If Blanco 14.04.16 [307420]

INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIVERSIDAD CATÓLICA

“Nuestra Señora de la Asunción”

[anonimizat] A LAS 24 Y 48 HORAS EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO.

Servicio de Clínica Médica, [anonimizat]ón Social

Paraguay-2015

PAOLA MARIA BLANCO BOGADO_, GLORIA IDALINA CHÁVEZ ARRÚA

Asunción-Paraguay

20

INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIVERSIDAD CATÓLICA

“Nuestra Señora de la Asunción”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉ[anonimizat]ínica Médica, [anonimizat]ón Social

Paraguay-2015

PAOLA MARIA BLANCO BOGADO_, GLORIA IDALINA CHÁVEZ ARRÚA

Tutores: Dr. Amado Denis

Dra. Marta Inés Ferreira Gaona

Dra. MSc. Clarisse Virginia Díaz Reissner

Lic. Marta Brizuela Rodríguez

Asunción-Paraguay

2015

ESPECIALIZACION EN MEDICINA INTERNA

Servicio de Clínica Médica, [anonimizat]ón Social

Paraguay-2015

PAOLA MARIA BLANCO BOGADO_, GLORIA IDALINA CHÁVEZ ARRÚA

Monografía presentada como requisito parcial para optar al tí[anonimizat] Médicas, Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”.

Tutores: Dr. Amado Denis

Dra. Marta Inés Ferreira Gaona

Dra. MSc. Clarisse Virginia Diaz Reissner

Lic. Marta Brizuela Rodríguez

Asunción

2015

DEDICATORIA

A [anonimizat]ón tanto académica, [anonimizat] a través del tiempo y la distancia.

Paola María Blanco Bogado.

Gloria Idalina Chávez Arrúa.

AGRADECIMIENTOS

A Dios por darnos la oportunidad de vivir y [anonimizat] e iluminar nuestra mente y por haber puesto en nuestros caminos a aquellas personas que han sido nuestro soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.

A nuestros padres por los ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y [anonimizat].

A nuestros maestros por su gran apoyo y motivación para la culminación de nuestros estudios como profesionales; a nuestros tutores por su tiempo y enseñanzas para la elaboración de esta tesis.

Paola María Blanco Bogado.

Gloria Idalina Chávez Arrúa

RESUMEN

Introducción: La dislipidemia es un factor de riesgo en pacientes que padecen de enfermedad arterial coronaria. [anonimizat] Síndromes Coronarios Agudos (SCA) presentan valores deseables de lípidos plasmáticos. Conocer con precisión el perfil lipídico durante los primeros días posterior a un SCA nos ayudaría a clasificar precozmente una eventual dislipidemia y así poder seleccionar el tipo y la intensidad del tratamiento hipolipemiante.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar la variación del perfil lipídico dentro de las 24 y 48 horas de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de síndrome coronario agudo a urgencias del Hospital Central del Instituto de Previsión [anonimizat] año 2015.

Metodología y método: observacional, descriptivo transversal.

Resultados: Se incluyeron 330 pacientes, la edad media fue de 55-74 años, con predominio masculino 63.3%. Se diagnosticaron de SCASEST 268 (81%), IAM NO Q 218 (55%), Angina Inestable 50 (26%), IAMCEST 62 (19%). Las concentraciones de CT, C-LDL, C-VLDL y TG se redujeron significativamente durante la internación (media ± desviación estándar en mg/dl 24 hs y 48 hs): CT (147,5±105,2/179,7±44,3), C-LDL (116,5±38,6/93,3±28,6). C-VLDL (50,7±33,8/36±19,6), TG (225,6±165,3/202,1±119,3). En cuanto al C-HDL fue en aumento (37±8,6/40±7,9). Pacientes con tratamiento hipolipemiante previo 50 pacientes (15.34%), presentaron valores reducidos de CT, C-LDL, C-VLDL y TG en comparación con los que no realizaron tratamiento previo. De entre los factores de riesgo se destaca alimentación no saludable 264 (80,2%), no realizaban actividad física 296 (90%), y tabaquismo 194 (59%). Patologías de base: Hipertensión arterial 224 (57%), Diabetes Mellitus 95 (24%), Insuficiencia cardiaca 29 (7%) y Dislipidemia 28 (7%).

Conclusión: Al analizar el perfil lipídico de los pacientes que ingresaron por un evento isquémico se evidenció que un gran porcentaje de ellos presentan a las 24 horas valores elevados en cada una de sus fracciones, obteniendo a las 48 horas un descenso significativo de sus fracciones. Se encontró que solo un mínimo porcentaje estaba bajo tratamiento hipolipemiante, como prevención secundaria y la gran mayoría no lo hacía. Las fracciones del perfil lipídico de las personas que no estaban bajo tratamiento de hipolipemiante presentaban valores alterados. Ante esta evidencia deberíamos intensificar los esquemas terapéuticos, con esencial importancia en aquellos que presentan antecedentes cardiovasculares a fin de poder alcanzar el perfil lipídico dentro de los valores establecidos.

Palabras Clave: infarto del miocardio, síndrome coronario agudo, hipolipemiantes, lípidos.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan una de las primeras causa de muerte en los países desarrollados y dentro de ella los síndromes coronarios agudos (SCA) forman parte de su principal causa(1,2). Se destaca como responsable de más de 45% de los fallecimientos en mayores de 65 años y de 70% en mayores de 75 años.(3) Según la cohorte de Framingham la incidencia de eventos coronarios aumenta en progresión con la edad y que las mujeres presentan 10 años menos respecto a los varones. La incidencia general de ECV en varones entre 65 y 94 años se duplica y se triplica en mujeres entre 35 y 64 años. En la posmenopausia se ha observado un incremento en el riesgo de presentar un evento coronario(4). Existen estudios que demuestran la estrecha relación entre la dislipidemia y ECV, dentro de ella la hipercolesterolemia constituye un papel esencial para el desarrollo de aterosclerosis coronaria favoreciendo el depósito de lípidos y células inflamatorias en la capa intima de las arterias(5–7).

Los síndromes coronarios agudos(SCA) establecen la fase aguda de enfermedad coronaria que se caracteriza por la rotura de una placa ateromatosa posteriormente formación de trombosis intravascular, embolización distal y obstrucción arterial coronaria, produciendo hipoperfusión al miocardio(2). En el manejo clínico la clasificamos en dos categorías y en función del resultado del electrocardiograma: 1- SCA sin elevación del segmento ST [angina inestable (AI) o infarto agudo de miocardio (IAM) no Q-]. 2- SCA con elevación del segmento ST (CS-ST IAM). Teniendo en cuenta que el síndrome coronario agudo representa la forma más severa de la enfermedad coronaria, es de importancia reconocer los factores que conllevan a su aparición. Es entonces que hablamos de la aterosclerosis coronaria como causa de más del 90% de los casos de enfermedad coronaria. En la actualidad se habla de «paciente vulnerable o de alto riesgo», que es el que presenta una mayor probabilidad de presentar eventos cardiovasculares en los próximos años. Debido estas consideraciones, sociedades científicas recomiendan mantener determinados niveles de lípidos en función del riesgo cardiovascular del paciente, sobre todo en individuos que presentan un riesgo cardiovascular elevado, como aquellos con antecedentes de SCA, ictus, enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus(5). El riesgo de este paciente vulnerable se debe a que además de presentar una placa ateromatosa presente una «sangre vulnerable, en este sentido hablamos de factores que aumentan la trombogenicidad de la sangre o hipercoagulabilidad de esta manera es importante determinar aquellos factores que inciden en ella(8,9).

Las lipoproteínas representan importantes factores de riesgo para la ECV. Las principales características de lípidos en plasma, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), los triglicéridos y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) son altamente predictivos de riesgo cardiovascular; por lo que son considerados como nuestro objetivo de estudio para la intervención terapéutica(3). Se ha visto que existe mayor riesgo aun de padecer un infarto de miocardio al presentar niveles de TG> 200 mg/dl con c-LDL elevadas y c-HDL bajas(2,3). Existen estudios que demuestran que si disminuimos los valores de colesterol, fundamentalmente el unido a las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), podría reducirse significativamente el riesgo de complicaciones coronarias(10–13).

Estimar la frecuencia de diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica, alto consumo de calorías y actividad física disminuida nos ayudaría a caracterizar cuál de estos factores es habitual encontrar entre los pacientes que padecen de SCA; de esta forma poder cambiar los factores modificables y tratar de manera adecuada los factores no modificables. Este punto es muy importante puesto que podría reducir un nuevo evento coronario.

Debido a existen guías que recomiendan la medición del perfil lipídico dentro de las 24 h de internación por SCA, y a pesar de existir polémica con respecto al significado clínico de las variaciones que sufren los niveles de lípidos en las primeras horas de evolución nuestro estudio busca determinar las variaciones del perfil lipídico a las 24 y 48hs de los pacientes que ingresan con SCA en el servicio de urgencias del HCIPS. Además de determinar la relación que existe en aquellos pacientes que están bajo tratamiento previo con hipolipemiante comparado con aquellos sin tratamiento previo, puesto que el objetivo lipídico principal de tratamiento es el control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad(14,15).

OBJETIVOS:

Objetivo General

Analizar la variación del perfil lipídico dentro de las 24-48 horas de los pacientes que ingresan con el diagnóstico de síndrome coronario agudo a urgencias del HCIPS durante el período setiembre-octubre del 2015.

Objetivos Específicos:

Determinar la distribución de la población por sexo y edad promedio.

Comparar los niveles plasmáticos de Colesterol total, Colesterol-LDL, Colesterol-HDL, triglicéridos, en pacientes con síndrome coronario agudo durante las primeras 24 y 48 horas de internación.

Determinar la relación del perfil lipídico de los pacientes que presentan síndrome coronario agudo que están bajo tratamiento con hipolipemiantes comparado con aquellos sin tratamiento.

Identificar los factores de riesgo asociados en los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño Metodológico:

Transversal.

Población de estudio:

Población enfocada

Pacientes con síndrome coronario que ingresan al servicio de urgencias del HCIPS durante el periodo de setiembre-octubre 2015.

Criterios de Exclusión

• Pacientes con otros diagnósticos que presente dolor en hemitórax izquierdo.

• Pacientes con Síndrome Aórtico agudo.

• Pacientes con cuadro de SCA mayor a 24 horas de evolución.

• Pacientes que se niegan a formar parte del trabajo de investigación.

Reclutamiento

Para la selección y reclutamiento de datos se acudió en forma diaria al servicio de urgencias donde las informaciones se obtuvieron de las fichas clínicas de los pacientes seleccionados teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Una vez identificados los pacientes que formaran parte de la investigación, ya estabilizados y tratados según el protocolo de dicho servicio se procedió a informar al familiar y al paciente (si estuviere competente para ello), el fin de nuestro trabajo solicitando su autorización para proceder a la obtención de datos que se basó en el dosaje de perfil lipídico a las 24 horas y 48 horas del evento. En caso de los pacientes que fueron trasladado a otro servicio, se realizó el seguimiento hasta concluir el trabajo.

Variables de estudio:

Técnicas y Procedimientos de recolección de información:

Fuentes de información/recolección de datos:

El propio paciente o el familiar en caso que el paciente no se encontrase en condiciones de contestar el cuestionario.

Registro de ficha clínica del paciente.

Resultados laboratoriales del paciente.

Instrumentos de recolección de datos:

El instrumento cuenta con preguntas cerradas en su mayoría dicotómicas descritas a continuación:

El título del trabajo propuesto

Preguntas de identificación: nombre y apellido, edad, sexo, número de registro, número de cédula, fecha.

Antecedentes familiares: investigando enfermedad cardiovascular similar en familiares.

Antecedentes personales: evento coronario previo y fecha de dicho evento, tratamiento con hipolipemiantes especificando medicación y tiempo de consumo, enfermedad de base, especificar si realiza alimentación equilibrada, actividades físicas, hábito tabáquico.

Exámenes complementarios: perfil lipídico a las 24 y 48 horas, peso, talla.

Alteración electrocardiográfica.

Métodos de recolección de datos:

Para la ejecución del protocolo se redactó una nota al encargado del servicio de Urgencias solicitando autorización para acceder a las fichas de los pacientes de donde se obtuvieron los datos a través de cuestionarios. Fueron seleccionadas las fichas de todos los pacientes registrados con diagnóstico de síndrome coronario agudo que ingresaron al servicio de urgencias del HCIPS independientemente a edad y sexo teniendo en cuenta el perfil lipídico a las 24 y 48 horas posterior al evento. Además, se tuvo en cuenta el uso de hipolipemiantes y antecedentes similares con el síndrome coronario agudo actual y comorbilidades asociadas.

Luego de la recolección de todos los datos los mismos fueron analizados y evaluados para su presentación.

Asuntos estadísticos:

Análisis y gestión de los datos.

Las variables cualitativas son resumidas en frecuencias absolutas y porcentuales y las cuantitativas en medida de tendencia central y de dispersión. Las variabilidades del perfil lipídico se expresaron en porcentaje.

Los datos continuos entre dos grupos se analizaron con la prueba de la t de Student. Con un nivel de significación del 5 %. Se utilizó un nivel de confianza del 95%.

3.5.2 Programas a utilizar para el análisis de datos

Epi-info. Versión 7, Excel 2013

Control de calidad:

Obtención de la muestra de sangre.

Antes del inicio la obtención de la muestra de sangre se verificó que el paciente seleccionado para la investigación corresponda al mismo; mediante la identificación y confirmación a través de: el nombre y número de cédula o registro de internación. Las muestras sanguíneas para medir lípidos séricos fueron tomadas en las primeras 24 y 48 horas del evento. El paciente debió estar en ayunas de 10 -12 horas. Esta muestra se extrajo del sitio más apropiado para la venopunción por los técnicos de laboratorio. En caso de que el paciente se encuentre utilizando un torniquete el mismo es retirado antes de la extracción ya que se ha informado de que el uso prolongado produce aumento en los valores lipídicos.

Una vez obtenida la muestra se siguió el procedimiento estandarizado en el laboratorio del HCIPS.

Transporte y manejo.

Las muestras de sangre fueron transportadas por los técnicos encargados de laboratorio posterior a su recolección.

Técnica.

Para el análisis químico de lípidos y lipoproteínas se utilizó suero fresco sin anticoagulante el cual fue incubado por 10 minutos a 37°C, posteriormente pasó a centrifugación. Del suero centrifugado es tomado 10 microlitros que es colocado en un tubo seco al cual se añade 1 ml de reactivo, se incuba 10 minutos, y luego es leído en el espectrofotómetro a 500 nanómetros de longitud de onda.

Retorno de resultados

Los resultados retornaron a las 24 y 48 horas del evento. Hubo casos donde los resultados de laboratorio no retornaron en el tiempo deseado, para lo cual se procedió a la búsqueda del mismo mediante el sistema informático utilizando el número de registro de internación o acudiendo personalmente al laboratorio con el número de identificación del paciente.

Asuntos Éticos:

Las informaciones obtenidas fueron utilizadas con fines relacionadas al trabajo de investigación, respetando los principios éticos de la medicina y posteriormente evaluada y aprobada por el comité de ética.

Autonomía: se contó con el consentimiento informado, detallando información necesaria sobre los procedimientos y el propósito del trabajo.

Beneficencia: el trabajo propuesto tiene como fin beneficiar a los pacientes con respecto a la prevención y manejo terapéutico de la patología estudiada en la investigación, además de contar con un seguimiento médico particular por el investigador.

No maleficencia: en la realización del trabajo se tuvo en cuenta no realizar el mínimo daño al paciente.

Justicia: los recursos utilizados en la investigación forman parte del plan básico del hospital por lo tanto el fin fue distribuir los bienes y servicios buscando proveer el mejor cuidado de la salud según las necesidades y promover el interés público.

RESULTADOS

En el presente estudio se incluyeron 330 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Gráfico Nș1: Distribucion de pacientes con SCA en relacion a edad.

En el grafico se destaca que el rango de edad va de 35 a 98 años, observándose un predominio entre los 55-74 años en un 55%.

Gráfico Nș2: Distribucion de pacientes con SCA según sexo.

En cuanto a la distribución por sexo se observó un claro predominio masculino 209 (63.3%) mientras que la población femenina fue de 21 pacientes (36.6%).

Gráfico Nș3: pacientes con SCA ingresados a urgencias del HC-IPS en periodo de setiembre-octubre año 2015 .

El gráfico representa a pacientes que ingresaron con los distintos tipos de SCA, de los cuales obtuvo mayor prevalencia el SCA sin elevación del segmento ST 268 (81.21%), de entre los cuales el IAM NO Q 218 (55%) fue mayor en comparación con la Angina Inestable 50 (26.21%). Mientras que el IAM con elevación del ST fue de solo 62 (18.79%).

Tabla Nș1: Valores medidos del perfil lipídico a las 24 y 48 hs del evento coronario.

En la tabla se refleja los valores del perfil lipídico promedio de las fracciones medidas a las 24 y 48 horas respectivamente (en mg/dl). Observándose un descenso en los valores medios a las 48hs del evento.

Gráfico Nș4: Valores comparativos de C-LDL en pacientes con SCA con elevacion del segmento ST.

Del total de pacientes que presentaron SCACEST (62 pacientes) el 26% se encontraba con valores normales de CT (≤160mg/dl), mientras que el 74% tenían valores alterados de CT. Así los valores medios en pacientes con SCACEST vs SCASEST fueron respectivamente: 166/141 mg/dl.

En cuanto a los valores del perfil lipídico de los pacientes con SCA que se encontraban con tratamiento hipolipemiante previo 66 pacientes (20%) en comparación con los que no 264 pacientes (80%) los resultados hallados fueron respectivamente los siguientes:

Gráfico Nș5: Relación del Colesterol total a las 24 horas del SCA.

Se puede observar que un alto porcentaje de pacientes presentaban valores alterados de CT (≥200mg/dl) sin tratamiento previo con hipolipemiantes 244 pacientes (73%), y 56 pacientes (17%) presentaba valores normales de CT con tratamiento previo. A su vez los valores medios de Colesterol total fueron 191/269 mg/dl con y sin tratamiento.

Gráfico Nș6: Realción del Colesterol HDL a las 24 horas del SCA.

En el grafico se observa que 39 pacientes (12%) de los que realizaban tratamiento hipolipemiante tenían valores normales de C-HDL (≥35-40mg/dl), mientras que 156 pacientes (47.2%) de los que no realizaban tratamiento tenían valores bajos de C-HDL. Los valores medios de Colesterol HDL fueron 35/34 mg/dl con y sin tratamiento hipolipemiante.

Gráfico Nș7: Valores comparativos de colesterol LDL a las 24 horas del SCA.

En el grafico se puede destacar que realizando un tratamiento previo con hipolipemiante 60 pacientes (18%) presentan valores de C-LDL normales (≤160mg/dl), mientras que 164 pacientes (49%) no realizaban tratamiento y tenían valores alterados de LDL. Los valores medios de Colesterol LDL fueron 107/155mg/dl con y sin tratamiento previo.

Gráfico Nș8: Relación del colesterol VLDL a las 24 horas del SCA.

Se observa que 35 pacientes (10.6%) con tratamiento previo hipolipemiante presentaba valores normales de C-VLDL (5-40mg/dl), y 230 pacientes (69.6%) no realizaban tratamiento tenían valores alterados. Los valores medios fueron de 46/74mg/dl con y sin tratamiento previo.

Gráfico Nș9: Valores comparativos de trigliceridos a las 24 horas del SCA.

En cuanto de los triglicéridos se observa que de los que realizaban tratamiento hipolipemiante 18 pacientes (5.4%) tenían valores normales de TG (≤150mg/dl) y 48 pacientes (14.5%) tenían valores alterados. De los pacientes sin tratamiento previo se observa que 259 pacientes (78.4%) presentan valores alterados de TG. Los valores medios con y sin tratamiento previo de hipolipemiantes fue de 189/235 mg/dl.

Gráfico Nș10: Frecuencia de pacientes con SCA que presentan alimentacion saludable.

Entre los factores de riesgo se describe la frecuencia de pacientes con SCA que refieren antecedente de alimentación saludable 65 (19,8%) y no saludable 264 (80,2%).

Gráfico Nș11: Frecuencia de pacientes con SCA que reliazan actividades fisicas.

Pacientes que realizaban actividad física 34 (10%) y no realizaban actividad física 296 (90%).

Gráfico Nș12: Impacto del consumo de tabaco en pacientes con SCA y su distribucion por sexo.

La frecuencia de pacientes con antecedentes de tabaquismo 194 (59%), y sin antecedentes de tabaquismo 136 (41%); de entre los pacientes tabaquistas se destaca un mayor porcentaje en el sexo masculino 138 (71.1%) mientras que la población femenina es de 56 (28.8%).

Gráfico Nș13: Patologías mas frecuentes en pacientes que ingresaron con SCA.

De las patologías de base de los pacientes con SCA en forma descendente con respecto a la frecuencia hallada es: Hipertensión arterial 224 (67.8%), Diabetes Mellitus 95 (28.7%), Insuficiencia cardiaca 29 (8.7%), Dislipidemia 28 (8.4%) y sin enfermedad de base 21 (6.3%).

Gráfico Nș14: Pacientes con evento coronario previo.

Antecedente de evento coronario agudo anterior se observó en 56 pacientes (16.97%) mientras que los restantes 274 pacientes (83.03%) negaron episodio previo alguno.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se tomaron muestras de pacientes ingresados en urgencias del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el periodo setiembre-octubre del año 2015. Se encontró una diferencia significativa del SCA en cuanto al analizar la distribución por sexo M/F (63,33/36.67%) predominio masculino, comparando con un estudio anterior realizado en urgencias de nuestro hospital en el año 2006 M/F (50,80/49,2%) , donde se observa un incremento en cuanto el predominio masculino (9). En cuanto a la edad de aparición del evento se estimó un rango entre 35-98 años, con un promedio mayor entre los 55-74 años, en comparación con el mismo estudio donde se observó que la edad promedio de pacientes con SCA se encontraba entre 66-69 años. Esto nos da la pauta de que la aparición de eventos coronarios se presenta incluso a edades más tempranas que otros estudios.

Mediante la utilización del electrocardiograma determinamos que el 81% de los pacientes presentaban SCA sin elevación del segmento ST, de los cuales el 55% se diagnosticó como IAM NO Q, y 26% como AI, mientras el 19% restante presento IAM con elevación del ST. Dichos resultados son comparados con un estudio realizado en nuestro hospital donde se observó un aumento de pacientes con SCA sin elevación del ST/SCA con elevación del ST (77.27/22.72%)(9).

Existen guías que recomiendan la medición del perfil lipídico dentro de las 24 horas de internación por SCA. Según resultados de otros estudios similares a nuestro trabajo existe coincidencia con nuestros hallazgos, determinándose cambios precoces en los niveles de CT y de C-LDL en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas. Tendiéndose en cuenta que los pacientes ingresaron con un tiempo menor a 6 horas desde el inicio de los síntomas. Tras la primera medición de valores lipídicos, los niveles plasmáticos de C-LDL fueron mayores en los pacientes con SCA con supra-ST que los pacientes que no presentaron elevación del ST, sin embargo un cierto porcentaje de ambos grupos se encontraban con niveles de C-LDL que se adecuan dentro de las recomendaciones del NCEP-ATP III y de las guías europea(16–18).

Dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas de un SCA, se observaron concentraciones aumentadas de Colesterol total, C-LDL, C-VLDL y TG; valores reducidos de C-HDL. Mientras que a las 48 horas del evento las concentraciones de colesterol total, C-LDL fueron reduciéndose, el C-HDL fue en aumento, en tanto que las concentraciones de TG se mantuvo con escaso descenso. Lo que nos sugiere estabilidad en el número de partículas aterogénicas, pero con reducción en su tamaño, resultados basados debido a cambios en el metabolismo y regulación hepática del colesterol inducidos por la respuesta de fase aguda. Dichos resultados son similares al estudio realizado en España en el periodo 2005-2008 donde el 14.4% de pacientes mostraban niveles adecuados de C-LDL y C-HDL(19). Destacamos que la reducción máxima en los niveles de Colesterol total se produce al cuarto o quinto día posterior al evento. Las fracciones C-LDL y C-HDL alcanzan su valor mínimo al séptimo día con descensos importantes en sus concentraciones. A su vez se observan los máximos niveles de TG al séptimo día. Es importante conocer dichas alteraciones en los niveles de lípidos y lipoproteínas, ya que se estabilizan a partir de los dos meses posterior al evento coronario. Por tanto, destacamos la importancia de que los valores lipídicos basales tomados dentro de las 24 horas del inicio del evento de un SCA reflejan sensiblemente los niveles basales del paciente, y es el momento justo en el cual debe determinarse para la instauración de una terapia apropiada(3,6,20,21).

Observamos que la mayoría de pacientes que habían sufrido un episodio cardiovascular previo tenían mal controlados los niveles de lípidos. Del total de pacientes se encontró que el 16.97% había presentado un evento coronario previo, y que solo el 20% realizaba un tratamiento hipolipemiante posterior a su primer evento, porcentaje esperado sumamente bajo a pesar del elevado riesgo cardiovascular que presentan dicho grupo de pacientes. De los pacientes que recibieron previamente tratamiento hipolipemiante se esperaba valores altos o dentro de parámetros adecuados del C-HDL, sin embargo, encontramos que no hubo diferencia significativa en cuanto a los pacientes que no realizaban tratamiento (C-HDL 35 vs 34mg/dl). Al comparar valores C-LDL, C-VLDL y Colesterol total se observó que aquellos que recibieron tratamiento previo tenían valores dentro de parámetros adecuados (C-LDL 107±37.96 vs 155±43.5mg/dl, C-VLDL 46±33 vs 74±38.9mg/dl, CT 191±60.4 vs 269±56mg/dl), hallazgos similares fueron observado en el estudio del Hospital la Plata (C-LDL 107,018 ± 40,90 vs 145,32 ± 44,15, CT 173.69 ± 51,69 vs 219,17 ± 56,313)(5). En cuanto a valores de TG se encontró valores por encima de parámetros adecuados ya sea con y sin tratamiento previo (TG 189 vs 235mg/dl), de estos datos podemos pensar en distintas circunstancias posibles como causante de una mala adherencia al tratamiento así como la falta de medicamentos adecuados para el tratamiento correcto.

Otro punto importante de nuestro estudio fue determinar enfermedades asociadas dentro de las cuales la Hipertensión arterial estaba presente en mayor frecuencia 67.8%, mientras que en segundo lugar la Diabetes mellitus en un 28.7%, en tercer lugar, la Insuficiencia cardiaca en un 8.7%, mientras que solo 8.4% se conocía portador de dislipidemia. Menos de 6.3% no se conocía portador alguna de patología crónica. Comparando con el estudio del H. la Plata donde también la HTA 88,69% y DBT 24,89% fueron las patologías más frecuentes. La mayoría de los pacientes ingresados 81% presentaban antecedentes familiares de SCA. De los factores asociados a enfermedades cardiovasculares más de la mitad 59% eran tabaquistas activos de los cuales hubo un ligero predominio en el sexo masculino que femenino (71/65%). El sedentarismo fue otro factor de riesgo importante alcanzando en el 90% de los pacientes. A ello se suma una alimentación no saludable en un 19% lo que contribuye aún más a un riesgo cardiovascular elevado.

Nuestros resultados señalan que para la prevención de la enfermedad cardiovascular coronaria se debe tener en consideración un mayor control de los niveles de lípidos plasmáticos, puesto que la mayoría de los pacientes se encontraron con niveles elevados de Colesterol total, C-LDL y TG, y valores reducidos de C-HDL. Además del resto de los factores de riesgo cardiovascular, ya que es considerado dependiente de múltiples factores(19).

CONCLUSIONES

Con el término de síndrome coronario agudo (SCA) nos referimos al conjunto de síntomas clínicos compatibles con cardiopatía isquémica aguda. Dentro de esta clasificación se encuentran: el infarto agudo de miocardio (IAM), con o sin elevación del ST, así como la angina inestable.

La dislipemia y la cardiopatía isquémica están estrechamente relacionadas por lo que las concentraciones plasmáticas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) desempeñan un rol esencial en el desarrollo de aterosclerosis de tal manera que las LDL promueve el desarrollo de aterosclerosis mientras que las HDL actúan como factor protector.

Al analizar el perfil lipídico de los pacientes que ingresaron por un evento isquémico se evidencia que un gran porcentaje de ellos presentan a las 24 horas valores elevados en cada una de sus fracciones obteniendo a las 48 horas del evento un descenso significativo de sus fracciones.

La edad más frecuente de presentación del SCA se encuentra entre los 50-70 años, de ellos los varones son mayoría con una amplia diferencia ante las mujeres.

Las estatinas tienen una acción hipolipemiante y otros efectos de acción antiinflamatoria y estabilizadora de placa, por lo que es de gran importancia el empleo de estos medicamentos tanto en la prevención primaria como secundaria.

Cuando se analizaron los pacientes con SCA se encontró que solo un mínimo porcentaje estaba bajo tratamiento hipolipemiante como prevención secundaria y la gran mayoría no lo hacía. Las fracciones del perfil lipídico de las personas que no estaban bajo tratamiento hipolipemiante tenían valores alterados mientras que los que estaban bajo tratamiento solo un pequeño porcentaje tenían valores alterados y luego presentaban valores normales.

Ante esta evidencia deberíamos intensificar los esquemas terapéuticos, con esencial importancia en aquellos que presentan antecedentes cardiovasculares a fin de poder alcanzar el perfil lipídico dentro de los valores establecidos.

Los datos arrojados sobre los factores de riesgo con respecto a las enfermedades de base asociadas informan que el mayor porcentaje pertenece a la Hipertensión arterial, seguido por la Diabetes tipo II, dislipidemia e Insuficiencia cardiaca comparten el mismo porcentaje y un pequeño porcentaje no contaba con ninguna patología.

La alimentación, la actividad física, y el abandono de hábitos tóxicos es el pilar principal para un estilo de vida saludable y más aún cuando se cuenta con antecedentes familiares o son portadores de alguna enfermedad.

El resultado obtenido en este estudio destaca la mala alimentación con una amplia diferencia, en su mayoría son sedentarios sin ninguna actividad física.

Dentro de los hábitos tóxicos los varones son mayoría y tienen una carga tabáquica importante con respecto a las mujeres. Y como dato importante casi el 90% de los pacientes presentaron antecedentes familiares de síndrome coronario.

Con estos datos se vuelve a recalcar la importancia de mantener los niveles de perfil lipídico dentro de los objetivos establecidos por la relación importante con la aterosclerosis, además de mantener una buena alimentación, evitar el sedentarismo y realizar indicación temprana de estatinas en el tratamiento de los SCA principalmente por sus efectos antiinflamatorios y estabilizadores de la placa, no dependiendo de los valores de lípidos plasmáticos hallados en el paciente al momento del ingreso.

LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES

Dificultad de acceder a los datos laboratoriales de control una vez que el paciente es trasladado del servicio de urgencias a otro servicio.

Dificultad de obtener datos precisos a cerca de las dosis, tipo, y duración del tratamiento correspondiente a la enfermedad de base del paciente.

CONFLICTOS DE INTERES

El estudio realizado no presentó conflictos de interés.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS Y APENDICES

Anexo 1: ficha de recolección de datos.

Anexo 2: nota de solicitud de autorización al jefe de servicio.

Asunción 31/08/15

Estimada Dra. Nancy Noguera

Jefa de la Unidad de Emergencias Médicas Adulto

E. S. D.

Nos dirigimos a usted con el respeto que se merece solicitando su autorización de acceder al servicio a su cargo y así poder realizar el protocolo de investigación clínica titulado Variabilidad del perfil lipídico a las 24 y 48 hs. en pacientes con síndrome coronario agudo y poner en práctica las actividades descritas en el protocolo.

Sin más temas a tratar nos despedimos de usted esperando una acogida favorable a nuestro pedido.

Atentamente.

……………………………… ………………………….

Dra. Gloria Chávez. Dra. Paola Blanco.

Obs: Se adjunta a la nota el pedido de Visto bueno.

Anexo 3: nota de Informe Final de Investigación:

Hoja de Evaluación del Asesor de Tema

El/la (los/las) abajo firmantes, Dr/a………………………………………………………………………………, dejan constancia por este medio en su carácter de asesor de tema, que el contenido del Informe Final de Investigación cuyo título es …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………, cuyo autor es………………………………………………… reúne características de rigor científico con respecto al contenido. Así mismo expresa su acuerdo para la presentación del citado Informe Final a la Coordinación de Trabajo Final de Especialidad para su evaluación correspondiente.

Firma y sello del Asesor

Anexo 4I: nota de informe Final de Investigación:

Autorización de Impresión final de la Coordinación de Trabajo Final de Especialidad

El/la abajo firmante, Dr/a………………………………………………………………………………, dejan constancia por este medio en su carácter de Coordinador del Trabajo Final de Especialidad, que el Informe final de Investigación cuyo título es …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………, cuyo autor es.………………………………………………… ha completado el proceso de preparación del Trabajo Final de Especialidad y el mismo reúne los requisitos de acuerdo al Reglamento. Así mismo expresa su acuerdo para la impresión; encuadernación y presentación final del mismo.

Firma y sello del Coordinador

Anexo 5: Hoja de consentimiento informado

INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL – HOSPITAL CENTRAL “DR. EMILIO CUBAS”

Unidad de Emergencias Médicas Adultos

Protocolo: Variabilidad del perfil lipídico en pacientes con Síndrome coronario agudo

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe_________________________________con CI Nș ______________________manifiesto estar de acuerdo en participar en el protocolo titulado “……Variabilidad del perfil lipídico en pacientes con Síndrome coronario agudo”.

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

Recibí suficiente información sobre el estudio.

He podido hacer preguntas y fueron aclaradas mis dudas.

Mi participación es totalmente voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio cuando lo desee.

Para que así conste firmo este documento de consentimiento informado por libre voluntad, a los_____días del mes de________________del 201___

Firma: ____________________________ Aclaración________________________

Investigador_________________________________________________________Firma: _______________________ C.I:___________________________________

Anexo 6: hoja informativa.

Hoja informativa

El protocolo titulado Variabilidad del perfil lipídico en pacientes con Síndrome coronario agudo” tiene como finalidad identificar las variables de perfil lipídico en los síndromes coronarios agudos tratando de concienciar a las personas a mantener determinados niveles de lípidos en función del riesgo cardiovascular resaltando la importancia de realizar un control lipídico estricto en individuos que presentan un riesgo cardiovascular elevado.

Para llevar a cabo el protocolo de investigación estaremos utilizando las fichas clínicas del paciente que acepte formar parte de dicho estudio y se procederá a la toma de muestra de sangre donde se analizará el perfil lipídico a las 24 y 48 horas del evento.

La obtención de datos no tendrá como fin realizar daño al paciente, así como la no divulgación de identidad, al contrario, se beneficiará contando con un seguimiento médico particular por el investigador.