Implantologia oral ă este un domeniu dinamic în care termenii, [628738]

1. INTRODUCERE

Implantologia oral ă este un domeniu dinamic în care termenii,
concepțiile și materialele sunt într-o continu ă dezvoltare. Dup ă ce mult timp
termenul de osteointegrare conceput de c ătre cercet ătorii de la Göteborg a
funcționat, azi tinde s ă fie contestat, fiind înlocuit cu cel de integrare tisular ă
și/sau osteoacceptare. Anual sunt inserate mii de implante care sunt
încărcate ulterior cu suprastructuri protetice, astfel restaurarea protetic ă cu
sprijin implantar a pacien ților edenta ți a deschis o nou ă eră în medicina
dentară. Principiile integr ării tisulare și cunoașterea aspectelor particulare de
încărcare și echilibrare ocluzal ă a restaur ărilor protetice pe implante ( RPI)
au condus la atingerea unor cote de reu șită remarcabile (1). Aceste
restaurări au ajuns unele dintre cele mai fiabile terapii din medicina dentar ă,
explicând și dezvoltarea uria șă a acestei ramuri medicale. Totodat ă este și o
terapie conservatoare din dou ă puncte de vedere: din punct de vedere
protetic se evit ă prepara ția dinților naturali integri, iar din punct de vedere
chirurgical se reduce rezorb ția osoas ă prin inserarea și încărcarea
implantelor,
care apare, de altfel, normal în cazul extrac țiilor dentare.
Progresele înregistrate în ultimele decenii ofer ă date stiin țifice
verificate, a c ăror cunoa ștere aprofundat ă permite stabilirea de criterii cât
mai obiective, pe care s ă se bazeze indica țiile și tehnicile de inserare a
implantelor endoosoase.
Există, în prezent, un acord unanim c ă implantologia oral ă care a
determinat, în ultimele decenii ale secolului XX, o adev ărată revoluție în
terapia restauratoare, a creat condi ții de reabilitare morfo-func țională a
pacienților edenta ți prin realizarea de restaur ări protetice ( RP) cu sprijin
implantar ce refac continuitatea arcadelor dentare, oferind confort
masticator, fizionomic și psihic decent. Chiar dac ă medicina dentar ă a
realizat progrese semnificative, exist ă încă multe aspecte neelucidate. Unele
dintre ele se refer ă la patologia parodontal ă (peri-implantitele), altele la
căutarea unor tehnici estetice predictibile, iar altele la dezvoltarea unor
terapii inovative de simplificare a tratamentului. În aceast ă zonă se
încadreaz ă și obiectivele din cadrul acestei cercet ări știintifice.
Deși încă costisitoare, predictibilitatea, func ționalitatea și
durabilitatea implantelor dentare, le-a oferit statutul de prim ă opțiune
terapeutic ă în restaurarea edenta țiilor. Complica țiile implanturilor pot fi
biologice sau mecanice. Datorit ă unei dispensariz ări precare în men ținerea
igienei orale exist ă riscul ca inflama ția gingival ă din jurul implantelor,

2
asociată cu existen ța unor factori de risc precum fumatul, boala parodontal ă,
prezența diabetului zaharat decompensat de tip I sau II, s ă se soldeze cu
pierderea osoas ă peri-implantar ă.
Astfel, complica țiile biologice sunt cel mai greu de rezolvat. Dar
există și factori de risc neelucida ți, de aceea unul din obiective acestei
lucrări fost de a optimiza o tehnic ă de frezaj scurtat ă, care nu produce
modificări la nivelul osului periimplantar, indiferent de tipul implantului. Înc ă
din 1980, de când a fost instaurat protocolul de frezaj clasic de c ătre
Brǟnemark, nu s-au mai f ăcut descoperiri importante referitoare la tehnicile
de frezaj. Este bine cunoscut, faptul c ă, succesul implantelor dentare
depinde de mai mul ți factori (2), (3) printre care îmbun ățățirea și
eficientizarea tehnicii de frezaj. De obicei pentru realizarea sit-ului implantar
sunt utilizate în osteotomie între 4 și 7 freze în func ție de diametrul
implantului utilizat, începând cu freza pilot, cu diametrul de 2 mm. Aceast ă
tehnică convențională este cronofag ă, crescând timpul chirurgical și mărind
automat perioada postoperatorie de recuperare.
Mai multe studii (4),(5) au prezentat alter ările termice la nivel osos
după osteotomie. În acest sens s-a sugerat o cre ștere progresiv ă în
dimensiune și diametru a frezelor. Oh și colab. (5) au studiat efectele de la
nivelul interfe ței os-implant ( IOI) și freză precum și temperatura de la nivelul
osos în timpul frezajului, observând o sc ădere a temperaturii odat ă cu
reducerea contactului dintre frez ă și os. Sumer și colab.(6) au demonstrat,
faptul că, prin inserarea manual ă a unui implant la viteze de 30 rota ții/min
respectiv 50 rota ții/min se genereaz ă mai puțină căldură în compara ție cu
inserarea lui la 100 rota ții/min. Într-un alt studiu, Yeniyol și colab. (7) au
concluzionat faptul c ă, viteza de frezare este unul din factorii decisivi în
osteointegrarea precoce și, în general, frezajul la 1000 rota ții/min reprezint ă
un răspuns biologic bun. Nu s-a remarcat nici o diferen ță între răcirea
internă și cea extern ă din punct de vedere statistic (8) în decursul preg ătirii
sitului implantar ( SI). Design-ului frezei a influen țat diferen țele de
temperatur ă de la nivel osos preparat. Strbac și colab. (8) au evaluat
comparativ aceste diferen țe și în funcție de tipul r ăcirii interne sau externe.
Bulloch și colab.(9) au demonstrat c ă prin utilizarea unei singure freze cu
ajutorul unui ghid chirurgical sau f ără, nu s-a observat o cre ștere termic ă
mai mare în compara ție cu protocolul de frezaj conven țional ( PFC) .
În 1988 Misch (10) a dezvoltat mai multe protocoale de frezaj pentru
diferite densit ăți osoase. Urmând aceste protocoale chirugicale din punct de
vedere al calit ății osoase, el a descris patru grupuri de densit ăți osoase
variate, în toate regiunile maxilare și mandibulare, în toate tipurile de os

3
cortical și trabecular. Dup ă clasificarea densit ăților osoase pentru fiecare
regiune în parte, s-a stabilit o secven ță de frezaj specific ă fiecărei densit ăți.
Într-un studiu in vitro, Gehrke și colab. (12) au demonstrat c ă prin
utilizarea unei singure freze nu s-a produs o cre ștere termic ă semnificativ ă
în compara ție cu PFC, putând fi considerat ă o procedur ă sigură. Calvo-
Guirado (13) a evaluat un protocol de frezaj hibrid analizând in vitro modificările termice iar in vivo remodelarea osoas ă de la nivelul IOI.
Rezorbția osoas ă de la IOI a fost similar ă cu cea a PFC nefiind afectat
procesul de osteointegrare in vivo.
Încălzirea din etapa chirurgical ă împiedic ă regenerarea osoas ă care
conduce spre hiperemie, fibroz ă, degenerarea osteocitelor, crescând
activitatea osteoclastelor, care se poate solda cu posibilitatea necroz ării
țesuturilor (14). Realizarea SI este principalul element în vindecarea
primară, respectiv afect ările termice și mecanice vor trebui minimalizate.
Forța de frecare transformat ă în căldură în timpul prepar ării SI este produs ă
de lamelele de t ăiere ale frezelor prin ruperea leg ăturilor intermoleculare ale
țesutului osos. Zonele dintre lamele frezei sunt responsabile pentru frecarea
mecanică, care este transformat ă în căldură, în func ție de cantitatea de
așchii de os produse în decursul procedurii de osteotomie. Al ți factori care
influențează creșterea de temperatur ă sunt: conductivitatea termic ă,
capacitatea caloric ă a specimenului osos și materialul de realizare a frezei.
Prin urmare se crede c ă o creștere a temperaturii în aceast ă etapă poate
afecta osteointegrarea implantului (15, 16).
De asemenea, este cunoscut faptul c ă, în jurul unui implant se
formează o zonă de necroz ă, indiferent de tehnica de frezaj (17). L ățimea
acestei zone este strict legat ă de trauma chirugical ă și căldura generat ă prin
frecare. De aceea, sunt recomandate tehnici de frezaj minim invazive pentru
realizarea SI prin osteotomie (17). Din punct de vedere histologic, generarea
temperaturii progresive presupune luxa ții ale structurii minerale de
hidroxiapatit ă, ceea ce duce la deform ări microscopice și fracturi ale osului
compact. Aceasta afecteaz ă stabilitatea primar ă a implantelor dentare prin
reducerea apozi ției osoase în primele etape ale osteointegr ării și poate
crește riscul de e șec implantar imediat (18).
Prepararea SI și inserarea implantului într-o creast ă alveolar ă la
nivelul c ăreia se reg ăsesc mari cantit ăți de țesut fibros conjunctiv poate
întârzia sau chiar împiedica osteointegrarea în timpul vindec ării. Într-o
publicație (19) s-a evaluat cantitatea de os mineralizat: trabecular și lamelar,
prezent în mostrele biopsice prelevate de la nivelul maxilarului superior (din
zona posterioar ă), ce au variat considerabil, între 80% și 35%. Exist ă însă și

4
alte studii (20) în care s-a observat faptul c ă, vindecarea tisular ă (alături de
osteointegrare) dup ă prepararea SI și inserarea implantului nu sunt
relaționate cu cantitatea de țesut dur prezent în zona respectiv ă în
momentul inser ării.
Într-un alt studiu, Freitas și colab. (21) au redus cuplul de inserare
pentru implantele cu macro-design, care încorporau muchii t ăioase. Prin
reducerea cuplului de inserare s-a remarcat, de cele mai multe ori, o
scădere a microvibra țiilor implantului. Prin acest studiu s-a demonstrat faptul
că, prin reducerea cuplului de inserare și a microvibra țiilor, nu se produce
nici un fel de efect ce implic ă design-ului implantului. Prin urmare am dorit a
stabili un protocol de simplificare a secven ței de frezaj în vederea realiz ării
SI. În acest sens, am realizat un studiu in vitro pentru a analiza torsiunea din
timpul secven țelor de frezaj și a temperaturii degajate. Astfel, PFC a fost
comparat cu un nou protocol de frezaj, în care s-au folosit doar dou ă freze
(freza pilot și freza final ă) pe diferite densit ăți osoase. A șadar prin reducerea
secvenței de frezaj se ob ține micșorarea timpul interven ției chirurgicale, iar
vindecarea și etapa de recuperare postoperatorie este mult mai facil ă.
Dintre complica țiile mecanice cele mai frecvente sunt cele de sl ăbire
sau fracturare a șuruburilor de fixare ale suprastructurii. Un studiu de
literatură (22) pe 5 ani a demonstrat c ă, sunt destul de rare situa țiile în care
un implant este fracturat (0.4 %) sau are loc fracturilor stâlpilor sau a
șuruburilor. Cele mai frecvente situa ții sunt de de șurubare (8.8 %) urmate de
desciment ări (4.1%) și de fractuarea materialului de placare (3.5 %). Cu
toate acestea Sherif (23) a demonstrat c ă nu este nici o diferen ță
semnificativ ă între restaur ările înșurubate și cele cimentate. Aceste date
importante au ar ătat că restaurările înșurubate sunt la fel de fiabile ca și cele
cimentate, de și ultimele sunt cele mai frecvente în practica zilnic ă.
Există un spa țiul microscopic între stâlpul protetic și corpul
implantului, care este definit generic ca micro-gap (microcavit ăți). Pierderea
osoasă crestală pare a fi în strâns ă legătură cu aceste micro-gap-uri, care
acționează ca o ni șă pentru microorganisme, putând fi chiar un factor
etiologic în reac ția inflamatorie la nivelul țesuturilor moi peri-implantare.
Scarano (24) a demonstrat c ă cele dou ă tipuri de conexiuni interne conice
Morse nu au prezentat nici o separare detectabil ă între stâlp și implant. A
existat o adaptare precis ă fără micro-gap-uri între stâlp și implant. Din
contră, la implantele cu conexiuni hexagonale au fost observate numeroase
spații între conexiunea implantului și stâlpul protetic fixat prin în șurubare.
Un alt studiu (25) a evaluat co mportamentul biomecanic al unor
suprastructuri protetice pe implanturi, iar rezultatele au ar ătat că cele mai

5
mici tensiuni la nivelul osului periimplantar au fost descoperite la implanturile
cu conexiune conic ă. Coppedê AR și colab. (26) au analizat influen ța
rezistenței la rupere sub ac țiunea for țelor de compresie oblice dintre cele
două tipuri de conexiuni, rezisten ța la deformare fiind statistic observat ă a fi
mai mare la implantele cu conexiune conic ă față de cele cu conexiune
hexagonal ă. S-a confirmat c ă, prin mecanismul de sudur ă l a r e c e a l
conexiunii conice, stâlpii protetici prezint ă rezisten ță majoră la deformare și
fractură față de stâlpii cu conexiune hexagonal ă internă. Acest lucru se
poate observa și la înc ărcarea cu for țe compresive oblice la nivelul
conexiunilor. Ținând cont de aceste lucruri expuse, mi-am propus s ă
cercetez remodelarea osoas ă de la nivelul celor dou ă tipuri uzuale de
conexiuni interne hexagonale în compara ție cu cele conice . Datorită
obiectivului acestei teze se poate optimiza pierderea osoas ă prin ISI
utilizând o conexiune, care s ă stabileasc ă o întrep ătrundere perfect ă între
cele dou ă părți (stâlp/implant), comportându-se ca un implant de stadiu I.
Comportamentul osului care înconjoar ă intim implantul nu este
determinant doar pentru succesul pe termen lung al implantului, dar și
pentru ob ținerea unei RP estetice, în special, în zona frontal ă. Prezervarea
osului crestal de la nivelul implanturilor adiacente, cre ște probabilitatea de
formare a papilei interdentare, extrem de important ă pentru rezultatul estetic
final. Ulterior inser ării și încărcării implanturilor, creasta alveolar ă este
supusă de obicei la resorb ții și remodel ări osoase. Printre factorii care
contribuie la acest proces sunt distan ța interimplantar ă, distanța dintre
punctul de contact și creasta alveolar ă, profunzimea de inserare a
implantului, tipul implantului/conexiunea lui și posibilele tratamente de
suprafață ale acestuia (27).
De-a lungul timpului s-a încercat utilizarea diferitelor tipuri de
materiale pentru realizarea RP. Dintre acestea s-au dovedit viabile doar
câteva, care posed ă anumite propriet ăți obligatorii, ce se impun în vederea
obținerii unui succes pe termen lung. Sistemele integral ceramice au
revoluționat protetica dentar ă prin calit ățile și propriet ățile lor de precizie,
rezistență, naturale țe și durabilitate. Printre dezavantaje se enumer ă
rigiditatea și fragilitatea. În cadrul implantologiei orale este de preferat a fi
utilizat un material flexibil, care poate absorbi for ța transmis ă la IOI.
Fragilitatea este de asemenea un alt motiv de limitare a materialelor pentru
a fi utilizate pe scar ă largă. Astfel, au ap ărut materiale nano-ceramice care
se compun dintr-o mas ă de compozit (AA6061-T6) în care sunt înglobate
particule de ceramic ă (Al 2O3) (28).

6
În compara ție cu aliajele, r ășinile diacrilice compozite ( RDC)
ramforsate cu mase de aluminiu prezint ă rezisten ță mărită, fiind mai rigide,
îmbunătățind rezisten ța la oboseal ă și deformare a materialului. Potrivit
informațiilor produc ătorului, particulele de nano-ceramic ă sunt particule
hibride anorganice-organice. Ambele particule, cele de nano-ceramic ă
precum și matricea prezint ă grupări de metacrilat cu capacit ăți de
polimerizare (29). Studiile recente arat ă că matricea de compozit armat ă cu
particule de ceramic ă de dimensiuni nanometrice prezint ă o rezisten ță
crescută la uzură, rezultând rate de abrazie mult mai mici (30), precum și
îmbunătățiri considerabile ale propriet ăților mecanice (rezisten ță crescută la
fractură) (31).
Întâmpinând în practica curent ă pierderi ale RPI prin fracturarea
materialului de placare datorit ă lipsei ligamentului periodontal, care serve ște
în mod normal ca absorb ție a șocului transmis de restaurare, am decis s ă
analizez materialul restaurativ Lava Ultimate CAD/CAM, care este un
compozit cu umplutur ă nano-ceramic ă. În cadrul RPI aceste caracteristici
sunt deosebit de avantajoase prin faptul c ă, prezintă un modul de elasticitate
asemănător cu al dentinei spre deosebire de masele ceramice, care prezint ă
o fragilitate crescut ă. Datorită acestui lucru for țele masticatorii sunt absorbite
mult mai bine de la IOI, reducându-se semnificativ pierderea osoas ă peri-
implantar ă.
Epoca implantologiei moderne este dominat ă de restaur ările cu
fixare prin în șurubare. Avantajele alegerii acestor tipuri de restaur ări se
reflectă prin faptul c ă, pot fi reoptimizate cu usurin ță prin îndep ărtarea din
cavitatea bucal ă, pot fi utilizate când spa țiul protetic este redus sub 4 mm
(situație când restaur ările cimentate sunt contraindicate), sunt singurele care
pot modela țesuturile moi și elimină riscul de percolare a cimenturilor în
sanțul periimplantar (32). Din aceste considerente restaur ările înșurubate ar
fi soluția cea mai bun ă de tratament.
Pozzi (33) a examinat într-un studiu clinic comportamentul clinic al
restaurărilor unidentare pe suport de disilicat de litiu fixate pe stâlpi
implantari CAD/CAM , pentru a elimina dezavantajele legate de fracturarea
materialului de placare, cu rezultate preliminare favorabile pe o perioad ă
medie de urm ărire.
În prezent, multe materiale compozite au fost folosite în acoperirea
orificiilor de acces ale restaur ărilor înșurubate. Principalele dezavantaje ale
acestor materiale sunt microinfiltra țiile bacteriene în jurul materialelor
compozite tradi ționale utilizate în obturarea orificiilor de acces, periclitarea
esteticii, uzura exagerat ă și efectul de îmb ătrânire (34, 35).

7
Observând neajunsurile estetice și funcționale a materialelor folosite
pentru închiderea orificiilor de acces a șuruburilor, în cazul restaur ări integral
ceramice pe stâlpi CAD/CAM înșurubate, am considerat util ă realizarea unui
studiu pe incrusta ții integral ceramice , în vederea închiderii orificiilor
de acces . Astefel am evaluat performan ța clinică a unui nou concept de
tratament restaurativ. De și ridică prețul de cost al terapiei acest concept are
ca scop de a înl ătura inconvenien țele restaur ărilor cimentate și a obtura țiilor
din RDC pentru închiderea orificiului de acces. Pe viitor acest concept ofer ă
avantaje estetice cât și stabilitate pe termen lung în compara ție cu obtura țiile
tradiționale.

8
2. PARTEA GENERAL Ă

2.1. TIMPUL CHIRURGICAL DE INSERARE A
IMPLANTELOR DENTARE

2.1.1. OFERTA OSOAS Ă. EFECTELE CHIRUGICALE ALE
DENSITĂȚII OSOASE

Oferta osoas ă este foarte important ă în implantologia oral ă. În timpul
actului chirurgical osul nu trebuie distrus, ci dimpotriv ă el trebuie s ă fie
stimulat pentru a- și menține forma și densitatea. Osul aveolar apare și se
formează odata cu apari ția mugurilor dentari și erupția dinților. Acest lucru a
fost demonstrat și din punct de vedere ortodontic (36). Am observat c ă osul
poate fi modelat în func ție de forțele aplicate asupra din ților, precum și că în
situația unor anodon ții rezerva osoas ă este minim ă (37). Datorit ă dinților se
transmit diverse for țe la nivel osos. Dup ă pierderea lor osul nemaifiind
stimulat, are loc sc ăderea trabeculelor și densității osoase soldându-se cu
pierderea osoas ă atât în l ățime cât și în înălțime. Astfel se știe că atât
geneza cât și dispariția osului alveolar este condi ționată de prezen ța dinților.
O restaurare protetic ă mobilă sau mobilizabil ă nu poate stimula osul precum
dinții naturali, dimpotriv ă, accelereaz ă resorbția și atrofia osoas ă. Forța
masticatorie, în cazul utiliz ării protezelor mobile sau mobilizabile, nu este
transmis ă în interiorul osului ci doar la suprafa ța sa, rezultând sc ăderea
perfuziei sanguine de la nivelul țesutului osos (38). Practicienii vor trebui s ă
țină cont de resorb ția osoas ă în momentul realiz ării extrac țiilor dentare,
realizând augment ări osoase și îndrumând pacien ții spre o terapie
implantar ă, singura care asigur ă menținerea rezervei osoase.
Resorbțiile accentuate sunt asociate deseori cu probleme de
reabilitare protetic ă. Pierderea osoas ă se manifest ă în prim ă fază prin
resorbția în lățime a osului. Atrofia mandibular ă continuă pe toată creasta
alveolară, ajungând pân ă la nivelul liniei oblice interne și a mușchiul
milohioidian (în regiunea posterioar ă) și până la apofizele genii (în regiunea
anterioar ă). Astfel, orice mi șcare va disloca restaurarea protetic ă
mobilă/mobilizabil ă, atât în timpul mastica ției, cât și în cursul vorbirii.
După cum am mai amintit, pierderea osoas ă nu se limiteaz ă doar la
osul alveolar, afectând și osul bazal. În unele situa ții canalul mandibular și
gaura mentonier ă se află chiar la nivelul mijlocului crestei, fiind zona pe care

9
se sprijin ă proteza mobil ă/mobilizabil ă. Drept rezultat, pacien ții acuză dureri
marcate care pot duce pân ă la parestezia permanent ă a nervului alveolar
inferior. Corpul mandibulei este supus unui risc de fractur ă, chiar și la un
impact u șor. Fractura mandibular ă poate interesa și articula ția temporo-
mandibular ă pe care o poate disloca unilateral afectând foarte mult estetica
și funcționalitatea ei.
Resorbțiile de la nivelul maxilei pot merge pân ă la spina nazal ă
anterioar ă în zona frontal ă, iar în zona lateral ă se pot situa la foarte mic ă
distanța de plan șeul sinusului maxilar.
Odată cu pierderea osoas ă în lățime și înălțime gingia ata șată
procesului alveolar începe s ă scadă gradual. Gingia nekeratinizat ă de la
nivelul crestei edentate se compacteaz ă datorată forțelor exercitate de baza
protezei începe s ă, vasculariza ția de la acest nivel fiind minim ă. Implicit
datorită unor proteze mobile sau mobilizabile neoptimizate în decursul
timpului, gingia va lua aspectul de creast ă balantă. Asocierea patologiei
generale precum hipertensiune, anemie, diabet, malnutri ții vor duce la o
scădere a oxigenului de la nivelul celulelor epiteliale și are drept consecin țe
resorbia osoas ă.
Utilizarea implantelor dentare în cazul unei edenta ții oferă o
sumedenie de avantaje. Cel mai im portant considerent în alegerea
implantelor este men ținerea osului alveolar într-o m ăsură similară ca și cea
a dintelui prin stimulare parodontal ă. Diverse studii (39), (40) au demonstrat
că prin stimularea osului trabeculele se înmul țesc iar densitatea osoas ă
crește, atât timp cât implantul este osteointegrat și nu prezint ă nici o
patologie. Ancorarea unei suprastructuri pe implante osteoacceptate ofer ă
șansa preventiv ă de a renun ța la preparea unor din ți integri pentru
restaurarea unei edenta ții, menținând astfel dimensiunea vertical ă de
ocluzie.
Scopul de baz ă în medicina dentar ă modern ă este de revenire a
pacientului la s ănătatea sa oral ă inițială. Prin restaur ările protetice mobile
sau mobilizabile nu se poate restabili confortul pacientului prin func țiile
estetice, biologice și funcționale. Estetica este afectat ă prin atrofia
muscular ă și prin pierderea osoas ă continu ă, rezultând schimbarea
fizionomiei. Un implant dentar poate oferi o func ție muscular ă normală, o
stimulare osoas ă și menținerea unei DVO .
RPI sunt de preferat datorit ă sprijinului implanto-osos, în compara ție
cu protezele tradi ționale sprijinite muco-osos, care au pierdut mult teren în
ultimele decenii. Drept urmare terapia implantar ă trebuie s ă fie prima

10
opțiune în alegerea planului de tratament corect în vederea înlocuirii unui
dinte extras, cu toate costurile crescute a acestei terapii.
Structura osoas ă este specificat ă prin densitatea osoas ă și reflectă
totalitatea propriet ăților biomecanice, cum ar fi for ța și modulul de elasticitate.
Densitatea osoas ă într-o edenta ție este un factor determinant al planului de
tratament, al design-ului implantului, al planului chirugical, al timpului de
vindecare dar mai ales al tipului de restaurare protetic ă (10).
Densitatea osoas ă este distribuit ă diferit la nivelul maxilarului și
mandibulei. Osul cel mai dens, compact, este observat în zona
interforaminal ă la mandibul ă, urmat de zona anterioar ă la maxil ă și în zona
laterală a mandibulei, iar cea mai slab ă densitate osoas ă este observat ă în
zona posterioar ă a maxilei.
Încă din 1988 Misch (10) a clasificat densit ățile osoase în patru tipuri:
 D1 – os cu cea mai dens ă corticală;
 D2 – os cu o cortical ă compact ă spre spongioas ă la nivelul crestei,
dar în profunzime predomin ă osul trabecular compact;
 D3 – os cu o cortical ă spongios ă subțire la niveul crestei și os
trabecular compact în profunzime;
 D4 – os aproape f ără nici o cortical ă la nivelul crestei, dar în
profunzime osul prezint ă o cortical ă subțire;
 D5 – op țional, a fost descris ca fiind un os moale cu o mineralizare
incomplet ă și cu spații imense intertrabeculare. Acest tip de os este
caracterizat ca fiind un os imatur și care se g ăsește cu prec ădere în
intervențiile de sinus lift.

D1 D2 D3 D4
Figura 2.1.1. Cele patru tipuri de densit ăți osoase descrise de Misch (10).

Densitățile osoase mai sus men ționate sunt localizate pe diferite
regiuni în cavitatea bucal ă (Tabel 2.1.1 ). Densitatea osoas ă D1 nu se va
găsi niciodat ă la maxil ă, găsindu-se destul de rar la mandibul ă în zona
interforaminal ă. Mai poate fi observat ă în zona anterioar ă și posterioar ă a
mandibulei, dac ă pacientul a fost bruxoman sau dac ă angulația implantului
este situat ă spre peretele corticalei linguale.
Densitatea osoas ă D2 este cel mai des întâlnit ă la mandibul ă. Zona
anterioar ă a mandibulei este caracterizat ă în propor ție de 66% de aceast ă
densitate. Aproape jum ătate din pacien ți prezintă D2 în zona posterioar ă a

11
mandibulei. La maxilar prezen ța D2 este mai mic ă decât la mandibul ă.
Aproximativ 25% din num ărul de pacien ți prezintă o densitate osoas ă D2 cu
precădere în zona anterioar ă sau premolar ă a maxilei. În edenta țiile de unu
sau doi din ți în cadrul unei arcade complete densitatea D2 poate fi
observat ă.
Densitatea osoas ă D3 se găsește cu prec ădere la maxil ă. Mai mult
de jumătate din num ărul de pacien ți prezintă această densitate la nivelul
arcadei superioare. 75% de aceast ă densitate se afl ă în zona anterioar ă a
maxilei. De asemenea 1/3 din pacien ți prezintă această densitate la nivelul
zonei posterioare a mandibulei.
Densitatea osoas ă cea mai slab ă D4 este observat ă cu precădere
în zona posterioar ă a maxilei (aproximativ la 40% din num ărul total de
pacienți), în special, în regiunea molarilor. Într-o propor ție de 10% este
observat ă această densitate și în regiunea anterioar ă a maxilei, în special
după o augmentare osoas ă.

Tabel 2.1.1 Clasificarea densit ăților osoase dup ă Misch (10).
Densitate
osoasă Descriere Asociere Situare din punct de
vedere anatomic
D1 Corticală densă Lemn de stejar Regiunea anterioar ă la
mandibulă
D2 Corticală spongioas ă și os
trabecular compact Lemn de conifer sau molid Regiunea anterioar ă și
posterioară la
mandibulă, regiunea
anterioară la maxilă
D3 Corticală spongioas ă și os
subțire trabecular compactLemn de plut ă Regiunea anterioar ă și
posterioară la maxilă
Regiunea posterioar ă
la mandibul ă
D4 Coticală subțire
trabeculară Polistiren Regiunea posterioar ă
la maxilă

Planul de tratament trebuie conceput cu pruden ță în func ție de
fiecare regiune și densitate osoas ă. La nivelul zonei de interven ție,
practicianul va trebui s ă estimeze densitatea osoas ă existent ă, pentru a
putea anticipa design-ul viitoarei restaur ări protetice. A șadar gradul de
densitate osoas ă poate fi determinat dup ă o investiga ție radiologic ă (CT),
sau prin se poate estima tactil, în timpul interven ției chirurgicale de inserare
a implantelor. Acest ultim fapt, ține de experien ța practicianul, care știe să
aprecieze densitatea osoasa existent ă (41).

12
De cele mai multe ori calitatea osoas ă este estimat ă radiologic.
Investiga țiile radiologice sub form ă de 2D (retro-alveolare,
ortopantomografii, teleradiografii) nu sunt benefice datorit ă corticalei, care
se suprapune și obstrueaz ă osul trabecular. CT realizeaz ă imagini axiale ale
anatomiei pacientului perpendicular pe axul lung al corpului. Fiecare imagine
axială CT are 260,000 pixeli și fiecare pixel are distribuit un num ăr, denumit
ca fiind unitate Hounsfield. Fiec ărei densit ăți osoase i se atribuie o valoare
în unități Hounsfield (vezi Tabelul 2.1.2 ). În general cu cât num ărul CT-ului
este mai mare, cu atât țesutul este mai dens.

Tabel 2.1.2 Unit ățile Hounsfield caracteristice pentru fiecare densitate osoas ă după Misch (10).

În cadrul softului CT disponibil se poate planifica (pozi ționa)
electronic implantul dup ă care se vor examina num ărul unităților Hounsfield
care sunt în contact cu implantul. Clasificarea densit ății osoase dup ă Misch
poate fi evaluat ă pe imaginea CT-ului prin corelarea unit ăților Hounsfield.
Cea mai slab ă densitate osoas ă este caracterizat ă în intervalul de la 50 la
200 unit ăți. Densitatea osoas ă poate fi diferit ă în apropierea crestei în
compara ție cu zona apical ă unde a fost planificat implantul. Cea mai
important ă zonă a densit ății osoase de evaluat este de la nivelul crestal și
până la 7 – 10 mm în interiorul osului. În situa țiile în care densitatea osoas ă
diferă, acei 7-10 mm sunt factorii determina ți ai planului de tratament.
Introducerea CBCT -ului a permis clinicienilor s ă vizualizeze
structurile craniofaciale în trei dimensiuni (3D) la o rezolu ție spațială relativ
mare, ceea ce a condus la o utilizare mai r ăspândită în stomatologie, în
ultimii ani. Cu toate c ă softurile folosesc valori de gri derivate din unit ățile
CBCT , nu este sigur c ă nuanțele de gri sunt în mod constant reprezentative
pentru valorile reale de densitate, și nu este sigur dac ă acestea sunt similare
cu unitățile Hounsfield care sunt derivate de la CT scanere medicale. Acest
lucru poate varia de la un sistem radiologic la altul.
Investiga țiile radiologice CT de evaluare a calit ății osoase ar trebui
să fie un element esen țial al planific ării implantului pre-chirurgical, deoarece
este o metod ă disponibil ă pe scar ă largă și relativ non-invaziv ă, pentru
evaluarea calitativ ă a osului.
Analiza de densitate osoas ă folosind CBCT pentru aplica țiile clinice
este o sarcin ă precisă, care necesit ă stabilitate și fiabilitate ridicat ă a
valorilor de gri, existând o corelare între densitate și valorile de gri. Pentru
informații suplimentare cu privire la principiile tehnice și de reconstruc ție a

13
CBCT -ului și a diferitelor tipuri de artefacte care interfer ă cu precizia valorilor
de gri, am f ăcut referire la alte lucr ări (42) .
Cu toate c ă poate exista o utilizare limitat ă a valorilor de gri
cantitative în CBCT , în unele cazuri, ar trebui evitate datorit ă nesiguran ței
sale. Valorile de gri m ăsurate pe imagini CBCT se pot schimba din cauza
utilizării diferitelor dispozitive CBCT , parametrilor de expunere, pozi țiilor de
măsurare (central vs perimetral) cât și a cantit ății de mas ă în interiorul și în
afara câmpului de focalizare.
Dezvoltări în imagistica CBCT , precum și utilizarea unor tehnici
avansate de corec ție a nuan țelor de gri poate cre ște potențialul de a aplicare
a valorilor cantitative de gri provenite din CBCT , pentru a putea fi aplicabile
unitățile Hounsfield derivate din CT. Accentul principal trebuie s ă fie pus pe
evaluare clinic ă. Deoarece validarea clinic ă a parametrilor alternativi în
vederea analizei structuriilor osoase pot fi mai potrivi ți pentru a stabili
predictibilitatea implantului și nu doar densitatea osoas ă (43).
Succesul clinic este determinat în mare parte de cunoa șterea
densității osoase. Zonele unde calitatea osoas ă este mai mic ă au prezentat
rate de e șec mai mari și valori mai slabe ale stabilit ății primare (44). Astfel a
fost demonstrat c ă, în situa ția inserării unui implant, lungimea și diametrul
implantului precum și prezența dehiscen țelor osoase nu afectez ă stabilitatea
sa primar ă. În func ție de densitatea osoas ă valorile analizei frecven ței de
rezonanță (Osstell) și scorurile ob ținute în urma folosirii Periotestului sunt
esențiale. Duritatea osului este direct propor țională cu densitatea sa. Rata
de succes a implantului este afectat ă în funcție de densitatea osoas ă, de
stresul axial al implantului precum și de IOI. Planul de tratament conceput în
funcție de densitatea osoas ă existent ă va impune planul protetic, num ărul
de implante necesare, pozi ția implantelor, m ărimea implantelor, design-ul
implantelor, precum și textura suprafe ței sale.

2.1.2. PROTOCOLULCONVEN ȚIONAL DE FREZAJ

Realizarea SI utilizeaz ă instrumentar rotativ. Indiferent de design-ul
implantului sau produc ătorul de implante, câteva concepte chirurgicale sunt
cruciale pentru predictibilitate. Principalul criteriu este trauma mecanic ă
și termic ă din jurul țesuturilor dure (45). Osul este foarte sensibil la
căldură (5). Căldura este generat ă în etapa de osteotomie. O metod ă de a
reduce temperatura de la nivelul osos a fost r ăcirea frezelor din timpul
chirurgical (14), (46) de la jetul de ap ă și ser fiziologic pân ă la azot lichid, în
care se depuneau frezele. O alt ă metodă de reducere a temperaturii și a

14
traumei mecanice a fost îndep ărtarea cantit ății de os adunat pe frez ă în
cursul etapei de frezaj. Drept urmare este nevoie de o secven ță de freze
pentru osteotomia SI. Secven ța de lucru porne ște de la freza de ghidaj și
continuă cu freze de dimensiuni cresc ătoare pân ă când se ajunge la freza
corespunz ătoare dimensiunii de implant dorit. Viteza de frezaj și timpul
atunci când se prepar ă SI este unul din factorii majori relata ți în trauma
osoasă (7). Alți factori cum ar fi r ăcirea intern ă sau extern ă sunt mai pu țin
importan ți (47). Chiar și în situa ția folosirii unui ghid chirurgical s-a
demonstrat ca r ăcirea extern ă poate men ține temperatura intraosoas ă în
intervalul de siguran ță, în timpul frez ării prin sistemul ghidului chirurgical al
a implantului. Pe de alt ă parte în situa ția frezării fără irigație se poate ajunge
la temperaturi care dep ășesc limita acceptabil ă.
Încă din 1988 Misch (10) a dezvoltat diferite protocoale de frezaj
pentru diferite densit ăți osoase. Astfel s-au descoperit protocoale
chirurgicale individualizate pentru diferite calit ăți osoase. A șa cum am
discutat pe parcursul acestei teze, au fost definite patru grupuri de densit ăți
osoase pentru toate regiunile maxilarelor. Dup ă determinarea densit ăților
osoase, fiecare secven ță de frezaj pentru osteotomie a fost individualizat ă
pentru fiecare densitate.

2.1.2.1. Prefrezarea

Marcarea preliminar ă (Figura 2.1.3a ) a locului de emergen ța al
implantului se poate realiza cu dou ă tipuri de freze:

a) freză globular ă din carbur ă de tungsten care prezint ă un diametru
de 1,5-2mm și cu o parte de fixare suficient de lung ă acționând
pe o lungime de câ țiva milimetri;
b) freză chirurgical ă din oțel tip Zekrya.
Frezele obi șnuite destinate prefrez ării nu sunt prev ăzute cu sisteme
de răcire intern ă, răcirea realizându-se exclusiv cu jet de ser fiziologic
extren. Viteza de rota ție este de 1000-1500 rota ții/minut. Secven țele de
frezaj sunt scurte, pentru a nu înc ălzi osul. Este de preferat ca prefrezarea
să se realizeaze la o profunzime de câ țiva milimetri cu scopul de a dep ăși
corticala.

2.1.2.2. Frezajul ini țial

Frezajul ini țial(Figura 2.1.3 b ) constă în crearea în osul receptor
alunui lăcaș (SI) specific fiec ărui gen de implant. Profunzimea definitiv ă de

15
frezare corespunde cu lungimea final ă a implantului dentar și este calculat ă
în prealabil prin investiga țiile radiologice (ortopantomografii, 3D- CBCT ).
Sunt utilizate de obicei freze cu iriga ție extern ă cu diametru de 2 mm, cu sau
fără irigație internă.
Frezele de frezaj ini țial sau pilot difer ă de la un sistem de implant la
altul. Ele se uzeaz ă relativ repede, motiv pentru care trebuie schimbate
periodic în func ție de calitatea osului frezat. Astfel cu o frez ă pilot se pot
realiza 6-10 frezaje într-un os cortical sau 30-40 frezaje într-un os cu o
densitate mai mic ă, ca de exemplu cel al maxilarului superior. Timpul de
lucru este pu țin mai lung decât în cazul prefrez ării, frezajul realizându-se
secvențial prin mi șcări de pistonare și periodic este scoas ă din SIpentru a fi
curățată de detitusuri și rumegu ș. Acrasarea ei se petrece mai frecvent în
țesuturile osoase cu densitate crescut ă. Gabaritul acestor freze difer ă de la
un sistem de implante la altul, iar vitezele utilizate sunt de 800-1000
rotații/minut. Deobicei aceste freze prezint ă marcaje care informeaz ă
operatorul asupra adâncimilor pe care trebuie s ă le atingem. Ele p ătrund în
os până ce marcajul ales nu mai este vizibil.

2.1.2.3. Prefrezajul intermediar

După frezajul ini țial, înainte de a l ărgi patul osos receptor, adeseori
este necesar ă prepararea p ărții inițiale de intrare în SI. Prefrezajul
intermediar se face în scopul prepar ării porțiunii inițiale a loca șului osos
pentru accesul frezei imediat urm ătoare. Viteza de rota ție în prefrezajul
intermediar este de 800-1000 rota ții/minut, frezele fiind irigate cu un sistem
extern de r ăcire.
Prefrezajul intermediar( Figura 2.1.3 c ) se impune când creasta
osoasă este îngust ă, fiind de cele mai multe ori dificil s ă continui frezajul cu
freze de 2,8 – 3mm, imediat dup ă freza pilot de 2 mm, f ără a perfora una din
tablele osoase. O alt ă situație care impune prefrezajul intermediar este dat ă
de elevarea plan șeului sinusal pe cale extern ă concomitent cu inserarea
implanturilor. Datorit ă planșeului sub țire dintr-un os haversian, fisurarea lui
este adesea observat ă în lipsa prefrezajului intermediar.
În diferite truse chirurgicale de inserare a implantelor exist ă freze cu
extremitatea rotunjit ă, care au acela și diametru și lungime cu cel al frezei de
frezaj ini țial, iar diametrul p ărții lucrătoare fiind de obicei egal cu cel al frezei
de frezaj intermediar. Astfel partea rotunjit ă și inactiv ă ghideaz ă perfect
partea lucr ătoare, permi țând astfel ini țierea frezajului urm ător.

2.1.2.4. Frezajul intermediar

16

Frezajul intermediar ( Figura 2.1.3 d ) a permis atingerea profunzimii
dorite în patul osos receptor. Prin acest tip de frezaj se permite l ărgirea
progresiv ă a diametrului SI. Frezele de frezaj intermediar prezint ă marcaje și
au diametre cu secven țe progresive corespunz ătoare sistemului de implante
utilizat. Secven ța lor pleac ă cu o medie de 2,8 – 3,2 mm și ajunge pân ă la
gabaritul implantului care urmeaz ă a fi inserat. Frezele sunt utilizate cu
pauze la viteze de 500-800 rota ții/minut. Acest frezaj presupune pentru
osteotomie utilizarea a aproximativ 4-7 freze, fiind adesea mai u șor de
efectuat decât decât cel ini țial.
Unele sisteme de implant prezint ă o freză finală, care este utilizat ă
pentru a calibra perfect SI cu diametrul și lungimea implantelor dentare
utilizate. Acestea sunt întodeauna de unic ă folosință, evitându-se înc ălzirea
osului.

Figura 2.1.2. Secvențele PFC în vederea inser ării unui implant cu diametrul de 4.7 mm.

2.1.2.5. Tarodarea

Majoritatea implantelor tip șurub care se inser ă în țesutul osos sunt
autofiletante. Alte tipuri de implante, mai ales cele care se inser ă în țesuturi
osoase dense necesit ă o tarodare prealabil ă.
Dacă frezajele SI precedente pot fi secven țiale pentru a
preîntâmpina supraînc ălzirea osului, atunci când se începe tarodajul, în mod
normal dispozitivul de tarodare nu mai poate fi scos din l ăcaș pentru a fi
răcit, fără a compromite filetul deja preparat. Vitezele de tarodare sunt relativ
mici de 15-20 rota ții/minut.
Tarodul se introduce în patul osos, se verific ă angulația lui și se
pornește motorul. Cu o presiune u șoară se vor efectua primele ture de filet,
ulterior piesa se men ține doar în axul corect, f ără presiune( Figura 2.1.3 f ).
Înainte de a atinge fundul SI, dacă densitatea osoas ă este mare, se fâneaz ă
cu motorul și tarodul se opre ște. În cazul densit ăților scăzute tura ția trebuie
oprită cu 2 mm înainte de atingerea fundului patului pentru a se evita
blocarea instrumentului la acest nivel și compromiterea filetului creat. Piesa
este oprit ă, iar apoi se modific ă sensul de rota ție al său, tarodul sco țându-se
cu pruden ță fără tracțiuni excesive.

17
Figura 2.1.3. Secvențele de frezaj conven ționale: a – prefrezarea; b – frezajul ini țial; c – prefrezajul
intermediar; d – frezajul intermediar; e – evazarea corticalei; f – tarodarea.

2.1.3. PROTOCOLUL DE FREZAJ ÎN FUNC ȚIE DE
DENSITATEA OSOAS Ă

a. Osteotomia în os cortical D1 (Figura 2.1.4 a)
În acest tip de densitate cea mai mare problem ă chirugical ă este
dată de dificultatea de preparare a SI față de toate celelalte tipuri de
densități. De obicei, e șecurile implantare sunt datorate supraînc ălzirii din
etapa osteotomiei, pentru c ă avansarea frezelor se face cu dificultate.
Datorită osului prea compact perfuzia cu sânge a osului este limitat ă. Astfel,
de multe ori dup ă frezaj nu se observ ă sânge în SI. În acest ă situație este
contraindicat ă inserarea unui implant datorit ă lipsei osteoacept ării sale. Prin
urmare în aceast ă etapă chirugical ă trebuie minimizat traumatismul
mecanic și termic , iar frezele ar trebui s ă fie active. Este de preferat ca
irigantul s ă fie ser fiziologic și nu apă distilată deoacece celulele osoase se
necrozeaz ă în acest mediu. Irigantul trebuie s ă acționeze precum un
lubrefiant îndep ărtând particulele de os de pe frez ă din etapa osteotomiei.
Căldura generat ă în timpul osteotomiei este dat ă de: temperatura irigantului,
cantitatea de os frezat, design-ul frezei, durata de preparare, adâncimea
preparării, presiunea exercitat ă pe freză, viteza de frezaj și variația grosimii
corticalei (48).
Variația de temperatur ă este direct propor țională cu cantitatea de os
îndepărtată de fiecare frez ă. Ca și rezultat majoritatea produc ătorilor
recomand ă ca prima frez ă să fie cu un diametru de 2 mm. De asemenea
este indicat ă o secven ță de frezaj progresiv ă. O freză cu diametru de 3 mm
(după freza pilot de 2 mm) îndep ărtează din țesutul osos, aproximativ
0.5mm de fiecare parte a frezei. Folosirea gradual ă a frezelor reduce uzura
lor pe o period ă mai lung ă, reducând astfel și generarea de c ăldură (Figura
2.1.2 ).
În trecut, viteza de rota ție a frezei era recomandat ă de a fi mai mic ă,
adică de 2000 rota ții/minut, iar Yeniyol și colab. (7) recomand ă chiar viteze
mai mici de 750 rota ții/minut. Cu toate astea s-a demonstrat c ă utilizând o
viteză ridicată, de 2500 rota ții/minut, se ob ține o temperatur ă mai scăzută
față de o vitez ă de 1500 rota ții/minut, în special în os dens (7).
Presiunea exercitat ă asupra instrumetului rotativ trebuie s ă fie
minimă și constant ă pe tot parcursul frez ării. Pauze de 3 – 5 secunde sunt
recomandate cu irigant pentru eficientizare și răcire. De preferat s ă se
utilizeze freze noi și o secven ță progresiv ă de frezaj. Nu este indicat ă

18
răcirea intern ă a frezei deoarece s-au remarcat obstru ări ale orificiului frezei
când adâncimea în os e mai mare de 5 mm.

b. Osteotomia în os cortical și trabecular dur D2 (Figura 2.1.4 b)
A doua densitate osoas ă este caracterizat ă prin os cortical (la nivel
crestal) și trabecular (în interior). Valorile Hounsfield sunt înregistrate pe CT
a fi de la 750 la 1250 unit ăți pentru acest tip de calitate osoas ă.
Viteza de rota ție în prepararea SI trebuie s ă fie de aproximativ 2500
rotații/minut. Chirurgul trebuie s ă frezeze osul într-o perioad ă de 5 pân ă la
10 secunde. Ideal, mi șcarea în osteotomie necesit ă a fi realizat ă sub form ă
de pompare de sus în jos pe aceea și direcție, pentru avea o r ăcire eficient ă
benefică asupra frezei și pentru a îndep ărta debriurile r ămase în urma
frezajului. Secven ța de frezaj este similar ă cu cea din D1. Începutul
secvenței se realizeaz ă cu freza pilot de 2 mm, iar freza final ă va fi în func ție
de diametrul implantului. Spre exemplu un implant cu diametrul de 3.75 mm va necesita freza final ă cu diametrul de 3 mm și tarodarea sau utilizarea
doar a frezei cu diametrul de 3.2 mm.
În situația în care implantul este cu pere ți paraleli se indic ă
tarodarea. Înaintea inser ării implantului SI trebuie foarte bine irigat cu ser
pentru îndep ărtarea debriurilor, a sângelui și în a minimiza presiunea
hidrostatic ă pe perioada inser ării implantului.

Figura 2.1.4. Secvențele de frezaj din PFC în func ție de densitatea osoas ă după Misch: a – densitatea
osoasă D1; b – densitatea osoas ă D2; c – densitatea osoas ă D3; d – densitatea osoas ă D4 (10).

c. Osteotomia în os poros cortical și trabecular D3 (Figura
2.1.4c)
Caracteristic unui os cortical sub țire pe creast ă și trabecular în
interior, valorile Hounsfield se încadreaz ă pe o plaj ă de la 375 la 750 unit ăți.
Osteotomia trebuie realizat ă cu grijă pentru a nu perfora lateral
corticala în cursul osteotomiei. Nu este necesar ă utilizarea tuturor frezelor în
cadrul secven țelor de frezaj, cum e caracteristic pentru situa țiile densit ăților
osoase D1 și D2. Nu se va utiliza în nici o situa ție tarodarea și nici evazarea
la nivel cervical. Dac ă se utilizeaz ă freza final ă care este impreun ă cu
implantul, acesta va trece o singur ă dată, pentru a nu supradimensiona
prepararea SI. De multe ori chiar se subdimensioneaz ă SI pentru a
condensa osul mai slab prin inserarea implantelor. Prin acest lucru nu se
obține doar o stabilitate mai bun ă, ci și o vindecare mai bun ă cu un înalt
contact la IOI, care e un beneficiu în situa ția unei înc ărcări imediate.

19

d. Osteotomia în os trabecular D4 (Figura 2.1.4 d)
Prezintă cea mai slab ă densitate osoas ă cu puțin sau chiar de loc la
nivel crestal al osului cortical. Este opus osului de densitate D1. Un CT scan
poate identifica o valuare sub 375 unit ăți Hounsfield. În unele zone, la
analiza atent ă a CBCT -ului, pot fi observate zone în care valorile unit ăților
Houndsfield sunt negative.
Acest os este situat de obicei în zona lateral ă a maxilei la nivel molar
și spre tuberozitate. Cu prec ădere mai poate fi observat în situa țiile de
augment ări osoase realizate în în ălțime și lățime sau în situa ția de sinus lift
extern. De multe ori se poate ajunge la aceast ă densitate osoas ă prin
osteoplastia osului de densitate D3 (prin eliminarea osului crestal cortical).
Sensibilitatea tactil ă este ca și cum s-ar freza într-un lemn de plut ă.
În etapa de chirurgie nu ar trebui s ă se prepare SI cu ajutorul
instrumentelor rotative care îndep ărtează osul prin osteotomie. Singura
freză utilizată în osteotomie trebuie s ă fie freza pilot de 2 mm, care va
determina adâncimea și angulația viitorului implant. Dup ă aceasta ar trebui
folosite osteotoame în condensarea osului pân ă la diametrul propus. Nu de
multe ori în densit ățile osoase D4 foarte sc ăzute prin intermediul SI se pot
insera granule de os în vederea augment ării și a stabiliz ării implantului. În
anumite situa ții clinice, datorit ă lipsei de aten ție în etapa de frezaj,
stabilizarea implantului poate fi o adev ărată provocare pentru chirurgul
implantolog.

2.2. SUPRASTRUCTURILE PE IMPLANTE
DENTARE

2.2.1. TIPURI DE CONEXIUNI DE LA NIVELUL
PLATFORMELOR IMPLANTARE

De-a lungul evolu ției implantologiei orale aten ția cercet ătorilor s-a
axat mai ales pe dou ă domenii: conexiunile de la nivelul platformelor
implantelor și condiționarea suprafe țelor implantare.
Conexiunea stâlpului (Abutment connection) reprezint ă modul de
conectare a stâlpului protetic la corpul implantului endoosos de stadiul II.
Conexiunea poate fi extern ă sau intern ă (49).

20
Figura 2.2.1. Diferite tipuri de platforme cu diverse conexiuni antirota ționale (49).

Conexiunea extern ă reprezint ă legătura dintre corpul implantului de
la nivelul platformei și stâlpul/restaurarea protetic ă având interfa ța externă.
Cel mai des folosit este hexagonul extern ( Figura 2.2.1 ).
Conexiunea intern ă reflectă conectarea dintre stâlpul/restaurarea
protetică și corpul implantului, având interfa ța internă în relație cu platforma
implantului ( Figura 2.2.1 ). Astăzi acest tip de restaurare este cel mai utilizat,
găsindu-se sub form ă de: conexiunea hexagonal ă internă (hex-ul intern),
octogonal ă (octogonul intern), trilobat ă (Camlog, Nobel Biocare), con în con
(Bicon USA), con cu șurub (Ankilos), con cu octogon intern (Straumann).

Figura 2.2.2. Reprezentarea schematic ă a unor implante cu diferite forme și sisteme de conexiuni a
stâlpilor:
a – Sistem Bränemark (Nobel Biocare Goteborg, Suedi a) – capul implantului cu hexagon extern drept,
filet interior, șurubul stâlpului din Aur
b – Sistem Screw-Vent (Zimmer Dental, Freiburg, Ge rmania) – filet interior cu hexagon intern conic,
șurub de fixare – aliaj de Titan (Ti).
c – Sistem Frialit 2 (Friadent – Dentsply, Mannheim, Germania) – filet central interior cu hexagon intern
drept. Garnitur ă de silicon pentru etan șarea stâlpului și șurub de fixare din Titan.
d – Sistem Camlog (Camlog Biotechnologies, Basel, Elve ția) – filet interior cu cilindru intern și 3 lăcașe
de retenție, șurub de fixare Titan.
e – Sistem Replace-Select (Nobel Biocare Groteborg, Suedia) – filet interior cu cilindru intern și 3
puțuri simetrice de pozi ționare; șurub de fixare din Ti (49).

Stabilitatea diverselor componente protetice ale unui sistem
implantar asigur ă succesul unei RPI, unde asigurarea unei conexiuni
rezistente între stâlp și implant este foarte important ă, cu prec ădere la
restaurările unidentare. Ideea de baz ă era ca aceast ă întrepătrundere dintre
cele dou ă părți să fie perfect ă și să se comporte ca un implant de stadiu I.
Din păcate acest țel nu a fost atins.
Diverse concepte au fost dezvoltate pentru asigurarea leg ăturilor
trainice între stâlp și implante. Conexiunile se deosebesc prin geometrie,
materiale și mecanica șuruburilor, fiind influen țate de precizia de elaborare,
contaminarea cu mediul bucal și pretensionarea șurubului de fixare. Cea
mai important ă component ă a platformei este aceea care asigur ă sistemul
antirotațional dintre infra și suprastructur ă.
În cazul nostru vom aborda în acest subcapitol prioritar conexiunile
care influen țează în mod direct remodelarea osului peri-implantar, deoarece

21
ele au o leg ătură dublă atât cu platforma cât și cu diferite suprastructuri
implantare.
Primele conexiuni au fost de tipul hexagonului extern . Acest
hexagon extern asigur ă instabilitatea celor dou ă componente, fiind cunoscut
faptul că ele cedeaz ă aproximativ dup ă doi ani de la fixarea stâlpului la
implant. În timp stabilitatea conexiunilor stâlp/implant a fost îmbun ătățită atât
printr-o alegere mai optim ă a materialelor, cât și printr-o pretensionare cu un
cuplu adecvat al for țelor de strângere de la nivelul șurubului. La acest tip de
conexiune extern ă, stresul în cazul aplic ării unei for țe asupra suprastructurii
se reflect ă pe șurubul de fixare a stâlpului. În tipul de conexiune con intern,
sarcina este transferat ă în principal în interiorul implantului prin intermediul
pantei interne a dispozitivului de fixare.
Pe de alt ă parte, conceptul de platform-switching este o metod ă care
utilizează un stâlp regulat într-o conexiune cu un diametru mai mare ( Figura
2.2.2 ). Conduita acestui concept a dus la ideea c ă implantele cu conexiuni
externe vor face fixarea în interior, iar zona exterioar ă rămâne liber ă datorită
utilizării unui stâlp de un diametru mai redus. Fixarea stâlpului mai în interior
față de platform ă a dus la minimizarea resorb ției osului marginal care se
manifest ă prin recesii gingivale și pierderea papilei interdentare, ap ărând în
mod obișnuit după fixarea stâlpului la implant (50), (51).
Așa cum am men ționat și mai sus, exist ă diferite sisteme de implant
utilizate în practica zilnic ă cu diferite tipuri de conexiuni și de diferite
diametre în care sunt fixa ți stâlpii protetici cu ajutorul șuruburilor de fixare.
Din păcate nu s-au f ăcut prea multe studii privind efectul acestor factori
asupra stabilit ății conexiunii și a efectului de sl ăbire a șurubului stâlpului.
Shin și colab. (52) a investigat efectul stabilit ății șurubului de fixare a
stâlpului cu implantul de la nivelul conexiunii dup ă încărcări repetate. Au fost
utilizate în acest studiu implante cu conexiuni externe cu diametre normale
și mari precum și conexiuni de tipul conului intern cu o treapt ă (con intern de
8°) și două trepte (con intern de 11°) ( Figura 2.2.3 ). La diametrele
conexiunilor externe normale s-au folosit stâlpi recomanda ți de produc ător,
îmbinarea realizându-se cap la cap ( Figura 2.2.3 a,b ) iar la diametrele
conexiunilor implantare mari s-au folosit stâlpi protetici cu diametre reduse,
fixarea lui realizându-se spre interiorul conexiunii ( Figura 2.2.3 c ). Pentru
implantele cu conexiune conic ă internă cu o treapt ă (con intern de 8°) s-au
folosit stâlpi cu în ălțimea gâtului de 1.8 mm ( Figura 2.2.3 e ). Stâlpi cu
înălțimea gâtului de 2.0 mm ( Figura 2.2.3 g ) s-au folosit pentru implantele
cu conexiune conic ă internă cu două trepte (con intern de 11°). Apoi, fiecare
șurub a fost strâns cu un cuplu de strângere de 30 N/cm cu ajutorul unui

22
cheie dinamometric ă digitală (MGT12E, MARK-10 Co, Hicksville, NY, SUA)
Standardizarea s-a f ăcut în conformitate cu indica țiile fiecărui produc ător.

Figura 2.2.3. Vedere pe sec țiune a implantelor, a tipurilor de conexiuni, a stâlpilor și a șuruburilor de
fixare: a, b, c – implante cu conexiune hexagonal ă externă; d, e, f, g – implante cu conexiune conic ă
(52).

Rezultatele acestui studiu ( Tabel 2.2.1 ) au arătat că îmbinarea cap
la cap dintre stâlp și conexiunea extern ă a fost mai avantajoas ă decât
conexiunea conic ă internă în ceea ce prive ște mobilizarea șurubului
stâlpului. În ceea ce prive ște diferen ța între diametrele implantului din punct
de vedere a ratei de sl ăbire a șurubului de fixare, s-a observat a fi mai
avantajoas ă utilizarea unui implant cu un diametru mare. Rezultatele acestui
studiu au ar ătat că design-ul dintre ISI și diametrul implantului afecteaz ă
stabilitatea șurubului de fixare a stâlpului. Datorit ă sarcinii func ționale
existente care ar putea avea loc la orice sistem de implant este necesar ă
examinarea periodic ă a torsiunii șurubului stâlpului implantului.
Cu toate acestea, hexagonul extern a fost abandonat datorit ă
deșurubării relativ frecvente a stâlpului, mai ales în situa ția restaur ărilor
protetice pe implante unidentare.

Tabel 2.2.1 Caracteristici ale diferitelor tipuri de implante precum și rata de mobilizarea a șuruburilor
de fixare (%) (52).

Grupul Interfața
implantului Diametrul (mm) Platforma Mobilizarea
șuruburilor de
fixare (%)
A Hexagon Extern 4.0 2.7 mm
hexagon 5.4 ± 3.4
B Hexagon Extern 5.0 3.4 mm
hexagon 9.3 ± 7.8

23
C Hexagon Extern 5.0 2.7 mm
hexagon 8.3 ± 4.0
D Con Intern 8° 4.1 2.9 mm
octogon 17.2 ± 4.8
E Con Intern 8° 4.8 2.9 mm
octogon 27.0 ± 10.5
F Con Intern 11° 4.0 2.5 mm
hexagon 49.4 ± 2.9
G Con Intern 11° 5.0 2.5 mm
hexagon 35.2 ± 5.3

La scurt timp de la aceste conexiuni au ap ărut conexiunile sub
formă de hexagon intern care rezolvau o parte din defec țiunile
precedentelor, dar și ele au o serie de imperfec țiuni. Cea mai mare
problemă e dată de colonizarea bacterian ă a ISI la conexiunea celor dou ă
părți (53). Este sugerat, faptul c ă, interiorul cavit ății implantului la ISI, ar
putea ac ționa ca un rezervor pentru agen ții patogeni care cauzeaz ă
probleme biologice ducând la peri-implantite (54). De fapt, infiltrarea
bacterian ă în ISI, este cunoscut ă ca cel mai important factor în apari ția
reacțiilor inflamatorii din jurul implantului. Design-ul, stabilitatea și ingineria
de realizare a conexiunii dintre stâlp și implant pot avea un impact major
asupra coloniilor bacteriene. Implantele trebuie, prin urmare, s ă fie fabricate
cu etanșare perfect ă pentru a preveni sau a limita orice acumulare de biofilm
bacterian. O bun ă adaptare marginal ă a componentelor la implant pare a fi
capabilă de a preveni infiltra țiile bacteriene (55). În ceea ce prive ște
capacitatea de etan șare, Khorshidi (56) a sugerat c ă doar dou ă conexiuni
pot realiza o sigilare perfect ă acestea fiind conexiunea conic ă internă de
tipul Morse și conexiunea hexagonal ă internă (Figura 2.2.4 ). S-au luat în
studiu aceste dou ă conexiuni.
Figura 2.2.4. Conexiunea hexagonal ă internă (a) și cea conic ă internă de tipul Morse (b); vizibilitatea
micro-cavit ăților cu ajutorul imaginii radiografice ale interfe țelor dintre implant și stâlp în diverse sarcini
mecanice (c) (56).

Rezultatele au demonstrat c ă într-o perioad ă de 14 zile nu s-a
realizat nici o infiltra ție bacterian ă la nivelul conexiunilor conice . În situa ția
conexiunilor hexagonale interne s-a observat la nivelul ISI 1 caz de infiltra ție
în a treia zi, 1 caz în a opta zi și 5 cazuri în a treisprezecea zi. În total s-au
înregistrat infitra ții bacteriene de 70% la nivelul conexiunilor hexagonale
interne, constatându-se diferen țe semnificativ statistic între cele dou ă grupe
de implante. Blocarea bacterian ă este de cea mai mare importan ță în

24
stabilitatea țesutului dur și moale pe care o pot ob ține doar implantele cu
conexiune conic ă de tipul Morse cu conicitate de 11-grade. Aceast ă
conexiune pare a fi mai eficient ă, bazată pe aceste aspecte biologice (57).
Partea interioar ă a conexiunii are poten țialul de a ac ționa ca un rezervor de
bacterii în situa ția unei neadapt ări în decursul sarcinilor ( Figura 2.2.4 c ).
Așadar, implanturile trebuie s ă fie fabricate cu etan șare perfect ă la nivelul
conexiunilor pentru a preveni sau a limita num ărul de reac ții inflamatorii care
duc la pierderea de mas ă osoasă în jurul implantelor. Precizia
componentelor în procesul de fabrica ție și de inginerie este de o importan ță
deosebit ă. Design-ul conexiunii ISI este cea mai important ă. Conexiunea
de forma conica Morse a fost indicat ă pentru RPI unidentare, restaur ări
protetice mobilizabile pe implante ( RPMI) , deoarece prezint ă o stabilitate
mecanică ridicată (58).
D'Ercole și colab. (59) au observat percolare de microorganisme de
asemenea la nivelul conexiunilor hexagonale interne la o perioad ă de 28 de
zile și o cantitate infim ă nesemnificativ ă la nivelul conexiunilor interne
conice. Se crede c ă o bună adaptare marginal ă a componentelor implantului
părea să fie în m ăsură să prevină infecțiile bacteriene (55). Cu toate
acestea, exist ă o lipsă de documentare cu privire la impactul conexiunii
dintre stâlp și implant în situa ția poziționării gâtului lucios la nivel crestal
(60).
Majoritatea studiilor efectuate in-vitro în leg ătură cu aceast ă
problemă relevă că formele de conexiuni interne sunt din punct de vedere
mecanic mai stabile decât cele externe. Anna Theoharidou și colab. au
efectuat cel mai relevant studiu de literatur ă pe baza acestei teme (61). În
această situație s-au urm ărit bazele de date electronice din literatura de
specialitate situate într-un interval de 16 ani (1990-2006) apelându-se la
implantele comerciale. Ini țial s-au g ăsit peste 1,526 de titluri relevante. Dup ă
etapa de filtrare au r ămas selectate în final aproximativ 27 de studii.
Complica țiile legate de mobilizarea șuruburilor de fixare au fost monitorizate
de 12 studii la restaur ări unidentare timp de 3 pân ă la 5 ani în cazul grupului
de sisteme cu conexiuni externe ( Tabel 2.2.2 ). Rata de succes a
restaurărilor unidentare, f ără complica ții în ultimii 3 ani, a fost de 97.3%.
Grupul de sisteme cu conexiuni interne a cuprins 15 studii analizând 1113
RPI(Tabel 2.2.3 ) pentru o perioad ă medie ce a variat între 3 și 10 ani. A
rezultat o rat ă de succes dup ă primii 3 ani de 97,6%.

25
Tabel 2.2.2. Mobilizarea șurubului de fixare, conexiuni externe (61)
Studiu Anul Sistemul
de implant Număr
total de
implantePerioada
medie de
observare
(ani) Numărul
mobilizar
ilor Fărăcompl
icații după
3 ani (%)
Andersson și colab. 1998 Nobel Biocare AB 55 5 0 100
Andersson șicolab. 2001 Nobel Biocare AB 20 3 0 100
Bambini 2001 Nobel Biocare AB 32 3 3 91,1
Cho șicolab. 2004 3i 39 4 0 100
Gibbard șiZarb 2002 Nobel Biocare AB 30 5 0 100
Glauser și colab. 2004 Nobel Biocare AB 36 4,1 2 96,0
Parein și colab. 1997 Nobel Biocare AB 35 4,2 1 98,0
Scheller și colab. 1998 Nobel Biocare AB 65 5 4 96,4
Scholander și colab. 1999 Nobel Biocare AB 208 4,4 2 99,3
Vigolo șicolab. 2004 3i 24 4 0 100
Total 544 12 97,3

Tabel 2.2.3. Mobilizarea șurubului de fixare, conexiuni interne (61) .
Studiu Anul Sistemul de
implant Număr total de
implante Perioada
medie de
observare
(ani) Numărul
mobilizăr
ilor Fărăcompli
cații după 3
ani (%)
Behneke și colab. 2000 Straumann 19 5,4 1 97,1
Brägger și colab. 2005 Straumann 65 10 2 99,1
Duncan și colab. 2003 Straumann 34 3 0 100
Mericske-Stern și
colab. 2001 Straumann 106 4,2 0 100
Nedir și colab. 2006 Straumann 155 3 2 98,7
Levine și colab. 1999 Straumann 157 3,3 5 97,1
Wennström și
colab. 2005 Astra 40 5 2 97,0
Gotfredsen 2004 Astra 20 5 2 94,2
Norton 2006 Astra 180 3 4 97,8
Norton 2001 Astra 14 5,25 1 96,0
Palmer și colab. 2000 Astra 14 5 0 100
Romanossi 2000 Altele 7 5 0 100

26
Nentwig (Ankylos)
Krennmair și colab. 2002 Altele (Frialit) 144 3,0 5 96,6
Manganosi
Bartolucci 2001 Altele (Mac
System) 78 3,5 1 98,9
Muftusi Chapman 1998 Altele (Bicon) 80 4 3 97,2
Total 1113 28 97,6

Rezultatele acestor studii concluzioneaz ă că mobilizarea șuruburilor
de fixare a stâlpilor implantari este un eveniment rar la restaur ările
unidentare pe implante. Azi din fericire este destul de rar întâlnit (2-3%), fiind
independent de geometria conexiunii implant/ șurub, de pretensionarea
șurubului de fixare, fiind condi ționată de prezen ța sau absen ța unui sistem
antirotațional optim.
Slăbirea șuruburilor duce de cele mai multe ori la e șecul mecanic al
RPI precum și la complica ții biologice manifestate clinic prin inflama ția
țesuturilor periimplantare, hiperplazie gingival ă și formarea de fistule.
Particular, în situa ția unei inser ări și încărcări imediate a implantelor,
slăbirea șuruburilor poate provoca stres d ăunător la nivelul osului alveolar
înainte de osteointegrare, ceea ce duce de cele mai multe ori la e șecul
osteointegr ării (52).
Formarea de micro-gap între suprafa țele de prindere dintre implant și
stâlp este în continuare una dintre cele mai mari probleme de la nivelul
conexiunii. Datorit ă acestor aspecte se poate ajunge la e șecuri mecanice și
biologice, cum ar fi mobilizarea șurubului stâlpului și/sau periimplantit ă.
Șurubul folosit pentru a fixa stâlpul protetic la implant este ajutat de tipul
geometric al conexiunii externe, interne sau conice, fiind strâns cu o anumit ă
forță reprezentat ă în N/cm conform instruc țiunilor produc ătorului. Aceast ă
forță este transmis ă de-a lungul interfe ței stâlpului prin strângerea șurubului
în suprafe țele filetelor realizate în implant. În timpul primului proces de
înșurubare, energia for ței de strângere este folosit ă pentru a împreuna
suprafețele implantului cu stâlpul protetic. De și prin acest lucru se induce
oboseala materialului în func ție de propriet ățile metalurgice sau de
compoziția sa superficial ă, aceasta ofer ă de asemenea o armonie dintre
suprafețe, evitând microinfiltra țiile în zona conexiunii.
Discrepan ța de la nivelul conexiunii dintre stâlp și implant provoac ă
stres rapid putând duce la sl ăbirea șurubului și de asemenea la micro-
infiltrații. Cea mai frecvent ă complica ție s-a observat a fi în special la
restaurările protetice unidentare în șurubate pe implante (62). Se pretinde c ă
sunt necesare for țe mai mari de strângerea șuruburilor. Cu toate acestea,

27
chiar și după efectuarea strângerii, cu for țe cu valori optime, unii cercet ători
(63) au afirmat c ă spațiile micro înc ă există între aceste suprafe țe și ele
provoacă mișcări nedorite, ducând la afect ări mecanice ale șuruburilor.
Aceste bre șe prevăd, de asemenea zone potrivite pentru dezvoltarea și
supravie țuirea microorganismelor. Toxinele și metaboli ții lor se r ăspândesc
în țesuturile periimplantare. În consecin ță, din cauza unor astfel de activit ăți
microbiologice prin sl ăbirea șurubului de fixare pot lua form ă de peri-
implantite. Con ținutul de celule inflamatorii în special cel din jurul ISI legate
de neadaptatea acestor suprafe țe nu poate fi impiedicat ă (64). Sahin și
colab. (65) au avut drept scop evaluarea corela ției dintre sl ăbirea șurubului
și microinfiltra ția de la nivelul conexiunilor pe mai multe tipuri de implante și
geometrii ale conexiunilor. S-au m ăsurat și valorile cuplului de for țe înainte
și după analiza infiltr ării. Trei tipuri diferite de platfome hexagon interne din
Ti, hexagon intern din ZrO 2 și con intern din Ti au fost fixate la implantele
caracteristice. To ți stâlpii au fost fixa ți cu o valoare a torsiunii standard dup ă
care s-au monitorizat. Dup ă măsurătorile inițiale ale for ței de strângere,
acestea au fost rem ăsurate dup ă slăbirea stâlpului.
Cele mai mari valori semnificativ statistic ale micro-infiltra țiilor s-au
găsit la nivelul conexiunii hexagonale a stâlpului din ZrO 2. Valoarea medie
observat ă de pierdere a fost semnificativ mai mare fa ță de alte geometrii de
conexiune (hexagonal ă internă și conică) (Tabel 2.2.4 ). Micro-infiltra țiile la
nivelul conexiunilor hexagonale interne din Ti au fost u șor mai mari decât la
cele conice, dar aceste diferen țe nu au oferit date cu semnifica ție statistic ă.
Nu au existat îns ă diferențe semnificative dpv statistic ale valorii medii în
cazul conexiunilor conice sau hexagonale interne.

Tabel 2.2.4. Microinfilta țiile și gradul de mobilizare a șuruburilor de fixare a stâlpilor (%) (65).

Tipul conexiunii Micro-infiltra ții (mL)
Medie ± SD Mobilizarea
șurubului stâlpului
(%)
Medie ± SD
Titan Conic ă tip Morse 0.006 ± 0.00095 9.4 ± 1.17
Titan Hexagonal ă internă 0.007 ± 0.00095 10.8 ± 1.28
Oxid de zirconiu Hexagonal ă internă 0.034 ± 0.0038 13.4 ± 2.15

În conformitate cu rezultatele acestui studiu, concluzia adus ă de
autori a fost c ă micro-infiltra țiile pot provoca mobilizarea șurubului de fixare
a stâlpului. Odat ă cu cre șterea micro-infiltra țiilor la nivelul conexiunilor

28
valorile cuplului de strângere a șurubului încep s ă scadă în mod ra țional.
Suprafața rugoas ă a conexiunilor stâlpilor ceramici comparativ cu a celor din
Ti poate transforma avantajul estetic într-un deficit, datorit ă ușurinței de
adeziune a microorganismelor. Ulterior bacte riile de la acest nivel pot invada
cu ușurință zonele peri-implantare cu ajutorul propriilor produse
extracelulare, care formeaz ă un mediu prielnic prin multiplicarea lor. Acest
proces poate duce la afectarea implantului, împreun ă cu pierderi ale
țesuturilor moi și dure peri-implantare. Prin urmare se poate considera un
deficit utilizarea materialului ceramic în realizarea conexiunilor stâlpilor.
Conexiunile dintre implant și stâlp reprezint ă o zonă de importan ță
crucială în evolu ția RPI atât din punct de vedere mecanic (posibilit ățile de
deșurubare) cât și biologic și estetic. A șadar dup ă cum s-a observat la ora
actuală se consider ă că pierderile de os crestal se datorez ă pasajului
bacterian din interiorul implantului pe la conexiunea dintre stâlp și implant
care genereaz ă un infiltrat inflamator cronic, cât și microdeplas ările stâlpului
în raport cu implantul (66). Astfel, singurul sistem capabil de a elimina ambii
factori îl reprezint ă conexiunea conic ă internă care transform ă intreg
ansamblul într-o pies ă unică.
Pe de alt ă parte se pleac ă de la ipoteza ca toate conexiunile sunt
contaminate bacterian indiferent dac ă ele posed ă un hexagon extern, o
conexiune intern ă, un sistem transgingival, sistem conic ca și conexiune. De
aceea de cele mai multe ori etan șeizările cu substan țe bactericide rezolv ă o
mare parte a peri-implantitelor de cauz ă endoimplantar ă (66).
La ora actual ă în ceea ce prive ște predictibilitatea implanturilor,
principala preocupare în mod surprinz ător nu este legat ă de osteointegrare.
Mai degrab ă, accentul se pune pe men ținerea cât mai mult a țesuturilor dure
și moi pe durata de via ță a sistemului implantar. Dac ă se pierde osul,
inevitabil vom pierde și țesuturile moi a c ăror evolu ție nu poate fi controlat ă.
Având în vedere c ă menținerea țesutului moale periimplantar influen țează
direct prezen ța sau absen ța papilelor gingivale, este una dintre principalele
preocupări. Pierderea papilelor gingivale interproximale poate duce la
acumularea de alimente, deficien țe estetice și probleme fonetice.
În ceea ce prive ște remodelarea osoas ă s-a vorbit tot mai mult de
posibilitatea de men ținere a osului prin conceptul de platform switching.
Acest sistem realizeaz ă o treapt ă între polul superior al implantului și baza
stâlpului protetic ( Figura 2.2.5 ). Datorit ă acestui fapt, prin reducerea
diametrului stâlpului pe platform ă, infiltratul inflamator este concentrat
deasupra platformei implantului și nu lateral, mic șorând astfel posibilitatea
de pierdere osoas ă din jurul implantului. Conceptul de platform switching a

29
fost descoperit întâmpl ător când s-a observat c ă pe implantele cu diametrul
mare s-au folosit stâlpi cu diametrul redus și s-a constat c ă pierderile osoase
periimplantare au devenit nesemnificative.

Figura 2.2.5 Reprezentarea schematic ă a conceptului de platform switching precum și a profilului
țesutului peri-implantar
Pe baza acestui concept tehnologia a dezvoltat conexiunile interne
conice care prezint ă rezultate mai bune în ceea ce prive ște estetica și
stabilitatea mecanic ă. În plus acest design stabil al conexiunii conice permite
utilizarea unui stâlp mai îngust în raport cu platfoma, putându-se realiza cu
ușurință conceptul de platform switching. Astfel s-a emis ipoteza c ă aceste
conexiuni tronconice de tipul Morse care implica schimbarea platformei
ar menține osul peri-implantar și țesuturile moi. Astfel, probabil men ținerea
profilului țesutului moale, reducerea inciden ței pierderii osoase marginale, și
în cele din urma sc ăderea ratei de peri-implantit ă a fost asociat ă cu acest
concept. Un studiu actual realizat în 2016 (67) de revizuire a literaturii de
specialitate în ceea ce prive ște utilizarea conexiunilor conice de tip Morse
asociate cu modificarea platformei prin folosirea unor diametre de stâlpi
protetici mai mici. S-a observat un rezultat clinic semnificativ mai bun la
implantele care prezint ă conexiune conic ă la care au fost asociate
schimbările de platform ă. În cadrul acestei analize științifice, beneficiile
conexiunilor conice de tipul Morse în care s-a folosit și conceptul de platform
switching sunt urm ătoarele:
 o scădere semnificativ ă a dimensiunilor micro-gap-urilor g ăsită în
interiorul conexiunii reducând astfel acumularea biofilmului;
 s-au observat mai pu ține peri-implantite atunci când implantul
este plasat supracrestal;
 reducerea pierderii osoase de la nivel crestal;
 spațiul biologic este situat apical și lateral în jurul stâlpului și
platformei orizontale a implantului;
 datorit ă diametrului redus al stâlpului în raport cu conexiunea în
mod natural se ob ține o grosime crescut ă a țesutului conjunctiv
moale în jurul stâlpului,
 stabilitatea for ței de strângere a șurubului stâlpului este
menținută datorită acestei conexiuni conice;
 scăderea micro-mi șcărilor dintre stâlp și implant în timpul
distribuției forțelor ocluzale pe implant.

30
În ciuda acestor lucruri, sistemele de implante care au conexiuni
conice tip Morse și folosesc conceptul de platform switching ofer ă o legătură
mai eficient ă între implant și stâlpul protetic. Aceste deziderate ofer ă o mai
bună vindecare și sănătatea prelungit ă a țesuturilor dure și moi din jur
implantelor dentare.
Pe de alt ă parte au ap ărut și inconvenien țele acestui tip de
conexiune conic ă. Datorit ă pereților conici la multe sisteme de implant
stâlpul protetic se afl ă în poziția finală la nivelul conexiuni doar dac ă șurubul
stâlpului protetic este în șurubat ( Figura 2.2.6 ). De multe ori acesta poate fi
un dezavantaj mai ales în situa ția în care for ța aplicat ă strângerii șurubului
pe modelul de lucru de c ătre tehnician nu corespunde cu cea aplicat ă de
către clinician. În acest sens s-a realizat un studiu al stabilit ății stâlpului de la
nivelul platformelor conexiunilor conice (68) cu scopul de a determina for ța
de strângere a șurubului stâlpului protetic utilizând diferite materiale de
realizare a stâlpilor protetici. For ța de strângere a fiec ărui șurub a fost
măsurată înainte și după strângere. Deoarece este destul de dificil de a se
defini valoarea de referin ță, înainte de aplicarea strângerii, stâlpul a fost
plasat pe platforma implantului și a fost strâns cu un cuplu de for țe de 5N/cm
măsurat cu un cheia dinamometric ă digitală. Apoi a fost m ăsurată lungimea
de la partea superioar ă a stâlpului implantar și până la apexul implantului
(Figura 2.2.6 B ). După care s-a aplicat o for ță suplimentar ă de strângere a
șurubului de 30 N/cm. A urmat o rem ăsurare a lungimii implantului de la
maginea superioar ă a stâlpului ( Figura 2.2.6 C ). Ulterior s-a m ăsurat
diferența dintre cele 2 m ăsurători. Acest proces a fost repetat de 5 ori pentru
fiecare analiz ă, folosind un micrometru de precizie. S-au folosit trei tipuri de
aliaje în confec ționarea stâlpilor: Ti pur de gradul 3, Ti pur de gradul 4 și Ti-
6Al-4V.

Figura 2.2.6. Fixarea stâlpului protetic pe implantele cu conexiune conic ă de tip Morse: A –
reprezentarea schematic ă a conexiunii conice interne de la interfa ța stâlp-implant (a) și a interfeței
dintre implant și șurub (b); B – fixarea stâlpului protetic înaintea strângerii șurubului stâlpului; C –
fixarea stâlpului protetic dup ă aplicarea for ței din cursul strângerii șurubului de fixare a stâlpului cu 30
N/cm (68).
Rezultatele acestui studiu sugereaz ă că materialul stâlpului joac ă un
rol important în stabilitatea ISI la conexiunea conic ă internă deoarece au fost
observate diferen țe semnificativ statistic între grupurile de materiale
selectate și geometria conexiunii. Cu condi ția biocompatibilit ății, ar fi
recomandabil s ă se foloseasc ă materiale ale stâlpului cu rezisten ță ridicată
și coeficien ții de frecare reduse pentru a facilita stabilitatea mecanic ă a ISI.

31
Este sugerat ca materialul de realizare a stâlpului joac ă un rol
important în stabilitatea interfe ței de la nivelul conexiunii conice interne. În
vederea excluderii riscurilor biologice este recomandat s ă se foloseasc ă
materiale de confec ționare a stâlpului cu rezisten ță crescută și coeficien ți de
frecare redu și. Prin acest lucru se poate îmbun ătăți stabilitatea mecanic ă de
la ISI.
O altă problem ă este dat ă de sensibilitatatea tactil ă inexistent ă în
situația poziționării stâlpului pe platforma conic ă a implantului în cavitatea
bucală. Aceasta poate fi o problema mai ales pentru clinicienii debutan ți. De
aceea mai multe firme produc ătoare au realizat o serie de indexuri pentru a
poziționarea corect ă a stâlpului.
Semper-Hogg și colab. (69) au analizat stabilitatea stâlpului pe
diferite sisteme de implante cu conexiune conic ă. Rezultatele acestui studiu
arată că repoziționarea stâlpului la toate cele patru sisteme de implante cu
sistem conic s-a observat o varia ție a pozi ționării la nivelul zonei stâlp și
implant. Libertatea de rota ție și deplasarea pe vertical ă a stâlpului difer ă
între tipurile de implant. Prin urmare, pozi ția vertical ă a stâlpului în
conexiunile conice interne poate varia între secven țe repetate de strângere
a șuruburilor. Abordarea actual ă se bazeaz ă pe strângerea de mân ă a
șurubului, a șa cum este sugerat ă de către produc ători, pân ă la fixarea
completă a stâlpului implantar. Atingerea valorilor cuplului de for țe de
strângere predictibile și repetabile, folosind strângere de mân ă pare a fi
imposibil. Studii suplimentare trebuie efectuate cu utilizând cheia
dinamometric ă pentru a investiga repetivitatea pozi ționării finale a stâlpului.

Figura 2.2.7. Diferite design-uri de indexuri de la nivelu l stâlpului protetic: a – conexiune conic ă stâlp
implant cu un con angulat de 12° și un index în form ă de hexagon; b – conexiune conic ă cu un con de
15° și index în form ă de came și caneluri; c – conexiune conic ă cu un con de 5,7° și index în form ă de
șase came și caneluri; d – conexiune conic ă cu un con de 7,5° și index în form ă de trei came și
caneluri (69)

Evoluția în timp a conexiunilor se datorez ă dorinței clinicienilor ca
acestea s ă fie cât mai etan șe, cele dou ă componente care se intric ă
asigurând o sigilare aproape de perfec țiune. Datorit ă acestui deziderat au
apărut implantele care prezint ă tehnologia de fixare a stâlpului la platforma
implantului printr-o conexiune de tipul friction-fit . Acest tip de conexiune a
fost dezvoltat ă de către produc ătorul de implante Zimmer pentru hexagonul
intern. Design-ul hexagonului intern a continuat s ă se dezvolte și să fie
îmbunătățit odată cu introducerea tehnologiei de fixare prin fric țiune, o

32
caracteristic ă care creeaz ă o virtual ă "sudură la rece" între implant și stâlpul
protetic ( Figura 2.2.8 ).
Platforma special ă a implantului prezint ă un hexagon intern cu o
adâncime de 1.5 mm realizând o distribu ție a forțelor ocluzale uniform ă în
interiorul implantului ( Figura 2.2.9 b) . Datorit ă prezen ței coniciz ării
hexagonului reduce tensiunile orizontale mai bine decât tipul de conexiune realizat prin "îmbinarea cap la cap" ( Figura 2.2.9 a) . Stâlpul protetic se
adapteaz ă prin fricțiunea realizat ă în momentul strângerii șurubului de fixare
a stâlpului cu o for ță de 30 N/cm.

Figura 2.2.8. Reprezentarea schematic ă a conceptului de friction-fit și observarea la microscopul
electronic a corpului comun pe care-l face stâlpul la nivelul conexiunii prin sudura la rece (Zimmer
Biomet)

Figura 2.2.9. Structura de conectare prin Friction-Fit a sistemului de implant Zimmer: a – adaptarea
marginal a stâlpului la nivelul conexiunii; b – adaptarea prin friction-fit; c – prezentarea prin sudur ă la
rece a ansamblului stâlp implant (Zimmer Biomet).

Pentru a reduce poten țialul de rota ție și de pierdere a adapt ării
datorate for țelor ocluzale de vibra ție, în general asociate cu sl ăbirea
șurubului de stâlp, a șa cum am discutat pe tot parcursul acestui capitol,
hexagonul intern este proiectat având o conicitate de 1°. Prin acest lucru se
oferă o ajustare înadaptarea stâlpului protetic la implant, fiind astfel
conceput pentru a elimina micro-mi șcările stâlpului implantar când șurubul
este strâns conform recomand ărilor produc ătorului.

2.2.2. MATERIALE ȘI TEHNOLOGII RESTAURATIVE
UTILIZATE ÎN PROTETICA IMPLANTOLOGIC Ă

Restaurările protetice implanto-purtate au devenit o metod ă de
tratament comun ă pentru cei mai mul ți clinicieni. Predictibilitatea lor a
crescut semnificativ odat ă cu evolu ția design-ului și a suprafe ței implantelor,
a tehnicilor chirurgicale, design-ului conexiunilor a stâlpilor implantari și a
materialelor de restaurare. Tipul de reten ții pentru aceste restaur ări rămâne
un important factor de decizie pentru clinician datorat avantajelor și limitărilor
atât a restaur ărilor înșurubate cât și a celor cimentate (70), (71). Decizia
asupra tipului de restaurare este determinat ă în mare parte de experien ța
clinicianului. Nu doar aspectele clinice, cât și cele tehnologice, trebuie luate

33
în considerare, acestea incluzând date despre pasivitatea infrastructurii
restaurării, fabricarea, costurile, estetica, ocluzia, accesibilitatea pacien ților.
S-a demonstrat c ă nu sunt diferen țe semnificative între cele dou ă tipuri de
restaurări (72). Cu toate acestea, a șa cum le-am descris și în capitolul
anterior, cele mai comune probleme tehnologice sunt legate de sl ăbirea
șurubului și pierderea reten ției a acestuia (72) ,(73), pe când prevalen ța cea
mai mare a complica țiilor biologice o are peri-implantita și resorbția osoas ă
în jurul implantului (73) ,(74).
Sailer într-o recenzie am ănunțită legată (75) de rata de succes a
implantului și a restaur ării protetice la 5 și 10 ani, raporteaz ă de asemenea
complica ții biologice și tehnice pentru o perioad ă de evaluare de 1 an,
nefiind remarcate diferen țe semnificative statistic pentru rata de
supravie țuire a restaur ării. Mai mult, utilizarea restaur ărilor integral ceramice
cimentate a avut o rat ă mult mai mare de e șec decât în cazul restarur ărilor
metalo-ceramice cimentate. Nu s-au g ăsit diferen țe semnificative în rata de
eșec a restaur ărilor înșurubate fabricate din material diferite (76). Aceea și
recenzie raporteaz ă că pentru categoria în care sunt prezente
fistula/supura ția, au fost diferen țe semnificative, indicând o rat ă de eșec mai
mare a restaur ărilor cimentate. Având în vedere cele amintite mai sus,
restaurările înșurubate par a fi o op țiune de tratament mai bun ă (32).
Din moment ce majoritatea pacien ților cu implante dentare au vârste
cuprinse între 40 și 50 de ani, rata de succes pe termen lung a implantelor și
a RPI este așteptată atât de clinician cât și de pacient s ă garanteze
longevitatea reconstruc ției. Denumirea de “termen lung” face referire la o
longevitate de cel pu țin 5 ani. Prin urmare, rata de succes și inciden ța
evenimentelor biologice, tehnice și estetice ar trebui s ă se bazeze pe o
medie a observa ției pe o perioad ă de cel pu țin 5 ani. Cu toate acestea, rata
de succes a implantelor nu este singurul lucru care trebuie luat în
considerare atunci când sf ătuim pacientul la diferite op țiuni de tratament
protetic. Rezultatele restaur ărilor protetice și a stâlpilor implantari ar trebui
luate și ele în considerare. Exist ă diferiți stâlpi implantari, în ceea ce prive ște
materialul de realizare: metal sau ceramic ă și forma de prezentare:
prefabrica ți sau individualiza ți (hibrizi) ambii de diverse design-uri ( Figura
2.2.10 ). În prezent, standardul de aur este stâlpul de metal, de și rezisten ța
stâlpilor individualiza ți din ZrO 2 îi fac să fie utiliza ți tot mai des și putând fi o
alternativ ă adecvat ă a stâlpilor de metal. Analiza sistematic ă a lui Zembic și
colab. (77) se centreaz ă pe rata de succes a stâlpilor de metal și ceramici
pe care s-au realizat RPFI unidentare cu o medie de observa ție de 5 ani. De
asemenea, apari ția evenimentelor biologice, tehnice și estetice nedorite a

34
fost evaluat ă pentru stâlpii metalici și ceramici. Nu au existat diferen țe
relevante dpv statistic sau clinic și nici complica ții tehnice și biologice între
ratele de succes la 5 ani a stâlpilor din Ti în compara ție cu aceia din ZrO 2
din regiunile posterioare.

Figura 2.2.10. Stâlpii implantari de diferite forme și materiale: a – stâlpi standard; b – stâlpi individuali

2.2.1.1 Performan ța clinic ă a RPFI în șurubate versus
cimentate

Fixarea restaur ării pe implant poate fi cimentat ă sau înșurubată. În
cazul restaur ărilor înșurubate, stâlpul sau infrastructura pot fi separat ă de
restaurare fiind realizat ă din două piese protetice sau dintr-o singur ă bucată
ce este o combina ție realizat ă din fabrica ție(Figura 2.2.11 ). În general,
ambele tipuri de reten ții realizate prin în șurubare sau cimentare au
avantajele și limitele lor. Declara țiile de consens (78) prezentate în
continuare ale RPF pe implante cimentate sau în șurubate se centreaz ă pe
eșecurile tehnice și biologice precum și pe rata complica țiilor observate.

Figura 2.2.11. Aspecte tehnologice de realizarea a RPFI înșurubate: a – RPFI separat ă de stâlpul
implantar (realizat ă din două piese); b – stâlpul face corp comun cu RPFI fiind și viitoarea component ă
metalică pe care se va placa ceramic ă

Declarații de consens:
– succesul în implantologia oral ă poate fi atins atât prin
restaurările înșurubate cât și prin cele cimentate. Nu poate fi evitat ă nici o
complica ție sau eșec prin alegerea tipului de reten ție a restaur ării;
– restaur ările integral ceramice cimentate au o rat ă mai mare
de eșec decât restaur ările cimentate metalo-ceramice. În orice caz nu s-a
observat nici o diferen ță la RPFI înșurubate (76);
– bazându-ne pe recenziile din literatura, tipul de ciment folosit
nu influen țează rata de e șec a restaur ărilor cimentate (78);
– complica țiile tehnice apar (estimate anual la 10 %) atât la
restaurarile cimentate cât și la cele în șurubate. Datele de literatur ă arată că
restaurările cimentate au o rata mai mare de complica ții tehnice;
– restaur ările înșurubate au o rata mai mare de fisurare a
ceramicii de placare în compara ție cu cele cimentate;
– Complica ții biologice pot avea loc și sunt estimate anual la o
rata de 7% atât la RPFI înșurubate, cât și la cele cimentate. Restaur ările

35
cimentate au o probabilitate mai mare de formarea supura țiilor și a fistulelor,
datorită lipsei îndep ărtării cimentului de fixare.
Bazându-ne pe datele recenziei de literatur ă (78), o recomandare
universal ă în cea ce prive ște fixarea restaur ării nu poate fi f ăcută nici pentru
restaurarea în șurubată și nici pentru cea cimentat ă. Cu toate acestea,
indicațiile tehnicii de fixare a RPFI trebuie individualizate în func ție de fiecare
situație clinică.
RPFI cimentat ă (Figura 2.2.12 )este recomandat ă:
– în situa ția restaur ărilor de scurt ă durată în care închiderea
marginal ă este realizat ă epigingival sau supragingival pentru a
simplifica procedurile de cimentare;
– pentru sporirea esteticii atunci când cavitatea de acces a
șurubului trece trans-ocluzal/incizal sau în cazul pozi ționării deficitare a
implantului;
– când se dore ște o suprafa ță ocluzală intactă;
– în vederea reducerii costurilor tratamentului;
– datorit ă simplitudinii de realizare și fixare în compara ție cu
cea înșurubată.

Figura 2.2.12. RPFI integral ceramice fixate prin cimentare: a – interiorul restaur ării; b – stâlpii
prefabricați fixați în cavitatea bucal ă și pregătiți pentru cimentare; c –stâlpi individuali (hibrizi); d –
fixarea adaziv ă a RPFI integral ceramic ă prin izolare cu dig ă

De altfel, este recomandat ca și clinicianul s ă înțeleagă că
procedurile implicate în cimentarea RPFI nu sunt simple și trebuie
manevrate cu grij ă.
RPFI înșurubată (Figura 2.2.13 )este recomandat ă:
– în cazul spa țiului protetic interarcadic mic (sub 4mm);
– pentru evitarea închiderilor marginale epigingival sau
supragingival în detrimentul unei estetici precare datorit ă vizibilității stâlpului
protetic și posibilit ățile rămânerii reziduurilor de ciment, mai ales în situa ția
poziționării marginii restaur ării subgingival, ar ătându-se c ă este foarte dificil
de înlăturat cimentul de sub marginile plasate la mai mult de 1,5 mm
subgingival;
– mentenan ța este foarte important ă, mai ales la dezinserarea
și repoziționarea restaur ării, fără a o distruge;
– în zona estetic ă, pentru a realiza profilul de emergen ță
corespunz ător al dintelui lips ă înlocuit, precum și facilitarea men ținerii
conturului gingival;

36
– în vederea facilit ării orificiului de acces al șurubului, este
recomandat ca implantul s ă fie pozi ționat corect din punct de vedere
protetic.

Figura 2.2.13. RPFI integral ceramice fixate prin în șurubare: a – aspectul clinic al implantelor
osteointegrate înaintea fix ării; b – RPFI înșurubate exooral; c – fixarea RPFI prin înșurubare, aspect
dinspre ocluzal; d – aspect clinic endooral al RPFI înșurubate și obturarea orificiilor de acces prin
obturați realizate din RDC.

În prezent, mai multe tipuri RDC sunt folosite pentru sigilarea cavit ății
de acces a restaur ărilor înșurubate pe implante ( Figura 2.2.13 d ). Cel mai
mare dezavantaj este infiltrarea bacterian ă în jurul materialelor compozite
tradiționale fotopolimerizabile, care sigilez ă cavitatea de acces a
restaurărilor înșurubate pe implante, compromisul estetic și uzura observat ă
la nivelul coroanei de pe implant (34), (35). Luând în considerare aceste
aspecte, am considerat util ă abordarea în ultimul capitol al p ărții specifice a
studiului de evaluare a performan țelor clinice a unui concept restaurator
inedit, utilizând coroane integral ceramice și folosirea incrusta țiilor ceramice
pentru sigilarea cavit ăților de acces.

2.2.1.2 Date referiotare la utilizarea tehnologiei CAD/CAM
în protetica implantologic ă

Tehnologia CAD/CAM a avut o utilizare sporit ă în implantologia
dentară în ultimii 10 ani. Îmbun ătățirile continue în tehnologia CAD/CAM au
adus provoc ări tehnicilor de fabricare ale restaur ărilor protetice, precum și a
stâlpilor implantari, în compara ție cu metodele conven ționale. Datorit ă
îmbunătățirii performan țelor clinice ob ținute, este de luat în calcul c ă
utilizarea de rutin ă a acestor tehnici derealizare a RPI pentru fiecare situa ție
clinică este benefic ă deoarecese ob țin rezultate îmbun ătățite în compara ție
cu tehnicile tradi ționale.
În continuare voi aborda r ăspunsul la urm ătoarea întrebare: Cum
performeaz ă RPI CAD/CAM pe implante dentare la pacien ții cu dinți lipsă,
care au unul sau mai multe implante, comparativ cu RPI fabricate tradi țional,
când luăm în calcul estetica, complica țiile (biologice și mecanice), satisfac ția
pacientului și factorii economici ?
Tehnologia CAD/CAM poate fi folosit ă pentru a facilita RPI, de la
RPFI unidentare, la RPI pentru întreaga arcad ă. Tehnologia folosit ă pentru a
produce structura CAD/CAM variază semnificativ între diferitele sisteme.

37
Prima variant ă face referire la machetele din r ășini, care erau scanate cu
ajutorul unui scanner laser 3D, ob ținându-se un model virtual, care este
preluat ca informa ție în calculator și este transmis ulterior unui ”strung” cu o
comandă numeric ă. Acestea este capabil s ă realizeze o copie identic ă cu
cea a machetei de r ășină este apoi frezat ă dintr-o singur ă bucată de titan
sau ceramic ă (metoda reverse engineering). În prezent, este posibil s ă
proiectezi design-ul unei restaur ări protetice complet virtual folosind
tehnologia CAD/CAM generată de calculator f ără a mai scana un prototip
fizic. Pentru restaur ările unidentare, stâlpi și schelet, tehnologia CAD/CAM
este capabil ă să ofere rezultate excelente, precise. Datele din literatura
actuală, arată că acestea sunt comparabile cu tehnicile conven ționale când
se face referire la rata de succes a implantului, a restaur ării, precum și a
complica țiilor biologice și tehnice.

RPFI CAD/CAM
Alegerea materialelor CAD/CAM de realizare a RPFI este bazat ă pe
proprietățile fizice și optice, putându-se diferen ția substan țial de zona din
cavitatea bucal ă pe care dorim s ă o restaur ăm. Cerin țele estetice și
funcționale ale pacientului sunt și ele respectate. Realizarea unei proteze
fixe unidentare în zona anterioar ă prezintă o adevărată provocare pentru
clinician, deoarece ea trebuie s ă se integreze perfect cu situa ția dinților și a
țesuturilor moi existente. Restaur ările integral ceramice r ămân materialele
de elecție pentru satisfac ția exigen țelor estetice (79). Coroanele monolitice,
în special, cele realizate din disilicat de litiu, au devenit foarte populare (80).
Aceste tipuri de restaur ări protetice indic ă rate de succes excelente pe
termen scurt. Pentru disilicatul de litiu RPFI , sunt prezente dovezi pozitive
ale ratei de succes pe termen scurt, dar dovezile de predictibilitate pe
termen mediu nu sunt promi țătoare. Acestea se pot realiza fie monolit
(Figura 2.2.14 a ) fie sub forma de cape pentru stratificare cu ceramic ă
feldspatic ă (Figura 2.2.14 b ).

Figura 2.2.14. RPFI integral ceramice realizate din disilicat de litiu: a – RPFmonolit (full contour); b –
RPFsub formă de cape pentru statificare de ceramic ă feldspatică.

Ceramicele pe baza de oxizi în special ZrO 2 și Alumina sunt
preferate ca suport pentru a fi stratificate cu ceramic ă feldspatic ă.
Sinterizarea dens ă a oxidului de aluminiu este utilizat ă pentru RPI
unidentare. Galindo și colab. (81) a remarcat o rat ă de supravie țuire pe 10
ani de 95%. Alumina este mai translucent ă decât ZrO 2(Figura 2.2.15 ) și
este de preferat în anumite situa ții estetice. Zirconia ofer ă mai multe

38
avantaje printre care efectele estetice, dar și propriet ățile mecanice,
biocompatibilitatea sunt de remarcat (82). În medicina dentar ă cel mai
frecvent este utilizat ă sub form ă de policristale tetragonal Yttria – stabilizat ă
care ofer ă o rezisten ță crescută la încovoiere și fractură. Honda și colab.
(83) au demonstat c ă toate restaur ările protetice au rezistat for țelor
masticatorii. Loturile cu fracturi pe RPI înșurubate de ZrO 2 monolit au fost
semnificativ mai mari fa ță de RPI înșurubate de ZrO 2 stratificate.
Longevitatea acestor restaur ări pare a nu fi diferit ă față de RPI metalo-
ceramice pe o period ă medie de 7.4 ani, fiind dependente de sistem și de
realizare și localizarea zonelor anterioare sau posterioare (84).

Figura 2.2.15. Gradul de translucen ță al Aluminei și Zirconiei (85) .

Alegerea corect ă a materialelor ceramice de placare care respect ă
coeficientul termic de expansiune, modulul de elasticitate, rezisten ța la
încovoiere și la fractur ă, parametrii de r ăcire, sunt cheia succesului clinic
(84). Datorit ă tehnologiilor CAD/CAM se poate facilita ob ținerea design-ului
individualizat și anatoform al capei mult mai fiabil, în vederea unei stratific ări
corecte (86). Precizia adapt ării unei RPFI este ob ținută doar printr-un laborator
modern dotat cu o tehnologie CAD/CAM . Unul dintre cele mai de vârf
sisteme este cel de la LAVA 3M Espe, în special pentru RPI pluridentare,
care dep ăsește semnificativ metodele tradi ționale de fabricare (87), (88).
Performan țele clinice pe termen lung ale RPI integral ceramice
necesită o analiz ă pertinent ă și de durat ă, ele fiind cele mai viabile în zona
frontală.
Hosseini și colab (89) a realizat un studiu de control randomizat
evaluând rezultatele biologice, tehnice și estetice ale RPI la pacien ții cu
agenezii de la nivelul premolarilor. 38 de stâlpi și coroane din ZrO
2 (grupul
test) au fost comparate cu 37 stâlpi din metal și coroane metalo-ceramice
(grupul de control). În grupul test, 38 de stâlpi de ZrO 2 (ZrO 2 Design, Astra
Tech) au avut coroane integral ceramice fabricate folosind cape frezate
CAD/CAM din ZrO 2 și stratificate folosind ca material de placare Zirconia
Veneering Porcelain (HeraCeram). Capele de ZrO 2 KaVo (Ivoclar Vivadent)
au fost folosite în 27 din 38 de cazuri, și cape de ZrO 2 Procera (Nobel
Biocare) au fost folosite în 11 din 38 de cazuri. În grupul de control, s-au
utilizat 37 stâlpi prefabrica ți de metal pentru a sus ține coroane metalo-
ceramice. În 35 din cazuri, au fost folosi ți stâlpi de titan TiDesign (Astra

39
Tech) și în 2 cazuri s-au folosit stâlpi turna ți din aliaje nobile (Astra Tech)
modificați folosind tehnici de realizare conven ționale. Nu a fost înregistrat
nici un e șec în ceea ce prive ște implantul și nici o diferen ță în media
pierderii marginale osoase între grupul test și cel de control. Nici o diferen ță
semnificativ ă în parametrii estetici nu a fost raportat ă, comparând grupul test
cu cel de control, pentru rezultatele raportate de pacien ți. Cu toate acestea,
rezultatele profesionale privind potrivirea culorii au fost semnificativ mai
bune pentru coroanele din ceramic ă integrală (p=.031). Nu a fost observat ă
nici o diferen ță în modificarea de culoare mucozal ă dintre restaur ările
integral ceramice și cele metalo-ceramice. Inflama ția mucozal ă a fost
raportată la 7 din 10 (16,3%) coroane integral ceramice, și la 3 din 10 ( 7%)
la cele metalo-ceramice.
Folosirea în toate cazurile a restaur ărilor CAD/CAM pe termen scurt
pare a avea un prognostic bun. Toate implantele au supravie țuit și nu s-a
înregistrat nici o mobilitate la nivelul implantelor dentare. Nu au fost g ăsite
diferențe semnificative între restaur ările integral ceramice și cele metalo-
ceramice. Media pierderii marginale osoase nu a avut o diferen ță
semnificativ ă statistic. Reac ții inflamatorii au fost g ăsite la un an, pentru 7
restaurări integral ceramice și 3 restaur ări metalo-ceramice. Reac țiile
inflamatorii s-au putut datora adapt ării marginale imprecise la 5 din cele 7
coroane integral ceramice, observându-se o adaptare marginal ă mai
deficitară decât a coroanelor metalo-ceramice.
Nici o complica ție a stâlpilor nu a fost înregistrat ă, iar o fisur ă a
ceramicii a fost observat ă la o restaurare metalo-ceramic ă. Cu toate
acestea, adaptarea culorii a fost mult mai bun ă la restaur ările integral
ceramice. Nu au fost g ăsite diferen țe la indicii papilelor sau morfologia
coroanelor, în restaur ările integral ceramice și metalo-cermice. Frecven ța
modificărilor de culoare a fost neschimbat ă pentru ambele tipuri de
restaurări. Nu a fost realizat nici un studiu care s ă foloseasc ă o tehnic ă
monolit CAD/CAM fără interven ția stratific ării pentru realizarea restaur ărilor
protetice. În prezent, pentru a avea rezultate optime estetice, este necesar ă
colorarea sau stratificarea infrastructurii pentru a se potrivi în mod
corespunz ător la culoarea dintelui natural. Tehnica CAD/CAM a fost folosit ă
pentru fabricarea infrastructurii, peste care se aplic ă straturile de ceramic ă.
Jemt șiHenriksson (90) au raportat o fractur ă a stâlpului protetic în laborator
în timpul fabric ării restaur ării. Cu toate acestea, toate coroanele din ambele
grupuri au fost stabile pe o perioad ă de 12 luni. Un pacient din grupul cu
restaurări cimentate a dezvoltat o fistul ă vestibular, iar al ți 2 au prezentat
recesii vestibulare. Retrac ția gingival ă a expus cimentul vizibil de la ISI.

40
Datorită faptului c ă au fost g ăsite rezultate comparabile în ambele tehnici,
problema retrac țiilor gingivale și cea a pierderii osoase la cele 2 implante din
grupul cu restaur ări cimentate posibil s ă ne îndrepte spre o tendin ță în care
restaurările înșurubate au rezultate mai bune și riscuri mai mici de
complica ții ale țesutului periimplantar.
În ceea ce prive ște tehnologia CAD/CAM pentru implante, stâlpi,
coroane și suprastructuri, pot fi f ăcute urmatoarele preciz ări:
– tehnologia CAD/CAM a fost încorporat ă cu succes în implantologia
orală;
– performan ța clinică a restaur ărilor CAD/CAM pe implant este
similară cu cea a tehnicilor conven ționale pe termen scurt;
– variabilitatea software-ului și hardware-ului între diferitele sisteme
CAD/CAM folosite în realizarea restaur ărilor pe implante face
dificilă compara ția lor;
– rata de succes pe termen scurt, media 3,5 ani (de la 1 la 5 ani ) a
stâlpilor CAD/CAM individualiza ți este similar ă cu cea a celor din
metal;
– rata de succes pe termen scurt, media 4 ani, (de la 1 la 10 ani ) a
infrastructurilor individualizate CAD/CAM este similar ă cu cea a
celor fabricate tradi țional.

Pentru restaur ările protetice realizate prin proceduri CAD/CAM ar trebui
luate în considerare date din ghidurile de tratament:
– implementarea tehnologiei CAD/CAM ar trebui s ă ducă la rezultate
convenabile clinice;
– formarea continu ă a proteticianului si a tehnicianului este esen țială
pentru a aplica cu succes tehnica CAD/CAM pentru restaur ările
dentare pe implante;
– este o continu ă dezvoltare a industriei echipamentelor CAD/CAM , a
tehnicilor și materialelor. Medicul dentist, precum și tehnicianul
dentar, ar trebui s ă conștientizeze c ă tehnologia și produsele
hardware și software sunt într-o continu ă dezvoltare;
– din moment ce medicul dentist este responsabil de rezultatele
tratamentului, este recomandabil ca acesta s ă joace un rol activ,
împreună cu tehnicianul dentar, în alegerea tipurilor de materiale
și în a controla cu grij ă etapele de realizare RPI CAD/CAM;
– este recomandat ca medicul dentist s ă fie implicat în realizarea
design-ului viitoarei restaur ări protetice, precum și să-și dea
acordul pentru restaurarea protetic ă virtuală (pe un wax-up

41
diagnostic virtual pe calculator), care va determina design-ul
stâlpului/scheletului sau coroanei;
– este recunoscut, faptul c ă protezele realizate digital pot fi stocate
într-o banc ă de date și pot fi refabricate în seturi. Este
recomandat ca datele digitale s ă fie stocate/ protejate pentru ca
acestea, în orice eventualitate, s ă poată fi reproduse în totalitate.
Tehnologia CAD/CAM este disponibil ă în prezent și poate fi utilizat ă
în realizarea RPI de la coroane unidentare și până la reconstruc ția unei
arcade întregi. În decursul acestui capitol am comparat rezultatele ob ținute
prin tehnologia CAD/CAM în compara ție cu tehnicile conven ționale. Pentru
coroane, stâlpi și infrastructur ă, aceast ă tehnologie de avangard ă este
capabilă să furnizeze rezultate benefice care, bazate pe literatura curent ă,
sunt comparabile cu metodele clasice de realizare a RPFI, oferind o rat ă de
succes mai mare a implantului, a restaur ării, și minimalizând complica țiile
tehnice și biologice.

42

3. PARTEA SPECIFIC Ă

3.1. STUDIU EXPERIMENT AL IN VITRO PRIVIND
OSTEOTOMIA SITULUI IM PLANTAR ÎN VEDEREA
OPTIMIZ ĂRII TEHNICII DE FREZAJ

3.1.1. PARTEA EXPERIMENTAL Ă

Desfășurarea studiului experimental a fost realizat la Universitatea
Politehnica din Timi șoara în cadrul Departamentului de Mecanic ă și
Rezisten ță a Materialelor avându-i colaboratori pe Conf. Univ. Dr. Anghel
CERNESCU și Ș.L. Univ. Dr. Cristian S. NES. Departamentul este condus
de Prof. Univ. Dr. Mar șavina Liviu.
În cadrul acestei cercet ări am utilizat 25 de specimene osoase
constând în: coaste și mandibule porcine și bovine. O sut ă de osteotomii au
fost realizate în vederea compar ării a dou ă tipuri de tehnici de frezaj,
analizând varia țiile termice, for ța de frezaj necesar ă pentru realizarea SI,
precum și timpul necesar fiec ărei etape de frezaj. Au fost luate spre analiz ă
5 tipuri de densit ăți osoase ( Figura 3.1.1 ). Fiecare specimen osos a fost
clasificat într-o anumit ă densitate osoas ă prin măsurarea valorilor unit ăților
Hounsfield ob ținute în urma investiga ției radiologice a CT-ului ( Figura 3.1.2 )
(91, 92). Fiec ărui tip de densitate osoas ă i-au fost alocate 5 oase. În fiecare
os s-au realizat câte 2 osteotomii, una pentru evaluarea PFC și una pentru
PFS a câte 2 seturi pentru fiecare diametru de implant ( Figura 3.1.3 ).
Specimenele au fost cur ățite și le-au fost îndep ărtate țesuturile moi
restante. În vederea minimiz ării modific ării propriet ăților fizice și mecanice
ale osului, s-au congelat în ser fiziologic la o temperatur ă de -10 °C în
conformitate cu protocoale standard ale unor publica ții anterioare (48).
Înainte de a fi utilizate, oasele au fost men ținute într-un tifon impregnat cu
soluție salină pentru hidratare, timp de 4 ore, la temperatura camerei de
aproximativ 22 °C.
Fiecare os a fost pozi ționat într-un suport realizat din silicon de
condensare de consisten ță chitoasă (Figura3.1.1 ) (ZetaLabor, Zhermark,
Germany).

43
Figura 3.1.1. Cele 5 tipuri de densit ăți osoase(de la 1 la 5) folosite în cadrul studiului de frezaj,
poziționate pe un suport din silicon de condensare, de consisten ță chitoasă.

Osteotomia s-a realizat pentru a putea recepta la nivelul SI două
diametre de implant 3.75 mm și 4.2 mm. Dou ă tehnici de frezaj s-au folosit
pentru fiecare diametru (3.75 mm și 4.2 mm) realizându-se câte dou ă seturi
pentru fiecare în parte. Primul SI a fost ob ținut prin tehnica conven țională de
frezaj (cea recomandat ă de produc ătorul de implant). Pentru realizarea SI al
implantului cu diametrul de 3.75mm s-a folosit urm ătorul protocol: frez ă pilot
de 2.4 mm, de 3 mm și freza final ă de 3.6 mm, pentru realizarea SI în cazul
inserării implantului cu diametrul de 4.2 mm a mai fost utilizat ă suplimentar
și freza de 3.5 mm, dup ă care a urmat freza final ă cu diametrul de 4 mm
(Figura 3.1.4 a ).
Al doilea SI a fost realizat prin tehnica de frezaj scurtat ă pe care am
propus-o în cadrul acestui studiu.
Practic am redus secven ța de frezaj folosindu-se doar:
– freza pilot având diametrul de 2.4 mm;
– urmat ă de freza final ă de unic ă folosință, atât pentru diametrul
implantului de 3.75 mm cât și pentru cel de 4.20 mm ( Figura3.1.4 b ).
Diametrul frezei finale de unic ă folosință este perfect calibrat cu
dimensiunea implantului. Marginile de t ăiere ale frezei sunt foarte active fiind
special concepute de c ătre produc ătorul de implante. Frezele sunt sterile și
se găsesc ambalate împreun ă cu implantul. Toate frezele folosite în etapele
de osteotomie au fost realizate din o țel inoxidabil (MIS, Tel-Aviv, Israel).

Figura 3.1.2. Analiza unit ăților Hounsfield în urma investiga ției CBCT .

Figura 3.1.3. Exemplu de osteotomie realizat ă într-un os D5 utilizând PFC și PFS în vederea frez ării
SI și a inserării unui implant cu diametrul de 3.75 mm.

Figura 3.1.4 . Sistemul de freze utilizat în osteotomia SI: a – PFC; b – PFS

În cadrul acestui experiment s-a utilizat un fiziodispenser
(Implantmed, W&H, Austria) la care s-a conectat o pies ă chirurgical ă cu
reducție (Surgical Contra-angle, W&H, Austria). Aceea și piesă chirugical ă și
fiziodispenser a fost folosit ă pe tot parcursul studiului în vederea realiz ării SI.

44
Viteza de rota ție utilizând tehnica de frezaj a fost cea conven țională de 800
rotații/minut. Calibrarea a fost realizat ă cu ajutorul unui tahometru laser
(CEM DT-6236B, Digital Tachometer, China), a șa cum poate fi observat în
imaginea din Figura 3.1.4 . S-a folosit, la toate etapele de frezaj, r ăcirea
externă cu ser fiziologic, care a fost men ținută la temperatura de 22 °C
pentru cel pu țin 24 de ore. Lichidul de r ăcire a fost distribuit cu ajutorul unei
pompe peristaltice integrate în fiziodispenser cu o perfuzie de 50 ml/min,
asigurând o distribu ție continu ă controlat ă.

Figura3.1.4 . Calibrarea vitezei de rota ție utilizând un tahometru laser: a – utilizarea unui senzor pe
freză; b – analiza cu ajutorul tahometrului

A. Varia țiile termice
Variațiile termice de la nivelul osos din timpul frez ării au fost
măsurate prin metoda termografic ă utilizând termograful FLIR A40M (Flir
Systems, Thermovision, USA) ( Figura 3.1.5 a ). Termografia presupune
preluarea unei imagini termice de la nivelul unui obiect prin radia ții infraroșii
colectate de c ătre o termocamer ă în semnal electric procesat și convertirea
imaginii ob ținute în h ărți de temperatur ă (Figura 3.1.5 b ).
Aparatul prezint ă o foarte mare precizie la m ăsurarea temperaturii, o
scanare în timp real precum și posibilitatea de a folosi soft-urile mai multor
utilizatori pentru a avea acces la informa ție. Varia țiile fine termice
nedetectabile prin alte metode de m ăsurare, sunt vizibile cu acest aparat.
Fiecare imagine termic ă este alc ătuită din 76800 de elemente de imagine
individual ă, care sunt preluate de 60 de ori pe secund ă de către senzorii
camerei și de către soft-ul de m ăsurare a temperaturii. Camera folose ște o
tehnică de detec ție avansat ă care produce imagini intense pe und ă lungă pe
o paletă de culori care î ți permite s ă observi și cele mai mici varia ții de
temperatur ă, cum ar fi 0,08 °C. Datorit ă captării imaginii in timp real se pot
identifica foarte repede evenimente tranzitorii termice, putând genera
imagini clare ale obiectelor aflate în mi șcare (105).
Termocamera prezint ă domeniul de m ăsurare de la – 40°C pân ă la
+70°C care permite observarea varia țiilor mici de temperatur ă, cum ar fi
0,08 °C. Distan ța de 0.5m dintre specimenul osos și termocamer ă a fost
constant ă pe toat ă durata experimentului. Pentru a controla umiditatea
relativă, toate m ăsurătorile au fost efectuate la temperatura camerei și a
osului de 22 °C. Temperatura m ăsurată este dat ă de condi țiile suprafe ței

45
obiectului reprezentat de emisivitate; se cunoa ște valoarea emisivit ății
osoase la animale ca fiind de aproximativ 1.
Determinarea temperaturii s-a f ăcut prin captarea de imagini termice
cu o frecven ță de 60 frame/sec pe tot parcursul opera țiilor de frezare și
analizate de ThermaCAM Researcher Professional 2.10 (FLIR SYSTEMS
AV, Oregon, USA). Varia țiile de temperatur ă au fost afi șate pe imaginile
termografice sub form ă de hărți de temperatur ă pe partea dreapt ă a imaginii
(Figura 3.1.5c ). Acest lucru faciliteaz ă monitorizarea continu ă a temperaturii
din timpul frez ării. S-a realizat în Excel o baz ă de date pentru fiecare SI în
parte pentru toate densit ățile osoase cu: temperatura de la nivelul osului,
temperatura maxim ă de frezaj la o adâncime de 10 mm pentru fiecare
diametru de frez ă, viteza de frezare, energia electric ă consumat ă, forța
maximă de frezaj aplicat ă până la adâncimea de 10 mm, varia ția
temperaturii, timpul final de g ăurire. Varia ția maxim ă observat ă față de
momentul ini țial (delta T) a fost analizat ă pe tot parcusul de frezare ca un
factor principal, deoarece aceasta poate reprezenta o insult ă termică pentru
țesutul osos. Dup ă fiecare osteotomie, din valorile maxime înregistrate
pentru 3.75mm – T 3.75 si 4.2 mm – T 4.2, separat pentru PFC și pentru PFS,
s-a scăzut temperatura de referin ță T0 pentru fiecare densitate osoas ă de la
D1 la D5.
∆TPFC[°C]= (T 3.75, PFC or T 4.2, PFC) – T 0
∆TPFS[°C]= (T 3.75, PFS or T 4.2, PFS) – T 0

Figura 3.1.5. Metoda termografic ă: a – set-upul din cadrul determin ărilor termice; b – harta
variațiilor de temperatur ă; c – analiza distribu ției temperaturii în cazul utiliz ării frezei pilot în
densitatea D1.

În timpul fiec ărui frezaj temperatura maxim ă de la nivelul osos și
forța maxim ă aplicată (cuplul) au fost înregistrate pentru o adâncime de 10
mm atât pentru PFC cât și pentru PFS.
B. Forța de frezaj
Forța de frezaj (torque) a fost determinat ă prin măsurarea în timpul
de frezare a puterii electrice consumate și a turației frezei. Astfel pentru
măsurarea puterii consumate s-a utilizat un dispozitiv pentru m ăsurarea
puterii maxime consumate (Energy meter, uniTEC, Germany) apoi cu
ajutorul unui turometru laser (CEM DT-6236B, Digital Tachometer, China)
pentru calibrarea tura ției în timpul frez ării (Figura 3.1.4 ). Valoarea maxim ă a

46
momentului de torsiune pe parcursul unei frez ări a rezultat în urma valorii
maxime a puterii electrice consumate de fiziodispenser.

Relația de calcul a momentului de torsiune a fost:

unde P [kW] este valoarea maxim ă a puterii electrice consumate în kW din
timpul frez ării iar n este viteza de rota ție / min.

C. Timpul total de lucru
Timpul total de lucru a fost înregistrat cu ajutorul unui cronometru pe
toată perioada de frezare a SI.
Modificările mecanice rezultate în urma celor dou ă tehnici de frezaj
au fost observate la microscopul electronic, cu o magnifica ție de 12.5x (Pico,
Zeiss, Germania) pentru fiecare specimen osos caracteristic fiec ărei
densități (D1 – D5) ( Figura 3.1.6 ).
Analiza statistic ă a fost realizat ă cu ajutorul sistemului de operare
Apple OS X El Capitan versiunea 10.11.3 (Apple, CA 95014). Semnifica ția
diferențelor observate, a fost evaluat ă folosind one-way ANOVA (analiza
statistică a varian ței). P-values egal sau mai mic decât 0,05 a fost
considerat ă ca fiind semnificativ ă statistic. Toate calculele statistice au fost
descrise în tabele, iar rezultatele datelor m ăsurate fiind prezentate ca medie,
deviație standard, minim și maxim.

3.1.2. REZULTATE
În urma frezajului realizat pentru inserarea celor dou ă diametre ale
implantelor 3.75 mm, respectiv 4.2 mm utilizând cele dou ă tehnici de frezaj,
fiecare SI a fost analizat conform Figurii 3.1.6 . La examinarea densit ăților
osoase D1 și D2 nu au fost identificate fisuri la nivelul SI la nici una din
tehnicile de frezaj utilizate. În cazul densit ăților osoase D3 – D5 calibrarea SI
s-a realizat mult mai precis prin PFS datorită păstrării aceluia și ax fără
devieri prin trecerea ferm ă a celor dou ă freze, comparativ cu PFC care prin
lărgirea progresiv ă a creat o instabilitate a frezelor. O u șoară derapare a
frezei poate fi vizibil ă datorită străbaterii corticalei osoase. A șa cum am
descris și în capiolele de parte general ă densitățile osoase D3-D5 prezint ă

47
în cea mai mare parte os trabecular. Acest lucru poate fi observat și în
analiza microscopic ă prezentat ă mai jos.

Figura 3.1.6. Analiza celor 5 densit ăți osoase (D1 – D5) la microscopul electronic: a1 – PFC în D1
pentru 3.75; a2 – PFS în D1 pentru 3.75; a3 – PFC în D1 pentru 4.2; a4 – PFS în D1 pentru 4.2; b1 –
PFC în D2 pentru 3.75; b2 – PFS în D2 pentru 3.75; b3 – PFC în D2 pentru 4.2; b4 – PFS în D2 pentru
4.2; c1 – PFC în D3 pentru 3.75; c2 – PFS în D3 pentru 3.75; c3 – PFC în D3 pentru 4.2; c4 – PFS în
D3 pentru 4.2; d1 – PFC în D4 pentru 3.75; d2 – PFS în D4 pentru 3.75; d3 – PFC în D4 pentru 4.2; d4
– PFS în D4 pentru 4.2; e1 – PFC în D5 pentru 3.75; e2 – PFS în D5 pentru 3.75; e3 – PFC în D5
pentru 4.2; e4 – PFS în D5 pentru 4.2.

a. Varia țiile de temperatur ă
Acest studiu experimental a inclus m ăsurători termice și vizualizarea
distribuției temperaturii de la nivelul osos cu ajutorul camerei termografice cu
infraroșu. Temperatura osoas ă medie produs ă în timpul prepar ării SI în
toate densit ățile pentru protocolul de frezaj conven țional a fost de 2,94±2,08
°C iar pentru protocolul de frezaj scurtat de 2,66±0,92 °C pentru diametrul
implantului de 3,75 mm și 2,99±2,47 °C pentru protocolul de frezaj
convențional și 3,01±1,45 °C pentru protocolul de frezaj scurtat pentru
diametrul implantului de 4,20 mm. În Tabelul 3.1.1 sunt vizibile modific ările
maxime și medii de temperatur ă care au fost înregistrate în timpul frez ării.
Temperaturile maxime ( ∆T) au fost sub nivelul considerat periculos pentru
afectarea vitalit ății osoase.

Tabelul 3.1.1. Media temperaturilor maxime ( ΔT) înregistrate pe parcursul procedurii de frezaj din
timpul prepar ării patului de implantare pentru procedurile conven ționale și scurtate de frezaj.
Temperatura bazal ă osoasă a specimenului osos a fost de 22±1 °C.
Tipul
densității
osoase Frezajul conven țional Frezajul scurtat P – value
ΔT°C 3.75
mm
Mean±SD ΔT°C 4.20
mm
Mean±SD ΔT°C 3.75
mm
Mean±SD ΔT°C 4.20
mm
Mean±SD 3.75 mm 4.20 mm
D1 8.24±0.16 9.08±0.32 3.49±0.21 5.38±0.24 <.0001 <.0001
D2 6.23±0.27 7,06±0,26 4.63±0.27 3.43±0.24 <.0001 <.0001
D3 2.41±0.25 3.33±0.26 3.07±0.14 3.59±0.28 0.0011 0.1774
D4 3.25±0.24 4.18±0.27 2.81±0.24 4.11±0.28 0.0208 0.7386
D5 1.90±0.31 1.91±0.28 1.60±0.19 1.52±0.23 0.1064 0.0472

48
Nu au existat diferen țe semnificative statistic de cre ștere a
temperaturii la cele dou ă diametre de implant (3.75mm si 4.2mm),
comparând tehnica de frezaj conven țională cu protocolul de frezaj scurtat
propus (ANOVA p > 0.05). Media de cre ștere a temperaturii ∆T în cazul SI
pentru diametrul implantului de 3.75mm și 4.20mm a fost: 4,41±2,49 °C și
3,12±1,02 °C, respectiv 5,11±2,66 °C și 3,61±1,29 °C pentru protocolul de
frezaj conven țional și scurtat. Cu toate acestea, a fost ob ținută o corela ție
pozitivă între medile de temperatur ă ∆T. Valorile medii au fost 4,76±2,58 °C
pentru PFC și 3,36±1,18 °C pentru PFS.
Temperatura și diametrul de frezaj . Nu au existat diferen țe
semnificative statistic de cre șterea a temperaturii între SI realizate pentru
diametrele implantare de 3.75 mm și 4.20 mm folosind protocolul de PFS
(ANOVA p > 0.05). Valoarea medie de cre ștere a temperaturii ∆T pentru
diametrul implantar de 3.75 mm a fost de 4,41±2,49 °C pentru PFC și de
3,12±1,02 °C pentru PFS iar pentru diametrul implantar de 4.20 mm s-au
inregistrat 5.11±2.66°C pentru PFC respectiv 3.61±1.29 °C pentru PFS.
Figura 3.1.7. Valoarea medie de cre ștere a temperaturii de varia ție în funcție de fiecare frez ă utilizată
din timpul prepar ării SI în toate tipurile de densit ăți osoase cu privire la tehnicile de frezaj
convenționale și scurtate. Frezele cu diametrul de 3,75 mm și 4,20 mm, au fost frezele finale realizate
pentru prepararea patului osos implantar.
Temperatura și protocolul de frezaj . Au existat diferen țe
semnificative statistic între PFC și PFS în timpul prepar ării SI (ANOVA p =
0.0008). O corela ție medie pozitiv ă a fost ob ținută între ∆T. Valorile medii au
fost 4,76±2,58 °C pentru PFC și 3,36±1,18 °C pentru PFS.
Variațiile de temperatur ă pentru fiecare protocol de frezaj cu
fiecare diametru al frezei. S-au observat cele mai mici înregistr ări medii
termice de +0.54°C cu freza de diametrul 4.2 mm în densitatea osoas ă D4
utilizând PFC. Cele mai mari cre șteri medii de temperatur ă de +9.07 °C au
fost vizibile la utilizarea frezei cu diametrul de 3 mm în densitatea osoas ă
D1.

b. Analiza for ței de frezaj din cadrul prepar ării SI
Forța medie de frezaj din timpul prepar ării SI aplicat în toate
densitățile osoase a fost de 44.12±4.32 N/cm în cazul PFC și de 45.04±5.21
N/cm în PFS. Comparând for ța de frezaj din timpul osteotomiei, nu au
existat diferen țe semnificative între cele dou ă tipuri de protocoale ( Figura
3.1.8 ) la ambele diametre de implant (3.75 mm și 4.20mm). Atunci când s-a
comparat for ța de frezaj necesar ă pentru cele dou ă diametre de implant
pentru preg ă
tirea SI prin PFC, a fost 43,21±4,26 N/cm pentru diametrul de

49
3.75mm, respectiv 45,03±4,38 N/cm pentru diametrul de 4.20mm. Utilizând
PFS cuplul a fost 43,66±3,39 N/cm pentru diametrul de 3.75mm, respectiv
46,42±7,02 N/cm pentru diametrul de 4.20mm.

Figura 3.1.8. Analiza for ței medii de frezaj (N/cm) în toate densit ățile osoase(D1 – D5) utilizând cele
două protocoale de frezaj pentru prepararea SI în cazul utiliz ării implantelor de diametre 3.75mm și
4.20 mm.

Timpul necesar prepar ării SI utilizând cele dou ă protocoale de
frezaj
Timpul necesar pentru prepararea SI a fost sc ăzut semnificativ în
situația utilizării PFS în compara ție cu PFC. Timpul mediu necesar de frezaj
în cadrul PFC a fost de 75,11±38,22 sec, respectiv 19,34±11,62 sec pentru
PFS. Prin reducerea num ărului frezelor din etapa de osteotomie, timpul a
fost redus cu aproximativ 50 de secunde. Timpul de frezaj a fost statistic
semnificativ mai mare folosind PFC comparativ cu PFS (P <0,001).

Tabelul 3.1.2 Timpul necesar de preparare a SI (în secunde), în func ție de protocolul de frezaj
utilizat conven țional și scurtat.
DURATA FREZAJ CONVEN ȚIONAL FREZAJ SCURTAT
MEAN±SD
3.75mm MEAN±SD
4.20mm MEAN±SD
3.75mm MEAN±SD
4.20mm
57,7±34,04 92,53±37 16,80±9,10 21,87±14,31

3.1.3. DISCU ȚII

Scopul acestui studiu a fost de a stabili un protocol de reducere a
secvențelor de frezaj în timpul prepar ării SI analizând temperatura și forța
frezei. Secven ță de PFC a fost comparat ă cu noul protocol de frezaj propus
PFS (freza pilot urmat ă de freza final ă) în toate tipurile de densit ăți osoase.
În literatura de specialitate au mai fost studii care au evaluat factorii de
influență în schimb ările de temperatur ă din timpul osteotomiei:
a. axate pe irigare (14),
b. viteza de frezaj (7), c. calitatea frezei

50
d. presiunea aplicat ă acesteia
e. adâncimea frezajului
f. design-ul frezei (93)
g. diametrul frezei si viteza frezajului.
Prezentul studiu a evaluat schimb ările termice precum și forța din
timpul frezajului în diferite densit ăți osoase când se folosesc PFC versus
PFS. Prin reducerea secven ței de frezaj s-a scurtat timpul operator și s-a
redus trauma postoperatorie. Rezultatele ob ținute din acest studiu au ar ătat
că, prin reducerea num ărului de frezaje utilizate în PFC, a avut loc o
reducere semnificativ ă a timpului operator și a gener ării de c ăldură.
Rezultatele studiului confirm ă cu siguran ță câteva articole publicate anterior
(94, 95).
Sunt mul ți factori care influen țează osteointegrarea implantului, și
cele mai multe dintre ele se refer ă la implant și factorii ce țin de acesta.
Albrektsson (96) a enumerate 6 factori despre care s-a crezut ca joac ă un
rol important în osteointegrare:
a. biocompatibilitatea,
b. calitatea suprafe ței implantului,
c. design-ul acestuia,
d. tehnica chirurgical ă,
e. statusul țesutului receptor
f. condi țiile de înc ărcare.
Prin urmare am convingerea c ă prin încercarea de a dezvolta un
protocol de frezaj scurtat sporim stabilitatea primar ă a implantului. În plus,
acest lucru poate spori vindecarea osoas ă și să deschid ă potențialul pentru
o mai mare stabilitate primar ă în situa țiile plasării implantului imediat (97).
Rezultatele studiului arat ă că, prin scurtarea secven ței de frezaj necesar
pentru SI, se poate reduce temperatura și forța din timpul frezajului, ajutând
astefel la o mai bun ă vindecare.
În literatura de specialitate este specificat, faptul c ă, suprafa ța de
contact os-frez ă este direct propor țională cu diametrul frezei (5, 98).
Analizând datele ob ținute prin reducerea secven ței de frezaj atât termic cât
și din punct de vedere al for ței de frezaj s-au observat diferen țe
semnificative statistic între cele dou ă diametre ale implantelor (3.75mm și
4.20mm). Când prepararea SI folosește irigarea extern ă cu soluție salină la
25 °C, rar a rezultat cre șterea temperaturii peste temperatura critic ă de 47
°C pentru 1 minut (8, 99). Oricum, un diametru mai mare a frezei a șa cum a
rezultat și din analiza varia ților termice analizate de mine, acest lucru creaz ă
un contact mai mare în aria dintre os și freză, deseori ducând la o cre ștere a

51
temperaturii, în special, dac ă irigarea nu a fost f ăcută corect. Drept urmare,
studiul nostru arat ă că prin reducerea num ărului de freze, putem controla
mai bine temperatura din SI realizate în urma osteotomiei. Am demonstrat
de asemenea c ă, prin utilizarea irig ării externe cu solu ție salină la
temperatura camerei, nu au existat diferen țe semnificative statistic ale
valorilor termice între protocoalele de frezaj. Pe de alt ă parte s-au observat
cele mai mici înregistr ări medi de temperatur ă cu diametrul frezei de 4.2mm
în densitatea osoas ă D4. Cele mai crescute valori termice au fost
înregistrate în osteotomia densit ății osoase D1 cu diametrele frezelor de 3
mm.
În plus, unele freze pot fi folosite pân ă la 50 de ori f ără a produce
temperaturi nocive pentru țesutul osos și fără să se fi observat vreun semn
de uzură sau deformare (100, 101). De aceea, se confirm ă că în toate
situațile s-au inregistat a fi mult mai sc ăzute valorile termice când a fost
utilizată freza final ă. Acest lucru este favorizat de gradul de ascu țime a
frezei și se datoreaz ă faptului ca este de unic ă folosință.
Sunt con știent de limitele acestui studiu. Începând de la faptul c ă,
cele mai multe dintre studiile anterioare (17), (11) au utilizat termocuple și
termometre digitale corespunz ătoare, cu o acurate țe de 0,1 °C pentru a
măsura temperatura din interiorul osului în timpul prepar ării SI, una din
limitele studiului ar fi faptul c ă pentru analiza termic ă a fost folosit ă doar
metoda termografic ă. Am considerat c ă documentarea acestei metode este
suficinetă pentru a nu fi nevoie de alt ă metodă comparativ ă. M-am bazat și
pe alte studii termografice care au mai fost efectuate în medicin ă. Prin
determinarea temperaturii unei persoane se ofer ă informații de baza legate
de starea lor de s ănătate. Termografia medical ă este o metod ă clinică,
100% neinvaziv ă utilizată în medicin ă în diagnosticarea diferitelor afec țiuni
care permit vizualizarea și evaluarea schimb ărilor de temperatur ă. Primele
studii de termografie le-am realizat înc ă din 2007 în cazul patologiilor
articulației temporo-mandibulare. Preocup ări pentru tema dat ă am avut înc ă
din 2008, când rezultatele unor studii le-am prezentat în cadrul a Congresului Interna țional de Medicin ă Dentară pentru Studen ți și Tineri
Medici ”STOMis 2008” din Ia și. Utilizarea termografiei pentru diagnosticul și
controlul evolu ției patologiei articula ț
iei temporo-mandibulare a avut un
răspuns pozitiv. Datorit ă caracterului neinvaziv al metodei, aceasta poate fi
repetată ori de câte ori este nevoie pe parcursul terapiei. Un diagnostic de
disfuncție temporo-mandibular ă pus printr-un alt procedeu poate fi completat
prin studiul termografiei, particularit ățile acestei imagini putând fi
recunoscute cu u șurință și încadrate în contextul bolii ( Figura 3.1.9 ).

52
Trebuie îns ă subliniat faptul c ă, repartizarea culorilor pentru anumite valori
termice poate duce la rezultate false, culoarea ro șie fiind frecvent asociat ă
cu existen ța unei disfunc ții iar culoarea verde fiind frecvent asociat ă stării
indemne. Una din cele mai importante utiliz ări ale termografiei fiind
urmărirea procesului patologic și controlul asupra eficien ței tratamentului în
dinamică.

Figura 3.1.9. Investigație termografic ă a disfuncțiilor articula ției temporo-mandibulare: a –
hemocranian ă stângă, b – normă anterioară; c – hemicranian ă dreaptă

În decursul timpului aceast ă tehnologie a avansat iar rezultatele de
astăzi au arătat că termografia poate fi un instrument excelent în special
pentru studiul varia țiilor termice (102). Astfel, o aplica ție combinat ă a
termometriei și termografiei nu doar îmbun ătățește calitatea diagnosticului,
dar de cele mai multe ori faciliteaz ă evaluarea și eficacitatea tratamentului
(103). Termografia presupune preluarea imaginii termice a unui obiect cu
ajutorul unei camere infra-ro șii și convertirea imaginii ob ținute în frecven țe
din domeniul vizibil (104). Aceste echipamente au ca principiu de
funcționare transformarea radia ției infraro șii colectat ă în semnal electric.
Oh. și colab. printr-un studiu recent (106) relateaz ă date despre
simplificarea secven țelor de frezaj pentru a evita traumele excesive, precum
și reducerea timpului alocat prepar ării SI în vederea succesului implantar.
Problema esen țială este legat ă de supraînc ălzire, care este considerat ă a fi
o cauză majoră a necrozei osoase. A șa cum am mai discutat, studiile de
evaluare a efectelor termice și mecanice asupra osteotomiei în timpul
chirugical de inserare a implanturilor, sunt limitate. De aceea Oh (106) a
comparat generarea de c ăldură din timpul osteotomiei și eficiența de tăiere
asociată prin folosirea a unei freze cu dou ă, trei, și patru lamele pentru a
investiga num ărul optim în eficien ța de tăiere. Schimb ările de temperatur ă
din cursul frez ării în osul artificial s-au monitorizat în timp real și au fost
înregistrate cu ajutorul unui termografiei. Eficien ța de tăiere a fost evaluat ă
la o adâncime de 15 mm sub sarcin ă constant ă cu ajutorul unui sistem de
înregistrare special conceput. Fiecare varia ție de frezaj a fost examinat ă de
20 de ori. Cre șterile medii ale temperaturii au fost de 8.3°C, 10.8°C și
15.1°C pentru frezele cu dou ă, trei și patru lamele. Temperaturile au crescut
în mod semnificativ cu cre șterea num ărului de lamele. Timpul mediu de
frezaj ca o m ăsură a eficien ței de tăiere s-a ridicat la 2,6, 2,5 și 2,5 secunde

53
respectiv pentru dou ă, trei și patru lamele ale frezei. Diferen țele în
reducerea eficien ței de tăiere între cele trei variante de freze au fost
semnificative din punct de vedere statistic. Cu limitele studiu lui realizat de
Oh (106), o frez ă cu două canele ar fi de preferat pentru prepararea optim ă
a SI prin osteotomie datorit ă nivelului s ău de generare minim ă de căldură, în
timp ce o frez ă cu trei canele a ar ătat eficien ță favorabil ă de tăiere. Noi am
folosit pentru aceast ă cercetare in vitro de simplificare a secven țelor de
frezaj, instrumente rotative cu dou ă canele și cu trei canele. Dup ă cum am
mai discutat pe parcursul acestei lucr ări s-a observat c ă freza cu diametrul
de 3 mm cu dou ă canele în majoitatea densit ăților osoase a produs o
încălzire mai mare fa ță de cele cu trei canele. Acest lucru este datorat
probabil și lipsei eficien ței de taiere a frezei cu dou ă canele comparativ cu
cea cu trei canele.
Materialele de realizare a frezelor par a nu fi factorul predominant
care influen țează căldura generat ă prin fricțiune (107). In contrast, Oliveira și
colab. au ar ătat că design-ul frezei și compozi ția materialului (ceramic ă sau
oțel inoxidabil) au o influen ță semnificativ ă statistic înregistrat ă în creșterea
temperaturii, când freza este angajat ă în acela și protocol de frezaj (108).
Drept urmare am ales s ă folosesc doar freze confec ționate din o țel inoxidabil
pentru a exclude orice eroare termic ă produsă de alte materiale de realizare
a frezelor.
Remarcând design-ul și geometria frezei implantului, Oh si colab. au
sugerat c ă reducerea ariei de contact dintre frez ă și os reduce inducerea de
căldură (5). Oricum, impactul design-ului frezei referitor la rezultatele
studiului pe care l-am realizat în vitro a demonstat c ă freza cu diametrul de
3mm a degajat o c ăldură mai mare, datorit ă geometriei fa ță de celelalte
freze. În antitez ă cu aceasta, frez ă finală utilizată pare a fi de mare
însemnătate datorit ă calibrării geometriei și a designul asem ănator cu cel a
implantului.
Date din literatur ă (109) au ar ătat importan ța etapei de osteomie în
raport cu forma si designul frezei. Acest studiu a luat în calcul un prototip de freză activă doar în vârf, cu o suprafa ță scurtă de tăiere. Datorit ă
unui
diametru mai îngust a por țiunii coronare a frezei datorat prezen ței
mandrenului, creeaz ă o facilitate mai favorabil ă pentru agentul de r ăcire.
Aceste caracteristici ar putea duce la un risc mai sc ăzut al resorb ției osoase
în vecinătatea gâtului implantului, imediat dup ă inserare. De remarcat c ă
pentru a avea o r ăcirea eficint ă este de preferat un design corespunz ător al
frezei.

54
Sener și colab. au descoperit, în studiul lor, c ă cele mai mari cre șteri de
temperatur ă din timpul frezajului au fost la nivelul zonelor superficiale ale
cavității frezate, datorit ă compozi ției osoase (14). Rezultatele lor au ar ătat că
producerea de c ăldură este direct propor țională cu timpul de expunere la
forțele de fric țiune. Aceast lucru este u șor de explicat din 2 apecte, datorit ă
diferitelor structuri osoase. Corticala, stratul ini țial în care are loc forarea,
mai ales în densitatea osoas ă D1, este mai tare si are un coeficient mai
ridicat de fric țiune, comparativ cu osul spongios. În plus, penetrarea
corticalei presupune frezare prelungit ă și aplicarea unei for țe mai mari, care
produce diferite grade de fric țiune, în compara ție cu celelalte straturi mai
profunde ale osului. Pe deasupra, aceste straturi mai profunde sunt supuse
la forțe fricționale pe perioade mai scurte. Aceste argumente au fost valabile
și în situa ția în care am studiat aceste protocol de frezaj scurtat pe un os cu
densitate crescut ă D1 comparativ cu cea mai slab ă densitate osoas ă D5.
Cele mai vizibile aspecte au fost observate la denist ățile osoase D3-D5
(Figura 3.1.6 ).

Figura 3.1.10. Osteotomiile realizate de acela și operator în densitatea osoas ă D2.

De altfel freza joac ă un rol major în generarea c ăldurii intraosoase.
Este clar stabilit în literatur ă că frezarea osului repetat ă cauzeaz ă uzuri
extinse ale frezelor din o țel inoxidabil, rezultând cre șterea căldurii generate
(11). În prezentul studiu de reducere a secven ței de frezaj pentru a minimiza
și elimina pe cât posibil uzura frezei, fiecare frez ă a fost folosit ă o singur ă
dată în procedura de frezaj. Cu atât mai mult prin reducerea num ărului de
freze și eficientizarea costurilor, operatorul ar trebui s ă utilizeze doar freze
de unică folosintă.
Datorită că mostrele luate în studiu au fost congelate și ținute în
soluție salină la -10 °C dup ă care au stat la hidratat cel putin 4 ore la
temperatura camerei de aproximativ 22 °C, acest protocol a stabilit
similarități cu cele de os uman, de și nu reproduceau exact condi țiile oaselor
umane. Lipse ște fluxul sanguin și temperatura normal ă de 37°C. Un alt
neajuns ar putea fi lipsa unui mod standardizat de a efectua SI. În studiul de
față, am efectuat cu mare grij ă osteotomiile ( Figura 3.1.10 ), dar chiar și așa,
nu am putut avea un control al presiunii și vitezei aplicate din timpul

55
preparării SI. Nu în ultimul rând, cea mai important ă constatare ce am f ăcut-
o este eficacitatea similar ă a celor dou ă tehnici de frezaj.

3.1.4. CONCLUZII

Conluzionând în toate secven țele de frezaj evaluate, temperaturile
înregistrate pe parcursul osteotomiei au fost sub limita critic ă de necroz ă
osoasă. Prin urmare reducerea secven ței de frezaj testat ă este sigur ă și
poate înlocui secven țele conven ționale recomandate de produc ător.
1. Folosirea preliminar ă a frezei pilot este esen țială în toate situa țiile
de reducerea a secven țelor de frezaj pentru a minimaliza c ăldura
generată prin fricțiune.
2. Prin reducerea secven ței de frezaj s-a scurtat timpul operator și a
generării de căldură. S-a ob ținut astfel o reducere a traumei
postoperatorie sporind vindecarea osoas ă.
3. Analizând datele ob ținute prin reducerea secven ței de frezaj atât
termic cât și din punct de vedere al for ței de frezaj nu s-au
observat diferen țe semnificative statistic între cele dou ă diametre
ale implantelor (3.75mm și 4.20mm) comparând cele dou ă
protocoale de frezaj.
4. Densitatea osoas ă influențează valorile termice în cazul utiliz ării
diferitelor diametre ale frezelor.
5. Utilizand protocolul de frezaj scurtat se poate reduce numarul
frezelor acestea putand fi de unic ă folosintă.
6. Termografia poate fi un instrument excelent în special pentru
studiul varia țiilor termice.
7. Eficien ța de taiere a frezelor este direct proportional ă cu numărul
canelelor. S-a observat c ă freza cu diametrul de 3 mm cu dou ă
canele în majoitatea densit ăților osoase a produs o înc ălzire mai
mare față de cele cu trei canele. Eficin ța de taiere a frezei cu
două canele este mai mic ă comparativ cu cea cu trei canele.
8. Materialele de realizare a frezelor în general nu influen țează
semnificativ c ăldura generat ă prin fricțiune.
9. Datorit ă calității osoase cele mai mari cre șteri de temperatur ă din
timpul frezajului au fost la nivelul zonelor superficiale ale cavit ății
frezate. Straturile mai profunde sunt supuse la for țe fricționale pe
perioade mai scurte.

56
10. S-a demonstrat c ă frezarea osului repetat ă cauzeaz ă uzuri
extinse ale frezelor din o țel inoxidabil, rezultând cre șterea căldurii
generate.

Una din limit ările acestui studiu experimental, a fost lipsa fluxul
sanguin și temperatura normal ă de 37°C dar cu toate acestea utilizarea
protocolului de frezaj scurtat propus ar putea fi o abordare sigur ă pentru
prepararea situ-rilor implantare.

În continuare studii in vivo sunt necesare pentru a verifica
aplicabilitatea utiliz ării clinice ale acestui protocol.

57

3.2. REMODELAREA OSULUI PERIIMPLANTAR
UTILIZÂND UN PROTOCOL DE FREZAJ SCURTAT

3.2.1. PARTEA EXPERIMENTAL Ă

Prezentul studiul a fost aprobat de Comitetul local de Etic ă al
Universit ății de Medicin ă și Farmacie ”Victor Babe ș” Timișoara. Studiul s-a
realizat în Clinica de Implantologie Prof. Dr. Bratu și a inclus un num ăr de
douăzeci de pacien ți, cu vârste cuprinse între 34 și 64 de ani, ce au semnat
un formular de acord informat. To ți pacien ții au prezentat o stare de
sănătate bună și au fost nefum ători. Au fost utilizate patruzeci de implanturi
C1 (MIS Implants, Israel) cu diametrul de 4.2 mm și lungime de 10 mm și de
11.5 mm. Toate implanturile au fost inserate în pereche, la nivel crestal
(Figura 3.2.2 a ), în edenta ții terminale ale mandibulei. Au fost excluse toate
cazurile de augment ări osoase realizate în prealabil, implantele fiind inserate
doar în os consolidat de densitate D2. Implantul mezial a fost inserat utilizând PFC (freză rotundă, freză pilot cu stopper integrat, frez ă de 3.2
mm, frez ă de 3.8 mm și o freză finală de unică folosință); implantul distal a
fost inserat utilizând secven ța de frezare scurtat ă (freză rotundă, freză pilot
cu stopper integrat și o freză finală de unică folosin
ță) (Figura 3.2.1 ). Viteza
de frezaj pentru fiecare frez ă a respectat recomand ările produc ătorului.
Cuplul de inserare nu a dep ășit 55 N/cm. În timpul tuturor fazelor de frezare
a SI s-a realizat irigare cu ser fiziologic.

Figura 3.2.1 . Sistemul de frezare utilizat pentru preparar ea paturilor implantare: a – protocolul de
frezare conven țional; b – protocolul de frezare scurtat.

După inserare, la nivelul implanturilor au fost pozi ționate șuruburi de
vindecare ( Figura 3.2.2 b ). Etapa de amprentare s-a realizat la 3 luni dup ă
etapa chirurgical ă (Figura 3.2.2 c ), în vederea ob ținerii restaur ărilor finale.
Suprastructurile ( Figura 3.2.2 f ) au fost realizate sub form ă de RPFI
unidentare (Lava Ultimate – 3MEspe) cimentate pe stâlpi prefabrica ți din Ti
pentru toate situa țiile clinice.

58
Figura 3.2.2. Exemplu unui caz clinic de la etapa de inserare și până la etapa de restaurare protetic ă:
a –aspectul operator dup ă inserarea implantelor prin PFC și PFS; b – fixarea șuruburilor de vindecare
pentru o period ă de 3 luni; c – aspectul clinic la 3 luni de la inserare; d, e – etapele de realizarea a
amprentei cu DTI; f – aspectul endooral dup ă fixare.

Analiza remodel ării osoase prin observarea nivelului osului crestal a
utilizat metoda radiologic ă. Pentru fiecare pacient s-au realizat câte un set
de radiografii retro-alveolare la momentul inser ării, precum și la 3, 6 și 12
luni post-inserare ( Figura 3.2.3 ). În vederea standardiz ării, radiografiile
periapicale a fost realizate cu ajutorul unui suport de silicon de condensare
de consisten ță chitoasă (ZetaLabor, Zhermack, Italy). Suportul a inclus 3
dinți mezial de spa țiul edentat. Filmul a fost pozi ționat pe suprafa ța
superioar ă a suportului, care a p ăstrat filmul radiografic, asigurând o
reproductibilitate în cadrul investiga ților clinice.

Figura 3.2.3. Un exemplu de set de radiografii de la un pacient: a – la inserare; b – la 3 luni; c – la 6
luni cu restaurareafixat ă; d – la 12 luni cu restaurareafinal ă.

Rezultatele au fost analizate utilizând software-ul Image J 1.46r
(National Institutes of Health, USA).
Fiecare radiografie a fost calibrat ă la scala de 1:1, cunoscând
lungimea implantului, de la nivelul platformei pân ă la apex ( Figura 3.2.4 ).
Cea mai comun ă metodă de evaluare a pierderii osoase marginale este o
radiografie retroalveolar ă convențională. Cu toate c ă acest lucru determin ă
numai pierderea osoas ă mezial și distal, este o metod ă testată în timp (110).
Este cert c ă doar prin aceast ă metodă de evaluare se pot observa detalii la
mai puțin de 1 mm, ceea ce prin CBCT nu este posibil.
Din punct de vedere științific, nu exist ă nici o diferen ță semnificativ ă
statistic constatat ă între determin ările radiologice meziale și cele distale
(111). La studiul de fa ță nivelul osos a fost m ăsurat în mm distal de fiecare
implant. M ăsurătorile s-au efectuat de la nivelul platformei implantului și
până la nivelul rebordului osos vizibil radiologic ( Figura 3.2.5 a ).

Figura 3.2.4. Calibrarea în mm a determin ărilor pe baza cunoa șterii lungimii implantului utilizând
software-ul Image J.

59

Figura 3.2.5. Analizarea model ării osoase utilizând software-ul Image J. a – distan ța de la platforma
implantului la nivelul osos marcat ă cu puncte ro șii pe suprafa ța distală a implantului; b – înregistrarea
datelor obținute în foi de calcul Excel.

Analiza statistic ă a fost adecvat ă datelor colectate. Datele categorice
au fost descrise în tabele cu frecven țe și procentaje. Toate datele culese au
fost reproduse prin medii, devia ții standard, nivel minim și maxim al
remodelării osoase. Toate calculele statistice ale datelor radiologice au fost
realizate utilizând software-ul statistic SAS version 9.2 (SAS Institute Inc.,
USA) cu sistemul de operare Apple OS X version 10.8.4.

3.2.2. REZULTATE

Din totalul celor 20 de pacien ți incluși în studiul clinic, 11 au fost
bărbați iar 9 femei, cu vârste cuprinse între 34 și 64 de ani, având o medie
de 52.5±10.24 ani. Nici un implant nu a prezentat radiotransparen ța
periimplantar ă radiologic ă, durere sau mobilitate. Astfel nu a fost pierdut nici
un implant în timpul celor 12 luni de studiu. To ți pacienții s-au prezentat la
examinările periodice de 3, 6 și 12 luni și la igieniz ările periodice, din
momentul inser ării implantelor. Într-o peridoar ă mai mare de 12 luni de
monitorizare a celor 20 de pacien ți, cele40 de implante au r ămas clinic
stabile și osteointegrate. Prin urmare rata de succes a implantelor a fost de
100% pentru ambele grupuri.
Date individuale pentru fiecare pacient luat în studiu sunt prezentate
în Tabelul 3.2.1.

Tabelul 3.2.1. Diferențele în mm la nivelul osului crestal pentru fiecare pacient în parte, la 3, 6 și 12
luni, utilizând cele dou ă tehnici de frezaj – PFC și PFS.
Dimensiunea
Implantului Etapa
Chirurgical ă3 luni 6 luni 12 luni Durata
(în secunde).
PFC PFS PFC PFS PFC PFS PFC PFS
1. 2 x 4.20/11.50 09.02.2012 0.75 0.88 0.95 0.80 0.88 0.84 01:55 01:01
2. 2 x 4.20/10 19.02.2012 0.95 0.42 1.22 0.73 1.12 0.87 01:52 01:03
3. 2 x 4.20/11.50 23.12.2011 1.21 1.75 1.79 1.93 1.81 1.85 01:58 01:01
4. 2 x 4.20/11.50 01.11.2011 1.04 0.75 1.34 1.22 1.55 1.30 01:55 01:06
5. 2 x 4.20/11.50 10.02.2012 1.02 0.85 1.28 0.95 1.20 1.10 01:56 01:02
6. 2 x 4.20/10 10.02.2012 0.75 0.63 0.86 0.79 0.80 0.67 01:57 01:01

60
7. 2 x 4.20/10 24.11.2011 0.87 0.37 0.95 0.55 1.10 0.87 01:58 01:06
8. 2 x 4.20/10 08.11.2011 0.42 0.56 0.44 0.71 0.26 0,44 01:54 01:00
9. 2 x 4.20/10 08.11.2011 0.39 0.59 0.43 1.08 0.47 1.23 01:59 01:04
10. 2 x 4.20/10 05.12.2011 0.65 0.56 0.77 0.84 0.88 0.99 02:00 01:03
11. 2 x 4.20/10 14.02.2012 0.96 0.62 0.56 1.25 0.69 0.54 01:57 01:06
12. 2 x 4.20/11.50 27.01.2012 1.03 0.96 1.30 1.03 1.48 1.20 01:54 01:00
13. 2 x 4.20/11.50 19.12.2011 0.90 0.43 0.73 0.60 1.26 0.64 01:56 00:55
14. 2 x 4.20/11,50 16.10.2012 0.31 0.27 0.63 0.22 0.50 0.30 01:54 01:07
15. 2 x 4.20/11,50 26.10.2012 1.05 0.43 1.15 0.82 1.67 0.78 02:00 01:06
16. 2 x 4.20/11.50 09.02.2012 0.81 0.52 0.60 0.50 0.54 0.79 02:02 01:00
17. 2 x 4.20/10 09.02.2012 0.86 0.88 1.12 0.90 0.77 0.67 01:55 01:03
18. 2 x 4.20/10 08.11.2011 0.70 0.44 0.43 0.65 0.55 0.81 01:57 01:06
19. 2 x 4.20/10 08.11.2011 0.59 1.24 0.95 1.57 0.64 1.07 01:59 01:03
20. 2 x 4.20/10 03.01.2012 0.60 0.34 0.73 0.40 0.80 0.72 01:57 00:58

Efectele remodel ărilor osoase precum și nivelul osului crestal în
cazul utiliz ării PFC și PFS sunt prezentate în Tabelul 3.2.2. În ambele
grupuri s-a observat o cre ștere a pierderii osoase marginale în primul an.
Nivelul osului marginal la final perioade de analiz ă (12 luni dup ă inserarea
implanturilor) a fost de 0.94±0.43 mm pentru grupul de PFC și de 0.90±0.33
mm pentru grupul PFS.

Tabelul 3.2.2. Remodelareaosului marginal în mm, întimp și cu protocoalediferite de frezare.
VIZITA PROTOCOLUL CONVEN ȚIONAL PROTOCOL DE FREZARE SCURTAT
MEDIE ±SD Min Max Medie ±SD Min Max
3 Luni 0.79±0.24 0.31 1.21 0.67±0.35 0.27 1.75
6Luni 0.91±0.36 0.43 1.79 0.87±0.39 0.4 1.93
12Luni 0.94±0.43 0.5 1.81 0.90±0.33 0.3 1.85

Testul two-tailed t-test indic ă, faptul c ă, între cele dou ă protocoale de
frezaj nu au existat diferen țe semnificative statistic (P >.05). Adi țional,
femeile tind s ă prezinte mai mult ă pierdere osoas ă decât bărbații, deși nu au
fost diferen țe semnificative între ace știa (Figura 3.2.5 ). Pierderea osoas ă
medie la femei a fost de 1.28 mm pentru PFC și 1.26 mm pentru PFSla 6
luni de la înc ărcarea implantelor respectiv 1.34 mm pentru PFC și 1.26 mm
pentru PFS.

61
Figura 3.2.5. Comparația remodel ării osoase între b ărbați și femei la 3 luni respectiv 6 luni de la
finalizarea restaur ărilor finale.

Timpul de frezare pentru inserarea implanturilor cu PFS a fost de
1.03±3.63 minute în compara ție cu 1.57±2.88 minute pentru PFC (Tabelul
3.2.3 ).

Tabelul 3.2.3. Timpul necesar inser ării în secunde în cazul PFC vs. PFS.
PROTOCOLUL CONVEN ȚIONAL PROTOCOL FREZARE SCURTAT
MEDIE ±SD Min Max MEDIE ±SD Min Max
Durată 1.57±2.88 1.52 2.02 1.03±3.63 0.55 1.07

În urma cercet ărilor noastre s-a stabilit c ă timpul de frezaj a fost
redus cu pân ă la 50%, f ără diferențe semnificative ale remodel ării osoase
întrecele dou ă protocoale ( Tabel 3.2.3 ). Datorit ă frezei finale precalibrat ă de
unică folosință, care se g ăsește împreun ă cu implantul, prezint ă proprietatea
unei tăieri fine și nu creeaz ă presiuni sau c ăldură la nivelul osului. Datorit ă
reperelor de la nivelul frezei finale, adâncimea de frezaj corespunde pentru
fiecare implant.

3.2.3. DISCU ȚII

Rezultatele noastre clinice sugereaz ă posibilitatea reducerii
secvenței de frezaj (prin utilizarea a dou ă freze: frez ă pilot și finală) pentru
osteotomia în vederea inser ării unui implant dentar, f ără a compromite
rezultatele clinice prin pierderea osoas ă de la nivelul osului crestal. Acest ă
metodă oferă obținerea unui timp de frezaj redus cu pân ă la 50%, ceea ce
sugereaz ă o satisfac ție a pacientului și o mai bun ă capacitate de vindecare.
Cercetările anterioare au ar ătat că există o zonă a osului necrozat din jurul
implantului în urma interven ției chirurgicale și că amploarea acestei zone
este influen țată de viteza de frezaj (112), design (113), (114), și modul de
irigare (sau lipsa de irigare) (115). În majoritatea cercet ărilor referitoare la
freze și tehnicile de frezaj, cea mai frecvent ă analiză se refer ă la analiza
căldurii generate în func ție de grupul de control. Astfel, aceste studii, precum
și prezentul studiu, au emis ipoteza ca nu a existat nici diferen ță în
osteointegrare fa ță de protocolul de frezaj conven țional prin reducerea

62
numărului de freze (frez ă pilot + frez ă finală) pentru preg ătirea sitului
implantar.
În general, secven țele conven ționale de frezaj sunt recomandate de
către toți producătorii de implante, cu scopul de a minimiza supraînc ălzirea
din timpul frezajului, precum și capacitatea de a corecta axul de inser ție și
poziția implantului. Cu toate acestea, mai mul ți producători de implante au
introdus recent o reducere a frezelor în cadrul protocolului de frezaj, în locul
secvențelor de frezaj conven ționale, pentru a scurta interven ția chirurgical ă
(Figura 3.2.6 imagine MIS).

Figura 3.2.6. Secvențele reduse de produc ătorul de implante datorit ă prezenței frezi finale: (a)
protocolul pentru inserarea unui implant de diametrul 3.75 mm respectiv 4.20 mm (b). (MIS Implant,
Israel)

Un studiu histomorfometric (98) a ar ătat că printr-o reducerea unei
secvențe de frezaj s-a observat o reducere mai bun ă a remodel ării osoase
la IOI, față de grupul de frezaj conven țional dup ă o saptămână. Cu toate
acestea, nu s-au mai remarcat diferen țe semnificative la 3 și 5 săptămâni.
Așadar, s-a ajuns la concluzia c ă răspunsul osos periimplantar este similar,
indiferent de protocoalele de frezaj utilizate (protocolul de frezaj
convențional vs. scurtat) (98). De asemenea, literatura de specialitate a
arătat că osteointegrarea a fost similar ă în cazul utiliz ării unui protocolul de
frezaj simplificat, în compara ție cu protocolul conven țional (94), rezultatele
acestui studiu sugerând o simplificare a tehnicii de frezaj în realizarea
osteotomiei pentru ca a fi mai pu țin consumatoare ca timp. R ăcirea
constant ă va fi întotdeauna necesar ă pentru a evita efectul nociv al
temperaturii asupra osteotomiei în special la nivelul densit ăților osoase
crescute, cum ar fi în zona anterioar ă a mandibulei. Un alt studiu pe animale
a confirmat în continuare c ă o tehnic ă simplificat ă de frezaj nu a afectat
formarea osoas ă precoce sau tardiv ă pentru orice diametru de implant
testat; cu toate acestea, diametrele mari au fost asociate cu minimizarea
formării osoase în decursul timpului de vindecare pentru ambele tehnici
(116).
Longevitatea implanturilor dentare este extrem de dependent ă de
integrarea dintre componentele implanturilor și țesuturile orale, incluzând
atât cele dure cât și cele moi. Primul raport din literatur ă pentru a cuantifica
pierderea precoce a osului crestal a fost un studiu retrospectiv de 10 ani care a evaluat textura de suprafa ță a implanturilor plasate la nivelul crestelor

63
edentate. În acest studiu Albrektsson T et al. au raportat o medie de 5% de
pierderi ale implantului pe o perioad ă de 10 ani (117). Totu și, implantele de
stadiu 2 sunt asociate în mod frecvent cu modific ări ale nivelului osos crestal
după inserarea restaur ărilor protetice, de la 1 la 2 mm, în timpul primului an
după încărcare. Ca și consecin ță, un implant este definit ca fiind un succes
doar atunci când pierderea osoas ă periimplantar ă nu depășește 2 mm în
primul an de func ție și în continuare r ămâne la mai pu țin de 0.2 mm anual
(118). Luându-se în considerare aceste aspecte, pierderea osoas ă din jurul
implantelor inserate prin PFS nu a dep ășit 1.85 mm. Odat ă cu stabilitatea
țesutului dur a fost men ținut și țesutul moale periimplantar. To ți pacienți
implicați în aceste studiu au prezentat status parodontal normal având
adâncime de sondaj între 0.5 mm și 3 mm de la marginea gingival ă
periimplantar ă până la interfa ța os-implant. Arhitectura gingival ă din jurul
implantelor a fost normal ă și stabilă în toate cazurile clinice. Culoarea roz a
gingiei fără ale aspecte patologice (fistule sau abcese) a fost vizibil ă în jurul
tuturor implantelor. Aspectele clinice pot fi observat în Figura 3.2.7 .

Figura 3.2.7. Aspecte clinice are restaur ărilor în perioadele de recall: a – vindecare cu șuruburi a
țesuturilor moi; b – RPFI la 6 luni; c – RPFI la 12 luni.

Densitatea osoas ă a jucat un rol mult mai mare în cre șterea
temperaturii din timpul osteotomiei decât profunzimea și diametrul patului
implantar. Astfel s-a demonstrat printr-un studiu recent (119) o cre ștere
termică direct propor țională cu tipul de densitate osoas ă. Creșterea
diametrului de frezaj în cea mai mare densitate osoas ă a dus la o cre ștere
termică semnificativ ă. Cu toate acestea, efectul de remodelare osoas ă este
influențat și de gradul de uzur ă a instrumentului rotativ care produce
încălzire la nivel osos. C ăldura generat ă în timpul frezajului, ridicarea
lambourilor periostale și presiunea excesiv ă din timpul plas ării implanturilor
asupra crestei edentate poate contribui la pierderi osoase ulterioare.
Datorită acestor afirma ții gradul de uzu ă al frezelor a fost verificat dup ă
fiecare interven ție chirurgical ă. Utilizând în toate situa țile freza final ă
implantul a intrat f ără tensiune (sub 55 N/cm) în situl implantar. Este bine
cunoscut, faptul c ă, osteonecroza termic ă devine ireversibil ă dacă
temperatura din interiorul osului cre ște peste 47 °C (120) raportat ă clinic ca
fiind una din cauzele lipsei de regenerare osoas ă și apariția leziunilor

64
periapicale (121). Giro a realizat pe câini (94) un studiu experimental și a
descris rezultate similare de la interfa ța dintre os și implant între cele dou ă
tehnici de frezaj, de asemenea nu s-a observat nici o diferen ță semnificativ ă
între diametrele implantelor. Mai mult, autorii acestui studiu, prin analiza
histologic ă, nu au observat diferen țe vizibile pentru ambele grupuri, care nu
au prezentat semne de inflama ție excesiv ă, activități osteoclastice sau
necroze. Aceasta este probabil o indica ție a faptului c ă, o creștere a
temperaturii, prin utilizarea secven ței scurtate nu a avut nici un efect negativ
în compara ție cu protocolul conven țional, și irigarea a fost, probabil,
suficientă pentru a men ține temperatura sub pragul de osteonecroz ă de 47
°C. Dacă temperatura ar fi dep ășit 47 °C, probabil vindecarea ar fi fost
întârziată pentru grupul de protocol simplificat, fiind evidente în histologie
sau în histomorfometrie a șa cum au fost raportate și de Yoshida et al. (121).
Toate aceste aspecte se confirm ă cu studiul nostru. Serul fiziologic este
utilizat în mod comun pentru r ăcirea frezelor și a zonei de osteotomie pentru
a preveni țesutul înconjur ător împotriva supraînc ălzirii (122). În studiul de
față am utilizat irigarea cu ser fiziologic pentru ambele grupuri pentru a
reduce pe cât posibil c ăldura generat ă în timpul osteotomiei.
Atât în studiul experimental, dar și în cel clinic nu am utilizat decât
freze noi, am respectat for ța de frezaj la limita unei frec ări minime, fiind ajuta
de răcirea cu ser fiziologic. Nu am semnalat zone vizibile de arsur ă pe os și
nici nu am sesizat un miros caracteristic de supraînc ălzire.
Efectele produc ției de căldură au fost studiate pe un model animal
(123) în vederea determin ării unei viteze de frezare și de presiune optime.
S-a conluzionat c ă prin reducerea vitezei de frezaj și prin cre șterea presiunii
se obține o mai bun ă regenerare osoas ă. Viteza optim ă de frezaj este de
230 rota ții/minut și o presiune optim ă de frezaj 20 N. Cu toate acestea noi
am utilizat o vitez ă de 800 rota ții/min.
Prepararea cu ultrasunete a SI este mult mai consumatoare de timp
și genereaz ă temperaturi mai ridicate la nivel osos decât cele de frezaj
convenționale. Cu toate acestea,printr-o r ăcire adecvat ă, prepararea cu
ultrasunete a SI poate fi o metod ă la fel de sigur ă (124). Datorit ă acestor
aspecte nu recomand aceast ă tehnică de preparare a SI.
Geometria frezei joac ă un rol major în producerea de c ăldură și
poate explica cre șterea temperaturii observat ă la unele sisteme. Un studiu
(11) măsoară căldura generat ă la nivelul osului de 3 sisteme de implanturi
după frezări și steriliz ări repetate. Temperatura a fost m ăsurată prin
tehnologia termocuplelor in vitro utilizând specimenul osului cortical provenit
din femur bovin. Au fost realizate pân ă la 25 de înregistr ări termice.

65
Rezultatele au demonstrat cre șterea temperaturii atunci când frezele au fost
utilizate de mai multe ori. Un alt studiu a urm ărit efectele multiplelor utiliz ări
ale frezelor în realizarea SI cu privire la schimb ările termice osoase prin a
examina suprafe țele de tăiere ale acestor freze sub un microscop electronic
de scanare (SEM). S-a ar ătat că prin realizarea a 50 de osteotomii, varia țiile
temperaturii osoase de la nivel cortical si medular nu a crescut cu mai mult de 5 °C. Cu toate astea prin procesul de sterilizare și răcirea cu ser fiziologic
din timpul operator s-a observat o cre ștere a coroziunii frezei implantului.
Deformarea si coroziunea frezei pare s ă nu influen țeze cre șterea
temperaturii la nivelul SI (101). Cu toate acestea în studiul de fa ță pentru
ambele grupe s-a utilizat o frez ă finală a implantului care a fost de unic ă
folosință și perfect calibrat ă pe diametrul implantului. Utilizarea unei freze
finale noi pentru fiecare implant asigur ă evitarea cre șterii temperaturii în
timpul osteotomiei (11). Din cei șase parametri identifica ți în 1981 care
infuențează osteointegrarea, doi parametri – situa ția sitului implantar și
condițiile de înc ărcare a implantului, par s ă aibă implicații clinice, în timp ce
trei – tehnica chirugical ă, design-ul implantului și suprafa ța implantului, pot
afecta doar înc ărcarea imediat
ă pozitiv sau negativ (96). Prin urmare,
pregătirea locului de inserare a implantului cu o frez ă finală de unic ă
folosință poate fi considerat ă benefică în remodelarea osoas ă. Acest lucru,
precum și utilizarea unui design implantar având platform-switching poate
explica nivelul redus de resorb ție al osului crestal observat în cadrul acestui
studiu. Sunt necesare studii suplimentare pentru a verifica dac ă prin
utilizarea unei freze finale de unic ă folosință se obțin rezultate similare sau
mai bune în remodelarea osoas ă în compara ție cu un grup care nu
utilizează freza de unic ă folosință.
Din moment ce aceast ă procedur ă simplificat ă de frezaj nu a afectat
în mod negativ r ăspunsul biologic al implanturilor plasate în aceste SI,
ipoteza mea ini țială că nu este afectat ă osteointegrarea s-a dovedit a fi
adevărată. Rezultatele acestui studiu sugereaz ă puternic faptul c ă etapa de
osteotomie poate fi simplificat ă, fiind mai pu țin cronofag ă. Cu toate acestea,
irigarea constant ă va fi întotdeauna necesar ă pentru a evita efectul nociv al
creșterii temperaturii în os, mai ales în zonele de densitate mare, cum sunt
cele din regiunea anterioar ă a mandibulei. În cele din urm ă un dezavantaj al
PFS poate fi considerat posibilitatea semnificativ redus ă de corectare a
poziției implantului în timpul osteotomiei, aceast ă metodă fiind recomandat ă
doar clinicienilor cu experien ță în etapa chirurgical ă a implantologiei, sau în
situația utilizării unui ghid chirurgical.

66

3.2.4. CONCLUZII

Prezentul studiu sugereaz ă o aplicabilitate practic ă excelent ă.
Utilizând protocolul de frezaj scurtat, timpul interven ției chirurgicale se
reduce cu aproximativ 50%, iar protocolul nu a afectat remodelarea osoas ă
în primul an. Efectele economice se vor reg ăsi în reducerea semnificativ ă a
costurilor pentru frezele necesare frez ării SI, inserându-se astfel implante la
prețuri reduse.
S-a observat c ă prin reducerea secven ței de frezaj (utilizând dou ă
freze: frez ă pilot și finală) pentru osteotomia în vederea inser ării unui implant
dentar, nu s-au compromis rezultatele clinice prin pierderea osoas ă de la
nivelul osului crestal.
Prin reducerea num ărului de freze, nu a existat nici diferen ță în
osteointegrare fa ță de protocolul de frezaj conven țional pentru preg ătirea
sitului implantar.
Un implant este definit ca fiind un succes doar atunci când pierderea
osoasă periimplantar ă nu dep ășește 2 mm în primul an de func ție și în
continuare r ămâne la mai pu țin de 0.2 mm anual. Pierderea osoas ă din jurul
implantelor inserate prin protocolul de frezaj scurtat nu a dep ășit 1.85 mm.
Odată cu stabilitatea țesutului dur a fost men ținut și țesutul moale
periimplantar. To ți pacienți implica ți în aceste studiu au prezentat status
parodontal normal având adâncime de sondaj între 0.5 mm și 3 mm de la
marginea gingival ă periimplantar ă până la interfa ța os-implant. Arhitectura
gingivală din jurul implantelor a fost normal ă și stabilă în toate cazurile
clinice.
Efectul de remodelare osoas ă este influen țat și de gradul de uzur ă a
instrumentului rotativ care produce înc ălzire la nivel osos. Gradul de uzu ă al
frezelor a fost verificat dup ă fiecare interven ție chirurgical ă. Utilizând în toate
situațile freza final ă implantul a intrat f ără tensiune (sub 55 N/cm) în situl
implantar.
Am utilizat decât freze noi, am respectat for ța de frezaj la limita unei
frecări minime, fiind ajutat ă de răcirea cu ser fiziologic. Nu am semnalat
zone vizibile de arsur ă pe os și nici nu am sesizat un miros caracteristic de
supraînc ălzire.
S-a utilizat o frez ă finală a implantului care a fost de unic ă folosință și
perfect calibrat ă pe diametrul implantului

67
Căldura generat ă în timpul frezajului, ridicarea lambourilor periostale
și presiunea excesiv ă din timpul plas ării implanturilor asupra crestei
edentate poate contribui la pierderi osoase ulterioare.
Utilizând protocolului de frezaj scurtat se ob ține și o mai mare
stabilitate primar ă în situațiile plasării implantului imediat.
Un dezavantaj al PFS poate fi considerat posibilitatea semnificativ
redusă de corectare a pozi ției implantului în timpul osteotomiei, aceast ă
metodă fiind recomandat ă doar clinicienilor cu experien ță în etapa
chirurgical ă a implantologiei, sau în situa ția utilizării unui ghid chirurgical.
Valorificarea rezultatelor proiectului const ă în optimizarea tehnicii și
protocolului de inserare a implanturilor, reducând semnificativ timpul
intervenției și favorizând astfel o vindecare mai accelerat ă și o mult mai
rapidă și bună osteointegrare.

68

3.3. REMODELAREA OSULUI PERIIMPLANTAR ÎN
FUNCȚIE DE TIPUL CONEXI UNI STÂLP-IMPLANT

3.3.1. PARTEA EXPERIMENTAL Ă

Studiul clinic s-a desf ășurat în Clinica de Implantologie Prof. Dr.
Bratu și a inclus un grup de pacien ți adulți, cu vârste cuprinse între 30 și 70
de ani. Personalul medical și științific care a participat la aceast ă cercetare a
fost abilitat, certificat și avizat în domeniul de interes (competen ță în
implantologie) pentru a reduce la minim eventualele efecte negative. To ți
pacienții au acceptat s ă participe în studiu semnând un consim țământ
informat scris. Consim țământul informat al fiec ărui pacient a fost aprobat de
Comisia de Etic ă din cadrul Universit ății de Medicin ă și Farmacie Victor
Babeș Timișoara. Pacien ții prezentau o igien ă bucală bună, au fost
nefumători și prezentau un biotip gingival gros (grosimea gingiei marginale
fiind mai mare de 2 mm). Implantele utilizate au fost cu conexiune
hexagonal ă (SEVEN, MIS, Israel) și conexiune conic ă (C1, MIS, Israel)
având diametre de 3.75mm și 4.20 mm, cu lungimide 10mm respectiv 11.5
mm ( Figura 3.3.1 ).

Figura 3.3.1. Cele dou ă tipuri de conexiuni ale implantelor folosite în acest studiu: a –
conexiunea hexagonal; b – conexiunea conic ă

Toate implantele au fost inserate în pereche (unul cu conexiune
hexagonal ă și unul cu conexiune conic ă), aleator într-o densitate osoas ă D2
în regiunea edentat ă terminal a mandibulei, în os consolidat. Diametrul și
lungimea celor dou ă implante inserate s-a p ăstrat aceea și, atât pentru
implantul cu conexiune hexagonal ă cât și pentru cel cu conexiune conic ă.
Au fost excluse din studiu implantele restaurate prin supraprotez ări
mobilizabile, restaur ările cu extensii meziale sau distale, precum si situa țile
în care antagoni știprezentau proteze totale sau restaur ări protetice
mobilizabile. Nu s-au realizat augment ări osoase și nici grefe gingivale de
țesut conjunctiv.
Osteotomia a fost realizat ă prin tehnica de frezaj a PFS descrisă în
capitolul anterior (125): globular ă, freză pilot cu stopper ata șat și freză finală
de unic ă folosin ță. Viteza de frezaj a respectat recomand ările

69
producătorului. Cuplul din timpul inser ției implantului nu a dep ășit 50 N/cm.
Forța de strângere a fost determinat ă cu ajutorul cheii dinamometrice pentru
ultimele 3-4 rota ții. A fost folosit ă răcirea extern ă cu ser fiziologic pe toat ă
perioada osteotomiei. Pentru calibrarea SI s-a folosit freza final ă, care a fost
de unică folosință pentru fiecare implant inserat ( Figura 3.3.2 a ). Grosimea
osului a fost de minim 1.5 mm în jurul gâtului implantului.
Toate implatele au fost inserate la nivel crestal ( Figura 3.3.2 b ) și au
fost fixate șuruburile de acoperire oferite de produc ător după inserare. La 3
luni de la etapa de inserare s-a realizat etapa chirurgical ă de descoperire a
implantelor și s-au aplicat șuruburile de vindecare pentru modelarea
țesuturilor moi. Amprentarea s-a realizat prin dispozitivele de transfer
indirecte în portamprent ă standard cu siliconi de adi ție (Virtual 380, Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein), la 4 sapt ămâni dup ă descoperirea implantelor în
vederea realiz ării restaur ărilor protetice finale. Restaur ările protetice au fost
finalizate la 5 s ăptămâni de la descoperirea implantelor. RPFI au fost
înșurubate unidentare realizate din disilicat de litiu (IPS e.max Press, Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein). Pentru cele dou ă tipuri de conexiuni hexagonale și
conice s-au utilizat stâlpi din titan CAD/CAM (Ti based kit-single tooth
restoration, MIS, Israel) pe care s-au lipit restaur ările protetice ( Figura
3.3.3 ). Restaur ările protetice au fost fixate exooral pe stâlpii implantari
prefabrica ți CAD/CAM prin lipire adeziv ă (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar
Vivadent,Liechtenstein). Orificile de acces pentru șuruburile de fixare au fost
sigilate cu inlay-uri nano-ceramice, acestea având o adaptare marginal ă
bună si o culoare similar ă restaurării coronare (126). Fixarea restaur ărilor
înșurubate pe implante prin strângerea șuruburilor atât pentru cele cu
conexiune conic ă cât și pentru cele cu conexiune hexagonal ă s-a facut la un
cuplu de 25 N/cm. În toate cazurile fixarea adeziv ă a inlay-urilor, izolarea s-a
făcut cu dig ă pentru a minimiza umiditatea din cavitatea bucal ă și fluidele din
șanțul periimplantar ( Figura 3.3.3 ).

Figura 3.3.2. Aspectul clinic al: a – SI după osteotomia PFS; b – cele dou ă tipuri de implant (cel cu
conexiune hexagonal ă și conică) inserate la nivel crestal în zona edenta ției terminale la mandibul ă; c –
aspectul clinic al crestei edentate în perioada de 3 luni a osteointegr ării; d – descoperirea implatelor s-
a realizat cu ștanța gingivală; e – țesutul gingival colectat în interiorul ștanței; f – fixarea șuruburior de
vindecare.

70
Figura 3.3.3 Restaurările protetice în șurubate realizate din disilicat de litiu: a – stâlpii din titan
prefabricați CAD/CAM pe care se vor lipi restaur ările protetice; b – restaur ările protetice fixe pe implant
integral ceramice; c – preg ătirea restaur ărilor pentru închiderea accesului șurubului prin incrusta ții ; d –
închiderea g ăurilor de acces; e – aspectul clinic final

Analiza nivelului osos periimplantar s-a f ăcut radiologic. Pentru
fiecare pacient, s-a realizat un set de radiografii imediat dup ă inserarea
implantului urmat de alte seturi de radiografii de control la 6, 12, și 24 de luni
post terapie implantar ă (Figura 3.3.4) . Pentru a minimaliza erorile, s-a folosit
un holder de silicon pentru a p ăstra paralelismul cu sursa de radia ție (70 kV,
10 mA; PY-70C, Poo Yee X-ray, Taipei, Taiwan) perpendicular fa ță de
implant. Holder-ul a inclus 3 din ți mezial de spa țiul edentat; pe suprafa ța
superioar ă a cheii de silicon a fost situat filmul radiologic pentru a putea
asigura repetitivitatea investiga ției radiologice p ăstrând acelea și repere
(Figura 3.3.5 ).

Figura 3.3.4. Seturile de radiografii de control: a – la inserare; b – la 6 luni; c – la 12 luni; d – la 24 luni
cu restaurările protetice finale.

Figura 3.3.5. Holderul de silicon pentru p ăstrarea paralelismului și repetivitatea investiga ției: a –
holderul împreun ă cu filmul pozitionat în suport; b – holderul plasat în cavitatea bucal ă pregătit pentru
investigația radiologic ă.

Analiza radiografiilor retro-alveolare s-a realizat prin software-ul
Image J 1.46r (National Institutes of Health, USA). Fiecare radiografie a fost
calibrată la scala de 1:1, cunoscând lungimea implantului, de la nivelul
platformei pân ă la apex ( Figura 3.3.6 ).
Determinarea pierderii osoase mezial si distal este cea mai uzual ă si
cea mai testat ă metodă în timp de verificare a pierderii osoase marginale
(110). Cunoscând faptul c ă, nu sunt diferen țe semnificative statistic între
masurătorile remodel ării osoase meziale si distale (111), în cadrul acestui
studiu s-a evaluat doar remodelarea osoas ă mezială de la nivelul
implantelor. Remodelarea osoas ă a fost evaluat ă prin măsurarea diferen ței
dintre contactul os-implant și joncțiunea dintre implant și stâlpul implantar
(platforma implantului).

71
Figura 3.3.6. Analiza radiologic ă: a – calibrarea în mm prin cunoa șterea lungimii implantului si
utilizarea software-ului Image J; b – rem odelarea osului periimplantar determinat ă mezial de la nivelul
platformei implantului și până la nivelul dintre os și implant (distan ța dintre cele dou ă puncte).

Analiza statistic ă a fost realizat ă cu ajutorul sistemului de operare
Apple OS X El Capitan versiunea 10.11.3 (Apple, CA 95014). Semnifica ția
diferențelor observate a fost evaluat ă folosind one-way ANOVA (analiza
statistică a varian ței). P-values egale sau mai mici decât 0,05 a fost
considerat ă ca fiind semnificativ ă statistic. Toate calculele statistice au fost
descrise în tabele, iar rezultatele sunt prezentate ca medie, devia ție
standard, minim și maxim a datelor m ăsurate.

3.3.2. REZULTATE

În cadrul acestui studiu au participat 49 de pacien ți. 28 au fost
bărbați și 21 femei cu vârste cuprinse între 37 si 68 de ani (vârsta medie
54±11 de ani) care au primit în total 98 de implante ( Tabelul 1 ). Toți
pacienții au participat la studiu precum și la sedin țele de igienizare
programate. Per total pacien ții au prezentat o igien ă corespunz ătoare. Nu s-
au înregistrat sânger ări gingivale și nici alte aspecte patologice la nivelul
țesuturilor periimplantare.

Tabelul 1. Caracteristicile implantelor inserate în func ție de tipul conexiuni interne hexagonale sau
conice.
HEX CON
Diametrul Implantului (mm)
3.75 29 30
4.20 19 20
Lungimea Implantului (mm)
10.0 21 22
11.5 27 28
Zona de inserare
premolar 21 20
molar 29 28
Sex
barbați 28 28
femei 21 21

72

Toate implantele din cadrul studiului s-au osteointegrat și toți
pacienții au fost examina ți la 6, 12 și 24 de luni. Remodelarea osoas ă
verticală a fost evaluat ă utilizând analiza cu ajutorul software-ului Image J
1.50e (National Institutes of Health, SUA). Pierderea osoas ă din cadrul
perioadei de evaluare clinic ă este prezentat ă în Tabelul 2 pentru cele dou ă
tipuri de conexiuni la cele 3 intervale de timp evaluate (6, 12 si 24 de luni).
Acest studiu a folosit analiza statistic ă one-way ANOVA prin care s-a
urmărit remodelarea osoas ă periimplantar ă, comparând cele dou ă tipuri de
conexiuni (hexagonale și conice), pe parcursul a 3 evalu ări (la 6, 12, 24
luni). Nu s-au înregistrat diferen țe semnificative statistic între conexiunile
hexagonale interne și cele conice interne pentru nici unul din cele 3 intervale
din timp (6, 12 sau 24 de luni) evaluate (p = 0.35), dar exist ă diferențe
semnificativ statistic când s-au analizat intervalele de timp (p < 0.05).

Tabelul 2. Rezulatele remodel ării osoase periimplantare analizând cele dou ă tipuri de conexiuni pe
toată perioada de evaluare de 24 luni
6 luni 12 luni 24 luni
Conexiunea Media±SD
mm Min Max Media±SD
mm Min Max Media±SD
mm Min Max
Hexagonal ă 0.44±0.21 0.01 1.83 0.60±0.24 0.01 1.92 0.69±0.28 0.01 1.92
Conică 0.36±0.12 0.01 1.32 0.73±0.32 0.01 2.37 0.66±0.23 0.01 1.80

Testul Fisher LSD a confirmat ca remodelarea osoas ă nu difer ă
semnificativ între implantele cu conexiuni hexagonale și cele cu conexiuni
conice, la oricare dintre cele 3 intervale de timp (p > 0.5) (vezi Tabelul 3 ),
dar diferă semnificativ pentru conexiunea hexagonal ă internă la controlul de
24 de luni, iar la conexiunea conic ă internă diferențele semnificativ statistic
au fost g ăsite între 12 (p<0.001) și 24 de luni (p<0.01).

Tabelul 3. Comparația dintre cele dou ă tipuri de conexiuni analizând p-va lue a testului Fisher LSD în
cadrul remodel ării osoase
Hex vs. Con Hex Con
6 luni p = 0.32 p = 0.41 p > 0.50
12 luni p = 0.29 p = 0.13 p < 0.001
24 luni p = 0.74 p < 0.05 p < 0.01

73

3.3.3. DISCU ȚII

Acest studiu clinic a demonstat rezultate similare clinic și radiologic
între cele dou ă tipuri de conexiuni. Osteointegrarea a fost realizat ă în toate
cazurile clinice. Dar osteointegrarea este influen țată de mai mul ți factori,
majoritatea referindu-se la oferta osoas ă și implant. Cei 6 factori enumera ți
încă din 1981 despre care se credea ca joac ă un rol cheie în
osteointegrarea implantului sunt (96): biocompatibilitatea materialului,
textura de suprafa ță, design-ul implantului, tehnica chirurgical ă, statusul
țesutului pacientului și situațiile de inc ărcare a implantului. Grosimea
marginii gingivale poate fi considerat ă ca fiind un factor care influen țează
semnificativ stabilitatea osului periimplantar. În studiul nostru au fost
implicați pacienți cu biotip gingival mediu/gros.
O mare problem ă a implantologiei moderne este men ținerea
țesutului moale în jurul implanturilor dentare. Aceast ă problem ă este
deosebit de mare în zona de interes estetic (127). Au fost dezvoltate mai
multe metode de management a țesuturilor moi prin transpozi ții sau
transplant. Aceste proceduri nu sunt întotdeauna la îndemâna medicului
dentist generalist. Cu toate acestea de cele mai multe ori suntem obliga ți să
apelăm la astfel de tehnici. Design-ul implantar, a șa cum se arat ă în diferite
studii (128), are o mare influen ță asupra țesutului osos și moale. In ultimii 5
ani, gâtul lucios al implanturilor dentare pierde teren în favoarea suprafe țelor
condiționate, din cauza studiilor histologice (129), care prezint ă distribuția
fibroblastelor în num ăr crescut în jurul acestor suprafe țe. Implantele noastre
au prezentat gât lucios în cazul celor cu conexine hexagonal ă și suprafa ță
de textur ă pentru cele cu conexiune conic ă.
Dacă grosimea țesutului moale este mai mic ă sau egal ă cu 2 mm,
poate interveni o pierdere osoas ă crestală de până la 1.45 mm, în ciuda
poziționării supracrestale a ISI (130). De obicei experien ța clinică ne arată
ca este indicat ă inserarea implantelor cu conexiune conic ă ușor subcrestal.
Tabla osoas ă groasă, asociat ă cu biotip gingival gros, fa ță de tabla osoas ă
subțire cu poten țial de fenestra ție și dehiscen ță, asociat ă unui biotip gingival
subțire, răspund diferit la extrac ții și inserări de implante, având un pattern
diferit a remodel ării osoase în decursul procedurilor ce vor urma. Procedeul
remodelării ce va urma, pentru cei cu tabla osoas ă subțire, asociat ă unui
biotip sub țire, poate evolua în urm ătoarele câteva luni printr-o resorb ție
alveolară dramatic ă înspre apical și lingual. Totodat ă acest biotip gingival
subțire poate duce la pierderi precoce de țesut osos de la nivel crestal. Prin

74
augmentarea cu membrane alogene se poate reduce semnificativ resorb ția
osoasă. Implanturile dentare inserate într-un biotip gingival gros sufer ă, în
general, remodel ări osoase minore (131). Aceste lucruri sunt în concordan ță
cu rezultatele din prezentul studiu.
Într-o analiz ă sistematic ă (132) ce vizeaz ă compararea tipurilor de
conexiuni conice și non-conice a stâlpilor implantari, atât în vivo cât și în
vitro, s-a ar ătat ca ambele conexiuni au o suficient ă rezisten ță la forțele de
îndoire și forfecare în momentul înc ărcării. Cu atât mai mult, trebuie s ă fie
respinsă ipoteza ca platform switching și implantele cu platforma standard ar
avea rezultate diferite în cazurile de edenta ție bilateral ă de molar. De fapt,
rezultatele sunt chiar comparabile dup ă un an (132), (133). Studiul nostru
confimă acest lucru, neobservându-se nici o diferen ță din punct de vedere
statistic între cele dou ă conexiuni. Cu toate acestea, conexiunea conic ă
internă este superioar ă în ceea ce prive ște performan țele de sigilare, lipsa
apariției infiltra țiilor, men ținerea for țelor de strângere a șurubului stâlpului
protetic precum și stabilitatea stâlpului. Pe o perioad ă de 2 ani nu s-a
observat nici o mobilizare a șurubului sau a restaur ării înșurubate. Studiile in
vivo (pe oameni și animale) arat ă faptul c ă succesul implantului și durata
acestuia de via ță sunt aproximativ la fel la conexiunile conice și non-conice,
dar s-a observat în multe cazuri o pierdere osoas ă mai mic ă la implantele
conice. Schmitt (57) arat ă că tipurile de implant cu conexiune conic ă internă
oferă performan țe mai bune în ceea ce prive ște adaptarea, stabilitatea și
sigilarea dintre stâlpul implantar și conexiune. Aceste caracteristici de
design ar putea duce la o îmbun ătățire în timp a sistemelor non-conice. Este
cunoscut, de asemenea, ca design-ul capului șurubului stâlpului
influențează semnificativ pierderea for ței de strângere: șurubul cu cap conic
prezintă valori mai mari de pierdere a for ței de strângere decât șuruburile
standard, înainte și după încărcare. În acela și timp, design-ul conexiunilor
implantare nu a influen țat slăbirea șurubului stâlpului (134).
Bacteriile din saliva uman ă se pot infiltra în oricare dintre conexiuni la
interfața dintre stâlp și implant, indiferent dac ă implantele au fost sau nu
încărcate. Conexiunea conic ă de tip Morse arat ă cel mai sc ăzut nivel de
microorganisme în ambele situa ții, datorit ă sudurii la rece, care se
realizeaz ă în momentul strângerii șurubului stâlpului. Implantele cu
conexiune hexagonal ă internă și externă arată o inciden ță mai înalt ă de
bacterii, și un num ăr mai mare al acestora, dup ă ce a fost simulat ă
încărcarea implantar ă (135). Un alt studiu in care s-a evaluat o noua
conexiune conic ă cu o conexiune intern ă non-conic ă, conexiunea conic ă a
prezentat mult mai pu ține microinfiltra ții la 96 de ore (136).

75
Astfel s-a demonstat ca implantele de stadiul II care prezint ă
conexiune conic ă internă după fixare, stâlpul face corp comun cu implantul
similar implantului de stadiu I. Oferta osoas ă a pacien ților diferă semnificativ
cantitativ și calitativ, iar țesuturile moi reflect ă aceste structuri. Foarte
adesea, pacien ții refuză procedurile de augmentare, care sunt costisitoare
și, uneori, implic ă factori de risc importan ți. Drept urmare utilizarea unui
implant de stadiul I cu diametru redus este o op țiune de tratament chiar și
azi, în epoca vindec ării subgingivale. Implantele de stadiul I cu textur ă de
suprafața de tipul SLA au prezentat o foarte bun ă integrare tisular ă (137) în
special a țesuturilor moi la nivelul gâtului implantului. Aceste tipuri de
implante au o mare indica ție în multe situa ții clinice, în care rezerva osoas ă
în lațime este limitat ă observându-se o pierdere osoas ă minimă. După un an
de la înc ărcarea lor nu au fost vizibile modific ări semnificative în jurul
implantelor (138). De cele mai multe ori procedurile de restaurare protetic ă
sunt simple în situa țiile in care implantele au fost inserate corect. O
problemă a lor este dat ă de preparararea stâlpilor implantari care nu se
poate exooral iar în situa țiile de explantare de șurubarea implantului poate fi
dificilă. În acest fel trebuie asigurat suficient spa țiu protetic înainte de a lua
decizia de inserarea implantului pentru a nu distruge stâlpul protetic. De
asemenea, medicul trebuie s ă fie conștient de faptul c ă, doar mici modific ări
ale axei de inser ție a implantului se pot ob ține prin prepararea stâlpului. Din
acest motiv, o evaluare atent ă preoperatorie trebuie efectuat ă, iar verificarea
planului de ocluzie trebuie f ăcută imediat dup ă utilizarea frezei pilot cu
ajutorul unui pin de paralelizare. În situa țiile limită pot fi folosite implantele cu
conexiune conic ă.
În studiul nostru a fost adoptat ă inserarea unui implant intârziat într-
un os consolidat pentru a avea predictibilitate și pentru a minimiza resorb ția
alveolară datorată etapei de vindecare și pentru a asigura o ancorare
corectă a osului pentru stabilitatea implantului. Nu au fost f ăcute proceduri
de augmentare cu os sau grefe de țesut. Realizarea adecvat ă a planului de
tratament, evaluarea țesutului și colaborarea dintre implantolog și protezist,
sunt esen țiale când sunt dorite rezultate optime estetice și funcționale.
Limitele studiului: Studiul a fost realizat cu doar 2 tipuri de
implanturi, fiecare cu particularit ățile de inserare datorate design-ului
implantar. Este posibil ca implantur ile cu conexiuni conice interne s ă fi
dezvoltat un cuplu de inser ție mai mare, care ar putea influen ța remodelarea
osoasă. De asemenea, investiga țiile radiologice au fost efectuate numai prin
radiografii retro-alveolare, astfel încât osul vestibular/oral nu a putut fi
evaluat.

76

3.3.4. CONCLUZII

În concluzie nu s-au înregistrat diferen țe semnificative statistic între
conexiunile hexagonale interne și cele conice interne pentru nici unul din
cele 3 intervale din timp (6, 12 sau 24 de luni).
La pacien ții cu biotipul gingival gros, conexiunea conic ă internă cu
conceptul de platform switch nu are nici o influen ță semnificativ ă asupra
remodelării osoase, în compara ție cu conexiunea hexagonal ă internă, la un
interval de 24 de luni. Acest lucru înseamn ă că, în cazurile cu un volum
suficient de țesut moale, gingia keratinizat ă stabilă și cu o ofert ă osoasă
suficientă (cel puțin 1,5 mm în jurul gâtului implantului) tipul de conexiune
implantar ă nu are nici o influen ță asupra remodel ării osului periimplantar.
Datorită utilizării în studiu a 2 tipuri de implanturi, fiecare cu
particularit ățile de inserare datorate design-ului implantar. Este posibil ca
implantele cu conexiuni conice interne s ă fi dezvoltat un cuplu de inser ție
mai mare, comparativ cu implantele cu conexiune haxagonal ă care ar putea
influența remodelarea osoas ă.

77

3.4. REMODELAREA OSULUI PERIIMPLANTAR ÎN
CAZUL SUPRASTRUCTURI LOR NANO-CERAMICE
PE IMPLANTE

3.4.1. PARTEA EXPERIMENTAL Ă

Studiul s-a desf ășurat în cadrul Facult ății de Medicin ă Dentară,
Universitatea de Medicin ă și Farmacie ”Victor Babe ș” Timișoara și Clinica
Dentară Prof. Dr. Bratu. Comitetul de etic ă local a aprobat protocolul
studiului clinic și toate procedurile incluse în el înainte de începerea
acestuia. Consim țământul informat a fost ob ținut de la to ți pacienții după
prezentarea protocolului de lucru.
Doisprezece pacien ți cu vârste cuprinse între 34 și 64 ani au fost
luați in studiu. S-au inserat 32 de implante dentare C1 cu diametrul de 4.2
mm și lungimea de 10 mm respectiv 11.5 mm. Criteriile de includere au fost
necesitate de inserarea a minim 2 implanturi. Implantele au fost inserate în pereche la nivelul zonei laterale a mandibulei, în os consolidat, respectându-
se diametrele și lungimile celor dou ă tipuri de implante. Zona de inserare a
implanturilor a trebuit s ă îndeplineasc ă următoarele condi ții:
a. o creast ă alveolar ă lată (> 5mm)
b. și cu minim 10 mm în ălțime.

Nici unul dintre implanturi nu a necesitat augmentare osoas ă sau
grefe de țesut conjunctiv. To ți pacienții au fost s ănătoși, cu o igien ă orală

bună, iar fumatul nu a reprezentat un criteriu de excludere. Implantele au
fost inserate prin PFS (125) urm ărindu-se urm ătorul protocol: frez ă
globulară, freză pilot cu stopper integrat și freza final ă de unic ă folosință
precalibrat ă cu lungimea și diametrul implantului. În cadrul protocolului de
frezaj s-a utilizat r ăcirea cu ser fiziologic, iar for ța de inserare nu a dep ășit
55 Ncm.
După inserare, toate implantele au fost acoperite cu șuruburi de
vindecare ( Figura 3.4.1a ) care au fost distribuite împreun ă cu fiecare
implant de c ătre produc ător. Nici un implant nu a fost l ăsat fără șurub de
vindecare. Amprenta s-a realizat dup ă trei luni de la etapa chirurgical ă
(Figura 3.4.1b ) în vederea ob ținerii restaur ării protetice prin cimentare pe
stâlpi protetici standard ( Figura 3.4.1c și Figura 3.4.1d ).

78
Figura 3.4.1 : a – situația inițială imediat dup ă inserarea implantelor și sutură; b – după 3 luni de la
inserarea implantelor; c – st âlpii protetici standard fixa ți pe implante înaintea fix ării restaurării; d –
aspectul clinic intraoral al restaur ărilor protetice Lava Ultimate.

La un interval de 3 luni de la inserarea implanturilor s-au fixat și
restaurările protetice. Acestea au fost ob ținute prin tehnologia CAD/CAM
aparținând firmei 3M ESPE LAVA și s-au utilizat doar blocuri speciale Lava
Ultimate Restorative ( Figura 3.4.2a ), dimensiune S (mic ă) și culoare A2 LT
(translucen ță scăzută). Frezarea restaur ărilor finale s-a realizat utilizând
aparatul de frezare CAM apar ținând de asemeni firmei 3M ESPE LAVA din
dotarea Clinicii Dentare Prof. Bratu ( Figura 3.4.2b ). Acest nou material
revoluționar, denumit r ășină compozit ă cu umplutur ă nano-ceramic ă (RNC),
este unic d.p.v. al durabilit ății și funcției. El nu este nici r ășină compozit ă,
nici ceramic ă pură. Materialul este un amestec al celor dou ă și este în
principal alc ătuit din ceramic ă. Precum un compozit, materialul nu este
casant și este rezistent fracturilor. Precum unei sticle ceramice, materialul
are o capacitate excelent ă de finisare ceea ce îi confer ă o estetic ă de lungă
durată. Acest material nou este tratat la temperaturi foarte ridicate printr-un
proces de manufacturare controlat, eliminând nevoia etapei de ardere dup ă
frezare.

Figura 3.4.2: a. Blocul Lava Ultimate; b. Restaurarea protetic ă frezată.

Comportamentul la uzura ocluzal ă a fost stabilit prin compararea
dimensiunilor ini țiale a restaur ărilor cu dimensiunele dup ă 3 luni de la
inserarea lor intraoral ă. Aceste m ăsurători s-au ob ținut utilizând soft-ware-
ului 3M ESPE Lava Design 7.2. Cu ajutorul acestui program s-au scanat
restaurările după adaptarea ocluziei și înainte de fixarea lor. Stâlpii protetici
standard ( Figura 3.4.1c) au fost strân și cu 20 N/cm. Toate restaur ările s-au
cimentat cu ciment provizoriu de lung ă durată (Dentotemp), destinat ca și
ciment provizoriu de lung ă durată a restaur ărilor pe implanturi. Dup ă un
interval de 3 luni, restaur ările s-au îndep ărtat și s-au reanalizat cu acela și
software. Rezultatele s-au comparat cu situa ția inițială (Figura 3.4.3 ).

Figura 3.4.3. Analizele ini țiale ale restaur ărilor protetice înainte de fixare și analizele de uzur ă după 3
luni de func ție intraoral ă utilizând programul 3M ESPE Lava Design 7.2.

79
Analiza remodel ării osoase periimplantare s-a ob ținut radiologic.
Măsurători osoase s-au realizat la momentul inser ției, la 3 luni și la 6 luni.
Rezultatele s-au analizat utilizând software-ul Image J 1.46r. Fiecare
imagine radiografic ă a fost calibrat ă la o scala de 1:1, utilizând lungimea
implanturilor în mm, de la nivelul platformei pân ă la apex ( Figura 3.4.4 ).
Pierderea osoas ă s-a m ăsurat în mm distal de fiecare implant.
Măsurătoarea s-a realizat de la nivelul platformei pân ă la nivelul osos, ținând
cont că fiecare implant s-a plasat la nivel crestal ( Figura 3.4.5 ). Măsurătorile
s-au realizat în etapa chirurgic ă, la 3 luni, 6 luni, 24 luni având o perioad ă de
18 luni de func ționare intraoral ă a restaur ărilor protetice.

Figura 3.4.4: Calibrarea în mm utilizând software-ul Image J.

Figura 3.4.5: Măsurătorile: a – distan ța de la nivelul platformei implantului pân ă la nivelul osos
marcată cu puncte ro șii la nivelul suprafe ței distale a implanturilor; b – imagine analizat ă cu software-ul
Image J.

3.4.2. REZULTATE

Din num ărul celor 12 pacien ți incluși în acest studiu clinic, 9 au fost
bărbați iar 3 femei, cu vârste cuprinse între 34 și 64 ani, având o medie de
52,5 ani. Un pacient a p ărăsit studiul datorit ă unor problme de s ănătate
generală. Toate implanturile au fost osteointegrate, iar to ți pacineții rămași în
studiu au finalizat examin ările la 3 luni, 6 luni și la 24 luni ( Figura 3.4.6 ).

Figura 3.4.6: Radiografii retro-alveola re standard: a. – la momentul inser ției implanturilor; b. – la
3 luni; c. – la 6 luni; d – la 24 luni având restaur ările protetice inserate intraoral de 18 luni.

În Tabelul 3.4.1 sunt prezentate diferen țele de pierdere osoas ă la 6
luni și respectiv la 24 luni de la momentul inser ării precum și remodelarea
osoasă după încărcarea implanturilor. Nu exist ă diferențe semnificative între
femei și bărbați în ceea ce prive ște pierderea osoas ă (Figura 3.4.7 ).

Figura 3.4.7. Valorile medii ale pierderiiosoase la nivel crestal la 3 luni dup ă inserarea implanturilor.

80

Tabelul 3.4.1. Diferențele în mm la nivelul osului crestal la 3 luni (înainte de inserarea restaur ărilor
protetice intra-oral) și la 6 luni.
Nume Etapă chirurgical ă 6luni 24luni Medie
B F B F B F B F
C. C. 0 0 2.48 1.95 2.39 2.55 2.43 2.25
S. M. 0 0 0.95 0.79 1.77 1.34 1.36 1.06
C. I. 0 0 0.71 0.88 0.85 0.85 0.78 0.86
C. I. 0 0 1.63 0.83 1.56 1.12 1.59 0.97
P. I. 0 0 0.89 1.58 0.78 1.51 0.83 1.54
P. I. 0 0 0.59 1.69 0.68 1.27 0.63 1.48
S. D. 0 0 1.18 0.79 1.06 1.32 1.12 1.05
I. A. 0 0 1.04 0.75 2.34 1.22 1.69 0.98
Media total ă C vs. S 1.30 1.27

Studiul s-a desf ășurat pe o perioad ă de timp de 24 luni, timp în care
nu s-a pierdut nici un implant. Acest succes clinic se poate datora și
materialului nano-ceramic Lava Ultimate. Stabilitatea primar ă s-a obținut în
toate cazurile.

3.4.3.DISCU ȚII

În urma studiului nostru s-a determinat c ă restaurările nano-ceramice
reduc cu pân ă la 50% pierderea osoas ă. Forțele ce au ac ționat la nivelul
implantului s-au diminuat datorit ă elasticității acestor restaur ări (139).
În urma m ăsurătorilor noastre cu software-ul Lava 7.2 s-a stabilit c ă
pierderea osoas ă a fost minim la 18 luni de func ție intraoral ă. Între timp nu
s-a fracturat nici o restaurare și ocluzia a r ămas stabil ă pentru toate
restaurările. Pe parcursul intregii perioade s-au înregistrat 5 desciment ări.
Lava Ultimate CAD/CAM Restorative reprezint ă rezultatul direct al
adevăratei nanotehnologii, care se distinge printr-o manipulare precis ă a
arhitecturii ceramicii la nivel nano (în jur de 1-100 nm), de ținând propriet ăți
unice și controlabile (140). Nanotehnologia din Lava Ultimate este cuplat ă
cu tehnologia r ășinilor pentru a realiza o combina ție de rezisten ță și estetică
mai presus de ce pot oferi blocurile ceramice sau compozite actuale.

81
Particulele nanomerice sunt nanoparticule dispersate, neagregate și
nanoaglomerate. Lava Ultimate restorative con ține: nanomeri de silicat
cu diametru de 20 nm și nanomeri de zirconia cu diametru de 4-11 nm.
Nanoparticulele sunt tratate cu agent de culare tip silan utilizând o metod ă
patentată. Acest silan func ționalizat ader ă chimic la suprafe țele
nanoceramice și de asemenea ader ă chimic la matricea r ășinică din timpul
manufactur ării blocurilor.
Particulele “nanocluster” con țin agregate lipite de nanoparticule. Cu
toate că sunt structural diferite de particulele dense, aceste “nanoclustere”
au integritate structural ă care permite incorporarea unei cantit ăți crescute de
umplutur ă ceramic ă în blocuri, asigurând o rezisten ță excelent ă și propriet ăți
de rezisten ță la fractur ă și uzură. Particulele “nanoclustere” zirconia-silicat
de la nivelul Lava Ultimate restorative sunt sintetizate prin un proces
patentat din 20 nm particule de silicat și 4-11 nm particule de zirconia;
“nanoclusterele” sunt tratate cu acela și agent de cuplare silanic utilizat la
particulele nanomerice. Dimensiunea medie a particulei “Nanocluster” este
de 0,6-10 micrometri.
Lava Ultimate restorative s-a ob ținut utilizând atât umplutur ă
nanomeric ă cât și “nanoclustere” cu un con ținut total de material
nanoceramic de aproximativ 80%. Adi ționarea de particule nanomerice
formulelor ce con țin “nanoclustere” reduce spa țiul intersti țial al particulelor
de umplutur ă, conducând la un con ținut nano-ceramic crescut.
Matricea ramforsat ă, rășină plus nanoparticule este semnificativ mai
dură și mult mai rezistent ă la uzură decât rășina în sine. R ășina prezint ă o
compoziție chimic ă unică diferită de orice compozit foto sau
autopolimerizabil. Lava Ultimate restorative este procesat multe ore printr-un
proces termic special. Aceast ă combina ție unică de compozi ție și procesare
face posibil ă obținerea unui material care combin ă rezisten ța ridicat ă a
“nanoclusterelor” cu lustruirea semnificativ îmbun ătățită și cu
propritățileoptice ale nanoparticulelor. Nanoceramica ofer ă propriet ăți
excelente de uzur ă și finisare. Lava Ultimate CAD/CAM Restorative a fost
singurul material cercetat care și-a menținut rezisten ța inițială la schimbarea
de la mediul uscat la cel umed. Rezisten ța inițială a acestui material a fost
mai crescut ă (Figura 3.4.8 ) decât a ceramicii sticloase feldspatice și a
compozitului acrilic CAD și mai redus ă decât a litiu disilicatului (141). Toate
materialele au prezentat o sc ădere a rezisten ței la testul ciclic de oboseal ă
în apă (142).

82
Figura 3.4.8. Compara ția rezisten ței la flexie dintre Lava Ultimate CAD/CAM Restorative,
Paradigm MZ100, IPS Empress CAD și TetricEvoCeram.

Bazându-ne pe rezisten ța lui la flexie și pe rezisten ța crescut ă la
oboseală, acest material este ideal pentru cazuri dificile care includ
restaurările protetice pe implanturi.

Concluzii
1. Concluziile studiului confim ă dogma c ă suprastructurile pur
ceramice sau metalo-ceramice nu sunt indicate în RPI datorită rigidității și
densității lor.
2. Tinând cont de limit ările prezentului studiu poate fi considerat c ă
acest compozit ramfor țat cu particule nano-ceramice pare a fi un material
promițător pentru restaur ările protetice fixe pe implanturi, demonstrând o
resorbție osoas ă redusă la nivelul implanturilor și de asemenea nici o uzur ă
ocluzală într-un interval de 24 luni de func ție intra-oral ă. Propriet ățile
mecanice ale acestui nou material sugereaz ă faptul c ă poate fi utilizat cu
succes în protetica implantologic ă. Studii ulterioare vor fi necesare pentru a
demonstra comportamentul intraoral pe termen lung al materialului.

83

3.5. CONTRIBU ȚII PRIVIND UTILIZAREA
INCRUSTA ȚILOR CERAMICE PENTRU SIGILAREA
ORIFICILOR DE ACCES LA RESTAUR ĂRILE
ÎNȘURUBATE

3.5.1. PARTEA EXPERIMENTAL Ă

Acest studiu a fost realizat în Clinica Dentar ă Prof. Dr. Bratu și a
inclus un lot de 28 de pacien ți cu edenta ții în zona lateral ă la nivelul
premolarilor și molarilor. To ți pacienții au prezentat o s ănatate oral ă bună și
au fost nefum ători. Antagoni știi și cel puțin unul dintre elementele dentare
contralaterale cu antagoni știi lor au fost din ți naturali. Pacien ții cu alergie la
unul din materiale utilizate în studiu, bruxism, disfunc ții temporo-
mandibulare, leziuni carioase, patologie parodontal ă acută au fost exclu și
din acest studiu.

Protocol clinic și de laborator
Tuturor pacien ților le-au fost f ăcute investiga ții radiologice și
examene cliniceam ănunțite. Implantele au fost inserate folosind un ghid
chirurgical ob ținut pe baza wax-upului. Un PFS a fost folosit pentru
inserarea implantelor, urmat de o perioad ă de 3 luni de osteointegrare (125).
Amprentele au fost luate la 3 luni dup ă etapa chirurgical ă, într-o
lingura individual ă deschis ă cu material de amprent ă de tipul polieterului

84
(Impregum Penta and Garant L DuoSoft, 3M ESPE), folosind tehnica de
amprentare a dublului amestec într-un singur timp.To ți pacienții au primit
restaurări înșurubate unidentare monolitice, full-countur din disilicat de litiu
(IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) fixate pe un stâlpi din titan CAD/CAM
prefabrica ți (CAD/CAM Abutment, MIS Implant, Israel) și special destina ți în
acest scop. Num ărul total al RPFI a fost divizat în dou ă grupe: Grupul de
control , unde a fost folosit compozit pentru a închide cavit ățile de acces ale
șuruburilor, și grupul de studiu , unde au fost folosite incrusta ții integral
ceramice, pentru acela și scop. În grupul de control pentru sigilarea cavit ății
de acces a RPFI înșurubate a fost folosit material compozit fotopolimerizabil
în timp ce în grupul de studiu pentru acela și scop au fost folosite incrusta ții
ceramice.
În realizarea machetei de cear ă (Figura 3.5.1 ) pentru ob ținerea
protezelor fixe unidentare monolitice din disilicat de litiu prin tehnica de
presare a fost folosit ă tehnologia CAD/CAM . Desig-nul viitoarei restaur ări
protetice a fost realizat în Lava Design Software(Lava 7 , 3M ESPE) clasic,
cu unele elemente particulare realizate pe suprafa ța ocluzal ă de la nivelul
cavității de acces în cadrul grupului cu incrusta ții ceramice. Aceste elemente
particulare se refer ă la forma cavit ății, care trebuie s ă fie cu pere ți divergen ți
spre ocluzal; marginile incrusta ției trebuie s ă fie în afara punctelor de
contact iar forma cavit ății trebuie s ă fie antirota țională și plasată în mijlocul
feței ocluzale a restaur ării.

Figura 3.5.1 Etapele tehnologice de realizarea RPFI : a – modelul de lucru dup ă turnarea amprentei; b
– macheta de cear ă frezată CAD/CAM ; c – macheta de cear ă pe model; d – macheta de cear ă
pregătită pentru ambalare; e – RPF integral ceramic ă după presare și dezambalare; f – RPFI pe
modelul de lucru

Dimensiunile incrusta țiilor ceramice au fost între 3.5 mm și 4 mm
diametru respectiv între 2 și 3 mm în ălțime ( Figura 3.5.2 ). Coroana
monolitic ă din disilicat de litiu a fost fixat ă exooral pe un stâlp prefabricat
CAD/CAM din Ti (Ti based kit-single tooth restoration, MIS) folosind fixarea
adezivă (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent). Piesa ceramic ă
utilizată pentru închiderea cavit ății de acces din grupul de studiu a oferit o
adaptare marginal ă excelent ă având culoarea similar ă cu cea a restaur ării
înșurubate. Aceasta a fost realizat ă prin aceea și tehnica utilizat ă pentru
restaurarea în șurubată.

85
Figura 3.5.2. Inlay-ul ceramic proiectat pentru a acoperi orificiul de acces a prezentat o divergen ță
ocluzală, marginile sunt în afara punctelor de contact ale ocluziei, și o formă de anti-rota țională.

RPFI înșurubate au fost fixate la implant dup ă desinser ția șurubului
de vindecare. Toate restaur ările au respectat protocolul standard de fixare
prin însurubare. Fiecare implant a fost irigat cu clorhexidin ă 0.12% (Perio
aid, Dentaid) dup ă care s-a inserat solu ție cu clorhexidin ă (Elugel, Pierre
Fabre) dup ă care s-a în șurubat RPFI cu un cuplul de 25 N/cm. La
închiderea cavita ții de acces a șurubului s-a folosit diga pentru a reduce la
minimum umiditatea din cavitatea oral ă și din șanțul periimplantar.
Pentru grupul de control a fost utilizat ca material de referin ță RDC .
Compozitul(GC G-aenial, GC Europe) a fost aplicat direct în cavitatea de
acces prin tehnica stratific ării. Culoarea materialului compozit a fost aleas ă
în concordan ță cu cea a RPFI ceramice, în toate cazurile utilizându-se 3
straturi: strat opac, strat de dentin ă și unul de smal ț. Fiecare strat a fost
polimerizat dup ă indicațiile produc ătorului utilizându-se o lamp ă de
fotopolimerizare(Elipar , 3M ESPE, 1,200 mW/cm2 ) conven țională cu lamp ă
de quartz-tungsten-halogen (QTH). Stratul superior a fost condensat și
pensulat pentru a înl ătura excesul de material dup ă care a fost finisat/lustruit
cu un sistem de lustruit într-un singur timp înc ărcat cu micro particule fine de
cristale de diamant (OptraPol Next Generation, Ivoclar Vivadent) pân ă la
obținerea unei suprafe țe omogene.

Figura 3.5.3 Etapele clinice de fixare a incrusta ților integral ceramice pe orificile de acces ale RPFI
înșurubate: a, b – gravarea cu acid florhidric pent ru 20secunde; c,d – sigilarea bazei cu material
monocomponent; e – fotopolimerizarea cimentului de fixare a incrusta ției; f – aspectul clinic intraoral
imediat dup ă fixare.

Protocolul pentru grupul de studiu ( Figura 3.5.3 ) a fost urm ătorul:
cavitatea de acces și incrusta ția au fost gravate cu acid florhidric 4.5% (IPS
Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent) timp de 20 de secunde, cl ătite
energic și uscate cu jetul de aer. Prima parte a cavit ății de acces a fost
sigilată cu un material monocomponent ( Figura 3.5.3 c ) folosit ca provizoriu
pentru incrusta țiile dentare fotopolimerizabil (Telio CS Inlay, Ivoclar
Vivadent). Dup ă ce au fost sp ălate bine cu ap ă și uscate cu aer, suprafe țele
au fost cur ățate cu alcool și condiționate cu silan (Monobond-S , Ivoclar
Vivadent) timp de 60 de secunde. Atât suprafa ța restaur ării înșurubate cât și
a incrusta țiilor au fost acoperite de un strat de adeziv(Syntac, Ivoclar

86
Vivadent) și datorită grosimii reduse a incrusta ției a fost selectat un ciment
RDC fotopolimerizabil (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) pentru a fixa cele
două tipuri de restaur ări (Figura 3.5.3 d,e ). Au fost efectuate procedurile de
finisare și lustruire pentru a uniformiza închiderea marginal ădintre RPFI
înșurubată și incrusta ție (OptraFine, Ivocalr Vivadent).
Operatorul a fost eligibil deoarece a avut o experien ță clinică de cel
puțin 3 ani cu sistemele CAD/CAM , a fost de acord cu protocolul de lucru și
a tratat toate cazurile clinice.Evaluatorul pentru cele 3 momente de analiz ă
aRPFI a fost un medic dentist, altul decât cel care a executat restaur ările.

Determinarea gradului de abrazie
Pentru a determinarea suprafe țelor de abrazie în toate cazurile, dup ă
finalizarea restaur ărilor, s-au luat amprente iar modele rezultate au fost
scanate cu 3D Scanner Design System (Lava scan ST) înregistrând
suprafețele anatomice ale modelelor. Amprentele au fost realizate folosindu-
se tehnica într-un singur timp de amprentare cu un polivinylsiloxan ( Identium
consisten ță light și medium, Kettenbach, ORAS, Germania ) în linguri
individuale deschise. Prima amprent ă a fost luat ă în ziua fix ării incrusta ției
ceramice, a doua amprent ă după un an de func ție iar a 3-a dup ă doi ani de
funcție. Au fost ob ținute modele din ghips alb de clasa a IV-a(GC Fuji Super
Hardrock). Gipsul a fost vibrat în timpul turn ării iar priza s-a f ăcut sub
presiune la 2 bari timp de 30 de minute. Modelele au fost p ăstrate în condi ții
ambientale pentru 24 de ore înaintea procedurii de scanare.
Software-ul Lava design are un dispozitiv de cuplaj de sarcin ă cu
rezoluție mare, axe mobile și puncte de m ăsurare. De aceea, imaginile
scanate ini țial au putut fi suprapuse peste fiecare din imaginile anuale
succesive. Trei puncte de referin ță au fost utilizate pentru o compara ție
precisă a celor 3 imagini de la fiecare pacient ( Figura ).Valoarea gradului de
abrazie ( μm) a fost calculat ă ca fiind pierderea maxim ă în înălțime a
suprafeței ocluzale ( Figura ). Cantitatea uzurii s-a raportat fa ță de situa ția
inițială pentru fiecare dintre anii unu și doi.

Figura 3.5.4. Analiza gradului de abrazie: a – imaginea de referin ță suprapusă peste imaginea
obținută la 1 an, prin utilizarea de 3 puncte pentru repozi ționarea precis ă; b – imaginea de referin ță
suprapusă pe imaginea ob ținută după 2 ani a dezv ăluit uzură cantități de până la 0,06 mm care au fost
calculate la suprafa ța ocluzală.

Figura 3.5.5. Dovezi ale diferen țelor de uzur ă diferite determinate de momentul ini țial pentru fiecare
dintre anii unu și doi.

87

Criterii clinice pentru evaluarea restaur ărilor indirecte
Instrumentul (FDI) Federa ției Dentare Interna ționale pentru
evaluarea restaur ărilor directe și indirecte a fost introdus în 2007 (143) și
actualizat în 2010 (144) .
Este compus din 3 indicatori ( 16 itemi): biologic (6 itemi), func țional
(6 itemi), estetic (4 itemi).
În studiul curent am reu șit să investighez 13 indicatori: biologic (6
itemi), func țional(6 itemi), estetic(4 itemi). Fi ecare element este stabilit printr-
un examen clinic pe o scal ă cu 5 puncte (1 presupune o restaurare perfect ă
iar 5 o restaurare care necesit ă înlocuită), și colectate într-un formularul sub
formă de raport de caz. Rezultatul principal este reprezentat de scorul cel
mai prost pentru fiecare element (variind de la 1 la 5 ) la controlul dup ă 2
ani. Evaluatorul împreun ă cu clinicianul au folosit kitul special destinat
pentru evaluarea criteriilor FDI (EX-KIT 150/250, Deppler, Rolle, Switzerland).
Analizele statistice au fost adecvate cu natura și distribu ția datelor
colectate. Unitatea de analiz ă a fost RPFI înșurubată cu incrusta ția integral
ceramică inlay și RPFI înșurubată individual ăobturată cu compozit, chiar
dacă au existat mai multe restaur ări pentru fiecare pacient. Datele au fost
descrise în tabele, iar rezultatele sunt prezentate ca medie, devia ție
standard, minim și maxim a datelor m ăsurate. Toate calculele statistice au
fost efectuate cu ajutorul analizei statistice unidirec
ționale a varia ției
(ANOVA) cu sistemul de operare Apple OS X Yosemite Versiune 10.10.3.
Nivelul de semnifica ție a fost stabilit ă la P <.05.

3.5.2. REZULTATE
Pacienții au avut vârstele cuprinse între 33 și 54 de ani cu o valoare
medie de 42,64 ±7,23 ani. Fiecare din cele 2 grupuri au inclus 14 pacien ți.
Pacienții fiecărui grup au primit 29 de restaur ări înșurubate de implant.
Pacienții au fost analiza ți funcțional pentru un interval de 2 ani
(interval, 24 pân ă la 30 de luni; medie, 26,78±2,35 luni). To ți pacienți au
participat la studiu. Rata de succes a implantului și a restaur ării la 2 ani a
fost de 100%. Parametri de succes ale țesuturilor moi s-au g ăsit în jurul
tuturor implanturilor.
Table 3.5.1. Gradul de abrazie dup ă un 1 respectiv 2 ani între obtura țiile de compozit și incrustațile
integral ceramice în μm

88

Rezultate gradului de abrazie
Efectele testelor și a modalit ăților de control a compozitului și a
incrustației ceramice sunt prezentate în Tabelul 3.5.1 . Pentru totalul de 29
de incrusta ții analizate în acest studiu, asemeni ca si celor 29 de obtura ții
din compozit pe cavit ățile de acces, urm ărirea gradului de abrazie pentru
fiecare pacient a implicat amprentarea la un an și 2 ani. În consecin ță, s-au
efectuat calculele de uzur ă (pm) pentru toate incrusta țiile ceramice pe
cavitățile de acces și s-a comparat cu obtura ția clasică cu RDC a orificiului
cavității de acces. Dup ă 2 ani de urm ărire, valorile de uzur ă au fost
228.20±54.68 μm în cazul obtura țiilor din compozit, și 65.20±7.24 μm în
cazul incrusta țiilor. One-way ANOVA a ar ătat diferen țe semnificative în
pierderea vertical ă a acestor 2 grupuri(P<.001). Cea mai mare uzur ă s-a
observant în punctele de contact ocluzale în static ă și dinamic ă pentru
obturațiile din compozit, pân ă la 310μm în urm ătorii 2 ani, de la momentul
inițial.
Uzura antagoni știlor nu a prezentat o diferen ță semnificativ ă
comparativ cu uzura din ților naturali contralaterali (P>.05).

Table 3.5.2. Evaluarea criteriilor clinice ale ale indicelui FDI a restaur ărilor directe, precum și a
RPFI înșurubate cu incrusta ții ceramice.

Obturațiile din compozit Incrusta țiile ceramice
Vizita Media ± SD min max Media ± SD mean min max
1 an 2.56±0.56 2 4 1.12±0.33 1 2
2 ani 3.56±0.87 2 5 1.25±0.43 1 2

Rezultate clinice ????????
Obturațiile din compozit Incrusta țiile ceramice
Vizita Media ± SD min max Media ± SD min max
1 an 155.68±35.90 87 210 42.96±6.47 35 55
2 ani 232.46±54,70 116 321 65.65±7.28 55 80

89
Rezultatele clinice, conform scorului Federa ția Dentar ă Internațională
pentru evaluarea restaur ărilor dentare (cel mai slab scor pentru cele trei
dimensiuni) a relevat o deteriorare semnificativ ă a umpluturilor compozite în
termen de 2 ani de la urm ărire ( Tabelul 3.5.2 ). Analiza statistic ă a indicat o
diferență semnificativ ă între RPFI obturată cu RDC și cea cu incrusta ție,
când am comparat situa ția inițială și apoi la un an de la analiz ă (P < .001), la
fel și pentru evaluarea la 2 ani (P < .001) ( Figura 3.5.6 ). Urmărind
adaptarea marginal ă, au fost g ăsite șanțuri în jum ătate din toate obtura țiile
de compozite, dup ă 2 ani de func ție. Infiltra ții mici au fost g ăsite exclusiv la
închiderea marginal ă a restaur ărilor compozite ( Figura 3.5.7 ). După 2 ani,
calitatea suprafe ței nu s-a deteriorat mai mult, dar suprafa ța aspră a
compozitului clasic a avut consecin țe ale cre șterii aderen ței plăcii și lipsa în
de stabilitate a culorii (Fig. 7).

Figura3.5.6. Comparație a gradului de abrazie în μm între obtura țiile de RDC și incrustațiile integral
ceramice pentru închiderea orificiilor de acces dup ă 1 an și respectiv 2 ani.

Figura 3.5.7. Frecvența relativă a scorurilor FDI dup ă 2 ani de analiz ă pentru elementele cele mai
relevante ale instrumentelor FDI.

Figura 3.5.8. Obturarea cu compozit a orificilor de acces la analiza de 1 an

3.5.3. DISCU ȚII

Rezultatele acestui studiu clinic au indicat c ă incrusta țiile ceramice
studiate sunt o op țiune de restaurare cu poten țial de uzur ă abrazivă scăzut
și o estetic ă ridicată pe o perioad ă îndelungat ă. Fabricarea restaur ării
implanto-purtate include numeroase etape clinice și de laborator.O serie de
decizii privind componentele implantului, materialele, și metoda de reten ție
trebuie luate în considerarea. A șa cum am ar ătat pe parcursul acestei teze
atât RPFI înșurubate cât și cele cimentate au limit ările și avantajele lor;prin
urmare clinicianul trebuie s ă selecteze tipul de reten ție adecvat fiec ărui caz

90
clinic în parte. Ambele tipuri de rete ție pot influen ța rezultatele clinice în
diferite moduri; niciuna din metodele de fixare nu a ar ătat avantajeclare una
față de cealalt ă (145). RFPI cimentate au ar ătat complica ții biologice mai
severe în mare masur ă datorită prezenței cimentului în șanțul periimplantar
ducând de la resorb ții osoase mai mari de 2mm și până la pierderea
implantului (146); pe de alt ă parte RPFI înșurubate au întâmpinat mai multe
probleme tehnice. Restaur ările înșurubate sunt mai u șor de reparat, deci
complica țiile biologice sau tehnice pot fi remediate cu o mai mare u șurință
decât în cazul celor cimentate.În plus, o restaurare în șurubată este adesea
indicată în cazul sp țiului protetic redus cu în ălțime transmucozal ă scăzută
deoarece nu necesit ă mult spa țiu interocluzal (147). Cu toate c ă sunt cele
mai utilizate restaur ări o problem ă majoră a restaur ărilor cimentate o
reprezint ă îndepărtarea excesului de ciment ( Figura 3.5.9 a ) din șanțul
periimplantar (148), (149). Aceast ă limitare a fost asociat ă de cele mai multe
ori cu mucozita periimplantar ă și cu periimplantit ă (150), (151). De aceea,
clinicianul ar trebui s ă i-a în considerare mai multe aspecte importante
atunci când se utilizeaz ă acest tip de restaurare. În acest sens, o
preocupare major ă este selectarea cimentului adecvat. Trebuie luate în
seamădiverse considera ții, inclusiv compatibilitatea cimentului din punct de
vedere biologic, metode de limitare a excesului de ciment ( Figura 3.5.10 ),
ușurința de a elimina excesul de ciment, analiza radiologic ă a cimentului,
precum si posibilitatea de recuperare a RPFI (152). Restaur ările înșurubate
elimină această problem ă (Figura 3.5.9 b ). Din acest motiv dar și grație
compatibilit ăților biologicemari, restaur ările înșurubate par a fi cele mai
preferate în zilele noastre.

Figura 3.5.9. Diferențele clinice între o RPFI cimentată și una înșurubată. În cazul RPFI cimentată se
observă prezența cimentului restant în san țul periimplantar dup ă îndepărtarea restaur ării. a – RPFI
cimentată; b – RPFI înșurubată.

Figura 3.5.10. Aspecte clinice de fixare a RPFI prin cimentare și utilizarea metodelor speciale de
limitare a cimentului în șanțul periimplantar prin utilizarea dig ăi și a stâlpilor individuali hibrizi.

Metoda conven țională de sigilare a orificiilor de acces este cu
materiale RDC . Aceast ă metodă prezintă numeroase dezavantaje ( Figura
3.5.8 ) cum ar fi: microinfiltra ția, uzura rapid ă, infiltrarea bacterian ă,
decolorarea, etc. (34), (35). În ciuda îmbun ătățirilor inovative în decursul

91
anilor și a stabilit ății restaur ărilor de compozit pe termen lung, e șecul lor
continuă să existe. Îmb ătrânirea compozitului duce la absorb ția unei cantit ăți
mai mare de ap ă (153).De asemenea, diferitele proceduri de finisare/lustruie
a compozitului nu sunt capabile de a asigura stabilitatea cromatic ă
acceptat ă în limitele clinice în ciuda rugozit ățiilor de suprafa ță (154).
Deterioarea compozitelor dentare poate rezulta în deteriorarea matricii și/sau a umpluturii datorar ă încărcării mecanice și/sau de mediu, dezlipire
interfacial ă, microfracturi, și/sau fractura particulelor (151). O continu ă
aplicare de stress mecanic și de mediu în cele din urm ă duce la degradare
progresiv ă și inițierea fracturii, ducând la e șecuri ale restaur ării de compozit.
Acest proces este ajutat de golurile de aer existente din timpul ful ării
materialului, interfe țe imperfecte, și stress rezidual, facilitând rezisten ța la
fractură un element important de luat în considerare în aprecierea unei
restaurări directe din compozit (155).
De aceea, scopul studiului meu a fost acela de a evalua
performan țele clinice estetice și functionale ale incrustatiilor ceramice
utilizate pentru sigilarea orificiilor de acces ale șuruburilor prin RPFI
monolitice din disilicat de litiu lipite pe stâlpi CAD/CAM prefabrica țidin Ti,
prefabrica ți pentru a elimina dezavantajele metodelor de restaurare
convențională prin obtura ții de RDC . Cele mai multe probleme ale
restaurăriilor din compozit pot fi eliminate prin utilizarea incrusta țiilor
ceramice pentru sigilarea cavit ățiilor de acces a restaur ărilor înșurubate
rezultând o leg ătură adezivă mai puternic ă pentru o mai bun ă retenție,
adaptare marginal ă beneficăși microinfiltra ții scăzute, rezisten ță la fractur ă
mai mare în compara ție cu restaur ările directe și un rezultat estetic mai bun
pe termen lung. Un studiu (158) de revizuire a datelor de literatur ă a analizat
status-ul actual al restaur ărilor integral ceramice CAD/CAM. S-a observat c ă
progresele în domeniul tehnologiei CAD/CAM au catalizat cu evolu ția
restaurări tuturor ceramice estetice cu propriet ăți biomecanice superioare.
Deși nici unul dintre materiale compozite nu se poate apropia de calit ățile
restaurărilor integral ceramice este cert faptul c ă, aceste materiale prezint ă
proprietăți ideale de estetic ă și biompatibilitate. Domeniul ceramicii
CAD/CAM în stomatologie evolueaz ă puternic cu dovezi de la dezvoltarea
de materiale și din studiile clinice pe termen lung.

Figura 3.5.11. Utilizarea incrusta ților integral ceramice pentru obturarea cavit ății de acces a unei RPFI :
a –RPFI fixat ă pe modelul de lucru; b – incrusta ția integral ceramic ă situată pe RPFI ; c – profilul de

92
emergență realizat cu restaurarea provizorie și d – fixarea RPFI prin înșurubare; e –etapa de fixare a
incrustației cermice intraoral; f – aspect clinic intraoral și radilogic; g – aspect clinic la 2 ani.

Date din prezentul studiu au ar ătat că atunci când s-au folosit
incrustații ceramice pentru sigilarea cavit ății de acces ( Figura 3.5.11 ),
acestea au oferit avantaje majore atât din punct de vedere esteic cât și
absența sau num ărul mic de probleme tehnice (ex c ăderea incrusta ției,
distrugerea, fractura). Acestea sunt în concordan ță cu o analiz ă sistematic ă
(76) care a ar ătat că restaurările înșurubate au avut o mai mare rat ă de eșes
atunci cand s-au folosit stâlpi implantari fabrica ți din aur. Totu și când se
folosesc stâlpi ceramici riscul de e șec a rămas acela și. Acesta confirm ă mai
departe rezultatele raportate de Sailer și colab. (157) care prezint ă o rată de
succes la 5 ani de 99.01% pentru stâlpii de ceramic ă și 97.4 pentru st ălpii
metalici. Acesta concluzioneaz ă, faptul c ă, rata anual ă de eșec a coroanelor
și stâlpilor integral ceramici a fost similar ă cu cele ale coroanelor metalo-
ceramice și a stâlpilor metalici. În plus, propor ția de complica ții tehnice cât și
biologice a fost semnificativ mai mare în rândul restaur ărilor cimentate.
Datele prezentului studiu de asemenea au sus ținut constat ările lui Crespi și
colab. (158), ace știa au raporta c ă atât restaur ările înșurubate cât și cele
cimentate au avut rate de succes sau de e șec similare, dar c ă restaurările
înșurubate au prezentat complica ții biologice și tehnice mai pu ține. De
asemena, nu sunt diferen țe statistice semnificative între ratele de e șec ale
diferitelor tipuri de restaur ări (restaur ări unidentare, proteze par țiale fixe,
proteză fixă de arcad ă) sau a materialelor din care este confec ționat stâlpul:
titan, aur, sau ceramic ă (76). Acestea vin în sprijinul descoperirilor din
studiul curent care arat ă o rată de succes de 100% a implantului și a
restaurărilor protetice.
Beneficiul recuper ării RPFI ceramice în șurubate fixate deoarece
trebuie îndep ărtată doar incrusta ția de la nivelul cavit ății de acces cu un
instrument diamantat cu r ăcire cu ap ă (Figura 3.5.12 ). Datorit ă posibilități de
manevrabilitate a RPFse poate scana sau macheta o nou incrusta ție care se
va lipi dup ă înșurubarea RPFI din nou intraoral. Odat ă cu evolu ția sistemelor
CAD/CAM acest lucru se poate realiza și în cabinetele medicale datorit ă
existenței amprentei optico-electronice care poate cavitatea de acces cu
ușurință.

Figura 3.5.12 Ablația incrustaților integral ceramice fixate pe RPFI înșurubate integral ceramice

93
Important de notat este c ă restaur ările înșurubate au necesitat
inserarea implantelor ghidat ă protetic datorit ă poziției cavității de acces a
șurubului implantului. Utilizând metoda descris ă în acest articol, este
posibilă realizarea unei restaur ări înșurubate utilizând incrusta ții estetice
chiar dac ă poziția implantului nu este una ideal ă. De multe ori situa țiile
rezervelor osose determin ă o poziționare incorect ă din a implantelor punct
de vedere protetic. Întâmpinând frecvent în etapa de restaurare din practica
zilnică aceste neajunsuri și dorind în a beneficia de toate avantajele RPFI
înșurubate am considerat utila prezentare unui caz clinic in care implantele
au fost inserate inadecvat din punct de vedere protetic ( Figura 3.5.13. ).
Totuși utilizând incrusta țiile integral ceramice am rezolvat cu succes acest
caz.

Figura 3.5.13. Caz clinic în care axul de inserare a implantelor ne dezavantajeaz ă din punct de
vedere protetic pentru a realiza o RPFI în șurubată.

Concluzii

Rezultatele ob ținute în acest studiu sugereaz ă că incrusta țiile
ceramice pentru sigilarea cavit ății de acces a coroanelor din disilcat de litiu
fixate la stâlpi din titan prefabrica ți CAD/CAM sunt mult mai predictibile
decât obtura țiile de compozit utilizate în acela și scop. Prin acest lucru se
oferă avantaje estetice cât și stabilitate pe termen lung în compara ție cu
obturațiile tradiționale.

94

CONCLUZII ȘI CONTRIBU ȚII PROPRII

1. Utilizarea unui PFS este o metod ă sigură pentru prepararea SI.
Acest lucru a fost dovedit atât prin studiul in vitro cât și clinic pe care
l-am realizat. Principalul avantaj al acestei metode este câ știgul de
timp. S-a dempnstrat c ă pe parcursul celor dou ă cercetări timpul a
fost redus cu 50% fa ță de PFC.
2. Fiecare caz clinic trebuie analizat cu aten ție înaintea osteotomiei. De
cele mai multe ori trebuie luat în calcul densitatea osoas ă. Protocolul
de frezaj în vederea realiz ării SIeste foarte impotant și trebuie
individualizat ă, de cele mai multe ori fiind indicat PFS. Acest
deziderat este de luat în seam ă cu atât mai mult cu cât se dore ște o
inserare și încărcare imediat ă prin obținerea unei stabilit ăți primare.
3. Unul din cei mai importan ți factori care asigur ă succesul implantar
este dat de conexiunea implantelor…
clinic pde cu rezultate dovedite

95
BIBLIOGRAFIE

1. El Chaar E, Bettach R. Immediate Placement and Provisionalization of Implant-
Supported, Single-Tooth Restorations: A Retrospective Study. J Oral Implantol.
2011 Sep 9
2. Vanegas-Acosta JC1, Landinez P NS, Garzón-Alvarado DA, Casale R MC. A finite
element method approach for the mechanobiological modeling of the
osseointegration of a dental implant. Comput Methods Programs Biomed. 2011
Mar;101(3):297-314. doi: 10.1016/j.cmpb.2010.11.007. Epub 2010 Dec 22.
3. Halldin A., Ander M., Jacobsson M., Han sson S. Simulation of the mechanical
interlocking capacity of a rough bone implant surface during healing. Biomed Eng Online. 2015 May 21;14:45. doi: 10.1186/s12938-015-0038-0.
4. Laurito D, Lamazza L, Garreffa G, De Biase A. An alternative method to record
rising temperatures during dental implant site prepara- tion: A preliminary study using bovine bone. Ann Ist Super Sanita 2010;46:405–410.
5. Oh HJ, Wikesjo ̈ UM, Kang HS, Ku Y, Eom TG, Koo KT. Effect of implant drill
characteristics on heat generation in osteotomy sites: A pilot study. Clin Oral Impl
Res 2011;22:722–726.
6. Sumer M, Keskiner I, Mercan U, Misir F, Cankaya S. Assessment of heat generation
during implant insertion [epub ahead of print 20 March 2014]. J Prosthet Dent doi:
10.1016/j.prosdent.2013.12.011.
7. Yeniyol S, Jimbo R, Marin C, Tovar N, Janal MN, Coelho PG. The effect of drilling
speed on early bone healing to oral implants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol 2013;116:550–555.
8. Strbac GD., Unger E, Donner R, Bijak M, Watzek G, Zechner W. Thermal effects of
a combined irrigation method during implant site drilling. A standardized in vitro study using a bovine rib model. Clin Oral Implants Res. 2014 Jun;25(6):665-74. doi:
10.1111/clr.12032. Epub 2012 Sep 26.
9. Bulloch SE, Olsen RG, Bulloch B. Comparison of heat generation between internally
guided (cannulated) single drill and traditional sequential drilling with and without a
drill guide for dental im- plants. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1456–1460.
10. Misch C. E. Contemporary Implant Dentistr y, 3rd Edition. ISBN: 0978-0-323-04373-
1. 2007
11. Chacon GE, Bower DL, Larsen PE, McGlumphy EA, Beck FM. Heat production by 3
implant drill systems after repeated drilling and sterilization. J Oral Maxillofac Surg.
2006;64(2):265-269
12. Gehrke SA, Bettach R, Taschieri S, B oukhris G, Corbella S, Del Fabbro M.
Temperature changes in cortical bone after implant site preparation using a single

96
bur versus multiple drilling steps: An in vitro investigation [epub ahead of print 11
Nov 2013]. Clin Implant Dent Relat Res doi: 10.1111/cid.12172.
13. Calvo-Guirado JL, Delgado-Pen ̃a J, Maté-Sánchez JE, Mareque Bueno J, Delgado-
Ruiz RA, Romanos GE. Novel hybrid drilling pro- tocol: Evaluation for the implant healing—Thermal changes, crestal bone loss, and bone-to-implant contact [epub
ahead of print 6 Feb 2014]. Clin Oral Implants Res doi: 10.1111/clr.12341.
14. Sener BC, Dergin G, Gursoy B, Kelesoglu E, Slih I. Effects of irrigation temperature
on heat control in vitro at different drilling depths. Clin Oral Implan Res 2009;20:294-
298.
15. Zietek M, Gedrange T, Mikulewicz M. Long term evaluation of biomaterial
application in surgical treatment of periodontosis. J Physiol Pharmacol 2008; 59(Suppl 5):75-80.
16. Gronkiewicz K, Majewski P, Wisniewska G, Pihut M, Loster BW, Majewski S.
Experimental Research On The Possibilities Of Maintaining Thermal Conditions Within The Limits Of The Physiological Conditions During Intraoral Preparation Of
Dental Implants. J Physiol Pharmacol 2009;60(Suppl 8):123-127.
17. Augustin G, Zigman T, Davila S, et al. Cortical bone drilling and thermal osteo
necrosis. Clin Biomech 2012;27:313-325.
18. Strbac GD, Giannis K, Unger E, Mittlböck M, Vasak C, Watzek G, Zechner W.
Drilling- and withdrawing-related thermal changes during implant site osteotomies.
Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Feb;17(1):32-43.
19. Lindhe, J., Cecchinato, D., Bressan, E.A., Toia, M., Arau´ jo, M. & Liljenberg, B. The
alveolar process of the edentulous maxilla in periodontitis and non-periodontitis
subjects. Clinical of Oral Implants Research 2011; 22: 1168–1171.
20. Cecchinato et al. Osseointegration in periodontitis susceptible individuals. Clin. Oral
Impl. Res. 2012; 23: 1–4.
21. Freitas et al. The effect of implant design on insertion torque and immediat
micromotion. Clin. Oral Impl. Res. 2012; 23: 113–118.
22. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS. Systematic review of
the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a
mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:2-21.
23. Sherif S, Susarla HK, Kapos T, Munoz D, Chang BM, Wright RF. A systematic
review of screw- versus cement-retained implant-supported fixed restorations. J
Prosthodont. 2014 Jan;23(1):1-9. doi: 10.1111/jopr.12128.
24. Scarano A, Mortellaro C, Mavriqi L, Pecc i R, Valbonetti L. Evaluation of Microgap
With Three-Dimensional X-Ray Microtomography: Internal Hexagon Versus Cone
Morse. J Craniofac Surg 2016;27(3):682-685.

97
25. Borie E, Orsi IA, Noritomi PY, Kemmoku DT. Three-Dimensional Finite Element
Analysis of the Biomechanical Behaviors of Implants with Different Connections,
Lengths, and Diameters Placed in the Maxillary Anterior Region. Int J Oral
Maxillofac Implants 2016;31(1):101-110.
26. Coppedê AR, Bersani E, de Mattos Mda G, Rodrigues RC, Sartori IA, Ribeiro RF.
Fracture resistance of the implant-abutment connection in implants with internal hex
and internal conical connections under oblique compressive loading: an in vitro study. Int J Prosthodont 2009;22(3):283-286.
27. Barros et al. Influence of periimplant distances and placement depth on peri-implant
bone remodeling of adjacent and immediately loded Morse cone connection
implants: a histomorphometric study in dogs. Clin. Oral Impl. Res. 2010; 21: 371–
378.).
28. Min Yang, Chengying Xu, Chuansong Wu, Kuo-Chi Lin, Yuh J. Chao, Linan An.
Fabrication Of Aa6061/Al2o3 Nano Ceramic Particle Reinforced Composite Coating
By Using Friction Stir Processing. J Mater Sci (2010) 45:4431–4438.
29. J. F. Schirrmeister, K. Huber, E. Hellwig, P. Hahn. Two-Year Evaluation Of A New
Nano-Ceramic Restorative Material. Clin Oral Invest (2006) 10: 181–186.
30. Jie Zhang, Tiecheng Lu, Xianghui Chang, Shengli Jiang, Nian Wei, Jianqi Qi. Yield
Strength Of Transparent Mgal2o4 Nano-Ceramic At High Pressure And
Temperature. Nanoscale Res Lett (2010) 5:1329–1332.
31. Hongmei Cheng, Chuanzhen Huang, Hanlian Liu, Bin Zou. Monte Carlo Simulation
Of Microstructure Evolution In Nano-Composite Ceramic Tool Materials.
Computational Materials Science 47 (2009) 326–331.
32. Morton D, Chen ST, Martin WC, Levine RA, Buser D. Consensus statements and
recommended clinical procedures regarding optimizing esthetic outcomes in implant
dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29:216–220.
33. Pozzi A, Tallarico M, Barlattani A. Monolithic lithium disilicate full contour crowns
bonded on CAD/CAM zirconia complete-arch implant bridges with 3 to 5 years of
follow-up. J Oral Implantol 2015;41:450 – 458.
34. Park SD, Lee Y, Kim YL, et al. Microleakage of di erent sealing materials in access
holes of internal connection implant systems. J Prosthet Dent 2012;108:173–18
35. Tanimura R, Suzuki S. In vitro evaluation of a modi ed 4-META/ MMA-TBB resin
forlling access holes of screw-retained implant prostheses. J Biomed Mater Res B
Appl Biomater 2015;103:1030– 1036.
36. Bratu D.C, Mihali S., Belengeanu D., Ba ̆lan R., Pop S., Szuhanek C., Popa G.
Interdisciplinary Treatment In A Case Of Hemifacial Microsomia. Medicine in
Evolution vol. XX, No. 2, Timis ̧oara, România 2014.
37. Bratu D.C, Popa G., B ălan R., Pop S, Mihali S., Bratu E. The Interdisciplinary
Management Of Upper Lateral Incisors-Hypodontia – Case Report. Medicine in
Evolution vol. XX, No. 1, Timis ̧oara, România 2014.

98
38. Reich KM1, Huber CD, Lippnig WR, Ulm C, Watzek G, Tangl S. Atrophy of the
residual alveolar ridge following tooth loss in an historical population. Oral Dis. 2011
Jan;17(1):33-44.
39. Motamedian SR, Khojaste M2, Khojasteh A3. Success rate of implants placed in
autogenous bone blocks versus allogenic bone blocks: A systematic literature
review.Ann Maxillofac Surg. 2016 Jan-Jun;6(1):78-90.
40. Lambert FE, Weber HP, Susarla SM, Belser UC, Gallucci GO.. Descriptive analysis
of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant-supported
rehabilitations in the edentulous maxilla. J Periodontol 2009; 80: 1220–30.
41. Rokn A1, Rasouli Ghahroudi AA, Daneshmonfared M, Menasheof R, Shamshiri AR.
Tactile sense of the surgeon in determining bone density when placing dental
implant. Implant Dent. 2014 Dec;23(6):697-703.
42. Schulze R, Heil U, Gross D, Bruellmann DD, Dranischnikow E, Schwanecke U., et
al. Artefacts in CBCT: a review. Dentomaxillofac Radiol 2011; 40: 265–73.
43. Pauwels R1, Jacobs R, Singer SR, Mupparapu M. CBCT-based bone quality
assessment: are Hounsfield units applicable? Dentomaxillofac Radiol.
2015;44(1):20140238.
44. Merheb J, Van Assche N, Coucke W, Jacobs R, Naert I, Quirynen M. Relationship
between cortical bone thickness or computerized tomography-derived bone density
values and implant stability. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 612–17.
45. Oh HJ, Kim BI, Kim HY, Yeo IS, Wikesjö UM , Koo KT.Implant Drill Characteristics:
Thermal and Mechanical Effects of Two-, Three-, and Four-Fluted Drills.Int J Oral
Maxillofac Implants. 2016 Aug 15. doi: 10.11607/jomi.4819.
46. Strbac GD1, Giannis K, Unger E, Mittlböck M, Watzek G, Zechner W.A novel
standardized bone model for thermal evaluation of bone osteotomies with various
irrigation methods.Clin Or al Implants Res. 2014 May;25(5):622-31. doi:
10.1111/clr.12090. Epub 2013 Jan 24.
47. Boa K, Varga E Jr, Pinter G, Csonka A, Gargyan I, Varga E.External cooling
efficiently controls intraosseous temperature rise caused by drilling in a drilling guide system: an in vitro study.Br J Oral Maxi llofac Surg. 2015 Dec;53(10):963-7. doi:
10.1016/j.bjoms.2015.07.013. Epub 2015 Aug 3.
48. Harder S, Dimaczek B, Acil Y, Teheyden H, Freitag-Wolf S, Kern M. Molecular
leakage at implant-abutment connection – in vitro investigation of tightness of
internal conical implant-abutment connection against endotoxine penetration. Clin Oral Invest 2009;14(4):427-432.
49. Bratu E., Bratu D., Sârbu I., Mi hali S., Sabou N. Mic Dic ționar Ilustrat de Protetic ă
Implantologic ă. ISBN: 978-973-729-233-9 Editura Solness, Timi șoara 2010.
50. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for
controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent.
2006;26:9–17.

99
51. Prosper L, Redaelli S, Pasi M, Zarone F, Radaelli G, Gherlone EF. A randomized
prospective multicenter trial evaluating the platform-switching technique for the
prevention of postrestorative crestal bone loss. Int J Oral Maxillofac Implants.
2009;24:299–308.
52. Hyon-Mo Shin, Jung-Bo Huh, Mi-Jeong Yun, Young-Chan Jeon, Brian Myung
Chang, Chang-Mo Jeong. Influence of the implant-abutment connection design and
diameter on the screw joint stability. J Adv Prosthodont. 2014 Apr; 6(2): 126–132.
53. Passos S. P., Gressler May L., Faria R., Özcan M., Bottino M. A. Implant-abutment
gap versus microbial colonization: clinical significance based on a literature review.
Journal of Biomedical Materials Research—Part B: Applied Biomaterials.
2013;101(7):1321–1328.
54. Teixeira W., Ribeiro R. F., Sato S., Pedrazzi V. Microleakage into and from two-
stage implants: an in vitro comparative stud y. The International Journal of Oral &
Maxillofacial Implants. 2011;26(1):56–62.
55. D'Ercole S., Tripodi D., Marzo G., et al. Microleakage of bacteria in different implant-
abutment assemblies: an in vitro study. Journal of Applied Biomaterials and
Functional Materials. 2015;13(2):e174–e180.
56. Khorshidi H, Raoofi S, Moattari A, Bagheri A, Kalantari MH. In Vitro Evaluation of
Bacterial Leakage at Implant-Abutment Connection: An 11-Degree Morse Taper
Compared to a Butt Joint Connection. International Journal of Biomaterials.
2016;2016:8527849. doi:10.1155/2016/8527849.
57. Schmitt CM, Nogueira-Filho G, Tenenbaum HC, Lai JY, Brito C, Döring H, Nonhoff
J. Performance of conical abutment (Morse Taper) connection implants: a systematic review. J Biomed Mate r Res A 2014;102(2):552-574.
58. Goiato M. C., Pellizzer E. P., da Silva E. V. F., Bonatto L. D. R., dos Santos D. M. Is
the internal connection more efficient than external connection in mechanical, biological, and esthetical point of views? A systematic review. Oral and Maxillofacial
Surgery. 2015;19(3):229–242. doi: 10.1007/s10006-015-0494-5.
59. D'Ercole S., Scarano A., Perrotti V., et al. Implants with internal hexagon and conical
implant-abutment connections: an in vitro st udy of the bacterial contamination. The
Journal of Oral Implantology. 2014;40(1):30–36. doi: 10.1563/aaid-joi-d-11-00121.
60. Schwarz F., Hegewald A., Becker J. Impact of implant-abutment connection and
positioning of the machined collar/microgap on crestal bone level changes: a
systematic review. Clinical Oral Implan ts Research. 2014;25(4):417–425. doi:
10.1111/clr.12215.
61. Theoharidou Anna, Haralampos P. Petridis, Konstantinos Tzannas, Pavlos Garefis.
Abutment screw loosening in single-implant restorations: a systematic review. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2008 Jul-Aug;23(4):681-90.

100
62. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic
review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single
crowns. Clin Oral Implants Res. 2008;19:119–130.
63. Rack A, Rack T, Stiller M, Riesemeier H, Zabler S, Nelson K. In vitro synchrotron-
based radiography of micro-gap formation at the implant–abutment interface of two-
piece dental implants. Journal of Synchr otron Radiation. 2010;17(Pt 2):289-294.
doi:10.1107/S0909049510001834.
64. Broggini N, McManus LM, Hermann JS, Me dina R, Schenk RK, Buser D, Cochran
DL. Peri-implant inflammation defined by the implant-abutment interface. J Dent
Res. 2006;85:473–478.
65. Sahin C., Ayyildiz S. Correlation betwee n microleakage and screw loosening at
implant-abutment connection. J Adv Prosthodont. 2014 Feb;6(1):35-8. doi: 10.4047/jap.2014.6.1.35.
66. Bratu E., Bratu D. Stabilitatea și Mobilitatea Implantelor Dentare – Criterii de
Apreciere a Succesului sau E șecului Terapeutic. Ed. Eurostampa, Timi șoara 2009
ISBN 978-973-687-899-2.
67. Macedo JP, Pereira J, Vahey BR, et al. Morse taper dental implants and platform
switching: The new paradigm in oral implantology. European Journal of Dentistry. 2016;10(1):148-154. doi:10.4103/1305-7456.175677.
68. Jo J-Y, Yang D-S, Huh J-B, Heo J-C, Yu n M-J, Jeong C-M. Influence of abutment
materials on the implant-abutment joint stab ility in internal conical connection type
implant systems. The Journal of Advanc ed Prosthodontics. 2014;6(6):491-497.
doi:10.4047/jap.2014.6.6.491.
69. Semper-Hogg W, Kraft S, Stiller S, Mehrhof J, Nelson K. Analytical and
experimental position stability of the abu tment in different d ental implant systems
with a conical implant–abutment connection. Clinical Oral Investigations. 2013;17(3):1017-1023. doi:10.1007/s00784-012-0786-1.
70. Shadid R, Sadaqua N. A comparioson between screw- and cement- retained
implant prostheses. A literature review. J Oral Implantol 2012;38:298–307.
71. K Lee A, Okayasu K, Wang HL. Screw versus cement-retained implant restorations:
Current concepts. Implant Dent 2010;19:8–15.
72. Aglietta M, Siciliano VI, Zwahlen M, et al . A systematic review of the survival and
complication rates of implant supported xed dental prostheses with cantilever
extensions after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2009;20:441–451.
73. Pjetursson BE, Bra ̈gger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and
complication rates of tooth-supported xed dental prostheses (FDPs) and implant-
supported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Implants Res 2007;18:97–113.

101
74. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, et al. A systematic review of the 5-year survival
and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res
2008;19:119–130.
75. Sailer I, Mu ̈hlemann S, Zwahlen M, Ha ̈mmerle CH, Schneider D. Cemented and
screw-retained implant reconstructions: A systematic review of the survival and
complication rates. Clin Oral Implants Res 2012;23:163–201.
76. Wittneben JG , Millen C, Bra ̈gger U. Clinical performance of screw- versus cement-
retained xed implant-supported reconstruc tions- —a systematic review. Int J Oral
Maxillofac Implants 2014;29:84–98.
77. Zembic A, Bösch A, Jung RE, Hämmerle CH, Sailer I. Five-year results of a
randomized controlled clinical trial comparing zirconia and titanium abutments
supporting single-implant crowns in canine and posterior regions. Clin Oral Implants
Res. 2013 Apr;24(4):384-90.
78. Wismeijer D, Brägger U, Evans C, Kapos T, Kelly JR, Millen C, Wittneben JG,
Zembic A, Taylor TD. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding restorative materials and techniques for implant dentistry. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:137-40.
79. Büchi DL, Sailer I, Fehmer V, Hämmerle CH, Thoma DS. All-ceramic single-tooth
implant reconstructions using modified zirconia abutments: a prospective
randomized controlled clinical trial of the effect of pink veneering ceramic on the esthetic outcomes. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 Jan-Feb;34(1):29-37.
80. Pieger S, Salman A, Bidra AS. Clinical outcomes of lithium disilicate single crowns
and partial fixed dental prostheses: a systematic review. J Prosthet Dent. 2014 Jul;112(1):22-30.
81. Galindo ML1, Sendi P, Marinello CP. Estimating long-term survival of densely
sintered alumina crowns: a cohort study over 10 years. J Prosthet Dent. 2011 Jul;106(1):23-8.
82. Komine F1, Blatz MB, Matsumura H. Current status of zirconia-based fixed
restorations. J Oral Sci. 2010 Dec;52(4):531-9.
83. Honda J, Komine F, Kamio S, Taguchi K, Blatz MB, Matsumura H. Fracture
resistance of implant-supported screw-retained zirconia-based molar restorations. Clin Oral Implants Res. 2016 Jul 13.
84. Ozer F, Mante FK, Chiche G, Saleh N, Take ichi T, Blatz MB. A retrospective survey
on long-term survival of posterior zirconia and porcelain-fused-to-metal crowns in private practice. Quintessence Int. 2014 Jan;45(1):31-8.
85. Gamborena I.; Blatz M. B. EVOLUTION: Contemporary Protocols for Anterior
Single-Tooth Implants. Quintessence Publishing Company, Incorporated, ISBN:978-0-86715-496-2; 2015.

102
86. Larsson C, El Madhoun S, Wennerberg A, Vu lt von Steyern P. Fracture strength of
yttria-stabilized tetragonal zirconia polycrystals crowns with different design: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 2012 Jul;23(7):820-6.
87. Katsoulis J, Mericske-Stern R, Yates DM, Izutani N, Enkl ing N, Blatz MB. In vitro
precision of fit of computer-aided design and computer-aided manufacturing titanium
and zirconium dioxide bars. Dent Mater. 2013 Sep;29(9):945-53.
88. Katsoulis J, Mericske-Stern R, Rotkina L, Zbären C, Enkling N, Blatz MB. Precision
of fit of implant-supported screw-retained 10-unit computer-aided-designed and computer-aided-manufactured frameworks made from zirconium dioxide and titanium: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 2014 Feb;25(2):165-74.
89. Hosseini M, Worsaae N, Schiodt M, Gotfredsen K. A 1-year randomised controlled
trial comparing zirconia versus metal-ceramic implant supported single-tooth restorations. Eur J Oral Implantol. 2011 Winter;4(4):347-61.
90. Jemt T, Ahlberg G, Henriksson K, Bondev ik O.Tooth movements adjacent to single-
implant restorations after more than 15 years of follow-up.Int J Prosthodont. 2007
Nov-Dec;20(6):626-32.
91. Turkyilmaz I, Ozan O, Yilmaz B, Ersoy AE. Determination of bone quality of 372
implant recipient sites using Hounsfield unit from computerized tomography: a
clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Dec;10(4):238-44.
92. Sogo M, Ikebe K, Yang TC, Wada M, Maeda Y. Assessment of bone density in the
posterior maxilla based on Hounsfield un its to enhance the initial stability of
implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 May;14 Suppl 1:e183-7.
93. Coelho PG, Suzuki M, Guimaraes MVM, Ma rin C, Granato R, Gil JN, Miller RJ.
Early Bone Healing around Different Implant Bulk Designs and Surgical Techniques:
A Study in Dogs. Clin Implant Dent R 2010;12(3):202-208.
94. Giro G, Tovar N, Marin C, Bonfante EA, Jimbo R, Suzuki M, Janal MN, Coelho PG.
The effect of simplifying dental implant drilling sequence on osseointegration: an
experimental study in dogs. Int J Biomater 2013;doi: 10.1155/2013/230310.
95. Gehrke SA, Bettach R, Taschieri S, B oukhris G, Corbella S, Del Fabbro M.
Temperature Changes in Cortical Bone after Implant Site Preparation Using a Single
Bur versus Multiple Drilling Steps: An In Vitro Investigation. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(4):700-707.
96. Bahat O, Sullivan RM. Parameters for Successful Implant Integration
Revisited Part I: Immediate Loading Considered in Light of the Original
Prerequisites for Osseointegration Clin Implant Dent Relat Res 2010;12:e2-e12.
97. Joshi N, Joshi M, Angadi P.Immediate loading of dental implants: review of the
literature.J Long Term Eff Med Implants. 2011;21(4):269-79.

103
98. Jimbo R, Giro G, Marin C, Granato R, Suzu ki M, Tovar N, Lilin T, Janal M, Coelho
PG. Simplified drilling technique does not decrease dental implant osseointegration:
a preliminary report. J Periodontol 2013;84(11):1599-605.
99. Harder S, Egert C, Wenz HJ, Jochens A, Kern M. Influence of the drill material and
method of cooling on the development of intrabony temperature during preparation
of the site of an implant. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51(1):74-78.
100. Oliveira N, Alaejos-Algarra F, Mareque-Bueno J, Ferrés-Padró E, Hernández-Alfaro
F. Thermal changes and drill wear in bovin e bone during implant site preparation. A
comparative in vitro study: twisted stainless steel and ceramic drills. Clin Oral Impl
Res 2012;23(8):963-969.
101. Allsobrook OFL, Leichter J, Holborow D, Swain M. Descriptive Study of the
Longevity of Dental Implant Surgery Drills. Clin Implant Dent Relat Res 2011;13(3):244-254.
102. Möhlhenrich SC, Modabber A, Steiner T, Mitc hell DA, Hölzle F. Heat generation and
drill wear during dental implant site prep aration: systematic review. Br J Oral
Maxillofac Surg 2015;53(8):679-689.
103. Sergeev SV, Grigor'kina ES, Smogunov VV, Kuz'min AV, Volkova NA. The
combined application of thermography and local thermometry for diagnostics, prognostication, modeling, and evaluation of the effectiveness of the treatment of
acute sinusitis. Vestn Otorinolaringol 2014;(5):52-54.
104. Diakides N.A, Infrared imaging in standard handbook of biomedical engineering &
design, McGraw Hill, 2008.
105. Muniz, Pablo R.; Cani, Shirley P. N.; da S. Magalhaes, Robson. Influence of Field of
View of Thermal Imagers and Angle of View on Temperature Measurements by
Infrared Thermovision. IEEE Sensors Jour nal, Volume 14 (3) – Jan 7, 2014.
106. Oh HJ, Kim BI, Kim HY, Yeo IS, Wikesjö UM , Koo KT.Implant Drill Characteristics:
Thermal and Mechanical Effects of Two-, Three-, and Four-Fluted Drills.Int J Oral
Maxillofac Implants. 2016 Aug 15.
107. Harder S, Egert C, Wenz HJ, Jochens A, Kern M. Influence of the drill material and
method of cooling on the development of intrabony temperature during preparation
of the site of an implant. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jan;51(1):74-8.
108. Oliveira N, Alaejos-Algarra F, Mareque-Bueno J, Ferrés-Padró E, Hernández-Alfaro
F. Thermal changes and drill wear in bovin e bone during implant site preparation. A
comparative in vitro study: twisted stainless steel and ceramic drills. Clin Oral Implants Res. 2012 Aug;23(8):963-9.
109. Sannino G, Capparé P, Gherlone EF, Barlattani A.Influence of the implant drill
design and sequence on temperature changes during site preparation.Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Mar-Apr;30(2):351-8.
110. Misch CE, Perel ML, Wang HL, Sammartino G, Galindo-Moreno P, Trisi P,
Steigmann M, Rebaudi A, Palti A, Pikos MA, Schwartz-Arad D, Choukroun J,
Gutierrez-Perez J-L, Marenzi G, Valava nis DK. Implant Success, Survival, and

104
Failure: The International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus
Conference. Implant Dent  2008;17:5-15.
111. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Influence of Thin Mucosal
Tissues on Crestal Bone Stability Around Implants With Platform Switching: A 1-
year Pilot Study. J Oral Maxillofac Surg 2010;doi: 10.1016/j.joms.2009.08.018.
112. Kim SJ, Yoo J, Kim YS, Shin SW. Temperature change in pig rib bone during
implant site preparation by low-speed drilling. Journal of Applied Oral Science. 2010;18(5):522–527.
113. Sumer M, Misir AF, Telcioglu NT, Guler AU, Yenisey M. Comparison of heat
generation during implant drilling using stainless steel and ceramic drills. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2011;69(5):1350–1354.
114. Scarano A, Piattelli A, Assenza B, et al. Infrared thermographic evaluation of
temperature modifications induced during implant site preparation with cylindrical
versus conical drills. Clinical Implant Dentistry and Related Research.
2011;13(4):319–323.
115. Carvalho AC, Queiroz TP, Okamoto R, Margonar R, Garcia IR, Jr., Filho OM.
Evaluation of bone heating, immediate bone cell viability, and wear of high-
resistance drills after the creation of implant osteotomies in rabbit tibias. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. 2011;26(6):1193–1201.
116. Jimbo R, Janal MN, Marin C, Giro G, Tovar N, Coelho PG. The effect of implant
diameter on osseointegration utilizing simplified drilling protocols. Clin Oral Implants Res 2013;doi: 10.1111/clr.12268.
117. Albrektsson T, Buser D, Sennerby L. Crestal bone loss and oral implants. Clin
Implant Dent Relat Res. 2012 Dec;14(6):783-91. doi: 10.1111/cid.12013.
118. Galindo-Moreno P, León-Cano A, Ortega-Oller I, Monje A, O'Valle F, Catena A.
Marginal bone loss as success criterion in implant dentistry: beyond 2 mm. Clin Oral Implants Res. 2015 Apr;26(4):e28-34.
119. Möhlhenrich SC1, Abouridouane M2, Heussen N3, Modabber A4, Klocke F2, Hölzle
F4. Influence of bone density and implant drill diameter on the resulting axial force and temperature development in implant burs and artificial bone: an in vitro study.
Oral Maxillofac Surg. 2016 Jun;20(2):135-42.
120. Augustin G, Davila S, Udilljak T, Staroveski T, Brezak D, Babic S. Temperature
changes during cortical bone drilling with a newly designed step drill and an
internally cooled drill. Int Orthop. 2012 Jul;36(7):1449-56.
121. Yoshida K, Uoshima K, Oda K, Maeda T. Influence of heat stress to matrix on bone
formation. Clin Oral Implants Res. 2009 Aug;20(8):782-90.
122. Flanagan D. Osteotomy irrigation: is it necessary? Implant Dentistry.
2010;19(3):241–249.

105
123. Karaca F, Aksakal B2, Köm M3. Effects of bone drilling on local temperature and
bone regeneration: an in vivo study. Acta Orthop Traumatol Turc. 2014;48(3):326-
32.
124. Rashad A, Kaiser A, Prochnow N, Schmitz I, Hoffmann E, Maurer P. Heat
production during different ultrasonic and conventional osteotomy preparations for
dental implants. Clin Oral Impl Res 22;2011:1361–1365.
125. Bratu E, Mihali S, Shapira L, Bratu DC, Wang HL. Crestal bone remodeling around
implants placed using a short drilling protocol. Int J Oral Maxillofac Implants.
2015;30(2):435-440.
126. Mihali S, Canjau S, Bratu E, Wang. Utiliz ation of ceramic inlays for sealing implant
prostheses screw access holes: A case-control study. Int J Oral Maxillofac Implants
2015;333/R1 – (4733);accepted for publication.
127. Rodriguez AM, Rosenstiel SF. Esthetic considerations related to bone and soft
tissue maintenance and development around dental implants: report of the
Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the American Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2012 Oct;108(4):259-67.
128. Orsini E, Salgarello S, Bubalo M, Lazic Z, Trire A, Martini D, Franchi M, Ruggeri A.
Histomorphometric evaluation of implant design as a key factor in peri-implant bone response: a preliminary study in a dog model. Minerva Stomatol. 2009
Jun;58(6):263-75.
129. Piattelli A, Pontes AE, Degidi M, Iezzi G. Histologic studies on osseointegration: soft
tissues response to implant surfaces and components. A review. Dent Mater. 2011
Jan;27(1):53-60.
130. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The influence of soft tissue
thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled
clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(4):712-719.
131. Linkevicius T, Puisys A, Link eviciene L, Peciuliene V, Schlee M. Crestal Bone
Stability around Implants with Horizontally Matching Connection after Soft Tissue
Thickening: A Prospective Clinical Trial. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(3):497–508.
132. Meloni SM, Jovanovic SA, Lolli FM, Pisano M, De Riu G, De Riu N, Lugliè PF, Tullio
A. Platform switching vs regular platform implants: nine-month post-loading results
from a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2014;7(3):257-265.
133. Meloni S, Pisano M, Lolli F, Jovanovic S. Platform switching s regular platform
implants: one year results from a RCT. Clin Oral Implants Res 2014;25(10).
134. Coppedê AR, Faria AC, de Mattos Mda G, Rodrigues RC, Shibli JA, Ribeiro RF.
Mechanical comparison of experimental conical-head abutment screws with conventional flat-head abutment screws for external-hex and internal tri-channel
implant connections: an in vitro evaluation of loosening torque. Int J Oral Maxillofac
Implants 2013;28(6):e321-329.

106
135. do Nascimento C, Miani PK, Pedrazzi V, Gonçalves RB, Ribeiro RF, Faria AC,
Macedo AP, de Albuquerque RF Jr. Leakage of saliva through the implant-abutment
interface: in vitro evaluation of three different implant connections under unloaded
and loaded conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27(3):551-560.
136. Gherlone EF, Capparé P, Pasciuta R, Grusovin MG, Mancini N, Burioni R.
Evaluation of resistance against bacterial microleakage of a new conical implant-
abutment connection versus conventional connections: an in vitro study. New Microbiol. 2016;39(1):49-56.
137. Buser D, Janner SF, Wittneben JG, Brägger U, Ramseier CA, Salvi GE. 10-year
survival and success rates of 511 titani um implants with a sandblasted and acid-
etched surface: a retrospective study in 303 partially edentulous patients. Clin
Implant Dent Relat Res. 2012 Dec;14(6):839-51.
138. Mihali S, Bortun C, Bratu E. Soft Tissue Healing And Bone Remodeling Around One
– Piece Full SLA Treated Implants Using A Short Drilling Protocol. Medicine in
Evolution vol. XIX, No. 4, Timis ̧oara, România 2013, ISSN 2065-376X.
139. Magne P1, Paranhos MP, Burnett LH Jr, Magne M, Belser UC.Fatigue resistance
and failure mode of novel-design anterior single-tooth implant restorations: influence
of material selection for ty pe III veneers bonded to zi rconia abutments.Clin Oral
Implants Res. 2011 Feb;22(2):195-200.
140. Roco MC. Environmentally responsible development of nanotechnology.Environ Sci
Technol. 2005 Mar 1;39(5):106A-112A.
141. Tinschert J, Natt G, Mohrbotter N, Spiekermann H, Schulze KA.Lifetime of alumina-
and zirconia ceramics used for crown and bridge restorations.J Biomed Mater Res B
Appl Biomater. 2007 Feb;80(2):317-21.
142. DeLong R1, Pintado MR, Douglas WH, Fok AS, Wilder AD Jr, Swift EJ Jr, Bayne
SC.Wear of a dental composite in an artificial oral environment: A clinical
correlation.J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2012 Nov;100(8):2297-306.
143. Hickel R, Roulet JF, Bayne S, et al. Recommendations for conducting controlled
clinical studies of dental restorative materials. Science Committee Project 2/98–FDI
World Dental Federation study design (Part I) and criteria for evaluation (Part II) of direct and indirect restorations including onlays and partial crowns. J Adhes Dent
2007;9:121–147.
144. Hickel R, Peschke A, Tyas M, et al. FDI World Dental Federation: Clini- cal criteria
for the evaluation of direct and indirect restorations- update and clinical examples.
Clin Oral Investig 2010;14:349–366.
145. Sailer I, Pjetursson BE, Zwahlen M, Ha ̈mmerle CH. A systematic review of the
survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions
after an observation period of at least 3 y ears. Part II: Fixed dent al prostheses. Clin
Oral Implants Res 2007;18:86–96.

107
146. Ferreiroa A, Pe arrocha-Diago M, Prad es G, Sola-Ruiz MF, Agust n- Panadero R.
Cemented and screw-retained implant-supp orted single-tooth restorations in the
molar mandibular region: A retrospective comparison study after an observation
period of 1 to 4 years. J Clin Exp Dent 2015;7:89–94.
147. Vigolo P, Mutinelli S, Givani A, Stellini E. Cemented versus screw- retained implant
supported single-tooth crowns: A 10-year randomised controlled trial. Eur J Oral
Implantol 2012;5:355–364.
148. Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Peciuliene V. The in uence of margin location
on the amount of undetected cement excess after delivery of cement-retained
implant restorations. Clin Oral Implants Res 2011;22:1379–1384.
149. Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The in
uence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013;24:71–76.
150. Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant
disease: A prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388–1392.
151. Wadhwani C, Rapoport D, La Rosa S, Hess T, Kretschmar S. Radio- graphic
detection and characteristic patterns of residual excess cement associated with
cement-retained implant restorations: A clinical report. J Prosthet Dent 2012;107:151–157.
152. Nematollahi F, Beyabanaki E, Alikhasi M.Cement Selection for Cement-Retained
Implant-Supported Prostheses: A Literature Review. J Prosthod ont. 2015 Oct 21.
153. Angeletaki F, Gkogkos A, Papazoglou E, Kloukos D.Direct versus indirect
inlay/onlay composite restorations in posterior teeth. A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2016 Oct;53:12-21.
154. Pinto Gda C, Dias KC, Cruvinel DR, et al. In uence of nishing/ polishing on color
stability and surface roughness of compos- it es submitted to accelerated arti cial
aging. Indian J Dent Res 2013;24:363–368.
155. Drummond JL. Degradation, fatigue and failure of resin dental composite materials.
J Dent Res 2008;87:710–719.
156. Li RW, Chow TW, Matinlinna JP.Ceramic dental biomaterials and CAD/CAM
technology: state of the art.J Prosthodont Res. 2014 Oct;58(4):208-16.
157. Sailer I, Philipp A, Zembic A, et al. A systematic review of the perfor- mance of
ceramic and metal implant abutments supporti ng xed implant reconstructions. Clin
Oral Implants Res 2009;20:4–31.
158. Crespi R, Cappare ̀ P, Gastaldi G, Gherlone EF. Immediate occlusal loading of full-
arch rehabilitations: Screw-retained versus cement- retained prosthesis. An 8-year
clinical evaluation. Int J Oral Maxil- lofac Implants 2014;29:1406–1411.
159.

108

Publicare articol „CAD/CAM Nano-Ceramic Prosthetic Restorations Of
Extensive Caries With Minimal Invasive Procedures”. Sorin Mihali, Dana
Cristina Bratu, Emanuel Bratu în Medicine in Evolution vol. XX, No. 2,
Timișoara, România 2014, ISSN 2065-376X.

Bratu E, Chan HL, Mihali S, Karancsi O, Bratu DC, Fu JH, Wang HL. Implant
survival rate and marginal bone loss of 6-mm short implants: a 2-year
clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Nov-Dec;29(6):1425-8. doi: 10.11607/jomi.3729.

Publicare articol „Interdisciplinary Treatment In A Case Of Hemifacial
Microsomia”. Dana Cristina Bratu, Sorin Mihali, Drago ș Belengeanu, Raluca
Bălan, Silvia Pop, Camelia Szuhanek, G eorge Popa în Medicine in Evolution
vol. XX, No. 2, Timi șoara, România 2014, ISSN 2065-376X.

Publicare articol „The Interdisciplinary Management Of Upper Lateral
Incisors-Hypodontia – Case Report”. Dana Cristina Bratu, George Popa, Raluca B ălan, Silvia Pop, Sorin Mihali, Emanuel Adrian Bratu în Medicine in
Evolution vol. XX, No. 1, Timi șoara, România 2014, ISSN 2065-376X.

Publicare articol „Nano-ceramic Particle Reinforced Composite – Lava
Ultimate CAD/CAM Restorative”. Sorin Mihali, Cristina Bortun, Emanuel
Bratu în Rev. Chim. vol. 64, No. 4, Bucure ști 2013.