Importanta Kinetoterapiei In Retractia Aponevrozei Palmare

Importanța kinetoterapiei in retracția aponevrozei palmare

Studiu de caz

Capitolul 1.Introducere in problematica cercetării

Actualitatea temei

Voi începe prin a menționa că în prezenta lucrare voi discuta pe larg despre retracția aponevrozei palmare cunoscută și sub denumirea de boala Dupuytren și despre cum kinetoterapia poate interveni in diferite stadii ale bolii, ajutând astfel la îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Kinetoterapia este recomandată într-o lista largă de afecțiuni care răspund favorabil acestei terapii.Problema cu care ne confruntăm atât in afecțiunea prezentată cât și în altele deasemenea,este faptul că pacientul este diagnosticat sau se prezintă la doctor într-un stadiu avansat al bolii atunci când kinetoterapia nu mai poate ajuta cu nimic și trebuie să lase loc chirurgiei.

Motivul pentru care acest lucru se întâmplă este datorat faptului că retracția aponevrozei palmare se prezintă fără dureri,nu pune viața pacientului în pericol și are o evoluție relativ lentă.Din aceste cauze chiar și pacientul tinde să ignore această afecțiune până în momentul când aceasta pune probleme folosirii mâinii în activitățile zilnice.Iar în acel moment este indicată intervenția chirurgicală,pentru ca mai apoi să mai putem interveni cu metode kinetoterapeutice.

Momentan,boala Dupuytren nu are leac,iar intervențiile chirurgicale reprezinta o soluție temporară am putea spune , care trebuiesc repetate deoarece această boală recidivează repede.Din nefericire, nici doctorii nu acordă destul de mult credit kinetoterapiei în ciuda faptului că nici celelalte tratamente chirurgicale sau medicamentoase nu s-au dovedit a avea success in toate cazurile.

Conform site-urilor The British Medical Journal si Dupuytren Foundation sunt peste 2 milioane de oameni care suferă de această boală in Marea Britanie si peste 10 milioane pe continentul american.

Deși au trecut mai bine de 180 de ani de când Baron Guillaume Dupuytren și-a prezentat descoperirile asupra acestei boli la Paris, cauzele acestei afecțiuni sunt încă incomplet elucidate.Tratamentele din ziua de astăzi țintesc încetinirea evoluției bolii în stadiile incipiente și corectarea contracturii în stadiile avansate.Sunt si cazuri care pot prezenta durere și pierderi de sensibilitate în degete.Ȋn cazuri rare datorita lezării unor nervi și vase de sânge în urma operațiilor chirurgicale se poate ajunge până la amputarea unor degete.

Afecțiuni similare bolii Dupuytren,mai sunt boala Peyronie caracterizată prin apariția de plagă sau un nodul tare care se formează în interiorul penisului și boala Ledderhose în care este afectată aponevroza plantară.

Motivarea alegerii temei

Am ales această temă deoarece,am vrut să subliniez ideea că kinetoterapia nu ar trebui exclusă din tratamentul acestei afecțiuni atât pre cât si postoperator.Deoarece etiologia ei se află sub semnul întrebării,nu am putut concepe și un program de kinetoprofilaxie,dar am vrut să arăt că evoluția bolii poate fi încetinită în stadiile incipiente ale bolii și astfel să amânăm pe cât de mult posibil operațiile chirurgicale.Fiindcă se bănuiește că această boală e doar un răspuns de vindecare mai agresivă a organismului,la solicitările la care este supusă mâna odată cu înaintarea in vârstă,am considerat că cea mai bună intervenție asupra acestei boli ar rămâne tot o terapie cât mai neinvazivă cum este kinetoterapia.

Capitolul 2.Fundamentarea teoretica a retracturii aponevrozei palmare

2.1 Aponevroza palmară

Boala Dupuytren afectează membrele superioare,pentru că în marea majoritate a cazurilor se prezintă bilateral,la nivelul aponevrozei de pe fața palmară a mâinii,prin îngroșarea și retracția ei,antrenând degetele in flexie.

Aponevroza este o membrană fibroasă ,albă,foarte rezistentă,care ține pielea în tensiune.Ca structură se aseamănă cu cea a tendoanelor și ligamentelor.

Fig.nr.1 Aponevroza palmara/(Atlas de anatomie al omului-P.H.Abrahams și colab.,:131)

Aponevroza palmară este situată în profunzimea dermului și acoperă mușchii,nervii și tendoanele palmei.Ea se continuă cu marginea distală a retinaculului flexorilor.Pe aponevroză și pe porțiunea distală a retinaculului se inseră tendonul mușchiului palmar lung care poate să lipsească la unele persoane.Ȋn figura numărul 1 avem reprezentată palma stângă după ce a fost îndepărtată pielea.Observăm că porțiunile medială si laterală ale aponevrozei care acoperă eminența hipotenară respectiv cea tenară sunt mai subțiri.Porțiunea centrală a aponevrozei se împarte în 4 fascicule pentru fiecare deget,iar între aceste fascicule se pot observa ramurile digitale ale nervului median respectiv al celui ulnar.La aponevroza palmară mai aderă tendoanele mușchilor flexori,mușchii lumbricali,mușchii interososi,mușchii eminenței tenare si hipotenare(Fig.nr 2).

Fig.nr.2 Țesuturile superficiale ale mâinii(http://en.wikipedia.org/wiki/Superficial_palmar_arch)

Țesutul fibros al fasciei palmare este constituit din fibre verticale,oblice,transverse si longitudinale.Cele longitudinale reprezintă de fapt o continuarie a tendonului mușchiului palmar lung,dacă el există și se întind până la baza degetelor de unde fibre mai mici se vor extinde mai sus la țesuturile adiacente.Aceste fibre realizează flexia degetelor.Aponevroza mai cuprinde ligamentul natator.Fibrele sale se întind dintr-o parte în alta a palmei.Unele fibre ajung și la primul spațiu comisural și din această cauză boala Dupuytren poate afecta și policele deși în practică acest lucru se întâmplă foarte rar.Fibre din acest ligament contribuie si la formarea tecii digitale laterale.Alte componente importante mai sunt ligamentele Grayson si Cleland care mențin pielea degetelor fixa pe timpul flexiei și extensiei.

2.1.1 Țesuturi adiacente

Scheletul pumnului și mâinii este alcătuit din 27 de oase. Osul scafoid, semilunarul, osul piramidal și pisiform formează primul rând de oase carpiene.Al doilea rând este constituit din osul cu cârlig,osul capitat,osul trapez și trapezoid.Mâna mai conține 5 oase metacarpiene și 14 oase mici numite falange.Fiecarui deget îi revine câte 3 falange,mai putin policele care e format doar din 2.

Mâna are o musculatură intrinsecă și una extrinsecă.Mușchii intriseci sunt cei din interiorul mâinii iar cei extrinseci sunt cei aflați la nivelul antebrațului cu originea pe epicondilii humerusului și se inseră pe oasele mâinii prin tendoane lungi.Cu excepția unuia,toți muschii extensori sunt extrinseci.Aceștia sunt extensorul scurt radial al carpului,extensorul lung radial al carpului,extensorul ulnar al carpului,extensorul comun al degetelor,extensoriul propriu al indexului,extensorul auricularului,abductorul policelui,extensorul lung al policelui și extensorul scurt al policelui.Principalii flexori extrinseci ai mâinii sunt flexorul radial al carpului,flexorul ulnar al carpului și lungul palmar alături de flexorii degetelor și cei ai policelui.Mușchii intrinseci ai mâinii cuprinde 4 grupe de mușchi.Grupul tenar e format din mușchii adductori ai policelui,flexorul scurt al policelui și opozantul policelui.Cel hipotenar constă din mușchiul palmar scurt,opozantul degetului mic,flexorul degetului mic și abductorul degetului mic.Grupul lumbrical participă la realizarea flexiei articulației metacarpofalangiene și extensia articulațiilor interfalangiene.Grupul interosos este format din 4 mușchi dorsali și 3 mușchi ventrali.

Articulația pumnului este o articulație complexă care permite mișcări de flexie,extensie,înclinare radială,înclinare ulnară și circumducție.Stabilitatea articulației este data de ligamentele palmare puternice,de ligamentul intercarpian dorsal și de ligamentul radiocarpian dorsal.La nivelul articulațiilor intercarpiene avem 2 ligamente de importanță majoră pentru stabilitatea pumnului.Acestea sunt ligamentul scafolunat și ligamentul triangular.Ligamentele colaterale limitează mișcarea laterală la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene.Iar extensia articulațiilor interfalangiene este limitată de capsulele articulare ale acestora.

Mâna primește inervația de la nervul radial,nervul median și nervul ulnar.Nervul radial la nivelul mâinii inervează extensorii pumnului.Ramuri superficiale asigură sensibilitatea feței dorsale a mâinii pe porțiunea radială,fețele dorsale ale degetelor indexului și policelui.Nervul median inervează musculatura eminenței tenare și cea care asigură mișcările fine și de prehensiune ale mâinii.Cutanat asigură sensibilitatea zonei eminenței tenare.Ramurile digitale ale nervului inervează policele,indexul,mediusul și parțial inelarul.Nervul ulnar inervează mușchii hipotenari care participă și aceștia la funcția de prehensiune a mâinii și mușchii interosoși.Ramurile superficiale asigură inervația parțiala a inelarului și a auricularului.

Vascularizația mâinii este asigurată de artera ulnară și de cea radială. Acestea se anostomozează formând 2 arcuri arteriale palmare,unul superficial care aderă la aponevroză și unul profund situat retrotendinos cu 1 cm mai în profunzime față de celălalt.Ȋn palmă arterele se află alături de nervi,deasemenea și la nivelul degetelor,unde acest pachet neurovascular este susținut de ligamentul Cleland.Venele urmează arterele.Există și un sistem venos superficial pe fața palmară a mâinii care se varsă în venele cefalică și basilică.

Fig.nr.3 Arcul arterial palmar superficial(http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia-membrelor/)

Limfaticele membrului superior nu sunt repartizate în mod egal peste tot.Limfaticele superficiale sunt mai dense la nivelul degetelor și pe fața palmară a mâinii.Din această cauză edemul se formează mai predominant pe fața dorsală a mâinii.Mai avem limfatice profunde care pleacă de la nivelul articulației pumnului și se anastomozează la nivelul plici cotului unde vom găsi și primi ganglioni limfatici.

Pielea de pe fața palmară diferă ca structură față de pielea de pe fața dorsală,deoarece aceasta îndeplinește și mai multe funcții.Ea este mai groasă și nu se pliază precum cea de pe fața dorsală,întrucât aceasta aderă puternic la aponevroză.Acest lucru contribuie enorm la funcția de prehensiune a mâinii, împiedicând pielea să se strângă,ci să stea întinsă mereu.Este mai puternic vascularizată,acest fapt îi conferă o vindecare mai rapidă fără dezvoltarea de bule.Conține în structura ei mulți receptori senzitivi vitali funcționalității mâinii.

Liniile palmare se formează în săptămâna a 12-a în uter.Ele ajută în prehensiunea mâinii,lăsând loc pentru ca pielea mâinii să nu formeze cute care ar putea îngreuna această mișcare.Numărul de linii din palmă diferă de la persoană la persoană.Ȋn mod normal avem 3 linii longitudinale și 2 transversale.Cele longitudinale sunt reprezentate de linia tenară,linia centrală și linia hipotenară.Cea mai vizibilă fiind linia tenară care apare dotirită mobilității ridicate a articulației carpo-metacarpiene a policelui.Linia hipotenară și respectiv cea centrală rezultă din mobilitatea degetului inelar și cea a auricularului.Avem o linie transversală distală și una proximală.Linia transversală distală pornește de pe partea ulnară a mâinii și se oprește între degetul mijlociu și index și apare din cauză că majoritatea acțiunilor sunt executate cu ultimele 3 degete în flexie pentru a da forță apucării obiectelor,în timp ce indexul și policele rămân în extensie pentru a ajuta la manipulări precise.Degetul mijlociu este un intermediar.El poate să ajute ultimele 2 degete pentru a da mai multă forță apucării sau poate forma priza impreună cu indexul și policele.Linia transversă proximală începe de pe partea radială a mâinii alături de linia longitudinală tenară terminându-se pe porțiunea hipotenară a mâinii.Indivizii care prezintă o singură linie transversă,denumită și linie simiană,suferă de sindromul Down.Mai prezentăm 2 linii transversale și la nivelul articulației pumnului,una proximală și una distală.Prezentăm linii și la nivelul articulațiilor interfalangiene și la cele metacarpo-falangiene.

2.1.2 Biomecanica mâinii

Mâna reprezintă organul prehensiunii.Dispoziția formațiunilor sale osoase,musculare,tendinoase o fac capabilă să execute mișcări care să necesite forță cât și mișcări fine.Pentru realizarea prehensiunii cât și a celorlalte mișcări ale mâinii sunt implicate atât antebrațul și brațul.Antebrațul are aspectul unui paralelogram care ar putea fi împărțit printr-o diagonală care pleacă din capul radiusului și se termină în cel al ulnei.Radiusul este piesa cea mai mobilă.Ea execută mișcări de învăluire în jurul ulnei care este fixă realizând astfel mișcările de pronație și supinație. Aranjarea mâinii în spațiu este dată de radius, singurul care se articulează cu carpul. Amplitudinea pronației și supinației ajunge la 140 grade, a flexiei și extensiei mâinii la 220 grade iar a abducației și adducției acesteia la 95 grade. Combinarea mișcărilor articulatorii uni și biaxiale la nivelul cotului și mâinii asigură poziționarea variată a mâinii.

Unitatea fixă formată din rândul distal carpian, metacarpienele II și III și ligamentele carpometacarpiene , care formează un jghiab prin care alunecă tendoanele flexorilor. Mușchii flexori și extensori ai carpului sunt stabilizatorii acestei piese, a cărui cheie de boltă este metacarpianul al II-lea. Acest segment este indispensabil prehensiunii.

Piesa cea mai mobilă este alcătuită de trapez, metacarpianul I și falangele policelui. Mișcările policelui se fac în toate articulațiile care leagă aceste oase, asigurând ca valoarea policelui în prehensiune să fie de 50%.

Piesa mobilă independentă a indexului, cu mobilitate în toate direcțiile este singura capabilă de circumducție în articulația metacapofalangiană. Are un rol deosebit în mișcările fine. Multitudinea mișcărilor executate de antebraț, mână și degete asigură acestei piese a membrului superior o mare amplitudine de acțiune.

Tendința majorității autorilor este de a considera degetele mâinii împărțite în două categorii: policele și cele patru degete care au rol în completarea prehensiunii. În realitate, fiecare deget are contribuția sa în funcționalitatea mâinii. Policele este desigur cel mai important dintre degete, mâna pierzând prin amputarea lui 50% din capacitatea funcțională iar întregul organism suferă o invaliditate de 10-20%. Indexul este unul din principalii stabilizatori ai prehensiunii și este degetul direcțional al mișcării de apucare a obiectelor. El are cel mai înalt grad de sensibilitate, mai ales pe marginea laterală a falangei sale distale. Mediusul asigură forța prehensiunii, fiind situat cel mai aproape de axul de contracție a flexorilor. El este cel mai solicitat la ridicarea obiectelor grele, la agățare. Inelarul este adjuvantul mediusului din punct de vedere motor și al indexului din punct de vedere senzitiv (este al doilea ca sensibilitate dintre degete). Se pare de asemenea că are cea mai mare sensibilitate proprioceptivă față de celelalte degete și cea mai mică independență în mișcări (în special de extensie). Degetul mic are cea mai mică semnificație funcțională. El mărește forța strângerii obiectelor în mână și ajută indexul în direcționarea obiectelor apucate.

Cuplurile cinematice ale membrului superior sunt legate în lanțuri cinematice (succesiune de mai multe cupluri, legate prin articulații). Lanțurile cinematice sunt expresia mecanică a tipului de activitate a acestui membru. Spre deosebire de membrele inferioare, membrele superioare se caracterizează prin lanțuri cinematice deschise (în care numai un capăt al lanțului este fix). Acestea se realizează în timpul majorității mișcărilor (gestică, aruncări, lovire, apucare, box, lupte etc). Lanțurile cinematice închise presupun ca ambele extremități ale membrului să fie fixe.

Acestea se realizează în poziția “stand pe mâini”, în mișcările de gimnastică la aparate (paralele, inele, cal cu mânere).

Posturile sunt pozițiile din care începe o mișcare. La membrele superioare ele presupun lanțuri cinematice închise. Posturile fundamentale sunt: stând pe mâini, atârnat, sprijin pe mâini, sprijin culcat.

Deprinderile motorii ale membrului superior sunt complexe. Ele sunt asociate, când ajută membrele inferioare (de exemplu în mers, alergare, sărituri, dans etc) și esențiale cum ar fi gesturile sau diverse forme ale prehensiunii aplicate (scris, aruncări, manipulări legate de profesie).

Dacă observăm un deget (II-V) în flexie care începe să se extindă, această mișcare, descompusă apare deosebit de complexă. Până la redresare (îndreptat până la același nivel cu dorsul mâinii), degetul se “rigidizează” treptat, extensia sau redresarea sa făcându-se cu ajutorul mușchilor extensori iar întărirea, zăvorârea acestei poziții făcându-se cu ajutorul mușchilor lumbricali și interosoși care tensionează prin expansiunile lor tendonul extensorului. În hiperextensie, doar baza falangei a II-a este trasă puternic de inserția extensorului degetului, prima falangă fiind trasă dorsal de fibrele oblice ale interosoșilor care se prind pe aceasta iar ultima falangă fiind rigidizată pe “atela” foarte tensionată de inserțiile interosoșilor și lumbricalilor, formată din tendonul extensorului.

Bandeletele laterale prin care acționează interosoșii și lumbricații depășesc dorsal axul longitudinal al degetelor și sunt menținute în apropierea tendonului extensor al degetelor prin fibrele optice și transverse, în special în dreptul articulațiilor, pentru a nu se luxa palma în timpul flexiei acestora (deși în dreptul articulației metacarpofalangiene trec anterior de axul longitudinal al acesteia). Ruptura sau insuficiența acestor bandelete (paralizia nervului ulnar) poate duce la flexia-extensia paradoxală a degetelor (degete “în butonieră”, “grifa” ulnară etc), care trădează dizarmonia sinergiei flexori-extensori ai degetelor.

2.2 Boala Dupuytren

2.2.1 Istoria bolii

Boala poartă numele după chirurgul francez Baron Guillaume Dupuytren.El a fost primul care a descris o operație de corectare a contracturii bolii,în anul 1831,în revista ,,The Lancet’’.

Etiologia acestei boli este încă incertă.Legendele spun că această boală ar fi fost adusă de către vikingi în secolul al-IX-lea.Scoțienii mai susțin că ar fi un blestem al clanului MacCrimmons.Lăsând legendele la o parte,totuși această boală țintește în special populația din țările nordice și care au origini celtice. Ȋntalnim foarte puține cazuri la popoarele asiatice sau africane.Ȋntâlnim această afecțiune rar la popoarele de culoare.Chirurgul australian John Hueston scrie în anul 1963 în cartea sa că boala Dupuytren afectează preponderent popoarele cu origini europene.Cea mai mare incidență a bolii se găsește în Islanda,Norvegia și Danemarca.Boala se transmite pe cale ereditară.Persoanele care au în istoricul familiei rude care au suferit de această boală,prezintă risc ridicat de a dezvolta la rândul lor această boală.

2.2.2 Incidența bolii

Boala Dupuytren afectează țesutul conjunctiv de sub fața palmară a mâinii și degetelor determinând îngroșarea și retracția aponevrozei palmare.Având în vedere că aponevroza reprezintă o piesă importantă din mecanismul care realizează flexia degetelor,afectarea ei determină pe parcursul evoluției bolii o flexie progresivă și ireversibilă a degetelor.

Nu întâlnim afecțiunea la copii.Boala tinde să prezinte semne după vârsta de 30 de ani dar există susțineri că modificarile la nivel celular se produc mai devreme.Un studiu realizat pe parcursul a 10 ani la Secția de Chirurgie plastică și Microchirurgie a Spitalului Clinic de Urgență,,Bagdasar-Arseni’’,dupa studierea si operarea a 295 de pacienți diagnosticați cu boala Dupuytren,demonstreaza corelația bolii cu vârsta și sexul cel mai preponderent afectat.

,, Vârsta pacienților de sex masculin a fost cuprinsă între 50-81 de ani, iar la femei a variat între 47-84 de ani. Repartiția pe grupe de vârstă a fost următoarea:

Bărbați:

· 50-60 ani = 122 pacienți = 42,36%

· 61-70 ani = 111 pacienți = 38,54%

· 71-80 ani = 50 pacienți = 17,36%

· peste 80 ani = 5 pacienți = 1,74%

Femei:

· 47-60 ani = 3 paciente = 42,86%

· 61-70 ani = 2 paciente = 28,58%

· 71-80 ani = 1 pacientă = 14,28%

· peste 80 ani = 1 pacientă = 14,28%

În studiul nostru, pentru grupa cuprinsă între 61-70 ani, riscul de a face contractura aponevrozei palmare este de 56,14 ori mai mare la bărbați decât la femei. Este deci evidentă preponderența maladiei la sexul masculin.’’(Articol din Revista Societatii Romane de Chirurgie (Chirurgia, 100 (3): 267-273 https://www.emcb.ro/article.php?story=20070425133748518).

Acesta este doar un singur studiu care am ținut să-l prezint,dar mai sunt și altele care prezintă incidența bolii mai ridicată la bărbați decât la femei.Alte studii mai susțin ca sexul feminin tinde să prezinte boala la o vârstă mai înaintată și că boala prezintă o evoluție mai lentă.

2.2.2 Teorii referitoare la patogeneză

Patogeneza retracției aponevrozei palmare a dat naștere la mai multe teorii.Acestea s-ar împărții,conform lui John Hueston,în teorii intrinseci și teorii extrinseci.Teoriile intrinseci susțin ca boala se dezvoltă în urma degradării aponevrozei palmare care se prezintă ca rupturi microscopice.Teoriile extrinseci susțin că boala pornește din hipoderm din celulele de grăsime și apoi proliferează pe benzile aponevrozei.

O altă teorie de la care am pornit și noi demersul cercetării este cea a lui Hackett (Br. Plast. Surg., 1974, 27:311).Ea susține că factorul declanșator al bolii ar consta în circulația diminuată care s-ar prezenta cu o scădere a indicilor termografici care sunt situați cutanat la nivelul degetelor.Teoretic am considerat că dacă îmbunătățim circulația periferică din membrul superior prin mijloace kinetoterapeutice,în special la nivelul pielii palmei vom influența și aponevroza care aderă la ea.

Nu se cunoaște dacă consumul de alcool favorizează apariția bolii deși în studiile efectuate până acum,reiese un procentaj destul de mare de bolnavi care consumă în mod regulat alcool.Mulți bolnavi afirmă și susțin că boala ar fi rezultatul unor traume avute la mână în trecut,deși nici această teorie nu a fost dovedită.Și în privința microtraumatismelor pe care le întâmpină lucrătorii manuali de-a lungul anilor sunt păreri pro și contra,deoarece boala apare și la oameni care au lucrat doar la birou.Bolnavii de epilepsie prezintă un risc crescut de a prezenta boala.

2.2.3 Stadii evolutive ale bolii

Dar să ne concentrăm pe ceea ce știm sigur și să aflăm mai multe despre această boală.Știm sigur că boala tinde să se manifesteze în marea majoritate a cazurilor la ambele mâini deși în stadii evolutive diferite.Poate să afecteze unul sau mai multe degete deodată,cele mai frecvent afectate fiind degetele IV și V.

Fig.nr. 4 Diferite stadii evolutive ale bolii (http://www.lectiadeortopedie.ro/maladia-dupuytren/)

La început avem stadiul proliferativ al bolii în care apar noduli fibroși datorită îngroșării aponevrozei.Acești noduli sunt nedureroși și apar de obicei în pliul distal al palmei.Următorul stadiu este cel involuțional în care nodulii devin benzi fibroase,îngroșate și încep să limiteze extensia degetelor.Aceste benzi dau impresia vizuală a unor tendoane dar de fapt tendoanele propriu-zise se află sub fascia care începe să se retragă.De cele mai multe ori în acest stadiu,pacientul tinde să caute un tratament pentru afecțiunea care începe să devină acum o problemă.Ultimul stadiu,cel rezidual în care boala a avansat,țesutul fasciei tinde să semene cu țesutul tendoanelor.Pielea este afectată deoarece o dată cu fascia se scurtează și ea.Fiindcă degetele sunt flectate puternic,nici igiena pielii nu mai poate fi efectuată corespunzător.

Fig.nr.5 Piele afectată de evoluția bolii Dupuytren(http://www.dupuytren-online.info/dupuytrens_contracture.html)

Dacă boala nu apare până la 50 de ani ea tinde să aibă o evoluție relativ lentă și pentru că indexul și policele sunt rar afectate,pacienții sunt în stare să-și folosească mâna mulți ani până să se prezinte la un medic.Ce la început pierderea a câtorva grade din extensie poate constitui doar un mic inconvenient,pe parcurs,flexia exagerată și progresivă devine frustrantă și nu mai poate fi ignorată.Pe parcurs activități precum punerea unei mănuși pe mână,aplaudatul,introducerea mâinii în buzunar,spălatul pe față și pe mâini și chiar apucarea unor obiecte devine din ce în ce mai dificilă,chiar imposibilă.

Boala Dupuytren este nedureroasă dar nu și asimptomatică.Ȋn primul stadiu apar noduli în palmă și pot apărea noduli fibroși și în talpa piciorului,afecțiune numită boala Ledderhose(Fig.nr.6).

Fig.nr.6 Noduli fibrosi palmari și plantari(http://www.dupuytren-online.info/dupuytrens_contracture.html) Nodulii plantari sunt nedureroși asemenea nodulilor palmari dar nu produc flexia degetelor.Nu se știe de ce,dar se bănuiește că talpa susține multă presiune,este supusă la mai mult efort fizic și este menținută mult timp în poziție dreaptă pe sol și astfel degetele nu sunt trase în flexie.Nodulii plantari prezintă discomfort la mers deoarece cresc mai mari decât cei palmari.Și ei sunt supuși tratamentului chirurgical pentru a se elibera presiunea pe care aceștia o creează.

2.3 Tratamente

2.3.1 Tratamente nechirurgicale

Boala Dupuytren e subiectul multor studii la ora actuală.Nu are leac,nici tratamente care să oprească sigur sau măcar să încetinească recidiva bolii.Recidiva bolii ține mult cont de vârsta la care se declanșează și dacă subiectul mai are cazuri care au prezentat boala Dupuytren în istoricul familiei.

Sunt tratamente nechirurgicale care unele sunt încă în faza experimentală,iar altele nu beneficiază de studii care să le demonstreze eficacitatea.Ȋncă se efectuează studii pentru a i se dovedi eficiența,unui medicament injectabil numit Xiaflex,care reduce retracția fasciei.Acest tratament este foarte costisitor.Alte tratamente pentru care ar putea opta pacientul mai sunt terapia laser,terapia cu shock waves,injecții cu steroizi sau 5-fluorouracil,masaj sau chiar diete vegane,fără alcool sau cafea.Au fost raportate cazuri în care diete sărace în carbohidrați au oprit evoluția nodulilor.Aceste diete sunt susținute și de teoria laureatului premiului nobel la medicină Otto Heinrich Warburg,care a observat că celulele tumorale îsi preiau energia din glucoză și nu din oxigenul molecular precum celulele normale.

2.3.2 Tratamente chirurgicale

Momentan tratamentele chirurgicale sunt cele mai utilizate pentru că redau funcționalitatea mâinii în cel mai scurt timp.Fasciectomia totală este o tehnică chirurgicală care îndepărtează bridele retractile plus toată fascia,chiar și cea digitală.Această tehnică nu prea mai este folosită deoarece mâna rămâne cu deficite funcționale.Fasciectomia parțială este o tehnică larg utilizată în care se îndepărtează tot țesutul anormal al aponevrozei(Fig.nr.7).

Fig.nr.7 Palma stangă după fasciectomia partială și în dreapta palma cu cicatricea ramasă după ce s-a vindecat complet(http://en.wikipedia.org/wiki/Dupuytren%27s_contracture)

Se mai practică și fasciectomia nodulilor sau aponevrectomia segmentară în care sunt excizate doar nodulii sau bridele retractile.Aceste tehnici au avantajul că oferă pacientului o vindecare rapidă postoperatorie.Ȋn cazuri incipiente se poate opta pentru fasciectomia deschisă în care se face o incize de aproximativ 1 cm lungime pentru a se putea vizualiza bridele retractile plus sistemul neuro-vascular pentru a nu se tăia accidental nervi sau vase de sânge.Ȋn această tehnică se secționează bridele pentru a reduce flexia degetului.O tehnică mai nouă o reprezintă fasciectomia percutanată cu ac.Se fac multiple puncții la nivelul palmei și cu ajutorul unui ac se secționează bridele.Este cea mai puțin invazivă operație chirurgicală pentru retracția aponevrozei palmare dar nu oprește progresia și regresia bolii și nu se efectuează în cazuri avansate ale bolii.Operația cu o rată mare de succes în prevenția recidivei bolii este dermofasciectomia.Rezultatele unui studiu prezintă recidivă la doar un procent de 10% din pacienți(J Bone Joint Surg[Br]2000;82-B:90-94/http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/82-B/1/90.full.pdf).Ȋn această tehnică se excizează nu doar țesutul fasciei,se îndepărtează și pielea adiacentă și se va înlocui cu o grefă de piele(Fig.nr.8).

Fig.nr.8 Palma în curs de vindecare în urma operație de dermofasciectomie(http://www.eatonhand.com/jpg/1200_P2200511.JPG)

Operația este indicată la cazurile avansate în care pielea este afectată și la cele severe în care boala recidivează repede.Această tehnică este mai invazivă și necesită mai mult timp pentru a se vindeca inciziile operației față de celelalte metode care necesită în jur de 3 săptămâni.

2.3.3 Complicații

Orice operație chirurgicală prezintă riscuri și poate avea efecte secundare chiar dacă a decurs fără probleme.Cea mai frecvent întalnită complicație după o operație pentru retracția aponevrozei palmare o reprezintă deficitul de flexie al articulațiilor interfalangiene și metacarpofalangiene.După operație pacientul întâmpină dificultăți în a-și strânge degetele în pumn.Pacientul poate simți durere când strânge pumnul,nu mai are aceeași forță și dexteritate a mâinii ca înainte de operație.Poate să dureze și până la 6 luni până să poată manipula obiecte grele.De aceea putem spune că kinetoterapia e vitală pentru recuperarea postoperatorie a mâinii.Alte complicații întâlnite sunt hematoamele,algoneurodistrofia,leziuni vasculare,leziuni ale nervilor,distrofia simpatică reflexă,acumularea de edem,infecții.Un alt efect secundar al operațiilor pe care îl considerăm important de menținut este acela de recidivă rapidă.Sunt cazuri în care boala poate recidiva după câteva luni,ca un fel de răspuns agresiv al bolii în urma operației.Ea se poate întinde și la degetele sau membrul neafectat cu o evoluție mai rapidă ca înainte.Astfel timpul de la o operație la alta se va scurta.După o recidivă operațiile devin mai complicate,și vrem să menționăm că operațiile multiple la bolnavii diagnosticați cu Dupuytren nu sunt cazuri rare.Nu se cunoaște numărul de operații sau frecvența lor deoarece nu putem determina evoluția bolii în timp.Nu se cunosc factorii care influențează evoluția acestei boli.

2.3.4 Tratamentul postoperator

Tratamentul postoperator include kinetoterapia care poate dura până la 6 luni în cazul fasciectomiei.Există dezbateri între doctori în privința purtării unor orteze care să mențină degetele în extensie pe timpul nopții după operație.Unii sunt de părere că ortezele au o influență pozitivă asupra formării cicatricilor țesuturilor prevenind revenirea degetelor înapoi în flexie,consecință a recidivei bolii.Alți doctori nu le recomandă deoarece provoacă durere,rigiditate articulară și edem.

Fig.nr. 9 Orteza improvizată(http://www.dupuytrens-society.org.uk/treatment/Dups_post_surgery.html)

Capitolul 3.Organizarea și desfășurarea cercetării

3.1 Obiectivele,sarcinile și etapele cercetării

Această cercetare își propune să observe efectele kinetoterapiei asupra evoluției bolii Dupuytren la un caz în care boala a evoluat destul de semnificativ.Obiectivul principal pe care ni-l propunem este să câștigăm grade în extensia degetelor afectate de retracția fasciei palmare.Obiectivele secundare sunt îmbunătățirea troficității și vascularizării pielii și a țesuturilor adiacente.Am dori să constatăm dacă kinetoterapia poate constitui un real ajutor celui care se confruntă cu boala Dupuytren.

Vom nota și analiza fiecare semn și simptom nou pe parcursul cercetării.Prima etapă a cercetării este evaluarea stării pacientului,evoluția și stadiul bolii.A doua etapă o reprezintă tratamentul kinetoterapeutic bazat pe masaj și exerciții,propus pe o perioadă de 3 luni.Ȋn tot acest timp vom analiza orice schimbare manifestată.A treia etapă și ultima este evaluarea pacientului după terminarea tratamentului de 3 luni.

3.2 Ipotezele cercetării

Demersul cercetării noastre pornește de le teoriile extrinseci ale lui Hueston care susțin că factorul declanșator al bolii se află în celulele de grăsime ale pielii care sunt prost oxigenate.Acesta ar fi primul pas al bolii urmând ca mai apoi să afecteze și fascia.Am luat la considerare si teoria lui Hackett(Br. Plast. Surg., 1974, 27:311) care susține că boala este declanșată de o circulație sanguină deficitară.O circulație deficitară poate să fie datorată unei patologii sau poate fi o sechelă din urma unui traumatism avut în trecut.Privind problema din acest aspect putem spune că retracția aponevrozei palmare poate fi nimic mai mult decât o sechelă posttraumatică.Această afirmație este confirmată de mulți pacienți care susțin că au suferit accidente la mâna afectată acum de boala Dupuytren.Dar cum rămâne cu acei pacienți la care boala se prezintă bilateral și cei care în anamneza lor mai prezintă cazuri cu această afecțiune în familie.Deci nu poate fi considerată o sechelă posttraumatism,dar putem spune că unele persoane pur și simplu se nasc cu această diateză,iar faptul că ei au suferit traumatisme la mâini în trecut să fi determinat boala să se manifeste doar mai repede.

Ipoteza noastră a luat în calcul teoriile prezentate anterior,plus faptul că aponevroza palmară este în strânsă legatură cu pielea.Având în vedere că operațiile chirurgicale în care se extirpă pielea plus fascia de dedesubt previn revenirea bolii cu o rată mare de succes,noi am considerat că dacă putem acționa asupra pielii vom influența benefic și fascia adiacentă. Fiindcă am considerat că ar putea fi și o problemă de deficit vasculo-nutritiv la nivelul pielii,ne-am gândit și la metode prin care să producem vasodilatație periferică la nivelul palmei în timpul ședințelor de kinetoterapie.Astfel îmbunătățim și troficitatea pielii.Suntem conștienți că nu putem acționa doar la nivelul pielii,orice tehnică de termoterapie sau de oricare altă natură se răsfrânge la mai multe grupuri de țesuturi.Dar aceasta este o regulă general valabilă în medicină.Faimoasa frază răspândită din antichitate ,,Primum non no cere”,ca dealtfel și juramântul lui Hippocrate care ne spune să nu facem și mai mult rău,ne-a îndemnat să avem mare atenție la tehnicile pe care le utilizăm.Așadar am fost cam reticenți cu durata ședințelor și a tratamentului propriu-zis,pentru a nu provoca un efect iatrogenic nedorit.

Vasodilatația poate fi indusă pe o cale reflexă prin aplicarea de căldură locală și are efecte de modificare a circulației atât distal cât și în profunzimea țesuturilor.Căldura în sine mai are și alte beneficii de care ținem să reamintim,precum efectul ei analgezic,miorelaxant,accelerează metabolismul și favorizează circulația sanguină.Favorizând circulația sanguină,favorizăm și transportul de substanțe nutritive și oxigen către celulele țesuturilor.Aceleași efecte le obținem și prin intermediul masajului.E bine recunoscut faptul că masajul are efecte multiple,asupra mai multor țesuturi.Și acesta provoacă în mod reflex vasodilatația.Pe noi ne-au interesat mai mult efectele pe care le are masajul asupra pielii și fasciilor.Masajul asupra pielii are efect regenerator,influențând creșterea de celule tinere,favorizează schimburile respiratorii la nivel cutanat,contribuind astfel la igiena ei.Asupra fasciilor știm că poate influența suplețea și integritatea lor.Deoarece în patologia noastră fascia este cea afectată,producând țesut în exces și cu timpul chiar schimbându-și structura,am considerat că masajul ar putea fi soluția la afecțiunea noastră.Nu suntem foarte siguri pe reușita acestui demers al nostru deoarece țesutul fasciei își schimbă structura sa moleculară și acest fapt ar putea să fie ireversibil.Cel puțin medicina alopată,studiile și alte demersuri științifice efectuate până în prezent nu au putut dovedi că pot influența în mare măsură acest țesut odată afectat.Chiar și așa suntem încrezători că putem menține sănătatea articulațiilor,igiena pielii,tonicitatea musculaturii extensoare și cel mai important,aria de mișcare atât pe extensia cât și pe abducția degetelor.Fiindcă boala Dupuytren prezintă aspectele unei boli degenerative,considerăm vitale îndeplinirea acestor obiective până la efectuarea unei eventuale operații când funcționalitatea mâinii este mult afectată și chiar după efectuarea operației pentru a preveni recidiva bolii.

3.3 Subiecții și condiții de desfășurare al cercetării

3.3.1 Anamneză

Pacientul nostru este un bărbat în vârstă de 54 de ani.Numele lui este Munteanu Viorel și este căsătorit.Este de profesie electrician.Prezintă grupa sanguină B III.

S-a prezentat pentru a beneficia de un tratament kinetoterapeutic l-a recomandarea unui terapeut care l-a avertizat că afecțiunea sa se va agrava cu timpul lăsându-l în incapacitatea de a-și folosi mâna.Așteptările lui de la acest tratament sunt de amâna o eventuală operație.Deși doctorii i-au recomandat efectuarea operației,acesta continuă să o amâne deoarece este îngrijorat să nu își piardă locul de muncă,fiind nevoit să stea în repaus cu mâna operată.Acesta susține că încă poate să își efectueze toate treburile atât la locul de muncă cât și acasă.

Nu prezintă antecedente heredo-colaterale care să-i explice afecțiunea.Pacientul confirmă că în familia lui,el este singurul care să sufere de boala Dupuytren.Tatăl lui a murit în urma unui anevrism cerebral.Mama lui a murit de cancer la stomac.Are o mătușă care suferă de epilepsie și o soră care suferă de diabet.Bunica lui a suferit de poliartrită reumatoidă.

Pacientul nostru nu prezintă un bogat istoric în antecedente patologice personale.A urmat un tratament pentru epistaxis la vârsta de 47 de ani.Și de la vârsta de 44 de ani a fost diagnosticat cu un ficat mărit.Pacientul susține că mai prezintă crize când i se face rău și mai urmează ocazional tratament medicamentos și schimbare de regim alimentar pentru problema sa cu ficatul.

3.3.2 Istoricul bolii,cauze,tratament

Referitor la boala cu care se confruntă acuma,primele simptome au apărut la vârsta de 46 de ani.De la vârsta de 49 de ani boala a început să progreseze și să afecteze aponevroza tot mai mult.La această vârstă aponevroza afectată a început să atragă degetele în flexie,moment în care pacientul susține că a încetat să mai poarte verigheta pe deget.Boala a continuat să traga degetele în flexie până în momentul prezent.Din discuția cu pacientul,am constatat că a suferit mai multe traumatisme la mâini la nivelul palmelor.Nu a prezentat fracturi sau entorse dar a suferit numeroase traumatisme care au vizat țesuturile moi ale mâinii.La vârsta de 14 ani a suferit un accident la mâna stângă rezultând o plagă penetrantă în care un creion i-a străpuns palma.Plaga a cauzat edem dar s-a prezentat fără hemoragie și s-a vindecat fără alte complicații,pacientul urmând doar un tratament antitetanos.Apoi la vârsta de 19 ani a suferit din nou o plagă penetrantă la aceeași mână în urma unui accident în care un tarot i-a străpuns palma.De data aceasta pacientul susține ca plaga s-a prezentat cu hemoragie dar s-a vindecat fără complicații.A mai suferit electrocutări la locul de muncă dar care nu s-au rezultat cu arsuri la nivelul palmei sau în alte regiuni.Pacientul susține că a mai suferit diferite accidentări și la mâna dreaptă dar nu în zona palmei.Ȋn anamneza noastră ne-au interesat mai mult acele traumatisme care au vizat zona aponevrozei palmare și acele accidente în care au putut fi lezate și vase de sânge pentru a putea determina cauza bolii.La pacientul nostru,cauza nu este una ereditară.Boala s-a manifestat în urma accidentelor repetate suferite la mâini,în zona palmelor,afectând aponevroza palmară.

Menționăm faptul că pacientul nostru nu a beneficiat de nici un fel de tratament medicamentos sau chirurgical pentru boala Dupuytren,atât înainte cât și pe perioada deșfășurării cercetării.

3.3.3 Stilul de viață și mediul de lucru al pacientului

Din discuțiile cu pacientul referitor la locul de muncă am constatat că lucrează într-un mediu în care își supune mâinile la un anumit grad de stres.Deși profesia lui implică un grad înalt de finețe în acțiunea mâinilor,mai implică ocazional și muncă manuală care implica grad înalt de accidentari și care afectează pielea.Din examinarea la prima vedere constatăm clavusuri și cicatrici la ambele mâini.

Referitor la stilul de viață ținem să menționăm că pacientul nostru duce un stil de viață foarte nesănătos.Confirmă că bea și fumează de mai bine de 35 de ani.Este alcoolic și a încercat în decursul anilor să se lase de mai multe ori,dar a reușit doar pentru perioade scurte de timp.Duce un stil de viață sedentar,pacientul susținând că nu a mai practicat nici un fel de sport de mai bine de 30 de ani.Alimentația este normală,nu suferă de nici o alergie la mâncare și susține că singurele perioade când și-a schimbat regimul alimentar au fost când a urmat și tratamentul medicamentos pentru ficat.

3.4 Deșfășurarea cercetării

Am căzut la comun deacord cu pacientul că tratamentul va fi executat la domiciliul lui timp de 5 zile din 7 ale săptămânii,o jumătate de oră sau o oră în funcție de disponibilitatea pacientului.

3.4.1 Examinarea subiectului

Ȋn prima zi am examinat subiectul din cap până în picioare și am gasit și semne asociate cu boala Dupuytren.Subiectul prezintă noduli plantari în tălpile ambelor picioare care corespund cu boala Ledderhose sau o putem întâlni în literatura de specialitate ca fibromatoză plantară în care este afectată fascia plantară.Nu se cunosc daca cele două au legatură dar cele două afecțiuni mai sunt întâlnite împreună.Pacientul susține că are acești noduli plantari de mai bine de 6 ani și mai afirmă că nu a avut leziuni grave în picioare sau în zona talpilor.Nu sunt dureroși la palpare dar susține că prezintă un discomfort la mers.Spre deosebire de palmă,în talpă îngroșarea fasciei nu a atras degetele în flexie și nu cauzează nici un deficit funcțional.Am întrebat pacientul daca simte amorțeli sau dureri în talpă și la nivelul degetelor pentru a afla daca nodulii pun presiune pe nervi sau vase de sânge.Subiectul nostru susține că nu a resimțit astfel de simptome.Am testat și sensibilitatea în talpa pacientului pentru a confirma cele discutate cu pacientul.Subiectul nostru prezintă o sensibilitate normală la durere,atingere ușoară,cât și sensibilitatea termică se prezintă normal.Am rugat pacientul să-și miște piciorul și degetele de la picioare.Nu prezintă deviații iar raza de mișcare e în limitele normale.Concluzionăm că nodulii plantari nu prezintă un pericol pentru subiect sau motiv pentru a ne opri cercetarea noastră.

Nu am mai gasit semne care să aibă importanță sau să aibă oarecare conexiuni cu boala Dupuytren.Troficitatea țesuturilor membrelor inferioare se prezintă în regulă.Singurele motive pentru care am testat,inspectat și prezentat datele în lucrare privind examinarea picioarelor au fost din motive de siguranță privind sănătatea pacientului nostru.Cele două afecțiuni sunt întâlnite împreună și am dorit să observăm dacă afecțiunea care îngroașă fascia plantară a subiectului va afecta starea de sănătate a pacientului pe viitor.Tot ce putem spune e că boala Dupuytren nu este doar o boală a mâinilor,care afectează doar local,ea se datorează unei schimbări fiziologice globale în organism.

Examinarea mâinilor confirmă diagnosticul nostru de boala Dupuytren.Ȋn cazul nostru mâinile sunt afectate în stadii diferite.Mâna dominantă a subiectului,în cazul de față este cea dreaptă,este mai puțin afectată și se află în primul stadiu al bolii.Ne explicăm acest lucru,apelând și la mărturiile pacientului care ne-a explicat că această mână nu a suferit multe accidente în trecut.Mâna dreaptă prezintă un nodul în zona palmei unde se întâlnește linia hipotenară cu linia transversă proximală,în zona metacarpianului IV.Acest nodul conform precizărilor pacientului se află în palmă de doi ani.La palpare este tare,nedureros și a început să tragă pielea formând o mică cută.Degetele nu sunt încă afectate dar suntem destul de siguri că pe viitor degetele IV și V vor fi primele afectate.Degetul V a început să-și piardă din elasticitatea tecii aponevrotice.Am constatat acest lucru când am făcut un stretching pe fiecare deget în parte.Nu prezintă deformări la nivelul degetelor și acestea au o mobilitate normală atât la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene cât și la cele interfalangiene.Temperatura tegumentelor se prezintă normală și sensibilitatea atât în palmă cât și la nivelul degetelor nu este afectată.Menționăm că pielea din zona nodului și-a pierdut din elasticitate și este mai dură la palpare.

Mâna stângă este mai grav afectată și de mai mult timp.Prezinta o bandă retractilă în mijlocul palmei până la baza degetului III.Degetele III și IV și-au pierdut aproape toată raza de mișcare la nivelul articulației metacarpofalangiene.Stau flectate aproape la 90 de grade.Nu pot fi extinse mai mult,nici mobilizate pasiv.Celelalte degete poate sa le extindă un pic mai mult dar și acestea au pierdut din mobilitate din cauza afectării grave a elasticității pielii și a aponevrozei.

Fig.nr.10 Mâna stângă a subiectului.Subiectul a fost rugat să extindă palma pe o masă

Subiectul poate să-și extindă degetele din articulațiile interfalangiene proximale și distale.Indexul este singurul care prezintă un deficit de extensie din articulația interfalangiană proximală dar datorită unui traumatism mai vechi și nu datorită retracției aponevrozei palmare.Mâna stângă mai prezintă și un deficit de abducție la nivelul degetelor III și IV.Pielea din zona benzii retractile din palmă a format cute și întâlnim același lucru și în zona articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor III și IV.Degetele III și IV stau lipite și nu pot fi abduse decât pasiv.Astfel din cauza retracției aponevrozei,igiena pielii mâinii începe să aibă de suferit.Nu gasim urme de micoze sau infecții ale pielii dar considerăm că acest lucru este primul lucru care trebuie examinat la fiecare ședință.Acum orice rană se poate infecta mult mai ușor datorită formării de cute la nivelul pielii.

Fig.nr.11 Subiectul încearcă să execute abducția degetelor.Degetele III și IV rămân lipite

Degetele III și IV nu pot fi extinse mai mult nici pasiv.Celelalte două mai pot fi extinse ducându-le noi în extensie pasiv.Policele prezintă o mobilitate normală.Sensibilitatea pielii nu este afectată deși elasticitatea este mult redusă mai ales în zona bridei retractile.

3.4.2 Examinarea circulației periferice

Pentru examinarea circulației periferice am recurs la un test numit Allen.Testul Allen este folosit de medici sau asistenți medicali atunci când vor să vadă dacă palma pacientului este irigată de ambele artere pentru a putea introduce un cateter.Artera principală care asigură irigația palmei este artera radială.Un procentaj mic din populație nu prezintă această dublă irigație sanguină sau o arteră poate fi obturată de un cheag.De obicei cealaltă palmă prezintă această irigație dublă și cateterul poate fi introdus în aceasta.Pentru a putea vedea dacă irigația palmei poate fi asigurată doar de artera ulnară,se recurge la acest test pentru a reduce pericolul unei ischemii.

Testul Allen se efectuează cu pacientul în așezat și cu mâna pacientului sprijinită pe o măsuță.Mai întai trebuiesc localizate cele două artere de la nivelul încheieturii mâinii.Pentru aceasta palpăm până simțim pulsul de la artera radială și respectiv de la cea ulnară.Odată localizate arterele,cu ajutorul policelor sau folosind primele trei degete presăm puternic pe artere pentru a întrerupe fluxul de sânge.Apoi rugăm pacientul să strângă pumnul și apoi să-l desfacă rapid de cateva ori.Ȋn mod normal acuma palma și degetele se prezintă albite.Se va lua presiunea de pe artera ulnară și se va observa daca palma își recapată culoarea.Se consideră că dacă culoarea revine în palmă și degete în maxim 7 secunde atunci testul este considerat negativ și artera ulnară poate asigura fluxul sanguin în mână.

Fig.nr.12 Exemplificarea testului Allen

Când am executat testul la subiectul nostru nu am constatat nimica grav.Testul a ieșit negativ la ambele mâini.Deși în cazul mâinii mai afectate,timpul revenirii coloritului a fost mai lung decât în cealaltă.De unde putem concluziona că mâna afectată este mai slab irigată.Acest mic deficit bănuim că ar putea fi cauzat de boala în sine sau de traumatismele suferite în trecut.Recomandăm pentru o vizualizare mai bună a arterelor mâinii sau pentru niște semne mai concludente se poate cere pacientului să efectueze o ecografie de pârți moi la nivelul mâinii.

3.4.3 Obiective

Deoarece am pornit de la teoria că ar fi o problemă de natură vasculo-nutritivă,în intervenția noastră kinetoterapeutică ne-am concentrat pe aducerea unei cantități cât mai mare de sânge în mână.Bineînțeles că obiectivul principal este să căștigăm extensia normală a degetelor.Un alt obiectiv foarte important este îmbunătățirea troficității pielii la nivelul palmei,pentru ai reda elasticitatea și sensibilitatea de care are nevoie pacientul.Ultimul obiectiv al nostru a fost tonifierea mușchilor mâinii,atât cei intrinseci cât și cei extrinseci.Pacientul nostru nu prezintă o hipotonie musculară dar dacă o intervenție chirurgicală va fi efectuată,funcționalitatea mâinii va fi mai ușor de recuperat în felul acesta.

3.4.4 Mijloace,metode și tehnici de lucru

De la început ne-am format o schemă de lucru.Ședința kinetoterapeutică va începe cu aplicații de căldură,continuăm cu masaj și întinderi,încheind ședința cu exerciții de încălzire și tonifiere pentru mână.

Aplicațiile de căldură ideale ca și cele mai folosite dealtfel într-o zonă atât de sensibilă cum este mâna sunt cele cu parafină.Dar,deoarece ședințele au fost efectuate acasă la pacient,a trebuit să folosim alte mijloace.Am folosit cateva pietre de râu late și ca mărime cât două treimi din palma pacientului,pe care le-am pus într-un vas cu apă.După ce am încălzit apa împreună cu pietrele până ce a dat în clocot,am scos câte o piatră și am înfășurat-o într-un prosop subțire pentru mâini.Am rugat pacientul să țină prosopul cu piatra 4-5 minute în mâna afectată ,cuprinzând piatra cu toată palma și cu toate degetele.Apoi schimbam cu o piatră mai fierbinte pentru a nu pierde efectul.Ȋn total aplicațiile de căldură nu durau mai mult de 15 minute.După aceasta pielea mâinii ar trebui să fie puternic hiperemiată pentru a obține efectul dorit.

Fig.nr.13Aplicarea căldurii cu ajutorul unei pietre înfășurate în prosop

Imediat după aceasta ne continuam ședința cu un masaj concentrându-ne mai mult pe zona palmei și a bridei retractile din palmă.Ȋncepeam cu neteziri ușoare pe tot brațul și antebrațul.Pe antebraț mai executam și niște frământări pentru a putea relaxa mușchii flexori cât mai mult.Dar putem spune că 80% din masajul efectuat de noi se afla în zona palmei.Ȋn palmă foloseam efleuraj ușor,continuând apoi cu fricțiuni puternice cu policele și cu nodozitățile pumnului.Fricțiunile și presiunile erau executate ferm mai ales în zona bridei pentru a întinde cât mai mult pielea.La final masam și mobilizam fiecare deget în parte.

Fig.nr.14 Realizarea întinderii degetelor subiectului nostru

După ce reușeam să relaxăm toată mâna după masaj,continuam cu întinderi.Ȋntinderile se execută în sensul mișcarii de extensie a degetelor și cu fermitate.Mâna pacientului trebuie să fie în supinație iar terapeutul trebuie să-și pună contrapriza pe treimea distală a antebrațului pacientului cât mai aproape de încheietură și în priză trebuie să cuprindă toate degetele exceptând policele.Pentru o întindere mai puternică rugam pacientul să flecteze degetele pentru a realiza o contracție izometrică.O mențineam 6 secunde și apoi rugam subiectul să relaxeze continuând întinderea.Realizam 5 astfel de contracții cu întindere și apoi lăsam pacientul să facă cateva mișcari active.Ȋl rugam să-și scuture mâinile,să-și închidă și deschidă pumnul cât mai repede pe toată amplitudinea posibilă.

După aceste mișcări de încălzire putem lucra și pe tonifiera mușchilor mâinii.După cum a-ți putut vedea metodele noastre de lucru au fost cât mai simple.Suntem de parere că dacă păstrăm și programul de exerciții cât mai simplu,acesta va fi și mai eficient.Din această cauză ne-am folosit de obiecte ce are subiectul la îndemână.

Un prim exercițiu a fost pentru forța degetelor.După cum spuneam retracția aponevrozei palmare împiedică abducția și extensia tuturor degetelor la subiectul nostru.Cu ajutorul unui elastic puternic am putut lucra abducția tuturor degetelor sau puteam lucra grupuri de cate 2 degete.Același lucru am putut face și pentru extensia degetelor ajutându-ne de policele pacientului și puteam lucra pe extensia fiecărui deget în parte.

Fig. nr.15 Exemplificarea abducției degetelor cu ajutorul unui elastic

Mușchii extensori cât și abductorii degetelor sunt niște mușchi slabi care obosesc destul de repede.De aceea am avut în calcul principiul progresivității și am început cu serii mici și puține repetări.Am început cu 3 serii a câte 5 repetări și pe parcursul tratamentului am crescut și intensitatea exercițiului cu ajutorul unui elastic mai puternic.Tonifiind mușchii,scopul nostru a fost să menținem și troficitatea mâinii.

Ȋntr-un alt exercițiu nu am mai lucrat segmentar doar pe musculatura degetelor,dar am inclus-o și pe cea a carpului.Folosind un recipient din plastic umplut cu nisip am putut îngloba o multitudine de exerciții.Ideal ar fi ca recipientul sa fie cât mai mare,să se poate lucra consecutiv cu ambele mâini și pentru protecția pielii să poarte o mănușa cum am folosit și în cazul nostru.

Fig.nr.16 Exemplificarea exercițiilor cu rezistență cu ajutorul unei găleți de nisip

Rugam pacientul să-și scufunde mâinile complet în nisip încât să cuprindă toată articulația pumnului pe cât posibil și să execute o varietate de mișcări pe care mâna le poate executa într-o zi dar în serii.Astfel subiectul nostru putea să realizeze flexia mâinii concomitent cu flexia degetelor încercând să prindă sau să împingă nisipul.Ceea ce vrem să subliniem este faptul că toate exercițiile pe care le executam având nisipul drept rezistență,aveau în componentă mișcarea globală a mâinii.Astfel utilizam atât flexii,extensii,rotiri dar le și combinăm în mișcări de flexii cu rotiri.Utilizam 3 serii a câte 10 repetari la începutul tratamentului.Pe parcursul tratamentului ne-am axat exercițiile mâinii, pe extensorii degetelor și carpului.Astfel îndemnam pacientul să execute mai multe serii pe extensia degetelor cât și pe abducția lor.

Ținem să menționăm că exercițiile de tonifiere musculară au fost executate pe ambele mâini.Ȋntinderile,masajul și aplicațiile de căldură le-am efectuat doar pe mâna stângă care este mai afectată de boala Dupuytren la subiectul nostru.