Identificarea și Evidențierea Modalitaților de Evaluare, Investigare, Îngrijirea Unui Pacient cu Spondilita Ankilopoietica

CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………pag 5

CAPITOLUL I……………………………………………………………………………………………pag 6

1.1. Notiuni de anatomie……………………………………………………………………….. …….pag 6

1.2 Notiuni de fiziologie………………………………………………………………………………..pag 7

CAPITOLUL II Spondilita ankilopoietica ……………………………………………………..pag 10

2.1. Definiție…………………………………………………………………………………………………pag 10

2.2. Clasificare spondilitei ankilopoetice…………………………………………………………..pag 10

2.3. Etiologie………………………………………………………………………………………………..pag 10

2.4. Tablou clinic……………………………………………………………………………pag 10

2.5. Investigatii paraclinice……………………………………………………………………………..pag 13

2.6. Diagnostic………………………………………………………………………………………………pag 13

2.7. Evolutie. Prognostic…………………………………………………………………………………pag 15

2.8. Tratament……………………………………………………………………………………………….pag 15

CAPITOLUL III

3.1. Studiu de caz………………………………………………………………………………………….pag 19

3.2 Fisa tehnica……………………………………………………………………………………………..pag 30

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………….pag 32

Motto: “Chirurgia înseamnă manoperă, lucru de mana, orice om se servește de mâinile

sale, dar chirurgie înseamnă mâna care lucrează pentru a vindeca.”

Paul Vallery

INTRODUCERE

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea și evidențierea modalitaților de evaluare, investigare, îngrijirea unui pacient cu spondilita ankilopoietica prin care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită în școală și pregătirea practică, dobândită prin învățământ clinic în unitățile de asistentă.

Pentru a fi pus diagnosticul de spondilita ankilopoetica un pacient trebuie sa prezinte cel putin 5 simptome ale bolii. La debutul bolii apar dureri sacro-lombare sau fesiere vagi, necalmate de repaus, care persista noaptea cu predominari matinale. Durerea este însotita de o senzatie de întepenire. Alte simptome care pot aparea sunt o presiune respiratorie, monoartrita genunchiului si a gleznei cateodata limitarea flexiei lombare.

Dupa o perioada durerea devine permanenta si se manifesta bilateral. Noaptea durerea se agraveaza, iar pacientul se ridica din pat si efectueza miscari. Pacientii se confrunta cu simptome precum anxietate, temperatura ridicata, pierdere ponderala. Pacientii care se imbolnavesc in adolescenta vor fi afectati mai sever la nivelul soldului. În ceea ce priveste aparitia bolii nu este cunoscuta cauza dar parerile specialistilor acuza infectiile streptococice, gonococice, tuberculoase sau enterice. O alta cauza ar putea fi factorul genetic.

Capitolul I: Noțiuni teoretice

Noțiuni de anatomie

Spondilita ankilopoetica este prezentata prin mai multe denumiri, cum ar fi: spondilita anchillozanta, boala Marie-Strumpell sau pelvispondilita. Boala vizeaza în special barbatii cu vârsta între 20 si 40 de ani.

Simptomatologia spondilitei ankilopoetica:

· Durere inferioara lombara cu redoare de mai multe luni

· Limitarea miscarilor coloanei vertebrale

· Durere toracica insotita de redoare

· Limitarea expansiunii toracice

· Modificari radiologice caracteristice sacro-iliace

· Iritatie

Coloana vertebrala este cel mai important segment al aparatului locomotor si a scheletului osos . Ea sustine totalitatea elementelor care alcatuieste corpul uman. Aceasta reprezinta axul central al structurii umane. Dimensiunile coloanei vertebrale: Latimea coloanei vertebrale este situata la baza sacrala si masoara aproximativ 11 cm. Lungimea acesteia este de 63 cm la femeie si de aproximativ 73 cm la barbat, fiind 40% din lungimea totala a corpului.

Coloana vertebrala este compusa 23 de discuri intervertebrale, 344 de suprafete articulare din aproximativ 33 sau 34 de segmente vertebrale, si 365 de ligamente. In jurul coloanei vertebrale sunt situati 730 de muschi. Vertebrele care alcatuiesc coloana vertebreala se mai numesc si segmente osoase. Acestea sunt alcatuite din doua parti: una posterioara denumita arc si cealalta parte anterioara denumita corp. Intre partea superioara si cea posterioara se inchide canalul vertebral.

Coloana vertebrala este alcatuita din patru regiuni, acestea fiind compuse, dintr-un numar exact de vertebre. Vertebrele au caracteristicile specifice morfo-functionale care indeplinesc cele doua sarcini specifice: functia de mobilitate si cea de sustinere a greutatii corpului, capului, membrelor superioare si a toracelui.

Vertebrele in functie de regiunea corpului au diferite denumiri:

Vertebrele din zona cervicala in numar de 7 sunt situate in zona gatului ce formeaza regiunea cervicala si se noteaza cu C1 – C7 .

Vertebrele dorsale sau toracale din zona toracelui se noteaza cu T1-12 acestea formeaza coloana vertebrala fiind alcatuite din 12 vertebre. 

Vertebrele lombare sunt situate in regiunea lombara, fiind alcatuite din 5 vertebre notate cu L1 – L5, acestea reprezentand coloana lombara.  

Vertebrele sacro-coccigiene din zona pelvisului sunt alcatuite din 4 – 5 vertebre sudate formand cele doua oase sacrul si coccigienele. 

Noțiuni de fiziologie a coloanei vertebrale

Coloana la nivel superior este alcatuita si se articuleaza superior, prin intermediul primelor vertebre cervicale care sustin craniul, iar la nivelul inferior sustine sacrul si oasele coxale.

Orice vertebra este alcatuita posterior de arc vertebral si anterior de corpul vertebral.

Corpul vertebral este cel mai voluminos , avand forma cilindrica insostit de fata inferioara si superioara.

Figura 2. Orice vertebra alcatuita din trei parti esentiale: arcul vertebral este marcat cu verde

corp este marcat cu violet, iar procesele de atasament muscular sunt marcate cu portocaliu.

Arcul vertebral prezinta un aspect nesimetric. Median si posterior infatiseaza lateral doua apofize transverse, dedesubt si deasupra avand doua apofize articulare si una spinoasa. Intre apofizele spinoasa si cea articulara se afla lamelele vertebrale. Aceste zone alcatuiesc arcul vertebral de corpul vertebral se denumesc pediculi.

Arcul vertebral este alcatuit din 2 procese articulare superioare, un proces spinos 2 procese transverse, 2 procese articulare inferioare, , 2 lamele vertebrale si un pedicul.

Gaura vertebrala, circumscrisa in arcul si corpul vertebral, alcatuieste prin formarea vertebrelor canalului unde se este maduva spinarii.

Pentru o rezistenta ridicata si elasticitate, coloana vertebrala infatiseaza 4 curburi firesti: conveza posterior: cifoza toracala, conveza posterior fiind cifoza sacro-coccigiana, conveza anterior: lordoza cervicala, convexa anterior si convexa anterior: lordoza lombara.

Articulatiile

Zonele articulare infatiseaza articulatiile mobile specifice coloanei vertebrale care face legatura de la o vertebra la cealalta. In lipsa zonei articulare, nu am putea avea flexibilitate la nivelul coloanei vertebrale si am fi foarte rigizi. 

Orice vertebra are patru suprafete articulare, o pereche care face legaturade la perechea vertebrala superioara, iar cealalta se conecteaza la vertebra inferioara.

Figura 4. Fatetele superioare si inferioare uneste vertebrele intre ele. Sunt patru fete articulare asociate cu fiecare vertebra. 

Intre vertebre se efectueaza un sir de linii articulare, care se catalogheaza:

Articulatiile corpurilor vertebrale – Zonele articulare sunt date de fetele superioare si inferioare. Intre suprafetele osoase se afla discurile intervertebrale. Acestea au format fibrocartilaginos, alcatuit dintr-o parte centrala – nucleul pulpos iar cealalta parte fibroasa periferica – inelul fibros. Nucleul pulpos nu prezinta o postura fixa, fiind mobil in timpul miscarilor. Mobilizarea acestuia fiind posibila, fiindca este deformabil, expansibil si elastic, iar nucleul este intr-o continua presiune. Privitor la vascularizarea vaselor de sanga a adultului existent vaselor de sange apare numai in cazurile patologice. Nutritia cartilajului este facuta prin lamele terminale ale suprafetelor vertebrelor articulare. Nucleul pulpos nu este inervat dar se mareste in repaus, cu o prelungire de 3 cm la coloana vertebrala la tinerii sanatosi.

Figura 5. Discurile intervertebrale (violet) sunt realizate dintr-un centru de gel numit nucleu pulpos si o portiune periferica fibroasa denumit inel fibros. 

Functia discurilor intervertebrale este diversificat:

a) avantajeaza elasticitatea reaparitia echilibrului dupa finalizarea miscarii,

b) mentine rezistenta curburilor coloanei;

c) protejeaza de presiunea sau socurile la care este constrans segmental in timpul efortului

d) greutatea corpului este transmisa in diferitele directii ale segmentelor coloanei vertebrale;

Ligamentele principale ale coloanei vertebrale este format din cele ligamentul vertebral comun posterior si doua ligamente vertebral comun anterior care alcatuiesc doua benzi ce se prelungesc pe toata lungimea coloanei vertebrale.

Vascularizarea maduvei spinarii

Irigatia maduvei spinarii se face intr-un mod diferit este indispensabila cunoasterii sindroamelor ischemice, cu deficitele lor neurologice severe care pot produce in urma diferitelor boli. Maduva cervicala este alimentata de mai multe artere esentiale, care sunt precedate de arterele spinale posterioare si anterioare. Maduva lombara este irigata de artere care vin din arterele sacrate laterale, iar maduva dorsala este alimentata de arterele lombare. Regiunea vasculara cea mai greu se gaseste la nivelul D 4, la limita celor doua teritorii vasculare.

Figura 6. Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este format din doua ligamente, ligamentul vertebral comun anterior si ligamentul vertebral comun.

Capitolul II: Noțiuni teoretice despre spondilita ankilopoetica

2.1. Definiția spondilitei ankilopoetica: Spondilita ankilopoetica este o boală cronică progresivă care afectează în principal articulațiile sacroiliace și articulațiile coloanei vertebrale, cu evoluție spre anchiloză vertebrală. Aceasta face parte din categoria bolilor reumatice autoimmune. Spondilita anchilozanta (SA) spondylos = vertebra, ankylos = curbat este o boala inflamatorie cu afectarea predominanta a scheletului axial si a articulatiilor sacroiliace, capabila sa afecteze diferite, articulatii periferice. Spectrul clinic se intinde de la o simpla boala pelviana (sacroileita) pana la o suferinta multisistemica grava si progresiva.

2.2. Clasificarea spondilitei ankilopoetica

forma cifotica, “in Z”,

forma rectilinie: coloana in rectitudine,”in scandura”

forma periferica: interesarea articulatiilor membrelor inferioare si dureri la nivelul calcaielor

forma suedeza,cu manifestari analoge ale poliartritei reumatoide

forme severe, medii sau usoare

la femei, sunt prinse mai frecvent articulatiile periferice, cu hiperlordoza si evolutie medie.

2.3 Etiologie

Bolnavii care fac aceasta afectiune sunt predispusi sa faca infectii cu Shigella, Chlamydia si Salmonella, fenomen foarte grav. Pimele manifestari sunt minimalizate de bolnav fiind discrete si lipsite de importanta.Apar pe la 20 de ani.

Manifestarile proprlogice severe care pot produce in urma diferitelor boli. Maduva cervicala este alimentata de mai multe artere esentiale, care sunt precedate de arterele spinale posterioare si anterioare. Maduva lombara este irigata de artere care vin din arterele sacrate laterale, iar maduva dorsala este alimentata de arterele lombare. Regiunea vasculara cea mai greu se gaseste la nivelul D 4, la limita celor doua teritorii vasculare.

Figura 6. Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este format din doua ligamente, ligamentul vertebral comun anterior si ligamentul vertebral comun.

Capitolul II: Noțiuni teoretice despre spondilita ankilopoetica

2.1. Definiția spondilitei ankilopoetica: Spondilita ankilopoetica este o boală cronică progresivă care afectează în principal articulațiile sacroiliace și articulațiile coloanei vertebrale, cu evoluție spre anchiloză vertebrală. Aceasta face parte din categoria bolilor reumatice autoimmune. Spondilita anchilozanta (SA) spondylos = vertebra, ankylos = curbat este o boala inflamatorie cu afectarea predominanta a scheletului axial si a articulatiilor sacroiliace, capabila sa afecteze diferite, articulatii periferice. Spectrul clinic se intinde de la o simpla boala pelviana (sacroileita) pana la o suferinta multisistemica grava si progresiva.

2.2. Clasificarea spondilitei ankilopoetica

forma cifotica, “in Z”,

forma rectilinie: coloana in rectitudine,”in scandura”

forma periferica: interesarea articulatiilor membrelor inferioare si dureri la nivelul calcaielor

forma suedeza,cu manifestari analoge ale poliartritei reumatoide

forme severe, medii sau usoare

la femei, sunt prinse mai frecvent articulatiile periferice, cu hiperlordoza si evolutie medie.

2.3 Etiologie

Bolnavii care fac aceasta afectiune sunt predispusi sa faca infectii cu Shigella, Chlamydia si Salmonella, fenomen foarte grav. Pimele manifestari sunt minimalizate de bolnav fiind discrete si lipsite de importanta.Apar pe la 20 de ani.

Manifestarile propriu-zise apar in medie pe la 40 de ani. Cauza este necunoscuta s-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, genococice, enterice, este posibila si predispozitia genetica. Un rol important se acorda factorilor infectiosi, genetici, factorilor de mediu, respectiv infectiilor.  Agentul infectios a fost identificat la 70%dintre pacientii cu spondilita anchilozanta in perioada activa de boala si numai 20% dintre cei in faza inactiva, incidenta agentului infectios pe locul 16%.

2.4. Tabloul clinic

Debuturile sunt toracale, realizate pe seama interesarii vertebrale costovertebrale, costocondrale, si condrosternale. Bolnavii se plang de rahialgii dorsale cu iradiere intercostala sau de dureri cu aspect “pleuretic”, extrem de vii, accenuate de respiratie, tuse si torsiuni, care impiedica somnul. Concomitent cu toracodinia este prezenta o discreta scadere expansiunii inspiratorii a toracelui. Debutul articular extrarahidian este intalnit in 15 – 25% din cazuri, mai ales la copii si femei. De cele mai multe ori, este intalnit aspectul de poliartrita acuta sau febrila, persistenta, cu interesarea articulatiilor mari (17%) ale membrelor inferioare (glezne, genunchi, solduri) sau articulatiile mici ale mainilor (8%), aproape invariabil intr-o dispozitie asimetrica. Afectara unei singure articulatii mari de la nivelul membrelor inferioare sau superioare (pumn, cot, umar) este de asemenea posibila. Tabloul clinic al artritei periferice de la debutul spondilitei ankilopoetice este eterogen si nu numai in ce priveste topografiaci si intensitatea manifestarilor; de la artralgii simple pana la tumefieri evidente, insotite de roseata si hidartroza.

Debutul spondilitei ankilopoetice se rezuma aproape exclusiv la talalgii severe, care sunt intalnite in aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instaleaza cu una din determinarile sale viscerale : insuficienta aortica. Au fost cazuri cu sindrom febril prelungit de origine necunoscuta si chiar asa-zisele “debuturi inaparente” atribuite bolnavilor vazuti in etapa anchilozelor terminale, la care anamneza nu a putut evidentia simptome de disconfort, exceptand restrictia mecanica progresiva. In aceasta faza a evolutiei, la tabloul clinic local se pot asocia manifestari de ordin general: astenie, anorexie, subfebrilitati, scadere moderata in greutate.

PERIOADA DE STARE

Este caracterizata prin dezvoltarea tabloului clinic complet al bolii. Ca regula generala, de-a lungul mai multor ani, are loc o extindere progresiva a interesarii scheletului axial, in sens proximal, incepand de la pelvis, paralel cu raspandirea inflamatiei la sedii extrarahidiene; musculo-scheletale si viscerale. Cu toate acestea, aparitia simptomelor si semnelor nu respecta intotdeauna aceasta succesiune poate fi confruntata, la un moment al evolutiei, cu sacroiliita izolata sau spondilita segmentara cu variate cointeresari la distanta, care pot face dificila recunoasterea bolii.

Spondilita ankilopoetica incepe cu simptome rahidiene, cea mai frecventa manifestare fiind lombalgia de tip inflamator (80%), al carui substrat este sacroiliita. Bolnavii se plang, de cele mai multe ori de dureri fesiere cu localizare superointerna, unilaterale sau bilaterale, cu intensitate aproape, invariabil mai mare de o parte. Mai rar intalnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic, cu sediu central si schita rudimentara de sciatalgie, atribuite, in aceasta faza, artritei articulatiilor interapofizare si / sau unei contractii a musculaturii paravertebrale. Durerile lombare de la debutul spondilitei ankilopoetice este sensibila la efort: apar sau sunt agravate de repaus, se amelioreaza la mobilizarea segmentului. Schimbarile meteorologice, exercitiul fizic excesiv si trepidatiile accentueaza durerea, in timp de caldura locala exercita un efect benefic. Bolnavul este trezit din somn intre orele 3 – 6, se ridica din pat si efectueaza cateva miscari plimbare prin camera sau faca o baie calda pentru a-si calma durerea, se simte relativ bine in cursul zilei pentru ca disconfortul sa se reinstaleze spre seara, o data cu oboseala survenita in urma efortului fizic diurn. Odata instalata, lombalgia inflamatoare persista mai multe luni, realizand un fond dureros continuu peste care se suprapun exacerbari de zile sau saptamani, fara cauza aparenta, si altele de foarte scurta durata, chiar fulgurante, legate de tuse, stranut, rasuciri bruste etc.

Rahialgia este cea mai frecventa acuzata, cu topografie mai curand lombara. Apare inainte de 40 de ani, durata minima de 3 luni cu debut insidios, , redoarea matinala, este ameliorata de AINS si exercitiul fizic.

Radiologic: sindesmofitoza, vertebra patrata Romanus, calcificarea ligamentelor "sina de tramvai cu fir elecric".

Durerile fesiere sunt localizate deasupra fesei superioare, cu origine sacroiliac.

Dureri toracice apar prin contactul articulatiilor costovertebrale si cu rahisului dorsal.

Durerile dorsale sunt cele mai rar intalnite si specifice bolii.

Aceste patru sindroame sunt: sindromul articular periferic, sindromul extraarticular, sindromul pelvirahidian, sindromul entezopatic.

Sindromul articular periferic: este recunoscut ca o oligoartrita asimetrica, atingand preferential articulatiile mari ale membrului inferior. Toate semnele inflamatiei locale sunt specifice, iar lichidul sinovial are peste 1500 de elemente pe mm.

Este specific aspectul de "deget in carnat" la picior, tumefactie globala si sinovita interfalangiana.

Sindromul extraarticular. Spondilita ankilopoietica este o boala sistematica prin afectarea pluriviscerala care adauga determinarilor musculoscheletale in diferite momente ale evolutiei. Simptomele specifice pot fi oculare sau urogenitale, sau pulmonare, cardiovasculare.

Sindromul entezopatic: Are localizare specifica la calcai, tuberozitatea anterioara a tibiei, marele trohanter, pubis, etc. Talalgia, chiar izolata la un barbat tanar, trebuie sa indice spondilita. Apare dimineata la primii pasi, cedeaza in timpul zilei.

Sindromul pelvi-rahidian: se manifesta prin: dureri fesiere, rahialgii, dureri toracice.

Manifestari cardiace: afectarea cordului in spondilita ankilopoietica, desi rara , leziuni valvulare, pericardita, tulburari de conducere si tulburari de ritm. Insuficienta aortica se instaleaza incet si are ca debut dispneea, insotita de palpitatii.

Manifestari oculare: cea mai frecventa la bolnavii spondilitei este afectarea oculara reprezentata de uveita anterioara acuta. Poate fi insotita inca de la debutul bolii sau se poate face parte din antecedentele unui procent crescut din bolnavi.

Manifestarile respiratorii. Cutia toracica este dureroasa si rigida prin afectarea sa articulara. Bolnavii cu spondilita se prezinta din fazele premature cu grad de dificultate respiratorie restrictiva. Odata cu inaintarea boalii aceasta avanseaza, apre dispneea, dinamica respiratorie se accentueaza

Criterii de diagnostic: sindesmofitoza specifica, durere toracica si lombara peristenta de trei luni, rigiditate miscarilor coloanei vertebrale, sechele de iridociclita.

2.5. Investgatii paraclinice

Explorare paraclinica

Pozitivarea testelor de inflamatie cu accelerarea VSH a valori aproximativ de 50/h acestea fiind in timpul procesului inflamator crescute. Proteina C are valori crescute, Fibrinogenul depaseste 500 mg%, cresc alfa2-globulinele, apar modificari in imunoelectroforeza.

Clasificare examenelor: clinice, obiective, subiective, de laborator si examen radiologic.

Diagnosticul stabilit de examenul clinic, care poate fi depistat si gradul de agravare a segmentelor incluse in procesul cronic inflamator. Prin alte mijloace putem obtine noi date prin examenele paraclinice, date de evolutia bolii, dar si gradul de rapiditatea a mijloacelor terapeutice. Examenul coloanei vertebrale in general si pe segmente, ca si cel al articulatiilor umerilor si soldului . Inregistrarea dinamica, in fisa de dispensarizare a pacientului de spondilita anchilozanta, atat pentru segmentele afectate, cat si pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii. Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale destatica si dinamica osteoarticulara si vor fi raportate la situatia concreta a pacientului  (activitate profesionala cu specificul ei, conditii de munca si viata,  deprinderi etc.). –

INVESTIGATII PARACLINICE:

Se cere examen radiologic al pelvisului si a coloanei vertebrale, pentru a se observa modificarile osoase care apar (fuziuni ale vertebrelor, eroziuni osoase, calcificari ale coloanei articulatiilor si vertebrelor sacroiliace); modificarile specifice la nivelul articulatiilor sacroiliace pun diagnosticul de spondilita anchilozanta, dar este nevoie de ani ca acele modificari sa fie evidente la examenul radiologic.

RMN-ul si ecografia  sunt mijloace positive de diagnostic.

Teste genetice  pentru a identifica daca este o gene specifica HLA-B27, asociata de cele mai multe ori cu spondilita anchilozanta; acest test nu relevant pentru diagnosticul de spondilita anchilozanta, dar daca exista aceasta gena HLA-B27, ea se poate transmite genetic la copii.

Examenul de cea mai crescuta proba de laborator este VSH valori osciland intre 20-100 mm/h, la 80% din bolnavi este crescut.

Examenul obiectiv in aceasta etapa a evolutiei spondilitei ankilopoetice este negativ sau ofera date putine; discreta rigiditate a coloanei lombare, indeosebi la inclinare laterala, contractura paravertebrala si diminuarea lordozei fiziologice, toate mai accentuate dimineata si putand dispare peste zi. Boala poate debuta cu manifestari rahidiene si la alte sedii decat cel lombar. Ele se manifesta cu dureri de tip inflamator, cu sediu local si iradiere inspre zonele de insertie ale muschiului trapez.

La examenul obiectiv se poate constata o usoara, prezenta unor noduli fibrolitici lipsiti de relevanta in acest context, si sensibilitate la presiune intr-un punct situat imediat sub spina iliaca posteroinferioara, la nivelul celei de-a treia gauri sacrate, sau medial fata de cea posterosuperioara, de semnificatie incerta. Exista un numar insemnat de manevre indirecte, “de stress”, pentru evidentierea sensibilitatii prin mobilizarea osului coxal contra sacrului:
a) Apasarea puternica asupra spinelor iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal (metoda Eriksen);
b) Apasarea unei aripi iliace cu bolnavul in decubit contralateral (manevra Volkmann);
c) “Forfecarea” sacroiliacelor; examinatorul, plasat in spatele bolnavului aflat in ortostatism, impinge inainte una dintre crestele iliace in timp ce o trage inapoi pe cealalta;
d) Presiunea verticala asupra celor doi umeri simultan, in timp ce bolnavul se afla in statiune unipodala, ceea ce se realizeaza o “forfecare” verticala de partea sprijinita (manevra Rotes – Querol);
e) Semnul trepiedului Illouz – Coste: bolnavul aflat in procubitus, se exercita o apasare puternica cu pumnul sau cu podul palmei asupra sacrului, ceea ce mobilizeaza simultan cele doua articulatii sacroiliace si discul lombosacrat;
f) Comprimarea laterala a pelvisului;
g) Flexia coapsei, cu subiectul in decubit dorsal si umarul ipsilateral fixar (manevra Latham);
h) Hiperextensia unei coapse sub planul patului si flexia completa a celeilalte (semnul Gaensslen);
i) Manevra Mennell : bolnavul, aflat in decubit lateral, flecteaza complet coapsa de sprijin, ajutand pozitia prin tractiunea genunchiului cu ambele maini in timp ce examinatorul, plasat posterior, executa abductia opuse ridicand-o spre zenit;
j) Adductia fortata a coapsei flectate.

Aceste manevre sunt considerate evocatoare pentru sacroiliita numai cand mai multe dintre ele ofera rezultate concordante si cand reproduc o durere de tip profund, perceputa pe sacru sau lateral fata de aceasta, la nivelul feselor, durerea prezenta exclusiv sau predominant pe jonctiunea lombosacrata este considerata semn negativ, similara celei spontane in privinta caracterului, supunand unei analize critice comparative patru dintre aceste teste (a, e, f, j), Blower si Griffin au gasit ca numai cele marcate la punctele a si e intre sacroiliita si lombalgia de origine discala, ultimul numai cu conditia ca presiunea sa fie aplicata asupra jumatatii inferioare a sacrului. O alta metoda de diferentiere ar fi manevra “centurii”: bolnavul este invitat sa flecteze corpul incercand sa atinga solul cu mainile; examinatorul, plasat la spatele sau, sustine bolnavul cu ajutorul une meșe trecuta prin dreptul spinelor iliace anterosuperioare. Suprimarea durerii in cursul acestei manevre exclude originea ei sacroiliaca. Afectarea articulatiilor sacroiliace in cadrul spondilitei ankilopoetice poate sa fie simptomatica la un moment dat al evolutiei sau, mai rar, pe toata durata acesteia. Formele avansate, cu anchiloza completa, sunt de regula indolore si insensibile. In astfel de cazuri, recunoasterea sacroiliitei se face exclusiv pe baza criteriului radiologic.

Date de laborator: VSH si proteina C reactiva crescute, factorul reumatoid si anticorpii antinucleari negative,usoara anemie. Radiografia arata scleroza progresiva a articulatiilor sacroiliace,reactitudinea coloanei vertebrale si sindesmofite.

Criteriile actuale sunt: evidentierea radiological a sacro-ileitei, dureri lombare de tip inflamator, limitarea mobilitatii lombare, diminuarea expansiunii cutiei toracice. Simptomele generale: oboseala slabire, subfebrilitate,usoara anemie hipocroma, VSH moderat crescut, semene oculare, pulmonare, cardio-vasculare, neurologice. Adesea semnele de sacro-ileita lipsesc sau sunt minime. Pacientii au o serie de modificari imunologice (imunitate alterata), cresterea complementului, cresterea IgC si uneori IgA.

2.6. Diagnostic

Pacient trebuie sa prezinte minim 5 simptome ale bolii pentru a se putea pune diagnosticul de spondilita ankilozanta. La debutul bolii pacientul este insotit de apar dureri lombo-sacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persista si noaptea cu redoare matinala. Durerea este însotita de o senzatie de întepenire. Alte simptome care pot aparea sunt o presiune respiratorie, monoartrita gleznei si genunchiului. Dupa o perioada de cateva luni durerea este persistenta, nocturna si bilaterala.

2.7. Evolutia are stadiu progresiv de cronicizare spre anchiloza.

Prognosticul vital este bun. Prognosticul functional este mediocru in cazurile cand atingerile periferice sunt multiple. Capacitatea profesionala este in general pastrata . Este interesant, din acest punct de vedere, ca atat poliartrita reumatodoida, cat si spondilita ankilopoietica evolueaza spre stadiul final: anchiloza

2.8. Tratament

Regim de viata

Se prescrie repaus de 8-9 h, pat tare, fara perna, se recomanda practica exercitiilor zilnice, tenis, inot, diverse sporturi. Pacientul sa aibe o buna postura decubit ventral cu perna sub pipt si frunte cu saci de nisip pe coloana dorsala si bazin mentinuta 15-20 de minute de 2-3 ori pe zi:

O alta pozitie potrivita ar fi in decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala si saculeti de nisip de 2-4 kg pe umeri si genunchi

Tratamentul medicamentos specific: substanre nesteroidiene antiinflamatoare, glucosteroizi, droguri antiinflamatoare nesteroidine. O alta clasa de medicamente sunt butazolidinicele, Indometacin, salicitatii, etc.

Fenilbutazona este cel mai puternic antiinflamator, cu efect antalgic din primele 15 minute dupa administrare. Doxa toxica are risc mare al hemoragiilor digestive, iar doza terapeutica se administreaza in doza de atac se administreaza parenteral, pentru 7-10 zile de 400-600 mg/zi, apoi ca doza de intretinere 100-200 mg/zi.

Indometacinul are absorbtie rapida digestiva, doza de intretinere este de 25 – 75 mg/zi, iar cea de este 75/100 mg/zi, doza poate creste pana la 200 mg/zi.

Corticoterapia steroidiana antiinflamatorie pe cale generala nu are un efect major in spondilita ankilopoietica.

Administrarea locala de glucocortizoizi, intraarticular foarte folositoare si cu beneficii sigure pentru pacient. Drogul cel mai indicat este betametazona ( Diprophos).

TRATAMENT CHIRURGICAL: in spondilita ankilozanta este retinut in cazuri speciale atunci cand afectarea articulatiilor periferic eeste de o gravitate intensa, cand deformarile sunt foarte evidente, incat fac imposibila activitatea pacientului.

TRATAMENT ORTOPEDIC: este recomandat pentru corectarea unor mari formitati care se instaleaza, cu tot tratamentul balneo-fizoical corect aplicate si medicamentos.

Pentru rectificarea cifozei dorsale, se introduc bucati de fetru intre stern si corset. Pentru corectarea si prevenirea flexiei coloanei cervicale se recomanda purtarea corsetului un support pentru barbie, mentinerea privirii bolnavului inainte si extensia coloanei cervicale. Se recomanda paturi de hiperextensie si cadre speciale, in functie de evolutia pacinetului si de efectul tratamentelor.

TRATAMENT FIZICAL: kinetoterapia. Este prima obtine aplicata dupa etapa acuta, exercitiile tipice bolii, program la sala de gimnastica sau bazin. Mentinerea unei bune mobilitati ale coloanei vertebrale, tonificarea musculaturii si buna respiratie.

Pentru combaterea durerilor la nivelul coloanei vertebrale, este importanta practicarea inca de la debutul simptomelor a exercitiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesul inflamator, determinand o evolutie favorabila, cu intarzierea considerabila a aparitiei durerilor articulare. Exercitiile de asuplizare a coloanei vertebrale se fac pornind de la pozitiile de patrupedie ale lui Klapp. Asa cum se va vedea in figura urmatoare, exista pozitii caracteristice segmentelor coloanei vertebrale. Pornind dintr-o astfel de pozitie, pacientul arcuind coloana, ridica capul in timpul inspirului, mentine pozitia cateva secunde si revine la pozitia initiala in timpul expirului. Exercitiile se repeata de mai multe ori pentru fiecare din pozitiile de patrupedie, punand accentual usor si pot fi facute fara a avea nevoie de o aparatura speciala salii de gimnastica si chiar fara prezenta kinetoterapeutului,deci si la domiciliu.

Alungirea muschilor scurtati se face prin contractii si relaxari successive, practicate la nivelul de intindere maxima a muschiului. In acest mod se pastreaza si tonus muscular bun, prevenindu-se atrofiile musculare. In spondilita ankilopoietica gasim adesea retracturi la nivelul pectorarilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.

Exercitiile respiratorii sunt indispensabile in prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive care se instaleaza la spondilita prin rigidizarea cutiei toracice.

Se vor face miscari din decubit dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, eea ce conduce la dezvoltarea mobilitatii articulatiilor costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate , pentru a impiedica expansiunea diafragmului si a promova astfel cat mai ult respiratia de tip costal. Exercitiile din pozitiile de patrupedie Klapp sunt si ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei toracie. Este evident necesar sa se execute si exercitii de tonifiere a musculaturii respiratorii.

Pozitiile de patrupedie Klapp pentru asuplizarea coloanei vertebrale

Terapia psihogena se loveste de toate dificultatile caracteristice unui bolnav cronic, cu o afectiune invalidanta, deseori cu raspuns descurajant la tratament.
Insomina: poate fi intalnita la numerosi bolnavi, secundara atat durerilor inflamatoare, pozitiei incomode de odihna, cat si secundara unei stari anxioase fobice reactive hipoinductoare de tipul bromurilor (Bromoval) si barbiturice (Ciclobarbital, Amital sodic etc.).In formele mai severe, combinarea Clorhidrat cu Diazepam / Romergan a dat rezultate bune.Amitalul sodic injectabil solutie 3% – 5 – 10 ml i.m. poate fi utilizat in cazurile, relativ rebele, de insomnie.Toate aceste substante medicamentoase se vor administra cu precautie pentru a evita obisnuinta, nu mai mult de 10 – 14 zile, urmand apoi o reducere progresiva.
Anxietatea este o manifestare generata de raspunsul psihic al bolnavului la izolarea in cadrul spitalizarii si la problemele sociale ridicate de boala.In scopul combaterii acestui fenomen se folosesc droguri tranchilizante.In formele minore de reactii anxioase se folosesc tranchilizante minore de tipul Diazepam, Meprobamat, Hidroxizin, Napoton. Dozele acestor substante nu sunt fixe, deoarece trebuie strict individualizate prin crestere progresiva, pana la obtinerea efectului dorit si in functie de toleranta individuala.Reactiile anxioase mai severe necesita asocierea, pe langa un transhilizant minor, a altor droguri, mai active, precum Clorpramazin / Haloperidol injectabil si derivatii : tioproperazin (Majeptil), flufenazin (Modilen) etc.Majoritatea acestor tranchilizante incompatibile cu consumul de alcool, deoarece se pot produce reactii imprevizibile, printre care cele mai frecvente fiind starile acute de betie.Dozele utilizate sunt foarte variabile, in functie de raspunsul individual.De exemplu: Diazepamul, mult utilizat la noi, se poate da pana la doza zilnica de 30 mg, Meprobamatul pana la 1200 mg, Hidroxizinul se poate administra in doze pana la 100 mg/zi etc. efectele secundare ale tranchilizantelorpot fi frecvente si constau din uscaciunea mucoaselor, astenie, somnolenta hipotensiune arteriala etc. aceste fenomene apar, in general, la administrarea primelor doze si dispar, progresiv, in 2 – 3 zole.In cazul absentei de raspuns sau a accentuarii fenomenelor de anxietate si iritabilitate in cursul utilizarii unui tranchilizant, poate fi necesara schimbarea drogului.Reactiile adverse, pot fi intalnite, in grade variate, la bolnavii de SA. Terapia include drogurile ortotimizante, care cresc nivelul cerebral de serotinina, potenteaza efectul amfetaminelor si efectele cerebrale determinate de DOPA. In plus, ortotimizanteleau efecte anticolinergice si antihistaminice.Ameliorarea senzatiei chinuitoare de disconfort, caracteristica starilor depresive, este produsa de aceste medicamente prin efevtul inhibitor asupra substantelor reticulate din trunchiul cerebral.Drogurile antidepresive sunt substante triciclice. Cea mai cunoscuta substanta din acest grup este mipiramina (Antideprin, Tofranil).In clinica sunt cunoscute efectele pozitive ale acestui drog in starile depresive: diminuarea reactiilor emotive, stare de liniste si relaxare, senzatie de vitalitate crescuta etc.Efectele secundare, mai evidente in caz de supradozaj cuprind uscarea mucoaselor, palpitatii, retentie de urina si tulburari psihice, uneori severe: halucinatii, sindroame maniacale, insomnie, alterari electroencefalografice.Alte droguri cu viza antidepresiva si efecte asemanatoare sunt: amitriptilina (Laroxil, Teperin etc.), doxepin (Sinequon), care pot oferi o alternativa in cazul unui efect insuficient sau a efectelor adverse a imipraminei.

TERAPIA EDUCATIONALA
Ea incepe de fapt din momentul in care medicul pune diagnosticul si-l informeaza pe bolonav asupra bolii sale, incercand in continuare sa se asigure de cooperarea cat mai completa a acestuia in derularea tratamentului. Asigurarea complicatiei pacientului cu spondilita este considerata cheia succesului in asistenta pe termen lung a acestuia. In acest efort trebuie capacitati 1–2 membrii din familie, cei mai apropiati (sotie sau sot, mama etc.), actiune condusa cel mai eficient de medicul de familie.

Problemele abordate vor fi asupra:
– caracterului cronic si evolutiv al bolii;
– lipsei unei terapeutici specifice;
– pericolului unei atitudini de indiferenta sau dezarmare totala in fata actiunilor de asistenta medicala;
– necesitatii unei asistente de continuitate, 24 de ore pe zi si 365 de zile pe an;
– incurajarii motivatiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea si a altora care sa-i faca cat mai complianti;
– necesitatii continuarii activitatilor lucrative initiale, exceptiile fiind mai rare, in care caz se vor indica schimbarile corespunzatoare;
– vietii intime familiale;
– etc.

Terapia educationala are intotdeauna o incarcare puternica psihoterapica, motiv pentru care ea trebuie sustinuta si repetata in decursul bolii. Aceasta terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplicabila si in cazul pacientului cu poliartrita reumatoida.Modalitatile de abordare si continutul propriu-zis al discutiilor pe probelemele de mai sus sunt proprii fiecarui medic, depinzand de gradul lui de angajare profesionala, de pregatirea si,desigur, de timpul disponibil.La aproape 20% din femeile spondilitice, debutul este marcat de o sarcina. O interpretare posibila este aceea ca stres-ul mecanic, inclusiv cel legat de puritatea sarcinii si parturitie, nu reprezinta de fapt un veritabil factor declansator, ci evenimentul care atrage atentia asupra unor manifestari care altfel ar fi trecut neobservate.Sub aspectul manifestarilor clinice, debutul SA poate fi axial, periferic, entezitic si visceral.In 65% din cazuri,

OBIECTIVE DE TRATAMENT

Combaterea durerii si inflamatiei

Refacerea mobilitatii articulare

Mentinerea tonusului muscular

Reducerea respirator

Refacerea posturii si aliniamentului corpului

Capitolul III: Noțiuni de nursing

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: fructe si legume (asigura aportul de vitamine, in timp ce produsele lactate asigura aportul necesar de calciu.

Alimente interzise: restrictii impuse in perioada administrarii medicamentelor inflamatorii :

Reducerea aportului de sare

Limitarea consumului de alcool

Evitarea alimentelor care cresc secretia gastrica : mancaruri condimentate, supele de carne, dulciurile concentrate

Asigurarea unei mese sau a unei gustari inainte de administrarea medicamentelor

Evitarea alimentelor care cresc secretia gastrica: supele de carne mancarurile condimentate, , dulciurile concentrate.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Neaga

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

3.2 Fisa tehnica

BIBLIOGRAFIE

Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București, 1997 , p.867-890.

Borundel C.-Medicina interna pentru cadre medii, Editura ALL Ed. a 4-a, rev. -Bucuresti: All, 2009, p.658-662

Titirca L.-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura VIATA MEDICALA ROMANEASCA, Bucuresti, 2008, p.349-352

Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1999, p.120.

Titircă L – Tehnici de evaluare și îngrijire acordate bolnavilor de asistenți medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2001, p.143-145, 174- 184.

BIBLIOGRAFIE

Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București, 1997 , p.867-890.

Borundel C.-Medicina interna pentru cadre medii, Editura ALL Ed. a 4-a, rev. -Bucuresti: All, 2009, p.658-662

Titirca L.-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura VIATA MEDICALA ROMANEASCA, Bucuresti, 2008, p.349-352

Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1999, p.120.

Titircă L – Tehnici de evaluare și îngrijire acordate bolnavilor de asistenți medicali, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2001, p.143-145, 174- 184.