II. PARTICULARITAȚI ALE TRATAMENTULUI ORTODONTIC FIX [303915]

II. PARTICULARITAȚI ALE TRATAMENTULUI ORTODONTIC FIX

Definiția ortodonției propusă de Consiliul American de Ortodonție (ABO) și adoptată mai târziu de Asociația Americană a Ortodonților prevede: „[anonimizat] a iregularităților dentare care necesită repoziționarea dinților prin mijloace funcționale și mecanice pentru stabilirea ocluziei normale și contururilor faciale plăcute.“

[anonimizat]. Jackson a rezumat obiectivele tratamentului ortodontic astfel:

• Eficiență funcțională

• Echilibru structural

• Armonie estetică

Acestea trei sunt acum cunoscute ca „triada lui Jackson“.

Eficiența funcțională

Dinții împreună cu structurile lor înconjurătoare sunt necesare pentru a îndeplini anumite funcții importante. Tratamentul ortodontic ar trebui să crească eficiența funcțiilor efectuate de sistemul stomatognat.

Echilibrul structural

Structurile afectate de tratamentul ortodontic includ nu numai dinții ci și țesuturile moi înconjurătoare și structurile scheletale asociate. [anonimizat].

Armonia estetică

Tratamentul ortodontic ar trebui să crească estetica individului în ansamblu. Pentru aceasta ar putea să fie necesară doar alinierea anumitor dinți sau deplasarea anterioară a [anonimizat] a porțiunii sale bazale. Obiectivul este de a obține rezultate care să fie în armonie cu personalitatea pacientului și să-l facă să arate mai estetic. [1]

RAȚIONAMENTUL ÎN TERAPIA ORTODONTICĂ

Ocluzia ideală este un concept ipotetic bazat pe anatomia dinților. Este foarte mică probabilitatea ca ea să fie găsită în natură. [anonimizat].

[anonimizat] a ortodonției ca specialitate, a stipulat prima definiție clară a ocluziei normale. El a raportat-o [anonimizat]-vestibular al primului molar permanent maxilar care articulează în dreptul primului șanț vestibular al primului molar permanent mandibular. El a sugerat că dacă ar exista o [anonimizat]-o [anonimizat] o ocluzie normală.

Malocluzia este o neregularitate în ocluzie dincolo de intervalul acceptat de normalitate. Faptul că un individ are o [anonimizat], o justificare a tratamentului. Numai dacă este posibil să se afirme cu certitudine că pacientul va beneficia estetic sau funcțional și numai dacă acesta este eligibil și dispus să se supună unui tratament ar trebui să fie luată în considerare intervenția ortodontică. [anonimizat] o percepție profesională a [anonimizat], [anonimizat] o cerere de tratament de către pacient: [anonimizat] a „declanșa“ începerea unui plan de corectare a malocluziei.

OPȚIUNI ALE TRATAMENTULUI ORTODONTIC

Există șapte abordări de bază ale tratamentului pentru gestionarea și corecția malocluziilor:

1. Nici un tratament. Aceasta presupune acceptarea unei nereguli ușoare pe principiul că incongruența cu înghesuire va fi adesea mult mai bună decât orice spațiu rezidual post-extracțional sau tratamentul prelungit cu aparate fixe pentru închiderea acestor spații. Resursele limitate ar trebui să se concentreze asupra pacienților cu malocluzii mai severe.

2. Numai extracția. A se lua în considerare numai în cazul în care gradul și poziția înghesuirilor sunt favorabile, la fel ca și angulările locale ale dinților. Extracția unor dinții vor permite mișcarea spontană și ar putea oferi un rezultat acceptabil într-un număr limitat de cazuri. O astfel de abordare este cea mai potrivită când extracția planificată a unui dinte decidual este considerată ca parte a unui tratament în dentiția mixtă.

3. Tratamentul cu aparate ortodontice mobilizabile. Acolo unde poziția, înclinația și angulările dinților sunt favorabile, un aparat mobilizabil poate corecta o malocluzie prin mișcări simple de înclinare (versiune) în jurul treimii apicale a rădăcinii. Aparatele mobilizabile sunt cele mai eficiente și sunt cel mai bine tolerate pe arcada dentară superioară.

4. Aparate ortodontice fixe pe o singură arcadă. Acestea pot fi utilizate acolo unde sunt obiective limitate de tratament care implică, de regulă, corecții de rotație sau angulări ale dinților. Ele pot fi folosite ocazional și pe arcada inferioară în scop de aliniere sau pentru închiderea unor spații unde este necesară mișcarea de gresiune (deplasarea corporală). În această situație poate fi utilizat, ocazional, împreună cu un aparat mobilizabil superior.

5. Aparate ortodontice fixe pe ambele arcade. Aceste aparate sunt atașate, de obicei, la toți dinții maxilari și mandibulari erupți și permit corectarea tuturor anomaliilor dento-maxilare în toate cele trei planuri ocluzale.

6. Aparate funcționale (inclusiv ortopedice). Aparatele funcționale sunt aparate mobilizabile specializate care sunt constituite din segmente superioare și inferioare, care pot fi fixate împreună, astfel încât să mențină arcada dentară mandibulară într-o poziție de postură. Ele sunt cel mai potrivit utilizate la acei pacienți cu ocluzie adâncă acoperită. Aceste aparate par să fie cele mai eficiente la pacienții la care există creștere activă. Aparatele ortopedice pot fi mobilizabile sau fixe și sunt utilizate pentru a efectua în mod specific o mișcare a oaselor faciale. Un exemplu ar putea fi expansiunea rapidă maxilară (RME) care, de obicei, face parte dintr-un aparat folosit pentru a scinda sutura palatină mediană și extizând astfel maxila. Unele modele de aparate funcționale pot avea de asemenea un rol ortopedic și invers.

7. Chirurgia ortognată. Aceasta este o abordare terapeutică complexă care implică o combinație de aparate ortodontice fixe și chirurgia maxilarelor. Prin astfel de mijloace, discrepanțele mari ale maxilarelor pot fi corectate la pacienții eligibili, atunci când creșterea a încetat în mare măsură. Planificarea atentă și stabilirea momentului intervenției chirurgicale presupun o evaluare precoce, expertă și interdisciplinară. [2]

Medicului ortodont îi revine sarcina de a examina amănunțit pacientul (anamneză, examen facial, examen endobucal, examene complementare: studiu de model, examene radiografice, ca de exemplu ortopantomograma și teleradiografia) și să decidă asupra planului de tratament și etapizarea acestuia. [3]

Planul final de tratament este rezultatul unei discuții dintre pacient și ortodont. El este conceput ținând cont de prioritățile stabilite din variata listă de probleme. Alegerea unui anumit plan de tratament se bazează pe:

Tipul de deplasare dentară necesară

Așteptările pacientului

Potențialul de creștere al pacientului

Abilitatea pacientului de a-și menține igiena orală

Costul tratamentului

Îndemânarea practicianului

După cum sugerează și numele, aparatele ortodontice fixe includ dispozitive ortodontice ce au accesorii care sunt fixate pe suprafața dinților iar forțele sunt exercitate prin intermediul acestor accesorii utilizând ligaturi dentare și/sau alte auxiliare. Aparatele nu pot și nu ar trebui să fie ajustate sau îndepărtate de către pacient. [1]

Avantajele aparatelor fixe:

Aparatele fixe pot determina diferite tipuri de mișcări ale dinților, incluzând mișcarea de gresiune (deplasare corporală), rotația, versiunea (înclinarea), intruzia, extruzia și mișcarea de torque.

Aparatele fixe sunt, prin urmare, foarte versatile și pot fi utilizate în majoritatea tipurilor de malocluzii.

Sunt posibile mișcări multiple și simultane ale dinților.

Cu ajutorul lor sunt posibile mișcări mai precise ale dinților și detalierea ocluziei.

Aparatele fixe oferă un control mai bun asupra ancorajului. [4]

Dezavantajele aparatelor fixe:

Creșterea exigenței privind igiena orală. Menținerea igienei orale devine mai dificilă. Detritusurile alimentare tind să se acumulează în jurul accesoriilor iar îndepărtarea lor devine dificilă.

Estetica. Aparatele fixe sunt în general fabricate din metal care ar putea să nu fie acceptabil din punct de vedere estetic pentru pacient. Apariția tehnicii linguale și a bracketurilor de culoarea dinților (din ceramică/compozite/fibră de sticlă) a ajutat într-o mare măsură la depășirea acestui dezavantaj.

Pregătire specială pentru operator. Doar ortodonții sunt instruiți să manipuleze și să monitorizeze aceste aparate. Pregătirea specială a practicianului este o necesitate pentru a obține rezultate acceptabile.

Costul crescut al tratamentului. Aparatele ortodontice fixe sunt costisitoare în comparație cu cele mobilizabile. Accesoriile utilizate la aceste aparatele sunt scumpe și, prin urmare, costul tratamentului crește.

Monitorizarea tratamentului este mai dificilă. Pacientul trebuie să fie rechemat la intervale regulate de timp pentru ajustări/reactivări. Monitorizarea pe termen lung este esențială pentru obținerea unor rezultate stabile. [1]

Indicațiile aparatelor fixe:

Corectarea anomaliilor scheletale ușoare și moderate. Cum aparatele fixe pot fi folosite pentru a genera mișcarea de gresiune, este posibilă, de asemenea, în anumite limite, compensarea anomaliilor scheletale și tratarea unei game largi de malocluzii.

Intruzia și extruzia dinților. Mișcarea verticală a unui dinte sau a unui grup de dinți necesită o formă de agregare la suprafața dintelui prin care forțele pot sa acționeze.

Corectarea rotațiilor.

Reducerea ocluziei adânci acoperite (overbite) prin intruzia incisivilor.

Atunci când sunt necesare mai multe tipuri de mișcări pe aceeași arcadă.

Când se urmărește închiderea spațiilor post-extracționale sau spații datorate hipodonției. Aparatele fixe pot fi folosite pentru a închide aceste spații prin mișcari de gresiune (deplasare corporală) și pentru a asigura puncte de contact stabile între dinți. [5]

Contraindicațiile aparatelor fixe:

Pacient motivat necorespunzător. Pacientul trebuie să înțeleagă că va fi necesară cooperarea sa pe parcursul tratamentului. Responsabilitatea pacientului nu se limitează la menținerea unei bune igiene orale, ci va implica, de asemenea, purtarea elasticelor și/sau a tubușoarelor și respectarea programărilor la intervale regulate etc.

Sănătatea oro-dentară precară. De la un pacient care nu își menține igiena orală în mod obișnuit, nu se poate aștepta să mențină procedurile stricte de igienă orală necesare tratamentului cu aparate fixe. De asemenea, o atenție aparte trebuie acordată statusului parodontal al pacientului. Pacienții cu igienă orală deficitară sunt mai susceptibili de a suferi de boli parodontale.

Malocluzii dincolo de obiectivele aparatelor ortodontice fixe. Malocluziile care sunt de natură scheletală sau dincolo de sfera ortodonției nu ar trebui abordate. Dacă pacientul refuză intervenția chirurgicală ca parte a unui plan de tratament ortodontic, el ar trebui să fie sfătuit corespunzător în ceea ce privește necesitatea ei, și nu să i se propună masuri de compromis din care nu se vor obține rezultate stabile.

Instruirea adecvată a practicianului. Doar ortodonții sunt calificați să aplice tratamente ortodontice prin intermediul aparatelor ortodontice fixe. [1]

COMPONENTELE APARATELOR ORTODONTICE FIXE

Agregarea aparatelor fixe

Elementele cu care aparatura fixă se aplică pe dinți poartă denumirea de elemente de agregare și pot fi :

Ligaturi dentare;

Inele ortodontice;

Coroane și gutiere ortodontice;

Rășini speciale, în tehnicile adezive.

Ligaturile dentare

Ligaturile dentare se realizează cu sârmă moale, care să se poată mula pe dinții pe care se aplică. Grosimea sârmei de ligatură utilizată este cuprinsă între 0,1-0,5 mm, în funcție de scopul utilizat. Grosimile de sârmă mai mici, cuprinse între 0,1-0,3 mm, sunt utilizate, de regulă, pentru fixarea elementelor de acțiune în elementele accesorii sau direct pe dinți. Aceste ligaturi pot fi executate pericervical, în „bandulieră“ sau în „X“, peste elementul activ.

Ligaturile de sârmă rămân totuși elementele de agregare utilizate cu prevalență în ancorarea dinților incluși, dar și ca elemente de ancorare în tracțiunea intermaxilară de Clasa l.

Inelele ortodontice

Inelele ortodontice (fig. 1) sunt centuri metalice care se aplică pe dinți neșlefuiți, respectă parodonțiul marginal, fiind la distanță de acesta și nu înalță ocluzia. Inelele ortodontice sunt fixate de suprafețele dentare cu cimenturi speciale și în mod excepțional pot face parte din aparatura mobilă ca elemente de ancorare, fiind încorporate în placă prin diverse retentivități.

Inelele zonei frontale se realizează supracingular, au lățimea de 2-3 mm și utilizează ca retenție divergența fețelor aproximale ale acestor dinți. inserția inelului in aceste zone se obține, pe de o parte datorită grosimii reduse a tablei din care este confecționat (0,09-0,10 mm), iar pe de altă parte formei coroanei în sens vestibulo-oral care îl obligă, pe măsura introducerii pe dinte, să-și mărească diametrul anteroposterior și să-l micșoreze pe cel meziodistal.

Inelele de pe premolari și molari cuprind in totalitate fețele laterale ale dinților, având o lățime de 3–4 mm. Tabla din care se confecționează acestea este de 0,12-0,15 mm, având în vedere că marea majoritate a aparatelor ortodontice își iau punctul de sprijin în zona distală. Inelele prefabricate sunt livrate într-o gamă variată de dimensiuni și de forme. După luarea perimetrului cu un dispozitiv cu bandă metalică elastică, se alege din trusă inelul cu dimensiunea dorită care poate fi cilindric sau anatoform. [6]

Gutiera ortodontică

Gutiera ortodontică este o construcție care acoperă un grup de dinți vecini, de la cel puțin doi la toată arcada, pe fețele lor vestibulare, ocluzale și orale și ar putea fi asemuită cu un grup de coroane de înveliș, solidarizate între ele, cărora li s-au desființat pereții intermediari (Boboc). În acest context trebuie arătat că gutiera este un element de ancorare care se aplică pe dinții neșlefuiți, nu pătrunde subgingival, înalță provizoriu ocluzia, realizând blocuri dentare de sprijin (fig. 2).

Caracteristici: pereții gutierei trebuie să prezinte grosimi uniforme, astfel încât, vestibular, aceasta să redea morfologia arcadei și să ofere în același timp elasticitate și rezistență necesare scopului de utilizare.

Datorită faptului că se aplică pe dinți neșlefuiți, gutiera trebuie să fie elastică, pentru a putea depăși ecuatorul anatomic al dinților pe care se aplică. Această caracteristică îi oferă de fapt și principala calitate în stabilizarea aparatelor ortodontice.

Fig. 2 Gutieră ortodontică [8]

Fig. 3 Situație particulară dictată de cazul clinic [8]

Fricțiunea dintre dinți și suprafața internă a gutierei slăbește în timp datorită uzurii, ducând la pierderea stabilității aparatului ortodontic. În aceste situații este necesară căptușirea gutierei. Marginile gingivale ale gutierei trebuie prelucrate efilat, astfel încât, retenția alimentară să fie cât mai redusă. Suprafața ocluzală a gutierei, în principiu, se realizează plan, în contact cu toți dinții antagoniști, situațiile particulare fiind dictate de cazul clinic (fig. 3).

Acțiune: realizând blocuri dentare, se transmit forțe echilibrate pe câmpuri parodontale întinse, nepermițând înclinarea sau modificarea poziției dinților unul față de celălalt. [6]

Rășini speciale în tehnicile adezive

Dezvoltarea rășinilor epoxidice, cât și a cimenturilor de tip glass-ionomer, a consacrat utilizarea acestora în agregarea aparaturii fixe pe suprafața smalțului, prin tehnici specifice. Elementele auxiliare sunt fixate direct pe suprafața de smalț prin intermediul substanței de colaj, ce pătrunde atât în retențiile create în smalț prin atacul acid, cât și în retențiile create pe elementele accesorii.

Utilizarea substanțelor de colaj este legată direct de gama din care acestea fac parte: auto/fotopolimerizabile, pastă-rășină, pulbere-rășină, două rășini. Tehnologia este specifică fiecăreia și este indicată de fabricant în prospectul de utilizare. În această ordine de idei, cimenturile glass-ionomere sunt preferate pentru cantitatea redusă de demineralizare, inconvenientul utilizării acestui tip de material fiind gradul redus de adezivitate.

Colajul a revoluționat tehnicile ortodontice, creând condiții de ancorare a unor dinți aflați în poziții total deficitare, precum și economisind spațiu pe arcade (ancorarea prin inele necesită spațiu mai mare de-a lungul unei arcade, spații ce trebui închise la sfârșitul tratamentului).

Suprafetele pe care s-a efectuat colajul vor beneficia, la îndepărtarea bracketurilor, de curățire cu freze speciale, de îndepărtat compozitul și de lustruire a suprafețelor de smalt.

Tehnica de colaj rămâne un adjuvant esențial în aplicarea aparatelor ortodontice moderne.

Elementele accesorii ale aparaturii ortodontice fixe

Elementele accesorii sunt reprezentate de bracket-uri, tubușoare, butoni, cârlige și bare.

Bracket-urile (fig. 4). Sunt dispozitive care se fixează la nivelul dinților și prezintă un șanț central, rotund sau paralelipipedic pe secțiune, care se numește lumina bracket-ului. De o parte și de alta a acestuia, dispozitivul prezintă câte un sistem de retenție, în vederea fixării ligaturilor. În lumina bracketului se angajează elementul activ, iar direcția de poziționare a acestuia este stabilită, în general, după reguli care țin de tipul de aparatură fixă utilizată. Sistemul de retenție face posibilă fixarea, cu ajutorul ligaturilor de sârmă a elementului activ în bracket. Bracket-urile pot fi prefabricate sau confectionate. La cele prefabricate lumina bracket-urilor este paralelipipedică pe secțiune, permițând realizarea tuturor tipurilor de acțiune ortodontică. Cele confecționate sunt elemente cu caracter istoric. Bracket-urile metalice se fixează pe inele, de regulă, prin punctare electrică.

În scopuri fizionomice, bracket-urile pot fi realizate din porțelan, mase plastice transparente cu sau fără inserții metalice la nivelul sloturilor și în aceste situații, rășina epoxidică se fixează chimic pe acestea (fig. 5). Bracket-urile se pot lipi și pe fețele orale ale dinților, tehnică denumită linguală. [6]

Tubușoarele (fig. 6). Au lungimea de 3-4 mm, formă rotundă, ovală, sau rectangulară (pătrată sau dreptunghiulară) pe secțiune. După poziția lor față de axul arcadei, pot fi orale sau vestibulare. De asemenea, față de relația cu planul ocluzal, pot fi verticale – perpendiculare pe planul de ocluzie – sau orizontale – paralele cu planul de ocluzie.

Tubușoarele se aplică de regulă la nivelul molarilor, servind ca loc de sprijin pentru elementele active. Ele pot fi utilizate și la nivelul zonei frontale, unde servesc ca loc de acțiune a elementului activ. Tubușoarele se fixează la nivelul inelelor, de regulă, prin sudare, iar la nivelul gutierelor cu ajutorul unor retentivități fixate anterior pe tubușor. [6]

Butonii (fig. 7). Au dimensiuni variind între 0,5-2 mm, putând fi metalici sau acrilici. Forma lor este de ciupercă și servesc ca punct de aplicare a forțelor ortodontice. Butonii metalici se fixează pe inele prin sudură electrică în puncte (fig. 8), iar pe gutiere prin intermediul unor retenții (fig. 9).

Fig. 7 Butoni fixați pe dinți [8] Fig. 8 Buton fixat pe inel [8] Fig. 9 Butoni fixați pe gutiere [8]

Butonii acrilici se atașează direct pe dinți, prin intermediul tehnicilor de adeziune.

Cârligele (fig. 10). Sunt realizate, în mare majoritate, din sârmă rotundă de 0,5-0,6 mm, se fixează prin sudură electrică pe inele sau cu retenții în materialul acrilic, fiind deschise în sensul invers tracțiunii. [6]

Barele (fig. 11). Sunt elemente auxiliare rigide, care fac legătura între elementele de agregare a aparaturii fixe. Bara poate fi cu secțiunea rotundă sau ovală, slujind în același timp atât ca mijloc de dispersare a forțelor, cât și ca loc de aplicare a acestora. În construcțiile ortodontice barele au de regulă poziții vestibulare în treimea medie a coroanei, în lungul ei fiind fixate diverse alte elemente accesorii (cârlige, butoni) sau elemente active, care exercită forțe asupra unor sectoare limitate. [6]

Elementele active ale aparatelor fixe

Sunt reprezentate de elementele de gumă, de elastic și arcuri.

Elementele de gumă.

Inelele elastice pot fi confecționate din material latex sau non-latex. Acestea din urmă se deteriorează mai greu. Ele sunt disponibile în diametre și grosimi variate și sunt alese în funție de necesitățile terapeutice. [1]

Cu ajutorul acestora se pot executa tracțiuni intermaxilare. După direcția în care sunt aplicate, inelele sau benzile elastice au fost împărțite (în analogie cu clasificarea Angle) în:

Benzile perforate au acțiune identică cu inelele, dar pot fi folosite pentru acțiuni ortodontice pe cele două puncte situate mai îndepărtat sau pentru a putea grada intensitatea forței, redimensionând banda de la o perforație la alta.

Ligaturile elastice sunt executate cu fir de cauciuc îmbrăcat în țesătură de bumbac. Se utilizează, de regulă, între elemente de agregare fixate pe dinții în malpoziție și cârlige, butoni plasați la nivelul zonelor de sprijin. Efectul este asemănător inelelor și benzilor elastice, fiind mai puțin controlabil din punct de vedere al forței degajate.

Firele elastice pot fi utilizate, de asemenea, pentru separarea lentă a dinților, executându-se cu ajutorul lor ligaturi peste planul de ocluzie, pe sub punctul de contact, spațierea dentară obținându-se în 24-48 ore.

Elementele active din cauciuc au avantajul că sunt foarte simple și gata prefabricate și au dezavantajul că în primele momente după aplicare, cu toată elasticitatea deosebit de crescută, forțele degajate fiind, totuși, foarte importante, determină în marea majoritate a cazurilor senzație de durere.

Având în vedere simplitatea utilizării acestor elemente, este total contraindicată aplicarea lor direct pe dinți, fără medierea elementelor de agregare. [6]

Arcurile (fig 16) sunt elemente elastice care dezvoltă forțe ortodontice, construite din sârmă, cu calități elastice sau supraelastice. Tipul cât și modul de realizare dau specificitate aparaturii fixe, elementele de agregare și accesorii, fiind utilizate în funcție de situația clinică.

Ele devin active (exercită forțe ortodontice) atunci când sunt fixate pe arcada dentară a pacientului (prin intermediul elementelor auxiliare); acțiunea lor scade treptat pe măsură ce arcul, deplasând dinții, se apropie de poziția în care a fost realizat (fig 17).

Fig. 16 Arcuri [8] Fig. 17 Arc activ [8]

Arcurile se fixează în bracket-uri cu sârmă moale, de 0,2 mm diametru. Sârma este trecută prin elementele de retenție a bracket-ului de o parte și de alta a slotului acestuia și peste elementul activ, astfel încât, arcul să fie presat pe bracket. Capetele de sârmă răsucite se întorc, de regulă, sub elementul activ, astfel încât să nu jeneze părțile moi și să nu se rupă în momentul periajului. Fixarea arcurilor în tubușoare îmbracă o gamă multiplă de modalități, capetele arcului pot fi fixate în tubușoare fie prin culisare directă cu sau fără ligaturare sau prin intermediul unor alte tubușoare, care poartă denumirea de tubușoare terminale. Ca modalitate clasică descrisă se amintește fixarea arcului prin culisă-opritor-zăvor. [6]

În funcție de etapa de tratament căreia i se adresează, există arcuri de: nivelare, lucru, contracție, ajustare. Unele dintre aceste arcuri pot prezenta bucle sau îndoituri suplimentare.

Se mai descriu următoarele tipuri de arcuri: arcuri spiralate de tracțiune sau presiune, arcuri parțiale de retracție, de derotare, de îndreptare, etc. [3]

III. Importanța menținerii igienei orale la pacienții purtători de aparate ortodontice fixe

Cele mai frecvente îmbolnăviri orale, cariile dentare și bolile parodontale, sunt considerate a fi boli comportamentale pentru că adoptarea unor obiceiuri orale sănătoase este esențială pentru controlul acestora. Într-o mare măsură, prevenirea și controlul acestora depind de stilul de viață și atitudinea pacientului.

Tratamentul ortodontic este recunoscut și acceptat pe scară largă în practica de zi cu zi datorită efectelor pozitive pe care le are asupra complexului dentofacial. Cu ajutorul aparatelor ortodontice fixe, ortodonții pot oferi pacienților stabilirea unei ocluzii funcționale, îmbunătățirea sănătății orale și îmbunătățirea esteticii complexului dentofacial. Anomaliile de dezvoltare ale feței și maxilarelor, precum și tratamentul ortodontic pot influența sănătatea orală. Trebuie subliniat faptul că malocluzia nu este un factor etiologic primar, ci un factor auxiliar, care facilitează acumularea plăcii bacteriene.

O bună igienă orală este un factor-cheie necesar pentru a facilita un tratament ortodontic neîntrerupt. Numeroase studii au arătat o creștere semnificativă a cantității de placă bacteriană, precum și apariția gingivitei la pacienții cu aparate ortodontice fixe deoarece acestea fac dificilă îndepărtarea plăcii microbiene. Componentele ortodontice fixe, cum ar fi bracket-urile, arcurile și inelele ortodontice cresc numărul de zone retentive pentru placa bacteriană. Toți acești factori fac igiena orală chiar mai dificil de menținut. Auto-curățirea este, de asemenea, mai dificilă din cauza efectului redus al mecanicii masticatorii și de curățare al salivei asupra detritusurilor alimentare. Lipsa unei bune sănătăți orale poate duce la acumularea în exces a plăcii bacteriene, gingivită, carii și parodontită, care se pot prelungi sau care pot duce chiar la întreruperea tratamentului ortodontic. Informațiile cu privire la tehnicile de igienă orală trebuie furnizate iar ele trebuie urmate strict de către pacienți. [9]

3.1. Placa bacteriană – factor principal implicat în etiopatogenia bolii carioase și a bolii parodontale

Definiție – placa bacteriană constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o activitate metabolică intensă, bine adaptat mediului său. Ea apare sub forma unui agregat de microorganisme unite între ele și de suprafața dintelui sau a altor structuri din cavitatea bucală prin intermediul unei matrice organice.

Placa supragingivală poate fi detectată clinic dacă ea atinge o anumită grosime. O acumulare mai mică devine evidentă doar dacă se colorează prin impregnare cu pigmenți din cavitatea bucală sau cu soluții revelatoare.

Pe măsură ce placa bacteriană se dezvoltă și se acumulează, ea devine o masă globulară vizibilă de culoare alb – gălbui.

Placa bacteriană se poate dezvolta și pe alte suprafețe dure din cavitatea orală, în special pe zonele care sunt protejate de acțiunea de curățire a limbii, buzelor și obrazului. Astfel, placa apare cu regularitate în șanțurile și fosetele ocluzale, pe obturații și lucrări protetice, implante dentare, aparate ortodontice fixe și mobile.

Cu toate că se cunoștea faptul că microorganismele pot cauza apariția îmbolnăvirilor la animale și la om, Miller a fost cel care a încadrat caria dentară în grupa afecțiunilor dependente de prezența bacteriilor. El a demonstrat că punerea dinților extrași în contact cu microorganismele din salivă și carbohidrații determină demineralizarea smalțului. Tot Miller a emis și postulatul conform căruia bacteriile reprezintă factorul etiologic al cariei, care prin produsele lor acide sau proteolitice determină distrucția componentei minerale și organice a dintelui. [10]

În prezent, în urma unor cercetări aprofundate, este precizat rolul principal, determinant, al factorului microbian în producerea bolii parodontale în forma sa distructivă, ceilalți factori fiind favorizanți sau predispozanți.

Factorul primar în etiologia bolii parodontale îl constituie placa bacteriană, care, din punct de vedere clinic, nu poate fi îndepărtată prin jet de apă sau simplă clătire.

Placa bacteriană dentară se constituie într-un biofilm natural. Biofilmele reprezintă comunități microbiene aderente la un substrat cu anumite proprietăți structurale și funcționale. Structural, un biofilm este alcătuit din bacterii atașate și aderente la substrat, cu legături complexe între ele și conținute într-o matrice polimerică elaborată de ele însele. Un biofilm realizează astfel o structură complexă, tridimensională, într-o continuă dinamică, dar relativ stabilă. Legăturile metabolice sunt complexe și se realizează atât între bacterii și substrat, cât și între bacteriile ce alcătuiesc biofilmul.

Bacteriile aderente ale biofilmului (sesile) au caracteristici deosebite de bacteriile libere (planctonice) ale aceleiași specii, în sensul că pot prezenta o rezistență deosebită față de acțiunea antibioticelor, dezinfectantelor, precum și față de factorii de apărare ai macroorganismului. Unele specii bacteriene din biofilm pot produce factori de rezistență care difuzează în structura acestuia și vor proteja și alte specii neproducătoare de acești factori. Aceste caracteristici pot fi dobândite de bacteriile biofilmului atât prin mecanisme de agregare, cât și prin mecanisme genetice de variabilitate.

Placa bacteriană conține agregatele bacteriene și componente ca: mucină și alte proteine salivare și serice, celule epiteliale, celule fagocitare, produse de metabolism celular, componente anorganice cum sunt sărurile de calciu și fosfor, mici cantități de magneziu, potasiu și sodiu.

Compozitia plăcii cuprinde 70-80% bacterii, de la 200 la 500 de specii diferite, care formează un conținut de circa 10⁸ microorganisme, printre care se află, de asemenea, mycoplasme, protozoare și fungi, dar într-un procent mai mic.

În literatura de specialitate se estimează existența, la nivelul cavității bucale, a circa 700 de specii bacteriene constituite într-un ecosistem complex alături de virusuri și ciuperci (GORR, JIN). Din pungile parodontale au fost izolate circa 400 de specii microbiene(GORR, REYNOLDS 2014), deși mediul subgingival nu este favorabil dezvoltării bacteriilor. Șanțul gingival și punga parodontală prezintă condiții fizice restrictive, cu o temperatură cuprinsă între 30° și 38°C (în medie 35°C), un pH de 7-8,5, cu un potential oxidoreductor (Eh) ce variază de la 300 până la 310 mv la pH 7 (LINDHE 1998) și un nivel variabil al oxigenului. În aceste conditii, sunt selectate bacteriile capabile să se organizeze în structura plăcii și a biofilmului care le oferă protecție și posibilitatea de colonizare și multiplicare. Microbiocenoza devine instabilă prin modificarea constantelor fizice și chimice: creșterea temperaturii în inflamații produce schimbări de comportament în eliberarea de proteaze de către Porphyromonas gingivalis sau a aderenței prin fimbrii (MARSH 2011). Creșterile pH-ului însoțesc dezvoltarea speciilor de Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis și Aggregatibacter actinomycetemcomitans (MARSH 2011).

CLASIFICAREA PLĂCII BACTERIENE

Criteriul principal de clasificare îl constituie localizarea în raport cu structurile dento-gingivale. Placa bacteriană poate fi, după raportul cu marginea gingivală liberă, placă supragingivală și placă subgingivală, prezentând caracteristici diferite.

După criteriul constituirii în timp, placa bacteriană este considerată "placă tânără", a cărei formare începe la o oră după periaj, și "placă matură", care se realizează după o acumulare maximă de circa 30 de zile, în funcție de influența unor factori ca: alimentația, igiena bucală, incongruența dento-alveolară cu înghesuire, ocluzia deschisă, malpoziții dentare.

Placa bacteriană supragingivală:

Este localizată pe suprafețele dentare vestibulo-orale, aproximale și în fosetele suprafețelor ocluzale. Flora microbiană dominantă este aerobă și Gram-pozitiv.

Placa supragingivală este scăldată de salivă și expusă unor mecanisme de dezagregare prin masticație, deglutiție, fiind accesibilă în mod direct procedurilor de igienă bucală.

Placa supragingivală este implicată în patogenia proceselor carioase.

Placa bacteriană subgingivală:

Este localizată sub marginea gingivală liberă. Flora microbiană dominantă este anaerobă, alcătuită din specii Gram-negativ. Placa subgingivală este în contact cu lichidul șanțului gingival și nu e supusă, în mod obișnuit, forțelor mecanice de dezagregare; este greu accesibilă măsurilor de igienă obișnuite.

Placa subgingivală este implicată în patogenia bolilor parodontale.

Placa subgingivală tânără conține floră Gram-pozitiv, coci și bacili. După câteva zile, încep să apară în placă bacteriile Gram-negativ, coci, bacili, filamente, fusobacterii. Către ziua a noua, flora Gram-negativ crește, apar și spirochetele.

După un interval mai mare, de circa 21 de zile, flora este polimorfă: coci Gram-pozitiv, cresc foarte mult speciile de bacili Gram-negativ, Actinomyces, Veillonella și treponeme. Flora polimorfă prezentă în cantitate mare poate determina gingivite, fapt realizat și experimental pe animal.

Au fost identificate ca fiind prezente în această etapă, specii ca: Eikenella, Fusobacterium, Capnocytophaga, specii asociate cu parodontitele marginale. Prezența acestora sugerează evoluția ulterioară a gingivitelor către parodontite marginale.

Hipertrofia gingivală protejează bacteriile colonizate față de mecanismele de autocurățire și curățire artificială. Aceste condiții favorizante determină o creștere a numărului de bacterii atât în zona subgingivală, cât și în lichidul șanțului gingival; se pot forma pungi gingivale false.

Placa supragingivală protejează zona subgingivală și permite stabilirea unor specii noi; creează condiții de anaerobioză, se grefează specii noi, crește numărul de celule descuamate, de celule fagocitare, sporesc produșii de metabolism.

După NISSENGARD, în funcție de aspectul determinat la microscopul electronic al plăcii subgingivale, se poate face o împărțire în trei zone ale acesteia:

Placa subgingivală asociată suprafeței dentare

Are o structură apropiată de cea a plăcii supragingivale, bacteriile acoperă suprafata rădăcinii dentare. Flora dentară este Gram-pozitiv, coci, bacili, filamente, dar poate fi prezent și un număr mic de bacili și coci Gram-negativ.

Marginea apicală a plăcii asociată dintelui este la distanță fată de epiteliul joncțional, iar între placă și epiteliu se interpune un număr relativ mare de leucocite. În porțiunea apicală, depozitul bacterian este format dominant din bacili Gram-negativ.

Placa subgingivală asociată epiteliului șanțului gingival

Placa situată în șanțul gingival se extinde până în zona joncțiunii gingivo-dentare. Compoziția bacteriană este dominată de flora Gram-negativ, bacili și cuprinde un număr mare de bacterii flagelate și spirochete. Speciile ce alcătuiesc placa adiacentă epiteliului colonizează în funcție de condițiile oferite de parodonțiul gazdei. În formele de îmbolnăvire parodontală rapid progresivă, ca și în forma de paradontită juvenilă localizată, placa adiacentă epiteliului sulcular este foarte dezvoltată, conține aproape exclusiv bacili Gram-negativ mobili, în timp ce placa asociată dintelui poate să fie puțin dezvoltată. La microscopul electronic s-au observat arii distincte de acumulare bacteriană, prelungite în epiteliu, ce pot determina un răspuns puternic din partea gazdei, cu reacție inflamatorie amplă.

Placa subgingivală asociată țesutului gingival

Condițiile ulterioare oferite de gazdă pot determina colonizarea bacteriilor specifice cu favorizarea penetrării în țesuturi a unor bacterii subgingivale

Actualmente, există o unanimitate de păreri în atribuirea rolului etiologie primordial al plăcii bacteriene dentare în declanșarea gingivitelor și parodontitelor marginale. În acest sens, pledează o serie de argumente:

Întreruperea (voluntară sau accidentală) a igienei bucale are ca rezultat formarea de placă bacteriană, urmată de instalarea inflamației gingivale.

Restabilirea igienei bucale întrerupte sau instituirea unor condiții corespunzătoare de igienă bucală sunt urmate de reducerea inflamației gingivale.

Acțiunea benefică a unor antibiotice sau antiseptice, în special clorhexidina, în reducerea evoluției inflamatiei gingivale și parodontale.

Reproducerea experimentală a unor leziuni parodontale la câine, prin acumularea de placă bacteriană (MONEA, BocsKAY), sau la hamster, prin inoculare de exsudat purulent din pungi parodontale de la om (KEYES).

La animale „germ-free“ nu s-au produs leziuni parodontale chiar și prin acțiunea unor factori de agresiune mecanică persistentă decât după contaminare bacteriană (WAERHAUG). [11]

3.2. Metode de control ale plăcii bacteriene

Controlul plăcii bacteriene este o metodă eficientă de a trata și preveni gingivitele și este o parte esențială a tuturor procedurilor implicate în tratamentul și prevenția îmbolnăvirilor parodontale.

Controlul zilnic al plăcii bacteriene permite fiecărui pacient să îșî asume în fiecare zi responsabilitatea pentru sănătatea sa orală. Sănătatea orală optimă prin tratamente parodontale nu se poate obține sau menține fără acesta. [12]

Igienizarea se face atât de către pacient, pentru îndepărtarea plăcii bacteriene, în primul rând prin periaj gingivo-dentar, la care se asociază mijloace secundare de întreținere a igienei bucale, cât și de către medic prin: debridare gingivală, detartraj supra- și subgingival, lustruirea suprafețelor dentare detartrate, tratamentul mecanic al suprafețelor radiculare accesibile, prin chiuretaj radicular.

Igienizarea se completează prin aplicarea unor substanțe medicamentoase cu acțiune antimicrobiană și antiinflamatorie.

PERIAJUL GINGIVO-DENTAR

Periajul gingivo-dentar are următoarele obiective:

– îndepărtarea plăcii microbiene, a depozitelor moi de pe suprafețele dentare accesibile și zonele gingivale adiacente;

– stimularea circulației, vascularizării și keratinizării normale a gingiei, creșterea tonusului funcțional.

Periajul gingivo-dentar se realizează cu perii de dinți obișnuite, acționate manual sau cu perii de dinți electrice. [11]

ALEGEREA PERIEI DE DINȚI

Periile de dinți (fig. 18) sunt formate din filamente grupate în tufe care sunt aranjate de obicei în trei sau patru rânduri. Filamentele cu vârful rotunjit cauzează mai puține leziuni ale gingiei față de filamentele cu varful tăiat drept. În confecționarea periilor de dinți se folosesc două tipuri de peri: naturali, de porc și artificiali, din nylon. Ambele variante îndepărtează placa bacteriană, dar perii din nylon predomină pe piață. Consistența filamentelor este direct proporțională cu diametrul și invers proporțională cu lungimea acestora. Diametrul filamentelor variază de la 0,2 mm pentru perii moi, la 0,3 mm pentru perii medii și 0,4 mm pentru periuțele tari, aspre. Periile cu peri moi de tipul celor descrise de Bass au devenit acceptate la scară largă. [12]

Fig. 18 (Carranza’s Clinical Periodontology) [12]

Periile moi sunt mai flexibile și mai puțin traumatizante pentru gingie, de aceea sunt indicate pentru periajul șanțului gingival și al zonelor aproximale interdentare accesibile [11]. Utilizarea periilor tari este asociată cu retracțiile gingivale. Totuși, tehnica de periaj folosită și abraziunea dentifricelor afectează abrazia dentară într-o măsură mai mare decât periile dure în sine. Cantitatea de forță aplicată la periaj nu este decisivă pentru eficiența îndepărtării plăcii bacteriene. Periajul viguros nu este necesar și poate duce la retracții gingivale, leziuni cuneiforme și ulcerații dureroase la nivelul gingiei.

Recomandări:

Periile moi cu filmente din nylon curăță eficient atunci când sunt folosite corespunzător, rămân eficiente pentru o perioadă rezonabilă de timp și tind să nu traumatizeze gingia sau suprafețele radiculare.

Periile de dinți ar trebui înlocuite la fiecare trei sau patru luni.

Dacă pacienții percep un beneficiu de la un anumit model de perie de dinți, ar trebui să o folosească. [12]

Din multitudinea de perii de dinți se mai remarcă și:

Perie pentru ortodonție cu trei rânduri de tufe, rândul din mijloc fiind mai scurt (fig. 19);

Perii cu o singură tufă de filamente: este indicată pentru periajul ambrazurilor, în incongruența dento-alveolară cu înghesuire sau a componentelor aparatelor ortodontice (fig. 20).

Fig. 19 (www.orthocare.co.uk) [13] Fig. 20 Perii cu o singură tufă de filamente [14]

FRECVENȚA PERIAJULUI

Periajul obligatoriu este cel de seară, după ultima masă, înainte de culcare. Acest periaj gingivo-dentar este esențial deoarece menținerea în cavitatea bucală a plăcii microbiene, a resturilor de alimente, în condiții constante de temperatură și umiditate, oxigenarea redusă și repausul părților moi favorizează dezvoltarea florei microbiene și potențarea acțiunii patogene a unor tulpini microbiene asupra paradonțiului marginal și a dintelui.

Periajul gingivo-dentar de dimineață acționează ca un masaj asupra gingiei, stimulează tonusul funcțional, keratinizarea normală, circulația și vascularizația gingivală.

Completarea periajului de dimineață și seară prin clătirea gurii cu soluții antiseptice de tipul: clorhexidină și sanguinarină favorizează o bună igienizare. Periajul gingivo-dentar efectuat după fiecare masă, deci de 3-4 ori pe zi de obicei cu perii aspre, apăsare puternică în timp prelungit, este un periaj intempestiv, care favorizează traumatismul și retracția gingiei.

Timpul de periaj diferă de la o persoană la alta. Un periaj corespunzător se face în 3-5 minute, când tehnica de periaj este însușită corect și efectuată complet.

Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar eficient se face de către asistenta medicală de profilaxie sau de medic, pe un model pe care sunt reproduse direcțiile de deplasare ale periei de dinți. Pacientul va continua în fața oglinzii periajul cu o perie umezită, fiind corectat în eforturile sale de însușire a unei tehnici eficiente de periaj. Evidențierea în prealabil a plăcii microbiene prin colorare ușurează și orientează aceste încercări ale pacientului de a efectua un periaj corect. [11]

METODE DE PERIAJ

a) Periajul orizontal – în care peria este poziționată perpendicular pe suprafața dinților, apoi se aplică o mișcare orizontală de frecare înainte-înapoi (Löe 2000). Suprafețele ocluzale, linguale și palatinale sunt periate cu gura deschisă, iar cele vestibulare sunt curățate cu gura închisă.

b) Periajul vertical (tehnica Leonard, 1939) – este similară cu cea orizontală, dar mișcarea este aplicată în direcție verticală, de sus în jos.

c) Periajul circular (metoda Fones, 1934) – se realizează cu dinții în ocluzie, cu o mișcare circulară aplicată de la gingia maxilară pâna la cea mandibulară, folosind o presiune ușoară. Pe suprafețele linguale și palatinale se folosesc mișcări înainte-înapoi. [14]

d) Periajul șanțului gingival (metoda Bass, 1948) – urmărește îndepărtarea plăcii bacteriene de pe marginea gingivală liberă și din șanțul gingival, pe o adâncime de 0,5-1 mm. Se folosesc perii moi, cu filamente de 0,2 mm, din material plastic, cu capătul rotunjit. Peria se aplică la un unghi de 45° față de axul lung al dinților cu capătul filamentelor orientate spre șanțul gingival și se exercită o ușoară presiune în axul firelor și de vibrație înainte și înpoi, pe direcția șanțului gingival. Se efectuează pentru fiecare grupă de dinți, vestibular și oral, cca 20 de curse vibratorii, timp de 10 secunde.

e) Metoda STILLMAN (modificată) – peria se aplică sub un unghi de 45° față de axul longitudinal al dintelui, în porțiunea de colet, atât pe dinte, cât și pe gingia adiacentă. Periajul se efectuează prin mișcări vibratorii scurte, în sens meziodistal, concomitent cu deplasarea periei dinspre gingia fixă către marginea gingivală liberă și suprafața dintelui, până la nivel ocluzal sau incizal. [11]

f) Metoda CHARTERS (periajul interdentar) – peria se aplică sub un unghi de 45° față de axul longitudinal al dintelui, astfel încât filamentele să se angajeze interdentar, cu porțiunea terminală spre ocluzal. Se aplică scurte mișcări vibratorii în sens meziodistal în spațiile interdentare, cu deplasarea dinspre ambrazura gingivală spre cea ocluzală atât vestibular, cât și oral. Această metodă s-a dovedit a fi eficientă în mod particular la pacienții purtători de aparate ortodontice fixe. [14]

Metodele tradiționale de periaj, cum este metoda Bass, sunt recomandate frecvent când se dau instrucțiuni de igienizare pacienților purtatori de aparate ortodontice fixe. Totuși, tehnicile tradiționale nu au fost concepute pentru pacienții purtatori de aparate ortodontice fixe, iar în consecință ele sunt inadecvate pentru îndepărtarea plăcii bacteriene din jurul aparatelor ortodontice fixe. Pentru a remedia această inconveniență, a fost închipuită metoda Bass modificată (fig. 21).

Metoda Bass modificată – implică o ușoară mișcare înapoi – înainte cu peria aplicată la 45° față de axul longitudinal al dintelui. Perii se deplasează apoi, ușor, prin rotire în jurul axului mânerului, spre ocluzal. Pentru a adapta tehnica la pacienții purtatori de aparate ortodontice fixe, aceeași mișcare se repetă, dar cu perii poziționați ocluzal față de bracket-uri. [15]

Fig. 21 (www.orthodontisteenligne.com) [16]

PERIAJUL CU PERII DE DINȚI ACȚIONATE ELECTRIC

Peria de dinți electrică reprezintă o progresie care are potențialul de a îmbunătăți atât îndepărtarea plăcii bacteriene, cât și motivația pacientului. [14]

Periile acționate electric sunt variate ca tip de acțiune și deplasare (fig. 22). Se cunosc, în principal, patru tipuri de deplasări ale părții active a periei:

– deplasări oscilatorii în arc de cca 60°, de la gingia fixă spre ocluzal sau incizal și înapoi;

– deplasări orizontale printr-o mișcare rectilinie alternativă (dus-întors). Acțiunea este similară cu mișcările vibratorii folosite în cadrul metodelor BASS, STILLMAN, CHARTERS;

– deplasări combinate de tip oscilatoriu și prin mișcare rectilinie alternativă;

– mișcare de rotație completă a părții active.

Fig. 22 – Evoluția periilor electrice [14]

Prin deplasarea orizontală rectilinie alternativă (dus-întors) se obțin rezultate mai bune în periajul șanțului gingival decât prin folosirea manuală a periilor obișnuite.

Periajul electric prezintă avantaje față de cel manual obișnuit, fiind indicat în următoarele situații: copii mici, persoane purtătoare de aparate ortodontice, persoane handicapate fizic, persoane cu abilitate manuală redusă, persoane leneșe, bolnavi necooperanți, oligofreni, cu fenomene nevritice, artrite și artroze poliarticulare deformante, boala Parkinson (situații care impun deseori efectuarea periajului de o altă persoană îngrijitoare). [11]

MIJLOACE SECUNDARE, AJUTĂTOARE DE ÎNDEPĂRTARE A PLĂCII BACTERIENE

Orice perie de dinți, indiferent de metoda de periaj folosită, nu îndepărtează complet placa bacteriană interdentară. Îndepărtarea zilnică a plăcii bacteriene interdentare este crucială în completarea efectului periajului dentar, deoarece majoritatea îmbolnăvirilor odontale și parodontale își au originea în aceste zone interproximale. [12]

Mijloace adiționale de curățire sunt așadar necesare și pentru pacienții purtători de aparate ortodontice fixe, pentru îndepărtarea plăcii bacteriene din jurul accesoriilor.

Folosirea aței dentare

Este folositoare când papila interdentară ocupă ambrazura gingivală. Folosită corespunzător, îndepărtează până la 80% din placa interproximală. Chiar și placa subgingivală poate fi îndepărtată pentru că ața dentară poate fi introdusă 2-2,5 mm sub papilă. Este disponibilă în mai multe forme (groase sau subțiri, cu suprafața cerată sau nu, în mănunchiuri de filamente sau sub formă de panglică îngustă). [14]

Reguli de întrebuințare a firului de mătase sau a panglicii de mătase:

porțiunea de fir se menține între degetul mare și arătător sau mijlociu al fiecărei mâini;

distanța firului dintre degete trebuie să fie scurtă, de 2-3 cm (fig. 23);

introducerea interdentară, în cazul unui contact strâns, se face ferm, cu firul întins, dar cu o presiune controlată pentru a nu leza papila interdentară;

firul de mătase ținut în tensiune și ușor curbat pe suprafața mezială a dintelui situat distal este deplasat de 5-6 ori în sus și în jos în plan vertical. Procedura se repetă pe suprafața distală a dintelui mezial, evitând traumatismul papilei interdentare;

se prelucrează și suprafața distală a ultimului molar;

firul de mătase scămoșat se deplasează până când între degete apare o porțiune netedă;

Folosirea aței dentare este posibilă și la pacienții purtători de aparate ortodontice, dar implică o tehnică îngreunată și care ocupă mult timp (fig. 24).

Scobitori din lemn sau plastic

Cele mai bune sunt din lemn moale de balsa și au o formă triunghiulară, corespunzătoare spațiului interdentar.

Sunt indicate pentru îndepărtarea plăcii bacteriene și a resturilor organice din spațiile interdentare libere, prin retracția papilei gingivale. În spațiile ocupate de papilă sunt contraindicate.

Scobitorile din plastic sunt asemănătoare celor din lemn și au același mod de utilizare.

Perii cu acțiune de curățire interdentară

Acestea sunt de diferite tipuri:

perii cu o singură tufă de filamente de plastic;

perii de formă cilindrică sau conică (formă de brad);

perii cu tijă metalică, asemănătoare periilor de spălat sticle, în miniatură. Se introduc interdentar cu mișcări axiale dinspre vestibular spre oral și invers.

Sunt indicate în cazul suprafețelor dentare proximale, de formă concavă sau neregulate, libere de papila interdentară, unde firul de mătase nu acționează eficient și în cazul aparatelor ortodontice fixe (fig. 26).

Stimulatorul gingival

Constă dintr-un con de cauciuc aplicat la un mâner propriu sau la capătul opus unei perii de dinți. Se activează prin mișcări blânde de introducere și îndepărtare dinspre vestibular și dinspre oral, concomitent cu o mișcare de rotație, cât permite spațiul interdentar.

Stimulatorul gingival (fig. 27) se folosește o dată pe zi. Acțiunea sa este de îndepărtare a plăcii microbiene și a detritusurilor moi și de masaj gingival. [11]

Dușurile și irigația bucală

Se realizează cu aparate care proiectează un jet pulsatil de apă asupra dinților și gingiei. Jetul de apă este emis de o canulă sau de un dispozitiv de duș bucal miniatural și este îndreptat interdentar și în jurul dinților. Acțiunea sa este de îndepărtare a resturilor moi și chiar anumite porțiuni din placa bacteriană, dar nu în totalitate.

Ajută în mod particular în cazul zonelor inaccesibile din jurul aparatelor ortodontice și a punților protetice. Prin irigația gingiei, se realizează și un masaj de tonifiere a acesteia. Este un procedeu de curățire adjuvant periajului dentar, pe care nu îl poate înlocui. [11]

Clătirea gurii

Clătirea gurii după periaj este un act indispensabil unei bune igienizări datorită faptului că îndepărtează din cavitatea bucală resturile de placă microbiană și detritusurile moi desprinse de pe gingie și dinți prin periaj. Pentru o bună clătire a gurii cu apă curentă sau soluții antiseptice (clorhexidină, sanguinarină, hipermanganat de potasiu, cloramină), pacientul trebuie să nu miște capul, ci să contracte musculatura obrajilor, buzelor și a limbii, astfel încât lichidul de clătire să traverseze energic spațiile interdentare. [11]

Mulți dintre pacienții purtători de aparate ortodontice, în special copii și adolescenții, au probleme în a folosi ața dentară pentru că găsesc această procedură incomodă și care ocupă mult timp, în prezența arcurilor ortodontice. [14]

Pastele de dinți conțin substanțe ca:

azotat de potasiu cu acțiune antihiperestezică eficientă (conform FDA – Food and Drug Administration din SUA);

formaldehidă și fluoruri, de asemenea cu acțiune împotriva hiperesteziei dentinare, acțiune remineralizantă și de protecție față de caria dentară;

săruri anorganice ca: monofluor fosfat de sodiu, sulfat de sodiu și de potasiu, cu acțiune de stimulare a secreției salivare, îmbunătățirea autocurățirii, reducerea sângerării.

Mai eficientă s-a dovedit înglobarea în pastele de dinți a sărurilor de fluor cu acțiune carioprotectoare și de tratament al hiperesteziei dentinare. Unele paste de dinți sunt indicate în mod expres în tratamentul hiperesteziei, datorită conținutului ridicat în săruri de fluor. [11]

PARTE PERSONALĂ

Material și metodă

O bună igienă orală este foarte importantă pentru a asigura succesul tratamentului ortodontic [18]. Menținerea unei bune igiene orale în cazul pacienților purtători de aparate ortodontice fixe este unul din elementele legate de adaptabilitate [19]. Evaluarea practicilor de igienă orală este esențială pentru înțelegerea nevoilor de sănătate orală ale pacienților [20]. Totuși, Hadler-Olsen et. al. au aflat că este dificil de implementat o rutină completă de igienă orală la pacienții purtători de aparate ortodontice fixe [21].

Acumularea plăcii bacteriene este mai mare la purtătorii de aparate ortodontice fixe din cauza dificultății de a igieniza dantura [22]. Retenția plăcii microbiene poate rezulta în probleme de sănătate ulterioare cum ar fi demineralizări ale dinților, carii, boli parodontale, halitoză și pete pe suprafețele dentare. Atât pacienții cât și medicii stomatologi ar trebui sa joace un rol activ în controlul formării plăcii bacteriene prin menținerea unei bune igiene orale [24].

Acest studiu are ca obiectiv evaluarea eficienței metodelor de control a plăcii bacteriene în vederea conștientizării unei bune igiene orale printre purtătorii de aparate ortodontice fixe.

Studiul s-a realizat in cadrul unei colaborări interdisciplincare între disciplinele de Parodontologie și Ortodonție ale Facultății de Medicină Dentară a Universității Ovidius din Constanța.

Studiul s-a bazat pe un chestionar adresat purtătorilor de aparate ortodontice fixe la care s-au obținut 52 de răspunsuri. Printre respondenți s-au numărat 36 de persoane de sex feminin și 16 persoane de sex masculin, cu vârste cuprinse între 13 și 32 de ani, fumătoare și nefumătoare, atât din mediu urban cât și din mediu rural.

Chestionarul a fost introdus pe o platformă online, Google Forms (fig. 29), un instrument oferit de Google care permite distribuirea și completarea acestuia on-line. Cel mai mare avantaj îl reprezintă colectarea tuturor răspunsurilor în timp real (fig. 30), într-o foaie de calcul și prezentarea rezultatelor prin grafice, astfel fiind posibilă prelucrarea lor (fig. 31).

REZULTATE

Un total de 52 de chestionare au fost distribuite pe o platformă on-line și doar chestionarele completate integral au fost incluse în analiză. Datele colectate, rezultate din răspunsurile celor 26 de întrebări ale chestionarului, au fost prelucrate și prezentate sub formă de grafice.

În acest studiu nu s-au comparat diferențele dintre sexe întrucât respondenții de sex feminin au predominat cu un procent de 69,2% (36 de personae) iar cei de sex masculin au fost într-un procent de 30,8% (16 persoane) (graficul 1).

Vârstele au fost cuprinse între 13 și 32 de ani, cu o medie de 22,5 ani. Vârsta respondenților a fost analizată pe intervale de vârsta după cum urmează: 19,2% (10 respondenți) au avut vârste cuprinse între 13-18 ani, predominant a fost intervalul 19-25 ani cu un procent de 57,7% (30 respondenți) și 23,1% (12 respondenți) au avut vârste cuprinse între 26-32 ani (graficul 2).

La studiu au participat atât persoane din mediu rural, cât și din mediu urban. Predominant mediul de proveniență al respondenților a fost cel urban (92,3%). Doar 7,7% din respondenți provin din mediul rural (graficul 3).

Grafic 3

Nivelul de educație a fost analizat în funcție de ultimele studii absolvite. Astfel, 23 de respondenți au finalizat studiile universitare (44,2%), 22 studiile liceale (42,3%), 5 studiile gimnaziale (9,6%), 2 studiile primare (3,8%) și niciun respondent nu a urmat studii postliceale (graficul 4).

Grafic 4

Preponderent, persoanele care au participat la studiu au fost nefumătoare (61,5%), însă a fost și un procent considerabil de fumători (38,5%) dupa cum arată graficul 5.

Grafic 5

Toți respondenții se aflau în curs de tratament ortodontic de perioade variabile de timp. Durata tratamentului a variat de la mai puțin de 6 luni, până la peste 2 ani, iar datele au fost analizate pe intervale de timp dupa cum urmează: cei mai mulți purtători de aparate ortodontice fixe se aflau în curs de tratament de 1-2 ani (40,4%), urmați de cei aflați în curs de tratament de peste 2 ani (28,8%), apoi cei ce se aflau în curs de tratament de 6 luni – 1 an (19,2%) și cei mai puțini au început tratamentul în urma cu mai puțin de 6 luni (11,5%) dupa cum este arătat în graficul 6.

Grafic 6

Majoritatea respondenților a considerat indicațiile date de către medicul ortodont suficiente (80,8%), în timp ce un procent mic afirmă ca acestea nu au fost suficiente (19,2%) (graficul 7).

Grafic 7

Pentru însușirea tehnicii de igienizare orală, cea mai utilizată metodă a fost reprezentată de indicațiile verbale, într-un procent de 59,3%. Un procent de 25,9% din respondenți au afirmat că s-au utilizat atât indicațiile verbale cât și exemplul demonstrativ pe model iar 14,8% spun că pentru insușirea tehnicii de igienizare au fost oferite indicații verbale și efectuat un exercițiu practic de către pacient, în oglindă, sub supravegherea medicului sau asistentei. Exemplificarea video nu s-a utilizat în nici unul din cazuri (graficul 8).

Grafic 8

Frecvența zilnică a periajului a fost analizată în graficul 9. Astfel, majoritatea pacienților își periază dinții de 2 ori pe zi (46,2%) sau de 3 ori pe zi (42,3%). A fost și un procent mic de respondenți (11,5%) care au afirmat că efectuează periajul dentar de mai mult de 3 ori pe zi, iar nici unul dintre respondenți nu își periază dinții doar o dată pe zi.

Grafic 9

Timpul alocat periajului dentar a variat de la 1-2 minute până la peste 5 minute. Majoritatea purtătorilor de aparate ortodontice fixe efectuează periajul timp de 3-5 minute (51,9%), un procent mai mic (34,6%) timp de 1-2 minute și cei mai puțini (13,5%) peste 5 minute (graficul 10).

Grafic 10

Ghhhdfsfwer

Grafic 11

Sedfvdvbnnmko

Grafic 12