Impactul Etiologiei Endogene SAU Exogene A Infectiilor Nosocomiale Intr O Sectie DE Chirurgie Cardiovasculara

Diverse2

Impactul Etiologiei Endogene SAU Exogene A Infectiilor Nosocomiale Intr O Sectie DE Chirurgie Cardiovasculara

Byadmin ianuarie 1, 2024

IMPACTUL ETIOLOGIEI ENDOGENE SAU EXOGENE A INFECȚIILOR NOSOCOMIALE ÎNTR-O SECȚIE DE CHIRURGIE CARDIOVASCULARĂ

CUPRINS

Partea generală

Introducere

Capitolul 1. Definiția infecției nosocomiale

Capitolul 2. Clasificarea infecțiilor nosocomiale

Endogene

Exogene

Capitolul 3. Cele mai întâlnite tipuri de infecții nosocomiale și definițiile de caz

Infecția de tract urinar

Pneumonia nosocomială

Infecțiile postoperatorii

Septicemiile

Capitolul 4. Bacteriile frecvent implicate în infecțiile nosocomiale

Comensale

Patogene

Capitolul 5. Impactul factorilor de mediu

Aerul

Apa

Suprafețele

Mâncarea

Lenjeria

Partea specială

Capitolul 1. Obiective

Capitolul 2. Materiale și metode

2.1 Culegerea datelor

2.2 Recoltarea probelor

2.3 Identificarea tulpinilor bacteriene

2.4 Testarea sensibilității la antibiotice

2.5 Partea statistică

Capitolul 3. Rezultate

Capitolul 4. Discuții

Concluzii

Bibliografia

INTRODUCERE

Această lucrare de licență are ca temă infecția nosocomială sau infecția intraspitalicească în chirurgia cardiovasculară. Aceste infecții reprezintă o problemă reală și actuală, deoarece cresc mortalitatea și morbiditatea în rândul pacienților, precum și numărul zilelor de spitalizare și implicit a costurilor.

Chiar dacă literatura de specialitate abundă de studii realizate în acest domeniu, importanța acestei lucrări de licență este dată de furnizarea unor date relevante pentru clinica de chirurgie cardiovasculară din Timișoara. Ar fi necesar ca fiecare spital să aprecieze la modul cât mai real numărul infecțiilor nosocomiale, să identifice principalele căi de transmitere și să implementeze măsurile de protecție și prevenție.

Ce este de fapt infecția nosocomială? O definiție scurtă și cuprinzătoare este aceasta: o infecție care survine în timpul managementului medical, care nu era prezentă sau în perioadă de incubație la începutul acestei activități de management. (1)(2)

În zilele noastre, medicina a avansat extraordinar. Există clinici dotate cu tehnologie de cel mai înalt nivel și spitale universitare echipate cu aparatură ultra-performantă. Chiar dacă sănătatea publică a cunoscut acest progres și îngrijirea medicală oferită pacienților s-a îmbunătățit simțitor, infecțiile rămân o amenințare majoră pentru pacienți și de asemenea pentru personalul medical. Printre factorii care favorizează răspândirea infecțiilor nosocomiale se numără selectarea și transmiterea tulpinilor multi-rezistente la antibiotice, procedurile și tehnicile medicale invazive care creează potențiale căi pentru infecție și imunitatea scăzută a unor pacienți. (3)

Totodată, pentru propagarea unei infecții e ne voie de o cale de transmitere. În acest caz, ne vom referi la aer, suprafețe, personalul medical, apă, echipamente medicale etc.

Studiul de față (un studiu de prevalență, transversal) va investiga deci care sunt posibilitățile de transmitere a infecțiilor nosocomiale și mai ales care cale de transmitere predomină: cea exogenă sau cea endogenă.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1.

DEFINIȚIA INFECȚIEI NOSOCOMIALE

Infecția nosocomială, denumită și infecție intraspitalicească, poate fi definită ca o infecție dobândită în spital de către un pacient care a fost internat pentru alt motiv decât acea infecție.(3) Benenson este mai specific și menționează că un criteriu de definiție este ca infecția să nu fie prezentă sau în perioada de incubație la momentul internării. Acesta include în categoria infecțiilor nosocomiale și infecțiile dobândite în timpul spitalizării, dar manifeste clinic doar după externare precum și infecțiile personalului medical și cea a nou-născutului datorită parcurgerii canalului genital matern.(1)(4)(5)

Ordinul Ministrului Sănătății definește noțiunea de infecție nosocomială astfel: “infecția nosocomială este infecția contractată în contextul acordării sau suportării asistenței medicale, în orice unitate sanitară cu sau fără paturi, de stat și privată, și se referă la orice boală infecțioasă ce poate fi recunoscută clinic și/sau microbiologic și pentru care există dovada epidemiologică a contractării în contextul actului medical sau al manevrelor medicale, care afectează fie bolnavul – din cauza îngijirilor medicale primite, fie personalul sanitar – din cauza activității sale, fiind legată, prin durata perioadei de incubație, de momentul asistării medicale în unitatea respectivă, indiferent dacă simptomele bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizării”. (6)

O mențiune importantă este că Organizația Mondială a Sănătății consideră că majoritatea infecțiilor care apar după 48 h de la internare sunt considerate ca fiind nosocomiale. Din acest motiv, trebuie să existe dovada că infecția nu era în perioadă de incubație în momentul internării în spital.(3)

CAPITOLUL 2.

CLASIFICAREA INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

Există mai multe criterii după care pot fi clasificate infecțiile nosocomiale. Unul dintre cele mai importante este cel în funcție de sursa de infecție.

Astfel că infecțiile nosocomiale se diferențiază în:

Infecții endogene

Sunt infecții care rezultă în urma contaminării cu germeni de pe suprafața mucoaselor și a pielii pacientului. Aceste microorgansime produc infecții dacă traversează barierele anatomice și pătrund în țesuturi – de obicei prin manevre invazive (de exemplu E.coli care produce ITU).

Pe de altă parte, agenții infecțioși din flora normală a organismului, care nu produc infecții la individul sănătos, le vor produce la indivizi cu deficiențe imune (supuși unui tratament imunosupresor, cu deficiențe imune genetice, cu deficiențe imune dobândite).

În ambele situații contaminarea are loc cu mult înainte de producerea infecției propriu-zise; de aceea, caracterul de nosocomialitate este greu de stabilit.

Infecții exogene

Sunt cele care rezultă în urma contactului cu agentul infecțios care provine de la un alt bolnav, de la personalul medical sau din mediul spitalicesc.

Agenții infecțioși pot contamina organismul în cele mai variate împrejurări:

contact direct

cale respiratorie

obiecte contaminate etc.

În infecțiile exogene produse de germenii înalt patogeni, timpul care trece de la contaminare până la apariția simptomatologiei clinice este bine definit (perioada de incubație). (7)

CAPITOLUL 3.

TIPURI DE INFECȚII NOSOCOMIALE ȘI DEFINIȚIILE DE CAZ

În acest studiu s-au monitorizat infecțiile cu prevalență crescută în departamentele medicale, chirurgicale și de terapie intensivă, în conformitate cu anexa a II-a a Ordinului Ministerului Sănătății nr. 916. Acestea sunt: infecția urinară, pneumonia, infecțiile postoperatorii, septicemiile, infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi subcutanate. (6)

INFECȚIA DE TRACT URINAR

Aceste infecții reprezintă cauza cea mai frecventă de infecții nosocomiale; 80% din acestea sunt asociate cu cateterizarea vezicii urinare. Este cunoscut faptul că infecțiile urinare prezintă o morbiditate mai mică față de alte infecții, însă sunt descries și cazuri care au evoluat cu bacteriemie și în final deces. (8)(9)(10)

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Următoarele criterii clinice: febră 38°C/ senzație acută de micțiune/ micțiuni frecvente/ disurie/ senzație de tensiune suprapubiană și cel mai important, microbiologic: urocultură pozitivă d.p.d.v. cantitativ: număr minim de 105 germeni/ml urină, cu prezența a maxim două specii microbiene. Printre germenii cei mai frecvent implicați se numără Escherichia coli și Klebsiella. (3)(6)(11)

MĂSURI DE PREVENȚIE EFICIENTE

Limitarea duratei menținerii cateterului

Inserția acestuia în condiții de asepsie

Menținerea drenajului închis.(12)

PNEUMONIA NOSOCOMIALĂ

Apare la cel puțin 48 h de la internare, ca oricare altă infecție nosocomială. Se datorează cel mai frecvent bacteriilor care colonizează orofaringele, care prin microaspirare determină infecția la pacienții cu imunitatea scăzută, însă poate fi și de cauză exogenă, de la echipamentul respirator contaminat. Principala cauză, în peste 85% din cazuri, este ventilația mecanică asociată cu intubare endotraheală. Riscul este foarte ridicat în primele 10 zile de intubare. Din păcate, acest tip de pneumonie prezintă o rată de fatalitate crescută, datorată desigur și faptului că acești pacienți prezintă comorbidități.Ca factori de risc sunt menționați: tipul și durata ventilației, calitatea îngrijirii, insuficiențele de organ și folosirea anterioară a antibioticelor. La pacienții care nu sunt intubați, printre factorii de risc enumerăm administrarea de antibiotic, pH gastric alcalin și coexistența unor insuficiențe de organ. În țările cu prevalență crescută a tuberculozei, mai ales a tulpinilor multirezistente, e o problemă impotantă de sănătate transmiterea acestora în unitățile spitalicești. (3)(13)

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Criteriile clinice și radiologice sunt nespecifice, față de cele microbiologice cantitative din probe obținute prin metode bronhoscopice.

Efectuarea a 2 sau a mai multor radiografii cu imagine sugestivă de pneumonie: apariția unui infiltrat nou sau progresiv, prezența unei opacități sau a unui process cavitar sau interesarea pleurală și prezența a cel puțin unuia dintre următoarele simptome:

Spută purulentă

Raluri crepitante

Hemocultură pozitivă

Izolarea unui agent patogen prin aspirat transtraheal, prelevat bronhoscopic sau biopsie

Histologie relevantă

Prezența anticorpilor IgM sau creșterea de cel puțin 4X a IgG. (6)(11)(13)(14)

MĂSURI DE PREVENȚIE

Intubare aseptică

Limitarea duratei menținerii intubării

Ventilație non-invazivă (14)

INFECȚIILE POSTOPERATORII

Acestea sunt de asemenea frecvente – cu o incidență care variază în funcție de tipul operației și de statusul pacientului între 0,5 și 15 %. Din păcate, reprezintă o cauză importantă care limitează eficiența intervenției chirurgicale.Totodată, determină creșterea costurilor și a duratei de spitalizare.

Factorii care determină frecvența acestui tip de infecție sunt:

Tehnica chirurgicală

Extinderea contaminării endogene a plăgii chirurgicale

Durata operației

Statusul pacientului

Mediul sălii de operație

Portajul personalului medical (15)(16)(17)

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Au vizat infecțiile profunde și cele viscerale sau a cavităților instrumentate. – datorită faptului că cele superficiale pot scăpa consemnării, fiind benigne. Infecțiile sunt dobândite mai ales în timpul operației, pe cale exogenă sau endogenă.

INFECȚIA DE PLAGĂ PROFUNDĂ

apare in decurs de 30 de zile de la operatie in cazul in care nu este lasat nici un dispozitiv/dren la nivelulul inciziei operator / intr-un an in cazul in care dispozitivul este lasat la acel nivel

infectia pare a fi corelată cu operația

infecția cuprinde țesuturile moi profunde( fascia, mușchi) ale inciziei și cel putin una din urmatoarele: 1.drenaj purulent cu origine in incizia adanca, 2. Dehiscență spontană 3. Abces 4. Diagnosticul medicului (16)

INFECȚIA DE ORGAN / CAVITATE

Infectie care apare in decurs de 30 de zile de la operatie in cazul in care nu exista nici un dispozitiv/dren lasat in situsul chirurgical / într-un an in cazul in care acesta este lasat in situsul chirurgical

infectia poate fi corelata cu operatia

infectia cuprinde oricare parte anatomica, cu excepția inciziei initiale SI cel putin una din urmatoarele: 1.Drenaj purulent2. Izolarea unui microorganism dintr-o cultură recoltată aseptic 3.abces 4. Diagnosticul medicului (16)

MĂSURI DE PREVENȚIE EFICIENTE

Limitarea duratei de internare preoperator

Dezinfecția preoperatorie a pielii pacientului

Profilaxia cu antibiotic

Respectarea măsurilor de asepsie în blocul operator

Supravegherea posoperatorie. (18)(19)(20)(21)

SEPTICEMIILE

Infecțiile țesutului sanguine includ atât septicemiile confirmate microbiologic, cât și cele clinice (sau neconfirmate de laborator). (22)

CRITERII DE DIAGNOSTIC

SEPTICEMIILE CONFIRMATE MICROBIOLOGIC

Izolarea unui agent patogen din hemocultură, fără să existe o legătură cu o infecție cu altă localizare sau

Prezența febrei >38ºC, frisoane, hipotensiune artee anatomica, cu excepția inciziei initiale SI cel putin una din urmatoarele: 1.Drenaj purulent2. Izolarea unui microorganism dintr-o cultură recoltată aseptic 3.abces 4. Diagnosticul medicului (16)

MĂSURI DE PREVENȚIE EFICIENTE

Limitarea duratei de internare preoperator

Dezinfecția preoperatorie a pielii pacientului

Profilaxia cu antibiotic

Respectarea măsurilor de asepsie în blocul operator

Supravegherea posoperatorie. (18)(19)(20)(21)

SEPTICEMIILE

Infecțiile țesutului sanguine includ atât septicemiile confirmate microbiologic, cât și cele clinice (sau neconfirmate de laborator). (22)

CRITERII DE DIAGNOSTIC

SEPTICEMIILE CONFIRMATE MICROBIOLOGIC

Izolarea unui agent patogen din hemocultură, fără să existe o legătură cu o infecție cu altă localizare sau

Prezența febrei >38ºC, frisoane, hipotensiune arterială și cel puțin unul din următoarele elemente:

Izolarea unui germen comensal din flora microbiană tegumentară, în 2 sau mai multe hemoculturi, recoltate în momente distincte;

Izolarea unui germene comensal din flora microbiană tegumentară, din cel puțin o hemocultură recoltată de la un pacient cateterizat intravascular, la care clinicianul recomandă terapie antimicrobiană;

Prezența antigenelor sangvine specifice pentru Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis sau streptococi β-hemolitici de grup B, în cazul în care semnele clinice și rezultatele de laborator nu pot fi corelate cu o altă infecție. (6)

SEPTICEMIILE CLINICE

Febră >38ºC, hipotensiune (presiunea sistolică ≤90 mm Hg) sau oligurie ≤ 20 ml/oră;

Hemocultura nu a fost efectuată sau este negativă;

Nu există o altă infecție aparentă;

Clinicianul instituie tratament antiinfecțios pentru starea septicemică. (6)

SEPTICEMIA PRN CATETERISM CENTRAL

Este cea mai frecventă cauză de bacteriemie nosocomială.

Este definită ca fiind o bacteriemie cu punct de plecare un cateter intravenos central.

Cultură pozitivă, semicantitativă (>15 UFC/segment de cateter) sau cantitativă (>103 UFC/segment de cateter), cu aceeași tupină microbiană izolată (ca specie și antibiocinotipie) cu cea din hemocultura recoltată din circulația periferică;

Culturi microbiene cantitative simultane, recoltate din vasele centrale versus periferice, cu o proporție de peste 5 la 1;

Izolarea aceleiași tulpini microbiene prin culturi recoltate în momente diferite – peste 2 ore diferență între cultura de la nivelul vaselor centrale și cele periferice. (35)

MĂSURI DE PREVENȚIE EFICIENTE

Curățarea capătului de inserție cu o soluție antiseptică

Inserția acestuia în condiții de asepsie

Schimbarea cateterului la cel mult 3 zile

De elecție vasele sublaviculare (3)

CAPITOLUL 4.

BACTERIILE FRECVENT IMPLICATE ÎN INFECȚIILE NOSOCOMIALE

Mulți patogeni pot cauza infecții nosocomiale. Aceștia variază în funcție de pacienți, spitale, facilități și țară. În continuare vom descrie bacteriile, infecțiile nosocomiale bacteriene fiind obiectul acestui studiu.

Bacterii comensale

Se găsesc în flora normală a subiecților sănătoși. Au un important rol protector, prevenind colonizarea cu microorganisme patogene. Pot cauza infecții în situația în care gazda este compromisă imunologic.

Bacterii patogene

Au virulență crescută și cauzează infecții indiferent de statusul imun al gazdei.

Bacili anaerobi gram pozitivi ex. Clostridium cauzează gangrena.

Bacterii gram pozitive ex. S. Aureus cauzează infecții foarte variate, cum ar fi de plămâni, oase, inimă, sistem sanguin, care de multe ori nu răspund la antibiotic.

Bacterii gram negative ex. Enterobacteriile ( E.coli, Pproteus, Klebsiella, Serratia marcescens) afectează în special pacienții imunocompromiși și determină infecții grave.

Pseudomonas spp. este frecvent izolat din zonele umede, putând să colonizeze tractul digestiv al pacienților internați.(3)

CAPITOLUL 5.

IMPACTUL FACTORILOR DE MEDIU

Relația dintre mediul nosocomial și dezvoltarea infecțiilor este una îndelung dezbătută. Progresele din lumea medicală au oferit medicilor posibilitatea de a preveni infecțiile nosocomiale exogene. Pe de o parte, metodele de control pasiv, cum ar fi sistemele de filtrare și presurizare care asigură un mediu lipsit de spori bacterieni se dezvoltă am de an, iar de cealaltă parte se află abordarea farmacologică, prin nelipsitele antibiotice.

Rămâne însă această întrebare: germenii din mediul spitalicesc determină infecțiile nosocomiale sau mediul este infectat de către pacienți? Alergen et al este de părere că ultimul răspuns reprezintă adevărul.( 23) În orice caz, este certă și implicarea mediului în favorizarea transmiterii și perpetuării microorganismelor în mediul intraspitalicesc.

Cele mai multe articole care se referă la contaminarea microbiană din spitale descriu nivelurile de contaminare, nu nivelurile de infecție. Totodată, recomandările pentru reducerea nivelurilor de contaminare nu se traduc printr-o incidență scăzută a infecțiilor nosocomiale.

Un capitol în care cercetătorii sunt convinși că sursele din mediu contribuie la apariția infecțiilor este cea a infecțiilor cu Aspergillus la pacienți imunodeprimați. Într-un studiu al lui Alangaden, sunt menționate două infecții într-o unitate de terapie intensivă datorate sporilor de Aspergillus acumulați în materialul de izolație de deasupra unui tavan metalic perforat. (23)

Utsumi et al au atribuit creșterea incidenței infecțiilor pe seama dezvoltării microorgansimelor pe filtre, dovedind că îndepărtarea filtrelor a dus la scăderea incidenței aspergilozei pe parcursul a doi ani.

AERUL

Un rol major în transmiterea aeriană a infecțiilor îl au nucleii deshidratați ai picăturilor lui Pflugge, generați prin tuse și strănut. Aceștia rămân în aer o perioadă lungă de timp și pot disemina la distanță, determinând infectarea pacienților direct sau indirect, prin dispozitive medicale contaminate. Măturatul uscat sau scuturarea așternuturilor pot duce de asemenea la aerosolizarea particulelor care conțin microorganisme. (24)

Asepsia și importanța sterilizării oricărui obiect care intră în contact cu aria chirurgicală sunt aspecte a căror importanță e cunoscută de mult timp. De asemenea, și nevoia filtrării aerului din sala de operație. Augustowska M et al au demonstrat că filtrarea și diluția aerului pot reduce nivelul de contaminare al acestuia, însă nu au putut identifica nici o legătură între această reducere și prevenirea infecțiilor. (25)

APA

Caracteristicile fizice, chimice și bacteriologice ale apei folosită într-un spital trebuie să corespundă normelor impuse. De asemenea, criteriile care se referă la apa potabilă nu sunt suficiente și pentru apa folosită în scopuri medicale.

Literatura medicală conține multe studii legate de dispozitivele incorect decontaminate, implicate în generarea infecțiilor nosocomiale. Printre acestea se numără mai ales aparatura folosită în terapia respiratorie, ce funcționează prin pulverizarea apei sau cele ale căror canale sunt greu de curățat, precum endoscoapele cu fibră optică.

Unele rezervoare de apă au fost asociate cu certitudine cu anumite infecții. În infecția cu Pseudomonas, spre exemplu, au fost incriminate robinetele,(26) iar in cea cu Legionella, capetele dușurilor. (27)

Anaissie et al recomandă ca, datorită seriozității acestor infecții nosocomiale care au ca sursă apa din spitale ( apa potabilă, chiuvete, robinete, dușuri, mașini de gheață, apa de dializă, toalete) să se folosească apa sterilă, care este disponibilă, are un cost redus și eficință în împiedicarea apariției acestor infecții cel puțin la pacienții cu risc crescut. (28)

SUPRAFEȚELE

Rolul suprafețelor din spital și a echipamentelor în transmiterea infecțiilor nosocomiale este destul de controversat. Deși toți cercetătorii sunt de accord în ceea ce privește contaminarea acestora cu diverse microorganism, importanța acestora este incertă. De exemplu, s-a făcut un studiu care a arătat o contaminare scăzută după mutarea într-o clădire nouă, dar care nu s-a soldat și cu scăderea numărului de infecții nosocomiale. (29) Se pune astfel întrebarea dacă aceste organisme care se găsesc pe suprafețele din spitale sunt doar “spectator inoceți” sau sunt o sursă a colonizării și a infectării pacienților? Diferențele dintre studii se pot datora epidemiologiei complexe, calității curățării sau diferenței dintre metodele folosite. Robert A. Weinstein concluzionează în studiul său pe de o parte că suprafețele pot deveni contaminate după expunerea la pacienți colonizați și pe de altă parte că încăperile contaminate pot fi un factor de risc în dobândirea unei infecții nosocomiale pentru pacienții neafectați. (30)

MÂNCAREA

Convalescența pacienților este legată într-o mare măsură de calitatea și cantitatea mâncării acestora. Astfel că asigurarea siguranței acesteia e un aspect cheie al sistemului de sănătate. Cele mai frecvente erori care determină infecții sunt: prepararea hranei cu mai mult de 12 h înainte de a fi servită, păstrarea la temperatura camerei, reîncălzirea acesteia, folosirea la gătit a mâncării procesate contaminate, prepararea insuficientă, contaminarea mâncării gătite de la cea crudă sau de la cei care gătesc. Pacienții spitalizați sunt mai susceptibili la infecții de aceea e importantă respectarea standardelor de preparare a mâncării acestora. (31)

5.5 LENJERIA

Așternuturile de pat, păturile, prosoapele, îmbrăcămintea pacienților și a personalului medical, câmpurile operatorii fac parte din textilele implicate în procesul de spitalizare. Acestea conțin de multe ori un număr crescut de patogeni datorită faptului că intră în contact cu produsele biologice umane, putând să fie așadar o sursă de microorganisme patogene. (32) Curățarea are două părți importante: cea non-micorbiologică, de a reda asepctul frumos și a preveni distrugerea și a doua, microbiologică, de a reduce numărul de microbi prezenți. Din păcate, lenjeria care se întoarce la pacienți și se consideră curată poate fi cauza unor epidemii cu aparentă cauză necunoscută. (33)

Borkow et al au făcut un studiu legat de aceste aspecte. Pijamalele și așternuturile de pat sunt contaminate prin pacienți. Temperatura și textura materialelor favorizează proliferarea microorganismelor. Manipularea acestor textile duce la dispersarea patogenilor în aer, contaminând astfel mediul. (34)

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 1. OBIECTIVE

Obiectivele acestui studiu de prevalență a infecțiilor nosocomiale și a rezistenței antimicrobiene în secția de chirurgie cardiovasculară a IBCV sunt:

să estimeze numărul total de infecții nosocomiale (prevalența);

să investigheze care sunt posibiltățile de transmitere și care cale de transmitere predomină: endogenă sau exogenă;

să stabilească raportul între colonizarea bacteriană și apariția infecțiilor nosocomiale;

să identifice împotriva căror antibiotice s-a dezvoltat rezistență.

CAPITOLUL 2. MATERIAL ȘI METODĂ

Culegerea datelor

Studiul acesta este unul prospectiv, transversal. Au fost identificate infecțiile nosocomiale la toți pacienții spitalizați pe o anumită perioadă, pentru studiul de față ianuarie 2010-decembrie 2014 în secția de chirurgie cardiovasculară a IBCV Timișoara. Informațiile au fost culese din registrele laboratorului de microbiologie care a și prelucrat probele și din datele Compartimentului pentru supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale al institutului.

Datele colectate au fost introduse într-o bază de date electronică, un fișier Microsoft Excel pentru a fi mai apoi prelucrate statistic.

Recoltarea probelor

În perioada ianuarie 2010-decembrie 2014 au fost recoltate probele:

Din secțiile medicale, respectiv: terapie intensivă coronarieni, cardiologie intervențională și cateterism cardiac, respectiv recuperare cardiovasculară s-au recoltat probe de pe suprafețe, probe de aeromicrofloră, probe de pe materiale sterile, probe de la personalul medical și de la pacienți.

Din secțiile chirurgicale, chirurgia și ATI s-au recoltat probe de pe suprafețe, probe de aeromicrofloră, probe de pe materiale sterile, probe de la personalul medical și de la pacienți.

Prelevarea probelor a fost realizată de către personal medical calificat în recipiente sterile. S-au respectat normele de prelevare, aceasta efectuându-se înaintea administrării de antibiotice, pentru a crește șansele de izolare a agentului microbian.

2.2.1 Recoltarea de produse biologice de la pacienți:

Sânge pentru hemocultură

Aspirat bronșic (prin aspirație pe sonda de intubație sau prin puncție cricoidiană sau prin bronhoscopie sau transtoracic)

Urină

Secreție de plagă (din colecții purulente închise, din colecții deschise, fistulizate sau din ulcere cutanate)

Exudat faringian

Exudat nazal

2.2.2 Recoltarea probelor de pe suprafețe

Se folosesc tampoane de vată hidrofobă, răsucită și legate de tije de lemn, introduse în eprubete sterile. Înainte de folosire se umezesc cu ser fiziologic peptonat 1‰.

Se recoltează:

Probe de pe mâini (pentru personalul medical se admit până la 40 de germeni/mână)

Controlul blocului alimentar (al veselei, tacâmurilor și ustensilelor din bucătărie)

Controlul suprafețelor și al textilelor (pereți, mese, tăbliile paturilor, pături, cearșafuri etc.): cu un tampon de vată hidrofobă se șterge o suprafață delimitată de 10cm /10cm, trecând tamponul de 2-3 ori în sensuri diferite, cu rotirea acestuia pe toată suprafața.

După recoltare, la fiecare tampon se adaugă 9 ml de ser fiziologic peptonat 1‰. După un repaus de 10 minute se agită puternic pentru omogenizare, obținându-se astfel suspensia brută de lucru.

Pentru a determina numărul de germeni din această suspensie se face o a doua diluție 1/10 tot cu ser fiziologic peptonat 1‰. Din suspensia brută și din a doua diluție se va însămânța câte 1 ml în geloză 2%, topită și răcită la 50ºC, turnată mai apoi în cutii Petri. După 2 zile se numără coloniile dezvoltate pe cele două plăci ale fiecărei probe, respectiv suspensia brută și a doua diluție, rezultatul fiind raportat la 1 cm² de suprafață:

(suspensia brută X 10 ) + ( a doua diluție X 100 )= germeni/ cm²

100 cm² (2 X suprafața șablonului)

Pentru a determina tulpinile microbiene patogene se însămânțează suspensia pe mediu geloză-sânge sau Mac Conkey. După incubare timp de 1 zi la 37ºC, coloniile suspecte de pe mediul de geloză sânge se repică pe mediul Chapman. (36)(37)(38)

2.2.3 Recoltarea probelor de la personalul medical

În ceea ce privește examinarea probelor, pentru testul curățeniei mâinilor se numără toți germenii și se semnalează prezența următorilor microbi:

E. coli enteropatogen

Proteus sp.

Staphylococcus aureus

În cazul realizării unei anchete epidemiologice, pe lângă acești germeni se determină și prezența altora, în funcție de diagnosticul etiologic al cazului investigat.

Pentru a determina numărul total de germeni se procedează ca la controlul suprafețelor. Se însămânțează 1 ml din suspensia brută și 1 ml din a doua diluție în geloză.

Pentru a evidenția prezența de E. Coli enteropatogen se însămânțează 1 ml dintr-o suspensie 1/10 în bulion lactozat; se incubează timp de 2 zile la 37ºC și se subcultivă pe mediul levin sau Mac Conkey probele care au fermentat zaharul, eliberând gaz.

În ceea ce privește Proteus sp., se urmărește cățărarea pe mediul geloză 1,5 și 2 %, înclinată, la baza căreia a fost depus 1 ml din suspensia brută; se incubează 1 zi la 37ºC.

Pentru S. Aureus se amestecă 2-3 ml din suspensie cu aceeași cantitate de mediu de îmbogăâire hiperclorurat lichid, iar după 1 zi de incubare se trece pe geloză sânge 5-10 % sau mediu Chapman. Coloniile pozitive vor fi investigate pentru producerea de enterotoxină.(36)(37)(38)

2.2.4 Recoltarea probelor de aeromicrofloră

S-a folosit metoda aspirării, prin care se detrmină direct numărul de microorganisme dintr-un volum determinat de aer. S-a folosit analizorul M.A.Q.S. (Microbiological air quality sampler – Oxoid) și mediul de cultură Sabouraud Chloramphenicol agar (Bio-rad). Este un dispozitiv ușor de utilizat. S-au folosit plăci Petri standard.

Ca principiu de funcționare, volumul de aer este aspirat de turbină printr-un filtru perforat. Ffluxul de aer este apoi direcționat spre placa Petri, permițând colectarea germenilor dintr-o cantitate de 1000 l de aer. Viteza de prelevare a aerului este de 11 m/s, astfel că toate particulele >1µm sunt colectate. Condițiile de operare sunt o temperatură între 0 – 40ºC și o umiditate relativă între 0 – 80%. Aparatul prelevează automat probe, acest lucru fiind semnalizat printr-un led. Terminarea acestei acțiuni e semnalizată sonor și prin stingerea ledului.

Acest analizor are avantajul de a fi foarte eficient, deoarece permite stabilirea densității reale a microorganismelor din aer. Un dezavantaj ar putea fi faptul că nu permite să se efectueze în același timp mai multe expuneri.

Numărul de germeni se calculează astfel:

Pr reprezintă numărul probabil de microorganisme în volumul de aer măsurat, N este numărul de orificii ale analizorului iar r reprezintă numărul de UFC de pe placa de cultură după incubare.

Toate probele recoltate au fost incubate la 30ºC timp de 4-5 zile.(36)(37)(38)

2.3 Identificarea tulpinilor bacteriene

Identificarea tulpinilor și testarea sensibilității acestora la antibiotice s-a realizat în laboratorul disciplinei de microbiologie din UMFT.

Mediile solide au avut la bază geloză tip Columbia (Bio Rad, Oxoid sau bioMerieux). Probele au fost însămânțate pe medii solide neselective de tip geloză Columbia cu sânge de berbec 5% și geloză sânge chocolat. A urmat incubarea la 37ºC, în atmosferă cu 5-10% CO2 , pentru 1 zi.

Dintre mediile lactozate, utilizate pentru identificarea enterobacteriilor, cel mai frecvent au fost folosite MacConkey și Hectoen Agar (Oxoid). Uriselect (Bio Rad) a fost utilizat pentru germenii din uroculturi. Pentru stafilococi s-a folosit Chapman solid (bioMerieux). Sângele s-a însămânțat pe medii lichide ale firmei Becton-Dickinson. Acestea au fost incubate într-un termostat tip Bactec, care semnalizează sonor pozitivarea lor.

Germenii din familia Enterobacteriaceae au fost identificați pe baza caracterelor biochimice. S-au utilizat galerii API 20 E (bioMerieux). Acesta este un sistem standard pentru a identifica enterobacteriile și alți bacili gram-negativi, utilizând 21 de teste biochimice și o bază de date. Au fost utilizate numai culturi pure, cu un singur tip de germen.

Pentru identificarea fungilor s-au folosit galeriile API 20 C (bio Merieux).

Figura nr. 1 Teste API 20 E pentru identificarea enterobacteriilor

2.4 Testarea sensibilității la antibiotice

S-a realizat cu ajutorul analizorului automat Vitek 2, care dispune de carduri pentru antibiograme (AST- P594, AST-GN27, AST-NO91), funcționând pe principiul concentrației minime inhibitorii. Tulpina bacteriană ce urmează a fi testată trebuie diluată în soluție salină 0,45%, după care cardul este umplut, sigilat și pus în cititor. Cardurile se citesc la 15 minute.

Pentru fiecare celulă măsurătorile se realizează în 16 puncte diferite, de 3 ori. Interpretarea algoritmică, prin combinarea acestor citiri, duce la calculul CMI pentru 5-7 clase de agenți chimioterapici. Odată obținut această valoare, se aplică standardele de interpretare din softul VITEK 2 pentru obținerea rezultatelor : sensibil, intermediar sau rezistent.

Partea statistică

Pentru analiza statistică a bazei de date obținute în urma acestui studiu a fost utilizat programul Epi Info 2002.

Variabilele numerice continue (media și deviația standard) au fost comparate prin testul t nepereche (Student test). Compararea bivariată a variabilelor nominale procentuale a fost realizată prin tabele de contingență, cu calcularea testului hi2 și a corecției Fisher.

Toate testele statistice au fost calculate cu 2 extremități, iar valoarea semnificației statistice p s-a luat în considerare la valori <0,05.

Corelația bivariată a fost realizată prin coeficientul de corelare Pearson, considerat semnificativ la valori <0,05.

CAPITOLUL 3. REZULTATE

Pe durata efectuării acestui studiu, respectiv ianuarie 2011-decembrie 2014 au fost declarate un număr de 42 de infecții nosocomiale, la paciențti cu profil chirurgical. Cel mai mare procent, și anume 33,33% a fost înregistrat în anul 2013.

Figura nr. 2 Distribuția pe ani a pacienților cu infecție nosocomială

Vârsta medie a eșantionului a fost 65 de ani. Din totalul de 42 de pacienți, 36 au fost de sex masculin (85,71%) și numai 6 de sex feminin, datorită faptului că boala coronariană este mult mai frecventă la sexul masculin.

Tabelul nr. 1 Distribuția pe sexe a pacienților

În ceea ce privește repartiția cazurilor pe secții, acestea au fost declarate atât de cele două secții chirurgicale cât și de terapia intensivă.

Figura nr.3 Profilul chirurgical al pacienților cu infecție nosocomială

În ceea ce privește tipul de infecție nosocomială, așa cum era de așteptat, pe primul loc s-au situat pneumoniile nosocomiale, datorate ventilației asistate, urmate de sepsis și infecțiile de tract urinar.

Tabelul nr. 2 Repartiția pacienților în funcție de tipul de infecție nosocomială

Pneumonia nosocomială, asociată ventilației mecanice, a fost cea mai frecventă cauză de infecție nosocomială, cele 14 cazuri reprezentând un procent de 33,3% din numărul total de infecții. Desigur că există variații mari în literatura de specialitate în ceea ce privește procentajul în funcție de tipul de infecție, variații care vor fi dezbătute la capitolul discuții.Figura nr. 4 Cele mai frecvente infecții nosocomiale

Dintre acești 42 de pacienți, 12 au evoluat nefavorabil spre exitus, ca urmare a: pneumoniei postventilație asistată (50%), a septicemiei (33,33%) și a infecțiilor de tract urinar (16,67%).

Figura nr. 5 Evoluția pacienților

Iată ca infecțiile nosocomiale sunt cu adevărat o provocare, atât datorită mortalității de care sunt responsabile cât și datorită faptului că duc la creșterea costurilor de spitalizare, prin prelungirea duratei de spitalizare și a nevoii de tratament antibiotic și mai ales intensiv de suport.

În urma efectuării testelor statistice, se observă faptul că nu a existat o variație semnificativă a mediei numărului total de zile de spitalizare și a numărului de zile necesar pentru efectuarea tratamentului pe durata studiului, indicele de semnificație statistică p în 2013 față de 2012 fiind de 0,089 pentru zilele de spitalizare și de 0,287 pentru zilele de tratament.

Figura nr. 6 Media nr. Zilelor de spitalizare și de tratament pentru infecțiile nosocomiale

Legat de produsele recoltate de la pacienți, au fost recoltate în total 98 de probe microbiologice, după cum urmează: 44 de secreții de plagă (44,89%), 30 de aspirate bronșice (30,61%) și 12 hemoculturi (12,24%).

Tabelul nr. 3 Distribuția produselor patologice recoltate de la pacienți

În ceea ce privește tulpinile identificate în cele 98 de probe, au predominat bacteriile gram negative. Pe primul loc s-a situat S. Aureus, identificat în 20 de probe (20,40%%), urmat de Enterobacter cloacae și de Pseudomonas aeruginosa, fiecare dintre aceștia prezenți în câte 18 probe (18,35%). În figura următoare se pot identifica toate speciile izolate în produsele biologice.

Figura nr. 6 Speciile izolate în probe și procentajul fiecăreia

Au fost analizate un număr de 64 de tulpini pentru a determina sensibilitatea la preparatele antibiotice. Cel mai crescut nivel de rezistență a fost evidențiat la Cefoxitin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol și Ceftazidim.

Tabelul nr. 4 Sensibilitatea tulpinilor izolate de la pacienții cu infecții nosocomiale

(Procentele sunt calculate la totalul tulpinilor cu sensibilitate investigată pentru acel antibiotic)

Prevalența infecților nosocomiale raportată la totalul externărilor din secțiile de chirurgie cardiovasculară și totodată la numărul de externări din întregul institut este mult mai scăzută față de valorile din alte studii din literatura de specialitate.

Figura nr. 7 Prevalența infecțiilor nosocomiale

CAPITOLUL 4. DISCUȚII

Între anii 2011-2012 centrul european de control al bolilor a făcut un studiu de prevalență, primul de o asemenea amploare, în care s-au colectat date din peste 1000 de spitale din 29 state membre ale Uniunii Europene. S-au folosit aceleași protocoale standardizate dezvoltate pe parcursul a doi ani de muncă asiduă pentru a garanta rezultatele studiului. La acest studiu a luat parte și România, chiar dacă datele oferite au fost reduse cantitativ datorită participării unui număr mic de spitale. (39)

În ceea ce privește tipurile de infecții nosocomiale, nu există diferențe între România și celelalte țări ale UE, respectându-se aceeași ierarhie, după cum se poate observa în tabelul nr. 5.(39)

Tabelul nr.5. Estimarea numărului de infecții nosocomiale în funcție de tipul acestora (după ECDC SURVEILLANCE REPORT Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012 – tabelul nr. 28)

Diferențe majore au fost însă în ceea ce privește prevalența infecțiilor nosocomiale. În România aceasta a fost scăzută, de doar 2,8% , în timp ce majoritatea celorlalte țări aveau un procent între 5-6%. Acest lucru se datorează însă de asemenea volumului scăzut de date analizate și omiterii înregistrării tuturor infecțiilor nosocomiale.(39)

Tabelul nr. 6 Prevalența infecțiilor nosocomiale în România (după ECDC SURVEILLANCE REPORT Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012, Anexa Romania)

Legat de microorganismele care se izolează cel mai frecvent în cazul infecțiilor nosocomiale, la fel ca în studiul de față, pe primul loc se află S. Aureus, cu 20%, întărind ipoteza că transmiterea endogenă este cea care predomină în cazul acestor infecții. (39)

România se află pe primul loc în ceea ce privește administrarea profilaxiei antibiotice preoperatorii mai mult de o zi. (39)

Figura nr 8 Profilaxia antimicrobiană preoperatorie pentru mai mult de o zi (după ECDC SURVEILLANCE REPORT Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012, figura nr. 69)

În figura următoare se observă că România este, alături de Grecia, o țară în care peste 90% din antimicrobiene se administrează parenteral, ceea ce duce la creșterea rezistenței împotriva acestora. (39)

Figura nr.9 Procentul de antimicrobiene administrate parenteral (după ECDC SURVEILLANCE REPORT Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012, figura nr. 71)

Desigur, aceste date prezintă o relevanță mai mare sau mai mică, în funcție de patologia ascoiată pacienților. De aceea, vom căuta să comparăm studiul de față cu unul efectuat tot asupra unui lot de pacienți post chirurgie cardiovasculară.

Un studiu de referință este Studiul ESGNI-008 (Studiul european al infecțiilor nosocomiale post chirirugie cardiovasculară). Acest studiu (un studiu de prevalență de o zi), efectuat în anul 2006, analizează infecțiile nosocomiale prezente în 42 de instituții din 13 țări. Din numărul total de pacienți, respectiv 324, un procent de 51% au fost ventilați mecanic. Prevalența generală a infecțiilor nosocomiale a fost de 26,8%, iar din totalul infecțiilor un procent covârșitor de 57% a fost reprezentat de infecții de tract respirator inferior. Ca o concluzie, acest studiu trage un semnal de alarmă asupra unui segment important al pacienților din terapie intensivă, și anume cei suspuși ventilației mecanice, care au un risc crescut de a dezvolta pnemonie și asupra importanței de a interveni activ și a preveni aceste infecții. (40)

Literatura de specialitate prezintă mari variații în ceea ce privește procentul de infecții nosocomiale după chirurgia cardiovasculară. În timp ce studiul menționat mai sus arăta o prevalență de 26, 8%, (40) Fowler et al. prezintă în studiul său efectuat în Sua o valoare de doar 3,51% și o rată de mortalitate asociată de 17,3%. (41)

Variații mari există și în ceea ce privește tipurile de infecții care predomină. Studiul ESGNI-008 pune pe primul loc pneumonia postventilație mecanică.37 Pe de altă parte, un alt studiu al Lola et al. prezintă infecția de plagă postoperatorie ca fiind cea mai frecventă, cu 26,7% din totalul infecțiilor, pneumonia reprezentând doar un procent de 16,7%. Studiul menționează însă că acest rezultat este diferit de toate celelalte studii efectuate în acest domeniu, în care pnemonia este în topul infecțiilor nosocomiale. Unul dintre motivele oferite ar fi faptul că studiul este pe un lot redus numeric față de alte studii. (42)

Tabelul nr. 7 Site-ul infecțiilor și incidența acestora (după Lola I, Levidiotou S. , Petrou A. et al. Are there independent predisposing factors for postoperative infections following open heart surgery? Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:151, tabelul nr. 3)

Tot în acest studiu, legat de germenii care predomină în produsele patologice, pe primele locuri se situează S. Epidermidis și Acinetobacter baumanii. Stafilococoii au fost izolați în 40% din cazuri, 83,3% fiind coagulazo-negativi și 58,3% rezistenți la meticilină. Acinetobacter baumanii a fost cea mai frecvent izolată bacterie gram-negativă(26,7%). (42)

Tabelul nr. 8 Patogenii izolați și fenotipul rezistenței (după Lola I, Levidiotou S. , Petrou A. et al. Are there independent predisposing factors for postoperative infections following open heart surgery? Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:151, tabelul nr. 4)

Altă direcție în care s-ar putea extinde cercetarea din acest domeniu ar fi cea a factorilor de risc care influențează infecțiile nosocomiale. Având în vedere că pneumonia nosocomială este în majoritatea studiilor pe primul loc, ne vom referi la aceasta. Studiile arată că pentru fiecare zi în plus în care pacientul este ventilat mecanic, riscul de a dezvolta o infecție crește cu 30%. Pacienții menținuți pe ventilație mecanică mai mult de 2 zile au risc de 4 ori mai mare de a dezvolta pneumonie sau septicemie postoperatorie de cauză necunoscută. Explicația legăturii dintre ventilație și pneumonie constă în faptul că prin ventilație este aspirat în tractul respirator inferior conținutul colonizat de bacterii al orofaringelui. Statusul imun compromis al gazdei agravează de asemenea situația. (42)

Table 7 Factori de risc ai infecțiilor nosocomiale semnificativi din punct de vedere statistic (după Lola I, Levidiotou S. , Petrou A. et al. Are there independent predisposing factors for postoperative infections following open heart surgery? Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:151, tabelul nr. 7)

O concluzie importantă pe care acest studiu o formulează este că pacienții care prezintă complicații post-operatorii non-infecțioase au un risc mai mare (de aproximativ 18 ori) de a dezvolta o infecție. (42) Această concluzie este susținută și de alte studii, printre care unul din 2002 al lui Welsby et al., care afirmă că dezvoltarea complicațiilor post-operatorii este asociată cu o mortalitate crescută și cu prelungirea duratei de spitalizare. (43)

Un factor important care influențează rata aparițiilor infecțiilor nosocomiale postoperative este administrarea de sânge sau de derivate ale acestuia Totuși, deși administrarea de concentrat eritrocitar și de alte produse derivate ale sângelui cum ar fi plasma sau trombocite, folosite frecvent în chirurgia cardiacă au fost incluse în cadrul acestui studiu în analiza univariabilă, nu a fost confirmat ca factor de risc individual în urma analzei multivariate. (42)

De asemenea, nu s-a găsit nici o legătură între vârstă, fracția de ejecție sau tipul operației(de urgență sau programată) și infecțiile nosocomiale postoperative. (42)

Infecțiile postoperatorii din chirurgia cardiovasculară reprezintă o problemă serioasă.. Sunt legate de comorbiditățile pacienților, de factori intraoperatori și totodată de managementul postoperator. Riscul de a dezvolta o infecție crește cu 30% pentru fiecare zi de ventilație mecanică și este de 18 ori mai mare pentru cei care prezintă alte complicații postoperatorii, fără legătură cu infecția.

Comparativ cu un alt studiu din India, realizat într-o unitate de terapie intensivă, aceștia au prezentat o rată a infecțiilor nosocomiale de 12%, pe primul loc situându-se pneumonia (62%), urmată de infecțiile de tract urinar și de septicemii. Ca factori fazorizanți au fost socotiți catetrizarea urinară și durata spitalizării. Astfel că rezultatul studiului a fost acesta: infecțiile nosocomiale au determinat o creștere a duratei de internare, însă nu și a mortalității. (44)

Tabelul nr. 10 Distribuția microorganismelor cauzatoare de infecții nosocomiale în funcție de localizarea infecției (după Dasgupta S, Das S, Chawan NS, Hazra A. Nosocomial infections in the intensive care unit: Incidence, risk factors, outcome and associated pathogens in a public tertiary teaching hospital of Eastern India. Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2015;19(1):14-20. doi:10.4103/0972-5229.148633., tabelul nr. 3)

Principala limitare a studiului de față este faptul că este efectuat pe un număr scăzut de pacienți, acest lucru putând afecta rezultatele studiului. Acest lucru se datorează și unui număr mai mic de pacienți tratați în clinica IBCV.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Infecțiile nosocomiale reprezintă cea mai importantă complicație de cauză non-cardiacă a chirurgiei cardiovasculare. Gravitatea lor este dată de morbiditate și mortalitate crescută, număr de zile de spitalizare crescut și implicit costuri mult mai mari.

Factorii de predispoziție pentru aceste infecții sunt în principal manevrele invazive, utilizarea cateterelor și contactul cu personalul medical.

Principala cauză a infecțiilor nosocomiale este selecția endogenă a tulpinilor condiționat patogene; acestea devin virulente datorită acțiunii mai multor factori.

Nu este exclusă posibilitatea transmiterii exogene la unii pacienți.

Anul 2013 a fost anul cu cele mai multe infecții nosocomiale. În urma unui calcul, costurile de spitalizare pentru acești pacienți s-au ridicat la suma de 16000 Ron. CNAS oferă 2700 Ron pentru un pacient de chirurgie cardiovasculară, iar programele naționale vin cu o completare de 7000 Ron. Rezultă din păcate un surplus de cheltuieli de 6300 Ron față de suma alocată pentru un asemenea pacient.

Pentru perioada studiului a rezultat o medie a zilelelor de spitalizare de 40, mult crescută față de cele 2 zile alocate în mod normal pacienților post-chirurgie cardiovasculară fără complicații sau infecții postoperatorii pentru departamentul de terapie intensivă.

Foarte importantă pentru a reduce incidența crescută a infecțiilor nosocomiale este decontaminarea nasofaringelui, orofaringelui și a tegumentelor pacienților și totodată a personalului medical; aceasta deoarece pot fi rezervoare importante de S. Aureus, unul dintre principalii germeni care duc la infecțiile endogene.

Centrul european de control al bolilor recomandă respectarea strictă a normelor de prevenție și control al infecțiilor nosocomiale, printre care se numără: igiena mâinilor, izolarea cazurilor care necesită acest lucru, atenție sporită la prescrierea antibioticelor, cunoașterea germenilor din flora reziduală a spitalului care se pot transmite parenteral.

BIBLIOGRAFIE

Benenson AS. Control of communicable diseases manual, 16th edition. Washington, American Public Health Association, 1995: 10-20

Karila L, et al. Book des ecn, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, 2011: 339-341

Ducel G., Fabry J., Nicolle L., et al. World health organization, Department of communicable disease, surveillance and response. Prevention of hospital-acquired infections, 2nd edition. A practical guide. Cap. I, VI

Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre l’infection hospitalière. WHO/BAC/79.1.

Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control.2008;36:309-32

Ordin nr. 916/2006 din 27/07/2006 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 759 din 06/09/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control al infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare

Moldovan R., Licker M., Dan L., et al. Curs de Microbiologie Medicală, vol. I, Litografia UMF Timioara, 2005: 111-120

Mayon-White R et al. An interrnational survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48

Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection in hospitals — overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190

Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales. Mai–Juin 1996. Comité technique national des infections nosocomiales. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36

European center for disease control and prevention, European surveillance of healthcare associated infections in intensive care units, HAIICU Protocol v1.01

CDC guideline for the prevention of catheter associated urinary tract infections. Am J Infect Control,1983,11:28–33

http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/pneumonia/hospital-acquired_pneumonia.html

Tablan OC et al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Am J Infect Control, 1994, 22:247–292

Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10 year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40

Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, 1986–1992 (NNIS). Infect Control Hosp Epidemiol, 1993, 14:73–80

Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an de surveillance des infections du site opératoire. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire, 1996, No 42

Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Am J Infect Control, 1999,27:97–132

Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infections. A 10 year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40

Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related to operating rooms. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:456–462

Garibaldi R et al. The impact of preoperative skin disinfection of preventing intraoperative wound contamination. Infect Control Hosp Epidemiol, 1988, 9:109–113

Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128–40

Alangaden G J, Nosocomial fungal infections: epidemiology, infection control, and prevention. Infect Dis Clin North Am. 2011 Mar;25(1):201-25. doi: 10.1016/j.idc.2010.11.003

Knight MD. Airborne transmission and pulmonary deposition of respiratory viruses — Airborne transmission and airborne infection. Enschede, Oosthoek Publishing Company, 1973:175–183

Augustowska M., Dutkiwicz J.Variability of airborne microflora in a hospital ward within a period of one year. Ann Agric Environ Med. 2006;13(1):99-106

Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles and practices of infectious diseases, 4th ed. New York, Churchill-Livingstone, 1995, chapter 197

Goetz AM, Stout JE, Jacobs SL, et al. Nosocomial Legionnaires' disease discovered in community hospitals following cultures of the water system: seek and ye shall find. Am J Infect Control 1998;26:8-11

Anaissie EJ1, Penzak SR, Dignani MC. The hospital water supply as a source of nosocomial infections: a plea for action. Arch Intern Med. 2002 Jul 8;162(13):1483-92

Maki DG, Alvarado CJ, Hassemr CA, et al. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. N Engl J Med 1982;307:1562-6

Robert A. Weinstein, Section Editor. Contamination, Disinfection, and Cross-Colonization: Are Hospital Surfaces Reservoirs for Nosocomial Infection? Oxford Journals Medicine & Health Clinical Infectious Diseases Volume 39, Issue 8 Pp. 1182-1189. Clin Infect Dis. (2004) 39 (8):1182-1189.

Grace Emori T., Gaynes P. R., An Overview of Nosocomial Infections, Including the Role of the Microbiology Laboratory, Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1993, p. 428-442 Vol. 6, No. 4

Sehulster L.M., Chinn R.Y.W., Arduino M.J., et al. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations from CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; Chicago, IL, USA: 2004

Brunton W.A. Infection and hospital laundry. Lancet. 1995;345:1574–1575. doi:10.1016/S0140-6736(95)91124-3

Malnick S, Bardenstein R, Huszar M, et al. Pyjamas and sheets as a potential source of nosocomial pathogens. J Hosp Infect. 2008 Sep;70(1):89-92. doi: 10.1016/j.jhin.2008.05.021. Epub 2008 Jul 14.

Hugonnet S., Sax H., Eggimann P., et al. Nosocomial Bloodstream Infection and Clinical Sepsis. Emerging infectious disease Vol. 10, No. 1, January 2004

Balș M. Laboratorul clinic în infecții. Ed. Medicală, București 1982.

Mănescu S. et all., Microbiologie sanitară, Editura Medicală, București, 1989, 15-37

Moldovan R., Liker M., Doroiu M., et. al. Îndreptar de lucrri practice, Lito UMFT, 2002

Carl Suetens, Susan Hopkins, Jana Kolman et al. Ecdc surveillance Report. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012

Bouza E, Hortal J, Muñoz P. et al. Postoperative infections after major heart surgery and prevention of ventilator-associated pneumonia: a one-day European prevalence study (ESGNI-008). J Hosp Infect. 2006 Nov;64(3):224-30. Epub 2006 Aug 22

Fowler VG Jr, O’Brien SM, Muhlbaier LH et al. Clinical predictors of major infections after cardiac surgery. Circulation 2005, 112(Suppl 9):I358-65

Lola I, Levidiotou S, Petrou A. et al. Are there independent predisposing factors for postoperative infections following open heart surgery? Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:151

Welsby IJ, Bennett-Guerrero E, Atwell D et al. The association of complication type with mortality and prolonged stay after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2002, 94:1072-8.

Dasgupta S, Das S, Chawan NS et al. Nosocomial infections in the intensive care unit: Incidence, risk factors, outcome and associated pathogens in a public tertiary teaching hospital of Eastern India. Indian Journal of Critical Care Medicine : Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2015;19(1):14-20. doi:10.4103/0972-5229.148633