Implementarea Managementului Infectiilor Nosocomiale In Unitatile Spitalicesti

IMPLEMENTAREA MANAGEMENTULUI INFECȚIILOR NOSOCOMIALE ÎN UNITĂȚILE SPITALICEȘTI

DIN JUDETUL BRASOV

Cuprins

Rezumat

PARTEA I. PARTE GENERALĂ

I.1 Infecțiile nosocomiale

I.1.1. Principii utilizate în definirea infecțiilor nosocomiale.

I.1. 2. Definiții

I.1.3. Clasificarea infecțiilor nosocomiale

I.1.4. Etiologia infecțiilor nosocomiale

I.1.5. Patogeneza infecțiilor nosocomiale

I.1.6. Epidemiologia infecțiilor nosocomiale

I.1.7. Forme de manifestare ale infecțiilor nosocomiale

I.1.8. Impactul infecțiilor nosocomiale asupra bolnavului și colectivității

I.2. Infecțiile nosocomiale în spitalele de obstetrică ginecologie

I.2.1. Caracteristicile infecțiilor nosocomiale în spitalele de obstetrică ginecologie

I.2.2. Infecțiile nosocomiale maternaleI.

2.3.Infecțiile nosocomiale ale nou-născutului

I.3. Managementul supravegherii si controlului infecțiilor nosocomiale

I.3.1. Supravegherea

I.3.1.1. Concepte privind metodologia de supraveghere

I.3.1.2. Punctele cheie ale procesului de supraveghere a ratelor infecțiilor nosocomiale

I.3.1.3. Organizarea unei supravegheri eficiente

I.3.1.4. Supravegherea lăuzei

I.3.1.5. Supravegherea în neonatologie

I.3.2. Controlul infecțiilor nosocomiale

I.3.2.1 Aspecte generale

I.3.2.2.Componentele programelor de control a infecțiilor nosocomiale

I.3.2.3. Alegerea, elaborarea și urmărirea indicatorilor

I.3.2.4. Evaluarea programului de control într-o unitate sanitară

I.3.2.5. Comunicarea rezultatelor în aplicarea programelor de supraveghere, prevenție și control al infecțiilor intraspitalicești

II.PARTEA SPECIALĂ. Strategia de supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale

II.1. Obiective

II.2. Materiale și metode

II.3. Rezultatele analizei mediului intraspitalicesc

II.3.1. Studiul incidenței și al prevalenței infecțiilor nosocomiale la mamă și nou-născut

II.3.2. Studiul afecțiunilor produse de infecții nosocomiale la paciente și nou născuți cu afecțiuni intraspitalicești în anul 2012 și în anul 2013

II.3.3. Studiul agenților etiologici implicați în patogeneza infecțiilor nosocomiale

II.3.4. Studiul agenților etiologici identificați în urma examenelor de laborator ale produselor patologice recoltate la mame și nou născuți

II.3.5. Corelația Diagnostic clinic-diagnostic de laborator-tratament

II.3.6. Evaluarea purtătorilor de germeni în perioada 2012- 2013 (personal medico-sanitar, mame, nou-născuți)

II.3.7. Teste de salubritate

II.3.8. Evaluarea teoretică a personalului angajat

II.4. Discuții

Concluzii

II.5. Propuneri de supraveghere și control ale infecțiilor nosocomiale

II.5.1. Propunere de supraveghere în dinamică pentru evaluarea tendințelor evenimentelor noi apărute sau fenomenelor epidemice

II.5.2 Propuneri concrete pentru condițiile date

II.5.3 Program de control

II.5.4.Gestiunea unei epidemii

II.5.5 Evaluarea programului de supraveghere și control

Bibliografie

REZUMAT

Infecțiile nosocomiale au existat din momentul în care s-au înființat spitalele, dar atenția nu a fost focalizata asupra lor decât pe la mijlocul secolului al XIX-lea. Florence Nightgale a început prima campanie pentru a ridica standardele spitalelor in materie de nursing.

Infecțiile nosocomiale reflectă schimbările de la nivelul ecosistemului uman și anume: abuzul de antibiotice, neglijarea igienei, perturbarea raportului dintre agenții patogeni, grupuri mari de imunosupresați și mai reflecta și influențează situația populației, incidenta lor fiind în creștere pe plan mondial, în diferite zone. Rata infectării variază considerabil, în funcție de eficienta metodelor de supraveghere și de natura spitalului. Spitalele comunitare au o incidență mai mică a infecțiilor nosocomiale decât spitalele supraspecializate, probabil datorită numărului mai mare de bolnavi în stare gravă și a tratamentelor mai agresive aplicate. Prin comparație, la copii se întâlnesc infecțiile nosocomiale mai puțin decât la adulți.

Cele mai înalte rate se găsesc la copii cu vârsta sub un an, iar dintre aceștia în secțiile de terapie intensivă din maternități se înregistrează cele mai multe cazuri.

Infecțiile contactate în unitățile de asistență medicală reprezintă unele dintre principalele cauze ale decesului și morbidității dezvoltate în rândul pacienților internați. Ele reprezintă o problemă majoră atât pentru pacienți cât și pentru sistemul de sănătate publică. De aceea Ministerul Sănătății trebuie să-și canalizeze eforturile spre implementarea unor programe de prevenție și control al acestora.

Obiectivul unui program de supraveghere și control bine condus este de a realiza un feed-back permanent între programele propuse și rezultatele obținute care vor duce în final la actualizarea datelor și reorientarea programelor de supraveghere și control care au drept scop principal prevenirea infecțiilor nosocomiale.

În mod normal aceste programe ar trebui să se bazeze pe proiecte ambițioase de creștere a calității serviciilor medicale oferite clientelei pe care o deservește fiecare unitate sanitară în parte. Ele trebuie să reflecte tot ceea ce înseamnă avangarda din punct de vedere al îngrijirilor medicale, experiența practică și cultura personalului medical dublate de susținerea materială și umană suficientă și esențială pentru buna funcționare a unității sanitare respective.

Partea I. PARTE GENERALĂ

I.1 Infecțiile nosocomiale

I.1.1. Principii utilizate în definirea infecțiilor nosocomiale

Definirea infecțiilor nosocomiale se bazează pe o serie de principii stabilite de Centrul de Control al Bolilor (CDC) din SUA [1].

Astfel [1]:

Informațiile utilizate pentru determinarea prezenței și clasificarea infecțiilor cuprind o serie largă de date clinice precum și date de laborator.

Diagnosticul de infecție nosocomială stabilit de medic se bazează pe observațiile făcute în timpul examinării clinice, examinării endoscopice sau a altor proceduri de diagnostic sau pe baza examinării clinice.

Pentru ca o infecție să fie considerată infecție nosocomială trebuie să existe dovezi că infectarea s-a produs in perioada în care pacientul a fost internat.

Există două situații speciale în care infecțiile se consideră a fi nosocomiale, și anume:

Infectările care se produc în spitale dar la care manifestările clinice apar după externare.

Infecțiile apărute la nou-născut ca rezultat al trecerii prin calea utero-vaginală

I.1. 2. Definiții

Termenul este atribuit infecțiilor pe care un individ sănătos sau bolnav le contactează cu ocazia unor prestații în unități medico-sanitare sau medico-sociale în afara manifestărilor caracteristice incubației sau debutului bolii preexistente.

Ord MSP 916/2006 – Infecția nosocomială este infecția contractată în unitățile

sanitare cu paturi (de stat și private) care se referă la orice boală infecțioasă ce poate fi recunoscută clinic și/sau microbiologic și pentru care există dovada epidemiologică a contractării în timpul spitalizării/actului medical sau manevrelor medicale, care afectează fie bolnavul-datorită îngrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar-datorită activităților sale și este legată prin incubație de perioada asistării medicale în unitatea respectivă, indiferent dacă simptomatologia bolii apare sau nu apare pe perioada spitalizării.

Fiecare caz de infecție nosocomială trebuie dovedit că se datorează spitalizării sau îngrijirilor medico-sanitare ambulatorii în unități sanitare și că nu era în incubație sau în faza de debut/evoluție clinică în momentul internării/actului medical/manevrei medicale.

C-CLIN Paris Nord 1995 – infecțiile nosocomiale sunt infecții apărute în cursul

sau ca urmare a spitalizării, aceasta fiind absentă la internarea în spital. Dacă situația pacientului la momentul internării nu este cunoscută, apariția acesteia la cel puțin 48 de ore de la internare (sau după o perioadă superioară celei de incubație a unei boli transmisibile) este acceptată, pentru a se putea face distincție între infecția intraspitalicească și infecția comunitară; este recomandabil să se aprecieze în cazuri dubioase plauzibilitatea unei legături cauzale între spitalizare și infecție.

Pentru infecțiile sitului operator, se consideră ca nosocomiale infecțiile apărute la 30 zile după intervenție, iar în cazul protezelor sau implanturilor, un an de la intervenție.

CDC ATLANTA – infecție localizată sau sistemică apărută ca rezultat al reacției

adverse cauzată de un agent infecțios sau a toxinelor acestuia, care nu a fost prezent sau în incubație la momentul internării bolnavului; aceasta înseamnă că în mod uzual infecția devine evidentă la 48 ore sau mai mult de la internare și are legătură cauzală cu îngrijirile medicale.

I.1.3. Clasificarea infecțiilor nosocomiale

În literatura de specialitate [2] infecțiile nosocomiale sunt clasificate în două mari grupe – infecții nosocomiale cu frecvență crescută și infecții nosocomiale cu frecvență redusă.

În prima grupă sunt încadrate următoarele tipuri de infecții nosocomiale [2,3]:

1. Infecții ale căilor urinare:

infecții simptomatice ale căilor urinare;

infecții subclinice ale căilor urinare;

alte infecții ale căilor urinare (rinichi, ureter, vezica urinară etc.).

2. Infecții postoperatorii:

infecțiile plăgii operatorii superficiale (de incizie);

infecțiile plăgii operatorii profunde;

infecțiile postoperatorii ale organelor sau cavităților instrumentate

3. Pneumonia nosocomială

4. Infecțiile nosocomiale ale țesutului sanguin (sângelui):

septicemia dovedită etiologic prin examene de laborator;

septicemia clinică (stare toxico – septică clinică);

septicemia nosocomială prin cateterism central.

Grupa infecțiilor nosocomiale cu frecvență scăzută cuprinde [2,3]:

1. Infecțiile nepneumonice ale căilor respiratorii inferioare

bronșită, traheobronșită, bronșiolita, traheita nosocomială;

alte infecții nosocomiale ale tractului respirator inferior;

2. Infecții cutanate ale țesuturilor moi subcutane

infecțiile pielii;

infecțiile țesuturilor moi subcutane (fasceita necrozantă, gangrena, celulita necrozantă, miozita, limfadenita, limfangita);

infecția plăgilor de decubit;

infecția plăgii de arsură;

abcesul mamar sau mastita;

infecția ombilicală;

pustuloza nou născutului.

3. Infecțiile cardiovasculare

infecția arterială și venoasă;

endocardita de valvă (naturală sau artificială);

miocardita sau pericardita;

mediastinita.

4. Infecțiile osoase și ale articulațiilor

osteomielita;

infecțiile articulațiilor și ale bursei;

infecțiile meniscului intra-articular;

5. Infecțiile tractului digestiv

gastroenterite;

infecțiile esofagului, stomacului, intestinului subțire și gros;

hepatitele;

infecțiile abdominale neclasificate în alte locuri;

enterocolita necrozantă.

6. Infecțiile genitale

endometrita;

infecțiile episiotomiei;

infecțiile în situsul bontului vaginal;

alte infecții ale organelor genitale.

7. Infecțiile sistemului nervos central

infecțiile intracraniene (abcesul, infecție sub – și epidurală, encefalita);

meningită sau ventriculită;

abces spinal fără meningită.

8. Infecțiile ochiului, urechii, faringelui și cavității bucale

conjunctivită;

infecțiile ochiului;

infecțiile urechii, mastoidei și apofizei mastoidei;

infecțiile din cavitatea bucală (stomatită, glosită, parodontită);

sinuzitele fronto – maxilare;

infecțiile căilor respiratorii superioare (faringita, laringita și epiglotita).

9. Infecții sistemice

infecții diseminate.

10. Infecții nosocomiale la bolnavii cu spitalizare cronică de lungă durată

11. Infecții cu microorganisme genetic modificate artificial și cu transmitere accidentală sau prin acțiuni de bioterorism.

În legislația românească fiecare dintre aceste clase de infecții sunt definite în ordinul nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare.

I.1.4. Etiologia infecțiilor nosocomior urinare;

alte infecții ale căilor urinare (rinichi, ureter, vezica urinară etc.).

2. Infecții postoperatorii:

infecțiile plăgii operatorii superficiale (de incizie);

infecțiile plăgii operatorii profunde;

infecțiile postoperatorii ale organelor sau cavităților instrumentate

3. Pneumonia nosocomială

4. Infecțiile nosocomiale ale țesutului sanguin (sângelui):

septicemia dovedită etiologic prin examene de laborator;

septicemia clinică (stare toxico – septică clinică);

septicemia nosocomială prin cateterism central.

Grupa infecțiilor nosocomiale cu frecvență scăzută cuprinde [2,3]:

1. Infecțiile nepneumonice ale căilor respiratorii inferioare

bronșită, traheobronșită, bronșiolita, traheita nosocomială;

alte infecții nosocomiale ale tractului respirator inferior;

2. Infecții cutanate ale țesuturilor moi subcutane

infecțiile pielii;

infecțiile țesuturilor moi subcutane (fasceita necrozantă, gangrena, celulita necrozantă, miozita, limfadenita, limfangita);

infecția plăgilor de decubit;

infecția plăgii de arsură;

abcesul mamar sau mastita;

infecția ombilicală;

pustuloza nou născutului.

3. Infecțiile cardiovasculare

infecția arterială și venoasă;

endocardita de valvă (naturală sau artificială);

miocardita sau pericardita;

mediastinita.

4. Infecțiile osoase și ale articulațiilor

osteomielita;

infecțiile articulațiilor și ale bursei;

infecțiile meniscului intra-articular;

5. Infecțiile tractului digestiv

gastroenterite;

infecțiile esofagului, stomacului, intestinului subțire și gros;

hepatitele;

infecțiile abdominale neclasificate în alte locuri;

enterocolita necrozantă.

6. Infecțiile genitale

endometrita;

infecțiile episiotomiei;

infecțiile în situsul bontului vaginal;

alte infecții ale organelor genitale.

7. Infecțiile sistemului nervos central

infecțiile intracraniene (abcesul, infecție sub – și epidurală, encefalita);

meningită sau ventriculită;

abces spinal fără meningită.

8. Infecțiile ochiului, urechii, faringelui și cavității bucale

conjunctivită;

infecțiile ochiului;

infecțiile urechii, mastoidei și apofizei mastoidei;

infecțiile din cavitatea bucală (stomatită, glosită, parodontită);

sinuzitele fronto – maxilare;

infecțiile căilor respiratorii superioare (faringita, laringita și epiglotita).

9. Infecții sistemice

infecții diseminate.

10. Infecții nosocomiale la bolnavii cu spitalizare cronică de lungă durată

11. Infecții cu microorganisme genetic modificate artificial și cu transmitere accidentală sau prin acțiuni de bioterorism.

În legislația românească fiecare dintre aceste clase de infecții sunt definite în ordinul nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare.

I.1.4. Etiologia infecțiilor nosocomiale

Agenții etiologici pot fi bacterii condiționat patogene, patogene sau înalt patogene, virusuri; sunt în general tulpini selecționate în spital sau introduse din populația generală (frecvent rezistenți sau multirezistenți la antibiotice). Colonizarea bolnavului cu aceste bacterii se face cu ocazia prestării de servicii medicale, datorită comportamentelor la risc ale personalului medical și ca urmare a multiplelor investigații sau tratamentelor aplicate.

Clasificarea bacteriilor potențial patogene implicate în producerea infecțiilor nosocomiale

Bacteriile condiționat patogene implicate în etiologia infecțiilor nosocomiale au

o mare rezistență în mediul intraspitalicesc dar și față de tratamentele antibiotice aplicate.

Infecțiile nosocomiale pot fi produse de virusuri, prioni și protozoare

Virusuri care pot fi implicate în apariția infecțiilor nosocomiale

I.1.5. Patogeneza infecțiilor nosocomiale

Infecțiile nosocomiale apar ca o reflectare a schimbărilor petrecute în ecosistemul uman, a utilizării abuzive a antibioticelor, a creșterii prevalenței gazdelor compromise, a scăderii interesului pentru igiena vieții cotidiene, a perturbării raportului între diferite categorii de agenți patogeni, a mobilității și aglomerării populaționale, etc.

I.1.6. Epidemiologia infecțiilor nosocomiale

Se estimează că în SUA infecțiile nosocomiale apar în 5% din cazurile acute spitalizate, incidența fiind de mai mult de 2 milioane de cazuri pe an [4].

În ceea ce privește incidența infecțiilor nosocomiale în afara Statelor Unite ale Americii, un studiu de prevalență executat sub îndrumarea OMS în 55 spitale din 14 state reprezentând patru regiuni OMS (Europa, Mediteraneana Estică, Asia de Sud-Est și Pacificul de Vest) a ilustrat faptul că în medie 8.7% dintre pacienții internați suferă infecții nosocomiale. În orice moment, 1.4 milioane de oameni de pe tot cuprinsul globului suferă complicații infecțioase dobândite în spitale. Cea mai mare frecvență a infecțiilor nosocomiale a fost raportată la spitalele din zona Mediteraneană de Est și Sud-Estul Asiei (11.8% și respectiv 10.0%), cu o prevalență de 7.7 și respectiv 9.0% în Europa și Pacificul de Vest [5].

Cele mai frecvente infecții nosocomiale sunt infecțiile plăgilor operate, infecțiile tractului urinar și infecțiile tractului respirator inferior. Studiul OMS, alături de alte studii, au ilustrat de asemenea că cea mai mare prevalență a infecțiilor nosocomiale apare în unitățile de terapie intensivă și în saloanele de chirurgie și ortopedie. Infecțiile sunt mai frecvente în cazul pacienților cu o susceptibilitate crescută datorată vârstei, altor boli sau chimioterapiei [5].

Conform unui raport al Institutului de Sănătate Publică – Centru de Supraveghere al Bolilor Transmisibile, în anul 2008, în România au fost raportate peste 12000 de infecții intraspitalicești. Frecvența infecțiilor nosocomiale este estimată între 6 și 20% în funcție de tipul de serviciu spitalicesc, aproximativ 1 din 2000 de pacienți internați decedând în urma unei astfel de infecții [6].

La apariția infecțiilor nosocomiale pot participa un număr variat de cauze sau mecanisme care duc la un accentuat polimorfism epidemiologic și clinic cu repercusiuni asupra actului prevențional și terapeutic.

Atipismul procesului epidemiologic depinde de natura colonizării cu agentul patogen și de intensitatea dispersiei acestuia în ambient.

Sursa de infecție poate fi extrem de variată:

pacienți cu diferite maladii;

persoane cu infecții în incubație sau cu infecții atipice care beneficiază de prestații medico-sanitare sau medico-sociale;

purtători de agenți cu potențial nosocomial, preinfecțioși, sănătoși sau foști bolnavi (convalescenți sau cronici) care pot fi colonizați nazal, faringian, tegumentar, intestinal, genito-urinar, etc.;

personal medico-sanitar, practicanți, rezidenți, elevi, etc.;

instituționalizați (la internare sau ulterior);

vizitatori;

personal de întreținere și auxiliar din spital (magazii, bloc alimentar, spălătorie,etc.);

vectori – când aceștia sunt contaminați-prin produsele lor patologice.

Infectarea pacienților se poate face fie pe cale endogenă – bolnavul se infectează cu proprii germeni în timpul unui proces invaziv și/sau din cauza unei fragilități particulare, fie pe cale exogenă – infecții încrucișate, prin transmitere de la un bolnav la altul prin contact nemijlocit și de la/către personalul medical sau prin contaminarea mediului spitalicesc (apă, aer, material tehnico-sanitar, alimente, obiecte, mâini, etc). [8].

În procesul epidemiologic sunt implicați o serie de factori dinamizatori-favorizanți:

condițiile de spitalizare și durata acesteia;

contaminarea mediului ambiental cu produse patologice;

condiții optime de supraviețuire și înmulțire a agenților patogeni;

instalații tehnico-sanitare insuficiente cu deficit de igienă și decontaminare periodică a acestora;

contaminarea mucoaselor, tegumentelor, plăgilor, cavităților naturale prin manopere terapeutice, de explorare, etc.;

contaminarea unor produse medicamentoase sau a unor decontaminanți chimici;

vârsta pacientului (nou-născut, persoane în vârstă);

tratamente antibiotice care dezechilibrează flora existentă și selecționează bacterii rezistente, tratamente imunosupresive, etc.

I.1.7. Forme de manifestare ale infecțiilor nosocomiale

Sporadică: aparent predominantă datorată deficiențelor implicând raportarea și înregistrarea de cele mai multe ori numai a cazurilor grave;

Endemică: cea mai frecventă în realitate; necesită supraveghere continuă epidemiologică, clinică și de laborator fiind necesară o mare atenție în stabilirea filiației cazurilor; factorii principali care determină răspândirea endemică sunt dați de mâinile personalului, internări/reinternări la bolnavi cu afecțiuni preexistente, presiunea antibioterapiei care distruge flora slab rezistentă, polirezistența la antibiotice, cauze necunoscute;

Epidemică: agenții patologici implicați pot proveni din mediul de spital sau din populația generală; de aceea relația infecții intraspitalicești – infecții comunitare este directă și ambele în ansamblul lor reflectă situația epidemiologică dintr-un anumit teritoriu; cele mai frecvente epidemii de spital sunt înregistrate în secții cu risc-pediatrie, urologie, neonatologie, distrofici, ATI; epidemiile se declanșează prin depășirea “pragului critic” al factorilor de risc și pot fi uneori semnalate ca “instantanee epidemiologice”care se constituie ca evenimente de “alarmă”in lipsa unei supravegheri continue. [8].

I.1.8. Impactul infecțiilor nosocomiale asupra bolnavului și colectivității

Impactul infecțiilor nosocomiale poate avea consecințe diferite, de la o simplă prelungire a perioadei de spitalizare, fără sechele și până la deces.

Pentru bolnavi:

Aproximativ 10% din pacienții operați sunt spitalizați peste 7 zile, uneori chiar mai mult, ceea ce duce la creșterea costului / îngrijiri medicale;

Consecințele pot fi de ordin fizic (agravarea stării generale, sechele), psihic, social.;

Letalitate importantă a infecțiilor nosocomiale: 2 – 8%.

Pentru personalul medical:

Infecțiile intraspitalicești pot atinge în egală măsură și personalul: hepatite virale, HIV, SARS.

Pentru colectivitate:

Creșterea costului îngrijirilor medicale;

Imobilizarea unor persoane active;

Perioadă de spitalizare prelungită, însoțită de îngrijiri medicale mult mai complexe pe această perioadă;

Incapacitate temporară de muncă sau scoaterea definitivă din câmpul muncii;

Menținerea unui potențial contaminant (purtători).

I.2. Infecțiile nosocomiale în spitalele de obstetrică ginecologie

I.2.1. Caracteristicile infecțiilor nosocomiale în spitalele de obstetrică ginecologie

Infecțiile nosocomiale în maternități sunt o realitate; ele afectează atât mama cât și nou-născutul, reprezentând una din cauzele principale de morbiditate dar și de mortalitate deloc neglijabile.

De aceea, acestea sunt considerate o problemă de sănătate publică, ce necesită programe de supraveghere și control naționale sau regionale cu scopul precis de a sprijini spitalele în reducerea riscului infecțiilor nosocomiale.

I.2.2. Infecțiile nosocomiale maternale

Criterii de definire:sunt cele cuprinse în Ord MS 916/2006.

Infecțiile nosocomiale dobândite în spitalele de obstetrică-ginecologie au aceleași criterii de definire specifice infecțiilor intraspitalicești și se bazează pe date clinice, epidemiologice, de laborator sau alte tipuri de teste în stabilirea diagnosticului:

infecția contractată de pacientă în cursul spitalizării care nu este prezentă sau în incubație la momentul internării; originea agenților patogeni incriminați poate fi endogenă sau exogenă

pentru infecțiile sitului operator,se consideră ca nosocomiale infecțiile apărute la 30 de zile după intervenție,

în cazul abceselor mamare se consideră infecții nosocomiale cele care apar în primele 7 zile după naștere[3].

Localizarea infecțiilor nosocomiale maternale:

Toate tipurile de infecții nosocomiale se pot întâlni, dar literatura de specialitate relevă o frecvență mai mare pentru: endometrite, infecțiile urinare, infecția sitului operator, infecțiile de cateter, infecțiile sânului (abces mamar și mastita).

Endometrita: reprezintă aproximativ 50% din infecțiile nosocomiale ale mamei; frecventă atât la nașterile pe cale naturală (0.9-3.9% din nașteri) cât și la mamele cu cezariană (5-50%); de obicei administrarea profilactică de antibiotice maschează semnele de infecție.

Factori favorizanți:

vârsta mamei și/sau numărul de nașteri (frecvent primipare);

ruptura prematură de membrane;

hipertermie în timpul travaliului;

naștere distocică;

streptococ tip B în prelevatul vaginal;

nivel socio-economic scăzut cu igienă precară.

Infecțiile urinare: reprezintă 3-4% din infecțiile nosocomiale,cel mai frecvent microorganism incriminat este E.coli.

Factori favorizanți:

anomalii urologice;

diabet zaharat în antecedente;

diureza scăzută;

infecții urinare în antecedente.

Infecții ale plăgii operatorii:apar mai frecvent la femeile cu operație cezariană; în general este mascată de tratamentul profilactic cu antibiotice. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice și/sau de laborator.

Factori favorizanți:

ruptura prematură de membrane;

obezitate;

anestezia generala

vârsta parturientei, (primiparitatea);

pierderi mari de sânge în timpul intervenției chirurgicale;

travaliu prelungit cu tușee vaginale frecvente;

igiena precară.

Infecții ginecologice (episiotomia): sunt mai puțin frecvente

Infecții de cateter venos central sau periferic:datele din literatura de specialitate sunt destul de sărace, deoarece această manevră medicală se realizează pe o perioadă scurtă, însoțită de antibioprofilaxie.

Factori favorizanți:

igiena individuală precară;

cateter venos mai mult de 72 ore;

insuficiența asepsiei sau a dezinfecției cutanate în timpul manevrei;

manualitatea persoanei care execută cateterismul

un cateter pus de urgență în condiții nesatisfăcătoare, trebuie reamplasat cât de repede posibil!

Infecțiile sânului:în general frecvența cazurilor crește postspitalizare.

Factori favorizanți: alăptarea asociată unei igiene precare.

Infecții diverse:

Pot apărea infecții obișnuit comunitare, dar care în condiții de spitalizare devin nosocomiale (infecții ORL, candidoze, furunculoze, viroze, etc.;) în contextul epidemiologic se poate suspecta absența depistării din timp a pacientelor cu risc sau insuficiența procedurilor preventive. Ele pun problema inițierii tehnicilor de izolare și a “precauțiunilor universale”.

I.2.3.Infecțiile nosocomiale ale nou-născutului

Date generale:

Înainte de a se naște, fătul trăiește într-un spațiu fiziologic steril. Colonizarea microbiană a acestuia începe imediat după naștere.

Nou-născutul este “invadat” de o flora microbiană care derivă în mod special de la mamă dar și din mediul ambiental imediat. Constituirea acestei flore depinde inițial de factori ca: tipul de naștere, abundența de vernix caseosa, tipul de alăptare (lapte matern sau lapte artificial) și de gradul de expunere la mediul de spital. Din primele ore de viață, se instalează o floră bacteriană zisă “normală”, fiziologică sau saprofită: streptococ alfa-hemolitic care predomină la nivelul faringelui, stafilococ alb la nivelul pielii, rinofaringelui și ombilicului. Flora bacteriană digestivă este mult mai complexă. Ea atinge dupa 48 de ore de la naștere procente mari, asemănătoare cu cele din organismul adult. Această floră este constituită în principal din bifidobacterii, lactobacili, enterobacterii (colibacili și klebsiella), streptococi (streptococi grup D) etc.

Astfel, din primele zile de viață ale nou-născutului se instalează un echilibru ecologic prin mecanisme care permit:

aderența bacteriilor la suprafața pielii printr-o afinitate bacterie-celulă epitelială, ceea ce explică localizarea electivă a diferitelor bacterii;

supraviețuirea microorganismelor în mediul ambiant;

interferența bacteriană care permite o competiție interbacteriană care duce în final la inhibarea unora dintre ele.

Flora digestivă a nou-născutului este influențată de tipul de alimentație (alăptare sau alimentație artificială);

pentru nou-născutul alimentat natural se dezvoltă predominant o floră intestinală

constituită din bifidobacterii care produc creșterea acidității gastrice și inhibă proliferarea colibacililor; de asemenea conținutul de Ig A, lactoferină, transferină etc., inhibă dezvoltarea enterobacteriilor și a streptococilor.

la nou născutul alăptat artificial, flora intestinală conține mai puține bifidobacterii și mai multe enterobacterii (E. coli).

Factorii care perturbă flora normală (alimentație, mediu, antibioterapie, factorii iatrogeni) favorizează colonizarea nou-născutului cu microorganisme patogene și crește rata incidenței unor infecții grave. Astfel, infecțiile nosocomiale cu bacili Gram negativi (în principal germeni responsabili de infecții hospitaliere) devin frecvente.

Criterii de definiție: sunt cele cuprinse în Ord.MS nr.916/2006.

Sunt considerate infecții nosocomiale și următoarele cazuri:infecțiile bontului

ombilical apărute în primele 7 zile de la externare și pustulele infecțioase care apar în primele 7 zile de la externarea acestuia;

Meningita nou-născutului se consideră nosocomială cu excepția situației în care sunt dovezi pentru transmiterea transplacentară.

În literatura de specialitate se face distincție între infecțiile materno-fetale și infecțiile nosocomiale.

CTINILS-Paris consideră că nu intră în definiția de infecții nosocomiale și că se definesc ca și infecții materno-fetale următoarele cazuri:

nou-născut pe cale naturală care prezintă fenomene patologice în legătură cu germen regăsit în prelevatul vaginal al mamei (exemplu:streptococ B tip streptococ agalactiae), infecții cu enterobacterii prin mecanism hematogen sau filiera vaginala, infecții virale (cytomegalovirus), sau parazitare(toxoplasmoza);

enterocolitele ulcero-necrozante sunt considerate în referințele internaționale cât și

România ca și infecții nosocomiale, fără să se menționeze microorganismele responsabile; ele se manifestă ca și afecțiuni de origine bacteriană sau virală . [3].

Localizarea infecțiilor nosocomiale ale nou-născutului:

Infecțiile cutanate:

Infecțiile cutanate de felul stafilocociilor se manifestă atât ca endemii, dar și ca epidemii. Uzual, sunt privite ca rezultat al unor îngrijiri medicale de slabă calitate,dar pot apărea în toate maternitățile ca rezultat al portajului nazal al angajaților cu sușe patogene.

În acest caz îmbracă forme epidemice,întotdeauna precedate de cazuri izolate(sporadice), diagnosticul este obișnuit clinic; examenele de laborator determină agentul patogen.

Factori favorizanți:

igiena mâinilor personalului medical insuficientă;

dezinfecție necorespunzătoare a materialelor utilizate în îngrijirea nou-născuților.

Infecțiile oculare:

Acestea apar fie sub forma epidemică, fie sub forma endemică. Ele sunt rar investigate sub aspectul microbiologic și sunt frecvent dificil de diferențiat de conjunctivitele iritative datorate nitratului de argint. Pot apărea în toate maternitățile ca rezultat al unor îngrijiri de slabă calitate.

Factori favorizanți:

concentrarea nou-născuților într-un spațiu comun;

mâini insuficient igienizate între îngrijirile acordate la doi nou-născuți.

Infecțiile bontului ombilical:

Apar ca manifestări endemice sau epidemice și sunt uzual considerate ca probleme de igienă ale personalului, probleme de asepsie ale bontului ombilical la naștere, precum și în primele zile de la naștere. Omfalita poate fi poarta de intrare pentru infecții generale dramatice:meningite, septicemii, artrite. Diagnosticul este frecvent clinic(puroi la nivelul bontului ombilical).

Factori favorizanți: igiena mâinilor insuficientă;

tehnici de asepsie necorespunzătoare.

Infecții virale: sunt mai cunoscute în pediatrie, ca epidemii virale cu rotavirus.

Infecțiile nosocomiale ale nou-născutului au făcut obiectul a numeroase studii. Din acestea rezultă o incidență cuprinsă între 3,2-39 %.Distincția între infecțiile nosocomiale și cele materno-fetale rămâne problematică.

Factori constituționali care favorizează apariția infecțiilor la nou-născut:

greutatea mică la naștere;

prematuritatea;

imaturitatea pulmonară sau o patologie care necesită ventilație artificială;

patologii care justifică manevre invazive (cateterism, etc.)

Nou-născutul fără probleme deosebite este spitalizat alături de mamă în medie 5 zile, apoi externat sau este transferat în secții de îngrijire intensivă unde nivelul de risc infecțios crește. În aceste secții nou-născutul poate rămâne până la 28 de zile, când pierde statutul de nou-născut devenind sugar.

Perioada scurtă de spitalizare atât a mamei cât și a nou-născutului nu ne ajută în obținerea unor date reale privind infecțiile nosocomiale ale mamei sau nou-născutului când ne referim la infecții ale sitului operator, omfalite, pustuloze. De asemenea, infecțiile nosocomiale virale ale nou-născutului ar necesita o perioadă de supraveghere de 7 zile de la naștere

I.3. Managementul supravegherii și controlului infecțiilor nosocomiale

I.3.1. Supravegherea

Este sistemul de culegere activă sistematică, analiză și interpretare a datelor de sănătate esențiale pentru planificarea,aplicarea și evaluarea măsurilor de sănătate publică, strâns legate de difuzarea periodică de date celor interesați.

Aceasta constituie elementul central al programului de prevenție și control al infecțiilor nosocomiale.

Supravegherea permite realizarea legăturii dintre cunoașterea epidemiologică a stării de sănătate a populației și intervenția de sănătate publică prin:

stabilirea și ierarhizarea priorităților bugetare în soluționarea unor probleme de

sănătate;

stabilirea unor măsuri de prevenire și/sau control;

evaluarea unor strategii noi de prevenire și control;

prognoza viitorului mod de apariție și a tendințelor evoluției populaționale a unei

boli în scopul anticipării cerințelor viitoare ale serviciilor de sănătate.

Supravegherea, prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale au ca suport legal următoarele acte normative: Legea 95/2006, Ord. MSP 914/2006, Ord.MSP 916/2006 și Ord MS 728/2005.

Utilizarea de metode de supraveghere standardizate permite obținerea de informații statistice comparabile în timp și spațiu cu alte informații statistice regionale, naționale și chiar internaționale, având ca rezultat obținerea unei rețele de supraveghere competente și eficiente pe plan național.

Supravegherea epidemiologică a infecțiilor nosocomiale este indispensabilă pentru:

Identificarea problemelor infecțioase (unități santinelă) care permit :

– identificarea de la debut a unor fenomene epidemice, și investigații precoce înainte ca situația să se complice;

– intervenție rapidă cu evidențierea proceselor epidemiologice în cauză și a măsurilor destinate restrângerii procesului infecțios;

– recunoașterea apariției unui eveniment endemic.

Implementarea măsurilor de prevenție:

– datele obținute prin supraveghere constituie măsura impactului pe care l-au avut programele de prevenție(evaluarea politicilor de prevenție,evaluarea scăderii ratei infecțiilor nosocomiale.);

– elaborarea de noi programe de prevenție și control.

Furnizarea de informații care interesează atât echipa SPCIN cât și staff-ul medical:

– elaborarea de linii directoare pentru lupta împotriva infecțiilor nosocomiale.

Obținerea de informații pertinente cu caracter medico-legal:

– se folosesc în cazul reclamațiilor de la pacienți cu infecții nosocomiale:

Pentru a fi eficient, un program de supraveghere trebuie să permită:

Determinarea tendinței modificărilor care se produc în frecvența cu care apar

anumite procese infecțioase;

Detectarea epidemiilor sau alte fenomene nou apărute sau neobișnuite;

Evaluarea și ameliorarea practicilor medicale ale personalului angajat (superior,mediu,auxiliar );

Stimularea cercetărilor cu caracter epidemiologic privind factorii de risc, a mijloacelor de control și prevenire.

I.3.1.1. Concepte privind metodologia de supraveghere.

Supraveghere pasivă sau supraveghere activă?

Supravegherea pasivă se bazează pe declararea voluntară a evenimentelor de către personalul medical sau laborator.

Are o sensibilitate scăzută, excepție cazul în care declararea vine de la laborator

(exemplu:tuberculoza).

Supravegherea activă efectuată de personal specializat care folosește criterii obiective și bine definite este de departe metoda indicată pentru cea mai mare parte a infecțiilor nosocomiale.

Supraveghere retrospectivă sau supraveghere prospectivă?

Termenii de studiu retrospectiv, respectiv prospectiv, au fost utilizați pentru studiile caz-martor și studiile de cohortă, după considerentul căutării în trecut, plecând de la o boală la o posibilă cauză, respectiv căutarea în viitor plecând de la o expunere la apariția îmbolnăvirii. Utilizarea acestor termeni este mai mult informativă, pentru referirea la relația temporală între inițierea studiului de către investigatori, expunere și apariția bolii studiate. Studiul retrospectiv se folosește mai ales pentru investigarea cauzelor unor boli rare cu perioada de latență lungă sau la evaluarea programelor screening. Studiile de cohortă (de incidentă, longitudinale sau prospective) oferă informații legate de cauzalitatea bolilor fiind cea mai bună metodă de măsurare a riscului. Studiile prospective permit determinarea rapidă a unui proces infecțios și analizarea datelor în timp real.

Supravegherea prevalenței sau a incidenței?

Studiul prevalenței asigură evaluarea tuturor infecțiilor nosocomiale într-o populație dată la un moment dat (exemplu: toate infecțiile nosocomiale prezente la pacienți spitalizați la o dată precisă). Acesta este mai ușor decât supravegherea incidenței și necesită mai puțin timp; este utilizat frecvent în spitale mari.

Studiile privind incidența evaluează noi evenimente apărute într-o populație determinată pe o perioadă de timp dată (exemplu:cazuri noi de colită cu C. difficile /perioada/1000 internări).In literatura de specialitate acestea sunt cele mai frecvente și utilizate în prevenția infecțiilor nosocomiale.

Supraveghere continuă sau supraveghere periodică?

Ideal, supravegherea ar trebui să fie un proces continuu deoarece există evenimente infecțioase mai puțin frecvente,care nu pot fi evidențiate în cazul supravegherii pe o perioada determinată de timp.

Estimarea precisă a ratei de incidență este dată de supravegherea continuă.

I.3.1.2. Punctele cheie ale procesului de supraveghere a ratelor infecțiilor nosocomiale:

Supravegherea activă (studii de prevalență și incidență);

Supraveghere specializată (pe localizare, unitate, priorități);

Investigatori cu o pregătire adecvată;

Metodologie standardizată ;

Rate ajustate de risc în vederea comparației.

Studiul prevalenței (cros-secțiune)

Infecțiile tuturor pacienților internați, la un moment dat, sunt identificate în întreg spitalul sau în departamentele selectate. În mod normal, o echipă formată din investigatori profesioniști vizitează toți pacienții spitalului în aceeași zi, verificând fișele medicale și de îngrijire, intervievând personalul clinic în vederea identificării pacienților infectați, și colectând informații despre factorii de risc. Rezultatul acestei activități este rata prevalenței.

Ratele prevalenței sunt influențate de durata de internare a pacientului (pacienții infectați sunt internați pe o perioadă mai lungă, conducând la o supraestimare a riscului pacienților de a contacta o infecție) și de durata infecțiilor. În spitalele mici, sau în unitățile mici, numărul pacienților poate fi prea mic pentru a se identifica rate relevante ale prevalenței, sau pentru a permite comparații cu valoare statistică.

.Studiul prevalenței este util atunci când se inițiază un program de supraveghere pentru evaluarea problemelor curente pentru toate departamentele, pentru toate tipurile de infecție, și pentru toți pacienții, înainte de a se desfășura un program de supraveghere atentă și continuă.

Studiul incidenței (continuu / longitudinal)

Identificarea prospectivă a noilor infecții (supravegherea incidenței) necesită monitorizarea tuturor pacienților din cadrul unui grup definit al populației, pe parcursul unei anumite perioade de timp. Pacienții sunt monitorizați pe parcursul internării lor și uneori și după externare (de ex. supravegherea post-externare în cazul infecțiilor plăgii operate). Prin acest tip de supraveghere se obțin ratele de atac, de infecție și ratele de incidență (vezi tabel nr.1). Ea este mai eficientă pentru detectarea diferențelor dintre ratele de infecție, pentru urmărirea tendințelor, pentru corelarea infecțiilor cu factorii de risc și pentru comparații inter-spitalicești și interdepartamentale. Acest tip de supraveghere necesită un volum mai mare de muncă decât studiul prevalenței,mai mult timp și mai multe resurse financiare. De aceea el se execută doar pentru anumite departamente cu risc ridicat și în mod continuu (respectiv în unitățile de terapie intensivă), sau pe o perioadă limitată de timp, pentru anumite infecții și specialități.

Tendințele recente în domeniul „obiectivelor supravegherii” cuprind:

a) Supravegherea orientată pe locație: prioritățile vor fi monitorizarea infecțiilor frecvente cu un impact semnificativ al mortalității, morbidității, costurilor (respectiv nr. de zile suplimentare de spitalizare necesare, costurile tratamentului), și care pot fi evitabile.

Domeniile prioritare comune sunt:

Pneumonia asociată ventilației (o mare rată a mortalității)

Infecțiile plăgii operate (în primul rând pentru determinarea zilelor suplimentare de spitalizare și costurile suplimentare)

Septicemia primară (perfuzia intravenoasă) .

Bacteriile rezistente la multiple medicamente (de ex. Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, specii ale Klebsiella cu spectru extins de beta-lactamază).

Acest tip de supraveghere este bazată în primul rând pe activitatea de laborator.

Laboratorul oferă departamentelor rapoarte periodice referitoare la microorganismele izolate și profilul susceptibilității antibiotice al celor mai frecvenți agenți patogeni.

b) Supravegherea orientată pe departament: eforturile se axează pe departamentele cu un risc ridicat, cum ar fi unitățile de terapie intensivă, unitățile de chirurgie, de oncologie/hematologie, arsuri, neonatalogie, etc.

c) Supravegherea orientată pe priorități: supravegherea efectuată pentru o anume problemă care privește unitatea (respectiv infecții ale tractului urinar cauzate de catetere urinare în unitățile de asistență pe termen lung). Această metodă poate fi foarte eficientă dacă este executată prin rotație (bazată pe laboratoare sau studii repetate de prevalență).

Ratele de prevalență și incidență

Tabel nr.1

Calculul ratelor

Ratele se obțin împărțind un numărător (numărul de infecții sau numărul de pacienți) la un numitor (populația supusă riscului, sau nr. de zile în care pacienții sunt supuși riscului). Frecvența infecțiilor poate fi estimată cu ajutorul indicatorilor de prevalență și incidență (vezi tabel).

I.3.1.3. Organizarea unei supravegheri eficiente

Supravegherea infecțiilor nosocomiale cuprinde colectarea datelor, analiză și interpretare, reacții conducând la intervenții pentru acțiuni preventive și evaluarea impactului acestor acțiuni.

Trebuie întocmit un protocol care să descrie metodele ce urmează a fi utilizate, datele ce trebuie colectare (de ex. criteriul de includere a pacienților, definiții), analiza necesară și întocmirea rapoartelor.

Colectarea și analizarea datelor

Surse

Colectarea datelor necesită surse multiple de informare întrucât nici o metodă nu este, prin ea însăși, suficient de relevantă pentru a asigura calitatea datelor. Tehnicile de identificare a cazurilor vor include:

Activitatea în cadrul salonului:

Se vor căuta indicii ca:

Prezența dispozitivelor sau procedurilor despre care se știe că reprezintă un risc de infecție (catetere urinare și cardiovasculare permanente, ventilație mecanică, proceduri chirurgicale);

Apariția febrei sau a altor semne clinice ce pot fi asociate infecției;

Terapie antimicrobiană;

Testări de laborator ;

Se vor verifica fișele medicale.

Rapoarte de laborator:rapoartele laboratoarelor microbiologice au o relevanță redusă întrucât nu sunt obținute culturi pentru toate infecțiile, specimenele pot fi inadecvate, anumiți agenți patogeni pot fi omiși (de ex. virusuri) iar izolarea agenților patogeni infecțioși poate dovedi colonizarea și nu infecția (de ex. în cazul plăgilor operate, sau al pneumoniei). Totuși, acestea sunt importante în cazul infecțiilor tractului urinar, septicemiilor și pentru supravegherea bacteriilor rezistente la multiple medicamente, întrucât definițiile acestora sunt în principal de ordin microbiologic.

Alte teste de diagnosticare: de ex. determinarea numărului de globule albe, informații obținute din autopsii.

Diagnosticarea cazurilor de către personalul clinic în timpul vizitelor periodice în salonul respectiv.

Colaborarea continuă dintre personalul însărcinat cu controlul infecțiilor, laboratoare și departamentele clinice va facilita schimbul de informații și va îmbunătăți calitatea datelor.

Elemente informative

Definițiile simple, validate și standardizate sunt esențiale pentru credibilitatea sistemului de supraveghere și pentru a se asigura calitatea datelor.

Analiza

Analiza cuprinde:descrierea populației, frecvența expunerii la risc, infecțiile, calculul ratelor, comparații între grupe de pacienți (cu testările semnificative), compararea ratelor de-a lungul timpului, etc.

Pentru o dimensiune adecvată a rezultatului și pentru monitorizarea tendințelor pe termen lung, se recomandă o supraveghere continuă sau efectuarea periodică a supravegherilor, la intervale de timp adecvate.

Includerea factorilor de risc permite catalogarea pacienților în funcție de risc și ajustarea ratelor de risc pentru o comparație relevantă. Rata totală a unei singure infecții nosocomiale nu este utilă pentru comparații între spitale. Ratele ajustate vor permite departamentului sau spitalului să-și compare activitatea de-a lungul timpului cu propriile sale rezultate anterioare, și cu alte departamente / spitale similare, sau cu grupuri de pacienți cu nivele de risc similare.

Reacție / distribuție

Pentru a fi eficientă, reacția trebuie să fie promptă, relevantă pentru grupul-țintă, respectiv persoanele implicate direct în îngrijirea pacienților, și cu potențial pentru a influența în mod semnificativ prevenirea infecțiilor (respectiv chirurgii în cazul infecțiilor plăgii operate, medicii și surorile medicale pentru unitățile de terapie intensivă). Raportarea poate cuprinde întruniri pentru schimb de informații și discuții, revizuiri ale datelor microbiologice și prezentări succinte sau grafice.

I.3.1.4. Supravegherea lăuzei

Frecvența infecțiilor nosocomiale în maternități este variabilă între regiuni diferite ale țării, deoarece variabilitatea metodelor de supraveghere precum și interpretarea clasificărilor și definițiilor existente fac comparațiile neconcludente.

O estimare reală a incidenței sau/și prevalenței infecțiilor nosocomiale nu se poate face în lipsa urmăririi infecțiilor de plăgi operatorii, mastitelor acute, etc., ceea ce ar însemna extinderea supravegherii în afara spitalului (de ex.:infecțiile plăgilor operate care ar trebui să se supravegheze până la 30 zile de la intervenție).

În literatura de specialitate cele mai frecvente tipuri de infecții nosocomiale supravegheate la paciente sunt: endometritele (pondere 50%), infecțiile urinare, infecții ale plăgii operate, infecții de cateter, infecțiile sânului.

I.3.1.5. Supravegherea în neonatologie

Copiii au o vulnerabilitate deosebită la infecții nosocomiale, astfel încât unitățile de pediatrie și neonatologie trebuie să supravegheze în mod particular bacteriemiile asociate cateterizării, infecțiile urinare cât și enterocolitele necrozante.

Ca și la mamă infecțiile nosocomiale ale nou-născutului au localizări diverse. Cele mai frecvente sunt infecțiile cutanate și oculare dar se pot întâlni și alte localizări: infecțiile bontului ombilical (omfalite), gastroenterite, etc.

Supravegherea nou-născuților, ca și în cazul mamelor, ar trebui efectuată în unele cazuri și în afara perioadei de internare în spital pentru acele afecțiuni a căror durată de supraveghere este de 7 sau 30 zile după naștere.

I.3.2. Controlul infecțiilor nosocomiale

I.3.2.1 Aspecte generale

Analiza sau evaluarea unei activități sau serviciu, periodic sau permanent, culegere de date pentru luarea de măsuri în scopul ameliorării sau eradicării unor fenomene negative.

Controlul infecțiilor reprezintă responsabilitatea tuturor profesioniștilor din domeniul asistenței medicale – doctori, asistente medicale, terapeuți, farmaciști, ingineri și alții. Acesta se realizează pe de o parte ca și control efectuat de serviciile de supraveghere și inspecție sanitară ale Direcțiilor de Sănătate Publica județene iar pe de alta ca și autocontrol al echipelor SPCIN din unitățile sanitare.

Activitatea de control din cadrul Direcțiilor de Sănătate Publică

Se efectuează conform legislației în vigoare, periodic sau ori de câte ori este nevoie (epidemii sau orice situație care ar putea sugera apariția unei tulpini patogene sau a unui incident epidemiologic).

Activitatea de control a personalului SPCIN (autocontrol)

Personalul SPCIN trebuie să asigure susținerea și punerea în practică a tuturor măsurilor de prevenție și control ale infecțiilor nosocomiale pentru toată activitatea și îngrijirile medicale acordate în spitalul din care face parte.

Pentru aceasta este necesară o relație strânsă cu personalul medical, care trebuie să conștientizeze necesitatea solicitării acestei echipe în probleme legate de:

Gestionarea factorilor de risc și ameliorarea calității îngrijirilor medicale;

Gestionarea mediului intraspitalicesc;

Utilizarea antibioticelor;

Conduita in cazul apariției unor maladii respiratorii severe;

Evaluarea produselor medicale și de întreținere (echipamente, substanțe);

Prevenirea infecțiilor intraspitalicești.

Echipa SPCIN

Are următoarele responsabilități în ceea ce privește programele de supraveghere și control ale infecțiilor nosocomiale:

Supravegherea infecțiilor nosocomiale (bacteriemii, pneumonii, infecțiile tractului urinar, infecții ale plăgilor operate);

Inițierea investigațiilor în cazul apariției unei epidemii;

Dezvoltarea de politici și proceduri scrise privind izolarea pacienților;

Dezvoltarea de politici și proceduri scrise privind reducerea riscului prin manevre

medicale/chirurgicale;

Dezvoltarea de politici și proceduri scrise privind metodele de izolare ale pacienților;

Monitorizarea dezinfecției și sterilizării;

Monitorizarea mediului intraspitalicesc (apa potabilă, apa sterilă, aer

condiționat/filtrat);

Monitorizarea utilizării antibioticelor și a rezistenței la antibiotice;

Monitorizarea calității alimentelor;

Educarea angajaților spitalului privind programele de supraveghere, prevenție și

control ale infecțiilor nosocomiale

Rolul medicului epidemiolog/ infecționist în prevenirea și controlul infecțiilor nosocomiale

Pentru medicul epidemiolog sau infecționist al unui spital, infecțiile nosocomiale constituie o provocare, activitatea lui implicând:

Siguranța mediului spitalicesc:

– prevenirea manevrelor medicale sau chirurgicale care pot afecta pacientul

– focalizarea atenției pe apariția unor procesele infecțioase;

– orice eveniment care ar putea influența negativ sănătatea pacientului va fi depistat și monitorizat.

Eficientizarea activității spitalului:

– eliminarea costurilor nefondate;

– eliminarea practicilor medicale costisitoare.

Aceste deziderate, care nu sunt numai ale medicului epidemiolog/infecționist, ci ale întregii echipe pe care o conduce (SPCIN) se realizează prin :

Identificarea riscurilor:

– supravegherea proceselor infecțioase, diagnosticarea infecției nosocomiale

Identificarea și studiul factorilor de risc:

– cunoașterea metodelor și principiilor epidemiologice;

– studii caz-control, de cohortă, bias;

– cunoașterea agenților patogeni implicați în infecțiile nosocomiale

– conștientizarea legăturii între spitalizare și creșterea factorilor de risc.

Eliminarea sau minimalizarea riscurilor:

– asigurarea unor îngrijiri medicale corespunzătoare prin implementarea politicilor și procedurilor de prevenție;

– educarea personalului;

– studierea factorilor de risc (lucrări de specialitate, comunicări, colocvii, etc.);

I.3.2.2.Componentele programelor de control a infecțiilor nosocomiale

Crearea unei echipe competente care să poată asigura educarea personalului medical superior, mediu și auxiliar;

Colaborarea permanentă cu managerul spitalului și staff-ul medical;

Implementarea și respectarea programelor de supraveghere și asigurarea unui feed back continuu către clinicieni;

Păstrarea unei legături permanente cu laboratorul de microbiologie al spitalului;

Sistem informațional competent care să asigure accesul la informații de ultimă oră din eșaloane superioare (MSP), județe, unități sanitare din același județ, etc.

Echipa de prevenție și control a infecțiilor nosocomiale trebuie să asigure următoarele activități:

a) Monitorizarea infecțiilor nosocomiale :

b)Supravegherea infecțiilor nosocomiale :

c)Educarea și consilierea personalului:

d)Dezvoltarea, comunicarea, cercetarea:

e) Educarea pacientului, aparținătorilor, vizitatorilor

Educarea pacientului, aparținătorilor, vizitatorilor se poate realiza pe de-o parte prin intervenția mass-media iar pe de alta de către personalul medical al unității sanitare respective. În ultimul caz, educarea acestora se realizează în mod susținut și permanent de personalul medico-sanitar care asigură îngrijirile medicale specifice, în paralel cu acestea, dar și de către personalul SPCIN. Scopul este acordarea de explicații privind modalitățile de aplicare a măsurilor de prevenție și control cu caracter general din cadrul spitalului respectiv, precum și a măsurilor specifice care se impun din cauza unor condiții medicale particulare.

Aceștia vor fi informați asupra principiilor de bază, precum și a măsurilor de prevenție și control, în cazul unor infecții intraspitalicești, care li s-au aplicat sau li se aplică:

Modalități de spălare a mâinilor și indicații;

Prevenirea SARS;

Precauții adiționale aplicabile unor condiții medicale particulare;

Modalitățile de educare ale pacientului, aparținătorilor sau vizitatorilor sunt diferite:

Campanii de sensibilizare;

Afișe;Site de prezentare;

Cartea de vizita a spitalului (lucrare elaborată de către personalul spitalului);

Educarea se poate face de o manieră individuală, în momentul internării în spital sau pe un grup țintit cu afecțiuni specifice: hemodializați, diabetici, imunosupresivi.

I.3.2.3. Alegerea, elaborarea și urmărirea indicatorilor

Orice program de prevenție și control conține indicatori care pun în lumină legătura dintre diferite sectoare, procese de îngrijire și rezultatele obținute în combaterea infecțiilor asociate îngrijirilor medicale.

Indicatorii folosiți în stabilirea ratei infecțiilor nosocomiale trebuie să indice relația cauză – efect, respectiv îngrijiri medicale – infecții.

Astfel, un program pertinent de prevenție și control al infecțiilor nosocomiale trebuie să reflecte progresul realizat în combaterea acestora, precum și necesitatea adaptării lui la condițiile obiective:

Țintit pe infecții cu o rată semnificativă a morbidității și mortalității detectabile prin examene de laborator sau criterii clinice simple.

Permițând comparații între diferite sectoare intraspitalicești.

I.3.2.4. Evaluarea programului de control într-o unitate sanitară

Un program de prevenție și control al infecțiilor nosocomiale trebuie să cuprindă în mod obligatoriu și un capitol legat de evaluare a acestuia în cunoștință de cauză, atât în ceea ce privește activitățile vizate, cât și masurile și prescrierile pe care le conțin.

Acesta permite analizarea următoarelor elemente:

Pertinența obiectivelor;

Validitatea programelor în general;

Rezultatele obținute;

Efectele programelor în interiorul spitalului

Programele de control au ca scop ameliorarea calității serviciilor medicale. Studiile de specialitate (SENIC – HALEY 1985) au dovedit eficacitatea programelor elaborate de echipele de supraveghere, prevenție și control a infecțiilor nosocomiale, în măsura în care acestea au fost susținute în mod concret de către managerul spitalului, comitetul director și alte comitete specifice unităților sanitare cu paturi. În mod cert, întreaga activitate medicală privită prin prisma aplicării programelor de prevenție și control trebuie să fie eficace și eficientă, având drept scop, limitarea resurselor umane și financiare, deci controlul adecvat al costului pentru sănătate.

I.3.2.5. Comunicarea rezultatelor în aplicarea programelor de supraveghere, prevenție și control al infecțiilor intraspitalicești

Etapa de comunicare rezultatelor programelor de control reprezintă un element cheie al tuturor programelor de prevenție și control al infecțiilor nosocomiale.

Comunicarea informației trebuie privită din două puncte de vedere:

al informării aplicării programelor de prevenție și control:

personal medical

structuri profesionale (Colegiul medicilor, O.A.M.M.R., etc.)

minister, etc.

al informării / difuzării datelor de supraveghere și a indicatorilor de calitate

personalului medical

structurilor administrative

publicului

In plus, informația trebuie ierarhizată și adaptată către grupurile țintă.

II.PARTEA SPECIALĂ. Strategia de supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale

II.1. Obiective

Implementarea unei strategii adecvate de supraveghere și control ale infecțiilor nosocomiale în cadrul unitatilor spitalicesti din judetul Brasov, cu referire la Spitalului Clinic de Obstetrică Ginecologie “Dr. Ioan Aurel Zbârcea” Brașov.

Misiunea programului – orientarea sistemului de supraveghere și control în unitățile sanitare cu paturi, spre soluțiile cele mai eficace și mai puțin costisitoare .

Scopul programului – îmbunătățirea supravegherii și controlului infecțiilor nosocomiale în cadrul unității vor conduce la creșterea eficienței actului medical și la reducerea semnificativă a costurilor de spitalizare.

Obiectivul general al programului – creșterea calității serviciilor medicale în cadrul unității sanitare prin reducerea riscului la infecție nosocomială.

Obiectiv specific – implementarea cu eficiență și eficacitate a strategiei de supraveghere și control, a metodelor de supraveghere clinico-epidemiologică , în conformitate cu legislația în vigoare.

Obiective operaționale:

a) Organizarea sau nominalizarea, după caz, a structurilor responsabile pentru coordonarea activităților specifice de supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale.

b) Elaborarea manualului propriu al unității pentru supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale care va cuprinde :

„cartea de vizită a unității” ( infrastructura edilitară, utilități comunale, profile de activitate, dotări specifice, circuite organice și funcționale cu menționarea punctelor de risc controlate necesare pentru asigurarea condițiilor de desfășurare a activităților de calitate);

proceduri și tehnici de îngrijire autorizate/ acreditate în unitate;

activități și responsabilități programate pentru evitarea/ eliminarea riscurilor supravegheate/ controlate în vederea prevenirii infecțiilor nosocomiale;

proceduri privind respectarea normelor legislative de sterilizare, asepsie și

antisepsie, decontaminare, curățenie, îndepărtarea și neutralizarea reziduurilor;

promovarea și respectarea unui comportament concordant cu principiul

„precauțiunilor universale” aplicabile la toate nivelele și structurile de activitate;

c) Asigurarea aprovizionării cu materiale și dotări adecvate pentru prevenire a infecțiilor nosocomiale;

d) Evaluarea periodică sau punctuală, ori de câte ori este nevoie, a activităților de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale și a eficienței măsurilor de prevenire implementate;

e) Asigurarea colaborării profesionale multidisciplinare pentru îngrijirea cazurilor de infecție nosocomială depistată/ diagnosticată.

f) Notificarea, informarea și raportarea tuturor cazurilor de infecție nosocomială, după caz solicitarea conlucrării / colaborării cu structurile de specialitate a direcției de sănătate publică în vederea unui control eficient de prevenirea riscului infecțios și evitarea focarelor de infecție nosocomială cu cazuri multiple, focare epidemice sau manifestare endemică;

g ) Asigurarea predării unor eșantioane de culturi microbiene izolate din infecțiile nosocomiale depistate către laboratoarele acreditate ale direcției de sănătate publică în funcție de etiologiile identificate.

II.2. Materiale și metode

În vederea realizării programului de management pentru supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale in unitatea spitalicească a fost realizată o analiză clinico-epidemiologică pe o perioadă anterioară ( 2012-2013 ), care a cuprins următoarele activități:

studierea foilor de observație puse la dispoziție de arhiva spitalului;

monitorizarea pacienților din cadrul secțiilor Obstetrică I, Obstetrică II și Nou-născuți;

studierea documentelor realizate în urma activității echipei SPCIN;

studierea dosarului de obiectiv existent în cadrul D.S.P.J.Brașov;

evaluarea rezultatelor bacteriologice de laborator la recoltări de probe efectuate de personalul unității sanitare (conform planificării de autocontrol);

evaluarea rezultatelor bacteriologice obținute în laboratorul D.S.P.J.Brașov (controale planificate dar și inopinate);

conturarea unei imagini de ansamblu asupra evoluției în timp a infecțiilor nosocomiale, a cauzelor de declanșare a acestora și a modalităților de reducere a ratei acestora,deci implicit a costurilor de spitalizare.

Cadrul obiectiv în care se desfășoară programul

Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie “Dr. Ioan Aurel Zbârcea” Brașov este o unitate sanitară în sistem public, autorizată sanitar, în curs de acreditare având următoarea structură:

Secția clinică obstetrică I – 75 paturi;

Secția obstetrică II – 75 paturi;

Secția clinică ginecologie – 50 paturi;

Secția neonatalogie I – 75 paturi din care Compartiment TI neonatalogie – 10 paturi;

Secția neonatalogie II – prematuri – 25 paturi;

Secția ATI – 25 paturi;

Camera de gardă – 20 paturi;

Sala de naștere;

Bloc operator;

Farmacie;

Laborator anatomie patologică;

Laborator analize medicale – cu punct de recoltare pentru ambulator;

Laborator radiologie și imagistică medicală;

Cabinet planificare familială;

Compartimente administrativ-economice;

Spații pentru depozitare temporară deșeuri periculoase/menajere.

Eșantion de studiu

Analiza statistică a fost realizată pe un lot format din 9709 paciente mame internate în unitatea sanitară, în perioada 2012 – 2013, care au născut pe cale naturală sau prin cezariană și din 9749 nou-născuții vii din aceiași perioadă.

Metode de analiză

a) Metode statistice

Studiu retrospectiv și longitudinal prin cercetarea foilor de observație din anii 2012, 2013

Analiza rezultatelor bacteriologice de laborator pe tipuri de germeni patogeni și condiționat patogeni

Indicii indirecte asupra prezenței infecțiilor intraspitalicești obținute prin indicatori cum ar fi: indice de utilizare a paturilor, durata medie de spitalizare,consum de antibiotice,etc.

b) Metoda descriptivă

Prezentarea obiectivului în care s-a efectuat studiul, cu descrierea structurii clădirii, circuitelor funcționale,utilităților,etc.

c) Observația directă

Această metodă – obligatorie pentru un studiu de caz – a furnizat date importante asupra condițiilor de igienă și a funcționalității spitalului, cuprinzând toate ciclurile procesului de activitate.

Pe baza ei s-au evaluat toate locurile de desfășurare a activității medicale (serviciu primire/triaj paciente, filtru, saloane cu anexe, săli naștere/bloc operator, serviciu reanimare, centru de sterilizare, laboratoare, etc.) și a serviciilor colaterale ale spitalului (aprovizionare cu apă, bloc alimentar, spălătorie, circuite și depozitare temporară deșeuri medicale și asimilate celor menajere, activitate dezinfecție, dezinsecție, deratizare, etc.). S-au analizat circuitele funcționale și aplicarea protocoalelor stratificat (pe diferite tipuri de activități).

d) Metoda interviului

Discuții cu managerul spitalului privind aspecte generale ale activității medicale în unitate, situația actuală și prospectivă asupra infecțiilor nosocomiale, nivelul finanțării de la buget și prin alte metode (Hope Project, sponsorizări, etc.), oportunitatea angajării unui medic infecționist care să completeze echipa SPCIN pentru o eficientă supraveghere a activității epidemiologice în spital.

Discuții cu personalul medico-sanitar privind măsurile de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale, cunoașterea și modul de aplicare a protocoalelor, a tehnicilor de sterilizare și menținere a sterilității, colectarea primară a deșeurilor rezultate din activitatea medicală, controlul și respectarea asepsiei și antisepsiei în efectuarea manevrelor medicale invazive, respectarea normelor de igienă și protecția muncii, obligativitatea respectării Regulamentului de ordine interioară și atribuțiilor din fișa postului.

Discuții cu personalul auxiliar privind aplicarea protocoalelor și a timpilor de spălare și dezinfecție a suprafețelor; colectarea materialului moale din saloane, contaminat și necontaminat; transportul și predarea la spălătorie; dezinfectarea și spălarea lenjeriei; transportul acesteia de la spălătorie la spațiile de depozitare până la utilizare; transportul deșeurilor contaminate din secții la spațiul de depozitare temporară.

Discuții cu pacientele privind percepția proprie asupra actului medical, modului de comportament al personalului, condițiilor hoteliere și altor aspecte cu influență pozitivă sau negativă în perioada de spitalizare.

Chestionarea personalului medico-sanitar privind practicile la risc, respectarea precauțiunilor universale, adiționale și specifice.

Strategia de implementare a programului de management a fost corelată cu legislația în vigoare – ordinul 574/2009 privind programele naționale de sănătate.

II.3. Rezultatele analizei mediului intraspitalicesc

II.3.1. Studiul incidenței și al prevalenței infecțiilor nosocomiale la mamă și nou-născut

Primul indicator utilizat în studiul nostru este incidența infecțiilor nosocomiale atât la mame cât și la nou-născuți. În continuare prezentăm rezultatele comparative obținute pentru anii 2012 și 2013

Tabel nr.1: Date generale pentru anul 2012 și 2013

Grafic 1. Incidența infecțiilor nosocomiale la mame și la nou-născuți în anii 2012 și 2013

Se observă o creștere a incidenței infecțiilor nosocomiale de la un an la altul în cazul mamelor dar și o scădere a valorii aceluiași indicator în cazul nou-născuților ceea ce sugerează o disfuncționalitate a sistemului de management în supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale implementat în această perioadă.

Pentru identificarea mai exactă a factorilor ce au dus la creșterea incidenței infecțiilor nosocomiale la mamă s-a realizat o analiză statistică privind corelația dintre apariția infecțiilor nosocomiale și tipul de naștere (fiziologic/cezariană). Datele obținute sunt prezentate în tabelul următor.

Tabel 2. Infecțiile nosocomiale la pacientele cu cezarotomie și naștere fiziologică.

Grafic 2. Incidența infecțiilor nosocomiale la pacientele cu cezarotomie și cu naștere fiziologică.

Analiza graficului prezentat mai sus indică o creștere a incidenței infecțiilor nosocomiale atât în cazul pacientelor cu cezarotomie cât și a celor cu naștere fiziologică, creșterile fiind similare ca și valoare. Aceasta indică faptul că expunerea la intervenții chirurgicale nu determină o creștere a riscului de infecție nosocomială și că problema apariției infecțiilor nosocomiale nu este corelată cu blocul operator.

Tabel 3. Infecțiile nosocomiale (IN) la nou-născuții născuți prin cezarotomie și prin naștere fiziologică.

Grafic. 3. Incidența infecțiilor nosocomiale la nou-născuții de la mame cu cezarotomie și cu naștere fiziologică.

Spre deosebire de datele statistice prezentate anterior pentru infecțiile nosocomiale la mame, care indică o pondere mai mare a infecțiilor nosocomiale în cazul nașterilor fiziologice (vezi grafic 2), pentru nou-născuți incidența este mai mare în cazul celor născuți prin cezarotomie. Astfel, putem conchide că în blocul operator nou-născuții sunt mai afectați de condițiile igienico-sanitare decât mamele (situație normală datorită sensibilității crescute a acestora). Comparând valorile incidențelor infecțiilor nosocomiale pentru cei doi se observă o scădere a acestora în anul 2012, scăderea fiind semnificativă pentru nou-născuții din mame care au născut fiziologic. Aceasta indică faptul că programul de management al supravegherii și controlului infecțiilor nosocomiale implementat a avut efectul scontat în ceea ce privește reducerea riscului de infecție la nou născuți.

II.3.2. Studiul afecțiunilor produse de infecții nosocomiale la paciente și nou născuți cu afecțiuni intraspitalicești în anul 2012 și în anul 2013

Studiul tipologiei patologice provocate de infecțiile nosocomiale aduce informații esențiale pentru conceperea unui program de management eficient, fiind relevant pentru identificarea punctelor slabe în derularea programelor existente anterior.

Pentru realizarea acestui studiu au fost folosite datele existente în foilor de observație ale mamelor și nou-născuților diagnosticați cu infecții nosocomiale, dar pentru că lotul constituit este prea mic pentru a putea fi tratat statistic în prezentarea datelor am folosit valorile absolute. Rezultatele studiului sunt prezentate în tabelele 4 și 5.

Tabel 4. Afecțiuni generate de infecții nosocomiale la mame în anul 2012 și 2013

Grafic 4. Repartiția condițiilor patologice de origine nosocomială la mame.

Se constată o creștere semnificativă a infecțiilor nosocomiale care au generat endometrite postpartum , dar si o creștere a numărului de infecții nosocomiale care au produs alte tipuri de afecțiuni.

Tabel 5. Afecțiuni generate de infecții nosocomiale la nou-născuți în anul 2012 și 2013

Grafic 5. Tipuri de afecțiuni generate de infecții nosocomiale la nou-născuți.

Studiul comparativ arată o paletă largă de afecțiuni provocate de infecțiile nosocomiale cu o creștere a frecvenței acestora în anul 2013, cu un maxim al frecvenței pentru piodermită.

II.3.3. Studiul agenților etiologici implicați în patogeneza infecțiilor nosocomiale

Această parte a studiului nostru are ca punct de plecare foile de observație ale mamelor, nou-născuților precum și rezultatele examenelor bacteriologice efectuate în laboratorul propriu al spitalului.

În tabelul 6 prezentăm numărul de infecții nosocomiale identificate la mame repartizate în funcție de agentul patogen generator.

Tabel 6. Agenții etiologici implicați în apariția infecțiilor nosocomiale diagnosticate la pacientele din perioada cercetată

Grafic 6. Repartiția infecțiilor nosocomiale identificate la mame în funcție de agentul etiologic.

Graficul 6 relevă a pondere mare a infecțiilor nosocomiale cu agent etiologic Escherichia coli precum și o menținere relativ constantă a frecvenței agenților etiologici implicați în apariția infecțiilor nosocomiale identificate cu excepția Enterococcus sp. la care se observă o creștere de la 1 caz în 2012 la 8 cazuri în 2013

Un studiu statistic similar a fost efectuat și în cazul agenților etiologici ai infecțiilor nosocomiale de la nou-născuți, rezultatele acestei analize fiind prezentate în tabelul 7.

Tabel 7. Repartiția agenților etiologici implicați în patogeneza infecțiilor nosocomiale diagnosticate la nou-născuți în perioada cercetată.

Grafic 7. Repartiția agenților etiologici implicați în patogeneza infecțiilor nosocomiale diagnosticate la nou-născuți în perioada 2012 – 2013.

II.3.4. Studiul agenților etiologici identificați în urma examenelor de laborator ale produselor patologice recoltate la mame și nou născuți în anii 2012 și 2013.

Tabel 8. Ponderea agenților etiologici identificați în prelevatele recoltate de la mame cu infecții nosocomiale în anul 2012

Tabel 9. Ponderea agenților etiologici identificați în prelevatele recoltate de la mame cu infecții nosocomiale în anul 2013

Grafic 8. Ponderea agenților etiologici identificați în secrețiile de plagă recoltate de la mame cu infecții nosocomiale în 2012 și 2013.

Tabel 10. Ponderea agenților etiologici identificați în prelevatele recoltate de la nou-născuți cu infecții nosocomiale în anul 2012.

Grafic 9. Ponderea agenților etiologici identificați în prelevatele recoltate de la nou-născuți cu infecții nosocomiale în anul 2012.

Agenții etiologici evidențiați prin analiza prelevatelor patologice în cazul mamelor cu infecție nosocomială sunt cei din Familia Enterobacteriaceae. Specii de enterobacterii ca E. coli, Proteus, Enterobacter (implicate frecvent în patologia tractului urinar dar și în infecțiile cutanate) au ca mod de transmitere calea indirectă, fecal – orală, factorii favorizanți fiind și deprinderile igienice incorecte.

Prelevatele patologice recoltate de la nou-născuți indică o frecvența crescută a germenilor din Genul Staphilococcus, cu predominanța Genului Staphilococcus aureus, germeni frecvenți la copii, care apar cu precădere pe terenuri cu rezistență scăzută a organismului, în cazul de față nou născuți cu bagaj imunitar în formare.

II.3.5. Corelația Diagnostic clinic – Diagnostic de laborator – Tratament

Scopul propus inițial a fost acela de a scoate în evidență:

importanța susținerii diagnosticului clinic prin examenele specifice obținute în cadrul laboratorului;

corelația antibioterapie de primă intenție – antibiogramă, urmată sau nu de modificarea tratamentului (modul în care a fost condus tratamentul antibiotic după obținerea rezultatelor antibiogramelor);

susținerea pe care medicul clinician o are în practică din partea laboratorului (rezultate interpretabile);

eficiența/eficacitatea administrării de antibiotice (consum, concordanța în funcție de simptomatologie,etc.);

număr mediu de zile de antibioterapie;

posibilitatea existenței stafilococului auriu meticilinorezistent (MRSA) în funcție de antibiograma obținută, respectiv evidențierea unei legaturi posibile între rezistența la anumite antibiotice (Oxacilină) a germenilor și tulpinile de stafilococ auriu meticilinorezistent.

Este de menționat faptul că detecția MRSA în laboratorul spitalului s-a realizat doar prin tehnica uzuală a antibiogramei difuzimetrice Kirby-Bauer, folosind rondele de Oxacilină de 1 microgram.

Tabel 11. Corelație diagnostice-tratament paciente an 2012

Tabel 12. Corelație diagnostice-tratament paciente an 2013.

Grafic 11. Corelație diagnostice-tratament la pacientele diagnosticate cu infecții nosocomiale în anii 2012 și 2013.

Analiza datelor prezentate în tabelul 11 evidențiază faptul că 35 % din cazuri tratamentul antibiotic a fost în neconcordanță cu diagnosticul de laborator. În două cazuri s-a evidențiat același germen pentru probe patologice diferite dar rezultatele antibiogramei au indicat pentru una dintre recoltări sensibilitate la aceleași antibiotice pentru care celălalt tip de prelevat a indicat rezistență. În ceea ce privește posibilitatea existenței MRSA rezistența la Oxacilină sugerează 31% posibilități de diagnostic pozitiv.

Pentru anul 2013 în 4 % din cazuri tratamentul a fost în neconcordanță cu rezultatul antibiogramei, probabil evoluția simptomatică a bolnavei (pozitivă) a impus continuarea tratamentului inițial. Deoarece după episodul de infecție nosocomială din anul 2008, a crescut calitatea actului medical, atât din punct de vedere al laboratorului, al echipei SPCIN (medic infecționist) cât și al medicilor curanți, asocierile de antibiotice și tratamentul medicamentos a fost condus corect iar posibilul diagnostic MRSA este neconcludent (2,8% din cazuri). Faptul că în 96% din cazuri tratamentul a fost corespunzător ne indică faptul că există o bună comunicare medic curant – medic SPCIN – medic de laborator.

II.3.6. Evaluarea purtătorilor de germeni în perioada 2012- 2013 (personal medico-sanitar, mame, nou-născuți)

S-a efectuat o analiză succintă privind purtătorii sănătoși de germeni, atât în rândul personalului medico-sanitar cât și în rândul pacientelor și al nou-născuților, urmărind o relație cauzală între îngrijirile medicale acordate și apariția infecției nosocomiale atât la mame cât și la nou-născuți pe de o parte, dar și relația cauzală între mamă – purtător de germeni și afecțiunile intraspitalicești ale nou-născutului.

Tabel 13. Purtători sănătoși ( personal medico-sanitar) anul 2012 – control D.S.P.

Grafic 12. Microorganisme patogene identificate la purtători sănătoși (personalul spitalului) în 2012.

Grafic 13. Microorganisme patogene identificate la purtători sănătoși (personalul spitalului) în 2012.

Grafic 14. Microorganisme patogene identificate la purtători sănătoși (personalul spitalului) în 2012.

Tabel 14. Purtători sănătoși (personal medico-sanitar) în anul 2013 – Control D.S.P.J.

Tabel 15. Purtători sănătoși (personal medico-sanitar ) în anul 2012 – Autocontrol

Se observă că în anul 2012 un număr foarte redus de medici s-au supus autocontrolului, iar la analizele realizate s-au identificat demonstrat prevalență crescută a colonizării cu S. aureus și SCN .

Pentru a se obține un rezultat pertinent privind purtătorii din rândul personalului medico-sanitar, este necesară atât programarea acestora pentru examene de laborator (autocontrol și/sau control) cât și colaborarea lor necondiționată.

Tabel 16. Purtători sănătoși ( personal medico-sanitar) în anul 2013 – Autocontrol

Tabel 17. Purtători sănătoși ( mame-nou-născuți ) în 2012– control D.S.P.

Grafic 15. Microorganisme patogene identificate la purtători sănătoși (mame) în 2012.

Grafic 16. Microorganisme patogene identificate la purtători sănătoși (nou-născuți) în 201.

Tabel 18. Purtători sănătoși (mame – nou-născuți) în anul 2013 – Autocontrol

Grafic 17. Comparație între microorganismele identificate la testele de salubritate la mame purtătoare în anii 2012și 2013.

II.3.7. Teste de salubritate

Tabel 19. Teste de salubritate în anul 2012 – Control D.S.P.

Tabel 20. Teste de salubritate în anul 2012 – Autocontrol

Teste de salubritate în anul 2013 – Control D.S.P.

S-au efectuat 38 probe teste de salubritate (20 – suprafața mobilier, 8 – suprafața lenjerie, 5 truse sterile, 4 comprese sterile), rezultatele fiind corespunzătoare.

S-au efectuat 6 AMF dintre care 2 au ieșit necorespunzătoare (mucegaiuri).

Tabel 21. Teste de salubritate anul 2013 – Autocontrol

II.3.8. Evaluarea teoretică a personalului angajat

In anul 2012 si 2013 s-a făcut evaluarea teoretică a personalului mediu sanitar și auxiliar (secțiile Obstetrică I, Nou-născuți, ATI, Laborator clinic, Bloc operator) cu privire la însușirea cunoștințelor legislației sanitare și anume:

– Ordinul M.S.P. 994/2004 și Ord.M.S.P. 916/2006 privind infecțiile nosocomiale și respectarea precauțiunilor universale, managementul expunerii accidentale la produse biologice;

– Ord. M.S. 185/2003 privind asigurarea curățeniei, dezinfecției, efectuarea sterilizării și păstrarea sterilității;

– Ord.M.S. 219/2002 – managementul deșeurilor;

Rezultatele obținute în urma testării au indicat o foarte bună însușire teoretică a legislației mai sus menționate. Testele au fost susținute în prezența reprezentanților D.S.P.J.

II.4. Discuții

Pe o perioadă de aproximativ o lună am încercat o privire de ansamblu asupra activității spitalului, atât prin studiul foilor de observație dar și prin studiul comportamentului pacientelor în relație cu personalul și cu nou-născuții pe de o parte și studiul calității serviciilor medicale către personalul asistat.

Deși discutăm despre o situație particulară în care pacientele se adresează medicului de spital pentru o stare fiziologică – nașterea – totuși, mediul intraspitalicesc poate induce riscuri pentru sănătatea pacientei.

În complexitatea îngrijirilor medicale acordate, personalul medico-sanitar trebuie să-și concentreze atenția asupra unei entități de sine stătătoare și deosebit de fragilă din punct de vedere imunologic – nou-născutul.

Din documentația pusă la dispoziție de serviciile spitalului, din studiul legislației naționale și internaționale, din statisticile naționale și internaționale se pot evidenția câteva aspecte:

1. Conform datelor Centrului Național de Statistică București, numărul infecțiilor nosocomiale declarate în anul 2012 pe secțiile de Obstetrică din toate județele tării a fost de 557, raportările fiind cuprinse între 0 (județele Buzău, Cluj, Dâmbovița, Giurgiu, Hunedoara, Prahova, Suceava) infecții nosocomiale până la 76 (municipiul București, județul Ialomița) infecții nosocomiale. Județul Brașov a raportat 17 infecții nosocomiale, situându-se între județele cu valoare scăzută a acestora.

2. În ceea ce privește nou-născuții, din datele aceleiași instituții, pentru același an, infecțiile nosocomiale ale acestora au fost raportate în număr de 1314 pe țară din care: 337– județul Iași, 184 – județul Botoșani, 102 – municipiul București, 0 – județele Călărași, Giurgiu, Harghita, Ilfov, Teleorman. Județul Brașov se situează printre județele cu valori scăzute ale infecțiilor nosocomiale la nou-născuți (23).

3. Din datele obținute de la Serviciul Statistică al D.S.P.J. Brașov, rata medie de utilizare a paturilor este de 267,9 zile/an pentru obstetrică și 261,2zile/an pentru nou-născuți și imaturi, situându-se sub limita recomandată de Ministerul Sănătății de 300 zile/an (în literatura de specialitate pentru secțiile O.G. se recomandă 270 zile/an); durata medie de spitalizare în anul 2009 pentru secțiile Obstetrică este de 3,3 zile iar pentru secția de Nou-născuți de 4,7 zile.

4. Analiza incidenței infecțiilor nosocomiale la mame, pentru Spitalul de Obstetrică Ginecologie “Dr. Ioan Aurel Zbârcea” Brașov indică o valoare de doua ori mai mare a incidenței în anul 2013 față de incidența infecțiilor nosocomiale ale mamelor în 2012.

Se poate presupune atât creșterea complexității îngrijirilor acordate cât și urmărirea și declararea acestora în mod judicios de către medicul infecționist angajat al spitalului.

Față de literatura de specialitate internațională valorile incidenței infecțiilor nosocomiale sunt mult mai mici din cauza subraportării și subevaluării.

5. Din studiul datelor obținute pentru anii 2012 și 2013 se poate constata o frecvență crescută a endometritelor față de alte infecții nosocomiale, în particular a endometritelor postpartum.

Acest aspect se poate explica atât prin numărul de nașteri fiziologice, de trei ori mai mare decât cele prin operație cezariană, cât și prin tratamentul profilactic cu antibiotice în cazul intervențiilor chirurgicale care scade riscul infecțiilor postoperatorii. În literatura de specialitate numărul endometritelor postpartum este mai mic decât endometritele post cezarotomie. Indicatorii de incidență sunt cuprinși între 0,5 și 5% infecții nosocomiale la mame cu naștere fiziologică și 11,5 până la 65% infecții nosocomiale pentru mamele cu naștere cezariană; în spitalul studiat valorile raportate sunt cuprinse între 0,35% și 0,78%.

De asemenea la nou născut incidența infecțiilor nosocomiale în literatura internațională este cuprinsă între: 0.9%-3.1% față de valorile mult mai mici, până la 0.38% în cazul nou născuților. Acestea sunt urmate ca frecvență de infecțiile genitale și infecțiile plăgii operate (superficiale și profunde). La nou-născuți predomină în cei doi ani studiați afecțiuni stafilococice ale pielii (piodermite,panariții) și glandelor anexe(mastite acute)

6. Agenții etiologici cel mai frecvent întâlniți în patologia infecțiilor nosocomiale la paciente se desprind cu precădere în cazul pacientelor bacteriile gram negative – Escherichia coli, urmate de Staphilococcus.

Toate tipurile de Escherichia coli se găsesc ca principal saprofit în intestinul omului și al animalelor cu sânge cald. Apare în patologia umană atunci când își modifică habitatul, ajungând , de exemplu, la nivelul tractului urinar.

Deși face parte din flora normală a intestinului poate provoca infecții enterale sau extraenterale (infecții ale tractului urinar frecvent după cateterism uretrovezical, meningite neonatale) și sugerează transmitere pe cale indirectă prin deprinderi igienice incorecte și/sau manevre medicale deficitare.

7. Etiologia infecțiilor nosocomiale ale nou-născutului este dată de Staphilococcus; ei pot fi germeni condiționat patogeni coagulazo – negativi (se dezvoltă pe tegumente, nări, foliculi piloși) sau patogeni coagulazo-pozitivi, cu tropism mare față de derm (produc infecții însoțite de puroi la nivelul pielii și glandelor anexe).

8. În cursul studiului s-a încercat și evaluarea factorilor de risc care ar putea influența apariția acestor tipuri de afecțiuni intraspitalicești la mame, ca de exemplu:

vârsta mamei și paritatea acesteia (au o valoare limitată dacă se consideră separat de durata travaliului și de numărul de tușee vaginale);

ruptura prematură de membrane;

hipertermia în timpul travaliului;

durata crescută a travaliului asociată cu tușee vaginale frecvente;

streptococie tip B;

cezariana în urgență;

nivel socio-economic scăzut, cu igiena individuală deficitară (factori de risc facultativi).

Numărul mic al afecțiunilor nu a permis o evaluare reală a factorilor de risc obținându-se rezultate contradictorii; de exemplu nașterea fiziologică și tușeele vaginale sub 5 apăreau ca și factori de risc.

9. Factorii de risc asociați în literatura de specialitate infecțiilor nosocomiale la nou-născut, sunt:

greutate scăzută la naștere (sub 2200 grame);

prematuritatea;

imaturitatea pulmonară sau patologie pulmonară asociată cu ventilație mecanică;

acte medicale invazive (cateterism ombilical sau periferic).

Din datele obținute prin analiza foilor de observație nu a rezultat nici în acest caz o concluzie care să justifice importanța criteriilor mai sus menționate.

10. La evaluarea concordanței între tratamentul antibiotic și rezultatele de laborator ale antibiogramei s-au constatat în anul 2012 asocieri frecvente de antibiotice, uneori necorespunzătoare comparativ cu antibiograma din laborator; medicul curant a luat decizia de continuare a tratamentului inițial probabil în concordanță cu ameliorarea simptomatologiei. În anul 2013 angajarea unui medic specialist de boli infecțioase a dus la eficientizarea tratamentului antibiotic și scăderea numărului zilelor de spitalizare.

11. Analiza retrospectivă efectuată privind purtătorii sănătoși de germeni a indicat prezența stafilococului auriu, atât în cazul personalului angajat cât și la paciente și nou-născuți.

În mediul de spital problema purtătorilor – pacienți – rămâne complexă deoarece aceștia nu pot fi îndepărtați din mediul spitalicesc și nici sterilizați în timp util. Ei necesită tratament adecvat, izolare și încercare de sterilizare sau de reducere a portajului pentru evitarea răspândirii germenilor în mediul spitalicesc și contaminarea acestuia, respectiv transmiterea germenilor patogeni sau condiționat patogeni către organismele receptive. De cealaltă parte, personalul medical – purtător sănătos de germeni ridică de asemenea problema prezenței în mediul spitalicesc în condițiile în care personalul medico-sanitar este în majoritatea cazurilor insuficient iar legislația nu permite prezența acestora la locul de muncă.

Obiectiv, la verificarea informației pe care am avut-o la dispoziție au existat trei cazuri posibile de transmitere prin contact indirect de la mama la nou-născut și în două cazuri transmitere echipă de îngrijiri – nou-născut (același agent patogen selecționat din prelevatele patologice).

În cazul echipei medico-sanitare triajul epidemiologic alături de respectarea protocoalelor în manevrele invazive și a precauțiunilor universale și adiționale sunt măsurile de prevenție de respectat.

Pacientele semnează la internare un angajament privind respectarea regulilor de igienă în spital, dar urmărirea acestora pe perioada cazării dovedește uneori probleme de igienă în relație cu nou-născutul.

12. Infecțiile nosocomiale fiind un indicator negativ al calității serviciilor medicale vor fi întotdeauna subraportate deci subevaluate, de unde necesitatea organizării la nivel național a unei rețele de supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale, independente, cu statut de sine stătător și nu tributare staff-ului managerial spitalicesc; numai în acest fel se vor obține date reale asupra infecțiilor nosocomiale iar măsurile efective care se vor lua vor ridica nivelul calității serviciilor medicale acordate.

13. Raportarea infecțiilor nosocomiale la nivel național ar trebui să se realizeze diferențiat în funcție de clasificarea unităților sanitare, complexitatea serviciilor acordate, evaluarea factorilor de risc.

Concluzii

1. Datele statistice,atât din anul 2012 cât și din anul 2013 nu sunt în concordanță cu datele internaționale privind infecțiile nosocomiale la mamă și nou-născut, fiind mai mici prin subraportare.

2. Rata de utilizare a paturilor,durata medie de spitalizare,se încadrează în datele de referință din legislația națională în vigoare.

3.Cele mai frecvente infecții nosocomiale ale mamei sunt endometritele postpartum, infecțiile ginecologice (episiotomia), infecțiile urinare, infecțiile plăgii operate, sugerând nerespectarea în permanență sau în totalitate a precauțiunilor universale și adiționale, a protocoalelor privind diferite manevrele medicale invazive (aplicare cateter urinar,tehnici de îngrijire ale plăgilor, respectarea asepsiei și antisepsiei, etc.) Predomină ca și agenți etiologici E. coli, enterococul și S. aureus,ceea ce sugerează atât o contaminare endogenă cât și indirectă prin intermediul obiectelor,mâinilor, etc.

4.Cele mai frecvente afecțiuni intraspitalicești ale nou-născutului sunt piodermitele, panarițiile și mastitele acute, urmate la mare distanță de infecțiile respiratorii inferioare și superioare.

Sursa de infecție în cazul nou-născutului poate fi atât personalul medical prin tehnici de îngrijire incorecte cât și mama prin igienă deficitară.

5.Purtătorii sănătoși de germeni din rândul personalului medical(exudat nazal,faringian,teste de salubritate mâini) rămân la o valoare constantă anual.

Triajul epidemiologic(al medicului SPCIN, al medicului de medicina muncii,al medicului șef de secție) alături de respectarea precauțiunilor universale trebuie să reprezinte obiectivul echipei medicale din acest spital.

6. Programul de supraveghere și control al spitalului poate fi eficient doar cu participarea întregii echipe medico-sanitare și auxiliare: manageri, medici, personal sanitar mediu și auxiliar.

7.Creșterea calității serviciilor medicale,scăderea costurilor de îngrijiri medicale prin acțiuni specifice de prevenire și control impun angajarea unui medic epidemiolog sau infecționist. .

8.Calitatea îngrijirilor medicale este și măsura educării și formării continue a personalului angajat la toate nivelele: medici, medici rezidenți, studenți, personal mediu, personal auxiliar.

9.Scăderea costurilor în ceea ce privește îngrijirile medicale nu se poate realiza decât pe termen lung, deoarece spitalul are nevoie de modificări structurale pentru reorganizarea circuitelor, de achiziții de aparatură pentru acreditare, de dotare corespunzătoare a laboratorului.

10.Cea mai sigură și puțin costisitoare metodă de combatere a infecțiilor nosocomiale rămâne prevenția.

II.5. PROPUNERI DE SUPRAVEGHERE ȘI CONTROL A INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

II.5.1. Propunere de supraveghere în dinamică pentru evaluarea tendințelor evenimentelor noi apărute sau fenomenelor epidemice.

a) Determinarea indicatorilor de prevalență și incidență în vederea adoptării unor măsuri specifice de prevenire și control;

Supravegherea indicatorilor poate să fie generalizată pe toate serviciile spitalului, sau selectivă, pe anumite servicii sau grupe de pacienți în care riscurile sunt crescute.

b) Supravegherea infecțiilor nosocomiale în sistem santinelă

Programul de supraveghere al infecțiilor nosocomiale din unitățile sentinela se desfășoară conform ord. MS/CNAS nr.574/269/2008

Se va face corelarea obiectivelor operaționale din programului propriu al unității sanitare cu cele cuprinse in programul național de prevenire și control al infecțiilor nosocomiale .

Datele obținute folosesc atât unității sanitare dar și serviciilor de sănătate publică locale și centrale (DSPJ, Institute de Sănătate Publică, Ministerul Sănătății ).

c) Supravegherea și verificarea foilor de observație la 2 zile sau cel târziu la 7 zile de către medicul SPCIN conform Ord.MS 916/2006

II.5.2 Propuneri concrete pentru condițiile date:

Separarea în timp a fazelor salubre de fazele insalubre

Separarea în timp a fazelor salubre de cele insalubre pentru evitarea încrucișărilor și realizarea unui flux tehnologic corespunzător pentru următoarele activități:

limitarea deplasării personalului în afara secțiilor în care lucrează (identificarea acestora pe secții, ecusoane, echipamente personalizate de o anumită culoare, etc.)

limitarea circuitelor pacientelor strict în favoarea proprie și a copilului (nu părăsește salonul nemotivat, nu face vizite în alte saloane, nu părăsește incinta spitalului, ș.a.m.d.)

spălătorie: monitorizarea orarului de transport al materialului moale contaminat și separarea în timp de transportul de material moale curat (obligativitatea spălării și dezinfectării tuturor suprafețelor între cele doua faze);

sterilizare: monitorizarea orarului de transport al materialului moale rezultat în urma activității medicale cu separarea în timp de transportul materialului steril (obligativitatea spălării și dezinfectării tuturor suprafețelor între cele doua faze)

monitorizarea blocului alimentar și implementarea HACCP și instruirea personalului privind regulile de bună practică în depozitarea, prelucrarea și servirea alimentelor, precum și a regulilor de igienă pe faze salubre și insalubre; respectarea regulilor de alimentație echilibrată și pregătire a alimentelor prin meniuri conduse de un dietetician;

monitorizarea spațiului biberoneriei, angajare de personal calificat, urmărirea regulilor de bună practică și a regulilor de igienă privind manipularea preparatelor din lapte praf pentru nou-născuți; monitorizarea sterilizării biberoanelor și tetinelor.

monitorizarea programului de transport și depozitare a deșeurilor contaminate și a celor menajere;

amenajarea unui spațiu pentru depozitarea temporară a deșeurilor contaminate în afara incintei spitalului, cu acces separat față de circuitul personalului și pacientelor;

Limitarea transmiterii infecțiilor nosocomiale prin respectarea procedurilor:

Proceduri universale

Pacienții, personalul medico-sanitar și auxiliar trebuie să respecte și să aplice precauțiunile universale referitoare la igiena individuală:

purtarea în totalitate și corectă a echipamentului de protecție,

respectarea spațiilor delimitate pentru fiecare tip de activitate;

respectarea regulamentelor de ordine interioară, a îndatoririlor și obligațiilor pacienților și personalului.

Proceduri adiționale

folosirea adecvată a instrumentarului medical conform instrucțiunilor date de producător,

reducerea manevrelor parenterale la minimul necesar,

colectarea corectă imediat după utilizare a materialului rezultat în urma actului medical, fie pentru reutilizare după sterilizare, fie pentru distrugere (după caz).

Proceduri specifice

limitarea accesului vizitatorilor în spital;

izolarea pacientelor care prezintă forme clinice de boli infecto-contagioase;

interzicerea accesului personalului medico-sanitar cu suspiciuni de boli infecto-contagioase.

Supravegherea procedeelor și manevrelor medicale

Proceduri de prevenție a infecțiilor nosocomiale supuse supravegherii

Supravegherea efectuării corecte a dezinfecției

Controlul dezinfecției instrumentarului, suprafețelor și aeromicroflorei, respectarea concentrațiilor și alternanței dezinfectantelor ;

Urmărirea și corectarea deprinderilor:

spălarea și dezinfectarea mâinilor după fiecare pacient;

folosirea corectă și în totalitate a echipamentului de protecție;

utilizarea echipamentului de unică folosință numai o singură dată, cu colectarea lui în condițiile prevăzute de lege;

folosirea materialului steril în așa fel încât să nu permită contaminarea acestuia și în termenul de sterilitate dat de producător sau de stația centrală de sterilizare.

Supravegherea conduitei medicale:

solicitarea consultanței interdisciplinare pentru evaluarea riscului de infecții;

urmărirea conduitei medicale în relație cu pacienta în ceea ce privește diagnosticarea infecției nosocomiale;

respectarea deontologiei medicale în relația cu pacientul (principiul de bază al activității medicale este să nu faci rău pacientului, prin acțiune sau inacțiune).

Supravegherea purtătorilor din rândul personalului medical:

tratament la domiciliu până la sterilizare și revenirea în activitate a personalului medical – purtători sănătoși numai cu avizul medicului de medicina muncii.

Educarea pacientului, aparținătorilor, vizitatorilor:

Educarea acestora are ca scop acordarea de explicații privind modalitățile de aplicare a măsurilor de prevenție și control cu caracter general din cadrul spitalului respectiv, precum și a măsurilor specifice care se impun din cauza unor condiții medicale particulare.

Pacientul, atât spitalizat cât și externat, precum și aparținătorii sau vizitatorii care au frecventat unitatea sanitară trebuie să fie conștientizați că sunt o za importantă în lanțul transmiterii microorganismelor.

De aceea aceștia trebuie bine informați asupra principiilor de bază, precum și a măsurilor de prevenție și control, în cazul unor infecții intraspitalicești, care li s-au aplicat sau li se aplică:

modalități de spălare a mâinilor și indicații;

prevenirea SARS;

precauții adiționale aplicabile unor condiții medicale particulare;

Tipuri de educare ale pacientului, aparținătorilor sau vizitatorilor:

afișe;

cartea de vizită a spitalului (lucrare elaborată de către personalul spitalului);

site-ul de prezentare, etc.

Supravegherea activității laboratorului:

urmărirea tulpinilor rezistente la antibiotic, anunțarea acestora și respectarea rezultatelor antibiogramelor cu conducerea țintită a antibioterapiei;

urmărirea apariției tulpinilor de stafilococ auriu rezistent la meticilină și vancomicină, enterococilor rezistenți la vancomicină.

Supravegherea activității farmaciei:

Urmărirea achiziționării de antibiotice astfel încât să existe permanent un antibiotic de rezervă pentru tulpinile rezistente și eliberarea antibioticelor de ultimă generație numai cu avizul medicului infecționist.

Achiziționarea unor recipienți cu doze unice de nitrat de argint pentru profilaxia gonococică la nou-născut, în loc de recipienți cu doze multiple.

Supravegherea mediului spitalicesc:

Supravegherea aeromicroflorei și a fungilor periodic, conform planificării SPCIN în cadrul autocontrolului și aleator de către organele de supraveghere și control abilitate prin laboratoarele D.S.P.J sau alte laboratoare acreditate.

Se urmărește alternarea substanțelor dezinfectante, în general la 6 luni, în funcție de rezultatele obținute la probele recoltate.

Supravegherea potabilității apei de către producător, începând de la sursă până la receptor și de către organele specializate de supraveghere și control, pe rețeaua internă a spitalului.

Supravegherea apei sterile periodic conform planificării SPCIN prin laboratorul propriu al spitalului și conform planificării de către personalul specializat al D.S.P.J. în laboratorul acesteia.

Supravegherea gradului de contaminare al suprafețelor conform planificării făcute de SPCIN cu urmărirea eficienței dezinfecției după fiecare fază prin laboratorul propriu și de către personalul D.S.P.J. prin laboratorul acesteia (planificare sau suspiciune).

Supravegherea colectării deșeurilor pe categorii (cu potențial contaminat, înțepătoare-tăietoare, asimilabile celor menajere), a circuitelor acestora și spațiilor de depozitare temporară.

Organizarea formării și educării personalului

instruirea periodică a personalului cu privire la măsurile de prevenire a infecțiilor nosocomiale (materiale informative și cursuri);

formarea continuă a personalului angajat cu scopul creșterii calității prestațiilor.

Personalul angajat (medici, rezidenți, practicanți, personal mediu sanitar și auxiliar) trebuie informat cu privire la programele de prevenție și control ale infecțiilor nosocomiale specifice spitalului din care face parte.

În funcție de obiectivele vizate, acest personal trebuie să beneficieze de un program educativ de prevenție și control al infecțiilor nosocomiale, care se aplică inclusiv personalului nou angajat, medici rezidenți, elevi și studenți.

Conținutul și durata formării personalului angajat, de către personalul SPCIN:

Durata și conținutul cursurilor vor fi stabilite de personal specializat (formatori). Rezultatele evaluării cunoștințelor vor fi reflectate în calificativul anual.

Comunicarea informației

Informațiile se vor transmite către:

echipa managerială pentru reevaluarea programelor și procedurilor de prevenție și control a infecțiilor nosocomiale;

alte unități sanitare de aceeași anvergură pentru schimb de informații privind îmbunătățirea calității serviciilor medicale;

medicii șefi de secție, în cazul în care anumiți indicatori sugerează frecvența crescută a unor infecții nosocomiale de un anumit tip, în anumite secții sau pentru anumite echipe medicale, cu specificația de păstrare a confidențialității;

Serviciul Supraveghere al D.S.P.J. prin dări de seama statistice trimestriale.

Educația sanitară a populației:

Este necesar ca populația să fie informată cu privire la calitatea serviciilor medicale, a activității profesionale în cadrul spitalului, a măsurilor de supraveghere, prevenție și control pe care o unitate sanitară trebuie să le aplice.

Această comunicare se poate face prin diferite metode de informare de tip reviste medicale, pliante, site, focusuri.

II.5.3 Program de control

Spre deosebire de supraveghere, autocontrolul efectuat de echipa SPCIN se desfășoară țintit pe puncte critice, atât din punct de vedere al circuitelor funcționale și al mediului intraspitalicesc dar și din punct de vedere al personalului medico-sanitar și al pacienților.

Controlul personalului medico-sanitar

prin sondaj (exudat nazal, faringian, teste de salubritate), după un program bine stabilit de echipa SPCIN, eșalonat în funcție de locul de muncă și/sau Serviciul Supraveghere ale D.S.P.J.

prin medicul de medicina muncii angajat conform legislației în vigoare (calitatea de purtător interzice personalului medico-sanitar activitatea specifică până la negativarea rezultatelor și avizul medicului)

Controlul stării de sănătate a pacientelor prin:

triaj epidemiologic efectuat de medicul specialist la internare;

controlul calității de purtător sănătos prin sondaj (exudat nazal, faringian) de către echipa SPCIN (autocontrol) sau la cererea medicului curant și Serviciul Supraveghere (control – în caz de suspiciune sau la vizarea anuală);

autocontrol/ control prin sondaj al respectării igienei (teste de salubritate).

Controlul stării de sănătate a nou-născuților:

prin sondaj se verifică starea de purtător sănătos (exudat nazal, faringian) de către echipa SPCIN (autocontrol) și Serviciul Supraveghere (control – în caz de suspiciune); controlul sterilității materialului moale (autocontrol);

în cazul secției prematuri se urmărește controlul sterilității în incubatoare.

Controlul circulației vizitatorilor, studenților, elevilor

respectarea orarului de activitate, respectiv de vizită

Controlul respectării stricte a programărilor pentru diferite activități din cadrul spitalului:

orarul de predare – primire al materialului moale;

orarul de predare-primire material steril;

orarul de aprovizionare cu materii prime ale blocului alimentar ș orarul de distribuire a mesei;

orarul de livrare biberoane sterile;

orarul de transport al deșeurilor menajere și cu potențial contaminant în spațiul de depozitare temporară;

Pentru incintele menționate se controlează periodic:

serviciul spălătorie: controlul triajului materialului moale, timpi de spălare-dezinfecție, temperatură, teste de salubritate efectuate de echipa SPCIN și control Serviciul Supraveghere conform planificării;

sterilizarea: control în puncte critice prin sondaj: teste de salubritate, controlul sterilizării la fiecare șarjă prin markeri chimici sau biologici, control efectuat de Serviciul Supraveghere.: teste de salubritate și teste Adler;

bloc de nașteri: pe puncte critice, permanent. Se urmărește sterilitatea instrumentarului folosit prin stația de sterilizare zilnic; apa sterilă, materialul moale și microaeroflora de către echipa SPCIN (autocontrol) și Serviciul Supraveghere (teste de salubritate, tetste Adler, microaerofloră);

bloc operator: în puncte critice, permanent. Aceiași parametri ca la blocul de nașteri;

bloc alimentar: autocontrol efectuat de către echipa SPCIN prin teste de salubritate (mâini, suprafețe), control calitatea preparatelor culinare prin examen organoleptic de către echipa SPCIN și dietetician; control Serviciul Supraveghere (anual, cu ocazia eliberării A.S.F. sau în caz de suspiciune);

biberonerie: se controlează sterilitatea biberoanelor și a tetinelor periodic, atât de

către personalul angajat cât și de personalul D.S.P.J;

managementul deșeurilor: se controlează modul de depozitare, spălarea – dezinfecția spațiului de depozitare temporară, predarea-primirea către societatea autorizată care transportă și neutralizează deșeurile conform legislației în vigoare.

Verificarea respectării normativelor și a măsurilor de prevenire a infecțiilor nosocomiale de către SPCIN (autocontrol) și prin sondaj de către personalul D.S.P.J.

respectarea protocoalelor de proceduri, manoperelor și tehnicilor de îngrijire, precauțiilor de izolare, metodelor și manoperelor specifice secțiilor și specialităților aflate în structura unității

Controlul corectitudinii înregistrării suspiciunilor de infecție la asistați:

evaluarea foilor de observație, discuții cu medicul curant, pacientelor de către echipa SPCIN.

Alte activități de control efectuate de către medicul epidemiolog sau infecționist din cadrul SPCIN

Medicul infecționist/epidemiolog controlează împreună cu medicul de laborator de microbiologie caracteristicile izolatelor sub aspectul antibiocinotipiilor, trimite tulpini de microorganisme izolate, limitează folosirea antibioticelor topice

Medicul infecționist/epidemiolog controlează politica achiziționării de antibiotice, evidența adecvată (potență, incompatibilitate, condiții de depozitare și deteriorare) și urmărește și controlează tendințele utilizării de antibiotice.

Medicul infecționist/epidemiolog controlează efectuarea decontaminării mediului din spital prin curățare chimică și dezinfecție, conform programului prestabilit

Medicul infecționist/epidemiolog controlează modul de utilizare a substanțelor chimice și dezinfectante, respectiv schimbarea acestora la 6 luni și achiziționarea acestora cu respectarea propunerilor SPCIN.

Controlează tipurile de aparatură medicală achiziționată, respectarea parametrilor de funcționare și igienizare a acestora, conform cărții tehnice.

II.5.4.Gestiunea unei epidemii

Izbucnirea unei epidemii poate fi sesizată de către medicii clinicieni, de laboratorul de microbiologie sau de către personalul specializat al echipei de supraveghere și control a infecțiilor nosocomiale.

Suspiciunea de epidemie poate fi dată de următoarele circumstanțe:

afecțiuni grupate apărute în cadrul unui serviciu sau la un grup de pacienți cu caracteristici asemănătoare (exemplu:septicemie cu un tip de agent patogen în secții de terapie intensivă);

un număr de infecții care apar în urma unor intervenții medicale invazive;

pacienți și angajați cu aceeași afecțiune (gastroenterite, viroze);

apariția unui mcroorganism care prezintă o nouă rezistență antimicrobiană.

Măsuri imediate de control în cazul unei epidemii:

Anunțarea imediată conform legislației în vigoare a serviciului de supraveghere al D.S.P.J.;

Limitarea transmiterii prin următoarele acțiuni:

Comunicare – in timpul investigării unei epidemii, informațiile noi, actualizate trebuie comunicate administrației spitalului, autorităților de sănătate publică și, în anumite cazuri, publicului. Informațiile pot fi furnizate publicului și presei cu acordul echipei de investigare a epidemiei, administrației, și autorităților locale.

Raportul final al epidemiei trebuie să descrie epidemia, intervențiile, eficiența, și să descrie succint contribuția fiecăruia dintre participanți. Trebuie de asemenea să ofere recomandări pentru a se evita alte apariții ale epidemiei. Acest raport poate fi publicat în literatura medicală, și poate fi considerată un document oficial.

II.5.5 Evaluare, supraveghere și control

Activitatile de supraveghere și control se evaluează periodic, la început anual iar dacă scopul și obiectivele sunt pertinente – la 3 sau la 5 ani.

Etapa de evaluare cuprinde analizarea:

pertinenței obiectivelor

funcționalitatea programului

rezultatele obținute

efectele programului în cadrul unității sanitare

Activitatea de supraveghere și control al infecțiilor nosocomiale elaborat de către echipa SPCIN trebuie susținut și aprobat de staff-ul unității sanitare, nu numai din punct de vedere teoretic dar și practic.

Obiectivele propuse vor ține cont de resursele umane și materiale dar și de posibilitățile financiare ale unității respective.

Calitatea serviciilor medicale reprezintă o miză importantă în prevenirea și combaterea infecțiilor nosocomiale care încurajează moduri eficace și eficiente de alocare a resurselor.

Rezultatele imediate ale unei evaluari de supraveghere și control sunt date de însăși starea de sănătate a pacientului.

Măsurile de profilaxie a infecțiilor intraspitalicești, acele măsuri simple dar concrete de igienă care limitează contaminarea mediului spitalicesc și reduc circulația germenilor în spital sunt de departe cele mai puțin costisitoare măsuri care trebuie să reprezinte fundamentul tuturor măsurilor ulterioare de supraveghere și control.

Bibliografie

1. Critera for defining nosocomial infection în http://infectioncontrol.ucsmedicalcenter. org/Infection_Control_Manual/1___The_Infection_Control_Pro/1_6__Defining_Nosocomial_Infec/body_1_6_defining_nosocomial_infec.html

2. Gamer JS, Javis WR, Emori TG, Hughes GM, CDC definitions for nosocomial infection în APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice, St. Louis, 1996, pp. A-1 – A-20.

3. ORDIN nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare

4. Quoc V Nguyen et al., Hospital-Acquired Infections în http://www.emedicine.com/ ped/topic1619.htm

5. ***, WHO Guidelines On Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft): A Summary, Paris, 2005 în

http://www.who.int/patientsafety/events/05/HH_en.pdf

6. Stoian L. V., Infecțiile nosocomiale în www.farminfo.ro/2005/index.php? link=articole&articol_id=3

7. Chicin G., Nicoarã E., Rosca A, Ghid de profilaxie și combatere a bolilor infecțioase pentru medicii de familie, Timișoara, 2000

8. Ivan A., Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iași, 2002.

9. www.cpcbt.ispb.ro/download.php?doc=230

10.www.infectio.pulsmedia.ro/article–x-Studii_originale-

Bibliografie

1. Critera for defining nosocomial infection în http://infectioncontrol.ucsmedicalcenter. org/Infection_Control_Manual/1___The_Infection_Control_Pro/1_6__Defining_Nosocomial_Infec/body_1_6_defining_nosocomial_infec.html

2. Gamer JS, Javis WR, Emori TG, Hughes GM, CDC definitions for nosocomial infection în APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice, St. Louis, 1996, pp. A-1 – A-20.

3. ORDIN nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare

4. Quoc V Nguyen et al., Hospital-Acquired Infections în http://www.emedicine.com/ ped/topic1619.htm

5. ***, WHO Guidelines On Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft): A Summary, Paris, 2005 în

http://www.who.int/patientsafety/events/05/HH_en.pdf

6. Stoian L. V., Infecțiile nosocomiale în www.farminfo.ro/2005/index.php? link=articole&articol_id=3

7. Chicin G., Nicoarã E., Rosca A, Ghid de profilaxie și combatere a bolilor infecțioase pentru medicii de familie, Timișoara, 2000

8. Ivan A., Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iași, 2002.

9. www.cpcbt.ispb.ro/download.php?doc=230

10.www.infectio.pulsmedia.ro/article–x-Studii_originale-