Implementarea Programului National DE Control AL Tuberculozei ÎN Judetul Brasov

LUCRARE DE DIZERTAȚIE

AUTOR,

Cătălina Andreea VESA

COORDONATOR,

Conf.Univ.Dr Ion MOLEAVIN

BRAȘOV, 2016

IMPLEMENTAREA PROGRAMULUI NAȚIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI ÎN JUDEȚUL BRAȘOV

LUCRARE DE DIZERTAȚIE

Autor : Cătălina Andreea VESA

Coordonator : Conf. Univ.Dr. Ion MOLEAVIN

Brașov, 2016

CUPRINS

Anexa 1.

Anexa 2.

Anexa 3.

Anexa 4.

Anexa 5.

Anexa 6.

Anexa 7.

Anexa 8.

Anexa 10.

ABREVIERI

Cuvânt înainte

Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă specifică, cu caracter endemic, și largă răspândire în lume, reprezentând o problemă prioritară a sănătății publice din România.

Concepția actuală de control al tuberculozei bazată pe strategia recomandată de OMS pentru combaterea tuberculozei (DOTS) a reușit să relaționeze cantitativ și calitativ mijloacele care stau la îndemână pentru a reduce dimensiunile endemiei și al impactului epidemiologic și social al bolii asupra societății.

Din anul 2003 incidența tuberculozei manifestă o ușoară tendință de scădere, prin asta putem să afirmăm că prin aplicarea măsurilor programului național s-a reușit stagnarea creșterii incidenței, fiind confirmată de valorile înregistrate în anii 2005 și 2006, atunci când incidența globală a tuberculozei a continuat să scadă la 126%ooo respectiv 117,8%ooo.

Acumulările experienței câștigate în domeniul combaterii bolii și al evenimentelor epidemiologice survenite în cursul aplicării ultimelor 2 programe pe termen mediu (1997-2000 și respectiv 2001-2005) au contribuit în felul acesta la optimizarea metodologiei de control al tuberculozei prevăzută în Programul Național de Control al Tuberculozei 2007-2011. Oficializarea PNCT prin Hotărârea Guvernamentală nr.292/2007, consolidează angajamentul politic referitor la TB la cele mai înalte nivele capabile a asigura implementarea măsurilor de control a TB.

Obiectivele noului Program, stabilite conform cu atingerea țintelor din Planul Global STOP TB pentru controlul TB, urmărește în primul rând eliminarea disfuncționalității la nivel teritorial în aplicarea prevederilor PNCT. Acesta este motivul pentru care sunt detaliate activitățile, rezultatele așteptate, resursele financiare și instituțiile responsabile pentru fiecare intervenție/activitate necesară a fi implementată.

Conform PNCT, pentru atingerea obiectivelor propuse devine obligatorie colaborarea interministerială, cu reprezentanții societății civile și organizațiile internaționale care oferă sprijin tehnic și financiar dezvoltării sistemului sanitar din România. În ceea ce privește furnizorii de asistență medicală primară, aceștia vor trebui să respecte reglementările ce le revin, detaliate în Program, odată cu responsabilitățile celorlalte instituții.

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE PROGRAMUL NAȚIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI

Elaborarea unui ghid de supraveghere epidemiologicã a tuberculozei este o încercare temerarã care necesitã cunoastere, concizie, perspicacitate, decizie, perseverentã. Volumul de informații care se deruleazã în cadrul mecanismului aplicãrii Programului National de Control al Tuberculozei avea nevoie de circuite logice, definitii precise, și posibilitãti de înregistrare și evaluare. Odatã cu informatizarea rețelei Programului National de Control al Tuberculozei devine crearea unui sistem coerent de culegere de date care sã permitã în final evaluarea eficienței acțiunilor antiepidemice și curative.

În România, tuberculoza este considerată de Ministerul Sănătății o problemă majoră de sănătate publică și ca urmare activitățile antituberculoase – diagnosticul și tratamentul bolnavilor de TB, tratamentul preventiv, controlul contacților acestora, activitățile de informare, educare, comunicare prevăzute în PNPSCT (Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei) – sunt gratuite.

Documentul de față a fost elaborat pe baza strategiilor în domeniul controlului tuberculozei elaborate de ECDC și OMS.

Strategia DOTS recomandată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pentru controlul Tuberculozei are în România o acoperire de 100% din anul 2005.

Principala ideea a strategiei DOTS prevede stoparea ciclului de transmitere a tuberculozei prin inhalarea rapidă a eliminării microbacteriilor tuberculozei de către bolnavi.

DOTS acordă bolnaviilor de tuberculoză posibilitatea de a reveni la viața în societate și în familie, într-un timp scurt.

Au acceptat strategia DOTS ca politica de stat pentru controlul tuberculozei, aproximativ 180 de tări.

În România, tratamentul sub strictă supraveghere a fost adoptată din anii 70 ,de către profesorul Anastasatu și a fost implementat, ca un precursor al DOT-ului.

Răspunsul sistemului de sănătate din România se desfășoară conform Strategiei Naționale de Control al Tuberculozei 2007-2011, pentru reducerea poverii tuberculozei și este realizat prin Programul Național de Control al Tuberculozei (PNCT), fiind coordonat de Autoritatea de Sănătate Publică a Ministerului Sănătății Publice și de Comisia Națională de Pneumologie – Alergologie – Imunologie.

CAPITOLUL II. INDICATORII LA NIVEL NAȚIONAL CARE ARATĂ SCĂDEREA INCIDENȚEI ȘI MORTALITATEA TUBERCULOZEI PRIN PROGRAM

INCIDENȚA TUBERCULOZEI

Rata de notificare (Incidența) globală a TB

Se poate calcula indicatorul și separat pentru cazuri noi și recidive (incidența cazurilor noi, respectiv incidența cazurilor recidive).

Atunci când se calculează incidența pe grupe de vârstă, sexe, medii etc., numitorul trebuie să fie egal cu numărul de locuitori de același grupă de vârstă, sexe sau din mediul pentru care se calculează incidența, din teritoriul respectiv.

Grafic Nr1. INCIDENȚA ȘI PREVALENȚA TUBERCULOZEI

Mortalitatea

Grafic Nr2. RATA MORTALITĂȚII PE SEXE

Ziua Mondială a TBC are loc în fiecare an pe 24 martie, marcând ziua când, în anul 1882 Dr.Robert Koch, a anunțat descoperirea agentului patogen al maladiei infecțioase-tuberculoza.

Ziua Mondială a Tuberculozei este sărbătorită pentru a eradica complet această boală și a ridica gradul de conștientizare a publicului cu privire la epidemia de tuberculoză.

În ciuda progresului în ultimul deceniu, tuberculoza este încă o problemă de sănătate publică în majoritatea țărilor în regiunea europeană a OMS.

I. Date statistice la nivel internațional, European, național și județean

Tratamentul direct observat pe termen scurt – Directly Observed Treatment Short-Course – DOTS a fost declarată ca cea mai mare măsură luată de către OMS împotriva tuberculozei, în cadrul conferinței de presă de la Berlin din 1997. Aproximativ 200 de organizații s-au alăturat pentru a sensibiliza populația cu ocazia Zilei Mondiale TB din 1998. O nouă rețea "Parteneriat Stop TB" a fost lansată de către diverse organizații pentru a lupta împotriva Tuberculozei prin evidențierea domeniului de prevenire și vindecare a acestei boli.

Conform Raportului Global pentru Tuberculoză din 2014 al OMS, în 2013, 9 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de TBC.

Aproximativ 1,5 milioane de oameni mor de tuberculoză în fiecare an (din care 95% în țările cu venituri mici și mijlocii – Asia de Sud-Est și Regiunea Pacificului de Vest, unde incidența a fost de 56% din totalul cazurilor noi la nivel global, iar Africa cu o incidențăp de 280 cazuri/100.000 locuitori). Tuberculoza reprezintă a 5-a cauză de deces pentru femeile de vârstă între 15-44 ani.

Această boala are consecințe economice devastatoare pentru familiile afectate, reducerea venitului lor anual cu o medie de 50% și agravând inegalitățile existente.

Din Raportul Global pentru Tuberculoză din 2015 al OMS se desprind următoarele concluzii:

Tuberculoza este pe primul loc la decesele prin bolile infecțioase din întreaga lume. Aproximativ o treime din populația lumii este infectată cu tuberculoză. Doar o mică parte din cei infectați vor deveni bolnavi cu TB.

În anul 2014, aproximativ 9,6 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de TBC și 1,5 milioane au murit din cauza acestei bolii. 6 milioane (62,5%) de persoane imbolnăvite de tuberculoză au fost raportate autorităților naționale. La nivel mondial, asta înseamnă că, mai mult de o treime (37,5%) din cazuri au rămas nediagnosticate sau nu au fost raportate autorităților naționale.

Rata mortalității Tuberculozei a scăzut cu 47% între 1990 și 2015.

Se estimează că 43 de milioane de vieți au fost salvate prin diagnosticarea și tratamentul tuberculozei între 2000 și 2014.

Tabel nr.1 Mortalitatea prin tuberculoză în țări din Europa (conform datelor din WHO/Europa,HFA Database, aprilie 2014)

(Sursa: INSP-CNSISP)

Tabelele prezintă comparativ valorile mortalității prin tuberculoză în Europa, conform ultimilor date obținute (INSP-CNSISP). Media pentru regiunea EU este de 5,2 %000 loc, în timp ce EU are valoarea 0.8%000 loc. România are o rată de 6,4 %000 mai mare decât la nivel EU și decât media la nivelul regiunii EU.

Tabel nr. 2 Mortalitatea prin TB în unele țări din Europa, pe sexe (conform datelor din WHO/Europa, HFA Database, aprilie 2014)-Decedați la 100.000 loc. –

(Sursa: INSP-CNSISP)

In 11 dintre țările cu cea mai mare povară de TBC, mortalitatea a scăzut cu cel puțin 50% între 1990 și 2015.

Țara noastră, are o rată a mortalității prin tuberculoză de 6,4% la fiecare 100.000 de locuitori, peste media europeană de 5,3%, clasându-se pe locul 6 în Europa la acest capitol din 17 țări europene, conform ultimelor date ale INSP-CNSISP.

În anul 2014, s-au înregistrat 14.938 bolnavi de tuberculoză comparativ cu 15.629 bolnavi de tuberculoză în anul 2013, incidența fiind de 70,2 %000 locuitori (comparativ cu 73,3 %000 în anul 2013). Numărul bolnavilor noi a fost de 12.562 (59,1 %000 locuitori) comparativ cu 12.944 bolnavi noi (60,7 %000 locuitori) în anul 2013

-cifre absolute-

Tabel nr.3 Incidența tuberculozei pe anul 2014 comparativ cu anul 2013

(Sursa: Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta")

Analiza deceselor generale, deceselor prin tuberculoză, deceselor prin boli infecțioase, din anul 2013, comparativ cu decesele din anul 2012, duc la următoarea concluzie: decesele generale au scăzut în anul 2013; decesele prin boli infecțioase au scăzut în 2013 pe total, dar pe sexe au crescut la feminin în 2013, iar cele specifice prin tuberculoză au scăzut la toate categoriile în 2013( total, sexul masculin și sexul feminin) comparative cu 2012. (sursa: CNSISP).

Tabel nr.4 Decese prin tuberculoza pe grupe de varsta si sex in Romania, 2013 (nr si %000)

(Sursa: INSP-CNSISP)

In 2013 decesele prin tuberculoză scad la un număr de 1136(5,34%ooo loc.), comparativ cu 2012 când au fost înregistrate 1249 decese(5,86%ooo loc.). În anul 2013, decesele ating valoarea maximă la grupa de vârstă 55- 64 ani, cu un număr de 309 decese(21,59%ooo loc.).

Valori ridicate sunt în 2013 și la următoarele grupe de vârstă: 45- 54 ani, 75 ani +, 35- 44 ani, și 65- 74 ani. Cele mai mici valori se înregistrează la copii și tineri până la 24 ani.

În 2013, scad decesele la copii 0- 4 ani ( 0 decese ), 1 deces la grupa de vârstă 5- 9 ani(0 în 2012), dar se înregistrează 1deces la categoria de vârstă 10 – 14 ani în 2013, comparativ cu 2012(2 decese în 2012). În 2013 cresc decesele la 15- 24 ani(26 decese), la 25- 34 ani scad decesele(59 decese), la 35- 44 ani scad decesele(13 pentru celelalte categorii de vârstă sau au rămas constante. Decesele prin tuberculoză scad în anul 2013 comparativ cu 2012,dar se mențin pe primul loc în cazul bolilor infecțioase și parazitare. La sexul masculin au fost înregistrate în anul 2013 – 903 decese (8,72%ooo loc.), iar în anul 2012 – 986 decese (9,50%ooo loc.). La masculin, grupa de vârstă la care sunt cele mai multe decese atât pentru anul 2013, cât și pentru 2012, este 55- 64 ani. Au fost 257 decese la această categorie de vârstă în 2012, iar în anul 2013- 286 decese. La sexul feminin au fost înregistrate în anul 2013 (233 decese-2,13%ooo loc.), iar în anul 2012 (263 decese-2,40%ooo loc.), deci mai multe decese prin tuberculoză în anul 2013 comparativ cu anul 2012.

La sexul feminin, cele mai mari valori în 2013 se înregistrează la categoria de vârstă 75 ani + (85 decese). În 2012 cele mai multe decese au fost tot la categoria de vârstă 75 ani + (71decese).De remarcat că pentru sexul feminin nu sunt decese la categoria de vârstă 0-4 ani și 5-9 ani în 2013 și pentru categoriile 5-9 ani 10- 14 ani în 2012.

Tabel nr.5 Mortalitate prin TB pe medii in 2013 (nr si %000)

(Sursa: INSP-CNSISP)

În anul 2013 au fost înregistrate 1.136 decese prin tuberculoză, 671 în mediul rural, din care femei – 135 și bărbați – 536, iar în mediul urban, 465, din care femei – 98 și bărbați – 367.

CAPITOL III. ORGANIZAREA PROGRAMULUI DE CONTROL AL TUBERCULOZEI

Se desfășoară conform Strategiei Naționale de Control al TB 2007-2011 răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB și este realizat prin Programul Național de Control al Tuberculozei (PNCT), fiind coordonat de Autoritatea de Sănătate Publică a Ministerului Sănătății Publice și de Comisia Națională de Pneumologie – Alergologie – Imunologie.

Funcționarea PNCT este reprezentată pe 3 nivele, fiind asigurată de o structură organizată ierarhic, fiecare nivel având atribuții și relații funcționale bine stabilite.

Baza dezvoltării PNCT este reprezentată de rețeaua de asistență medicală primară care asigură identificarea suspecților și care aplică tratamentul bolnavilor sub directă observare.

III.1 Nivelul I:

rețeaua de asistență medicală primară (medici de familie/medici din cabinetele medicale din unitățile de învățământ) care asigură identificarea suspecților și a contacților de TB și care aplică tratamentul bolnavilor sub directă observare, în faza ambulatorie

dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), câte 2 – 8 în fiecare județ și câte unul în fiecare sector al Municipiului București. Ministerele cu rețea sanitară proprie au și ele câte 1 – 2 DPF

unitățile sanitare cu paturi: secțiile de pneumoftiziologie și spitalele de pneumoftiziologie, centrele MDR, secțiile sanatoriale

rețeaua de laboratoare de bacteriologie bK.

III.2 Nivelul II:

coordonatorul tehnic județean (CTJ) al PNPSCT

epidemiologul județean de la nivelul DSPJ.

Nivelul III:

Institutul de Pneumoftiziologie ˮMarius Nastaˮ care își desemnează prin Regulamentul Intern de Organizare și Funcționare structurile responsabile. În cadrul Institutului funcționează Unitatea de Asistență Tehnică și Management (UATM) – PNPSCT cu următoarele departamente: Evaluare-Monitorizare, MDR- TB, Laboratoare, Managementul medicamentelor, Supervizare (cu Comisia de Supervizare a PNPSCT), HIV-SIDA, Cercetare și elaborare de proiecte, IEC.

Alte structuri implicate în controlul TB

Ministerul Justiției (MJ), Ministerul Apărării Naționale (MAN) și Ministerul Administrației și Internelor (MAI) au în cadrul rețelelor proprii de servicii de sănătate și secții de pneumoftiziologie. Aceste secții au aceleași responsabilități în aplicarea PNCT ca și cele ale MSP. În plus, în lipsa DPF, secțiilor respective le revin și atribuțiile DPF.

În cadrul rețelei de asistență medicală a MAN și MAI funcționează ambulatorii care asigură parțial activități de control al TB pentru teritorii limitate.

În situația specială a îngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecția HIV, medicii pneumoftiziologi colaborează cu specialiștii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt înregistrați pacienții.

Organigrama PNCT

CAPITOL IV. VIZIUNE, SCOP ȘI OBIECTIVE STRATEGICE

Guvernul Romaniei pentru a rezolva problema TB, stabilește scopul, viziunea și obiective majore pentru controlul Tuberculozei. Urmărirea acestor ținte va alinia programul de control al României cu standardele internaționale pentru diagnosticul și tratamentul TB și va îmbunătăți calitatea vieții românilor în următorii cinci ani.

Viziune: Eliminarea TB ca problemă de sănătate publică în România

Obiectiv: Obținerea unor reduceri dramatice a incidenței și mortalității TB. Guvernul României va urmări îndeplinirea acestui scop prin următoarele obiective majore:

Tratarea cu succes, a cel puțin 90% din cazurile noi de TB

pozitivă în cultură și a cel puțin 85% din toate retratamentele.

Menținerea acoperirii cu DOTS a 100% din populație;

Menținerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;

Atingerea și menținerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonară confirmate bacteriologic;

Scăderea ratei mortalității prin TB la 8%ooo.

Capitol V. Depistarea tuberculozei

Depistarea pasivă sau Depistarea prin simptome a TB – reprezintă o activitate ce revine medicilor din rețeaua de asistență medicală primară, dar și celor din alte specialități.

Pacienții care se prezintă cu tuse seacă sau slab productivă, însoțită de subfebrilitate, inapetență, astenie fizică, paloare, transpirații nocturne, nervozitate, insomnie, scădere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3 săptămâni, din proprie inițiativă la medic trebuie considerați potențiali bolnavi de TB; se recomandă în aceste cazuri dirijarea către Disp.de Pneumoftiziologie teritoriale unde vor fi investigați pentru precizarea diagnosticului.

Se poate adresa direct DPF și fără bilet de trimitere de la medicul de familie, orice persoană cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB.

Dacă diagnosticul de TB pulmonară se confirmă, în urma investigațiilor, medicul pneumolog trebuie să anunțe în termen de 48 de ore DPF în teritoriul căruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legală, înscrisă în documentele de identitate), completând fișa de anunțare a cazului de TB.

Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, medicul de familie și pe medicul epidemiolog/de sănătate publică, prin scrisoare medicală apariția cazului de TB în vederea declanșării anchetei epidemiologice, în termen de 3 zile de la primirea fișei de anunțare sau de la depistarea cazului.

V.1 Diagnosticul tuberculozei

A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Diagnosticul clinic: pacienții prezintă cel puțin 1 sau două simptome care îi determină să caute asistența medicală: cel mai comun simptom este tusea , care durează cel puțin 3 săptămâni; alte semne: astenie, febră, pierdere în greutate, transpirații , dispnee, dureri toracice, hemoptizie, dar sunt și pacienți asimptomatici (20-45% din cazuri).

Diagnosticul bacteriologic: este singurul care stabilește diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, din sputa expectorată spontan, dar se pot folosi și alte produse patologice.

Examinarea bacteriologică este principala metodă pentru confirmarea diagnosticul de TB.

Examenul direct al frotiului de spută este esențial în controlul TB, ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicată; prezența unui număr mare de bacili acid-alcoolo-rezistenți pe frotiu indică un număr mare de bacili expectorați. Rezultatul este pozitiv atunci când sputa conține peste 5.000 bacili/ ml.

După ce s-a identificat Mycobacterium tuberculosis (MT) se efectuează testarea sensibilității la medicamentele anti-tuberculoase, având scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.

Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluări de tratamente.

Recoltarea sputei este esențială pentru stabilirea diagnosticului.

Se recoltează 3 probe de spută separate, chiar și la acei pacienți la care examenul radiologic pulmonar este normal.

După recoltare sputei se va completa “Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB” (Anexa 4).

Sputa este:

frecvent mucoidă și vâscoasă,

poate fi fluidă,

poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde.

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.

V.2 TESTAREA SENSIBILITĂȚII

PNCT are în vedere atât identificarea și tratarea bolnavilor sursă de infecție, cât și limitarea apariției și răspândirii tulpinilor cu rezistență la medicamentele antituberculoase. Rezistența tulpinilor este în consecința tratamentului incorect prescris sau incorect administrat. Spectrul de sensibilitate sau rezistență al tulpinilor micobacteriene se poate determina cu ajutorul antibiogramei.

Rezistența primară inițială a tulpinilor MT se întâlnește la pacienții care nu au primit tratament antituberculos și care s-au infectat cu bacili chimiorezistenți.

Rezistența dobândită secundară a tulpinilor MT se întâlnește la pacienții care au primit cel puțin o lună tratament antituberculos. Poate fi afirmată în situația, în care avem dovada sensibilității inițiale a tulpinii (înainte de începerea tratamentului antituberculos).

Rezistența combinată reprezintă prevalența rezistenței tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior, într-un an și o țară dată.

Principiul antibiogramei: se compară creșterea bacteriană de pe tuburile test (conținând medicamente), cu cea de pe tuburile martor, după însămânțarea unui eșantion reprezentativ din populația bacilară de testat, indiferent de metoda de testare folosită

Diagnosticul radiologic: Diagnosticul pozitiv de tuberculoză se pune pe baza examenului bacteriologic, nu pe baza examenului radiologic.

Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

Testul cutanat la tuberculină: este utilizat pentru depistarea infecției cu MT ca metodă convențională curentă. Dintre cele folosite singurul test acceptat este IDR Mantoux, în scop diagnostic și epidemiologic.

Testul tuberculinic se utilizează:

în scop diagnostic pentru evidențierea sensibilizării la tuberculină;

ca metodă de investigație epidemiologică pentru calculul prevalenței infecției și a riscului anual de infecție (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;

copiii simptomatici suspecți de tuberculoză;

pacienții cu infecție HIV;

copii la intrarea în școli ajutătoare, centre de plasament, școli de corecție și alte instituții cu risc;

pentru aprecierea eficienței vaccinării BCG.

Produsul biologic utilizat în România pentru intradermoreacție este PPD (protein purified derivat), la noi în țară este fabricat de Institutul “I. Cantacuzino” – condiționat în fiole de 2 ml; fiecare fiolă de 2 ml conține 20 de doze. Pe fiole este marcată data valabilității.Produsul este sensibil la lumină și căldură, fiolele se păstrează la frigider

Reacția (intens) pozitivă la PPD este marker al infecției TB, nu certifică TB activă.

Pentru detalii privind tehnica testării la tuberculina și interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6.

CAPITOL VI. ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ

DEFINITIE

FOCARUL DE TUBERCULOZĂ ca element al procesului epidemiologic reprezintă nucleul elementar inițtial în care se asociază toți factorii capabili să reproducă o nouă îmbolnăvire (sursa, modalități de transmitere, populație receptivă).

MĂSURI APLICATE ÎN FOCARUL TB

Metodologia anchetei epidemiologice se referă la utilizarea anamnezei pentru identificarea contacților și la utilizarea unor investigații specifice și nespecifice (IDR la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) a căror indicații și interpretare sunt de competența medicului pneumoftiziolog.

Ancheta epidemiologică se declanșează în 48-72 ore de la depistarea cazului index.

Ea este inițiată de medicul pneumoftiziolog în jurisdicția căruia apare cazul/focarul.

ATRIBUȚII ÎN EFECTUAREA AE

Medicul pneumoftiziolog din DTP :

inițiază ancheta epidemiologică, organizează și participă direct la aplicarea măsurilor profilactice și antiepidemice în focar;

efectuează (împreună cu medicul de cabinet medical de familie/școlar /de întreprindere) ancheta epidemiologică în cazurile suspecte sau confirmate de tuberculoză, asigurând controlul contacților (control clinic, biologic, bacteriologic, radiologic, etc.).

Răspunde de calitatea anchetelor epidemiologice (atât la adulți cât și la copii) și de finalizarea acesteia.

Raportează focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectivități școlare/muncă la ASPJ-Compartimentul epidemiologie.

Date minimale:

data debutului;

număr de cazuri;

localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (număr de persoane expuse la risc)

statusul curent al cazurilor;

măsuri întreprinse;

Medicul de familie/școlar/medicina muncii/întreprindere :

participă efectiv la anchetele epidemiologice de filiațiune prin identificarea tuturor contacților și trimiterea lor la control de specialitate

aplică măsurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de pneumoftiziologie (tratament ambulatoriu sub directă supraveghere, chimioprofilaxie)

efectuează educație pentru sănătate a bolnavilor de tuberculoză și famillilor acestora

identifică suspecții cu fenomene respiratorii și îi îndrumă la dispensarele de pneumoftiziologie.

ROLUL MEDICULUI EPIDEMIOLOG ÎN CADRUL AE

informează ierarhic ASP-MSP și CNCPBT, institutul de sănătate publică regional asupra apariției și evoluției focarului ( Ord. 8/2000);

participă împreună cu medicul pneumoftiziolog coordonator la efectuarea anchetelor epidemiologice în îmbolnăviri grave sau decese prin tuberculoză la copii și adolescenți precum și în focare din colectivități de muncă sau școlare raportate de către DTP județean;

analizează rezultatele investigațiilor descriptive obținute de medicul pneumoftiziolog DTP împreună cu medicul de cabinet (medicul de familie, medicina muncii și medicul școlar) din focarul de colectivitate;

evaluează acțiunile derulate în cadrul AE: depistare activă, măsuri față de bolnavi, contacți, suspecți, dezinfecție și eficiența acestora;

estimează nivelul de afectare al colectivității (loc de muncă sau școală);

elaborează împreună cu medicul pneumoftiziolog coordonator județean și medicul din DTP, strategia de control al focarului în vederea limitării răspândirii infecției;

evaluează eficiența măsurilor recomandate, situația epidemiologică și propune măsuri suplimentare de supraveghere/ control al focarului.

CAPITOL VII. Managementul cazurilor de tuberculoză

Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.

Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizată de către medicul pneumolog din teritoriul în care se afla unitatea sanitară respectivă, pentru asigurarea anunțării și înregistrării cazului respectiv de TB.

Înregistrarea și declararea

După depistarea / primirea fișei de anunțare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă pacientul locuiește la adresa comunicată, DPF anunța în termen de 3 zile apariția cazului – prin scrisori medicale – MF și medicul epidemiolog/ de sănătate publică al teritoriului, pentru declanșarea anchetei epidemiologice.

Totodată pacientul este înregistrat atât în Registrul TB, cât și în baza de date electronică din calculatorul unității.

În funcție de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

Caz nou (N) – este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile.

La încadrarea pacientului “Caz nou” nu se ia în considerare chimioterapia preventivă, efectuată cu un singur medicament (sau cu două ca de exemplu în cazul copiilor mici și a persoanelor infectate HIV).

Caz cu retratament – este unul din următoarele categorii:

Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui tratament antituberculos anterior și care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP.

Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca “recidive” în baza deciziei colectivului medical.

Retratament pentru eșec (E) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat “eșec” al unui tratament anterior.

Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat “abandon” al unui tratament anterior și este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament după abandonul celui anterior.

Cronic (C) – pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat “eșec” al unui retratament anterior.

Anunțarea. Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos, se va completa fișa de anunțare în cel mult 48 ore. Fișa de anunțare este completată de către medicul care a diagnosticat cazul sau care a inițiat tratamentul, și este imediat trimisă (prin fax sau prin poștă) DPF de pe teritoriul căruia locuiește în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate.

După înregistrare, cazul este raportat în baza națională de date prin conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT.

Fișa de declarare – generată de aplicația software – se imprimă, se semnează și se parafează. Toate fișele generate în cursul unei luni sunt transmise la ASPJ în primele 5 zile a lunii următoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT până la cel târziu 10 ale lunii următoare celei de raportare.

Infirmarea. Dacă, după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin „fișa de anunțare a infirmării diagnosticului de TB”.

Decesul. În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de 48 ore se completează “fișa de anunțare a decesului în spital”, care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completează fișa de anunțare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice și declarării post-mortem a cazului de către DPF.

Transferul. Dacă un caz își schimbă adresa după înregistrare până la momentul evaluării, se va opera electronic în aplicație transferul, iar după primirea confirmării preluării pacientului, se va evalua „Mutat” de către primul DPF și se va trimite documentația medicala celui de-al doilea DPF.

Pentru detalii privind Anunțarea, Înregistrarea și Declararea se va consulta Anexa 9.

CAPITOL vIII. Prevenția tuberculozei

1. Vaccinarea BCG

Este o metodă de imunizare activă prin care se realizează o profilaxie antituberculoasă relativă, care nu împiedică infectarea cu MT și nici nu întrerupe lanțul epidemiologic al bolii.

Indicațiile vaccinării

În România, BCG vizează obligatoriu doar nou-născuții. Vaccinarea se efectuează nediscriminatoriu la toți nou-născuții, la vârsta de 4-7 zile (dacă nu există contraindicații), odată cu externarea din maternitate și fără testare tuberculinică prealabilă. Dacă din varii motive nou-născutul nu a putut fi vaccinat în maternitate și nu prezintă contraindicații, urmează să fie recuperat vaccinal de către maternitate, prin intermediul medicului de familie, până la vârsta de 3 luni, fără testare tuberculinică.

Controlul formării cicatricei post vaccinale post BCG se efectuează după vârsta de 6 luni a sugarului de către medicul de familie. Copiii nevaccinați și cei cu cicatrice postvaccinala sub 3 mm vor fi înregistrați în vederea constituirii unei cohorte de urmărire a eficacității vaccinării BCG.

Repetarea vaccinării nu se justifică. Revaccinarea s-a sistat în România din anul 1995.

Tehnica vaccinării BCG este detaliată în Anexa 14.

2. Chimioprofilaxia

Scopul chimioprofilaxiei TB este de a împiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit în contact cu o sursă de infecție (bolnav cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă).

Se adresează în special copiilor, adolescenților (12-16 ani) și tinerilor (până la19 ani).

În stabilirea indicațiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ține cont de următoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD, dar și de vârsta și starea de imunitate a persoanei examinate:

3. Controlul transmiterii infecției tuberculoase

Măsuri generale de prevenire a infecției:

tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticați;

igiena tusei;

diluția bacililor în atmosferă: ventilație eficientă, lumină naturală (radiația solară), radiația ultravioletă.

Măsuri speciale, în unitățile de îngrijire a bolnavilor de TB:

spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă, în faza intensivă, în condiții adecvate de habitat;

doar pacienții cu tuberculoza confirmată pot fi admiși în secția de TB;

pacienții cu TB vor fi izolați de ceilalți; în cazul în care aceștia se deplasează în spații comune sau alte secții vor purta măști chirurgicale pentru evitarea contaminării aerului în zonele vizitate;

se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, în special cu cei cu microscopie pozitivă;

personalul medical va folosi obligatoriu măști de protecție a respirației, în special în zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienți contagioși, laborator, în timpul procedurilor producătoare de aerosoli, servicii de bronhologie);

recoltarea sputei se va face în spații special amenajate și în recipiente care ulterior se incinerează;

va fi asigurată ventilația adecvată naturală sau artificială, pentru toate spațiile în care sunt internați bolnavi cu TB, și flux de aer dirijat și filtru HEPA în spațiile în care sunt internați bolnavi cu MDR- TB;

desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea și menținerea unui program de control al infecției tuberculoase;

dezinfectarea chimică a suprafețelor potențial contaminante.

CAPITOL IX. SUPERVIZAREA

Este o activitate importantă, continuă, sistematică. Utilizează mijloace specifice și ajută persoanele care își desfășoară activitatea în domeniul controlului TB să-și îmbunătățească performanțele prin ameliorarea cunoștințelor, abilităților și a atitudinilor, precum și a motivației pentru munca desfășurată.

Urmărește respectarea recomandărilor cuprinse în PNCT, identificarea cât mai precoce a dificultăților întâmpinate și a eventualelor erori în implementarea activităților, și formulează recomandări în vederea creșterii performanței PNCT.

Este organizată pe diferite nivele:

de la nivelul unității centrale a PNCT la județe;

de la unitățile județene ale PNCT la unitățile teritoriale.

Sunt urmărite în paralel și integrate două aspecte importante legate de activitățile de control al TB:

activitățile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB și de supraveghere epidemiologică a TB în teritoriu;

activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate și controlul calității diagnosticului bacteriologic al TB.

Este efectuată de către supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementării PNCT, pentru unitățile de pneumoftiziologie și de către membrii grupului de lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK.

Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregătire superioară din laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupări, rezultate deosebite în domeniul activităților de control al TB și disponibilitate de a efectua această activitate. Ei sunt numiți de către Autoritatea de Sănătate Publică a Ministerului Sănătății Publice, la propunerea managerului PNCT.

Urmărirea respectării recomandărilor cuprinse în raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea coordonatorului tehnic județean al PNCT și a autorităților județene de sănătate publică.

Concluziile rezultate în urma acestor vizite vor fi cuprinse într-un raport anual realizat la nivelul Unității Centrale de Management a PNCT, și care va fi înaintat Autorității generale de sănătate publică.

CAPITOL X. Monitorizarea și evaluarea programului

Una din componentele strategiei DOTS este monitorizarea și evaluare activității PNCT.

Evaluarea PNCT

Evaluarea endemiei de TB și a modului de aplicare a Programului la toate nivelurile (DPT, județean sau la nivel național) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte* de bolnavi cu ajutorul următorilor indicatori:

Indicatori epidemiometrici

Rata de notificare (Incidența) globală a TB

Indicatorul se poate calcula și separat pentru cazuri noi și recidive (incidența cazurilor noi, respectiv a recidivelor).

Dacă se calculează incidența pe sexe, grupe de vârstă, medii etc., numitorul trebuie să fie egal cu numărul de locuitori de același sex, grupă de vârstă sau din mediul pentru care se calculează incidența, din teritoriul respectiv.

Incidența cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

Această incidență se poate calcula și specific, pe sexe și grupe de vârste.

Incidența TB la copii

Incidența se poate recalcula la sfârșitul anului următor, excluzând din numărul de cazuri numărul de infirmați din categoria respectivă de bolnavi.

Indice meningitic la copii

Mortalitatea

Prevalența periodică

Prevalența instantanee

Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate

Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie să fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate.

Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor pulmonare:

prin microscopie

prin cultură

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonară înregistrate, sau separat pentru cazuri noi și recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultură).

În centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzător, proporția cazurilor pozitive în microscopie raportată la toate cazurile pulmonare este peste 60%.

Proporția cazurilor cu TB pulmonară negative în microscopie și pozitive în cultură

Indicatorul arată aportul examenului prin cultură la confirmarea bacteriologică a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie să fie sub 25%.

Procentul cazurilor cu TB extrapulmonară

TB extrapulmonară trebuie să reprezinte un procent mic (în jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiențe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonară sau în detecția și supravegherea cazurilor cu TB pulmonară.

Procentul cazurilor infirmate

Seroprevalența infecției HIV în rândul cazurilor noi cu TB pulmonară microscopic pozitive

Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidența TB cu cele privind prevalența infecției HIV în populația generală.

Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului

Procentul cazurilor noi de TB

Indicatorul evidențiază indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, având în vedere că o bună calitate a acestora determină creșterea proporției de cazuri noi față de retratamente.

Indicatorul aduce de asemenea informații despre extinderea transmisiei recente a TB în populație.

Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistentă (MDR-TB)

Indicatorul reprezintă procentul de cazuri cu TB pulmonară care sunt rezistente cel puțin la Izoniazidă și Rifampicină și evidențiază indirect eficacitatea aplicării PNCT, având în vedere că o bună funcționare a programului de control al TB determină un număr limitat al acestor cazuri.

Rata de conversie a sputei la sfârșitul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare pozitive în microscopie

După 2 luni de tratament peste 85% din cazurile inițial pozitive la microscopie ar trebui să fie negativate.

Rata de bactericidie în spută

Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei și rata de bactericidie în spută) măsoară procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, respectiv cultură, care au o mare probabilitate de vindecare la încheierea tratamentului.

Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonară pozitive în microscopie/cultură trebuie să se negativeze în microscopie/cultură la sfârșitul a 2 luni de tratament. O rată scăzută de conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificație o rată înaltă de chimiorezistență primară și/sau o incidență mare a formelor severe de boală.

Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare)

Indicatorul măsoară direct succesul programului de control al TB în vindecarea cazurilor cu TB pulmonară confirmată microscopic.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie cu tratament încheiat (rata de tratamente încheiate)

Indicatorul măsoară capacitatea PNCT în privința obținerii tratamentului încheiat la pacienții care nu pot fi evaluați ca vindecați.

Când vindecarea nu poate fi stabilită, tratamentul încheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri ca pacienții au fost tratați adecvat.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost tratate cu succes (rata de succes terapeutic)

Prin combinarea celor două tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul măsoară eficacitatea PNCT în ceea ce privește rezultatele tratamentelor antituberculoase.

Programul de control al TB, care va atinge o rată de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puțin 85% și o rată de detecție a aceluiași tip de cazuri de 70% va obține scăderea rapidă a mortalității prin TB, a prevalenței și a transmisiei bolii, a numărului de cazuri cu chimiorezistență.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au decedat (rata de deces sau fatalitatea)

Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienților cu TB. Pacienții care decedează din orice motiv în timpul tratamentului, ca și cei care sunt înregistrați post-mortem sunt evaluați ca decedați. Indicatorul include toate cauzele de deces și de aceea, dacă fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acuratețea interpretării, este util să se facă separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze.

Dacă fatalitatea prin TB crește, este necesar să fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dacă acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, care au fost eșecuri ale tratamentului (rata de eșec)

Când rata de eșec al tratamentului depășește un anumit procent (față de un procent acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic și de tratament trebuie revăzute pentru a se stabili cauza eșecurilor și dacă acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au abandonat tratamentul (rata de abandon)

În situația în care rata abandonurilor este mare (față de un procent acceptabil) se vor face investigații suplimentare pentru a se determina dacă aceste abandonuri pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost pierdute din observație (rata pierduților)

În situația în care rata pierduților este mare (față de un procent acceptabil) se vor face investigații pentru a se determina cauza și se vor lua măsuri pentru ca aceste pierderi să fie prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care s-au mutat într-un alt dispensar (rata de “transfer-out”)

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care continuă tratamentul la 12 luni (rata celor care continuă tratamentul)

Acest procent trebuie să fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puțin 18 luni. Dacă procentul este mai mare se vor analiza motivele continuării unui număr mare de tratamente peste 12 luni.

Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte*, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la înregistrarea și declararea ultimului caz din cohorta respectivă.

Numărul cazurilor evaluate trebuie să fie egal cu numărul cazurilor evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare să fie egală cu 100.

Analiza se face în același fel și pentru alte categorii de cazuri:

cazuri noi pulmonare pozitive la cultură;

recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultură;

total retratamente;

cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;

cazuri extrapulmonare etc.

Rezultatele pot fi redate atât tabelar cât și grafic, pentru un moment dat sau în dinamică.

Indicatorii de evaluare ai PNCT se raportează anual.

Indicatorii raportați trimestrial către ASP-MS, vor fi trimiși obligatoriu și la Unitatea Centrală de management a PNCT.