Imbatranirea Demografica a Populatiei

Îmbătrânirea demografică a populației

INTRODUCERE

Îmbătrânirea demografică a populației este un fenomen mondial. Conform datelor Organizației Națiunilor Unite, ponderea persoanelor de 60 ani și peste a crescut la nivel mondial, mai mult decât celelate segmente de vârstă. De asemenea, un raport al Comisiei Europene atrage atenția asupra faptului că, până în anul 2060, unul din trei europeni va avea peste 65 ani, economia și finanțele publice urmând a fi suprasolicitate.

În altă ordine de idei, potrivit unui raport al Eurostat, oamenii trăiesc din ce în ce mai mult, iar rata fertilității în Europa este în scădere constantă. Creșterea longevității vieții atrage după sine creșterea cererilor pentru serviciile de sănătate, deoarece persoanele vârstnice sunt mai predispuse la boli cronice.

Proteza totală, ca mijloc de reabilitare estetică și funcțională a câmpului protetic edentat total se adresează în general pacienților vârstnici, cu posibilități materiale reduse și reprezintă o proteză socială. Cu toate că în zilele noastre ar trebui să nu se mai poată concepe o reabilitare de câmp protetic edentat total fără inserarea a cel puțin 2 implanturi la mandibulă și 4 implanturi la maxilar, urmate de supraprotezare, criza economică și situația globală actuală au dus la reconsiderarea tratamentului clasic de protezare totală ca primă opțiune în rândul multor pacienți.

La începutul secolului 21 biomaterialele sunt utilizate pe scară largă atât în medicină cât și în medicina dentară.

Categoria largă a biomaterialelor cuprinde polimerii, alături de metale, ceramică, sticle sau materiale compozite.Polimerii au multiple aplicații atât în medicină(la nivelul sistemului scheletal, cardiovascular sau în obținerea de organe artificiale) cât și în medicina dentară (rășinile compozite- în restaurările directe dar și indirecte, rășinile acrilice- în protetică)

Rășinile acrilice sunt biomateriale polimerice, utilizate cu succes în tehnologia protezelor totale. De-a lungul anilor, aceste materiale polimerice s-au diversificat permanent, îmbunătațindu-și calitățile pentru a deveni biocompatibile și rezistente din punct de vedere mecanic, dar și mai estetice. Tendința actuală în domeniul proteticii mobile este ca materialul să poatăfi manevrat timp suficient de către tehnicianul dentar, iar polimerizarea și prelucrarea acestuia sa devină mai rapide. Astfel au apărut materialele termoplastice injectabile, rășinile fotopolimerizabile sau polimerizabile la microunde.

Schimbarea biotehnologiilor cu aplicații terapeutice în domeniul protezelor dentare este legată de eliminarea unor etape intermediare de lucru sau de utilizarea unor noi materiale sau proceduri tehnologice. Din această categorie face parte sistemul Eclipse (Eclipse Prosthetic Resin System, DENTSPLY International Inc. – DeguDent GmbH, Hanau, Germany), un sistem de rășini fotopolimerizabile, care permite realizarea rapidă a protezelor totale, direct pe modelul funcțional, înlăturându-se etapele energofage, cronofage și posibile generatoare de erori, cum ar fi ambalarea, dezambalarea, termopolimerizarea clasică.

Inexactitățile apărute în realizarea pieselor protetice sunt datorate fie designului deficitar din punct de vedere biomecanic, fie tehnologiilor laborioase, energofage și cronofage.

Metoda elementelor finite a pătruns în domeniul medicinei dentare acum cinci decenii. Datorită eficienței, simularea numerică tinde să înlocuiască experimentul, permițând aplicații, care prin alte metode sunt dificil sau chiar imposibil de realizat. Studiile efectuate până în prezent prin metoda elementelor finite s-au efectuat pe proteze dentare reale sau pe machete, analizând stările de tensiune și deformare totală. Alte studii implică evaluarea comportamentului acestora la solicitări statice sau degradarea prin oboseală, cu implicații directe în aprecierea duratei de utilizare a piesei protetice.

Determinarea tenacității la rupere a materialului din care se realizează protezele dentare, pe cale experimentală, face parte din arsenalul de teste de mecanica ruperii din domeniul rezistenței materialelor. Pe baza acestora, s-ar putea face așadar aprecieri privind durabilitatea protezelor dentare.

Analiza numerică cu elemente finite utilizează softuri performante, cum ar fi Software ANSYS; Software ABAQUS și mai nou Solid Work 2007. Se recurge fie la modelarea CAD, fie la scanarea tridimensională a machetelor, metodă folosită in prezent tot mai des, urmată de prelucrarea imaginilor scanate prin metoda reverse engineering.

Lucrarea de față a fost elaborată cu scopul de a completa cunoștințele referitoare la rășinile acrilice utilizate la obținerea protezelor totale atât prin tehnologia clasică de termopolimerizare, cât și prin fotopolimerizare (Eclipse Prosthetic Resin System), aducând contribuții privind durata de viață și comportamentul acestor piese protetice în cavitatea orală (în legătură cu proprietățile lor mecanice).

De asemenea, ținând cont de faptul că frumusețea zâmbetului și estetica dentară constituie atribute importante în rândul pacienților de toate vârstele, am considerat oportună și cercetarea nivelului de cunoaștere și aplicare a reperelor de estetică dento-facială în elaborarea protezelor totale

Nu în ultimul rând, având în vedere faptul că protezele totale se adresează de regulă unui segment de vârstă afectat de o serie de boli cronice, am investigat flora bacteriană existentă în cavitatea orală a pacienților edentați total, cu posibile implicații asupra stării generale de sănătate a acestora.

Partea generală a prezentei teze de doctorat abordează stadiul actual al cunoașterii privind materialele și tehnologiile utilizate în protetica mobilă dar și principalele noțiuni de estetică dentară și dento-facială, care trebuie respectate în tratamentul protetic al edentației totale.

Partea specifică cuprinde patru studii, după cum urmează:

Primul studiu este unul experimental și cuprinde determinarea tenacității la rupere a unor rășini utilizate în tehnologia protezelor mobile. Studiul a fost realizat în colaborare cu Departamentul Rezistența Materialelor al Universității Politehnica Timișoara.

Cel de-al doilea studiu prezintă o analiză analitică a comportării mecanice a protezelor mobile în cavitatea orală, prin metoda elementelor finite.

În cel de-al treilea studiu am evaluat nivelul de cunoaștere și aplicare a principiilor esteticii dentare de către tehnicienii dentari la montarea dinților artificiali.

Studiul al patrulea a constat în evaluarea florei microbiene a cavității orale a pacienților edentați total.

În capitolul de discuții se analizază rezultatele obținute, comparativ cu alte studii în domeniu.

Concluziile formulate au la bază rezultatele cercetării.

Bibliografia este de actualitate și cuprinde lucrări reprezentative pentru tema abordată.

PARTEA GENERALĂ

1.1. ESTETICA ÎN PROTEZAREA MOBILĂ

Estetica dentară și frumusețea zâmbetului sunt de maximă importanță în societatea actuală iar pacienții edentați total nu fac excepție de la această regulă. Redarea aspectului natural al zâmbetului acestor pacienți constituie o provocare atât pentru medicul dentist cât și pentru tehnicianul dentar. [Waliszewski,Turbyfill].

Cooperarea medic-pacient este foarte importantă pentru succesul terapeutic. Potrivit lui Turbyfill, eșecul unui tratament protetic mobil se poate produce la trei nivele: comfort, funcție sau estetică. După Bratu, evaluarea reușitei unui tratament prin protezare totală se face după mai multe criterii, cum ar fi: retenția, stabilitatea, forma și poziția limitelor protezei, forma și poziția dinților artificiali, relațiile intermaxilare și ocluzia, dimensiunea verticală de ocluzie, aspectul estetic.

Rezultatele estetice ale protezării mobile depind de o serie de factori biologici, materiali și comportamentali [Vâlceanu].

1.1.1. Considerații biologice

Corecția estetică prin proteze mobile a pacienților edentați total constă atât în înlocuirea dinților cât și în restaurarea osului alveolar resorbit [Vâlceanu]. După Bratu, edentația totală reprezintă o stare patologică mutilantă, care are consecințe asupra întregului organism.

Restaurarea protetică a stării de edentație totală prin proteze mobile este îngreunată de activitatea musculaturii și de natura inserțiilor musculare ale mușchilor limbii, buzelor și obrajilor dar și de calitatea suportului osos. Potrivit lui Despa 2008 [], fiecare câmp protetic edentat total este unic în felul său, fiind influențat de statutul socio-economic, condițiile culturale sau obiceiurile igieno-sanitare ale pacienților.

În urma restaurării corecte a dinților și osului, aspectul feței și al zâmbetului se îmbunătățesc, etajul inferior al feței își recapătă dimensiunea optimă, mușchii redobândindu-șiforma și tonicitatea. Redobândirea poziției și tonusului musculaturii permite reabilitarea estetică a pacienților prin restaurarea tuberculului și a filtrului buzei superioare, repoziționarea comisurilor bucale, redobândirea plenitudinii buzelor, reducerea profunzimii șanțurilor nazo-labial și labio-mentonier.

Potrivit lui Vâlceanu, refacerea formei buzelor este primordială în toate tipurile de protezare.

1.1.2. Considerații comportamentale

După Vâlceanu [], obținerea succesului în protezarea mobilă depinde de capacitatea pacientului de a-și dezvolta reflexele de control neuro-muscular în vederea unei funcții optime și obținerii senzației de self. Incapacitatea fizică și psihologică a unui pacient de a accepta o proteză totală se manifestă de obicei sub forma nemulțumirii față de estetica protezei.

După Bratu, adaptarea neuro-musculară și biodinamică a pacientului edentat total la volumul mare al protezelor devine tot mai dificilă, odată cu înaintarea în vârstă a pacientului, de multe ori însoțită de un oarecare grad de depresie.

1.3 Considerații materiale

După Turbyfill, pretențiile de ordin estetic ale pacienților pot fi satisfăcute dacă în cursul tratamentului protetic se ține cont de cele 4 ˝armonii estetice˝: 1. mărimea și forma dinților, 2. culoarea dinților, 3. poziția dinților și 4. baza protezei, care trebuie să reproducă perfect parodonțiul natural al pacientului, atât din punct de vedere al anatomiei cât și al culorii.Se pare că poziția și dimensiunea dinților dețin cel mai important rol [Hassel 2008].

Alegerea dinților artificiali

Dimensiunea, forma, culoarea, poziția și materialul din care sunt realizați dinții artificiali au un rol foarte important în estetica protezării mobile.

1.3.1.1 Dimensiunea și forma dinților artificiali

Dimenisunea și forma dinților se determină simultan. Punctul de pornire îl reprezintă alegerea incisivilor centrali superiori, deoarece este unanim acceptat faptul că acești dinți au un rol foarte important în obținerea unui aspect armonios al compoziției dentare.

Potrivit lui Torbyfil, există mai multe modalități de determinare: înregistrări făcute înaintea extracției, fotografii mai vechi ale pacientului, ascultarea dorințelor pacientului sau efectuarea de măsurători faciale.

După Vâlceanu, dimensiunea și forma dinților se determină pe baza datelor antropometrice și a unor criterii cunoscute de medic. Există o serie de corelații între forma incisivului central superior și forma arcadei, a feței, a nasului sau între morfologia acestui dinte și tipul somatic, personalitate, vârstă, sex.

Forma feței, din perspectivă frontală, influențează forma feței aparente a incisivului central superior, iar profilul feței – gradul de convexitate al feței sale vestibulare.

În ceea ce privește tipul somatic, se consideră că persoanelor longiline le corespund dinți lungi, dreptunghiulari iar persoanelor breviline – dinți scurți și mici.

Referitor la legătura dintre forma incisivului central superior și personalitate, vârstă și sex, se presupune că marginile incizale cu unghiuri bine exprimate aparțin unor persoane cu personalitate puternică și/sau sex masculin iar dinții mai delicați, cu contur mai rotunjit aparțin sexului feminin. Uzura dinților, întâlnită la persoanele mai vârstnice, se poate mima prin uzura cuspidului caninului. Textura tegumentelor feței poate avea un caracter orientativ în ceea ce privește textura dinților.

În ceea ce privește lățimea dinților frontali, Lieb citat de Vâlceanu [] consideră că trebuie ținut cont de punctul de contact distal al caninului maxilar, care se găsește la 1-3 mm față de comisura buzelor.

Dimensiunea vestibulo-orală a dinților din zona estetică se stabilește cu ajutorul șablonului de ocluzie, astfel încât bordura de ceară să asigure o poziție optimă a buzelor, la o dimensiune verticală de ocluzie corectă și în relație centrică. Relieful fețelor palatinale ale acelorași dinți depinde de conformarea traiectoriei condiliene- cu cât panta tuberculului articular este mai abruptă, cu atât concavitățile fețelor palatinale vor fi mai șterse.

Înălțimea dinților frontali superiori se stabilește în funcție de spațiul vertical măsurat între poziția buzei superioare în repaus și cea din timpul surâsului (distanța dintre planul de orientare ocluzală și linia surâsului).

În situația unei buze superioare scurte sau al unui creste edentate mai dezvoltate, când pacienții expun în timpul zâmbetului și 3-4 mm din parodonțiu, există anumite limite privind satisfacerea pretențiilor pacienților.

1.3.1.2 Culoarea dinților artificiali

Culoarea dinților artificiali trebuie aleasă astfel încât proteza mobilă să aibă un aspect cât mai natural, în strânsă legătură cu vârsta pacientului edentat total, pentru a nu atrage atenția asupra artificialului.

Alegerea culorii dinților se face și în funcție de atitudinea psiho-emoțională a pacienților. Pacienții intransigenți nu se mulțumesc de regulă cu dinți cu aspect natural, având o atitudine rigidă.

Este indicat ca la alegerea culorii și formei dinților să ia parte și o a treia persoană, cineva în care pacientul are încredere. Medicul dentist va satisface pe cât posibil doleanțele pacientului, atât timp cât acestea nu îi aduc vreun prejudiciu sănătății.

Poziția dinților artificiali

În cazul pacienților edentați total se vor folosi reperele de la nivelul țesuturilor moi și scheletului, ținând cont și de principiile estetice.

Principii generale de montare a dinților artificiali

În cazul dinților frontali aceste principii sunt dominate de exigențe estetice și fonetice. Montarea dinților laterali trebuie să țină cont de o serie de principii biomecanice, funcționale dar și de conservare a țesuturilor subiacente protezei.

La montarea dinților frontali se va ține cont de forma arcadelor, de raportul dintre cele două arcade dar și de anumite criterii estetice și fonetice [Vâlceanu].

Criteriile estetice includ mai multe aspecte, printre care faptul că dinții frontali superiori trebuie să susțină buza în mod agreabil și natural; introducerea unor factori de individualizare care să dea impresia de natural; armonizarea formei și poziției dinților cu trăsăturile individuale ale fiecărui pacient sau cu forma liniei ce delimitează baza nasului.

Criteriile fonetice trebuie de asemenea respectate, întrucât sunt foarte importante în pronunțarea corectă a unor foneme.

Dinții laterali se vor monta pe mijlocul crestei reziduale, în axul interalveolar, astfel încât curbele de compensație (sagitală și transversală) să fie respectate; coridorul bucal va rămâne liber.

Estetica bazelor protezelor

Baza protezei totale îndeplinește mai multe funcții, cum ar fi refacerea conturului osos, asigurarea fixării dinților artificiali sau refacerea suportului pentru buze și obraji.

Obținerea unui aspect estetic al pacienților depinde în special de poziția buzelor și a dinților. Ceilalți factori, cum ar fi morfologia, textura saui pigmentarea suprafețelor externe de la nivelul bazei protezei sunt secundari.

Versanții vestibulari ai bazelor protezelor determină expansiunea buzei superioare, vestibularizarea tuberculului buzei superioare și deplasarea spre anterior a joncțiunii filtrului buzei superioare cu columella nasului. Potrivit lui Vâlceanu, tuberculul buzei superioare poate fi deplasat anterior cu până al 23 mm de către acești versanți vestibulari ai protezelor. De asemenea, joncțiunea dintre filtrul buzei și columelă poate fi deplasată spre anterior cu aproximativ 8 mm, în situația unei edentații totale vechi, neprotezate.

Un alt aspect al rolului bazei protezei se referă la asigurarea fixării dinților artificiali. Din punct de vedere estetic, în timpul surâsului dinții superiori trebuie să fie expuși în întregime iar la nivel cervical să fie vizibile doar vârfurile papilelor interdentare artificiale (linie labială a surâsului medie).

Dintre factorii secundari care contribuie la obținerea unui aspect estetic al bazelor protezelor totale fac parte morfologia, textura, pigmentarea suprafeței externe a acestora.

Morfologia suprafeței externe a bazelor protezelor mobile se referă la simularea rădăcinilor dinților. Acest aspect este important mai ales în zona caninului maxilar, unde buza este prăbușită în urma pierderii acestui dinte (refacerea bosei canine). În celelalte zone simularea radiculară este mai atenuată, mimând osul natural. Conturarea exagerată favorizează acumularea resturilor alimentare și formarea plăcii bacteriene și a tartrului.

Textura suprafeței externe a bazei protezei trebuie să fie cât mai naturală, deoarece prin realizarea unei texturi adecvate se produce dispersia luminii reflectate.

Pigmentarea suprafeței externe a bazei protezei se referă la obținerea unor nuanțe individualizate, cât mai asemănătoare cu mucoasa de la nivelul versantului vestibular al crestei edentate al fiecărui pacient.

1.4 CONCEPTUL DENTOGENIC [Shetty 2008]

Dentogenia reprezintă arta și tehnica de a crea iluzia dinților naturali la nivelul protezelor mobile [Shetty].

Conceptul dentogenic are la bază teoria enunțată de Frush și Fisher, cunoscută sub denumirea de concept SAP (sex-age-personality), potrivit căruia alegerea dinților artificiali ai unei proteze mobile se face în funcție de profilul morfopsihologic al pacientului, ținându-se cont de sexul, vârsta și personalitatea acestuia.

Fig. Conceptul SAP (după Anca Vâlceanu)

1.4.1 Interpretarea dentogenică a factorului SEX din conceptul dentogenic

Conform acestui concept, dinții persoanelor de sex masculin se deosebesc de cei ai persoanelor de sex feminin prin anumite caracteristici bine exprimate.

Feminitatea este exprimată prin atribute ca rotund, neted, catifelat, în timp ce caracterul masculin se poate descrie printr-un aspect viguros, muscular, dur. Alegerea formei de bază a dinților în vederea protezării mobile va ține, deci, cont de aceste caracteristici.

1.4.1.1 Interpretarea poziționării dinților în funcție de factorul SEX

Conceptul dentogenic susține poziționarea dinților (montarea dinților artificiali) astfel încât să poată fi redate caracteristicile sexuale, cu toate că nu poate fi stabilită o legătură clară.

Dinții anteriori trebuie aranjați într-o poziție cât mai naturală.

Incisivii centrali pot fi poziționați în patru moduri armonioase și naturale:

Marginea incizală a unui incisiv central superior poate fi adusă ușor spre anterior pentru a obține un efect de soliditate- duritate.

Sitația în care coletul unui incisiv central este deplasat spre anterior la nivelul bazei protezei, dar muchiile incizale rămân la același nivel denotă un aspect feminin.

Un aspect mai viguros se poate obține prin montarea unuia dintre incisivi în totalitate într-o poziție mai anterioară.

Meziorotația celor doi incisivi centrali, cu unul dintre ei presat la nivel cervical iar celălalt la nivel incizal.

Aceste poziționări controlează linia mediană, linia surâsului, linia vorbirii, suportul buzelor și labioversia.

Incisivii laterali. Acest dinte este considerat ˝dinte sex˝, deoarece prin poziționarea lui poate conferi zonei estetice aspectul de delicat sau viguros.

Conform conceptului dentogenic, axele longitudinale ale celor doi incisivi laterali ar trebui să fie asimetrice.

Meziorotația incisivului lateral conferă zâmbetului un aspect dur, caracteristic unui bărbat puternic.

Rotația spre exterior a feței meziale determină un aspect blând, feminin;

Rotația incisivului lateral astfel încât să expună fața sa mezială, încălecând ușor peste incisivul central conferă zâmbetului aspect suav și tineresc.

Caninii.

Potrivit conceptului dentogenic,rotația acestor dinți spre distal, astfel încât să fie expusă fața lor mezială, îi face să domine coridorul bucal. Proeminența cuspidului caninului dă zâmbetului un aspect dur, potrivit sexului masculin.

Cuspidul caninului poate adopta trei poziții:

Poate fi ușor vestibularizat în comparație cu coletul (din perspectivă frontală);

Poate fi rotat astfel încât să fie expusă fața mezială a dintelui;

Poate fi situat pe aceeași verticală cu coletul (conferă caninului aspect vertical din perspectivă laterală).

1.4.1.2 Prelucrarea dinților în vederea obținerii unor aspecte de individualizare

Aspectul de artificial, de proteză apare atunci când toți dinții din zona estetică arată aproximativ la fel la toți pacienții. De aceea, sunt necesare manopere de prelucrare a dinților artificiali, în vederea individualizării lor.

Se consideră că dinții delicați, înguști, subțiri caracterizează sexul feminin delicat. Dinții mari, voluminoși vor fi aleși doar pentru sexul masculin. Pentru restul pacienților, aceste prelucrări se vor opri la un aspect obișnuit, undeva între delicat și viguros.

1.4.1.3 Prelucrarea dinților în vederea obținerii efectului de uzură

Evitarea aspectului de artificial în cazul restaurărilor protetice mobile se realizează și prin prelucrarea dinților artificiali în acord cu vârsta pacientului.

Pentru pacienții tineri se vor folosi dinți proeminenți, fără procese de uzură, cu cuspizi bine evidențiați; se va mima un parodonțiu marginal gros, cărnos;

Vârsta mijlocie timpurie este caracterizată prin: ușoară uzură a marginii incizale, ușoară colorare a dinților, eventuale mici spațieri;

Vârsta mijlocie prezintă dinți cu procese de uzură la nivelul muchiilor incizale și cuspizilor caninilor și dinților laterali, ușoare discromii dentare, ușoare recesii gingivale;

Pacienții vârstnici au axe dentare deviate, recesii gingivale, discromii, eroziuni la nivelul coletelor dinților, procese de uzură incizală și ocluzală.

1.4.2 Interpretarea dentogenică a factorului PERSONALITATE din cadrul conceptului dentogenic

Introducerea factorului personalitate în estetica protezelor mobile poate avea loc la nivelul formei, culorii sau pozițieidinților dar și la nivelul bazei protezei. De asemenea, se va ține cont și de sexul și vârsta pacientului.

Restaurările protetice mobile după conceptul dentogenic țin cont de trei tipuri de personalitate:

Tipul muscular: personalitate puternică, dură, agresivă;

Tipul mediu: normal, robust, sănătos;

Tipul delicat: apariție fragilă, firavă.

Teoria dentogenică nu ia în considerare cei șase dinți din zona estetică, ca și grup, fiecare dinte fiind perceput individual din punct de vedere al formei și poziției.

Incisivii centrali superiorisunt considerați ˝actorii principali˝ ai zâmbetului și trebuie accentuați.

Incisivii laterali pot transmite duritate sau moliciune, agresivitate sau umilință, hotărâre sau delicatețe.

Caninii domină incisivii laterali atât prin formă cât și prin poziție; ei pot crea fie un zâmbet plăcut, puternic fie pot da o notă de primitivitate.

Premolarii sunt considerați importanți într-un zâmbet expresiv, larg. Acești dinți conferă individualitate compoziției dentare prin variații la nivelul axelor longitudinale sau culorii.

1.4.3 Interpretarea dentogenică a factorului VÂRSTĂ din cadrul conceptului dentogenic

Potrivit conceptului dentogenic, înaintarea în vârstă trebuie exprimată și la nivelul protezelor mobile, atât în alegerea formei și culorii dinților cât și prin baza protezei, totodată ținând cont și de sexul și personalitatea pacientului.

În ceea ce privește alegerea culorii dinților, trebuie avut în vedere că nuanțele deschise caracterizează tinerii iar nuanțele mai închise sunt mai potrivite pacienților vârstnici, deoarece conferă un aspect natural.

Referitor la forma dinților, incisivii centrali și laterali tineri au mameloane bine evidențiate la nivelul muchiei incizale iar caninii tineri au cuspidul ascuțit. În altă ordine de idei, pacienții tineri au treimea incizală a incisivilor centrali și laterali (într-o măsură mai mică) bine individualizată din punct de vedere cromatic, prezentând o transluciditateaccentuată.

Odată cu înaintarea în vârstă dinții suferă procese de uzură (abrazie, atriție, eroziune). Muchia incizală se aplatizează iar cuspidul caninului nu mai este la fel de ascuțit. Coletul dinților este de asemenea afectat. Toate aceste aspecte care sugerează înaintarea în vârstă trebuie atent reproduse la nivelul dinților artificiali prin prelucrare ușoară, urmată de lustruire. În plus, acest lucru va face și ca lumina să fie reflectată diferit, prin crearea unor efecte de umbră.

De asemenea, reproducerea diastemei sau a tremelor existente la dinții naturali vor crea iluzia de natural și la protezele mobile.

Ilustrarea vârstei la nivelul bazei protezei

Conceptul dentogenic presupune ca baza protezei mobile să fie astfel conformată încât să reproducă acele caracteristici care sunt în acord cu vârsta pacientului și cu aspectul celorlalte țesuturi ale corpului.

Atenția trebuie acordată nu doar culorii bazei protezei, ci și conformării formei și dimeniunii papilei interdentare, în acord cu vârsta pacientului, creând iluzia de real.

Înaintarea în vârstă poate fi exprimată prin scurtarea papilei interdentare și prin migrarea spre apical a conturului gingival marginal, conformând ceara și poziționând dintele artificial astfel încât să mimeze recesia gingivală.

Punerea în practică a acestui concept dentogenic se poate realiza atât prin educarea echipei formată din medicul dentist și tehnicianul dentar,cât și prin educarea pacientului, care de obicei are ultimul cuvânt în ceea ce privește planul de tratament.

1.5 NOȚIUNI DE ESTETICĂ DENTO-FACIALĂ [Fradeani, Vâlceanu]

Aspectul estetic al zâmbetului unei persoane se apreciază ținând cont de toate elementele care îl compun: aspectul dinților și al parodonțiului conform principiilor estetice, relația dintre dinți și buze în timpul surâsului și, nu în ultimul rând, integrarea armonioasă a zâmbetului în ansamblul feței.

1.5.1 Componentele faciale ale zâmbetului

Componentele faciale ale zâmbetului se referă la forma feței, proporțiile feței, simetria acesteia și aspectul profilului.

Forma feței.

Tratamentele dentare estetice trebuie să țină cont de forma feței, mai ales atunci când acestea presupun restaurări în zona frontală, cum este și cazul protezelor mobile, întrucât între forma feței și cea a dinților există similitudini.

Esteticienii recunosc șapte forme de bază: ovală, rotundă, pătrată, dreptunghiulară, romboidală, în formă de pară, în formă de inimă. Din punct de vedere estetic, cea mai apreciată este forma ovală, ideală fiind aceea în care lățimea reprezintă ¾ din înălțime.

Proporțiile feței

Din perspectivă estetică, dezvoltarea echilibrată a celor trei etaje ale feței (superior, mijlociu, inferior) asigură un aspect armonios. Dimenisunea acestora trebuie să fie cuprinsă între 55 și 65 mm [Vâlceanu].

În cazul stării de edentație totală, are loc o diminuare a dimensiunii verticale a etajului inferior, ca o consecință a pierderii dinților și/sau a unor tratamente protetice defectuoase în antecedente. Pierderea suportului dento-alveolar determină o reducere a tonicității mușchilor orofaciali, ceea ce duce la modificarea poziției și aspectului buzelor. Acest lucru accentuează aspectul îmbătrânit.

Simetria feței

Simetria feței se apreciază atât în plan orizontal cât și în plan transversal.

În plan orizontal, aspectul armonios al feței presupune paralelismul între trei planuri (linii) trasate imaginare: planul bipupilar, planul bicomisural și planul mentonier. Planul bipupilar este reprezentat de linia care trece prin mijlșocul pupilelor pacientului când acesta privește înainte. Planul bicomisural este dat de linia ce unește cele două comisuri labiale, iar planul mentonier- de tangenta la punctul mentonier cutanat.

În plan transversal, armonia feței este condiționată de simetria celor două hemifețe, raportată la linia mediană (unește rădăcina nasului- Nasion, vârful nasului- Pronasale, filtrul buzei superioare, punctul interincisiv maxilar, punctul interincisiv mandibular și Gnation). Din punct de vedere estetic, între cele șase puncte trebuie să existe coliniaritate iar linia mediană trebuie să fie perpendiculară pe planul postural orizontal.

Profilul feței

Armonia profilului feței este dată de existența echilibrului între proeminența frunții, a nasului și bărbiei, dar și între raportul dintre buza superioară și cea inferioară.

Din punct de vedere estetic, unghiul profilului fără nas trebuie să aibă o valoare de aproximativ 170° iar buza inferioară trebuie să se situeze mai aproape de linia estetică în raport cu buza superioară. Linia estetică reprezintă linia imaginară care unește vârful nasului cu proeminența mentonieră.

În starea de edentație totală, datorită resorbției centripete a maxilarului și resorbției centrifuge a mandibulei, aspectul profilului se modifică, ajungându-se chiar la prognatism mandibular (unghiul profilului fără nas ajunge la 180° și chiar la valori mai mari).

Fig. a. Compoziția facială din normă frontală a unei paciente vârstnice: Liniile bipupilară și bicomisurală sunt paralele între ele, dar neparalele cu orizontala. Linia mediană facială este deviată. b. Compoziția facială din normă laterală: treapta buzei este normală; unghiul profilului fără nas are valoare de 182°.

1.5.2 Componentele dento-faciale ale zâmbetului

Componentele dento-faciale ale zâmbetului reprezintă un element important în aprecierea frumuseții faciale. La analiza estetică a compoziției dento-labiale se vor urmări aspectul buzelor, spațiul interlabial de repaus, lărgimea fantei labiale dar și relația dintre buze și dinți (linia labială a surâsului, linia incizală a surâsului, curbura buzei superioare, coridorul bucal, simetria zâmbetului, ocluzia labială).

Buzele

Pentru a conferi un aspect facial și dento-facial armonios, buzele trebuie să prezinte o dezvoltare echilibrată (să aibă aproximativ aceeași grosime), să fie simetrice în raport cu filtrul buzei, care trebuie să fie poziționat pe linia mediană a feței.

Refacerea conturului buzelor în starea de edentație totală reprezintă principalul rol al bazei protezei mobile, aspect foarte important pentru redobândirea armoniei faciale.

Spațiul interlabial de repaus

Spațiul interlabial de repaus reprezintă spațiul dintre cele două buze atunci când acestea sunt în repaus. Mărimea acestui spațiu variază în funcție de sex, lungimea buzei superioare, existența sau nu a unei protruzii dentare, având o valoare medie de 1.5 mm.

Acest spațiu permite vizibilitatea dinților frontali. Gradul de vizibilitate se modifică odată cu înaintarea în vârstă. Se consideră că pacienții vârstnici (beneficiarii cei mai frecvenți ai tratamentului protetic cu proteze mobile) expun aproximativ 1.5 mm (conform lui Vig, citat de Vâlceanu[]).

Lărgimea fantei labiale

Din punct de vedere al percepției estetice, fanta labială trebuie să se situeze în interiorul spațiului delimitat de cele două linii imaginare care trec prin centrul irisului; totodată, comisurile bucale trebuie să atingă liniile tangente la aripa externă a nasului sau să fie situate ușor în afara lor.

Linia labială a surâsului

Acest reper reprezintă poziția buzei superioare în raport cu conturul gingival al dinților din zona estetică. Există trei poziții principale: linie labială înaltă, medie sau joasă.

Linia labială înaltă presupune descoperirea în timpul surâsului a dinților în întregime, dar și a parodonțiului marginal (mai mult de 1.5-2mm). Rezultatele tratamentului protetic la acești pacienți sunt în general nesatisfăcătoare).

Linia labială medie presupune ca în timpul surâsului buza să fie tangentă la vârful papilelor. Din punct de vedere estetic, este considerată ideală.

Linia labială joasă descoperă în timpul surâsului doar o treimie din fața vestibulară a frontalilor superiori.

Linia incizală a surâsului

Linia incizală a surâsului reprezintă o linie curbă imaginară, care unește muchiile incizale ale dinților frontali superiori. Din perspectivă estetică, ideal este ca aceasta să fie convexă și paralelă cu marginea superioară a buzei inferioare. Convexitatea acestei linii se obține dacă la montarea dinților artificiali marginea incizală a incisivilor centrali superiori este poziționată la același nivel cu cuspidul caninilor superiori, iar muchia incisivilor laterali este mai ridicată.

În general, gradul de curbură al liniei inizale a surâsului este mai pronunțat la sexul feminin.

Linia incizală a surâsului mai poate fi dreaptă (acceptabil din punct de vedere estetic) sau inversată, concavă (situație inacceptabilă din perspectiva estetică).

Curbura buzei superioare

În timpul zâmbetului, ideală din punct de vedere estetic este situația în care buza superioară este tangentă la vârful papilelor interdentare. Comisurile dentare pot ocupa trei poziții:

Comisurile se situează pe aceeași linie cu marginea inferioară a buzei superioare; în această situație curbura buzei superioare e dreaptă;

Comisurile se situează mai sus în raport cu marginea inferioară a buzei superioare – curbură ascendentă;

Comisurile se situează mai jos în raport cu marginea inferioară a buzei superioare – curbură descendentă.

Linia ocluzală a surâsului sau planul estetic

Linia ocluzală a surâsului reprezintă linia imaginară paralelă cu linia incizală a surâsului, care intersectează comisurile labiale în dreptul premolarilor superioi.

Între planul estetic și buza superioară trebuie să existe o distanță de 5 mm la nivelul incisivilor și 2 mm la nivelul comisurilor labiale.

Coridorul bucal

Coridorul bucal reprezintă spațiul întunecat dintre fața vestibulară a dinților din zona laterală și mucoasa jugală. Din perspectivă estetică, coridorul bucal trebuie să fie în proporție de aur cu jumătate din dimensiunea mezio-distală a dinților din zona estetică.

Prezența coridorului bucal este foarte importantă în estetica zâmbetului; astfel că echipa medic dentist- tehnician dentar va trebui să țină cont de acest aspect la montarea dinților artificiali din zona laterală.

Simetria zâmbetului

Acest reper al compoziției dento-labiale presupune plasarea simetrică a comisurilor bucale în raport cu linia mediană a feței în timpul surțsului. La evaluarea simetriei zâmbetului trebuie avute în vedere linia mediană a feței, planul estetic, planul incisiv, linia bicomisurală, linia bipupilară.

Ocluzia labială- treapta buzei

Relația dintre buze când cavitatea orală este închisă (treapta buzei) constituie un reper estetic important, mai ales din perspectivă laterală. Ideal este ca buza inferioară să fie situată mai aproape de linia estetică (în raport cu buza superioară); în această situație treapta buzei este normală.

1.5.3 Componentele dentare ale zâmbetului

Aspectul dinților (formă, culoare, poziție) este foarte important în dezvoltarea unui zâmbet plăcut. Evaluarea estetică a compoziției dento-gingivale are în vedere repere geometrice, cum ar fi: linia interincisivă, poziția dinților din zona estetică (axele dentare), caracteristicile dinților (formă, culoare), ambrazurile dentare sau respectarea pricipiului gradației progresive.

Linia mediană interdentară

Linia mediană interdentară reprezintă verticala dintre cei doi incisivi centrali superiori. Din punct de vedere estetic, această linie trebuie să împartă papila dintre cei doi incisivi centrali superiori în două jumătăți perfect egale. Totodată, nu este obligatoriu ca linia mediană interdentară să se suprapună ca și poziție peste linia mediană a feței, atât timp cât acestea sunt paralele iar între ele deviația nu depășește 1-2mm. De asemenea, același criteriu e valabil și în ceea ce privește relația dintre liniile interincisive superioară și inferioară.

Poziția dinților

Poziția dinților este foarte importantă pentru estetica facială și dento-facială, întrucât dinții anteriori împreună cu procesul alveolar constituie suport pentru buze și musculatura peri-orală.

Percepția estetică pentru zona frontală prevede ca arcada dentară superioară să circumscrie arcada inferioară. De asemenea, dinții frontali superiori trebuie să aibă axe longitudinale convergente spre incizal. După Donciu, citat de Vâlceanu [], gradul de convergență al dinților din zona estetică față de linia mediană ar fi:

Incisivul central superior: 2-3 grade;

Incisivul lateral superior: 3-5 grade;

Caninul superior: 1.5-2 grade.

Pentru o senzație de armonie, dinții frontali superiori trebuie să aibă și în plan sagital o ușoară înclinare spre incizal, și anume:

Incisivul central superior: 5-8 grade;

Incisivul lateral superior: 6-10 grade;

Caninul superior: 2-5 grade.

Respectarea acestor repere asigură predominanța forțelor coezive la nivelul compoziției dento-gingivale și conferă un aspect plăcut.

Gradația progresivă

La nivelul compoziției dento-gingivale, respectarea gradației progresive presupune micșorarea progresivă spre distal a înălțimii coroanelor clinice. Așadar, vârful caninului este situat la același nivel cu muchia incizală a incisivului central superior sau apical de aceasta cu 1-1.5 mm (după Fradeani), în timp ce vârful cuspidului vestibular al primului premolar superior este ușor mai scurt; de asemenea, vârful cuspidului vestibular al premolarului doi superior este la rândul lui mai scurt față de cuspidul vestibular al premolarului unu.

Fig.Pentru obținerea gradației progresive (perspectiva), linia coletelor, linia punctelor de contact și linia cuspizilor trebuie să fie convergente spre distal.

Caracteristicile dinților- dimensiune, formă, culoare

Analiza estetică a dinților presupune analiza formei, dimensiunii, texturii sau culorii acestora. În cazul pacientului edentat total, dinții artificiali trebuie aleși astfel încât să pară cât mai naturali, în acord cu forma feței, vârsta și sexul pacientului.

Incisivii centrali superiori reprezintă elementul cheie al zâmbetului. După Fradeani [], dimensiunea acestori dinți trebuie să respecte o proporție ideală, adică raportul dintre lățimea și înălțimea lor să se situeze în intervalul 75-80%. Totodată, înălțimea minim acceptată din punct de vedere estetic a unui incisiv central superior este 10 mm, ceea ce presupune o lățime minimă de 7.5 mm.

De asemenea, profilul de emergență al incisivului central superior este un alt reper estetic important. Acesta reprezintă unghiul pe care îl formează treimea incizală a feței vestibulare a incisivului central superior cu planul de ocluzie. Valoarea ideală a profilului de emergență a unui incisiv central superior este 90°.

Nu în ultimul rând, dimenisunea mezio-distală a dinților din zona estetică (cei șase frontali superiori) trebuie să respecte și ea o proporție de aur, și anume: lățimea incisivului lateral să fie egală cu 60% din lățimea incisivului central iar lățimea jumătății meziale a caninului să reprezinte 60% din lățimea incisivului lateral [Fradeani].

Această armonie a proporțiilor trebuie respectată de tehnicianul dentar la montarea dinților artificiali în baza protezei mobile. În scopul personalizării compoziției dentare la nivelul dinților din zona estetică se pot face diverse ajustări cu scopul individualizării acesteia.

Ambrazurile dentare

Ambrazurile incizale

La montarea dinților artificiali din zona estetică, tehnicianul dentar trebuie să respecte diferența de mărime dintre ambrazurile celor șase dinți frontali superiori: ambrazura incizală dintre cei doi incisivi centrali este mult mai mică decât cea dintre incisivul central și incisivul lateral sau decât cea dintre incisivul lateral și canin. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că mărimea ambrazurilor incizale se reduce odată cu înaintarea în vârstă, datorită proceselor de uzură.

Ambrazurile cervicale (papilare)

Ambrazura papilară este o zonă triunghilară ocupată de papila interdentară. Această zonă trebuie umplută complet pentru a evita apariția triunghiurilor negre, inestetice. Ambrazurile papilare sunt mai mari la sexul feminin și la dinții de formă triunghilară și ovalară.

1.5.4 Componentele gingivale ale zâmbetului

Componentele gingivale ale zâmbetului au de asemenea un rol foare important în estetica facială și dento-facială. În funcție de poziția liniei labiale a surâsului, acestea pot fi expuse în timpul zâmbetului. În cazul pacientului edentat total estetica bazei protezei mobile este importantă, din punctul de vedere al reproducerii/restaurării armoniei țesuturilor parodontale sănătoase.

Textura și pigmentarea suprafeței externe a bazei protezei mobile depind în mare măsură de materialul ales (rășina acrilică), ele trebuind să exprime un parodonțiu sănătos.

În ceea ce privește morfologia suprafeței externe a bazei protezei, aceasta trebuie să mimeze osul alveolar natural (de care depind repere geometrice gingivale cum ar fi zenitul gingival, înălțimea gingivală sau linia estetică gingivală).

Zenitul gingival

Zenitul gingival reprezintă punctul cel mai apical al conturului gingiei pe suprafața vestibulară a dinților frontali.

Zenitul gingival al incisivilor centrali superiori este situat ușor distal față de axul dentar, iar zenitul incisivilor laterali superiori, al caninilor superiori și al incisivilor inferiori- pe axul longitudinal al acestor dinți.

Înălțimea gingivală

Termenul face referire la poziția în sens apical a zeniturilor gingivale ale celor șase frontali superiori (zona estetică).

Există două clase de înălțimi gingivale:

Clasa I: parodonțiul marginal al celor doi incisivi centrali superiori este situat la același nivel; parodonțiul marginal al incisivilor laterali superiori este situat mai incizal iar cel al caninilor superiori – mai apical. Această situație face ca incisivii centrali superiori să fie elementul dominant.

Clasa a II-a: parodonțiul marginal al incisivilor laterali superiori este situat apical față de incisivii centrali superiori și caninii superiori; de asemenea, incisivii laterlai se suprapun ușor peste incisivii centrali. Această situație face ca incisivii laterali superiori să devină elementul dominant.

Linia estetică gingivală (linia GAL)

Linia estetică gingivală reprezintă linia imaginară care unește zeniturile gingivale ale incisivului central superior și caninului superior de la nivelul unei hemiarcade. Linia GAL formează cu linia mediană interincisivă unghiul GAL, care are valori cuprinse între 45° și 90°. Din puncte de vedere estetic, trebuie să existe simetrie între cele două linii GAL (stânga și dreapta).

Sunt descrise patru clase GAL, în funcție de poziția zenitului gingival al incisivului lateral superior față de linia GAL:

Clasa I GAL: zenitul incisivului lateral superior este poziționat sub linia GAL cu 1-2 mm; unghiul GAL este 45°-90°, linia GAL avțnd direcția ușor ascendentă spre distal.

Clasa a II-a GAL: zenitul incisivului lateral superior este poziționat desupra liniei GAL cu 1-2 mm; unghiul GAL este 45°-90°, linia GAL având direcția ușor ascendentă spre distal.

Clasa a III-a GAL: zeniturile gingivale ale incisivului central, incisivului lateral și caninului sunt poziționate pe aceeași linie.; unghiul GAL este de 90° iar linia GAL este orizontală.

Clasa a IV-a GAL: apare în cazul unor afecțiuni parodontale-recesii sau tulburări dentare eruptive, componenta gingivală a zâmbetului fiind caracterizată prin asimetrie.

În cazul protezelor mobile, montarea dinților artificiali de către tehnicianul dentar trebuie realizată astfel încât cele două linii GAL să fie simetrice.

Fig. Componenta dento-gingivală a zâmbetului unui edentat total: linia mediană interincisivă superioară este perpendiculară pe orizontală și împarte papila în două jumătăți perfect egale; linia incizală a surâsului convexă; dominanță de grup; axele dentare ale incisivilor centrali superiori ușor cenvergente spre linia mediană; linii GAL ușor descendente; clasa a III-a GAL, cu existența simetriei stânga-dreapta.

În general, pretențiile de ordin estetic ale pacienților sunt satisfăcute dacă dinții artificiali ocupă poziția dinților naturali pierduți și au o dimensiune similară. În acest sens, la montarea dinților artificiali de către tehnicianul dentar trebuie luate în considerare toate reperele estetice, ceea ce asigură armonia zâmbetului. Anomaliile de poziție, formă, mărime, culoare ale dinților, dar și dizarmoniile dento-gingivale reprezintă forțe segregative care afectează estetica compozițiilor dento-labială, dento-gingivală și dentară.

1.2 MATERIALE ȘI TEHNOLOGII UTILIZATE ÎN PROTETICA MOBILĂ [MedEvol 1-2013]

La începuturile secolului 21 putem afirma că biomaterialele sunt larg răspândite și utilizate nu numai în medicină, dar și în medicina dentară. Cu doar 50 ani în urmă insă, biomaterialele nu existau la modul cum le percepem noi azi iar termenul ˝biomaterial˝ nu exista în vocabular [Ratner 2012].

Pentru termenul ˝biomaterial˝ au fost propuse diverse definiții, dar cea mai aprobată de experții în domeniu a fost cea formulată de Williams în anul 1987: ˝unbiomaterialeste un materialneviabilutilizat într-undispozitiv medical, destinatsăinteracționezecusistemele biologice˝. O altă definiție, complementară și în același timp esențială pentru a înțelege țelul științei biomaterialelor, este aceea a biocompatibilității: ˝capacitatea unui material de a determinaunrăspunscorespunzător din partea gazdei, într-o aplicație specifică.˝

Polimerii, alături de metale, ceramică, sticle sau materiale compozite intră în această categorie a biomaterialelor, având diverse aplicații în medicină (la nivelul sistemului scheletal, cardiovascular sau ca organe artificiale). [Ratner 2012].Polimetacrilatul de metil (PMMA) a fost introdus în medicina dentară în anul 1937. Introducerea pe piață a materialelor dentare pe bază de rășini a revoluționat medicina dentară la mijlocul secolului trecut [Jandta2009].

Rășinile acrilice fac parte din categoria maselor plastice, care sunt compuși nemetalici, produși pe cale sintetică. Rășinileacrilice suntbiomaterialepolimerice, în care polimerul este descris caomoleculăcu lanț lung, care constă dintr-un număr mare de unitățirepetitivemici, numite meri[Cooper 2004]. Acești meri se deosebesc de monomeri (molecule mici folosite în procedurile de sinteză originale/inițiale) prin pierderea nesaturării sau eliminarea în timpul polimerizării a unei molecule mici, cum ar fi apa sau HCl. [Visser, Cooper, Ratner]. Rășinile acrilice sunt alcătuite din compuși organici, care se pot modela, în fază plastică, sub diverse forme și apoi se întăresc, alcătuind corpuri solide. Aceste materialele polimerice sunt utilizate frecvent în protetica dentară (realizarea protezelor totale și parțiale acrilice, a protezelor unidentare sau parțiale fixe temporare) datorită performanțelor clinice bune dar și manipulării satisfăcătoare [Phoenix, citat de Segerstrom]. Polimerii utilizați în medicina dentară au structură și compoziție diferite: cei clasici sunt bazați pe polimetacrilatul de metil în amestec cu metacrilatul de metil, ulterior apărând compușii macromoleculari de tip rășini epoxidice și vinilice, poliuretanii, homo- și copolimerii stirenului, poliesterii, policarbonații, poliamidele, etc.

Cele mai comune materiale polimerice pentru baze de proteze sunt bicomponente, fiind obținute prin amestecul de pulbere polimer (polimetilmetacrilat -PMMA sau polietilmetacrilat -PEMA) și lichid monomer (metilmetacrilat -MMA). Activarea polimerizării, termică sau chimică, inițiază formarea radicalilor liberi din peroxid de benzoil (BPO), având loc astfel o reacție exotermă de polimerizare cu adiție de radicali liberi. Prin polimerizare se obține o rețea polimerică interpenetrantă deoarece PMMA se dizolvă total sau parțial în monomer [Segerstrom]. Adaosul de agenți de legătură, cum ar fi etileneglicoldimetacrlat, trimetilolpropan sau trimetacrilat poate îmbunătăți multe din proprietățile fizice ale polimerului, datorită faptului că reduc absorbția apei în structura acestuia [Ruyter, Arima, citati de Segerstrom].PMMA prezintă o inerție chimică mare, fiind foarte stabil în cavitatea bucală. Totuși este posibilă o evoluție defavorabilă în timp: rășina inițial translucidă, se opacifiază și se ingălbenește [Bettencourt, 2010]. În orice caz, contracția de polimerizare reprezintă dezavantajul major al acesui material. Alterarea dimensională este un factor critic, care influențeză în mod direct retenția și stabilitatea protezei mobile în cavitatea orală, cu toate că există și factori care ar compensa acest efect- absorbția de apă de către rășina acrilică, reziliența mucoasei gingivale și acțiunea exercitată de salivă.

Rășinile utilizate în tehnologia protezelor mobile sunt expuse fenomenului de biodegradare, datorită prezenței și funcționării lor în cavitatea orală. Biodegradarea reprezintă modificarea proprietăților fizice, chimice și mecanice, datorită condițților existente în mediul oral. Procesul biodegradării poate modifica ireversibil proprietățile acestor materiale, compromițându-le funcția. De asemenea, în urma lui apar diverși produși solubili, care pot induce răspunsuri biologice la nivelul celulelor și țesuturilor. Impactul pe care îl are biodegradarea asupra biocompatibilității rășinilor acrilice este controversat [Bettencourt 2010].

Clasificarea rășinilor utilizate în tehnologia protezelor mobile

Dintre tehnologiile de realizare ale protezelor totale distingem: termopolimerizarea, autopolimerzarea, injectarea, fotopolimerizarea, turnarea și utilizarea microundelor [Ardelean, 2009].

Clasificarea rășinilor (DIN EN ISO – 1567)se face deci după factorul care inițiază reacția de polimerizare, existând 5 tipuri de rășini:

Tipul 1 cuprinde rășinile termopolimerizabile, care necesită o temperatură de peste 65°C pentru polimerizare. Acestea pot fi bicomponente (pulbere și lichid) și monocomponente. Din categoria rășinilor termopolimerizabile bicomponente amintim:Meliodent (Heraeus Kulzer, Senden, Germany), Royaldent Plus (Royaldent, Palatinál Foggyártó KFT, Gyöngyös Batthyány, Ungaria), Superacryl (SpofaDental, Markova, Czech Republic), Triplex (Ivoclar Vivadent), Implacryl (Vertex), Selectaplus H (Dentsply DeTrey), Ivocap plus (Ivoclar) – injectare. Rășinile termopolimerizabile monocomponente utilizează presarea ca tehnologie de obținere a bazelor protezelor totale, acrilatul plastifiat fiind injectat sub presiune (sistemul S. R. Ivocap – Ivoclar). Luxene (Astron Dental Corporation)- copolimer de clorură de vinil și acetat de vinil, conține urme de metacrilat de metil; Sinomer (Alldent) nu conține PMMA.

Tehnologia clasică de termopolimerizare folosește ambalarea în gips a machetei din ceară a viitoarei proteze totale, machetă care este apoi încastrată într-un conformator. În urma plastifierii cerii și eliminării ei, în conformator se obține un tipar. În acesta se inseră rășina acrilică (manual sau prin injectare), se presează manual și se termopolimerizează după un ciclu termic bine stabilit. Tehnologia este greoaie, de durată și cu pierdere de materiale în cursul etapelorintermediare, materiale care nu se regăsesc în piesa protetică finită. Tehnologia clasică nu a suferit modificări majore, dar ceea ce s-a schimbat în timp a fost calitatea polimerilor termopolimerizabili.

Inserția manuală a rășinii acrilice are o serie de dezavantaje:posibilitatea dozării eronate; includerea de impurități la inserția manuală; polimerizarea poate fi uneori incompletă, cu o cantitate mare de monomer rezidual;contracție mare la polimerizare; necesitatea unor prelucrări laborioase. Prin comparație, sistemele de injectare oferă o serie de avantaje, cum ar fi: închidere marginală optimă, contracție minimă de polimerizare, conținut minim de monomer rezidual (la rășinile acrilice termopolimerizabile) prin predozarea polimerului, rezistență la uzură mai mare, structură compactă, fără porozități, prelucrări minime după dezambalare, se elimină distorsionările rapoartelor ocluzale [Bortun 2006, Ardelean 2009].

Tipul 2 cuprinde rășinile autopolimerizabile/ chemoplastele sau rășinile cu inițiere chimică. Acestea necesită o temperatură mai joasă de 65°C pentru polimerizare. Gradul de polimerizare este mai scăzut față de cel atins la rășinile termopolimerizabile. Aceste rășini au un efect iritant mai mare decât al rășinilor termopolimerizabile, datorită cantității mai mari de monomer rezidual și efectului său toxic.Clasa rășinilor autopolimerizabileeste împărțită în două grupe.

Grupa 1 cuprinde sisteme bicomponente (pulbere și lichid): Paladur (Heraeus Kulzer), Selectaplus (Dentsply DeTrey), Palapress și Palapress vario cu timp de lucru prelungit (Heraeus Kulzer), PalaXpress (Heraeus Kulzer), ProBase cold (Ivoclar), Duracryl (Spofa).Sistemul Palajet–Kulzer are o rășină acrilică Palapress care se injectează la rece. Sistemul Unipress (Schütz-Dental) cuprinde rășina acrilică FuturaJet injectată la rece sau o rășină termopolimerizabilă.

Grupa 2 cuprinde sisteme bicomponente pentru turnare: Perform Inkovac (Hedent), Castapress (Vertex), Dreve (Dentamid GmbH), Opti-Cast (Bredent). Sistemele de turnare au următoarele avantaje: timp redus de polimerizare, gamă coloristică variată, ajustări minime. Dezavantajele acestor sisteme ar fi: tehnologia costisitoare (este necesară cumpărarea sistemului respectiv), dar și faptul că necesită o îndemânare destul de ridicată [Bortun 2006, Ardelean, 2008#2010].

Tipul 3 cuprinde materialele termoplastice, de tipul poliamide (nylon), rășini acetalice, rășini epoxidice, polistiren, rășini policarbonate etc. Acestea se prezintăsub formă monocomponentă granulată, în cartușe de diferite mărimi; se plastifiază sub acțiune termică și se injectează în tipare cu ajutorul unor instalații speciale. – de exemplu injectorul R-3C al firmei IND (Budapest, Hungary).Din această categorie de materiale fac parte: BioDentaplast (rășină acetalică, pe bază de polioximetilen), Flexiplast (rășină poliamidică), Flexite Plus (rășină poliamidică). Câteva caracteristici importante sunt reprezentate de faptul că nu conțin monomer, și deci sunt non-toxice și non-alergenice; sunt biocompatibile; au o estetică superioară și rezistență chimică. Dintre dezavantaje enumerăm: nu se pot lustrui foarte bine, necesită instalații de injectare, au o adaptare precară/ produc leziuni, acumulează placă și se pigmentează în timp [Bortun 2006].

Tipul 4 cuprinde materialele fotopolimerizabile. Fotopolimerizarea a apărut ca tehnologie în jurul anilor '70. Inițial pentru polimerizarese utilizalumina ultravioletă, dar în prezent cea mai raspândită modalitate de polimerizare este cea cu radiatații vizibile. Sursa de lumină o constituie fie becurile de halogen, fie lămpile stroboscopice cu xenon. Tehnologia modernă de fotopolimerizare a bazelor protezelor totale apelează la un sistem rapid de realizare a bazelor protetice din uretandimetacrilati alifatici – oligomeri uretanici și copolimeri acrilici, o umplutură anorganică submicronică de silice, un sistem de inițiere a fotopolimerizării și aditivi, eliminând fazele intermediare de lucru cum ar fi ambalareași termopolimerizarea clasică. Sistemul Eclipse Resin System (Dentsply International Inc. – DeguDent GmbH, Hanau, Germany) contine 3 tipuri de polimeri Base plate, Set Up și Contour Resin, dintre care doar primele două sunt în contact direct cu mediul oral (Set Up-ul este utilizat doar pentru montarea dinților artificiali).Sistemul cuprinde și incinta de fotopolimerizare Eclipse Processing Unit II. Cu toate că timpul necesar pentru obținerea unei baze de proteze este de aproximativ 30 minute, marele dezavantaj al rășinilor UDMA constă în durabilitatea scăzută a piesei protetice, până la 5 ani [Bortun 2010]. Avantajul major al acestor rășini îl reprezintă eliminarea fazelor intermediare de lucru, consumatoare de timp și materiale.

Tipul 5 cuprinde materialele polimerizabile la microunde – la căldură uscată.Microbase(Dentsply DeTrey) se furnizează în sistem monocomponent, sub formă de pastă, în cartușe speciale. Componentul principal este un diuretandimetacrilat, în asociere cu oligoelemente, umplutură anorganică, armat cu fibre organice, inițiatori, pigmenți. Acron MC (GC) este sistem bicomponent [Ardelean, 2009]. Acest tip de materiale au o serie de avantaje, cum ar fi: polimerizarea rapidă (în câteva minute), completă și uniformă, ceea ce asigură proprietăți fizice superioare și excelentă stabilitate dimensională. Tehnologia este însă destul de costisitoare, întrucât necesită achiziționarea sistemului respectiv.

PROPRIETĂȚILE FIZICE ȘI MECANICE ALE POLIMERILOR DENTARI

Rata destul de ridicată a eșecului în ceea ce privește durabilitatea pe termen lung a protezelor mobile în cavitatea orală a determinat o serie de studii legate de comportamentul biomecanic al rășinilor acrilice [Chand 2011, Messe 2008, Duymus, Bortun, Cernescu]. Însă, înainte de evaluarea comportamentului biomecanic al polimerilor dentari, este importantă cunoașterea proprietăților lor.

Absorbția apei

Absorbția apei de către rășinile acrilice are o importanță considerabilă, deoarece acest fenomen este însoțit de schimbări dimensionale ale protezei mobile, ducând în timp la scăderea rezistenței acesteia la tracțiune [Tuna 2008].

Absorbția de apă a unui material se referă atât la apa adsorbită pe suprafața acestuia, cât și la apa absorbită în timpul preparării și utilizării lui [Craig, citat de Segerstrom]. Polimerii absorb apa în mediu umed [Bortun 2012, Ferracane, 2006]. Polimetilmetacrilatul absoarbe apa datorită polarității moleculelor de apă și deoarece această moleculă este mai redusă dimensional decât distanța dintre lanțurile de molecule din structura polimerului [Miettinen, citat de Segerstrom]. În timp, moleculele de apă penetrează în spațiul dintre lanțurile polimerice, forțând separarea lor (umflarea). Drept urmare, are loc o scădere a valorii forțelor van der Waals, care asigură legătura chimică dintre lanțurile polimerice și, în final, rezultă o expansiune a rășinii, dată de creșterea în volum și greutate. Cu cât absorbția de apă a materialului este mai mare, cu atât va fi mai semnificativă modificarea lui dimensională [Rawls, citat de Bettencourt].Cu timpul moleculele de apă pot acționa ca un plastifiant, modificând proprietățile mecanice ale polimerilor- are loc scăderea modulului de elasticitate și a rezistenței mecanice [Messe 2008, Koran, citat de Bettencourt].

Pe măsură ce moleculele de apă pătrund în polimer, moleculele de monomer nereacționate și alți constituenți de dimensiuni reduse ies, până când echilibrul este atins iar greutatea polimerului devine relativ constantă [Örtengren, citat de Segerstrom].

Există diverși factori care pot influența difuziunea apei într-un material polimeric. Volumul de apă asimilat de către polimer depinde de structura acestuia, conținutul în diverse grupuri polare și hidrofilice, temperatură, concentrația aditivilor dar nu în ultimul rând de prezența golurilor în interiorul matricei [Vallittu, citat de Segerstrom]. În cazul în care în matricea polimerică există porozități rezultate în urma tehnologiei de fabricare a protezelor mobile sau polimerizării, acolo vor exista goluri care cresc absorbția apei [Vallittu, citat de Segerstrom].

Asimilarea apei la nivelul polimerilor utilizați pentru obținerea bazelor protezelor mobile variază în timp, saturația cu apă fiindîn general obținută după 2-3 luni, deși acest lucru depinde și de mărimea și forma piesei [Segerstrom]. Agenții de legătură-reticulare reduc absorbția apei la nivelul rășinilor acrilice autopolimerizabile [Arima, citat de Segerstrom]

Potrivit lui Takahashi, citat de Bettencourt [], modificările dimensionale ale polimerilor datorate absorbției de apă pot fi influențate de tipul rășinii, grosimea piesei și cantitatea fibrelor reticulate. Tot el susține că la nivelul rășinilor termopolimerizabile utilizate în tehnologia protezelor mobile absorbția de apă până la atingerea saturației durează mai mult în comparație cu rășinile autopolimerizabile, datorită coeficientului de difuziune al apei mai mic.

Cel puțin teoretic, absorbția apei în rășinile compozite cu fibre bine impregnate este mai redusă decât în cazul celor cu fibre mai slab impregnate. În interiorul compozitelor absorbția apei crește odată cu reducerea conținutului în umplutură [Chai2004; Ferracane2006, Segerstrom]

Solubilitatea

Absorbția apei și solubilitatea polimerilor reprezintă un motiv de îngrijorare din punct de vedere biologic, deoarece degradarea hidrolitică afectează stabilitatea protezelor mobile pe termen lung prin antrenarea variațiilor volumetrice [Ferracane2006]. Componente ca stabilizatorii, plastifianții, monomerii, reziduurile de inițiatori și degradare ar putea fi eliberate în timp în mediul oral [Michelsen2007]. Concentrația unor asemenea compuși ar trebui să fie cât mai joasă posibil, prin acest lucru asigurându-se faptul că polimerul își menține proprietățile și niciun compus din structura sa nu influențează în mod negativ biocompatibilitatea [van Noort 2007]. După van Noort [2007], fracția solubilă a unui polimer ar putea fi evaluată prin monitorizarea modificării greutății unei probe la imersia în apă.

Conductibilitatea electrică și termică a materialelor polimerice este redusă.

Rezistența mecanică: Tracțiunea (întinderea); Compresiunea; Răsucirea (torsiunea); Rezistența la forfecare. Rezistența la încovoiere și Modulul de elasticitate

Rezistența mecanică a materialelor polimerice este destul de modestă. Valorile acesteia sunt mai ridicate în cazul rășinilor termopolimerizabile și mai scăzute în cazul rășinilor autopolimerizabile [Zappini,citat de Segerstrom].Rezistența mecanică a polimerilor poate fi îmbunătățită prin adăugarea fibrelor de sticlă, plăcuțelor metalice, dar și prin respectarea indicațiilor producătorului privind prepararea acestor materiale (proporția pulbere-lichid și protocolul de polimerizare) [Niikura2001]. Rezistența mecanică a rășinilor se reduce în timp, datorită microfisurilor care apar. Aceste fenomene de îmbătrânire se datorează însă mai mult unor cauze fizice, cum ar fi absorbția apei sau structura poroasă [Drummond, 2008].

Rezistența la încovoiere a unui material se determină prin aplicarea unei forțe în mijlocul unui specimen, între reazeme. Testul de rezistență la încovoiere în 3 puncte este cel mai frecvent utilizat pentru a compara polimerii pentru baze de proteze. Acest test oferă informații despre elasticitatea unui polimer- are loc determinareamodulului de elasticitate [Craig, citat de Segerstrom].

Borțun și colaboratorii [2012] au studiat proprietățile mecanice ale mai multor tipuri de rășini, ajungând la următoarele concluzii: modulul de elasticitate și rezistența la rupere a rășinilor diferă în funcție de solicitarea la care sunt supuse (tracțiune sau încovoiere). De asemenea au demonstrat faptul că saliva joacă un rol important în biodegragarea protezelor dentare, dar și că există diferențe între proprietățile mecanice ale rășinilor în mediul umed sauîn mediul uscat dar și între diversele tipuri de rășini. Astfel, valorile rezistenței mecanice sunt mai mici în mediu umed, scăderea acestora fiind mai evidentă la rășinile fotopolimerizabile, comparativ cu cele termopolimerizabile. În ceea ce privește elasticitatea, rășinile termopolimerizabile au un modul de elasticitate mai scăzut în comparație cu rășinile UDMA, descreșterea acestuia în mediu umed fiind mai accentuată în cazul primei categorii.

Tenacitatea la rupere

Tenacitatea la rupere a unui material reflectă rezistența acestuia la extinderea instabilă a unei fisuri și reprezintă energia necesară pentru ca o fisură să se propage printr-un material până la completa fracturare a acestuia. Tenacitatea la rupere a polimerilor depinde de tipul de polimer dar și de eventualele materiale de armare din structura acestuia. Rezistența la rupere a unui polimer pe bază de monometacrilat este mai redusă decât în polimerul pe bază de dimetacrilat [Kim#Watts, 2004]. În general, îmbătrânirea fizică sau depozitarea în mediu umed la temperaturi ridicate pot scădea rezistența la rupere a polimerilor, dar și alte proprietăți mecanice [Kohn, citat de Segerstrom]. Îmbunătățirea rezistenței la rupere a rășinilor poate fi obținută fie prin armarea polimerului cu fibre de sticlă, în scopul prevenirii sau încetinirii fenomenului de propagare a fisurii [Kim#Watts,2004] fie prin adaosul de substanțe asemănătoare cauciucului [Zappini, citat de Segerstom].

Coeficientul linear de expansiune termică

Coeficientul linear de expansiune termică (LCTE) este definit drept modificarea unității de lungime atunci când temperatura crește cu 1°C [Segerstrom]. Trebuie acordată atenție faptului că diversele materiale au valori diferite ale coeficientului de expansiune termică și că orice nepotrivire poate genera tensiuni, rezultatul fiind stresul și efectele adverse. Adaosul de fibre determină o scădere a coeficientului de expansiune termică al polimerilor [Kanayama, citat de Segerstrom].

Modificările intraorale ale temperaturii pot surveni în timpul meselor, prin mâncare și băutură. Aceste modificări pot fi ostile materialelor de restaurare, din punctul de vedere al faptului că posedă coeficienți de expansiune termică diferiți comparativ cu dinții naturali Stresul indus de schimbările de temperatură poate determina propagarea unor fisuri preexistente [Kournetas2005, Neppelenbroek2006].

Mâncarea și băutura pot afecta materialele dentare prin intermediul aditivilor alimentari, care modifică valorile pH-ului intraoral [Jepson citat de Bettencourt].

Oboseala- MECANICA RUPERII

Oboseala reprezintă o slăbire a materialului, cauzată de solicitările repetate la o valoare a stresuluiinferioarăvalorii rezistenței la rupere [Ferracane].

Evaluarea comportamentului polimerilor la oboseală se poate realiza la diferite tipuri de încărcări. Această evaluare este dificilă și cronofagă. Conform standardului ASTM E647, fenomenul de fractură la oboseală se analizează pe probe de tip CT – „compact tension”. Cernescu și colaboratorii [2011] au efectuat teste de oboseală pe diverse tipuri de rășini acrilice, cu ajutorul unei mașini de testare servo-hidraulice, pentru încărcări ciclice cu amplitudine variabilă. Printre concluziile acestui studiu se numără faptul că propagarea sau staționarea fisurii depinde de material, defectele existente și oboseala obiectului supus testării, că zona deformată de lângă crestătură are un efect semnificativ asupra propagării fisurilor la oboseală și că lungimea fracturii joacă un rol important creșterea fisurii la oboseală.

O altă modalitate relativ comună de testare a materialelor dentare o reprezintă testele de ciclu hidrotermic in vivo, carefurnizează un indiciu asupra performanțelor materialului în mediul umed oral [Palmer, citat de Segerstrom].

Stabilitatea intraorală pe termen lung a materialelor poate fi influențată de tensiunile induse termic. În general, proprietățile mecanice ale polimerilor descresc după îmbătrânirea hidrolitică [Segerstrom, Lehman].

Duritatearășinilor acrilice este mult mai scăzută decât cea a dentinei sau a smalțului.

Potrivit unor studii, cea mai ridicată valoare a microdurității a avut-o rășina Triplex, rășină termopolimerizabilă, pe bază de PMMA, fără plastifianți (agenți flexibili) în compoziție.17Tratamentele termice și UV realizate asupra rășinilor acrilice după polimerizare ar putea crește valorile microdurității.

Rezistența la compresiune a acestor materialeeste bună. Rezistenta la abrazie este foarte redusă și constituie inconvenientul major al acestor rășini.

1.3 PROPRIETĂȚILE CHIMICE ALE POLIMERILOR DENTARI

Proprietatile optice ale polimerilor pot varia de la transparență totală până la opacitate, în funcție de natura chimică și adaosurile de prelucrare, care depind de domeniile de aplicabilitate. Un număr mic de polimeri, cum ar fi polimetacrilatul de metil (plexiglass) sau polistirenul, prezintă o bună transparență, fiind cunoscuți sub denumirea de polimeri optici sau sticle organice. Acești polimeri se caracterizeazăprintr-o transparență perfectă și o totală lipsă de culoare.Transparența lor este foarte bună, dar duritatea este mai mică decât a sticlelor organice.

Degradarea polimerilor

Un aspect foarte important al aplicațiilor clinice ale rășinilor acrilice este reprezentat de procesul de biodegradare, care reprezintă alterarea proprietăților mecanice, fizice și chimice datorită condițiilor din mediul oral [Bettencourt2010].

Degradarea polimerilor este frecvent o reacție secundară, nedorităîn transformările chimice, prelucrarea sau exploatarea polimerilor.Degradarea polimerilor poate decurge sub influența agenților chimici (apa, acizi, alcool, oxigen, etc.) sau sub influența agenților fizici (caldură, lumină, radiații, agenți mecanici) [Drummond, 2008].

Degradarea polimerilor nu este rezultatul unor precese izolate. Apariția acestui fenomen are loc prin acțiunea mai multor factori, cum ar fi saliva, masticația, modificările termice și chimice induse de dietă. [Santerre, citat de Bettencourt].

Degradarea chimică este cea mai caracteristică pentru polimerii cu lanț heterogen și decurge selectiv, cu ruperea legăturilor carbon – carbon- heterogene. Legătura carbon-carbon este stabilă sub acțiunea agenților chimici, deoarece polimerii saturați cu lanț carbonat sunt cei mai puțin expuși degradării chimice [Bettencourt, 2010; Drummond, 2008]. Cea mai răspândită reacție de degradare chimică este hidroliza, scindarea legăturii chimice prin adiția unei molecule de apă. Catalizatorii procesului de hidroliză sunt ionii de hidrogen sau de hidroxil si de aceea viteza de hidroliză crește în prezența acizilor sau bazelor. Hidroliza este accelerată de prezența catalizatorilor naturali – fermenții – care actioneazăasupra legăturilor de un anumit timp.Dintre polimerii cu lanț heterogen, cel mai ușor hidrolizează poliesterii și poliamidele [Drummond 2008].

Degradarea oxidativă este mai puțin selectivă decât degradarea chimică.Prin oxidarea compușilor macromoleculari se micșorează masa moleculară, iar în unele cazuri se modifică structura și întregul complex de proprietăți ale polimerului. Oxidarea polimerului poate avea loc datorită oxigenului din aer sau influenței luminii, căldurii sau altui tip de energie. Toate aceste reacții determină procesul de îmbătrânire (modificarea proprietăților fizico-chimie și fizico-mecanice ale polimerului în timpul exploatării). Degradarea oxidativă a polimerilor decurge după un mecanism de reacție în lanț. Din aceasta cauză nu există o selectivitate strictă în timpul degradării oxidative [Drummond, 2008].

Conversia monomer-polimer – Monomerul rezidual

Caracteristicile biologice și proprietățile mecanice ale rășinilor auto- și termopolimerizabile sunt puternic influențate de conversia monomer-polimer. Aceasta nu este niciodată completă. În cazul rășinilor autopolimerizabile este bine cunoscută rata scăzută a acestei conversii, ceea ce face ca, conținutul de monomer rezidual să fie mai ridicat în comparație cu cel al rășinilor termopolimerizabile cu 3 până la 5% [Cooper 2004].

Potrivit lui Koran și lui Rawls, citați de Bettencourt [], monomerul rezidual poate rămâne prins în rețeaua polimerică, cu consecințe negative asupra proprietăților mecanice ale rășinilor. De asemenea, acest monomer rezidual poate difuza în țesuturile înconjurătoare, situație în care poate determina un răspuns biologic din partea gazdei [Bayraktar 2006] și poate compromite biocompatibilitatea rășinilor pentru baze de proteze [Chavez 2012, 2010]. Procentul de monomer eliberat depinde de conținutul în monomer al rășinii [Ferracane].

Potrivit lui Shim, citat de Segerstrom [], conținutul în monomer rezidual ar putea fi influențat și de procedeele tehnologice în urma cărora rezultă materialele polimerice. După Vallittu [], nivelul de monomer rezidual în bazele de proteze obținute prin termopolimerizare este sub 1% [Vallittu]. Creșterea temperaturii și a timpului de polimerizarear putea reduce conținutul în MMA rezidual [Vallittu,citat de Segerstrom].

Biocompatibilitatea polimerilor

Utilizarea clinică a materialelor dentare depinde de caracteristicile biologice și toxicologice ale acestora. Biocompatibilitatea ar putea fi definită drept acceptarea (sau respingerea) unui material artificial de către țesuturile înconjurătoare sau de către întregulorganism [Schmalz2009]. Biocompatibilitatea rășinilor dentare este determinată de mai mulți factori. Ea trebuie privită atât prin prisma efectului citotoxic al compușilor rezultați în urma biodegradării rășinii, dar și prin prisma interacțiunii complexe a materialului cu mediul [Bettencourt2010]

După Bettencourt [2010], biocompatibilitatea unui material trebuie privită în strânsă legătură cu biodegradarea acestuia. Biodegradarea unui material se poate produce fie prin alterarea biosecurității sale – eliberarea componentelor materialuluiîn mediul înconjurător (cavitatea orală, în cazul nostru),fie prin alterarea biofuncționalității.

Biodegradarea reprezintă o degradare care se produce într-un mediu biologic. Acest proces, pe lângă faptul că determină modificări ale proprietăților fizice și mecanice ale materialelor, are și implicații biologice, datorită eliberării diverșilor compuși de la nivelul matricei polimerice.

Alterarea culorii rășinilor în urma acțiunii factorilor intrinseci și extrinseci apare atât la materialele convenționale cât și la cele flexibile [Villalta2006]. Factorii intrinseci presupun decolorarea materialului cu alterarea matricii acestuia 24 În general, decolorarea intrinsecă a rășinilor se produce odată cu îmbâtrânirea acestor materiale, fiind rezultatul modificăriloe de temperatură și umiditate. Decolorarea extrinsecă are loc în urma acțiunii factorilor extrinseci, cum ar fi absorbția și adsorbția diferitelor substanțe asupra rășinilor convenționale.25

Alți factori răspunzători pentru instabilitatea cromatică a rășinilor convenționale ar fi impregnarea, deshidratarea, absorbția apei, infiltrarea, rugozitățile, degradarea chimică, îmbătrânirea, oxidarea, pigmenții rezultați în urma degradării 26 Procesele de absorbție și adsorbție ar putea determina impregnarea rășinilor cu pigmenți din mediul oral, ceea ce determină o instabilitate cromatică mai accentuată acestor materiale27.

Există studii comparative privind alterarea cromatică a rășinilor autopolimerizabile comparativ cu cele termopolimerizabile29 al căror rezultatprezintă o instabilitate cromatică mai mare a rășinilor autopolimerizabile, datorită conținutului crescut de reactivi (cum ar fi peroxidul de benzoil). Acest reactiv rămâne în structura materialului după polimerizare, alterându-i culoarea.27 Este important de subliniat faptul că rășinile autopolimerizabile au o rată mai scăzută a conversiei în timpul polimerizării, ceea ce determină o cantitate mare de monomer rezidual, care ar putea reacționa cu pigmenții din mediul oral, determinând alterarea cromatică 27,28,29.

Degradarea chimică are loc prin scindarea legăturilor chimice, datorită unor reacții hidrolitice și/ sau oxidative într-un mediu apos. În plus, există și factori biologici adiționali care joacă un rol important în acest proces, cum ar fi enzimele și diverse proteine.

Așadar, rata succesului rășinilor acrilice depinde nu doar de proprietățile lor fizice și chimice, ci și de siguranța biologică.

Citotoxicitatea polimerilor

O consecință a biodegradării rășinilor acrilice, importantă din punct de vedere clinic, o reprezintă eliberarea de monomeri și/ sau aditivi cu potențial toxic de la nivelul rețelei polimerice. În ceea ce privește stabilitatea materialului, biodegradarea poate induce modificări importante la nivelul proprietăților fizice și mecanice, care în final să determine eșecul acestuia.

Manifestările bucale de intoleranță (stomatopatia protetică) față de aceste rășini sunt rare. Manifestările alergice apar sub forma unei inflamații cronice a mucoasei pe care se sprijină proteza acrilică. Excesul de monomer, placa bacteriană de la nivelul protezei sau iritația mecanică pot declanșa reacții de apărare ale mucoasei orale. Această reacție este declanșată de antigenele bacteriene. Așadar, este importantă instruirea pacientului în vederea igienizării atât a protezei cât și a mucoasei bucale.

Citotoxicitatea monomerului rezidual este de 100%. Acest monomer rezidual nu apare în cazul rășinilor acrilice termopolimerizabile, cu condiția să fie respectate atât raportul pulbere-lichid cât și protocolul de polimerizare [Vallittu].

Tsuchiya și colaboratorii, citați de Bettencourt [], au relevat prezența formaldehidei, produs ce rezultă în urma oxidării monomerului rezidual al rășinilor acrilice autopolimerizabile pentru baze de proteze mobile.Potrivit unui studiu al lui Sofou [2005], acidul metacrilic ce rezultă în urma hidrolizei MMA-ului, a fost identificat ca produs de percolare al rășinilor acrilice pentru baze de proteze.

Esterii ftalați, folosiți pe post de plastifianți, sunt considerați compuși toxici [Sofou 2007]. De asemenea, inițiatorii de polimerizare pot cauza probleme de toxicitate. Masuki [2007] a demonstrat faptul că, peroxidul de benzoil poate induce necroză la nivelul celulelor gingivale umane. Esterii aromatici ai acizilor carboxilici, folosiți ca și plastifianți ai rășinilor acrilice, ar putea efecte biologice nedorite [Sofou 2005, Urban 2009]. Potrivit lui Boeckler [2008], reacțiile alergice asociate cu rășinile acrilice au fost atribuite monomerului MMA și aditivilor cum ar fi peroxidul de benzoil.

Unele substanțe eliberate de către materialele polimerice sunt citotoxice iar monomerii reziduali ieșiți în mediul oral ar putea induce reacții toxice și alergice [Vallittu,citat de Bettencourt]. Din acest punct de vedere ar fi necesare atât evaluarea preclinică a biocompatibilității noilor materiale dentare cât și teste in vitro de citotoxicitate înainte de folosirea lor in vivo. Potrivit lui Jorge[2004, 2006, 2007, 2009], în general, efectul citotoxic scade pe măsură ce timpul de imersare în apă crește. De asemenea, depozitarea în apă reduce nivelul de monomer rezidual.

2. PARTEA SPECIALĂ

2.1 DETERMINAREA TENACITĂȚII LA RUPERE A UNOR RĂȘINI UTILIZATE ÎN TEHNOLOGIA PROTEZELOR TOTALE

Scopul studiului a fost determinarea experimentală a tenacității la rupere a două rășini utilizate în tehnologia protezelor totale, prin trei metode.

Material și metodă

S-au luat în studiu două rășini utilizate în tehnologia protezelor mobile, la obținerea bazelor protezelor:

Rășina fotopolimerizabilă Eclipse (Eclipse Prosthetic Resin System (Dentsply International Inc. – DeguDent GmbH, Hanau Germany)

Rășina termopolimerizabilă Meliodent (Heraeus Kulzer, Senden, Germany).

Determinarea tenacității la rupere a acestor rășini s-a realizat prin trei metode, în Laboratorul de Rezistența Materialelor ,,Ștefan Nădășan’’ din cadrul Facultății de Mecanică a Universității Politehnica Timișoara.

Metoda barei cu o singură crestătură laterală (Single Edge Notched Beam Method – metoda SENB)

Este o metodă standard pentru determinarea tenacității la rupere și constă în încercarea la încovoiere în trei puncte a unei probe – bară cu crestătură laterală.

Probele au fost pregătite conform indicațiilor producătorului, sub forma unor plăcuțe cu dimensiunile 50 x 50 x 2 mm, din care a fost tăiat un fascicul dreptunghiular cu dimensiunile 4x 2 x 25 mm (lățime x grosime x lungime) (fig).

Crestăturile probelor au fost efectuate cu un disc cu grosime de 0.2 mm. Adâncimea crestăturii efectuată pe probă (c=2mm) este aproximativ jumătate din lățimea probei (W=4mm).

Fig.1. Configurația probei pentru testul de încovoiere în trei puncte (bară cu o singură crestătură laterală)

Această bară a fost supusă unei solicitări la încovoiere în trei puncte. Testele de încovoiere au fost efectuate pe o mașină de încercări statice Zwick Roel de 5kN (Zwick GmbH&Co. KG, Ulm, Germany), în concordanță cu recomandările standardului ASTM D5045. Distanța dintre reazeme (S=16mm) a fost de aproximativ patru ori mai mare decât lățimea probei (W=4mm). Bucățile rupte ale probelor au fost folosite pentru măsurarea adâncimii crestăturii (c). Datorită faptului că materialele supuse încercărilor sunt fragile (rășini), forța maximă înregistrată în timpul încercării este introdusă în relația de calcul a factorului critic de intensitate a tensiunii (tenacitatea la rupere K1C a fost calculată folosind relatiile 1 și 2).

(1)

(2)

unde Fc este forța critică, W este grosimea probei. S- distanța dintre reazeme iar f(c/w) este o funcție ce depinde de geometria fisurii.

Pentru validarea rezultatelor acestei metode s-a verificat următoarea condiție din relația (3):

(3)

unde Kq- valoarea martor a lui K1c ; σy – limita de curgere a materialului.

Fig.2. Probele ce urmează a fi supuse testului de încovoiere în trei puncte: a. aspectul probelor înaintea manoperelor de prelucrare și lustruire (se pot observa porozitățile din material); b. aspectul probelor lustruite, cu crestătura realizată.

Fig.3. a,b. Aspecte din cursul testului de încovoiere în trei puncte, efectuat pe echipamentul pentru încărcări statice Zwick Roell (Zwick GmbH & Co. KG, Ulm, Germany)

Metoda probei disc solicitată la compresiune

Cea de-a doua metodă de testare a folosit probe de formă circulară (discuri), cu un orificiu la mijloc, realizate conform indicațiilor producătorului (fig.4).

Fig.4. Specimenul utilizat pentru testare și schema de încărcare. Rin reprezintă raza orificiului central, Rout raza discului, h- grosimea discului, P- forța aplicată.

Din cele două materiale luate în studiu au fost realizate câte cinci probe, având următoarele dimensiuni:

proba 1: Rout= 42mm, Rin= 4.2mm; Rin/Rout= 0.1, h= 2mm;

proba 2: Rout= 45mm, Rin= 6.75mm; Rin/Rout = 0.15, h= 2mm;

proba 3: Rout= 48mm, Rin= 9.6mm; Rin/Rout = 0.2, h= 2mm;

proba 4: Rout= 50mm, Rin= 12.5mm; Rin/Rout = 0.25, h= 2mm;

proba 5: Rout= 53mm, Rin= 15.9mm; Rin/Rout = 0.3, h= 2mm.

Fig.5. a. probele din rășina Eclipse; b. probele din rășina Meliodent.

Testele de compresiune s-au realizat tot pe echipamentul pentru încărcări statice Zwick Roell de 5kN (Zwick GmbH & Co. KG, Ulm, Germany), care a fost conectat la un computer cu softul specific “testXpert”. Probele au fost supuse compresiunii, până la rupere.

Fig.6. a. Echipamentul Zwick Roel; b. Probă din Meliodent în timpul testării la compresiune

Fiecare probă a fost supusă unei perechi de forțe P, care au acționat de-a lungul diametrului AB (fig.4). Distribuția forțelor a fost uniformă la nivelul grosimii discurilor. În momentul aplicării forțelor, microfisurile situate în proximitatea liniei forței (AB), la marginea orificiului interior, au început să crească și, la o anumită valoare a forței, au generat o macrofisură. Celelalte fisuri existente la nivelul probelor nu au crescut în dimenisune. Așadar, fractura a fost inițiată la nivelul orificiului central, care a jucat rolul unui defect în material.

Valorile tenacității la rupere ale materialelor (KIC) au fost calculate cu ajutorul formulei (4). Acestea au depins de dimensiunile probei și de valoarea forței.

(4)

F* reprezintă o funcție corecție, care depinde de raportul Rin/Rout.

Metoda rezistenței la indentație

Este o metodă propusă de Chantikul pentru evaluarea factorului critic de intensitate a tensiunii la materiale fragile, prin care tenacitatea la rupere este determinată analizând câmpul de tensiuni de la vârful unei fisuri generate prin indentarea materialului cu o piramidă Vickers (fig). Metoda constă în încercarea la încovoiere a unei probe pe care s-a facut o indentație cu o piramidă Vickers, înregistrând forța și deplasarea punctului de aplicație a forței.

Indentațiile Vickers de la nivelul probelor au fost făcute cu ajutorul unui durimetru Vickers, modelul HMO 10, pe suprafața solicitată la întindere a probei, cu o forță de 98N. Fisurile radiale care se inițiază în urma indentației reprezintă prefisurarea probei pentru testul de încovoiere. După indentație, probele au fost solicitate la incovoiere în 3 puncte pe o mașină de testare Zwick Roel, până la rupere. Aplicarea forței s-a făcut pe fața opusă celei pe care s-a făcut indentația.

În prealabil, s-a determinat duritatea materialului încercat, conform procedurilor standard. Introducând forța maximă înregistrată în timpul încercării la încovoiere, în relația factorului critic de intensitate a tensiunii dată de Chantikul, se poate stabili valoarea tenacității la rupere a materialului încercat.

Pentru Meliodent testele de încovoiere au fost efectuate pentru 3 viteze de încărcare (3, 0.5 si 0.05 mm/min.) Probele la care ruperea nu s-a produs în dreptul urmei rezultate la indentație au fost excluse din test. Testarea a continuat până în momentul obținerii a cel puțin cinci rezultate acceptabile. Rezistența la rupere a probelor indentate a fost calculată cu relația (5),

(5)

unde W- forța de apăsare; L- lungimea dintre reazeme; b- lățimea probei; d- grosimea probei.

Fig.7. Reprezentare schematică a modului de fisurare prin indentare cu piramida Vickers: încărcarea maximă P, dimensiunile caracteristice- c (lungimea fisurii inițiată în momentul indentației) și a (diagonala urmei rezultate prin indentație).

Pentru fiecare material, modulul de elasticitate E a fost determinat prin încercări la încovoiere pe probe fără indentație. În timpul testelor s-a înregistrat săgeata la încovoiere, q, a probelor iar modulul de elasticitate a fost calculat cu relatia (6).

(6)

Duritatea Vickers, H, a fost măsurată conform STAS 492-78, folosind o forță de apăsare de 98N, timp de 15 secunde. Această magnitudine a forței nu a permis inducerea unor fisuri radiare.

Duritatea a fost calculată cu relatia, unde P este forța de apăsare (98N) iar d este media celor 2 diagonale ale urmei rezultate prin indentație.

Tenacitatea la rupere KIC a fost obținută cu relația (7),

(7)

unde η este o constantă geometrică (0.596) iar P este forța de apăsare a probelor indentate.

Fig.8. Indentarea probelor cu durimetrul Vickers

Fig.9. Aspectul probelor după procedura de indentare cu durimetrul Vickers (s-au încercuit urmele indentării). a. rășina Meliodent; b. rășina Eclipse

Fig.10. Reprezentare schematică a urmei lăsată de durimetrul Vickers (indentația) la nivelul probelor

Fig.11. Aspecte din timpul testelor de încovoiere ale rășinii Eclipse pe echipamentul Zwick Roel

Rezultate

Rezultatele testului la încovoiere în trei puncte arată valoarea de 2.26 MPa√m pentru tenacitatea la rupere a rășinii termopolimerizabile Meliodent și 3.18 MPa√m pentru tenacitatea la rupere a rășinii fotopolimerizabile Eclipse.

De asemenea, rezultatele studiului arată faptul că valoarea forțelor de încărcare influențează valoarea tenacității la rupere.

Datorită faptului că materialele fragile sunt rezistente la compresiune și puțin rezistente la tensiune, eșecul a debutat la marginea orificiului interior. Direcția liniei de fractură a fost perpendiculară pe direcția forțelor.

Rezultatele testului la compresiune a probei disc arată o valoare a tenacității la rupere (KC) de 3.35 MPa√m pentru Eclipse și 2.4 MPa√m pentru Meliodent.

Fig.12. Diagramele forță – deplasare, rezultate în urma testului de compresiune a probei disc.

Eclipse; b. Meliodent

Aspectul probelor disc după testare este redat în figura 13. Se poate observa dezvoltarea simetrică a liniei de fractură, începând de la orificiul interior al probei.

Fig.13. Aspectul probelor după testul de compresiune. a. materialul Eclipse; b. materialul Meliodent

Rezultatele experimentului sunt redate în Tabelul 1, pentru ambele materiale.

Tabel 1. Rezultatele experimentale pentru rășinile Eclipse și Meliodent

În cazul metodei rezistenței la indentație, tenacitatea la rupere a fost calculată pentru fiecare valoare a vitezei de deplasare a traversei mașinii de încercat, după care a fost comparată cu valorile obținute prin metoda SENB (bara cu o singură crestătură laterală) (fig.14).

Fig.14. Variația factorului de intensitate a tensiunii după viteza de deplasare a traversei mașinii de încercare pentru rășina Meliodent

Rezultatele studiului arată că viteza de încărcare are o influență asupra tenacității la rupere. Totodată, valorile obținute prin metoda indentației sunt comparabile cu cele obținute prin metoda SENB și metoda probei disc solicitată la compresiune, la valori joase ale ratei de încărcare (de aproximativ 0.05 mm/min).

Discuții și concluzii

Materialele polimerice pentru baze de proteze, cu polimerizare termică sau fotopolimerizare sunt relativ fragile [Cernescu, Borțun]. Alegerea materialului potrivit pentru obținerea restaurării protetice mobile este foarte importantă, deoarece are efect direct asupra calității și duratei de viață a acesteia [Bortun2010; Bortun2012]. Datorită comportamentului fragil la fractură, restaurările protetice mobile, realizate din rășini acrilice, au o durată de viață limitată în cavitatea orală, cu atât mai mult cu cât, în urma etapelor tehnologice de laborator pot rămâne mici defecte (goluri în structura polimerului). La aceasta se adaugă și tensiunea exercitată de forța de masticație (mișcări continue, repetate, de amplitudine joasă) dar și mediul oral, care se pare că își exercită propriul rol în procesul de biodegradare al protezei [Bettencourt 2010].

Studiul biomecanic al materialelor dentare utilizate la obținerea protezelor totale, materiale ce implică diferite tehnologii, este util pentru înțelegerea cauzelor care determină unele eșecuri în protetica dentară mobilă. Aceste studii ar putea, de asemenea, oferi unele soluții pentru optimizarea rezistenței mecanice a protezelor totale, a sporirii timpului lor de funcționare în cavitatea orală.

Studiul nostru a pornit de la realitatea evidențiată prin observații macroscopice, că materialele dentare și protezele dentare trebuie evaluate ținând cont de existența unor defecte structurale (porozități), care pot apărea în cursul etapelor tehnologice. Aceste defecte ar putea constitui puncte de inițiere și propagare a fisurilor de oboseală, care sunt responsabile de unele eșecuri ale tratamentului cu proteze totale.

Tenacitatea la rupere a unui material (rășină) este o caracteristică ce reflectă rezistența acestuia la extinderea instabilă a unei fisuri, și reprezintă energia necesară acestei fisuri de a se propaga prin material, până la fractura completă a acestuia.

Tenacitatea la rupere a materialelor polimerice depinde de tipul polimerului, fiind mai redusă în cazul materialelor pe bază de monometacrilat, comparativ cu materialele pe bază de dimetacrilat [Kim 2004]. Creșterea rezistenței unui material polimeric poate fi obținută prin adaosul de fibre de ranforsare, care previn sau încetinesc propagarea fisurilor [Kim 2004].

De-a lungul timpului au fost propuse mai multe metode de calcul pentru tenacitatea la rupere a diverselor materiale. Nu toate metodele, însă, dau același rezultat în cazul aceluiași material. Rezultatele evaluării tenacității la rupere depind, așadar, de metoda aleasă, de tipul probelor supuse analizei și de procedurile de prelucrare a acestor rezultate. Pentru determinări exacte ale valorii tenacității la rupere a materialelor se recomandă metode standardizate, dar se poate apela și la metode alternative.

Machado [2007] a efectuat un studiu privind rezistența a trei rășini utilizate tehnologia protezelor mobile la obținerea bazelor protezelor (Lucitone 199, Triad VLC și Eclipse), relevând o diferență semnificativă (p<0.0001). Concluziile sale au fost că rășina Eclipse Base Plate constituie o alternativă la tehnologia clasică demnă de luat în seamă, întrucât a avut rezistența cea mai ridicată. Studiul efectuat de noi a relevat de asemenea rezistența crescută a rășinii fotopolimerizabile Eclipse.

Potrivit lui Lai 2009 [] și Chen 2009 [], utilizarea pe scară largă a PMMA s-ar datora faptului că are o estetică bună, un cost redus și este ușor de utilizat (în protetica mobilă, în protetica fixă- pentru restaurări provizorii, la reparații și rebazare).

Gurbuz 2010 [] a realizat o evaluare comparativă a rezistenței la oboseală a cinci rășini acrilice pentru baze de proteze: trei rășini termopolimerizabile (o rășină obținută prin termopolimerizare clasică, una prin termopolimerizare rapidă și o rășină acrilică termopolimerizabilă cu rezistență mare la impact), o rășină fotopolimerizabilă și o rășină autopolimerizabilă. Rășinile au fost supuse unui test de încovoiere în trei puncte. Rezultatele studiului au arătat o valoare mai scăzută a rezistenței la oboseală pentru rășinile acrilice cu termopolimerizare clasică și rapidă, dar fără diferențe semnificative comparativ cu rășina termopolimerizabilă cu rezistență crescută la impact (p>0.05); rășina acrilică termopolimerizabilă cu rezistență mare la impact a prezentat o valoare mai ridicată a rezistenței la oboseală comparativ cu rășina fotopolimerizabilă și rășina autopolimerizabilă, diferența fiind semnificativă (p<0.05); totodată, nu s-au găsit diferențe semnificative între rezistența la oboseală a rășinilor fotopolimerizabile și a celor autopolimerizabile (p>0.05).

Potrivit lui Faot 2006,2008 , rășinile acrilice prezintă în general un număr mare de fracturi fragile, indiferent de tehnica cu care sunt prelucrate. Rezistența la rupere a rășinilor polimerizabile la microunde variază în funcție de perioada de iradiere.

Sarac [2005] a efectuat un studiu privind efectul tratamentelor chimice de suprafață asupra rezistenței la forfecare în cazul unor rășini acrilice folosite în repararea unor proteze fracturate. Au fost comparate Meliodent, (termopolimerizare clasică), SR-Ivocap (injectare) și Acron MC (polimerizare la microunde). Meliodent a avut cea mai ridicată valoare a rezistenței la forfecare (16.7MPa) iar Acron MC- cea mai scăzută (9.4MPa). Concluzia studiului său a fost că tratamentele chimice de suprafață efectuate înaintea reparațiilor protezelor totale cresc rezistența legăturii dintre fragmente.

Imersarea în apă are un efect de plastifiere asupra rășinilor, datorită procesului de absorbție a apei și înlocuire a moleculelor rășinii cu molecule de apă [Ferracane 2006, Pedreira 2009]. Pe de altă parte, temperatura poate compensa acest efect de plastifiere prin creșterea rigidității materialului [Urban 2009, 2010]. Potrivit lui Léon [2005] și lui Sato [2007], creșterea rigidității polimerilor ar putea compensa reducerea rezistenței la rupere cauzată de absorbția de apă.

Ferracane [2006] relevă, faptul că, prezența umpluturilor (fillers) în rețeaua polimerică poate afecta proprietăți cum ar fi solubilitatea și efectele higroscopice ale acestei rețele. Umpluturile pot genera particule sau ioni, care pot fi eliberați alături de radicalii liberi rezultați în urma reacției de polimerizare. Îngrijorător din punct de vedere biologic ar fi faptul că, acești componenți pot fi dizolvați din rețeaua polimerică.

Ținând cont de limitele acestui studiu, putem concluziona că:

rășina fotopolimerizabilă Eclipse are o rezistență mai mare la extinderea instabilă a unei fisuri, comparativ cu rășina termopolimerizabilă Meliodent;

în cazul testării probelor fără fisuri inițiale, valoarea factorului de intensitate a tensiunii KIC depinde doar de dimensiunea probei și de valoarea forței de încărcare;

între rezultatele celor trei metode, diferența nu este mai mare de 10-15%;

avantajul major al metodei compresiunii probei disc , în comparație cu celelalte două metode, standardizate ar fi aria largă de aplicabilitate; această metodă poate fi utilizată pentru determinarea factorului de intensitate a tensiunii KIC în cazul multor materiale fragile, în condiții diferite, nefiind nevoie de pregătirea prealabilă a probelor.

Viitoarele materiale pe bază de rășini ar putea să atingă în viitor noi standarde privind calitatea, prin utilizarea noilor trenduri din domeniul științei materialelor, cum ar fi introducerea nanostructurilor, a proprietăților antimicrobiene, a capacității de a răspunde la stimuli sau a abilității de promovare a regenerării/reparării tisulare. [Jandta]. În ceea ce privește posibilitățile de dezvoltare ale viitoarelor materiale ar trebui luată în considerare posibilitatea mascării grupărilor esterice, deoarece acestea sunt foarte sensibile la reacțiile hidrolitice [Bettencourt 2010].

Nu trebuie însă neglijați biopolimerii. Aceștia sunt polimeri produși de organismele vii, cum ar fi celuloza și amidonul; proteinele și peptidele, ADN și ARN, sunt toate exemple de biopolimeri, în care unitățile monomerice, respectiv, sunt zaharuri, aminoacizi și nucleotide [Jandta 2009]. Celuloza este atât biopolimer cât și cel mai comun compus organic pe Pământ. Aproximativ 33% din toată materia de plante este celuloză.

Nu în ultimul rând, evaluarea aspectelor de biodegradare a rășinilor acrilice în mediul oral ar trebui privită și din punctul de vedere al unor aspecte ca interacțiunea pozitivă cu mediul oral, nu doar din perspectiva pierderii proprietăților mecanice și a efectelor adverse toxice. De asemenea, ar fi utile și studii legate de îmbunătățirea biocompatibilității acestor materiale prin încorporarea de molecule antioxidante. Utilizarea rășinilor acrilice pe post de sisteme de polimeri transportatori de medicamente ar putea reprezenta o modalitate de extindere a utilizării acestor materiale în domeniul medical dentar.

În concluzie, se poate spune că, știința biomaterialelor este cea mai multidisciplinară dintre toate științele, întrucât oamenii de știință ai acestui domeniu trebuie să stăpânească cunoștințe cheie despre biomaterialele din mai multe domenii, cum ar fi tehnologie, inginerie sau medicină [Buddy D. Ratner]. În ceea ce privește consecințele clinice ale biodegradării, acestea sunt încă destul de puțin înțelese. Sunt necesare studii care să evalueze efectele biologice ale produșilor de degradare asupra organismului. Se deschid astfel perspective ulterioare de cercetare.

2.2 ANALIZA NUMERICĂ CU ELEMENTE FINITE A COMPORTĂRII MECANICE A PROTEZELOR DENTARE

Scopul studiului a fost de a face o analiză analitică a comportamentului mecanic al protezelor dentare, observând stările de tensiune și deformare ale acestora sub acțiunea forțelor masticatorii.

Material și metodă

Studiul s-a realizat pe o pereche de proteze mobile, obținute prin tehnologia modernă de fotopolimerizare Eclipse – Eclipse Prosthetic Resin System (Dentsply International Inc.- DeguDent GmbH, Hanau, Germany). Din același material s-au realizat și probe speciale tip "pișcot", respectând indicațiile fabricantului.

Sistemul Eclipse Prosthetic Resin System conține 3 tipuri de rășini, care se pot manevra ca și ceara (Base Plate, Set-Up și Contour Resin). Pentru a nu greși protocoalele de fotopolimerizare, acestea sunt date de fabricant în mai multe variante, ce corespund tipurilor de proceduri tehnice.

Sistemul este foarte eficient, deoarece o bază de proteză totală se poate obține în 30 minute, dacă există modelul funcțional. Macheta se realizează practic pe baza polimerizată a protezei și, după verificare, se fotopolimerizează și restul machetei (versanții șeilor), iar apoi se prelucrează clasic.

La realizarea celor două proteze s-au respectat următoarele etape tehnologice:

amprenta preliminară – modelul preliminar; lingura individuală – amprenta finală – modelul funcțional;

machetarea bazei protezei din Base Plate și fotopolimerizarea ei

aplicarea bordurilor de ocluzie – determinarea relațiilor intermaxilare – montarea în simulator;

machetarea în ceară: prelucrarea dinților artificiali – macroretenții, aplicarea acestora pe Set Up; realizarea versanților șeilor cu Resin Contour și fotopolimerizarea lor.

prelucrarea – lustruirea protezelor.

Fig. Etape din cursul realizării probelor din materialul Eclipse. a. Izolarea modelului; b. Aspectul probelor în cursul fotopolimerizării în cuptorul de fotopolimerizare Processing Unit II; c. Aspectul probelor imediat după fotopolimerizare, înaintea manoperelor de prelucrare și lustruire

Fig. a. Aspect din cursul fotopolimerizării bazei protezei (Eclipse Base Plate) în Cuptorul de fotopolimerizare Processing Unit II; b. Perechea de proteze realizată din materialul Eclipse (montare gerontologică a dinților artificiali) ce urmează a fi supusă analizei numerice cu elemente finite

Prima etapă a studiului a constat în determinarea experimentală a proprietăților mecanice ale rășinii Eclipse. Evaluarea experimentală s-a realizat prin încercări de tracțiune pe probele tip "pișcot", folosind echipamentul Zwick Roel (Zwick GmbH&Co.KG, Ulm, Germany) din Laboratorul de Rezistența Materialelor al Universității Politehnica Timișoara, conform standardului ISO 527 (teste de tracțiune). S-au determinat astfel modulul de elasticitate al lui Young (E) și alungirea la rupere (At).

Fig. a. Echipamentul Zwick Roel (Laboratorul de Rezistența Materialelor); b. Aspectul probelor după încercările de tracțiune.

A doua etapă a studiului a presupus realizarea modelului geometric virtual al celor două proteze (maxilară și mandibulară), prin scanarea tridimensională a protezelor reale, cu ajutorul scannerului laser 3D LPX 1200 al firmei Roland.

Înainte de scanarea prorpiu-zisă, protezele au fost impregnate cu spray-ul CAD, cu scopul de a mări contrastul la scanare (fig).

Fig. a. Impregnarea protezei maxilare cu spray CAD; b. scanerul 3D LPX 1200 al firmei Roland; c. Detaliu din timpul scanării protezei.

A treia etapă a studiului a constat în analiza numerică cu elemente finite ale celor două modele geometrice virtuale.

Prelucrarea imaginilor scanate s-a făcut prin metoda reverse engineering. Cu ajutorului soft-ului Pixform Pro (INUS Technology, Seoul, Korea), suprafața scanată a protezei, care inițial a prezentat o serie de goluri (defecte) a fost transformată într-o suprafață complet închisă. După obținerea modelului geometric solid, acesta este importat într-un program de analiză cu elemente finite- ABAQUS/CAE versiunea 6.6.1. În acest program au fost definite condițiile pe contur (rezemări și încărcări), după care s-a determinat starea de tensiune și deformare.

Rezultate

La încercările de tracțiune ale rășinii Eclipse, s-au obținut următoarele rezultate: modulul de elasticitate al lui Young E=2908.45 MPa, alungirea At= 4,582 %.

Acești parametri mecanici ai materialului trebuie folosiți mai departe la analiza numerică cu elemente finite a protezelor.

Inițial s-a realizat analiza numerică a protezei mandibulare. După stabilirea zonelor de sprijin și a celor pe care se aplică forțele (fig a,b), a avut loc încărcarea cu forțe de 80N pe cuspizii activi (vestibulari mandibulari) (fig.c). Ulterior s-au determinat tensiunile echivalente von Mises și s-a urmărit distribuția tensiunilor la nivelul modelului virtual al protezei. Analizând distribuția tensiunilor, se poate observa unde sunt concentrările de tensiune (zona cu probabilitate mare de rupere) (fig.d). De asemenea, poate fi observată zona unde se produce forfecarea maximă la o forță de înfundare a protezei de 80-100N, similară forței de masticație a unui pacient purtător de proteze totale (fig.e). S-a determinat și deformarea totală a protezelor analizate și s-au urmărit deformările pe modelul geometric (fig .f).

Analizarea tensiunilor și deformărilor protezei supuse la diferite încărcări se face pe baza spectrelor cromatice, unde culorile calde (roșu, galben) indică zonele cu concentrare de tensiuni, cu risc crescut de rupere (fig.d).

Fig. Aspecte ale analizei numerice cu elemete finite pe proteza mandibulară: a,b. Stabilirea zonelor de sprijin; c. Încărcarea cu forțe de 80 N pe cuspizii activi; d. determinarea zonei cu concentrare de tensiuni echivalente; e. Zona de forfecare;

f. Deformarea totală a protezei.

Pentru maxilar sistemul de încărcare a fost mai complicat, pentru că s-au luat în considerare gradele diferite de reziliență ale fibromucoasei: 0.2 mm pe crestele avleolare, 0.1 mm pe torusul palatin, 0.4 mm pe treimea distală a bolții palatine și 0.2 mm pe restul bolții palatine. Forțele intruzoare s-au aplicat la nivelul cuspizilor palatinali ai dinților din zona de sprijin maxilară.

Fig. Modelul geometric virtual al protezei maxilare: a,b. zone de sprijin; c. aplicarea forțelor la nivelul cuspizilor activi; d. Zona cu concentrare de tensiuni, cu posibilitatea inducerii fracturii pe linia mediană

Spectrele cromatice indică zona cu concentrări de tensiune, (zona frontală), care poate determina ruperea protezei pe linia mediană (de altfel, cel mai des întâlnită în practică) (fig.d).

Discuții și concluzii

Deteriorarea pe termen lung a protezelor totale polimerice în cavitatea orală este încă o problemă nerezolvată. Această deteriorare poate fi indusă de tehnologia de fabricație, defectele și distorsiunile polimerilor în mediul cald și umed, oboseala materialului. De asemenea, trebuie ținut cont și diversele agresiuni ale mediului extern sau intern, cum ar fi acizi, baze, alcool, tabac, variațiile termice etc., dar și contactul cu apa și enzimele salivare, resturile de mâncare, fermentate sau nu, produși biologici de excreție, variațiile sistemului tampon oral, contactul cu țesuturile vii, bacterii, viruși și levuri. Un rol important se pare că îl au și enzimele din saliva umană, în speță hidrolazele, care sunt capabile să producă o înmuiere a suprafeței polimerilor, probabil prin inducerea unui process de hidrolizare a metacrilatului esterificat [Bettencourt 2010].

Studiul longitudinal retrospectiv pe o perioadă de 20 ani efectuat de Kerschbaum 2007 cu privire la rata de supraviețuire a 908 proteze totale maxilare și mandibulare a 332 pacienți germani a relevat faptul că protezele totale au fost funcționale în medie 10 ani, neexistând diferențe semnificative între cele două arcade. Protezele totale inferioare au necesitat mai multe manopere de adaptare, dar și căptușiri iar protezele maxilare – mai multe reparații. O altă concluzie a studiului a fost că în relitate, protezele totale sunt purtate-folosite pe o perioadă care depășește perioada recomandată de medicul dentist.

Metoda elementelor finite este utilizată de aproximativ cinci decenii pentru analiza numerică a stărilor de tensiune din diferite corpuri cu geometrii diverse [Faur, citat de Cernescu 2012].

Studiul prezentat mai sus face referire la analiza numerică cu elemente finite pe proteze totale, care sunt corpuri cu o geometrie relativ complicată.

Studiul clinic și statistic realizat Despa 2008 a demonstrat că fiecare câmp protetic edentat total este unic în felul său, fiind influențat de statutul socio-economic, condițiile culturale și obiceiurile igieno-sanitare. Câmpurile protetice constituie frecvent zona în care se evidențiază calitățile protezelor, fiindcă, datorită neadaptărilor, acestea pot produce la nivelul țesuturilor moi (zonei de sprijin și zonei de succiune) modificări morfo-histologice (microscopice și macroscopice).

Potrivit lui Zarb, citat de Cernescu [2012], forța de masticație maximă a unui pacient purtător de proteze totale este cuprinsă între 60 și 80N. În studiul efectuat de noi, s-a aplicat o forță de 80-100 N pe cuspizii activi ai celor două proteze (cuspizii vestibulari ai protezei mandibulare și cuspizii palatinali ai protezei maxilare), forță care imită, așadar, situația reală din cavitatea orală.

Ținând cont de faptul că rășinile acrilice pentru baze de proteze mobile sunt materiale fragile [Borțun, Cernescu], pentru analiza numerică cu elemente finite s-a luat în considerare tensiunea maximă principală.

Potrivit lui Micheelis 2006, citat de Kerschbaum 2007, conform unui studiu al Societății Germane de Sănătate orală, 1% din adulții tineri sunt purtători de proteze totale, în comparație cu mai mult de o cincime din persoanele cu vârsta cuprinsă în intervalul 65-74 ani. Cel mai probabil, proporția pacienților edentați total este și mai crescută în grupul persoanelor peste 75 ani. Tratamentul cu proteze totale se adresează în general populației vârstnice [Patil 2006], cu o serie de dizabilități, care ar putea fi responsabile de fracturarea accidentală (prin cădere) a restaurărilor protetice mobile.

În protetica mobilă, dintre tipurile de fracturi predominante, 29% sunt fracturi ale liniei mediane, în cadrul cărora 68% afectează proteza totală maxilară și 28% pe cea mandibulară. [Prombonas, 2006; Naik, 2009]. Așa cum reiese și din studiul efectuat de noi, tensiunea maximă la nivelul protezei maxilare supuse la diferite încărcări apare în vecinătatea liniei mediene. În cazul protezei mandibulare, concentrările de tensiune se produc paramedian, în zona canin-premolar. Studiul lui Crocker 2007 [] relevă, de asemenea, aceleași zone sensibile.

Destul de frecvente sunt și fracturările dinților de la nivelul bazei protezei. Așadar, alegerea unor combinații mai compatibile între rășinile pentru baze de proteze și dinții acrilici ar putea avea ca efect reducerea numărului de proteze fracturate și, astfel, numărul de reparații necesare [Patil 2006].

Alte studii, cum ar fi cel al lui Prombonas 2004 [], au relevat cu ajutorul testului Mann- Whitney (α=0.05) faptul că există diferențe semnificative (p<0.001) între tensiunile de la nivelul protezei maxilare și cele de la nivelul protezei mandibulare. Concluzia la care au ajuns a fost că, acesta ar putea fi motivul pentru care protezele superioare suferă mai des fracturi comparativ cu protezele inferioare.

Naik 2009 [] a încercat o determinare a cauzelor fracturilor protezelor mobile și a realizat o împărțire a lor în factori materiali și factori clinici- tehnologici. În opinia lui, pacientului trebuie să i se acorde instrucțiuni în ceea ce privește îngrijirea protezei în momentul inserării acesteia în cavitatea orală. De asemenea, tot potrivit lui Naik [], este importantă folosirea unor rășini cu rezistență crescută la rupere.

Potrivit lui Niikura, citat de Borțun [2010], analiza fracturilor relevă că protezele mobile au un comportament asemănător cu o cochilie (shell structure), care este supusă forțelor de tracțiune și forfecare.

Ținând cont de uzura dinților acrilici și de atrofia crestei alveolare, se recomandă ca protezele totale să fie evaluate după 7-8 ani și, dacă e cazul, reînnoite [Kerschbaum 2007].

Rășinile acrilice se caracterizează printr-un comportament fragil la fractură. Orice fisură existentă la nivelul protezei (defect, porozitate) se caracterizează printr-o mică zonă de deformare plastică, ascuțită (o crestătură), care în apropierea ei are o zonă de deformare elastică, relativ mare. Propagarea fisurii de oboseală este controlată de lungimea acesteia și poate determina în final eșecul restaurătii protetice mobile [Cernescu 2011].

Oboseala unui material este dependentă de structura acestuia [Faur, Mese]. Procesului de degradare prin oboseală îi este caracteristic faptul că, deformațiile plastice se localizează în jurul unor defecte sau fisuri. Ruperea prin oboseală are un caracter progresiv -mascat, piesa protetică funcționând normal până când fisura s-a extins pe o anumită lungime și apoi se declanșează ruperea finală, prin suprasolicitarea materialului din secțiunea rămasă. Evaluarea rezistenței la oboseală a materialului încercat este o caracteristică în estimarea durabilității protezelor dentare totale [Cernescu, Faur].

Rezultatele obținute în acest studiu sunt asemănătoare cu alte studii din literatură. S-a realizat identificarea celor mai periculoase zone de la nivelul protezelor mobile, zone care sunt susceptibile pentru apariția fisurilor. Cunoscându-le, am putea evita apariția lor, cu scopul creșterii duratei de viață a protezelor realizate din rășina fotopolimerizabilă Eclipse în cavitatea orală. O altă observație ar fi că, deplasările permise protezei (înfundare – revenire) trebuie să imite reziliența mucoasei orale.

În urma analizei numerice cu elemente finite a protezelor mobile realizate prin sistemul fotopolimerizabil Eclipse se pot desprinde următoarele concluzii:

Metoda elementelor finite este o metodă neinvazivă, care permite evaluarea stărilor de tensiune din structura protezelor totale.

Cunoscând proprietățile mecanice ale materialului din care se realizează baza protezei, am putea garanta pacienților posibilitatea folosirii acestor restaurări pe o durată de aproximativ cinci ani, cu condiția ca acestea sa nu sufere alte deteriorări (cum ar fi cele produse prin accidente datorate dizabilităților persoanelor vârstnice)

Sunt necesare teste ulterioare de oboseală, pe materiale dentare și pe proteze reale, prin care se poate determina momentul fracturării protezelor.

Metoda permite și testarea unor materiale noi, recent intrate pe piață, care ar putea fi folosite cu succes în protetica mobilă.

Câteva concluzii practice care se desprind ar fi legate de importanța respectării protocolului de polimerizare indicat de producător, de dozarea corectă pulbere-lichid, pentru a evita modificarea proprietăților polimerilor, de atenția care trebuie acordată dezambalării (pentru a evita apariția eventualelor microfisuri), dar și prelucrării și lustruirii (evitând supraîncălzirea, care ar putea de asemenea afecta proprietățile mecanice). Importantă pentru medicul dentist și pentru pacient ar fi menținerea protezei în apă distilată, timp de 24 de ore după finalizare, pentru stabilizarea volumetrică în urma absorbției de apă.

2.3 STUDIU PRIVIND APLICAREA REPERELOR-PRINCIPIILOR ESTETICE ÎN REALIZAREA PROTEZELOR TOTALE

Scopul studiului:

Scopul studiului a fost de a evalua gradul de respectare și aplicare al principiilor estetice la realizarea protezelor totale, de către tehnicienii dentari.

Material și metodă

Studiul s-a realizat pe 104 proteze totale acrilice, realizate în cadrul Disciplinei Tehnologia Protezelor Dentare- Proteza Totală a Facultății de Medicină Dentară din cadrul UMF ˝Victor Babeș˝ Timișoara.

Protezele totale au fost realizate prin tehnologia clasică de termopolimerizare, din mai multe tipuri de rășini acrilice termopolimerizabile, după cum urmează:

20 proteze totale din Meliodent;

17 proteze totale din RoyalDent;

19 proteze din SuperAcryl;

20 proteze din Triplex;

15 proteze din Vertex;

13 proteze din Novodon.

Cele 104 proteze totale au fost supuse analizei estetice, în afara cavității orale, urmărindu-se respectarea reperelor compoziției dento-gingivale în zona estetică (1.3-2.3). Astfel, s-au analizat:

din normă frontală: simetria incisivilor centrali superiori, perpendicularitatea liniei mediane interincisive, înălțimea și proporția celor 2 incisivi centrali superiori, dominanța, linia incizală a zâmbetului, axele longitudinale ale celor 6 frontali superiori, existența proporției de aur în zona estetică, geometria dentară, prezența gradației progresive, conturul gingival, zenitul gingival, clasele GAL stânga/dreapta, simetria claselor GAL, gradul de vizibilitate al tălpii dintelui;

din normă laterală: profilul de emergență al incisivilor centrali superiori;

din normă ocluzală: alinierea muchiilor incizale, prezența sau absența punctelor de contact.

Prelucrările statistice au fost realizate cu ajutorul pachetului de programe SPSSv.17. Pentru variabilele nominale s-au întocmit tabele de frecvență, iar comparațiile între proporții, respectiv asocierile dintre variabile au fost făcute cu testul de concordanță χ2. Pentru variabilele numerice s-au calculat indicatorii tendințelor centrale și de dispersie, iar comparațiile au fost realizate cu testul neparametric Kruskal-Wallis (deoarece s-au comparat mai mult de 2 serii de valori care nu au o distributie normală); în cazul in care diferențele au iesit semnificative (p<0.05) comparațiile s-au rafinat la două câte două serii, prin intermediul testului neparametric pentru valori nepereche, Mann-Whitney. Reprezentările grafice sunt de tip “pie” – în cazul variabilelor nominale, de tip “bar” și histograme – în cazul variabilelor numerice.

Rezultate

Analiza statistică descriptivă

Fig. Distributia procentuală a cazurilor după tipul de material utilizat la realizarea bazelor protezelor totale

Tabel. Distribuția cazurilor după dominanță și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și dominanță (test χ2, p=0.302, α=0.05).

Fig. Distribuția cazurilor după dominanță și tipul de material

Tabel, Fig. Distributia cazurilor dupa profilul de emergență al incisivilor centrali superiori și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și profilul de emergență al incisivilor centrali superiori (test χ2, p=0.498, α=0.05).

Tabel, Fig. Distributia cazurilor după linia incizală a zâmbetului și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și forma liniei incizale a zâmbetului (test χ2, p=0.608, α=0.05).

Tabel, Fig. Distributia cazurilor după prezența sau absența punctelor de contact si tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și prezența sau absența punctelor de contact (test χ2, p=0.171, α=0.05).

Tabel, fig. Distributia cazurilor după alinierea muchiilor incizale și tipul de material utilizat

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și respectarea reperului alinierea muchiilor incizale (test χ2, p=0.193, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și prezența sau absența gradatiei progressive (test χ2, p=0.478, α=0.05).

Tabel, fig. Distributia cazurilor dupa simetria incisivilor centrali superiori și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și simetria incisivilor centrali superiori (test χ2, p=0.387, α=0.05).

Tabel, fig. Distributia cazurilor dupa prezența/absența proporției de aur și tipul de material

S-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și existența proporției de aur a dinților din zona estetică (test χ2, p=0.002, α=0.01).

Tabel, Fig. Distributia cazurilor după existența sau nu a perpendicularității liniei mediane interincisive și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și existența sau nu a perpendicularității liniei mediane interincisive (test χ2, p=0.644, α=0.05).

Tabel fig. Distribuția cazurilor după geometria dinților din zona estetică si tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și geometria dinților din zona estetică (test χ2, p=0.218, α=0.05).

Tabel, fig. Distributia cazurilor după zenit și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și regularitatea sau neregularitatea zenitului dentar (test χ2, p=0.298, α=0.05).

Tabel, Fig. Distributia cazurilor după conturul gingival și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și simetria/ asimetria conturului gingival (test χ2, p=0.298, α=0.05).

Tabel, Fig. Distributia cazurilor dupa clasa GAL dr și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și clasa GAL de la nivelul hemiarcadei drepte (test χ2, p=0.531, α=0.05).

Tabel, Fig. Distributia cazurilor dupa clasa GAL stg și tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și clasa GAL de la nivelul hemiarcadei stângi (test χ2, p=0.582, α=0.05).

Tabel, fig. Distributia cazurilor dupa simetria GAL si tipul de material

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și simetria claselor GAL (test χ2, p=0.132, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și numărul de axe dentare divergente în zona estetică (test χ2, p=0.744, α=0.05).

Tabel, Fig. Distributia cazurilor după vizibilitatea tălpii dinților și tipul de material utilizat

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și vizibilitatea tălpii dintelui (test χ2, p=0.085, α=0.05).

COMPARATII INTRE VARIABILELE NUMERICE

Statisticile descriptive pentru variabila axDIV_nr sunt prezentate în tabelul următor:

Tabel. Statisticile descriptive pentru variabila axDIV_nr

Nu s-au stabilit diferențe semnificative între mediile axDIV_nr după cele 6 tipuri de materiale (testul Kruskal-Wallis, p=0.739, α=0.05).

Fig. Histogramele variabilei axDIV_nr pentru cele 6 tipuri de material utilizat

Statisticile descriptive pentru variabila Înălțimea dintelui 1.1 sunt prezentate in tabelul următor:

Tabel. Statisticile descriptive pentru variabila Înălțime 1.1

Nu s-au stabilit diferențe semnificative între mediile înălțimii dintelui 1.1 după cele 6 tipuri de materiale (testul Kruskal-Wallis, p=0.307, α=0.05).

Fig. Histogramele variabilei Înălțime 1.1 pentru cele 6 tipuri de material utilizate

Statisticile descriptive pentru variabila Inălțimea dintelui 2.1 sunt prezentate în tabelul urmator:

Tabel. Statisticile descriptive pentru variabila Înălțime 2.1

Nu s-au stabilit diferențe semnificative între mediile înălțimii dintelui 2.1 după cele 6 tipuri de materiale (testul Kruskal-Wallis, p=0.151, α=0.05).

Fig. Histogramele variabilei Înălțime 2.1 pentru cele 6 tipuri de material utilizate

Din totalul de 104 proteze mobile supuse analizei estetice, 23 de proteze prezentau înălțimea dintelui 1.1 de minim 10mm și 28 de proteze prezentau înălțimea lui 2.1 de minim 10 mm. Acest lucru denotă faptul că tehnicienii dentari nu cunosc limita minimă de înălțime a unui incisiv central superior (10mm).

În altă ordine de idei, unul din reperele dentare importante din punct de vedere estetic prevede ca proporția unui incisiv central superior (raportul înălțime-lățime) să fie 75-80%. Din cele 104 proteze analizate, 22 de proteze întruneau acest interval de proporție în cazul lui 1.1 și 26 proteze- în cazul lui 2.1. În cazul majorității protezelor, proporția incisivilor centrali superior depășea 80%. 4 proteze (3.85%) aveau această proporție sub 75%.

Statisticile descriptive pentru variabila Proporția dintelui 1.1 sunt prezentate in tabelul următor:

Tabel. Statisticile descriptive pentru variabila Proporția 1.1

S-au stabilit diferențe semnificative între mediile proportiei dintelui 1.1 după cele 6 tipuri de materiale (testul Kruskal-Wallis, p=0.023, α=0.05).

Fig. Histogramele variabilei Proportia 1.1 pentru cele 6 tipuri de material utilizate

Pentru că au ieșit diferențe semnificative între cele 6 tipuri de materiale, am rafinat comparația între două câte două materiale aplicând testul de semnificație neparametric Mann-Whitney și am obținut valorile probabilităților (împreună cu semnificația) în tabelul următor:

Tabel.

În cazul Novodon valorile proporției 1.1 sunt semnificativ scăzute față de valorile pentru materialele Meliodent, SuperAcryl, Triplex și Vertex și în cazul RoyalDent față de Vertex.

Statisticile descriptive pentru variabila Proporția dintelui 2.1 sunt prezentate în tabelul următor:

Tabel. Statisticile descriptive pentru variabila Proporția 2.1

S-au stabilit diferențe semnificative între mediile proporției dintelui 2.1 după cele 6 tipuri de materiale (testul Kruskal-Wallis, p=0.015, α=0.05).

Fig. Histogramele variabilei Proporția 2.1 pentru cele 6 tipuri de material utilizate

Pentru că au ieșit diferențe semnificative între cele 6 tipuri de materiale am rafinat comparația între două câte două materiale aplicând testul de semnificație neparametric Mann-Whitney și am obținut valorile probabilităților (împreună cu semnificația) în tabelul următor:

Tabel.

În cazul Novodon valorile proporției dintelui 2.1 sunt semnificativ scăzute față de valorile pentru materialele Meliodent, SuperAcryl, Triplex și Vertex.

Comparații între înălțimi după linia incizală a zâmbetului

Între valorile înălțimii dintelui 1.1

Tabel. Statistica descriptivă privind linia incizală a zâmbetului

Fig. Histogramele după valorile înălțimii 1.1 și linia incizală a zâmbetului (1=convexă, 2=dreaptă, 3=inversată)

Rafinând două câte două comparațiile obținem că valorile înălțimii dintelui 1.1 sunt semnificativ crescute în cazul liniei incizale convexe față de cazul liniei drepte (test Mann-Whitney, p=0.017, α=0.05) și față de linia inversată (test Mann-Whitney, p=0.027, α=0.05); între înălțimile dintelui 1.1 pentru cazul drept și inversat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test Mann-Whitney, p=0.537, α=0.05).

Între valorile înălțimii 2.1

Există diferențe semnificative între valorile înălțimii 2.1 după linia incizală a zâmbetului (test Kruskal-Wallis, p=0.048, α=0.05).

Fig. Histogramele după valorile înălțimii 2.1 și linia incizală a zâmbetului (1=convexă, 2=dreaptă, 3=inversată)

Rafinând două câte două comparațiile obținem că valorile înălțimii 2.1 sunt semnificativ crescute în cazul liniei incizale convexe față de cazul liniei drepte (test Mann-Whitney, p=0.033, α=0.05) și față de linia inversată (test Mann-Whitney, p=0.021, α=0.05); între înălțimile 2.1 pentru cazul drept și inversat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test Mann-Whitney, p=0.508, α=0.05).

Comparații între înălțimi după alinierea muchiilor incizale

Între valorile înălțimii 1.1

Nu s-au stabilit diferențe semnificative între valorile înălțimii 1.1 după alinierea muchiilor incizale (test Mann-Whitney, p=0.534, α=0.05).

Fig. Histogramele după valorile înălțimii 1.1 și alinierea incizală (1=da, 2=nu)

Între valorile inaltimii 2.1

Nu s-au stabilit diferențe semnificative între valorile înălțimii 2.1 după alinierea muchiilor incizale (test Mann-Whitney, p=0.615, α=0.05).

Fig. Histogramele după valorile înălțimii 2.1 și alinierea incizală (1=da, 2=nu)

Asocierea Zenit – contur gingival:

Tabel. Statistica descriptivă pentru asocierea zenit – contur gingival

Toate protezele cu zenitul gingival neregulat au conturul gingival asimetric – asocierea este semnificativă (test χ2, p<0.001, α=0.001).

Asocierile dintre cls.GAL si simetria GAL:

Tabel fig. Distribuția cazurilor după clasele GAL dr. și tipul de simetrie GAL

Nu s-au stabilit asocieri între clasele GAL dr și simetria GAL (test χ2, p=0.978, α=0.05).

Tabel, fig. Distributia cazurilor dupa clasele GAL stg. si tipul de simetrie GAL

Nu s-au stabilit asocieri între clasele GAL stg și simetria GAL (test χ2, p=0.813, α=0.05).

DISCUȚII ȘI CONCLUZII

Studii recente arată că, poate contrar așteptărilor, adulții în vârstă sunt preocupați de aspectul lor general și dentar [Hassel 2008]. Edentația totală are impact negativ asupra armoniei lor faciale, respectiv dento-faciale.

Potrivit lui Papadaki 2012 [], sănătatea orală deficitară influențează negativ calitatea vieții. Tratamentul protetic al edentației totale menține starea de sănătate a aparatului dento-maxilar [Despa 2008].În consecință, calitatea și aspectul protezelor totale au un rol important în percepția estetică despre sine a vârstnicilor, influențându-le în mod direct calitatea vieții. [Saunders 2011].

Frecvența mai mare a edentației totale la femei decât la bărbați a fost citată de Hutu [2005]. Potrivit lui Hassel 2008 [], femeile sunt mai pretențioase atunci când vine vorba de satisfacerea cerințelor privind dantura, aspectul estetic și cel functional al tratamentului protetic fiind la fel de importante. În studiul efectuat, el a găsit o asociere semnificativă (p<0.001) între poziția dinților și aspectul dento-facial.

Studiul lui Saunders 2011 [], a relevat faptul că, schimbările produse de tratamentrul protetic (cu proteze totale) în estetica dento-facială au îmbunătățit considerabil percepția persoanelor vârstnice de sex feminin, edentate total, privind calitatea vieții legată de sănătatea orală.

Culoarea dinților reprezintă un detaliu important pentru estetica dento-facială a pacienților [Vâlceanu, Vârlan], iar pacienții edentați total nu fac excepție de la această regulă, majoritatea dorind dinți mult mai luminoși decât s-ar potrivi vârstei lor. Potrivit unui studiu efectuat de Dudea [] pe 540 pacienți dentați din Cluj-Napoca, România, privind percepția acestora despre propria estetică dentară, majoritatea consideră că au nevoie de îmbunătățiri, în special în ceea ce privește culoarea dinților.

Eșecul în protezarea mobilă, este consecința diverselor erori ce pot apărea într-una din etapele: examinare clinică, conceperea planului de tratament, amprentarea preliminară sau funcțională, închiderea marginală la arcada superioară, determinarea relațiilor intermaxilare, montarea dinților, prelucrarea și finisarea protezei, optimizarea menținerii și stabilizării bazei protezei [Frățilă 2008]Așadar, la succesul terapeutic al protezării mobile contribuie atât medicul dentist cât și tehnicianul dentar.

Realizarea corectă a închiderii marginale posterioare a protezei mobile maxilare are o importanță foarte mare în asigurarea succesului terapeutic al edentației totale, deoarece această zonă funcțională distală are un rol esențial în menținerea, sprijinul și stabilitatea protezei mobile [Frățilă 2008].

Marachlioglou 2010 [] relatează faptul că există o foarte slabă asociere între evaluarea calității protezei de către medical dentist și nivelul de satisfacție al pacienților. Potrivit lui Roumanas [] cele mai multe nemulțumiri ale pacienților privind protezele mobile sunt legate de discomfortul masticator și de estetică.

Waliszewski [2005] demonstrează în review-ul realizat cantitatea limitată de informații disponibile în literatură privind restaurarea aspectului de dentat al persoanelor edentate total. Potrivit lui Pallaci [2006], trebuie întotdeauna luate în considerare doleanțele pacientului privind refacerea calității vieții, afectată de pierderea dinților.

Conceptul dentogenic reprezintă o filosofie a esteticii dentare, care ia în considerare sexul, vârsta și personalitatea pacientului în scopul creării unor proteze mobile individualizate, care să creeze iluzia de natural. Punerea acestui concept în practică presupune din partea tehnicianul dentar montarea unor dinți artificiali special destinați sexului feminin sau masculin și aranjarea lor la nivelul bazei protezei în funcție de vârsta, sexul și personalitatea pacientului. De asemenea, baza protezei trebuie atent conformată, în acord cu aceleași caracteristici [Shetty].

Fără o educație în acest sens, pacienții sunt destul de reticenți în ceea ce privește aplicarea conceptului dentogenic, majoritatea dorind proteze mobile impecabile din punct de vedere estetic, ceea ce atrage atenția asupra artificialului.

Aspectul estetic al unei protezei totale este condiționat atât de materialul din care se realizează baza protezei, dar mai ales de respectarea reperelor estetice la montarea dinților artificiali.

Studiul realizat de noi a urmărit nivelul de cunoaștere și aplicare a acestor repere estetice de către tehnicienii dentari.

Majoritatea protezelor analizate (peste 80%) au prezentat dominanță de grup, cea mai apreciată din punct de vedere estetic. Dominanța incisivului central superior (individuală) a apărut la 10% dintre protezele din Meliodent și Triplex, 15.4% dintre protezele din Novodon, 5.9% dintre cele din RoyalDent și 6.7% dintre cele din Vertex. 10% dintre protezele din Meliodent au prezentat dominanța incisivului lateral (dominanță individuală), inancceptabilă din punct de vedere estetic.

În ceea ce privește profilul de emergență al incisivilor centrali superiori, cele mai multe dintre protezele totale aveau incisivii cu profile de emergență normal, situațiape material fiind următoarea: Meliodent 50%, Novodon 61.5%, Royaldent 64.7%, SuperAcryl 73.7%, Triplex 50%, Vertex 46.7%.

Din cele 104 proteze totale luate în studiu, 49 prezentau linia incizală a zâmbetului convexă, 44- linia incizală a zâmbetului dreaptă și 11- linia incizală a zâmbetului inversată.

Dinții din zona estetică au fost montați astfel încât linia incizală a zâmbetului să fie convexă la 60% dintre protezele din Meliodent, 38.5% dintre protezele din Novodon, 58.8% dintre protezele din RoyalDent, 36.8% dintre protezele din SuperAcryl, 40% dintre protezele din Triplex și 46.7% dintre protezele din Vertex.

Linia incizală a zâmbetului dreaptă (acceptabilă din punct de vedere esthetic) au avut-o 40% dintre protezele din Melliodent, 53.8% dintre protezele din Novodon, 23.5% dintre protezele din RoyalDent, 47.4% dintre protezele din SuperAcryl, 45% dintre protezele din Triplex și 46.7% dintre protezele din Vertex.

Linia incizală a zâmbetului inversată (inacceptabilă din punct de vedere estetic) a fost întâlnită la 7.7% dintre protezele din Novodon, 17.6% dintre protezele din RoyalDent, 15.8% dintre protezele din SuperAcryl, 15% dintre protezele din Triplex, 6.7% dintre protezele din Vertex.

Punctele de contact au fost prezente la 100% dintre protezele din Meliodent, 92.3% dintre cele din Novodon, 82.4% dintre cele din RoyalDent, 94.7% dintre cele din SuperAcryl, 75% dintre protezele din Triplex și 86.7% dintre protezele din Vertex, ceea ce denotă o bună respectare principiului estetic privind prezența punctelor de contact.

Alinierea muchiilor incizale din normă ocluzală este un reper estetic mai puțin cunoscut și aplicat în rândul tehnicienilor dentari. Aceasta era prezentă la 75% dintre protezele din Meliodent, 30.8% dintre protezele din Novodon, 47.1% dintre protezele din RoyalDent, 57.9% dintre protezele din SuperAcryl, 45% dintre protezele din Triplex și 53.3% dintre protezele din Vertex.

Principiul perspectivei (gradația progresivă) este bine cunoscut de către tehnicienii dentari, întrucât a fost aplicat în procent de 100% în cazul protezelor din Meliodent, Novodon, RoyalDent, Triplex și Vertex și în procent de 94.7% în cazul protezelor din SuperAcryl.

Simetria incisivilor centrali superiori reprezintă cel mai important reper estetic dentar, care trebuie respectat și la montarea dinților artificiali. Din păcate, majoritatea protezelor analizate nu întruneau această cerință (65% Meliodent, 84.6% Novodon, 88.2% RoyalDent, 89.5% SuperAcryl, 85% Triplex, 80% Vertex).

De asemenea, din totalul de 104 proteze mobile supuse analizei estetice, 23 de proteze prezentau înălțimea dintelui 1.1 de minim 10mm și 28 de proteze prezentau înălțimea lui 2.1 de minim 10 mm. Acest lucru denotă faptul că tehnicienii dentari nu cunosc limita minimă de înălțime din punct de vedere al esteticii dentare a unui incisiv central superior (10mm).

În altă ordine de idei, unul din reperele dentare importante din punct de vedere estetic prevede ca proporția unui incisiv central superior (raportul înălțime-lățime) să fie 75-80%. Din cele 104 proteze analizate, 22 de proteze întruneau acest interval de proporție în cazul lui 1.1 și 26 proteze- în cazul lui 2.1. În cazul majorității protezelor, proporția incisivilor centrali superior depășea 80%. 4 proteze (3.85%) aveau această proporție sub 75%.

Proporția de aur la nivelul dinților din zona estetică a fost prezentă la cele mai multe dintre proteze: 100% Novodon și Triplex, 94.7% SuperAcryl, 94.1% RoyalDent, 93.3% Vertex, 65% Meliodent.

Perpendicularitatea liniei mediane interincisive a fost respectată în proporție de 65% Meliodent, 61.5% Novodon, 58.8% RoyalDent, 42.1% RoyalDent, 45% Triplex, 60% Vertex, în ciuda faptului că, alături de simetria incisivilor centrali superiori reprezintă unul din cele mai importante repere estetice dentare care ar trebui respectate la montarea dinților artficiali.

Geometria dentară a dinților din zona frontal a fost regulată la 75% din protezele din Meliodent, 53.8% dintre protezele din Novodon, 70.6% – RoyalDent, 42.1% – SuperAcryl, 75% – Triplex, 66.7% – Vertex.

Zenitul gingival al dinților din zona estetică a fost neregulat la majoritatea protezelor realizate. Doar 15% dintre protezele din Meliodent, 15.4% Novodon, 11.8% RoyalDent, 13.3% Vertex au prezentat zenitul gingival regulat. Toate protezele realizate din SuperAcryl și Triplex au avut zenitul gingival neregulat.

Conturul gingival a fost în general unul asimetric, asimetria fiind în proporție de 85% în cazul Meliodent, 84.6% în cazul Novodon, 88.2% în cazul RoyalDent, 86.7% în cazul Vertex și 100% pentru Triplex și SuperAcryl.

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și simetria/ asimetria conturului gingival (test χ2, p=0.298, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și clasa GAL de la nivelul hemiarcadei drepte (test χ2, p=0.531, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și clasa GAL de la nivelul hemiarcadei stângi (test χ2, p=0.582, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și simetriaclaselor GAL (test χ2, p=0.132, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și numărul de axe dentare divergente în zona estetică (test χ2, p=0.744, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între tipul de material folosit și vizibilitatea tălpii dintelui (test χ2, p=0.085, α=0.05).

Turbyfill [] a enunțat câteva pincipii utile tehnicianului dentar la montarea dinților artificiali, și anume:

Poziția incisivilor centrali superiori reprezintă cheia esteticii protezei mobile. Acești dinți vor fi montați primii.

Montarea dinților anteriori în baza protezei este bine să fie făcută în prezența pacientului, dar fără ca acesta să vadă rezultatul, deoarece detaliile legate de estetică vor fi realizate ulterior.

Această montare durează aproximativ o oră, în cursul ei urmând a se stabili o relație de apropiere cu pacientul.

Pronunțarea corectă a fonemei ˝S˝ stabilește o relație interdentară între incisivii superiori și cei inferiori de 1-1.5mmîn timpul vorbirii. Dinții nu se ating în momentul pronunțării ei.

Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) se determină ușor, odată stabilită dimensiunea verticală de vorbire (spațiul minim de vorbire); dimensiune DVO va fi mai mică cu 1.5-2mm.

Sunetele ˝F˝ și ˝V˝ sunt rpoduse atunci când muchiile incizale ale celor șase dinți frontali superiori iau contact cu linia ce marchează limita dintre porțiunea umedă și cea uscată a buzei inferioare. Pronunțarea corectă a acestor sunete este un indicator al montării corecte a dinților din zona estetică.

Dinții artificiali anteriori maxilari și mandibulari trebuie să creeze iluzia că erup din os. Incisivii laterali vor fi mai scurți decât centralii. Dacă pacientul are fotografii mai vechi care prezintă o diastemă, aceasta poate fi reprodusă în proteza mobile, cu acordul lui.Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât vor fi mai deschise ambrazurile incizale.

Linia incizală a surâsului trebuie să fie paralelă cu marginea superioară a buzei inferioare (convexă). Forma concave a liniei incizale a surâsului este foarte inestetică.

La majoritatea pacienților caninul trebuie poziționat astfel încât doar jumătatea sa mezială să fie vizibilă din perspectivă frontală.

Tehnicianul dentar trebuie să aibă în laboratorul de tehnică dentară o gamă foarte variată de dinți artificiali, pentru a putea realiza proteze mobile estetice.

Același Turbyfill propune câteva principii utile în obținerea bazelor protezelor mobile estetice, cum ar fi:

Toate detaliile bazei protezei trebuie să fie prezente la nivelul machetei cu dinți. Nu sunt permise manopere de modelare cu instrumentar rotativ după dezambalare.

Proteza mobilă trebuie ambalată cu aceeași grijă care se acordă unui inlay.

Se indică folosirea pigmenților pentru baze de proteze, care se găsesc în patru nuanțe: nuanțe pentru ten deschis și ochi albaștri, nuanțe pentru ten mediu, nuanțe pentru ten închis și non-caucazieni.

Predictibilitatea planului de tratament este deosebit de importantă și în protezarea mobilă. Practica modernă presupune ca pacientul edentat total să primească mai întâi proteze provizorii, în vederea tatonării rezultatelor estetice și funcționale ale tratamentului cu proteze mobile. Doar după obținerea acordului pacientului și medicului se trece la proteza mobilă finală, care trebuie să reproducă perfect proteza provizorie. În acest fel, ajustările la nivelul protezei, după inserarea acesteia în cavitatea orală sunt minime sau inexistente [Turbyfil].

Într-o societate în care se pune mult accent pe imagine, starea de edentat total (pierderea dinților) și reabilitarea orală au un impact mare asupra pacientului, dar și implicații sociale. Din păcate, nu toți pacienții își permit supraprotezarea implantară ca tratament al edentației totale [Shetty]. Potrivit lui Roumanas 2009, tratamentul edentației totale cu ajutorul protezelor mobile redă pacienților edentați total sentimentul de normalitate și capacitatea de a interacționa cu semenii.

STUDIU PRIVIND FLORA MICROBIANĂ A CAVITĂȚII ORALE A PACIENȚILOR EDENTAȚI TOTAL

Scopul studiului a fost de a investiga flora bacteriană din cavitatea orală a unor pacienți edentați total (din punctul de vedere al controlului infecției) și de a a stabili posibile implicații în starea de sănătate generală ale acestor pacienți purtători de proteze totale.

Material și Metodă

Studiul s-a realizat pe 5 pacienți edentați total, purtători de proteze totale. Vechimea protezelor totale a fost de 5 (2 pacienți), 7, 12 și respectiv 20 ani. Fiecăruia dintre pacienți i s-au recoltat câte trei probe: exudat faringian, raclat cavitate orală și raclat proteză totală. Pacienții au fost rugați ca, două zile înainte de recoltare să poarte continuu proteza și să nu efectueze igiena cavității orale.

Toate probele au fot investigate prin metoda spectrometriei de masă MALDI-TOF(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time -of-Flight Mass Spectrometry), pentru identificarea germenilor patogeni.

Fig. a,b. Sistemul MALDI-TOF (Laboratorul Bioclinica, Timișoara)

Prelucrările statistice au fost realizate cu ajutorul pachetului de programe SPSSv.17. Pentru variabilele nominale s-au întocmit tabele de frecvență, iar comparațiile între proporții, respectiv asocierile dintre variabile au fost făcute cu testul de concordanță χ2. Pentru variabilele numerice s-au calculat indicatorii tendințelor centrale și de dispersie, iar comparațiile au fost realizate cu testul neparametric Kruskal-Wallis (deoarece s-au comparat mai mult de 2 serii de valori care nu au o distribuție normală); în cazul în care diferențele au ieșit semnificative (p<0.05) comparațiile s-au rafinat la 2 câte 2 serii, prin intermediul testului neparametric pentru valori nepereche, Mann-Whitney. Reprezentările grafice sunt de tip “pie” – în cazul variabilelor nominale, de tip “bar” și histograme – în cazul variabilelor numerice.

Rezultate

Investigarea probelor prin metoda spectrometriei de masă MALDI-TOF a relevat următoarele specii bacteriene:

Exudat faringian: Candida albicans, glabrata și tropicalis, Haemophillus influenzae și parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Neisseria flavescens, Pseudomonas aseruginosa, Staphilococcus aureus, Streptococcus salivarius;

Raclat cavitate orală: Candida albicans, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria perflava, Pseudomonas aeruginosa, Rothia mucilaginosa, Acinetobacter lwoffii, Streptococcus salivarius;

Raclat proteză totală: Candida albicans, glabrata și tropicalis, Haemophillus influenzae și parainfluenzae, Lactococcus lactis, Neisseria perflava, Staphilococcus aureus, Streptococcus anginosus și salivarius.

Fig. Candida albicans identificată prin spectrometrie de masă

Fig. Haemophilus influenzae Fig. Haemophilus parainfluenzae

Fig. Neisseria flavescens Fig. Neisseria perflava

Fig. Rothia mucilaginosa Fig. Streptococcus salivarius

Analiza statistică descriptivă

Analiza frecvenței speciilor bacteriene identificate în cele 15 probe

Cel mai frecvent identificate specii au fost (în ordine descrescătoare): Streptococcus salivarius (86.7%), Candida albicans (73.3%), Haemophilus parainfluenzae (73.3) și Neisseria perflava (53,3%).

Analiza asocierii dintre speciile bacteriene identificate și vechimea protezelor

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Haemophilus influenzae și vechimea protezei (test χ2, p=0.475, α=0.05).

Proporția infecțiilor cu Haemophilus parainfluenzae este semnificativ crescută pentru protezele cu o vechime de 20 de ani (test χ2, p=0.026, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere intre prezenta Haemophilus pittmaniae si vechimea protezei (test χ2, p=0.658, α=0.05).

Proporția infecțiilor cu Neisseria perflava este semnificativcrescută pentru protezele cu o vechime mai mare (test χ2, p=0.014, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Neisseria flavescens și vechimea protezei (test χ2, p=0.326, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Klebsiella oxytoca și vechimea protezei (test χ2, p=0.232, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Rothia mucilaginosa și vechimea protezei (test χ2, p=0.568, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere intre prezenta Streptococcus salivarius si vechimea protezei (test χ2, p=0.326, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Streptococcus gordonii și vechimea protezei (test χ2, p=0.232, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Streptococcus anginosus și vechimea protezei (test χ2, p=0.585, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Staphilococcus aureus și vechimea protezei (test χ2, p=0.247, α=0.05).

Proporția infecțiilor cu Candida albicans este semnificativ crescută pentru protezele cu o vechime mai mare (test χ2, p=0.007, α=0.01).

Proporția infecțiilor cu Candida tropicalis este semnificativcrescută pentru protezele cu o vechime mai mare (test χ2, p=0.027, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezenta Candidei glabrata și vechimea protezei (test χ2, p=0.326, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Pseudomonas aeruginosa și vechimea protezei (test χ2, p=0.326, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Acinetobacterlwoffii și vechimea protezei (test χ2, p=0.317, α=0.05).

Nu s-a stabilit o asociere între prezența Lact__Lactis și vechimea protezei (test χ2, p=0.658, α=0.05).

3. Analiza frecvenței speciilor bacteriene după tipul probei analizate:

Între proporțiile probelor infectate cu H_influenzae, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.287, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu H_parainfluenzae, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.711, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu H_ pittmaniae, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.343, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Neisseria perflava, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.765, α=0.05).

Între proportiile probelor infectate cu Neisseria flavescens, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.562, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Klebsiella oxytoca, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.343, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Rothia mucilaginosa, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.099, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Streptococcus salivarius, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.562, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Streptococcus gordonii, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.343, α=0.05).

Între proportiile probelor infectate cu Streptococcus anginosus, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.343, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Staphilococcus aureus, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.562, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Candida albicans, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.711, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Candida tropicalis, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.562, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Candida glabrata, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.562, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Pseudomonas aeruginosa, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.562, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Acinetobacter lwoffii, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.343, α=0.05).

Între proporțiile probelor infectate cu Lactobacillus Lactis, după tipul de exudat nu s-au stabilit diferențe semnificative (test χ2, p=0.343, α=0.05).

DISCUȚII ȘI CONCLUZII

Sănătatea orală are impact direct asupra calității vieții [Hassel 2007].

Tratamentul cu proteze totale se adresează în general populației vârstnice [Patil 2006], afectată de o serie de boli cronice.

În ciuda progreselor terapeutice înregsitrate în ultimii ani, prevalența bolilor infecțioase fungice la nivelul cavității orale a crescut, mai ales în cazul pacienților edentați total, purtători de proteze mobile. Dintre posibilele cauze fac parte: blocarea microorganismelor în defectele existente în baza protezelor, igiena orală defectuoasă dar și diverși factori sistemici [Pereira 2008].

Adeziunea microorganismelor pe suprafața protezelor totale poate duce la apariția stomatitei protetice [Avon 2007, von Fraunhofer2009]. Această afecțiune destul de frecvent întâlnită are o etiologie multifactorială, bazată pe un biofilm microbian complex, însă insuficient evaluat și caracterizat [Campos 2008].

Există totuși în literatură o serie de studii privindbiofilmul microbian de pe suprafața protezelor totale [Campos, Avon, Sesma, von Fraunhoffer, Sahin

Studiul lui Sesma [2005] privind efectul glazurării suprafeței mucozale a protezei asupra formării de placă bacteriană relevă faptul că procedura de glazurare nu împiedică acumularea de placă bacteriană, dar ușurează îndepărtarea acesteia, stratul de glazură rămânând intact. Totuși, după trei luni fisurile de la nivelul stratului de glazură au creat zone microretentive care a crescut nivelul de acumulare al plăcii microbiene.

Conform lui Sahin[2013], microorganismele plăcii bacteriene au efect distructiv asupra structurii și compoziției rășinilor din care se obține baza protezelor. Tot el susține și faptul că materialul nu modifică semnificativ potențialulde difuziuneal microorganismelor.

Scopul studiului efectuat de noi a fost de a evalua biofilmul microbian de pe suprafața protezelor totale dar și din cavitatea orală și regiunea faringiană a unor pacienți edentați total cu mucoasă palatinală sănătoasă (nediagnosticați cu stomatită protetică), prin metoda spectrometriei de masă MALDI-TOF.

Identificarea întârziată a germenilor patogeni împiedică instituirea la timp a tratamentului antibiotic al bacteriemiei. Spectrometria de masă MALDI-TOF este o metodă cu o acuratețe crescută, aplicabilă unei palete largi de microorganisme, rapidă decât metodele tradiționale, care măsoară amprenta moleculară unică a fiecărui microorganism. Caracterele specifice ale proteinelor, care se găsesc în fiecare microorganism, sunt măsurate și utilizate pentru identificarea unui germen patogen specific, prin compararea respectivului pattern proteic cu o bază de date extensivă, ceea ce duce la identificarea microorganismului la nivel de specie [Ferroni 2010]

În studiul nostru, la analiza frecvenței speciilor bacteriene identificate în cele 15 probe, am constatat că cel mai frecvent identificate specii au fost (în ordine descrescătoare): Streptococcus salivarius (86.7%), Candida albicans (73.3%), Haemophilus parainfluenzae (73.3) și Neisseria perflava (53,3%).

În ceea ce privește asocierea dintre vechimea protezei și speciile bacteriene, din studiul efectuat de noi a reieșit că:

Proporția infecțiilor cu Haemophilus parainfluenzae este semnificativ crescută pentru protezele cu o vechime de 20 de ani (test χ2, p=0.026, α=0.05)

Proporția infecțiilor cu Neisseria perflava este semnificativ crescută pentru protezele cu o vechime mai mare (test χ2, p=0.014, α=0.05)

Proporția infecțiilor cu Candida albicans este semnificativ crescută pentru protezele cu o vechime mai mare (test χ2, p=0.007, α=0.01).

Proporția infecțiilor cu Candida tropicalis este semnificativ crescută pentru protezele cu o vechime mai mare (test χ2, p=0.027, α=0.05)

Studiul efectuat de Sahin [2013], asupra biofilmului de pe materialele folosite la obținerea bazelor protezelor, arată că Pseudomonas aeruginosa a înregistrat cea mai ridicată valoare cantitativă. În studiul efectuat de noi, prevalența Pseudomonas aeruginosaa fost de 13.3%.

Potrivit lui Pereira [2008], colonizarea și creșterea speciilor de Candida la nivelul protezelor totale are implicații clinice mari. În ceea ce privește factorii de control ai adeziunii acestora, sunt luate în discuție proprietățile de suprafață ale rășinilor, proprietățile salivei sau interacțiunile dintre germeni.

Conform lui Silva 2012, incidențainfecțiilor cauzate despeciile de Candida(candidoza) a crescut considerabilîn ultimele treidecenii, în principal datorită creșteriiepidemiei de SIDA, a unei populațiidin ce în ce mai în vârstă, numărului tot mai mare depacienți imunocompromișiși utilizăriipe scară largă a tratamentelor medicamentoase. Speciile non-Candida albicans (NCAC), Candida glabrata, Candida parapsilosis și Candida tropicalis sunt în ultimii ani tot mai frecvent identificate drept patogeni umani. Incidența aparent crescută a acestor specii ca patogeni umani este pusă pe seama creșterii performanțelor metodelor de identificare, dar și pe seama intervențiilor suferite de pacient și a medicamentelor luate, cei mai importanți factori de virulență fiind aderarea lasuprafețelegazdă, inclusiv dispozitive medicale, formarea biofilmelorsi secretiade enzimehidrolitice (protease, fosfolipaze și hemolizine). Totuși, cunoștințele despre speciile non-Candida sunt relativ restrânse.

Potrivit lui Kothavade 2010, Candidatropicalisa fost identificatca fiind cea maiprevalentăspeciepatogenăa grupuluiCandida-non-albicans. Candida tropicalis este în specialvirulentîngazdeneutropeniede obiceicuînsămânțarehematogenălaorganele periferice [Chai 2010]. După Negri 2012, această specie este întâlnită mai frecvent la paciențiiinternați înunitățile de terapie intensivă(ICUs), în specialcucancer, care necesităcateterismprelungitsaucare iau tratament cuantibiotice cu spectru larg.

În studiul efectuat de noi, Candida tropicalis și Candida glabrata au fost identificate la nivelul exhdatului faringian și raclatului de proteză, ambele având o frecvență relativă de 13.3% (2 pacienți).

Haemophilus parainfluenzae, izolat la 73% din pacienții investigați în acest studiu, a fost descris drept un microorganism destul de comun în orofaringele normal.Cu toate că au fost izolate specii de Haemophilus parainfluenzae din sputa pacienților cu boli pulmonare obstructive cronice. patogenitatea lui asupra tractului respirator este încă neclară. Totodată, sunt necesare și studii privind calitatea lui de patogen oportunist înrudit cu Haemophilus influenzae, care poate cauza boli sistemice cum ar fi endocardite, meningite sau bacteriemii.

În cazul a 13.3% din pacienții luați în studiu a fost identificat germenul Rothia mucilaginosa, coc gram pozitiv care face parte din flora normală a orofaringelui uman. Cu toate că infecțiile produse de acest microorganism la nivelul tractului respirator superior și inferior nu sunt frecvente, Eun-Jung Cho 2013 a raportat un caz de pneumonie al unui pacient cu limfom, în care Rothia mucilaginosa a fost singurul microorganism semnificativ, fiind incriminat drept agent cauzal al pneunoniei. Potrivit lui Faiad [2011], acest microorganism este considerat deosebit de periculos la pacienții non-neutropenici. Lee 2008 a prezentat un caz de meningită bacteriană produsă de Rothia mucilaginosa, la pacienți cu transplant de cellule stem hematopoetice.

De asemenea, la 13.3% din pacienții investigați s-a izolat Staphilococcus aureus, bacterie destul de frecventă la nivelul tractului respirator și al tegumentelor, nu întotdeauna patogenă.

Analiza frecvenței speciilor bacteriene după tipul probei analizate a relevat faptul că nu s-au găsit diferențe semnificative între exudatul faringian, raclatul de cavitate orală și raclatul de proteză totală privind tipul și prevalența microorganismelor.

Potrivit lui Kerschbaum [2007], cele mai multe din protezele totale aparțin unor pacienți cu vârsta peste 60 ani, cu diverse probleme de sănătate, în afara stării de edentație. Există în literatură studii care confirmă faptul că pacienții cred că, cu cât devin mai vârstnici și cu cât sunt mai vechi purtători de proteze totale, cu atât proteza lor necesită mai puține îngrijiri din partea medicului dentist. Este necesar, deci, să le explicăm pacienților purtători de proteze totale și aparținătorilor lor importanța controalelor regulate.