Importanta Kinetoterapiei In Recuperarea Fracturilor Supracondiliene de Humers la Copil

Medicina

Importanta Kinetoterapiei In Recuperarea Fracturilor Supracondiliene de Humers la Copil

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS:

I.PARTEA GENERALĂ

1. ETIOLOGIE

1.1. Definiție

1.2. Mecanism de producere al fracturilor

1.3. Clasificare

1.3.1. Fracturi extraarticulare

1.3.2. Fracturi intraarticulare

1.4. Mecanismul de producere al fracturilor supracondiliene de humerus

1.5. Factorii de risc

1.6. Diagnostic pozitiv

1.6.1. Diagnostic clinic

1.6.2. Diagnostic radiologic

1.6.3. Diagnostic diferențial

2. ANATOMIE

2.1. Oasele articulației cotului

2.2. Mușchii cotului

2.3. Articulația cotului

2.4. Biomecanica articulației cotului

2.5. Aprecierea funcțională a articulației cotului

2.5.1. Testing-ul articular

2.5.2. Testing-ul muscular

3. TRATAMENT

3.1. Tratament ortopedic

3.2. Tratament chirurgical

3.3. Tratament de recuperare

II. PARTEA SPECIALĂ

1.Scopul lucrării

2. Material și metode

2.1. Metode de evaluare

3. Tratamentul specific

3.1. Tratamentul de recuperare

4. Rezultatele obținute

4.1. Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute

4.2. -Rezultatele obținute în urma observării lotului de studiu

5. Discuții

6. Concluzii

7. Bibliografie selectiva

PARTEA GENERALĂ:

Etiologie.

Definiție: Fracturile sunt leziuni osoase traumatice caracterizate prin întreruperea continuitații țesutului osos sub acțiune directă sau la distanță a unui agent vulnerant. Fractura osului impreună cu leziunile țesuturilor învecinate realizeaza “focarul de fractură”.

Diagnosticul se pune pe baza datelor de anamneză (care indica modul de producere, agentul traumatizant, poziția in care a fost găsit subiectul, semnele subiective), examenul clinic local si examenul radiologic (care evidențiază discontinuitatea țesutului osos).(1)

Fracturile extremitații distale a humerusului sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi de deget (8 cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentând aproximativ 2% din totalitatea fracturilor. Din punct de vedere topografic, paleta humerală face parte din regiunea cotului împreuna cu fracturile de oleocran, apofiza coronoidă si extremitatea proximală a radiusului constituie asa numitele “fracturi ale cotului”. De aceea, dupa simptomatologie si dupa impotenta functională pe care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulatiei cotului.

Mecanismul de producere

Marea majoritate a fracturilor la acesti nivel se produc in urma traumatismelor minore de genul căzăturilor directe pe cot. In astfel de accidente, pacientul nu apucă să întindă mana pentru a-și proteja cotul.

Traumatismele accidentale sunt cel mai adesea responsabile pentru aparitia fracturilor osoase la copil. In cazuri foarte rare fracturile osoase pot fi cauzate de un abuz insa ele ar trebui asociate cu alte leziuni. Exista copii care prezinta un risc mai mare in a le produce din cauza unor afectiuni: cei care suferă de malnutritie, rahitism sau de boli ereditare ca osteogeneză.

Clasificare

Aceste fracturi prezinta o mare varietate anatomopatologica, si se utilizeaza urmatoarea clasificare:

Fracturi extraarticulare

Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau hiperextensie)

Fracturi ale epicondilului

Fracturi ale epitrohleei

Fracturi intraarticulare

Fracturi supra- si intercondiliene

Fracturi unicondiliene – fractura incepe de la nivelul suprafeței articulare si se indreapta oblic proximal spre intern sau extern;

Fractura diacondiliana – fractura transversal joasa situate foarte aproape de suprafata articulara.(2)

1.4.Mecanismul de producere al fracturilor supracondiliene de humerus

Fracturile supracondiliene de humerus la copil sunt relativ frecvente iar mecanismul de producere este indirect. Exista doua modalitați de producere:

Prin hiperextensie – copilul cade cu sprijin pe podul palmei si prin extensie duce la fractură. In acest caz traiectul este descendent si dinspre posterior spre anterior.

Prin hiperflexie – copilul cade cu sprijin pe oleocran, cu cotul flectat. Traiectul de fractură este descendent si dinainte spre inapoi.

Clasificarea se face dupa mecanism prin hiperflexie si prin hiperextensie.(3)

1.5. Factorii de risc in fractura supracondiliană de humerus sunt:

Varsta intre 7 si 12 ani;

Lipsa de supraveghere de către parinti sau de către un adult;

Regimul alimentar sarac;

Patologia congenitală osoasă cu fragilitate mărita;

Activitate sportivă;

Disformitatile axiale posttraumatice necorectate;

Violenta in familie ( sindromul Silverman- sindromul copilului bătut).(4)

Complicatiile sunt numeroase si uneori pot lasa sechele importante si definitive.

Acestea pot fi precoce si tardive.

Complicatiile precoce sunt reprezentate de fractura deschisa pe fata anterioară a cotului de tip I, lezarea sau rupturea arterei brahiale ceeace duce la ischemie acuta sau la sindrom Volkman dar si de leziuni de nerv median sau mai rar radial.

Complicațiile tardive sunt date de calus vicios cu decalaj sau deplasare in focarul de fractură ceeace duce la modificari ale axei de flexie-extensie a antebrațului sau la limitarea mecanica a flexiei cotului. Alte complicatii tardive sunt si redoarea stransă cu limitarea mobilitatii, calcificarea muschiului brahial cu limitarea miscarilor si nu in ultimul rand sindromul Volkman.(5)

1.6.Diagnostic pozitiv

1.6.1. Diagnostic clinic:

1.6.1.1.Semne clinice de probabilitate:

Deformarea regiunii – semnul loviturii de topor vizibil deasupra olecranului prin deplasarea posterioară a fragmentului.

Tumefactie importantă a regiunii cotului prin hematom și edem. Dezvoltarea acestuia este precoce și rapidă. Poate impiedica uneori executarea manevrelor de reducere ortopedică.

Durere vie accentuată de palpare și tentativă de mobilizare

Echimoza liniara pe fata anterioara a cotului.

Atitudine vicioasă.

1.6.1.2. Semne clinice de certitudine

Mobilitate anormală

Crepitatie osoasă

Intreruperea continuitatii osoase

Netransmiterea miscarii in segmental distal

Raporturile anormale intre proeminentele osoase (epicondil, epitrohlee si oleocran) sunt păstrate. Triunghiul Nelaton rămane isoscel și cu varful in jos.

1.6.1.3.Investigații paraclinice:

Diagnosticul radiologic: este usor de stabilit pe radiografia de fată și de profil. Se diagnosticheaza tipul de fractura, deplasarea și rotația in focarul de fractură.

Alte investigatii paraclinice mai pot fi :

Tomografia conventională – tomografii tridimensionale

-CT spiral

– RMN (6)

1.6.3. Diagnosticul diferențial se face intre fractură, entorsă și luxație.

1.6.3.1.Fractura reprezintă intreruperea sau discontinuitatea structurii osului datorata unui traumatism de energie variabila.

1.6.3.2. Entorsele reprezintă leziuni traumatice ale capsulelor si ligamentelor peste limitele fiziologice de stabilitate articulară.

Diagnosticul pozitiv al entorselor se pune pe: durere, impotență functională, edem, echimoza, miscari anormale, colecție articulară.

Explorări imagistice: radiografie de fată și profil, RMN, ecografie.

1.6.3.3. Luxația este o afecțiune traumatică de graviditate mare care constă in deplasarea permanenta a extremitaților articulare (suprafețele articulare iși pierd raporturile dintre ele).

Semnele clinice ale luxației sunt: durere, impotentă functională, deformarea regiunii, atitudine vicioasă, echimoză si hematom, hemartroză si hidrartroză, simptome date de compresiuni vasculare.

Explorari imagistice: examenul radiografic de fată și de profil.(7)

ANATOMIE:

Oasele articulației cotului

Cotul este o articulație formata din trei oase lungi care se imbina in porțiunea mijlocie a brațului. Osul brațului (humerusul) întalneste osul din zona internă a antebratului (ulna) și pe cel din zona externă (radiusul) pentru a forma o articulatie asemenea unei balamale.

Humerusul este un os lung, pereche ce prezină o diafiză și doua epifize.

Epifiza sau extremitatea superioara se unește cu corpul prin colul chirurgical și prezintă mai multe elemente descriptive cum ar fi: capul humerusului, colul anatomic, tuberculul mare, tuberculul mic și santul intertubercular sau culisa bicipitală.(8)

Paleta humerală (extremitatea inferioară a humerusului)

Prezintă două margini, una internă medială și alta externă lateral, iar între aceste doua margini se află trohleea humerusului. Fosa olecraniană se gasește pe fața posterioară a paletei humerale.(9)

(img. 1 )

Ulna si radiusul sunt oanele antebratului și se articuleaza prin epifizele lor Radiusul depașește ulna prin epifiza lui inferioară și este desparit de aceasta prin epifiza superioară. Așadar ulna ajută la formarea articulatiei cotului iar radiusul la formarea articulației radiocarpiene.

Ulna este așezată pe fata medială a antebrațului in prelungirea degetului mic și prezintă trei fețe si trei margini. Marginea laterală sau interosoasă dă insertie membranei interosoase ce unește corpurile celor două oase ale antebrațului.

( img. 2 )

Extremitatea sau epifiza inferioară prezinta doua formațiuni: capul si procesul stiloid. Aceste doua formațiuni se palpeaza usor sub piele.

Radiusul este situate pe partea laterală a antebrațului si prezintă un corp si doua epifize. Corpul este prismatic triunghiular si are trei fețe și trei margini. Extremitatea superioară este compusă din trei elemente: capul, colul și tuberozitatea radiusului. Tuberozitatea radiusului este o proeminență ovoidă situate sub col pe care se inseră muschiul biceps brahial.

(img. 3 )

Extremitatea inferioară a radiusului este comparată cu o piramidă trunchiată ce prezintă patru fețe și o bază sau fața articulară carpiană.

Mușchii cotului

Articulația humero-cubito-radială este pusă in miscare de mușchii flexori si extensori.

Mușchii flexori sunt mușchiul biceps și mușchiul brahial anterior ca mușchi principali si mușchii epicondilieni ca mușchi accesori.

Mușchiul biceps brahial este un mușchi fusiform cu doua capete superioare și unul inferior. Proximal bicepsul brahial se inseră cu un cap (scurta portiune a bicepsului) pe varful apofizei coracoide printr-un tendon comun cu coracobrahialul: cu celalalt cap reprezentat de un tendon lung (lunga portiune a bicepsului) se insera pe suprafața de deasupra cavițatii glenoide.

( img. 4 )

Brahialul anterior este un muschi aplatizat situat sub biceps, intre acesta și jumatatea inferioară a humerusului. Se insera proximal pe buza inferioară a amprentei deltoidiene și pe fața internă și externă a jumatații inferioare a humerusului.

Mușchii epicondilieni sunt in numar de patru: brahio-radialul, primul radial extern, al doilea radial extern si scurtul supinator.

Brahio-radialul sau lungul supinator se insera proximal pe marginea externa a humerusului si distal pe apofiza stiloida a radiusului. ( img. 5 )

Primul radial extern se inseră proximal pe marginea externă a humerusului sub lungul supinator și distal pe fața posterioară a bazei celui de-al doilea metacarpian. Al doilea radial extern se inseră proximal pe epicondil si distal pe fața posterioară a bazei celui de-al treilea metacarpian. Scurtul supinator se va insera proximal pe o fațeta rugoasă situate sub mica cavitate sigmoidă, pe marginea externă a cubitusului si distal pe fața anterioară si externă a radiusului deasupra rotundului pronator. Muschii extensori sunt tricepsul ca extensor principal, anconeul si extensorii degetelor ca mușchi accesori.

Tricepsul brahial este un mușchi voluminos care ocupă singur fata posterioară a antebratului. Prezintă trei capete superioare și unul inferior. Vastul extern se insera pe fata superioară a humerusului, deasupra șantului de torsiune iar cel intern se insera sub șantul de torsiune.

( img. 6 )

Anconeul este un mușchi scurt, triunghiular situat pe fata posterioară a cotului și se inseră pe fata posterioară a epicondilului.

( img. 7 )

Mușchii extensori ai degetelor sunt: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic si cubitalul posterior care participă ca mușchi accesor in realizarea extensiei antebrațului.

Extensorul comun al degetelor este un mușchi aplatizat și se a posterioară a bazei celui de-al treilea metacarpian. Scurtul supinator se va insera proximal pe o fațeta rugoasă situate sub mica cavitate sigmoidă, pe marginea externă a cubitusului si distal pe fața anterioară si externă a radiusului deasupra rotundului pronator. Muschii extensori sunt tricepsul ca extensor principal, anconeul si extensorii degetelor ca mușchi accesori.

Tricepsul brahial este un mușchi voluminos care ocupă singur fata posterioară a antebratului. Prezintă trei capete superioare și unul inferior. Vastul extern se insera pe fata superioară a humerusului, deasupra șantului de torsiune iar cel intern se insera sub șantul de torsiune.

( img. 6 )

Anconeul este un mușchi scurt, triunghiular situat pe fata posterioară a cotului și se inseră pe fata posterioară a epicondilului.

( img. 7 )

Mușchii extensori ai degetelor sunt: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic si cubitalul posterior care participă ca mușchi accesor in realizarea extensiei antebrațului.

Extensorul comun al degetelor este un mușchi aplatizat și se inseră pe fașa posterioară a epicondilului.

Cubitalul posterior se inseră proximal pe fața posterioară a epicondilului, pe fața și marginea posterioară a cubitusului și distal pe fața internă a metacarpianului V.

Articulatia cotului

La formarea articulației cotului participă trei perechi de suprafețe articulare si anume articulația radio-ulnară proximală, articulația humero-ulnară si articulația humero-radială.

Articulația radio-ulnară proximală este o articulatie trohoida in raport cu mișcarile de rotație .

Articulația humero-ulnară este principala articulație in care se executa mișcari de flexie-extensie in jurul unui ax transversal care trece prin trohlee și capitul.

Articulația humero-radială execută mișcari de flexie-extensie.

( img. 8 )

Capsula articulară unește extremitatea inferioară a humerusului si extremitatea superioară a radiusului si cubitusului.

Ligamentele capsulei sunt:

Ligamentul colateral radial in evantai cu trei fascicole care se intind de la epicondilul lateral pană la procesul coronoid anterior si posterior de incizura radiala și pe oleocran.

( img. 9 )

Ligamentul pătrat este dispus oblic sub capul radiusului pana la incizura radială a ulnei.

Ligamentul anterior porneste de pe fata anterioară a epicondililor si marginea foselor radială și coronoidiană pană la marginea laterală a procesului coronoid.

Ligamentul posterior prezintă fribre subtiri ce se pot identifica prin fribre profunde verticale, humero-oleocraniene mijlocii si transversale, humero-humerale, care trec peste foseta oleocraniana si fibre superficiale oblice, humero-oleocraniene.

Sinoviala are ca scop invelirea pe dinauntru a capsulei articulare dar si porțiunile din paleta humerală aflate in interiorul capsule precum fosa coronoidă si supracondiliană in fată si fosa oleocraniana in spate. Sinoviala este comuna atat articulației humero-cubito-radiale cat și articulatiei radiocubitale superioare.(10)

Biomecanica articulației cotului:

Articulația cotului depinde in mod special de conducerea osoasă, astfel că ligamentele și mușchii joacă un rol secundar in mobilitatea acestei articulații. In partea humeroantebrahială sunt posibile doua mișcari: de flexie si de extensie.

( img. 10 )

Prin flexia cotului se intelege mișcarea in care antebrațul se apropie de braț. Așadar prin flexie, antebrațul devine puțin medial față de braț. Amplitudinea normala a mișcarii de flexie este de 150° iar diferența dintre flexia activă si cea pasivă este de 10°. In concluzie flexia pasivă a cotului are o amplitudine medie de 160°. Limitarea flexiei este datorata mai multor factori: inchiderea parții posterioare a capsulei, mușchiul triceps brahial, țesuturile moi de la nivelul plicii cotului precum și prin patrunderea procesului coronoid in foseta corespunzatoare. Din pozitia stand in picioare, flexia antebrațului pe braț se realizează prin contracție izotonică a mușchilor flexori ca punct de inserție fix proximal.

Mișcarea de extensie reprezintă mișcarea prin care antebrațul se indepartează de braț, această mișcare finalizându-se cu prelungirea brațului. Amplitudinea extensiei active este de 150°, iar cea a extensiei passive este de 160°. Prin efectuarea mișcarii de extensie se realizează un unghi optuz de 170° deschis in afară datorat orientarii trohleei humerale. Miscarea de extensie este limitată de varful oleocraniului dar si de ligamentul anterior al cotului, acesta fiind pus in tensiune. La miscarea de extensie a cotului isi are aportul forta gravitaționala si intrarea in actiune a mușcilor flexori, aceștia din urmă gradează extensia antebrațului prin contracția lor izometrică.

In pozitia stand în maini, antebrațul acționează ca o pârghie de gradul I si astfel indoirea brațelor este realizată in această pozitie de forța gravitatională și este gradată de contracția izometrică a mușchilor extensori iar extensia coatelor este realizată de contracția izotonică a mușchilor extensori. Din ortostatism mișcarea de extensie poate fi realizată datorită forței gravitaționale și mușchilor flexori, care prin contracție izometrică gradează extensia antebrațului.

Mișcarea de pronație răsucește antebrațul inauntru și este dată de mușchiul rotund pronator.

Mișcarea de supinație răsucește bra-ul in afară și este realizată de mușchiul triceps brahial si de mușchiul supinator.

Aprecierea functionalitații articulației portante in contextul nostru implică testarea articulara și musculara. (10)

Testing-ul articular

Testingul articular este realizat de determinarea amplitudinii mișcarilor articulare prin metoda goniometrică. Pentru testingul articular se utilizează un dispozitiv gradat numit goniometru cu ajutorul căruia se pot masura unghiurile dintre segmentele osoase care compun articulația respectivă. Rezultatele obținute in urma testingului articular se exprimă sub forma unui bilanț articular unde vor fi puse in balanța cu valorile normale ale amplitudinii de mișcare articulară.

Pionul principal in testingul articular este unghiul util, acesta reprezentand amplitudinea de mișcare articulară minimă necesară pentru realizarea unei gesticulații eficiente.(11)

Testing-ul muscular

Testing-ul muscular este elemental fundamental in definirea diagnosticului fundamental al posttraumaticului. Valorile rezultate se vor exprima sub forma unui bilanț muscular, acesta fiind raportat la valorile normale ale forței musculare. Conditia pentru care bilantul articular să se poată desfasura in condiții normale este ca mobilitatea articulară sa fie pastrată.

Metodologia de testare unanim acceptată este cea propusă de Fundatia Natională de Paralizie Infantilă din S.U.A., care se prezintă in felul urmator:

0 – fară contractie

1 – contracție minimă, care nu permite executarea niciunei mișcari (valoarea forței musculare este 10% din valoarea normală)

2 – contracție posibilă numai prin eliminarea gravitației (25% )

3 – contracție posibilă contra gravitatiei dar nu si contra unei rezistențe (50%)

4 – contracție posibilă contra gravitației plus o rezistență medie (75% )

5 – contracție posibilă contra gravitatiei plus o rezistență puternică (100%)

Bilanțul muscular este foarte important in afecțiunile neurologice și in recuperarea neuromotorie. (12)

Tratamentul fracturii supracondiliene de humerus la copil

( img. 11 )

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic al unei fracturi presupune reducerea si imobilizarea fracturii. Imobilizarea se realizează prin aparate gipsate. Imobilizarea unei facturi poate fi realizată printr-o simplă atelă gipsată sau prin aparate gipsate circulare. La copil se prefera aparatele gipsate căptușite, bivalvice, care vor fi inchise circular numai dupa 7-10 zile de la debutul fracturii cand scade edemul de la nivelul focarului de fractura. Cu cat reducerea si imobilizarea se realizează mai rapid cu atat rezultatele anatomice si functionale sunt mai bune. O imobilizare gipsată corectă trebuie să preîntampine apariția tulburarilor circulatorii, comprimarea nervilor situați superficial sau comprimarea tegumentelor și să asigure o stabilitate eficace a focarului de fractură.

Fracturile humerusului beneficiază de tratament operator. In cazul fracturii treimii disale a humerusului in lipsa unei imobilizari de calitate pot intervanii complicatii prin vindecari vicioase sau chiar pseudartroza. Astfel fiecare mișcare a mâinii sau a antebrațului, care îndepartează cotul de torace, face sa se răsucească fragmentul inferior al humerusului pe fragmentul superior, sa refractureze calusul primar si sa întarzie vindecarea. De aceea o imobilizare corectă a fracturilor treimii distale a diafizei humerale trebuie să cuprinda un aparat gipsat toracobrahial, spică pe umar, care sa impiedice aparitia acestor mișcari timp de aproximatix 30 de zile. Complicația cea mai de temut in fracturile treimii distale de humerus este sindromul Volkmann.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul ține seamă de forma anatomo – clinica, dar in general predomină optiunea pentru tratament chirurgical. Acesta se va face la cateva zile de la debutul fracturii pentru a permite scaderea edemului posttraumatic. Osteosinteza folosește broșe in X, (in general la copii), placa in Y. Postoperator imobilizarea este de circa 21 de zile. De retinut este că osteosinteza ferma, permite mobilizarea precoce.

Tratamentul de recuperare

Recuperarea precoce (din perioada imobilizării)

Indiferent dacă leziunea traumatică a cotului a necesitat intervenție ortopedică nesângerandă sau chirurgicală, dupa care cotul a fost imobilizat (aparat gipsat, extensie continua, atela gipsata), se va incepe (nu mai devreme de 8 – 10 zile) aplicarea unor procedee fizicale terapeutice și de recuperare, vizând urmatoarele obiective:

Troficitatea țesuturilor

Aplicarea undelor electromagnetice de inaltă frecventă pulsate (diapulse), pentru grabirea consolidarii fracturii, a cicatrizarii plagilor, pentru creșterea circulației si resorbției hematoamelor, pentru suprimarea contracturilor musculare. Se recomandă în aplicare locală pe cot.

Masajul mainii si antebratului (daca este neacoperit) și a umarului, pentru ajutarea circulației de intoarcere, dar și pentru indepartarea edemului.

Poziționarea membrului superior, evitandu-se declivitatea prelungită, cu scop circulator, antiedem.

Menținerea mobilitații articulațiilor neafectate

Indiferent de graviditatea leziunilor cotului, ca si de tipul de contenție ales de ortoped, pot și trebuie sa fie mobilizate restul articulațiilor membrului superior. In general, contenția cotului lasă libere: umărul, pumnul, degetele, care vor fi mobilizate pasiv si activ (mai ales pentru mână). In acest fel vor fi evitate redorile acestor articulații, apărute după degipsare, ceea ce ar interzice si ingreuna recuperarea cotului, dar mai ales ar reduce considerabil functia intregului membru superior. In acelasi timp, se va putea depista precoce instalarea unei eventuale paralizii secundare, precum și a oricarei tulburari de irigație sanguină, mobilizarile ameliorând ele însele această irigație.

La umar se vor executa abducție-antepulsii si rotații. Treptat, se adauga acestor mișcări rezistente gradate pentru evitarea hipotrofiilor musculare. Chiar și in cazurile de extensie continuă prin suspendare (cot la zenit) se vor putea executa rotații in glena alte mișcări fiind interzise. Pentru a preveni atrofia musculară in aceste situații se vor executa contracții izometrice ale musculaturii umărului.

Pentru pumn sunt premise flexia, extensia si deviația laterală (cubitală sau radială). Mișcarile de pronosupinație vor fi premise numai in unele tipuri de fracturi. In aceste cazuri ele sunt obligatoriu de efectuat, știuta fiind pe de-o parte rapiditatea cu care sunt pierdute in traumatismele cotului și, pe de alta parte marea lor valoare pentru funcția mainii.

Mana si respectiv degetele vor fi solicitate cu multa perseverența. Se utilizeaza plastilina, mingi mici, colaci de cauciuc, manere cu resorturi, etc. ca si unele activitati manuale obișnuite si bineînteles posibile.

Exerciții izometrice pentru musculatura intrinsecă, dar și pentru musculatura antebrațului.

Mobilizarile articulațiilor libere se vor adapta poziției membrului superior in care a fost imobilizat pentru leziunea cotului. Imobilizarea cotului se face cat mai aproape de poziția de funcțiune a acestuia, adica in flexie de 90° (uneori in unghi ceva mai optuz) și in semipronație.(14)

Recuperarea după suspendarea imobilizarii

Perioada de imobilizare este variabilă in funcție de tipul lezional, putand să dureze de la 10 zile pana la 50 – 60 de zile. Cu cat aceasta perioadă este mai lungă, cu atat problemele pentru recuperare vor fi mai multe si mai dificil de rezolvat.

Combaterea durerii

Durerea în afectarea cotului este un factor patogenetic capabil să mărească temporar, dar și definitiv, disfuncționalitatea acestei articulații. Cotul este o articulație care dezvoltă cu cea mai mare usurintă redori strânse si ireductibile. Din aceste motive, combaterea durerii nu trebuie neglijată.

Medicatia antalgică, antiinflamatorie si sedativă asociată este aproape intotdeauna necesară;

Terapia fizicală cu efecte antalgice.

Recaștigarea mobilitații articulare

Este obiectivul de bază al recuperarii.

Flexia-extensia cotului se execută activ pe un arc de 140° – 145°, iar pasiv se mai pot câstiga înca 10° – 15°. Pronosupinația are o amplitudine de circa 170°. Desigur este de dorit sa refacem complet aceste unghiuri. In primul rand trebuie sa recuperam flexia-extensia intre 80° – 120°, care poate deveni funcțională cu compensare cervicală, din umar, pumn si mană.

Pronația poate fi și ea compensată ușor prin abductia cu rotație interna a umărului. In schimb, supinația nu poate fi compensata caci ea se execută numai in articulațiile radiocubitale. Chiar și după imobilizările de scurtă durată , redoarea cotului este o prezența clinică constanta.

Inainte de a incepe reeducarea mobilitații cotului, trebuie sa ne asigurăm că :

Nu există obstacol osos (fragment intraarticular, osteoame, calus vicios sau exuberant);

Integritatea anatomică a musculaturii este conservată.

Majoritatea specialiștilor contraindică in recuperarea cotului mobilizarile pasive si tracțiunile. Exista doua argumente:

Mișcarile pasive si intinderile pot determina inflamație articulară, ca și mici rupturi ale tesutului periarticular, cu formare consecutiva de hematoame. Aceste rupturi sunt mult mai frecvente la cot. În același timp, în această zonă există o tendintă particulară de a se forma in hematoame depuneri calcare, care vor limita mai mult mișcarea.

Intinderea pasivă (stretch reflexul) dezvolta conțractii simultane ale antagoniștilor, care se vor opune si mai mult mobilizarii.

Singurele mișcari pasive permise sunt cele autopasive cu ajutorul scripeților, deoarece, deși nu sunt executate de musculatura proprie a membrului superior afectat, sunt totuși bine dozate de relația senzitivo-motorie.

Pentru pronosupinație ajutorul unui asistent este util. Mana pacientului se prinde cu aceeași mână a asistentului, cotul se fixeaza la trunchi, executându-se pronosupinatiile. Se urmarește ca bratul sa ramana nemișcat pentru a facilita mișcarea.

Mișcarile active sunt baza kinetoterapiei in afecțiunile cotului. Înainte de a trece la mișcarile active analitice este recomandat sa se execute o reeducare globala a gesticii cotului. Aceasta urmarește reincadrarea funcției cotului in lanțul cinematic al membrului superior (terapia ocupationala fiind forma cea mai complexa a acestui principiu).

3.3.5. Iata câteva exercitii de reeducare globală:

Din sezut pe pat; se apucă un obiect de pe pat, așezat alaturi la diverse distanțe, în așa fel încat brațul face o retropulsie-abducție-rotație interna, cotul este variabil flectat (in funcție de distanța pâna la obiect), pumnul este în pronație-flexie cubitală, mâna deschisă. Obiectul este adus de pacient spre față, mișcare realizată prin antepulsie-adducție-rotație externă a brațului cu flexia cotului, flexia radială a pumnului si inchiderea mainii. Exercitiul se repetă pe diverse niveluri și distanțări de corp. Aplicarea unor contrarezistențe de către terapeut, pe drumul acestor mișcari, pe anumite segmente cresc forța musculara.

Exercițiul de flectare a unei greutați. Cotul flectat, pumnul in extensie-pronație, degete flectate. Se fac mișcari de lansare înainte ca la aruncarea cu piatra. Se aplică contrarezistentă atât pentru extensia cotului cât și pentru antepulsia-adducția brațului.

Mișcarea „de lovire”. Brațul in antepulsie-adductie-rotație externa, cotul flectat, semisupinație, pumn in flexie radială, degetele flectate. Din aceasta poziție se execută o mișcare ca pentru a lovi, respectiv mișcarea spre retropulsie-abducție-rotație internă, extensia cotului cu pronație si înclinație cubitală de pumn. Contrarezistența se aplică în ambele sensuri ale mișcării.

3.3.6. Pentru creșterea mobilitații se execută exerciții analitice în apă sau pe uscat.

Hidrokinetoterapia (apa la 36°) în bazin, in cazi mari sau in cădițe pentru colț. Se execută mișcări libere de flexie-extensie și prono-supinatie. Mișcarile în bazin se vor executa din poziții cât mai variate ale cotului: lânga corp, in abducție de 90° a brațului, in adducție maximă a brațului, membrul superior afectat fiind complet în apă.

Exercițiile libere zise ”gimnasticale” se practica progresiv, repetandu-se de câteva ori pe zi. Ele se execută din poziții variabile ale corpului si brațului in așa fel încat mișcarile de flexie-extensie sa fie performate in diverse planuri: vertical, orizontal, oblice si sagital. Se recomandă ca întotdeauna flexia să se asocieze cu supinația iar extensia cu pronația.

Exerciții de extensie – flexie:

Ex. 1. Stând la masa, cu cotul, brațul si antebrațul sprijinite pe placa mesei se executa mișcari din cot, antebrațul alunecând pe masa.

Ex. 2. Din decubit heterolateral, membrul afectat se sprijină pe o placă și executa din cot mișcari de flexie-extensie.

Ex. 3. Sezând, brațele in abductie la 90°, se caută să se atingă cu mana umarul respectiv. Pentru a nu obosi, membrul superior afectat se poate sprijinii pe o placă.

Ex. 4. Stând, cu fața la perete, mainile se sprijină pe el ( perete ). Picioarele in punct fix. Din această poziție se fac flotări de brațe cu aplecarea trunchiului spre perete printre brațe. Variante: cu coatele in lateral sau cu coatele lipite de trunchi.

Ex. 5. Stând, brațele sunt abduse, coatele extinse. In maini pacientul tine greutați ușoare. Din aceasta poziție flectează cotul.

Exerciții de pronosupinație:

Ex. 1. Cotul lipit de trunchi, se executa mișcarea de pronosupinație.

Ex. 2. Palmele desfacute și lipite. Se execută rotații, degetele privesc în jos, apoi se roteaza mâinile ca să ajungă să privească în sus. Apoi, rotație în sens invers.

Ex. 3. Mișcari combinate pentru facilitare: pronația se executa pe parcursul abducției brațului, iar supinația in adducția brațului.

Exerciții de facilitare neuromusculară proprioceptivă: se execută o mișcare – de exemplu flexie – opunându-se rezistentă. Astfel se realizează o contracție izometrică. Brusc rezistența este suprimată si pacientul va executa imediat o flexie activa care in general va avea o amplitudine mai mare decat pana la acel moment. Mai tarziu se execută acest exercițiu conform metodologiei de bază, adică după suprimarea rezistenței, kinetoterapeutul va imprima o flexie maxima realizând o tracțiune a tricepsului.

Terapia ocupaționala este un mijloc deosebit de bun de antrenare activa a mișcarilor cotului. Conditia de baza in alegerea modalitatilor concrete de terapie ocupaționala este ca această activitate să solicite în repetari multiple o cât mai larga amplitudine de mișcare, ex. tăiatul cu ferăstraul, lustruitul, tricotat, etc.

Kinetoterapia este ajutata de o serie de procedee fizicale, care au rol sa crească elasticitatea tisulara, să amelioreze alunecarea planurilor de clivaj, sa reducă contracturile si retracturile.

Caldura locală este cea mai utilizată, sau din contră gheata;

Ultrasunetul – de obicei cu wattaj în jur de

Masajul pe inserția tendoanelor, insistând cu fricțiune. Atragem atenția către masajul articular si periarticular.

Curenții de medie frecvență sub formă interferentială sau nu, utilizandu-se formele excitomotorii.

3.3.7. Cresterea forței musculare

Pentru facilitarea tonifierii musculare, de cate ori este posibil vor fi preferate anumite posturi optimale:

Pentru flexori: umar in poziție de repaus, cot la 90°, se flectează cotul cu rezistentă, executandu-se antepulsia brațului;

Pentru extensori: umarul in antepulsie de 90°, cotul flectat la 30°; se extinde cotul cu rezistență concomitent cu retropulsia brațului;

Pentru pronosupinație: brațul lipit de corp, cotul in flexie de 90°, se executa pronația cu rezistența concomitent cu o abductie a brațului; ulterior se executa supinația cu rezistența asociindu-se cu o adductie a brațului.

Flexia antebrațului executată de biceps si brahialul anterior este o flexie antigravitatională liberă fară încarcare. Brahialul anterior are exclusiv acțiune flexoare find un mușchi de viteză si nu de forța, deoarece ca mușchi monoarticular se inseră pe apofiza coronoidă, deci in imediata apropiere a axului articular.

Bicepsul este nu numai flexor ci și supinator.

Brahioradialul se opune la tendința de luxație articulara creată de contracția puternică sub rezistență a bicepsului.

In situații speciale, mușchii epicondilieni cu cei doi radiali pot contribui la flexia antebrațului când pumnul este fixat in flexia dorsală. Fenomenul este cunoscut de efect Steindler.

Extensia cotului se poate executa cu o fortă musculară minimă. Tricepsul – ca extensor este maxim solicitat in mișcarea liberă cand brațul este in antepulsie și la verticală, iar cotul semiflectat.(15)

PARTEA SPECIALĂ

Scopul lucrarii

Scopul acestei lucrări constă în:

Analiza rolului și efectelor unor terapii complexe aplicate pacientilor care au suferit o fractura supracondiliană de humerus la copil;

Evaluarea pe un lot de pacienți a statisticii privind repartitia pe sexe a pacienților in cauză;

Evaluarea statisticii din punct de vedere al mediului urban sau rural din care provin pacienții;

Evidențierea modului în care s–a produs fractura;

Evaluarea statistică a procedeului de tratament aplicat pacientului (operat/neoperat);

Demonstrarea importanței includerii metodelor de fiziokinetoterapie in tratamentul aplicat pacientului;

Evaluarea eficienței urmării tratamentului de fiziokinetoterapie pe o perioada variabilă de timp, in funcție de severitatea fracturii in cauză, pentru a evita riscul de recidivă;

Evaluarea complicatiilor apărute;

Evaluarea recomandărilor primite de către familiile pacienților cu fractură supracondiliană de humerus cu privire la importanța aplicării tratamentului de recuperare;

Analiza rezultatelor obtinute la pacienții care au urmat tratamentul de recuperare comparativ cu pacienții care nu au urmat acest tip de tratament.

Material și metode:

Pe baza cazuisticii Clinicii de Chirurgie si Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic de Urgența pentru copii „Louis Țurcanu‟ Timișoara am efectuat un studiu pe un lot de 117 pacienti diagnosticati cu fractura supracondiliană de humerus, internați și tratați în intervalul 3 iulie 2011 – 26 august 2013. Perioada în care s–a efectuat studiul este octombrie 2013 – iulie 2014.

Metoda de lucru a constat în:

Cercetarea amanunțită pe baza foilor de observație a simptomatologiei, tabloului clinic, protocoalelor de diagnostic și terapeutice (ortopedice, chirurgicale, kinetoterapeutice).

Urmărirea unui lot de 5 pacienți internați și tratați în perioada efectuării studiului (iulie 2011 – august 2013) asupra carora s–a instituit tratament de specialitate ortopedic, chirurgical si de recuperare.

2.1.Metode de evaluare

Pacienții au fost evaluați la începerea tratamentului și la final. Evaluarea a constat în:

Examenul obiectiv al brațului;

Testingul articular al brațelor;

Evaluarea tonusului muscular al membrului afectat;

Evaluarea statutului funcțional al membrului afectat.

1.Examenul obiectiv al brațului

Inspecția – trebuie să cuprindă în egală măsură atat brațul cât și antebrațul împreuna cu articulația cotului și a umărului. Brațul afectat se va examina din ortostatism sau din șezut. În acel moment medicul sau terapeutul îi cere pacientului să execute mișcări de flexie-extensie a antebrațului pe braț, supinație-pronație cu articulația cotului flectată la 90˚ precum și miscări de rotație internă-rotație externă. Pentru a ne asigura dacă există eventualele sechele posttraumatice vom examina mișcarea de flexie și de extensie cu ajutorul goniometrului.

Palparea – va urmării existența și raporturile reperelor osoase normale care pot fi modificate în cazul anumitor afectiuni.

Mobilitatea – se examinează imprimând cotului mișcările normale și apreciind amplitudinea acestora comparativ cu valorile normale.

2.Testingul articular și muscular al brațului și al articulației cotului

Testingul articular, utilizând goniometrul, se practică atat în cazul mișcării active cât și în cazul mișcării pasive. Având în vedere că datele obținute sunt necesare unui studiu de cercetare, precizia măsurătorilor trebuie să fie maximă.

3.Evaluarea tonusului musculaturii membrului superior afectat

Tonusul muscular se examinează prin: palpare, inspecție și motilitate pasivă. Examinarea motilității pasive: pacientul în repaus în decubit dorsal, examinatorul imprimă diverse mișcări în diferite segmente articulare, apreciind amplitudinea mișcărilor și rezistența întâmpinată la mobilizare.

4.Evaluarea statutului funcțional al membrului afectat

Se examinează forța pacientului precum și abilitatea de a efectua diferite mișcări ce favorizează activitățile zilnice obișnuite.

Tratamentul specific

3.1.TRATAMENTUL DE RECUPERARE

a) MASOTERAPIA

Masajul este o procedura terapeutică, ce se exersează pe suprafața organismului printr-o serie de tehnici ce se succed intr-o anumită ordine tinând cont de scopul pe care îl urmărește și de starea organismului. S-au utilizat următoarele tehnici clasice: netezirea, frământatul, fricțiunea (in special pe articulații), baterea și vibrația precum și kineplastia Morice, masajul Glerant pentru piele.

S-au practicat ședințe de 15-30 de minute pe zi pe toată perioada studiului. Tehnicile de masoterapie enumerate mai sus s-au aplicat pe întreaga suprafață a membrului superior afectat.

Electroterapia este acea ramură a balneofizioterapiei ce se ocupă cu aplicarea în scop profilactic, curativ și de recuperare a diferitelor forme de curent electric precum și a unor energii derivate din acesta. În cazul fracturilor supracondiliene de humerus la copil, electroterapia este folosită cu scopul de a accelera rezorpția edemului posttraumatic având efect antiinflamator.

b)KINETOTERAPIA

Obiective

• Recuperarea deficitului de tonus muscular și menținerea acestuia

• Recuperarea forței musculare precum si creșterea acesteia

• Corectarea deficitului de extensie (acolo unde este cazul)

Recuperarea deficitului de tonus muscular este posibil prin efectuarea în primă fază a masajului atat decontracturant cat si tonifiant pe musculatura antebrațului și brațului afectat iar în cazul în care nu s-a intervenit chirurgical si nu s-a folosit material de osteosinteză se poate aplica si fizioterapie ce constă in gagnetodiaflux și ultrasunet. Masajul și fizioterapia sunt metode de recuperare cu caracter de pregadire pentru gimnastica medicală. Pentru aceasta din urmă va fi efectuată prin mobilizări pasive in cazul in care pacientul are o vârsta prea mică iar la pacienții cu vârste mai mari se introduc programe de exerciții active.

Recuperarea forței musculare se realizează prin efectuarea de exerciții ce includ flexia și extensia antebrațului pe braț dar și exerciții de prono-supinatie iar pentru creșterea acesteia se efectuează aceleași exerciții insa de această data se vor adăuga greutați la membrul superior afectat sau va intervenii kinetoterapeutul care va opune rezistență mișcării. Tot pentru creșterea forței musculare se folosește izometria. Am folosit tehnicile specifice de facilitare neuromusculară : inițiere ritmică, relaxare-opunere, relaxare-contracție, rotație ritmică, stabilizare ritmică.

Corectarea deficitului de extensie se realizează prin intermediul exercițiilor ce includ extensia antebrațului pe braț însa este nevoie de o forța exterioară care sa efectueze acest lucru.

Program de exerciții pentru fracturile supracondiliene de humerus

Kinetoterapia debutează cu mișcări pasive care încep după suprimarea imobilizării. Mișcările active se execută după un program special în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. După ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări active și pasive, se vor executa mișcări active cu rezistență. Kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale și regionale cât mai aproape de normal, dar respectând cu strictețe repausul în focarul de fractură.

Ordinea firescă în care se vor desfășura exercițiile de recuperare este următoarea:

• mobilizări pasive

• mobilizări pasivo-active

• mobilizări active

• mobilizări active cu rezistență

Din decubit dorsal, pacientul fiind relaxat efectuează:

Flexia și extensia degetelor (închiderea și deschiderea pumnului) 8-10 repetări

Flexia și extensia mâinii pe antebraț 8-10 repetări

Circumducții ale pumnului cu degetele în flexie (5 repetări în fiecare sens)

Aceeași mișcare, însă de aseastă dată cu degetele în extensie

Anteducția și retroducția alternativă a membrelor superioare (5-10 repetări)

Toate aceste exerciții de mai sus urmaresc cele 4 puncte enunțate anterior.

Se vor executa 5-10 repetări pentru fiecare exercițiu de mai jos:

Flexia și extensia antebrațelor

Pronația și supinația antebrațelor

Flexia și extensia antebrațelor alternate cu pronație și supinație

Flexia și extensia activă a antebrațului pe braț cu rezistență

Din șezut:

Abducția activă a membrului lezat cu asistență

Abducția membrului superior afectat cu rezistență

Adducția membrului superior afectat cu rezistență

Anteducția membrului superior afectat cu rezistență

Retroducția membrului superior afectat cu rezistență

Rezistența poate fi aplicată fie de către terapeut fie cu ajutorul unei gantere sau a unei manșete cu scai ce conține greutați.

Stănd cu fața la spalier, pacientul prinde cu mainile o treaptă a spalierului ușor superioara și executa semigenuflexiuni (3-4 cu menținere 10 secunde).

REZULTATELE OBȚINUTE

4.1. Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute:

Am înregistrat repartiția pacienților după următorii parametrii:

– Anii de studiu

– Mediul de proveniență

– Sexul

– Vârsta

– Localizarea fracturii

– Numărul zilelor de spitalizare

– Operație.

4.1.1. Repartiția numărului de pacienți pe anii de studiu

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Grafic 1. Repartiția numărului de pacienți pe anii de studiu

Se observă o creștere a numărului de pacienți în anul 2011, cu un maxim de 81 de pacienți ( graficul 1).

4.1.2.Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Graficul 2. Repartiția pecienților în funcție de mediul de proveniență

Tabel 1.

Am constatat o predominență a numărului de pacienți din mediul urban ( 98 – 84% ), comparativ cu mediul rural (19 – 16 %), (tabelul 1).

4.1.3.Repartiția pacienților în funcție de sex

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Graficul 3. Repartiția pacienților în funcție de sex.

Tabelul 2.

Se observă un număr ușor crescut al incidenței la sexul masculin ( 62- 58%). (tabelul 2)

4.1.4.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Graficul 4. Repartiția pacienților după grupe de vârstă.

Tabelul 3.

Din analiza lotului studiat am obervat că fracturile supracondiliene de humerus sunt întâlnite mai frecvent în intervalul vârstei de 4-7 ani, cu un număr semnificativ de 69 de pacienți. (tabelul 3)

4.1.5.Localizarea fracturii

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Graficul 5. Localizarea fracturii

Tabelul 4.

Se obseră o mică diferență, în favoarea membrului stâng cu un procent de 53 %, adică 61 de pacienți. (tabelul 4)

4.1.6. Numărul zilelor de internare

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Graficul 6. Repartiția pacienților în functie de zilele de internare

Tabelul 5.

Pentru fracturile supracondiliene de humerus se observă că este necesare o perioadă de internare maximă de 2 zile, în majoritatea cazurilor ( 52 – 46%). (tabelul 5).

4.1.7.Repartiția pacienților în funcție de tratamentul administrat

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Graficul 7. Repartiția pacienților în funcție de tratamentul administrat.

Tabelul 8.

Se obervă că în majoritatea cazurilor a fost necesar un tratament complex, cu un număr de 90 de pacienți. (tabelul 8)

4.2. Rezultatele obținute in urma observarii lotului de studiu

Cazuri clinice:

Cazul 1.

• Pacienta T. A. În vârstă de 5 ani și 2 luni (nascuta în 28.12.2007) cu domiciliul în județul Timiș (mediu rural).

• Diagnosticul principal: Fractură cu deplasare metafiza distala humerus stâng în iminența de efracție tegumentară.

• Diagnostice secundare:

Edem posttraumatic

Hematom in focar

Postură anormală

Durere acută

Istoric: Pacienta este adusă in serviciul de primiri urgențe in data de 21.01.2013 punându-i-se diagnosticul de fractura cu deplasare metafiza distală humerus stâng în iminența de efracție tegumentară. Se constată că acestă suferință este consecința unui accident casnic. Este investigată clinic și paraclinic fiind internată în secția de chirurgie și ortopedie pediatrică.

Tratament: Tentarea de reducere închisă a fracturii eșueaza (21.01.2013) și se decide intervenția chirurgicală. Reducerea sângerândă a fracturii constă în osteosinteză cu 2 broșe Kirschner; aparat gipsat bivalvic. S-a administrat tratament antibiotic, antalgic și antiinflamator. Evoluția ulterioară este favorabilă.

Recomandări la externare:

Control + completare aparat gipsat la 7 zile postoperator;

Menținerea imobilizării gipsate 3 saptamâni;

Extragerea broșelor dupa 2 luni în funcție de vindecarea radiologică, ulterior fiziokinetoterapie;

Evitarea efortului fizic;

Tratamentul fiziokinetoterapeutic:

Programul de recuperare al pacientei a inceput în fiecare zi cu masajul membrului superior afectat. S-a practicat masaj relaxant asupra structurilor musculo-ligamentare tensionate și masaj stimulant asupra structurilor hipotone. Kinetoterapia a constat în mobilizări pasive, pasivo-active, active și active cu rezistență în toate axele de articulație ale brațului, antebrațului și mâinii.

Tratamentul de recuperare s-a efectuat în 45 de minute pe zi, timp de 2 luni.

Parametrii evaluați:

• mobilitatea brațului – prin testing articular

Tabelul 9.

• tonus muscular – prin palpare și examinarea mobilității pasive se constată o usoară hipotonie a bicepsului la nivelul brațului stâng. La evaluarea finală se constată normalizarea tonusului muscular, ceeace permite flexia antebrațului pe braț pana la valoarea maximă de 150˚ activ.

Discuții: în acest caz de fractura supracondiliană de humerus este evidentă importanța asocierii unui tratament complex: ortopedic, chirurgical și de recuperare. Intervenția chirurgicala impreuna cu aparatul gipsat au consolidat fractura, însă s-a pierdut tonusul muscular iar pacienta adoptase o postură vicioasă, tocmai de aceea a fost necesară reeducarea posturii, creșterea forței musculare precum și menținerea supleții articulare.

Cazul 2.

Pacienta L.A. în vârstă de 7 ani și 3 luni (nascută 28.01.2006) cu domiciliul în județul Timiș, mediu urban.

Diagnostic principal: Fractură supracondiliană humerus stâng (fără deplasare).

Diagnostice secundare:

• durere acută;

• edem posttraumatic;

• postură anormală;

Istoric: În data de 15.04.2013 pacienta este adusă în urgență cu diagnosticul menționat mai sus.

La examenul obiectiv: se observă articulația cotului inflamată si ușor tumefiată iar pacienta acuză durere și impotență funcțională.

Tratament: se recomandă imobilizare gipsată și fiziokinetoterapie.

După renunțarea la aparatul gipsat am intervenit cu tehnici de masaj stimulant asupra structurilor hipotone precum și masaj relaxant asupra structurilor musculo-ligamentare tansionate.

Programul de kinetoterapie a fost efectuat in fiecare zi, (câte 50 de minute) timp de o lună.

Acesta a fost aplicat de 5 ori pe săptămână timp de o lună. În primele zile după suprimarea aparatului gipsat s-au aplicat doar mobilizări pasive iar apoi s-au introdus treptat toate elementele programului de kinetoterapie pentru fracturile supracondiliene de humerus la copil.

Parametrii evaluați:

Mobilitatea articulară – prin testing articular

Tabelul 10.

Tonus muscular – la inceputul tratamentului de recuperare se constată o ușoară hipotonie a flexorilor brațului, care este corectată până la întreruperea kinetoterapiei.

Discuții: Pacienta este un caz fericit deoarece încă de la început se bucură de consolidarea osoasă reușită in aparatul gipsat precum și de recuperarea precoce a tonusului muscular, a fosței musculare precul și a supleții articulare.

Cazul 3.

Pacienta D.J. în vârstă de 5 ani si 5 luni, (nascută 04.11.2007) cu domiciliul în județul Timiș, mediu urban.

Diagnosticul princupal: Fractură paletă humerală stângă

Diagnostice secundare:

Hematom in focar

Contuzie de cot stâng

Edem localizat

Postură anormală

Istoric: Pacienta se prezintă la serviciul de primiri urgențe în data de 07.04.2013 cu un traumatism la cot în urma unui accident de joacă. Se efectuează investigații clinice și paraclinice, rezultând diagnosticul menționat mai sus.

Se recomandă tratament ortopedic și chirurgical constând în reducere deschisă și material de osteosinteză cu 2 broșe Kirschner in V precum și tratament cu antibiotice și antiinflamatoare.

Durata de spitalizare a fost de 8 zile.

Nu s-a recomandat kinetoterapie și niciun fel de tratament de recuperare. Acestea fiind spuse, au apărut complicații (hematom în focar și edem localizat). După un interval de 5 luni, pacienta s-a prezentat la clinica de chirurgie și ortopedia pediatrică deoarece prezenta atitudine vicioasă a brațului stâng precum și o hipotonie vizibilă a acestui membru.

Din acel moment am inceput programul de recuperare fiind constituit din masaj, electroterapie precum și gimnastică medicală. Acesta a durat 4 luni în care s.a lucrat cu pacienta o ședință pe zi timp de 50 de minute.

Gimnastica medicală a constat in:

Imobilizări pasive

Imobilizări pasivo-active

Imobilizări active

Imobilizări active cu rezistență.

S-a insistat foarte mult pe corectarea poziției vicioase, aliniarea fiziologică în ax a membrului superior afectat corectarea hipotoniei musculare precum și creșterea forței musculare.

Înainte de gimnastica medicală, pacientei i s-a facut masaj decontracturant și relaxant timp de 15 minute, iar dupa programul de gimnastică, masaj tonifiant pe o perioadă de 10-15 minute.

Parametrii evaluați:

Mobilitatea articulară – testată prin testing articular

Tabelul 11.

Tonusul muscular – cauza hipotoniei musculare ușor exagerate a fost debutul intârziat al kinetoterapiei, însă la finalul tratamentului de recuperare am obținut rezultatul dorit.

Discuții: Acest caz este un exemplu al fracturii supracondiliene de humerus oarecum neglijat, în care pacienta a început tardiv terapia de recuperare, din această cauza drumul până la rezultatul final a fost destul de lung deoarece în momentul în care pacienta s-a prezentat la secția de recuperare era instalată hipotonia musculară precum si malaliniamentul în ax al membrului superior afectat.

Cazul 4:

Pacienta S. L. În vârstă de 1 an și 8 luni (nascută 08.10.2011), cu domiciliul în județul Hunedoara, mediu urban.

Diagnostic principal: Fractură supracondiliană de humerus drept cu deplasare

Diagnostice secundare:

Edem local

Hematom local

Istoric: Având o vârstă fragedă, pacienta a fost adusă în unitatea de primiri urgențe unde i s-a pus diagnisticul menționat și s-a intervenit chirurgical, folosindu-se material de osteosinteză (2 broșe Kirschner), ulterior tratamentul fiind completat de imobilizare gipsată. De asemenea s-a administrat tratament medicamentos ce a constat în antibiotice, analgezice și antiinflamatoare. Durata spitalizarii a fost de 6 zile, iar după renunțarea la materialul de osteosinteză a fost indicată recuperarea medicală.

Programul de recuperare a fost format din masaj și kinetoterapie.

Pentru a fi „încălzită‟ musculatura am început în fiecare zi cu masaj decontracturant pe articulația cotului și masaj relaxant și ulterior tonifiant pe musculatura flexoare extensoare a brațului. Masajul s-a facut o dată pe zi, iar fiecare ședință a durat intre 15 și 20 de minute.

Dupa ce musculatura împreună cu articulația au fost pregătite pentru gimnastica medicală, aceasta din urmă a constat în efectuarea treptată a tuturor tehnicilor folositoare în sala de kinetoterapie pentru recuperarea tonusului muscular, a forței musculare și nu în ultimul rând al supleții articulare.

Acestea sunt:

Mobilizări pasive

Mobilizări pasivoactive

Mobilizări active

Mobilizări active cu rezistență

Izometrii pe musculatura flexoare precum și pe musculatura extensoare.

Parametrii evaluați

Mobilitatea articulară – testată prin testing articular

Tabelul 12.

Tonusul muscular – la începutul programului de recuperare, musculatura a fost ușor hipotonă însă a revenit la normal intr- un timp foarte scurt.

Discuții: Deși a fost un pacient de vârstă fragedă, a cooperat foarte bine și s.a implicat activ la toate exercițiile oe care le.am executat. Tocmai cu ajutorul acestui fapt, recuperarea pacientei noastre a luat sfârșit devreme, bucurându-ne de un rezultat cat se poate de bun.

Cazul 5.

Pacienta C.R. în vârstă de 15 ani si 2 luni (născută 15.08.1998), cu domiciliul în județul Timiș, mediu rural.

Diagnosticul princupal: Fractură supracondiliană de humerus drept.

Diagnostice secundare:

Edem local

Hematom în focar

Istoric: Pacienta s-a prezentat în clinica de chirurgie și ortopedie pediatrică acuzând durere și impotență funcțională la nivelul membrului superior drept survenite în urma unui accident casnic.

La examenul obiectiv se observă tumefacție și inflamație la nivelul articulației cotului.

La examenul radiologic se constată că fractura supracondiliană de humerus este fără deplasare.

În urma investigațiilor de mai sus, se recomandă imobilizare gipsată, tratament medicamentos cu analgezice și antiinflamatoare precum și tratament de recuperare medicală.

În timpul purtării gipsului s-a efectuat masaj decontracturant și relaxant pe părțile libere ale membrului superior afectat pentru evitarea contracturilor și retracturilor musculare.

De asemenea tot în această perioadă s-au făcut mobilizări pasive.

După înlăturarea gipsului s.a efectuat în fiecare zi câte o ședința de masaj și ulterior kinetoterapie individuală.

Masajul a durat în fiecare zi 15-20 de minute, fiind în prima parte decontracturant și relaxant și ulterior tonifiant.

Kinetoterapia individuală a avut ca obiectiv principal creșterea mobilității articulare precum și a tonusului și forței musculare.

Pentru acestea s-au efectuat:

Mobilizări pasive

Mobilizări pasivo-active

Mobilizări active

Mobilizări active cu rezistență

Izomentrii pe muschii membrului superior afectat.

Parametrii evaluați:

Mobilitatea articulară – testată prin testing articular

Tabelul 13.

Tonusul muscular care din cauza imobilizării gipsate a fost ușor scăzut, însă în urma kinetoterapiei individualizate ce a inclus și izometrii, hipotonia musculară a membrului afectat al pacientei s-a corectat într-un timp destul de scurt.

Programul de recuperare a durat 4 săptamâni.

DISCUTII

Pe baza cazurilor studiate se poate observa că tratamentul fiziokinetoterapeutic în contextul fracturii supracondiliene de humerus la copil are o importantă deosebită întrucat contribuie la corectarea posturii deviatiilor, mentinerea tonusului muscular si a supleții articulare precum și creșterea forței musculare.

În cazurile studiate de noi s-a recomandat urmarea de tratament fiziokinetoterapeutic imediat dupa incident în proporție de 40%. Se observă că tratamentul de recuperare administrat precoce este mult mai eficient și realizează vindecarea pe un termen mai scurt.

Motivele pentru care nu este administrat tratamentul de recuperare sunt diverse însă cele mai des întâlnite sunt date de nerecomandarea medicului sau problemele financiare ale familiei copilului suferind.

Se observă că incidența cea mai mare a fracturilor supracondiliene de humerus în rândul copiilor este în jurul vârstei de 6-10 ani.

Un număr reprezentativ de pacienți ce au suferit de frectură supracondiliană de humrus se soldează din păcate, după renunțarea la aparat gipsat, cu consolidare vicioasă a fracturii. Tocmai din acest motiv este foarte important tratamentul de recuperare.

6. CONCLUZII

În urma efectuării studiului retrospectiv și a urmăririi lotului de pacienți am observat:

Fractura supracondiliană de humerus reprezintă întreruperea continuității osoase ce rezulă fie în urma unui traumatism minor în care pacientul cade, sprijinindu-se pe cot, fie acesta suferă un traumatism direct prin prabușirea unui corp exterior pe brat.

Analiza efectuată în acest studiu demonstrează: incidența ușor crescută la pacienții de sex masculin precum și o reprezentare relativ egală a cazurilor în funcție de localizare (stânga/dreapta).

Afectarea bilaterală nu este prezentă în niciunul din cazurile din acest studiu.

Din punc de vedere al perioadei de internare, am constatat că aceasta variază între 1 și 8 zile. Diferența destul de mare este dată de gravitatea fracturii. Prentru fracturile fără deplasare s-a optat pentru imobilizarea în aparat gipsat, unde de cele mai multe ori pacientul a fost externat după prima zi.

Repartiția pe grupe de vârstă a evidențiat frecvența maximă a prezentarii la spital până la vârsta de 10 ani.

Cauza întâlnită în majoritatea traumatismelor de acest gen este dată de accidentele de joacă si foarte rar apar cauze de altă natură, ca de exemplu accidentele rutiere.

Numărul pacienților ce provin din mediul urban este superior numărului pacienților proveniți din mediul rural. Acest lucru nu atestă că în mediul rural sunt mai puține accidente, ci mai de grabă este vorba despre adresabilitatea crescută către serviciile medicale a macienților din mediul urban.

Tratamentul necesar evoluției bune este diferit în funcție de graviditatea fracturii. În cazul fracturilor fără deplasare este necesar tratament ortopedic și de recuperare, iar în cazul fracturilor cu deplasare se recomandă tratament complex ce conține tratament ortopedic, chirurgical precum și tratament de recuperare. Este foarte importantă recomandarea tratamentului de recuperare, în practică fiind evident acest lucru doar în 30% din cazurile de fractură supracondiliană de humerus.

Cele mai frecvente complicații apărute au fost reprezentate de: calus vicios, redori posttraumatice ale cotului, pseudartroză, artroză, necroză și/sau osificări heteropatice.

S-a constatat că evoluția pacienților care au urmat tratament de recuperare a fost mult mai bună comparativ cu evoluția pacienților care, din diferite motive nu au acordat atenția necesară acestui tratament.

7.Bibliografie selectiva:

1 – www.ortokinetic.ro

2 – Curs de traumatologie, Prof. Dr. Dan V. Poenaru, Conf. Dr. Jenel Marian Pătrașcu, Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor, Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglițoiu, Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu, Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur, Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea, Asist. Univ. Dr. Iulian Popa, Asist. Univ. Dr. Cătălin Mitrulescu, Editura: Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babes‟ din Timișoara, 58

3 – Curs de ortopedie si traumatologie al aparatului locomotor. Editura Medicina universitara Craiova, 53 – 55

4 – Fracturile cotului la copil. Chișinau 2008, Editura: Millenium Challenge Corporation, Editia I, 17

– Curs de traumatologie, Prof. Dr. Dan V. Poenaru, Conf. Dr. Jenel Marian Pătrașcu, Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor, Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglițoiu, Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu, Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur, Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea, Asist. Univ. Dr. Iulian Popa, Asist. Univ. Dr. Cătălin Mitrulescu, Editura: Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babes‟ din Timișoara, 59

– Curs ortopedie, an II BFKTR, Dr. Tatu, 6

– www.med-sport.ro

– Anatomia omului, vol. I, Aparatul locomotor, Victor Papilian, Editia a XI-a, 60-62

– www.esanatos.com

– http://www.creeaza.com/familie/medicina/Anatomia-oaselor-cotului619.php

– Carte Fiziokinetoterapie, Biomecanica articulației cotului, Horia Prundeanu, 58-50

– www.scribd.com

–http://www.scribd.com pag. 18-19

– http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/fractura-de-humerus

– Curs de traumatologie, Prof. Dr. Dan V. Poenaru, Conf. Dr. Jenel Marian Pătrașcu, Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor, Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglițoiu, Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu, Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur, Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea, Asist. Univ. Dr. Iulian Popa, Asist. Univ. Dr. Cătălin Mitrulescu, Editura: Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babes‟ din Timișoara

Recuperare medicală a sechelelor posttraumatice a membrelor, Tudor Sbenghe, Editura medicala Bucuresti 1981, 196-209

Img 1 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 2 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 3 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 4 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 5 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 6 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 7 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 8 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 9 – http://www.esanatos.com/anatomie/sistemul-osos/Anatomia-functionala-a-cotului62578.php

Img 10 – http://frr.ro/2010/03/16/articulatia-cotului-%E2%80%93-normal-vs-patologic/

Img 11 – http://www.sfatulmedicului.ro/Prim-ajutor/tratamentul-fracturii-cotului_1737

Bibliografie selectiva: