Impactul Functional al Reeducarii Respiratorii la Pacientii cu Disfunctie Ventilatorie de Tip Restrictiv Obstructiv Si Mixt

=== TOTALITATE__pacientii_cu_disfunctie_ventilatorie_de_tip_restrictiv___obstructiv__mixt_-greseli ===

CAPITOLUL 1
NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE PLĂMÂNILOR

1.1.Anatomia plămânilor1

Plămânii sunt organele principale ale respirației.Sunt în număr de doi : unul drept , altul stâng.La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze .Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale , complet separate între ele.

Seroasele pleurale , plămânii , separați prin mediastin , sunt situați în rândul lor , în cavitatea toracică . Între plămâni , pleurele pulmonare și pereții cavității toracelui se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie .

Fig.1.Plămânii anatomie și fiziologie ()

Dimensiunea .Capacitatea totală adică cantitatea maximă de aer pe care o conțin cei doi plămâni este în medie de 4500—5000 cmc.

Consistența și culoarea. Consistența plămânilor este moale, spongioasă și foarte elastică. La naștere plâmânii au culoare roșie, iar după primele respirații roză.

1.Victor Papilian , Aanatomia și Fiziologia Omului Vol.II pg.,324

Fig.2.Consistența și culoarea plămânilor

La adulți culoarea plămânilor devine cenușie și prezintă depozite negricioase, deoarece în mediile viciate cu particule de cărbune, siliciu, fier etc, țesutul reticuloendotelial al plămânilor se încarcă cu aceste particule, dând în unele cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza, sideroza.

Conformație exterioară și raporturi .Cei doi plămîni, suspendați prin pediculii lor, pot fi comparați cu două jumătăți ale unui con tăiat de la vîrf spre bază. In acest mod, fiecare plămîn prezintă o bază, un vârf, două fețe și două margini.Aceste elemente realizează raporturi de vecinătate prin intermediul pleurei.

Baza (Basis pidmonis). Repauzează pe diafragmă, motiv pentru care mai este numită și fața diafragmatică (Facies diaphragmatica). Baza este puternic excavată (concavă), deoarece se mulează pe fața superioară, boltită, a diafragmei.

Vârful (Apex pulmonis). Vârful părăsește cavitatea toracică, depășind orificiul superior al acesteia cu 2—3 cm; răspunde fosei supracla-viculare mari de la baza gâtului.

Fața costală (Facies costalis). Este convexă,rotunjită; privește înainte, lateral și înapoi,mărind curba descrisă de coaste. De altfel, coastele imprimă pe această față cîteva șanțuri transversale.

Fața medială (Facies medialis). Prezintă:O zonă posterioară rotunjită, numită porțiunea vertebrală. (Pars vertebralis)care pătrunde în șanțul pulmonar al toracelui osos. Raporturile acestei porțiuni se realizează cu :

●Fețele laterale ale corpilor vertebrelor toracale ;

●Extremitatea posterioară a coastelor ;

● Spațiile intercostale și ganglionii simpatico toracali ;

●Nervii intercostali și vasele intercostale .

O zonă anterioară, mai largă și ușor concavă, numită porțiunea mediastina1ă (Pars mediastinalis), datorită raporturilor pe care le are cu organele din mediastin.

Pe porțiunea mediastinală este situat hilul plămânului (Hilus pulmonis). Acesta reprezintă locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar.

Hilul este ușor excavat și situat în treimea superioară a feței mediale. La nivelul hilului pulmonar formațiunile pediculului realizează raporturi complexe între ele.

Hilul împarte porțiunea mediastinală a feței mediale într-o zonă prehilară, situată înaintea hilului și alta retrohilară, situată înapoia lui.

La plămânul drept se întâlnesc:

●impresiunea retrohilară a venei azigos;

●arcul acesteia este situat deasupra hilului;

●prehilar apare impresiunea venei cave superioare, situată în porțiunea superioară a feței;

●dedesubt apare impresiunea, puțin accentuată, a inimii.

La plămânul stâng se întâlnesc impresiunea arcului aortic, situată deasupra și impresiunea aortei descendente, situată înapoia hilului.

Marginea anterioară (Margo anterior) separă fața costală de cea medială. Ea este ascuțită; la dreapta este ușor convexă, în timp ce la stânga prezintă o scobitură situată sub nivelul coastei a patra, scobitura cardiacă (Incisura cardiacă pulmonis siniștri), determinată de prezența inimii și a pericardului. Sub scobitura cardiacă, marginea anterioară trimite o prelungire medială, numită lingula .Marginea inferioară (Margo inferior) circumscrie baza plămânului. Separă baza de cele doua fețe: costală și medială.

Baza plămânului fiind înclinată, marginea urmează același plan, fiind mai coborâtă în porțiunea ei posterioară.Marginea inferioară pătrunde în recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.

Pe fețele plămânilor se întâlnesc fisuri sau scizuri adinei, care divid organul în lobi.La plămânul stâng se întâlnește o scizură sau fisură oblică (Fissura obliqua).

La plămânul drept fisura oblica are un traiect asemănător cu fisura oblică a plămânului stâng, apare însă și fisura orizonta1ă (Fissura horizontalis).

Ea pornește de pe fața costală a plămânului drept, desprinzându-se din porțiunea mijlocie a scizurii oblice; se îndreaptă medial, străbate marginea anterioară a plămânului, ajunge pe fața medială a acestuia și se termină la nivelul hilului.

Fisurile plămânului drept separă trei lobi: superior, mijlociu și inferior (Lohus superior, Lohus medius, Lohus inferior).

Cei trei lobi ai plămânului drept sunt inegali. Cel mai voluminos este lobul inferior, iar cel mai mic lobul mijlociu.Lobul superior are formă conică, iar lobul inferior formă cubică, la fel cu lobii corespunzătorii de la plămânul stâng.

Lobul mijlociu al plămâniilui drept ,are forma unei prisme cu baza orientată lateral. La nivelul fisurilor, lobii pulmonari au și câte o față interlobară acoperită de foița viscerală a pleurei, pătrunsă Ia acest nivel.

Rădăcina plămânului (Radix pulmonis).Rădăcina plămânului sau pediculul pulmonar este formată din totalitatea elementelor anatomice oare vin sau pleacă de la plămân.

Aceste elemente trec prin hilul plămânului, unde realizează pori (menționate la descrierea hilului plămînilor).Există doi pediculi pulmonari: unul drept și altul stâng.

Pediculii pulmonari sunt alcătuiți din: bronhia principal, artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului (nervos) pulmonar și de țesut conjunctiv mediastinal2.

De aceea bronhiile principale realizează raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar, numite raporturi întrapediculare.

Structura plămânilor.Plămânii sunt constituiți în felul următor:

●Componenta bronhiola, care se arborizează în ramificații din ce în ce mai mici și are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar;

●Componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare;

2.Victor Papilian , Aanatomia și Fiziologia Omului Vol.II pg.,326

●Stroma, care delimitează și unește celelalte componente ale plămânilor;

●Vasele și nervii plămânilor.

Componenta bronhială formează ramificații intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale.

Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au în jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe măsura ce bronhiile se împart în ramuri din ce în ce mai mici, în jurul lor se organizează și teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redusă.

Urmărind ramificațiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observă că bronhia principală dreaptă dă trei bronhii lobare (Bronchus lobaris): superiora, mijlocie si inferioara (Bronchus lobaris superior dexter, Bronchuslobaris medius dexter, Bronchus lobaris inferior dexter), în timp ce bronhia principală stângă dă două bronhii lobare: superioara si inferioara (Bronchus lobaris superior sinister, Bronchus lobaris inferior sinister).

Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronchopulmonalia) se caracterizează prin:

●aerație proprie, dată de bronhia segmentară

● pedicul arterial propriu;

●stroma intersegmentară care le delimitează de segmentele vecine;

●particularități radiologice și clinice proprii.

Aceste caracteristici conferă fiecărui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilație, arterială, topografică, radiologică și clinica).

La nivelul plămânului drept se întâlnesc zece bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor același număr de segmente bronhopulmonare:

Componenta parenchimatoasă. Ramurile bronhiilor segmentare continuă să se dividă în bronhiole lobulare sau terminale (Eronchioli). Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezintă unitățile morfologice ale plămânilor, adică lobulii pulmonari.

Bronhiolele lobulare se ramifică apoi în bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii). Acestea continuă să se ramifice în duete alveolare (Ductuli alveolares), terminate prin dilatații, numite săculeti alveolari (Sacculi alveolares). Saculetii se compartimentează în mai multe formațiuni .

Vasele si nervii3 plamânilor .Vascularizația plămânilor este dublă: funcțională și nutritivă.

Vascularizația funcțională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă și de cele patru vene pulmonare: două drepte și două stângi.

Trunchiul pulmonar pornește din ventriculul drept al inimii și duce la plămâni sânge sărac în oxigen, iar venele pulmonare aduc sângele bogat în oxigen de la plămâni la atriul stâng al inimii.

Trunchiul pulmonar și venele pulmonare alcătuiesc vasele circulației mici, prin care se asigură schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sange in aerul alveolar si trecerea oxigenului din aerul alveolar in sangele capilarelor perialveolare.

Artera pulmonară dreaptă situată înaintea, apoi dedesubtul și în cele din urmă postero-lateral față de bronhia principală, se divide chiar înainte de pătrunderea ei în hil, în patru ramuri:

Ramura superioară (a lobului superior) dă cinci diviziuni segmentare: apicală, pentru segmentul apical; anterioară ascendentă și anterioară descendentă, pentru segmentul anterior; posterioară ascendentă și posterioară descendenta, pentru segmentul posterior.

Ramura mijlocie (destinată lobului mijlociu) da doua diviziuni segmentare: laterală și medială pentru segmentul lateral, respectiv medial.

Pleura 4.Plămânii sunt acoperiți de o membrană – pleura. Aceasta este formată din două foițe, una viscerală care aderă la suprafața pulmonului și una parietală care aderă la peretele toracic.Între cele două foițe există o cantitate de lichid cu rol în mișcările respiratorii.

Cantitatea de lichid ce se găsește între foițele pleurei este de 15 ml, dar în 24 de ore se secretă 600 de ml de lichid, ceea ce înseamnă că lichidul pleural este reînnoit de mai multe ori într-o singură zi.

Pleura reprezintă o membrană seroasă constituită din unirea a două foițe, viscerală și parietală, care se continuă una cu cealaltă, delimitând între ele o cavitate, numită cavitate pleurală (cavum pleurae).

3. D.Pătrașcu-Anatomie Practică, pg.114,2009

4.Idem,115

1.2.Fiziologia plămânilor5

Ventilația pulmonară este un proces dinamic ce asigură pătrunderea aerului în căile respiratorii. Inspirația (introducerea aerului) este un proces activ, consumator de energie, realizat prin contracția mușchilor inspiratori ce duce la creșterea volumului cutiei toracice.

Viteza de deplasarea în căile aeriene este de 30 cm/sec și scade până la 0 în alveole. Din volumul de aer inspirat, doar 2/3 participă la schimburile gazoase, restul rămâne pe trahee sau în bronhii – spațiu mort din punct de vedere funcțional.

Fig.3.Sistemul respirator și diafragmul

Volumele respiratorii se pot măsura cu un aparat denumit spirograf. Acesta măsoară capacitatea vitală (CV) – formată din volum curent (VC), volum inspirator de rezervă (VIR) și volum expirator de rezervă (VER).

VC – este volumul de aer ce pătrunde în plămâni în timpul unei respirații obișnuite, de repaus. Acesta este de 500 de ml de aer, din care doar 350 de ml ajung în teritorii unde se realizează schimburi gazoase.

5.D.Pătrașcu-Anatomie Practică, 332,2009

VIR – este volumul maxim de aer ce poate fi introdus în plămâni după un inspir normal. Valoarea acestuia este de 1200 – 1500 de ml de aer și împreună cu VC formează capacitatea inspiratorie a plămânului (CI).

VER – este volumul maxim de aer ce poate fi eliminat din plămân după un expir normal și are valoarea de 1200 de ml. Pe lângă aceste volume mai există și volumul rezidual (VR).

VR este volumul de aer ce se găsește mereu în pulmoni și nu poate fi eliminat, doar reînnoit. Valoarea VR este de 1200 de ml și împreună cu CV formează capacitatea pulmonară totală (CPT). Volumul rezidual are o mare importanță în medicina legală.

Fig.4.Fiziologia respirației

1.2.1.Mecanica ventilației pulmonare6

Ventilația pulmonară împrospătează permanent aerul alveolar.Ea se realizează pe principiul unei pompe,reglate printr-un mechanism complex,nervos și chimic.

Pompa este reprezentată de cușca toracică și diaphragm care împreună formează o cavitate ocupată de plămâni.Între plămâni și peretele cutiei toracice se află un spațiu capilar:virtual cavitate pleurală.

6.D.Pătrașcu-Anatomie Practică, 332,2009

Datorită forțelor de retracție elastic ale plămânilor,presiunea din cavitatea pleural și cea din țesutul pulmonar ( presiunea transpulmonară) se menține tot timpul,,negativă,, ( subatmosferică).

Datorită diferenței dintre presiunea atmosferică din interiorul bronhiilor și presiunea subatmosferică din țesutul peribronhic,arboreal bronhic este menținut deschis.

Mișcările respiratorii au scopul de a respire și evacua anumite volume de gaz pentru a asigura primenirea continuă a aerului pulmonar.Respirația normal se desfășoară în 2 timpi :inspirație și expirație.

Raportul între durata celor 2 timpi nu este 1/1 ,expirația fiind de obicei mai lungă decât inspirația ;ea are în mod normal o valoare de 1/1,3 ,1/1,5 .

În cursul anesteziei ,raportul ajunge la ½ când pacientul respiră spontan.

Inspirația7 este timpul activ al respirației în condiții normale.Nivelul volumului pulmonar de la care pleacă inspirația fiziologică este nivelul CRF .Acesta reprezintă poziția de echilibru a complexului toraco-pulmonar,între tendința ușoară de expandare pe care o are cutia toracică și tendința de colaps a pulmonilor .

Mișcarea inspiratorie este produsă în mod fiziologic de contracția mușchilor intercostali externi ,care acționează asupra grilajului costal : operculul toracic se ridică ,seria coastelor superioare 2-7 se rotesc mărind diametrele sagital și transversal /frontal ale cutiei toracice.

Coastele inferioare prin ridicare măresc diametrul transversal/frontal al cutiei toracice ,dar totodată constituie o circumferință rigidă de inserție pentru diafragm.

În inspirație ,,negativitatea,, presiunii intrapleurale și transpulmonare se accentuează și, în virtutea gradientului de presiune, față de presiunea atmosferică ,aerul pătrunde în alveolă.

Expirația8 este un act pasiv în respirația fiziologică .Ea se produce prin revenirea la poziția de echilibru (CRF) a complexului torace-pulmon datorită forței de acumulare în elementele elastic în timpul insipirației (recul elastic).

Mai recent a început să se impună o supoziție mai veche în ceea ce privește forțele elastice ce produc revenirea pulmonilor la poziția de echilibru.

7.G.Litarczek-Terapia Intensivă a insuficienței pulmonare , pg.115,2006

8.Idem,117

Clasic ,elasticitatea pulmonară este atribuită fibrelor galbene prezente în structura parenchimului pulmonar.

În cazul alveolei, condițiile pentru aceasta sunt create de existența comunicației cu atmosfera.Alveolele au deci spontan tendința de a-și micșora permanent diametrul ei ,în final ,de a colaba.

Această particularitate a lichidului alveolar este datorită prezenței surfactantului alveolar o moleculă lipoproteică produsă de epiteliul alveolar și care are calități tensioactive inverse apei , care este constituientul principal al lichidului alveolar.

Prezența surfactantului care formează în interiorul alveolei un film de o grosime de 500A stabilizează astfel structura alveolei pentru o varietate mare de diametru.

Numai când diametrul alveolar scade sub un anumit nivel ,forțele contractive sunt predominante și produc colapsul alveolar reducând volumul alveolar al sacilor și ducturilor alveolare,la volumul lichidului alveolar existent între ele.

Expirația de repaus ( neforțată) în cea mai mare parte este pasivă,prin acțiunea forțelor elastic accumulate în timpul inspirației.Expirația forțată se produce cu ajutorul musculaturii expiratorii .ÎN expirație ,,negativitatea ,, presiunii intrapleurale și transpleurale se diminuează.

Complianța statică .Variațiile de volum ale complexului torace-pulmon produc variații de presiune intratoracică (măsurate de obicei cu ajutorul unui balon esofagian așezat în 1/3 superioară a acestuia) și intrapleurală.

Relația statică dintre volumul pulmonar și presiunea intratoracică măsurată în momentul opriririi respiratorii la diverse grade de distensie pulmonară, pornind de la nivelul superior al CV și mergând până la nivelul său inferior-sau invers,poate fi înregistrată grafic.

a.Complianța toraco-pulmonară statică care rezultă din raportul dintre creșterea de volum a pulmonilor și creșterea de presiune corespunzătoare înregistrată concomitant la flux aerian = C

Δ vol.pulmonar =C

Δ presiune elastic

Cifric,complianța static exprimă creșterea de volum a pulmonilor dată de o creștere a presiunii intrapulmonare de 1 cm H2O.

b.Elastanta toraco pulmonară este valoarea reciprocă a complianței.

E = Δ presiune elastic

Δ volum pulmonar

Ea reprezintă cifric creșterea de presiune intrapulmonară pentru o creștere de volum de 1 litru.

c.Modul de elasticitate sau elasticitatea propriu-zisă ( fizică) a complexului torace-pulmoni:

ME= Δ presiune elastic

Δ vol.pulmonar/vol. pulmonar /CPT

Cum Δ pres.elast =E ME=E=CPT

Δ vol.pulmonar

În locul lui CPT ,mai recent ,se utilizează CRF.

În acest caz ME=E x CRF sau Complianța static

CRF

ME mai poartă denumirea de complianță specifică.

Rezistențele pulmonare .În condițiile desfășurării dinamice a actului respirator ,rezistențele care se opun în inspire pătrunderii fluxului gazos sunt:

Rel= rezistența dată de elementele elastice descrise mai sus

Rc=rezistența determinată de curgerea gazului în căile aeriene

RG=rezistența de frecare și deformare a țesuturilor pulmonare:normal este neglijabilă ,dar poate crește în cazuri patologice.

RM=rezistența produsă de inserția aerului și a țesuturilor pulmonare ,al căror sens de mișcare trebuie schimbat la fiecare inspire și expir.

Deci rezistența totală = Rǝl +Rc+RG +RM iar presiunea corespunzătoare necesară învingerii acestor rezistențe este:

Presiunea totală = PRel +PRC +PRG +PRM= volumul insuflat /175/

complianța dinamică

Între spațiul intraalveolar ,atmosferă și spațiul intratoracic (pleural) există o serie de corelații stabilite de următoarea formulă de bază:

Diferența de presiune Diferență de presiune Diferență de presiune

alveolă /atmosferă = Alveolă/spațiul intratoracic + Sp.I.T/atmosferă (P.pl)

(presiunea transmurală)

Presiunea intratoracică (intrapleurală-Ppl) este în poziție de repaus a cutiei toracice (CRF),subatmosferică.

Ppl =-Pel și depinde de volumul de gaz inspirit peste CRF,fiind cu atât mai mică cu cât volumul este mai mare.

În condiții dinamice ea scade și mai mult în inspirul spontan în funcție de rezistențele dinamice.

Ppl = (Pel + PRC + P RG+PRM)

În condițiile respirației controlate cu presiune intermitent pozitivă,presiunea intraalveolară devine pozitivă,anulează în parte sau total sau întrece (în funcție de volumul insuflat) valoarea lui Pel .

În respirația spontană,în inspir presiunea pleural scade continuu în timp ce în respirația cu presiune intermitent pozitivă,ea crește.

Ppl este mai negativă în poziție de ortostatism /-4-5mm Hg / și mai puțin negativă în poziție de clinostatism/-2-3 mmHg/ în poziție de CRF.

În cursul unui ciclu respirator Ppl poate varia foarte mult,în funcție de volumul de gaz mișcat,ajungând în inspire până la valori de -8-10 mmHg (x 1,36 = cm apă).Presiunea alveolară este egală cu presiunea ,,la gură,, în condiții statice.

Presiunea intratoracică (pleurală),(Ppl) este egală cu presiunea esofagiană în 1/3 superioară a esofagului în poziție de ortostatism și îi este superioară cu 3 mm H2O (2,2 mmHg),în poziție de clinostatism.

Făcând abstracție de RM și RG ne rămâne de studiat problema lui R1,adică a rezistenței la flux.Fluxul de gaz care se deplasează în conducte poate prezenta 2 tipuri:

a.Flux laminar ,în care tuburile de current ( cilindri) rămân paralele și alunecă unele peste altele,cele axiale având viteza cea mai mare iar cele marginale viteza cea mai redusă.

b.Flux turbulent care este caracterizat prin ruperea tuburilor de curgere și apariția unei circulații dezordonate a moleculelor de gaz.Fluxul turbulent poate fi cu și fără vârtejuri.

1.2.2.Creșterea rezistenței9

Creșterea rezistenței în căile respiratorii poate avea loc la diferite nivele.Ea influențează mecanismele respirației ,atât inspirul cât și expirul.

Inspirul este influențat mai ales în aceea că în mod automat sunt inițiate comenzi de compensare .Orice rezistență inspiratorie duce instantaneu la creșterea forței de contracție a musculaturii respiratorii prin mecanismul sistemului de fibre gama și fuse muscular.

Dacă totuși se ajunge la o ușoară hipercapnie, aceasta declanșează și pe cale centrală reacția compensatorie ,care apare întârziat și depășește durata prezenței obstacolului .

Creșterea rezistențelor inspiratorii peste durata de compensare a musculaturii duce la apariția insuficienței pulmonare cu hipoventilație.

Evident că prezența unei rezistențe inspiratorii duce prin creșterea forței de contracție a musculaturii respiratorii la o scădere important a presiunii la o scădere important a presiunii intratoracice care are și un correspondent clinic în fenomenul de ,,tiraj,,.

De asemenea presiunea subatmosferică intratoracică influențează circulația pulmonară ,cordul și introducerea venoasă la nivelul venelor cave.

Sângele este aspirat în torace și în vasele pulmonare.În cazurile de scădere moderată a presiunii intratoracice ,debitul cardiac crește ( în cazuri extreme sau în caz de hipoventilație ,el scade).

Mecanismele de compensare pot realiza nivele de presiune de până la 90 cm H2O față de presiunea ambiantă.

Aceste mecanisme funcționează cu o bună performanță în anestezie,cu excepția bolnavilor curarizanți.

9G.Litarczek-Terapia Intensivă a insuficienței pulmonare , pg.121,2006

1.2.3.Complianța pulmonară10

Studiul relațiilor volum/presiune în cursul actului respirator,ne dă valoarea complianței dinamice.

Determinarea acesteia se face înregistrând concomitant diferența de presiune oro-esofagiană ,fluxul gazos (pneumotachigrafic) și volumele pulmonare (spirografic sau tot pneumotachigrafic).

Înregistrarea datelor se poate face:

a.independent ,obținându-se 3 curbe [presiune,debit (flux),volum ] sau:

b.se utilizează inscriptoare de tip x/y care înregistrează concomitent presiunea și volumul,obținându-se așa-numitele bucle de complianță.

În ambele cazuri,se obține direct sau indirect,după redesenare,bucla de complianță.Această curbă ne dă indicația,atât asupra rezistențelor globale ce se opun fluxului gazos cât și asupra rezistenței de curgere și asupra travaliului efectuat de musculatura respiratorie în cursul unui ciclu respirator.

Complianța efectivă = V.C

PoeE –Por I

V.C.-volum current

PoeE- diferența de presiune oroesofagiană în expir

Por I – diferența de presiune oroesofagiană în inspire

Diferența de presiune dintre diagonal curbei și un punct de pe curbă ne indică presiunea necesară învingerii rezistențelor de flux (de frecare a gazului) într-un anumit moment.

Astfel forma curbei devine alungită la rezistențe mici,tinzând a fi dreaptă la Ri = 0 și se lățește la rezistențe mari.

10.G.Litarczek-Terapia Intensivă a insuficienței pulmonare , pg.122,2006

1.3.Alte funcții ale plămânilor

Plămânul, ca majoritatea organelor, are o funcție principală – funcția respiratorie, dar și alte funcții secundare: funcția antitoxică, metabolică sau de depozit.

Funcția antitoxică .Prin inspir sunt inhalate particule care pot dăuna organismului: pulberi, bacterii, gaze toxice.Particulele cu un diametru mai mare sunt reținute în mucusul de pe trahee sau bronhii, dar cele cu un diametru mic – sub 3 micrometri, ajung în alveolele pulmonare.

Toate particulele oprite de mucus sunt eliminate odată cu acesta prin mișcările cililor. Pe lângă transportul ciliar mai intervine reflexul de tuse și strănut, ce contribuie la eliminarea secrețiilor contaminate cu particule.

Particulele ajunse în alveole sunt fagocitate de către macrofage.Cele care scapă de macrofage i-au contact cu surfactantul din alveole.

Funcția metabolică .Plămânul este implicat în metabolismul glucidic, lipidic, proteic și în metabolizarea unor hormoni sau mediatori chimici.Plămânul determină conversia angiotensinei I în angiotensină II – o substanță cu efecte puternice de vasoconstricție.

CAPITOLUL 2

DISFUNCȚIE VENTILATORIE DE TIP RESTRICTIV OBSTRUCTIV ȘI MIXT12

Insuficiența respiratorie care are ca origine o alterare a funcției pulmonilor este denumită insuficiență pulmonară (I.P).

Criteriul de definire a acestuia îl reprezintă incapacitatea aparatului respirator,al pulmonilor în speță ,de a menține homeostazia gazelor sanguine .

Expresia insuficienței pulmonare o constituie diminuarea paCO2 ( RESPECTIV SaO2) și /sau creșterea paCO2 în sângele venelor pulmonare sau în sângele arterial periferic ,care constituie reperul clinic curent utilizat.Insuficiența pulmonară poate fi:

a.acută,când apare în urma unei afectări acute a aparatului pulmonar

b.cronică ,când există în cadrul unei forme de patologie evolutivă cronică sau ca o sechelă a unui proces patologic acut sau cronic.

În situații clinice aparent asemănătoare s-au putut evidenția forme diferite de insuficiență respiratorie ( scăderea presiunii parțiale) a oxigenului alveolar prin hipoventiație sau ventilație inegală a diferitelor zone alvelorare).

Insuficiența pulmonară este manifestă când simtomatologia este prezentă în repaus și este latentă când în repaus simptomele clinice și semnele de laborator sunt absente ,apărând numai la diferite trepte de efort.

Cu cât nivelul de efort necesar pentru apariția simptomelor de IRSA este mai scăzut,cu atât insuficiența este mai gravă și mai evidentă.

Insuficiența manifestă prezintă și ea diverse grade;există o formă compensată ,în care cu prețul unor modificări de homeostazie (hipoxie,acidoză gazoasă compensată metabolic) este permis un anumit nivel minim de efort și o formă decompensată în care apar tulburări grave ale homeostaziei gazelor sanguine incompatibile cu funcția normală a unor parenchime ,în special a creierului (encefalopatia respiratorie) și care sunt urmate de apariția comei.

12.Ghe.Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne , 445,2010

Cauzele care pot produce fenomenul de insuficiență pulmonară au fost clasificate în 4 categorii de 2 grupe de cercetători:americani (Comroe și colab.) și elvețieni (Rossier și Buhlmann) concomitent,pe aceleași criterii .

Diferențierea între aceste forme se poate face numai prin confruntarea datelor spirometrice cu cele sanguine.Particularitățile compoziției gazoase sanguine diferă de la un caz la celălalt .

Astfel într-un caz vom găsi hipoxemie și hipercapnie corespunzătoare alterării compoziției gazului alveolar; în alt caz vom găsi doar hipoxemie,fără modificări ale concentrației bixidului de carbon sau chiar o ușoară hipocapnie ( datorită diferenței de difuzabilitate a oxigenului față de difuzabilitatea bioxidului de carbon,a aspectului diferit al curbelor de disociere al hemoglobinei pentru cele două gaze și mai ales a hiperventiației compensatoare a spațiilor bine aerate).

2.1.Forme de insuficiență pulmonară datorită apariției

unei hipoventilații alveolare13

Denumită și insuficiență ventilatorie (a) sau globală (b),ea afectează concomitent ambele gaze sanguine,fiind caracterizată atât prin hipoxie,cât și prin hipercapnie.

Cauzele care provoacă apariția unei astfel de insuficiențe au fost împărțite în 3 grupe:

1.Cauze care produc o restricție a ampliațiilor mișcărilor respiratorii sau a parenchimului pulmonar funcțional.

2.Cauze care produc obstrucții de amploare variabilă și cu sediu variabil ale căilor respiratorii,rezultând în final în incapacitatea musculaturii respiratorii de a menține o ventilație suficientă.

3.Forme mixte.

13.Brucker I-Bolile Respiratorii și Complicațiile lor – Vol. II, pg.2212008

2.1.1.Forma ventilatorie (restrictivă)

Forma ventilatorie ( restrictivă) a I.P a fost recunoscută și de clasificările mai vechi,ca cea a lui Knipping.

Privind echilibrul energetic al mecanismului care asigură ventilație pulmonară,se vede că pentru realizarea unei anumite valori a ventilației este nevoie de o anumită cantitate de energie care să pună în mișcare elementele cutiei toracice și să producă gradiente de presiune capabile de a mișca volumul de aer necesar.

Rezistențele (R) care apar sunt date atât de elementele solide puse în mișcare (R inerțială ,RR de frecare și R elastică) precum și de fluidul gazos care circulă pe căile aeriene (R vâscoasă).

Insuficiența respiratorie apare ori de câte ori ecuația (WTP-R .tot) reprezentând echilibrul dintre travaliul respirator și rezistența totală,devine WTP < R.tot .adică energia disponibilă nu mai este suficientă pentru învingerea rezistențelor create de mișcarea volumului de gaz reprezentând V (ventilația globală) a subiectului.

Desigur că în ultimă instanță,totul depinde deci de mărimea ventiației globale (V) care și ea,la rândul ei,este determinată de nivelul pCO2 și pO2 arterial și de producția globală de CO2 care trebuie eliminată pe cale pulmonară.

Creșterea V va fi deci determinată atât de creșterea producției de CO2 în țesuturi (efort- hipertermie) cât și de incapacitatea pulmonilor de a elimina în ritm satisfăcător CO2 produs de țesuturi (tulburări de distribuție sanguină sau difuziune).

Conceptul de insuficiență pulmonară este deci relativ.Se distinge de obicei o formă de efort și una de repaus ,prima putând să apară la diverse trepte de efort în funcție de amploarea disfuncției pulmonare.

Forma de repaus este cea mai gravă și apare atunci când forța disponibilă nu este capabilă să realizeze ventilația minimă necesară în condiții bazale.

Cauzele care determină apariția hipoventilației sunt foarte variate.

Figura.5.Cauzele hipoventilației (G.Litarczek-Terapia intensivă a insuficienței pulmonare ,pg.220,2000)

Cele care produc fenomenul de restricție afectează în primul rând forța de contracție a musculaturii respiratorii sau diminuă suprafața de schimb prin amputarea unei porțiuni din parenchimul pulmonar.

Alteori,hipoventilația se produce în urma unor alterări ale funcției centrilor respiratori ca în următoarele situații:

-intoxicațiile medicamentoase (morfină,anestezice generale,CO);hipoxia și hipercapnia peste un anumit nivel duc la apariția cercului vicios: depresiune centrală → insuficiență pulmonară → depresiune centrală;

-afecțiuni ale encefalului :meningo-encefalite,traumatisme cranio-cerebrale (hipoxie-hipercapnie-hipertermie gravă),hemoragii sau tromboze cerebrale ,crize convulsive de toate tipurile;

-afecțiuni neurologice ale trunchiului cerebral ,angajarea trunchiului în cadrul tuturor formelor de hipertensiune intracraniană:traumatisme cranio-encefalice ,encefalite ,intoxicația botulinică ,poliomielită,tumori la nivelul fosei posterioare,intervenții neurochirurgicale,etc.

-leziuni ale căilor de conducere:

a.Leziuni ale măduvei spinării-traumatism,poliomielită ,scleroza laterală amiotrofică.

b.Leziuni ale nervilor intercostali sau frenici-polinevrite ,traumatisme.

c.Alterarea funcției plăcii neuromusculare- miastenie ,curarizare de intoxicații cu substanțe organo- fosforice.

-Patologia musculară;miotonie ,miopatie ,atrofie musculară prin inaniție sau catabolism exagerat.

-Modificări ale conținutului toracic prin acumulare de lichid în pleură și pericard ,pneumotorax ,apariția de tumori intratoracice , hernie diafragmatică.

-Modificări ale structurii toracice prin diformitate ,scolioze ,cifoze,traumatisme toracice ,cu fracturi de coaste cu sau fără volet costal ,intervenții chirurgicale toracice.

-Afecțiuni ale unor organe intraabdominale care diminuă excursiile diafragmului;peritonită,abces subfrenic ,ascita în cantitate mare ,distensia abdominală prin ocluzie sau pareză intestinală ,uneori tumorile organelor din abdomenul superior ,intervenții chirurgicale abdominale ,traumatisme abdominale ,rupturi de diafragm.

-Elemente de patologie pulmonară care amputează direct suprafața pulmonară disponibilă pentru schimburile gazoase ,ca în cazurile de încărcare lichidiană a pulmonului realizând edemul pulmonar interstițial- plămânul umed ( plămânul greu) și în edemul pulmonar cu transudat alveolar.

-Fenomenele inflamatorii ale parenchimului pulmonar : pneumonii,infiltrații pulmonare ,tumorale ale pulmonului.

-Apariția fenomenului de aer pendular caracteristică în cursul evoluției unor situații patologice ca cele create de traumatismele toracice care produc fracturi costale și/sau sternale cu producere a unui volet toracic, sau în pneumotoraxul traumatic sau chirurgical când apare posibilitatea mișcării unui pulmon în sens opus mișcărilor respiratorii- respirația paradoxală.

Prin aceasta pulmonul sănătos primește aer atât din trahee cât și din pulmonul lezat și,în funcție de rezistențele opuse fluxului gazos în cele 2 conducte ,va primi mai mult sau mai puțin aer atmosferic ; ventilația.

Figura 6.Volet costal ,poziția inspiratorie-Se remarcă respirația paradoxală și aerul pendular (G.Litarczek-Terapia intensivă a insuficienței pulmonare ,pg.221,2000)

2.1.2.Insuficiența ventilatorie datorită obstrucției căilor respiratorii (obstructivă)14

Figura 7.Procese obstructive (G.Litarczek-Terapia intensivă a insuficienței pulmonare ,pg.221,2000)

Insuficiența ventilatorie datorită obstrucției căilor respiratorii ( obstructivă) este datorită creșterii rezistenței de curgere (vâscoasă).

Scăderea globală a ventilației alveolare nu se produce decât atunci când obstrucția este înaltă:la nivelul căilor respiratorii superioare ( laringe,trahee),sau când fenomenul obstructiv de la nivelul bronșiolar este generalizat (astm bronșic).

Obstrucțiile joase care afectează anumite teritorii ,produc tulburări de distribuție și deci insuficiențe de tip obstructiv sau alveolar-capilar.

Obstrucțiile de genul celor care afectează ventilația alveolară produc aceasta prin faptul că rezistențele create circulației gazelor devin mai mari decât forța de contracție a musculaturii respiratorii,chiar când aceasta este normală și suprafața parenchimului pulmonar este nealterată.

14.Brucker I-Bolile Respiratorii și Complicațiile lor – Vol. II, pg.229 ,2008

Cele mai frecvente sunt obstrucțiile căilor respiratorii superioare:gură-nas-faringe.

Ele sunt datorate ocupării spațiului oro-naso- faringian prin corpi străini parveniți în acest loc,datorită unui accident și traumatism:sânge-cheaguri sau material provenit din stomac (suc gastric acid ,resturi alimentare).

Este forma cea mai frecventă de obstrucție în cursul accidentelor la comatoși sau la bolnavi anesteziați.Uneori tumori inflamatorii sau solide ,ale acestui spațiu,devin obstructive.

Obstrucțiile la nivel laringian pot apărea ca o consecință a pătrunderii unor corpi străini-a fracțiunilor cartilagiilor laringiene ,a edemului mucoasei laringoglotice ca urmare a unor fenomene inflamatorii ,a paraliziei sau spasmului corzilor vocale sau a unor formațiuni tumorale.

O formă uneori întâlnită în terapia intensivă este obstrucția prin falsă membrană de fibrină.

Obstrucțiile la nivel traheal sunt de obicei rare și sunt datorate corpilor străini,tumorilor sau rupturilor prin traumatisme cervico- toracice.

Obstrucțiile subtraheale sunt datorate în primul rând inundației căilor respiratorii cu lichide de proveniență endogenă sau exogenă (înecuri),fenomenelor bronhospastice (astm bronșic) sau compresiei bronșiolelor de calibru mic de către edemul pulmonar interstițial (astm cardiac).

În consecință ,bolile cronice obstructive ale plămânului au drept trăsătură esențială și comună un proces obstructiv cu caracter difuz,variat ca patogeneză și localizare în diversele etaje ale căilor aeriene.

Cu toate că mecanismul de producere a obstrucției este diferit,în acest sindrom au fost cuprinse:bronșiolita,bronșita cronică,emfizemul și astmul.

Incidența reală și delimitarea acestor afecțiuni sunt relativ greu de stabilit pentru că diagnosticul se bazează în general pe datele clinice.

Agenții cauzali care determină modificări inflamatorii ale pereților bronșici sunt:substanțele chimice,gazele din atmosferă și îndeosebi fumul de tutun,bacteriile ,virusurile,condițiile atmosferice (frigul și umiditatea),tulburările metabolice.

Poluarea atmosferică cu particule joacă un rol important în absorbția și pătrunderea gazelor în căile aeriene.De asemenea fumatul este apreciat ca unul din principalii factori în producerea bronșitei cronice.

La marii fumători,Palmer (1954),Oswald și Medvei (1955),Thurlebeck și Angus (1964),Ryder și colaboratorii (1971) au constat același tip de modificări în bronșita cronică,constând în hiperplazia și hipertrofia glandelor bronșice și a celulelor mucipare din epiteliul de înveliș.

Temperatura și umiditatea din atmosferă sunt încriminate ca printre cele mai importante cauze ale bronșitei.

Jondthone (1961) insistă asupra legăturii dintre efectele ceții și poluării atmosferei în apariția bolii,încriminând ca mecanism dizolvarea moleculelor de SO2 în picăturile de apă și formarea de acid sulfuric datorită acțiunii catalizatoare a urmelor de mangan,fier,cupru, și săruri de staniu.Acestor condiții li se mai adaugă uneori și un factor genetic.

Bernard și colaboratorii *fc0(1962) au arătatcă,la unii pacienți cu bronșită cronică,există o modificare a conținutului în clor și sodiu din sudoare , similară bolnavilor de mucoviscidoză.

Modificările care se produc în aceste cazuri în cantitatea și calitatea mucusului bronșic,la care se mai adaugă și perturbarea mecanismului de transport mucociliar,determină stagnarea secrețiilor și reținerea bacteriilor și a altor agenți nocivi.

Recăderile infecțioase ale bronșitei cronice sunt cauzate frecvent de virusuri,cele din grupul sincițial fiind mai obișnuite.(Carili și colab.1964).

Virusurile gripale determină de asemenea leziuni bronșice severe care facilitează grefarea și dezvoltarea infecțiilor bacteriene.

2.1.3.Forme mixte

Forme mixte ;apar în multe condiții create de variata patologie pulmonară,cardiacă sau în general toracică:traumatisme toracice ,tumori,afecțiuni cronice pulmonare,BPOC,scleroemfizem,pneumoconioze,afecțiuni cronice cardiace.

Tot ca stenoze ale căilor aeriene,trebuie privite și condițiile în care se utilizează în anestezie ,sau în alte scopuri –circuite respiratorii,sisteme autonome pentru scufundare ,mine , măști de protecție în medii cu gaze nocive ,etc- dispozitive care prezintă rezistențe crescute nefiziologice.

Indiferent de forma ,predominant restrictivă sau obstructivă a insuficienței ventilatorii ,terapia va trebui întotdeauna să aibă în vedere ambele componente.

Hipoventilația se va corecta prin măsuri care au ca scop restabilirea volumului normal al ventilației alveolare.

Acest lucru se realizează prin suplimentarea sau înlocuirea totală a forței musculare care mișcă volumul respirator,ceea ce echivalează cu creșterea lui WRP la nivelul rezistențelor create de mișcarea volumului de aer necesar.Practic ,această suplimentare de forțe se face cu ajutorul metodelor de protezare respiratorie.

Când hipoventilația este datorată unor fenomene obstructive ,terapia primară se adresează eliminării acestora ,utilizându-se variatele tehnici și metode de dezobstrucție .

Dezobstrucția nu este numai o metodă auxiliară, ci o premisă indispensabilă oricărei terapii respiratorii .

Ea este suficientă dacă obstrucția a fost cauza primară a insuficienței pulmonare , dar ea trebuie să însoțească întotdeauna , cu măsuri adecvate , orice terapie respiratorie.

CAPITOLUL 3

IMPACTUL FUNCȚIONAL AL REEDUCĂRII RESPIRATORII LA PACIENȚII CU DISFUNCȚIE VENTILATORIE DE TIP RESTRICTIV OBSTRUCTIV ȘI MIXT

Bolnavii secției de pneumologie pretind o îngrijire mai unitară decât a secției de cardiologie cu toate că și aici se regăsesc alături cazurile hiperacute cu iminență permanentă a pericolului de moarte, cu cazurile cronice care necesită o îngrijire intermitentă de lungă durată.Varietatea cazurilor de boală a devenit mai mare,de când spitalele au primit un caracter de pneumologie generală.

Îmbolnăvirile aparatului respirator au totdeauna repercursiuni negative asupra suprafeței respiratorii negative asupra suprafeței respiratorii.

Chiar și afecțiunile catarale ale căilor respiratorii superioare produc o oarecare senzație de dispnee dacă sunt însoțite de tuse și expectorație.

Bolile pulmonare se repercutează și asupra funcției aparatului cardiovascular,a cărei sarcină o îngreunează.

O parte însemnată a bolilor pulmonare au caracter infecțios,cum sunt pneumoniile,abcesul pulmonar,gangrena,procesele tuberculoase ale plămânilor,ceea ce impune sarcini în plus personalului de îngrijire.

Bolile aparatului respirator generează multiple tulburări psihice,dintre care unele se aseamănă cu acelea din bolile cardiovasculare,fiind cauzate de dficitul de oxigenare al creierului și de sentimentul fricii violente de moarte iminentă.

Aceste stări și după îmbunătățirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresiune,adinamie și astenie pronunțată sau de idei obsesive,însoțite de o notă anxioasă,care se accentuează spre seară și noaptea.

Bolile cronice ale plămânilor,pot tulbura de asemenea echilibrul psihic al bolnavului ,de care tehnicianul trebuie să țină cont la îngrijirea acestor bolnavi.

Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor respiratorii reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specifice mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile.

Este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului.

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Obiecticele sunt :

●utilizarea practică a cunoștințelor prin :

-alcătuirea programelor ,pentru fiecare pacient ,scopul fiind a-l integrara;

-fixarea unor

-evaluări clinice funcționale.

3.1.Kinetoterapia în disfuncția ventilatorie obstructivă

3.1.1.Astm bronșic

Este provocat de diverși alergeni exogeni,care pătrund în organism,de regulă prin inhalație.La baza lui stă un mecanism imunologic,reprezentat de reacția alergică de tip I.Reprezintă 70-80 % din totalul cazurilor de astm.

Predispoziția familială este prezentă în 50 % din cazuri iar antecedentele familiale atopice în aproximativ 60 % din cazuri.

Manifestări clinice.Criza de astm bronșic .În formele lui atipice , astm bronșic, se manifestă prin accese paroxistice de dispnee .

Crizele din astm survin uneori fără vreo regulă și fără vreo cauză clară,cu predilecție în cursul nopții .

În unele cazuri survin în legătură cu anumiți factori ,în care anumite condiții și împrejurări variate,multiple și nespecifice ca umezeala ,ceața,fumul,praful,aerul rece ,emoțiile puternice ,efortul fizic.

Alteori crizele survin în anumite condiții și mereu aceleași –o anumită încăpere ,un anumit și mereu același mediu ,contactul permanent cu același alergen sau medicament.

În unele cazuri,ele sunt precedate de strănuturi,lăcrimare,neliniște ,gâdilătură în gât ,elemente nesemnificative pentru diagnostic.

Dispneea este absolut tipică.Ea are frecvență rară,iar experiența este prelungită ,efectuată cu ajutorul mușchilor respiratorii complementariÎn criza de astm este caracteristică expirația șuierătoare ca un țiuit.

În ceea ce privește tusea,poate fi uscată sau umedă,cu o spută mucoasei lipicioase ,cu eliminare dificilă și de aspect perlat.Sputa devine mucopurulentă în prezența unei infecții traheobronșice primare sau secundare.

Tusea se asociează ,de regulă,cu criza de astm,dar poate fi uneori singura manifestare clinică a astmului sau poate provoca ea însăși un acces.

La examenul clinic obiectiv fața bolnavului este buhăită,suferindă,anxioasă,lividă,roșie,- cianotică,acoperită de sudori și cu ochii proeminenți.

Bolnavul se așează într-o poziție cât mai favorabilă pentru o respirație,de obicei șezând,uneori pe un scaun întors ,cu antebrațele pe speteaza acestuia proiectat înainte,cu gura deschisă și nările deschise.

Examenul fizic al aparatului respirator în timpul accesului pune în evidență:

● torace destins;

●mușchii respiratori auxiliari proeminenți;

●bradipnee cu expir prelungit;

●prezența de foarte numeroase raluri bronșice ronflante și mai ales,sibilante diseminate în ambele arii pulmonare (zgomot de porumbar) și respirație șuierătoare care se aude de la distanță (weshing);

●hipersonoritate și murmur vezicular diminuat consecutive fenomenului de încarcerare a aerului (air trapp).

Formele clinice ale astmului bronșic extrinsec. Este provocat de diverși alergeni exogeni,care pătrund în organism,de regulă prin inhalație.La baza lui stă un mecanism imunologic,reprezentat de reacția alergică de tip I.Reprezintă 70-80 % din totalul cazurilor de astm.

Predispoziția familială este prezentă în 50 % din cazuri iar antecedentele familiale atopice în aproximativ 60 % din cazuri.

astmul bronșic extrinsec se caracterizează prin accese paroxistice de dispnee și tuse însoțite de ,,wheeting,, , care cedează la medicația bronhodilatatoare,sau spontan și sunt urmate de intervale libere asimtomatice.El apare numai la contactul de alergenul,față de care bolnavul este sensibilizat.

Astmul bronșic intrinsec.Etiopatogenia lui este mai puțin cunoscută,rolul infecției fiind mult discutat,fie ca factor inițiator alș bolii,fie ca factor de declanșare a acceselor și de întreținere a evoluției.

Accesele de disdpnee sunt provocate atât de infecții cât și de excitanți nespecifici fizici sau chimici ( mai rar de analgezice) sau pot apare spontan.Astmul intrinsec reprezintă 20-30 % din totalitatea cazurilor de astm.

Predispoziția familială ca și antecedentele atopice ale bolnavului sunt prezente numai în aproximativ 10 % din cazuri. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.352]

Debutul bolii poate avea loc înainte de vârsta de 5 ani , sau după 35-45 ani.În unele cazuri bolnavii sunt purtători de polipoză nazală.

Concentrația IgE în ser este normală sau scăzută,iar testele cutanate la alergeni,ca și testul de provocare bronhică cu alegen sunt negative.

Infecția bronhică asociată este totdeauna primară.Spre deosebire de astmul extrinsec,cel intrinsec are tendință spre agravare,iar prognosticul este mai sever.

Astmul indus de efortul fizic .La baza lui stau mecanisme incomplet cunoscute.Răspunsul tipic la un efort fizic este reprezentat de o bronhodilatare moderată,urmată de o bronhoconstricție,care devine progresivă,ajungând la maximum la câteva minute după încetarea efortului.Declanșarea crizei este dependentă de durata efortului ( în medie 6 minute) de intensitatea acestuia și tipul lui.

Este de reținut că,la aceeași intensitate,un tip de efort poate declanșa accesul ( spre exemplu ,(alergatul),pe când alt tip de efort ( mersul cu bicicleta) nu îl declanșează.

S-a constat că efortul fizic care declanșează,de cele mai multe ori,la cei mai mulți bolnavi,criza de astm bronșic ,este alergatul.

Severitatea crizei este în funcție și existența unei inflamații a căilor respiratorii,precum și de unii factori climatici ca:temperatura scăzută și umiditatea crescută a aerului .

Identificarea acestei forme clinice la bolnavii de hipereactivitate bronhică se realizează cu ajutorul testului de solicitare,printr-un efort fizic standard de alergare sau la biciclite ergometrică

Astmul indus de efortul fizic este mai frecvent la copii și tineri,dar el poate fi întâlnit și la adulți și vârstnici.

Frecvența lui se corelează cu cea a hiperactivității bronhice care poate fi pusă în evidentă și cuantificată cu ajutorul unui index de hiperractivitate bronhică sau labilitate bronhică.

La copiii și tinerii astmatici,hiperactivitatea bronhică este prezentă în 97 % din cazuri.Ea este întâlnită și la astmaticii tratați timp îndelungat cu bronhodilastatoare sau corticoizi.

Astmul profesional este o formă clinică de astm bronșic în care crizele sunt produse de acțiunea factorilor nocivi prezenți la locul de muncă.

Ei pot provoca astmul atât la subiecții indemni după o perioadă lungă de expunere ( astm profesional primar),cât și la subiecți cu bronșită cronică ( astm profesional primar secundar).

Factorii nocivi pot fi:

a.Alergeni compleți:

●substanțe simple nereactive care formează haptene ;

●substanțe chimice reactive;

●prafuri de lemn.

Astmul profesional se caracterizează prin câteva elemente particulare:

●existența unei perioade inițiale asimptomatice (uneori cu durată în ani) în cursul căreia are loc sensibilizarea;

●declanșarea crizelor lab locul de muncă după inhalarea unei cantități mici de substanțe nocive;

●persistența simptomelor câteva zile sau chiar săptămâni după încetarea expunerii .

În unele cazuri ,simptomele persistă fără o nouă expunere. Se deosebesc două tipuri de astm profesional: alergic și chimic-iritativ.Clinica astmului profesional alergic primar este în general tipică.

Boala începe cu o rinită alergică,sau cu o conjuctivită,iar după o perioadă variabilă de timp,se instalează simptome și semne de traheobronșită,care în scurt timp sau după ani de zile,poate să treacă într-un astm bronșic manifest.

În astmul alergic profesional este caracteristică atenuarea simptomelor ( în câteva minute până la câteva ore) după întreruperea contactului cu alergenul și reapariția lor rapidă la reexpunere.

Astmul cu intoleranță la aspirine,este o formă clinică în care crizele pot fi declanșate de ingestia de aspirine sau alte analgetice care inhibă sinteza de prostaglandine al căror rol,în producerea bronhosp,pare să fie dovedit.

Obiective kinetoterapiei:

1.Stabilirea egalizării rapoartelor V/Q

2. Diminuarea distriubuției intrapulmonare a aerului

3.Reintegrarea din punct de vedere socio-profesional

4.Corectarea condițiilor de locuire,de muncă ,a tuturor influențelor exterioare ce reprezintă circumstanțe agravante sau determinante ( după caz) pentru evoluția bolii

5.Regimul de viață,fumatul ( pasiv sau activ) ,alimentația

6. Corectarea schimburilor de gaze și în mod special a gzelor din sânge

7.Tonifierea musculaturii respiratorii și scăderea costului ventilației

8.Readaptarea organismului la efort

9.Renunțarea și în același timp îndepărtarea factorilor organici ,atțt psihici cât și fizici (antecedente familiale de astm bronșic ;unor afecțiuni alergice actuale sau în antecedente ;expunerea profesională cronică la alergeni și agenți iritanți ai căilor aeriene; punerea în evidență a unei sensibilizări mute la un alergen inhalant ;

Prezența de bronhopneumopatii infecțioase cronice ;

Existența unor factori psihici-situații conflictuale ;traumatisme psihice , a unei nevroze sau a unor trăsături nevrotice )

10.Evitarea alergenilor și în mod special evitarea virozelor respiratorii

Postura dirijată este în general amovibilă și are ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare;

●Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

-Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

-Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Mijloace de Kinetoterapie:

A.Analiza factorilor care declanșează astmul bronșic direcționează desigur și mijloacele utilizabile în evacuarea secrețiilor bronșice.

a.Umidificarea bronșică,adică rehidratarea secrețiilor uscate,aderente ,pentru a le face ușor evacuabile.Această umidificare se poate face pe cale inhalatorie prin aerosolizare (ser fiziologic,ape minerale,sau chiar apă simplă,propilenglicol 5 %) .

b.Drenajul de postură sau posturile de drenaj bronșic,considerat ca cel mai efficient (și simplu) mijloc de a asigura migrarea secrețiilor pentru evacuarea lor din arboreal bronșic,trebuie obligatoriu să intre în programul de recuperare.(Demonstrația 1)

Demonstrația 1-Drenajul bronșic

Principiul lui se bazează pe utilizarea pozițiilor ce creează gradient de înălțime între segmental pulmonar încărcat de secreții și căile mari bronșice și trahee ,poziție ce favorizează acțiunea gravitației asupra scurgerii fluidelor.

În demonstrația 1,sunt prezentate câteva dintre aceste posture de drenaj dar,în general,poziția cea mai eficientă pentru fiecare pacient și-o tronează acesta singur,deoarece uneori câteva grade de rotație a trunchiului poate facilita vizibil evacuarea secrețiilor.

Poziția declivă a pacientului se realizează prin ridicarea pelvisului și a lombei pe o pernă pentru a asigura un ușor Trendelenburg.

Drenajul postural se face a jeun dar se poate repeat la nevoie încă 1-2 ori /zi și durează cca 30 de minute.

Se recomandă ca drenajul să fie precedat de o pulverizare cu un bronhodilatator (salbutamol,berotek) pentru,,deschiderea,, căilor bronșice .În timpul drenajului de 2-3 ori ,tehnicianul va face câteva tapotamente sau vibrații pe hemitoracele care trebuie drenat.

În momentul în care pacientul va simți declanșarea reflexului de tuse ,se va ridica în șezut cu paharul de expectorat în mână ( cerință expresă) tușind repetat și expectorând în pahar.În lipsa declanșării reflexului de tuse ,pacientul va declanșat voit tusea .

c.Educarea tusei.Tusea trebuie reeducată,,pentru a devein eficientă,,.Această reeducare are în tehnica sa trei componente:

1.Poziționarea corpului în timpul tusei (demonstrația 2) urmărește facilitarea expirului,decontractarea peretului abdominal,dar și creșterea presiunii intraabdominale prin presarea cu mâinile a peretelui abdominal,direct sau prin intermediul unei perne;umerii relaxați.

2.Controlul respirației în accesul de tuse:inspire pen as,lent,profund ,cu împingerea peretelui abdominal spre pernă,scurta apnee când se menține glota deschisă (buzele lipite,palatal ridicat ca atunci când se cască,,discret,,),expulsia puternică a aerului în 2-3 reprize (fracționat),în timp ce trunchiul se apleacă înainte și perna se presează pe abdomen.

Demonstrația 2-Poziții de facilitare a tusei

d.Utilizarea mucokineticelor,adică a substanțelor care modifică, mobilizarea și evacuează secrețiile.

B.Reeducarea rezistenței la flux este elemental de bază al scăderii travaliului ventilator la bolnavii obstructive.

În fond,și reeducarea ritmului ventilator a avut același scop.

Desigur că toate acțiunile expuse în cadrul obiectivului anterior au avut ca effect scăderea rezistenței la flux și deci a travaliului ventilator.

Kinetoterapia respiratorie ne oferă și alte posibilități,nu numai eficace,dar și la îndemâna pacienților,cum ar fi:reducerea rezistențelor din expir:

-se va expira numai pe gură,deci scoțând din drumul jetului de aer expirator rezistențele foarte mari din teritoriul nazal.(Demonstrația 3)

-pentru reducerea obstrucției dinamice din expir,prin apariția,,punctului de egalizare presională,, în zona bronhiolelor mici (Demonstrația 3) bolnavul va fi învățat să expire cu buzele strânse (pursed lips breathing),ca pentru fluierat,sau să pronunțe h,s,f,s,pf.

În acest fel, se crește presiunea la gură ceea ce va deplasa punctual de egalizare presională spre căile mari care sunt armate cu cartilaj,și deci,mai puțin colapsabile.

Demonstrația 3-Poziții de relaxare respiratorii

Limitarea efortului fizicdesigur că este un mijloc de bază în reducerea travaliului ventilator.

Recomandarea însă a reducerii activității fizice trebuie să se facă cu mult discernământ,pentru a nu induce nejustificat decondiționarea la effort ce va devein un handicap,poate la fel de grav ,așa cum se va discuta ceva mai departe.

Relacarea general nu ar trebui niciodată neglijată la acești bolnavi,deși în majoritatea cazurilor lucrurilor se întâmplă exact contrariu.Relaxarea general are o serie de efecte deosebit de favorabile la acești bolnavi cum ar fi :

-reechilibrează tonusul muscular general și al musculaturii respiratorii în special,reânstaurând eutonia (reglarea tonică armonioasă),în contrast cu paratonia bolnavului respirator (stare dereglată de hiper sau hipotonie musculară);

-scade cererea de O2 a organismului,ca și producția de CO2 (se știe că anxietatea și tensiunea crescută musculară cresc consumul de O2);

-înlătură condiții inhibitorii perturbatoare ale comenzii ventilatorii,diminuând mult acea stare de ,, tensiune inadecvată,, cum definea Campell dispneea bronhopulmonarului.

Readaptarea la efort .Sindromul cel mai supărător pentru bolnavul cu astm bronșic este dispneea de effort,respective scăderea toleranței la efort.

Lipsa activității fizice a astmaticului antrenează o serie de perturbări funcționale conexe ,în special cardiocirculatorii,muscular și metabolice ,dar și psihice,ce se vor repercuta asupra respirației însăși.

Efortul de testare va fi ales de technician pe baza datelor din anamneză asupra toleranței la effort.Se poate face chiar în aceeași ședință 2-4 testări la eforturi în palier.

1.Antrenamentul prin mers este cel mai util și ușor de prescris.Metoda este:

-pacientul va menține ritmul de mers care îi convine,crescând treptat durata;mersul doar pe teren plat,pcientul nu vorbește.Ajuns la aproximativ 15 minute de mers introducem pe distanțe scurte 20-30 m ritmuri alerte dublând sau triplând ritmul obișnuit.

2.Antrenamentul la scăriță este utilizat fie într-o primă fază de început a reluării efortului,fie după o perioadă mai lungă de repaus, fie în condiții atmosferice neprielnice curie de teren.

3.1.2.Bronhopneumopatia cronică obstructivă

A.Obstrucția acută a fluxului aerian-Traheobronșite acute

Bronșiolita și Bronșita. bronșiolita ca fiind „un sindrom respirator bronșiolar acut de tip obstructiv („bronhopneumopatie obstructivă acută”), semnalat în primii 2 ani de viață, cu un vârf de incidență la 6 luni.

Prezintă o mare gravitate în primele luni de viață, reprezentând la sugar, una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare pentru boli severe. În cele ce urmează vom trece în revistă o serie de caracteristici etiologice ale bronșiolitei:

●VSR – aparține paramixovirusurilor, conține ARN;

●Determină infecții primare respiratorii: 60% de CRS și 40% de CRI;

●Transmisie aerogenă prin picături de aerosoli;

●Se poate lua de la persoane bolnave sau de pe suprafețe contaminate pe care virusul poate rezista aproximativ 6 ore;

●Inocularea se produce la nivelul mucoaselor (conjunctive, nazală, bucală);

●Contagiozitate ridicată, implicat în infecțiile nozocomiale;

●Până la 3 ani aproape toți copiii fac o infecție cu VSR;

●Nu lasă imunitate de durată (motiv ce nu a permis încă obținerea unui vaccin eficient);

●Infecțiile apar în zonele temperate mai frecvent la începutul iernii și la sfârșitul primăverii (posibil și sub forma unor epidemii sezoniere), dar cazuri sporadice sunt posibile tot timpul.

Fiziopatologia bronșitei

Infecția este difuză,dar manifestările maxime sunt la nivel bronșiolar datorită calibrului lor mai redus (fiind interesate în special căile aeriene cu diametrul între 75-300 microni).

Ajuns la nivelul epiteliului respirator are loc colonizarea acestuia, replicarea virală activă, urmată de necroza celulelor și declanșarea reacției inflamatorii.

Are loc o proliferare a celulelor secretorii de mucus și hipersecreție de mucus, pe fondul înlocuirii celulelor epiteliale normale cu celule cuboide neciliate. Clearance-ul mucociliar scade și se acumulează secrețiile.

2. Declanșarea reacției inflamatorii:

●Edem și hiperemie la nivelul mucoasei și submucoasei;

●Infiltrat inflamator cu celule mononucleare (limfocite în special) și macrofage la nivelul submucoasei și a țesutului peribronșic;

●Sediul maxim al modificărilor inflamatorii este la nivel bronșiolar.

3. Obstrucție

●Maximă la nivelul CRI cu calibrul între 75-300 microni prin edem, secreții, acumulare de detritusuri celulare, infiltrat inflamator;

●Posibilă intervenția AC specifici tip IgE anti-VSR cu producerea unui bronhospasm pe calea deglanulării mastocitelor și a eliberării de leucotriene.

Obstrucția va determina distal de ea :

●Creșterea rezistenței la flux a căilor aeriene (invers proporțional cu raza bronșiei la puterea a 4-a = r 4);

●Creșterea travaliului respirator (determină dispnee);

●Hiperinflație (emfizem obstructiv);

●Posibil atelectazii;

●Tulburarea raportului ventilație/perfuzie.

Se poate ajunge la producerea unei hipoventilații alveolare globale însoțită de hipoxemie și hipercapnie (clinic apare și cianoza).

Regenerarea epiteliului începe după 3-4 zile, iar funcția ciliară devine din nou eficientă după aproximativ două săptămâni. Dopurile de mucus sunt lizate de către macrofage. Cei mai afectați sunt sugarii din cauza:

●Calibrului mai mic al căilor aeriene (suprafața totală de secțiune a CRI/bronșiole în special, reprezintă la copilul mic doar aproximativ 10% din cea de la adult); un edem de 1 mm la nivelul mucoasei scade calibrul cu aproximativ 50%;

●Volumele ventilatorii sunt mai reduse;

●Ventilația colaterală este deficitară (număr redus de pori Kohn și canale Lambert);

●Imaturitatea musculaturii nete de bronșiolare;

●Hiperplazia glandelor mucoase și hipersecreția de mucus;

●Particularități ale mecanicii ventilatorii (scăderea rezistenței elastice și a conductanței pulmonare);

●Coastele mai orizontalizate, diafragmul cu un număr mai redus de fibre musculare.

Factorii de risc Factori de risc asociați formelor severe de boală :

-greutatea mică la naștere,mai ales prematuritatea

-condițiile socioeconomice precare

-rangul mai mare al copilului

-condiții de viață,de îngrijire,insalubre (inclusiv creșe,grădinițe ș.a.)

-fumatul de către părinți

-afecțiuni pulmonare cronice (mai ales displazia bronhopulmonară)

-afecțiuni neurologice severe congenitale sau dobândite

-deficite imune congenitale sau dobândite

-cardiopatii congenitale cu hipertensiune arterială pulmonară

-vârsta mică (1-3 luni)

Bronșita

Kinetoterapie

Obiective :

1.diminuarea travaliului ventilator

2. dezobstrucție bronhică

3. diminuarea frecvenței respiratorii

Mijloace de Kinetoterapie:Evaluarea stării funcționale:

-măsurarea pulsului și frecvenței respiratorii

-măsurarea tensiunii arteriale

-ascultație

– aprecierea gradului de dispnee în timpul efortului

-posturi de relaxare și facilitare ale respirațieiu ,poziția fiind în decubit dorsal,ortostatism,așezat.

Ca metode de relaxare vor fi folosite:Schultz ;Jacobson;drenajul bronhic și autodrenajul ,Educarea tusei ; posturi de drenaj bronhic

B.Bronșiectazia

Kinetoterapia

Obiective:

Diminuarea travaliului ventilator

Diminuarea frecvenței respiratorii

Dezobstrucție bronhică

Ameliorarea capacității de efort

Mijloace de Kinetoterapie :

-aprecierea gradului de dispnee la efort

– testele de apreciere a obstrucției

-mădsurarea pulsului , tensiunii arteriale și frecvenței respiratorii

-probe funcționale respiratorii

-posturi și facilitare ale respirației din ortostatism,așezat,decubit.

Ca metode de relaxare vor fi folosite:Schultz ;Jacobson;drenajul bronhic și autodrenajul ,Educarea tusei .

3.1.3.Bronhopneumobatia cronică ( BPOC)

Reprezintă un grup de boli cronice ireversibile care determină dispnee (dificultatea respirației, gâfâiala) datorită faptului că aerul nu este expirat corespunzător din plămâni. In timp, bronhopneumopatia obstructivă cronică se agravează și poate duce la respirație superficială, afectare cardiacă și moarte.

Factorii de risc .Exogeni: fumatul (cauza primordială), locul de muncă (noxele profesionale),poluarea atmosferică (pulberi, gaze, fum), condiții de micro și macroclimat (frig, umezeală, ceață),infecții virale, bacteriene, micotice.

Endogeni: particularități constituționale (anomalii anatomice rinofaringiene,

leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza, etc.), susceptibilitatea și hipersensibilitatea constituțională de tip alergic, caracterul ereditar al fragilității țesutului conjunctiv elastic, deficitul congenital de α1-antitripsină), lipsa de gamma-globuline și scăderea IgA în spută și ser.

Consecințe: leziuni anatomice (hipertrofie a stratului submucos, grandular, metaplazie de celule calcificate). Consecutiv apare creșterea secreției de mucus și paralizia cililor sau diskinezie ciliară.Factori iritanți poluanți din industrie și agricultura cuprind praf organic și anorganic: SO2, NO2.

Infecții bronșice cu diverse microorganisme: virusuri, bacterii.

Simptomele BPOC la fumatori De obicei, după 20 de țigări fumate pe zi, după mai mult de douăzeci de ani, pacienții cu BPOC dezvoltă o tuse cronică, dificultăți de respirație (dispnee), și infecții respiratorii frecvente.

Simptome provocate de emfizem La pacienții afectați în principal de emfizem, simptomele constau în dificultăți de respirație. Dispneea este de obicei cea mai vizibilă în timpul activității fizice crescute.

Simptomele BPOC la fumatori De obicei, după 20 de țigări fumate pe zi, după mai mult de douăzeci de ani, pacienții cu BPOC dezvoltă o tuse cronică, dificultăți de respirație (dispnee), și infecții respiratorii frecvente.

Simptome provocate de emfizem La pacienții afectați în principal de emfizem, simptomele constau în dificultăți de respirație. Dispneea este de obicei cea mai vizibilă în timpul activității fizice crescute.

Tratament

Obiective kinetoterapie:

-Ameliorarea și refacerea capacității de efort;

-modificarea distribuției intrapulmonare a aerului prin scăderea frecvenței respiratorii,creșterea complianței dinamice,modificări ale schimburilor gazoase și a gazelor din sânge prin ameliorarea raportului V/Q ( ventilație) ;

-scăderea vitezei fluxului aerian ( scăzându-se rezistența în căi) ;

-mărirea razei conductelor ,chiar cu un coeficient modest;

-reducerea hiperinflației prin diminuarea obstrucției dinamice din expir;

-scăderea vâscozității fluidului care curge prin bronhii.

Mijloace de Kinetoterapie:

Pentru formele medii /ușoare de BPOC :în literatura de specialitate se menționează faptul că insuficiența respiratorie este latentă ,nu sunt hipercapnici , dispneea nu depășește gradul III.

La acești pacienți este necesar să le punem la dispoziție atât datele obstrucției ,cunoștințele necesare pentru diminuarea fazei severe a bolii cât și un mod de ameliorare a semnelor ,simtomelor și obstrucției .

Acestea sunt :

-program individual de antrenament prin bicicletă ,mers ,covor rulant

-modalități de creștere a capacității de efort : test de efort ( bicicleta cicloergometrică ,covor rulant –5 minute – pauză- 5 minute )

-evaluarea dtării funcționale

-modalități de utilizarea unei respirații corecte ( cu accent în expir ) și modalități de reeducare a respirației asistată

-drenaj bronhic

-testele de apreciere a obstrucției prin formarea bulelor de apă în aer,apnee,utilizarea unor posturi de relaxare (așezat ,decubit,ortostatism) sau învățarea și utilizarea unor metode de relaxare (Schultz,Jacobson)

Pentru formele severe de BPOC.Aceste mijloace sun adresate exclusiv pacienților cu insuficiență respiratorie cu dispnee accentuată ( gradul IV/V ) ,în majoritatea cazurilor cu cord pulmonar ( aceasta fiind în mare parte cauzată de hipertensiunea arterială ) cu/fără hipecapnie

În evaluarea stării funcționale ale formelor severe de BPOC se vva ține cont de :

-readaptare la efort ,respectiv trecerea de la repausul total /parțial la pat spre o independență de mișcare

– mișcări simple de păstrare a mobilității articulare ,folosirea gimnasticii medicale limitate, mișcări simple de păstrare a tonusului muscular

– reeducarea respiratorie

-aprecierea gradului de dispnee la efort prin utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice și de facilitare a respirației abdominale inițial din decubit ,apoi în timp , din așezat și ortostatism

-executarea unei tuse controlate și nesolicitante pentru pacient

-drenaj bronhic din posturi adaptate –decubit lateral .

3.1.4. Insuficiența respiratorie

Insuficiența respiratorie este sindrom plurietiologic ,care constă în incapacitatea plămânilor de a face față schimburilor normale de gaze respiratorii ,la nivelul membranei,alveocapilare ,a parenchimului pulmonar ,în condiții de repaus și de efort.

Ea se traduce prin scăderea presiunii parțiale a oxigenului din plasma sanguină (PaO2) sub 60 mmHg și creșterea presiunii parțiale a bioxidului de carbon din sânge (PaO2) peste 50 mmHg .

Scăderea PaO2 nu este caracteristică insuficienței respiratorii ,aceasta întâlnindu-se și în alte circumstanțe patologice ,ca de exemplu în șuntul anatomic dreapta-stânga din afecțiunile congenitale ale inimii.

Stările patologice care produc insuficiența respiratorie sunt:

-obstrucția cronică a căilor aeriene (bronhopneumotia obstructivă cronică);

-limitarea expansiunii plămânilor ( pleurezia masivă ,pneumotoraxul masiv, fibroza pulmonară interstițială difuză);

-limitarea expansiunii toracelui .

Obiective :

●reducerea simptomelor de insuficiență cronică dreaptă pri:

-oxigenoterapie

-digitalice ( în caz de tahicardie).

-vasodilatatoare

-diuretice

Kinetoterapia este asemănătoare cu cea de la BPOC :

-program individual de antrenament prin bicicletă ,mers ,covor rulant

-modalități de creștere a capacității de efort : test de efort ( bicicleta cicloergometrică ,covor rulant –5 minute – pauză- 5 minute )

-evaluarea dtării funcționale

-modalități de utilizarea unei respirații corecte ( cu accent în expir ) și modalități de reeducare a respirației asistată

-drenaj bronhic

-testele de apreciere a obstrucției prin formarea bulelor de apă în aer,apnee,utilizarea unor posturi de relaxare (așezat ,decubit,ortostatism) sau învățarea și utilizarea unor metode de relaxare (Schultz,Jacobson).

3.1.5.Pneumoniile

Pneumoniile ca leziuni predominant alveolare produc inițial un sindrom de șunt cu hiperventilație a zonelor pulmonare indemne.Alterarea stării generale prin factorul septic ca și extinderea leziunii pot supraadăuga fenomenele unei insuficiențe globale.Șuntul diminuă în cursul evoluției bolii prin diminuarea circulației capilare a zonelor afectate.

Kinetoterapie

Egalizarea rapoartelor V/Q

Ameliorarea distribuției pulmonare a aerului

Scăderea costului ventilației și tonifierea musculaturii respiratorii

Readaptarea la efort

Reinserția factorilor psihici

Mijloace .

În faza de criză ։

-dezobstrucție prin drenaj adaptat

-controlul și coordonarea respirației prin inspiruri profunde și lente cu apnee scurtă postinspiratorie ,expiruri prelungite,fără efort ,aerul dirijat printre buzele strânse.

-posturare într-o postură relaxantă a respirației cât mai adecvată

-creșterea circulației pulmonare prin masajul reflex al țesutului conjunctiv sau masajul segmentar pe zonele D1-D9, C3-C8, și intercostale

-relaxarea musculaturii expiratorii,

-facilitarea expectorației

-reducerea tusei iritative

Pentru efecte spasmolitice și antiinflamatorii bronhice –edem ,congestie,secreție – se pot utiliza următoarele procedee fizice ։

-ultrasunete aplicate paravertebral

-băi ascendente pe membre superioare și inferioare

-ultraviolete în doza eritem pe torace

3.1.6.Atelectaziile

Atelectaziile produse prin colaps pulmonar sau prin obstrucție bronhiolară sau bronșică produc și ele inițial fenomene de șunt-mai puțin pronunțate decât în pneumonie ,deoarece mecanismele de reglaj a circulației pulmonare le exclud din circuitul sanguin.

Kinetoterapie

Modificarea distribuției intrapulmonare a aerului

Reducerea hiperinflației prin diminuarea obstrucției de expir

Mărimea razei conductelor ,chiar cu un coeficient modest (cu urmări asupra rezistenței și presiunii de mobilizare a aerului)

Scăderea vitezei fluxului aerian,scăzându-se astfel rezistența în căi

Modificări ale schimburilor gazoase și a gazelor din sânge prin ameliorarea raportului V/Q

Ameliorarea sau menținerea capacității de efort

3.2.Kinetoterapia în disfuncția ventilatorie mixtă

3.2.1.Pneumoniile

Pneumoniile sunt boli ale parenchimului pulmonar,caracterizate anatomic prin inflamația acestuia,iar clinic și radiologic prin prezența sindromului de condensare pulmonară.Este de reținut că în toate fazele procesului pneumonic,toate componentele lobulare sunt interesate în diferite proporții,predominanța afectării unor componente într-o anumită fază putând trece în altă fază asupra altei componente.

Mijloace de Kinetoterapie:

– reeducarea respiratorie ;

-aprecierea gradului de dispnee la efort prin utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice și de facilitare a respirației abdominale inițial din decubit ,apoi în timp , din așezat și ortostatism;

-executarea unei tuse controlate și nesolicitante pentru pacient;

-drenaj bronhic din posturi adaptate –decubit lateral;

-evaluarea dtării funcționale;

-modalități de utilizarea unei respirații corecte ( cu accent în expir ) și modalități de reeducare a respirației asistată;

-drenaj bronhic;

-testele de apreciere a obstrucției prin formarea bulelor de apă în aer,apnee,utilizarea unor posturi de relaxare (așezat ,decubit,ortostatism) sau învățarea și utilizarea unor metode de relaxare (Schultz,Jacobson) .

Insuficiența respiratorie, este sindrom plurietiologic și pluripatogenic,care constă în incapacitatea plămânilor de a face față schimburilor normale de gaze respiratorii,la nivelul membranei alveocapilare,a parenchimului pulmonar,în condiții de repaus și efort.

Ea se traduce prin scăderea presiunii parâiale a oxigenului din plasma sanguină (PaO2 )sub 60 mmHg și creșterea presiunii parâiale a bioxidului de carbon în sânge (PaO2 ) peste 50 mmHg scăderea PaO2 nu este caracteristică insuficienței respiratorii,aceasta întâlnindu-se și în alte circumstanțe patologice,ca de exemplu șuntul anatomic dreapta-stânga din afecțiunile congenitale ale inimii .

Mijloace de Kinetoterapie:

-program individual de mers pe covorul rulant ( 5-10 minute) ,bicicletă (15-20 minute);

-facilitarea respirației din decubit ,așezat în ortostatism;

-programe de gimnastică medicală ,accentul punându-se pe utilizarea unei respirații corecte;

-utilizarea și învățarea unei respirații corecte ,accentul punându-se pe inspir;

-modalități de recuperare a respirației asistată;

3.2.2.Tuberculoza pleurală

Tuberculoza pleurală reprezintă inflamația pleurală caracterizată prin prezența de tuberculi miliari în pleură și care se însoțește de tuberculoza pulmonră și uneori tuberculoza pericardică sau peritoneală.

Din punct de vedere etiopatogenic tuberculoza pulmonră trebuie considerată ca o manifestare a tuberculozei adultului ,fiind mai frecventă la adulții tineri deoarece atunci se poate constitui apariția unei prime infecții .

Frecvența pleureziei ca manifestare a primei infecții este tardivă în aproximativ 20 % din cazuri . Cu cât vârsta la care este diagnosticată pleurezia ,este mai mare cu atât etiologia tuberculoasă este mai puțin probabilă.

Calea de pătrundere a germenilor la nivelul pleurei este hematogenă, limfatică,contaminare sau devrsare de conținutt cazeos de la un focar subpleural.

Coexistența cu determinări pulmonare active sau inactive pune eticheta de pleurezii tuberculoase de însoțire aparținând stadiului secundar .

Drenajul limfatic care se realizează spre pleura parietală poate realiza embolizarea vaselor limfatice cu bacili tuberculoși și crearea de granuloame cu aspect miliar .

Studii mai vechi și mai recente au demonstrat faptul că singura prezență a bacillor tuberculoși în cavitatea pleurală, nu determină formarea empansamentului decât dacă la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea .

Leziunile miliforme de la nivelul pleurei pot fi explicate prin capacitatea structurilor pleurale de a fagocita bacilii ,realizând însămânțări multiple, asemănătoare cu cele determinate de diseminarea hematogenă.

Evoluția la peste 90,5 % din cazuri este unilaterală și în general favorabilă fără dezvoltarea clinică a altor localizări .Această evoluție poate constitui numai o parte din conglomeratele mecanismului hematogen .

În cazul în care pleurezia nu a fost diagnosticată și tratată în mod corespunzător , duce la apariția tuberculozei pulmonare după un interval de 2-5 ani și poate fi cuprinsă în 25-30 % din cazuri.

Mijloace de Kinetoterapie:

-Modalități de creștere la efort;

-programe de gimnastică medicală ,accentul pun=ndu- se pe utilizarea unei respirații corecte abdomino- toracice;

-învățarea și utilizarea unor elemente sau metode de relaxare ;

-testul apneei și aprecierea gradului dispneei în timpul efort

3.3.Tratamentul de recuperare

3.3.1.Balneofizioterapia

Tratamentul pacienților cu disfuncții ventilatorii de tip restrictive,obstructive și mixt se limitează să fie complex,pe cât posibil patogenic și de asemenea, cât mai precoce și prelungit.

Voi menționa în special rolul balneofizioterapiei,ca factor curativ ,în cadrul terapiei generale a disfuncțiilor ventilatorii de tip restrictiv,obstructiv și mixt insistând în ce formă vor fi preferate tratamentelor medicamentoase.

Balneofizioterapia ocupă un loc important în cadrul acțiunilor de recuperare medicală. Se poate spune că este necesară într-o anumită etapă oricărei boli,în special în faza de cronicizare sau de stabilizare a acesteia,precum și pentru tratamentul sechelelor după diferite îmbolnăviri.

Efectele balneofizioterapiei sunt din ce în ce mai bine cunoscute în disfuncțiile ventilatorii de tip restrictive,obstructiv și mixt.Ele depind de cunoașterea acțiunii factorilor naturali și artificiali ai fiecărei stațiuni ,de modul de aplicare a procedurilor și de reactivitatea particulară a fiecărei persoane în parte.

Cunoștințele recente au arătat ,că pentru astmul bronșic, balneofizioterapia este o terapie de reacție,de reglare și de adaptare ,exercitându-și acțiunea prin mijloace nespecifice . Supus unui program de cură,organismul uman își mobilizează forțe de recuperare și de autoevaluare.

Dacă terapia clinică se bazează în special pe repaus și asupra afecțiunii se acționează prin mijloace patogenice și etiologice (atunci când se cunoaște cauza),balneofizioterapia pune accentul pe exercitarea și ameliorarea mecanismelor reglatoare ,de adaptare și de compensare.

Este o terapie generală care urmărește ameliorarea funcțiilor deficitare , recâștigarea celor pierdute ,precum și dezvoltarea unor mecanisme compensatorii și adaptative.

Balneoterapia în diferitele stațiuni,dată fiind compoziția diferită a apelor minerale:carbogazoase ,alkaline-saline (clorurosodice, iodurate ,bromurate ,sulfuroase ,feruginoase) și crenoterapia (utilizarea apelor pentru băut),sau în aerosoli ,au indicații speciale.

Pentru tratamentul disfuncțiilor ventilatorii de tip restrictive,obstructiv și mixt, pe lângă expunerea la soare ,balneofizioterapia ocupă un loc important în cadrul acțiunilor de recuperare medicală.

Se poate spune că este necesară într-o anumită etapă oricărei boli, ,precum și pentru tratamentul astmului bronșic.

Potrivit literaturii de specialitate ,balnefizioterapia este ramura medicinei în care se folosesc în scop terapeutic agenți fizici și balneari naturali sau artificiali.

Pentru recuperarea disfuncțiilor ventilatorii de tip restrictiv,obstructiv și mixt, balneoterapia nu exclude celelalte proceduri terapeutice ,ci numai le completează ,intervenind fie simultan ,fie ,mai des ,succesiv.

Tratamentul medicamentos și igieno-dietetic al disfuncțiilor ventilatorii de tip restrictiv,obstructiv și mixt va fi continuat în prima parte a tratamentului balnear,precum și în puseurile acute ale procesului,pentru a-l opri cât mai repede,permițând astfel un tratament balneo-fizical.

Gradul de solicitare al procedurilor de tratament în disfuncțiile ventilatorii de tip restrictiv,obstructiv și mixt poate să varieze de la starea de hipersensibilitate,până la lipsa totală a oricăror reacții făcând aproape imposibilă alcătuirea unei scheme valabile pentru fiecare caz în parte , dacă nu sunt respectate prescripțiile medicale.

Pentru o eficiență favorabilă,în ceea ce privește evoluția disfuncțiilor ventilatorii de tip restrictive,obstructiv și mixt trebuie să beneficieze mult de tratamentul balnear.

Alegerea stațiunii și individualizarea tratamentului se vor face în funcție de vârsta bolnavului, de starea neurovegetativă ca și de bolile asociate.

Terapia balneoclimaterică a bolilor respiratorii de la vârsta copilăriei,spre deosebire de cea a adultului are o serie de particularități de care trebuie să ținem seama totdeauna.

În majoritatea cazurilor ,la acțiunea procedurilor balneoterapeutice generale și comune se mai adaugă și schimbarea de mediu,foarte importante pentru pacienții cu disfuncții ventilatorii de tip restrictive,obstructiv și mixt,constituind o necesitate medicală.

Tratamentul balnear , hidromineral și climatic pentru pacienții cu disfuncții ventilatorii de tip restrictive,obstructiv și mixt trebuie inclus într-un program terapeutic general,care să cuprindă toate posibilitățile de cură și toate necesitățile impuse de natura bolii și tulburările prezentate.

La pacienții cu disfuncții ventilatorii de tip restrictiv,obstructiv și mixt se impune prudență mai mare , totuși literatura de specialitate menționează faptul că organismul poate fi solicitat în limite moderate .Folosirea unor excitanți subliminari este prea prudent,chiar greșită și trebuie evitată.

La acțiunea apelor minerale se adaugă acțiunea stațiunii , care împreună cu schimbarea de mediu reprezintă cei trei factori principali al balneoterapiei care contribuie la diminuarea totală sau parțială a disfuncțiilor ventilatorii de tip restrictive,obstructiv și mixt.Procedurile cu apă cuprind fricțiile cu apă dulce sau minerale,pe tot corpul.

Scăldatul în bazine deschise este un factor puternic de antrenament :se va prescrie numai după o pregătire de băi de aer,fricțiuni aplicate cu o săptămână mai înainte,la temperatură exterioară de 200 și la adăpost de vânt.

3.3.3.Climatoterapia

În , disfuncțiile ventilatorii de tip obstructiv mixt ,tratamentele balneoclimaterice și fizicale câștigă din ce în ce mai mult importanță,în cadrul terapiei generale complexe.

Principalii factori curativi naturali pe care le oferă stațiunile balneare pentru tratamentul disfuncțiilor ventilatorii de tip obstructiv mixt sunt izvoarele minerale ,cu propietățile lor terapeutice particulare,așezate în majoritatea cazurilor în zonele climaterice ,care influențează astmul bronșic,completând favorabil acțiunea acestor izvoare.

Pacienții cu disfuncții ventilatorii de tip obstructivsau mixt se simte bine într-un climat cald,uscat,cu mult soare ,cu variații mici de temperatură,cu o mișcare minimă a corpurilor de aer și ferit de vânturi.

Climatul marin este caracterizat prin :

-puritatea aerului care este bogat în ozon și în aerosoli conținând clorură de sodium,iod,brom, siliciu;

-presiune barometric ridicată;

-de prize marină;

– atmosferă bogată în radiații ultraviolete.

Acțiunea climatului marin se combină favorabil cu efectele băilor de mare (talasoterapie),al băilor de soare (helioterapia),al băilor de nisip (cura de plaje) și uneori cu acțiunea nămolului terapeutic (peloid) bogat în substanțe minerale și hormonale.

Alteori climatele indicate pentru disfuncțiile ventilatorii de tip obstructiv mixsunt în același timp excitante (climatul de stepă sau de mare altitudine) și provoacă reacții intense.

În unele stațiuni balneare ,un rol important îl au și particulele chimice fine ,de sulf, iod sau emanații de radiu (aerosoli) sau chiar aerosolii salini pe litorali.

Pentru tratamentul climacteric vor fi excluse procesele inflamatorii acute. Bolnavii cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv mix vor fi trimiși în general în stațiunile orientate spre sud,cu climă constant și o bogăție mare de iradiații solare .

Bolnavii cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv mix vor fi căliți în prealabil prin proceduri fizioterapeutice,într-un climat cald de cruțare; astfel va suporta bine climatul mai rece și umed la întoarcerea în localitatea de origine.

Îngrijirea pacienților cu astm bronșic în stațiunile balneoclimaterice se poate realiza numai în spații special amenajate,conduse de un medic specialist ajutat de un tehnician.

Prin acest complex de proceduri se pot crea pacienților cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv mix condiții optime pentru dezvoltarea fizică ,creșterea tonusului muscular ,ajutând astfel organismul să lupte împotriva bolii .

Se realizează un regim de zi special ,cu ședere în aer liber ,ferit de impurități,o alimentație curativă rațională,cu vitamine suficiente,exerciții de gimnastică dozată ,aero și hidroterapie, jocuri de preferință în aer liber,etc.

Regimul diurn variază continuu în raport cu necesitățile și starea generală a pacienților cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv mix ,în sensul unei cruțări sau stimulări generale.

Pacienții cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv mix reacționează destul de repede la condițiile schimbate de mediu și se adaptează ușor.

Capacitatea lor de activitate este inițial scăzută;ele obosesc repede,au imunitate scăzută,nu se pot concentra,dispoziția lor este variabilă ,pofta de mâncare este mult redusă ,somnul este superficial și agitat.

Călirea organismului pacienților cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv mix reprezintă sarcina principală și inițială a oricărui tratament balnear.

Această acțiune generală va fi strict individualizată,în funcție de vârstă,caracterele și fazele bolii ,precum și de gradul de antrenament al pacientului cu astm bronșic.

Un mijloc de călire,blând dar foarte eficace,îl constituie băile de aer ,crescute progresiv de la 3 minute până la 30 de minute.Se fac mai întâi la o temperatură de 18-200 la umbră.

Talasoterapia are efecte favorabile datorită,printre altele, și acțiunii mecanice a valurilor ,care exercită un adevărat masaj,ca și prezenței sării (NaCl) și altor minerale care pătrund prin piele și prin căile respiratorii (sub formă de aerosoli).

Nămolurile terapeutice.Nămolurile terapeutice ,sunt acele substanțe formate sub influența condițiilor naturale.Aceste substanțe amestecate cu apa au efect terapeutic în diferite afecțiuni , printre care și astmul bronșic. Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

În disfuncțiile ventilatorii de tip obstructiv mix, nămolul exercită o excitație generală foarte puternică,la care se adaugă și o acțiune locală intensă .Sub influența aplicărilor de nămol se dezvoltă:

-o acțiune mecanică și compresivă ( de adevăr masaj) care se traduce printr-o hiperemie locală și reflex;

-o acțiune termică (adevărată terapie prelungită),puțin excitantă,cu rol de cruțare,caracteristică pentru nămol,foarte bine tolerată;

-o acțiune întrucâtva medicamentoasă ,care ține de compoziție chimică ,răspunzătoare de acțiunea hipermiantă a pielii;

-o acțiune hormonală,datorită substanțelor estrogene;

-o foarte slabă acțiune radioactivă.

Folosirea extractelor de nămol în aplicații locale (ungeri) au dus la rezultate încurajatoare ,nu însă definitive.Băile de nămol ,sau aplicațiile locale de nămol reprezintă o modalitate particulară de termoterapie,la care se adaugă și acțiunea chimică a substanțelor conținute și rebsorbite prin piele.

3.3.4.Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului.

În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare.

Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).

Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic.

Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).

Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală

Durata procedurii-este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de deposit-realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrundere pâna la stratul cutanat profund-are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:

Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru.

Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

●Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

●Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii.

Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.

În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C).

În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.

După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.

Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat până la cîțiva centimetri în profunzime, acționând atât asupra țesutului conjunctiv, cât și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.

Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Exercițiul fizic terapeutic

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens therapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte :

1.poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziției tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibar ;

2.).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1.Obiectivele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestor afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.

La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazurile prezentate ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce a pacienților cu disfuncții de tip restrictiv ,obstructiv și mixt;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat tratamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

4.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere pentru pacienții cu disfuncții de tip restrictiv ,obstructiv și mixt;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în disfuncțiile de tip restrictiv ,obstructiv și mixt cu ajutorul mijloacelor hidrokinetoterapiei

4.3.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute și de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Așadar scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinic-funcțională;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologoie.

4.4. Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.

Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre modalităților de aplicare a tratamentului recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de un pacienții cu disfuncții de tip restrictiv ,obstructiv și mixt.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a pacienților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor au urmărit stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de abatere de la normal.

4.5.Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , au fost luați în studiu 80 de bolnavi ( cu vârste cuprinse între 14 și 70 de ani) ,împărțit în 2 grupe consecutive ,ce au beneficiat de servicii de recuperare , în cadrul Spitalului ,din orașul pe o perioadă de 2 ani la care examenul clinic și paraclinic au pus în evidență disfuncții de tip restrictiv ,obstructiv și mixt.

Cele două grupe de bolnavi,au fost tratate astfel:

GRUPUL I:cu antibiotice ,mucolitice,expectorante,bronhodilatatoare,corticoizi,

oxigenoterapie;

GRUPUL II:mijloacele terapeutice de mai sus ,alături de tratamentul fizical-kinetic.

Antibioticele sunt substanțe cu efecte inhibitoare selective asupra agenților biologici și patogeni,implicând infecția bronhică și propagarea acesteia.

Anticolinergicele (Atrovent) inhibă influența parasimpaticului asupra receptorilor colinergici și oprește refluxul bronhoconstrictor de origine vagală ,reduc secreția mucoasă.

Simpatomimeticele (Fenoterol) stimulează B2 receptorii , inducând bronhodilatația.

Bronhodilatatoarele musculotrope ( amiofilină: inhibă fosfodiesteraza ,enzimă care degradează AMP-ciclic =/cantități de adenilat ciclic intracellular ,responsabilă cu relaxarea musculaturii bronșice).

Musculoliticele (acetil cisteină,bromhexim) ameliorează clearance-ul sputei ,rup dopurile de mucus și reduc discomfortul thoracic produs de tuse.

Corticoterapia are efect antiinflamator ,inhibă secreția de mucus de către gl.bronhice.

Oxineoterapia indicată când PaO2 =55 mmHg și SaO2 = 80 % ,în repaus la effort ,sau în timpul somnului,sau când apar semen de HTP ,cord pulmonary ,tulburări neuro-psihice secundare insuficienței respiratorii.

Kinetoterapia a vizat:

Băi galvanice 4 celulare pentru effect consensual vasodilatator pulmonary ,aplicate înainte de aterosoloterapie,exerciții de relaxare ,drenaj postural,reeducare respiratory ,antrenament la efort dozat.

Nu s-a constat nici o diferență statistic semnificativă în ceea ce privește sexul.

În ceea ce privește fumatul o proporție de 70 % din pacienți au fost fumători,o o durată de cel puâin 10 ani,dar la începutul studiului doar 40 %

De asemenea ,numărul bronșicilor cronici a fost mai mare decât al emfizematoșilor (61 cazuri cu o pondere procentuală de 72,2 % :19 cazuri -23,7 %).

Datele au fost culese din condicile de consultații și foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel .

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, metoda de tratament și metoda de recuperare aplicată .

Progresele înregistrate în terapia acestor afecțiuni,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților cu disfuncții de tip restrictiv ,obstructiv și mixt,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție o terapie completă și complexă.

Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a disfuncțiilor de tip restrictiv ,obstructiv și mixt asupra pacienților.

În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta bolnavilor și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.

Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.

Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.

Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 15.

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțional a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

Criteriile de includere au fost :

●tuse cu expectorație mucoasă sau muco-purulentă, dispnee,progresivă, junghi toracic, tuse productivă ,transpirații abundente , frisoane, lipotimie ,dispnee pronunțată la eforturi mici , inapetență,raluri bronșice

●absența altor programe de reabilitare kinetic anterioare pentru statusul disfunțional.

Pacienții au fost evaluați ,folosind o scară cu 5 puncte:

Tabelul 1.Simptome

Tabelul 2.Evaluarea funcțională a fost făcută prin determinarea CV,VEMS și a IT

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor disfuncționali cauzați de disfuncțiile de tip restrictiv ,obstructiv și mixt,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.

Atenția medicală complexă a disfuncțiilor de tip restrictiv ,obstructiv și mixt a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.

Examen clinic obiectiv:

●Pacienții să prezinte o respirație cu frecvență normală

●Diminuarea tusei

●Pacienții să prezinte un ritm cardiac în limite normale

●Pacienții să fie echilibrați volemic în decurs de 2-3 zile

●Pacienții să aibă un somn odihnitor din punct de vedere calitativ și cantitativ.

●Pacienții să-și recapete independența de mișcare,încredere în personalul medical.Să nu prezinte escare de decubit.

●Pacienții să fie echilibrați circulator și respirator.

●Pacienții să fie echilibrați psihic

●Pacienții să-și recapete independența de mișcare afectată relativ

Principiile instituirii și aplicării terapiei somatice a pacienților cu disfuncții ventilatorie de tip restrictive ,obstructive și mixt

În instituirea kinetoterapiei pentru pacienții cu disfuncții ventilatorie de tip restrictive ,obstructive și mixt ,am urmărit adaptarea și corelarea continuă a tehnicilor ce se impun ,succedate de particularitățile și necesitățile individuale ,impunându-mi respectarea următoarelor principii :

•,,Înainte de toate să nu faci rău ,, , principiu care mi-a impus folosirea rațională a mijloacelor și metodelor de aplicare a tehnicilor și evitarea practicării empirice sau generalizarea pripită a tratamentului ;

•Cunoașterea de către pacienți a efectelor profilactice și terapeutice,a constituit o condiție indisponibilă în indicarea și conducerea tratamentului;

•La baza selecției ,adaptării și combinării procedeelor și tehnicilor de kinetoterapie folosite , a stat principiul accesibilității ,punând accent pe poziția inițială ,ritmul,mișcării ,precum și precizia executării tehnicilor permanent adaptate necesităților și posibilităților pacienților;

•Nu mi-a scăpat din vedere nici dozarea și gradarea efortului, ceea ce necesită o aplicare judicioasă a intensității acestuia,mărimea efortului realizând-o prin creșterea numărului de repetări;

•Prescrierea individualizată kinetoterapiei în funcție de forma bolii,de reacțiile particulare ale organismului ,condițiile privitoare la vârstă,sex ,au stat la baza dozării efortului;

•Importanță cuvenită am acordat influențării psihice pozitive a bolnavilor ,în sensul asigurării unei bune dispoziții ,a încurajării continue ,prin solicitarea participării active și conștiente.

Enunțarea acestor preocupări am făcut-o în dorința de a asigura o orientare metodologică corectă activității de recuperare pe care am desfășurat-o într-o strânsă colaborare cu întreaga echipă din care fac parte și nu în ultimul rând ,cu pacienții.

Recuperarea pacienților cu disfuncții ventilatorie de tip restrictive ,obstructive și mixt a constituit unul din prioritățile principale care au vizat diminuarea manifestărilor clinice specifice pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale.

Structura programului de recuperare

Programul de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor urmărite și a indicatorilor rezultați în urmării testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii.

Înainte de a începe terapia pacienților cu disfuncții ventilatorii de tip restrictiv, obstructiv și mixt am preferat abordarea exercițiilor specifice pornind de la structura pe care am dat-o programului de recuperare ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor programului de recuperare stabilit.

(total: 15 minute)

Graficul .1.Schițarea programului kinetic pentru grupa I de lucru corespunzător clasei funcționale 1 și 2

(total: 18 minute)

Graficul.2.Schițarea programului kinetic pentru grupa a- II-a de lucru lucru corespunzător clasei funcționale 3 și 4

Această structurare a suferit modificări în funcție de încadrarea bolnavilor în două grupe de lucru ,având ca punct de pornire clasa funcțională ,în dorința și încercarea de a-i menține , cu ajutorul tehnicilor folosite,cât mai mult timp posibil într-o clasă funcțională prezentă sau inferioară.

În prima grupă au fost incluși subiecți având clasele funcționale 1 și 2 ( în număr de 38 ),caracterizați printr-o capacitate funcțională completă și ,respectiv ,normal ;

În cea de-a doua grupă ,cei cu clasa funcțională 3 și ( în număr de 42 ),a căror capacitate funcțională a fost limitată cu infirmitate importantă.

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 80 pacienți diagnosticați cu disfuncții ventilatorii de tip restrictiv ,obstructiv și mixt în Spitalul din orașul pentru efectuarea terapiei a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice scopul fiind acela de a beneficia de o recuperare eficientă.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunilor a cuprins :

●când au fost diagnosticați cu disfuncții ventilatorii restrictiv,obstructiv și mixt;

●Internarea pacienților diagnosticați cu disfuncții ventilatorii restrictiv,obstructiv și mixt a constituit un eveniment important în viața celor,80 pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la kinetoterapeut.

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la aceste cazuri prezentate programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite,prima dată le-am explicat pacienților în ce constau defectul lor și prin ce mecanisme se pot corecta.

În ultima etapă, programele de recuperare le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

Pentru pacienți, metodele de recuperare au dominat programele de reeducare funcțională .

Tabelul .3. Distribuția pe sexe a pacienților cu cu disfuncție ventilatorie de tip restrictive ,obstructive și mixt

Graficul 3. Distribuția pe sexe

Tabelul și graficul 3 evideniează o pondere procentuală mai crescută în rândul pacienților de sex masculin (34,4 %) comparativ cu pacienții de sex feminin (29,6 %)

Tabelul 4..Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Graficul 4. Distribuția pe grupe de varstă

Tabelul nr.5 .Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Graficul 5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 36 (28.8 ) pacienți incluși în studiu locuiau în mediul rural comparativ cu 44 pacienți (35.2 % ) care locuiau în mediul urban.

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Programul de recuperare:

● pacienților li s-a solicitat să se relaxeze și să respire normal până la revenire;

●pacienții în ortostatism au palmele așezate pe coapse ;li se solicită să-și flecteze ușor corpul retrâgând încet abdomenul în expir după care revin la normal în inspir;

●pacienții vor merge cu pas fandat cu un baston care va fi fixat la omoplați;

● pacienții în poziția decubit dorsal, vor ajeza mingea medicinală pe stern ,moment în care vor fi rugați să inspire pe nas ,urmând un expir odată ce mingea se va presa pe torace;

●pacienții , vor sta ajezați în decubit dorsal ,cu brațele așezate lângă corp :li se solicită să inspire ,urmând ca genunchii să fie flectați pe rând ;cu genunchii la piept ,capul flectat –în expir .

● pacienții aflați în ortostatism,vor fi sfătuiți să îndepărteze picioarele într-un unghi de 45-500 ,când vor executa fandare pe partea dreaptă ;brațul drept va fi ținut în apropierea urechii ,în timp ce ei vor inspira profund,revenind cu expirație.Același exercițiu se va repeat și pe partea stângă.Durata exercițiului va fi de 5-10 minute , cu repetare la interval de timp apreciabil.

●pacienții vor fi așezați în decubit lateral cu coapsele flectate ușor.Cu ajutorul terapeutului (care va sprijini mâna stângă în pelvisul , iar cu dreapta îl vat trage de umăr),bolnavii va încerca o ușoară opunere.

●pacienții vor sta 5 minute pe călcâie, 5 minute pe genunchi , cu sprijin pe ambele palme,urmată de ridicarea șezutului,timp în care spatele va fi arcuit,iar bărbia va afi poziționată în piept.

Poziții de relaxare și asigurarea unei respirații normale

●Pacientul așezat pe pat în decubit dorsal.Este de preferat ca patul respectiv să aibă un cap ridicat într-un unghi de 40-450, motiv pentru care pacientul își va așeza capul pe o pernă (de preferință mică) ,brațele vor fi în poziție de abducție (ușoară) , genunchii vor fi ușori flectați , sprijiniți pe un sul ,sau o minge medicală de dimensiune medie;tălpile vor fi cu vârful degetelor în sus sprijinite pe un alt rulou separat.

●Pacientul își va lăsa forța pe toată talpa timp de 2-3 minute , urmat de mers cu aceeași forță pe talpă urmată;

●Pacientul va face pauză de 1-2 ,timp în care își va lăsa forța pe fârful degetelor ;

●Mâinile sunt flectate pe lângă corp ;

●În timpul mersului genunchii vor fi ridicați la piept ,unul câte unul

Poziții de relaxare și asigurarea unei respirații normale

●Pacientul va fi sfătuit să stea în poziția ortostatism, cu picioarele îndepărtate și brațele flectate pe lângă corp;

●Pacientul se va plimba 5 minute , respirând normal

●În mâini va ține o halteră ,pentru a executa o ușoară îndoire pe partea dreaptă spre acestea ,în timp ce inspiră și expir .Exercițiul se va repeata timp de 5 minute.După o pauză de alte 5 minute , exercițiul se reia cu flectare spre partea stângă,revenindu-se tot cu inspire și expir.

● Pacientul merge pe vârfuri 4-5 pași cu brațele ridicate în sus ,în același timp inspiră ;pentru expirație merg pe toată talpa.

●Pacientul va sta pe genunchi și pe călcâi în poziție șezândă;membrele superioare vor fi într-un unghi de 1800 ,dar se va reveni în inspire

●Pacientul stand în aceeași poziție ,va executa extensii ale brațelor în sus în același timp inspiră,aplecând apoi trunchiul în fașă –expiră.

●Pacientul aflat în decubit dorsal va inspira profund în timp ce abdomenul se va umfla și tot în același timpse va dezumfla prin expir

●pacientul așezat pe spate ( ținând pe piept o minge medicinală) inspiră profund pen as ,după care I se recomandă se expire

●Pacientul aflat culcat cu fața în jos va executa ridicarea capului membrelor superioare și umerii .Scopul este tonifierea musculaturii dorsal

Exerciții destinate corpului în vederea îndepărtării poziției vicioase

●Pacientul va fi așezat cu spatele la perete,membrele superioare vor fi în pe lângă corp ,capul va fi aplecat spre interior,umerii vor fi căzuți,trunchiul va fi ușor aplecat,picioarele vor fi depărtate în unghi de 45-500.

●Pacientul aflat în ortostatism,picioarele vor fi apropiate,capul va fi flectat în jos;

●Se va ține cont de faptul că toracele trebuie să stea în poziție dreaptă timp de 5-10 secunde.În tot acest timp se va expira și inspira

Exercițiu pentru educarea tusei

●Pacientul, aflat în poziția așezată ,antebrațele vor fi libere pe lângă corp,umerii vor fi relaxați și rotați în față,capul va fi ușor flectat spre spate,în timp ce picioarele vor fi sprijinite cu forță ,pe toată talpa ,genunchii vor fi flectați.Se revine în poziție prin expir.

●Pacientul aflat pe latul patului în decubit ventral;Se va ține cont de faptul că bazinul și membrele inferioare vor fi pe pat,mâinile vor fi sprijinite pe podea ,trunchiul va fi flectat

●Pe podea , trunchiul se va afla în unghi descgis de 35-400

●Durata acestui exercițiu va fi de 5 minute

Scopul acestui exercițiu este acela de a drena bronhiile

Reeducarea diafragmului

Pentru reeducarea diafragmului tehnica folosită a fost cea din decubit dorsal cu capul pe o pernă și genunchii flectați.

În această poziție pacienții au avut ocazia să inspire ( moment în care abdomenul esra ușor bombat) și expir cu relaxare.

Pe toată perioada spitalizării exercițiul a fost efectuat zilnic,în multe cazuri contribuția mea personal fiind de a-1 ajuta pe pacienți prin faptul că opuneam rezistență sub formă de mingi medicinal ,century elastic sau săculeți cu nisip.( Demonstrația 4)

Demonstrația 4

Un alt exercițiu efficient pentru reeducarea diafragmului a fost cu baston:

Pacientul stand cu picioarele depărtate ,ține în mâini un baston în timp ce brațele sunt ridicate.

Inspirația este la fel cu înclinarea lateral a trunchiului

Expirația este la fel cu înclinarea trunchiului lateral,în direcție opusă,scopul fiind acela de a forța expirul (Demonstrația 5)

Demonstrația 5

Ritmul respirator cu scop educativ

●Pacientul va fi sfătuit să păstreze o poziție corectă,renunțțând la cea vicioasă;

●Abdomenul trebuie să se afle în permanență în prelungirea toracelui

●Coloana vertebrală va fi în permanent în poziție draptă

●Umerii trebuie să fie în permanență relaxați

●În timpul mersului pacientul este sfătuit să folosească în permanență metodele de expir și inspire

●În pat , pacientul va fi sfătuit să evite pozițiile vicioase .

Scopul acestui exercițiu va fi controlul respirației atunci când se află în mișcare,ținând cont de faptul că mișcarea influențează mișcarea.

●În timpul acestui exercițiu se va efectua inspire și expir ,pentru ajustarea volumului current

Demonstrația 6

Evoluție:

●Pacienții sunt echilibrați circulator și respirator.Nu au aparut complicatii

●Durerile se amelioreaza la administrarea medicatiei,dar nu dispare in totalitate

●la majoritatea pacienșilor ,starea generală s-a îmbunătățit

● Pacienții nu prezintă modificari ale curbei termice

Prognostic și particularități :

Prognostic ul este favorabil

●Pacientul respect indicațiile prescrise de medic.

Aprecierea în general a efectului therapeutic a fost bună,dar analiza static a arătat o mai mare semnificație a ameliorării în urma tratamentului medicamentos , alături de cel fizical-kinet

Rezultatele bune s-au obținut în cazul disfuncțiilor ventilatorii ușoare și medii;pentru disfuncțiile ventilatorii severe ,rezultatele au fost nesemnificative.

Concludarea medic-terapeut în fazele ușoare și medii este benefică,din primele stadia ale afecțiunii pulmonare ( disfuncâii ventilatoare ușoare și medii).

Chiar și în cazurile ușoare se ameliorează simptomatologic ,se îmbunătățește toleranța la effort,deși indicia respiratori nu se modifică.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că disfuncțiile ventilatorii de tip obstructiv și mixt constituie una din domeniile prioritare de sănătate publică,întrucât afectează potențial întreaga comunitate și are implicații economice majore .

Controlul disfuncțiilor ventilatorii de tip obstructiv și mixt trebuie efectuat pe baza unui program național de control, care să cuprindă ținte și obiective clare precum și un plan de acțiune și un buget pe acest plan.

La îndeplinirea obiectivelor din program trebuie să fie implicat personal din multe departamente ale sistemului de sănătate.

Cauza o reprezintă răcelile netratate , fumatul ,mediul poluant,etc ,dar se va ține cont de faptul că ,gradul de contagiozitate al unei surse de infecție este dependent de densitatea MTB în spută și de frecvența tusei.

Este important ca pacienții cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv și mixt ,să se prezinte la medic, chiar pentru o tuse care pare banală, dar care este persistentă, cu atât mai mult dacă tusea este însoțită de expectorație, șuierături în piept, și, mai ales, dacă apar semne de tulburări respiratorii (respirație dificilă, greutate în respirație accentuată de efort).

Înainte de a începe tratamentul recuperator ,pacienții cu disfuncții ventilatorii de tip obstructiv și mixt trebuie îndrumați să consulte medicul pneumolog unde li se vor recomanda un examen funcțional pulmonar , cu ajutorul căruia se poate aprecia mai exact severitatea bolii.

În grupele de populație cu risc crescut este recomandată și depistarea activă.Suspiciunea de disfuncții ventilatorii de tip obstructiv și mixt trebuie întotdeauna avută în vedere atunci când un pacient prezintă simptome mai mult de 3 săptămâni, după ce a fost exclusă o boală respiratorie cronică.

În cazul suspecților, trebuie realizat un examen bacteriologic al sputei  (minim 3 produse), aceasta fiind singura metodă care identifică existența bolii.

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si pedagogica, bucuresti,1989

ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia Si Fiziologia Omului, Editia A – IV – A

D.PĂTRAȘCU-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

GHEORGHE MOGOȘ-Mică enciclopedie de boli interne , Editura Științifică și Enciclopedică,București,2010

BRUCKNER I. – Bolile Respiratorii și Complicațiile lor – Vol. II, Editura Medicala, București ,2008

G.LITARCZEK- Terapia Intensivă a insuficienței pulmonare , Editura Medicala, București ,2006

FIRMILIAN CALOTĂ – Kinetoterapia bolilor interne,editura Novos , București , 2002

TUDOR SBENGHE-Recuperarea Bolnavului ,Editura Medicală,București,2006

C.BANCIU-programe de gimnastică medical,pg.230,2006