Icterul Mecanic(sindromul Icteric)

Motto:

“A răspândi bucurie, a radia fericire, a fi un izvor de lumină în jurul lucrurilor întunecate, a fi ceea ce dă farmec vieții, a fi armonia, grația, drăgălășenia, înseamnă a fi de folos celor din jur.”

Victor Hugo

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ICTER MECANIC

CUPRINS

Scurt istoric al afecțiunii..………………………………………………………pag1

CAP.1. ANATOMIA ȘI FIZIOLGIA FICATULU………………………………………pag2

Anatomia Ficatului (Hepar). Noțiuni generale……………………………………pag3

Structura ficatului…………………………………………………………………………..pag5

Vascularizația ficatului……………………………………………………………………pag6

1.2.Fiziologia ficatului…………………………………………………………………………pag9

CAPITOLUL II. ICTERUL MECANIC…………………………………………………….pag12

2.1.Definiție…..…………………………………………………………………pag13

2.2Etiopatogenie..………………………………………………………………pag33

2.3 Fiziopatologie.………………………………………………………………pag15

2.4 Anatomie Patologică…..……………………………………………………pag16

2.5 Tablou Clinic…………………………………………………………………..pag18

2.6 Forme Clinice……….………………………………………………………pag20

2.7 Investigații….………………………………………………………………pag41

2.8 Diagnostic pozitiv…………………………………………………………..pag22

2.8.1. Diagnostic Etiologic………………………………………………………pag22

2.8.2 Diagnostic Diferențial…………………………………………………….pag24

2.8.3. Diagnosticul intraoperator………..……………………………………..pag25

2.9Tratament……………………………………………………………………pag27

2.9.1. Tratament Profilactic. Tratament Igieno-Dietetic…….…………………pag28

2.9.2. Tratament Chirurgical………………………………………….………..pag29

2.10 Evoluție. Prognostic. Complicații ………………………………………….pag31

Capitolul III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU ICTER MECANIC……………………………..………..pag33

3.1.Rolul propriu, al asistentului medical, în îngrijirea pacienților

cu icter mecanic ……………………………………………………………….pag33

3.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare…………………………………….pag34

3.1.2.Rolul asistentului medical în examinarea clinică a pacientului………..pag34

3.1.3.Rolul asistentului medical în supravegherea pacientului………………pag35

3.1.4.Pregătirea preoperatorie și postoperatorie………………….……………pag37

3.1.5.Rolul asistentului medical în alimentația pacientului…………….……pag40

3.1.6 Rolul asistentului medical în educația sanitară a pacientilor…………pag40

3.2 Rolul delegat

3.2.1.Rolul asistentului medical în examinarea paraclinică…………………pag42

3.2.2. Rolul asistentului medical în administrarea tratamentului……………pag43

DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

PERFUZIA INTRAVENOASĂ Fișă tehnică……………………………………………pag43

SONDAJUL DUODENAL – Fișă tehnică……………………………………pag47

Capitolul IV. Studiu De Caz -Cazul nr .I . DOSAR DE ÎNGRIJIRE………..pag50

Cazul nr .II . DOSAR DE ÎNGRIJIRE………………………………………pag68

Cazul nr .III . DOSAR DE ÎNGRIJIRE………………………………………pag84

CONCLUZII………………………………………………………..…………pag100

PROPUNERI ȘI NOUTĂȚI…………………………………………………..pag102

BIBLIOGRAFIE……………………………………… …………………….pag104

Motivația lucrării

„De la vechiul aforism "medicina este o artă care vindecă uneori, ușurează adesea și consolează totdeauna", drumul parcurs a fost mare, datorită în special marilor descoperiri făcute de științele medicale și biologice din ultimul secol. Scopul medicinei a fost și va rămâne, prevenirea și vindecarea bolilor, cunoașterea și diagnosticarea acestora fiind numai etape necesare în drumul care duce la realizarea acestui scop. Deci, a vindeca sau cel puțin a ușura suferința a fost dintotdeauna scopul practicilor medicale. Dar este binecunoscut faptul că, de obicei, este mai ușor să se prevină decât să se vindece boala, adeseori apărând agravări și chiar invalidități, cu consecințe importante pentru individ, familie și colectivitate”.

Icterul mecanic sau sindromul icteric este o afecține întâlnită mai ales în rândul bărbaților, este de aproximativ 4 ori mai frecvent la bărbați decât la femei, și apare, de obicei, într-un ficat cirotic. Incidența atinge un vârf în decadele a cincea, a șasea de viață, de obicei în lume, dar cu una două decade mai devreme în regiuni cu prelevanță înaltă a carcinomului hepatic în Asia și Africa.

Motivul pentru care am ales această lucrare este acela de a semnala importanta profilaxiei în această afecțiune. Din punctul meu de vedere cea mai eficientă metodă de prevenire a îmbolnăvirii este urmarea normelor de bază de igienă dietetică și sănătate, deoarece în multe accepțiuni prevenirea este strategia preferată.

Cercetările medicale evidențiază că,orice agent sau factor care contribuie la leziuni cronice,ușoare ale celulelor hepatice și la mitoze, face ADN-ul hepatocitar mai susceptibil la alterări genetice. Astfel, boala hepatică cronică de orice tip este un factor de risc și predispune la dezvoltarea carcinomului celulelor hepatice. Aceste afecțiuni includ boala hepatică alcoolică, deficiența de a α-antitripsină, hemocromatoza și tirozinemia. Vaccinul antihepatită B poate preveni infecția și sechelele ei. Tratamentul cu a interferon scade riscul de apariție a cancerului hepatic la pacieții cu ciroză și hepatită cronică activă tip C.

=== Cuprins2 ===

Motto:

“A răspândi bucurie, a radia fericire, a fi un izvor de lumină în jurul lucrurilor întunecate, a fi ceea ce dă farmec vieții, a fi armonia, grația, drăgălășenia, înseamnă a fi de folos celor din jur.”

Victor Hugo

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ICTER MECANIC

CUPRINS

Scurt istoric al afecțiunii..………………………………………………………pag1

CAP.1. ANATOMIA ȘI FIZIOLGIA FICATULU………………………………………pag2

Anatomia Ficatului (Hepar). Noțiuni generale……………………………………pag3

Structura ficatului…………………………………………………………………………..pag5

Vascularizația ficatului……………………………………………………………………pag6

1.2.Fiziologia ficatului…………………………………………………………………………pag9

CAPITOLUL II. ICTERUL MECANIC…………………………………………………….pag12

2.1.Definiție…..…………………………………………………………………pag13

2.2Etiopatogenie..………………………………………………………………pag33

2.3 Fiziopatologie.………………………………………………………………pag15

2.4 Anatomie Patologică…..……………………………………………………pag16

2.5 Tablou Clinic…………………………………………………………………..pag18

2.6 Forme Clinice……….………………………………………………………pag20

2.7 Investigații….………………………………………………………………pag41

2.8 Diagnostic pozitiv…………………………………………………………..pag22

2.8.1. Diagnostic Etiologic………………………………………………………pag22

2.8.2 Diagnostic Diferențial…………………………………………………….pag24

2.8.3. Diagnosticul intraoperator………..……………………………………..pag25

2.9Tratament……………………………………………………………………pag27

2.9.1. Tratament Profilactic. Tratament Igieno-Dietetic…….…………………pag28

2.9.2. Tratament Chirurgical………………………………………….………..pag29

2.10 Evoluție. Prognostic. Complicații ………………………………………….pag31

Capitolul III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU ICTER MECANIC……………………………..………..pag33

3.1.Rolul propriu, al asistentului medical, în îngrijirea pacienților

cu icter mecanic ……………………………………………………………….pag33

3.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare…………………………………….pag34

3.1.2.Rolul asistentului medical în examinarea clinică a pacientului………..pag34

3.1.3.Rolul asistentului medical în supravegherea pacientului………………pag35

3.1.4.Pregătirea preoperatorie și postoperatorie………………….……………pag37

3.1.5.Rolul asistentului medical în alimentația pacientului…………….……pag40

3.1.6 Rolul asistentului medical în educația sanitară a pacientilor…………pag40

3.2 Rolul delegat

3.2.1.Rolul asistentului medical în examinarea paraclinică…………………pag42

3.2.2. Rolul asistentului medical în administrarea tratamentului……………pag43

DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

PERFUZIA INTRAVENOASĂ Fișă tehnică……………………………………………pag43

SONDAJUL DUODENAL – Fișă tehnică……………………………………pag47

Capitolul IV. Studiu De Caz -Cazul nr .I . DOSAR DE ÎNGRIJIRE………..pag50

Cazul nr .II . DOSAR DE ÎNGRIJIRE………………………………………pag68

Cazul nr .III . DOSAR DE ÎNGRIJIRE………………………………………pag84

CONCLUZII………………………………………………………..…………pag100

PROPUNERI ȘI NOUTĂȚI…………………………………………………..pag102

BIBLIOGRAFIE……………………………………… …………………….pag104

Motivația lucrării

„De la vechiul aforism "medicina este o artă care vindecă uneori, ușurează adesea și consolează totdeauna", drumul parcurs a fost mare, datorită în special marilor descoperiri făcute de științele medicale și biologice din ultimul secol. Scopul medicinei a fost și va rămâne, prevenirea și vindecarea bolilor, cunoașterea și diagnosticarea acestora fiind numai etape necesare în drumul care duce la realizarea acestui scop. Deci, a vindeca sau cel puțin a ușura suferința a fost dintotdeauna scopul practicilor medicale. Dar este binecunoscut faptul că, de obicei, este mai ușor să se prevină decât să se vindece boala, adeseori apărând agravări și chiar invalidități, cu consecințe importante pentru individ, familie și colectivitate”.

Icterul mecanic sau sindromul icteric este o afecține întâlnită mai ales în rândul bărbaților, este de aproximativ 4 ori mai frecvent la bărbați decât la femei, și apare, de obicei, într-un ficat cirotic. Incidența atinge un vârf în decadele a cincea, a șasea de viață, de obicei în lume, dar cu una două decade mai devreme în regiuni cu prelevanță înaltă a carcinomului hepatic în Asia și Africa.

Motivul pentru care am ales această lucrare este acela de a semnala importanta profilaxiei în această afecțiune. Din punctul meu de vedere cea mai eficientă metodă de prevenire a îmbolnăvirii este urmarea normelor de bază de igienă dietetică și sănătate, deoarece în multe accepțiuni prevenirea este strategia preferată.

Cercetările medicale evidențiază că,orice agent sau factor care contribuie la leziuni cronice,ușoare ale celulelor hepatice și la mitoze, face ADN-ul hepatocitar mai susceptibil la alterări genetice. Astfel, boala hepatică cronică de orice tip este un factor de risc și predispune la dezvoltarea carcinomului celulelor hepatice. Aceste afecțiuni includ boala hepatică alcoolică, deficiența de a α-antitripsină, hemocromatoza și tirozinemia. Vaccinul antihepatită B poate preveni infecția și sechelele ei. Tratamentul cu a interferon scade riscul de apariție a cancerului hepatic la pacieții cu ciroză și hepatită cronică activă tip C.

=== Cazul_2_modificari_1 ===

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Cazul nr .II . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

După repausul alimentar are voie supă de legume, legume fierte sau piureuri. Treptat se va adăuga lactatele degresate și carnea de pui sau pește (fiartă sau grătar)

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Condiment iritante, cafea, alcool, afumături, carne grasă

PREFERINȚE ALIMENTARE: carnea de porc, suc de fructe proaspăt

NEVOI FUNDAMENTALE

=== cazul_3 ===

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Cazul nr .III . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ

EXAMENE BIOLOGICE

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

După repausul alimentar are voie supă de legume, legume fierte sau piureuri. Treptat se va adăuga lactatele degresate și carnea de pui sau pește (fiartă sau grătar)

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Grăsimi, dulciuri concentrate, condiment, alimente reci sau fierbinți.

PREFERINȚE ALIMENTARE: Brânzeturi,iaurt, fructe și legume.

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

CONCLUZII

Hepatitele virale, cirozele hepatice și cancerul hepatic (primitiv și secundar) sunt bolile care afectează cel mai frecvent ficatul și reprezintă probleme de sănătate publică. Pentru România, ca de altfel pentru toate țările europene, bolile hepatice cronice constituie o importantă problemă de sănătate publică. Argumentele care susțin această afirmație sunt:

– îmbătrânirea demografică a populației României, caracterizată atât prin creșterea numărului absolut de persoane vârstnice cât și a ponderii lor în populația totală, dar și prin scăderea (numerică și în pondere) a populației tinere (0 – 14 ani). Prin fenomenul de supramorbiditate (acumularea unui număr crescut de boli, în special cronice, la aceeași persoană), caracteristic persoanelor vârstnice, se exercită o presiune crescută asupra sistemului de sănătate.

-modelul mortalității, analizat pe cauze de deces, arată că în anul 2010 bolile aparatului digestiv se situau pe locul trei, după bolile cardiovasculare și tumori.

Icterul mecanic este un sindrom întâlnit în mai multe categorii de boli, fiind caracterizat prin obstrucția parțială sau completă a fluxului biliar către tubuldigestiv. Etiologic, bolile ce pot determina mai frecvent icterul mechanic sunt:

Litiaza biliară;

Tumorile maligne ale căilor biliare, pancreasului și duodenului(tumori periampulare);

Hidatidoza hepatică în faza complicațiilor;

Stenoze benign ale căilor biliare(inflamatorii, scleroase și malformațiile căilor biliare).

Gravitatea icterului mechanic depinde de severitatea bolii generatoare, de funcția hepatică, tarele organice associate de intensitatea și vechimea icterului.

Durata de spitalizare în cazul icterului mechanic este de aproximativ 5 – 10 zile, pentru icterele rezolvate pe cale mini – invazivă (endoscopie, colangiografie sau laparoscopie), și de 14 -21 de zile pentru icterele rezolvate pe calea chirurgiei clasice (deschise).

Medicul specialist trebuie să aibă în vedere câteva criterii clinice postoperatorii pentru a dispune externarea pacientului , și anume:

Plagă abdominal curată, pe cale de vindecare;

Afebrilitate;

Dispariția icterului sau remisie evident;

Reluarea tranzitului intestinal;

Reluarea alimentației orale;

Deoarece icterul mecanic reprezintă un symptom al unei afecțiuni bilio-hepato- pancreatice, este necesară urmărirea pacientului pe termen lung în ambulatoriu, la 14 – 30 de zile de la externare prin:

Evaluare clinic;

Evaluare paraclinică: dozare fracționată a bilirubinei serice; echografie hepato – biliară.

În caz de nevoie se va face colangiografie retrogradă endoscopică(ERCP) și tomografie computerizată.

Supravegherea de către medical de familie se va face:

30 – 60 de zile în leziunile benign;

Pe toată durata vieții în leziunile maligne ( și în centrele oncologice).

Trebuie avut în vedere că starea de sănătate a ficatului are legătura strânsă cu alimentația diferențiată, în funcție de bolnav și de tipul afecțiunii maladive, cu diferite grade de evoluție. Dupa o criză dureroasă, calmarea se poate realiza prin adoptarea unui regim alimentar foarte strict, deoarece bolnavul nu are poftă de mâncare și de aceea regimul alimentar are scopul refacerii complete a funcțiilor ficatului lezat. De aceea regimul alimentar indicat la pacienții cu afecțiuni hepato – biliare și care nu au impusă suprimarea totală a alimentației, pentru principalele mese din zi se poate consuma o mare diversitate de produse alimentare fără a afecta starea ficatului lezat de diferite boli:

– salate și sucuri dietetice de legume: morcov, sfeclă roșie, țelină, pătrunjel (rădăcini și frunze), mărar, spanac, lobodă, lăptucă, tomate, castraveți, ardei gras, cartofi fierți;

– rasol din carne slabă de vită, pasăre și pește (păstrav, știucă, biban, șalău, lin, cod);

– supă cu “zdrențe” de ou, legume verzi fierte (fasole păstăi, mazăre), ochiuri  românești, ouă moi, tăiței, mamaligă;

– produse lactate (lapte dulce, iaurt, brânză de vaci, caș dulce, urdă, telemea), margarină, untdelemn crud, oțet de mere, miere de albine;

– budinci, papanași și mai puțin dulceață, șerbet, sufleuri și compoturi;

– fructe proaspete și sucuri nefermentate din mere, pere, lămâi, portocale, cireșe, vișine, piersici, caise, prune, gutui, struguri, căpșuni, coacăze negre, fragi, agrișe, afine, pepeni verzi etc, care asigură aportul vitaminic necesar, măresc rezerva de glicogen a ficatului și îmbunătățesc funcția de dezintoxicare , prin continutul ridicat de Mg ce stimulează secreția și evacuarea bilei în duoden.

PROPUNERI ȘI NOUTĂȚI

Conform unui articol publicat de European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) din Stockholm, Romania se situează pe locurile fruntașe în Europa privind incidența afecțiunilor hepatice, cu peste 6% din populația activă. 

Ultimele statistici, arată că 2 milioane de români suferă de o afecțiune hepatică. O atenție deosebită trebuie acordată afecțiunilor ficatului, deoarece leziunile la nivelul ficatului pot fi ireversibile. Deși ficatul este singurul organ capabil de regenerare (celulele bolnave sunt înlocuite cu altele noi), el este supus unor agresiuni infecțioase (hepatite virale A, B, C, D, E) sau neinfecțioase (hepatitele cauzate de: alcool, medicamente, obezitate) ducând la boli grave ale ficatului (hepatitele, ciroza, litiaza biliară, cancerul hepatic, Maladia lui Wilson..etc).

Înainte de a consuma orice aliment sau medicament, trebuie avut în vedere faptul că toate trec prin ficat, care este capabil să determine care dintre substantțle ingerate sunt cu adevărat necesare pentru organism. De aceea, este esențial să -l protejăm, luând câteva măsuri simple de igiena alimentară și nutriție și să facem câteva teste anuale de rutină.

"Ficatul reprezintă pentru organism o placă turnantă și tot ceea ce noi ingerăm (mestecăm și înghițim) ajunge sub o formă sau alta la nivelul ficatului. Ca atare, trebuie să fim conștienți de faptul ca orice medicamente am lua, pentru o afecțiune sau alta, acestea ajung la ficat, care la rândul lui, trebuie să facă ceva cu ele – trebuie să le metabolizeze", precizează prof. dr. Adrian Streinu – Cercel în cartea "Totul despre hepatite și virusurile hepatitice".
Ficatul este considerat "creierul" sistemului digestiv pentru că este capabil să determine care dintre substanțele ingerate sunt cu adevărat necesare pentru organism. Putem verifica sănătatea ficatului, prin următoarele teste:

bilirubina: crește în hepatită, ficat gras alcoolic, ciroza hepatică colestatică, icter mecanic și anemii hemolitice;

amoniul: nivelul crescut indică o posibila ciroză;

albuminele: în bolile de ficat au o concentratie scăzută;

ALT: TGP este în creștere în caz de hepatită, ciroză, cancer;

AST: TGO crește în aceleași situații ca și ALT;

GGT: este crescută în cazurile de hepatită, ciroză, cancer;

fosfataza alcalină: este crescută în caz de icter mecanic;

protrombina: prezintă o concentrație scăzută în caz de boală la ficat.

 Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie recomandă un regim alimentar sănătos pentru ficat care constă în:

alimente proaspete (evitarea alimentelor conservate altfel decât prin congelare);

fructe și legume în funcție de toleranța digestivă;

limitarea consumului de alcool;

evitarea consumului excesiv de băuturi carbogazoase, prăjeli, afumături, alimente grase (brânzeturi, carne) și ouă.

De asemenea, Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie avertizează cu privire la consumul de prăjeli (din care rezultă produși toxici) care sunt mai rău tolerate și recomandă prepararea alimentelor prin fierbere în apă sau la aburi, la cuptor sau în vase sub presiune.

BIBLIOGRAFIE

***Corneliu Borundel, Manual de Medicină Intern pentru cadre medii, Editura All, București 1999

*** Clinical Practice Guideline Number 9, Management of Cancer Pain. U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research publication no. 94-0592, 1994 GRUNBERG SM, HESKETH PJ: Control of chemotherapy-induced emesis. N Engl J Med 329:1790, 1993

***Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison's Manual of Medicine, Editura All, București 2013

*** Nicolae M.Constantinescu, Anatomie chirurgicală și operatorie. Volumul III- Abdomenul, Editura Academiei Omenilor de Știință din România, București 2012

*** Medical Physiology – W.F. Boron & E.L. Boulpaep

*** Calvo FA, Martinez-Monge R, Ortiz de Urbina D, Gunderson LL. Stomach Cancer. Clinical Radiation Oncology. Edited by Gunderson LL, Tepper JE. Philadelphia; 2000

*** Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei, Anatomia și Fiziologia Omului, Editura Corint, București 1999

***Voiculescu, I.C.Petricu, Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București 1971

SITE-URI ACCESATE

www.pro-science.asm.md/docs/2010/uploaded_cresv10/ficatul.docx

http://1.bp.blogspot.com/_VLoOQdrXLyo/S-p9IbXDGQI/AAAAAAAAADg/1UgAdceo02s/s1600/ficatul+omului.jpg

http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_157_67.jpg&w=520&h=1000&cale=/uploadart/anatomie

http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/04/ficatuluman-3.jpg

http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/09/vena-hepatica.jpg

http://www.terapiamedicala.ro/ficat-anatomie

=== CAZUL_3_MODIFICARI ===

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Cazul nr .III . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ

EXAMENE BIOLOGICE

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

După repausul alimentar are voie supă de legume, legume fierte sau piureuri. Treptat se va adăuga lactatele degresate și carnea de pui sau pește (fiartă sau grătar)

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Grăsimi, dulciuri concentrate, condiment, alimente reci sau fierbinți.

PREFERINȚE ALIMENTARE: Brânzeturi,iaurt, fructe și legume.

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

CONCLUZII

Hepatitele virale, cirozele hepatice și cancerul hepatic (primitiv și secundar) sunt bolile care afectează cel mai frecvent ficatul și reprezintă probleme de sănătate publică. Pentru România, ca de altfel pentru toate țările europene, bolile hepatice cronice constituie o importantă problemă de sănătate publică. Argumentele care susțin această afirmație sunt:

– îmbătrânirea demografică a populației României, caracterizată atât prin creșterea numărului absolut de persoane vârstnice cât și a ponderii lor în populația totală, dar și prin scăderea (numerică și în pondere) a populației tinere (0 – 14 ani). Prin fenomenul de supramorbiditate (acumularea unui număr crescut de boli, în special cronice, la aceeași persoană), caracteristic persoanelor vârstnice, se exercită o presiune crescută asupra sistemului de sănătate.

-modelul mortalității, analizat pe cauze de deces, arată că în anul 2010 bolile aparatului digestiv se situau pe locul trei, după bolile cardiovasculare și tumori.

Icterul mecanic este un sindrom întâlnit în mai multe categorii de boli, fiind caracterizat prin obstrucția parțială sau completă a fluxului biliar către tubuldigestiv. Etiologic, bolile ce pot determina mai frecvent icterul mechanic sunt:

Litiaza biliară;

Tumorile maligne ale căilor biliare, pancreasului și duodenului(tumori periampulare);

Hidatidoza hepatică în faza complicațiilor;

Stenoze benign ale căilor biliare(inflamatorii, scleroase și malformațiile căilor biliare).

Gravitatea icterului mechanic depinde de severitatea bolii generatoare, de funcția hepatică, tarele organice associate de intensitatea și vechimea icterului.

Durata de spitalizare în cazul icterului mechanic este de aproximativ 5 – 10 zile, pentru icterele rezolvate pe cale mini – invazivă (endoscopie, colangiografie sau laparoscopie), și de 14 -21 de zile pentru icterele rezolvate pe calea chirurgiei clasice (deschise).

Medicul specialist trebuie să aibă în vedere câteva criterii clinice postoperatorii pentru a dispune externarea pacientului , și anume:

Plagă abdominal curată, pe cale de vindecare;

Afebrilitate;

Dispariția icterului sau remisie evident;

Reluarea tranzitului intestinal;

Reluarea alimentației orale;

Deoarece icterul mecanic reprezintă un symptom al unei afecțiuni bilio-hepato- pancreatice, este necesară urmărirea pacientului pe termen lung în ambulatoriu, la 14 – 30 de zile de la externare prin:

Evaluare clinic;

Evaluare paraclinică: dozare fracționată a bilirubinei serice; echografie hepato – biliară.

În caz de nevoie se va face colangiografie retrogradă endoscopică(ERCP) și tomografie computerizată.

Supravegherea de către medical de familie se va face:

30 – 60 de zile în leziunile benign;

Pe toată durata vieții în leziunile maligne ( și în centrele oncologice).

Trebuie avut în vedere că starea de sănătate a ficatului are legătura strânsă cu alimentația diferențiată, în funcție de bolnav și de tipul afecțiunii maladive, cu diferite grade de evoluție. Dupa o criză dureroasă, calmarea se poate realiza prin adoptarea unui regim alimentar foarte strict, deoarece bolnavul nu are poftă de mâncare și de aceea regimul alimentar are scopul refacerii complete a funcțiilor ficatului lezat. De aceea regimul alimentar indicat la pacienții cu afecțiuni hepato – biliare și care nu au impusă suprimarea totală a alimentației, pentru principalele mese din zi se poate consuma o mare diversitate de produse alimentare fără a afecta starea ficatului lezat de diferite boli:

– salate și sucuri dietetice de legume: morcov, sfeclă roșie, țelină, pătrunjel (rădăcini și frunze), mărar, spanac, lobodă, lăptucă, tomate, castraveți, ardei gras, cartofi fierți;

– rasol din carne slabă de vită, pasăre și pește (păstrav, știucă, biban, șalău, lin, cod);

– supă cu “zdrențe” de ou, legume verzi fierte (fasole păstăi, mazăre), ochiuri  românești, ouă moi, tăiței, mamaligă;

– produse lactate (lapte dulce, iaurt, brânză de vaci, caș dulce, urdă, telemea), margarină, untdelemn crud, oțet de mere, miere de albine;

– budinci, papanași și mai puțin dulceață, șerbet, sufleuri și compoturi;

– fructe proaspete și sucuri nefermentate din mere, pere, lămâi, portocale, cireșe, vișine, piersici, caise, prune, gutui, struguri, căpșuni, coacăze negre, fragi, agrișe, afine, pepeni verzi etc, care asigură aportul vitaminic necesar, măresc rezerva de glicogen a ficatului și îmbunătățesc funcția de dezintoxicare , prin continutul ridicat de Mg ce stimulează secreția și evacuarea bilei în duoden.

PROPUNERI ȘI NOUTĂȚI

Conform unui articol publicat de European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) din Stockholm, Romania se situează pe locurile fruntașe în Europa privind incidența afecțiunilor hepatice, cu peste 6% din populația activă. 

Ultimele statistici, arată că 2 milioane de români suferă de o afecțiune hepatică. O atenție deosebită trebuie acordată afecțiunilor ficatului, deoarece leziunile la nivelul ficatului pot fi ireversibile. Deși ficatul este singurul organ capabil de regenerare (celulele bolnave sunt înlocuite cu altele noi), el este supus unor agresiuni infecțioase (hepatite virale A, B, C, D, E) sau neinfecțioase (hepatitele cauzate de: alcool, medicamente, obezitate) ducând la boli grave ale ficatului (hepatitele, ciroza, litiaza biliară, cancerul hepatic, Maladia lui Wilson..etc).

Înainte de a consuma orice aliment sau medicament, trebuie avut în vedere faptul că toate trec prin ficat, care este capabil să determine care dintre substantțle ingerate sunt cu adevărat necesare pentru organism. De aceea, este esențial să -l protejăm, luând câteva măsuri simple de igiena alimentară și nutriție și să facem câteva teste anuale de rutină.

"Ficatul reprezintă pentru organism o placă turnantă și tot ceea ce noi ingerăm (mestecăm și înghițim) ajunge sub o formă sau alta la nivelul ficatului. Ca atare, trebuie să fim conștienți de faptul ca orice medicamente am lua, pentru o afecțiune sau alta, acestea ajung la ficat, care la rândul lui, trebuie să facă ceva cu ele – trebuie să le metabolizeze", precizează prof. dr. Adrian Streinu – Cercel în cartea "Totul despre hepatite și virusurile hepatitice".
Ficatul este considerat "creierul" sistemului digestiv pentru că este capabil să determine care dintre substanțele ingerate sunt cu adevărat necesare pentru organism. Putem verifica sănătatea ficatului, prin următoarele teste:

bilirubina: crește în hepatită, ficat gras alcoolic, ciroza hepatică colestatică, icter mecanic și anemii hemolitice;

amoniul: nivelul crescut indică o posibila ciroză;

albuminele: în bolile de ficat au o concentratie scăzută;

ALT: TGP este în creștere în caz de hepatită, ciroză, cancer;

AST: TGO crește în aceleași situații ca și ALT;

GGT: este crescută în cazurile de hepatită, ciroză, cancer;

fosfataza alcalină: este crescută în caz de icter mecanic;

protrombina: prezintă o concentrație scăzută în caz de boală la ficat.

 Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie recomandă un regim alimentar sănătos pentru ficat care constă în:

alimente proaspete (evitarea alimentelor conservate altfel decât prin congelare);

fructe și legume în funcție de toleranța digestivă;

limitarea consumului de alcool;

evitarea consumului excesiv de băuturi carbogazoase, prăjeli, afumături, alimente grase (brânzeturi, carne) și ouă.

De asemenea, Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie avertizează cu privire la consumul de prăjeli (din care rezultă produși toxici) care sunt mai rău tolerate și recomandă prepararea alimentelor prin fierbere în apă sau la aburi, la cuptor sau în vase sub presiune.

BIBLIOGRAFIE

***Corneliu Borundel, Manual de Medicină Intern pentru cadre medii, Editura All, București 1999

*** Clinical Practice Guideline Number 9, Management of Cancer Pain. U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research publication no. 94-0592, 1994 GRUNBERG SM, HESKETH PJ: Control of chemotherapy-induced emesis. N Engl J Med 329:1790, 1993

***Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison's Manual of Medicine, Editura All, București 2013

*** Nicolae M.Constantinescu, Anatomie chirurgicală și operatorie. Volumul III- Abdomenul, Editura Academiei Omenilor de Știință din România, București 2012

*** Medical Physiology – W.F. Boron & E.L. Boulpaep

*** Calvo FA, Martinez-Monge R, Ortiz de Urbina D, Gunderson LL. Stomach Cancer. Clinical Radiation Oncology. Edited by Gunderson LL, Tepper JE. Philadelphia; 2000

*** Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei, Anatomia și Fiziologia Omului, Editura Corint, București 1999

***Voiculescu, I.C.Petricu, Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București 1971

SITE-URI ACCESATE

www.pro-science.asm.md/docs/2010/uploaded_cresv10/ficatul.docx

http://1.bp.blogspot.com/_VLoOQdrXLyo/S-p9IbXDGQI/AAAAAAAAADg/1UgAdceo02s/s1600/ficatul+omului.jpg

http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_157_67.jpg&w=520&h=1000&cale=/uploadart/anatomie

http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/04/ficatuluman-3.jpg

http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/09/vena-hepatica.jpg

http://www.terapiamedicala.ro/ficat-anatomie

=== CAZUL_3_MODIFICARI2 ===

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Cazul nr .III . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ

EXAMENE BIOLOGICE

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

După repausul alimentar are voie supă de legume, legume fierte sau piureuri. Treptat se va adăuga lactatele degresate și carnea de pui sau pește (fiartă sau grătar)

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Grăsimi, dulciuri concentrate, condiment, alimente reci sau fierbinți.

PREFERINȚE ALIMENTARE: Brânzeturi,iaurt, fructe și legume.

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

CONCLUZII

Hepatitele virale, cirozele hepatice și cancerul hepatic (primitiv și secundar) sunt bolile care afectează cel mai frecvent ficatul și reprezintă probleme de sănătate publică. Pentru România, ca de altfel pentru toate țările europene, bolile hepatice cronice constituie o importantă problemă de sănătate publică. Argumentele care susțin această afirmație sunt:

– îmbătrânirea demografică a populației României, caracterizată atât prin creșterea numărului absolut de persoane vârstnice cât și a ponderii lor în populația totală, dar și prin scăderea (numerică și în pondere) a populației tinere (0 – 14 ani). Prin fenomenul de supramorbiditate (acumularea unui număr crescut de boli, în special cronice, la aceeași persoană), caracteristic persoanelor vârstnice, se exercită o presiune crescută asupra sistemului de sănătate.

-modelul mortalității, analizat pe cauze de deces, arată că în anul 2010 bolile aparatului digestiv se situau pe locul trei, după bolile cardiovasculare și tumori.

Icterul mecanic este un sindrom întâlnit în mai multe categorii de boli, fiind caracterizat prin obstrucția parțială sau completă a fluxului biliar către tubuldigestiv. Etiologic, bolile ce pot determina mai frecvent icterul mechanic sunt:

Litiaza biliară;

Tumorile maligne ale căilor biliare, pancreasului și duodenului(tumori periampulare);

Hidatidoza hepatică în faza complicațiilor;

Stenoze benign ale căilor biliare(inflamatorii, scleroase și malformațiile căilor biliare).

Gravitatea icterului mechanic depinde de severitatea bolii generatoare, de funcția hepatică, tarele organice associate de intensitatea și vechimea icterului.

Durata de spitalizare în cazul icterului mechanic este de aproximativ 5 – 10 zile, pentru icterele rezolvate pe cale mini – invazivă (endoscopie, colangiografie sau laparoscopie), și de 14 -21 de zile pentru icterele rezolvate pe calea chirurgiei clasice (deschise).

Medicul specialist trebuie să aibă în vedere câteva criterii clinice postoperatorii pentru a dispune externarea pacientului , și anume:

Plagă abdominal curată, pe cale de vindecare;

Afebrilitate;

Dispariția icterului sau remisie evident;

Reluarea tranzitului intestinal;

Reluarea alimentației orale;

Deoarece icterul mecanic reprezintă un symptom al unei afecțiuni bilio-hepato- pancreatice, este necesară urmărirea pacientului pe termen lung în ambulatoriu, la 14 – 30 de zile de la externare prin:

Evaluare clinic;

Evaluare paraclinică: dozare fracționată a bilirubinei serice; echografie hepato – biliară.

În caz de nevoie se va face colangiografie retrogradă endoscopică(ERCP) și tomografie computerizată.

Supravegherea de către medical de familie se va face:

30 – 60 de zile în leziunile benign;

Pe toată durata vieții în leziunile maligne ( și în centrele oncologice).

Trebuie avut în vedere că starea de sănătate a ficatului are legătura strânsă cu alimentația diferențiată, în funcție de bolnav și de tipul afecțiunii maladive, cu diferite grade de evoluție. Dupa o criză dureroasă, calmarea se poate realiza prin adoptarea unui regim alimentar foarte strict, deoarece bolnavul nu are poftă de mâncare și de aceea regimul alimentar are scopul refacerii complete a funcțiilor ficatului lezat. De aceea regimul alimentar indicat la pacienții cu afecțiuni hepato – biliare și care nu au impusă suprimarea totală a alimentației, pentru principalele mese din zi se poate consuma o mare diversitate de produse alimentare fără a afecta starea ficatului lezat de diferite boli:

– salate și sucuri dietetice de legume: morcov, sfeclă roșie, țelină, pătrunjel (rădăcini și frunze), mărar, spanac, lobodă, lăptucă, tomate, castraveți, ardei gras, cartofi fierți;

– rasol din carne slabă de vită, pasăre și pește (păstrav, știucă, biban, șalău, lin, cod);

– supă cu “zdrențe” de ou, legume verzi fierte (fasole păstăi, mazăre), ochiuri  românești, ouă moi, tăiței, mamaligă;

– produse lactate (lapte dulce, iaurt, brânză de vaci, caș dulce, urdă, telemea), margarină, untdelemn crud, oțet de mere, miere de albine;

– budinci, papanași și mai puțin dulceață, șerbet, sufleuri și compoturi;

– fructe proaspete și sucuri nefermentate din mere, pere, lămâi, portocale, cireșe, vișine, piersici, caise, prune, gutui, struguri, căpșuni, coacăze negre, fragi, agrișe, afine, pepeni verzi etc, care asigură aportul vitaminic necesar, măresc rezerva de glicogen a ficatului și îmbunătățesc funcția de dezintoxicare , prin continutul ridicat de Mg ce stimulează secreția și evacuarea bilei în duoden.

PROPUNERI ȘI NOUTĂȚI

Conform unui articol publicat de European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) din Stockholm, Romania se situează pe locurile fruntașe în Europa privind incidența afecțiunilor hepatice, cu peste 6% din populația activă. 

Ultimele statistici, arată că 2 milioane de români suferă de o afecțiune hepatică. O atenție deosebită trebuie acordată afecțiunilor ficatului, deoarece leziunile la nivelul ficatului pot fi ireversibile. Deși ficatul este singurul organ capabil de regenerare (celulele bolnave sunt înlocuite cu altele noi), el este supus unor agresiuni infecțioase (hepatite virale A, B, C, D, E) sau neinfecțioase (hepatitele cauzate de: alcool, medicamente, obezitate) ducând la boli grave ale ficatului (hepatitele, ciroza, litiaza biliară, cancerul hepatic, Maladia lui Wilson..etc).

Înainte de a consuma orice aliment sau medicament, trebuie avut în vedere faptul că toate trec prin ficat, care este capabil să determine care dintre substantțle ingerate sunt cu adevărat necesare pentru organism. De aceea, este esențial să -l protejăm, luând câteva măsuri simple de igiena alimentară și nutriție și să facem câteva teste anuale de rutină.

"Ficatul reprezintă pentru organism o placă turnantă și tot ceea ce noi ingerăm (mestecăm și înghițim) ajunge sub o formă sau alta la nivelul ficatului. Ca atare, trebuie să fim conștienți de faptul ca orice medicamente am lua, pentru o afecțiune sau alta, acestea ajung la ficat, care la rândul lui, trebuie să facă ceva cu ele – trebuie să le metabolizeze", precizează prof. dr. Adrian Streinu – Cercel în cartea "Totul despre hepatite și virusurile hepatitice".
Ficatul este considerat "creierul" sistemului digestiv pentru că este capabil să determine care dintre substanțele ingerate sunt cu adevărat necesare pentru organism. Putem verifica sănătatea ficatului, prin următoarele teste:

bilirubina: crește în hepatită, ficat gras alcoolic, ciroza hepatică colestatică, icter mecanic și anemii hemolitice;

amoniul: nivelul crescut indică o posibila ciroză;

albuminele: în bolile de ficat au o concentratie scăzută;

ALT: TGP este în creștere în caz de hepatită, ciroză, cancer;

AST: TGO crește în aceleași situații ca și ALT;

GGT: este crescută în cazurile de hepatită, ciroză, cancer;

fosfataza alcalină: este crescută în caz de icter mecanic;

protrombina: prezintă o concentrație scăzută în caz de boală la ficat.

 Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie recomandă un regim alimentar sănătos pentru ficat care constă în:

alimente proaspete (evitarea alimentelor conservate altfel decât prin congelare);

fructe și legume în funcție de toleranța digestivă;

limitarea consumului de alcool;

evitarea consumului excesiv de băuturi carbogazoase, prăjeli, afumături, alimente grase (brânzeturi, carne) și ouă.

De asemenea, Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie avertizează cu privire la consumul de prăjeli (din care rezultă produși toxici) care sunt mai rău tolerate și recomandă prepararea alimentelor prin fierbere în apă sau la aburi, la cuptor sau în vase sub presiune.

BIBLIOGRAFIE

***Corneliu Borundel, Manual de Medicină Intern pentru cadre medii, Editura All, București 1999

*** Clinical Practice Guideline Number 9, Management of Cancer Pain. U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research publication no. 94-0592, 1994 GRUNBERG SM, HESKETH PJ: Control of chemotherapy-induced emesis. N Engl J Med 329:1790, 1993

***Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison's Manual of Medicine, Editura All, București 2013

*** Nicolae M.Constantinescu, Anatomie chirurgicală și operatorie. Volumul III- Abdomenul, Editura Academiei Omenilor de Știință din România, București 2012

*** Medical Physiology – W.F. Boron & E.L. Boulpaep

*** Calvo FA, Martinez-Monge R, Ortiz de Urbina D, Gunderson LL. Stomach Cancer. Clinical Radiation Oncology. Edited by Gunderson LL, Tepper JE. Philadelphia; 2000

*** Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei, Anatomia și Fiziologia Omului, Editura Corint, București 1999

***Voiculescu, I.C.Petricu, Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București 1971

SITE-URI ACCESATE

www.pro-science.asm.md/docs/2010/uploaded_cresv10/ficatul.docx

http://1.bp.blogspot.com/_VLoOQdrXLyo/S-p9IbXDGQI/AAAAAAAAADg/1UgAdceo02s/s1600/ficatul+omului.jpg

http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_157_67.jpg&w=520&h=1000&cale=/uploadart/anatomie

http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/04/ficatuluman-3.jpg

http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/09/vena-hepatica.jpg

http://www.terapiamedicala.ro/ficat-anatomie

=== cazul_nr_2 ===

EPICRIZA

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Cazul nr .II . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAȚIE INIȚIALĂ

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

După repausul alimentar are voie supă de legume, legume fierte sau piureuri. Treptat se va adăuga lactatele degresate și carnea de pui sau pește (fiartă sau grătar)

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Condiment iritante, cafea, alcool, afumături, carne grasă

PREFERINȚE ALIMENTARE: carnea de porc, suc de fructe proaspăt

NEVOI FUNDAMENTALE

=== Fisa ===

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

=== Fisa2 ===

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

=== Fisa_1 ===

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

=== fisa_3 ===

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

=== FISA_4 ===

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

=== Scurt_istoric_al_afectiunii_1 ===

Scurt istoric al afecțiunii

După prostată, tractul gastrointestinal este a doua zonă noncutanată, ca frecvennță, pentru cancer în lume. De exemplu, cancerul tractului alimentar este a doua cauză majoră de mortalitate în rândul populației Americii, urmând cancerului tractului respirator. Într-o creștere galopantă, mai ales în ultimii ani, s-a înregistrat o incidență mărită a cazurilor de sindroame de icter mecanic, cauza principală declanșatoare a acestei afecțiuni fiind în cele mai multe cazuri cancerul tractului intestinal cu localizare în zona hepato – pancreato – duodenale, și litiază biliară. Tumorile tractului digestive sunt încă printe primele afecțiuni ce produc moratalitate în rândul polulației de sex masculine (locul 4 în lume între cauzele de deces).

În literatura de specialitate, se menționează că în cazul sindromului icteric trebuie acoradată o atenție special istoricului pacientului afectat. Se va ține cont dacă pacientul are un istoric de transfuzii sangvine, dacă a utilizat droguri intravenoase, dacă a avut o activitate sexuală promiscuă și nu în ultimul rând consumul de etanol. De asemenea, un istoric al utilizării de medicamente trebuie realizat, în special al medicamentelor cunoscute ca provocând colestază, cum sunt steroizii anabolizanți și clorpromazina, sau a celor ce provoacă necroză hepatocelulară,ca acetaminofenul sau izoniazida.

Depistarea artragiilor poate sugera hepatită acută virală, o atenție sporită în cazul pacienților cu istoric de călătorii în țări în curs de dezvoltare, endemice pentru hepatite cu transmitere enterală E sau țările est-asiatice, unde virusurile hepatitei B și C cu transmitere parenterală sunt larg răspândite.

Această plajă lărgită de afecțiuni, face ca diagnosticarea acestei afecțiuni să fie făcută destul de tardiv, 90% dintre pacienți fiind depistați într-un stadiu avansat al bolii. În majoritatea cazurilor, intervenția chirurgicală urmărește înlăturarea stazei biliare, limitându-se la rolul paliativ al intervenției.

CAP.1. ANATOMIA ȘI FIZIOLGIA FICATULUI.

Aparatul digestiv.Generalități

Organismul uman funcționează ca un tot unitar , format din părți cu funcții (roluri) bine definite, fiecare parte fiind influențată și influențând, la rândul ei, pe celelalte. Unitatea organismului este realizată de sistemul nervos, sistemul conjuctiv și sistemul digestiv.

Aparatul digestiv (apparatus digestorius sau systema digestorium) este format din totalitatea organelor care au ca funcții principale digestia, absorbția alimentelor și implicit eliminarea rezidurilor alimentare. Aparatul digestiv alături de cel respirator, a fost încadrat de Fr.I.Rainer în aparatul de import al materiei, asigurând introducerea în organism a oxigenului prin respirație (aparatul respirator) și a hranei prin nutriție (aparatul digestive format din canalul digestiv și glandele anexe).Organele care

Fig.1Sistemul digestiv

formează aparatul digestive se întind sub forma unui tub continuu, de calibru diferit, de la orificiul bucal la anus, fapt pentru care mai este denumit și tub digestiv. În nomenclatura internațională, termenul de tub digestiv a fost înlocuit cu cel de canal alimentar.

Acesta este alcătuit din : cavitatea bucală, faringe,esofag, stomac, intestinal subțire și intestinul gros(fig.1).

În cursul diferențierii și specializării funcționale a tubului digestive, din epiteliul acestuia se dezvoltă numeroase glande, unele dintre acestea rămân în peretele tubului digestive, iar altele mai mari și mai complexe ca structură, se depărtează de perete dar își păstrează legătura cu acesta prin canalele de excreție, formând așa – numitele glande anexe ale tubului digestiv.

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt reprezentate de : gladele salivare, anexate cavității bucale, ficat și pancreas, anexate duodenului.

Anatomia Ficatului (Hepar). Noțiuni generale

Ficatul este cea mai voluminoasă glandă a aparatului digestiv, de culoare roșie – cărămizie, situat în loja subdiafragmatică (hepatic), în hipocondrul drept(fig.1). Acest organ are pe lângă funcția de producere a bilei, și multiple funcții metabolice, unele dintre acestea sunt legate de prelucrarea substanțelor absorbite prin mucoasa intestinală, iar altele de metabolismul general al organismului.

Fig. 1 Ficatul uman

Organ plin, de consistență fermă, ficatul cântărește la adult 1400-1500g cu vasele golite și circa 2.000g cu vasele sale umplute cu sânge. Prin volumul și greutatea sa, ficatul reprezintă cea mai mare glandă secretoare din organism. Dimensiunile ficatului variază după starea funcțională. În faza secretorie, ziua, ficatul este mai mic și crește în dimensiuni noaptea, în faza de asimilație, când poate câștiga în geutate până la 500g și chiar mai mult.

Este situat în etajul supramezocolic, în partea dreaptă sub diafragm, deasupra colonului transversal și a mezocolonului la dreapta stomacului. Are forma unui ovoid tăiat oblic, având 28 cm în sens transversal și 16 cm în sens antero – posterior. Ficatul are o față anterioară, una inferioară, o margine inferioară și o margine posterioară mai lată.

Fața superioară – diafragmatică – este divizată în doi lobi -stâng și drept – prin ligamentul falciform întins de la fața superioară a ficatului la diafragm (Fig.2).

Lobul stâng este mai mic decât cel drept. Prin intermediul diafragmei, fața superioară vine în raport cu inima care este învelită de pericard, și cu bazele celor doi plămâni ce sunt protejați de către pleura pulmonară.

Fig.2 Fața superioară a ficatului

Fața inferioară –viscerală- este străbătută de trei șanțuri dintre care două sunt sagitale –longitudinale-, iar al treilea este transvers.(Fig.3). Șanțul transvers reprezintă hilul ficatului, locul de intrare și ieșire al elementelor pediculului hepatic ( intră artera hepatică, vena portă, nervii hepatici, locul de ieșire a vaselor limfatice și căile biliare).

Fig.3 Fața inferioară a ficatului

Șațul sagital (longitudinal) stâng conține în segmentul anterior ligamentul rotund

provenit prin obliterarea venei ombilicale, iar în segmentul posterior cordonul fibros Aranatius provenit din obliterarea ductului venos Arantius (care la făt face legătura între vena ombilicală și vena cavă inferioară).

Șanțul sagital (longitudinal) drept prezintă în segmentul anterior, fosa cistică în care se

găsește vezica biliară, iar în segmentul posterior vena cavă inferioară.

Cele trei șanțuri împart fața viscerală a ficatului în patru lobi:

Lobul stâng reprezintă ompresiune gastrică (mare), iar înapoia acesteia impresiune esofagiană (mică);

Lobul drept vine în raport cu o serie de organe care lasă mai multe impresiuni și anume:

-impresiune colică, lăsată de unghiul drept al colului;

-impresiunea duodenală, lăsată de flexura superioară a duodenului;

-impresiunea suprarenală (glanda suprarenală dreaptă);

-impresiunea renală (rinichiul drept).

Lobul pătrat situat anterior de hil, reprezintă impresiunea pilorică;

Lobul caudat, situat posterior de hil,prezintă două procese:

-unul spre stânga, numit procesul papilar;

-unul spre dreapta, numit procesul caudat.

Marginea inferioară este ascuțită și prezintă două incizuri una la stânga, incizura ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistică, ocupată de fundul vezicii biliare. Marginea posterioară aparține feței superioare a ficatului, unde se află aria nudă a ficatului (pars afixa) care este lipsită de peritoneu și aderă intim la diafragmă prin tracturi conjunctivale.Ea corespunde vertebrelor T12 – T11.

Structura ficatului

Ficatul este acoperit de peritoneul visceral (tunica seroasă) , care se continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele coronare, triunghiular stâng, triunghiular drept și falciform, acesta din urmă conținând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o memrană fibroasă (capsula Glisson) șiapoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine și formează pereți lamelari conjunctivi care împreună cu rețeaua vasculară împart parenchimul hepatic lobuli. Lobul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. În secțiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celulele hepatice, canalicule biliare și filete nervoase vegetative. În centru are o venă centro – loculară, iar la periferie prin alăturarea a minim a trei lobi hepatici se formează spațiile portale (Kiernan). Aceste spații conțin: țesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, sistem limfatic și și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centro – lobulară, iar bila din centrul lobului spre spațiul port. Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spații înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii. Spre periferia lobului, canaliculele biliare își constituie un perete propri numit colangiolă. Colangiolele din lobii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spațiilor Kiernan canalele perilobulare. Canalele perilobulare se unesc între ele și dau naștere la două canale hepatice – drept și stâng – corespunzătoare celor doi lobi hepatici, care părăsind șicatul la nivelul hilului se unesc și formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3 – 4 cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc care se deschide în duoden.

Vascularizația ficatului

Ficatul are dublă vascularizație: nutritivă și funcțională.

Vascularizația nutritivă este realizată de către artera hepatică, ramură din trunchiul celiac care aduce la ficat sânge încărcat cu oxigen. Artera hepatică urcă în pediculul hepatic și la nivelul hilului se divide într-o ramură dreaptă și una stângă:

– ramura dreaptă se împarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul anterior al lobului drept;

una pentru segmentul posterior al lobului drept;

-ramura stângă a arterei hepatice se împarte și ea în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul medial al lobuluistâng;

una pentru segmentul lateral.

Din arterele segmentare se desprind ramuri subsegmentare. Ultimile ramuri ale arterei hepatice sunt ramuri perilobulare din spațiul portal. Ele pătrund în lobul hepatic, terminându-se în sinusoidul hepatic.

Fig.4 Vascularizația nutritivă a ficatului

Vascularizația funcțională a ficatului este realizată de vena portă, care începe prin capilare la nivelul tubului digestiv și sfârșește prin capilare la nivelul ficatului. Vena portă se formează înapoia colului pancreasului, din unirea venelor mezenterică superioară splenică, și mezenterică inferioară. Vena portă aduce la ficat sânge încărcat cu substanțe rezultate în urma absorbției intestinale, apoi urcă în pediculul hepatic, ajunge în hilul ficatului apoi se împarte într-o ramură dreaptă și o ramură stângă:

-ramura dreaptă se îmarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul anterior;

una pentru segmentul posterior.

-ramura stângă se împarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul mdial;

una pentru segmentul lateral al lobului stâng.

Ramurile segmentare dau la rândul lor ramuri subsegmentare.

Ultimile ramificații ale venei porte sunt ramurile perilobulare de la nivelul spațiului portal. Acestea pătrund în lobul ficatului, unde se capilarizează de la nivelul spațiului portal, apoi pătrund în lobul ficatului, unde se capilarizează formând sinusoidele hepatice.Sângele venos al ficatului este colectat de 2-3 vene hepatice care ajung în vena cavă inferioră.

Limfaticele ficatului ajung în ganglionii din hilul ficatului (ganglionihilari) și de aici în ganglionii di regiunea celiacă.

Inervația ficatului este asigurată de plexul hepatic format din fibre simpatice și parasimpatice.

Căile biliare sunt conducte prin care bila secretată cotinuu de celulele hepatice, ajunge în duoden numai atunci când ajung aici produșii digestiei gastrice. Căile biliare prezintă două părți: una intra hepatică, alta extrahepatică.

-căile biliare intrahepatice sunt canaliculele biliare intralobulare, coalgiolele (canalicule Hering), canaliculele perilobulare și interlobulare. Aceste din urmă formează două canale hepatice: stâng șidrept.

-căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal(canalul hepato-coledoc)

și un aparat diverticualr(format din vezica biliară și canalul cistic).

Canalul hepatic comun se formează din unirea, la nivelul hilului, a celor două canale hepatice, stâng și drept. Face parte din elementele pediculului hepatic. Are o lungime de 4-5cm și un calibru de 5 mm. De la originea sa, coboraă spre stânga și înapoi fiind situat cu celelalte elemente ale pediculuilui hepatic , între cele două foițe ale epiplonului mic.

Canalul coledoc ține de la locul unde, în canalul hepatic comun, se deschide canalul cistic și până la papila mare de la nivelul duodenului II.În traiectul său descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. Trece inițial înapoia potțiuni superioare a duodenului, apoi pe dinapoia porțiunii superioare a duodenului și a capului pancreasului, și în final, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului, în care se deschide. Are o lungime de 5-6 cm și un calibru de 5-6 mm.Se deschide împreună cu canalul principal al pancreasului în ampula hepato-pancreatică(Vater), care proemină în duodenul II sun forma papilei mari.La nivelul ampulei hepato-pancreatice se află un sfincter muscular, sfincterul Oddi.

Canalul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. El urcă spre vezica biliară, având o lungime de 3 cm și un calibru de 4mm. Canalul cistic are rolul de a conduce bila în perioadele interdigestive spre vezica biliară.

Vezica biliară (colecistul) are un rezervor în care se depozitează bila în perioadele interdigestive și se concentrează prin absorbția de apă și secreție de mucină de către epiteliul vezicii bilare. Este situată pe fața viscerală a ficatului, ocupând segmentul anterior al șanțului sagital drept, are formă de pară, cu lungimea de 8-10 cm și lățimea de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cm³. Prezintă un fund, un corp și un col.

Fundul vezicii reprezintă extremitatea anterioară a vezicii și depășește marginea inferioară a ficatului.

Corpul vezicii a cărui față inferioară este acoperită de peritoneu, vine în raport superior cu ficatul, iar inferior cu colonul transvers. Uneori, vezica este învelită în întregime de peritoneu, care –i formează un mezou, mezocist, ce o leagă de fața viscerală a ficatului. În acest caz este mobilă.

Colul vezicii se continuă cu canalul cistic.

1.2.Fiziologia ficatului

Ficatul are o poziție strategică la nivelul circulației. Este primul organ care vine în contact cu sângele după expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta implică faptul că nu numai că ficatul vine în contact direct cu nutrimentele absorbite, xenobioticele, toxinele și microorganismele provenite din intestin, care necesită o procesare prealabilă înainte de a pătrunde în circulația sistemică dar și faptul că ficatul intervine în procesul de excreție a compușilor în lumenul intestinal.

Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrată prin faptul că după o hepatectomie parțială regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4-5 zile și se termină în 14 zile.

Funcțiile ficatului sunt multiple, fiind îndeplinite la nivelul hepatocitului.

Ficatul este considerat laboratorul organismului, pentru ca el ia parte la digestia intestinală, depozitează, degradează și sintetizează diferite substanțe, menține compoziția plasmei, echilibrul glucidic, lipidic și hidric, sintetizează fermenți necesari funcțiilor proprii sau pentru alte organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.Ficatul:

● mentine compoziția plasmatică (homeostazei)

● menține nivelul glicemiei;

● transformă grasimile în forme mai ușor oxidabile;

● sintetizează numeroși fermenți necesari activitatilor țesuturilor;

● degradează hormonii circulanți în exces;

● reglează metabolismul apei și controlează debitul sanguin;

● oprește pătrunderea toxinelor în organism.

1.2.1. Funcția biliară

Constă în formarea și eliminarea bilei din ficat, fiind o funcție secreto-excretoare. Bila este formată în celulele hepatice și celulele Kupffer, ea conținând cca:

95-97% apă și 1% săruri biliare (procent variabil cu alimentația).

0,5% pigmenți biliari- reprezentați de biliverdină și bilirubină

l-2‰ colesterol- produs de oxidare rezultând din alimente sau din sintezahepatică (variază cu alimentația)

Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulația portă șireajung în ficat unde-și favorizează secreția, realizând astfel circuitul entero-hepatic al sărurilor biliare.

Mucina – cu rol in împiedicarea precipitări

Substanțe minerale – cloruri, fosfați, carbonați de sodiu ce dau reacții alcaline.

acizi grași,

acid glicuronic,

acid uric,

uree

Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile și vitaminele liposolubile A, D, E,K, F complexi solubili ușurând absorția, stimulează peristaltismul intestinal (rol laxativ) menținând echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), își stimulează propria secreție (rol coleretic).Bila hepatică se formează continuu și în perioadele interdigestive se acumulează și se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face pe cale umorală și pe cale reflexă. Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

1.2.2 Functiile metabolice

Metabolismul glucidic

Glucoza se formează din glicogen sub influența unui ferment hepatic. În ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcțional. Majoritatea glucozei estetransformată hepatic în glicogen prin glicogenogeneza (glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influența insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând glicemia.Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰. Glicogenul se poate sintetiza și din grăsimi sau proteine, proces numitgliconeogeneză.Această funcție este reglată umoral și reflex.

Metabolismul lipidic

Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul hipodermului, dar în anumite condiții poate antrena această rezervă pentru nevoile organismului. Acizii grași și grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide de tipul lecitinei, mai ușor utilizabile de către cellule. Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc transformarea glucidelor în exces în grăsimi și invers.

Metabolismul proteinelor 

 Aminoacizii absorbiți intestinal sunt folosiți pentru sinteza proteinelor specific diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezența vitaminei K și fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg% semnifică insuficiența hepatică gravă. Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în grăsimi. Aminoacizii în exces sunt degradați, cu formare de amoniac, produs toxic pecare ficatul prin funcția urogenă îl transformă în uree.Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric, eliminat urinar, ca și ureea.

Metabolismul substanțelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K și Cl ce pot fi utilizați când nevoile organismului o cer.

Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă și datorită neutralizării hormonului antidiuretic, este un reglator al apei în organism.

Metabolismul vitaminelor 

 În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12,D, K, PP; este organul ce1mai bogat în vitamina A (conține până la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului.

Functia hematopoietică

Ficatul formează hematii în perioada intrauterină a fătului, fiind în același timp și loc de distrugere a hematiilor îmbătrânite

Functia antitoxică

 Are rolul de a neutraliza, inactiva și elimina substanțele străine organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice.De asemenea are funcție imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

Sinteza fermenților 

Fermenții sunt arginaza și ureeaza pentru funcția urogenă; fosfataza și fosforilaza pentru metabolismul glucidic și lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

Menținerea echilibrului acido-bazic

Ficatul are rol în reglarea echilibrului acido-bazic intervenind în transformarea acidului lactic în glucoză, formarea amoniacului din acizi aminați. Datele mai noi arată că, la nivelul hepatic, ar fi prezent un senzor pentru oxigen – o proteină hem cu rol în reglarea secreției de eritropoietină.

Funcția termoreglatoare

Funcția termogenetică a ficatului constă în aceea că în acest organ, datorită metabolismului său foarte intens, se produc mari cantități de căldură necesară menținerii temperaturii corpului

CAPITOLUL II. ICTERUL MECANIC

Colorarea țesuturilor bogat vascularizate poate fi provocată uneori de către creșterea nivelului bilirubinei în sânge, producția ei din hem depășind metabolismul și excreția sa, determinând astfel pigmentarea plasmei în culoarea galbenă. Nivelurile bilirubinei serice cresc când producția ei din hem depășește metabolismul și excreția sa. Dezechilibrul dintre producție și clearance poate proveni fie din eliberarea excesivă a precursorilor de bilirubinå în fluxul sanguin, fie din procese fiziologice care împiedicå preluarea hepatică, metabolismul sau excreția acestui metabolit .Clinic, hiperbilirubinemia apare ca icter, pigmentarea galbenă a pielii și sclerelor. Icterul poate fi de regulă detectat când nivelul bilirubinei serice depășește 34-43 μmol/l (2-2,5 mg/dl) sau aproximativ dublu față de limita superioară a valorilor normale, dar poate fi detectabil la niveluri mai mici de bilirubină la pacienții cu piele deschisă la culoare și anemie severă.

Invers, icterul este frecvent mascat la indivizii cu piele închisă la culoare sau cu edeme .Țesutul scleral este bogat în elastină, care are o mare afinitate pentru bilirubină, astfel încât icterul scleral este de obicei un semn mai sensibil de hiperbilirubinemie decât icterul generalizat. Un semn la fel de precoce de hiperbilirubinemie este închiderea la culoare a urinei, care rezultă din excreția renală a bilirubinei sub forma bilirubin glucuronidului.

În icterul pronunțat, pielea poate lua o nuanță verzuie datorată oxidării unei părți din bilirubina circulantă la biliverdină. Acest efect este întâlnit mai frecvent în afecțiuni cu hiperbilirubinemie conjugată, accentuată sau de lungă durată, cum este ciroza .

Alte cauze de colorație galbenă a pielii includ carotenemia, de regulă apărută ca rezultat al ingestiei și absorbției de mari cantități de β-caroten și compuși pigmentari înrudiți. Spre deosebire de hiperbilirubinemie, totuși carotenemia nu provoacă icter scleral.

Clasic, sindroamele icterice au fost împărțite în două mari categorii: 

ictere medicale;

 ictere chirurgicale.

Îmbogățirea resurselor terapeutice din ultimii 20 de ani a făcut însă să existe afecțiuni considerate eminamente medicale care să beneficieze într-un anumit moment de sancțiune chirurgicală (transplant hepatic în cazul cirozei hepatice, splenectomie în unele ictere hemolitice, etc.) și afecțiuni considerate clasic chirurgicale care să primească o rezolvare nonchirurgicală (abord endoscopic sau radiologic în cazul litiazei coledociene etc.).

Se descriu trei forme de icter (fig. 1):

a. icterul prehepatic: se datorează creșterii producției de bilirubină datorită hemolizei exagerate (anemie hemolitică), eritropoezei neadecvate (anemie megaloblastică), transfuziilor masive de sânge, absorbției hematoamelor mari ; se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină neconjugată;

b. icterul intrahepatic: se datorează unui defect al preluării bilirubinei de către hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugării ei (icterul neo-natal, sindromul Crigler-Najjar) sau al secreției de bilirubină în canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor); se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină conjugată sau neconjugată, în funcție de mecanismul de producere ;

c. icterul posthepatic: se datorează blocării canaliculelor biliare extrahepatice (de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite; se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină conjugată.

Fig. 1.Tipuri de icter

2.1.Definiție

Icterul mecanic este un sindrom plurifactorial caracterizat prin obstrucția biliară intrinsecă pe traictul CBP, bilirubinemie, scaune decolorate, urini hipercrome, pruruit cutanat, etc., numindu-se și icter chirurgical.

2.2 Etiopatogenie

Odată ce icterul este recunoscut clinic sau chimic, este important să se determine dacă este datorat predominant hiperbilirubinemiei neconjugate sau conjugate table 1. În absența unor determinări chimice disponibile, o abordare simplă este de a determina dacă bilirubina e prezentă în urină. Absența ei în urină sugerează hiperbilirubinemie neconjugată, întrucât acest pigment nu este filtrat de glomerulii renali; prezența sa indică hiperbilirubinemie conjugată. Când analiza chimică (reacția van den Bergh) indică 80-85% din bilirubina serică totală ca fiind neconjugată, se consideră că pacientul are în principal hiperbilirubinemie neconjugată. Un pacient cu peste 50% bilirubină serică directă (conjugată) este considerat a avea predominant hiperbilirubinemie conjugată metabolismului bilirubinei

* În boli hepatocelulare (hepatită și ciroză) există de obicei o interferență între cele trei etape majore ale metabolismului bilirubinei – captare, conjugare și excreție. Totuși, excreția este etapa ce limitează viteza și este afectată de obicei în cea mai mare măsură. Drept urmare, bilirubina conjugată predomină în ser.

Tabel nr 1. Icter determinat de hiperbilirubinemia conjugată sau neconjugată

Tulburările metabolismului bilirubinei pot surveni prin oricare din aceste

patru mecanisme: (1) supraproducție, (2) captare hepatică scăzută, (3) conjugare hepatică scăzută și (4) excreție scăzută a bilirubinei în bilă (fie datorită disfuncției intrahepatice, fie obstrucției

mecanice extrahepatice)

2.3 Fiziopatologie

Gravitatea icterului mecanic depinde de severitatea bolii generatoare, funcția hepatică, tarele organice asociate, intensitatea și vechimea icterului. De aceea putem descrie mai multe forme de obstrucție:

1. La nivel hepatobiliar:

– colestaza cu hiperpresiune biliară canalară ce determină  dilatarea arborelui biliar și îngroșarea peretelui coledocian (cu atât mai marcate cu cât instalarea obstrucției este   mai lentă  și mai progresivă),  secreția hepatică  a bilei  încetând  la valori presionale  care depășesc 20 cm H2O în sectorul canalar;

– hiperbilirubinemie predominant directă (cu cât obstacolul este mai distal, cu atât raportul BD/BI(BD= Bilirubină Directă, BI=Bilirubină Indirectă) este mai mare;  în timp apare tendința de creștere a BI, cu atenuarea raportului, datorită lipsei de conjugare hepatocitară, deconjugării intrahepatocitare și  deconjugării sub acțiunea hidrolazelor bacteriene);

– acumulare sangvină de săruri biliare, colesterol și enzime de retenție biliară (fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza, γ-glutamil-transpeptidaza, leucin-amino-peptidaza);

– suferința a parenchimului hepatic datorită intoxicației biliare de regurgitare, cu dezorganizări structurale biliare, fibroza periportală și centrolobulară → ciroza biliară secundară.

2. La nivel sistemic:

– sepsis,  consecintă  a  colangitei  (în  special  în  caz  de  obstacol incomplet:  litiază,  stenoză  benignă  postoperatorie,  anastomoză   bilio-digestivă   incorect   executată,  drenaj Kehr; posibilă complicație în caz de ERCP sau colangiografie postoperatorie) și alterării capacității de apărare a organismului  (acești icterici fac mai ușor infecții);

– insuficiența  renală, consecință a tulbuăarilor de perfuzie renală (hipoperfuzie prin hipotensiune arterială, ischemie renală și reducerea volumului circulant) și agresiunii exercitate de endotoxinele intestinale incomplet inactivate  din  cadrul sindromului icteric obstructiv;

– tulburari de coagulare, datorate deficitului de vitamina K din contextul obstrucției  biliare  (scade  sinteza  de  factori  II, VII, IX si X  →  timp Quick  mărit,  indice  de protrombină  diminuat)   și   suferinței  hepatocitare   secundare regurgitației  biliare (sinteza  factorilor  de  coagulare  este  printre  primele  funcții  hepatocitare  care  se  alterează în contextul unei agresiuni);

– tulburări imunologice:  retenția  biliară  deprimă  funcția imunologică  (mai ales cea  mediată celular)  a  ficatului  (sunt implicați  acizii chenodezoxicolic și dezoxicolic); acizii biliari exogeni au efecte imunologice mai reduse, ceea ce recomandă administrarea  de  acid ursodezoxicolic  la  pacienții  cu  ciroăa biliară secundară  (determină săaderea producției de acizi biliari endogeni → ameliorare a imunității celulare).

2.4 Anatomie Patologică

Rareori, icterele mecanice au cauze congenitale, cum ar fi:

a) agenezia căilor biliare;

b) atrezia de căi biliare (intra sau extrahepatice; parțială, segmentară sau completă);
c) malformatii ectaziante de căi biliare; .

– intrahepatice (boala Caroli);
– extrahepatice (diverticuli sau chisturi de canal hepatocoledoc (Alonso-Lej, Todani), la care se asociază frecvent și litiaza  secundară).
d) colestaza benignă recurenta (Summer-Skill și Walshe) cu mecanism patogenic neprecizat și transmitere ereditară.
Majoritatea cauzelor de icter obstructiv sunt dobândite:
a) traumatisme hepatice cu obstrucție endoluminală (prin cheaguri și fragmente tisulare, în hemobilie) sau extrinsecă (compresie prin hematoame). Hemobilia reprezintă exteriorizarea sângerării prin căile biliare cu apariția de scaune melenice, asociate cu colici biliare, eventual icter. Ea poate fi și spontană, în rupturi de anevrisme;
b) litiaza căilor biliare reprezintă cauza cea mai frecventă de icter mecanic; ea poate fi migrată (din colecist), restantă (nerecunoscută) sau autohtonă, cu calculi unici sau multipli (mergând până la îm-pietruire de CBP), ficși sau flotanți;

c) parazitare de tipul:

– chistului hidatic hepatic (prin compresie extrinsecă, obstrucție biliară prin material hidatic = hidatidocolie sau litiază para- sau posthidatică);

– fasciolozei hepatice (prin compresie);

– ascaridiozei (ascarizi eratici în caile biliare).

d) scleroze de căi biliare:

– colangite sclerozante (intra/extrahepatice) sau supurative;

– ciroza biliară;

– stenoze posttraumatice;
– stenoze dupa inflamații de vecinătate (ulcere caloase penetrante în pediculul hepatic);
– stenoze oddiene funcționale (Chiray și Pavel), inflamatorii (Nanu-Muscel) sau cicatriciale (de obicei secundare pasajului calculos sau de achene colesterinice).
e) colestaza intrahepatica idiopatică (infectii, intoxicatii, hemoliza, sarcina) sau secundară proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza).
f) compresii extrinseci inflamatorii (adenite pedi-culare, pancreatite cefalice cronice toxice sau biliare, supuratii subhepatice sau pancreatite) sau tumorale (adenopatii limfomatoase sau metastatice pediculare, anevrisme arteriale hepatice, tumori intra/retroperitoneale de vecinătate).

g) tumori benigne (rareori), ca:

– papilomatoza căilor biliare intra/extrahepatice, papiloame izolate de CBP;

-cholangioame benigne intrahepatice diseminate (Caroli).
h) tumori maligne (frecvent), care sunt localizate:

– intrahepatic și pot fi primitive (colangiocarcinoame, hepatoame maligne, adenociroza, limfoame hodgkiniene) sau secundare (metastaze hepatice) cu dislocuire de parenchim, compresie și infiltrare de căi biliare.
– extrahepatic: carcinoame sau adenocarcinoame, mai rar limfoame, care se pot constitui în obstacole intraluminale (vegetante) sau parietale (infiltrative circumscrise = virola sau difuze). Sunt tumori primitive de ax biliar sau tumori ce invadează CBP (cancere de veziculă biliară, hepatice, pancreatice cefalice, ampuloame Vateriene, limfoame sau metastaze pediculare).
O categorie aparte de cauze dobândite de obstrucție biliară sunt iatrogeniile de tipul:
– corpilor străini intracoledocieni (fragmente de sonda, endoproteze colmatate, material de sutură migrat etc);
– stenozelor postoperatorii de CBP (dupa chirurgia biliară convențională sau laparoscopica sau dupa cea duodeno-pancreatică) sau oddiene (explorări intempestive, colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică etc.) ;
– angiocolitei de reflux digestivo-biliar, în care presiunea crescută joaca rol de obstacol.

2.5 Tablou Clinic

Evaluarea clinică inițială trebuie concentrată pe caracteristicile bolii pacientului, care fac distincția între boala hepatocelulară, colestaza intrahepatică și obstrucția biliară extrahepatică. Evaluarea antecedentelor trebuie să includă determinarea duratei simptomelor, prezența și caracterul durerii

abdominale, febra sau alte simptome de inflamație activă și schimbări ale apetitului, greutății corporale și tranzitului intestinal.

Analiza oricărui sindrom icteric trebuie să se bazeze în primul rând pe o anamneza foarte completă și pe un examen clinic amănunțit, examinările de laborator și diversele investigații complementare trebuind interpretate numai în contextul clinic dat. În prezent există o șansă de 90% de a stabili un diagnostic etiologic preoperator precis al icterului mecanic.

Istoricul sindromului icteric (debutul, evoluția simptomatologiei) și examenul obiectiv orientează asupra etiologiei acestuia, după cum urmează:

 /icterul  benign    (litiaza,   tumori   benigne   de   căi   biliare)     prezintă    urmă-

toarele caracteristici: 

debut brusc prin colică,   febră și frison,  colorație icterică  (semne care se

suced matematic);  colorația icterică se remarcă  mai întâi la nivelul sclerelor și  mai apoi tegumentar,  însoțindu-se  de  scaune decolorate  (hipocolice) și  urini  hipercrome (colurice, pigmentate ca berea neagră);

prurit cutanat și bradicardie (expresie a acumulării în sânge a sărurilor

biliare);

icterul este fluctuent, remitent (se remite când spasmul cedează  sau

când  obstacolul prin  mobilizare repermeabilizeaza CBP,  dar se accentuează când apare o nouă colică);

– icterul neoplazic (tumori pancreatice sau de cale biliară):

este indolor sau puțin dureros, apiretic și progresiv, ireversibil, ajungând la o

colorație foarte intensă;

nu este precedat de colică debutând insidios cu  prurit  (frecvent  ajunge  mai

întâi  la  infecționist  cu diagnosticul prezumptiv de hepatită);  

clinic se palpează  vezicula biliara mult destinsă, nedureroasă (semn

Courvoisier-Térrier);  

sindromul de impregnare neoplazică (alterare a stării  generale, astenie,

inapetență) poate precedă icterul;

– există  neoplazii care sugerează icterul litiazic: în ampulomul vaterian icterul  are  caracterondulant,  intermitent (tumora  suferă  procese  de necroză  ce duc la perioade pasagere de dezobstrucție a CBP);

– calculul inclavat în papila dă icter mai intens și persistent, adesea afebril, putând preta la confuzie cu etiologia malignă, dar prezența colicii și  absența semnului Courvoisier-Térrier orientează diagnosticul;

-un aspect asemănător  poate genera  un  chist hidatic hepatic fistulizat în CBP cu

migrare masivă de vezicule fiice.

Aspecte particulare important de mentionat:

– icterele parenchimatoase sunt precedate, mai ales în hepatitele virale, de o fază prodromală bogată simptomatic (febră, curbatura, astenie, somnolență, tulburări digestive, artralgii, erupții tegumentare), în general absența în icterele mecanice; în plus, examenul general al pacientului poate evidenția semne clare de suferință parenchimatoasă cronică sau ciroză hepatică (hepatosplenomegalie, ascită, circulație colaterală de tip portocav sau cavocav, hernie ombilicală, edeme, ginecomastie, dispariția pilozității axilare și pubiene, steluțe vasculare);

– antecedentele imediate pot oferi informatii deosebit de utile: un pseudochist pancreatic obstructiv poate fi precedat de o pancreatită acută, o hemobilie poate fi precedată de un traumatism, o stenoză benignă de CBP poate fi precedată de o colecistectomie cu evoluție  postoperatorie  aparent simplă sau complicată cu fistulă biliară exterană (eventual intermitentă).

Hepatomegalia izolată (eventual dureroasă) poate fi întâlnită în hepatita acută virală în colestaza extrahepatică mai ales neoplazică, dar și în caz de tumori hepatice primitive (mai rar în caz de tumori metastatice), chisturi hidatice hepatice, abcese hepatice, limfoame hepatice, etc..

Hemoragia digestiva superioară (exteriorizată prin hematemeza și/sau melenă) se poate asocia icterului în caz de hemobilie (contaminare spontană sau posttraumatică a căilor biliare cu sânge arterial, produsă prin ruptura unui hemangiom, anevrism sau altă tumoră hepatică în căile biliare; triada simptomatică clasica din hemobilie consta în HDS,icter și durere în hipocondrul drept), chisturi și pseudochisturi de pancreas, neoplasme sau ulcere gastroduodenale penetrante, ampulom vaterian, ciroză hepatică cu varice esofagiene, decompensări digestive în cadrul insuficienței multiple de organ, etc..

Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse și dureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic. Trebuie diferențiat de hidropsul vezicular(palparea unui colecist destins și foarte dureros la un pacient neicteric), neoplasmul vezicular (palparea unei tumori dure, piriforme, în general nedureroase, în hipocondrul drept; asocierea cu icterul poate sugera o afecțiune avansată cu invadarea CBP și metastaze hepatice) și plastronul colecistic (palparea unei zone împăstate, imprecis delimitate și foarte dureroase în hipocondrul drept, în caz de colecistită acută; în cazul unei litiaze colecisto-coledociene se poate asocia icterul).

2.6 Forme Clinice

Icterul poate prezenta diferite nuante de galben cu importanță semiologică orientativă pentru natura sa:

icter flavinic(hemoliza: icterul asociază paloare datorată anemiei), 

icter rubinic (afectiuni hepatocelulare, dar și obstacole litiazice: asociază nuanța hiperemică dată de vasodilatatța din stările febrile),

 icter verdinic (neoplazii: icter intens cu degradare oxidativă în țesuturi la biliverdina), 

icter melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de biliverdina și stimulare melanocitară).

Icterul este influențat deasemenea de fluxul sangvin și/sau prezenta edemului într-un anumit segment; astfel, extremitățile paralizate și ariile edematoase au tendința de a rămâne necolorate, justificând  icterul „unilateral”  întâlnit în cazul pacienților cu hemiplegie și edem.

Tabloul clinic  sugerează  obstrucția înaltă  prin  intensitatea  mai mare a durerii, prezența hepatomegaliei mai pronunțate și nuanță mai intensă a icterului (obstacolul distal prezintă caracteristici opuse).

2.7 Investigații

Probele biologice relevante sunt:

– bilirubina serică: crește fracțiunea directă van den Bergh (conjugata), raportul între ea și cea

totală depățește 0,4;

-pigmenți biliari urinari sunt prezenți în icterele obstructive;
-urobilinogenul scade sub 1 mg/24 ore sau dispare în obstrucțiile complete;
– colesterolul seric crește peste 300 mg/dl prin refluarea bilei și scăderea esterificării sale hepatice;
– fosfataza alcalină serică crește peste valorile normale (20-85 ui sau 8-l3 unitati Bodanski), cu bună specificitate pentru icterele obstructive;

– enzimele hepatocitare (transaminaze, 5-nucleotidaza, leucil-amino-peptidaza, gama-glutamil-transpeptidaza) pot crește moderat în evoluția unui icter obstructiv severr, dar creșteri precoce și/sau importante pledează pentru un icter hepatocelular;

– hemoleucograma poate exclude hemoliza și arată leucocitoza în angiocolite și eozinofilie în

icterele parazitare;

– markerii tumorali (antigen carcino-embrionic, alfa-fetoproteina, CA-l9.9, CA-50, elastaza) pot fi crescute în cancere hepatice sau pancreatice icterigene;
– markerii imunologici pot orienta diagnosticul etiologic: chisul hidatic hepatic va fi demonstrat prin IDR Cassoni, reacția de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, iar ciroza biliară primitivă prin factori antinucleari, anticorpi antimito-condriali și IgM crescute.

Radiologia oferă informatii prin:

– radiografia de hipocondru drept (calcifierea perichistului, calculi radioopaci, pareza sau ascensionarea hemidiafragmului, etc.)

– tranzitul baritat gastroduodenal (tumori gastrice invazive, ulcere postbulbare posibil penetrante în pediculul hepatic, lărgirea cadrului duodenal, semn Frossberg la duodenografia hipotonă în ampulom vaterian)

– cholangiografiile orale sunt inoperante în icter, iar cele intranoase în perfuzie pot oferi date doar sub 2,5 mg/dl bilirubinemie. Celelalte căi de administrare ale substanței iodate de contrast pot fi însă utile:

transparietohepatică – precizează sediul și natura obstacolului biliar, răsunetul său în amonte și poate fi o cale terapeutică (cateterul lăsat pe loc oferă un drenaj biliar extern salutar);

transomfalohepatică (Burlui) prin cateterizarea venei ombilicale și abordul extraperitoneal, prin ligamentul rotund, a unei căi biliare intrahepatice dilatate;

endoscopica retrogradă (Mc Cune, 1968) ce poate fi urmată de importante măsuri terapeutice.

alte explorări radiologice (splenoportografia, arteriografia selectivă) au indicații restrânse în ictere.

Explorarile imagistice completează diagnosticul prin:

– duodenoscopie (ulcere postbulbare, ampuloame vateriene ce pot fi biopsiate,etc.;
– explorări radioizotopice de tipul:

hepatoscintigramei (defecte de fixație în tumori sau chisturi);

colescintigrama – se vizualizează căile biliare chiar și în icter;

ecografia (chisturi și tumori hepatice, litiază, tumori pancreatice etc.) cu acuratețe crescută pentru ultrasonografia endoscopică și preoperatorie (± laparoscopica) ;

tomografia computerizată cu substanta de contrast poate furniza date suplimentare în cazurile litigioase, în ceea ce privește etiologia sau extensia leziunilor;

rezonanță magnetică oferă date precise ;

Testele terapeutice sunt reprezentate de testul Kohler: normalizarea timpului Quick la administrarea parenterala de Pitomenadion (vitamina K) pledează pentru natura obstructivă a icterului.

2.8 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabilește prin:

• Manifestări clinice:

– colorația galbenă a conjunctivelor, a tegumentelor și a mucoaselor; decolorarea parțială sautotală a materiilor fecale;

– prurit

– xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;- manifestări de malabsorbție pentru grăsimi și vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);- ciroză biliară secundară în formele prelungite.

• Examene biologice

 – creșterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;

– creșterea enzimelor de colestază:γ -GT, FA, 5' NT, LAP;- creșterea colesterolului total;

– creșterea acizilor biliari, dar dozarea acestora nu se pactică în mod curent

2.8.1. Diagnostic Etiologic

Pot fi identificate în tabloul clinic elemente pentru încadrarea icterului într-una din formele:
– litiazic: icter precedat/însoțit de colică ± febril, rapid instalat;
– neoplazic: icter precedat de prurit, nedureros, lent progresiv, afebril;
– parazitar, icter cu fenomene alergice ± febril, cu hepatomegalie asimetrică, nedureros.
Diagnosticul etiologic se sprijină pe:

• Anamneză: 

– vârsta și sexul sugerează litiaza biliară, dacă este vorba despre o femeie, sau cancerul de pancreas, dacă este vorba despre un bărbat mai în vârstă;

– antecedentele oncologice, în special neoplaziile tubului digestiv, orientează spre diagnosticul decancer hepatic metastatic;

– abuzul de medicamente, consumul de alcool, antecedentele hepatitice virale orientează sprediagnosticul de hepatită cronică activă;

•Modul de debut: 

– icterul precedat de o stare pseudogripală sugerează hepatita acută virală;

– icterul precedat de o durere vie, colicativă și succedat la scurtă vreme de febră sugerează un calcul migrat în calea biliară principală;

– icterul progresiv, succedat de dureri, scădere ponderală marcată și degradarea progresivă a stării generale, sugerează un cancer de cap de pancreas sau un cancer al căii biliare principale.

• Examenul fizic care evidențiază:

– semne sugestive pentru existența unei neoplazii (scădere ponderală, adenopatii, hepato – megalienodulară și dureroasă, veziculă biliară mult mărită -semnul Courvoisier);

– semne în favoarea unei ciroze (modificarea taliei ficatului și splinei, semne de insuficiență hepatică, semne de hipertensiune portală).

• Examenele biologice care arată:

– hiperleucocitoză orientativă către o litiază coledociană sau către o hepatită acută alcoolică;

– hipereozinofilie sugestivă pentru o hepatită acută medicamentoasă ;

– creșterea marcată a transaminazelor (> 20 de ori valoarea normală) orientativă către o hepatită acută virală, o hepatită medicamentoasă, ischemie hepatică acută sau către o litiază a căii biliare principale

;- creșterea moderată a transaminazelor (< 10 ori valoarea normală) orientativă către diagnosticulde hepatită acută alcoolică sau de hepatită cronică;

– scăderea timpului de protrombină, asociat cu scăderea factorului V specifice insuficienței hepato-celulare;

– scăderea timpului de protrombină, cu factor V normal, dar cu factori II, VII, X scăzuți,orientativă către o litiază extrahepatică;

– scăderea albuminemiei sugestivă pentru insuficiența hepato-celulară cronică;- creșterea policlonală a γ -globulinelor orientativă pentru o formă de hepatită cronică evolutivă;

– creșterea disociată a IgA specifică în hepatopatiile alcoolice ;

– creșterea disociată a IgG orientativă în hepatita cronică virală.

• Echografia abdominală hepato-biliară  care poate aduce elemente importante pentrudiagnostic și anume:

– dilatarea căilor biliare intra sau extrahepatice sugestivă pentru un obstacol – imagini nodulare hepatice, ce evocă o tumoră malignă primitivă sau secundară;

Bilanțul clinic, biologic și echografic face posibilă diferențierea celor două tipuri decolestază. Pentru confirmarea etiologiei acestora sunt necesare:

În cazul colestazei extrahepatice:

– tomografia computerizată pancreatică;

– echoendoscopia bilio-pancreatică;

– colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE);

– explorări radioizotopice specifice pentru căile biliare.

În cazul colestazei intrahepatice:

– examenele serologice pentru markerii virusurilor hepatotrope A,B,C,D,E;

– determinarea anticorpilor anti-tisulari, în particular anti-fibră musculară netedă pentru hepatiteleautoimune;

– tomodensitometria și RMN pentru tezaurismoze și cancere locale primitive sau metastatice;

– PBH, echoghidată sau nu, vizând hepatopatii icterigene difuze sau focalizate;- CPRE în unele cazuri particulare, când se suspicionează o colangită sclerozantă.

2.8.2 Diagnostic Diferențial

Se face cu afecțiuni ce determină manifestări clinice simulând sindromul icteric:
– colorația galbenă tegumentară (carotenodermie, hemocromatoza, ingestie de picrați sau atebrină);

-scaune decolorate (steatoree, eliminarea de bariu);

– urina hipercromă (deshidraare, hemo/mioglobinurie, melanurie, ocronoza, hematurie înalta, ingestie

de aminofenazonă, sulfasalazina, nitrofurantoin, sfecșă roșie)

Diferențierea trebuie facută între icterele obstructive și cele:

hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune și urini hipercrome, bilirubină indirectă și

urobilinogen crescute, pigmenți biliari absenți în urină, reticulocitoză, probe funcționale hepatice normale, rezistența globulară este scazută, morfologia eritrocitară poate fi sugestivă, explorarea izotopică cu Cr51 indică scurtarea duratei de viață a eritrocitelor etc;

hepatocelulare: scaune normale și urini hipercrome, hepatomegalie ușoară, deseori

sensibilă, predomina bilirubina indirectă, urobilinogenul urinar este prezent, scade eliminarea hepatică de BSP, testele de hepatocitoliză sunt pozitive, sideremia și gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de protrombină este prăbusit, cu test Kohler negativ, biopsia hepatică relevă modificări histopatologice caracteristice.

2.8.3. Diagnosticul intraoperator

Internția chirurgicală se impune ca urgețăa amânată, chiar când etiologia precisă nu este elucidată.

Explorarea vizuală și palpatorie poate orienta diagnosticul

Ficatul este de regulă mărit, omogen, cu lobulație bine conturată și culoare brun-rozuie (ficat de

colestază). El poate prezenta însă chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de regenerare, fibroză sau steatoză, ce pot reprezenta cauza icterului.

Pancreasul poate fi sediul unei inflamații acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau pseudo-

chisturi sau tumori, care, dezvoltate în regiunea cefalică pot obstrucționa fluxul biliar, generând icter.

Duodenul poate prezenta ulcere penetrante în pediculul hepatic (mai ales postbulbare),

diverticuli "de fereastră\" sau ampuloame vateriene, care pot induce apariția icterului.

Colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terrier) sau scleroatrofic, ratatinat în nil, sau cu bursa

Hartmann aderentă sugerând o fistulă bilio-biliară poate evoca diagnosticul. Dacă adăpostește microcalculi sau un calcul fatetat mic, mai ales în prezența unui cistic larg, poate explica o litiază colediciană icterigenă.

Coledocul (elementul central al explorării). Dilatarea sa peste 10 mm și aspectul parietal

inflamator (coledoc "arterializa,\") sunt indici de alarmă, care obligă la explorări amănunțite. Eliberarea hiatusului Winslow și decolarea duodeno-pancreatică (manevra Kocher) crează premisele unei corecte explorări palpatorii a CBP în vederea depistării calculilor, sau tumorilor coledociene, dar și continuării explorărilor morfofuncționale și instrumentale ale axului biliar.

Colangiografia intraoperatorie introdusă de Mirizzi (1932), poate aborda arborele biliar pe multiple căi:
– puncție culară (colecistocolangiografie);

– canularea cisticului (înainte sau după colecistectomie);
– cateterizarea papilei (după duodenotomie sau pe cale endoscopică);
– puncție hepatica trans- sau extraperitoneală (transomfalică) ;
– puncție directă a CBP;

– pe sonda de drenaj extern (de obicei) imediat după montarea acesteia, în cazul dubiului asupra vacuității CBP.
Valoarea metodei în explorarea pacientilor icterici este incontestabilă și colangiografia este cvasi-obligatorie în aceste cazuri (ea poate fi eventual înlocuită de ecografia intraoperatorie sau coledo-coscopie sau se poate renunța la ea în cazuri selecționate de obstacol evident ce impune derivații colecistodigestive, de exemplu în unele cancere cefalopancreatice.

Explorările manometrice biliare pot fi clasificate dupa Juvara în:

-manometrie biliară (instilarea serului fiziologic sub presiune crescândă controlabilă până la trecerea sa în duoden – normal la 15 cm apă – dupa care se oprește instilarea și se urmărește descrierea presiunii intracoledociene) (Mallet-Guy, 1948);
– debitmetria biliară (volumul de lichid instilat la 30 cm apă și scurs în duoden în unitatea de timp -normal peste 20 ml/min) (Debray si Roux);
– kinezimetria (promovată la noi de prof. Juvara, constă în perfuzarea CBP cu 1,5-2 ml de ser fiziologic pe minut cu înregistrarea presiunilor: după deschiderea sfincterului Oddi urmează unde presionale date de peristaltică duodenală, jocul contracție-relaxare oddiană și mișcările respiratorii; după oprirea instilării se înregistrează presiunea intracole-dociana reziduală).
Datorită condițiilor nefiziologice de determinare, cât și ignorării obstacolelor din amonte, aceste explorări oferă date de o valoare relativă.

Radiomanometria biliară combină avantajele explorării morfologice cu substanță iodată de

contrast a căilor biliare, cu cele ale explorării funcționale în condiții apropiate de cele fiziologice (dilutie 1:4 a substanței în ser fiziologic și instilarea sub control manometric). Rezultatele influențeaza conduita după cum urmează:
– când ambele procedee sunt pozitive se practică explorarea prin coledocotomie chiar în absența criteriilor morfologice;
– când unul din procedee este pozitiv se preferă coledocotomia (în absența contraindicațiilor)
– când ambele procedee sunt negative se renunță la explorarea prin coledocotomie, chiar dacă criteriile morfologice și clinice ar indica-o.

Ecografia peroperatorie (Eiseman, 1965) a câștigat greu, dar constant, teren în paleta

instigațiilor biliare intraoperatorii, înlocuind pe alocuri (unele centre americane) explorarea colangiografică. Este o metoda fiabilă, cu rezultate reproductibile, neinvazivă și nealergizantă, Depistează cu mare acuratețe calculii, tumorile, chisturile și fistulele, dar ofera imagini mai dificil de interpretat, este "bruiata\" de conținutul gazos duodenal și nu oferă date dinamice asupra sfincterului Oddi. Actualmente, transductorii intraoperatori sunt suficient miniaturizați pentru a fi disponibili și pentru explorarea perlaparoscopică.

Puncțiile și biopsiile intraoperatorii transhepatice, transduodenopancreatice, tumorale sau gan-

glionare, orientează prin examenul extemporaneu asupra naturii unei formațiuni tumorale..

Coledocoscopia vizualizează direct lumenul CBP, ceea ce o diferențiază net de celelalte mijloace

"oarbe\" de explorare invazivă a hepatocoledocului. Procedeul vizualizează obstacolul și monitorizează înlăturarea sa (cu sonde Dormia sau Fogarthy, prin chemoliză, foraj sau fragmentare ultrasonică). Riscurile infecției sau lezării CBP sunt reduse, dar i se reproșează că nu poate aprecia anomaliile de dinamică oddiană.
2.9 Tratament

Terapia se instituie în funcție de condiția medicală care a determinat apariția icterului, de simptome associate și de complicații.

Tratamentul medical poate avea următoarea schemă:

– administrarea intravenoasă de soluții perfuzabile, în vederea restabilirii echilibrului hemodynamic (în cazul deshidratării);

– administrarea de antiemetice și antialgice;

-administrarea de antibiotic, antivirale, steroizi;

– transfuzii de sânge;

– Chimioterapie sau radioterapie;

– fototerapie în cazul icterului la nou născuți.

Terapia icterului pre – hepatic

Obiectivul în tratamentul icterului prehepatic este de a preveni liza rapidă a eritrocitelor, fenomen care determină creșterea nivelului de bilirubină în sânge. În cazul talasemiei sau altor boli ereditare de sânge pot fi necesare transfuzii de sânge pentru înlocuirea eritrocitelor pierdute. Însă, în cele mai multe dintre cazuri de icter prehepatic se recomandă intervenția chirurgicală pentru deblocarea sistemului de ducte biliar, cu excizia vezicii biliare, și secționarea ductului biliar și chiar a pancreasului. În cazul sindromului Gilbert, nu este necesar tratamentul deoarece icterul asociat nu este sever.

Terapia icterului intrahepatic

În cazul icterului intrahepatic conduita terapeutică impune protecția ficatului de eventuale alte agresiuni hepatice, deoarece ficatul se regenerează în parte dar în timp. De aceea, pentru hepatita virală se pot folosi medicamente antivirale (vitamine, hepatoprotectoare).

În cazul icterului apărut datorită ingerării de substanțe toxice cum sunt alcoolul sau alte substanțe chimice, se va opri expunerea pacientului la aceste substanțe hepatotoxice.

În cazuri severe de icter se poate opta pentru transplant hepatic, dar de această opțiune beneficiază un număr redus de personae din cauza bazei de organe donate redusă de la noi din țară.

Terapia icterului la nou – născut

Icterul moderat al nou – născutului dispare adesea spontan în două trei săptămâni, dar în cazul în care acesta se menține pe o durată mai lungă de timp, copilul trebuie internat pentru tratament.

Opțiunile terapeutice pentru scăderea nivelului bilirubinei sanguine cuprind:

– fototerapia : expunerea copilului sub raze ultraviolet, ce va modifica structura moleculelor de bilirubină pentru a putea fi eliminate mai ușor prin scaun și urină;

– imunoglobulina intravenoasă: icterul poate fi determinat de diferențele între grupul sanguine al mamei și cel al copilului. Transfuzia intravenoasă de imunoglobulină reduce nivelul de anticorpi formați reducând și icterul;

– transfuzia sanguină, este un procedeu rar folosită, și se impune atunci când icterul nu răspunde la alte terapii. Transfuzi a de sânge va dilua anticorpii materni și nivelul bilirubinei

2.9.1. Tratament Profilactic. Tratament Igieno-Dietetic

Tratamentele propuse în cazul sindromului icteric sunt complexe și pot cuprinde atât metode invazive cât și neinvazive. În general, tratamentul își propune înlaăurarea semnelor și simptomelor clinice și restabilirea stării de normalitate, îmbunătățirea calității vieții și prevenirea recidivelor. De aceea, tratamentul icterului este diferit în funcție de cauză și de cele mai multe ori răspunde bine la terapie. În cazul icterelor hepatocelulare tratamentul, cuprinde și dieta personalizată care să asigure pacientului nutrienții necesari, dar să nu forteze capacitatea organismului de a metaboliza.Dieta este permisivă și trebuie să asigure aproximativ 2000 calorii pe zi. De aceea, tratamentul icterului este făcut în funcție de etiologie și are la bază principii care se adresează direct cauzei care a dus la acesta complicație. Este în general de lungă durată și de cele mai multe ori necesită adoptarea unei diete speciale care are rolul de a minimiza solicitarea arborelui biliar.

Tratamentul profilactic va viza în general măsurile de precauție ce trebuiesc luate luate pentru a preîtâmpina tulburările veziculei biliare. Acestea sunt urmatoarele: – consumul suficient de apă; – respectarea orarului de masă; – mâncare în cantități rezonabile; – evitarea grăsimilor și prăjelilor, surse de provenienta a colesterolului ce participă la formarea calculilor biliari; – mersul pe jos (un factor important ce previne formarea calculilor). Pentru o veziculă biliară leneșă, care determină o balonare postprandiala și un gust amar în gura, uleiul de măsline este remediul ideal, 1-2 linguri, înainte de fiecare masă. O spălătură rectală cu ½ l de apă la o temperatură de 45"C, în care se pun 2 linguri de alcool mentolat, are o acțiune calmantă. Regimul alimentar trebuie să conțină cat mai putine grăsimi, se vor evita carnea grasă de porc, sosurile picante, maionezele, frișcă și nucile. Drenajul bilei se ușurează prin administrarea de colagoge și coleretice, cum sunt Romadrolul, Fiobilinul, Colebilul și altelc. Când crizele repetate sunt provocate de prezența calculilor biliari, trebuie apelat la chirurg în vederea operației care trebuie efectuată întru-un timp optim.

2.9.2. Tratament Chirurgical

Tratamentul chirurgical reprezintă terapia de baza in icterele mecanice (= chirurgicale) și are ca obiective:
– decomprimarea arborelui biliar (ideal prin suprimarea obstacolului);
– reintroducerea în circuitul digestiv a bilei.
Este necesar respectarea următorilor pași, atunci când este necesară cura chirurgicală, a icterelor mecanice, și anume:
a) Pregătirea preoperatorie
Este obligatorie, sincrona cu ultima etapa diagnostică (silirea etiologiei), cu durata de 3-15 zile. Operația constituie însă o urgență în angiocolita ictero-uremigenă.
Obiectivele sale constau în corectarea constantelor biologice alterate prin tulburarea funcțiilor hepatice de icter și redresarea funcțiilor unor organe și sisteme deja afectate în momentul instalării icterului, pentru a face posibilă suportarea stresului operator.
– perfuziile coloido-cristaloide (albumina, glucoza, hidrolizate proteice etc);
– vitaminoterapia (mai ales K);
– antibioterapia (ampicilina sau amoxicilina sau cefalosporine + gentamicina sau metilmicina);
– anabolizante;
– terapia asociată (insulinoterapie, antiaritmice, tonicardiace, bronhodilatatoare etc.) pentru corectarea tarelor.
b) Calea de abord

Uneori, urgența decomprimării biliare la tarați, impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimării biliare prin drenaj extern sau intern (transstenotic). Uneori este posibilă chiar eradicarea obstacolului pe aceasta cale.

Se pot efectua:

– drenaje biliare externe transperitoneale (puncție transparietohepatica eventual eco- sau tomo-ghidată cu păstrarea cateterului în situ) sau extraperitoneală (prin ligamentul rotund hepatic, după metoda Burlui) ;
– extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarthy endoscopic retrograd sau la-paroscopic transcistic (eventual sub control coledocoscopic);
– litoliza chimică sau litotriția ultrasonică de contact, aplicate pe aceleași căi ;
– colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarthy sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (stent) plasată endoscopic.
De cele mai multe ori, însă abordul este prin celiotomie, care trebuie să ofere suficientă lumina și un acces facil la nivelul presupusei leziuni (Mayo-Robson, Sprengel, Kocher, mediana, Champeau-Pineau, Kehr I sau II, Hartmann, Pribram etc).

c) Tehnica operatorie
Va fi adecvată cazului și caută atingerea obiectivelor enunțate prin gesturi:
– care desființează obstacolul;

– care ocolesc obstacolul ± inamovibil;

– asociate gestului pe axul biliar.
Suprimarea obstacolului, obiectivul ideal, reprezintă soluția radicală a icterului. În această categorie se grupează;
– coledocotomia în caz de coledoc "arterial\" de peste 12 mm, realizată longitudinal cu ablația obstacolului intraluminal (cu rianta abordului transcistic al CBP , urmând a fi încheaiată prin sutura simpla (ligatura cisticului, coledocotomie ideală), sutura protejată de un drenaj biliar extern temporar (transcistic, Kehr) sau o coledocoduodeno (JeJuno) anastomoză. E indicată în toate obstacolele endo-luminale (litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi străini);
– rezecții segmentare de CBP cu anastomoze terminale sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate în obstacole parietale (stenoze; diverse, displazii, tumori localizate în "virola");
– papilosfincterotomii ± dezobstrucții CBP în oddite scleroase (când e posibil se preferă abordul endoscopic retrograd celui transduodenal);

– ampulectomie (în ampuloame teriene benigne);

– duodenopancreatectomie cefalică Whipple cu hepatico-gastro- și pacreato-jejunoanatomoza (în neoplasme de răspântie bilio-pancreatică).În această categorie pot intra și cazurile de forțare a obstacolului, adică:
– împingerea unui calcul în duoden, instrumental, transcistic sau transcoledocian, urmată de drenaj biliar extern temporar;
– forajul transluminal sau transstenotic cu plasarea unui tutore (stent);
– recalibrarea unei stenoze(19) pe Kehr-tutore (în CBP puțin dilatată, extensie neoplazică, tare asociate).
Derițiile biliare se utilizează când situația locală sau generală nu permite ridicarea obstacolului. Ele pot fi externe (drenaj biliar transparieto-hepatic, transcistic, transcoledocian, transomfalic), cu indicații limitate în supraviețuiri reduse sau ca timp pregătitor al intervenției radicale sau interne reprezentate de anastomoze bilio-digestive diverse:

-colecisto-gastro(jejuno) anastomoze;

-coledoco-duodeno(jejuno) anastomoze;
– hepato- sau hepatocolangio- gastro (JeJuno) anastomoze (Dogliotti, Hepp-Couinaud)
Indicatiile deritiilor interne sunt mai largi vând în vedere reintegrarea implicită a bilei în circuitul digestiv (în cele externe bila trebuie readministrată pe sonda duodenală sau ingerată).
Intervențiile diverse grupează gesturile cu vizare etiopatogenică desfășurate în afara axului biliar principal:
– colecistectomia, când colecistul este prezent și nu poate fi folosit pentru o deriție bilio-digestivă (mai ales în litiaze, hidatidocolie, fistule);
– tratarea chistului hidatic (procedeu Lagrot, chisto-digestivo-anastomoze etc);
– limfadenectomia pediculară, în adenopatii pediculare compresive;
– simpatectomia periarterială hepatică (în icterele prin cholestaza intrahepatică prelungită).
Laparotomia exploratorie reprezintă limitarea intervenției la observare când nu se face nimic pentru că nu e nimic de făcut (icter hepatocelular sau autorezolt) sau nu poate fi făcut nimic (neoplasm depășit).
d) Postoperator

Se continuă corectarea constantelor biologice și se pot adăuga:
– antibioterapia cu spectru larg (asocieri de beta-lactamine și aminoglicozide);
– terapia antinnflamatorie (± steroidiana) în stenoze;
– spasmolitice (nitrit de amil, aminofilina, papaverina sau deriti);
– radio/chimio/imunoterapie adjunte antineo-plazice;

2.10 Evoluție. Prognostic. Complicații

Evoluția este determinată de natura icterului. În icterul hemolitic, evoluția este blândă; în icterele prin hepatita, evoluția depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; în icterul mecanic vom asista la o evoluție gravă (letală în cancer) sau oprită de intervenția chirurgicală (în calculoza). Complicatiile depind și ele de etilogie, deoarece icterul este el însuși o complicație în cursul unor afecțiuni foarte dirverse ce pot conduce la apariția și a altor complicații, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare etc.
Complicațiile dependente de icterul obstructiv sunt în funcție de natura, severitatea și durata obstructiei, și anume:
a) Infecțioase
– Angiocolita, manifestată prin triada Charcot (febra + frison + icter), cu evoluție gravă spre forma toxico-septică (angiocholita ictero-uremigenă), cu insuficiență hepatorenală rapid progresivă. Necesita tratament energic și rapid (decompresie biliară + antibioterapie forte). – – Colecistita acut declanșată de obstrucția brutală a CBP.

b) Toxice

– Ciroza biliară secundară apare după episoade icterice repetate sau ictere prelungite, cu fibroza
centrolobulară și mai puțin periportală, recunoscută prin semnele de insuficienta hepatică;
– Intoxicația nervos-centrală cu depunerea pigmentilor în centrii subcorticali (nucleii bazali) și tulburări neurologice consecutive ce apar în caz de imaturitate sau leziuni concomitente ale barierei hematoencefalice.

Capitolul III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU ICTER MECANIC

Încă de la început, trebuie subliniat aspectul că, toate cadrele medicale (medic, asistent medical, infirmier, îngrijitor, etc) trebuie să abordeze pacienții nu drept “cazuri” sau “boli”, ci ca individualități ale căror probleme, în totalitate, foarte des depășesc motivele pentru care i-au adus la doctor. Majoritatea pacienților sunt anxioși și speriați. Deseori ei fac mari eforturi pentru a se autoconvinge că boala nu există, sau în mod inconștient pun la punct apăraări elaborate, pentru a îndepărta atenția de la adevărata problem, pe care ei o percep ca fiind serioasă sau cu risc vital. Unii pacienți se folosesc de boală pentru a atrage atenția, sau pentru a ieși dintr-o situație emoționantă stresantă; unii chiar simulează boli somatic. Oricare ar fi atitudinea pacientului, asistentul medical, trebuie să ia în considerare terenul pe care apare o boală, pentru a putea, alături de medic, să contribuie la ameliorarea și vindecarea bolii.

Toate datele despre apariția și evoluția unei maladii nu țin numai de pacienți , ci și de familiile lor și de condițiile sociale. Mult prea des, studiile și dosarele medicale nu reușesc să includă informații esențiale despre originea pacientului, gradul de școlarizare, slujbă , casă și familie, speranțe și temeri. Fără aceste date este dificil pentru medic și asistentul medical șă stabilească un raport cu pacientul, să pătrundă în interiorul maladiei. O astfel de relație trebuie să fie bazată pe o cunoaștere aprofundată a pacientului, pe încrederea reciprocă și pe capacitatea de a comunica unul cu altul.

3.1.Rolul propriu, al asistentului medical, în îngrijirea pacienților cu icter mecanic

Relația direct de la om la om, între pacient și cadru medical, care caracteriza în mod tradițional practica medical este în schimbare, în principal datorită schimbării condițiilor în care este practicată medicina. Deseori, tratamentul unui pacient luat individual necesită participarea activă a unui personal numeros, instruit, care să acționeze în spirit de echipă.

Asistenta nu trebuie să uite că simptomatologia hepato-biliară poate ascunde adesea o boală

infecțioasă, care prezintă pericol de contagiozitate; de aceea, în munca de îngrijire a bolnavului, va respecta riguros normele de prevenire a răspândirii infecțiilor

În cazul pacienților cu boli infecto-contagioase îngrijirea trebuie să se adapteze la particularitățile acestei boli, și să se țină cont de faptul că ei reprezintă o sursă de infecție pentru anturajul lor, pentru personal medical și de îngrijire, precum și pentru ceilalți pacienți.

Sarcina de bază a asistentului medical este asigurarea condițiilor optime de îngrijire a bolnavilor, și anume:

de îngrijire medicală propriu-zisă;

igienico-sanitare;

organizatorice;

educative și gospodărești.

Pe lângă aceste sarcini de bază, are obligația să semnaleze toate modificările apărute în starea bolnavului.

3.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Bolnavii infecțioși trebuiesc spitalizați în saloane mici cu maxim 1-2 paturi, în condiții de perfectă curățenie, dotate cu mobilier strict necesar. Izolarea se va face în funcție de calea de transmitere sau pe grupa de boli infecțioase, începând din momentul depistării bolii pe toată perioada spitalizării, până în momentul vindecării bolnavului.

Bolnavul va avea propriul pat și cameră, în momentul internării, izolarea lui făcându-se în acest salon (nu este permisă mutarea pacientului dintr-un salon în altul). Saloanele trebuie să fie luminoase, cu o ventilație ireproșabilă, pentru a se putea realize o aerație permanent. Patul trebuie să fie comod, pentru a asigura pacientului o odihnă perfectă. Este indicat folosirea învelitorilor care absorb transpirația, iar pentru pacienții imobilizați, pentru prevenirea escarelor de decubit, este indicată folosirea saltelelor special antiescare sau a colacilor de cauciuc(care vor fi înveliți cu material absorbant). Poziția pacienților imobilizați se va schimba regulat, se vor încuraja pentru a realiza mișcări active, iar la nevoie asistenta medical, va mobiliza articulațiile în mod pasiv. În perioada febrilă a bolilor infecțioase este indicat repausul la pat a pacienților.

3.1.2.Rolul asistentului medical în examinarea clinică a pacientului

Din momentul internării bolnavului în unitatea spitalicească, cadrul medical mediu are înadatorirea de a observa starea general a acestuia, pentru a putea raporta medicului date, ce vor fi utilizate în planul personal de îngrijire. Cadrul medical, trebuie să aibă atenție distributivă pentru observarea globală a pacientului, aici includem înfățișarea generală: înălțime, greutate,faciesul, vârsta conform actelor de identitatea și cea care se vede, postura pacientului, fermitatea și culoarea tegumentului, forma psihică.Toate aceste examinări clinice și paraclinice, indică importanța rolului asistentei medicale în îngrijirea pacienților, care are și atibuția de a observa și urmări cu atenție necesitățile și dependențele bolnavului, determinate de evoluția bolii, pentru a raporta medicului curant, stabilind un plan de îngrijire adecvat afecțiunii.

De exemplu, în cazul icterului mecanic din litiaza biliară , starea febrilă și frisonul sunt simptome întâlnite în aproximativ 30% dintre cazuri,care epuizează și asteniază organismul reducându-i forțele de apărare. De aceea este important, ca asistentul medical să observe din timp, modificările care apar în aspectul general al pacientului, incluzînd: aspectul faciesului, ritmul respirator, calmarea durerilor, combaterea dezechilibrelor funcționale, etc.

Anamneza corectă a datelor pacientului, obținute de la bolnav sau de la familie, este un aspect deloc de neglijat. Pe baza acestor date, notate permanent în foaia de observație generală și în planul de îngrijire, se va realiza un tablou clinic veridic, pe care se va baza nursingul acordat pacientului. Una din atribuțiile de bază ale cadrului mediu este conlucrarea la examinarea clinic a pacientului, între aceasta și medic. Cadrul mediu, ajută pacientul să colaboreze cu medicul atunci când acesta îl examinează fizic,sau când este supus la anumite investigații pe regiuni sau oragane (exemplu: ColangioRMN + RMN abdominal cu substanta de contrast , echografiii, CT Abdominal , etc),pregătindu-i și oferindu-i instrumentarul necesar acestor proceduri.

Atribuțiile cadrului medical în pregătirea și participarea la examinarea clinic a unui pacient sunt:

• pregătirea psihică și fizică a bolnavului, ce constă în asigurarea unui climat de intimitate și a unei atitudini corecte, de încredere unul față de celălalt, diminuând astfel posibilele forme de durere ce pot apărea la executarea diferitelor manevre.

•pregătirea și verificarea instrumentarului necesar examinării locale, ce constă din sonde pentru tubaje de unică folosință, tăviță renală, câmp steril, mănuși de unică folosință, stetoscop pentru auscultație,termometru, prosoape de unică folosință și săpun antibacterian pentru igiena mâinilor, înainte și după examinarea pacientului.

• dezechiparea și echiparea pacientului în ținută specifică mediului spitalicesc, trebuie efectuată cu blândețe și tact și în condiții de intimidate

Poziționarea pacientului pentru facilitarea examinărilor. Examinarea regiunii abdominale în cazul pacienților cu icter mecanic se face prin palparea abdomenului. Poziționarea comodă a pacientului, după examinare, în pat.

3.1.3.Rolul asistentului medical în supravegherea pacientului

Icterul mecanic este o afecțiune ce nu necesită tratament prespitalicesc și orice icter se îndrumă de urgență la spital (excepție în cazul icterului fiziologic de la nou născut) deoarece are debut insidious dar cu o evoluție rapidă, ce duce la alterarea stării generale de sănătate, dacă nu se intervine prompt.

Asistenta medicală trebuie să urmărească funcțiile vitale ale organismului pacientului (pulsul, tensiunea, respirația,temperature, culoarea tegumentelor, diureza, scaunul, vărsăturile). Modificările constatate reprezintă de obicei simptomele de debut ale bolii. Alături de datele care se notează în foia de observație, asistenta trebuie să urmărească emisiile de urină și materii fecale (culoarea lor) și să se îngrijească de evacuarea lor în caz de retenție, de suprimarea durerii ce poate apărea în hipocondrul drept. Asistenta medicală, având contact permanent cu pacientul, va trebuie să observe, eventualele simptome alarmane, precum:

Dispneea;

Contracțiile;

Convulsiile;

Paraliziile;

Tulburările de vorbire sau deglutiție, etc;

Toate aceste simptome prevestesc sau trădează instalarea complicațiilor.

Febra, este simptom ce apare în icterul mecanic, dar el poate fi întâlnit și în alte boli

infecto-contagioase, din care putem aminti:meningitele, encefalitele, sau fazele de debut nervos ale hepatitei epidemice sau ale stărilor comatoase, etc. Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte sensibili la infecții de aceea nu vor fi așezați în saloane cu bolnavi cu angine, stafilococii cutanate, infecții pulmonare.

Tot în cazul pacienților ce prezintă ciroză hepatică și icter mecanic, se vor avea în vedere

următoarele măsuri de supraveghere și igienă:

– pielea edemațiată este mai sensibilă, necesită multă atenție la igiena corporală;

– unghiile bolnavilor trebuie tăiate scurt pentru a evita lezarea și infectarea tegumentelor

cu ocazia gratajelor în caz de prurit;

– toaleta cavității bucale se va efectua cu mare atenție fiindcă timpul de sângerare este

crescut și sunt predispuși la hemoragii ale mucoaselor;

– deoarece bolile hepato-biliare pot fi de etiologie infecțioasă, asistenta va ține cont de

normele de prevenire a infecțiilor intraspitalicești, respectând cu strictețe măsurile de

asepsie și antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor.
Gradul de infecțiozitate, gravitatea stării pacientului, precum și posibilitatea apariției complicațiilor sunt diferite în cursul evoluției bolii. Astfel:

în perioada prodromală gradul lor de infecțiozitate este de obicei mare, deși simptomele

nu sunt deloc alarmante. Îngrijirea pacientului în această fază trebuie să aibă în vedere prevenirea infecțiilor intraspitalicești și conservarea forței de apărare a organismului, în vederea fazei următoare a bolii.

în perioada de stare, accentual trebuie pus pe ridicarea capacității de apărare a

organismului și sprijinirea acestuia în lupta contra germenilor patogeni.

în perioada de convalescență, gradul de infecțiozitate scade de obicei, în schimb

accentual se va pune pe recunoașterea precoce și prevenirea complicațiilor.

Un cadru medical, bine pregătit, va urmări simptomele de dependență, pentru a semnala și a ajuta la comabaterea eventualelor complicații, astfel:

Aspectul faciesului, dacă este icteric sau apariția cianozei perioarale;

Aspectul tegumentului,dacă este icteric și poate indica eventual deshidratare a pacientului (pliul cutanat persistent, limbă prăjită);

Scăderea ponderală, la cei care au prezentat stări prelungite de febrilitate, însoțite de

vărsătură, diaree, inapetență;

Mirosul cavității bucale;

Durerea intensă din hipocondrul drept și epigastru, care poate fi în “bară” semnalând o

pancreatită.

3.1.4.Pregătirea preoperatorie și postoperatorie

Riscul anestezico-chirurgical al bolnavului icteric este direct proporțional cu gradul obstructței biliare și, deci, cu nivelul bilirubinemiei (o bilirubinemie de 1,5 mg/dl se însoțește de o mortalitate postoperatorie de 3,3%, în timp ce o bilirubinemie de 20 mg/dl este însoțită de o mortalitate postoperatorie de 33,3%).  Ținând cont de faptul că retenția biliară are consecințe negative la nivel hepatic și sistemic, obstrucția biliară reclamă o sancțiune terapeutică cât mai rapidă: intervențiile chirurgicale adresate pacienților icterici prezintă o morbiditate ce variază între 30-60% și o mortalitate cuprinsă între 2-15% (urmare a marii diversități etiologice și a gradului diferit de afectare hepatică și sistemică). Printre factorii de risc aflați în corelație directă cu alterarea prognosticului postoperator se citează:  

vârsta >60 de ani;

hematocritul< 30%;

hipoalbuminemia,  leucocitoza,  malignitatea,  febra,  ca si cresterea valorilor serice ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, ureei si creatininei.

Decesul reprezintă adesea rezultatul sepsisului, insuficienței renale, denutriției și/sau hemoragiei gastrointestinale, vectori de instalare a sindromului de insuficiență multiplă de organ (MSOF, MOD) cu sfârșit letal.

Aportul nutritional preoperator: hiperalimentația (pre- și postoperatorie) pare a scădea morbiditatea și mortalitatea peri- și postoperatorie în cazul pacienților icterici. Deficitul nutrițional (mai marcat la pacienții cu obstructii maligne) poate fi cuantificat prin parametri bine definiți (albuminemie < 3g/dl, scădere ponderală > 10-20%, transferina serică < 200 mg/dl, anergie la IDR, tulburări funcționale variate) și corectat printr-un aport nutrițional preoperator crescut, enteral sau parenteral.

Pentru derularea actului chirurgical în condiții bune, bolnavul care va fi supus actului chirurgical trebuie pregătit în acest sens. Igiena bolnavului, și pregătirea organului pe care se intervine și aplicarea tratamentelor înainte și după intervenția chirurgicală, sunt sarcini care revin asistentului medical.

Pregătirea generală preoperatorie, consta în examenul clinic și paraclinic, pregatirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcțională, vitală și vegetativă, precum și observarea schimbării în starea bolnavului și regimul dietetic preoperator.

A.   Examenul clinic

Acesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar și pune în evidență starea fiziologică a bolnavului dând totodată posibilitatea depistării unor deficiențe ale organismuluișsi ale unor boli însoțitoare. El este completat de examinări paraclinice.

B.   Pregătirea psihică

Bolnavul este informat despre necesitatea intervenței chirurgicale, riscul, eventualele mutilări și i se cere consimțământul.

Se fixează data aproximativă a intervenției.

Bolnavul este înconjurat cu solicitudine și atenție.

Se suprimă tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniște.

Bolnavului i se crează a stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut.

I se asigură legatura cu aparținătorii.

C.   Îngrijiri igienice

Dacă starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duș, urmat de igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor.

Asanarea focarului de infecție. Se efectuează controlul stomatalogic la invitația medicului și dacă este cazul, se efectuează control stomatabogic.

D.   Urmărirea funcțiilor vitale

măsurarea și notarea temperaturii;

măsurarea și notarea pulsului;

observarea și notarea respirației (la indicația medicului);

măsurarea și notarea T.A.;

 observarea diurezei;

 observarea scaunului.

2.Pregătirea din preziua operației

A. Pregătirea generală

asigurarea repaosului fizic, psihic și intelectual;

 la prescripția medicului, seara, se administrează un calmant;

asigurarea alimentației necesare normale, alimente ușor digerabile;

evacuarea intestinului, clisma (dacă nu sunt contraindicații)

asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau duș pe regiuni la pat.

B. Pregătirea locală

se curață pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grija, evitându-se să se producă mici

tăieturi (poarta de intrare pentru infecție, dureroasă la efectuarea dezinfecției);

se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe

regiunea perianală);

se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);

se acoperă câmpul operator la indicația medicului.

Pregătirea din dimineața intervenției:

se întrerupe alimentația. Bolnavul nu mănâncă cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale;

îmbrăcarea se face cu cămașă de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru bărbați;

protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon și puse în noptiera bolnavului;

 bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului;

 îndepărtarea lacului de pe unghii ca și a rujului de pe buze (prezența lor face dificilă depistarea semnelor de hipoxie manifestate prin cianoză la nivelul extremităților);

 golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micțiune voluntară sau se efectuează sondaj

vezical;

 se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se

administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

3. Pregătirea specială a bolnavilor cu risc operator (tarați)

Îngrijirile acordate acestora, urmăresc să corecteze deficiențele organismului și să restabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator și pentru a evita complicațile ce se pot produce, atât în timpul intervenției cât și după aceasta.

Îngrijirile postoperatorii sunt:

Încep imediat după intervenția chirurgicală și durează până la vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se accordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor. Balnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toata atenția până la apariția reflexelor (de deglutiție, tuse, faringian și cornean), până la revenirea completă a stării de conștientă cât și în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

3.1.5.Rolul asistentului medical în alimentația pacientului

În cazul pacienților cu afecțuni hepato – biliare, asistenta meicală trebuie să supravegheze pacienții pentru asigurarea unei alimentații echilibrate, astfel:

– fracționată în doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent;

– în perioada acută a hepatitelor, regimul de cruțare a ficatului este fără grăsimi și alimente meteorizante; se dă regim bogat în hidrați de carbon și vitamine; proteinele se vor da progresiv (brânză de vaci, carne fiartă, grătar); se admit grăsimile vegetale și untul; se interzic băuturile alcoolice, condimentele, alimentele greu digerabile;

– în ciroze, același regim, hiposodat când există ascită;

– în afecțiunile biliare se vor evita alimentele meteorizante, grăsimile animale, ouăle, etc. Se admit făinoase, budinci, carne albă.
Deoarece hidratarea pacienților este un aspect important în bolile ce debutează cu febră, și în cazul icterului, hidratarea enterală cât și cea venoasă nu trebuiesc neglijate. Alimenația va fi ușoară, pentru o digestie ușoară, cu mese mici cantitative, dese și aspectoase.

3.1.6 Rolul asistentului medical în educația sanitară a pacientilor

Educația sanitară a bolnavilor spitalizați și mai ales a celor contagioși, presupune o muncă continuă, serioasă și uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu, în scopul obținerii colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor mai rapidă. Ea trebuie efectuată în același timp pentru prevenirea transmiterii de la un bolnav la altul sau la personalul sanitar care îngrijiște bolnavul. Succesul educației sanitare depinde în foarte mare măsură, de educația anterioară a bolnavilor, de gradul lor de cultură, precum și de calitatea asistenței medicale, de competența și profesionalismul cu care cadrele medicale paricipă la actul de vindecare a acestora. Asistenta medical trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii bolnavului:

Respectarea de către bolnav a igienei personale. Asistenta medical instruiește bolnavul

cum trebuie să folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toaletă, WC-urile, scuipătoarele, plosca, urinarul;

Respectarea de către bolnav a circuitelor unității. Asistenta medical explică

bolnavului, cum și de ce se aplică un anumit circuit al bolnavului în unitate; nu părăsește secția, salonul, decât la indicația sau avizul asistentei medicale sau medicului; nu intră în contact cu bolnavii altor secții, cu personae care nu sunt internate sau obiecte ale acestora, cu personalul medico –sanitar și de îngrijire, decât în limitele impuse de regulament. Asistenta veghează aspra respectării de către bolnav a cerințelor impuse de regulament, explicând cu răbdare tot ceea ce pacientul nu înțelege, ori de câte ori situașia o impune;

Respectarea de către bolnav a tratamentului prescris de către medic. Asistenta

medicală explică bolnavului importanța fiecărui medicament, orarul de administrare și efectul lui. Instruiește bolnavul despre dozele administrate, explicând riscul nerespectării acestuia. Explică pericolul transmiterii medicamentelor de la un pacient la altul, și a celor introduce fraudulos de către aparținători,etc. Colaborează cu bolnavul pentru cunoașterea medicației administrate;

Respectarea de către bolnav a regimului alimentar. Asistenta medicală informează

bolnavul despre regimul alimentar prescris, pe care trebuie să-l respecte, care sunt alimentele premise și care sunt interzise, dar și riscul la cae îi supune pe apținători, îngrijitori, ceilalți pacienți, dacă nu respect circuitul alimentar și al veselei;

Colaborarea bolnavilor pentru recoltarea produselor biologice patologice și

efectuarea diferitelor investigații de laborator. Asistenta medicală informează bolnavul despre investigațiile care trebuiesc effectuate, importanța lor și caută să înlăture frica bolnavului. Explică riscul contaminării personalului medico – sanitar în timpul recoltării sau în timpul diferitelor investigații, în cazul lipsei de colaborare dintre pacient și echipa medical, precum și respectarea circuitului produselor patologice eliminate de către pacient;

Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluției sale clinice. Asistenta medicală

explică bolnavului despre importanța informării de către acesta a modificărilor care apar în intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat.Educarea bolnavului spre a nu dezinforma cadrele medicale, privind starea lui reală clinic; asistenta va verifica veridicitatea datelor;

Înțelegerea de către pacient a măsurilor de profilaxie pe care trebuie să le respecte

pentru prevenirea recidivelor și/sau a complicațiilor. Explică bolnavului de ce și cum trebuie să respecte măsurile de prevenire a recidivelor și /sau complicațiilor de la caz la caz. Se adaptează nivelului de înțelegere al bolnavului până se lămurește de participarea conștientă a acestuia la sarcinile trasate;

Respectarea regulamntului de ordine interioară a unității. Se explică bolnavului

regulamentul și ceea ce îl interesează din regulamentul unității privitor la consumul de toxice: alcool, tutun, cafea, contactul cu aparținătorii, etc.

3.2 Rolul delegat

3.2.1.Rolul asistentului medical în examinarea paraclinică

Recoltarea probelor biologice indicate de către medical curant, efectuarea investigațiilor necesare, atașarea lor, precum și notarea lor în foaia de observațiae a pacientului este o îndatorire care revine cadrului medical mediu.

În cazul icterului mecanic trebuiesc avute în vedere următoarele examene biologice paraclinice:

Hemoleucograma arăta un număr de leucocite, trombocite, protombină , scade valoarea albuminei și a fibrinogenului; Hemograma (scazută în icterul hemolitic), reticulocite (crescute în icterul hemolitic)

Fibrinogenul – este o glicoproteină prelucrată de către ficat (1,7-5 g/zi) -factor I al coagularii- întâlnită în granulele plachetare și plasmă . Este sintetizat în ficat la o rata de 1.7-5 g/zi. Indicat în numeroase afecțini dar și în depistarea proceselor inflamatorii.

Exprimate în mg/dl, și în funcție de vârstă, fibrinogenul are următoarele valori:

0-1 an -160-390

2-10 ani-140-360

11-18 ani-160-390

> 18 ani 200-400

Bilirubină totala și conjugată

Sideremie (crescută în icterul hemolitic)

AST, ALT, GGT, fosfataza alcalină (crescute în icterul hepatic și posthepatic)

Colesterol (crescut în icterul colestatic, scăzut în ciroză)

Albumina serică (scazută în ciroză și icterul hepatic sever).

Investigații suplimentare ce trebuiesc efectuate în cazul icterului mechanic:

Ecografie abdominal (modificată în icterul mecanic)

Examen CT

Examen RMN

Colangiografia endosscopică retrogradă (ERCP)

Markeri virali pentru hepatita A, B, C și D

Markeri imunologici pentru hepatita autoimuna

Analize specifice pentru determinarea unor cauze toxice de icter (alcool, ciuperci, toxice profesionale, droguri, medicamente, etc)

Biopsia hepatică în icterul hepatic

3.2.2. Rolul asistentului medical în administrarea tratamentului

În administrarea tratamentului prescris, cadrele medicale, trebuie să fie bine instruite pentru a putea executa corect tehnicile implicate în tratament, precum și o cunoaștere profundă a medicației și a modului de administrare, indicate de către medic. Pentru stabilirea priorităților și tratamentului, între cadrele medii și medic trebuie să existe o colaborare strânsă.

În cazul pacienților care prezintă febră mare și un dezechilibru în hidratare, este necesară reechilibrarea hidroelectrolitică prin abord venos. Pe baza unui examen clinic atent dar și a unei amnamneze minuțioasă se poate începe un tratament, până la sosirea datelor de laborator.

Icterul se tratează în funcție de cauză: Icterul hemolitic în general cu cortizon (prednison), icterul din bolile de ficat – prin tratarea bolii care a dus la icter și icterul mecanic, în general prin operație clasică, laparoscopică sau endoscopică.

Tratamentul aplicat, va respecta dozajele, orele, calea de administrare, indicate de către medic. Asistenta medical, are atribuția de a verifica starea de integritate și valabilitate a medicamentelor prescrise.

DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

PERFUZIA INTRAVENOASĂ

Fișă tehnică

Definiție: reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a unor substanțe medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică a organismului.

 Scop:
-hidratarea și mineralizarea organismului;
-administrarea medicamentelor la care se urmărește efectul prelungit;
-depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici;
-completarea proteinelor sau a unor componente sanguine cale parenterala.
-alimentarea pe cale parenterala
 Pregătirea materialelor
– tava medicală
– trusa pentru perfuzat
-solutia prescrisă
– garou
– taviță renală;
– stativ prevăzut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
– 1 – 2 seringi
– o pernă mușama;
– o pensă hemostatică;
– comprese sterile;
– antiseptic pentru tegument
– romplast;
– foarfece;

 Pregătirea echipamentului:
– se verifică data de expirare a soluțiilor de administrat, volumul și tipul soluțiilor;
-se verifică aspectul lor ( să nu fie tulburi, precipitate etc);
-se agață soluția în stativ;
-se înlătură  capacul sau dopul protector și se dezinfectează cu un pad alcoolizat porțiunea unde va fi introdus perfuzorul;
– se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în solutia perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă;
– se desface perfuzorul și se introduce în solutie având grijă să nu atingem capătul său de nimic pentru a-l păstra steril;
– se clampează perfuzorul și apoi se preseaăa camera de umplere până se umple jumătate
– se declampează perfuzorul și se golește de aer lăsând lichidul să curgă în taviță până când nu mai este nici o bulă de aer;
– dacă soluția este în flacon de sticlă va trebui să se deschidă filtrul de aer pentru ca ea să curgă. Dacă este în pungă de plastic nu este nevoie
– se detașează capacul protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la ac/branulă
– se etichetează flaconul de soluție cu data și ora administrării.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului.

I se explica bolnavului necesitatea tehnicii.
-Se așează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebratul în extensie și pronație.
Efectuarea perfuziei
-spălarea pe mâini cu apă și săpun, mănuși de unică folosință;
-se examinează calitatea venelor;
-se aplică garoul de cauciuc la nivelul bratului;
-se aseptzează plica cotului cu alcool;
-se cere bolnavului să închidă pumnul;
-se efectuează puncția venei alese;
-se verifică poziția acului în venă;
-se îndepărtează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în functie de necessitate;
-se fixează cu leucoplast amboul acului și portiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului;
-Se supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului.

Dacă este necesar se pregătește cel de-al II-lea flacon cu substanță medicamentoasă, încălzindu-l la temperatura corpului.
Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operatia de schimbare trebuie să se petreacă cât  mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac și se reglează din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o persiune asupra venei puncționate cu un tampon imbibat în soluție dezinfectantă și printr-o mișcare bruscă, în direcția axului vasului, se extrage axul din venă.
Se dezinfectează locul puncției, se aplică un pansament steril și se fixează cu romplast.

Calculul ritmului de administrare a soluțiilor perfuzabile (rata de flux)
– Formula 1: total soluție/total ore = ml/oră
– Formula 2: ml/ora x factor picurător = picături/oră
– Formula 3: total soluție x factor picurător/nr.ore x 60min = picături/min
Unde factor picurător:
Picurător copii = micro = 60pic/ml
Picurător adulți-macro – 15pic/ml
Picurător sânge=10 picături/ml
Exemplu-un pacient are prescris 1000 ml de soluție de administrat în 6 ore

Picături/minut=1000 x 15 /6 x60 = aprox 42 picături/min
Îngrijirea bolnavului după tehnică
-se așează bolnavul confortabil în patul său;
-se administrează bolnavului lichide călduțe ( dacă este permis).
-se supraveghează bolnavul.
 Reorganizarea locului de muncă
-se notează în foaia de observație data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Incidente,accidente
-hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, creșterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injecteaăa cardiotonice;
-embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea completă a flaconului;
-nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea și apariția de frisoane;
-coagularea sangelui pe ac sau canula-se previne prin introducerea pe lumen a soluției de heparină;
-revarsarea lichidului perivenos -flebită-durere,crește temperatura tegumentului, eritem de-a lungul venei-se anunță medical;
-lichidul nu se scurge deși acul este în venă-se verifică poziția acului,se mobilizează puțin,se verifică presiunea lichidului.

 Consideratii speciale:
– terapia intravenoasă produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului;
– pentru a-i reduce teama și a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicată pacientului în detaliu;
– astfel, se va explica pacientului că va rămâne la locul puncționării un cateter de plastic la care se va atașa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluții indicate de medic sau o seringă pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substante prescrise;
-se va explica pacientului că aceasta îl scutește de înțeparea repetată pentru adminstrarea tramentului;
-i se va explica, de asemenea, că durata și tipul tratamentulu vor fi indicate de medic;
-se aduce la cunoștința pacientului orice modificare survenită în schema de tratament;
-de-a lungul tratamentului pacientul trebuie învățat să anunțe orice modificare în rata de administrare potrivită de asistentă ( dacă perfuzia se oprește sau merge mult mai rapid), dacă începe să-l doară;.
-de asemenea, i se va preciza că nu va trebui să lovească sau să bruscheze locul unde branula este inserată;
-se va explica tehnica îndepărtării branulei, cât timp se va ține compresie la locul de inserție cât  și faptul că va fi apt să își folosească mâna respectivă la fel de bine ca înainte de montarea branulei.

SONDAJUL DUODENAL 

Fișă tehnică

Definiție: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden și mediul exterior.

Sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului.Sondajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda Einhorn) prin faringe și esofag în stomac.

 Obiective. 

Scop: 

explorator: 

– extragerea conținutului duodenal format din conținutul gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic și secreție proprie; 

– evidențierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare; 

terapeutic 

– drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au acțiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv. Acestea vor acționa fie local, fie se vor resorbi prin pereții intestinali, ajungând prin vena portă în ficat și apoi eliminate prin căile biliare; 

– alimentație artificială: introducerea de lichide hidratante și alimente lichide în tubul digestiv al pacienților aflați în imposibilitatea de a se alimenta; 

– aspirația continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv ;

Alte utilizări : 

– se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare – se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conținutul duodenal ;

– analiza sucului pancreatic urmărește dozarea enzimelor din conținutul lui .

Materiale necesare:

– de protecție a personalului sanitar: șorturi, mănuși

– sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienți pentru recoltare

– nesterile: tăviță renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare

– medicamentele de introdus 

Efectuarea sondajului duodenal: 

primii pași ca la sondajul gastric, până sonda ajunge în stomac ( Efectuarea sondajului gastric: pacient așezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept; se așează tăvița renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei; lubrefierea sondei; medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului; prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuși sterile, ca un "creion”); pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită. Prin deglutiție sonda pătrunde în esofag și este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentară); verificarea poziției sondei prin aspirare; fixarea sondei; aspirarea conținutului și prelevarea de probe; extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia)

se așează pacientul în decubit lateral drept cu trunchiul ușor ridicat și capul mai jos, coapsele flectate pe bazin; 

se împinge ușor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;

se continuă introducerea sondei cu răbdare și atenție concomitent cu acțiunea de înghițire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute) – când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac) ;

verificarea poziției sondei – dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a încolăcit în stomac – se insuflă 60 ml aer prin 30 sondă și apoi se aspiră după 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează mai puțin de 20 ml;

verificarea radiologică a poziției sondei · extragerea sondei se face după insuflarea unei cantități mici de aer (sonda trebuie pensată). 

Captarea bilei: 

după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă; 

se introduc 40 ml de soluție de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare, închiderea sondei prin pensare – după 15-20 de minute se deschide sonda și se colectează 30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-castanie – bila B, veziculară; 

după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din ficat – bila C, hepatică. 

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

–          se oferă un pahar cu apa aromată pentru clătirea gurii;

–          se șterg mucozitățile de pe față și bărbie;

–          se îndepărtează șorțul din material plastic;

–          se așează pacientul în poziție comodă.

Pregătirea produsului pentru examen de laborator:

–          se determină cantitatea de bilă obtțnută;

–          se etichetează recipientele;

–          se trimit probele la laborator.

Incidente. Accidente.

greață și vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui posterior; 

pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feței, cianoza – se scoate sonda; 

înfundarea sondei – se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii; 

sonda ramâne încolăcită în stomac · sindrom de aspirație cu bronhopneumonie;

imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcțional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic 

sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspirație 

Capitolul IV. Studiu De Caz

Cazul nr .I . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

ANAMNEZA

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

EXAMENE BIOLOGICE

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

Brânză de vaci degresată, caș proaspăt,iaurt sau lapte degresat, pâine fără sare;

Legume: legume sotate, fierte sau piureuri.

Carne: carne de pasăre, pește alb, vită (fierte sau la grătar).

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Carne de porc, mezeluri, pește gras, afumături, brânzeturi fermentate, prăjeli, rântașuri, condiment iritante, cafea, alcool.

PREFERINȚE ALIMENTARE: supă de pui, brânzeturi.

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

=== Scurt_istoric_al_afectiunii_3 ===

Scurt istoric al afecțiunii

După prostată, tractul gastrointestinal este a doua zonă noncutanată, ca frecvennță, pentru cancer în lume. De exemplu, cancerul tractului alimentar este a doua cauză majoră de mortalitate în rândul populației Americii, urmând cancerului tractului respirator. Într-o creștere galopantă, mai ales în ultimii ani, s-a înregistrat o incidență mărită a cazurilor de sindroame de icter mecanic, cauza principală declanșatoare a acestei afecțiuni fiind în cele mai multe cazuri cancerul tractului intestinal cu localizare în zona hepato – pancreato – duodenale, și litiază biliară. Tumorile tractului digestive sunt încă printe primele afecțiuni ce produc moratalitate în rândul polulației de sex masculine (locul 4 în lume între cauzele de deces).

În literatura de specialitate, se menționează că în cazul sindromului icteric trebuie acoradată o atenție special istoricului pacientului afectat. Se va ține cont dacă pacientul are un istoric de transfuzii sangvine, dacă a utilizat droguri intravenoase, dacă a avut o activitate sexuală promiscuă și nu în ultimul rând consumul de etanol. De asemenea, un istoric al utilizării de medicamente trebuie realizat, în special al medicamentelor cunoscute ca provocând colestază, cum sunt steroizii anabolizanți și clorpromazina, sau a celor ce provoacă necroză hepatocelulară,ca acetaminofenul sau izoniazida.

Depistarea artragiilor poate sugera hepatită acută virală, o atenție sporită în cazul pacienților cu istoric de călătorii în țări în curs de dezvoltare, endemice pentru hepatite cu transmitere enterală E sau țările est-asiatice, unde virusurile hepatitei B și C cu transmitere parenterală sunt larg răspândite.

Această plajă lărgită de afecțiuni, face ca diagnosticarea acestei afecțiuni să fie făcută destul de tardiv, 90% dintre pacienți fiind depistați într-un stadiu avansat al bolii. În majoritatea cazurilor, intervenția chirurgicală urmărește înlăturarea stazei biliare, limitându-se la rolul paliativ al intervenției.

CAP.1. ANATOMIA ȘI FIZIOLGIA FICATULUI.

Aparatul digestiv.Generalități

Organismul uman funcționează ca un tot unitar , format din părți cu funcții (roluri) bine definite, fiecare parte fiind influențată și influențând, la rândul ei, pe celelalte. Unitatea organismului este realizată de sistemul nervos, sistemul conjuctiv și sistemul digestiv.

Aparatul digestiv (apparatus digestorius sau systema digestorium) este format din totalitatea organelor care au ca funcții principale digestia, absorbția alimentelor și implicit eliminarea rezidurilor alimentare. Aparatul digestiv alături de cel respirator, a fost încadrat de Fr.I.Rainer în aparatul de import al materiei, asigurând introducerea în organism a oxigenului prin respirație (aparatul respirator) și a hranei prin nutriție (aparatul digestive format din canalul digestiv și glandele anexe).Organele care

Fig.1Sistemul digestiv

formează aparatul digestive se întind sub forma unui tub continuu, de calibru diferit, de la orificiul bucal la anus, fapt pentru care mai este denumit și tub digestiv. În nomenclatura internațională, termenul de tub digestiv a fost înlocuit cu cel de canal alimentar.

Acesta este alcătuit din : cavitatea bucală, faringe,esofag, stomac, intestinal subțire și intestinul gros(fig.1).

În cursul diferențierii și specializării funcționale a tubului digestive, din epiteliul acestuia se dezvoltă numeroase glande, unele dintre acestea rămân în peretele tubului digestive, iar altele mai mari și mai complexe ca structură, se depărtează de perete dar își păstrează legătura cu acesta prin canalele de excreție, formând așa – numitele glande anexe ale tubului digestiv.

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt reprezentate de : gladele salivare, anexate cavității bucale, ficat și pancreas, anexate duodenului.

Anatomia Ficatului (Hepar). Noțiuni generale

Ficatul este cea mai voluminoasă glandă a aparatului digestiv, de culoare roșie – cărămizie, situat în loja subdiafragmatică (hepatic), în hipocondrul drept(fig.1). Acest organ are pe lângă funcția de producere a bilei, și multiple funcții metabolice, unele dintre acestea sunt legate de prelucrarea substanțelor absorbite prin mucoasa intestinală, iar altele de metabolismul general al organismului.

Fig. 1 Ficatul uman

Organ plin, de consistență fermă, ficatul cântărește la adult 1400-1500g cu vasele golite și circa 2.000g cu vasele sale umplute cu sânge. Prin volumul și greutatea sa, ficatul reprezintă cea mai mare glandă secretoare din organism. Dimensiunile ficatului variază după starea funcțională. În faza secretorie, ziua, ficatul este mai mic și crește în dimensiuni noaptea, în faza de asimilație, când poate câștiga în geutate până la 500g și chiar mai mult.

Este situat în etajul supramezocolic, în partea dreaptă sub diafragm, deasupra colonului transversal și a mezocolonului la dreapta stomacului. Are forma unui ovoid tăiat oblic, având 28 cm în sens transversal și 16 cm în sens antero – posterior. Ficatul are o față anterioară, una inferioară, o margine inferioară și o margine posterioară mai lată.

Fața superioară – diafragmatică – este divizată în doi lobi -stâng și drept – prin ligamentul falciform întins de la fața superioară a ficatului la diafragm (Fig.2).

Lobul stâng este mai mic decât cel drept. Prin intermediul diafragmei, fața superioară vine în raport cu inima care este învelită de pericard, și cu bazele celor doi plămâni ce sunt protejați de către pleura pulmonară.

Fig.2 Fața superioară a ficatului

Fața inferioară –viscerală- este străbătută de trei șanțuri dintre care două sunt sagitale –longitudinale-, iar al treilea este transvers.(Fig.3). Șanțul transvers reprezintă hilul ficatului, locul de intrare și ieșire al elementelor pediculului hepatic ( intră artera hepatică, vena portă, nervii hepatici, locul de ieșire a vaselor limfatice și căile biliare).

Fig.3 Fața inferioară a ficatului

Șațul sagital (longitudinal) stâng conține în segmentul anterior ligamentul rotund

provenit prin obliterarea venei ombilicale, iar în segmentul posterior cordonul fibros Aranatius provenit din obliterarea ductului venos Arantius (care la făt face legătura între vena ombilicală și vena cavă inferioară).

Șanțul sagital (longitudinal) drept prezintă în segmentul anterior, fosa cistică în care se

găsește vezica biliară, iar în segmentul posterior vena cavă inferioară.

Cele trei șanțuri împart fața viscerală a ficatului în patru lobi:

Lobul stâng reprezintă ompresiune gastrică (mare), iar înapoia acesteia impresiune esofagiană (mică);

Lobul drept vine în raport cu o serie de organe care lasă mai multe impresiuni și anume:

-impresiune colică, lăsată de unghiul drept al colului;

-impresiunea duodenală, lăsată de flexura superioară a duodenului;

-impresiunea suprarenală (glanda suprarenală dreaptă);

-impresiunea renală (rinichiul drept).

Lobul pătrat situat anterior de hil, reprezintă impresiunea pilorică;

Lobul caudat, situat posterior de hil,prezintă două procese:

-unul spre stânga, numit procesul papilar;

-unul spre dreapta, numit procesul caudat.

Marginea inferioară este ascuțită și prezintă două incizuri una la stânga, incizura ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistică, ocupată de fundul vezicii biliare. Marginea posterioară aparține feței superioare a ficatului, unde se află aria nudă a ficatului (pars afixa) care este lipsită de peritoneu și aderă intim la diafragmă prin tracturi conjunctivale.Ea corespunde vertebrelor T12 – T11.

Structura ficatului

Ficatul este acoperit de peritoneul visceral (tunica seroasă) , care se continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele coronare, triunghiular stâng, triunghiular drept și falciform, acesta din urmă conținând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o memrană fibroasă (capsula Glisson) șiapoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine și formează pereți lamelari conjunctivi care împreună cu rețeaua vasculară împart parenchimul hepatic lobuli. Lobul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. În secțiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celulele hepatice, canalicule biliare și filete nervoase vegetative. În centru are o venă centro – loculară, iar la periferie prin alăturarea a minim a trei lobi hepatici se formează spațiile portale (Kiernan). Aceste spații conțin: țesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, sistem limfatic și și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centro – lobulară, iar bila din centrul lobului spre spațiul port. Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spații înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii. Spre periferia lobului, canaliculele biliare își constituie un perete propri numit colangiolă. Colangiolele din lobii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spațiilor Kiernan canalele perilobulare. Canalele perilobulare se unesc între ele și dau naștere la două canale hepatice – drept și stâng – corespunzătoare celor doi lobi hepatici, care părăsind șicatul la nivelul hilului se unesc și formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3 – 4 cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc care se deschide în duoden.

Vascularizația ficatului

Ficatul are dublă vascularizație: nutritivă și funcțională.

Vascularizația nutritivă este realizată de către artera hepatică, ramură din trunchiul celiac care aduce la ficat sânge încărcat cu oxigen. Artera hepatică urcă în pediculul hepatic și la nivelul hilului se divide într-o ramură dreaptă și una stângă:

– ramura dreaptă se împarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul anterior al lobului drept;

una pentru segmentul posterior al lobului drept;

-ramura stângă a arterei hepatice se împarte și ea în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul medial al lobuluistâng;

una pentru segmentul lateral.

Din arterele segmentare se desprind ramuri subsegmentare. Ultimile ramuri ale arterei hepatice sunt ramuri perilobulare din spațiul portal. Ele pătrund în lobul hepatic, terminându-se în sinusoidul hepatic.

Fig.4 Vascularizația nutritivă a ficatului

Vascularizația funcțională a ficatului este realizată de vena portă, care începe prin capilare la nivelul tubului digestiv și sfârșește prin capilare la nivelul ficatului. Vena portă se formează înapoia colului pancreasului, din unirea venelor mezenterică superioară splenică, și mezenterică inferioară. Vena portă aduce la ficat sânge încărcat cu substanțe rezultate în urma absorbției intestinale, apoi urcă în pediculul hepatic, ajunge în hilul ficatului apoi se împarte într-o ramură dreaptă și o ramură stângă:

-ramura dreaptă se îmarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul anterior;

una pentru segmentul posterior.

-ramura stângă se împarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul mdial;

una pentru segmentul lateral al lobului stâng.

Ramurile segmentare dau la rândul lor ramuri subsegmentare.

Ultimile ramificații ale venei porte sunt ramurile perilobulare de la nivelul spațiului portal. Acestea pătrund în lobul ficatului, unde se capilarizează de la nivelul spațiului portal, apoi pătrund în lobul ficatului, unde se capilarizează formând sinusoidele hepatice.Sângele venos al ficatului este colectat de 2-3 vene hepatice care ajung în vena cavă inferioră.

Limfaticele ficatului ajung în ganglionii din hilul ficatului (ganglionihilari) și de aici în ganglionii di regiunea celiacă.

Inervația ficatului este asigurată de plexul hepatic format din fibre simpatice și parasimpatice.

Căile biliare sunt conducte prin care bila secretată cotinuu de celulele hepatice, ajunge în duoden numai atunci când ajung aici produșii digestiei gastrice. Căile biliare prezintă două părți: una intra hepatică, alta extrahepatică.

-căile biliare intrahepatice sunt canaliculele biliare intralobulare, coalgiolele (canalicule Hering), canaliculele perilobulare și interlobulare. Aceste din urmă formează două canale hepatice: stâng șidrept.

-căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal(canalul hepato-coledoc)

și un aparat diverticualr(format din vezica biliară și canalul cistic).

Canalul hepatic comun se formează din unirea, la nivelul hilului, a celor două canale hepatice, stâng și drept. Face parte din elementele pediculului hepatic. Are o lungime de 4-5cm și un calibru de 5 mm. De la originea sa, coboraă spre stânga și înapoi fiind situat cu celelalte elemente ale pediculuilui hepatic , între cele două foițe ale epiplonului mic.

Canalul coledoc ține de la locul unde, în canalul hepatic comun, se deschide canalul cistic și până la papila mare de la nivelul duodenului II.În traiectul său descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. Trece inițial înapoia potțiuni superioare a duodenului, apoi pe dinapoia porțiunii superioare a duodenului și a capului pancreasului, și în final, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului, în care se deschide. Are o lungime de 5-6 cm și un calibru de 5-6 mm.Se deschide împreună cu canalul principal al pancreasului în ampula hepato-pancreatică(Vater), care proemină în duodenul II sun forma papilei mari.La nivelul ampulei hepato-pancreatice se află un sfincter muscular, sfincterul Oddi.

Canalul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. El urcă spre vezica biliară, având o lungime de 3 cm și un calibru de 4mm. Canalul cistic are rolul de a conduce bila în perioadele interdigestive spre vezica biliară.

Vezica biliară (colecistul) are un rezervor în care se depozitează bila în perioadele interdigestive și se concentrează prin absorbția de apă și secreție de mucină de către epiteliul vezicii bilare. Este situată pe fața viscerală a ficatului, ocupând segmentul anterior al șanțului sagital drept, are formă de pară, cu lungimea de 8-10 cm și lățimea de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cm³. Prezintă un fund, un corp și un col.

Fundul vezicii reprezintă extremitatea anterioară a vezicii și depășește marginea inferioară a ficatului.

Corpul vezicii a cărui față inferioară este acoperită de peritoneu, vine în raport superior cu ficatul, iar inferior cu colonul transvers. Uneori, vezica este învelită în întregime de peritoneu, care –i formează un mezou, mezocist, ce o leagă de fața viscerală a ficatului. În acest caz este mobilă.

Colul vezicii se continuă cu canalul cistic.

1.2.Fiziologia ficatului

Ficatul are o poziție strategică la nivelul circulației. Este primul organ care vine în contact cu sângele după expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta implică faptul că nu numai că ficatul vine în contact direct cu nutrimentele absorbite, xenobioticele, toxinele și microorganismele provenite din intestin, care necesită o procesare prealabilă înainte de a pătrunde în circulația sistemică dar și faptul că ficatul intervine în procesul de excreție a compușilor în lumenul intestinal.

Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrată prin faptul că după o hepatectomie parțială regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4-5 zile și se termină în 14 zile.

Funcțiile ficatului sunt multiple, fiind îndeplinite la nivelul hepatocitului.

Ficatul este considerat laboratorul organismului, pentru ca el ia parte la digestia intestinală, depozitează, degradează și sintetizează diferite substanțe, menține compoziția plasmei, echilibrul glucidic, lipidic și hidric, sintetizează fermenți necesari funcțiilor proprii sau pentru alte organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.Ficatul:

● mentine compoziția plasmatică (homeostazei)

● menține nivelul glicemiei;

● transformă grasimile în forme mai ușor oxidabile;

● sintetizează numeroși fermenți necesari activitatilor țesuturilor;

● degradează hormonii circulanți în exces;

● reglează metabolismul apei și controlează debitul sanguin;

● oprește pătrunderea toxinelor în organism.

1.2.1. Funcția biliară

Constă în formarea și eliminarea bilei din ficat, fiind o funcție secreto-excretoare. Bila este formată în celulele hepatice și celulele Kupffer, ea conținând cca:

95-97% apă și 1% săruri biliare (procent variabil cu alimentația).

0,5% pigmenți biliari- reprezentați de biliverdină și bilirubină

l-2‰ colesterol- produs de oxidare rezultând din alimente sau din sintezahepatică (variază cu alimentația)

Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulația portă șireajung în ficat unde-și favorizează secreția, realizând astfel circuitul entero-hepatic al sărurilor biliare.

Mucina – cu rol in împiedicarea precipitări

Substanțe minerale – cloruri, fosfați, carbonați de sodiu ce dau reacții alcaline.

acizi grași,

acid glicuronic,

acid uric,

uree

Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile și vitaminele liposolubile A, D, E,K, F complexi solubili ușurând absorția, stimulează peristaltismul intestinal (rol laxativ) menținând echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), își stimulează propria secreție (rol coleretic).Bila hepatică se formează continuu și în perioadele interdigestive se acumulează și se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face pe cale umorală și pe cale reflexă. Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

1.2.2 Functiile metabolice

Metabolismul glucidic

Glucoza se formează din glicogen sub influența unui ferment hepatic. În ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcțional. Majoritatea glucozei estetransformată hepatic în glicogen prin glicogenogeneza (glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influența insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând glicemia.Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰. Glicogenul se poate sintetiza și din grăsimi sau proteine, proces numitgliconeogeneză.Această funcție este reglată umoral și reflex.

Metabolismul lipidic

Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul hipodermului, dar în anumite condiții poate antrena această rezervă pentru nevoile organismului. Acizii grași și grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide de tipul lecitinei, mai ușor utilizabile de către cellule. Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc transformarea glucidelor în exces în grăsimi și invers.

Metabolismul proteinelor 

 Aminoacizii absorbiți intestinal sunt folosiți pentru sinteza proteinelor specific diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezența vitaminei K și fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg% semnifică insuficiența hepatică gravă. Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în grăsimi. Aminoacizii în exces sunt degradați, cu formare de amoniac, produs toxic pecare ficatul prin funcția urogenă îl transformă în uree.Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric, eliminat urinar, ca și ureea.

Metabolismul substanțelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K și Cl ce pot fi utilizați când nevoile organismului o cer.

Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă și datorită neutralizării hormonului antidiuretic, este un reglator al apei în organism.

Metabolismul vitaminelor 

 În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12,D, K, PP; este organul ce1mai bogat în vitamina A (conține până la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului.

Functia hematopoietică

Ficatul formează hematii în perioada intrauterină a fătului, fiind în același timp și loc de distrugere a hematiilor îmbătrânite

Functia antitoxică

 Are rolul de a neutraliza, inactiva și elimina substanțele străine organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice.De asemenea are funcție imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

Sinteza fermenților 

Fermenții sunt arginaza și ureeaza pentru funcția urogenă; fosfataza și fosforilaza pentru metabolismul glucidic și lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

Menținerea echilibrului acido-bazic

Ficatul are rol în reglarea echilibrului acido-bazic intervenind în transformarea acidului lactic în glucoză, formarea amoniacului din acizi aminați. Datele mai noi arată că, la nivelul hepatic, ar fi prezent un senzor pentru oxigen – o proteină hem cu rol în reglarea secreției de eritropoietină.

Funcția termoreglatoare

Funcția termogenetică a ficatului constă în aceea că în acest organ, datorită metabolismului său foarte intens, se produc mari cantități de căldură necesară menținerii temperaturii corpului

CAPITOLUL II. ICTERUL MECANIC

Colorarea țesuturilor bogat vascularizate poate fi provocată uneori de către creșterea nivelului bilirubinei în sânge, producția ei din hem depășind metabolismul și excreția sa, determinând astfel pigmentarea plasmei în culoarea galbenă. Nivelurile bilirubinei serice cresc când producția ei din hem depășește metabolismul și excreția sa. Dezechilibrul dintre producție și clearance poate proveni fie din eliberarea excesivă a precursorilor de bilirubinå în fluxul sanguin, fie din procese fiziologice care împiedicå preluarea hepatică, metabolismul sau excreția acestui metabolit .Clinic, hiperbilirubinemia apare ca icter, pigmentarea galbenă a pielii și sclerelor. Icterul poate fi de regulă detectat când nivelul bilirubinei serice depășește 34-43 μmol/l (2-2,5 mg/dl) sau aproximativ dublu față de limita superioară a valorilor normale, dar poate fi detectabil la niveluri mai mici de bilirubină la pacienții cu piele deschisă la culoare și anemie severă.

Invers, icterul este frecvent mascat la indivizii cu piele închisă la culoare sau cu edeme .Țesutul scleral este bogat în elastină, care are o mare afinitate pentru bilirubină, astfel încât icterul scleral este de obicei un semn mai sensibil de hiperbilirubinemie decât icterul generalizat. Un semn la fel de precoce de hiperbilirubinemie este închiderea la culoare a urinei, care rezultă din excreția renală a bilirubinei sub forma bilirubin glucuronidului.

În icterul pronunțat, pielea poate lua o nuanță verzuie datorată oxidării unei părți din bilirubina circulantă la biliverdină. Acest efect este întâlnit mai frecvent în afecțiuni cu hiperbilirubinemie conjugată, accentuată sau de lungă durată, cum este ciroza .

Alte cauze de colorație galbenă a pielii includ carotenemia, de regulă apărută ca rezultat al ingestiei și absorbției de mari cantități de β-caroten și compuși pigmentari înrudiți. Spre deosebire de hiperbilirubinemie, totuși carotenemia nu provoacă icter scleral.

Clasic, sindroamele icterice au fost împărțite în două mari categorii: 

ictere medicale;

 ictere chirurgicale.

Îmbogățirea resurselor terapeutice din ultimii 20 de ani a făcut însă să existe afecțiuni considerate eminamente medicale care să beneficieze într-un anumit moment de sancțiune chirurgicală (transplant hepatic în cazul cirozei hepatice, splenectomie în unele ictere hemolitice, etc.) și afecțiuni considerate clasic chirurgicale care să primească o rezolvare nonchirurgicală (abord endoscopic sau radiologic în cazul litiazei coledociene etc.).

Se descriu trei forme de icter (fig. 1):

a. icterul prehepatic: se datorează creșterii producției de bilirubină datorită hemolizei exagerate (anemie hemolitică), eritropoezei neadecvate (anemie megaloblastică), transfuziilor masive de sânge, absorbției hematoamelor mari ; se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină neconjugată;

b. icterul intrahepatic: se datorează unui defect al preluării bilirubinei de către hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugării ei (icterul neo-natal, sindromul Crigler-Najjar) sau al secreției de bilirubină în canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor); se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină conjugată sau neconjugată, în funcție de mecanismul de producere ;

c. icterul posthepatic: se datorează blocării canaliculelor biliare extrahepatice (de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite; se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină conjugată.

Fig. 1.Tipuri de icter

2.1.Definiție

Icterul mecanic este un sindrom plurifactorial caracterizat prin obstrucția biliară intrinsecă pe traictul CBP, bilirubinemie, scaune decolorate, urini hipercrome, pruruit cutanat, etc., numindu-se și icter chirurgical.

2.2 Etiopatogenie

Odată ce icterul este recunoscut clinic sau chimic, este important să se determine dacă este datorat predominant hiperbilirubinemiei neconjugate sau conjugate table 1. În absența unor determinări chimice disponibile, o abordare simplă este de a determina dacă bilirubina e prezentă în urină. Absența ei în urină sugerează hiperbilirubinemie neconjugată, întrucât acest pigment nu este filtrat de glomerulii renali; prezența sa indică hiperbilirubinemie conjugată. Când analiza chimică (reacția van den Bergh) indică 80-85% din bilirubina serică totală ca fiind neconjugată, se consideră că pacientul are în principal hiperbilirubinemie neconjugată. Un pacient cu peste 50% bilirubină serică directă (conjugată) este considerat a avea predominant hiperbilirubinemie conjugată metabolismului bilirubinei

* În boli hepatocelulare (hepatită și ciroză) există de obicei o interferență între cele trei etape majore ale metabolismului bilirubinei – captare, conjugare și excreție. Totuși, excreția este etapa ce limitează viteza și este afectată de obicei în cea mai mare măsură. Drept urmare, bilirubina conjugată predomină în ser.

Tabel nr 1. Icter determinat de hiperbilirubinemia conjugată sau neconjugată

Tulburările metabolismului bilirubinei pot surveni prin oricare din aceste

patru mecanisme: (1) supraproducție, (2) captare hepatică scăzută, (3) conjugare hepatică scăzută și (4) excreție scăzută a bilirubinei în bilă (fie datorită disfuncției intrahepatice, fie obstrucției

mecanice extrahepatice)

2.3 Fiziopatologie

Gravitatea icterului mecanic depinde de severitatea bolii generatoare, funcția hepatică, tarele organice asociate, intensitatea și vechimea icterului. De aceea putem descrie mai multe forme de obstrucție:

1. La nivel hepatobiliar:

– colestaza cu hiperpresiune biliară canalară ce determină  dilatarea arborelui biliar și îngroșarea peretelui coledocian (cu atât mai marcate cu cât instalarea obstrucției este   mai lentă  și mai progresivă),  secreția hepatică  a bilei  încetând  la valori presionale  care depășesc 20 cm H2O în sectorul canalar;

– hiperbilirubinemie predominant directă (cu cât obstacolul este mai distal, cu atât raportul BD/BI(BD= Bilirubină Directă, BI=Bilirubină Indirectă) este mai mare;  în timp apare tendința de creștere a BI, cu atenuarea raportului, datorită lipsei de conjugare hepatocitară, deconjugării intrahepatocitare și  deconjugării sub acțiunea hidrolazelor bacteriene);

– acumulare sangvină de săruri biliare, colesterol și enzime de retenție biliară (fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza, γ-glutamil-transpeptidaza, leucin-amino-peptidaza);

– suferința a parenchimului hepatic datorită intoxicației biliare de regurgitare, cu dezorganizări structurale biliare, fibroza periportală și centrolobulară → ciroza biliară secundară.

2. La nivel sistemic:

– sepsis,  consecintă  a  colangitei  (în  special  în  caz  de  obstacol incomplet:  litiază,  stenoză  benignă  postoperatorie,  anastomoză   bilio-digestivă   incorect   executată,  drenaj Kehr; posibilă complicație în caz de ERCP sau colangiografie postoperatorie) și alterării capacității de apărare a organismului  (acești icterici fac mai ușor infecții);

– insuficiența  renală, consecință a tulbuăarilor de perfuzie renală (hipoperfuzie prin hipotensiune arterială, ischemie renală și reducerea volumului circulant) și agresiunii exercitate de endotoxinele intestinale incomplet inactivate  din  cadrul sindromului icteric obstructiv;

– tulburari de coagulare, datorate deficitului de vitamina K din contextul obstrucției  biliare  (scade  sinteza  de  factori  II, VII, IX si X  →  timp Quick  mărit,  indice  de protrombină  diminuat)   și   suferinței  hepatocitare   secundare regurgitației  biliare (sinteza  factorilor  de  coagulare  este  printre  primele  funcții  hepatocitare  care  se  alterează în contextul unei agresiuni);

– tulburări imunologice:  retenția  biliară  deprimă  funcția imunologică  (mai ales cea  mediată celular)  a  ficatului  (sunt implicați  acizii chenodezoxicolic și dezoxicolic); acizii biliari exogeni au efecte imunologice mai reduse, ceea ce recomandă administrarea  de  acid ursodezoxicolic  la  pacienții  cu  ciroăa biliară secundară  (determină săaderea producției de acizi biliari endogeni → ameliorare a imunității celulare).

2.4 Anatomie Patologică

Rareori, icterele mecanice au cauze congenitale, cum ar fi:

a) agenezia căilor biliare;

b) atrezia de căi biliare (intra sau extrahepatice; parțială, segmentară sau completă);
c) malformatii ectaziante de căi biliare; .

– intrahepatice (boala Caroli);
– extrahepatice (diverticuli sau chisturi de canal hepatocoledoc (Alonso-Lej, Todani), la care se asociază frecvent și litiaza  secundară).
d) colestaza benignă recurenta (Summer-Skill și Walshe) cu mecanism patogenic neprecizat și transmitere ereditară.
Majoritatea cauzelor de icter obstructiv sunt dobândite:
a) traumatisme hepatice cu obstrucție endoluminală (prin cheaguri și fragmente tisulare, în hemobilie) sau extrinsecă (compresie prin hematoame). Hemobilia reprezintă exteriorizarea sângerării prin căile biliare cu apariția de scaune melenice, asociate cu colici biliare, eventual icter. Ea poate fi și spontană, în rupturi de anevrisme;
b) litiaza căilor biliare reprezintă cauza cea mai frecventă de icter mecanic; ea poate fi migrată (din colecist), restantă (nerecunoscută) sau autohtonă, cu calculi unici sau multipli (mergând până la îm-pietruire de CBP), ficși sau flotanți;

c) parazitare de tipul:

– chistului hidatic hepatic (prin compresie extrinsecă, obstrucție biliară prin material hidatic = hidatidocolie sau litiază para- sau posthidatică);

– fasciolozei hepatice (prin compresie);

– ascaridiozei (ascarizi eratici în caile biliare).

d) scleroze de căi biliare:

– colangite sclerozante (intra/extrahepatice) sau supurative;

– ciroza biliară;

– stenoze posttraumatice;
– stenoze dupa inflamații de vecinătate (ulcere caloase penetrante în pediculul hepatic);
– stenoze oddiene funcționale (Chiray și Pavel), inflamatorii (Nanu-Muscel) sau cicatriciale (de obicei secundare pasajului calculos sau de achene colesterinice).
e) colestaza intrahepatica idiopatică (infectii, intoxicatii, hemoliza, sarcina) sau secundară proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza).
f) compresii extrinseci inflamatorii (adenite pedi-culare, pancreatite cefalice cronice toxice sau biliare, supuratii subhepatice sau pancreatite) sau tumorale (adenopatii limfomatoase sau metastatice pediculare, anevrisme arteriale hepatice, tumori intra/retroperitoneale de vecinătate).

g) tumori benigne (rareori), ca:

– papilomatoza căilor biliare intra/extrahepatice, papiloame izolate de CBP;

-cholangioame benigne intrahepatice diseminate (Caroli).
h) tumori maligne (frecvent), care sunt localizate:

– intrahepatic și pot fi primitive (colangiocarcinoame, hepatoame maligne, adenociroza, limfoame hodgkiniene) sau secundare (metastaze hepatice) cu dislocuire de parenchim, compresie și infiltrare de căi biliare.
– extrahepatic: carcinoame sau adenocarcinoame, mai rar limfoame, care se pot constitui în obstacole intraluminale (vegetante) sau parietale (infiltrative circumscrise = virola sau difuze). Sunt tumori primitive de ax biliar sau tumori ce invadează CBP (cancere de veziculă biliară, hepatice, pancreatice cefalice, ampuloame Vateriene, limfoame sau metastaze pediculare).
O categorie aparte de cauze dobândite de obstrucție biliară sunt iatrogeniile de tipul:
– corpilor străini intracoledocieni (fragmente de sonda, endoproteze colmatate, material de sutură migrat etc);
– stenozelor postoperatorii de CBP (dupa chirurgia biliară convențională sau laparoscopica sau dupa cea duodeno-pancreatică) sau oddiene (explorări intempestive, colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică etc.) ;
– angiocolitei de reflux digestivo-biliar, în care presiunea crescută joaca rol de obstacol.

2.5 Tablou Clinic

Evaluarea clinică inițială trebuie concentrată pe caracteristicile bolii pacientului, care fac distincția între boala hepatocelulară, colestaza intrahepatică și obstrucția biliară extrahepatică. Evaluarea antecedentelor trebuie să includă determinarea duratei simptomelor, prezența și caracterul durerii

abdominale, febra sau alte simptome de inflamație activă și schimbări ale apetitului, greutății corporale și tranzitului intestinal.

Analiza oricărui sindrom icteric trebuie să se bazeze în primul rând pe o anamneza foarte completă și pe un examen clinic amănunțit, examinările de laborator și diversele investigații complementare trebuind interpretate numai în contextul clinic dat. În prezent există o șansă de 90% de a stabili un diagnostic etiologic preoperator precis al icterului mecanic.

Istoricul sindromului icteric (debutul, evoluția simptomatologiei) și examenul obiectiv orientează asupra etiologiei acestuia, după cum urmează:

 /icterul  benign    (litiaza,   tumori   benigne   de   căi   biliare)     prezintă    urmă-

toarele caracteristici: 

debut brusc prin colică,   febră și frison,  colorație icterică  (semne care se

suced matematic);  colorația icterică se remarcă  mai întâi la nivelul sclerelor și  mai apoi tegumentar,  însoțindu-se  de  scaune decolorate  (hipocolice) și  urini  hipercrome (colurice, pigmentate ca berea neagră);

prurit cutanat și bradicardie (expresie a acumulării în sânge a sărurilor

biliare);

icterul este fluctuent, remitent (se remite când spasmul cedează  sau

când  obstacolul prin  mobilizare repermeabilizeaza CBP,  dar se accentuează când apare o nouă colică);

– icterul neoplazic (tumori pancreatice sau de cale biliară):

este indolor sau puțin dureros, apiretic și progresiv, ireversibil, ajungând la o

colorație foarte intensă;

nu este precedat de colică debutând insidios cu  prurit  (frecvent  ajunge  mai

întâi  la  infecționist  cu diagnosticul prezumptiv de hepatită);  

clinic se palpează  vezicula biliara mult destinsă, nedureroasă (semn

Courvoisier-Térrier);  

sindromul de impregnare neoplazică (alterare a stării  generale, astenie,

inapetență) poate precedă icterul;

– există  neoplazii care sugerează icterul litiazic: în ampulomul vaterian icterul  are  caracterondulant,  intermitent (tumora  suferă  procese  de necroză  ce duc la perioade pasagere de dezobstrucție a CBP);

– calculul inclavat în papila dă icter mai intens și persistent, adesea afebril, putând preta la confuzie cu etiologia malignă, dar prezența colicii și  absența semnului Courvoisier-Térrier orientează diagnosticul;

-un aspect asemănător  poate genera  un  chist hidatic hepatic fistulizat în CBP cu

migrare masivă de vezicule fiice.

Aspecte particulare important de mentionat:

– icterele parenchimatoase sunt precedate, mai ales în hepatitele virale, de o fază prodromală bogată simptomatic (febră, curbatura, astenie, somnolență, tulburări digestive, artralgii, erupții tegumentare), în general absența în icterele mecanice; în plus, examenul general al pacientului poate evidenția semne clare de suferință parenchimatoasă cronică sau ciroză hepatică (hepatosplenomegalie, ascită, circulație colaterală de tip portocav sau cavocav, hernie ombilicală, edeme, ginecomastie, dispariția pilozității axilare și pubiene, steluțe vasculare);

– antecedentele imediate pot oferi informatii deosebit de utile: un pseudochist pancreatic obstructiv poate fi precedat de o pancreatită acută, o hemobilie poate fi precedată de un traumatism, o stenoză benignă de CBP poate fi precedată de o colecistectomie cu evoluție  postoperatorie  aparent simplă sau complicată cu fistulă biliară exterană (eventual intermitentă).

Hepatomegalia izolată (eventual dureroasă) poate fi întâlnită în hepatita acută virală în colestaza extrahepatică mai ales neoplazică, dar și în caz de tumori hepatice primitive (mai rar în caz de tumori metastatice), chisturi hidatice hepatice, abcese hepatice, limfoame hepatice, etc..

Hemoragia digestiva superioară (exteriorizată prin hematemeza și/sau melenă) se poate asocia icterului în caz de hemobilie (contaminare spontană sau posttraumatică a căilor biliare cu sânge arterial, produsă prin ruptura unui hemangiom, anevrism sau altă tumoră hepatică în căile biliare; triada simptomatică clasica din hemobilie consta în HDS,icter și durere în hipocondrul drept), chisturi și pseudochisturi de pancreas, neoplasme sau ulcere gastroduodenale penetrante, ampulom vaterian, ciroză hepatică cu varice esofagiene, decompensări digestive în cadrul insuficienței multiple de organ, etc..

Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse și dureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic. Trebuie diferențiat de hidropsul vezicular(palparea unui colecist destins și foarte dureros la un pacient neicteric), neoplasmul vezicular (palparea unei tumori dure, piriforme, în general nedureroase, în hipocondrul drept; asocierea cu icterul poate sugera o afecțiune avansată cu invadarea CBP și metastaze hepatice) și plastronul colecistic (palparea unei zone împăstate, imprecis delimitate și foarte dureroase în hipocondrul drept, în caz de colecistită acută; în cazul unei litiaze colecisto-coledociene se poate asocia icterul).

2.6 Forme Clinice

Icterul poate prezenta diferite nuante de galben cu importanță semiologică orientativă pentru natura sa:

icter flavinic(hemoliza: icterul asociază paloare datorată anemiei), 

icter rubinic (afectiuni hepatocelulare, dar și obstacole litiazice: asociază nuanța hiperemică dată de vasodilatatța din stările febrile),

 icter verdinic (neoplazii: icter intens cu degradare oxidativă în țesuturi la biliverdina), 

icter melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de biliverdina și stimulare melanocitară).

Icterul este influențat deasemenea de fluxul sangvin și/sau prezenta edemului într-un anumit segment; astfel, extremitățile paralizate și ariile edematoase au tendința de a rămâne necolorate, justificând  icterul „unilateral”  întâlnit în cazul pacienților cu hemiplegie și edem.

Tabloul clinic  sugerează  obstrucția înaltă  prin  intensitatea  mai mare a durerii, prezența hepatomegaliei mai pronunțate și nuanță mai intensă a icterului (obstacolul distal prezintă caracteristici opuse).

2.7 Investigații

Probele biologice relevante sunt:

– bilirubina serică: crește fracțiunea directă van den Bergh (conjugata), raportul între ea și cea

totală depățește 0,4;

-pigmenți biliari urinari sunt prezenți în icterele obstructive;
-urobilinogenul scade sub 1 mg/24 ore sau dispare în obstrucțiile complete;
– colesterolul seric crește peste 300 mg/dl prin refluarea bilei și scăderea esterificării sale hepatice;
– fosfataza alcalină serică crește peste valorile normale (20-85 ui sau 8-l3 unitati Bodanski), cu bună specificitate pentru icterele obstructive;

– enzimele hepatocitare (transaminaze, 5-nucleotidaza, leucil-amino-peptidaza, gama-glutamil-transpeptidaza) pot crește moderat în evoluția unui icter obstructiv severr, dar creșteri precoce și/sau importante pledează pentru un icter hepatocelular;

– hemoleucograma poate exclude hemoliza și arată leucocitoza în angiocolite și eozinofilie în

icterele parazitare;

– markerii tumorali (antigen carcino-embrionic, alfa-fetoproteina, CA-l9.9, CA-50, elastaza) pot fi crescute în cancere hepatice sau pancreatice icterigene;
– markerii imunologici pot orienta diagnosticul etiologic: chisul hidatic hepatic va fi demonstrat prin IDR Cassoni, reacția de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, iar ciroza biliară primitivă prin factori antinucleari, anticorpi antimito-condriali și IgM crescute.

Radiologia oferă informatii prin:

– radiografia de hipocondru drept (calcifierea perichistului, calculi radioopaci, pareza sau ascensionarea hemidiafragmului, etc.)

– tranzitul baritat gastroduodenal (tumori gastrice invazive, ulcere postbulbare posibil penetrante în pediculul hepatic, lărgirea cadrului duodenal, semn Frossberg la duodenografia hipotonă în ampulom vaterian)

– cholangiografiile orale sunt inoperante în icter, iar cele intranoase în perfuzie pot oferi date doar sub 2,5 mg/dl bilirubinemie. Celelalte căi de administrare ale substanței iodate de contrast pot fi însă utile:

transparietohepatică – precizează sediul și natura obstacolului biliar, răsunetul său în amonte și poate fi o cale terapeutică (cateterul lăsat pe loc oferă un drenaj biliar extern salutar);

transomfalohepatică (Burlui) prin cateterizarea venei ombilicale și abordul extraperitoneal, prin ligamentul rotund, a unei căi biliare intrahepatice dilatate;

endoscopica retrogradă (Mc Cune, 1968) ce poate fi urmată de importante măsuri terapeutice.

alte explorări radiologice (splenoportografia, arteriografia selectivă) au indicații restrânse în ictere.

Explorarile imagistice completează diagnosticul prin:

– duodenoscopie (ulcere postbulbare, ampuloame vateriene ce pot fi biopsiate,etc.;
– explorări radioizotopice de tipul:

hepatoscintigramei (defecte de fixație în tumori sau chisturi);

colescintigrama – se vizualizează căile biliare chiar și în icter;

ecografia (chisturi și tumori hepatice, litiază, tumori pancreatice etc.) cu acuratețe crescută pentru ultrasonografia endoscopică și preoperatorie (± laparoscopica) ;

tomografia computerizată cu substanta de contrast poate furniza date suplimentare în cazurile litigioase, în ceea ce privește etiologia sau extensia leziunilor;

rezonanță magnetică oferă date precise ;

Testele terapeutice sunt reprezentate de testul Kohler: normalizarea timpului Quick la administrarea parenterala de Pitomenadion (vitamina K) pledează pentru natura obstructivă a icterului.

2.8 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabilește prin:

• Manifestări clinice:

– colorația galbenă a conjunctivelor, a tegumentelor și a mucoaselor; decolorarea parțială sautotală a materiilor fecale;

– prurit

– xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;- manifestări de malabsorbție pentru grăsimi și vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);- ciroză biliară secundară în formele prelungite.

• Examene biologice

 – creșterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;

– creșterea enzimelor de colestază:γ -GT, FA, 5' NT, LAP;- creșterea colesterolului total;

– creșterea acizilor biliari, dar dozarea acestora nu se pactică în mod curent

2.8.1. Diagnostic Etiologic

Pot fi identificate în tabloul clinic elemente pentru încadrarea icterului într-una din formele:
– litiazic: icter precedat/însoțit de colică ± febril, rapid instalat;
– neoplazic: icter precedat de prurit, nedureros, lent progresiv, afebril;
– parazitar, icter cu fenomene alergice ± febril, cu hepatomegalie asimetrică, nedureros.
Diagnosticul etiologic se sprijină pe:

• Anamneză: 

– vârsta și sexul sugerează litiaza biliară, dacă este vorba despre o femeie, sau cancerul de pancreas, dacă este vorba despre un bărbat mai în vârstă;

– antecedentele oncologice, în special neoplaziile tubului digestiv, orientează spre diagnosticul decancer hepatic metastatic;

– abuzul de medicamente, consumul de alcool, antecedentele hepatitice virale orientează sprediagnosticul de hepatită cronică activă;

•Modul de debut: 

– icterul precedat de o stare pseudogripală sugerează hepatita acută virală;

– icterul precedat de o durere vie, colicativă și succedat la scurtă vreme de febră sugerează un calcul migrat în calea biliară principală;

– icterul progresiv, succedat de dureri, scădere ponderală marcată și degradarea progresivă a stării generale, sugerează un cancer de cap de pancreas sau un cancer al căii biliare principale.

• Examenul fizic care evidențiază:

– semne sugestive pentru existența unei neoplazii (scădere ponderală, adenopatii, hepato – megalienodulară și dureroasă, veziculă biliară mult mărită -semnul Courvoisier);

– semne în favoarea unei ciroze (modificarea taliei ficatului și splinei, semne de insuficiență hepatică, semne de hipertensiune portală).

• Examenele biologice care arată:

– hiperleucocitoză orientativă către o litiază coledociană sau către o hepatită acută alcoolică;

– hipereozinofilie sugestivă pentru o hepatită acută medicamentoasă ;

– creșterea marcată a transaminazelor (> 20 de ori valoarea normală) orientativă către o hepatită acută virală, o hepatită medicamentoasă, ischemie hepatică acută sau către o litiază a căii biliare principale

;- creșterea moderată a transaminazelor (< 10 ori valoarea normală) orientativă către diagnosticulde hepatită acută alcoolică sau de hepatită cronică;

– scăderea timpului de protrombină, asociat cu scăderea factorului V specifice insuficienței hepato-celulare;

– scăderea timpului de protrombină, cu factor V normal, dar cu factori II, VII, X scăzuți,orientativă către o litiază extrahepatică;

– scăderea albuminemiei sugestivă pentru insuficiența hepato-celulară cronică;- creșterea policlonală a γ -globulinelor orientativă pentru o formă de hepatită cronică evolutivă;

– creșterea disociată a IgA specifică în hepatopatiile alcoolice ;

– creșterea disociată a IgG orientativă în hepatita cronică virală.

• Echografia abdominală hepato-biliară  care poate aduce elemente importante pentrudiagnostic și anume:

– dilatarea căilor biliare intra sau extrahepatice sugestivă pentru un obstacol – imagini nodulare hepatice, ce evocă o tumoră malignă primitivă sau secundară;

Bilanțul clinic, biologic și echografic face posibilă diferențierea celor două tipuri decolestază. Pentru confirmarea etiologiei acestora sunt necesare:

În cazul colestazei extrahepatice:

– tomografia computerizată pancreatică;

– echoendoscopia bilio-pancreatică;

– colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE);

– explorări radioizotopice specifice pentru căile biliare.

În cazul colestazei intrahepatice:

– examenele serologice pentru markerii virusurilor hepatotrope A,B,C,D,E;

– determinarea anticorpilor anti-tisulari, în particular anti-fibră musculară netedă pentru hepatiteleautoimune;

– tomodensitometria și RMN pentru tezaurismoze și cancere locale primitive sau metastatice;

– PBH, echoghidată sau nu, vizând hepatopatii icterigene difuze sau focalizate;- CPRE în unele cazuri particulare, când se suspicionează o colangită sclerozantă.

2.8.2 Diagnostic Diferențial

Se face cu afecțiuni ce determină manifestări clinice simulând sindromul icteric:
– colorația galbenă tegumentară (carotenodermie, hemocromatoza, ingestie de picrați sau atebrină);

-scaune decolorate (steatoree, eliminarea de bariu);

– urina hipercromă (deshidraare, hemo/mioglobinurie, melanurie, ocronoza, hematurie înalta, ingestie

de aminofenazonă, sulfasalazina, nitrofurantoin, sfecșă roșie)

Diferențierea trebuie facută între icterele obstructive și cele:

hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune și urini hipercrome, bilirubină indirectă și

urobilinogen crescute, pigmenți biliari absenți în urină, reticulocitoză, probe funcționale hepatice normale, rezistența globulară este scazută, morfologia eritrocitară poate fi sugestivă, explorarea izotopică cu Cr51 indică scurtarea duratei de viață a eritrocitelor etc;

hepatocelulare: scaune normale și urini hipercrome, hepatomegalie ușoară, deseori

sensibilă, predomina bilirubina indirectă, urobilinogenul urinar este prezent, scade eliminarea hepatică de BSP, testele de hepatocitoliză sunt pozitive, sideremia și gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de protrombină este prăbusit, cu test Kohler negativ, biopsia hepatică relevă modificări histopatologice caracteristice.

2.8.3. Diagnosticul intraoperator

Internția chirurgicală se impune ca urgețăa amânată, chiar când etiologia precisă nu este elucidată.

Explorarea vizuală și palpatorie poate orienta diagnosticul

Ficatul este de regulă mărit, omogen, cu lobulație bine conturată și culoare brun-rozuie (ficat de

colestază). El poate prezenta însă chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de regenerare, fibroză sau steatoză, ce pot reprezenta cauza icterului.

Pancreasul poate fi sediul unei inflamații acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau pseudo-

chisturi sau tumori, care, dezvoltate în regiunea cefalică pot obstrucționa fluxul biliar, generând icter.

Duodenul poate prezenta ulcere penetrante în pediculul hepatic (mai ales postbulbare),

diverticuli "de fereastră\" sau ampuloame vateriene, care pot induce apariția icterului.

Colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terrier) sau scleroatrofic, ratatinat în nil, sau cu bursa

Hartmann aderentă sugerând o fistulă bilio-biliară poate evoca diagnosticul. Dacă adăpostește microcalculi sau un calcul fatetat mic, mai ales în prezența unui cistic larg, poate explica o litiază colediciană icterigenă.

Coledocul (elementul central al explorării). Dilatarea sa peste 10 mm și aspectul parietal

inflamator (coledoc "arterializa,\") sunt indici de alarmă, care obligă la explorări amănunțite. Eliberarea hiatusului Winslow și decolarea duodeno-pancreatică (manevra Kocher) crează premisele unei corecte explorări palpatorii a CBP în vederea depistării calculilor, sau tumorilor coledociene, dar și continuării explorărilor morfofuncționale și instrumentale ale axului biliar.

Colangiografia intraoperatorie introdusă de Mirizzi (1932), poate aborda arborele biliar pe multiple căi:
– puncție culară (colecistocolangiografie);

– canularea cisticului (înainte sau după colecistectomie);
– cateterizarea papilei (după duodenotomie sau pe cale endoscopică);
– puncție hepatica trans- sau extraperitoneală (transomfalică) ;
– puncție directă a CBP;

– pe sonda de drenaj extern (de obicei) imediat după montarea acesteia, în cazul dubiului asupra vacuității CBP.
Valoarea metodei în explorarea pacientilor icterici este incontestabilă și colangiografia este cvasi-obligatorie în aceste cazuri (ea poate fi eventual înlocuită de ecografia intraoperatorie sau coledo-coscopie sau se poate renunța la ea în cazuri selecționate de obstacol evident ce impune derivații colecistodigestive, de exemplu în unele cancere cefalopancreatice.

Explorările manometrice biliare pot fi clasificate dupa Juvara în:

-manometrie biliară (instilarea serului fiziologic sub presiune crescândă controlabilă până la trecerea sa în duoden – normal la 15 cm apă – dupa care se oprește instilarea și se urmărește descrierea presiunii intracoledociene) (Mallet-Guy, 1948);
– debitmetria biliară (volumul de lichid instilat la 30 cm apă și scurs în duoden în unitatea de timp -normal peste 20 ml/min) (Debray si Roux);
– kinezimetria (promovată la noi de prof. Juvara, constă în perfuzarea CBP cu 1,5-2 ml de ser fiziologic pe minut cu înregistrarea presiunilor: după deschiderea sfincterului Oddi urmează unde presionale date de peristaltică duodenală, jocul contracție-relaxare oddiană și mișcările respiratorii; după oprirea instilării se înregistrează presiunea intracole-dociana reziduală).
Datorită condițiilor nefiziologice de determinare, cât și ignorării obstacolelor din amonte, aceste explorări oferă date de o valoare relativă.

Radiomanometria biliară combină avantajele explorării morfologice cu substanță iodată de

contrast a căilor biliare, cu cele ale explorării funcționale în condiții apropiate de cele fiziologice (dilutie 1:4 a substanței în ser fiziologic și instilarea sub control manometric). Rezultatele influențeaza conduita după cum urmează:
– când ambele procedee sunt pozitive se practică explorarea prin coledocotomie chiar în absența criteriilor morfologice;
– când unul din procedee este pozitiv se preferă coledocotomia (în absența contraindicațiilor)
– când ambele procedee sunt negative se renunță la explorarea prin coledocotomie, chiar dacă criteriile morfologice și clinice ar indica-o.

Ecografia peroperatorie (Eiseman, 1965) a câștigat greu, dar constant, teren în paleta

instigațiilor biliare intraoperatorii, înlocuind pe alocuri (unele centre americane) explorarea colangiografică. Este o metoda fiabilă, cu rezultate reproductibile, neinvazivă și nealergizantă, Depistează cu mare acuratețe calculii, tumorile, chisturile și fistulele, dar ofera imagini mai dificil de interpretat, este "bruiata\" de conținutul gazos duodenal și nu oferă date dinamice asupra sfincterului Oddi. Actualmente, transductorii intraoperatori sunt suficient miniaturizați pentru a fi disponibili și pentru explorarea perlaparoscopică.

Puncțiile și biopsiile intraoperatorii transhepatice, transduodenopancreatice, tumorale sau gan-

glionare, orientează prin examenul extemporaneu asupra naturii unei formațiuni tumorale..

Coledocoscopia vizualizează direct lumenul CBP, ceea ce o diferențiază net de celelalte mijloace

"oarbe\" de explorare invazivă a hepatocoledocului. Procedeul vizualizează obstacolul și monitorizează înlăturarea sa (cu sonde Dormia sau Fogarthy, prin chemoliză, foraj sau fragmentare ultrasonică). Riscurile infecției sau lezării CBP sunt reduse, dar i se reproșează că nu poate aprecia anomaliile de dinamică oddiană.
2.9 Tratament

Terapia se instituie în funcție de condiția medicală care a determinat apariția icterului, de simptome associate și de complicații.

Tratamentul medical poate avea următoarea schemă:

– administrarea intravenoasă de soluții perfuzabile, în vederea restabilirii echilibrului hemodynamic (în cazul deshidratării);

– administrarea de antiemetice și antialgice;

-administrarea de antibiotic, antivirale, steroizi;

– transfuzii de sânge;

– Chimioterapie sau radioterapie;

– fototerapie în cazul icterului la nou născuți.

Terapia icterului pre – hepatic

Obiectivul în tratamentul icterului prehepatic este de a preveni liza rapidă a eritrocitelor, fenomen care determină creșterea nivelului de bilirubină în sânge. În cazul talasemiei sau altor boli ereditare de sânge pot fi necesare transfuzii de sânge pentru înlocuirea eritrocitelor pierdute. Însă, în cele mai multe dintre cazuri de icter prehepatic se recomandă intervenția chirurgicală pentru deblocarea sistemului de ducte biliar, cu excizia vezicii biliare, și secționarea ductului biliar și chiar a pancreasului. În cazul sindromului Gilbert, nu este necesar tratamentul deoarece icterul asociat nu este sever.

Terapia icterului intrahepatic

În cazul icterului intrahepatic conduita terapeutică impune protecția ficatului de eventuale alte agresiuni hepatice, deoarece ficatul se regenerează în parte dar în timp. De aceea, pentru hepatita virală se pot folosi medicamente antivirale (vitamine, hepatoprotectoare).

În cazul icterului apărut datorită ingerării de substanțe toxice cum sunt alcoolul sau alte substanțe chimice, se va opri expunerea pacientului la aceste substanțe hepatotoxice.

În cazuri severe de icter se poate opta pentru transplant hepatic, dar de această opțiune beneficiază un număr redus de personae din cauza bazei de organe donate redusă de la noi din țară.

Terapia icterului la nou – născut

Icterul moderat al nou – născutului dispare adesea spontan în două trei săptămâni, dar în cazul în care acesta se menține pe o durată mai lungă de timp, copilul trebuie internat pentru tratament.

Opțiunile terapeutice pentru scăderea nivelului bilirubinei sanguine cuprind:

– fototerapia : expunerea copilului sub raze ultraviolet, ce va modifica structura moleculelor de bilirubină pentru a putea fi eliminate mai ușor prin scaun și urină;

– imunoglobulina intravenoasă: icterul poate fi determinat de diferențele între grupul sanguine al mamei și cel al copilului. Transfuzia intravenoasă de imunoglobulină reduce nivelul de anticorpi formați reducând și icterul;

– transfuzia sanguină, este un procedeu rar folosită, și se impune atunci când icterul nu răspunde la alte terapii. Transfuzi a de sânge va dilua anticorpii materni și nivelul bilirubinei

2.9.1. Tratament Profilactic. Tratament Igieno-Dietetic

Tratamentele propuse în cazul sindromului icteric sunt complexe și pot cuprinde atât metode invazive cât și neinvazive. În general, tratamentul își propune înlaăurarea semnelor și simptomelor clinice și restabilirea stării de normalitate, îmbunătățirea calității vieții și prevenirea recidivelor. De aceea, tratamentul icterului este diferit în funcție de cauză și de cele mai multe ori răspunde bine la terapie. În cazul icterelor hepatocelulare tratamentul, cuprinde și dieta personalizată care să asigure pacientului nutrienții necesari, dar să nu forteze capacitatea organismului de a metaboliza.Dieta este permisivă și trebuie să asigure aproximativ 2000 calorii pe zi. De aceea, tratamentul icterului este făcut în funcție de etiologie și are la bază principii care se adresează direct cauzei care a dus la acesta complicație. Este în general de lungă durată și de cele mai multe ori necesită adoptarea unei diete speciale care are rolul de a minimiza solicitarea arborelui biliar.

Tratamentul profilactic va viza în general măsurile de precauție ce trebuiesc luate luate pentru a preîtâmpina tulburările veziculei biliare. Acestea sunt urmatoarele: – consumul suficient de apă; – respectarea orarului de masă; – mâncare în cantități rezonabile; – evitarea grăsimilor și prăjelilor, surse de provenienta a colesterolului ce participă la formarea calculilor biliari; – mersul pe jos (un factor important ce previne formarea calculilor). Pentru o veziculă biliară leneșă, care determină o balonare postprandiala și un gust amar în gura, uleiul de măsline este remediul ideal, 1-2 linguri, înainte de fiecare masă. O spălătură rectală cu ½ l de apă la o temperatură de 45"C, în care se pun 2 linguri de alcool mentolat, are o acțiune calmantă. Regimul alimentar trebuie să conțină cat mai putine grăsimi, se vor evita carnea grasă de porc, sosurile picante, maionezele, frișcă și nucile. Drenajul bilei se ușurează prin administrarea de colagoge și coleretice, cum sunt Romadrolul, Fiobilinul, Colebilul și altelc. Când crizele repetate sunt provocate de prezența calculilor biliari, trebuie apelat la chirurg în vederea operației care trebuie efectuată întru-un timp optim.

2.9.2. Tratament Chirurgical

Tratamentul chirurgical reprezintă terapia de baza in icterele mecanice (= chirurgicale) și are ca obiective:
– decomprimarea arborelui biliar (ideal prin suprimarea obstacolului);
– reintroducerea în circuitul digestiv a bilei.
Este necesar respectarea următorilor pași, atunci când este necesară cura chirurgicală, a icterelor mecanice, și anume:
a) Pregătirea preoperatorie
Este obligatorie, sincrona cu ultima etapa diagnostică (silirea etiologiei), cu durata de 3-15 zile. Operația constituie însă o urgență în angiocolita ictero-uremigenă.
Obiectivele sale constau în corectarea constantelor biologice alterate prin tulburarea funcțiilor hepatice de icter și redresarea funcțiilor unor organe și sisteme deja afectate în momentul instalării icterului, pentru a face posibilă suportarea stresului operator.
– perfuziile coloido-cristaloide (albumina, glucoza, hidrolizate proteice etc);
– vitaminoterapia (mai ales K);
– antibioterapia (ampicilina sau amoxicilina sau cefalosporine + gentamicina sau metilmicina);
– anabolizante;
– terapia asociată (insulinoterapie, antiaritmice, tonicardiace, bronhodilatatoare etc.) pentru corectarea tarelor.
b) Calea de abord

Uneori, urgența decomprimării biliare la tarați, impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimării biliare prin drenaj extern sau intern (transstenotic). Uneori este posibilă chiar eradicarea obstacolului pe aceasta cale.

Se pot efectua:

– drenaje biliare externe transperitoneale (puncție transparietohepatica eventual eco- sau tomo-ghidată cu păstrarea cateterului în situ) sau extraperitoneală (prin ligamentul rotund hepatic, după metoda Burlui) ;
– extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarthy endoscopic retrograd sau la-paroscopic transcistic (eventual sub control coledocoscopic);
– litoliza chimică sau litotriția ultrasonică de contact, aplicate pe aceleași căi ;
– colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarthy sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (stent) plasată endoscopic.
De cele mai multe ori, însă abordul este prin celiotomie, care trebuie să ofere suficientă lumina și un acces facil la nivelul presupusei leziuni (Mayo-Robson, Sprengel, Kocher, mediana, Champeau-Pineau, Kehr I sau II, Hartmann, Pribram etc).

c) Tehnica operatorie
Va fi adecvată cazului și caută atingerea obiectivelor enunțate prin gesturi:
– care desființează obstacolul;

– care ocolesc obstacolul ± inamovibil;

– asociate gestului pe axul biliar.
Suprimarea obstacolului, obiectivul ideal, reprezintă soluția radicală a icterului. În această categorie se grupează;
– coledocotomia în caz de coledoc "arterial\" de peste 12 mm, realizată longitudinal cu ablația obstacolului intraluminal (cu rianta abordului transcistic al CBP , urmând a fi încheaiată prin sutura simpla (ligatura cisticului, coledocotomie ideală), sutura protejată de un drenaj biliar extern temporar (transcistic, Kehr) sau o coledocoduodeno (JeJuno) anastomoză. E indicată în toate obstacolele endo-luminale (litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi străini);
– rezecții segmentare de CBP cu anastomoze terminale sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate în obstacole parietale (stenoze; diverse, displazii, tumori localizate în "virola");
– papilosfincterotomii ± dezobstrucții CBP în oddite scleroase (când e posibil se preferă abordul endoscopic retrograd celui transduodenal);

– ampulectomie (în ampuloame teriene benigne);

– duodenopancreatectomie cefalică Whipple cu hepatico-gastro- și pacreato-jejunoanatomoza (în neoplasme de răspântie bilio-pancreatică).În această categorie pot intra și cazurile de forțare a obstacolului, adică:
– împingerea unui calcul în duoden, instrumental, transcistic sau transcoledocian, urmată de drenaj biliar extern temporar;
– forajul transluminal sau transstenotic cu plasarea unui tutore (stent);
– recalibrarea unei stenoze(19) pe Kehr-tutore (în CBP puțin dilatată, extensie neoplazică, tare asociate).
Derițiile biliare se utilizează când situația locală sau generală nu permite ridicarea obstacolului. Ele pot fi externe (drenaj biliar transparieto-hepatic, transcistic, transcoledocian, transomfalic), cu indicații limitate în supraviețuiri reduse sau ca timp pregătitor al intervenției radicale sau interne reprezentate de anastomoze bilio-digestive diverse:

-colecisto-gastro(jejuno) anastomoze;

-coledoco-duodeno(jejuno) anastomoze;
– hepato- sau hepatocolangio- gastro (JeJuno) anastomoze (Dogliotti, Hepp-Couinaud)
Indicatiile deritiilor interne sunt mai largi vând în vedere reintegrarea implicită a bilei în circuitul digestiv (în cele externe bila trebuie readministrată pe sonda duodenală sau ingerată).
Intervențiile diverse grupează gesturile cu vizare etiopatogenică desfășurate în afara axului biliar principal:
– colecistectomia, când colecistul este prezent și nu poate fi folosit pentru o deriție bilio-digestivă (mai ales în litiaze, hidatidocolie, fistule);
– tratarea chistului hidatic (procedeu Lagrot, chisto-digestivo-anastomoze etc);
– limfadenectomia pediculară, în adenopatii pediculare compresive;
– simpatectomia periarterială hepatică (în icterele prin cholestaza intrahepatică prelungită).
Laparotomia exploratorie reprezintă limitarea intervenției la observare când nu se face nimic pentru că nu e nimic de făcut (icter hepatocelular sau autorezolt) sau nu poate fi făcut nimic (neoplasm depășit).
d) Postoperator

Se continuă corectarea constantelor biologice și se pot adăuga:
– antibioterapia cu spectru larg (asocieri de beta-lactamine și aminoglicozide);
– terapia antinnflamatorie (± steroidiana) în stenoze;
– spasmolitice (nitrit de amil, aminofilina, papaverina sau deriti);
– radio/chimio/imunoterapie adjunte antineo-plazice;

2.10 Evoluție. Prognostic. Complicații

Evoluția este determinată de natura icterului. În icterul hemolitic, evoluția este blândă; în icterele prin hepatita, evoluția depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; în icterul mecanic vom asista la o evoluție gravă (letală în cancer) sau oprită de intervenția chirurgicală (în calculoza). Complicatiile depind și ele de etilogie, deoarece icterul este el însuși o complicație în cursul unor afecțiuni foarte dirverse ce pot conduce la apariția și a altor complicații, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare etc.
Complicațiile dependente de icterul obstructiv sunt în funcție de natura, severitatea și durata obstructiei, și anume:
a) Infecțioase
– Angiocolita, manifestată prin triada Charcot (febra + frison + icter), cu evoluție gravă spre forma toxico-septică (angiocholita ictero-uremigenă), cu insuficiență hepatorenală rapid progresivă. Necesita tratament energic și rapid (decompresie biliară + antibioterapie forte). – – Colecistita acut declanșată de obstrucția brutală a CBP.

b) Toxice

– Ciroza biliară secundară apare după episoade icterice repetate sau ictere prelungite, cu fibroza
centrolobulară și mai puțin periportală, recunoscută prin semnele de insuficienta hepatică;
– Intoxicația nervos-centrală cu depunerea pigmentilor în centrii subcorticali (nucleii bazali) și tulburări neurologice consecutive ce apar în caz de imaturitate sau leziuni concomitente ale barierei hematoencefalice.

Capitolul III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU ICTER MECANIC

Încă de la început, trebuie subliniat aspectul că, toate cadrele medicale (medic, asistent medical, infirmier, îngrijitor, etc) trebuie să abordeze pacienții nu drept “cazuri” sau “boli”, ci ca individualități ale căror probleme, în totalitate, foarte des depășesc motivele pentru care i-au adus la doctor. Majoritatea pacienților sunt anxioși și speriați. Deseori ei fac mari eforturi pentru a se autoconvinge că boala nu există, sau în mod inconștient pun la punct apăraări elaborate, pentru a îndepărta atenția de la adevărata problem, pe care ei o percep ca fiind serioasă sau cu risc vital. Unii pacienți se folosesc de boală pentru a atrage atenția, sau pentru a ieși dintr-o situație emoționantă stresantă; unii chiar simulează boli somatic. Oricare ar fi atitudinea pacientului, asistentul medical, trebuie să ia în considerare terenul pe care apare o boală, pentru a putea, alături de medic, să contribuie la ameliorarea și vindecarea bolii.

Toate datele despre apariția și evoluția unei maladii nu țin numai de pacienți , ci și de familiile lor și de condițiile sociale. Mult prea des, studiile și dosarele medicale nu reușesc să includă informații esențiale despre originea pacientului, gradul de școlarizare, slujbă , casă și familie, speranțe și temeri. Fără aceste date este dificil pentru medic și asistentul medical șă stabilească un raport cu pacientul, să pătrundă în interiorul maladiei. O astfel de relație trebuie să fie bazată pe o cunoaștere aprofundată a pacientului, pe încrederea reciprocă și pe capacitatea de a comunica unul cu altul.

3.1.Rolul propriu, al asistentului medical, în îngrijirea pacienților cu icter mecanic

Relația direct de la om la om, între pacient și cadru medical, care caracteriza în mod tradițional practica medical este în schimbare, în principal datorită schimbării condițiilor în care este practicată medicina. Deseori, tratamentul unui pacient luat individual necesită participarea activă a unui personal numeros, instruit, care să acționeze în spirit de echipă.

Asistenta nu trebuie să uite că simptomatologia hepato-biliară poate ascunde adesea o boală

infecțioasă, care prezintă pericol de contagiozitate; de aceea, în munca de îngrijire a bolnavului, va respecta riguros normele de prevenire a răspândirii infecțiilor

În cazul pacienților cu boli infecto-contagioase îngrijirea trebuie să se adapteze la particularitățile acestei boli, și să se țină cont de faptul că ei reprezintă o sursă de infecție pentru anturajul lor, pentru personal medical și de îngrijire, precum și pentru ceilalți pacienți.

Sarcina de bază a asistentului medical este asigurarea condițiilor optime de îngrijire a bolnavilor, și anume:

de îngrijire medicală propriu-zisă;

igienico-sanitare;

organizatorice;

educative și gospodărești.

Pe lângă aceste sarcini de bază, are obligația să semnaleze toate modificările apărute în starea bolnavului.

3.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Bolnavii infecțioși trebuiesc spitalizați în saloane mici cu maxim 1-2 paturi, în condiții de perfectă curățenie, dotate cu mobilier strict necesar. Izolarea se va face în funcție de calea de transmitere sau pe grupa de boli infecțioase, începând din momentul depistării bolii pe toată perioada spitalizării, până în momentul vindecării bolnavului.

Bolnavul va avea propriul pat și cameră, în momentul internării, izolarea lui făcându-se în acest salon (nu este permisă mutarea pacientului dintr-un salon în altul). Saloanele trebuie să fie luminoase, cu o ventilație ireproșabilă, pentru a se putea realize o aerație permanent. Patul trebuie să fie comod, pentru a asigura pacientului o odihnă perfectă. Este indicat folosirea învelitorilor care absorb transpirația, iar pentru pacienții imobilizați, pentru prevenirea escarelor de decubit, este indicată folosirea saltelelor special antiescare sau a colacilor de cauciuc(care vor fi înveliți cu material absorbant). Poziția pacienților imobilizați se va schimba regulat, se vor încuraja pentru a realiza mișcări active, iar la nevoie asistenta medical, va mobiliza articulațiile în mod pasiv. În perioada febrilă a bolilor infecțioase este indicat repausul la pat a pacienților.

3.1.2.Rolul asistentului medical în examinarea clinică a pacientului

Din momentul internării bolnavului în unitatea spitalicească, cadrul medical mediu are înadatorirea de a observa starea general a acestuia, pentru a putea raporta medicului date, ce vor fi utilizate în planul personal de îngrijire. Cadrul medical, trebuie să aibă atenție distributivă pentru observarea globală a pacientului, aici includem înfățișarea generală: înălțime, greutate,faciesul, vârsta conform actelor de identitatea și cea care se vede, postura pacientului, fermitatea și culoarea tegumentului, forma psihică.Toate aceste examinări clinice și paraclinice, indică importanța rolului asistentei medicale în îngrijirea pacienților, care are și atibuția de a observa și urmări cu atenție necesitățile și dependențele bolnavului, determinate de evoluția bolii, pentru a raporta medicului curant, stabilind un plan de îngrijire adecvat afecțiunii.

De exemplu, în cazul icterului mecanic din litiaza biliară , starea febrilă și frisonul sunt simptome întâlnite în aproximativ 30% dintre cazuri,care epuizează și asteniază organismul reducându-i forțele de apărare. De aceea este important, ca asistentul medical să observe din timp, modificările care apar în aspectul general al pacientului, incluzînd: aspectul faciesului, ritmul respirator, calmarea durerilor, combaterea dezechilibrelor funcționale, etc.

Anamneza corectă a datelor pacientului, obținute de la bolnav sau de la familie, este un aspect deloc de neglijat. Pe baza acestor date, notate permanent în foaia de observație generală și în planul de îngrijire, se va realiza un tablou clinic veridic, pe care se va baza nursingul acordat pacientului. Una din atribuțiile de bază ale cadrului mediu este conlucrarea la examinarea clinic a pacientului, între aceasta și medic. Cadrul mediu, ajută pacientul să colaboreze cu medicul atunci când acesta îl examinează fizic,sau când este supus la anumite investigații pe regiuni sau oragane (exemplu: ColangioRMN + RMN abdominal cu substanta de contrast , echografiii, CT Abdominal , etc),pregătindu-i și oferindu-i instrumentarul necesar acestor proceduri.

Atribuțiile cadrului medical în pregătirea și participarea la examinarea clinic a unui pacient sunt:

• pregătirea psihică și fizică a bolnavului, ce constă în asigurarea unui climat de intimitate și a unei atitudini corecte, de încredere unul față de celălalt, diminuând astfel posibilele forme de durere ce pot apărea la executarea diferitelor manevre.

•pregătirea și verificarea instrumentarului necesar examinării locale, ce constă din sonde pentru tubaje de unică folosință, tăviță renală, câmp steril, mănuși de unică folosință, stetoscop pentru auscultație,termometru, prosoape de unică folosință și săpun antibacterian pentru igiena mâinilor, înainte și după examinarea pacientului.

• dezechiparea și echiparea pacientului în ținută specifică mediului spitalicesc, trebuie efectuată cu blândețe și tact și în condiții de intimidate

Poziționarea pacientului pentru facilitarea examinărilor. Examinarea regiunii abdominale în cazul pacienților cu icter mecanic se face prin palparea abdomenului. Poziționarea comodă a pacientului, după examinare, în pat.

3.1.3.Rolul asistentului medical în supravegherea pacientului

Icterul mecanic este o afecțiune ce nu necesită tratament prespitalicesc și orice icter se îndrumă de urgență la spital (excepție în cazul icterului fiziologic de la nou născut) deoarece are debut insidious dar cu o evoluție rapidă, ce duce la alterarea stării generale de sănătate, dacă nu se intervine prompt.

Asistenta medicală trebuie să urmărească funcțiile vitale ale organismului pacientului (pulsul, tensiunea, respirația,temperature, culoarea tegumentelor, diureza, scaunul, vărsăturile). Modificările constatate reprezintă de obicei simptomele de debut ale bolii. Alături de datele care se notează în foia de observație, asistenta trebuie să urmărească emisiile de urină și materii fecale (culoarea lor) și să se îngrijească de evacuarea lor în caz de retenție, de suprimarea durerii ce poate apărea în hipocondrul drept. Asistenta medicală, având contact permanent cu pacientul, va trebuie să observe, eventualele simptome alarmane, precum:

Dispneea;

Contracțiile;

Convulsiile;

Paraliziile;

Tulburările de vorbire sau deglutiție, etc;

Toate aceste simptome prevestesc sau trădează instalarea complicațiilor.

Febra, este simptom ce apare în icterul mecanic, dar el poate fi întâlnit și în alte boli

infecto-contagioase, din care putem aminti:meningitele, encefalitele, sau fazele de debut nervos ale hepatitei epidemice sau ale stărilor comatoase, etc. Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte sensibili la infecții de aceea nu vor fi așezați în saloane cu bolnavi cu angine, stafilococii cutanate, infecții pulmonare.

Tot în cazul pacienților ce prezintă ciroză hepatică și icter mecanic, se vor avea în vedere

următoarele măsuri de supraveghere și igienă:

– pielea edemațiată este mai sensibilă, necesită multă atenție la igiena corporală;

– unghiile bolnavilor trebuie tăiate scurt pentru a evita lezarea și infectarea tegumentelor

cu ocazia gratajelor în caz de prurit;

– toaleta cavității bucale se va efectua cu mare atenție fiindcă timpul de sângerare este

crescut și sunt predispuși la hemoragii ale mucoaselor;

– deoarece bolile hepato-biliare pot fi de etiologie infecțioasă, asistenta va ține cont de

normele de prevenire a infecțiilor intraspitalicești, respectând cu strictețe măsurile de

asepsie și antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor.
Gradul de infecțiozitate, gravitatea stării pacientului, precum și posibilitatea apariției complicațiilor sunt diferite în cursul evoluției bolii. Astfel:

în perioada prodromală gradul lor de infecțiozitate este de obicei mare, deși simptomele

nu sunt deloc alarmante. Îngrijirea pacientului în această fază trebuie să aibă în vedere prevenirea infecțiilor intraspitalicești și conservarea forței de apărare a organismului, în vederea fazei următoare a bolii.

în perioada de stare, accentual trebuie pus pe ridicarea capacității de apărare a

organismului și sprijinirea acestuia în lupta contra germenilor patogeni.

în perioada de convalescență, gradul de infecțiozitate scade de obicei, în schimb

accentual se va pune pe recunoașterea precoce și prevenirea complicațiilor.

Un cadru medical, bine pregătit, va urmări simptomele de dependență, pentru a semnala și a ajuta la comabaterea eventualelor complicații, astfel:

Aspectul faciesului, dacă este icteric sau apariția cianozei perioarale;

Aspectul tegumentului,dacă este icteric și poate indica eventual deshidratare a pacientului (pliul cutanat persistent, limbă prăjită);

Scăderea ponderală, la cei care au prezentat stări prelungite de febrilitate, însoțite de

vărsătură, diaree, inapetență;

Mirosul cavității bucale;

Durerea intensă din hipocondrul drept și epigastru, care poate fi în “bară” semnalând o

pancreatită.

3.1.4.Pregătirea preoperatorie și postoperatorie

Riscul anestezico-chirurgical al bolnavului icteric este direct proporțional cu gradul obstructței biliare și, deci, cu nivelul bilirubinemiei (o bilirubinemie de 1,5 mg/dl se însoțește de o mortalitate postoperatorie de 3,3%, în timp ce o bilirubinemie de 20 mg/dl este însoțită de o mortalitate postoperatorie de 33,3%).  Ținând cont de faptul că retenția biliară are consecințe negative la nivel hepatic și sistemic, obstrucția biliară reclamă o sancțiune terapeutică cât mai rapidă: intervențiile chirurgicale adresate pacienților icterici prezintă o morbiditate ce variază între 30-60% și o mortalitate cuprinsă între 2-15% (urmare a marii diversități etiologice și a gradului diferit de afectare hepatică și sistemică). Printre factorii de risc aflați în corelație directă cu alterarea prognosticului postoperator se citează:  

vârsta >60 de ani;

hematocritul< 30%;

hipoalbuminemia,  leucocitoza,  malignitatea,  febra,  ca si cresterea valorilor serice ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, ureei si creatininei.

Decesul reprezintă adesea rezultatul sepsisului, insuficienței renale, denutriției și/sau hemoragiei gastrointestinale, vectori de instalare a sindromului de insuficiență multiplă de organ (MSOF, MOD) cu sfârșit letal.

Aportul nutritional preoperator: hiperalimentația (pre- și postoperatorie) pare a scădea morbiditatea și mortalitatea peri- și postoperatorie în cazul pacienților icterici. Deficitul nutrițional (mai marcat la pacienții cu obstructii maligne) poate fi cuantificat prin parametri bine definiți (albuminemie < 3g/dl, scădere ponderală > 10-20%, transferina serică < 200 mg/dl, anergie la IDR, tulburări funcționale variate) și corectat printr-un aport nutrițional preoperator crescut, enteral sau parenteral.

Pentru derularea actului chirurgical în condiții bune, bolnavul care va fi supus actului chirurgical trebuie pregătit în acest sens. Igiena bolnavului, și pregătirea organului pe care se intervine și aplicarea tratamentelor înainte și după intervenția chirurgicală, sunt sarcini care revin asistentului medical.

Pregătirea generală preoperatorie, consta în examenul clinic și paraclinic, pregatirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcțională, vitală și vegetativă, precum și observarea schimbării în starea bolnavului și regimul dietetic preoperator.

A.   Examenul clinic

Acesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar și pune în evidență starea fiziologică a bolnavului dând totodată posibilitatea depistării unor deficiențe ale organismuluișsi ale unor boli însoțitoare. El este completat de examinări paraclinice.

B.   Pregătirea psihică

Bolnavul este informat despre necesitatea intervenței chirurgicale, riscul, eventualele mutilări și i se cere consimțământul.

Se fixează data aproximativă a intervenției.

Bolnavul este înconjurat cu solicitudine și atenție.

Se suprimă tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniște.

Bolnavului i se crează a stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut.

I se asigură legatura cu aparținătorii.

C.   Îngrijiri igienice

Dacă starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duș, urmat de igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor.

Asanarea focarului de infecție. Se efectuează controlul stomatalogic la invitația medicului și dacă este cazul, se efectuează control stomatabogic.

D.   Urmărirea funcțiilor vitale

măsurarea și notarea temperaturii;

măsurarea și notarea pulsului;

observarea și notarea respirației (la indicația medicului);

măsurarea și notarea T.A.;

 observarea diurezei;

 observarea scaunului.

2.Pregătirea din preziua operației

A. Pregătirea generală

asigurarea repaosului fizic, psihic și intelectual;

 la prescripția medicului, seara, se administrează un calmant;

asigurarea alimentației necesare normale, alimente ușor digerabile;

evacuarea intestinului, clisma (dacă nu sunt contraindicații)

asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau duș pe regiuni la pat.

B. Pregătirea locală

se curață pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grija, evitându-se să se producă mici

tăieturi (poarta de intrare pentru infecție, dureroasă la efectuarea dezinfecției);

se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe

regiunea perianală);

se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);

se acoperă câmpul operator la indicația medicului.

Pregătirea din dimineața intervenției:

se întrerupe alimentația. Bolnavul nu mănâncă cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale;

îmbrăcarea se face cu cămașă de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru bărbați;

protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon și puse în noptiera bolnavului;

 bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului;

 îndepărtarea lacului de pe unghii ca și a rujului de pe buze (prezența lor face dificilă depistarea semnelor de hipoxie manifestate prin cianoză la nivelul extremităților);

 golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micțiune voluntară sau se efectuează sondaj

vezical;

 se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se

administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

3. Pregătirea specială a bolnavilor cu risc operator (tarați)

Îngrijirile acordate acestora, urmăresc să corecteze deficiențele organismului și să restabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator și pentru a evita complicațile ce se pot produce, atât în timpul intervenției cât și după aceasta.

Îngrijirile postoperatorii sunt:

Încep imediat după intervenția chirurgicală și durează până la vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se accordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor. Balnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toata atenția până la apariția reflexelor (de deglutiție, tuse, faringian și cornean), până la revenirea completă a stării de conștientă cât și în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

3.1.5.Rolul asistentului medical în alimentația pacientului

În cazul pacienților cu afecțuni hepato – biliare, asistenta meicală trebuie să supravegheze pacienții pentru asigurarea unei alimentații echilibrate, astfel:

– fracționată în doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent;

– în perioada acută a hepatitelor, regimul de cruțare a ficatului este fără grăsimi și alimente meteorizante; se dă regim bogat în hidrați de carbon și vitamine; proteinele se vor da progresiv (brânză de vaci, carne fiartă, grătar); se admit grăsimile vegetale și untul; se interzic băuturile alcoolice, condimentele, alimentele greu digerabile;

– în ciroze, același regim, hiposodat când există ascită;

– în afecțiunile biliare se vor evita alimentele meteorizante, grăsimile animale, ouăle, etc. Se admit făinoase, budinci, carne albă.
Deoarece hidratarea pacienților este un aspect important în bolile ce debutează cu febră, și în cazul icterului, hidratarea enterală cât și cea venoasă nu trebuiesc neglijate. Alimenația va fi ușoară, pentru o digestie ușoară, cu mese mici cantitative, dese și aspectoase.

3.1.6 Rolul asistentului medical în educația sanitară a pacientilor

Educația sanitară a bolnavilor spitalizați și mai ales a celor contagioși, presupune o muncă continuă, serioasă și uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu, în scopul obținerii colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor mai rapidă. Ea trebuie efectuată în același timp pentru prevenirea transmiterii de la un bolnav la altul sau la personalul sanitar care îngrijiște bolnavul. Succesul educației sanitare depinde în foarte mare măsură, de educația anterioară a bolnavilor, de gradul lor de cultură, precum și de calitatea asistenței medicale, de competența și profesionalismul cu care cadrele medicale paricipă la actul de vindecare a acestora. Asistenta medical trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii bolnavului:

Respectarea de către bolnav a igienei personale. Asistenta medical instruiește bolnavul

cum trebuie să folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toaletă, WC-urile, scuipătoarele, plosca, urinarul;

Respectarea de către bolnav a circuitelor unității. Asistenta medical explică

bolnavului, cum și de ce se aplică un anumit circuit al bolnavului în unitate; nu părăsește secția, salonul, decât la indicația sau avizul asistentei medicale sau medicului; nu intră în contact cu bolnavii altor secții, cu personae care nu sunt internate sau obiecte ale acestora, cu personalul medico –sanitar și de îngrijire, decât în limitele impuse de regulament. Asistenta veghează aspra respectării de către bolnav a cerințelor impuse de regulament, explicând cu răbdare tot ceea ce pacientul nu înțelege, ori de câte ori situașia o impune;

Respectarea de către bolnav a tratamentului prescris de către medic. Asistenta

medicală explică bolnavului importanța fiecărui medicament, orarul de administrare și efectul lui. Instruiește bolnavul despre dozele administrate, explicând riscul nerespectării acestuia. Explică pericolul transmiterii medicamentelor de la un pacient la altul, și a celor introduce fraudulos de către aparținători,etc. Colaborează cu bolnavul pentru cunoașterea medicației administrate;

Respectarea de către bolnav a regimului alimentar. Asistenta medicală informează

bolnavul despre regimul alimentar prescris, pe care trebuie să-l respecte, care sunt alimentele premise și care sunt interzise, dar și riscul la cae îi supune pe apținători, îngrijitori, ceilalți pacienți, dacă nu respect circuitul alimentar și al veselei;

Colaborarea bolnavilor pentru recoltarea produselor biologice patologice și

efectuarea diferitelor investigații de laborator. Asistenta medicală informează bolnavul despre investigațiile care trebuiesc effectuate, importanța lor și caută să înlăture frica bolnavului. Explică riscul contaminării personalului medico – sanitar în timpul recoltării sau în timpul diferitelor investigații, în cazul lipsei de colaborare dintre pacient și echipa medical, precum și respectarea circuitului produselor patologice eliminate de către pacient;

Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluției sale clinice. Asistenta medicală

explică bolnavului despre importanța informării de către acesta a modificărilor care apar în intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat.Educarea bolnavului spre a nu dezinforma cadrele medicale, privind starea lui reală clinic; asistenta va verifica veridicitatea datelor;

Înțelegerea de către pacient a măsurilor de profilaxie pe care trebuie să le respecte

pentru prevenirea recidivelor și/sau a complicațiilor. Explică bolnavului de ce și cum trebuie să respecte măsurile de prevenire a recidivelor și /sau complicațiilor de la caz la caz. Se adaptează nivelului de înțelegere al bolnavului până se lămurește de participarea conștientă a acestuia la sarcinile trasate;

Respectarea regulamntului de ordine interioară a unității. Se explică bolnavului

regulamentul și ceea ce îl interesează din regulamentul unității privitor la consumul de toxice: alcool, tutun, cafea, contactul cu aparținătorii, etc.

3.2 Rolul delegat

3.2.1.Rolul asistentului medical în examinarea paraclinică

Recoltarea probelor biologice indicate de către medical curant, efectuarea investigațiilor necesare, atașarea lor, precum și notarea lor în foaia de observațiae a pacientului este o îndatorire care revine cadrului medical mediu.

În cazul icterului mecanic trebuiesc avute în vedere următoarele examene biologice paraclinice:

Hemoleucograma arăta un număr de leucocite, trombocite, protombină , scade valoarea albuminei și a fibrinogenului; Hemograma (scazută în icterul hemolitic), reticulocite (crescute în icterul hemolitic)

Fibrinogenul – este o glicoproteină prelucrată de către ficat (1,7-5 g/zi) -factor I al coagularii- întâlnită în granulele plachetare și plasmă . Este sintetizat în ficat la o rata de 1.7-5 g/zi. Indicat în numeroase afecțini dar și în depistarea proceselor inflamatorii.

Exprimate în mg/dl, și în funcție de vârstă, fibrinogenul are următoarele valori:

0-1 an -160-390

2-10 ani-140-360

11-18 ani-160-390

> 18 ani 200-400

Bilirubină totala și conjugată

Sideremie (crescută în icterul hemolitic)

AST, ALT, GGT, fosfataza alcalină (crescute în icterul hepatic și posthepatic)

Colesterol (crescut în icterul colestatic, scăzut în ciroză)

Albumina serică (scazută în ciroză și icterul hepatic sever).

Investigații suplimentare ce trebuiesc efectuate în cazul icterului mechanic:

Ecografie abdominal (modificată în icterul mecanic)

Examen CT

Examen RMN

Colangiografia endosscopică retrogradă (ERCP)

Markeri virali pentru hepatita A, B, C și D

Markeri imunologici pentru hepatita autoimuna

Analize specifice pentru determinarea unor cauze toxice de icter (alcool, ciuperci, toxice profesionale, droguri, medicamente, etc)

Biopsia hepatică în icterul hepatic

3.2.2. Rolul asistentului medical în administrarea tratamentului

În administrarea tratamentului prescris, cadrele medicale, trebuie să fie bine instruite pentru a putea executa corect tehnicile implicate în tratament, precum și o cunoaștere profundă a medicației și a modului de administrare, indicate de către medic. Pentru stabilirea priorităților și tratamentului, între cadrele medii și medic trebuie să existe o colaborare strânsă.

În cazul pacienților care prezintă febră mare și un dezechilibru în hidratare, este necesară reechilibrarea hidroelectrolitică prin abord venos. Pe baza unui examen clinic atent dar și a unei amnamneze minuțioasă se poate începe un tratament, până la sosirea datelor de laborator.

Icterul se tratează în funcție de cauză: Icterul hemolitic în general cu cortizon (prednison), icterul din bolile de ficat – prin tratarea bolii care a dus la icter și icterul mecanic, în general prin operație clasică, laparoscopică sau endoscopică.

Tratamentul aplicat, va respecta dozajele, orele, calea de administrare, indicate de către medic. Asistenta medical, are atribuția de a verifica starea de integritate și valabilitate a medicamentelor prescrise.

DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

PERFUZIA INTRAVENOASĂ

Fișă tehnică

Definiție: reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a unor substanțe medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică a organismului.

 Scop:
-hidratarea și mineralizarea organismului;
-administrarea medicamentelor la care se urmărește efectul prelungit;
-depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici;
-completarea proteinelor sau a unor componente sanguine cale parenterala.
-alimentarea pe cale parenterala
 Pregătirea materialelor
– tava medicală
– trusa pentru perfuzat
-solutia prescrisă
– garou
– taviță renală;
– stativ prevăzut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
– 1 – 2 seringi
– o pernă mușama;
– o pensă hemostatică;
– comprese sterile;
– antiseptic pentru tegument
– romplast;
– foarfece;

 Pregătirea echipamentului:
– se verifică data de expirare a soluțiilor de administrat, volumul și tipul soluțiilor;
-se verifică aspectul lor ( să nu fie tulburi, precipitate etc);
-se agață soluția în stativ;
-se înlătură  capacul sau dopul protector și se dezinfectează cu un pad alcoolizat porțiunea unde va fi introdus perfuzorul;
– se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în solutia perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă;
– se desface perfuzorul și se introduce în solutie având grijă să nu atingem capătul său de nimic pentru a-l păstra steril;
– se clampează perfuzorul și apoi se preseaăa camera de umplere până se umple jumătate
– se declampează perfuzorul și se golește de aer lăsând lichidul să curgă în taviță până când nu mai este nici o bulă de aer;
– dacă soluția este în flacon de sticlă va trebui să se deschidă filtrul de aer pentru ca ea să curgă. Dacă este în pungă de plastic nu este nevoie
– se detașează capacul protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la ac/branulă
– se etichetează flaconul de soluție cu data și ora administrării.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului.

I se explica bolnavului necesitatea tehnicii.
-Se așează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebratul în extensie și pronație.
Efectuarea perfuziei
-spălarea pe mâini cu apă și săpun, mănuși de unică folosință;
-se examinează calitatea venelor;
-se aplică garoul de cauciuc la nivelul bratului;
-se aseptzează plica cotului cu alcool;
-se cere bolnavului să închidă pumnul;
-se efectuează puncția venei alese;
-se verifică poziția acului în venă;
-se îndepărtează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în functie de necessitate;
-se fixează cu leucoplast amboul acului și portiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului;
-Se supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului.

Dacă este necesar se pregătește cel de-al II-lea flacon cu substanță medicamentoasă, încălzindu-l la temperatura corpului.
Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operatia de schimbare trebuie să se petreacă cât  mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac și se reglează din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o persiune asupra venei puncționate cu un tampon imbibat în soluție dezinfectantă și printr-o mișcare bruscă, în direcția axului vasului, se extrage axul din venă.
Se dezinfectează locul puncției, se aplică un pansament steril și se fixează cu romplast.

Calculul ritmului de administrare a soluțiilor perfuzabile (rata de flux)
– Formula 1: total soluție/total ore = ml/oră
– Formula 2: ml/ora x factor picurător = picături/oră
– Formula 3: total soluție x factor picurător/nr.ore x 60min = picături/min
Unde factor picurător:
Picurător copii = micro = 60pic/ml
Picurător adulți-macro – 15pic/ml
Picurător sânge=10 picături/ml
Exemplu-un pacient are prescris 1000 ml de soluție de administrat în 6 ore

Picături/minut=1000 x 15 /6 x60 = aprox 42 picături/min
Îngrijirea bolnavului după tehnică
-se așează bolnavul confortabil în patul său;
-se administrează bolnavului lichide călduțe ( dacă este permis).
-se supraveghează bolnavul.
 Reorganizarea locului de muncă
-se notează în foaia de observație data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Incidente,accidente
-hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, creșterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injecteaăa cardiotonice;
-embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea completă a flaconului;
-nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea și apariția de frisoane;
-coagularea sangelui pe ac sau canula-se previne prin introducerea pe lumen a soluției de heparină;
-revarsarea lichidului perivenos -flebită-durere,crește temperatura tegumentului, eritem de-a lungul venei-se anunță medical;
-lichidul nu se scurge deși acul este în venă-se verifică poziția acului,se mobilizează puțin,se verifică presiunea lichidului.

 Consideratii speciale:
– terapia intravenoasă produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului;
– pentru a-i reduce teama și a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicată pacientului în detaliu;
– astfel, se va explica pacientului că va rămâne la locul puncționării un cateter de plastic la care se va atașa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluții indicate de medic sau o seringă pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substante prescrise;
-se va explica pacientului că aceasta îl scutește de înțeparea repetată pentru adminstrarea tramentului;
-i se va explica, de asemenea, că durata și tipul tratamentulu vor fi indicate de medic;
-se aduce la cunoștința pacientului orice modificare survenită în schema de tratament;
-de-a lungul tratamentului pacientul trebuie învățat să anunțe orice modificare în rata de administrare potrivită de asistentă ( dacă perfuzia se oprește sau merge mult mai rapid), dacă începe să-l doară;.
-de asemenea, i se va preciza că nu va trebui să lovească sau să bruscheze locul unde branula este inserată;
-se va explica tehnica îndepărtării branulei, cât timp se va ține compresie la locul de inserție cât  și faptul că va fi apt să își folosească mâna respectivă la fel de bine ca înainte de montarea branulei.

SONDAJUL DUODENAL 

Fișă tehnică

Definiție: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden și mediul exterior.

Sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului.Sondajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda Einhorn) prin faringe și esofag în stomac.

 Obiective. 

Scop: 

explorator: 

– extragerea conținutului duodenal format din conținutul gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic și secreție proprie; 

– evidențierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare; 

terapeutic 

– drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au acțiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv. Acestea vor acționa fie local, fie se vor resorbi prin pereții intestinali, ajungând prin vena portă în ficat și apoi eliminate prin căile biliare; 

– alimentație artificială: introducerea de lichide hidratante și alimente lichide în tubul digestiv al pacienților aflați în imposibilitatea de a se alimenta; 

– aspirația continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv ;

Alte utilizări : 

– se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare – se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conținutul duodenal ;

– analiza sucului pancreatic urmărește dozarea enzimelor din conținutul lui .

Materiale necesare:

– de protecție a personalului sanitar: șorturi, mănuși

– sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienți pentru recoltare

– nesterile: tăviță renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare

– medicamentele de introdus 

Efectuarea sondajului duodenal: 

primii pași ca la sondajul gastric, până sonda ajunge în stomac ( Efectuarea sondajului gastric: pacient așezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept; se așează tăvița renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei; lubrefierea sondei; medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului; prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuși sterile, ca un "creion”); pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită. Prin deglutiție sonda pătrunde în esofag și este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentară); verificarea poziției sondei prin aspirare; fixarea sondei; aspirarea conținutului și prelevarea de probe; extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia)

se așează pacientul în decubit lateral drept cu trunchiul ușor ridicat și capul mai jos, coapsele flectate pe bazin; 

se împinge ușor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;

se continuă introducerea sondei cu răbdare și atenție concomitent cu acțiunea de înghițire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute) – când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac) ;

verificarea poziției sondei – dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a încolăcit în stomac – se insuflă 60 ml aer prin 30 sondă și apoi se aspiră după 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează mai puțin de 20 ml;

verificarea radiologică a poziției sondei · extragerea sondei se face după insuflarea unei cantități mici de aer (sonda trebuie pensată). 

Captarea bilei: 

după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă; 

se introduc 40 ml de soluție de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare, închiderea sondei prin pensare – după 15-20 de minute se deschide sonda și se colectează 30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-castanie – bila B, veziculară; 

după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din ficat – bila C, hepatică. 

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

–          se oferă un pahar cu apa aromată pentru clătirea gurii;

–          se șterg mucozitățile de pe față și bărbie;

–          se îndepărtează șorțul din material plastic;

–          se așează pacientul în poziție comodă.

Pregătirea produsului pentru examen de laborator:

–          se determină cantitatea de bilă obtțnută;

–          se etichetează recipientele;

–          se trimit probele la laborator.

Incidente. Accidente.

greață și vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui posterior; 

pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feței, cianoza – se scoate sonda; 

înfundarea sondei – se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii; 

sonda ramâne încolăcită în stomac · sindrom de aspirație cu bronhopneumonie;

imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcțional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic 

sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspirație 

Capitolul IV. Studiu De Caz

Cazul nr .I . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

ANAMNEZA

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

EXAMENE BIOLOGICE

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

Brânză de vaci degresată, caș proaspăt,iaurt sau lapte degresat, pâine fără sare;

Legume: legume sotate, fierte sau piureuri.

Carne: carne de pasăre, pește alb, vită (fierte sau la grătar).

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Carne de porc, mezeluri, pește gras, afumături, brânzeturi fermentate, prăjeli, rântașuri, condiment iritante, cafea, alcool.

PREFERINȚE ALIMENTARE: supă de pui, brânzeturi.

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

=== Scurt_istoric_al_afectiunii_4 ===

Scurt istoric al afecțiunii

După prostată, tractul gastrointestinal este a doua zonă noncutanată, ca frecvennță, pentru cancer în lume. De exemplu, cancerul tractului alimentar este a doua cauză majoră de mortalitate în rândul populației Americii, urmând cancerului tractului respirator. Într-o creștere galopantă, mai ales în ultimii ani, s-a înregistrat o incidență mărită a cazurilor de sindroame de icter mecanic, cauza principală declanșatoare a acestei afecțiuni fiind în cele mai multe cazuri cancerul tractului intestinal cu localizare în zona hepato – pancreato – duodenale, și litiază biliară. Tumorile tractului digestive sunt încă printe primele afecțiuni ce produc moratalitate în rândul polulației de sex masculine (locul 4 în lume între cauzele de deces).

În literatura de specialitate, se menționează că în cazul sindromului icteric trebuie acoradată o atenție special istoricului pacientului afectat. Se va ține cont dacă pacientul are un istoric de transfuzii sangvine, dacă a utilizat droguri intravenoase, dacă a avut o activitate sexuală promiscuă și nu în ultimul rând consumul de etanol. De asemenea, un istoric al utilizării de medicamente trebuie realizat, în special al medicamentelor cunoscute ca provocând colestază, cum sunt steroizii anabolizanți și clorpromazina, sau a celor ce provoacă necroză hepatocelulară,ca acetaminofenul sau izoniazida.

Depistarea artragiilor poate sugera hepatită acută virală, o atenție sporită în cazul pacienților cu istoric de călătorii în țări în curs de dezvoltare, endemice pentru hepatite cu transmitere enterală E sau țările est-asiatice, unde virusurile hepatitei B și C cu transmitere parenterală sunt larg răspândite.

Această plajă lărgită de afecțiuni, face ca diagnosticarea acestei afecțiuni să fie făcută destul de tardiv, 90% dintre pacienți fiind depistați într-un stadiu avansat al bolii. În majoritatea cazurilor, intervenția chirurgicală urmărește înlăturarea stazei biliare, limitându-se la rolul paliativ al intervenției.

CAP.1. ANATOMIA ȘI FIZIOLGIA FICATULUI.

Aparatul digestiv.Generalități

Organismul uman funcționează ca un tot unitar , format din părți cu funcții (roluri) bine definite, fiecare parte fiind influențată și influențând, la rândul ei, pe celelalte. Unitatea organismului este realizată de sistemul nervos, sistemul conjuctiv și sistemul digestiv.

Aparatul digestiv (apparatus digestorius sau systema digestorium) este format din totalitatea organelor care au ca funcții principale digestia, absorbția alimentelor și implicit eliminarea rezidurilor alimentare. Aparatul digestiv alături de cel respirator, a fost încadrat de Fr.I.Rainer în aparatul de import al materiei, asigurând introducerea în organism a oxigenului prin respirație (aparatul respirator) și a hranei prin nutriție (aparatul digestive format din canalul digestiv și glandele anexe).Organele care

Fig.1Sistemul digestiv

formează aparatul digestive se întind sub forma unui tub continuu, de calibru diferit, de la orificiul bucal la anus, fapt pentru care mai este denumit și tub digestiv. În nomenclatura internațională, termenul de tub digestiv a fost înlocuit cu cel de canal alimentar.

Acesta este alcătuit din : cavitatea bucală, faringe,esofag, stomac, intestinal subțire și intestinul gros(fig.1).

În cursul diferențierii și specializării funcționale a tubului digestive, din epiteliul acestuia se dezvoltă numeroase glande, unele dintre acestea rămân în peretele tubului digestive, iar altele mai mari și mai complexe ca structură, se depărtează de perete dar își păstrează legătura cu acesta prin canalele de excreție, formând așa – numitele glande anexe ale tubului digestiv.

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt reprezentate de : gladele salivare, anexate cavității bucale, ficat și pancreas, anexate duodenului.

Anatomia Ficatului (Hepar). Noțiuni generale

Ficatul este cea mai voluminoasă glandă a aparatului digestiv, de culoare roșie – cărămizie, situat în loja subdiafragmatică (hepatic), în hipocondrul drept(fig.1). Acest organ are pe lângă funcția de producere a bilei, și multiple funcții metabolice, unele dintre acestea sunt legate de prelucrarea substanțelor absorbite prin mucoasa intestinală, iar altele de metabolismul general al organismului.

Fig. 1 Ficatul uman

Organ plin, de consistență fermă, ficatul cântărește la adult 1400-1500g cu vasele golite și circa 2.000g cu vasele sale umplute cu sânge. Prin volumul și greutatea sa, ficatul reprezintă cea mai mare glandă secretoare din organism. Dimensiunile ficatului variază după starea funcțională. În faza secretorie, ziua, ficatul este mai mic și crește în dimensiuni noaptea, în faza de asimilație, când poate câștiga în geutate până la 500g și chiar mai mult.

Este situat în etajul supramezocolic, în partea dreaptă sub diafragm, deasupra colonului transversal și a mezocolonului la dreapta stomacului. Are forma unui ovoid tăiat oblic, având 28 cm în sens transversal și 16 cm în sens antero – posterior. Ficatul are o față anterioară, una inferioară, o margine inferioară și o margine posterioară mai lată.

Fața superioară – diafragmatică – este divizată în doi lobi -stâng și drept – prin ligamentul falciform întins de la fața superioară a ficatului la diafragm (Fig.2).

Lobul stâng este mai mic decât cel drept. Prin intermediul diafragmei, fața superioară vine în raport cu inima care este învelită de pericard, și cu bazele celor doi plămâni ce sunt protejați de către pleura pulmonară.

Fig.2 Fața superioară a ficatului

Fața inferioară –viscerală- este străbătută de trei șanțuri dintre care două sunt sagitale –longitudinale-, iar al treilea este transvers.(Fig.3). Șanțul transvers reprezintă hilul ficatului, locul de intrare și ieșire al elementelor pediculului hepatic ( intră artera hepatică, vena portă, nervii hepatici, locul de ieșire a vaselor limfatice și căile biliare).

Fig.3 Fața inferioară a ficatului

Șațul sagital (longitudinal) stâng conține în segmentul anterior ligamentul rotund

provenit prin obliterarea venei ombilicale, iar în segmentul posterior cordonul fibros Aranatius provenit din obliterarea ductului venos Arantius (care la făt face legătura între vena ombilicală și vena cavă inferioară).

Șanțul sagital (longitudinal) drept prezintă în segmentul anterior, fosa cistică în care se

găsește vezica biliară, iar în segmentul posterior vena cavă inferioară.

Cele trei șanțuri împart fața viscerală a ficatului în patru lobi:

Lobul stâng reprezintă ompresiune gastrică (mare), iar înapoia acesteia impresiune esofagiană (mică);

Lobul drept vine în raport cu o serie de organe care lasă mai multe impresiuni și anume:

-impresiune colică, lăsată de unghiul drept al colului;

-impresiunea duodenală, lăsată de flexura superioară a duodenului;

-impresiunea suprarenală (glanda suprarenală dreaptă);

-impresiunea renală (rinichiul drept).

Lobul pătrat situat anterior de hil, reprezintă impresiunea pilorică;

Lobul caudat, situat posterior de hil,prezintă două procese:

-unul spre stânga, numit procesul papilar;

-unul spre dreapta, numit procesul caudat.

Marginea inferioară este ascuțită și prezintă două incizuri una la stânga, incizura ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistică, ocupată de fundul vezicii biliare. Marginea posterioară aparține feței superioare a ficatului, unde se află aria nudă a ficatului (pars afixa) care este lipsită de peritoneu și aderă intim la diafragmă prin tracturi conjunctivale.Ea corespunde vertebrelor T12 – T11.

Structura ficatului

Ficatul este acoperit de peritoneul visceral (tunica seroasă) , care se continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele coronare, triunghiular stâng, triunghiular drept și falciform, acesta din urmă conținând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o memrană fibroasă (capsula Glisson) șiapoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine și formează pereți lamelari conjunctivi care împreună cu rețeaua vasculară împart parenchimul hepatic lobuli. Lobul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. În secțiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celulele hepatice, canalicule biliare și filete nervoase vegetative. În centru are o venă centro – loculară, iar la periferie prin alăturarea a minim a trei lobi hepatici se formează spațiile portale (Kiernan). Aceste spații conțin: țesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, sistem limfatic și și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centro – lobulară, iar bila din centrul lobului spre spațiul port. Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spații înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii. Spre periferia lobului, canaliculele biliare își constituie un perete propri numit colangiolă. Colangiolele din lobii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spațiilor Kiernan canalele perilobulare. Canalele perilobulare se unesc între ele și dau naștere la două canale hepatice – drept și stâng – corespunzătoare celor doi lobi hepatici, care părăsind șicatul la nivelul hilului se unesc și formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3 – 4 cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc care se deschide în duoden.

Vascularizația ficatului

Ficatul are dublă vascularizație: nutritivă și funcțională.

Vascularizația nutritivă este realizată de către artera hepatică, ramură din trunchiul celiac care aduce la ficat sânge încărcat cu oxigen. Artera hepatică urcă în pediculul hepatic și la nivelul hilului se divide într-o ramură dreaptă și una stângă:

– ramura dreaptă se împarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul anterior al lobului drept;

una pentru segmentul posterior al lobului drept;

-ramura stângă a arterei hepatice se împarte și ea în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul medial al lobuluistâng;

una pentru segmentul lateral.

Din arterele segmentare se desprind ramuri subsegmentare. Ultimile ramuri ale arterei hepatice sunt ramuri perilobulare din spațiul portal. Ele pătrund în lobul hepatic, terminându-se în sinusoidul hepatic.

Fig.4 Vascularizația nutritivă a ficatului

Vascularizația funcțională a ficatului este realizată de vena portă, care începe prin capilare la nivelul tubului digestiv și sfârșește prin capilare la nivelul ficatului. Vena portă se formează înapoia colului pancreasului, din unirea venelor mezenterică superioară splenică, și mezenterică inferioară. Vena portă aduce la ficat sânge încărcat cu substanțe rezultate în urma absorbției intestinale, apoi urcă în pediculul hepatic, ajunge în hilul ficatului apoi se împarte într-o ramură dreaptă și o ramură stângă:

-ramura dreaptă se îmarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul anterior;

una pentru segmentul posterior.

-ramura stângă se împarte în două ramuri segmentare:

una pentru segmentul mdial;

una pentru segmentul lateral al lobului stâng.

Ramurile segmentare dau la rândul lor ramuri subsegmentare.

Ultimile ramificații ale venei porte sunt ramurile perilobulare de la nivelul spațiului portal. Acestea pătrund în lobul ficatului, unde se capilarizează de la nivelul spațiului portal, apoi pătrund în lobul ficatului, unde se capilarizează formând sinusoidele hepatice.Sângele venos al ficatului este colectat de 2-3 vene hepatice care ajung în vena cavă inferioră.

Limfaticele ficatului ajung în ganglionii din hilul ficatului (ganglionihilari) și de aici în ganglionii di regiunea celiacă.

Inervația ficatului este asigurată de plexul hepatic format din fibre simpatice și parasimpatice.

Căile biliare sunt conducte prin care bila secretată cotinuu de celulele hepatice, ajunge în duoden numai atunci când ajung aici produșii digestiei gastrice. Căile biliare prezintă două părți: una intra hepatică, alta extrahepatică.

-căile biliare intrahepatice sunt canaliculele biliare intralobulare, coalgiolele (canalicule Hering), canaliculele perilobulare și interlobulare. Aceste din urmă formează două canale hepatice: stâng șidrept.

-căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal(canalul hepato-coledoc)

și un aparat diverticualr(format din vezica biliară și canalul cistic).

Canalul hepatic comun se formează din unirea, la nivelul hilului, a celor două canale hepatice, stâng și drept. Face parte din elementele pediculului hepatic. Are o lungime de 4-5cm și un calibru de 5 mm. De la originea sa, coboraă spre stânga și înapoi fiind situat cu celelalte elemente ale pediculuilui hepatic , între cele două foițe ale epiplonului mic.

Canalul coledoc ține de la locul unde, în canalul hepatic comun, se deschide canalul cistic și până la papila mare de la nivelul duodenului II.În traiectul său descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. Trece inițial înapoia potțiuni superioare a duodenului, apoi pe dinapoia porțiunii superioare a duodenului și a capului pancreasului, și în final, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului, în care se deschide. Are o lungime de 5-6 cm și un calibru de 5-6 mm.Se deschide împreună cu canalul principal al pancreasului în ampula hepato-pancreatică(Vater), care proemină în duodenul II sun forma papilei mari.La nivelul ampulei hepato-pancreatice se află un sfincter muscular, sfincterul Oddi.

Canalul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. El urcă spre vezica biliară, având o lungime de 3 cm și un calibru de 4mm. Canalul cistic are rolul de a conduce bila în perioadele interdigestive spre vezica biliară.

Vezica biliară (colecistul) are un rezervor în care se depozitează bila în perioadele interdigestive și se concentrează prin absorbția de apă și secreție de mucină de către epiteliul vezicii bilare. Este situată pe fața viscerală a ficatului, ocupând segmentul anterior al șanțului sagital drept, are formă de pară, cu lungimea de 8-10 cm și lățimea de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cm³. Prezintă un fund, un corp și un col.

Fundul vezicii reprezintă extremitatea anterioară a vezicii și depășește marginea inferioară a ficatului.

Corpul vezicii a cărui față inferioară este acoperită de peritoneu, vine în raport superior cu ficatul, iar inferior cu colonul transvers. Uneori, vezica este învelită în întregime de peritoneu, care –i formează un mezou, mezocist, ce o leagă de fața viscerală a ficatului. În acest caz este mobilă.

Colul vezicii se continuă cu canalul cistic.

1.2.Fiziologia ficatului

Ficatul are o poziție strategică la nivelul circulației. Este primul organ care vine în contact cu sângele după expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta implică faptul că nu numai că ficatul vine în contact direct cu nutrimentele absorbite, xenobioticele, toxinele și microorganismele provenite din intestin, care necesită o procesare prealabilă înainte de a pătrunde în circulația sistemică dar și faptul că ficatul intervine în procesul de excreție a compușilor în lumenul intestinal.

Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrată prin faptul că după o hepatectomie parțială regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4-5 zile și se termină în 14 zile.

Funcțiile ficatului sunt multiple, fiind îndeplinite la nivelul hepatocitului.

Ficatul este considerat laboratorul organismului, pentru ca el ia parte la digestia intestinală, depozitează, degradează și sintetizează diferite substanțe, menține compoziția plasmei, echilibrul glucidic, lipidic și hidric, sintetizează fermenți necesari funcțiilor proprii sau pentru alte organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.Ficatul:

● mentine compoziția plasmatică (homeostazei)

● menține nivelul glicemiei;

● transformă grasimile în forme mai ușor oxidabile;

● sintetizează numeroși fermenți necesari activitatilor țesuturilor;

● degradează hormonii circulanți în exces;

● reglează metabolismul apei și controlează debitul sanguin;

● oprește pătrunderea toxinelor în organism.

1.2.1. Funcția biliară

Constă în formarea și eliminarea bilei din ficat, fiind o funcție secreto-excretoare. Bila este formată în celulele hepatice și celulele Kupffer, ea conținând cca:

95-97% apă și 1% săruri biliare (procent variabil cu alimentația).

0,5% pigmenți biliari- reprezentați de biliverdină și bilirubină

l-2‰ colesterol- produs de oxidare rezultând din alimente sau din sintezahepatică (variază cu alimentația)

Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulația portă șireajung în ficat unde-și favorizează secreția, realizând astfel circuitul entero-hepatic al sărurilor biliare.

Mucina – cu rol in împiedicarea precipitări

Substanțe minerale – cloruri, fosfați, carbonați de sodiu ce dau reacții alcaline.

acizi grași,

acid glicuronic,

acid uric,

uree

Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile și vitaminele liposolubile A, D, E,K, F complexi solubili ușurând absorția, stimulează peristaltismul intestinal (rol laxativ) menținând echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), își stimulează propria secreție (rol coleretic).Bila hepatică se formează continuu și în perioadele interdigestive se acumulează și se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden se face pe cale umorală și pe cale reflexă. Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

1.2.2 Functiile metabolice

Metabolismul glucidic

Glucoza se formează din glicogen sub influența unui ferment hepatic. În ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal funcțional. Majoritatea glucozei estetransformată hepatic în glicogen prin glicogenogeneza (glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influența insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând glicemia.Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰. Glicogenul se poate sintetiza și din grăsimi sau proteine, proces numitgliconeogeneză.Această funcție este reglată umoral și reflex.

Metabolismul lipidic

Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul hipodermului, dar în anumite condiții poate antrena această rezervă pentru nevoile organismului. Acizii grași și grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide de tipul lecitinei, mai ușor utilizabile de către cellule. Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc transformarea glucidelor în exces în grăsimi și invers.

Metabolismul proteinelor 

 Aminoacizii absorbiți intestinal sunt folosiți pentru sinteza proteinelor specific diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezența vitaminei K și fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg% semnifică insuficiența hepatică gravă. Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în grăsimi. Aminoacizii în exces sunt degradați, cu formare de amoniac, produs toxic pecare ficatul prin funcția urogenă îl transformă în uree.Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric, eliminat urinar, ca și ureea.

Metabolismul substanțelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K și Cl ce pot fi utilizați când nevoile organismului o cer.

Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă și datorită neutralizării hormonului antidiuretic, este un reglator al apei în organism.

Metabolismul vitaminelor 

 În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12,D, K, PP; este organul ce1mai bogat în vitamina A (conține până la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului.

Functia hematopoietică

Ficatul formează hematii în perioada intrauterină a fătului, fiind în același timp și loc de distrugere a hematiilor îmbătrânite

Functia antitoxică

 Are rolul de a neutraliza, inactiva și elimina substanțele străine organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice.De asemenea are funcție imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

Sinteza fermenților 

Fermenții sunt arginaza și ureeaza pentru funcția urogenă; fosfataza și fosforilaza pentru metabolismul glucidic și lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

Menținerea echilibrului acido-bazic

Ficatul are rol în reglarea echilibrului acido-bazic intervenind în transformarea acidului lactic în glucoză, formarea amoniacului din acizi aminați. Datele mai noi arată că, la nivelul hepatic, ar fi prezent un senzor pentru oxigen – o proteină hem cu rol în reglarea secreției de eritropoietină.

Funcția termoreglatoare

Funcția termogenetică a ficatului constă în aceea că în acest organ, datorită metabolismului său foarte intens, se produc mari cantități de căldură necesară menținerii temperaturii corpului

CAPITOLUL II. ICTERUL MECANIC

Colorarea țesuturilor bogat vascularizate poate fi provocată uneori de către creșterea nivelului bilirubinei în sânge, producția ei din hem depășind metabolismul și excreția sa, determinând astfel pigmentarea plasmei în culoarea galbenă. Nivelurile bilirubinei serice cresc când producția ei din hem depășește metabolismul și excreția sa. Dezechilibrul dintre producție și clearance poate proveni fie din eliberarea excesivă a precursorilor de bilirubinå în fluxul sanguin, fie din procese fiziologice care împiedicå preluarea hepatică, metabolismul sau excreția acestui metabolit .Clinic, hiperbilirubinemia apare ca icter, pigmentarea galbenă a pielii și sclerelor. Icterul poate fi de regulă detectat când nivelul bilirubinei serice depășește 34-43 μmol/l (2-2,5 mg/dl) sau aproximativ dublu față de limita superioară a valorilor normale, dar poate fi detectabil la niveluri mai mici de bilirubină la pacienții cu piele deschisă la culoare și anemie severă.

Invers, icterul este frecvent mascat la indivizii cu piele închisă la culoare sau cu edeme .Țesutul scleral este bogat în elastină, care are o mare afinitate pentru bilirubină, astfel încât icterul scleral este de obicei un semn mai sensibil de hiperbilirubinemie decât icterul generalizat. Un semn la fel de precoce de hiperbilirubinemie este închiderea la culoare a urinei, care rezultă din excreția renală a bilirubinei sub forma bilirubin glucuronidului.

În icterul pronunțat, pielea poate lua o nuanță verzuie datorată oxidării unei părți din bilirubina circulantă la biliverdină. Acest efect este întâlnit mai frecvent în afecțiuni cu hiperbilirubinemie conjugată, accentuată sau de lungă durată, cum este ciroza .

Alte cauze de colorație galbenă a pielii includ carotenemia, de regulă apărută ca rezultat al ingestiei și absorbției de mari cantități de β-caroten și compuși pigmentari înrudiți. Spre deosebire de hiperbilirubinemie, totuși carotenemia nu provoacă icter scleral.

Clasic, sindroamele icterice au fost împărțite în două mari categorii: 

ictere medicale;

 ictere chirurgicale.

Îmbogățirea resurselor terapeutice din ultimii 20 de ani a făcut însă să existe afecțiuni considerate eminamente medicale care să beneficieze într-un anumit moment de sancțiune chirurgicală (transplant hepatic în cazul cirozei hepatice, splenectomie în unele ictere hemolitice, etc.) și afecțiuni considerate clasic chirurgicale care să primească o rezolvare nonchirurgicală (abord endoscopic sau radiologic în cazul litiazei coledociene etc.).

Se descriu trei forme de icter (fig. 1):

a. icterul prehepatic: se datorează creșterii producției de bilirubină datorită hemolizei exagerate (anemie hemolitică), eritropoezei neadecvate (anemie megaloblastică), transfuziilor masive de sânge, absorbției hematoamelor mari ; se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină neconjugată;

b. icterul intrahepatic: se datorează unui defect al preluării bilirubinei de către hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugării ei (icterul neo-natal, sindromul Crigler-Najjar) sau al secreției de bilirubină în canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor); se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină conjugată sau neconjugată, în funcție de mecanismul de producere ;

c. icterul posthepatic: se datorează blocării canaliculelor biliare extrahepatice (de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite; se caracterizează printr-o concentrație crescută de bilirubină conjugată.

Fig. 1.Tipuri de icter

2.1.Definiție

Icterul mecanic este un sindrom plurifactorial caracterizat prin obstrucția biliară intrinsecă pe traictul CBP, bilirubinemie, scaune decolorate, urini hipercrome, pruruit cutanat, etc., numindu-se și icter chirurgical.

2.2 Etiopatogenie

Odată ce icterul este recunoscut clinic sau chimic, este important să se determine dacă este datorat predominant hiperbilirubinemiei neconjugate sau conjugate table 1. În absența unor determinări chimice disponibile, o abordare simplă este de a determina dacă bilirubina e prezentă în urină. Absența ei în urină sugerează hiperbilirubinemie neconjugată, întrucât acest pigment nu este filtrat de glomerulii renali; prezența sa indică hiperbilirubinemie conjugată. Când analiza chimică (reacția van den Bergh) indică 80-85% din bilirubina serică totală ca fiind neconjugată, se consideră că pacientul are în principal hiperbilirubinemie neconjugată. Un pacient cu peste 50% bilirubină serică directă (conjugată) este considerat a avea predominant hiperbilirubinemie conjugată metabolismului bilirubinei

* În boli hepatocelulare (hepatită și ciroză) există de obicei o interferență între cele trei etape majore ale metabolismului bilirubinei – captare, conjugare și excreție. Totuși, excreția este etapa ce limitează viteza și este afectată de obicei în cea mai mare măsură. Drept urmare, bilirubina conjugată predomină în ser.

Tabel nr 1. Icter determinat de hiperbilirubinemia conjugată sau neconjugată

Tulburările metabolismului bilirubinei pot surveni prin oricare din aceste

patru mecanisme: (1) supraproducție, (2) captare hepatică scăzută, (3) conjugare hepatică scăzută și (4) excreție scăzută a bilirubinei în bilă (fie datorită disfuncției intrahepatice, fie obstrucției

mecanice extrahepatice)

2.3 Fiziopatologie

Gravitatea icterului mecanic depinde de severitatea bolii generatoare, funcția hepatică, tarele organice asociate, intensitatea și vechimea icterului. De aceea putem descrie mai multe forme de obstrucție:

1. La nivel hepatobiliar:

– colestaza cu hiperpresiune biliară canalară ce determină  dilatarea arborelui biliar și îngroșarea peretelui coledocian (cu atât mai marcate cu cât instalarea obstrucției este   mai lentă  și mai progresivă),  secreția hepatică  a bilei  încetând  la valori presionale  care depășesc 20 cm H2O în sectorul canalar;

– hiperbilirubinemie predominant directă (cu cât obstacolul este mai distal, cu atât raportul BD/BI(BD= Bilirubină Directă, BI=Bilirubină Indirectă) este mai mare;  în timp apare tendința de creștere a BI, cu atenuarea raportului, datorită lipsei de conjugare hepatocitară, deconjugării intrahepatocitare și  deconjugării sub acțiunea hidrolazelor bacteriene);

– acumulare sangvină de săruri biliare, colesterol și enzime de retenție biliară (fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza, γ-glutamil-transpeptidaza, leucin-amino-peptidaza);

– suferința a parenchimului hepatic datorită intoxicației biliare de regurgitare, cu dezorganizări structurale biliare, fibroza periportală și centrolobulară → ciroza biliară secundară.

2. La nivel sistemic:

– sepsis,  consecintă  a  colangitei  (în  special  în  caz  de  obstacol incomplet:  litiază,  stenoză  benignă  postoperatorie,  anastomoză   bilio-digestivă   incorect   executată,  drenaj Kehr; posibilă complicație în caz de ERCP sau colangiografie postoperatorie) și alterării capacității de apărare a organismului  (acești icterici fac mai ușor infecții);

– insuficiența  renală, consecință a tulbuăarilor de perfuzie renală (hipoperfuzie prin hipotensiune arterială, ischemie renală și reducerea volumului circulant) și agresiunii exercitate de endotoxinele intestinale incomplet inactivate  din  cadrul sindromului icteric obstructiv;

– tulburari de coagulare, datorate deficitului de vitamina K din contextul obstrucției  biliare  (scade  sinteza  de  factori  II, VII, IX si X  →  timp Quick  mărit,  indice  de protrombină  diminuat)   și   suferinței  hepatocitare   secundare regurgitației  biliare (sinteza  factorilor  de  coagulare  este  printre  primele  funcții  hepatocitare  care  se  alterează în contextul unei agresiuni);

– tulburări imunologice:  retenția  biliară  deprimă  funcția imunologică  (mai ales cea  mediată celular)  a  ficatului  (sunt implicați  acizii chenodezoxicolic și dezoxicolic); acizii biliari exogeni au efecte imunologice mai reduse, ceea ce recomandă administrarea  de  acid ursodezoxicolic  la  pacienții  cu  ciroăa biliară secundară  (determină săaderea producției de acizi biliari endogeni → ameliorare a imunității celulare).

2.4 Anatomie Patologică

Rareori, icterele mecanice au cauze congenitale, cum ar fi:

a) agenezia căilor biliare;

b) atrezia de căi biliare (intra sau extrahepatice; parțială, segmentară sau completă);
c) malformatii ectaziante de căi biliare; .

– intrahepatice (boala Caroli);
– extrahepatice (diverticuli sau chisturi de canal hepatocoledoc (Alonso-Lej, Todani), la care se asociază frecvent și litiaza  secundară).
d) colestaza benignă recurenta (Summer-Skill și Walshe) cu mecanism patogenic neprecizat și transmitere ereditară.
Majoritatea cauzelor de icter obstructiv sunt dobândite:
a) traumatisme hepatice cu obstrucție endoluminală (prin cheaguri și fragmente tisulare, în hemobilie) sau extrinsecă (compresie prin hematoame). Hemobilia reprezintă exteriorizarea sângerării prin căile biliare cu apariția de scaune melenice, asociate cu colici biliare, eventual icter. Ea poate fi și spontană, în rupturi de anevrisme;
b) litiaza căilor biliare reprezintă cauza cea mai frecventă de icter mecanic; ea poate fi migrată (din colecist), restantă (nerecunoscută) sau autohtonă, cu calculi unici sau multipli (mergând până la îm-pietruire de CBP), ficși sau flotanți;

c) parazitare de tipul:

– chistului hidatic hepatic (prin compresie extrinsecă, obstrucție biliară prin material hidatic = hidatidocolie sau litiază para- sau posthidatică);

– fasciolozei hepatice (prin compresie);

– ascaridiozei (ascarizi eratici în caile biliare).

d) scleroze de căi biliare:

– colangite sclerozante (intra/extrahepatice) sau supurative;

– ciroza biliară;

– stenoze posttraumatice;
– stenoze dupa inflamații de vecinătate (ulcere caloase penetrante în pediculul hepatic);
– stenoze oddiene funcționale (Chiray și Pavel), inflamatorii (Nanu-Muscel) sau cicatriciale (de obicei secundare pasajului calculos sau de achene colesterinice).
e) colestaza intrahepatica idiopatică (infectii, intoxicatii, hemoliza, sarcina) sau secundară proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza).
f) compresii extrinseci inflamatorii (adenite pedi-culare, pancreatite cefalice cronice toxice sau biliare, supuratii subhepatice sau pancreatite) sau tumorale (adenopatii limfomatoase sau metastatice pediculare, anevrisme arteriale hepatice, tumori intra/retroperitoneale de vecinătate).

g) tumori benigne (rareori), ca:

– papilomatoza căilor biliare intra/extrahepatice, papiloame izolate de CBP;

-cholangioame benigne intrahepatice diseminate (Caroli).
h) tumori maligne (frecvent), care sunt localizate:

– intrahepatic și pot fi primitive (colangiocarcinoame, hepatoame maligne, adenociroza, limfoame hodgkiniene) sau secundare (metastaze hepatice) cu dislocuire de parenchim, compresie și infiltrare de căi biliare.
– extrahepatic: carcinoame sau adenocarcinoame, mai rar limfoame, care se pot constitui în obstacole intraluminale (vegetante) sau parietale (infiltrative circumscrise = virola sau difuze). Sunt tumori primitive de ax biliar sau tumori ce invadează CBP (cancere de veziculă biliară, hepatice, pancreatice cefalice, ampuloame Vateriene, limfoame sau metastaze pediculare).
O categorie aparte de cauze dobândite de obstrucție biliară sunt iatrogeniile de tipul:
– corpilor străini intracoledocieni (fragmente de sonda, endoproteze colmatate, material de sutură migrat etc);
– stenozelor postoperatorii de CBP (dupa chirurgia biliară convențională sau laparoscopica sau dupa cea duodeno-pancreatică) sau oddiene (explorări intempestive, colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică etc.) ;
– angiocolitei de reflux digestivo-biliar, în care presiunea crescută joaca rol de obstacol.

2.5 Tablou Clinic

Evaluarea clinică inițială trebuie concentrată pe caracteristicile bolii pacientului, care fac distincția între boala hepatocelulară, colestaza intrahepatică și obstrucția biliară extrahepatică. Evaluarea antecedentelor trebuie să includă determinarea duratei simptomelor, prezența și caracterul durerii

abdominale, febra sau alte simptome de inflamație activă și schimbări ale apetitului, greutății corporale și tranzitului intestinal.

Analiza oricărui sindrom icteric trebuie să se bazeze în primul rând pe o anamneza foarte completă și pe un examen clinic amănunțit, examinările de laborator și diversele investigații complementare trebuind interpretate numai în contextul clinic dat. În prezent există o șansă de 90% de a stabili un diagnostic etiologic preoperator precis al icterului mecanic.

Istoricul sindromului icteric (debutul, evoluția simptomatologiei) și examenul obiectiv orientează asupra etiologiei acestuia, după cum urmează:

 /icterul  benign    (litiaza,   tumori   benigne   de   căi   biliare)     prezintă    urmă-

toarele caracteristici: 

debut brusc prin colică,   febră și frison,  colorație icterică  (semne care se

suced matematic);  colorația icterică se remarcă  mai întâi la nivelul sclerelor și  mai apoi tegumentar,  însoțindu-se  de  scaune decolorate  (hipocolice) și  urini  hipercrome (colurice, pigmentate ca berea neagră);

prurit cutanat și bradicardie (expresie a acumulării în sânge a sărurilor

biliare);

icterul este fluctuent, remitent (se remite când spasmul cedează  sau

când  obstacolul prin  mobilizare repermeabilizeaza CBP,  dar se accentuează când apare o nouă colică);

– icterul neoplazic (tumori pancreatice sau de cale biliară):

este indolor sau puțin dureros, apiretic și progresiv, ireversibil, ajungând la o

colorație foarte intensă;

nu este precedat de colică debutând insidios cu  prurit  (frecvent  ajunge  mai

întâi  la  infecționist  cu diagnosticul prezumptiv de hepatită);  

clinic se palpează  vezicula biliara mult destinsă, nedureroasă (semn

Courvoisier-Térrier);  

sindromul de impregnare neoplazică (alterare a stării  generale, astenie,

inapetență) poate precedă icterul;

– există  neoplazii care sugerează icterul litiazic: în ampulomul vaterian icterul  are  caracterondulant,  intermitent (tumora  suferă  procese  de necroză  ce duc la perioade pasagere de dezobstrucție a CBP);

– calculul inclavat în papila dă icter mai intens și persistent, adesea afebril, putând preta la confuzie cu etiologia malignă, dar prezența colicii și  absența semnului Courvoisier-Térrier orientează diagnosticul;

-un aspect asemănător  poate genera  un  chist hidatic hepatic fistulizat în CBP cu

migrare masivă de vezicule fiice.

Aspecte particulare important de mentionat:

– icterele parenchimatoase sunt precedate, mai ales în hepatitele virale, de o fază prodromală bogată simptomatic (febră, curbatura, astenie, somnolență, tulburări digestive, artralgii, erupții tegumentare), în general absența în icterele mecanice; în plus, examenul general al pacientului poate evidenția semne clare de suferință parenchimatoasă cronică sau ciroză hepatică (hepatosplenomegalie, ascită, circulație colaterală de tip portocav sau cavocav, hernie ombilicală, edeme, ginecomastie, dispariția pilozității axilare și pubiene, steluțe vasculare);

– antecedentele imediate pot oferi informatii deosebit de utile: un pseudochist pancreatic obstructiv poate fi precedat de o pancreatită acută, o hemobilie poate fi precedată de un traumatism, o stenoză benignă de CBP poate fi precedată de o colecistectomie cu evoluție  postoperatorie  aparent simplă sau complicată cu fistulă biliară exterană (eventual intermitentă).

Hepatomegalia izolată (eventual dureroasă) poate fi întâlnită în hepatita acută virală în colestaza extrahepatică mai ales neoplazică, dar și în caz de tumori hepatice primitive (mai rar în caz de tumori metastatice), chisturi hidatice hepatice, abcese hepatice, limfoame hepatice, etc..

Hemoragia digestiva superioară (exteriorizată prin hematemeza și/sau melenă) se poate asocia icterului în caz de hemobilie (contaminare spontană sau posttraumatică a căilor biliare cu sânge arterial, produsă prin ruptura unui hemangiom, anevrism sau altă tumoră hepatică în căile biliare; triada simptomatică clasica din hemobilie consta în HDS,icter și durere în hipocondrul drept), chisturi și pseudochisturi de pancreas, neoplasme sau ulcere gastroduodenale penetrante, ampulom vaterian, ciroză hepatică cu varice esofagiene, decompensări digestive în cadrul insuficienței multiple de organ, etc..

Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse și dureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic. Trebuie diferențiat de hidropsul vezicular(palparea unui colecist destins și foarte dureros la un pacient neicteric), neoplasmul vezicular (palparea unei tumori dure, piriforme, în general nedureroase, în hipocondrul drept; asocierea cu icterul poate sugera o afecțiune avansată cu invadarea CBP și metastaze hepatice) și plastronul colecistic (palparea unei zone împăstate, imprecis delimitate și foarte dureroase în hipocondrul drept, în caz de colecistită acută; în cazul unei litiaze colecisto-coledociene se poate asocia icterul).

2.6 Forme Clinice

Icterul poate prezenta diferite nuante de galben cu importanță semiologică orientativă pentru natura sa:

icter flavinic(hemoliza: icterul asociază paloare datorată anemiei), 

icter rubinic (afectiuni hepatocelulare, dar și obstacole litiazice: asociază nuanța hiperemică dată de vasodilatatța din stările febrile),

 icter verdinic (neoplazii: icter intens cu degradare oxidativă în țesuturi la biliverdina), 

icter melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de biliverdina și stimulare melanocitară).

Icterul este influențat deasemenea de fluxul sangvin și/sau prezenta edemului într-un anumit segment; astfel, extremitățile paralizate și ariile edematoase au tendința de a rămâne necolorate, justificând  icterul „unilateral”  întâlnit în cazul pacienților cu hemiplegie și edem.

Tabloul clinic  sugerează  obstrucția înaltă  prin  intensitatea  mai mare a durerii, prezența hepatomegaliei mai pronunțate și nuanță mai intensă a icterului (obstacolul distal prezintă caracteristici opuse).

2.7 Investigații

Probele biologice relevante sunt:

– bilirubina serică: crește fracțiunea directă van den Bergh (conjugata), raportul între ea și cea

totală depățește 0,4;

-pigmenți biliari urinari sunt prezenți în icterele obstructive;
-urobilinogenul scade sub 1 mg/24 ore sau dispare în obstrucțiile complete;
– colesterolul seric crește peste 300 mg/dl prin refluarea bilei și scăderea esterificării sale hepatice;
– fosfataza alcalină serică crește peste valorile normale (20-85 ui sau 8-l3 unitati Bodanski), cu bună specificitate pentru icterele obstructive;

– enzimele hepatocitare (transaminaze, 5-nucleotidaza, leucil-amino-peptidaza, gama-glutamil-transpeptidaza) pot crește moderat în evoluția unui icter obstructiv severr, dar creșteri precoce și/sau importante pledează pentru un icter hepatocelular;

– hemoleucograma poate exclude hemoliza și arată leucocitoza în angiocolite și eozinofilie în

icterele parazitare;

– markerii tumorali (antigen carcino-embrionic, alfa-fetoproteina, CA-l9.9, CA-50, elastaza) pot fi crescute în cancere hepatice sau pancreatice icterigene;
– markerii imunologici pot orienta diagnosticul etiologic: chisul hidatic hepatic va fi demonstrat prin IDR Cassoni, reacția de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, iar ciroza biliară primitivă prin factori antinucleari, anticorpi antimito-condriali și IgM crescute.

Radiologia oferă informatii prin:

– radiografia de hipocondru drept (calcifierea perichistului, calculi radioopaci, pareza sau ascensionarea hemidiafragmului, etc.)

– tranzitul baritat gastroduodenal (tumori gastrice invazive, ulcere postbulbare posibil penetrante în pediculul hepatic, lărgirea cadrului duodenal, semn Frossberg la duodenografia hipotonă în ampulom vaterian)

– cholangiografiile orale sunt inoperante în icter, iar cele intranoase în perfuzie pot oferi date doar sub 2,5 mg/dl bilirubinemie. Celelalte căi de administrare ale substanței iodate de contrast pot fi însă utile:

transparietohepatică – precizează sediul și natura obstacolului biliar, răsunetul său în amonte și poate fi o cale terapeutică (cateterul lăsat pe loc oferă un drenaj biliar extern salutar);

transomfalohepatică (Burlui) prin cateterizarea venei ombilicale și abordul extraperitoneal, prin ligamentul rotund, a unei căi biliare intrahepatice dilatate;

endoscopica retrogradă (Mc Cune, 1968) ce poate fi urmată de importante măsuri terapeutice.

alte explorări radiologice (splenoportografia, arteriografia selectivă) au indicații restrânse în ictere.

Explorarile imagistice completează diagnosticul prin:

– duodenoscopie (ulcere postbulbare, ampuloame vateriene ce pot fi biopsiate,etc.;
– explorări radioizotopice de tipul:

hepatoscintigramei (defecte de fixație în tumori sau chisturi);

colescintigrama – se vizualizează căile biliare chiar și în icter;

ecografia (chisturi și tumori hepatice, litiază, tumori pancreatice etc.) cu acuratețe crescută pentru ultrasonografia endoscopică și preoperatorie (± laparoscopica) ;

tomografia computerizată cu substanta de contrast poate furniza date suplimentare în cazurile litigioase, în ceea ce privește etiologia sau extensia leziunilor;

rezonanță magnetică oferă date precise ;

Testele terapeutice sunt reprezentate de testul Kohler: normalizarea timpului Quick la administrarea parenterala de Pitomenadion (vitamina K) pledează pentru natura obstructivă a icterului.

2.8 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabilește prin:

• Manifestări clinice:

– colorația galbenă a conjunctivelor, a tegumentelor și a mucoaselor; decolorarea parțială sautotală a materiilor fecale;

– prurit

– xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;- manifestări de malabsorbție pentru grăsimi și vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);- ciroză biliară secundară în formele prelungite.

• Examene biologice

 – creșterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;

– creșterea enzimelor de colestază:γ -GT, FA, 5' NT, LAP;- creșterea colesterolului total;

– creșterea acizilor biliari, dar dozarea acestora nu se pactică în mod curent

2.8.1. Diagnostic Etiologic

Pot fi identificate în tabloul clinic elemente pentru încadrarea icterului într-una din formele:
– litiazic: icter precedat/însoțit de colică ± febril, rapid instalat;
– neoplazic: icter precedat de prurit, nedureros, lent progresiv, afebril;
– parazitar, icter cu fenomene alergice ± febril, cu hepatomegalie asimetrică, nedureros.
Diagnosticul etiologic se sprijină pe:

• Anamneză: 

– vârsta și sexul sugerează litiaza biliară, dacă este vorba despre o femeie, sau cancerul de pancreas, dacă este vorba despre un bărbat mai în vârstă;

– antecedentele oncologice, în special neoplaziile tubului digestiv, orientează spre diagnosticul decancer hepatic metastatic;

– abuzul de medicamente, consumul de alcool, antecedentele hepatitice virale orientează sprediagnosticul de hepatită cronică activă;

•Modul de debut: 

– icterul precedat de o stare pseudogripală sugerează hepatita acută virală;

– icterul precedat de o durere vie, colicativă și succedat la scurtă vreme de febră sugerează un calcul migrat în calea biliară principală;

– icterul progresiv, succedat de dureri, scădere ponderală marcată și degradarea progresivă a stării generale, sugerează un cancer de cap de pancreas sau un cancer al căii biliare principale.

• Examenul fizic care evidențiază:

– semne sugestive pentru existența unei neoplazii (scădere ponderală, adenopatii, hepato – megalienodulară și dureroasă, veziculă biliară mult mărită -semnul Courvoisier);

– semne în favoarea unei ciroze (modificarea taliei ficatului și splinei, semne de insuficiență hepatică, semne de hipertensiune portală).

• Examenele biologice care arată:

– hiperleucocitoză orientativă către o litiază coledociană sau către o hepatită acută alcoolică;

– hipereozinofilie sugestivă pentru o hepatită acută medicamentoasă ;

– creșterea marcată a transaminazelor (> 20 de ori valoarea normală) orientativă către o hepatită acută virală, o hepatită medicamentoasă, ischemie hepatică acută sau către o litiază a căii biliare principale

;- creșterea moderată a transaminazelor (< 10 ori valoarea normală) orientativă către diagnosticulde hepatită acută alcoolică sau de hepatită cronică;

– scăderea timpului de protrombină, asociat cu scăderea factorului V specifice insuficienței hepato-celulare;

– scăderea timpului de protrombină, cu factor V normal, dar cu factori II, VII, X scăzuți,orientativă către o litiază extrahepatică;

– scăderea albuminemiei sugestivă pentru insuficiența hepato-celulară cronică;- creșterea policlonală a γ -globulinelor orientativă pentru o formă de hepatită cronică evolutivă;

– creșterea disociată a IgA specifică în hepatopatiile alcoolice ;

– creșterea disociată a IgG orientativă în hepatita cronică virală.

• Echografia abdominală hepato-biliară  care poate aduce elemente importante pentrudiagnostic și anume:

– dilatarea căilor biliare intra sau extrahepatice sugestivă pentru un obstacol – imagini nodulare hepatice, ce evocă o tumoră malignă primitivă sau secundară;

Bilanțul clinic, biologic și echografic face posibilă diferențierea celor două tipuri decolestază. Pentru confirmarea etiologiei acestora sunt necesare:

În cazul colestazei extrahepatice:

– tomografia computerizată pancreatică;

– echoendoscopia bilio-pancreatică;

– colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE);

– explorări radioizotopice specifice pentru căile biliare.

În cazul colestazei intrahepatice:

– examenele serologice pentru markerii virusurilor hepatotrope A,B,C,D,E;

– determinarea anticorpilor anti-tisulari, în particular anti-fibră musculară netedă pentru hepatiteleautoimune;

– tomodensitometria și RMN pentru tezaurismoze și cancere locale primitive sau metastatice;

– PBH, echoghidată sau nu, vizând hepatopatii icterigene difuze sau focalizate;- CPRE în unele cazuri particulare, când se suspicionează o colangită sclerozantă.

2.8.2 Diagnostic Diferențial

Se face cu afecțiuni ce determină manifestări clinice simulând sindromul icteric:
– colorația galbenă tegumentară (carotenodermie, hemocromatoza, ingestie de picrați sau atebrină);

-scaune decolorate (steatoree, eliminarea de bariu);

– urina hipercromă (deshidraare, hemo/mioglobinurie, melanurie, ocronoza, hematurie înalta, ingestie

de aminofenazonă, sulfasalazina, nitrofurantoin, sfecșă roșie)

Diferențierea trebuie facută între icterele obstructive și cele:

hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune și urini hipercrome, bilirubină indirectă și

urobilinogen crescute, pigmenți biliari absenți în urină, reticulocitoză, probe funcționale hepatice normale, rezistența globulară este scazută, morfologia eritrocitară poate fi sugestivă, explorarea izotopică cu Cr51 indică scurtarea duratei de viață a eritrocitelor etc;

hepatocelulare: scaune normale și urini hipercrome, hepatomegalie ușoară, deseori

sensibilă, predomina bilirubina indirectă, urobilinogenul urinar este prezent, scade eliminarea hepatică de BSP, testele de hepatocitoliză sunt pozitive, sideremia și gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de protrombină este prăbusit, cu test Kohler negativ, biopsia hepatică relevă modificări histopatologice caracteristice.

2.8.3. Diagnosticul intraoperator

Internția chirurgicală se impune ca urgețăa amânată, chiar când etiologia precisă nu este elucidată.

Explorarea vizuală și palpatorie poate orienta diagnosticul

Ficatul este de regulă mărit, omogen, cu lobulație bine conturată și culoare brun-rozuie (ficat de

colestază). El poate prezenta însă chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de regenerare, fibroză sau steatoză, ce pot reprezenta cauza icterului.

Pancreasul poate fi sediul unei inflamații acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau pseudo-

chisturi sau tumori, care, dezvoltate în regiunea cefalică pot obstrucționa fluxul biliar, generând icter.

Duodenul poate prezenta ulcere penetrante în pediculul hepatic (mai ales postbulbare),

diverticuli "de fereastră\" sau ampuloame vateriene, care pot induce apariția icterului.

Colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terrier) sau scleroatrofic, ratatinat în nil, sau cu bursa

Hartmann aderentă sugerând o fistulă bilio-biliară poate evoca diagnosticul. Dacă adăpostește microcalculi sau un calcul fatetat mic, mai ales în prezența unui cistic larg, poate explica o litiază colediciană icterigenă.

Coledocul (elementul central al explorării). Dilatarea sa peste 10 mm și aspectul parietal

inflamator (coledoc "arterializa,\") sunt indici de alarmă, care obligă la explorări amănunțite. Eliberarea hiatusului Winslow și decolarea duodeno-pancreatică (manevra Kocher) crează premisele unei corecte explorări palpatorii a CBP în vederea depistării calculilor, sau tumorilor coledociene, dar și continuării explorărilor morfofuncționale și instrumentale ale axului biliar.

Colangiografia intraoperatorie introdusă de Mirizzi (1932), poate aborda arborele biliar pe multiple căi:
– puncție culară (colecistocolangiografie);

– canularea cisticului (înainte sau după colecistectomie);
– cateterizarea papilei (după duodenotomie sau pe cale endoscopică);
– puncție hepatica trans- sau extraperitoneală (transomfalică) ;
– puncție directă a CBP;

– pe sonda de drenaj extern (de obicei) imediat după montarea acesteia, în cazul dubiului asupra vacuității CBP.
Valoarea metodei în explorarea pacientilor icterici este incontestabilă și colangiografia este cvasi-obligatorie în aceste cazuri (ea poate fi eventual înlocuită de ecografia intraoperatorie sau coledo-coscopie sau se poate renunța la ea în cazuri selecționate de obstacol evident ce impune derivații colecistodigestive, de exemplu în unele cancere cefalopancreatice.

Explorările manometrice biliare pot fi clasificate dupa Juvara în:

-manometrie biliară (instilarea serului fiziologic sub presiune crescândă controlabilă până la trecerea sa în duoden – normal la 15 cm apă – dupa care se oprește instilarea și se urmărește descrierea presiunii intracoledociene) (Mallet-Guy, 1948);
– debitmetria biliară (volumul de lichid instilat la 30 cm apă și scurs în duoden în unitatea de timp -normal peste 20 ml/min) (Debray si Roux);
– kinezimetria (promovată la noi de prof. Juvara, constă în perfuzarea CBP cu 1,5-2 ml de ser fiziologic pe minut cu înregistrarea presiunilor: după deschiderea sfincterului Oddi urmează unde presionale date de peristaltică duodenală, jocul contracție-relaxare oddiană și mișcările respiratorii; după oprirea instilării se înregistrează presiunea intracole-dociana reziduală).
Datorită condițiilor nefiziologice de determinare, cât și ignorării obstacolelor din amonte, aceste explorări oferă date de o valoare relativă.

Radiomanometria biliară combină avantajele explorării morfologice cu substanță iodată de

contrast a căilor biliare, cu cele ale explorării funcționale în condiții apropiate de cele fiziologice (dilutie 1:4 a substanței în ser fiziologic și instilarea sub control manometric). Rezultatele influențeaza conduita după cum urmează:
– când ambele procedee sunt pozitive se practică explorarea prin coledocotomie chiar în absența criteriilor morfologice;
– când unul din procedee este pozitiv se preferă coledocotomia (în absența contraindicațiilor)
– când ambele procedee sunt negative se renunță la explorarea prin coledocotomie, chiar dacă criteriile morfologice și clinice ar indica-o.

Ecografia peroperatorie (Eiseman, 1965) a câștigat greu, dar constant, teren în paleta

instigațiilor biliare intraoperatorii, înlocuind pe alocuri (unele centre americane) explorarea colangiografică. Este o metoda fiabilă, cu rezultate reproductibile, neinvazivă și nealergizantă, Depistează cu mare acuratețe calculii, tumorile, chisturile și fistulele, dar ofera imagini mai dificil de interpretat, este "bruiata\" de conținutul gazos duodenal și nu oferă date dinamice asupra sfincterului Oddi. Actualmente, transductorii intraoperatori sunt suficient miniaturizați pentru a fi disponibili și pentru explorarea perlaparoscopică.

Puncțiile și biopsiile intraoperatorii transhepatice, transduodenopancreatice, tumorale sau gan-

glionare, orientează prin examenul extemporaneu asupra naturii unei formațiuni tumorale..

Coledocoscopia vizualizează direct lumenul CBP, ceea ce o diferențiază net de celelalte mijloace

"oarbe\" de explorare invazivă a hepatocoledocului. Procedeul vizualizează obstacolul și monitorizează înlăturarea sa (cu sonde Dormia sau Fogarthy, prin chemoliză, foraj sau fragmentare ultrasonică). Riscurile infecției sau lezării CBP sunt reduse, dar i se reproșează că nu poate aprecia anomaliile de dinamică oddiană.
2.9 Tratament

Terapia se instituie în funcție de condiția medicală care a determinat apariția icterului, de simptome associate și de complicații.

Tratamentul medical poate avea următoarea schemă:

– administrarea intravenoasă de soluții perfuzabile, în vederea restabilirii echilibrului hemodynamic (în cazul deshidratării);

– administrarea de antiemetice și antialgice;

-administrarea de antibiotic, antivirale, steroizi;

– transfuzii de sânge;

– Chimioterapie sau radioterapie;

– fototerapie în cazul icterului la nou născuți.

Terapia icterului pre – hepatic

Obiectivul în tratamentul icterului prehepatic este de a preveni liza rapidă a eritrocitelor, fenomen care determină creșterea nivelului de bilirubină în sânge. În cazul talasemiei sau altor boli ereditare de sânge pot fi necesare transfuzii de sânge pentru înlocuirea eritrocitelor pierdute. Însă, în cele mai multe dintre cazuri de icter prehepatic se recomandă intervenția chirurgicală pentru deblocarea sistemului de ducte biliar, cu excizia vezicii biliare, și secționarea ductului biliar și chiar a pancreasului. În cazul sindromului Gilbert, nu este necesar tratamentul deoarece icterul asociat nu este sever.

Terapia icterului intrahepatic

În cazul icterului intrahepatic conduita terapeutică impune protecția ficatului de eventuale alte agresiuni hepatice, deoarece ficatul se regenerează în parte dar în timp. De aceea, pentru hepatita virală se pot folosi medicamente antivirale (vitamine, hepatoprotectoare).

În cazul icterului apărut datorită ingerării de substanțe toxice cum sunt alcoolul sau alte substanțe chimice, se va opri expunerea pacientului la aceste substanțe hepatotoxice.

În cazuri severe de icter se poate opta pentru transplant hepatic, dar de această opțiune beneficiază un număr redus de personae din cauza bazei de organe donate redusă de la noi din țară.

Terapia icterului la nou – născut

Icterul moderat al nou – născutului dispare adesea spontan în două trei săptămâni, dar în cazul în care acesta se menține pe o durată mai lungă de timp, copilul trebuie internat pentru tratament.

Opțiunile terapeutice pentru scăderea nivelului bilirubinei sanguine cuprind:

– fototerapia : expunerea copilului sub raze ultraviolet, ce va modifica structura moleculelor de bilirubină pentru a putea fi eliminate mai ușor prin scaun și urină;

– imunoglobulina intravenoasă: icterul poate fi determinat de diferențele între grupul sanguine al mamei și cel al copilului. Transfuzia intravenoasă de imunoglobulină reduce nivelul de anticorpi formați reducând și icterul;

– transfuzia sanguină, este un procedeu rar folosită, și se impune atunci când icterul nu răspunde la alte terapii. Transfuzi a de sânge va dilua anticorpii materni și nivelul bilirubinei

2.9.1. Tratament Profilactic. Tratament Igieno-Dietetic

Tratamentele propuse în cazul sindromului icteric sunt complexe și pot cuprinde atât metode invazive cât și neinvazive. În general, tratamentul își propune înlaăurarea semnelor și simptomelor clinice și restabilirea stării de normalitate, îmbunătățirea calității vieții și prevenirea recidivelor. De aceea, tratamentul icterului este diferit în funcție de cauză și de cele mai multe ori răspunde bine la terapie. În cazul icterelor hepatocelulare tratamentul, cuprinde și dieta personalizată care să asigure pacientului nutrienții necesari, dar să nu forteze capacitatea organismului de a metaboliza.Dieta este permisivă și trebuie să asigure aproximativ 2000 calorii pe zi. De aceea, tratamentul icterului este făcut în funcție de etiologie și are la bază principii care se adresează direct cauzei care a dus la acesta complicație. Este în general de lungă durată și de cele mai multe ori necesită adoptarea unei diete speciale care are rolul de a minimiza solicitarea arborelui biliar.

Tratamentul profilactic va viza în general măsurile de precauție ce trebuiesc luate luate pentru a preîtâmpina tulburările veziculei biliare. Acestea sunt urmatoarele: – consumul suficient de apă; – respectarea orarului de masă; – mâncare în cantități rezonabile; – evitarea grăsimilor și prăjelilor, surse de provenienta a colesterolului ce participă la formarea calculilor biliari; – mersul pe jos (un factor important ce previne formarea calculilor). Pentru o veziculă biliară leneșă, care determină o balonare postprandiala și un gust amar în gura, uleiul de măsline este remediul ideal, 1-2 linguri, înainte de fiecare masă. O spălătură rectală cu ½ l de apă la o temperatură de 45"C, în care se pun 2 linguri de alcool mentolat, are o acțiune calmantă. Regimul alimentar trebuie să conțină cat mai putine grăsimi, se vor evita carnea grasă de porc, sosurile picante, maionezele, frișcă și nucile. Drenajul bilei se ușurează prin administrarea de colagoge și coleretice, cum sunt Romadrolul, Fiobilinul, Colebilul și altelc. Când crizele repetate sunt provocate de prezența calculilor biliari, trebuie apelat la chirurg în vederea operației care trebuie efectuată întru-un timp optim.

2.9.2. Tratament Chirurgical

Tratamentul chirurgical reprezintă terapia de baza in icterele mecanice (= chirurgicale) și are ca obiective:
– decomprimarea arborelui biliar (ideal prin suprimarea obstacolului);
– reintroducerea în circuitul digestiv a bilei.
Este necesar respectarea următorilor pași, atunci când este necesară cura chirurgicală, a icterelor mecanice, și anume:
a) Pregătirea preoperatorie
Este obligatorie, sincrona cu ultima etapa diagnostică (silirea etiologiei), cu durata de 3-15 zile. Operația constituie însă o urgență în angiocolita ictero-uremigenă.
Obiectivele sale constau în corectarea constantelor biologice alterate prin tulburarea funcțiilor hepatice de icter și redresarea funcțiilor unor organe și sisteme deja afectate în momentul instalării icterului, pentru a face posibilă suportarea stresului operator.
– perfuziile coloido-cristaloide (albumina, glucoza, hidrolizate proteice etc);
– vitaminoterapia (mai ales K);
– antibioterapia (ampicilina sau amoxicilina sau cefalosporine + gentamicina sau metilmicina);
– anabolizante;
– terapia asociată (insulinoterapie, antiaritmice, tonicardiace, bronhodilatatoare etc.) pentru corectarea tarelor.
b) Calea de abord

Uneori, urgența decomprimării biliare la tarați, impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimării biliare prin drenaj extern sau intern (transstenotic). Uneori este posibilă chiar eradicarea obstacolului pe aceasta cale.

Se pot efectua:

– drenaje biliare externe transperitoneale (puncție transparietohepatica eventual eco- sau tomo-ghidată cu păstrarea cateterului în situ) sau extraperitoneală (prin ligamentul rotund hepatic, după metoda Burlui) ;
– extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarthy endoscopic retrograd sau la-paroscopic transcistic (eventual sub control coledocoscopic);
– litoliza chimică sau litotriția ultrasonică de contact, aplicate pe aceleași căi ;
– colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarthy sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (stent) plasată endoscopic.
De cele mai multe ori, însă abordul este prin celiotomie, care trebuie să ofere suficientă lumina și un acces facil la nivelul presupusei leziuni (Mayo-Robson, Sprengel, Kocher, mediana, Champeau-Pineau, Kehr I sau II, Hartmann, Pribram etc).

c) Tehnica operatorie
Va fi adecvată cazului și caută atingerea obiectivelor enunțate prin gesturi:
– care desființează obstacolul;

– care ocolesc obstacolul ± inamovibil;

– asociate gestului pe axul biliar.
Suprimarea obstacolului, obiectivul ideal, reprezintă soluția radicală a icterului. În această categorie se grupează;
– coledocotomia în caz de coledoc "arterial\" de peste 12 mm, realizată longitudinal cu ablația obstacolului intraluminal (cu rianta abordului transcistic al CBP , urmând a fi încheaiată prin sutura simpla (ligatura cisticului, coledocotomie ideală), sutura protejată de un drenaj biliar extern temporar (transcistic, Kehr) sau o coledocoduodeno (JeJuno) anastomoză. E indicată în toate obstacolele endo-luminale (litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi străini);
– rezecții segmentare de CBP cu anastomoze terminale sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate în obstacole parietale (stenoze; diverse, displazii, tumori localizate în "virola");
– papilosfincterotomii ± dezobstrucții CBP în oddite scleroase (când e posibil se preferă abordul endoscopic retrograd celui transduodenal);

– ampulectomie (în ampuloame teriene benigne);

– duodenopancreatectomie cefalică Whipple cu hepatico-gastro- și pacreato-jejunoanatomoza (în neoplasme de răspântie bilio-pancreatică).În această categorie pot intra și cazurile de forțare a obstacolului, adică:
– împingerea unui calcul în duoden, instrumental, transcistic sau transcoledocian, urmată de drenaj biliar extern temporar;
– forajul transluminal sau transstenotic cu plasarea unui tutore (stent);
– recalibrarea unei stenoze(19) pe Kehr-tutore (în CBP puțin dilatată, extensie neoplazică, tare asociate).
Derițiile biliare se utilizează când situația locală sau generală nu permite ridicarea obstacolului. Ele pot fi externe (drenaj biliar transparieto-hepatic, transcistic, transcoledocian, transomfalic), cu indicații limitate în supraviețuiri reduse sau ca timp pregătitor al intervenției radicale sau interne reprezentate de anastomoze bilio-digestive diverse:

-colecisto-gastro(jejuno) anastomoze;

-coledoco-duodeno(jejuno) anastomoze;
– hepato- sau hepatocolangio- gastro (JeJuno) anastomoze (Dogliotti, Hepp-Couinaud)
Indicatiile deritiilor interne sunt mai largi vând în vedere reintegrarea implicită a bilei în circuitul digestiv (în cele externe bila trebuie readministrată pe sonda duodenală sau ingerată).
Intervențiile diverse grupează gesturile cu vizare etiopatogenică desfășurate în afara axului biliar principal:
– colecistectomia, când colecistul este prezent și nu poate fi folosit pentru o deriție bilio-digestivă (mai ales în litiaze, hidatidocolie, fistule);
– tratarea chistului hidatic (procedeu Lagrot, chisto-digestivo-anastomoze etc);
– limfadenectomia pediculară, în adenopatii pediculare compresive;
– simpatectomia periarterială hepatică (în icterele prin cholestaza intrahepatică prelungită).
Laparotomia exploratorie reprezintă limitarea intervenției la observare când nu se face nimic pentru că nu e nimic de făcut (icter hepatocelular sau autorezolt) sau nu poate fi făcut nimic (neoplasm depășit).
d) Postoperator

Se continuă corectarea constantelor biologice și se pot adăuga:
– antibioterapia cu spectru larg (asocieri de beta-lactamine și aminoglicozide);
– terapia antinnflamatorie (± steroidiana) în stenoze;
– spasmolitice (nitrit de amil, aminofilina, papaverina sau deriti);
– radio/chimio/imunoterapie adjunte antineo-plazice;

2.10 Evoluție. Prognostic. Complicații

Evoluția este determinată de natura icterului. În icterul hemolitic, evoluția este blândă; în icterele prin hepatita, evoluția depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; în icterul mecanic vom asista la o evoluție gravă (letală în cancer) sau oprită de intervenția chirurgicală (în calculoza). Complicatiile depind și ele de etilogie, deoarece icterul este el însuși o complicație în cursul unor afecțiuni foarte dirverse ce pot conduce la apariția și a altor complicații, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare etc.
Complicațiile dependente de icterul obstructiv sunt în funcție de natura, severitatea și durata obstructiei, și anume:
a) Infecțioase
– Angiocolita, manifestată prin triada Charcot (febra + frison + icter), cu evoluție gravă spre forma toxico-septică (angiocholita ictero-uremigenă), cu insuficiență hepatorenală rapid progresivă. Necesita tratament energic și rapid (decompresie biliară + antibioterapie forte). – – Colecistita acut declanșată de obstrucția brutală a CBP.

b) Toxice

– Ciroza biliară secundară apare după episoade icterice repetate sau ictere prelungite, cu fibroza
centrolobulară și mai puțin periportală, recunoscută prin semnele de insuficienta hepatică;
– Intoxicația nervos-centrală cu depunerea pigmentilor în centrii subcorticali (nucleii bazali) și tulburări neurologice consecutive ce apar în caz de imaturitate sau leziuni concomitente ale barierei hematoencefalice.

Capitolul III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU ICTER MECANIC

Încă de la început, trebuie subliniat aspectul că, toate cadrele medicale (medic, asistent medical, infirmier, îngrijitor, etc) trebuie să abordeze pacienții nu drept “cazuri” sau “boli”, ci ca individualități ale căror probleme, în totalitate, foarte des depășesc motivele pentru care i-au adus la doctor. Majoritatea pacienților sunt anxioși și speriați. Deseori ei fac mari eforturi pentru a se autoconvinge că boala nu există, sau în mod inconștient pun la punct apăraări elaborate, pentru a îndepărta atenția de la adevărata problem, pe care ei o percep ca fiind serioasă sau cu risc vital. Unii pacienți se folosesc de boală pentru a atrage atenția, sau pentru a ieși dintr-o situație emoționantă stresantă; unii chiar simulează boli somatic. Oricare ar fi atitudinea pacientului, asistentul medical, trebuie să ia în considerare terenul pe care apare o boală, pentru a putea, alături de medic, să contribuie la ameliorarea și vindecarea bolii.

Toate datele despre apariția și evoluția unei maladii nu țin numai de pacienți , ci și de familiile lor și de condițiile sociale. Mult prea des, studiile și dosarele medicale nu reușesc să includă informații esențiale despre originea pacientului, gradul de școlarizare, slujbă , casă și familie, speranțe și temeri. Fără aceste date este dificil pentru medic și asistentul medical șă stabilească un raport cu pacientul, să pătrundă în interiorul maladiei. O astfel de relație trebuie să fie bazată pe o cunoaștere aprofundată a pacientului, pe încrederea reciprocă și pe capacitatea de a comunica unul cu altul.

3.1.Rolul propriu, al asistentului medical, în îngrijirea pacienților cu icter mecanic

Relația direct de la om la om, între pacient și cadru medical, care caracteriza în mod tradițional practica medical este în schimbare, în principal datorită schimbării condițiilor în care este practicată medicina. Deseori, tratamentul unui pacient luat individual necesită participarea activă a unui personal numeros, instruit, care să acționeze în spirit de echipă.

Asistenta nu trebuie să uite că simptomatologia hepato-biliară poate ascunde adesea o boală

infecțioasă, care prezintă pericol de contagiozitate; de aceea, în munca de îngrijire a bolnavului, va respecta riguros normele de prevenire a răspândirii infecțiilor

În cazul pacienților cu boli infecto-contagioase îngrijirea trebuie să se adapteze la particularitățile acestei boli, și să se țină cont de faptul că ei reprezintă o sursă de infecție pentru anturajul lor, pentru personal medical și de îngrijire, precum și pentru ceilalți pacienți.

Sarcina de bază a asistentului medical este asigurarea condițiilor optime de îngrijire a bolnavilor, și anume:

de îngrijire medicală propriu-zisă;

igienico-sanitare;

organizatorice;

educative și gospodărești.

Pe lângă aceste sarcini de bază, are obligația să semnaleze toate modificările apărute în starea bolnavului.

3.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Bolnavii infecțioși trebuiesc spitalizați în saloane mici cu maxim 1-2 paturi, în condiții de perfectă curățenie, dotate cu mobilier strict necesar. Izolarea se va face în funcție de calea de transmitere sau pe grupa de boli infecțioase, începând din momentul depistării bolii pe toată perioada spitalizării, până în momentul vindecării bolnavului.

Bolnavul va avea propriul pat și cameră, în momentul internării, izolarea lui făcându-se în acest salon (nu este permisă mutarea pacientului dintr-un salon în altul). Saloanele trebuie să fie luminoase, cu o ventilație ireproșabilă, pentru a se putea realize o aerație permanent. Patul trebuie să fie comod, pentru a asigura pacientului o odihnă perfectă. Este indicat folosirea învelitorilor care absorb transpirația, iar pentru pacienții imobilizați, pentru prevenirea escarelor de decubit, este indicată folosirea saltelelor special antiescare sau a colacilor de cauciuc(care vor fi înveliți cu material absorbant). Poziția pacienților imobilizați se va schimba regulat, se vor încuraja pentru a realiza mișcări active, iar la nevoie asistenta medical, va mobiliza articulațiile în mod pasiv. În perioada febrilă a bolilor infecțioase este indicat repausul la pat a pacienților.

3.1.2.Rolul asistentului medical în examinarea clinică a pacientului

Din momentul internării bolnavului în unitatea spitalicească, cadrul medical mediu are înadatorirea de a observa starea general a acestuia, pentru a putea raporta medicului date, ce vor fi utilizate în planul personal de îngrijire. Cadrul medical, trebuie să aibă atenție distributivă pentru observarea globală a pacientului, aici includem înfățișarea generală: înălțime, greutate,faciesul, vârsta conform actelor de identitatea și cea care se vede, postura pacientului, fermitatea și culoarea tegumentului, forma psihică.Toate aceste examinări clinice și paraclinice, indică importanța rolului asistentei medicale în îngrijirea pacienților, care are și atibuția de a observa și urmări cu atenție necesitățile și dependențele bolnavului, determinate de evoluția bolii, pentru a raporta medicului curant, stabilind un plan de îngrijire adecvat afecțiunii.

De exemplu, în cazul icterului mecanic din litiaza biliară , starea febrilă și frisonul sunt simptome întâlnite în aproximativ 30% dintre cazuri,care epuizează și asteniază organismul reducându-i forțele de apărare. De aceea este important, ca asistentul medical să observe din timp, modificările care apar în aspectul general al pacientului, incluzînd: aspectul faciesului, ritmul respirator, calmarea durerilor, combaterea dezechilibrelor funcționale, etc.

Anamneza corectă a datelor pacientului, obținute de la bolnav sau de la familie, este un aspect deloc de neglijat. Pe baza acestor date, notate permanent în foaia de observație generală și în planul de îngrijire, se va realiza un tablou clinic veridic, pe care se va baza nursingul acordat pacientului. Una din atribuțiile de bază ale cadrului mediu este conlucrarea la examinarea clinic a pacientului, între aceasta și medic. Cadrul mediu, ajută pacientul să colaboreze cu medicul atunci când acesta îl examinează fizic,sau când este supus la anumite investigații pe regiuni sau oragane (exemplu: ColangioRMN + RMN abdominal cu substanta de contrast , echografiii, CT Abdominal , etc),pregătindu-i și oferindu-i instrumentarul necesar acestor proceduri.

Atribuțiile cadrului medical în pregătirea și participarea la examinarea clinic a unui pacient sunt:

• pregătirea psihică și fizică a bolnavului, ce constă în asigurarea unui climat de intimitate și a unei atitudini corecte, de încredere unul față de celălalt, diminuând astfel posibilele forme de durere ce pot apărea la executarea diferitelor manevre.

•pregătirea și verificarea instrumentarului necesar examinării locale, ce constă din sonde pentru tubaje de unică folosință, tăviță renală, câmp steril, mănuși de unică folosință, stetoscop pentru auscultație,termometru, prosoape de unică folosință și săpun antibacterian pentru igiena mâinilor, înainte și după examinarea pacientului.

• dezechiparea și echiparea pacientului în ținută specifică mediului spitalicesc, trebuie efectuată cu blândețe și tact și în condiții de intimidate

Poziționarea pacientului pentru facilitarea examinărilor. Examinarea regiunii abdominale în cazul pacienților cu icter mecanic se face prin palparea abdomenului. Poziționarea comodă a pacientului, după examinare, în pat.

3.1.3.Rolul asistentului medical în supravegherea pacientului

Icterul mecanic este o afecțiune ce nu necesită tratament prespitalicesc și orice icter se îndrumă de urgență la spital (excepție în cazul icterului fiziologic de la nou născut) deoarece are debut insidious dar cu o evoluție rapidă, ce duce la alterarea stării generale de sănătate, dacă nu se intervine prompt.

Asistenta medicală trebuie să urmărească funcțiile vitale ale organismului pacientului (pulsul, tensiunea, respirația,temperature, culoarea tegumentelor, diureza, scaunul, vărsăturile). Modificările constatate reprezintă de obicei simptomele de debut ale bolii. Alături de datele care se notează în foia de observație, asistenta trebuie să urmărească emisiile de urină și materii fecale (culoarea lor) și să se îngrijească de evacuarea lor în caz de retenție, de suprimarea durerii ce poate apărea în hipocondrul drept. Asistenta medicală, având contact permanent cu pacientul, va trebuie să observe, eventualele simptome alarmane, precum:

Dispneea;

Contracțiile;

Convulsiile;

Paraliziile;

Tulburările de vorbire sau deglutiție, etc;

Toate aceste simptome prevestesc sau trădează instalarea complicațiilor.

Febra, este simptom ce apare în icterul mecanic, dar el poate fi întâlnit și în alte boli

infecto-contagioase, din care putem aminti:meningitele, encefalitele, sau fazele de debut nervos ale hepatitei epidemice sau ale stărilor comatoase, etc. Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte sensibili la infecții de aceea nu vor fi așezați în saloane cu bolnavi cu angine, stafilococii cutanate, infecții pulmonare.

Tot în cazul pacienților ce prezintă ciroză hepatică și icter mecanic, se vor avea în vedere

următoarele măsuri de supraveghere și igienă:

– pielea edemațiată este mai sensibilă, necesită multă atenție la igiena corporală;

– unghiile bolnavilor trebuie tăiate scurt pentru a evita lezarea și infectarea tegumentelor

cu ocazia gratajelor în caz de prurit;

– toaleta cavității bucale se va efectua cu mare atenție fiindcă timpul de sângerare este

crescut și sunt predispuși la hemoragii ale mucoaselor;

– deoarece bolile hepato-biliare pot fi de etiologie infecțioasă, asistenta va ține cont de

normele de prevenire a infecțiilor intraspitalicești, respectând cu strictețe măsurile de

asepsie și antisepsie în efectuarea tuturor manoperelor.
Gradul de infecțiozitate, gravitatea stării pacientului, precum și posibilitatea apariției complicațiilor sunt diferite în cursul evoluției bolii. Astfel:

în perioada prodromală gradul lor de infecțiozitate este de obicei mare, deși simptomele

nu sunt deloc alarmante. Îngrijirea pacientului în această fază trebuie să aibă în vedere prevenirea infecțiilor intraspitalicești și conservarea forței de apărare a organismului, în vederea fazei următoare a bolii.

în perioada de stare, accentual trebuie pus pe ridicarea capacității de apărare a

organismului și sprijinirea acestuia în lupta contra germenilor patogeni.

în perioada de convalescență, gradul de infecțiozitate scade de obicei, în schimb

accentual se va pune pe recunoașterea precoce și prevenirea complicațiilor.

Un cadru medical, bine pregătit, va urmări simptomele de dependență, pentru a semnala și a ajuta la comabaterea eventualelor complicații, astfel:

Aspectul faciesului, dacă este icteric sau apariția cianozei perioarale;

Aspectul tegumentului,dacă este icteric și poate indica eventual deshidratare a pacientului (pliul cutanat persistent, limbă prăjită);

Scăderea ponderală, la cei care au prezentat stări prelungite de febrilitate, însoțite de

vărsătură, diaree, inapetență;

Mirosul cavității bucale;

Durerea intensă din hipocondrul drept și epigastru, care poate fi în “bară” semnalând o

pancreatită.

3.1.4.Pregătirea preoperatorie și postoperatorie

Riscul anestezico-chirurgical al bolnavului icteric este direct proporțional cu gradul obstructței biliare și, deci, cu nivelul bilirubinemiei (o bilirubinemie de 1,5 mg/dl se însoțește de o mortalitate postoperatorie de 3,3%, în timp ce o bilirubinemie de 20 mg/dl este însoțită de o mortalitate postoperatorie de 33,3%).  Ținând cont de faptul că retenția biliară are consecințe negative la nivel hepatic și sistemic, obstrucția biliară reclamă o sancțiune terapeutică cât mai rapidă: intervențiile chirurgicale adresate pacienților icterici prezintă o morbiditate ce variază între 30-60% și o mortalitate cuprinsă între 2-15% (urmare a marii diversități etiologice și a gradului diferit de afectare hepatică și sistemică). Printre factorii de risc aflați în corelație directă cu alterarea prognosticului postoperator se citează:  

vârsta >60 de ani;

hematocritul< 30%;

hipoalbuminemia,  leucocitoza,  malignitatea,  febra,  ca si cresterea valorilor serice ale bilirubinei, fosfatazei alcaline, ureei si creatininei.

Decesul reprezintă adesea rezultatul sepsisului, insuficienței renale, denutriției și/sau hemoragiei gastrointestinale, vectori de instalare a sindromului de insuficiență multiplă de organ (MSOF, MOD) cu sfârșit letal.

Aportul nutritional preoperator: hiperalimentația (pre- și postoperatorie) pare a scădea morbiditatea și mortalitatea peri- și postoperatorie în cazul pacienților icterici. Deficitul nutrițional (mai marcat la pacienții cu obstructii maligne) poate fi cuantificat prin parametri bine definiți (albuminemie < 3g/dl, scădere ponderală > 10-20%, transferina serică < 200 mg/dl, anergie la IDR, tulburări funcționale variate) și corectat printr-un aport nutrițional preoperator crescut, enteral sau parenteral.

Pentru derularea actului chirurgical în condiții bune, bolnavul care va fi supus actului chirurgical trebuie pregătit în acest sens. Igiena bolnavului, și pregătirea organului pe care se intervine și aplicarea tratamentelor înainte și după intervenția chirurgicală, sunt sarcini care revin asistentului medical.

Pregătirea generală preoperatorie, consta în examenul clinic și paraclinic, pregatirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcțională, vitală și vegetativă, precum și observarea schimbării în starea bolnavului și regimul dietetic preoperator.

A.   Examenul clinic

Acesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar și pune în evidență starea fiziologică a bolnavului dând totodată posibilitatea depistării unor deficiențe ale organismuluișsi ale unor boli însoțitoare. El este completat de examinări paraclinice.

B.   Pregătirea psihică

Bolnavul este informat despre necesitatea intervenței chirurgicale, riscul, eventualele mutilări și i se cere consimțământul.

Se fixează data aproximativă a intervenției.

Bolnavul este înconjurat cu solicitudine și atenție.

Se suprimă tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniște.

Bolnavului i se crează a stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut.

I se asigură legatura cu aparținătorii.

C.   Îngrijiri igienice

Dacă starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duș, urmat de igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor.

Asanarea focarului de infecție. Se efectuează controlul stomatalogic la invitația medicului și dacă este cazul, se efectuează control stomatabogic.

D.   Urmărirea funcțiilor vitale

măsurarea și notarea temperaturii;

măsurarea și notarea pulsului;

observarea și notarea respirației (la indicația medicului);

măsurarea și notarea T.A.;

 observarea diurezei;

 observarea scaunului.

2.Pregătirea din preziua operației

A. Pregătirea generală

asigurarea repaosului fizic, psihic și intelectual;

 la prescripția medicului, seara, se administrează un calmant;

asigurarea alimentației necesare normale, alimente ușor digerabile;

evacuarea intestinului, clisma (dacă nu sunt contraindicații)

asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau duș pe regiuni la pat.

B. Pregătirea locală

se curață pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grija, evitându-se să se producă mici

tăieturi (poarta de intrare pentru infecție, dureroasă la efectuarea dezinfecției);

se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe

regiunea perianală);

se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);

se acoperă câmpul operator la indicația medicului.

Pregătirea din dimineața intervenției:

se întrerupe alimentația. Bolnavul nu mănâncă cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale;

îmbrăcarea se face cu cămașă de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru bărbați;

protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon și puse în noptiera bolnavului;

 bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului;

 îndepărtarea lacului de pe unghii ca și a rujului de pe buze (prezența lor face dificilă depistarea semnelor de hipoxie manifestate prin cianoză la nivelul extremităților);

 golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o micțiune voluntară sau se efectuează sondaj

vezical;

 se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se

administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

3. Pregătirea specială a bolnavilor cu risc operator (tarați)

Îngrijirile acordate acestora, urmăresc să corecteze deficiențele organismului și să restabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator și pentru a evita complicațile ce se pot produce, atât în timpul intervenției cât și după aceasta.

Îngrijirile postoperatorii sunt:

Încep imediat după intervenția chirurgicală și durează până la vindecarea completă a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se accordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor. Balnavul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toata atenția până la apariția reflexelor (de deglutiție, tuse, faringian și cornean), până la revenirea completă a stării de conștientă cât și în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

3.1.5.Rolul asistentului medical în alimentația pacientului

În cazul pacienților cu afecțuni hepato – biliare, asistenta meicală trebuie să supravegheze pacienții pentru asigurarea unei alimentații echilibrate, astfel:

– fracționată în doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent;

– în perioada acută a hepatitelor, regimul de cruțare a ficatului este fără grăsimi și alimente meteorizante; se dă regim bogat în hidrați de carbon și vitamine; proteinele se vor da progresiv (brânză de vaci, carne fiartă, grătar); se admit grăsimile vegetale și untul; se interzic băuturile alcoolice, condimentele, alimentele greu digerabile;

– în ciroze, același regim, hiposodat când există ascită;

– în afecțiunile biliare se vor evita alimentele meteorizante, grăsimile animale, ouăle, etc. Se admit făinoase, budinci, carne albă.
Deoarece hidratarea pacienților este un aspect important în bolile ce debutează cu febră, și în cazul icterului, hidratarea enterală cât și cea venoasă nu trebuiesc neglijate. Alimenația va fi ușoară, pentru o digestie ușoară, cu mese mici cantitative, dese și aspectoase.

3.1.6 Rolul asistentului medical în educația sanitară a pacientilor

Educația sanitară a bolnavilor spitalizați și mai ales a celor contagioși, presupune o muncă continuă, serioasă și uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu, în scopul obținerii colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor mai rapidă. Ea trebuie efectuată în același timp pentru prevenirea transmiterii de la un bolnav la altul sau la personalul sanitar care îngrijiște bolnavul. Succesul educației sanitare depinde în foarte mare măsură, de educația anterioară a bolnavilor, de gradul lor de cultură, precum și de calitatea asistenței medicale, de competența și profesionalismul cu care cadrele medicale paricipă la actul de vindecare a acestora. Asistenta medical trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii bolnavului:

Respectarea de către bolnav a igienei personale. Asistenta medical instruiește bolnavul

cum trebuie să folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toaletă, WC-urile, scuipătoarele, plosca, urinarul;

Respectarea de către bolnav a circuitelor unității. Asistenta medical explică

bolnavului, cum și de ce se aplică un anumit circuit al bolnavului în unitate; nu părăsește secția, salonul, decât la indicația sau avizul asistentei medicale sau medicului; nu intră în contact cu bolnavii altor secții, cu personae care nu sunt internate sau obiecte ale acestora, cu personalul medico –sanitar și de îngrijire, decât în limitele impuse de regulament. Asistenta veghează aspra respectării de către bolnav a cerințelor impuse de regulament, explicând cu răbdare tot ceea ce pacientul nu înțelege, ori de câte ori situașia o impune;

Respectarea de către bolnav a tratamentului prescris de către medic. Asistenta

medicală explică bolnavului importanța fiecărui medicament, orarul de administrare și efectul lui. Instruiește bolnavul despre dozele administrate, explicând riscul nerespectării acestuia. Explică pericolul transmiterii medicamentelor de la un pacient la altul, și a celor introduce fraudulos de către aparținători,etc. Colaborează cu bolnavul pentru cunoașterea medicației administrate;

Respectarea de către bolnav a regimului alimentar. Asistenta medicală informează

bolnavul despre regimul alimentar prescris, pe care trebuie să-l respecte, care sunt alimentele premise și care sunt interzise, dar și riscul la cae îi supune pe apținători, îngrijitori, ceilalți pacienți, dacă nu respect circuitul alimentar și al veselei;

Colaborarea bolnavilor pentru recoltarea produselor biologice patologice și

efectuarea diferitelor investigații de laborator. Asistenta medicală informează bolnavul despre investigațiile care trebuiesc effectuate, importanța lor și caută să înlăture frica bolnavului. Explică riscul contaminării personalului medico – sanitar în timpul recoltării sau în timpul diferitelor investigații, în cazul lipsei de colaborare dintre pacient și echipa medical, precum și respectarea circuitului produselor patologice eliminate de către pacient;

Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluției sale clinice. Asistenta medicală

explică bolnavului despre importanța informării de către acesta a modificărilor care apar în intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat.Educarea bolnavului spre a nu dezinforma cadrele medicale, privind starea lui reală clinic; asistenta va verifica veridicitatea datelor;

Înțelegerea de către pacient a măsurilor de profilaxie pe care trebuie să le respecte

pentru prevenirea recidivelor și/sau a complicațiilor. Explică bolnavului de ce și cum trebuie să respecte măsurile de prevenire a recidivelor și /sau complicațiilor de la caz la caz. Se adaptează nivelului de înțelegere al bolnavului până se lămurește de participarea conștientă a acestuia la sarcinile trasate;

Respectarea regulamntului de ordine interioară a unității. Se explică bolnavului

regulamentul și ceea ce îl interesează din regulamentul unității privitor la consumul de toxice: alcool, tutun, cafea, contactul cu aparținătorii, etc.

3.2 Rolul delegat

3.2.1.Rolul asistentului medical în examinarea paraclinică

Recoltarea probelor biologice indicate de către medical curant, efectuarea investigațiilor necesare, atașarea lor, precum și notarea lor în foaia de observațiae a pacientului este o îndatorire care revine cadrului medical mediu.

În cazul icterului mecanic trebuiesc avute în vedere următoarele examene biologice paraclinice:

Hemoleucograma arăta un număr de leucocite, trombocite, protombină , scade valoarea albuminei și a fibrinogenului; Hemograma (scazută în icterul hemolitic), reticulocite (crescute în icterul hemolitic)

Fibrinogenul – este o glicoproteină prelucrată de către ficat (1,7-5 g/zi) -factor I al coagularii- întâlnită în granulele plachetare și plasmă . Este sintetizat în ficat la o rata de 1.7-5 g/zi. Indicat în numeroase afecțini dar și în depistarea proceselor inflamatorii.

Exprimate în mg/dl, și în funcție de vârstă, fibrinogenul are următoarele valori:

0-1 an -160-390

2-10 ani-140-360

11-18 ani-160-390

> 18 ani 200-400

Bilirubină totala și conjugată

Sideremie (crescută în icterul hemolitic)

AST, ALT, GGT, fosfataza alcalină (crescute în icterul hepatic și posthepatic)

Colesterol (crescut în icterul colestatic, scăzut în ciroză)

Albumina serică (scazută în ciroză și icterul hepatic sever).

Investigații suplimentare ce trebuiesc efectuate în cazul icterului mechanic:

Ecografie abdominal (modificată în icterul mecanic)

Examen CT

Examen RMN

Colangiografia endosscopică retrogradă (ERCP)

Markeri virali pentru hepatita A, B, C și D

Markeri imunologici pentru hepatita autoimuna

Analize specifice pentru determinarea unor cauze toxice de icter (alcool, ciuperci, toxice profesionale, droguri, medicamente, etc)

Biopsia hepatică în icterul hepatic

3.2.2. Rolul asistentului medical în administrarea tratamentului

În administrarea tratamentului prescris, cadrele medicale, trebuie să fie bine instruite pentru a putea executa corect tehnicile implicate în tratament, precum și o cunoaștere profundă a medicației și a modului de administrare, indicate de către medic. Pentru stabilirea priorităților și tratamentului, între cadrele medii și medic trebuie să existe o colaborare strânsă.

În cazul pacienților care prezintă febră mare și un dezechilibru în hidratare, este necesară reechilibrarea hidroelectrolitică prin abord venos. Pe baza unui examen clinic atent dar și a unei amnamneze minuțioasă se poate începe un tratament, până la sosirea datelor de laborator.

Icterul se tratează în funcție de cauză: Icterul hemolitic în general cu cortizon (prednison), icterul din bolile de ficat – prin tratarea bolii care a dus la icter și icterul mecanic, în general prin operație clasică, laparoscopică sau endoscopică.

Tratamentul aplicat, va respecta dozajele, orele, calea de administrare, indicate de către medic. Asistenta medical, are atribuția de a verifica starea de integritate și valabilitate a medicamentelor prescrise.

DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

PERFUZIA INTRAVENOASĂ

Fișă tehnică

Definiție: reprezintă introducerea pe cale parenterală picătură cu picătură a unor substanțe medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică a organismului.

 Scop:
-hidratarea și mineralizarea organismului;
-administrarea medicamentelor la care se urmărește efectul prelungit;
-depurativ, diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici;
-completarea proteinelor sau a unor componente sanguine cale parenterala.
-alimentarea pe cale parenterala
 Pregătirea materialelor
– tava medicală
– trusa pentru perfuzat
-solutia prescrisă
– garou
– taviță renală;
– stativ prevăzut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
– 1 – 2 seringi
– o pernă mușama;
– o pensă hemostatică;
– comprese sterile;
– antiseptic pentru tegument
– romplast;
– foarfece;

 Pregătirea echipamentului:
– se verifică data de expirare a soluțiilor de administrat, volumul și tipul soluțiilor;
-se verifică aspectul lor ( să nu fie tulburi, precipitate etc);
-se agață soluția în stativ;
-se înlătură  capacul sau dopul protector și se dezinfectează cu un pad alcoolizat porțiunea unde va fi introdus perfuzorul;
– se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în solutia perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă;
– se desface perfuzorul și se introduce în solutie având grijă să nu atingem capătul său de nimic pentru a-l păstra steril;
– se clampează perfuzorul și apoi se preseaăa camera de umplere până se umple jumătate
– se declampează perfuzorul și se golește de aer lăsând lichidul să curgă în taviță până când nu mai este nici o bulă de aer;
– dacă soluția este în flacon de sticlă va trebui să se deschidă filtrul de aer pentru ca ea să curgă. Dacă este în pungă de plastic nu este nevoie
– se detașează capacul protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la ac/branulă
– se etichetează flaconul de soluție cu data și ora administrării.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului.

I se explica bolnavului necesitatea tehnicii.
-Se așează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebratul în extensie și pronație.
Efectuarea perfuziei
-spălarea pe mâini cu apă și săpun, mănuși de unică folosință;
-se examinează calitatea venelor;
-se aplică garoul de cauciuc la nivelul bratului;
-se aseptzează plica cotului cu alcool;
-se cere bolnavului să închidă pumnul;
-se efectuează puncția venei alese;
-se verifică poziția acului în venă;
-se îndepărtează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în functie de necessitate;
-se fixează cu leucoplast amboul acului și portiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului;
-Se supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului.

Dacă este necesar se pregătește cel de-al II-lea flacon cu substanță medicamentoasă, încălzindu-l la temperatura corpului.
Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operatia de schimbare trebuie să se petreacă cât  mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac și se reglează din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o persiune asupra venei puncționate cu un tampon imbibat în soluție dezinfectantă și printr-o mișcare bruscă, în direcția axului vasului, se extrage axul din venă.
Se dezinfectează locul puncției, se aplică un pansament steril și se fixează cu romplast.

Calculul ritmului de administrare a soluțiilor perfuzabile (rata de flux)
– Formula 1: total soluție/total ore = ml/oră
– Formula 2: ml/ora x factor picurător = picături/oră
– Formula 3: total soluție x factor picurător/nr.ore x 60min = picături/min
Unde factor picurător:
Picurător copii = micro = 60pic/ml
Picurător adulți-macro – 15pic/ml
Picurător sânge=10 picături/ml
Exemplu-un pacient are prescris 1000 ml de soluție de administrat în 6 ore

Picături/minut=1000 x 15 /6 x60 = aprox 42 picături/min
Îngrijirea bolnavului după tehnică
-se așează bolnavul confortabil în patul său;
-se administrează bolnavului lichide călduțe ( dacă este permis).
-se supraveghează bolnavul.
 Reorganizarea locului de muncă
-se notează în foaia de observație data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.
Incidente,accidente
-hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, creșterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injecteaăa cardiotonice;
-embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea completă a flaconului;
-nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea și apariția de frisoane;
-coagularea sangelui pe ac sau canula-se previne prin introducerea pe lumen a soluției de heparină;
-revarsarea lichidului perivenos -flebită-durere,crește temperatura tegumentului, eritem de-a lungul venei-se anunță medical;
-lichidul nu se scurge deși acul este în venă-se verifică poziția acului,se mobilizează puțin,se verifică presiunea lichidului.

 Consideratii speciale:
– terapia intravenoasă produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului;
– pentru a-i reduce teama și a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicată pacientului în detaliu;
– astfel, se va explica pacientului că va rămâne la locul puncționării un cateter de plastic la care se va atașa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluții indicate de medic sau o seringă pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substante prescrise;
-se va explica pacientului că aceasta îl scutește de înțeparea repetată pentru adminstrarea tramentului;
-i se va explica, de asemenea, că durata și tipul tratamentulu vor fi indicate de medic;
-se aduce la cunoștința pacientului orice modificare survenită în schema de tratament;
-de-a lungul tratamentului pacientul trebuie învățat să anunțe orice modificare în rata de administrare potrivită de asistentă ( dacă perfuzia se oprește sau merge mult mai rapid), dacă începe să-l doară;.
-de asemenea, i se va preciza că nu va trebui să lovească sau să bruscheze locul unde branula este inserată;
-se va explica tehnica îndepărtării branulei, cât timp se va ține compresie la locul de inserție cât  și faptul că va fi apt să își folosească mâna respectivă la fel de bine ca înainte de montarea branulei.

SONDAJUL DUODENAL 

Fișă tehnică

Definiție: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden și mediul exterior.

Sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului.Sondajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda Einhorn) prin faringe și esofag în stomac.

 Obiective. 

Scop: 

explorator: 

– extragerea conținutului duodenal format din conținutul gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic și secreție proprie; 

– evidențierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare; 

terapeutic 

– drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au acțiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv. Acestea vor acționa fie local, fie se vor resorbi prin pereții intestinali, ajungând prin vena portă în ficat și apoi eliminate prin căile biliare; 

– alimentație artificială: introducerea de lichide hidratante și alimente lichide în tubul digestiv al pacienților aflați în imposibilitatea de a se alimenta; 

– aspirația continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv ;

Alte utilizări : 

– se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare – se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conținutul duodenal ;

– analiza sucului pancreatic urmărește dozarea enzimelor din conținutul lui .

Materiale necesare:

– de protecție a personalului sanitar: șorturi, mănuși

– sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienți pentru recoltare

– nesterile: tăviță renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare

– medicamentele de introdus 

Efectuarea sondajului duodenal: 

primii pași ca la sondajul gastric, până sonda ajunge în stomac ( Efectuarea sondajului gastric: pacient așezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept; se așează tăvița renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei; lubrefierea sondei; medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului; prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuși sterile, ca un "creion”); pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită. Prin deglutiție sonda pătrunde în esofag și este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentară); verificarea poziției sondei prin aspirare; fixarea sondei; aspirarea conținutului și prelevarea de probe; extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia)

se așează pacientul în decubit lateral drept cu trunchiul ușor ridicat și capul mai jos, coapsele flectate pe bazin; 

se împinge ușor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;

se continuă introducerea sondei cu răbdare și atenție concomitent cu acțiunea de înghițire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute) – când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac) ;

verificarea poziției sondei – dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a încolăcit în stomac – se insuflă 60 ml aer prin 30 sondă și apoi se aspiră după 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează mai puțin de 20 ml;

verificarea radiologică a poziției sondei · extragerea sondei se face după insuflarea unei cantități mici de aer (sonda trebuie pensată). 

Captarea bilei: 

după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă; 

se introduc 40 ml de soluție de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare, închiderea sondei prin pensare – după 15-20 de minute se deschide sonda și se colectează 30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-castanie – bila B, veziculară; 

după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din ficat – bila C, hepatică. 

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

–          se oferă un pahar cu apa aromată pentru clătirea gurii;

–          se șterg mucozitățile de pe față și bărbie;

–          se îndepărtează șorțul din material plastic;

–          se așează pacientul în poziție comodă.

Pregătirea produsului pentru examen de laborator:

–          se determină cantitatea de bilă obtțnută;

–          se etichetează recipientele;

–          se trimit probele la laborator.

Incidente. Accidente.

greață și vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui posterior; 

pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feței, cianoza – se scoate sonda; 

înfundarea sondei – se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii; 

sonda ramâne încolăcită în stomac · sindrom de aspirație cu bronhopneumonie;

imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcțional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic 

sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspirație 

Capitolul IV. Studiu De Caz

Cazul nr .I . DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

ANAMNEZA

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

EXAMENE BIOLOGICE

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

ALIMENTE PERMISE:

Brânză de vaci degresată, caș proaspăt,iaurt sau lapte degresat, pâine fără sare;

Legume: legume sotate, fierte sau piureuri.

Carne: carne de pasăre, pește alb, vită (fierte sau la grătar).

Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.

ALIMENTE INTERZISE

Carne de porc, mezeluri, pește gras, afumături, brânzeturi fermentate, prăjeli, rântașuri, condiment iritante, cafea, alcool.

PREFERINȚE ALIMENTARE: supă de pui, brânzeturi.

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE