IMPORTANȚA CONTENȚIEI TEMPORARE ÎN ETAPA TRATAMENTULUI PARODONTAL INIȚIAL [304094]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GRIGORE. T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

DISCIPLINA DE PARODONTOLOGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

IMPORTANȚA CONTENȚIEI TEMPORARE ÎN ETAPA TRATAMENTULUI PARODONTAL INIȚIAL

Îndrumător:

Șef lucr. dr. Liviu Zetu

Asistent Univ. dr. Silvia Teslaru

Absolvent: [anonimizat]

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GRIGORE. T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂDENTARĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

DISCIPLINA DE PARODONTOLOGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

IMPORTANȚA CONTENȚIEI TEMPORARE ÎN ETAPA TRATAMENTULUI PARODONTAL INIȚIAL

Îndrumător:

Șef lucr. dr. Liviu Zetu

Asistent Univ. dr. Silvia Teslaru

Absolvent: [anonimizat]

2016

CUPRINS

Introducere

CAPITOLUL I. [anonimizat]

I.1. Parodonțiul superficial

I.2. [anonimizat]. [anonimizat].1. Etiologia bolii parodontale

II.2. Patogenia bolii parodontale

CAPITOLUL III. DIAGNOSTICUL ÎN PARODONTOLOGIE

III.1. Anamneza

III.2. Examenul clinic obiectiv

III.3. Examene complementare

CAPITOLUL IV. PARTEA PERSONALĂ

IV.1 Introducere

IV.2 Obiectivul studiului

IV.3 Materiale și metode

IV.4 Rezultate

IV.5 Discuții

IV.6 Concluzii

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

[anonimizat]. Limita superioară a [anonimizat], poate varia astfel: [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], care pleacă de la nivelul gingiei și al șanțului gingival. [anonimizat], mobilității dentare patologice și în final la avulsia dinților.

Parodonțiul marginal (Fig. 1) are două componente principale:

Parodonțiu superficial sau de înveliș reprezentat de:

Gingia liberă (marginea gingivală și papila interdentară);

Gingia atașată sau aderentă;

[anonimizat]:

Cement radicular;

Desmodonțiu;

Os alveolar;

Fig. 1- Elementele componente ale parodonțiului

I.1 Parodonțiul superficial

Gingia reprezintă porțiunea vizibilă a parodonțiului marginal care acoperă extremitatea coronară a osului aleveolar. Gingia se împarte in:

Marginea gingivală liberă care reprezintă porțiunea cea mai coronară între papilele interdentare ale gingiei. [anonimizat] 0,5 și 2 mm. [anonimizat], fără neregularități.

[anonimizat]. Normal, [anonimizat] o depresiune pe muchia superioară corespunzătoare zonei de contact sub care se situează, iar în sens vestibulo-oral are un vârf vestibular și unul oral.

În ceea ce privește forma și volumul papilei, acestea variază în raport cu:

Vârsta: la tineri ocupă spațiul interdentar și prezintă vârful punctiform, rotunjit, pe când la vârstnici, datorită involuției, volumul se reduce, iar conturul papilei se aplatizează;

Morfologia osului alveolar restant;

Incongruența dento-alveolară prin înghesuire: reduce volumul papilelor interdentare care sunt ca un polip pediculat, înguste;

Incongruența dento-alveolară cu spațiere: reduce volumul papilei interdentare prin impactul alimentar direct;

Diasteme/treme: produc deformări ale papilelor interdentare în urma deplasărilor patologice ale dinților parodontotici;

Periajul excesiv, folosirea intempestivă a scobitorii: reduc volumul papilelor interdentare;

Gingia fixă se întinde de la baza marginii gingivale libere până la mucoasa alveolară și aderă ferm de dinte și osul alveolar subiacent. Gingia fixă este separată de mucoasa alveolară prin joncțiunea muco-gingivală, o linie vizibilă pe fața vestibular a maxilarelor.

Înălțimea verticală a gingiei fixe variază între 1 și 9 mm, în funție de dinte, de poziția frenurilor, plicilor, de vârstă (crește odată cu vârsta). De obicei are o înălțime mai mare la maxilar decât la mandibulă, mai ales la nivelul incisivilor și molarilor maxilarului pe fața vestibulară și mai redusă la premolari și canini.

Gingia sănătoasă- Caracteristici clinice:

Culoarea: roz deschis, dar variază în raport cu:

Gradul de keratinizare;

Grosimea stratului epitelial;

Numărul celulelor melaninoformatoare prezente în stratul bazal al epiteliului;

Aspectul: în zona fixă, nu și pe marginea gingivală liberă, este în „coajă de portocală” sau de „gravură punctată” (stippling). Microdepresiunile de pe suprafață se datorează fasciculelor de benzi de colagen cu direcție perpendiculară pe suprafața osului alveolar și mențin un contact strâns între lamina bazală mucozală și periost. Aspectul descris este mai evident pe versanții vestibulari, fiind mai evident la adult și începe să dispară cu vârsta.

Consistența: fermă în cazul gingiei fixe, iar marginea gingivală și vârful papilelor prezintă o consistență mai laxă, ușor depresibilă la comprimarea cu sonda butonată.

Caractere histologice ale gingiei

Gingia este alcătuită dintr-un țesut conjunctiv acoperit de un epiteliu stratificat pavimentos.

Țesutul conjunctiv al gingiei este constituit din două straturi:

Stratul papilar, subiacent epiteliului;

Stratul reticular, contiguu periostului osului alveolar;

Principalii constituienți ai conjunctivului gingival sunt:

Fibre de colagen în proporție de aproximativ 60%;

Substanță interstițială;

Celule;

Vase sangvine;

Ramuri nervoase;

Fibrele de colagen asigură menținerea fermă a gingiei marginale pe dinte. Ele sunt formate din filamente colagene rezultate în urma agregării moleculelor colagenice de bază constituite din trei lanțuri polipeptidice interconectate. Fibrele de colagen furnizează o joncțiune strânsă gingiei la rădăcina dentară și la osul alveolar, find reprezentate de:

Fibre alveolo-gingivale (gingivo-periostale);

Fibre dento-gingivale (gingivo-cementare) care se întind de la suprafața rădăcinii la gingie și se răspândesc în evantai spre gingia liberă;

Fibre trans-septale care unesc dinții adiacenți;

Fibre circulare care înconjoară dintele ca un inel;

Fibre longitudinale;

Substanța interstițială, fundamentală este vâscoasă și alcătuită în principal din glicoproteine și mucopolizaharide.

Vascularizația gingiei este bogată, prezintă numeroase anse capilare care traversează lamina propria și fiecare papilă conjunctivă, în acest mod explicându-se variațiile de culoare în cazul transformărilor vasculare din gingie. Vascularizația gingiei este dată de arteriole ale arterelor alveolare superioare și inferioare:

Arteriole supraperiostale;

Arteriole inter-dentare;

Arteriolele ligamentului parodontal;

Inervația este asigurată de ramuri ale ramului maxilar și mandibular al trigemenului. La nivelul maxilarului, aceste ramuri sunt reprezentate de nervul alveolar superior și de ramul labial al nervului infraorbitar, iar gingia palatină este inervată de nervul nazo-palatin și palatin anterior. La mandibulă, inervația vestibulară a gingiei este asigurată de nervul bucal corespunzător molarilor și premolarilor și de nervul mentonier, pentru dinții anteriori. Gingia mandibulară pe partea linguală este inervată de nervul lingual.

Epiteliul gingival este alcătuit din:

Epiteliu extern sau oral;

Epiteliu joncțional;

Epiteliu sulcular sau intern;

Epiteliul oral sau extern care acoperă suprafața bucală a gingiei marginale poate fi keratinizat, sau parakeratinizat, pe când epiteliul sulcular și cel joncțional nu sunt keratinizate. Gradul de keratinizare scade cu vârsta și cu instalarea menopauzei.

Epiteliul sulcular este mai subțire, favorizând trecerea produselor bacteriene ale plăcii în țesutul conjunctiv al gingiei, favorizând în același timp inflamația dar și distrucția.

Epiteliul gingival, atât cel extern, cât și cel intern, este alcătuit din patru straturi celulare:

Stratul bazal/ stratum basale;

Stratul spinos/ stratum spinosum;

Stratul granular/ stratum granulosum;

Stratul keratinizat, cornos/ stratul corneum;

Epiteliul joncțional este singurul loc expus unei cavități deschise din organismul uman. Acesta se extinde de la nivelul porțiunii celei mai declive a șanțului gingival în direcție apicală și formează un manșon în jurul dintelui care poate fi localizat:

Numai pe smalț;

Pe smalț și cement;

Numai pe cement în funție de stadiul de erupție al dintelui sau de fenomenul de involuție, prin retracția gingivală;

Grosimea epiteliului joncțional este de 3-4 straturi de celule în copilărie, iar cu vârsta poate crește la 10-20 de straturi. Spre apical, grosimea epiteliului joncțional se reduce, ajungând la 3-4 straturi. Înălțimea epiteliului joncțional variază între 0,25 și 1,35 mm.

Epiteliului joncțional prezintă două lamine bazale:

Lamina bazală externă ce se conecteză cu țesutul conjunctiv subiacent;

Lamina bazală internă care fixează epiteliul joncțional pe suprafața dintelui;

Caractere de vulnerabilitate ale epiteliului joncțional:

Interfața epiteliu-corion este netedă, sugerând o nutriție săracă prin imbibiție osmotică;

Reducerea/absența keratinizării. Keratina reprezintă scleroproteina care acționează împotriva agresiunii microbiene mecanic prin consistența crescută și pH-ul acid.

Elementele de apărare de la nivelul epiteliului joncțional sunt reprezentate de celulele Langerhans, care funcționează ca macrofagele, de neutrofile cu funcția de fagocite, contribuind la menținerea stării de apărare antimicrobiană, de un infiltrat leucocitar format din neutrofile și polimorfonucleare prezent chiar în starea de sănătate, care sub influența peptidelor bacteriene fagocitează. Ba mai mult, s-a remarcat o încărcare cu glicogen a țesuturilor agresate microbian, ceea ce indică o reacție de apărare cu fenomene histochimice reparatorii.

Șanțul gingival

Șanțul gingival reprezintă spațiul dintre suprafața dintelui și epiteliul sulcular. Acesta este delimitat de:

Un perete intern, dentar;

Un perete extern, gingival;

Baza șanțului reprezentat de conturul coronar al epiteliului joncțional;

Adâncimea clinică a șanțului gingival, măsurată cu sonda parodontală, variază intre 1 și 3 mm, cu o medie de 1,8 mm. Adâncimea histologică nu corespunde cu cea clinică, aceasta din urmă fiind mai mică.

Lichidul șanțului gingival este secretat continuu de țesutul conjunctiv gingival și filtrat în sulcus prin peretele sulcular. Acest lichid asigură curățirea mecanică a sulcusului, prezintă proprietăți antimicrobiene și anticorpi, mărind mecanismul de apărare al gingiei.

I.2. Parodonțiul profund, de susținere:

Cementul radicular. Reprezintă țesutul conjunctiv mineralizat ce acoperă suprafața radiculară a dinților. Este format din cement acelular, fibrilar dispus pe 1/2 sau 2/3 coronare a rădăcinii și cement celular situat în jumătatea apicală a rădăcinii și la nivelul furcațiilor dinților pluriradiculari, în interiorul acestuia din urmă găsindu-se cementocite provenite din cementoblastele înglobate în cement în cursul formării sale. Cementul este format continuu la suprafața rădăcinii de către celulele ligamentului parodontal, din fibre de colagen calcificate și substanță fundamentală. Cementul este mai dur ca osul datorită compoziției sale de 45-50% materii anorganice și 50-55% materii organice și apă.

Desmodonțiul. Reprezintă complexul morfofuncțional alcătuit din structurile prezente în spațiul dento-alveolar. Acesta din urmă are formă de clepsidră, zona îngustă fiind reprezentată de hypomochlion, iar cele 2 zone largi, de zona cervicală și cea apicală.

Componentele incluse în complex sunt reprezentate de substanță fundamentală (la fel ca cea a corionului gingival), celule, fibre, vase și nervi.

Celulele sunt reprezentate de celulele mezenchimale nediferențiate, cu rol de transformare în celule precum fibroblaști, osteoblaști și cementoblaști, participând la funcția de menținere a sistemului fibrelor ligamentului parodontal, dar și din osteoclaste care intervin în remodelarea osului alveolar, celule epiteliale- resturile epiteliale Malassez și într-un număr redus macrofage, mastocite, polimorfonucleare.

Fibrele sunt reprezentate de fibrele de colagen în proporție de 50-70%, fibre de oxytalan și fibre elastice mai rar. Fibrele de colagen sunt grupate în benzi ce formează ligamentul parodontal. Dispunerea fibrelor ligamentului parodontal este următoarea:

Fibrele crestei alveolare se întind de la marginea osului alveolar spre cementul radicular;

Fibrele dento-dentare se dispun interdentar;

Fibrele orizontale sunt dispuse de la creasta alveolară la cementul radicular în unghi de 90 de grade;

Fibrele oblice, cele mai numeroase, constituind suportul principal de susținere al dintelui în alveolă, se întind de la osul alveolar la cement, inserându-se mai apical decât pe os.

Fibrele apicale sunt dispuse radiar de la vârful rădăcinii la osul înconjurător;

Fibrele de oxytalan sunt situate în principal în jurul vaselor de sânge și sunt mai multe în apropierea cementului și mai puține spre osul alveolar.

Osul alveolar. Reprezintă rezultatul proceselor de apoziție și resorbție osoasă care intervin de-a lungul vieții. Este alcătuit din:

Os alveolar propriu-zis- reprezentat de corticala internă a osului alveolar ce servește drept suport de inserție pentru fibrele ligamentului parodontal și este străbătut de vase de sânge.

Os alveolar de susținere- format din os medular și corticala externă.

Zonele bogate în os medular sunt tuberozitatea maxilară și zona corespunzătoare premolarilor și molarilor inferiori, finnd alcătuite din numeroase spații căptușite cu un strat de celule numit endosteum.

Corticala externă este compusă, în principal, din os haversian și este acoperită de periost. La nivelul acesteia pot apărea defecte prin resorbție ce conduc la descoperirea rădăcinii. Astfel de defecte sunt dehiscența și fenestrația. Dehiscența este defectul osos situat marginal, ca o pâlnie deschisă coronar și îngustă spre apical. Fenestrația este circumscrisă și situată sub marginea crestei alveolare. Ambele defecte se tratează chirurgical prin acoperire cu lambou de vecinătate.

Rolurile osului alveolar sunt următoarele:

Asigură suportul pentru rădăcină, cu un braț de pârghie intra-alveolară de 2/3 din lungimea dintelui;

Fixează fibrele desmodontale;

Preia presiunile exercitate asupra dintelui în timpul funcționalității și le transformă în tracțiuni dispersate;

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA BOLII PARODONTALE- noțiuni generale

II.1. Etiologia bolii parodontale

Clasificarea factorilor etiologici ai bolii parodontale conform lui Pawlack:

Factori locali (extrinseci):

Factorul determinant- placa bacteriană;

Factori favorizanți:

De iritație: „materia alba”, impactarea alimentară, colorațiile dentare, tartrul, fumatul, igiena orală, cavitățile și tratamentele dentare incorect realizate.

Funcționali: dinții absenți neinlocuiți, malocluziile și traumele din ocluzie, parafuncțiile ocluzale, respirația orală.

Factori sistemici (intrinseci)

Factori endocrini (hormonali);

Malnutriția;

Medicația;

Factori emoționali (psihologici);

Ereditatea;

Boli metabolice;

Bolile și perturbările sanguine;

Factorii locali

Factorul determinant. Placa bacteriană

Definiție: Placa bacteriană reprezintă un sistem ecologic microbian, cu o activitate metabolică intensă, bine adaptat mediului său. Ea apare sub forma unui agregat de microorganisme unite între ele și de suprafața dintelui sau a altor structuri din cavitatea bucală prin intermediul unei matrici organice.

Descriere: Placa bacteriană arată ca un depozit mat, alb-gălbui, în contrast cu suprafața strălucitoare a smalțului dentar, ce este acumulat în special în zone retentive, cum ar fi: șanțuri și gropi, spații interdentare, la nivelul marginii gingivale.

Clasificare:

În funcție de relația cu marginea gingivală:

Supragingivală;

Subgingivală;

În funcție de relația cu suprafața dentară:

Placă atașată;

Placă neatașată;

În funcție de asocierea cu starea de boală:

Asociată cu sănătatea;

Asociată cu boala;

Compoziție

În biofilmul dentar sunt identificate mai mult de 500 de tulpini bacteriene. Bolile parodontale sunt cauzate de patogeni specifici, în special bacterii gram negative. Speciile microbiene patogene variază cantitativ și calitativ în funcție de topografia plăcii:

Placa supragingivală este reprezentată de placa de la nivelul suprafețelor dentare vestibulare, linguale și interproximale, dar și în fosetele ocluzale și șanțuri. Placa de la nivelul fosetelor ocluzale diferă de placa supragingivală de pe suprafețele netede. Astfel, aici se găsesc Streptoccocus salivarius, Streptoccocus mitis, Streptoccocus sanguis și Veillonela spp. La nivelul plăcii interdentare, microoorganismele predominante sunt reprezentate de Actinomyces viscosus, A. naeslundii, A. israelli, iar Streptoccocus sanguis este mai frecvent decât Streptoccocus mutans. De asemenea, sunt bine reprezentați Veillonella spp. și bacilii anaerobi Gram-negativi.

Placa subgingivală este dominată de bacteriile anaerobe. Poate fi asociată la dinte și asociată la epiteliul gingival. Placa subgingivală asociată la epiteliul gingival este formată din bacterii anaerobe Gram-negative și treponeme.

Etapele formării plăcii bacteriene:

Formarea peliculei. Pelicula reprezintă depozitul organic salivar format din carbohidrați și glicoproteine, care începe să se depună pe suprafețele dentare la o oră după spălare datorită absorbției proteinelor salivare pe suprafața hidroxiapatitei, ca urmare a interacțiunii electrostatice dintre ionii de calciu și grupările fosfat cu macromoleculele salivare încărcate de sens contrar.

Aderența și atașarea microbiană. Imediat după formarea peliculei, are loc aderența de celule epiteliale și polinucleare, dar și de coci. Ulterior are loc atașarea și colonizarea bacteriană. Aderența se realizează prin mai multe mecanisme:

Mecanismul electrostatic. Legătura se realizează prin orientarea anionilor de suprafață din membrana celulară a bacteriilor către cationii de calciu cu legătură dublă pozitivă.

Mecanismul hidrofob.

Aderența prin structuri bacteriene specializate: pilii, fimbriile descrise la cocii gram-pozitivi ce aderă la suprafața dinților.

Aderența prin receptori de suprafață specifici și enzime. Pe suprafața lui Streptoccocus mutans sunt prezente adezine ce elaborează GTF (glycoziltransferaza) care, odată expusă la sucroză, se absoarbe pe suprafața dinților, determinând o colonizare bacteriană dependendă de sucroză.

Maturarea plăcii. În urma aderării bacteriene la peliculă, prin mecanismele descrise, atașării pasive ale bacteriilor prin intermediul altora, apare o acumulare bacteriană care crește, suferind multiplicarea bacteriană, ce duce la eliberarea de metaboliți organici și anorganici, cu formarea unei matrici interbacteriene prin coagregare. Matricea este compusă din glucide provenite din metabolizarea zaharurilor de către streptococi, glucide care sunt folosite ca sursă de energie (levanul), dar și ca elemente de aderență și coagregare bacteriană (glucanul și metilpentozele). De asemenea, matricea mai conține proteine ce provin din glicoproteinele salivare, puține lipide din endotoxinele bacteriene și în cantitate redusă substanțe anorganice precum sărurile de Ca, P, K și Na.

Factori de retenție ai plăcii bacteriene sunt reprezentați de:

Incongruențele dento-alveolare;

Leziunile carioase;

Distrofii dentare;

Malocluziile: ocluzia deschisă și ocluzia adâncă;

Respirația orală;

Tartrul;

– Factori iatrogeni: obturații și proteze fixe incorect adaptate, protezele parțial amovibile incorect concepute sau realizate, aparatele ortodontice și contenția dento-alveolară.

Factorii favorizanți:

De iritație:

Materia alba reprezintă depozitul vizibil format din microorganisme, leucocite, proteine salivare , celule epiteliale descuamate și particule alimentare. Poate fi un mediu favorabil pentru producerea și dezvoltarea microorganismelor cu potențial patogen în inflamația gingivală.

Retenția și compactarea alimentară. Modificarea suprafeței de contact interproximale determină retenția alimentară, inflamația gingivală și formarea pungilor cu pierderea consecutivă a osului și mobilitatea dentară (Glickman).

Colorațiile dentare. Sunt produse de către bacteriile cromogene, alimente sau agenți chimici. Pot provoca iritarea țesutului prin faptul ca determină un aspect rugos, ce contribuie la retenția și acumularea plăcii.

Cavitățile dentare. Nu provoacă prin ele însele boală parodontală, dar se comportă ca un mediu favorabil pentru acumularea și retenția depozitelor moi.

Depozitele calcificate- tartrul. Acțiunea distructivă inițială a tartrului constă în comportamentul său ca mijloc de retenție pentru placă, pe care o menține în contact direct cu țesuturile parodontale. Tartrul acționează asupra parodonțiului prin acțiunea mecanică, care provoacă și menține o iritație la nivelul gingiei manifestată prin ulcerații gingivale și apariția țesutului de granulație, dar și prin acțiunea microorganismelor din suprafața sa ce constituie o sursa permanentă de infecție.

Fumatul influențează parodonțiul prin mecanisme atât generale, cât și locale. Astfel, nicotina provoacă vasoconstricție, imunosupresie prin scăderea numărului de linfocite T și anticorpi (Ig A, Ig M, Ig G), o creștere a mediatorilor proinflamatori de către monocite, diminuarea capacității organismului de a lupta cu infecția prin scăderea funcțiilor neutrofilelor și diminuarea funcției osteoblaștilor ce conduce la reducerea densității osoase, similar cu ceea ce se petrece în osteoporoză. Pe plan local, fumatul determină expunerea cavității orale la concentrații crescute de substanțe toxice, reducerea salivației cu scăderea factorilor salivari protectivi, hiperkeratoză, inhibarea producerii de fibronectină și colagen și favorizează colonizarea subgingivală a Bacteroides forsythus.

Consistența alimentelor joacă un rol important în viteza de formare a plăcii.

Funcționali:

Neînlocuirea dinților absenți poate implica migrări dentare, basculări și extruzii. Dinții vecini au tendința să mezializeze, pe când cei antagoniști tind să extruzeze. Astfel, contactele ocluzale normale sunt perturbate, apărând contacte premature în ocluzia statică și interferențe în dinamică, cu accentuarea convexității meziale a dintelui, cu acumularea unei cantități mari de placă bacteriană în această zonă. Astfel se explică de ce acești dinți prezintă frecvent liză și pungi parodontale pe partea mezială.

Trauma ocluzală. Forțele excesive conduc la modificări degenerative ale structurii parodonțiului de susținere, ceea ce face ca procesul inflamator să se extindă mai repede.

Malocluziile pot determina forțe ocluzale nocive și pot agrava parafuncțiile.

Parafuncțiile cum ar fi bruxismul, încleștarea dinților, creează forțe excesive la nivelul parodonțiului, care, odată ce depășesc capacitatea de adaptare a parodonțiului, conduc la trauma din ocluzie.

Respirația orală provoacă deshidratarea țesuturilor parodontale care poate exacerba reacția inflamatorie.

Factorii sistemici

Factorii endocrini. Organismul suferă transformări hormonale în pubertate, naștere, menopauză. Dezordinele endocrine, hipofizare, tiroidiene, paratiroidiene pot avea efecte asupra modificărilor tisulare gingivale inițiate de factorii locali.

Deficiențe nutriționale. Acestea influențează răspunsul parodonțiului față de iritanții locali, față de infecție, respectiv față de mecanismele de vindecare.

Medicația. Difenilhidantoina, nifedipin, ciclosporina A sunt medicamentele care determină accentuarea modificărilor gingivale, în special hipercreștere gingivală. S-a demonstrat, de asemenea, că utilizarea contraceptivelor duce la creșterea lichidului gingival și accentuează răspunsul inflamator al gingiei la iritanți.

Bolile metabolice. Diabetul necontrolat se caracterizează prin scăderea rezistenței la infecție și prin severitatea reacției inflamatorii.

Bolile hematologice. Leucemia determină modificări numeroase și variate, reacția inflamatorie la iritanții locali fiind foarte accentuată. În cazul anemiei, manifestările orale depind de tipul și severitatea acesteia.

Ereditatea. Rolul eredității nu este foarte clar. Gingivita fibromatoasă idiopatică este considerată a fi conectată la factori ereditari.

Factori psihologici. Anxietatea, strss-ul, tensiunea, oboseala sunt factorii care pot altera metabolismul tisular și care scad rezistența gazdei la iritanții locali, de exemplu în cazul gingivitei ulcero-necrotice, sau pot încuraja anumite parafuncții.

II.2. Patogenia bolii parodontale

Inflamația apare datorită factorilor de iritație locali care produc reacția defensivă la nivelul parodonțiului. Inflamația, în funcție de mecanismul de apariție, poate fi:

Septică- determinată de factorul microbian;

Aseptică- determinată de factori agresivi;

În funcție de evoluție, procesul inflamator se clasifică în:

Acut- cu prezența infiltratului neutrofil;

Subacut- infiltrat euzinofil;

Cronic- infiltrat cu limfocite și plasmocite;

Procesul inflamator este caracterizat de alterarea celulară și fenomene reacționale reprezentate de modificările vasculare și reacțiile tisulare. Alterarea celulară se realizează prin leziuni distrofice de intensități variabile, urmate de eliberarea substanțelor de descompunere. Fenomenele reactive sunt caracterizate prin modificări vasculare, hiperemia fiind „cortina ce deschide scena inflamației”(Rousay). Hiperemia reprezintă vasodilatația vaselor din teritoriul inflamat și este indusă de mediatori chimici, cum ar fi: histamina, polipeptide și chinone. Edemul inflamator se formează în urma extravazării, lichidul extravazat conținând proteine serice, la început albumine, apoi globuline, iar la final fibrinogen. Marginația leucocitară are loc prin acumularea de leucocite pe suprafața luminală a vaselor de sânge, apoi urmează diapedeza cu migrarea PMN-urilor și ulterior a limfocitelor.

Inflamația este caracterizată de următoarele manifestări generale:

Febra- poate fi determinată de o proteină pirogenică endogenă care acționează la nivelul sistemul nervos central, asupra centrului de termoreglare;

Leucocitoza- reacția de adaptare a organismului la acțiunea agresivă a anumitor agenți microbieni (Pambuccian 1987);

Factorul principal responsabil de apariția bolii parodontale este reprezentat de flora microbiană parodontopatogenă organizată în biofilm, care pătrunde la nivelul sulcusului, unde găsește condiții relativ favorabile, se înmulțesc, elimină factorii de virulență dintre care cei mai cunoscuți sunt LPZ (lipopolizaharidele). Este permis pasajul acestora prin permeabilitatea țesutului epitelial către țesutul conjunctiv, unde vor provoca apariția PMN-urilor care vin să blocheze LPZ la acest nivel. Ulterior mai apar monocitele și macrofagele. Răspunsul imuno-inflamator devine foarte mare, inconcordant cu agresiunea bacteriană, sub influența factorilor de risc: genetici și dobândiți (fumat, stres, boli generale) care-l exacerbează. Astfel, monocitele și macrofagele eliberează citokine proinflamatorii (inițial antiinflamatorii): IL1, IL2, IL6. Acestea din urmă provoacă apariția altor molecule cu rol în distrucția țesuturilor parodontale:

Mucometaloproteinaze (MMP) : MMP 8 – cea mai cunoscută colagenază;

RANKL – receptori activatori de factori nucleari Kappa Ligant, care distrug osul alveolar;

TNF – factor de necroză tumorală care determină moartea celulară prin apotoză;

Prostaglandinele E2 care determină exacerbarea inflamației;

Stadiile de evoluție ale inflamației la nivel parodontal sunt în număr de patru:

Stadiul de leziune inițială. Inițial, după 2-3 zile de acumulare a plăcii, apar modificări la nivelul epiteliului de joncțiune, sulcular și țesutului conjunctiv al marginii gingivale. Apare vasodilatația, apoi migrarea PMN-urilor în epiteliul de joncțiune. Monocitele, impreună cu PMN-urile înfiltrează conjunctivul și are loc o migrare masivă de celule către țesutul conjunctiv, impreună cu un exudat al proteinelor serice. Tot în perioada aceasta începe să dispară colagenul, mai întâi perivascular, iar apoi din porțiunea coronară a epiteliului de joncțiune.

Stadiul de leziune timpurie. Apare la 4-14 zile de la acumularea plăcii. Este accentuat fenomenul, cu un număr crescut de limfocite(74%) conținute în infiltratul de sub epiteliul joncțional. Au loc procese de degenerare la nivelul fibroblastelor și spre finalul acestei perioade se produce distrucția unei părți importante de colagen cu afectarea fibrelor circulare și gingivo-dentare.

Stadiul de leziune stabilită. Acest stadiu este caracterizat de prezența unui număr mare de plasmocite mature la baza sulcusului și în conjunctivul gingival. de asemenea, zona leziunii se extinde, constatându-se o scădere a cantității de colagen. Caracteristic acestui studiu este proliferarea epiteliului joncțional către apical, formând astfel epiteliul pungii gingivale care este subțire și de obicei ulcerat și infiltrat cu plasmocite, PMN-uri și limfocite. Odată cu expunerea radiculară, produsă prin pierderea contactului dintre epiteliu și dinte, are loc formarea plăcii subgingivale care eliberează factori chemotactici pentru leucocite, care vor migra și vor forma un strat între suprafața epiteliului pungii și suprafața plăcii microbiene. Expresia clinică a acestui stadiu este dată de către existența pungilor parodontale.

Stadiul de leziune avansată. Leziunea este dezvoltată apical, zona de distrucție a colagenului crește și apare liza osoasă. Acest stadiu este caracterizat de perioade de exacerbare cu formarea de abcese alternate cu perioade de remisie. Manifestările clinice și radiologice sunt reprezentate de: formarea pungilor, puroiului, abceselor parodontale și apariția mobilității dentare și chiar a pierderii dinților.

Prin urmare, placa bacteriană este cea care provoacă inflamația gingivală datorită tuturor factorilor pe care îi aduce la acest nivel, factori parțial responsabili de distrucția țesuturilor parodontale, deoarece reacțiile celulare și umorale care inițial au scopul de a proteja țesuturile, ulterior devin parte a mecanismului autoimun.

CAPITOLUL III

DIAGNOSTICUL ÎN PARODONTOLOGIE

Examinarea clinică a pacientului se realizează cu scopul de a obține datele necesare pentru formarea unui diagnostic. Toate datele obținute pe perioada examinării pacientului vor fi introduse în foaia de observație ce are trei roluri: de ordin medical, de ordin științific și de ordin medico-legal. Examenul clinic prezintă trei etape principale:

Anamneza sau examenul clinic subiectiv;

Examenul clinic obiectiv;

Examenele complementare, care vin în ajutorul medicului pentru a institui un diagnostic corect și complet, precum și alegerii celor mai eficiente măsuri profilactice și de tratament;

III.1. Anamneza

Examenul clinic subiectiv reprezintă prima etapă a examinării care stabilește primul contact dintre pacient și medic și constă într-o discuție prin care se obțin date referitoare la:

Date personale: nume, prenume, adresă, vârsta, sex, ocupație;

Motivele prezentării la medic: durere, sângerări provocate sau spontane, halitoză, retracție gingivală la unul sau mai mulți dinți, mobilitate dentară anormală, tulburări funcționale, creștere de volum ale gingiei, control periodic;

Masticația și obiceiurile alimentare: preferințele alimentare(consistența crescută sau redusă), tipul masticației (lentă/grăbită);

Istoricul afecțiunii:

Primul semn de suferință gingivală sau parodontală și când a apărut;

Evoluția bolii: progresiv sau cu perioade de remisie;

Tratament urmat: detartraj, chiuretaj, imobilizări, tratamente de biostimulare;

Dacă a mai efectuat tratamente stomatologice: ortodontice, extracții, rezecții apicale;

Obiceiuri vicioase:

Fumatul- reprezintă unul din cei mai importanți factori de risc în producerea bolilor parodontale;

Bruxismul;

Interpunerea între dinți a unor obiecte străine (pipă, creion, cuie);

Prin anamneză trebuie cunoscută starea generală a bolnavului intrucât:

Unele boli generale au manifestări la nivelul cavității bucale, a căror decelare contribuie la diagnosticul precoce al bolii;

Bolile generale modifică reactivitatea locală;

Identificarea unor stări de îmbolnăvire generală impune restricții sau precauții precum: evitarea substanțelor vasoconstrictoare în cazul bolilor cardiovasculare, hematologice, efectuarea de tratamente sub protecție de antibiotice, de necesitate în diabet, în cazul tratamentului chirurgical, precum și la bolnavii cardiovasculari înainte de detartraj și debridarea gingivală, existând riscul bacteriemiei produse prin aceasta manoperă.

Din această cauză este strict necesară această investigație cu caracter orientativ, ce conduce la un diagnostic prezumtiv, diagnosticul final trebuind să fie stabilit de medicul specialist, de medicină generală. Astfel, această investigație obligă la examinarea de specialitate prin îndrumarea bolnavului către medicul specialist în boli interne, singurii care sunt în măsură, alături de medicul de familie, să precizeze diagnosticul de boală sistemică.

III.2. Examenul clinic obiectiv

Examenul clinic obiectiv constă în inspecția și palparea parodonțiului marginal superficial și profund, aceasta din urmă realizându-se cu ajutorul sondelor de parodontometrie, instrumente folosite la detectarea tartrului subgingival, prezenței și adâncimii pungilor parodontale și a neregularităților suprafețelor radiculare accesibile. De asemenea, sondele de parodontometrie sunt folosite și pentru controlul îndepărtării în totalitate a tartrului subgingival și obținerii de suprafețe radiculare netede.

Examenul obiectiv al parodonțiului marginal superficial urmărește modificările de volum, de culoare, de textură, de consistență și aderență la planurile subiacente și nivelul de atașare al gingiei la dinte. În urma palpării cu sonda butonată poate apare o sângerare ușoară din cauza fragilității vasculare a gingiei inflamate, sau de ulcerații.

La nivelul parodonțiului marginal de susținere, prin inspecție se poate observa gradul de retracție gingivală cu ajutorul benzilor milimetrice. În urma presiunilor moderate în plan orizontal și în sens axial, se determină examenul clinic al mobilității dentare. În ddirecție axială, mobilitatea fiziologică a dinților este de circa 0,02 mm, sub acțiunea unor forțe reduse, de până la 1N. Atunci când forțele ocluzo-apicale sunt mai mari, dinții se deplasează în direcție apicală deoarece fluidele tisulare parodontale sunt împinse în lacunele venoase ale osului spongios al procesului alveolar. Revenirea dintelui la poziția normală se face lent, în 1-2 minute, ceea ce denotă că mobilitatea dentară este redusă, imediat după masticație. Forțele axiale mari determină deformări la nivelul procesului alveolar cu transmiterea acestora la dinții vecini prin intermediul contactelor interproximale.

Mühlemann, în 1960 a descris mobilitatea orizontală fiziologică, sub acțiunea unei forțe de 500 g, astfel:

La nivelul incisivilor 0,1-0,12 mm;

La nivelul caninilor 0,05-0,09 mm;

La nivelul premmolarilor 0,08-0,1 mm;

La nivelul molarilor 0,04-0,08 mm;

Mobilitatea orizontală este evaluată cu ajutorul unuia sau a două instrumente rigide cu care se acționează asupra dintelui în direcție antero-laterală, sau cu ajutorul unor aparate, cel mai cunoscut fiind Periotest-ul (Siemens AG). Sunt descrise 4 grade de mobilitate:

Gradul 0: mobilitate fiziologică (fremitus), imperceptibilă clinic;

Gradul 1: mobilitate notabilă, mai mică de 1 mm;

Gradul 2: mobilitate mai mare de 1 mm;

Gradul 3: mobilitate orizontală mai mare de 1 mm și mobilitate verticală, dintele putând fi intrudat;

De-a lungul timpului au fost utilizați o mulțime de indici pentru a descrie mobilitatea dentară:

Indicele Grace & Smales clasifică mobilitatea în următoarele grade:

Gradul 0: nici o mobilitate aparentă;

Gradul 1: mobilitate perceptibilă <1mm în direcție vestibulo-linguală;

Gradul 2: mobilitate între 1 și 2 mm;

Gradul 3: mobilitate de peste 2 mm sau mobilitate verticală;

Indicele lui Miller (1938):

Primul semn de mobilitate;

Deplasarea dintelui care permite coroanei să devieze 1 mm de la poziția ei normală;

Deplasarea dintelui mai mult de 1 mm în orice direcție sau rotație sau mișcare verticală;

Indicele lui Prichard:

Mobilitate ușoară;

Mobilitate moderată;

Mobilitate extinsă într-o direcție laterală sau mezio-distală combinată cu mișcarea verticală în alveolă;

Indicele lui Wassermann (1973):

Normal;

Mobilitate ușoară mai mică de 1 mm în deplasarea vestibulo-linguală;

Mobilitate moderată – de până la 2 mm în deplasarea vestibulo-linguală;

Mobilitate severă – deplasare de peste 2 mm;

Indicele lui Nyman (1975):

Gradul 0- normal: mai puțin decât 0,2 mm;

Gradul 1- mobilitate orizontală/mezio-distală de 0,2-1 mm;

Gradul2- mobilitate orizontală/mezio-distală de 1-2 mm;

Gradul 3- mobilitate orizontală/mezio-distală de peste 2 mm și/sau mobilitate verticală;

Mobilitatea crescută poate fi observată și radiologic, prin lărgirea spațiului parodontal, în absența pungilor parodontale. Hipermobilitatea este determinată în primul rând de forțe ocluzale excesive sau de contacte premature. Alte cauze pot fi reprezentate de:

Graviditate, prin creșterea cantității fluidelor din structurile periodontale;

Afecțiunile sistemice precum limfoamele non-Hodkin, sclerodermia sau sindromul Cushing;

Parodontitele severe;

Intervențiile chirurgicale parodontale, în primele săptămâni postoperator;

Pe de altă parte, hipomobilitatea poate apărea în următoarele situații:

La subiecții vârstnici;

La pacienții cu bruxism/clenching, având un efect anchilozant;

La dinții fără antagoniști uneori, prin subțierea ligamentului parodontal;

Adâncimea pungilor parodontale este deteminată în 6 puncte pentru fiecare dinte:

Meziovestibular;

Pe mijlocul feței vestibulare;

Distovestibular;

Distopalatinal/lingual;

Pe mijlocul feței palatinale/linguale;

Meziopalatinal/lingual;

Examenul funcțional al ocluziei se realizează la examenul clinic obiectiv, putând evidenția:

Trismus cu limitarea deschiderii gurii;

Prezența unei asimetrii faciale prin hipertrofia mușchiului maseter și temporal;

Prezența zgomotelor la nivelul articulației temporo-mandibulare;

Reducerea dimensiunii verticale de ocluzie;

La palparea părților moi din zona articulației temporo-mandibulare se pot constata deformări însoțite de durere;

Prin auscultație sunt decelate zgomote anormale de la nivelul articulației temporo-mandibulare;

Examene complementare de folos în cadrul examenului clinic obiectiv sunt reprezentate de: examenul modelelor montate în articulator, radiografia, electromiografia și examinarea cineticii mandibulare.

Indicii utilizați în cadrul examenului obiectiv sunt reprezentați de:

Indici de inflamație gingivală:

Indicele gingival Silness și LÖE:

0= gingie cu aspect normal;

1= gingie inflamată ușor, discret edem și ușoară modificare de culoare, lipsa sângerării la sondare;

2= inflamație medie, cu edem, congestie și sângerare la sondare;

3= inflamație avansată, congestie, ulcerații și sângerare spontană;

Indicele de sângerare papilară (Mühlemann):

0= absența sângerării;

1= sângerare punctiformă izolată, unică;

2= sângerări punctiforme multiple sau pe o arie redusă;

3= sângerare care umple întreg spațiul interdentar;

4= sângerare care depășește marginea gingivală liberă;

Poate fi exprimat procentual prin:

X= x 100

Cantitatea și debitul lichidului din șanțul gingival reprezintă un indicator precoce al instalării inflamației gingivale și se apreciază cu hârtie de filtru impregnată cu markeri de culoare, precum ninhidrina, sau sunt analizate biochimic din punct de vedere cantitativ și calitativ. Un astfel de test biochimic este Periogard, cu aspartat-aminotransferază, prin care se poate monitoriza prezența și gradul de afectare prin inflamație a gingiei și a parodonțiului profund.

Indici citologici exfoliativi. În condiții de inflamație, la nivelul lichidului gingival și a exsudatului din pungile parodontale apar celule alterate de inflamație, în diferite stadii de citoliză. Pentru a aprecia stadiul de inflamație se utilizează indicele de keratinizare (KI):

KI= x 100

Indici de inflamație parodontală:

Indicele parodontal (Russel):

0= absența inflamației gingivale și de la nivelul parodonțiului profund;

1= gingivită moderată care nu circumscrie coletul dintelui;

2= gingivită avansată care circumscrie coletul dintelui, fără leziuni ale inserției epiteliale;

Mai departe, 3, 4, 5 reprezintă grade mai mari ale inflamației parodontale, 6 reprezentând dinți care încă sunt bine implantați, gingivită cu pungi și distrucție a inserției epiteliale, cu pierderea masei osoase alveolare de până la jumătate din lungimea rădăcinii. Este descris până la gradul 8, distrucția este avansată, cu tulburări masticatorii severe, cu mobilitate dentară axială, iar la percuția dinților cu instrument metalic apărând un sunet mat.

Indicele de prezență a pungilor parodontale care se exprimă procentual astfel:

X = x 100, unde sunt luate în considerare pungile adevărate, după tratament antimicrobian, mai adânci de 3 mm.

Indicele CPITN ( indicele comunitar al necesităților de tratament parodontal) este utilizat pentru aprecierea gradului de îmbolnăvire parodontală și pentru a stabili criteriile de instiruire a unui tratament adecvat bolii parodontale. Necesitățile de tratament sunt înregistrate pe sextanți, molarii de minte nefiind luați în considerare decat atunci când lipsește molarul de 12 ani. Când într-un sextant există un singur dinte, acesta este inclus în sextantul vecin, indicele înregistrându-se atunci când sunt prezenți cel puțin doi dinți. Cu sonda de parodontometrie, cu partea activă terminată sub forma unei sfere de 0,5 mm diametru, se realizează detectarea tartrului subgingival, tendința de sângerare gingivală și adâncimea pungilor parodontale. Forța exercitată nu trebuie să depășească 25 g, pentru a nu traumatiza țesuturile examinate. Avem următoarele valori:

0= nici un semn de îmbolnăvire;

1= sângerare provocată de atingerea cu sonda;

2= tartru supra-/ subgingival;

3= pungi parodontale cu adâncimea de 4-5,5 mm;

4= pungi parodontale mai adânci de 6 mm;

Pe baza valorilor obținute, are loc încadrarea pacientului în una din următoarele clase de necesar terapeutic:

0= nu este necesar tratamentul parodontal (valoarea 0);

I= îmbunătățirea igienei bucale (valoarea 1);

II= igienă bucală, detartraj și tratament antimicrobian (valorile 2 și 3);

III= I+II și tratament complex chirurgical parodontal pentru reechilibrare ocluzală, funcțională și stimulare locală și generală (valoarea 4);

III.3. Examenele complementare

Evidențierea plăcii bacteriene constituie un mijloc util pentru îmbunătățirea igienei bucale a pacienților și se realizează cu diferite soluții:

Soluție de fucsină bazică 0,2-0,3%, prin clătire 30 de secunde, apoi clătire cu apă 30 de secunde;

Soluție albastru de metil 2% prin tamponament ușor;

Soluție de violet de gențiană 1%;

Soluție albastru de toluidină 1 %;

Soluție hematoxilin-eozină;

Soluție Lugol;

Examen endoscopic ce utilizează fibra optică pentru vizualizarea depozitelor subgingivale, a pungilor, stării cementului și a peretelui extern al șanțului gingival.

Examenul modelelor de studiu ce oferă date privind dinții și arcadele dentare, relațiile ocluzale, caracteristicele parodonțiului marginal de înveliș și stabilirea planului de tratament.

Examenul radiologic, indispensabil aprecierii stării parodonțiului profund. Radiografia se realizează pentru a oferi date asupra morfologiei radiculare și pararadiculare, spațiului dento-alveolar, laminei dura, structurii osului trabecular, rezorbției osoase(verticală, orizontală, mixtă) și asupra modificărilor apărute după tratament.

IRM-ul se bazează pe măsurarea semnalelor emise de protonii apei și a lipidelor din organismul uman, atunci când acesta este supus unui câmp magnetic. Oferă imagini ale tuturor structurilor viscerocraniului.

Mobilometria instrumentală ce reprezintă măsurarea mobilității dentare cu aparatură specializată. De-a lungul timpului au fost realizate diverse aparate care nu și-au găsit aplicabilitate din cauza volumului mare de aparatură de înregistrare și a tehnicilor de lucru laborioase. Dumitriu a conceput mobilometrul dento-parodontal, realizat din aliaj de aluminiu, cu o greutate totală de 180 g. Acest aparat măsoară deplasarea dentară a dinților frontali în sens dublu vestibulo-oral, sub acțiunea unor solicitări exterioare, controlabile ca mărime și direcție (Dumitriu, 1985). Avantajul mobilometriei instrumentale este acela al determinării precise a gradului de mobilitate dentară în condiții reproductibile și se impune ca un criteriu obiectiv al aprecierii modificărilor de mobilitate dento-parodontală.

Testele microbiologice prin izolarea bacteriilor utilizând culturi și identificarea prin tehnici clasice (biochimice, antigenice) și moderne (testele de hibridizare ADN).

Teste de laborator: hematocritul, VSH, glicemia, colesterolemia, trigliceridele, transaminazele, uremie, timpii de coagulare, de sângerare, de protrombină și de retracție a cheagului.

CAPITOLUL IV

PARTEA PERSONALĂ

IV.1. Introducere

Scopul medicinii dentare este de a obține o dentiție sănătoasă, funcțională și stabilă pe termen lung.

Parodontita este o boală inflamatorie indusă de biofilme bacteriene care se acumulează la marginea gingivală și este caracterizată prin inflamație gingivală, pierdere de atașament și pierderea osului alveolar. Îndepărtarea plăcii bacteriene, tartrului, eliminarea pungilor parodontale adânci și ajustarea ocluzală reprezintă opțiunile de tratament și au ca rezultat parodonțiul sănătos, dar cu înălțime redusă a țesuturilor de susținere. Dacă este lăsată netratată, pierderea continuă a țesuturilor de susținere în timpul progresiei bolii parodontale poate duce la creșterea mobilității dentare, în cele din urmă la pierderea dinților. Mobilitatea dentară, de asemenea, poate fi o consecință a traumei ocluzale, în plus față de inflamația parodontală și pierderea atașamentului. Din punct de vedere clinic, este important de a clarifica motivul creșterii mobilității dentare ca urmare a ligamentului parodontal lărgit, înălțimii reduse a țesuturilor de susținere sau combinația acestora. Mobilitatea dentară este un rezultat al deplasării intra-alveolare a rădăcinii și de obicei este evaluată prin expunerea coroanei dintelui la o anumită forță și determinând distanța la care coroana poate fi deplasată în direcție vestibulară și/sau linguală.

Evaluarea mobilității dentare se poate realiza manual cu ajutorul instrumentarului, sau digital, cu parodontometru, vibrometru laser, Periotest și metodă de măsurare fotogrametrică. Periotest, un dispozitiv utilizat în mod obișnuit, măsoară reacția parodonțiului la o forță de percuție definită care este aplicată pe dinte. Valorile Periotest variază de la -8 la +50, unde dinții fermi prezintă valori variind de la -8 la +9 și cei mobili un interval de la 30 până la 50. Mobilitatea unui dinte în direcție orizontală este strâns dependentă de înălțimea suportului osos înconjurător, de lățimea și calitatea ligamentului parodontal și de forma și numărul de rădăcini prezente. Mobilitatea poate provoca instabilitate ocluzală, discomfort sau durere în timpul funcției. Instabilitatea ocluzală ar putea avea consecințe negative asupra relației dintre dinți și țesuturi, inclusiv în relația dinților cu dentiția opusă, unde ar putea conduce la forțe ocluzale excesive.

Mobilitatea este un semn al bolii care necesită tratament, este un semn al schimbării morfologice.

Clasificarea mobilității după Mühlemann:

Mobilitatea fiziologică;

Mobilitate mai mică de 1 mm în sens vestibulo-lingual;

Mobilitate mai mare de 1 mm, dar fără alterarea funcționalității pacientului;

Deplasare verticală și perturbarea funcționalității;

După Devan, obiectivul nostru ar trebui să fie conservarea continuă a ceea ce a rămas din aparatul masticator al pacientului, decât o restaurare meticuloasă a ceea ce este absent.

Cea mai mare provocare a dinților mobili pentru practician este reprezentată de luarea unei decizii pentru retenționarea sau extracția lor.

Pe lângă modalitățile de tratament ale mobilității (planarea radiculară, chiuretaj subgingival, corectarea ocluzală, procedurile de eliminare ale pungilor, etc), contenția reprezintă unul din tratamente. Imobilizarea dentară continuă să fie un subiect al controverselor. Rămâne una din cel mai puțin înțelese și controversate zone ale terapiei dentare.

Conform Glosarului Jurnalului Comunității Stomatologice și Parodontale de Sănătate Orală, termenul de contenție este „un aparat proiectat pentru a stabiliza dinții mobili”.

Istoricul formelor diferite de Contenție. Prima contenție dentară documentată a fost cea realizată pentru tratamentul fracturilor osoase maxilare și a avut loc în Egipt, în secolul 16 Î.H.. Hippocrate (născut în 460 Î.H.) a folosit relația ocluzală a dinților pentru evaluarea deviațiilor mandibulare și a folosit fire de aur și de pânză pentru a imobiliza dinți. Fixarea intermaxilară(FMI) utilizată pentru imobilizarea fracturilor osoase maxilare a fost descrisă inițial într-un manuscris din secolul 14 D.H., dar a fost uitată până la relansarea acestuia la sfârșitul secolului 19.

Cea mai comună indicație pentru contenția dentară este reprezentată de îmbunătățirea prognosticului dinților mobili și comfortului pacientului și să ofere un control mai bun al ocluziei în cazul în care dinții anteriori sunt mobili. Imobilizările parodontale, prin care se redistribuie forțele funcționale și parafuncționale, ating stabilitatea după tratamentul parodontal. Numeroase tipuri de imobilizări au fost descrise în literatură, cum ar fi cele pe bază de rășină compozită în legătură cu sisteme adezive, sârmă ortodontică, sârmă-compozit sau rășină compozită armată cu fibre, nylon-compozit și polietilenă. După cunoștințele autorilor, impactul mobilității dentare asupra supraviețuirii materialelor de contenție, considerând de asemenea parametrii parodontali, nu a fost evaluat până în prezent.

IV.1.1 Justificarea clinică, indicațiile și contraindicațiile imobilizării dinților

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate privind stabilizarea dinților a fost realizată de Lemmerman în 1976. El a analizat 94 de articole și a concluzionat că a fost indicată imobilizarea dintelui în următoarele situații:

Pentru a stabiliza mobilitatea moderată până la avansată care nu poate fi redusă prin alte mijloace, care nu au răspuns la ajustarea ocluzală și terapia parodontală.

Pentru a stabiliza dinți din trauma ocluzală secundară.

Pentru a stabiliza dinții după deplasarea ortodontică.

Pentru a stabiliza dinți cu mobilitate crescută, care interferă cu funcția normală masticatorie.

Pentru a stabiliza dinții după traumatisme dentare acute, adică subluxație, avulsie, etc.

Facilitează procedurile chirurgicale.

Pentru a preveni extruzia dinților.

Contraindicații

Contenția dentară nu este recomandată dacă stabilitatea ocluzală și condițiile parodontale optimale nu pot fi atinse. Orice mobilitate dentară prezentă inainte de tratament trebuie să fie redusă prin mijloace de echilibrare ocluzală combinate cu terapie parodontală; în caz contrar, dacă dintele implicat nu răspunde, trebuie să fie extras pentru a continua de la restaurări provizorii la tratament definitiv.

Tarnow și Fletcher au rezumat indicațiile și contraindicațiile contenției dinților afectați parodontal. Cele trei justificări primare pentru controlul mobilității dentare prin contenție parodontală sunt:

Traumă ocluzală primară;

Traumă ocluzală secundară

Mobilitate progresivă, migrare și durere în timpul funcției;

Trauma ocluzală primară este definită ca fiind un prejudiciu care rezultă din forțele excesive ocluzale aplicate pe unul sau mai mulți dinți cu suport parodontal normal. Trauma ocluzală secundară este un prejudiciu care rezultă din forțele ocluzale normale aplicate pe unul sau mai mulți dinți cu suport parodontal inadecvat. Mobilitatea dentară s-a demonstrat a contribui la scăderea funcției masticatorii și ocluzale, precum și la discomfortul pacientului în timpul funcțiilor. Identificarea mobilității progresive necesită observații clinice repetate pe o perioadă de câteva săptămâni sau luni.

IV.1.2 Imobilizarea are următoarele obiective:

De a oferi comfort;

Redirecționarea forțelor: Forțele de ocluzie sunt redirecționate într-o direcție mai axială pentru toți dinții incluși în atelă. Centru de rotație al fiecărui dinte este astfel modificat, încât să ofere o mai mare rezistență la forțele meziodistale.

Redistribuirea forțelor: Redistribuirea forțelor asigură ca forțele să nu depășească capacitatea adaptativă;

De a păstra integritatea arcadei;

Restaurarea stabilității funcționale;

Îmbunătățirea stării psihologice a pacientului;

Stabilitate: pentru a stabiliza dinții mobili pe timpul terapiei chirurgicale, în special a celei regenerative și stabilizarea dinților dislocați și fracturați și a fragmentelor osoase alveolare. Scopul imobilizării este reprezentat de fixarea dinților și a fragmentelor în poziția lor anatomică originală și prevenirea ingerării accidentale, sau inhalării, dar și protecția dinților cu deficiențe și a țesuturilor înconjurătoare de forțele traumatice din timpul perioadei vulnerabile de însănătoșire. Traumatismele care implică ligamentul parodontal, după leziunile de dislocare, necesită contenție flexibilă pentru a permite transmiterea forțelor funcționale și îmbunătățirea rezultatelor. Leziunile țesuturilor dure, precum fracturile de proces alveolar, sau fracturile radiculare intralveolare orizontale ar trebui să fie imobilizate mai rigid18.

IV.1.3 Clasificarea contențiilor:

Weisgold a clasificat contențiile astfel: temporară, provizorie sau permanentă3:

Contenția temporară : este utilizată pe termen scurt, de obicei mai puțin de 6 luni, pentru a stabiliza dinții pe timpul tratamentului parodontal. Ar putea, sau nu, conduce către alte tipuri de imobilizare. Materialele utilizate în stabilizare vor avea nevoie în mod periodic de schimbare, reparare, sau de ambele.

Contenția provizorie/semipermanentă: acest tip de contenție este utilizat pentru câteva luni până la câțiva ani. Este utilizată în scop diagnostic și permite clinicianului să vadă cum vor răspunde dinții la tratament și cum vor putea fi înlocuiți dinții lipsă. De obicei conduce la mai multe forme permanente de stabilizare.

Contenția permanentă: Aceasta este purtată pe termen nelimitat. Poate fi fixă sau amovibilă.

Clasificarea modificată a lui Ross, Weisgold și Wright:

Stabilizare temporară:

Atele extracoronare ce nu necesită preparare de cavitate:

Amovibile:

Cu protecție acrilică în ocluzie

Aparate turnate continuu

Fix:

Atele din sârmă și acrilat

Atele din sârmă, plasă și acrilat

Benzi ortodontice solidarizate în serii.

Atele intracoronare ce necesită preparare de cavitate:

Atele din sârmă și acrilat

Atele din sârmă și amalgam

Atele din combinația amalgam, sârmă și acrilat

Atele inter-proximale din acrilat sau amalgam cu pinuri de fricțiune sau de filetare.

Stabilizare provizorie:

Atele acrilice

Atele din bandă de aur și acrilat

Stabilizare permanentă sau de lungă durartă:

Atele amovibile

Atele fixe

Combinație de atelă amovibilă și fixă

Clasificarea lui Reddy Shantipriya în funcție de perioada de stabilizare:

Stabilizare temporară (mai putin de 6 luni)

Amovibil Fix

Atele ocluzale cu Hawley

Intracoronar(Fig. 1) Extracoronar(Fig. 2)

Amalgam – Fir de oțel stainless cu rășină

Amalgam și fir – Fir și rășină cu condiționare acida

Amalgam, fir, rășină – Condiționare pe smalț și rășină

Compozit, fir, rășină compozită

– Benzi sudate orto

– Brackets și fir

Stabilizare provizorie- utilizată de la câteva luni până la câțiva ani

Stabilizare permanentă- utilizată pe termen nelimitat

Amovibil/ Fix Extra/Intra coronal

Coroane de furnir totale/parțiale lipite împreună

Inlay

Contenția parodontală poate fi clasificată ca și:

Aparate neprotetice:

Atelele istorice din sârmă, sârmă stratificată cu compozit;

Atele din sârmă și amalgam;

Atele din compozit de sine stătătoare;

Atele din compozit armate cu fibre;

Aparate protetice:

Proteză parțial fixă cementată convențional;

Atele Maryland lipite pe metal;

Proteză parțial fixă lipită fără metal;

Clasificare în funcție de durată:

Atelă temporară de scurtă durată

Atelă provizorie de durată medie;

Atelă permanentă de lungă durată;

Numeroase atele au fost descrise în trecut inclusiv atele din sârmă și compozit, atele din titan pentru traumatisme, bracket-buton cu inel din titan, benzi ortodontice sudate împreună, atele din sârmă și plasă acrilică, aparate amovibile turnate continuu, ligatură din sârmă, atele din sârmă și acrilat, canaluri cu sârmă, pinuri sau bare fixate cu atele din amalgam și alte atele variate extracoronare și intracoronare. Cu toate acestea, aceste atele au fost înlocuite acum de către materialele noi armate care sunt ușor de utilizat și cu o estetică mai bună.

IV.1.4 Calități pentru o contenție ideală:

Ar trebui să fie simplu, economic, stabil și eficient;

Să nu fie iritant, să nu interfere cu tratamentul;

Acceptabil estetic, biocompatibil;

Nu ar trebui să provoace iatrogenii;

Nu ar trebui sa cauzeze retenție alimentară;

Nu ar trebui să afecteze fonetica (vorbire);

Să protejeze gingia de impactarea alimentară;

Rigid și durabil;

Nu există nici o îndoială că imobilizarea reduce mobilitatea dentară atunci când atela este pe poziție. În prezent, este acceptat că mobilitatea dentară este un parametru clinic important în prezicerea prognosticului parodontal al acestor dinți. Motivele principale pentru a stabiliza dentiția compromisă parodontal cu atele includ: scăderea discomfortului pacientului, creșterea funcției ocluzale și masticatorii și îmbunătățirea prognosticului parodontal al dinților mobili. În plus, procedurile de regenerare utilizând membrane și grefe osoase au o mai mare predictibilitate dacă mișcarea dintelui este eliminată.

De-a lungul anilor, au existat mai multe tehnici de restaurare diferite folosite pentru contenția dinților. Înainte ca stomatologia restauratoare adezivă să fie introdusă, alegerea optimă pentru contenția dinților a fost utilizarea restaurărilor turnate de acoperire completă. Fiecare dinte de imobilizat avea plasată o coroană și toate coroanele erau alăturate împreună. Avantajul acestei tehnici a fost acela că dinții pot fi stabilizați cu o restaurare provizorie din rășină acrilică în timpul tratamentului parodontal. La terminarea tratamentului activ a fost fabricată restaurarea turnată definitivă. De-a lungul perioadei relativ scurte de tratament, pentru unii dinți prognosticul a fost dificil de definit și a dus la înlocuirea prematură a contenției prin proteză parțial fixă metalo-ceramică imediat ce dinții s-au pierdut. O abordare mai conservatoare a fost raportată utilizând o restaurare turnată din aur pentru suprafețele linguale ale dinților mobili. cu utilizarea retenției prin pini plasați în preparațiile dentare.

Succesul clinic al rășinii compozite lipite cu adeziv la smalțul gravat a condus la rapoarte de caz și tehnici care folosesc o varietate de materiale. O modificare a menținerii atelei linguale turnate din metal a fost reprezentată de utilizarea unei tehnici adezive rășinoase pentru a reține atela. S-au raportat tehnici clinice care utilizează fire răsucite în jurul dinților și acoperite cu rășini, metal și plasă de nylon încorporate în rășini, iar pentru dinții posteriori utilizarea canalelor preparate în suprafețele ocluzale și proximale ale dinților sau în restaurări de amalgam, cu bare turnate sau fire groase amplasate în canale și acoperite cu rășini. Eșecurile clinice ale acestor materiale au fost frecvente din cauza tensiunilor de încărcare plasate pe atelă în timpul funcției normale și parafuncției. Reparațiile acestor atele au condus, de obicei, la restaurări supraconturate și supravoluminoase. Aceste restaurări supraconturate au dus la dificultăți de igienă și la retenție alimentară și de placă.

Prin natura lor, rășinile compozite sunt materiale fragile. Introducerea fâșiilor de armare și fibrelor de legat, atunci când sunt încorporate în rășinile compozite, a condus la crearea unei structuri laminate cu proprietăți fizice îmbunătățite și o mai mare rezistență la fractură. Cercetarea rășinilor compozite armate cu fibre a demonstrat că ambele materiale atât fibra de sticlă, de exemplu Splint-It(Clinică Pentron) și polietilena cu greutate moleculară ultra-înaltă(UHMWPE) cât și fibrele de armare, de exemplu Ribbond THM (Ribbond) asigură o creștere a rezistenței la încovoiere și la flexiune a rășinilor compozite.

IV.2 Obiectivul studiului:

Scopul studiului a fost de a analiza eficiența imobilizării cu fiber splint asupra parametrilor parodontali la 6 luni, la pacienți cu dentiție compromisă parodontal și de a evalua prognosticul dentar și implicit evoluția.

IV.3 Materiale și metode

Studiul a fost realizat pe un număr de 20 pacienți, dintre care 12 bărbați și 8 femei, cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 de ani.

Subiecții au fost selectați dintre pacienții care s-au adresat Clinicii de Parodontologie din cadrul Facultății de Medicină Dentară și unui cabinet privat pentru tratament parodontal.

Criterii de includere

Au fost incluși în studiu pacienți diagnosticați clinic și radiografic cu următoarele cerințe:

parodontită cronică sau agresivă;

prezența unei mobilități de gradul II sau mai mare la grupul frontal inferior;

nici un istoric sau semne de activitate parafuncțională;

nici o boală sistemică cunoscută;

defecte parodontale ce vor fi supuse corectării;

nu au urmat tratament parodontal în ultimele trei luni;

pacienți cu bunăvoință și abilitate de a reveni la ședințele următoare.

Au fost excluși din studiu:

pacienții cu patologii generale neechilibrate care ar fi putut afecta ritmul de evoluție al bolii parodontale;

pacienții care au urmat tratament parodontal în ultimele trei luni;

pacienții fără abilitatea sau bunăvoința de a reveni la următoarele ședințe.

Toți pacienții au fost examinați stabilindu-se parametrii clinici parodontali și nivelul lizei osului alveolar la grupul frontal inferior, înainte și la 6 luni după detartraj, surfasaj și imobilizare.

S-au înregistrat și au fost incluse în parodontogramă următorii parametri clinici:

Adâncimea pungii;

Pierderea de atașament;

Indicele de mobilitate după Muhlemann;

Pe radiografia inițială s-a măsurat liza osului de la limita smalț-cement la nivelul osului alveolar.

După tratamentul inițial parodontal, tuturor pacienților li s-a efectuat imobilizarea grupului frontal inferior cu fiber splint, prin colare pe fața linguală.

Tehnica folosită a fost următoarea:

Realizarea amprentei preliminare;

Obținerea modelului de studiu;

Pe model s-a măsurat lungimea fibrei de sticlă necesare;

Izolare;

Pentru prezervarea spațiilor de sub punctul de contact s-au folosit pene de lemn;

S-au preparat suprafețele linguale și interproximale labiale ale grupului frontal inferior pentru tehnica adezivă. Dinții au fost gravați timp de 30 de secunde cu acid fosforic 37%. Gravantul a fost ținut departe de suprafețele radiculare expuse pentru a evita creșterea sensibilității dentare. S-a îndepărtat acidul cu un jet de aer-apă timp de 10 secunde și apoi dinții au fost uscați ușor;

S-a aplicat adezivul dentar de la Kerr pe suprafețele gravate, inclusiv pe suprafețele interproximale folosind o perie de unică folosință.

S-a aplicat fiber splint-ul tăiat la lungimea dorită;

Acolo unde există diasteme/treme se poate realiza colarea cu compozit și pe fețele vestibulare (imaginea de mai jos);

S-a adăugat un strat subțire de rășină compozită și s-a fotopolimerizat;

A fost verificată ocluzia și orice contact ocluzal de pe atelă a fost eliminat;

Evaluarea atelei

Au fost 4 cazuri de discolorații reversibile ale rășinii compozite, dar nici una de colorare ireversibilă și s-a remarcat îmbunătățirea indicilor de igienă.

Toți cei 20 de pacienți au raportat o îmbunătățire al comfortului masticator după plasarea atelei.

Atelele fiber splint au arătat compatibilitate bună cu țesuturile gingivale și mucoasa orală. Nu a apărut nici o reacție adversă.

Pacienții au fost rechemați la două luni la reevaluare și apoi la șase luni când, asociat examenului clinic, li s-a efectuat o nouă radiografie pentru a aprecia evoluția parametrilor clinici parodontali și modificările obținute la nivelul osului alveolar după tratamentul inițial parodontal și imobilizare.

Caz clinic 1: Pacient cu parodontită cronică severă după aplicarea fiber splint-ului.

Caz clinic 2: Pacient cu parodontită cronică severă după aplicarea fiber splint-ului.

Sănătatea orală a dinților imobilizați este menținută prin respectarea următoarelor cerințe:

Controlul efectiv al plăcii și evaluarea riscului profesional carios este crucial pentru longevitatea atelei;

O atelă ar trebui să aibă următoarele condiții pentru menținerea igienei orale adecvate:

Ambrazuri gingivale deschise;

Îndepărtarea restaurărilor excesive;

Lustruire adecvată pentru o netezire finală;

Pacienții trebuie să fie bine ghidați asupra:

Selecției mijocului suplimentar interdentar pentru curățirea zonei interproximale;

Clătirii orale;

Periajului regulat și corect efectuat;

Îndepărtarea profesională și evaluarea periodică ar trebui realizate pentru asigurarea controlului total al plăcii;

Lustruirea cu aer și materiale abrazive ar trebui evitată la dinții din contenție;

Ultrasunetele ar trebui utilizate cu mare atenție lângă interfața rășină-dinte deoarece ar putea duce la afectarea atelei;

Prevenția carioasă la nivelul dinților din contenție

Rugozitatea suprafețelor de rășină compozită atrag placa și debriurile și poate crește riscul carios la structurile de suport înconjurătoare din imobilizare. Restaurările și atelele din rășină compozită necesită o examinare atentă la vizitele de menținere , datorită potențialului de afectare marginală.

IV.4 Rezultate

Tratamentul inițial parodontal și imobilizarea efectuată au dus la o scădere semnificativă a inflamației parodontale și la reducerea traumatismului ocluzal la 17 pacienți. Totodată, pe radiografie au fost observate modificări favorabile la nivelul osului alveolar.

La două cazuri s-a constatat o decolare a fibrei de sticlă, iar într-unul din cazuri o insuficientă cooperare a pacientului.

Caz clinic: Pacientul Ș. G. s-a prezentat cu parodontită cronică generalizată severă. Pe Rx se observă liză osoasă de peste 60% la nivelul grupului frontal, rezorbție alveolară orizontală și lărgirea spațiului parodontal.

La 6 luni după imobilizare, pe Rx se observă o condensare buna a osului, densificarea laminei dura periradicular, cu reducerea rezorbției osoase.

Caz clinic: Pacienta A. Ș. s-a prezentat cu parodontită cronică generalizată severă. Pe Rx se observă liza osului alveolar de peste 40% la nivelul grupului fontal, rezorbție orizontală și lărgirea spațiului periodontal(săgeți).

La 6 luni după imobilizare, pe Rx se observă condensarea osului alveolar, creșterea mineralizării septurilor inter-radiculare, cu ameliorarea rezorbției.

Caz clinic: Pacienta C. C. s-a prezentat cu parodontită cronică generalizată severă. Pe Rx se observă liză alveolară > 50% la nivelul IC centrali și rezorbție verticală(săgeată).

La 6 luni după imobilizare, pe Rx se observă o îmbunătățire a condensării osului alveolar, apariția unei corticale supraosoase condensate, creșterea mineralizării septurilor inter-radiculare, cu oprirea rezorbției osului alveolar, câștig osos și implicit scăderea mobilității dentare.

Caz clinic: Pacientul R. L. s-a prezentat cu parodontită cronică generalizată severă. Pe Rx se observă liza osoasă de peste 50% la nivelul grupului frontal cu rezorbție alveolară verticală (săgeți).

La 6 luni după imobilizare: Se observă decolarea fiber splint-ului, dar cu toate acestea aspectul osului alveolar demonstrează eficiența sistemului de imobilizare cu o condensare adecvată a osului și oprirea rezorbției osoase.

Caz clinic: Pacient T.C. s-a prezentat cu parodontită marginală cronică generalizată moderată și agresivă stabilizată la nivelul grupului frontal. Pe imaginea radiologică se observă liza osoasă de peste 70% la nivelul grupului frontal, cu rezorbție alveolară orizontală și verticală, reducerea condensării osoase, rezorbția osului pe partea laterală a septului interdentar, însoțită de lărgirea spațiului parodontal(săgeți).

La 6 luni după imobilizare, pe Rx se observă creșterea mineralizării septurilor inter-radiculare, cu oprirea rezorbției osului alveolar, câștig osos și implicit scăderea mobilității dentare observate clinic.

Imobilizare fracturată

Imagine grup frontal imobilizat

IV.5 Discuții

Mobilitatea dentară este descrisă ca un parametru clinic important în prezicerea prognosticului. Din acest motiv și pentru comfortul pacientului, terapia recomandată pentru a stabiliza dinții a fost contenția. În trecut, stabilizarea directă și imobilizarea dinților printr-o tehnică adezivă necesita utilizarea de fire, ace sau grile. Aceste materiale puteau bloca doar mecanic în jurul obturației din rășină. Din această cauză, exista potențialul de a crea planuri de forfecare și concentrații de stres, care ar duce la fractura compozitului și eșecul prematur. Odată cu introducerea benzilor legate, țesute din polietilenă, multe dintre problemele tipurilor mai vechi de armare au fost soluționate.

Pentru stabilirea prognosticului, pe lângă aspectul clinic parodontal și măsurarea mobilității dentare am urmărit și imaginea radiologică a suportului osos cu toate modificările existente. Examenul Rx reprezintă un mijloc de investigare oarecum limitat deoarece pierderea de atașament decelabilă radiografic apare la 6-8 luni după pierderea de atașament măsurată prin sondaj, Lang și Hill afirmând că sunt inutile pentru evaluarea precoce a modificărilor parodonțiului. De asemenea, Goldman a precizat că nu există o corelație între aspectul radiografic al unei leziuni și veritabila distrucție tisulară, imaginea radiologică subestimând întinderea leziunii. Ortopantomografia, metoda de explorare radiologică panoramică utilizată în cadrul studiului meu, permite derularea ambelor arcade pe un singur film și este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticelor din patologia dento-maxilară. Cel mai frecvent, pe OPT sunt vizibile următoarele aspecte radiografice:

Întreruperea continuității laminei dura pe partea M sau D a crestei septului interdentar în urma extensiei inflamației de la gingie către os, alături de reducerea țesutului calcificat la marginea septului zonei interdentare.

Reducerea înălțimii crestei septului interdentar în urma extinderii inflamației în interiorul septului.

Arii angulare radiotransparente pe fața mezială sau distală a crestei osului septal, cu vârful orientat în direcția rădăcinii, însoțite de lărgirea spațiului parodontal.

Reducerea progresivă a înălțimii septului interdentar.

Gradul și tipul de rezorbție osoasă alveolară.

Toate aceste aspecte sunt vizibile pe OPT-ul pacientei G.C.:

Ortopantomografia prezintă însă și inconveniente întrucât nu oferă informații suficiente cu privire la amploarea, situarea și topografia leziunilor, măsurătorile efectuate fiind doar orientative, ca urmare a deformării și măririi imaginii. De asemenea, imaginea radiografică nu este foarte clară datorită suprapunerii coloanei cervicale. Astfel, deși este o examinare de primă intenție în parodontologie, ortopantomografia reprezintă o metodă insuficientă de apreciere a statusului parodontal deoarece nu ne oferă date despre grosimea crestei alveolare, a corticalelor orale și vestibulare, iar măsurarea dimensiunii alveolizei este eronată.

Principala cauză de pierdere a dinților este reprezentată de defectele infraosoase, de aceea este necesară validarea unor metode radiologice optime pentru diagnosticul parodontal. Aceste defecte osoase sunt mai ușor de observat pe imaginile CT, permițând măsurarea mai exactă a nivelului osos și a defectelor infraosoase față de imaginile OPT.

Literatura de specialitate a demonstrat superioritatea CT scanner-ului în cuantificarea extinderii afectării parodontale. Prin urmare s-a realizat CT pentru o mai bună evaluare a densității osoase și implicit a afectării parodontale:

Rezultatele obținute în urma imobilizăriiefectuate la cei 20 de pacienți sunt asemănătoare cu cele obținute de alte studii care au analizat rolul imobilizării temporare. Schmid și col. au raportat o scădere de 51% a mobilității a 183 de dinți mobili imobilizați utilizând ligatură poliesterică și rășină compozită fiind evaluați după 1 an.

De asemenea, Forabosco și col. au sugerat că terapia prin mijloacele imobilizării a îmbunătățit prognoza dinților afectați de boala parodontală, incriminând trauma ocluzală și mobilitatea dentară pentru agravarea leziunilor parodontale.

Evidențele studiilor realizate de o multitudine de autori demonstrează că stabilizarea dentară prin contenție reprezintă suportul îmbunătățirii prognosticului parodontal. Odată ce dinții sunt imobilizați, atela trebuie să fie menținută, iar pacientul și medicul trebuie să se angajeze la rechemări în mod regulat pentru întreținere parodontală. Contenția dentară reprezintă un angajament pe termen lung al clinicianului și pacientului.

Într-un studiu clinic anterior, a fost evaluat rezultatul parodontal al dinților mobili stabilizați cu fibră de sticlă E (Fiber-Kor). În acel studiu, 56 de pacienți au fost incluși și au fost prezentate rezultatele după 10 luni, valorile PD (Adâncimea pungii) fiind diminuate după procedura de imobilizare. În alt studiu clinic, s-au aplicat atele compozite armate cu fibre de sticlă-E unidirectționale și imobilizarea a avut un efect pozitiv asupra reducerii PD. În acest studiu, valorile PD nu au fost modificate, iar acest rezultat ar putea fi explicat prin valorile de bază mai mici ale PD.

Într-un raport de caz realizat în India în urmă cu 3 ani de Ruchi Singla și Rahul Grover a fost descrisă contenția cu atelă din fibre polietilenice a dinților frontali mandibulari compromiși parodontal. În acest studiu, s-a prezentat un pacient în vârstă de 34 de ani de sex masculin cu discomfort la nivelul dinților anteriori inferiori. În urma examinării a fost identificată mobilitatea de gradul II la nivelul incisivilor mandibulari cu nici o discrepanță ocluzală remarcată. Pacientul a urmat terapia inițială timp de două luni, dar nu a arătat nici o îmbunătățire, astfel s-a decis să se imobilizeze dinții implicați cu Ribbond. Acesta este o bandă armată cu fibre din polietilenă cu greutate moleculară foarte ridicată care are un modul ultraridicat. Acesta este tratat cu plasmă de gaz rece pentru a spori adeziunea sa la materialele de restaurare sintetice, inclusiv rășini compozite polimerizate chimic sau foto. Rețeaua specială de fibre a acestui material permite transferul eficient al forțelor care acționează asupra ei. Este relativ ușor de utilizat și tehnica este rapidă și nu este nevoie de muncă de laborator. Translucența sa o face un material estetic excelent și poate fi remediată cu compozite fotopolimerizabile. Acest articol a descris o tehnică pentru contenția dinților mobili anteriori mandibulari. Prin combinarea caracteristicelor chimice, adezive și estetice ale rășinii compozite armate, cu puterea unei benzi subțiri, tratate cu plasmă, de înaltă elasticitate, stomatologii pot oferi pacienților cu imobilizarea convingerea că sistemul de imobilizare va rezista în mod eficient forțelor de ocluzie și masticație. Autorii au ajuns la concluzia că aceste restaurări sunt mai durabile decât abordările imobilizării dinților utilizate în trecut.

În cadrul unui studiu de simulare a pierderii osoase și de evaluare a răspunsului biomecanic în regiunea anterioară a unei mandibule s-a stabilit că utilizarea atelelor și a tratamentului parodontal poate fi o metodă mai potrivită pentru a recâștiga buna funcție în cazurile de sprijin parodontal redus. Bazându-se pe premisa că stabilizarea dintelui cu atelă ar trebui să readucă condițiile originale biomecanice care permit reabilitare, au fost efectuate în acest studiu măsurători tensiometrice pentru a stabili mai întâi efectul pierderii osoase și ulterior de a evalua recuperarea prin atelă. Rezultatele acestui studiu au sprijinit ipotezele că pierderea osoasa în zona anterioară a mandibulei a crescut luxațiile pe suportul osos rămas, în timp ce utilizarea atelelor a redus luxațiile. În plus, s-a demonstrat că magnitudinea valorilor măsurate ale luxației a fost influențată de regiunea dentară, suprafața mandibulară și nivelul de încărcare. Astfel, s-a demonstrat că imobilizarea are și rolul de a ajuta la reabilitarea capacității masticatorii la pacienții cu sprijin osos redus, utilizarea atelelor fiind o opțiune de tratament mai potrivită pentru recâștigarea funcțiilor. (Effect of bone loss simulation and periodontal splinting on bone strain. Periodontal splints and bone strain, 2011).

De asemenea, s-au efectuat și studii comparative, unul dintre acestea a fost realizat în 2011 de Chandra SekharL, Koganti VP, Ravi Shankar B, Gopinath A, în care s-au comparat efectele atelei din Ribbond cu cele ale firului de oțel inoxidabil. S-au urmărit următoarele criterii: durabilitatea și rezistența la rupere, aspectul estetic, îmbunătățirea comfortului masticator, fezabilitatea economică și practică. În cadrul acestui studiu au fost selectați 30 de pacienți cu parodontită cronică cu grad de mobilitate I și II al dinților frontali. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri largi:

Grupul I – grup control ( fără imobilizare)

Grupul II – grupul de experiment: A= atelă din fir de oțel inoxidabil + compozit

B= atelă din Ribbond + compozit

Studiul s-a întins pe o perioadă de 12 săptămâni pentru fiecare pacient. Planul de tratament pentru fiecare pacient a fost divizat în 8 faze după cum este arătat în tabelul de mai jos:

Parametrii clinici evaluați în studiu sunt reprezentați de:

Indicele de mobilitate dentară ( Indicele Miller modificat, 1975). (Fig. 1);

Indicele de placă ( Silness și Loe, 1964);

Criterii subiective și obiective de evaluare a atelei;

Criterii subiective și obiective utilizate pentru evaluarea atelei au fost următoarele:

Fractura compozitului;

Criteriul estetic;

Biocompatibilitatea;

Comfortul pacientului;

Au fost tratați 180 de dinți anteriori, 120 (80 mobili, 40 fermi) în grupul experimental și 60 (40 mobili, 20 fermi) în grupul control. În grupul experimental, 20 de atele (10 din compozit și fir de oțel inoxidabil și 10 din compozit armat cu fibre) au fost fabricate în săptămâna 1 (16 inferiori și 4 superiori) implicând 40 de dinți suport mobili și 20 fermi.

Observațiile realizate în acest studiu asupra mobilității dentare pot fi rezumate astfel:

Gradul mobilității a fost scăzut în ambele grupuri (experimental și de control) la sfârșitul fazei finale, deși această scădere a fost pronunțată în grupul experimental. Nici un singur dinte din grupul experimental nu a arătat mobilitate reziduală. Cu alte cuvinte, a fost o scădere a mobilității în ambele grupuri.

A fost o mai mare reducere a mobilității dentare în grupul experimental în comparație cu grupul control, 28,47%.

În grupul experimental s-a observat o mai mare reducere a mobilității dentare în „Grupul oțel” de 36,11% în comparație cu „Grupul Ribbond” de 35,42%.

Observațiile referitoare la indicele de placă au fost următoarele:

A fost o scădere remarcabilă a valorilor medii ale indicelui de placă în grupul experimental;

Valoarea indicelui de placă pentru grupul control a prezentat o creștere ușoară la faza VIII (după intervenția chirurgicală și îndepărtarea atelei) și faza IX (colectarea datelor finale). Grupul oțel a prezentat o creștere remarcabilă la faza VIII(după intervenția chirurgicală și îndepărtarea atelei) și scădere ușoară la faza IX (colectarea datelor finale).

Grupul Ribbond a prezentat aceeași scădere ca în grupul oțel dar nu la fel de severă, iar statistic nu a existat nici o diferență semnificativă în scorurile plăcii între grupul experimental și cel de control.

În ceea ce privește atela, la evaluarea acesteia s-au identificat 9 fracturi parțiale ale atelei lingual în „grupul oțel” la faza 3, 6 și 8, iar în grupul Ribbond au avut loc doar 2 fracturi ale atelei la faza 3. Au fost 14 situații de discolorații reversibile ale rășinii compozite în grupul oțel. În grupul Ribbond au avut loc 13 situații de discolorații reversibile ale rășinii compozite. Dar niciuna de colorare ireversibilă. Toți cei 20 de pacienți din grupul experimental (10-Oțel și 10-Ribbond) au raportat o îmbunătățire a comfortului masticator dupa plasarea atelei. Ambele tipuri de atele au arătat compatibilitate bună cu țesuturile gingivale și mucoasa orală și nu a apărut nici o reacție adversă.

Cu toate că acest studiu nu a evaluat segmentele imobilizate și neimobilizate la același pacient, grupurile experimental și de control au fost bine potrivite, după cum este reflectat de nivelurile de bază similare ale mobilității dentare și al statusului igienei orale.

S-a obținut o reducere mare a mobilității la grupul imobilizat (37% Grupul oțel și 35% Grupul Ribbond) față de grupul neimobilizat (28%). Imobilizarea a redus mobilitatea dinților cu un scor inițial de 2 la 1 la finalul perioadei de observare. După îndepărtarea atelei, în ciuda mobilității persistente, nici un dinte nu a avut o așa de mare mobilitate reziduală care să ducă la extracție dentară. De asemenea, atela nu a avut nici un efect prejudiciabil asupra dinților de susținere fermi.

Concluziile acestui studiu în privința efectelor imobilizării asupra dinților au fost următoarele:

Atela are efecte benefice asupra dinților anteriori cu gradul II de mobilitate. Grupul experimental a arătat o reducere mai mare a mobilității dentare în comparație cu grupul control. Astfel, imobilizarea este recomandată ca un adjuvant la chirurgia parodontală în tratamentul dinților hipermobili, în special în cazurile în care discomfortul pacienților este un factor proeminent.

Nu au fost diferențe semnificative ale indicelui de placă între dinții imobilizați și cei neimobilizați, cu toate că a fost acumulare mai mare de placă marginală în grupul cu dinți imobilizați.

Materialul Ribbond a fost un material excelent pentru contenție cu respect pentru comfortul pacientului, durabilitate, rezistență la fractură, biocompatibilitate și acceptabilitate estetică.

În urma acestui studiu de comparare a două tipuri de materiale utilizate pentru imobilizare, s-au obținut aceleași beneficii parodontale prezentate atât în studiul realizat de mine cât și în cele din literatură.

În 1978, Galler a observat în studiul său că aplicarea unei contenții acționează în mod favorabil asupra mobilității dentare, nivelului osos și al atașamentului după o intervenție chirurgicală osoasă.

Acest studiu a inclus 10 pacienți. Pentru fiecare pacient cu parodontită cu grad de mobilitate minim 1 (Indicele Miller) a fost efectuată terapia inițială, urmată de o intervenție chirurgicală bilateral mandibulară. Aceasta din urmă corespunde unui surfasaj sub lambou mucoperiostal cu îndepărtarea țesutului de granulație și s-a efectuat osteotomie sau osteoplastie pentru a minimaliza variațiile chirurgicale între pacienți cu scopul de a recrea o arhitectură pozitivă (Ochsenbein 1958 Ochsenbein & Ross citat de Kegel în 1969).

Pentru a evita crearea de variații inter-individuale, nu a fost efectuată nici o amputație radiculară, grefă osoasă sau muco-gingivală. După debridare, lamboul a fost repoziționat și suturat. Protocolul chirurgical astfel executat se apropie de ceea ce se poate realiza în situația clinică. Întreținerea ( nu a fost descrisă) s-a efectuat o dată la 3 săptămâni.

În ceea ce privește contenția, aceasta este reprezentată de un fir acrilic plasat pe suprafețele ocluzzale ale dinților pe care s-a efectuat un dispozitiv. Mobilitatea a fost evaluată la 3, 6, 12 și 24 de săptămâni. La fiecare măsurătoare, contenția a fost ușor îndepărtată și a fost respectată o întârziere de 30 minute înainte de efectuarea măsurătorilor, ulterior contenția fiind pusă la loc.

După 24 de săptămâni, el observă că pentru dinți, cu sau fără contenție, mobilitatea dentară este similară, așa cum este și nivelul de atașament, nivelul osului și sângerarea la sondaj. Mai mult, constată că, timp de 3 săptămâni după o intervenție chirurgicală, mobilitatea dentară crește foarte mult, apoi scade pe tot parcursul studiului pentru a găsi o valoare apropiată de starea inițială. Această observație este în concordanță cu observațiile lui Seplipsky și se referă la sectoarele cu și fără contenție.

Compararea mobilității dinților cu sau fără contenție în timpul tratamentului:

Galler și-a finalizat studiul comparând separat dinții pluriradiculari și cei monoradiculari între ei, în funcție de mobilitatea lor inițială.

Se pare că, după o intervenție chirurgicală, dinții pluriradiculari sunt mai puțin mobili. Chiar dacă autorul nu poate explica în mod clar, acest fenomen pare a fi din cauza formei și suprafeței radiculare, raportului coroană-rădăcină și direcției forțelor ocluzale.

Galler a concluzionat astfel: „Realizarea unei contenții pentru confortul pacientului, înlocuirea unui dinte lipsă, sau retenția post-ortodontică este indicată în mod clar. Cu toate acestea, o contenție intracoronară compusă din fire acrilice numai pentru a favoriza o diminuare post-chirurgicală a mobilității dinților pare nejustificată.”

În ceea ce privește rolul imobilizării înainte, în timpul și după o intervenție chirurgicală, Schulz și Niedermeier au realizat în anul 2000 un studiu pentru a identifica rolul contenției în timpul intervenției chirurgicale împreună cu o comblare de biomaterial (BRG: grefă de înlocuire osoasă). Pacienții acestui studiu au necesitat tratament chirurgical și au fost separați în 4 grupe:

11 pacienți (18 dinți) grefați cu realizarea imobilizării înainte de intervenția chirurgicală.

16 pacienți (16 dinți) grefați cu realizarea imobilizării dentare după operație, când are loc retragerea firului.

11 pacienți (17 dinți) grefați, dar fără imobilizare.

12 pacienți cu o intervenție chirurgicală simplă, fără imobilizare.

Contenția a fost menținută 8 luni și parametrii s-au înregistrat timp de 48 de săptămâni. Acest studiu a evaluat mai mulți parametri:

Adâncimea pungii;

Nivelul de atașament (măsurat în raport cu un punct fix reprezentat de o atelă amovibilă în rășină fotopolimerizabilă);

Mobilitate dentară;

Diagrama arată metoda de eșantionare explicând câștigul atașamentului clinic, în funcție de un element de referință coronar:

În urma studiului său, autorul observă că imobilizarea plasată înainte de intervenția chirurgicală pare să aibă cel mai bun impact asupra rezultatelor chirurgicale (câștig de atașament îmbunătățit și o reducere mai bună a adâncimii pungii). Utilizarea acestui material de comblare împreună cu aplicarea unei contenții dă rezultate mai bune decât a celor fără imobilizare sau cu debridare singură. De asemenea, el a menționat că după o intervenție chirurgicală, dinții au fost mai puțin mobili când a fost realizată o contenție înainte de intervenția chirurgicală.

Ca parte a unei intervenții chirurgicale de comblare, o imobilizare realizată înainte de intervenția chirurgicală previne o creștere a mobilității și pare să imbunătățească vindecarea. Cu toate acestea, această concluzie nu poate fi extrapolată la o simplă intervenție chirurgicală. Ar fi fost interesant pentru a vedea dacă contenția îmbunătățește vindecarea după o intervenție chirurgicală simplă. Cu toate acestea, cercetările lui Galler nu au putut demonstra această premisă.

În anul 2001, Cortellini ( citat de Harrel și Halmon) a constatat că dinții mobili tratați cu o intervenție chirurgicală de regenerare nu răspund la fel de bine ca și un dinte ne-mobil. Această observație este similară cu cea a lui Schulz și sugerează că imobilizarea asociată unei chirurgii regenerative poate avea rezultate mai bune.

IV.6 Concluzii

Mobilitatea dentară este un simptom clinic al parodontitei moderat-severe, consecință a pierderii de atașament și al lizei osului alveolar. Mobilitatea dentară constituie un mediu frecvent de consultație în cabinetul de medicină dentară, astfel încăt tratarea ei reprezintă o necesitate.

Folosirea indicelui lui Muhlemann este ușor de realizat în practica clinică.

Imobilizarea se realizează de multe ori de urgență pentru a permite efectuarea tratamentului inițial parodontal, dar se poate realiza și în timpul terapiei parodontale sau după anumite intervenții chirurgicale.

În trecut, utilizarea contenției dinților compromiși parodontal a fost controversată. Prezumția era că a fost necesară contenția pentru controlarea mobilității dentare, pentru a controla inflamația gingivală, parodontita și formarea pungii. Utilizarea terapiei de contenție, alături de controlul traumei ocluzale poate contribui la ameliorarea prognosticului dentiției compromise parodontal.

Imobilizarea este un procedeu care se realizează în general după celelalte tratamente parodontale: detartraj și planare radiculară, aplicații locale cu substanțe antimicrobiene și antiinflamatorii, precum și după eventuale tratamente chirurgicale.

Contenția dentară se dovedește a fi benefică în multe situații clinice dar, obiectivul general este de a crea un mediu unde deplasarea dintelui poate fi păstrată în limite fiziologice în timpul restaurării funcției și comfortului pacientului. Imobilizarea reciprocă a dinților permite dinților slăbiți să câștige suport de la cei învecinați. Atunci când este utilizat să conecteze dinții compromiși parodontali, contenția poate crește comfortul pacientului în timpul mestecatului. Cu toate acestea, contenția duce la o dificultate a procedurilor de igienă orală. Prin urmare, pentru a asigura longevitatea dinților conectați, trebuie acordată o atenție specială instruirii pacientului, asupra întăririi măsurilor de igienă orală după plasarea contenției.

De asemenea, în urma studiului realizat și pe baza datelor din literatură, se poate preciza că imobilizarea cu fiber splint la pacienți cu dentiție compromisă parodontal este eficientă, iar evoluția, implicit prognosticul, sunt îmbunătățite.

Prin combinarea adezivului chimic cu caracteristicile estetice ale rășinii compozite cu rezistență puternică, stomatologii pot oferi pacienților atele care se opun forțelor de încărcare ocluzale și masticatorii. Materialele noi armate prin țesătură sau fibre polietilenice (Connect, Kerr, Romulus, MI sau Ribbon Reinforcement Ribbon, Ribbond, Seattle, WA) înlocuiesc repede materialele din trecut. Brandurile cele mai noi de compozite oferă un timp de lucru mai scurt și putere mai mare. Aceste restaurări rezistente sunt mai durabile decât cele mai multe din materialele de contenție alternative cu rășină compozită adezivă din trecut.

BIBLIOGRAFIE

Agrawal N, Kallury A, Khurana R, Jain V, Agarwal K. Interdisciplinary management of aggressive periodontitis. J Clin Orthod. 2015 Sep;49(9):597-605.

Amsterdam M. Periodontal prosthesis. Twenty-five years in retrospect. Alpha Omegan. 1974;67:9-23.

Ayna E, Celenk S. Polyethylene fiber-reinforced composite inlay fixed partial dentures: two-year preliminary results. J Adhes Dent. 2005;7:337-342.

Bagis N, Kolsuz ME, Kursun S, Orhan K. Comparison of intraoral radiography and cone-beam computed tomography for the detection of periodontal defects: an in vitro study. BMC Oral Health. 2015 May 28;15:64.

Bailey DL, Barrow SY, Cvetkovic B, Musolino R, Wise SL, Yung C, Darby I. Periodontal diagnosis in private dental practice: a case-based survey. Aust Dent J. 2016 Jun;61(2):244-51. doi: 10.1111/adj.12369.

Baruch H, Ehrlich J, Yaffe A. Splinting—a review of the literature Refuat Hapeh Vehashinayim 2001;18:29-40.

Bernal G, Carvajal JC, Muñoz-Viveros CA. A review of the clinical management of mobile teeth. J Contemp Dent Pract. 2002;3:10-22.

Berthold C, Holst S, Schmitt J, Goellner M, Petschelt A. An evaluation of the Periotest method as a tool for monitoring tooth mobility in dental traumatology. Dent Traumatol. 2010;(26):120-8.

Berthold C, Auer FJ, Potapov S, Petschelt A. Influence of wire extension and type on splint rigidity evaluation by a dynamic and a static measuring method. Dent Traumatol. 2011;(27):422-31.

Berthold C, Auer FJ, Potapov S, Petschelt A. In vitro splint rigidity evaluation-comparison of a dynamic and a static measuring method. Dent Traumatol. 2011;(27):414-21.

Bhaskar SW, Orban B. Experimental occlusal trauma. J Periodontol. 1955;26:270-284.

C. S. Ramachandra, Pradeep Chandra Shetty, Sanyukta Rege, and Chitrang Shah. Ortho-perio integrated approach in periodontally compromised patients. J Indian Soc Periodontol. 2011 Oct-Dec; 15(4): 414–417.

Castellini P, Scalise L, Tomasini EP. Teeth mobility measurement: a laser vibrometry approach. J Clin Laser Med Surg.1998;(16):269-72.

Christine Berthold et al: Rigidity evaluation of quartz-fiber splints compared with wire composite splints : Dental traumatology 2012; 28:65-74

Cortellini P, Tonetti MS, Lang NP, et al. The simplified papilla preservation flap in the regenerative treatment of deep intrabony defects: clinical outcomes and postoperative morbidity. J Periodontol. 2001;72:1702-1712.

Clinical Research Associates. Reinforcement fibers, for splinting teeth. CRA Newsletter. 1997;21:1-2.

Deng Y, Wang C, Li T, Li A, Gou J. An application of cone-beam CT in the diagnosis of bone defects for chronic periodontitis. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2015 Jan;50(1):7-12.

Dentino A, Lee S, Mailhot J, Hefti AF. Principles of periodontology. Periodontol 2000. 2013;(61):16-53.

Dumsha T. Hovland E. Pulpal prognosis following extrusive luxation injuries in permanent teeth with closed apexes. J Endod,8:410, 1982

Ebeleseder KA, Glockner K, Pertl C, Stadtler P. Splints made of wire and composite: an investigation of lateral tooth mobility in vivo. Endod Dent Traumatol. 1995;(11):288-93.

Edwards JG: Periodontium during orthodontic tooth movement. Am J Orthod,54:441, 1968.

Ellakwa AE, Shortall AC, Marquis PM. Influence of fiber type and wetting agent on the flexural properties of an indirect fiber reinforced composite. J Prosthet Dent. 2002;88:485-490.

Faria Vasconcelos K, Evangelista KM, Rodrigues CD, Estrela C, de Sousa TO, Silva MA. Detection of periodontal bone loss using cone beam CT and intraoral radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2012 Jan;41(1):64-9.

Feijo CV, Lucena JG, Kurita LM, Pereira SL. Evaluation of cone beam computed tomography in the detection of horizontal periodontal bone defects: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Oct;32(5):e162-8.

Fleiner J, Hannig C, Schulze D, Stricker A, Jacobs R.. Digital method for quantification of circumferential periodontal bone level using cone beam CT. Clin Oral Investig. 2013 Mar;17(2):389-96. doi: 10.1007/s00784-012-0715-3. Epub 2012 Mar 21.

Foz AM, Artese HP, Horliana AC, Pannuti CM, Romito GA. Occlusal adjustment associated with periodontal therapy-a systematic review. J. Dent. 2012;(12):1025-35.

Forabosco A, Grandi T, Cotti B. The importance of splinting of teeth in the therapy of periodontitis. Minerva Stomatol. 2006;55:87-97.

Fugazzotto PA. Special considerations, treatment selection criteria, and case reports. Postgrad Dent. 1999;6:31-39.

Fusayama T. Permanent splint of highly mobile teeth. J Prosthet Dent. 1973;30:53-55.

Galler C, Selipsky H, Phillips C, et al.The effect of splinting on tooth mobility. II. After osseous surgery. J Clin Periodontol. 1979;6:317-333.

Giargia M, Lindhe J: Tooth mobility and periodontal disease: J Clin Periodontol 1997: 24:785-795

Glickman I. Occlusion and the periodontium. J Dent Res. 1967;46:53-59.

Goellner M, Berthold C, Holst S, Wichmann M, Schmitt J. Correlations between photogrammetric measurements of tooth mobility and the Periotest method. Acta Odontol Scand. 2012;(70):27-35.

Gahhos F, Ariyan S. Facial fractures: Hippocratic management. Head Neck Surg 1984;6:1007-13.

Hallmon WW, Carranza FA, Drisko CL, et al, eds. Periodontal Literature Reviews: A Summary of Current Knowledge. Chicago, Ill: American Academy of Periodontology; 1996.

Hallmon WW și Harrel Sk. Occlusal analysis, diagnosis and management in the practice of periodontics. Periodontol 2000 2004;34:151-164.

Harrel Sk. Occlusal forces as a risk factor for periodontal disease. Periodontol 2000 2003;32:111-117.

Herrera D, Roldan S, Gonzalez I. & Sanz M. The periodontal abscess. I. Clinical and microbiological findings. J Clin Periodontol. 2000;(27):387-94.

Hoffmann-Axtehlm W. The treatment of maxillofacial fractures and dislocations, in historical perspective. In: Kruger E, Schilili W, Oral and Maxillofacial Traumatology. Berlin: Quintessenz, 1982;1:17-40.

Horia Traian Dumitriu, Silvia Dumitriu, Anca Silvia Dumitriu. Parodontologie ED. A 5-a, rev București: Viața Medicală Românească, 2009.

Howard E. Strasslar, Alireza Haeri, Jerrold P. Gultz: New-generation bonded reinforcing materials for anterior periodontal tooth stabilization and splinting: Dental Clinics of North America, Volume 43, Number 1, January 1999. 105-126.

Iniguez I, Strassler HE. Polyethylene ribbon and fixed orthodontic retention and porcelain veneers: solving an esthetic dilemma. J Esthet Dent. 1998;10:52-59.

Jin LJ, Cao CF. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis. J Clin Periodontol. 1992;19:92-97.

K. Vinod, Y. Giridhar Reddy, Vinay P. Reddy, Hemant Nandan and Meenakshi Sharma. Orthodontic–periodontics interdisciplinary approach. J Indian Soc Periodontol. 2012 Jan-Mar; 16(1): 11–15.

Karbhari VM, Strassler H. Effect of fiber architecture on flexural characteristics and fracture of fiber-reinforced dental composites. Dent Mater. 2007;23:960-968.

Karbhari VM, Rudo DN, Strassler HE. The development and clinical use of leno-woven UHMWPE ribbon in dentistry. Proceedings of the Society for Biomaterials. 2003;29:15. Abstract 529

Karbhari VM, Dolgopolsky A. Transitions between micro-brittle and micro-ductile material behaviour during FCP in short-fibre reinforced composites. Int J Fatigue 1990;12:51-61.

Kegel W, Selipsky H, Phillips C. The effect of splinting on tooth mobility. I. During initial therapy. J Clin Periodontol. 1979;6:45-58.

Kinumatsu T, Umehara K, Nagano K, Saito A. Periodontal therapy for severe chronic periodontitis with periodontal regeneration and different types of prosthesis. Bull Tokyo Dent Coll. 2014;55(4):217-24.

Kochar GD, Jayan B, Chopra SS, Mechery R, Goel M, Verma M. Interdisciplinary Management of Patient with Advanced Periodontal Disease. Int J Orthod Milwaukee. 2016 Spring;27(1):51-6.

Kumbuloglu O, Saracoglu A, Ozcan M. Pilot study of unidirectional E-glass fiber-reinforced composite resin splints: up to 4.5-year clinical follow-up. J Dent. 2011;(39):871-7.

Laudenbach KW, Stoller N, Laster L. The effects of periodontal surgery on horizontal tooth mobility. J Dent Res. 1977;56:(Special Issue):288, abstract 596.

Leisnert L, Axtelius B, Johansson V, Wennerberg A.Diagnoses and treatment proposals in periodontal treatment. A comparison between dentists, dental hygienists and undergraduate students. Swed Dent J. 2015;39(2):87-97.

Liatukas EL. An amalgam and composite resin splint for posterior teeth. J Prosthet Dent. 1973;30:173-175.

Lindhe J, Nyman S. The role of occlusion in periodontal disease and the biological rationale for splinting in treatment of periodontitis. Oral Sci Rev. 1977;10:11-43.

Manson JD. Bone morphology and bone loss in periodontal disease. J Clin Periodontol. 1976;3:14-22.

McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol. 1996;67:658-665.

McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol 1996;67:666-74.

Miller SC. Textbook of Periodontia. 3rd ed. Philadelphia, Pa: The Blakiston Co; 1950:125.

Miller TE. A new material for periodontal splinting and orthodontic retention. Compendium. 1993;14:800-812.

Mosedale RF. Current indications and methods of periodontal splinting. Dent Update. 2007;34:168-178.

Muhlemann HR. Tooth mobility. The measuring method. Initial and secondary tooth mobility. J Periodontol. 1954;(25):22-9.

Muhlemann HR. Ten years of tooth mobility measurements. J Periodontol. 1960;(31):110-22.

Nevins Myron, James T. Mellonig, Periodontal Therapy 1998:134

Norman H. Stoller and Kenneth W. Laudenback: Clinical standardization of horizontal tooth mobility: J Clin Periodontol 1980:7:242-250.

Nyman S. & Lindhe.J. Persistent tooth hypermobility following completion of periodontal treatment. J Clin Periodontol. 1976;(2):81-93.

Nyman SR, Lang NP. Tooth mobility and the biological rationale for splinting teeth. Periodontol 2000. 1994;(4):15-22.

Oikarinen K. Tooth splinting: a review of the literature and consideration of the versatility of a wire-composite splint. Endod Dent Traumatol 1990;6:237-50.

Omid T, Venus MM, Farahnaz S, Asghar AA. Effect of glass fiber length on flexural strength of fiber-reinforced composite resin. World J Dent 2012;3:131-5.

Persson R. Assessment of tooth mobility using small loads. II. Effect of oral hygiene procedures. J Clin Periodontol. 1980;(7):506-15.

Persson R. Assessment of tooth mobility using small loads. III. Effect of periodontal treatment including a gingivectomy procedure. J Clin Periodontol. 1981;(8):4-11.

Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases.Lancet 2005;(19):1809-1820.

Pollack RP. Non-crown and bridge stabilization of severely mobile, periodontally involved teeth. A 25-year perspective. Dent Clin North Am. 1999;43:77-103.

Priscilla Barbosa Ferreira Soares, Alfredo Júlio Fernandes Neto, Denildo Magalhães, Antheunis Versluis, Carlos José Soares. Effect of bone loss simulation and periodontal splinting on bone strain November 2011 Volume 56, Issue 11, Pages 1373–1381.

Ramfjord SP, Kohler CA. Periodontal reaction to functional occlusal stress. J Periodontol. 1959;30:95-112.

Rateischak KH. Tooth mobility changes in pegnancy. J Periodont Res 1967,2:199

Reddy S. Essentials of clinical periodontology and periodontics, 2nd edition, New Delhi, Jaypee Brothers, 2008:378-80.

Renggli HH, Schweizer H. Splinting of teeth with removable bridges—biological effects. J Clin Periodontol. 1974;1:43-46.

Richard A. Reinhardt, Amy C. Killeen. Dental Clinics of North America, Volume 59, Issue 4, October 2015, Pages 873–883.

Richard I. Vogel, Michael J. Deasy: Tooth mobility:etiology and rationate of therapy N.Y. State D.J., Vol.43, March 1977

Riggs JM: Southern dental association, fourth-teeth annual session. Dental cosmos 523-524, 1882

Rochette AL. Attachment of a splint to enamel of lower anterior teeth. J Prosthet Dent. 1973;30:418-423.

Scharer P. die stegkonstruktion als vesteigungemittel im vestgebiss [thesis]. Zurich, Switzerland: University of Zurich; 1961.

Schmid MO, et al. A new reinforced intracoronal composite resin splint. J Periodontal 1979; 50(9):441

Schulte W, Hoedt B, Lukas D, Maunz M, Steppeler M. Periotest for measuring periodontal characteristics – correlation with periodontal bone loss. J Periodontal Res. 1992;(27):184-90.

Schulz A, Hilgers Rd și Niedermeier W. The effect of splinting of teeth in combination with reconstructive periodontal surgery in humans. Clin Oral Invest 2000;4(2):98-105.

Sekhar LC, Koganti VP, Shankar BR, Gopinath A. A comparative study of temporary splints: bonded polyethylene fiber reinforcement ribbon and stainless steel wire + composite resin splint in the treatment of chronic periodontitis. J Contemp Dent Pract. 2011;(12):343-9.

Serio FG. Clinical rationale for tooth stabilization and splinting. Dent Clin North Am. 1999;43:1-6.

Sharon C. Siegel, Carl F. Driscoll, Sylvan Feldman: Tooth stabilization and splinting before and after periodontal therapy with fixed partial dentures: Dental Clinics of North America, Volume 43, Number 1, January 1999,45-76.

Siegel SC, Driscoll CF, Feldman S. Tooth stabilization and splinting before and after periodontal therapy with fixed partial dentures. Dent Clin North Am. 1999;43:45-76.

Silvia Mârțu, Constanța Mocanu. Parodontologie clinică Editura Apollonia Iași 2000.

Soares PB, Fernandes Neto AJ, Magalhaes D, Versluis A, Soares CJ. Effect of bone loss simulation and periodontal splinting on bone strain: Periodontal splints and bone strain. Arch Oral Biol. 2011;(56):1373-81.

Sorina Mihaela Solomon, Oana Mirela Potârnichie. Periodontology propaedeutics Iași: Editura Gr.T. Popa, 2013.

Spear FM. Fundamental occlusal therapy considerations. In: McNeill C, ed. Science and Practice of Occlusion. Chicago, Ill: Quintessence Publishing Co; 1997:421-434.

Strassler HE. Planning with diagnostic casts for success with direct composite resin bonding. J Esthet Dent. 1995;7:32-40.

Strassler HE, Serio FG. Stabilization of the natural dentition in periodontal cases using adhesive restorative materials. Periodontal Insights. 1997;4:4-10.

Strassler HE, Haeri A, Gultz JP. New-generation bonded reinforcing materials for anterior periodontal tooth stabilization and splinting. Dent Clin North Am. 1999;43:105-126.

Strassler HE, Karbhari V, Rudo D. Effect of fiber reinforcement on flexural strength of composite. J Dent Res. 2001;80:221. Abstract 854.

Tarnow DP, Fletcher P. Splinting of periodontally involved teeth: indications and contraindications. N Y State Dent J. 1986;52:24-25.

Tautin FS, Miller GE. Nonparallel pin splinting for mobile teeth. J Prosthet Dent. 1973;29:67-72.

Tokajuk G, Pawińska M, Stokowska W, Wilczko M, Kedra BA. The clinical assessment of mobile teeth stabilization with Fiber-Kor. Adv Med Sci. 2006;(51):225-6.

Unlu N, Belli S. Three-year clinical evaluation of fiberreinforced composite fixed partial dentures using prefabricated pontics. J Adhes Dent. 2006;8:183-188.

Vitsentzos SI, Koidis PT. Facial approach to stabilization of mobile maxillary anterior teeth with steep vertical overlap and occlusal trauma. J Prosthet Dent. 1997;77:550-552

Waerhaug J. Justification for splinting in periodontal therapy. J Prosthet Dent. 1969;22:201-208.

Waerhaug J.The infrabony pocket and its relationship to trauma from occlusion and subgingival plaque. J Periodontol. 1979;50:355-365.

Wangsrimongkol T, Manosudprasit M, Pirmsinthavee S.. Comparison of a clinical method with two radiographic methods for assessing quality of alveolar bone grafts. J Med Assoc Thai. 2011 Dec; 94 Suppl 6:S1-8.

Weisgold A. Temporary stabilization Goldman HM, Cohen DW Rods, periodontol Therapy Ed.9

Wheeler TT, McArthur WP, Magnusson I, et al. Modeling the relationship between clinical, microbiologic, and immunologic parameters and alveolar bone levels in an elderly population. J Periodontol. 1994;65:68-78.

Wood M, Thompson VP. Anterior etched cast resin-bonded retainers: an overview of design, fabrication, and clinical use. Compend Contin Educ Dent. 1983;4:247-258.