Implicatiile Factorilor Iatrogeni In Etiopatogenia Bolii Parodontale

PARTEA GENERALA

Introducere

Am observat aceasta tema, deoarece in cadrul stagiilor am remarcat frecventa crescuta a prezentei factorilor iatrogeni, rezultanti a unor tratamente stomatologice incorecte, involuntare consecutive odontale, protetice, ortodontice, chirurgicale.

In acelasi timp am sesizat absenta unor interventii active de corectare sau indepartare a acestora, studii care au favorizat aparitia unor leziuni si suferinte parodontale, manifestate prin grade variabile de afectare gingivo-parodontale. Printre actiunile iatrogene mai des intalnite au fost cele legate de prepararea si obturarea incorecta a cavitatilor, modelarea incorecta conceptuala (clinica) si realizarea tehnica a aparatelor gnato-protetice (coroane de invelis, proteze partiale fixe, proteze partiale mobile, in special cele provizorii acrilice) incorect adaptate la structurile dento-parodontale si campul protetic.

Studiul realizat incearca sa fie o corectare catre actiunile factorilor iatrogenici ca favorizanti si gradul de afectare gingivo-parodontala, iar din punctul de vedere al activitatii practice sa releve necesitatea unei atitudini profilactice de prevenire a prezentei si actiunii acestora, de inlaturare cat mai precoce a lor alaturi de o terapie de reechilibrare histo-dinamica, intertisulara si biologic functional cu indepartarea factorului microbian determinant, printr-o igiena oro-dentara cotidiana si corecta.

Capitolul I

Factorii iatrogeni protetici si determinarile patologiei parodontale

Iatrogenia protetica se realizeaza in cadrul actiunilor medicului stomatolog intr-o stare patologica influentata de aspecte informationale-decizionale,care pot fi determinate de erori medicale si manevre terapeutice incorecte,neintentionate care au la baza factori cauzali care se bazeaza pe fazele clinico-tehnice de executare a lucrarilor protetice,in special a celor conjuncte (fixe).

Restaurarile protetice fixe neadaptate pot determina iritatii directe si indirecte la nivelul parodontiului, care prin ansamblul de elemente variate si complexe induc modificari patologice la nivelul parodontiului in prezenta factorului microbian determinant care pericliteaza valoarea functionala a structurilor parodontiului cat si a actelor terapeutice si a rezultatelor.

Asupra structurilor parodontale actioneaza o multitudine de factori nocivi ,printre care se enumera si factorii iatrogeni protetici.

Clasificarea factorilor iatrogeni protetici:

Traume marginale ale tesutului parodontal cauzate de factori mecanici (corp strain,lipsa punctului de contact ) si factori chimici;

Traume profunde ale tesutului parodontal prin actiuni cu durata limitata cauzate in timpul prepararii bontului,amprentarii si in timpul manipularii pieselor protetice.Actiuni cu durata extinsa cauzate de forma si marginea coroanei,materialul din care este confectionat, materialul de cimentare si tehnica utilizata.

1.1Principalii factori iatrogeni si circumstantele patogene care ii genereaza

1.1.2 Factori odontali

Iatrogeniile de tip odontologic sunt iatrogenii cu actiune asupra parodontiului marginal de invelis.

Obturatiile neadaptate genereaza iritatii de tip iatrogen in anumite conditii:

Nerespectarea morfologiei dintilor (nereconstituirea corecta a peretelui dentar afectat );

Extinderea in exces a obturatiilor spre marginea gingivala (festonul gingival);

Utilizarea unor materiale iritante;

Nereconstituirea punctelor de contact sau reconstituirea lui incorecta;

Finisarea inadecvata;

Cariile de colet proximale si ocluzale

Caria dentara poate sa apara pe oricare dintre suprafetele dentare,cel mai des se intalneste pe suprafetele pe care curatirea artificiala cat si autocuratirea este dificila si insuficienta. Aceste suprafete sunt cele proximale si suprafetele ocluzale,pe suprafetele meziale cat si distale autocuratirea este impiedicata de contactul strans intre dinti, iar pe fetele ocluzale autocuratirea este ingreunata din cauza prezentei fisurilor si gropitelor.

Uneori particularitatile cum sunt convexitatile exagerate, care duc la retentia de alimente de la nivelul coletului dintilor impiedica atat curatirea cat si autocuratirea si determina aparitia cariilor dentare chiar si la nivelul suprafetelor netede care aparent sunt usor de curatat.

Simptomatologia atat subiectiva cat si obiectiva a cariei dentare este data de aspectele morfoclinice ce sunt in functie de:

localizarea cariei;

extinderea cariei;

rata si viteza de evolutie a cariei;

gradul de penetrare microbiana si tesuturile interesate;

Cariile suprafetelor ocluzale se pot localiza la nivelul santurilor si fosetelor care rezulta dintr-un defect a lobilor amelari la care se adauga si alti factori orali favorizanti. Localizarea cu predilectie este suprafata ocluzala a premolarilor si a molarilor.Cariile de la acest nivel se caracterizeaza prin progresia in profunzime cu subminarea smaltului si care prezinta de obicei la suprafata o deschidere punctiforma. Evolutia procesului este asimptomatic din punct de vedere clinic, se caracterizeaza prin manifestari minore in smalt si nu sunt tradate pe suprafetele dintilor, doar de o schimbare de culoare galben-bruna si de un orificiu mic care impiedica examinarea obiectiva si exploratorie exacta.

Cariile suprafetelor netede apar cel mai frecvent in zonele greu de igienizat cum sunt: fetele proximale a tuturor dintilor, treimea gingivala a fetelor vestibulare si orale a tuturor dintilor. Aceste carii nu sunt initiate in defecte de smalt, ci in zona smaltului neted unde este impiedicata autocuratirea de catre conturul dintilor.

Cariile de la nivelul suprafetelor proximale sunt mai mult intalnite la nivelul premolarilor, molarilor cat si la nivelul dintilor frontali, situate deasupra punctului de contact pot sa submineze sau chiar sa intrerupa creasta marginala, la nivelul dintilor frontali sunt gasite la marginea fetei proximale subminand si intrerupand si in aceasta situatie creasta marginala. Leziunile carioase care au debut pe suprafetele netede au extindere in suprafata, evolutia fiind in mare parte paralela cu lamele smaltului din zona respectiva. Leziunile carioase au forma de “U” pe sectiune, cu o zona larga de deschidere si cu zona apexului in forma de “V” inspre jonctiunea amelo-dentinara. Dupa trecerea de aceasta zona evolutia in dentina este galopanta cu extindere laterala si pulpara.

Obturatiile incorecte

Caria secundara marginala si recidiva le intalnim la dintii cu obturatii coronare efectuate dupa tratamentul cariei simple sau al cariei complicate.Este procesul carios care apare la nivelul coronar a unui dinte obturat la limita de contact dintre materialul cu care se obtureaza si marginea cavitatii avand tendinta de a evolua in profunzime provocand subminarea si fracturarea peretilor cavitatii sau infectarea pulpei dentare.

Recidiva cariei este procesul patologic ce se dezvolta sub obturatii coronare ,aparent corect realizate dar care au tendinta de evolutie spre camera pulpara astfel producand infectarea pulpei dentare sau poate evolua spre suprafata dintelui producand fracturarea dintelui.

Majoritatea factorilor patogeni in caria secundara marginala si recidiva sunt de natura iatrogena si intervin in etapele tratamentului cariei simple si complicate.

Greseli in obturarea cavitatilor:

Prepararea incorecta a materialelor de obturatie;

Tehnica incorecta de inserare in cavitate a materialului de obturatie;

Modelarea si finisarea incorecta a obturatiilor si incrustatiilor;

Cele mai frecvente cauze ale recidivei de carie de natura iatrogena sunt:

Neindepartarea dentinei afectate de la nivelul smalt-dentina,dentina aflata sub boltile cuspidiene cat si neindepartarea de la nivelul peretelui pulpar si parapulpar al cavitatii;

Tratamentele incomplete si incorecte de la nivelul dentinei dure pigmentate de pe peretii pulpari si parapulpari ai cavitatilor;

Neindepartarea a pulberii de dentina,urmelor de saliva si sange din cavitatea care urmeaza sa fie obturata;

Tratarea incorecta a plgii dentinare;

Aplicarea materialului de obturatie in cavitati umede

1.1.3 Factori ortodontici

Modificarile tisulare care insotesc migrarile dentare produse de fortele ortodontice sunt diferite de fortele remarcate in cursul migrarilor dentare de tip fiziologic.Factori importanti careconditioneaza reusita tratamentului ortodontic sunt:

Viteza si intensitatea de deplasare dentara;

Marimea de deplasare dentara;

Cele mai frecvente incidente in timpul tratamentului ortodontic sunt:

Rezorbtia radiculara, apare in cursul migrarilor dentare;

Formarea osteoidului in zonele de tractiune, poate duce la rezorbtia cementului si a dentinei radiculare;

Retractia gingiei marginale;

Aparitia hiperplaziei gingivale datorita igienizarii deficitare in zona dintre marginea gingivala si braket;

Aparate ortodontice incorect concepute si realizate care genereaza forte disortodontice

Fortele declansate de aparatele ortodontice asupra structurilor aparatului dento-maxilar sunt cunoscute si sub denumirea de forte ortodontice,acestea au la baza legile mecanice.Biomecanica reprezinta aplicarea mecanicii asupra sistemului biologic si constituie principiul de baza al fiecarei deplasari dentare. Fortele utilizate in deplasarea dintilor pun in discutie trei aspecte:

Ritmul de aplicare a fortei;

Intensitatea fortei;

Rezistenta tesuturilor asupra carora se aplica forta;

In ceea ce priveste ritmul de aplicare a fortei ortodontice este foarte importanta :durata de actiune si durata de repaus. Distingem trei tipuri de forte:

Fortele intermitente;

Forte discontinue;

Forte continue;

In ceea ce priveste intensitatea fortei distingem:

Forte mici; ligamentul periodontal este presat fara a fi strivit,vasele sangvine sunt inca vizibile,

Forte mari; ligamentul periodontal este strivit intre peretele alveolar si dinte. Vasele sangvine sunt blocate si ligamentul periodontal devine acelular si hialin.

Aplicarea oricarei forte asupra unui dinte supune ligamentul si osul alveolar unor presiuni de partea opusa fortelor si unor tensiuni de aceeasi parte. Osul vecin dintelui reactioneaza la presiune prin rezorbtie si la tractiune prin apozitie.

Reactia fibrelor periodontale se traduce printr-o tensiune care duce la largirea spatiului periodontal, fenomenul fiind vizibil pe radiografii si compresiune, ceea ce ingusteaza spatiul periodontal si taseaza fibrele.

Rezorbtia osoasa este atat directa cat si indirecta. Rezorbtia osoasa directa are loc atunci cand se aplica forte lejere pe unitatea de suprafata, ligamentele sunt usor comprimate fara sa prezinte hialinizari. La nivelul zonei de presiune se observa o crestere accelerata a numarului de celule conjunctive in ligamente si aparitia osteoclastelor in lacunele osului subiacent. Astfel rezorbtia debuteaza dupa cateva ore si se prelungeste in mod regulat, in masura in care se mentine forta, producandu-se direct la nivelul compactei interne. Rezorbtia indirecta este data cel mai frecvent de forte mult prea mari care provoaca hialinizare a ligamentului avand drept consecinta absenta instalarii rezorbtiei osoase pe lamina dura.In acelasi timp isi fac aparitia la nivelul corticalei interne de la nivelul osului spongios zone de rezorbtie osoasa.Eroziunea se va produce pe tot peretele osos datorita rezorbtiei indirecte care se va continua in conditii foarte bune. Deplasarea dintelui va fi regulata in interiorul osului spongios.

Dintele, fiind si el un tesut mineralizat sufera si el modificari in cursul tratamentului ortodontic:

Rezorbtii radiculare;

Hipercementoza;

Factori chirurgicali

Extractia prin care se traumatizeaza dintii vecini

Printre factorii iatrogeni chirurgicali enumeram lezarea dintilor vecini sau antagonisti prin:

Luxarea dintilor invecianati ,accident care survine atat prin extractia dintilor cu elevatoate cat si prin extractia cu clesti atunci cand se foloseste un cleste mai mare,in cazul dintilor cu inghesuiri unde din cauza spatiului restrans poate fi afectata integritatea dintilor vecini,alunecarea clestelui in timpul miscarilor de luxatie care poate fi urmata de luxarea dintelui vecin cat si de avulsia lui,folosirea elevatoarelor inadecvate cat si sprijinirea exagerata a elevatorului pe dintele vecin poate duce la mobilizare.

Fracturarea dintilor vecini sau antagonisti poate fi produsa prin mecanisme identice: instrumente necorespunzatoare, priza incorecta, alunecarea instrumentelor, lovire prin tractiune in ax, sprijinirea fortata pe dinti cu implantare deficitara.

Factorii patogeni care genereaza boala parodontala au factori de virulenta care produc pagube directe,cu toate acestea se pare ca o contributie semnificativa la distrugerea tesutului in boala parodontala vine de la dezechilibrul de mecanisme de protectie si distructive induse de infectia parodontala.Hipersensibilitatea si reactivitatea este indusa de infectia parodontala si include activarea neutrofilelor care migreaza in zona de infectie parodontala precum si inducerea de anticorpi,ambele fiind protective.

1.1.5 Lezarea parodontiului in timpul prepararii cavitatilor, a dintilor inclusi in aparatele gnato-protetice, amprentarii ,probei elementilor protetici

Unitatea morfofunctionala si patologica a parodontiului marginal

Prin unitatea morfofunctionala a parodontiului marginal se intelege permanenta structurare si adaptare a parodontiului, atat pentru realizarea functiilor aparatului dento-maxilar, cat si pentru actiunea diferitilor factori favorabili sau iatrogeni. Tesutul parodontal realizeaza o unitate morfo-functionala datorita faptului ca elementele lui participa la realizarea parodontiului marginal.Parodontiul marginal cuprinde ansamblul tesuturilor care asigura sustinerea si mentinerea dintilor in oasele maxilare asigurandu-le capacitatea functionala.

Parodontiul marginal prezinta cel mai frecvent afectiuni cu punct de plecare de la nivelul gingival si de la nivelul santului gingival, fiind de cele mai multe ori afectiuni cu evolutie cronica.Boala parodontala evolueaza in principiu pe cale desmodontala cu simptomatologie mai putin manifesta ,poate fi chiar asimptomatica.

1.2.1 Elementele structurale la nivelul gingiei, parodontiului marginal de invelis si a parodontiului profund

Parodontiul marginal de invelis: este reprezentat de gingie, aceasta fiind la randul ei formata din:

Epiteliul gingival

Corionul gingival

Ligamentele supraalveolare

Gingia reprezinta portiunea vizibila a parodontiului marginal,ca si localizare gingia se situeaza in jurul coletului dintelui si se extinde in sens apical deasupra osului alveolar avand contact direct cu suprafata dintelui prin intermediul jonctiunii dento-gingivale.

Rolul gingiei este de a proteja si a inveli partea coronara a dintelui si de a furniza un atasament epitelial organic.Din punct de vedere structural,gingia este formata din epiteliu pavimentos pluristratificat, corion gingival si ligamente supralveolare.

Gingia din punct de vedere topografic:

Marginea gingivala libera: este gingia libera sau neatasata care inconjoara dintele de la nivelul coletului,granita dintre coroana si radacina.Latimea variaza intre 0,5-2mm, avand in mod normal conturul neted,ascutit si fara neregularitati.

Papila interdentara: gingia interdentara ocupa ambrazura gingivala care este zona interproximala sub zona de contact al dintilor, putand avea forma piramidala in zonele fronatale si forma de cort cu o depresiune pe muchia superioara in zonele laterale.Varful papilei este situat imediat sub punctul de contact,aceasta din urma prezinta o depresiune care uneste papila vestibulara cu cea linguala sau palatinala. Forma si volumul papilei variaza in functie de morfologia osului alveolar, spatiul interproximal, varsta, anomalii dento-maxilare, agresiuni mecanice, fizice si chimice.

Gingia fixa:se continua de la marginea gingivala libera pana la mucoasa alveolara, este ferma, elastica si in stransa legatura cu osul alveolar subiacent.Gingia fixa reprezinta o zona de rezistenta impotriva tendintelor de retractie ale marginii gingivale libere ,marginea dintre gingia fixa si mucoasa alveolara este jonctiunea muco-gingivala .

Epiteliul gingival : zone topografice

Epiteliul oral sau extern

Epiteliul sulcular

Epiteliul jonctional

Smalt

Santul gingival

Corionul gingival este format din:

Substanta fundamentala

Celule

fibre de colagen si elastina

vase si nervi

Ligamentele supraalveolare:este format din fibre gingivale,in special de colagen tip I si tip III. Asigura legatura dintre dinte-gingie,dinte-dinte si este format din fibre gingivale cu orientare diferita.Asigura ancorarea dintelui in alveola dentara,diminuand actiunea fortelor fizice externe.

Fibrele dento-gingivale, pleaca de la cementul radicular si se aseaza ascendent si lateral de corionul gingival, se divid in coronare,orizontale si apicale;

Fibrele dento-dentare, situate intre dinti adiacenti cu un traiect aproape orizontal;

Fibrele dento-periostale, pleaca de la dinte,trec peste limbusul alveolar si se fixeaza la nivelul periostului;

Fibrele dento-alveolare,dupa un traiect aproximativ orizontal, pornesc de la dinte si ajung la marginea alveolara, in raport cu localizarea se descriu cinci grupe diferite:grupul crestei alveolare,orizontal,oblic,apical si interradicular;

Fibrele alveolo-gingivale,sunt atasate de creasta alveolara cu terminatie in corionul gingival;

Fibrele periosto-gingivale,cu rolul de a fixa gimgia de os prin intermediul periostului;

Fibrele transgingivale, pornesc de pe cementul radicular al suprafetelor proximale si au traiect spre suprafata vestibulara sau orala a dintelui vecin;

Fibrele intergingivale,strabate corionul gingival paralel cu suprafetele vestibulare si orale ale radacinilor;

Fibrele semicirculare, pornesc de pe o suprafata meziala sau distala a radacinii dintelui ocolind fata vestibulara sau orala si se fixeaza pe fata proximala opusa a aceluiasi dinte;

Fibrele interpapilare,trec prin spatiul interdentar la baza papilei in sens vestibulo-oral;

Fibrele circulare,inconjoara radacina dintelui;

Fibrele intercirculare, situate intre inelele fibrelor circulare;

Parodontiul marginal profund de sustinere sau functional:principalele componente sunt:

Cementul radicular, varietate de tesut conjunctiv dur cu grad ridicat de mineralizare,localizat la nivelul radicular cu dispunere in straturi concentrice in jurul dentinei, acoperind uneori o mica portiune din coroana dintelui, are numeroase caracteristici comune cu osul si dentina insa este mai slab mineralizat.

Cementul este mai gros in regiunea apicala si in zona de furcatie a dintilor pluriradiculari datorita producerii sale de catre celulele formatoare (cementoblaste si cementocite).

Structura cementului:

Structura anorganica(45-50%), fosfat tricalcic organizat in cristale de HA, cu diferente fata de celalalte tesuturi dentare;

Structura organica (50-55%),caracteristici similare cu colagenul de tip I si glicozaminoglicanii din celalalte varietati de tesut conjunctiv,specific dintelui;

Desmodontiul: