Importanta Kinetoterapiei In Ameliorarea Lombosciaticii

INTRODUCERE

George T. Stafford, Profesor de Educație Fizică la Universitatea din Illinois susține despre kinetoterapie următoarele: ,,în ceea ce privește ramura fizicală a medicinii, se aplică exerciții create și prescrise cu un scop bine stabilit, în vederea obținerii și întreținerii celui mai bun nivel al aptitudinilor fizice în timpul convalescenței unei afecțiuni și/sau unui traumatism (…) exercițiile fizice care ajută, mențin biomecanica organismului și dezvoltă puterea funcțională, trebuie folosite în mod corect. ”[23]

Motivul alegerii temei

Am ales această temă deoarece consider că patologia în cauză afectează un număr din ce în ce mai mare de persoane. Îngrijorător este faptul că numărul persoanelor care suferă de lombosciatică este într-o continuă creștere. În societatea modernă de astăzi, populația este predispusă la diferite afecțiuni ale aparatului locomotor datorită modului de viață și al activităților zilnice care suprasolicită coloana.

Scopul cercetării este acela de a demonstra dacă programului kinetoterapeutic propus contribuie la ameliorarea durerilor resimțite de către pacient , dar și la reintegrarea acestuia cât mai rapid în mediul psiho-socio-economic.

Obiectivele cercetării:

→conceperea unui program de kinetoterapie individualizat, care să se centralizeze pe nevoile pacientului, acesta fiind atât parte integrantă a procesului de recuperare, cât și executoare;

→stabilirea indicațiilor și a contraindicațiilor aplicării programului;

→alcătuirea unui program pe care pacientul va trebui sa-l urmeze și la domiciliu.

→recomandarea unui regim alternativ în privința modului de viață și a executării muncilor zilnice;

Ipoteza cercetării

Evaluările clinice și funcționale ale coloanei vertebrale împreună cu executarea sistematică și corectă a exercițiul fizic sub atenta supraveghere a unui kinetoterapeut, pot reprezenta cele mai bune soluții atât în aprecierea statusului clinico-funcțional al pacientului cât și în ameliorarea lombosciaticii.

CAPITOLUL I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

I.1. Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este o structură complexă la nivelul căreia se interconectează oase, mușchi, tendoane, ligamente și nervi. Oricare dintre acestea se pot deteriora producând durere, probleme neurologice sau chiar pierderea mobilității.

Fiind bine protejată, coloana conectează creierul cu corpul. Mușchii, oasele, tendoanele, ligamentele și nervii contribuie la o bună funcționare a coloanei vertebrale. Din profil, coloana prezintă o curbură fiziologică în forma literei ,,S’’. Zonele cervicală și lombară au o ușoară curbură concavă și zonele toracală si sacrală, una convexă. Curburile funcționează ca un resort care absoarbe șocurile, menține echilibrul și permite o gamă de mișcări la nivelul coloanei.

VERTEBRELE

Vertebrele reprezintă cele 33-34 de oase care se ,,sudează’’ între ele și formează coloana vertebrală. Acestea sunt numerotate si împărțite în regiuni: cervicală, toracică, lombară, sacrală și coccigiană. Doar primele 24 de oase sunt mobile, vertebrele sacrale și coccigiene sunt fuzionate. Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici unice care le ajută să își îndeplinească funcțiile. Coloana vertebrală oferă principalul suport al corpului, permițând ortostatismul, flexia și rotația.

La nivelul fiecărui segment, rădăcinile nervilor spinali descind prin orificii numite foramene.

Orice compresie a rădăcinilor de la nivelul foramenului care se pot datora hernierii, degenerării discului sau a problemelor de la nivelul articulațiilor pot duce la apariția durerii și a posibilelor simptome neurologice care iradiază de-a lungul căii nervoase. Aceste simptome poartă numele de radiculopatii

Cu toate că vertebrele au însușiri unice, fiecare prezintă trei părți funcționale:

corpul – desemnat să susțină greutatea și să suporte compresia

arcul – creează canalul medular

pediculii – suporți pentru musculatură [6’]

COLOANA CERVICALĂ

Este constituită din 7 vertebre, acestea sunt cele mai mici si delicate vertebre. Totuși, ele susțin craniul, protejează măduva și oferă mobilitatea capului și a gâtului. Denumirea fiecărei vertebre cervicale este dată de poziția sa de la superior (C1) la inferior (C7). C1 care susține craniul este cunoscută și sub numele de atlas după titanul mitologic Atlas. Cea de-a doua vertebra, axisul, conferă un ax pe care craniul și atlasul se rotesc când au loc mișcările de lateralitate ale capului.[12’]

COLOANA TORACALĂ

Principala funcție este aceea de a susține cutia toracică astfel protejând cordul și plămânii. Cele douăsprezece vertebre sunt numerotate de la T1 la T12. Vertebra T1 prezintă similitudini cu vertebrele cervicale la nivelul proceselor spinoase.

Pe de altă parte, T2-T8 sunt uniforme și sunt considerate a fi ,,vertebre toracice tipice’’, iar T9-T12 sunt vertebre de tranziție și prezintă asemănări cu cele lombare. Mobilitatea la nivelul coloanei toracice este limitată cauza fiind data de prezenta cutiei toracice.

Coastele se articulează posterior cu coloana și anterior cu sternul. Coastele 1-7 se mai numesc și ,,coaste adevărate’’ deoarece se articulează direct cu sternul, în timp ce 8-10 mai poartă numele și de ,,coaste false’’. Coastele 11 și 12 nu se articulează nici cu sternul și nici cu celelalte coaste, purtând astfel numele de ,,coaste flotante’’. [9’]

COLOANA LOMBARĂ

Principala funcție a acesteia este să susțină greutatea corpului. Vertebrele lombare sunt denumite L1 – L5. Ele sunt mult mai mari tocmai pentru a diminua stresul suportat de coloană în momentul ridicării, transportării obiectelor grele.

Caracteristicile coloanei lombare sunt:

vertebrele inferioare suportă o greutate mult mai mare;

ultimele două segmente, L4-L5 si L5-S1 care includ și vertebre și discuri, suportă cel mai mult greutatea, așadar sunt cele mai predispuse la degradare și leziuni;

articulația lombosacrală permite rotația astfel încât pelvisul să ofere un contrabalans în timpul mersului și al alergării;

Segmentele spinale lombare (L1-L5) sunt compuse din:

Doua vertebre, ca de exemplu L4-L5, între care se găsește un disc intervertebral,

Procese spinoase care limitează mișcările excesive ale coloanei,

Nervi care se ramifică la fiecare nivel spinal, trec prin foramene si formează ,, coada de cal’’. [3’]

SACRUL

,, Este un os median și nepereche, situat in continuarea coloanei lombare. Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos și dinainte înapoi, astfel că formează cu ultima vertebra lombară un unghi numit promontoriu care este de o mare importanță obstetricală și antropologică” [20]. Principala funcție este de a conecta coloana de bazin. Sunt cinci vertebre sacrale, care sunt ,,sudate ’’. Acestea împreună cu oasele iliace formează centura pelvină.

COCCISUL

Cele cinci oase fuzionate ale coccisului sau denumite și ,,coada de cal’’ reprezintă un punct de fixare pentru ligamentele și mușchii centurii pelviene. Deși inițial s-a crezut despre coccis că a fost dintotdeauna fuzionat (fără nicio mișcare între vertebrele coccigiene), acum este bine cunoscut faptul că acesta nu este un singur os solid și că, uneori, la acest nivel se realizează mișcări limitate

realizate de articulații și ligamente.

Fig. I.1 Cele cinci regiuni ale coloanei vertebrale[6’]

SISTEMUL LIGAMENTAR

Este reprezentat de țesuturi fibroase conjunctive care unesc două / mai multe oase sau structuri între ele. Mai multe ligamente conferă stabilitate unei articulații în timpul repausului sau al mișcării. Ligamentele limitează hiperextensia, hiperflexia și mișcările de lateralitate, de asemenea susțin componentele coloanei.

Trei dintre cele mai importante ligamente ale coloanei vertebrale sunt:

Ligamentul galben formează un înveliș peste dura mater altfel spus un țesut care protejează măduva spinării. El limitează flexia.

Ligamentul longitudinal anterior se extinde pe partea anterioară a vertebrelor de la nivelul axisului până la sacru, aproape de pelvis. Acesta limitează extensia și consolidează partea anterioară a inelului fibros.

Ligamentul longitudinal posterior se extinde pe partea posterioară a coloanei. El limitează flexia și consolidează partea posterioară a inelului fibros.

Atlasul și axisul sunt diferite de celelalte vertebre așadar ligamentele din această regiune sunt importante datorită rolului pe care îl au în oferirea unei bune stabilități a coloanei cervicale de la craniu la C2. Cu toate că vertebrele cervicale sunt cele mai mici, la acest nivel este posibila cea mai mare gamă de mișcări. [1’]

MUSCULATURA COLOANEI VERTEBRALE

La nivelul coloanei lucrează un grup mare și complex de mușchi care oferă suport, ajută la menținerea ortostatismului, permit corpului să se miște, să se răsucească și să se încline.

Extensia realizată de masa sacrolombară, ilio-costalul, lungul dorsal, epispinosul spatelui, ilio costalul lombar, pătratul lombar, semispinoșii. Acești mușchi sunt atașați pe partea posterioară a coloanei întinzându-se de la bazin la craniu; realizează ortostatismul și permit ridicarea obiectelor.

Flexia realizată de dreptul anterior al abdomenului, oblicul mare și oblicul mic al abdomenului. Ei sunt atașați pe partea anterioară a coloanei permit flexia trunchiului, ridicarea și bascularea coloanei lombare.

Rotația realizată de oblicul mare si oblicul mic ai abdomenului, dorsalul mare, transversalul spinos, rotatorul spatelui, dreptul anterior al abdomenului, rotatorii scurți. Aceștia se inseră pe partea laterală a coloanei, ajută la rotație și la menținerea unei posturi corecte.

Înclinarea laterală realizată de flexorii și extensorii trunchiului, contractați de o singură parte.[24]

Când la nivelul diferitelor structuri se produc traumatisme sau o inflamație, mușchii se pot contracta brusc și violent producând astfel o durere la nivel lombar cu limitarea mișcărilor. Un episod de durere lombara care durează mai mult de două săptămâni poate duce la slăbiciune musculară (contracția mușchilor cauzează durere, tendința este de a evita mișcarea). Acest cerc vicios duce ulterior la pierderea forței musculare care poate produce mai multă durere deoarece musculatura spatelui nu mai este capabilă sa susțină coloana.

Forța musculară și flexibilitatea sunt esențiale pentru a menține poziția neutră a coloanei vertebrale. O forță musculară diminuată la nivelul abdominalilor este cauza accentuării lordozei. De asemenea o postură adecvată poate corecta dezechilibrul survenit la nivel muscular prin distribuirea greutății de-a lungul coloanei. [15’]

MĂDUVA SPINĂRII

Reprezintă cea mai importantă structură între corp și creier. Are o lungime cuprinsă între 40-50 cm și 1-1,50 cm diametru. Rădăcinile nervoase se unesc distil formând 31 de perechi de nervi spinali. Măduva este o grupare de țesut nervos format din materie albă și cenușie, uniform organizată și împărțită în patru regiuni: cervicală, toracală, lombară și sacrală. Cu toate că măduva constituie doar 2% din sistemul nervos central, buna ei funcționalitate este de o importanță vitală. Cunoașterea anatomiei acestei structuri face posibilă diagnosticarea diferitelor afecțiuni și probleme ce apar la nivel medular. Nervii spinali conțin fibre motorii și senzoriale care inervează un dermatom.

Dermatomul este o zonă tisulară inervată de fibre nervoase periferice care provin dintr-o singură rădăcină medulară. În cazul în care un nerv este afectat, se pierde senzația la acel nivel. Deoarece fiecare ramificație inervează o regiune diferită, dermatoamele pot fi indicate cu precizie pe suprafața corpului și poate semnala nivelul exact de gravitate al afecțiunii.

Fig. I.2 Inervarea dermatoamelor. Numerele se referă la segmentele

spinale care denumesc nervii C-cervical; T-toracal; L-lombar; S-sacral[2’]

I.1.1. Biomecanica coloanei vertebrale

Fiecare articulație a coloanei are mișcări reduse. Așadar rezultanta mișcărilor parțiale este una foarte întinsă datorită prezentei nucleului pulpos.

,,Articulațiile intervertebrale constituie segmentele mobile rahidiene ale lui Junghans care trec printre vertebre și zonele de fragilitate capsulo – ligamentară. Acest segment mobil este de asemenea și segment motor care permite mișcare, dar o și limitează prin orientarea articulațiilor și tensiune ligamentară’’.

Tipurile de mișcări la nivelul coloanei lombare:

Flexia – discurile intervertebrale se turtesc în partea lor anterioară;

Extensia – DIV sunt turtite posterior, se înalță anterior;

Înclinația laterală dreapta sau stânga – discurile se turtește de aceeași parte și ne înalță de partea opusă;

Din îmbinarea mișcărilor prezentate mai sus, coloana vertebrală îndeplinește rolul unei pârghii de gradul III. Astfel rezistența este in partea superioară, sprijinul în articulația sacro – vertebrală, iar forța la nivelul mușchilor coloanei vertebrale.

Fig. I.3 Reprezentarea pârghiei de grad III [10’]

Rotația – în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor intervertebrale.

Mișcările coloanei depind atât de grosimea discului, întrucât aceasta este direct proporțională cu amplitudinea mișcării cât și de modul de articulare al proceselor articulare. Acestea din urmă având rol în direcționarea mișcărilor. [13]

Goniometrie. Micro mișcările cumulate ale tuturor articulațiilor intervertebrale (flexia, extensia, înclinarea laterală, rotația și circumducția) alcătuiesc mișcările complexe ale coloanei vertebrale. Amplitudinile acestor mișcări se măsoară cu ajutorul unui goniometru care, în funcție de articulația interesată, se plasează în moduri diferite pe tegumentul pacientului.

Reguli de aplicare a goniometrului și de măsurare a amplitudinii în ,, Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor”:

Coloana lombară: baza goniometrului se așază la nivelul primei vertebre sacrate;

Coloana dorsală: baza goniometrului se așază la nivelul primei vertebre lombare;

Coloana cervicală: baza goniometrului se așază la nivelul primei vertebre toracale;

,,Flexia – extensia se determină în poziție ortostatică, plasându-se goniometrul în plan sagital, pe fața laterală a trunchiului, cu baza distal și perpendiculară pe axa lungă a coloanei. Nivelul unde se bazează baza goniometrului depinde de segmentul care urmează a fi studiat. Indicatorul goniometrului este plasat vertical (la 900 pe semicercul gradat) și urmărește flexia sau extensia, orientându-l spre segmentul studiat. Când se determină amplitudinea coloanei în totalitate, vârful indicatorului va urmări articulația atlanto-occipitala.

Înclinarea laterală – ortostatism, goniometrul plasat frontal, pe fața posterioară a trunchiului, cu baza distal și perpendicular pe axa lungă a coloanei și cu indicatorul orientat în poziție de start, vertical.

Rotația – pacientul în decubit ventral cu segmentul vertebral de măsurat în afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate pe masă. Goniometrul se plasează în plan transversal, la nivelul vertexului, perpendicular pe axa lungă a coloanei, cu baza în jos și indicatorul în dreptul apofizelor spinoase.”

Tabel I.2 Amplitudini medii normale pe segmente

[2]

I.2.Structuradiscului intervertebral

Fiecare vertebră este separată și protejată de către un disc intervertebral care nu permite oaselor să se uzeze. Discul este o structură ce are rolul de a absorbi șocurile la care este supusă coloana vertebrală. O data cu apariția bolilor degenerative, discul se subțiază și herniază în canalul spinal. Acest disc este format din

plăci cartilaginoase

inel fibros

nucleu pulpos.

›Plăcile cartilaginoase sunt formate din cartilaj hialin și unesc părțile adiacente a două vertebre. aceste plăci depășesc puțin spațiul intervertebral și aderă la corpii vertebrali printr-un strat de Calciu. Acest strat are mici pori prin care intră nutrienții necesari hrănirii discului.[10]

› Inelul fibros este o structură circulară aflată la exteriorul discului intervertebral care încadrează nucleul pulpos. Aceasta este alcătuită din fibrocartilaj și țesut fibros care conectează vertebrele deasupra si dedesubtul discului în siguranță. Printr-o etanșare hidraulică și o distribuire uniformă a presiunii asupra discului intervertebral, fibrele împiedică nucleul să hernieze. [18’]

› Nucleul pulpos reprezintă partea interioară a DIV. Nucleul este compus dintr-o substanță gelatinoasă alcătuită în principal din apă, precum și dintr-o rețea de fibre de colagen. Componenta elastică îi permite discului să susțină forțele de compresie și de torsiune. Cu înaintarea în vârstă, corpul vertebral se deshidratează și devine mai rigid ducând la incapacitatea discului de a suporta compresia. Prin extruziune, nucleul pulpos poate hernia stratul protector al inelului fibros inflamând rădăcinile nervoase.[19’]

Vascularizația – la adult, discurile intervertebrale sunt formațiuni nevascularizate. În acest sens, de-a lungul timpului s-au realizat cercetări din care a reieșit faptul că discul este hrănit în perioada embrionară, mai exact prin 3 vase, dar acestea involuează odată cu înaintarea în vârstă.

! Reprezintă proces patologic prezenta vascularizației DIV la adult.

Inervația

Discul intervertebral lombar este inervat de o varietate de nervi. Pârțile posterioare ale discului și a ligamentului longitudinal posterior sunt inervate de către ramuri ale nervilor sinuvertebrali. Postero-lateral, discul primește ramuri din rădăcina nervoasă adiacentă. Unele ramificații nervoase traversează discurile intervertebrale și sunt încorporate profund în țesutul conjunctiv al discului până la originea psoasului. [6]

I.2.1.Definiția lombosciaticii

,,Sciatica reprezintă o durere ce radiază în partea de jos a spatelui și pe partea posterioară a piciorului de-a lungul nervului sciatic, fiind cauzată de lezarea sau inflamarea nervului. Poate apărea ca urmare a unei leziuni, întinderi musculare sau a herniei de disc vertebral, ce apasă pe nerv. Cei doi nervi sciatici sunt cei mai lungi din corp, pornind de la nivelul cordonului măduvei spinării în jos pe fese și coapse, continuând pe partea dorsală a fiecărui membru inferior până la picior. Fiecare poartă semnale nervoase pentru controlul motor al unor mușchi ai gambei, precum și pe partea dorsală a coapselor, gambelor și picioarelor.”

I.3. Mecanismul fiziopatologic

Orice presiune exercitată asupra nervului sciatic pentru o perioadă lungă de timp poate provoca sciatică. Uneori aceasta este rezultatul unei hernieri a discului vertebral. Din cauza herniilor lombare, cele mai afectate rădăcini nervoase prin compresie sunt la nivel L5-S1. O altă cauză o reprezintă osteofitele marginilor posterioare ale corpilor vertebrali care pătrund în canalul vertebral, acestea în timp iritând rădăcina nervului sciatic.

Îmbătrânirea cauzează schimbări la nivelul coloanei vertebrale producându-se deteriorarea discului care separă vertebrele una de cealaltă.

Traumatismele pot leza nervul în mod direct, iar în mod indirect tensionarea grupelor de mușchi ai spatelui și pot cauza spasme la nivelul mușchiului piriform, mușchi ce se află deasupra nervului. Când acești mușchi se comprimă sau produc spasme, pot crea o tensiune ca o funie în jurul nervului, cauzând iritarea acestuia.

O altă cauză o reprezintă condițiile de viață și muncă, mediul social. Tipul de muncă ce necesită constant răsucirea trunchiului, ridicarea greutăților sau condusul excesiv predispun persoana la această boală.

De asemenea cei ce sunt diagnosticați cu diabet sunt predispuși datorită vătămării nervilor periferici în momentul în care glicemia înregistrează valori mari. [17’]

Stenoza canalului vertebral lombar ,,reprezintă diminuarea diametrelor canalului spinal, a recesurilor laterale si a foramenelor radiculare ce generează o simptomatologie pluriradiculară prin compresiune neurală directa” . [7’]

Spondilolistezis: deplasare anterioară a unei vertebre fată de corpurile vertebrale subiacente. Dacă vertebra comprimă nervul sciatic, acest fapt duce la apariția sciaticii.

Sindromul ,,coadă de cal'' apare prin comprimarea și lezarea nervilor spinali, netratat duce la paralizie.

Alte cauze:

-infecții ale coloanei vertebrale;

-tumori;

-sarcina; [8’]

I.4. Manifestări clinice

Conform neurochirurgilor C. Arseni și T. Iacob, lombosciatica se manifestă, în principal, prin:

dureri

tulburări de sensibilitate

tulburări ale reflexelor

Lombalgia preceda, de cele mai multe ori, durerile întâlnite la nivelul membrului inferior. Această durere la nivel lombar poate evolua paralel cu sciatica sau să fie alternantă. Lombalgia va fi înlocuită ulterior printr-o durere localizată în membrul inferior pe traiectul nervului sciatic. Perioada de tranziție între cele două afecțiuni poate fi de câteva zile, câteva luni sau, uneori, chiar mai mulți ani. În cazul unui efort exagerat se manifestă o durere vie localizată în regiunea lombară care cu ocazia unui alt efort, fie și de intensitate scăzută, va genera durere și în membrul inferior ducând la apariția unei lombosciatici. Această problemă se întâlnește frecvent în simptomatologia herniilor de disc lombare.

Algia predomină în regiunea fesieră și la nivelul coapsei. Durerile sunt unele de tip variabil întrucât fiecare pacient le resimte diferit. Însă adesea sunt comparate cu împunsături, senzații de smulgere și orice mișcare le accentuează. De asemenea, intensitatea este variabila. Episoadele dureroase pot fi lente și continue, iar alteori vii și survin în crize puternice.

În ceea ce privește tulburările de sensibilitate, prezente și frecvente sunt disesteziile și paresteziile. Acestea din urmă manifestându-se prin furnicături și amorțeli la nivelul membrului inferior. Ele se pot localiza la gambă, picior și degete. [1]

I.5. Forme clinice

parezantă / paralizantă;

hiperlagică ( intensitate mare a durerii, nu se diminuează cu AINS);

trunchiată;

bilaterală;

,,în basculă” ( durerea se transferă de la un membru inferior la celălalt);

persistentă / recidivantă;

tronculară ( cauzată de traumatisme, tumori);

cordonala ( apare după compresia fascicului spino-talamic sau a cordoanelor posterioare) [11’]

I.6. Criterii pentru susținerea diagnosticului

Pentru această afecțiune, diagnosticul se realizează pe baza examenului clinic și paraclinic.

Investigațiile clinice realizate prin:

Sindrom vertebral → rectitudinea coloanei lombare;

→contractură musculară paravertebrală;

→scolioză lombară directă / heterolaterală;

→cifoză toracală

→postură și mers

→mobilitatea coloanei lombare;

Sindrom radicular →durere;

→modificări motorii;

→modificări de reflexe;

→tulburări sfincteriene și sexuale;

→modificări de sensibilitate

Obiectivarea durerii →manevra Lasègue

→manevra Bragard

→semnul Bechterew

→presiune pe punctele Valleix dureroase ale traiectului nervului:

punctul lombar-unghiul sacro-vertebral;

punctul sacro-iliac – articulația sacroiliacă;

punctul trohanterian – șanțul interischio-trohanterian;

punctul iliac – mijlocul crestei iliace;

punctul femural – fața posterioară a coapsei;

punctul rotulian – partea externă a genunchiului;

punctul pereneo-tibial – capul peronier;

punctul maleolar extern

Fig. I.4Topografia radiculară a durerii[15]

Tabel I.3 Topografia durerii, a paresteziilor și afectarea mersului

[4’]

Investigații paraclinice:

Radiografia – reprezintă mijlocul fundamental de explorare al scheletului

investigația de primă intenție în evaluarea sistemului osteo-articular

necesită utilizarea corectă a tehnicii specifice

necesită efectuarea a două incidențe perpendiculare ( antero-posterioară și latero-laterală)

necesită radiografia comparativă a două regiuni omoloage, dreapta și stânga, pe același film

CT – tehnică secțională

permite obținerea unor detalii structurale de mare finețe;

permite evaluarea spațiilor articulare și raporturile osoase cu țesuturile moi de vecinătate

IRM – permite vizualizarea structurilor articulare, osoase și musculare, pe imagini de o calitate deosebită;

se realizează fără expunere la radiații ionizante.

PET-CT, PET-IRM – tehnici hibride de diagnostic imagistic, combină tomografia computerizată (respectiv IRM) și tomografia cu emisie de pozitroni, primele asigurând o rezoluție spațială adecvată, iar cea de-a doua caracterizând țesuturile pe baza proprietăților metabolice ale acestora;

utilitate deosebită în oncologie;

Discografia – introducerea substanței de contrast în interiorul discului intervertebral la nivelul căruia apare durerea;

Ecografia – metodă neiradiantă, tehnica ultrasonografia permite evaluarea cu o mare finețe și acuratețe a unor componente articulare (capsulă articulară, ligamente, prezenta acumulărilor fluide); de menționat deosebita importantă a ecografiei în diagnosticul dislaliei șoldului la nou-născut și sugar.

Scintigrafia osoasă – Imaginea scintigrafică este obținută pe baza infiltrării radio nuclidului administrat la nivelul țesutului osos normal și patologic, captare care este dependentă în primul rând de vascularizație. [14]

I.7.Evoluție, prognostic

În lucrarea intitulată ,,Lombosciatalgie”, doctorul Taleb prezintă evoluția acestei afecțiuni într-un mod favorabil, doar dacă pacienții în cauză urmează tratamentul conform indicațiilor medicului. El afirmă că: ,, sciatica comună este o maladie benignă. În medie, procesul de vindecare durează câteva săptămâni, dar în unele cazuri acest proces se poate prelungi și pe o perioadă de câteva luni.

5 până la 10% din lombosciaticii sunt severe cu o durere paroxistică, dar și rebele, la aceasta din urmă durează mai mult de 6 luni vindecarea, de aceea se pune în discuție intervenția chirurgicală. Se estimează că 1/3 dintre pacienții care prezintă această patologie manifestă dureri care îi obligă să își schimbe locul de muncă. Recidivele sunt frecvente, aproximativ la o 1/4 dintre cazuri, dar nu sunt la fel de grave precum episoadele inițiale.” [25]

Așadar se poate conchide că prognosticul este unul pozitiv, iar pacientul poate fi reintegrat socio-profesional, reluându-și activitățile zilnice.

I.8. Obiectivele generale și principiile de tratament ale kinetoterapiei în lombosciatică

Kinetoterapia reprezintă terapia care are la bază mișcarea și efectele ei pozitive asupra organismului. De asemenea este cunoscută ca știință care etapizează modul în care trebuie realizate mișcările ce conduc la recuperarea diferitelor afecțiuni și la apariția stării de bine a pacientului.

În ceea ce privește aplicabilitatea kinetoterapiei în durerile cauzate de lombosciatică, trebuie menționate obiectivele care ghidează programul terapeutic la care este supus pacientul.

Sbenghe susține existența a nouă coordonate generale după care kinetoterapeutul trebuie să concretizeze un program complex de exerciții care să solicite sistemul neuro-mio-artro-kinetic. Acestea sunt:

relaxarea

corectarea posturii și aliniamentului corpului

creșterea mobilității articulare

creșterea forței musculare

creșterea rezistenței musculare

coordonarea, controlul și echilibrul

antrenarea la efort

reeducarea respiratorie

reeducarea sensibilității

Pentru o bună practică a kinetoterapiei și un rezultat final satisfăcător, trebuie avută în vedere perioada clinică în care se încadrează pacientul. Au fost descrise patru perioade:

acută: dureri intense la nivel lombosacrat, cu / fără iradiere, nu dispar la pozițiile adoptate de pacient, contractura lombară e prezentă cu / fără blocadă;

subacută: durerile din decubit dispar, pozițiile în pat sunt posibile, de asemenea pe scaun poate sta un timp mai mult sau mai puțin limitat; durerea este suportabilă dacă pacientul nu-și mobilizează coloana;

cronică: poate mobiliza coloana, durerile sunt moderate, fapt care nu îl forțează să adopte ,,autoblocarea lombară” ; intensitatea durerii crește direct proporțional cu perioada de timp în care bolnavul merge sau o petrece în ortostatism, persistă contracturile paravertebrale;

remisiune completă: se consideră cauza lombosciaticii mecanice ca fiind nevindecabilă existând posibilitatea repetării puseului dureros;

Important de menționat este faptul că fiecare perioadă clinică înglobează scheme proprii de kinetoterapie.

În perioada acută, obiectivele sunt:

reechilibrarea SNV – pacienții prezintă o hiper-simpaticotonie care se accelerează ritmul cardiac și tensiunea arterială. Se indică tratament medicamentos corespunzător, anumite posturi (DV cu o pernă la nivelul abdomenului care are rol cifozant al lombei; Trendelengburg) și căldură neutră în zona lombară;

relaxarea generală – recomandată atât pentru psihic întrucât duce la o scădere a pragului durerii cât și pentru decontracturarea musculaturii paravertebrale; se realizează prin conștientizarea respirațiilor;

scăderea iritației radiculare – adoptarea unor posturi antalgice;

relaxarea contracturii musculaturii lombare – aplicarea exercițiului de facilitare ,,hold-relax” și diagonalele Kabbat;

Perioada subacută:

relaxarea musculaturii contracturate;

asuplizarea trunchiului inferior – faza I și faza a II-a a programului Williams, se pot executa și exerciții din atârnat;

Perioada cronică:

asuplizarea coloanei lombare – cea de-a III-a fază din programul Williams;

tonifierea musculaturii trunchiului (abdominale și extensoare lombare);

În cadrul perioadei de remisiune completă, accentul cade foarte mult pe kinetoprofilaxie. Programul realizat în această etapă are la bază concepțiile inițiate și promovate de către Marrianne Zachrisson – ,,școala spatelui”:

conștientizarea și adoptarea unor poziții corecte ale coloanei lombare și bazinului în cadrul activităților zilnice (aplecarea trunchiului în față se realizează prin flectarea șoldurilor, coloana lombară rămânând în poziție neutră);

imobilizarea coloanei lombare care are ca principiu ,,blocarea segmentului afectat în timpul efortului” (ridicarea din pat prin rostogolire laterală, împingere în brațe și coborârea simultană a membrelor inferioare);

menținerea forței musculare; [22]

Nicio activitate terapeutică, de orice natură ar fi ea, nu se poate realiza fără a respecta principiile de tratament ale diferitelor afecțiuni în general și ale lombosciaticii în particular.

Astfel, Baciu în lucrarea ,,Recuperarea după intervențiile asupra coloanei lombosacrate” expune următoarele principii:

,,primum non nocere” – poate fi considerat o sintetizare a ideilor înaintate de către Hippocrate în jurământul său: ,,(…) prescripțiile mele să fie făcute numai spre folosul și buna stare a bolnavilor ” [13’]. Raportat la terapia mișcării, acest principiu face referire la importanța realizării și aplicării într-un mod corect a unor forme de exerciții fizice create de kinetoterapeut care să genereze îmbunătățire și nu să cauzeze complicații;

principiul precocității tratamentului – susține importanța începerii tratamentului de recuperare funcțională cât mai rapid. Întârzierea produce prelungirea procesului de recuperare și în unele cazuri pot apărea complicații.

principiul individualizării tratamentului – pornind de la ideea ca pacientul reprezintă un tot unitar, dar cu o structura diferită si individuală, este de la sine înțeles faptul că se impune un tratament specific fiecărui bolnav în parte. Mai mult, varietatea afecțiunilor, a intervențiilor chirurgicale și multitudinea formelor de reacție ale organismului susțin și obligă personalul specializat la o astfel de abordare.

principiul aplicat – are la bază punerea în practică a activităților complexe, posibile și necesare pentru a ajunge la rezultatul terapeutic urmărit.

principiul gradării efortului – etapizarea efortului este de o mare importanță în kinetoterapie. Concret, după o intervenție chirurgicală bolnavul este limitat în activitățile sale zilnice, cu toate că s-a intervenit doar la un anumit segment. Urmările intervenției și ale afecțiunii nu pot fi tratate decât treptat. Astfel, pe parcursul programului de kinetoterapie se va respecta trecerea de la ușor la dificil, cunoscut – necunoscut și de la simplu la complex.

principiul continuării tratamentului până la recuperare – tratamentul prin kinetoterapie este unul de lungă durată și întreruperea sa duce inevitabil nu doar la o prelungire a duratei procesului de vindecare ci și la un regres semnificativ direct proporțional cu durata întreruperii. De asemenea nu este surprinzător faptul că tendința de degradare, a calităților fizice deja reduse, este una rapidă, mai ales că un segment afectat se poate degrada ireversibil. [3]

I.9. Tratamentul complex al lombosciaticii

Fiind o patologie foarte des întâlnită în societatea modernă de astăzi, în care persoanele duc o viață intens activă, se impune realizarea și abordarea unui tratament complex, bazat pe diversitatea și multitudinea metodelor profilactice, chirurgicale dar și de recuperare.

Tratamentul pentru această afecțiune incapacitantă are două componente:

chirurgicală care se recomandă numai în cazul unor forme clinice particulare de lombosciatică care nu răspund la tratamentul medicamentos, fizical sau kinetoterapeutic;

conservatoare (metode care încurajează vindecarea pacientului prin metode non-invazive) [18]

Înaintea începerii unui tratament riguros, se recomandă pacientului un tratament profilactic cu următoarele mențiuni igienico – dietetice și de viață:

pozitivizarea mentalității pacientului (este important ca el să aibă încredere în forțele proprii cât și în reușita tratamentului urmat)

evitarea umezelii, a frigului, a efortului fizic, a mișcărilor bruște la nivelul coloanei;

evitarea transportării greutăților într-un mod incorect pentru coloană;

în unele cazuri este necesară scăderea ponderală;

instruirea pacientului și conștientizarea de către acesta a pozițiilor corecte care vor fi menținute în efectuarea diverselor activități – ,,școala spatelui”;

Scopul principal al tratamentului medicamentos este acela de a scădea durerea:

Decontracturante ( Mydocalm, Clorzoxazona);

AINS;

Analgezice;

Spray / gel antalgic;

I.9.1Tratamentul chirurgical

Se realizează prin decompresie lombară pentru a trata anumite afecțiuni care afectează coloana lombară. Scopul acestei intervenții chirurgicale este acela de a ameliora starea pacientului.

Se folosește una dintre următoarele proceduri:

lamictomia – porțiunea vertebrei și anume lamina, este îndepărtată pentru a despresura nervul afectat;

laminoctomia – în esență este vorba despre aceeași procedură ca a laminectomiei, cu mențiunea că se forează un orificiu în lamină (nu se îndepărtează lamina);

discectomia – zona afectată a discului intervertebral este înlăturată pentru a despresura nervul afectat;

fuziunea spinală – două sau mai multe vertebre sunt unite cu ajutorul unei secțiuni de os pentru a stabiliza și consolida coloana. [14’]

Componenta conservatoare a tratamentului cuprinde sfera terapiilor fizicale care folosesc în scop terapeutic agenții fizici naturali sau artificiali.

Doamna doctor Elena Berlescu, prezenta și recomanda aceste terapii: ,, varietatea mare a acestor agenți fizici, modul lor diferit de aplicare și de acțiune au făcut să se deprindă în timp o serie de ramuri a căror dezvoltare au atins un nivel înalt și important. În fizioterapie sunt cuprinse următoarele: balneoterapia, termoterapia, electroterapia, hidroterapia, masajul și kinetoterapia. Tratamentul fizioterapic al nevralgiei sciatice include două categorii de proceduri: sedative și revulsive, ambele folosite pentru a diminua durerea.”

I.9.2.Termoterapia

Se aplică prin băi de lumina, împachetări uscate, împachetări cu parafină, nămol, nisip.

I.9.3.Electroterapia

galvanizări longitudinale descendente ale MI cu electrod (+) lombar și (–) plantar;

ionoforeze transversale cu novocaină, aconitină sau revulsiv cu histamină;

curenți diadinamici PL 4̓, DF 4̓;

curenți interferențiali;

I.9.4. Hidrokinetoterapia

Apele folosite în cura externă sunt apele acratoterme, sărate, sulfuroase. Se recomandă și băi generale de plante la o temperatură de 370 C, timp de 10 minute. De asemenea se folosește și hidrokinetoterapia, exercițiile sunt realizate în apă, fapt ce diminuează efortul fizic prin flotabilitatea corpului. [5]

,,HDK reprezintă ansamblul de exerciții executate cu corpul în imersie, în scopul reeducării unor deficiențe, beneficiind de factorii mecanici, chimici, fizici și termici ai apei (…) aplicarea metodică de către personal calificat, în vederea restaurării, creșterii și menținerii calităților funcționale ale persoanelor cu sindroame sau boli dizabilitante.” [7]

Se recomandă HDK datorită efectelor sale asupra organismului:

flotabilitatea corpului;

creșterea forței musculare;

ameliorarea durerilor;

îmbunătățirea circulației sanguine;

Ședințele de hidrokinetoterapie se realizează într-un sistem bine pus la punct și mai ales gradual, atât din punctul de vedere al exercițiilor, cât și al imersiei corpului în apă (parțial sau general). Readaptarea ortostatismului se realizează cu apa la nivelul la care îi permite pacientului să depună un efort fizic dozat, dar în același timp să lucreze în deplină siguranță la dezvoltarea acestei abilități.

O primă etapă o reprezintă adaptarea mersului în mediul acvatic, urmată de stretching. Mersul este facilitat în apă, astfel înregistrându-se progrese ale menținerii echilibrului și realizării cu ușurință a exercițiilor. Durata și intensitatea exercițiilor cresc gradual, fără a trece de pagul durerii resimțită de către pacient la un anumit moment.

Se înregistrează o rapiditate în ameliorarea durerilor în urma participării la ședințele de HDK. [16]

I.9.5. Masajul terapeutic

,,Reprezintă o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic.”

Masarea ușoară produce o sedare apreciabilă și o activare a circulației. Astfel se realizează masajul cu efecte relaxant, sedativ și decontracturant pe zonele afectate ( lombar, fesier, coapsă, gambă, degete);

Scopurile principale ale masajului terapeutic aplicat în cazul lombosciaticii sunt de a diminua durerile, de a menține elasticitatea musculaturii lombare și favorizarea circulației sanguine. Manevrele trebuie adaptate sensibilității zonei respective și nu realizate într-un mod energic. Masajul se realizează după o procedură de termoterapie, dar el este o etapă pregătitoare înaintea ședințelor de kinetoterapie.[8]

I.9.6. Kinetoterapia

În lucrarea intitulată ,,Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de statică vertebrală”, sunt prezentate atât indicațiile kinetorapiei cât și exerciții aplicate. Domnul doctor Laurian afirmă despre kinetoterapie că: ,,reprezintă tratamentul esențial care oferă metodologii variate.” De asemenea trebuie reținut faptul că mișcarea care pune în flexie rahisul lombar, duce la o destindere a maselor musculare contracturate, o decomprimare a discurilor și o lărgire a găurilor de conjugare.

Recuperarea funcțională trebuie să cuprindă:

1.reeducarea posturală locală;

2.restabilirea supleței;

3.recuperarea forței.

Fiind entitatea principală în procesul de recuperare, pacientul trebuie să conștientizeze atât postura defectuoasă pe care o are, dar și postura corijată ce trebuie adoptată. În găsirea la nivel lombar a poziției corijate neutre, în ortostatism primează delordozarea maximă, iar în poziția șezând, cifozarea.

Însă din dorința de a accelera recuperarea, mișcarea nu trebuie recomandată și realizată în exces, atingând extrema cealaltă, ci din contră. Pentru o bună practică și reușită, planul începe cu recomandări în ceea ce privește posturile adoptate în activitățile zilnice (școala lyoneze). Promotorul acestei metodologii a fost Cherrierè care susține importanța succesiunii posturilor realizate într-o anumită ordine: decubit dorsal, șezând și în final ortostatism. Trecând de la simplu la complex se va crește și gradul de dificultate al exercițiilor realizate ulterior.

,,Posturile antalgice sunt posturi pasive care se efectuează, în general, în decubit pe un plan dur, folosind perne care să mărească suprafața de sprijin și să reducă la minimum presiunile. Posturile corective au drept scop redarea sectorului de mobilitate pierdut. Ele se indică în redori articulare, indiferent dacă sunt sau nu acompaniate de retracții ale părților moi periarticulare.”

Principiul care stă la baza restabilirii supleței îl constituie asuplizarea. Aceasta nu se indică în toate perioadele afecțiunii, ci numai în cazurile în care mobilitatea unor segmente este redusă. Este necesar a se face de asemenea o distincție între mobilizarea globală cu alungire și asuplizarea care interesează un segment vertebral precis la nivelul căruia iradiază durerea. Pentru o bună realizare se recomandă ca mișcarea de asuplizare să se efectueze într-o amplitudine mică, exact la nivelul regiunii în redoare și mai ales numai în sens corectiv altminteri generează dezechilibre și dureri.

Musculatura fesieră și abdominală sunt cele care ajută la bascularea bazinului. Așadar trebuie tonifiate pentru a crește forța și rezistența. Exercițiile de tonifiere a musculaturii abdominale se clasifică în trei grupe:

exerciții prin care se mobilizează membrele inferioare pe trunchi;

exerciții prin care se stabilizează trunchiul pe MI;

exerciții laterale; [17]

În contextul recuperării și aplicării tratamentelor, pacientul trebuie privit ca un tot unitar. Principala grijă a cadrului specializat care oferă îngrijire, este aceea de a restabili starea de bine a bolnavului, el redevenind dinamic și reintegrat în spațiul socio-profesional ca persoană activă și independentă.

BIBLIOGRAFIE

ARSENI, C., TRISTAN, I., Anatomia discului intervertebral în Sciatica vertebrală, Editura H. Wealther, Sibiu, 1948, pag 23, 34

BACIU, C., Biodinamica coloanei vertebrale în Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Ediția a II-a, Editura Sport – Turism București, 1977, pag 115

BACIU, C., RADOVICI, I, DUMITRU, C., et al, Recuperarea după intervențiile asupra coloanei lombosacrate în Kinetoterapia pre si post operatorie, Editura Sport-Turism București, 1981, pag 68-72

BALINT, T., DIACONU, I., MOISE A., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Tehnopress, Iași, 2007, pag 55

BERLESCU, E., CONSTANTINESCU, D., TELEKI, N., Balneofizioterapie: manual pentru școlile tehnice sanitare, Editura Medicală București, 1963, pag 273 – 276 BOGDUK, N., TYNAN, W., WILSON, A., The nerve supply to the human lumbar intervertebral discs în Journal of Anatomy 132, 1981, pag 39.

CIOROIU, S.G., Hidrokinetoterapia deficiențelor fizice, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2012, pag 6 CIOROIU, S.G., Masaj, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2010, pag 9, 164. CORDUN, M., Kinetologie medicală, Editura AXXA, București, 1999, pag 60, 89-91.

EL, A., Introduction in Spinal Anatomy în Orthopedic Manual Therapy Diagnosis: Spine and Temporomandibular Joints, Jones and Bartlett Publishers, 2010, pag. 2, ISBN – 13: 978-0-7637-5594-2

EPURAN, M. cit in TURCU, I. Metodologia cercetării în educație fizică și sport, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2007, pag 65

FAIBANK, J. C., PYNSENT, P. B., The Oswestry Disability Index in Spine, Vol. 25, No 22, 2000, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pag 2940-2953. FLEANCU, A., SECHEL, B., Biomecanica coloanei vertebrale în Anatomia omului. Artrologie și biomecanică, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2012, pag 45-48, ISBN 978-606-19-0141-8 []FLEANCU, A., SECHEL, B., Suport de curs AM și BFKT: Tehnici de examinare imagistică a sistemului osteoarticular, 2014

GORGAN, R., TĂTĂRANU, L., BUCUR, N., CIUBOTARU, V., Patologia spinală degenerativă neurochirurgicală în Ghid în patologia neurochirurgicală, Editura Didactică și Pedagogică București, 2008, pag 125, , ISBN 978-973-30-2120-9

HOPPENFELD, S., MURTHY, V., Treatment and rehabilitation of fractures, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2000, pag 29-30.

LAURIAN, Ș., Kinetoterapia în recuperarea algiilor și a tulburărilor de statică vertebrală, Editura Medicală, București, 1982, pag. 104, 106

MOHAN, A., MIHALACHE, C., MOISA, H., CIUREA, A.V., Considerente asupra complicațiilor în chirurgia herniei de disc lombare în Practica Medicală vol. VIIII, nr. 3 (31), 2013

MOLDOVAN, E., Evaluare motrică și somato-funcțională. Curs pentru Învățământ cu Frecvență Redusă, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2008, pag 55

PAPILIAN, V., Coloana vertebrală în Aparatul locomotor volum I , Editura BIC ALL, 2003, pag 21, ISBN 973-571-468

ROBSON, C., cit in Turcu, I., Metodologia cercetării în educație fizică și sport, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2007, pag 70

SBENGHE, T., Indicații ale kinetologiei recuperatorii în Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, 1987, pag 540-550

STAFFORD, G., Preventive and Corrective Physical Education, A., Barnes and company Publisher, New York, 1928, pag. XVII.

STROESCU, I., ROVINESCU, I., NEGOESCU, M., CIVICĂ, D., Aspecte generale privind reabilitarea reumaticilor cu deficiențe motorii în Reabilitarea bolnavilor cu deficiențe motorii, Editura Medicală, București, 1966, pag. 135

TALEB, A., L’évolution de lombosciatique în Lombosciatalgie, 2004, pag 6

TURCU, I, Metodologia cercetării în educație fizică și sport, Editura Universității Transilvania, Brașov, 2007, pag 41

WEBOGRAFIE:

BRIDWELL, K., Ligaments, 2010

http://www.spineuniverse.com/anatomy/ligaments accesat la data de: 10.03.15

DAFNY, N., Anatomy of the spinal cord, 2000

http://neuroscience.uth.tmc.edu/s2/chapter03.html accesat la data de: 11.03.2015

DAVIS, E., Lumbar Spine Anatomy and Pain, 2013

http://www.spine-health.com/conditions/spine-anatomy/lumbar-spine-anatomy-and-pain accesat la data de: 3.03.2015

DROSESCU, P., Semne clinice și obiective – Lombosciatică, 2009

http://www.medicinasportiva.ro/dr.drosescu/ro/lombosciatica_manifestari_clinice_investigatii.html accesat la data de: 3.05.2015

GRAHAM, R., The Purpose of Pain Scales, 2013,

https://www.intelihealth.com/article/the-purpose-of-pain-scales accesat la data de: 15.06.2015

HINES, T., Anatomy of the spine, 2013

http://www.mayfieldclinic.com/PE-AnatSpine.htm#.VPYPPjJNFdg, accesat la data de: 3.03.2015

IACOB G., Stenoza canalului vertebral lombar,2002

https://www.emcb.ro/article.php?story=20021208152314000 accesat la data de: 5.05.2015

KIEFER, D., Other causes of Sciatica, 2014

http://www.nhs.uk/Conditions/Sciatica/Pages/Causes.aspx accesat la data de: 17.04.2015

KILINCER, C., Thoracic spine anatomy, 2011

http://www.scientificspine.com/spinal-anatomy/thoracic-spine-anatomy.html accesat la data de: 4.03.2015

NĂSTASE, I., Pârgia – una dintre cheile mișcării, 2014

http://www.recuperareusoara.ro/2014/02/parghia-una-dintre-cheile-miscarii/ accesat la data de: 15.04.2015

NEAGU, R., Lombosciatica, 2014

http://www.romedic.ro/lombosciatica accesat la data de: 3.05.2015

TAYLOR, T., Skeletal System – Cervical Vertebrae,

http://www.innerbody.com/anatomy/skeletal/cervical-vertebrae-lateralaccesat la data de: 3.03.2015

TYSON, P., The Hippocratic Oath Today, 2001

http://www.pbs.org/wgbh/nova/body/hippocratic-oath-today.html accesat la data de: 5.04.2015

ULLRICH, P., Lumbar Decompression Back Surgery,2009

http://www.spinehealth.com/treatment/back-surgery/lumbar-decompression-back-surgery accesat la data de: 20.04.2015

ULRICH P., Back Muscles and Low Back Pain,2009

http://www.spine-health.com/conditions/spine-anatomy/back-muscles-and-low-back-pain accesat la data de: 10.03.2015

VIȘAN, S., R., Indicele de masă corporală în Articole medicale, mai 2015,

http://www.cdt-babes.ro/articole/indicele-de-masa-corporala-imc.php accesat la data de: 15.06.2015

WEIL, A., Condition Care Guide, 2013,

http://www.drweil.com accesat la data de: 17.02.2015

XXX – http://www.spine-health.com/glossary/annulus-fibrosus accesat la data de: 10.03.2015

XXX – http://www.spine-health.com/glossary/nucleus-pulposus accesat la data de: 10.03.2015