Implicatiile Psihologice ale Dementei de Tip Alzheimer

Psihologie

Implicatiile Psihologice ale Dementei de Tip Alzheimer

Byadmin ianuarie 1, 2024

Implicațiile psihologice ale demenței de tip Alzheimer

Cuprins:

Capitolul I: Introducere

Capitolul II: Cadrul teoretic

2.1. Sinptomele demenței

2.2. Forme clinice ale demențelor

2.3. Descrierea demenței de tip Alzheimer

2.4. Stadiile demenței

2.5. Diagnosticul de demență

2.6. Tratamentul în demențe

2.6.1. Tratamentul inițial

2.6.2. Tratamentul de întreținere

2.6.3. Tratamentul în cazul agravării bolii

2.6.4. Tratamentul ambulator (la domiciliu

2.7. Profilaxia în demențe

2.8. Date generale privind episodul depresiv

2.8.1. Definiție și etiopatologie

2.8.2.Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv

2.8.3.Clasificarea DSM-IV-TR a tulburărilor depresive

Capitolul III: Obiectivele și ipotezele cercetării

Capitolul IV: Metodologia cercetării

Capitolul V: Prezentarea și interpretarea rezultatelor

Capitolul VI: Concluzii

Rezumat

”Însoțiți de această boală, își pot încheia viața oameni străluciți sau modești, regi sau cerșetori, fără alegere, de-a valma” (Ianusevici, V., 2008, p. 38).

Acestă formă de demnență reprezintă 60% din numărul îmbolnăvirilor demențiale. Incidența bolii este mai mare la femei.

Perturbările cromozomului 21 determină apariția unei substanțe toxice Beta-Amyloid, ce va fi baza morfologică pentru deteriorările de structură ale creierului, tipice acestei boli.

Pentru diagnostic se fac investigații de laborator, examinări tomografice ale creierului, anamneza și testări psihologice ale nivelului cognitiv cu starea afectivă comportamentală și a structurii de personalitate.

Partea de cercetare se ocupă de procesul de compensare, ameliorare a consecințelor bolii care este ireversibilă, asigurarea stării de bine a pacienților.

Capitolul I

Introducere

Istroricul medical al bolii. Numele bolii derivă din cuvântul latinesc ”demens” (compus din prefixul dis și substantivul mens), ceea ce înseamnă lipsit de/fără minte.

Pinel este acela care a introdus în limbajul medical termenul de demență desemnând prin el orice formă de degradare mentală rezultată în urma unei leziuni a creierului sau a unei boli (Naomi Feil, 2000).

Începutul secolului XX, mai exact anul 1906, deschide porțile unei explicări științifice a bolii prin cercetările psihologului german Alois Alzheimer care va face o descriere amănunțită a demenței presenile.

Autopsia unor bolnavi de Alzheimer a dezvăluit existența unor modificări ale fibrelor nervoase, demne de luat în seamă precum și depozitări stratificate ale unei proteine beta-amyloid. Carlton Gajdusek, deținător al premiului nobel afirma că 90% dintre oamenii în vârste de peste 90 de ani prezintă astfel de modificări nodulare ale fibrelor nervoase determinate de depunerile stratificate ale proteinei BA (N. Feil, 2000).

Demența este o diminuare dobândită, ireversibilă a capacităților mentale (inteligență, memorie, putere de înțelegere, determinată de prejudicierea degenerativă a creierului). Dacă această boală apare la vârste înaintate este numită demență senilă iar la vârste timpurii demență presenilă. Simptomele se insinuează insesizabil, cel atins de ea sau cei apropiați pot preciza cu greu momentul exact al începutului. Starea bolnavului se caracterizează prin iritabilitate și depresie și sentimentul că ceva neplăcut i se întâmplă.

Profilaxia bolii este destul de pesimistă iar terapia nu poate determina vindecarea, ci doar o relativă stabilizare în stadiile mai puțin grave ale bolii.

Capitolul II

Cadrul teoretic

2.1. Sinptomele demenței

Caracteristicile bolii alcătuiesc un tablou complex de tulburări neuro-psihologice:

– prejudicierea capacităților de gândire, pierderea eficienței activităților mentale, capacității de judecată și decizie.

– pierderea capacității de a menține relații sociale.

– în faza de debut cel afectat asistă neputincios la conștiința clară a unor pierderi.

– perturbări ale memoriei.

– tulburări de orientare în timp, loc, persoane proprii și a unor situații.

– tulburări de vorbire, mai ales sunt afectate substantivele și semnificația cuvintelor.

– perturbarea cititului.

– incapacitatea de a recunoaște obiecte sau persoane.

– imposibilitatea executării unor acțiuni.

– lipsă de dinamism și angajare, lipsa capacității de concentrare a atenției, lipsa capacității de autocontrol.

– incontinența.

2.2. Forme clinice ale demențelor

H. Ey consider că din punct de vedere psihopatologic se descriu două grupe de stări demențiale:

1. Demențele organice- acestea sunt determinate de leziuni ale creierului și au ca simptome slăbirea intelectuală lacunară, amnezii, apraxii, afazii, anxietate, iritabilitate. Din această categorie fac parte următoarele forme clinice:

demențe organice secundare (post- traumatisme cranio- cerebrale, tumori cerebrale, ASC),

demențe abiotrofice primare (Alyheimer, Pick, Creutzfeld- Jakob, demența senilă, sindroamele parkinsoniene, coreea cronică Huntington).

2. Demențele vesanice apar în urma proceselor psihotice îndelungate, de tip endogen. Din această categorie fac parte următoarele forme clinice:

demența apato- abulică (în urma evoluției grave și de durată a schizofreniei),

stările demențiale din evoluția delirurilor cronice,

post- PMD.

Vorbind de îmbătrânire, este necesar a se face distincție între senilitate și involuție. «Senilitatea este procesul de alterare fiziopatologică și psihopatologică a creierului, pe când involuția este procesul natural de declin fiziologic și psihologic al vieții psihice. »(Enăchescu, 2007, p. 399). Ch. Muller face de asemenea distincția între îmbătrânirea fiziologică și senilitate. Wasianowski relatează comportamentul de demență senilă a lui Kant, din ultima perioadă de viață a acestuia. J. de Ajuriaguerra vorbește despre trei grupe clinice în cadrul demenței senile în funcție de simptomele sau caracteristicile psihopatologice :

grupa 1 : demențe senile simple, cu amnezie lacunară, cu dificultăți operatorii și de organizare a spațiului, fără afazie, apraxie, agnozie și fără semne neurologice ;

grupa 2 : demențe senile cu tulburări neurologice, amnezie, tulburări de limbaj, apraxie ideatorie și ideo- motorie, apraxie constructivă totală ;

grupa 3 : « alzheimerizare ».

1. Demența senilă

Este caracteristică vârstei a treia, instalându-se după 65-70 ani, ca și consecință a procesului de atrofie cortico- cerebrală difuză a creierului. Clinic, boala poate debuta astfel:

– Insidios, cu instalarea unui deficit progresiv de tulburări de memorie și caracter, neglijență, indiferentism față de ocupațiile zilnice, egoism, neîncredere.

– Episoade acute caracterizate prin agitație psihomotorie, tendința de a fugi, somnolență diurnă, insomnii nocturne, vagabondaj, confuzie, dezorientare spațio-temporală, idei delirante de prejudiciu, stări ipohondrice și depresive, delir de autoacuzare și persecuție, melancolie anxioasă.

Tabloul clinic al demenței senile se caracterizează prin:

Ținută neîngrijită a bolnavului și o stare de igienă personală deficitară;

Activitate dezordonată;

Colecționarism de obiecte eteroclite și nefolositoare, cu caracter paradoxal sau chiar absurd;

Inversarea ritmului de somn-veghe;

Bulimie;

Tulburări de memorie cu uitarea faptelor anterioare și incapacitatea achiziției unor date noi, în conformitate cu “legile memoriei” (T.Ribot); regresiunea amnezică a evoluției se face de la cel mai curent la cel mai vechi și de la cel mai elementar la cel mai solid. În felul acesta, amintirile din copilărie cu o mare încărcătură afectivă sunt cel mai bine conservate;

Dezorientare temporal-spațială;

Tulburări de limbaj, de tipul afaziei amnestice;

Tulburarea funcțiilor sintetice de bază (atenție deficitară, percepții sumare și fragmentare);

Tulburări intelectuale;

Regresiunea instinctivă-afectivă;

Tulburări de caracter (iritabilitate, mânie, autoritarism, exaltarea sentimentului de proprietate, zgârcenie, gelozie, tulburări de comportament erotic, reacții impulsive, suicid).” (Enăchescu, 2007, p.401)

Demența senilă are o evoluție progresivă spre demență intelectuală și stare de cașecsie.

2. Prezbiofenia

A fost descrisă în 1906 de Wernicke. Este o variantă de demență senilă cu următoarele caracteristici:

,,Amnezie de fixare;

Dezorientare spațial-temporală;

Fabuluție;

Deterioare mintală lejeră.” (Enăchescu, 2007, p.401)

De obicei, această afecțiune apare la femei în contradicție cu aspectul lor exterior cochet și îngrijit. Stilul fabulatoriu compensează tulburările de memorie respectiv uitarea datelor recente. Este prezent și deficitul intelectual dar nu atât de grav, iar sentimentele morale și cele afective, de regulă, sunt neschimbate.

3. Demențele abiotrofice presenile

Apar în perioada presenilă în urma unui proces de atrofie cerebrală cu afectarea limbajului, atenției și gândirii. Se descriu două forme clinice: demența Pick și demența Alzheimer.

De obicei boala debuteză în jurul vârstei de 45-65 de ani, predominant la sexul feminin. Ar exista și o implicație ereditară al acestor afecțiuni dată fiind prezența formelor familiale.

Demența Pick

A fost descrisă de Pick (1892, 1906) preluat de către Alzheimer (1911) și este definită ca ,,un tip particular de demență asociat cu tulburarea funcțiilor simbolice, apărând la o vârstă presenilă, în raport cu debutul demenței senile și este datorată unei atrofii eredo-generative cortico-cerebrale, circumscrisă la regiunea fronto-temporală” (Enăchescu, 2007, p. 399).

Demența frontotemporală sau degenerarea lombară frontotemporală afectează în primul rând lobii frontali și temporali ai creierului- zone asociate cu manifestarea personalității, comportamentului și limbajului.

In demența frontotemporală sunt atrofiate porțiuni din acești lobi. Simptomele variază în funcție de partea lezată a creierului. Astfel, unele persoane pot suferi schimbări dramatice ale personalității și pot avea dificultăți de socializare, impulsivitate sau tulburări emoționale, în vreme ce alții își pierd capacitatea de a folosi și înțelege limbajul.

Se întâmplă adesea ca această formă de demență să fie diagnosticată greșit, fiind confundată cu boala Alzheimer. Se face însă difetența de vârstă la care pot apărea cele două maladii, pentru diagnostic diferențial. Identificarea cu precizie a bolilor care se încadrează în categoria demențelor frontotemporale este o adevărată provocare pentru oamenii de știință. Aceștia au identificat mai multe grupuri de simptome care au tendința să apară simultan și care se manifestă în subgrupe dominante la multe dintre persoanele cu aceste tulburari. Principalele grupe de manifestări sunt modificările comportamentale.

Modificarile comportamentale cele mai frecvente în demența frontotemporală includ modificări extreme în comportament și personalitate :

pierderea capacității de empatie și a altor competențe interpersonale ;

lipsă de hotărâre și inhibiție ;

apatie ;

comportament compulsiv, repetitiv ;

un declin al igienei personale ;

schimbări în obiceiurile alimentare, în mod special, supra- alimentare ;

tulburări de gândire sau schimbări de comportament ;

probleme de limbaj și vorbire.

In unele subtipuri de demență Pick apare pierderea capacității de exprimare și dificultăți de limbaj. De exemplu, afazia primară progresivă este caracterizată de o creștere a dificultăților de a folosi și de a înțelege limba scrisă și vorbită.

In demența semantică, persoanele afectate vorbesc corect din punct de vedere gramatical, dar conversatia nu are relevanță iar uneori întâmpină probleme în a-și aminti denumirea unor obiecte comune.

Există părerea că subtipurile specifice de demență frontotemporală sunt cauzate de diverse mutații genetice. In unele cazuri de demență frontotemporala în părțile afectate ale creierului se găsesc celule Pick care conțin o formă anormală de proteine.

Demența Alzheimer

Boala a fost descrisă în 1096 de Alzheimer. Se caracterizează printr-un proces abiotrofic cerebral, extins, cu simptome de comportament dezorganizat, tulburări de gândire, limbaj, atenție și hipertonie musculară.

Boala debutezăerizată de o creștere a dificultăților de a folosi și de a înțelege limba scrisă și vorbită.

In demența semantică, persoanele afectate vorbesc corect din punct de vedere gramatical, dar conversatia nu are relevanță iar uneori întâmpină probleme în a-și aminti denumirea unor obiecte comune.

Există părerea că subtipurile specifice de demență frontotemporală sunt cauzate de diverse mutații genetice. In unele cazuri de demență frontotemporala în părțile afectate ale creierului se găsesc celule Pick care conțin o formă anormală de proteine.

Demența Alzheimer

Boala a fost descrisă în 1096 de Alzheimer. Se caracterizează printr-un proces abiotrofic cerebral, extins, cu simptome de comportament dezorganizat, tulburări de gândire, limbaj, atenție și hipertonie musculară.

Boala debuteză în jurul vârstei de 55 de ani cu:

,,tulburări de atenție și memorie,

dezorientare spațial-temporală,

tulburări de limbaj (ecolalie, palilalie, logoclonie),

tulburări praxio- gnozice (apraxia îmbrăcatului),

o perseverare neproductivă,

tulburări neurologice (tulburări de tonus muscular, de mers, crize de epilepsie)” (Enăchescu, 2007, p.402).

Demențele frontotemporale diferă foarte mult de boala Alzheimer și sub mai multe aspecte. Primele se caracterizează prin atrofie cerebrală în zona lobilor frontali și anterior temporali ai creierului, în timp ce în boala Alzheimer este afectat hipocampul posterior temporal și zonele parietale.

Pacienții cu Alzheimer experimentează pierderi mari de memorie, în timp ce pacienții cu demențe frontotemporale prezintă tulburări de memorie, dar rămân orientați spațio- temoral și își amintesc informații legate de prezent și trecut.

Pacienții care sufera de demență Pick, chiar și în stadiile tardive ale bolii, își păstrează orientarea vizuală și spațială și își pot localiza poziția cu precizie.

La pacienții cu boală Pick, deficitul intelectual este principala diferență față de pacienții cu Alzheimer. Rezultatele testelor de inteligență sunt normale la cei cu demență frontotemporală până când boala se află într-un stadiu avansat.

4. Demența Creutzfeld-Jakob

A fost descrisă în 1920 de Creutzfeld ca fiind un proces abiotrofic cerebral, cu debut în jurul vârstei de 50 de ani cu:

sindrom extrapiramidal de tip coreatetozic,

mioclonii, hipotonie,

dizartrie,

stare demențială profundă.

5. Coreea cronică Huntington

Este o afecțiune degenerativă ereditară cu debut în jurul vârstei de 30-45 de ani și evoluție de 20-30 ani. Simptome:

Sindrom coreic cronic;

Tulburări de caracter, iritabilitate, mânie;

Labilitate afectivă, depresie, tendințe suicidare;

Deficit intelectual, apatie, lipsă de inițiativă.

6. Boala Parkinson

Este o afecțiune degenerativă ereditară caracterizată printr-un sindrom motor extrapiramidal, hipertonic- hipokinetic. Este prezentă și atrofia cortico-cerebrală care va conduce la starea de demență. Așadar simptomatologia bolii este dată de asocierea între sindromul parkinsonian și sindromul demențial.

Simptomele și semnele pot include:

Tremur,

Rigiditate,

Spasme musculare,

Coordonare slabă,

Dificultăți de înghițire,

Slabiciune musculară.

7. Hidrocefalia cu presiune normală

A fost descrisă de Hakim și Adams (1965) și se caracterizează prin ,,demență, tulburări de mers, incontinență urinară.”(http://www.esanatos.com/ghid-medical)

8. Demența presenilă cu atrofie corticală

Este o afecțiune mai rară, degenerativă, caracterizată prin:

,,Atrofie corticală,

Atrofie olivo-ponto-cerebeloasă,

Ataxie cerebeloasă,

Sindrom demențial”. (Enăchescu, 2007, p.403).

9. Demența presenilă cu degenerescență talamică

Se caracterizează prin:

,,Demență severă,

Hipersomnie,

Hipertonie musculară,

Poziție rigidă a corpului.”(Enăchescu, 2007 p.403)

10.Sindromul lui Heydenhem

În acest caz demenței i se asociază cecitatea corticală cu evoluție rapidă în 4-6 luni spre deces.

11. Maladia Hassin și Levitin

Este o demență progresivă cu debut în jurul vârstei de 60 de ani și cu o evoluție de aproximativ 2 ani.

12. Maladia Kraepelin

Este o demența rapidă și progresivă cu evoluție până la maxim doi ani și se caracterizează prin agitație psihomotorie, depresie, tulburări de vorbire și sindrom catatonic.

2.3. Descrierea demenței de tip Alzheimer

Este cunoscută și sub denumirea de demență senilă/presenilă. Această formă de demență reprezintă 60% din numărul integral al îmbolnăvirilor demențiale. Boala își face rar apariția înainte de 70 de ani dar după această vârstă, frecvența îmbolnăvirilor ia proporții mari (demența senilă).

Din momentul declanșării bolii, cel atins de ea mai poate trăi între 5 și 8 ani. Nu demența determină bolnavului moarta ci bolile secundare ce apar concomitent cu aceasta.

Se poate spune că nu neapărat îmbătrânirea în sine a creierului determină apariția unui sindrom demențial, ci modalitatea de desfășurarea a acestui proces, repartiția diferențiată a zonelor de atrofie cerebrală, integrarea în evoluția degenerativă a unor substanțe proteice (Ianusevici, 2008, p. 34).

Pentru disgnostic se utilizează:

– investigații medicale (analize de laborator, examinări tomografice ale creierului)

– o anamneză detaliată

– rezultatele unor testări psihologice

2.4. Stadiile demenței

În literatura de specialitate se acceptă 3 nivele de manifestare a bolii: ușor, mediu și grav. Fiecare stagiu are un cortegiu de simptome repetate, un alt nivel de gravitate și accente noi care diferențiază gravitatea bolii. Esențial este în stabilirea stadiului demenței să investigăm pierderile de memorie, capacitatea de a învăța, capacitatea de exprimare și relaționare, capacitatea de autonomie personală și independență. În stadiul grav al bolii este absolut necesară supravegherea permanentă.

N. Phail vorbește de stadiul 1 al orientării defectuoase, nefericite, stadiul 2 al dezorientării în timp, stadiul 3 al mișcărilor repetitive care înlocuiesc cuvintele și stadiu 4 vegetativ al totalei retrageri în sine.

2.5. Diagnosticul de demență

Pentru a pune diagnosticul de demență medicii au nevoie de un istoric medical pentru a găsi niște cauze, de o examinare fizică, de o examinare a statusului mental și de teste de laborator și imagistice pentru a se putea clarifica dacă respectiva cauză a demenței poate fi tratată. Chiar dacă este cazul unei demențe care nu poate fi recuperată, cunoașterea tipului de demență este importantă în prescrierea medicamentelor sau altor forme de tratament în vederea ameliorării dispoziției și comportamentului persoanei în cauză.

De obicei, în testarea pacientului în vederea diagnosticării, se urmăresc câțiva indicatori care ne dau date complete asupra stării patologice :

Fig. 2.1. Indicatori în examinarea clinică (Sursa: Tudose ș.a., 2011, p. 245)

2.6. Tratamentul în demențe

Unele cazuri de demență sunt cauzate de afecțiuni medicale care pot fi tratate, deci prin tratarea cauzei se poate obține o restabilire parțială sau totală a funcției mentale și intelectuale. Dacă demența nu poate fi recuperată, atuci obiectivul principal al tratamentului este obținerea unei cât mai bune calități a vieții, nu numai pentru persoana afectată, dar și pentru persoanele ce o îngrijesc.

2.6.1. Tratamentul inițial

Atunci când se constată că ceea ce a declanșat demența poate fi tratat, se vor prescrie anumite metode de tratament specifice cauzei. De exemplu :

vitamine în cazul unui minus de acid folic sau de vitamina B12 sau de tiamină ;

hormoni tiroidieni în caz de hipotiroidism ;

tratament chirurgical pentru îndepărtarea unei eventuale tumori cerebrale sau doar pentru reducerea presiunii intracraniene crescute;

încetarea sau schimbarea medicației care a provocat pierderea memoriei sau confuzia (de exemplu, unele medicamente pentru tratarea unei infecții, cum ar fi encefalita, au adus modificări în statusul mental al pacientului ;

tratarea depresiei cu medicamente specifice ;

medicamente specifice pentru tratarea unor afecțiuni reversibile cauzate de SIDA.

Pentru prevenirea reapariției afecțiunilor reversibile, medicul trebuie să evalueze persoana în cauză pentru a se asigura că simptomele nu au reapărut. In cazul persoanelor cu demență vasculară, doctorii vor prescrie « medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale crescute (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, cum ar fi Enalapril, Enap sau Captopril, sau un diuretic) și medicamente care scad nivelul colesterolului (statine). Toate aceste medicamente nu vor recupera demența instalată deja, dar au scopul de a preveni apariția unor posibile accidente vasculare cerebrale sau boli de inima care pot conduce la noi lezări ale creierului.

In situația în care cauza demenței este ireversibilă, medicul, împreună cu persoana afectata și cu persoanele ce îi vor asigura îngrijirea, vor colabora pentru a alcătui un plan astfel încât viața pacientului să fie mai usoară și mai confortabilă cel puțin în planul autoîngrijirii și relațiilor personale. Astfel, planurile de îngrijire pot include sfaturi pentru a ajuta persoana în cauză să fie independentă și să facă față activităților zilnice cât mai mult timp posibil. De asemenea, se vor prescrie medicamente pentru ameliorarea dispoziției și a tulburărilor comportamentale.

Un aspect important este educarea membrilor familiei și a persoanelor apropiate pacientului, care sunt implicate în îngrijirea acestuia pentru a putea face față și a avea grija de o persoană cu demență. Aceste persoane trebuie să cunoască cât mai bine această afecțiune cu toate modificările de personalitate și caracter ce le aduce și să știe ce expectații pot avea și cum pot face față problemelor ce vor apărea în îngrijirea pacientului cu demență.

Din păcate, medicamentele nu pot vindeca demența, dar ele pot ajuta la îmbunătățirea funcției mentale, a dispoziției sau comportamentului, deci la creșterea calității vieții pacientului cu demență.

De obicei, în aceste cazuri, medicamentele prescrise sunt:

« inhibitorii de colinesterază, precum donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), sau rivastigmina (Exelon) (http://www.sfatulmedicului.ro), care au rolul de a ameliora sau menține funcția mentală. Aceste medicamente au fost concepute pentru tratamentul bolii Alzheimer, dar ele pot fi încercate și în alte forme de demență în vederea menținerii sau îmbunătățirii funcției mentale. Recent s-a constatat că medicamentele din această clasa pot fi folosite și pentru tratarea persoanelor cu demență vasculară. S-a arătat că atât donepezil cât și galantamina pot îmbunătăți funcția mentală, cu minime efecte adverse. Totodată, Rivastigmina poate fi utilizată la persoanele cu demență cu corpi Lewy, însă în acest caz apar destul de frecvent efecte adverse precum grețuri, vărsături și scădere în greutate. Rolul acestor medicamente, cel puțin în prezent, este de a încetini evoluția bolii ; ele nu pot opri progresia demenței.

memantine (Ebixa). Acest medicament, nou apărut, poate încetini evoluția demenței în stadiile avansate ale bolii Alzheimer. Acest medicament este eficient și în demența vasculară usoară până la moderată. Pentru această grupă de medicamente încăse fac cercetări.

antidepresive pentru tratarea depresiei. De obicei depresia însoțește orice boală sau tulburare psihică. Antidepresivele trebuie administrate cu grijă deoarece pot provoca delirium la persoanele cu demență. « Antidepresivele cu cele mei puține efecte adverse la persoanele cu demență sunt SSRI-urile (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei), precum fluoxetina (Prozac), paroxetina (Seroxat), sertralina (Zoloft) și citalopram (Celexa).

medicamente tranchilizante pentru tratarea anxietății, iritabilității, stării de agitație, agresivității și halucinațiilor. Din nefericire aceste simptome se pot agrava odată cu progresul stării demențiale. Totuși, s-a afirmat că unele dintre aceste medicamente – denumite antipsihotice atipice, cum ar fi Zyprexa și Rispolept – pot crește riscul de deces la persoanele cu demență.

2.6.2. Tratamentul de întreținere

Tratamentul de întreținere a demenței are următoarele obiective :

menținerea în siguranță, în condiții de securitate a persoanei afectate la domiciliu, cât mai mult timp posibil ;

asigurarea unui suport și a unei îndrumări adecvate a persoanelor de îngrijire.

Adaptările din contextul familial sunt bine venite deoarece pot ajuta la creșterea calității vieții și a securității persoanei cu demență. Astfel, se pot instala balustrade la cabina de duș, se pot îndepărta preșurile de pe jos pentru a crește siguranța sau se pot înlocui cu preșuri antiderapante sau mochetă ochi. Pentru a ajuta memoria se pot face planificări pe liste și calendare; se pot lipi hârtii la vedere sau desene cu indicatoare în toată casa pentru a veni în ajutorul persoanei cu demență, pentru a-și aminti locurile în care se află diferite obiecte elementare sau pentru a o ghida spre dormitor, baie sau bucătărie.

Pacientul trebuie să meargă la consultații regulate la medicul curant, aproximativ la fiecare 3-6 luni. Astfel se vor monitoriza efectele tratamentului și nivelul de funcționalitate fizică și psihică a persoanei afectate.

Este recunoscut faptul că îngrijirea unei persoane diagnosticate cu demență este deosebit de presantă sau chiar agasantă pentru persoanele din jur, din cauza neconștientizării tulburărilor de comportament ale acestora. In acest sens, persoanele de îngrijire sunt sfătuite să solicite susținerea membrilor familiei, rudelor sau a prietenilor. De asemenea este indicat să aibă grijă și de propria lor stare de sănătate și din când în când să mai ia câte o pauză pentru ei inșiși. Ar fi foarte bine ca aceștia să participe la ședințe de consiliere, să se integreze în grupuri de suport sau să participe la activități în cadrul acelor așezăminte de zi sau centre de zi pentru îngrijirea adulților cu dizabilități. De asemenea, există asociații sau fundații care vin în ajutorul persoanelor de îngrijire, cu diverse programme de consiliere și suport pentru ca acestea să poată trece mai ușor prin perioadele de stres și să poată gestiona conflictele sau episoadele de suprasolicitare psihică.

2.6.3. Tratamentul în cazul agravării bolii

In cazul în care se agravează starea fizică și psihică a pacientului cu demență este necesar să se ia decizii atâta timp cât el sau ea este încă apt și în totalitatea facultăților mintale pentru a participa la luarea unor decizii. Tot atunci este important să fie convins și să realizeze că trebuie să-și formuleze testamentul și să împuternicească un avocat pentru luarea deciziilor în favoarea și în numele lui. In aceste documente este important să fie cuprinse în scris dorințele persoanei în legătură cu îngrijirea medicală, în special cu tratamentul de menținere a vieții.

Odată cu avansarea demenței, apare progresiv declinul memoriei, gândirii, raționamentului și a capacității de a executa și de a duce la bun sfârșit îndeplinirea unei sarcini. După cum am precizat anterior, în funcție de tipul de demență și de gradul afectării comportamentul persoanei în cauză poate scapa de sub control, aceasta poate deveni agresivă, supărată, agitată, irascibilă, combativă. De asemenea, ea poate începe să hoinărească și să nu mai știe unde să se întoarcă, să se rătăcească.

Toate aceste probleme pot face stresantă asigurarea la domiciliu a îngrijirii persoanei diagnosticate cu demență, de către aparținători, membri ai familiei sau de către alte persoane cărora le intră în sarcini îngrijirea pacientului. In astfel de cazuri, de multe ori, pentru a evita situațiile nedorite, membrii familiei pot fi nevoiți să opteze pentru internarea persoanei într-un centru specializat în tratarea demenței sau într-un azil de bătrâni cu supraveghere medicală continuă. Chiar și cu cel mai nou și scump tratament, persoanele cu demență, conform statisticilor, au o durată de viață mai scurtă decât celelalte persoane de aceeași vârstă. In cea mai mare parte evoluția demenței depinde de afecțiunea care a cauzat-o precum și de existența altor afecțiuni comorbide spre exemplu diabetul zaharat sau bolile cardiace.

2.6.4. Tratamentul ambulator (la domiciliu)

In vederea realizării cu succes a unui tratament la domiciliu când este vorba de o persoană cu demență este necesară o « muncă de echipă », în care să colaboreze profesioniștii din domeniul medical cu persoanele care asigură îngrijirea, să se creeze un mediu sigur și confortabil pentru pacient, toate acestea făcând ca activitățile vieții cotidiene să fie cât mai ușoare cu putință.

Când medicul pune un diagnostic de demență, acesta are de cele mai multe ori un impact negativ asupra persoanei în sensul că poate duce la apariția unor trăiri de furie, mânie, teamă sau anxietate. O persoană aflată într-un stadiu timpuriu al afecțiunii are nevoie de maxim suport emoțional din partea membrilor familiei, a prietenilor, dar și a unei persoane cu experiență în consilierea și tratarea oamenilor cu demență (un psiholog).

Consilierea psihologică poate ajuta persoana respectivă să accepte diagnosticul și să construiască strategii pentru a face față situației, planuri de viață organizate astfel încât persoana cu demență să își păstreze cât mai mult timp independența. Persoanele cu demență pot fi implicate, cât mai devreme alături de doctorul curant și de persoanele de îngrijire, la elaborarea unor planuri de viitor și în organizarea activităților din viața de zi cu zi. Stările demențiale au un ritm de progresie individualizat de la o persoană la alta, astfel că funcționarea persoanei în cauză poate fi stabilă mai multe luni sau chiar mai mulți ani.

Persoana cu demență poate manifesta la un moment dat probleme de comportament incontrolabile sau poate prezenta alte condiții medicale sau alte nevoi terapeutice pe care o persoană de îngrijire din familie nu are pregătirea necesară pentru a le face față. De aceea, există astăzi anumite tipuri speciale de modalități de ajutorare, chiar dacă multe dintre persoanele cu demență au nevoie de o îngrijire permanentă (24 de ore din 24). Familia, de regulă ia cu dificultate o decizie în ceea ce privește apelarea la un serviciu de nursing la domiciliu, din diverse motive ce țin de situația financiară, capacitatea emoționala și multe alte variabile.

Ingrijirea la domiciliu nu este deloc ușoară. Tot mediul de viață al pacientului trebuie transformat în favoarea lui, pentru a avea acces peste tot, pentru a avea confort fizic și emoțional. Câteva recomandări privind îngrijirea la domiciliu a pacientului cu demență ar fi :

asigurarea unui mediu familial sigur. Camerele să fie ordonate, cu căi de acces libere. Corpurile contondente, cuțitele, soluțiile de curățat și alte substanțe chimice periculoase trebuie ținute încuiate în dulăpioare unde nu are acces pacientul. Se pot amenaja chenare în jurul căzii de baierobineți tip paletă și alte dispozitive ajutătoare în camera de baie. De asemenea, trebuie să se asigure o bună luminozitate, să se pună luminițe în dormitoare, în camerele de baie și pe holuri, care să fie aprinse noaptea pentru accesul permanent al bolnavului la baie, bucătărie.

menținerea unei bune stări de nutriție. Este indicat să i se ofere pacientului mai des mâncare, inclusiv gustări sănătoase la ora 11 și după-amiaza. In cazul în care persoana respectivă nu poate folosi cum trebuie o lingură sau o furculiță, este bine să i se dea mâncarea preparată astfel încât să poată fi servită cu degetele. Este necasar ca felurile de mâncare să i se dea pe rând pentru a nu provoca o eventuală confuzie. In cazul în care persoana respectivă începe să slăbească în greutate, i se vor da să consume alimente nutritive sub formă lichidă.

mangementul tulburărilor de somn. Este indicat ca pe timpul zilei persoana cu demență să fie ținută trează și implicată în diverse activități. Este indicat să nu se lase pacientul să ațipească, doar cu excepția cazului în care acest lucru ar cauza și mai multe probleme. Pentru a evita insomnia sau adormitul cu dificultate este recomandat un pahar de lapte cald sau a un ceai de plante calmante, care să nu conțină substanțe excitante, seara, înainte de a merge la culcare. De asemenea, o baie fierbinte cu puțin înainte de ora de somn poate fi utilă în obținerea relaxării și a odihnei.

managementul problemelor de control sfincterian. In cazul pacienților cu demență apar adesea astfel de probleme, respectiv incontinența urinară și fecală. Se recomandă încurajarea și educarea persoanei pentru a merge la toaletă la ore regulate, de exemplu, la fiecare 2 ore. In cazurile grave este bine să se marcheze clar și vizibil baia și toaleta cu semne; se pot folosi desene, simboluri, atunci când persoana cu demență nu mai este capabilă să înțeleagă cuvintele. Se pot utiliza și scutece pentru adulți sau lenjerie intimă absorbantă. In cazul în care incontinența este o problemă recent apărută, trebuie să se investigheze dacă aceasta nu este cauzată de o altă afecțiune, ca de exemplu infecția de tract urinar.

persoanele ce îngrijesc pacientul cu demență nu trebuie să uite să solicite ajutorul din partea altor membri ai familiei sau a prietenilor. De asemenea, apelarea la servicii de consiliere și la centre de îngrijire temporară poate fi de real ajutor pentru depășirea momentelor de suprasolicitare sau a perioadelor suprastresante.

Persoanele care suferă de demență pot beneficia de un program de grup structurat, care îi încurajează să se concentreze asupra unei diversități de subiecte și să le stimuleze creativitatea, atât cât pot ei, în limitele capacităților lor fizice și psihice. Acest tip de program, a fost denumit orientare în realitate sau terapie de stimulare cognitivă și se poate face în centrele specializate în îngrijirea persoanelor cu diferite forme de demență.

2.7. Profilaxia în demențe

Din păcate, demența este dificil de prevenit întrucât cauza majorității afecțiunilor ce o determină nu este cunoscută. Ceea ce se poate face este să se prevină declinurile ulterioare datorate demenței asociate bolilor existente. De exemplu, în cazul bolilor cardiovasculare riscurile pot fi scăzute prin luarea de măsuri:

tratarea sau prevenirea creșterii tensiunii arteriale ;

abandonarea atitudinilor vicioase periculoasen în orice afectare : fumat, alcool;

menținerea unei greutăți corporale adecvate, fapt important în reducerea riscului de diabet zaharat și de hipertensiune arterială, acestea constituind factori de risc pentru demență ;

menținerea unui nivel de colesterol în limitele normale,

efectuarea zilnică, regulată a unui program de exerciții fizice, plimbări în aer liber.

La persoanele care au suferit deja un accident vascular cerebral, tratarea tensiunii arteriale mărite este imperioasă deoarece reduce riscul de apariție a unui alt accident vascular cerebral cu 20%, factor favorizant în instalarea demenței. Unele persoane de vârsta a treia pot avea simptome care par a fi cauzate de demență, dar ele sunt de fapt rezultatul interacțiunii medicamentelor pe care le iau. De aceea este corect să fie înștiințat întotdeauna medicul curant despre toate medicamentele pe care le ia persoana respectivă – atât cele prescrise de un alt medic cât și cele luate fără prescripție medicală, care altădată i-au făcut bine, precum antiinflamatoriile dar și vitaminele, preparatele din plante și suplimentele nutritive administrate concomitent.

Cercetările pe persoane vârstnice cu diferite forme de demență au demonstrat că dacă acestea au participat cu regularitate la activități care au solicitat un efort mental sau creativitate s-a redus riscul de progresiune a demenței. De exemplu, cititul, jocul de șah sau de table, cântatul la un instrumet muzical, dansul, pot fi atât plăcute dar mai ales utile în profilaxia demențelor. General vorbind, orice hobby care menține creierul în activitate este benefic în întărirea funcționalității mentale și prevenirea declinului intelectual.

Un subiect încă discutat de crecetători este influența alcoolului în stările de demență. Se consideră că un consum scăzut sau moderat de alcool, respectiv 1 până la 6 pahare pe săptămână, pot reduce riscul de demență la persoanele în vârstă. In schimb, consumul excesiv de alcool poate cauza demența, prin alterarea funcțiilor mentale.

Un alt studiu mai vechi în rândul persoanelor cu demență a demonstrat că persoanele de 50 de ani sau mai în vârstă care au urmat un tratament cu statine pentru reducerea nivelului sanguin al colesterolului au avut și rezultate concretizate în scăderea riscului de dezvoltare a demenței. De asemenea, multe cercetări recente nu susțin această ipoteză, dar acestea s-au efectuat pe persoane de 65 de ani sau mai în vârstă. Nu există date care să confirme vârsta la care să înceapă tratamentul cu statine pentru a putea preveni instalarea demenței.

Terapiile psihologice sunt bine venite în cazul tuturor afectărilor fizice sau psihice pentru crearea unei stări pozitive, de acceptare și a unui stil de viață adecvat care ar conduce la prevenirea apariției de tulburări psihice concomitente și astfel ar reduce incidența formelor demențiale atât de frecvente odată cu înaintarea în vârstă.

2.8. Date generale privind episodul depresiv

2.8.1. Definiție și etiopatologie

Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a inutilității,

devalorizării, pe fondul unei dispoziții deprimate; încetinirea ritmului ideativ, inhibiție motorie (pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborâte, frunte încruntată, umeri lăsați, cap plecat, membre inerte), diminuaea gesticii, vorbirii, hipersomnie/insomnie.

Cea mai importantă și gravă consecință a depresiei este suicidul și este evident că majoritatea tentativelor au loc pe fondul existenței acestei patologii.

Marile tulburări lasă urme profunde asupra victimelor și evenimentelor sociale traumatizante la care au fost supuse. Însă trebuie să se țină cont de faptul că evenimentele ar trebui să fie însoțite de alți catalizatori pentru a deveni triggeri ai tulburărilor afective. Între 20% și 40% dintre persoane nu se resimt după crize mari de viață chiar și după o perioadă îndelungată de timp (Silver și Wortman,1980). Lăsând la o parte marile drame ale vieții studiile demonstrează că tracasările mici cotidiene au tot atâta importanță în apariția tulburărilor afective (Kannel și colaboratorii, 1981). Foarte important în acest sens este munca echipei de cercetători de la Colegiul Bealford Londra constituită în principal din George Brown, Tirril Harris și Antoni Bigulco. Aceștia, începând din anii ´70 au depus eforturi uriașe în studiul originilor sociale ale depresiei la femei propunând o abordare originală și mult mai exhaustivă decât ce oferea literatura de specialitate. Ca încadrare masografică sindromul depresiv face parte din sindroamele efective cuprinse la rândul lor în cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. Sindromul depresiv constă într-o scădere trecătoare sau durabilă a stării de dispoziție psihică sau a tonusului psihic. În cadrul acestui sindrom există două componente clinice: una de natură fizico-somatică și alta de natură psiho-afectivă.

Componenta fizico-somatică – se caracterizează prin activitate redusă, mimică săracă și cu aspect trist, gesturi limitate și puține; bolnavul se mișcă încet, puțin sau preferă să stea în pat, inert, cu privirea în gol, inexpresiv. Pacientul acuză o stare de oboseală generală nemotivată și insomnii. Sunt preznte tulburări de ordin neurovegetativ ca: scăderea ponderală, inapentență, constipație, bradipnee, hipotensiune arterială.

Componenta psiho-afectivă – se caracterizează printr-o scădere generală a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt: astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, dificultăți de evocare amnezică, slăbirea atenției și a voinței, oboseală rapidă și nejustificată, dispoziție tristă, senzație de apăsare sufletească, depresivitate de diferite intensități, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere morală, neliniște anxioasă, pesimism, restrângerea sferelor de interes, a comunicării, limbaj sărac și voce șoptită. La acestea se mai adaugă frecvent tulburări de gândire de tipul unui delir melancolic (idei de culpabilitate și autoacuzare, de ruină, sărăcie, idei hipocondrice, idei de negație). Caracteristice și destul de frecvent asociate în sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid.

Depresia este întâlnită sub două forme: endogenă sau melancolică și psihogenă, această formă cuprinde toate formele tradiționale și nevrotice ale depresiei având aspecte foarte variate în privința simptomelor și gravității lor. Ideile suicidare apar și aici destul de frecvent luând mai curând apectul unei solicitări afective sau al unui sentiment de eșec, ele necesită însă recunoaștere și intervenție. Anxietatea, oboseala generală, lipsa de dinamism, astenia, reprezintă uneori singurele manifestări și nu trebuie tratate doar printr-o medicație simptomatică.

2.8.2.Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv

F32.0 – episod depresiv ușor

F32.00 – fără simptome somatice

F32.01 – cu simptome somatice

F32.1 – episod depresiv moderat

F32.10 – fără simptome somatice

F32.11 – cu simptome somatice

F32.2 – episod depresiv sever fără simptome psihotice

F32.3 – epidod depresiv sever cu simptome psihotice

F32.8 – alte episoade depresive

F32.9 – episod depresiv nespecificat

2.8.3.Clasificarea DSM-IV-TR a tulburărilor depresive

Episod depresiv major

Criterii de diagnostic:

Cinci (sau mai mult din următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleași perioade de două săptămâni și reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcționare: cel puțin unul dintre simptome este fie (1), dispoziție depresivă, fie (2), pierderea interesului sau a plăcerii.

Notă: nu se includ simptome care este clar că se datorează unei condiții medicale generale ori idei delirante sau halucinații incongruente cu dispoziția.

Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei aproape în fiecare zi indicată fie prin relatare personală ori observație făcută de alții. Notă: la copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilă.

Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape în ficare zi (după cum este indicat prin relatare personală sau observații făcute de alții).

Pierderea semnificativă în greutate deși nu ține dietă ori luare în greutate (de exemplu mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună), scăderea sau creșterea apetitului în fiecare zi. Notă: la copii se ia în calcul incapacitatea de a atinge plusurile ponderale așteptate.

Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.

Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi.

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă) aproape în fiecare zi.

Diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi.

Gânduri recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume ori tentativă de suicid.

Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante.

Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) ori ale unei condiții generale medicale (exemplu hipotiroidism).

Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu adică după pierderea unei ființe iubite simptomele persistă mai mult de două luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcțională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideație suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Capitolul III

Obiectivele și ipotezele cercetării

Obiectivele cercetării:

O1: descrierea medicală și psihologică a formelor de demență

O2: identificarea formelor de tratament și profilaxie medico-terapeutice

O3: căutarea unor remedii terapeutice și medicale pentru întreținerea stării de bine a bolnavilor

Ipotezele cercetării:

I1: presupunem că debutul dar și evoluția ireversibilă a demenței Alzheimer, vor duce la deteriorarea proceselor cognitive

I2: presupunem că demența de tip Alzheimer este însoțită de forme ușoare sau severe ale episodului depresiv

Capitolul IV

Metodologia cercetării

Metode utilizate: testarea psihologică, culegerea informațiilor din foaia anamnestică, aplicarea unor forme de terapie psihologică, observația sistematică.

Design: bifactorial, intragrupal.

VI: itemii testelor, informațiile anamnestice, procedeele terapeutice

VD: răspunsurile bolnavilor din punct de vedere cognitiv, afectiv și comportamental

Descrierea instrumentelor utilizate:

1. MMSE (Mini Mintal State Examination)

Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal State Examination)- examinarea statusului mintal minim- ce stă la baza evaluării severității tulburărilor cognitive, deci, în cazul de față, al oricărui tip de demență.

Testul urmărește estimarea afectării cognitive a pacientului pe mai mulți indicatori de evaluare :

Capacitatea de orientare în spațiu- timp (10 puncte) ;

Capacitatea de înregistrare a informațiilor și de redare a acestora (3 puncte) ;

Concentrarea atenției și calcul matematic mental (5 puncte) ;

Capacitatea de reproducere a informațiilor (3 puncte) ;

Limbaj și praxis (9 puncte).

Scorul maxim posibil este de 30 puncte. Stadiile de demență încep de la mai puțin de 23 de puncte, după cum urmează :

Demență ușoară : 18- 23 puncte ;

Demență moderată : 10- 17 puncte ;

Demență severă : mai puțin de 9 puncte.

În interpretarea datelor voi realiza statistici privitoare la datele personale ale pacienților precum și la diagnosticele de boală, apoi voi prezenta pe baza valorii obținute la testul MMSE evoluția pacienților cu demență, din ultimii 3 ani.

2. Testul desenării ceasului: constă în potrivirea acelor ceasornicului după un model indicat.

Combinarea MMSE cu testul desenării ceasului în diagnosticul demenței.

Criteriu: MMSE>= 27 (pondere 2)

Testul ceasului desenat:

– ora 12 la locul ei (pondere 3)

– sunt exact 12 numere marcate? (pondere 1)

– cele 2 limbi sunt distincte (pondere 1)

– a reușit subiectul sa înscrie corect timpul? (pondere 1)

Maximum 9 puncte

Interpretare:

0 – 6 puncte: demența poate fi suspectată și se recomandă prezentarea la specialiști

7 – 9 puncte: nu există indicii clare pentru acest diagnostic, este necesară examinarea ulterioară

3. Scala de depresie Hamilton

Scala de depresie Hamilton (HDS) este un test care măsoară severitatea simptomelor depresive la pacienții care au fost deja diagnosticați ca avînd tulburări depresive.

HDS este folosită pentru a măsura severitatea simptomelor depresive prezente atît la copil cît și la adult. Este des întîlnită ca măsură a depresiei în evaluarea rezultatului medicației antidepresive și este folosită ca metodă standard de măsurare a depresiei în cercetarea eficacității terapiilor și a tratamentelor anti-depresive. Poate fi aplicată atît înainte de începerea medicației și după , permițînd schimbarea dozelor în funcție de scorul obținut de pacient la test. HDS este adesea folosită ca standard pentru validarea altor metode de apreciere a depresiei.

Scala de depresie Hamilton a fost elaborată de Max Hamilton, în 1960 ca instrument de măsură a simptomelor depresive și care poate fi folosită în combinație cu interviul clinic pentru pacienții cu depresie. A fost ulterior revizuită în 1967. Hamilton a creat de asemenea Interviul clinic structurat Hamilton (HDI) , un interviu structurat care măsoară severitatea simptomelor anxioase.

Pentru că HDS este o metodă aplicată și evaluată de interviator, există o notă de subiectivism în ceeace ce privește interpretarea și evaluarea scorului. Părearea celui care conduce interviul poate modifica rezultatul. Din acest motiv, unii clinicieni preferă instrumente de măsurare în care scorul este bazat în totalitate pe răspunsurile intervievatului.

Există două versiuni folosite, cu 17 sau cu 21 de întrebări folosite de interviator pentru a stabili un scor. În afară de interviul structurat, aplicat la pacientul depresiv, pot fi folosite și alte informații pentru a formula concluziile, cum ar fi date adunate de la familie, prieteni precum și din relatările pacientului. Hamilton a insistat ca procesul de intervievare să fie ușor de suportat și să aibă caracter informal.

Versiunea cu 17 întrebări este mult mai des întâlnită în practică decât versiunea cu 21 de întrebări care conține 4 itemi adiționali măsurând mai degrabă simptome legate de depresie, cum ar fi paranoia și obsesia, decât severitatea simptomelor depresive.

Ca exemple de itemi incluși în interviuri, întâlnim starea depresivă, vină, suicid, insomnia, probleme legate de locul de muncă, retard, agitație, anxietate, simptome somatice (gastrointestinale sau de altă natură organică), lipsa libidoului, hipocondrie, pierdere în greutate, conștiința bolii. Pentru aprecierea per total a depresiei, de exemplu Hamilton sugera să fie căutate sentimente de pesimism despre viitor, lipsa poftei de viață, tendința la plâns. Pentru identificarea înclinațiilor suicidare, cu 17 întrebări, scorurile pot varia intre 0 și 54. Scorurile între 0 și 6 indică o persoană normală în ceea ce privește depresia, scoruri între 7 și 17 indică depresie ușoară, scoruri între 18 și 24 indică depresie medie iar cele peste 24 depresie severă.

Există dovezi care susțin viabilitatea și validitatea scalei de depresie Hamilton. Scala se corelează în mod fidel cu alte metode de evaluare clinică a depresiei, existente în literatură.

Ca bază de date s-au utilizat:

Foile de observație ale pacienților

Registrul de internări

Informații prelevate de la rude, de la personalul medical, dar mai ales de la pacienți, prin anamneză și prin tehnica interviului structurat, aplicând Scala de depresie Hamilton si Scala de depresie Beck.

Au fost urmărite urmatoarele date clinice:

Agitația psihomotorie

Starea depresivă

Tentativa de suicid

Insomnia

Scăderea interesului pentru orice activități

Modificarea apetitului

Halucinații

Idei delirante

Fatigabilitate

Acuze somatoforme

S-au mai analizat:

Vârsta la debut

Mediul de proviență

Gradul de instrucție

Sexul și statutul marital

Situația familiei de proviență

Statutul social

Debutul bolii

Numărul de internări

Antecedentele heredocolaterale

Riscul suicidar

Tipul de episod depresiv

Criteriile de diagnostic- Scala de depresie Hamilton;

Dispoziție depresivă (trist, fără speranță, idei de incapacitate, de inutilitate, autodepreciere)

0= absent

1= atitudine posacă, pesimism; starea nu este semnlată decât la interogarea subiectului

2= plâns ocazional; starea de dispoziție este semnalată verbal spontan

3=plâns frecvent; subiectul comunică starea de dispoziție non-verbal: mimica, atitudine, voce, tendința la plâns

4= pacientul raportează practic doar aceste sentimente în comunicarea spontană ,verbal și non-verbală

Sentimente de culpabilitate

0= absente

1= au reproșuri, simte că a dezamăgit oamenii din jurul sau

2= idei de culpabilitate sau ruminații referitoare la greșeli trecute, acțiuni condamnabile

3= boala actuală reprezintă o pedeapsă

4= aude voci care-l acuză sau denunță și/sau prezintă halucinații vizuale amenințătoare. Idei delirante de culpabilitate.

Suicid

0= absent

1.= simte că viața nu merită trăită

2= își dorește să fie mort; idei de moarte referitoare la propria persona

3= idei sau tentative (nu foarte serioase) de suicid

4= tentative de suicid; orice tentativă serioasă se notează cu 4

Insomnie inițială

0= fără dificultăți la adormire

1= se plânge de dificultăți ocazionale de adormire, de ex.peste 1/2 ora

2= se plânge de dificultăți constante (în fiecare noapte) de adormire

Insomnie în timpul nopții

0= fără dificultăți de adormire

1= pacientul se plânge de faptul că este neliniștit și tulburat în timpul nopții

2= se trezește în timpul nopții; dacă se dă jos din pat se notează 2 ( cu excepția nevoii de a urina)

Insomnie de trezire

0= fără, dificultăți

1= se trezește foarte devreme, dar adoarme la loc

2=nu mai poate adormi dacă se dă jos din pat

Munca si activități

0= fără dificultăți

1= gânduri sentimente de incapacitate legate de activități: munca și hobby-uri; fatigabilitate sau slăbiciune legate de activități profesionale sau de relaxare

2= pierderea interesului legat de activități. Hobby-uri sau munca raportată direct de către pacient sau indirect observată prin apatie /indolență, incapacitate de decizie și ezitare ( simte că trebuie să se împingă de la spate pentru a munci sau a avea o activitate oarecare)

3= scăderea timpului efectiv petrecut în activități sau scăderea productivității. În spital se noteaza 3 dacă pacientul nu petrece minimum 3 ore/zi în activități ( lucru –ajutarea personalului mediu –sau activități – terapie ocupațională- de relaxare în spital, în afara celor de rutină)

4= nu mai lucrează din cauza bolii prezente. În spital se notează 4 dacă pacientul nu se angajează în activități în afara celor de rutină, sau pacientul este incapabil să execute activitățile de rutină fără ajutor.

Retard

Lentoarea gândirii și a limbajului; scăderea capacității de concentrare; diminuarea activității motorii

0= limbaj și gândire normală

1= ușor retard la interviu

2= retard evident în timpul interviului

3= interviu dificil

4= interviu imposibil (stupor)

Agitatie

0= deloc

1= neliniște (crispare, secuse muscular)

2= se joacă cu părul, cu mâinile, neliniște evidentă

3= se mișcă, nu poate sta așezat liniștit

4= își framântă mânile, își roade unghiile, își smulge părul, își mușcă buzele, are tendința de a pleca

Anxietate psihică

Demonstrată de:

Tesiune subiectivă și iritabilitate ,pierderea capacității de concentrare

îngrijorare pentru chestiuni minore

teama

temeri exprimate spontan

sentimente de panică

se simte în tensiune < ca pe ace>

0= absentă

1= ușoară ( tensiune subiectivă sau iritabilitate)

2= moderată ( îngrijorat pentru probleme minore)

3= severă (atitudine de neliniște evident în mimică și limbaj)

4= incapacitanta ( frici exprimate spontan)

Anxietate somatică

Concomitente fiziologice ale anxietății:

-gastro-intestinale: uscăciunea gurii, meteorism, indigestie, diaree, crampe/colici, eructații

– cardio-vascular: palpitații, cefalee

– respirator: hiperventilație, suspin

– frecvența micțiunii (polakiurie)

– transpirații

– amețeli,incețoșarea vederii

– tinnitus

0= absentă

1= ușoară

2= moderată

3= severă

4= incapacitantă

Simptome somatice: gastro-intestinale

0= deloc

1= pierderea apetitului,dar se alimentează fără încurajări din partea personalului. Senzație de greutate abdominală

2= dificultăți de alimentare in absența insistențelor personalului.Cereri de laxative, medicație pentru simptomele gastro-intestinale

Simptome somatice: generale

0= deloc

1= senzație de greutate în mâini, coloană, cap, cefalee, dureri musculare, pirderea energiei, fatigabilitate

2= se noteaza 2 daca unul dintre simptome este evident

Simptome genitale

Simptome ca: pierderea libidoului, tulburari menstruale

0= absent

1= ușor

2= sever

Hipocondrie

0= absentă

1= atenția este concentrată asupra propriului corp

2= preocupat de sănătatea sa

3= convingere puternică legată de o boală somatică; plângeri frecvente, cereri de ajutor

4= idei delirante hipocondriace

Pierderi în greutate

0= fără pierdere în greutate

1= posibilă pierdere în greutate asociată cu boala prezentă

2= clară pierdere in greutate (conform afirmațiilor pacientului)

Insight (conștiința bolii)

0= accepta că este deprimat și bolnav

1= acceptă boala dar o atribuie alimentației, surmenajului, unori viruși, nevoii de odihna etc.

2= neagă boala

Eșantion: s-a lucrat cu 20 de bătrâni, femei și bărbați, cu vârste cuprinse între 65 și 90 de ani provenind din familii organizate, care contribuie la întreținerea lor într-un cămin de bătrâni de tip familial. S-a cerut acceptul familiilor dar și al bătrânilor, s-a discutat în prealabil despre scopul testării și beneficiile ei. S-a menținut clauza conform căreia oricare dintre subiecți era liber pe parcursul experimentului să părăsească activitățile.

Forme de terapii utilizate cu eșantionul care a fost diagnosticat cu demență de tip Alzheimer (forme ușoare și medii):

A. Validarea integrativă: este o metodă a lui Nicole Richard preluată după ideile lansate de Naomi Fail. Se consideră o posibilitate de intervenție în repertoriul îngrijirii și asistenței psiho-geriatrice. Principiul metodei este ”continuitate și apropiere” (N. R., 2002, p. 15). Calea pe care o urmează această terapie este lagată de sentimente și de empatie, sentimentele cărora le adaugă așanumitele ”antribe” sunt considerate de autoare resurse pe care își fundamentează metoda. ”Resursele constituie comorile ce ar trebui căutate” (ibidem).

Cunoașterea istoriei personale a bolnavului și semnificația simbolurilor utilizate de către acesta în mod frecvent diminuează sentimentele negative ale acestuia, bolnavul se va simți luat în serios și valorizat, înțeles.

Antribele sunt impulsurile motivaționale, resorturile spontane ale unor acțiuni precum normele de conduită, atitudinile fixate de timpuriu.

Regulile de comunicare sunt legate de limbajul corporal, nonverbal, contact intens de privire și atingerea mângâitoare pe mâini, umeri și obraji ai bolnavului.

B. Terapia prin mediu propune organizarea mediului în care trăiește cel care suferă de demnță încât să-i asigure protecția, libertatea de mișcare, independența de acțiune. Atitudinea față de bolnav trebuie să fie plină de respect și îngăduință. Se restructurează programul zilnic, se folosesc ritualuri ale dimineții, prânzului, se utilizează un fond muzical liniștitor și lumină odihnitoare.

Capitolul V

Prezentarea și interpretarea rezultatelor

1.Evaluare cognitivă:

Fig.5.1. Evoluția demenței la nivel individual pe ani evaluată cu MMSE

2.Evaluare emoțională:

Tabel 5.1: în funcție de prezența elementelor de depresie(bărbați și femei):

Pornind inițial de la un număr de 20 de pacienți bolnavi de demență, ambele sexe au îndeplinit episodul depresiv în egală măsură.

Fig. 2.2. Distibuția pacienților pe elemente ale depresiei

Tabel 2.2: Distribuția pacienților pe categorii de vârsta

Fig 2.3. Distibuția rezultatelor la testul Hamilton pe categorii de vârstă, bărbați și femei

Tabel 2.3: Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

În ceea ce privește mediul de proveniență, se observă că din ambele loturi provin in egală măsură, atît din mediul urban cît și din mediul rural.

Fig 2.4. Distibuția rezultatelor la testul Hamilton în mediul rural și urban

Tabel 2.4:distribuția pacienților în funcție de gradul de instrucție

Din datele prezentate mai sus se evidențiază faptul că la pacienții prezenți în studiu predomină nivelul de pregătire elementară (70%) procent urmat de categoria celor cu studii medii (30%), iar studii superioare (0% din Total).

Fig 2.5. Distibuția rezultatelor la testul Hamilton în funcție de gradul de instruire

Studiul de caz:

Raport de psihodiagnostic și evaluare

Informații despre pacient

A.B. are 67 de ani, naționalitatea română, locuiește într-o comună din zona Oaș. A absolvit 10 clase, nu a fost angajată niciodată. Soțul este plecat împreună cu cei doi copii la muncă în străinătate. Locuiește cu tatăl ei, diagnosticat cu demență tip Alzheimer. Se prezintă la cabinet la îndrumarea medicului curant.

Obiectivul psihodiagnosticului și evaluării

A.B. se prezintă la cabinet cu următoarele simptome: dispoziție depresivă, anxietate, inabilitatea de a funcționa normal, disperare, tulburări de somn, inapetență, hipersensibilitate, plâns facil, fatigabilitate, sentimente de neajutorare, dificultăți de concentrare.

Istoricul tulbuararii prezente:

Pacienta acuză un distres emoțional evidențiat prin prezența unor reacții anxioase și depresive manifestate atât la nivel cognitiv cât și comportamental.

Istoric personal și social:

A.B provine dintr-o familie cu un statut social modest, dar cu valori tradiționale foarte ferme. Are un frate mai mare decât ea în aceeași comună. Tatăl miner, acum pensionar, mama decedată de 7 ani.

Se căsătorește la 18 ani și are doi băieți. Soțul pleacă în străinătate la muncă după care îi ia și pe băieți care își formează familii acolo. Aceștia rămân definitiv și vin în vizită foarte rar acasa (o dată sau de două ori pe an). Nu are nepoți.

Se simte neajutorată în fața bolii și nu consideră că are suficient suport familial (fratele și cumnata). În plus, îl are în îngrijire pe tatăl său, cu Alzhaimer, în special după moartea mamei. Prezintă coping de evitare: cu vecinele pe motiv că vin din curiozitate sau nu iese din casă considerându-se o femeie urâtă și deformată etc. Iși dorește foarte mult să vină soțul ei acasă, singurul care o înțelege. Dezvoltă gânduri negative automate cu caracter catastrofic, depresiv:

“ Nimic nu o să meargă bine de acum înainte”,

“ Nu pot să le spun nimic copiilor ca să nu-i îngrijorez. S-ar putea să vină acasă și astfel să le stric viitorul.”

“ De câte ori mă gândesc la soarta mea îmi vine să plâng.”

Se orientează spre religie, citește foarte mult din Biblie, acatiste în special, pe durata internării în spital. Vede în Dumnezeu Singurul care o poate ajuta să depășească aceste momente. Religia, ca modalitate de coping este folosită de mulți pacienți cu cancer, astfel este bucuroasă când vede alte paciente citind cărți religioase.

Se îngrijorează excesiv pentru ceilalți membri ai familiei devenind oarecum introvertită în ceea ce privește starea bolii ei pe care o vede ca pe o încercare de la Dumnezeu.

Simptome:

Deprivare emoțională (nimeni nu o înțelege cu excepția soțului care de altfel este plecat),

Inhibarea emoțiilor (trebuie să mă descurc singură, e mai bine să țin supărarea pentru mine),

Dispoziție generală depresivă,

Anxietate generalizată și

Anxietate situațională anticipatorie legată de anumite aspecte ale bolii sau tratamentului,

Tulburare de adaptare – în special izolare,

Neîncredere în forțele proprii, autocontrol insuficient,

Simptome neurovegetative și somatice: insomnie, fatigabilitate, scădere în greutate,

Frustrare (își iubește tatăl dar simte că nu mai face față situației)

Tulburări de concentrare a atenției,

Pierderi lacunare de memorie.

Pacienta este prima dată la psiholog, la indicațiile doctorului. Are un aspect general îngrijit, o atitudine temătoare dar cooperantă și politicoasă. Ventilația și catharsisul se desfășoară pe durata mai multor ședințe. Consider că este nevoie și de intervenție psihiatrică.

Tehnici, metode si teste folosite pentru diagnostic:

Chestionarul de Depresie Beck B.D.I

Chestionarul de Anxietate ca Stare STAI X1

Scala de Gânduri Negative Automate S.G.N.A

MMSE

Pe parcursul ședințelor de evaluare și a interviurilor, pacienta a prezentat o stare de neliniște, tristețe, plâns frecvent. I-am sugerat să ne oprim dar a insistat să facă toate testele.

S-a efectuat o evaluare multiaxială, cuprinzând toate cele 5 axe ale DSM.

Axa I DSM – Tulburare depresivă majoră, deteriorare cognitivă ușoară, scor MMSE 23 puncte la prima întâlnire; ulterior, în următorii 2 ani, ca urmare a intervenției psihologice, asociate tratamentului medicamentos, punctajul scade la 22 și rămâne stabil aici.

Axa II DSM – Pacienta prezintă unele caracteristici ale tulburării de personalitate evitantă

Axa III DSM – Neoplasm malign primar mamar

Axa IV DSM – Dificultăți de adaptare, lipsa suportului familial, responsabilitatea îngrijirii unui bolnav cu Alzhaimer

Axa V DSM – scorul GAF – 39

Intervenție psihologică:

Consult psihiatric interclinic

Tratament medicamentos: Coaxil, Cipralex, Xanax.

Terapie suportiva pe durata spitalizării

Susținere psihologică în vederea îmbunătățirii calității vieții, a adaptării la boală și în rezolvarea problemelor induse de prezența bolii.

Rezolvarea suportului familial (întoarcerea soțului din străinătate)

Evitarea izolării sociale

Evitarea situațiilor conflictuale

Invățarea unor abilități eficiente de coping cu boala

Reducerea tulburărilor emoționale

Modificarea gândurilor dezadaptative

Povești terapeutice, gen meditația zilei

Pacienta este ameliorată (din punct de vedere mental), revine la cabinet lunar pentru patru ședințe, continuă tratamentul medicamentos încă 6 luni cu o altă schemă de tratament.

Formular privind evaluarea stării de bine:

Completați acest tabel după fiecare zi în care bolnavul ia parte la programul grupei prin acordarea pentru fiecare parametru a unuia din următoarele punctaje:

1 – foarte rar

2 – rar

3 – mediu

4 – frecvent

5 – foarte frecvent

Comportamentele care trebuie observate și notate:

– mănâncă singur

– bea singur

– râde

– plânge

– agitat/agresiv

– linistit

– apatic

– somnolent

– vorbește

– ascultă

– contact de privire

– caută apropierea

– cântă/dansează

– desenează

– alte activități

– izolat

Analiza unor astfel de date duce la stabilirea unui profil comportamental din care se evidențiază dispoziția generală, participarea activă în grupă, comunicarea cu ceilalți, stările afective, nevoile bolnavului. Beneficiul unor astfel de analize înseamnă posibilitatea individualizării atitudinii, a așteptărilor ce le avem față de evoluția fiecăruia dintre cei a căror grijă și îngrijire depinde de noi.

Capitolul VI

Concluzii

Rolurile celor care îi îngrijesc pe bătrânii cu demență senilă sunt:

– a le menține sentimentul identității proprii, a valorii personale

– a descoperi resurse fizice, psihice și sociale ale acestora și a le utiliza într-un program bine structurat de stimulare a lor

– a le confirma sentimentele proprii, a le accepta ca făcând parte dintr-o lume reală pentru bolnav

– a le da sentimentul că sunt luați în seamă, ascultați

– a-i face să simtă grija care li se poartă, sentimentul valorii proprii, identității și demnității personale

Acestora li se adaugă îngrijirea: tratamentul medicamentos, hrănirea, rezolvarea problemelor ce țin de igienă

Scopul acestei lucrări a fost să mă apropii de înțelegerea procesului de îmbătrânire, a bolii numită demență, asociată uneori cu bizarerii de comportament ale celor atinși de ea. Evaluarea corectă a stadiului bolii înseamnă să nu-i suprasoliciți pe cei care suferă de această boală, mai ales când e vorba de persoane vârstnice. Programele de întreținere și compensare, terapeutice, trebuie individualizate și adaptate nevoilor și lumii fiecăruia dintre pacienți.

Oferirea demnității și respectului față de acești vârstnici acționează asemenea unui tratament medicamentos sau terapeutic.

În relația îngrijitor-pacient cu demență Alzheimer, locul cel mai important îl ocupă bolnavul și nu ambițiile profesionale ale îngrijitorului. Rutina zilnică face parte din terapia mediului și este extrem de importantă pentru pacient. Activitățile noi trebuie introduse cu prudență și în mod treptat pentru a avea acceptul beneficiarilor.

Propuneri:

Pierderile de memorie sunt firești la o vârstă înaintată, însă atunci când ele devin vizibile în sensul că afectează capacitățile funcționale generale ale individului și autonomia sa personală este vorba de instalarea unei disfuncții cognitive, respectiv a unui proces progresiv și iremediabil de demență.

Cele mai multe demențe apar pe fondul afectărilor organice neurologice, cu șanse scăzute de stabilizare sau recuperare. Insăși boala de bază este de cele mai multe ori irecuperabilă, ceea ce conduce inevitabil la declinul major funcțional.

In cazul bolile tratabile, de regulă aparținând dezechilibrelor chimice și hormonale organice, se poate ameliora și starea demențială asociată.

Evaluarea psihologică a pacienților cu demență este un proces complex ce angrenează folosirea de tehnici multiple întrucât demența apare de regulă pe un fond de boală organică însoțită de tulburări psihice precum anxietatea și depresia. La acestea se adaugă factorul vârstă, în aceste cazuri- vârstă înaintată, când colaborarea pacient- terapeut este mai dificilă și de cele mai multe ori necesită intervenția pentru evaluare corectă a familiei sau personalului de îngrijire a pacientului.

Dificultățile cognitive ale pacienților cu demență cresc progresiv și chiar galopant în unele situații, de la un an la altul. Procesul de stagnare sau stabilizare a capacităților cognitive restante este direct condiționat de asocierea tratamentului medicamentos cu terapiile psihologice de suport. Se confirmă astfel prima ipoteză a lucrării : Pacienții cu demență ușoară și moderată pot menține boala într-un stadiu stabilizat dacă asociază tratamentul medicamentos cu psihoterapia.

Rezultate pozitive în cazul pacienților cu demență în sensul stabilizării bolii, dar a stopării sau ameliorării tulburărilor psihice asociate, se obțin prin folosirea complementară a terapiilor psihologice, în special consilierea psihologică și abordarea terapeutică cognitiv- comportamentală.

Există multiple cauze care conduc la regresul pacienților cu demență. In primul rând, factorul invincibil- înaintarea în vârstă- cu declinul fiziologic și funcțional aferent. Aceasta este o cauză ce nu ține de pacient, de comportamentul său sau de stilul său de viață. Există însă cauze ce ar putea fi corijate, care sunt la îndemâna pacienților sau a familiilor aparținătoare. Astfel, pe lângă tratamentul medicamentos, pacientul are nevoie de terapie psihologică de specialitate, are neboie de înțelegere și suport din partea familiei sau persoanelor ce îl îngrijesc. In afara acestora, demența progresează de la un an la altul, ireversibil. Se confirmă astfel a doua ipoteză a lucrării : Tratamentul medicamentos nu este suficient pentru stabilizarea gradului demențelor.

Există și cazul mai grav al indiferenței totale a pacienților sau aparținătorilor privind ameliorarea afectării sau menținerea ei într-un stadiu stabil cât mai mult timp. In aceste cazuri involuția este galopantă, de la un an la altul pacientul trecând prin toate stadiile de disfuncție cognitivă, de la ușoară la severă. Se confirmă astfel și a treia ipoteză a lucrării : Regresul pacienților cu demență de orice tip este considerabil în absența unui tratament.

Nu există evoluție pozitivă, recuperare a capacităților cognitive pierdute în demență. Soluția terapeutică este cea a stabilizării capacităților funcționale restante, menținerea acestora prin terapie suportivă, consiliere psihologică și tehnici speciale de combatere sau ameliorare a tulburărilor asociate. De aemenea, este nevoie de respectarea cu strictețe a prescripțiilor medicale și administrarea cu consecvență a medicamentelor necesare tratamentului bolii de bază, organice sau funcționale.

Cu cât pacientul se prezintă mai degrabă la medic și la psiholog, cu atât șansele lui de supraviețuire funcțională independentă sunt mai crescute.

Terapiile psihologice suportive au menirea de a modifica automatismele mentale negative ale pacientului făcându-l să conștientizeze patternurile formate în timp și repetitivitatea automatizată a acestora de la cogniție la emoție și invers, toate conturate pe un fond negativ și în cea mai mare măsură ireal.

Pentru îngrijirea pacienților cu demență este nevoie de multă răbdare și atașament din partea familiilor, de înțelegerea de către aceștia a aspectelor afectării și de punerea în practică de către ei a îngrijirii adecvate pacientului.

In județul Satu Mare nu există suficiente centre de îngrijire pentru bătrâni, sau centre cu specific pentru pacienții cu demențe, care să vină în ajutorul acestora, atât din punct de vedere al reabilitării sau menținerii stărilor funcționale pentru cât mai mult timp cât și din punct de vedere al suportării costurilor prin contribuțiile adunate o întreagă viață la Casa de Asigurări de Sănătate. Instituțiile statului, unde bătrânii se pot interna iar costurile sunt suportate din pensia lor, nu au locuri suficiente pentru aceștia.

In centrele particulare specializate de tip Alzhimer cei mai mulți dintre pacienți nu își permit să se interneze, așa cum nu-și permit de cele mai multe ori intervenția psiho-clinică de specialitate.

Statul român trebuie să acorde mai multă atenție prevenției și reabilitării psihologice a oamenilor, de orice vârstă, într-o lume care se derulează în maximă viteză și cu presiune persistentă din toate mediile de viață individuală- profesională, socială, de familie. O primă măsură care ar reduce mult din rata îmbolnăvirilor, disfuncțiilor de orice gen, regreselor mentale și funcționale, tendințelor antisociale și suicidare ar fi asigurarea gratuității consultațiilor și cel puțin a unui pachet complex de intervenție terapeutică psihologică.

Bibliografie:

DINDELEGAN, C. (2012)- “Incursiune în psihopatologie și psihologie clinic”, Ed. Sper, București.

ENĂCHESCU, C. (2005)- “Tratat de psihopatologie”, Ed. Tehnică, București.

ENĂCHESCU, (2007)- “Tratat de psihopatologie”, Ed. Polirom, Iasi.

FREUD, S., (2011)- “Psihopatologia vieții cotidiene”, Ed. Antet, Iași.

GOLU, M.- (2005) “Fundamentele psihologiei”, Ed. Fundației România de mâine, București.

HOLDEVICI, IRINA – (1996) “Elemente de psihoterapie”, Ed.ALL, București.

IAMANDESCU, I.B. – (1996) “Psihologie Medicală”, ed.a 2-a, Ed. Infomedica, București.

IANUSEVICI, V. – (2008) ”Demența Alzheimer, ghid prin labirintul comunicării”, Ed. Medicală, București

IONESCU, Ș., BLANCHET, A., MONTREUIL, M., (2013), “Tratat de psihologie clinic și psihopatologie”, Ed. Trei, București.

MORCAN, O., A., (2012)- “ALZHEIMER: bolnav, familie, societate- intervenție asistențială”, Ed. Pro Universitaria, București.

MUNTEAN, ANA (2009)- “Psihologia dezvoltării umane”, Ed. Polirom, București.

POPA- VELEA, O.- (2010) “Științele comportamentului uman”, Ed. Trei, București.

ROHRA, H. (2013)- “Pași spre lumină. De ce militez pentru drepturile pacienților cu demență”, Ed. Spandugino, București.

ROUSSILLON, R. (2010)- “Manual de psihologie și psihopatologhie clinic general”, Ed. Fundația Generația, București.

SMITH, E,E, NOLEN- HOEKSEMA, S, FREDRICKSON, B, LOFTUS, G.- (2005) “Introducere în psihologie“, Ed. Tehnică, București.

TUDOSE, F., TUDOSE, C., DOBRANICI, L.-(2011), “Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi“, Ed. Trei, București.

ȚUȚU, M. C., (2006)- “Psihologia personalității”, Editura Fundației România de Mâine, București.