Importanta Controlului Excentric In Recuperarea Afectiunilor Genunchiului

PLANUL LUCRĂRII

I. INTRODUCERE…………………………………………………………………….. pg. 5

I.1. Importanța controlului muscular în cadrul

tratamentului prin kinetoterapie……………………………………………………. pg. 6

I.2. Actualitatea temei…………………………………………………………………. pg. 7

I.3. Motivația alegerii temei…………………………………………………………. pg. 8

I.4. Ipotezele cercetării………………………………………………………………… pg. 9

I.5. Obiectivele cercetării…………………………………………………………….. pg. 9

II. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII………………. pg.11

II.1. Particularitățile anatomo-funcționale și

biomecanice ale arhitecturii genunchiului………………………………………. pg. 12

II.1.1. Suprafețe articulare……………………………………………………. pg. 12

II.1.2. Mijloace de unire………………………………………………………. pg. 14

II.1.3. Mușchii articulației genunchiului………………………………… pg. 20

II.1.4. Biomecanica articulației genunchiului…………………………. pg. 26

II.2. Stabilitatea articulației genunchiului………………………………………. pg. 34

II.3. Patologia genunchiului…………………………………………………………. pg. 36

II.4. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive…………………………….. pg. 38

II.5. Principii și obiective ale tratamentului kinetoterapeutic……………. pg. 42

III. ELEMENTE CONSTITUITIVE ALE CERCETĂRII………………… pg. 48

III.1. Organizarea experimentului………………………………………………….. pg. 49

III.1.1. Locul de desfășurare și condiții de bază materială………… pg. 49

III.1.2. Eșantionul de subiecți cuprinși în experiment………………. pg. 50

III.1.3. Durata și etapele experimentului……………………………….. pg. 51

III.2. Metode de cercetare folosite pe parcursul experimentului………… pg. 52

III.2.1. Metoda documentării teoretice………………………………….. pg.52

III.2.2. Metoda observației…………………………………………………… pg. 52

III.2.3. Metoda experimentului…………………………………………….. pg. 53

III.2.4. Metode de măsurare………………………………………………… pg. 53

III.2.5. Tehnici moderne de înregistrare………………………………… pg 57

III.2.6. Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării

grahice a datelor…………………………………………………………………………. pg. 57

IV. PROGRAM DE RECUPERARE…………………………………………….. pg. 58

V. PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA DATELOR OBȚINUTE. pg. 65

VI. CONCLUZII………………………………………………………………………… pg. 82

VII. ANEXE………………………………………………………………………………. pg. 84

VIII. BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………… pg. 111

INTRODUCERE

IMPORTANȚA CONTROLULUI MUSCULAR ÎN CADRUL TRATAMENTULUI PRIN KINETOTERAPIE

Noțiunea de control muscular se referă la „abilitatea de a activa un grup limitat de unități motorii ale unui singur mușchi fără a fi activați și alți mușchi”. Controlul nu implică însă și capacitatea de inhibiție pentru ceilalți mușchi vecini, acest proces făcând parte din coordonare.

Un adevărat ”control” nu poate fi exercitat la un individ relaxat care execută o ușoară contracție a unui mușchi. Orice comandă pentru o contracție puternică a unui mușchi nu s-ar putea executa decât în cadrul unei engrame realizate prin repetiții pe baza unor procese de coordonare care implică inhibiții de vecinătate.

Controlul este un act conștient orientat în mod special spre o activitate.

În fond, controlul nu este altceva decât acțiunea etajelor superioare ale nevraxului asupra polului motoneuronului alfa medulari. Acest control mai poate fi numit „control direct” pentru a-l deosebi de „controlul indirect” reprezentat de influența nevraxului superior asupra motoneuronilor gamma () și prin intermediul acestora acționând asupra motoneuronilor alfa ().

Calea acestui control neuromotor nu are nevoie de antrenament, ci doar de conștientizarea raportului senzitivo-motor pentru realizarea activării unui mușchi sau a unei mișcări simple la un moment dat.

Este o cale strict excitatoare fără vreo influență inhibitorie.

Controlul unui mușchi se referă la realizarea contracției acestuia, adică a realizării unei forțe. De fapt, controlul nu se referă doar la atât, el depinzând și de direcția de mișcare. Recrutarea unității motorii nu cu referire la mușchiul întreg, ci pentru fiecare subdiviziune. Motoneuronii acestor subdiviziuni acționează fie pe forță, fie pe mișcare. Aceasta arată că modul de coordonare a unui mușchi este diferit în funcție de scop: pentru forță sau pentru mișcare.

Concentrare (atenția) unui individ se poate transla de la activarea unui mușchi la altul sau de la o mișcare simplă la alta cel mult de 2-3 ori într-o secundă.

În kinetoterapie, problema controlului mușchilor individuali ia o mare importanță în primele etape ale recuperării în patologia neuromotorie.

Educarea sau reeducarea mobilizatorilor primari reprezintă un proces dificil care cere o concentrare și o participare intensă. Pacientul trebuie să înțeleagă perfect ce i se spune, trebuie să fie relaxat, să coopereze și să nu-l distragă nimic.

Controlul muscular nu se reduce numai la posibilitatea de executare a unei mișcări simple comandate de kinetoterapeut sau executate sub rezistența acestuia ci, de asemenea trebuie să presupună și posibilitatea realizării unor mișcări complexe integrate în lanțurile cinematice de mișcare a segmentului și a corpului în general. Această ultimă fază a controlului muscular este obiectivul final al oricărei recuperări de succes.

ACTUALITATEA TEMEi

Genunchiul prin poziția sa de articulație intermediară a membrului inferior, are în mers un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin și de a asigura elevația piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul balansului. În același timp, genunchiul joacă un rol important într-o serie de momente și activități uzuale (stat pe scaun, încălțat, ridicarea unui obiect)

În afara leziunilor directe, el suferă, de asemenea, și în cazul unor imobilizări impuse după anumite boli.

Atonia și atrofia se instalează la cvadriceps mai repede și sunt mai accentuate comparativ cu orice alt mușchi periarticular. Atonia și atrofia se datoresc faptului că, prin imobilizare mușchii membrelor inferioare (îndeosebi cvadricepsul) sunt lipsiți de o cantitate mare de lucru muscular. În mod normal, acest lucru muscular constă în susținerea și mobilizarea întregii greutăți corporale. Reducerea forței musculare are drept consecință directă și indirectă, o articulație instabilă.

Sechelele traumatismelor genunchiului, vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulații, în consecință recuperarea funcțională a acestor sechele indiferent de forma clinică, vor avea două mari obiective: recuperarea stabilității și/sau recuperarea mobilității genunchiului.

Particularitatea recuperării genunchiului constă în strânsă interdependență între funcția articulară și valoarea anatomo-funcțională a musculaturii extensoare, mai evidentă decât la orice altă articulație.

Optimizarea mijloacelor și tehnicilor folosite în recuperarea extensiei genunchiului se realizează în mod constant. Kinetoterapeutul trebuie să țină pasul cu noutățile care apar în domeniu și să-și adapteze continuu programul de recuperare la aceasta.

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Nu de puține ori am avut de a face cu o patologie diversă la nivelul articulației genunchiului. Acesta fiind una dintre articulațiile cele mai des afectate, datorită uzurii sale în permanență.. Toate acestea atrag după sine o bogată patologie la acest nivel.

În urma colaborării mele cu acești pacienți, mi-am dat seama că de fapt aceștia nu pun mare importanță pe finalizarea programului de recuperare prin Kinetoterapie. Din momentul în care realizează că își pot relua în mare măsură activitatea renunță la programul de recuperare. Ei nu-și dau seama că de fapt au nevoie de o recuperare totală și nu parțială. Ei trbuie să știe că o neglijare a pragramului de recuperare, va duce în viitor la tulburări de statică și mers. Spre exemplu un mers deficitar, datorită afectării genunchiului, va atrage după sine o afectare a centurii pelvine, a coloanei vertebrale, și a celorlalte segmente ale corpului. Afectarea segmentelor corpului va duce la o afectare a organelor din corp. O afecțiune netratată la nivelul genunchiului, poate duce la un lanț de complicații la nivelul organismului.

Pacienții cu diverse afecțiuni ale genunchiului au nevoie de o stabilitate bună a acestuia. Ea poate fi înbunătățită în cadrul tratamentului de kinetoterapie prin lucru predominant excentric. Aceasta îi va ajuta pe pacienți sa aiba un control mai bun în activitățile pe care le vor desfășura (urcatul și coborâtul scărilor, aterizarea după sărituri).

Mi-am ales această lucrare pentru a demonstra importanța controlului excentric în recuperarea extensiei genunchiului și a finalizării unui program de recuperare prin Kinetoterapie.

IPOTEZELE CERCETĂRII

În elaborarea acestei lucrări am încercat să verificăm o serie de ipoteze, care să ne confirme sau să ne infirme, prin rezultatele obținute, eficiența metodelor și procedeelor kinetoterapeutice.

Refacerea extensiei genunchiului prin contracții excentrice controlate pe toată lungimea arcului de mișcare atrage după sine stabilizarea acestuia?

Refacerea extensiei genunchiului prin contracții excentrice controlate pe toată lungimea arcului de mișcare se realizează mult mai rapid decât prin contracții concentrice?

Se poate considera că un genunchi este instabil atunci când nu poate fi controlată extensia excentrică pe toată lungimea arcului de mișcare?

OBIECTIVELE CERCETĂRII

Scopul desfășurării acestui experiment și al redactării acestei lucrări, a fost de a pune la îndemâna specialiștilor în domeniu, structuri de acționare eficiente în scopul tratării, recuperării disfuncțiilor genunchiului.

Obiectivele cercetării sunt:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și motivul la care se află cercetările din acest domeniu.

Cunoașterea cât mai complexă a pacienților în scopul realizării unei apropieri și colaborări optime din punct de vedere al schimbului permanent de informații care trebuie să existe intre aceștia și kinetoterapeut.

Realizarea unui program de exerciții cu lucru predominant excentric pentru a obține creșterea forței musculare și îmbunătățirea stabilității articulare.

Organizarea activității corecte de recuperare, respectând succesiunea logică și necesară în etapizarea sa, astfel încât activitatea în curs să derive, să se bazeze pe cea anterioară, și să o pregătească pe următoarea.

Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute, pentru a evidenția evoluția subiecților.

FUNDAMENTARea TEORETICĂ A CERCETĂRIi

PARTICULARITĂȚILE ANATOMO-FUNCȚIONALE ȘI BIOMECANICE ALE ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Este cea mai mare articulație a corpului omenesc. I se acordă o atenție mai deosebită deoarece:

– comparativ cu alte articulații mari (șold, scapulohumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi ceea ce explică frecvențele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi;

– este foarte mult solicitată în statică și locomoție fapt ce or la tulburări de statică și mers. Spre exemplu un mers deficitar, datorită afectării genunchiului, va atrage după sine o afectare a centurii pelvine, a coloanei vertebrale, și a celorlalte segmente ale corpului. Afectarea segmentelor corpului va duce la o afectare a organelor din corp. O afecțiune netratată la nivelul genunchiului, poate duce la un lanț de complicații la nivelul organismului.

Pacienții cu diverse afecțiuni ale genunchiului au nevoie de o stabilitate bună a acestuia. Ea poate fi înbunătățită în cadrul tratamentului de kinetoterapie prin lucru predominant excentric. Aceasta îi va ajuta pe pacienți sa aiba un control mai bun în activitățile pe care le vor desfășura (urcatul și coborâtul scărilor, aterizarea după sărituri).

Mi-am ales această lucrare pentru a demonstra importanța controlului excentric în recuperarea extensiei genunchiului și a finalizării unui program de recuperare prin Kinetoterapie.

IPOTEZELE CERCETĂRII

În elaborarea acestei lucrări am încercat să verificăm o serie de ipoteze, care să ne confirme sau să ne infirme, prin rezultatele obținute, eficiența metodelor și procedeelor kinetoterapeutice.

Refacerea extensiei genunchiului prin contracții excentrice controlate pe toată lungimea arcului de mișcare atrage după sine stabilizarea acestuia?

Refacerea extensiei genunchiului prin contracții excentrice controlate pe toată lungimea arcului de mișcare se realizează mult mai rapid decât prin contracții concentrice?

Se poate considera că un genunchi este instabil atunci când nu poate fi controlată extensia excentrică pe toată lungimea arcului de mișcare?

OBIECTIVELE CERCETĂRII

Scopul desfășurării acestui experiment și al redactării acestei lucrări, a fost de a pune la îndemâna specialiștilor în domeniu, structuri de acționare eficiente în scopul tratării, recuperării disfuncțiilor genunchiului.

Obiectivele cercetării sunt:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și motivul la care se află cercetările din acest domeniu.

Cunoașterea cât mai complexă a pacienților în scopul realizării unei apropieri și colaborări optime din punct de vedere al schimbului permanent de informații care trebuie să existe intre aceștia și kinetoterapeut.

Realizarea unui program de exerciții cu lucru predominant excentric pentru a obține creșterea forței musculare și îmbunătățirea stabilității articulare.

Organizarea activității corecte de recuperare, respectând succesiunea logică și necesară în etapizarea sa, astfel încât activitatea în curs să derive, să se bazeze pe cea anterioară, și să o pregătească pe următoarea.

Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute, pentru a evidenția evoluția subiecților.

FUNDAMENTARea TEORETICĂ A CERCETĂRIi

PARTICULARITĂȚILE ANATOMO-FUNCȚIONALE ȘI BIOMECANICE ALE ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Este cea mai mare articulație a corpului omenesc. I se acordă o atenție mai deosebită deoarece:

– comparativ cu alte articulații mari (șold, scapulohumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi ceea ce explică frecvențele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi;

– este foarte mult solicitată în statică și locomoție fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente;

– articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie fiind sediul a numeroase traumatisme, a unor procese inflamatorii și tumorale. Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene. Unii autori o consideră o articulație trohleară.

SUPRAFEȚELE ARTICULARE

Sunt formate din epifiza inferioară a femurului, epifiza superioară a tibiei și patela. Fibula nu ia parte la alcătuirea ei. Suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului; fiecare condil este oblic orientat și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercordilian înspre fața cutanată. Condilul medial este mai proeminent decât cel lateral. Condilul madial se află pe un plan inferior celui lateral. Privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte înapoi (în partea anterioară ea are aproximativ 45mm, iar în cea posterioară are aproximativ 16mm), ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să nu apară ca un segment de cerc ci ca o curbă spirală. Condilul medial este mai îngust și mai lung decat cel lateral. Cei doi condili diverg dinainte înapoi, astfel ca diametrul tranzversal al extremiății inferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară.

Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin gros de 23mm. Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele doua fose articulare (cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei. Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală (6-7mm). El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri. Corespondența suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei (creasta și fețișoarele sale); fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibial; eminența intercondialiană conține creasta patelei. În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele osoase. Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare. Ligamentele și mușchii contribuie la soliditatea articulației.

Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță la suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibie insuficient excavate. Pe secțiunea verticală fiecare menisc prezintă: a) două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzatoare tibiei; b) o bază – circumferința laterală ce răspunde capsului articulare de care aderă; c) o creastă – circumferința medială cu mult mai subțire și întinsă spre centru, articulație de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8mm; d) câte două extremități – una anterioară și alta posterioară numite coarne. Meniscurile se inseră pe platourile tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile pe platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet. Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercodiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune deci cu intrerupere medială mult mai mare. El prezinta inserții mai îndepărtate și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară. Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului.

MIJLOACELE DE UNIRE

.

Capsula articulară

Capsula articulară se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela. În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră. Inserția femurală a capsulei are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la cca 10-20mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili, care rămân extra capsulari. De acolo, capsula se afundă în fosa intercondiliană unde se confundă cu ligamentele încrucișate. După unii autori, ligamentele încrucișate reprezintă porțiunea profundă, de învaginare intercondiliană a capsulei. Inserția tibială urmărește conturul condiliilor tibialii începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se la aria intercondiliană posterioară, pe ligamentele încrucișate. Linia de inserție capsulară se află la o distanță de aproximativ 2-5mm sub cartilajul articular. Ia nu cuprinde articulația tibio – fibulară. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră și altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate. Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă la baza meniscurilor fiind împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală.

Structura capsulei este formată din fibre longitudinale mai evidente pe părțile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibie iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale mai există și fibre tranzversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calote fibroase care se mulează pe condilii femurali.

Ligamentele

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian este o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6cm si lată de 2-3cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi care se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini. Prin fața sa anteriară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posteriară unei mese celuloadipoase numită corpul adipos infrapatelar și mai jos unei burse seroase numită bursa intrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formatiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate vedea și palpa sub piele, mai ușor în semiflexie.

Ligamentele posterioare.

Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și e format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. Acestea din urmă sunt calotele fibroase și au fost amintite la structura capsulei. În afară de ele, mai găsim două formațiuni numite: ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic reprezintă o expansiune largă sidefie care pornește din tendonul mușchiului semimebranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzatoare condilului lateral. Mai este cunoscut și sub numele de tendon recurent al mușchiului semimembranos.

Ligamentul popliteu acurat este înțeles și descris în mod diferit de autori deoarece el prezintă dispoziții individuale foarte variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu cavitatea superioară ce pleacă de pe condilul lateral și merge înăuntru către fosa intercondiliană trecând pe sub ligamentul popliteu oblic pentru a se pierde în capsulă. Astfel descris, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat care se inseră pe capul fibulei.

Ligamentul colateral fibular se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei înaintea vârfului capului. În extensie acest ligament este întins iar în flexie relaxat. Ligamentul nu aderă la capsulă.

Ligamentul colateral tibial se prezintă ca o formațiune fibroasă care în mare măsură se confundă cu capsula. Se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. În grosimea lui se deosebesc trei feluri de fibre: verticale, situate în partea cea mai anterioară și întinse de la femur la tibie; oblice descendente, care pleacă de la femur și se îndreaptă în jos răsfirându-se pe meniscul medial; oblice ascendente, îndreptate de la tibie la menisculul medial. Acest ligament se confundă în partea posteioară cu capsula articulară, pe când în cea anterioară este bine individualizat. Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și tendoanele care participă la formarea „labei de gâscă”.

Ligamentele laterale, fibular și tibial au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului.

Ligamentele încrucișate sunt în munăr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După situarea lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior.

Ligamentul încrucișat anterior se inseră prin capul inferior pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.

Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia inserției meniscurilor). De aici se se îndreaptă în sus, inainte și înauntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anteriară). Pe partea anterioară și poaterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul, numit ligament meniscofemural anterior, respectiv posterior, ambele se desprind de pe cornul posterior și după un traiect variabil se confundă cu el. Uneori, ele rămân izolate, mergând se inseră pe condilul medial.

Cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare, una în sens anteroposterior și alta în sens frontal. Într-adevăr, ligamentul anterior este anterior prin inserția tibială și extern prin cea femurală, iar cel posterior este posterior prin inserția tibială și intern prin cea femurală. Ligamentele încrucișate se ating prin marginile lor axiale și prin cele marginale dau inserție capsulei. Din cele două fețe, anterioară și posterioară, numai cea anterioară este tapetetă de sinovială, pe când cea posterioară este extraarticulară și vine în raport cu corpul adipos exterior al genunchiului. Pentru considerentul că ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, ele ne apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei și sunt de fapt formațiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucisate sunt părți îngroșate ale porțiunii invaginate intercondiliene a capsulei.

Formațiuni aponevrotice de întărire a capsulei.

În partea anterioară, capsula anterioară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed dinainte înapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei și aripioarele patelei.

Fascia genunchiului acoperă articulația cu un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa anterioară, această fascie este întărită de tractul ilio-tibial.

Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor, trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale). Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamenteului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial și lateral. Fiecare retincul pleacă din tendonul vastului și de la marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiaccent, de o parte sau de cealaltă a tuberozității tibiei.

Aripioarele patelei sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră pe marginile patelei și pe condilul femural respectiv. Retinaculele verticale se pot compara cu niște șine ce conduc patela iar aripioarele patelei ar avea rolul unor frâuri.

Sinoviala

Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată prin marea ei întindere ce oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. Se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie acoperind fața profundă a capsulei. Este întreruptă la nivelul meniscurilor inserându-se pe fața superioarpă și inferioară a acestor cartilaje determinând formarea a două etaje, unul suprameniscal ce corespunde articulației femuromeniscale și unul submeniscal ce corespunde articulației meniscotibiale. Cum în partea anterioară și posterioară sinoviala deschide direct de la femur pe tibie, trebuie să o considerăm ca o singură sinovială subdiviza în două porțiuni.

Bursa suprapatelară este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps între fața profundă a acestui mușchi și femur. Am văzut că în partea inferioară stratul fibros al capsulei se inseră până la doi centimetri deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează un fund de sac care prezintă porțiunea anterioară și cea superioară a sinovialei. La adult, acest fund de sac este cu mult mai mare deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa seroasă subcvadricipitală.

În partea anterioră a articulației genunchiului există o masă grăsoasă, dispusă ca un corp între condilii femural și platoul tibial; ea poartă numele de corp adipos infrapatelar. Pe o secțiune sagitală, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelelor și vârful în spațiul intercondilian. De la vârf pleacă un cordon grăsos care merge pănâ la scobitura intercondiliană. Senoviala învelește corpul adipos anterior formând o teacă a cordonului, care acum ia numele impropriu de plică sinovială infrapatelară, înapoia ligamentelor încrucișate, între sinovială și ligamentul posterior există o altă masă grăsoasă numită corpul adipos posterioar al genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt formațiuni de umplutură. Corpul adipos anterioar în flexie ocupă spațiul cuprins între condili și platoul tibial. În extensie este împins inainte formând o proeminență bilobată ca două pernițe de fiecare parte a tendonului patelei.

În afară de bursa suprapatelară, sinoviala trimite în partea posterioară prelungiri analoage: una sub mușchiul popliteu, una sub capul medial al mușchiului gastrocnemian și altul sub mușchiul semimembranos. De obicei toate trei comunică cu cavitatea sinovială. În plus, sinoviala mai prezintă o mulțime de apendici sau ciucuri care au rolul de a umple spațiile care s-ar forma în interioarul articulației. Dintre cele două sunt mai importante plicile alare – care apar ca două cute curbe, care pleacă de pe laturile patelei și se termină înainte de plica sinovială infrapatelară.

Bursele seroase ale genunchiului au fost sistemetizat astfel:

a) Bursele prepatelare:

Bursa subcutanată prepatelară este sitută între piele și fascia genunchiului;

Bursa subfascială prepatelară situată între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps;

Bursa subtendinoasă prepatelară este așezată sub tendonul terminal al cvadricepsului, intre el și patelă (inconstantă);

b) Bursele pretibiale sunt în număr de trei: două superficiale și una profundă.

Bursa subcutanată infrapatelară – se găsește inaintea tendonului patelei în țesutul celular subcutanat.

Bursa subcutanată a tuberozității tibiei – este situată la nivelul tuberozității tibiei, tot în țesutul celular subcutanat.

Bursa infrapatelară profundă – se află între ligamentul patelei și tibie.

MUȘCHII ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Tipuri de fibre musculare

FIBRA MUSCULARĂ – este celula musculară formată dintr-o membrană – sarcolema; protoplasmă, sarcoplasmă, nuclei – nuclei sarcolomali, și niște structuri proprii, citoplasmatice diferențiate, specifice – miofibrilele care reprezintă primul element contractil al mușchiului.

Sub raport anatomo-funcțional mușchii au fost catalogați în mușchi tonici, de tip I – în general mușchii extensori, și mușchi fazici de tip II, mușchii flexori.

MUȘCHI TONICI – în general sunt mușchi proximali, antigravitaționali, sar o articulație, au tendoane late, travaliul lor este puțin intens, se contractă lent și obosesc greu.

MUȘCHI FAZICI – în general sunt mușchi superficiali, sar două articulații, au tendoane lungi, realizează contracții rapide și obosesc ușor.

Această împărțire a mușchilor este cu totul relativă deoarece nu există mușchi exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi să vorbim de răspunsuri (contracții) fazice sau tonice, în componenta mușchilor existând predominanțe de fibre musculare fazice (fibre albe) și fibre musculare tonice (fibre roșii).

Astfel în flexori (fast extern, gemeni, semimembranos, mușchii posturi) predomină fibrele roșii, în timp ce în extensori (vastul intern, solear, semitendinos) predonimă fibrele albe.

FIBRELE ALBE – sunt sărace în mioglobină, mitocondrii și enzime oxidative. Rezervele de ATP sunt reduse. Vascularizația este mai săracă. Stimulul nervos provine de la motoneuronul α (mare), determinând contracții rapide, fazice căci aceste fibre au o singură sinapsă neuromusculară care generează potențiale de acțiune ce se propagă în toată fibra musculară. O astfel de contracție cere o mare cheltuilă energetică, motiv pentru care fibra obosește repede.

FIBRELE ROȘII – sunt bobate în mioglobină, mitocondrii și ATP au o rețea amplă de capilare sangvine. Activitatea lor tonică se datorează motoneuronului α (mic) din coarnele anterioare. Aceste fibre au mai multe sinapse neuromusculare care nu determină însă potențiale de acțiune propagate. Răspunsul tonic este de intensitate redusă dar de lungă durată, cu un consum energetic mic, motiv pentru care fibrele roșii obosesc greu.

Este vorba despre o așa zisă „arhitectură a mușchiului” de care depinde în mod direct proprietățile funcționale ale întregului mușchi și prin care înțelegem „aranjamentul fibrelor musculare în raport cu axul forței generat de ele” (sau unghiul între fascicule și aponevroza mușchiului).

Se descriu trei tipuri arhitecturale:

Mușchi cu fibre paralele aranjate paralel sau longitudinal (biceps brahial) în care axa forței generate este paralelă cu aranjamentul muscular.

Mușchi unipenați (vastul lateral și medial) în care fibrele musculare sunt orientate sub un singur unghi față de axul forței generate, unghi ce variază în funcție de mușchi între 0-30°;

Mușchi multipenați (drept femural, fesier mijlociu) cu fibre orientate sub diferite unghiuri față de axul forței generate. Această arhitectură este foarte răspândită în musculatura scheletică.

Tipuri de contracții musculare

Forța musculară se exprimă prin contracția mușchiului. Când forța musculară scade se înregistrează o scădere a capacității de contracție a mușchiului după cum forța nu va putea crește fără să crească tensiunea musculară realizată prin contracția mușchiului. Performanța mușchiului se apreciază prin tipul contracției musculare, necesitată de o forță opusă, exisând sub acest raport 3 tipuri de contracții musculare: izometrică, izotonică, izokinetică.

izometrică: velocitatea fixă (0°/ sec ) mișcare; rezistență fixă;

izotonă: velocitate variabilă (aproximativ 60°/sec); rezistență fixă;

izokinetică: velocitate fixă (1°/sec – 300°/sec – velocitate dinamică) rezistență acomodabilă.

Contracția izometrică – tensiunea internă crește fără modificarea lungimii fibrei musculare

Contracția izotonă – se produce cu modificarea lungimii mușchiului, determinând mișcarea articulară, pe tot parcursul mișcării tensiunea de contracție rămâne aceeași. Contracția izotonică realizată contra unei rezistențe care nu blochează excursia de mișcare poate determina creșterea forței musculare. Modificarea lungimii mușchiului se face în două sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare – contracție dinamică concentrică, și prin depărtarea capetelor de inserție, deci prin alungire, datorită unei forțe exterioare care învinge rezistența musculară – contracție musculară excentrică.

Contracțiile dinamice concentrice și excentrice cu rezistență (gravitația, greutatea corpului, mâna kinetoterapeutului, greutăți, arcuri, elastice) determină creșterea forței musculare dacă raportul dintre capacitatea mușchiului și valoarea rezistenței este adecvat.

Studiu comparativ realizat pe cele trei tipuri de contracții musculare:

– capacitatea de a genera forță se realizează în ordine prin: contracție excentrică > contracție izometrică > contracție concentrică.

– raportând efectul la consumul energetic, deci apreciind cele trei tipuri de contracție după randament, există: randament izometric > randament excentric > randament concentric.

– sub raportul presiunilor mari determinate în articulație, există: contracție excentrică > contracție concentrică > contracție izometrică.

Deși evident cea mai eficientă pentru câștigul de forță musculură, contracția excentrică este evitată deoarece poate aduce degradări serioase citoscheletului muscular când se depășesc duratele și tensiunile de contracție.

Sensul excentric al contracției musculare.

Contracția mușchilor înăuntru sau înafara segmentelor de contracție. Mușchiul lucrează excentric și mișcarea este în sens excentric

mușchiul cedează unei forțe externe, care deplasează (depărtează) capetele mușchilor de centrul lui;

segmentele articulare se deplasează descriind un unghi din ce în ce mai mare;

forța mușchiului devine în acest caz rezistentă fie voit, fie mecanic;

lucru mecanic este mai mare când se execută excentric deoarece la forța de contracție se adaugă și rezistența elasticității sale.

a. Mișcarea este executată înăuntrul segmentului de contracție

Când mușchiul în contracție își apropie capetele de centrul său, se scurtează și deplasează segmentele articulare sub un unghi din ce în ce mai mare. Mișcările executate înăuntrul segmentului de contracție pot fi concentrice sau excentrice.

b. Mișcările se execută în afara segmentului de contracție

Dacă înainte de a se contracta mușchiul este mai întâi întins mai mult decât este lungimea lui de repaus, iar punctele lui de inserție vor fi depărtate între ele și duse înafara segmentului obișnuit de scurtare, în contracție acest mușchi se va scurta, la început, înafara segmentului de contracție, și va aduce segmentele articulare în poziția lor obișnuită, apoi contracția și scurtarea vor fi continuate înăuntrul segmentului de contracție.

Lucrul excentric nu înseamnă numai cedarea sub acțiunea unei forțe externe ci mai înseamnă, după tipul forței externe aplicate dacă mușchiul cedează de bună voie sau dacă forța externă e mai mare decît posibilitățile lui de a menține mișcarea. În primul caz, cînd mușchiul poate susține o anumită greutate dar cedează treptat și controlat sub acțiunea forței externe pentru că așa e comanda corticală – e o activitate controlată (exemplu coborîrea din ortostatism in genoflexiune încet. Faptul că poți susține greutatea corpului în coborîre nu înseamnă că greutatea corpului este mai mare decît puterea pe care o poate dezvolta mușchiul ci că sub comanda centrală toate fibrele sale se relaxează controlat astfel încit, prin cedare să permită mișcarea de coborîre, în caz contrar cînd se ridică trunchiul, fibrele intră treptat în acțiune realizînd mișcarea concentrică pentru că pot. Pe de altă parte dacă kinetoterapeutul pune o rezistență mai mare decît poate mușchiul duce atunci apare o mișcare excentrică în care se depășește capacitatea mușchiului de a susține forța externă, aceasta in cazul unui mușchi slab – atenție însaă dacă se face o contrație excentrică în care se depășește capacitatea mușchiului de a dezvolta o anumită forță atunci se suprasolicită ligamentele încrucișate și mai ales cel anterior și meniscurile, de aceea este containdicată folosirea acestui tip de contracție excentrică.

Mușchii genunchiului

În funcție de mișcările pe care le determină mușchii mototi ai articulației genunchiului și împart în flexori, extensori, și rotatori externi sau interni.

Principalul extensor al articulației genunchiului este mușchiul cvadriceps femural . Mușchiul cvadriceps femural este un mușchi puternic, situat pe fața anterioară a coapsei, care, așa cum arată și numele, are patru capete de origine: trei sunt uniarticulare (vaștii) iar al patrulea, dreptul femural, este biarticular, depășind în sus articulația coxofemurală și fixându-se pe osul coxal. Dacă proximal cele patru fascicule sunt separate, distal ele se reunesc într-un puternic tendon care înglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar, pe tuberozitatea tibiei. Mușchiul drept femural, proximal se inseră prin două capete – unul vertical pe spina iliacă anteroinferioară și altul orizontal, deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare (tendonul reflectat). Fasciculele musculare descind în regiunea anterioară a coapsei și se termină printr-o lamă aponevrotică ce intră în constituția tendonului terminal. Vastul lateral este cel mai voluminos dintre vaști și are așezarea cea mai înaltă. Proximal, se inseră pe trohanterul mare pe buza laterală a liniei aspre. Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică, așezată superficial, iar fibrele musculare nu coboară până la patelă ci se termină pe tendonul comun al vaștilor și dreptului femural. Vastul medial se inseră pe toată întinderea liniei aspre. Este un fascicul muscular gros care acoperă toată fața medială a femurului. Porțiunea inferioară, care este cea mai voluminoasă coboară până la marginea medială a patelei. Această porțiune mai globuloasă formează o proeminență situată median și deasupra genunchiului. Vastul intermediar, situat între vastul lateral și medial este porțiunea profundă a cvadricepsului fiind situat direct pe corpul femurului. El se inseră pe buza laterală a liniei aspre confundându-se cu fibrele vastului lateral, precum și pe fața anterioară și laterală a osului. Fasciculele musculare se reunesc distal într-o largă apronevroză, care, prin marginea ei medieală fuzionează cu vastul medial, iar prin cea laterală cu vastul lateral.

Fibrele mușchilor din componența cvadricepsului formează o puternică aponevriză, apoi se individualizează printr-un tendon, care se inseră pe baza și marginile patelei. În acest tendon se disting trei lame tendinoase: prima este superficială și provine din mușchiul drept femural; a doua este mijlocie și provine din fuzionarea mușchilor vaști lateral și medial, iar ultima este profundă și provine din mușchiul vast intermediar. În partea superioară, dreptul femural este acoperit de mușchiul tensor al fasciei lata și mușchiul croitor iar în partea inferioară devine superficial venind în raport cu aponevroza și pielea. Fața sa profundă acoperă articulația șoldului, iar la nivelul coapsei se așează în jgheabul format din cei trei vaști. Prin fața lor profundă, cei trei vaști acoperă corpul femurului pe toată întinderea lui, cu excepția interstițiului liniei aspre.

Fața lor superficială vine în raport cu tensorul fasciei lata, croitor și gracilis. Mușchiul cvadriceps este cel mai voluminos și puternic mușchi al corpului, prin cele patru componente ale sale, cvadricepsul acționează asupra articulației genunchiului efectuând extensia gambei pe coapsă cu o forță de trei ori mai mare decât a flexorilor. Prin mușchiul drept femural, cvadricepsul acționează și asupra articulației șoldului. Astfel, când ia punct fix pe bazin, el este cel mai puternic flexor al coapsei, iar când ia punct fix pe gambă, basculează anterior bazinul. Prin contracția sa, mușchiul cvadriceps intervine atât în statică cât și în mers. Astfel, prin contracție statică, stabilizează genunchiul în extensie și transformă membrul inferior într-o coloană rigidă necesară stațiunii verticale și mersului. Prin contracție dinamică, cvadricepsul acționează împreună cu ceilalți mușchi ai lanțului kinetic al triplei extensii, intervenind în toate mișcările în care genunchiul sau întreg membrul inferior, în prealabil fixat se extinde. Dezvoltarea puternică a acestui mușchi este, desigur, justificată de rolul său antigravitațional realizând ortostatismul și mersul biped specific organismului uman. Inervația cvadricepsului este asigurată de ramurile nervului femural.

Mușchii flexori ai articulației genunchiului sunt: mușchiul biceps femural, mușchiul semitendinos, mușchiul semimembranos, mușchiul croitor și mușchiul popliteu.

Mușchii rotatori laterali sunt reprezentați de mușchiul buceps femural și gastrocnemian.

Mușchii rotatori mediali sunt reprezentați de mușchii: semitendinos, semimembranos, gracilis, croitor, popliteu și gastrocnemian.

BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Articulația genunnchiului functionează ca o articulație de gradul II, în care ambele forțe de acțiune au sensuri diferite, iar punctele de aplicare ale acestor forțe sunt dispuse de aceași parte a axului de rotație al pârghiei.

ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI este reprezentată de o structură biarticulară, formată din articulațiile femurotibială și femuropatelară, legate într-o unitate anatomică și funcțională. Ca orice articulație a membrului inferior, genunchiul trebuie să permită transmiterea greutății corpului în statică și mișcare, în condiții de stabilitate articulară.

Kinematica genunchiului

Studiază mișcarea articulară fără nici o referință la mărimea maselor sau mărimilor implicate. Articulația bicondiliană femurotibială funcționează în esență ca o balama transversală care permite în plus mișcări față de un ax longitudinal.

Mișcarea de flexie extensie realizată în plan sagital se desfășoară pe o amplitudine de 0 – 140° cu șoldul în poziție flectată. Când articulația șoldului este în poziție de extensie flexia genunchiului se poate realiza activ până la 120°, diferența fiind explicată prin insuficiența mușchilor ischiogambieni. Flexia pasivă se poate realiza până la 160°, fiind limitată de contactul părților moi.

Mișcarea de rotație în articulația femurotibială este dependentă de gradul de flexie al articulației. Ea se realizează în plan orizontal, față de un ax longitudinal care trece prin condilul medial, mai lung decât cel lateral. În poziția de extensie completă a genunchiului, orice mișcare de rotație este blocată prin tensionarea maximă a ligamentelor.

Integrată în lanțul tiplei extensii a membrului inferior, articulația genunchiului participă activ la locomoție. În timpul mersului genunchiul lucrează numai în poziție de flexie. În plan sagital, genunchiul este cel mai extins (5° de flexie) în momentul contactului calcanean și înainte de ridicarea genunchiului. Flexia maximă 75° apare la mijlocul fazei de sprijin. În plan orizontal mișcarea de rotație a tibiei sub femur variază între 4-13°. Rotația extermă apare cuplată cu mișcarea de extensie a genunchiului și atinge valoarea maximă la sfârșitul fazei de pendulare, chiar înaintea atacului calcanean. Rotația internă se desfășoară la începutul flexiei din faza de pendulare, în plan frontal, mișcarea de abducție maximă a tibiei față de femur apare în timpul extensiei genunchiului la contactul calcanian, iar adducția maximă în timpul flexiei din faza de pendulare, ambele mișcări însumând o medie de 11°. Mersul normal reclamă de la extensia completă până la 70° felxie, iar coborâtul scărilor până la 90° flexie. Poziția șezând necesită mai mult de 90°.

Kinetica genunchiului

Ca articulație formată din cele mai lungi pârghii osoase, genunchiul se caracterizează prin frângerea axului anatomic al membrului inferior la nivelul interliniei articulare.

Statica articulară

În poziția de sprijin articular genunchiul suportă greutatea corpului situat deasupra interliniului articular (85,6% din greutatea întregului corp)

Articulația genunchiului fiind o articulație cu un singur ax, va prezenta două mișcări principale: flexie și extensie. Pe lângă acestea sunt încă posibile mișcări secundare, de rotație medială și laterală. Deși foarte reduse ca amplitudine, în această articulație se mai pot produce și mișcări de înclinare marginală medială și laterală.

Flexia este mișcarea prin care gamba se aproprie de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. De fapt, această mișcare se execută în jurul mai multor axe. Acestea sunt impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor femurali care este spiroidală. Ele prezintă mai multe raze de curbură ale căror dimensiuni descresc dinainte înapoi. În mișcarea de flexie a genunchiului trebuie luate în considerație trei eventualități:

a) deplasarea tibiei pe femur;

b) deplasarea femurului pe tibie;

c) deplasarea simultană a ambelor oase unul pe altul.

Dacă în analiza mișcării de flexie se admite ca punct de mișcare deplasarea femurului pe tibie se constată că această mișcare împlică la începutul ei o mișcare mai redusă de învârtire urmată de alta mai amplă de alunecare. Acesta din urmă este mai întinsă, datorită disproporției dintre suprafața condiliană femurală, mai alungită și cavitatea articulară tibială, mai scurtă. Un alt factor care explică întinderea mai mare a mișcarii de alunecare este forma spiroidală a condilului femural care, în partea anterioară, prezintă o rază de curbă de cca. 45 mm, iar în partea posterioară, raza descrește ajungând până la maximum 16-17 mm. Se apreciază că mișcările de flexie până la 70° sunt mișcări „pure”, adică necombinate cu vreo altfel de mișcare. De la 70° mai departe, aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei se de aceea ele sunt demunite „mișcări terminale”. Flexia gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130°. În mod pasiv, gamba poate fi flectată și mai mult până ca ajunge în contact cu coapsa. Mișcarea de flexie se produce în articulația femuromeniscală. Articulația femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul III atât în mișcarea de flexie cât și în cea de extensie.

Principalii mușchi care produc flexia în articulația genunchiului sunt: bicepsul femural, semitendinosul și semimembranosul. Secundar intervin gemenii, gracilisul și croitorul. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gembei cu cea similară a coapsei. În acest moment, cvadricepsul se află la maximum și el poate fi considerat ca un factor frenator activ al mișcării de flexie. În această mișcare, ligamentul colateral fibular se relaxează total, iar cel colateral tibial foarte puțin; ligamentul încrucișat posterior este întins.

Extensia este opusă flexiei. Este mișcarea de îndepărtare a feței posteriaoră a gambei de față corespunzătoarea coapsei. Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație externă. Mișcarea de extensie se produce în articulația meniscotibială. Este produsă în primul rând de cvadriceps ajutat de tensorul fascieie lata. În limitarea extensiei intervin: ligamentele posterioare ale genunchiului și ligamentul încrucișat anterior. Extensia maximă poate ajunge până la 180°.

În extensie totală condilii femurali au contact cu platourile tibiale într-un punct așezat cam între 2/3 anterioare și 1/3 posterioară, pe când în flexie în unghi drept condilul este la mijloc.

Extensia este limitată în primul rând de ligamentul posterior a lui Winslow, de ligamentul încrucișat anterior și în mod accesoriu, de către ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischiogambieri și de ligamentele laterale, care în momentul extensiei se întind.

Din punct de vedere biomecanic la extensie participă doar cvadricepsul care trebuie să învingă acțiunea a 4 mușchi și anume cei trei ischiogambieri și gastrocnemianul. Trebuie remarcat că axa femurului diferă de axa biomecanică a articulației coxofemurale. Mușchii ischiogambieri sunt mușchi biarticulari și de aceea acțiunea lor trebuie urmărită în raport cu mișcările care au loc si in articulația șoldului. Direcțiile de tracțiune ale diverselor fascicule din cvariceps depind de orientare osului în spațiu și de mișcarea care se face în articulația CF (coxofemurală). Dintre fasciculele cvadricepsului doar dreptul femural este biarticular inserindu-se pe spina iliacă anteroinferioară. Pentru stabilizarea extensiei genunchiului cele patru fascicole trebuie să acționeze concomitent și cu forțe corespunzătoare direcției de tracțiune a fiecăruia. Din acest punct de vedere se poate spune că spre partea internă și în sus tracționează doar vastul intern, pe cînd spre partea externă tracționează vastul extern si vastul intermediar deoarece ultimul are directia de tracțiune pe axul femurului. Axul biomecanic al articulației este linia imaginară care uneste acetabulul cu spațiul intercondilian. Pe această direcție este numai dreptul femural care, fiind un mușchi lung nu poate acționa propice decît când genunchiul este pe ultimele grade de extensie sau dacă CF este flectată. Dacă se realizează o mișcare de adducție din CF, funcția vastului intern este îngreuiată de dreptul femural, dar dacă CF e în ușoară abduție, direcția biomecanică a dreptului femural se schimb și stabilizând mai bine genunchiul.

Mușchiul cvadriceps este un mușchi lat și penat și de aceea va avea diverse fibre musculare care vor participa la mișcare. Pornind din flexie maximă, inițierea extensiei este făcută de fibrele scurte ale vastului intern si intermediar, tibia fiind în ușoară rotație externă datorită formei condililor. Când vastul intern nu e bine dezvoltat atunci se poate cu greu iniția mișcarea din poziția de flexie maximă iar mișcarea e sacadată datorită alternării la contracție și a fibrelor mușchiului vast extern care, de obicei nu ar trebui să intre în contracție. După inițierea mișcării intră și vastul extern care stabilizează tendința de rotație internă a gambei (tot datorită formei speciale a condililor femurali). Fiind mușchi penat fasciculele intră treptat în acțiune, pentru fiecare grad mișcarea fiind realizată de fascicule cu inserții superioare față de cele care inițiază, primele rămânând treptat in contracție izometrică de stabilizare pentru a putea da voie celor de mai sus de a continua mișcarea. În momentul în care unul din fascicolele, fie a vastului intern fie a celorlalți vaști, nu este corespunzător dezvoltat pentru a prelua mișcarea si de a o duce până în punctul de a fi preluată de un alt cuplu de fascicole atunci, pe acea porțiune de mișcare controlul acesteia nu se poate realiza activ. De cele mai multe ori execuția rapidă a unei mișcări poate duce, prin inerție la trecerea peste regiunea instabilă dar în anumite momente când, pe ansamblu mușchiul este obosit incapacitatea realizării unei mișcări coerente poate fi percepută fie ca o lipsă de contral al genunchiului, fie se poate solda cu o suprasolicitare a aparatului capsulo-ligamentar care sa atragă mai apoi dureri la nivelul ligamentelor sau tendoanelor. Aceste dureri sunt la distanță în timp și, aparent, nu au nimic de a face cu problema initială care a necesitat recuperarea.

Dacă aceeasi mișcare s-ar reliza lent concentric dar si excentric, cu rezistrență maximală, s-ar putea decela acele zone în care activitatea musculară nu este coerentă.

Contolul volitiv al mișcării atât la executarea ei concentrică dar mai ales la cedarea excentrică lentă, controlată nu sub o greutate mai mare decit capacitatea mușchiului ci la încărcarea de 80% din forta maximă Holten diagram este un tabel care arată dacă greutatea duce până la epuizare- 25 de repetări înseamnă că acea greutate este 65% din forța maximă pe care mușchii o pot dezvolta pe acea mișcare, 2 repetari-95%, 4 -90%, 7-85%, 11- 80%, 16-75%, 22-70%, 25 – 65%, 30 – 60% pe care acesta o poate realiza poate arăta gradul de stabilitate pe care cvadricepsul o poate dezvolta.

încărcarea optimă pentru forță este 80%

în regim de rezistență 60%

pentru mușchii posturali 60-70%

pentru mușchii cu fibre paralele 80%

Nu este de ajuns pentru a testa numai acțiunea unilaterală a cvadricepsului ci în interacțiune cu musculatura flexoare a genunchiului. De aceea testele folosite au fost atât izolate pentru cvadriceps cât și de cocontracție pentru a vedea interacțiunea stabilizatoare a tuturor mușchilor participanți. Trebuie făcută remarca că, musculatura posterioară a gambei și anume ischiogambierii sunt muschi lungi, biarticulari cu excepția capului scurt al bicepsului femural iar controlul fascicol cu fascicol al acestora nu se poate pune în discuție fiind mușchi cu fibre paralele. Ei pot recruta un numar diferit de fascicole însă mișcarea pe care o realizează nu depinde de fiecare fascicol în parte ci de forța pe ansamblu a tuturor fascicolelor active. Prin iradiere se pot obține un număr mai mare de fascicole și cu forță mai crescută, lucru dificil de realizat la un mușchi penat care are fascicule de dimensiuni diferite și care pot dezvolta forțe de tracțiune direct proportionale cu dimensiunile sale.

Rotația este mișcarea de răsucire a gambei pe coapsă sau a coapsei pe gambă. Se exeută în jurul axului vertical care trece prin centrul eminenței intercondiliene tibiale. Se asociază mișcărilor de flexie extensie. Sensul rotației poate fi înauntru sau în afară. În rotația înauntru, vârful piciorului se apropie de linia mediană (adducție). În rotația în afară, el se deplasează lateral (abducție). Executarea mișcării de rotație poate avea loc numai când gamba este flectată și când ligamentele laterale se recaxează. Rotația în afară este produsă de bicepsul femural și capul lateral al gastrocnemianului. În producerea rotației înauntru intervin: semimembranosul, semitendinosul, croitorul și în mod secundar, popliteu și gracilisul. Dintre aceste două grupe de mușchi, rotatorii înauntru sunt mai puternici decât rotatorii în afară. Mișcarea de rotație în afară (40°), ligamentele încrucișate se relaxează iar cele laterale se întind. În rotația înțuntru (5-10°), dimpotrivă, ligamentele încrucișate se întind iar cele laterale se relaxează.

Înclinarea laterală și medială sunt mișcări pasive care se execută în felul următor: se fixează coapsa iar gamba este dusă în semiflexie. Din această poziție se imprimă gambei mișcări oscilatorii pendulare, atăt în sens lateral cât și medial. Aceste mișcări sunt de amplitudine foarte redusă (2-2.5cm). ele sunt limitate de ligamentele colaterale și de cele încrucișate.

Pentru o mai bună înțelegere a biomecanicii articulației genunchiului este necesar să amintim rolul altor elemente anatomice.

Meniscurile sau fibrocartilajele intraarticulare au o mare importanță în dinamica articulației, în sensul că ele deplasează întodeauna odată cu platoul tibial , găsindu-se în acea parte a platoului care suportă presiunea condililor femurali. În flexie meniscurile sunt împinse dinainte înapoi, apropiindu-se între ele prin extremitățile lor posterioare. În extensie, meniscurile sunt deplasate invers, adică dinapoi – înainte, apropiindu-se prin extremitățile lor anterioare. În mișcarea de rotație în afară a gambei, meniscul medial alunecă dinapoi – înainte și dinăuntru – înafară. În acelați timp extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv. Consecința acestor deplasări este distensia puternică a meniscului. În rotația internă meniscul lateral se deplasează dinainte înapoi și din afară înăuntru. De reținut faptul că meniscul lateral este mai rezistent și mai mobil de aceea deplasările lui sunt mai întinse, deși meniscurile articulare urmăresc cu mare fidelitate direcția pe care le-o impune condilii prin forța lor de presiune, se întâmplă uneori ca unul sau ambele meniscuri să fie prinse sub condili, suferind leziuni: rupturi sau fisuri.

Ligamentul patelei este formațiunea ce realizează legătura dintre tibie și patelă și care include acest os ca pe un os sesamoid sau ca un „olecarn” detașat din extremitatea inferioară a genunchiului. Patela, fiind acționată de un tendon puternic și inextensibil, alunecă pe condilii femurali, coborând în flexia genunchiulu și ridicându-se în extensie. În extensia maximă, baza patelei ajunge în scobitura intercondiliană de care este despărțită doar prin bursa suprapatelară. În flexie maximă, patela părăsește spațiul intercondilian, acoperă condilii femurali ajungând astfel în contact cu tibia. De fapt, între tibie și condili se interpune corpul adipos infrapatelar. În prezentarea dinamică a raporturilor dintre patelă și condilii femurali se impun următoarele precizări:

– La începutul mișcării de flexie patela vine în raport cu condilii numai prin 1/3 inferioară;

– Când flezia atinge 45°, patela ajunge în raport cu condilii prin 1/3 medie;

– Cînd, în sfârșit flexia depășește 60°, patela ajunge în raport cu condilii prin 1/3 superioară;

Ligamentele încrucișate. Poziția lor în mișcările de flexie și de extensie este o problemă controversată. Unii autori sunt de părere că, în aceste mișcări, tensiunea acestor ligamente nu este uniformă, în ambele ligamente încrucișate (anterioar și posterior) ar exista porțiuni întinse și porțiuni relaxate. Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația se află în poziție de flexie, articulația devine foarte mobilă – balantă. Secționarea acelorași ligamente în poziție de extensie a articulației nu este urmată de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus în mod logic, că ligamentele încrucișate sunt elemente ce asigură soliditatea articulației în flexie, pe când ligamentele colaterale servesc pentru menținerea rezistenței articulației în extensie. Studiile de biomecanică a articulației genunchiului au mai arătat că dispoziția ligamentelor încrucișate constituie unul din factorii care explică combinarea „mișcărilor terminale” cu mișcări de rotație. După câte se cunoaște, la finalul unei mișcări de extensie pură ligamentul încrucișat anterior este întins. Această extensie poate fi accentuată dacă femurul execută o mișcare de rotație înăuntru sau tibia o rotație în afară. În aceste situații ligamentul se relaxează permițând accentuarea extensiei anterioare. Aceste mișcări zise terminale care însoțesc extensia maximă conferă o mai mare siguranță locomoției, îndeosebi pe terenuri accidentate.

STABILITATEA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată, pe de o parte de apăratul capsulo ligementar (stabilitate pasivă) iar pe de altă parte de apăpratul musculotendinos (stabilitate activă).

Stabilitatea pasivă

Ea este asigurată, după Casting Burding și Mougin de apăratul capsuloligamentar, format din:

– Planul capsuloligamentar intern – ligamentul lateral intern, ligamantul capsular intern și expansiunea vastului intern;

– Planul capsuloligamentar extern alcătuit din fascia lata, bandeleta iliotibială, ligamentul lateral extern și tendonul popliteu;

– Ligamentul posterior Winslow, cu cele două porțiuni laterale și porțiunea medială (ligamentul popliteu arcuat și oblic);

– Ligamentul anterior (tendonul rotulian și fascia genunchiului);

– Ligamentele încrucișate, care formează pivotul central pentru rotație;

– Lezarea unora din aceste elemente duce la instabilități mai mult sau mai puțin accentuate.

Stabilitatea activă

Rolul cvadricepsului în stabilitatea genunchiului este în general recunoscut. Așa-numita „înlăcătare” sau „zăvorâre” a genunchiului pe ultimele 15-20° în momentul atingerii solului cu călcâiul în mers, pentru asigurarea momentului de sprijin unipodal ulterior, este asigurată de cvadriceps și în primul rând de vastul intern. Se pare că dreptul anterior nu este capabil să facă singur extensia completă. Doar vaștii ar avea această posibilitate și mai ales cel intern. Aceste ultime grade de extensie se fac concomitent cu o blocare pe centru articulației rotulei, blocare rezultată din tendința de tracțiune externă și superioară a ei prin capetele dreptului anterior, vastului extern și cruralului, la care se opune vastul intern prin fibrele lui oblice care tracționează intern cu o forță dublă decât a celorlalți mușchi. Precizăm că fibrele oblice ale vastului intern nu au acțiune extensoare asupra genunchiului. În acest fel, după cum spune Ficat, rotula centralizează forțele divergente ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului, transmițându-le tendonului rotulian.

Studii electromiografice au arătat că în momentul atingerii solului cu călcâiul în mers (ultimile 15-20° ale extensie), concomitent cu contracția puternică al cvadricepsului se contractă și ischiogambierii, care trag înapoi genunchii contribuind la blocarea aestora. De aici, necesitatea antrenării ischiogambierilor pentru creșterea stabilitații active. Ischiogembierii au rol stabilizator al tibiei pe femur de la flexie mai mare de 60° opunându-se alunecării anterioare a tibiei. În momentul în care piciorul este fixat la sol, în stabilizarea genunchiului intervin și mușchii gemeni cere, luând punct fix pe calcaneu tracționează înapoi condilii femurali unde mușchiul se inseră prin două capete. Concomitent, solearul se inseră pe extremitatea superioară a tibiei, tracționând înapoi tibia când piciorul este fixat la sol în acest mod, în ortostatism, chiar în absența forței cvadricepsului genunchiul este stabilizat prin contracția gemenilor și solearului care iau punct fix pe calcaneu.

În stabilizarea genunchiului, când piciorul este la sol, adică în mers și sprijin un rol importand îl joacă pozițiile echilibrate ale bazinului pe femur. Pozițiile bazinului, respectiv unghiurile de flexie-extensie, abducție-adducție și rotație a articulațieii coxofemurale fac să varieze brațele de pârghie ale mușchilor stabilizatori și prin aceasta forța lor stabilizatoare.

Analiza activității musculare în alergare:

Alergarea din punct de vedere biomecanic, este o mișcare de locomoție ciclică, în care deplasarea corpului este asigurată printr-o acțiune alternativă a membrelor inferioare. Analiza activității musculare în alergare arată că principalul efort dinamic îl depune lanțul triplei extensii. Astfel, în faza de amortizare el se opune flexiei segmentului membrului inferior, depunând o activitate „de cedare” (lucrul excentric); activitatea musculată este pentru un moment statică „de fixare” (izometrie), iar în faza de impulsie tripla extensie acționează ca lucru dinamic „de învingere” (lucru concentric), a cărui valoare dinamometrică crește până la sfârșitul impulsiei.

Amortizarea – este după impulsie o activitate principală depusă de lanțurile musculare ale membrelor inferioare. Ea se întâlnește în mers, sărituri, alergare și în numeroase alte mișcări. Prin amortizare se frânează viteza mișcării respective. În unele situații este necesar ca amortizarea să fie redusă la maximum (mers, alergare), pe când în altele ea reprezintă faza finală a mișcării (sărituri). Lanțul triplei extensii depune o activitate dinamică de cedare, care anihilează treptat forța reacției reazemului. Membrele inferioare se comportă la aterizare ca niște resorturi elastice datorită contracției lanțului triplei extensii.

PATOLOGIA GENUNCHIULUI

În mod cu totul eronat, sechelele musculare după traumatisme, sunt aproape întotdeauna ignorate de către pacient și de multe ori neglijate chiar de medici. Impotența funcțională posttraumatică este interpretată ca fiind determinată doar de articulația care „nu se mai poate mișca” sau care „nu mai poate susține articulația în mers”. Se uită că elementul kinetic este de fapt unitatea nerv-mușchi-articulație și că în această unitate, mușchiul are un rol covârșitor – nu numai ca element motric, ci și ca contenție, sprijin și troficitate pentru articulație.

Atrofia musculară, apare fie prin denervarea mușchiului, fie prin imobilizarea lui determinată de: aparat gipsat, anchiloză articulară, durere intensă, repaos total la pat. Atrofia musculară se deosebește fundamental de degenerarea musculară, prin absemța alterărilor celulare intrinseci.

-atrofia de denervare este datorată fie unor boli ale neuronului, rădăcinii nervului spinal, trunchiul nervului periferic sau terminaților nervului motor și al apăratului neuromuscular. Reticulul sarcoplasmatic și mitocondriile apar normale. Ceva mai târziu scade numărul si dimensiunile mitocondriilor, încep să se contureze modificării în elementele contractile. În lunile următoare, în zonele periferice ale celulelor musculare apar zone clare, iar componentele contractile se pierd. În stadiul final, celulele musculare dispar, apare fibroza și infiltrația grasă. Acest final îl au denervările din bolile cu evoluție lungă, de exemplu poliomielita. Atrofiile musculare postdenervare prin traumatisme nu ajung, în general, la distrucții atât de importante ale fibrei musculare, ceea ce crează premise favorabile pentru recuperare, dacă aceasta este abordată precoce pentru a nu permite o evoluție lungă a atrofiei.

atrofia de imobilizare, este bine cunoscută în traumatologie, apărând vizibilă după orice degipsare. Numai în prezența unei inervații normale a mușchiului, atrofia acestuia trebuei considerată de imobilizare. Imobilizarea unui segment de membru, chiar sănătos, atrage după sine reducerea volumului și forței musculare cu 3% pe zi. Substratul fiziolopatologic, histeologic și histochimic al atrofiei de imobilizare a constituit o problemă larg studiată în ultilul timp. S-a dovedit că un mușchi atrofiat pierde 50-60% din greutatea sa, datorită nu reducerii numărului de fibre musculare, ci atrofierii acestora, reducerii diametrului lor. Structura fibrei rămâne aproape nemodificată cu striațiile conservate. Atrofia determină și o schimbare a arhitecturii mușchiului, respectiv a diagramei spațiale pe care o realizează acesta împreună cu apronevroza de origine și inserție.

Retractura cvadricepsului – aproape tot atât de frecventă ca și atrofia, retractura tendomusculară cvadricipitală posttraumatică apare, mai ales, după imobilizările prelungite cu genunchiul în extensie. Ea imobilizează rotula și este uneori principala cauză a flexiei normale a gambei.

Paralizia de ceural – această paralizie se răsfrânge, în primul rînd asupra aparatului extensor al genunchiului. Lezarea traumatică a nervului crural este posibilă în zona micului bazin sau în zona inghinală. De obicei însă afecțiunea este vertebrală sau paravertebrală în zona L2 – L4 pote fi vorba de o paralizie parțială, care inervează cvadricepsul, sau mai rar de una totală. Incapacitatea de extensie a genunchiului este suplinită aproximativ de tensorul fascia lata și de tricepsul sural. Cvadricepsul are tendința de recurvatum, mușchiul este atrofiat, stabilitatea pe ultimile 20o de extensie compromisă total sau parțial. Pacientul în mers aduce membrul bolnav lângă cel sănătos depășirea acestuia mărind instabilitatea. De asemenea ridicarea de pe scaun seamănă cu a miopatiilor. Pacientul cade frecvent pe genunchi, mersul cu sprijin pe baston este necesar.

Bolnavul nu poate face extensia gambei pe coapsă în următoarele cazuri:

– întreruperea în contuinitate a aparatului extensor al genunchiului (deci ruptura tendonului cvadricipital, ruptura sau smulgerea inserției sau fractura rotulei). Orice întrerupere importantă a continuității acestui aparat extensor complex nu mai permite extensia.

– blocajul în ușoară flexie datorat unei rupturi de menisc sau unui „șoarece articular”

– paralizia cruralului, care inervează psoasul iliac, croitorul și cvadricepsul, în acest caz coapsa nu mai poate fi flectată pe bazin.

– paralizia cvadricepsului în cadrul poliomielitei.

Tehnicile de facilitare neuroproprioceptive (FNP)

Generalități

Informațiile proprioceptive transmise de la nivelul articulațiilor, ligamentelor, tendoanelor și mușchilor au rolul cel mai hotărâtor în dezvoltarea simțului kinestezic care precede mereu însușirea unei mișcări modificate sau însușirea unei mișcări noi (engrame). Engrama senzitivo-senzorială a mișcărilor se perfectează printr-un feed-back, mai ales, proprioceptiv, deoarece controlul exteroceptiv și senzorial de văz sau auz este mult mai lent și mai puțin precis din punct de vedere kinestezic.

Existența engramelor senzitivo-motorii a fost dovedită experimental prin ablația unei zone mici din cortexul motor al unei maimuțe în urma căreia s-a mai putut performa acrul motor aferent, dar la ablația zonei senzitive actul motor a fost imposibil de obținut.

Această bază neurofiziologică arată că orice mișcare este, de fapt, un răspuns la un stimul periferic (extero-, intero-, proprioceptiv).

Indiferent de nivelul lezional al apăratului NAMK engrama natuarală va fi modificată din punct de vedere funcțional și pentru refacerea relațiilor prelezionare se ține cont de etapele dezvoltării controlului motor:

Mobilitatea – capacitatea de a iniția și executa o mișcare pe toată amplitudinea fiziologică prin contracții izotomice;

Stabilitatea – capacitatea de a menține poziții gravitaționale (atârnate), antigravitaționale și mediane ale corpului prin cocontracție din jurul articulațiilor care se cer a fi stabilizate;

Mobilitatea controlată – capacitatea de a putea executa mișcări libere ale trunchiului pe care se face sprijinul în timpul posturilor în care segmentele distale sunt fixate și încărcate cu greutatea corporală;

Abilitatea – cel mai înalt nivel al controlului motor reprezentând capacitatea maximă de stabilitate ale segmentelor proximale și amplitudine, precizie, finețe ale segmentelor distale.

Pentru promovarea mișcărilor voluntare obținute prin diferite tipuri de contracție musculară, la mijlocul secolului XX, s-au pus bazele tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive, definite ca modalități neuro-fiziologice de încurajare, de grăbire a răspunsului motor în urma stimulărilor la nivelul receptorilor periferici. Aceste tehnici se bazează pe posibilitățile de sumare temporară (repetarea la distanță mică și de multe ori a stimulării) și spațială (stimularea receptorilor periferici de natură diferită, cu diverse localizări) a impulsurilor senzitive. Ele au o componentă neuronală (centrală, periferică), și una musculară. În cadrul tehnicilor, aceste componente se interpătrund, se influențează reciproc. Statusul funcțional al unuia dintre componente este todeauna mai bun (ex. post traumatic: mușchi-nerv, neurologic: nerv-mușchi), și ea ne precizează latura din care trebuie să inițiem tehnicile de facilitare pentru atingerea cât mai curândă a obiectivelor propuse.

În general, acestea se folosesc cu sau fără cooperarea completă a pacientului, iar în cazul mișcărilor active, acțiunile kinetoterapeutului influențează, ghidează, reăspunsul motor al pacientului în funcție de obiectivul terapeutic.

Categoriile de tehnici FPN pot fi: tehnici de bază (fundamentale), cele care pot fi utilizate în tratamentul oricărui pacient și tehnici specifice, cele care solicită efort voluntar și cooperare din partea pacientului.

Tehnici FNP fundamentale

Se execută cu sau fără cooperarea pacientului.

Prizele mâinii – contactul manual, presiunea aplicată de mâna kinetoterapeutului trimite informații senzitive din zona în care se așteaptă răspuns motor de facilitare sau de inhibare. Poate fi considerat ca și comunicare nonverbală.

Comenzile și comunicarea – reprezintă relația senzorială dintre pacient și kinetoterapeut prin auz și văz și trebuie să fie pe înțelesul pacientului scurte și concise.Variatele modalități și noanțe ale comunicării verbale au rol hotărâtor în calitatea răspunsului motor: comenzile ferme, hotărâte, stimulează acțiunile pacientului, cele blânde pot trezi încrederea în posibilitațile proprii când ele sunt minime. În cazul tulburărilor cognitive sau dacă dorim să întregim informațiile sau autocontrolul, vom apela și la văz: demonstrând exencițiul sau permițând verificarea execuției și vizual.

Întinderea – constituie pregătirea mușchiului pentru o contracție mai eficientă, deoarece (cunoscut fiind din fiziologie) un mușchi întins prezintă o sensibilitate mai mare la stimuli. Această manevră se poate executa așezând segmentul liber pe care se găsește inserția mușchiului iar poziția finală extremă sau maximă a mișcării. Pentru a mări gradul de întindere al oricărui mușchi putem adăuga o compunentă de rotație care face parte din lanțul cinematic antagonist al mușchiului în cauză. Întinderea se poate realiza manual printr-o manevră scurtă aplicată asupra mușchiului în zona de contracție unde apare rezistența de țesut.

Tracțiunea și compresiunea – solicită proprioceptorii din articulație, tracțiunea influențând pozitiv mișcarea (mărind acrul de mișcare), în timp ce compresiunea favorizează stabilitatea articulară. În general, tracțiunea este folosită când mișcarea este de tragere iar compresiunea când mișcarea este una de împingere. Aceste tehnici pot fi executate manual.

Rezistența maximală – solicită proprioceptorii din mușchi. Se referă la o rezistență aplicată în concordanță cu starea funcțională a mușchiului. Această rezistență permite contracția, dar determină o iradiere a stimulilor proprioceptivi și recrutarea a mai multor unități motorii, deci un răspuns motor mai eficient. Rezistența maximală determină iradierea și a unui influx de răspuns motor mai eficient de la grupele musculare mai puternice spre cele slabe din cadrul schemei de mișcare din care fac parte.

Secvențialitatea normală – se referă la derularea deprinderilor motrice obișnuite în activitatea umană și anume acestea au ordine bine determinată: controlul motor proximal apare înaintea celui distal. Deprinderea odată maturizată, secvențialitatea normală va fi de la distal spre proximal

Întărirea – este folosită ca și un mijloc de a crește forța musculară. Componentele majore ale engramelor specifice se întăresc reciproc pentru ca mișcarea să fie posibilă. Această iradiere survine în cadrul engramei specifice când se aplică rezistența maximală componentei puternice. Secvențalitatea pentru întărire se bazează pe axioma lui Beevor care stipulează: creerul nu cunoaște acțiunea individuală a mușchilor ci cunoaște doar mișcarea. Procesul secvențialității produce iradierea de la un grup muscular la altul. Acest lucru se poate obține prin câteva posibilități:

Prin opunerea unei rezistențe manuale la componenta cea mai puternică a engramei, în timpul exencuției (de obicei, compunenta proximală este mai puternică decât cea distală);

Prin permiterea mișcării împotriva unei rezistențe maximale până la componenta puternică unde se va cere o contracție izometrică. După această menținere se cere pacientului să împingă sau să tragă puternic nepermițând mișcare articulară decât în secvența slabă;

Prin iradierea de la un membru sănătos către um membru bolnav;

Prin utilizarea reflexelor tonice ale gâtului, reflexele labirintice, reflexele primitive de flexie și extensie, reflexele de postură și echilibru.

Prin infruența reciprocă a două scheme de mișcare;

Prin controlul vizual al mișcării

Mișcările de deconpensare – au menirea de a reduce sau evita oboseala determinată de repetițiile unei mișcari împotriva unei rezistențe. Aceasta se realizează prin trecerea de la o tehnică FNP la alta, apoi la o a treia, apoi revenire la prima. Aceste schimbări în facilitare permite pacientului să execute mișcări timp mai îndelungt, obținând îmbunătățirea funcțională.

Tehnici FNP speciale cu caracter general

a) INVERSAREA LENTĂ (IL) – reprezintă contracții ritmice, alternative în direcția de scurtare a mușchilor agoniști și antagoniști dintr-o schemă de mișcare, fără pauză în inversări. Rezistența mai întâi este dată de greutatea segmentului, care se mișcă pe orizontală (forță val. 2), apoi treptat se introduce o rezistență manuală pentru ambele mișcări (mai întâi componentei mai puternice) în vederea recrutării a mai multor unități motorii.

b) INVERSAREA LENTĂ CU OPUNERE (ILO) – este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce, pe lângă rezistența de pe tot parcursul mișcării, o contracție izometrică la sfârșitul amplitudinii de mișcare. IL inhibă contracția mușchiului agonist spre capătul mișcării pregătind mușchiul slab agonist pentru contracție, iar ILO, prin contracția izometrică, crește funcția mușchiului agonist.

2. INVERSAREA AGONISTICĂ (IA) – este o tehnică care utilizează contracția concentrică urmată de contracție excentrică pe o anumită schemă de mișcare. Se va exacuta, spre exemplu, o mișcare izotonică, concentrică pe toată amplitudinea de mișcare, urmată de o contracție excentrică (o revenire pe o distanță mică), după care se continuă mișcarea inițială concentrică. Deci vom avea o secvență ritmică, de contracție excentrică, apoi concentrică, apoi excentrică, a aceluiași grup de mușchi. Exemplu – ne referim la extensorii coapsei care realizează extensia gambei pe coapsă. Din decubit ventral sau șezând, kinetoterapeutul pune priză în 1\3 distală a gambei, și cere pacientului să împingă în mâna lui (contracție concentrică) după care cere acestuia să cedeze ușor (contracție excentrică.) Se repetă.

Pentru o mai mare eficiență, inversarea agonistică va mări treptat amplitudinea pe care se execută contracțiile concentrice – excentrice.

Bazele neurofiziologice ale tehnicii inversării agonistice se referă la efectul contracției excentrice care promovează întinderea intrafuzală și pe cea extrafuzală, ceea ce urmărește influxul aferențelor fuzale.

Principii și obiective ale tratamentului kinetoterapeutic în afecțiunile genunchiului

Principiul „PRIMUM NON NOCERE”

Principiul de bază al recuperării oricărui tip de traumatism vechi de când a apărut această activitate este acela de a nu aplica un tratament decât cu siguranța de a nu face niciodată rău, ci de a îmbunătăți starea de sănătate a pacientului.

Pentru că baza tratamentului o constituie exercițiul fizic, condus și aplicat de kinetoterapeut, acestuia îi revine cea mai mare parte din responsabilitate. El este cel care are legătura cu bolnavul, dozează efortul, urmărește progresele, ia măsuri impuse de apariție a unei situații neprevăzute, colaborând permanent cu medicul, sesizându-i toate modificările survenite în starea de sănătate generală si locală a pacientului.

În antrenamentul în care lucrul excentric este predominant, trebuie avute în vedere toate grupele musculare pentru a nu favoriza pe unele și defavoriza pe altele. Tratamentul cu ajutorul exercițiului fizic început la momentul oportun și bine condus nu trebuie să provoace durere și nici oboseală musculară, aceasta trâdând de cele mai multe ori depășirea posibilităților de mișcare ale organismului sau segmentului în cauză la momentul respectiv.

Principiul necesității cunoașteriii

temeinice a diagnosticului a stării

generale de sănătate

La baza oricărui tratament stă diagnosticul. În funcție de acesta și de starea generală a sănătății celui în cauză se poate institui un plan de tratament, cu aplicare celor mai potrivite mijloace. Tratamentul local nu se poate separa de contextul general, morfologic, funcțional și chiar psihic.

Pentru efectuarea unui tratament prin kinetoterapie, pe lângă precizarea unui diagnostic corect, de mare importanță este și stabilirea stării generale de sănătate, mai ales referitoare la marile funcțiuni ale organismului. Efortul intens cerut de exercițiul fizic impune un anumit grad de sănătate, îndeosebi a apăratului cardiovascular, respirator, digestiv, a sistemului nervos.

Stabilirea acestor indici se face după criterii obiective pentru fiecare posibilitate de mișcare din articulație, referitor la mobilitatea ei, forță si tonusul muscular. Pe parcursul tratamenului eficacitatea metodelor aplicate se va aprecia prin comparare cu indicii stabiliți inițial.

Principiul precocițății

tratamentului

Tratamentul pentru recuperarea funcțională prin kinetoterapie trebuie început cât mai devreme după accidentare. Factorul timp este dușmanul principal; cu cât mișcările se reiau mai repede, cu atât mai rapidă și mai sigură va fi vindecarea. De asemenea tratamentul trebuie început de timpuriu pentu a preveni apariția si fixarea diverselor compensări mai frecvente la atitudinea corpului și mers.

Suplinirea unor mișcări cu altele ale segmentelor învecinate impuse de necesitatea menajării segmentului traumatizat, se datorează lipsei de mobilitate, sau de forța acestuia. Asememea compensări trebuie prevenite sau înlăturate încă de la apariție, pentru a evita transformarea lor în deprinderi defectuoase care se șterg cu mare dificultate, menținându-se multă vreme după recâștigarea integrală a calităților fizice.

Principiu individualizării

tratamentului

Diversitatea localizării, varietatea accidentelor și multiplele reacții ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie ne obligă la individualizarea lui. În această privință, terapia prin mișcare se aseamănă cu orice alt tip de tratament (medicamentos, fizioterapeutic).

Datorită acestui fapt, nici într-unul dintre tipurile de tratament amintite nu se pot indica rețete tip universal. Fiecare pacient, cu diagnosticul lui impune o individualizare fără de care rezultatele nu vor fi cele scontate. Pentru ca individualizarea tratamentului să fie corectă și exactă, trebuie să ținem seama de o serie de factori, fiecare dintre ei având importanța lui. Acești factori se pot împărți în trei catagorii:

– factori legați de cel accidentat;

– factori generați de natura accidentului;

– factori determinați de calitatea tratamentului.

a. Factori legați de cel accidentat

Înainte de orice, pacientul trebuie conoscut foarte bine iar tratamentui individualizat pe baza tuturor datelor care pot influența într-un fel sau altul evoluția lui. Tratamentul prin gimnastica medicală solicită organismul în totalitatea lui, chiar atunci când exercițiile fizice sunt analitice. Efectul unei contracții musculare se repercutează asupra tuturor marilor funcții. Este deci, obligatorie o stare bună a sănătății accidentatului, cea ce în mod obișnuit există la pacienți, pentru a putea rezista la eforturile impuse de recuperarea prin exerciții fizice.

b. Factori generați de natura accidentului

Evoluția tratamentului de recuperare este în strânsă legătură cu accidentul propriu –zis și cu o serie de date legate de el. Localizarea accidentului are o importanță deosebită, condiționând durata tratamentului:

– localizarea microtraumatismului la nivelul articulației lezând și părțile moi (ligamente, capsula, tendoane) determinând o vindecare anevoioasă și uneori incompletă.În cazul acestor leziuni, de capsulă articulară și ligamente, se urmărește întărirea aparatului activ de contenție (tendoane și mușchi periarticulari) pentru a suplini rezistența scăzută a elementelor pasive de contenție articulară (capsulă, ligamente).

– leziuni localizate la nivel de mușchi (întinderi de fibre, tendoane sau fascii musculare) sunt cel mai greu de vindecat.

Efortul fizic se reia cu atenție, curba intensității fiind progresivă și ușor ascendentă, evitându-se orice formă de durere localizată la nivelul întinderii.

c. Factori legați de calitatea tratamentului

Tratamentul de recuperare poartă în general, amprenta calităților personale și capacitatea de conducere a kinetoterapeutului care trebuie să ia în considerare particularitățile morfofuncționale și patologice ale pacientului, să dea indicații metodice necesare, să modifice și să completeze conduita de tratament ori de câte ori este nevoie, pentru a scurta durata de reintegrare în activitatea pacientului.

Principiul gradării efortului

Este un principiu de bază atât în practica sportivă cât și în activitatea de recuperare. Efortul localizat la nivelul segmentului traumatizat trebuie să urmeze o curbă ușor ascendentă atât în cadrul unei ședințe cât și de-a lungul întregii perioade de tratament.

Această curbă trebuie să fie cât mai aproape de limita superioară a posibilităților funcționale pentru a realiza însănătoșirea în timpul cât mai scurt și în final chiar pentru a depăși dacă este posibil nivelul calităților motrice dinainte de accident.

Gradarea încărcăturii se obține prin două grupe mari de exerciții: una cu scăderea rezistenței și cealaltă cu creșterea ei. Intensitatea exercițiului ce compune tratamentul de recuperare va crește prin intermediul schimbării poziției de execuție, a ritmului, a numărului de repetări și a încărcăturii cu rezistență.

Principiul practicării conștiente

Tratamentul de recuperare corect și eficient pretinde o colaborare între kinetoterapeut și pacient. Cunoștințelor și experienței kinetoterapeutului în instituirea și conducerea tratamentului trebuie să li se adauge și participarea conștientă a pacientului.

Fiecare exercițiu în parte, de la mișcări pasive până la exerciții cu forță maximă, trebuie executat conștient nu automat, aceasta cu atât mai mult cu cât orice exercițiu executat incorect face mai mult rău decât bine, mai ales în prima parte a tratamentului de recuperare.

Înainte de orice, pacientul trebuie să fie conștient de necesitatea tratamentului de recuperare pentru urmările lui favorabile. Neexistând altă cale terapeutică, exercițiul fizic trebui înțeles și făcut cu intensitatea cerută de etapa respectivă.

Principiul folosirii

efortului maxim

Scopul de bază al tratamentului este refacerea aparatului activ de contenție articulară (mușchi sau tendoane care trec prin articulație).

Mușchii nu-și recapătă calitățile fizice decât prin solicitarea la maxim cu ajutorul unor exerciții bine localizate și utilizând eforturi de intensitate mare. Forța musculară maximă cu racolarea nr maxim de unități mototirii se face prin exerciții cu intensitate mare și nr mic de repetări, iar dezvotarea forței în regim de rezistență, cum este în cazul cvadricepsului care este un mușchi penat și care nu poate dezvolta forța explozivă, se realizează exerciții cu încărcare moderată 60-70% și nr mare de repetări ( 30 – 22) Limita efortului maxim crește concomitent cu refacerea calităților de bază ale segmentului traumatizat. El va reprezenta însă solicitarea maximă posibilă, raportată la capacitatea funcțională de moment.

Principiul asigurării condițiilor

de igienă

Efectuarea cu succes a tratamentului prin gimnastică medicală presupune respectarea tuturor conditiilor de igienă.

Ele se pot împărți astfel:

igiena individuală a traumatizatului;

igiena sălii de gimnastică medicală;

educația sanitară privind aplicarea și respectarea regulilor de igienă.

ELEMENTE CONSTITUITIVE ALE CERCETĂRII

Organizarea experimentului

Locul de desfășurare și condiții de bază materială

Experimentul s-a desfășurat în Baza Didactică și de Recuperare a secției de Kinetoterapie din cadrul Universității Bacău.. Cu doi dintre pacienți (parașutiștii ) s-a lucrat în sala de forță a unității de parașutiști– în ultima etapă a tratamentului.

Baza de recuperare a Secției de Kinetoterapie are în dotare:

– saltele de gimnastică

– banchetă de gimnastică

– bancă de gimnastică

– aparatură Ketker (aparat pentru membrele inferioare și superioare pentru antrenarea diferitelor grupe musculare)

– aparat Rower

– scară fixă ,

– bandă rulantă

– bicicletă ergometrică

– stepper

– placa de echilibru

– bastoane

– gantere

– fiziobol

Eșantionul de subiecți cuprinși

În experiment

Pe parcursul acestei lucrări de cercetare am lucrat cu două loturi de pacienți: unul martor si unul experimental, fiecare lot fiind format din 4 pacienți, cu vârstă și profesii diferite.

Componenții lotului martor sunt:

Componenții lotului experimental sunt:

Durata și etapele experimentului

Acest experiment s-a desfășurat ăn intervalul de timp 15 octombrie – 15 mai.

Etapele desfășurării acestui experiment au fost structurate astfel:

ETAPA I ( 15 octombrie – 30 decembrie)

În etapa I a avut loc documentarea teoretică prin consultarea literaturii de specialitate. Scopul a fost acela de a asiomila cât mai multe cunoștințe și de a observa modul în care speciliștii abordă patologia și recuperarea afecțiunilor genunchiului ăn general cât și importanța pe care o joacă controlul excentric în programul de recuperare

ETAPA II ( 9 ianuarie-23 ianuarie)

În etapa a doua s-au aplicat metode de explorare și evaluare în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați, pentru a face o comparație între testăeile inițiale și cele finale, în vederea verificării eficienței mijloacelor aplicate.

ETAPA III (24 ianuarie – 11 aprilie)

În etapa a treia s-a aplicat programul de kinetoterapie. Pe parcursul desfășurării luacesta a fost modificat la anumite intervale de timp în funcție de evoluția pacienților așa după cum reiese din fișe. (anexe)

ETAPA IV ( 12 aprilie – 15 mai)

În etapa a patra au fost prelucrate și interpretate rezultatele obținute care au fost urmate de redactarea lucrării.

Metode de cercetare

folosite pe parcursul

experimentului

Cercetarea științifică este un proces care vizează descoperirea, pornind de la cunoașterea cât mai deplină a realului existent, și a experienței anterioare.

În activitățile desfășurate în cadrul experimentului s-au utilizat o serie de metode și mijloace de cercetare specifice activității corporale, atât în ceea ce privește fundamentarea științifică a temei, cât și pentru obținerea datelor pe care să se bazeze întreaga activitate.

Metoda documentării teoretice

În cadrurul cercetării documentarea este o activitate indispensabilă, fiind în primul rând individuală, personală, aparținând fiecărui specialist în parte, care trebuie să cunoască atât fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât și datele noi și în continuă dinamică, pe care le furnizează monografiile și publicațiile de specialitate.Aflarea informațiilor de ultimă oră precum și stabilirea bazei fundamentului teoretic se poate realiza doar prin această metodă. Ea ne permite cunoașterea informațiilor noi în continuă dinamică pe care trebuie să le adaptăm la cele general valabile. În acest sens am consultat o serie de lucrări de specialitate (documente primare și secundare) aflate în bibliografie, fixând date care mi-au permis ancorarea în prezentul național dar și european, necesare întocmirii obiectivelor de lucru, a metodologiei dar și a bazei teoretice, materiale pe care le-am consultat pe tot parcursul perioadei de cercetare, ori de câte ori a fost nevoie

Metoda observației

Observația este o motodă foarte importantă pe tot parcursul derulării unui experiment. Ea mi-a permis să aleg anumite exerciții, să elimin altele, să trec de la un dozaj la altul, de la o etapă la alta, mi-a permis să structurez lacția cât mai aproape de posibilitățile reale ale pacientului, să o fac plăcută, uneori atrăgăroare.

Dintre tipurile de observație am folosit:

Observația întâmplătoare, spontană – mi-a permis să adaptej ședința struncturii psihologice a pacientului, să găsească anumite procedee care să aibă valoare prin simple greșeli:

Observația de tip reflexiv – pe baza datelor obținute la evaluările (testările) periodice am schimbat anumite exerciții, am ales altele, am trecut la altă etapă de recuperare;

Observația naturală, observația clinică – prin care se conștientizează evoluția pacientului, a modului său de comportare, a interesului său pentru actul recuperator.

Metoda experimentului

Această metodă stă la baza acestei lucrări. Ea se referă la aplicarea unui anumit program de recuperare prin kinetoterapie care să îndeplinească cerințele expuse în ipoteză, adică obținerea unor rezultate cuantificate într-un anumit timp dat și respectarea anumitor obiective de etapă.

Metode de măsurare

Măsurarea este procesul atribuirii de valori, cifre sau numere subecților, după anumite regului, astfel încât raporturile numerice să prezinte relațiile relevante dintre acestea.

În vederea obiectivizării unor date care să contribuie la stabilirea diagnosticului funcțional și care pe parcursul cercetării să demonstreze efectele benefice ale terapiei – recuperării subiecților, într-o fază intermediară, cât și la sfărșitul acesteia. Valorile obținute au fost inregistrate în fișe individuale, în vederea comparării lor și a interpretării ulterioare.

Aceste testări au fost:

1. Măsurarea perimetrului coapsei

APARAT – bandă metrică

TEHNICĂ – subiectul în poziție ortostatică, banda metrică va fi plasată în partea posterioară, la nivelul pliului fesier și fața internă a coapsei, apoi la 3-4 laturi de deget de extremitatea pliului inghinal. Pot fi folosite și alte puncte de reper pentru plasarea benzii metrice – 10 cm deasupra rotulei sau mijlocul distanței pliu inghinal – marginea superioară a rotulei.

2. Testarea forței musculare

TEHNICA TESTĂRII MUSCULARE NORMALE

BILANȚUL MUSCULAR

Reprezintă un sistem de tehnici de examinare manuală pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unei grupe musculare.

Bilanțul muscular contribuie la: elaborarea diagnosticului complet funcțional și la nivel lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurdlogice.

– stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabilește secvențial, rezultate obținute prin aplicarea lui.

– determină tipul unor intervenții chirurgicale de tipul transpozitiilor tendinomusculare.

– stabilește prognosticul funcțional al pacientului

Mușchiul nu are aceași forță în toate punctele amplitudinii de mișcare articulară. Astfel trebuie luat în considerare aspectul varițiilor de forță pe care un mușchi le exercită în puncte diferite ale arcului de mișcare. La acordarea calificativului în cadrul testingului cu rezistență manuală, în general, se folosește punctul din apropierea forței musculare slabe din arcul de mișcare. Pentru a nu apărea erori de interpretare, retestările se vor face în același punct al amplitudinii articulare și în aceași manieră.

Gradul cinci – F 5 (normală) – Gradul patru – F 4 (bună)

Indică posibilitatea de a efectua mișcare, pe toată amplitudinea goniometrizată, împotriva unei rezistențe considerate pentru pacientul respectiv „normal” de învins (rezistența corespunzând forței pe care ar trebui să o posede individul conform sexului, vârstei, profesiei, kinetoterapeutul apreciind acest nivel al rezistenței în funcție de experiența lui).

În testingul muscular , pentru a constata rapid atingerea nivelului forței normale –F5 – se folosește „testul de rupere”. Acesta constă în aplicarea unui plus de rezistență (față de rezistența maximă considerată normală pentru pacientul respectiv), efectuată la capătul cursei de mișcare sau în zona în care mușchiul este, în mod normal maxim solicitat (rezistența maximă = cea mai mare rezistență ce permite însă o contracție concentrică; rezistența maximă = cea mai mare rezistență ce poate fi menținută, printr-o contracție izometrică, pentru o durată de cinci secunde). Astfel, în timp ce pacientul urmează comanda de continuare a mișcării testate, kinetoterapeutul printr-o creștere a rezistenței imprimă o contracție excentrică de amplitudine mică.

Se subliniază faptul că pentru a putea fi acordată F5, trbuie ca rezistența maximă (folosite pe parcursul contracțiilor concentice atât a celei pre-, cât și a celei post-contracție excentrică) să fie corect evaluată. De exemplu pentru extensorii genunchiului, dacă rezistența maximă nu este de aproximativ jumătatea corporală a subiectului, nu vom putea acorda F5, chiar dacă testul de rupere a reușit, acest lucru este de bun simț, deoarece nu este totuna ca rezistența maximală suportată de pacient, să fie de pildă doar 10% din greutatea corpului (caz în care funcționalitatea genunchiului este mult diminuată – pacientul n-ar putea să urce-coboare scări – și în concluzie forța cvadricepsului nu poate fi catalogată „normală

TEHNICI MODERNE DE ÎNREGISTRARE

Fotografia ese una dintre acele modalități prin care se surprinde o serie de imagini reprezentând metode și tehnici de kinetoterapie, care fac obiectul acestui experiment, secvențe din timpul programului de recuperare.

Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor

Printre cele mai simple modalitați de verificare a unor informații în scopul stabilirii unor relații care să reflecte raporturile dintr acestea se numără atribuirea de valori

Astfel datele obținute în urma aplicării testărilor s-au înregiustrat în fișe(anexe) în perioadele de lucru, și apoi în centralizatoare.

Înregistrările s-au efectuat în urma aplicării celor trei testări inițială, intermedieară, finală.

programul de

recuperare

În cadrul acestui program de recuperare prin kinetoterapie s-au folosit în principal acele exerciții care au antrenat extensia genunchiului prin contracții predominant excentrice. Programul de tratament a fost structurat în două etape.

Okando aretă că dreptul anterior are capacitate extensoare maximă a genunchiului când șoldul este la 180° și își scade această capacitate la 90° flexie din coxofemurală. Vastul intern acționează altfel față de dreptul anterior.

TIPURI DE EXERCIȚII folosite în programul de recuperare

Exercițiul nr. 1

Pe bancheta de gimnastică, pacientul în poziția de decubit vebntral cu genunchiul extins. Se pune priză în 1/3 distală a gambei, partea anterioară, iar cealaltă priză o fixează pe 1/3 distală a coapsei, partea posterioară. Comanda – „împinge în mîna mea și cedează ușor”. Se realizează mișcarea de flexie a gambei pe coapsă, în timp ce pacientul cedează ușor acestei mișcări, realizând extensia genunchiului prin contracție excentrică.

Exercițiu nr. 2

Pacientul în poziția de decubit ventral, genunchiul flectat la maxim, se pune priză pe fața anterioară a gambei în 1/3 distală, iar cealaltă mână stabilizează femurul la pat prin priză pe 1/3 distală a coapsei partea posterioară, împiedicând tentativa de extensie din coxofemurală. Comanda – „Atinge patul cu piciorul ! ”.

Se ține rezistență pentru extensia activă, și realizează izometrie pe diferite arcuri de mișcare, până la extensia maximă. Aici se realizează tehnica de FNP- IA (inversarea agonistică). Comanda 2 –„ cedează lent, treptat, uniform, până călcâiul atinge coapsa”, kinetopterapeutul împinge forțând flexia, pacientul cedează treptat, controlat astfel țncât să nu apară sacadare

Exercițiul nr. 3

Paceintul în decubit ventral, se realizează aceleași priză ca în exercițiul nr. 1. Se relizaeză contracție excentrică a cvadricepsului de la 0°-45° și de la 45° la 90°se cere pacientului ca la 45° și la sfârșitul mișcării să realizeze izometrie 3”. Comanda – cedează lent, treptat, uniform până la jumătatea cursei, menține 3” cedezi ușor până la 90° după care ții 3”..

Scopul este de a învinge capacitatea de cedare ci de a da rezistența optimă realizării unei mișcări continui.

Exercițiul nr. 4

Pacientul în poziția șezând pe bancheta de gimnastică cu genunchii la marginea banchetei Poziția genunchiului este în extensie 0° , se pune priză în 1/3 distală a gambei partea anterioară, iar cealaltă mână realizează o priză fixă în 1/3 distală a coapsei.se cere pacientului să cedeze ușor până la 45° după care realizează mișcarea de extensie activ, se continuie cu contracție excentrică a cvadricepsului până la 90°.

Exercițiul nr. 5

Pacientul din șezând pe bancheta de gimnastică, cu genunchii la marginea banchetei, genunchiul afectat este extins, se leagă la nivelul gleznei un săculeț de nisip. Pacientul realizează extensii concentrice și excentrice la nivelul genunchiului.

Exercițiul nr. 6

Pacientul în poziția șezând pe bancheta de gimnastică cu genunchii la marginea banchetei. Poziția genunchiului este în extensie 0° , kinetoterapeutul pune priză în 1/3 distală a gambei partea anterioară, iar cealaltă mână realizează o priză fixă în 1/3 distală a coapsei.Se cere pacientului să realizeze contracții concentrice și excentrice pe tot arcul de mișcare 0° – 90° .Comenzile –„cedează ușor – ține – țmpinge în mâna mea – ține”.

Exercițiul nr. 7

Din stând, cu picioarele ușor depărtate, mâinile la ceafă, pacientul realizează genuflexiuni până la 90° în doi timpi. Acest exerciîiu se poate realiza și cu ridicare într-un singur timp. Se cere pacientului să execute exerciîiul la început lent și să controleze bine mișcarea, după care pe parcursul ședinîelor de recuperare să crească viteza de execuție a mișcărilor și numărul de repetări.

Exercițiul nr. 8

Din poziția – pe genunghi cu mâinile la ceafă, se realizează ușoară flexie din genunchi, fără a realiza flexie din coxofemurală. În timpul coborârii cvadricepsul lucrează excentric.

Același exercițiu se poate realiza și cu flexie din coxofemurală.

Exercițiul nr.9

Pacientul în șezând, la aparatul pentru picioare KETLLER, cu mâinile se prinde de o parte și de alta a banchetei pentru a-și asigura o poziție stabilă în efectuarea exercițiilor. Pacientul realizează contracții excentrice și concentrice ale genunchilor.

Exercițiul nr. 10

Pacientul în șezând, la aparatul pentru picioare KETLLER, cu mâinile se prinde de o parte și de alta a banchetei pentru a-și asigura o poziție stabilă în efectuarea exercițiilor. Pacientul realizează un exercițiu în trei timpi –T1- Piciorul sănătos realizează extensia concentrică prin învingerea greutății T2 – izometria cvadricepsului sănătos, pâna se realizează transferul greutății pe piciorul afectat. T3 – extensie excentrică realizată de piciorul afectat prin cedare, poziția finală – genunchiul se află în flexie la 90°.

Exercițiul nr. 11

Pacientul din aceași poziție ca la exercițiul nr. 9 realizează contracții concentrice și excentrice ale cvadricepsului pe tot arcul de mișcare. Se lucrează doar cu membrul afectat.

Exercițiul nr.12

Sărituri ca mingea pe ambele picioare. În timpul aterizării mușchii extensori ai genunchiului lucrează excentric.

Exercițiul nr.13

În fața băncii de gimnastică se fac sărituri alternative cu urcare pe bancă.

Exercițiul nr. 14

Din stând unipodal pe o bancă de gimnastică, piciorul sănătos se află înafara băncii, pacientul realizează ușoare coborâri ale corpului pe piciorul afectat. Acest exercițiu se realizează atât din lateral, cât și cu piciorul înainte și înapoi. Pentru poziția corpului perpendicular față de bancă, piciorul sănătos se va afla în lateral de bancă, iar pentru poziția corpului paralelă față de bancă, piciorul se va afla în afara băncii, fie în fața, fie în spatele acesteia.

Exercițiul nr. 15

Din ghemuit cu mâinile la ceafă, pacientul realizează mersul piticului. Se parcurge la început pe distanțe mici, se crește lungimea distanței de parcurs de-a lungul tratamentului. Se începe cu viteză de execuție mică, și se crește treptat. Trebuie să se supravegheze în permanență mișcările realizate de către pacient.

Exercițiul nr. 16

De-a lungul unei bănci de gimnastică se realizează sărituri în zig – zag. Săriturile se realizează pe ambele picioare. Pentru început se fac sărituri pe bancă și apoi de pe bancă jos. Cvadricepsul lucrează excentric în momentul impactului cu solul. Acest mușchi are un rol important în amortizarea săriturii.

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA DATELOR OBȚINUTE

PACIENT nr.1 – C.H. muncitor, a fost luat în evidență pentru recuperare prin kinetoterapie având ca diagnostic entorsa genunchiului.

Măsurarea perimetrului coapsei

Diagnosticul funcțional, stabilit pe baza testării inițială arată o diminuare a tonusului muscular și un deficit de forță musculară.

Obiectivele generale au fost stabilite în scopul creșterii tonusului muscular, a forței musculare și a stabilitâții articulare.

Grafic nr. 1 Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

Testarea forței musculare

Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

Grafic nr. 2

PACIENT nr.2 – F.A. elev, a fost luat în evidență pentru recuperarea prin kinetoterapie având ca diagnostic – ruptura parțialâ a cvadricepsului.

Măsurarea perimetrului coapsei

Diagnosticul funcțional stabilit pe baza testării inițiale arată o diminuare a tonusului

muscular și un deficit de forță musculară . Obiectivele generale au fost creșterea tonusului și a forței musculare.

Grafic nr. 3 Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

Testarea forței musculare

Grafic nr. 4 Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

PACIENT nr.3- R.M. parașutist, a fost luat în evidență pentru recuperare prin kinetoterapie având ca diagnostic, atrofie de imobilizare a genunchiului.

Măsurarea perimetrului coapsei

Diagnosticul funcțianal, stabilit pe baza testării inițiale, arată o diminuare a tonusului
muscular și un deficit a forței

musculare. Obiectivele generale au fost creșterea tonusului și a forței musculare.

Grafic nr. 5 Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

Testarea forței musculare

Grafic nr. 6 Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

PACIENT nr 4 – V.L. student, a fost luat în evidență pentru recuperare prin kinetoterapie având ca diagnostic retractura cvadricepsului.

Măsurarea perimetrului coapsei

Diagnosticul funcțional stabilit pe baza testării inițiale, arată o diminuare a tonusului

muscular și un deficit de forță musculare. Obiectivele generale au fost structurate, în scopul creșterii forței musculare

Grafic nr. 7 Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

Testarea forței musculare

Grafic nr. 8 Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

PACIENT MARTOR – EXPERIMENTAL nr.1

Măsurarea perimetrului coapsei (cm)

Perimetrul coapsei crește de la deschis spre închis

Tonus foarte scazut Tonus scazut Tonus bun Tonus foarte bun

Testarea forței musculare

Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

PACIENT MARTOR – EXPERIMENTAL nr.2

Măsurarea perimetrului coapsei (cm)

Perimetrul coapsei crește de la deschis spre închis

Tonus foarte scazut Tonus scazut Tonus bun Tonus foarte bun

Testarea forței musculare

Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

PACIENT MARTOR – EXPERIMENTAL nr.3

Măsurarea perimetrului coapsei (cm)

Perimetrul coapsei crește de la deschis spre închis

Tonus foarte scazut Tonus scazut Tonus bun Tonus foarte bun

Testarea forței musculare

Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

PACIENT MARTOR – EXPERIMENTAL nr.4

Măsurarea perimetrului coapsei (cm)

Perimetrul coapsei crește de la deschis spre închis

Tonus foarte scazut Tonus scazut Tonus bun Tonus foarte bun

Testarea forței musculare

Pentru realizarea graficului s-a făcut următoarea notare : F3++ = 10, F4 = 20, F4+ = 30, F4++ = 40, F5 = 50

CONCLUZII

Din cadrul metodepor de aplicare si evaluare au fost selectate doar acelea care au cuprins specificul dezvoltării forței musculare la nivelul extensorilor genunchiului – fiind adaptate la particularitățile individuale. Aceasta a făcut posibilă obținerea unor informații foarte precise în legătură cu funcționalitatea acestora si cu progresele înregistrate

Rezultatele obținute de subiecții cuprinși în cercetare ne dau dreptul să afirmăm că ipotezele de la care s-a pornit au fost confirmate.

Ipotezele lucrării fiind confirmate de rezultatele obținute în urma desfășurării experimentului suntem în măsură să tragem următoarele concluzii:

1. În cadrul tratamentului cu lucru predominant excentric,exercițiile realizându-se cu control muscular pe tot arcul de mișcare a dus la o stabilitate bună a genunchiului.

2. Tratamentul de recuperare prin kinetoterapie cu lucru predominant excentric a dus la o recuperare a forței musculare mai bună într-un timp mai scurt.

3. Pacienții care nu pot să controleze extensia excentrică a genunchiului pe toată lungimea arcului de mișcare s-au dovedit a avea un genunchi instabil.

ANEXE

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR. 1

1.DATE PERSONALE:

Numele – C.H.

Vârsta – 29 ani

Domiciliu – Municipiul Bacău

Ocupația – muncitor

2. DIAGNOSTIC CLINIC:

– entorsa genunchiului

3. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL:

– deficit de forță musculară

– deficit de stabilitate

4. TESTĂRI / MĂSURĂTORI FOLOSITE:

– măsurarea perimetrului coapsei

– testarea forței musculare

3. OBIECTIVE GENERALE:

– Creșterea tonusului muscular

– Dezvoltarea forței musculare

ETAPA I (21 ianuarie – 31 ianuarie )

OBIECTIVE :

1. Dezvoltarea forței musculare prin lucru predominant excentric:

2. Îmbunătățirea tonusului muscular

Măsurări și testări realizate șn această etapă :

Testarea forței musculare a extensorilor genunchi

OBSERVAȚII DE ETAPĂ

s-au efectuat 2 ședințe pe săptămână;

dozarea efortului, numărul de repetări și încărcarea s-au realizat progresiv;

pacientul a fost receptiv la toate ședințele;

– s-a observat o ușoară îmbunătățire a tonusului și a forței musculare.

ETAPA a-II-a (7 februarie – 11 aprilie)

OBIECTIVE :

1. Menținerea și îmbunătățirea rezultatelor obținute țn etapa anterioară:

2. Conștientizarea importanței pe care o are antrenamentul cu lucru predominant excentric în creșterea forței musculare.

Masurări și testări realizate în această etapă:

Testarea forței musculare a extensorilor genunchiului:

OBSERVAȚII DE ETAPĂ:

s-a efectuat câte o ședință pe săptămână în această etapă;

pacientul a participat activ la toate ședințele;

volumul și intensitatea efortului în cadrul ședințelor s-a mărit, prin creșterea numărului de exerciții, creșterea numărului de repetări și a frecvenței de execuție.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR. 2

1. DATE PERSONALE

Numele F.A.

Vârsta 17 ani

Domiciliu Municipiul Bacău

Ocupația elev

2. DIAGNOSTIC CLINIC

– ruptura parțială a cvadricepsului

3. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

– deficit de forță musculară

– deficit de stabilitate

2. TESTĂRI / MĂSURĂTORI FOLOSITE

– măsurarea perimetrului coapsei

– testarea forței musculare

3. OBIECTIVE GENERALE

– Creșterea tonusului muscular

– Dezvoltarea forței musculare

ETAPA I (7 ianuarie – 17 ianuarie )

OBIECTIVE :

1. Dezvoltarea forței musculare prin lucru predominant excentric:

2. Îmbunătățirea tonusului muscular.

Testări și măsurători realizate în această etapă:

Testarea forței musculare a extensorilor genunchiului

OBSERVAȚII DE ETAPĂ:

s-au efectuat 2 ședințe pe săptămână;

dozarea efortului, numărul de repetări și încărcarea s-au realizat progresiv;

pacientul a fost receptiv la toate ședințele;

s-a observat o ușoară îmbunătățire a tonusului și a forței musculare

ETAPA a-II-a (24 ianuarie – 28 martie)

OBIECTIVE :

1. Menținerea și îmbunătățirea rezultatelor obținute țn etapa anterioară:

2. Conștientizarea importanței pe cawe o are antrenamentul cu lucru predominant excentric în recuperarea forței prin kinetoterapie.

Testări și măsurători realizate :

Testarea forței musculare a extensorilor genunchiului:

OBSERVAȚII DE ETAPĂ:

s-a efectuat o ședință pe săptămână în această etapă;

pacientul a participat activ la toate ședințele;

volumul și intensitatea efortului în cadrul ședințelor s-a mărit, prin creșterea numărului de exerciții, creșterea numărului de repetări și a frecvenței de execuție;

s-a observat o creștere a tonusului muscular și a forței musculare.

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR. 3

1. DATE PERSONALE

Numele R.M.

Vârsta 26 ani

Domiciliu Municipiul Bacău

Ocupația parașutist

2. DIAGNOSTIC CLINIC

– atrofie de imobilizare

3. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

– deficit de forță musculară

– deficit de stabilitate

2. TESTĂRI / MĂSURĂTORI FOLOSITE

– măsurarea perimetrului coapsei

– testarea forței musculare

3. OBIECTIVE GENERALE

– Creșterea tonusului muscular

– Dezvoltarea forței musculare

ETAPA I (23. ianuarie – 3 februarie )

OBIECTIVE :

1. Dezvoltarea forței musculare prin lucru predominant excentric:

2. Îmbunătățirea tonusului muscular.

Testări și măsurători relizate:

Testarea forței musculare a extensorilor genunchiului:

OBSERVAȚII DE ETAPĂ:

s-au efectuat 2 ședințe pe săptămână;

dozarea efortului, numărul de repetări și încărcarea s-au realizat progresiv;

pacientul a fost receptiv la toate ședințele;

– s-a observat o ușoară îmbunătățire a tonusului și a forței musculare.

ETAPA a-II-a

OBIECTIVE :

1. Menținerea și îmbunătățirea rezultatelor obținute în etapa anterioară:

2. Conștientizarea importanței pe cawe o are antrenamentul cu lucru predominant excentric în recuperarea forței prin kinetoterapie.

Testări și măsurători realizate în cadrul programului de tratament:

Testarea forței musculare a extensorilor genunchiului:

OBSERVAȚII DE ETAPĂ:

s-a efectuat o ședință pe săptămână în această etapă;

pacientul a participat activ la toate ședințele;

volumul și intensitatea efortului în cadrul ședințelor s-a mărit, prin creșterea numărului de exerciții, creșterea numărului de repetări și a frecvenței de execuție;

FIȘĂ INDIVIDUALĂ NR. 4

1. DATE PERSONALE

Numele V. L.

Vârsta 21 ani

Domiciliu Municipiul Bacău

Ocupația student

2. DIAGNOSTIC CLINIC

– retractura cvadricepsului

3. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL

– deficit de forță musculară

– deficit de stabilitate

2. TESTĂRI / MĂSURĂTORI FOLOSITE

– măsurarea perimetrului coapsei

– testarea forței musculare

3. OBIECTIVE GENERALE

– Creșterea tonusului muscular

– Dezvoltarea forței musculare

ETAPA I (11. ianuarie -22 ianuarie )

OBIECTIVE :

1. Dezvoltarea forței musculare prin lucru predominant excentric:

2. Îmbunătățirea tonusului muscular.

Testări și măsurători realizate ]n cadrul acestei etape:

Testarea forței musculare a extensorilor genunchiului:

OBSERVAȚII DE ETAPĂ:

s-au efectuat 2 ședințe pe săptămână;

dozarea efortului, numărul de repetări și încărcarea s-au realizat progresiv;

pacientul a fost receptiv la toate ședințele;

– s-a observat o ușoară îmbunătățire a tonusului și a forței musculare.

ETAPA a-II-a (29 ianuarie – 2 aprilie)

OBIECTIVE :

1. Menținerea și îmbunătățirea rezultatelor obținute țn etapa anterioară:

2. Conștientizarea importanței pe care o are antrenamentul cu lucru predominant excentric în recuperarea forței prin kinetoterapie.

Testări și măsurători realizate ]n cadrul acestei etape:

Testarea forței musculare a extensorilor genunchiului:

OBSERVAȚII DE ETAPĂ:

s-a efectuat o ședință pe săptămână în această etapă;

pacientul a participat activ la toate ședințele;

volumul și intensitatea efortului în cadrul ședințelor s-a mărit, prin creșterea numărului de exerciții, creșterea numărului de repetări și a frecvenței de execuție.

bibliografie

1. ALEXANDRU, RĂDULESCU; CLEMENT, BACIU Genunchiul – studiu clinic și terapeutic, Editura Academiei Republicii Române, 1965

2. BACIU, CLEMENT, Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, București, Editura Sport – Turism , 1977;

3. BACIU, CLEMENT, Kinetoterapia pre- și postoperatorie, Editura Sport Turism, București, 1981;

4, ILIESCU, A., Biomecanica exercițiilor fizice și sportului, Editura Sport-Turism, București, 1975;

5. PAPILIAN, V., Anatomia omului – vol.I, Editura Medicală, Bucirești, 2000;

6. POPESCU, MIHAI; TRAIAN, TRANDAFIR, Artrologie și biomecanică, Editura Scaiul, București, 1998;

7. SBENGHE, T., Bazele teoretico-medicale ale exercițiului fizic în kinetoterapie, Editura Medicală, București, 2000

8. SBENGHE, T., Bazele teoretice și practice ale kinenoterapiei, Editura Medicală, București, 1999;

9. SBENGHE, T., Kinetologie profilactică, trapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987;

10. SBENGHE, T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București, 1981;