Importanta Folosirii Reactiei Aslo în Diagnosticul Bolilor Streptococice

UNIVERSITATEA DIN PITEȘTI

FACULTATEA DE ȘTIINȚE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Lect.Dr. Ionica Deliu

Absolvent

Laura Ionela Rădulescu

Anul

2016

UNIVERSITATEA DIN PITEȘTI

FACULTATEA DE ȘTIINȚE

Specializarea Biologie

Importanța folosirii reacției ASLO în diagnosticul bolilor streptococice

Coordonator științific

Lect.Dr. Ionica Deliu

Absolvent

Laura Ionela Rădulescu

Anul

2016

DECLARAȚIE

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul “Importanța folosirii reacției ASLO în diagnosticul bolilor streptococice ” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Pitești

Absolvent Laura Ionela Rădulescu

_________________________

Introducere

Organismul uman găzduiește de 10 ori mai multe celule bacteriene decât celulele care îl compun, iar numărul genelor microbiene îl depășește de 150 de ori pe cel al genelor umane. Totuși însă aceste celule, datorită dimensiunilor, reprezintă doar 1-3% din masa totală a organismului, având rol vital. Toate aceste celule bacteriene care traiesc în interiorul organismului dar și cele de pe suprafața sa formează un ecosistem care poartă denumirea de „microbiom”, termen introdus de Joshua Lederberg.

Începând cu cavitatea bucală, până la nivelul intestinului, se estimează că bacteriile sunt într-un număr de peste 500 de specii, însă majoritatea aparțin a două încrengături, Firmicutes (care include genurile Streptococcus, Clostridium și Staphylococcus) și Bacteroides (cu genul Flavobacterium).

Pentru o lungă perioadă de timp oamenii de știință susțineau ca în ciuda numărului mare de specii acestea nu aduc beneficii și nici prejudicii organismului uman, acest lucru fiind însă infirmat acum câteva decenii. De exemplu genele purtate de bacteriile localizate în tractul gastro-intestinal permit organismului să digere alimentele și să absoarbă nutrimentele, bacterii fără de care organismul ar fi incapabil de acest lucru. În schimbul hranei bacteriile nu ne ajută numai să digerăm alimentele, ci și să producem vitaminele de care avem nevoie sau să ne întărim sistemul imunitar. Aceste bacterii fac parte din microbiota indigenă a organismului.

Cele mai multe bacterii sunt localizate la nivelul intestinului, iar distrugerea lor poate avea consecințe neplăcute, precum obezitatea, însă dereglarea microbiomului poate avea consecințe mult mai grave asupra sănătății umane, precum alergiile, eczemele, astmul, etc.

Nu toate bacteriile aduc însă beneficii organismului uman. Există și bacterii care determină îmbolnăvirea acestuia și care, netratate, pot conduce la moartea organismului.

I.CONSIDERAȚII TEORETICE

I.1 GENUL STREPTOCOCCUS

Streptococii sunt bacterii sferice sau ovoidale (coci), Gram pozitivi, caracterizați prin dispoziția celulelor în perechi, în tetrade, sau în lanțuri de lungimi variabile, imobili sau rareori mobili, nesporulați. Aceștia se deosebesc de stafilococi, care sunt catalază pozitivi, oxidază negativi, și de neiserii (catalază și oxidază pozitive), streptococii fiind catalază și oxidază negative.

Sunt specii cu o capacitate respiratorie redusă, prezența anumitor substanțe în mediul de cultură (zaharuri și alcooli ca surse de energie, vitamine, aminoacizi, purine, pirimidine) fiind vitală. Au capacitatea de a fermenta glucoza, fără a produce gaz, dar cu producerea de acid lactic.

În anul 1974 Bergey clasifică Familia Streptococcaceae pe baza proprietăților fiziologice în 5 genuri:

Genul Leuconostoc – este reprezentat de specii nepatogene pentru om care se pot izola din fructe, legume și produse lactate. Sunt specii catalază negative, caracterizate printr-un proces heterofermentativ, din fermentarea glucozei rezultând acid lactic, , etanol și/sau acid acetic. Specia caracteristică acestui gen este Leuconostoc mesentericus.

Genul Pediococcus cuprinde specii care se găsesc în materiale fermentative vegetale (bere), fiind mai rar întâlnite în lapte și produse lactate. Sunt catalază variabile, produc un proces fermentativ și se divid în două planuri, rezultând perechi și tetrade. Specia caracteristică – Pediococcus cerevisiae.

Genul Aerococcus – reprezentat de germeni saprofiți întâlniți în aer, carne conservată, în vegetale proaspete și prelucrate. Acest gen se caracterizează prin-un metabolism hemofermentativ, prin faptul că se divid în două planuri, din care se formează coci dispuși în perechi sau tetrade, fiind specii catalază variabile. Specia caracteristică – Aerococcus viridans.

Genul Gemella – se caracterizează prin specii de coci dispuși singuri sau în perechi, având colorația Gram nedeterminată, dar cu structura peretelui caracteristică pentru Gram pozitivi. Specia caracteristică – Gemella haemolysans (Neisseria haemolysans).

Genul Streptococcus – cuprinde specii saprofite și condiționat patogene, dar și cele mai numeroase specii patogene pentru om și animal. Prezintă metabolism hemofermentativ, produsul final fiind acidul lactic, iar diviziunea se realizează într-un singur plan, cocii fiind dispuși în perechi și lanțuri. Sunt catalază negativi. Specia caracteristică – Streptococcus pyogenes.

I.1.1 Habitat și taxonomie

Streptococii au fost descriși pentru prima dată în anul 1873 de către Lister, care izolează în cultura pură Streptococcus lactis, dându-i denumirea respectivă. În 1874 Bilroth descrie coci în lanțuri în puroiul plagilor, iar Pasteur (1978-1879) îi consideră agenți ai febrei puerpebrale.

Koch (1881) găsește streptococii în mod constant în fragmentele de piele excizate de la cazurile de erizipel, iar Ogston (1881) în procesele supurative. Fehlestein (1882-1883) reproduce erizipelul cu ajutorul culturior pure izolate din leziunile pacienților. Rosenbach este cel care diferențiază în 1884 streptococii piogeni de alți streptococi, denumindu-i Streptococcus pyogenes, iar Klein (1885-1886) demonstrează rolul streptococilor în scarlatină aducând dovezi bacteriologice, clinice și epidemiologice (Streptococcus scarlatinae).

În țara noastră, Babeș (1885) este cel care pune în evidență în mod constant streptococii prezenți în rinichii bolnavilor de scarlatină.

În 1903, Scottműller cultivă streptococi folosind agarul sânge descriind hemoliza completă, parțială sau lipsa hemolizei, iar mai apoi Brown (1919), pentru descrierea celor 3 tipuri de reacții, introduce termenii de α, β, și γ.

Streptococii sunt larg răspândiți în natură pe diferite vegetale proaspete și prelucrate, iar în organismul uman, cavitatea bucală, faringele, tractusul intestinal și căile genitale constituie habitatul natural al majorității speciilor cunoscute. Unele specii de streptococi sunt întâlnite în lapte, în carnea conservată, iar altele în sucurile vegetale fermentescibile. De asemenea în organismul uman unii streptococi fac parte din microbiota indigenă a tractului respirator, digestiv și genital, fiind saprofiți, pe când alții sunt patogeni pe mucoase, în intestin, în tractul respirator.

În funcție de capacitatea de a produce hemoliză streptococii se împart în următoarele categorii:

Streptococi hemolitici de tip beta (β) – produc o zonă clară de hemoliză, prin distrugerea completă a eritrocitelor cu eliberare de hemoglobină. Acest lucru se datorează toxinelor hemolitice, streptolizinele „O” și „S”, eliberate de germeni.

Streptococi hemolitici de tip alfa prim (α') – produc o hemoliză incompletă, grupuri de hematii nehemolizate fiind vizibile.

Streptococi hemolitici de tip alfa (α) sau Str. viridans – se caracterizează prin formarea de pigment verde în jurul coloniei.

Streptococii nehemolitici de tip gamma (γ) – nu produc modificări mediului cu sânge.

I.1.2. Caractere de cultură și coloniale

Streptococii sunt bacterii pretențioase, având o temperatură de creștere care variază între 10ºC și 50ºC, acesta constituind un important caracter de diferențiere. Temperatura optimă de dezvoltare a streptococilor piogeni este cea de 37ºC, la un pH optim de 7,4 – 7,6.

Însămânțarea se realizează pe medii agarizate, suplimentate cu 5% sânge de berbec și/sau în bulion nutritiv suplimentat cu 2‰ glucoză, iar examinarea culturilor se poate face după 24 h.

Aspectul coloniilor în bulion variază în raport cu tulpina, iar pe mediile solide gelozate coloniile sunt mici, opace, pulverulente, în geloză profundă fiind lenticulare. Prin examinarea macroscopică a coloniilor se deosebesc 4 tipuri principale de colonii, al căror aspect depinde de structura antigenică a germenilor:

Colonii „mucoide” (de tip M), de consistență mucoasă, rotunde, strălucitoare, cu tendință la confluare, caracteristice speciilor care produc material capsular.

Colonii „rugoase” (de tip R), cu contur neregulat, turtite, cu suprafața mamelonată, de consistență apoasă, provenite din cele mucoide datorită lizării acidului hialuronic capsular.

Colonii lucioase (te tip S, „glossy”), rotunde, bine delimitate, opace, cu centrul ridicat, conic.

Unele specii (grupurile F și G) dau colonii pitice.

În mediul lichid, streptococii de grup A, C, G au o creștere granulară, cu supernatant limpede sau ușor tulbure și sediment rapid, pe când streptococii de grup B și D tulbură omogen mediul lichid. Pe geloză – sânge streptococii de grup A și B formează colonii de tip S, alb cenușii, beta-hemolitice, de 0,5 – 1 mm diametru, iar cei de grup D, formează pe același mediu colonii alb cenușii, nehemolitice sau alfa-hemolitice, cu diametrul de circa 1 mm.

Capacitatea hemolitică, descrisă încă din 1893, i-a permis lui Schottműller în anul 1903 să diferențieze, folosind medii solide cu sânge, speciile de streptococi hemolitici de Streptococcus viridans. De asemenea hemoliza reprezintă un criteriu de diferențiere a speciilor hemolitice care sunt cel mai adesea și patogene, de cele nehemolitice în general slab patogene.

Streptococii au capacitatea de a fermenta glucoza, producând acid lactic, însă fără a produce gaz, acest lucru constituind un factor important de diferențiere a speciilor, în special în grupurile viridans și enterococ.

I.1.3. Caractere biochimice

Unul dintre caracterele biochimice importante în identificarea stafilococilor este reprezentat de producerea hemolizei, dar pe langă aceasta, testul sensibilității la bacitracină, vancomicină, optochin, testul toleranței la sare, testul bilolizei, testul bilă esculină, hidroliza L-pyrolidonyl-β-naphtylamidă (PYR), producerea unei proteine difuzibile care acționează sinergic cu beta-hemolizina stafilococică determinând liza completă a hematiilor din mediul de cultură (testul CAMP), reprezintă metode ce pot fi folosite pentru a demonstra prezența stafilococilor.

Testul sensibilității la bacitracină se realizează cu ajutorul discurilor de bacitracină, aplicând un microcomprimat în mijlocul ariei inoculate cu cultura de testat, pe mediul geloză – sânge, urmat de termostatare peste noapte la 37ºC.

Scopul acestui test este acela de a diferenția streptococii beta-hemolitici de grup A, sensibili la bacitracină, de streptococii din grupurile C, F, G, natural rezistenți la bacitracină, dar sensibili la SXT (sulfametoxazol-trimetoprim).

Testul este pozitiv atunci cand hematiile rămân integre în jurul microcomprimatului de bacitracină, creșterea tulpinii fiind inhibată, și negativ dacă tulpina se dezvoltă până în marginea discului impregnat cu bacitracină.

Figura 1. Testul sensibilității la bacitracină

(https://www.google.ro/search?q=bacterial+resistance+to+bacitracin)

Testul sensibilității la vancomicină se realizează folosind mediul de cultură Mueller – Hinton suplimentat cu 5%sânge de berbec, peste care se distribuie cultura de testat, iar în centru se așează microcomprimatul impregnat cu 30 μ de vancomicină. Se incubează peste noapte, la temperatura de 37ºC, după care se citește rezultatul.

Scopul acestui test este de diferenția genurile Streptococcus, Enterococcus, Lactococcus, Aerococcus, care prezintă sensibilitate la vancomicină, de genurile Leuconostoc și Pediococcus care sunt rezistente.

Testul sensibilității la optochin (etilhidrocupreină) are rolul de a diferenția streptococii alfa-hemolitici sensibili la optochin (având zona de inhibiție mai mare de 14-16 mm) de streptococii viridans rezistenți.

Discul impregnat cu 5 μg optochin se aplică pe mediul cu agar – sânge, pe care a fost inoculat în striuri în trei direcții cultura de testat. Plăcile se incubează peste noapte, la temperatura de 37º.

Figura 2. Testul sensibilității la optochin

(http://microbeonline.com/optochin-test-principle-procedure-expected-results-and-quality-control/)

Testul toleranței la sare este negativ pentru toate tulpinile de Streptococcus, acestea fiind incapabile de a se dezvolta în bulion cu 6,5 NaCl, în timp ce tulpinile de Enterococcus (majoritatea) se dezvoltă în acest mediu, într-un interval de timp de 24 – 72 ore la temperatura de 35 – 37ºC, acestea fiind specii halotolerante.

Testul bilolizei (fenomenul Neufeld) este un proces care se realizează prin reducerea de către pneumococi a bilei sau a sărurilor biliare din mediu, fiind activate enzimele lipolitice bacteriene care duc la accelerarea autolizei.

Principiul acestui test este următorul:

într-o eprubetă se introduce 1 ml de cultură bacteriană de testat în bulion glucozat cu tioglicolat și 1 ml bilă de bou;

în altă eprubetă (martor) se pun 1 ml cultura bacteriană și 1 ml ser fiziologic.

După 30 min conținutul primei eprubete se clarifică dacă bacteriile aparțin Str. pneumoniae, aceste tulpini capsulate fiind lizate, iar cel al celei de-a doua eprubete rămâne neschimbat.

Testul bilă esculină permite identificarea enterococilor și streptococilor de grup D, care se dezvoltă pe mediu cu 40% bilă și hidrolizează esculina, cauzând înnegrirea mediului.

Cultura de testat se inoculează pe mediul agar – esculină în pantă înclinată, apoi se termostatează la 37ºC timp de 7, citirea realizându-se în fiecare zi. Testul este pozitiv atunci când mediul și-a schimbat culoarea, devenind negru sub și în jurul culturii formate.

Testul PYR (pyroglutamyl aminopeptidază, L-pyrrolidonyl, β-naphytilamida) este un test rapid care permite identificarea streptococilor de grup A, acesta fiind 100% pozitiv.

Principiul testului constă în introducerea unei anse bacteriologice încărcată cu cultura bacteriană de testat în bulionul PYR, urmată de incubarea la temperatura de 35ºC timp de 4 ore. După incubare se adaugă o picătură de reactiv PYR, se așteaptă timp de 1-2 minute, după care dacă se va observa culoarea roșie purpurie reacția este pozitivă, iar apariția oricărei alte culori, galben sau portocaliu, semnifică reacție negativă.

Figura 3. Testul PYR

(http://www.bacteriainphotos.com/pyr_test.html)

Testul CAMP

Acest test a fost descris pentru prima dată în anul 1944 de Christie, Atkins și Munch-Petersen, iar denumirea acestuia, CAMP, este un acronim al numelor acestora.

Figura 4. Testul CAMP

(A.Streptococcus agalactiae – pozitiv; B. Streptococcus pyogenes- negativ)

(http://microbeonline.com/camp-test-principle-procedure-results/)

Testul este folosit pentru identificarea streptococilor hemolitici de grup B. Acesta constă în trasarea pe mediul geloză – sânge a unui striu cu un inocul de Staphylococcus aureus și a unui alt striu cu inocul de strptococ, fără ca acestea să se intersecteze. Se incubează timp de 18-24 de ore la temperatura de 37ºC. Dacă pe mediul de cultură se observă o zonă de hemoliză cu aspect de săgeată, atunci tulpina de streptococ este considerată de grup B.

Streptococii de grup B produc o proteină difuzibilă, care, acționând sinergic cu β-hemolizina stafilococică determină liza hematiilor de pe mediul cu geloză – sânge.

I.1.4. Caractere antigenice și de patogenitate

În anul 1927, Lancefield, este cea care stabilește structura antigenică a streptococilor. Folosind extracția cu acid clorhidric la cald, autoarea este cea care descoperă la streptococii hemolitici diferite componente de natură proteică, nucleoproteică și glucidică, având specificitate de gen, de grup sau de tip.

Substanțe cu specificitate de gen. Substanța P, o nucleoproteină nespecifică, reprezintă substanța de bază a celulei microbiene, comună tuturor streptococilor, hemolitici și nehemolitici, înrudită cu substanțe ale altor coci Gram-pozitivi. S-a demonstrat ca aceasta nu are rol în virulența germenului.

Substanțe cu specificitate de grup. Din această categorie face parte substanța C, un poliozid, care intră în constituția peretelui celular, contribuind la rigiditatea acestuia, fiind compus din ramnoză, glucozamină și acid muramic. Acest poliozid nu are rol direct în patogenitate și imunitate.

Substanțe cu specificitate de tip. Aceste substanțe sunt de natură proteică la streptococii umani și animali, pe când la celelalte grupuri serologice sunt de natură glucidică. Streptococii de grup A prezintă antigenele cu specificitate de tip substanțele: M, T, R și B.

Substanța sau antigenul M se găsește la exteriorul peretelui celular, este asemănătoare unei excreșcențe, fiind cea care determină virulența germenului. Este o proteină acido-solubilă, cu rol important în imunitate, slab antigenică, ce poate fi inactivată prin tratare cu tripsină sau alte proteinaze. Deoarece sunt aproximativ 100 tipuri de proteină M, o persoană poate face infecții repetate cu S. pyogen de grup A de diferite tipuri.

Antigenul T este cel mai important antigen al streptococilor, distrugerea acestuia fiind însoțită și de distrugerea bacteriei. La fel ca și substanța M, se găsește la exterior, însă nu are legătură cu virulența sau imunitatea.

Antigenul B este de natură proteică, având rol în inhibarea producerii de anticorpi. Se eliberează prin tratare acidă la fel ca și antigenul R, însă cel din urmă nu legătură cu virulența.

Pe baza caracterelor antigenice a fost realizată o clasificare antigenică a streptococilor, începută de Lancefield, în 1928, care continuă și în prezent prin descoperirea de noi grupuri serologice. Această clasificare în grupuri și tipuri serologice reprezină un progres deosebit. Se cunosc aproximativ 19 grupuri, notate cu litere mari, A – H, K – T, fiecare fiind caracterizat pe baza unui polizaharid component al peretelui bacterian.

Streptococii patogeni pentru om aparțin grupului A, însă organismul uman gazduiește în același timp fie ca saprofiți, fie în mod accidental în amigdale, gât, intestin, căile genitale și pe piele streptococi din grupurile B, C, D, F, G, H, K, O, iar unele dintre acestea au reprezentanți animali, grupurile C și D. (Tabelul 1.)

Tabelul 1. Habitatul și patogenitatea obișnuită a streptococilor aparținând grupelor serologice Lancefield (după Dubos).

Caracterele de patogenitate ale streptococilor piogeni umani sunt cele legate de virulență și toxigeneză.

Toxinele streptococice. Streptococii elaborează în mediile de cultură o serie de factori cu acțiune toxică, letală, capabile să lezeze celulele unor organe vitale. Cele 10 componente de natură toxică ale streptococilor, cu excepția toxinei eritrogene, după modul lor de acțiune, se pot împarți în trei categorii:

substanțe care atacă componentele sângelui: streptolizinele „O” și „S”, fibrinolizina (streptokinaza), leucocidina;

substanțe care cresc permeabilitatea țesuturilor: hialuronidaza;

enzime proteolitice și nucleoproteolitice: proteinaza, ribonucleaza, dezoxiribonucleazele A, B și C și difosfopiridinnucleotidaza.

Toxina eritrogenă, denumită și eritroxina, toxina scarlatinoasă sau toxina Dick, a fost descoperită de Savcenko (1905), iar mai apoi identificată de soții Dick (1923-1924). Această toxină este o proteină, în componența căreia au fost identificați de către Soru, Sternberg și Istrati numeroși aminoacizi, printre aceștia găsindu-se și alanina.

Inoculată pe cale intradermică, în cantitate adecvată produce la indivizii sensibili reacții caracterizate prin eritem, reacția Dick, iar la copii provoacă simptomele caracteristice scarlatinei: greață, vărsături, tulburări nervoase. Indivizii bolnavi de scarlatină au dobândit o imunitate durabilă, ceea ce înseamnă că toxina Dick este antigenică.

Hemolizinele (streptolizinele). Printre primele manifestări toxice identificate la streptococi se întâlnește acțiunea hemolitică a acestora. Todd este cel care identifică în filtratele culturilor de streptococi existența a două componente cu proprietăți hemolitice: streptolizina „O”, sensibilă la acțiunea oxigenului și streptolizina „S”, stabilă la oxigen.

Streptolizina „O” este o toxină citolitică de natură proteică, hemolitic activă în stare redusă, dar inactivată rapid în prezența oxigenului. Aceasta este produsă de streptococii grupurilor A, C uman și G, însă majoritatea streptococilor de grup A, secretă ambele feluri de streptolizine. Prezintă acțiune cardiotoxică, leucotoxică, având efect litic asupra hematiilor.

Streptolizina „S” prezintă rezistență la acțiunea oxigenului, acționând ca o dezoxiribonuclează și exercitând o acțiune marcată la șoareci. Această streprolizină nu este antigenică, având efect citolitic și leucotoxic.

Streptokinaza sau fibrinolizina. Tillet și Garner sunt cei care au demonstrat că streptococii hemolitici patogeni pentru om lizează cheagul de fibrină umană. Factorul fibrinolitic a fost denumit plasmină, precursorul inactiv din ser – plasminogen, iar activatorul plasminogenului din culturile de streptococi poartă numele de streptokinază. Deci, streptokinaza este un factor de invazie care transformă plasminogenul în plasmină prevenind formarea barierei de fibrină.

Streptokinaza se poate utilizată în tratamentul administrat intravenos în embolia pulmonară, tromboza arterială și venoasă, infarctul miocardic acut, dar și ca agent litic al cheagurilor formate după intervenții chirurgicale, caz în care se administrează în combinație cu preparate de dezoxiribonuclează.

Hialuronidaza este o enzimă secretată de streptococi care are rolul de a depolimeriza acidul hialuronic prezent în capsula streptococilor, pe care o distruge. Din acest motiv, capsulele streptococilor sunt vizibile doar în culturile foarte tinere, atunci cand hialuronidaza nu este încă eleborată.

Nucleazele (ribonucleaza și dezoxiribonucleaza) sunt secretate în cantități însemnate de streptococii de grup A. Dezoxiribonucleaza are rolul de a scinda proteinele dezoxiribozice din exsudatele patologice, fiind folosită alături de streptokinază în scop terapeutic.

Wannmaker, este cel care afirmă că streptococii grupului A secretă 3 dezoxiribonucleaze A, B, C, imunologic distincte, toate 3 fiind antigenice.

Proteinaza este o enzimă capabilă să digere fibrina, cazeina și substanța M a streptococilor. Elliot este cel care constată faptul că streptococii de grup A nu produc substanță M, atunci când culturile sunt incubate la temperatura de 37ºC, însă dacă acestea sunt lăsate la temperatura camerei culturile vor conține această substanță. Acest lucru se datorează proteinazei, aceasta având și acțiune cardiotoxică.

Difosfopiridinnucleotidaza scindează coenzima difosfo-piridinnucleotidul, aceasta din urmă având rol în mecanismul oxidativ al celulelor. Acțiunea citotoxică a acesteia acționează asupra miocardului, leucocitelor, etc., fiind considerată factorul nefrotoxic al streptococilor.

I.2 BOLILE STREPTOCOCICE

Localizări. Manifestări clinice

Streptococii sunt specii patogene pentru om implicați într-o mare varietate de boli. Tabloul clinic al infecțiilor provocate de streptococi este condiționat, pe de o parte, de receptivitatea și reactivitatea diferită a fiecărui organism supus infecției streptococice, iar pe de altă parte de capacitatea tulpinilor infectante de a elabora diferiți factori de patogenitate.

Patogenitatea streptococilor se datorează, în principal, capacității de multiplicare și de invazivitate a acestora, având posibilități de pătrundere în interiorul organismului foarte variate și cu localizări organice multiple.

În cazul copiilor cu vârste cuprinse între 0 și 3 ani, infecțiile streptococice evoluează fără tendință de localizare având ca simptom principal febra prelungită. La cei cu vârste cuprinse între 3 și 12 ani acestea sunt localizate prin intermediul afecțiunilor de tipul angină-scarlatină, iar la adolescenți sunt frecvent întâlnite glomerulonefrita acută și reumatismul.

Streptococii hemolitici de grup A sunt cei responsabili de majoritatea bolilor streptococice umane datorită complexității componentelor celulare și a echipamentului toxic și enzimatic. În funcție de calea de pătrundere în organism, de localizare, de patogenitatea agentului infecțios, precum și de rezistența organismului la acțiunea acestuia, streptococii piogeni pot produce infecții acute ale tractului respirator superior, ale pielii, tractului genital, etc.

Căile respiratorii superioare reprezintă sediul a numeroase infecții sterptococice: nazofaringite, amigdalite, scarlatină, sinuzită, otită, însă nu numai acestea pot fi afectate, ci și căile respiratorii inferioare, ale căror infecții streptococice pot fi: laringita, traheobronșita, bronhopneumonia, pleurezia.

Infecțiile streptococice respiratorii sunt mai frecvent întâlnite la persoanele din zonele temperate și pot fi urmate de complicații precoce supurative: limfadenita cervicală, otita medie, abces peritonsilar, sinuzita, mastoidita, meningita, pneumonia, bronhopneumonia, pleurezia, endocardita acută. Complicațiile nesupurative se pot instala la 2-3 săptămâni de la debutul infecției respiratorii acute, indiferent dacă aceasta este tratată corect sau netratată. Unele dintre aceste complicații pot fi: glomerulonefrita acută, reumatismul articular acut sau febra reumatismală, cardita reumatismală, eritemul nodos.

Infecțiile localizate la nivelul pielii prezintă o mare variabilitate de forme clinice: erizipelul, impetigo contagiosa, ectima, pemfigusul nou-născuților. Erizipelul reprezintă o inflamație streptococică a dermului care se prezintă pe piele ca o placă întinsă, de culoare roșie, cu marginile ridicate, pe suprafața căreia apar vezicule pline cu lichid.

La nivelul tubului digestiv infecțiile streptococice sunt provocate de speciile enterococi și streptococi nehemolitici, cele mai frecvente fiind cele de tip: gastrită, enterocolită flegmonoasă, apendicită, colecistită, peritonită.

Diagnosticul de laborator

Obiectivul diagnosticului de laborator este acela de a face posibilă recunoașterea, diferențierea numeroaselor specii de streptococi saprofiți, prezenți în cavitățile deschise ale organismului uman, precum și a streptococilor patogeni, dintre care principalul agent infecțios este reprezentat de streptococul de grup A, streptococul piogen.

Diagnosticul de laborator cuprinde: diagnosticul bacteriologic, diagnosticul serologic și diagnosticul biologic.

Diagnosticul bacteriologic include recoltarea, transportul, însămânțarea produselor recoltate, citirea plăcilor și notarea rezultatelor, repicarea, trecerea pe placa de control.

Scopul recoltării este acela de a izola și identifica agentul infecțios. Modul de recoltare al produsului fiind cel de care depinde rezultatul examenului bacteriologic. Ca mijloace de recoltare se utilizează: exsudatul faringian, exsudatul nazal, exsudatul nazo-faringian, prelevarea sputei, prelevarea secrețiilor conjunctivale și otice, prelevarea probelor de sânge, a lichidului cefalorahidian (LCR), a secrețiilor vaginale.

Recoltarea exsudatului faringian se realizează cu ajutorul tamponului uscat, prelevând proba de preferat dimineața, înainte de masă, sau la 3-4 ore după aceasta. Pacientul trebuie așezat pe scaun, cu capul în ușoară extensie, iar în timp ce i se recoltează proba i se solicită acestuia să pronunțe litera „A”. Se recoltează apoi prin ștergere cu tamponul, în sens circular, secreția de la nivelul faringelui și amigdalelor, fără a atinge însă baza limbii sau a palatului moale.

Recoltarea exsudatului nazal se realizează în mod asemănător cu cea a exsudatului faringian; cu ajutorul unui tampon de vată steril ușor îmbibat cu soluție salină fiziologică sterilă se șterge vestibulul foselor nazale, rotind tamponul în sens circular.

Recoltarea exsudatului nazo-faringian. Se introduce tamponul steril printr-o nară până la nivelul peretelui posterior al nazo-faringelui; timp de câteva secunde tamponul se lasă pe loc, după care se rotește în sens circular pentru încărcarea cu probă a tamponului. În tot acest timp pacientul se regăsește în aceeași poziție ca și în cazul recoltării exsudatului faringian sau nazal.

Recoltarea sputei se realizează fie folosind plăci Petri sterile, fie folosind orice alt recipient cu gât larg, steril, fără a fi adăugat dezinfectant.

Secreția conjuctivală se prelevează înainte de toaleta feței sau de începerea tratamentului. Aceasta se poate preleva fie cu tamponul steril, din sacul conjunctival și de pe suprafața ambelor conjunctive palpebrale; fie cu micropipeta, atunci când exsudatul este seros sau seropurulent, aspirându-se din sacul conjunctival, iar apoi proba se introduce într-un recipient steril cu ser fiziologic; de asemenea se poate racla fin cu spatula de platină sterilă, ca în cazul ulcerelor de cornee, proba introducându-se într-un recipient steril cu ser fiziologic.

Proba recoltată se poate analiza folosind imediat o reacție de imunofluorescență pe lamă, sau se poate folosi ca inocul.

Secreția otică. În cazul otitei medii proba se recoltează cu ajutorul unui tampon steril de la nivelul fistulei dacă timpanul a perforat spontan sau se recoltează exsudatul, aspirand prin timpanocenteză.

În cazul otitei externe din conductul auditiv extern se prelevează cu tamponul steril cu mediu de transport secrețiile purulente sau sero-sangvinolente.

Prelevarea probei de sânge se realizează fie cu o seringă sterilă, fie prin intermediul unui sistem cu vacuum prin puncție venoasă, după aseptizarea zonei cu alcool sau tinctură de iod.

Pentru izolarea streptococilor se realizează o hemocultură, pentru care se recoltează 2-3 probe de sânge în momente diferite timp de 24 de ore. Fiecare probă recoltată trebuie să aibă un volum de aproximativ 20 ml de sânge pentru adulți și 1-5 ml în cazul copiilor sau al nou-născuților.

Însămânțarea probelor de sânge trebuie să se realizeze imediat, în flacoane pentru aerobi, respectiv anaerobi, preîncălzite la 37ºC, care sunt prevăzute cu un capac cu membrană de cauciuc, permițând astfel introducerea probei de sânge fără a deschide capacul. Se agită flaconul, pentru a evita coagularea sângelui.

Hemoculturile se introduc la termostat la temperatura de 37ºC, unde sunt menținute timp de 7 zile, fiind verificate în fiecare zi, în primele 2 zile, de minim 2 ori pe zi.

Prelevarea lichidului cefalorahidian. Acest lichid se recoltează în infecțiile cu pneumococ (Streptococcus pneumoniae), prelevarea fiind realizată în condiții perfecte de asepsie, de către medicul specialist, folosind ca metodă puncția lombară (L4 – L5) sau suboccipitală.

Se așează pacientul în decubit lateral, cu genunchii cât mai apropiați de bărbie, se aseptizează zona cu alcool și tinctură de iod, prelevând cu ajutorul acului steril 5-10 ml LCR în 2-3 tuburi sterile, din spațiul intervertebral corespunzător, urmând ca după prelevare proba să fie prelucrată cât mai rapid.

Prelevarea secrețiilor vaginale se realizează de către medicul specialist pe trei tampoane, prelevând secreția din fundul de sac vaginal posterior. Cele trei tampoane sunt utilizate astfel: primul se descarcă în soluție salină izotonă încălzită la 37ºC; cel de-al doilea este folosit pentru a realiza un frotiu utilizând colorația Gram, urmând să fie analizat la microscop; iar cel de-al treilea este folosit pentru însămânțarea pe medii de cultură specifice.

Transportul probelor recoltate către laborator, dacă acestea nu au fost recoltate în laborator, se realizează în cel mai scurt timp posibil, deoarece majoritatea probelor nu suportă un interval mai mare de 1 – 2 ore. Dacă se constată că acest interval urmează a fi depășit se utilizează un mediu de transport (Cary Blair, Stuart).

Însămânțarea probelor. Metoda cea mai frecvent utilizată este însămânțarea la suprafață, pe geloză-sânge, turnată în cutii Petri.

Plăcile se incubează la temperatura de 37ºC, timp de 18-24 de ore, iar pentru a obține o dezvoltare mai bogată a streptococilor, plăcile se pot incuba anaerob, fiind favorizată astfel creșterea streptococilor și inhibată cea a stafilococilor.

Pentru însămânțarea probelor lichide se utilizează metoda plăcilor turnate, fiind indicată în hemoculturi. Se toarnă o cantitate măsurată din proba ca atare sau diluată pe fundul unei plăci Petri, peste care se adaugă un strat de geloză-sânge, se amestecă și se lasă să se solidifice. Această metodă este folosită în aprecierea concentrației germenilor.

Pentru însămânțarea tampoanelor din cavități închise este folosită metoda între două straturi. Pe o placă cu geloză-sânge este descărcată proba de pe tampon, peste care se toarnă un strat subțire de geloză-sânge, acesta fiind adusă la temperatura de 48ºC.

Însămânțarea probelor paucimicrobiene se realizeză folosind metoda însămânțării prin îmbogățire, care presupune introducerea tamponului cu proba recoltată în mediu de îmbogățire, urmată de incubare timp de 5-18 ore iar apoi diseminat pe placa cu geloză-sânge.

Citirea plăcilor și notarea rezultatelor. Citirea rezultatelor se realizează după incubarea plăcilor, coloniile de streptococi hemolitici fiind mici, cu hemoliză clară în jur, având marginile bine definite și un diametru de 2 – 3 ori mai mare decât diametrul coloniei. În vederea diferențierîî de alți germeni este necesară realizarea unui frotiu colorat Gram.

Repicarea constă în repunerea a 3 – 4 colonii de streptococ în mediu bulion glucozat sau mediu Tiem 2%. După 18 – 20 de ore se constată depunerea streptococilor sub formă de grunji pe pereții sau pe fundul prubetei.

Trecerea pe placa de control presupune trecerea cu ansa din bulion glucozat în striuri paralele; se notează hemoliza iar tulpina este repicată pentru conservare în bulion-sânge.

B. Diagnosticul serologic al infecțiilor streptococice costă în punerea în evidență a anticorpilor specifici față de antigenele categoriilor de streptococi, anticorpi antistreptococcici, a celor antimicrobieni sau antitoxici. Astfel, este folosită în mod frecvent reacția de seroneutralizare ASLO care detectează anticorpii anti – SLO. Există teste serologice si pentru evidențierea prezenței și titrului anticorpilor față de alte structuri antigenice (de exemplu streptodornază, hialuronidază, streptokinază).

Existența numeroaselor specii de streptococ de grup A precum si prezența anticorpilor specifici la persoanele sănătoase sunt caracteristici din pricina cărora metodele de evidențiere a anticorpilor antimicrobieni (aglutinine, hemaglutinine, precipitine, opsonine) nu pot constitui teste de diagnostic ușor practicabile și interpretabile.

Diagnosticul biologic

Reacția Dick. În regiunea anterioară a antebrațului se injectează intradermic 0,1 ml toxină streptococică, de preferat purificată. Aceeași cantitate de toxină se injectează și în brațul opus, însă deosebirea constă în faptul că toxina care urmează a fi injectată în brațul opus este supusă fierberii timp de 2 ore la 100ºC. Această reacție este considerată pozitivă dacă depășește 10/10 mm în diametru după 24 de ore.

Fenomenul de stingere Schulz-Charlton.

a). Metoda directă presupune inocularea intradermică, în plin eritem scarlatinos, a 0,2 ml ser de convalescent de scarlatină, ser de adult sau ser antitoxic preparat de cal. Dacă după 18-24 de ore se constată o dispariție a eritemului scarlatinos, reacția este pozitivă, însă este negativă în eritemele de altă natură.

b). Metoda indirectă se bazează pe faptul că eritemul scarlatinos nu este neutralizat din primele zile de boală de ser, însă dacă stinge eritemul, serul nu provine de la de la un caz de scarlatină din primele zile de boală.

Între capacitatea de stingere și reacția Dick există un raport invers, în primele zile fenomenul de stingere indirect este negativ, spre deosebire de reacția Dick care este pozitivă. În convalescență negativă devine reacția Dick, iar fenomenul de stingere indirect pozitiv.

În prezent aceste reacții nu sunt utilizate, deoarece este posibilă transmiterea hepatitei endemice prin ser.

TRATAMENT

În tratamentul infecțiilor cu streptococi piogeni (Streptococcus pyogenes) penicilina reprezintă antibioticul de elecție, iar pentru persoanele care sunt alergice la acest antibiotic pot fi utilizate eritromicina, claritromicina, cefalosporinele, însă sub controlul antibiogramei . În funcție de forma clinică precum și de gravitatea infecției se stabilesc dozele și forma medicamentoasă.

Infecțiile streptococice cu aspect cronic trenant, în asociație cu anatoxina presupun un tratament cu autovaccinuri sau stock-vaccinuri streptococice.

Atunci când infecțiile sunt provocate de enterococi sau de Str. viridans, este indicat tratamentul cu penicilină-streptomicină, datorită rezistenței crescute a acestora față de penicilină.

Un tratament cu continuu cu penicilină depozit se recomandă bolnavilor de febră reumatismală după terminarea puseului acut, în doze și intervale stabilite timp de 5 ani de la debutul primului puseu, sau până la împlinirea vârstei de 20 – 23 de ani. Dacă bolnavul de febră reumatismală va face angină streptococică, tratamentul profilactic va fi întrerupt, acesta va urma un tratament intensiv cu penicilină sau eritromicină timp de 10 zile, iar apoi va putea relua tratamentul profilactic.

EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL

Organismul uman gazduiește numeroși streptococi dintre care anumite specii fac parte din flora microbiană umană normală, iar alte specii sunt asociate cu diverse afecțiuni umane importante datorate parțial infecției streptococice și parțial raspunsului imun al gazdei.

În cazul streptococilor beta-hemolitici de grup A sursa de infecție o reprezintă persoana purtătoare, transmiterea realizându-se prin picături de secreție nazo-faringiană, salivă, contact cu leziuni cutanate, sau când aceasta tușește sau strănută. O persoană sănătoasă se poate infecta cu streptococul beta-hemolitic dacă intră mai întâi în contact cu secrețiile precizate, iar mai apoi își atinge gura, nasul sau ochii.

În urma intervențiilor chirurgicale pe tractul respirator, gastrointestinal și urinar, pentru a putea preveni infecțiile streptococice, la persoanele care prezintă probleme cardiace valvulare cunoscute se administrează antibiotice în scop profilactic.

Identificarea și terapia antimicrobiană precoce a infecțiilor respiratorii și cutanate cu streptococi de grup A, reprezintă procedurile de control care sunt dirijate în special către sursa umană.

Profilaxia infecțiilor streptococice se face prin: supravegherea colectivităților de risc, depistarea cât mai rapidă a cazurilor de infecție streptococică, izolarea și tratarea persoanelor infectate, prevenirea instalării complicațiilor grave nesupurative prin supravegherea convalescenților.

I.2.1. Boli acute faringiene / amigdalite

Responsabil de majoritatea faringitelor și amigdalitelor bacteriene este streptococul de grup A, Streptococcus pyogenes, care imprimă gravitate prin complicațiile infecțioase (sinuzite, otite medii, mastoidite, adenite cervicale supurate, flegmon amigdalian, celulită difuză a planșeului bucal – angina Ludwig) sau post-infecțioase (reumatism cardioarticular acut, glomerulonefrita acută, coree).

La copii infecția streptococică prezintă caracteristicile unei nazofaringite subacută cu exsudat discret și febră moderată. La adolescenți și adulți simptomele sunt: febră mare, cefalee, disfagie, greață, vărsături. Persoanele infectate prezintă faringe puternic congestiv, angină cu variate aspecte ale exsudatului (pultaceu, ulcerație cu falsă membrană), peteșii pe palatul moale, deseori adenită cervicală.

Faringita streptococică este infecția datorată cel mai adesea streptococilor beta-hemolitici. Prin intermediul acidului lipoteichoic ce acoperă suprafața cililor streptococii de grup A aderă la epiteliul faringian. Fibronectina glicoproteinică a celulelor epiteliale este cea care servește probabil ca ligant al acidului lipoteichoic.

Diagnosticul de laborator al faringitelor streptococice

Transportul și conservarea probelor. Examinarea tamponului streptococic se face în maximum 3 ore de la recoltare, însă dacă acest timp nu poate fi respectat tamponul se introduce în mediul de conservare-îmbogățire Todd-Hewitt, sau proba uscată se transportă pe dreptunchi din hârtie de filtru.

Microscopia directă a exsudatului faringian pe frotiu colorat Gram nu este uzual recomandată pentru diagnosticul anginelor streptococice, din cauza abundenței streptococilor viridans din microbiota indigenă de la acest nivel. Sunt argumentate însă și opinii contrarii. (CRAWFORD și colab., 1979).

Metode rapide pentru depistarea antigenică. Pentru detectarea S. pyogenes prin latexaglutinare, coaglutinare sau ELISA sunt comercializate truse care permit acest lucru direct în tamponul exsudat faringian. Astfel detectarea antigenică streptococilor de grup A poate înlocui cultura doar când rezultatul este pozitiv. În cazul rezultatului negativ nu ne putem dispersa de cultură, cu atât mai mult cu cât faringite, uneori grave, determină și streptococii de grup C și G (BUIUC, 1988).

Cultivarea. Se însămânțează probele pe plăci Petri cu agar infuzie de cord sau agar tripticază-soia cu 5% sânge de berbec prin rularea tuturor fețelor tamponului pe un cadran al unei plăci cu diametrul de 9 cm, iar cu ajutorul ansei se epuizează inoculul în toate cele trei cadrane. La sfârșitul epuizării prin înțepare a mediului cu ansa se creează condiții microaerofile prin care este protejată streptolizina O de oxidare; este permisă astfel identificarea tulpinilor S. pyogenes neproducătoare de streptolizină S.

Incubarea culturilor se face peste noapte la temperatura de 37ºC. Dacă la prima citire coloniile β-hemolitice sunt absente incubarea se prelungește la 48 de ore. În culturile aerobe procentul identificării S. pyogenes crește de la 63% la 98% în cele anaerobe.

Citirea culturilor. Plăcile se analizează atent în lumină reflectată fiind urmărite coloniile mici transparente sau opace, care au în jurul lor o zonă clară de β-hemoliză. Suprafața coloniilor poate fi neregulat mamelonată, lucioasă și cu relief acuminat sau mucoidă. Dacă se constată absența coloniilor β-hemolitice, în jurul punctelor de înțepare a mediului se urmărește prezența sau absența hemolizei, iar dacă aceasta este prezentă se realizează repicarea culturii din profunzimea înțepăturii cu incubare anaerobă a subculturii. Se poate identifica astfel o tulpină de S. pyogenes producătoare de streptolizină O.

Identificarea. Prin intermediul frotiului colorat Gram se verifică coloniile de streptococi pentru a putea fi intoduse în algoritmul de identificare: diferențierea în streptococi de grup A sau non-grup A prin testul bacitracinei, identificarea antigenică a grupului, identificarea biochimică a unor streptococi non-grup A.

Antibiograma. Penicilina este antibioticul la care S. pyogenes și-a menținut nealterată sensibilitatea, însă a căpătat rezistență la alte antibiotice, precum eritromicina, în proporții variate.

Comunicarea rezultatelor. Se folosesc următorii termeni:

„Prezent streptococ β-hemolitic prezumtiv grup A sau non-grup A”, dacă identificarea s-a realizat numai pe baza testului de sensibilitate la bacitracină. Dacă identificarea a fost definitivă se precizează grupul antigenic.

„Absenți streptococi β-hemolitici”. Este contraindicată unor formulări alternative precum: „Floră normală”, „Cultură mixtă fără semnificație etiologică”.

I.2.2. Bolile poststreptococice

După o infecție acută cu streptococi β-hemolitici de grup A, la un interval de 1 până la 4 săptămâni se pot instala bolile postreptococice, precum reumatismul articular acut sau febra reumatismală, glomerulonefrita acută poststreptococică, coreea Sydenham, eritemul nodos.

Reumatismul articular acut sau febra reumatismală este considerată boala care „linge articulațiile și mușca inima”. Reprezintă o complicație tardivă a infecției streptococice care apare după infecția faringiană netratată, fiind foarte frecventă la copii cu vârste cuprinse între 6 – 15 ani.

Simptomele caracteristice reumatismului articular acut includ febră, poliartrită migratorie nesupurativă și semne legate de inflamația la nivel endocardic, miocardic, fiind incluse toate tipurile de hipersensibilitate, în special cele de tip II (citotoxică) și de tip IV (mecanism celular întârziat).

Expus la infecții streptococice repetate, netratate sau tratate insuficient, organismul raspunde prin sinteza de anticorpi specifici: ASLO, ASK, ATPaz, ADNaza B a căror cantitate crește cu fiecare nouă infecție, ajungand la tituri foarte mari, dar incapabile de a elimina streptococul. Inițial exotoxinele au acțiune toxică de tip exudativ vascular și necrotic asupra miocardului, valvelor cardiace, articulațiilor la care organismul răspunde prin formare de anticorpi atât față de structurile tisulare proprii (autoanticorpi) cât și față de antigenele streptococice. Acești anticorpi sunt cross-reactivi și acționeză prin accentuarea leziunilor produse de endotoxinele streptococice sau prin producerea de noi leziuni asupra endocardului parietal și valvular, leziuni în articulații, piele, rinichi.

Acțiune fibrilară sau citotoxică o exercită limfocitele T, sensibilizate la acțiunea componentelor streptococice endo- și exocelulare, accentuând leziunile miofibrilelor cardiace și determinând leziuni noi, caracteristice febrei reumatismale, de tip granulomatos-endomiocardic sub forma nodulilor Ashoff, cu evoluție cronică.

Suprapunerea unei noi infecții streptococice, pe fondul evolutiv cronic al bolii agravează leziunile imune ale CR. Din acest motiv eliminarea și prevenirea altei infecții streptococice se realizează prin tratament profilactic continuu cu penicilină sai eritromicină, aceasta fiind metoda de întrerupere a lanțului imunologic al leziunii.

Febra reumatismală este o boală autoimună mixtă care se autoîntreține prin anticorpi și prin mecanismul imun celular.

Elementele de bază ale patogeniei febrei reumatismale:

Angine, faringite repetate cu streptococi grup A netratate sau incorect tratate.

Organism gazdă cu o predispoziție genetică de răspuns imun neadecvat: incapabil să se debaraseze de infecția streptococică dar cu un răspuns imun umoral și celular excesiv și continuu, determinat de persistența infecției streptococice.

Lezarea inițială toxică directă a miocardului prin exotoxinele streptococice, leziuni de tip exsudativ necrotic.

Agravarea leziunilor ințiale și noi leziuni de tip exsudativ necrotic prin mecanism umoral de tip II (anticorpi specifici și autoanticorpi) și leziuni de tip III (prin complexe imune).

Acțiunea citotoxică a limfocitelor T sensibilizate prin antigene endo- și exocelulare streptococice – leziuni de tip granulomatos (nodulii Aschoff), cu rol evolutiv cronic, hipersensibilitate celulară întârziată de tip IV. (BÎLBÎIE, 1985).

Glomerulonefrita acută poststreptococică (GNA) poate apărea la aproximativ 3 săptămâni după infecția streptococică respiratorie, fiind o complicație tardivă, și anume după faringite cu serotipurile 12, 4, 1, 2, 18 sau după infecții cutanate cu serotipurile 49,52, 55.

Rata GNA după faringite streptococice cu tipul 12 variază între 0 – 17%, deoarece numai unele tulpini conțin un antigen nefritogenic endocelular sau extracelular comun tuturor tulpinilor nefritogene.

Glomerulonefrita se datorează unui mecanism de sensibilitate de tip III, care constă în producerea în exces a complexelor antigen-anticorp care se fixează de complement, circulă și se depun la nivelul membranei bazale glomerulare. Nefrita acută prezintă următoarele simptome: hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterială, retenție de uree.

Unele complexe pot fi autoantigene, această posibilitate fiind datorată antigenului streptococic al tulpinilor nefritogene cross care reacționează cu un antigen al membranei bazale glomerulare al subiectului nefritic.

Coreea Sydenham este o complicație poststreptococică care afectează sistemul nervos central, întâlnită la pubertate, într-un procent mult mai mare la femei decât la bărbați. Se caracterizează prin mișcări rapide, involuntare al mâinilor, picioarelor, dar și ale feței, oboseală cu slăbiciune musculară și labilitate emoțională, deficit de atenție și hiperactivitate.

Coreea este o boală care se vindecă fără sechele, persistând câteva săptămâni, mai rar câteva luni. Este considerată o boală autoimună, fiind sintetizați anticorpi pentru combaterea infecției, însă din motive necunoscute acești anticorpi acționează și asupra anumitor celule din creier, în special celule din ganglionii bazali.

I.2.3. Complicațiile infecțiilor streptococice

Complicațiile infecției streptococice netratate sunt: abcesul periamigdalian sau retrofaringian, sinuzita, otita medie, limfadenita cervicală, mastoidita.

Abcesul periamigdalian sau retrofaringian rezultă ca o complicație a amigdalitei, cauzat de streptococul de grup A beta-hemolitic. Persoanele afectate sunt adolescenții si adulții, și prezintă următoarele simptome: febră, frisoane, dureri de cap, dureri severe la nivelul gâtului, localizate de obicei pe o singură parte, dificultăți la înghițire, umflături la nivelul feței și gâtului.

Infecția poate fi tratată prin administrarea de antibiotice, iar pentru a preveni această infecție este necesar un tratament corespunzător în cazul amigdalitei.

Sinuzita sau infecția sinusală

Toate condițiile care deprimă transportul muco-ciliar al epiteliului respirator și/sau obstruează orificiile sinusale favorizează colonizarea și suprainfecția bacteriană a acestor cavități. Prin contiguitate, în sinusurile maxilare pot pătrunde bacterii anaerobe care determină infecții dentare mixte.

Sinuzitele acute sunt cel mai frecvent provocate de Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae și Haemophilus influenzae. Poststreptococii, alte bacterii anaerobe nesporulate, neiseriile reprezintă organisme rar implicate, iar bacilii gram-negativi aerobi sau facultativ anaerobi și Staphylococcus aureus sunt cei mai rar impicați.

Există mai multe tipuri de sinuzită:

Sinuzita acută, constă în inflamarea mucoasei sinusale, apariția unei secreții purulente, care prezintă o durată de 3 săptămâni.

Sinuzita subacută, durata infecției este de 4 până la 8 săptămâni.

Sinuzita cronică, a cărei durată depășește 3 luni.

Infecția sinusurilor poate prezenta simptome ca: cefalee sau presiune la nivelul ochilor, nasului, tuse, febră, respirație urât mirostoare, și congestie nazală cu secreții nazale și abundente. Infecția bacteriană accentuează edemul mucoasei, împiedică drenajul cavităților și evoluează către supurație, care se poate răspândi și în cavitățile apropiate cu consecințe deosebit de grave: etmoidită-celulită periorbitară, sinuzite-meningite, abcese epidurale, subdurale, cerebrale, osteomielită craniană.

Pentru stabilirea corectă a diagnosticului etiologic metoda cea mai utilizată este cea a exsudatului aspirat prin puncția aseptică a sinusurilor.

Tratamentul infecțiilor sinusale poate consta în administrarea de antibiotice, sau prin intervenție chirurgicală, pentru a drena secrețiile purulente din sinusuri.

Otita medie este o boală frecventă la copii cu vârste cuprinse între 3 luni și 3 ani, favorizată de infecții primare cu virusuri respiratorii, Streptococcus pneumoniae, iar într-un procent scăzut infecția este provocată de streptococul piogen. Prin congestia și edemul trompei lui Eustachio, cauzate de acestea, este blocat drenajul normal al cavității, precum și eliminarea contaminanților ocazionali proveniți din microbiota nazo-faringelui.

Simptomele otitei medii la copii constă în agitație, indispoziție, pocnituri la nivelul urechii, febră, perturbarea somnului, dureri la nivelul urechii sau scurgerea de lichid purulent.

Diagnosticul de otită medie este dat de medicul specialist ORL, care în urma examinării infecției administrează tratamentul corespunzător.

Prevenirea acestor infecții se face prin evitarea consumului de alimente nespălate sau a persoanelor infectate, evitarea locurilor aglomerate, administrarea corectă a tratamentului prescris de medicul specialist.

Atunci când otita medie este tratată incorect sau persistă o perioadă mai lungă de timp celulele mastoidiene se pot inflama, ducând la apariția mastoiditei.

Mastoidita, infecție bacteriană care afectează osul mastoid, localizat în spatele urechii, prezintă următoarele simptome: roșeață, sensibilitate și durere în spatele urechii, febră, iritabilitate, oboseală, dureri de cap, pierderea auzului urechii afectate.

Tratamentul mestoiditei constă din antibiotice administrate intravenos, urmate de cele orale, acestea necesitând uneori a fi repetate pe o perioadă îndelungată. Dacă acest tratament se dovedește a fi ineficient se recurge la intervenția chirurgicală, mastoidectomia, pentru a îndepărta acea parte infectată a osului mastoid.

Mastoidita poate fi prevenită prin administrarea promtă și corectă a antibioticelor în infecțiile localizate la nivelul urechii.

Limfadenita cervicală este o infecție care afectează ganglionii lifatici, bacteriile ajungând la acest nivel prin intermediul circulației limfatice.

În determinarea etiologiei cauzelor infecțioase a limfadenitei cervicale este utilă clasificarea acesteia în cele 4 categorii: limfadenita cervicală acută unilaterală, limfadenita cervicală acută bilaterală, limfadenita cervicală subacută/cronică unilaterală, limfadenita cervicală subacută/cronică bilaterală.

Limfadenita cervicală acută unilaterală și limfadenita cervicală acută bilaterală sunt provocate în 80% din cazuri de Streptococcus pyogenes și de Staphyloccocus aureus.

În limfadenita unilaterală ganglionii submandibulari și cei cervicali sunt cei mai frecvent infectați, în majoritatea cazurilor la copii cu vârste cuprinse între 1 și 4 ani, spre deosebire de cea bilaterală, copii afectați având peste 4 ani.

Pacienții afectați prezintă dureri la înghițire, febră, asociate cu dureri de cap și dureri abdominale.

Tratamentul se bazează pe etiologie, în cazul limfadenitei cervicale acute unilaterale și limfadenitei cervicale acute bilaterale administrarea unui antibiotic corespunzător între 10 și 14 zile este suficient în combaterea infecției.