Impactul Protezarii DE Sold Asupra Calitatii Vietii Pacientilor

“IMPACTUL PROTEZARII DE SOLD ASUPRA CALITATII VIETII PACIENTILOR”

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1. PARTEA GENERALA

1.1. Definitia artrozei

1.2. Considerente generale despre coxartroza

1.3. Aspecte anatomice privind articulatia soldului

1.4. Tipuri de implante disponibile actual

1.5. Influenta protezarii asupra vietii pacientilor

1.6.Precautii pentru pacientii cu proteza de sold

Capitolul 2. PARTEA SPECIALA – STUDIU CLINIC

2.1.Subcapitolul 1

2.2.Subcapitolul 2

2.3

Concluzii și propuneri

Bibliografie

Anexe (dacă e cazul) – nu sunt incluse în numărul de pagini

INTRODUCERE

Disfuncțiile și traumatismele aparatului locomotor reprezintă o problemă majoră a societății moderne. În ultimul timp se pune tot mai mult accentul pe prevenirea diferitelor afecțiuni, care o dată cu trecerea timpului pot provoca degradări ale articulațiilor, oaselor, mușchilor sau a altor formațiuni care iau parte la locomoție. Pe lângă prevenire, se acordă o importanță deosebită noilor tipuri de tratamente și tendinței de a trata o afecțiune prin metode minim invazive, fără a provoca o altă disfuncție. Atunci când este însă nevoie de o intervenție chirurgicală, pentru a trata o problemă a scheletului uman, se încearcă păstrarea intactă a zonelor sănătoase, îndepărtarea și înlocuirea (în anumite cazuri) formațiunilor care provoacă infecții, disfuncții și durere.

Articulația genunchiului, fiind cea mai mare și mai complexa articulație a corpului uman, cu un rol esențial în locomoție, dar și în susținerea greutății corporale, este des ținta unor afecțiuni patologice care reduc șansele pacientului de a duce o viață normală. Artoplastia de sold , este o intervenție chirurgicală practicată de peste 50 de ani. În ultimii ani însă, procentul pacienților implantați a crescut îngrijorător, fapt susținut și de statisticile Registrului Național de Endoprotezare.

Prin înlocuirea articulației cu o proteză parțială sau totală, i se oferă pacientului șansa unui nou început, șansa de a duce o viață normală, lipsită de durere și de limitări ale mișcării. Chiar dacă în momentul actual pe piață există peste 100 de tipuri de proteze de genunchi, iar noile tehnici de implantare se îmbunătățesc foarte repede, nu a fost încă găsită soluția care să poată înlocui perfect articulația naturală.

CAPITOLUL I

PARTEA GENERALA

Definitia artrozei

Artroza este o boală cronică caracterizată clinic prin durere, impotență funcțională cu reducerea dureroasă a mișcărilor, având ca substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariția de osteofite, chiste si geode în os cu dispariția interliniului articular.

Considerente generale despre coxartroza

Coxartroza este poate cea mai importantă dintre toate artrozele, pentru că afectarea sa duce la deficiențe serioase în stabilitatea si mobilitatea bolnavului, după cum aceste doua funcții sunt mai mult sau mai puțin alterate. Această afecțiune este un reumatism degenerativ la nivelul șoldului – o întâlnim în general la vârste de 50 – 60 ani, cu o anumită frecvență mai crescută la barbați decât la femei, însă si la tineri .
Cauzele acestei boli sunt 45% necunoscute, iar 55% sunt coxartroze secundare favorizate de malformații congenitale ale șoldului sau de traumatisme ce duc la fracturi de col femural, "sprânceana" acetabulară sau de luxație coxo femurala .Tulburările de statică ale bazinului determinate de inegalitatea picioarelor și scoliozele lombare au și ele un rol foarte important în declanșarea coxartrozei. Cartilajul este afectat datorită unor forțe mecanice dezordonate asupra articulației șoldului, alternând nutriția cartilajului, tulburările vasculare din jurul lor, microfracturi repetate ciclic în decursul vieții individului.

Diagnosticul se bazează atât pe simptomatologie, examenul clinic, cât și pe examenul radiologic. Medicul specialist radiolog constată niște modificări caracteristice ale articulației șoldului (apar osteofite, adică excrescențte osoase de diferite forme și mărimi).
O dată instalată, are un caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea și a celeilalte articulatii coxo-femurale prin suprasolicitare, la împiedicarea mersului și imobilizarea individului. Dintre toate artrozele, are caracterul cel mai ireversibil si cel mai invalidant, de unde si prognosticul rezervat.
În cazul coxartrozei durerea este cronică și trebuie diminuată sau chiar suprimată prin diverse metode de tratament , atâta timp cât nu s-a ajuns la anchiloză ori la forme acute de durere. Medicamentele antiinflamatoare sunt cele recomandate însă trebuie ținut cont că toate au efecte adverse (digestive, renale, hepatice, hematologice, reacții adverse) uneori foarte grave. Mișcarea, kinetoterapia, mobilizează articulațiile, amână procesul de fibrozare a zonei. Fizioterapia poate de asemenea să ajute. Când toate acestea nu dau rezultate si boala avansează până la invaliditate, se poate recăpăta articulația cu ajutorul unei proteze de șold.

1.3.Aspecte anatomice privind articulatia soldului

Aparatul locomotor uman este format din elementele organismului care permit interacțiuni mecanice între părțile corpului uman și mediul înconjurător. Componentele acestui aparat pot face parte din mai multe sisteme, fiecare avand propria sa functie.

Articulațiile sunt incluse în sistemul elementelor interstițiale, având rolul de transmitere a componentelor fundamentale ale mișcării întregului sistem locomotor. Din punct de vedere anatomic, articulația este un sistem cu componente pasive (extremitățile articulare ale oaselor, cartilagiile, ligamentele, fluidul sinovial, etc.) și active (mușchii).

În general articulația este o structură mobilă, dar ligamentele au rolul de a limita mecanic potențialul de mișcare, de a ghida suprafețele în contact și de a rigidiza articulația.

Articulația șoldului (figura 1) este o articulație sferică restricționată, cu trei grade de libertate (caracterizând rotirile în jurul celor trei axe ale unui sistem cartezian).

Figura 1.3.1. Articulația șoldului.

Această articulație este situată la joncțiunea dintre trunchi și membrul inferior liber, care participă și asigură efectuarea în condiții optime a ortostatismului și a locomoției. Ea realizează transmiterea greutății corpului de la pelvis spre femur în faza sprijinului mono- sau bipodal și faza de pendulare a membrului inferior necesară deplasării.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de cavitatea acetabulară și capul femural care formează împreună articulația sferoidală dotată cu o stabilitate intrinsecă ce rezultă din planul de construcție al articulației, combinată cu o mobilitate remarcabilă.

Acetabulul are forma unei semisfere cu diametrul de 60 mm și ocupă o poziție strategică pe fața laterală a istmului osului coxal. Prezintă un compartiment medial nearticular numită fosă acetabulară, constituit în cea mai mare parte din lama patrulateră acoperită de periost. Compartimentul lateral este articular, fiind reprezentat de fața lunată de forma unei potcoave si acoperă 2/3 din suprafața capului femural.

Capul femural reprezintă o sferă cu diametrul de 42 – 56 mm, de obicei mai mic la femei. Din punct de vedere geometric, este un sistem ogival care aproximează o sferă. Inferior și lateral, capul se continuă cu colul femural, de care se delimitează printr-o margine circumferențială netă care determină apariția șanțului subcapital. Cartilajul hialin acoperă neuniform capul femural. Acesta este mai gros în zona centrală (3 mm) și se subțiază spre periferie, având în consecință proprietăți mecanice diferite pentru diversele zone ale suprafeței articulare. Se consideră că forța de reacție articulară acționează la nivelul cadranului superior, numit și suprafață portantă.

Colul femural este un segment osos cilindric de 50 mm turtit anteroposterior, care leagă capul de diafiza femurală. Spre deosebire de capul femural care este intracapsular, un segment lateral de aproximativ 2 cm al feței posterioare a colului rămâne extracapsular. Colul femural poate poziționa specific centrul capului femural față de axul diafizei femurale și vârful marelui trohanter. Această formă a femurului este caracterizată de doi parametrii:

a) în plan frontal, unghiul cervicodiafizar (sau unghi de înclinație) se formează între axul capului și colului și axul diafizei femurale, cu o valoare medie de 130º la adult;

b) în plan orizontal, unghiul de antetorsiune (unghi de declinație sau de tensiune) al epifizei proximale se formează între planul capului și colului femural și planul tangent la partea posterioară a condililor femurali, cu valoare medie de 12º la adult.

Variațiile acestor unghiuri dictează raportul de lungime a pârghiei musculare față de pârghia greutății corpului în balanța articulară, influențând valoarea presiunilor din articulație.

Componentele osoase ale articulației șoldului sunt formate din țesut osos spongios organizat ca o structură funcțională (Meyers), ale cărei elemente (trabecule osoase) se așează pe direcția liniilor izostatice. Ele dau naștere unor construcții traiectoriale în care trabeculele osoase sunt astfel așezate, încât să fie solicitate în compresiune pură sau tracțiune pură. Fiind supus celor mai mici tensiuni posibile, materialul osos necesar edificării construcției respective va fi redus la minimum, iar structura osoasă va avea o eficiență maximă (legea maximum-minimum, Roux, 1895).

Rezistența extremității proximale a femurului este mărită prin prezența unei plăci osoase verticale (numită calcarul femural), situate între peretele posterior al colului femural și trohanterul mare.

Capsula articulară are forma unui manșon cilindric, cu o circumferință acetabulară mai mare și alta mai mică femurală. Este mai puternică în partea superioară și anterioară, unde atinge o grosime de 10 – 12 mm. Structura capsulei cuprinde mai multe categorii de fibre de colagen. De la nivelul inserției anterioare și inferioare a capsulei pe femur, unele fibre, numite retinacule, se reflectă pe suprafața colului și urcă spre capul femural, acoperite de membrana sinovială. În interiorul lor există vase de sânge cu rol important în vascularizația capului femural.

1.4. Tipuri de implante disponibile actual

Implanturile folosite pentru pacientii studiati au fost implanturi de ultima generatie, marca Biotechni Franta, realizate din materiale biocompatibile, rezistente la uzura si stres.

Fiecare produs este realizat in conditii tehnice exceptionale in facilitati certificate de organisme de certificare renumite. Protezele folosite de noi au o vasta experienta nationala si internationala fiind implantate in clinici de renume din lume.

Pentru articulatia soldului se folosesc implanturi/proteze de sold marca BIOTECHNI – Franta. Fondata in 1984 compania BIOTECHNI este prezenta in intreaga lume si are ca obiectiv principal sa raspunda prin produsele sale, exigentelor medicilor si asteptarilor pacientilor. Utilizand resurse umane, tehnologice si financiare deosebite, BIOTECHNI detine o gama de implanturi ortopedice de top.

In cazul protezarii soldului se inlocuieste articulatia soldului cu un ansamblu de implanturi articulate ce permite efectuarea miscarilor naturale ale soldului. Implanturile pentru sold au 3 componente:

Fiecare tip de proteza este disponibil intr-un mare numar de variante tipo-dimensionale, potrivite fiecarui pacient in parte.

Proteza totala de sold necimentata

Asigura o fixare naturala mai durabila si este compusa dintr-o tija femurala, un cap femural si o cupa acetabulara.

Tija femurala realizata din aliaj de titan prezinta o dubla acoperire a suprafetei: titan poros si hidroxiapatita, ambele contribuind la osteointegrarea rapida si eficace a implantului.
Capul femural asigura o alunecare cu un indice de frictiune scazut fata de elementele cupei acetabulare.
Cupa este deasemenea confectionata din aliaj de titan si este acoperita cu titan porosold necimentata

Asigura o fixare naturala mai durabila si este compusa dintr-o tija femurala, un cap femural si o cupa acetabulara.

Tija femurala realizata din aliaj de titan prezinta o dubla acoperire a suprafetei: titan poros si hidroxiapatita, ambele contribuind la osteointegrarea rapida si eficace a implantului.
Capul femural asigura o alunecare cu un indice de frictiune scazut fata de elementele cupei acetabulare.
Cupa este deasemenea confectionata din aliaj de titan si este acoperita cu titan poros si hidroxiapatita pe intreaga suprafata ce intra in contact cu osul pentru a facilita osteointegrarea.

 Fig.3 Proteza totala de sold necimentata

Proteza totala de sold necimentata cu contact ceramic

Este cel mai evoluat tip de proteza de sold si asigura cel mai indelungat timp de utilizare.
Elementele ce intra in miscare (cuplul de frictiune) sunt confectionate din material ceramic special cu proprietati fizice deosebite. Suprafetele de contact sunt inalt polisate, frecarea este minima ceea ce conduce la o functionare fara uzura a protezei.

Fig . 4 Proteza totala de sold necimentata cu contact ceramic

Proteza pentru displazie

Este special conceputa pentru cazurile dificile la care o proteza clasica nu poate fi utilizata cu succes.
Aceasta proteza este indicata in mod particular acelor pacienti cu displazie luxanta a soldului, morfologia implantului favorizand o rezolvare optima a displaziei. Dubla acoperire – titan poros si hidroxiapatita permite o osteointegrare rapida si solida.

Fig. 5 Proteza pentru displazie

Proteza totala de sold hibrid

Aduce din avantajele unei proteze necimentate acelor pacienti la care o proteza necimentata nu are o indicatie ferma. Avand o tija autocentranta confectionata din titan si acoperita cu titan poros, aceasta proteza reprezinta o alternativa sigura si cu eficienta dovedita la proteza de sold clasica cimentata.

Proteza totala de sold cimentata

Aceasta proteza este indicata pacientilor la care osteointegrarea ulterioara poate fi deficitara, proteza fiind fixata prin cimentare intraoperatorie. Cimentul asigura o repartitie echilibrata a fortelor dintre implant si os. Cimentarea intraoperatorie asigura o mobilizare precoce a pacientului si o recuperare rapida.

Fig .6 Proteza totala de sold cimentata

Proteza totala de revizie si reconstructie

Permite efectuarea de revizii a unor proteze implantate anterior, degradate, in conditiile in care exista defecte osoase majore sau pierderi de capital osos. Este o proteza modulara adaptabila oricarei morfologii anatomice, ce se fixeaza distal cu suruburi de zavorare.

 Fig. 7 Proteza totala de revizie si reconstructie

1.5. Influenta protezarii asupra vietii pacientilor

Datorită creșterii speranței de viață a oamenilor precum și a schimbărilor de regim de viață (sedentarism, obezitate), a crescut foarte mult numărul pacienților cu afecțiuni degenerative ale aparatului locomotor (artroze). Principalele articulații afectate de această boală sunt șoldul (coxartroza) și genunchiul (gonartroza), cele mai mari articulații din organism. Deși nu se cunoaște cauza directă a bolii artrozice primitive, există anumiți factori predispozanți, care cresc riscul de îmbolnăvire. Dintre aceștia, trebuie menționați factorul genetic, vârsta înaintată, obezitatea, osteoporoza, tulburările hormonale. Astfel, dacă părinții au suferit de artroză, descendenții au un risc mai mare de a face artroză decât restul populației. Un stil de viață sedentar favorizează obezitatea, greutatea corporală prea mare creeând o povară suplimentară la nivelul șoldurilor, genunchilor, gleznelor și picioarelor. Riscul apariției artrozei la nivelul genunchilor este de 4-5 ori mai mare la persoanele obeze, față de cele normoponderale.   

Majoritatea pacienților care necesită o protezare de șold au vârste cuprinse între 60 și 80 de ani. În cazul coxartrozelor secundare, debutul clinic este mai precoce, leziunile sunt unilaterale și nu se însoțesc de modificări artrozice ale altor articulații. Dintre cauze, menționez sechelele după diferite traumatisme, bolile inflamatorii, infecțiile

Bolnavii care suferă de artroză la nivelul șoldului ajung să se izoleze de societate și chiar de familie. Durerile pe care le resimt, faptul că șchiopătează, le imprimă o mentalitate de invalid, îi fac să fie retrași și ursuzi.

Endoprotezarea îi ajută nu doar să lupte cu boala, ci să-și schimbe și modul de a privi viața. Important este ca pacienții să nu amâne efectuarea intervenției chirurgicale până când boala va distruge de tot articulațiile. Tratamentele balneo-fizice frânează evoluția bolii până la un anumit punct. Dar și efectul lor este limitat, temporar, astfel că se poate întârzia deznodământul unei astfel de boli pentru cinci – zece ani, în condiții normale. Se mizează, însă, foarte mult pe tratamentul medicamentos și balneo-fizic, astfel că mulți pacienți ajung la protezare cu un grad de deteriorare masivă a articulației șoldului, care pune nouă probleme de tehnică chirurgicală reconstructivă a articulației.

Intervenția de endoprotezare este una complexă, ce presupune în primul rând ca pacientul să reziste la o astfel de operație. Înainte de această intervenție se face un screening al bolnavului, se fac analize, i se verifică starea de sănătate și este stabilit sporul de risc. Din fericire, beneficiem de condiții tehnice deosebite și astfel se reuseste operarea pacienților cu vârste destul de înaintate, mergând până la 90 de ani.

Odată montată, proteza îl scapă pe bolnav de dureri. Mai rămân, pentru primele săptămâni după operație, mici senzații de jenă, la nivelul osului. Dar după aproximativ două luni și jumătate de la intervenție, majoritatea pacienților ajung să nu mai perceapă existența unei proteze.

Evident, artroza la nivelul șoldului nu este o boală care te omoară. Te invalidează, însă. De aceea, pacientul trebuie să fie absolut convins că trebuie să facă această endoprotezare și se poate spune un lucru foarte sigur: toți pacienții, după o săptămână – două de la operație au spus că dacă știau că va fi atât de bine, că-i vor lăsa durerile, se operau de mult. Sigur, teama firească de intervenția chirurgicală îi poate opri. Mai sunt și tot felul de povești, de legende despre operații. Dar pacienții trebuie să știe că după operația de endoprotezare, se ridică din pat a doua sau a treia zi după intervenție. În unele cazuri, cu asistarea mersului cu un cadru metalic sau cârje. Acolo unde nu este nevoie și se poate, se incurajeaza călcarea pe membrul inferior operat, pentru că mobilizarea rapidă permite evitarea unei complicații redutabile a afecțiunilor de acest tip și anume tromboembolismul.

  Fără dureri

Foarte important, ulterior operației, pacienții nu mai resimt dureri și se pot întoarce la o viață normală. Există niște dureri reziduale, care țin de intervenția chirurgicală, dar în primele două săptămâni, aceste dureri dispar. Mai sunt sugerate unele mici senzații de jenă, la nivelul osului, dar sunt neglijabile, pacientul uită repede de ele, ba mai mult, la aproximativ două luni și jumătate, majoritatea pacienților ajung să nu mai perceapă existența unei proteze.

1.6.Precautii pentru pacientii cu proteza de sold

fiti atent in primele saptamani postoperator pentru a evita caderile. Acestea va pot afecta soldul protezat. Folositi carja sau apelati la cineva care sa va ajute pana va recuperati forta musculara, mobilitatea si echilibrul.

nu incrucisati picioarele

nu va flectati soldurile mai mult de 90 de grade

nu va rasuciti excesiv picioarele si corpul inauntru sau in afara

respectati programul de recuperare recomandat

prezentati-va in mod regulat la controalele clinice si radiologice indicate

asezati-va pe scaune suficient de inalte sau folositi o perna pentru a ridica inaltimea scaunului

folsiti un inaltator pentru scaunul de toaleta

folsiti un incaltator cu maner mai lung pentru a evita flexarea in articulatia soldului

dormiti cu o perna intre picioare pe o perioada de 3 luni postoperator

CAPITOLUL II

PARTEA SPECIALA

Ideea de a urmari impactul protezarii de sold asupra calitatii vietii pacientilor a pornit de la studiul efectuat in ceele ce urmeaza, in urma caruia s-a dezvoltat clar faptul ca protezarea este o interventie chirurgicala din ce in ce mai intalnita pentru diverse patologii si astfel impactul asupra vietii pacientilor este clar.

DESCRIEREA STUDIULUI 1

Studiul este unul retrospectiv, efectuat pe un lot de 417 pacienti, 238 femei, si 179 barbati, internati si operati in perioada 1.01.2013 – 31.12.2013 in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Brasov, Sectia Ortopedie, cu artroplastie totala sau partiala de sold, artroplastie de genunchi ,avand ca diagnostic etiologic coxartroza, necroza aseptica cap femoral sau fracturi aparute la nivelul soldului.

OBIECTIVUL STUDIULUI

Scopul studiului este de a evidentia incidenta artroplastiei soldului in clinica noastra corelata cu diferite aspect legate de proteza (proteza totala cimentata sau necimentata, proteza partiala) si diferiti parametrii clinici si demografici (varsta, sex, mediu de provenienta, parte operata).

MATERIAL SI METODA

Au fost inclusi in studiu toti pacientii operati in anul 2013, barbati si femei, cu varste cuprinse intre 25 si 93 ani, internati pentru fracturi de col femural, artroze decompensate algic si functional ce au prezentat indicatie operatorie de protezare. Mentionez ca toate protezele implantate sunt produse de firmele Biotechni (protezele totale de sold) si Surgival (protezele partiale) iar conduita pre si postoperatorie a respectat protocolul standard al clinicii.

REZULTATE

Distributia pe sexe

In ceea ce priveste repartiția esantionului in functie de sex, dintre cei 417 pacienti, 238 au fost femei si 179 de pacienti au fost barbati, ceea ce inseamna ca incidenta patologiei soldului la femei este mai mare decat la barbati.

Tabel 1. Repartitia lotului in functie de sex

Grafic 1 Repartitia lotului in functie de sex

Distributia pe grupe de varsta

Varstele pacientilor operati au variat de la 25 de ani la 93 de ani.

La barbati s-a observant o incidenta crescuta intre 56- 65 de ani, respectiv 56 de barbati, iar la femei intre 76 si 85 de ani, respectiv 79 de femei.

Tabel 2. Repartitia lotului pe grupe de varsta

Grafic 2. Repartitia lotului pe grupe de varsta

Aceasta incidenta se modifica insa putin atunci cand luam in calcul doar pacientii care sunt protezati ,dar in urma unor fracturi de cap femural, astfel:

La barbati , incidenta mai mare a fracturilor a fost pentru intervalul de varsta 66- 75 de ani , urmata indeaproape de pacientii cu varsta intre 76 si 85 ani

La femei incidenta mai mare a fracturilor a fost pentru intervalul de varsta 76 -85 de ani (58 cazuri)

Tabel 3. Repartitia lotului pe grupe de varsta la pacientii cu fracturi.

Grafic 3 .Repartitia lotului pe grupe de varsta la pacientii cu fracturi

Mediul de provenienta

In urma repartizarii pacientilor protezati pe mediul de provenienta, se

concluzioneaza ca incidenta mai mare este in mediul urban .

Tabel 4. Repartitia lotului in functie de mediul de provenienta

Grafic 4 Repartitia lotului in functie de mediul de provenienta

Incidenta pe membrul afectat

Cu o diferenta mica , membrul mai afectat a fost stangul atat la femei cat si la barbati.

Tabel 5.Repartitia lotului in functie de membrul afectat

Grafic 5 Repartitia lotului in functie de membrul afectat

Decizia operatorie pentru fracturi in functie de varsta si tipul de fractura

Protocolul operator standard presupune:

Pentru rezolvarea chirurgicala a fracturilor la pacienti < 65 ani activi se foloseste PTN (proteza totala necimentata)

Pentru rezolvarea chirurgicala a fracturilor la pacienti >65 ani cu status osos alterat, mai putin active, montarea de PTC (proteza totala cimentala ) si Proteza Austin – Moore (proteza partiala) , in functie de comorbiditati, tinandu-se cont daca pacientii sunt sau nu imobilizati la pat sau inactivi.

Protezarea pe fracturi s-a realizat astfel:

Cu PTC 39 pacienti

Cu PTN 22 pacienti

Cu Proteza Austin –Moore 125 pacienti

Grafic 6. Protezarea pe cazurile de fractura de cap femural

Incidenta fracturilor de cap femural

S-a remarcat faptul ca din totalul de 186 de cazuri de pacienti care au suferit o fractura de cap femural, 114 au fost femei si doar 72 barbati.

Grafic 7. Incidenta fracturilor de cap femural

Protezarea pe artroze si fracturi

Colectarea tuturor datelor a dus la faptul ca in ceea ce priveste femeile ,rata de protezare pentru fracturi nu este foarte diferita fata de cea pentru artoze, iar la barbati predomina protezarea pentru artoza.

Tabel 6. Repartitia lotului in functie de motivul protezarii

Grafic 8. Repartitia lotului in functie de motivul protezarii

Incidenta protezelor

Tabel 8. Incidenta diferitelor tipuri de proteze.

Grafic 11. Incidenta diferitelor tipuri de proteze

Incidenta protezei de revizie a soldului cu spacer

Din tot lotul studiat au fost doar 2 femei si 2 barbati care au avut nevoie de implant de tip spacer.

1.CALCULUL MEDIEI ARITMETICE PONDERATE

(Repartitia lotului pe grupe de varsta la femei )

Fig 1. Calculul mediei aritmetice ponderate (repartitia lotului pe grupe de varsta la femei)

Centrul intervalului de grupare este considerat a fi valoarea care exprima sintetic variatia în cadrul fiecarui interval si corespunde ipotezei ca frecventele se distribuie uniform în interiorul acestuia.

În continuare, media se poate calcula în doua moduri:

a. pe baza frecventelor absolute

16730/236=70.8898 ani

b. pe baza frecventelor relative

30*0.0042+40*0.0254+50*0.0593+60*0.1864+70*0.3136+80*0.3347+

+90*0.0762=0.126+2.372+2.965+11.184+21.952+26.776+6.858=

=72.233ani

Se observa din tabelul anterior ca frecventele relative au fost calculate în procente.

Fig 2. Calculul mediei aritmetice ponderate (repartitia lotului pe grupe de varsta la barbati)

a. pe baza frecventelor absolute

12240/177=69.1525 ani

b. pe baza frecventelor relative

30*0.0169+40*0.0564+50*0.1186+60*0.3164+70*0.2712+80*0.1864+

+90*0.0339=0.507+2.256+5.930+18.984+18.984+14.912+3.051=

=64.624 ani

Dezavantajul mediei aritmetice

Media aritmetica este sensibila fata de valorile extreme, astfel ca devine nereprezentativa daca termenii seriei sunt prea împrastiati.

2.CALCULUL MEDIANEI PENTRU SERIILE CU DISTRIBUTIE DE FRECVENTE

(Repartitia lotului pe grupe de varsta )

Fig. 3 Calculul medianei pentru seriile cu distributie de frecvente la femei

(grupate pe intervale)

Se parcurg urmatoarele etape:

a.       se stabileste locul medianei,:

236+1/2=118.5

b.       se stabileste intervalul median (care contine mediana), pe baza frecventelor cumulate crescator (calculate în coloana 3 a tabelului anterior).

Intervalul median I(M) este primul interval la care frecventa cumulata crescator este un numar mai mare decât locul medianei.

În cazul nostru intervalul de varsta este 66- 75 ani

c.       se calculeaza valoarea medianei printr-un procedeu de interpolare, pornind de la limita inferioara a intervalului median (X0), la care se adauga o portiune din marimea intervalului median (K), considerând ca frecventele sunt distribuite în mod uniform în cadrul intervalului median.

unde:

= frecventele cumulate ale intervalelor precedente intervalului median;

= frecventa intervalului median.

În cazul nostru:

Xo=66

K=75-66=9

L=118.5

fpm=65

fm=74

iar valoarea medianei este:

M=66+9* (118.5-65)/74=66+9*(53.5/74)=66+9*0.723=66+6.507=72.507 ani

Fig.4 Calculul medianei pentru seriile cu distributie de frecvente la barbati

(grupate pe intervale)

Se parcurg urmatoarele etape:

a.       se stabileste locul medianei,:

177+1/2=89

b.       se stabileste intervalul median (care contine mediana), pe baza frecventelor cumulate crescator (calculate în coloana 3 a tabelului anterior).

Intervalul median I(M) este primul interval la care frecventa cumulata crescator este un numar mai mare decât locul medianei:

În cazul nostru intervalul de varsta este 56-65 ani

c.       se calculeaza valoarea medianei printr-un procedeu de interpolare, pornind de la limita inferioara a intervalului median (X0), la care se adauga o portiune din marimea intervalului median (K), considerând ca frecventele sunt distribuite în mod uniform în cadrul intervalului median.

unde:

= frecventele cumulate ale intervalelor precedente intervalului median;

= frecventa intervalului median.

În cazul nostru:

Xo=56

K=65-56=9

L=89

fpm=34

fm=90

iar valoarea medianei este:

M=56+9*(89-34)/90=56+9*(55/90)=56+9*0.6111=56+5.5=61.5ani

3.VALOAREA DOMINANTA (SAU MODUL)

Valoarea dominanta (D) a seriei este acea valoare a caracteristicii care are cea mai mare frecventa de aparitie. Valoarea dominanta se mai numeste valoare modala.

Fig 5.Calcularea modului pentru lotul de femei

-pentru o serie cu distributie de frecvente (grupate pe intervale), valoarea dominanta se calculeaza în doua etape:

a.       se determina intervalul ce contine valoarea dominanta I(D), adica intervalul cu cea mai mare frecventa de aparitie (intervalul modal).

I(D)=(76-85)

b.      se calculeaza valoarea dominanta, pornind de la limita inferioara a intervalului modal (X0), la care se adauga o portiune din marimea intervalului modal (K), utilizându-se – de asemenea – un procedeu de interpolare.

unde:

1 = diferenta dintre frecventa intervalului modal si frecventa intervalului precedent celui modal.

2 = diferenta dintre frecventa intervalului modal si frecventa intervalului urmator celui modal.

Δ1=79-74=5

Δ2=79-18=61

D=76+9*5/(5+61)=76+9*5/66=76+9*0.07575=76+0.6818=76.682ani

De regula, fenomenele economico – sociale de masa care se caracterizeaza prin omogenitatea populatiei statistice reflecta o repartitie (distributie) unimodala a frecventelor, în sensul ca reprezentarea lor grafica prezinta un singur punct de maxim.

Fig 6.Calcularea modului pentru lotul de barbati

I(D)=(56-65)

Δ1=56-21=35

Δ2=56-48=8

D=56+9*35/(35+8)=56+9*35/43=56+9*0.814=56+7.326=63.326 ani

4. TABEL DE CONTINGENTA 2X2

Distributia unui esantion de 413 pacienti in functie de sex si de mediul de provenienta

א2c(1)=n(|ad-bc|-n/2)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

=-0,0021136996

CONCLUZII

Incidenta artroplastiei in lotul studiat a fost mai mare la femei , reprezentand 57% comparativ cu a barbatilor, 43% , datorita incidentei crescute a fracturilor si a coxartrozei la sexul femeiesc datorate osteoporozei.

Grupele de varsta cele mai afectate sunt 56- 65 ani la barbati si 76- 85 ani la femei, fapt ce denota o scadere a calitatii si fragilizariii osoase la aceasta varsta, secundara osteoporozei sau reducerii gradului de activitate.

Un procent de 68,9 % barbati operati si 68,6 % femei operate provin din mediul urban.

Membrul mai afectat ,deopotriva la femei cat si la barbati, a fost membrul stang, insa diferenta de procente la nivelul afectarii unei parti nu a fost semnificativa. Astfel, procentul de afectare pe membrul stang a fost de 50,84 % la femei si 52,54 % la barbati.

Atunci cand cazurile au fost de fractura de cap femural , decizia operatorie s-a luat in functie de protocolul standard , in urma caruia remarcam o utilizare mai frecventa a Protezei Austin-Moore (67%).

Un procent de 61% din cazurile prezentate care au suferit fractura de cap femural au fost femei si doar 39% barbati, ceea ce indica faptul ca femeile au o fragilitate osoasa mai mare decat barbatii.

Rata de protezare pentru fracturi difera foarte putin fata de cea pentru artroze, astfel ca procentul de protezare pe artroza pentru femei a fost de 51,7% iar pentru barbati de 59,32%.

Utilizarea protezei necimentate la barbati a avut o incidenta mai mare,reprezentand 39,55% din totalul protezelor folosite, iar la femei incidenta mai mare a fost la protezele Partiale Austin-Moore, adica 38,55%.

Incidenta protezei de revizie cu spacer la femei a fost de 0.84%, iar la barbati de1,12%.

STUDIU CLINIC

1. OBIECTIVELE STUDIULUI

► Studiul face o evaluare retrospectivă clinică a artroplastiilor de șold cu diferite tipuri de endoproteze, în funcție de diagnosticul etiologic, la 1-3 ani de la intervenție.

► Pentru evaluarea clinică am folosit Scorul Harris

► S-a urmărit relația între tipul de proteză folosit (cimentată, necimentată, proteză parțială Moore) și rezultatele evaluării clinice

2. MATERIALE ȘI METODĂ

S-a folosit un lot retrospectiv de 76 de pacienți cu artroplastie de șold, operați în perioada Ianuarie 2013– Decembrie 2013 la secția de Ortopedie Traumatologie a Spitalului Județean Brașov.

Pacienții au fost protezați fie cu proteză parțială Moore, fie cu proteză totală cimentată sau necimentată ( toate tip BIOTECHNI), iar conduita postoperatorie a fost identică.

La majoritatea pacienților s-a folosit abordul lateral al șoldului ( Hardinge modificat Antonescu), abordul Watson-Jones (antero-lateral) folosindu-se la un procent mai mic de pacienți.

Acești pacienți au fost chemați la control cu invitații personale. S-a făcut evaluarea clinică precum și evaluarea radiologică la interval de 1-3 ani de la protezare (interval mediu de urmărire).

EVALUAREA CLINICĂ

Am folosit scorul Harris ce urmărește principalii parametrii folosiți de toate cotațiile de evaluare după artroplastia șoldului : durerea, funcția, activități, absența diformității și mobilitatea. Acești parmetri au fost apreciați de către pacienți prin diferite grade de la normal la patolgic, grade care sunt notate cu puncte (vezi Tabelul 5). În final punctele acumulate de un pacient sunt însumate și relizează un scor total care este la rândul lui evaluat printr-o scală de apreciere (vezi Tabelul 6). Scorul global ajută la compararea rezultatelor clinice cu cele radiologice, și la evaluarea performanțelor diferitelor tipuri de proteze.

Anexa 1. Scorul Harris

Tabel 1. Scor global prin adiție de puncte în cotația cifrată Harris (19)

EVALUAREA REZULTATELOR TIPULUI DE PROTEZĂ

S-a făcut prin compararea rezultatelor clinice ale șoldurilor cu cele trei tipuri diferite de proteze.

3. REZULTATE

Din cei 76 de pacienți chemați la control s-au prezentat 43 (57%) ( Tabel 8 ; Grafic 1).

Motivele neprezentării au fost : imobilizarea la domiciliu (9 pacienți), decesul (5 pacienți), altele(19 pacienți) (Grafic 2).

În cazul celor imobilizați la domiciliu cauza acestui neajuns este sigur handicapul indus de artroplastie în asociere cu vârsta înaintată, la cei decedați cauza a fost în principal alta decât protezarea, inclusiv vârsta înaintată, iar printre celelalte cauze de neprezentare este și refuzul de a fi incluși în studiu.

Tabelul 2. Loturi studiate

Graficul 1. Cauze de neprezentare

Grafic 2. Cauze de neprezentare

Din cei 43 de pacienți consultați 11 prezintă artroplastie la ambele șolduri, astfel avem de evaluat 54 de șolduri protezate(Tabel 3 ;Grafic 3).

Tabelul 3. Prezența protezei de șold uni/bilateral

Grafic 3. Prezența protezei de șold uni/bilateral

Distribuția pe vîrstă și sex

Din punctul de vedere al distribuției pe vârstă și sex (Tabel 10 ;Grafic 4)..se observă o predominență netă a sexului feminin ( 32 cazuri ) în comparație cu cel masculin ( 11 cazuri ). Această constatare este discordantă cu prevalența artrozei de șold care este mai mare la barbați, dar arată că femeile ajung în grade mai avansate de artroză ce necesită protezare.

În ceea ce privește vârsta, decadele VI și VII sunt cele mai afectate. Aceasta se poate explica prin faptul că incidența artrozei de șold este maximă la aceste grupe de vârstă, ea fiind principala afecțiune ce a stat la baza indicației protezării șoldului la pacienții din lotul studiat.

Tabelul 4. Distribuția pe vârstă și sex

Grafic 4.

Diagnosticul etiologic

În ceea ce privește diagnosticul etiologic(Tabel 11 ;Grafic 5).., cele mai multe șolduri au fost protezate pentru coxartroză primară (35,65%), alte motive fiind coxartroza secundară (6,11%), fractură (12, 22%), și cotiloidită (1caz, 2%). Aceste rezulate sunt în concordanță cu datele din literatura de specialitate care situează coxartroza pe primul loc în indicațiile de artroplastie de șold, urmată de fractura capului sau colului femural.

Tabelul 5.

Grafic 5.

Tipul de abord

Pe lotul studiat s-au folosit două tipuri de abord – lateral și Watson-Jones. Abordul Watson-Jones a fost folosit în special în perioada Octombrie 2001- Decembrie 2002, la un număr de 10 șolduri, iar abordul lateral a fost folosit în special în perioada Ianuarie 2000- Septembrie 2001 la un număr de 44 de șolduri(Tabel 12 ;Grafic 6).

Tabelul 6.

Grafic 6. Tipul de abord

Abordul lateral a fost folosit mai frecvent în ultimii doi ani deoarece se crede a avea unele avantaje, printre care și un procent mai mic de osificări heterotopice.

Tipul artroplastiei

Toate protezele folosite la acești pacienți sunt tip BIOTECHNI, dar în funcție de diagnosticul etiologic, vârsta, activitate și cost s-au folosit proteze totale (cimentate și necimentate) sau parțiale ( endoproteze Austin-Moore) (Tabel 13 ;Grafic 7).

Tabelul 7. Tipul de proteză

Grafic 7.

Rezultatele evaluării clinice după Scorul Harris

1. Durerea

Se observă că durerea după artroplastia șoldului este absentă sau ușoară în 74% din cazuri, mică sau moderată în 24% din cazuri și marcată în doar 2% din cazuri(Tabel 8 ;Grafic 8).

Tabelul 8

Grafic 8.

2. Funcția (mers)

Funcția șoldului în timpul mersului este evaluată clinic prin ( Tabel 9):

a. gradul șchiopătatului

b. folosirea unui ajutor la mers

c. distanța parcursă

Tabelul 9

a. Șchiopătatul

La pacienții din lotul studiat șchiopătatul a fost absent sau ușor în 77% din cazuri, moderat în 19% din cazuri și sever în 4% din cazuri, incapacitatea deplasării nefiind semnalată în nici un caz (Tabelul 10; Grafic 9)).

Tabelul 10

Grafic 9.

b. Ajutor la mers

În ceea ce privește folosirea unui ajutor la mers 50% dintre pacienți nu l-au necesitat iar 50% folosesc unul din dispozitivele de susținere la mers (vezi tabel 11 și grafic 10).

Tabelul 11

Grafic 10.

c. Distanța parcursă

Din tabel și grafic se poate observa că majoritatea pacienților se pot deplasa pe distanțe nelimitate (23%), mari (23%) și medii (42%), un procent mic de pacienți fiind imobilizați la domiciliu(Tabel 12 ;Grafic 11).

Tabelul 12

Grafic 11.

3. Activități

Evaluarea funcției șoldului a vizat și capacitatea efectuării unor activități din viața de zi cu zi (Tabel 13):

a. urcatul sau coborâtul scărilor

b. încălțatul cu șosete sau pantofi

c. statul pe scaun

d. folosirea transportului public

Tabelul 13

a. Urcatul sau coborâtul scărilor

Toți pacienții din lotul studiat sunt capabili să efectueze această activitate, cei mai mulți în mod normal (54%), dar și prin aducerea unui picior lângă celălalt pe aceiași treaptă (27%), sau prin orice altă metodă (19%)(Tabel 14 ;Grafic 12).

Tabelul 14

Grafic 12.

b. Încălțatul cu șosete sau pantofi

Un procent foarte mic de pacienți (4%) nu sunt capabili să-și încalțe singuri piciorul protezat, majoritatea realizând această activitate cu ușurință (59%) sau cu dificultate(37%)(Tabel 15 ;Grafic 13)…

Tabelul 15

Grafic 13.

c. Stat pe scaun

Majorității pacienților din studiu, șoldul protezat le permite statul pe orice scaun timp de o oră (77%), mai puțini fiind cei care necesită un scaun înalt și o durată scăzută la ½ oră (19%), doar un procent foarte mic de pacienți nefiind capabili să facă acest lucru (4%)(Tabel 16;Grafic 14).

Tabelul 16

Grafic 14. Stat pe scaun

d. Transportul public

Majoritatea pacienților (85%) din studiu sunt capabili să folosească transportul în comun(Tabel 17 ;Grafic 15).

Tabelul 17

Grafic 15. Transportul public

4. Absența diformității

Membrul inferior cu artroplastie de șold nu prezintă diformitate dacă îndeplinește următoarele 4 criterii:

a. adducție fixă < 10º

b. rotație internă fixă (în extensie) <10º

c. determină o inegalitate mai mică de 3,2 cm

d. flexie fixă <30º

Dacă sunt mai puțin de 4 criterii membrul respectiv prezintă un anumit grad de diformitate.

Nici un pacient din acest studiu nu a prezentat diformitate.

5. Mobilitatea

Evaluarea mobilității necesită îndeplinirea următoarelor criterii:

a. Flexie – 140º

b. Abducție – 40º

c. Adducție – 40º

d. Rotație externă – 40º

e. Rotație internă – 40º

Se face numărul total de grade și se acordă puncte pentru fiecare ( Tabel 18). O mobilitate neafectată presupune un număr total de grade de 210 -300 (55,5 % șolduri). Scăderea numărului total de grade la 160-210 , 100-160 reflectă o mobilitate ușor și moderat afectată și a fost întălnită la 37% respectiv 7,4 % din șoldurile studiate. Afectarea severă a mobilității , respectiv un număr total de grade între 60-100, 30-60 sau 0-30, nu a fost întâlnită la șoldurile studiate ( Grafic 16).

Tabelul 18. Evaluarea mobilității

Grafic. 16

La majoritatea șoldurilor cele mai afectate mișcări au fost flexia și rotația internă, spre deosebire de abdducție, adducție și rotație externă care au fost mai puțin interesate, așa cum se observă în graficul următor(Tabel 19 ;Grafic 17).

Tabelul 19

Grafic 17.

Pentru evaluarea globală a funcției șoldului am folosit Scorul global prin adiție de puncte în cotația cifrată Harris. Scorul global de evaluare pentru șoldurile din lotul studiat este următorul (Tabel 20 ;Grafic 18).

Tabelul 20. Scorul global al funcției șoldului

Grafic 18.

4. EVALUAREA REZULTATELOR TIPULUI DE PROTEZĂ

Pe lângă vârstă, diagnostic etiologic, conduita pre, intra și postoperatorie, cauzele unui scor clinic mai puțin satisfăcător sunt legate și de tipul de proteză utilizat. Datele obținute de noi sunt în concordanță cu cele din literatura de specialitate, și arată rezultate bune din punct de vedere al durerii și al funcției șodului la protezele totale necimentate, urmate de cele totale cimentate, și rezultate nesatisfăcătoare la protezele parțiale Austin Moore .

Tabelul 21. Scorul clinic în funcție de tipul de proteză

Grafic 19

Grafic 20.

Grafic 21

5. CONCLUZII

2. Grupa de vârstă 60-70 ani este cea mai reprezentată din punct de vedere al distribuției artroplastiilor, probabil ca o consecință a incidenței maxime a coxartrozei în această etapă.

3. Sexul feminin are o predominanță clară față de cel masculin, datorită evoluției mai rapide a coxartrozei la femei (legată probabil de menopauză)

4. Cel mai frecvent diagnostic etiologic pentru care s-a făcut protezare este coxartroza (primară și secundară), urmată de fractura extremității superioare a femurului (cap și col) și de cotiloidită secundară protezării cu proteză parțială Moore.

5. Durerea, funcția și mobilitatea sunt parametri clinici indispensabili pentru evaluarea rezultatelor artroplastiei șoldului; ei prezintă un grad înalt de corelare, iar în cadrul mobilității cele mai afectate mișcări sunt flexia și rotația internă.

6. Scorul clinic global poate fi considerat satisfăcător, având în vedere că aproximativ 60% din șolduri prezintă rezultate clinice foarte bune și bune.

10. Compararea rezultatelor clinice în funcție de tipul de implant a dus la concluzia că protezele totale , cimentate și necimentate, au rezultate bune pe termen mediu, pe cînd proteza parțială Moore determină de pe acum simptome îngrijorătoare cum ar fi durere marcată și impotență funcțională.

CONCLUZII FINALE