Impactul Prognostic al Fibrilatiei Atriale la Internare In Insuficienta Cardiaca Acuta cu Disfunctie Sistolica

CUPRINS

Lista de abrevieri

A

ACO = anticoagulante orale

AD = atriul drept

AINS = antiinflamatoare nesteroidiene

AIT = accident ischemic tranzitor

AS = atriul stâng

AV = alură ventriculară

AVC = accident vascular cerebral

B

BAV = bloc atrio-ventricular

Bpm = bătăi pe minut

BPOC = boală pulmonară obstructivă cronică

BRA = blocanți ai receptorilor de angiotensină

C

Ca2+ = ion de calciu

Cl- = ion de clor

CMD = cardiomiopatie dilatativă

CMH = cardiomiopatie hipertrofică

CMR = cadiomiopatie restrictivă

CPAP = continous positive airway pressure

CRP = proteina C reactivă

CV = capacitate vitală

D

DC = debit cardiac

DS = debit sistolic

DZ = diabet zaharat

E

ECG = electrocardiografie

ECMO = dispozitiv de oxigenare extracorporeală

EPA = edem pulmonar acut

ETE = ecocardiografie trans-esofagiană

ETT = ecocardiografie trans-toracică

F

F = feminin

FA = fibrilație atrială

FC = frecvență cardiacă

FEVS = fracție de ejecție a ventriculului stâng

FS = fracția de scurtare

H

H2O = apă

Hb = hemoglobină

HTA = hipertensiune areterială

I

IC = insuficiență cardiacă

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie

IM = infarct miocardic

IMA = infarct miocardic acut

IRC = insuficiență renală cronică

K

K+ = ion de potasiu

L

LVAD = dispozitiv de asistare ventriculară

M

M = masculin

N

Na+ = ion de sodiu

NAV = nodul atrio-ventricular

NIPPV = noninvasive positive pressure ventilation

NO = oxid nitric

NSA = nodul sino-atrial

P

PET-CT = tomografie cu emisie de pozitroni

R

RM = rezonanță magnetică

RMC = rezonanță magnetică cardiacă

RS = ritm sinusal

Rx = radiografie

S

SCA = sindrom coronarian acut

SD = deviație standard

SEE = șoc electric extern

SEI = șoc electric intern

SNS = sistem nervos simpatic

SPECT = tomografie cu emisie unică de fotoni

SRAA = sistem renină-angiotensină-aldosteron

T

TAd = tensiune arterială diastolică

TAm = tensiune arterială medie

TAs = tensiune arterială sistolică

V

VD = ventricul drept

VS = ventricul stâng

VSH = viteza de sedimentare a hematiilor

VSTD = ventricul stâng telediastolic

W

WPW = Wolf-Parkinson-White

Z

Z3 = zgomot 3

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1.

INTRODUCERE

1.1. INSUFICIENȚA CARDIACĂ

1.1.1. Definiție

Inima generează forța motrice necesară distribuirii sângelui încărcat în oxigen și nutrienți pentru satisfacerea nevoilor metabolice ale țesuturilor, care variază în raport cu situația fiziologică. Distribuția debitului cardiac în concordanță cu nevoile fiziologice este ajustată în fiecare moment printr-un sistem reglator complex, menit să protejeze organele vitale (inima și creierul) în condițiile unui debit cardiac normal și mai ales în cazul aceluia compromis în insuficiența cardiacă. În termeni de structură și funcție inima poate fi văzută ca mușchi, ca pompă sau ca parte componentă a sistemului circulator (1).

Insuficiența cardiacă poate fi definită ca un sindrom clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a-și îndeplini funcția de pompă, adică de a asigura un debit cardiac corespunzător necesităților tisulare în condițiile întoarcerii venoase corecte (2).

Insuficiența cardiacă reprezintă o stare anormală a inimii, asociată cu un model hemodinamic caracteristic și însoțită de un răspuns neuroendocrin modificat compensator. Tabloul clinic este dominat de afectarea organelor care suferă în consecință: plămânul (dispnee, stază și fibroză interstițială progresivă), rinichiul (retenție de apă și sare, scăderea ratei de filtrare glomerulară), mușchii scheletici (astenie și miopatie prin sdr inflamator) (2). Disfuncția acestor organe și țesuturi nu poate fi explicată numai prin scăderea presinii de perfuzie, sugerând că și alte mecanisme contribuie la sindromul de insuficiența cardiacă (ex: activarea neurohormonală) (3).

Deși se credea că insuficiența cardiacă se datorează mai ales scăderii fracției de ejecție a ventriculului stâng, studiile epidemiologice au arătat că aproximativ 50% din pacienții cu insuficiență cardiacă au fracție de ejecție normală. De aceea insuficiența cardiacă poate fi împărțită după fracția de ejecție în insuficiență cardiacă sistolică (cu FE scăzută) și insuficiență cardiacă diastolică (cu fracție de ejecție normală sau prezervată) (3).

1.1.2. Istoric

Descrieri ale insuficienței cardiace există încă din antichitate regăsindu-se în documentele din Egipt, Grecia, India și Imperiul Roman. Despre natura bolii nu se știau prea multe până în anul 1628, când William Harvey a descris sistemul circulator uman. Investigarea insuficienței cardiace și înțelegerea fiziopatologiei a cunoscut un salt remarcabil în secolul XIX, o dată cu inventarea stetoscopului de către René Laennec (1819), descoperirea razelor X de către Wilhelm Röntgen (1895) si dezvoltarea electrocardiografiei de către Willem Einthoven (1903) (4).

Tratamentul insuficienței cardiace a fost reprezentat multă vreme de efectuarea flebotomiilor și aplicarea de lipitori în sindroamele hidropigene. Asocierea retenției hidrice era tratată prin inserția de tuburi de drenaj în țesuturile edemațiate. Abia în 1785 William Withering a publicat rezultatele cercetărilor sale cu privire la beneficiile aduse de utilizarea digitalei în insuficiența cardiacă. La începutul secolului XX au fost descoperite diureticele. Primele diuretice folosite au fost cele organo-mercuriale, dar utilizarea lor era însoțită de toxicitate sistemică importantă. În 1958 au fost introduse pentru prima dată diureticele tiazidice, iar vasodilatatoarele de tipul inhibitorilor enzimei de conversie au fost descoperite abia în 1970. Piatra de temelie a utilizării acestora a reprezentat-o studiul CONSENSUS-I, publicat în 1987, care a arătat beneficiile absolute ale utilizării enalaprilului în termeni de supraviețuire a pacienților cu insuficiență cardiacă severă. (4)

1.1.3. Epidemiologie

Studii de epidemiologie pentru insuficiența cardiacă au fost greu de efectuat din cauza lipsei unui acord asupra definiției acestui sindrom, aceasta fiind in principal un diagnostic clinic.

Studiul Framingham a fost cea mai importantă sursă de date epidemiologice despre insuficiența cardiacă. Studiul a înrolat 5209 subiecți care au fost examinați o dată la 2 ani, începând din anul 1948. Lotul inițial a fost mărit în 1971 prin adăugarea în studiu a urmașilor subiecților inițiali. Studiul Framingham a arătat o prevalență asemănătoare a insuficienței cardiace pentru bărbați și pentru femei. Media a fost de 7,4 cazuri la mia de locuitori (bărbați) și 7,7 ‰ (femei).

Incidența insuficienței cardiace este de 2,3 cazuri noi ‰ (bărbați), respectiv 1,4 ‰ (femei). S-a estimat o dublare a incidenței insuficienței cardiace cu fiecare decadă de vârstă, ajungându-se la o incidență de 30 ‰ pentru grupul de vârstă 85-94 de ani. (4)

După studiul Framingham, s-au efectuat multiple studii epidemiologice în diferite țări. În momentul de față se acceptă ca medie a prevalenței insuficienței cardiace 0,4-2 % la populația adultă și 5-10 % la persoanele peste 65 de ani. (5)

Grupul de Lucru de Insuficiență Cardiacă al Societății Europene de Cardiologie a publicat recent ghiduri de diagnostic și tratament pentru această afecțiune (6). Pe lângă criteriul clinic de prezență a simptomatologiei, acestea includ și obiectivarea disfuncției cardiace; de asemenea este de preferat și luarea în considerare a reversibilității simptomatologiei la administrarea tratamentului.

1.1.4. Clasificare

Insuficiența cardiacă se clasifică cel mai frecvent dupa 5 criterii: durată, etiologie, mecanism de producere, ventriculul afectat primar și sindromul funcțional.

Din punct de vedere al duratei de timp în care se instalează insuficiența cardiacă, vorbim despre disfuncție acută și cronică. În general insuficiența cardiacă debutează insidios și progresează gradual. Există și situații în care manifestările bolii pot apărea brutal, precum în infarctul miocardic acut sau ruptura de cordaje tendinoase ale aparatului subvalvular mitral. Mecanismele de adaptare pot diferi în funcție de tipul de insuficiență, uneori fiind chiar divergente. De exemplu în distensia acută a atriului stâng apare natriureza, pe când dilatarea atrială cronică generează retenție hidro-salină. (1)

În funcție de etiologie putem vorbi despre insuficiență cardiacă de origine ischemică (în ateroscleroza coronariană, infarct miocardic acut, etc.) – cauza cea mai frecventă a bolii în ultimi 20-30 ani, hipertensivă, valvulară, reumatismală, endocrină, etc; fiecare din ele având caracteristici diferite.

După mecanismul de producere putem avea următarele tipuri de disfuncție(2):

insuficiență cardiacă sistolică în care este afectată contractilitatea ventriculară și scade debitul cardiac (ex: infarctele acute sau sechelare întinse, cardiomiopatia dilatativă idiopatică);

insuficiență cardiacă diastolică, cu fracție de ejecție păstrată, în care este alterată relaxarea diastolică și umplerea cardiacă (ex: hipertensiunea arterială severă, cardiomiopatia hipertrofică sau restrictivă, etc.);

insuficiență cardiacă sistolo-diastolică în care apare atât alterarea funcției sistolice, cât și a celei diastolice;

În funcție de ventriculul afectat dominant putem vorbi despre insuficiență cardiacă stângă sau insuficiență cardiacă dreaptă. Din cauza multiplelor patologii cardiace care supraîncarcă si/sau afectează ventriculul stâng, cel mai frecvent se întâlnește insuficiența cardiacă stângă. Aceasta are ca manifestare principală dispneea datorată congestiei pulmonare. Prin comparație insuficiența cardiacă dreaptă induce congestie venoasă sistemică și apariția edemelor.

Insuficiența cardiacă stângă cronică se poate asocia în timp cu afectarea inimii drepte. Mecanismul prin care apare disfuncția cardiacă dreaptă este incomplet cunoscut, dar hipertensiunea pulmonară secundară poate contribui la deteriorarea funcției ventriculului drept. Reversul este neobișnuit fiind puține cazuri în care insuficiența cardiacă dreaptă să genereze disfuncție a cordului stâng. În schimb este relativ frecventă asocierea unei insuficiențe ventriculare stângi independente la un pacient cu insuficiență cardiacă dreaptă, în special la vârstnici (1).

Sindromul funcțional este cel mai important din punct de vedere al cuantificării si monitorizării severității simptomelor. Cea mai utilizată clasificare este cea făcută de către New York Heart Association (clasificarea NYHA), care cuprinde patru clase. Totuși, în monitorizarea individuală a pacienților este bine de documentat efectul disfuncției cardiace asupra activităților concrete care produc simptome, cum ar fi distanța de mers, numărul de trepte urcate, activitatea zilnică (făcut curat, cumpărături, etc.).

Clasificarea NYHA:

Clasa I: fără limitarea activității. Activitatea zilnică obișnuită nu produce simptome (oboseală, dispnee, angină).

Clasa II: ușoară limitare a activității fizice. Efectuarea activității obișnuite duce la apariția simptomatologiei.

Clasa III: limitare marcată. Nu apare simtomatologie în repaus, dar apare la eforturi minime.

Clasa IV: nu pot face nici o activitate. Simptomele pot apărea și în repaus. (7)

1.2. FIBRILAȚIA ATRIALĂ

1.2.1. Definiție

Fibrilația atrială este o aritmie completă (8) caracterizată de depolarizări atriale aparent dezorganizate (9) și haotice, care duc la alterarea marcată a contractilității și insuficiență a pompei atriale. Se pare că ar exista o oarecare organizare a depolarizărilor în fibrilația atrială fiind câteva mecanisme declanșatoare reprezentate de focare cu descărcare rapidă cu origine în regiunile satelite vărsării venelor pulmonare în atriul stâng (9)

Consecințele insuficienței pompei atriale sunt datorate scăderii debitului cardiac (cu agravarea unei insuficiențe ventriculare preexistente) și stagnării sângelui în atrii (cu tromboză intracavitară și risc de embolie sistemică).

Activitatea electrică atrială este detectată pe ECG sub forma unor variații neregulate ale liniei izoelectrice de amplitudine și morfologie variabilă cu o frecvență de 350-600 / minut, numite unde „f”.

Răspunsul ventricular este complet neregulat („neregulat-neregulat”), având o frecvență cuprinsă între 100-160 / minut (10) la pacienții cu o conducere atrio-ventriculară normală. Această frecvență ventriculară se datorează faptului că la nodulul atrio-ventricular ajung multipli stimuli atriali din care majoritatea nu sunt conduși la ventriculi, dar care au efect de producere a unor depolarizări localizate ce fac nodulul refractar la stimulii următori prin alungirea perioadei refractare a NAV (8). Complexele QRS sunt de regulă înguste. Ele pot fi largi în cazul existenței aberației de conducere produsă prin blocul de fază 3, ca în cazul fenomenului Ashman. În cazul asocierii fibrilației atriale cu sindrom WPW, frecvența ventriculară poate uneori depăși 300 / minut, cauzând fibrilație ventriculară.

1.2.2. Istoric

Pulsul și tulburările de ritm au fascinat comunitatea medicală încă din cele mai vechi timpuri. Prima relatare scrisă a unei aritmii a fost în 1187 (11), când Moses Maimonides a descris un puls total neregulat, care cel mai probabil era cauzat de o fibrilație atrială. Alți medici celebri care au descris de-a lungul timpului neregularități ale pulsului au fost William Stokes și Karel Frederik Wenckebach (12,13).

Dezvoltarea tehnicii electrocardiografiei de către Willem Einthoven în 1903 a contribuit decisiv la „punerea pe hartă” a fibrilației atriale între patologiile cardiace cele mai frecvente. Împreună cu Sir Thomas Lewis, Einthoven a efectuat numeroase studii și observații medicale fiind cel care a ridicat ipoteza că există un minim de masă miocardică atrială necesar pentru a întreține fibrilația mușchiului cardiac (14). Sir Thomas Lewis, care a studiat intens mecanismele de producere a fibrilației atriale, a fost primul care a oferit o definiție, descriind-o ca o patologie cu „oscilații vizibile și continue de diferite forme si dimensiuni, de origine auriculară” (15).

Un alt pas important a fost reprezentat de studiile lui Wallace M. Yater în 1929, care a autopsiat 145 de pacienți cunoscuți cu fibrilație atrială, susținând că cele mai frecvente etiologii au fost: endocardita (19%), gușa exoftalmică (25%), gușa adenomatoasă (19%) și hipertensiunea arterială (8%) (16). Se observă discrepanța cu studiile actuale care arată că cea mai frecventă etiologie a fibrilației atriale este hipertensiunea arterială. Însuși Yater a declarat că nu a găsit leziuni caracteristice pentru fibrilația atrială și că leziunile pe care le-a descoperit nu erau suficiente pentru a explica aritmia (14).

Dezvoltarea electrofiziologiei clinice la jumatatea anilor 1970 de către Mark E. Josephson a permis elucidarea, diagnosticarea și tratamentul patologiilor ritmului cardiac, printre care și fibrilația atrială. În prezent cea mai nouă tehnică de tratament intervențional al fibrilației atriale este ablația prin radio-frecvență a focarelor ectopice de la nivelul venelor pulmonare, implicate în generarea aritmiei.

1.2.3. Epidemiologie

Fibrilația atrială este cea mai frecvent înâlnită aritmie susținută. Prevalența crește cu vârsta și este mai crescută la sexul masculin decât la cel feminin. Conform studiului Framingham prevalența fibrilației atriale este de 0,1% la indivizii mai tineri de 55 de ani și poate atinge 9% la cei peste 80 de ani (8). Conform aceluiași studiu, riscul de a face boala în decursul vieții, este de 26% pentru persoanele trecute de 40 de ani (9).

De asemenea fibrilația atrială poate apărea pe un cord structural normal la 3-11% din pacienți (17) și este responsabilă de o treime din internările pentru tulburări de ritm (18). Se estimează că un procent cuprins între 6-24% dintre pacienții cu fibrilație atrială fac la un moment dat accident vascular cerebral ischemic (19).

Se estimează că în țările civilizate numărul de pacienți cu fibrilație atrială va crește în următorii 50 de ani, datorită creșterii vârstei medii a populației și a speranței de viață (20).

1.2.4. Clasificare

Fibrilația atrială se poate clasifica după următoarele criterii: momentul instalării, integritatea structurală a cordului și frecvența cardiacă.

Conform Ghidului de Management al Pacienților cu Fibrilație Atrială alcătuit de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) împreună cu Colegiul American de Cardiologie (ACC) și cu Asociația Americană a Inimii (AHA), fibrilația atrială se clasifică după momentul instalării, în următoarele stadii (18):

FA nou diagnosticată: reprezintă un episod de FA apărută la un pacient fără antecedente cunoscute de fibrilație;

FA paroxistică: un episod de FA apărut la un pacient care este cunscut ca având FA în antecedente, episod care se convertește spontan la ritm sinusal în mai puțin de 7 zile. De obicei episoadele de FA paroxistică dispar în mai puțin de 24 de ore, dar poate fi recurentă;

FA persistentă: episod de FA care durează mai mult de 7 zile. După 7 zile probabilitatea FA de a se converti spontan la ritm sinusal este foarte mică, de aceea FA persistentă necesită cardioversie medicamentoasă sau electrică;

FA permanentă: reprezintă FA cronică ce durează mai mult de un an și la care cardioversia a fost nereușită sau nu s-a încercat.

În funcție de integritatea structurală a cordului pe care se instalează fibrilația atrială aceasta se clasifică în:

FA izolată („lone atrial fibrillation”) care apare la un pacient cu cord structural normal, fără dovezi ecocardiografice sau clinice de boală cardiacă sau pulmonară asociată, fără hipertensiune arterială, fără malformații congenitale cardiace și cu vârsta sub 60 de ani.

FA valvulară apare în prezența unei boli valvulare mitrale reumatice, a protezării valvulare sau a unei plastii de valva mitrală.

FA secundară care apare ca o consecință a unei afecțiuni primare cum ar fi infarctul miocardic acut, pericardită, miocardită, chirurgie cardiacă, hipertiroidism, embolie pulmonară, pneumonie, etc. (18)

În funcție de frecvența ventriculară (AV), fibrilația atrială poate fi de trei feluri:

FA cu AV lentă – frecvența cardiacă este sub 60 bătăi / minut

FA cu AV normală – frecvența cardiacă cuprinsă între 60 – 90 bătăi / minut

FA cu AV rapidă – frecvență cardiacă peste 90 bătăi / minut.

Capitolul 2.

ASPECTE TEORETICE ÎN INSUFICIENȚA CARDIACĂ

2.1. Etiologie

Insuficiența cardiacă (IC) este expresia finală a tuturor afecțiunilor cardiace cronice (2). Orice situație care duce la alterarea structurii sau funcției ventriculare predispune pacientul la apariția insuficienței cardiace (3). Astfel etiologia insuficienței cardiace este foarte variată, boala putând apărea prin (modificat după (2)):

Suprasolicitarea pompei cardiace

Prin rezistență crescută la ejecție

Cauză intracardiacă: stenoze valvulare, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă;

Cauză extracardiacă: hipertensiune arterială, hipertensiune pulmonară, hipervâscozitate sangvină;

Prin volum crescut

Cauză intracardiacă: insuficiențe valvulare, șunt intracardiac;

Cauză extracardiacă: hipervolemie, șunt arterio-venos, hipertiroidie, boală Paget, anemie;

Scăderea contractilității sau eficienței contracției

Cauze cunoscute: ischemice, inflamatorii, toxice, imune, nutriționale, metabolice, agenți fizici, anevrisme ventriculare

Cauze necunoscute: cardiomiopatii primitive

Perturbări ale umplerii cordului

Cauze cardiace:

Scăderea complianței miocardice: boli infiltrative, hipertrofie cardiacă, fibroză cardiacă;

Fibroelastoza endocardică;

Fibroză sau revărsat lichidian pericardic;

Tahiaritmii cu scurtarea diastolei;

În țările industrializate boala coronariană este responsabilă de 60-75% din cazurile de insuficiență cardiacă, fiind astfel cel mai important factor etiologic. Hipertensiunea arterială contribuie la dezvoltarea insuficienței cardiace putând fi identificată la 75% din pacienți, inclusiv la majoritatea celor cu boală coronariană. Deși contribuția diabetului zaharat la insuficiența cardiacă nu este bine înțeleasă, diabetul accelerează procesul de ateroscleroză și se asociază frecvent cu hipertensiune arterială (3).

La 20-30% din pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție scăzută, agentul etiologic nu se cunoaște. Antecedentele de infecții virale sau expunerea la toxice (alcool, chimioterapie) pot contribui la cardiomiopatia dilatativă. Deși consumul excesiv de alcool poate duce la boală cardiacă, alcoolul per se nu se asociază cu creșterea riscului de insuficiență cardiacă. Mai mult, consumul moderat poate chiar să protejeze împotriva dezvoltării insuficienței cardiace (3).

Un număr mare de cardiomiopatii dilatative (CMD) sunt secundare unor defecte genetice, cele mai notabile fiind cele ale structurii citoscheletului sau ale sarcolemei, majoritatea CMD familiale fiind transmise autozomal dominant. De asemenea CMD este asociată cu și cu boli musculare distrofice (Duchenne, Becker) (3).

Bolile care generează un debit cardiac crescut (fistulele arterio-venoase, anemia) sunt foarte rar responsabile de producerea insuficienței cardiace pe un cord normal. Cu toate acestea în prezența unor boli cardiace subiacente, aceste condiții pot duce la insuficiență cardiacă congestivă (3).

2.2. Factori precipitanți ai insuficienței cardiace

Tabel 2.1. Factori precipitanți ai insuficienței cardiace (după (6))

2.3. Elemente de fiziologie și fiziopatologie

În termeni de performanță inima poate fi văzută ca mușchi, ca pompă, sau ca parte a sistemului circulator.

Inima ca mușchi

Contracția fibrei musculare cardiace este inițiată de depolarizarea sarcolemei, care activează canalele de Ca2+, permițând astfel o creștere tranzitorie a permeabilității pentru Ca2+ și creșterea bruscă a concentrației sarcoplasmice a acestuia. Influxul rezultat declanșează o eliberare mult mai mare de ioni de calciu din reticulul sacroplasmic, sub acțiunea cărora sarcomerul se scurtează, prin „combinația excitației cu contracția”. Apoi tot reticulul sarcoplasmic este cel care resoarbe Ca2+ pentru a opri interacțiunea miofilamentelor și a permite relaxarea miocitului prin decuplarea actinei de miozină (1).

Forța contractilă este generată de interacțiunea dintre proteinele din structura sarcomerelor, unități repetitive care compun fibra musculară (miofibrile). În fiecare sarcomer proteinele contractile sunt grupate în: filamente groase de miozină, filamente subțiri de actină și proteine modulatoare: troponina și tropomiozina. Inițierea contracției se face prin legarea calciului de troponină. Astfel troponina și tropomiozina eliberează situsurile de legare a actinei de miozină, permițând scurtarea fibrei musculare.

Diferențele de lungime ale mușchiului cardiac în timpul contracției și relaxării sunt explicate prin alunecarea filamentelor de actină printre cele de miozină, prin intermediul punților de legătură care se formează între cele două proteine contractile. Aceste punți sunt proteine din structura miozinei, care se leagă de situsurile de la nivelul filamentelor de actină. Pe măsură ce mușchiul se scurtează punțile de legătură se desprind dintr-un loc și se prind în alt loc, realizând o mișcare de tracțiune a filamentelor de actină. Mișcarea punților și interacțiunea actină – miozină sunt ATP dependente. Energia necesară este generată de mitocondrii prin fosforilarea oxidativă a acizilor grași liberi și, într-o măsură mai mică, a glucozei.

Pentru sarcomer ca și pentru întreagul mușchi cardiac lungimea sarcomerului la sfârșitul diastolei este direct corelată cu tensiunea generată în timpul următoarei contracții. Întinderea fibrelor permite alinierea optimă a filamentelor de actină și miozină și creșterea abilității elementelor contractile de a genera forța de contracție (1).

Inima ca pompă

Ciclul cardiac are 3 etape: contracția, relaxarea și umplerea ventriculară. În continuare vom descrie etapele ciclului cardiac luând ca model ventriculul stâng.

Contracția corespunde vârfului undei R pe ECG. Ea începe printr-o fază izovolumetrică în care presiunea în ventricul începe să crească, fără a se modifica volumul ventricular (valva aortică și cea mitrală sunt închise). Când presiunea din ventriculul stâng depășește presiunea din aortă, valva aortică se deschide și are loc faza de ejecție rapidă a sângelui din ventriculul stâng în aortă. Ejecția rapidă presupune contracția izotonică a ventriculului (modificarea volumului ventricular prin scurtarea fibrelor musculare). Când presiunea în ventricul scade și fluxul sangvin diminuă, se ajunge în faza de ejecție lentă. Fluxul sanguin prin arborele arterial este menținut datorită reculului elastic al pereților vasculari – efectul „WindKessel” (2). Ejecția lentă face parte din faza de relaxare a ventriculului stâng. Ea se încheie în momentul în care presiunea din ventricul scade sub valoarea celei din aortă și valva aortică se închide. Acum ventriculul stâng este iarăși o cavitate închisă, ai cărei pereți continuă să se relaxeze. Presiunea din ventricul continuă să scadă până când este depășită de cea din atriul stâng. Valva mitrală se deschide și începe umplerea ventriculară. Prima fază a umplerii este cea rapidă, care duce la egalizarea presiunilor între atriu și ventricul. În acest moment umplerea, teoretic, se oprește, fază ce poartă numele de diastazis. Diastazisul este urmat de sistola atrială, ultima fază a umplerii ventriculare. Sistola atrială este importantă în special când există condiții de relaxare anormală a ventricului (ex: hipertrofie ventriculară) sau în timpul efortului, când este nevoie de un debit cardiac crescut (2).

În momentul în care insuficiența cardiacă devine clinic manifestă, o bună parte a rezervelor funcționale cardiace este compromisă și sunt declanșate mecanisme compensatorii pentru scăderea randamentului mecanic. În ciuda scăderii debitului cardiac, tensiunea arterială tinde să rămână normală, sau chiar să crească (1).

Nevoile metabolice periferice declanșează un set complex de mecanisme care modulează frecvența cardiacă și alungirea fibrelor miocardice, influențând și debitul sistolic (DS). Acesta reprezintă volumul de sânge care este ejectat din ventricul în timpul sistolei. Valoarea DS pentru ventriculul stâng la un adult sănătos este de 40-50 ml / m2 de suprafață corporală (2). Însă în timpul sistolei ventriculare nu tot sângele din ventricul este propulsat în aortă. Volumul de sânge care rămâne în VS (volumul telesistolic sau volumul rezidual) este de 25-30 ml / m2 (2). Fracția de ejecție reprezintă raportul dintre DS și volumul telediastolic, fiind în mod normal mai mare de 55%.

Debitul cardiac (DC) reprezintă cantitatea de sânge ejectată din ventricul într-un minut, fiind produsul dintre DS și frecvența cardiacă (FC). Astfel DC este direct dependent de DS, care la rândul lui este influențat de 3 parametri: presarcina, postsarcina și contractilitatea miocardică. Primii doi (presarcina și postsarcina) împreună cu frecvența cardiacă sunt ușor măsurabili, dar contractilitatea miocardică rămâne un parametru greu de evaluat în termeni cantitativi. Cu toate acestea, investigațiile non-invazive (ecografia cardiacă Doppler) și invazive (ventriculografia cu substanță de contrast) pot da informațiile necesare pentru luarea deciziilor clinice (1).

Randamentul mușchiului cardiac depinde de două elemente esențiale: lungimea fibrei musculare (mecanism Frank-Starling) și contractilitatea intrinsecă. Inima normală se autoreglează pentru a menține DC.

Presarcina reprezintă volumul de sânge existent în ventricul la sfârșitul diastolei, volum de la care pornește efortul sistolic. Conform mecanismului Frank-Starling dilatarea ventriculului prin creșterea volumului telediastolic (a presarcinii) are ca rezultat o contracție mai puternică ce crește ejecția ventriculară și mărește DC. În inima normală mecanismul Frank-Starling servește la potrivirea debitelor sistolice ale celor doi ventriculi. În insuficiența cardiacă, acest mecanism are rol adițional în menținerea DC(1).

Presarcina este determinată de următorii factori: volumul de sânge telediastolic și presiunea telediastolică ventriculară, complianța ventriculară (capacitatea de distensie), volumul de sânge circulant (presarcina crește în hipervolemie), întoarcerea venoasă și tonusul venos. Astfel influențarea presarcinii se poate face prin modularea sistemelor neuro-umorale care controlează tonusul venos (sistemul nervos simpatic, sistemul renină- angiotensină-aldosteron, factorii natriuretici, vasopresina), prin scăderea întoarcerii venoase (venodilatatoare) sau prin reducerea volumului circulant (diuretice) (2,3).

Postsarcina se referă la rezistența pe care trebuie s-o învingă ventriculul în timpul sistolei pentru a propulsa sângele în vasele mari. Postsarcina încorporează toți factorii care se opun scurtării fibrei ventriculare (1). Acești factori sunt: distensibilitatea vaselor mari (ateroscleroza duce la scăderea elasticității), rezistența arteriolară periferică (controlată de factorii vasoconstrictori), proprietățile reologice ale sângelui (vâscozitatea) și volumul total de sânge (2). La un pacient cu presarcină și frecvență cardiacă normale creșterea postsarcinii duce la scăderea DS, micșorând astfel performanța cardiacă. Este valabil și reversul: scăderea postsarcinii duce la creșterea DS și la ameliorarea disfuncției ventriculare. Astfel medicamentele cu acțiune vasodilatatoare de tip aterial (inhibitorii enzimei de conversie, blocanții receptorilor de angiotensină) sunt utile în ameliorarea funcției cardiace la un pacient cu insuficiență cardiacă.

Contractilitatea reprezintă capacitatea intrinsecă a miocitului de a genera forță (presiune) în vederea ejecției ventriculare indiferent de condițiile de încărcare (2), spre deosebire de mecanismul Frank-Starling în care lungimea fibrei musculare determină forța de contracție. Factorii care influențează contractilitatea sunt: tonusul simpatic (care are rolul principal în reglarea pe termen scurt), frecvența cardiacă, tonusul venos (scăzut în insuficiența cardiacă, prin epuizarea noradrenalinei și scăderea numărului de receptori adrenergici), homeostazia calciului intracelular (care influențează și contracția și relaxarea), starea miocitelor de lucru și medicația inotropă.

2.4. Mecanismele compensatorii

În momentul în care se instalează insuficiența de pompă organismul încearcă să mențină echilibrul fie prin creșterea DC, fie prin adaptarea consumului tisular de oxigen la debitul scăzut. Aceste reacții ale organismului poartă denumirea de mecanisme compensatorii, ele putând fi centrale sau periferice, acute sau cronice.

Tabel 2.2. Mecanismele compensatorii în insuficiența cardiacă – după (2)

Tahicardia este primul mecanism compensator care apare. Ea se datorează activării sistemului nervos simpatic în contextul unui DC scăzut. Din punct de vedere energetic, tahicardia este un mecanism costisitor, ea crescând excesiv consumul de oxigen. De asemenea creșterea frecvenței cardiace peste o anumită limită (150 bpm) poate agrava disfuncția sistolică prin scăderea diastolei. Tahicardia trebuie combătută deoarece duce la epuizarea noradrenalinei și la scăderea numărului de receptori adrenergici miocardici („down-regulation”).

Mecanismul diastolic este util numai pentru o perioadă de timp. Dilatarea ventriculului crește forța de contracție prin alungirea fibrelor musculare (conform legii Frank-Starling). Astfel alungirea sarcomerului de la 1,8 μm la 2,2 μm este benefică, însă la alungiri > 2,3 μm se dezorganizează punțile acto-miozinice și contractilitatea este compromisă. Mecanismul diastolic se realizează cu prețul creșterii presiunii telediastolice, fapt care duce în timp la o dilatație excesivă a pereților ventriculari, cu lărgirea inelului mitral și scăderea DC.

Hipertrofia se instalează în timp și se datorează presiunilor și volumelor de umplere crescute (conform legii Laplace). Ea este un mecanism compensator deoarece realizează adaptarea miocardului la sarcina crescută. Modelul de hipertrofie depinde de natura încărcării ventriculare. Dacă există o încărcare de volum hipertrofia va fi excentrică. Pe când într-o încărcare de presiune (hipertensiune arterială, stenoză aortică), hipertrofia va fi concentrică (1).

Hipertrofia ventriculară are și dezavantaje. Ea se asociază cu fibroză cardiacă și proprietățile diastolice ale miocardului sunt alterate în acest mod. De asemenea hipertrofia se asociază cu ischemie miocardică datorată creșterii distanței dintre miocite și capilarele sangvine (hipertrofia nefiind însoțită și de creșterea vascularizației).

Redistribuția sângelui. Menținerea oxigenării și nutriției organelor nobile (inimă și creier) necesită devierea sângelui de la nivelul pielii, teritoriului splanhnic, mușchilor scheletici și în ultimă instanță și de la nivelul rinichilor. Această redistribuție se face prin vasoconstricție în teritoriile nevitale. Astfel fluxul cutanat scade de la 9% la 1,7% din DC, cel coronarian crește de la 5% la 10%, iar cel cerebral de la 13% la 17% (2). Redistribuția sângelui prin vasocontricție la nivel arteriolar și venular se realizează prin intermediul sistemului nervos simpatic și a sistemelor endocrine hiperactivate în insuficiența cardiacă: sistemul renină-angiotensină-aldosteron, vasopresina, hormonii natriuretici (2). Dezavantajele acestui mecanism compensator sunt: ischemia teritoriilor nevitale și creșterea postsarcinii.

Creșterea desaturării hemoglobinei cu creșterea concentrației de hemoglobină redusă apare ca răspuns al țesuturilor la scăderea fluxului sangvin, prin extragerea unei cantități crescute de oxigen și apariția cianozei periferice (2). Virarea către un metabolism anaerob în țesuturi se datorează tot scăderii cantității de oxigen disponibile în periferie. La nivel muscular metabolismul anaerob este responsabil pentru apariția simptomelor de fatigabilitate din insuficiența cardiacă.

Retenția hidrosalină. Pe măsură ce insuficiența cardiacă se agravează fluxul sangvin renal începe să scadă și implicit scade și rata filtrării glomerulare. În aceste condiții are loc hiperconcentrarea urinii prin reabsorbția crescută de Na+ și consecutiv de apă. Rezultatul benefic al acestui mecanism este hipervolemia care crește presarcina și ameliorează DC. Ischemia glomerulară duce la activarea sistemului renină-angiotenină- aldosteron (SRAA), care este stimulat și de mecano-receptorii activați prin distensia atriului stâng. Activarea SRAA are ca efect reabsorbția unor cantități și mai mari de Na+ și de apă, astfel utilitatea mecanismului compensator fiind depășită. Inima nu mai poate prelua tot volumul sangvin de întoarcere și apare staza sistemică și pulmonară. O creștere de 10-20% a volemiei ar fi suficientă pentru a menține DC și perfuzia tisulară la pacienții cu insuficiență cardiacă moderat-severă. Dar această creștere a volemiei favorizează formarea concomitentă a edemelor prin creșterea presiunii venoase și capilare proximal de ventriculul afectat. Astfel, până când volemia ajunge să crească cu 20%, volumul fluidelor extracelulare se poate chiar dubla (1).

Activarea neurohormonală

Insuficiența cardiacă nu trebuie văzută strict ca o simplă disfuncție de pompă, așa cum se credea până în ultimii 20 de ani, când terapia acestei patologii avea la baza folosirea medicamentelor inotrop pozitive. Mai nou insuficiența cardiacă este văzută drept un model neurohormonal care are la bază disfuncția de pompă, progresia ei fiind rezultatul acțiunii în exces a unor molecule biologic active, capabile să exercite un efect dăunător pentru inimă, cu consecințe structurale și funcționale (3). Mecanismele neurohormonale au inițial rol compensator, dar ele se transformă rapid în cercuri vicioase care agravează disfuncția cardiacă (2). Principalele mecanisme descrise până acum sunt activarea sistemului nervos simpatic (SNS) și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), care sunt responsabile de menținerea DC prin retenție hidrosalină, vasoconstricție arterială periferică și creșterea contractilității. Un mecanism deosebit de important, descoperit și mai recent ca având rol în fiziopatologia insuficienței cardiace, este reprezentat de activarea mediatorilor inflamației. Aceștia sunt responsabili de repararea și remodelarea cardiacă.

În plasma pacienților cu insuficiență cardiacă se întâlnesc nivele crescute ale diferitelor substanțe rezultate prin activarea neuroendocrină: noradrenalina, adrenalina, endotelina-1, renina, angiotensina II, aldosteron, hormonul de creștere, TNF α, neuropeptidul γ, neurokinina A, substanța P, factori natriuretici (ANP, BNP, CNP).

Merită menționat faptul că termenul „neurohormon”, deși folosit în mod curent, este în mare măsură un termen istoric. Conform observațiilor inițiale multe din moleculele implicate în insuficiența cardiacă sunt produse de sistemul neuro-endocrin și acționează pe inimă într-o manieră endocrină. Descoperirile ulterioare au arătat că mulți dintre așa-zișii neurohormoni (ex: noradrenalina, angiotensina II) sunt sintetizați direct de către miocard, acționând astfel într-o manieră autocrină și paracrină (3).

Rezultatul activării neurohormonale în insuficiența cardiacă este dezechilibrul care apare între sistemele vasoconstrictoare (SNS, SRAA, secreția de ADH și adrenomodulină) și sistemele vasodilatatoare (secreția de oxid nitric, prostaglandine, factori natriuretici). Factorii mecanici pot contribui și ei la creșterea rezistenței vasculare periferice prin afectarea capacității dilatatorii a vaselor, efect datorat creșterii conținutului de Na+ în peretele vascular sau edemului de la acest nivel (2).

Activarea sistemului nervos simpatic (SNS)

Activarea SNS este una dintre cele mai importante adaptări ale organismului la scăderea DC. Acest mecanism intervine rapid în evoluția insuficienței cardiace, fiind însoțit și de scăderea tonusului parasimptaic. Rezultatul activării SNS este creșterea nivelului circulant de norepinefrină. Această creștere se datorează la rândul ei atât eliberării crescute a norepinefrinei din terminațiile nervoase, cât și scăderii recaptării ei. Nivelul plasmatic al norepinefrinei este un predictor al mortalității, el fiind de 2-3 ori mai mare la pacienții cu insuficiență cardiacă avansată, chiar și în condiții de repaus (3).

Stimularea receptorilor α adrenergici are efecte inotrope, dependente de cresterea concentratiei calciului intracelular. Rezultatul este creșterea contractilității, tahicardie, vasoconstricție și apariția hipertensiunii arteriale. Norepinefrina acționează și la nivelul receptorilor β din macula densa, stimulând secreția de renină. Prin aceste acțiuni nevoile energetice ale miocardului cresc, putând agrava o ischemie pre-existentă. Tonusul adrenergic crescut poate decanșa tahicardie ventriculară sau moarte subită cardiacă, în special la un pacient ischemic (3).

Deși activarea SNS oferă un suport compensator pe termen scurt, ea are potențial de a deveni maladaptativă (3). Hiperreactivitatea SNS pe termen lung duce la depleția de catecolamine la nivel miocardic și la scăderea numărului de receptori β1 („down-regulation”). Deși miocardul exprimă și receptori β2 aceștia nu suferă proces de „down-regulation” (2).

Contracararea hiperactivării SNS este o parte foarte importantă a tratamentului insuficienței cardiace. Blocarea adrenergică are rol în oprirea procesului de „down-regulation”, ducând chiar la creșterea numărului de receptori β1 („up-regulation”). Administrarea betablocantelor la un pacient cu isuficiență cardiacă și FE < 40% este indicație de clasă I A a ghidurilor (6).

Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)

SRAA este activat mai tardiv decât SNS în evoluția insuficienței cardiace. Mecanismele activării sunt hipoperfuzia renală, scăderea ratei filtrării Na+ care ajunge într-o cantitate mai mică la nivelul maculei densa, creșterea stimulării simpatice a rinichiului (prin receptorii β2). Aceste mecanisme au ca rezultat eliberarea de renină din aparatul juxta-glomerular (3). Renina clivează angiotensinogenul produs de ficat, rezultând molecula inactivă de angiotensină I. Aceasta sub acțiunea enzimei de conversie, este clivată rezultând angiotensina II.

Enzima de conversie se găsește în mare parte (90%) la nivel tisular, doar 10% fiind într-o formă solubilă în interstițiul cardiac și în peretele vascular (3). Angiotensina II poate fi sintetizată printr-o cale independentă de renină (clivarea angiotensinogenului de către kalikreină și catepsina G) și independentă de enzima de conversie (calea chimazelor). Aceste căi alterne pot avea o importanță deosebită la pacienții aflați în tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) care pot avea nivele plasmatice crescute de renină și angiotensină I (3).

Angiotensina II se fixează pe două tipuri principale de receptori: AT1 și AT2; receporii AT3 și AT4 au roluri fiziologice imprecis caracterizate. Stimularea receptorilor AT1 și AT2 are efecte diferite. Receptorii AT1 sunt responsabili pentru vasoconstricție și creștere celulară, eliberarea aldosteronului și secreția de catecolamine, în timp ce receptorii AT2 determină vasodilatație, efecte antiproliferative, natriureză și eliberarea de bradikinină.

Deși activarea SRAA are și ea rol inițial compensator prin creșterea reabsorbției de apă și sare atât angiotensina II cât și aldosteronul pot avea efecte maladaptative pe termen lung. Angiotensina II produce fibroză cardiacă și renală, agravează efectele hiperactivării simpatice prin creșterea eliberării de nrepinefrină și stimulează secreția de aldosteron. Acesta provoacă hipertrofie și fibroză vasculară și miocardică, contribuind la scăderea complianței vasculare și la creșterea rigidității ventriculare. În plus aldosteronul provoacă disfuncția celulelor endoteliale, disfuncția baro-receptorilor și inhibă recaptarea de norepinefrină în terminațiile nervoase libere simpatice din peretele arteriolar, toate acestea contribuind la agravarea insuficienței cardiace. De asemenea aldosteronul crește stress-ul oxidativ, declanșând un proces inflamator în țesuturile țintă (3).

Un alt sistem vasoconstrictor este reprezentat de secreția de endotelină, mult crescută în insuficiența cardiacă. Tot endotelina este responsabilă și de remodelarea cardiacă și de creșterea producției de PAI-1, determinând astfel efecte protrombotice și ischemiante (2).

Într-un organism sănătos, efectele SRAA sunt echilibrate de către peptidele natriuretice și prostaglandine, care cresc excreția de Na+ și de apă. Mecanismele prin care acestea acționează acestea sunt atât directe (efecte pe funcția glomerulară și tubulară), cât și indirecte (inhibând eliberarea și acțiunea reninei și vasopresinei) (2). În cordul insuficient aceste mecanisme sunt depășite, răspunsul natriuretic fiind atenuat.

Grupul peptidelor natriuretice conține trei reprezentanți: peptidul natriuretic atrial (ANP) care este secretat de miocardul atrial ca răspuns la distensia atrială, peptidul natriuretic cerebral (BNP) secretat în principal în miocardul ventriculului stâng și peptidul natriuretic C (CNP) secretat de celulele endoteliale, cu rol vasodilatator local. Fiecare dintre cele trei peptide au receptori specifici pe care acționează (NPR A, B, C), dar 20% din BNP se poate fixa și de receptorii A și C (2).

La pacienții cu insuficiență cardiacă nivelele plasmatice de peptide natriuretice sunt crescute, existând o corelație între nivelul stress-ului parietal și concentrația de BNP(2). Există și alți factori care pot influența secreția de neuropeptide (ex: vârsta, medicația, funcția renală). Cu toate acestea BNP-ul este considerat unul dintre cei mai puternici factori care se asociază cu creșterea mortalității în insuficiența cardiacă.

În prezent determinarea concentrației plasmatice de BNP este folosită în camera de gardă pentru diagnosticul diferențial al dispneei (cauză cardiacă versus non-cardiacă, cea din urmă având valori ale BNP < 22 pg/mL). De asemenea se tentează utilizarea BNP în scop terapeutic (Neseritide), în încercarea de a induce vasodilatație și de a crește diureza precum și scăderea activității simpatice (2).

Printre sistemele vasodilatatoare ale organismului se numără și secreția de oxid nitric (NO). Acesta este produs la nivel endotelial și are efecte vasodilatatoare, antimodelare arterială și antiaterosclerotice. La pacienții cu insuficiență cardiacă, eliberarea de NO este mult redusă. Unul din stimulii principali ai producției de NO este bradikinina. De aceea utilizarea IECA în tratamentul insuficienței cardiace are avantajul de a împiedica degradarea bradikininei (degradare catalizată de enzima de conversie). Stimularea secreției de bradikinină este dată și de receptorii AT2 ai angiotensinei II.

2.5. Prezentare clinică, paraclinică, diagnostic pozitiv, diagnostic diferențial

Semne și simptome clinice

Insuficiența cardiacă poate fi dificil de diagnosticat în special în stadiile incipiente. Deși simptomele apărute aduc pacientul la medic, clinica insuficienței cardiace este nespecifică și nu ajută la diferențierea de alte patologii. Simptomele mai specifice (ex: ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă) sunt mai puțin frecvente în special la pacienții cu debut lent al simptomatologiei (21). Multe din semnele apărute sunt datorate retenției hidrosaline, fiind nespecifice de asemenea (ex: edeme periferice). Ele se remit relativ ușor cu terapie diuretică, putând fi absente la pacienții care aveau un tratament diuretic anterior. De asemenea, semnele și simptomele insuficientței cardiace pot fi greu de identificat și interpretat la pacienții obezi, vârstnici sau la cei cu boli pulmonare cronice (6).

Majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă stângă au ca principală manifestare dispneea (2), fie sub formă de dispnee de efort, de repaus, ortopnee sau paroxstică nocturnă. Dispneea este manifestarea clinică a congestiei pulmonare apărute prin creșterea presiunii venocapilare și stază interstițială. În insuficiența cardiacă cronică dispneea poate apărea prin epuizarea muschilor respiratori și acumularea de acid lactic, datorită irigației deficitare (2). Alte simptome care aduc pacientul la medic sunt: fatigabilitatea și astenia (ca urmare a hipoxiei mușchilor scheletici), tusea cardiacă, edemele, hemoptizia și respirația Cheyne-Stokes (2,3).

La pacienții cu insuficiență cardiacă dreaptă dispneea nu este simptomul dominant, apărând mai tardiv ca în insuficiența ventriculară stângă. În schimb, pacienții se prezintă cu hepatomegalie dureroasă, jugulare turgide, splenomegalie, icter sau subicter, cianoza extremităților, edeme periferice (2).

Tabel 2.3. Semne și simptome în insuficiența cardiacă (după (6))

Examenul clinic obiectiv poate fi sărac în elemente, mai ales la pacienții în stadii incipiente de boală. Inspecția generală poate releva cașexie (semn de IC cronică avansată), sau creștere ponderală, edeme, cianoza extremităților sau paloare (semn de hipoperfuzie cutanată), icter sau subicter (semn de congestie venoasă hepatică), imposibilitatea pacientului de a se exprima fluent din cauza dispneei.

Măsurarea tensiunii arteriale este un element critic al evaluării pacientului cu insuficiență cardiacă acută. Majoritatea acestor pacienți au tensiune normală sau crescută. Aproape 50% au tensiunea sistolică (TAs) > 140 mmHg (22), în timp ce 12 % se pot prezenta ca urgențe hipertensive, cu TAs >180 mmHg (23). Creșterea tensiunii arteriale este datorată hiperstimulării simpatice din insuficiența cardiacă – cu toate acestea, un număr mic de pacienți (2%) (3) prezintă TAs <90 mmHg. Hipotensiunea este unul dintre cei mai puternici factori de prognostic negativ în insuficiența cardiacă acută (3).

Tensiunea arterială diastolică (TAd) este de asemenea importantă. O valoare crescută semnifică stimulare neurohormonală semnificativă, în timp ce o valoare scăzută indică vasodilatație periferică (sepsis) sau regurgitare aortică importantă.

Examinarea clinică a inimii este foarte importantă. Frecvent pacienții prezintă tahicardie sau diverse tahiaritmii, dintre care fibrilația atrială este întâlnită cel mai des. La auscultație se poate distinge galop protodiastolic stâng (Z3 audibil la distanță de Z2). Zgomotul 3 (Z3) este detectabil la aproximativ 11-34% din pacienți (3) și este un indicator relativ specific de disfuncție ventriculară stângă. De asemnea prezența Z3 se corelează și cu nivelele crescute ale BNP-ului (3). Alte manifestări decelabile la examenul aparatului cardiac sunt suflul de insuficiență mitrală sau aortică, cardiomegalia și pulsul alternant (2).

Examenul aparatului respirator, pe lângă tahipneea de diverse grade, poate releva semne de stază (raluri subcrepitante bazale bilateral), edem pulmonar acut, revărsat lichidian pleural (2). Ralurile sunt prezente la 66-87% din pacienții internați cu insuficiență cardiacă acută (3). Totuși ralurile pot să nu fie auzite la cei cu IC cronică și hipertensiune venoasă pulmonară, din cauza creșterii drenajului limfatic. De aceea absența ralurilor nu implică presiuni normale de umplere ale ventriculului stâng (3).

În insuficiența ventriculară dreaptă examenul obiectiv poate conține semne de stază periferică retrogradă (jugulare turgide, hepatomegalie congestivă, splenomegalie) sau reflux hepato-jugular. Semnele cardiace constau în cardiomegalie dreaptă (semn Hartzer prezent), galop protodiastolic drept, suflu de insuficiență tricuspidiană funcțională (2).

Paraclinic

Pacienții cu insuficiență cardiacă pot prezenta modificarea valorilor testelor de laborator. Astfel ionograma prezintă relativ frecvent hiponatremie (25-30% din pacienți) (10). În general valorile K+ sunt în limite normale fiind foarte rar modificate: hipopotasemie (3% din cazuri) și hiperpotasemie (8%) (3)

Funcția renală. La internare pacienții cu insuficiență cardiacă acută prezintă în mod tipic creșterea valorilor ureei. Ureea este mai sensibilă decât creatinina în afectarea renală din insuficiența cardiacă. Creșterea nivelelor serice ale ureei se datorează scăderii ratei filtrării glomerulare și creșterii reabsorbției de Na+, fiind direct proporțională cu vasoconstricția apărută prin hiperactivarea neurohormonală. Creșterea nivelelor de uree este însoțită și de creșterea creatininei serice (3).

Monitorizarea funcției hepatice este foarte importantă datorită necesității de ajustare a dozelor de medicamente la pacienții cu disfuncție hepatică. Un studiu efectuat pe pacienții cu insuficiență cardiacă acută internați în secția de terapie intensivă, a arătat că 61% dintre aceștia prezentau alterarea funcției hepatice (24).

Hemograma. Studiile au arătat că mai mult de 50% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă acută prezintă anemie la internare (3). Procentul este mai mare decât la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, ceea ce sugerează că hemodiluția datorată creșterii volumului plasmatic este cel mai probabil responsbilă de producerea anemiei. Supresia medulară cauzată de răspunsul inflamator și deteriorarea funcției renale contribuie de asemenea la scăderea masei eritrocitare.

Peptidele natriuretice. Răspunsul miocardului ventricular la creșterile de volum sau presiune este reprezentat de secreția de proBNP. Acesta este clivat într-o moleculă activă, BNP și o moleculă inactivă, NT-proBNP. Determinarea acestora are importanță diagnostică, ajutând la diferențierea etiologiei dispneei (cardiacă versus non-cardiacă). Valorile peptidelor natriuretice cresc cu vârsta și pot fi scăzute la pacienții obezi (6). O valoare normală a acestora practic exclude o boală cardiacă, făcând inutilă efectuarea unei ecocardiografii (25).

Pragurile de interpretare a valorilor BNP și NT-proBNP diferă în funcție de instalarea simptomelor (acută sau graduală). Astfel, la un pacient cu debut acut al simptomatologiei, valorile pozitive sunt > 300 pg/mL pentru NT-proBNP și 100 pg/mL pentru BNP, în timp ce la pacienții cronici, valorile sunt de 125 pg/mL pentru NT-proBNP și de 35 pg/mL pentru BNP, fiind mai puțin specifice decât în cazul afecțiunilor cardiace acute (6).

Markerii de leziune miocardică. Determinarea markerilor de necroză cardiomiocitară este importantă în diagnosticarea unui sindrom coronarian acut (SCA) drept cauză precipitantă a insuficienței cardiace acute. Diagnosticarea SCA necesită strategii diferite de tratament și are importanță prognostică semnificativă. De aceea se recomandă determinarea de rutină a troponinei sau a CK-MB (3).

Alte teste de laborator. Determinarea proteinei C reactive (CRP) este o recomandare de ghid în investigarea insuficienței cardiace acute, în vederea diagnosticului unui eventual proces infecțios care poate sta la baza decompensării cardiace (3). O valoare a CRP > 10 mg/L este relevantă pentru infecție sau inflamație (6).

De asemenea este utilă dozarea D-dimerilor pentru diagnosticarea unui trombo-embolism pulmonar. Efectuarea gazometriei din sângele arterial este recomandată la pacienții cu insuficiență cardiacă acută severă (3).

Electrocardiografia (ECG)

Este una dintre cele mai importante investigații pentru pacienții cu insuficiență cardiacă, alături de ecocardiografie. ECG este utilă în stabilirea etiologiei insuficienței cardiace, putând identifica drept cauze: sindromul coronarian acut, sechelele de infarct miocardic, alte modificări ischemice, tulburări de ritm sau de conducere, semne de trombo-embolism pulmonar sau pericardită, hipertrofie ventriculară stângă (2). În studiul EFICA doar 31% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă aveau ECG de repaus normală, în timp ce 29% prezentau modificări ischemice evidente și 25% asociau fibrilație atrială (24). De menționat că edemul pulmonar acut non-cardiogen se poate asocia cu modificări ECG de tipul undelor T mari, simetrice, inversate și prelungirea intervalului QT, modificări prezente și în trombo-embolismul pulmonar și în stările hiperadrenergice (3).

Aspectele ECG sunt importante și în deciziile terapeutice (ex: controlul frecvenței cardiace și anticoagularea în fibrilația atrială, pacing pentru bradicardie, resincronizare cardiacă pentru tulburările de conducere).

La pacienții cu simptomatologie debutată acut și o ECG normală, probabilitatea de a avea insuficiență cardiacă este de sub 2%, spre deosebire de 10-14% la pacienții cronici(6).

Imagistica

Examenul radiologic toracic este unul dintre primele teste diagnostice efectuate la prezentare. Utilizarea sa este limitată la pacienții cu insuficiență cardiacă, dar se dovedește util pentru identificarea problemelor pulmonare drept cauză a simptomatologiei (6). Cu toate acestea examinarea radiologică a unui pacient cu insuficiență cardiacă poate arăta prezența dilatării cardiace (indice cardio-toracic > 0,5), semne de stază pulmonară (accentuarea desenului vascular, liniile Kerley, edem pulmonar acut) sau poate obiectiva revărsate pleurale uni- sau bilaterale (2). Este important de menționat că disfuncția sistolică a ventriculului stâng poate exista și în absența cardiomegaliei vizibilă radiologic (6).

Ecografia cardiacă transtoracică (ETT) poate fi considerată cel mai important test de evaluare a unui pacient cu insuficiență cardiacă (3). Ea oferă informații referitoare la anatomia cardiacă (volume, geometrie, masă miocardică) precum și la funcția cardiacă (sistolică, diastolică, cinetica pereților, funcția valvulară, presiunea arterială pulmonară, pericard) (6). Funcția sistolică se determină prin măsurarea fracției de ejecție (FEVS) și a celei de scurtare (FS) a ventriculului stâng. Acestea nu sunt indicatori fiabili ai contractilității miocardice, ei depinzând de volumele de umplere, de presarcină și postsarcină, de frecvența cardiacă și de funcția valvulară. FEVS nu este echivalenta cu debitul sistolic. De aceea FEVS trebuie interpretată în context clinic (6).

Ecografia cardiacă transesofagiană (ETE) nu se efectuează de rutină, ea fiind utilă la pacienții cu fereastră ecografică transtoracică inadecvată (ex: pacienți obezi, cu boli pulmonare cronice, ventilați mecanic). ETE are o valoare mare la pacienții cu boli valvulare importante (în special cei cu boală mitrală și proteze valvulare), endocardită și la unii pacienți cu boli cardiace congenitale. De asemenea, ETE are o sensibilitate crescută în diagnosticarea trombozei auriculului stâng la pacienții cu fibrilație atrială la care se intenționează conversia la RS.

Ecografia cardiacă de stress (la efort sau la administrarea de dobutamină) poate fi utilă în evaluarea ischemiei inductibile și în determinarea viabilității miocardului necontractil (6). Ea poate ajuta în diagnosticul diferențial al suferinței miocardice ischemice versus cea non-ischemică în cardiomiopatia dilatativă (≥ 6 segmente akinetice pledând pentru o etiologie ischemică, cu sensibilitate 80% și specificitate 96%) (2). De asemenea ecocardiografia de stress se efectuează și pentru evaluarea pacienților cu stenoză aortică severă, FEVS scăzută și gradient transvalvular mic ptr aprecierea rezervei contractile a VS (6).

Rezonanța magnetică cardiacă (RMC) este o tehnică non-invazivă care oferă informații anatomice și funcționale cardiace oferite și de către ecocardiografie (inclusiv evaluarea ischemiei și viabilității) precum și evaluări adiționale (6). RMC este considerată standardul de aur în imagistica inimii cu privire la acuratețea și reproductibilitatea volumelor, maselor și cineticii parietale (6). Ea este alternativa cea mai bună pentru pacienții la care nu se poate efectua ecocardiografie. RMC este utilă în special în diagnosticul patologiilor inflamatorii sau infiltrative și în determinarea prognosticului acestor pacienți (6).

Dezavantajele RMC sunt disponibilitatea redusă, imposibilitatea efectuării rezonanței magnetice la pacienții cu implanturi metalice (printre care și majoritatea dispozitivelor cardiace) și costul crescut al investigației. De asemenea unii indivizi nu pot tolera procedura din cauza claustrofobiei, iar la pacienții cu disfuncție renală, o RFG < 30 mL/min/m2 contraindică administrarea substanței de contrast magnetic (gadolinium) (6).

Alte metode imagistice de investigare a insuficienței cardiace sunt: SPECT (tomografia computerizată cu emisie unică de fotoni) și PET-CT (tomografia cu emisie de pozitroni), care evaluează ischemia și viabilitatea miocardică la pacienții cu boală coronariană suspectată. Principalele dezavantaje sunt disponibilitatea redusă, expunerea la radiații ionizante și costurile ridicate ale procedurilor (6).

Angiografia coronariană poate fi luată în considerare la pacienții cu angină pectorală sau ischemie miocardică evidențiată la teste non-invazive, mai ales la cei cu FEVS scăzută (la care revascularizația poate fi benefică). Coronarografia poate fi necesară în urgență la pacienții cu insuficiență cardiacă acută datorată unui sindrom coronarian acut(6).

Cateterismul cardiac este util în combinație cu alte proceduri diagnostice non-invazive la pacienții suspectați de cardiomiopatie restrictivă sau constrictivă.

Biopsia endomiocardică este efectuată în caz de boli infiltrative (amiloidoză), în miocardite sau în alte insuficiențe cardiace fără cauză identificabilă.

Cateterizarea arterei pulmonare și măsurarea presiunii capilare pulmonare blocate sunt metode invazive de evaluare a hemodinamicii pacienților aflați în șoc. Procedura se realizează prin cateterism cardiac drept, folosind o sondă Swan-Ganz. Rezultatele măsurătorilor directe pot fi folosite pentru aprecierea rezistenței vasculare sistemice și pulmonare (3).

Alte investigații

Testul de efort este o investigație ce ar trebui să facă parte din evaluarea inițială a fiecărui pacient cu insuficiență cardiacă din clasele I-III NYHA (2). Testul evaluează capacitatea de efort a pacienților, este util în diagnosticarea bolii coronariene și în stratificarea și evaluarea prognosticului. Testul se poate realiza conform mai multor protocoale. Testul de mers de 6 minute („6 minutes walk test”) este cel mai ușor de realizat, el măsurând distanța în metri parcursă de pacient în 6 minute de mers pe un plan orizontal. De asemenea există protocoale pentru realizarea testului de efort pe covor rulant sau pe bicicletă ergometrică.

Monitorizarea ECG ambulatorie este o investigație importantă la pacienții cu simptome sugestive pentru tahi-aritmii sau bradicardie (palpitații, respectiv sincopă) și pentru monitorizarea frecvenței cardiace la pacienții cu fibrilație atrială. Procedura este utilă în identificarea tulburărilor de ritm și de conducere care pot cauza sau exacerba insuficiența cardiacă (6).

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe o anamneză riguroasă, examen fizic complet și coroborarea investigațiilor paraclinice și imagistice. În urma studiului Framingham, s-au elaborat niște criterii care să ajute la diagnosticarea insuficienței cardiace (tabel 2.4):

Folosind criteriile Framingham (tabel 2.4), diagnosticul necesită prezența simultană a 2 criterii majore sau 1 criteriu major și 2 minore. Criteriile minore sunt acceptate în diagnostic doar dacă ele nu pot fi atribuite altei patologii coexistente (hipertensiune pulmonară, boală pulmonară cronică, ciroză, ascită, sindrom nefrotic).

Tabel 2.4. Criteriile Framingham de diagnostic al insuficienței cardiace (după (2)).

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al insuficienței cardiace se poate face cu diverse patologii non-cardiace (după (2)):

boli însoțite de edeme (până la anasarcă):

sindrom nefrotic (edem moale, pufos, predominant la nivelul feței, la sumarul de urină se evidențiază proteinurie marcată);

ciroză hepatică decompensată vascular (prezintă semne de insuficiență hepatică: semne tegumentare, sindrom hemoragipar);

sindrom edematos bilateral carențial (malnutriție);

limfedem cronic;

boli însoțite de dispnee sau hemoptizie:

boli pulmonare cronice, tuberculoză pulmonară, neoplasm pulmonar, hipertensiune pulmonară, BPOC;

hepatomegalie de diverse cauze.

Abordarea pacientului cu insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică

Insuficiența cardiacă trebuie văzută ca o afecțiune progresivă, alcătuită din patru stadii corelate.

Stadiul A cuprinde pacienții cu risc de a dezvolta insuficiență cardiacă, dar fără boală cardiacă structurală sau simptomatologie specifică (ex: pacienți cu HTA sau DZ).

Stadiul B include acei pacienți care au boală cardiacă, dar nu prezintă simptome (pacienți cu infarct miocardic în antecedente sau cu disfuncție asimptomatică de ventricul stâng).

Stadiul C încadrează pacienții cu boală cardiacă și simptomatologie prezentă (ex: infarct miocardic în antecedente și dispnee / fatigabilitate).

Ultimul stadiu, stadiul D, include pacienții cu insuficiență cardică refractară care necesită intervenții terapeutice speciale (ex: transplant de cord).

Evaluarea inițială cuprinde trei direcții de urmărit:

dacă pacientul are insuficiență cardiacă sau există o altă cauză pe seama căreia să fie puse semnele și simptomele apărute (ex: boală pulmonară cronică, anemie, insuficiență renală, embolie pulmonară);

dacă pacientul care are insuficiență cardiacă are și vreun factor precipitant al bolii, care să necesite tratament imediat (ex: aritmii, infarct miocardic acut);

dacă starea pacientului este critică din cauza hipoxemiei sau hipoperfuziei organelor vitale (inimă, rinichi. creier).

Figura 2.1: Stadiile insuficienței cardiace și opțiunile de tratament.

Stadiul A: pacienți cu factori de risc; Stadiul B: corespunde calsei NYHA I; Stadiul C: corespunde claselor NYHA I-IV.

2.6. Tratament

Deși tratamentul insuficienței cardiace acute nu este standardizat, principalele metode folosite sunt administrarea de oxigen, diuretice și vasodilatatoare. Opioidele și inotrop pozitivele sunt utilizate selectiv, iar suportul circulator este necesar foarte rar.

Tensiunea arterială sistolică, frecvența cardiacă, saturația de oxigen și diureza sunt parametrii care trebuiesc monitorizați în mod constant, până când starea pacientului devine stabilă.

Oxigenul pe mască sau narine poate fi administrat pentru combaterea hipoxemiei, aceasta asociind risc crescut de mortalitate pe termen scurt. Oxigenul nu trebuie administrat de rutină la pacienții fără hipoxie, deoarece produce vasoconstricție și scăderea debitului cardiac.

Diureticele administrate intravenos realizează ameliorarea rapidă a simptomelor la majoritatea pacienților dispneici, inclusiv în caz de edem pulmonar acut. Dozele optime și calea de administrare a diureticelor nu sunt foarte precis stabilite (6). Un studiu recent (26) a comparat administrarea intravenoasă a diureticelor in doze diferite. Pacienții au primit iv fie aceeași doză de diuretic pe care o luau per os, fie o doză de 2,5 ori mai mare. Rezultatele au fost asemănătoare la cele două grupuri de pacienți, deși administrarea diureticelor în doză crescută a ameliorat mai rapid dispneea, dar cu costul deteriorării tranzitorii a funcției renale. Asocierea mai multor diuretice (ex: diuretice de ansă cu diuretice tiazidice) necesită monitorizarea atentă a pacienților pentru a evita hipokaliemia, disfuncția renală și hipovolemia.

Tabel 2.5. Dozele de diuretice folosite în mod obișnuit în insuficiența cardiacă acută sau cronică (după (6))

Opioidele precum morfina pot fi foarte utile la pacienții cu edem pulmonar acut (EPA). Ele scad anxietatea și travaliul respirator ameliorând dispneea și scad activarea simpatică. De asemenea opioidele au efect venodilatator și arteriolodilatator (reducând presarcina și postsarcina). Doza de morfină folosită în EPA este de 5 mg în 3 minute, cu repetarea dozei la 15 minute (de 3-4 ori, până la obținerea efectului scontat) (2).

Dezavantajul este că opioidele produc greață și inhibă centrul respirator, ducând la creșterea nevoii de ventilație mecanică (6). Morfina se contraindică la pacienții obnubilați, comatoși, cu fenomene de oboseală respiratorie, inundație alveolară, bronhoplegie, hipotensiune marcată sau șoc, BPOC sau în cazul dubiilor diagnostice între astm bronșic și EPA (2).

Vasodilatatoarele (nitroglicerina) scad presarcina și postsarcina, crescând astfel debitul sistolic. Nu există evidențe conform cărora dispneea se ameliorează sau apar alte beneficii clinice (6). Ele sunt probabil cel mai folositoare la pacienții cu hipertensiune arterială și trebuiesc evitate la cei cu TAs < 110 mmHg. De asemenea trebuiesc evitate scăderile bruște de tensiune, mai ales că hipotensiunea este asciată cu creșterea mortalității în insuficiența cardiacă acută. Vasodilatatoarele trebuiesc utilizate cu precauție și la pacienții cu stenoze mitrale sau aortice semnificative (6).

Tabel 2.6. Medicația vasodilatatoare intravenoasă din insuficiența cardiacă acută (6)

Medicația inotrop pozitivă. Dobutamina în doze de 2-20 μg/kgc/min este rezervată de obicei pacienților cu scădere marcată a debitului cardiac și compromiterea circulației în organele vitale. Acești pacienți sunt aproape întotdeauna hipotensivi sau în stare de șoc. Dezavantajul este că inotrop pozitivele cauzează tahicardie sinusală și pot induce ischemie miocardică sau aritmii (6).

Dopamina în doze mari (>5 μg/kgc/min) are efect inotrop pozitiv și vasoconstrictor. La doze mici (< 3 μg/kgc/min) dopamina are “efect renal” producând vasodilatație arterială renală și intensificând natriureza. Dopamina poate da hipoxemie (6).

Vasopresoarele au efect predominant vasoconstrictor arterial periferic, de tipul norepinefrinei. Utilitatea principală este la pacienții cu afectare severă a funcției cardiace și hipotensiune arterială marcată. Aceste medicamente sunt folosite pentru creșterea tensiunii arteriale și pentru redistribuția circulației sangvine din periferie, către organele vitale (“centralizarea circulației”). Dezavantajul este creșterea postsarcinii. Efectele adverse sunt asemănătoare cu cele ale inotrop pozitivelor. Mai mult principalele substanțe din această clasă (epinefrina și norepinefrina) au și activitate inotropă (6).

Tratamentul după stabilizarea insuficienței cardiace acute

Inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) / blocanții de receptori ai angiotensinei (BRA) sunt clase de medicamente care trebuiesc administrate cât mai precoce la pacienții cu insuficiență cardiacă, de îndată ce tensiunea arterială și funcția renală permit acest lucru. Ele ameliorează simptomatologia, cresc toleranța la efort, cresc supraviețuirea și reduc costurile tratamentului pacienților cu insuficiență cardiacă (2,6).

Conform studiilor efectuate IECA sunt recomandați ca primă linie de tratament la toți pacienții cu insuficiență cardiacă cu disfuncție sistolică (2). Tratamentul se inițiază cu o doză mică din timpul internării, doza crescându-se cât se poate de mult până la externare(6).

Reacțiile adverse cele mai importante sunt hipotensiunea, insuficiența renală progresivă, hiperpotasemia, angioedemul, erupțiile cutanate alergice și tusea seacă. IECA sunt absolut contraindicați la pacienții cu stenoză bilaterală de artere renale, angioedem la tratamentele anterioare, sarcină sau hiperpotasemie necorectabilă (2).

BRA sunt cel puțin la fel de eficienți ca și IECA în scăderea mortalității, ei putându-se administra ca alternativă terapeutică la pacienții la care administrarea IECA este contraindicată sau care prezintă reacții adverse la tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie. BRA se pot asocia în tratament cu IECA, ameliorând mai rapid simptomatologia și reducând numărul de spitalizări, cu riscul creșterii incidenței hipo-TA, a hiperpotasemiei și a insuficienței renale (2).

Tabel 2.7. Inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron administrați în insuficiența cardiacă sau după infarctul miocardic acut (după (6))

Betablocantele. Utilizarea betablocantelor în tratamentul insuficienței cardiace pare un paradox, la prima vedere. Activarea simpatică are efecte benefice când ea apare ca mecanism compensator, dar în scurt timp ea devine maladaptativă și poate avea efecte negative prin creșterea consumului de oxigen la nivel miocardic, epuizarea depozitelor de catecolamine de la nivel miocardic și scăderea numărului de receptori β1 (“down-regulation”). De aceea blocarea activării simpatice are efecte benefice la pacienții cu insuficiență cardiacă (2). Pe termen lung utilizarea betablocantelor scade mortalitatea, scade progresia bolii, scade remodelarea cardiacă, reduce rata spitalizărilor și ameliorează clasa funcțională (2).

Reacțiile adverse care apar la tratamentul betablocant sunt în principal: hipotensiune, vertij și bradicardie. Aceste medicamente sunt contraindicate la pacienții care suferă de astm bronșic în forme severe, BPOC, diabet zaharat insulino-necesitant cu crize hipoglicemice severe, blocuri atrioventriculare de grad II-III, bradicardie și hipotensiune arterială simptomatică (2).

Tabel 2.8. Agenții betablocanți folosiți în insuficiența cardiacă (după (2)).

Antagoniștii de receptori de mineralocorticoizi se recomandă a fi administrați cât mai precoce în tratament (ca și IECA și betablocantele). Dozele folosite în tratamentul insuficienței cardiace au efect minim pe tensiunea arterială, astfel încât și pacienții relativ hipotensivi pot beneficia de acest tratament. Principalii reprezentanți ai acestei clase sunt eplerenona și spironolactona (ambele în doze de 25-50 mg/zi) (6).

Terapia non-farmacologică

Regimul dietetic trebuie să fie hiposodat (aport de până la 2 g de sare / zi), iar aportul de lichide nu trebuie să depășească 1,5 – 2 litri pe zi.

Ventilația non-invazivă de tipul CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) sau NIPPV (Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) ameliorează dispneea și îmbunătățește anumiți parametri fiziologici (ex: SpO2) la pacienții cu EPA. Cu toate acestea un studiu recent a arătat că niciunul dintre cele două tipuri de ventilație non-invazivă nu reduc mortalitatea și nici rata de intubație oro-traheală în comparație cu terapia standard (nitrați la 90% din pacienți și opioide la 51%) (27). Ventilația poate fi folosită ca terapie adjuvantă pentru ameliorarea simptomelor la pacienții care nu răspund la tratament farmacologic.

Ventilația mecanică prin intubație oro-traheală se recomandă a se efectua la pacienții care prezintă insuficiență respiratorie care duce la hipoxemie, hipercapnie și acidoză.

Suportul circulator mecanic. Balonul de contrapulsație aortică are ca indicație suportul circulator la pacienții cu probleme mecanice acute (ruptură de sept interventricular, insuficiență mitrală acută) ce urmează să fie operați, miocardită acută și ischemie miocardică (înainte, în timpul și după revascularizație percutană sau chirurgicală). De asemenea aceste dispozitive au fost folosite pe termen scurt la pacienții care urmau să fie transplantați cardiac sau cărora urma să li se implanteze un dispozitiv de asistare ventriculară.

Alte dispozitive de suport ciculator: dispozitivul de asistare ventriculară (LVAD) este o metodă mecanică de a suplini parțial sau total funcția unui ventricul insuficient; ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) este un dispozitiv care realizează suportul cardiac și respirator la pacienții cu boli pulmonare sau cadiace severe.

Transplantul cardiac este metoda chirurgicală de adoptat în cazul pacienților aflați în stadiul D al bolii, la care insuficiența cardiacă avansează în ciuda tratamentului medical corect și complet și la care nu se poate aplica altă metodă terapeutică.

Chirurgia cardiacă poate fi utilă prin tehnici de revascularizație, reconstrucție valvulară, chirurgie cardiacă reconstructivă (operația Batista) de reducere a dimensiunilor ventriculului stâng, cardiomioplastie cu latissimus dorsi (puțin folosită, fiind încă în experiment).

2.7. Complicații și prognostic

Complicațiile insuficienței cardiace se pot datora mai multor mecanisme: în primul rând, pot exista complicații datorate hipoperfuziei tisulare, realizând sindromul de debit cardiac scăzut. În funcție de organul hipoperfuzat, manifestările pot fi multiple: ischemie cerebrală (somnolență, AVC ischemic), agravarea ischemiei cardiace (angor, IMA), ischemie renală (dezvoltarea insuficienței renale), ischemie mezenterică, etc.

O altă categorie de complicații este generată de staza venoasă cronică și apariția trombozelor venoase profunde sau trombozelor arteriale cu risc consecutiv de embolie. Tot staza sangvină este responsabilă și pentru apariția trombozei intracardiace (prin dilatare cardiacă și scăderea contractiltății), a trombozei pulmonare in situ și apariției hepatopatiei cronice mergând până la ciroză cardiacă („de stază”).

Modificările anatomice și structurale ale miocardului pot duce la apariția tulburărilor de ritm, favorizate și de hiperstimularea simpatică și de diselectrolitemii. Pacienții cu insuficiență cardiacă au risc crescut de moarte subită cardiacă prin aritmii ventriculare (2).

Insuficiența cardiacă se poate complica și cu malnutriție care merge până la cașexie cardiacă. Aceasta este datorată hipoxiei și stazei sangvine la nivelul tubului digestiv care generează malabsorbție și inapetență. Pe de altă parte scăderea în greutate a pacienților cu insuficiență cardiacă se datorează și răspunsului inflamator sistemic prin acțiunea citokinelor proinflamatorii circulante și creșterea catabolismului.

Nu în ultimul rând pacienții cu insuficiență cardiacă pot prezenta complicații ale tratamentului farmacologic sau non-farmacologic utilizat.

În ciuda dezvoltării terapiei insuficienței cardiace îmbunătățirea rezultatelor clinice rămân o provocare pentru clinicieni. În Europa media zilelor de spitalizare a internărilor pentru acestă patologie este de 9-11 zile. Rata de respitalizare la 90 de zile este de 30%. Rata de mortalitate intraspitalicească este de 4-7%, mortalitatea ajungând la 8-10% la 90 de zile și la 30% la un an (10).

Studiile efectuate au arătat că există anumiți factori predictivi ai mortalității intraspitalicești. Aceștia sunt: disfuncția renală, tensiunea arterială sistolică scăzută, vârsta înaintată și necroza miocardică. Funcția renală este cel mai bun factor predictiv al evoluției unei insuficiențe cardiace acute. S-a descoperit că o creștere mică a creatininei, chiar și cu 0,1 mg/dL la un pacient cu disfuncție renală, se corelează cu creșterea numărului de zile de spitalizare și creșterea mortalității (28).

Deși multe raportări au sugerat că mortalitatea pacienților cu insuficiență cardiacă este în scădere, aceasta rămâne totuși mai ridicată decât a multor neoplazii (sân, prostată, uter, vezică urinară). În studiul Framingham media supraviețuirii a fost de 1,7 ani la bărbați și 3,2 ani la femei, doar 25% din bărbați (respectiv 37% din femei) supraviețuind la 5 ani (29). Studiile europene au arătat același prognostic rezervat pe termen lung (10).

Conform datelor disponibile în prezent, se pare că femeile care suferă de insuficiență cardiacă au un prognostic mai bun decât al bărbaților. Totuși femeile au un grad mai mare de incapacitate funcțională față de bărbați, la același grad de disfuncție ventriculară. Impactul rasei asupra prognosticului insuficienței cardiace este foarte controversat, la negri descoperindu-se o rată mai mare a morbidității în unele studii (10).

Sunt foarte mulți factori asociați cu creșterea mortalității în insuficiența cardiacă. S-a elaborat un model de evaluare a riscului (modelul Seattle – care estimează supraviețuirea la 1, 2 și 3 ani). Acesta a identificat drept factori de prognostic: vârsta, sexul, etiologia ischemică, clasa funcțională NYHA, fracția de ejecție, tensiunea arterială sistolică, utilizarea diureticelor antialdosteronice, utilizarea statinelor, a alopurinolului valoarea hemoglobinei, numărul de limfocite, nivelul acidului uric, al sodiului și colesterolului.

S-a observat o corelație invers proporțională între supraviețuire și nivelele plasmatice ale norepinefrinei, reninei, vasopresinei, aldosteronului, ANP, BNP, endotelinei 1 și a markerilor inflamației (TNF, TNF-R, VSH, proteina C). De asemenea se cunoaște legătura între nivelul scăzut al hemoglobinei și hematocritului și scăderea supraviețuirii, studiile recente arătând că anemia este un factor independent de prognostic negativ la pacienții cu insufuciență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută sau normală (10).

Capitolul 3.

ASPECTE TEORETICE ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

3.1. Etiologie

Fibrilația atrială poate fi cauzată de nenumărați factori, fiind practic aritmia cu cel mai larg spectru etiologic (8). Ea poate apărea atât pe un cord structural normal, cât și pe un cord patologic, atât la un subiect clinic sănătos cât și secundară unor afecțiuni sistemice non-cardiace.

La un pacient clinic sănătos și care are un cord anatomic normal, fibrilația atrială poate apărea cel mai frecvent ca și consecință a consumului excesiv de alcool, tutun sau cafea („holiday heart syndrome”, „binge drinking”) (18).

Fibrilația atrială secundară poate fi cauzată de o gamă largă de patologii. Afecțiunile cardiace care pot provoca fibrilație atrială sunt: boala coronariană (ischemia miocardică cronică, infarctul miocardic acut), boala valvulară (regurgitare mitrală, stenoză mitrală), cardiomiopatie hipertrofică, pericardite, miocardite, cordul pulmonar cronic, disfuncția sistolică de orice etiologie, dilatarea cavităților atriale, tumori atriale intracavitare (mixomul atrial), malformații cardiace congenitale, sindrom WPW, sindromul de sinus bolnav, antecedente de chirurgie cardiacă (8,18).

Patologiile sistemice care pot determina apariția fibrilației atriale sunt: hipertensiunea arterială, hipertiroidismul, feocromocitom, bolile pulmonare (hipertensiunea pulmonară, embolia pulmonară, pneumonia, neoplasmul pulmonar, sarcoidoza), neurogenic (hemoragie subarahnoidiană, AVC ischemic major) (18), antecedentele heredo-colaterale de fibrilație atrială (prin implicarea mutațiilor genice) (30), etc.

De asemenea poate apărea și fibrilație atrială idiopatică („lone atrial fibrillation”).

3.2. Factori precipitanți

Între factorii care predispun la apariția fibrilației atriale se numără: excesul de tutun, cafea, oboseala cronică; obezitatea – este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea fibrilației atriale; boala cardiacă ischemică, bolile valvulare, dilatarea atrială, anomalii electrofiziologice: automatism crescut, conductibilitate anormală (căi de reintrare); modificări ale tonusului autonom (hiperreactivitate simpatică sau parasimpatică); factori genetici (în fibrilația atrială ereditară) (18).

3.3. Elemente de fiziologie și fiziopatologie

Sistemul excito-conductor este format din aglomerări celulare („noduli”) care au proprietatea de a emite stimuli în mod automat (celule P, „pace-maker”) și din structuri celulare organizate liniar, care realizează fascicule prin care se transmit impulsurile (31).

Nodul sino-atrial (NSA) este structura însărcinată cu funcția de pace-maker al cordului normal. El este situat la nivelul atriului drept, în zona subendocardică a miocardului. Nodul sino-atrial are formă de arbore, fiind alcătuit dintr-o matrice de țesut fibros cu plaje compacte de celule. Mărimea variază, fiind cuprinsă între 10-20 mm lungime și 2-3 mm grosime (10) și ocupă spațiul dintre orificiile de vărsare ale venei cave superioare și venei cave inferioare (31).

Nodul atrio-ventricular (NAV) este localizat în septul interatrial, pe fața dinspre atriul drept. Funcția sa principală este de a întârzia transmiterea impulsurilor de la nivelul nodului sino-atrial, realizând asincronismul funcțional dintre atrii si ventriculi (31). NAV este conectat cu NSA prin fasciculele internodale (anterior, mijlociu și posterior).

Odată depășit NAV stimulul se propagă rapid la nivelul ventriculilor, prin fasciculul His (alcătuit dintr-o ramură dreaptă și una stângă – pentru fiecare din cei doi ventriculi) și rețeaua celulelor Purkinje – localizate în miocardul de lucru (31).

Mecanismul fundamental în formarea impulsurilor electrice la nivelul inimii îl constituie trecerea ionilor (Na+, K+, Ca2+, Cl-) prin membrana celulară, din cauza permeabilității selective a acesteia datorată existenței unor canale ionice specifice fiecărui ion. Modificarea concentrațiilor ionilor de o parte și de alta a membranei celulare determină schimbări ciclice ale potențialelor electrice, generând astfel impulsurile electrice sau depolarizarea.

Caracteristicile electrice ale membranei celulare cuprind trei tipuri de potențiale: potențialul de repaus (de membrană), potențialul prag și potențialul de acțiune.

Potențialul de repaus (de membrană)

În repaus membrana celulară este permeabilă (aproape) numai pentru K+ (31). Ionii de potasiu migrează în afara celulei datorită gradientului de concentrație. Ei ramân cantonați la nivelul versantului extern al membranei celulare, fiind atrași de electronegativitatea relativă a versantului intern (31). Astfel ionii de potasiu încarcă exteriorul membranei celulare cu sarcini electrice pozitive. La un moment dat, această electropozitivitate realizată la nivelul versantului extern ajunge să respingă electric migrarea altor ioni de potasiu, realizându-se un echilibru. Astfel în repaus membrana celulară este încărcată electric, vorbindu-se despre potențialul de membrană (de repaus).

Potențialul de prag

Contracția fibrei musculare este generată de un stimul electric. Stimulul trebuie să aibe o intensitate suficientă pentru a induce depolarizarea. Orice stimul de intensitate mai redusă nu este capabil să realizeze contracția fibrei miocardice. Existența acestui prag la care se obține depolarizarea reprezintă un mecanism de protecție împotriva tetanizării fibrei musculare miocardice, care ar apărea dacă orice stimul ar declanșa o depolarizare, indiferent de intensitate.

Pentru fibra miocardică pragul de activare pare a fi nivelul de potențual la care se deschid canalele de Na+. Valoarea acestui potențial prag este in jur de –60 mV (31).

Pentru celulele automate (cu funcție de pace-maker) această trecere de la potențialul de repaus la potențialul de prag se realizează automat prin intermediul unor mecanisme intrinseci, specifice acestor celule. Astfel se generează un stimul care se propagă la nivelul întregului miocard, realizând depolarizarea fiecărei celule în parte. În cazul unui cord normal stimulul provine de la nivelul NSA, fiind un stimul fiziologic. Există și stimuli artificiali, proveniți de la stimulatoarele artificiale.

Potențialul de acțiune

Modelul standard pentru a înțelege potențialul de acțiune este miocitul ventricular. Contracția se realizează în mai multe etape. Înregistrarea variației potențialului membranar dă naștere curbei potențialului de acțiune (31). Aceasta are 5 faze notate de la 0 la 4.

Faza 4: are loc depolarizarea spontană diastolică; aceasta se produce numai în celulele P din nodul sino-atrial sau cel atrio-ventricular și în cele subendocardice din rețeaua Purkinje. Depolarizarea lentă diastolică este substratul automatismului cardiac în condiții normale și nu are loc decât în celulele din țesutul excito-conductor. Celulele miocardice atriale și ventriculare adulte nu prezintă variația potențialului de membrană în faza 4 și astfel sunt electric stabile. În timpul auto-depolarizării lente diastolice potențialul membranar crește lent de la -90 la -65 mV, cel mai probabil prin realizarea unui influx intracelular de K+.

Faza 0: se atinge potențialul de acțiune (20-25 mV), printr-o creștere instantanee de la -60 mV. Reprezintă faza de depolarizare rapidă. Ea se datorează deschiderii canalelor rapide de Na+ și influx masiv de Na+ intracelular, tinzându-se spre atingerea unui potențial de echilibru de 40 mV. Acesta nu se atinge din cauza închiderii rapide a canalelor de Na+ (31).

Faza 1: apare o ușoară repolarizare prin eflux „discret” de K+, creând un curent denumit „transient outward current”.

Faza 2: reprezintă un platou al potențialului în faza de repolarizare, apărut prin miscările antagonice ale ionilor de K+ și Ca2+. Astfel are loc eflux de K+ (delayed rectifier potassium outward current) și influx de Ca2+ (inward calcium current).

Faza 3: este faza de repolarizare completă, in care canalele de Ca2+ se închid, rămânând deschise numai cele de K+. Astfel se realizează eflux de sarcini pozitive care contrabalansează influxul de Na+ din faza 0 și ciclul se reia (31).

Mecanismele responsabile pentru declanșarea aritmiilor se pot împărți în: tulburări ale formării impulsului, tulburări ale conducerii impulsului sau combinații ale celor două. Trebuie realizat că metodele actuale de diagnostic nu permit determinarea exactă a mecanismului fiecărei aritmii. De asemenea unele aritmii pot fi generate printr-un mecanism și susținute printr-altul sau un episod aritmic cauzat de un mecanism poate precipita un alt episod generat printr-un un mecanism diferit (10).

Tulburările de automatism se pot clasifica în: modificări ale automatismului normal și existența unui automatism anormal.

Automatismul normal poate suferi schimbări prin creșterea sau reducerea valorii potențialului prag, creșterea sau reducerea potențialului de membrană, stimulare adrenergică sau colinergică, anomalii metabolice (hiper/hipokaliemie, hiper/hipocalcemie) (31).

Automatismul anormal cuprinde, la rândul lui, mai multe entități: automatismul ectopic, activitatea declanșată (triggered activity) și reintrarea.

Automatismul ectopic reprezintă declanșarea impulsurilor electrice dintr-un alt focar decât cele responsabile cu funcția de pace-maker. Acești stimuli apar prin depolarizarea parțială a celulelor și activarea consecutivă a canalelor de Ca2+ (31).

Activitatea declanșată se referă la apariția potențialelor declanșate de un alt potențial care poate fi normal sau patologic (31). Astfel de potențiale declanșatoare se numesc postdepolarizări (postpotențiale) și pot fi la rândul lor de doua feluri: precoce sau tardive. Un exemplu de apariție al unui postpotențial tardiv este intoxicația digitalică. Aceasta produce acumulare intracelulară de Na+ prin blocarea pompei de Na+-K+. Surplusul de Na+ va fi scos din celulă la schimb cu Ca2+, creându-se astfel un curent de Ca2+ (31).

Reintrarea. Activitatea electrică într-un ciclu cardiac normal începe în NSA și continuă până când toată inima a fost activată. Fiecare celulă se activează pe rând și impulsul dispare când toate fibrele miocardice au fost depoarizate și sunt complet refractare. În această perioadă refractară impulsul nu se mai poate propagă, depolarizarea ulterioară venind de la un nou impuls sinusal. Dacă totuși un grup de fibre care nu sunt activate în timpul primului val de depolarizare, își recapătă excitabilitatea înainte de stingerea stimulului, ele pot declanșa reexcitarea zonelor care tocmai au fost activate și care s-au repolarizat după depolarizarea inițială (10).

FA este una din aritmiile produse prin reintrare. Conform ipotezei undelor multiple, FA se caracterizează prin fragmentarea frontului de deplarizare în mai multe unde „fiice”. Acestea se transmit haotic prin masa miocardului atrial, dând naștere unor noi unde, care fie se ciocnesc între ele și se anihilează, fie sunt conduse haotic realizând o activitate perpetuă (10).

S-au făcut numeroase studii și experimente pentru a demonstra că la baza activității electrice neregulate și dezordonate din FA stă mecanismul de reintrare. S-a descoperit un focar de activitate la nivelul venelor pulmonare în atriul stâng, de la care se propagă unde în mod repetitiv în miocardul atrial. Durata ciclului sursei din AS determină un vârf dominant în spectrul frecvenței (10).

Studii morfologice au demonstrat că în structura venelor pulmonare la vărsarea în AS, există cardiomiocite cu o structură anatomică complexă și fenotipic diferite. Cu ajutorul electrofiziologiei s-a ajuns la concluzia că mecanismul aritmogenic care stă la baza inițierii FA este o combinație de mecanisme reintrante și non-reintrante (automatism și activitate declanșată) (10).

Cel mai probabil un rol foarte important în activitatea electrică a venelor pulmonare îl joacă ionii de Ca2+ care sunt eliberați în mod spontan din celulă și declanșează depolarizarea. Rolul disfuncției proteinelor transportoare de Ca2+ rămâne de investigat (10).

Remodelarea electrică

Remodelarea electrică a atriilor joacă un rol determinant în menținerea FA. Frecvența atrială rapidă prelungită provoacă alterări electrofiziologice la nivel atrial, cum ar fi scăderea sau pierderea refractarității fiziologice și scăderea vitezei de conducere a impulsului. Din cauza faptului că scurtarea perioadei refractare este disproporționată față de scăderea vitezei de conducere, lungimea de undă a undelor reintrante se micșorează și accentuează reintrarea.

Aceste modificări electrice pot fi cauzate de reducerea semnificativă a densității curenților de Ca2+ de tipul L și a curenților rapizi de Na+. Modificările electrofiziologice merg în paralel cu scăderea ARN-ului mesager în transcripția genelor pentru canalele de Ca2+ si Na+. Astfel se sugerează ideea că la baza mecanismelor moleculare ale remodelării atriale electrice stau alterări ale expresiei genelor. De asemenea remodelarea sistemului nervos autonom pare să joace un rol și în declanșarea și în perpetuarea FA. Denervarea vagală selectivă a atriilor, a NSA și a NAV previne inducerea FA. Pe de altă parte denervarea simpatică atrială favorizează dezvoltarea unei FA susținute.

Remodelarea atrială electrică face ca FA să fie o boală cu tendința la cronicizare, modificările apărute având drept rezultat obținerea din ce în ce mai dificilă a ritmului sinusal (32).

Conceptul că FA se auto-întreține a fost studiat la animale de laborator (capre). S-a folosit un dispozitiv care detecta terminarea FA și producea o nouă stimulare electrică pentru a reinduce fibrilația. La început FA induse electric se terminau spontan. Totuși pe măsură ce episoadele se repetau, inițiate artificial, fibrilația devenea din ce în ce mai persistentă și cu un ritm din ce în ce mai rapid. De aici, Wijffels și colaboratorii au emis celebra frază „FA naște FA” (18,32).

Pe lângă modificările și remodelarea electrică are loc și perturbarea contractilității miocardului atrial. După o perioadă de FA persistentă reluarea contracțiilor normale se poate face în zile sau chiar luni de la reinstalarea ritmului sinusal (32).

Remodelarea structurală

Cele mai frecvente modificări structurale sunt fibroza și pierderea masei musculare atriale. FA poate fi cauzată de fibroză aceasta producând conducerea neomogenă a impulsurilor electrice. Fibroza interstițială poate fi cauzată de orice tip de boală cardiacă. De asemenea, fibroza poate fi consecința apoptozei celulelor miocardice. Astfel cardiomiocitele sunt înlocuite, miofibrilele dispar și joncțiunile gap dintre celule se distrug (32).

Modificările structurale apar la un ritm mult mai scăzut decât remodelarea electrofiziologică. Probabil majoritatea din ele sunt ireversibile (18). Totalitatea modificărilor structurale induse de FA la nivelul atriului sunt reunite sub termenul de „cardiomiopatie atrială”, ea însăși ducând la permanentizarea aritmiei, prin fragmentarea frontului de depolarizare și favorizarea micro-reintrării.

Consecințe hemodinamice ale FA

Printre factorii care afectează funcția hemodinamică a inimii în timpul FA se numără: pierderea sincronismului activității mecanice atriale, răspunsul ventricular neregulat, frecvența cardiacă crescută și perturbarea fluxului sangvin coronar. Pierderea funcției contractile atriale poate să afecteze considerabil debitul cardiac, în special atunci când se asociază cu scăderea umplerii ventriculare diastolice, în boli precum stenoza mitrală, hipertensiunea arterială, cardimiopatia hipertrofică sau restrictivă. S-a demonstrat că variația intervalelor R-R din FA scade debitul cardiac cu apoximativ 9% (33).

Pe lângă afectarea debitului cardiac, pierderea contractilității atriale determină staza sângelui la nivelul atriilor, favorizând formarea trombilor intracavitari. Astfel atriul devine sursă de embolie sistemică, pericol accentuat prin reconversia la ritmul sinusal și reluarea funcției contractile a miocardului atrial.

Aritmiile și sistemul nervos autonom

Sistemul nervos autonom joacă un rol important în inițierea fibrilației atriale. Măsurarea variabilității frecvenței cardiace reflectă mai degrabă variații ale stimulării nervoase, decât un nivel absolut al tonusului simpatic sau parasimpatic. Se pare totuși că echilibrul între influența vagală si cea simpatică este factor predictiv important în fibrilația atrială. Predominanța parasimpatică a fost observată în minutele ce preced instalarea fibrilației la unii pacienți cu inimi structural normale (ex FA ce apare postprandial sau în timpul somnului nocturn, mai ales la bărbați, pe fond bradicardic), pe când la alții predomină stimularea simpatică (FA pe fond de tahicardie sinusală, în timpul zilei) (34).

Deși unii pacienți pot fi caracterizați ca având o formă de fibrilație atrială de tip simpatic sau parasimpatic, aceștia reprezintă cel mai probabil cazuri de influență extremă a stimulării autonome. În general fibrilația atrială de tip vagal apare noaptea sau postprandial, în timp ce fibrilația de tip adrenergic apare în timpul zilei. Pentru această din urmă categorie, medicația de primă intenție este reprezentată de betablocante. În schimb la pacienții cu fibrilație atrială de tip parasimpatic blocarea adrenergică este contraindicată, putând agrava simptomatologia la fel ca și digitala. Trebuie avut în vedere ca fibrilația atrială de tip vagal este mai frecventă decât cea adrenergică (18).

Disfuncțiile inervației simpatice sau parasimpatice pot influența dezvoltarea aritmiilor sau a morții subite cardiace prin tahiaritmii ventriculare. Cardioneuropatia se poate produce prin lezarea nervilor cardiaci extrinseci (ganglionul stelat) sau intrinseci. Afectarea nervilor intrinseci se poate realiza prin mecanism direct (infecții virale) sau secundar (în boli cardiace). Schimbările apărute în inervația cardiacă produc instabilitate electrică. De exemplu: infarctul miocardic poate întrerupe inervația aferentă sau eferentă, creând astfel zone de supersenzitivitate simpatică, ce pot iniția aritmii.

Multe studii au sugerat că inervația cardiacă simpatică joacă un rol primar în aritmogeneză (10). La câinii cu infarct miocardic si bloc atrio-ventricular complet, injectarea de factori de creștere nervoasă (NGF) la nivelul ganglionului stelat stâng a determinat hiperinervație cardiacă simpatică heterogenă și a crescut dramatic incidența morții subite prin tahiaritmii ventriculare (35). La iepuri s-a constatat o creștere a incidenței fibrilației ventriculare, tot prin hiperinervație simpatică, dar determinată de o dietă bazată pe colesterol (10).

Studiile efectuate pe inimi umane recoltate de la pacienții care au beneficiat de transplant cardiac, au arătat că la cei cu antecedente aritmice există o creștere a densității fibrelor nervoase simpatice față de pacienții fără istoric de aritmii (10).

Pe de altă parte, denervarea simpatică a fost la rândul ei asociată cu risc crescut de aritmii atriale si ventriculare (10).

3.4. Prezentare clinică, paraclinică, diagnostic pozitiv, diagnostic diferențial

Manifestari clinice

Fibrilația atrială poate manifesta o varietate mare de simptome. La pacienții cu inimi structural normale sau fără patologie cardiacă majoră, fibrilația poate fi asimptomatică pentru o perioadă lungă de timp sau poate da o simptomatologie minimă exprimată prin palpitații episodice (18). Dacă fibrilația atrială se suprapune peste o boală cardiacă importantă, răsunetul ei poate fi consecința alterărilor hemodinamice sau complicațiilor tromboembolice (18). Simptomele variză în funcție de neregularitatea răspunsului ventricular, statusul funcțional anterior, durata fibrilației si factorii individuali (36).

Deși prezentarea la medic poate fi datorată decompensării unei insuficiențe cardiace sau apariției complicațiilor embolice, cei mai mulți pacienți vin din cauza palpitațiilor, anginei pectorale, dispneei sau fatigabilității. Uneori pacienții pot prezenta vertij sau chiar sincopă. Sincopa este o complicație neobișnuită, ea putând apărea după conversia fibrilației atriale la un pacient cu disfuncție de nod sino-atrial, sau se poate datora unui răspuns ventricular rapid la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică, stenoză aortică sau prezența unei căi accesorii.

De asemenea, fibrilația atrială paroxistică poate asocia poliurie, datorită eliberării de peptid natriuretic atrial, în special la debutul sau la sfârșitul episodului aritmic. La pacienții la care fibrilația se asociază cu conducere atrio-ventriculară rapidă, poate apărea precoce, în interval de câteva săptămâni, cardiomiopatia cronotropă („tahicardiomiopatia”), mai ales la cei la care nu se depistează la timp aritmia.

Din punct de vedere al calității vieții, datele existente sugerează că viața pacienților cu fibrilație atrială este afectată considerabil față de subiecții sănătoși din aceleași categorii de vârstă. Unele studii arată că ritmul sinusal susținut este asociat cu creșterea calității vieții și cu performanțe fizice superioare față de pacienții cu fibrilație atrială (37). Un studiu efectuat arată că majoritatea pacienților cu fibrilație atrială paroxistică consideră că aritmia le afectează stilul de viață, dar această percepție a fost pusă în strânsă legătură cu frecvența cardiacă sau cu durata episoadelor simptomatice (18).

În timp, palpitațiile pot să dispară, lucru care se întâmplă la pacienții la care aritmia a devenit permanentă. Astfel, unii pacienți prezintă simptome numai în timpul unui episod de fibrilație atrială paroxistică sau intermitent în cazul fibrilației susținute.

Evaluarea pacientului.

Examinarea fizică poate sugera existența fibrilației atriale când pacientul prezintă puls neregulat, variații ale intensității zgomotului 1, pulsații venoase jugulare neregulate, absența zgomotului 4 care era audibil in ritm sinusal. Clinica este asemănătoare cu cea din flutterul atrial cu conducere AV variabilă, exceptând ritmul ventricular regulat.

Diagnosticarea fibrilației atriale necesită confirmarea ei prin înregistrare electrocardiografică. Uneori este suficientă înregistrarea unui traseu ECG scurt, de rutină, pentru a surprinde aritmia, alteori fiind necesară monitorizarea timp de 24 de ore a activității electrice cardiace (Holter ECG). Evaluarea inițială a unui pacient cu fibrilație atrială suspectată sau dovedită, trebuie să cuprindă și caracterizarea ei drept paroxistică sau persistentă (18). De asemenea trebuie determinată cauza și patologiile asociate (cardiace sau extracardiace) care pot fi factori etiologici sau care pot influența tolerabilitatea sau modalitatea de tratament.

De asemenea, examinarea ECG este utilă în depistarea altor aritmii concomitente, a suprapunerii unor tulburări de conducere (blocuri de ramură, blocuri atrio-ventriculare, sindroame de preexcitație), precum și a hipertrofiei ventriculare stângi.

Toți pacienții cu fibrilație atrială ar trebui să facă ecocardiografie Doppler bidimensională pentru evaluarea dimensiunilor atriului și a ventriculului stâng, grosimii pereților ventriculului stâng, cineticii ventriculare, precum și pentru diagnosticarea unor boli cardiace cu posibilă evoluție ocultă (boli vavulare, pericardite, cardiomiopatie hipertrofică) (18). Tromboza atrială intracavitară este rar detectată prin ecografie cardiacă transtoracică, aceasta fiind diagnosticată la ecografia transesofagiană (38).

Este foarte important ca la pacienții cu fibrilație atrială să fie evaluate funcțiile hepatică, renală și tiroidiană, precum și efectuarea a cel puțin o hemogramă și o ionogramă.

Alte investigații ce se pot face sunt: radiografia toracică antero-posterioară pentru identificarea unei patologii pulmonare intrinseci și evaluarea vascularizației pulmonare; test de efort util pentru excluderea unei ischemii înainte de alegerea tratamentului antiaritmic (care se efectuează în perioadele de ritm sinusal), reproducerea unei fibrilații induse de efort și pentru verificarea adaptării răspunsului ventricular în fibrilația atrială permanentă; studii electrofiziologice pentu clasificarea mecanismului de producere, identificarea aritmiilor predispozante pentru fibrilație atrială (flutter atrial, TPSV) și identificarea locurilor pentru ablație în scop curativ în cazul originii aritmiei în venele pulmonare (18).

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al fibrilației atriale se pune în urma înregistrării traseului ECG pe care se observă absența completă a undelor p, ritm ventricular neregulat și oscilații de amplitudine diferită a liniei izoelectrice, cu unde „f” de fibrilație cu frecvența cuprinsă între 350-600 / minut. Complexele QRS sunt de obicei înguste, cu frecvență variabilă, putând fi largi în caz de aberanță de conducere intraventriculară, cum sunt blocurile de ramură, fenomenul Ashman sau cu sindrom Wolf-Parkinson-White asociat (31).

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al fibrilației atriale se face cu: extrasistolia atrială polimorfă – în care există unde P, de morfologie diferită, cu frecvență variabilă, însă mult mai mică decât în fibrilația atrială; tahicardia atrială haotică (multifocală) – în care se găsesc cel puțin 3 morfologii de unde P și variabilitate marcată a intervalelor P-P (1); flutterul atrial cu bloc variabil – în care nu există unde P, dar există unde „F” de flutter („în dinți de fierăstrău”), de morfologie asemănătoare în derivațiile inferioare.

3.5. Tratamentul fibrilației atriale

Obiectivele majore ale tratamentului fibrilației atriale sunt următoarele: restabilirea ritmului sinusal, controlul frecvenței ventriculare în timpul aritmiei, prevenția recurențelor episoadelor aritmice și prevenția accidentelor tromboembolice (8).

În tratamentul inițial al fibrilației atriale, există două strategii ce pot fi adoptate – controlul ritmului – prin conversia la ritm sinusal – și controlul frecvenței – prin scăderea frecvenței cardiace. Indiferent de care dintre cele două strategii este adoptată, atenția trebuie îndreptată și către terapia anti-trombotică (18).

Tot în vederea prevenirii accidentelor embolice s-au elaborat contraindicații standardizate pentru conversia unei fibrilații atriale la ritmul sinusal (8): fibrilația atrială cu ritm ventricular spontan rar; fibrilația atrială mai veche de un an; dilatare excesivă atrială (dimensiuni mai mari de 50 mm la ecografia cardiacă) și cardiomegalie importantă; fibrilație atrială cu recurențe frecvente sub tratament anti-aritmic; fibrilația atrială din boli acute (miocardite acute, pneumonii, etilism acut) sau stări toxice; fibrilația atrială din boala de nod sinusal. La pacienții cu hipertiroidie, conversia la ritm sinusal intră în discuție numai după administrarea tratamentului anti-tiroidian.

La pacienții cu fibrilație atrială simptomatică ce durează de câteva săptămâni, se preferă ca terapie inițială anticoagularea și controlul frecvenței cardiace, în timp ce restabilirea ritmului sinusal este un țel pe termen lung. La pacienții la care fibrilația s-a instalat recent sau care nu necesită anticoagulare pe durată lungă, se instituie anticoagulare pe termen scurt (3-4 săptămâni) înainte de conversia la ritmul sinusal.

Cardioversia precoce poate fi necesară dacă fibrilația atrială cauzează hipotensiune arterială sau decompensarea acută a unei insuficiențe cardiace. În schimb, dacă simptomatologia pacientului se ameliorează o dată cu controlul ratei ventriculare, clinicianul poate amâna încercarea de a restaura ritmul sinusal (18).

Există și circumstanțe în care factorul etiologic care a inițiat fibrilația atrială este reversibil (de ex: tireotoxicoza sau chirurgia cardiacă). În aceste cazuri, terapia antiaritmică și anticoagulantă pe termen lung nu este necesară (18).

S-au efectuat studii randmizate care au comparat beneficiile celor două strategii (controlul ritmului versus controlul frecvenței). Datele colectate din studiile efectuate până în prezent (PIAF – Pharmacologic Intervention in Atrial Fibrillation; RACE – Rate control versus Electrical Conversion; AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation and Rythm Control) au demonstrat că cele două strategii au aceleași rezultate la umărirea pe termen lung. Dintre aceste studii, studiul AFFIRM, efectuat pe 4.060 de pacienți, a arătat că nu există diferențe între cele două strategii terapeutice în ceea ce privește mortalitatea și prevalența accidentelor vasculare ischemice (39), toate evenimentele trombo-embolice apărând la pacienții la care terapia anticoagulantă a fost oprită (10).

Adoptarea uneia dintre strategii trebuie făcută individual pentru fiecare pacient în funcție de simptomatologia și de riscul efectelor adverse medicamentoase. Medicamentele antiaritmice au o eficiență de 50-70% și poartă risc proaritmic (10).

Ca regulă generală pacienții asimptomatici la care fibrilația a fost descoperită la examinarea de rutină nu necesită controlul ritmului, controlul frecvenței cardiace fiind suficient.

La pacienții simptomatici controlul ritmului este de preferat ca abordare inițială la indivizii tineri, în special la cei cu fibrilație atrială paroxistică. În schimb la pacienții în vârstă care suferă de fibrilație persistentă și boală cardiacă sau hipertensiune arterială, controlul frecvenței este strategia de început. Destul de des însă sunt necesare atât medicamente anti-aritmice, cât și pentru controlul frecvenței, administrate în asociere (18).

Terapia farmacologică pentru controlul frecvenței ventriculare.

Perioada refractară funcțională a nodulului atrio-vetricular este invers proporțională cu frecvența ventriculară. Astfel medicamentele care prelungesc perioada refractară sunt în general eficiente pentru controlul frecvenței. Nu există date care să evidențieze că aceste medicamente ar avea vreun efect asupra ventriculului stâng, dar pot apărea efecte adverse precum bradicardia și tulburările de conducere. Medicația folosită cuprinde: betablocantele, amiodarona, digitala, blocantele non-dihidropiridinice ale canalelor de calciu în special la pacienții în vârstă cu fibrilație atrială paroxistică. Dacă este necesar un control rapid al frecvenței ventriculare sau dacă administrarea orală a terapiei nu este posibilă, se poate folosi calea intravenoasă. Unii pacienți pot dezvolta bradicardie simptomatică ce necesită pacing cardiac permanent.

La pacienții cu sindrom Wolf-Parkinson-White administrarea intravenoasă de betablocante, digitală, adenozină și calciu-blocante este contraindicată. Acestea scad conducerea prin nodulul atrio-ventricular și favorizează conducerea anterogradă prin calea accesorie, rezultând accelerarea frecvenței ventriculare, hipotensiune arterială și fibrilație ventriculară (18).

Dacă se asociază modificări hemodinamice importante este indicată cardioversia electrică precoce. La pacienții stabili hemodinamic se poate administra amiodaronă intravenos sau antiaritmice din clasa I cu scopul conversiei la ritm sinusal, sub anticoagulare eficientă. Betablocantele și calciu-blocantele se pot administra oral în tratamentul de susținere.

Terapia non-farmacologică (ablația cu radiofrecvență a venelor pulmonare sau cea a NAV cu implantare de pacemaker permanent) trebuie luată în considerare atunci când cea medicamentoasă a eșuat.

Ablația nodului atrio-ventricular cu pacing ventricular definitiv este o măsură foarte eficientă de control a frecvenței cardiace și de ameliorare a simptomatologiei. Această metodă este rezervată în special pacienților cu cardiomiopatie cronotropă sau simptome datorate frecvenței ventriculare crescute din fibrilația atrială, necontrolabile prin terapia medicamentoasă antiaritmică sau cronotrop negativă.

Cardioversia electrică oferă avantaje evidente pentru oprirea unei tahiaritmii, în comparație cu terapia medicamentoasă, în special dacă mecanismul aritmiei este prin reintrare (10). În condiții optime de monitorizare, șocul electric extern poate restaura ritmul sinusal pe loc. Șocul electric depolarizează întreg miocardul excitabil și întrerupe circuitele reintrante, stabilind omogenitatea electrică. Dacă factorii precipitanți nu mai sunt prezenți, administrarea șocului electric întrerupe aritmia definitiv.

Conversia electrică a fibrilației atriale la ritm sinusal presupune administrarea unui șoc electric extern (SEE) sincronizat monofazic de 200-400 J sau bifazic de 100-200 J (8). La pacienții rezistenți la SEE există un mod de a sensibiliza metoda, prin administrarea de ibutilidă care scade pragul de defibrilare. Este de preferat ca manevra de conversie electrică să se realizeze sub anestezie cu midazolam sau diazepam IV.

Șocul electric intern (SEI) prin catetere intracavitare poate fi util atunci când SEE (transtoracic) a eșuat, situație mai frecvent întâlnită la pacienții obezi sau care suferă de boli pulmonare majore (10).

Descărcarea SEI se poate face în două moduri. Primul mod necesită energii electrice mari (200-300 J) descărcate între un electrod cutanat și unul intracavitar la nivelul peretelui posterior al atriului drept. A doua modalitate este cea prin care se descarcă nivele mici de energie (9J) între doi electrozi situați ambii intracavitar.

Conversia electrică întrerupe fibrilația atrială la peste 90% din pacienți, dar numai 30-50% dintre aceștia mențin ritmul sinusal la 1 an. Pacienții cu fibrilație atrială de mai puțin de un an au mai multe șanse de a rămâne în ritm sinusal după cardioversie.

Conversia chimică la ritm sinusal se face prin administrarea de medicamente antiaritmice, în special pe cale intravenoasă. Deși procainamida a fost utilizată extensiv timp de mulți ani, nu au fost efectuate studii controlate care să îi determine eficacitatea. Flecainida iv este utilizată cu rezultate bune în conversia chimică a fibrilației atriale (40). Amiodarona administrată IV este folosită, dar are eficiență mai redusă conversia la ritm sinusal nefiind semnificativ diferită față de pacienții cărora li s-a administrat placebo (10). Ibutilida IV este eficientă în 35-75% din cazuri (10) în funcție de populația studiată.

Tabel 3.1. Medicația antiaritmică după Vaughan și Williams (după (8))

Deși dimensiunea atriilor și durata fibrilației atriale sunt parametrii care prezic succesul cardioversiei în populațiile studiate, dilatarea cavitățiilor atriale și durata lungă a aritmiei nu sunt contraindicații absolute pentru cardioversie.

În managementul cronic al fibrilației atriale, tratamentul digitalic este de obicei insuficient pentru controlul frecvenței cardiace. Clinicianul nu trebuie să se bazeze numai pe frecvența ventriculară de repaus, ci aceasta trebuie monitorizată ambulator (Holter ECG) sau prin teste de efort.

Dacă s-a luat decizia menținerii ritmului sinusal, agenții antiaritmici precum cei din clasa I A, I C și III (amiodarona și sotalolul) pot fi utilizați atât pentru conversia unei fibrilații atriale cu debut acut, cât și în prevenția recidivelor. Majoritatea antiaritmicelor mențin ritmul sinusal la 50-70% dintre pacienți la un an de urmărire. La cei cu boală cardiacă asociată medicația de primă intenție în menținerea ritmului sinusal este amiodarona, dofetilida sau sotalolul. Ocazional acești agenți (în special cei din clasa I C) pot converti fibrilația atrială în flutter cu frecvență cardiacă scăzută (10).

Pentru pacienții la care terapia medicamentoasă sau conversia electrică au eșuat se poate recuge la ablația focarelor ectopice prin radiofrecvență. Practic se produce izolarea electrică a venelor pulmonare sau a unei zone mai mari din jurul venelor pulmonare de la nivelul peretelui posterior al atriului stâng, prin crearea unor cicatrici circulare (8,10). La pacienții cu fibrilație atrială paroxistică eficiența metodei este de 70-85%, în timp ce la cei cu fibrilație permanentă, rata de recidivă este de până la 50% (10).

Alte metode de tratament ale fibrilației atriale sunt: pacingul atrial definitiv care pare o metodă eficientă de profilaxie a fibrilației induse de bradicardie, în boli precum boala de nod sinusal sau apneea în somn. Defibrilatorul atrial implantabil este o metodă de tratament puțin utilizată datorită toleranței scăzute, șocurile electrice interne fiind foarte dureroase pentru pacient, chiar și la energii reduse de 4-9 J, fiind abandonată în prezent. Chirurgia cardiacă are o rată ridicată de succes prin proceduri precum „labirint chirurgical”, însoțite de chirurgie valvulară.

3.6. Complicații și prognostic

Complicațiile fibrilației ariale sunt datorate pierderii funcției de pompă a atriilor. Astfel principala complicație este reprezentată de tromboembolismul sistemic, mai ales cerebral. Din cauza lipsei contracției pereților atriali apare staza sângelui care favorizează coagularea și formarea trombilor. Locul predilect pentru trombogeneză este atriul stâng, în special urechiușa stângă. Mobilizarea acestor cheaguri și angajarea lor în circulația sistemică poartă numele de embolie și are ca rezultat ischemia organelor țintă cu circulație de tip terminal. Cel mai frecvent este afectat creierul cu apariția accidentului vascular cerebral ischemic (AVCi) sau accidentului ischemic tranzitor (AIT).

Tot din cauza pierderii funcției contractile atriale pot apărea modificări hemodinamice importante. Lipsa contracției scade umplerea ventriculară, micșorând astfel și debitul cardiac. Acest mecanism este responsabil pentru decompensarea unei insuficiențe cardiace sau agravarea ischemiei cardiace pre-existente și hipoperfuzie tisulară prin hipotensiune arterială.

Staza sângelui la nivelul atriului stâng cauzează și creșterea presiunii intracavitare, apărând, în timp, dilatarea atrială. Această dilatare poate avea drept consecință creșterea perimetrului valvei mitrale. Consecutiv apare deficitul de coaptare al foițelor valvulare, cu dezvoltarea insuficienței mitrale. Cu toate că regurgitarea mitrală este o complicație a fibrilației atriale, ea poate avea efect benefic. Datorită fluxului sangvin provenit din ventriculul stâng în timpul sistolei, în insuficiența mitrală moderată și severă apare un efect de „agitare” a sângelui din atriu, cu scăderea riscului de tromboză(41).

Au fost propuse mai multe modalități de stratificare a riscului de AVC ischemic la pacienții cu fibrilație atrială. S-au efectuat studii clinice prospective randomizate, controlate placebo. Alte criterii au fost dezvoltate prin consens al experților care au clasificat pacienții pe grupe de risc: mic, mediu și mare.

Criteriile CHADS2 integrează mai multe din schemele propuse și au la bază un sistem de punctare. Fiecare dintre criteriile îndeplinite de pacient (insuficiență cardiacă, hipertensiune, vârsta peste 65 de ani, diabet zaharat) primește câte un punct, în timp ce pentru antecedentele de AVC ischemic sau AIT se acordă 2 puncte. Punctajele mari se asociază cu risc crescut de AVC ischemic.

Scorul CHA2DS2-VASc. În ghidul de conduită și tratament al fibrilației atriale elaborat de societățile americane și europene de cardiologie (ACC/AHA/ESC) în 2006 sunt listați noi factori de risc tromboembolic, catalogați ca fiind „mai slabi sau mai puțin validați”. Între aceștia se numără sexul feminin, vârsta între 65-74 de ani, boala coronariană și tireotoxicoza (18). Din 2006 până în prezent s-au adunat argumente puternice pentru care acești factori de risc trebuie luați în seamă la calcularea riscului tromboembolic (excepție făcând tireotoxicoza) (42). Astfel s-a elaborat un nou scor de risc pentru apariția accidentului vascular cerebral ischemic și a emboliei sistemice. Scorul CHA2DS2-VASc este o îmbunătățire a scorului CHADS2 prin adăugarea sexului feminin, a antecedentelor de boală vasculară (ischemia periferică sau coronariană) și a împărțirii punctajului pe două categorii de vârstă (65-74 ani și ≥75 ani). Calcularea scorului CHA2DS2-VASc se face adunănd câte 1 punct pentru fiecare din următoarele: insuficiență cardiacă, hipertensiune, vârsta 65-74 ani, diabet zaharat, boală vasculară, sexul feminin și câte 2 puncte pentru vârsta ≥75 ani și pentru antecedentele de accident vascular cerebral. Valoarea maximă a scorului este de 9 puncte. Un scor egal cu 0 prezintă risc scăzut de trombembolism, un scor de 1 este asimilat unui risc intermediar și valorile ≥2 reprezintă risc crescut cu recomandare de inițiere a tratamentului anticoagulant oral (42).

Scorul CHA2DS2-VASc a fost imaginat pornindu-se de la observația că pacienții care aveau un scor CHADS2 de 1 (risc tromboembolic sistemic "mediu") aveau o incidență foarte variată a accidentelor embolice, de la redusă la mare. Includerea în scorul CHA2DS2-VASc a categoriilor reprezentate de sex, boală arterială aterosclerotică precum și a vârstei a permis rafinarea claselor de risc embolic apreciate inițial prin scorul CHADS2.

Figura 3.1. Probabilitatea de a nu apărea evenimente tromboembolice la pacienții cu scor CHADS2 = 0 și 1 – după (42).

Figura 3.2. Probabilitatea de a nu apărea evenimente tromboembolice la pacienții cu scor CHA2DS2-VASc = 0 și 1 – după (42).

Deși aplicarea acestor criterii de stratificare a riscului de AVC ischemic identifică pacienții care beneficiază cel mai mult de pe urma terapiei anticoagulante, pragul de la care aceasta se administrează este controversat (18). La pacienții cu fibrilație atrială permanentă sau recurentă, anticoagularea cronică se instituie la cei care prezintă risc crescut, după cum urmează:

Tabel 3.2. Factorii de risc pentru accidentul vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială

Tabel 3.3. Tratamentul antitrombotic în funcție de prezența factorilor de risc tromboembolic.

Tratamentul anticoagulant se face pentru orice fibrilație mai veche de 48 de ore. Se administrează heparină în perfuzie endovenoasă continuă (1000-1200 U/h) sau intermitent (5000 U/4h) sau heparină fracționată cu administrare subcutanată. Concomitent se administrează anticoagulante orale de tipul antagoniștilor de vitamină K, timp de 2-3 zile în doze care să mențină valoarea INR cuprinsă între 2-3 și activitatea protrombinică între 30-50% (8). Când valorile INR și AP au atins ținta terapeutică, tratamentul heparinic injectabil se oprește, pacientului administrându-i-se numai medicația orală. Tratamentul anticoagulant este obligatoriu 3 săptămâni înainte de reconversia la ritm sinusal și 4 săptămâni după, deoarece funcția mecanică atrială nu se reia odată cu reluarea ritmului sinusal (stunning atrial). Există două excepții de la aceste recomandări: dacă pacientul are stenoză mitrală (risc embolic crescut) se anticoagulează și o fibrilație mai recentă de 48 de ore, iar dacă atriul stâng este dilatat anticoagularea se menține toată viața. A doua situație este cea în care pacientul nu are trombi vizibili la nivelul atriului stâng la ecografia cardiacă transesofagiană. În acest caz se poate efectua conversia la ritm sinusal fără o anticoagulare prealabilă, însă aceasta trebuie inițiată post-conversie.

Fibrilația atrială este asociată cu creșterea riscului de AVC ischemic, insuficiență cardiacă și mortalitate generală, în special in rândul femeilor (43). Mortalitatea pacienților cu fibrilație atrială este dublă față de a indivizilor cu ritm sinusal și este strâns legată de severitatea bolilor asociate. În studii mari de evaluare a insuficienței cardiace (COMET – Carvedilol Or Metoprolol European Trial, Val-HeFT – Valsartan Heart Failure Trial), fibrilația atrială a fost incriminată drept un factor de risc puternic pentru morbiditate și mortalitate (44,45). Insuficiența cardiacă dezvoltă fibrilație atrială și fibrilația atrială agravează insuficiența cardiacă, pacienții la care cele două patologii se asociază având un prognostic nefavorabil.

Rata AVC ischemic între pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară este de 5% pe an, de 2-7 ori mai crescută decât la indivizii fără fibrilație (18). Un AVC ischemic din 6 apare la un pacient cu fibrilație atrială. Studiul Framingham a arătat că riscul de producere a unui AVC ischemic la un pacient cu boală cardiacă reumatică și fibrilație atrială este de 17 ori mai mare față de o persoană sănătoasă din aceași categorie de vârstă (18). De asemenea la pacienții cu fibrilație riscul de AVC ischemic crește cu vârsta, fiind cuprins între 1,5% la persoanele între 50-59 de ani și 23,5% la cei cu vârste peste 80 de ani (18).

Capitolul 4.

ASOCIEREA FIBRILAȚIEI ATRIALE CU INSUFICIENȚA CARDIACĂ

În SUA insuficiența cardiacă (IC) afectează aproximativ 5 milioane de oameni, fiind cauza principală de morbiditate și mortalitate (46). Ca și IC fibrilația atrială (FA) afectează milioane de oameni, prevalența ei crescând semnificativ cu înaintarea în vârstă. Asocierea fibrilației atriale cu insuficiența cardiacă este relativ frecvent întâlnită. Prevalența FA la pacienții cu IC crește de la <10% la cei încadrați în clasa I NYHA, la aproximativ 50% la cei din clasa IV NYHA (46). Modificările fiziopatologice care apar la pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială nu sunt pe deplin cunoscute. Modificările neurohormonale parametrii electrofiziologici și factorii mecanici concură la crearea unui mediu în care IC predispune la apariția FA, iar FA exacerbează IC.

Dezvoltarea fibrilației la pacienții cu insuficiență cardiacă apare ca un factor independent de prognostic al mortalității, atât cea legată de insuficiența de pompă cât și mortalitatea generală. Deși modalitățile de tratament disponibile pentru fibrilația atrială la pacienții cu IC sunt numeroase, efectele lor asupra prognosticului rămân incerte, fiind subiecte pentru numeroase studii clinice (46).

S-a dovedit că atât disfuncția sistolică, cât și cea diastolică se asociază cu creșterea riscului de a dezvolta fibrilație atrială (47). Ambele pot fi substratul FA prin creșterea presiunii de umplere și dilatație atrială, tulburări de conducere locală a impulsurilor electrice și grade variabile de fibroză miocardică atrială. Pe de altă parte FA accelerează frecvența cardiacă producând cardiomiopatie cronotropă pe ventriculi anterior normali. Principalele mecanisme responsabile pentru influența negativă a FA la pacienții cu IC sunt remodelarea atrială și cardiomiopatia cronotropă.

În plus la pacienții cu insuficiență cardiacă preexistentă fibrilației, apariția celei din urmă este un factor de risc pentru progresia disfuncției ventriculare și exacerbarea simptomelor. Aceasta se datorează scăderii umplerii ventriculare din cauza ritmului rapid, neregulat și din cauza disfuncției contractile atriale (48).

Deci interrelația dintre insuficiența cardiacă și fibrilația atrială constituie un cerc vicios. Conform studiului Framingham FA a precedat IC la fel de des precum și insuficiența cardiacă a precedat instalarea fibrilației atriale. De asemenea la 1/5 din pacienți cele două patologii au fost diagnosticate simultan (48).

Studiul Euro Heart Survey efectuat între anii 2003-2004 pe 5333 de pacienți urmăriți timp de 1 an a arătat ca insuficiența cardiacă este prezentă la 34% din pacienții cu fibrilație atrială, iar FA este prezentă la 42% din pacienții cu IC (49). Atât insuficiența cardiacă cât și fibrilația atrială luate separat se asociază cu creșterea mortalității. Când cele două patologii se suprapun mortalitatea este și mai crescută (50).

Clasificarea fibrilației atriale drept factor independent de prognostic al mortalității la pacientul cu insuficiență cardiacă este încă o problemă controversată. Pe baza datelor disponibile până în 2002, van den Berg et al. au lansat teoria conform căreia FA nu afectează în plus mortalitatea la un pacient cu insuficiență cardiacă severă. În schimb la cei cu IC ușoară sau moderată FA se asociază cu creșterea mortalității (51).

S-au efectuat multiple studii care au încercat să determine dacă FA este sau nu un factor independent al prevalenței mortalității pacienților cu IC. Rezultatele au fost împărțite. O analiză retrospectivă a studiilor SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), care au inclus 6.797 de subiecți, arată că fibrilația se asociază semnificativ statistic cu creșterea mortalității generale (52).

Studiul VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion trial) a arătat o asociere a FA cu creșterea mortalității sau evenimentelor cardiovasculare majore la 3 ani după infarctul miocardic acut urmat de disfuncția sistolică a ventriculului stâng (53).

Rezultate diferite au rezultat din studiile VheFT I și II care au inclus un total de 1.427 de pacienți, negăsindu-se nicio diferență de mortalitate, semnificativă statistic, între pacienții cu fibrilație atrială și cei în ritm sinusal (48).

Tratamentul fibrilației atriale la pacienții cu insuficiență cardiacă

Din punct de vedere al terapiei fibrilației atriale există în continuare dezbaterea cu privire la adoptarea uneia dintre strategiile de control a ritmului (cu revenirea la ritmul sinusal) și controlul frecvenței cardiace. S-a presupus că revenirea la ritmul sinusal (RS) și menținerea acestuia este o strategie terapeutică avantajoasă pacienților cu insuficiență cardiacă. Această presupunere s-a bazat pe următoarele beneficii ale ritmului sinusal: (i) o frecvență cardiacă regulată ameliorează statusul hemodinamic; (ii) se reia funcția contractilă atrială, îmbunătățind umplerea ventriculară, cu creșterea consecutivă a debitului cardiac; (iii) scăderea riscului tromboembolic; (iv) reversibilitatea sau prevenirea cardiomiopatiei cronotrope; (v) îmbunătățirea statusului funcțional și a calității vieții (48). Astfel se conturează ideea că strategia de control a ritmului va scădea mortalitatea, morbiditatea și nevoia de spitalizare la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Începând cu anul 2000 s-au publicat 5 studii care au comparat controlul ritmului cu controlul frecvenței (PIAF – Pharmacologic Intervention in Atrial Fibrillation, STAF – Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation, RACE – Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study, AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management, HOT-CAFE – HOw to Treat Chronic Atrial Fibrillation Study). Niciunul dintre acestea nu a putut demonstra superioritatea clară a vreuneia dintre strategiile terapeutice. O analiză a studiului RACE, pe 261 de pacienți cu insuficiență cardiacă ușoară sau moderată, a arătat o tendință de creștere a mortalității și a complicațiilor hemoragice majore la pacienții la care s-a adoptat strategia de control a frecvenței, pe când la ceilalți, controlul ritmului s-a asociat cu o supraviețuire bună, cu condiția menținerii ritmului sinusal(48).

În ceea ce privește controlul frecvenței cardiace la pacienții cu fibrilație atrială, nu a fost definită foarte clar o limită superioară. În studiul AFFIRM, valoarea țintă a frecvenței cardiace a fost ≤ 80 bpm în repaus și ≤ 110 bpm la efort. Studiul RACE a stabilit ca valoare țintă o alură ≤ 100 bpm. Comparația între cele două studii nu a demonstrat nici un beneficiu clar în favoarea vreuneia din ele (48).

Betablocantele sunt recomandate în ghidurile de tratament atât pentru insuficiența cardiacă cât și pentru fibrilația atrială. Conform rezultatelor studiului AFFIRM betablocantele au fost cele mai eficiente în menținerea frecvenței cardiace în limitele stabilite (48). Cu toate aceastea administrarea betablocantelor la pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială este controversată din cauza efectului inotrop negativ al acestora, recomandându-se prudență în special la administrarea intravenoasă. O analiză retrospectivă a studiilor pentru utilizarea carvedilolului în insuficiența cardiacă a arătat următoarele rezultate: fracția de ejecție a crescut semnificativ în grupul pacienților tratați cu carvedilol (de la 23% la 33%) spre deosebire de cei din grupul placebo (de la 24% la 27%), p=0,001 (54). Studiul MERIT-HF (Metoprolol Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) care a evaluat efectul metoprololului la pacienții cu insuficiență cardiacă, a descoperit că deși metoprololul reduce semnificativ mortalitatea și rata de transplant cardiac (cu 32%) comparativ cu placebo, acesta nu a avut niciun efect asupra mortalității în subgrupul pacienților cu fibrilație atrială concomitentă (48). De asemenea o analiză a studiului CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) a arătat că nici bisoprololul nu are efect asupra mortalității la pacienții cu IC și FA (48).

Digitala. Utilizarea digoxinului la pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială este recomandare de ghid pentru controlul frecvenței cadiace. Printre mecanisme se numără creșterea tonusului vagal, digoxinul fiind mai puțin eficient pentru controlul frecvenței în timpul efortului fizic sau în condiții de creștere a activității simpatice. Un studiu relativ restrâns a arătat că utilizarea concomitentă a digoxinului cu un betablocant (carvedilol) reduce simptomatologia și crește funcția ventriculară, având rezultate mai bune decât administrarea fiecăruia dintre cele două separat (55). Rezultate similare au fost obținute și din studiul AFFIRM, deși rămâne încă neclar efectul digoxinului asupra mortalității. Digoxinul se asociază cu creșterea activității plachetare, dar nu s-a investigat existența vreunei creșteri a evenimentelor tromboembolice (48).

Amiodarona. La pacienții cu insuficiență cardiacă, utilizarea amiodaronei pentru controlul frecvenței cardiace în timpul fibrilației atriale este considerată tratament cu clasa a doua de indicație conform ghidurilor. Din cauza reacțiilor adverse, amiodarona este recomandată doar în caz de eșec sau contraindicație a celorlalte măsuri terapeutice. Administrarea amiodaronei intravenos în bolus pare a fi mai eficientă și mai sigură decât administrarea digitalei pentru controlul frecvenței. Poate fi utilă în special la pacienții critici sau cu simptomatologie acută. Asocierea amiodaronei cu betablocante și digitala crește riscul de apariție a aritmiilor ventriculare în primele 48 de ore de la încărcarea cu amiodaronă (48).

Antiaritmicele de clasa I. Flecainida și propafenona sunt recomandate pentru restabilirea ritmului sinusal la pacienții cu fibrilație atrială izolată. Cu toate acestea ele nu trebuiesc utilizate la cei cu insuficiență cardiacă din cauza efectului inotrop negativ și al potențialului proaritmic crescut. Intr-o analiză retrospectivă a studiului SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation study) s-a descoperit o creștere a mortalității pacienților cu IC și tratați cu antiaritmice de clasă I, chiar și după excluderea celor cu antecedente de aritmii ventriculare (48).

Anticoagularea orală. Ținând cont că prevalența insuficienței cardiace crește cu vârsta, fiind foarte mare la pacienții trecuți de 65 de ani, majoritatea acestora întrunesc criteriile CHADS2 de administrare a terapiei anticoagulante la apariția fibrilației atriale. Aceasta implică administrarea orală de inhibitori ai vitaminei K sub controlul INR-ului, cu menținerea acestuia la valori cuprinse între 2-3.

Antagoniștii vitaminei K (warfarina, acenocumarolul) sunt medicamente foarte eficiente în prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară, dar cresc riscul de hemoragie. Cea mai gravă complicație a terapiei cu warfarină este hemoragia intracraniană. Din cauza interacțiunilor medicamentoase și alimentare este necesară monitorizarea atentă a coagulogramei și ajustarea constantă a dozelor de anticoagulant. Acestea sunt principalele motive pentru complianța scăzută la tratament(56,57). De aceea, s-au căutat noi agenți antitrombotici care ar putea înlocui antagoniștii vitaminei K.

Recent au fost introduse pe piață două molecule noi: dabigatranul și rivaroxabanul. Ambele sunt medicamente anticoagulante care nu necesită monitorizarea coagulogramei sau ajustarea dozei.

Dabigatranul este un inhibitor direct foarte potent al trombinei. Medicamentul se administrează oral sub formă de prodrog (dabigatran etexilat) care este convertit în forma activă de o esterază serică, independent de acțiunea citocromului P-450. Astfel dabigatranul este mai puțin susceptibil la interacțiuni medicamentoase sau alimentare și la polimorfismul genetic care afectează warfarina (58). Timpul de înjumătățire scurt de doar 12-17 ore (56), impune administrarea tratamentului în două doze zilnice, dar nu necesită monitorizarea regulată a coagulării.

Efectele dabigatranului la pacienții cu fibrilație atrială au fost urmărite în studiul RE-LY (The Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy), efectuat pe 18.113 pacienți. Studiul și-a propus demonstrarea non-inferiorității dabigatranului față de warfarină. Dabigatranul a fost administrat în doze de 110 mg sau 150 mg de două ori pe zi. Rezultatele au arătat că dabigatranul folosit în doză de 110 mg de două ori pe zi are o eficiență asemănătoare warfarinei în prevenția accidentelor tromboembolice și o rată mai redusă a complicațiilor hemoragice. În schimb doza de 150 mg de două ori pe zi oferă o protecție mai bună împotriva accidentului vascular cerebral și emboliei sistemice, dar cu o rată de apariție a hemoragiilor asemănătoare cu warfarina (56).

Dezavantajele dabigatranului sunt legate de necesitatea administrării de două ori pe zi, fapt care poate scădea complianța la tratament, riscul crescut de apariție a efectelor adverse non-hemoragice (în special dispeptice), frecvența mai mare a incidenței infarctului miocardic acut la pacienții în tratament cu dabigatran față de warfarină și interacțiunea cu inhibitorii glicoproteinei P (verapamil, amiodaronă, chinidină) care cresc nivelele serice ale anticoagulantului (58).

Rivaroxabanul este un inhibitor al factorului Xa. Medicamentul se administrează în doze de 20 mg o dată pe zi și nu necesită monitorizarea coagulării, ca și dabigatranul. Studiul ROCKET AF (The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) a evaluat efectul rivaroxabanului comparativ cu cel al warfarinei la 14.264 de pacienți cu fibrilație atrială. Rezultatele au arătat că rivaroxabanul nu este inferior warfarinei în prevenția evenimentelor tromboembolice. De asemenea nu au fost diferențe semnificative ale frecvenței hemoragiilor în cele două grupuri, deși sângerările intracraniene au fost mai rare la cei tratați cu rivaroxaban (57).

Tratamentul insuficienței cardiace la pacienții cu fibrilație atrială

Blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Insuficiența cardiacă se asociază cu hiperactivarea SRAA, fiind demonsrat că administrarea inhibitorilor enzimei de conversie (IECA), a blocanților de receptori de angiotensină (BRA) și a antagoniștilor aldosteronici este benefică pacienților cu insuficiență cardiacă. Într-un model canin, s-a arătat că administrarea IECA (enalapril) atenuează remodelarea atrială și ameliorează conducerea atrială și scurtează episoadele de fibrilație (48). Conform studiilor SOLVD și TRACE, IECA reduc prevalența fibrilației atriale la pacienții cu disfuncție de ventricul stâng. Mai mult, utilizarea enalaprilului și a irbesartanului reduc recurența fibrilației după cardioversia electrică (48).

Diureticele. Împreună cu restricția aportului de sare, diureticele pot reduce dilatarea atrială și stressul parietal atrial, reducând teoretic prevalența, recurența și stabilitatea fibrilației atriale (48). Într-un studiu care a evaluat efectele atenololului, captoprilului, clonidinei, diltiazemului, hidroclorotiazidei și prazosinului asupra dimensiunilor atriale, s-a demonstrat că cel mai bun efect în reducerea dimensiunilor atriilor dilatate l-a avut hidroclorotiazida (59).

Metode non-farmacologice

Ablația nodulului atrio-ventricular cu pacing ventricular definitv este probabil cel mai eficient mod de a controla frecvența cardiacă la pacienții cu fibrilație atrială. Metoda terapeutică se pretează la pacienții cu simptome datorate tahicardiei sau la cei cu cardiopatie cronotropă. Din cauză că ablația nodulului atrio-ventricular impune pacing ventricular pentru restul vieții, această metodă nu trebuie folosită decât la pacienții la care celelalte metode au fost ineficiente.

Ablația pe cateter a focarelor ectopice este, conform ghidurilor, o alternativă rezonabilă terapiei farmacologice în ceea ce privește obținerea ritmului sinusal și prevenția recurențelor fibrilației atriale la pacienții simptomatici, dar cu cu dilatare atrială minimă sau absentă (48). Există puține date care să arate rolul ablației pe cateter la pacienții cu insuficiență cardiacă. S-a efectuat un studiu pe 58 de pacienți cu fibrilație atrială și IC cu fracție de ejecție < 45%. Autorii au arătat că ablația a îmbunătățit funcția cardiacă, a redus simptomatologia, a crescut capacitatea de efort și calitatea vieții chiar și la pacienții cu boală cardiacă coexistentă. Din păcate, studiul nu a fost realizat cu un grup control, iar durata de urmărire a fost de doar 12 luni (48).

Concluzie

În prezent nu este clar dacă fibrilația atrială este factor independent de risc sau doar un marker de prognstic prost pentru pacienții cu insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică. În plus nu sunt suficiente date care să arate superioritatea vreuneia dintre cele două strategii terapeutice adresate fibrilației atriale: controlul ritmului (conversia la ritm sinusal și prevenția recurenței FA) sau controlul frecvenței cardiace (prevenirea tahicardiei în timpul FA). Pentru controlul frecvenței, betablocantele și digitala pot fi folosite în siguranță, amiodarona fiind de a doua intenție.

Studiul Euro Heart Survey a arătat că la 40% din pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială concomitentă, controlul frecvenței cardiace la o valoare sub 80 bpm nu a fost suficient. Dintre toate medicamentele recomandate pentru tratarea celor două patologii (betablocante, IECA, BRA și anticoagulante orale), numai IECA au fost asociați cu creșterea supraviețuirii la 1 an (49).

Dacă terapiile medicamentoase descrise mai sus sunt ineficiente se poate regurge la ablația nodulului atrio-ventricular și pacing ventricular definitiv. Această metodă este probabil cea mai eficientă în controlul frecvenței cardiace, dar date cu privire la mortalitatea pe termen lung nu sunt disponibile.

În caz de fibrilație atrială simptomatică revenirea la ritmul sinusal se poate realiza prin cardioversie electrică cu menținerea ulterioară a RS prin administrarea betablocantelor. Există cel puțin date indirecte cu privire la reducerea prevalenței apariției fibrilației atriale la pacienții cu insuficiență cardiacă în tratament cu betablocante. Terapia adecvată a ICC cu blocanți ai SRAA și betablocante crește șansele de menținere a ritmului sinusal.

Ablația pe cateter a focarelor ectopice din fibrliația atrială nu este o opțiune de primă linie la pacienții cu insuficiență cardiacă. Cu toate acestea în centrele experimentate această procedură poate fi urmată de ameliorarea semnificativă a simptomatologiei, fără a se cunoaște însă efectele asupra mortalității. La pacienții ce au planificată o intervenție chirurgicală pe cord deschis pentru alte patologii, se poate realiza o compartimentare chirurgicală a atriilor (procedura Cox-Maze), drept alternativă la ablația pe cateter.

Conform studiului Euro Heart Survey pacienții care asociază fibrilație atrială și insuficiență cardiacă au o mortalitate crescută (9,5% vs 3,3%, p<0,001), asociind o progresie mai rapidă a IC (24,8% vs 5%, p<0,001) și o progresie a fibrilației (35% vs 19%, p<0,001) la 1 an (49).

În lumina datelor disponibile, prevenirea apariției fibrilației atriale la pacienții cu insuficiență cardiacă este cel mai important scop al terapiei. Medicația eficientă ce se poate administra pacienților care asociază cele două patologii cuprinde: betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie, blocanți ai receptorilor de angiotensină. Metodele non-farmacologice pot aduce la rândul lor beneficii. Foarte important toți pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială concomitentă trebuie să primească tratament antitrombotic, mai puțin în situațiile în care circumstanțele individuale nu permit această terapie (49).

Insuficiența cardiacă și fibrilația atrială sunt două patologii cu prevalență mare, în special în rândul populației din grupele de vârstă înaintată. De asemenea asocierea celor două boli este foarte frecventă, fiecare din ele putând să determine apariția, progresia sau decompensarea celeilalte. Există ghiduri separate pentru managementul fibrilației atriale și al insuficienței cardiace, fiecare conținând capitole despre asocierea celore două. Cu toate acestea sunt puține informații referitoare la terapia combinată a fibrilației atriale și insuficienței cardiace în practica medicală. De aceea se impune necesitatea realizării de studii clinice prospective, randomizate și controlate care să determine cele mai bune opțiuni terapeutice pentru acești pacienți.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 5.

PREMISE

Atât fibrilația atrială cât și insuficiența cardiacă sunt două dintre problemele frecvente cu care se confruntă medicina clinică, fiind printre cauzele principale de morbiditate și mortalitate la nivel mondial, în special la pacienții vârstnici. Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă sunt probleme epidemiologice majore a căror prevalență și incidență sunt foarte crescute, fiind direct proporționale cu înaintarea în vârstă. În ciuda numeroaselor inovații în investigarea și tratarea acestui sindrom, mortalitatea pacienților rămâne ridicată, la fel ca și costul total al tratamentului acestor pacienți (60).

Insuficiența cardiacă și fibrilația atrială coexistă frecvent. După o internare pentru insuficiență cardiacă mortalitatea la un an poate depăși 30%, iar procentul de respitalizare poate ajunge la 50% (61). Dacă insuficiența cardiacă se asociază cu fibrilația atrială atunci prognosticul este și mai rezervat, cu posibil impact asupra calității vieții și a incapacității pe termen lung, din cauza riscului de accident vascular cerebral ischemic. De asemenea apariția fibrilației atriale agravează insuficiența cardiacă și complică tratamentul. Agravarea unei insuficiențe cardiace de sine stătătoare poate declanșa fibrilația atrială, creându-se astfel un cerc vicios al deteriorării stării de sănătate la pacienții la care se asociază cele două patologii (49).

Conform datelor disponibile până în prezent este încă neclar rolul pe care îl joacă fibrilația atrială în evoluția insuficienței cardiace, fiind fie un factor de risc independent, fie doar un marker de prognostic prost pentru pacienții cu disfuncție sistolică. Din păcate sunt puține informații și cu privire la tratamentul combinat al celor două patologii în practica medicală (49).

Capitolul 6.

OBIECTIVELE STUDIULUI

Scopul principal al studiului a fost de a determina mortalitatea globală la 6 luni de la internarea pentru insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică, a pacienților care prezentau fibrilație atrială cunoscută sau diagnosticată la internare, comparativ cu pacienții aflați în ritm sinusal.

Scopurile secundare au fost:

– determinarea mortalității generale a pacienților cu insuficiență cardiacă,
știindu-se că aceasta poate ajunge la 8-10% la 30 de zile de la externare și chiar până la 30% la un an (3);

– determinarea mortalității la 6 luni a pacienților cu FA față de cei aflați în RS comparativ la cele două sexe, precum și distribuția pe sexe a mortalității generale a pacienților cu insuficiență cardiacă, cunoscându-se că femeile au un prognostic mai bun decât bărbații (29);

– determinarea frecvenței evenimentelor medicale majore (reinternări și complicații) apărute la 6 luni de la înrolarea în studiu, comparativ la cele două grupuri de observat (FA vs RS), fiind știut că fibrilația atrială și insuficiența cardiacă își pot agrava reciproc evoluția;

– determinarea mortalității și a frecvenței evenimentelor medicale în funcție de alte comorbidități;

– determinarea mortalității și a frecvenței evenimentelor medicale în funcție de tratamentul medicamentos prescris.

Capitolul 7.

METODE

În acest studiu prospectiv, observațional și analitic au fost înrolați pacienți dintr-un singur centru medical cu profil de urgență (Clinica de Cardiologie și Medicină Internă a Spitalului Clinic de Urgență București), în perioada noiembrie 2011 – ianuarie 2012. Lotul de studiu a constat în 102 pacienți care sufereau de insuficiență cardiacă cu disfuncție sistolică. Dintre aceștia 51 (50%) prezentau fibrilație atrială la internare, 51 fiind în ritm sinusal. Media de vârstă a fost de 71,2 ± 9,8 ani (limitele fiind de 42-89 de ani). Repartiția pe sexe a fost relativ omogenă, lotul de studiu fiind alcătuit din 55 de bărbați (53,92%), dintre care 24 prezentau fibrilație atrială și 47 de femei (46,08%), dintre care 27 cu fibrilație.

Criterii de excludere

pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată;

șocul cardiogen și instabilitatea hemodinamică la internare, subgrup în care mortalitatea precoce este foarte ridicată;

neoplaziile de orice tip, care pot influența supraviețuirea pe termen scurt independent de afecțiunea cardiacă;

pacienții care nu au putut oferi date de contact în vederea urmăririi la 6 luni de la internare.

Definiții:

Insuficiență cardiacă cu disfuncție sistolică: diagnostic clinic: prezența simptomelor de insuficiență ventriculară stângă (dispnee de efort, ortopnee, tuse, fatigabilitate, dispnee paroxistică nocturnă, cardiomegalie, raluri pulmonare, galop, congestie pulmonară venoasă), în combinație cu studiu ecocardiografic care să evidențieze o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 55%.

Terapie medicamentoasă recomandată: conform ghidurilor Societății Europene de Cardiologie și a societăților americane (American College of Cardiology și American Heart Association), recomandarea terapeutică pentru insuficiența cardiacă sistolică este asocierea între un betablocant și un inhibitor al enzimei de conversie (IECA) sau blocant al receptorilor de angiotensină (BRA). Ghidurile pentru fibrilația atrială recomandă tratament anticoagulant oral (ACO) pentru situațiile când aceasta se asociază cu insuficiența cardiacă. Deci tratamentul recomandat al fibrilației atriale cu insuficiența cardiaca sistolica este asocierea de betablocant cu IECA / BRA și cu ACO(6,18).

Scorul CHADS2: scor pentru evaluarea riscului de accident vascular cerebral, se calculează prin adăugarea a câte un punct pentru fiecare dintre următoarele: insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, vârsta ≥ 75 ani, diabet zahart și adăugarea a 2 puncte pentru antecedentele de accident vascular cerebral.

Protocolul de investigație

1. Electrocardiograma standard în 12 derivații a permis diagnosticul fibrilației atriale prin evidențierea absenței undelor p și prezenței undelor f de fibrilație și a ritmului ventricular neregulat. Traseele ECG au fost înregistrate la viteza de 25 mm/sec și 10 mm/1 mV. Au fost urmărite și semnele de hipertrofie ventriculară și anomaliile de repolarizare.

2. Ecografia cardiacă transtoracică bidimensională efectuată la internare sau în primele zile de la internare a urmărit determinarea în principal a fracției de ejecție a ventriculului stâng, dar și măsurarea dimensiunilor cavităților cardiace (atriale și ventriculare, în special a atriului stâng), măsurarea grosimii pereților ventriculari, aprecierea cauzei insuficienței cardiace (valvulară, ischemică), depistarea trombozei intracardiace, aprecierea hipertensiunii pulmonare, Doppler transmitral la pacienții cu ritm sinusal pentru aprecierea disfuncției diastolice.

3. Radiografia toracică postero-anterioară a urmărit valoarea indicelui cardio-toracic, prezența semnelor de hipertensiune pulmonară, a stazei pulmonare, a edemului pulmonar acut și a revărsatului lichidian pleural.

4. Examenul angiografic coronarian a fost disponibil doar pentru o parte dintre pacienții incluși în studiu și a avut menirea de a obiectiva boala coronariană la cei suspectați de această patologie.

Urmărirea pacienților

Pacienții incluși în studiu au fost contactați telefonic la 6 luni după internarea inițială, urmărindu-se statutul vital, spitalizarea din ultimele 6 luni și existența complicațiilor care să necesite tratament (aritmii ventriculare, disfunctia renala, episoadele de decompensare simptomatica, inclusiv cele de EPA, hemoragii).

Analiza statistică

Colectarea datelor s-a făcut pe formulare individuale pentru fiecare pacient. Ulterior datele au fost introduse intr-o bază de date și analizate cu ajutorul pachetului de programe de statistică StatView 5.0.1 (SAS Institute Inc. 1998). Variabilele continue sunt exprimate ca medie +/- deviație standard. Pentru variabilele numerice s-a utilizat analiza de regresie prin calcularea coeficientului r2, iar comparațiile între grupuri s-au făcut cu ajutorul testelor „t-Student” pentru variabilele continue și „chi-pătrat” sau „Fisher exact” pentru variabilele logice. A fost considerată ca semnificativă statistic o valoare a p < 0,05.

Capitolul 8.

REZULTATE

I. Statistici generale

Caracteristicile descriptive ale lotului studiat în funcție de prezența fibrilației atriale sunt prezentate în tabelul 8.1.

Din cei 102 pacienți incluși în studiu, fibrilația atrială a fost prezentă la jumătate din lot (51 de bolnavi), conform criteriilor de includere. Fibrilația atrială a fost prezentă la pacienți mai înaintați în vârstă decât cei în ritm sinusal (media de vârstă fiind 73,6 ± 8,4 ani, vs. 68,9 ± 10,7 ani, p = 0,016), corelația fibrilației atriale cu vârsta fiind semnificativă statistic (Figura 8.1). Dintre acești pacienți, aproape o treime (31,3%) aveau frecvența cardiacă ≤ 80 / minut.

Figura 8.1. Vârsta medie în funcție de prezenta fibrilației atriale (p = 0,016).

(T = prezența fibrilației, F = absența fibrilației)

Tabel 8.1. Caracteristicile descriptive ale lotului studiat, în funcție de prezența fibrilației atriale. *Valorile sunt exprimate ca medie ± SD.

Se remarcă de asemenea faptul că pacienții în FA aveau frecvența cardiacă medie în repaus mai mare decât cei în RS (87,6 ± 12,1 bpm vs 78,7 ± 11,2 bpm; p<0,001) (Figura 8.2).

Figura 8.2. Frecvența cardiacă în funcție de prezența fibrilației atriale.

(T = prezența fibrilației, F = absența fibrilației)

Din punct de vedere al riscului de a dezvolta accident vascular cerebral ischemic, 27,5% au avut un scor CHADS2 = 2, ceilalți 72,5% având un scor > 2 (Figura 8.3), ceea ce constituie un lot de pacienți cu IC cu risc tromboembolic sistemic înalt.

Figura 8.3. Distribuția pacienților cu fibrilație atrială în funcție de scorul CHADS2.

Prevalența fibrilației atriale în funcție de clasa funcțională a insuficienței cardiace a crescut de la 23,5% la pacienții din clasa NYHA II, la 56% la cei din clasa NYHA IV.

Tabel 8.2. Prevalența fibrilației atriale în funcție de clasa NYHA.

Distribuția pe sexe în grupul cu fibrilație atrială (Figura 8.4) a fost relativ omogenă, cu predominența discretă a sexului feminin (52,9% vs 39,2% în grupul cu ritm sinusal), dar nesemnificativ statistic (p = 0,164).

FA RS

Figura 8.4. Distribuția pe sexe a fibrilației atriale și a ritmului sinusal

O corelație așteptată (Figura 8.5) a fost observată între frecvența cardiacă și tensiunea arterială medie (R2 = 0,158, p < 0,001). Știm că frecvența cardiacă influențează debitul cardiac, acesta fiind la rândul lui un factor care determină tensiunea arterială medie.

Figura 8.5. Corelația între frecvența cardiacă și tensiunea arterială medie (TAm).

Distribuția pacienților în funcție de clasa funcțională a insuficienței cardiace (Figura 8.6) a arătat că majoritatea pacienților au fost încadrați în clasa NYHA IV, atât în grupul celor cu fibrilație, cât și în grupul control (54,9% vs. 43,1, p = 0,056).

FA RS

Figura 8.6. Distribuția pacienților în funcție de clasa funcțională NYHA.

Ischemia miocardică a fost de departe cea mai frecventă etiologie a insuficienței cardiace în rândul pacienților studiați, atât pentru cei aflați în fibrilație atrială, cât și pentru cei în ritm sinusal (84,3% vs. 74,5%, p = 0,590), cu toate acestea, corelația fiind nesemnificativă statistic.

S-a observat o corelație semnificativă între vârsta pacienților și existența insuficienței renale cronice (IRC): media de vârstă a pacienților cu IRC a fost de 74,5 ± 8,4 ani, spre deosebire de 70 ± 10,1 ani la pacienții fără boală renală, p = 0,036. De asemenea creșterea vârstei a fost direct proporțională cu creșterea nivelelor serice ale ureei (R2 = 0,053, p = 0,027) și invers proporținală cu clearance-ul creatininei (R2 = 0,489, p <0,001).

Figura 8.7. Relația între vârsta pacienților și valorile serice ale ureei (p = 0,027).

Figura 8.8. Relația între vârsta pacienților și clearance-ul creatininei (p <0,001).

Din punct de vedere al comorbidităților pacienților studiați (Tabel 8.3), s-au observat asocieri semnificative statistic ale fibrilației atriale cu urmatoarele afectiuni: boală coronariană (60,7% vs. 37,2%, p = 0,003), angină pectorală (33,3% vs. 15,6%, p = 0,038), cardiomegalia la examenul radiologic (68% vs. 39,4%, p = 0,008) și obezitatea (33,3% vs. 5,8%, p <0,001).

Bolile valvulare, insuficiența renală cronică, boala pulmonară obstructivă cronică și antecedentele de accident vascular cerebral au fost și ele prezente la un număr mai mare de pacienți cu fibrilație atrială decât la cei în ritm sinusal, însă nu au fost semnificative statistic.

În mod neașteptat pacienții aflați în ritm sinusal au prezentat mai multe antecedente de infarct miocardic acut decât pacienții cu fibrilație atrială (47% vs. 19,6%, p = 0,003). Rezultatul a fost unul surprinzător, deoarece boala cardiacă ischemică este unul dintre cei mai importanți factori de risc ai apariției fibrilației atriale precum și ai insuficienței cardiace (18)

De asemenea un rezultat mai puțin așteptat a fost incidența crescută a diabetului zaharat la pacienții în ritm sinusal într-o proporție semnificativ mai mare decât la cei în fibrilație (52.9% vs. 23,5%, p = 0,002). Ar fi fost de așteptat ca rezultatele să fie contrare, deoarece diabetul zaharat este factor de risc pentru boala cardiacă ischemică, aceasta la rândul ei fiind factor de risc pentru apariția fibrilației atriale.

S-a dovedit că pacienții în ritm sinusal au avut o incidență mai mare a hipertensiunii arteriale decât cei în fibrilație (80,3% vs. 66,6%, p = 0,116), în ciuda faptului că media tensiunii arteriale sistolice a fost mai mare la pacienții în fibrilație față de ritmul sinusal (137,0 ± 29,4 vs. 128,2 ± 21,9, p = 0,664).

Una dintre curiozitățile descoperite în lotul de studiat a fost absența anemiei. Este cunoscut faptul că anemia este una dintre principalele complicații care apare la pacientul cu insuficiență cardiacă, mai ales că lotul nostru a inclus în mare parte pacienți care la internare erau în clasa NYHA IV. Cu atât mai mult asocierea fibrilației atriale și în speță, a anticoagulării, predispune la un status prohemoragic și deci la apariția anemiei. Mai mult pacienții cu fibrilație au avut o medie de vârstă mai mare, vârsta înaintată corelându-se, teoretic, cu creșterea incidenței anemiei. Nu numai că pacienții incluși în studiu nu au avut anemie, dar în mod neașteptat mediana valorilor hemoglobinei a fost mai crescută la cei aflați în fibrilație atrială, fără a atinge pragul semnificației statistice (13,2 ± 2,2 vs. 12,9 ± 2,3, p = 0,482).

Tabel 8.3. Distribuția comorbidităților în funcție de prezența fibrilației atriale.

Dislipidemia se asociază frecvent cu alți factori de risc cardiovascular cum este hipertensiunea arterială. Noi am observat o corelație semnificativă între cele două și în rândul pacienților studiați: dislipidemia a fost prezentă la 88,3% din pacienții hipertensivi și doar la 11,6% din cei nehipertensivi (p = 0,003).

Ecografia cardiacă transtoracică efectuată la toți pacienții (la internare sau în primele zile de la internare) a fost un examen cheie în vederea obținerii datelor necesare pentru efectuarea studiului.

În populația studiată s-a observat o corelație așteptată între caracteristicile hemodinamice ale pacienților (Figura 8.9), respectiv fracția de ejecție a fost direct proporțională cu tensiunea arterială sistolică, fără a atinge pragul semnificației statistice (R2 = 0,024, p = 0,122).

Figura 8.9. Grafic de regresie al tensiunii arteriale sistolice în funcție de fracția de ejecție.

Indice de corelație R2 = 0,024, p = 0,122.

În mod neașteptat valori crescute ale fracției de ejecție a ventriculului stâng au fost corelate semnificativ statistic cu înaintarea în vârstă (Figura 8.10) (R2 = 0,054, p = 0,018). O explicație plauzibilă a acestui fenomen poate fi aceea că la pacientul vârstnic insuficiența cardiacă are componenta diastolică predominantă, față de cea sistolică.

Figura 8.10. Grafic de regresie al fracției de ejecție în funcție de vârstă.

Indice de corelație R2 = 0,054, p = 0,018.

Așa cum era de așteptat, fracția de ejecție a ventriculului stâng s-a corelat cu stadiul funcțional al insuficienței cardiace (Figura 8.11), valorile cele mai scăzute înregistrându-se la pacienții din clasa NYHA IV (o medie a FEVS de 33,3%, p = 0,001) față de valorile cele mai crescute ale pacienților din clasa NYHA II (media FEVS de 43,0%, p = 0,001).

Tabel 8.4. Distribuția valorii medii a fracției de ejecție a ventriculului stâng și deviația standard în raport cu clasa funcțională a insuficienței cardiace (p = 0,001).

Figura 8.11. Fracția de ejecție a ventriculului stâng în funcție de clasa funcțională a insuficienței cardiace (p = 0,001).

Dimensiunile cavităților cardiace măsurate prin ecocardiografie transtoracică sunt prezentate în tabelul 8.5. Se observă o corelație semnificativă statistic între dimensiunile atriale și prezența fibrilației atriale cu o diferență a mediilor de 5,8 mm pentru atriul stâng (p < 0,001) și de 3,9 mm pentru atriul drept (p = 0,004), comparativ cu dimensiunile atriale ale pacienților aflați în ritm sinusal.

Tabel 8.5. Valorile dimensiunilor cavităților cardiace (exprimate în mm) obținute prin ecografie cardiacă transtoracică. *Dimensiuni ventriculare telediastolice

Deși media dimensiunilor ventriculare a fost mai mare la pacienții cu fibrilație atrială, atât pentru ventriculul stâng cât și pentru cel drept, această corelație nu a fost semnificativă statistic. În schimb s-a observat legătura între creșterea dimensiunilor telediastolice ale ventriculului stâng și scăderea fracției de ejecție (Figura 8.12), cu un indice la corelație R2 = 0,249 (p < 0,001).

Figura 8.12. Corelația între diametrele telediastolice ale ventriculului stâng și

fracția de ejecție.

Tratamentul pacienților este prezentat în tabelul 8.6. Din totalul de 102 pacienți tratamentul recomandat (vezi capitolul Metode – Definiții) a fost instituit la 64 de bolnavi (62,7%). În funcție de apartenența la cele două grupuri, 60,7% din pacienții în fibrilație urmau terapia recomandată, spre deosebire de 64,7% din cei în ritm sinusal (p = 0,682). Nu au fost diferențe semnificative în administrarea medicației recomandate în funcție de cele două sexe (60% dintre bărbați, respectiv 65,9% dintre femei, p = 0,535). Nu s-a observat nicio corelație semnificativă între administrarea tratamentului adecvat și clasa funcțională a insuficienței cardiace, deși majoritatea pacienților care urmau tratamentul erau încadrați în clasa NYHA IV (45,3%), iar cei mai puțini, în clasa NYHA II (12,5%), (p = 0,068).

În grupul pacienților cu fibrilație atrială, 93,2% au primit tratament pentru controlul frecvenței cardiace (betablocant și/sau digitala), dintre care, 47% urmau o terapie combinată (betablocant și digitală). Aceștia au avut la internare o medie a frecvenței cardiace semnificativ mai mare decât a pacienților cărora nu li s-a administrat dublă terapie de control a frecventei ventriculare (89,6 ± 12,3 vs. 78,9 ± 8,7, p = 0,022). Prescrierea monoterapiei nu a fost asociată semnificativ statistic cu frecvența cardiacă.

.

Tabel 8.6. Medicația pacienților în funcție de prezența fibrilației atriale.

La pacienții în fibrilație, tratamentul antitrombotic a fost administrat la 94,1% din bolnavi. Dintre aceștia 9 pacienți (17,6%) au primit terapie antitrombotică dublă (ACO + antiagregant plachetar), în timp ce doar 3 pacienți (5,9%) dintre cei aflați în fibrilație nu au primit nici anticoagulant oral și nici antiagregante (Tabel 8.7).

Tabel 8.7. Tratamentul antitrombotic la pacienții cu fibrilație atrială (n=51)

Tratamentul anticoagulant oral a fost folosit de majoritatea pacienților în fibrilație (84,3% vs. 15,6 din cei în RS, p < 0,001). Fibrilația atrială favorizează staza sangvină prin lipsa cineticii parietale atriale, favorizând și dilatația atrială. După cum am arătat în lotul studiat fibrilația atrială s-a corelat semnificativ statistic cu creșterea dimensiunilor atriului stâng. Dilatația atrială accentuează la rândul ei riscul de tromboză intracavitară. În populația studiată s-a observat o asociere semnificativă statistic a tratamentului anticoagulant oral la pacienții cu dimensiuni crescute ale atriului stâng (Figura 8.13 – p = 0,036), așa dupa cum era de anticipat.

Figura 8.13. Tratamentul anticoagulant oral în funcție de dimensiunile atriului stâng.

(T = tratament anticoagulant, F = fără tratament anticoagulant)

Tratamentul digitalic a fost și el asociat preponderent pacienților în fibrilație decât celor în ritm sinusal (62,7% vs. 37,2%, p = 0,017). De asemenea, acest tratament a fost instituit la pacienții cu fracție de ejecție mai scăzută (34,0 ± 11,6 % vs. 40,4 ± 9,8 % la pacienții care nu au beneficiat de tratament digitalic, p = 0,003) (Figura 8.14).

Figura 8.14. Tratamentul digitalic în funcție de fracția de ejecție.

(T = tratamet digitalic, F = fără tratament digitalic)

Utilizarea mai frecventă a antiagregantelor plachetare de către pacienții în ritm sinusal față de cei în fibrilație (72,5% vs. 17,4%, p < 0,001) poate avea două explicații. Prima din ele este că majoritatea pacienților cu fibrilație atrială sunt asigurați împotriva evenimentelor tromboembolice prin terapia anticoagulantă orală. A doua explicație este corelația semnificativă evidențiată între ritmul sinusal și antecedentele de infarct miocardic acut, antiagregarea plachetară fiind terapie recomandată pentru profilaxia evenimentelor tromboembolice la pacienții cu boală cardiacă ischemică.

Deși tratamentul diuretic a fost prescris mai des în rândul pacienților aflați în fibrilație decât la cei în ritm sinusal (72,5% vs. 60,7%, p = 0,207), această asociere nu a fost semnificativă statistic. De asemenea diureticele au fost folosite mai frecvent la pacienții hipertensivi (69,3% vs. 59,2%, p = 0,341). În schimb s-a observat o corelație semnificativă între utilizarea tratamentului diuretic și clasa funcțională a insuficienței cardiace. Astfel, din totalul utilizatorilor de medicație diuretică, 57,3% erau încadrați în clasa NYHA IV, 26,4% în NYHA III și doar 16,1% în NYHA II (p = 0,037).

Tratamentul cu statine și hipoglicemiante a fost mai des întâlnit printre pacienții în ritm sinusal, față de cei în fibrilație (60,7% vs. 35,2%, p = 0,01, respectiv 33,3% vs. 19,6%, p = 0,047), explicația fiind incidența crescută a dislipidemiei și, respectiv, a diabetului zaharat în rândul pacienților din grupul cu ritm sinusal.

Din pacienții aflați în fibrilație atrială, cei cu un scor CHADS2 >2 au primit mai des tratament cu IECA (78,3% vs. 35,7%, p = 0,003). Nu s-au observat alte relații semnificative statistic între scorul CHADS2 și administrarea altor medicamente.

II. Analiza variabilelor în funcție de obiectivele urmărite.

Din lotul total de 102 pacienți, mortalitatea generală la 6 luni de urmărire a fost de 8,8% (9 pacienți). Dintre aceștia, 6 bolnavi aparțineau grupului cu fibrilație atrială, doar 3 pacienți făcând parte din grupul cu ritm sinusal. Toate decesele survenite au fost determinate de boala cardiacă. Nu s-au înregistrat cazuri de moarte subită sau decese de altă natură. Astfel, mortalitatea totală în funcție de repartizarea în cele două grupuri a fost de 11,6% pentru pacienții în fibrilație și de 5,8% pentru pacienții în ritm sinusal. Se remarcă faptul că mortalitatea grupului cu fibrilație atrială a fost dublă față de cei în RS, cu toate acestea lotul de mici dimensiuni nepermițând atingerea semnificației statistice (p = 0,295).

Nu au existat diferențe semnificative ale mortalității generale în funcție de sexul pacienților. Nici mortalitatea observată separat în cele două grupuri studiate nu a fost influențată semnificativ în funcție de sex (Figura 8.15).

Figura 8.15. Mortalitatea în funcție de sex, în cele două grupuri de studiat.

Un număr total de 32 de pacienți (31,3%) au avut nevoie de reinternări în perioada de urmărire. Dintre aceștia frecvența cea mai mare a fost la pacienții care sufereau de fibrilație atrială (43,1% vs. 19,6%, p = 0,01). De asemenea s-a observat o relație semnificativă între prezența fibrilației atriale și numărul mediu de reinternări per pacient (0,7 ± 0,9, vs. 0,2 ± 0,5 la RS, p = 0,002). Reinternările au fost în principal pentru exacerbări ale simptomatologiei insuficienței cardiace. În lotul studiat, frecvența reinternărilor s-a corelat cu frecvența mortalității generale. Dintre pacienții care au necesitat reinternare în perioada de urmărire, 12,5% au decedat, spre deosebire de 7,1% decedați dintre cei fără internare, remarcându-se aceeași relație de proporționalitate de la simplu la aproape dublu în cazul prezenței FiA, observată și în cazul mortalității totale (p = 0,376).

Complicațiile apărute de-a lungul celor 6 luni de urmărire au fost și ele mai numeroase la pacienții în fibrilație atrială. Hemoragiile sub anticoagulant oral au apărut la 4 pacienți, toți din rândul celor cu fibrilație (7,8% vs. 0%, p = 0,041). De asemenea, apariția edemului pulmonar acut a fost mai frecventă la pacienții cu aritmie susținută (5,8% vs. 3,9 la RS, p = 0,646), dar nesemnificativ statistic.

Tabel 8.8. Mortalitatea și evenimentele medicale majore apărute la 6 luni de urmărire în funcție de prezența fibrilației atriale.

În mod neașteptat mortalitatea nu s-a corelat cu clasa funcțională a insuficienței cardiace. Dintre pacienții studiați, mortalitatea cea mai mare a fost a celor încadrați în clasa NYHA III (11,4%), urmând pacienții din clasa NYHA IV (8%) și apoi cei din clasa NYHA II (5,8%), p = 0,771.

În schimb a existat o relație semnificativă statistic între etiologia insuficienței cardiace și mortalitatea generală. Majoritatea pacienților decedați au avut drept etiologie boala cardiacă ischemică (66,6%), urmând cei cu boală pulmonară cronică obstructivă (22,3%) și cei cu cardiomiopatie dilatativă (11,1%), p = 0,021.

Din literatura de specialitate se cunoaște faptul că sexul masculin este un factor de prognostic negativ al insuficienței cardiace (29). În studiul efectuat, mortalitatea generală a fost mai frecventă la sexul masculin, dar nesemnificativ statistic (9,1% față de 8,5% la femei, p = 0,918). În rest, atât numărul de reinternări, cât și apariția complicațiilor, au fost mai frecvente la sexul feminin, însă nici acestea nu au fost semnificative statistic (Tabel 8.9).

Tabel 8.9. Mortalitatea și evenimentele medicale majore apărute la 6 luni de urmărire în funcție de sexul pacienților.

În cadrul grupului de pacienți cu fibrilație atrială, mortalitatea a fost mai mare la cei cu scor CHADS2 > 2 (13,5% vs. 7,1%, p = 0,528) deși nesemnificativ statistic. De asemenea și frecvența reinternărilor în timpul celor 6 luni de urmărire a fost mai mare la pacienții cu scor CHADS2 > 2 (48,6% vs. 28,5%, p = 0,196).

Niciunul dintre pacienții cu fibrilație atrială nu a fost externat în ritm sinusal, toți fiind diagnosticați cu fibrilație atrială permanentă. Însă 2 pacienți (3,9%) dintre cei în ritm sinusal la internarea inițială, au dezvoltat fibrilație atrială până la sfârșitul perioadei de urmărire.

Analiza separată a relației dintre fiecare comorbiditate și mortalitatea generală nu a fost foarte relevantă (Tabel 8.10). Dintre patologiile asociate pacienților din lotul de studiu, doar boala pulmonară obstructivă cronică și obezitatea s-au corelat semnificativ cu creșterea mortalității (30% vs. 6,5%, p = 0,012, pentru BPOC, respectiv 35% vs. 2,4%, p <0,001, pentru obezitate). De asemenea, pacienții obezi au avut și o frecvență mai mare a reinternărilor în cele 6 luni de urmărire (45% vs. 28%, p = 0,143). În rest nu s-au mai observat alte asocieri semnificative ale comorbidităților cu mortalitatea generală, mai puțin în cazul pacienților cu boală valvulară, unde mortalitatea a fost mai mică decât la cei care nu sufereau de această patologie (4,4% vs. 17,1 %, p = 0,032). În mod neașteptat pacienții care sufereau de dislipidemie, diabet zaharat au avut o mortalitate generală mai mică decât a celor care nu asociau aceste boli. Aceeași observație s-a făcut și în rândul pacienților care aveau antecedente de accident vascular cerebral, mortalitatea fiind mai frecventă la cei fără istoric de AVC. Cu toate acestea niciuna dintre aceste asocieri neașteptate nu a fost semnificativă statistic, toate fiind puse pe seama hazardului, din cauza lotului mic de subiecți.

Tabel 8.10. Mortalitatea generală în funcție de comorbidități.

Insuficiența renală cronică este un factor de prognostic prost pentru evoluția insuficienței cardiace, atât pe termen scurt (creșterea valorilor serice ale creatininei fiind corelată cu creșterea numărului de zile de spitalizare și cu creșterea mortalității), cât și pe termen lung (3,28).

În lotul studiat, insuficiența renală cronică a fost asociată cu o mortalitate crescută (10,7% vs. 8,1%, p = 0,678) însă nesemnificativ statistic. Și frecvența reinternărilor în perioada de urmărire a fost mai mare la pacienții cu IRC (42,8% vs. 27,0%, p = 0,124). Numărul mediu de reinternări per pacient a crescut semnificativ de la 0,3 ± 0,7 la pacienții fără boală renală, la 0,7 ± 0,9 la cei cu IRC (p = 0,039).

Din observațiile făcute valoarea serică a ureei s-a corelat mai bine decât valoarea creatininei, atât cu frecvența reinternărilor în perioada de urmărire, cât și cu numărul mediu de reinternări per pacient (Figura 8.16, p = 0,008). Valoarea medie a ureei serice la pacienții reinternați în perioada de urmărire a fost de 68,3 ± 41,8 față de 52,5 ± 19,4 la cei fără internări, p = 0,01.

Figura 8.16. Relația între disfuncția renală, exprimată prin nivelul seric al ureei și numărul de reinternări (p = 0,008)

La analiza rezultatelor s-a observat că pacienții care au avut evenimente medicale (inclusiv deces) în cele 6 luni de urmărire, au fost în medie mai în vârstă decât cei care au avut o evoluție lipsită de complicații (Tabel 8.11). Diferența cea mai mare de vârstă medie s-a observat la pacienții care au decedat, comparativ cu cei încă în viață (75,3 ± 7,4 ani vs. 70,8 ± 10 ani, p = 0,2); pragul semnificației statistice nu a fost atins datorită numărului mic de decese la 6 luni (9 pacienți, care reprezintă 8.8% din totalul pacienților incluși). Extinderea urmăririi la 12 luni ar fi putut duce la obținerea semnificației statistice prin creșterea numărului de decese ce ar fi putut fi observată, față de cele la 6 luni.

Reinternările și hemoragiile au survenit și ele la pacienți mai în vârstă, edemul pulmonar acut fiind singura complicație care a făcut excepție de la această corelație. Vârsta medie a pacienților care au suferit EPA a fost mai mică decât a celor fără edem pulmonar (68,6 ± 10,1 ani vs. 71,4 ± 9,9 ani, p = 0,536).

Tabel 8.11. Vârsta medie a pacienților în funcție de apariția evenimentelor urmărite.

Instituirea terapiei medicamentoase recomandate a influențat semnificativ statistic atât supraviețuirea cât și frecvența reinternărilor pe perioada de urmărire (Tabel 8.12). Mortalitatea generală a fost mai mare în rândul pacienților care nu erau sub tratament recomandat de ghiduri, față de cei care urmau un astfel de tratament (18,4% vs. 3,1 %, p = 0,008). De asemenea, 47,3% din pacienții fără terapie recomandată au necesitat reinternări, spre deosebire de numai 9,8% din cei tratați corect, p = 0,007.

Tabel 8.12. Frecvența mortaltății generale și a reinternărilor în funcție de asocierea terapiei recomandate.

Deși majoritatea medicamentelor prescrise pacienților din lotul de studiu, analizate în parte, s-au asociat cu creșterea supraviețuirii, singurul rezultat semnificativ statistic a fost în cazul betablocantelor. Pacienții care urmau tratament antiadrenergic au avut o mortalitate mult mai mică decât a bolnavilor fără betablocante (4,7% vs. 27,7%, p = 0,001). Diureticele nu au influențat în niciun fel supraviețuirea, atât pacienții în tratament diuretic cât și ceilalți având o mortalitate de 8,8%, p > 0,999.

În literatura de specialitate (55) s-a demonstrat că la pacienții cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă, atât betablocantele cât și digoxinul scad frecvența cardiacă și reduc simptomatologia, iar combinația între cele două este cu atât mai benefică, inclusiv prin creșterea supraviețuirii. În studiul de față nu s-au observat diferențe semnificative în reducerea mortalității sau a complicațiilor la 6 luni de urmărire, nici pentru betablocante și nici pentru digitală, analizate separat. În schimb, tratamentul combinat (betablocant + digitală) reduce semnificativ statistic frecvența reinternărilor la pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială față de monoterapie (29,6% vs. 58,3%,
p = 0,038). Mortalitatea nu a fost influențată de tratamentul combinat.

Tabel 8.13. Mortalitatea generală în funcție de tratament.

S-a observat că pacienții care au decedat au avut valori semnificativ mai mari ale markerilor inflamației față de cei care nu au murit (fibrinogen 515,1 ± 136,1 mg/dl vs. 410,5 ± 95,5 mg/dl, p = 0,003 și VSH = 21 ± 7,6 mm/1h vs. 16,3 ± 6,7 mm/1h, p = 0,049). Din literatura de specialitate se cunoaște relația invers proporțională între nivelele crescute ale mediatorilor inflamației și supraviețuirea pacienților (3).

O altă observație a fost că mortalitatea generală s-a corelat, însă nesemnificativ statistic, și cu un nivel mai scăzut al valorilor proteinelor serice totale, cu o medie de 6,6 ± 1,5, față de 7,2 ± 1,1 la pacienții care au supraviețuit, p = 0,143.

De asemenea, pacienții care au decedat au avut o valoare mai mică a clearance-ului pentru creatinină decât cei care au supraviețuit (46,7 ± 5,3 ml/min/1,73m2 vs. 62,6 ± 19,4 ml/min/1,73m2, p = 0,114), fără a atinge pragul semnificației statistice.

Frecvența cardiacă, tensiunea arterială sistolică și fracția de ejecție a ventriculului stâng nu s-au corelat semnificativ statistic cu frecvența complicațiilor (inclusiv a reinternărilor) apărute în timpul celor 6 luni de urmărire. De asemenea nici dimensiunile cavităților cardiace, măsurate la ecocardiografia transtoracică și nici indicele cardio-pulmonar, măsurat pe radiografia toracică postero-anterioară, nu au părut să influențeze semnificativ apariția evenimentelor medicale pe perioada de desfășurare a studiului.

Capitolul 9.

DISCUȚII

Pacienții la care fibrilația atrială se asociază cu insuficiența cardiacă sunt numeroși. Cu toate acestea, managementul și terapia combinată a celor două patologii nu este clar stabilită de ghidurile în vigoare. De asemenea, sunt puține studii care evaluează asocierea fibrilației cu insuficiența cardiacă, în termeni de supraviețuire și de apariție a complicațiilor pe termen scurt.

Analiza studiului de față oferă o imagine de ansamblu asupra caracteristicilor pacienților și tratamentului, a rezultatelor și a prognosticului la 6 luni al pacienților cu fibrilație atrială asociată cu insuficiență cardiacă sistolică acută. Studiul a inclus 102 pacienți cu insuficiență cardiacă în clasele NYHA II-IV, dintre care jumătate (51 pacienți) asociau fibrilație atrială.

Particularitățile lotului studiat

Studiul Euro Heart Study, efectuat pe un lot de 5.333 de pacienți, a indicat o valoare a prevalenței fibrilației atriale la pacienții cu insuficiență cardiacă este de 42% (49). Din lotul pacienților incluși în studiul de față, fibrilația atrială a fost prezentă la 50% din bolnavii de insuficiență cardiacă.

Conform datelor de epidemiologie prevalența fibrilației crește semnificativ cu înaintarea în vârstă. De asemenea la pacienții la care fibrilația atrială se asociază cu insuficiența cardiacă, prevalența primeia este cu atât mai mare cu cât clasa NYHA este mai avansată (valorile variind de la <10% pentru clasa NYHA I, la aproximativ 50% pentru clasa NYHA IV) (46). În studiul de față fibrilația atrială s-a asociat atât cu vârsta înaintată cât și cu clasa funcțională a insuficienței cardiace. Prevalența FA a variat de la 23,5% pentru clasa NYHA II, la 56% pentru clasa NYHA IV, valori asemănătoare cu cele din literatura de specialitate.

Scorul CHADS2 de evaluare a riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială a fost ≥ 2 pentru toți pacienții în special din cauza prezenței insuficienței cardiace și a vârstei medii mai avansate. Practic în lotul studiat scorul CHADS2 ar fi avut o valoare minimă de 1, din cauza faptului că toți pacienții sufereau de insuficiență cardiacă. În plus 49% din pacienții cu fibrilație atrială aveau vârsta ≥ 75 de ani.

Niciunul dintre pacienții din grupul cu fibrilație atrială nu a fost externat în ritm sinusal, toți fiind încadrați ca fibrilație atrială permanentă. Drept urmare, nu s-a putut urmări impactul restabilirii și menținerii ritmului sinusal la pacienții cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă.

În lotul studiat s-a remarcat o relație de proporționalitate între vârstă și fracția de ejecție a ventriculului stâng (indice de corelație R2 = 0,054, p = 0,018). Deși în mod normal ne-am aștepta ca relația dintre cele două să fie de invers proporțională și fracția de ejecție să scadă cu vârsta, explicația poate fi aceea că pacienții înaintați în vârstă tind să facă insuficiență cardiacă diastolică, de tip relaxare întârziată, cu fracție de ejecție prezervată.

Hipertensiunea arterială poate fi prezentă la 75% din pacienții cu insuficiență cardiacă, inclusiv la majoritatea celor cu boală coronariană (3). Și în lotul studiat hipertensiunea arterială a fost prezentă la 73,5% din pacienți. De asemenea, 84% din cei cu boală coronariană diagnosticată angiografic asociau și hipertensiune arterială.

O altă particularitate a pacienților incluși în studiu a fost absența anemiei. Insuficiența cardiacă este o patologie care asociază frecvent anemie în cursul evoluției. Anemia se datorează malabsorbției, afectării renale sau sindromului inflamator din cadrul insuficienței cardiace. Mai mult, evoluția fibrilației atriale poate predispune și ea la apariția anemiei, nu prin fiziopatologie, ci prin complicațiile tratamentului antitrombotic. Hemoragiile oculte sunt cauza anemiei care poate apărea în acest context. Cu toate acestea, valoarea medie a hemoglobinei a fost de 13,1 ± 2,2 g/dL.

Dintre factorii de risc ai fibrilației atriale s-au observat corelații semnificative între aritmie și boala valvulară, boala coronariană, angina pectorală, cardiomegalia și obezitatea. O curiozitate a lotului a fost asocierea semnificativă a antecedentelor de infarct micardic la pacienții în ritm sinusal, deși boala cardiacă ischemică este citată ca factor de risc în etiologia fibrilației atriale (18).

Mortalitatea

Obiectivul principal a fost de evaluare a mortalității insuficienței cardiace pe termen scurt (6 luni) la pacienții cu fibrilație atrială spre deosebire de cei în ritm sinusal. Clasificarea fibrilației atriale drept factor independent de prognostic al mortalității la pacientul cu insuficiență cardiacă este încă o problemă controversată, deși unii autori susțin cu fermitate această ipoteză (46). Analiza retrospectivă a studiilor SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), efectuate pe un număr total de 6797 de pacienți, arată o asociere semnificativă statistic a fibrilației atriale cu creșterea mortalității globale (52).

În studiul de față mortalitatea generală în grupul cu fibrilație atriala a fost de 11,6%. Deși dublă față de frecvența deceselor în grupul pacienților în ritm sinusal (5,8%), asocierea mortalității globale cu fibrilația atrială nu a fost semnificativă statistic (p = 0,295). Toate decesele înregistrate în lotul de studiu au fost de natură cardiacă. Nu s-au înregistrat cazuri de moarte subită sau decese de altă cauză în niciunul dintre cele două grupuri.

Studiul Euro Heart Survey (49), realizat pe un lot de 5333 pacienți cu fibrilație atrială, din care 1816 sufereau de insuficiență cardiacă a arătat că pacienții care asociau ambele patologii au avut o mortalitate generală de 9,5% la un an de urmărire, ceea ce corespunde in buna parte cu datele noastre.

Diferența între valorile mortalității obținute în studiul de față și valorile obținute în Euro Heart Survey nu poate fi interpretată din cauza diferenței foarte mari între dimensiunea loturilor de pacienți studiate.

Mortalitatea globală a pacienților cu insuficiență cardiacă incluși în studiu a fost de 8,8%. Datele din literatura de specialitate indică un prognostic mai rezervat al acestor pacienți. Mortalitatea generală a insuficienței cardiace variind de la 8-10% la 30 de zile de la internare și putând ajunge până la 30% la 1 an(3).

Comparativ cu datele studiilor contemporane, mortalitatea pacienților noștri cu fibrilație atrială a fost mai mare. Cu toate acestea, mortalitatea totală în lotul studiat a fost mai mică decât așteptările conforme cu datele din literatura de specialitate. Această discrepanță poate fi pusă pe seama faptului că lotul studiat a fost unul mic și că rezultatele obținute cu privire la mortalitate nu au fost semnificative statistic.

Sexul pacienților nu a influențat în niciun fel mortalitatea globală, nici la nivelul întregului lot, nici separat la nivelul celor două grupuri studiate (cel de fibrilație atrială și cel de ritm sinusal). Această observație a fost de asemenea în discordanță cu literatura de specialitate, de unde se cunoaște faptul că sexul feminin este un factor de prognostic mai bun al insuficienței cardiace, față de sexul masculin (29).

Mortalitatea nu s-a corelat semnificativ cu clasa funcțională a insuficienței cardiace. Deși așteptările erau ca frecvența cea mai mare a mortalității să fie în rândul pacienților din clasa NYHA IV, clasa NYHA III a fost cea mai afectată (11,4% decedați). Majoritatea pacienților decedați au avut drept cauză a insuficienței cardiace, ischemia miocardică (66,6%).

Deși datele disponibile în prezent indică faptul că vârsta înaintată, accidentul ischemic tranzitor și tensiunea arterială scăzută sunt asociați semnificativ cu creșterea mortalității, în studiul de față niciunul dintre acești factori nu a influențat semnificativ mortalitatea globală.

De asemenea, mortalitatea nu s-a corelat semnificativ statistic nici cu fracția de ejecție a ventriculului stâng, tensiunea arterială, frecvența cardiacă, dimensiunile cavităților cardiace, valoarea hemoglobinemiei, valoarea uremiei sau cu scorul CHADS2.

Evenimentele medicale majore

În evenimentele medicale majore apărute pe perioada de urmărire, am inclus reinternările în spital și complicațiile bolii cardiace. Majoritatea reinternărilor au fost efectuate pentru exacerbarea simptomatologiei bolii cardiace și foarte puține au fost pentru apariția complicațiilor. Din numărul total de pacienți, 32 (31,3%) au avut nevoie de reinternări. Cei care sufereau de fibrilație atrială au fost mai predispuși la a se reinterna (43,1% vs. 19,6%, p = 0,01) și de asemenea au avut un număr mediu de reinternări per pacient mai mare decât cei în ritm sinusal (0,7 ± 0,9, vs. 0,2 ± 0,5 la RS, p = 0,002).

Complicațiile apărute de-a lungul celor 6 luni de urmărire au fost hemoragiile din contextul tratamentului anticoagulant și edemul pulmonar acut. Ambele complicații au apărut mai frecvent la pacienții în fibrilație, dar numai hemoragiile s-au corelat semnificativ statistic cu aritmia (7,8% vs. 0%, p = 0,041). În grupul pacienților care aveau ritm sinusal de bază la internarea inițială au existat 2 cazuri de fibrilație atrială nou apărută în perioada de urmărire (adică 3,9% din grup).

Nu s-a observat nicio legătură semnificativă statistic între vârsta pacienților și apariția evenimentelor urmărite.

Comorbidități

Fiecare comorbiditate asociată pacienților studiați a fost analizată separat cu privire la impactul pe care îl poate avea asupra supraviețuirii în contextul insuficienței cardiace. Nu au fost evidențiate relații semnificative statistic decât în cazul bolii pulmonare obstructive cronice, care a crescut mortalitatea de la 6,5% la 30%, p = 0,012 și obezitatea (de la 2,4% la 35%, p <0,001).

Studiile efectuate până în prezent descriu insuficiența renală cronică drept un factor fidel de prognostic negativ pentru insuficiența cardiacă, creșterea creatininei fiind strâns legată de creșterea numărului de zile de spitalizare și de creșterea mortalității. În studiul de față nu s-a observat o corelație semnificativă statistic între disfuncșia renală și mortalitate. Creșterea markerilor funcției renale a fost proporțională cu frecvența reinternărilor. Valoarea ureei serice s-a corelat mai bine decât valoarea creatininemiei atât cu frecvența reinternărilor cât și cu numărul mediu de reinternari per pacient. Media azotemiei la pacienții reinternați a fost de 68,3 ± 41,8 față de 52,5 ± 19,4 la cei fără internări, p = 0,01.

Tratament

Terapia medicamentoasă recomandată de ghidurile în vigoare pentru pacienții cu insuficiență cardiacă presupune asocierea unui inhibitor al enzimei de conversie (IECA) cu un betablocant. Dacă există contraindicații de administrare a IECA, atunci se recurge la prescrierea unui blocant al receptorilor de angiotensină (BRA). În plus ghidurile recomandă tratament anticoagulant oral pentru toți pacienții care asociază fibrilație atrială unei insuficiențe cardiace (6,18).

Terapia recomandată a fost instituită la 62,7% din pacienți. Sexul sau prezența fibrilației atriale nu au influențat semnificativ statistic prescrierea tratamentului.

Studiile efectuate recomandă IECA drept tratament de primă intenție la pacienții cu insuficiență cardiacă cu disfuncție sistolică (2). Deși datele disponibile susțin efectul favorabil al IECA asupra scăderii mortalității (6), în studiul de față nu s-a observat nicio influență a acestei terapii asupra supraviețuirii pacienților.

În schimb utilizarea betablocantelor a dus la scăderea mortalității totale de la 27,7% la 4,7%, p = 0,001. Unele datele din literatura de specialitate indică și ele scăderea mortalității pacienților cu insuficiență cardiacă la instituirea tratamentului betablocant (2). Alte studii nu pot preciza influența betablocantelor asupra mortalității la pacienții cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă, susținând necesitatea efectuării de studii prospective, randomizate(49). Singurul betablocant al cărui efect asupra mortalității este dovedit la pacienții care asociază cele două patologii este carvedilolul (55). O analiză retrospectivă a studiilor care au evaluat efectul carvedilolului în insuficiența cardiacă au arătat o creștere semnificativă a fracției de ejecție (de la 23% la 33%, p = 0,001) la pacienții care urmau acest tratament (54). Utilizarea metoprololului în studiul MERIT-HF a redus semnificativ mortalitatea și rata de transplant cardiac (cu 32%) la pacienții cu insuficiență cardiacă, dar nu a influențat mortalitatea la pacienții care asociau fibrilație atrială (48). În studiul de față nu s-au evidențiat diferențe semnificative de mortalitate la pacienții cu sau fără tratament betablocant în funcție de prezența firbilației atriale.

Tratamentul anticoagulant oral este recomandare de ghid pentru pacienții cu fibrilație atrială, în funcție de riscul trombogen al pacientului. Cel mai frecvent mod de a calcula acest risc este folosid scorul CHADS2. Terapia anticoagulantă se recomandă de la un scor ≥ 2. La pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială concomitentă, ghidurile recomandă anticoagulare orală pentru toți pacienții (18).

In studiul de față tratamentul anticoagulant oral a fost prescris la 84,3% dintre pacienții în fibrilație atrială, 9,8% urmau tratament antiagregant plachetar, iar 5,9% nu urmau nicio terapie antitrombotică, în ciuda recomandărilor de ghid.

Tratamentul recomandat s-a asociat cu reducerea mortalitatii de la 18,4% la 3,1%, p = 0,008. De asemenea doar 9% din pacienții tratați conform ghidurilor au necesitat reinternări, spre deosebire de 47,3%, p = 0,007. In concluzie se poate afirma că terapia medicamentoasă recomandată este eficientă atât pentru îmbunătățirea prognosticului vital, cât și în ameliorarea evoluției.

Conform studiilor efectuate până în prezent s-a evidențiat că pentru controlul frecvenței cardiace la pacienții cu fibrilație atrială, betablocantele și digitala sunt cele mai utile medicamente. Pe lângă scăderea alurii ventriculare ambele ameliorează simptomatologia și cresc supraviețuirea. Când cele două terapii se combină, rezultatele sunt și mai evidente (55).

În lotul studiat, biterapia (betablocant și digitală) a redus semnificativ frecvența reinternărilor (29,6% vs. 58,3%, p = 0,038). Nu au fost diferențe semnificative statistic între mortalitatea la cei cu biterapie față de monoterapie. De asemenea monoterapia nu a avut efect semnificativ nici asupra frecvenței reinternărilor.

Tratamentul cu statine a fost administrat la 48% din pacienții incluși în studiu. Acesta nu s-a corelat semnificativ statistic cu mortalitatea generală. Deși, până nu demult, s-a presupus efectul benefic al statinelor în scăderea mortalității pacienților cu insuficiență cardiacă sistolică ischemică, studiile randomizate au infirmat această ipoteză. Studiile CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) efectuat pe 5.011 pacienți și GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico) care a înrolat 4.574 de subiecți au comparat efectele rosuvastatinei cu placebo în insuficiența cardiacă. Rezultatele au arătat că rosuvastatina administrată la doze zilnice de 10 mg nu reduce mortalitatea generală (62,63).

Limitări

Lotul de studiu a fost unul foarte restrâns. De aceea unele corelații nu au rezultat semnificative statistic, iar altele au dat rezultate neasteptate, față de rezultatele conforme cu literatura de specialitate. Necesitatea unui lot mare de subiecți este evidentă, mai ales în cazul asocierii unor patologii precum insuficiența cardiacă și fibrilația atrială. Sunt necesare studii extensive pentru clarificarea impactului reciproc pe care îl au una față de cealaltă, cât și pentru elaborarea unor recomandări clare de tratament pentru asocierea celor două.

Toți pacienții din grupul cu fibrilație au fost diagnosticați cu fibrilație atrială permanentă. La niciunul dintre aceștia conversia la ritm sinusal nu a fost tentată și astfel a fost indisponibilă analizei teoria de control al ritmului în fibrilația atrială. S-a exclus astfel dintre obiective evaluarea prognosticului pacienților cu fibrilație atrială convertită la ritm sinusal.

La pacienții care au asociat fibrilație atrială și insuficiență cardiacă nu s-a putut determina succesiunea apariției celor două patologii. Conform studiului Framingham fibrilația atrială a precedat insuficiența cardiacă la fel de des precum a succedat-o, iar la o cincime din pacienți cele două au fost diagnosticate simultan (48). Pe lângă interesul epidemiologic cunoașterea succesiunii apariției celor două boli era importantă pentru testarea ipotezei conform căreia fibrilația atrială care asociază o insuficiență cardiacă preexistentă este factor de risc pentru progresia disfuncției ventriculare și exacerbarea simptomatologiei (48).

Perioada de urmărire a fost una scurtă. Majoritatea studiilor efectuate pe pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială urmăresc subiecții incluși în studiu timp de un an. Cu cât perioada de urmărire este mai lungă, cu atât semnificația statistică a evenimentelor produse este mai exactă.

Colectarea datelor pentru urmărirea pacienților a fost deficitară în unele situații. Interviul telefonic s-a realizat cu dificultate în cazul unor pacienți din cauza unei cooperări slabe a acestora sau din cauză lipsei de cunoștințe exacte despre antecedentele medicale. De asemenea colectarea datelor a fost dificilă în cazul unora dintre pacienții decedați deoarece aparținătorii nu puteau preciza cu exactitate evoluția pacientului.

Pentru obținerea unor rezultate mai concrete în ceea ce privește evoluția pe termen scurt a insuficienței cardiace, urmărirea pacienților la sfârșitul celor 6 luni ar fi trebuit să fie făcută printr-un examen clinic complet. De asemenea un examen imagistic (ecocardiografie transtoracică) ar fi fost foarte folositor pentru evaluarea progresiei insuficienței cardiace sistolice, în special la pacienții cu fibrilație atrială, știind că aceasta din urmă este factor de risc pentru progresia disfunției ventriculare (48).

Capitolul 10.

CONCLUZII

Mortalitatea totală la 6 luni a pacienților cu insuficiență cardiacă a fost de 8,8%.

Jumătate din pacienții cu insuficiență cardiacă au asociat fibrilație atrială.

Pacienții cu insuficiență cardiacă și fibrilație atrială au avut o mortalitate mai mare (dublă) decât a celor în ritm sinusal.

Complicațiile cardiovasculare apărute în timpul perioadei de observație (reinternări și hemoragii în contextul tratamentului anticoagulant) au fost mai frecvente la pacienții în fibrilație atrială.

Boala pulmonară obstructivă cronică și obezitatea s-au corelat semnificativ cu creșterea mortalității.

Administrarea terapiei recomandate de ghidurile în vigoare (IECA / BRA cu betablocant și cu ACO în caz de fibrilație atrială) a dus la scăderea mortalității generale.

Betablocantele au fost asociate cu scăderea mortalitatății totale a pacienților cu insuficiență cardiacă.

La pacienții în fibrilație atrială, asocierea betablocantelor cu digitala a dus la scăderea frecvenței reinternărilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Bennett C, Plum F, et a. Part VII – Cardiovascular Disease. Cecil Textbook of Medicine. 20th ed: W.B. Saunders Company, 1996.

2. Dorobanțu M, et a. Capitolul XVII – Insuficiența cardiacă. Compendiu de Boli Cardiovasculare. a IIa ed. București: Editura Universitară "Carol Davila", 2004.

3. Libby P, et a. Part IV – Heart Failure. Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.

4. Davis R, Hobbs F, Lip G. ABC of Heart Failure. History and Epidemiology. BMJ 2000;320:39-42.

5. Bartoș D, Bădilă E, et a. Insuficiența Cardiacă Cronică Avansată. Medicina Modernă 2009;16(3):114-9.

6. McMurray J, et a. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. EHJ 2012;33:1787-1847.

7. McPhee S, Papadakis M, et a. Heart Disease. Current Medical Diagnosis and Treatment. 48th ed: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2009.

8. Dorobanțu M, et a. Capitolul VI – Tulburărille de ritm și de conducere. Compendiu de Boli Cardiovasculare. a IIa ed. București: Editura Universitară "Carol Davila", 2004.

9. Libby P, et a. Part V – Arrhythmias, Sudden Death, and Syncope. Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007.

10. Libby P, et a. Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed, 2007.

11. Rosner F. Maimonides' Medical Writings. Haifa, Israel, 1989.

12. Stokes W. The Diseases of the Heart and the Aorta. Dublin, Ireland, 1854.

13. Wenckebach K. Arrhythmia of the Heart. A Physiological and Clinical Study. Edinburgh, Scotland, 1904.

14. Prystowsky E. The History of Atrial Fibrillation: The Last 100 Years. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19(6):575-82.

15. Lewis T. Observations upon flutter and fibrillation. Part IX. The nature of auricular fibrillation as it occurs in patients. Heart 1921;8:193-227.

16. Yater W. Pathologic changes in auricular fibrillation and in allied arrhythmias. Arch Int Med 1929;43:808-38.

17. Sanfilippo A, Abascal V, Sheehan M, et a. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation A prospective echocardiographic study. Circulation 2009;82 (3):792–7.

18. Fuster V, Rydén L, et a. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114(7):e257-e354.

19. Narumiya T, Sakamaki T, et a. Relationship between left atrial appendage function and left atrial thrombus in patients with nonvalvular chronic atrial fibrillation and atrial flutter. Circulation Journal 2003;67 (1):68–72.

20. Go A, Hylek E, et a. "Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study". JAMA 2001;285(18):2370-5.

21. Davie A, Francis C, Caruana L, et a. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? . QJM 1997;90:335-339.

22. Gheorghiade M, Abraham W, Albert N, et a. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients hospitalized with acute heart failure. . JAMA 2006;296:2217-2226.

23. Rudiger A, Harjola V, Muller A, et a. Acute heart failure: Clinical presentation, one-year mortality and prognostic factors. Eur J Heart Fail 2005;7:662-670.

24. Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y, et a. Clinical profile, contemporary management and one-year mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: The EFICA study. Eur J Heart Fail 2006;8:697-705.

25. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008;38:101-113.

26. Felker G, Lee K, Bull D, et a. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. . N Engl J Med 2011;364:797–805.

27. Gray A, Goodacre S, Newby D, et a. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008;359:142-151.

28. Forman D, Butler J, Wang Y, et a. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43:61-67.

29. Kannel W. Incidence and epidemiology of heart failure. Heart Fail Rev 2000;5:167.

30. Saffitz J. Connexins, conduction, and atrial fibrillation. N. Engl. J. Med 2006;354 (25):2712–4.

31. Dorobanțu M, et a. Capitolul V – Aritmogeneza. Compendiu de Boli Cardiovasculare. a IIa ed. București: Editura Universitară "Carol Davila", 2004.

32. Van Wagoner D, et a. Molecular basis of electrical remodeling in atrial fibrillation. J Mol Cell Cardiol 2000;32:1101-17.

33. Naito M, David D, Michelson E, et a. The hemodynamic consequences of cardiac arrhythmias: evaluation of the relative roles of abnormal atrioventricular sequencing, irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in a canine model. Am Heart J 1983;106:284 –91.

34. Fioranelli M, Piccoli M, Mileto G, et a. Analysis of heart rate variability five minutes before the onset of paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:743-9.

35. Oh Y, Jong A, Kim D, et a. Spatial distribution of nerve sprouting after myocardial infarction in mice. Heart Rhythm 2006;3:728.

36. Kerr C, Boone J, Connolly S, et a. The Canadian Registry of Atrial Fibrillation: a noninterventional follow-up of patients after the first diagnosis of atrial fibrillation. . Am J Cardiol 1998;82:82N-5N.

37. Singh B, Singh S, Reda D, et a. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005 2005;352:1861-72.

38. Aschenberg W, Schluter M, Kremer P, et a. Transesophageal twodimensional echocardiography for the detection of left atrial appendage thrombus. J Am Coll Cardiol 1986;7:163– 6.

39. Cooper H, Bloomfield D, Bush D, et a. Relation between achieved heart rate and outcomes in patients with atrial fibrillation (from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management [AFFIRM] Study). Am J Cardiol 2004;93:1247-53.

40. McNamara R, 'Tamariz L, Segal J, Bass E. Management of atrial fibrillation: Review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003;139:1018.

41. Cheng T, et a. Reduced risk for thromboembolism in atrial fibrillation and mitral regurgitation. Am Heart J 1999;138:998-9.

42. Olesen J, Lip G, et a. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011;342:d124.

43. Stewart S, Hart C, Hole D, et a. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113:359–64.

44. Poole-Wilson P, Swedberg K, Cleland J, et a. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.

45. Maggioni AP, Latini R, Carson PE, al. e. Valsartan reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). . Am Heart J 2005;149:548–57.

46. Maisel W, Stevenson L. Atrial fibrilation in heart failure: Epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003;91:2D-8D.

47. Tsang T, Gersh B, Appleton C, et a. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol 2002;40:1636–1644.

48. Neuberger H, Mewis C, et a. Management of atrial fibrillation in patients with heart failure. European Heart Journal 2007;28:2568–2577.

49. Nieuwlaat R, Eurlings L, et a. Atrial Fibrillation and Heart Failure in Cardiology Practice: Reciprocal Impact and Combined Management From the Perspective of Atrial Fibrillation: Results of the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53:1690-1698.

50. Wang T, Larson M, Levy D, et a. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart study. . Circulation 2003;107:2920–5.

51. van den Berg M, Van Gelder I, Van Veldhuisen D. Impact of atrial fibrillation on mortality in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2002;4:571-5.

52. Dries D, Exner D, Gersh B, et a. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703.

53. Velazquez E, Pfeffer M, McMurray J, et a. VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial: baseline characteristics in context. Eur J Heart Fail 2003;5(4):537-44.

54. Joglar J, Acusta A, et a. Effect of carvedilol on survival and hemodynamics in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfunction: retrospective analysis of the US Carvedilol Heart Failure Trials Program. Am Heart J 2001;142:498-501.

55. Khand A, Rankin A, et a. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? J Am Coll Cardiol 2003;42:1944–51.

56. Connolly S, Ezekowitz M, et a. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.

57. Patel M, Mahaffey K, et a. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91.

58. Gage B. Can We Rely on RE-LY? N Engl J Med 2009;361:1200-2.

59. Gottdiener J, Reda D, Williams D, et a. Effect of single-drug therapy on reduction of left atrial size in mild to moderate hypertension: comparison of six antihypertensive agents. Circulation 1998;98:140-8.

60. Whellan D, Ousdigian K, et a. Combined Heart Failure Device Diagnostics Identify Patients at Higher Risk of Subsequent Heart Failure Hospitalizations Results From PARTNERS HF (Program to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients With Heart Failure) Study. J Am Coll Cardiol 2010;55:1803-10.

61. Piccini J, Hernandez A, et a. Quality of Care for Atrial Fibrillation Among Patients Hospitalized for Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2009;54:1280-89.

62. Kjekshus J, Apetrei E, et a. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2007;357:2248-61.

63. Tavazzi L, Maggioni A, et a. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet 2008;372:1231-39.