Identificarea Factorilor de Mediu Si a Stilului de Viata Si Influenta Lor Asupra Incidentei Sindromului Metabolic

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

1.Popescu MI, Mițu F: Actualități în cardiologie, Oradea, [NUME_REDACTAT] din Oradea, 2009

2.Fischlein MC et al: Myocardial arterioles in Syndrome X circulation 1975, 52 (Suppl. II), 90

3.Kylin E: Studien über das Hypertonie-Hyperglykämie-Hyperurikämiesyndrom. Zentralblatt für [NUME_REDACTAT] 44:105-127, 1923

4.Björntorp P: Abdominal obesity and the metabolic syndrome. (Review).[NUME_REDACTAT] 24:465– 468, 1994

5.Mykkänen L, Zaccaro DJ, Wagenknecht LE, Robbins DJ, Gabriel M, Haffner SM: Microalbuminuria is associated with insulin resistance in nondiabetic subjects : the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]. Diabetes 47:793– 800, 1998

6.Yudkin JS: Abnormalities of coagulation and fibrinolysis in insulin resistance.Evidence for a common antecedent? (Review) [NUME_REDACTAT] 22 (Suppl. 3):C25–C30, 1999

7.Hanefeld M, Leonhardt W: [NUME_REDACTAT] Syndrom. [NUME_REDACTAT].-Wesen 36:545–551, 1981

8.DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance : a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease (Review).[NUME_REDACTAT] 14:173–194, 1991

9.Descovich GC, Benassi B, Cancelli V, D’Addato S, [NUME_REDACTAT], Dormi A: An epidemic view of the plurimetabolic syndrome.[NUME_REDACTAT], Obesity and Hyperlipidemias. V. [NUME_REDACTAT] Syndrome.Crepaleli G, Tiengo A, Manzato E, Eds. Amsterdam, Netherlands, [NUME_REDACTAT], 1993, p. 31–39

10.Kaplan NM: The deadly quartet : upperbody obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. [NUME_REDACTAT] Med 149:1514–1520, 1989

11.Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of WHO consultation. [NUME_REDACTAT] 15:539-53, 1998

12.Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC: Homeostasis model assessment : insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia.Jul;28(7):412-9, 1985

13.[NUME_REDACTAT] of Endocrinology: Insulin resistance syndrome ([NUME_REDACTAT]), [NUME_REDACTAT], 9 (Suppl.2), 9–21, 2003

14.Alberti KGM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Sidney CS Jr: Harmonizing the [NUME_REDACTAT]: A joint [NUME_REDACTAT] of the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Force on Epidemiology and Prevention; [NUME_REDACTAT], Lung, and [NUME_REDACTAT]; [NUME_REDACTAT] Association; [NUME_REDACTAT] Federation; [NUME_REDACTAT] Society; and [NUME_REDACTAT] for the Study of Obesity. Circulation, 120; 1640–1645, 2009

15.http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf

16.Beltrán-Sánchez H, Harhay MO, Harhay MM, McElligott S: Prevalence and trends of metabolic syndrome in the adult US population, 1999-2010. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2013

17.Ford ES, Giles WH, Mokdad AH: Increasing prevalence of the metabolic syndrome among U.S. Adults. [NUME_REDACTAT]. 2004; 27 : 2444-2449

18.Centers for [NUME_REDACTAT] and Prevention: Physical activity trends: [NUME_REDACTAT], 1990–1998. MMWR50:166–169,200125

19.Frank LD, Engelke P: How land use and transportation systems impact public health: a literature review of the relationship between physical activity and built form

20.Resnick HE: [NUME_REDACTAT] in [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] July 2002 25:1246-1247

21.Hanson RL, Imperatore G, Narayan KM, Roumain J, Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Bennett PH, Knowler WC: Family and genetic studies of indices of insulin sensitivity and insulin secretion in [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 4:296–303, 2001

22.Howard BV, Lee ET, Cowan LD, Devereux RB, Galloway JM, Go OT, Howard WJ, Rhoades ER, Robbins DC, Sievers ML, Welty TK: Rising tide of cardiovascular disease in [NUME_REDACTAT]: the [NUME_REDACTAT] Study.Circulation 99:2389–2395, 1999

23.Rao DP, Dai S, Lagacé C, Krewski D: Metabolic syndrome and chronic disease. [NUME_REDACTAT] and Injuries in Canada;Feb;34(1):36-43, 2014

24.http://www.statcan.gc.ca/pub/82-625-x/2012001/article/11735-eng.pdf

25.Márquez-Sandoval F1, Macedo-Ojeda G, Viramontes-Hörner D, Fernández Ballart JD, Salas Salvadó J, Vizmanos B: The prevalence of metabolic syndrome in [NUME_REDACTAT]: a systematic review. [NUME_REDACTAT] Nutr. 2011 Oct;14(10):1702-13

26.Perez CM, Guzman M, Ortiz AP et al: Prevalence of the metabolic syndrome in [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] 18, 434–441, 2008

27.Mujica V, Leiva E, Icaza G et al: Evaluation of metabolic syndrome in adults of Talca city, Chile. Nutr J 7, 14, 2008

28.Pinzon JB, Serrano NC, Diaz LA et al: Impact of the new definitions in the prevalence of the metabolic syndrome in an adult population at Bucaramanga, Colombia. Biomedica 27, 172–179, 2007

29.Medina-Lezama J, Zea-Diaz H, Morey-Vargas OL et al: Prevalence of the metabolic syndrome in [NUME_REDACTAT] Hispanics: the PREVENCION study. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 78, 270–281, 2007

30.Tull ES, Thurland A, LaPorte RE: Síndrome metabólico en personas nacidas en el Caribe con residencia en las Islas Vírgenes estadounidenses. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 18, 418–426, 2005

31.Gomez M, Ramirez M, Disdier O: Prevalence of the metabolic syndrome among a determined [NUME_REDACTAT] population. P R [NUME_REDACTAT] J 25, 111–116, 2006

32.Florez H, Silva E, Fernandez V et al: Prevalence and risk factors associated with the metabolic syndrome and dyslipidemia in White, Black, Amerindian and [NUME_REDACTAT] in [NUME_REDACTAT], Venezuela. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 69, 63–77, 2005

33.Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Gomez-Perez FJ et al: High prevalence of metabolic syndrome in Mexico. [NUME_REDACTAT] Res 35, 76–81, 2004

34.Marquezine GF, Oliveira CM, Pereira AC et al: Metabolic syndrome determinants in an urban population from Brazil: social class and gender-specific interaction. Int J Cardiol 129, 259–265, 2008

35.Velasquez-Melendez G, Gazzinelli A, Correa-Oliveira R et al: Prevalence of metabolic syndrome in a rural area of Brazil. [NUME_REDACTAT] Med J 125, 155–162, 2007

36.Salaroli LB, Barbosa GC, Mill JG et al: Prevalence of metabolic syndrome in population-based study, Vitoria,ES-Brazil. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 51, 1143–1152, 2007

37.van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio ML, Slagter SN, Doiron D, Fischer K, Foco L, Gaye A, Gögele M, Heier M, Hiekkalinna T, Joensuu A, Newby C, Pang C, Partinen E, Reischl E, Schwienbacher C, Tammesoo ML, Swertz MA, Burton P, Ferretti V, Fortier I, Giepmans L, Harris JR, Hillege HL, Holmen J, Jula A, Kootstra-Ros JE, Kvaløy K, Holmen T, Männistö S et al: The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC [NUME_REDACTAT] 2014, 14:9 (1 February 2014)

38.Berghofer A, Pischon T, Reinhold T, Apovian CM, Sharma AM, Willich SN: Obesity prevalence from a European perspective: a systematic review. BMC [NUME_REDACTAT] 2008, 8:200

39.Heath GW, Parra DC, Sarmiento OL, Andersen LB, Owen N, Goenka S et al: Evidence-based intervention in physical activity: lessons from around the world. Lancet 2012, 380:272–281

40.Gordon T, Kannel WB, Dawber TR, McGee D: Changes associated with quitting cigarette smoking: the Framingham study. [NUME_REDACTAT] J 1975, 90:322–328

41.Cena H, Fonte ML, Turconi G: Relationship between smoking and metabolic syndrome. [NUME_REDACTAT] 2011, 69:745–753

42.Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T: Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991, 324:739–745

43.Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J [NUME_REDACTAT] 2008, 87:801–809

44.Sun K, Liu J, Ning G: Active smoking and risk of metabolic syndrome: a meta-analysis of prospective studies. PLoS One 2012, 7:e47791

45.Rokholm B, Baker JL, Sorensen TI: The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999–a review of evidence and perspectives. [NUME_REDACTAT] 2010, 11:835–846

46.Apetrei E, Kulcsar I, Matei C, Rugină M, Cochino C, Ginghină C: Studiul „Urziceni“ – Studiu populațional prospectiv de depistare a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare. Partea a II-a. [NUME_REDACTAT] de Cardiologie, vol XXIII, Nr. 4, 2008, p. 311

47.B Balkau, M Vernay, L Mhamdi, M Novak, D Arondel, S Vol, J Tichet, E Eschwège: The incidence and persistence of the NCEP ([NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]) metabolic syndrome.[NUME_REDACTAT] D.E.S.I.R.study. [NUME_REDACTAT] 2003,29,526-32

48.Nestel P, Lyu R, Low LP, Sheu WH, Nitiyanant W, Saito I, Tan CE: Metabolic syndrome: recent prevalence in East and [NUME_REDACTAT] population. [NUME_REDACTAT] J [NUME_REDACTAT]. 2007;16(2):362-7

49.Park HS, Oh SW, Cho SI, Choi WH, Kim YS: The metabolic syndrome and associated lifestyle factors among [NUME_REDACTAT] adults. Int J Epidemiol 2004;33:328-336

50.Lee WY, Park JS, Noh SY, Rhee EJ, Kim SW, Zimmet PZ: Prevalence of the metabolic syndrome among 40,698 Korean metropolitan subjects. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 2004;65:143-149

51.Oh JY, Hong YS, Sung YA, Barrett-Connor E: Prevalence and factor analysis of metabolic syndrome in an urban Korean population. [NUME_REDACTAT] 2004;27:2027-2032

52.Jia WP, Xiang KS, Chen L, Lu JX, Bao YQ, Wu YM, Jiang SY: A comparison of the application of two working definitions of metabolic syndrome in Chinese population. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Zhi 2004;84:534-538

53.Dou XF, Zhang HY, Sun K, Wang DW, Liao YH, Ma AQ, Zhu ZM, Zhao BR, Zhao JZ, Hui RT: Metabolic syndrome strongly linked to stroke in Chinese. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Zhi 2004;84:539-542

54.Gu D,Gupta A, Muntner P, Hu S, Duan X, Chen J, Reynolds RF, Whelton PK, He J: Prevalence of cardiovascular disease risk factor clustering among the adult population of China. Circulation 2005;112:658-665

55.Tan CE, Ma S, Wai D, Chew SK, Tai ES: Can we apply the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? [NUME_REDACTAT] 2004;27:1182-1186

56.Chuang SY, Chen CH, Tsai ST, Chou P: Clinical identification of the metabolic syndrome in Kinmen. [NUME_REDACTAT] Sin 2002;18:16-23

57.Thomas GN, Ho S, Janus ED: for the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Committee.The US [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Panel III (NCEP ATP III) prevalence of the metabolic syndrome in a Chinese population. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 2004; 64:71-82

58.Punzalan FE, Sy RG, Ty-Willing T: Prevalence of metabolic syndrome among adult Filipinos. [NUME_REDACTAT] Ser 2004;1262:442-445

59.http://www.idf.org/sites/default/files/attachments/article_411_en.pdf

60.Anand SS, Yi Q, Gerstein H, Lonn E, Jacobs R, Vuksan V, Teo K, Davis B, Montague P, Yusuf S: Study of [NUME_REDACTAT] and Risk in [NUME_REDACTAT]; Study of [NUME_REDACTAT] and [NUME_REDACTAT] in [NUME_REDACTAT] Investigators. Relationship of metabolic syndrome and fibrinolytic dysfunction to cardiovascular disease. Circulation 2003;108:420-425

61.Okafor CI: The metabolic syndrome in Africa: Current trends. Indian j [NUME_REDACTAT]. 2012 Jan-Feb;16(1):56-66

62.Fezeu L, Balkau B, Kengne A, Sobngwi E, Mbanya JC: Metabolic syndrome in a [NUME_REDACTAT] setting: Central obesity may be the key determinant. Atherosclerosis. 2007;193:70–6

63.Kelliny C, William J, Riesen W, Paccaud F, Bovet P: Metabolic syndrome according to different definitions in a rapidly developing country of the African region. [NUME_REDACTAT]. 2008;7:27

64.Isezuo SA, Ezunu E: Demographic and clinical correlates of metabolic syndrome in native African type 2 diabetic patients. J [NUME_REDACTAT] Assoc. 2005;97:557–63

65.Ogbera A: Prevalence and gender distribution of the metabolic syndrome. [NUME_REDACTAT] Syndrome. 2010;2:1

66.Tran A, Gelaye B, Girma B, Lemma S, Berhane Y, Bekele T et al: Prevalence of metabolic syndrome among working adults in ethiopia. Int J Hypertens. 2011;2011:193719

67.Garrido RA, Semeraro MB, Temesgen SM, Simi MR: Metabolic syndrome and obesity among workers at [NUME_REDACTAT]-day [NUME_REDACTAT], Botswana. S [NUME_REDACTAT] J. 2009;99:331–4

68.Puepet FH, Uloko A, Akogu IY, Aniekwensi E: Prevalence of the metabolic syndrome among patients with type 2 diabetes mellitus in urban [NUME_REDACTAT]. Afr J [NUME_REDACTAT]. 2009;8:10–2

69.Unadike BC, Akpan NA, Peters EJ, Essien IO, Essien OE: Prevalence of the metabolic syndrome among patients with type 2 diabetes mellitus in Uyo, Nigeria. Afr J [NUME_REDACTAT]. 2009;8:7–9

70.Adediran OS, Edo AE, Jimoh AK, Ohwovoriole AE: Prevalence of the metabolic syndrome among Nigerians with type 2 diabetes. [NUME_REDACTAT]. 2007;15:13–4

71.[NUME_REDACTAT] NA, Shehab DI, Ismail MA, Maksoud AA: Prevalence of metabolic syndrome and insulin resistance among Egyptian adolescents 10 to 18 years of age. J [NUME_REDACTAT]. 2010;4:185–95

72.Puoane T, Steyn K, Bradshaw D, Laubscher R, Fourie J, Lambert V, et al: Obesity in [NUME_REDACTAT]: [NUME_REDACTAT] African demographic and health survey. [NUME_REDACTAT]. 2002;10:1038–48

73.http://www.ox.ac.uk/media/news_releases_for_journalists/101115_1.html

74.Stumvol M, Haring H: [NUME_REDACTAT] and [NUME_REDACTAT].In: [NUME_REDACTAT]. 2001;55, p.3-13

75.Maniyappa R: [NUME_REDACTAT] of Insulin. In: [NUME_REDACTAT]. 2007, [NUME_REDACTAT] vol.28; 5, p.463-491

76.Ogihora T, Asono T, Ando K et al: Angiotensin II-induced insulin resistance is associated with enhanced insulin signaling. In: Hypertension. 2002; 40, p.872-879

77.Ghosh S: Ectopic fat: The potential target for obesity management. Journal of Obesity and [NUME_REDACTAT].2014, Vol 1, Issue 1 : 30-37

78.Dobrescu M, Dumitrache C: Cardioendocrinologie: Mecanisme moleculare, manifestări, Ed. [NUME_REDACTAT] Davila, 2011

79.http://www.bmj.ro/articles/2003/05/01/rezisten%C5%A3a-la-insulin%C4%83-un-sindrom-cu-implica %C5%A3ii-multiple

80.Bouzakri K et al: siRNA-based gene silencing reveals specialized roles of IRS-1/Akt2 and IRS-2/Akt1 in glucose and lipid metabolism in human skeletal muscle. [NUME_REDACTAT]. 2006; Vol. 4, Issue 1: 89-96

81.Carvalho E et al: Insulin resistance with low cellular IRS-1 expression is also associated with low GLUT4 expression and impaired insulin-stimulated glucose transport. FASEB, 2001. J 15:1101-1103

82.Herschkovitz A et al: Common inhibitory serine sites phosphorylated by IRS-1 kinases, triggered by insulin and inducers of insulin resistance. J [NUME_REDACTAT] 2007. 282: 18018-27

83.Fasshauer M et al: Insulin resistance-inducing cytokines differentially regulate SOCS mRNA expression via growth factor- and Jak/Stat-signaling pathways in 3T3-L1 adipocytes. Journal of Endocrinology.2004: 181, p. 129–138

84.Shapiro L, Scherer PE: The crystal structure of a complement 1q family protein suggests an evolutionary link to tumor necrosis factor. [NUME_REDACTAT]. 1998. 8 (6): 335–8

85.Díez JJ, Iglesias P:The role of the novel adipocytederived hormone adiponectin in human  disease. Eur. J. Endocrinol, 2003. 148 (3): 293–300

86.Abbasi F et al: Discrimination between obesity and insulin resistance in the relationship with adiponectin. Diabetes. 2004, 53:585-590

87.Hug C, Lodish HF: The role of adipocyte hormone adiponectine in cardiovascular disease. [NUME_REDACTAT] Pharmacol 2005, 5: 129-134

88.F. Fumeron, R. Aubert, A. Siddiq et al: Adiponectin gene polymorphisms and adiponectin levels are independently associated with the development of hyperglycemia during a 3-year period: the epidemiologic data on the insulin resistance syndrome prospective study. Diabetes. 2004. 53(4) :1150–1157

89.Samal B, Sun Y, Stearns G, Xie C, Suggs S, McNiece I: Cloning and characterization of the cDNA encoding a novel human pre-B-cell colony-enhancing factor. Mol. Cell. Biol. 1994. 14 (2): 1431–7

90.van der Veer E, Nong Z, O'Neil C, Urquhart B, Freeman D, Pickering JG:Pre‐B‐cell colony‐enhancing  factor regulates NAD+dependent protein deacetylase activity and promotes vascular smooth muscle cell maturation. [NUME_REDACTAT]. 2005. 97:25‐34

91.Yaturu S, Davis J, Franklin L, Shi R, Venkatesh P, Jaina S: Visfatin levels are low in subjects with type 2 diabetes compared to age-matched controls. JDM , 2012. 2(4): 35-39

92.Brownlee M: The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes, 2005; 54: 1615‐1624

93.[NUME_REDACTAT] BM, Novitskaya T, McGuinness OP, Gleaves L, Medda M, Covington,JW, Vaughan DE: Macrophage TNF-α contributes to insulin resistance and hepatic steatosis in diet-induced obesity. Am J [NUME_REDACTAT] Metab 293: E713–E725, 2007

94.de Alvaro C, Teruel T, Hernandez R, Lorenzo M: [NUME_REDACTAT] Factor α [NUME_REDACTAT] Resistance in [NUME_REDACTAT] by Activation of Inhibitor κB Kinase in a p38 MAPK-dependent Manner 2004. [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT], 279, 17070-17078

95.Li H et al: [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] of a [NUME_REDACTAT] III [NUME_REDACTAT]. 2007, Vol. 315 no. 5814 pp. 1000-1003

96.Lau DC, Dhillon B: Adipokines: molecular links between obesity andatheroslcerosis. Am J [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT].2005 May;288(5):H2031-41

97.Wang J, Obici S, Morgan K, Barzilai N, Feng Z, Rossetti L: Diabetes, 2001. 50:2786-2791

98.Hui Z Zumin S Baojun Y, Yue D, Gaolin W, Akhtar H: Association between [NUME_REDACTAT] Concentrations and [NUME_REDACTAT]: A [NUME_REDACTAT] from China. 2013 PLoS One; 8(1): e54615

99.Ferguson-Smith AC, Chen YF, Newman MS, May LT, Sehgal PB, Ruddle FH: Regional localization of the interferon-beta 2/B-cell stimulatory factor 2/hepatocyte stimulating factor gene to human chromosome 7p15-p21. Genomics, 1988. 2 (3): 203–208

100.Kim HJ, Higashimori T, Park SY, Choi H, Dong J, Kim YJ, Noh HL, Cho YR, Cline G, Kim YB, Kim JK:.Differential effects of interleukin-6 and -10 on skeletal muscle and liver insulin action in vivo.2004. Diabetes 53(4):1060-7

101.Verma S, Li SH, Wang CH, Fedak PW, Li RK, Weisel RD, Mickle DA:Resistin promotes endothelial cell activation: further evidence of adipokine‐endothelial interaction. Circulation 2003. 108 (6): 736–40

102.Bray GA, Ryan DH: Overweight and the [NUME_REDACTAT] : [NUME_REDACTAT] to Bedside. 2006, [NUME_REDACTAT] : Springer

103.Dresner A, Laurent D, Marcucci M, Griffin ME, Dufour S, Cline GW, Slezak LA, Andersen DK, Hundal RS, Rothman DL, Petersen KF, Shulman GI: Effects of free fatty acids on glucose transport and IRS-1-associated phosphatidylinositol 3-kinase activity. J [NUME_REDACTAT] 103: 253-259, 1999

104.Griffin ME, Marcucci MJ, Cline GW, Bell K, Barucci N, Lee D, Goodyear LJ, Kraegen EW, White MF, Shulman GI: Free fatty acid-induced insulin resistance is associated with activation of protein kinase C theta and alterations in the insulin signaling cascade. Diabetes 48: 1270-1274, 1999

105.Kolovou GD, Anagnostopoulou KK, Cokkinos DV: Pathophysiology of dyslipidaemia in the metabolic syndrome. [NUME_REDACTAT] J 2005;81:358–366

106.Bagby SP: Obesity-initiated metabolic syndrome and the kidney: A recipe for chronic kidney disease? J [NUME_REDACTAT] Nephrol 2004; 15: 2775-2791

107.http://www.ifcc.org/ifccfiles/docs/ProInflammatory_and_Prothrombotic_Factors_and_Metabolic_Syndrome.pdf

108.Burtă O, Rosenfeld E: Fiziopatologie.Curs, Oradea, [NUME_REDACTAT] din Oradea, 2005

109.Reaven G:[NUME_REDACTAT]/[NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT], and [NUME_REDACTAT]. In: Journal of [NUME_REDACTAT]&Metabolism. 2003; vol.88; 6,p.2399-2403

110.Zhou MS, Schulman IH, Raij L: Vascular inflammation, insulin resistance, and endothelial dysfunction in salt-sensitive hypertension: role of nuclear factor kappa B activation. J Hypertens 2010, 28:527-535

111. http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diagnosis/

112.Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B: [NUME_REDACTAT] Glucose and [NUME_REDACTAT] Tolerance. [NUME_REDACTAT] March. 2007 vol. 30 no. 3 753-759

113.Gami AS, Witt BJ, Howard DE et al: Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2007;49:403-14

114.Mottillo S, Filion KB, Genest J, Joseph L, Pilote L, Poirier P et al: [NUME_REDACTAT] Syndrome and [NUME_REDACTAT].A [NUME_REDACTAT] and Meta-Analysis. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2010;56:1113-32

115.Mente A, Yusuf S, Islam S, McQueen MJ, Tanomsup S, Onen CL et al: [NUME_REDACTAT] and Risk of [NUME_REDACTAT] Infarction. A [NUME_REDACTAT] of 26,903 [NUME_REDACTAT] 52 Countries. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2010;55:2390-8

116.Ford ES, Li C, Sattar N: Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. [NUME_REDACTAT] 2008;31: 1898–1904

117.Wilson PW, D’Agostino RB, Parise H et al: Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and Type 2 diabetes mellitus. Circulation 2005; 112: 3066–3072

118.Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L et al: Metabolic syndrome vs [NUME_REDACTAT] Score for prediction of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. [NUME_REDACTAT] Med 2005; 165: 2644–2650

119.Mukamal KJ, Chiuve SE, Rimm EB: Alcohol consumption and risk for coronary heart disease in men with healthy lifestyles. [NUME_REDACTAT] Med.2006;166:2145-2150

120.Davidson TL, Swithers SE: A Pavlovian approach to the problem of obesity. Int J [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 2004; 28(7):933-5

CUPRINS

IDENTIFICAREA FACTORILOR DE MEDIU ȘI A STILULUI DE VIAȚĂ ȘI INFLUENȚA LOR ASUPRA INCIDENȚEI SINDROMULUI METABOLIC

CUPRINS

INTRODUCERE

Sindromul metabolic reprezintă o entitate clinică care reunește o serie de anomalii metabolice asociate cu patologia cardiovasculară.

Fiind de la început un subiect controversat, terminologia a variat pe parcursul timpului atribuindui-se diferite denumiri precum sindrom metabolic, sindrom de insulinorezistență, sindrom plurimetabolic sau quartetul ucigaș.

Asocierea dintre elementele componente ale sindromului metabolic este una strânsă și nu s-a putut demostra încă relația de cauzalitate între acestea. Actualmente, nu se cunoaște cu exactitate mecanismul fiziopatologic al acestei dereglări metabolice, dar cea mai acceptată ipoteză este insulinorezistența, considerată surogatul clinic al sindromului metabolic și hiperinsulinemia sistemică asociată.

Alegerea temei este justificată de prevalența crescută a acestuia atât în România și Europa, cât și la nivel mondial, în ultima decadă căpătând un caracter pandemic.

Scopul studiului care a stat la baza elaborării lucrării de licență a fost investigarea relației dintre factorii de mediu și stilul de viață nesănătos și riscul de apariție a sindromului metabolic. Identificarea unui regim dietetic sau a unor nutrienți care pot reduce riscul de apariție a sindromului metabolic ar contribui la îmbunătățirea strategiilor de prevenție și a prognosticului sindromului metabolic fiindcă prevenirea este mult mai importantă decât tratarea, în primul rând datorită faptului că ne ajută să trăim sănătoși, iar în al doilea rând datorită costurilor ridicate ale tratamentelor medicale.

Studiul s-a desfășurat în perioada aprilie 2013 – martie 2014 în cadrul secției de Cardiologie a [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT], sub îndrumarea D-lui Prof. Conf. Dr. [NUME_REDACTAT] Ioachim, căruia țin să-i aduc mulțumiri pentru ideile și sfaturile acordate și care m-a sprijinit pe tot parcursul efectuării studiului. Tot pe această cale aș dori să mulțumesc cadrelor medicale de pe secția de Cardiologie a [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] pentru înțelegerea și sprijinul acordat. Nu în ultimul rând le sunt recunoscător și le mulțumesc și părinților mei care m-au susținut moral pe parcursul tuturor anilor de studii.

ABREVIERI

IDENTIFICAREA FACTORILOR DE MEDIU ȘI A STILULUI DE VIAȚĂ ȘI INFLUENȚA LOR ASUPRA INCIDENȚEI SINDROMULUI METABOLIC

I. SINDROMUL METABOLIC

I.1. EVOLUȚIA CONCEPTULUI DE SINDROM METABOLIC

Principala cauză de mortalitate și morbiditate pe plan mondial la nivelul populației adulte și vârstnice o reprezintă boala cardiovasculară, având ca substrat ateroscleroza vasculară coronariană și non-coronariană.

FHS ([NUME_REDACTAT] Study), proiect multigenerațional inițiat în 1948, în prezent înregistrând a treia generație de participanți, a avut o contribuție majoră în înțelegerea cauzelor afecțiunilor coronariene, accidentului cerebrovascular și altor afecțiuni cardiovasculare precum și în dezvoltarea strategiilor de prevenție a acestor patologii [1]. Framingham a atribuit acestor cauze denumirea de factori de risc cardiovascular, iar printre cei studiați intens numiți și factori majori independenți se regăsesc : fumatul, hipertensiunea arterială (HTA), colesterolul total și LDL-colesterolul (LDL-c) crescut, HDL-colesterolul (HDL-c) redus, diabetul zaharat (DZ) tip II, vârsta înaintată, obezitatea și sedentarismul [1]. Dacă inițial studiile erau concentrate pe evaluarea clinică a factorilor de risc, ulterior, odată cu progresele din domeniu, atenția cercetătorilor s-a îndreptat și spre alte elemente asociate cu boala cardiovasculară utile în screening-ul și diagnosticul acesteia : biomarkerii țesutului adipos (leptina, rezistina, adiponectina), biomarkerii statusului proinflamator (proteina C reactivă înalt sensibilă – hsCRP), biomarkerii statusului protrombotic (fibrinogenul, inhibitorul activării plasminogenului – PAI-1), distribuția anormală a adipozității (obezitate de tip visceral, încărcare hepatică cu grăsime), insulinorezistența (IR) și hiperinsulinismul (HI) [1].

Acest conglomerat de factori de risc este cunoscut sub numele de sindrom metabolic (SM), denumit de către [NUME_REDACTAT] în anul 1988 – Sindromul X [1]. Termenul l-a fost folosit pentru prima oară Kemp în 1973, fiind descris ulterior de Fischlein și colaboratorii în 1975 ca un tablou clinic patologic semnalat prin dureri pectorale anginoase fără coronaroscleroză și cu artere coronare normal permeabile [2].

Au existat incertitudini în privința asocierii acestuia, exceptând factorii majori deja menționați, cu dezvoltarea patologiei cardiovasculare aterosclerotice. S-a dovedit însă existența unui risc cardiometabolic reprezentat de prezența adipozității intraabdominale care promovează HTA, dislipidemia și aterotromboza – condiții asociate cu boala cardiovasculară. Mai mult, modificările în distribuția grăsimii cresc riscul DZ de tip II prin IR, fiind un risc suplimentar cardiovascular [1].

Totuși, date despre această entitate clinică există încă din 1923, când Kylin a descris HTA, hiperglicemia și guta ca sindrom [3], iar pe urmă au fost evidențiate și alte anomalii în asociere cu aceasta precum : obezitatea, microalbuminuria, tulburări ale fibrinolizei și ale coagulării [4][5][6]. Fiind de la început un subiect controversat, terminologia a variat pe parcursul timpului, astfel sindromului i s-au atribuit denumiri ca : sindromul metabolic, sindromul de insulinorezistență, sindromul plurimetabolic sau quartetul ucigaș [7][8][9][10].

În lucrarea de față am convenit să preluăm termenul general acceptat de sindrom metabolic, deși mai corect ar fi probabil sindrom dismetabolic, noțiune cu o mai apropiată semnificație fiziopatologică. Ar mai fi de menționat și faptul că la [NUME_REDACTAT] de Cardiologie din 2008 s-a adoptat denumirea de sindrom cardiometabolic.

I.2. CRITERII DE DIAGNOSTIC

I.2.1. Criteriile de diagnostic – WHO (1999)

În 1998, un grup de cercetători din cadrul WHO ([NUME_REDACTAT] Organization), focalizați pe studiul diabetului, elaborează prima definiție a sindromului metabolic [11] acceptată pe plan internațional și propune ca acesta să includă : intoleranță la glucoză, obezitate centrală, dislipidemie (hipertrigliceridemie – HTG, reducerea HDL-c seric și creșterea LDL-c), HTA, creșterea factorilor protrombotici și antifibrinolitici și de risc aterosclerotic, însă fără a specifica niște limite pentru aceste anomalii. Un an mai târziu, aceeași organizație va concretiza elementele componente ale sindromului metabolic, precizând de data aceasta și limitele lor, iar diagnosticul de sindrom va avea ca și condiție obligatorie DZ tip II sau glicemia bazală modificată (GBM) / scăderea toleranței la glucoză (STG) sau IR [11] :

DZ tip II sau GBM / STG sau IR

plus minim două dintre următoarele anomalii maladaptative :

raportul talie / șold > 0,90 la bărbați și > 0,85 la femei sau IMC ≥ 30 kg/m²

TG ≥ 150 mg/dL sau valori ale HDL-c ≤ 35 mg/dL bărbați și ≤ 39 mg/dL femei

TA ≥ 140/90 mmHg

microalbuminurie : rata de excreție urinară a albuminei > 20 µg/min sau raportul albumină/creatinină ≥ 30 mg/g

În cazul unui pacient normoglicemic, diagnosticarea SM se realizează prin atribuirea a cel puțin două criterii dintre cele enumerate mai sus și confirmarea IR cuantificată prin indicele HOMA-IR (homeostasis model assessment of insulin resistance) [12] :

Celelalte elemente componente din cadrul sindromului metabolic menționate de WHO : hiperuricemie, tulburări de coagulare, nivele crescute ale PAI-1 nu reprezintă elemente definitorii în stabilirea diagnosticului de sindrom, ele fiind folosite mai mult în studii.

În prezent, sindromul metabolic este recunoscut de organizațiile din domeniu ca fiind o entitate clinică alcătuită din factori de risc interrelaționați care promovează direct boala coronariană aterosclerotică și DZ [1]. Cele mai utilizate definiții ale sindromului metabolic se regăsesc în NCEP-ATP III ([NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] – [NUME_REDACTAT] Panel III, 2002) [1], criterii modificate și actualizate în 2004 de AHA ([NUME_REDACTAT] Association) [1] și în 2005 de IDF ([NUME_REDACTAT] Federation) [1].

I.2.2. Criteriile de diagnostic – NCEP-ATP III (2002) / AHA (2004) / IDF (2005)

Tabelul 1.1. Definiția SM elaborată de NCEP-ATP III (2002), revizuită de AHA (2004) și IDF (2005)

Comparativ cu criteriile WHO, care abordează sindromul metabolic din punct de vedere fiziopatologic, definiția regăsită în [NUME_REDACTAT] de Educație a Colesterolului este mai facilă de utilizat din punct de vedere clinic, fiindcă nu presupune efectuarea testului de toleranță la glucoză per os (TTGO), dozarea microalbuminuriei sau a insulinemiei.

I.2.3. Criteriile de diagnostic – AACE (2003)

O altă abordare asupra sindromului metabolic, mai rar utilizată în practica clinică și în trialuri, a venit din partea AACE ([NUME_REDACTAT] of Endocrinologist) care în 2003 revizuiește criteriile NCEP-ATP III și redirecționează diagnosticul de sindrom spre IR, punând accent pe judecata clinică, implicit pe individualizarea tratamentului pentru fiecare pacient. Conform AACE, după stabilirea diagnosticului de DZ nu mai este necesară și cea a sindromului metabolic [13].

SM presupune prezența a cel puțin unui element de mai jos :

boală cardiovasculară, HTA, sindromul ovarelor polichistice, steatohepatită nonalcoolică sau acanthosis nigricans

antecedente heredocolaterale de DZ tip II, HTA sau boală cardiovasculară

diabet gestațional în antecedente sau STG

etnie non-caucaziană

sedentarism

IMC > 25 kg/m² sau CT > 102 cm la bărbați și > 88 cm la femei

vârstă > 40 ani

plus atribuirea a minim două dintre următoarele anomalii :

TG ≥ 150 mg/dL

HDL-c < 40 mg/dL la bărbați și < 50 mg/dL la femei

TA ≥ 130/85 mmHg

GÀJ : 110 – 125 mg/dL sau 140 – 200 mg/dL la 2h postprandial (DZ este exclus din definiția AACE)

Sindromul metabolic reprezintă un subiect de care se leagă multe controverse datorită tabloului polimorf pe care îl alcătuieste. S-a tot discutat despre asocierea acestuia cu bolile cardiovasculare și DZ, iar pe tema IR, [NUME_REDACTAT], considera că această stare patologică este greu de apreciat și de încadrat într-o definiție [1], susținând că obezitatea antrenează IR dar aceasta din urmă poate fi prezentă și la persoanele cu o valoare a IMC-ului sub limita obezității. Categoric, au existat și persoane care au venit în susținerea acestui concept. Mai exact acestea au subliniat importanța criteriilor de diagnostic, respectiv a interrelației dintre factorii de risc cu ajutorul cărora se poate identifica și reduce apariția bolilor cardiovasculare, aterosclerozei și a DZ [1].

Odată identificați, pacienții cu sindrom metabolic necesită o examinare globală efectuată pe termen lung cu ajutorul calculelor pentru risc și investigațiilor imagistice în vederea depistării aterosclerozei subclinice [1].

I.2.4. Criteriile de diagnostic – IDF / AHA / NHLBI (2009)

În 2009 au avut loc dezbateri între societățile medicale : IDF, AHA și NHLBI ([NUME_REDACTAT], Lung and [NUME_REDACTAT]) care au ajuns la o înțelegere comună [14]. Spre deosebire de definiția elaborată de reprezentanții IDF, care susțineau că obezitatea este elementul central al sindromului metabolic [1], consensul din 2009 presupune ca aceasta să nu mai reprezinte o condiție obligatorie în stabilirea diagnosticului de sindrom, dar să rămână în continuare un element important în tabloul acestei entități, fiind utilă în screening-ul acesteia, iar valorile limită ale perimetrului abdominal au fost particularizate în funcție de grupele populaționale [14]. Spre exemplu, CT fixată la 102 cm pentru bărbați în NCEP-ATP III reprezintă o limită care vizează populația americană, drept pentru care ea trebuia adaptată atât populației europene cât și celei asiatice. Pentru populația europeană au rămas limitele de 94 cm pentru bărbați, respectiv 80 cm pentru femei. Diagnosticul pozitiv presupune întrunirea a minim trei criterii din cinci [14].

CT – limite specifice grupelor populaționale

TG (sau tratament specific), ≥ 150 mg/dL

HDL-c (sau tratament specific), < 40 mg/dL bărbați și < 50 mg/dL femei

TA (sau medicație antihipertensivă), ≥ 130/85 mmHg

GÀJ (sau terapie hipoglicemiantă), ≥ 100 mg/dL

II. EPIDEMIOLOGIA SINDROMULUI METABOLIC

Sindromul metabolic este un subiect de actualitate și de maxim interes pentru medici și cercetători, datorită proporției mari de oameni pe care îi afectează, în ultimii ani căpătând un caracter pandemic.

La nivel mondial se estimează că aproximativ un sfert din populație (20-25%) se încadrează în tabloul de sindrom metabolic [15]. Pacienții diagnosticați cu sindrom metabolic au un risc de două ori mai mare de a deceda, sunt predispuși de trei ori mai mult în a dezvolta infarct miocardic și atac cerebrovascular și un risc de cinci ori mai mare în a evolua spre DZ tip II. În țările cu o rată crescută a incidenței acestei patologii precum cele din Pacific și [NUME_REDACTAT], unul din patru decese în rândul adulților cu vârsta cuprinsă între 35 și 64 de ani survine în urma diabetului, care a devenit una dintre cauzele majore de morbiditate si mortalitate, în cea mai mare măsură prin intermediul bolii cardiovasculare coronariene responsabilă de 80% dintre aceste decese [15]. Fiindcă prevalența sindromului metabolic variază în rândul populației generale, în funcție de mai mulți factori ca : diversele trialuri clinice, criteriile de diagnostic stabilite de organizațiile din domeniu, factorii genetici, factorii de mediu (care antrenează dezvoltarea acestei entități clinice) și vârsta, vom analiza frecvența sindromului ținând cont de toate aceste elemente.

II.1. PREVALENȚA ÎN STATELE UNITE ȘI CANADA

NHANES ([NUME_REDACTAT] and [NUME_REDACTAT] Survey) se referă la o serie de studii cross-secționale, naționale și stratificate realizate de CDC (Centers for [NUME_REDACTAT] and Prevention). Început în 1999, NHANES devine un program continuu ai cărui cercetători furnizează informații despre starea de sănătate a populației din [NUME_REDACTAT]. Studiul prevalenței sindromului metabolic s-a desfășurat pe un eșantion de 10814 persoane, cu vârsta ≥ 20 de ani, incluzând americani, mexicani-americani și afro-americani, cu informații complete despre variabilele de interes ca : CT, TA, TG, HDL-c, GÀJ. Datele au fost colectate dupa un ciclu de doi ani [16], iar pentru diagnosticul de sindrom metabolic s-au utilizat criteriile rNCEP (NCEP-ATP III / AHA) [1].

Aproximativ o cincime din populația adultă a [NUME_REDACTAT] prezintă un risc cardiometabolic ridicat. În intervalul 1999 – 2010 prevalența sindromului metabolic a scăzut de la 25,5% la 22,9%. Evoluția ei conform cohortelor NHANES este redată mai jos [16] :

Tabelul 2.2. Evoluția prevalenței sindromului metabolic conform cohortelor NHANES

T – populația totală MA – mexicani-americani

M – bărbați AA – afro-americani

F – femei A – americani

Cu toate că prevalența sindromului a fost în scădere în rândul populației totale, dacă ne raportăm la prevalențele elementelor luate individual există câteva divergențe, îndeosebi în cazul obezității abdominale. Mai exact, din 1999 până în 2010 prevalența acesteia s-a modificat de la 45,4% la 56,1%, obezitatea fiind mai des întâlnită la femei decât la bărbați, mai ales în subgrupa de mexicani-americani. Așa se explică o frecvență mai crescută a sindromului metabolic la aceștia decât la celelalte subgrupe. Datele privind HTA indică faptul că prevalența acesteia a scăzut pe parcurs de la 32,3% în 1999 la 24% în 2010. La persoanele de sex masculin, NHANES a indicat o micșorare doar în rândul americanilor, în vreme ce la femei atât în rândul americanilor cât și mexicani-americanilor, reducerea fiind pusă pe seama administrării tratamentului antihipertensiv [16].

La fel ca și în cazul HTA și prevalența HTG s-a redus pe perioada studiului de la 33,5% la 24,3%. Cercetătorii au constatat o scădere a HTG în cadrul populației totale exceptând afro-americanii. De asemenea s-a remarcat și o creștere de 7,6% a utilizarii agenților hipotrigliceridemianți, de la 8% la 15,6%. Prevalența HDL-c a avut un traseu asemănator, scăzând de la 38,5% în 1999 la 30,1% în 2010 datorat în aceeași măsură medicației (tratamentului hipocolesterolemiant). În afara de bărbații afro-americani, prevalența colesterolului s-a redus în toate subgrupele. Similar obezității abdominale, hiperglicemia a avut o frecvență mai crescută în 2010 (19,9%) decât în 1999 (12,9%), bărbații mexicani-americani având cea mai rapidă creștere dintre toate subgrupele populației [16].

Aplicând criteriile NCEP-ATP III, găsim o prevalență ușor mai scăzută a sindromului metabolic decât în cazul utilizării rNCEP [1]. Chiar și așa, circa o cincime din populația adultă a [NUME_REDACTAT] prezintă valori sub nivelul optim a minim trei elemente componente ale sindromului metabolic [16].

Rezultatele NHANES 1999 – 2010 sunt similare cu cele ale unei analize anterioare, NHANES III, realizată în intervalul 1988 – 1994 [16]. În acest program au fost incluși 6436 indivizi (bărbați și femei) cu vârsta ≥ 20 de ani [17]. Diagnosticul de sindrom s-a pus pe baza criteriilor NCEP-ATP III [1], indicând o prevalență de 24,1% cu diferențe nesemnificative între sexe (bărbați – 24,6% ; femei – 23,5%) [17]. De asemenea analiza a indicat faptul că o mărire a IMC-ului justifică o prevalență crescută a sindromului. Doi determinanți cu o influență majoră în prevalența sindromului au fost considerați obezitatea și activitatea fizică [17][18]. Date despre activitatea fizică nu s-au cunoscut cu exactitate, dar unele informații au sugerat că oamenii s-au bazat pe sprijinul transportului motorizat în dauna mersului pe jos sau cu bicicleta [17][19].

În ultimul deceniu s-a constatat o scădere a prevalenței elementelor profilului lipidic datorită importanței acordate screening-ului acestor parametri în prezența obezității, indicându-se o creștere a uzului medicamentelor specifice dislipidemiilor (statine, fibrați, derivați de niacin). Altă variabilă de interes a cărei prevalență s-a modificat tot în aceleași condiții este HTA. Acestea vin în contradicție cu tendința de creștere a prevalenței obezitătii abdominale, îndeosebi în rândul populației feminine asociată cu un ridicat risc cardiometabolic [16].

O deosebită importanță trebuie acordată și diferenței de prevalență a obezității între sexe și etnii. Studiile indică că persoanele de sex masculin, din subgrupa americanilor, sunt mai predispuși în a dezvolta obezitate abdominală. HTA este mai frecventă la afro-americani decât la alte grupuri, în schimb au indicat cele mai scăzute rate ale prevalenței dislipidemiilor.În plus, mexicani-americanii (bărbați și femei) prezintă o prevalență mai crescută de HDL-c redus, HTG și hiperglicemie față de celelalte subgrupe [16]. Creșterea prevalenței obezității, implicit a sindromului metabolic, în țările industrializate precum [NUME_REDACTAT] este în mare parte datorată schimbărilor intervenite în stilul de viață : dietă hipercalorică, fumat, consum de alcool și reducerea activității fizice [18][19].

SHS ([NUME_REDACTAT] Study) este un studiu longitudinal care a inclus 4549 de participanți (indieni americani) din Arizona, [NUME_REDACTAT] și South și [NUME_REDACTAT], desfașurându-se în intervalul 1989 – 1992, aproape simultan cu NHANES III (1988 – 1994). Cohorta NHANES III nu a inclus indieni americani, astfel studiul realizat de SHS a constiuit un bun prilej de a compara prevalența sindromului metabolic din rândul indienilor cu cea din rândul celorlalte grupuri etnice [20]. Pentru diagnosticul pozitiv s-au utilizat criteriile din NCEP-ATP III [1].

Prevalența sindromului în rândul bărbaților din SHS cu vârsta cuprinsă între 45 și 49 de ani a indicat o valoare de 43,6% în comparație cu cea din NHANES III care a găsit o prevalență de 24,6% (rată de 1,77). La fel ca și în cazul bărbaților în rândul populației feminine prevalența a fost mai ridicată în SHS (56,7% vs. 23,5%), deci o rată de 2,41. La persoanele de sex masculin aceste diferențe de prevalență între etnii diminuează odată cu înaintarea în vârsta, rezultatele fiind similare în cadrul grupelor de vârstă 60 – 69, respectiv 70 – 74 ani (43%). Totuși între femeile din SHS și cele din NHANES III se menține încă o diferență considerabilă indicându-se o rată de 1,56, astfel prevalența sindromului metabolic în rândul populației studiate cu vârsta cuprinsă între 45 și 74 de ani rămâne una ridicată de 55,2%. Lipsa creșterii prevalenței în rândul bărbaților odată cu vârsta reflectă un stil de viață tradițional spre deosebire de femei care probabil au devenit sedentare mai devreme [20]. Apariția sindromului metabolic în cadrul acestui grup etnic este pusă pe seama unei combinații între factorii genetici [20][21] și cei de mediu, ca obezitatea și reducerea activității fizice. O rată ridicată a prevalenței sindromului metabolic este responsabilă de o creștere rapidă a morbidității și mortalității cardiovasculare în rândul populației de americani-indieni [20][22].

CHMS ([NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Survey), inițiat în 2007, este un proiect realizat în vederea evaluării stării de sănătate a populației din Canada. De la debutul acestuia s-au efectuat două studii cross-sectionale în intervalele 2007 – 2009 și 2009 – 2011 [23].

În prima cohortă au fost incluși 1693 indivizi, majoritatea caucazieni cu vârsta ≥ 20 de ani [23], iar diagnosticul de sindrom s-a pus pe baza criteriilor rNCEP [1]. Rezultatele au indicat faptul că 14,9% din populația examinată a întrunit minim trei criterii din cinci, 20,2% două, 29,5% unul, iar 34,9% niciunul. Printre cei diagnosticați cu sindrom metabolic, prevalența obezității a indicat cea mai ridicată valoare (89,2%), urmată de cea a HTG (82,3%), HDL-c redus (75,4%), hiperglicemiei (53,3%) și a HTA (40,3%). Totodată, raportată la grupurile etnice prevalența a fost mai crescută în rândul populației non-caucaziene decât în rândul celei caucaziene. Frecvența sindromului metabolic a crescut odată cu vârsta, dar nu s-au înregistrat diferențe majore între sexe pe grupele de vârstă. În comparație cu NHANES, studiul CHMS a găsit o prevalență mai scăzută în Canada (14,9%) decât în [NUME_REDACTAT] (24,94%), efectuat aproximativ în aceeasi perioadă [23].

Al doilea ciclu (2009 – 2011) indică faptul că 22% din populație este afectată de sindromul metabolic [24], încadrându-se în criteriile rNCEP [1]. Similar celorlalte studii, prevalența a crescut odată cu vârsta, astfel 1 din 10 canadieni, între 18 – 39 de ani au îndeplinit cel puțin trei criterii din cinci în vreme ce în grupa 60 – 79 de ani 4 din 10 canadieni au fost diagnosticați cu sindrom metabolic. Ca și în cohorta anterioară nu s-au raportat diferențe majore între sexe pe grupele de vârstă. Față de primul ciclu, frecvența sindromului metabolic a crescut, fiind similară cu cea din [NUME_REDACTAT] din cliclul 2009 – 2010 al NHANES (23%) [24].

Prevalența ridicată a sindromului metabolic este în continuare explicată printr-o prevalență crescută a obezității, implicit printr-o dietă hipercalorică combinată cu sedentarism.

II.2. PREVALENȚA ÎN AMERICA LATINĂ

O analiză care a inclus 11 studii cross-secționale, efectuată pe 5635 bărbați și 8173 femei a indicat o prevalență a sindromului metabolic de 24,9% în rândul populației generale, fiind mai frecvent la femei decât la bărbați (25,3% vs. 23,2%) [25]. Date ale analizei din [NUME_REDACTAT] se regăsesc mai jos :

Tabelul 2.3. Prevalența sindromului metabolic în [NUME_REDACTAT]

Prevalența sindromului metabolic a variat în cohortele din [NUME_REDACTAT]. Cea mai crescută frecvență s-a regăsit în [NUME_REDACTAT] (43,3%) [25][26], la polul opus situându-se un grup de mestizo din Arequipa (18,8%) [25][29]. Din cele 11 studii, 9 au raportat date privind prevalența pe grupele de vârstă. În 6 dintre acestea [25][26][29][30][34-36] frecvența sindromului metabolic a crescut odată cu aceasta, întâlnindu-se mai des la persoanele ≥ 50 de ani. În contrast cu celelalte țări este Mexicul, unde populația cu cea mai ridicată prevalență (27,5%) a fost cea cu vârsta cuprinsă între 30 și 39 de ani [25][33]. De asemenea cea mai scăzută prevalență în Mexic (8,7%) s-a înregistrat în cadrul grupei de vârstă 60 – 69 de ani spre deosebire de tendința generală a prevalenței în celelalte țări unde rata cea mai scăzută s-a raportat la persoanele sub 30 de ani [25][33]. În comparație cu grupul etnic de mexicani-americani din [NUME_REDACTAT], prevalența sindromului metabolic în [NUME_REDACTAT] este mai scăzută (24,9% vs. 34,76%) [16][25].

Referitor la prevalența obezității abdominale, datele indică o medie de 45,8% [25]. Obezitatea a fost mai prevalentă în Columbia (53,6%) [25][28], în vreme ce frecvența cea mică s-a înregistrat în Virgem das Graças, Brazilia (26,7%) [25][35]. Prevalența obezității abdominale pe sexe, cuprinzând 6 studii [25][26][28][29][32][34][35], a indicat o medie de 41,6% la femei și 21,7% la bărbați, în 5 dintre ele [25][26][29][32][34][35] fiind mai crescută în rândul populației feminine decât la bărbați. De asemenea obezitatea abdominală este mai frecvent întâlnită în grupul persoanelor vârstnice [25][29][31][34].

Date privind hiperglicemia au fost raportate de 7 studii [25-29][31][32][35], valoarea medie fiind de 17,6%. Cea mai crescută prevalență s-a găsit în [NUME_REDACTAT] (49,8%) [25][26], pe când în Columbia s-a înregistrat cea mai mică frecvență a acestei anomalii 3,9% [25][28]. Prevalența hiperglicemiei a fost mai crescută în rândul bărbaților [25][26][28][29][32][34], doar în Virgem das Graças fiind frecvența mai mare la femei [25][35].

HTA a avut o rată a prevalenței de 42,6% [25-29][31][32][35], cel mai frecvent regăsindu-se în rândul participanților din [NUME_REDACTAT] (77,2%) [25][31]. Ca și în cazul obezității abdominale, aceasta a fost mai frecventă la femei decât la bărbați [25][26][28][29][32][34][35].

Tot aceleași 7 studii [25-29][31][32][35] au raportat date privind prevalența dislipidemiei, indicând o medie de 46,7% a HTG și de 62,9% a HDL-c redus. HTG a fost mai prevalentă în rândul populației din Arequipa [25][29], iar pe grupele de sexe, bărbații au fost mai afectați decât persoanele de sex feminin [25][26][28][29][32][34]. HDL-c redus este componenta sindromului metabolic cu cea mai mare prevalență din [NUME_REDACTAT], fapt ce indică o monitorizare mai atentă a populației deoarece în multe țări se dozează doar colesterolul total [25]. Prevalența cea mai crescută s-a înregistrat în Columbia (96,1%) [25][28] în rândul angajațiilor unei universități. Datele indică o frecvență mai crescută la femei (63%) decât la bărbați (45,8%) [25], iar 3 studii [25][29][31][34] arată că dislipidemiile sunt mai frecvente în rândul persoanelor vârstnice.

Dacă prevalențele sindromului metabolic au variat între 18,8% și 43,3% [25][26][29], între prevalențele elementelor componente au existat diferențe mai mari, probabil datorită componentei genetice, factorilor de mediu și socio-demografici. Ca și în [NUME_REDACTAT] studiile din [NUME_REDACTAT] au subliniat importanța factorilor ca : dieta hipercalorică, fumatul și reducerea activității fizice influențată de urbanizare și evoluția tehnologiei, toți aceștia antrenând dezvoltarea sindromului metabolic [25].

II.3. PREVALENȚA ÎN EUROPA

Recent în 2014, s-a efectuat o analiză pe 151556 indivizi cuprinzând 7 cohorte europene [37] :

Tabelul 2.4. Prevalența sindromului metabolic și a componentelor sale conform cohortelor europene

Pentru diagnosticul de sindrom metabolic s-au utilizat criteriile NCEP-ATP III [1]. Datele au indicat că mai mult de 95% dintre participanții studiului LifeLines care au prezentat obezitate, au avut CT mărită, astfel s-a decis ca diagnosticul de sindrom să presupună existența a minim două criterii din NCEP-ATP III. Totodată s-au reajustat pragurile pentru TA sistolică și diastolică la 140, respectiv 90 mmHg și pentru GÀJ la 126 mg/dL. Fiindcă fumatul reprezintă un factor care poate influența elementele componente ale sindromului metabolic, studiul a implicat și date cu privire la statusul de fumător sau nefumător al participanților [37].

Dintre cei 151556 indivizi evaluați, 25837 au prezentat obezitate (17%), 10495 bărbați și 15342 femei. În toate studiile prevalența obezității a fost mai crescută în rândul femeilor decât la persoanele de sex masculin. Țara cu cea mai mare frecvență a obezității a fost Germania (26,31%), urmată de Finlanda, Estonia, [NUME_REDACTAT], pe ultimul loc situându-se Italia [37]. Cu excepția Italiei, Norvegiei și [NUME_REDACTAT], prevalența obezității în rândul celorlalte populații studiate a fost mult mai crescută decât valorile raportate în ultimele evaluări recente a acesteia în Europa [37][38]. Aceste diferențe cel mai probabil sunt rezultatul subestimării prevalenței obezității în cadrul unor studii unde au fost incluse valori ale IMC-ului măsurate de participanți și nu de cadrul medical [37][38]. În această analiză măsurarea IMC-ului a fost efectuată de personalul medical specializat, prevalența obezității având o acuratețe mai mare. Un alt aspect care reflectă aceste divergențe rezidă din cronologia efectuării studiilor. Dacă studiul de față cuprinde date din 1995 până în 2012, studiile anterioare s-au desfașurat în intervalul 1980 – 2003 [37].

Prevalența sindromului metabolic în rândul persoanelor cu obezitate a depins în mare măsură de cea a HTA care a avut valori ridicate în toate țările incluse în analiză, între 59,8% și 82,3%. La polul opus, elementul component cu cea mai mica influență asupra prevalenței sindromului este HDL-c, deși acesta a prezentat cele mai mari divergențe între cohorte, 13,1% în Italia vs. 55,9% în Finlanda. Alături de variabila HDL-c, diferențe majore s-au raportat și în ceea ce privește prevalența hiperglicemiei, 6,8% în [NUME_REDACTAT] vs. 31,9% în Germania. Rata prevalenței HTG se întinde de la 30,5% în Olanda la 54,6% în [NUME_REDACTAT] [37].

Pe parcurs s-au produs modificări cu privire la prevalențele elementelor componente ale sindromului metabolic, având ca substrat factorii de mediu. În multe țări s-au luat măsuri de prevenție acordându-se importanța cuvenită activității fizice [37][39] și renunțării la fumat [37][40][41]. Statusul de nefumător presupune o creștere în greutate [37][42], care poate fi percepută într-un mod eronat de anumiți indivizi [25][43], dar totodată va avea drept rezultat o îmbunătățire a profilului lipidic, însoțindu-se de o creștere a nivelului de HDL-c și o reducere a concentrației de TG [37][44].

Spre exemplu, Olanda unde s-a înregistrat o rată de 19,9% a fumatului a avut cea mai redusă prevalență a sindromului metabolic 6,98%, exceptând Italia, unde studiul CHRIS s-a desfășurat pe un eșantion nesemnificativ în comparație cu LifeLines. Totodată, date privind HTG au raportat cele mai scăzute valori dintre toate țările incluse în studiu. La polul opus, cele mai crecute prevalențe ale sindromului metabolic s-au regăsit în Estonia și Finlanda, unde studiile au indicat o frecvență a fumatului de 30%, respectiv 23% însoțită de dislipdemii semnificative.

Cu toate că datele din această analiză provin din cadrul mai multor cohorte, prevalențele obținute nu pot fi generalizate în țările respective, fiindcă unele analize s-au realizat doar în anumite regiuni ale acestora (CHRIS, HUNT2) sau pe anumite grupe de vârstă (NCDS) [37]. În ciuda variațiilor prevalenței obezității, ea a devenit o problemă de sanătate publică fiind tot mai des întâlnită în rândul populației europene în ultimul deceniu [37][38]. De asemenea s-a constatat că persoanele cu un statut socio-economic scăzut sunt mai predispuse în a dezvolta obezitate [37][45] și sindrom metabolic.

Conform criteriilor NCEP-ATP III [1], prevalența sindromului metabolic în cadrul acestor cohorte europene a variat între sexe, de la 2,32% (studiul CHRIS) la 7,66% (studiul Health2000) în rândul populației masculine și de la 2,32% (studiul CHRIS) la 8,55% (studiul Health2000) în rândul persoanelor de sex feminin [37]. Studiile de referință au fost cele efectuate în Olanda care a inclus 63995 indivizi, găsind o prevalență a sindromului metabolic de 7% în rândul populației standardizate și în Estonia pe 8930 persoane estimările indicând o prevalență de 11,4% [37], similară cu cea a studiului Urziceni din România (11,2%) [46].

Studiul D.E.S.I.R din Franța, a fost un studiu longitudinal în cadrul căruia au fost incluși 2109 bărbați și 2184 femei cu vârsta cuprinsă între 30 și 64 de ani. Populația a fost examinată la momentul includerii în studiu și 3 ani mai târziu [47]. Diagnosticul sindromului metabolic a fost pus pe baza criteriile NCEP-ATP III [1], cu o prevalență de 10% în rândul bărbaților și una de 7% în rândul populației feminine. Dacă definiția de sindrom include și tratamentul anormaliilor maladaptative atunci frecvența sindromului crește ușor până la 16%, respectiv 11% [47].

Exceptând variabila HDL-c prevalențele celorlalte anomalii metabolice au avut tendința să crească odată cu înaintarea în vârstă explicând astfel și o frecvență mai crescută a sindromului metabolic, cel mai incident element component fiind HTA. Dintre cei 4293 de indivizi examinați, 8,1% au fost diagnosticați cu sindrom metabolic în momentul includerii în studiu. La a doua examinare, dupa 3 ani, mai mult de un sfert din indivizii care au avut sindrom metabolic la includerea în analiză nu s-au mai încadrat în criteriile acestuia și o treime s-au prezentat cu alte anormalități datorită tratamentului farmacologic administrat. Cea mai frecventă componentă care a intrat în limite normale a fost GÀJ spre deosebire de CT care a rămas peste limitele indicate în cele mai multe cazuri [47].

[NUME_REDACTAT], studiul Urziceni, efectuat de Prof. Dr. [NUME_REDACTAT] și colaboratorii săi a inclus 5893 de persoane, compus din două loturi : 16 – 25 de ani și peste 25 de ani [46]. Utilizând criteriile de diagnostic IDF [1], prevalența sindromului metabolic a fost de 11,2% în rândul populației standardizate, iar raportată la grupele de vârstă aceasta a indicat valori de 0,9% pentru grupa 16 – 25 de ani, respectiv 17% pentru lotul de peste 25 de ani [46].

II.4. PREVALENȚA ÎN ASIA

Prevalența sindromului metabolic în Asia de Est și Sud-Est a crescut rapid indicând valori similare cu ale populațiilor vestice [48].

Tabelul 2.5. Prevalența sindromul metabolic pe sexe în [NUME_REDACTAT] sindromului metabolic s-a pus utilizând criteriile NCEP-ATP III [1]. Cele mai crescute prevalențe se regăsesc în cohortele din [NUME_REDACTAT] și Taiwan. Se pare că urbanizarea, dar și o societate cu un stil de viață nesănătos caracterizat prin dietă hipercalorică și sedentarism au avut același impact asupra prevalenței sindromului metabolic în Asia ca și în țările din Occident. Dacă în diagnosticul de sindrom metabolic definiția obezității se adaptează pentru populația asiatică (IMC ≥ 25 kg/m² sau CT ≥ 90 cm la bărbați sau ≥ 80 cm la femei) atunci prevalența crește până la o valoare de 30% [48]. Mai jos regăsim prevalența sindromului metabolic din Singapore utilizând criteriile NCEP-ATP III (stânga) și criteriile asiatice (dreapta) [59] :

CT caucazieni ≥ 102 cm M și ≥ 88 cm F CT asiatici ≥ 90 cm M și ≥ 80 cm F

Graficul 2.1. Prevalența sindromului metabolic în Singapore pe grupuri etnice

În ciuda constituției mici, asiaticii au tendința de a acumula mai multă grăsime și de a dezvolta un risc cardiovascular mai mare chiar și în prezența unei greutăți sau a unei CT mai mici decât a caucazienilor [59]. O atenție deosebită trebuie acordată obezității instalate în rândul populației tinere dar și celei aflate la vârsta de mijloc, 15% din copii și adolescenți fiind afectați de ea. În vederea reducerii morbidității și mortalității cardiovasculare dar și a DZ ca rezultat al sindromului metabolic în China, Japonia și India s-au elaborat programe de informare și prevenție care constau în creșterea activității fizice și într-o dietă bogată în fibre și carbohidrați complecși și săracă în grăsimi [59]. Date recente privind factorii de risc cardiovascular care definesc sindromul metabolic indică faptul că 80,5%, 45,9% și 17,2% dintre chinezi întrunesc 1 sau mai mulți, 2 sau mulți și 3 sau mai mulți factori de risc precum dislipidemie, HTA, DZ tip II, obezitate și fumat [48][54]. În rândul grupurilor etnice din aceeași țară s-au semnalat variații ale prevalenței sindromului metabolic. Spre exemplu, prevalența chinezilor canadieni indică o valoare de 11%, mult mai mică comparativ cu cea a canadienilor din alte grupuri etnice ca : aborigenii indieni (42%) sau europeni (22%) [48][60]. De asemenea în rândul asiaticilor din Singapore cu rădăcini chinezești frecvența sindromului metabolic este mai mică decât în rândul rezidenților cu origini malaieze sau indiene [48][59]. Așadar, interacțiunea factoriilor de mediu cu cei din sfera genetică rămâne un determinant major în expresia fenotipică a sindromului metabolic [48].

II.5. PREVALENȚA ÎN AFRICA

Africa este un continent în care patologia predominantă a fost cea infecțiosă. În prezent, datorită tranziției epidemiologice, de la patologia infecțiosă la cea legată de stilul de viață, Africa se confruntă cu două probleme majore. Prevalența sindromului metabolic în Africa variază de la 0% la 50% sau chiar mai mult, în funcție de populația studiată, criteriile utilizate, sex sau vârstă [61] :

Tabelul 2.6. Prevalența sindromului metabolic în Africa

r – rural

u – urban

Raportându-ne la sexe, prevalența sindromului metabolic a fost mai crescută în rândul populației feminine, de altfel ca și cea a obezității, în vreme ce bărbații au avut o frecvență mai mare a HTA [61]. Doar în comunitatea din Jos, Nigeria s-a înregistrat o prevalență mai ridicată în rândul bărbaților, probabil datorită femeilor care prezintă o activitate fizică mai intensă [61][68]. În opoziție cu aceasta se găsește populația din Sokoto, Nigeria unde femeile, datorită unor obiceiuri religioase, duc un stil de viață sedentar [61][64].

Datele au indicat o mărire a prevalenței sindromului metabolic odată cu înaintarea în vârstă [61-63][65][66][68]. Studiile au raportat o creștere de la 11% în grupa 20 – 29 de ani până la 89% în rândul celor de 70 – 79 ani [61][65].

[NUME_REDACTAT], prevalența obezității a fost mai crescută în rândul femeilor și mai scăzută în mediul rural. Dupa obezitate, cele mai frecvente anomalii întâlnite au fost HTA, urmată de dislipidemii și hiperglicemie, ultimele două fiind predominante în rândul populației masculine [61][62]. Alte studii au indicat faptul că obezitatea și sindromul metabolic nu sunt patologii limitate doar la nivelul populației adulte ci afectează și tinerii. Astfel, 7,4% din adolescenții din Egipt au fost diagnosticați cu sindrom metabolic, dintre care 25% întrunesc toate criteriile acestuia [61][71]. De asemenea 10% dintre femeile din Africa de Sud cu vârsta cuprinsă între 15 și 24 de ani sunt considerate obeze [61][72].

Ca frecvență, HTA reprezintă al doilea element component al sindromului metabolic întâlnit dupa obezitate, având o rată a prevalenței de 44% în Botswana [61][67]. Creșterea acestei anormalități are loc în ambele medii, cu precădere în cel urban. În contrast cu această tendință se situează Camerunul unde datele au raportat o prevalență mai crescută în rândul populației rurale [61][62]. Pe grupele de sexe prevalența HTA a fost crescută atât în rândul bărbațiilor cât și la femei, dar remarcăm totuși o ușoară tendință în favoarea populației masculine [61].

Dislipidemia manifestată ca HDL-c redus a găsit o incidență de 72,4% în Nigeria și 80% în Botswana [61][64][67], fiind mai frecventă ca HTG, aceasta din urmă indicând valori mult mai scăzute : 14% în Botswana [61][67], 17,3% și 25% în Nigeria [61][69][70].

Hiperglicemia este componenta sindromului metabolic cu cea mai scăzută frecevență în rândul populației africane. Spre exemplu populația din Camerun gasește o incidență de 1,2% a hiperglicemiei, rural și urban [61][62], iar în Botswana prevalența acesteia atinge o rată de 26,7%, mult în urma celorlalte anomalii metabolice : HDL-c redus (80%), HTA (44%), obezitate abdominală (42%) [61][67]. Prevalența sindromului metabolic se pare că este în creștere în țările mai dezvoltate din Africa, datorită stilului de viață occidental adoptat.

În rândul populației standardizate aceasta variază între 17% și 25%, devenind astfel o problemă de sanătate publică și pe acest continent.

II.6. EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ A SINDROMULUI METABOLIC

În ultima perioadă atenția cercetătorilor s-a îndreptat asupra componentei genetice. Descoperirea genei FTO (fat mass and obesity associated), precum și rolul jucat de aceasta în sistemul nervos, cardiovascular și asocierea ei cu obezitatea, respectiv diabet zaharat tip II au făcut posibilă studierea epidemiologiei genetice (GWAS – [NUME_REDACTAT] Studies).

În cadrul unui trial clinic realizat de [NUME_REDACTAT] School (Exeter), University of Oxford și [NUME_REDACTAT] Center for [NUME_REDACTAT] pe un eșantion de 38759 de participanți din [NUME_REDACTAT], Irlanda și Finlanda s-a descoperit că gena este des întâlnită, 63% din persoanele supuse studiului având una sau două copii ale acesteia, mai exact 47% prezintă o singură variantă a genei FTO, iar 16% ambele variante.

Alte date referitoare la acest studiu ne indică faptul că cei care posedă o copie a alelei FTO prezintă un risc cu 30% mai mare în a deveni obezi în comparație cu cei care nu posedă niciuna. De asemenea purtătorii a două copii ale alelei FTO sunt predispuși cu 70% mai mult la a dezvolta obezitate față de cei fără nicio variație.

Conform studiului efectuat aceștia au în medie cu 3 kilograme mai mult decât cei cu condiții de viață asemănătoare, dar care nu au nicio copie a genei. În prezent cercetătorii nu cunosc cu exactitate mecanismul de acțiune prin care gena este responsabilă de un IMC mărit, implicit de apariția obezității și mai departe de cea a sindromului metabolic [73].

III. IMPORTANȚA SINDROMULUI METABOLIC

Importanța clinică a sindromului metabolic rezidă din mai multe aspecte. Acesta este o entitate patologică care înglobează o serie de factori de risc cardiovascular cu consecințe distructive în timp : risc cardiometabolic și alte comorbidități asociate lui care conlucrează la scăderea speranței și calității vieții. Reducerea riscului de boală coronariană și DZ tip II, prin diagnosticarea și inițierea tratamentului la pacienții cu sindrom se poate realiza doar printr-o înțelegere în detaliu a fiziopatologiei și a conexiunilor dintre elementele acestui conglomerat. În al doilea rând o definiție mai cuprinzătoare și explicită ar facilita studiile epidemiologice clinice care ulterior ar putea deschide noi perspective în abordarea tratamentului farmacologic, profilactic și a stilului de viață. Un alt aspect de o însemnătate majoră rezidă din însăși prevalența ridicată, vorbindu-se tot mai mult despre pandemia sindromului metabolic.

III.1. PATOGENIA SINDROMULUI METABOLIC

Cea mai acceptată ipoteză cu privire la fiziopatologia sindromului metabolic este IR și HI sistemică asociată în vederea menținerii euglicemiei, de aceea sindromul metabolic a fost denumit în trecut și sindromul de insulinorezistență. Această stare se traduce printr-un răspuns biologic insuficient la insulină a celulelor și țesuturilor, glucoza utilizându-se inadecvat de țesuturile insulino-sensibile (mușchi scheletic și cardiac, țesut adipos, ficat), așadar sindromul metabolic reflectă o alterare a homeostaziei energetice. În mușchiul scheletic va avea loc reducerea transportului transmembranar al glucozei cu scăderea utilizării intracelulare a acesteia, iar la nivelulul hepatocitelor scad rezervele de glicogen având ca și rezultat tulburări în utilizarea și depozitarea glucozei și mai departe creșterea nivelului plasmatic al acesteia. La nivelul adipocitelor are loc hidroliza trigliceridelor cu eliberarea în circulația sangvină a unor cantități crescute de acizi grași liberi (AGL).

Deși definiția IR se poate aplica pentru toate țesuturile insulino-dependente, mecanismele prin care aceasta se produce nu întotdeauna coincid, existând diferențe notabile între IR de la nivel muscular, adipos sau hepatic. Astfel, prezintă un caracter heterogen, manifestându-se sub diferite forme în funcție de nivelul la care este indusă [8].

Defectele posibile ce cauzează IR pot fi la nivel de pre-receptor, receptor și post-receptor. La nivel de preceptor se pot întâlni : anomaliile primare ale semnalului insulinic, degradarea crescută a insulinei prin antagoniști insulinici circulanți imuni (anticorpi antiinsulinici), nivele crescute sangvine de antagoniști hormonali (glucagon, ACTH, STH, cortizol, adrenalină). La nivel de receptor pot exista defecte precum : reducerea numărului de receptori, scăderea afinității insulinei față de receptori, perturbarea activității tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului. La nivel de post-receptor se observă modificări ale sistemului efectorilor, cu precădere ale transportorilor glucozei (GLUT4) și defecte enzimatice implicate în metabolismele intermediare [74].

Creșterea rezistenței periferice la acțiunea insulinei declanșează o creștere insulinică corespunzătoare, care readuce glicemia în limite fiziologice – HI. În prima fază compensarea poate fi completă, indicele ei fiind valoarea crescută a insulinei plasmatice. Stimularea cronică, de durată este succedată de secreția de către celulele β-pancreatice nu doar a insulinei, dar și a unei cantități mărite de proinsulină (precursor al insulinei) dar cu o acțiune hipoglicemiantă redusă. La o persoană sănătoasă proinsulina indică o valoare de 5% în circulație, în vreme ce la pacienții cu IR circa 20-30%. Aceasta ar explica faptul că acțiunea hipoglicemiantă nu mai corespunde valorii insulinei circulante, care include atât insulina cât și proinsulina [75][76]. IR poate fi prezentă atât la pacienții obezi cât și la cei normoponderali. Restricția calorică, scăderea ponderală și activitatea fizică micșorează IR, reduc simpaticotonia și micșorează valorile TA [75]. Elementele caracteristice fiziopatologice cele mai importante ale sindromului metabolic includ : obezitate, HTA, dislipidemie (manifestată ca HTG și HDL-c redus) și intoleranță la glucoză. Mai jos regăsim relațiile dintre toate aceste elemente și baza patogenică a sindromului metabolic, IR.

III.1.1. Insulinorezistența și obezitatea

Adiposopatia (afectarea țesutului adipos) se poate manifesta sub două forme care se referă la modul în care se depozitează grăsimea și locul unde se depozitează grăsimea. Adipocitele hipertrofiate și acumularea ectopică de grăsime reprezintă doi markeri ai adiposopatiei fiind cei mai importanți determinanți ai consecințelor metabolice din cadrul obezității. Așadar, obezitatea se referă pe de-o parte la excesul de lipide de la nivelul țesutului adipos subcutanat (obezitate subcutanată) și pe de altă parte la acumularea ectopică a acestora care prezintă localizări neclasice precum : mușchi scheletic și cardiac, celule endoteliale, ficat, pancreas, rinichi, sistem nervos sau ovare. Cu toate acestea capacitatea țesutului adipos de a stoca TG va fi depășită la un moment dat și în obezitatea subcutanată, iar lipidele în exces vor fi direcționate spre țesuturile amintite anterior, ajungându-se în final tot la acumulări ectopice de grăsime cu repercusiuni metabolice sistemice (dislipidemie, HTA, hiperglicemie), fenomen cunoscut și sub numele de lipotoxicitate [77].

III.1.1.1. Obezitatea subcutanată

Țesutul adipos este catalogat ca fiind un organ endocrin care secretă substanțe numite adipokine cu rol important în menținerea homeostaziei metabolice. Acești biomarkeri includ citokine (CTK) proinflamatorii proaterogene și CTK cu efect antiinflamator cu ajutorul cărora se poate cuantifica activitatea metabolică de la nivelul celulelor țesutului adipos : [78]

Figura 3.4. [NUME_REDACTAT] inflamatorii joacă un rol important în apărarea organismului față de diferite agresiuni. În cazul cronicizării, din factori de apărare, aceste procese se pot transforma în factori patogenetici, cu consecințe grave asupra metabolismului, una dintre aceste circumstanțe fiind obezitatea. Studiile efectuate până în prezent au demostrat în mod cert existența unui status inflamator cronic care poate determina apariția IR și ulterior a altor comorbidități asociate ei. Cu toate acestea, nu s-a putut stabili până în prezent relația de cauzalitate directă între IR și obezitate. Mai jos este redată o imagine de ansamblu asupra disfuncției țesutului adipos din cadrul obezității : [78]

1. Creșterea aportului energetic din cadrul obezității determină o adaptare a adipocitelor care se hipertrofiază și se hiperplaziază, țesutul adipos conținând un procent mai mare de macrofage modificate morfologic (~50 – 60%). Ca urmare are loc reducerea fluxului sangvin, urmată de hipoperfuzie adipocitară cu instalarea hipoxiei. Hipoxia rezultată va determina apariția stresului din reticulul endoplasmic, o reacție adaptativă care are ca și scop corectarea acestui defect.

2. Dacă mecanismele compensatorii fiziologice nu pot restabili homeostazia fizico-chimică din reticulul endoplasmic al adipocitului, atunci hipoxia va induce disfuncție mitocondrială, apariția inflamației cu eliberarea de CTK proinflamatorii și AGL, iar mai departe declanșarea procesului de apoptoză.

3. Consecutiv va avea loc activarea macrofagelor proinflamatorii de tip M1 și infiltrarea țesutului adipos cu schimbarea raportului între macrofagele antiinflamatorii de tip M2 și cele de tip M1.

4. Macrofagele de tip M1 atrase în țesutul adipos vor elibera și ele la rândul lor TNF-α (factorul de necroză tumorală alpha) și alte CTK proinflamatorii care ulterior vor activa celule imune suplimentare rezultând un cerc vicios al inflamației.

5. Această inflamație cronică subclinică va face ca țesutul adipos să devină rezistent la insulină.

III.1.1.2. Mecanisme prin care inflamația din obezitate induce IR

Semnalizarea insulinei constă într-o cascadă de evenimente celulare având ca primă secvență activarea receptorului insulinic care dobândește capacitatea de fosforilare a unor proteine intracelulare din familia IRS (insulin receptor substrate). Există cel puțin patru membri ai familiei IRS (1-4) care au funcții și localizări tisulare diferite. Așadar primul braț principal al semnalizării insulinei este propagat pe calea activării proteinelor IRS și în continuare a fosfatidilinozitol 3-kinazei (PI 3-kinaza), iar al doilea pe calea activării proteinelor Shc și ulterior a protein-kinazei mitogen-activată (MAPK). Efectele metabolice ale insulinei necesită activarea căii PI 3-kinazei, pe când acțiunea insulinei asupra creșterii și proliferării celulare necesită activarea căii MAPK. În condițiile de IR, stimularea căii PI 3-kinazei este diminuată, în timp ce transmiterea semnalului pe calea MAPK nu este frânată. Se produce astfel un dezechilibru între cele două căi cu favorizarea semnalizării pe calea MAPK cu efect proaterogen [79].

Obezitatea este o tulburare cu o marcantă componentă inflamatorie. Rezultatul aportului energetic exagerat este dezvoltarea unui grad redus de inflamație cronică, atât la nivelul țesutului adipos, cât și la nivelul altor țesuturi, care precede și determină în mod direct IR, iar mecanismele fiziopatologice prin care aceasta este indusă sunt următoarele :

Down-reglarea receptorilor insulinici și IRS. Nivelul crescut de CTK din inflamația cronică din obezitate blochează acțiunea insulinei în hepatocite, mușchi, adipocite și celule endoteliale, la nivelul receptorilor insulinici, dar mai ales la nivelul IRS [80][81].

Fosforilarea serinei. CTK proinflamatorii activează enzima c-Jun N-kinaza terminală (JNK), membru al familiei MAPK, care promovează fosforilarea IRS 1 și IRS 2 la serina 307. IRS fosforilate nu mai sunt disponibile pentru cuplarea cu receptorii insulinici activați. Așadar fosforilarea serinei nu a mai permis fosforilarea tirozinică promovată de receptorii activați [82].

Proteinele SOCS. CTK specifice inflamației determină acțiunea unor proteine semnalizatoare ale CTK (SOCS). Acestea inhibă diferite circuite, inclusiv semnalizarea receptorilor insulinici, dovada fiind faptul că disrupția expresiei SOCS crește sensibilitatea la insulină. SOCS promovează degradarea IRS 1 si 2 [83].

III.1.1.3. [NUME_REDACTAT] (factor al complementului – fracțiunea C1q) reprezintă un hormon polipeptidic cu 244 de aminoacizi care modulează diferite procese metabolice :

reglarea glicemiei – scade expresia moleculelor implicate în gluconeogeneză

β-oxidarea AGL

reglarea sensibilității la insulină – crește sensibilitatea la insulină

inhibiția proliferării celulelor musculare netede – rol antiinflamator și cardioprotectiv

Cu toate că originea adiponectinei este țesutul adipos concentrația ei sangvină (0,05% din totalul proteinelor serice) este invers proporțională cu procentul de grăsime din organism [84][85]. Adiponectina exercită un puternic efect de sensibilizare la acțiunea insulinei prin legarea la receptorii AdipoR1 și AdipoR2. Expresia AdipoR1 este crescută în mușchii scheletici și promovează oxidarea lipidică, iar AdipoR2 la nivel hepatic intensifică sensibilitatea la insulină și reduce steatoza hepatică prin intermediul PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptor alpha), factor de transcripție nuclear care modulează expresia genelor implicate în β-oxidarea acizilor grași. În obezitate, adiponectina și receptorii săi sunt inhibați [86]. Pe model animal s-a observat că administrarea de adiponectină reduce gradul de IR, iar deficitul acesteia are ca rezultat manifestări severe de IR [87]. Studiile pe oameni au demostrat că hipoadiponectinemia se asociază cu IR și HI compensatorie și cu riscul de DZ tip II, independent de masa adipocitară [88]. De asemenea, și în vitro s-au constatat efectele antiinflamatoare ale adiponectinei, care inhibă activarea NF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), răpunzător de efectele TNF-α și a altor citokine proinflamatorii [87].

Visfatina este o nicotinamid‐fosforiboziltransferază codificată de gena PBEF1 [89] și în același timp o CTK care promovează maturarea limfocitelor B și induce apoptoza neutrofilelor. Totodată activează receptorii insulinici și este un mimetic al insulinei, are rol în reglarea glicemiei și crește sensibilitatea pentru insulină [90]. Recent, s-a demostrat asocierea dintre nivelurile plasmatice ale visfatinei și IR, aceasta fiind subexprimată în obezitate [91].

TNF-α este o CTK cu efect proinflamator care exercită o gamă largă de efecte (prin activarea NF-kB), datorită prezenței receptorilor săi în majoritatea țesuturilor. Raportându-ne la țesutul adipos, aceasta se eliberează în cantități crescute în rândul indivizilor obezi sau la pacienții cu IR [92]. Nivelurile crescute de TNF-α se asociază cu niveluri crescute ale expresiei SOCS3 care vor antagoniza fosforilarea tirozinei la IRS 1, indusă de insulină, înrăutățind deja actuala IR [93]. TNF-α mai poate crea IR și prin activarea MAPK care interferează cu căile specifice de semnalizare prin care acționează IRS [94][95].

Leptina este un hormon sintetizat în mare parte de adipocite, nivelurile plasmatice corelând cu cantitatea țesutului adipos. Leptina exercită un efect paracrin la nivelul adipocitelor, secreția ei fiind indusă de IL-6 și inhibată de TNF-α, fapt ce evidențiază rolul interacțiunii adipokinelor cu privire la eliberarea lor de la nivelul țesutului adipos [96]. Ea crește sensibilitatea la insulină de la nivel hepatic și de la nivelul musculaturii striate și deține rol și în modularea celulelor β-pancreatice. În cadrul obezității se întâlnește o rezistență la leptină, care se presupune că ar declanșa și IR [97]. Într-un studiu recent s-a demostrat că pacienții obezi cu IR prezintă niveluri mai ridicate de leptină, aproape dublu, față de cei obezi dar făra IR. De asemenea s-a confirmat și faptul că indicele HOMA-IR și leptina sunt doi determinați majori unul pentru celălalt, aceasta din urmă putând să joace un rol independent în dezvoltarea IR și celorlalte riscuri metabolice. Totuși nu s-a putut demostra încă relația de cauzalitate între hiperleptinemie și IR [98].

IL-6 este o interleukină care se comportă atât ca CTK proinflamatorie cât și ca miokină antiinflamatorie. La nivelul țesutului adipos are afect proinflamator, nivelurile ei fiind cresute în cadrul inflamației cronice specifice obezității [99]. IL-6 diminuează sinteza hepatică de glicogen indusă de insulină, cât și preluarea glucozei de către adipocite. IL-6 determină IR pe calea fosforilării alternative a IRS 1 la nivelul serinei din structura sa și pe calea inducerii activării NF-kB care va determina inducerea succesivă a expresiei SOCS3 [100].

Rezistina, hormon polipeptidic cu 108 aminoacizi secretat de țesutul adipos, induce în mod direct IR la nivelul mușchiului scheletic și la nivel hepatic. Nivelurile plasmatice ale acesteia sunt crescute în obezitate, îndeosebi în cadrul obezității genetice. Neutralizarea rezistinei prin intermediul unor anticorpi specifici are ca și rezultat o reducere a nivelurilor plasmatice de glucoză și o creștere a sensibilității la insulină, subliniind legătura directă între greutatea corporală și IR [96]. La nivelul nucleului are ca efect creșterea vitezei de transcriere pentru anumite CTK proinflamatorii (IL-1, IL-6, IL-12), iar prin intermediul NF-kB crește concentrația de TNF-α [101].

III.1.2. Insulinorezistența și dislipidemia

Indivizii obezi și insulinorezistenți dezvoltă adesea dislipidemie manifestată ca HTG și hipo-HDL-emie, acestea fiind rezultatul steatozei hepatice [77].

III.1.2.1. [NUME_REDACTAT] lipidelor la nivel hepatic este rezultanta dezechilibrului dintre preluarea, sinteza, exportul și oxidarea acizilor grași.

În obezitatea abdominală, crește fluxul portal de AGL, rezultați din lipoliza grăsimii viscerale, iar aceștia ajung la ficat unde sunt captați de hepatocite. Creșterea nivelului de AGL la nivelul hepatocitului induce IR printr-un mecanism de competiție între AGL și glucoză pentru accesul la oxidarea mitocondrială (teoria lui Randle) care constă în inhibiția oxidării glucozei și secundar inhibiția glicolizei cu creșterea intracelulară a glucozei [102].

Metaboliții AGL rezultați în urma oxidării, precum acetil-coenzima A (acetil-CoA) și decarboxilaza acidului glutamic (DAG), activează protein-kinaza C (PKC) și JNK, care induc fosforilarea IRS-1 la nivelul serinei 302. Ca urmare, IRS-1 nu mai este disponibil pentru fosforilarea tirozinei, promovată de receptorii insulinici activați și astfel se reduc toate efectele celulare hepatice ale insulinei. De asemenea adipozitatea viscerală poate afecta sensibilitatea hepatocitelor la insulină și prin eliberarea de adipokine proinflamatorii în circulația portală agravând IR deja instalată. Cu toate acestea se presupune că cea mai pare parte a fluxului de AGL direcționați spre ficat provin din lipoliza de la nivelul țesutului adipos subcutanat. În consecință, ficatul insulino-rezistent crește gluconeogeneza și reduce sinteza de glicogen, rezultând hiperglicemie și HI secundară [103][104].

Supraîncărcarea cu AGL furnizează substratul pentru o sinteză hepatică crescută de TG și de VLDL bogate în TG. De asemenea, HI consecutivă IR periferice și hepatice poate contribui la acumularea de lipide în exces la nivelul ficatului prin intermediul SREBP-1c (the transcription factor sterol regulatory element binding protein-1c) care promovează lipogeneza [102]. Așadar, dislipidemia din cadrul IR este datorată în primul rând supraproducției de TG, respectiv VLDL bogate în TG, consecutivă acumulării de AGL și HI. O altă posibilitate ar fi scăderea clearance-ul VLDL, situație întâlnită în deficitul marcat de insulină din DZ tip II. Celelalte trăsături ale dislipidemiei fac referire la particulele mici și dense LDL (sdLDL) și la scăderea HDL-c, care sunt secundare producției excesive de VLDL.

sdLDL sunt generate în condiții de HTG. Consecutiv lipolizei VLDL bogate în TG, se produc particule LDL care conțin apolipoproteină B (apo B) cu structură modificată. Aceste particule nu se pot lega de receptorii LDL, rămânând în circulație. Sub acțiunea proteinei de transfer a esterilor de colesterol (CETP), esterii de colesterol din particulele LDL sunt înlocuiți cu TG, iar ulterior acțiunea lipazei hepatice asupra LDL bogate în TG va determina producerea de sdLDL, care posedă un puternic potențial aterogen [105].

Pe lânga efectele supraîncărcarii cu AGL, metabolismul energetic hepatic este afectat datorită hipoadiponectinemiei. Adiponectina crește sensibilitatea la insulină la nivelul țesuturilor și organelor-țintă. La nivelul hepatocitelor, promovează oxidarea AGL, inhibă gluconeogeneza și stimulează glicogeneza. Astfel, deficitul de adiponectină în obezitatea abdominală contribuie direct la IR, prin acumularea intracelulară a AGL și a metaboliților acestora și prin creșterea gluconeogenezei [86][106].

III.1.2.2. Hipo-HDL-emia

Nivelul redus de HDL-c în cadrul sindromului metabolic este de regulă rezultatul HTG. Similar schimbului de TG și esteri de colesterol între LDL și VLDL mediat de CETP, se desfășoară și schimbul lipidic între particulele VLDL și HDL, cu disocierea apolipoproteinei A (apo A) de complexul lipoproteic HDL și formarea de HDL bogate în TG. Sub acțiunea lipazei hepatice aceste particule se micșorează fiind mai ușor catabolizate, reducându-se astfel nivelul lor plasmatic [105].

Există și alte posibilități cu privire la producerea hipo-HDL-emiei. Una dintre ele implică IR, care deja instalată ar putea reduce sinteza hepatică de apo A. Tot IR poate determina și destabilizarea structurii proteice – ATP-binding cassette A1 transporter protein (ABCA1), o moleculă cheie care mediază transferul fosfolipidelor și colesterolului la apo A în vederea sintezei HDL [105].

În consecință, disfuncția hepatică împreună cu inflamația țesutului adipos vor crea un mediu procoagulant contribuind la dezvoltarea evenimentelor ischemice coronariene. VLDL și CTK proinflamatorii, în special TNF-α, vor induce eliberarea PAI-1, dar și reducerea nivelurilor de t-PA (activatorul tisular de plasminogen), implicit reducerea conversiei plasminogenului în plasmină cu afectarea echilibrului dintre fibrinoliză și coagulare [107]. Așadar, nivelurile crescute plasmatice ale PAI-1 sunt asociate cu o creștere a riscului vascular.

III.1.3. Insulinorezistența și hipertensiunea arterială

HTA din cadrul sindromului metabolic este efectul HI (care apare consecutiv IR), al depunerii lipidice la nivelul sinusului și parenchimului renal dar și la nivelul epicardului și celulelor endoteliale. Creșterea nivelului de grăsime la nivelul epicardului va determina apariția inflamației cu eliberarea de CTK proinflamatorii proaterogene care pătrund în miocard și în circulație. Așadar depozitele de la nivelul epicardului au cea mai mare implicație în dezvoltarea patologiei coronariene aterosclerotice datorită raporturilor intime ale acestora cu arterele coronare [77].

Mecanismele prin care IR induce dezvoltarea HTA :

HI compensatorie determină activarea sistemului neuro-hormonal (simpato-adrenergic și renină-angiotensină-aldosteron – SRAA). Stimularea eliberării de catecolamine (noradrenalină și adrenalină) induce creșterea contractilității cardiomiocitelor și a celulelor musculare netede, având ca și consecință intensificarea debitului cardiac și a rezistenței vasculare sistemice. Activarea excesivă a SRAA va duce la o producție crescută de angiotensină II (AII), iar efectul vasoconstrictor al acesteia va intensifica reabsorbția Na cu dereglarea natriurezei [108].

Insulina este un pion important în reglarea mecanismelor transmembranare de transport al ionilor prin intermediul cărora se menține cantitatea intracelulară de electroliți și pH-ul celulei în limite fiziologice și în controlul activității funcției de pompă a –ATP-azei și a -ATP-azei. Dacă se inhibă funcția acestor pompe, are loc creșterea concentrației intracelulare a ionilor de și cu diminuarea concentrației ionilor de și [109].

Insulina are dublă acțiune asupra vaselor sangvine. Efectele protective ale acesteia precum : vasodilatația, inhibiția proliferării celulelor musculare netede și activitatea antiinflamatorie sunt mediate de oxidul nitric (NO), iar cele nocive constă în vasoconstricție, proliferarea celulelor musculare netede și status proinflamator, induse de endotelina 1 (ET-1). Având în vedere că în IR sinteza de NO este redusă, HI compensatorie va crește producția de ET-1 care prin calea MAPK induce efectele menționate mai sus având ca și consecință îngustarea lumenului vascular și ulterior creșterea rezistenței vasculare sistemice [75][110].

HTA esențială poate fi asociată cu IR, independent de gradul de obezitate. Obezitatea, care coexistă frecvent cu HTA, afectează profund funcția diastolică a ventriculului stâng, forțându-l să facă un travaliu crescut. În obezitatea necomplicată, masa ventriculului stâng și funcția diastolică a ventriculului stâng depind în mare măsură de adipozitatea cardiacă. Scăderea adipozității abdominale după o perioadă de 6 luni de exerciții fizice favorizează reducerea IR și a TA [74].

III.1.4. Insulinorezistența și intoleranța la glucoză

Defectele acțiunii insulinei în metabolismul glucozei constă în creșterea gluconeogenezei și reducerea sintezei de glicogen în ficat și în medierea ineficientă a acumulării glucozei în țesuturile insulino-sensibile (mușchi, țesut adipos). Pentru a compensa aceste defecte secreția de insulină de către celulele β-pancreatice este sporită (HI) în vederea menținerii euglicemiei [8][75][76]. Când acest mecanism compensator cedează, nivelurile plasmatice ale glucozei încep să se majoreze în ciuda sintezei crescute de insulină a pancreasului, instalându-se astfel hiperglicemia intermediară [15] sau starea de prediabet [111].

Figura 3.7. Starea de prediabet

Modificările patogenetice din prediabet sunt următoarele : [112]

GBM – caracterizată prin IR hepatică și reducerea primei faze de secreție a insulinei, cu păstrarea insulinosecreției tardive. Aceste modificări determină hiperproducția hepatică de glucoză si hiperglicemie bazală consecutivă.

STG – caracterizată prin IR musculară moderată/severă și reducerea ușoară a primei faze de secreție a insulinei cu scăderea importantă a fazei tardive de insulinosecreție, consecința fiind hiperglicemia postprandială.

Totuși, hemoglobina glicată (HbA1c) reprezintă un indicator mult mai fidel al glicemiei, aceasta reflectând media glicemiilor din ultimele 2-3 luni. Avantajul important al testului HbA1c îl reprezintă faptul că nu este afectat de variații pe termen scurt precum : mese, efort fizic sau medicație hipoglicemiantă. Limitele fiziologice ale HbA1c se regăsesc între pragurile de 4,5 și 5,7%. O valoare ≥ 5,7% indică o tulburare de glicoreglare, mai exact între 5,7 – 6,4% este vorba despre prediabet, iar ≥ 6,5% vorbim deja despre DZ [111].

Așadar în dezvoltarea DZ tip II sunt descrise două stadii preliminarii : IR și intoleranța la glucoză. Depunerea lipidică la nivelul pancreasului este de asemenea asociată cu DZ. Aceasta provine din lipoliza grăsimii viscerale și din producția crescută de particule VLDL bogate în TG de la nivel hepatic. Acumularea ectopică de grăsime cauzează lipotoxicitate provocând disfuncție β-celulară cu accelerează instalării DZ la indivizii deja insulinorezistenți [77].

III.2. RISCUL CARDIOMETABOLIC

Riscul cardiometabolic face referire la riscul global la care este expus un pacient în a dezvolta boală coronariană și/sau DZ tip II [1].

III.2.1. Sindromul metabolic ca predictor al bolii cardiovasculare

Scopul metaanalizei realizate de Gami [113] a fost evaluarea asocierii sindromului metabolic cu mortalitatea survenită în urma evenimentelor coronariene. S-au luat în calcul 37 de studii efectuate în intervalul 1971 – 1997 pe o populație de 172573 indivizi. Riscul relativ (RR) de eveniment coronarian și mortalitate este de 1.78 (95% CI : 1.58 – 2.00). De asemenea asocierea este mai puternică în cazul femeilor (RR : 2.63 vs. 1.98, p = 0.09) și în studiile în care s-au utilizat criteriile de diagnostic WHO (RR : 2.63 și 2.06 vs. 1.67 pentru definiția regăsită în NCEP-ATP III și 1.35 pentru celelalte definiții).

Recenzia din 2010, Canada [114], care a cuprins 87 studii și 951083 pacienți (NCEP-ATP III : 63 studii, 497651 pacienți; rNCEP : 33 studii, 453432 pacienți) a pus în evidență creșterea riscului cardiovascular la pacienții diagnosticați cu sindrom metabolic. Au existat mici variații între riscul cardiovascular asociat cu definițiile NCEP-ATP III și rNCEP. Când ambele definiții au fost comasate atunci sindromul metabolic a fost asociat cu un risc crescut de boală coronariană (RR : 2.35, 95% CI : 2.02 – 2.73), cu creșterea mortalității cardiovasculare (RR : 2.40, 95% CI : 1.87 – 3.08), creșterea riscului de mortalitate globală (RR : 1.58, 95% CI : 1.39 – 1.78), creșterea riscului de infarct miocardic (RR : 1.99, 95% CI : 1.61 – 2.46) și cu creșterea riscului de accident cerebrovascular (RR : 2.27, 95% CI : 1.80 – 2.85). Așadar, pacienții cu sindrom metabolic mențin un risc cardiovascular ridicat și în absența DZ.

Tot în 2010, studiul INTERHEART [115] a implicat 52 de țări și s-a realizat pe un eșantion de 26903 participanți, pentru evaluarea riscului de infarct miocardic la cei cu sindrom metabolic utilizând criteriile WHO și IDF. Rezultatele obținute au indicat un risc crescut de infarct miocardic atât la pacienții încadrați în definiția WHO (OR : 2.69, 95% CI : 2.45 – 2.95) cât și la cei care respectau criteriile IDF (OR : 2.20, 95% CI : 2.03 – 2.38). Mai mult, autorii au demostrat că riscul celor cu sindrom metabolic de a face infarct miocardic este similar cu a unor elemente componente ale sindromului luate individual, precum HTA (OR : 2.60, 95% CI : 2.46 – 2.76) și DZ (OR : 2.72, 95% CI : 2.53 – 2.92).

III.2.2. Sindromul metabolic ca predictor al diabetului zaharat tip II

Date din numeroase trialuri clinice si metaanalize au indicat faptul că prezența sindromului metabolic, se asociază cu un risc crescut de DZ tip II. Câteva dintre acestea au demostrat că RR pentru DZ este mai ridicat decât cel pentru boala cardiovasculară. O metaanaliză care a cuprins 42419 participanți din 16 cohorte a indicat un RR pentru DZ de 3.5 – 5.2, fără diferențe considerabile între definiții [116], în vreme ce RR pentru boala cardiovasculară indică valori cuprinse între 1.58 și 2.00 în metaanaliza lui Gami [113] sau 2.35 în cea a lui Mottillo și colaboratorii săi [114].

Conform unui substudiu realizat de FHS pe 3323 indivizi s-a demostrat că RR pentru DZ tip II crește odată cu numărul elementelor componente ale sindromului metabolic când sunt aplicate criteriile NCEP-ATP III [117]. RR pentru participanții care au prezentat 3 anormalități a fost de 4.56 (95% CI : 2.48 – 8.78), iar pentru cei cu 4 sau mai multe riscul se majorează considerabil indicând o valoare de 10.88 (95% CI : 5.77 – 20.50) în cadrul BRHS ([NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]) [118]. Printre componentele sindromului metabolic, GBM s-a dovedit a fi cel mai puternic predictor pentru instalarea DZ. Participanții diagnosticați cu sindrom metabolic, cu valori ridicate ale GÀJ au prezintat un RR de 11.0 (95% CI : 8.1 –14.9), în vreme cei cu glicemia în limite fiziologice un RR de 5.0 (95% CI : 3.7 – 6.8) [117]. Așadar și pacienții fără GBM mențin un risc ridicat de a dezvolta DZ.

IV. STUDIU DE CAZ

IDENTIFICAREA FACTORILOR DE MEDIU ȘI A STILULUI DE VIAȚĂ ȘI INFLUENȚA LOR ASUPRA INCIDENȚEI SINDROMULUI METABOLIC

IV.1. PREMISE

Sindromul metabolic reprezintă o entitate patologică care înglobează o serie de anomalii precum : insulinorezistență, hiperinsulinemie, obezitate, modificări la nivelul profilului lipidic, hipertensiune arterială, scăderea toleranței la glucoză, status proinflamator, status protrombotic, cu consecințe distructive în timp care conlucrează la scăderea speranței și calității vieții [1]. Factorii responsabili de apariția sindromului metabolic sunt :

factorii genetici

factorii de mediu nemodificabili – sex, vârstă înaintată

factorii de mediu modificabili – dietă eterogenă (bogată în calorii și săracă în nutrienți), sedentarismul, consumul de alcool și tutun, abuzul de medicamente, neadaptarea la stres

Numeroase studii au arătat influența stilului de viață nesănătos asupra riscului de apariție a sindromului metabolic [17][26-37][49-58][62-70], dar încă există controverse. Nu se cunoaște cu exactitate care dintre recomandările de dietă care pot contribui la diminuarea riscului de apariție a sindromului metabolic.

IV.2. SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului care a stat la baza elaborării lucrării de licență a fost investigarea relației dintre factorii de mediu și stilul de viață nesănătos și riscul de apariție a sindromului metabolic. Am analizat în mod sistematic relația dintre sexul pacienților, mediul de proveniență, nivelul educațional, statutul de fumător, activitate fizică, preferința pentru un anumit tip de dietă și prezența sindromului metabolic. Identificarea unui regim dietetic sau a unor nutrienți care pot reduce riscul de apariție a acestei dereglări metabolice ar contribui la îmbunătățirea strategiilor de prevenție și a prognosticului sindromului metabolic.

IV.3. SUBIECȚI ȘI METODĂ

Studiul de față a inclus un număr de 117 pacienți (53 de bărbați, respectiv 64 de femei), cu vârsta cuprinsă între 30 și 79 de ani. Studiul s-a desfășurat pe durata unui an de zile, în perioada aprilie 2013 – martie 2014 în cadrul secției de Cardiologie a [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]. Toți subiecții au fost supuși unei examinări clinice și paraclinice cu informații complete despre variabilele de interes ca : CT, TA, TG, HDL-c, GÀJ. Datele au fost colectate în momentul includerii în studiu, la 6 luni și la 12 luni, astfel vom distinge 3 timpi (T1, T2, T3) în vederea comparării rezultatelor. De asemenea fiecare pacient a completat un chestionar referitor la statutul socioeconimic (vârstă, educație, ocupație), obiceiuri alimentare, consumul de tutun și alcool, activitate fizică.

Pacienții au fost investigați cu privire la obiceiurile alimentare, astfel am luat în calcul numărul de mese/zi (≥3/zi vs. <3/zi) și preferința pentru anumite tipuri de alimente.

Referitor la consumul de grăsimi, pacienții au declarat faptul că :

nu consumă grăsimi sau în cantitate redusă

consumă în cantitate crescută

Referitor la consumul de carne pacienții au fost împărțiți în 3 grupe :

care nu consumă carne

care consumă carne roșie – vită, porc, miel (bogată în acizi grași saturați)

care consumă carne albă – hering, somon, macrou, ton, sardina (bogată în acizi grași nesaturați din grupa ω-3) și carne de pasăre (bogată în acizi grași ω-6)

În ceea ce privește consumul de fructe proaspete și legume (sursă de acizi ω-3, ω-6 și ω-9) pacienții au raportat că :

nu consumă aproape niciodată

consumă zilnic sau săptămânal

Totodată, s-a urmărit și consumul de băuturi carbogazoase, consumatorii fiind grupați în :

cei care nu consumă aproape niciodată

cei care consumă regulat

În același timp s-a urmărit și consumul de sare, iar pacienții au fost clasificați în cei :

care nu consumă sare, consumă sare într-o cantitate redusă sau sare dietetică

care au o dietă caracterizată printr-un important de sare

Referitor la consumul de tutun și alcool, subiecții au fost împărțiți în 3 categorii :

nefumători / care nu consumă alcool

fumători / consumatori de alcool

De asemenea s-a considerat că subiecții desfăsoară activitate fizică dacă practică de cel puțin 5 ori pe săptămână exerciții de intensitate moderată precum mersul pe jos în ritm vioi timp de 30-60 de minute. Totodată, persoanele incluse în analiză au fost clasificate în 3 categorii în funcție de nivelul educațional :

nivel înalt – studii postuniversitare, universitare, postliceale

nivel mediu – studii liceale

nivel scăzut – studii elementare

În studiul de față s-au pus în aplicare măsuri de prevenție cardiovasculară, așadar pe lângă farmacoterapie, subiecții au avut parte de o consiliere menită să corecteze anomaliile din cadrul sindromului metabolic. Aceștia au urmat programe de abandon a fumatului, iar în vederea diminuării simptomatologiei sevrajului pacienții au recurs la substituenți nicotinici precum : gume de mestecat, spray-uri sau plasturi cu nicotină. Totodată, la recomandarea medicului de specialitate pacienții au adoptat programe de activitate fizică, individualizate și utilizate gradual de către fiecare individ în parte, iar referitor la obiceiurile alimentare au fost sfătuiți în adoptarea unui regim alimentar sănătos.

Pentru stabilirea diagnosticului de sindrom metabolic s-au utilizat criteriile IDF / AHA / NHLBI (2009) [14]. Criteriile de excludere din acest studiu au vizat următoarele categorii de pacienți :

cei ale căror date medicale au fost insuficiente, mai exact date referitoare la : nivelul plasmatic al GÀJ, TG, HDL-c; valorile TA, IMC-ului

pacienții diagnosticați cu boli infecțioase, dar și cei cu hepatita B sau C, insuficiență hepatică sau renală, ciroză hepatică, neoplazii

cei care au decedat în timpul studiului

IV.4. REZULTATE

În studiul desfășurat în perioada aprilie 2013 – martie 2014 au fost investigați 117 pacienți, din care 64 persoane de sex feminin și 53 persoane de sex masculin. În momentul includerii în studiu, rezultatele au indicat faptul că incidența sindromului metabolic a fost una de 67,8% în rândul populației examinate. Mai exact 79 pacienți au întrunit minim 3 criterii din 5, iar 38 au prezentat două, unul sau niciun criteriu al sindromului metabolic. Dintre elementele componente ale sindromului metabolic, obezitatea abdominală a părut a fi cea mai incidentă componentă, regăsindu-se la 84,8% dintre participanții la studiu. A doua componentă ca frecvență este HTA care a avut o incidență de 74,7%, iar la polul opus se află HDL-c redus, raportându-se o valoare de 36,7% – Tabelul 4.7.

Totodată, am urmărit și incidența sindromului metabolic pe sexe, dat fiind faptul că numeroase studii au raportat diferențe semnificative. [NUME_REDACTAT] 4.4. sunt redate cifrele incidenței în rândul populației feminine și masculine, neînregistrându-se diferențe majore. Cu toate că valorile sunt aproximativ egale, se pare că bărbații prezintă un risc mai crescut în apariția sindromului metabolic.

Tabelul 4.7. Incidența elementelor componente ale sindromului metabolic în T1

În continuare am analizat relația sindrom metabolic – vârstă, pacienții fiind împărțiți în 5 grupe : 30-39 ani, 40-49 ani, 50-59 ani, 60-69 ani respectiv 70-79 ani. Incidența sindromului metabolic pe sexe a fost direct proporțională cu vârsta, iar această tendință de creștere s-a regăsit atât în rândul indivizilor de sex feminin cât și în rândul celor de sex masculin.

Relația dintre nivelul educațional și prezența sindromului metabolic este redată în Graficul 4.6., iar în Tabelul 4.8., este prezentată repartiția în funcție de studiile urmate.

Tabelul 4.8. Repartiția pacienților în funcție de studiile absolvite

După cum reiese din Tabelul 4.8., nivelul educațional ridicat al pacienților (studii postliceale, universitare, postuniversitare) indică o valoare de 30,7%. În același timp constatăm că prezența sindromului metabolic este mai frecvent întâlnită în rândul celor cu un nivel de instruire mediu sau scăzut, diferențele fiind semnificative (74% vs. 52,7%).

Referitor la mediul de proveniență, după cum se observă în Graficul 4.7., am constatat că persoanele provenite din mediul rural sunt mai predispuse în a dezvolta sindrom metabolic, diferențele fiind semnificative și după acest criteriu.

Luând în considerare relația consum de tutun – sindrom metabolic, observăm că statutul de fumător reprezintă un factor de risc important. În ceea ce privește consumul de alcool datele nu indică diferențe majore, asocierea alcool – sindrom metabolic fiind chiar mai slabă în rândul indivizilor consumatori. De asemenea rezultatele au arătat că pacienții care prezintă sindrom metabolic preferă mai mult berea și vinul decât băturile spirtoase.

În continuare am analizat relația dietă – sindrom metabolic, pacienții fiind investigați în legătură cu numărul de mese/zi, consumul de grăsimi (saturate și trans), consumul de carne, consumul de sare, consumul de fructe și legume și consumul de băuturi carbogazoase.

Prezența sindromului metabolic a fost mai frecventă în rândul indivizilor care au < 3 mese/zi.

Au mai fost identificați ca factori de risc importanți consumul de grăsimi saturate și trans precum și consumul de carne roșie. Consumul exclusiv de carne albă pare să fie un factor de protecție împotriva sindromului metabolic (70,7% vs. 42,5%). De asemenea se observă că și consumul asociat de carne roșie și albă reprezintă un factor de risc în apariția sindromului metabolic probabil datorită proporției mai mari a consumului de carne roșie.

Totodată, consumul exagerat de sare, de băuturi carbogazoase și absența unei diete bogate în fructe și legume constituie factori de risc, iar relația dintre aceștia și sindromul metabolic este prezentată mai jos.

Nu în ultimul rând am analizat și relația dintre activitatea fizică și sindromul metabolic, sedentarismul dovedindu-se un factor de risc important în instalarea acestuia.

T2 – SEPTEMBRIE 2013

În decursul celor 6 luni nu toți pacienții au reușit să urmeze programele de sănătate recomandate, dar cu toate acestea se observă o scădere a numărului de pacienți cu sindrom metabolic, datele indicând o incidență de 59% (69 pacienți).

În ceea ce privește anomaliile sindromului metabolic, obezitatea s-a dovedit a fi cea mai incidentă componentă, la fel ca în luna aprilie a aceluiași an, iar elementul cu cea mai redusă frecvență este hipo-HDL-emia. Referitor la incidența sindromului metabolic pe sexe, după cum se obervă în Graficul 4.18., persoanele de sex masculin mențin un risc mai crescut în apariția sindromului metabolic decât femeile.

Tabelul 4.9. Incidența elementelor componente ale sindromului metabolic în T2

T3 – MARTIE 2014

Tabelul 4.10. Incidența elementelor componente ale sindromului metabolic în T3

După 12 luni, la colectarea datelor constatăm o majorare a incidenței sindromului metabolic față de T2, aceasta fiind de 63,2% (74 pacienți) – Graficul 4.19.

Raportându-ne la componentele sindromului metabolic remarcăm în Tabelul 4.10. că obezitatea abdominală este într-o continuă creștere ușoară, iar GBM a redevenit anomalia cu cea mai mică incidență. [NUME_REDACTAT] 4.20. observăm incidența sindromului metabolic pe sexe care indică în continuare o valoare mai crescută în rândul bărbaților decât la femei.

La finalul studiului, rezultatele au indicat o reducere a incidenței sindromului metabolic cu peste 4%, aceasta realizându-se îndeosebi pe seama scăderii incidenței în rândul persoanelor de sex masculin. Totodată am urmărit și evoluția incidenței elementelor componente ale sindromului metabolic, iar acestea sunt redate în Graficul 4.22.

Pe parcursul studiului, din cele 5 anomalii ale sindromului metabolic, datele au raportat o reducere doar în cazul HTA, HTG și hipo-HDL-emiei. Obezitatea și GBM au indicat valori mai crescute de 86,5% respectiv 39,2%.

IV.5. DISCUȚII

Sindromul metabolic reprezintă o problemă de sănătate publică datorită proporției mari de oameni pe care îi afectează, în ultimii ani căpătând un caracter pandemic [15].

În acest studiu ne-am propus evaluarea factorilor de risc răspunzători pentru instalarea sindromului metabolic, printre care am identificat factorii de mediu nemodificabili precum sexul și vârsta înaintată și factorii de mediu modificabili ca nivelul educațional redus, mediul rural, consumul de tutun, dietă bogată în grăsimi și săracă în legume și fructe și sedentarismul.

Prevalența globală a sindromului metabolic în perioada aprilie 2013 – martie 2014 este de 63,3%. Dacă ne raportăm pe sexe, datele arată că persoanele de sex masculin prezintă o prevalență mai mare a sindromului metabolic de 65,3%, comparativ cu femeile care prezintă una de 61,4%. Așadar bărbații prezintă un risc mai crescut pentru apariția sindromului metabolic. Referitor la anomaliile metabolice, prevalența globală a obezității abdominale a fost cea mai crescută (85,6%), urmată de cea a HTA (71%), a HTG (60,3%), a hipo-HDL-emiei (41,8%) și de cea a GBM (39,3%).

Incidența sindromului metabolic la începutul studiului, în T1 a fost una de 67,8% și a inclus 79 pacienți, lotul martor fiind de 38 pacienți. Obezitatea abdominală a fost cea mai incidentă componentă datele indicând o valoare de 84,8%, urmată de HTA (74,7%), HTG (62%), hipo-HDL-emie (44,3%) și GBM (36,7%). Datele din studiu au indicat faptul că persoanele de sex masculin sunt mai predispuse decât femeile în a dezvolta sindrom metabolic, acest risc menținându-se pe tot parcursul celor 12 luni, în T3 diferența ajungând să fie nesemnificativă din punct de vedere statistic.

Vârsta înaintată s-a dovedit a fi un factor de risc important, frecvența sindromului metabolic crescând odată cu aceasta, situație valabilă pentru toate categoriile de vârstă, iar această tendință se regăsește în cadrul ambelor sexe. Grupele de vârstă cele mai afectate de sindromul metabolic sunt 60-69 ani și 70-79 ani, categorii în care persoanele de sex feminin au un risc mai crescut. În restul grupelor rezultatele au indicat o incidență mai crescută în rândul bărbaților.

De asemenea pacienții cu un nivel educational redus și cei proveniți din mediul rural sunt mai predispuși în a dezvolta sindrom metabolic decât cei cu un nivel de instruire crescut și cei proveniți din mediul urban. Atât nivelul educational cât și mediul de proveniență sunt doi factori de risc importanți, între pacienții diagnosticați cu sindrom metabolic cu un nivel de instruire ridicat și scăzut existând o diferență considerabilă de peste 20%, iar între cei proveniți din mediul urban și rural una de aproximativ 30%.

Doi determinanți cu o influență majoră în incidența sindromului metabolic îi constituie consumul de tutun și dieta nesănătoasă. Dintre consumatorii de tutun, 77,5% au prezentat sindrom metabolic, comparativ cu cei nefumători care aveau sindrom metabolic într-un procent de 45,9%. Referitor la dietă, una dezechilibrată, cu un număr mic de mese/zi reprezintă un factor de risc, dintre persoanele care mâncau de mai puțin de 3 ori/zi, 78% prezentând sindrom metabolic, în vreme ce indivizii care mâncau regulat au fost afectați într-o proporție de 59,7%. Aportul crescut de grăsimi saturate provenite din carnea roșie și alte alimente precum și de grăsimi trans provenite din produsele fast food s-a dovedit a fi un factor de risc important pentru apariția sindromului metabolic, iar consumul exclusiv de carne albă pare să fie un factor de protecție (70,7% vs. 42,5%). De asemenea se observă că și consumul asociat de carne roșie și albă reprezintă un factor de risc în apariția sindromului metabolic probabil datorită proporției mai mari a consumului de carne roșie. Tot un factor protectiv pentru sindromul metabolic este consumul crescut de fructe și legume, dar în acest studiu diferența este nesemnificativă, 0,3%.

Consumul de alcool nu intră în categoria factorilor de risc în studiul de față. Sindromul metabolic a fost mai incident în rândul subiecților care nu consumau alcool decât în rândul consumatorilor (69,2% vs. 66,1%). Acest fenomen s-a observat și în alte studii [119], unde consumul moderat de alcool a fost asociat cu o scădere a mortalității cardiovasculare. Pe lângă aspectul cantitativ care ar susține această teorie, este cel calitativ, în acest studiu trei sferturi din indivizii care prezentau sindrom metabolic având ca și preferințe alcoolice berea și vinul, în vreme ce doar un sfert dintre participanți consumau spirtoase.

În ceea ce privește dieta, au mai fost identificați ca factori de risc pentru apariția sindromului metabolic consumul exagerat de sare și consumul crescut de băuturi carbogazoase. Pacienții care consumau sare într-o cantitate crescută prezentau sindrom metabolic într-un procent de 74,4%, comparativ cu cei care aveau o dietă caracterizată printr-un consum redus de sare, consumau sare dietetică sau deloc și care erau afectați într-o proporție de 66,6%. Totodată, sindromul metabolic a fost mai incident în rândul indivizilor care au consumat regulat băuturi carbogazoase (73,1% vs. 60%). O explicație pentru acest fenomen ar fi faptul că, consumul exagerat de îndulcitori artificiali duce la un aport crescut de alimente, implicit la o creștere ponderală prin degradarea abilității corpului de a evalua conținutul caloric al alimentelor [120].

Rezultatele privind activitatea fizică au indicat faptul că sedentarismul reprezintă de asemenea un factor de risc de o însemnătate majoră. Diferența este una semnificativă, astfel 76,3% dintre pacienții cu sindrom s-au dovedit a fi sedentari, în comparatie cu 53,3% care practicau exerciții fizice aproape zilnic de tipul mersul pe jos în ritm vioi, 30-60 de minute.

La a doua examinare, după 6 luni (T2), mai mult de o treime din indivizii care au prezentat sindrom metabolic la includerea în studiu (25 pacienți) nu s-au mai încadrat în criteriile acestuia, iar din lotul martor de 38 indivizi, circa un sfert (10 pacienți) au întrunit minim 3 criterii din 5, astfel incidența sindromului metabolic a scăzut la 59%. Aceasta scădere se datorează în special persoanelor de sex masculin în rândul cărora incidența s-a redus cu peste 10%. În ceea ce privește anomaliile metabolice, obezitatea a rămas în continuare cea mai frecventă componentă, incidența acesteia crescând pănă la 85,5%. Alături de obezitate, doar GBM a cunoscut același traseu, înregistrând o majorare de peste 6%. Chiar dacă incidența obezității și a GBM a crescut, prin intermediul farmacoterapiei, dar și cu ajutorul unei diete sănătoase (alimentație regulată, consum redus de sare, consum de carne albă, fructe și legume, consum redus de bături carbogazoase) s-a obținut o scădere a valorilor tensionale și o îmbunătățire la nivelul profilului lipidic. Așadar, incidența celorlalte elemente componente : HTA, HTG, hipo-HDL-emie s-a redus cu aproximativ 4%, HTA fiind cea mai frecventă anomalie care a intrat în limite fiziologice, iar hipo-HDL-mia a devenit componenta cu frecvența cea mai redusă (40,6%).

La finalul studiului, în T3, rezultatele au raportat o incidență de 63,2% (74 pacienți), așadar o majorare față de T2, dar totodată o scădere față de T1. Din cei 69 pacienți care prezentau sindrom în T2, 11 au ieșit din încadrarea acestuia, iar 16 pacienți din lotul martor de 48 de indivizi au respectat criteriile sindromului metabolic. Această creștere a incidenței în rândul populației totale se datorează în mai mare măsură femeilor care au înregistrat o majorare de 4,6%, comparativ cu bărbații în rândul cărora incidența a crescut cu 3,8%. O altă remarcă ar fi faptul că incidența sindromului metabolic la bărbați în T3 este de 64%, exact valoarea întâlnită în rândul femeilor în urmă cu 12 luni.

Dacă ne raportăm la anomaliile metabolice obezitatea se menține cea mai incidentă componentă, datele indicând o creștere ușoară de 1%. La polul opus găsim GBM care a redevenit anomalia cu cea mai mică incidență, 39,2%, fiind cea mai ușor de corectat. În afara de aceasta, doar HTA a mai cunoscut o reducere minoră, datele raportând o valoare de 68,9%. Referitor la profilul lipidic, HTG a crescut de la 58% în T2 la 60,8% în T3, în vreme ce hipo-HDL-emia este singura componentă constantă care își păstrează valoarea de 40,6%.

Pe parcursul studiului obezitatea abdominală este singura componentă care a cunoscut o creștere usoară, dar continuă. În comparație cu T1 celelalte anomalii au cunoscut un traseu descendent cu excepția incidenței GBM care după 12 luni a fost mai mare cu 2,5%. Cu toate acestea exercițiile fizice, renunțarea la fumat și o alimentație sănătoasă au ajutat la corectarea valorilor TA și a fracțiunilor lipidice.

IV.6. CONCLUZII

Acest studiu subliniază importanța factorilor de mediu și a stilului de viață în incidența sindromului metabolic.

Persoanele de sex masculin prezintă un risc de apariție mai crescut a sindromului metabolic comparativ cu femeile.

Vârsta înaintată s-a dovedit a fi un factor de risc important, frecvența sindromului metabolic fiind direct proporțională cu aceasta, iar această tendință se regăsește în rândul indivizilor al ambelor sexe.

O dietă echilibrată (cel puțin 3 mese/zi), cu un consum scăzut de băuturi carbogazoase, cu un aport redus de sare, acizi grași saturați (carne roșie, lactate, ouă) și acizi grași trans (produse fast food), dar și cu un conținut ridicat de acizi grași nesaturați (carne albă, fructe, legume), reduce riscul dezvoltării bolii cardiovasculare prin scăderea valorilor tensionale și regularizarea valorilor fracțiunilor lipidice.

Sedentarismul reprezintă un determinant major pentru apariția obezității, implicit a sindromului metabolic, în condițiile în care obezitatea a fost cel mai incident element component pe tot parcursul studiului. Chiar dacă nu se obține o scădere ponderală, exercițiile fizice de tipul mersul pe jos în ritm vioi timp de 30-60 de minute pe zi pot contribui la corectarea hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei și la ameliorarea insulinorezistenței.

Consumul de tutun, nivelul educațional redus și mediul rural au fost de asemenea identificați ca fiind factori de risc de o însemnătate majoră în studiul de față.

Optimizarea stilului de viață reprezintă o condiție esențială și obligatorie pentru prevenția sindromului metabolic, implicit a patologiei cardiovasculare.

BIBLIOGRAFIE

1.Popescu MI, Mițu F: Actualități în cardiologie, Oradea, [NUME_REDACTAT] din Oradea, 2009

2.Fischlein MC et al: Myocardial arterioles in Syndrome X circulation 1975, 52 (Suppl. II), 90

3.Kylin E: Studien über das Hypertonie-Hyperglykämie-Hyperurikämiesyndrom. Zentralblatt für [NUME_REDACTAT] 44:105-127, 1923

4.Björntorp P: Abdominal obesity and the metabolic syndrome. (Review).[NUME_REDACTAT] 24:465– 468, 1994

5.Mykkänen L, Zaccaro DJ, Wagenknecht LE, Robbins DJ, Gabriel M, Haffner SM: Microalbuminuria is associated with insulin resistance in nondiabetic subjects : the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]. Diabetes 47:793– 800, 1998

6.Yudkin JS: Abnormalities of coagulation and fibrinolysis in insulin resistance.Evidence for a common antecedent? (Review) [NUME_REDACTAT] 22 (Suppl. 3):C25–C30, 1999

7.Hanefeld M, Leonhardt W: [NUME_REDACTAT] Syndrom. [NUME_REDACTAT].-Wesen 36:545–551, 1981

8.DeFronzo RA, Ferrannini E: Insulin resistance : a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease (Review).[NUME_REDACTAT] 14:173–194, 1991

9.Descovich GC, Benassi B, Cancelli V, D’Addato S, [NUME_REDACTAT], Dormi A: An epidemic view of the plurimetabolic syndrome.[NUME_REDACTAT], Obesity and Hyperlipidemias. V. [NUME_REDACTAT] Syndrome.Crepaleli G, Tiengo A, Manzato E, Eds. Amsterdam, Netherlands, [NUME_REDACTAT], 1993, p. 31–39

10.Kaplan NM: The deadly quartet : upperbody obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. [NUME_REDACTAT] Med 149:1514–1520, 1989

11.Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of WHO consultation. [NUME_REDACTAT] 15:539-53, 1998

12.Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC: Homeostasis model assessment : insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia.Jul;28(7):412-9, 1985

13.[NUME_REDACTAT] of Endocrinology: Insulin resistance syndrome ([NUME_REDACTAT]), [NUME_REDACTAT], 9 (Suppl.2), 9–21, 2003

14.Alberti KGM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Sidney CS Jr: Harmonizing the [NUME_REDACTAT]: A joint [NUME_REDACTAT] of the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Force on Epidemiology and Prevention; [NUME_REDACTAT], Lung, and [NUME_REDACTAT]; [NUME_REDACTAT] Association; [NUME_REDACTAT] Federation; [NUME_REDACTAT] Society; and [NUME_REDACTAT] for the Study of Obesity. Circulation, 120; 1640–1645, 2009

15.http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf

16.Beltrán-Sánchez H, Harhay MO, Harhay MM, McElligott S: Prevalence and trends of metabolic syndrome in the adult US population, 1999-2010. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2013

17.Ford ES, Giles WH, Mokdad AH: Increasing prevalence of the metabolic syndrome among U.S. Adults. [NUME_REDACTAT]. 2004; 27 : 2444-2449

18.Centers for [NUME_REDACTAT] and Prevention: Physical activity trends: [NUME_REDACTAT], 1990–1998. MMWR50:166–169,200125

19.Frank LD, Engelke P: How land use and transportation systems impact public health: a literature review of the relationship between physical activity and built form

20.Resnick HE: [NUME_REDACTAT] in [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] July 2002 25:1246-1247

21.Hanson RL, Imperatore G, Narayan KM, Roumain J, Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Bennett PH, Knowler WC: Family and genetic studies of indices of insulin sensitivity and insulin secretion in [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 4:296–303, 2001

22.Howard BV, Lee ET, Cowan LD, Devereux RB, Galloway JM, Go OT, Howard WJ, Rhoades ER, Robbins DC, Sievers ML, Welty TK: Rising tide of cardiovascular disease in [NUME_REDACTAT]: the [NUME_REDACTAT] Study.Circulation 99:2389–2395, 1999

23.Rao DP, Dai S, Lagacé C, Krewski D: Metabolic syndrome and chronic disease. [NUME_REDACTAT] and Injuries in Canada;Feb;34(1):36-43, 2014

24.http://www.statcan.gc.ca/pub/82-625-x/2012001/article/11735-eng.pdf

25.Márquez-Sandoval F1, Macedo-Ojeda G, Viramontes-Hörner D, Fernández Ballart JD, Salas Salvadó J, Vizmanos B: The prevalence of metabolic syndrome in [NUME_REDACTAT]: a systematic review. [NUME_REDACTAT] Nutr. 2011 Oct;14(10):1702-13

26.Perez CM, Guzman M, Ortiz AP et al: Prevalence of the metabolic syndrome in [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT]. [NUME_REDACTAT] 18, 434–441, 2008

27.Mujica V, Leiva E, Icaza G et al: Evaluation of metabolic syndrome in adults of Talca city, Chile. Nutr J 7, 14, 2008

28.Pinzon JB, Serrano NC, Diaz LA et al: Impact of the new definitions in the prevalence of the metabolic syndrome in an adult population at Bucaramanga, Colombia. Biomedica 27, 172–179, 2007

29.Medina-Lezama J, Zea-Diaz H, Morey-Vargas OL et al: Prevalence of the metabolic syndrome in [NUME_REDACTAT] Hispanics: the PREVENCION study. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 78, 270–281, 2007

30.Tull ES, Thurland A, LaPorte RE: Síndrome metabólico en personas nacidas en el Caribe con residencia en las Islas Vírgenes estadounidenses. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 18, 418–426, 2005

31.Gomez M, Ramirez M, Disdier O: Prevalence of the metabolic syndrome among a determined [NUME_REDACTAT] population. P R [NUME_REDACTAT] J 25, 111–116, 2006

32.Florez H, Silva E, Fernandez V et al: Prevalence and risk factors associated with the metabolic syndrome and dyslipidemia in White, Black, Amerindian and [NUME_REDACTAT] in [NUME_REDACTAT], Venezuela. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 69, 63–77, 2005

33.Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Gomez-Perez FJ et al: High prevalence of metabolic syndrome in Mexico. [NUME_REDACTAT] Res 35, 76–81, 2004

34.Marquezine GF, Oliveira CM, Pereira AC et al: Metabolic syndrome determinants in an urban population from Brazil: social class and gender-specific interaction. Int J Cardiol 129, 259–265, 2008

35.Velasquez-Melendez G, Gazzinelli A, Correa-Oliveira R et al: Prevalence of metabolic syndrome in a rural area of Brazil. [NUME_REDACTAT] Med J 125, 155–162, 2007

36.Salaroli LB, Barbosa GC, Mill JG et al: Prevalence of metabolic syndrome in population-based study, Vitoria,ES-Brazil. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 51, 1143–1152, 2007

37.van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio ML, Slagter SN, Doiron D, Fischer K, Foco L, Gaye A, Gögele M, Heier M, Hiekkalinna T, Joensuu A, Newby C, Pang C, Partinen E, Reischl E, Schwienbacher C, Tammesoo ML, Swertz MA, Burton P, Ferretti V, Fortier I, Giepmans L, Harris JR, Hillege HL, Holmen J, Jula A, Kootstra-Ros JE, Kvaløy K, Holmen T, Männistö S et al: The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC [NUME_REDACTAT] 2014, 14:9 (1 February 2014)

38.Berghofer A, Pischon T, Reinhold T, Apovian CM, Sharma AM, Willich SN: Obesity prevalence from a European perspective: a systematic review. BMC [NUME_REDACTAT] 2008, 8:200

39.Heath GW, Parra DC, Sarmiento OL, Andersen LB, Owen N, Goenka S et al: Evidence-based intervention in physical activity: lessons from around the world. Lancet 2012, 380:272–281

40.Gordon T, Kannel WB, Dawber TR, McGee D: Changes associated with quitting cigarette smoking: the Framingham study. [NUME_REDACTAT] J 1975, 90:322–328

41.Cena H, Fonte ML, Turconi G: Relationship between smoking and metabolic syndrome. [NUME_REDACTAT] 2011, 69:745–753

42.Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T: Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991, 324:739–745

43.Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J [NUME_REDACTAT] 2008, 87:801–809

44.Sun K, Liu J, Ning G: Active smoking and risk of metabolic syndrome: a meta-analysis of prospective studies. PLoS One 2012, 7:e47791

45.Rokholm B, Baker JL, Sorensen TI: The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999–a review of evidence and perspectives. [NUME_REDACTAT] 2010, 11:835–846

46.Apetrei E, Kulcsar I, Matei C, Rugină M, Cochino C, Ginghină C: Studiul „Urziceni“ – Studiu populațional prospectiv de depistare a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare. Partea a II-a. [NUME_REDACTAT] de Cardiologie, vol XXIII, Nr. 4, 2008, p. 311

47.B Balkau, M Vernay, L Mhamdi, M Novak, D Arondel, S Vol, J Tichet, E Eschwège: The incidence and persistence of the NCEP ([NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT]) metabolic syndrome.[NUME_REDACTAT] D.E.S.I.R.study. [NUME_REDACTAT] 2003,29,526-32

48.Nestel P, Lyu R, Low LP, Sheu WH, Nitiyanant W, Saito I, Tan CE: Metabolic syndrome: recent prevalence in East and [NUME_REDACTAT] population. [NUME_REDACTAT] J [NUME_REDACTAT]. 2007;16(2):362-7

49.Park HS, Oh SW, Cho SI, Choi WH, Kim YS: The metabolic syndrome and associated lifestyle factors among [NUME_REDACTAT] adults. Int J Epidemiol 2004;33:328-336

50.Lee WY, Park JS, Noh SY, Rhee EJ, Kim SW, Zimmet PZ: Prevalence of the metabolic syndrome among 40,698 Korean metropolitan subjects. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 2004;65:143-149

51.Oh JY, Hong YS, Sung YA, Barrett-Connor E: Prevalence and factor analysis of metabolic syndrome in an urban Korean population. [NUME_REDACTAT] 2004;27:2027-2032

52.Jia WP, Xiang KS, Chen L, Lu JX, Bao YQ, Wu YM, Jiang SY: A comparison of the application of two working definitions of metabolic syndrome in Chinese population. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Zhi 2004;84:534-538

53.Dou XF, Zhang HY, Sun K, Wang DW, Liao YH, Ma AQ, Zhu ZM, Zhao BR, Zhao JZ, Hui RT: Metabolic syndrome strongly linked to stroke in Chinese. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Zhi 2004;84:539-542

54.Gu D,Gupta A, Muntner P, Hu S, Duan X, Chen J, Reynolds RF, Whelton PK, He J: Prevalence of cardiovascular disease risk factor clustering among the adult population of China. Circulation 2005;112:658-665

55.Tan CE, Ma S, Wai D, Chew SK, Tai ES: Can we apply the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Panel definition of the metabolic syndrome to Asians? [NUME_REDACTAT] 2004;27:1182-1186

56.Chuang SY, Chen CH, Tsai ST, Chou P: Clinical identification of the metabolic syndrome in Kinmen. [NUME_REDACTAT] Sin 2002;18:16-23

57.Thomas GN, Ho S, Janus ED: for the [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Committee.The US [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] Panel III (NCEP ATP III) prevalence of the metabolic syndrome in a Chinese population. [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 2004; 64:71-82

58.Punzalan FE, Sy RG, Ty-Willing T: Prevalence of metabolic syndrome among adult Filipinos. [NUME_REDACTAT] Ser 2004;1262:442-445

59.http://www.idf.org/sites/default/files/attachments/article_411_en.pdf

60.Anand SS, Yi Q, Gerstein H, Lonn E, Jacobs R, Vuksan V, Teo K, Davis B, Montague P, Yusuf S: Study of [NUME_REDACTAT] and Risk in [NUME_REDACTAT]; Study of [NUME_REDACTAT] and [NUME_REDACTAT] in [NUME_REDACTAT] Investigators. Relationship of metabolic syndrome and fibrinolytic dysfunction to cardiovascular disease. Circulation 2003;108:420-425

61.Okafor CI: The metabolic syndrome in Africa: Current trends. Indian j [NUME_REDACTAT]. 2012 Jan-Feb;16(1):56-66

62.Fezeu L, Balkau B, Kengne A, Sobngwi E, Mbanya JC: Metabolic syndrome in a [NUME_REDACTAT] setting: Central obesity may be the key determinant. Atherosclerosis. 2007;193:70–6

63.Kelliny C, William J, Riesen W, Paccaud F, Bovet P: Metabolic syndrome according to different definitions in a rapidly developing country of the African region. [NUME_REDACTAT]. 2008;7:27

64.Isezuo SA, Ezunu E: Demographic and clinical correlates of metabolic syndrome in native African type 2 diabetic patients. J [NUME_REDACTAT] Assoc. 2005;97:557–63

65.Ogbera A: Prevalence and gender distribution of the metabolic syndrome. [NUME_REDACTAT] Syndrome. 2010;2:1

66.Tran A, Gelaye B, Girma B, Lemma S, Berhane Y, Bekele T et al: Prevalence of metabolic syndrome among working adults in ethiopia. Int J Hypertens. 2011;2011:193719

67.Garrido RA, Semeraro MB, Temesgen SM, Simi MR: Metabolic syndrome and obesity among workers at [NUME_REDACTAT]-day [NUME_REDACTAT], Botswana. S [NUME_REDACTAT] J. 2009;99:331–4

68.Puepet FH, Uloko A, Akogu IY, Aniekwensi E: Prevalence of the metabolic syndrome among patients with type 2 diabetes mellitus in urban [NUME_REDACTAT]. Afr J [NUME_REDACTAT]. 2009;8:10–2

69.Unadike BC, Akpan NA, Peters EJ, Essien IO, Essien OE: Prevalence of the metabolic syndrome among patients with type 2 diabetes mellitus in Uyo, Nigeria. Afr J [NUME_REDACTAT]. 2009;8:7–9

70.Adediran OS, Edo AE, Jimoh AK, Ohwovoriole AE: Prevalence of the metabolic syndrome among Nigerians with type 2 diabetes. [NUME_REDACTAT]. 2007;15:13–4

71.[NUME_REDACTAT] NA, Shehab DI, Ismail MA, Maksoud AA: Prevalence of metabolic syndrome and insulin resistance among Egyptian adolescents 10 to 18 years of age. J [NUME_REDACTAT]. 2010;4:185–95

72.Puoane T, Steyn K, Bradshaw D, Laubscher R, Fourie J, Lambert V, et al: Obesity in [NUME_REDACTAT]: [NUME_REDACTAT] African demographic and health survey. [NUME_REDACTAT]. 2002;10:1038–48

73.http://www.ox.ac.uk/media/news_releases_for_journalists/101115_1.html

74.Stumvol M, Haring H: [NUME_REDACTAT] and [NUME_REDACTAT].In: [NUME_REDACTAT]. 2001;55, p.3-13

75.Maniyappa R: [NUME_REDACTAT] of Insulin. In: [NUME_REDACTAT]. 2007, [NUME_REDACTAT] vol.28; 5, p.463-491

76.Ogihora T, Asono T, Ando K et al: Angiotensin II-induced insulin resistance is associated with enhanced insulin signaling. In: Hypertension. 2002; 40, p.872-879

77.Ghosh S: Ectopic fat: The potential target for obesity management. Journal of Obesity and [NUME_REDACTAT].2014, Vol 1, Issue 1 : 30-37

78.Dobrescu M, Dumitrache C: Cardioendocrinologie: Mecanisme moleculare, manifestări, Ed. [NUME_REDACTAT] Davila, 2011

79.http://www.bmj.ro/articles/2003/05/01/rezisten%C5%A3a-la-insulin%C4%83-un-sindrom-cu-implica %C5%A3ii-multiple

80.Bouzakri K et al: siRNA-based gene silencing reveals specialized roles of IRS-1/Akt2 and IRS-2/Akt1 in glucose and lipid metabolism in human skeletal muscle. [NUME_REDACTAT]. 2006; Vol. 4, Issue 1: 89-96

81.Carvalho E et al: Insulin resistance with low cellular IRS-1 expression is also associated with low GLUT4 expression and impaired insulin-stimulated glucose transport. FASEB, 2001. J 15:1101-1103

82.Herschkovitz A et al: Common inhibitory serine sites phosphorylated by IRS-1 kinases, triggered by insulin and inducers of insulin resistance. J [NUME_REDACTAT] 2007. 282: 18018-27

83.Fasshauer M et al: Insulin resistance-inducing cytokines differentially regulate SOCS mRNA expression via growth factor- and Jak/Stat-signaling pathways in 3T3-L1 adipocytes. Journal of Endocrinology.2004: 181, p. 129–138

84.Shapiro L, Scherer PE: The crystal structure of a complement 1q family protein suggests an evolutionary link to tumor necrosis factor. [NUME_REDACTAT]. 1998. 8 (6): 335–8

85.Díez JJ, Iglesias P:The role of the novel adipocytederived hormone adiponectin in human  disease. Eur. J. Endocrinol, 2003. 148 (3): 293–300

86.Abbasi F et al: Discrimination between obesity and insulin resistance in the relationship with adiponectin. Diabetes. 2004, 53:585-590

87.Hug C, Lodish HF: The role of adipocyte hormone adiponectine in cardiovascular disease. [NUME_REDACTAT] Pharmacol 2005, 5: 129-134

88.F. Fumeron, R. Aubert, A. Siddiq et al: Adiponectin gene polymorphisms and adiponectin levels are independently associated with the development of hyperglycemia during a 3-year period: the epidemiologic data on the insulin resistance syndrome prospective study. Diabetes. 2004. 53(4) :1150–1157

89.Samal B, Sun Y, Stearns G, Xie C, Suggs S, McNiece I: Cloning and characterization of the cDNA encoding a novel human pre-B-cell colony-enhancing factor. Mol. Cell. Biol. 1994. 14 (2): 1431–7

90.van der Veer E, Nong Z, O'Neil C, Urquhart B, Freeman D, Pickering JG:Pre‐B‐cell colony‐enhancing  factor regulates NAD+dependent protein deacetylase activity and promotes vascular smooth muscle cell maturation. [NUME_REDACTAT]. 2005. 97:25‐34

91.Yaturu S, Davis J, Franklin L, Shi R, Venkatesh P, Jaina S: Visfatin levels are low in subjects with type 2 diabetes compared to age-matched controls. JDM , 2012. 2(4): 35-39

92.Brownlee M: The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes, 2005; 54: 1615‐1624

93.[NUME_REDACTAT] BM, Novitskaya T, McGuinness OP, Gleaves L, Medda M, Covington,JW, Vaughan DE: Macrophage TNF-α contributes to insulin resistance and hepatic steatosis in diet-induced obesity. Am J [NUME_REDACTAT] Metab 293: E713–E725, 2007

94.de Alvaro C, Teruel T, Hernandez R, Lorenzo M: [NUME_REDACTAT] Factor α [NUME_REDACTAT] Resistance in [NUME_REDACTAT] by Activation of Inhibitor κB Kinase in a p38 MAPK-dependent Manner 2004. [NUME_REDACTAT] of [NUME_REDACTAT], 279, 17070-17078

95.Li H et al: [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] of a [NUME_REDACTAT] III [NUME_REDACTAT]. 2007, Vol. 315 no. 5814 pp. 1000-1003

96.Lau DC, Dhillon B: Adipokines: molecular links between obesity andatheroslcerosis. Am J [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT].2005 May;288(5):H2031-41

97.Wang J, Obici S, Morgan K, Barzilai N, Feng Z, Rossetti L: Diabetes, 2001. 50:2786-2791

98.Hui Z Zumin S Baojun Y, Yue D, Gaolin W, Akhtar H: Association between [NUME_REDACTAT] Concentrations and [NUME_REDACTAT]: A [NUME_REDACTAT] from China. 2013 PLoS One; 8(1): e54615

99.Ferguson-Smith AC, Chen YF, Newman MS, May LT, Sehgal PB, Ruddle FH: Regional localization of the interferon-beta 2/B-cell stimulatory factor 2/hepatocyte stimulating factor gene to human chromosome 7p15-p21. Genomics, 1988. 2 (3): 203–208

100.Kim HJ, Higashimori T, Park SY, Choi H, Dong J, Kim YJ, Noh HL, Cho YR, Cline G, Kim YB, Kim JK:.Differential effects of interleukin-6 and -10 on skeletal muscle and liver insulin action in vivo.2004. Diabetes 53(4):1060-7

101.Verma S, Li SH, Wang CH, Fedak PW, Li RK, Weisel RD, Mickle DA:Resistin promotes endothelial cell activation: further evidence of adipokine‐endothelial interaction. Circulation 2003. 108 (6): 736–40

102.Bray GA, Ryan DH: Overweight and the [NUME_REDACTAT] : [NUME_REDACTAT] to Bedside. 2006, [NUME_REDACTAT] : Springer

103.Dresner A, Laurent D, Marcucci M, Griffin ME, Dufour S, Cline GW, Slezak LA, Andersen DK, Hundal RS, Rothman DL, Petersen KF, Shulman GI: Effects of free fatty acids on glucose transport and IRS-1-associated phosphatidylinositol 3-kinase activity. J [NUME_REDACTAT] 103: 253-259, 1999

104.Griffin ME, Marcucci MJ, Cline GW, Bell K, Barucci N, Lee D, Goodyear LJ, Kraegen EW, White MF, Shulman GI: Free fatty acid-induced insulin resistance is associated with activation of protein kinase C theta and alterations in the insulin signaling cascade. Diabetes 48: 1270-1274, 1999

105.Kolovou GD, Anagnostopoulou KK, Cokkinos DV: Pathophysiology of dyslipidaemia in the metabolic syndrome. [NUME_REDACTAT] J 2005;81:358–366

106.Bagby SP: Obesity-initiated metabolic syndrome and the kidney: A recipe for chronic kidney disease? J [NUME_REDACTAT] Nephrol 2004; 15: 2775-2791

107.http://www.ifcc.org/ifccfiles/docs/ProInflammatory_and_Prothrombotic_Factors_and_Metabolic_Syndrome.pdf

108.Burtă O, Rosenfeld E: Fiziopatologie.Curs, Oradea, [NUME_REDACTAT] din Oradea, 2005

109.Reaven G:[NUME_REDACTAT]/[NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT], and [NUME_REDACTAT]. In: Journal of [NUME_REDACTAT]&Metabolism. 2003; vol.88; 6,p.2399-2403

110.Zhou MS, Schulman IH, Raij L: Vascular inflammation, insulin resistance, and endothelial dysfunction in salt-sensitive hypertension: role of nuclear factor kappa B activation. J Hypertens 2010, 28:527-535

111. http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diagnosis/

112.Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B: [NUME_REDACTAT] Glucose and [NUME_REDACTAT] Tolerance. [NUME_REDACTAT] March. 2007 vol. 30 no. 3 753-759

113.Gami AS, Witt BJ, Howard DE et al: Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2007;49:403-14

114.Mottillo S, Filion KB, Genest J, Joseph L, Pilote L, Poirier P et al: [NUME_REDACTAT] Syndrome and [NUME_REDACTAT].A [NUME_REDACTAT] and Meta-Analysis. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2010;56:1113-32

115.Mente A, Yusuf S, Islam S, McQueen MJ, Tanomsup S, Onen CL et al: [NUME_REDACTAT] and Risk of [NUME_REDACTAT] Infarction. A [NUME_REDACTAT] of 26,903 [NUME_REDACTAT] 52 Countries. J [NUME_REDACTAT] Cardiol 2010;55:2390-8

116.Ford ES, Li C, Sattar N: Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. [NUME_REDACTAT] 2008;31: 1898–1904

117.Wilson PW, D’Agostino RB, Parise H et al: Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and Type 2 diabetes mellitus. Circulation 2005; 112: 3066–3072

118.Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L et al: Metabolic syndrome vs [NUME_REDACTAT] Score for prediction of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. [NUME_REDACTAT] Med 2005; 165: 2644–2650

119.Mukamal KJ, Chiuve SE, Rimm EB: Alcohol consumption and risk for coronary heart disease in men with healthy lifestyles. [NUME_REDACTAT] Med.2006;166:2145-2150

120.Davidson TL, Swithers SE: A Pavlovian approach to the problem of obesity. Int J [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT] 2004; 28(7):933-5

ANEXE