximul unui astfel de cumul de patologii a fost evidențiat clinic în 2015 (9,6%). Creșterea maximă de eficiență a implicării diagnozei laparoscopice în evidențierea unui cumul de patologii a fost înregistrată în 2014 (18,75% din cazuri).

În urma diagnozei laparoscopice au fost identificate următoarele patologii asociate:

colecistita asociată cu: colica biliară, plastron pericolecistic, prolaps vezicular, peritonită biliară, hidrops vezicular, icter pasager, chist hepatic seroasă, hepatopatie cronică, apendicită acută, pancreatită, chist ovarian, tumoră ovariană, tumoră de colon ascendent/descendent, hernie ombilicală/supraombilicală, eventrație paraviscerală, eventrație postoperatorie recidivată, sindrom aderențial;

pericolecistita asociată cu: abces în pat hepatic;

piocolecistită asociată cu: abces pericolecistic și perivisceral;

apendicită asociată cu: abces de fosă iliacă, abces perivisceral, peritonită biliară, hemoperitoneu, tumoră de vezică biliară, chist ovarian;

piosalpinx perforat asociat cu peritonită biliară;

periviscerită asociată cu ciroză heapatică și hidrocel;

sarcină ectopică asociată cu hemoperitoneu;

tumoră de ovar asociată cu liatiază veziculară;

tumoră de cec asociată cu tumoră ovariană;

neoplasm rectal asociat cu metasataze hepatice;

În fiecare caz s-au identificat asociații de unul sau chiar mai multe patologii.

Este interesant cazul unei paciente de 40 de ani diagnosticată clinic cu abdomen acut, la care, în urma laparoscopiei exploratorii, s-a decelat un hemoperitoneu masiv prin ruptură de corp galben la ovarul drept asociat cu apendicită acută catarală secundară, care a permis rezolvarea chirurgicală a cazului tot pe cale laparoscopică prin homostaza ovarului și apendicectomie.

3.13. Rata de constatate a unor complicații prin laparoscopie diagnostică

Prin examen clinic a fost constate complicații în 12,46% din cazuri care au necesitat reintervenție chirurgicală care s-a recomandat a fi realizată laparoscopic. Astfel au fost constatate: eventrație (1,28% din cazuri), aderențe (1,28% din cazuri), hidrocel (0,96% din cazuri), abces peritoneal postoperator (0,32%% din cazuri), sindrom subocluziv sau ocluzie intestinală (0,96% din cazuri) (Fig.72). În timpul etapei exploratorii a intervențiilor laparoscopice analizate, pe lângă confirmarea acestor complicații au fost decelate și altele care nu au fost evidențiate clinic și care au necesitat intervenții operatorii asociate cu intervenția de bază. Rata acestor complicații este prezentată în Fig.72.

În urma dignosticului laparoscopic rata complicațiilor constatate a avut o pondere de 23,32% din cazuri, ceea ce reprezintă o creștere cu 10,86%. Astfel pe lângă complicațiile constatate și prin diagnosticul clinic (aderențe, eventrați, ocluzii, abces, varicocel) prin diagnosticul laparoscopic astfel de complicații au fost constatate la un număr mai mare de pacienți asociat cu patologia de bază pentru care s-a recomandat intervenția laparosscopică. De asemenea au fost constatate și alte complicații. Pericolecistită și periviscerită (7,03% din cazuri), dderențele (5,75% din cazuri), periviscerita și periterita plastică (4,79% din cazuri), peritonita cât și homoperitoneul și hematomul retroperitoneal (4,48% din cazuri) au fost cele mai frecvente cazuri sesizate. Restul complicațiilor (sindrom de pensă mediastinică, hidrocel, hidrops, prolaps vezicular, peritonită, hemoperitoneu, hematom retroperitoneal, necroză infectată, veziculă fragă, fistulă colecisto-duodenală și carcinomatoză colecisto-duodenală sau tumoră rectală recidivată) au fost înregistrate la 1-4 cazuri fiecare. Aeceste complicații nu au putut fi decelate clinic. S-a putut stabili și localizarea eventrațiilor descoperite la nivel ombilical sau paravisceral, cât și localizarea și extinderea aderențelor peritoneale.

Aceste complicații diagnosticate au fost rezolvate prin intervenții asociate în timpul tintervenției de tratament laparoscopic (de exemplu: necrectomia însoțită de lavaj și drenaj multiplu în cazul decelării de necroză infectată de sursă omentală; rezolvarea unei ocluzii intestinale; colecistectomie datorită decelării unei fistule colecisto-duodenale; visceroliză/perivisceroliză, disecție aderențe, detriolare abces, cazuri în care s-a realizat și.drenaj retroperitoneal, perihepatic și în sac Duglas).

3.14. Prezentarea unor cazuri interesante

3.14.1. Tumori

Au fost analizate un număr de 22 cazuri diagnosticate clinic cu tumori în zona abdominală (1/ 2014, 10/2015 și 11/2016), 11 fiind femei și 11 bărbați. Pacienții au avut vârste cuprinse între 31-84 ani.

Prin examenul clinic s-au diagnosticat următoarele tipuri de tumori: tumoră hepatică (1 caz), asociată cu ciroză hepatică decompensată vasculară (1 caz), cu metastaze peritoneale(1), tumori hepatice multiple (1 caz), tumoră de cec (1 caz), de colon ascendent (1 caz), descendent (2), sigmoid (2 cazuri), rect (1 caz) , neoplasm de colon ascendent (1 caz), și rect (2 cazuri), tumoră ovariană asociată cu litiază veziculară (2 cazuri), tumoră chistică de mare epiplon (1 caz) și polifibromatoză uterină (1 caz).

Prin explorație laparoscopică s-au confirmat diagnosticele clinice în 17 (77,27%) cazuri, dintre care doar în 3 cazuri nu s-au obținut informații suplimentare. Informațiile suplimentare au făcut referire la localizări exacte, prezența de complicații (7 cazuri) (exp. apariția de periviscerită, hidrocel), stadiul tumorii (5 cazuri), în 2 cazuri descoperindu-se prezența de metastaze diseminate (exp. metastaze hepatice la un neoplasm rectal; carcinomatoză viscereoperitoneală la o tumoră de colon ascendent) și de patologii asociate (3 cazuri) (exp. ocluzie intestinală și colecistită acută litiazică asociată la o tumoră de colon descendent; o tumoră ovariană asociată la o tumoră de cec). În 2 cazuri diagnosticul clinic a fost infirmat, vizualizarea la fața locului permițând diferențierea unei tumori ovariane față de un chist ovarian și invers. În alt caz diagnosticul laparoscopic a oferit un diagnostic total diferit față de cel clinic (colecistita cronică litiazică și hernia supraombilicală fiind de fapt hemangioame hepatice stadiu IV și V). În alte 2 cazuri diagnosticate cu tumori hepatice cu metastaze diagnoza laparoscopică a fost orientată spre colectarea de probe biopsice.

În urma diagnosticului laparoscopic în 20 de cazuri s-a trecut la tratamentul chirurgical laparoscopic care a constat în funcție de diagnostic în colecistectomie (4 cazuri), sigmoidectomie Reybardt (1 caz), hemicolesctomie (1 caz), operație Hartman (1 caz), omentectomie cu deleția tumorii (1 caz), miomectomie (1 caz), anexectomie (4 cazuri), visceroliză (4 cazuri), puncție evacuare chiste hepatice (2 cazuri), evacuare hidrocel (1 caz), drenaj tub hepatic (1 caz), evacuare de lichid de ascită (1 caz), rezecție de rect cu desființare colostomei și anastomoza colo-anală pe cale perineală (1 caz). Alte 5 cazuri mai complexe au fost inițiate prin laparoscopie de tratament prin care s-au practicat viscerolize, rezecție retrosigmoidă, mobilizare coloepiploică și de unghi splenic sau hemicolectomie, și care au fost convertite ulterior pe cale clasică deschisă pentru definitivarea tratamentului chirurgical care a presupus rezecție de ansă ileacă distală, aplanectomie și anastomoză colo-colică termino- terminală și ileoanastomoză, sau colectomie Reybardt cu ligatura mezentericei inferioare la origine și respectiv hemicolectomie cu ileotransverso – anastomoză termino-laterală.

Un interes deosebit a prezentat cazul unui pacient (cod SM) diagnosticat cu neoplasm de unghi colic stâng stenozant care prezenta fenomene ocluzive, metastaze hepatice multiple grupate in special in lobul drept și anemie medie. Diagnosticul a fost stabilit prin colonoscopie cu biopsie, ecografic, RMN abdominal si radiologic (radiografie abdominală pe gol). Ca afecțiuni asociate a prezentat hepatită cronică cu virus hepatită B, ciroză hepatică, metastaze hepatice, anemie și hernie cervicală. Intervenția chirurgicală a constat în derivație externă în vederea terapiei neoadjuvante prin colostomie de transvers și laparoscopie exploratorie prin care s-a confirmat localizarea exactă a tumorii, dimensiunile acesteia, stadiul tumorii, cauza fenomenelor ocluzive, prezența, mărimea și localizarea metastazelor hepatice (Fig.73). Evoluția postoperatorie a fost simplă., iar starea la externare – vindecat chirurgical cu indicație de a urma chimioterapie neoadjuvantă, urmând ca după terminarea chimioterapiei să fie reevaluar pentru intervenție chirurgicală cu viza de radicalitate

3.13.2. Sindrom ascitic

Eficiența diagnosticului laparoscopic a putut fi evidențiată în cazul unei paciente de 18 ani (cod HA), care a fost diagnosticată inițial la secția de TBC, cu tuberculoză mixtă, pleurezie marea cavitate dreaptă, peritonită probabil tuberculoasă, în observație cu modificări de ovar. Internată inițial la chirurgie pentru precizarea diagnosticului, a prezentat modificări radiologice pulmonare. Toate analizele au condus spre diagnosticul de pleurezie tuberculoasă și peritonită tuberculoasă. Internată ulterior la secția de ginecologie a fost suspicionată de modificări de ovare care nu se puteau vedea bine ecografic din cauza lichidului de ascită. Întrucât diagnosticul de TBC peritoneal este greu de stabilit și necesită biopsie peritoneală, a fost internată la chirurgie pentru efectuarea unei explorații laparoscopice abdominale și pentru efectuarea unei biopsii ganglionare abdominale și ovariene pentru a stabili diagnosticul exact (confirmarea daignosticului prezumtiv de TBC peritoneal) și a cauzei generatoare a simptomatologiei.

Laparoscopia exploratorie (Fig.74) a confirmat prezența de lichid de ascită serocitrin, seroasele și peritoneul parietal, visceral, capsula Glisson, peritoneul pelvin intens hiperemic, stomacul, masa intestinală și epiploanele înglobate în peritonită plastică, aspect sugestiv pentru peritonita tuberculoasă. Ovarul drept era sediul unei formațiuni tumorale cu aspect de benignitate (aspect de corp galben transformat hemoragic). Ficatul a prezentat volum mărit, fără tromboză de vene suprahepatice. Vena portă, vena mezenterică superioară și venele suprahepatice permeabile, căile biliare fine; colecistul fără calculi cu pereți fini. Pancreasul omogen, fără leziuni focale; splina cu volum normal, omogen nativ și postcontrast; ambii rinichi, suprarenalele cu aspect normal, fără dilatări de căi urinare. Ansele intestinale nu au prezentat anomalii, fără leziuni nodulare peritoneale, epiploice sau mezenterice. Fără adenopatii abdominale. Ascită în cantitate mare. Pleurezie în cantitate mare în partea dreaptă cu semnal lichidian pur și condensare pulmonară pasivă parțială de lobul inferior drept. Explorarea abdominală nu a surprins regiunea pelviană, astfel că s-a realizat explorarea acestei zone prin imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), în urma căreia s-a evidențiat o masă ovariană dreaptă, fără caracteristici pentru o masă tumorală. Datorită suspiciunii clinice s-a recomandat o puncție pentru biopsie din lichidul de ascită. Pe cale laparoscopică s-a practicat evacuarea a 6 litrii de ascită cu recoltare de probe pentru citologie, biopsii peritoneale (capsula Glisson și peritoneu parietal) și biopsie ovariană.

Concluziile examenului laparoscopic au fost: ascită și pleurezie dreaptă de etiologie imprecisă, fără semne de carcinomatoză peritoneală vizibile prin imagigistică cu rezonanță magnetică (IRM), fără semne de hepatopatie, de tromboză venoasă suprahepatică sau portală ce pot explica simptomatologia; fără argumente IRM pentru o afectare de tip proliferativ limfatic (fără hepatosplenomegalie, fără adenopatii, fără leziuni focale osoase) dar necesită corelare amănunțită cu bilanțul biologic și aviz hematologic. Fără semne IRM de afectare renală acută.

Recoltarea pe cale laparoscopică a lichidului de ascită a permis efectuarea unui examen citologic pentru confirmarea diagnosticului de TBC peritoneal. Concluziile acestui examen, realizat în baza unui diagnostic prezumtiv de pleurezie a marii cavități drepte confirmate pe baza examenului RMN, a evidențiat un aspect inflamator PMN/L=20/80, fără atipii. Examenul bacterioscopic efectuat din lichidul de ascită extras prin drenaj laparoscopic a permis evidențiere unei impregnări bacilare. Prin laparoscopie exploratorie s-a putut de asemenea evidenția prezența asociată a unei formațiuni tumorale ovariene. Biopsiile peritoneale (capsula Glisson și peritoneu parietal) și biopsie ovariană au fost supuse unui examen imunologic și de markeri tumorali care au evidențiat un risc crescut de cancer ovarian epitelial. Examenul histopatologic a confirmat aspectul de TBC peritoneal.

Diagnosticul la externare a fost peritonită plastică tuberculoasă; tuberculoza peritoneului; formațiune tumorală ovariană dreaptă (corp galben transformat hemoragic), iar starea la externare: vindecată chirurgical. În evoluție sindrom aderențial, infertilitate, recidivă.

3.14.3. Alte cazuri interesante

Eficiența laparoscopiei diagnostice a fost evidențiată și în 2 cazuri de paciente de 74 și 40 de ani diagnosticate clinic cu abdomen acut, la care prin laparoscopie diagnostică s-a putut evidenția în primul caz ca fiind cauzat de o apendicită acută cu abces peritoneal, care s-a rezolvat pe cale laparoscopică prin apendicectomie, lavaj și drenaj de lichid intraperitoneal, iar în cel-de-al doilea caz de un hemoperitoneu masiv prin ruptură de corp galben ovarian și apendicită catarală secundară, caz care a fost rezolvat laparoscopic prin hemostaza ovarului și apendicectomie. Intervențiile au avut o durată de 1ora și 30minute și respectiv 1ora și 45 minute. Un alt caz interesant a fost cazul unui pacient de 73 de ani, diagnosticat clinic cu abces postoperator, la care diagnosticul a fost confirmat laparoscopic astfel încât s-a putut interveni pentru tratament. Afecțiunea fiind gravă și extinsă s-a recurs la conversie pe cale chirurgicală clasică pentru realizarea detriolării abcesului, și realizarea de drenaj retroperitoneal, perihepatic și în Duglas. Operația s-a extins pe 2 ore și 20 de minute.

În cazul unei paciente de 42 de ani a putut fi confirmat diagnosticul de piosalpinx perforat, la care s-a evidențiat laparoscopic și o peritonită acută generalizată, afecțiuni care au fost tratate laparoscopic prin salpingectomie, însoțită de lavaj peritoneal și drenaj sac Duglas. În timpul intervenției s-a recoltat lichid ascitic pentru examen bacteriologic. Durata intervenției a fost de 1 oră și 30 de minute.

Pacient de 70 de ani, diagnosticat clinic cu PAS (pancreatita acuta severa) a putut fi tratat în urma diagnosticului laparoscopic care a confirmat diagnosticul clinic cu indicația unei disfuncții pulmonare persistente, necroză infectată de sursă omentală și colecistită litiazică. Laparoscopia efectuată numai în scop diagnostic a oferit tabloul clinic complet pentru o intervenție convertită pe cale chirurgicală clasică în vederea realizării unei colecistectomii retrograde, un control instrumental al cirozei biliare primitive, necrectomie, lavaj și drenaj. Operația a fost finalizată în 60 de minute.

Capitolul 4

Discuții

4.1. Analiza aplicării tehnicii laparoscopice în practica chirurgicală

Analiza ratei de realizare a operațiilor laparoscopice a evidențiat faptul că doar 1 din 8 operații chirurgicale efectuate la spitalul CF2 au fost realizate prin tehnica laparoscopică. Apreciri asupra cauzei acestui raport este greu de stabilitit. La acest spital există logistica și echipamentele tehnice necesare efectuării acestui tip de operații și o echipă de chirurgi specializată și experimentată în acest domeniu, astfel încât, atunci când diagnosticul clinic a fost favorabil, s-a putut interveni pentru tratarea afecțiunii pe cale laparoscopică. Cauza cea mai plauzibilă este faptul că majoritatea cazurilor de afecțiuni sau a pacienților nu recomandă implementarea acestei tehnici existând contraindicații.

Distribuția pe sexe a operațiilor laparoscopice nu a avut o pondere cu semnificație cauzală ea respectând de fapt ponderea relativă a raportului barbați / femei existentă în populația românească, respectiv cca. 2 femei la 1 barbat.

Analizând vârsta pacienților care au fost supuși unei intervenții laparoscopice a evindețiat faptul că vârsta cu frecvență mai mare este între 40-70 ani (cu dominanța între 60-70 ani), vârstă corelată în general cu momentul apariției în populația umană cu frecvența mai mare a unor afecțiuni patologice datorită gradului de uzură al organismului. Restul grupelor de vârstă au prezentat ponderi mai mici dar totuși semnificative, ceea ce indică posibilitatea apariției unor afecțiuni care neccesită tratament chirurgical încă de la vârste tinere (chiar sub 20 de ani).

De remarcat este creșterea în decursul celor 3 ani analizați a numărului de intervenții la pacienți cu vârste peste 80 de ani, ceea ce dovedește o creștere a calității vieții în țara noastră care permite oamenilor să-și îngrijească sănătatea chiar la vârste foarte înaintate. Creșterea destul de mare a frecvenței cazurilor în grupa de vârstă 20-29 de ani poate fi considerată însă îngrijorătoare, ea dovedind o scădere a vârstei la care apar cu frecvență mare boli care necesită tratament extrem chirurgical.

Analiza ratei și a distribuției intervențiilor chirurgicale laparoscopice realizate a evidențiat creșterea ponderii acestor intervenții în decursul anilor analizați (în perioada 2014-2016), fapt care poate fi pus pe seama încrederii sporite pe care au manifestat-o pacienții față de acest tip de intervenție chirurgicală, datorită avantajelor pe care le prezintă, corelat cu o perfecționare permanentă a echipei de chirurgi a spitalului în această practică operatorie.

Majoritatea intervențiilor propuse (85,94%) au avut ca scop tratamentul chirurgical. Acestea pot fi clasificate în trei categorii:

Rezecții și excizii: colecistectomie, apendicectomie, histerectomie, anexectomie, saplingectomie, splenectomie, rezecție de ovar, chistectomie de ovar, chistectomie renală, sigmoidectomie Reyborold, hemicolectomie, omentectomie, miomectomie, rezecție rect, abcesectomie, excizie sarcină ectopică, necrectomie;

Reparații: cură de hernie cu plasă, cură de varicocel, cură Salieri, cură de eventrație cu plasă, hemostază de ovar;

Intervenții asociate: visceroliză/perivisceroliză, drenaj tub hepatic/multiplu, adezioloză, lavaj peritoneal, drenaj sac Duglas, evacuare lichid ascitic, puncție chiste hepatice, evacuare hidrocel, recoltare lichid ascitic, recoltare proba biopsie.

Diagnosticul laparoscopic, a fost aplicat în mod expres în 9,27% din cazuri care pot fi clasificate în:

– cazuri cu dureri acute cu / fără diagnostic clinic imprecis: sindrom algic pelvin, abdomen acut, colică abdominală, colică biliară, suspiciune de sarcină extrauterină;

– cazuri care au necesitat confirmarea diagnosticului clinic: sindrom ascitic, abces postoperator, în caz de chisturi unele cu suspiciune de a fi tumori sau neoplasme;

– cazuri care au necesitat informații suplimentare în vederea unui tratament electiv eficient: în cazuri certe de tumori sau carcinoame hepatice, colorectale sau ovariane, sindrom aderențial, ocluzie intestinală sau sindrom subocluziv;

– cazuri care au necesitat localizarea exactă a tumorii, numărul de tumori, existența de metastaze și diseminarea acestora în cazul tumorilor hepatice, colo-rectale și ovarine;

– cazuri care au necesitat stadializarea tumorii sau a metastazelor hepatice sau peritoneale;

– cazuri în care a fost necesară recoltarea de probe histopatologice (biopsie din tumori sau metastaze, lichid de ascită, lichid din chiste hepatice) sau bacteriologice (lichid de ascită, lavaj pertoneal).

Intervenția s-a limitat la diagnostic și recoltarea de probe pentru biopsie sau examenul bacteriologic în doar patru cazuri, în restul intervențiilor explorarea fiind continuată în sensul rezolvării pe cale chirurgicală a afecțiunii.

Convertirea la operație chirurgicală deschisă a avut loc în doar 4,79% din cazuri atunci când :

– s-au constatat complicații care nu au putut fi decelate prin examenul clinic (poziție dificil de abordat a organului bolnav, existența de metastaze, existență de aderențe, abces, ocluzie);

– pentru a definitiva rezecția sau excizia (colecistectomie, hemicolectomie),

– pentru reparația organelor în urma rezecțiilor realizate (secționare legătură Treitz, rezecție de ansă ileacă cu realizarea de colostomie, colectomie sigmoidiană tip Teybardt cu ligatură a mezentericei inferioare la origine, hemicolectomie cu ileotransvers anastomoză termino-laterală, anastomoză colo-colică termino-terminală ileotransversoanastomoză);

– pentru a înlătura diferite complicații apărute (necrectomie însoțită de lavaj și drenaj multiplu în cazul apariției unei disfuncții pulmonare persistente și a decelării de necroză infectată de sursă omentală; rezolvarea unei ocluzii intestinale; colecistectomie datorită decelării unei fistule colecisto-duodenale; visceroliză, disecție aderențe, detriolare abces, cazuri în care s-a realizat și.drenaj retroperitoneal, perihepatic și în sac Duglas.

Creșterea ponderii laparoscopiilor efectuate în scop declarat diagnostic de-alungul perioadei analizate, corelat cu cel al conversiilor, poate fi explicat prin creșterea gradului de complexitate al cazurilor care au fost abordate pe cale laparoscopică, mai puțin traumatizantă pentru pacient, datorită sporirii încrederii pacienților și a perfecționării echipei de chirurgi a spitalului în această tehnică chirurgicală.

Creșterea numărului de operații convertite în decursul celor 3 ani analizați poate fi explicată prin încercarea echipei medicale de a rezolva chiar cazuri mai grave sau complexe prin laparoscopii de tratament mai puțin stresante pentru pacient. Totuși în cazurile menționate s-a optat pentru trecerea la o abordare clasică deschisă pentru a reuși o rezolvare chirurgicală optimă a tuturor problemelor constatate cu ocazia investigației exploratorii realizate cu ajutorul vizualizării laparoscopice.

Durata operațiilor laparoscopice a variat între 20 de minute și 2 ore și 30 de minute, cu o pondere maximă în jur de 1 oră pentru operații de rutină (colecistectomii, cure de hernie, apendicectomii, viscerolize), 13,74% fiind reduse chiar sub o oră. Acest interval este comparabil cu cel înregistrat în cazul unor intervenții chirurgicale deschise de același tip consemnate în literatura de specialitate, dar implică stres operator mai mic pentru pacient []. Operații mai complexe sau complicații constatate (aderențe, varicocel, ascită, hernii) au necesitat durate de până la 3 ore. Intervenții mai lungi (peste 5 sau 7 ore) au fost necesare doar în cazuri de operații foarte complicate care au necesitat conversie la chirurgie deschisă pentru a realiza rezecții urmate de reparații complexe.

Scăderea în decursul perioadei analizate a operațiilor cu o durată de 1 oră poate fi pusă pe seama perfecționăriie echipei chirurgicale în întreprinderea actului operator care a permis scăderea acestui interval. În același timp creșterea operațiilor cu durate de 1-2 ore sau peste 2 ore poate fi explicată prin incidența mai mare a cazurilor mai grave care necesită un abord mai îndelungat. Această cauză poate fi faptul că din ce în ce mai multe cazuri, care necesită intervenție chirugicală, sunt realizate laparoscopic și doar în caz de strictă necesitate se recurge la conversia la operație deschisă.

4.2. Analiza avantajelor și dezavantajelor intervențiilor laparoscopice

Din analiza critică realizată s-a putut evidenția existența unor avantaje, dar și dezavantaje. Avantajele pot fi de ordin tehnic dar și pentru un diagnostic mai eficient.

1. Avantajele de tehnică au fost evidențiate prin analiza critică a modului de realizare a intervențiilor laparoscopice camparativ cu tehnica chirurgicală clasică deschisă.

– Aceste avantaje rezidă din practicarea unor incizii mici care induc un stres operator mai scăzut, reducerea riscurilor intraoperatorii cauzate de diferite complicații (leziuni, hemoragie, infecții) și postoperatorii (aderențe, eventrații, supurații, eviscerații, prejudiciu estetic asociate (Fig.43)). Astfel de complicații sunt menționate ca riscuri în literatura de specialitate, ca având o incidență mai scăzută față de cele înregistrate în operațiile deschise [].

– Timpii operatori mai scurți înregistrați (majoritatea intervențiilor între 1-2 ore) determină de asemenea un stres mai scăzut atât pentru pacient cât și pentru chirurg, riscuri de complicații, accidente sau incidente intraoperatorii mai scăzute.

– Avantajele actului operator au drept consecință o recuperare postoperatorie avantajoasă (vindecării mai rapide, ileus scurt, dureri mai reduse, mobilizare precoce, mobilitate mai bună) care scurtează timpul de spitalizare.

Tehnica permite efectuarea unor manevre chirurgicale asistate laparoscopic (rezecții / excizii – colecistectomii, apendicectomii, etc., sau reparații – cure de hernie, viscerolize, adeziolize, etc.), intervenții raportate și în literatura de specialitate (exp. jejunostomii, colostomii []).

Echipamentul video utilizat oferă avantajul unor înregistrări pe suporturi digitale care pot fi ulterior utilizate în scop științific și nu numai.

2. Avantajele în diagnostic au putut fi evidențiate din analiza tuturor cazurilor investigate, dar mai ales a cazurilor mai complexe cum au fost tumorile, neoplasmele, abdomenul acut, abcesul postoperator, sindromul ascitic, în care avantajul major constatat este faptul că oferă un diagnostic de certitudine care face referire la:

– Stabilirea cauzei generatoare de simptomatologie și-a găsit utilitatea mai ales în caz de colică abdominală sau biliară, abdomen acut, sindrom algic pelvin, sindrom ascitic, suspiciune de sarcină extrauterină și pelviperitonită. În cazul unor pacineți obezi și în cazul unui diagnostic imprecis este foarte utilă explorarea întregii cavități abdominale, care de multe ori poate rezolva concomitent și alte patologii descoperite întâmplător de-a lungul operației.

– Localizarea exactă a afecțiunii diagnosticate clinic a putut fi evidențiată în toate cazurile supuse intervenției, dar mai ales în cazul tumorilor și metastazelor. Trecerea la abordul deschis nu a fost realizat niciodată pentru a localiza mai eficient afecțiunea ci pentru a putea realiza un tratament mai eficient al acesteia sau a complicațiilor constatate.

– Posibilitatea de dimensionare exactă a afecținii a fost importantă mai ales tot în cazul tumorilor și metastazelor, dar și a unor complicații (peritonită, hemoperitoneu, abces).

– Identificarea prezenței unor afecțiuni asociate nedecelate clinic, respectiv complicații (aderențe, eventrație, periviscerită, hidrocel, abces) sau patologii asociate (colecistită, apendicită). S-a putut stabili și localizarea eventrațiilor descoperite la nivel ombilical sau paravisceral, cât și localizarea și extinderea aderențelor peritoneale.

– Posibilitatea de stadializare a afecțiunii a putut fi realizată în numeroase cazuri de colecistită, la care a putut fi diferențiat stadiul acut de cel cronic. De asemenea a fost posibilă diferențierea colecistitei litiazice de colecistita gangrenoasă, piocolecistită sau polipoză colecistică. S-a putut decela numărul de calculi și natura acestora. De asemenea s-a putut identifica un stadiu de colecistită acută litiazică flegmonoasă cu plasture pericolecistic.

În cazul apendicitelor s-au putut diferenția diferite tipuri de apendicite acute catarală / gangrenoasă, și prezența unor complicații asociate. A permis și decelarea unei hernii încarcerate.

Ocluziile constatate au putut fi diferențiate în funcție de gravitate și localizare în subocluzive, ocluzii intestinale sau ocluzie înaltă postoperatorie.

În cazul afecțiunilor hepatice s-a putut diferenția icterul mecanic de icterul pasager și ciroza hepatică decompensată vasculară.

În cazul afecțiunilor aparatului genital feminin s-a putut diferenția polifibromatoza uterină de un chist ovarian și de o tumoră ovariană.

Stadializarea afecțiunii a fost evidentă și în cazul tumorilor pelviene, hepatce, de cec, de colon ascendent, descendent, sigmod și rect, și a neoplaziilor întraabdominale de rect și colon ascendent. S-a putut evidenția și o tumoră chistică de mare epiplon. În 3 cazuri (13,63%) de tumori și neoplasme analizate intervenția laparoscopică a pemis și aprecierea rezecabilității tumorii și precizarea mai corectă a tacticii operatorii prin stabilirea exactă, sigură a sediului exact al leziunii neoplazice sau prin decelarea eventualei invazii neoplazice locale sau la distanță.

Literatura citează acest avantaj și în stadializarea cancerului gastric [] întrucât permite o evaluare preoperatorie eficientă a pacienților astfel încât aceștia nu mai sunt supuși la intervenții chirurgicale deschise inutile. Analizând un număr de 21 de articole autorii citați au calculat posibilitatea de a schimba managementul abordului medical și evitarea laparotomiei cu ajutorul investigațiilor laparoscopice asociate sau nu cu ecografia laparoscopică. A fost calculată, acuratețea, sensibilitatea și specificitatea demersului în evaluarea tumorii, și a prezenței metastazelor. Calculele au revelat o eficiență de stadializare a tumorii de 85-98,9% pentru pecizie, 64,3-94% pentru sensibilitate și 80-100% pentru specificitate. Aceasta a permis modificarea tratamentului în 8,5-59,6% din cazuri, evitând laparotomia în 8,5-43,8% din cazuri.

– Posibilitatea de identificare a prezenței și diseminării metastazelor la nivel peritoneal și hepatic au fost evidențiate în 2 cazuri (9,09%) analizate. Date din literatură menționează acest avantaj mai ales în cazul metastazelor de dimensiuni mici nedecelabile imagistic, facând astfel posibilă o reducere a unor intervenții chirurgicale inutile cu până la 67 %. []. Avantajul este menționat și pentru descoperirea diseminării la distanță a metastazelor la pacienți diagnosticați radiologic de exemplu cu adenocarcinom ductal pancreatic în stadiu avansat, realizat pe baza unei analize univariante și multivariante efectuate asupra a 110 pacienți, într-un interval de 10 ani [], care a permis identificarea factorilor de risc în diseminarea la distanță în diferite organe și peritoneal prin laparoscopie exploratorie. La 62 dintre pacienți, autorii au reușit o identificare a diseminărilor metastazelor peritoneale în 10% din cazuri, 15% din cazuri cu metastaze hepatice și 23% cazuri cu celule canceroae în lichidul ascitic. Analiza univariantă a permis calcularea ratei de localizare a tumorii, stadiul preoperativ și dimensiunea tumorii, iar analiza multivarantă, asocierea între dimensiunea tumorii și riscul de diseminare la distanță a metastazelor. Astfel, autorii au calculat un risc de 65,4% de diseminare.

– Oferirea posibilității de recoltare de probe. Laparoscopia diagnostică își mărește eficiența atunci când este asociată cu alte tipuri de investigații practicate laparoscopic (exp.biopsia laparoscopică, recoltarea de lichid ascitic sau peritoneal pentru examen citologic sau bacteriologic), investigațiile asociate conferind un plus de certitudine în diagnostic.

Abordul laparoscopic dă posibilitatea, pe lângă efectuarea unor biopsii și/sau ecografii laparoscopice, să se continue cu unele manevre chirurgicale, fie în sensul efectuării unei laparoscopii terapeutice radicale (exp. rezecții/excizii radicale laparoscopice) sau paliative (exp. derivații laparoscopice externe de decompresie în cazul unor cancere stenozante, colostomie, ileostomie), fie a unei conversii la chirurgie deschisă dimensionată adecvat. Astfel de cazuri sunt frecvent citate și în literatura de specialitate [].

Deși avantajele acestui tip de intervenție sunt clare, există totuși și dezavantaje, care trebuie luate în seamă atât de pacienți cât și de medici în alegerea acestui tip de intervenție.

– Fiind o manevră invazivă, (chiar dacă este minim-invazivă) implică anumite riscuri care generează dezavantaje care trebuie analizate profund în corelație directă sau indirectă cu avantajele pe care le prezintă fiecare caz în parte. Literatura de specialitate citează faptul că atunci când necesitățile logistice și de instrumentar cât și competența profesională a chirurgilor sunt satisfăcute pot rămâne limitări referitoare la costurile intervențiilor, posibilitatea apariției, deși cu incidență mai mică, a unor leziuni de organe, aderențe postoperatorii.

– Deși timpul de realizare al intervenției este relativ mai mic decât al unei intervenții chirurgicale clasice, actul operator propriu-zis este mult mai complicat de realizat. El implică un confort și ergonomie mai scăzută a chirurgului și o limitare a simțului tactil al acestuia [].

– În stadializarea cancerului și descoperirea metastazelor există posibilitatea apariției de metastaze suplimentare la locul de implantare al trocarelor sau a minilaparotomiilor de extracție. Frecvența lor de apariție este însă asemănătoare cu a metastazelor parietale din chirurgia deschisă. Se citează că în cancerul colorectal această incidență este scăzută, conform datelor ultimelor studii multicentrice prospective randomizate publicate recent aceasta variind între 0,5–2,5 %, comparabilă cu cea din chirurgia deschisă [].

– Există de asemenea risc și complicații ocluzive (nesemnificative ca frecvență, laparoscopia având avantajul reducerii semnificative a frecvenței ileusului postoperator și formării aderențelor); a herniilor la nivelul orificiilor de trocar suturate precar (dacă sunt de peste 10 mm diametru).

Deci în alegerea laparoscopiei ca metodă de diagnostic sau tratament chirurgical optimă este necesară selecția adecvată a cazurilor. Tehnica nu poate fi aplicată decât la anumiți pacienți, pentru unele cazuri ea reprezentând un dezavantaj. Criteriile de selecție și de recomandare a laparoscopiei ca intervenție optimă trebuie deci stabilită cu discernământ.

4.3. Analiza indicațiilor și recomandărilor medicale de utilizare a laparoscopiei

Din analiza critică a operațiilor laparoscopice efectuate ca recomandare de soluționare a diferitelor tipuri de afecțiuni diagnosticate clinic, se pot deduce care sunt cele mai frecvente indicații și recomandări medicale de utilizare a acestei tehnici chirurgicale atât pentru confirmarea sau suplimentarea unui diagnostic, cât și pentru a trata chirurgical o afecțiune.

Ponderea intervențiilor laparoscopice efectuate în scop terapeutic este în ziua de astăzi dominantă. Totuși nu se poate vorbi strict de o delimitare netă între laparoscopia diagnostică și cea de tratament în care prima să fie aplicată numai pentru o explorare în scop diagnostic, iar cea de-a doua numai pentru intervenții efectuate în scop terapeutic, între ele existând o linie slabă de demarcație. De cele mai multe ori, atunci când tehnicile de diagnostic imagistic neinvazive (RMN, ecografie, etc.) se dovedesc insuficiente pentru un diagnostic precis, se apelează la laparoscopia exploratorie, care pătrunzând la fața locului, permite vizualizarea efectivă a organului suspectat a fi bolnav. Fiind o tehnică mai blândă decât chirurgia deschisă, laparoscopia este indicat să preceadă orice intervenție chirurgicală deschisă când nu se cunoaște un diagnostic precis, pentru a evita traume operatorii inutile. Cu ocazia investigației intracavitare, laparoscopia permite și efectuarea de biopsii, respectiv recoltarea cu mare acuratețe de probe de țesut suspectat a prezenta anomalii [], sau de lichid ascitic sau peritoneal []. Chiar și atunci când diagnosticul preoperator este “cunoscut” trebuie acordată toată atenția explorării laparoscopice a întregii cavități peritoneale pentru descoperirea leziunilor asociate prezente la alte organe.

Pe de altă parte, orice act operator laparoscopic practicat în scop terapeutic este indicat a fi prededat de o investigare exploratorie a cavității și formațiunilor intracavitare care urmează a fi tratate chirurgical prin tehnici laparoscopice, abia după aceea trecându-se la actul operator chirurgical propriu-zis. Atunci când devine necesar, pentru soluționarea afecțiunii prin tratament chirurgical, se trece de la intervenția laparoscopică la intervenția chirurgicală deschisă.

Deci se poate spune că o clasificare a tipurilor de laparoscopie se poate face mai mult din punct de vedere didactic. În acest sens putem delimita: (1) laparoscopia diagnostică, exploratorie și de stadializare și (2) laparoscopia de tratament.

După cum reiese din analiza critică comparativă efectuată, laparoscopia poate fi utilizată cu succes în scop diagnostic, în orice situație când investigarea interiorului cavității abdominale servește la stabilirea unui dianostic pecis pentu definirea unui tratament ulterior adecvat. Indicațiile unei intervenții laparoscopice au avut scop de tratament, scop de certificare a unui diagnostic clinic sau scopul obținerii de informații suplimentare la fața locului asupra tabloului patologic al afecțiunii pacientului.

Analizând indicațiile efectuării unei diagnoze laparoscopice se poate observa o paletă largă de afecțiuni pentru care aceasta poate fi utilizată cu succes. Domeniile de utilizare sunt variate pornind de la investigarea unor dureri abdominale fără o cauză cunoscută, până la investigarea cancerului sau pentru multe alte motive [].

Indicațiile cele mai frecvent constatate în cazurile analizate fac referire la:

diagnosticul diferențial al unor suferințe abdominale cronice de etiologie neprecizată;

stabilirea cauzei unor dureri abdominale acute sau cronice;

în urgențe, mai ales în caz de hemarogii intraabdominale;

durere sau inflamație pelviană acută sau cronică;

sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă la femei;

ciroză hepatică;

ascite de etiologie neprecizată;

stadializare în oncologie ( în asociație cu biopsia);

Durerile abdominale acute constituie una dintre cele mai frecvente indicații. În aproximativ 30-40% din cazuri, etiologia (cauza) durerii abdominale rămâne evazivă (incertă) în ciuda analizelor de laborator și a investigațiilor radiologice. Laparoscopia permite vizualizarea întregii cavități abdominale, localizarea patologiei asociat cu recoltarea de lichid peritoneal pentru examen citologic și bacteriologic.

Se recomandă în urgență în abdomenul acut chirurgical nontraumatic, în special când imagistica modernă nu este la îndemână, atunci când indicația operatorie este clară dar diagnosticul incert sau, când atât diagnosticul cât și decizia de intervenție sunt incerte [].

În urgență laparoscopia diagnostică poate confirma un diagnostic prezumtiv de inflamație acută pelviană sau sarcină ectopică, în cel din urmă caz fiind posibilă și intervenția chirurgicală imediată de tratament efectuată tot laparoscopic. Majoritatea sarcinilor ectopice sunt sarcini tubare, posibil a fi investigate endoscopic. Sarcinile intraabdominale, deși cu o incidența mult mai mică (cca.1%) pot fi evidențiate și ulterior rezolvate minim invaziv numai laparoscopic [].

Durerea pelviană cronică este o tulburare complexă cu etiologii multiple. Laparoscopia de diagnostic, prin vizualizarea directă a structurilor pelviene, facilitează identificarea etiologiei (boală inflamatorie pelviană, endometrioză, aderențe sau chist ovarian), astfel că o intervenție terapeutică poate fi, de asemenea, efectuată. În cazul unor boli inflamatorii cronice pelviene este esențial să se inspecteze cu atenție ficatul și diafragma pentru confirmarea diagnosticului.

În sfera ginecologică [] poate fi utilizată de asemenea pentru explorarea permeabilității tubare sau a sterilității de cuplu de cauză neprecizată, diagnosticul și tratamentul sarcinii extrauterine, stadializarea cancerului de col uterin, ovarian, vulvar  (limfadenectomie).

Când nu există posibilitatea efectuării altor investigații imagistice performante, laparoscopia diagnostică este optimă pentru stadializarea neoplaziei.

Folosirea laparoscopiei diagnostice permite diagnosticarea unui cancer colonic complicat mai ales la pacienții vârstnici. În aceste situații este însă o indicație relativă, unii autori considerând drept contraindicație pentru laparoscopie carcinoamele ocluzive sau perforate [], iar în cazul ocluziei intestinale cu distensie intestinală marcată existând un consens de contraindicare a acestei metode [].

Stadializarea preoperatorie a unor cancere, este una din cele mai frecvente și importante recomandări de utilizare a laparoscopiei diagnostice deoarece permite atât dignosticul cât și controlul (“second look”) după intervențiile oncologice, permițând și efectuarea de biopsii ghidate. În literatura de specialitate se citează analize efectuate asupra unui număr mare de pacienți la care laparoscopia a fost utilizată pentru diagnosticul unor tipuri de cancere intraabdominale sau de metastaze localizate la diferite nivele ale organelor interne sau ale peritoneului. Există comunicări referitoare la tumori stromale gastro-intestinale ale diverticulului Meckel perforate. Pacienți cu peritonită lacalizată în fosa iliacă dreaptă au fost diagnosticați ca apendicită. Supuși unei investigații laparoscopice s-a observat intraoperator că este vorba de un diverticul Meckel perforat. Datele statistice au reliefat drept cauză principală pentru perforația diverticulului Meckel, tumori stromale gastro-intestinale [].

Stadializarea exactă conform clasificării TNM a cancerului colorectal de exemplu și stabilirea rezecabilității [] se poate realiza prin simpla laparoscopie diagnostică care poate decela și biopsia leziuni suspecte, posibil metastatice, de la nivel peritoneal, ganglionar sau hepatic superficial.

În ascita de etiologie neprecizată [], care ar putea fi apanajul unui cancer colorectal avansat cu carcinomatoză peritoneală și/sau metastaze hepatice multiple, s-ar evita o laparotomie inutilă și s-ar putea preleva lichid de ascită pentru examen citobacteriologic sau biopsii pentru a se iniția cât mai precoce postoperator un eventual tratament oncologic paliativ sau neoadjuvant.

Pacienții care vor suferi intervenții laparoscopice și/sau endoscopice pot avea astfel o evaluare pre-operatorie înainte de intervenția chirurgicală reparatorie. Evaluarea pre-operatorie adeseori include și examene de labrator și ecografice pentru a determina indicațiile clare de intervenție chirurgicală.

Ca procedură terapeutică laparoscopia poate fi indicată dacă este posibilă din punct de vedere tehnic, respectiv în caz de:

colecistită, apendicită, colică biliară diagnosticate clinic, alte rezecții curative – chisturi, tumori, neoplasme;

ascita de etiologie neprecizată;

tratamentul cirurgical al cirozei hepatice;

oferă posibilitatea lavajului pentru descreșterea contaminării,

Ca în cazul oricărei tehnici operatorii și în cazul laparoscopiei, indiferent dacă este practicată în scop diagnostic sau de tratament, există contraindicații, de care trebuie să se țină seama în cazul recomandării efectuării unei astfel de intervenții. Astfel literatura de specialitate citează contraindicații absolute în care trebuie total exclusă această tehnică de diagnostic și contraindicații relative în care rămâne la aprecierea echipei medicale oportunitatea utilizării acestei tehnici [].

Contraindicații absolute fac referire la cele asociate anesteziei generale, în caz de de ciroză decompensată, în caz de coagulopatii severe, masă abdominală mare ca în cazul chistului ovarian fibroid, când există o hernie ireductibilă externă, în caz de șoc hipovolemic, probleme medicale precum cele cardio-vasculare, boli obstructive ale căilor respiratorii, infarct miocardic recent sau lipsa unui echipament adecvat.

Contraindicații realative fac referire la distensia marcată a abdomenului în sarcină sau ocluzie intestinală, dacă pacientul are multiple incizii abdominale anterioare, în caz de obezitate morbidă, existența unor infecții locale ale pielii care pot impune mutarea locației inciziilor abdominale, în caz de peritonită generalizată, existența de numeroase aderențe, obstrucție intestinală. Pot exista și condiții medicale anexe precum ischemia cardiacă, patologii de coagulare a sângelui, anemie, care contraindică utilizarea acestui tip de intervenție.

Deși citate drept contraindicații, în cazurile analizate, s-a practicat intervenție laparoscopică diagnostică însoțită de visceroliză, evacuare de hidrocel sau lavaj peritoneal în cazul unui pacient de 78 de ani diagnosticat clinic cu ciroză hepatică decompensată vasculară asociată cu tumoră hepatică, în numeroase cazuri de aderențe, în 3 cazuri de ocluzie intestinală și sindrom subocluziv și 2 cazuri de obezitate morbidă. Laparoscopia a fost utilizată și în cazuri de peritonită (1 caz de pelviperitonită asociată cu o sarcină extrauterină, 1 caz de peritonită generalizată asociată unui piosalpinx perforat, 1 caz de peritonită biliară asociată unei litiaze biliare gangrenoase perforate, 1 caz de peritonită asociată unei apendicite), cazuri la care aceste afecțiuni au fost diagnosticate în urma explorației laparoscopice. De asemenea laparoscopia a fost utilizată într-un caz de disfuncție pulmonară persistentă. Toate aceste cazuri au fost soluționate chirurgical cu succes, prin tratament laparoscopic au în urma conversiei.

4.4. Analiza asocierii laparoscopiei diagnostice cu alte tipuri de intervenții chirurgicale în vederea definitivării tratamentului chirurgical

Analiza intervențiilor laparoscopice efectuate a permis evidențierea faptului că laparoscopia a fost asociată cu alte tehnici chirurgicale dependent de condițiile medicale care au trebuit să fie investigate sau/și tratate. Laparoscopia de tratament este secvența succesivă care a fost abordată în aproape toate cazurile (309 cazuri din 313) chiar atunci când scopul precizat al intervenției a fost diagnoza laparoscopică. În 4,79% din cazuri s-a impus pentru soluționarea chirurgicală a afecțiunilor pacienților o intervenție chirurgicală deschisă care a succedat intervenția laparoscopică de tratament care a fost convertită în acest sens pentru a realiza definitivarea tratamentului chirurgical de rezecție sau reparație.

În literatură se citează că chirurgia deschisă poate fi practicată ca o secvență succesivă laparoscopiei și atunci când este necesară o vizualizare intracavitară mai bună, ca de exemplu în cazul endometriozei cu dureri severe datorită unor leziuni mai adânci []. În cazurile analizate chirugia deschisă nu a fost utilizată în scop diagnostic.

4.5. Analiza asocierii laparoscopiei diagnostice cu alte tehnici de diagnostic

Fiind totuși o tehnică chirurgicală invazivă, laparoscopia diagnostică este indicat să fie precedată de tehnici de diagnostic neinvazive, indicația utilizării ei fiind numai atunci când aceste tehnici nu oferă un tablou clinic concludent sau ca primă etapă din cadrul intervenției chirurgicale practicate în scop de tratament pentru confirmarea tabloului clinic.

Analiza cazurilor complexe la care s-au analizat și buletinele de analiză de la investigații paraclinice au evidențat că orice operație laparoscopică este precedată de investigații neinvazive prin care se caută obținerea unui maxim de informații despre tabloul clinic al pacientului. Aceste investigații fac referire la examen clinic, examen radiologic, ecografic, computer tomograf (CT), rezonanță magnetică nucleară (RMN), analize de laborator.

Cel mai adesea sunt utilizate tehnicile imagistice și radiografice care oferă imagini în care organele sunt vizualizate indirect prin contrastul oferit de principiul metodei respective.

Endoscopia este singura tehnică care oferă o imagine directă a interiorului cavităților organelor cavitare care cmunică cu exteriorul. Laparoscopia penetrând peretele abdomenului, permite preluarea de imagini de la fața locului, permițând astfel un diagnostic mai precis.

În timpul efectuării unei operații laparoscopice este posibilă asocierea cu diferite alte tehnici care să ofere un plus de informații pentru un diagnostic mai eficient.

Literatura de specialitate citează combinația laparoscopiei diagnostice cu ecografia laparoscopică care permite o localizare mai exactă a leziunilor, de exemplu metastaze infracentimetrice ale carcinoamelor colorectale care scapă investigațiilor preoperatorii, chiar de tip CT sau RMN, scutind astfel pacientul de trauma unei intervenții de rezecție curativă, cu toate complicațiile care ar putea decurge (supurații, eviscerații, etc.). Pentru metastazele intraparenchimatoase hepatice laparoscopia diagnostică este necesară obligatoriu a fi asociată cu ecografia laparoscopică care, pe lângă detectarea acestora, poate ghida biopsierea lor [].

Ecolaparoscopia asigură poate cea mai precisă stadializare a neoplaziilor colorectale [] atât prin aprecierea invaziei locale la nivelul peretelui intestinal și/sau a invaziei în organele adiacente, cât și prin aprecierea prezenței adenopatiilor ganglionare în limfonodulii regionali și a metastazelor hepatice, inclusiv cele intraparenchimatoase care scapă laparoscopiei diagnostice sau cele de dimensiuni mici care ar scăpa și imagisticii preoperatorii. Se poate realiza și un control tip “second look” minim invaziv la bolnavii operați în trecut pentru cancer colorectal, cu atât mai mult la cei operați laparoscopic [].

Prin asocierea acestor tehnici este ghidată de asemenea biopsia metastazelor hepatice, peritoneale dar și ganglionare și recoltarea de lichid ascitic pentru citologie. Asocierea cu ecografia îmbunătățește și posibilitatea de stadializare a neoplasmului colorectal de exemplu (frecvent, în sensul up-staging-ului) prin aprecierea exactă a parametrului M din clasificarea TNM (“staging laparoscopy”), permițând și aprecierea corectă a rezecabilității acestuia [].

Se menționează că utilizarea ecografiei laparoscopice a crescut randamentul global de la 18 la 24%, și acuratețea de evidențiere a nerezectabilității la pacienți diagnosticați cu cancer de vezică biliară de la 60 la 80%.[].

Se citează de asemenea cazul tumorilor de mici dimensiuni, situate posterior pe colon și/sau fără expresie pe seroasă, la care laparoscopia diagnostică poate eșua în a le localiza. Acest impediment se poate rezolva prin asocierea cu colonoscopia intraoperatorie, care perturbă totuși aranjarea câmpurilor operatorii și este consumatoare de timp, iar distensia aerică a cadrului colic face dificilă disecția laparoscopică ulterioară. Asocierea cu laparoscopia asistată manual (“hand assisted-laparoscopy”), poate aduce în plus informații tactile, dar metoda nu aduce mari beneficii față de laparoscopia diagnostică și este o manevră care impune un instrumentar special. “Tatuarea” tumorii la momentul colonoscopiei prin injectarea unei cerneli speciale, eventual fluorescente, la nivelul tumorii permite vizualizarea sub fasciculul de lumină al laparoscopului, însă metoda nu asigură reușită decât în 50% din cazuri [].

Finalul diagnosticului asociat permite adaptarea tacticii operatorii optime prin stabilirea exactă, a sediului leziunii neoplazice de exemplu de la nivelul colonului și rectului superior sau prin decelarea eventualei invazii neoplazice locale sau la distanță în această regiune.

4.6. Analiza eficienței utilizării laparoscopiei în scop diagnostic

Importanța laparoscopiei diagnostice, care presupune explorarea imagistică a cavității abdominale, este dată de eficența în obținerea de informații care să vină în completarea celor obținute prin alte tipuri de investigații clinice și paraclinice, imagistice și neimagistice.

Interiorul cavității peritoneale, toracice sau interiorul cavității organelor cavitare care nu comunică cu exteriorul nu pot fi vizualizate direct decât cu ajutorul laparoscopiei, care penetrează peretele corpului preluând imagini de la fața locului. Devin vizibile astfel o serie de structuri care rămân opace la celelalte tipuri de investigații. Imaginea fiind directă oferă detalii mult mai concludente astfel încât diagnosticul poate fi stabilit cu precizie. În acest fel laparoscopia poate înlocui sau completa dagnosticul radiologic sau imagistic. Suplimentar tehnica oferă posibilitatea de a recolta țesuturi și lichid de ascită pentru a realiza biopsii, și de a îndepărta țesuturi pentru a observa aspectul organelor făcând astfel posibil un diagnostic intraoperator, care oferă informații suplimentare în vederea stabilirii unui diagnostic definitiv cât mai eficient.

Din analiza efectuată s-a putut deduce faptul că laparoscopia exploratorie și-a găsit eficiența în cazul tuturor intervențiilor practicate prin această tehnică, prin intermediul acestui tip de investigație putând fi, după cum a fost descris, confirmate/infirmate sau completate diagnosticele clinice prezumtive care au recomandat ca intervenția chirurgicală să se realizeze pe cale laparoscopică, fie în scop strict diagnostic pentru a facilita recoltarea de probe biopsice din tumori, chisturi, noduli, ganglioni, lichidul de ascită, sau pentru a trata pe cale chirurgicală patologia anatomică constatată prin rezecții sau reparații ale diferitelor organe intraabdominale. În felul acesta s-a confirmat utilitatea laparoscopiei ca ultimă formă de diagnostic care furnizează cele mai exacte date anatomopatologice.

Deși aplicată la începutul tuturor intervențiilor pentru confirmarea diagnosticului clinic, evidența eficienței laparoscopiei diagnostice a putut fi observată mai ales în cazurile de abdomen acut (4 cazuri), abces postoperator (1 caz) și în cele 20 de cazuri de tumori și 2 cazuri de neoplasm analizate.

Informațiile suplimentare furnizate au făcut referire la: localizarea exactă a leziunii (exp. tumoră, hernie, chist), prezența de complicații (exp. periviscerită, hidrocel, aderențe, hernii, ocluzii), gradul de dezvoltare al afecțiunii (exp. stadiul tumorii, prezența de metastaze și disiparea lor), prezența altor patologii asociate nedecelate clinic (exp. aderențe, pancreatită, apendicită, colecistită, tumori/chisturi), descoperirea de tumori, metastaze și chisturi. Furnizarea de informații suplimentare în 28,43% din cazuri poate fi considerată semnificativă.

Au existat și cazuri în care diagnosticul clinic a fost infirmat de explorația laparoscopică (5 cazuri), ceea ce confirmă încă o dată importanța diagnosticului laparoscopic.

Creșterea cu 17,25% a decelării unui cumul de patologii în urma laparoscopiei exploratorii poate fi de asemenea considerată semnificativă în susținerea eficenței acesteia.

De asemenea creșterea cu 10,86% a ratei complicațiilor (patologiilor asociate) identificate în urma explorației laparoscopice susține eficiența acesteia întrucât poate fi apreciată drept semnificativă. Nu numai că numeroase complicații (aderențe, eventrați, ocluzii, abces, varicocel) au fost decelate la mai mlți pacienți dar unele complicații (periviscerita, periterită plastică, peritonită, hemoperitoneu, hematom retroperitoneal, sindrom de pensă mediastinică, hidrocel, hidrops, prolaps vezicular, necroză infectată, veziculă fragă, fistulă colecisto-duodenală și carcinomatoză colecisto-duodenală sau tumoră rectală recidivată) au putut fi evidențiate numai prin explorația laparoscopică la fața locului. S-a putut stabili și localizarea eventrațiilor descoperite la nivel ombilical sau paravisceral, cât și localizarea și extinderea aderențelor peritoneale.

Eficiența laparoscopiei diagnostice este susținută și prin succesul diagnosticării celor 22 de cazuri de tumori, care au putut fi tratate ulterior în mod eficient. Și în literatura de specialitate se citează că în neoplasmul de rect mediu și/sau inferior stenozant cu indicație de radiochimioterapie neoadjuvantă, laparoscopia poate stabili exact extensia neoplazică intraperitoneală, poate oferi posibilitatea de a preleva biopsii tot laparoscopic, la vedere, se poate efectua colostomia sigmoidiană, sau, după caz, colostoma pe transvers sau ileostoma. Utilizarea laparoscopiei nu împiedică o rezecție curativă a tumorii rectale după radiochimioterapie sau indicația de efectuare a unei stomii de degajare preiradiere pentru a evita riscul unei ocluzii intestinale date de obstrucția tumorală postiradiere atunci când lumenul rectal liber este mai mic de 1 cm [].

Pentru aprecierea sediului exact al leziunii neoplazice a colonului sau rectului superior, fapt important în stabilirea tacticii operatorii, cu excepția rectului subperitoneal, laparoscopia diagnostică poate stabili exact locația pe cadrul colic a tumorii, știindu-se faptul că endoscopia digestivă inferioară adesea localizează eronat tumora neoplazică, în special în raport cu flexurile colonice [].

Se citează eficiența laparoscopiei diagnostice și pentru prelevarea deliberată a unor biopsii hepatice sau peritoneale [] în cazul cancerelor colorectale avansate, la care imagistica suspectează că sunt depășite chirurgical și se dorește și o dovadă histopatologică a prezenței metastazelor pentru a se începe un eventual tratament polichimioterapic.

Biopsia metastazelor hepatice se poate face prin laparoscopie diagnostică dacă sunt subcapsulare, vizibile sau percutanat, sub ghidaj ecolaparoscopic, dacă sunt situate intraparenchimatos.

Rolul laparoscopiei diagnostice a fost investigat și la pacienți cu dureri abdominale, corelându-se rezultatele furnizate cu altele obținute prin constatări clinice și radiologice. Atfel, în literatură se citează rezultate obținute în urma unor studii statistice prospective de cohortă realizate la un singur centru de studiu timp de 4 ani []. Din analiza unui număr de 150 de cazuri consecutive au fost alese 6. După evaluarea istoricului clinic, pacienții au fost supuși unor studii imagistice și de laparoscopie diagnostică. Datele tabelate au fost analizate statistic calculându-se deviația medie și deviația standard pentru variabile continue. Distribuția frecvențelor a fost reprezentată sub formă de tabele statistice. Din 150 de pacienți, durerile abdominale nespecifice cronice au fost cele mai răspândite în grupa de vârstă 41-50 de ani. Ultrasonografie a fost normală, la cele mai multe cazuri (52%). Cel mai frecvent reliefat simptom pozitiv au fost bucle intestinale dilatate cu fluid liber (12%). Tuberculoza abdominala a fost cel mai frecvent diagnostic final (32%), urmat de afecțiuni ale tractului genital feminin (26%). Nici o diagnosticare nu a putut fi stabilită în 6% din cazuri. S-a pus în evidență de asemenea un grad ridicat de leziuni în masă și stricturi. Re-explorarea a fost singura complicație. Astfel laparoscopia nu numai că este o unealtă foarte eficientă în diagnosticul durerilor nespecifice abdominale, dar își extinde beneficiul asupra abordării parologiei.

Cazul de sindrom ascitic analizat, la care a fost evidențiată tuberculoza abdominală, a fost și unul din cazurile care au confirmat cel mai elocvent eficiența laparoscopiei în diagnostic. Tuberculoza abdominală este o realitate chirurgicală. În acest caz este necesar un diagnostic și un tratament cât mai precoce. Semnele nespecifice, culturile clasice din lichidul de ascită negative întârzie diagnosticul. Diagnosticul laparoscopic cu biopsie precizează diagnosticul și permit instituirea unui tratament specific precoce. Diagnosticul postoperator se bazează pe examenul histopatologic și mai puțin pe examenul bacteriologic al lichidului de ascită. Complicațiile tuberculozei intestinale impun intervenția chirurgicală, uneori în urgentă.

Din studiul efectuat s-a observat că din ce în ce mai multi specialiști se axează în cercetarea lor pe realizarea acestei cuantificări a oportunității utilizării laparoscopiei în diferite cazuri concrete și în stabilirea a cât mai numeroși factori care condiționează sau influențează reușita și a interrelațiilor care se stabilesc între acești factori.

CONCLUZII

Rata de abordare a unei intervenții laparoscopice comparativ cu un abord prin chirurgie clasică deschisă este relativ mic, dacă ținem seama doar de intervențiile realizate la nivelul abdomenului. Cauza cea mai plauzibilă poate fi faptul că majoritatea cazurilor particulare de afecțiuni ale pacienților nu recomandă utilizarea acestei tehnici întrucât există containdicații.

Distibuția pe sexe a intervențiilor laparoscopice nu are o semnificație cauzală, ambele sexe fiind predispuse în egală măsură la afecțiuni care necesită o intervenție chirurgicală și pot fi tratate laparoscopic. Dignosticul laparoscopic poate fi aplicat de aemenea în egală măsură la femei și bărbați.

Pacienții pot fi supuși unei intervenții laparoscopice la orce vârstă. Vârsta la care suferă astfel de intervenții cu frecevnță maximă este corelată cu vârsta la care apar cu incidență mai mare afecțiuni care necesită tratament extrem chirurgical. Laparoscopia oferă, prin avantajul unui traumatism operator mai scăzut, posibilitatea de a trata pe cale chirurgicală și pacienți cu risc de morbiditate și mortalitate mai mare, respectiv cu vârste peste 80 de ani, ceea ce contribuie la creșterea calității vieții.

Operațiile laparoscopice au ca scop diagnosticul chirurgical, tratamentul chirurgical sau realizarea unor intervenții asociate menite să evite sau să trateze complicații. La ora actuală laparoscopia este aplicată mai ales în scop de tratament.

Durata operațiilor laparoscopice efectuate în scop de tratament este relativ comparabilă cu durata aceluiași tip de intervenție realizată prin chirurgie clasică deschisă, dar induce un stres operator mai scăzut datorită inciziilor mai mici practicate. Unele operații pot fi finalizate în intervale foarte scurte de 20-30 de minute, lucru care nu este posibil pe cale clasică.

Laparoscopiei prezintă avantaje de tehnică și de eficență a diagnosticului. Avantajele de tehnică ale laparoscopiei se datorează practicării de incizii mici care induc un stres operator mai scăzut, timpi operatori relativ mai mici și risc intraoperator și postoperator diminuat cu o recuperare postoperatorie mai rapidă. Oferă posibilitatea de a practica manevre chirurgicale de rezecție/excizie/ablație și reparație asistate laparoscopic și o vizualizare și înregistrare video care face posibilă investigația actului operator nu numai în timpul intervenției ci și ulterior. Avantajele de diagnostic ale laparoscopiei fac referire la posibilitatea de stabilire mai exactă a cauzei generatoare de simptomatologie (dureri acute sau cronice abdominale sau pelviene), localizarea mai exactă a afecțiunii diagnosticate clinic, posibilitatea de dimensionare exactă a afecțiunii (mărime, extindere), identificarea prezenței unor afecțiuni asociate nedecelate clinic (aderenșe, eventrații, abces), posibilitatea de stadializare a afecțiunii (diferențierea unui stadiu acut de unul cromic, stadiul tumorilor conform clasificării TNM) posibilitatea de identificare a prezenței și diseminării metastazelor (carcinomatoza).

Laparoscopia practicată în scop diagnostic dă posibilitatea continuării intervenției cu un tratament chirugical aplicat tot laparoscopic pentru numeroase afecțiuni care pot fi rezolvate prin această tehnică operatorie (excizii și rezecții de organe sau formațiuni anatomice bolnave, reparații sau intervenții chirugicale asociate) și de asemenea oferă posibilitatea ca atunci când demersul laparoscopic este depășit datorită decelării sau apariției de complicații, sau atunci când complexitatea intervenției depășește posibilitatea de rezolvare laparoscopică să fie convertită în intervenție clasică deschisă.

Nu au fost evidențiate dezavantaje ale intervențiilor laparoscopice analizate, complicațiile intraoperatorii sesizate fiind datorate tipului, localizării și extinderii afecțiunii și dispunerii anatomice a organelor pacientului, care au îngreunat în unele cazuri abordul, sau ele au provenit din afecțiuni asociate afecțiunilor decelate clinic.

Laparoscopia este indicată a fi aplicată în scop diagnostic, de explorare sau stadializare și în scop de tratament. În scop diagnostic laparoscopia este indicată a fi folosită pentru a certifica sau infirma un diagnostic obținut prin alte procedee sau pentru a obține informații suplimentare de la fața locului. Laparoscopia de tratament este indicată pentru a rezolva pe cale chirurgicală minim invazivă o afecțiune anatomopatologică prin rezecție, excizie sau reparație. În alegerea laparoscopiei ca metodă de diagnostic sau tratament chirurgical optimă este necesară selecția adecvată a cazurilor.

Laparoscopia de diagnostic este asociată cu alte tehnici de diagnostic clinic și paraclinic. Pentru obținerea de informații asupra afecțiunilor intraabdominale se utilizează mai ales examen radiologic, ecografic, computer tomograf (CT), rezonanță magnetică nucleară (RMN), analize de laborator care preced intervenția laparoscopică. În timpul actului operator intervenția laparoscopică se poate asocia cu ecolaparoscopia, colonoscopia de stadializare, laparoscopia asistată manual sau injectarea de substanțe de contrast care îmbunătățesc rezultatul diagnozei. Utilizată pentru recoltarea de probe biopsice anatomopatologice și bacteriologice oferă posibilitatea de certificarea a diagnosticului.

Importanța laparoscopiei constă în posibilitatea de a oferi un diagnostic și tratament chirurgical eficient în condițiile unui stres operator mai scăzut și cu complicații mai puține.

Importanța laparoscopiei de tratament constă posibilitatea de a rezolva chirurgical cazuri prin practicarea de excizii și rezecții de organe sau formațiuni anatomice bolnave, reparații sau intervenții chirugicale asociate.

Importanța laparoscopiei de diagnostic rezidă din avantajele evidențiate și din eficiența ei. Eficiența este dată de posibilitatea de a oferi un diagnostic de certitudine prin confirmarea sau infirmarea diagnosticului clinic și prin furnizarea de informații suplimentare utile în stabilirea managementului operator. Oferă de asemenea posibilitatea de a recolta probe biopsice pentru examenul citologic sau histopatologic sau de probe pentru examenul bacteriologic și imunologic. Finalul diagnosticului laparoscopic permite adaptarea tacticii operatorii optime.

Ca indicatori de eficiență pot fi utilizați: rata de confirmare, infirmare a diagnosticului clinic, rata de obținere de informații suplimentare, și rata de evidențiere a unor complicații sau cumul de patologii în timpul explorației laparoscopice.

Se remarcă o dorința a specialiștilor de a implementa laparoscopia în practica chirurgicală atât în scop diagnostic cât și în scop curativ la o scară din ce în ce mai largă.

Pacienții prezintă o încredere din ce în ce mai mare în operațiile chirurgicale realizate prin tehnica laparoscopică datorită avantajelor pe care le prezintă, corelat cu o perfecționare permanentă a echipei de chirurgi a spitalului în această practică operatorie.

PROPUNERI

În funcție de scopul intervenției practicate, de particularitățile anatomo-fiziologice și psihologice ale pacientului, de experiența personalului medical implicat și dotarea tehnică și logistică a unității unde se practică intervenția, rezultatul unei intervenții laparoscopice poate fi diferit, astfel încât toate acestea devin variabile care trebuie analizate cu mare răspundere și discernământ. O analiză subiectivă în acest sens este insuficientă. Este necesară o cuantificare cu ajutorul unor aparate matematice și statistice (exp. analiza univarinată și mai ales multivariantă prin regresie) care să poată cunatifica cu acuratețe și o probabilitate acceptabilă reușita unui demers chirurgical, astfel încât tehnica să capete credibilitate și să poată fi recomandată pacienților, iar aceștia să aibe încredere în succesul ei.

BIBLIOGRAFIE