Implicațiile medico-legale ale leziunilor vertebro-medulare în accidentele rutiere [310129]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”

Cluj-[anonimizat]-medulare în accidentele rutiere

Îndrumător:

Ureche Daniel

Absolvent: [anonimizat]

2018

Cuprins

1.Partea generală 4

1.1. Introducere 4

1.1.1. Prezentarea generală a problemei abordate 4

1.2. [anonimizat] 4

1.2.1. Epidemiologie 4

1.2.2. Atribuțiile medicului legist 5

1.2.3. [anonimizat] 7

1.3. Tanatogeneza leziunilor 9

1.3.1. Anatomie 9

1.3.2. Biomecanica leziunilor cervicale 10

1.3.3. Tipurile si clasificarea leziunilor vertebrale cervicale 13

1.3.4. Tipurile si clasificarea leziunilor vertebrale toracolombare 18

1.3.4.1. Patogeneză 19

1.3.4.2. Clasificare 19

1.3.5. Leziunile medulare 19

1.3.5.1. Mecanismele lezionale 19

1.4. Autopsia 24

1.4.1. Generalități 24

1.4.2. Tehnica necropsiei 25

26

1.4.3. Stabilirea mecanismului lezional la autopsie 26

1.4.4. Leziuni medulare observate la autopsie 28

2. Partea specială 31

2.1. Introducere 31

2.2. Materiale și metode 32

2.2.1. Prezentarea lotului și modul de constituire 32

2.2.2. Prezentarea intervenției 34

2.2.3. Prezentarea modul de culegere a datelor 34

2.2.4. Prezentarea procedurilor statistice utilizate 34

3. Rezultate 35

3.1 Distribuția pe vârstă și pe sex 35

3.2 Distribuția în ceea ce privește locul și calitatea persoanei 37

3.3 [anonimizat] 39

3.3 Numărul zilelor de îngrijire medicală 47

4. Discuții 48

5. Concluzii 49

6. Referințe 49

1.Partea generală

1.1. Introducere

1.1.1. Prezentarea generală a [anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat]. Datorită frecvenței crescute a acestor leziuni ca urmare a [anonimizat] a relației de cauzalitate.

1.2. [anonimizat]

1.2.1. Epidemiologie

Principala cauză producatoare a [anonimizat] 37% din cazuri. Nu există date epidemiologice exacte cu privire la leziunile osoase acompaniate de injurie medulară deoarece in multe situații aceasta este ocultă dar nu lipsită de consecințe. [anonimizat].1

1.2.2. Atribuțiile medicului legist

1. Reconstrucția accidentului:

– [anonimizat] a ieșit din mașină și nu a [anonimizat]

– Stabilirea legăturii dintre injuriile victimei și mecanismul accidentului

2. Stabilirea cauzei accidentului:

– Șofer bolnav: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]: [anonimizat], tranchilizante, [anonimizat]: suspiciunea poate apărea prin analiza circumstanțelor premergătoare accidentului. [anonimizat].

– Alți factori: defecțiune tehnică a autovehiculului sau slabă mentenanță a condițiilor carosabilului.

3. Cauza morții:

-Leziunea provocată de un obiect contondent indică decesul datorat traumei

– Boală ce asociază o traumă semnificativă

– Trauma minoră poate fi suficientă daca interesează organe vitale, exemplu implicarea centrilor nervoși sau a sistemului de conducere al cordului.

4. Maniera decesului:

– Accident

– Accident în combinație cu o patologie preexistentă

– Suicid: coliziune directă într-un obiect fix a unui singur pasager 44 (2)

Nu reprezintă un lucru frecvent ca medicul legist să se deplaseze la locul producerii accidentului rutier. În orice caz, atunci când e posibil vizualizarea scenei accidentului poate furniza informații vitale în ceea ce privește dinamica și sursa leziunilor. În absența acesteia, documentarea poate fi realizată de un reprezentant instruit, dar examinarea vehiculului se poate face de asemenea la câteva zile dupa accident. Observarea unor pete de sînge, teșut uman sau fire de păr pot orienta medicul legist asupra zonei de impact iar distorsiunea unor componente ale vehiculului conferă explicații cu privire la patternul injuriilor.

În ceea ce privește persoanele implicate, trebuie făcută distincția între șofer si pasageri, folosirea dispozitivelor de siguranță, tipul de accident (coliziune sau rostogolire) și dacă persoanele au fost sau nu proiectate înafara vehiculului.

După coliziune, ocupantul vehiculului suferă un al doilea impact cauzat de continuarea deplasării corpului în timp ce autovehiculul încetinește, astfel acesta poate fi proiectat anterior la nivelul bordului. Utilizarea centurii de siguranță controlează decelerarea pasagerului menținându-l fixat scăzând astfel incidența fatalităților.

Doctumentația fotografică este foarte importantă pentru înregistrarea distribuției leziunilor pe suprafața corporală.45 (3)

1.2.3. Aspecte medico-legale

1. Decesul în traumatismele vertebro-medulare

De cauză medulară (direct sau indirect)

leziunile cervicale înalte (C1-C2) produc deces rapid datorită lezării centrilor respiratori bulbari

leziunile cervicale medii (C3-C4) produc paralizia diafragmului cu Insuficiență respiratorie acută și deces în câteva zile

leziunile cervicale joase pot determina decesul prin complicații ale traumatismului

Deces de altă cauză datrită politraumatismului

Moarte subită de cauză neurologică

2. Manevre ce pot determina apariția unor leziuni

În cazul manipulării incorecte a pacientului implicat într-un accident rutier, o leziune amielică se poate transforma într-una mielică cu consecințe grave

Realizarea unei hiperextensii incorecte

Manevra de intrubare oro-traheala cu o realizarea unei hiperextensii excesive

3. Aprecierea sechelelor neurologice

Necesitatea aprecierii duratei îngrijirilor medicale. Conform articolului 193. Cod Penal, referitor la lovire sau alte violențe:” Fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectată sănătatea unei persoane, a cărei gravitate este evaluată prin zile de ingrijiri medicale de cel mult 90 de zile, se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 5 ani sau cu amendă.” În ceea ce privește infracțiunea de vătămare corporală, aceasta este definită ca: “ Fapta prevăzută în art. 193, care a cauzat vreuna dintre următoarele consecințe:a) o infirmitate;

b) leziuni traumatice sau afectarea sănătății unei persoane, care au necesitat, pentru vindecare, mai mult de 90 de zile de ingrijiri medicale, c) un prejudiciu estetic grav și permanent;d) avortul;e) punerea în primejdie a vieții persoanei,

se pedepsește cu închisoarea de la 2 la 7 ani.”

()Art. 193 Noul Cod Penal Lovirea sau alte violențe Infracțiuni contra integrității corporale sau sănătății [Internet]. LegeAZ. 2018 [cited 29 May 2018]. Available from: https://legeaz.net/noul-cod-penal/art-193

1.3. Tanatogeneza leziunilor

1.3.1. Anatomie

Coloana vertebrală este alcătuită din 33 de vertebre, împărțită in 5 regiuni: 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrale unite și 3-5 vertebre coccigiene unite. Corpurile vertebrale adiacente sunt separate structuri cartilaginoase numite discuri intervertebrale.

Vertebra tipică este alcatuită dintr-un corp vertebral si un arc osos, între aceste structuri se află canalul vertebral ce adăpostește măduva spinării acoperită de cele 3 meninge de la exterior spre interior: dura mater, arahnoida și pia mater. Spațiul epidural este relativ larg si conține vase arteriale și plexul venos Batson. 3

Coloana Cervicala este alcătuită din 7 vertebre și joncțiunea atlanto-occipitală.

Coloana cervicală supraaxială prezintă următoarele structuri:

Condilii occipitali ce se articulează cu fațetele articulare superioare ale atlasului formând articulații sinoviale

Ligamentele alare leagă axisul(C2) de porțiunea medială a condililor occipitali.46

Prima vertebra, numită si Atlas ce nu posedă corp vertebral, aceasta este alcătuită dintr-un arc anterior și unul posterior unite prin două mase laterale.4

Cea de-a doua vertebră numita si Axis prezinta o proeminență verticala numită odontoidă care prin intermediul celor 2 ligamente alare ii conferă stabilitate joacă rolul de pivot pentru Atlas.4

Membranele Atlanto-Occipitală și Tectoria, reprezintă prelungirea cranială a Ligamentelor Longitudinal Anterior respectiv Posterior.46

Coloana cervicală subaxială prezintă structuri anatomice constante pe toată lungimea ei:

Anterior prezintă corpurile vertebrale, discurile intervertebrale și Ligamentele longitudinale anterior și posterior.

Structurile osoase posterioare includ lamina osoasă, fațetele articulare și procesele spinoase.46

Măduva spinării se regăsește continuarea bulbului rahidian și se întinde până la nivelul marginii inferioare a vertebrei L1 sau marginea superioară vertebrei L2. În secțiune transversală substanța cenusie este dispusă central avînd aspectul unui fluture și este împarțită în coarne iar substanța albă periferic sub formă de cordoane. Vascularizația se realizează de către o arteră vertebrală anterioară responsabilă de cele 2/3 anterioare ale măduvei si de două artere posterioare. 4

1.3.2. Biomecanica leziunilor cervicale

Mobilitatea coloanei cervicale superioare permite o flexie de 80o – 90o , extensie de 70o, 20o-40o flexie laterală și rotație de pana la 90o. Coloana cervicală subaxială permite aceleași miscări dar opune rezistență in ceea ce priveste lateroflexia. 4 Cea mai mare mobilitate al coloanei subaxiale se regăsește la nivelul vertebrelor C4-C5 respectiv C5-C6.46

Instalarea leziunilor coloanei vertebrale cervicale implică anumiți factori cheie precum: magnitudinea impactului, direcția impactului, locul aplicării forței și frecvența aplicării acesteia. De asemenea, poziția capului, a gâtului si a toracelui în momentul impactului reprezintă alți factori determinanți ai tiparului lezional. Un alt factor crucial în ceea ce privește întelegerea tipului lezional o reprezintă poziția în care este surprinsă coloana vertebraleă în momenul impactului. Studiile cadaverice au contribuit la o mai bună explicare a relației dintre mecanism și leziune.6 În acest sens, trebuie tinut cont de rezistența structurilor osteo-ligamentare , de starea de sănătate a victimei și de vârstă deoarece impacte similare pot determina leziuni diferite. 47

Mecanisme:

Hiperextensia (Fig. 2) determină lezarea structurilor osoase posterioare și întinderea sau ruperea ligamentului longitudinal anterior. Daca forța acționează și dupa lezarea ligamentară, este posibilă alunecarea posterioară a vertebrei supraiacente urmară de realinierea acesteia cu producerea unor leziuni medulare severe inexplicabile în primă fază.57

Figură 1. Cervical Spine Injury – Whiplash | Vinson Law Office LLC. [Internet]. Vinson Law Office LLC. 2017 [cited 12 December 2017]. Available from: http://vinsonlawoffice.com/blog/whiplash-related-cervical-spine-injury/

Hiperflexia (Fig.2) produce leziuni osoase anterioare și lezarea ligamentului longitudinal posterior.

Compresiunea în ax poate determina tasare vertebrală sau cominuție cu pătrunderea unor fragmente în canalul medular ceea ce reprezintă un real pericol pentru măduvă.

Rotația poate determină distrucția maselor laterale la nivel supraaxial și leziunea ligamentelor care cedează primele și sunt responsabile de instalarea instabilității.47

Combinația mecanismelor enumerate. De exemplu, hiperflexia ce asociază compresiunea axială poate determina cominuția corpului vertebral.47

Fractura atlasului cunoscută și sub numele de Fractura Jefferson apare în urma unei compresiuni axiale asupra coloanei cervicale aflate în ușoară extensie.

Fractura dintelui axisului rezultă printr-o forfecare orizontală asociată cu compresiune în ax. Instabilitatea atlanto-axială poate fi consecința lezării ligamentului transvers chiar și în absența fracturii de odontoidă.

Spondilolisteza traumatica a axisului apare printr-un mecanism de extensie ce produce pierderea contatului dintre suprafețele articulare și apare frecvent în accidente rutiere.

La nivelul coloanei cervicale subaxiale compresiunea verticală în ax este responsabilă de fracturi ale corpurilor vertebrale iar acompaniată de o usoară flexie sau extensie poate produce leziuni ligamentare si luxații neînsoțite de fracturi. Asa numitele fracturi prin despicare necesită o forță axială foarte mare aplicată cand coloana este usor flectată anterior și determină distrucția cortexului vertebral osos și protruzia acestuia în canalul vertebral.

Fractura “tear drop” este produsă prin prin flexie sau compresiune care determină hernia sagitală a discului vertebral și distrucția ligamentelor posterioare. 6

1.3.3. Tipurile si clasificarea leziunilor vertebrale cervicale

1. Luxația atlanto-occipitală reprezintă o leziune cu grad înalt de instabilitate a joncțiunii cranio-cervicale și este prezentă în pâna la 10% din traumatismele cervicale fatale.14 La autopsie, unele studii au documentat luxația atlanto-occipitală ca fiind responsabilă în aproximativ 6-8% dintre fatalitățile rutiere.15 Decesul poate rezulta în scurt timp prin prin leziuni ale encefalului, măduvei spinării sau vasculare, în mod particular a arterelor vertebrale.9 Pentru producerea luxației este necesară ruperea structurilor ligamentare dintre occiput si coloana cervicală, în special a membranei tectoria.16. Pacienții pediatrici au cel mai mare risc de a dobandi această leziune datorită dimensiunii crescute a extremității cefalice în raport cu coloana vertebrală, a articulației facile între occiput și atlas, respectiv imaturității ligamentare și musculare. 18 Această leziune este frecvent acompaniată de traumatisme cerebrale care fac dificilă identificarea inițială a leziunii spinale. 7

Diagnosticul se pune pe baza unei Computer Tomografii care relevă o distanță mai mare de 2,5 mm între condilul occipital și atlas. 9

Clasificarea Traynelis cuprinde 3 tipuri: 8

2. Fractura Atlasului se datorează unei compresiuni axiale și poate implica unul sau ambele arcuri. Este mai frecventă la vârstnici , iar leziunea asociată a ligamentului transvers determină instabilitatea odontoidei și chiar fractura acesteia. Această leziune asociază fracturi subaxiale în pâna la 14% din cazuri. 2

Examinarea de bază o reprezintă CT-ul, acesta vede atât leziunea osoasa cât și extensia în garura transversă ce poate duce la implicarea arterei vertebrale. Suspiciunea lezării ligamentului transvers dar și prezența unor leziuni neurologice necesită confirmarea prin IRM.

Clasificarea Jefferson:

Tipul I: fractura bilaterală a arcului anterior sau posterior

Tipul II: fractura combinată a arcului anterior și posterior “prin explozie”

Tipul III: fractura masei laterale 10

3. Fractura procesului odontoid constituie până la 15% din leziunile cervicale și este cea mai frecventa fractură cervicală în rândul persoanelor peste 70 ani.10 Distribuția este bimodală fiind preponderent implicați adulții tineri și vârstnicii. Fractura poate fi cauzată de hiperextensia sau hiperflexia coloanei cervicale. 10 Cel mai frecvent mecanism este hiperextensia, în urma căreia atlasul este împins posterior exercitând astfel o presiune mare asupra odontoidei cauzându-i ruptura.21 În funcție de direcția aplicarii forței, fiecare mișcare prezintă un anumit pattern lezional, dar acesta este dificil de apreciat în urma unui impact violent cum este in cazul accidentelor de trafic.26

Impactul energetic necesar producerii acestei fracturi este invers proporțional cu vârsta pacienților. Mortalitatea la 3 luni post fracutră este de 30-34% și se datorează comorbidităților medicale. 22

Leziunile măduvei spinării au o incidență redusă datorită dimensiunii mai mari a canalului vertebral la acest nivel. 24

Clasificarea Anderson si D’Alonso 25

Figură 4. . Boos N, Aebi M. Spinal Disorders. 1st ed. Dordrecht: Springer; 2008.

Tipul I : Fractură oblică în porțiunea superioară a procesului odontoid (rară) 1-3% 27

Tipul II: Fractură la nivelul joncțiunii dintre odontoidă și corpul vertebral

Tipul III: Fractură la baza odontoidei ce se extinde la niveul corpului vertebral

Tipul II reprezintă cel mai des întâlnit pattern lezional, și are un risc înalt de neconsolidare, de asemenea există și subtipul IIA care prezintă asociat o fractură cominutivă a bazei procesului odontoid cu prognostic infaust datorită instabilității marcate și a dificultății in ceea ce privește realinierea fragmentelor . 26 Principala etiologie o reprezintă accidentele rutiere. 27

4. Subluxația atlanto-axială

Principala mișcare a articulația atlanto-axială este cea de rotație. Procesul odontoid împiedică subluxația posterioară iar ligamentul tranvers se opune celei anterioare. 12 Instabilitatea atlanto-axială poate fi clasificată în funcție de direcția dislocării în: anterioară, posterioară, laterală, roatorie, verticală.

Dislocările atlanto-axiale sunt mai frecvente în rândul persoanelor vârstnice comparativ cu alte leziuni traumatice cervicale.29 Disocarea rotatorie se instalează ca urmare a incompetenței ligamentelor alare ce nu mai pot opune rezitență la mișcarea rotatorie.30 Această injurie este semnificativă deoarece dislocarea bilaterală a fațetelor articulare se poate produce la o rotație atlanto-axială de 65o. Când ligamentul transvers rămâne intact, canalul vertebral se îngustează și poate implica măduva spinării, iar deficiența ligamentului transvers permite dislocarea unilaterală la o rotație de 450 cu consecințe similare, mai mult de atât, mișcarea excesivă de rotație poate compromite arterele vertebrale ceea ce are ca rezultat producerea infarctului cerebelos sau bulbar și implicit decesul. 29

5. Spondilolisteza traumatică a Axisului reprezintă pierderea contactului dintre arcul neural și corpul vertebral datorită lezării pars interarticularis și are ca rezultat deplasarea C2 față de C3 în direcție anterioară .31 În mod tipic are loc lezarea ligamentelor longitudinale. Este a doua cea mai frecventă leziune a axisului și este responsabilă de 5% dintre fracturile coloanei cervicale.31 Mecanismele uzuale sunt hiperextensia sau hiperflexia asociată cu compresiune spre exemplu în urma impactului extremității cefalice cu obiecte dure precum parbrizul mașinii. Fractura se localizează tipic la nivelul pediculilor dar se poate extinde și la nivelul corpului vertebral sau al procesului transvers. Aceasta poate determina injuria discului intervertebral C2-C3 și a arterei vertebrale, incidența deficitului neurologic fiind redusă. 13

6. Fracturi cervicale subaxiale

Coloana cervicală subaxială este o regiune anatomică expusă frecvent traumatismelor, peste 50% din leziunile coloanei cervicale având loc la nivelul vertebrelor C5-C7.32

Această categorie implică vertebrele de la C3 la C7 și reprezintă o patologie foarte heterogenă, cele mai frecvent afectate vertebre fiind C5 si C6. 12 Leziunile subaxiale pot conduce frecvent la afectare mielică cu sechele devastatoare printre care tetraplegia și disabilitatea permanentă.33 Varietatea leziunilor necesită o clasificare de o foarte mare acuratețe. 12

Tipurile de pattern lezional sunt:

A: injuria structurilor anterioare produsă prin compresiune

B: injuria structurilor anterioare și posterioare produsă prin tracțiune

C: injuria structurilor anterioare și posterioare prin rotație. 29

Leziunile medulare se pot produce atât în prezența cât și în absența celor osoase, dar leziunile ligamentare sunt mereu întâlnite și determina subluxație sau dislocare. Unul dintre cele mai frecvente mecanisme este hiperextensia ce apare în timpul coliziunilor din spate. Când coloana cervicală inferioară prezintă fracturi, dislocări sau subluxații, măduva este mai sever implicată decât în cazul injuriei coloanei cervicale superioare iar incidența leziunilor complete este superioara celei incomplete. 1

1.3.4. Tipurile si clasificarea leziunilor vertebrale toracolombare

În ciuda faptului că accidentele rutiere implică în principal coloana cervicală, acestea se numără printre principalele cauze ale producerii leziunilor toracale și lombare. Studii epidemiologice au concluzionat faptul că accidentele rutiere ce produc rostogolirea autovehiculului sunt asociate cu o incidență mai crescută a a leziunilor coloanei toracolombare comparativ cu cele prin coliziune frontală. (50)

Coloana toracala superioară (T1-T10) se bucură de o mai mare rezistență la impact în comparație cu cea cervicală datorită stabilității induse de grilajul costal și ligamentele costo-vertebrale. (1)

Susceptibilitatea zonei de tranziție toraco-lombare se atribuie următoarelor caracteristici anatomice: trecerea de la cifoza toracică relativ rigidă la o zonă mobilă cum este cea a lordozei lombare iar ultimele perechi de coaste sunt flotante și nu au rol în stabilitate. Injuria măduvei spinării acompaniază leziunile traumatice vertebrale toraco-lombare în aproximativ 10-30% din cazuri. (1)

1.3.4.1. Patogeneză

În momentul impactului pot acționa una sau mai multe din următoarele mecanisme: compresiune axială, flexie, hiperextensie,rotație sau forfecare.

În accidentele rutiere cel mai frecvent acționează compresiunea axială și flexia. Compresiunea în ax se regasește cel mai des în impactele violente producând fracturi prin comprimare. Mecanismul de flexie este incriminat frecvent ca urmare a purtării centurii de siguranță de catre ocupantul autovehiculului.(1)

Cele mai frecvent afectate segmente sunt: pentru fracturile cominutive T12-L1 și L5 iar pentru fracturile-tasare vertebra L1.(51)

1.3.4.2. Clasificare

Cea mai utilizată astăzi este clasificarea ASIF(Association for the Study of Internal Fixation):

Fracturi de tip A – cauzate de compresiune axială

Fracturi de tip B – cauzate prin flexie-distracție

Fracturi de tip C – cauzate prin rotație (1)

1.3.5. Leziunile medulare

1.3.5.1. Mecanismele lezionale

Se cunoaște faptul că accidentele rutiere sunt responsabile de aproximativ 40% din totalul leziunilor medulare. 34

Măduva spinării poate fi lezată prin: compresiune, contuzie, lacerație sau injurie vasculară.35 Diferența între compresiune și contuzie constă în rata deformării, în contuzie este depășită rezistența țesuturilor și apare distrucția axonală și injuria corpilor neuronali. 36

Compresiunea medulară poate fi circumferențială sau localizară într-o anumită zonă a măduvei rezultând o simtomatologie caracteristică. 47 Un factor de risc semnificativ în implicarea măduvei îl constituie prezența unui canal medular îngustat ca urmare a unor procese degenerative artrozice. 47

Bazându-se pe analizele microscopice, s-a constatat că gradul de afectare medulară nu se corelează în mod direct cu pierderea funcției neurologice. 34

1.3.5.2. Fiziopatologie

Injuria primară reprezintă lezarea în mod direct a măduvei sau a structurilor vasculare în urma traumei inițiale și este de obicei ireversibilă.34

Injuria secundară se instalează din primele minute și reprezintă o cascadă de reacții biochimice datorită insuficienței circulatorii în substanța albă si cenușie care include: hemoragia, alterarea metabolismului neuronal, apoptoza, eliberarea radicalilor liberi și ai mesagerilor inflamatori.34 Substanța cenușie este mai puțin rezistentă la hipoxie față de cea albă.47 Acestea vor avea ca rezultat edemul măduvei spinării, ischemia și pierderea autoreglării. Edemul medular nu se localizează doar la locul injuriei primare ci se extinde bidirecțional în primele 72 de ore accentuând astfel deficitul neurologic.34

1.3.5.3. Patologia asociată

1. Șocul Neurogenic reprezină complicația acută care succede lezarea măduvei spinării ca urmare a întreruperii căilor anatomice. Consecința o reprezintă pierderea temporară a tonusului simpatic dar cu menținerea celui parasimpatic.37 Acestă condiție se manifestă prin hipotensiune, bradicardie și colaps circulator datorită scăderii rezistenței vasculare periferice. Pe lângă bradicardie, hipotensiunea ortostatică se poate instala datorită pierderii tonusului simpatic.38

2. Șocul Spinal se instalează datorită hiperpolarizării neuronale și lipsei de raspuns la stimulul cerebral.38 Șocul se manifestă prin pierderea temporară a funcției medulare reflexe inferior de nivelul leziunii manifestată prin paralizie flască, bradicardie, hipotensiune, și absența reflexului bulbocavernos. Extensia completă a deficitului neurologic nu poate fi evaluată complet în prezența șocului spinal. Tabloul clinic inițial se ameliorează în 48 de ore odată cu reapariția reflexului bulbocavernos, urmate apoi de hiperreflexie și de reinstalarea reflexelor în sens caudo-cranial.38 47

3. Alte injurii observabile la examinarea pacientului sunt: injurii la nivelul capului, alte leziuni ale coloanei vertebrale, injuria arterelor vertebrale.38

Complicațiile pulmonare reprezină principala cauză de deces. De inervația diafragmului sunt responsabile segmentele medulare C3-C5. Leziuni la nivel superior de C3 produc apnee și de obicei deces dacă pacientul nu este ventilat mecanic imediat.34

1.3.5.4. Clasificare

Leziunile măduvei spinării pot fi clasificate în complete și incomplete, acesta, alături de nivelul lezional reprezintă principalele repere în ceea ce priveste prognosticul pe termen lung legat de mortalitate și afectare neurologică .38 34 Aceasta poate fi făcută doar după rezoluția șocului spinal utilizându-se sistemul de clasificare al ‘Asociației Americane a Injuriei Spinale’ , scorul ASIA. 38

Leziunea completă este definită prin absența completă a funcției motorii și senzitive inferior de nivelul transecțiunii medulare. 34

Deficitul neurologic este condiționat de nivelul leziunii:

Între occiput și C4 se produce paralizia diafragmului prin abolirea inervației nervului frenic, astfel accidentatul decedează datorită insuficienței respiratorii acute

Sub C4 accidentatul prezintă paralizie flască iar sensibilitatea este păstrată la nivelul gâtului și la partea antero-superioară a brațelor iar diafragmul este afectat parțial dar remiterea este posiblilă

Sub C5 accidentatul poate necesita asistarea respirației

Sub C6 nu apar probleme respiratorii 47

Leziunea icompletă se caracterizează prin prezervarea parțială a a funcției neurologice mai mult de un nivel sublezional. Aceasta poate fi motorie, senzitivă sau mixtă și se încadrează în clasele ASIA A,B,C. 34

Injuria coloanei cervicale poate produce tetraplegie cu afectarea membrelor superioare, a trunchiului, a membrelor inferioare, intestinală și vezicală. De asemenea leziunile cervicale pot determina paralizia diafragmului și compromiterea respirației.38

În funcție de implicarea măduvei spinării ca urmare a leziunii, pacientul poate dezvolta unul dintre următoarele sindroame medulare:

1.Sindromul medular central este cel mai comun și apare frecvent la vârstnici ca urmare a mecanismului de hiperextensie a coloanei cervicale. Este implicată substanța cenușie și porțiunea centrală a maduvei mai mult decât cea periferică. Datorită dispunerii anatomice mediale a tracturilor motorii destinate membrelor superioare față de componentele toracice, lombare sau sacrate, acest sindrom se manifestă printr-o slabiciune mai pronunțată a membrelor superioare comparativ cu cele inferioare. Majoritatea pacienților păstrează controlul sfincterian. Prognosticul este în general bun dar cu păstrarea spasticității și cu pierderea controlului motor de finețe.38

2.Sindromul medular anterior este al doilea cel mai frecvent tip de sindrom medular și implică cele 2/3 anterioare ale măduvei spinării. Poate avea ca și cauză originea vasculară sau retropulsia unui fragment osos fracturat.38 Această entitate se întâlnește cel mai frecvent în urma flexiei accentuate și se manifestă prin pierderea completă a funcției motorii și senzitive inferior de nivelul lezional.38, 47 Doar cordoanele posterioare sunt menajate cu păstrarea sensibilității tactile epicritice, a propriocepției și vibratorii.38 Deficitul motor este mai accentuat în jumătatea inferioară a corpului.41 Prognosticul este rezervat cu doar 10% recuperare neurologica.38

3.Sindromul Brown-Sequard este cunoscut și ca sindrom de hemisecțiune medulară. Acesta apare când este implicată o jumătate a măduvei. Se manifestă prin pierderea ipsilaterală a funcției motorii, a propriocepției și a senzației tactile fine alături de pierderea contralaterală a senzației de termice și dureroase la 2 nivele inferior de nivelul afectat. De obicei acest pattern este consecința unei leziuni penetrante. Prognosticul este unul foarte bun cu recuperare neurologică de pâna la 90%.38

4.Sindromul medular posterior apare frecvent ca urmare a întreruperii vascularizației. Se caracterizează prin pierderea propriocepției și a senzației vibratorii.34 Pacienții îsi păstrează funcția ambulatorie dar se bazează doar pe stimulul vizual pentru orientarea în spațiu.38

5. Paralizia cruciată reprezintă o entitate rară determinată de traumatismul zonei cervicomedulare. Clinic se caracterizează prin paralizia bilaterală a membrelor superioare în vreme ce membrele inferioare sunt cruțate. Pacienții pot de asemenea prezenta tulburări respiratorii, paralizii ale nervilor cranieni sau chiar comă. Explicația simptomatologiei constă în interesarea preferențială a tracturilor motorii destinate membrelor superioare care sunt dispuse antero-superior față de cele inferioare.48

1.4. Autopsia

1.4.1. Generalități

Este de preferat ca abordarea măduvei spinării să se realizeze pe cale posterioară oricând este posibil pentru a reduce probabilitatea artefactelor. Măduva nu trebuie îndepărtată în absența suspiciunii unui rezultat diferit de cel normal. Diametrul măduvei poate fi foarte ușor apreciat de către examinator pe baza experiențelor anterioare, diametrul lateral este de aproximativ 1.5 cm iar cel antero-posterior de 1 cm. Lungimea măduvei este variabilă și nu obligatoriu în strânsă relație cu înalțimea persoanei, în medie 44,79 cm la bărbați și 41.8 cm la femei. 42

Scopurile autopsiei:

Confirmarea faptulu că decesul a survenit ca urmare a leziunilor suferite în accident

Determinarea extensiei leziunilor

Determinarea semnificației injuriilor în situația decesului întârziat

Identificarea unor patologii sau factori ce au precipitat sau contribuit la producerea accidentului sau a morții

Detectarea unei posibile activități criminale

Identificarea victimei în special daca este arsă sau mutilată sever 44

1.4.2. Tehnica necropsiei

Reazlizarea necropsiei măduvei spinării pe cale posterioară este un procedeu laborios dar esențial pentru pentru examinarea atentă a modificărilor

osoase și medulare la nivel cervical și toracic.

Tehnica presupune efectuarea unei incizii longitudinale pe lina mediană posterioară urmată de disecția musculaturii paravertebrale și a decolarea țesuturilor moi în părțile laterale. Arcul vertebral vizbil posterior se îndepărtează apoi cu grijă utilizând ferăstrăul dublu(rahitom) pentru a evita o incizie prea profundă ce s-ar solda cu implicarea măduvei. Măduva spinării devine astfel vizibilă și poate fi evaluată. După inspecția eventualelor anormalități, măduva poate fi îndepărtată prin secționarea nervilor spinali și disecția durei de structurile atașate. Fixarea reprezintă un procedeu foarte important în ceea ce prevede realizarea secțiunilor și interpretarea corectă a acesora.43

1.4.3. Stabilirea mecanismului lezional la autopsie

1.4.4. Leziuni medulare observate la autopsie

În examaminarea pacienților decedați ca urmare a leziunilor medulare acute se constată o saracie lezională în special în prima oră daca moartea a survenit în urma unor leziuni colaterale, astfel devine necesară disecția și examinarea țesuturilor moi, a vertebrelor, a canalului vertebral și a măduvei.

Leziunile osoase și ligamentare sunt frecvent acompaniate de hemoragii și leziuni ale musculaturii de la nivelul gâtului. Cu toate că hemoragiile datorate leziunilor meningeale nu sunt frecvente, cele peteșiale intramedulare difuze implică segmentele supra și subiacente distrucțiilor osoase sau ligamentare apar frecvent în traumatismele fatale. În faza inițială a leziunilor mai putin grave măduva poate avea un aspect perfect normal.

Mielopatia traumatică asociată cu moartea întârziată

Punctul final al unei injurii severe ce conduce la pierderea completă a funcțiilor este reprezentat de dezvoltarea unui con de necroză care implică o mare parte sau chiar toată suprafața subpială la nivelul injuriei maximale și se extinde proximal și distal de zona de impact. La autopsie, este imperativă expunerea măduvei la nivelul corespunzător în funcție de modificările clinice și istoricul lezional pentru a certifica zona necrotică atât vizual cât și palpatoric. Sunt necesare secțiuni seriate pentru evidențierea modificările caracteristice.

Uneori se poate constata un aspect chistic al măduvei, usor identificabil prin transiluminare înaintea secționării.

Figură 15 Jan E. Leestma, M.D., M.B.A. Forensic Neuropathology. 3rd ed. Florida: CRC Press; 2014. Secțuni segmentare ale măduvei spinării în cazul unei victime decedate la câteva zile post-injurie. Principalul segment afectat se caracterizează prin hemoragie și necroză în totalitate. Aceste leziuni se exind atât superior cât și inferior dar interesează doar porțiunea centrală (substanța cenușie) a măduvei.

Este de mare importanță evaluarea mai multor nivele medulare pentru a-l depista pe cel cu modificările cele mai pronunțate, care ar trebui să corespundă dizabilității neurologice. Acestea sunt mai ușor de identificat la 8-24 de ore post-injurie când necroza este constituită.

Această perioadă de latență în care modificările macroscopice apar independent de hemoragii necesită 6-24 ore pentru a se instala.

Progresia spre injuria ireversibilă și implică următoarele etape: alterarea vasculară, hemoragie, edem și necroza celulara. 3

2. Partea specială

2.1. Introducere

Leziunile vertebro-medulare reprezintă o patologie frecventă cu impact major asupra stării de sanate atât pe termen scurt cât și pe termen lung prin prisma sechelelor, constituind de asemenea o cauză importantă de mortalitate.

Accidentele rutiere reprezintă principala cauză responsabilă de producerea acestor leziuni cu implicații medico-legale.

În ultimii 3 ani, în România au avut loc 26692 de accidente rutiere în urma cărora s-a produs decesul a 5756 de persoane iar 25516 au suferit leziuni grave. ( politiaromana.ro)

Obiectivul acestui studiu este de a oferi o mai bună cunoaștere a principalelor pattern-uri lezionale vertebrale și medulare apărute la persoane care au supreviețuit sau au decedat ca urmare a accidentelor rutiere produse în județul Cluj. De asemenea, consider importantă cunoașterea factorilor de risc, a mecanismelor de producere, precum și a relației de cauzalitate existente între leziune și severitatea sau decesul persoanelor implicate.

Importanța acestui studiu reiese din oferirea unor informații cu caracter epidemiologic privind judetul Cluj, informații care pot fi utilizate ulterior pentru inițierea unor măsuri de prevenție referitor la persoanele implicate în traficul rutier.

2.2. Materiale și metode

2.2.1. Prezentarea lotului și modul de constituire

Studiul efectuat este unul descriptiv observațional retrospectiv realizat la Institutul de Medicină Legală din Cluj-Napoca. Datele au fost preluate din certificatele de autopsie medico-legală și din dosarele de experiză medico-legală ale accidentelor rutiere pe o perioadă de 3 ani între 2015 și 2017.

Criteriile de includere în studiu au fost:

persoana victimă a unui accident rutier decedată sau în viață

evenimente petrecute pe raza județului Cluj

prezența leziunii vertebrale/medulare

accident rutier petrecut între anii 2015-2017,

drumuri publice (comunale, județene, naționale, europene).

Aceste criterii au fost utilizate pentru a descrie tipul leziunilor vertebro-medulare produse ca urmare a accidentelor rutiere.

Criteriile de excludere au fost:

accidente petrecute pe drumuri forestiere deoarece conform Art. 75 OUG 195/2002 accidentul rutier s-a produs pe un drum deschis circulației publice ori și-a avut originea într-un asemenea loc. (52)

2.2.2. Prezentarea modul de culegere a datelor

Rezultatele au fost înregistrate și prelucrate într-o bază de date utilizând programul Microsoft Excel, având în vedere următorii parametrii:

vârsta victimelor (grupată în categorii de vârste)

sexul

mediul de proveniență (rural sau urban)

mediul de producere (rural sau urban)

rolul în trafic (șofer, pasager, pieton, biciclist, motociclist, conducător de vehicul cu tracțiune animală)

categoria de drum (comunal, județean, național, național-european)

tipul de coliziune în cazul accidentelor produse între 2 autovehicule

leziunea vertebrală (fractură, luxație, fracură și luxație)

leziunea medulară (completă, incompletă, absentă)

segmentul anatomic vertebral implicat (cervical, toracal, lombar, sacrat)

mecanismul de producere

traumatism cranio-cerebral asociat (prezent sau absent)

în situația decesului (la locul faptei, ulterior)

cauza decesului

cauzalitatea directă între traumatismul vertebro-medular și deces

nurmărul zilelor de îngrijire medicală (sub 90 și peste 90 necesare pentru încadrarea judiciară)

2.2.3. Prezentarea procedurilor statistice utilizate

Am folosit softul IBM SPSS Statistics, Testul Chi-Pătrat pentru a căuta corelații statistice între variabilele de tip calitativ (semnificație statistică pentru p< 0,05). În cadrul aceluiași soft am calculat valoarea Phi pentru a calcula mărimea efectului, pe care le-am încadrat conform următoarelor valori:

• Valoarea Phi <0,2 – mărimea efectului este mică

• Valoarea Phi 0,2-0,6 – mărimea efectului este medie

• Valoarea Phi >0,6 – mărimea efectului este mare.

3. Rezultate

3.1 Distribuția pe vârstă și pe sex

Studiul a cuprins 151 de persoane victime ale unui accident rutier soldat cu producerea unei leziuni vertebrale sau medulare.

Vârsta medie a fost 46,21 ± 19,27 ani, extremele de vârstă fiind 3, respectiv 84 de ani. Cele mai multe accidente s-au întregistrat în anul 2016 (61 de cazuri), urmat de 2015 (53 de cazuri) și de anul 2017 (36 de cazuri). . Dintre acestea 63 au fost de sex feminin iar 88 de sex masculin, raportul fiind de 1,39 în favoarea sexului masculin.

Figură 16 . Repartiția pe grupe de vârstă

Persoanele cele mai implicate în accidentele rutiere producătoare de leziuni vertebro-medulare se situeaza în intervalul de vârstă 19-50 de ani iar cel mai puțin (5%) implicate au fost persoanele minore.

Figură 17. Raportul dintre supraviețuitori și decedați pe categorii de vârstă.

Figura 18 ne arată faptul că numărul persoanelor decedate este superior numărului de supraviețuitori în categoriile extreme de vârstă: sub 18 respectiv peste 60 de ani. Media de vârstă a persoanelor decedate a fost de 46,21 ani iar cea a supraviețuitorilor a fost de 45,53 ani. Bărbații au reprezentat 65,2% dintre persoanele decedate și 56,89% dintre supraviețuitori.

Tabel 1. Repartiția pe sexe a persoanelor decedate și a supraviețuitorilor.

Leziunile vertebro-medulare au reprezentat cauza tanatogeneratoare la 44,44% dintre persoanele autopsiate, în toate aceste situații leziunea s-a situat la niveul coloanei cervicale.

3.2 Distribuția în ceea ce privește locul și calitatea persoanei

Figură 18. Repartiția accidentelor rutiere în funcție de mediul de producere.

Graficul de tip Pie ne expune faptul ca majoritatea accidentelor s-au produs în mediul rural.

Dintre cele 151 de persoane, 78 provin din mediul urban iar 73 din mediul rural.

Figură 19. Distribuția accidentelor în funcție de categoria de drum

Mai mult de jumătate dintre accidentele soldate cu leziuni vertebra-medulare s-au produs pe drumurile naționale.

Figură 20. Distribuția victimelor în funcție de rolul în traffic

Pasagerii de autovehicule și pietonii sunt cele mai frecvente categorii de participanți la trafic victime ale accidentelor rutiere producătoare de leziuni vertebro-medulare, la polul opus situândus-se conducătorii de mopede și bicicliștii.

Cea mai mare rată a deceselor s-a înregistrat în rândul pietonilor, 63% dintre aceștia au decedat, la polul opus situându-se ocupanții autovehiculelor cu o rată a decesului de 37,6 %.

Din totalul de 151 de persoane, 50 au fost victimele coliziunii directe între 2 autoturisme. Dintre acestea, 40 de accidente rutiere s-au produs în urma coliziunii frontale, 6 ca urmare a unor coliziuni laterale, respectiv 4 datorită coliziunii de tip față-spate.

3.3 Distribuția leziunilor vertebro-medulare

Figură 21. Distribuția leziunilor vertebrale

Figura 21 expune faptul ca 78% dintre persoanele implicate în accidente rutiere au suferit fracturi la nivel vertebral, dintre acestea 30% au prezentat asocierea luxației în regiunea zonei fracturate.

În ceea ce privește distribuția leziunilor vertberale pe sexe, nu s-au raportat diferențe între femei și bărbați.

Din cele 24 de persoane decedate, 16 (66,6%) au avut ca leziune tanatogeneratoare fractura asociată cu luxația, toate fiind cu localizare la nivelul coloanei cervicale. Această leziune a fost asociată cauzei tanatogeneratoare în 8 situații, respective s-a regasit și la 3 pacienți rămași în viață.

Contuzia cervicală s-a regăsit la o singură persoană decedată și la 19 supraviețuitori.

In funcție de regiunea interesată a coloanei vertebrale, 123 de persoane (81,4%) au prezentat leziuni localizate la nivelul unei singure regiuni, 27 (17,8%) au prezentat leziuni localizate în 2 regiuni iar 1 pacient (0,66%) a suferit leziuni în 3 regiuni ale coloanei vertebrale.

Figură 22. Repartiția leziunilor în funcție de regiunea coloanei vertebrale.

Mai mult de jumătate (57,6%) dintre persoanele vătămate au suferit traumatisme situate la nivelul coloanei cervicale. În toate categoriile de vârstă predomină localizarea leziunilor la nivel cervical, cu un procent de 100% în rândul persoanelor cu vârsta sub 18 ani.

În toate categoriile de participanți la traffic traumatismul coloanei vertebrale cervicale se situează pe prima poziție având următoarele frecvențe: 51,7% dintre pietoni , 77,7% dintre bicicliști, 75,5% dintre motocicliști și 43,4% dintre ocupanții autovehiculelor.

Există diferență semnificativă statistic (p=0,005 < 0.05) între localizarea leziunii la nivel cervical și deces persoanei față de leziunile situate la alt nivel și deces. Legătura între leziunea cervicală și deces s-a dovedit a fi moderată (0,229).

Tabel 2. Frecvența localizării leziunilor în funcție de rolul participantului la traficul rutier.

Frecvența leziunii vertebrale la nivel cervical a fost de 1,83 ori mai mare la persoanele decedate în raport cu cu supraviețuitorii.

Leziunea coloanei la nivel lombar a avut o frecvență de 6,68 ori mai mare în rândul persoanelor rămase în viață comparativ cu persoanele decedate.

Tabel 3. Asocierea dintre tipul de leziune vertebrală și interesarea măduvei spinării

66,6% dintre persoanele care au prezentat luxație cu sau fără asocierea fracturii vertebrale au prezentat leziuni mielice.

Figură 23. Localizarea leziunilor la persoanele decedate

Figură 24. Localizarea leziunilor la supraviețuitori

Figură 25. Distribuția leziunilor în funcție de nivelul cervical implicat.

Leziunile situate la nivelul coloanei cervicale supraaxiale constituie 51,6% din total, restul de 48,4% atribuindu-se nivelului subaxial cu predominanța implicării vertebrelor C6-C7.

Figură 26. Nivelul cervical lezat la persoanele decedate.

Figură Distribuția leziunilor cervicale la persoanele decedate în funcție de rolul în trafic

64,5% dintre persoanele decedate care sau suferit leziuni la nivel cervical supraaxial au decedat la fața locului. Dintre persoanele care au prezentat leziuni cervicale subaxiale 42,1% au decedat la fața locului.

Dintre persoanele decedate care au prezentat leziuni cervicale, 56% au decedat la fața locului iar 44% ulterior.

Leziunile coloanei cervicale s-au dovedit a fi resonsabile de deces la 41,6% dintre persoanele autopsiate respectiv la 60% dintre persoanele autopsiate care au prezentat traumatism al coloanei cervicale. În ceea ce privește persoanele decedate, am constatat o diferență semnificativă statistic (p= 0.001 <0,05 ) între localizarea leziunii la nivelul coloanei cervicale ca leziune tanatogeneratoare față de localizarea leziunii la alte nivele ca și cauză tanatogeneratoare. Legătura între aceste două variabile este moderată (0,472).

La nivel toracic, principala vertebra lezată a fost T7, aceasta reprezentând 14% din totalul ertebrelor toracice implicate, fiind urmată de vertebrele T4 și T6 cu câte 10 procente.

În ceea ce privește interesarea măduvei spinării, 50 de pacienți (33,1%) au prezentat leziuni mielice iar restul de 101 (66,9%) au suferit leziuni vertebrale fără interesare medulară. Leziunile mielice au afectat 71,42% din persoanele cu vârsta sub 18 ani, urmate de 45,45% din cei peste 70 ani și 42,1% din persoanele cu vârsta cuprinsă în intervalul 60-60 ani. Cea mai mica rată a leziunilor mielice s-a constatat în rândul persoanelor cu vârsta între 30 și 39 de ani (20%). Am constatat o diferență semnificativă statistic între localizarea cervicală a leziunii și prezența injuriei medulare (p=0,04 < 0,05) față de implicarea altei regiuni și existența injuriei medulare. Aceasta legătură a fost moderată (0,233).

Dintre categoriile de participanți la traffic cea mai mare rată a leziunilor mielice s-a înregistrat în rândul conducătorilor de vehicule cu 2 roți: 44,44% dintre bicicliști respectiv 42,85% dintre motocicliști.

Figură 28. Distribuția interesării medulare

Leziunile mielice au putut fi identificate în urma autopsiei la un procent de 62,5% dintre persoanele decedate și au reprezentat cauza tanatogeneratoare în 66,6% din aceste cazuri. În ceea ce privește persoanele rămase în viață, injuria medulară s-a produs în 6,3% din cazuri.

A fost evidențiată o diferență semnificativă statistic între leziunea mielică și persoanele decedate (p< 0,001 <0,05) față de absența leziunii mielice si persoanele decedate. Această legătură fiind moderată 0,596.

În cadrul persoanelor cu leziuni mielice transsectțiunea medulară a fost identificată la 22 de persoane (44%) toate decedate iar în 16 rânduri a reprezentat cauza tanatogeneratoare prin localizarea absolută la nivelul măduvei cervicale. Restul de 28 persoane (66%) au suferit leziuni medulare incomplete, acestea conducând la deces în 23 din cazuri iar în 14 dintre acesta a fost evidențiată relația de cauzalitate între traumatismul vertebro-medular și deces.

Leziunile vertebro-medulare mielice au reprezentat cauza tanatogeneratoare a 41,66% dintre persoanele decedate. Dintre acestea 93.33% au suferit leziuni ale măduvei spinării în regiunea cervicală.

Există diferență semnificativă statistic între leziunea mielică și tanatogeneză (p=0.001 <0.05) față de absența leziunii mielice și tanatogeneză. Legătura între leziunea mielică și prezența relației de cauzalitate în ceea ce privește decesul fiind moderat-înaltă (0, 577).

Traumatismele cranio-cerebrale s-au asociat leziunilor vertebro-medulare în 65,5% din situații. Dintre persoanele decedate, 79,1% au prezentat traumatism craniocerebral, iar în rândul celor rămași în viață 53,1% au asociat această leziune. Deseori (72,41%) pacienții care au suferit leziuni vertebro-medulare la nivel cervical au avut acompaniate traumatisme la nivel cranio-cerebral. Acastă categorie traumatică a reprezentat cauza tanatogeneratoare la 26,38% din cazurile autopsiate.

Figură 29. Asocierea traumatismelor cranio-cerebrale la persoanele decedate și la cei în viață

Mecanismele implicate cel mai frecvent în producerea leziunilor la persoanele autopsiate au fost următoarele: pietoni – lovire-proiectare 77,4% ; ocupanți autovehicule – decelerare bruscă+lovire de corp dur 56,2% ; motocicliști și bicicliști 50% lovire-proiectare și 50% lovire de corpuri dure.

3.3 Numărul zilelor de îngrijire medicală

Dintre persoanele care au supraviețuit unui accident rutier soldat cu producerea unei leziuni vertebro-medulare peste 2 treimi au necesitat mai puțin 90 de zile de îngrijiri.

Figură 30. Distribuția după numărul zilelor de îngrijire medicală acordate.

În categoria peste 90 de zile de îngrijire medicală cea mai mare proporție (44%) au înregistrat-o pietonii. 74% dintre persoanele care au necesitat sub 90 de zile de îngrijire medicală au fost ocupanții autovehiculelor.

Au prezentat leziuni medulare 5,55% din pacienții care au necesitat mai puțin de 90 de zile de îngrijiri medicare respectiv 8% dintre cei care au necesitat peste 90 de zile.

4. Discuții

Studiul și-a atins obiectivul de a prezenta o imagine de ansamblu cu privire la principalele tipare și localizări ale leziunilor vertebrale și medulare în rândul persoanelor care au fost victime accidentelor rutiere în județul Cluj pe perioada anilor 2015-2017.

În acest studiu raportul între sexe a fost de 1,39 în favoarea sexului masculin. Acest rezultat confirmă datele publicate de Organizația Mondială a sănătății conform cărora incidența leziunilor medulare este superioară în rândul personelor de sex masculin 53.

Din totalul celor 151 de persoane care au suferit leziuni vertebro-medulare în urma accidentelor rutiere, aproape jumătate (71) au decedat. Categoriile extreme de vârstă (sub 18 și peste 70 ani) sunt singurele în care numărul persoanelor decedate l-a depășit pe cel al supraviețuitorilor. Aceste date pot fi explicate prin faptul că aceste categorii de vârstă au prezentat o pondere ridicată a pietonilor, aceștia fiind expuși traumatismelor de gravitate ridicată prin lipsa mijloacelor de protecție. În multe cazuri accidentarea pietonilor de către un vehicul cu viteză mare poate determina luxație atlanto-occipitală, o leziune devastatoare prin injuria trunchiului cerebral, decesul producându-se instantaneu16.

Cele mai implicate categorii de vârstă se situeaza în intervalul 19-51 de ani ceea ce sugerează riscul mai crescut al persoanelor active de a deveni implicate în accidente rutiere. Studiile arată faptul că accidentele rutiere reprezintă cauza cea mai frecventă a traumatologiei vertebro-medulare în rândul copiilor și al adulților tineri 53.

90% dintre victimele în vârstă de peste 70 ani au fost pietoni, ceea ce poate fi datorat faptului că vârstnicii au mobilitate redusă sau deficite vizuale sau auditive și multiple comorbidități asociate. Aceștia pot asocia osteoporoză, modificări disco-ligamentare și slăbirea musculaturii paravertebrale. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, un pieton are șanse mai mici de 20% de a deceda daca este lovit de un autovehicul cu viteza sub 50 km/h și de aproape 60% daca este lovit de un autovehicul care se deplasează cu 80 km/h 54.

Drumurile naționale și cele național-europene însumeaza 88% din categoriile de drum pe care au avut loc accidentele, acest fapt sugereaza rolul determinant al vitezei în producerea unor impacte de mare intensitate.

Coloana cervicală a reprezentat principalul sediu lezional, fiind întâlnit la peste jumătate (57,6%) dintre persoanele vătămate și s-a situat pe primul loc în toate categoriile de participanți la trafic. Acest fapt poate fi explicat în rândul ocupanților de autovehicule prin mecanismul de decelerare bruscă urmată de hiperflexie și hiperextensie cervicală iar în rândul pietonilor leziunile cervicale pot rezulta prin impactul cu solul sau cu capota autovehiculului în urma mecanismului de lovire-proiectare. Un studiu asemănător realizat la nivel european a relevat faptul că cea mai frecvent implicată regiune vertebrală a fost cea lombară (37,09%) urmată de cea toracică (28,06%) și de regiunea cervicală (24,50%) 55. Aceste rezultate discordante față de studiul efectuat se pot datora diferențelor în ceea ce privește utilizarea centurilor de siguranță, viteza în momentul impactului, autovehiculului sau al tipului de accident.

În toate categoriile de participanți la trafic, coloana cervicală a fost cea mai frecvent implicată, cu un maxim în rândul bicicliștilor (77,8 %) și al motocicliștilor (75%). Rezultate similare au fost prezentate și într-un studiu asemănător efectuat în China pe o perioadă de 11 ani care a demonstrat faptul că cea mai frecvent implicată regiune la motocicliști a fost regiunea cervicală inferioară (C3-C7)56.

Interesarea coloanei cervicale în rândul persoanelor decedate a fost aproape dublă comparativ cu persoanele rămase în viață, fapt ce denotă gravitatea leziunilor la acest nivel și existența corelației între localizarea leziunii la nivel cervical și deces. Aceasta poate fi explicată prin frecvența crescută a hiperextensiei ce poate avea ca și consecință alunecarea posterioară a vertebrei supraiacente și producerea unor leziuni medulare severe.

În categoria persoanelor rămase în viață frecvența localizării lombare a leziunilor este aproape egală cu localizarea cervicală.

În ceea ce privește nivelul cervical implicat, leziunile situate cervical superior (C0-C2) s-au regăsit la 61% dintre persoanele decedate care au prezentat afectarea coloanei cervicale. Aceste leziuni au avut rol tanatogenerator direct prin lezarea centrilor respiratori bulbari și paralizia diafragmului având ca rezultat instalarea stopului cardio-respirator.

Localizarea supraaxială se asociază cu o rată mai mare a decesului la locul accidentului comparativ cu cea subaxială, 64,5% față de 42,1% explicația constând în injuria componentelor trunchiului cerebral.

La peste jumătate dintre persoanele autopsiate au fost descoperite leziuni medulare la diverse nivele, iar în două treimi din cazuri leziunea medulară a fost considerată tanatogeneratoare. Am constatat o corelație între existența leziunii medulare și instalarea decesului, 45 din cele 50 de persoane care au prezentat leziuni mielice au decedat.

Aproape 2/3 dintre victime au suferit traumatisme cranio-cerebrale de gravitate variabilă. Asocierea acestor traumatisme se datorează mecanismelor comune ce stau la baza celor doua entități. De asemenea, cea mai mare parte a persoanelor decedate (79,1%) au asociat asemenea leziuni. Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă principala cauză responsabilă de producerea decesului în accidentele rutiere57. În studiul efectuat, aceste traumatisme au fost stabilite ca având rol tanatogeneratoar în 26,38% dintre cazurile autopsiate.

În ceea ce privește numărul zilelor de îngrijire medicală necesare, 68% dintre persoane au necesitat sub 90 de zile , restul necesitând peste 90 de zile. Numărul zilelor de îngrijire medicală nu se corelează doar cu gravitatea injuriei vertebrale și medulare ci poate fi influențată de prezența și severitatea leziunilor asociate.

Având în vedere faptul că accidentele rutiere reprezintă cauza cea mai frecventă de producere a leziunilor medulare, adoptarea măsurilor de prevenție este necesară. Acestea au ca scop identificarea și corectarea principalele surse de erori prezente înaintea , în timpul și după producerea accidentului.

Următoarele categorii de factori pot reprezenta ținta măsurilor de prevenție:

Factori Umani:

Respectarea limitelor de viteză

Evitarea consumului de alcool și toxice

Evitare condusului în caz de oboseală

Utilizarea centurilor de siguranță

Controale regulate efectuate de către poliția rutieră

Factori care țin de autovehicule și echipamente

Prezența centurilor de siguranță

Dotări suplimentare de protecție ale mașinii

Inspecția tehnică periodică

Factori de mediu

Tipul și calitatea drumului

Limitări de viteză

Sisteme de siguranță pentru traversarea străzii de către pietoni53

5. Concluzii

Accidentele rutiere reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial.

Leziunile vertebro-medulare sunt mai des întâlnite în rândul bărbaților și al adulților tineri.

Decesul survine mai frecvent în rândul persoanelor vârstnice și al minorilor

Producerea accidentelor pe drumurile naționale și național-europene este cvasiconstantă

Majoritatea victimelor sunt ocupanți ai autovehiculelor rutiere.

Coloana cervicală este cel mai frecvent implicată în toate categoriile de participați la trafic.

Frecvența interesării coloanei cervicale este aproape dublă în rândul persoanelor decedate comparativ cu cele rămase în viață, existând corelație între localizarea cervicală a leziunii și instalarea decesului.

La persoanele decedate predomină leziunile cervicale înalte.

6. Referințe

1. Jan E. Leestma, M.D., M.B.A. Forensic Neuropathology. 3rd ed. Florida: CRC Press; 2014.

3. Oehmichen, M., Auer, R. and König, H. Forensic neuropathology and associated neurology.1st ed. Berlin: Springer; 2006

4. Himanshu S, Sadaquate H. Cervical spine injuries. Orthopaedics and trauma 2016; 30:5.

5. Oehmichen, M., Auer, R. and König, H. Forensic neuropathology and associated neurology.1st ed. Berlin: Springer; 2006

6. Boos N, Aebi M. Spinal Disorders. 1st ed. Dordrecht: Springer; 2008.

15. Hall G. Atlanto-occipital dislocation. World Journal of Orthopedics. 2015;6(2):238

16. Kasliwal M, Fontes R, Traynelis V. Occipitocervical dissociation—incidence, evaluation, and treatment. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2016;9(3):248

7. . Hall GC, Kinsman MJ, Nazar RG, et al. Atlanto-occipital dislocation. World J Orthop 2015; 6: 236.

9. Boos N, Aebi M. Spinal Disorders. 1st ed. Dordrecht: Springer; 2008.

8. 8 Himanshu S, Sadaquate H. Cervical spine injuries. Orthopaedics and trauma 2016; 30:5.

18. Rajendran S, Nickels D, Pawley B. Core curriculum illustration: traumatic atlanto-occipital dislocation. Emergency Radiology. 2016;23(4):414.

19. Hall G. Atlanto-occipital dislocation. World Journal of Orthopedics. 2015;6(2):238.

20 Matthiessen C, Robinson Y. Epidemiology of atlas fracturesdanational registry-based cohort study of 1,537 cases. Spine J2015; 15: 2332-7

10 Himanshu S, Sadaquate H. Cervical spine injuries. Orthopaedics and trauma 2016; 30:5.

21. Tenny S, Dulebohn S. Fracture, Odontoid [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2017 [cited 23 October 2017]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441956/

22. Venkatesan M, Northover J, Wild J, et al. Survival analysis of elderly patients with a fracture of the odontoid peg. Bone Joint J2014; 96: 88-93.

23. Himanshu S, Sadaquate H. Cervical spine injuries. Orthopaedics and trauma 2016; 30:5.

24. Butler J, Dolan R, Burbridge M, et al. The long-term functional outcome of type II odontoid fractures managed non-operatively.Eur Spine J 2010; 19: 1635-42

25. Boos N, Aebi M. Spinal Disorders. 1st ed. Dordrecht: Springer; 2008.

26. Boos N, Aebi M. Spinal Disorders. 1st ed. Dordrecht: Springer; 2008.

27. Korres D, Chytas D, Markatos K, Efstathopoulos N, Nikolaou V. The “challenging” fractures of the odontoid process: a review of the classification schemes. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2017;27(4):470.

28. B. Ngo, J.R. Hoffman, W.R. Mower Cervical spine injury in the very elderly Emerg Radiol, 7 (2000), pp. 287-291

13. Schleicher P, Scholz M, Pingel A, Kandziora F. Traumatic spondylolisthesisof the axis vertebra in adults. Glob Spine J 2015; 5: 346.

12. Himanshu S, Sadaquate H. Cervical spine injuries. Orthopaedics and trauma 2016; 30:5.

29. Boos N, Aebi M. Spinal Disorders. 1st ed. Dordrecht: Springer; 2008.

30. Jain V. Atlantoaxial dislocation. Neurology India. 2012;60(1):2.

31. Schleicher, P., Scholz, M., Pingel, A. and Kandziora, F. (2015). Traumatic Spondylolisthesis of the Axis Vertebra in Adults. Global Spine Journal, 5(4), pp.347-32. Aebi M. Surgical treatment of upper, middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures. Eur Spine J. 2010;19

33. Feuchtbaum, E., Buchowski, J. and Zebala, L. (2016). Subaxial cervical spine trauma. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 9(4), p.497.

34. Winter B, Pattani H, Temple E. Spinal cord injury. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2017;18(8):404-8.

35. Tian DS, Liu JL, Xie MJ, et al. Tamoxifen attenuates inflammatorymediated damage and improves functional outcome after spinalcord injury in rats. J Neurochem 2009; 109: 1658-67.

36. Mortazavi MM, Verma K, Harmon OA, et al. The microanatomy of spinal cord injury: a review. Clin Anat 2015; 28: 27-36.

37. Stein DM, Sheth KN. Management of acute spinal cord injury. Continuum (Minneap Minn) 2015; 21: 159-87.

38. Mataliotakis G, Tsirikos A. Spinal cord trauma: pathophysiology, classification of spinal cord injury syndromes, treatment principles and controversies. Orthopaedics and Trauma. 2016;30(5):443.

41. Phillips D, Dhall SS, Uzelac A, Talbott JF. Gunshot wound causing anterior spinal cord infarction due to injury to the arteryof adamkiewicz. Spine J 2016 Feb 15. pii: S1529-9430(16) 00352-1.

42. Itabashi H. Forensic neuropathology. Amsterdam: Elsevier Academic Press; 2007.

43. Finkbeiner, W., Connolly, A., Ursell, P. and Davis, R. (2009). Autopsy Pathology. London: Elsevier Health Sciences, pp.51-52.

44. Road Traffic Collisions | Forensic Pathology Online [Internet]. Forensicpathologyonline.com. 2017 [cited 1 December 2017]. Available from: http://www.forensicpathologyonline.com/E-Book/injuries/road-traffic-collisions

45

46 Joel A Torretti, Dilip K SenguptaIndian J Orthop. 2007 Oct-Dec; 41(4): 255–267.

47. CARTEA

48. Dahdaleh, N., Hopkins, B. and Khanna, R. (2016). Revisiting cruciate paralysis: A case report and systematic review. Journal of Craniovertebral Junction and Spine, 7(4), p.266.

49. Ferrara, S., Boscolo-Berto, R. and Viel, G. (n.d.). Personal Injury and Damage Ascertainment under Civil Law. p.605.

50. Inamasu J, Guiot B. Thoracolumbar junction injuries after rollover crashes: difference between belted and unbelted front seat occupants. European Spine Journal. 2009;18(10):1464-1468.

51. Thoracolumbar Spine Fractures in Frontal Impact Crashes

Frank A. Pintar, Narayan Yoganandan, Dennis J. Maiman, Mark Scarboro, Rodney W. Rudd Ann Adv Automot Med. 2012 Oct; 56: 277–283.

SPECIALA

52 Art. 75 OUG 195/2002 Obligații în caz de accident Reguli de circulație [Internet]. LegeAZ. 2018 [cited 29 May 2018]. Available from: https://legeaz.net/oug-195-2002/art-75-reguli-de-circulatie

53. Bickenbach, J. and International Spinal Cord Society. (2013). International Perspectives on Spinal Cord Injury. World Health Organization.

54. Global status report on road safety 2015. (2015). Geneva, Switzerland: World Health Organization.

55. Hasler, R., Exadaktylos, A., Bouamra, O., Benneker, L., Clancy, M., Sieber, R., Zimmermann, H. and Lecky, F. (2011). Epidemiology and predictors of spinal injury in adult major trauma patients: European cohort study. European Spine Journal, 20(12), pp.2174-2180.

56. Wang H, Liu X, Zhao Y, Ou L, Zhou Y, Li C et al. Incidence and pattern of traumatic spinal fractures and associated spinal cord injury resulting from motor vehicle collisions in China over 11 years. Medicine. 2016;95(43):e5220.

57. ontazeri, A. (2004). Road-traffic-related mortality in Iran: a descriptive study. Public Health, 118(2), pp.110-113.