Importanta Kinetoterapiei In Tratamentul Piciorului Stramb Varus Equin Congenital

Medicina

Importanta Kinetoterapiei In Tratamentul Piciorului Stramb Varus Equin Congenital

Byadmin ianuarie 1, 2024

Importanța kinetoterapiei în tratamentul piciorului strâmb varus – equin congenital

CUPRINS

1. INTRODUCERE

1.2 MOTIVUL ALEGERII TEMEI

2.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1. ANATOMIA PICIORULUI

2.2. SCHELETUL PICIORULUI

2.3. MUȘCHII PICIORULUI 11

2.4 VASCULARIZAȚIA PICIORULUI

2.4 INERVAȚIA PICIORULUI

2.5 .STATICĂ ȘI BIOMECANICA PICIORULUI

2.5.1 STATICA PICIORULUI

2.5.2 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI PICIORULUI

2.6.ETIOPATOGENIE ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ

2.6.1. PICIORUL VARUS –EQUIN

2.6.2 TEORII EXOGENE

2.6.3 TEORII ENDOGENE

2.7. ANATOMIE PATOLOGICĂ

2.7.2. DEFORMĂRILE OSOASE

2.7.3. AFECTĂRI ARTICULARE

2.7.4. AFECTAREA PĂRȚILOR MOI

2.8.DIAGNOSTIC

2.8.1 EXAMEN CLINIC

2.8.2 DIAGNOSTIC IMAGISTIC

2.8.3 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

2.8.3. DIAGNOSTIC POZITIV

2.8.4. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

2.9.EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

3.MATERIAL ȘI METODE

3.1 PACIENȚI

3.2 DATELE GENERALE ALE LOTULUI

3.3.TRATAMENT

3.3.1 TRATAMENTUL ORTOPEDIC

3.3.2 TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

3.4 BILANȚ ARTICULAR

4. REZULTATE ȘI CONCLUZII

5.CONCLUZII

6 REZUMAT

7. BIBLIOGRAFIE

1. INTRODUCERE

Piciorul strâmb congenital este una dintre cele mai frecvente malformații ale sugarilor, frecvența sa fiind de 1 caz la 1000 de sugari.

Termenul de picior strâmb congenital corespunde malformației congenitale ce modifică orientarea piciorului în raport cu gamba. Există 4 direcții în care piciorul poate fi deviat în raport cu gamba:

în extensie cu sprijin pe antepicior (equin);

în flexie dorsală;

în adducție (varus);

în abducție ( valgus).

Cel mai frecvent întâlnit tip de picior strâmb este piciorul varus-equin, acesta reprezentând 80-90% din totalul cazurilor de picior strâmb, fiind mai frecvent întâlnită la băieți.

Afecțiunea este cunoscută din antichitate, ea fiind subiectul a foarte multe studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii nefiind încă pe deplin dezvăluită.

Este indispensabilă cunoașterea aspectelor clinice și terapeutice ale piciorului strâmb varus-equin congenital pentru instituirea tratamentului cât mai rapidă. Cu cât diagnosticul este pus mai repede,cu atât tratamentul instituit precoce și corect condus va avea rezultate satisfăcătoare.

1.2.OBIECTIVELE STUDIULUI

Impactul negativ asupra sistemului neuro-mio–artro-kinetic și asupra funcționalității membrului inferior m-au determinat să efectuez acest studiu având în vedere că frecvența de apariție a acestei boli este foar mare.

Obiectivele pe care le-am urmărit în această lucrare au fost :

corectarea deformărilor piciorului și stabilizarea acestei corecții;

obținerea unei funcționalități satisfăcătoare,a unui echilibru muscular bun și a unei bune mobilități articulare

amiotrofia pulpei piciorului, mici asimetrii de lungime.

diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului.

corectarea equinului, varusului și a adductiei antepiciorului. Aceste corecții se fac întinzând părțile moi retractate fără a deforma osul.

obținerea și menținerea unui raport normal la nivelul articulațiilor tibio-astragaliene, astragalo-calcaneene,

calcaneo-cuboidiene, precum și la nivelul celorlalte articulații disturbate;

stabilirea unei balanțe musculare normale între mușchii eversori și cei inversori, precum și între flexori și extensori;

să asigure în final un picior mobil și funcțional.

Imperativele tratamentului conțin toate redresările,ele trebuie să fie progresive și blânde, evitându-se corectarea forțată a deformărilor,începând cu corectarea supinației plantare și apoi a adductiei

Iar în stabilirea diagnosticului am urmărit:

examenul clinic;

examenul radiologic;

evoluția;

prognosticul.

Lucrarea subliniză de asemenea, importanța diagnosticării cât mai precoce a acestei boli și a alegerii tehnicii terapeutice adecvate în funcție de vârstă și de gradul de evoluție al leziunii.

1.2 MOTIVUL ALEGERII TEMEI

Am ales pentru lucrarea mea această temă, deoarece consider că atunci când un terapeut talentat intervine cât mai timpuriu, aceste sechele pot fi prevăzute, dar și tratate într-o anumită măsură.

2.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1. ANATOMIA PICIORULUI

Piciorul trebuie privit ca o structură complexă, alcătuită din diferite formațiuni anatomice interdependente.

2.2. SCHELETUL PICIORULUI

Scheletul este format din 26 de oase (fără oasele sesamoide) care se îmbină într-un sistem arhitectonic, fiind legate între ele, sau menținute prin ligamente sau formațiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizează astfel 32 de articulații.(fig 1)

Cele 26 de oase scurte care alcătuiesc piciorul sunt dispuse în trei grupe distincte și anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene și 14 falange.

Fig 1

Oasele tarsiene:

Cele 7 oase tarsiene sunt: talusul și calcaneul scafoidul, cele 3 oase cuneiforme și cuboidul.

Talusul este situat între pensa bimaleolara tibio-peroniera și calcaneu, fiind alcătuit posterior dintr-un corp care reprezintă mai mult de 4/5 din os, un gât scurt și anterior dintr-un cap rotunjit. Fata superioară este reprezentată de mosorelul astragalian, ca un sunt median puțin adâncit și 2 versante care se articulează cu tibia și peroneul. Cea inferioară prezintă 2 fațete articulare pentru calcaneu,antero-interna și postero-externa. Fata externă a astragalului se articulează proximal cu peroneul, iar distal prezintă o apofiză pentru inserția ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata internă se articulează proximal cu maleola tibială, iar distal prezintă o suprafață rugoasă pentru inserția ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioară a capului astragalian este rotunjită și se articulează cu cavitatea glenoidă a scafoidului. Fata posterioara prezintă în partea ei internă un șanț, prin care alunecă flexorul propriu al halucelui. Baza externă a șanțului, mai accentuată rezultă din unirea osului trigon al lui Bardeleben cu astragalul. Pe ea se însera ligamentu peroneo – astragalian posterrior al gleznei și ligamentul posterior al articulației astragalo- calcaneene.

Calcaneul este cel mai mare os al tarsului situat sub astragal. Are funcție statică, el fiind platforma osoasă care susține talusul. Calcaneul are o formă neregulată, prismatic dreptunghiulară cu axul mare orientat antero-posterior.

Fața superioară prezintă 3 fațete articulare pentru talus. Fața inferioară ,față de sprijinn este neregulată și prezintă trei tuberozități: două posterioare, pentru inserția aponevrozei plantare superioare și una anterioară. Fața externă prezintă un tubercul, două șanțuri prin care alunecă tendoanele scurtului și lungului peronier și o suprafață rugoasă pentru inserția ligamentului peroneo-calcanean. Fața internă prezintă o apofiză care se sprijină fata internă a astragalului numeroase șanțuri prin care trec spre planta tendoanele și pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei. Fața anterioară prezintă o suprafață articulara pentru cuboid. Pe faăa posterioară, în jumătatea distală se însera tendonul lui Ahile. (fig.2)

Fig 2

Cuboidul este așezat înaintea calcaneului între acesta și bazele ultimelor două metatarsiene.

Fig.3

Scafoidul este situat medial față de cuboid. Se articulează posterior cu capul astragalului și anterior cu fetele posterioare ale celor trei cuneiforme.

Cuneiformele sunt în număr de trei, au forma unor colțuri introduse între scafoid, cuboid și bazele ultimelor patru metatarsiene. (fig3)

Fig. 4

Oasele metatarsiene pornesc de pe fața anterioară a oaselor tarsului, anterior se întind înainte și în evantai .Sunt oase lungi care prezintă o extremitate proximală, numită bază, un corp și o extremitate distala numită cap. Se numerotează dinăuntru în afară de la 1 la 5.

Falangele sunt oase lungi și prezintă: o extremitate proximală, un corp și o extremitate distală.

Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu excepția primului metatarsian(fig.4), care se continuă numai cu 2 falange. Falangele alcătuiesc scheletul degetelor piciorului. Fiecare deget are astfel 3 falange, afară de haluce,care are numai două.

2.3. MUȘCHII PICIORULUI

Mușchii piciorului sunt dispuși în patru regiuni distincte, una dorsală,mediala și laterală.

Mușchii regiunii dorsale: În regiunea dorsală se găsește un singur mușchi – pediosul. Acesta se înseră pe partea antero-superioară a calcaneului, se îndreaptă înainte și înăuntru, se împarte în patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subțire, care se însera pe primele patru degete. Însă în timp ce primul tendon se însera direct pe baza primei falange a halucelui(fig 5), celelalte trei se însera pe tendoanele corespunzătoare ale lungului extensor comun al degetelor.

Pediosul este un mușchi sinergic al lungului extensor comun al degetelor și extinde primele patru degete pe metatarsiene.

Mușchii plantei sunt dispuși în trei loji: medială, mijlocie și laterală.

Mușchii lojei mediale acționează asupra halucelui și contribuie la formarea bolții plantare.

Mușchiul abductor al halucelui este cel mai superficial mușchi al regiunii. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata profundă a aponevrozei plantare și pe septul intermuscular, care îl desparte de mușchiul flexor al degetelor.

Fig.5

Mușchiul scurt flexor al halucelui are originea pe partea medială a feței inferioare a cuboidului, cuneiformului lateral și pe tendonul de inserție al mușchiului tibial posterior. Este acoperit de mușchiul abductor al halucelui al cărui tendon se unește cu fasciculul medial al mușchiului scurt flexor al halucelui și conține sesanoidul medial. Fascicul lateral al mușchiului scurt flexor al halucelui se unește cu tendonul mușchiului adductor al halucelui și conține sesanoidul lateral.

Fig6

Mușchiul adductor (fig.6)al halucelui are originea prin două capete,pe capul oblic pe cuboid , pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca mușchiului peronier lung și pe marele ligament plantar, capul transvers pe capsulele ultimelor patru articulații metatarso-falangiene, pe ligamentele metatarsofalangiene corespunzătoare și pe ligamentul metatarsian transvers profund. Mușchiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii, dar tendonul sau se afla în loja medială în raport cu halucele de baza căruia se apropie cele două fascicule realizând un unghi deschis înafară. Acoperă mușchii interosoși, fiind acoperit de de ceilalți mușchi ai regiunii plantare mijlocii.

Acționează ca și flexor al falangei proximale și adductor al halucelui și are rol în menținerea bolții transverse a piciorului apropiind degetele de axul piciorului.

Mușchii laterali ai plantei:

Mușchiul abductor al degetului mic este cel mai superficial mușchi al lojei laterale a plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului, pe fata inferioară a acestuia, medial de această tuberozitate, pe aponevroza plantara și pe septul intermuscular, care îl separă de mușchiul flexor scurt plantar. Mușchiul este situat în lungul marginii laterale a piciorului, și acoperă mușchiul accesor al lungului flexor, mușchiul flexor al degetulu mic, teaca plantara a mușchiului lung peronier și ligamentul calcaneocuboidian. Se însera pe fata laterală a bazei falangei proximale și acționează ca și flexor al falangei proximale și abductor al degetului mic.(fig 7)

Fig 7

Mușchiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca plantara a mușchiului lung peronier și pe fata plantara a bazei metatarsianului 5. Este situat sub mușchiul abductor al degetului mic și acoperă metatarsianul 5 și spațiul 4 interosos. Fibrele musculare au direcție anterioară, iar tendonul sau se însera pe fata laterală a bazei falangei proximale a degetului mic și acționează ca și flexor al degetului mic(fig 8)

Fig 8

Mușchii lojei mijlocii:

Mușchiul scurt flexor al degetelor este superficial întins între calcaneu și ultimele patru degete,își are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe aponevroza plantara și pe septurile intermusculare plantare. El acoperă mușchii lung flexor al degului, și acoperă mușchiul accesor al lungului flexor, mușchiul flexor al degetulu mic, teaca plantara a mușchiului lung peronier și ligamentul calcaneocuboidian. Se însera pe fata laterală a bazei falangei proximale și acționează ca și flexor al falangei proximale și abductor al degetului mic.(fig 7)

Fig 7

Mușchiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca plantara a mușchiului lung peronier și pe fata plantara a bazei metatarsianului 5. Este situat sub mușchiul abductor al degetului mic și acoperă metatarsianul 5 și spațiul 4 interosos. Fibrele musculare au direcție anterioară, iar tendonul sau se însera pe fata laterală a bazei falangei proximale a degetului mic și acționează ca și flexor al degetului mic(fig 8)

Fig 8

Mușchii lojei mijlocii:

Mușchiul scurt flexor al degetelor este superficial întins între calcaneu și ultimele patru degete,își are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe aponevroza plantara și pe septurile intermusculare plantare. El acoperă mușchii lung flexor al degetelor, flexor accesor lombricalii și mănunchiurile vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au direcție anterioară între mușchiul abductor al halucelui situat medial și abductor al degetului mic , situat lateral și se divide în patru fascicole care se continua cu câte un tendon pentru ultimele patru degete. Se însera la baza falangei a doua a ultimelor pateru degete și acționează ca și flexor al falangei a doua pe falanga întâi a degetelor 2 și 5 și a falangei 1 pe metatarsiene.(fig 9)

Fig 9

Mușchiul flexor accesor, are forma patrulatera și ocupa planul al-2-lea al regiunii plantare mijlocii. Are originea prin două fascicole ,mediale și laterale. Fascicolul medial are originea pe fata mediala a calcaneului lângă tuberozitatea medială; fascicolul lateral, pe fata inferioară a calcaneului , lângă tuberozitatea laterală. Între cele două fascicole de origine se afla ligamentul plantar lung. El se găsește sub mușchiul scurt flexor scurt flexor plantar și acoperă calcaneul și ligamentul cuboidian. Inserția este marginea laterală a tendoanelor mușchiului lung flexor al degetelor. Este ajutător al mușchiului flexor al degetelor și contribuie la efectuarea mișcărilor degetelor în plan anteroposterior

Mușchii lombricali sunt în număr de patru,dispuși între tendoanele mușchilor lung flexor al degetelor. Originea lor este printre cele două capete pe tendoanele vecine ale mușchiului lung flexor al degetelor, în afară de lombricalul medial, care are originea numai pe marginea mediala a tendonului destinat degetului 2. Mușchii lombricali sunt acoperiți de mușchiul scurt flexor al degetelor. El acoperă mușchii adductor al halucelui și interosoși plantari. Se însera printr-un tendon pe fetele mediale ale ultimelor patru articulații metatarsofalangiene, pe prelungirile tendinoase ale mușchiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale ale falangelor proximale participând printr-o prelungire dorsală la formarea apoonevrozei dorsale a degetelor.Fac flexia falangelor proximale pe metatarsiene și le extind pe celelalte două prin inserțiile lor pe tendoanele lungului extensor al degetelor.(fig 10)

Fig 10

Mușchii interosoși ai piciorului sunt împărțiți în două grupe: plantari și dorsali.

Mușchii interosoși plantari sunt în număr de trei pentru ultimele trei spații interosoase, ocupând jumătate din spațiul interosos corespunzător. Ei se însera superior numai pe un metatarsian, iar inferior pe fata mediala a falangei proximale. Au originea pe bazele și fetele mediale ale metatarsienelor 3-5, fețele lor plantare corespund tendoanelor mușchilor flexor lung al degetelor, adductor al halucelui, arcadei arteriale plantare și ramurii profunde a nervului plantar lateral. Se însera pe fetele mediale ale bazelor falangelor proximale ale degetelor 3-5 și pe tendoanele mușchiului lung extensor al degetelor și acționează ca și flexori ai falangelor proximale a degetelor 3 și 5 și extensori ai celorlalte 2.

Mușchii interosoși dorsali sunt în număr de 4 situați în cele 4 spații interosoase pe care le ocupa în întregime. În unghiul dintre capetele de origine ale ultimilor trei mușchi interosoși dorsali trec ramuri perforante care se anastomozează cu artera dorsală a piciorului;printre capetele primului mușchi interosos dorsal intra în plantă,porțiunea terminală a arterei dorsale a piciorului.Se însera pe marginea opusă axului piciorului,a bazelor falangelor proximale și pe tendoanele mușchiului lung extensor al degetelor. Astfel primul mușchi interosos dorsal se însera pe fata mediala a degetelui 2, iar ceilalți pe fetele laterale ale degetelor 2 și 4.Sunt flexori ai falangelor proximale și extensori ai celorlalte două falange și abductori ai degetelor.(fig 11)

Fig 11

2.4 VASCULARIZAȚIA PICIORULUI

Artera dorsală a piciorului reprezintă prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsală a piciorului de la nivelul retinaculului extensorilor, până la extremitatea proximala a primului spațiu interosos, prin care pătrunde vertical în plantă, terminându-se în arcul vascular plantar.

Linia de proiecție a arterei unește un punct situat la jumătatea liniei bimaleolare anterioare cu primul spațiu interosos.

Este situată superficial, inițial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal acoperită numai de fascia dorsală a piciorului și piele,asta permite ușor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiectează.Medial de ea se afla tendonul mușchiului extensor scurt al halucelui,lateral vine în raport cu tendonul pentru degetul al doilea al mușchiului extensor lung al degetelor.

Artera este însoțită de două vene satelite, vase linfatice și ramura terminală a nervului peronier profund situat medial de ea.

Din artera dorsală a piciorului iau naștere următoarele ramuri:

Artera tarsiană.

Artera arcuata

Artera metatarsiană

Artera digitală dorsală

Între arterele metatarsiene dorsale și arcul plantar se realizează o anastomoză puternică la polul proximal, al spațiului interosos prin intermediul unei ramuri plantare profunde, iar la nivelul polului distal este o anastomoză similară cu arterele distale plantare.

Artera tibială posterioară ia parte la formarea axului vasculo-nervos al gambei întins între arcul tendinos al mușchiului solear și șanțul retromaleolar medial.Străbate loja posterioară a gambei, între grupul muscular superficial și profund, iar la nivelul șanțului retromaleolar medial se divide în arterele plantare medială și laterală.

Artera coboară paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean într-un plan anterior. În șanțul retromaleolar medial artera este acoperită de retinaculul mușchilor flexori și de mușchiul adductor al halucelui, fiind situată posterior de tendoanele mușchilor tibial posterior și flexor lung al degetelor și anterior de tendonul mușchiului flexor lung al halucelui.

Ramurile calcaneene iau naștere în spațiul retromaleolar, chiar deasupra bifurcației arterei tibiale posterioare. Perforează retinaculul flexorilor și se distribuie pe fata mediala a calcaneului intrând în structura rețelei arteriale a calcaneului.

Artera peroniera este cea mai mare ramură a arterei tibiale posterioare. Coboară oblic spre fibulă, fiind culcată pe mușchiul tibial posterior și flexor lung al halucelui.În partea inferioară a gambei artera perforează mușchiul flexor lung al halucelui pentru a pătrunde înapoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele mușchilor peronieri unde se termină ramificându-se pe fata laterală a calcaneului.

Ramură perforantă are originea în treimea distala a gambei și străbate membrana interosoasă deasupra maleolei laterale, intrând în regiunea anterioară a gambei, unde este așezată profund de mușchiul lung extensor al degetelor și al treilea peronier.

Coboară anterior de sindesmoza tibio-fibulara și se termină în rețeaua maleolară laterală, anastomozandu-se cu artera laterală a tarsului. Iriga mușchii cu care vine în raport, maleola fibulei cu tegumentele vecine și sindesmoza tibio-fibulara. Poate uneori să înlocuiască artera dorsală a piciorului, caz în care este mai voluminoasă.

Ramurile calcaneene reprezintă ramurile terminale ale arterei peroniere, distribuindu-se pe fata posterioară și laterală a tuberozității calcaneene, unde se anastomozează cu ramuri similare din artera tibială posterioară, pentru a forma o rețea vasculară abundenta posterior de calcaneu.

Artera plantara mediala reprezintă ramură de bifurcație medială, mai subțire a arterei tibiale posterioare,ea coboară în plantă lateral de mușchiul adductor al halucelui și este însoțită de nervul plantar medial situat lateral de ea.După ce încrucișează tendonul mușchiului flexor lung al degetelor, se așează în interstițiul dintre mușchii adductor al halucelui și scurt flexor al halucelui, ajungând distal până la baza primului metatarsian. Ea se desparte în două ramuri terminale:

Ramura profundă, care se angajează în planul profund al plantei, anastomozandu-se cu ramura omonimă din artera dorsală a piciorului.

Ramura superficială parcurge superficial mușchiul adductor al halucelui, iar la nivelul inserției mușchiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la formarea arterei digitale plantare mediale a halucelui.

Artera plantara laterală reprezintă ramură de bifurcație laterală a arterei tibiale posterioare ea continua traiectul arterei tibiale posterioare mergând oblic către baza metatarsianului 5 și este însoțită de două vene satelite, având medial de ea nervul plantar lateral.. În această primă parte a traiectului, artera este superficială.La origine, artera plantara laterală se află între calcaneu și mușchiul adductor al halucelui, apoi se angajează în interstițiul dintre mușchiul pătrat al plantei și flexor scurt al degetelor, iar în partea laterală între aceștia și mușchiul adductor al degetului mic.

2.4 INERVAȚIA PICIORULUI

Nervul safen este ramura cea mai lungă a nervului femural și în același timp cel mai lung nerv periferic din organism.În dreptul feței mediale a genunchiului perforează fascia gambei și devine nerv satelit al venei safene mari, împreună cu care coboară pe fata mediala a gambei și a piciorului până în dreptul halucelui.

Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, în număr de două,provin din bifurcația nervului safen în treimea inferioară a gambei și asigură inervația pielii de la nivelul fetei mediale a gambei și piciorului.

Nervul tibial este ramură de bifurcație medială a nervului ischiatic. Este cel mai lateral și superficial element al mănunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind situată cel mai medial și cel mai profund.În treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de tendonul mușchiului triceps, apoi pătrunde în șanțul retromaleolar medial unde se bifurcă în ramurile sale terminale: nervii plantari medial și lateral .

Rolul motor:

Nervul tibial inervează mușchii flexori ai gambei și piciorului, mușchii adductori și cei care fac inversie, toți mușchii din regiunea plantara a piciorului

Rolul senzitiv

Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului călcâiului fetei dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumătatea laterală a degetului 4, marginea laterală a piciorului și tegumentului fetei plantare a labei piciorului. ( fig 12)

Fig 12

2.5 .STATICĂ ȘI BIOMECANICA PICIORULUI

2.5.1 STATICA PICIORULUI

Analiza staticii piciorului începe cu analiza bolții plantare.

Bolta plantara rezultă din torsiunea metatarsienelor care, în ortostatism, cu picioarele apropiate, formează o cupolă care poartă greutatea variabilă a corpului, structura ce are linii de forță și puncte de sprijin variabile. Datorită acestor necesități, apare și o boltă plantara orizontală, bolta întărită prin legături între punctele de sprijin. Forma cuneiforma a oaselor și legăturile dintre ele întăresc bolta. Legăturile sunt reprezentate de:

ligamentele interosoase;

mușchii scurți plantari;

mușchii lungi ai gambei, în special peronierul lung și tibialul posterior, care acționează pe punctele de inserție și au rol de chinga prin tendoanele lor;

aponevroza plantara – care leagă pilonii de sprijin și nu permite depărtarea lor.

De fapt, bolta plantara este o structură complexă, ea cuprinzând două bolți lungi una internă și externă și o boltă scurta- bolta transversală anterioară.

2.5.2 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI PICIORULUI

Piciorul este astfel constituit încât să suporte nu numai greutatea întregului corp ci și aceea pe care o suportă uneori în plus. În același timp, piciorul are posibilități mari de mișcare, efectuează mișcări de flexie,extensie,abducție,adducție,pronație,supinație și circumducție.Deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt reduse, aproape neglijabile, în totalitatea sa piciorul se poate mișca în toate sensurile.

Articulația medio-tarsiana este o artrodie, iar mișcările de rotație se fac, în primul rând , între capul astragalului și scafoid. Cuboidul descrie în același timp o mișcare pe fata anterioară a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mică, angajând într-o oarecare măsură și calcaneul.

Articulațiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate:

pasiv – realizează mișcări de: flexie, extensie, abducție, adducție și circumducție;

activ -realizeaza numai mișcări de flexie și extensie în jurul unui ax biomecanic transvers

Flexia are ca și agenți limitatori:

tensionarea mușchilor extensori ai degetelor;

contactul părților moi

Și că și agenți motori:

mușchii lombricali- mușchi principali;

mușchi accesori

Extensia are amplitudinea de mișcare de 80 de grade.

Agenți limitatori:

tensionarea ligamentelor plantare ale articulațiilor degetelor;

tensionarea ligamentelor laterale ale articulațiilor degetelor

Agenți motori:

mușchiul extensor comun al degetelor;

mușchiul pedios

Articulația subastragaliana permite o mișcare de învârtire a calcaneului într-un sens sau altul și de alunecare înainte cu deplasarea extremității lui anterioare în abducție sau adducție. Abducția și adductia piciorului au o amplitudine de 10-20 de grade.

Supinația și pronația piciorului se fac în primul rând în articulația mediotarsiana, dar și în articulația subastragaliana.

Dar toate aceste mișcări nu se execută izolat ci se combină între ele realizând inversia și eversia piciorului. Inversia rezultă din asocierea adductiei cu rotația internă și este ușurată de extensia piciorului și are o amplitudine de mișcare între 0 și 30 de grade. Eversia rezultă din asocierea abducției cu rotația externă și este ușurată de flexia dorsală a piciorului și are o amplitudine de mișcare între 0 și 15 grade,flexia are amplitudinea de mișcare de 50-90 de grade,iar extensia de 80 de grade.

2.6.ETIOPATOGENIE ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ

2.6.1. PICIORUL VARUS –EQUIN

Piciorul Strâmb Varus-equin (varus – răsucit spre interior), equin (gleznă în extensie), congenital ( dinaintea nașterii), ireductibil (nu poate fi corectat în întregime pasiv de către examinator), idiopatic (fără o cauză precisă) se caracterizează prin:

equinul retropiciorului (flexia plantara) – la nivelul articulațiilor tibio-astragaliene și astragalo-calcaneene:

varusul calcanean ;

rotația internă a blocului calcaneo-pedios este consecința celor două atitudini precedente

adductia mediotarsiana

atitudine vicioasă articulara;

deformări osteo-articulare ale retropiciorului (în cazurile grave)

Diformitatea se întâlnește mai frecvent la sexul masculin (65% băieți față de numai 35% fete) și cel mai adesea ea este bilaterală.

CLASIFICARE:

Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat în patru categorii: benign, moderat, sever, foarte sever.

Seringe propune o metodă foarte simplă prin care este măsurată reductibilitatea varusului și a equinului , unghiul cel mai important fiind cuprins în această clasificare:

Tipul 1 – reductibilitate cuprinsă între 0 și 20º.;

Tipul 2 – reductibilitate cuprinsă între 20 și 40º;

Tipul 3 – reductibilitate de la 41º în sus.

Manes-Costa îl clasifica în 3 categorii:

picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20º;

picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioară de 20º dar cu o deformare inferioară de 45º;

Picioare care au o deformare superioară de 45º și deformare inferioară de 20º ,sunt picioare scurte și groase.

Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atenția asupra morfologiei piciorului și caracterelor periorative ale picioarelor scurte și groase mai greu de corectat spre deosebire de cele lungi și subțiri. Ea diferențiază trei tipuri de varus-equin aceastea fiind :equin inferior de 20º, equin superior de 20º și equin inferior de 45º.

Goldmer a stabilit o clasificare foarte completă încercând să acopere toate scalele de severitate. El a diferențiat 6 categorii:

picior poziționat;

picior benign;

picior discret;

picior sever;

picior foarte sever;

teratologice

Descriind un scor de 60 de puncte. El ia în considerare 10 parametri cu multiple nuanțe și patru posibilități de alegere pentru fiecare parametru. Acești parametri au inconvenientul de a putea fi supuși eșecului.

Notând toate aceste clasificări, patru parametri sunt esențiali pentru a diferenția picioarele severe, de cele foarte severe, moderate și benigne:

Equinul în plan sagital;

Varusul în plan frontal;

Rotația blocului calcaneo-pedios în plan orizontal;

Relația dintre ante și retropicior în plan orizontal.

Clasificarea DIMĖGLIO adoptată în ultimii ani la nivel mondial (francezi și anglo-saxoni) este simplă, ușor de memorat, obiectivă (măsoară deformările) și are valoare prognostica.

Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate și benigne.

Pe baza acestei clasificări au fost diferențiate patru tipuri de picior varus-equin:

picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90% , cu un scor între 0 și 5. Toate aceste picioare beneficiază de un tratament conservator;

picioare moderate, 30% din total, cu un scor între 5 și 10, sunt picioare reductibile, tratamentul ortopedic are șanse bune de reușită fără tratament chirurgical;

picioare severe, 40 %, cu un scor între 10 și 15. Aceste picioare sunt rezistente, dar reductibile;

picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strâmbe , cu un scor între 15-20. Acestea sunt total sau aproape ireductibile și aparțin picioarelor rigide, artrogripotice.

Aceasta clasificare permite o evaluare simplă, completă și precisă; diferențiază deformările predominante în plan sagital de cele în plan orizontal; unele picioare sunt rigide în plan sagital și relativ reductibile în plan orizontal. Situația opusă este excepțională, retracția fiind progresivă dinspre proximal spre caudal, în plus clasificarea Dimeglio permite evaluarea rezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o categorie la alta. ( tablel 1,2,3 și 4)

Clasificarea Diméglio : evaluarea varusului calcaneului (talon) de 0 la 4

Tabel 1

Clasificarea Diméglio : évaluarea equinului de 0 la 4

Tabel 2

Clasificarea Diméglio : evaluarea rotației interne a piciorului de 0 la 4 :

Tabel 3

Classificarea Diméglio : evaluarea adductiei antepiciorului de la 0 la 4:

Tabel 4

2.6.2 TEORII EXOGENE

FACTORI MECANICI :

Compresia în cavitatea uterita a fost mult timp acceptată ca și cauza pentru piciorul strâmb congenital, dar, odată cu apariția ecografiei această ipoteză a fost abandonată. Prin ecografia antenatală s-a demonstrat că piciorul varus-equin apare din săptămână a 16-a de gestație.

FACTORI TERATOGENI:

Alcoolul și intoxicațiile cu medicamente din perioade gestației.

FACTORI GENETICI:

Numeroase afecțiuni cu transmitere genetică care asociază piciorul strâmb au fost recunoscute ca: sindromul Freeman și Sheldon și nanismul distrofic.

În ceeea ce privește piciorul strâmb idiopatic incidenta generală este de 14 % de nou născuți la populația albă, 7 % la populația din Haway și 0, 5 % pentru Japonia.

Existența factorilor ereditari nu a fost contestată pentru că studiile familiale au regăsit la rasă albă o incidență de 2,14% pentru părinți, frați și surori,0,6% pentru unchi și mătuși și 0,2% pentru veri.

2.6.3 TEORII ENDOGENE

ASIMETRIA CREȘTERII OSOASE

Din a-7-a săptămână de gestație Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat existența unui asincronism în creșterea celor două oase ale gambei. La început peroneul crește mai repede decât tibia și deformează piciorul în varus, apoi creșterea tibială se accelerează și piciorul se corectează. Un proces patologic care se produce în faza de creștere a fibulei poate produce o deformare a piciorului în varus a cărei severitate depinde de data efectului nociv.

FIBRELE RETRACTILE ALE PĂRȚILOR MOI POSTERO-INTERNE

Studiile histologice arata că țesutul fibros este abundent pe mușchi, fasciile și tecile tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovadă a sintezei crescute de colagen.

Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor tibialului anterior și posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul versantului intern al piciorului. Mastocilele au o acțiune contractilă asupra miofibroblastilor prin eliberarea histaminei. Cauza piciorului strâmb pare a fi o maladie retractilă postero-interna a piciorului , comparată cu boala Dupuytren. Aceste fenomene de retracție și contracție ale părților moi sunt probabil de origine neurologică fiind responsabile de o anomalie de creștere.

TEORIA NEUROMUSCULARĂ

Alterarea constantă a fibrelor musculare a fost regăsita la mușchii posteriori ai gambei, peronieri laterali și la unii mușchi intrinseci ai piciorului (aductorul halucelui). Amiotrofia a fost asociată cu o diminuare a numărului și diametrului fibrelor. Microscopia electronică a relevat semne ce traduc o denervare astfel: replierea membranei sinoviuale, îngroșarea și neregularitatea alinierii benzilor Z, regruparea fibrelor de tip 1.

Creșterea numărului fibrelor de tip 1 în raport cu cele de tip 2 a fost recunoscută. Aceste constatări sunt în favoarea originii neurologice a piciorului varus-equin care ar putea fi considerată ca o formă periferică și localizată de artrogripoza cu toate că studiile electromiografice făcute după naștere se dovedesc până în prezent insuficiente pentru omologarea unui fenomen de denervare.

ALTE TEORII

Max Bohm pe baza studiilor anatomice făcute pe picioare de embrioni și la fetuși cu picioare strâmbe, a ajuns la concluzia că în timpul vieții intrauterine, piciorul are față de axă gambei, patru poziții diferite. În primele două luni piciorul se găsește în prelungirea gambei, fiind cuprins în același plan; o dată cu începutul lunii a treia, piciorul rămâne tot în prelungirea gambei, se rotește în supinație încât planul gambei face cu planul piciorului un unghi de 90°. La jumătatea lunii a treia, piciorul fiind tot în supinație se flectează dorsal și formează cu gamba un unghi de 90 de grade. De la luna a patra, planul piciorului din supinație, suferă un proces de torsiune, în sensul pronației, această mișcare fiind continua până la naștere, aducând piciorul în poziție normală. Din aceste constatări Max Bohm spune că, piciorul strâmb congenital constituie o oprire în dezvoltarea acestuia, fiind menținut într-unul dintre stadiile embrionare.

Pierre Lombard admite ca piciorul strâmb congenital se datorează unui dezechilibru între grupele musculare care stabilizează piciorul. Astfel, grupele musculare care produc equinul ,triceps sural,tibialii și mușchii lojei interne a piciorului sunt hipertoni, în vreme ce extensorii degetelor și peronierii sunt hipotoni.

Acest dezechilibru se datorează faptului că neuronul periferic nu se articulează sau se articulează greșit cu sistemul piramidal și extrapiramidal,ca atare, influxul nervos acționează asupra acestuia.În timpul vieții intrauterine dezechilibrul neuro-muscular accentuează poziția vicioasă, iar reluarea tonusului se face lent până la vârsta de 6 luni. Iar până când echilibrul nu este restabilit orice terapie este pasageră.

2.7. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Piciorul e într-o atitudine vicioasă descrisă sub numele de varus-equin. Varusul trebuie privit sub două aspecte: adducție și supinație.

Adductia face că marginea internă a piciorului să apară concava, axul plantar fiind rupt în două sub un unghi de 60-90º.

Varusul este generat de retracția mușchilor posteriori ai gambei, precum și de insuficienta mușchilor anteriori și laterali iar equinul reprezintă extensia piciorului pe gamba și adesea este acoperit de adductia antepiciorului

2.7.2. DEFORMĂRILE OSOASE

Calcaneul se deplasează sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori pe marginea sa externă. Calcaneul se apleacă în equin, pentru că este obligat să alunece pe fata înclinată a astragalului. În urma unei mișcări de rotație de-a lungul axului sau, el își înclină fata externă spre pământ iar aceasta supinație a lui va determina supinația întregului picior. Calcaneul suferă și o mișcare de adducție, care face ca apofiza anterioară să se deplaseze înăuntru și să se situeze sub astragal, ceea ce l-a făcut pe Farabeuf să afirme că, calcaneul efectuează o triplă deplasare.

Astragalul la nou-născut, este deplasat din poziția sa normală în flexie plantara accentuată.

Din cauza equinului,astragalul este subluxat în raport cu suprafața articulara inferioară a tibiei. El se deformează în timp, partea anterioară a corpului său lipsită de contactul cu tibia crește mai repede, în timp ce partea posterioară crește mai lent producându-se o denivelare transversală, care după o anumită vârstă face foarte greu să fie reductibila deformarea. Din cauza acestei poziții astragalul este vicios orientat, axa să antero-posterioară fiind orientată în sens cranio-caudal. Cu timpul, din cauza subluxației presiunile pe astragal sunt repartizate asimetric, mai mult pe partea internă, astfel că, potrivit legii lui Delpech, suprafețele scutite de presiune se hipertrofiază, apărând astfel pe fata dorsală a corpului astragalului o creastă – bara transversală a lui Adams, iar pe fata externă o altă creasta preperoniera descrisă de Nelaton.

2.7.3. AFECTĂRI ARTICULARE

Modificările importante au loc la nivelul tuturor articulațiilor: tibioastragaliana, subastragaliana și mediotarsiana prin acțiunea legii lui Delpech, care spune că oasele care sunt supuse unor presiuni mari se dezvolta insuficient.

Capsula articulației tibio-astragaliene posterioare este foarte retractata, ca și fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean și peroneo-astragalian posterior, ele împreună fixând equinul posterior

2.7.4. AFECTAREA PĂRȚILOR MOI

Mușchii, ligamentele, țesutul celular subcutanat și tegumentele participă și ele la deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioară, internă și plantara a piciorului și destinse pe fata dorsala și externă.

Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retracția unor grupe musculare și inactivitatea altora.Mușchii sunt pe de o parte hipertoni și scurtați iar pe de alta hipotoni și alungiți

Tricepsul sural este retractat și prin inserția sa pe partea internă a mării tuberozități a calcaneului acesta exercita o acțiune de supinație și adducție, el devenind astfel cauza principală a equinului, poziție ce devine ireductibila prin scurtarea capsulei tibio-astragaliene posterioare și a ligamentului Besel-Hagen.

Pe partea internă a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar inserția sa pe scafoid este redusă, în vreme ce se dezvolta o inserție puternică pe primul cuneiform și baza primului metatarsian. Retracția acestor mușchi asociată cu aceea a flexorilor degetelor produce adductia și supinația, iar retracția puternicului ligament deltoidian fixează supinația. Pe fata plantara a piciorului, retracția musculaturii scurte și a ligamentului calcaneo-scafoidian accentuează și fixează adductia antepiciorului.Acest dezechilibru între grupele musculare supinatoare –adductoare și pronatoare-abductoare explica recidivele survenite în unele cazuri după tratamentele ortopedice sau chirurgicale corect efectuate.

2.8.DIAGNOSTIC

2.8.1 EXAMEN CLINIC

La naștere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme din cauza deformărilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului La inspecție unele picioare sunt scurte și late,cu șanțul supracalcanean posterior și medio-plantar foarte profund, în timp ce altele sunt mai alungite. Când equinul astragalian este sever,fata inferioară a călcâiului privește în jos, interior și în spate și oferă o falsă supinație.

După principiul lui Mac Connail corecția equinului suprima această falsă supinație a antepiciorului. Piciorul deformat, e răsucit spre înăuntru, marginea sa externă este convexa privind spre în jos. Există numeroase șanțuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este urmat de un sunt mediotarsian plantar, unul submaleolar intern și unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate deasupra piciorului. (fig 12,13)

Fig 12 fig 13

Stabilirea gradului malformației se face prin descompunerea elementelor care alcătuiesc deformarea piciorului.

Adductia piciorului pe gamba se măsoară prin unghiul pe care îl face axul gambei cu axul piciorului privit din față și poate fi de 10-80°.

Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciază pe fata plantara, măsurând unghiul format între axul antepiciorului și axul retropiciorului. Acest unghi poate fi între 0 și 40°.

O dată cu începerea mersului deformările elementare se accentuează și în special supinația și adductia. Din cauza greutății care cade în afară piciorului, acesta se sprijină la mers mai întâi pe marginea sa externă, apoi pe fata dorsala. Planta adesea scobita este orientată în sus și posterior: marginea internă a piciorului , din cauza adductiei antepiciorului este franța în dreptul articulației mnedio-tarsiene, iar cea externă apare alungită. Datorită mersului devine vizibilă rotația gambei, când rotula este orientată spre înainte, maleola externă apare mult anterior față de cea internă.

2.8.2 DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie.(fig 14)

Începând cu a 16-a săptămână de sarcină studiul piciorului în uter este relativ ușor, căci lichidul amniotic este abundent și piciorul este suficient de mic pentru a fi văzut în întregime.. Piciorul strâmb apare extrem de deformat; secțiunea frontală a scheletului gambei arata tibia, peroneul și paleta celor 5 metatarsiene dispuse sub forma unor raze orizontale pe partea internă a gambei.

Fig 14

Conturul cutanat arata varusul retropiciorului; calcaneul este înclinat înapoi și practic invizibil, căci nucleul sau de osificare apare foarte târziu.

La sfârșitul sarcinii, analiza piciorului este mai dificilă și se poate observa alături de piciorul varus-equin picioare în poziții intermediare, fie pentru că erau confirmate sau pentru că erau secundare unei patologii complexe comune unei miopatii congenitale.

2.8.3 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

Examenul radiologic permite măsurarea exactă a unghiului equinului posterior, a adductiilor și a graduluii de reductibilitate. În plus radiografiile reprezintă un mijloc obiectiv pentru studiul evoluției piciorului varus-equin.

Două incidente fundamentale:

Pe radiografia de față se apreciază adductia și supinația.. La un picior normal, axul astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior varus-equin aceste două axe formează un unghi deschis înăuntru.

Supinația se apreciază prin faptul că cele două imagini ale calcaneului și astragalului, se suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior normal ele sunt divergențe la partea lor anterioară.

Radiografia de profil standard în flexie dorsală trebuie făcută asigurându-ne că marginea externă a retropiciorului este sprijinită pe casetă și că piciorul este în flexie dorsală maximă.

Unghiul tibio-astragalian este normal de 90° și divergenta astragalo-calcaneana de profil este normal de aproximativ 40-50°. În piciorul varus-equin unghiul tibio- calcanean oferă o măsură globală de equin al cărui sediu trebuie să fie precizat: fie tibio-astragalian, fie subastragalian, fie mixt.

De altfel, calcaneul este în vedere laterală, în timp ce din astragal și pensa bimaleolara este vizibil doar un sfert.Aceasta explică deformările apărute cum sunt: aplatizarea corpului astragalului, ștergerea sinusului tarsului și retropoziția maleolei externe. Realizarea unei radiografii complementare, de profil strict transmaleolar, arata de fapt o normalizare a acestor imagini.

În radiografia de față dorso plantara pretibiala de corecție, genunchiul este flectat la 120°, în timp ce piciorul este menținut în axul gambei. Adductia este corijata și piciorul se sprijină pe casetă prin talpa.

Unghiurile măsurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal de aproximativ 40°, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de 10-15. În piciorul varus-equin defectul de divergență astragalo-calcanean reprezintă adductia blocului calcaneo-pedios., marea tuberozitate a calcaneului plasându-se dedesubtul astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian traduce adductia articulației medio-tarsiene, ca și o eventuală adducție asociată în interlinia tarso-metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat în piciorul varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului

Radiografia de profil în flexie plantara oferă informații asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene și subastragaliene. Radiografia de profil strict a articulației tibio-tarsiene în flexie dorsală este făcută cu gamba în rotație internă pentru a obține un profil transmaleolar,aceasta permite evaluarea formei astragalului. Radiografia dorso-plantara în poziție necorectata comparată cu cea în poziție de corecție arata reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului.

La nou născut indicația uni bilanț radiologic e puțin interesantă înafara cercetării unei malformații. Începând cu vârsta de 3-4 luni studiul celor două incidente în poziții de corecție da informații precise despre situația piciorului în perioada de reductibilitate.

Preoperator sau înaintea unei faze terapeutice bilanțul radiologic complet necesar,pentru orientarea gestului chirurgical și pentru a determina articulație cu articulație locul exact al redorilor.

2.8.3. DIAGNOSTIC POZITIV

În prima perioadă postnatală deformările sunt foarte evidente astfel încât diagnosticul se poate pune doar pe semnele clinice, dar în aprecierea gradului deformării și a evoluției tratamentului examenul radiologic joacă un rol important.

2.8.4. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Trebuie făcută deosebirea între piciorul strâmb congenital, esențial și cel asociat altor afecțiuni cum ar fi:

picior varus equin paralitic; spastic sau flasc care este cel mai frecvent;

picior strâmb din IMOC;

picior strâmb din artrogripoza;

sechele din maladia amniotică;

traumatisme, în special arsuri care produc cicatrici retractile;

poliomielita;

leziuni traumatice ale nervului sciatic.

2.9.EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Piciorul varus-equin poate evolua spre următoarele forme:

Equinul rezidual impune reluarea alungirii tendonului Achilian.

Progresia plantara pozitivă impune o osteotomie tibială de derodare.

Supinația reziduală a antepiciorului poate beneficia de transferul tibialului anterior.

Varusul retropiciorului poate fi corectat printr-o intervenție de scurtare a razei externe, iar în formele grave și de alungire a razei interne. Scurtarea razei externe se recomandă a fi făcută prin cuboidectomie cu până închisă. Momentul cuboidectomiei fiind după vârsta de 1 an.

La vârstă mai mare se impune tripla artrodeza.

Piciorul plat-valg este consecința unei eliberări excesive a părților moi care susțin bolta plantara, agravata de transpoziția tibialului posterior, dar poate fi și efectul unei corecții nejustificate a adductiei compensatoare valgului preexistent.(fig 18)

Fig 18

Hallux flexus este adesea asociată adductiei antepiciorului ale cărui degete sunt încălecate. El este adesea asociat și cu retracția flexorului propriu al halucelui, dar și cu o corecție imperfectă a inversiei antepiciorului, deformarea rezultată în acest din urmă caz antrenează marginea internă a antepiciorului în contact cu solul.

Redorile sunt consecința leziunilor cartilagiilor articulare, a aderentelor tendino-capsulare, a infecțiilor postoperatorii și a retracțiilor cicatriceale. Puține cazuri sunt ameliorate cu ajutorul kinetoterapiei.

Tentativele repetate de reducere a equinului prin manipulări dorsale ale antepiciorului se finalizează inevitabil cu dislocarea medio-tarsiana și apariția unui picior convex a cărui persistenta după vârsta de patru ani necesita o osteotomie medio-tarsiana.

Genu recurbatum rezultat din persistenta equinului la copilul mare se corectează prin alungirea tendonului Achilian și atrotomia tibio-tarsiana și subastragaliana posterioară.

Hipercorectia, este legată de eliberarea elementelor care nu sunt retractate și care nu trebuiesc secționate; în principal ligamentul interosos astragalo-calcanean, dar și ligamentul lateral intern pe fața să profundă tibio-astragaliana. În acest caz piciorul devine plat cu un valgus marcat. Tratamentul este dificil și se face fie prin reprize de tratament ortopedic, fie prin tratament chirurgical.

Metatarsus adductus este legată fie de persistenta insuficientei mușchilor peronieri, fie de absența realinierii perfecte a arcului extern , care trebuie să beneficieze de rezecția coltului calcaneului. Tratamentul sau este în principal ortopedic.

Adductia antepiciorului; este, în mod normal o componentă a piciorului varus-equin legată de supinația antepiciorului antrenată de distorsiunea tarsului,. Corecția supinației depinde de cea a varusului calcanean și nu de purtarea pantofilor ortopedici cun s-a crezut. Un alt aspect este acela al adductiei compensatoare valgusului excesiv al calcaneului, care este o reacție contra prăbușirii bolții plantare. Poate fi idiopatic și să nu se manifeste decât după corecția varus-equinului, în acest caz operația Heymann-Herndon singură sau asociată cu osteotomia calcaneo-cuboidiana începând de la vârsta de 4 ani poate fi salvatoare.

Creșterea și mersul fac ca deformările să evolueze și mai ales să se fixeze. Dacă la naștere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus în poziție normală cu destulă ușurință pe măsură ce timpul trece părțile moi se adaptează situației existente ceea ce face că după câteva săptămâni sau luni,deformarea să nu mai poată fi corectată decât foarte greu,pentru că,după vârsta de 1 an deformarea să devină în majoritatea cazurilor puternic fixată prin formațiuni capsulo-ligamentare adaptate situației. La adolescenți și adulți,modificărilor capsulo-ligamentare li se adauga importante modificări osteoarticulare.

Artrozele vor apărea frecvent la articulațiile mici și împreună cu clavusurile vor produce bolnavului suferințe importante. Starea psihică este nefavorabila fiind influențată de această modificare disgratioasa.

3.MATERIAL ȘI METODE

3.1 PACIENȚI

Pe o perioadă de 3 săptămâni ( 15.04.2014 și 6.05.2014) am lucrat cu un lot de 14 pacienți cu vârste cuprinse între 0 și 6 ani,am realizat un studiu de cercetare în care am urmărit îmbunătățirea sau agravarea stării de sănătate a acestui lot.

Pentru obținerea și stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele obținute prin examenul clinic și radiologic precum și din studiul anamnestic, prin studierea foilor de observație ale bolnavilor internați în această perioadă

Prin analiza foilor de observație s-au urmărit:

Examenul clinic general

Examenul local

Examenul radiologic

Tratament

Evoluția după tratament

3.2 DATELE GENERALE ALE LOTULUI

Parametrii care au fost luați în considerare au fost datele personale ale pacienților cu piciorul strâmb varus-equin.

Tabel 1: datele generale ale pacienților

3.3.TRATAMENT

În cazul piciorului strâmb varus-equin se impune un tratament de urgență ,ceea ce l-a făcut pe Sydenham să spună că “ginecologul nu trebuie să părăsească sala de nașteri până nu începe tratamentul piciorului strâmb”.

Tratamentul piciorului strâmb varus-equin trebuie să fie, în principal nechirurgical, ortopedic Această afirmație se bazează pe faptul că,cu cât antrenamentul este mai precoce cu atât rezultatele sunt mai bune,chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este foarte de dificilă și produce un picior cicatriceal și rigid, în comparație cu piciorul varus-equin operat la 9-12 luni.

Prezența miofibroblastilor în tesututurile musculo-ligamentare din piciorul varus-equin și rolul acestora în fibroză retractilă este maxim în jurul vârstei de 2-4 luni, perioada în care lipsa tratamentului determina o evoluție marcată spre forme clinice severe.

În piciorul strâmb varus-equin congenital, tratamentul trebuie să conducă reducerea completă a diformităților elementare, reducere ce trebuie apreciată nu atât pe baza examenului clinic, care uneori poate fi înșelător, din cauza compensărilor care se pot produce cât mai ales pe baza examenului radiologic.

În general, ca în toate malformațiile congenitale cât și în cazul piciorului strâmb varus-equin tratamentul trebuie început cât mai curând după naștere. După unii autori acesta se începe la câteva zile de la naștere, pentru alții la câteva săptămâni pentru a aștepta adaptarea nou-născutului la mediul extern și pentru că tegumentele lui să capete o rezistență mai mare la traumatisme.

Rezultatele tratamentului depind atât de rapiditatea cu care este inițiat cât și de respectarea riguroasă a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru bună reușită a tratamentului trebuie ținut cont și de faptul că , dacă se compară piciorul strâmb al nou-născutului cu piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constată o serie de diferențe în ceea ce privește aspectul global.

Diferență esențială este că, pe când piciorul strâmb al nou-născutului este ușor reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strâmb inveterat.

3.3.1 TRATAMENTUL ORTOPEDIC

În tratamentul ortopedic se folosesc mai multe medote cum ar fi :

METODA KITE care constă în corecția fiecărei componente a deformării în parte, începând cu corecția adductiei mediotarsiene, continuând cu corecția rotației interne a blocului calcaneo-pedios și varusului calcanean și în final a equinului. Niciodată Kite nu a trecut la corecția deformării următoare până nu a obținut corecția completă a celei precedente.

Astfel antepiciorul este adus în abducție până în momentul în care cuboidul ajunge și se menține în fata calcaneului iar navicularul în fata capului astragalian și în acest moment se începe eversia calcaneului și în final dorsiflexia plantara.

Din punct de vedere practic dacă se efectuează scurte ședințe de manipulare (circa 5 minute pentru fiecare picior) aceastea preced imobilizarea gipsată; gipsul se schimbă la o săptămână.

METODA PONSETI corectează deformările aproape simultan crescând astfel eficienta tratamentului. Plecând de la modelul biomecanic al deformării în piciorul varus-equin, în care rotația externă a calcaneului este urmată de varizare,Ponseti afirma că eversiunea calcaneului se poate obține în timpul manevrelor de abducție a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blochează calcaneul în momentul corecției adductiei mediotarsiene ci îl lasa liber, permițând corecția anatomică a inversiunii. Ponseti corectează secvențial diferitele deformări, prin imobilizare, aparate gipsate începând de la naștere, repetate săptămânal, imobilizări ce pun genunchiul în flexie.. Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abducție a antepiciorului vizând deplasarea navicularului și cuboidului înafară. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresivă în același timp cu deplasarea talusului în valg.

Între 3,5 și 4 luni este esențială practicarea unei tenotomii percutane de tendon Achilian Delpech. După efectuarea tenotomiei se imobilizează în aparat gipsat de hipercorectie pentru patru săptămâni, în continuare tratamentul bazându-se pe utilizarea atelelor Denis- Browne.

Ultimele gipsuri trebuie să mențină piciorul în rotație externă de 60 de grade și dorsiflexie de 15 grade. La vârsta de 3 luni,atelele Denis-Browne sunt purtate continuu , apoi, între 2 și 4 luni doar în timpul nopții.

METODA MASSE consta în ședințe zilnice de mobilizare pasivă urmată de imobilizare minimă.Recomandat pentru reușita tratamentului este vârsta precoce, experienta fiziokinetoterapeutului și disponibilitatea famliei .

3.3.2 TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

Se bazează pe mobilizarea activa sau pasivă frecvență și repetată cu asocierea unor metode de contenție: imobilizarea cu fasa elastică de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice:

Kinetoterapia pasivă cuprinde mobilizările ce trebuie efectuate de către un kinetoterapeut care trebuie să întindă structurile retractate și decuaptarea suprafețelor articulare care forțează piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O gravă complicație este crearea unui picior convex.

Dacă mulți pacienți au picioarele accesibile unei metode de corecție secvențiala ca aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie patologică sunt în favoarea unei corecții globale; derotare a blocului calcaneo-pedios înainte și înapoi prin decoaptarea navicularului în raport cu maleola tibială, în același timp cu depărtarea marii tuberozități a calcaneului , maleolei fibulare pentru coborârea marii tuberozități, adică a equinului posterior.

Manipulările sau mobilizările au ca scop asuplizarea piciorului, întinderea părților moi retractate. Ele trebuie să fie prudente și nu dureroase. Pielea e fragilă , iar scheletul osos este maleabil, ceea ce îl expune la leziuni de zdrobire, în principal pentru corpul talusului , dar și pentru cartilajele de creștere ale articulației tibio-tarsiene. Toate mișcările trebuie făcute prin tracțiuni lejere pentru a deschide articulațiile. Chiar dacă există diferite manevre adaptate special pentru o singură deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul pentru care nu există o cronologie în corectarea pentru corectarea uneia sau alteia dintre deformări.

Manevre care pot fi utilizate sunt:

manevra anti-cavus – consta în alinierea supinației antepiciorului pe cea a retropiciorului ce utilizează ca și priză – derotarea blocului calcaneo-pedios se face printr-o priză metatarsiana la distanță de tarsul posterior;

manevra Wisbrun are acțiune directă asupra tarsului posterior și decuaptarea navicularului în raport cu talusul

corectarea adductiei antepiciorului;

recuperarea mișcărilor de flexie dorsală și plantara;

pentru a se evita deformarea în ghiara a degetelor piciorului se practică și mobilizarea celorlalte articulații ale degetelor ;

manevre de întindere a mușchiului triceps;(fig 15)

Fig 15

stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanată;(fig 16)

Fig 16

întinderea arcului intern(fig 17)

Fig 17

Între ședințele de manipulare piciorul este imobilizat pentru menținerea corecției obținute. Imobilizarea se va face fie cu benzi adezive, fie cu fasa elastică de bumbac. În această etapă atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite, folosindu-se mai frecvent atele cruorpedioase din material termoformabil (Seringe).

AVANTAJELE MOBILIZĂRII PASIVE :

permite obținerea unei bune funcții kinetice și a unei scheme motorii echilibrate ;

permite o bună dezvoltare a activității musculare;

respecta dezvoltarea psihomotorie a copilului ;

MOBILIZAREA PASIVĂ CONTINUA :

Recent Mėtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasivă a retropiciorului care poate fi orientat în trei planuri ale spațiului, pozițiile extreme în forță fiind evitate prin mijloace de securitate.

Corecția este globală și primele rezultate sunt încurajatoare pentru reducerea retropiciorului.

Instalarea unui picior varus-equin într-un aparat de mobilizare continuă.

KINETOTERAPIA ACTIVA :

Kinetoterapia activa este asigurată prin stimularea musculară a mușchilor deficitari, adică ai mușchilor peronieri în cazul nostru.

Stimularea activă a mușchilor extensori ai degetelor și a peronierilor laterali reprezintă un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obținută prin zgârierea marginii externe a piciorului cu un obiect ascuțit!

Aparatul gipsat se menține la început 3-4 zile urmând ca, o dată cu creșterea în vârstă să se mărească și perioada de imobilizare, care însă nu trebuie să depășească două săptămâni pentru a nu se produce leziuni tegumentare.

În timpul imobilizării se poate face masajul gambei și a piciorului.

Când supinația și equinul nu cedează ușor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul pus în flexie pentru a relaxa mușchiul triceps sural. Este extrem de important ca pe tot parcursul tratamentului să se evite orice manevră ce proneaza antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul în supinație .

Se folosește masajul gambei și al piciorului în perioadele dintre imobilizări, dar și în primele săptămâni ale tratamentului când tegumentele sunt foarte ușor maleabile și tratamentul kinetic poate fi periculos.Se recomandă câte 2-3 ședințe pe zi,piciorul aducându-se în poziție normală sau chiar în hipercorectie.

O metodă mixtă este tehnica Robert Jones, reluată de Simons și Tachdjian, consta în mobilizarea pasivă începută de la naștere din 4 în 4 ore timp de 10-15 zile în condiții de spitalizare. Perioadele de manipulare alternează cu cele de imobilizare gipsată în poziție de corecție maximă.

POSTURAREA

După îndepărtarea ultimului ghips se realizează o orteza pentru glezna cu dorsiflexie neutră, călcâiul în eversie și antepiciorul în abducție maximă.Ortezele se folosesc pe timpul nopții și o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociază cu tratamentul recuperator în perioadele excluse de la imobilizare.

Cu cât copilul se mișcă mai mult, cu atât se restabilește mai repede, echilibrul grupelor musculare și o dată cu flexia genunchilor, picioarele se deplasează în valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului,bara transversală se îndoaie că un V cu vârful în jos.

Atelele Clubax sunt utilizate începând cu vârsta de 2-3 luni.

Gheață ortopedică este fixată pe o plachetă cu nucă identică celei DB. Placheta se articulează cu o tijă gambiera care la rândul ei se articulează cu o tijă crurală. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici.

Avantajul acestei atele este că lasă liber membrul sănătos și controlează bine equinul. Rotația blocului calcaneo-pedios este mai slab controlată comparativ cu atelele DB.

3.4 BILANȚ ARTICULAR

Felxia dorsală a piciorului este mișcarea prin care partea dorsală a piciorului se apropie de partea antrerioara a gambei,valorile normale sunt între 20 și 25 de grade .

În poziția intiala subiectul se afla în șezând,genunchiul în flexie la 90 de grade iar piciorul în poziție neutră. În poziția finală piciorul se va apropia de partea anterioară a gambei până când atinge limita mișcării.Planul în care se execută mișcarea este planul sagittal

Poziția goniometrului : centrul goniometrului se va plasa pe partea laterală la nivelul articular a gleznei .Brațul fix va urmări condilul lateral fiind paralel cu linia mediană a feței laterale a gambei,brațul mobil va urmări metatarsianul 5.

Kinetoterapeutul se va afla de aceeași parte a membrului care va fi testat.

Flexia plantara a piciorului se definește prin mișcarea în care piciorul se depărtează de partea interioară a gambei.Valorile normale sunt cuprinse între 45 și 50 de grade.

În poziția inițială subiectul se afla în decubit ventral cu genunchiul în extensie și piciorul în afara mesei de testare iar în poziția finală piciorul se depărtează de partea anterioară a gambei până la limita mișcării.Planul în care se execută mișcarea este planul sagittal.

Poziția goniometrului:centrul se va plasa pe partea laterală la nivelul articulației gleznei.

Brațul fix va fi paralel cu linia mediană a părții laterale a gambei iar brațul mobil va urmări metatarsianul 5.Kinetoterapeutul se va afla de aceeași parte a membrului care urmează a fi testat.

4. REZULTATE ȘI CONCLUZII

În perioada 15.04.2014- 6.05.2014 am urmărit 14 subiecți care s-au prezentat cu picior strâmb varus-equin.

Cercetările efectuate în acest studiu au avut în vedere stabilirea următoarelor:

Incidenta cazurilor pe sexe (grafic 2)

Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital pe grupe de vârstă (grafic 3)

Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital în funcție de localizare (grafic 4)

Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital în funcție de tratamentul folosit ortopedic / chirurgical (grafic 5)

Tabel 2:numărul de cazuri în funcție de sexe

Grafic 2: ponderea cazurilor în funcție de sex

Tabel 3: Incidenta cazurilor de picior strâmb pe vârste

Grafic 3 : ponderea cazurilor de picior strâmb pe vârste

Tabel 4 : Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin în funcție de localizare

Grafic 4.ponderea cazurilor de picior strâmb varus-equin în funcție de localizare

Tabel 5 : Incidenta cazurilor de picior strâmb varus-equin în funcție de tratamentul folosit

Grafic 5 : ponderea cazurilor de picior strâmb varus-equin în funcție de tratamentul folosit

5.CONCLUZII

Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 14 cazuri întâlnite în perioada 15-04-2014- 06-05-2014, sunt următoarele:

Boala afectează predominant sexul masculin în raport de 57.14% față de 42.86% la fete.

Din cele 14 de cazuri de picior strâmb varus-equin congenital, 64,28% sunt bilaterale față de numai 35,71% unilateral.

Studiul întreprins asupra incidentei cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital pe grupe de vârsta a demonstrat că incidenta maximă s-a înregistrat la grupa de vârsta 0-2 ani fiind de 50% . Având în vedere impactul negativ al acestei afecțiuni asupra dezvoltării copilului, examenul clinic devine obligatoriu încă din maternitate.

În toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit în primul rând pe baza examenului clinic și în al doilea rând prin examenul radiologic, el fiind cel care stabilește diagnosticul de certitudine și urmărește evoluția în timp.

Din analiza statistică a cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital rezultă că majoritatea pacienților (71,42%) au beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic și numai (28,57%) au fost supuși tratamentului chirurgical.

Gravitatea afecțiunii, dificultățile și costul tratamentului chirurgical, sechelele pe care le poate lăsa susțin importanta depistării precoce a bolii, încă din primele zile de viață ale copilului, lucru ce implică o bună cunoaștere a afecțiunii din partea medicului pediatru. Cu cât boala este depistata mai devreme cu atât eficienta tratamentului ortopedic sau kinetic este mai bună.

6 REZUMAT

The thesis with title “Importance of physical therapy în the treatment of clubfoot varus-equinus” it’s a retrospective study performed on a number of 14 pacients and underscores the importance of establish an early aș it can’s for disease diagnosis and choosing the right tehnic according to age and degree of evolution of the disease.

The thesis hâș two parts :

The first one îs about the objectives of the study,anatomy and biomechanics of the leg joints,methods of clinical assessment and laboratory used to detect the disease and ultimately treatment.

Part two contains the material an methods,results and coclusions and final conclusions on the study of pathology.

The conclusions drawn from this study are the following :

Clubfoot varus-equinus îs predominantly to the boys and it’s mainly bilateral

If it’s discoverd early,the physical therapy treatment îs more efficient ( 71,42% ) than (28,57%) which îs the surgical treatment who îs generally implemented în detected delayed due to illiness.

Due to high cost,but especially the sequels that are left after surger, îs required an early diagnosis of the disease.

7. BIBLIOGRAFIE

Baciu Cl: Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Ed. Medicală, București , 1981

Chotel F: Le traitament ortthopedique du pied bot varus-equin de la naisance a l’age de la marche, en Monographie du GEOP, Le pied de l’enfant, Saurmps medical, 2001

Denischi A: Malformațiile congenitale ale aparatului locomoto, Ed. Medicală, București, 1968

Dimecglio A.: Classification et evalution du pied bot varus-equin congenital; en Monographie du GEOP: Le pied de l’enfant, Saurmps medical, 2001

Herring J.A.: The Clubfoot în Tachjian’s Pediatric Orthopedics 3rd ed, W.B Samders 2002

Jianu M., Dumitrescu C.: “Ghid de tehnici chirurgicale în ortopedia pediatrică”
Ed. Libertatea, 1992

Jianu M., Zamfir T.: “Ortopedie și traumatotologie pediatrica,. Ed Trafitie, București, 1995

Lascombes P.: Pied bot varus équin congénital. Description et conduite à tenir avânt l'âge de 2 ans. În : Conférences d'Enseignement 1990,. Cahiers d'Enseignement de la ȘO.F.C.O.T. n°38, Expansion Scientifique Française, Paris, 1990

Lascombes P.: Pied bot varus-equin congenital en Monographie de GEOP. Sauramps medical 2004

Masse P.: Le traitement du pied bot par la méthode "fonctionnelle". Cahiers d'enseignement de la ȘO.F.C.O.T., Le pied bot varus équin, H. Carlioz et J.G. Opus, Paris, Expansion Scientifique Française, n°3, 1977

Métaizeau J.P., Lemelle J.L.: – Continuous passive motion în the treatment of the congenital clubfoot. Med. Orth. Tech., 1991

Nica A. S.: Compendiu de medicină fizică și recuperare. Ed . Univ Carol Davila, București 1998

Niculescu C., Nită C., Ciomu N., Lascu M.: Anatomia funcțională a membrelor
Ed Tehnoplast company SRL ,1999

Ponseti I.V.: Treatment of congenital clubfoot . J. Bone Joint Surg., 1992,

Revistele Ortopedie pediatrică ale SOROP numărul 2/2003 și numărul 6-7/2005

Seringe R., Teot I., Piliard G., Berard D., Filipe G.: Le pied bot varus-equin congenital en Monographie de GEOP: Chirurgie et orthopedie du pied, Saurange Medical,1988