Importanta Kinetoterapiei In Epicondilita Laterala

Cuprins

CAPITOLUL I. Introducere

I.1 Actualitatea temei

Cotul este o articulație de mobilitate și deci, orice efort recuperator va trebui să se orienteze asupra recâștigării mișcării maxime. Totodată un cot mobil și fără forță musculară este la fel de disfuncțional ca și cotul rigid. Deci, obiectiv la fel de important în reeducarea funcțională, va fi creșterea forței și rezistenței musculare..

Cotul dureros reprezintă una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii solicită tratamentul de fiziokinetoterapie. Deși, aparent este vorba de o articulație simplă, fără prea multe grade de mobilitate, prin plurietiologia afecțiunilor și prin implicațiile sale funcționale, tratamentul și, în special, recuperarea cotului, constituie o problemă delicată.

I.2 Motivația alegerii temei

Pentru mine, motivația alegerii temei a ajuns odată cu studiul acestei afecțiuni. De multe ori luăm în derâdere durerea în cot, folosind o expresie foarte uzuală ce reprezintă o nepăsare, neștiind ce este defapt o durere la nivelul articulației cotului.

În cadrul unui voluntariat la un cabinet de fiziokinetoterapie, am ajuns să intru în contact cu pacienți care sufereau de epicondilită. Atunci am început să înțeleg cu adevărat cât de neplăcut este să te confrunți cu această afecțiune. Persoane tinere care trebuie să renunțe la locul de muncă pe care îl au, din cauză că nu mai pot să îndeplinească cerințele care le-au fost atribuite.

Un caz concret a fost cu un tânăr în vârstă de 35 ani care a fost angajat pe un post foarte bun de ospătar. După câțiva ani în acest domeniu, din cauza unui gest repetitiv de a purta greutăți pe mana stângă, acest pacient a prezentat dureri la nivelul cotului, iar după o investigație, a fost diagnosticat clinic si radiologic, cu epicondilită laterală. Tânărul a fost nevoit să părăsească locul de muncă, fiind nevoie de repaus, după care să înceapă un tratament de recuperare.

Acesta este un caz aparte și urmările sunt destul de grave. Pentru un astfel de pacient, recuperarea poate fi lungă și răbdarea poate fi pusă la încercare. Sunt și cazuri mai fericite în care pacienții acționează încă de la debutul simptomelor și atunci recuperarea este mult mai rapidă.

Nu este satisfacție mai mare decât să vezi un pacient cu o problemă destul de gravă cum este epicondilita, că progresează în fiecare zi spre mai bine și se poate folosi în activitatea zilnică de funcționalitatea normală a cotului și a întregului membru superior. Aceasta este adevărata motivație!

CAPITOLUL II. Anatomia și biomecanica cotului

II.1 Anatomia cotului

II.1.1 Sistemul osos al brațului

Humerus

Este un os lung tipic care se găsește la braț. Are un corp lung, cu capete lărgite, are se unește cu omoplatul la articulația umărului și cu radius și ulna la cot.

Orientare. Se așează în sus, extremitatea fiind prevăzută cu un cap sferic, medial, suprafața ei este articulară, anterior șanțului profund pe care această extremitate îl reprezintă.

CORPUL ( corpus humerî ). Este aproape cilindric în porțiunea superioară și prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe si trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară. De asemenea, are trei fețe si trei margini, bine diferențiate și acestea în porțiunea inferioară, dar mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața antero-laterală ( Facies anterior lateralis ) prezintă, ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate in formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană ( Tuberositas deltoidea ) pe care se inseră mușchiul deltoid si mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un sanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul nervului radial ( Sulcus nervi radialis ) prin care trec nervul radial si artera brahială profundă. Deasupra tuberozitații, fața anterolaterală este înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului.

Fața antero-medială ( Facies anterior medialis ) prezinta: gaura nutritivă a osului, șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară și o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coracobrahial.

Fața posterioară ( Facies posterior ) este străbătută oblic de șanțul nervului radial, deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesupt se insera capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală ( margo lateralis ) si marginea medială ( margo medialis ) prezintă caractere comune. Ele sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară

EPIFIZA sau EXTREMITATEA SUPERIOARA. Este unită cu corpul prin colul chirurgical ( collum chirurgicum ) al osului. Cele mai frecvente fracturi ale humerusului se întâlnesc la nivelul colului chirurgical. Tot aici are loc dezlipirea traumatică a epifizei, care se poate produce la copii și tineri, deoarece epifiza superioară și diafiza se sudează abia la vârsta de 20-25 ani.

Epifiza superioară sau proximală prezintă mai multe elemente descriptive.

Capul humerusului ( caput humeri ). Este o suprafața articulară netedă, reprezentând o treime dintr-o sferă, privește medial, în sus și puțin posterior. Axul său formeaza cu axul diafizei un unghi de 130˚.

Colul anatomic ( collum anatomicum ). Este un șanț circular care separă capul de restul epifizei.

Tuberculul mare ( tuberculum majus ). Este situat pe partea laterală a capului și prezintă trei fețișoare pentru inserții musculare. Pe fețișoara superioară se inseră mușchiul supraspinos, pe cea mijlocie mușchiul subspinos, iar pe cea inferioară mușchiul rotund mic.

Tuberculul mic ( tuberculum minus ). Este situat pe partea anterioară a epifizei. Pe el se insera mușchiul subscapular.

Șanțul intertubercular ( sulcus intertubercularis ) sau culisa bicipitală. Este un șanț vertical care pleacă de pe fața anterioară a epifizei și se termină pe fața anteromedială a diafizei. El este limitat de creasta tuberculului mare ( crista tuberculi majoris ), situată anterior și de creasta tuberculului mic ( crista tuberculi minoris ), situată posterior. Prin șanț alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Pe creasta tuberculului mare se inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ. Este turtită și recurbată din-napoi înainte, astfel că diametrul transversal este cu mult mai mare decât cel anteroposterior.

Epifiza distală prezintă un condil si doi epicondili.

A. Condilul humerusului ( condylus humeri ) prezintă la randul lui două categorii de formațiuni.

1. Suprafețe articulare. Sunt destinate radiusului și ulnei. Ele sunt reprezentate de către: trohleea humerusului, capitulul humerusului și un șanț intermediar.

Trohleea humerusului ( trochlea humeri ) răspunde scobiturii trohleare de pe ulnă. Ea este formată din două margini, două povârnișuri și un șanț. Șanțul are un traiect spiroid de jos în sus și mediolateral, imprimând direcția mișcărilor din articulația cotului.

Capitulul ( capitulum humeri ) este o proeminență rotunjită situată lateral de trohlee. El răspunde fosetei articulare de pe capul radiusului.

Șanțul intermediar separă trohleea de capitul. El este articular, răspunzând marginii fosetei de pe capul radiusului.

2. Fose. Sunt în număr de trei:

Fosa coronoidiană ( fossa coronoidea ) este situată deasupra trohleei, pe fața anterioară a epifizei, iar în ea pătrunde procesul coronoidean al ulnei în mișcările de flexiune ale antebrațului.

Fosa radială ( fossa radialis ) este situată deasupra capitulului, iar în ea pătrunde capul radiusului în mișcările de flexiune.

Fosa olecraniană ( fossa olecrani ) este situată deasupra trohleei, pe fața posterioară a epifizei, iar în ea pătrunde olecranul în mișcarile de extensiune ale antebrațului.

B. Epicondilii sunt două proeminențe care servesc pentru inserții musculare; una este medial, iar alta lateral.

Epicondilul medial ( epycondilus medialis ). Reprezintă o puternică proeminență triunghiulară la care se termină marginea medială a diafizei și se poate explora prin inspecție si palpare. Fața lui posterioară prezintă șanțul nervului ulnar (sulcus nervi ulnaris) pe unde trece nervul omonim. Pe epicondilul medial se inseră mușchi pronatori ai antebrațului, respectiv flexori ai antebrațului, mâinii și degetelor (rotundul pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor).

Epicondilul lateral ( epycondilus lateralis ). Este mai mic ca cel medial. La el se termină marginea lateral a diafizei. Se poate explora prin inspecție și palpare, fiind un reper important (ca și epicondilul medial) pentru proecția formațiunilor de la nivelul antebrațului. Pe el se inseră mușchii supinatori ai antebrațului, respectiv extensori ai antebrațului, mâinii și degetelor ( scurt extensor radial al carpului supinator, extensor al degetelor, extensor al degetului mic, extensor ulnar al carpului, aconeu ).

Fig. 1: Humerusul

II.1.2 Sistem muscular al brațului

Musculatura brațului se divide în două loji distincte. Mușchii lojii anterioare flexează brațul, iar mușchii lojii posterioare îl îndreaptă.

Sunt așezați în două regiuni: regiunea anterioară, cu mușchii biceps brahial, coracobrahial și brahial, iar în regiunea posterioară, cu mușchiul triceps . Aceste regiuni sunt separate între ele prin septe intermusculare ce provin din fascia brațului.

MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE

Regiunea anterioară cuprinde mușchii flexori, așezați pe două planuri: planul superficial format din bicepsul brahial și planul profund format de mușchii coracobrahiali și brahiali.

Mușchiul biceps brahial ( m. biceps brachii ) este un mușchi lung, fusiform, cu originea pe scapulă, prin două capete distincte: lung și scurt, care se unesc intr-un corp muscular ce coboară prin loja anterioară a brațului și se termină pe extremitatea superioară a radiusului. La omul viu, medial de el există un șanț bicipital ( sulcus bicipitalis medialis ) care răspunde traiectului arterei brahiale, iar lateral, când mușchiul biceps este contractat, apare șanțul bicipital lateral ( sulcus bicipitalis lateralis ).

Inserții. Ia originea prin două porțiuni: c a p u l s c u r t ( caput breve ), pe vârful procesului coracoid, printr-un tendon comun al coracobrahialului ( tendonul coracobicipital ) și c a p u l l u n g ( caput longum ), așezat lateral de precedentul și se inseră printr-un tendon pe tuberculul supraglenoidal al scapulei și pe cadrul glenoidal. Tendonul trece prin interiorul cavității articulare scapulohumerale, învelit într-o teacă sinovială ( vagina tendinis intertubercularis ). El este deci intrascapular, dar extrasinovial. Iese apoi din articulație și coboară prin șanțul intertubercular unde este acoperit de tendonul marelui pectoral. Cele două capete, la început independente, fuzionează într-un singur corp muscular gros și fusiform ce descinde pînă la cot unde se inseră printr-un tendon pe tuberozitatea radiusului. Între tendon și tuberozitate există o bursă bicipitoradială ( bursa bicipitoradialis ). De pe partea medială a acestui tendon se desprinde aponevroza bicipitală sau expansiunea bicipitală.

Raporturi:

La umăr, tendoanele bicepsului sunt situate în axilă: capul lung în cavitatea articulară între capul humerusului și capsulă; capul scurt, lateral de coracobrahial, vine în raport cu peretele posterior al axilei, iar anterior este acoperit de peretele anterior al acestei regiuni.

La braț este acoperit anterior de fascia brahială, țesut celular subcutanat și piele, iar posterior așezat pe mușchiul brahial care este separat prin nervul musculocutanat. Lateral vine în raport cu mușchii deltoid și brahial, fiind mușchiul satelit al arterei brahiale.

La nivelul cotului intră în unghiul format de grupul mușchilor epitrohleeni și cel al mușchilor laterali ( brahioradial, mușchii lung și scurt extensori radiali ai carpului ), medial de el trec vasele brahiale ( acoperite de aponevroza bicipitală ), iar lateral de mușchi trec nervul radial și artera recurentă radială.

Actiune. Are acțiune atât asupra brațului cât și a antebrațului. Cu toate că sare peste două articulații, acțiunea lui se efectuează pînă în articulația radioulnară distală, și anume: flexează antebrațul pe braț, dar flexia este completă numai dacă antebrațul e în supinație. Este un puternic supinator al antebrațului, când antebrațul se află în pronație, tuberozitatea radiusului este așezată dorsal. Tendonul bicepsului fiind învârtit în jurul radiusului, contracția mușchiului deplasează înainte tuberozitatea și duce antebrațul în supinație. Asupra brațului are, prin capul scurt, o acțiune de adductie ( ca și coracobrahialul ), iar prin capul lung, care ia capul humeral drept hipomohlion, este abductor. Când ia punct fix pe antebraț, flexează brațul pe antebraț.

Inervația este dată de nervul musculocutanat.

Mușchiul coracobrahial ( m. coracobrachialis ) își are originea pe vârful procesului coracoid al scapulei și merge în jos și spre exterior, făcând inserție pe suprafața internă a humerusului. Acest mușchi ajută la flexarea brațului la umăr și la aducerea acestuia în linie cu corpul ( adducție ).

Raporturi. Situat în bună parte în axilă, el are trei raporturi principale: medial cu mănunchiul vasculonervos axilar, lateral cu capul scurt al bicepsului și este perforat de nervul musculocutanat. De asemenea, are raporturi strânse cu vasele axilei, constituind un bun reper pentru descoperirea lor. Între mușchiul coracobrahial și subscapular se găsește bursa mușchiului coracobrahial ( bursa musculi coracobrachialis ).

Inervație: din nervul musculocutanat.

Mușchiul brahial ( m. brachialis ), mușchi lățit, situat la partea anterioară și inferioară a brațului, înapoia bicepsului, care dă lărgimea brațului în partea lui inferioară.

Inserții. Inserția superioară se face pe buza inferioară a tuberozității deltoidiene, pe fețele laterală și medială ale humerusului, dedesubtul inserției deltoidului și pe cele două septe intermusculare ale brațului, în special pe cel medial. Fibrele musculare descind, trec înaintea capsulei articulației cotului pe care o parte din ele se inseră și se termină printr-un tendon pe baza procesului coronoid al ulnei.

Raporturi. Vine în raport anterior cu bicepsul, de care este separat prin nervul musculocutanat, medial cu mănunchiul vasculonervos al brațului și cu mușchiul rotund pronator, iar lateral cu mușchii brahioradiali și lungi extensori radiali al carpului. Între brahioradial și brahial trec nervul radial, arterele profundă și recurentă radială, iar posterior răspunde humerusului și feței anterioare a articulației cotului.

Acțiune. Este cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț și un tensor al capsulei articulației cotului.

Inervația provine din nervul musculocutanat, mai rar din nervul radial.

Fig. 2: Mușchii regiunii anterioare

MUȘCHIUL REGIUNII POSTERIOARE

Regiunea conține un singur mușchi: tricepsul brahial.

Mușchiul triceps brahial ( m. triceps brachii ). Este un mușchi voluminos, format din trei porțiuni: o porțiune lungă și două scurte.

Inserții. C a p u l l u n g ( caput longum ) se inseră printr-un tendon pe tuberculul infraglenoidal al scapulei, aderă de capsula articulației umărului și coboară între cei doi mușchi rotunzi pentru a se uni cu celelalte două capete și a forma corpul mușchiului. C a p u l l a t e r a l ( caput laterale ) se inseră pe septul intermuscular brahial lateral și pe fața posterioară a humerusului, deasupra șanțului nervului radial. C a p u l m e d i a l ( caput mediale ) se inseră pe septul intermuscular brahial medial și pe fața posterioară a humerusului, situată sub șanțul radialului.

Cele trei porțiuni merg în jos și se inseră printr-un tendon comun puternic pe fața posterioară și pe cele două margini ale olecranului. Pe viu, simpla extensie a cotului evidențiază mușchiul.

Raporturi. Mușchiul are raporturi importante: posterior este acoperit de deltoid și mai jos de piele,iar anterior este separat prin nervul radial și artera brahială profundă, de humerus. De-a lungul marginii mediale merge nervul ulnar, iar capul lung al mușchiului triceps participă la formarea patrulaterului humerotricipital și a triunghiului omotricipital. Între fasciculele tendonului tricipital se gasește uneori bursa intratendinoasă olecraniană ( bursa intratendinea olecrani ), iar înaintea tendonului tricepsului, între el și olecran, se află bursa subtendinoasă olecraniană ( bursa subtendinea m. tricipitis brachii ).

Acțiune. Mușchiul este extensor al antebrațului, tensor al capsulei articulare, extensor și adductor al brațului prin capul lung.

Inervație. Ramuri din nervul radial.

Fig. 3: Mușchii regiunii posterioare

II.1.3 Sistemul osos al antebrațului

Ulna și radiusul sunt oasele lungi ale antebrațului. Acestea se articulează cu humerusul și cu oasele încheieturii mâinii și permit rotirea mâinii și a antebrațului.

ULNA

Este un os lung și pereche situat în partea medial a antebrațului, în prelungirea degetului mic. Pe scheletul articular el este puțin oblic de sus în jos și mediolateral, formând cu humerusul un unghi cu deschidere laterală. Prezintă de studiat corpul și două epifize.

Orientare. Se pune în sus extremitatea mai voluminoasă, anterior scobitura acestei extremități, iar lateral marginea cea mai ascuțită a osului.

CORPUL ( corpus ulnae ). Este puțin concav înainte și prezintă trei fețe și trei margini.

Fața anterioară ( facies anterior ). Prezintă gaura nutritivă. În partea superioară a feței se inseră mușchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Fața posterioară ( facies posterior ). Este străbătută în treimea superioară de o linie oblică de jos în medial. Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafață triunghiulară pentru inserția mușchiului anconeu. Porțiunea inferioară este împărțită, la rândul ei, printr-o linie verticală, într-o fâșie medială si alta laterală. Pe fâșia medială a feței posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului, iar pe cea laterală se inseră sus mușchiul supinator, iar mai jos mușchii: lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui și extensorul indicelui.

Fața medial ( facies medialis ). Este largă în porțiunea superioară și se îngustează în partea inferioară, unde este, de altfel, palpabilă sub piele.

Marginea anterioară ( margo anterior ). Este bine pronunțată, începe în procesul coronoidean și se termină la cel stiloidian.

Marginea posterioară ( margo posterior ). Proemină sub piele. Pleacă de pe olecran, descinde sub forma unei creste sinuoase și dispare apoi în treimea inferioară a diafizei.

Marginea laterală sau interosoasă ( margo interossea ). Dă inserție membranei interosoase ce unește corpurile dintre cele două oase ale antebrațului. În sus se bifurcă și delimitează o suprafață triunghiulară în care este situate incizura radial a epifizei proximale. Ramura de bifurcație posterioară poartă numele de creasta mușchiului supinator (crista m. supinatoris) pentru inserția mușchiului omonim.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA SUPERIOARĂ. Este formată din două proeminențe osoase: una verticală, numită o l e c r a n ( olecranon ) și alta orizontală, numită p r o c e s u l c o r o n o i d ( processus coronoideus ). Cele două proeminențe formează între ele un unghi drept și curcumscriu o cavitate articulară ce privește anterior, numită s c o b i t u r a t r o h l e a – r ă ( incisura trochlearis ) ce se articulează cu trohleea humerusului. Scobitura trohleară prezintă o creastă anteroposterioară ce răspunde șanțului de pe trohlea humerusului.

Pe partea laterală a procesului coracoidean se găsește o fețisoară articulară semilunară, numită scobitura sau i n c i z u r a r a d i a l ă ( incisura radialis ) care se articulează cu capul radiusului. Dedesuptul procesului coronoidian se găsește t u b e r o z i t a t e a u l n e i ( tuberositas ulnae ) pe care se inseră mușchiul brahial.

Olecranul se palpează cu ușurința pe fața posterioară a articulației cotului. Pe olecran se inseră mușchiul triceps brahial.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ. Prezintă doua formațiuni: capul și procesul stiloidian . Aceste două formațiuni se palpează ușor sub piele.

C a p u l ( caput ulnae ). Reprezintă un segment de cilindru. Suprafața laterală a capului este articulară (circumferintia articularis) pentru incizura ulnară a radiusului. De asemenea, este articulară și fața lui inferioară.

Procesul stiloid ( processus styloideus ). Este situat pe partea medială a capului. Este o prelungire conoidă, cu vîrful in jos. Între cap și procesul stiloidian se formează, pe fața posterioară a osului, un șanț prin care trece tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului.

RADIUS

Este un os lung și pereche, situat pe partea laterală a antebrațului, în dreptul policelui. Prezintă un corp și două epifize.

Orientare. Se așază în jos extremitatea cea mai voluminoasă, posterior fețele ei prevăzute cu șanțuri, iar lateral procesul descendent al acestei extremitați.

CORPUL ( corpus radii ). Este prismatic triunghiular și ca atare are trei fețe și trei margini . El este palpabil în jumătatea lui inferioară.

Fața anterioară ( facies anterior ). Este îngustă în porțiunea superioară, iar pe ea se găsește gaura nutritivă. În portiunea superioară a feței anterioare se inseră mușchiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Fața posterioară ( facies posterior ). Este rotunjită în porțiunea superioară, unde răspunde mușchiului supinator. Este plană și ușor escavată în restul întinderii unde se inseră lungul abductor și scurtul extensor al policelui.

Fața laterală ( facies lateralis ). Prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru mușchiul rotund pronator. Deasupra rugozitații fața este în raport intim cu ramura profundă a nervului radial. Acest raport are o mare importanță practică căci fracturile osului la acest nivel pot interesa nervul.

Marginea anterioară ( margo anterior ). Este pronunțată, dar dispare însă în treimea inferioară.

Marginea posterioară ( margo posterior ). Există numai în porțiunea mijlocie.

Marginea medială sau interosoasă ( margo interossea ). Este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpului, bifurcându-se și delimitând astfel o suprafață triunghiulară. La baza acestui triunghi se găsește scobitura sau incizura ulnară a radiusului. Pe marginea medială se prinde membrana interosoasă.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA SUPERIOARĂ este compusă din trei elemente: capul, colul și tuberozitatea radiusului.

C a p u l ( caput radii ). Este un segment de cilindru plin, mai înalt în porțiunea medială. Fața lui superioară prezintă o depresiune numită foseta capului radial, care răspunde capitulului humerusului. Circumferința capului (circumferentia articularis) răspunde scobiturii radiale de pe ulnă. Cînd se execută mișcări de rotație ale antebrațului, capul se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului.

Colul ( collum radii ). Este porțiunea îngustă care leagă capul de corp. Este oblic îndreptat de sus în jos și lateromedial, formând cu capul un unghi deschis lateral.

Tuberozitatea radiusului ( tuberositas radii ). Este o proeminență ovoidală situată sub col, iar pe ea se inseră mușchiul biceps brahial.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ. Este comparată cu o piramidă trunchiată ce prezintă patru fețe și o bază. Ea se poate explora aproape în întregime.

Fața medială a epifizei prezintă scobitura ulnară ( incisura ulnaris ) destinată articulării cu capul ulnei.

Fața laterală prezintă un șanț pentru trecerea unor tendoane. Această față se continuă în jos cu p r o c e s u l s t i l o i d ( processus styloideus ). Aceasta se poate inspecta și palpa; coboară mai jos de procesul stiloidian al ulnei.

Fața posterioară prezintă mai multe creste verticale care delimitează șanțuri. Prin șanțuri alunecă tendoane ale mușchilor extensori ai mâinii și ai degetelor.

Fața anterioară este concavă de sus în jos și dă inserție mușchiului pătrat pronator.

Baza sau fața articulară carpiană ( facies articularis carpea ) are forma unui triunghi al cărui vârf se prelungește lateral pe procesul stiloidian. Baza este subdivizată printr-o creastă anteroposterioară în două fețe secundare: una laterală triunghiulară în raport cu scafoidul și alta medială, patrulateră, în contact cu semilunarul.

Fig. 4: Oasele antebrațului

II.1.4 Sistemul muscular al antebrațului

Regiunea anterioară:

Mușchiul rotund pronator:

Originea: epitrohleea humerală

Inserția: treimea mijlocie a diafizei radiale

Acțiunea: pronator și flexor al brațului

Mușchiul flexor radial al carpului:

Originea: epitrohlee

Inserția: metacarpianul 2

Acțiunea: flexor al brațului, abductor și flexor al articulației pumnului

Mușchiul palmar lung:

Originea: epitrohlee

Inserția: aponevroza palmară

Acțiune: flexor al articulației cotului și pumnului

Mușchiul flexor ulnar al carpului:

Origine: epitrohlee

Inserția: pisiform și metacarpianul 5

Acțiune: flexor al articulației cotului și flexor și adductor al articulației pumnului

Mușchiul flexor superficial al degetelor:

Origine: epitrohlee, procesul coracoid, marginea anterioară a radiusului

Inserție: falanga 2 a degetelor 2-5

Acțiune: flexor al articulației cotului, pumnului și a degetelor

Mușchiul flexor comun profund al degetelor:

Origine: fața medială si anterioară a ulnei, membrana interosoasă, marginea medială radius

Inserție: falanga 3 a degetelor 2-5

Acțiune: flexor al articulației pumnului și flexor al degetelor

Mușchiul flexor propriu al policelui:

Origine: fața anterioară a radius și membrana interioară

Inserție: falanga distală a policelui

Acțiune: flexor al articulației pumnului și al policelui

Mușchiul pătrat pronator:

Origine: diafiza radiusului în pătrimea distală

Inserție: diafiza ulnară în pătrimea distală

Acțiune: pronator

Regiunea laterală:

Mușchiul brahioradial:

Origine: marginea laterală a epifizei humerale

Inserție: procesul stiloid radial

Acțiune: pronator, când antebrațul e în hipersupinație și invers, flexor al cotului

Mușchiul extensor lung radial al carpului:

Origine: marginea laterală a humerusului

Inserție: baza metacarpianului 2

Acțiune: extensori și abductori, în articulația pumnului și flexor slab al antebrațului

Mușchiul extensor scurt radial al carpului:

Origine: epicondilul lateral al humerusului

Inserție: baza metacarpianului 3

Acțiune: extensor si abductor al pumnului

Regiunea posterioară:

Mușchiul extensor comun al degetelor:

Origine: epicondilul lateral humerus

Inserție: falangele 2 și 3 a degetelor 2-5

Acțiune: extensor al brațului, mâinii și degetelor 2-5

Mușchiul extensor propriu al degetului mic:

Origine: epicondilul lateral al humerus

Inserție: se fuzionează cu tendonul precedent pentru degetul 5

Acțiune: extensor al degetului 5

Mușchiul extensor ulnar al corpului:

Origine: pe fața dorsală a ulnei

Inserție: metacarpianul 5

Acțiune: extensor și adductor în articulația pumnului

Mușchiul anconeu:

Origine: epicondilul lateral al humerus.

Inserție: pe radius, sub mușciul rotund pronator

Acțiune: supinație

Mușchiul lung abductor al policelui:

Origine: fața posterioară a radiusului și a ulnei

Inserție: metacarpianul 1

Acțiune: extensor în articulația pumnului abductor police

Mușchiul scurt extensor al policelui:

Origine: fața posterioară a radiusului și a ulnei

Inserție: falanga 1 a policelui

Acțiune: extensor al pumnului și police

Mușchiul extensor lung al policelui:

Origine: fața posteriară ulnară, membrana interosoasă

Inserție: falanga 2 și police

Acțiune: extensor al pumnului și police

Mușchiul extensor propriu al policelui:

Origine: fața posterioară ulnară în treimea distală

Inserție: fuzionează cu tendonul extensorului

Acțiune: extensor al indexului în articulația pumnului.

Fig. 5: Mușchii antebrațului

II.2 Articulația si ligamentele cotului

La formarea articulației cotului participă trei oase: humerusul, ulna și radiusul. Din acest motiv, teoretic la acest nivel se descriu trei articulații: humeroulnară, humeroradială și radioulnară proximală. Dacă luăm în considerație faptul că pentru toate acestea există o singură capsulă și o singură sinovială, atunci ne apare îndreptățită părerea acelor autori care descriu la nivelul cotului o singură articulație. Din punct de vedere fiziologic, trebuie descrise însă două articulații diferite: una în raport cu mișcările de pronație-supinație și una în raport cu mișcările de flexiune-extensiune.

Articulația radio–ulnară proximală ( articulatio radio-ulnaris proximalis ) este o trohoidă, în raport cu mișcările de rotație (pronație-supinație), pe când celelalte două, humero – ulnară ( articulatio humeroulnaris ), o trochleartroză și humero – radială ( articulatio humeroradialis ) o elipsoidă, care sunt în raport cu mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului pe braț .

Deoarece considerentele funcționale au prevalat asupra celor anatomice, s-a convenit de către majoritatea autorilor ca în articulația cotului să se recunoască de fapt două articulații: 1) articulația humerusului cu oasele antebrațului ( humero-antebrahială ); 2) articulația dintre extremitațile proximale ale radiusului și ulnei ( radio-ulnară proximală ). După cum vedem, pentru mișcarea de flexiune-extensiune articulația humeroulnară este hotărâtoare.

Articulația humeroradială ( elipsoidală ) este astfel conformată încât urmează mișcările articulației humero-ulnare.

Suprafețele articulare. Sunt reprezentate de partea humerusului prin fața articulară a epifizei distale, iar de partea oaselor antebrațului prin fețe articulare ale epifizelor proximale ale ulnei și radiusului. Suprafața humerală este compusă din: capitulul humerusului și spațiul intermediar. Epifiza proximală a ulnei prezintă incizura trohleară, iar epifiza proximală a radiusului, foseta capului radial. Toate aceste suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin având o grosime de 1,5 mm. Corespunderea suprafețelor articulare se face astfel: incizura trohleară răspunde trohleei humerale, foseta capului radial răspunde capitulului humeral, iar șanțului intermediar îi corespunde marginea fosetei capului radial.

Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de ligamente.

Capsula articulară este constituită din două straturi: unul extern fibros si altul intern, sinovial. Membrana fibroasă prezintă o inserție humerală și alta antebrahială. Inserția humerală se face de-a lungul unei linii ce trece înainte, deasupra fosei coronoide și a celei radiale înapoi, la periferia fosei olecraniene. Lateral și medial ea coboară pe partea inferioară a epicondilului lateral și a celui medial. Cei doi epicondili rămân astfel liberi pentru inserții musculare. Inserția antebrahială se face după cum urmează: pe radius, împrejurul colului, la 5-5 mm sub capul radial, iar pe ulnă pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radială, pe olecran și pe procesul coronoidean. Vârfurile olecranului și procesului coronoidean se găsesc în interiorul capsulei. Inserția capsulei ne ajută să înțelegem de ce fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa și capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor o vor evita.

Ligamentul colateral ulnar ( lig. collaterale ulnare ) se desprinde de pe epicondilul medial și radiază spre fața medială a epifizei proximale a ulnei ( marginea incizurii trohleare ). Este un ligament puternic, de formă triunghiulară căruia i se pot descrie două fasculule: humerocoronoidean și humeroolecranian.

Ligamentul colateral radial ( lig. collaterale radiale ) pornește de pe fața antero-inferioară a epicondilului lateral și se împarte în două fascicule divergente. Acestea trec unul înainte, iar celălalt înapoia capului radial și se fixează fiecare la extremitatea respectivă a incizurii radiale a ulnei. Ele sunt strâns legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului.

Ligamentele colateral ulnar și radial sunt foarte rezistente. Astfel se explică de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor.

Sinoviala. Stratul sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei. Stratul fibros se termină la oarecare distanță de cartilajul caricular. Stratul sinovial se reflectă la nivelul inserției stratului fibros acoperind întreaga suprafață osoasă dintre inserția acestuia și cartilaj. Datorită acestei dispoziții, stratul sinovial tapetează fața anterioară a fosei coronoidiene și a celei radiale, formând un fund de sac posterior ( subtricipital ). Pe acest fund de sac posterior se inseră câteva fibre musculare din triceps. Aceste fibre îl trag în sus în timpul extensiunii brațului. De aceea ele sunt considerate ca fascilule tensoare ale stratului sinovial, similare cu cele ce se întâlnesc la articulația genunchiului. Cunoașterea dispoziției fundului de sac posterior prezintă o importanță clinică. Prelungirile lui se găsesc între triceps și cei doi epicondili. Când el este plin cu lichid, ca în unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului. Datorită situației sale superficiale, el poate fi deschis pentru drenarea colecțiilor din cavitatea articulară. Stratul sinovial al capsulei formează, de asemenea, un fund de sac imprejurul colului radial, numit fund de sac periradial.

RAPORTURI. Fața anterioară a articulației constituie planul profund al regiunii plicii cotului. Fața posterioară face parte din regiunea olecraniană. Cartilajele de conjugare ale extremitații inferioare a humerusului și cele superioare ale radiusului și ulnei se găsesc în raporturi imediate cu sinoviala. Așa se explică de ce în cazutile de osteomielită ( inflamația purulentă a osului ) infecția, după ce a perforat cartilajul de conjugare, ajunge la epifiză invadând articulația .

MIȘCĂRILE. În articulația cotului, partea ei humeroantebrahială, articulație uniaxială, sunt posibile două mișcări: de flexiune ( apropierea antebrațului de braț ) și de extensiune ( în sens invers ). Axul articular este transversal și el trece prin mijlocul trohleei și al capitulului humeral. Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afară înăuntru, dinainte înapoi și de sus în jos, în ambele mișcări brațul și antebrațul nu se vor comporta unul față de altul ca ramurile unui compas. Astfel, în mișcarea de flexiune, antebrațul ajunge puțin medial față de braț, iar când acesta este dus în extensiune, cele două segmente formează un unghi deschis în afară. La aceasta contribuie și traiectul spiroid al șanțului trohleei. Între flexiunea maximă și extensiunea maximă mișcarea atinge o valoare de 140 grade. Limitarea flexiunii este făcută de întinderea părții posterioare a capsulei și de mușchiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea părților moi între braț și antebraț, precum și pătrunderea procesului coronoid în fosa coronoidă. În extensiune, olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene, iar porțiunea anterioară a capsulei și mușchii anteriori vor fi întinși la maximum. Ulna este osul care participă obligatoriu la mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului, iar radiusul urmează ulna.

În articulația cotului se mai produc și foarte reduse mișcări de înclinație marginală. Articulația humeroradială participă și la mișcările de pronație și supinație.

Mușchii motori ai articulației cotului:

Mușchii flexori: brahialul, biceps, brahioradialul, extensorul radial lung al carpului și mușchii epitrohleeni.

Mușchii extensori: tricepsul, anconeul, mușchii epicondilieni laterali.

ARTICULAȚIA RADIO-ULNARĂ PROXIMALĂ

( Articulatio radio-ulnaris proximalis )

Face parte din grupul trohoidelor.

Suprafețele articulare. Ulna prezintă pentru articulație incizura radială care este un segment de cilindru gol, iar radiusul reprezintă jumătatea medială a circumferinței capului, care reprezintă un segment de cilindru plin. Ambele suprafețe sunt acoperite de un cartilaj hialin. Între aceste suprafețe articulare există o mare disproporție, iar suprafața ulnară reprezintă un sfert din circumferința radială. De aceea ea este completată de ligamentul inelar.

Mijloace de unire. Deoarece această articulație este integrată anatomic în articulația cotului, capsula articulară va fi formată în partea laterală de c a p s u l a a r t i c u l a ț i e i cotului, întărită de ligamentul colateral radial. L i g a m e n t u l i n e l a r ( lig. anulare radii ) constituie principalul mijloc de unire a oaselor. El pleacă de la extremitatea anterioară a incizurii radiale, înconjură capul radial și se fixează la extremitatea posterioară a acesteia. De fapt, ligamentul inelar este foarte puțin vizibil prin suprafața lui exterioară. El este acoperit în cea mai mare parte de aparatul fibros de pe partea laterală a articulației, denumit ligamentul colateral radial al cotului. Adevăratul ligament inelar este constituit numai din fibrele circulare profunde ale ligamentului colateral radial care inconjură capul radial. În afara ligamentului inelar, radiusul este unit cu ulna și prin l i g a m e n t u l p ă t r a t ( lig. quadratum ), care este o lamă fibroasă de formă patrulateră, întinsă orizontal de la marginea inferioară a incizurii radiale, la fața medială a cotului radial. Acest ligament este relaxat atunci când antebrațul se află în poziție intermediară și dimpotrivă, întins, când antebrațul este dus în pronație sau supinație.

Sinoviala este o dependință a sinovialei cotului.

Fig. 6: Articulația cotului

II.3 Biomecanica cotului

Conformația tipică a extremităților osoase articulare dirijează mișcările, de unde și afirmația că direcția de mișcare la nivelul cotului, are o conducere osoasă.

Articulația humero-cubito-radială este o trohleartroză cu un singur grad de libertate și permite numai executarea mișcărilor de flexie-extensie.

Goniometria. Flexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unei axe transversale care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Goniometrul se va așeza deci în plan sagital, pe fața externă a cotului, cu baza posterior, cu axul indicatorului în dreptul axei biomecanice, situate în dreptul epicondilului extern, cu indicatorul plasat în dreptul axei lungi a antebrațului.

Flexia și extensia active, au o amplitudine medie normală totală, de 150° pe arcul de cerc 0-150°, dintre care 90° revin extensiei și 60° flexiei. Flexia pasivă si extensia pasivă au o amplitudine medie normală de 160°. Diferența dintre mobilitatea activă și cea pasivă, este deci, de 10°.

Mișcarea de flexie. Prin mișcarea de flexie, antebrațul se apropie de braț. Amplitudinea ei normală este de aproximativ 150°. În faza finală a mișcării de flexie, mâna nu se orientează spre umăr, ci spre torace, deoarece axa antebrațului nu se suprapune axei brațului, ci este dirijată față de acesta, înăuntru. Explicația constă în orientarea oblică în sus și înăuntru a jgheabului trohleei humerale.

Când membrul superior acționează ca un lanț cinematic deschis, prin intrarea în contracție a brahialului anterior și a bicepsului, antebrațul acționează ca pârghie de gradul III, cu forța la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulația cotului, iar rezistența, de greutatea antebrațului. Mișcarea de flexie este oprită prin pătrunderea ciocului apofizei coronoide în foseta corespunzătoare de pe fața anterioară a paletei humerale, de țesuturile moi din plica cotului și de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulației cotului.

Mișcarea de extensie. Prin mișcarea de extensie, antebrațul se îndepărtează de braț, ajungând să-l prelungească. Amplitudinea extensiei se suprapune celei de flexie și este tot de 150°. Mișcarea de extensie este limitată de vârful olecranului care se oprește în vârful fosei olecraniene, și de ligamentul anterior al cotului, care este pus sub presiune.

În faza finală a extensiei, axa longitudinală a antebrațului nu prelungește rectiliniu axa longitudinală a antebrațului, ci formează între ele un unghi obtuz de 170° deschis în afară ( valgusul fiziologic al cotului ). Explicația constă în orientarea oblică în sus și înăuntru a jgheabului trohleei humerale.

Antebrațul este astfel structurat încât să permită realizarea unor mișcări deosebite ca: mișcarea de pronație și de supinație. Mișcarea de pronație și de supinație a antebrațului reprezintă o importantă componentă a exercițiilor fizice pentru membrele superioare. În supinație antebrațul se răsucește în afară, iar în pronație se răsucește înăuntru.

Goniometria. Recomandăm ca determinarea goniometrică să se facă cu ajutorul unei planșete gradate, așezate pe o masă de o înălțime potrivită. Bolnavul va sta pe un scaun, cu brațul bine fixat la masă, pe zona unghiulară hașurată a planșetei, cu vârful olecranului în centrul acesteia, cu antebrațul orientat la zenit, ținând în mână un băț a cărui lungime să depașească diametrul cercului gradat al planșetei. Urmărirea amplitudinii de mișcare se va face privind de sus în jos.

Amplitudinea medie normală a pronației-supinației active ( în această poziție în care brațul bine fixat la planșetă nu permite intrarea în joc a articulației scapulo-humerale ) este de 180°. Amplitudinea pronației-supinației pasive este de 190°, deci diferența dintre mobilitatea pasivă și cea activă este de 10°.

Tabel nr. 1. Sectorul de mișcare al cotului în flexie

Tabel 2. Sectorul de mișcare al cotului în supinație

Tabel 3. Sectorul de mișcare al cotului în pronație

CAPITOLUL III. Epicondilita laterală

Epicondilita laterală sau tendinita cotului afectează tendoanele musculaturii posterioare a antebrațului. Mușchii din partea posterioară a antebrațului efectuează întinderea încheieturii mâinii și degetelor, în timp ce tendoanele antebrațului contribuie la atașarea mușchilor de os. Acestea se prind de epicondilul lateral. De regulă, tendonul implicat în epicondilita laterală este tendonul mușchiului scurt externsor radial al carpului.

Cauze

Suprasolicitare – studii recente arată că epicondilita laterală se datorează în principal afectării unui anumit mușchi al antebrațului. Mușchiul scurt extensor radial al carpului contribuie la stabilizarea încheieturii mâinii atunci când cotul este în extensie ( poziția îndreptată ). Această poziție apare cu o frecvență mare în timpul practicării tenisului. Dacă mușchiul scurt extensor radial al carpului este afectat de suprasolicitare, vor apărea rupturi microscopice la nivelul tendonului, în locul în care acesta se atașează de epicondilul lateral. Acest lucru generează inflamare și durere.

Activitățile efectuate – nu numai atleții se pot confrunta cu acest tip de afecțiune. Multe persoane care suferă de epicondilită laterală sunt de fapt persoane care efectuează o muncă sau participă la activități recreaționale ce presupun utilizarea repetitivă a mușchilor antebrațului.

Pictorii, instalatorii si tâmplarii sunt predispuși să dezvolte această afecțiune. Studiile au arătat că si mecanicii auto, bucătarii sau măcelarii suferă de tendinita cotului mai des decât restul populației. În cazul acestor profesii, mișcarea repetată și ridicarea greutăților sunt cele care conduc la apariția afecțiunii.

Vârsta – majoritatea pacienților cu epicondilită laterală au vârste cuprinse intre 30 si 50 de ani, deși orice persoana se poate confrunta cu această afecțiune dacă este expusă factorilor de risc. În sporturile cu racheta precum tenisul, tehnica necorespunzătoare de efectuare a loviturii și echipamentul neadecvat, constituie factori de risc.

Cauze necunoscute – epicondilita laterală poate apărea și în absența unei solicitări repetitive cunoscute, caz in care este denumita „idiopatică" sau având cauze necunoscute.

Simptome – simptomele epicondilitei laterale se dezvoltă treptat. În majoritatea cazurilor, durerea este la început suportabilă și se accentuează încet – încet în câteva săptămâni sau luni. Debutul simptomelor nu poate fi asociat cu o anumită lovitură la nivelul cotului.

Semnele si simptomele generale prin care se manifestă epicondilita laterală includ:

durerea sau senzația de arsură în exteriorul cotului;

imposibilitatea de a strânge pumnul;

Simptomele se agravează adesea la efectuarea unor mișcări precum ținerea unei rachete, răsucirea unei șurubelnițe, sau salutul prin strângerea mâinilor. Membrul dominant este de regulă cel mai afectat.

Teste paraclinice

Radiografia – contribuie la eliminarea suspiciunii de artrita a cotului.

Imagistica cu Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN) – în cazul în care medicul consideră că simptomele sunt specifice unei afecțiuni cervicale, el poate solicita un examen RMN.

Electromiografia (EMG) – doctorul ortoped poate solicita o electromiografie pentru a elimina suspiciunea unei compresii a nervilor. Mulți nervi sunt amplasați de-a lungul cotului, astfel că simptomele de compresie nervoasă sunt adesea similare celor din epicondilita laterală o cotului.

Tratament – tratament nechirurgical – pentru aproximativ 80-95% dintre pacienti, tratamentul nechirurgical este eficient.

Repausul. Primul pas spre recuperare este asigurarea repausului brațului. Acest lucru înseamnă că va trebui să încetați orice activitate sportivă sau activitățile grele timp de mai multe săptămâni.

Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene. Medicamente precum ketonal sau ibuprofen pot reduce durerea și inflamația.

Verificarea echipamentului sportiv. În cazul în care practicați un sport cu racheta, medicul vă poate recomanda si verificarea echipamentului pentru a vedea dacă este cel adecvat. Un racordaj mai slab poate solicita mai putin musculatura antebrațului. Daca folosiți o rachetă supradimensionată, trecerea la una mai mică poate preveni reapariția simptomelor.

Fiziokinetoterapia. Anumite exerciții fizice sunt benefice pentru întărirea musculaturii antebrațului. Medicul, vă poate recomanda de asemena un tratament cu ultrasunete, masajul cu gheață sau tehnici de stimulare musculara, pentru a grăbi vindecarea mușchilor.

Ortezele. Utilizarea ortezelor aplicate în treimea superioară a antebrațului, poate contribui la ameliorarea simptomelor de tendinită a cotului, prin relaxarea mușchilor si tendoanelor.

CAPITOLUL IV. Metodologia cercetării

IV.1 Desfășurarea cercetării și ipoteza de lucru

Cercetarea s-a efectuat în cadrul unui voluntariat la un cabinet de fiziokinetoterapie din cadrul Fundației Creștine de Ajutorare din Cluj Napoca, în perioada 05.01.2015 – 28.05.2015, pe un lot de 5 pacienți. Aceștia s-au prezentat la cabinet după ce au consultat medicul și au primit diagnosticul final de epicondilită laterală.

Programul kinetic de recuperare este adaptat pentru fiecare pacient în parte, în funcție de vârstă, gen, ocupație, boli asociate și mediul de proveniență. Dacă fiecare pacient urmează programul de exerciții cu strictețe și se dedică recuperării, mă aștept ca membrul superior să ajungă la un grad mai mare de funcționalitate și astfel recuperarea să-și îndeplinească scopul.

IV.2 Prezentarea lotului de pacienți

Reprezentarea grafică a pacienților in funcție de vârsta

Reprezentarea grafică a pacienților in funcție de gen

Reprezentarea grafică a pacienților in funcție de ocupație

Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de bolile asociate

Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de mediul de proveniență

IV.2 Obiectivele cercetării

Ameliorarea și chiar eliminarea durerii din epicondilită;

Prevenirea și combaterea inflamației locale;

Creșterea mobilității articulare;

Dezvoltarea progresivă a mișcărilor complexe și dinamice ale membrului superior;

Îmbunătățirea tonusului musculaturii flexoare, extensoare, pronatoare și supinatoare;

Creșterea forței musculare și a rezistenței;

Revenirea rapidă la activitățile cotidiene;

IV.3 Metode si instrumente

Testarea antebrațului reprezintă testarea mișcării de pronosupinație, mișcare de rotație a antebrațului în jurul axei sale longitudinale .

Pronația- mișcarea de orientare a palmei în jos, care progresează de la 0 grade la 90 de grade.

Poziția de elecție este din ortostatism sau din șezut, cu cotul la 90 de grade fixat la trunchi și mâna cu policele în sus. Brațul fix al goniometrului se așează pe fața dorsală a pumnului, paralel cu humerusul. Brațul mobil se plasează, după executarea mișcării de pronație, de-a lungul stiloidelor.

Atenție: – Să nu se permită vreo abducție sau rotație a umărului !

– Să nu se îndepărteze cotul de trunchi !

– Goniometrul să rămână imediat proximal față de oasele carpului !

– Să se evite flexia laterală a trunchiului spre partea opusă !

Supinația- cu aceeași amplitudine de 90 de grade ca și la pronație, se va evalua prin aceeași tehnică de măsurare, cu diferența că brațele goniometrului se plasează pe fața volară a mâinii.

Supinația orientează palma în sus.

Poziția corectă de funcțiune este semipronația de 30-45 de grade, care corespunde poziției la scris și mai este și poziția de repaus.

Mișcarea de pronosupinație este mult amplificată prin rotația humerusului, ajungând aproape de 360 de grade: rotația internă contribuie cu 150 de grade, iar cea externă cu 30 de grade.

Flexia pornește de la 0 grade, atingând 145-160 de grade (prima cifră pentru flexie activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă).

Poziția de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Brațul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feței externe a brațului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă.

Extensia reprezintă reîntoarcerea antebrațului la poziția 0. Din poziție anatomică, cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiperlaxitate , când se poate realiza o hiperextensie de 5-10 grade, mai ales la femei si copii.

Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor.

Poziția corectă de funcțiune în care se imobilizează cotul este în flexie de 90-100 de grade, cu mâna în semipronație.

IV.3.1 Bilanț articular

Cotul are un rol dublu: de alungire sau de scurtare a „tijei” care poartă organul de prehensiune, pentru punerea acestuia în poziție, precum și pentru stabilitate în transmiterea presiunilor .

Este format din trei articulații: humerocubitală – o trohleartroză, cu rol de flexie-extensie a antebrațului, humeroradială – o condilartroză și radiocubitală superioară – care participă la pronosupinație.

Considerând articulația cotului (humerocubitoradială) ca o unitate morfologică, ea este formată de trohleea și condilul humeral, de marea cavitate sigmoidă a cubitusului și cupușoara radială, toate aceste componente fiind menținute de capsula articulară, care le îmbracă ca un manșon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este întărită de ligamente:

ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent compus din 3 fascicule: unul anterior, altul mijlociu (Porier) și un altul posterior (Bardinet);

ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior, mijlociu și posterior).

Oricare ar fi poziția articulației, 2 fascicule din 3 vor fi în tensiune.

Cotul este o articulație cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o axă ce trece transversal prin cot. Mișcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce determină devieri ale axului de mișcare pe parcursul întregii curse a antebrațului. Urmând trohleea humerală, cubitusul execută în timpul flexiei și o rotație axială de 5 grade înăuntru.

Poziția de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală, membrul brahial fiind pe lângă corp și palma „privind” înainte. Axele mediale și longitudinale ale brațului și antebrațului fac un unghi de 170 grade, deschis spre lateral (spre marginea radială) „fiziologic”, mai accentuat la femei și copii. Dacă pronăm mâna din poziția anatomică acest unghi dispare.

Flexia pornește de la 0 grade, atingând 145-160 grade (prima cifră pentru flexie activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă).

Poziția de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Brațul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feței externe a brațului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă.

Extensia reprezintă reîntoarcerea brațului la poziția 0. Din poziție anatomică, cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiperlaxitate, când se poate realiza o hiperextensie de 5-10 grade, mai ales la femei și copii.

Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor.

Poziția corectă de funcționare în care se imobilizează cotul este de 90-100 grade, cu mâna în semipronație (ca atunci când scriem).

IV.3.2 Bilanț muscular

În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte ( 5 – 0 ) ale forței musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitațional și 3 cu eliminarea gravitației după cum urmează:

5 – normală

4 – bună

3 – acceptabilă antigravitațional ( AG )

2 – mediocră fără gravitație ( FG )

1 – schițată

0 – zero

Flexia

Mușchii: biceps brahial, brahial anterior, brahioradial;

Biceps brahial

Flexia antebrațului pe braț;

Supinația antebrațului este realizată în paralizia scurtului supinator; acțiunea crește când cotul este flectat la 90;

Coaptația capului humeral, prin lunga porțiune;

Brahial anterior

Flexia antebrațului pe braț; nu intervine în mișcările de pronosupinație; eficiența maximă se situează in jurul amplitudinii de 135;

Tensor al capsulei articulației cotului;

Brahioradial

Flexia antebrațului pe braț din poziție intermediară de pronosupinație, cu amplitudine maximă în jurul valorii de 100-110;

În pronație maximă devine supinator și invers;

Rol static, fiind considerat stabilizatorul cotului;

Extensia

Mușchiul: triceps brahial și anconeu;

Extensia antebrațului pe braț;

Participă la extensia brațului;

Flexia brațului favorizează acțiunea tricepsului, esențială în folosirea cârjelor;

Intervine în mișcările de împringere;

Antebrațul :

Supinația

Mușchii: scurtul supinator, bicepsul brahial;

Supinația – realizată cu participarea bicepsului brahial in cazul unor eforturi ușoare;

Supinația – relizată cu participarea mușchilor adductori și rotatori externi ai umărului, în cazul unor eforturi intense;

Pronația

Mușchii: rotundul pronator ( pronator teres ), pătratul pronator ( pronator quadratus );

Pronația antebrațului;

Flexia cotului prin rotundul pronator;

CAPITOLUL V. Prezentarea si interpretarea datelor

V.1 Testare inițială

Bilanț articular

Testing muscular

V.2 Programul kinetic și recuperarea medicală

Cotul dureros reprezintă una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii solicită tratamentul fizioterapic. Deși, aparent este vorba de o articulație simplă, fără prea multe grade de mobilitate, prin plurietiologia afecțiunilor și prin implicațiile sale funcționale, tratamentul și, în special, recuperarea cotului, constituie o problemă delicată.

În linii mari, se poate vorbi despre trei categorii de afecțiuni ce interesează cotul:

Patologia extraarticulară ( cea mai frecventă și cea mai benignă );

Patologia intraarticulară ( izolată sau în cadrul unor boli sistemice );

Patologia posttraumatică ( cea mai gravă );

Cea mai frecventă localizare este la nivel epicondilian și durerea este generată de tendinita unui mușchi sau a unui grup muscular ce se inseră pe epicondil. În multe cazuri, istoricul bolii este relevant; debutul brutal cu limitare antalgică a extensiei cotului, într-un context specific ( sport, microtraumatisme repetate etc. ). Impotența funcțională este relativă și se referă la anumite gesturi uzuale din activitatea cotidiană sau sportivă. Moobilitatea pasivă a cotului este normală.

Tratamentul fizical-kinetic al acestor afecțiuni reprezintă cel mai rațional mod de abordare terapeutică deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente și cu cele mai reduse contraindicații sau efecte secunare.

Primul gest terapeutic îl constituie interzicerea oricărui gest progesional sau sportiv care pune in tensiune tendonul sau tendoanele afectate. Repausul trebuie să fie de cel puțin 2 – 3 săptămâni.

Concomitent se începe fizioterapia al cărei obiectiv este combaterea durerii si a inflamației locale. Mijloacele cel mai des utilizate sunt: ccrioterapie locala ( masaj cu gheață, repetat de cateva ori în cursul zilei ), ultrasonoforeză cu hidrocortizon ( de preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric ), laser, curenții antalgici de joasă frecvență ( CDD, Traebert, TENS ), curenți interferențiali de medie frecvență ( electrozi tetrapolari roșii sau albi ). Esențial pentru efectul antalgic este ca intensitatea curentului sa fie liminală sau chiar sub prag și durata aplicației, cât mai lungă ( peste 20 minute ).

O foarte bună eficiență se raportează în aceste cazuri prin aplicarea masajului transversal profund după tehnica Cyriax.

Din momentul în care intensitatea durerii s-a redus, se începe un program de kinetoterapie activă ce-și propune recuperarea progresivă a forței musculare inițiale, o posibilă garanție a profilaxiei unor recidive.

Dacă prin acest tratament complex kinetic ( eficient pentru majoritatea cazurilor ) nu se obține ameliorarea scontată, se recurge la infiltrații locale cu corticoizi cu acțiune prelungită, fără a avea siguranța că durerile or să dispară, dar cu riscul de a leza traumatic tendoanele si chiar periostul.

În general, insuccesul terapeutic este generat de o singură greșeală: nu se asigură un repaus tendinos real suficient de lung pentru a permite stingerea procesului inflamator local. Mai rar este vorba de manevre și proceduri fizicale intempestive care provoacă agravarea durerii.

A: Pacient stând pe scaun, membrul superior afectat așezat în supinație pe o masă, astfel încât pumnul să fie pe masă, cu o gantera în mână, se efectuează flexii ale pumnului. Se execută 8 – 10 repetări.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică pe mușchii: lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al carpului, extensor al degetelor și extensor ulnar al carpului.

E: Comanda kinetoterapeutului, gantera.

A: Pacient stând pe scaun, membrul superior afectat așezat în pronație pe o masă, astfel încât pumnul să fie pe masă, cu o gantera în mână, se efectuează extensii ale pumnului. Se execută 8 – 10 repetări.

T: Contracție izotonică concentrică.

E: Comanda kinetoterapeutului, gantera.

A: Pacient stând pe scaun, membrul superior drept așezat pe o masă astfel încât pumnul să atârne la capătul mesei, cu o gantera în mână, se efectuează flexii/extensii ale pumnului. Se execută 8 – 10 repetări.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică pe mușchii: lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al carpului, extensor al degetelor și extensor ulnar al carpului.

E: Comanda kinetoterapeutului, gantera.

A: Pacient stând pe scaun, membrul superior afectat așezat pe o masă, mâna în supinație, degetele fiind întinse. Având peste degete o bandă elastică, kinetoterapeutul dă comanda pentru flexia degetelor. Se repetă de 8 – 10 ori.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică pe mușchii: flexor propriu al policelui, flexor comun profund al degetelor, flexor superficial al degetelor, flexor ulnar al carpului, palmar lung și flexor radial al carpului.

E: Comanda kinetoterapeutului, banda elastică.

A: Pacient în ortostatism, membrul superior drept pe lângă corp, cotul flectat la 90 de grade ținând un baston în mână. Kinetoterapeutul dă comanda pentru mișcarea de supinație și de pronație, mișcarea făcându-se cât mai amplu. Antebrațul poate fi sprijinit și pe o masă, astfel încât pumnul să atârne la capătul ei. Se efectuează 6 – 8 repetări.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică pe mușchii rotund pronator, pătrat pronator, brahioradial pentru pronație. Izotonie concentrică și excentrică pe mușchii mușchiul supinator, biceps brahial, brahioradial pentru supinație.

E: Gravitația, comanda kinetoterapeutului, bastonul.

A: Pacient în ortostatism, membrul superior drept pe lângă corp, cotul flectat la 90 de grade ținând un burete sau o minge de spumă in mână. Kinetoterapeutul dă comanda pentru a strânge obiectul respectiv in mână 2 – 3 secunde după care se relaxează. Se efectuează 8 – 10 repetări.

T: Contracție izotonică pe mușchii: flexor propriu al policelui, flexor comun profund al degetelor, flexor superficial al degetelor, flexor ulnar al carpului, palmar lung și flexor radial al carpului.

E: Gravitația, comanda kinetoterapeutului, buretele sau mingea folosite.

A: Pacient în ortostatism, membrul superior afectat pe lângă corp cu o ganteră în mână. Prin comanda kinetoterapeutului se execută flexia antebrațului pe braț, pumnul fiind în supinație, după care se revine la poziția inițială. Se efectuează 8 – 10 repetări.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică pe mușchiul biceps brahial, brahial și brahioradial.

E: Gravitația, comanda kinetoterapeutului, gantera.

A: Pacient în ortostatism, în fața unui scripete, membrul superior afectat pe lângă corp cu antebrațul la 90° față de braț. Prin comanda kinetoterapeutului se execută extensii ale antebrațului, cu pumnul în pronație. Se efectuează 8 – 10 repetări.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică pe mușchiul triceps.

E: Gravitația, comanda kinetoterapeutului, scripetele.

A: Pacient în ortostatism, în fața unui scripete, membrul superior afectat pe lângă corp cu antebrațul la 90° față de braț. Prin comanda kinetoterapeutului se execută extensii ale antebrațului, cu pumnul în supinație. Se efectuează 8 – 10 repetări.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică pe mușchiul triceps.

E: Gravitația, comanda kinetoterapeutului, scripetele.

V.3 Testare finală

V.3.1 Bilanț articular

Tabel nr. 1, testare finală bilanț articular, pacient K.R.

Grafic nr. 1, testare finală bilanț articular, pacient K.R.

Tabel nr. 2, testare finală bilanț articular, pacient M.C.

Grafic nr. 2, testare finală bilanț articular, pacient M.C.

Tabel nr. 3, testare finală bilanț articular, pacient V.L.

Grafic nr. 3, testare finală bilanț articular, pacient V.L.

Tabel nr. 4, testare finală, pacient I.A.

Grafic nr. 4, testare finală bilanț articular, pacient I.A.

Tabel nr. 5, testare finală bilanț articular, pacient B.E.

Grafic nr. 5, testare finală bilanț articular, pacient B.E.

V.3.2 Testing muscular

Tabel nr. 1, testare finală testing muscular, pacient K.R.

Grafic nr. 1, testare finală testing muscular, pacient K.R.

Tabel nr. 2, testare finală testing muscular, pacient M.C.

Grafic nr. 2, testare finală testing muscular, pacient M.C.

Tabel nr. 3, testare finală testing muscular, pacient V.L.

Grafic nr. 3, testare finală testing muscular, pacient V.L.

Tabel nr. 4, testare finală testing muscular, pacient I.A.

Grafic nr. 4, testare finală testing muscular, pacient I.A.

Tabel nr. 5, testare finală testing muscular, pacient B.E.

Grafic nr. 5, testare finală testing muscular, pacient B.E.

CAPITOLUL VI. Concluzii

În concluzie, vreau să confirm ceea ce mi-am propus în ipoteza de lucru și anume, pentru fiecare pacient în parte, am obținut recuperarea maximă sau cel puțin o funcționalitatea bună a membrului inferior.

În urma evaluării finale am obținut valori semnificativ mai mari în comparație cu prima evaluare, atât pentru mobilitate articulară cât și forță musculară. Nici un protocol de exerciții nu a fost aplicat într-un mod standard, ci fiecare exercițiu, fiecare lecție, a fost adaptată specific pentru ziua respectivă. Exercițiile au fost adaptate astfel încat să îndeplinească scopul ședinței și totodată să fie interactive fără să obosească subiectul din punct de vedere fizic și psihic.

Am putut remarca faptul că pacienții care au tratat superficial indicațiile și nu au urmat exercițile date, nu au avut rezultate așa de bune. Sărirea peste exerciții, dorința de a se apuca de lucru fără ca boala să se fi vindecat sau chiar dacă nu și-au dat interesul să execute exercițiile cât mai corect, au condus la rezultate mai puțin favorabile.

În încheiere, vreau să accentuez că relația dintre kinetoterapeut și pacient este una foarte importantă. Am realizat că atunci când pacientul se simte ascultat și primește atenție, tot ce are de îndeplinit, se realizează mai ușor și recuperarea devine o plăcere și pentru kinetoterapeut și pentru pacient.

BIBLIOGRAFIE

Abrahams, P. ( 2011 ), Atlasul corpului uman, editura Corint;

Avramescu, E. ( 2006 ), Bazele anatomice, editura Universitaria;

Baciu, C. ( 1972 ), Anatomia funcțională a aparatului locomotor, ediția a II-a, editura Stadion, București;

Cerbulescu, C., Ifrim, M., Maros, T., Niculescu, Gh. ( 1983 ), Atlas de anatomie umană, vol.I, București, editura Stiințifică și Enciclopedică;

Cerbulescu, C., Ifrim, M., Maros, T., Niculescu, Gh. ( 1984 ), Atlas de anatomie umană, vol.II, București, editura Stiințifică și Enciclopedică;

Cordun, M. ( 1995 ), Kinetologie medicală, București, editura Axa;

Dragoi, Gh. S. ( 2003 ), Anatomia Generală a sistemelor corpului omenesc, vol.1, Craiova, editura Universității;

Harbauer, G. ( 1958 ), Contribuție la statistica unghiului brahial și observații asupra mecanicii articulației cotului, editura Anzeiger;

Kiss, I. ( 1999 ), Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, editura medicală, București;

Papilian, V. ( 2003 ), Anatomia Omului, Aparatul locomotor, volumul 1, Ediția revizuită integral de prof. univ. Ion Albu, editura BIC ALL;

Sbenghe, T. ( 1987 ), Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, editura medicală, București;

http://www.doctorortoped.ro/afectiuni/cot-si-antebrat/epicondilita-laterala/tendinita-cot.html

http://www.salabucuresti.ro/images/pages/Scheletul+membrului+superior+l_97732.jpg

http://byosis.wikispaces.com/file/view/a_brat-ant.jpg/125362649/a_brat-ant.jpg

http://byosis.wikispaces.com/file/view/brat-post.jpg/125362467/brat-post.jpg

http://img703.imageshack.us/img703/87/53290906.jpg

http://www.ymed.ro/images/2012/08/Regiunea-Membrului-Superior-300×286.jpg

http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2014/04/anatomy-of-the-elbow-300×300.jpg

http://www.doctorortoped.ro/images/Articole/Tenis_elbow_2.jpg

http://www.doctorortoped.ro/images/Articole/tennis_elbow_brace.jpg