Importanta Kinetoterapiei In Tratamentul Piciorului Stramb Congenital

Medicina

Importanta Kinetoterapiei In Tratamentul Piciorului Stramb Congenital

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

IMPORTANȚA KINETOTERAPIEI IN TRATAMENTUL PICIORULUI STRÂMB CONGENITAL

CUPRINS

I.PARTEA GENERALĂ

1.INTRODUCERE

2.NOȚIUNI DE ANATOMIE

2.1.SCHELETUL PICIORULUI

2.2.MUȘCHII PICIORULUI

2.3.VASCULARIZAȚIA PICIORULUI

2.4.INERVAȚIA PICIORULUI

3.STATICA ȘI BIOMECANICA PICIORULUI

3.1.STATICA PICIORULUI

3.2.BIOMECANICA ARTICULAȚIEI PICIORULUI

4.ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE

4.1.PICIOR VARUS-EQUIN

4.2.ETIOPATOGENIE

4.3.ANATOMIE PATOLOGICA

5.DIAGNOSTIC

5.1.EXAMEN CLINIC

5.2.DIAGNOSTIC IMAGISTIC

5.3.DIAGNOSTIC POZITIV

5.4.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

6.TRATAMENT

6.1.TRATAMENTUL ORTOPEDIC

6.2.TRATAMENTUL FUNCȚIONAL

6.3.TRATAMENTUL CHIRURGICAL

II.PARTEA SPECIALĂ

1.OBIECTIVELE STUDIULUI

2.MATERIAL ȘI METODE

3.REZULTATE ȘI DISCUȚII

4.CONCLUZII

III.BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

1.INTRODUCERE

În decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de numeroși cercetători din cele mai diverse specialități. “Mersul omului are caracteristica generală a patrupedelor, care își mișcă membrele în cruce. Când merge, omul își mișca cele patru membre ca și calul, în cruce; pășește întâi cu dreptul și întinde în același timp brațul stâng în față și/sau invers”, scria Leonardo daVinci.

Filozoful și fizicianul Descartes a studiat mersul lasând unele scrieri în acest sens. Lui Borelli (1682) îi revine probabil meritul de a fi determinat poziția centrului de greutate. Demeny și Carlet (1891) au introdus în studiul mersului controlul presiunilor pe sol și cromatografia. Braune și Fischer (1885) analizează matematic mersul. Mersul bolnavilor cu diverse afecțiuni a preocupat printre alții pe Gheoghe Marinescu (1910), Joel Harrley (1943), Grossiord (1956), Al. Rădulescu, Cl. Baciu, Ducroquet (1965).

Piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic este o malformație congenitală osteoarticulară care continuă să preocupe comunitatea restrânsă a ortopezilor pediatri,începând de pe vremea lui Hippocrates. Ignacio Ponseti, profesor la Iowa University, afirmă că „nu există malformație osteoarticulară majoră mai ușor de diagnosticat și de tratat decât piciorul strâmb congenital varus equinus idiopatic”. Cu toate acestea, este o adevărată provocare pentru ortopedul pediatru alegerea conduitei terapeutice astfel încât, la maturitatea osoasă, să se obțină un picior cu o morfologie și funcție acceptabilă. În prezent, majoritatea ortopezilor sunt de acord că, la debut, tratamentul piciorului strâmb congenital varus equinus idiopatic (PSCVEI) trebuie să fie conservativ, non-chirurgical. Tratamentul piciorului strâmb asociat paraliziei cerebrale infantile, impune o asistență medicală multudisciplinară, în echipă, formată din neurolog, kinetoterapeut, chirurg pediatru. În afara acestor colaborări rezultatele terapeutice sunt modeste. Leziunile centrale caracteristice acestor paralizii sunt de obicei mixte, predominând fie leziunile piramidale, cu spasticitate consecutivă, fie leziunile extrapiramidale cu tulburări de coordonare și de tonus muscular. Deformarea piciorului survine în urma unui dezechilibru muscular prin contractura grupelor mai spastice și mai hipertone.

2.NOȚIUNI DE ANATOMIE

Piciorul trebuie privit că o structură complexă, alcătuită din diferite formațiuni anatomice interdependente.

2.1. SCHELETUL PICIORULUI

Scheletul este format din 26 de oase legate între ele, sau menținute prin ligamente sau formațiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizează astfel 32 de articulații.

Fig.1(scheletul piciorului) [http://www.lefo.ro/dinamica_scheletului_uman/sel_picior.htm]

Cele 26 de oase scurte care alcătuiesc piciorul sunt dispuse în trei grupe distincte și anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene și 14 falange.

OASELE TARSIENE

Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul (talusul) și calcaneul (care alcătuiesc tarsul posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme și cuboidul (care alcătuiesc tarsul anterior).

ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat între pensa bimaleolară tibio-peronieră și calcaneu, fiind alcătuit posterior dintr-un corp care reprezintă mai mult de 4/5 din os, un gât scurt și anterior dintr-un cap rotunjit.

CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are o funcție statică, el fiind platforma osoasă care susține talusul. Calcaneul are o formă neregulată, prismatic dreptunghiulară cu axul mare orientat antero-posterior.

CUBOIDUL este situat înaintea calcaneului între acesta și bazele ultimelor două metatarsiene.

SCAFOIDUL este situat medial față de cuboid. Se articulează posterior cu capul astragalului și anterior cu fețele posterioare ale celor trei cuneiforme.

CUNEIFORMELE în număr de trei, au formă unor colțuri (de unde și numele lor) introduse între scafoid, cuboid și bazele ultimelor patru metatarsiene.

OASELE METATARSIENE sunt oase lungi care prezintă o extremitate proximală, numită bază, un corp și o extremitate distală numită cap. Se numerotează dinăuntru în afară de la 1 la 5.

FALANGELE sunt oase lungi și prezintă: o extremitate proximală (bază), un corp și o extremitate distală (cap). Fiecare metatarsian se continuă cu trei falange cu excepția primului metatarsian, care se continuă numai cu 2 falange. Falangele alcătuiesc scheletul degetelor piciorului. Numerotarea lor se face astfel: prima falangă – proximală, a doua falangă – mijlocie, a treia falangă – distală.

2.2.MUȘCHII PICIORULUI

Mușchii piciorului sunt dispuși în patru regiuni distincte, una dorsală și trei plantare: internă (medială), mijlocie și externă (laterală).

MUȘCHII REGIUNII DORSALE: în regiunea dorsală se găsește un singur mușchi – pediosul (scurt extensor al halucelui). Acesta se inseră pe partea antero-superioară a calcaneului, se îndreaptă înainte și înăuntru, se împarte în patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subțire, care se inseră pe primele patru degete.

MUȘCHII PLANTEI sunt dispuși în trei loje: medială, mijlocie și laterală.

MUȘCHII LOJEI MEDIALE acționează asupra halucelui și contribuie la formarea bolții plantare (mușchiul abductor al halucelui, mușchiul scurt flexor al halucelui, mușchiul adductor al halucelui.

MUȘCHII LATERALI AI PLANTEI: mușchiul abductor al degetului mic și mușchiul scurt flexor al degetului mic.

MUȘCHII LOJEI MIJLOCII: mușchiul scurt flexor al degetelor și mușchiul flexor accesor.

MUȘCHII LOMBRICALI sunt în număr de patru dispuși între tendoanele mușchilor lung flexor al degetelor, primul fiind numerotat cel medial; fac flexia falangelor proximale pe metatarsiene și le extind pe celelalte două prin inserțiile lor pe tendoanele lungului extensor al degetelor.

MUȘCHII INTEROSOȘI AI PICIORULUI sunt împărțiți în două grupe: plantari și dorsali.

MUȘCHII INTEROSOȘI PLANTARI sunt flexori ai falangelor proximale ai degetelor 3-5 și extensori ai celorlalte două, adductori ai degetelor.

MUȘCHII INTEROSOȘI DORSALI sunt flexori ai falangelor proximale și extensori ai celorlalte două falange și abductori ai degetelor.

2.3.VASCULARIZAȚIA PICIORULUI

ARTERA DORSALĂ A PICIORULUI reprezintă prelungirea arterei tibiale anterioare pe fața dorsală a piciorului de la nivelul retinaculului extensorilor, până la extremitatea proximală a primului spațiu interosos. Din artera dorsală a piciorului iau naștere următoarele ramuri: artera tarsiană laterală, arterele tarsiene mediale, artera arcuată, artera metatarsiană, artera digitală dorsală.

ARTERA TIBIALĂ POSTERIOARĂ participă la formarea axului vasculo-nervos al gambei întins între arcul tendinos al mușchiului solear și șanțul retromaleolar medial. Ramurile calcaneene iau naștere în spațiul retromaleolar, chiar deasupra bifurcației arterei tibiale posterioare.

ARTERA PERONIERĂ este cea mai voluminoasă ramură a arterei tibiale posterioare. Coboară oblic spre fibulă, fiind culcată pe mușchiul tibial posterior și flexor lung al halucelui.

ARTERA PLANTARĂ MEDIALĂ reprezintă ramura de bifurcație medială, mai subțire a arterei tibiale posterioare.

ARTERA PLANTARĂ LATERALĂ reprezintă ramura de bifurcație laterală a arterei tibiale posterioare.

VENELE SUPERFICIALE: pe partea dorsală a piciorulului există vene digitale dorsale, care prin venele interdigitale se anastomozează cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc formând venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare formează arcul venos dorsal al piciorului.

VENELE PROFUNDE încep la nivelul feței plantare și dorsale a piciorului. La nivelul regiunii plantare, sub aponevroza plantară există vene digitale plantare, care se continuă cu patru vene metatarsiene plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se anastomozează cu venele digitale dorsale.

2.4.INERVAȚIA PICIORULUI

NERVUL SAFEN este ramura cea mai lungă a nervului femural și în același timp cel mai lung nerv periferic din organism.

NERVUL TIBIAL este cel mai lateral și superficial element al mănunchiului vasculo – nervos popliteu, artera poplitee fiind situată cel mai medial și cel mai profund. Nervul tibial inervează mușchii flexori ai gambei (triceps sural) și piciorului (mușchiul flexor lung al degetelor și flexor lung al halucelui), mușchii adductori și cei care fac inversia (mușchiul tibial posterior), toți mușchii din regiunea plantară a piciorului. Teritoriul senzitiv corespunde feței posterioare a gambei, tegumentului călcâiului feței dorsale a degetului 5, feței dorsale din jumătatea laterală a degetului 4, marginea laterală a piciorului și tegumentului feței plantare a labei piciorului.

3.STATICA ȘI BIOMECANICA PICIORULUI

3.1.STATICA PICIORULUI

BOLTA PLANTARĂ rezultă din torsiunea metatarsienelor care, în ortostatism, cu cele două picioare apropiate, formează o cupolă care poartă greutatea variabilă a corpului, structură ce are linii de forță și puncte de sprijin variabile. Forma cuneiformă a oaselor și legăturile dintre ele întăresc bolta. De fapt, bolta plantară este o structură complexă, ea cuprinzând două bolți lungi; internă și externă, și o boltă scurta – boltă transversală anterioară.

BOLTA INTERNĂ trece prin calcaneu – astragal – scafoid – cele trei cuneiforme – metatarsianul 1, fiind susținută de mai multe elemente anatomice: aponevroza plantară întărită; ligamentul calcaneoscafoidian plantar; tendoanele mușchilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul peronier; ligamentele și capsulele fiecărei articulații.

BOLTA EXTERNĂ trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 și 5. Susținerea acestei bolți este asigurată de participarea capului astragalului, scafoid și cuneiformul 3. Punctul cel mai înalt al bolții este articulația calcaneo-cuboidiana. În cazul creșterii greutății corpului punctul de distribuție al sarcinii se mută anterior, la nivelul articulației tarso-metatarsiene, în acest caz cuboidul devine punctul cel mai înalt.

BOLTA TRANSVERSALĂ scurtă, de la marginea externă a plantei, prin cuboid, cunneiformul 2, până la marginea internă a plantei (cuneiformul 2). Transmiterea tensiunilor implică participarea acestor structuri. Greutatea corpului se transmite numai prin tibie catre astragal și de la acesta se împarte transmițându-se către calcaneu și antepicior (scafoid și cuboid). Suprafața articulară a extremității inferioare a tibiei reprezintă sistemul de susținere , iar pensa maleolară reprezintă sistemul de direcție al gleznei. Maleola externă, mai joasă face cu cea internă o linie în unghi de 25-30 de grade cu orizontala. Maleola externă împiedică deviația piciorului fiind ,,osul principal al piciorului”.

Piciorul se poate împărți în ante și retropicior, limita dintre ele fiind reprezentată de articulația Lisfranc (articulația intertarso-metatarsiană). Retropiciorul este format din cele 7 oase tarsiene și articulațiile intertarsiene funcțional, retropiciorul se asociază cu glezna. Retropiciorul este un segment relativ fix și solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene și degete, la care se adăugă articulațiile intermetatarso-falangiene și interfalangiene. Antepiciorul este foarte mobil și foarte rezistent la forțele care acționează asupra lui. internă o linie în unghi de 25-30 de grade cu orizontala. Maleola externă împiedică deviația piciorului fiind ,,osul principal al piciorului”.

Piciorul se poate împărți în ante și retropicior, limita dintre ele fiind reprezentată de articulația Lisfranc (articulația intertarso-metatarsiană). Retropiciorul este format din cele 7 oase tarsiene și articulațiile intertarsiene funcțional, retropiciorul se asociază cu glezna. Retropiciorul este un segment relativ fix și solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene și degete, la care se adăugă articulațiile intermetatarso-falangiene și interfalangiene. Antepiciorul este foarte mobil și foarte rezistent la forțele care acționează asupra lui. Elementul său funcțional fundamental este boltă anterioară transversală care se vede în descărcare și dispare la încărcare. În timpul mersului piciorul se sprijină pe capetele celor 5 metatarsiene, dar cu presiuni variabile și anume pe capul primului metatarsian se sprijină două șesimi din greutatea corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2-5 câte o șesime din greutatea corpului, deci sprijinul nu se realizează doar pe primul și ultimul metatarsian cum se susținea clasic. În timpul sprijinului capetele metatarsienelor se deplasează atât vertical (coboară) cât și transversal (crește distanța între ele). Creșterea diametrului transversal al antepiciorului este limitată de: ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul halucelui ( fasciculul transvers).

3.2.BIOMECANICA ARTICULAȚIEI PICIORULUI

Piciorul este astfel constituit încât să suporte nu numai greutatea individului, ci și aceea pe care o suportă uneori în plus. În același timp, piciorul are posibilități mari de mișcare. Deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt reduse, aproape neglijabile, în totalitatea sa, piciorul se poate mișca în toate sensurile. El efectuează mișcări de: flexie, extensie, abducție, adducție, de rotație internă și externă și de circumducție.

Articulația medio-tarsiana este o articulație plană cu un singur grad de libertate de mișcare, iar mișcările de rotație se fac, în primul rând , între capul astragalului și scafoid. Cuboidul descrie în același timp o mișcare pe fața anterioară a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mică, angajând într-o oarecare măsură și calcaneul.

Articulațiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate: pasiv (realizează mișcări de flexie, extensie, abducție, adducție și circumducție) și activ (mișcări de flexie și extensie în jurul unui ax biomecanic transvers). Articulația metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete:

FLEXIA

Agenți limitatori: tensionarea mușchilor extensori ai degetelor; contactul părților moi.

Agenți motori: mușchii lombricali-mușchi principali; mușchi accesori; mușchii interosoși dorsali; mușchii interosoși plantări; mușchiul flexor scurt al degetului 5.

EXTENSIA: amplitudinea de mișcare este de 80 de grade.

Agenți limitatori: tensionarea ligamentelor plantare ale articulațiilor degetelor; tensionarea ligamentelor laterale ale articulațiilor degetelor.

Agenți motori: mușchiul extensor comun al degetelor; mușchiul pedios.

Agenți motori: mușchi principal-scurtul flexor al halucelui; mușchi acesori-lungul flexor propriu al halucelui.

Articulația subastragaliana permite o mișcare de învârtire a calcaneului într-un sens sau altul și de alunecare înainte cu deplasarea extremității lui anterioare în abducție sau adducție. Abducția și adductia piciorului au o amplitudine de 10-20 de grade.

Supinația și pronația piciorului se fac în primul rând în articulația mediotarsiana, dar și în articulația subastragaliana.

Toate aceste mișcări nu se execută izolat ci se combină între ele realizând inversia și eversia piciorului. Inversia rezultă din asocierea adductiei cu rotația internă și este ușurată de extensia piciorului. Eversia rezultă din asocierea abducției cu rotația externă și este ușurată de flexia dorsală a piciorului.

INVERSIA PICIORULUI: amplitudinea de mișcare între 0 și 35 de grade.

Agenți limitatori: tensionarea ligamentelor externe ale tarsului; tensionarea mușchilor peronieri; contactul oaselor tarsului pe marginea internă.

Agenți motori: mușchiul principal: mușchiul tibial posterior; mușchi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al halucelui, gemenul intern.

EVERSIA PICIORULUI : amplitudinea de mișcare între 0 și 15 grade

Agenți limitatori: tensionarea ligamentelor interne ale tarsului; tensionarea mușchilor tibiali anterior și posterior; contactul oaselor tarsului pe marginea externă.

Agenți motori: lungul peronier; scurtul peronier; mușchi accesori; peronierul anterior său 3.

Articulațiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate, mișcările posibile fiind cele de flexie și extensie.

FLEXIA: amplitudinea de mișcare este de 50-90 de grade.

Agenți limitatori: tensionarea tendoanelor mușchilor extensori ai degetelor; contactul părților moi.

Agenți motori: mușchiul flexor comun al degetelor; mușchiul scurt flexor plantar; mușchiul flexor lung al halucelui.

EXTENSIA: amplitudinea de mișcare 80 de grade.

Agenți limitatori: tensionarea ligamentelor plantare ale articulațiilor degetelor; tensionarea ligamentelor laterale ale articulațiilor degetelor.

Agenți motori: mușchiul extensor comun al degetelor; mușchiul pedios.

4.ETIOLOGIE ȘI ETIOPATOGENIE

4.1.PICIOR VARUS-EQUIN

PICIORUL STRÂMB VARUS-EQUIN (varus – răsucit spre interior), equin (gleznă în extensie), congenital ( dinaintea nașterii), ireductibil (nu poate fi corectat în întregime pasiv de către examinator), idiopatic (fără o cauză precisă) se caracterizează prin:

equinul retropiciorului (flexia plantară) – la nivelul articulațiilor tibio-astragaliene și astragalo-calcaneene;

varusul calcanean;

rotația internă a blocului calcaneo-pedios este consecința celor două atitudini precedente;

adductia mediotarsiana;

atitudine vicioasă articulară;

deformări osteo-articulare ale retropiciorului (în cazurile grave).

Diformitatea se întâlnește mai frecvent la sexul masculin (65% băieți față de numai 35% fete) și cel mai adesea ea este bilaterală.

CLASIFICARE

Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat în patru categorii: benign, moderat, sever si foarte sever.

Seringe[33], propune o metodă foarte simplă prin care este măsurată reductibilitatea varusului și a equinului , unghiul cel mai important fiind cuprins în această clasificare.

Tipul 1 – reductibilitate cuprinsă între 0 și 20 de grade;

Tipul 2 – reductibilitate cuprinsă între 20 și 40 de grade;

Tipul 3 – reductibilitate de la 41 de grade în sus.

Manes-Costa[21] îl clasifică în 3 categorii:

picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20 de grade;

picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioară de 20 de grade dar cu o deformare inferioară de 45 de grade;

picioare care au o deformare superioară de 45 de grade și deformare inferioară de 20 de grade (picioare scurte și groase).

Această clasificare are avantajul de a atrage atenția asupra morfologiei piciorului și caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte și groase mai greu de corectat spre deosebire de cele lungi și subțiri. Această clasificare diferențiază trei tipuri de varus-equin; equin inferior de 20 de grade, equin superior de 20 de grade, equin inferior de 45 de grade.

Goldner[19] a stabilit o clasificare foarte completă încercând să acopere toate scalele de severitate. El a diferențiat 6 categorii:

picior poziționat;

picior benign;

picior discret;

picior sever;

picior foarte sever;

teratologice.

Descriind un scor de 60 de puncte, el ia în considerare 10 parametri cu multiple nuanțe și patru posibilități de alegere pentru fiecare parametru. Acești parametri au inconvenientul de a putea fi supuși eșecului. Trecând în revistă toate aceste clasificări, patru parametri sunt esențiali pentru a diferenția picioarele severe, de cele foarte severe, moderate și benigne.

equinul în plan sagital;

varusul în plan frontal;

rotația blocului calcaneo-pedios în plan orizontal;

relația dintre ante și retropicior în plan orizontal.

Clasificarea DIMEGLIO[9,10,39] adoptată în ultimii ani la nivel mondial (francezi și anglo-saxoni) este simplă, ușor de memorat, obiectivă (măsoară deformările) și are valoare prognostică.

Se acordă un scor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare în funcție de reductibilitate, precum și alte 4 puncte suplimentare, obținându-se astfel un scor de 20 de puncte.

Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel:

Pe baza acestei clasificări au fost diferențiate patru tipuri de picior varus-equin:

picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90% , cu un scor între 0 și 5. Toate aceste picioare beneficiază de un tratament conservator;

picioare moderate, 30% din total, cu un scor între 5 și 10, sunt picioare reductibile, tratamentul ortopedic are șanse bune de reușită fără tratament chirurgical;

picioare severe, 40 %, cu un scor între 10 și 15. Aceste picioare sunt rezistente, dar reductibile.

4.2.ETIOPATOGENIE

Cauzele piciorului strâmb congenital sunt încă neelucidate pe deplin deși de-a lungul timpului s-au emis numeroase teorii.

TEORII EXOGENE: factori mecanici (compresia în cavitatea uterină), factori teratogeni (alcoolul și intoxicațiile cu medicamente din perioada gestației), factori genetici (sindromul Freeman și Sheldon, nanismul distrofic).

TEORII ENDOGENE: asimetria creșterii osoase, fibrele retractile ale părților moi postero-interne.

TEORIA NEUROMUSCULARĂ

TEORIA VASCULARĂ: hipoplazia arterei tibiale anterioare și absența celei pedioase.

Pâna astăzi nu se cunoaște exact cauza determinantă a piciorului strâmb congenital varus-equin.

4.3.ANATOMIE PATOLOGICĂ

DEFORMĂRILE GLOBALE ALE PĂRȚILOR MOI

Piciorul este într-o atitudine vicioasă descrisă sub numele de varus-equin. Varusul trebuie privit sub două aspecte: adducție și supinație.

Adductia face ca marginea internă a piciorului să apară concavă, axul plantar fiind rupt în două sub un unghi de 60-90º. Piciorul se sprijină pe marginea sa externă, planta având tendința să privească în sus (supinație).

Varusul este generat de retracția mușchilor posteriori ai gambei (tibialul posterior, flexorul propriu al halucelui și flexorul comun al degetelor) precum și de insuficiența mușchilor anteriori și laterali.

Equinul reprezintă extensia piciorului pe gambă și adesea este mascat de adductia antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc în articulația tibio-astragaliana datorită retracției tricepsului sural.

DEFORMĂRILE OSOASE

Calcaneul se deplasează înapoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori pe marginea sa externă. Calcaneul se apleacă în equin, pentru că este obligat să alunece pe fața înclinată a astragalului. În urma unei mișcări de rotație în lungul axului său mare, el își înclină fața externă spre pământ, și această supinație a lui va determina supinația întregului picior. Calcaneul suferă și o mișcare de adducție, care face ca apofiza anterioară să se deplaseze înăuntru și să se situeze sub astragal, ceea ce l-a făcut pe Farabeuf[12] să afirme că, calcaneul efectuează o triplă deplasare: tanghează (equin), virează (adducție) și rulează (supinație).

Astragalul la nou-născut, este deplasat din poziția sa normală în flexie plantară accentuată. Din cauza equinului astragalul este subluxat în raport cu suprafața articulară inferioară a tibiei. El se deformează în timp, partea anterioară a corpului său lipsită de contactul cu tibia crește mai repede, în timp ce partea posterioară crește mai lent producându-se o denivelare transversală, care după o anumită vârstă face foarte greu reductibilă deformarea. Din cauza acestei poziții astragalul este vicios orientat, axa sa antero-posterioară fiind orientată în sens cranio-caudal. Cu timpul, din cauza subluxației, presiunile pe astragal sunt repartizate inegal, mai mult pe partea internă, astfel că, potrivit legii lui Delpech[6], suprafețele scutite de presiune se hipertrofiază, apărând astfel pe fața dorsală a corpului astragalului o creastă – bara transversală a lui Adams, iar pe fața externă o altă creastă preperoniera descrisă de Nelaton[18].

Scafoidul este deplasat intern și se poate plasa pe fața internă a astragalului. Cuboidul plasat pe marginea externă a piciorului se hipertrofiază. Cuneiformele și oasele metatarsiene urmează mișcările de adducție ale piciorului.Tendonul lui Achile este retractat și inserția sa distală de pe partea internă a calcaneului agravează varusul calcanean.

AFECTĂRI ARTICULARE

Modificări importante au loc la nivelul tuturor articulațiilor: tibioastragaliană, subastragaliană și mediotarsiană prin acțiunea legii lui Delpech, care spune că oasele care sunt supuse unor presiuni mari se dezvoltă insuficient. Capsula articulației tibio-astragaliene posterioare (talo-crurala) este foarte retractată, ca și fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean și peroneo-astragalian posterior, ele împreună fixând equinul posterior.

AFECTAREA PĂRȚILOR MOI

Mușchii, ligamentele, țesutul celular subcutanat și tegumentele participă și ele la deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioară, internă și plantară a piciorului și destinse pe fața dorsală și externă. Musculatura piciorului este dezechilibrată prin retracția unor grupe musculare și inactivitatea altora.

Mușchii sunt pe de o parte hipertoni și retactati (tricepsul și tibialul posterior), iar, pe de altă parte, muschii sunt hipotoni și alungiți (extensorii și peronierii). Tricepsul sural este retractat și prin inserția sa pe partea internă a marii tuberozități a calcaneului exercită o acțiune de supinație și adducție, el devenind astfel cauză principală a equinului, poziție ce devine ireductibilă prin retracția capsulei tibio-astragaliene posterioare.

Pe partea internă a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar inserția sa pe scafoid este redusă, în vreme ce se dezvoltă o inserție puternică pe primul cuneiform și baza primului metatarsian. Retracția acestor mușchi asociată cu aceea a flexorilor degetelor produce adductia și supinația, iar retracția puternicului ligament deltoidian fixează supinația. Pe fața plantară a piciorului, retracția musculaturii scurte și a ligamentului calcaneo-scafoidian accentuează și fixează adductia antepiciorului.

Acest dezechilibru între grupele musculare supinatoare-adductoare și pronatoare-abductoare explică recidivele survenite în unele cazuri după tratamentele ortopedice sau chirurgicale corect efectuate.

Ligamentele sunt retractate în partea concavă și alungite în partea convexă, ele contribuind la fixarea deformărilor. Gamba prezintă o atrofie musculară vizibilă a moletului, iar tegumentele de pe marginea externă a piciorului sunt îngroșate, formând zone de hipercheratoză.

5.DIAGNOSTIC

5.1.EXAMEN CLINIC

La naștere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme datorită deformărilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului. La inspecție unele picioare sunt scurte, îngrămădite și lățite, cu șanțul supracalcanean posterior și medio-plantar foarte profund, în timp ce alte picioare sunt mai grațioase, mai alungite. Când equinul astragalian este sever fața inferioară a călcâiului privește în jos, înăuntru și în spate. Orientarea spațială a calcaneului este condiționată de equinul tibio-astragalian, care adăugă o falsă supinație.

Piciorul deformat, e răsucit spre înăuntru, marginea sa externă este convexă privind spre în jos, pielea este întinsă. Marginea internă este concavă, pielea este scurtă. Există numeroase șanțuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este urmat de un sant mediotarsian plantar, unul submaleolar intern și unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului este ascensionată. Proeminențele osoase anormale sunt situate deasupra piciorului (joncțiunea cervico-cefalica a astragalului și marea apofiză a calcaneului). Retracțiile capsuloligamentare, aponevrotice și musculare sunt observate la palpare cu câteva aderențe pe fața internă.

Fig.2 Fig.3

[Congenital Idiopathic Clubfoot: Prevention of Late Deformity and …. Morcuende, Jose A, MD, PhD Pediatric Annals; Feb 2006; 35, 2]

Stabilirea gradului malformației se face prin descompunerea elementelor care alcătuiesc deformarea piciorului. Adductia piciorului pe gambă se măsoară prin unghiul pe care îl face axul gambei cu axul piciorului privit din față și poate fi de 10-80 de grade. Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciază pe fața plantară, măsurând unghiul format între axul antepiciorului și axul retropiciorului. Acest unghi variază între 0 și 40 de grade.

Supinația corespunde răsucirii piciorului în jurul axului antero-posterior. Piciorul calcă pe marginea sa externă, marginea internă a piciorului se ridică, iar planta are tendința de a privi, în sus, în supinație, formând cu solul un unghi de 0-70 de grade.

Equinul corespunde extensiei piciorului pe gambă. Pentru a măsura mărimea unghiului de equin se apreciază privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului. Acesta poate fi de la 90 de grade cât este normal până la 180 de grade.

O dată cu începerea mersului deformările elementare se accentuează și, în special supinația și adductia. Din cauză că greutatea cade în afara piciorului, acesta se sprijină la mers mai întâi pe marginea sa externă, apoi pe fața dorsală. La acest nivel se produce cu timpul o calozitate și poate apărea o bursă seroasă ce seamănă cu un al doilea călcâi. Planta adesea scobită este orientată în sus și posterior: marginea internă a piciorului , din cauza adductiei antepiciorului este frântă în dreptul articulației mnedio-tarsiene, iar cea externă apare alungită. Datorită mersului devine vizibilă rotația gambei, când rotula privește înainte, maleola externă apare mult anterior față de cea internă.

5.2.DIAGNOSTIC IMAGISTIC

DIAGNOSTICUL ANTENATAL se pune imagistic prin ecografie.

Începând cu a 16-a săptămâna de gestație studiul piciorului în uter este relativ ușor, căci lichidul amniotic este abundent și piciorul este suficient de mic pentru a fi văzut în întregime. Piciorul strâmb apare extrem de deformat; secțiunea frontală a scheletului gambei arată tibia, peroneul și paleta celor 5 metatarsiene dispuse sub forma unor raze orizontale pe partea internă a gambei.

Conturul cutanat arată varusul retropiciorului; calcaneul este înclinat înapoi și practic invizibil, căci nucleul său de osificare apare foarte târziu (după naștere).

În ceea ce privește secțiunea sagitală, această este interpretabilă numai dacă deplasarea sondei arată dinafară către înăuntru peroneul, apoi tibia și însfârșit secțiunea transversală a celor 5 metatarsiene.

La sfârșitul sarcinii, analiza piciorului este mai dificilă și se poate observa alături de piciorul varus-equin picioare în poziții intermediare, fie pentru că erau confirmate, fie pentru că erau secundare unei patologii complexe comune unei miopatii congenitale.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC

Examenul radiologic permite măsurarea precisă a unghiului equinului posterior, a adductiilor și a gradului de reductibilitate. În plus radiografiile reprezintă un mijloc obiectiv pentru studiul evoluției piciorului varus-equin.

RADIOGRAFIA DE FAȚĂ

Pe radiografia de față se apreciază adductia și supinația.. Supinația se apreciază prin faptul că cele două imagini ale calcaneului și astragalului, se suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal.

RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD ÎN FLEXIE DORSALĂ

Ea trebuie făcută asigurându-ne că marginea externă a retropiciorului se sprijină pe casetă și că piciorul este în flexie dorsală maximă. Unghiul tibio-astragalian este normal de 90 de grade și divergența astragalo-calcaneana de profil este normal de aproximativ 40-50 de grade. În piciorul varus-equin unghiul tibio-calcanean oferă o măsură globală de equin al cărui sediu trebuie să fie precizat: fie tibio-astragalian, fie subastragalian, fie mixt. De altfel, calcaneul este în vedere laterală, în timp ce astragalul și pensa bimaleolară sunt în vedere de ¾. Aceasta explică deformările apărute cum sunt: aplatizarea corpului astragalului, ștergerea sinusului tarsului și retropoziția maleolei externe. Realizarea unei radiografii complementare, de profil strict transmaleolar, arată de fapt o normalizare a acestor imagini.

RADIOGRAFIA DE FAȚĂ DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE CORECȚIE

În această incidență genunchiul este flectat la 120 de grade, în timp ce piciorul este menținut în axul gambei. Adductia este corijată și piciorul se sprijină pe casetă prin talpă.

În piciorul varus-equin defectul de divergență astragalo-calcanean reprezintă adductia blocului calcaneo-pedios., marea tuberozitate a calcaneului plasându-se dedesubtul astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian traduce adductia articulației medio-tarsiene, că și o eventuală adducție asociată în interlinia tarso-metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat în piciorul varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului.

RADIOGRAFIA DE PROFIL ÎN FLEXIE PLANTARĂ

Aceasta dă informații asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene și subastragaliene. Radiografia de profil strict a articulației tibio-tarsiene în flexie dorsală este făcută răsucind gamba în rotație internă pentru a obține un profil transmaleolar. Ea permite evaluarea formei astragalului. Radiografia dorso-plantară în poziție necorectată comparată cu cea în poziție de corecție arată reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului. Când boala este unilaterală clișeele comparative ale piciorului opus servesc drept ghid.

La nou născut indicația uni bilanț radiologic e puțin interesantă înafara cercetării unei malformații. Începând cu vârsta de 3-4 luni studiul celor două incidențe în poziții de corecție dau informații precise despre situația piciorului în perioada de reductibilitate.

Preoperator sau înaintea unei faze terapeutice bilanțul radiologic complet este deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical și, pe de altă parte pentru a determina articulație cu articulație locul exact al redorilor.

5.3.DIAGNOSTIC POZITIV

În perioada de nou născut deformările sunt foarte evidente astfel încât diagnosticul se poate pune doar pe semnele clinice, dar în aprecierea gradului deformării și a evoluției tratamentului examenul radiologic joacă un rol important.

5.4.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Trebuie făcută deosebirea între piciorul strâmb congenital, esențial și cel asociat altor afecțiuni cum ar fi:picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent;picior strâmb din IMOC; picior strâmb din artrogripoză; sechele din maladia amniotică; traumatisme, în special arsuri care produc cicatrici retractile; poliomielită; leziuni traumatice ale nervului sciatic.

6.TRATAMENT

În cazul piciorului strâmb varus-equin se impune un tratament de urgență ,ceea ce l-a făcut pe Sydenham[32] să spună că “ginecologul nu trebuie să părăsească sala de nașteri până nu începe tratamentul piciorului strâmb”.

Tratamentul piciorului strâmb varus-equin trebuie să fie, în principal nechirurgical, ortopedic. Această afirmație se bazează pe: cu cât tratamentul este mai precoce cu atât rezultatele sunt mai bune; chirurgia neonatală a piciorului varus-equin este deosebit de dificilă și produce un picior cicatriceal și rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la 9-12 luni; prezența miofibroblaștilor în țesuturile musculo-ligamentare din piciorul varus-equin și rolul acestora în fibroza retractilă este maxim în jurul vârstei de 2-4 luni, perioada în care neefectuarea tratamentului determină o evoluție marcată spre forme clinice severe.

În piciorul strâmb varus-equin congenital, tratamentul trebuie să conducă la o reducere completă a diformităților elementare, reducere ce trebuie apreciată nu atât pe baza examenului clinic, care uneori poate fi înșelător, din cauza compensărilor care se pot produce, cât mai ales pe baza examenului radiologic.

În general, ca în toate malformațiile congenitale, și în cazul piciorului strâmb varus-equin tratamentul trebuie început cât mai curând după naștere. După unii autori acesta se începe la câteva zile de la naștere, pentru alții la câteva săptămâni pentru a aștepta adaptarea nou-născutului la mediul extern și pentru ca tegumentele lui să capete o rezistență mai mare la traumatisme.

6.1.TRATAMENTUL ORTOPEDIC

OBIECTIVE: corectarea deformărilor piciorului și stabilizarea acestei corecții; obținerea unei funcționalități satisfăcătoare,a unui echilibru muscular bun și a unei bune mobilități articulare. Dar , oricât de bună ar fi îngrijirea, deficiențele persistă; amiotrofia pulpei piciorului, mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului. Trebuiesc corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corecții se fac întinzând părțile moi retractate fără a deforma osul.

METODA KITE

Constă în corecția fiecărei componente a deformării în parte, începând cu corecția adductiei mediotarsiene, continuând cu corecția rotației interne a blocului calcaneo-pedios și varusului calcanean și în final a equinului. Niciodată Kite[30] nu a trecut la corecția deformării următoare până nu a obținut corecția completă a celei precedente.

Astfel antepiciorul este abdus până în momentul în care cuboidul ajunge și se menține în fața calcaneului iar navicularul în fața capului astragalian și în acest moment se începe eversia calcaneului și în final dorsiflexia plantară. Din punct de vedere practic scurte ședințe de manipulare (circa 5 minute pentru fiecare picior) preced imobilizarea gipsată; gipsul se schimbă la o săptămâna.

METODA PONSETI

Diferența semnificativă dintre Kite și Ponseti constă în faptul că, acesta din urmă corectează deformările aproape simultan crescând astfel eficiența tratamentului. Plecând de la modelul biomecanic al deformării în piciorul varus-equin, în care rotația externă a calcaneului este urmată de varizare, Ponseti afirmă că eversiunea calcaneului se poate obține în timpul manevrelor de abducție a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blochează calcaneul în momentul corecției adductiei mediotarsiene ci îl lasă liber, permițând corecția anatomică a inversiunii. Ponseti corectează secvențial diferitele deformări, prin imobilizare, aparate gipsate începând de la naștere, repetate săptămânal, imobilizări ce pun genunchiul în flexie.. Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abducție a antepiciorului vizând deplasarea navicularului și cuboidului înafară. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresivă în același timp cu deplasarea talusului în valg. Între 3,5 și 4 luni este esențială practicarea unei tenotomii percutane de tendon Achilian Delpech. După efectuarea tenotomiei se imobilizează în aparat gipsat de hipercorectie pentru patru săptămâni, în continuare tratamentul bazându-se pe utilizarea atelelor Denis- Browne.

Fig.4 (atele Denis-Browne) [http://Kinetoterapie-Picior-Varus-Equin–Metoda- Ponseti-110/more.htm]

Ultimele gipsuri vor trebui să mențină piciorul în rotație externă de 60 de grade și dorsiflexie de 15 grade. La vârsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt purtate continuu , apoi, între 2 și 4 luni, în timpul nopții.

METODA MASSE

Constă în ședințe zilnice de mobilizare pasivă urmată de imobilizare minimă (strapping tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele termoformabile gleznă-picior). Esențial pentru reușita tratamentului este vârsta precoce (ideal de la naștere), experiența fiziokinetoterapeutului și disponibilitatea famliei .

TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZĂRI GIPSATE SUCCESIVE PONSETI

Gipsul se pune după o scurtă perioadă de manipulare (5 minute pentru fiecare picior) în poziția de corecție maximă. Pentru început imobilizarea se limitează la segmentul gamba-picior.

Cizma gipsată odată terminată se trece la imobilizarea genunchiului și coapsei. Doar contenția cruro-pedioasa previne pierderea corecției, prin blocarea rotației gleznei și astragalului. Contenția în aparat gipsat gambieropodal este considerată de toți autorii o gravă eroare.

Fig.5 (cizma gipsata) [Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot;Ignacio V. Ponseti MD, Jeronimo Campos MD; Clin Orthop Relat Res (2009) 467:1124–1132]

Decuparea gipsului se face până la nivelul comisurii pe fața dorsală a degetelor. Depășirea comisurii spre proximal crește riscul edemului. Trebuie păstrat gipsul pe fața plantară a degetelor pentru a împiedica grifa degetelor prin retracția flexorilor.

Corecția este obținută progresiv, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval maxim în perioada neonatală, datorită creșterii. Corecția equinului nu începe mai devreme de al cincilea-al șaselea gips. În acest moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub anestezie locală, pentru a recupera și ultimele grade de flexie dorsală, piciorul este imobilizat în dorsiflexie și rotație externă pentru 3 săptămâni. Niciodată deformarea nu va fi hipercorectată; imobilizarea gipsată în hipercorectie este sursă de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie. Copilul va fi ținut sub observație doua ore din momentul confecționării gipsului pentru a urmări tolerabilitatea. În primele 24 de ore piciorul vă fi ținut în poziție antidecliva.

AVANTAJE: respectarea principiilor de reducere și confecționare atentă a gipsurilor permite obtinrea unor rezultate foarte bune chiar și pentru picioarele considerate foarte rigide; în mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin această tehnică devin mai suple, atâta timp cât imobilizarea a fost precedată de o scurtă manipulare și nu s-a facut hipercorectie.

DEZAVANTAJE: această tehnică nu poate fi efectuată decât de chirurg datorită riscului iatrogen pe de o parte și al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare de timp; adversarii metodei afirmă că imobilizarea gipsată crește riscul amiotrofiei.

6.2.TRATAMENTUL FUNCȚIONAL

Se bazează pe mobilizarea activă sau pasivă frecventă și repetată cu asocierea unor metode de contenție: imobilizarea cu fașă elastică de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice.

KINETOTERAPIA PASIVĂ

Kinetoterapia pasivă cuprinde mobilizările ce trebuiesc efectuate de către un kinetoterapeut antrenat care trebuie să întindă structurile retractate și decuaptarea suprefetelor articulare care forțează piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O gravă complicație este crearea unui picior convex.

Dacă multe picioare sunt accesibile unei metode de corecție secvențială ca aceea a lui Ponseti cunoștințele de anatomie patologică sunt în favoarea unei corecții globale; derotare a blocului calcaneo-pedios înainte și înapoi prin decoaptarea navicularului în raport cu maleola tibială, în același timp cu depărtarea marii tuberozități a calcaneului , maleolei fibulare pentru coborârea marii tuberozități, adică a equinului posterior.

MANIPULĂRILE

Manipulările sau mobilizările au ca scop asuplizarea piciorului, întinderea părților moi retractate. Ele trebuie să fie prudente și nu dureroase. Pielea este fragilă , iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, în principal pentru corpul talusului , dar și pentru cartilajele de creștere ale articulației tibio-tarsiene. Toate mișcările trebuiesc făcute prin tracțiuni lejere pentru a deschide articulațiile. Chiar dacă există diferite manevre adaptate special pentru o singură deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul pentru care nu există o cronologie pentru corectarea uneia sau alteia dintre deformări.

Manevrele utilizate sunt:

manevra anti-cavus: constă în alinierea supinației antepiciorului pe cea a retropiciorului ce utilizează ca și priză, priza “en berceau” (Seringe)- derotarea blocului calcneo-pedios se face printr-o priză metatarsiană la distanță de tarsul posterior;

manevra Wisbrun – acțiune directă asupra tarsului posterior

decuaptarea navicularului în raport cu talusul;

manevre de întindere a mușchiului triceps;

corectarea adductiei antepiciorului;

recuperarea mișcărilor de flexie dorsală și plantară;

pentru a se evita deformarea în ghiară a degetelor piciorului se practică și mobilizarea celorlalte articulații ale degetelor ;

întinderea arcului intern.

Fig.6 (manipulari si mobilizari) [Classification of relapse pattern in clubfoot treated with Ponseti technique, Atul Bhaskar, Piyush Patni1, Indian Journal of Orthopaedics, July 2013,vol. 47]

Între ședințele de manipulare piciorul este imobilizat pentru menținerea corecției obținute. Imobilizarea se va face fie pe plachetă și benzi adezive, fie cu fașă elastică de bumbac. În această etapă atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite, folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe).

Fig. 7 (atele Clubax) [http://www.piedbot.net/site/quefaire/attelles.htm]

AVANTAJELE MOBILIZĂRII PASIVE :

permite obținerea unei bune funcții kinetice și a unei scheme motorii echilibrate;

permite o bună dezvoltare a activității musculare evitându-se amiotrofia locală;

respectă dezvoltarea psihomotorie a copilului.

DEZAVANTAJELE MOBILIZĂRII PASIVE :

în perioadă neonatală când sunt necesare doua ședințe pe zi spitalizarea copilului devine obligatorie;

necesită kinetoterapeuți foarte bine pregătiți și cu experiență.

MOBILIZAREA PASIVĂ CONTINUĂ

Metaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasivă a retropiciorului care poate fi orientat în trei planuri ale spațiului, pozițiile extreme în forță fiind evitate prin mijloace de securitate.

Corecția este globală și primele rezultate sunt încurajatoare pentru reducerea retropiciorului.

KINETOTERAPIA ACTIVĂ

Kinetoterapia activă este asigurată prin stimularea musculară a mușchilor deficitari, adică ai mușcilor peronieri.

Stimularea activă a mușchilor extensori ai degetelor și a peronierilor laterali reprezintă un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obținută prin zgârierea marginii externe a piciorului cu o periuță de dinți.

Aparatul gipsat se menține la început 3-4 zile urmând ca, o dată cu creșterea în vârstă să se mărească și perioada de imobilizare, care însă nu trebuie să depășească doua săptămâni pentru a nu se produce leziuni tegumentare.

În timpul imobilizării se poate face masajul gambei și a piciorului.

Când supinația și equinul nu cedează ușor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul pus în flexie pentru a relaxa mușchiul triceps sural. Este extrem de important ca pe tot parcursul tratamentului să se evite orice manevră ce proneaza antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul în supinație (manevra anticavos).

MASAJUL

Se folosește masajul gambei și al piciorului în perioadele dintre imobilizări, dar și în primele săptămâni ale tratamentului când tegumentele sunt foarte ușor maleabile și tratamentul kinetic poate fi periculos; se efectuează câte 2-3 ședințe/zi piciorul aducându-se în poziție normală , sau chiar în hipercorectie.

METODA MIXTĂ

Tehnica Robert Jones, reluată de Simons și Tachdjian, constă în mobilizarea pasivă începută de la naștere din 4 în 4 ore timp de 10-15 zile în condiții de spitalizare. Perioadele de manipulare alternează cu cele de imobilizare gipsată în poziție de corecție maximă.

POSTURAREA

După îndepărtarea ultimului ghips se realizează o orteză pentru gleznă cu dorsiflexie neutră, călcâiul în eversie și antepiciorul în abducție maximă. Ortezele se folosesc pe timpul nopții și o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociază cu tratamentul recuperator în perioadele excluse de la imobilizare.

Numeroase tipuri de atele au fost propuse:

Atela Sain Germain este constituită dintr-o talpă metalică căptușită cu pâslă de care este fixată o tijă metalică. Tija și talpa sunt îmbinate, încât formează, văzute din față, un unghi obtuz, iar din profil un unghi ascuțit deschis înainte. Această construcție asigură corecția tuturor diformităților elementare ale piciorului strâmb varus-equin. Piciorul se fixează mai întâi pe talpa metalică, prin înfășurarea cu o bandă de tifon moale, care urcă apoi pe gambă fără a prinde și tija. Când fașa ajunge sub genunchi, numai atunci fixează și partea superioară a tijei . Atela trebuie menținută 3-4 luni, zi și noapte, apoi numai noaptea

Atelele Denis – Browne ce mențin piciorul în unghi drept, fără flexie dorsală, ceea ce limitează riscul iatrogen de apariție a piciorului convex este cel mai frecvent utilizată pe plan mondial. Se compune din două plachete unite între ele printr-o bară rigidă, de dimensiune reglabilă. Pe plachetă se atașează gheata ortopedică, special concepută pentru a putea fixa călcâiul (sistem antiequin). Gheata are dimensiuni standard în funcție de vârstă. Principiu de funcționare: flexia unui membru și extensia celuilalt determină de partea flectată dorsiflexia abducția piciorului. Avantajul atelei Denis Browne constă în faptul că permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; în plus permite corecția activă a deformărilor în timpul mișcărilor membrelor inferioare. Principalul inconvenient este că trebuie ortezat și piciorul sănătos în cazul varusului-equin unilateral.

După obținerea corecției prin manipulări manuale, piciorul este fixat pe talpa metalică cu bandaj adeziv, care trebuie să fie petrecut margine peste margine, pentru a preveni edemul. La început bara transversală este îndoită în forma literei V răsturnate cu vârful în sus. În această situație picioarele sunt menținute într-o poziție apropiată de poziția lor inițială ceea ce permite copilului să se obișnuiască cu aparatul. Apoi, treptat, unghiul barei este mărit până când după 8-10 zile bara devine orizontală. În fiecare săptămână banda de leucoplast se schimbă și se mărește abducția membrului până ajunge la 90 de grade. Cu cât copilul se mișcă mai mult, cu atât se restabilește mai repede, echilibrul grupelor musculare și o dată cu flexia genunchilor, picioarele se deplasează în valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului bara transversală se îndoaie ca un V cu vârful în jos.

PROTEZARE PONSETI

Proteza e aplicată imediat după ce se scoate ultimul gips, la 3 săptămâni după tenotomie. Proteza constă în pantofi cu degetele libere, înalți, legați cu șireturi, atașați de o bară.

Pentru cazurile unilaterale, proteza e setată la 75 de grade de rotație externă a părții cu picior strâmb și 45 de grade de rotație externă a părții normale În cazurile bilaterale, este setat la 70 de grade de rotație externă în ambele părți. Bara trebuie să aibă lungimea suficientă pentru ca călcâiele pantofilor să fie la lățimea umerilor. O eroare comună este să prescrii o bară prea scurtă, care îi face pe copii să se simtă incomfortabil. O proteză îngustă e motivul comun pentru lipsa de potrivire. Bara trebuie îndoită la 5-10 grade cu convexitatea departe de copil, ca să îi țină picioarele în dorsiflexie. Proteza ar trebui purtată permanent (zi și noapte) pentru primele trei luni după ce gipsul de la tenotomie a fost înlăturat. După aceea copilul trebuie să poarte proteza 12 ore pe noapte și 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un total de 14-16 ore în timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continuă până când copilul împlinește 3-4 ani.

Fig.8 (picior stramb congenital inainte si dupa tratamentul prin metoda Ponseti) [http://piedbot.itfrance.com/agrandissement/radiologiepiedbot.htm?5&weborama=22##]

TIPURI DE PROTEZE: sunt disponibile diferite tipuri de proteze comerciale cu diferite designuri, bara e atașată permanent de talpa pantofilor.La alte designuri se scoate, la fel cum la unele modele lungimea barii este ajustabilă, iar la altele e fixă. Cea mai comună în SUA e Markell.

SCOPUL PROTEZĂRII: la sfârșitul gipsării, piciorul este abdus exagerat la 75 de grade. După tenotomie, ultimul gips se lasă 3 săptămâni. Protocolul Ponseti cere o proteză care să mențină abducția. Aceasta e o bară atașată la pantofi înalți, cu degetele libere. Acest grad de abducție a piciorului este necesar pentru a menține abducția calcaneului și a vârfului labei piciorului și pentru a preveni recurența. Piciorul se va indrepta treptat spre interior, către un punct de rotație externă de 10 grade. Țesuturile moi mediale stau întinse numai dacă proteza e folosită după gipsare. În proteză, genunchii sunt lăsați liberi, pentru că, copilul să poată da din picioare și să întindă tendonul gastrosolear. Abducția picioarelor în proteză, combinată cu o ușoară îndoire cauzează dorsiflexie. Aceasta ajută la menținerea întinsă a mușchiului gastrocnemian.

IMPORTANȚA PROTEZĂRII: manipularea Ponseti, combinată cu tenotomia dau de obicei rezultate excelente. Uneori, fără o protezare, apar recurențe în 80% din cazuri. E un contrast imens față de recurențele de 6% în cazul protezării.

Alte tehnici: imobilizarea gipsată, orteze de aluminiu sau termoformabile, strapping prin bandaj elastic autoadeziv.

ÎNCĂLȚĂMINTEA ORTOPEDICĂ: după începerea mersului se utilizează ghete ortopedice corectoare. Aceastea trebuie să prezinte carambul înalt, iar talpa rigidă, întărită uneori cu o folie metalică la nivelul arcului bolții. Partea anterioară a încălțămintei trebuie să fie mai înălțată decât călcâiul, iar marginea externă a tălpii mai groasă decât cea internă. În caz de hipotonie accentuată a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se poate asocia o tijă metalică pe partea externă a încălțămintei , prevăzută uneori cu un arc. Dar, încălțămintea ortopedică nu are rolul de a reduce deformările ci doar de a menține reducerea lor.

6.3.TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul este recomandat după vârsta de 6 luni. Tratamentul chirurgical nu este de primă intenție, întotdeauna fiind precedat de tratamentul ortopedic și recuperator.

Există o serie de intervenții chirurgicale ce pot fi folosite în această perioadă când încă nu s-au produs modificări osoase importante: operații de părți moi și operații pe os.

PARTEA SPECIALĂ

1.OBIECTIVELE STUDIULUI

Impactul negativ asupra sistemului neuro-mio–artro-kinetic și asupra funcționalității membrului inferior m-au determinat să efectuez acest studiu având în vedere că frecvența de apariție a acestei boli este foarte mare.

Lucrarea ia în studiu o serie de cazuri din cadrul Clinicii de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “Louis Țurcanu“ pe o perioadă de 3 ani între 01-01-2011 și 31-12-2013.

În acest studiu am încercat să urmaresc toate cazurile întâlnite în decurs de 3 ani, având în vedere particularitățile fiecărui caz corelate cu tehnica și metoda terapeutică aplicată.

În stabilirea diagnosticului am urmărit:

examenul clinic;

examenul radiologic;

evoluția;

prognosticul.

Lucrarea subliniza de asemenea, importanța diagnosticării cât mai precoce a acestei boli și a alegerii tehnicii terapeutice adecvate în funcție de vârsta și de gradul de evoluție al leziunii.

2.MATERIAL ȘI METODE

Lucrarea cu titlul “Importanța kinetoterapiei în tratamentul piciorului strâmb congenital“, efectuată în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică din cadrul Spitalului de Copii “Louis Țurcanu” din Timișoara este un studiu retrospectiv efectuat pe un număr de 85 de cazuri de picior strâmb varus-equin congenital internate și tratate în perioada 01-01-2011 și 31-12-2013.

Pentru obținerea și stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele obținute prin examenul clinic și radiologic precum și din studiul anamnestic, prin studierea foilor de observație ale bolnavilor internați în această perioadă.

Prin analiza foilor de observație s-au urmărit:

Examenul clinic general;

Examenul local;

Examenul radiologic;

Tratament;

Evoluția după tratament;

Investigațiile de laborator deși nu aduc date importante în diagnosticul și tratamentul piciorului strâmb varus-equin congenital, au fost efectuate în vederea intervenției chirurgicale:

Hemograma;

VSH;

Timpul de sângerare, timpul de coagulare;

Examenul sumar de urină;

Examenul radiologic aduce date importante în vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, evidențiînd modificările de la nivelul piciorului. În funcție de examenul radiologic se alege metoda de tratament, dar el este util și în urmărirea în timp a evoluției.

Tratamentul a fost particularizat în funcție de vârsta pacientului, gradul deformării și stadiul evolutiv al acesteia.

3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

În intervalul 01-01-2011 și 31-12-2013, s-au internat în clinică un număr de 85 de copii cu picior strâmb congenital varus-equin. Cercetările efectuate în acest studiu au avut în vedere stabilirea următoarelor:

Incidența cazurilor în cursul celor 3 ani de studiu (grafic 1)

Incidența cazurilor pe sexe (grafic 2)

Incidența cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital pe grupe de vârstă (grafic 3)

Incidența cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital în funcție de localizare (grafic 4)

Incidența cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital în funcție de tratamentul folosit ortopedic/chirurgical (grafic 5)

Incidența cazurilor în funcție de procedeul chirurgical utilizat (grafic 6)

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN PE ANI DE STUDIU

Tabel 1

Grafic 1 (Repartiția pacienților pe anii de studiu)

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE SEX

Tabel 2

Grafic 2 (Repartitia pacienților in funcție de sex)

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN PE VARSTE

Tabel 3

Grafic 3 (Repartiția pacienților in funcție de vârsta)INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE LOCALIZARE

Tabel 4

Grafic 4 (Repartiția pacienților in funcție de localizare)

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT

Tabel 5

Grafic 5 (Repartiția pacienților in funcție de tratamentul folosit)

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT

Tabel 6

Grafic 6 (Repartiția pacienților in funcție de tratamentul chirurgical folosit)

Caz clinic 1- Nume: A. T.

Pacient de sex masculin, în vârstă de 2 ani și 6 luni

Diagnostic: picior strâmb congenital varus-equin unilateral, adducția piciorului

Pacientul a fost tratat de la naștere prin imobilizari gipsate pe o perioadă de un an, intercalate de perioade de kinetoterapie

A fost operat de 3 ori (3 alungiri deschise de tendon Achilian)

Deformarea nu a fost niciodata corectata

Tratamentul Ponseti a constat în 9 gipsuri; în momentul unei abducții de 50 de grade s-a intervenit chirurgical la nivelul tendonului achilian

S-a obținut o flexie dorsală de 15 grade

Pacientul poartă proteză Ponseti și urmează un program de kinetoterapie

Fig.9 (pacient picior strâmb congenital varus-equin unilateral,drept)[http://ro.scribd.com/search?query=piciorul+stramb+la+copil]

Caz clinic 2- Nume: C. N.

Pacient de sex feminin in vârstă de 4 luni

Diagnostic: picior strâmb congenital varus-equin bilateral, adducția piciorului

Tratament: aparat gipsat

Kinetoterapie: recuperare prin stimulări și mișcări active

După primul aparat gipsat s-a efectuat kinetoterapie post-imobilizare și de recuperare

După al doilea și cel de-al treilea aparat gipsat s-a efectuat kinetoterapie intensivă de recuperare

Fig.10 (pacient picior stramb congenital varus-equin bilateral, aparat gipsat [info-id-9292-nm-Tratamentul-piciorului-stramb-varus-equin-prin-metoda-Ponseti.htm]

4.CONCLUZII

Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 85 de cazuri întâlnite în clinică în perioada 1-03-2011- 31-12-2013, sunt următoarele:

boala afectează predominant sexul masculin în raport de 2,65/1 (60,71% băieți față de 30,29% fete).

din cele 85 de cazuri de picior strâmb varus-equin congenital, 65,71% sunt bilaterale față de numai 34,29% unilateral.

Studiul întreprins asupra incidenței cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital pe grupe de vârstă a demonstrat că incidența maximă s-a înregistrat la grupa de vârstă 0-2 ani (46,42%). Având în vedere impactul negativ al acestei afecțiuni asupra dezvoltării copilului, examenul clinic devine obligatoriu încă din maternitate.

În toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit în primul rând pe baza examenului clinic și în al doilea rând prin examenul radiologic, el fiind cel care stabilește diagnosticul de certitudine și urmărește evoluția în timp.

Din analiza statistică a cazurilor de picior strâmb varus-equin congenital rezultă că majoritatea pacienților (67,85%) au fost supuși tratamentului chirurgical și numai (32,15%) au beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic ceea ce contravene cu datele din literatura.

Gravitatea afecțiunii, dificultățile și costul tratamentului chirurgical, sechelele pe care le poate lăsa susțin importanța depistării precoce a bolii, încă din primele zile de viață ale copilului, lucru ce implică o bună cunoaștere a afecțiunii din partea medicului pediatru. Cu cât boala este depistată mai devreme cu atât eficiența tratamentului ortopedic sau kinetic este mai buna.

III.BIBLIOGRAFIE

Aditya Krishna Mootha, Raghav Saini, Vibhu Krishnan, Kamal Bali, Vishal Kumar, Mandeep Singh Dhillon, ,, Management of idiopathic clubfoot by the Ponseti technique: our experience at a tertiary referral centre”, J Orthop Sci, 2011, 16:184–189

Antonecu D., ,,Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor”, Editura Medicala, Bucuresti, 1981

Atul Bhaskar, Piyush Patni1., ,, Classification of relapse pattern in clubfoot treated with Ponseti technique, Indian Journal of Orthopaedics”, July 2013, Vol. 47

Bensahel H, Guillaume A, Czukonyi Z, Desgrippes Y., ,,Results of physical therapy for idiopathic clubfoot: a long-term follow-up study”, J Ped Orthop, 1990, 10:18–192

Boehm S, Limpaphayom N, Alaee F, Sinclair MF, Dobbs MB, ,,Early results of the Ponseti method for the treatment of clubfoot in distal arthrogryposis”, J Bone Joint Surg Am, 2008, 90:1501– 1507

Christina A. Gurnett, Ponseti I.V., Matthew B. Dobbs, Jose A. Morcuede, ,,Treatment of Idiophatic Clubfoot”, Iowa Orthop J., 2000, 20:59-64 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/]

Denischi A., ,,Malformatiile congenitale ale aparatului locomotor”, Editura Medicala, Bucuresti, 1968

Dewaele J, Zachee B, De Vleeschauwer P, Fabry G., „Treatment of idiopathic clubfoot: critical evaluation of different types of treatment programs”, J Pediatr Ortho, 1994, 3:89-95

Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F., ,,Classiﬁcation of clubfoot”, J Ped Orthop, 1995, 4:129–136

Dimeglio A, Bonnet F, Mazeau Ph, De Rosa V., ,,Orthopaedic treatment and passive motion machine: consequences for the surgical treatment of clubfoot”, J Pediatr Orthop B, 1996, 5:173-80

Ernst B. Zwick MD, Tanja Kraus MD, Claudia Maizen MD, Gerhardt Steinwender MD, Wolfgang E. Linhart MD, ,, Comparison of Ponseti versus Surgical Treatment for Idiopathic Clubfoot”, Clin Orthop Relat. Res, 2009, 467:2668–2676

Farabeuf L.H., ,,Precis de manuel operatoire”, Masson, Paris, 1889 [en.wikipedia.org/wiki/Louis_Hubert_Farabeuf]

Gardner, E., Gray, D. J., and O’Rahilly, R., ,,The prenatal devel- opment of the skeleton and joints of the human foot”, J. Bone Joint Surg, 1959, 41A:847

Harold J. P. van Bosse MD, Salih Marangoz MD, Wallace B. Lehman MD, Debra A. Sala MS, PT, ,, Correction of Arthrogrypotic Clubfoot With a Modiﬁed Ponseti Technique”, Clin Orthop Relat Res, 2009, 467:1283–1293

Herzenberg JE, Radler C, Bor N., ,,Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot”, J Ped Orthop, 2002, 22:517–521

Hicks, J. H., ,,The mechanics of the foot”, J. Anat. Part I, 87:345; Part II, 88:25, 1953–54Irani, R. N. and Sherman, Mary S., ,,The pathological anatomy of clubfoot”, J. Bone Joint Surg, 1963, 45A, No. 1

Ignacio V. Ponseti, Eugene N. Smoley, ,, Congenital Club Foot: The Results of Treatment”, Clin Orthop Relat Res, 2009, 467:1133–1145

Jung-Woo, Sung-No Jung, ,, A simple method for K-Wire capping using Nelaton rubber catheter”, Indian J plast Surg, 2009, 42(1):132-133 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/]

Lejman T., Kowalezyk B., ,,Results of treatment congenital clubfoot with modified Goldner’s technique”, Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 2002, 67(4):351-5 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/]

Ken N. Kuo MD, Peter A. Smith MD, ,, Correcting Residual Deformity Following Clubfoot Releases”, Clin Orthop Relat Res, 2009, 467:1326–1333

Manes E., Costa CM, Innao V., „Treatment of congenital club-foot during the 1st years of life”, Chir Organi Mov, 1975, 62:301-14 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/]

Morcuende JA, Weinstein SL, Dietz FR, Ponseti IV., ,,Plaster cast treatment of clubfoot: the Ponseti method of manipulation and casting”, J Ped Orthop B., 1994, 3:161–167

Morcuende JA, Abbasi D, Dolan l, Ponseti I.V., ,,Results of an accelerated Ponseti protocol for club- foot”, J Pediatr Orthop, 2005, 25:623-626

Morcuende JA, ,,Congenital idiopathic clubfoot: prevention of late deformity and disability by conser- vative treatment with the Ponseti technique”, Pediatr Ann, 2006, 35(2):128-30, 132-6 21

Nica A.S., ,,Compediu de medicina fizica si recuperare”, Editura Univ. Carol Davila, Bucuresti, 1998

Noam Bor MD, Julie A. Coplan DSc, PT, John E. Herzenberg MD, FRCSC, ,, Ponseti Treatment for Idiopathic Clubfoot”, Clin Orthop Relat Res, 2009,

467:1263–1270

Poirer P., Charpy A., ,,Traite d’Anatomie Humaine’’, vol 1, Masson, Paris, 1899

Ponseti I.V., ,,Treatment of Congenital Clubfoot – J. Bone Joint Surg”, 1992

Ponseti I.V., ,,Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment”, Oxford, England: Oxford University Press, 1996

Rijal R, Shrestha BP, Singh GK, Singh M, Nepal P, Khanal GP, Rai P., ,,Comparison of Ponseti and Kite's method of treatment for idiopathic clubfoot”, Indian J Orthop., 2010, 44(2):202-7

Sarrafan N., Nasab Sam, Fakoor M, Zakeri A., ,,Short term outcome of congenital clubfoot treated by Ponseti method”, Pak J Med Sci 2012, 28(3):459-462

Savard G., ,,Le diagnostic chez Thomas Sydenham”, Th Chir Dent, Montrouge, Universite Paris 5, 2003

Seringe R., Teot I., Piliard G., Berard D., Filipe G., „Le pied bot varus-equin congenital en Monographic de Geop: Chirurgie et Orthopedie du pied”, Saurange Medical, 1998 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/]

Scher DM, Feldman DS, Van Bosse HJ, Sala DA, Lehman WB., „Predicting the need for tenotomy in the Ponseti method of correction of clubfeet”, J Pediatr Orthop ,2004, 24:349‑52.

Shawne Faulks RN, MSN, CNS, B. Stephens Richards MD, ,, Ponseti and French Functional Methods are Equally Effective”, Clin Orthop Relat Res, 2009, 467:1278–1282

Victor Papilian, ,,Anatomia omului”, vol.I, editia XII, pag. 79, 151, 289

Walsham WJ and hughes WK., ,,The Deformities of the Human Foot: With Their Treatment”, New York: William Wood & Company, 1895

Wynne-Davies, ,,Genetic and environmental factors in the etiology of Talipes Equinovarus”, Clin Orthop Rel Res, 1972, 84:9-13

Zoltan Derzsi, Horea Gozar, Simona Gurzu, Radu Prisca, ,,Congenital Clubfoot in Children after walking age: Management and Evolution of 41 feet with the Dimeglio Score”, J Clin Diagn Res, 2013, 7(12):2841-2843 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/]

http://www.snpcar.ro/revista.php?level=articole&id=408

http://www.snpcar.ro/articole/408.pdf

http://ro.scribd.com/doc/98194868/53157426-varus-equin

Imagini:

Fig.1 (scheletul piciorului) [http://www.lefo.ro/aelbiologie.lefo.ro/biologie/CS/dinamica_scheletului_uman/sel_picior.htm

Fig.2 / Fig.3 [Congenital idiopathic clubfoot: prevention of late deformity and disability by conser- vative treatment with the Ponseti technique, Jose A, MD, PhD Pediatric Annals; Feb 2006; 35, 2]

Fig.4 (atele Denis-Browne) [http://Kinetoterapie-Picior-Varus-Equin–Metoda- Ponseti-110/more.htm]

Fig.5 (cizma gipsata) [Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot;Ignacio V. Ponseti MD, Jeronimo Campos MD; Clin Orthop Relat Res (2009) 467:1124–1132]

Fig.6 (manipulari si mobilizari) [Classification of relapse pattern in clubfoot treated with Ponseti technique, Atul Bhaskar, Piyush Patni1, Indian Journal of Orthopaedics, July 2013,vol. 47]

Fig.7 (atele Clubax) [http://www.piedbot.net/site/quefaire/attelles.htm]

Fig.8 (picior stramb congenital inainte si dupa tratamentul prin metoda Ponseti)

[ http://piedbot.itfrance.com/radiologiepiedbot.htm]

Fig.9 (pacient picior strâmb congenital varus-equin unilateral,drept) [http://ro.scribd.com/search?query=piciorul+stramb+la+copil]