Importanta Aplicarii Tehnicilor Kinetoterapice In Spondilita Anchilozanta
IMPORTANTA APLICARII TEHNICILOR KINETOTERAPICE ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTA
CUPRINS:
INTRODUCERE
CAPITOLUL I
I.1. Importanța și actualitatea temei
I.2. Ipotezele lucrării
I.3. Scopul lucrării
I.4. Obiectivele lucrării
CAPITOLUL II: BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII
II. 1. Elemente de anatomie și fiziologie – spondilita anchilozantă
II.1.1. Generalități
II.1.2. Etiopatogenie
II.1.3. Factori infecțioși
II.1.4. Alți factori etiopatogenetici
II.1.5. Anatomie patologică
II.1.6. Examen clinic
II.1.7. Investigații paraclinice
II.1.8. Diagnostic
II.1.9. Evoluția bolii
II.1.10. Prognosticul bolii
II.1.11. Tratamentul spondilitei anchilozante
II.1.11.1.Tratamentul profilactic
II.1.11.2.Tratementul igieno-dietetic
II.1.11.3.Tratamentul medicamentos
II.1.11.4.Tratamentul kinetoterapeutic
II.1.11.5.Tratamentul balnear
II.1.11.6.Terapia fizicală
II.1.11.7.Tratament prin hidrotermoterapie
II.1.11.8.Tratamentul prin electroterapie
II.1.11.9.Tratamentul prin masaj
II.1.11.10.Tratamentul ortopedicochirurgical
II.1.12.Asistența la domiciliul pacientului
II.1.13.Terapia educațională
II.1.14.Terapia ocupațională
CAPITOLUL III: ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETARII
III. 1. Metodologia cercetării
III. 2. Metoda studiului de caz clinic
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
Spondilita anchilozantă se situează, printre afecțiunile reumatice cu un prognostic funcțional foarte sever, din cauza frecventelor anchiloze ale coloanei vertebrale și ale articulațiilor periferice pe care le provoacă. Un număr important de bolnavi, în majoritate bărbați sunt afectați de această boală invalidantă care le reduce posibilitatea efectuării unor gesturi uzuale, ca și capacitatea de muncă, sau îi face complet inapți de orice muncă, devenind dependenți social.
Atitudinea vicioasă determinată de spondilita anchilozantă este caracterizată prin proiecția înainte a capului și a gâtului, cifoză dorso-lombară progresivă și ștergerea lordozei lombare. La acestea se mai poate adăuga și redoarea sau anchiloza umerilor în abducție și rotație internă, a șoldurilor în flexie, abducție și rotația externă a genunchilor în flexie.
Capitolul I
I. 1. Importanța și actualitatea temei
Spondilita anchilozantă are o prognoză funcțională severă, datorată frecventelor anchiloze ale coloanei și articulațiilor periferice. Un număr important de persoane, în special bărbați, sunt afectate de această boală invalidantă, care le restrânge posibilitățile de a executa gesturi uzuale, de a-și exercita profesia și în final de a mai realiza orice tip de activitate, devenind astfel persoane dependente de societate.
I. 2. Ipotezele lucrării
1.Considerăm că programul kinetic individualizat duce la combaterea durerii și stoparea contracturilor musculare.
2. Realizarea programului kinetic propus duce la stoparea deformațiilor și anchilozelor.
I. 3. Scopul lucrării
Scopul lucrării este de a aprecia proporția de cazuri cu manifestări clinice si paraclinice care conferă severitate în lotul studiat și urmărirea evoluției acestor manifestări sub tratament. Pentru aceasta s-a efectuat un studiu descriptiv retrospectiv.
I. 4. Obiectivele cercetări
– combaterea durerilor, inflamațiilor și contracturilor musculare;
– combaterea redorii articulare din zona coxo-femurală;
– limitarea leziunilor la coloana vertebrală;
– optimizarea respirației costale;
– limitarea lezării articulaților periferice;
– readaptarea profesională;
– elaborarea unui program de recuperare individualizat care să conducă la creșterea calității vieții prin integrarea familială, socială și chiar profesională a pacienților, cu scăderea costurilor sociale și economice;
– evaluarea modului în care aplicarea programului de kinetoterapie influențează calitatea vieții și complianța la tratament a pacientului;
– să alcătuim un program complex de recuperare care să includă pe lângă kinetoterapie și alte mijloace de tratament fizical (electroterapie, hidrotermoterapie, masaj).
CAPITOLUL II
BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII
II. 1. Elemente de anatomie și fiziologie – spondilita anchilozantă
Aparatul specializat care efectuează mișcările corpului uman este denumit aparat locomotor, iar funcția complexă a acestui aparat se numește “locomoție”.
Organismul în mișcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, nu ca o manifestare izolată a unor mecanisme ale unor aparate și sisteme care ar acționa complet independent.
La baza mișcărilor stau factori morfofuncționali rezultați din mișcarea însăși și care nu sunt altceva decât organele aparatului locomotor (oase, articulații, mușchi) și organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării, encefal, nervi motori, plăci motorii, sisteme gama).
Organismul în mișcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, mișcarea fiind rezultatul intrării în acțiune a tuturor factorilor morfofuncționali amintiți. Intrarea în acțiune a acestor factori și mecanismul lor sunt stereotipe și pot fi considerate ca niște principii.
Școala românească de anatomie a adus o importantă contribuție la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu și al multor altora vor rămâne strâns legate de evoluția anatomiei, în general, și a anatomiei funcționale, în special.
Definiția lui Fr. Rainer – „Anatomia este știința formei vii” – concretizează concepția școlii românești de anatomie.
Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplinește funcția locomotorie a organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri și funcții diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 mușchi striați și peste 310 articulații trebuie adăugate rețeaua nervoasă (cu căile aferente și eferente) și rețeaua vasculară care irigă toate aceste organe.
COLOANA VERTEBRALĂ
Coloana vertebrală este o lungă coloană mediană și posterioară, numită și rachis, formată prin suprapunerea celor 33 – 34 de piese osoase, vertebrale. Urmărite de sus în jos, vertebrele răspund: gâtului, toracelui, regiunii lombare și pelvisului. Vertebrele poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective:
Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 și se notează de 1 7; împreună formează coloana cervicală.
Vertebrele toracice răspund toracelui; ele sunt în număr de 12 (se notează de 1 12) formând împreună coloana toracică.
Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt în număr de 5 (se notează de 1 5) și împreună formează coloana lombară.
Vertebrele coloanei cervicale, toracice și lombare sunt oase mobile și independente; ele se mai numesc din această cauză vertebre adevărate.
Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de 1 5) – și vertebrele coccigiene – în număr de 4 – 5 se notează de 1 5) răspund pelvisului. Ele se sudează dând naștere la două oase: sacrul, respectiv coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false.
Vertebrele adevărate
Sub această denumire se grupează vertebrele cervicale, toracice și lombare, vertebre ce și-au păstrat independența și mobilitatea. La aceste vertebre se studiază: 1 – caracterele generale; 2 – caracterele regionale; 3 – caracterele speciale ale unora dintre ele.
Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun; toate au, prin urmare, anumite caractere generale. Vertebrele prezintă însă și modificări regionale, din cauza raporturilor anatomice diferite, cât și a diferențelor funcționale.
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale au un corp mic, procesul spinos al acestora este mic și
are vârf bifid.
Prima vertebră cervicală, C1, denumită atlas, nu are corp vertebral; este formată în partea anterioară din două mase laterale care, împreună cu arcul vertebral, circumscriu gaura vertebrală; atlasul se articulează în partea superioară cu occipitalul, iar în partea inferioară cu vertebra C2 (axisul).
Cea de-a doua vertebră cervicală (C2), denumită axis, prezintă pe fața superioară a corpului vertebral o proeminență verticală denumită dinte (proces odontoid) care servește articulării cu atlasul.
Vertebra C6 are câte o proeminentă în partea anterioară a fiecărui proces transversar denumită tuberculul carotidian care este un reper important pentru palparea arterei carotide comune.
Vertebra C7 sau vertebra proeminenta are caracteristic un proces spinos relativ mare, care se poate palpa cu ușurință, în special în cazul flectării capului pe torace.
Vertebrele toracice prezintă un corp ușor alungit în sens sagital și câte o scobitură superioară și una inferioară de fiecare parte corespunzătoare coastei cu care se articulează vertebra dorsală respectivă. Procesele spinoase toracale sunt prismatic triunghiulare și sunt orientate postero-inferior. Procesele transversare se articulează cu coastele, având fiecare câte o fețișoară transverso-costală.
Vertebrele lombare au corpul relativ mare, procesele spinoase dreptunghiulare, orientate aproape orizontal.
Vertebrele false: sacrul și coccisul
Sacrul este un os median și nepereche, situat în continuarea coloanei lombare; este orientat oblic, de sus în jos, dinainte înapoi, formând cu ultima vertebră lombară un unghi cu deschiderea posterioară denumit promontoriu (de mare importanță obstetricală și antropologică). În ansamblu, osul are forma trapezoidală cu baza mare orientată superior; de o parte și de alta a liniei mediane, sacrul prezintă, pe ambele fețe, câte opt găuri prin care trec ramurile anterioare și, respectiv posterioare ale nervilor spinali sacrali și coccigieni.
Fața anterioară sau pelvină prezintă patru linii transversale care corespund suturii celor cinci vertebre sacrate. Fața posterioară sau dorsală este convexă și prezintă pe linia mediană creasta sacrală mediană, rezultată din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrate.
Fețele laterale ale sacrului prezintă în partea anterioară o suprafață articulară pentru osul coxal, iar în partea posterioară dau inserție unor ligamente puternice care constituie elemente ale articulației sacro-iliace. Baza sau fața superioară a sacrului se articulează cu ultima vertebră lombară. Vârful sacrului, situat în partea inferioară a acestuia, se articulează cu coccisul.
Canalul sacral este un canal care străbate longitudinal osul și constituie zona inferioară a canalului vertebral adăpostind porțiunea terminală a măduvei spinării. Nervii sacrali părăsesc acest canal și se îndreaptă spre găurile situate pe fețele pelvină și dorsală ale sacrului.
Coccigele (coccisul) se găsește în continuarea sacrului, fiind format prin unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate; ca și sacrul, este considerat un os median și nepereche și se articulează în partea superioară cu acesta. Coccigele este omologul cozii de la mamifere.
II. 1.1. Generalități:
Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cronică care afectează predominant coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaților sacroiliace și progresând ascendent. Boala evoluează spre fibroză, osificare și anchiloză a coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii: “spondilos” =vertebră și “anchilos” =strâmb.
Suferința mai este cunoscută sub numele de: boala Marie Strumpel, pelvispondilita anchilozantă, spondilartrita anchilozantă și spondilita anchilozantă. Spondilita anchilozantă alături de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia psoriazică, boala Wipple, sindromul Behcet, artropatii enteropatice; se află sub entitatea “Spondilartropatii seronegative”. Sub această denumire este reprezentat grupul de artropatii inflamatoare distincte față de poliartrita reumatoidă. Prefixul “spondil” subliniază afectarea frecventă a coloanei vertebrale, iar termenul de “seronegativ” implică absența facta sacrului, fiind format prin unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate; ca și sacrul, este considerat un os median și nepereche și se articulează în partea superioară cu acesta. Coccigele este omologul cozii de la mamifere.
II. 1.1. Generalități:
Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cronică care afectează predominant coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaților sacroiliace și progresând ascendent. Boala evoluează spre fibroză, osificare și anchiloză a coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii: “spondilos” =vertebră și “anchilos” =strâmb.
Suferința mai este cunoscută sub numele de: boala Marie Strumpel, pelvispondilita anchilozantă, spondilartrita anchilozantă și spondilita anchilozantă. Spondilita anchilozantă alături de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia psoriazică, boala Wipple, sindromul Behcet, artropatii enteropatice; se află sub entitatea “Spondilartropatii seronegative”. Sub această denumire este reprezentat grupul de artropatii inflamatoare distincte față de poliartrita reumatoidă. Prefixul “spondil” subliniază afectarea frecventă a coloanei vertebrale, iar termenul de “seronegativ” implică absența factorului reumatoid.
Caracteristicile acestui grup sunt: absența factorului reumatoid, absența nodulilor subcutanați, sacroileita cu sau fără spondilită, aspecte clinice comune, agregare familială și incidența crescută a antigenului de histocompatibilitate H.L.A.-B27.
Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozantă dă rapide evoluări în cea ce privește patogenia, imunologia și chiar epidemiologia. De asemenea, terapia acestei afecțiuni a fost mult modificată de aportul antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar și de combinațiile fizioterapeutice și kinetoterapeutice, care permit menținerea unei mobilități a coloanei cât mai fiziologice și prevenirea anchilozei.
II. 1.2. Etiopatogenie
Incidența bolii în populație variază în jur de 1%, fiind mai frecvență la bărbați decât la femei. Predominanța maladiei la bărbați (tineri) este de mult recunoscută (raport 2.5-4-8-8 la 1, după diferiți autori).
Ereditatea
În etiologia bolii factorii genetici joacă un rol H.L.A.-B27 fiind întâlnit la 90-95% dintre pacienți. S-a arătat că incidența bolii printre rudele celor cu spondilită anchilozantă este de 22.6 ori mai mare decât în loturile de referință, iar într-un studiu asemănător, se apreciază că maladia ar fi de 30 de ori mai frecventă printre rudele consanguine al spondiliticilor. S-a mai remarcat creșterea frecvenței bolii în familie ce prezintă o femeie bolnavă de spondilita anchilozantă.
Astfel studiindu-se cariotipul cu spondilită anchilozantă, s-au evidențiat, la 7% dintre spondilitici, anomalii cromozomiale (cum ar fi prezentă unui cromozom “y” de lungime neobișnuită). Deasemenea s-a evidențiat fragilitate și anomalii cromozomiale la mai mulți membrii ai unei familii consanguine cu o agregare neobișnuită a spondilozei anchilozante.
Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, în apropiere de gena reactivei imunitare; el se transmite autosomal dominant, cu o penetrantă de 70% la bărbați și 10% la femei.
Dar antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate directă (ca și complexele imune din artrită reumatoidă); este doar un martor al terenului favorizant care se transmite genetic dominant, în timp ce spondilita anchilozantă nu se transmite genetic. Evidențierea ei la bolnavii cu dureri lombosacrate în cadrul unui context clinic insuficient conturat poate permite un diagnostic mai precoce al spondilitei anchilozante și instituirea unei terapii adecvate.
Aceste date pun în evidență modificarea răspunsului imun al organismului purtătoare de antigen H.L.A.-B27 față de acțiunea altor factori etiologici sau față de alte agresiuni, cel mai adesea exogene implicate în etiologia spondilitei anchilozante, dar, care, în absența terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o stare morbidă.
II. 1.3. Factori infecțioși
Alături de factorii genetici, un rol important se acordă factorilor de mediu, respectiv infecțiilor. Inițial s-a acordat importanța infecțiilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsellei Pneumoniae. Agentul infecțios a fost identificat la 70% dintre pacienții cu spondilită anchilozantă în perioada activă de boală și numai 20% dintre cei în faza inactivă, incidența agentului infecțios pe locul martor fiind de 16%.
Forestier, în 1938 apreciază că infecțiile gonococice latente ar juca un rol hotărâtor în patogenia spondilitei anchilozante, iar frecvența maladiei net superioară la bărbați s-ar datora trecutului diferit al limfaticelor prostatei și veziculelor seminale, care merg la ganglionul presacrat, de unde limfa urcă pe fața anterioară a coloanei vertebrale, comunicând cu limfaticele sacrului și a articulațiilor vertebrale.
Este de mult cunoscut rolul recto-colitei, ulcero-hemoragice în determinarea proceselor de sacroileită bilaterală, cu evoluție ascendentă progresivă tip spondilită anchilozantă.
Dacă asocierile amintite nu pot explica etiologia infecțioasă a tuturor cazurilor de spondilită anchilozantă, ipoteza infecțioasă este mai degrabă susținută de aspectul clinico-evolutiv al bolii cu fenomenele însoțitoare (V.S.H.accelerat, anemie hipocromă, astenie, subfebrilitate, pierdere în greutate), ca și modificările anatomopatologice de tip inflamator ale articulației afectate.
II. 1.4. Alți factori etiopatogenici
În absența unei etiologii sigure, în apariția și evoluția spondilitei anchilozante au fost implicați numeroși factori. S-a crezut că spondilita anchilozantă s-ar datora unei hiperparatiroidii și s-a comunicat chiar rezultate bune după paratiroidectomie, neconfirmate ulterior.
Hollander explică osificarea ligamentelor prin legea Holznecht după care aceasta ar fi o reacție de aparate față de osteoporoza corpilor vertebrali, spondilita anchilozantă fiind mai mult o osteopatie decât o poliartropatie.
Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore neînsemnate, expunerile repetate sau prelungite la frig și umezeală, au fost evidențiate anamnetic la un procent însemnat din cazuri. Observațiile clinice precise arată că acestea pot interveni ca factori favorizanți, precipitanți sau de redeșteptare a bolii dar nu li se pot atribui un rol determinant evident.
Oricum, în precizarea ei individualizarea tratamentului la un spondilitic este absolut necesar să investigăm eventuala existență a unor factori exogeni posibilă implicare în apariția și agravarea suferinței și asupra cărora putem interveni terapeutic și recuperator.
II. 1.5. Anatomie patologică
Leziunile patologice reflectă un proces inflamator cronic caracterizat inițial prin hipervascularizație și infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Leziunile inflamatoare menționate au tendința de vindecare prin fibroză și osificare.
Sunt afectate articulațiile coloanei vertebrale, atât cele sinoviale diartrodiale (interapofizare și costovertebrale), cât și cele cartilaginoase nesinoviale (intervertegrale, manubriosternală, simfiza pubiană). Articulația sacroiliacă afectată precoce, posedă atât caracterele articulației cartilaginoase, cât și ale celei sinoviale. Articulațiile periferice (șold, umăr, genunchi) sunt interesate mai rar ca cele vertebrale.
Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri;
A. inflamatoare;
B. Neinflamatoare (osificare, fibroze);
C. Depuneri de amiloid.
În funcție de stadiul evolutiv și forma clinică, aceste trei tipuri de leziuni se vor combina în grade variate caracteristice fiecărui bolnav. În plus, o parte din bolnavi, prezintă leziuni ale unor organe interne care complică atât diagnosticul cât și aprecierea evolutivă.
II. 1.6. Examen clinic
Odată ce diagnosticul a fost stabilit examenul clinic al bolnavului trece pe primul plan în cea ce privește precizarea formei clinice și gradul afectării din punct de vedere funcțional al segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obținem informații în cea ce privește ritmul evoluției bolii și, împreună cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate.
Examenul clinic al bolnavului de spondilită anchilozantă presupune:
– Examenul clinic general pe aparate și sisteme;
– Examenul coloanei vertebrale în ansamblu și pe segmente, ca și a articulațiilor umerilor, șoldului și articulațiile periferice;
– Stabilirea restului funcțional (adică a segmentelor neafectate, care trebuie menținute și tonificate cu ajutorul mijloacelor terapeutice și de profilaxie de care dispunem);
– Înregistrarea dinamică, în fișa de dispensarizare a bolnavului de spondilită anchilozantă, a datelor de bilanț osteoarticular și muscular, atât pentru segmentele afectate, cât și pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii.
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de statică și dinamică osteoarticulară și vor fi raportate la situația concretă a pacientului (condiții de viață și muncă, activitate profesională cu specificul ei, deprinderi etc.).
Practic vom înregistra:
poziția 0 a coloanei vertebrale sau cu firul de plumb care trece prin rădăcina nasului – mijlocul mentonului – stern – ombilic – simfiza pubiană – fețele interne ale celor doi genunchi lipiți și spațiul intermaleolar; față de această linie raportăm asimetriile, deformările etc;
linia biocromio-biclaviculară (poate fi mai coborâtă pe o parte);
linia bispinoasă, care trece prin cele două spine iliace antero-superioare (poate fi orizontală sau înclinată).
Din spate urmărim aceeași linie imaginară sau cu firul de plumb, care să treacă prin centrul protuberanței occipitale – șirul apofizelor spinoase – șanțul interfesier – spațiul dintre cele două maleole interne; față de ea raportăm deviațiile și asimetriile.
Din profil, regiunea occipitală, regiunea dorsală, bazinul și călcâiele se ia contact cu peretele. Față de acest plan vertical posterior măsurăm "săgeata", distanța occiput – perete in centimetri) care ne dă relații despre gradul cifozei: cu cât este mai mare). O săgeata sub 6 cm semnifică o cifoză mică, între 7-15 cm o cifoză medie, peste 15 cm o cifoză mare, severă și tratamentul recuperator medical, balneo-fizical este aproape fără rezultate.
Tot cu pacientul în ortostatism mai măsurăm și notăm:
înălțimea (talia), care scade pe parcursul evoluției;
amplianța toracelui (diferența in centimetri a perimetrului toracic în inspirul și expirul profund, măsurată la nivelul celui de-al IV-lea spațiu intercostal sau pe linia bimaleolară, la bărbați), normală peste 4 cm, scade și ea odată cu evoluția.
Forme clinice
– Forma cifotică în “Z”
– Forma rectilinie (coloană în rectitudine, “în scândură”)
– Forma periferică (interesarea articulațiilor membrelor inferioare și dureri la nivelul călcâielor)
– Forma suedeză (manifestări analoge poliartritei reumatoide)
– Forme severe medii sau ușoare
– La femei sunt prinse mai frecvent articulațiile periferice cu hiperlordoza și evolutivitate medie.
II. 1.7. Investigații paraclinice
Examenul Radiologic
În cazul suspectării unei spondilite anchilozante, trebuie executat la nivelul coloanei și articulaților sacroiliace.
Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulaților periferice seamănă foarte mult cu leziunile din artrită reumatoidă dar evoluția lor diferă: în spondilita anchilozantă artritele sunt nondistructive și osifiante.
Examenul de laborator
Cea mai valoroasă probă de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.). La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori oscilând între 20-100 mm/h. Nu există relație între valorile V.S.H. și vechimea bolii, dar accelerarea ei arată, de cele mai multe ori, o fază de activitate a bolii.
În 15-20% din cazuri, V.S.H. este normală, deși clinic pot fi uneori semne de evoluție. La 23% din cazuri s-au întâlnit valori până la 10.5 gr la mie hemoglobină.
Numărul leucocitelor se situează, în majoritatea cazurilor între limitele normale. Urocultura a fost sterilă la 87.5% și a evidențiat prezenta colibacilului la 12.5%.
Diagnosticul bazat pe date de laborator
HLAB 27 este prezent la aproximativ 90% dintre pacienții cu spondilita anchilozantă. Pacienții cu boală activă prezintă: VSH crescut, proteină C reactivă crescută și valori crescute ale fosfatazei alcaline. IGA seric frecvent crescut. Scăderea capacității vitale și creșterea capacității funcționale reziduale în cazurile cu limitarea expansiunii cutiei toracice.
II. 1.8. Diagnosticul
Diagnosticul spondilitei anchilozante este mai dificil în stadiile precoce și mult mai facil în formele avansate.
Diagnosticul în stadiul inițial se bazează pe următoarele criterii;
– Criteriile New York (1984) modificate:
1. Istoric de durere inflamatorie de spate
2. Limitarea mișcărilor coloanei lombare în plan sagital și frontal
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice raportată la valorile standard pentru vârstă și sex.
4. Sacroileită definită radiologic
Conform acestor criterii prezența radiografică a sacroileitei plus unul din celelalte trei enunțate este suficient pentru diagnosticul de spondilită anchilozantă.
– Caracteristicile durerii inflamatoare de coloană din spondilită anchilozantă:
1. Debut sub 40 de ani
2. Debut insidios
3. Durată mai mare de trei luni înainte de a-și pune problema unui consult medical
4. Redoare matinală
5. Ameliorarea cu exerciții sau activitate
Diagnosticul în stadiul tardiv se bazează pe semnele clinice și datele radiologice:
A. Semnele clinice în spondilită
– Simptomele sunt observate târziu în adolescență sau la adultul tânăr
– După 40 de ani debutul este neobișnuit
– Durerea surdă, cu debut insidios, simțită în regiunea lombară inferioară sau glutela este simptomul inițial
– Durerea se ameliorează la mișcare și revine după perioade de inactivitate
– Durerea scade în intensitate în stadiul avansat al bolii
Localizări frecvente ale durerii:
– Joncțiunea costo-vertebrală
– Procesele spinoase
– Crestele iliace
– Marele trohanter
– Tuberozitatea ischiatică
– Tuberculii tibiali
– Călcâiele
Examenul fizic evidențiază:
– Pierderea mobilității coloanei cu limitarea flexei anterioare, laterale și a extensiei coloanei lombare.
– Limitarea expansiunii cutiei toracice.
O metodă utilă de apreciere a flexiei coloanei lombare este testul Schober:
– Se marchează două puncte pe coloana unul la dedesubtul și altul la deasupra joncțiunii lombosacrate (trasarea unei linii orizontale între spinele iliace posterosuperioare).
– Pacientul execută o flexie maximală și se măsoară distanța dintre cele două puncte:
– Distanța crește cu – mobilitate normală
– Distanța crește cu mai puțin de – mobilitate scăzută.
– În evoluția spondilitei anchilozante apar modificări importante de postură a pacientului (stadii avansate de boală netratata):
– Dispare lordoza lombară (spate drept)
– Apare atrofia fesieră
– Flexiune în șolduri și genunchi
– Se accentuează cifoza toracală
– Flectarea anterioară a gâtului în cazul afectării coloanei cervicale
═› aspectul în Z (de bun schior)
– Progresia bolii o putem urmării și prin următoarele măsurători:
– Înălțimea pacientului
– Expansiunea toracică
– Distanța menton – stern
– Distanța occiput-perete
– Distanța degete – sol
Pacient cu spondilită anchilozantă – distanța occiput – perete:
– Artrită de șold și umeri (articulațiile centurilor) apare la 25-35% dintre pacienți, în multe cazuri precoce în cursul evoluției bolii.
– Artrită articulațiilor periferice (altele decât șold și umeri), frecvent asimetrică, poate să apară la aprox. 30% dintre pacienți în orice stadiu de evoluție a bolii.
– Durerea și redoarea gâtului prin afectarea coloanei cervicale este o manifestare tardivă a spondilitei anchilozante.
Manifestări extra-articulare:
– Uveită acută anterioară, este cea mai frecventă manifestare extraarticulară, atacurile de uveită sunt tipic unilaterale și recurente producând durere, fotofobie și lăcrimare excesivă.
– Enteza – locul de inserție al tendoanelor sau ligamentelor pe os este o altă țintă a procesului patologic din spondilita anchilozantă, în special cea localizată la nivelul coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului, rezultând entezită = leziuni inflamatorii care în final se pot osifica.
– Insuficiență aortică, apare într-un număr mic de cazuri, producând o îngroșare a cupelor valvei aortice și a aortei în apropierea sinusului Valsalva.
– Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului și valvei ileocecale la 25-50% din pacienții cu spondilită, aceasta fiind puternic asociată cu bolile inflamatorii intestinale: colita ulceroasă și boala Chron.
– Nefropatia cu IGA a fost raportată cu frecvența crescută.
– Modificări radiografice pe articulațiile sacroiliace:
– Sacroileită – manifestare precoce a spondilitei anchilozante, constă în următoarele modificări radiografice:
– Valoarea marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni și scleroză
– Pseudolărgirea spațiului articular odată cu apariția fibrozei
– Anchiloză osoasă – articulațiile se șterg radiografic
Date radiografice
Radiografie coloana lombara față\profil:
pensare de spațiu L4 – L5, modificări la nivelul platourilor vertebrale adiacente.
Radiografie articulație sacroiliacă stânga: sacroileită gradul II cu pseudolărgirea spațiului articular.
– Modificări radiografice la nivelul coloanei vertebrale;
– Prezența țesutului de granulație între marginea corpului vertebral și inelul fibros al discului cartilaginos-fibrele periferice ale inelului fibros fiind înlocuite cu țesut osos, rezultând o excrescență osoasă numită sindesmofit care unește corpii vertebrali adiacenți – progresia acestui proces dă aspectul de coloană “de bambus”.
– Scleroza reactivă – cauzată de osteita marginii anterioare a corpilor vertebrali duce la aspectul de “vertebre pătrate”
– Osificarea ligamentelor intervertebrale face să apară radiologic o linie mediană și două laterale “semnul troleibuzului “
– Osificarea progresivă a straturilor superficiale ale inelului fibros formează sindesmofitele marginale, punți osoase ce unesc corpii vertebrali anterior și lateral.
II. 1.9. Evoluția bolii
Boala are o evoluție îndelungată cu exacerbări și remisiuni spontane sau terapeutice cu cât debutul bolii este mai precoce cu atât evoluția este mai severă. 15% dintre bolnavii cu spondilită debutantă la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următorii 15 ani de proteză totală de șold. Prezența manifestărilor extraarticulare ca artrită acută, amiloidază secundară sau o evoluție rezistentă la tratament întunecă prognosticul bolii.
II.1.10. Prognosticul bolii
Prognosticul funcțional, cu excepția formelor rapid și sever invalidante, este, de asemenea, bun ca și capacitatea de muncă pe care va trebui să o păstrăm atât cât este posibil și să încurajăm bolnavii să nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientării profesionale. În general, evoluția și prognosticul spondilitei anchilozante sunt în funcție de precocitatea diagnosticului și tratamentului.
II. 1.11. Tratamentul spondilitei anchilozante
II.1.11.1. Tratament profilactic
Sunt recomandate metode de profilaxie secundară, prin evitarea pozițiilor vicioase, gimnastică respiratorie, evitarea staticii prelungite și mersul pe teren accidentat.
Sportul recomandat este înotul: spate, bras, fluture. Se mai pot executa exerciții de fitness în limita posibilităților.
II. 1.11.2. Tratament igieno- dietetic
Caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare și atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al spondilartriticului.
Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporție crescută de proteine animale, în scopul diminuării tulburărilor distrofice și anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentări de vitamine, în special vitamina C dar și a vitaminelor din grupul B, și a vitaminelor A și D.
Prezența anemiei impune, în plus, o alimentație bogată în fier. Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de protecție a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreția gastrică) și administrarea preventivă a laptelui și derivaților nefermentați. Se indică, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puțin în perioada administrării unor medicamente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.
II. 1.11.3. Tratament medicamentos
Medicația de bază în spondilita anchilozantă este reprezentată de antiinflamatoarele nesteroidiene între care fenilbutazona și indometacinul sunt evident cele mai active la majoritatea pacienților.
Medicația aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este capabilă să evite sau să întârzie evoluția entezelor, a blocării articulare.
În plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme decât din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind să fie suficient de mare, poate crea neplăceri, mai ales gastrice. În perioada de stare, ceea ce înseamnă ani de zile, administrarea îndelungată a unor antiinflamatoare nesteroidiene ridică mari probleme datorită efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicăm atitudinea “dozei minime necesare” pentru a asigura o stare bună clinicofuncțională. Aceasta înseamnă, fie o administrare minimă zilnică sau doar la 2 – 3 zile interval, după caz.
La ameliorarea stării clinicofuncționale vor contribui din plin și celelalte metode de asistenta care vor fi descrise mai jos.
Practică medicală ne arată deseori o discrepanță între probele biologice de inflamație acută și sub acută (proteină C reactiva, fibrinogenul, VSH) și starea clinică. Această realitate subliniată deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai după prezenta și intensitatea durerilor.
Medicația corticoidă este mult mai puțin indicată și utilizată în spondilita anchilozantă decât în poliartrita reumatoidă. Că medicație în administrare generală, practice nu trebuie folosită. Rămâne doar de indicat în administrarea locală în formele cu artrită periferică.
De cele mai multe ori, medicului de medicină generală, în teren, îi revine sarcina de a supraveghea și corectă permanent medicația continuă a bolnavului cu spondilită anchilozantă. El va întâlni la acești bolnavi ambele tendințe, atât exagerări cât și refuz sau neglijență în administrarea medicamentelor. Pe de altă parte, dozele fixate în spital cu ocazia internării bolnavului de obicei nu mai sunt corespunzătoare după revenirea acasă și la muncă a pacienților.
În spondilita anchilozantă utilizarea acestor substanțe constituie baza terapiei medicamentoase. Alte droguri utilizate în condiții oarecum speciale în spondilita include glucocortizonii.
II. 1.11.4. Tratamentul kinetoterapeutic în spondilita anchilozantă
Mobilizarea articulațiilor și kinetoterapia
Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este menținerea mobilității segmentelor neafectate și îmbunătățirea acesteia, atunci când este diminuată datorită proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se realizează în primul rând prin mișcare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituită precoce, individualizată, adaptată la forma clinică și stadiul evolutiv al fiecărui pacient în parte și continuă.
Este bine ca ședințele individuale de kinetoterapie să fie precedate de practica unei tehnici de relaxare ca și a unor exerciții de gimnastică respiratorie.
Pacientul se va așeza pe salteaua de gimnastică într-o poziție potrivită exercițiului de executat. După relaxarea și exercițiile de gimnastică respiratorie prealabilă, efectuate în decubit dorsal vom încerca adoptarea poziției șezând pe saltea cu trunchiul flectat în formă de seceră, cerând bolnavului că, după inspirații adânci să mărească flexia trunchiului. În felul acesta urmărim lărgirea spațiilor intercostale cunoscut fiind că cutia toracică a unui spondilitic este fixată în expir.
Din poziția șezând pe taburet sau din ortostatism, bolnavul va executa flexiuni laterale ale trunchiului pentru antrenarea la mișcare a întregii coloane vertebrelor.
După aceste exerciții pregătitoare vom indica mișcările potrivite
fiecărui bolnav alegând corespunzător baza de pornire și “modelul activ”. Mișcările trebuie ca, prin accentuarea rotațiilor, a flexiunilor laterale și a retroflexilor coloanei vertebrale, să servească la menținerea mobilității acesteia. Pentru fortificarea musculaturii extensoare și destinderea musculaturii flexoare a coloanei vertebrale, respectiv pentru a evita atrofiile și contracturile musculare, prezente în spondilită, se recomandă exercițiile “în lanț” care să antreneze întreg corpul și extremitățile.
După executarea individuală a exercițiilor, se trece, în etapa următoare, la kinetoterapie în grup. Pe cât posibil, grupele vor fi alcătuite din pacienți cu forme clinice asemănătoare. Ședințele vor avea loc, la început, zilnic, timp de 2-3 săptămână, apoi 2-3 ori pe săptămână în sala de gimnastică (a sanatoriului sau policlinicii), eventual, în bazine pentru kinetoterapie.
Fiind o boală cu caracter evolutiv și cu un înalt grad de invadilitate, momentul începerii kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce. Principiul de bază este să se încerce prevenirea sau limitarea anchilozelor și devierilor coloanei și/sau articulațiilor rădăcinilor. La spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primară și secundară și în mai mică măsură cel kinetoterapeutic sau de recuperare.
Un al doilea principiu este continuitatea absolută pe parcursul anilor a programului kinetic, bolnavul neîntrerupându-l, indiferent de evoluția bolii.
Obiectivele programului kinetic în spondilita sunt următoarele:
Menținerea unei posturi și a unui aliniament corect al corpului.
Menținerea supleței articulare.
Menținerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului.
Menținerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai normale.
În cazul în care deja s-au instalat deficitele morfofuncționale caracteristice bolii, la conceptul „menținere” din cadrul obiectivelor menționate mai sus se va adăuga și acela de „corectare” a respectivelor deficite, îmbinându-se astfel kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare.
Deci, programul kinetic al spondiliticului se alcătuiește pornind de la aceste obiective și considerente. De obicei, din momentul în care boala a depășit stadiul de pelvispondilită, cele două concepte – „menținere” și „corectare” – se asociază în diferite grade la același bolnav.
Menținerea și corectarea posturilor și aliniamentului corpului
Tendința bolii este de a determina flexie cervicală, cu sau fără înclinare laterală, cifoza dorsală, delordozare lombară, cu bascularea înainte a bazinului și flexia șoldurilor. Se vor urmări prevenirea și combaterea acestor depistări prin:
A. Adoptarea anumitor posturi în activitățile cotidiene:
Decubit dorsal pe pat tare, fără pernă, cu șoldurile și genunchii perfect întinși
Șederea pe scaun cu spătar înalt, realizând un contact permanent al spatelui cu spătarul până la spinele scapulare
Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului, antebrațele pe masă – atitudine ce forțează menținerea corectă a trunchiului
Evitarea unei șederi îndelungate pe fotoliu sau pe scaun
În ortostatism se menține o distanță maximă între pube și xifoid.
B. Posturi corectoare:
Decubit dorsal fără pernă sub cap, cu o perniță sub coloana dorsală, cu mâinile sub ceafă – coatele să atingă patul
Decubit dorsal cu o perniță sub coloana toracală, doi saci de nisip de 2 – pe fața anterioară a umerilor și saci de nisip pe genunchi.
Decubit ventral în sprijin pe antebrațe
Decubit ventral cu pernă sub piept, pernița sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsală și pe bazin.
Posturările se execută de 2 – 4 ori pe zi, pe o durată de 15 – 20 de minute, fiind întrerupte dacă durerea devine prea intensă.
C. Exerciții corectoare și de conștientizare pozițională:
Exercițiul 1 – În ortostatism, cu călcâiele la de zid: se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplații, apoi cu occiputul; se „rupe” poziția după care se reface.
Exercițiul 2 – În șezând, cu spatele la zid, se caută realizarea contactului în trei puncte, ca mai sus, „derulând” coloana de-a lungul zidului.
Exercițiul 3 – Din poziția „patrupedă”, cu brațele flectate, nasul la sol, se lordozează, apoi se cifozează coloană, pentru conștientizarea poziției coloanei.
Menținerea și corectarea supleței articulare
Se urmărește creșterea amplitudinii mișcărilor cervico-dorso-lombare și ale articulațiilor rădăcinilor prin executarea acestor exerciții:
Exercițiul 1 – În decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90º, bazinul fixat la masă printr-o chingă: se ridică brațele pe lângă cap, cu inspirație; se revine cu expirație.
Exercițiul 2 – În decubit lateral, cu o pernă sau cu un sul sub toracele superior, membrul inferior flectat dedesubt; membrul superior de deasupra, întins peste cap cu inspirație; se readuce pe lângă trunchi cu expirație.
Exercițiul 3 – Șezând călare pe banca de gimnastică, cu mâinile la ceafă, coatele trase înapoi: se inspiră. În acest fel se întind pectoralii și se mobilizează și articulațiile sternocostale.
Exercițiul 4 – În „patrupedie”, cu brațele avansate și nasul la sol: se fac balansări cu lordozare puternică.
Exercițiul 5 – Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90º: se prinde bară spalierului, realizând flectări între brațe.
Exercițiul 6 – Șezând călare pe o banchetă, se fac rotații de trunchi stâng – drept, cu brațele la orizontală.
Exercițiul 7 – Din genunchi, cu mâinile la ceafă, se execută aplecări laterale ale trunchiului.
Exercițiul 8 – Într-un genunchi, celălalt întins în lateral, mâna în axilă, brațul ridicat pe lângă cap: se fac aplecări laterale ale trunchiului.
Exercițiul 9 – Din poziția „patrupedă” se ridică întins câte un membru inferior, executând o extensie în șold și lombă.
Exercițiul 10 – Din aceeași poziție „patrupedă” se duce un braț spre zenit, rotând trunchiul și capul după mână.
Exercițiul 11 – De fapt, un grupaj de exerciții pentru întinderea ischiogambierilor: din decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare cu genunchii întinși; din ortostatism, flectări de trunchi cu membrele inferioare apropiate și genunchii întinși.
Exercițiul 12 – Din poziția șezând, ca și din cea „patrupedă”, se execută seria de mișcări din coloana cervicală: flexie-extensie, lateralitate stânga – dreapta, rotații stânga – dreapta, circumducții, flexii-extensii pe diagonale de 45º.
Exercițiul 13 – Reprezintă o suită de exerciții de asuprizare a articulațiilor scapulohumerale. Se vor prefera exercițiile cu bastonul.
Exercițiul 14 – Se referă la o suită de exerciții de asuprizare a articulațiilor coxofemurale.
Pentru asuprizarea coloanei se indică de asemenea exercițiile în apă – hidrokinetoterapia. Exercițiile ce aparțin hidrokinetoterapiei trebuie practicate cu regularitate și perseverența. Mijloacele constau în mișcări active de extensie a diverselor segmente rahidiene, precum și în mobilizări active ale articulațiilor șoldului, când acestea sunt interesate.
Prin posturări se urmărește menținerea supleței articulare, dar și scopul principal rămâne tonifierea musculaturii paravertebrale și profilaxia cifozei.
Când exercițiile de bază amintite și fixarea statică sunt stăpânite, se recomanda în special structuri motrice după principiul Kabat. Acesta susține că datorită orientării mușchilor, a inserțiilor și ligamentelor în direcție spiralată sau în diagonală și mișcările umane efectuate cu forță maximă se realizează în aceleași direcții. Exercițiile trebuie însă modificate și adoptate pentru apă. Imersia se face în bazine cu apă caldă, cu efecte sedative și euforizante. Evitarea apariției durerilor provocate de mișcare se va realiza prin administrarea de aspirină cu o jumătate de oră înaintea fiecărei ședințe.
În perioada de stare obiectivul principal va fi corectarea flexiei, inițial antalgice, la nivelul articulațiilor coxofemurale și a genunchilor. Limitarea dureroasă a mișcărilor, îndeosebi de extensie și abducție este oarecum caracteristică în coxita din spondilita anchilozantă.
Se va practica în această perioadă, imediat după puseul inflamator, hidrokinetoterapia în apă caldă, pentru efectele ei sedative, analgetice și decontracturante. La distanță de un puseu inflamator, scopurile urmărite sunt aceleași ca în cazul kinetoterapiei pe uscat. Curele de postură, asuprizarea și revenirea la statică normală prin exerciții de corecție posturală definesc programul de reeducare în apă.
Efectul corector este intensificat prin acțiunea mecanică a apei. Un masaj cu jet subacval poate induce efecte pozitive pe contracturile musculaturii paravertebrale. Mișcările de înot în procedeul spate de exemplu, pot fi utilizate cu eficiență maximă în piscina de reeducare. Asuprizarea vizează articulațiile costovertebrale și condrosternale și se realizează prin exercițiile de gimnastică respiratorie, care vor mobiliza în special toracele superior. Exercițiile se vor executa pe un plan înclinat, din decubit dorsal sau lateral, cu ridicarea membrelor superioare, insistându-se pe timpul inspirator. Coapsele vor fi flectate, pentru scăderea participării diafragmatice și favorizarea deschiderii toracice.
Exercițiile de asuprizare ale articulațiilor vertebrale executate în apă au pentru coloana cervicală rolul de a reda amplitudinea extensiei. Ca urmare, extensiile acestui segment vertebral se vor executa activ liber, apoi contra unui plan de referință. În acest mod este ameliorată și cifoza dorsală.
Exercițiile de ridicare simetrică a membrelor superioare, din poziții în care coapsele sunt menținute în extensie, realizează prin punerea în tensiune a marilor dorsali o automobilizare a coloanei dorsolombare în extensie.
Asuprizarea coloanei dorsolombare se realizează și prin înclinări laterale sau rotații ale trunchiului, din pozițiile așezat pe scara piscinei sau pe un scăunel ori din stând, poziție din care se pot efectua și fente în plan anterior sau lateral, pentru a fixa bazinul. Toate aceste exerciții vor fi ritmate pe timpii respiratori.
Exercițiile de asuprizare vizează și articulațiile periferice. Astfel, la nivelul umerilor se vor alungi marii pectorali, pentru a evita sau corecta rotația umerilor, poziție ce favorizează cifoza dorsală. Exercițiile de contracție-relaxare se realizează la lungimea maximă a mușchilor, obținută prin plasarea mâinii la ceafă. Se vor tonifia și adductorii omoplaților. Hidrokinetoterapia este deosebit de utilă în spondilită, putând fi aplicată chiar în puseul acut inflamator și, bineînțeles continuată tot mai intensiv odată cu diminuarea acestuia. Durata programului este de 20 – 40 de minute.
Pentru executarea exercițiilor în apă sunt necesare: o bancardă imersată și înclinată, o bară la perete – puțin peste nivelul apei – flotoare pentru mâini și picioare.
Exercițiile sunt selectate dintre cele aplicate și în sala de gimnastică, dar adaptate mediului acvatic. Posturile de start pot fi: plutirea ventrală, decubitul dorsal sau ventral pe brancarda înclinată, ortostatismul lângă peretele bazinului. În final, înotul în plutire ventrală va încheia programul.
Sporturile sunt permise și indicate în spondilită. Pe langă înot (bras, craul, „fluture”, „delfin”), se indică și polo, volei, badminton, tenis de câmp, baschet și handbal.
Menținerea și corectarea tonusului muscular
Obiectivul principal al acestor exerciții este tonifierea, în primul rând a musculaturii erectoare a trunchiului și a musculaturii abdominale. Nu se va omite însă faptul că psoas iliacul este un lordozant, deci și acțiunea lui va fi provocată. În secundar, se urmărește și tonifierea musculaturii fesiere.
Exercițiul 1 – Decubit ventral, ridicarea capului, trunchiului, poziția membrelor superioare schimbându-se pentru a grada efortul: pe lângă corp, sub bărbie, pe ceafă, pe umeri, ridicate pe lângă urechi, „în cruce”.
Exercițiul 2 – În genunchi, șezutul pe taloane, corpul aplecat, mâinile pe umeri: se rămâne câteva secunde cu trunchiul aplecat cât mai în față.
Exercițiul 3 – În „patrupedie”, cu genunchii îndepărtați: se ridică un braț la orizontală, concomitent cu membrul inferior opus.
Exercițiul 4 – În decubit dorsal, cu genunchii în aer la 90º: se balansează stânga – dreapta; brațele „în cruce”.
Exercițiul 5 – În decubit dorsal: forfecarea membrelor inferioare și/sau ridicări ale membrelor inferioare cu genunchii întinși.
Exercițiul 6 – În decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare întinse și/sau extensia șoldurilor.
Exercițiul 7 – În decubit dorsal pe banca de gimnastică, în mâini cu gantere: membrele superioare, cu coatele extinse, se duc înspre dușumea și oblic în sus, pe lângă cap; apoi mâinile cu gantere se aduc la piept.
Exercițiul 8 – Din ortostatism, flectări și extensii de trunchi – poziția membrelor superioare și gradul de înclinare a trunchiului asigură creșterea progresivă a forței musculare.
Exercițiul 9 – În decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atârnând: se fac extensii de șold cu genunchii întinși.
Menținerea și creșterea volumelor respiratorii mobilizabile
După cum se știe, spondilita – forma centrală – determină odată cu instalarea anchilozei și deformării coloanei și toracelui o disfuncție ventilatorie restrictivă prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice care reprezintă aproximativ 30 – 35% din ventilația globală.
În procesul de recuperare funcțională a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie omis de medic. Aceasta cu atât mai mult, cu cât, de multe ori, asistăm la instalarea și a unui sindrom obstructiv bronșic datorită atât fumatului, cât și deficitului de ventilație care va facilita infecțiile bronșice.
În stadiile incipiente, când coloana vertebrală și articulațiile costovertebrale nu au fost blocate de evoluția ascendentă a bolii se va pune accentul pe gimnastică corectivă respiratorie, și pe reeducarea respirației toracale. Gimnastica corectivă se suprapune practic cu exercițiile de asuprizare și posturare descrise mai sus.
Exercițiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive.
Pe măsură ce boală evoluează și funcția toracelui în mecanică ventilatorie scade, se începe reeducarea abdominală respiratorie fără însă să se abandoneze exercițiile respirației toracale. În momentul instalării anchilozelor coloanei toracale, desigur că aceste ultime exerciții nu-și mai au rostul.
II. 1.11.5. Tratamentul balnear (ape minerale și nămoluri)
Pe lângă programul terapeutic deschis se vor adăuga în stațiunile de profil:
– Băi cu ape minerale.
– Băi cu ape termale.
– Băi cu plante și sare.
– Băi cu nămol.
Mediul ambiant ca și ieșirea din mediul obișnuit va grăbi pacientului vindecarea și corecția stării psihice. Se recomandă stațiunile: Ocna Mureș, Slănic-Moldova, Căciulata, Călimănești, Băile Felix, Băile 1Mai, Băile Herculane, Vatra Dornei, Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Amara, Sovata.
II. 1.11.6. Terapia fizicală
Dintre toate bolile reumatice inflamatorii este cert că spondilita anchilozantă beneficiază cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele antialgice ale terapiei fizicale determină principala indicație a acestuia în spondilita anchilozantă. Se știe că sub tratamentul fizical, nevoia de drog scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor și, implicit, a mobilității devine un fapt evident.
Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic în serviciile de recuperare medicală și fizioterapie. Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai importantă și eficace în spondilita anchilozantă este termoterapia. Termoterapia poate fi aplicată local său general. Efectele ei sunt în primul rând antalgice, la care se mai adaugă și efectele decontracturante, de activare circulatorie, sedative. Există multe dovezi ale unor efecte favorabile imunologice în aplicațiile generale termoterapie și mai ales ale băilor hiperterme.
La domiciliu sunt recomandate băile generale calde de 37º – 37.5º cu o durată de 20 minute, zilnice, dimineața, înaintea executării programului de gimnastică. Această baie caldă îndepărtează senzația de redoare matinală ca și durere, decontractează și crește complianța țesăturilor ceea ce va crea condițiile optime pentru programul de kinetoterapie.
Băile hiperterme sunt tot băi generale posibile și ele pot fi aplicate într-o cadă obișnuită de apartament. Sunt suficiente 2 – 3 astfel de băi pe săptămână. Ele se aplică sub formă ascendentă. Pacientul intră în cadă, în apă la temperatura de 36º – 37º. La intervale din 2 în 2 minute, se dă drumul la apă fierbinte, ridicându-se astfel treptat temperatura apei (care poate ajunge până la 40º – 44º). Pacientul ține un termometru în gură, pentru a se controla temperatura centrală a corpului. Se urmărește ca aceasta să ajungă la 38º – 38,5º. Pentru a realiza această hipertermie a corpului trebuie să existe o suprafață cât mai mică a corpului în afara apei, pentru a nu exista pierderi mari de căldură. Ar trebui să rămână în afara apei doar capul și gâtul.
Dacă nu s-a atins o temperatură suficient de mare a apei din cauza volumului restrâns de apă din cadă, se deschide bușonul de evacuare a apei câteva secunde, cada fiind completă cu apă fierbinte.
Odată atinsă temperatura centrală a corpului de 38º – 38,5º, se menține câteva minute această temperatură (în total baia durează 20 – 30 min) apoi, în funcție de o serie de condiții, baia se întrerupe brusc (pacientul iese din cadă) sau se trece la răcire treptată a apei, invers decât a fost încălzită, scoțându-se intermitent bușonul și lăsând să curgă apă rece tot din 2 în 2 min, până se ajunge la temperatura apei inițiale (36º – 37º), moment în care pacientul va ieși din cadă. Aceste condiții care determină modalitatea de terminare a băilor hiperterme sunt reprezentate de temperatură din cameră, starea generală a pacientului și mai ales a sistemului neuro-vegetativ.
Băile hiperterme sunt o adevărată terapie cu efecte antiinflamatoare care aduc de multe ori modificări evidente ale probelor biologice, ale stării imunitare a organismului.
Termoterapia locală este des folosită la domiciliu bolnavului mai ales cu ajutorul pernei electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoasă. Zonele de aplicare sunt mai ales cele dorso-lombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractură și redoare. Termoterapia locală își găsește indicația majoră în enteziopatiile caracteristice spondilitei anchilopoietice.
II. 11.1.7. Tratamentul prin hidrotermoterapie.
Termoterapia este o procedură de bază în cadrul terapiei fizicale a spondilitei anchilozante. Importanța ei constă din:
– Că procedura care precede și pregătește kinetoterapia ca procedură în sine, producătoare de hiperemie, când urmărim aceasta.
Aplicațiile de căldură se împart în:
– Aplicații generale de căldură
– Aplicații locale de căldură.
Aplicațiile generale de căldură se împart în aplicații umede și uscate.
Din cele umede fac parte băile, împachetările generale cu nămol și băile cu aburi.
Băile calde
Băile calde, în funcție de temperatura apei, sunt considerate următoarele:
– La temperatura de indiferență (36º C);
– Calde (37º C);
– Hiperterme (38-39º C);
– Intens hiperterme (40º C).
În spondilita anchilozantă sunt indicate, mai ales, băile hiperterme, când urmărim efectele circulatorii și spasmolitice, miorelaxante în vederea pregătirii pentru kinetoterapie și băile intens hiperterme de 40º C și peste, atunci când dorim să interceptăm mecanismele imunologice cu scopul modulării lor. Băile de 38º C timp de 10 minute sunt foarte potrivite înainte de o ședință de kinetoterapie.
În băile de 40º C și peste fluxul termic este foarte intens. Termoreceptorii sunt puternic excitați, se produce reflexul termocirculator, care va declanșa vasodilatația bruscă periferică, cea ce va solicita circulația sistematică.
Efectul antiinflamator și antiinfecțios se explica atât prin acțiunea directă pe germenele incriminat, cunoscându-se sensibilitatea diferiților germeni la valori variate de temperatură înaltă, cât și prin vasodilatație și creșterea debitului circulator.
Vom evita termoterapia generală la bolnavii tratați, cu afecțiuni asociate, cardiovasculare sau respiratorii, la care vom prefera o termoterapie generală blândă sau locală. Pentru efectul miorelaxant sunt incluse aplicațiile umede de căldură decât cele uscate. Bolnavilor de spondilită li se pot indica băile hiperterme atât în staționare cât și în dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu după următoarea tehnica: Corpul imersionat până la gât în cadă cu apă caldă la 35ºC. Comprese umede reci pe frunte, termometru sub limbă aparat de tensiune la îndemână. La 3-5 minute din momentul imersiei se crește temperatura apei cu 1º C și, apoi, la fiecare 1-3 minute se crește cu 1º C prin adaos de apă caldă, până la 38.5º C – 39.5º – 40º C temperatura sublinguală și 41-45º C temperatura apei din baie. După ce am atins temperatura centrală dorită, bolnavul rămâne în baie încă 10-20 minute.
În timpul procedurii se urmărește pulsul, care crește cu 10-20 bătăi pe minut, pentru fiecare grad de temperatură centrală. Se va urmări, de asemenea raportul dintre puls și respirație.
Pentru a menține efectul de încălzire se recomandă, după baie, împachetarea uscată completă 40-50 minute, cu comprese pe frunte, controlând pulsul și tensiunea în continuare. Procedura poate fi urmată și de masaj sedativ sau spălare cu duș rece la 20º C – 20 secunde.
Altă procedură de hidroterapie generală, mai puțin folosită este baia cu nămol integral (cu nămol sapropelic sau cu nămol de turbă). Deoarece nămolul are termoconductibilitate mai mică decât apă, transferul de căldură spre tegument este mai lent. De aceea, la băile de nămol se folosesc temperaturi mai mari, până la 46-47º C față de 44-45º C în băile cu apă.
Mai des folosite în stațiuni balneare sunt băile cu nămol diluat (5-. /vana) la 37-39º C la 20 de minute, sau băile cu sare (2-4 Kg/vana) sau apă sărată de Ghiol 37-39º C, 15-20 minute.
Împachetarea generală cu nămol cald necesită 25- nămol la cel puțin 42º C, cu care se face o ungere pe părțile expuse ale corpului, în strat gros de 2-. Cu cât nămolul este mai vâscos, se poate folosi la temperaturi mai mari, până la 50º C.
Atât în timpul băii cât și împachetării cu nămol, se va pune compresă umedă rece pe frunte, care protejează, crescând termoliza.
Baia de abur
În baia de abur completă, vaporii de apă au temperatura de 50º C sau puțin peste. Baia de abur se poate face în camera cu abur, dulap cu abur sau în instalații improvizate.
În 15 minute se eliberează deficitul caloric, după care, la fiecare 15 minute temperatura centrală crește cu 1º C, aceasta ajungând la 39-39.5º după 25-30 minute de baie.
După baia de aburi, se recomandă o procedură de răcire (o fuziune completă, baie de imersie în cadă sau bazin, duș general rece), pentru a reface tonusul vascular și a îndepărta transpirația.
Dintre procedurile uscate de termoterapie generală, bolnavilor de spondilită le pot fi indicate: baia de lumină generală, saună și baia de nisip.
Baia de lumină generală
Este o procedură termoterapeutică intensă, datorită acțiunii directe asupra tegumentelor a razelor infraroșii și vizibile din spectrul electromagnetic.
Este o baie de aer cald. Căldura este dată de 20-25 de becuți de 100-wati. Aerul din baia de lumină se încălzește la 60-80º C. Baia generală de lumină se suportă bine, în prima fază, pentru că aerul este uscat. După 20 de minute, în faza a doua a băii de lumină, termoliza nu mai este eficientă, transpirația stagnează și curge, procedura se suporta greu. Se pune compresă umedă pe frunte, termometrul sub limbă. Procedura poate fi urmată de împachetare umedă completă 20-30 minute sau spălare completă la 22º C duș sau afuziune fulger. O baie generală de lumină de 15 minute este o pregătire foarte bună pentru kinetoterapie. Ea poate preceda și unele proceduri de electroterapie indicată în spondilită.
Sauna
Se execută într-o cameră cu pereți din lemn de pin. Temperatura aerului se ridică la 80-100º C, dar umiditatea aerului este foarte mică. Este bine suportată chiar de cei cu infarct în antecedente. În timpul procedurii se poate arunca peste piatra încinsă 1- de apă, care se evaporă instantaneu, și dă senzația unui jet de căldură pe piele. Se poate face și flagerare cu nuiele foarte elastice, care eliberează histamina, mărind vasodilatația. După această supraîncălzire, urmează imersia într-un bazin mic, cu apă rece sau un duș foarte rece sau imersia în piscina terapeutică.
Baia completă de nisip
Este indicată la cei cu spondilită în timpul curei de litoral. Se poate face pe plajă mării sau cu nisip fin, cuarțos, încălzit artificial la 40-50º C. Pacientul se așează dezbrăcat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-. Compresă umedă rece pe frunte. Durata 20-30 minute.
După procedură urmează spălare completă sau baie în mare.
Aplicațiile locale de căldură ca și cele generale pot fi umede sau uscate.
Dintre aplicațiile locale de căldură se pot recomanda:
Baia ascendentă la extremități
Se face în căzi speciale pentru mâini și picioare. La început apa are temperatura de 35º C și în decurs de 6 minute se crește până la 40-44º C. După atingerea acestei temperaturi procedura se continuă încă 20-45ºminute. Este indicată, mai ales, bolnavilor de spondilită care au și tulburări de circulație periferică. Dacă restul corpului este izolat termic (acoperit) și sudoarea nu se poate evapora suficient, aportul de căldură poate avea efect hiperemiant.
Împachetarea cu parafină
Aplicată corect, este cea mai bună procedura de termoterapie locală. Parafina are temperatura de topire de 50-60º C și termoconductibilitatea mai mică decât a apei. Corect, parafina, se aplică lichidă sau semilichidă prin pensulare, baie sau turnând-o într-un manson în jurul articulației. Împachetarea cu parafină va fi urmată de spălarea regiunii la 20 – 22º C.
Cataplasme împachetările locale cu nămol
La 44-46º C în strat de 2-., pe o durată de 25-35 minute, realizează o termoterapie mai intensă. Se aplică în regiunea dorsală a trunchiului pe centuri și pe membre, părțile de corp pe care nu s-a aplicat nămolul fiind acoperite. Urmează procedura de curățire.
Aplicațiile locale de căldură uscată:
Baia de lumină parțială
Poate fi indicată cu preîncălzire înainte de kinetoterapie. Dacă durata este mai mare de 20 minute și restul corpului este acoperit, poate avea efect hiperemiant. Este urmată de spălare la 22º C sau duș general, scurt. Se pot prescrie de 1-3 ori pe zi câte 15-20 minute.
Termopatul
Este indicat când urmărim un flix termic moderat și de durată. Căldură este cedată de cele 3-4 pungi cu lichid termopexic încălzit la 70-80º C, care, în primele 30 minute, cedează multă căldură cu efect miorelaxant și de profunzime.
II. 1.11.8. Tratamentul prin electroterapie
Se folosește curentul electric sub diferite aspecte în scop terapeutic.
Este o metodă pasivă, în general ușor de suportat. În cazul spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclusă între alte tratamente în cadrul unei cure balneare.
Curentul de joasă frecvență
Dintre curenții de joasă frecvență (0-100 Hz) indicați ca: galvanizări, ionizări, stimuli de joasă frecvență (sinusoidali, neofaradici, rectangulari, triunghiulari, progresivi, exponențiali, diadinamici), în tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizările și curenții diadinamici.
Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescând debitul cutanat circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%.
La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico-chimice, care modifică excitabilitatea, și conductibilitatea țesuturilor astfel: la anod.
Scade excitabilitatea și crește diferența de potențial, la catod prin depolarizare crește excitabilitatea, scade diferența de potențial.
Durata unei ședințe este de 15-20 de minute iar ritmul de aplicare poate fi în funcție de starea clinică, de 2-3 ori pe zi, zilnic sau la 2-4 zile. Numărul total de 10-15 ședințe se poate repeta după 2 saptamani – 3 luni.
Vom avea grijă ca, pe durata tratamentului bolnavul să adopte o postură relaxantă. În cazul spondilitei, acest aspect este foarte important, întrucât, pe durata unei galvanizări pacientul poate face concomitent și tratamentul postural, în funcție de regiunea de tratat.
Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom ține seama, mereu, că anodul este electrodul analgetic și de obicei, va avea o suprafață mai mică. Electrodul indirect – catodul va avea o suprafață mai mare; situat distal de anod, va rezulta un curent descendent sedativ, situat proximal, va rezulta un curent ascendent proximal.
Băile galvanice (patru celulare) pot fi, deasemenea, recomandate bolnavilor de spondilită anchilozantă, mai ales celor cu forme periferice, când sunt afectate articulațiile mici ale extremităților.
Folosind efectele de polarizare și modificare a permeabilității tisulare ale curentului galvanic, putem introduce, prin tegument substanțe farmacologice active. Procedura este o ionogalvanizare sau, mai simplu o ionizare. În cazul afecțiunilor articulare cronice, inflamatorii sau degenerative, ionoforeză este mult utilizată. Între alte avantaje ale metodei, față de administrarea parenterală a medicamentelor, amintim că, prin ionoforeză, putem delimita precis zona de tratat în funcție de mărimea și funcția electrozilor având posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de substanță farmacologică activă ca ioni, deci că forma electrochimică, care intră imediat în reacție.
Dar datorită ionilor paraziți de la suprafață tegumentelor, cantitatea de substanță activă care pătrunde se reduce. De aceea, este necesar ca soluția anodică sau catodică să conțină de cel puțin 20 de ori mai mulți ioni activi de introdus.
După ce curățim tegumentul, aplicăm electrodul prin intermediul învelișului hidrofil îmbibat cu soluția medicamentoasă la care se adăugă 4-5 ml din soluția de protecție. Trecerea unor substanțe prin tegument este foarte mică sau nu pătrunde deloc (butazolidina); altele (antibioticele) nu se introduc prin ionofază pentru că sunt foarte alergizante. Se folosesc substanțe cu acțiune antiinflamatorie, antialgică, care sunt indicate în tratamentul spondilitei.
Practic putem face ionizările cu aceeași aparatură și accesorii ca pentru galvanizări. Deosebirea constă în aceea că în loc de a îmbiba stratul hidrofil
cu apă sau cu ser fiziologic călduț, vom folosi una din soluțiile medicamentoase.
Curenții diadinamici sunt curenți sinusoidali redresați. Au 3 efecte principale:
– De stimulare a motricității, sensibilității și troficității;
– Efect de inhibiție prin blocaj catodic al durerii al tonusului muscular crescut în stările spastice;
– Efect de obișnuință, ceea ce înseamnă, de fapt, inhibiția, anularea primelor două efecte.
– Ritmul de aplicare al ședințelor poate fi, după starea clinică a bolnavului de 2-3 ori pe zi sau o ședință la 2-3 zile.
Când urmărim, efectul analgetic, este bine să sistăm procedura după 6-8 ședințe, pentru că, uneori, continuând aplicarea ei, durerile se pot exacerba.
Câmpuri magnetice de joasă frecvență
Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care generează câmpuri magnetice de joasă frecvență folosite în scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3 forme de câmp magnetic (continuu, întrerupt ritmic și întrerupt aritmic). Seria de tratament cuprinde 10-12 ședințe și se recomandă 3-5 serii pe an. Vom avea grijă ca bobinele să fie orientate cu nordul spre cap și sudul spre picioare iar pacientul cu capul spre nord.
Curenți de medie frecvență
Cuprinde domeniul între 1000-100000 Hz. În electroterapie se folosesc frecvențe între 4000-5000 Hz. și frecvența de 1000 de Hz. Când în spondilită sunt afectate și alte articulații (periferice) putem indica media frecvență sub media curenților interferențiari, având grijă să aplicăm electrozi în mod corespunzător, încât cele două circuite să se interfereze în zona de tratat. Intensitatea trebuie să fie crescută și redusă progresiv, la începutul și sfârșitul procedurii. Durata ședințelor este de 15-20 minute când folosim electrozi placă și 10 minute când folosim electrozi ventuza. Numărul ședințelor este variabil după scopul propus și starea clinică a pacientului. Se pot face zilnic sau la două zile.
Pentru a mări efectul de profunzime al procedurii (în general a tuturor procedurilor de electroterapie) este bine că aceasta să fie precedată fie de masaj, fie de parafină sau baie de lumină.
Ultrasunete
Undele ultrasonore sunt oscilații mecanice ale materiei cu frecvență mai mare decât a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanică obținută din energie electrică. Oscilațiile care sunt imprimate țesuturilor realizează un micromasaj.
Ca tehnică de tratament există două modalități de aplicare: directă sau indirectă prin intermediul apei sau cu oglindă reflectorizantă.
În aplicarea directă, cu capul de tratament în contact cu tegumentul și uniform apăsat, vom face mișcări longitudinale și circulare. Pielea se unge cu ulei de parafină. Dar, pentru că ultrasunetul mărește permeabilitatea de membrană se pot introduce substanțe medicamentoase care cresc acțiunea fibrinolitică. Eficiența ultrasunetelor este mai mare dacă este făcută după masaj sau parafină.
II. 1.11.9. Tratamentul prin masaj
Sub diferite forme (manual, uscat sau umed masajul face parte din “triada” căldură-mișcare-masaj sau masaj mișcare căldură, în afecțiunile aparatului locomotor.
Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului în scop fiziologic sau curativo-profilactic.
Masajul are efecte locale și generale.
A. Efectele locale sunt:
– Acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular și articular;
– Acțiune hiperemiantă locală de îmbunătățire a circulației locale, care se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra cărora se exercită masajul;
– Înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor resorbției în regiunea masată.
B. Efectele generale sunt:
– Stimularea funcțiilor aparatului respirator;
– Stimularea funcțiilor aparatului circulator;
– Creșterea metabolismului bazal;
– Efecte favorabile asupra stării generale a organismului prin îmbunătățirea somnului și sedarea durerilor musculare.
Masajul este compus din manevre principale și manevre secundare.
Manevrele principale sunt: neteziri și vibrații (manevre sedative); frământat, fricțiune și tapotament (manevre tonifiante).
Descrierea anatomică a regiunilor cervico-dorso lombare.
Scheletul zonei este alcătuit din: coloana vertebrală, centura scapulohumerală, cutia toracică și centura pelviană. Coloana vertebrală este alcătuită din 32-33 vertebre, împărțită în cinci zone:
– Zona cervicală alcătuită din 7 vertebre;
– Zona dorsală alcătuită din 12 vertebre;
– Zona lombară alcătuită din 5 vertebre;
– Zona sacrală formată din 5 vertebre sudate;
– Zona coccigiană alcătuită din 4-5 vertebre sudate.
Centura scapulohumerală are scheletul format din: omoplat (scapulă), claviculă (situată anterior), acromeon. Cutia toracică este alcătuită din 12 perechi de coaste legate posterior de coloană vertebrală dorsală, și anterior se articulează cu osul stern.
Centura pelviană este alcătuită din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articulează cu coloana vertebrală iar anterior cu osul pubis.
Masă musculară a zonelor este alcătuită din: trapez, sternocleidomastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic și pronator), dințați, pătratul lombar, mușchii fesieri.
Tehnica masajului
Având în vedere că pacientul cu spondilită anchilozantă prezintă dureri se efectuează un masaj sedativ. Masajul se execută pe regiunile: cervicală, dorsală, lombară și în articulațiile periferice. Înaintea masajului se poate executa o procedură de încălzire pentru relaxarea musculaturii.
Bolnavul este așezat în decubit ventral și se începe procedura cu neteziri, pe zona dorso-lombară, de la plica fesieră cu palmele întinse, se merge ascendent pe paravertebrali și pe interiorul zonei până la partea superioare a zonei dorsale și se oprește în jurul umerilor.
Se mai pot executa neteziri tot cu palmele întinse și pe partea exterioară a corpului și se încheie la vertebra cervicală C7. Procedura se mai poate continua cu fricțiuni combinate cu vibrații, numai dacă se poate și în perioadele de acalmie. După aceea se execută netezirile de întrerupere pe direcțiile arătate mai sus și cu aceeași tehnică. Urmează vibrațiile pe toată suprafața musculară, se execută cu mâna întinsă și articulația carpiană relaxată. Procedura se încheie cu toate tipurile de netezire că la începutul ședinței. Pe regiunea fesieră fiind o zonă cu musculatură foarte dezvoltată se pot executa și ușoare frământări combinate cu vibrații și geluiri pe toată suprafața musculară. Înaintea procedurii de masaj se poate administra un supozitor cu indometacin pentru calmarea durerilor lombare și o execuție mai aprofundată în zona respectivă.
După terminarea masajului în zonele respective, pacientul este ridicat în șezut pentru a i se putea executa masajul în zona cervicală. Se execută tot un masaj sedativ dar pe alte direcții. Frământările se încep de la gaura occipitală și se coboară în jos până 7 și apoi se înconjoară umerii până la acromion. O altă formă de netezire este când mâinile maseurului se mulează pe gâtul pacientului. O altă formă este cu degetele index și medius pe lângă coloana vertebrală, se coboară de la gaura occipitală până 7.
Masajul în articulațiile periferice se execută cu neteziri cu partea cubitală sau cu policele în articulație și se pot face ușoare frământări combinate cu vibrații. Masajul la o articulație se execută după ce în prealabil a fost făcută o încălziră a regiunii superioare și inferioare articulației. Masajul poate fi precedat de kinetoterapie.
Centura scapulohumerală are scheletul format din: omoplat (scapulă), claviculă (situată anterior), acromeon. Cutia toracică este alcătuită din 12 perechi de coaste legate posterior de coloană vertebrală dorsală, și anterior se articulează cu osul stern.
Centura pelviană este alcătuită din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articulează cu coloana vertebrală iar anterior cu osul pubis. Masă musculară a zonelor este alcătuită din: trapez, sternocleidomastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic și pronator), dințați, pătratul lombar, mușchii fesieri.
II. 1.11.10. Tratament ortopedicochirurgical
Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformități care se instalează, cu tot tratamentul medicamentos și balneo-fizical corect aplicate.
Când pozițiile fiziologice nu pot fi controlate și corectate cu ajutorul posturilor sau când durerile și contracturile musculare sunt mari și nu diminuează sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a forța corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc bucăți de fetru între corset și stern. Pentru prevenirea și corectarea flexiei coloanei cervicale cât și proiecției anterioare a capului se adaugă corsetului un suport pentru bărbie, care menține privirea bolnavului înainte și extensia coloanei cervicale.
Tot ca măsuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.
Indicațiile uneia sau alteia dintre posibilitățile oferite de ortopedie se va face în funcție de starea clinică a bolnavului și de felul cum răspunde la tratamente, având totdeauna în vedere faptul că anchiloza coloanei și a altor articulații afectate în spondilită, este de dorit să se facă în poziții fiziologice cu păstrarea axelor, funcționale, de mișcare.
Tratamentul chirurgical în spondilita anchilozantă este rezervat unor cazuri speciale atunci când afectarea articulațiilor periferice este de o agresivitate intensă sau când deformările și anchilozele sunt atât de pronunțate, încât fac dificilă sau imposibilă activitatea de autoservire a bolnavului.
– Sinovectomia, de preferat timpurie;
– Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fixă și mare a coloanei în flexie;
– Artrodeză unei articulații mari;
– Endoprotezele, dacă indicația pentru endoproteza se pune relativ ușor în cazul pacienților de 60-70 ani, în cazul tinerilor nu se poate opta de la început pentru endoproteza ca soluție definitivă.
II. 1.12. Asistența la domiciliul bolnavului
Principalele obiective ale asistenței precoce în spondilita anchilozantă sunt:
ameliorarea durerilor;
scăderea procesului inflamator;
menținerea unei corecte posturi și funcții ale coloanei și articulațiilor centurilor;
menținerea unei bune ventilații toracice.
Spondilita anchilozantă este considerată azi făcând parte din grupurile bolilor “osifiante tendinoase multiple” sau a “enteziopatiilor osifiante difuze” denumire care exprimă substratul anatomopatologic de debut în spondilita anchilozantă și anume “entezele” respectiv leziunea inflamatorie a inserțiilor pe os a tendoanelor, ligamentelor și parțial capsulei, proces ce explică durerile, redoarea și contracturile musculare secundare sacro-lombo-toracice.
Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructivă și, în final, de reparație prin osificarea zonei strict de inserție pe os. Procesul continuă. Acum zona de inserție s-a mutat pe tendon sau ligament mai sus decât fusese inițial. Și la acest nou nivel enteza evoluează: inflamația – distrugere – osificare. Și din nou, enteza se mută până când formează punțile sindesmofitice și sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul radiologic caracteristic, nu este decât imaginea entezei osifiante formată din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale și din fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca și coxofemurale în anumite cazuri) sau expresia osificării ligamentare și capsulare postinflamatorii a inserțiilor lor. De aceea, se poate spune că spondilita anchilozantă este „o boală inflamatorie a entezelor”.
Momentul cel mai important a tratamentului spondilitei anchilozante este perioada formării entezelor inflamatorii până nu s-au format sinostozele. În această perioadă, se dă lupta pentru menținerea cât mai îndelungată a mobilității coloanei și, de asemenea, a conservării posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste obiecte vor fi expuse mai departe.
Încadrarea asistenței medicale la bolnavul cu spondilită nu poate fi făcută rigid, deoarece în acest caz metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise și a recuperării medicale se intrică.
Din acest motiv, asistența complexă a bolnavului spondilitic se bazează pe o suită de elemente foarte variate ca structură pe care le vom prezenta rezumativ în continuare.
II. 1.13. Terapia educațională
Terapia educațională începe de fapt din momentul în care medicul pune diagnosticul și îl informează pe bolnav asupra bolii sale, încercând în continuare să se asigure de cooperarea cât mai completă a acestuia în derularea tratamentului. Asigurarea complianței pacientului cu spondilită este considerată cheia succesului în asistența pe termen lung a acestuia. În acest efort educațional trebuie capacități 1 – 2 membri din familie, cei mai apropiați, acțiune condusă cel mai eficient de medicul de familie.
Problemele abordate vor fi asupra:
caracterului cronic și evolutiv al bolii;
lipsei unei terapeutici specifice;
pericolului unei atitudini de indiferență sau dezarmare totală în fața acțiunilor de asistență medicală;
necesității unei asistențe de continuitate, 24 de ore pe zi și 365 de zile pe an;
încurajării motivațiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea și a altora care să-i facă cât mai complianți;
necesității continuării activităților lucrative inițiale, excepțiile fiind mai rare, în care caz se vor indica schimbările corespunzătoare;
vieții intime familiale.
Terapia educațională are întotdeauna o încărcare puternică psihoterapică, motiv pentru care ea trebuie susținută și repetată în decursul bolii.
Această terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplicabilă și în cazul pacientului cu poliartrită reumatoidă.
Modalitățile de abordare și conținutul propriu-zis al discuțiilor pe problemele de mai sus sunt proprii fiecărui medic, depinzând de gradul lui de angajare profesională, de pregătire și, desigur, de timpul disponibil.
II. 1.14. Terapia ocupațională
În cadrul terapiei ocupaționale, intra însă și activitățile profesionale cât și sportul. În ceea ce privește activitățile lucrative, spondilita anchilozantă poate beneficia mult de muncă fizică cea mai diversă cu excepția acelor munci care încarcă coloana sau se desfășoară în condiții de mediu reumatogene (frig umed, curenți de aer rece).
Singura condiție important de respectat este menținerea unei poziții corecte a coloanei în timpul muncii, adică să se evite poziția cifotică ca și pozițiile fixe prelungite mai ales în poziție șezândă. În cazul în care sunt afectate și articulațiile periferice, mai ales șoldurile, elementul limitativ este ortostatism pentru orice activitate de muncă.
O serie de sporturi sunt nu numai premise, ci chiar recomandate pentru o serie de elemente gestuale care obligă la o postură corectă sau de hipercorecție a coloanei. Astfel înotul (ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la coș), badmintonul, tenisul de câmp, trasul cu arcul, handbalul, schiul fond.
Trebuie evitate jocurile care solicita flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet) ca și alergările și salturile.
Mersul pe bicicletă rămâne discutat datorită vibrațiilor transmise. Spre deosebire de părerea multora, poziția coloanei pe bicicletă este corectă, căci flexia se face din șolduri.
CAPITOLUL III
ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII
III. 1. Metodologia cercetării
Observația pedagogică
observația indirectă – fișele medicale;
observația experimentală, sistematică, în timpul activității organizate, impuse.
Experiment: Programul de kinetoterapie, va fi început încă din etapa repausului la pat, când bolnavul va executa scurte și repetate contracții izometrice (statice). Treptat sub supravegherea kinetoterapeutului, va începe apoi mobilizarea sistematică și progresivă a coloanei vertebrale și a articulațiilor periferice, ținându-se cont de amplitudinea de mișcare articulară și de starea generală a bolnavului. Programele de kinetoterapie vor evita orice mișcări bruște, violente, săriturile, prinderea mingii medicinalele prea grele etc. Apariția durerilor este semnalul de alarmă al supradozării efortului.
III. 2. Metoda studiului de caz clinic
Spitalul DENTIRAD HOSPITAL
Secția de RECUPERARE MEDICALA
CAZ 1
Perioada 12.08. – 04.09.2014
D.M., bărbat, 55 ani
Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotență funcțională severă;
Istoricul bolii: Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat în urmă cu 30 de ani, se internează pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism și locomoție prin fixarea rahialgiilor cervico-dorso-lombare în poziția de ortostatism scoliotic.
Diagnostic de trimitere: Spondilită anchilozantă st III;
Diagnostic la internare: Spondilită anchilozantă forma centrală în evoluție;
Diagnostic la 72 de ore: Spondilită anchilozantă st III;
Diagnostic principal la externare:
Cifoză gradul IV cu diminuări importante a câmpului vizual;
Sacroileită st. IV;
Disfuncție respiratorie medie;
Crize de TPS.
Buletin de analize medicale radiologice
Examinare: 1. Joncțiune dorso-lombar
AP+LL în ortostatism;
2. Bazin în ortostatism
Rezultat:
Calcificarea inelului fibros perivertebral anterior și posterior la ultimele vertebre toracale și coloanei lombare. Calcificarea ligamentului interspinos vizibilă la ultimele trei vertebre lombare și sacru.
Dispariția spațiului articular sacro-iliac prin proces de osteoscleroză bilateral.
Concluzie: spondilită anchilozantă.
Tratament fizio-kinetoterapie
Curenți interferențiali dorso-lombar – 14 ședințe;
Parafină placă dorso-lombar – 14 ședințe;
Ultrasunet cu unguent paravertebral lombo-sacral – 12 ședințe;
Bai galvanice 4 celulare – 14 ședințe;
Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare și inferioare – 13 ședințe;
Kinetoterapie după-masa – 72 ședințe;
Kinetoterapie la sală – 72 ședințe.
Epicriză: Pacient cu spondilită anchilozantă evoluând din anul 1988 nu a urmat tratament de specialitate și nici un program fizical-kinetic până în prezent. Bilanțul neuro-artro-kinetic obiectivează anchiloza în cifoză a corpilor vertebrali dorso-lombari și a articulației costo-vertebrală. Urmează tratament fizical-kinetic. Regim de odihnă și activitate conform celor învățate, cură balneară, expertizarea capacității de muncă prin reinternare.
Evoluție: Se externează ameliorat.
Perioada 27.09. – 09.10.2014
D.M., bărbat, 55 ani
Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotență funcțională severă;
Istoricul bolii: Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat în urmă cu 30 de ani, se internează pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism și locomoție prin fixarea rahialgiilor cervico-dorso-lombare în poziția de ortostatism scoliotic.
Diagnostic de trimitere:
Spondilită anchilozantă forma centrală st III;
Sacroileită st. II;
Cifoză st. III/IV.
Diagnostic la 72 de ore:
Spondilită anchilozantă forma centrală;
Sacroileită;
Cifoză.
Diagnostic principal la externare: Spondilită anchilozantă forma centrală.
Diagnostic secundar la externare:
Cifoză cervico-dorso-lombară st. IV;
Sacroileită st. IV;
Iridociclită recidivantă;
Bronhopneumopatie mixtă obstructivă (tabacism cronic);
În timpul spitalizării, pacientul diagnosticat cu spondilită anchilozantă a fost internat pe secția de oftalmologie în anul 2013 cu diagnostic cu iridociclită acută recidivantă (în cadrul spondilitei).
Tratament fizio-kinetoterapie
Curenți Träbert dorso-lombar – 10 ședințe;
Parafină placă cervico-dorsal – 10 ședințe;
Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical – 10 ședințe;
Magnetodiaflux – 10 ședințe;
Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare și inferioare – 10 ședințe;
Kinetoterapie la sală – 30 ședințe.
Epicriză:
Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticată în 1988 se internează pentru agravarea acuzelor algice pe plan dorsal asociat cu reducerea importantă a câmpului vizual secundar patologiei vertebrale și a punctelor de iridociclită. Mai acuză dispnee la eforturi medii, fatigabilitate marcată. Urmează tratament fizical-kinetic și medicamentos. Se recomandă evitarea eforturilor fizice, regim de odihnă și activitate conform celor învățate, cură balneară și tratament medicamentos.
Evoluție: Se externează ameliorat.
Perioada 18.03. – 31.03.2015
D.M., bărbat, 55 ani
Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotență funcțională severă;
Istoricul bolii: Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat în urmă cu 30 de ani, se internează pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism și locomoție prin fixarea rahialgiilor cervico-dorso-lombare în poziția de ortostatism scoliotic.
Diagnostic de trimitere: Spondilită anchilozantă;
Diagnostic la internare: Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări evolutive multiple
Diagnostic la 72 de ore:
Spondilită anchilozantă forma axială;
Sacroileită st IV;
Diagnostic principal la externare:
Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări evolutive multiple.
Iridociclită recidivantă;
Bronhopneumopatie mixtă obstructivă (tabacism cronic);
Diagnostic secundar la externare:
Sacroileită st. IV;
Iridociclită recidivantă;
Disfuncție ventilatorie restrictivă.
Tratament fizio-kinetoterapie
Curenți interferențiali dorso-lombar – 10 ședințe;
Parafină placă lombo-sacral – 10 ședințe;
Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical – 10 ședințe;
Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare și inferioare – 10 ședințe;
Kinetoterapie la sală – 60 ședințe;
Kinetoterapie după-masă – 60 ședințe.
Epicriză:
Pacientul se externează pentru semne clinice și biologice de activitate a bolii. Se externează cu recomandarea de continuare ambulator a kinetoterapiei învățate, cură balneară, tratament medicamentos la nevoie cu Celebrex 2-0-0 10 zile pe lună cu omeran 1-0-1 pe zi.
Evoluție: Se externează ameliorat.
CAZ 2
Perioada 15.10. – 28.10.2014
G.N., bărbat, 57 ani
Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotență funcțională;
Istoricul bolii: Pacient cu spondilită anchilozantă diagnosticat la vârsta de 18 ani, se internează pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism și locomoție. Pe timpul spitalizării dezvoltă un episod de iridociclită ochi drept.
Diagnostic de trimitere: Coxartroză stânga;
Diagnostic la internare: Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări evolutive multiple.
Diagnostic la 72 de ore:
Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări vertebrale;
Coxartroză secundară bilaterală protezată;
Iridociclită ochi drept;
Disfuncție respiratorie restrictivă severă.
Diagnostic principal la externare: Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări multiple.
Diagnostic secundar la externare:
Spondilită anchilozantă forma axială cu determinări multiple;
Sacroileită st. IV;
Coxartroză bilaterală protezată.
Tratament fizio-kinetoterapie
Unde scurte – 10 ședințe;
Ultrasunet cu unguent umăr stâng – 10 ședințe;
Curenți Träbert genunchi drept – 10 ședințe;
Parafină placă dorso-lombar – 10 ședințe;
Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare și inferioare – 10 ședințe;
Kinetoterapie la sală – 30 ședințe.
Buletin de analize medicale radiologice
Examen: 1. Bazin AP;
2. Coloană dorso-lombară AP+LL;
Rezultat:
Osteoporoză în segmente radiografiate. Status post artroplastie de șold bilateral. Osteofite marginale a sprâncenelor acetabulare.
Pensarea cu anchiloză osoasă a coloanei dorso-lombare. Accentuarea cifozei fiziologice toracale. Rectitudine lombară de profil. Scolioză toracală dextro-convexă. Pensări discale uniforme L1 – L2, L2 – L3 posteriare L3 – L4, L5 – S1.
Epicriză:
Pacient cu spondilită anchilozantă în evoluție de la vârsta de 18 ani, se internează pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism și locomoție. Examenul clinic decelerează fenomene de anchiloză osoasă atât la nivelul coloanei vertebrale cât și la nivelul articulației mari, articulația coxofemurale. Examenul aparatului locomotor obiectivează cifoză cervico-dorso-lombară stadiul IV cu diminuarea accentuată a câmpului vizual, mers posibil cu sprijin în cârje, fenomene de stenoză a canalului medular cervical. Pe timpul spitalizării dezvoltă un episod de iridociclită ochi drept. Urmează tratament fizical-kinetic. Se recomandă regim de odihnă și activitate conform celor învățate. Se recomandă cură balneară, tratament medicamentos la nevoie cu Flamexin tablete efervescente 1/zi și dispensare cardiologică.
Evoluție: Se externează ameliorat.
CAZ 3
Perioada 21.03. – 01.04.2015
S.A., femeie, 50 ani
Motivele internării: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotență funcțională;
Istoricul bolii: Pacientă cu spondilită anchilozantă diagnosticată în 1995, se internează pentru rahialgii cervico-dorso-lombare cu impotență funcțională severă fără răspuns la tratamentul medicamentos.
Diagnostic de trimitere: Spondilită anchilozantă;
Diagnostic la internare: Spondilită anchilozantă forma centrală;
Diagnostic la 72 de ore: Spondilită anchilozantă;
Diagnostic secundar la externare:
Spondilită anchilozantă forma centrală;
Boală ulceroasă gastro-duodenală;
Uveită cronică;
Tratament fizio-kinetoterapie:
Curenți interferențiali dorso-lombar – 8 ședințe;
Parafină placă cervico-dorsal – 8 ședințe;
Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical – 8 ședințe;
Magnetodiaflux – 8 ședințe;
Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare și inferioare – 8 ședințe;
Kinetoterapie la sală – 24 ședințe.
Epicriză:
Pacienta urmează tratament fizical antialgic decontracturant și kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii abdominale, posturi și gimnastică respiratorie. Se recomandă regim de odihnă și activitate conform celor învățate cu evitarea eforturilor fizice mari, cură balneară cu profil locomotor și tratament medicamentos cu Celebrex 200mg 1×1/zi și Omeran 1/zi.
Evoluție Se externează ameliorată.
Tabel 1 (a)
Pacienții cu spondilită anchilozantă
Tabel 1 (b)
Pacienții cu spondilită anchilozantă
Tabel 1 (c)
Pacienții cu spondilită anchilozantă
CONCLUZII
Realizarea unui program kinetic individualizat duce la stoparea anchilozelor la nivelul coloanei vertebrale și a articulațiilor adiacente.
Realizarea programului kinetic propus a determinat, scăderea frecvenței de apariție a durerii musculare în zona lombară, combaterea retracțiilor musculare creșterea amplitudini de mișcare active.
La adult afecțiunile degenerative au o pondere mai mare în patologia reumatismală cronică comparativ cu afecțiunile inflamatorii.
Frecvența spondilitei se menține crescută la sexul masculin, predominând vârsta tânără.
Vârsta medie a pacienților în funcție de stadiul bolii crește progresiv între stadiile 1 și ½ si stadiul 3 si 4 existând diferențe semnificativ statistic.
Deși accesibilitatea la asistență medicală este bună, se remarcă o întârziere în stabilirea diagnosticului cu o medie statistică de 4,2-8 ani.
Tratamentul recuperator fizical-kinetic are un impact puternic asupra variabilelor de activitate a bolii, cel mai relevant fiind cel asupra indicelui entezitic, care scade semnificativ statistic la fiecare internare.
Variabilele clinice de evaluare a statustului funcțional, care cuprind aria disabilității și infirmității în spondilita anchilozantă, au avut o tendință descrescătoare pe parcursul a 6 luni, relevând efectul favorabil al tratamentului recuperator pe termen lung.
În urma tratamentului balneofizical-kinetic variabila Proteinei C reactive a scăzut semnificativ.
Calitatea vieții pacienților spondilitici este influențată negativ de depresie.
Simptomele depresive se corelează semnificativ statistic cu durerea articulară si disabilitatea, corelația fiind mai puternică la femei decât la bărbați.
Tratamentul recuperator are sorți de reușită dacă există o bună colaborare în echipa de recuperare formată din medic – fiziokinetoterapeut – pacient.
BIBLIOGRAFIE
Albu C. Kinetoterapia pasivă, Edit. Polirom, 2004;
Baciu C. Aparatul locomotor, Edit. Medicală, București, 1981;
Crețu A. Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Edit. Bren, București, 2003;
Bolosiu H. – Spondilita anchilopoieticș, Editura Dacia, Cluj, 1989;
Cotoman Rodica – Kinetoterapie: metodica desfășurării activității practice, Editura Fundația “ România de Mâine”, 2005;
Clinica și tratamentul bolilor reumatice – St. Suteanu, Victoria Ionescu-Blaga, Marian Moanja, Editura Medicală;
Ioana Mircea – Compendiu de recuperare medicală, Oradea, 2004;
Ionescu Adrian – Gimnastică medicală, București, Editura All, 1994;
Mariana Cordun, Luciela Cirla, Ioan Jivan – Hidrokinetoterapia în afecțiunile reumatismale, București, 1999;
Mirela Dan. Educație pentru sănătate corporală, Edit. Universității din Oradea, 2004;
Pasztai Zoltan și colab. – Locul și imporțanta tratamentului kinetic în recuperarea complexă a pacienților cu spondilită anchilozantă, în Revista Romană de Kinetoterapie, Oradea, 1997;
Rădulescu Andrei – Electroterapie, Editura Medicală, București, 2005;
Sbenghe Tudor – Kinetoterapia profilactică terapeutica și de recuperare, Editura medicală, București, 1987;
Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1995;
Sbenghe Tudor – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București, 1999;
Sbenghe Tudor – Kinetologia mișcării, Editura Medicală, București 2002.
BIBLIOGRAFIE
Albu C. Kinetoterapia pasivă, Edit. Polirom, 2004;
Baciu C. Aparatul locomotor, Edit. Medicală, București, 1981;
Crețu A. Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Edit. Bren, București, 2003;
Bolosiu H. – Spondilita anchilopoieticș, Editura Dacia, Cluj, 1989;
Cotoman Rodica – Kinetoterapie: metodica desfășurării activității practice, Editura Fundația “ România de Mâine”, 2005;
Clinica și tratamentul bolilor reumatice – St. Suteanu, Victoria Ionescu-Blaga, Marian Moanja, Editura Medicală;
Ioana Mircea – Compendiu de recuperare medicală, Oradea, 2004;
Ionescu Adrian – Gimnastică medicală, București, Editura All, 1994;
Mariana Cordun, Luciela Cirla, Ioan Jivan – Hidrokinetoterapia în afecțiunile reumatismale, București, 1999;
Mirela Dan. Educație pentru sănătate corporală, Edit. Universității din Oradea, 2004;
Pasztai Zoltan și colab. – Locul și imporțanta tratamentului kinetic în recuperarea complexă a pacienților cu spondilită anchilozantă, în Revista Romană de Kinetoterapie, Oradea, 1997;
Rădulescu Andrei – Electroterapie, Editura Medicală, București, 2005;
Sbenghe Tudor – Kinetoterapia profilactică terapeutica și de recuperare, Editura medicală, București, 1987;
Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1995;
Sbenghe Tudor – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București, 1999;
Sbenghe Tudor – Kinetologia mișcării, Editura Medicală, București 2002.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Importanta Aplicarii Tehnicilor Kinetoterapice In Spondilita Anchilozanta (ID: 156884)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.