Implicatiile Automatizarii In Procesul Decizional Aeronautic
CUPRINS
CAPITOLUL 1
CREW RESOURCE MANAGEMENT- UN NOU CONCEPT ÎN PREGĂTIREA ȘI FORMAREA FACTORULUI UMAN ÎN MEDIUL AERONAUTIC
1.1. Introducere
1.2. Conceptul CRM
1.2.1. Abilități cognitive
1.2.1.1. Conștientizarea situației
1.2.1.2. Planificarea și luarea deciziilor
1.2.2. Abilități interpersonale
1.2.2.1. Comunicarea
1.2.2.2. Lucrul în echipă
1.3. Factori care influențează performanța individuală
1.3.1. Starea emoțională
1.3.2. Stresul
1.3.3. Gestionarea Stresul
1.3.4. Oboseală
1.3.5. Training-ul CRM
1.4. Etapele evoluției sistemelor de training CRM
CAPITOLUL 2
BAZELE FUNDAMENTĂRII DECIZIILOR PORNIND DE LA OBIECTIVELE CONCEPTULUI CRM
2.1. Elemente definitorii ale ADM
2.1.1. Managementul Riscului
2.1.2. Managementul Stresului
2.2. Elemente ale procesul decizional aeronautic. Modele normative ale deciziei
2.2.1. Modele normative ale deciziei: bucla OODA și modelul DECIDE
2.2.1.1. Bucla OODA
2.2.1.2. Modelul DECIDE
2.2.2 Modele descriptive. Strategia NDM și modelul RDP 21
2.2.2.1. NDM-luarea decizii naturalistic(NATURALISTIC DECISION MAKING)
2.2.2.2 RPD-recunoașterea deciziei primordiale(recognition-primed decision)
2.3. Factori și mecanisme cognitive care intervin in procesul decizional
CAPITOLUL 3
IMPLICAȚIILE AUTOMATIZĂRII ÎN PROCESUL DECIZIONAL AERONAUTIC
3.1. Situația actuală a managementului zborului și al traficului aerian
3.2. Studii de caz
3.2.1 Coliziunea dintre două aeronave determinată implicațiile automatizării și relației om-mașină
3.2.2. Decizii care au determinat creșterea consumului de combustibil
3.2.3. Decizii care au determinat creșterea riscul meteo
3.2.4 Decizii care au determinat creșterea riscul legat de serviciile de navigație și controlul traficului aerian
3.2.5. Decizii luate în cazul erori de poziționare involuntare
3.2.6. Decizii luate în cazul erorii de poziționare deliberate
3.2.7.Decizii luate în cazul erorilor din planul de zbor inițial
CAPITOLUL 1
CREW RESOURCE MANAGEMENT- UN NOU CONCEPT ÎN PREGĂTIREA ȘI FORMAREA FACTORULUI UMAN ÎN MEDIUL AERONAUTIC
1.1. Introducere
CRM was developed as a response to new insights into the causes of aircraft accidents which followed from the introduction of flight recorders and cockpit voice recorders into modern jet airCRM a fost dezvoltat ca un răspuns la noile nevoi interne în cauzele accidentelor de aeronave care au urmat de la introducerea de sisteme de înregistrare a datelor zborului și a înregistratorului discuțiilor din cabina piloților până la apariția avioane moderne. Information gathered from these devices has suggested that many accidents result not from a technical malfunction of the aircraft or its systems, nor from a failure of aircraft handling skills or a lack of technical knowledge on the part of the crew; it appears instead that they are caused by the inability of crews to respond appropriately to the situation in which they find themselves. Informațiile obținute de la aceste dispozitive au sugerat că multe accidente nu au rezultat dintr-o defecțiune tehnică a aeronavelor sau a sistemelor sale, nici din lipsă de cunoștințe tehnice din partea echipajului; în schimb, se pare că acestea sunt cauzate de incapacitatea echipajelor de a răspunde în mod corespunzător situației în care se află. For example, inadequate communications between crew members and other parties could lead in turn to a loss of situational awareness, a breakdown in teamwork in the aircraft, and ultimately to a wrong decision or series of decisions which result in a serious incident or a fatal accident. De exemplu, lipsa unei comunicări corespunzătoare între membrii echipajului și alte organe de conducere a zborului ar putea duce, la rândul său la o pierdere din vedere a avertizărilor despre situațiile periculoase, la distrugerea lucrului în echipă în avion, și în cele din urmă la o decizie greșită sau o serie de decizii care au ca rezultat un incident grav sau un accident mortal .
The widespread introduction of the dynamic flight simulator as a training aid, allowed various new theories about the causes of aircraft accidents to be studied under experimental conditionsIntroducerea pe scară largă a simulatorul de zbor dinamic ca un ajutor pentru formare, a permis diversele teorii despre cauzele accidentelor de aeronave să fie studiate în condiții experimentale. On the basis of these results, and in an attempt to remedy the apparent deficiency in crew skills, additional training in flight deck management techniques has been introduced by some airPe baza acestor rezultate, și într-o încercare de a remedia deficitul aparent în competențele echipajului, a fost introdus o etapă de antrenament suplimentară despre tehnici de management a situațiilor din cabina de pilotaj.Following a period of experimentation and development, the techniques embraced by the new training became known collectively as CRM. După o perioadă de experimentare și de dezvoltare, tehnicile specifice noului program de pregătire au devenit cunoscute colectiv ca CRM. The importance of the CRM concept and the utility of the training in promoting safer and more efficient aircraft operations have now been recognised worldwide. Importanța conceptului CRM și utilitatea training-ului în eficiența și siguranța operațiunilor aeronavelor au fost recunoscute la nivel mondial.
2 CRM Defined 1.2. Conceptul CRM
2.1 CRM encompasses a wide range of knowledge, skills and attitudes including communications, situational awareness, problem solving, decision making, and teamwork; together with all the attendant sub-disciplines which each of these areas entails. CRM cuprinde o gamă largă de cunoștințe, aptitudini și atitudini, inclusiv comunicarea, conștientizarea situației, rezolvarea problemelor, luarea deciziilor, și munca în echipă, și toate sub-disciplinele implicate în fiecare dintre aceste domenii. The elements which comprise CRM are not new but have been recognised in one form or another since aviation began, usually under more general headings such as 'Airmanship', 'Captaincy', 'Crew Co-operation', etc. In the past, however, these terms have not been defined, structured or articulated in a formal way, and CRM can be seen as an attempt to remedy this deficiency. Elementele care cuprind CRM-ul nu sunt noi, dar au fost recunoscute într-o formă sau alta de la începutul aviație, de obicei sub denumiri mai generale cum ar fi “Airmanship”, Captancy’’, “Crew Co-operation”, etc. În trecut, acești termeni nu au fost definiți, structurați sau articulați într-un mod formal, și CRM poate fi văzut ca o încercare de a remedia această deficiență. CRM can therefore be defined as a management system which makes optimum use of all available resources – equipment, procedures and people – to promote safety and enhance the efficiency of flight operati CRM poate fi, prin urmare, definit ca un sistem de management, ceea ce face utilizarea optimă a tuturor resurselor disponibile – echipamente, proceduri și oameni – pentru a promova siguranța și pentru a spori eficiența operațiunilor de zbor.
2.2 CRM is concerned not so much with the technical knowledge and skills required to fly and operate an aircraft but rather with the cognitive and interpersonal skills needed to manage the flight within an organised aviatiCRM nu este orientat atât de mult pe cunoștințele tehnice și abilitățile necesare pentru a zbura și a opera o aeronavă, ci mai degrabă pe abilități cognitive și cele interpersonale necesare pentru a gestiona un zbor în cadrul unui sistem organizat de aviație.In this context, cognitive skills are defined as the mental processes used for gaining and maintaining situational awareness, for solving problems and for taking decisions. În acest context, abilități cognitive sunt definite ca procesele mentale utilizate pentru obținerea și menținerea gradului de conștientizare a situației, pentru rezolvarea problemelor și pentru luarea deciziilor. Interpersonal skills are regarded as communications and a range of behavioural activities associated with teamwork. Abilități interpersonale sunt considerate comunicarea precum și o gamă largă de activități comportamentale asociate cu munca în echipă. In aviation, as in other walks of life, these skill areas often overlap with each other, and they also overlap with the required technical skills. În domeniul aviației aceste aptitudini coincid adesea între ele, și ele, de asemenea cu competențele tehnice necesare. Furthermore, they are not confined to multi-crew aircraft, but also relate to single pilot operations, which invariably need to interface with other aircraft and with various ground support agencies in order to complete their missions successfully. Mai mult, nu se limitează la aeronavele cu echipaj, ci se referă și la operațiuni de pilot unic, care în mod invariabil trebuie să interacționeze cu alte aeronave la sol și cu diferite organe de sprijin pentru a finaliza cu succes misiunile.
3 Cogniti1.2.1. Abilități cognitive
1.3.1 Situational Awareness2.1.1. Conștientizarea situației
3.1.1 Situational awareness involves conscious recognition of all the factors and conditions – operational, technical and human – which affect the safe operation of an aircraft. Conștientizarea situației sau conceptul de Situational Awareness-SA implică recunoașterea conștientă a tuturor elementelor și condițiilor – operaționale, tehnice și umane – care afectează funcționarea în siguranță a unei aeronave. In order to establish situational awareness, human beings take in information through the five senses – touch, hearing, smell, sight and taste – both subconsciously or intuitively. În vederea stabilirii gradului de conștientizare a situației, omul primește informații prin cele cinci simțuri – tactil, auz, miros, vedere și gust – atât subconstient sau intuitiv. This information is then transformed by the brain into a mental model of the situation, a process known as perception. Această informație este apoi transformată de creier într-un model mental a situației, un proces cunoscut sub numele de percepție. The perceptive process depends not merely on current information for its evaluation of the situation but also takes account of past experience and sensations. Procesul perceptiv nu se bazează doar pe informațiile curente pentru evaluarea situației, ci ia în considerare și experiența acumulată. Perception is therefore a product not only of immediate sensations but also of cultural and social influences acquired through a lifetime of experiences. Percepția nu este produs, prin urmare, numai de senzații imediate, ci și de influențele culturale și sociale dobândite printr-o experiență de viață. Accordingly, because of the different factors which have shaped their lives, individuals interpret situations differently. Prin urmare, din cauza diferiților factori care au modelat viața lor, oamenii pot interpreta situațiile în mod diferit. Furthermore, they can also be unduly influenced by false information derived from the senses, such as illusions. Because of these factors, a high degree of situational awareness can be said to be achieved only when an individual's perception of events approaches the reality of the situation. În plus, aceștia pot fi, de asemenea, influențați în mod nejustificat de informații false provenite de la simțuri, cum ar fi iluziile. Din cauza acestor factori, un grad ridicat de cunoaștere a situației poate fi considerat atins numai atunci când percepția individuală a unui evenimente se apropie de realitate a situației .
3.1.2 For the pilot of an aircraft, much of the information from which situational awareness is derived comes from the flight instruments and the navigational equipment on board, so the process of constructing an accurate mental model of the position of the aircraft in space, its condition, and the condition of the crew, is subject to a number of degrading influences such as inattention, distraction, under-arousal, stress, boredom, fatiguîntr-un model mental a situației, un proces cunoscut sub numele de percepție. The perceptive process depends not merely on current information for its evaluation of the situation but also takes account of past experience and sensations. Procesul perceptiv nu se bazează doar pe informațiile curente pentru evaluarea situației, ci ia în considerare și experiența acumulată. Perception is therefore a product not only of immediate sensations but also of cultural and social influences acquired through a lifetime of experiences. Percepția nu este produs, prin urmare, numai de senzații imediate, ci și de influențele culturale și sociale dobândite printr-o experiență de viață. Accordingly, because of the different factors which have shaped their lives, individuals interpret situations differently. Prin urmare, din cauza diferiților factori care au modelat viața lor, oamenii pot interpreta situațiile în mod diferit. Furthermore, they can also be unduly influenced by false information derived from the senses, such as illusions. Because of these factors, a high degree of situational awareness can be said to be achieved only when an individual's perception of events approaches the reality of the situation. În plus, aceștia pot fi, de asemenea, influențați în mod nejustificat de informații false provenite de la simțuri, cum ar fi iluziile. Din cauza acestor factori, un grad ridicat de cunoaștere a situației poate fi considerat atins numai atunci când percepția individuală a unui evenimente se apropie de realitate a situației .
3.1.2 For the pilot of an aircraft, much of the information from which situational awareness is derived comes from the flight instruments and the navigational equipment on board, so the process of constructing an accurate mental model of the position of the aircraft in space, its condition, and the condition of the crew, is subject to a number of degrading influences such as inattention, distraction, under-arousal, stress, boredom, fatigue, etc., etc. In these circumstances, confirming the accuracy of mental models with other crew members by sharing information and perceptions about the situation, and by stating intentions, becomes of paramount importance for the safe and effective management of the flight. Pentru pilotul unei aeronave, o mare parte din informații, de unde derivă conștientizarea situației, vine de la instrumentele de zbor și echipamentele de navigație de la bord, astfel încât procesul de a construi un model mental cu poziția exactă a aeronavei în spațiu, starea acesteia, precum și starea echipajului, este supus la un număr de influențe degradante, cum ar fi neatenția, distragerea atenției, stresul, plictiseala, oboseala, etc. În aceste condiții devine de o importanță capitală pentru gestionarea eficientă și în condiții de siguranță a zborului confirmarea acuratețea modelelor mentale cu alți membri ai echipajului prin schimbul de informații și percepții despre situație, afirmând și intențiile,. Furthermore, sharing knowledge and information not only helps to avoid the more obvious incidents and accidents arising from loss of situational awareness, such as controlled flight into terrain, but also lays a firm foundation for high quality decisions regarding the overall management of the flight. În plus, schimbul de cunoștințe și de informații nu numai că ajută pentru a evita incidente mai evidente și accidentele care decurg din pierderea conștientizării situației, dar prevede, de asemenea, o bază solidă pentru deciziile de înaltă calitate în ceea ce privește managementul general al zborului.
1.3.2 Planning and Decision Making2.1.2. Planificarea și luarea deciziilor
3.2.1 A central aim of CRM is to ensure that high quality decisions are taken across the whole spectrum of flight operations. Un obiectiv central al CRM este să se asigure că deciziile de înaltă calitate sunt luate în întregul spectru al operațiunilor de zbor. In this context, thorough pre-flight planning will not only provide a yardstick against which in-flight decisions can be made but will also allow all members of the crew to manage their own specific areas of responsibility successfully. Understanding the plan also allows individual crew members to contribute in the most effective way to decisions made in flight. În acest context, o planificare de zbor prealabilă meticuloasă nu va oferi doar niste norme față de care deciziile pot fi luate în timpul zborului, dar va permite, de asemenea, tuturor membrilor echipajului să gestioneze cu succes propriile lor zone de responsabilitate cu succes. Înțelegerea planului permite, de asemenea, membrilor echipajului să contribuie individual în modul cel mai eficient de a lua decizii în timpul zborului. It is important, therefore, as the flight progresses, that the Captain updates the crew at regular intervals on any changes to the original plan, so that individual crew members can maintain good situational awareness. Este important, prin urmare, ca în timpul zborul capitanul echipajului să informeze orice schimbare a planului la intervale regulate, astfel încât membrii echipajului să poată menține conștientizarea situației. This is particularly important during abnormal operations or in an emergency situation, where conditions affecting the progress of the flight and the safety of the aircraft are likely to change rapidly. Acest lucru este deosebit de important în timpul operațiunilor anormale sau într-o situație de urgență, cazuri în care condițiile care afectează desfășurarea zborului și siguranța aeronavei se pot schimba rapid. In these circumstances, regular updates on the status of the flight allow each individual crew member to be sufficiently aware of the situation and needs of the moment to contribute in the most effective way to the decision-making process. În aceste condiții, actualizări periodice cu privire la statusul situației de zbor permite fiecărui membru al echipajului să fie suficient de conștient de situația și nevoile de moment și de a contribui în modul cel mai eficient la procesul de luare a deciziei.
3.2.3 Skill-based behaviours rely to a large extent on prior learning and any associated decisions are made mainly subconsciously. Comportamentele bazate pe deprinderi (Skill-based behaviours) se bazează în mare măsură pe învățărea anterioară și orice decizii asociate sunt luate în principal subconștient. In this situation, other crew members provide a passive monitoring role, although this may call for assertive intervention if the level of skill being displayed by the decision-maker falls below a safe standard (for example, if it is perceived by a non-flying crew member that the aircraft may be inadvertently descending in cloud towards high ground).În această situație, ceilalți membri ai echipajului conferă un rol de monitorizare pasiv, deși aceștia poate fi apelați pentru intervenție mai fermă în cazul în care randamentul decidentului scade sub un standard de siguranță (de exemplu, dacă acesta este perceput de către un membru al echipajului de faptul că aeronava coboară în nor deasupra unui sol înalt).
Rule-based behaviours rely on previously-considered courses of action such as Standard Instrument Departures (SIDs), Standard Operational Procedures (SOPs), Flight Manuals, etc., and the associated decisions are made partly in the subconscious, where previous experience and training come into play, and also in the conscious mind, where previous learning is compared with the realities of the current situation. Comportamentele bazate pe reguli (Rule-based behaviours) se bazează pe acțiuni prestabilite, cum ar fi plecările instrumentale standard (SID), proceduri operaționale standard (SOP), manuale de zbor, etc. Deciziile aferente sunt luate parțial în subconștient, unde intră în joc experiența anterioară, nivelul de pregătire, și de asemenea, în mintea conștientă, caz în care experiența anterioare este comparată cu situația actuală. In these circumstances the participation of another crew member may be required to provide verification of the situation and validation of the course of action being proposed by the decision maker. În aceste condiții se poate cere participarea unui alt membru al echipajului pentru a verifica situația și a valida cursul de acțiune propus de către factorul de decizie. Finally, knowledge-based behaviour is utilised in a situation which has not previously been encountered.
În cele din urmă, comportamentul bazat pe cunoștințe (Knowledge-based behaviour) este utilizat într-o situație care nu a mai fost întâlnită anterior. In these circumstances, the crew is called upon to make a decision based upon a rational appraisal of the facts, so there may be considerable scope for the involvement of other crew members and – if time and circumstances permit – even outside agencies such as ATC or Technical Control. În aceste condiții, echipajul este chemat să ia o decizie bazată pe o evaluare rațională a faptelor, deci poate fi considerat cadrul de implicare a altor membri ai echipajului, și – dacă și circumstanțele de timp permit – a altor structuri precum ATC-ul sau controlul tehnic.
3.2.4 The degree of participation in the decision-making process also depends to a considerable extent on the organisational culture, as well as current social norms. Gradul de participare la procesul de luare a deciziei depinde, de asemenea, într-o măsură considerabilă de cultura organizațională, precum și de normele sociale actuale. These factors include the aircraft commander's perception of his or her role and authority, and the way in which this perception is shared by other crew members and the various supporting agencies. In today's climate, commanders who manage the flight in an open and affiliative style, and who state their intentions from time to time in the course of the flight, are more likely to secure the co-operation and participation of other crew members than those who are overbearing and autocratic. Acești factori includ percepția comandantului aeronavei asupra rolului și autorității sale, precum și modul în care această percepție este împărtășită de membrii echipajului. În climatul de azi, comandanții care conduc zborul într-un stil deschis și afiliativ, și care comunică intențiile lor la intervale de timp în decursul zborului, au mai multe șanse de a asigura cooperarea și participarea membrilor echipajului, decât cei care sunt aroganți și autocrați. Command style, however, is normally based on a perception of what the company or organisation expects from each individual crew member, and effective CRM will therefore flourish only where an organisational culture exists which empowers and encourages subordinate crew members to assist the Captain by participating appropriately in the decision-making process whenever the need for them to do so arises. Stil de conducere este, în mod normal, bazat pe o percepție a ceea ce societatea sau organizația care așteaptă de la fiecare membru al echipajului și, prin urmare, CRM-ul eficient va înfloritor numai în cazul în care există o cultură organizațională care permite și încurajează membrii echipajului pentru a ajuta căpitanul prin participarea în mod corespunzător în procesul de luare a deciziei ori de câte ori apare nevoia.
4 Interpersonal Skills1.2.2. Abilități interpersonale
4.1 Communication1.2.2.1. Comunicarea
4.1.1 From the foregoing discussion on cognitive skills, it is evident that effective communication between crew members is an essential prerequisite for good CRDin discuția de mai sus pe abilități cognitive, este evident că o comunicare eficientă între membrii echipajului este o condiție esențială pentru CRM bun. Research has shown that in addition to its most widely perceived function of transferring information, the communication process in an aircraft fulfils several other important functions as well. Cercetările au arătat că pe lângă funcția de transfer de informații cea mai des întalnită, apar și alte funcții importante. It not only helps the crew to develop a shared mental model of the problems which need to be resolved in the course of the flight, thereby enhancing situational awareness, but it also allows problem solving to be shared amongst crew members by enabling individual crew members to contribute appropriately and effectively to the decision-making process. Aceasta ajută echipajului în a dezvolta un model mental comun al problemelor care trebuie rezolvate în cursul zborului, sporind astfel conștientizarea situației și permite rezolvarea problemelor care pot fi împărțite între membrii echipajului, permițând acestora contribuie individual și în mod adecvat și eficient la procesul de luare a deciziei. Most importantly, it establishes the interpersonal climate between crew members and is therefore a key element in setting the tone for the management of the flight. Cel mai important, CRM-ul stabilește climate interpersonale între membrii echipajului.
4.1.2 The communication process invariably takes place in a social and organisational context and it is therefore profoundly influenced by company culture. Its effectiveness also depends on the experience level of the pilot or crew members involved in the transaction and their perception of their roles and position in the chain of command. Procesul de comunicare are loc în mod invariabil într-un context social și organizațional și de aceea este profund influențat de cultura organizațională. Eficacitatea acestui proces depinde de nivelul de experiență al pilotului sau al membriilor echipajului implicați, și percepția rolurilor și pozițiilor acestora în lanțul de comandă. The effectiveness of the communication process also depends on the nature of the task and operational context in which the flight is taking place – eg the phase of flight, and whether it is being conducted under normal, non-normal or emergency conditions. Eficiența procesului de comunicare, de asemenea, depinde de natura sarcinii și de contextul operațional în care zborul are loc – de exemplu, faza de zbor, și dacă acesta se desfășoară în condiții normale, non-normale sau condiții de urgență. In addition, it is affected by the mode of speech employed and the linguistic context in which the transaction takes place. În plus, este afectat de modul de exprimare implicat și contextul lingvistic în care operațiunea are loc. In this context, individual styles, body language, grammatical styles and speech patterns all have their part to play. They also need to understand and avoid where possible those elements which constitute a barrier to effective communication. Membrii echipajului trebuie să înțeleagă și să evite pe cât posibil acele elemente care constituie o barieră în comunicare eficientă.
1.2.2.4.2 Teamwor2. Lucrul în echipă
SuccesulSuccessful teamwork is achieved when the output of the team is greater than that which could be developed by the sum of the efforts of the individual crew members acting in isolation – a process known as synergism. muncii în echipă este atins atunci când producția echipei este mai mare decât cea care ar fi dezvoltate ca suma de eforturi depuse de membrii echipajului acționând individual în izolare – un proces cunoscut sub numele de sinergie. Synergism is produced by a process of interaction between crew members, whereby each individual is empowered and encouraged to contribute in the most effective way to the overall task of the team. Sinergia este produs printr-un proces de interacțiune între membrii echipajului, prin care fiecare individ este sprijinit și încurajat să contribuie în modul cel mai eficient la misiunea generală a echipei. Interaction is unlikely to occur, however, unless all individual members of the team fully understand their role within the group and how this role may vary depending on the circumstances under which decisions are being made and action taken. Consequently, good communications within the group, a high degree of situational awareness and a comprehensive understanding of the decision-making process by all members of the group are all prerequisites for the creation of synergy and the effective performance of the team as a whole. Este puțin probabil să apară interacțiunea în cazul în care membrii echipei nu înțeleg pe deplin rolul lor în cadrul grupului și modul în care acest rol poate varia în funcție de circumstanțele în care deciziile și măsurile sunt luate. Prin urmare, o bună comunicare în cadrul grupului, un grad ridicat de cunoaștere a situației și o înțelegere globală a procesului de luare a deciziei de către toți membrii grupului sunt toate premisele pentru crearea o sinergie și performanță efectivă a echipei ca întreg. For operational reasons, many crew members form part of a new team on every flight, so it is important that the overall organisation culture encourages and fosters a climate in which good teamwork can flourish. Din motive operaționale, mulți membrii ai echipajului fac parte dintr-o nouă echipă la fiecare zbor, iar cultura organizațională să încurajeze și să favorizeze un climat în care munca în echipă să se poate dezvolta. It is also evident that a healthy organisational culture, which actively promotes CRM, will also foster good teamwork, since CRM and teamwork are inextricably intertwined in the realm of effective flight management techniques. De asemenea, este evident că o cultură organizațională sănătoasă, care promovează în mod activ CRM-ul, va favoriza o bună muncă echipă, deoarece CRM-ul și munca în echipă sunt indisolubil legate între ele în domeniul tehnicilor de management al zborului eficient.
1.5 Factors Affecting Individual Performance3. Factori care influențează performanța individuală
5.1 Emotional Climate1.3.1. Starea emoțională
The term 'emotional climate' refers to the way that people in the team feel about themselves and each other during flight operations. Termenul de "stare emoțională" se referă la modul în care oamenii din echipa se autopercep și se percep unul pe altul în timpul operațiunilor de zbor. Research indicates that factors which create a positive tone individually and collectively on the flight deck and among the wider operating team enhance the effectiveness of the cognitive and interpersonal skills displayed by crew members. Cercetările arată că factorii care creează un ton individual și colectiv pozitiv în cabina de pilotaj și în rândul echipei de operare sporește eficiența abilități cognitive și interpersonale ale membrilor echipajului.Factors that have been shown to affect the emotional climate in which the team operates include perceptions of safety, clarity of job and task expectations, supportive communication, participation and involvement, recognition for contribution and freedom of expression. While the climate or tone of the operation depends to a large extent on the attitude and conduct of the Captain, every crew member should, nevertheless, be aware of the significance of a good working climate, and strive to put into practice those behaviours that are conducive to it. Factorii care s-au dovedit a afecta starea emoțională în care operează echipa includ percepțiile asupra siguranței, claritatea sarcinilor specifice locului de muncă, participare și implicare, recunoaștere pentru contribuțiile aduse și libertatea de exprimare. Deși starea sau tonul de funcționare depinde într-o mare măsură de atitudinea și comportamentul Căpitanului, fiecare membru al echipajului ar trebui, totuși, să fie conștienți de importanța unui climat bun de lucru, și să se străduiască să pună în practică acele comportamente care sunt favorabile la acesta.
5.2 Stress 1.3.2. Stresul
A factor which can quickly undermine the emotional climate in which the crew is operating is stress – defined as a state of highly unpleasant emotional arousal associated variously with overload, fear, anxiety, anger and hostility – all of which threaten both individual performance and teamwork. Un factor care poate submina rapid starea emoțională a echipajului este stresul – definit ca o stare de excitare emoțională extrem de neplăcută asociată cu diferite moduri de suprasarcină, teamă, anxietate, furie și ostilitate – care amenință atât performanța individuală cât și munca în echipă. Stress often arises as a result of a perceived gap between the demands of a situation and an individual's ability to cope with these demands. Stresul apare de multe ori ca urmare a unui decalaj între cerințele unei situații și capacitatea unui individ de a face față acestor cerințe. As stress involves the processes of perception and evaluation, it impinges directly on the cognitive and interpersonal skills which form the basis of good CRM. Deoarece stresul implică procese de percepție și evaluare, acesta influență direct abilitățile cognitive și interpersonale care stau la baza CRM bun. Both arousal and alertness are necessary to enable each individual to achieve optimum performance in CRM-related skills, but too much or too little arousal will have a significantly adverse impact on the ability of the crew to function effectively as a team. Sunt necesară vigilența pentru a permite fiecărui individ să atingă performanța optimă în competențe CRM, dar prea multă sau prea puținăvigilență va avea un impact negativ semnificativ asupra capacității echipajului de a funcționa eficient ca o echipă. It is therefore important for crew members not only to be aware of the symptoms of stress in themselves and others, but also to understand the effects which stress can have on CRM, and to mitigate these effects where possible by taking measures to counter them. Prin urmare, este important pentru membrii echipajului să fie conștienți de simptomele de stres ce apar la ei și la ceilalți, și, de asemenea, să înțeleagă efectele pe care stresul le poate avea asupra CRM, și de a atenua aceste efecte, dacă este posibil prin luarea de măsuri pentru a le contracara.
5.3 Managing Stress 1.3.3. Gestionarea Stresul
In high pressure situations, stress can be relieved by establishing priorities and by delegating tasks to other members of the crew, but this technique can be successfully implemented only if an organisational culture has been established in the first instance which empowers subordinates by training them in the cognitive and interpersonal skills which will enable them to take on additional responsibility when the circumstances call for it. În situații limită, stresul poate fi exonerat prin stabilirea priorităților și prin delegarea sarcinilor către alți membri ai echipajului, dar aceasta tehnică pot fi implementată cu succes doar în cazul în care există o cultură organizațională care susține subordonații prin formarea abilităților cognitive și interpersonale care să le permită să își asume o responsabilitate suplimentară atunci când circumstanțele impun cer asta. In a low pressure situation, where fatigue, boredom and over-familiarity with the task are the greatest hazards, careful attention to environmental conditions such as heat, humidity noise, vibration and lighting can help to maintain alertness. Într-o situație de presiune scăzută, unde oboseala, plictiseala și supra-familiarizarea cu sarcinile sunt cele mai mari pericole, o atenție deosebită la condițiile de mediu, cum ar fi căldura, umiditatea, vibrațiile, lumina pot ajuta la menținerea vigilenței. Concern of individual crew members for their own physical well-being by keeping fit and maintaining a healthy lifestyle, in so far as the demands of the job allow, will also help to ensure that they are best able to contribute to the team effort when the need arises. Preocuparea membrilor echipajului pentru propria lor bunăstarea fizică prin menținerea în formă și menținerea unui stil de viață sănătos, în măsura în care permit sarcinile locului de muncă, va contribui, de asemenea, la efortul de echipă atunci când nevoie.
5.4 Commercial, Organisational Presures and Morale 5.5 Fatigu1.3.4. Oboseală
The theory of fatigue is covered in Appendix 3.Alertness and fatigue are factors which can affect individual performance and hence, CRM.Vigilența și oboseala sunt factori care pot afecta performanța individuală și, prin urmare, CRM-ul. The more fatigued you are, the less able you will be to cope with stress and workload. Cu cât membrii sunt mai obosiți , cu atât mai puțin vor fi capabil de a face față stresului și volumul de muncă. Obviously, efforts should be made to avoid undue fatigue in the first place but if it is unavoidable, good CRM should help you recognise the signs of fatigue in yourself and others, and take appropriate measures to ensure that it is not detrimental to performance (eg napping, where appropriate and allowable, drinking coffee, etc.). Evident, ar trebui depuse eforturi pentru a evita oboseala nejustificată în primul rând, dar în cazul în care este inevitabilă, CRM-ul ar trebui să ajute membrii să recunoască semnele de oboseală la sine și la alții, și să ia măsurile corespunzătoare pentru a se asigura că nu este în detrimentul rezultatelor (de exemplu, se poate trage un pui de somn și/sau se poate consuma cafea, dacă este cazul și este admisibil,etc.) Fatigue is a major and sometimes complex topic within human factors, and is only referred to briefly here as one of the several factors which can affect performance.
6 CRM Training 1.3.5. Training-ul CRM
To maximise their effectiveness in the aircraft, crew members not only need to acquire a sound grasp of the technical knowledge and skills necessary for the fulfilment of their particular role in the aircraft, but they also need to understand and develop the cognitive and interpersonal skills which are a prerequisite for good CRM. Pentru a maximiza eficiența acestora în avion, membrii echipajului nu trebuie doar să dobândească o înțelegere corectă a cunoștințelor tehnice și aptitudinile necesare pentru îndeplinirea rolului lor în avioane, ci trebuie să înțeleagă și să dezvolte abilități cognitive și interpersonale, care sunt o condiție prealabilă pentru un CRM bun. The nature of these latter skills, however, is such that they cannot readily be taught by the didactic training methods normally used to impart technical knowledge about the aircraft and its systems – methods sometimes referred to as 'chalk and talk'. Aceste competențe sunt de așa natură încât să nu poată fi ușor predate de către metodele de formare didactice utilizate în mod normal pentru a da cunoștințe tehnice despre aeronavă și sistemele sale. Cognitive and interpersonal skills – CRM skills – are mostly concerned with understanding and interpreting behaviour, particularly behaviour which occurs in a group context, so they are more appropriately developed through a process known as experiential learning. Abilitățile cognitive și interpersonale – competențele CRM – sunt preocupate mai ales cu înțelegerea și interpretarea comportamentului, în special comportament care are loc în interiorul unui grup, astfel încât acestea sunt mult mai adecvat dezvoltate printr-un proces cunoscut sub numele de învățare empirică. Successful experiential learning occurs when an individual reflects on his or her past behaviour in a given organisational situation and gains sufficient insight to form a rational basis for behaving in a more effective way when faced with similar circumstances in the future. Învățarea empirică de succes are loc atunci când un individ reflectă asupra comportamentului său din trecut și acumulează suficientă perspicacitate în a forma o bază rațională pentru a se comporta într-un mod mai eficient atunci când se confruntă cu situații similare în viitor. Consequently, CRM training usually takes place in groups and is often assisted by a trained facilitator who is equipped with the relevant knowledge, skills and techniques to foster the learning process. Prin urmare, formarea CRM are loc de obicei în grupuri și este adesea asistată de un instructor, care este echipat cu cunoștințe relevante, aptitudini și tehnici pentru a stimula procesul de învățare.The standards required by instructors in CRM have recently been defined by an accreditation focus group (now the CRM Advisory Panel) under the auspices of the Royal Aeronautical Society. For both historical and practical reasons, CRM skills have tended to be taught separately from technical knowledge and skills, but the considerable area of overlap between the two disciplines suggests that the training would be more effective if it was integrated from the earliest stages of the aircrew training regime. Din motive practice, abilitățile CRM au tendința de a fi predate separat de cunoștințele și competențele tehnice, dar zona de suprapunere considerabilă între cele două discipline sugerează că formarea ar fi mai eficientă dacă ar fi fost integrate de la primele faze de pregătire al echipajului.
The objectives of CRM training are as followsObiectivele formării CRM sunt după cum urmează:
a) To enhance crew and management awareness of human factors which could cause or exacerbate incidents which affect the safe conduct of air operations. pentru a spori vigilența echipajului în ceea ce privește acei factori umani care ar putea provoca sau agrava incidente care afectează desfășurarea în siguranță a operațiunilor aeriene;
b) To enhance knowledge of human factors and develop CRM skills and attitudes which when applied appropriately could extricate an aircraft operation from incipient accidents and incidents whether perpetrated by technical or human factor failings. pentru a consolida cunoștințele factorilor umani și de a dezvolta abilități și atitudini CRM care, aplicate în mod corespunzător, ar putea scăpa o aeronavă dintr-un posibil accident sau incident;
c) To use CRM knowledge, skills and attitudes to conduct and manage aircraft operations, and fully integrate these techniques throughout every facet of the organisation culture, so as to prevent the onset of incidents and potential accidents. utilizarea cunoștințelor, aptitudinilor și atitudinilor CRM pentru a conduce și a gestiona operațiunile aeronavelor, și integrarea pe deplin a acestor tehnici în întreaga cultură organizațională , astfel încât să se prevină apariția de incidente și potențiale accidente;
e) To improve the working environment for crews and all those associated with aircraft operations. pentru a îmbunătăți mediul de lucru a echipajelor și a tuturor organelor asociate cu operațiunile aeronavei;
f) To enhance the prevention and management of crew error. pentru a consolida prevenirea și gestionarea erorii echipajului.
Personalul navigant al aviației profesionale ar trebui să demonstreze standarde ridicate de management al resurselor echipajului. b) Consistent with other aspects of aircrew performance, these standards should be well defined, objective and measurable. În concordanță cu alte aspecte ale performanței personalul navigant al aviației, aceste standarde ar trebui să fie bine definite, obiective și măsurabile. c) The knowledge, skills and attitudes required to meet these standards should be equally well specified, so that they can be thoroughly and systematically integrated with other aspects of aircrew training and training standards.Cunoștințele, aptitudinile și atitudinile necesare pentru a îndeplini aceste standarde ar trebui să fie bine precizate, astfel încât acestea să poată fi integrate bine și sistematic cu alte aspecte de formare a personalului navigant al aviației. f) The training methods and content to develop the knowledge, skills and attitudes should be appropriate to the culture and operation, and be focused on achieving the training objective Metodele de formare profesională pentru a dezvolta cunoștințe, aptitudini și atitudini ar trebui să fie corespunzătoare cu cultura organizațională și să fie axate pe realizarea obiectivelor de instruire.2. CRM Standards 3 Objectives of CRM Training
5 CRM Train5.1 To maintain the integrity of the training process, training methods should be focused on objectives; rather than be activity driven, which tends to encourage a 'tick in the box' mentality.Pentru a menține integritatea procesului de instruire, metodele de formare profesională ar trebui să se concentreze pe obiective,The objectives would be to ensure that participants develop the right knowledge, skills and attitud care urmăresc ca participanții să dezvolte cunoștințe, aptitudini și atitudini corecte. Whereas hitherto in the airline and other industries, training programmes have been constructed and assessed largely on the basis of their content, the more recent tendency is to assess programmes on the basis of the trainee outcomes they purport to achieve and the procedures they have in place to assess these outcomes.
5.3 In behavioural training, where behavioural skills development and attitude changes are being encouraged, the interactive process of the actual training is what is of paramount importance. În formarea de comportament, unde se urmărește dezvoltarea abilităților și modificarea atitudinilor, este de o importanță capitală existența unui proces interactiv de instruire reală. The following model in the field of training emphasises the relationship in which knowledge, skills and attitudes stand to each other in the learning and development process.
Figura nr.1 prezintă un model în domeniul formării ce subliniază relația dintre cunoștințe, aptitudini și atitudini în procesul de învățare și dezvoltare. The essence of the model is that knowledge, ability and motivation are all necessary to effect enduring changes in behaviour. Esența modelului este că motivația, cunoștințele și capacitatea sunt toate necesare pentru un ffect de durată în schimbarea de comportamentul.
Fig.1.1.- Modelul cunoștințe-abilități-motivație-competențe
1.4. Etapele evoluției sistemelor de training CRM
Originile programelor de training în domeniul managementului resurselor echipajului CRM se găsesc în Statele Unite se găsesc într-un workshop din SUA, Resource Management on the Flifhtdeck, sponsorizat de National Aeronautics and Space Administration în 1979. Cercetarea prezentată la această reuniune a identificat aspectele legate de eroarea umană în majoritatea accidentelor aviatice, precum eșecurile de comunicare interpersonală, de luare a deciziilor și de leadership.
În cei peste 25 de ani de experiență, CRM a cunoscut o evoluție considerabilă. Inițial nu s-a pornit de la conceptul de Crew Resource Management, ci de la cel de Cockpit Resource Management. Această evoluție a fost studiată din două perspective, cea europeană și cea .
Din perspectivă europeană, Paries și Amalberti afirmau că "…orice politică de formare este construită pe o înțelegere specifică a potențialelor eșecuri ale sistemului și urmează o paradigmă specifică de siguranță, incluzând un model de cauzalitate a accidentelor și unele principii de acțiune în vederea remedierii ". Astfel, au încercat să stabilească o legătură între schimbările în siguranța aviației, strategiile de prevenire specifice și evoluția trainingului CRM. Ceea ce a început ca program de prevenire și gestionare a riscurilor în cabina de pilotaj s-a transformat într-un sistem de educație de nivel macro.
Prima generație de sisteme de training CRM viza atitudinile individuale, de conducere și de comunicare. Obiectivul principal a fost de a preveni accidentele cauzate de erorile echipajului. Paradigma de siguranță a fost că siguranța este dependentă exclusiv de performanța echipajului, iar membrii pot avea calități bune și rele.
Rezistența din partea unor segmente ale comunității de piloți la aceste sistem de pregătire de primă generație a condus la o revizuire a abordării originale, dând astfel naștere la a doua generație de sisteme de training CRM. În acest sens s-a renunțat la ideea că membrii pot avea calități bune și rele. Sistemele de pregătire de a doua generație vizau atitudinile individuale, de conducere și de comunicare, dar s-au extins prin includerea unor concepte noi precum conștientizarea situației, managementul erorii, managementul stresului, luarea deciziilor. Ca și prima generație, a doua generație de training CRM urmărea prevenirea accidentelor prin îmbunătățirea performanței echipajului, și paradigma de siguranță a fost aceea că siguranța este o consecința a sinergiei echipajului.
Introducerea sistemelor automatizate a dus la dezvoltarea unei a treia generație de training CRM, cu o bază de cunoștințe legate de factorul uman mult mai amplă și cu o atenție deosebită la dimensiunile cognitive ale echipelor mici, care acționează în medii dinamice, precum și la importanța modelor mentale împărtășite. Noile sisteme de training luau în considerare relația om-mașină, probleme de interfață în sistemele om-mașină, respectiv în relația dintre piloți și computere. Au apărut concepte noi precum modelul mental, managementul volumului de muncă, managementul automatizării, vigilența, fiabilitate umană și se intenționa să se dezvolte și cunoștințele, nu numai abilitățile. În timpul acestei a treia generație, conceptul de Cockpit Resource Management a devenit Crew Resource Management. Cel mai important pas în această generație a fost schimbarea paradigmei de siguranță: siguranța a fost considerată ca un efort mai degrabă proactiv decât reactiv și ca o consecință a unui sistem sănătos și a performanței efective.
A patra generație de training CRM vizează îmbunătățirea globală a performanțelor sistemului prin îmbunătățirea pe cât posibil a performanțelor componentelor de sistem. Aceasta include subiecte, cum ar fi interacțiunea între echipe, modele mentale împărtășite, rolul și statutul sau sinergia organizațională. Sistemele de training include personal pentru mentenanță și controlorii de trafic aerian (ATC). Mai mult, ele recunosc că acțiunile sau inacțiunile de conducere influențează rezultatul operațiunilor de zbor.
Potrivit la Helmreich(1994) și conform perspectivei americane, caracteristicile distinctive ale fiecăruia dintre cei patru generații de CRM au fost:
• prima generație: derivată din dezvoltarea clasică a managementului, axată pe stiluri de management, abilități interpersonale și pe fixing wrong stuff;
• A doua generație: axată pe concepte (conștientizarea situației, managementul stresului) și modularitate în concepție (lanț de eroare, modele de luare a deciziilor);
• A treia generație: observă o abordare a sistemelor, cu accent pe competențele și comportamente specifice, pe team building și în integrarea CRM cu performanțe tehnice; include primele încercări de evaluare a trainingului CRM, care depășește limitele cabinei, incluzând personal de mentenanță, controlori de trafic aerian, dispeceri, și alte persoane din exterior;
• A patra generație: se refera la noi subiecte cum sunt automatizarea, oboseala, programul de creștere a performanței echipei, și, cel mai important, considerarea problemelor legate de cultura organizațională și a particularităților echipajelor multiculturale.
Consensul de opinie printre Paries, Amalberti și Helmreich cu privire la evoluția și raison d'être al CRM-ului a fost semnificativ. În ceea ce privește preferințele conceptuale, în timp ce Paries și Amalberti au prezentat CRM-ul în relație cu paradigma de siguranță, Helmreich părea mai puțin preocupat de această relație (deși nu o ignoră), și mai mult, în contextul globalizării CRM, pe problemele culturale.
Conceptul principal al celei de-a cincea generație de sisteme de training CRM este cel de gestionare a erorilor sau managementul erorilor. Eroarea umana este omniprezentă și inevitabilă, dar și o sursă valoroasă de informații. Dacă eroarea este inevitabilă, CRM poate fi văzut ca un set de măsuri de contracarare a erorii, cu trei linii de apărare. În primul rând, în mod natural, este evitarea eroarii. Al doilea este captarea erorii incipiente înainte ca acestea să fie comise. A treia și ultima este diminuarea consecințelor acestor erori care apar. Această gestionare a erorii este prezentată în figura 3. Același set de contramăsuri CRM se aplică la fiecare situație, diferența fiind în momentul de detecție.
Fig.1.2.- Gestionarea erorii
Instruirea în a cincea generatie are ca obiectiv normalizarea erorii și dezvoltarea de strategii pentru gestionarea erorii. Temeiul său ar trebui să fie instruirea formală în limitele performanțelor umane. Aceasta include transmiterea de cunoștințe legate de erorile cognitive și de efectele nocive ale factorilor stresori, cum ar fi oboseala, supraîncărcare de muncă, și situații de urgență. Aceste subiecte, desigur, au nevoie de instruire formală, indicând faptul că CRM ar trebui să continue să aibă propriul loc în formarea inițială și recurentă. Acestea pot fi dramatic ilustrate cu exemple din accidente și incidente în cazul în care eroarea umană a jucat un rol de cauzalitate. Într-adevăr, analiza performanțelor umane este comună tuturor generațiilor de formare CRM. Învățarea ar putea fi chiar mai puternică prin utilizarea unor exemple pozitive pentru a evidenția modul în care sunt detectate și gestionate erorile.
Uneori piloții au atitudini nerealiste în legătură cu efectele stresului asupra performanței lor – majoritatea simt, de exemplu, că un pilot cu adevarat profesionist poate lăsa în urmă problemele personale în timpul călătoriei și că abilitatea lor de luare a deciziilor este aceeași atât în situații de urgență cât și în situații normale. Această atitudine este o componentă negativă a culturii profesionale a piloților și medicilor. Teoretic, managementul erorii ar trebui să ofere o justificare mai convingătoare pentru CRM și pentru trainingul factorului uman, dar impactul rămâne să fie evaluate empiric.
CRM nu este și nu va fi niciodată mecanism pentru a elimina eroarea și pentru a asigura siguranța într-un mediu cu risc ridicat, cum ar fi sectorul aviației. Eroare este un rezultat inevitabil al limitările naturale ale performanțelor umane și al sistemelor complexe. CRM este unul din instrumentele pe care care organizațiile pot utiliza pentru a gestiona eroarea.
CAPITOLUL 2
BAZELE FUNDAMENTĂRII DECIZIILOR PORNIND DE LA OBIECTIVELE CONCEPTULUI CRM
2.1. Elemente definitorii ale ADM
ADM-Aeronautical Decision Making definește procesul de luare a deciziilor într-un mediu unic-aviația. Este o abordare sistematică a procesului mental utilizat de către piloți în mod constant pentru a determina cel mai bun curs de acțiune ca răspuns la un set de circumstanțe date. Este ceea ce un pilot intenționează să facă pe baza celor mai recente informații pe care le primește.
ADM este o abordare a evaluării riscurilor și managementul stresului. A înțelege ADM înseamnă a înțelege, modul în care atitudinile personale pot influența luarea deciziilor și modul în care aceste atitudini pot fi modificate pentru a spori siguranța în cabina de pilotaj. Este important să se înțeleagă factorii care determină oamenii să ia decizii și modul în care procesul de luare a deciziilor nu doar funcționează, ci poate fi și îmbunătățit.
2.1.1. Managementul Riscului
În general, termenul de siguranță se referă la absența totală a riscurilor. Activități umane care să nu implice un anumit grad de risc sunt greu de identificat. Putem doar să distingem între activități periculoase și unele mai puțin periculoase. Aviația este un domeniu în care riscul este inevitabil. Principalul obiectiv al siguranței aeronautice este minimizarea riscurilor de producere a accidentelor. Asigurarea securității se realizează printr-o combinație între prevenirea, predicția, evitarea și tolerarea erorii. Această abordare se bazează pe recunoașterea și înțelegerea faptului că erorile fac parte din mediul profesional, ca și din natura umană însăși și este o utopie efortul de eliminare totală a lor.
În plus, Reason (1990) a arătat că erorile nu sunt singura sursă a actelor riscante, ci și violările de norme, comportamentele aberante sau paradoxale (Dejours, 1991) de asumare a riscului, legate evident de atitudini, precum și o serie de comportamente care nu sunt nici eronate și nici de violare dar nu corespund practicilor considerate a fi sigure (Zapf et al., 1992).
Dacă facem o analiză a conceptului de siguranță a zborului vom descoperi că rolul factorului uman a fost de la bun început unul subordonat, secundar. Toate eforturile au fost îndreptate spre rezolvarea problemelor de natură tehnică, iar oamenii implicați în domeniul siguranței zborului au avut, și încă mai au, o orientare de tip tehnic. Mult timp, siguranța zborului a fost considerată echivalentă cu aceea de fiabilitate tehnică, pilotul fiind perceput ca o componentă invariabilă. Acum știm cu toții că omul nu are un comportament linear, previzibil. Mai mult, el s-a dovedit a fi componenta cea mai vulnerabilă a sistemului, deși putem demonstra cu usurință că este, în egală măsură, cea mai flexibilă și adaptabilă componentă a sistemului, singura capabilă să conștientizeze situația de ansamblu a sistemului dincolo de posibilitățile celor mai avansate componente tehnice. Problema care se pune nu este aceea de a alege între cele două componente ci de a găsi modalitatea optimă de integrare a lor într-un sistem unitar.
Preocuparea permanentă pentru securitatea zborului la nivelul organizatiei aeronautice s-a tradus prin apariția conceptului de cultură de siguranță (safety culture) ce desemnează produsul valorilor individuale și de grup, al atitudinilor, competențelor și modelelor de comportament care determină orientarea, stilul și eficiența unei organizații în direcția programelor de siguranță.
Aspectele definitorii ale unei culturi orientate pozitiv pe siguranță se referă la:
existența unui raport optim între eficiență și securitate;
realizarea și menținerea unui sistem riguros de raportare cu privire la sițuatiile critice;
adâncirea înțelegerii privind cauzele erorii umane și proiectarea unui sistem modern de abordare a erorilor, un sistem care nu suprimă eroarea ci o gestionează eficient;
conștientizarea permanentă a riscurilor și adoptarea procedurilor de prevenire;
flexibilitate în raport cu schimbările care pot apare în organizație și în afara acesteia;
dezvoltarea și introducerea unor proceduri nonpunitive de răspuns organizațional la apariția erorilor neintenționate.
Astfel în contextul culturii pentru siguranța și analiza accidentelor reprezintă o componenta majoră, iar în ultimele decenii a evoluat de la o abordare oarecum simplistă la o interpretare de tip sistemic, în care contribuția fiecărui factor este luată în considerare. Se pune accentul pe identificarea cauzelor latente și a precursorilor accidentelor atât la nivel individual cât și organizațional.
Modul specific de raportare la problematica securității este abordat prin intermediul conceptului de atitudine față de siguranța zborului. Aceasta se referă la o caracteristică individuală având un anumit grad de stabilitate și care tinde să se actualizeze în mod relativ constant în situații critice. Evaluarea atitudinii față de siguranță este importantă pentru predicția comportamentală și adaptativă a persoanelor angajate în activități cu potențial de risc ridicat.
Din această perspectivă o parte din cercetările psihologice s-au axat pe relația dintre constructele personalității și implicarea în accidente. A fost identificat chiar, un profil de personalitate care își asumă excesiv riscuri, tipul T, fiind potențial periculos atât pentru propria persoana cât și pentru altele (de exemplu, conducerea auto cu viteză excesivă sau în stare de ebrietate). Printre pasionații sporturilor extreme se regăsesc adesea exponenții acestui tip de personalitate. De asemenea, tendința spre devianța față de norme și reguli se asociază semnificativ cu apariția accidentelor. Pentru domeniul aeronautic a fost importantă identificarea celor cinci tipuri de atitudini periculoase ce afectează luarea deciziilor și crește riscul aparitiei evenimentelor:
1. Antiautoritarul;
2. Impulsivul;
3. Invulnerabilul;
4. Macho ;
5. Resemnatul.
În S.U.A. reconsiderarea atitudinilor periculoase a devenit o componentă majoră în instruirea elevilor- piloților și a piloților din aviația generală.
Fig. 2.1. Cele 5 atitudini periculoase
2.1.2. Managementul Stresului
Stresul este acceptat ca una din particularitățile definitorii ale vieții moderne. Stresul poate fi considerat ca o reacție adversă, în plan psihic și fiziologic, pe care o are o persoană atunci când nu este capabilă să facă față solicitărilor la care este supusă.
Dacă ne referim la profesii, el poate fi întâlnit în forme și la intensități variate, în oricare dintre ele. Cu toate acestea există profesii al căror nivel de stres este recunoscut ca fiind cel mai înalt, cum ar fi pilotajul și controlul traficului aerian. Atunci când vorbim despre stresul în mediul aeronautic, ne referim la modul în care acesta influențează performanța profesională, succesul sau insuccesul unei misiuni, calitatea operațiilor de dirijare a traficului aerian, ș.a. Analizând multitudinea de studii dedicate stresului în mediul aeronautic se poate constata că ele sunt centrate pe două categorii principale de stres: fizic și emoțional.
În termeni istorici, stresul fizic a fost primul și cel mai intens studiat. Ambianța fizică specifică zborului caracterizată prin hipopresiune, deficit de oxigen, suprasarcini, temperaturi extreme, zgomot și vibrații reprezintă o amenințare imediată, cu repercusiuni nu doar asupra performanței ci și asupra integrității vitale. După decenii de cercetări în domeniu s-a ajuns la dezvoltarea unor sisteme și proceduri care au amplificat enorm capacitatea de supraviețuire și operare în medii extreme. În luptă, ca și în zborul de instrucție, diferența dintre succes și insucces, dintre viață și moarte este făcută tocmai de limita de solicitare la care piloții sunt capabili să opereze eficient. Cele mai „agresive” solicitări cu adresă imediată la limita rezistenței umane sunt: hipoxia, accelerațiile, vibrațiile și zgomotul. Aceste fenomene implică efecte semnificative în plan psihic și comportamental.
Stresul fizic derivă și din natura intrinsecă a sarcinii, sursa principală a acestuia derivând din multitudinea, complexitatea și dinamica informațiilor. Două categorii de efecte cu impact major asupra adaptării omului la sarcini sunt răul de mișcare și de dezorientarea spațială. Ambele au cauze complexe, rezultând din interacțiunea particularităților umane cu accelerațiile și condițiile de vizibilitate adesea improprii.
Stresul emoțional este asociat riscului inerent al zborului, în egală măsură sursă de plăcere și de amenințare la aresa unor trebuințe umane fundamentale. Zborul este, prin natura sa, o inepuizabilă sursă de emoții. Universul emoțional al piloților este dominat de trăiri contradictorii, un amestec complex de forțe de atracție și mecanisme defensive, al căror echilibru se construiește greu și care trebuie permanent consolidat. Stresul emoțional își manifestă prezența prin deteriorarea rapidă a capacității de autocontrol. Teama de zbor, starea de blocaj ori cea de panică, sunt expresii extreme ale stresului emoțional.
Fig.2.2. Tipuri de stresori
2.2. Elemente ale procesul decizional aeronautic. Modele normative ale deciziei
2.2.1. Modele normative ale deciziei: bucla OODA și modelul DECIDE
Elaborate de științele economice, au o fundamentare matematică complexă și sunt orientate spre elaborarea de proceduri matematice de calcul a soluției optime din multitudinea alternativelor decizionale posibile. Aceste metode de elaborare a deciziilor, preconizate prin pozițiile teoriei normative, pornesc de la presupoziția raționalității subiectului uman decident, care în luarea unei decizii se comportă rațional, alegând alternativa optimă de acțiune, capabilă să-i asigure obținerea unui beneficiu optim. O decizie este considerată rațională dacă reprezintă rezultatul unei analize logice a cunoștințelor relevante, ajungându-se în final la selectarea celei mai bune soluții. Supoziția raționalității este întărită și de ipoteza omniscienței subiectului decident, care în stabilirea deciziei optime cunoaște și inventariază absolut toate alternativele posibile, evaluând toate semnificațiile și consecințele acestora, pentru ca abia apoi să o selecteze pe cea mai bună.
Modelele normative se bazează pe calculul a două mărimi: valoarea așteptată și utilitatea așteptată. Dacă prima reprezintă beneficiul pe care subiectul decident îl poate obține în cazul selecției unei anumite variante, fiind o mărime obiectivă, independentă de aprecierea subiectivă a subiecților, cea de a doua reprezintă tocmai percepția subiectivă a acestei valori. Determinarea valorii așteptate se impune în situațiile de decizie cu rezultate probabile. Într-un studiu experimental în care au fost variate complexitatea deciziilor care trebuiau luate de un grup de subiecți, precum și timpul necesar alegerii variantei optime din mulțimea celor posibile, s-a constatat că în condiții de timp suficient și de complexitate redusă a deciziei, indivizii se comportă rațional, procedând la calculul utilității așteptate, în timp ce timpul scurt afectat deciziei și gradul crescut de complexitate al acesteia îi determină pe decidenți să folosească procedee euristice și tehnici simplificate de alegere decizională. Prin urmare, modelul utilității așteptate este descriptiv pentru situațiile în care subiecții dispun de suficiente resurse de timp și prescriptiv pentru situațiile decizionale complexe sau limitate de timp, în timp ce modelul valorii așteptate este doar prescriptiv. În cazul deciziilor reale, ambele se dovedesc însă limitate, deoarece arareori decidentul dispune de toate cunoștințele necesare luării unei decizii corecte, precum și de resurse de timp suficiente, ceea ce îi reduce semnificativ posibilitatea operării pe criterii strict raționale.
Oricât de juste s-ar dovedi în practică modelele normative de elaborare a deciziilor, ele nu dezvăluie însă nimic din mecanismele psihologice ale acesteia și, în consecință, nu pot furniza previziuni valide asupra comportamentului unui individ într-o situație dată. Ele au mai degrabă rol prescriptiv decât descriptiv, indicând cum ar trebui realizată decizia și nu cum gândește și decide subiectul uman în mod real. Deși dispun însă de o valoare explicativă redusă, pot avea totuși o funcție corectivă. Fundamentate pe presupoziția certitudinii, aceste modele sunt adecvate descrierii comportamentului uman în condiții caracterizate prin completitudinea cunoștințelor, ele fiiind considerate modele clasice de raționalitate.
2.2.1.1. Bucla OODA
Col. John R. Boyd (1927-1997) a fost un pilot de luptă al US Air Force cu extraordinare abilități. După prima experiență din războiul coreean și-a dedicat o mare parte din viața lui pentru a studia tacticile de luptă printre altele. Din experiența lui, Boyd a dezvoltat ”Bucla” OODA: Observare – Orientare – Decizie – Acțiune ca un model pentru manevrele de luptă.
Prezentarea modului în care un pilot folosește acest salt OODA, conform figurii 2.2.1, este următorul:
Observarea adversarului cu senzorii de la bord;
Orientarea folosind previziunea cursului manevrelor pentru lupta cu inamicul bazat pe energia adversarului, cunoștințele despre tacticile și avionul inamicului;
Decizia asupra manevrei folosite de el pentru a învinge atacul adversarului său de a răspunde acțiunii defensive a adversarului în timpul ofensivei;
Acțiunea – realizând manevrele cu viteză mare cu scopul de a fi de neprevăzut. Consecința acestor manevre este o întrerupere a cursului manevrelor la care adversarul se aștepta, rezultând încurcarea adversalui.
Acest ciclu este repetat. Dacă o serie de manevre pot fi realizate cu o asemenea viteza astfel încat adversarul să nu poată reacționa, atunci victoria este sigură. Saltul OODA este un model decizional care furnizează imediat feed-back în procesul decizional.
Primul nod, observă, reflectă nevoia de cunoaștere a situației, de reprezentare situațională. Un pilot trebuie să fie conștienț de lucrurile care se petrec în jurul său, mai ales cele care pot avea impact asupra zborului. Monitorizarea continuă a comenzilor aeronavelor, a vremii, etc. oferă un punct de referință constant, un punct de plecare pe buclă și oferă posibilitatea de trecere imediată la pasul următor.
Al doilea nod al buclei OODA, orientarea, concentrează atenția pilotului pe unul sau mai multe discrepanțe în zbor. De exemplu, există o presiune scăzută a uleiului. Pilotul este conștient de această deviere și consideră opțiunile disponibile, având în vedere riscurile potențiale pentru continuarea zborului.
Pilotul se mută apoi la nodul treilea, decizia, să decidă, unde face o determinare pozitivă cu privire la un anumit efect. Această decizie se face pe baza experienței și a cunoștințelor legate de rezultate potențiale astfel încât acțiunea va produce rezultatul dorit.
În al patrulea nod, acțiunea, pilotul acționează în funcție de decizia luată. Odată ce bucla a fost finalizată, pilotul este din nou în poziția observă. Evaluarea acțiunii din care rezultă ce se adaugă la aspectele anterior percepute în zbor pentru a defini progresul zborului. Avantajul modelului buclei OODA este că poate fi cumulativă, precum și că permite în orice moment al zborului avansări multiple.
Fig. 2.3. Bucla OODA
2.2.1.2. Modelul DECIDE
Folosind acronimul "DECIDE", procesul decizional de șase-pași este un alt proces-buclă precum OODA, care oferă pilotului un mod logic de luare a deciziilor. Acesta este descri în figura de mai jos.
D- DETECT
E- ESTIMATE
C- CHOSE
I- IDENTIFY
D- DO
E- EVALUATE
Figura 2.4. Modelul DECIDE
Deciziile luate sub presiune sunt, uneori, executate pe bază de experiență limitată și acțiunile întreprinse pot fi incorecte, incomplete sau insuficiente pentru a face față situației.
Detectarea problema este primul pas în procesul de luare a deciziilor. Ea începe cu recunoașterea unei schimbări care a avut loc sau cu neapariția unei schimbări care era de așteptat să apară. O problemă este percepută în primul rând prin simțuri și apoi se distinge prin înțelegere și de experiență. Aceste abilități , precum și o analiză obiectivă a tuturor informațiilor disponibile, sunt folosite pentru a determina natura și gravitatea problemei. Detectarea incorectă a problemei în procesul de decizie este o eroare critică.
Estimarea necesității de a reacționa este următorul pas. Un pilot care vine la aterizare și primește de la controlorul de trafic indicații de a realiza un tur de pista va evalua diferit situația față de un pilot care primește aceeași indicație și el știe că la o anumită distanță se află o altă aeronava, chiar dacă controlorul a asigurat eșalonarea minimă. Problema nu s-a schimbat, dar percepția de risc a unui pilot se schimbă din cauza multitudinii de sarcini în curs de desfășurare și a mediului. Experiența, disciplina, conștientizarea și cunoștințele influențează modul în care un pilot percepe o problemă.
Alege unui curs de acțiune se realizează după ce problema a fost identificată rezultatul dorit și alegeți un curs de acțiune.
Identificarea soluțiilor constă în formularea unui plan pe baza obiectivelor. Uneori, poate exista doar un singur curs de acțiune disponibilă. În caz de defecțiuni la motor, deja la 500 de picioare sau mai jos, pilotul rezolvă problema prin identificarea unuia sau mai multor soluții care să ducă la un rezultat de success.
Acționează prin alegerea unei soluții care este cea mai potrivită pentru situație.Evaluează efectul acțiunii este ultimul pas. În cele din urmă, după ce o soluție a fost pusă în aplicare, se evaluează dacă decizia a fost corectă. În cazul în care acțiunea întreprinsă nu oferă rezultatele scontate, procesul ar putea să se repete, reluându-se bucla prin respectarea pașilor descriși în paragrafele anterioare.
2.2.2 Modele descriptive. Strategia NDM și modelul RDP
Sunt rezultatul cercetărilor cibernetice asupra mecanismelor de rezolvare a problemelor în cadrul sistemelor deschise, precum și a studiilor sociologice și psihologice referitoare la raționalitatea subiecților individuali și colectivi. Necesitatea elaborării lor a pornit de la criticile aduse modelelor raționaliste ale deciziei, considerate inadecvate pentru descrierea comportamentelor decizionale reale. Tot mai multe cercetări de psihologie cognitivă s-au orientat spre studierea modurilor în care indivizii își elaborează teorii explicative și estimări ale evenimentelor realității și iau decizii în condiții de incertitudine.
Fundamentul teoretic al acestor modele este reprezentat de teoria raționalității limitate, elaborată de H.A. Simon, care consideră că, în condiții de cunoaștere limitată, tipică pentru situațiile curente în care indivizii, grupurile și organizațiile acționează, modalitățile de decizie sunt calitativ diferite de cele specifice modelului clasic de raționalitate.
În situațiile decizionale reale, faptul că subiectul decident dispunde de resurse cognitive și de timp limitate, îl vor determina să apeleze la strategii euristice în alegerea unei alternative. Alternativa aleasă, chiar dacă nu este cea optimă, poate fi considerată o alternativă satisfăcătoare în raport cu câteva criterii considerate ca relevante. Din mulțimea opțiunilor aflate la dispoziție, decidentul va selecta prima variantă care satisface aceste criterii, variantă care poate să nu fie în mod necesar cea optimă, deoarece subiectul nu dispune de suficiente resurse cognitive și temporale pentru a compara valoarea sau utilitatea tuturor variantelor posibile. Decizia ar fi optimă doar în condițiile în care variantele decizionale ar fi integral cognoscibile. În condiții de luare a deciziei sub presiunea timpului, subiectul utilizează însă un număr minimal de criterii, folosind o euristică de grupare a opțiunilor. Raportate la aceste criterii minimale, rezultă două clase de alternative: dezirabile, cele îi care satisfac criteriile respective și indezirabile, adică nesatisfăcătoare. Apoi, din mulțimea variantelor dezirabile se alege în mod aleatoriu alta, fără a mai calcula utilitatea ei în raport cu celelalte.
Specific acestor noi modele este faptul că ele își concentrează atenția asupra mecanismelor raționalității în condiții de cunoaștere limitată, de incertitudine decizională. Spre deosebire de primele, modelele descriptive dispun de o valoare explicativă și predictivă mult mai crescută pentru comportamentele decizionale reale.
2.2.2.1. NDM-luarea decizii naturalistic(NATURALISTIC DECISION MAKING)
NDM este propus ca o strategie de decizie intuitivă utilizată de către piloți cu experiență pentru a lua decizii operaționale. Cabina de pilotaj este considerat un mediu naturalist datorită caracteristicilor cum ar fi operatorii cu experiență, existența a mai multor persoane implicate, condiții dinamice, obiective concurente și în continuă schimbare, riscuri mari, timp sub presiune, date ambigue care lipsesc. Strategiile NDM se concentrează pe evaluarea situației și pe simularea mentală. Obiectivul general este de a îmbunătăți siguranța aviației și de a reduce numărul de accidente și incidente datorate unor decizii luate necorespunzător.
Principalele caracteristici ale mediilor naturaliste sunt următoarele, iar în figura 2.3. este sintetizat procesul decizional în mediile naturaliste:
a. datele pot fi incerte, ambigue , incorecte sau chiar conflictuale;
b. obiectivele și sarcinile pot fi structurate și definite incomplet;
c. obiective sunt dinamice și concurente;
d. mediile sunt incerte, dinamice-situațiile nu sunt statice, simple sau lipsite de ambiguitate
e. există bucle de acțiune -o serie de evenimente și de decizii vor modifica obiectivele și acțiunile ulterioare
f. presiunea timpului duce la luarea deciziilor care implică euristici; aeronavele pot călători de peste 15 km într-un minut, și în asemenea situații timpul este crucial;
g.riscurile sunt mari;
h. existența mai multor jucători și echipe- multe aeronave au 2 sau 3 piloți, iar aceștia pot interacționa cu inginerii și însoțitorii de bord, controlorii de trafic aerian sau piloții altor aeronave;
i. decidenții experimentați-începătorii sunt mai puțin studiați în NDM.
Fig. 2.3.- Procesul decizional naturalist
2.2.2.2 RPD-recunoașterea deciziei primordiale(recognition-primed decision)
Modeul RPD este un model reprezentativ a deciziilor naturaliste. Klein a dezvoltat modelul RPD după ce a observat modul în care iau decizii pompierii și experți din alte domenii în mediul lor naturalist. El a concluzionat că experții iau cele mai multe dintre deciziile lor, fără compararea diferitelor alternative posibile, spre deosebire de ceea ce au postulat modelele tradiționale. În schimb, experții sunt implicate într-un proces de recunoaștere a situației în care, pe baza experienței lor, ei clasifica situația și ia în considerare imediat modul tipic în care trebuie să se descurce. După evaluarea fezabilității opțiunii, o pune în aplicare în cazul în care prevede nici o problemă. Dacă ceva ar putea merge rău, factorul de decizie respinge opțiunea sau pur și simplu, ia în considerare o altă soluție tipică.
Unele studii au aplicat, de asemenea, acest model în luarea deciziilor de către piloți (Hutton et al., 1997; Mogford, Allendoerfer, Snyder, si Hutton, 1997; Mogford, Murphy, Roske-Hofstrand, Yastrop, & Guttman, 1994). Modelul a câștigat cu siguranță popularitate în rândul cercetărilor în domenii dinamice și sub presiunea timpului ca mediul aeronautic, dar a primit, de asemenea, unele critici (Doherty, 1993). Un neajuns al RPD este că, prin concentrarea asupra deciziei luate de către experți, nu s-ar putea reprezinta evoluția un novice spre a deveni un expert. Reprezentând numai procesele decizionale luate de către experți, modele nu reușesc să servească scopul prescriptiv, care se referă la cum ar trebui să fie antrenați decidenții și la cum ar trebui să interacționeze începătorii cu sistemele de suport decizional.
Figura 2.4. Cele trei modele RPD ale lui Klein pentru diferire medii naturaliste
Fig.2.5. – Cursul acțiunii
Fig. 2.6. Strategii complexe RDP
Modelul naturalistic RPD al lui Klein descris în figurile 2.4-2.6 (a, b, c) includ mai multe variante în funcție de complexitatea decizie. Cel mai simplu caz figura 2.4 (a) este atunci când o situație este recunoscută și reacția evidentă este pusă în aplicare. Un model mai complex, figura 2.5(b), implică factorul de decizie care trebuie să simuleze mental pentru a evalua și a lua o decizie. Cazul cel mai complex, figura 2.6(c) este cazul în care în care simularea mentală indică anumite deficiențe și trebuie să apară o modificare. Aceste trei cazuri sugerează că NDM poate fi folosit în cele mai multe evenimente din mediul aeronautic în care piloții se confruntă cu o decizie.
2.3. Factori și mecanisme cognitive care intervin in procesul decizional
În ultimele decenii, studiile de psihologie cognitivă s-au orientat spre investigarea diferențelor existente între modalitățile de gândire, decizie și interpretare a lumii specifice omului naiv, comun comparativ cu omul de știință, specialistul. Dacă acesta din urmă era considerat prototipul omului rațional, al cărui comportament decizional putea fi integral subsumat modelului clasic al deciziei raționale, se considera că individul comun gândește și acționează utilizând cu totul alte criterii decât cele bazate pe mijloace raționale, adică tehnici de calcul de tip bayesian. Specific activității cognitiv- decizionale a subiectului naiv este însă nivelul crescut de incertitudine, ceea ce face ca luarea de decizii în astfel de condiții să presupună o gândire de tip probabilist, concretizată în atribuirea de probabilități evenimentelor vizate de decizii, precum și într-o serie de calcule cu aceste probabilități.
Pentru înțelegerea mecanismelor de gândire la care apelează omul obișnuit, cercetătorii au făcut apel la conceptele de probabilitate subiectivă și de incertitudine (obiectivă și subiectivă). Aceasta deoarece în condiții curente, oamenii lucrează de regulă cu incertitudini subiective, cognitive, mai degrabă decât cu incertitudini obiective, ontologice. Dacă prima poate fi considerată o măsură a cunoașterii reale de care decidentul dispune, fiind rezultatul raportului dintre cantitatea și calitatea cunoștințelor necesare luării unei decizii și cunoștințele pe care decidentul le deține în mod efectiv, incertitudinea subiectivă reprezintă percepția pe care decidentul o are asupra gradului său de certitudine ori incertitudine. Incertitudinea subiectivă este considerată o componentă a oricărui proces decizional, cu consecințe importante pentru dinamica acestuia.
Pentru subiecții umani confruntați cu situații de decizie în condiții de incertitudine, probabilitățile bayesiene de tip subiectiv constituie adevăratele instrumente raționale de luare a deciziei, în stabilirea cursului optim al unei acțiuni trebuind corelate atât valorile evenimentelor, cât și probabilitățile lor. Adesea, probabilitatea obiectivă de apariție a unei variante poate trece în probabilitate subiectivă, ea luând forma utilității așteptate. Subiectul va introduce propriile lui criterii în determinarea șanselor unei alternative sau alta și va decide în funcție de acestea. El încearcă să anticipeze consecințele fiecăreia dintre alegerile sale și se decide în favoarea celei mai convenabile. Fiecare alegere este urmată de o evaluare critică a rezultatului obținut, evaluare care poate întări convingerea în corectitudinea deciziei inițiale sau o poate pune la îndoială. În acest din urmă caz, pentru a preveni instalarea stării de disconfort cognitiv, subiectul apelează la argumente justificative în favoarea deciziei luate, căutând să multiplice argumentele favorabile alternativei alese, atât prin accentuarea aspectelor pozitive ale acesteia, cât și prin producerea de argumente defavorabile alternativelor respinse, simultan cu amplificarea laturilor lor negative.
Studiile lui Tversky și Kahneman indică faptul că omul comun utilizează de fapt, cu totul alte modalități decât cele prescrise de modelul clasic al raționalității, respectiv strategii euristice simple în locul atribuirii de probabilități evenimentelor și calculelor riguroase cu aceste probabilități. Deși utile și adesea eficiente, aceste euristici reprezintă tehnici de gândire simplificate, intuitive, ”scurtături” mentale care înlocuiesc tehnicile cognitive de tip analitic și care, nu de puține ori, pot conduce la erori sistematice grave. Luarea deciziilor este mediată de astfel de euristici cognitive, factori care pot fi considerați predictivi pentru comportamentul decizional. Dintre acestea, mai intens studiate au fost: schemele cognitive, ancorarea alternativelor, disponibilitatea lor din memorie, retroevaluarea alternativelor, ș.a.
Influența schemelor cognitive în procesul decizional a fost pusă în evidență de studiile lui A. Tverski și D. Kahneman care au arătat că modul în care sunt formulate alternativele conduce la activarea unor scheme cognitive diferite care la rândul lor influențează decizia luată.
Gradul de prototipicalitate al alternativelor reprezintă un alt factor cognitiv care poate influența decisiv luarea unei decizii: cu cât o alternativă este mai tipică, ea reprezentând prin urmare un prototip, cu atât probabilitatea care i se atribuie este mai crescută. Prototipul reprezintă exemplarul reprezentativ al unei clase, respectiv acel membru care posedă cele mai multe atribute ale categoriei respective.
Estimarea probabilității unei variante în funcție de prototipicalitatea unei alternative influențează și acele decizii pe care competitorii le iau în funcție de comportamentul presupus al adversarului de joc. Aceste decizii sunt numite de H. D. Smith ”jocuri”, datorită asemănării lor cu jocurile de șansă. Adversarul poate fi natura, în cazul ”jocurilor contra naturii”, o altă persoană în cazul ”jocurilor pluripersonale” sau individul însuși pentru ”jocurile contra sine”. Datele empirice arată că în luarea deciziilor oamenii mizează adesea pe tipicalitatea adversarului în evaluarea propriilor acțiuni și în luarea deciziilor, în caz contrar comportamentul neconducând la beneficii, ci mai degrabă la pierderi.
Efectul factorului de ”ancorare a alternativelor” în alegerea unei variante dintre mai multe posibile a fost pus în evidență de Tversky și Kahneman (1974). Aceeași autori arată că efectul de ancorare influențează și deciziile complexe, cu implicații în plan atitudinal sau comportamental. Alegerile realizate în situații de decizie pot fi influențate semnificativ și de gradul de accesibilitate al alternativelor din memorie. Deoarece anumite cunoștințe pot fi mai ușor reactivate din sistemul cognitiv al individului, nu de puține ori, utilizarea unei euristici a disponibilității mai crescute a unei alternative în luarea unei decizii poate conduce la atribuirea de frecvențe mai mari evenimentelor mai semnificative sau cu care ne-am confruntat mai des în experiența noastră anterioară. Tversky și Kahneman (1983) au demonstrat că acelor cunoștințe, evenimente sau variante care sunt mai ușor de reactivat mnezic, li se acordă o mai mare probabilitate de manifestare, ele ajungând astfel să influențeze semnificativ decizia în favoarea alegerii lor. Experimentul demonstrativ a constat în solicitarea adresată unui grup de subiecți de a estima frecvența cuvintelor din limba engleză care încep cu litera ”r”, urmată de aprecierea frecvenței cuvintelor care conțin tot litera ”r”, dar în poziția a treia. Deși în al doilea caz frecvența cuvintelor este mult mai mare, subiecții au realizat estimări net superioare pentru cuvintele care încep cu litera ”r” decât pentru cele care conțin această consoană în poziția a treia. Rezultatele se explică prin ușurința cu care pot fi reamintite cuvintele care încep cu ”r” decât celelalte, diferențele de accesibilitate ale itemilor modificând semnificativ decizia.
Adesea, consecutiv unei decizii luate, subiectul procedează la o postevaluare a alternativelor, în funcție de care realizează judecăți apreciative asupra dificultății deciziei luate. M. Miclea arată că dacă după luarea unei decizii greșite subiectul află care era decizia corectă, acest aspect ajunge să îi distorsioneze aprecierea corectă a gradului de dificultate al deciziei inițiale, prin subevaluarea acestuia.
Chiar dacă în majoritatea situațiilor raționalitatea deciziei este limitată de factorii de distorsiune anterior discutați, precum și de caracterul limitat al resurselor cognitive și de timp de care dispune decidentul, oamenii nu se comportă total irațional sau aleatoriu în luarea unei decizii. Într-un proces decizional, indivizii apelează atât la proceduri raționale, cât și la unele iraționale. De regulă, indivizii își raționalizează deciziile adoptate, aducând cât mai multe argumente în favoarea acestora. Prin mecanismul raționalizării, decizia luată capătă consistență și credibilitate prin validarea ei de judecăți autojustificative, chiar dacă adesea această raționalizare nu relevă motivele reale ale opțiunii făcute. Omul este așadar mai puțin o ființă rațională, cât una raționalizatoare: rațiunea intervine postdecizie, având rolul de a justifica comportamentul și nu de a-l orienta.
Nevoia de coerență internă evidențiată prin tendința de evitare a stărilor de disonanță cognitivă reprezintă un alt factor care influențează semnificativ luarea unei decizii. Montgomery (1983) arată că într-un proces decizional, decidentul se hotărăște asupra acelei variante pentru care are suficiente argumente, astfel încât să înlăture un eventual conflict cognitiv generat de respingerea celorlalte alternative disponibile. Mai mult, apariția unor alternative suplimentare accentuează preferința sa pentru varianta aleasă inițial, prin căutarea de noi argumente în alternativele nou apărute, care să îi sprijine decizia inițială (Payne și Puta, 1982). De exemplu, dacă subiectul preferă alternativa A în fața unei alternative B, apariția unei a treia alternative C, inferioară lui A dar nu și lui B, va determina accentuarea preferinței pentru varianta A, simultan cu căutarea de noi argumente în varianta C care să-i sprijine preferința pentru varianta A.
Psihologii cognitiviști au relevat inclusiv faptul că, în mod spontan, oamenii tind să perceapă și să aprecieze lumea și diferitele evenimente ale realității într-un mod mult mai determinist și mai coerent decât apare ea în mod real. În încercarea de organizare pe plan mintal a datelor realității, intră în funcțiune un mecanism cognitiv cum ar fi cel al supraevaluării determinismului, manifestat prin tendința oamenilor de a elabora interpretări coerente asupra lumii, relaționând evenimentele după principii de cauzalitate directă, chiar și în situațiile în care sunt conștienți că legătura dintre evenimente este întâmplătoare, iar cauzalitatea este doar o simplă presupunere (Tversky și Kahneman, 1974). Alți cercetători evidențiază prezența în gândirea oamenilor obișnuiți a iluziei controlului asupra lumii, concretizată în credința spontană că diferitele evenimente întâmplătoare pot fi controlate. Mecanisme cognitive de tipul supraevaluării determinismului lumii, cât și al iluziei controlabilității influențează deciziile curente, afectând gradul de raționalitate al acestora.
Raporturile dintre preferințe și comportament reprezintă un alt factor explicativ pentru dinamica deciziei. Nu de puține ori, deciziile luate pot fi fundamentate pe preferințele noastre afective în locul tehnicilor raționale, la fel cum pot fi influențate de dispozițiile momentane ale subiectului. Dacă modelul clasic pornea de la supoziția că omul este o ființă rațională, care după ce analizează critic situația, dispunând de toate cunoștințele necesare, își fixează preferințele, decizia sa fiind chiar expresia acestor preferințe, cercetările realizate arată că relația dintre cele două ar putea fi cu totul alta: omul face întâi o alegere, care va ajunge să influențeze invers sistemul preferințelor sale, structurându-l în concordanță cu acestea. Cu alte cuvinte, omul nu alege ceea ce preferă, ci mai degrabă preferă ceea ce a ales.
Mecanismul supraconfidenței evidențiat prin gradul crescut de încredere în propriile cunoștințe operează adesea în luarea deciziilor. Pe măsură ce obțin tot mai multe informații, oamenii manifestă o încredere mai mare în corectitudinea propriilor decizii, astfel că la finalul procesului de prelucrare a informațiilor, majoritatea subiecților sunt supraconfidenți în ceea ce privește propriile lor estimări (Zamfir, 1990). Mai mult, studiile au indicat și faptul că adesea subiecții ajung să-și cristalizeze concluzii destul de ferme chiar din etapa inițială a elaborării deciziei, pe baza unor informații insuficiente și fragmentare, pentru ca apoi să se arate mai puțin dispuși să-și schimbe deciziile luate pe măsură ce obțin informații noi. Informațiile nou obținute sunt utilizate doar pentru autoconfirmarea propriilor impresii sau decizii, mai degrabă decât pentru reconsiderarea lor.
Cercetări interesante au vizat și modalitățile prin care oamenii își formulează și evaluează propriile teorii explicative asupra lumii, precum și gradul de încredere acordată acestora. De regulă, aceste teorii explicative sunt deduse fie din cunoștințele anterioare, fie din experiența actuală de viață și activitate a subiectului. Tversky și Kahneman (1986) arată că marea majoritate a teoriilor implicite asupra lumii, pe care oamenii le elaborează în scopul înțelegerii și explicării realității, sunt derivate unele din altele, omul de știință naiv procedând mai degrabă deductiv, speculativ decât inductiv. Generalizările din gândirea oamenilor referitoare la diferitele evenimente și situații nu sunt realizate pe baza unui suport faptic, faptele nereprezentând nici măcar surse de corecție ale teoriilor deja elaborate. Dimpotrivă, la nivel cognitiv, oamenii operează prin acomodarea noilor fapte la teoriile deja existente, în loc să-și revizuiască modelele cognitive anterior elaborate în funcție de fapte. Ross și Anderson (1986) demonstrează că aceste modele mentale asupra lumii, odată elaborate, rămân extrem de inerțiale, rigide și dificil de schimbat, chiar dacă adesea datele care au stat la baza elaborării lor și-au pierdut valabilitatea. Oamenii manifestă necesitatea de a-și întări teoriile, credințele și deciziile inițial elaborate încercând să elaboreze postfactum argumente în favoarea acestora.
Contrar modelului raționalității clasice, cercetările au arătat că oamenii tind să utilizeze deseori în procesul deciziei proceduri care par complet nerelevante sub aspect rațional, în defavoarea celor de tip cognitiv-analitic. O astfel de procedură constă în apelul sistematic la experiența trecută în elaborarea deciziilor noi. În situații de incertitudine, oamenii nu procedează la elaborarea noilor judecăți și decizii ca rezultat al parcurgerii integrale a etapelor unui proces rațional de prelucrare a datelor, ci încearcă să deriveze din experiența lor trecută strategii și moduri de gândire asemănătoare. Cu alte cuvinte, multe dintre deciziile pe care le luăm sunt elaborate prin analogie cu deciziile noastre anterioare. Decidem așadar nu doar pe baza informațiilor stricte referitoare la situația de soluționat, ci bazându-ne și pe experiențele trecute, chiar dacă acestea pot să nu fie suficient de relevante pentru decizia actuală. Acest tip de conduită decizională nu trebuie înțeleasă neapărat în termenii unei lipse de raționalitate în elaborarea unei decizii, deoarece oamenii recurg, de regulă, la acest mod de soluționare doar atunci cînd se confruntă cu probleme extrem de incerte, pentru care nedispunând de cunoștințe necesare, bine structurate și suficiente sub aspect cantitativ și calitativ, nu au posibilitatea de a lua o decizie satisfăcătoare privitoare la problemele în cauză. În acest caz, apelul la experiența trecută și transferul acesteia asupra deciziei actuale contribuie la finalizarea situației. Procedând la simularea experimentală a unui proces de decizie în condiții de incertitudine, Zajonc și J. Morrissette (1960) au constatat că subiecții care nu primesc nici un feed-back asupra calității deciziilor luate dezvoltă mecanisme cognitive prin care își cresc mult mai rapid gradul de certitudine subiectivă asupra deciziei decât cei care primesc feed-back.
Tot mai mulți autori consideră că modelele raționaliste ale procesului decizional nu trebuiesc respinse doar pe baza considerentelor mai sus expuse, marea majoritate a cercetărilor axându-se pe studierea procesului decizional în situațiile în care subiecții realizau alegeri dintr-o mulțime de variante omogene aparținând aceluiași domeniu. Se pare însă că implicarea raționalității este mult mai crescută atunci când deciziile vizează alegeri care trebuiesc făcute între alternative din domenii diferite.
CAPITOLUL 3
IMPLICAȚIILE AUTOMATIZĂRII ÎN PROCESUL DECIZIONAL AERONAUTIC
3.1. Situația actuală a managementului zborului și al traficului aerian
Optimizarea traiectoriilor 4D ale aeronavelor cu ajutorul sistemelor de management al zborului (FMS) se aplică cu succes de peste 20 de ani, folosind criterii de optimizare în relație doar cu aeronava individuală și cu mediul atmosferic înconjurător, ignorând traficul (celelalte aeronave). Traiectoriile 4D astfel optimizate și aflate în potențial conflict sunt actualmente arbitrate la nivelul managementului traficului aerian (ATM), într-o manieră neautomată și neoptimală. Evident că din cauza arbitrajului manual al centrului de control al traficului se ajunge ca măcar una din cele două traiectorii optimale în conflict să fie deteriorată, pierzându-se practic orice avantaj al optimizării și generându-se chiar riscuri de coliziune în aer, cum a fost cea din iunie 2002, în sectorul Zürich.
Considerarea aeronavei ca sistem individual și nu în relație cu traficul înconjurător este din în ce în ce mai puțin aplicabilă. Dublarea traficului aerian la fiecare 10-12 ani (tendință care se menține, în pofida regresului din 2001-2002) duce la crize de capacitate ale sistemelor ATM pe de-o parte și mută problema optimizării din sfera managementului zborului și a navigației în sfera managementului traficului aerian. Costurile importante ale deplasării unei aeronave au devenit costurile legate de separație și de managementul traficului (proceduri de așteptare, cozi de așteptare, eșalonări, proceduri de apropiere).
Să presupunem de exemplu o aeronavă care se deplasează pe o traiectorie 4D optimizată FMS pentru economie de combustibil, aflată la numărul Mach de croazieră economică. Acesta a fost calculat de FMC în funcție de tipul de aeronavă, motorizare, masa și centrajul aeronavei. Dacă aeronava zboară pe un tronson aglomerat, criteriul păstrării separației longitudinale va determina centrul de control să solicite adaptarea vitezei de deplasare la cea a aeronavelor din față și din spate, pierzându-se astfel orice avantaj al optimizării. Viteza comună tuturor aeronavelor din convoi ar trebui să fie un compromis cât mai bun între vitezele de croazieră economică ale acestora. În schimb, centrul de control nu deține informațiile necesare pentru a determina viteza cea mai avantajoasă pentru întreg convoiul și adeseori în practică, întreg convoiul ajunge să se deplaseze la o viteză neeconomică, acest fapt conducând la majorarea costurilor.
Încă din 1983, ICAO a pus bazele unui grup de experți denumit FANS, care a realizat un concept denumit CNS/ATM, considerat ca viziunea oficială a ICAO pentru dezvoltăriile viitoare în transportul aerian. În Statele Unite, conceptul a fost dezvoltat sub numele de cod „Free Flight”, în timp ce în Europa el se vehiculează sub titulatura de ATM-2000. Într-o formă sau alta, acest concept urmează a fi implementat până în anul 2011.
Figura 3.1 – Fluxurile informaționale în sistemul aeronavă – centru de control
În figura 3.1 sunt reprezentate fluxurile de informații în sistemul actual bord-sol în spațiul aerian controlat. Se observă abundența fluxurilor de informații senzoriale, tactile și verbale, suprapuse peste mai multe straturi de automatizare la bord.
Automatizarea de bord s-a făcut în etape și fiecare nou nivel de automatizare a fost adăugat peste cel vechi, care și-a păstrat accesibilitatea directă, astfel încât avem actualmente o multitudine de moduri și configurații de control.
Pe de-o parte, piloții au fost îndepărtați de comenzile aeronavei, pe de altă parte încărcarea lor este departe de a se fi micșorat, iar reprezentarea situațională (situational awareness) a configurației modurilor și funcțiilor de automatizare în fiecare moment a devenit o problemă majoră .
Domeniul care încearcă să găsească soluții la această problemă este ergonomia sau Human Factors, iar importanța lui a crescut foarte mult în ultimii 10 ani, de când s-a constatat că automatizarea excesivă a postului de pilotaj și navigație prezintă deficiențe ergonomice majore. Ineficiența încrucișată (cross -inefficiency) între piloții umani și sistemele automate a devenit una din cele mai importante cauze de accidente și incidente în transportul aerian.
În timp ce postul de lucru al pilotului a evoluat în sensul adăugării succesive a unor straturi de automatizare, postul de lucru al controlorului de trafic a rămas la nivelul anilor 1970, neautomatizat, doar cu o asistare opțională din partea unor susbsisteme de automatizare (STCA, MTCD, FAST).
În loc de soluționarea problemei de automatizare a controlului traficului aerian, operatorii de transport au preferat să investească fonduri în dezvoltarea unor sisteme de bord pentru prevenirea consecințelor erorilor controlorilor de trafic (TCAS, ACAS). Însă, această soluție de compromis violează unul din principiile fundamentale în management și anume principiul unicității de comandă.
Dacă răspunderea controlului revine în exclusivitate controlorului, decizia cu privire la orice manevră efectuată în spațiul controlat trebuie de asemenea să revină în exclusivitate controlorului. În schimb, sistemele de evitare a coliziunilor generează manevre în mod autonom și chiar automat, fapt care face foarte dificilă reprezentarea situațională a riscurilor în trafic pentru controlor, mai ales pentru controlorul aflat în dificultate.
3.2. Studii de caz
3.2.1 Coliziunea dintre două aeronave determinată implicațiile automatizării și relației om-mașină
Din nefericire, pe 1 iulie 2002 au murit 71 de persoane în coliziunea în aer dintre două aeronave de transport, la Überlingen, în sectorul Zürich, pentru a avea confirmarea acestor temeri (figurile 3.2–3.3). Deși ambele aeronave erau dotate cu TCAS II, controlorul de trafic și sistemul automat de evitare a coliziunilor au generat în același timp soluții de evitare contradictorii, ducând în final la coliziunea în aer.
Raportul final al investigației acestui accident dat publicității în mai 2004 este foarte elocvent, găsind următoarea primă cauză de sistem a accidentului:
„Integrarea ACAS/TCAS II ca sistem în aviație a fost insuficientă și nu a corespuns în toate privințele filozofiei sistemului. Regulamentele privind ACAS/TCAS publicate de ICAO și regulamentele autorităților naționale, instrucțiunile operaționale și procedurale ale producătorilor de TCAS și ale transportatorilor nu erau standardizate, erau incomplete și în parte contradictorii.”
Foto: Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung, 2004, www.bfu-web.de
Figura 3.2. – Resturile aeronavei TU-154M, implicată în coliziunea în aer cu un Boeing 757-200 la 1 iulie 2002 din sectorul Zürich
Acest accident este simptomatic pentru criza de sistem la care s-a ajuns în controlul traficului aerian. Sistemul de evitare a coliziunilor TCAS reprezintă un paleativ periculos. (Un alt caz, petrecut la 28 iunie 1999 era să se soldeze cu un abordaj între două Boeing 747 care și-au pierdut separația verticală tocmai datorită sistemelor TCAS, trecând la 150 m unul de celălalt.)
Principala problemă a TCAS rămâne însă potențialul conflict cu controlorul uman de trafic, în cazul în care rezolvările date de TCAS și de controlor sunt inverse. Controlorul are un handicap inerent prin faptul că nu are nici o sursă de informații despre afișajul TCAS de la bordul celor două aeronave, iar când primește eventual prin radiotelefonie o informație, aceasta se referă la o manevră de evitare deja în curs, decisă de sistemele TCAS ale celor două avioane în conflict. Este adevărat că la o astfel de situație nu se poate ajunge decât în cazul unei greșeli prealabile a controlorului sau a unui pilot, dar o astfel de situație nu mai poate fi administrată de nici un fel de controlorul uman, care în acest caz nu mai are informațiile elementare pe baza cărora să ia decizii.
Imagine: Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung, 2004, www.bfu-web.de
Figura 3.3 – Traiectoriile aeronavelor TU-154M și Boeing 757-200
Aeronavele zburau la același nivel. Pentru evitarea coliziunii, aeronava Boeing a coborât conform rezoluției TCAS, iar aeronava Tupolev a coborât confrom comenzilor imperative și repetate ale controlorului de trafic.
Aeronavele care au intrat în abordaj la Überlingen zburau inițial la același nivel (FL360) și fiind singurele aeronave din sector, controlorul a ignorat conflictul până prea târziu. Conflictul de separație era inevitabil, dar abordajul ar fi putut fi evitat, dacă nu apăreau două decizii simultane și contradictorii de evitare: a) decizia coordonată a celor două sisteme TCAS de a coborî aeronava B752 și de a urca aeronava T154; b) decizia controlorului de trafic din sectorul Zürich de a coborî aeronava T154 la FL350, lăsând aeronava B752 să continue pe FL360.
Controlorul nu putea avea cunoștință de decizia a), acționând insistent pentru a-și impune propria decizie b).
Piloții B752 au acționat conform rezoluției TCAS, prin urmare au început să coboare, nefiind contactați de centrul de control.
Piloții T154 au avut de rezolvat un conflict dramatic între rezoluția afișată de TCAS pe ecran („climb”) și comenzile imperative primite de la centrul de control de a coborî. Controlorul le raportase în mod greșit o direcție a amenințării din dreapta, care de asemenea nu corespundea cu afișajul TCAS.
Conform raportului oficial al anchetei, piloții T154 au acționat corect, presupunând probabil nefuncționarea corectă TCAS, dar respectând conform regulilor o comandă imperativă primită de la controlul de trafic. Frecvența de comunicații fiind ocupată de conversațiile dintre centru și piloții T154, piloții B752 nu au avut cum să raporteze propria coborâre, care a rămas neobservată de controlor.
Dincolo de erorile umane ale controlorului de trafic în acest caz, constatăm o deficiență structurală a unui sistem de control de trafic neautomatizat și în deciziile căruia nu se respectă principiul unicității de comandă.
3.2.2. Decizii care au determinat creșterea consumului de combustibil
Figura 3.4– Epuizarea combustibilului în zbor – o eroare elementară de navigație
O aeronavă care zboară în straturile joase și dense ale atmosferei, cu o viteză relativ mică și cu trenul scos consumă surprinzător de mult combustibil. Această aeronavă Airbus A-310 a parcurs doar 860 NM cu combustibilul care ar fi trebuit să-i ajungă pentru peste 1400 NM în regimul nominal de zbor.
Un caz interesant îl constituie accidentul aeronavei Airbus A310-304 de la 12 iulie 2000. Zborul charter 3378 al companiei Hapag-Lloyd transporta turiști de la Khania-Souda, Creta, Grecia (LGSA) la Hanovra, Germania (EDDV), un zbor cu lungimea de 1230 NM. După decolare, echipajul a avut probleme cu escamotarea trenului principal, jamba stângă, și a luat decizia de a nu se întoarce pe aeroportul Souda, pentru a nu larga combustibilul.
Bazându-se exclusiv pe informațiile de navigație date de FMS (Flight Management System), s-a adoptat un plan de zbor modificat de continuare a zborului cu trenul scos care impunea menținerea unei viteze aerodinamice mult mai mici decât în zborul normal. FMS calcula autonomia aeronavei pe baza datelor de performanță introduse înaintea zborului, fără a ține cont de coeficientul de rezistență la înaintare CD mult mărit datorită trenului scos, indicând posibilitatea atingerii aeroportului München (EDDM), la numai 972 NM de LGSA.
Din păcate, în realitate aeronava nu putea parcurge în configurația de zbor respectivă decât aproximativ 860 NM, însă echipajul s-a bazat pe indicațiile FMS. Aceste indicații arătau o scădere treptată a autonomiei afișate, până la un punct când a devenit clar că nici München nu mai poate fi atins. Repetând eroarea de a se baza numai pe o informație dinamică neverificată, echipajul a schimbat planul de zbor din nou și a ales aeroportul Viena-Schwechat (LOWW), la 891 NM de LGSA. La 12 NM de aeroportul Viena-Schwechat, la atitudinea de 4,000 ft ambele motoare s-au oprit din cauza epuizării combustibilului. Cu mult noroc, echipajul a reușit să repornească pentru scurt timp unul din motoare și aeronava a aterizat pe iarbă la doar 500m de pragul pistei 34. Jamba stângă s-a rupt și motorul și aripa stângă au fost grav avariate. Pasagerii și echipajul au fost evacuați prin jgheaburile pneumatice (figura 4.17). Acest exemplu arată că regimul de consum de combustibil cu trenul scos, la altitudine joasă și la viteză mică îi surprinde uneori chiar și pe piloți și mai arată importanța deprinderii calculelor de navigație.
3.2.3. Decizii care au determinat creșterea riscul meteo
În cazul agravării condițiilor meteo, dacă nu se iau măsuri de ocolire, întârziere sau chiar anularea zborului, riscul de incident sau de accident este major. Dincolo de costurile de întreținere suplimentare , există și riscul meteo, de producere a unui accident aviatic în cazul în care comandantul aeronavei își asumă riscul de a traversa un front de furtună. În 1977, zborul Southern Airways 242 cu un avion DC-9-31 (figura 3.5.) s-a încheiat cu aterizarea forțată pe o autostradă, după ce ambele motoare au cedat la traversarea unui violent front de furtună.
Datorită zborului foarte scurt, Huntsville-Atlanta, de numai 133 NM (244 km), comandantului nu i s-a părut normal să facă un ocol de 100 NM și și-a asumat riscul traversării, după cum se observă în harta din figura 3.6.
Foto: www.airliners.net
Figura 3.5 – Aeronava DC-9-31 Southern Airways, implicată în accident
Figura 3.6 – Analiza accidentului zborului SO242, tipic pentru asumarea inutilă a riscului meteo
Cu ambele motoare oprite din cauza furtunii severe traversate înainte de VOR-ul Rome, echipajul a încercat un zbor planat de la altitudinea de 17,000 ft până la aeroportul militar Dobbins. Realizând că nu-l pot atinge în zbor planat, au virat dreapta spre un aeroport mic, dar mai apropiat, Cornelius Moore. Se observă traiectoria spre Vest. Din păcate, decizia a fost tardivă. Ultima încercare a fost aterizarea forțată pe o autostradă. Din nou ghinion – aripa stângă a acroșat o construcție și aeronava a deviat și s-a oprit într-un service auto. Piloții și 51 de pasageri au murit, ca și 8 persoane aflate la sol.
3.2.4 Decizii care au determinat creșterea riscul legat de serviciile de navigație și controlul traficului aerian
Riscul serviciilor de trafic aerian apare datorită erorilor umane, de comunicare sau de natură tehnică, care pot conduce la punerea în pericol a aeronavelor. Se poate face foarte puțin prin navigație pentru reducerea acestor riscuri. Dacă este posibil, se recomandă ocolirea spațiului aerian aglomerat și unde este raportată o rată mare de incidente și accidente. Acum există un program internațional de evaluare a siguranței zborului (IASA) în cadrul căruia sunt listate țările în funcție de standardul de siguranță a zborului asigurat în spațiul lor aerian.
Abordajul în aer a două aeronave deasupra Iugoslaviei din culpa controlorilor de trafic din sectorul Zagreb este unul din cazurile notorii. Controlorii erau supraaglomerați cronic și avuseseră anterior nu mai puțin de 32 de premize de abordaj în 5 ani.
Ambele aeronave (figura 3.7.) zburau IFR în spațiul aerian controlat, fiind în responsabilitatea ACC Zagreb. Aeronava britanică Trident 3B (British Airways) zbura spre Est, venind de la Londra către Istanbul, o cursă regulată cu 54 de pasageri, 3 piloți și 6 însoțitori de bord. Aeronava iugoslavă DC-9 (Inex Adria) zbura spre Nord-Vest, de la Split către Köln, o cursă charter cu 108 turiști germani, 2 piloți și 3 stewardese. Deși urmau să se intersecteze la verticala VOR-ului Zagreb (figura 3.8), avionul iugoslav a primit autorizarea să urce la același nivel de zbor cu al avionului britanic: FL330.
Foto: www.airliners.net
Figura 3.7 – Aeronavele implicate în mid-air collision la FL330 din CTA Zagreb (1976)
Avioanele se îndreptau unul spre altul cu o viteză mai mare decât a unui glonț: 1700 km/h. Deși era o vizibilitate bună, nici unul din piloți nu a putut schița nici un gest de evitare și nimeni nu a supraviețuit. Coliziunea s-a produs pe 10 septembrie 1976 la 16 mile Nord-Est de Zagreb, la ora 10.14:41.
Harta: www.aviation-saftety.net
Figura 3.8 – Harta Zagreb FIR cu poziționarea celor două aeronave implicate în abordaj
3.2.5. Decizii luate în cazul erori de poziționare involuntare
Poziționarea eronată involuntară provine din dezorientarea echipajului datorită erorilor de interpretare a informației de navigație (așa-numita pierdere a reprezentării situaționale) sau erorilor tehnice ale sistemelor de navigație de bord sau ale mijloacelor de radionavigație exterioare aeronavei (radiofaruri de sol, sateliți de navigație). Riscurile asumate pot fi foarte mari, producându-se abateri mari de la planul de zbor. Aici nu vorbim despre eventualul combustibil și timp pierdut. Marele risc al nerespectării planului de zbor este că toți factorii din afara aeronavei (de pe sol sau din alte aeronave) s-ar putea să se comporte ca și cum planul de zbor este respectat, de aici putând rezulta consecințe dintre cele mai tragice. În 1983, un avion Boeing 747 al companiei Korean Air Lines a fost doborât de un Suhoi-15 al aviației militare sovietice deasupra insulei Sahalin. Principalul factor în producerea acestei catastrofe a constat în grosolana eroare de poziționare a piloților coreeni, după cum se vede în figura 3.9.
Foto: www.airliners.net, Air Disasters – Stanley Stewart; Harta: adaptare după Air Disasters – Stanley Stewart
Figura 3.9 – Eroare de poziționare catastrofală în cazul zborului Korean 007
La 31 august 1983 aeronava Boeing 747-230B executa un zbor New York – J. F. Kennedy (LJFK) – Seoul – Kimpo (RKSS) cu escală la Anchorage-Alaska (PANC). Pe tronsonul oceanic aeronava a suferit o deviere treptată de la drumul obligat, penetrând două zone interzise din spațiul aerian sovietic unde se știa că orice intrus poate fi doborât fără avertisment. Se observă în figura 3.9 și sistemul de navigație inerțială (INS) folosit pe această aeronavă pentru navigația pe rutele oceanice și polare.
Pe data de 31 august 1983 la ora 18.26:22 UT, aeronava cu 246 pasageri și 23 membri ai echipajului a fost doborâtă de un Suhoi-15 sovietic cu două rachete AA-3 „Anab”. După concluziile ICAO în acest controversat caz, sistemul de navigație inerțială a funcționat corect, dar a fost scos din funcțiune la 3 minute după decolarea de la Anchorage. Tot zborul de 5 ore deasupra Oceanului Pacific a fost controlat de pilotul automat în modul de conservare de cap (HDG) pe 246. Comandantul Chun a activat acest mod pentru o vectorizare către BETHEL dată de sectorul Anchorage și apoi l-a uitat așa tot zborul. De altfel sistemul INS este triplat și probabilitatea unei defectări simultane a trei sisteme de bord este practic nulă, iar posibilitatea erorii de tastare a tuturor punctelor obligate de survol din planul de zbor nu poate fi admisă. Introducerea eronată a punctului de plecare (PANC) ar fi putut genera o astfel de abatere, dar INS își verifică automat punctul de plecare după un timp de urmărire a rotației Pământului, ori acest scenariu ar fi însemnat că atâtea ore de zbor piloții ar fi putut face abstracție de lămpile roșii de avertizare de la toate cele trei INS-uri de la bord. Lăsându-se complet în seama navigatorului inerțial (de altfel decuplat), echipajul a neglijat timp de cinci ore orice activitate legată de navigație, inclusiv verificările survolării punctelor, care ar fi putut pune ușor în evidență abaterea laterală de peste 250 km.
În astfel de violări ale unor zone interzise de către aeronave civile, ICAO recomandă anumite proceduri de interceptare. Militarii sovietici susțin însă că pe întuneric au confundat aeronava cu una militară. Concluzia 3.25 din raportul ICAO este semnificativă: „Personalul navigant avea acces liber la informația că o aeronavă care pătrunde în spațiul aerian interzis al URSS de deasupra insulei Sahalin și peninsulei Kamciatka poate fi doborâtă fără avertisment.” Cert este că accidentul nu s-ar fi întâmplat dacă piloții respectau ruta R 20 din planul de zbor.
3.2.6. Decizii luate în cazul erorii de poziționare deliberate
Abaterea intenționată de la planul de zbor la navigația din timpul zborului este similară poziționării eronate involuntare. Consecințele însă nu se deosebesc deloc, așa cum se poate vedea și din cazul accidentului următor.
În timpul zborului apar uneori atracții fatale spre nerespectarea planului de zbor. Merită să accentuăm că planul de zbor este un angajament față de restul lumii de care toate persoanele interesate din afara aeronavei țin cont. În momentul în care acest angajament nu este respectat chiar de autorul lui, riscul crește dramatic. Lumea exterioară (controlori de trafic, alți piloți) s-ar putea să nu conștientizeze perturbația apărută, în timp util. Pe data de 14 august 1991, cursa Tarom Timișoara-București nu a putut decola de la Timișoara datorită unei defecțiuni tehnice. Pentru a duce la fața locului o echipă tehnică și pentru a aduce pasagerii care așteptau de câteva ore, a decolat de la București o aeronavă Tarom IL-18V YR-IMH (figura 3.10.).
Figura 3.10 – Un aparat IL-18V similar celui implicat în CFIT din Munții Retezat
În decursul rutei, sub presiunea timpului echipajul a ales o scurtătură de la planul de zbor, fără să informeze centrul de control despre aceasta. Controlul zborului în sectorul Arad se făcea procedural, adică fără radar, pe baza raportărilor de poziție și de estimă date de piloți. Prin urmare, centrul de control Arad a autorizat la un moment dat coborârea aeronavei la o altitudine normală pentru apropierea la Timișoara-Giarmata (LRTR). Dacă aeronava s-ar fi aflat pe ruta prestabilită în planul de zbor, această coborâre s-ar fi făcut fără probleme. Din nefericire, pe scurtătura respectivă altitudinea minimă de siguranță era mai mare decât altitudinea autorizată. Datorită întunericului și dotării inadecvate a aeronavei IL-18 cu un sistem de avertizare a apropierii periculoase față de sol (GPWS), aeronava s-a izbit de muntele Retezat, la 18 km Vest de Uricani. Echipajul de 5 persoane și echipa tehnică (4 persoane) și-au pierdut viața.
3.2.7.Decizii luate în cazul erorilor din planul de zbor inițial
Riscul erorilor în planul de zbor la navigația premergătoare zborului reprezintă un factor mai rar întâlnit. Navigația premergătoare zborului nu generează riscuri atât de mari pentru că se desfășoară în birou, cu acces la hărți și mijloace de informare aeronautică, la experiența anterioară de navigație a altor piloți, cu concurența multor servicii meteo, de trafic, de navigație. Navigația premergătoare zborului se desfășoară off-line, adică timpul nu presează în rezolvarea problemei de navigație. Au existat totuși și cazuri în care astfel de erori s-au produs, cu consecințe dezastruoase. Compania Air New Zealand făcea raiduri de agrement deasupra Antarcticii cu avioane DC-10 (figura 3.11). Piloții nu au fost preveniți despre o schimbare operată în planul de zbor și aeronava s-a ciocnit de Muntele Erebus (figura 3.12).
Figura 3.11 – Aeronava McDonnell Douglas DC-10-30 implicată într-un CFIT datorat erorilor din planul de zbor inițial
Facsimil: adaptare după Air Disaster 2 – Macarthur Job, Harta: adaptare după Air Disasters – Stanley Stewart
Figura 3.12 – Un plan de zbor modificat de serviciul dispecerat fără informarea piloților: o sursă majoră de risc în navigația aeriană. Modificarea se observă în listingurile cu punctele obligate de survol
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Implicatiile Automatizarii In Procesul Decizional Aeronautic (ID: 162583)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.