Impactul Sanatatii Orale Asupra Dezvoltarii Si Calitatii Vietii Scolarilor Prepubertari din Timisoara

Medicina

Impactul Sanatatii Orale Asupra Dezvoltarii Si Calitatii Vietii Scolarilor Prepubertari din Timisoara

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

Introducere

Partea I. Stadiul actual al cunoașterii în domeniu

1.1. Actualitatea problematicii dizarmoniilor de creștere și dezvoltare fizică la copii școlari prepubertari

1.1.1. Creșterea și dezvoltarea fizică – aspecte generale, indicatori.

1.1.2.Date epidemiologice

1.2. Starea de sănătate oro-dentară la la copii cu dentiție mixtă.

1.2.1. Erupția dentară și dinamica procesului de dezvoltare a relațiilor ocluzale

1.2.2. Caria dinților temporari și implicațiile ei în dezvoltarea dento-maxilară

1.3. Calitatea vieții legată de sănătate la copii școlari prepubertari

1.4. Influențe asupra dezvoltării sinelui la copilul prepubertar

1.4.1. Stima de sine

Partea a II-a. Contribuții proprii

2.1. Motivație

2.2. Obiective

2.3. Metodologie

2.3.1. Material

2.3.2. Metodă

2.3.3. Strategie

2.3.4. Norme de etică profesională

2.4. Rezultate scontate

2.5. Concluzii ipotetice

2.6. Aplicații practice

2.7. Analiza riscului în cercetare

2.8. Valorificarea și diseminarea rezultatelor

Bibliografie

INTRODUCERE

De-a lungul timpului, conținutul conceptului de sănătate orală s-a modificat. Actualmente, acesta presupune “funcționarea optimă a sistemului stomatognat care permite integrarea socială a individului și desfășurarea activităților zilnice” asigurând calitatea vieții acestuia [1]. Bolile oro-dentare se numără printre cele mai frecvente afecțiuni în patologia umană. O largă răspândire o are boala carioasă, urmată de boala parodontală, sindromul algo-disfuncțional al articulației temporo-mandibulare, anomaliile dento-maxilare, bolile glandelor salivare, traumatismele maxilo-faciale, neoplaziile. Sănătatea orală a individului poate fi afectată negativ de acțiunea numeroșilor factori determinanți și favorizanți ai diferitelor afecțiuni oro-dentare. Factorii de risc se referă, în special, la condițiile de mediu necorespunzătoare, poluare, noxe profesionale, stres, contactul cu bolnavii cu boli transmisibile, alimentație dezechilibrată, nivel cultural-sanitar scăzut al individului și familiei [ 2 ].

Afecțiunile orale (predominant boala carioasă), prin implicațiile medicale și socio-economice pe care le determină, se situează printre cele mai importante probleme de sănătate publică ale epocii actuale.

Ultimul raport național de sănătate orodentară la copii și tineri, „Raport național de sănătate orală la copii și tineri 2012” al Institutului Național de Sănătate Publică București, referitor la un studiu realizat pe 2851 copii din 28 de județe, cu vârste cuprinse între 8 și 20 de ani, toți școlarizați, arată că numărul total mediu de carii dentare a fost de 3,39 carii/copil, numărul mediu al cariilor dentare netratate la nivel național fiind de 1,93 carii netratate/copil [3].

Studiul Zâmbește Romania pentru evaluarea stării de sanatate orală la populația școlara din Romania, pe un grup de 6.786 de elevi cu vârste curpinse între 5 si 13 ani, din 7 orașe (București, Iași, Constanța, Timișoara, Cluj, Oradea, Craiova), aprilie-decembrie 2013, coordonat de Conf. Mihaela Adina Dumitrache, Disciplina de Sănătate Orală, UMF Carol Davila, București, scoate în evidență faptul că 75% dintre copii au carii pe dinții temporari și 90% dintre acestea rămân netratate, iar 4 din 10 copii au carii pe dinții definitivi și 1/3 sunt netratate [4].

Odată cu creșterea amplorii fenomenului de obezitate la copii, mai multe studii au încercat să exploreze asocierile dintre două boli cronice, boala carioasă și obezitatea, și s-a ajuns la concluzia că împărtășesc factori etiologici, sociali și comportamentali comuni [5,6,7,8,9,10]. Manifestările comportamentului igieno-alimentar al copilului sunt un rezultat al interacțiunii mai multor factori, factori de mediu și factori individuali, în diferite contexte și condiții. Subsidiar comportamentului alimentar, stau mecanisme de ordin psihologic: alimentația emoțională, conduita alimentară învățată, sau se datorează incapacității copilului de a face alegeri intervenind astfel externalizarea alimentației [11]. Acestea sunt puțin studiate, deși există numeroase studii asupra factorilor de risc alimentari, dietelor obezogene, cariogene…

Strâns legat de sănătatea orală și statusul ponderal, imaginea corporală este un construct complex care include percepții, cogniții, emoții și atitudini privind propriul corp [12]. Sunt incluse în această conceptualizare estimarea subiectivă a dimensiunilor corporale și atractivității. Imaginea corporală ideală pe care și-o formează copiii și adolescenții nu este o imagine creativă, ci un construct al factorilor familiali, sociali și culturali în relație cu reprezentarea sinelui în planul corporalității. Imaginea corporală reprezintă una din componentele modelului multidimensional al stimei de sine, alături de valoarea personală autopercepută, încrederea în sine, competența academică, atletică, acceptarea socială [13].

Stima de sine este una din componentele importante ale sănătății mintale și de dezvoltare a personalității. Stima de sine scăzută poate împiedica dezvoltarea socială și cognitivă la copii și poate duce la afectarea stării de sănătate în perioada adultă. Dezvoltarea cognitivă slabă poate duce la un nivel redus al educației, oportunități reduse de carieră și, pe termen lung, o situație socio-economică limitată cu perspective reduse de a avea o sănătate bună [14].

Numeroase studii au dovedit impactul negativ al problemelor orodentare și faciale asupra calității vieții copiilor și a familiilor acestora, un rol important în interacțiunea socială avându-l aspectul facial corelat cu imaginea corpului, stima de sine și echilibrul emoțional. Durerile orodentare au impact asupra calității vieții direct proporțional cu prejudiciul adus activităților zilnice și a stării generale de sănătate [15]. Calitatea vieții este un important indicator pentru necesitatea instituirii tratamentului stomatologic.

Studiul care fundamentează teza de doctorat își propune o abordare, din punct de vedere al medicinei preventive, a stării de sănătate la școlari de 7-12 ani. Rezultatele și concluziile obținute pot contribui la o mai bună cunoaștere a acestei perioade din evoluția umană, cu aspecte specifice zonei geografice în care ne aflăm.

PARTEA I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ÎN DOMENIU

Actualitatea problematicii dizarmoniilor de creștere și dezvoltare fizică la copii școlari prepubertari

Creșterea și dezvoltarea fizică – aspecte generale, indicatori

Procesul de creștere și dezvoltare umană este un proces biologic complex, unitar, continuu și dinamic care implică modificări cantitative și de diferențiere cu un determinism onto și filogenetic, impuse de factori endo și exogeni de creștere și adaptare. Procesul interesează organismul în întreaga copilărie, dar ritmul și intensitatea creșterii este diferită în diferite perioade. Modelul de dezvoltare diferă de la individ la individ, dar există o variabilitate a creșterii și dezvoltării cu specificitate geografică, cu determinism istoric, de-a lungul generațiilor. Căutând “normalitatea” limitelor, de-a lungul timpului a fost dezvoltat un sistem fiziometric cu scopul de a măsura prin variabile antropometrice generale și segmentare corporeale dimensiunile corporeale ale copilului Prin corelarea variabilelor antropometrice s-a dezvoltat un sistem de indici și limite de referință care încadrează normalul, prin care se poate defini global sau segmentar armonia creșterii și dezvoltării[16].

Variabilele antropometrice generale: masa corporală (greutatea) și talia (înălțimea vertex-sol) sunt utilizate pentru a aprecia armonia staturală și ponderală individuală, screeningul subponderabilității sau supraponderabilității/obezității .

Conceptul de vârstă a copilului a fost și el diversificat și adaptat utilității medicale: există formularea de vârstă cronologică, vârstă osoasă care exprimă gradul de osificare a scheletului și reprezintă vârsta biologică, vârsta dentară care se apreciază după ritmul și timpul erupției dentare în cele două dentiții și exprimă gradul de dezvoltare a dentiției[17].

Date epidemiologice

Examenele medicale profilactice de bilanț ale stării de sănătate individuale și la nivel populațional au rămas un instrument valoros de monitorizare a stării de sănătate a copiilor. Dacă în trecut preocupările medicale și implicit politice erau centrate cu precădere pe problematica bolilor carențiale, a rahitismului…, era actuală aduce în atenție problematica „abundenței”, a obezității infantile.

Într-un studiu realizat în România, în anul școlar 2012-2013, care a inclus un număr de 672 241 preșcolari și elevi proveniți din mediul urban și rural (urban 40 jud. și rural 24) se semnalează că din punct de vedere al dezvoltării fizice populația de copii școlari din România se împarte în 72,7% armonici și 27,3% dizarmonici, cu o creștere a ponderii cu dizarmonie prin plus de greutate în perioada 2002-2013 [18].

În trecut, obezitatea era considerată o problemă a țărilor puternic industrializate, actualmente ea se regăsește și în țările cu venituri mici și medii, cu precădere în mediul urban. În 2010 aproximativ 35 milioane de copii supraponderali se regăseu în țările în curs de dezvoltare și doar 8 milioane în țările dezvoltate. Aceasta se explică prin faptul că veniturile familiale mici predispun la o nutriție inadecvată în perioada de sugar și ulterior expun la modele alimentare bogate în grăsimi, zahăr, sare, sărace în micronutrienți și mai ieftine. Concomitent cu problema obezității infantile, problema subponderabilității se perpetuează [19].

Copiii și adolescenții obezi au un risc crescut de probleme articulare, apnee de somn, la care se adaugă probleme sociale și psihologice. Copilul obez are risc ridicat de a deveni un adult obez, de aceea intervenția timpurie se orientează în vederea prevenirii complicațiilor legate de sănătate. Un raport al UNICEF 2009-2010 care a studiat starea de sănătate a copiilor de 11, 13 și 15 ani din 29 de țări arată că procentul cel mai mare de copii obezi are SUA (aproape 30%), în România valorile fiind de15%. Procentul copiilor care mănâncă micul dejun zilnic (considerată masa principală a zilei) era cel mai ridicat în Țările de Jos (aproape 90%), România fiind din acest punct de vedere pe penultimul loc (aprox.45%).

Evaluarea stării de nutriție a copiilor din ciclul primar, conform metodologiei OMS prin participarea României la proiectul „European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI)" relevă, pe un lot reprezentativ: 4812 copii de 8 ani, că majoritatea copiilor din studiu sunt normoponderali (68,15%), 5,11% dintre ei au subnutriție, iar un procent de 1,22% au subnutriție severă. Un procent îngrijorător (26,75%) dintre subiecții studiați sunt supraponderali sau obezi. Prevalența suprapoderalității la copii de 8 ani din România este de 15,11%, iar prevalența obezității este de 11,64%. Conform raportului primei runde a studiului COSI, prevalența excesului de greutate (inclusiv obezitatea) la grupa de vârstă de 8 ani a variat între 22,1% (Belgia) și 49% (Italia) la băieți, iar la fete între 22,7% (Belgia) și 42,5% (Italia). Prevalența obezității în spațiul UE se înscrie între următoarele limite: 7,5% (Norvegia) – 26,6% (Italia) la băieți și 6% (Norvegia) – 17,3% Italia [20].

2. Starea de sănătate oro-dentară la la copii cu dentiție mixtă

2.1. Erupția dentară și dinamica procesului de dezvoltare a relațiilor ocluzale

Cunoașterea dezvoltării relațiilor ocluzale și a etapelor de erupție dentară, pe parcursul celor două dentiții, aduce informații esențiale asupra indicatorului de creștere reprezentat de vârsta dentară. Corelația dintre vârsta dentară și cea cronologică este destul de bună, dar există situații când cele două entități evoluează separat. Creștera fizică, deseori prezintă abateri de la vârsta cronologică dar se corelează bine cu vârsta osoasă care este reprezentată relativ de maturarea sistemului osos [18,21].

Modificarea secvenței de erupție reprezintă o modificare mai importantă v obezitatea) la grupa de vârstă de 8 ani a variat între 22,1% (Belgia) și 49% (Italia) la băieți, iar la fete între 22,7% (Belgia) și 42,5% (Italia). Prevalența obezității în spațiul UE se înscrie între următoarele limite: 7,5% (Norvegia) – 26,6% (Italia) la băieți și 6% (Norvegia) – 17,3% Italia [20].

2. Starea de sănătate oro-dentară la la copii cu dentiție mixtă

2.1. Erupția dentară și dinamica procesului de dezvoltare a relațiilor ocluzale

Cunoașterea dezvoltării relațiilor ocluzale și a etapelor de erupție dentară, pe parcursul celor două dentiții, aduce informații esențiale asupra indicatorului de creștere reprezentat de vârsta dentară. Corelația dintre vârsta dentară și cea cronologică este destul de bună, dar există situații când cele două entități evoluează separat. Creștera fizică, deseori prezintă abateri de la vârsta cronologică dar se corelează bine cu vârsta osoasă care este reprezentată relativ de maturarea sistemului osos [18,21].

Modificarea secvenței de erupție reprezintă o modificare mai importantă decât întârzierea sau accelerarea ritmului de erupție, cu cât abaterea de la secvența normală de erupție este mai mare cu atât tulburarea de dezvoltare dento-alveolară este mai mare. Asimetria de erupție pe cele două hemiarcade este frecventă și se încadrează în limitele normalului, dar o diferență de erupție de 6 luni reprezintă o indicație pentru examenul radiologic [22].

Primii dinți temporari (incisivii centrali inferiori) apar în cavitatea bucală la vârsta de 6 luni, iar ultimii (molarii secunzi superiori) la vârsta de 2 ani și jumătate, la fiecare 6 luni erupând câte un grup dentar. Conform datelor statistice există două reguli, fiecare cu câte o excepție, în legătură cu erupția dinților temporari: dinții inferiori erup înaintea celor superiori, cu excepția incisivilor laterali, caz în care superiorii erup înaintea inferiorilor, erupția dinților temporari se face în ordine numerică, cu excepția caninilor care erup după primii molari. La 1-2 ani de la edificarea radiculară a dinților temporari începe procesul de rizaliză fiziologică, care precede exfolierea dinților temporari și înlocuirea lor cu dinții permanenți [23].

Înaintea erupției dinților permanenți, la aproximativ vârsta de 6 ani, din punct de vedere dento-maxilar și intermaxilar există următoarele caracteristici ale normalului: plan postlacteal vertical sau în treaptă mezializată, apariția tremelor și diastemei – consecință a creșterii bazelor osoase maxilare, abrazia fiziologică a dinților temporari care favorizează a doua mezializare a mandibulei, făcâd posibilă angrenarea molarului prim permanent inferior cu molarul secund temporar superior [24].

Vârsta dentară de 6 ani începe cu erupția incisivului cental inferior, urmat de primul molar permanent inferior și de primul molar permanet superior. Erupția se încadrează în variația normală și atunci când primii molari erup înaintea incisivilor centrali inferiori.

Vârsta dentară de 7 ani se caracterizează prin erupția concomitentă a incisivilor centrali superiori și incisivilor laterali inferiori. La vârsta dentară de 8 ani erup incisivii laterali superiori.

Perioada erupției grupului incisivo-molar mai poartă și denumirea de prima perioadă a dentiției mixte, la sfârșitul căreia trebuie să existe un echilibru optim morfofuncțional și estetic, respectiv: armonie dento-alveolară, relații ocluzale echilibrate în cele trei planuri, arcada superioară să circumscrie pe ce inferioară cu un cuspid vestibular, incisivii superiori să acopere pe cei inferiori existând un punct de contact sau treaptă incizală de 1-2 mm, molari primi permanenți să fie în relație de cuspid-șanț sau cuspid-cuspid, frenurile labiale să fie pe linia mediană maxilară și a bazei craniului, absența diastemei.

Vârsta dentară de 9-10 ani se caracterizează de o pauză în erupție și o creștere a bazelor maxilare. La vârsta dentară de 11 ani are loc erupția caninului inferior, premolarului prim inferior, premolarului prim superior. La vârsta dentară de 12 ani erup restul dinților succesionali și molarul secund permanent, inițial pe mandibulă apoi pe maxilar. A doua perioadă a dentiției mixte se încheie cu închiderea tuturor spațiilor de pe arcadă, constituirea punctelor de contact, a treia înălțare ocluzală. Se consideră defavorabilă erupția molarului secund superior inaintea molarului secund inferior (un semnal pentru instalarea distoocluziei și dezechilibre musculare) și erupția caninului superior dupa molarul secund (un semnal pentru anomalie dentară izolată) [25].

2.2. Caria dinților temporari și implicațiile ei în dezvoltarea dento-maxilară

Caria dinților temporari influențează dezvoltarea aparatului dento-maxilar, între ea și apariția unei anomalii dento-maxilare existând o strânsă legătură [26,27.28.29].

Influența cariei se produce prin două linii de acțiune: efectul cariei în sine, care afectând coroana dentară duce la pierderea punctelor de contact interdentare, migrarea dentară în scopul refacerii punctelor de contact, scurtarea arcadei dentare, apariția anomaliilor de ocluzie în dentiția permanentă. A doua consecință nefavorabilă a cariei dentare este efectul pierderii precoce a dinților temporari, soldat cu modificarea secvenței tiparului de erupție a dinților permanenți fie prin accelerarea erupției, fie prin întârzierea/blocarea erupției succesorului permanent din cauza migrării dinților limitrofi și micșorarea spațiului de erupție sau datorită dificultăților de străbatere a fibromucoasei gingivale formate postextracțional [30,31].

Caria dinților temporari, frecvent neglijată datorită înlocuirii lor cu dinții permanenti, este cea mai frecventă stare patologică a copilăriei [32,33]. Întrucât post eruptiv dinții permanenți sunt extrem de vulnerabili la atacul carios datorită mineralizării lor incomplete, chiar și după atingerea planului de ocluzie, frecvent caria dentară se perpetuează și in dentiția pemanentă. Cel mai vulnerabil este molarul prim permanent care se formează și mineralizează în etape dificile ale dezvoltării: la naștere și postnatal până la vârsta de 3 ani și care are o perioadă de maturare posteruptivă de aproximativ 2 ani în conviețuire cu dinții temporari cariați. Importanța lui în ocluzie fiind majoră, Angle considerânu-l “cheia ocluziei”, pierderea lui precoce duce la dezechilibre ocluzale, funcționale și ulterior estetice [34,35].

Pentru aprecierea gradului de afectare al dinților prin carie, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă următorii indici: indicele de frecvență; indicele de intensitate (dmft/DMFT) și indicele de creștere a intensității (creșterea valorii dmf/DMF într-un interval de timp). Acești indici necesită apreciere pentru fiecare grupă de vârstă separat, iar în unele cazuri în funcție de sex, naționalitate, condițiile geografice și de viață, starea generală a sănătății, caracterul alimentației etc. OMS recomandă ca aprecierea în funcție de vârstă a acestor indici să fie realizată la copiii de 6, 12 și 15 ani.

Problematica cariei dentare reprezintă una din prioritățile Organizației Mondiale a Sănătății, care recomandă și susține efectuarea de studii periodice la nivel național, cu privire la incidența cariei și propune măsuri de prevenție, punând accent pe implementarea acestora la nivel de comunitate. Obiectivul OMS pentru anul 2000 în ceea ce privește incidența cariei dentare la copii, în dentația permanentă a fost ca, la vârsta de 12 ani, indicele DMFT să nu fie mai mare de 3, iar în anul 2020, această valoare să se situeze sub 1,5 [36].

3. Calitatea vieții legată de sănătate

Calitatea vieții este definită de Organizația Mondială a Sănătății ca „percepția individului cu privire la statutul său, în contextul culturii și sistemului de valori din care face parte și în funcție de scopurile, expectanțele și standardele sale” [37].

Noțiunea de calitate a vieții este însă una complexă și multidimensională motiv pentru care în literatura de specialitate nu s-a ajuns la un consens cu privirea la definirea acesteia.

Starea de bine, aspecte socio-emoționale ale vieții a condus la diferite modalități de operaționalizare a conceptului de calitate a vieții: măsurarea unidimensională (măsurarea unui singur aspect relaționat cu starea de sănătate), măsurarea multidimensională (măsurarea globală a stării de sănătate) și măsurarea individuală (măsurarea subiectivă a stării de sănătate).

Diverse studii au demonstrat că percepția subiectivă a pacientului asupra statutului sănătății sale este un predictor semnificativ mai bun pentru morbiditate și mortalitate decât variabilele fiziologice obiective ale sănătății [38,39].

Dimensiunile calității vieții relevante pentru starea de sănătate sau boală sunt :

1. Bunăstarea emoțională sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulțumirea de sine, sentimentul identității personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine, bogăția vieții spirituale, sentimentul de siguranță.

2. Relațiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecțiune, prieteni și prietenii, contacte sociale, suport social.

3. Bunăstarea materială, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranța locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri, locuință, status social.

4. Afirmarea personală, care însemnă: competență profesională, promovare profesională, activități intelectuale captivante, abilități/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educație adecvate profesiei.

5. Bunăstarea fizică, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentație adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenței medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activități preferate interesante în timpul liber (hobbyuri și satisfacerea lor), formă fizică optimă.

6. Independența, care însemnă autonomie în viață, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezența unor valori și scopuri clar definite, auto-conducerea în viață.

7. Integrarea socială, care se referă la prezența unui status și rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activități comunitare, apartenența la o comunitate spiritual-religioasă.

8. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învățătură și cultură, dreptul la un proces rapid și echitabil.

Din această prezentare rezultă multitudinea de fațete ale acestui concept și în toate abordările în care se dorește să se țină seama de calitatea vieții trebuie să se ia în calcul cele mai importante aspecte ale vieții individului.

Dimensiunile calității vieții enunțate mai sus au fost formulate pentru adult dar pot fi extrapolate și la copil și adolescent, cu precizarea că există anumite particularități în funcție de vârstă: asigurarea protecției, îngrijirii, siguranței precum și accesul la educație, menținerea într-o școală care să îi asigure ulterior independența și bunăstarea [40].

Studiile confirmă impactul important asupra calității vieții al sănătății orale [41,42,43], majoritatea exprimând o relație pozitivă, și al Indicelui de Masă Corporală [44], majoritatea exprimând o relație negativă. Studiile de relaționare a sănătății orale cu Indicele de Masă Corporală nu sunt concludente, exprimă o relație negativă, pozitivă sau indiferentă, explicația fiind aceea că probabil există și alți factori implicați: gradul de industrializare, statusul economic, eficiența programelor sanitare și educaționale din societatea asupra căruia s-a desfășurat studiul [45].

Influențe asupra dezvoltării sinelui la copilul prepubertar

Aspectul global al dezvoltării copilului are însă și alte două domenii de caracterizare care se grefeaza pe dezvoltarea fizică: dezvoltarea cognitivă care include toate procesele mentale care intervin în actul cunoașterii și adaptării la mediul înconjurător: percepția, imaginația, gândirea, memoria, învățarea și limbajul și dezvoltarea psiho-socială, care este centrată asupra dezvoltării emoționale, personalității și dezvoltării sociale a individului ca parte a unui întreg [46].

Dezvoltarea psihică presupune un lung proces de dezvoltare a unor însușiri și de acumulări psihice care se află într-o permanentă restructurare. Acest proces a fost explicat de Piaget [47] prin două fenomene: învățarea (asimilarea) și maturarea (adaptarea la volumul informațional acumulat). După opinia lui, această activitate de a organiza experiențe, cunoștiințe, adaptarea la mediul înconjurător, contribuie la dezvoltarea psihică a individului crescându-i șansele de succes în viață.

Erickson [48], adept al concepțiilor freudiene, acordă o importanță majoră mediului înconjurător în dezvoltarea psihosocială, care se desăvârșește de-a lungul a opt stadii, fiecare încărcate de o „misiune”, aceea de a creea un mod de comportament, necesar expimării în faza respectivă. Crearea modelului de comportament al fazei respective constituie o “criză” a cărei soluționare pozitivă crește premizele unei dezvoltări normale.

Stadiul de școlar (prepubertar) este perioada în care copilul pune accent pe integrarea socială, este mai puțin egocentric și manifestă interes crescut pentru locul și rolul său în mediul social. “Criza” care trebuie trecută este: identitate (imaginea de sine) versus difuzarea acesteia.

Imaginea corporeală pe care și-o formează copilul prepubertar are un rol important în acțiunea sa de integrare socială. Dincolo de indicii medicali de apreciere a dezvoltării, imaginea corporeală este construită prin norme sociale și autopercepția ei ampretează dezvoltarea copilului.

Elementele cheie pentru construirea imaginii corporeale, după Gorgan [49], include “percepții, gânduri și emoții referitoare la propriul corp… mai precis percepția și atitudinea față de propriul corp și experiențe ce presupun corporalitate ”.

Diverse studii au evaluat imaginea corporală în corelație cu greutatea corporală [50], explorarea tulburărilor alimentare [51], fie spre înfățișare relaționată cu diverse patologii mutilante.

Insatisfacția față de imaginea corporală se relaționează cu vârsta și sexul astfel: crește în perioada pubertară în special la sexul feminin și se menține ridicată în perioada de adolescență. La intrarea în perioada pubertară atât băieții cât și fetele pot să exprime clar despre cum ar trebui să le arate corpul, cu toate că acesta este în pragul unor schimbări biologice majore. Dacă dezvoltarea biologică se desfășoară uneori contrar dorințelor, fetele simt dramatic distanțarea de ideal. Băieții, favorizați de dezvoltarea masei musculare, care vine în întâmpinarea aspirațiilor acestora, au un procent mai mare de satisfacție față de propria imagine corporală decât fetele [49].

Problemele psihologice asociate obezității sunt destul de frecvente și uneori foarte serioase. Deseori persoanele obeze sunt stigmatizate. Depresia și scăderea stimei de sine pot influența calitatea vieții indivizilor, sănătatea mentală, atingerea obiectivelor educaționale și proiectele profesionale. Factorii culturali și etnici modulează impactul social al obezității: în insulele din Pacific și în unele zone din Africa obezitatea, istoric și cultural este asociată cu puterea, frumusețea și bogăția [52].

Insatisfacția asupra imaginii corporeale reprezintă un element de risc pentru comportamente dezadaptive în perioada de adolescență [53].

4.2. Stima de sine

Stima de sine se referă la evaluarea globală proprie a valorii unei persoane (Rosemberg, 1965) . Stima de sine este o experiență intimă spune N. Branden (1996) care sălășuiește în adâncul ființei fiecăruia și “nu are legătură cu ceea ce cred sau simt ceilalți în legătură cu mine. Este ceea ce eu cred și simt în legătură cu mine”. Stima de sine (respectul de sine) poate reprezenta sistemul imunitar al conștiinței ce ne asigură rezistența, forța și capacitatea de regenerare [54].

Stima de sine globală se deosebește marcant, după Hartner [55], de stima de sine specifică pe anumite domenii precum capacitățile academice, competențele atletice, acceptarea semenilor, înfățișarea sau comportamentul, iar capacitatea de a face evaluări globale se produce în copilăria de mijloc. Astfel, copiii mici au capacitatea să își evalueze statusul stimei pe domenii specifice, dar nu sunt capabili să facă evaluarea per global a stimei de sine.

Ca regulă generală, indivizii umani sunt motivați spre niveluri crescute de stimă de sine. Conform teoriei Sociometrice [56] stima de sine este un baromentru al acceptării sociale, a valorii pe care o avem în ochii celorlalți. Copii au adesea tendința de a adopta cu ușurință opiniile pe care părinții, dar și adulții cu care intră în contact, le au despre ei. Părinții care au o atitudine ocrotitoare, receptivă și aprobatoare au șanse crescute să construiască nivele crescute de stimă de sine la copiii lor, pe când părinții dezaprobatori, neresponsivi și neinteresați reduc nivelurile de stimă de sine la copii. Spre perioada de adolescență legătura dintre stilul parental și stima de sine este destul de intensă, însă aprobarea semenilor devine cel mai puternic predictor al stimei de sine.

Pe parcursul vieții, stima de sine evoluează de la niveluri crescute în copilărie, descendent în perioada de adolescență, după care crește în perioada de adult, urmată de o scădere dramatică în perioada de adult vârstnic [57].

Autorii susțin că, în ciuda diferențelor apărute în diferite etape ale vieții, indivizii tind să își mențină nivelul de stimă de sine, dar este relaționat de carateristicile de personalitate.

Cercetări efectuate în perioada copilăriei au evidențiat rezultate inconsistente referitoare la corelația sexului cu nivelele de stimă de sine. Într-o publicație recentă Furlong [58] raportează că unii autori au găsit raportat la perioada copilăriei că băieții au nivele de simă de dine mai crescute decât fetele, pe când alți autori au raportat diferențe nesemnificative în funcție de sexul participanților.

În concluzie, stabilitatea sau instabilitatea stimei de sine este direct determinată de certitudinea pe care indivizii o au despre ceea ce sunt ei. Cu cât această certitudine e mai puternică (stimă de sine pozitivă) ei au resurse autoprotective mai mari și capacitate de a face față mai ușor amenințărilor, variabilității situaționale cu care se confruntă la un moment dat. Cu cât certitudinea este mai scăzută (stimă de sine negativă), indivizii sunt mai puțin dispuși să-și asume riscuri, resursele lor de autoprotecție sunt mai slabe și mai expuși variațiilor situaționale [59].

PARTEA A II-A. CONTRIBUȚII PROPRII

2.1. MOTIVAȚIE

Maturitatea biologică a copilului de vârstă școlară se apreciază prin sumarea mai multor indicatori ai stării de sănătate: talie și greutate, caracterul creștereii lor anuale, numărul dinților permanenți erupți, prezența semnelor secundare de maturizare. Un criteriu semnificativ de apreciere a stadiului dezvoltării copilului îl reprezintă erupția dentară în dentiția temporară și dentiția permanentă, cu o variabilitate de timp considerată în limite fiziologice de 6 luni pentru dentiția temporară și 12 luni pentru dentiția permanentă.

Raportul național „Evaluarea nivelului de dezvoltare fizică și a stării de sănătate pe baza examenelor medicale de bilanț la copiii și tinerii din colectivitățile școlare din mediul urban și rural – an școlar 2012-2013”, care a inclus un număr de 672 241 preșcolari și elevi relevă că “în România, starea de sănătate orodentară a copiilor la nivel național nu este cunoscută, ultima raportare în baza de date a OMS datând din anul 2007 (indicatorul ”Dinți cariați, lipsă și tratați la vârsta de 12 ani”, care ajunge la valoarea de 3,3, aproape dublu față de ținta strategiei ”Sănătate pentru toți până în anul 2020 în UE”).

În Raportul Național de Sănătate a Copiilor și Tinerilor 2014, nu a fost evaluată și starea de sănătate orodentară a copiilor.

Recent s-a demonstrat că în funcție de vârstă, copiii au abilitatea de a autoevalua calitatea vieții în corelație cu starea de sănătate. Gradul lor de percepție este urmarea dezvoltării continue cognitive, emoționale, sociale și lingvistice, dar este dependent și de reacția altor persoane față de ei. Încă de la vârsta de 6 ani, copiii sunt capabili să gândească abstract, încep să compare caracteristicile lor fizice și trăsăturile de personalitate cu cele ale altor copii sau cu normele din societate, pot evalua aspectul lor, calitatea de prieten, gândurile, emoțiile și comportamentele oamenilor. La vârsta de 8 ani copii sunt în măsură să facă referiri la aspecte legate de starea de sănătate, pot raporta evenimentele la timpul trecut, în termeni de zile, săptămâni, luni și pot răspunde unei întrebări cu cinci opțiuni de răspuns [60].

Există numeroase studii care au abordat în ultimii ani cuantificarea legăturilor dintre sănătatea orală și stima de sine sau obezitate și stima de sine pe diverse populații de copii/adolescenți/adulți.

Cercetarea din teza de doctorat vizează grupa de vârstă 7-12 ani, divizată în două subgrupe corespunzătoare celor două perioade ale dentiției mixte (conforme cu a doua și a treia înălțare fiziologică ocluzală) și puseelor de creștere prepubertară. În acest context, se va evalua starea de sănătate orodentară, incidente și accidente de erupție, estetica dentomaxilară, variabilele antropometrice cefalice, starea nutrițională, și toate datele clinice se vor corela cu starea de sănătate autopercepută de către copil, stări psihice, interacțiunea socială, capacitatea funcțională, gradul de cunoaștere și informare în sănătatea orală, practicile alimentare, adresabilitatea în caz de urgență sau preventiv la medic, aplicând seturi de chestionare specifice categoriilor de vârstă.

Cercetare se înscrie în „Programul de monitorizare și control a sănătății orale a populației din Municipiul Timișoara” început din anul 2012, cu scopul de depistare și prevenire a afecțiunilor cronice dento-parodontale și a leziunilor cu potențial de malignizare ale cavității orale, mai ales în rândul populației tinere. Parteneri sunt Clinica de Chirurgie Maxilo-Facială din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara și Primăria Municipiului Timișoara. Sunt membru al colectivului de cercetare.

Prin studiul actual propunem o abordare multidisciplinară a relației sănătate/estetică orală – dezvoltare fizică/imagine corporeală – stimă de sine, trecute prin prisma auto-evaluării calității vieții, la copii cu dentiție mixtă cu vârsta de 7-12 ani. Statutul de sănătate a copilului este analizat ca un concept multidimensional ce include alături de componenta fizică și mentală, aspecte ale funcționalității cotidiene în activitățile specifice etapei de dezvoltare, percepția personală a stării de bine pe reperele oferite de definiția generală a sănătății ca “stare de bine fizic, mental, social, spiritual și nu doar absența bolii”(OMS, 1946).

Până în acest moment, cercetarea în domeniu nu a abordat într-o măsură atât de complexă acestă grupă de vârstă: corelații din domeniul medicinei dentare cu aspecte din domeniul pediatric care surprind calitatea vieții copilului într-o perioadă de început a adolescenței, perioadă optimă intervențiilor profilactice educative și medicale. Se va deduce în ce măsură este afectată sănătatea copilului prepubertar, clinic și autopercepută. Raportând datele obținute la cele specifice perioadei de adolescență, se va aprecia care dintre ele se perpetuează, favorizând astfel comportamente cu risc pentru sănătate în adolescență.

2.2. OBIECTIVE

Evaluarea dezvoltării dentare și a stării de sănătate orodentară

Evaluarea esteticii orodentare și simetriei faciale

Evaluarea dezvoltării fizice și diagnosticarea stării nutriționale

Evaluarea calității vieții

Creearea unei baze de date care să ofere suport pentru programe de prevenție și intervenție, cu scopul promovării stilului de viață sănătos la școlari.

2.3. METODOLOGIE

2.3.1. Material

Studiul cuprinde un eșantion de copii școlarizați din Municipiul Timișoara, aparținând grupei de vârstă 7-12 ani, divizată în două subgrupe corespunzătoare celor două perioade ale dentiției mixte. Fiecare din cele două subgrupe vor fi subclasificate pe categorii de copii care prezintă doar boală carioasă, doar anomalii dento-faciale și copii cu ambele tipuri de patologie.

2.3.2. Metodă

Metoda de lucru este studiul populațional cu următorul cuprins:

Examen clinic general, antropometrie, antropometrie cefalică, antropometrie facială

Examen endooral, determinarea odontogramei, a indicelui estetic facial

Anchetă epidemiologică transversală cu ajutorul unui chestionar adaptat vârstei, care apreciază autopercepția copiilor asupra: stării de sănătate orodentară, imaginii corporale, interacțiunea socială, funcționalitatea zilnică, starea de bine psihologică, evaluarea stimei de sine ca o condiție premergătoare depresiei infantile, evaluarea atitudinilor în ceea ce privește igiena oro-dentară și alimentația (restricțiile alimentare).

Datele culese vor fi prelucrate statistic, se va determina prevalența bolii carioase, a anomaliilor dento-faciale, obezitate-subponderabilitate, se vor face corelații cu gradul de afectare fizică și psihică a copiilor prin evaluarea calității vieții.

2.3.3. Strategie

Etapa I – Program de pregătire universitară avansată, cu durata de 1 an, finalizat cu prezentarea proiectului de cercetare științifică – suport pentru realizarea tezei de doctorat.

Etapa a II-a – Program de cercetare științifică, de pregătire și inițiere, cu durata de 3 luni: stabilirea grupului populațional țintă; alegerea și elaborarea metodelor de lucru – antropometrie și elaborarea chestionarului de anchetă epidemiologică.

Etapa a III-a – Program de cercetare științifică, de aplicare a metodelor de lucru, cu durata de 1 an și 9 luni.

Etapa a IV-a – Program de cercetare științifică, de prelucrare, analiză și interpretare, cu durata de 1 an: prelucrarea, analiza și interpretarea statistică a datelor; elaborarea concluziilor; valorificarea rezultatelor cu elaborarea tezei de doctorat.

2.3.4. Norme de etică profesională

Includerea în studiu se realizează doar în urma consimțământului liber exprimat de fiecare participant la studiu, tutore legal, cu respectarea drepturilor individuale, inclusiv prin respectarea normelor etice internaționale prevăzute în Declarația Drepturilor Omului de la Helsinki și garantarea protecției față de posibilele efecte negative.

În cursul cercetării se vor respecta în permanență principiile anonimatului și al confidențialității.

Se va argumenta necesitatea studiului și se vor transmite rezultatele spre comunitate.

2.4. REZULTATE SCONTATE

Studiul permite o menținere în actualitate a evaluării stării de sănătate la școlari pe plan zonal și național.

Apreciem ca și rezultate așteptate:

Numărul de carii netratate a dinților temporari (amploarea fenomenului carios) se relaționează direct proporțional cu frecvența anomaliilor dento-maxilare în dentiția permanentă.

Amploarea fenomenului carios se relaționează direct proporțional cu o dezvoltare staturo-ponderală dizarmonică.

Consecințele impactului statusului oro-facial asupra calității vieții: deteriorare-dizabilități-handicap. Nivel 1: deteriorare. Nivel 2: durere, disconfort, limitări funcționale, insatisfacția estetică. Nivel 3: impactul asupra performanței zilnice: fizic, psihologic, social (alimentație, igienizare orală, stabilitate emoțională, zâmbit, fonație, relaxare, socializare, activități școlare); prevalența impactelor se corelează cu prevalența cariei dentare.

Copiii de vârstă mai mică sunt mai sensibili la simptomele date de afecțiunile orale decât subiecții din grupe de vârstă mai mari.

Construirea sinelui ca stimă de sine și imagine corporală se corelează cu armonia dezvoltării fizice.

2.5. CONCLUZII IPOTETICE

Există posibilitatea ca studiul efectuat să se încadreze în limitele cunoașterii actuale în domeniu, fără a aduce noutăți relevante.

Există posibilitatea ca studiul să ofere informații noi, cu specific zonal și care să completeze baza științifică de date existentă.

2.6. APLICAȚII PRACTICE

Studiul efectuat poate fi punct de plecare pentru continuarea acestuia sau pentru alte studii pe marginea temei.

Extinderea colaborării interdisciplinare și pluridisciplinare.

Realizarea și implementarea de programe de sănătate, programe educaționale cu scopul îmbunătățirii stării de sănătate,

Crearea unui curent de opinie privind stilul de viață sănătos.

2.7. ANALIZA RISCULUI ÎN CERCETARE

Riscuri asociate informării în domeniu

insuficientă informare științifică

incorecta creionare a stadiului cunoașterii în domeniu

incorectă precizare a premiselor, obiectivelor și strategiei de lucru

Riscuri asociate metodologiei

eșantionare incorectă

alegerea nejudicioasă a metodelor de lucru

elaborarea chestionarelor cu deficiențe

deficiențe în aplicarea chestionarelor: insuficiența/absența argumentării necesității studiului; timp insuficient pentru completare

insuficientă/incorectă prelucrare, analiză, interpretare statistică

nerespectarea normelor de etică profesională

Riscuri asociate diseminării rezultatelor

insuficientă diseminare a rezultatelor.

2.8. VALORIFICAREA ȘI DISEMINAREA REZULTATELOR

Valorificarea și diseminarea rezultatelor va cuprinde:

elaborarea a 3 referate cu valoare de rapoarte științifice de etapă, din derularea cercetării, publicate în reviste de specialitate recunoscute

elaborarea tezei de doctorat

diseminarea rezultatelor în cadrul grupului populațional țintă studiat, la manifestări științifice de specialitate

elaborarea de materiale de promovare a sănătății: CD-uri, pliante, broșuri.

BIBLIOGRAFIE:

Gherunpong S. Developing a socio-dental system of dental needs assessment in children, PhD Thesis. University College London, Department of Epidemiology; 2004.

Tulchinsky T., Varavicova E. Noua sănătate publică: introducere în sec. XXI./ trad. din engl. De A. Jalbă, P. Jalbă – Ch.,Ulysse, 2003; 740-746.

Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Național de Evaluare și Promovare a Stării de Sănătate. Raport național de sănătate orală la copii și tineri 2012.

http://gsk.ro/Media/Comunicate-de-presa/2014/734/Programul-Zambeste-Romania-.aspx.

Costacurta, M., Di Renzo, L., Bianchi, A., Fabiocchi, F., De Lorenzo, A. Docimo. R. Obesity and dental caries in paediatric patients. A cross-sectional study. Eur. J. Paediatr. Dent. 2011;12, 112–116.

D’Mello, G., Chia, L., Hamilton, S.D., Thomson, W.M., Drummon, B.K. Childhood obesity and dental caries among paediatric dental clinic attenders. Int. J. Paediatr. Dent. 2011; 21, 217–222.

Farhat T., Iannotti R.J., Simons-Morton B.G. Overweight, obesity, youth, and health-risk behaviors. Am J Prev Med 2010; 38(3):258-267.

Gaur, S., Nayak R. Underweight in low socioeconomic status preschool children with severe early childhood caries. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2011; 29, 305–309.

Floyd B. Associations between height, body mass, and frequency of decayed, extracted, and filled deciduous teeth among two cohorts of Taiwanese first graders. Am. J. Phys. Anthropol. 2009; 140, 113–119.

Gerdin E.W., Angbratt M.; Aronsson K., Eriksson E., Johansson I. Dental caries and body mass index by socio-economic status in Swedish children. Community Dent. Oral Epidemiol. 2008; 36, 459–465.

Hewitt AM, Stephens C. Healthy eating among 10-13-year-old New Zealand children: Understanding choice using the Theory of Planned Behaviour and the role of parental influence. Psychol Health Med. 2007;12:526-35.

Cash T. F. The psychology of physical appearance: Aesthetics, attributes, and images. In T. F. Cash & T. Pruzinsky (Eds.), Body images: Development, deviance, and change, New York: Guilford Press, 1990; 51–79.

Pruzinsky T. & Cash T. F. Understanding body images: Historical and contemporary perspectives. In T. F. Cash & T. Pruzinsky (Eds.), Body image: A handbook of theory, research, and clinical practice, New York: Guilford Press, 2002; 3-12.

Branden N. The power of selfesteem. Deerfield Beach, FL: Health Communications, 1992.

Dumitrescu AL, Dogaru CB, Dogaru CD. Instability of Self-esteem and Affective Lability as Determinants of Self-reported Oral Health Status and Oral Health-related Behaviors. J Contemp Dent Pract 2008 January; (9)1:038-045.

De Onis M. The use of anthropometry in the prevention of childhood overweight and obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:S81-5.

Butte NF, Garza C, de Onis M. Evaluation of the feasibility of international growth standards for school-aged children and adolescents. J Nutr 2007; 137:153-57.

Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Național de Evaluare și Promovare a Stării de Sănătate, Evaluarea nivelului de dezvoltare fizică și a stării de sănătate pe baza examenelor medicale de bilanț la copiii și tinerii din colectivitățile școlare din mediul urban și rural – an școlar 2012-2013.

World Health Organisation Fact sheet N°311, 2012, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html.

Institutul Național de Sănătate Publică, Centrul Național de Evaluare și Promovare a Stării de Sănătate, Raportul Național de Sănătate a Copiilor și Tinerilor din România 2014; 34.

Khan N. Eruption time of permanent teeth in Pakistani children. Iranian J Publ Health, 2011; 40:63-73.

Proffit W.R., Fields H.W., Ackerman J.L., Sinclair P.M., Thomas P.M., Tulloch Camilla, Contemporary Orthodontics, 2nd Edition. Mosby, 1993.

Bratu Elisabeta, Florica Glăvan, Practica Pedodontică, ediția III. Ed. Orizonturi Universare, Timișoara, 2005.

Welbury R.Richard, Pediatric Dentistry, Third Edition. Oxford University Press, 2005.

Valentina Dorobat, Dragos Stanciu, Ortodonție și ortopedie dento-facială. Editura Medicală, 2009.

Laganà G, Masucci C, Fabi F, Bollero P, Cozza P., Prevalence of malocclusions, oral habits and orthodontic treatment need in a 7- to 15-year-old schoolchildren population in Tirana. Prog Orthod. 2013; 14(12):1-7.

Borzabadi-Farahani A., Eslamipour F., Asgari I. Association between orthodontic treatment need and caries experience. Acta Odontol Scand. 2011; 69(1):2-11.

Gábris K., Márton S., Madléna M., Prevalence of maloclusion in Humgarian adolescents, European Journal of Orthodontics, 2006; 28:467 –70.

American Academy on Pediatric Dentistry. Policy on early childhood caries (ECC): Classifications, consequences, and preventive strategies. Pediatr. Dent. 2008, 30 (Suppl. 7); 40–43.

Altug–Atac A.T., Erdem D. Prevalence and distribution of dental anomalies in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthoped, 2007.

Oziegbe EO, Adekoya-Sofowora C, Esan TA, Owotade FJ: Eruption chronology of primary teeth in Nigerian children. J Clin Pediatr Dent, 2008.

Maxim. A. Dentatia temporara predictor integrativ sistemic al realitatii vietii copilului- o revizuire a literaturii de specialitate. Revista Romana de Medicina Dentara, 2006.

Alm, A., Isaksson, H., Fahraeus, C. et al. BMI status in Swedish children and young adults in relation to caries prevalence. Swed. Dent. J. 2011; 35, 1–8;

Kupietzky A. Clinical technique removable appliance therapy for space maintenance following early loss of primary molars. Eur Arch Paediatr Dent, 2007; 8(1): 30-34.

Lin Y, Lin W, Lin YJ. Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar. J. Am Dent Assoc 2007; 138(3): 362-368.

World Health Organization (WHO). Global goals. Available at http://www.whocollab.od.mah.se/expl/globgoals20.html#Global%20goals%20for%202000(2007b).

WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995; 41:1403-9.

Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav. 1997; 38:21-37.

Morreim H. The impossibility and the necessity of quality of life research. Bioethics. 1992; 6(3):218-32.

Zanc I, Lupu I. Indicatorul Libertății Umane, cu 40 de itemi, Editura Medicala Universitara "Iuliu Hațieganu", Cluj-Napoca 2004; 164.

Gradella, C.M., Bernabe, E., Bonecker, et al. Caries prevalence and severity, and quality of life in Brazilian 2- to 4-year-old children. Community Dent. Oral Epidemiol. 2011; 39, 498–504.

Sischo L, Broder HL. Oral health-related quality of life: what, why, how, and future implications. J Dent Res. 2011; 90:1264-70.

Klaassen MA, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Dental treatment under general anaesthesia: the short-term change in young children’s oral health-related quality of life. Eur Arch Paediatr Dent. 2008; 9:130-7.

Ul-Haq Z, Mackay DF, Fenwick E, Pell JP Meta-analysis of the association between body mass index and health-related quality of life among children and adolescents assessed using the pediatric quality of life inventory index..J Pediatr. 2013 Feb; 162(2):280-6.e1. Epub 2012 Sep 5.

Merrilyn Hooley, Helen Skouteris et al. Body mass index and dental caries in children and adolescents: a systematic review of literature published 2004 to 2011, Systematic Reviews 2012; 1:57.

Rășcanu Ruxandra, coord., Psihologia clinică, de la traditie la modernitate, partea a II-a, Ed. Universității din București, 2009.

Peretz B., Glaicher H., Ram D., Child-management tehniques. A there differences in the way female and male pediatric dentists in Israel practice?, Braz Dent J., 2003; 14(2), 82-6.

Erikson, E. H., Childhood and society. New York: Norton, 1950.

Grogan, S. Culture and Body Image.Body Image. Understanding body dissatisfaction in men, women, and children, Second edition, Psychology Press, 2008.

Levine, M.P. & Murnen, S.K. “Everybody knows that mass media are/are not [pick one] a cause of eating disorders”: A Critical Review of Evidence for a Causal Link between Media, Negative 60 Body Image, and Disordered Eating in Females, Journal of Social and Clinical Psychology, 2009; 28,(1): 9-42.

Shomaker L.B. & Furman, W., Interpersonal influences on late adolescent girls’ and boys’ disordered eating. Eating Behaviors, 2009; 10, 97-106.

About Obesity , http://www.iaso.org/resources/aboutobesity/.

Mellor D, McCabe M, Ricciardelli et al. Sociocultural influences on body dissatisfaction and body change behaviors among Malaysian adolescents. Body Image 2009; 6:121-128.

N. Branden, Cei șase stâlpi ai respectului de sine, Editura Coloseum, București, 1996.

Harter S. The developmentof self-representations during child hood and adolescence. In M.R.Learyand J.P.Tangney, Handbook of self and identity. NewYork, TheGuilfordPress, 2003; 610-642.

Leary, M. R. Sociometer Theory and The Pursuit of Relational Value: Getting to the Root of Self-Esteem, European Review of Social Psychology, 2005; 16, 75-111.

Richard W. Robins and Kali H. Trzesniewski. Self-Esteem Development Across the Lifespan. Current Directions in Psychological Science June 2005; 14: 158-162.

Michael J. Furlong, Richard Gilman, E. Scott Huebner. Handbook of Positive Psychology in Schools. Routledge, 2009; 98-100.

Constantin T. Memoria autobiografică; definirea sau redefinirea propriei vieți, Editura Institutului European , Iași, 2004.

Dumitriu, Gh. Sistemul cognitiv și dezvoltarea competențelor, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2004.