Icterul mecanic litiazic diagnostic şi tratament. [302571]

Material și metodă

În acest studiu retrospectiv efectuat pe o perioadă de 5 ani (ian.2011-dec. 2016) am urmărit și analizat 84 [anonimizat] a Spitalului Județean Constanța .

Informațiile referitoare la acești bolnavi au fost obținute din mai multe surse:

Foile de observație clinică ale bolnavilor;

Registrele de intervenții chirurgicale;

Buletinele examenelor histopatologice;

Prin contact direct cu pacienții și urmărirea evoluției până în momentul externarii.

Scopul lucrării a fost evaluarea problematicii icterului mecanic litiazic sub aspectul frecvenței în patologia chirurgicală a clinicii, [anonimizat].

Astfel, am alcătuit o fișă tip de urmărire a pacientului cu icter mecanic litiazic ce cuprinde următoarele caracteristici: vârstă, sex, [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], complicații postoperatorii.

Rezultate

Prezenta lucrare a [anonimizat].2011-dec. 2016, avandu-se in observatie problematica icterului mecanic litiazic. In aceasta perioada s-au internat 186 [anonimizat] a acestora.

Etiopatogenia icterelor mecanice litiazice:

Analiza cazurilor de icter mecanic releva urmatoarea distributie etiopatogenica:

Tabel nr. 1: Distributia etiopatogena a icterului mecanic.

Din tabel putem observa o [anonimizat]-[anonimizat], cu un procent semnificativ de 41.39%, aproape de 3 [anonimizat], ce are o frecventa de 13,97% in lotul studiat.

Incidența icterelor mecanice litiazice:

Din cele 84 de cazuri de icter mecanic litiazic internate și operate pe secția de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean Constantă în perioada ian.2011-dec. 2016, după analiza și urmărirea foarte atentă se observă o creștere a [anonimizat] 2013 și 2016, având o incidență maximă în anul 2016 cu 24 cazuri (28.57% din totalul pacienților internați în cei 5 ani), conform tabelului nr.1 si diagramei nr. 1:

Tabel nr.2: Distribuția pe ani a cazurilor de icter mecanic litiazic

Diagrama nr. 1 Distribuția pe ani a cazurilor de icter mecanic litiazic (n total= 84).

Epidemiologie

Distribuția pe decade de varsta:

Frecvența litiazei depinde de varsta pacientului. Astfel, daca sub varsta de 50 [anonimizat] a VI-a si a VII-a [anonimizat] 60%.

Repartitia pe decade de varsta a evidentiat o crestere progresiva a incidentei dupa 50 [anonimizat] a VII-a [anonimizat]. 2:

Tabel nr.2: repartiția pe vârste a icterelor mecanice litiazice.

Vârsta medie a bolnavilor a fost de 67 ani, cu extreme cuprinse între 22 și 80 [anonimizat] a bolii în decada aVII-a de viata cu un procent de 33,33% din cazuri (n=28), urmată de decada a VI-a de viata cu 28,57% din cazuri (n = 24).

Este admisa si o componenta ereditara a patologiei biliare, ce explica prezenta cazurilor din decada a II-a de viata . Desi nu se cunosc date despre genele implicate in formarea litiazei biliare, unele studii sustin aceasta ipoteza prin care exista gene care actioneaza direct asupra litogenezei sau indirect asupra cailor metabolice.

Distribuția pe sexe:

Din cei 84 de pacienți cu icter mecanic litiazic, 51 au fost femei (60.71%) si 33 au fost barbați (39.29%). Remarcăm astfel predominanța cazurilor la sexul feminin, cu un sex ratio de femei/barbați = 51/33 = 1,54.

Acest rezultat se explica prin faptul ca sexul feminin este mai predispus sa dezvolte litiaza biliara decat barbatii, riscul crescut fiind probabil cauzat de efectul estrogenilor asupra ficatului, care indeparteaza mai mult colesterol din sange si il reorienteaza catre bila.

Datorita scaderii nivelului de estrogeni din sange postmenopauza, predominenta sexului feminin devine mai putin proeminenta la grupele avansate de varsta. Pe de alta parte, orice medicatie estrogenica pre sau postmenopauza creste semnificativ riscul de litiaza biliara.

Tabel nr.3: repartiția pe sexe a icterelor mecanice litiazice.

Diagrama nr. 2: Distribuția pe sexe a cazurilor de icter mecanic litiazic

Distributia in functie de mediul de provenienta:

În funcție de mediul de proveniență, s-a constatat numărul mai mare al pacienților din mediul urban- 44 pacienți (52,38%), față de cei din mediul rural- 40 pacienți (47,61%).

Diagrama nr. 3: Mediul de proveniență al pacienților cu icter mecanic litiazic.

Distributia in funcție de conditiile de viata

Condițiile de viață sunt bune și foarte bune pentru 29 (34,52%) din pacienții incluși în studiu, un singur pacient (1,19%) a avut condiții de viață sub un nivel satisfăcător, iar restul de 54 de pacienți (64,28%) au venituri care le asigură un nivel de viață satisfăcător.

Rolul exact al statusului socioeconomic asupra litogenezei este controversat. Diverse studii au atestat aceasta legatura. Insa statusul socioeconomic poate fi doar un marker indirect pentru alti factori de risc, precum obezitatea, diabetul zaharat si alte boli cornice.

Diagrama nr. 4: Conditiile de viata ale pacientilor cu icter mecanic litiazic.

Distributia in functie de indicele de masa corporala

Obezitatea reprezinta atat un factor de risc al litiazei biliare prin hipomobilitatea diafragmului, cat si un element favorizant, prin creșterea sintezei și a secreției de colesterol. Obiceiurile alimentare nesănatoase și diminuarea activităților fizice determină apariția obezității (IMC>30) de diferite grade, constatate la 16 pacienți (19,04%). Repartiția obezității pe sexe e de 31,25% (n = 5) bărbați și 68.75% femei (n = 11) din totalul pacienților obezi.

Obezitatea este asociata cu o activitate crescută a etapei de limitare a vitezei în sinteza colesterolului, datorata, in special, enzimei hepatice 3-hidroxil-3-metil-glutaril co-enzima A (HMG-CoA) reductaza, ce duce la o crestere a sintezei de colesterol la nivelul ficatului si la o secretie crescuta a acestuia in bila.

Studiile din literatura straina au descoperit o corelatie intre severitatea obezitatii si patologia litiazica ce este ferm confirmata in special la sexul feminin, pe cand la barbati asocierea este putin mai slaba. Acest fapt se datoreaza, probabil, sintezei suplimentare de estrogen de catre adipocite.

O activitate fizica redusa creste riscul formarii calculilor biliari, in timp ce o activitate fizica crescuta ajuta la prevenirea colelitiazei, independent de rolul activitatii fizice in relatie cu scaderea ponderala.

Diagrama nr. 5: Distributia in functie de IMC

Patologii asociate:

Studiul patologiei asociate a permis observarea unei nete predominante a afectiunilor cardio-vasculare (24%), a obezitatii (19.04%) si a diabetului mellitus tip 2 (14%).

Grafic nr. :Procentajul patologiilor asociate.

Diabetul zaharat si sindroamele metabolice constituie, in sine, factori de risc pentru litiaza veziculara. Cu toate acestea, diabetul zaharat este foarte frecvent asociat cu obezitatea si inaintarea in varsta, deci nu se poate sustine cu precizie efectul specific pe care il are aceasta boala asupra litogenezei.

Simptomatologia

Acest studiul a avut ca scop evaluarea frecventei simptomelor si semnelor “ca la carte” prezente la pacientii internati. Astfel in lotul studiat de 84 de cazuri cu icter obstructiv litiazic am efectuat o statistica a simptomelor de debut, adica a motivelor internarii, in tabelul si graficul urmator:

Tabel nr. :Motivele internarii la pacientii internati cu icter mecanic litiazic.

Grafic nr. : Motivele internarii.

Tabloul clinic al pacientilor a fost dominat de colica biliara, regasindu-se la 90% din pacienti, cu localizare in epigastru sau hipocondrul drept, putand iradia dorsal. Restul de 10% au prezentat o durere de intensitate scazuta, o jena dureroasa ce a debutat in urma cu 2-3 saptamani, motivul de prezentare la doctor fiind sindromul dispeptic sau coloratia in galben a tegumentelor si mucoaselor.

Febra a fost prezenta la 25% din pacienti, avand valori cuprinse intre 39-40⁰, asociata cu frison, fiind expresia angiocolitei acute sau ictero-uremigena.

Caracteristicile durerii au variat la cei 84 de pacienti, astfel:

Grafic nr. : Caracterele durerii la internare

Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul de laborator

Acest studiu a incercat sa determine abilitatea predictiva a unor multipli indicatori biochimici a litiazei caii biliare principale, prin analiza celor 84 de foi de observatie.

Explorările biologice paraclinice au fost efectuate la toți pacienții înregistrându-se modificări patologice. Hemoleucograma completă a înregistrat creștere a leucocitelor peste 20.000/mm3 în 8.33% din cazuri, V.S.H. a înregistrat valori crescute în 31.01% din cazuri. Amilaze serice crescute la 34.52% din pacienți. Amilaze urinare crescute la 39.28%. Teste funcționale hepatice crescute s-au înregistrat la 58.33%.

Tabel nr. : Studiul modificarilor diagnosticul de laborator

Diagrama nr. : Studiul modificarilor diagnosticul de laborator

Nivelul transaminazelor este doar moderat crescut la pacientii cu colestaza (<10 ori valoarea limitei superioare), dar ocazional poate fi marcat crescut daca colangita este prezenta.

Investigatiile clinice si de laborator constituie o etapa importanta in stabilirea diagnosticului de icter mecanic, pentru stabilirea caracterului obstructiv al acestuia. Dintre examenele de laborator, valorile bilirubinei si fosfatazei alkaline pentru pacientii studiati se regasesc in tabelul de mai jos:

Tabelul nr. : Reprezentarea valorilor BD, BT si FA la lotul studiat

in urma examenelor de laborator

Graficul nr : Reprezentarea valorilor BD, BT si FA la lotul studiat

in urma examenelor de laborator

Urmarind reprezentarile grafice, obseervam ca BT s-a situate intre 1.6 si 21.3 mg/dl, media fiind de 6.47 mg/dl. In cazul BD, ea a fost cuprinsa intre 0.6-19.5 mg/dl, valoarea medie fiind 6.47 mg/dl. Aceste valori denota clar caracterul obstructive pt fiecare caz in parte, BD fiind componenta predominenta a bilirubinei totale, reprezentand 79% din valoarea acesteia.

Fosfataza alcalina este crescuta in aproape 100% din pacienti, cu exceptia unor cazuri cu obstructii extrahepatice incomplete sau intermitente. Valorile sunt, de obicei, de 3 ori mai mari decat limita superioara a normalului si in cazurile tipice de litiaza a cailor biliare principale o intrec si de 5. O valoare mai mica decat de 3 ori limita superioara a normalului exclude obstructia extrahepatica completa. FA creste seric inainte bilirubinei si scade mai lent decat aceasta dupa dezobstructia spontana sau chirurgicala a cailor biliare principale.

Diagnostic imagistic:

Alaturi de examenele de laborator, pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului, au fost efectuate examene ecografice, radiografia abdominala simpla, CT si colangio IRM- IRM pt stabilirea diagnosticului.

Radiografia simpla are o utilitate limitata in a detecta anormalitati in tractul biliar, deoarece majoritatea calculilor nu sunt radioopaci.

Ecografia abdominala este cea mai ieftina, neivaziva, neiradianta si sensibila tehnica de vizualizare a tractului biliar, in special a veziculei biliare. Acuratetea ei ajungand la 95% in mainile unui specialist competent, insa scade la persoanele cu un panicul adipos semnificativ sau in prezenta gazelor intestinale ce obstrueaza vizualizarea. Este, de asemenea, posibila vizualizarea rinichilor, pancreasului si a marilor vase.

Ecografia este procedura preferata pentru evaluarea initiala a icterului mecanic litiazic, ajutand la diagnosticul diferential al colestazei intra si extrahepatice. Diferenta o fac ductile biliare care in obstructie biliara extrahepatica sunt dilatate, pe cand in cea intrahepatica sunt normale.

Un dezavantaj il constituie abilitatea limitata de a detecta cauza si nivelul obstructiei la nivelul CBP. Ductul cistic este de asemenea greu de vizualizat.

Computer Tomograful (CT) este superior ecografiei abdominale, deoarece poate determina cu usurinta cauza si nivelul obstructiei si poate vizualiza structurile hepatice net superior ecografiei. Dezavantajul il constituie si aici diagnosticul litiazei CBP, deoarece majoritatea calculilor sunt radiolucenti si CT-ul poate vizualiza doar calculi calcificati. Este, de asemenea, mai putin folositor in diagnosticul colangitei, semnele specifice fiind rar decelate.

Colangio-RMN-ul este o metoda noninvaziva de a vizualiza arborele biliar. Avantajul acestuia fiind ca lichidul este hiperintens in secventa T2. Acesta este cel mai sensibil in a detecta litiaza, stricturile sau dilatarile sistemului biliar. Combinat cu RMN-ul conventional al abdomenului poate oferi informatii utile despre mediul inconjurator al stricturilor (ex: pseudochisturi, mase tumorale etc.)

Tabel nr. : Ponderea examenelor imagistice la pacientii studiati

Graficul nr. : Ponderea examenelor imagistice la pacientii studiati.

Din cei 84 de pacienti cu icter obstructiv litiazic 49 au fost investigati ecografic. Suplimentar, pentru 31 dintre acestia, s-a efectuat investigatia CT, iar la 27 de pacienti a fost efectuat un colangio- RMN.

CT versus colangio-IRM in icterul mecanic litiazic

Icterul mecanic poate ridica probleme de diagnostic imagistic, fiind necesara cea mai indicata explorare imagistica care sa ofere cele mai bune informatii diagnostice, deoarece sunt diferente vitale intre obstructia litiazica si cea tumorala in privinta abordarii terapeutice.

Din cele 4 examene imagistice utilizate curent, am selectat cazurile in care s-au utilizat Computer Tomografia si colangio-RMN, in incercarea de a demonstra acuratetea lor superioara in detectarea obstacolului din CBP in icterului mecanic litiazic.

CT-ul poate oferi detalii despre structura obstacolului: litiazic/ nelitiazic, fiind capabil sa diferentieze natura benigna sau maligna a celei din urma. Colangio-RMN-ul este capabil sa ofere localizarea exacta a obstacolului, dimenisiunile acestuia si gradul dilatarii in amonte a CBP. Tinta studiului este de a evalua avantajele si dezavantajele celor doua investigatii in vederea diagnosticarii mai rapid si, implicit, a unei terapii instituite mai precoce.

Lotul de studiat este constituit din 31 de pacienti scanati CT, dintre care 5 aveau colecistectomia in antecedentele personale patologice.

Prezenta calculilor

Obstructia lumenului caii biliare principale apare pe CT ca o hiperatenuare a imaginii sau ca un defect de umplere in interiorul ductului. In acest studiu, CT-ul a identificat la 13 pacienti calculi, reprezentand 41.93% Sludge-ul a fost detectat in 5 cazuri, ce reprezinta 16.12%, si nu a decelat nicio forma de litiaza la 13 pacienti, cuantificand 41.93%.

Datele studiului au aratat ca eficacitatea colangio-RMN-ului a fost de 100%, la toti cei 31 de pacienti identificandu-se prezenta litiazei, ba chiar mai mult si a sediului acesteia.

Tabel nr. :Prezenta calculilor

Figura nr. : CT prezentand litiaza la nivelul colecistului.

Aceste doua imagini evidentiaza litiaza la nivelul veziculei biliare. Colecistul din CT-ul din partea stanga prezinta multiple pietre de dimensiuni mari, pe cand cel din partea dreapta prezinta multiple pietre de mici dimensiuni, insotite de sludge.

Dimensiunile calculilor

Odata ce a fost demonstrata prezenta calculilor, un aspect foarte important al litiazei coledociene il constitule dimeniunea lor, datorita efectelor acestora asupra cailor biliare supraiacente. Astfel, calculi au fost impartiti in 3 categorii: mai putin de 3mm, intre 3-10 mm si peste 10 mm. Aceasta clasificare este prezentata in tabelul urmator:

Tabel nr. : Dimensiunile calculilor.

Utilizand CT-ul, cel mai mare calcul a avut 20 de mm. si cel mai mic 4 mm. Nu au fost gasiti calculi mai mici de 3 mm. Cei mai numerosi au fost de 8-10 mm (5 pacienti din 13 – 38.46%).

Dimensiunea slice-urilor CT a fost de 5 mm, de aceea nu s-au putut identifica calculi foarte mici (< 3 mm). Literatura medicala spune ca vizualizarea lor ar fi posibila cu reconstructive multiplanara, dar la noi nu s-a efectuat. De aceea putem sustine ca dimensiunea calculilor agecteaza acuratetea CT-ului in detectarea litiazei coledociene.

Colangio-RMN-ul a detectat o varietate de dimensiuni, cel mai mic avand 2mm si cel mai mare 10mm. Cei mai numerosi au fost de 3-8 mm (22 din totalul de 27 de pacienti – 81.48%).

Acuratetea colangio-RMN-ului este net superioara CT-ului in a detecta calculii de dimensiuni reduse (< 3 mm).

Provenienta calculilor

Litiaza CBP la cei 5 pacienti cu colecistectomie in antecedente poate fi explicata prin prezenta unui calcul restant postoperator sau prin litiaza primitiva a CBP. Astfel lotul studiat poate fi impartit in functie de provenienta calculilor in pacienti cu litiaza veziculara si pacienti cu litiaza coledociana primitiva.

Acuratetea colangio-RMN este net superioara CT-ului in a identifica calculii coledocieni, dar in practica curenta se utilizeaza si CT-ul pt a detecta calculi reziduali post colecistectormie.

Tabel nr. :Provenienta litiazei.

Figura nr. : CT prezentand litiaza la nivelul CBP.

CT-ul este de asemenea util pt diagnosticarea litiazei ductului principal post colecistectomie. Arborele biliar dilatandu-se in amonte de obstructie si mentinand circulatia enterohepatica. Ductele biliare dilatate pot fi vizualizate in parenchimul pancreasului (vezi sagetile galbene).

Numarul calculilor

Un alt aspect important il constituie numarul calculilor din calea biliara principala, cat mai exact posibil, deoarece metodele terapeutice, in special ERCP-ul care le extrage, necesita cunoasterea exacta a numarului de calculi inainte de interventie. Pentru o mai buna analiza, grupul de studiu a fost impartit in pacienti cu calcul unici si pacienti cu multipli calculi.

Tabel nr. :Numarul calculilor

In privinta numarului de calculi, ambele investigatii au aceeasi acuratete, ambele putand evidentia unul, doi sau mai multi calculi. Scanarile CT au aratat ca din 13 pacienti, majoritatea au avut un singur calcul -8 cazuri, cu un procent de 61.53%, insa un numar semnificativ au avut multipli calculi- 5 pacienti din 13 (38,48%).

Figura nr. : ColangioIRM

In imaginea de mai sus se observa multiple defecte de umplere la nivelul veziculei biliare si prezenta unui calcul la nivelul CBP.

Figura nr. : ColagioRMN prezentand multiple defecte de umplere cauzate de prezenta litiazei.

Localizarea litiazei

Dupa ce am identificat prezenta calculilor, marimea si numarul acestora, localizarea exacta la nivelul CBP este de asemenea necesara, datorita efectelor secundare asupra arborelui biliar supraiacent, care poate duce la un grad de insuficienta hepatica. Colangio-IRM-ul arata intr-un mod mai precis localizarea obstructiei si implicit distanta pana la papila. Astfel grupul de studiu a fost impartit in functie de localizarea obstructiei in:

Tabel nr. :Localizarea calculilor

Pe CT din 13 pacienti, localizarea calculului a fost urmatoarea: locatie nespecifica coledociana – 3 pacienti (23.07%), localizare distala – 8 pacienti (61.53%), localizare papilara – 2 pacienti (15.38%).

Colangio-RMN-ul a identificat: 4 pacienti a carei localizare litiazica a fost la nivelul papilei (14.81%), 5 pacienti care au avut calculul localizat in coledocul distal (18.51%) si 18 pacienti in restul coledocului (66.66%).

Inclavarea in papila duodenala a fost prezenta la un total de 6 pacienti, cu un procent de 15%, ce coincide cu datele din literatura medicala.

Dilatarea suprastenotica

Cea mai frecventa consecinta a litiazei coledociene este dilatarea ductelor biliare in amonte de obstacol. Calibrul coledocului la pacientii necolecistectomizati este de maxim 6-8 mm si la cei postcolecistectomie de 10 mm. Lotul de pacienti a fost, de asemenea, sortat in functie de prezenta dilatatiilor arborelui biliar in amonte de obstructive, dupa cum se poate observa in tabelul urmator:

Tabel nr. : Dilatatia proximala a arborelui biliar.

Scanarile CT au aratat ca 10 din 13 pacienti (76.92%) au avut CBP dilatate pana la 22 de mm, ceilalti 3 avand un calibru al coledocului de 9-10 mm.

Dilatarea segmentului suprastenotic a CBP a fost demonstrat la 19 de pacienti utilizand colangio-RMN-ul (19 din 27 – adica un procent de 70.37%), restul de 9 (29.63%) avand un calibru de 8-10 mm.

Astfel prezenta obstacolului este evidentiata indirect prin dilatarea calibrului supraiacent obstacolului la mai mult de jumatate din pacienti, in literatura de specialitate atingand un procent de aproximativ 75%. In acest studio, procentul obtinut a fost de 72.5%, apropiindu-se de datele din literatura.

Figura nr. :ColangioRMN

In aceasta reconstructie 3D a colecistului si a arborelui biliar se poate observa ca ductele biliare si ductul Wirsung sunt dilatate, inferior de acestea observandu-se o stenoza. In amonte de calcul se instaleaza dilatarea progresiva a calibrului segmentului suprastenotic, care ia aspectul unei palnii.

Distributia in functie de provenienta calculilor:

Tabel nr. : Provenienta calculilor ce determina icter obstructiv.

Din tabel observam ca din cei 84 de pacienti studiati, 77 dintre acestia asociau colecistita acuta litiazica, reprezentand un procent de 91.66%. In functie de dimensiunile calculului, 6 pacienti s-au internat cu diagnosticul colecistita acuta microlitiazica, reprezentand 25% din totalul cazurilor de colecistita acuta litiazica.

In timpul interventiei chirurgicale, la 3 pacienti s-a descoperit sindromul Mirizzi, alti 2 au prezentat fistula colecisto-coledociana, unul dintre acestia avand, de asemenea, si fistula colecisto-duodenala.

La 7 pacienti nu s-a gasit litiaza in colecist. Explicam lipsa litiazei din vezicula biliara fie prin migrarea calculilor din colecist printr-un cistic larg, fie printr-o litiaza coledociana primitiva. Un caz asocia infectie cu Echinococcus, fara angiocolita si colecistita, infectia putand fi considerata factor favorizant al litiazei intrahepatice sau coledociene.

Litiaza cu origine intrahepatica prezinta riscul de a nu fi descoperita daca se intervine pentru un calcul coledocian, existand riscul de a avea recurente. Calculul inclavat in ampula lui Vater este in general mic, unic si poate evolua cu un sindrom dureros al hipocondrului drept si mima o colecistita acuta sau un icter neoplazic (Ampulom Vaterian).

Graficul nr. :Reprezentare grafica a formelor de litiaza coledociana.

Complicatiile icterului mecanic:

Din totalul de 84 de cazuri, 31 dintre acestea au prezentat la internare pancreatita acuta de cauza biliara, 18 au prezentat hepatita reactiva si 1 pacient fistula colecisto-duodenala. Complicatii infectioase au prezentat 11 pacienti, 8 avand Angiocolita acuta, cu un procent de 9.52% si 3 pacienti au prezentat Angiocolita ictero-urimigena, insumand un procent de 3.57% din totalul de cazuri aflate in studiu.

Tabel nr. :Complicatiile icterului mecanic.

In sustinerea pancreatitei acute de cauza biliara stau valorile crescute ale:

amilazei serice

amilazei urinare

lipazei serice.

Amilaza serica este intalnita in peste 80% din cazuri de pancreatita acuta si inregistreaza o crestere de cel puțin 3 ori limita superioară a normalului. Diagnosticul nu poate fi infirmat de prezența unei amilazemii normale, întrucât amilaza serică revine la normal mai rapid decât lipaza serică, ori amilaza urinară.

Amilaza urinara creste in paralel cu valoarea amilazemiei. In pancreatita acuta aceasta incepe sa creasca dupa 6-10 ore de la debutul cresterii amilazei serice, dar se mentine crescuta mai mult timp decat aceasta. Exista cazuri cand amilaza urinara poate fi crescuta cand amilaza serica este in limite normale si invers.

Tabel nr. : Valorile Amilazei serice si urinare si ale lipazei serice in lotul studiat.

In icterele litiazice importante si persistente se pot observa necroze hepatocitare, ce se concretizeaza prin sindromul de colestaza, adica printr-o crestere moderata a transaminazelor, a LDH-ului si a GGT-ului.

Tabel nr. : Valorile transaminazelor si a GGT-ului in lotul studiat.

Angiocolita acuta s-a manifestat la 8 pacienti sub forma clasica cu febra, frison, stare generala alterata, icter mai mult sau mai putin net. Angiocolita ictero uremigena, intalnita la doar 3 pacienti, a fost o complicatie mult mai rara, dar mai dramatica, putand evolua ca atare de la inceput sau ca evolutie neglijata a unei angiocolite acute banale. Ea s-a manifestat ca un sindrom hepato-biliar cu icter sau ca un sindrom toxi-infectios grav, asociind si o atingere renala.

Aspectul veziculei biliare:

Tabel nr. : Aspectul mocroscopic al veziculei biliare

Tratament

Litiaza caii biliare principale trebuie sa fie intotdeauna indepartata, deoarece este grevata de complicatii grave. Tratamentul poate fi chirurgical sau nechirurgical: extragerea calculului pe tub Kehr, percutanata trashepatic sau endoscopica.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) a devenit o investigatie disponibila si de rutina, in timp ce colecistectomia deschisa a fost in mare masura inlocuita printr-o abordare laparoscopica, care poate sau nu include explorarea laparoscopica a ductului biliar comun.

Extractia endoscopica

In ultimii ani colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) a trecut pe primul loc printre metodele disponibile atat pentru explorarea, cat si pentru tratarea definitiva sau temporara a bolnavilor cu icter mechanic litiazic, acesta ajutand in diferentierea colestazei intrahepatice de cea extrahepatica, aducand informatii suplimentare in stabilirea naturii obstacolului.

Datorita faptului ca obstacolul litiazic este adeseori situat distal, ERCP-ul este considerat actual examenul de electie pentru diagnosticul si tratamentul icterului litiazic, decelarea calculului rareori nefiind urmata de gesturi terapeutice ca: sfincterotomie, extragerea calculilor cu un basket si drenaj biliar.

Tratamentul prin extractie endoscopica se efectueaza intotedauna daca pacientul are in antecedentele personale patologice efectuata colecistectomia si daca pacientul prezinta un risc operator crescut, chiar si daca nu a fost colecistectomizat. Actual, indicatia a fost extisnsa si la pacientii care nu prezinta un risc operator, cu precizarea ca extractia sa fie urmata de colecistectomie laparoscopica.

Aceste afirmatii sunt sprijinite de datele obtinute in studiul meu retrospectiv efectuat pe o perioadă de 5 ani, 46 din cele 84 de cazuri fiind investigate si tratate prin ERCP, reprezentand un procent de 54.76%.

Din cele 46 de cazuri tratate prin ERCP, 9 pacienti nu au beneficiat de colecistectomie in cadrul aceleiasi spitalizari. Dintre acestia mentionam ca 5 pacienti au prezentat litiaza CBP unica extrasa endoscopic, 3 pacienti au prezentat litiaza coledociana partial extrasa endoscopic si 1 pacient a fost indrumat catre Sectia de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Colentina, deoarece nu s-a putut efectua extragerea calculilor din coledoc datorita lipsei din dotare a balonasului de dilatare biliara pentru sfincteroplastie si a litotriptorului endoscopic.

Restul de 37 de pacientii tratati prin ERCP au beneficiat si de interventie chirurgicala complementara in cadrul aceleiasi spitalizari.

Figura nr. :Imagini endoscopice

Imaginea din stanga evidentiaza papila duodenala inainte sa fie inserat endoscopul. Imaginea din dreapta arata cateterul endoscopului inserat in papilla, ce permite fizicianului sa efectueze umplerea retrograde a arborelui biliar.

Figura nr. : Radiografii efectuate dupa instilarea de substanta de contrast retrograd in arborele biliar.

Aceste doua radiografii prezinta stricturi ale CBP ce determina stagnarea bilei in amonte de obstacol. ERCP-ul poate ajuta la diferentierea stricturilor intrinseci de cele extriseci ale ductului afectat.

Imagine nr. :

Aceasta imagine facuta in timpul interventiei ERCP surprinde multiple pietre de dimensiuni mari in coledoc. Aceste pietre de obicei pot fi indepartate in cadrul interventiei ERCP, insa in cazul unor dimensiuni prea mari, se va practica sfincterectomia sfincterului Oddi pt a mari deschiderea spre duoden.

Figura nr. : Utilizarea unei sonde cu cosulet pentru a captura pietrele de dimensiuni mari. Se observa ca in aceasta imagine cosuletul contine o piatra ce va fi trasa in duoden.

Figura nr. : Extragerea endoscopica a unui calcul mare utilizand sonda cu balonas.

In imaginea din stanga observam balonul sub nivelul caruia se afla calculi, iar in imaginea din dreapta avem o piatra de dimensiuni mari ce a fost extrasa de la nivelul CBP cu ajutorul unei sonde cu balon.

Figura nr. : Imagine endoscopica cu sonda cu cosulet (Dormia) ce etaleaza o piatra de dimensiuni mari.

Imaginea a fost preluata de pe site-ul https://www.ceessentials.net/article41.html pe data de 4/22/2017 la ora 20:28

Tratamentul chirurgical

Conduita in cazul litiazei veziculei biliare ce asociaza litiaza CBP este:

Tratamentul chirurgical conventional (operatia deschisa) sau chirurgia laparoscopica la pacientul fara risc

Tratamentul mini-invaziv: extractie endoscopica a calculilor din CBP urmata de colecistectomie laparoscopica

Au beneficiat de tratament mini-invaziv 37 de pacienti, reprezentand un procent de 44.04% din pacientii aflati in studiu. Colagiopancreatografia endoscopica retrograda a fost urmata de colecistectomie laparoscopica, la 29 de pacienti fiind efectuata colecistectomie laparoscopica retrograda (34.52% din pacienti), celorlati 8 pacienti efectuanduli-se colecistectomie laparoscopica anterograda (9.52% din pacienti).

Colecistectomia deschisa a fost inlocuita treptat cu abordarea laparoscopica, aceasta din urma devenind “gold standard” in tratamentul litiazei veziculare. Obiectivele si principiile celor doua sunt asemanatoare, mai putin faptul ca, laparoscopic, colecistectomia este predominant retrograda, dar se pot folosi si celelalte metode de abordare, tehnica anterograda sau bipolara.

Avantajele abordului laparoscopic sunt nenumarate: reducerea spitalizarii, scaderea costului interventiei, traumatism operator minim, aspectul estetic al cicatricei, absenta durerilor cronice pe cicatrice, reducerea aproape la zero a complicatiilor parietale (eventratie, infectioase), mobilizare precoce si o reintegrare socio-profesionala mai rapida.

Colecistectomie laparoscopica retrograda:

Figura nr. : Disectia completa a canalului cistic, urmata de ligatura acestuia prin aplicarea clipurilor metalice cu un portclip. Pentru o mai mare siguranta se aplica doua clipuri perpendicular pe axul longitudinal al canalului.

Figura nr. : Cliparea arterei cistice. Se remarcă ductul cistic clipat și secționat.

Figura nr. : Sectionarea artere cistice.

Figura nr. : Disectia veziculei biliare din patul hepatic

Figura nr. : Efectuarea hemostazei in patul hepatic.

Colecistectomia laparoscopica anterograda:

Diferenta intre cele doua interventii chirurgicale este ca in cea retrograda, disectia se face dinspre pediculul cistic către fundus si in cea anterograda, dinspre fundus spre canalul cistic.

Figura nr. : Identificarea fundusului veziculei biliare, cu etalarea acestuia,

urmata de disectia anterograda, spre elementele pediculare.

Dupa decolarea colecistului din patul hepatic, are loc disectia si tratarea elementelor din triunghiul Calot. Abia in acest moment avantajul tehnicii anterograde devine evident prin posibilitatea de a trage de colecist si de canalul cistic in sens caudal si de a deschide larg triunghiul lui Calot, oferind o vizibilitate maxima.

Figura nr. : Disectia triunghiului lui Calot.